UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920, Faks.

(031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Rumah Sakit Ruangan Tanggal Pengkajian Tanggal MRS : RSUD Dr. M. Soewandhie Surabaya : ICCU : 11 November 2013 Jam: 07.00 WIB : 10 November 2013 Jam : 11.43 WIB IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama : Tn. K Umur : 48 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Suku : Jawa Agama : Islam Pendidikan : SMA Hubungan : Anak kandung Alamat : Kapas baru II/67

A. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. W Umur : 69 tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki Suku : Jawa Agama : Islam Pendidikan : SD No. Rekam Medik : 32-29-13 Alamat : Kapas baru II/67 Dx. Medis : CAD NSTEMI B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Penyakit Sekarang a. Keluhan Utama :

Klien mengeluh Nyeri dada. b. Riwayat Keluhan Utama : Klien Mengatakan Pada Tanggal 10-11-20123 Saat Klien Bekerja Tiba Tiba Nyeri Pada Dada Sebelah Kiri Seperi Di Tusuk. Lalu Klien Dibawa Ke Ugd Pada Pukul 11.43 Dengan Keluhan Sesak Dan Nyeri Pada Dada Serta Pusing Berputar Putar. P:CAD Q: Seperti di tusuk-tusuk R: dada sebelah kiri S: skala 6 T: hilang timbul tak menentu Dengan TD: 150/80 nadi 90 x/mnt , rr 27x/mnt, SPO2 90 %, G-C-S : 4-5-6. Setelah dilakukan pemeriksaan Tn. W di diagnosa CAD NSTEMI dan MRS di Ruang ICCU pada tanggal 10 November 2013 pukul 16.30 WIB. 2. Riwayat Penyakit Sebelumnya Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya, klien juga tidak pernah menderita Diabetes melitus, Hipertensi, serta penyakit menular sebelumnya. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan dalam riwayat keluarga tidak ada yang menderita penyakit jantung. Dan penyakit lainnya

19

Genogram :

69

65

62

67

65

60

53

50

48

Keterangan : : laki-laki : Perempuan : meninggal : klien : tinggal serumah

20

C. PEMERIKSAAN FISIK Suara jantung Nadi Capilary refill time JVP Murmur Gallop Akral Oedem S1 S2 Tunggal S3 S4 Reguler Iregular HR 84x/menit < 3 detik > 3 detik Normal Meningkat .. cm Ya Tidak Ya Tidak hangat Dingin Ya, Indentasi: - lokasi : Tidak Klien tidak terpasang CVC tekanan darah : 150/80 mmHg normochest Bronkial

Kardiovaskuler

- CVP - Lain- lain - Bentuk dada - Bunyi nafas Suara nafas tambahan - Whezing - Ronchi - Stridor - Snoring Batuk Pemakaian otot Bantu nafas RR - Pemakaian alat bantu nafas - Lain lain

Bronkovesikular

Vesikular

Neurologi

Warna kulit Kelembaban Icterus Turgor Jejas Luka Luka bakar Lain lain Pupil Reflek cahaya Diameter GCS Reflek patologis Reflek fisiologis Meningeal Sign Parestesia Gangguan N I s/d N XII Lain lain

Tidak Ya, (kanan/kiri) Tidak Ya, (kanan/kiri) Tidak Ya, Tidak Ya, Tidak Ya, Produktif/ tidak, secret Tidak Ya m.abdominalis 27x/menit Terpasang O2 nasal 4 lpm Terdapat pernafasan cuping hidung, SPO2 : 90% PO2 : 50,3mmHg, PCO2 : 35,2mmHg, pH : 7,380, BE : - 5.0 Sawo Matang, tidak ada sianosis lembab berkeringat kering Tidak ya Cukup, kembali dalam 2 detik tidak ada, - cm. lokasi tidak ada 6 cm lokasi : pedis dekstra tidak ada - %,grade : - lokasi Suhu : 37C perfusi Hangat, Kering, Merah Isokor Anisokor Reflek cahaya langsung +/+ 3 mm / 3 mm 4-5-6 total : 15 babinski chadock regresi bisep +2/+2 trisep+2/+2 achiles.+2/+2 patella+2/+2 kernig kaku kuduk Brudzinki I tidak ada - cm. lokasi : N I s.d N XII dalam batas normal Kesadaran klien composmentis

Integumen

Respiratory

21

Endokrin

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik

Muskuloskeletal

Lain lain Kemampuan pergerakan sendi Parese Paralise Hemiparese Kontraktur Lain- lain

Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa Kekeringan kulit atau rambut Exopthalmus Goiter Hipoglikemia Tidak toleran terhadap panas Tidak toleran terhadap dingin Polidipsi Poliphagi Poliuri Tidak ada kelainan pada sistem endokrin Bebas Terbatas Ya lokasi Ya lokasi Ya lokasi Ya lokasi

Tidak Tidak Tidak Tidak

Ekstremitas - Atas

Bawah

Tulang belakang

Kekuatan otot

Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan Lokasi. Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan Lokasi : Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan Lokasi. 5555 5555 5555 5555 Klien tidak menggunakan alat bantu gerak

Pemakaian alat Bantu gerak

22

Abdomen - Kontur Abdomen - Jejas - Bising usus - Meteorismus - Nyeri tekan - Pembesaran Hepar - Pembesaran Limpa - Teraba Massa - Ascites - BAB frekwensi/ konsistensi - Mual/ muntah - Lain lain Nutrisi Pola makan - Jenis Diet/ kalori - Mendapat makanan tambahan - Klien makan Makanan yang disajikan - Kesulitan menelan - TB/BB - BMI - Terpasang Alat Bantu - Lain lain Konsep Diri - Citra diri / body image

Gastrointestinal

Normal distensi Tidak ya - cm, lokasi Tidak ada, 16 x/mt Tidak ya Tidak ya, lokasi Tidak ya, - cm bawah arcus costae Tidak ya Tidak ya, lokasi Tidak ya 1x/2hari konsistensi padat Tidak ya tidak ada kelainan

Diit BKKV Tidak

Ya

Habis 1 porsi Tidak ya 165 cm/60 kg 22,2 Tidak ya Tidak ada kelaianan Tanggapan tentang tubuh : klien merasa puas Bagian tubuh yang disukai : tangan Bagian tubuh yang tidak disukai : tidak ada Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh yang lainnya : klien merasa takut jika kehilangan bagian tubuhnya Status klien dalam keluarga anak istri suami kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga puas tidak puas kepuasan klien terhadap jenis kelaminya puas tidak puas

Identitas

23

Peran

tanggapan klien terhadap perannya senang tidak senang kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan perannya sanggup tidak sanggup kepuasan klien melaksanakan perannya puas tidak puas

Ideal diri / harapan

Psikososial

harapan klien terhadap tubuhnya : cepat sembuh posisi(dalam pekerjaan) klien sudah tidak bekerja status (dalam keluarga) klien merasa menjadi beban untuk anak-anaknya Harapan klien terhadap penyakit yang dideritanya Klien berharap cepat sembuh

Harga diri

tanggapan klien terhadap harga dirinya tidak ada gangguan

Sosial /interaksi

Klien sering dikunjungi oleh keluarga : ya Hubungan klien dengan keluarga : baik Dukungan keluarga terhadap klien : Klien selalu dibesuk keluarganya mulai pukul 17.00 18.00 WIB Klien melaksankan ibadah di atas tempat tidur

Spiritual

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) : Hasil laboratorium tgl. 11 November 2013 1) Darah lengkap HB : 13,1 gr/dL (13,2 17,3) 6 Eritrosit : 4,63 10 /uL (4,40 5,90) Hematokrit : L 39,4% (40,0 52,0) 3 Jumlah lekosit : H 11,98 10 /uL (3,80 10,60) Trombosit : 274 103/uL (150 400) GDA : 161 mg/dl (< 200 mg/dL) 2) Enzym jantung CK MB : 45 u/L (7 25) 3) Kimia darah SGOT : 22 u/L (15 37) SGPT : 18 u/L (12 78) BUN : 14 mg/dL (7 22) Kreatin Darah : 0,7 mg/dL (0,6 1,3) Na Darah : 1,38 mmol/L (1,36 1,46) K Darah : 3,6 mmol/L (3,5 5,0)

24

4) Analisa gas darah PO2 PCO2 pH BE

: 50,3mmHg : 35,2mmHg : 7,380 : - 5.0

(71,0 104,0) (2,3 44,0) (7,370 7,450) (-3 s.d +3)

E. TERAPI Terapi tgl. 11 November 2013 - Inj. Antrain 3x1gr IV - Inj. Lovenox 3x0,6 unit SC Abdomen - Acetosal 1x100mg P.O sesudah makan (p.c) - Ramixal 1x5mg P.O sesudah makan (p.c) - Clopidogrel 1x75mg P.O sesudah makan (p.c) - Amlodipine 1x5mg P.O sesudah makan (p.c) - Infus NaCl 1000cc/24 jam

25

ANALISA DATA
Nama Pasien Umur : Tn. W : 69 tahun

NO
1. DS :

DATA ( DS/DO)
Klien mengatakan sesak DO : - Keadaan umum lemah - Suhu : 37C Nadi : 90x/menit RR : 27x/menit SPO2 : 99 % Terpasang O2 nasal 4 lpm Suara nafas : whizing Adanya tarikat otot intrakosta - Hasil BGA PO2 : 50,3mmHg(71,0 104,0) PCO2 : 35,2mmHg(2,3 44,0) pH : 7,380 (7,370 7,450) BE : - 5.0 (-3 s.d +3)

ETIOLOGI
Penyempitan lumen arteri koroner

MASALAH
Ketidak efektifan pola nafas

Gangguan oksigenasi

Suplai O2 menurun

2.

DS : Klien mengatakan nyeri dada P: CAD Q: Seperti di tusuk-tusuk R: dada sebelah kiri S: skala 6 T: hilang timbul tak menentu DO : - keadaan umum lemah - wajah tampak menyeringai - kesadaran composmentis - TD : 150/80mmHg Nadi : 90 bpm SPO2 : 99% RR : 27 bpm

Spasme pem. darah

Nyeri

Suplai O2 ke jantung menurun

Gangguan aliran koroner

Iskemi jaringan otot jantung

26

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO
1. dengan :

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Suplai O2 menurun ditandai - Klien mengatakan sesak - RR : 27x/menit - SPO2 : 99 % - Terpasang O2 nasal 4 lpm - Hasil BGA PO2 : 50,3mmHg(71,0 104,0) PCO2 : 35,2mmHg(2,3 44,0) pH : 7,380 (7,370 7,450) BE : - 5.0 (-3 s.d +3)

2.

Gangguan Rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan ditandai dengan : P: CAD Q: Seperti di tusuk-tusuk R: dada sebelah kiri S: skala 6 T: hilang timbul tak menentu Klien tampak menyeringai kesakitan

27

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien Umur : Tn. W : 69 tahun

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Suplai O2 menurun No. 1. Tujuan dan Kriteria Setelah dilakukan tindakan Rencana Tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital 1) Tanda-tanda Rasional vital merupakan acuan untuk

keperawatan selama 1x60 menit pola nafas kembali efektif, 2. Pantau pola pernafasan klien

mengetahui keadaan umum klien 2) Membantu mengetahui adanya hiperventilasi pada klien saat respirasi 3. Berikan posisi yang nyaman dengan posisi 3) Posisi semi fowler dapat memberikan kenyamanan semi fowler untuk klien dengan sesak nafas

dengan kriteria hasil : 1. Tidak ada pernafasan

cuping hidung 2. Suara nafas vesikular 3. Tanda-tanda batas normal Tensi : 120/80 mmHg RR : 16 20x/menit Nadi : 80 100x/menit Suhu : 36.5C 37.5C 4. Klien mengatakan secara verbal sudah tidak sesak nafas vital dalam

4. Lakukan tindakan kolaborasi dengan tim 4) Pemberian terapi obat-obatan dapat mengurangi medis lain dalam pemberian obat-obatan etiologi dari sesak nafas

5. Berikan terapi O2 nasal sesuai kebutuhan 5) Terapi O2 nasal membantu pemenuhan kebutuhan klien klien

28

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien Umur DIAGNOSA KEPERAWATAN No. 2. Tujuan dan Kriteria Setelah dilakukan tindakan : Tn. W : 69 tahun : Gangguan Rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan Rencana Tindakan Rasional

1. Jelaskan pada klien tentang penyebab nyeri 1) Menambah pengetahuan klien dan penyakit yang diderita 2. Kaji skala nyeri klien 2) Mengetahui tingkat keparahan nyeri yang dirasakan klien 3. Ajarkan teknik relaksasi dengan cara 3) Relaksasi dapat meniongkatkan kenyamanan klien dan mengurangi nyeri dari sisi psikologis klien

keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri klien hilang atau berkurang, dengan kriteria hasil : 1. Klien tampak rileks 2. Klien secara individu

menarik nafas dalam

mengatakan nyeri berkurang 3. Skala nyeri berkurang (0 - 3)

4. Lakukan

teknik

distraksi

dengan 4) Megalihkan perhatian klien terhadap nyeri yang dirasakan

mengajukan pertanyaan

5. Kolaborasi

dengan

tim

medis

dalam 5) Agen farmakologis dapat mengurangi nyeri secara adekuat

pemberian analgesik

29

TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien Umur Tanggal/Jam 11-11-2013 07.00 WIB 1 1) Memberikan terapi O2 nasal tindakan mandiri perawat R/ terpasang O2 nasal 4 lpm 08.00 WIB 1 2) Mengobservasi tanda-tanda vital R/ T : 150/80 mmHg S/N/RR : 37C/90/24 08.15 WIB 2 3) Mengkaji skala nyeri klien R/ skala nyeri 4 08.25 WIB 1 4) Memberikan posisi yang nyaman dengan posisi semi fowler R/ klien berada dalam posisi semi fowler dan merasa nyaman 09.00 WIB 2 5) Melakukan advis dokter dalam pemberian analgesik R/ injeksi antrain 1gr IV 09.15 WIB 2 6) Mengajarkan teknik relaksasi R/ klien mampu mempraktikan secara individu teknik relaksasi 12-11-2013 08.00 WIB 1 1) Mengobservasi tanda-tanda vital R/ T : 130/90 mmHg S/N/RR : 36.5C/80/22 08.15 WIB 2 2) Mengkaji skala nyeri R/ skala nyeri klien 3 08.20 WIB 2 3) Mengantar klien ke kamar operasi untuk dilakukan kateterisasi jantung (PTCA) R/ keadaan umum cukup 12.00 WIB 2 4) Melaksankan advis dalam pemberian terapi R/ amlodipine 5mg P.O sesudah makan Clopidogrel 75mg P.O sesudah makan 13-11-2013 08.00 WIB 1 1) Mengobservasi tanda-tanda vital R/ T : 110/76 mmHg S/N/RR : 36.5C/87/20 08.15 WIB 2 2) Mengkaji skala nyeri R/ skala nyeri 2 30 : Tn. W : 69 tahun No. Dx. Tindakan Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien Umur Tanggal/Jam 11-11-2013 13.00 WIB : Tn. W : 69 tahun No. Dx. Per 1. Catatan Perkembangan S : klien mengatakan sesaknya berkurang O : - T : 150/80 mmHg S/N/RR : 37C/90/24 - Terpasang O2 nasal 4 lpm A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi no. 1 dan 5

2.

S : klien mengatakan nyerinya berkurang O : - skala nyeri 4 - Klien tampak menyeringai nyeri A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi no. 1, 2, 5

12-11-2013 13.00 WIB

1.

S : klien mengatakan sesak nafas berkurang O : - T : 130/90 mmHg S/N/RR : 36,5C/80/22 - Terpasang O2 nasal 4 lpm A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan no 1 dan 5

2.

S : klien mengatakan nyerinya berkurang O : - skala nyeri 3 - Klien tampak rileks A : masalah teratasi P : intervensi dihenttikan. Lanjut rencana operasi PTCA tanggal 13-11-2013

13-11-2013 13.00 WIB

1.

S : klien mengatakan sudah tidak sesak nafas O : - T : 110/76 mmHg S/N/RR : 36,5C/8720 - Terpasang O2 nasal 4 lpm A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan. Px pindah ke ruang teratai

31

E VALUAS I
Nama Pasien Umur Tanggal/Jam 11-11-2013 13.00 WIB : Tn. W : 69 tahun No. Dx. Per 1. Evaluasi S : klien mengatakan sesaknya berkurang O : - T : 150/80 mmHg S/N/RR : 37C/90/24 - Terpasang O2 nasal 4 lpm A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi no. 1 dan 5

S : klien mengatakan nyerinya berkurang O : - skala nyeri 4 - Klien tampak menyeringai nyeri A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi no. 1, 2, 5

32

BAB III PENUTUP

A.

Kesimpulan Coronary Artherosclerosis Disease (CAD) atau penyakit arteri koroner adalah

penyempitan atau penyumbatan arteri koroner, arteri yang menyalurkan darah ke otot jantung. Bila aliran darah melambat, jantung tak mendapat cukup oksigen dan zat nutrisi. Hal ini biasanya mengakibatkan nyeri dada yang disebut angina. Bila satu atau lebih dari arteri koroner tersumbat sama sekali, akibatnya adalah serangan jantung yang diakibatkan oleh kerusakan pada otot jantung. Pada kasus Tn. W didapatkan keluhan utama sesak nafas. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah 150/80 mmHg, nadi 90x/menit, RR 27x/menit, SPO2 99% dan hasil pemeriksaan BGA PO2 50mmHg, PCO2 35,2mmHg. Masalah utama yang muncul adalah ketidakefektifan pola nafas. Sehingga intervensi yang diberikan diharapkan pola nafas Tn. W kembali efektif.

B. 1.

Saran Sebagai tenaga medis harus selalu siaga dalam perawatan klien dengan CAD karena penyakit ini merupakan silent killer.

2.

Agar terhindar dari penyakit CAD kita harus menghindari faktor risiko terjadinya CAD.

3.

Selalu menjaga pola hidup dengan rutin berolahraga dan menjaga pola makan.

33