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SECCIN VI.

ABDOMEN

Pared abdominal. Hernias y eventraciones


HERNIAS Jorge M. Merello Lardies Introduccin. Como tributo a su posicin erecta, el hombre soporta sobre las paredes inguinales gran parte del peso de los intestinos mviles, poco adaptados por su fijacin dorsal mesentrica a los cambios de postura corporal. Las hernias no slo son una de las enfermedades ms antiguas que afectan al hombre, sino tambin una de las primeras advertidas, por la claridad de sus manifestaciones y la nitidez, de las molestias que provoca. Los descubrimientos arqueolgicos con dibujos de hernias en las ofrendas nos hablan precisamente de esa antigedad. No obstante, y pese al tiempo transcurrido, siguen siendo motivo de discusin muchos aspectos relacionados con este tema, principalmente en lo referente a su tratamiento. Definicin. Se la define como la protrusin o salida, ocasional o permanente, de una viscera o tejido a travs de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatmicamente constituido. Epidemiologa. Resulta difcil el clculo de la prevalencia de las hernias del abdomen, dado que si se consideran los datos obtenidos de disecciones anatmicas sern de una mayor frecuencia que los consignados a travs de las resultantes de los exmenes semiolgicos. Independientemente del sexo, la ms frecuente es la hernia inguinal indirecta, en tanto que la directa es la excepcin en el sexo femenino. No ocurre as con las crurales, que se observan en las mujeres ms asiduamente que en los hombres. En el mundo actual, y por distintos motivos, representan un problema socioeconmico no despreciable: prdida de tiempo laboral til, inhabilitacin para cumplir con las exigencias fsicas de un trabajo e incapacidad y limitacin de las actividades por los riesgos que lleva. Si bien en nuestro pas carecemos de cifras actuales de su incidencia, en los Estados Unidos alrededor del 1,5 % de la poblacin la padece, de las cuales el 80-85 % son inguinocrurales, y se calcula que representan 4.000.000 de das de internacin y 40.000.000 de das de actividad restringida por ao. Anatoma. En la proyeccin de la regin inguinocrural, conocida como cuadriltero de Fuchaud, es la zona donde se exteriorizan as hernias de la ingle. Sus lmites son: arriba, una lnea horizontal que pasa por debajo de las dos espinas ilacas anterosuperiores; abajo, una lnea que pasa por la base de ambas espinas pubianas, y paralela a la anterior, bordes laterales, dos lneas perpendiculares a las anteriores que pasan a 1 cm por dentro de la espina ilaca anterosuperior y a 1 cm por fuera de la lnea media (fig. 35-1). En esa zona, a nivel cutneo, las lneas de LangerDupuytren, importantes para el emplazamiento esttico de las incisiones, tienen una direccin casi transversal, nacen en la regin del muslo por debajo de la espina ilaca anterosuperior y terminan en la regin suprapbica. El tejido celular subcutneo se distribuye en dos capas: fascia de Camper (superficial) y fascia de Scarpa (profunda), que es la fascia vascular, ya que por ella transcurren los vasos subcutneos, la cual se contina por debajo del pliegue inguinal con la fascia cribiforme. En cuanto a la pared anterolateral del abdomen, en su constitucin intervienen los msculos anchos: oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso, de la superficie a la profundidad, y en situacin ms medial, el msculo recto anterior. Por debajo del plano musculoaponeurtico se encuentra la fascia transversalis y luego el peritoneo. Msculo oblicuo mayor. A este nivel es casi totalmente aponeurtico; sus fascculos inferiores siguen una direccin oblicua hacia abajo y adentro dando origen a la arcada crural o ligamento inguinal y termina por insertarse en la cresta pectnea conformando el ligamento de Gimbernart (fig. 35-2). Otro manojo de sus fibras, al insertarse en la espina del pubis, forma el pilar externo del orificio inguinal superficial. Las fibras ms mediales se insertan en el ngulo del pubis y forman el pilar interno; otro grupo llega hasta la snfisis

Fig. 35-1. 1, cuadriltero de Fuchaud; 2, lneas de Langer-Dupuytren,

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pubiana e incluso hasta la cresta pectnea del lado opuesto, formando as el ligamento de Calles o pilar posterior (no siempre identificable). Esta brecha entre los pilares interno y externo del msculo oblicuo mayor es recubierta por su fascia superficial de envoltura o fascia innominada de Gallaudet, que origina las fibras arciformes. A nivel del cordn espermtico se une con la fascia profunda y forma la fascia espermtica externa. Debajo del pliegue inguinal, el plano aponeurtico se encuentra representado por la aponeurosis femoral o fascia lata. Msculo oblicuo menor. Est ubicado por debajo del oblicuo mayor. En esta regin es casi completamente muscular y va desde la espina ilaca anterosuperior hasta por debajo del orificio profundo del trayecto inguinal. Sus fibras aponeurticas ms altas contribuyen a formar la hoja anterior de la vaina del recto; las medianas terminan en la vaina del recto, pero a una altura variable del borde superior del pubis, dando lugar a una zona de debilidad, tanto mayor cuanto ms alta sea su insercin, conocida como tringulo de Willian Hessert (fig. 35-3); sus fibras inferiores a nivel del orificio inguinal profundo le forman al cordn una cubierta, la fascia espermtica media, y ms profundamente transcurren los vasos funiculares. En definitiva, este msculo no integra la pared posterior del trayecto inguinal, pues se encuentra por encima de esa zona y aparece luego en la fascia cremasteriana. En su superficie y por encima del orificio inguinal profundo encontramos al nervio abdominogenital mayor, y siguiendo al cordn por la cara superoexterna, al nervio abdominogenital menor. Tringulo de Hesselbach: se describe este tringulo anatmico cuya rea central es coincidente con el patolgico de Hessert. Sus lmites son fijos y estn dados: hacia afuera por los vasos epigstricos inferiores, hacia adentro por el borde externo del recto y la hoz del transverso, y hacia abajo por el ligamento inguinal (fig. 35-3). Tringulo de W. Hessert: esta zona implica un trastorno dismorfoplsico de trascendencia en la patogenia de las hernias retroinguinales, ya que slo se encuentra tapizada por la fascia transversalis. Sus lmites son: hacia arriba el borde inferior del oblicuo menor y el transverso, hacia adentro el borde externo de la vaina del recto y hacia abajo la arcada inguinal. Pero como esta ltima estructura se encuentra en distinto plano, anatmicamente resulta ms apropiado tomar como lmite inferior a la cresta pectnea del pubis, constituyndose as el agujero msculo-pectineo (fig. 35-4), espacio por el cual se exteriorizan las hernias de la ingle. Msculo transverso. Parte de la fascia ilaca y se hace rpidamente aponeurtico; sus fibras ms altas forman parte de la vaina del msculo recto y las inferiores integran la pared posterior del trayecto inguinal, insertndose junto con la fascia

Fig. 35-2. 1, transverso: 2, oblicuo menor; 3, oblicuo mayor (arco femoral); 4, ligamento de Gimberrnat; 5, pilar posterior; 6, tendn conjunto; 7, ligamento de Hesselbach. OIS, orificio inguinal superficial; OIP. orificio inguinal profundo.

transversalis (su lmina fascial profunda), que en esta regin es ms densa y slida, en la cresta pectnea unidas al ligamento de Cooper. A nivel de la pared posterior del trayecto inguinal la fascia transversalis presenta unos refuerzos fibrosos que le dan solidez y, por ende, son de capital importancia tanto en la etiopatogenia de las hernias inguinales como en su tratamiento quirrgico; as, la hoz del transverso, formada por las fibras aponeurticas ms bajas del msculo, al insertarse en la vaina del recto en su extremo inferior o en la espina del pubis y hasta tambin en la cresta pectnea o rama horizontal del pubis, segn variantes personales, es el lmite superior de las hernias directas o retroinguinales: por detrs de la arcada inguinal la pared posterior es reforzada en su extremo inferior por la cintillo iliopubiana de Thompson, que es una reflexin de esa arcada, la cual, luego de trasponer el borde interno de los vasos femorales, forma los bordes anterior e interno del anillo crural, y como termina unindose al pilar inferior del orificio inguinal profundo, no slo es el lmite inferior de las hernias retroinguinales, sino que tambin lo es de las intrainguinales. En definitiva, la fascia transversalis, el msculo transverso y su aponeurosis forman un nico plano que constituye la pared posterior del trayecto inguinal. A la altura del orificio

Fig. 35-3. TWH. triangulo de Hessert: TH. tringulo de Hesselbach; 1. creada inguinal; 2. oblicuo menor: 3. transverso; 4, recto abdominal; 5. complejo muscular oblicuo menortransverso; 6. arteria y vena epigstricas; 7, borde externo del recto y fibras aponeurticas del transverso.

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Fig. 35-4. amp, agujero msculo-pectneo; 1, oblicuo mayor; 2, oblicuo menor; 3, cresta pectnea; 4, muslo; 5, aponeurosis del transverso.

inguinal profundo, los repliegues que presta la fascia transversalis a sus bordes superior, anterior e inferior, reforzndolos, determina los pilares de ese orificio; desde all vuelve al cordn y sus elementos, continundose como fibrosa comn o vaina espermtica interna. A nivel de su borde interno presenta un engrosamiento que fue llamado ligamento de Hesselbach y que en realidad no pertenece a la fascia transversalis, sino a la envoltura fibrosa que rodea a los vasos epigstricos. Despus de transponer la arcada inguinal para adherirse al ligamento de Cooper, la fascia transversalis penetra en el muslo formando por dentro de los vasos femorales un canal, el conducto femoral, cuya entrada es el anillo crural. Sus lmites son: hacia atrs el ligamento de Cooper, por delante y por dentro la cintilla iliopubiana de Thompson junto a la fascia transversalis y por fuera la vena femoral (fig. 35-28, A y B). La existencia del llamado tendn conjunto, aponeurosis de insercin inferior comn del msculo oblicuo menor y transverso, como hallazgo anatmico es la excepcin, con una frecuencia de 3-8 % segn distintos autores. Conducto inguinal. Es un trayecto creado por el descenso de las gnadas y est ocupado por el cordn espermtico en el hombre y por el ligamento redondo en la mujer. Une los orificios profundo y superficial, dirigindose de arriba a abajo, de atrs hacia adelante y de afuera hacia adentro, y mide en el adulto unos 4-5 cm de longitud. Inmediatamente por arriba de la espina del pubis se halla el orificio inguinal superficial, formado por el oblicuo mayor con sus pilares interno, externo y fibras arciformes, y por el pilar posterior del msculo contralateral; el orificio inguinal profundo, situado a 1,5 cm por encima de la arcada de Poupart, se encuentra formado por una evaginacin de la fascia transversalis, reforzada por el borde inferior del transverso y el ligamento de Hesselbach. Su pared anterior est constituida por la aponeurosis del oblicuo mayor; su pared posterior, por el borde inferior del oblicuo menor y el transverso por fuera, msculos que pueden unirse por dentro en un tendn; la pared inferior corresponde a la arcada crural reforzada por la cintilla de Thompson; su pared posterior la podemos dividir en tres zonas: 1) externa, constituida por la fascia transversalis y reforzada por una dependencia del arco de Douglas, el ligamento de Hesselbach;

2) media, zona de debilidad, ya que est formada solamente por la fascia transversalis (tringulo de Hessert-Hesselbach); 3) interna, compuesta por el tendn conjunto, el ligamento de Colles y una dependencia de la vaina de los rectos, el ligamento de Henle. Esta pared posterior se encuentra en ntima relacin con el peritoneo, y su fosilla inguinal media (entre arteria umbilical y vasos epigstricos) as como el orificio profundo estn en relacin con la fosilla inguinal externa (por fuera de los vasos epigstricos); ambos sectores son susceptibles a la formacin de hernias (fig. 35-5). Por dentro transcurre el cordn espermtico o funculo, envuelto por la vaina espermtica interna derivada de la fascia transversalis y la vaina espermtica media o cremasteriana, proveniente del oblicuo menor, y ms superficialmente, al dejar el orificio inguinal superficial, por la vaina espermtica externa dependiente del msculo oblicuo mayor. Partes de una hernia. Sus componentes son (fig. 35-6): a) El saco presenta una boca que lo comunica con la cavidad del abdomen, una porcin ms estrecha o cuello, que lo une con el cuerpo, el cual concluye distalmente en el fondo, b) El contenido, si bien cualquier viscera puede hallarse en su interior, lo habitual es que lo hagan las ms prximas y con mayor movilidad (epipln, leon, yeyuno, sigmoide, ciego, etc.). Estas posibilidades de contenido son ms para adultos que para nios, ya que en ellos el epipln suele ser muy corto al igual que el mesenterio, razn por la cual en las hernias inguinocrurales slo pequeos bucles de intestino pueden penetrar en el saco. c) Su envoltura variar con la localizacin y el tipo de hernia.

Fig. 35-5. Regin inguinal, cara profunda. EIAS: espina ilaca anterosuperior; EP, espina del pubis; 1, arco de Douglas; 2, arteria umbilical: 3, msculo recto derecho; 4, uraco; 5, ligamento de Henle; 6, ligamento de Gimbernat; 7, conducto deferente; 8, vena ilaca externa; 9, arteria ilaca extema; 10, vasos espermticos; 11, bandeleta liopectnea; 12, cintilla de Thompson; 13, arteria epigstrica; 14, ligamento de Hesselbach; A, fosita inguinal extema (hernia intrainguinal); B, fosita inguinal media (hernia directa); C, fosita inguinal interna.

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Pared fuerte

Pared dbil

Fig. 35-6. Partes de una hernia (saco herniario): 1, boca; 2. cuello; 3, cuerpo; 4, fondo. AE, arteria epigstrica.

Fig. 35-8. Corte de la pared interior del conducto inguinal. A, ap del transverso (ntese que las fibras ms bajas del oblicuo menor estn por delante); b, ligamento de Cooper; c, fascia del transverso abdominal (las fibras del oblicuo menor se hallan demasiado altas para ejercer accin de "cierre". OM, oblicuo mayor, Om, oblicuo menor; T, transverso; CD, cordn espermtico; F, fascia transversalis; mp, msculo pectneo

Anatoma funcional. Dada la existencia de una predisposicin morfolgica congnita, como reas de vulnerabilidad: orificio inguinal profundo y zonas de debilidad en la pared posterior por encima y por debajo de la cintilla de Thompson, la contraccin de los msculos del abdomen representa un mecanismo dinmico de defensa ante el empuje visceral. As, el msculo oblicuo menor desciende como una cortina por delante del orificio inguinal profundo y protege adems la zona de la pared posterior cuando sus fibras inferiores se insertan cerca del pubis sobre la vaina del recto (figs. 35-7 y 35-8). A su vez, el msculo transverso no slo estrecha ese orificio, sino que lo traslada haca arriba y afuera para ocultarlo bajo el oblicuo menor.

Fig. 35-7. Derecha: disposicin ideal del oblicuo menor y transverso. Izquierda: pared posterior dbil del conducto inguinal. TP, tubrculo del pubis; OIP. orificio inguinal profundo; 1, oblicuo menor; 2, ligamento inguinal; 3, fibras inferiores del oblicuo menor que van a insertarse en el pubis; 4. aponeurosis del transverso y fascias unidas en el ligamento de Cooper; 5, las fibras inferiores del transverso en el pubis no se extienden en el ligamento de Cooper; 6, fibras arqueadas inferiores del oblicuo menor que se insertan muy por encima del TP.

Como proteccin ante el empuje visceral cumplen relativa importancia la oblicuidad del recorrido del cordn espermtico y la contraccin del cremster. En cuanto al orificio crural, no presenta ningn mecanismo activo de proteccin y, por lo tanto, la aparicin de una hernia crural depender de la disposicin congnita de cada caso en particular y en relacin con la morfologa de la pelvis segn el sexo, dado que el dimetro de ese orificio est en relacin con la extensin lateral de la insercin de la fascia transversalis y de la cintilla de Thompson sobre la cresta pectnea. Patogenia. Si consideramos al abdomen como un cubo, entenderemos por qu cualquier causa que genere un aumento de la presin de su contenido, no excesiva sino desproporcionada respecto de la resistencia de sus paredes, ser transmitida a las zonas congnitas de debilidad, factor determinante en la aparicin de las hernias de la ingle y sus recidivas. En las hernias inguinales indirectas, la persistencia de la permeabilidad del conducto peritoneovaginal y, sobre todo, la alteracin anatmica (aumento del tamao del orificio inguinal profundo, inconsistencia de sus pilares) o funcional (incoordinacin en respuesta a la presin abdominal) son las responsables de su aparicin. En las hernias inguinales directas, la falta de fibras de refuerzo aponeurtico en la pared posterior del conducto inguinal (fascia transversalis) o la existencia de un arco del transverso muy alejado de la cintilla iliopubiana, ms una insercin alta del oblicuo menor sobre la vaina del recto (tringulo hernigeno) dejan sin apoyo en el momento de la contraccin muscular a la pared posterior del trayecto inguinal. La aparicin de las hernias crurales est ligada al dimetro de su anillo, el cual se halla aumentado cuando la fijacin lateral del trayecto iliopbico est ms alejado que lo habitual de la vena femoral, situacin favorecida en el sexo femenino por la amplitud de la pelvis.

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Fig. 35-9. Semiologa de la hernia inguinal. Palpacin con el dedo ndice de la mano correspondiente al lado de la hernia (mano derecha palpa hernia inguinal derecha). Posicin de pie y acostado. A, reconocimiento anatmico del orificio inguinal superficial (OIS), rotacin de la mano para palpar sus pilares. Se asocia maniobra de Valsalva. B, si el OIS lo permite, se progresa con el ndice y se explora el trayecto inguinal y su pared posterior.

Estos factores patognicos predisponentes estn en relacin con variantes anatmicas o anomalas congnitas de sus elementos estructurales, que muchas veces con el correr de los aos se manifiestan por desgaste. En definitiva, todas las brechas de las hermas inguinocrurales se encuentran a nivel de la pared posterior. Este conocimiento es de gran importancia para el momento de su reparacin quirrgica, ya que sta debe respetar la anatoma local y preservar al mximo la fisiologa de la regin. Nomenclatura. De acuerdo con su localizacin, condicin, contenido y etiologa, reciben las hernias distintas denominaciones. Por su localizacin: hablaremos de hernia inguinal, crural, umbilical, de Spiegel, epigstrica, lumbar, obturatriz, isquitica, diafragmtica, etctera. Por su contenido: hernia del intestino delgado (enterocele), cuando slo una porcin de la pared del intestino est dentro del saco (enterocele parcial o hernia de Richter), del intestino grueso, epipln (epiplocele), del apndice, del divertculo de Meckel (hernia de Littre), etctera. Por su condicin: aquellas que pueden reintegrar su contenido a la cavidad abdominal (reducibles), si una vez reducidas se mantienen espontneamente por un tiempo (coercibles), si se exteriorizan inmediatamente (incoercibles), que a su vez pueden asociarse con alteracin del trnsito intestinal (atascadas) o con compromiso vascular del asa intestinal (estranguladas), y aquellas en que la viscera forma parte de la pared del saco (hernias con deslizamiento). Por su etiologa: hernias por defecto del desarrollo (congnitas) y las que se manifiestan como consecuencia del accionar de los factores desencadenantes: esfuerzo, tos, etc., sobre zonas de debilidad parietal preexistente (adquiridas). Es as como el concepto de que todas las hernias son congnitas es correcto; sin embargo, el carcter congnito no quiere decir neonatal, y por ello muchas se manifiestan en la juventud o en la edad adulta.

Semiologa quirrgica. Resulta fundamental sistematizar la exploracin semiolgica del paciente, independientemente del tipo de hernia que se trate, ya que no son infrecuentes los casos de bilateralidad, y algunas slo se harn evidentes con la bipedestacin, el esfuerzo o la deambulacin, o incluso habr que recurrir a maniobras de aumento de la presin intraabdominal (maniobra de Valsalva) para ponerlas de manifiesto. De ah que la palpacin debe comenzar con el paciente en posicin de pie y desnudo, e incluso en diferentes decbitos, tratando de observar, adems de su existencia, su condicin (reductible o irreductible, coercible o incoercible). No menos importante es el reconocimiento del contenido herniario, ya que si se trata de un enterocele (ruidos hidroareos, gorgoteo) ser una hernia con posibilidades mayores de complicacin. Las maniobras de palpacin deben ser suaves evitando la defensa ante el examen, lo cual lo tomara molesto y dificultoso. Con estos recaudos exploraremos minuciosamente el anillo por el cual protruye el saco hemiario, dado que si ste es pequeo, de bordes inextensibles y filosos, y ms an si la tumefaccin hemiaria es voluminosa, tendr entonces mayor posibilidad de complicarse (fig. 35-9, A y B). Tanto para el diagnstico como para evaluar las distintas tcnicas quirrgicas y la oportunidad operatoria, el examen general del paciente (aparato respiratorio, sistema urinario, excretor bajo, etc.) y de su tumoracin hemiaria (contenido, anillo, condicin, etc.) es imprescindible para evitar posibles causas de recidiva y, en definitiva, para una correcta prctica quirrgica.

Hernia inguinal Clasificacin. Basada en la relacin entre el saco hemiario y el conducto inguinal, Corbellini (1905) describi tres variedades de hernia inguinal: a) intrainguinal (indirecta u oblicua

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SECCIN VI. ABDOMEN funcional, con tres puntos dbiles capaces de producir una hernia; a) orificio inguinal profundo: hernia indirecta (intrafunicular o intrainguinal); b) pared alta del agujero msculopectneo, en la zona dbil de la pared posterior del trayecto inguinal, es decir, supracintilla de Thompson: hernia directa alta, superior o directa propiamente dicha (relrofunicular); c) la parte baja del agujero msculo-pectneo (tintilla de Thompson): hernia directa inferior (crural) (tabla 35-1). Tabla 35-1. Hernias inguinales* Zonas dbiles a) Orificio inguinal profundo b) Agujero ms. pectneo parte alta c) Agujero ms. pectneo parte baja Hernias mixtas Tipo de hernia
Indirecta o intrainguinal Directa superior o retroing. Directa inferior o crural

externa o anterior); b) retroinguinal (directa u oblicua interna o posterior), y c) mixta (en pantaln). 1. Hernias intrainguinales. Son aquellas que enhebran el trayecto inguinal penetrando por el orificio inguinal profundo, o sea, por fuera de la arteria epigstrica, y pueden permanecer dentro del conducto o exteriorizarse a travs del orificio inguinal superficial; su saco est envuelto por la fibrosa comn del cordn espermtico en el sexo masculino o junto con el ligamento redondo en el femenino. Es la variedad de hernia inguinal ms frecuente, tanto en el hombre como en la mujer. Segn la extensin del trayecto recorrido sern denominadas como (fig. 35-10); a) punta de hernia; b) hernia funicular; c) inguinoescrotal en el hombre o inguinolabial en la mujer. 2. Hernias retroinguinales. Como su nombre lo indica, empujan desde atrs a la pared posterior del conducto y su saco se halla recubierto por la fascia transversalis. De acuerdo con su constitucin, se pueden subdividir, segn predomine en la formacin de la tumoracin hemiaria: a) el saco peritoneal (saculares), las ms frecuentes; b) la grasa peritoneal (lipomatosas); c) la presencia de una viscera deslizada (viscerales), tal como lo propusiera R. Finochietto (fig. 35-11). 3. Hernias mixtas. Son hernias con doble saco y se presentan clnicamente de acuerdo con el tipo de hernia dominante; es ms comn observarlas en toda hernia voluminosa. Fueron descriptas por vez primera por E. Finochietto y C. Squirru. Ms recientemente, en 1984, la clasificacin anatomoquirrgica propuesta por Barroctavea considera al conjunto msculo-fascio-aponeurtico inguinocrural como una unidad

Tipo doble: (a+b) (b+c) (a+c) Tipo triple: (a+b+c)

* Clasificacin anatomoquirrgica (de Barroetavea)

Hernias por deslizamiento. Su porcentaje promedio es de alrededor del 3 %. Se encuentran principalmente en las hernias voluminosas de la variedad intrainguinal, y son la trompa y el ovario en la mujer y el intestino grueso en el hombre las visceras ms comnmente comprometidas; el deslizamiento colnico es cuatro veces ms comn del lado izquierdo que

Fig. 35-10. A, regin inguinoabdominal (corte transversal; i, peritoneo; 2, cordn espermtico; 3, tendn conjunto; 4, lnea alba: 5, uraco; 6, arteria umbilical; 7, arteria epigstrica; OM, oblicuo mayor; Om, oblicuo menor; T, transverso; F, fascia transversalis ; RA, recto anterior. Hernia intrainguinal, denominacin segn su recorrido; B, punta de hernia; C, hernia funicular; D, hernia inguinoescrotal o inguinolabial.

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Fig. 35-11. A. Regin inguinoabdominal (corte transversal): 1, saco hemiario; 2, peritoneo; 3, fascia transversahs; 4, msculos anchos del abdomen; 5. vejiga; 6, msculo recto; 7, tejido preperitoneal; 8, colon. Hernia retroinguinal; B, variedad sacular; C. variedad lipomatosa; D, esplcnica.

del derecho, con una frecuencia mayor entre la sexta y octava dcada de la vida. En las hernias retroinguinales puede a veces encontrarse deslizada la vejiga. Su mecanismo de produccin es debido a la traccin gradual del peritoneo parietal a nivel del orificio inguinal interno, de manera que la viscera deslizada o su meso termina formando parte de la pared del saco; por eso es preferible hablar de hernia con y no por deslizamiento, ya que ella le precede en su formacin. Existen tres tipos: a) Parasacular (visceroparietal); el 95 % pertenecen a esta variedad, donde el intestino y su meso forman un sector del saco, generalmente en su parte posterior (fig. 35-12); b) extrasacular, muy rara, en la que el colon se desliza sin que lo acompae proyeccin peritoneal. con la que s contacta; c) intrasacular (visceromesentrica); slo el meso se desliza y queda la viscera libre en el saco. Hernia recidivada. Su frecuencia oscila entre el 5-10 % dentro de los 5 aos de operada, aunque algunos sugieren que deberan considerarse hasta 10 aos despus de la intervencin. Hoy, con los conocimientos y tcnicas actuales en la reparacin primaria electiva del adulto, el ndice de recidiva debe de ser inferior al 2 %. Si bien la hernia que reaparece en la regin inguinal operada es catalogada como recidivada, desde un punto de vista estricto, slo lo sera si presenta el mismo tipo anatomopatolgico que la primaria, y nicamente la ciruga podr precisar esa diferenciacin. Etiopatogenia. La combinacin de factores predisponentes y desencadenantes es responsable de su aparicin, pero sin lugar a dudas que la causa principal es la existencia de un saco preformado. Factores predisponentes. Herencia: existe una tendencia familiar, ya que el 25 % refiere antecedentes de hernia entre sus progenitores o abuelos.

Edad: las hernias inguinales directas son excepcionales en los nios, no as las indirectas, que en un 15 % se presentan durante el primer ao de vida; su frecuencia desciende hasta la adolescencia, cuando hay un repunte de su prevalencia, comienza a descender despus de los 20 aos y llega a ser rara despus de los 65 aos. Sexo: la mujer presenta por sus caractersticas anatmicas una pared posterior menos desguarnecida que el hombre, en quien adems y por causa del descenso embriolgico del testculo, la hernia inguinal es 9 veces ms frecuente que en el sexo femenino. Obesidad: influye por aumentar la presin ntraabdominal. por la formacin de lipomas preherniarios y por debilitar la pared abdominal debido a infiltracin grasa de sus msculos. Factores desencadenantes: cualquier factor que provoque disnea, tos, constipacin, dificultades en la miccin, los trabajos forzados, la obesidad, etc., es decir, cualquier causa que genere un aumento de la presin intraabdominal crear una discordancia entre continente y contenido, y es sta la principal causa desencadenante. Semiologa herniaria. Puede ser descubierta en forma incidental mediante un examen fsico minucioso ya que, por lo general, es oligosintomtica o asintomtica cuando no est complicada; puede aparecer dolor a nivel mesogstrico o del orificio inguinal profundo y sobrevenir molestias con la bipedestacin, la marcha y los esfuerzos. Los antecedentes de la enfermedad actual, su relacin con los esfuerzos y su mejora con la relajacin, sumados a la objetivacin del tumor hemiario, justifican su diagnstico. La exploracin del paciente debe considerar a ste en su totalidad: aparato respiratorio y urinario excretor bajo, y cualquier causa que pueda provocar incremento de la presin intraabdominal, ya que estos factores deben ser subsanados

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Fig. 35-12. Hernia por deslizamiento. A. lado derecho: 1, ciego (variedad parasacular); B, deslizamiento ileoclico; 2, colon ascendente; 3, leo terminal.

en el preoperatorio a fin de evitar recidivas no vinculadas directamente con la intervencin. El examen fsico debe cumplirse en forma sistemtica y con el paciente desnudo desde el ombligo hasta los muslos, realizando la exploracin primero con la musculatura abdominal relajada y luego contrada. La inspeccin se efectuar tanto de pie como acostado, ya que muchas hernias pequeas son diagnosticadas ms con la vista que con el tacto; por lo tanto, la inspeccin debe ser de toda la pared abdominal y en especial de la regin inguinoescrotal bilateral. (done by 007) Se tratar de precisar su ocalizacin, observando si la tumefaccin se encuentra por debajo o por encima del pliegue inguinal, a fin de determinar si corresponde a la regin crural o inguinal, y dentro de esta ltima si protruye sobre el trayecto inguinal, adoptando una forma alargada y pudiendo bajar al escroto (hernia indirecta), o si se encuentra prxima a la raz del pene o pubis y es de forma redondeada (hernia directa). Con la maniobra de Valsalva la propulsin herniaria tiene una direccin similar al trayecto inguinal en las hernias indirectas; en cambio, en las directas el relleno es ms rpido y en direccin posteroanterior. Se observarn tambin las modificaciones de forma y tamao de la hernia en relacin con los cambios de posicin. Despus de la inspeccin en decbito dorsal, se pasa a la palpacin de pie, y en caso de una hernia ya reducida, se valorar su condicin de coercible o no, finalizando el examen con la exploracin del cordn y los testculos, para luego continuar en la posicin de acostado, especialmente si la hernia es incoercible. Las maniobras deben ser suaves, tratando de no causar dolor y procurando individualizar las estructuras anatmicas; anillo inguinal superficial, para lo cual se invaginar el dedo ndice a travs de la piel del escroto; si se encuentra dilatado y lo permite, se introducir profundamente el dedo para explorar la pared posterior del conducto, se le pedir al paciente que puje para comprobar si existe o no propulsin y el sentido de sta, percibindola en la punta del dedo en las hernias intrainguinales y por su cara palmar en las retroinguinales (maniobra de Andrews), y luego, finalmente, se determinarn las caractersticas de la tumefaccin herniaria; tamao, forma, consistencia, reducibilidad y coercibilidad. En posicin de acostado y con la mxima relajacin muscular, se completar el examen en forma minuciosa y repitien-

do las maniobras anteriormente descriptas, pudiendo llegarse a palpar el ligamento de Cooper si la pared posterior es suficientemente dbil. La percusin y la auscultacin son aqu de escaso valor. Diagnstico diferencial. Debe plantearse: 1) Entre hernia inguinal y crural; las primeras se exteriorizan por encima del ligamento inguinal y por dentro de la espina del pubis, y las segundas, por debajo de la arcada inguinal y en relacin externa con la espina del pubis. 2) Entre variedad de hernia inguinal, indirecta y directa, para lo cual puede ser til la maniobra del sentido de la impulsin (maniobra de Andrews) o la compresin del orificio inguinal profundo (a 2 cm por arriba y 0,5 cm por dentro de la parte media de la arcada inguinal) despus de reducida la hernia, y dejando libre el orificio inguinal superficial. De esta manera, se lograr contener ante el esfuerzo de la tos la salida de una hernia intrainguinal, pero no la de una retroinguinal (maniobra de W. Coley). Para diferenciar entre una y otra variedad de hernia y tambin para comprobar la existencia de una forma mixta o en pantaln resulta til la exploracin bimanual, uniendo las dos maniobras anteriormente descriptas; reduccin hemiaria, intoduccin del ndice en el trayecto inguinal, comprobar si existe impulsin, oclusin del orificio inguinal profundo con los dedos ndice y medio de la mano opuesta; se solicita al paciente que tosa, y si el dedo introducido registra impulsin por su cara palmar, se tratar de una hernia directa; si ello no ocurre estaremos en presencia de una hernia indirecta (procedimiento de Lason). Con las maniobras descriptas, se obtienen adems datos de la integridad anatomofuncional del trayecto inguinal. Queda por ltimo el diagnstico diferencial con otras patologas: a) hernias irreductibles con: hidrocele (transluminacin, puncin), hematocele (antecedentes de traumatismo), adenitis (flogosis, es dolorosa), tumores de pared (lipoma), quistes de cordn (formacin redondeada en el mismo sitio e indiferente al esfuerzo), aneurismas (pulstiles, muy raros); b) hernias reductibles con: varicocele (tomando el paquete venoso se palpa reflujo al toser), hidrocele congnito (en la infancia puede reintegrarse al abdomen y reaparecer al ponerse de pie, pero siempre lo hace en forma lenta). Complicaciones. Por lo general, quienes tienen una hernia se habitan fcilmente a convivir con ella. Sin embargo,

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en los pacientes an no operados las hernias pueden complicarse y se presentan al examen como irreductibles, atascadas o con una estrangulacin. Estas eventualidades pueden aparecer en forma sucesiva, siguiendo una a la otra, o en forma aislada sin aviso previo. 1) Hernia irreducible. Su contenido no puede ser totalmente reintegrado a la cavidad abdominal; son ms frecuentes en las umbilicales y las crurales; en el caso de las hernias inguinales es propia de la variedad indirecta. Por su posicin, movilidad pasiva y capacidad de adherencia, el epipln mayor es el elemento ms frecuentemente hallado en las hernias irreducibles, y por eso predisponen a esta eventualidad la obesidad y las hernias voluminosas con anillo pequeo. Su instalacin es insidiosa, por lo cual carece de sntomas especficos, salvo la caracterstica de no poder reducirse. 2) Hernia atascada, incarcerada u obstruida. Causa obstruccin intestinal; el intestino delgado es el rgano involucrado con mayor frecuencia (fig. 35-13, A). Las ms frecuentes en presentar complicaciones son las hernias inguinales y las crurales: 50 % y 25 %, respectivamente. Su sintomatologa ser la falta de eliminacin de gases y materia fecal, vmitos, distensin abdominal y dolores clicos sin reaccin peritoneal. Por eso, ante un paciente con un cuadro de leo mecnico, es importante descartar en primer lugar la presencia de una hernia atascada, ms an si es un obeso, ya que no siempre se sabe poseedor de patologa hemiaria. 3) Hernia estrangulada. Es aquella en que est perturbada la vascularizacin de la pared del intestino, con lo cual se halla en juego su vitalidad; depender del tiempo que transcurra para que se asocien los sntomas de leo y que el compromiso vascular sea irreversible. Es la ms frecuente y ms seria complicacin de las hernias inguinales, y es tambin una de las causas ms habituales de obstruccin del intestino delgado (fig. 35-13,5). Su mecanismo de produccin es debido a la penetracin de un asa intestinal por un orificio estrecho, que compromete la circulacin sangunea del asa involucrada. En el comienzo, slo se produce estasis venosa, responsable de la congestin,

edema, cianosis y prdida de la impermeabilidad del asa, que da lugar a un trasudado de aspecto citrino en el saco hemiario, el cual posteriormente se tornar rojizo al producirse la migracin de glbulos rojos. El mismo fenmeno ocurre hacia la luz intestinal, y junto con la acumulacin de gases favorecer la progresin de la distensin y la isquemia en ese sector del intestino, hasta llegar al punto de comprometer por completo la circulacin arterial. Aparecen exudados, equimosis en la pared intestinal, proliferacin bacteriana, necrobiosis y esfacelo. Los sntomas suelen sobrevenir en forma brusca. La tumoracin herniaria se presenta tensa, dolorosa y con un cuadro de leo asociado, para agregrsele en el caso de estrangulacin los sntomas propios de sta: dolor de isquemia y de compromiso peritoneal. Dado que la mortalidad est en relacin directa con el tiempo de evolucin (operada antes de las 12 horas, 0 %; entre 12 y 24 horas, 7,3 %; entre 24 y 48 horas, 11 %), su tratamiento quirrgico ser con carcter de urgencia dentro de las primeras horas, sin intentar maniobras de taxis para su reduccin. Con respecto a la vitalidad del asa intestinal comprometida, si an est conservada, recuperar el color, la tonicidad y el peristaltismo, mientras que cuando la isquemia visceral resulte irreversible, quedar como ltimo recurso la reseccin del asa. Existen dos tipos especiales de hernias potencialmente estrangulantes, a) Enterocele parcial (hernia de Richter): slo una porcin de la pared antimesentrica del intestino est herniada, y puede llegar a la estrangulacin, la gangrena y la formacin de un absceso sin obstruccin intestinal completa. b) Hernia "en doble asa" (hernia en W de Maydl): se encuentra comprometida el asa que se halla fuera del saco, llamndose por ello estrangulacin retrgrada (fig. 35-14). Tratamiento. Salvo expresa contraindicacin, toda hernia debe ser tratada quirrgicamente. Gran parte del xito depender del diagnstico rpido y la operacin temprana, ya que evitar trabajar sobre una anatoma y fisiologa muy alteradas por su causa. En las edades extremas de la vida y slo como medida de excepcin, se contemplar el uso de mtodos externos de contencin (fajas, bragueros). Preoperatorio. En los casos de: a) hernias no complica-

Fig. 35-13. Complicaciones. A, hernia atascada; 1, asa aferente; 2, asa eferente. B, hernia estrangulada; 3, sitio de estrangulamiento; 4, asa intrainguinal estrangulada.

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Fig. 35-14. Estrangulacin retrgrada. A. saco con dos asas intrainguinales: hernia en W. B, saco con tres asas intestinales; 1, intestino esfacelado.

das, estar orientado a subsanar los factores desencadenantes en cuestin (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia cardaca, obesidad, hipertrofia prosttica, etc.) y el estado general del enfermo (diabetes, anemia, etc.). En presencia de: b) hernia irreducible o con incarceracin, se pueden intentar maniobras suaves de reduccin luego de haber colocado previamente al paciente en posicin de Trendelemburg y una bolsa de hielo en la zona; si son efectivas las maniobras de taxis, se podr diferir la intervencin; en el caso contrario, se proseguir con el tratamiento quirrgico a la brevedad. Existiendo repercusin del estado general y, por ende, con sospecha de: c) hernia estrangulada, la ciruga ser de urgencia y estar contraindicado cualquier intento de reduccin hemiaria. Anestesia. Siempre que se tengan en cuenta los factores condicionados por los actores: el paciente, el cirujano y el anestesilogo, la eleccin del tipo de anestesia para el tratamiento de la hernia inguinocrural del adulto permite tres posibilidades: a) Analgesia local: con el advenimiento de la ciruga ambulatoria en centros debidamente entrenados, es la anestesia que ms se est utilizando en la actualidad, pero se halla contraindicada en las hernias complicadas. Tcnicamente consiste en bloquear, con una solucin anestsica, los nervios abdominogenitales mayor y menor inmediatamente por arriba y hacia la parte medial de la espina ilaca anterosuperior. Es aconsejable utilizar siempre una premedicacin anestsica con un sedante y un vagoltico. b) Bloqueo espinal. Brinda una excelente anestesia, sea por va intradural o peridural, esta ltima aun con ms ventajas. Es de eleccin en pacientes con procesos broncopulmonares o cuando se requiera en algn momento de la operacin que el enfermo colabore contrayendo la pared abdominal. c) Anestesia general. Mediante la utilizacin de hipnticos, analgsicos y sedantes, da gran seguridad quirrgica. Su uso es de necesidad en nios por razones obvias y ante la negativa del paciente a que se le haga una puncin espinal. Tratamiento quirrgico. Las contraindicaciones prcticamente no existen, ya que puede llevarse a cabo la intervencin bajo anestesia local. La edad por s sola no es un obstculo para la ciruga. Como cada tipo de hernia inguinocrural presenta su defec-

to anatmico particular y su propia patologa, el cirujano estar obligado a conocer los distintos procedimientos de reparacin herniaria a fin de restablecer a la regin su integridad anatomo-funcional perdida, por lo cual no basta con conocer slo la tcnica sino tambin la tctica por emplear, orientadas a la luz de los hallazgos quirrgicos de cada caso especial (tabla 35-2), La ciruga en s consta de dos tiempos esenciales: Tabla 35-2. Hernias de la regin inguinocrural. Principios generales del tratamiento quirrgico Reduccin de su contenido Tratamiento del saco herniario Reparacin de la pared abdominal 1) Tratamiento del saco peritoneal y su contenido. Despus de la liberacin del cordn espermtico, dejndolo reducido a sus elementos nobles, se efecta, previa exploracin del contenido, la reseccin alta del saco (hernia indirecta) o simplemente su reduccin (hernia directa) (fig. 35-15); en el caso de las hernias por deslizamiento, la viscera que forma parte de la pared del saco debe reintegrarse previamente a la cavidad abdominal para poder resecarlo. 2) Reconstruccin de la pared o defecto aponeurtico. Existen aqu distintas opciones de reparacin en funcin de la alteracin anatmica y funcional de la zona, y de acuerdo con la ubicacin en que quede el cordn espermtico se describen tres procedimientos clsicos de reconstruccin con mltiples variantes que los actualizan, aunque a alguno de ellos slo lo mencionaremos con carcter histrico. a) Reconstruccin mediofunicular o anatmica (Bassini): se suturan los msculos oblicuo menor y transverso a la arcada inguinal, por detrs del cordn, cerrando por delante de ste la aponeurosis del oblicuo mayor (fig. 35-16, B). b) Reconstruccin prefunicular (Mugnai-Aguilar, Andrews I): queda el funculo o cordn en el plano peritoneal al suturar por delante los msculos oblicuo menor, transverso y oblicuo mayor a la arcada (fig. 35-16, C y D). c) Reconstruccin retrofunicular (Postempski-SquirruFinochietto, Andrews II): deja el cordn en el tejido celular subcutneo al suturar por detrs al oblicuo menor, transverso y oblicuo mayor (figs. 35-16, E, Fy G).

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Fig. 35-15. Tratamiento del saco hemiario (lado derecho). 1, hernia intrainguinal: reseccin del saco; 2. hernia retroinguinal: jareta externa invaginante.

Hoy, con los conocimientos fisiopatolgicos de la zona. las tcnicas quirrgicas contemporneas proponen realizar la plstica en el plano transverso-fascia transversalis conservando la anatoma del trayecto y la ubicacin del cordn, es decir, actuar a nivel de la puerta herniaria (Madden); tanto es as que con el advenimiento de la ciruga laparoscpica para el tratamiento de las hernias inguinocruralcs (1990), se propone la reparacin en un plano ms profundo, ntimamente preperitoneal y sin suturas, o sea, sin tensin. Reconstruccin de la pared posterior. Tcnica de Lotheissen-Mc Vay. Se practica una incisin de descarga sobre la hoja anterior de la vaina del recto anterior, y despus de resecar la pared posterior debilitada, se lleva sin tensin la aponeurosis del transverso con la fascia transversalis y parte de la vaina del recto, desplazada hacia abajo y afuera, al ligamento de Cooper y al borde anterior de la vaina de los vasos femorales, junto con la cintilla de Thompson (fig. 35-17). Tcnica de Madden. Una precisa diseccin anatmica permite identificar la brecha hemiaria y sus dos hojas, una medial y otra lateral con respecto a ella. La aponeurosis del transverso forma la hoja medial, y es necesario disecar el espacio virtual entre el ligamento de Gimbernat y la cintilla a fin de dejar expuesta la fosa piriforme de Madden, que permitir

Fig. 35-16. Hernia inguinal: distintos mtodos de reconstruccin parietal. A, corte sagital: 1, arcada inguinal; 2, cordn. OM, oblicuo mayor; Om, oblicuo menor; T, transverso; F, fascia transversalis. B, procedimiento de Bassini. C, Mugnai-Aguilar. D, Andrews I. E, Andrews II. F, Squirru-Finochietto. G, Postempski.

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Fig. 35-17. Procedimiento de Lotheissen-McVay. A, incisin de descarga en la vaina del recto; 1, msculo recto abdominal, 2, oblicuo mayor; 3, ligamento de Cooper. 4, vasos ilacos; 5, transverso y fascia transversalis. B, plstica al Cooper; 6, sutura entre transverso y Cooper: 7, sutura entre transverso y cintilla de Thompson.

tener acceso en su totalidad a la hoja lateral formada por la fascia transversalis-cintilla de Thompson; despus de exponer ambas hojas, se suturan conformando la pared posterior (fig. 35-18). Tcnica de Copello. Liga sistemticamente los vasos epigstricos a fin de dejar expuesto el agujero musculopectneo, y por diseccin prepara un plano musculoaponeurtico

(msculo transverso, su aponeurosis y la fascia transversalis) para la reparacin; lo original de este procedimiento es la fijacin del transverso y su aponeurosis en dos lneas de sutura, una profunda al Cooper y fascia ilaca, y otra ms superficial a la cintilla de Thompson. Se logra as una canaleta de concavidad posterosuperior que sirve de apoyo y contencin a las visceras, logrando adems la proteccin del orificio inguinal

Fig. 35-18. Tcnica de Madden. A, diseccin de las hojas medial (HM) y lateral (HL) creadas por la brecha herniaria: 1, vasos epigstricos; 2, cordn; 3, prepentoneo. B, sutura de HM y HL comenzando desde el pubis; 4, estrechamiento del orificio profundo; 5, cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor por encima del cordn.

35. PARED ABDOMINAL profundo al quedar transformado en un trayecto con orificio sobre la fascia ilaca y otro ms superficial (fig. 35-19). Tcnica de Lichtenstein. Con el propsito de disminuir la posibilidad de recidivas tardas en la reparacin de las hernias inguinales, se realiza una plstica a la arcada inguinal con la tcnica "libre de tensin", utilizando una malla de material irreabsorbible (polipropileno). Cuando la herniorrafia es de primera intencin, se utiliza anestesia local, no as en la ciruga de la hernia recidivada. En su experiencia personal, el autor describe un ndice muy bajo de recurrencia (0,7 %) en ms de 6000 hernioplastias, con un seguimiento hasta de 14 aos. Su tcnica es la siguiente: despus de tratado el saco y su contenido, se inicia la reparacin de la pared posterior, tomando la arcada de Poupart con el msculo transverso y su fascia transversalis y agregando como soporte adicional una prtesis (malla) entre el borde del oblicuo menor y la arcada. Previamente y a fin de evitar tensin en las suturas, se confecciona una incisin de descarga sobre el borde externo del msculo recto anterior; a nivel del orificio inguinal profundo, la malla es hendida, de manera tal que permite desplazarlo lateralmente, asegurando su proteccin y una libre salida del cordn espermtico (fig. 35-20). Tcnica de Shouldice. Conocida tambin como "reparacin canadiense" y basada sobre los principios de Bassini, es la que tiene actualmente menos ndice de recidiva (0,5 %).

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Adems, la mayora de las intervenciones (95 %) se realizan bajo anestesia local. Se secciona en su totalidad y longitudinalmente la fascia transversalis, para luego conformar la reparacin con cuatro planos de sutura en la pared posterior: a) entre el borde del recto y el transverso al labio inferior de la fascia transversalis, comenzando desde la espina del pubis hacia arriba; b) con la misma sutura realizada en forma continua se retorna tomando el transverso-trnsversalis a la arcada; c) esta lnea de sutura comienza desde el orificio inguinal profundo reconstituido tomando el oblicuo menor con el labio inferior de la aponeurosis del oblicuo mayor, tambin con una nueva sutura continua; d) con la que se regresa partiendo desde el pubis; por ltimo, se efecta el cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor en forma prefunicular, con sutura continua en dos planos, reconstituyendo el orificio inguinal superficial (fig. 35-21). Reparacin por va laparoscpica. Para la diseccin con esta tcnica se requiere de un preciso conocimiento musculofascial y neurovascular de la regin inguinofemoral desde el interior de la cavidad abdominal, lo cual no es muy familiar para muchos de los cirujanos, y contar fundamentalmente con experiencia en ciruga laparoscpica. Existen cuatro puntos de referencia anatmicos importantes: los vasos epigstricos, el cordn fibroso de la arteria umbilical, los vasos espermticos y el conducto deferente. La

Fig. 35-19. Procedimiento de Copello. A, Seccin de la arteria epigstrica y diseccin del transverso. B, primer plano de sutura: borde del transverso al ligamento de Cooper C, segundo plano: cara anterior del transverso con el tracto iliopubiano: I, oblicuo menor; 2, oblicuo mayor; 3, transverso; 4, ligamento de Cooper; 5, vasos ilacos (ligadura de la arteria epigstrica); 6, fascia ilaca; 7, cintilla iliopubiana.

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Fig. 35-20. Tcnica de Lichtenstein. A, sutura del transverso a la arcada inguinal. B. colocacin de malla entre el borde del oblicuo menor y la arcada cubriendo la lnea de sutura anterior. C, corte sagital; 1, malla colocada; 2, cordn. OM, oblicuo mayor; Om, oblicuo menor; T, transverso; F, fascia transversalis; P, peritoneo.

unin de estos dos ltimos para entrar al conducto inguinal forma el vrtice de un tringulo imaginario que se ha dado en llamar "tringulo fatal", dado que en su interior se encuentran los vasos ilacos externos, por lo cual y para evitar lesionarlos, ninguna diseccin, sutura, ni colocacin de clips debe ser realizada en esa zona. Existe tambin el llamado "tringulo del dolor", que se encuentra en posicin posterolateral respecto del anterior. Su lmite medial son los vasos espermticos y el lateral est formado por el borde inferior del ligamento inguinal. Debe preservarse la integridad de esta zona, ya que es posible daar a ese nivel filetes nerviosos (nervio crural, femorocrural, etc.) responsables de importantes neuralgias en el postoperatorio (fig. 35-22). Las ventajas de este procedimiento consisten en la reduccin de] dolor postoperatorio y del perodo de convalecencia, que pasa a ser de 7 a 10 das en vez de 6 a 8 semanas cuando se opera por va transinguinal. Fue descripta por vez primera en 1990 y actualmente se continan desarrollando nuevas tcnicas de hernioplastia laparoscpica, basadas en dos vas de abordaje distintas: una preperitoneal y otra intraperitoneal o TAPP (transabdominal preperitoneal), que es la ms usada. Su indicacin ms precisa sera la hernia bilateral y la hernia recidivada, ya que permite su reparacin desde una zona no abordada; el punto ms controvertido de esta ciruga es la

necesidad de anestesia general y el costo. Consiste en colocar una malla, de material sinttico irreabsorbible, por detrs del defecto en el plano inmediato preperitoneal, cubriendo no slo la zona hemiaria sino toda la regin inguinal y sus sitios de debilidad potencial; luego se cubre la malla con un flap de peritoneo para evitar las posibles adherencias por contacto con el intestino. Hoy, gracias al avance de la tecnologa, utilizando un trocar-baln diseado para tal fin parecera estar ganando terreno el abordaje totalmente extraperitoneal para la reparacin laparoscpica, aunque tcnicamente es ms difcil. En general, se acepta que por lo menos la mitad de las recurrencias herniarias ocurren despus de los 5 aos de su reparacin; al respecto, la ciruga laparoscpica no ha demostrado, por el momento, ser superior a los procedimientos por va inguinal, si bien an falta el paso del tiempo para determinar su real ndice de recidiva. Eleccin del procedimiento para: Reparacin de la hernia intrainguinal (tabla 35-3).
Tabla 35-3. Reparacin de la hernia inguinal indirecta * Ligadura alta del saco * Estrechamiento del orificio inguinal profundo * Reparacin del conducto inguinal (en el adulto)

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Fig. 35-22. Tcnica laparoscpica. A, Anatoma de la pared abdominal anterior: I, vasos epigstricos; 2, ligamento inguinal; 3, vasos espermticos; 4, vasos ilacos; 5, cordn; 6, ligamento de Cooper; 7. TP, tringulo del dolor; TD, tringulo del desastre; III, fosa lateral externa (hernia indirecta); HD, fosa lateral media (hernia directa); HC, hernia crural. B, colocacin de malla (visin laparoscpica).

a) En nios y adolescentes, cuyo nico defecto es la presencia del saco peritoneal y escasa o nula alteracin funcional, bastar con la extirpacin alta del saco y eventualmente estrechamiento del orificio inguinal profundo. b) En las hernias comunes de los adultos, con anatoma alterada y fisiologa perturbada o destruida, adems del estrechamiento del orificio inguinal profundo, habr que agregar una plstica tomando el transverso-fascia transversalis con la tintilla de Thompson en toda su extensin. c) En las hernias voluminosas o de pacientes mayores,

donde el orificio inguinal profundo se halla francamente dilatado, de ms de 3 cm, y con una pared posterior muy dbil, con anatoma y fisiologa prcticamente destruidas, y en las hernias recidivadas con las mismas caractersticas, es necesario utilizar incisiones de descarga sobre el borde del recto anterior, a fin de que, luego de resecar los tejidos debilitados, se pueda confeccionar la plstica uniendo el transverso al ligamento de Cooper (Lotheissen-McVay, Copello); en algunos casos ser necesaria 3a utilizacin de prtesis o mallas de material sinttico (fig. 35-23),

Fig. 35-23. Plstica inguinal con material protsico. A, visin frontal: malla fijada al ligamento de Cooper y a los msculos anchos del abdomen; B, corte sagital.

35. PARED ABDOMINAL Reparacin de la hernia retroinguinal (tabla 35-4). Tabla 35-4. Reparacin de la hernia inguinal directa Invaginacin del saco herniario Refuerzo de la pared posterior del trayecto inguinal a) Si los msculos conservan su tono y no existe mayor dao de las estructuras, se pueden realizar las tcnicas antes descriptas. b) Pero, dado que en general son patrimonio de personas mayores y ancianos, nos encontramos habitualmente con paredes laxas, hipotnicas y un gran anillo herniario; en esta situacin utilizamos tambin incisiones de descarga para relajar las estructuras que se van a descender y en casos especiales recurrimos a las prtesis. Tratamiento de la hernia por deslizamiento. Se trata habitualmente de hernias con gran deterioro de la pared abdominal, pero en general su reparacin no merece consideraciones especiales, salvo la correcta eleccin del procedimiento por emplear (Mc Vay, Madden, Copello), pero s en cuanto al saco y la reduccin de su contenido. Despus de la apertura del saco por su cara anterior: 1. La forma ms sencilla de tratamiento, en los deslizamientos moderados, consiste en realizar una reduccin en masa mediante la confeccin de una jareta en el cuello del saco (Zimmerman y Laufman), para luego continuar con a plstica elegida. Si bien esta tcnica puede ser utilizada de ambos lados, es preferible su uso en el derecho. 2. En otras oportunidades habr que recurrir a procedimientos especiales: a) Lado derecho: en los deslizamientos de mayor magnitud. y despus de separado el cordn, se secciona el peritoneo del saco a 2 cm del ciego en todo su contorno, se suturan los colgajos peritoneales por detrs del cecoascendente (Morris), a la altura del orificio inguinal profundo, y se prosigue por los

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bordes del saco pertenecientes a la incisin, o usndolo en su totalidad sin resecar creando un meso (Hotchkiss) (fig. 3524). b) Lado izquierdo: en los grandes deslizamientos del colon iliopelvico, se realiza por la misma incisin cutnea una lapatoroma complementaria del tipo McBurney a unos 5 cm del borde transverso; efectuada la reduccin del saco-vscera, se lo exterioriza por la laparotoma a fin de suturar sus bordes en la cara posterior y dejar reconstruido el mesosigma con lo que antes era el saco herniario (La Roque) (figs. 35-25 y 3526). Tratamiento de la hernia recidivada. Realizado el tratamiento del saco y reconocido el tipo de recidiva, se elegir el modo de reconstruccin en funcin de las siguientes situaciones: a) Recidiva indirecta: con pared inguinal posterior en estado aceptable, slo requiere resecar el saco bien alto y plicatura de fascia transversalis estrechando el orificio inguinal profundo. b) Recidiva directa o mixta: es decir, con debilidad de la pared posterior, se puede efectuar la reconstruccin con la tcnica de Lotheissen-Mc Vay. c) Recidivas muy grandes y/o con deslizamiento: se utilizarn incisiones de descarga o incluso la colocacin de mallas, fijndola al Cooper, a la cara posterior de la vaina del recto y del transverso a la cintilla de Thompson. Si la pared posterior est totalmente destruida, se emplear la tcnica de Copello. d) Recidivas inguinocrurales: ms an si son iterativas, es muy til el abordaje preperitoneal de Nyhus (vase Hernia crural) y la ciruga laparoscpica.

Hernia inguinal infantil Tanto en los infantes como en los nios, la variedad de hernia ms frecuente es la indirecta, dado que prcticamente

Fig. 35-24. Hernia por deslizamiento cecal (tcnica de Holchkiss). A, cara posterior del ciego, diseccin del cordn y del piso del conducto inguinal; a, cordn. B, cierre peritoneal. reconstruccin del meso, sutura en jareta.

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Figs. 35-25 Y 35-26. Desliza miento del colon izquierdo (tcnica de La Roque). A, apertura del saco por su cara anterointerna. B, laparotoma complementaria tipo Mc Burney: I. oblicuo mayor; 2, oblicuo menor, transverso y fascia; 3, saco; 4, incisin en el peritoneo; 5. puente muscular; 6, sigmoide deslizado; 7, puntos de reparo (traccin). Peritonizacin de asas desnudas. C, primer tiempo: l, visceras y saco reducidos y vueltos a exteriorizar por nueva incisin; 2, peritoneo parietal; 3, puente muscular; 4, cordn; 5. unin peritoneo sacular-parietal; 6, punto de traccin. D. segundo tiempo: 7. reconstruccin del peritoneo (mesosigma); 8, cierre de] peritoneo parietal; 9, aponeurosis del oblicuo mayor.

los orificios inguinales superficial y profundo se encuentran casi en el mismo plano anteroposterior y queda como consecuencia un trayecto inguinal de corta extensin por un lado, y por el otro, la falta o incompleta obliteracin del conducto peritoneovaginal, que se mantiene permeable en el 50 % de los recin nacidos, sellndose por lo general despus del primer ao (fig. 35-27). Diagnstico. Debido a que los sntomas subjetivos son por lo general inespecficos, el diagnstico debe establecerse por el relleno del saco herniario, ayudado por la tos, el llanto o la presin sobre el abdomen. El diagnstico diferencial debe hacerse con el hidrocele y el quiste del cordn o del conducto de Nuck. Complicaciones. No difieren de las descriptas anterior-

mente. El contenido hemiario corresponde en su gran mayora al intestino delgado, y el atascamiento es la complicacin ms frecuente. En las nias suele verse deslizamiento del ovario con riesgo de estrangulacin. Tratamiento. Es siempre quirrgico, salvo en prematuros de bajo peso o en lactantes con anemia ferropnica y valores de hemoglobina por debajo de 10 g/l.

Hernia crural Es aquella que hace procidencia a travs del anillo crural y, por lo tanto, por debajo de la arcada inguinal, continundose por el conducto o infundbulo crural. Es ms frecuente en la

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PFV

HPF

Fig. 35-27. Conducto peritoneovaginal. A, proceso de obliteracin normal (anillo de Ramonede): AI, anillo interno: AE, anillo externo; PF, porcin funicular, tercio medio; PVF, unin con la porcin vaginal. B, normal: 1, cavidad abdominal; 2, proceso vaginal obliterado; 3, testculo; 4, cavidad de la tnica vaginal. C. hernia infantil: tipo (variedad ms frecuente) o HPF (hernia peritoneo funicular). D, hernia infantil: tipo II (rara) o HPV hernia peritoneovaginal. C y D, por falta de obliteracin.

HPV

mujer en una proporcin de 5 a 1, y por lo general no antes de los 20 aos. Respecto de las inguinales, la proporcin a favor de stas es de 13 a 1. Anatoma. Anillo crural. Es la base del conducto crural. Tiene una forma triangular y sus bordes se encuentran formados por: a) la arcada crural hacia arriba; b) el ligamento de Cooper hacia atrs y adentro; c) la cintillo iliopectinea hacia atrs y afuera. Su ngulo interno es redondeado porque est formado por el borde del ligamento de Gimbernat; en el ngulo externo se encuentran la arteria y vena femorales (fig. 3528, A y 6). El resto del espacio que queda entre los vasos y el borde interno del anillo est cerrado parcialmente por una dependencia de la fascia transversalis, el septum crural. Conducto crural. Es una dependencia de las aponeurosis

del muslo, y corresponde a la parte superior de la vaina de los vasos femorales. Tiene forma de prisma y por lo tanto presenta tres caras y un vrtice, el cual corresponde a la desembocadura de la vena safena interna en la femoral, a) Su pared anterior corresponde al puente que forma la fascia lata al pasar del borde interno del sartorio al borde de los aductores: recibe el nombre de fascia cribiformis debido a que est multiperforada por el pasaje de nervios, vasos y linfticos de la regin, b) Su pared posterointerna est formada por el msculo pectneo y su aponeurosis. c) El msculo psoas y su aponeurosis forman la pared posteroexterna. Infundbulo crural. Corresponde al espacio del conducto crural que queda libre entre la vena femoral y el ligamento de Gimbernat. Se encuentra ocupado por grasa, vasos y ganglios

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SECCIN VI. ABDOMEN

Fig. 35-28. Anatoma crural. A, anillo crural: 1, arcada inguinal; 2, cintilla iliopectnea; 3, ligamento de Cooper; 4, ligamento de Gimbernat; 5, lnea blanca; 6, recto abdominal; 7, fascia ilaca; 8, vasos femorales; 9, pectneo; 10, cordn; 11, ligamento de Henle; 12, ligamento de Hesselbach. B, hernia crural, visin frontal. C, hernia crural, corte sagital.

linfticos. Es el lugar donde se alojarn la gran mayora de las hernias crurales. Presenta tambin forma de prisma y su vrtice es el mismo que el conducto crural; hacia afuera se encuentra la vena femoral y hacia adentro el pectneo, y su lmite anterior es ]afascia cribiformis. Septum crural. Le forma la base al infundbulo y sus lmites son; por delante la arcada crural, por detrs el ligamento de Cooper, la vena femoral por fuera y el ligamento de Gimbernat por dentro (fig. 35-28, B). Etiopatogenia. Se acepta su origen congnito, por lo cual existira una bolsa o divertculo preformado que no complet su obliteracin normal (factor predisponente), favorecido por el accionar de los distintos factores que causan aumento de la presin intraabdominal, como obesidad, partos, tos, disnea, constipacin, etc. [factor desencadenante). Diagnstico. Por lo general se presenta como una pequea tumoracin globulosa por debajo de la arcada, pero cuando adquiere mayor volumen puede llegar a ser confundida con una hernia inguinal. Diagnstico diferencial. Depender segn se trate de una hernia crural reducible o no. En el primer caso habr que diferenciarla de una: a) Hernia inguinal. Es en ocasiones muy dificultoso, especialmente con la variedad retroinguinal, que suele presentarse con una direccin oblicua y por encima de la arcada. Siendo las crurales ms pequeas y de forma redondeada, por lo general una inspeccin cuidadosa permite observar en stas

una localizacin ms lateral respecto de la espina del pubis. Una vez reducida la hernia, podemos taponar alternativamente los orificios crural (espina del pubis hacia adentro, la arteria femoral hacia afuera y la arcada crural por arriba) e inguinal supeificial (pilar interno, pilar externo y espina del pubis) para comprobar la exteriorizacin o no de la hernia con el esfuerzo, segn sea el anillo que estemos comprimiendo. b) Vrice de la safena interna. Si bien ambas tumoraciones se hacen prominentes con la tos y desaparecen cuando el paciente se acuesta, su diferenciacin no suele ser difcil, por cuanto una vrice es muy fcil de colapsar, y por otro lado, se puede percibir un frmito o auscultar con estetoscopio un zumbido venoso con la maniobra de Valsalva. c) Absceso del psoas. Hoy en da es muy poco frecuente. Son abscesos fros, consecuencia del mal de Pott que. cuando siguen el interior de la vaina del psoas, se pueden exteriorizar como una tumefaccin en la zona crural. Se trata de abscesos osifluentes, y su diagnstico estar sustentado por el estudio radiolgico de la columna que evidenciar las lesiones a ese nivel. Sin duda, el diagnstico diferencial ms difcil de realizar es cuando la hernia crural es irreducible. En tal caso habr que distinguirla de: a) Adenitis crural. A diferencia de la hernia, las adenopatas no transmiten el impulso ante un esfuerzo brusco; habr que buscar la presencia de otros ganglios infartados, tal como ocurre en el caso de adenopatas inflamatorias, e investigar la posibilidad de linfopatas sistmicas. b) Lipoma crural. No propulsa con la los y tiene mayor movilidad que las hernias, e incluso puede ser levantado con los dedos junto con la piel. Clasificacin. Hernia incompleta: es aquella que, despus de atravesar el septum crural por el anillo femoral, queda alojada en el conducto crural y por lo tanto no atraviesa la fascia cribiformis. Hernia completa: el crecimiento del saco herniario le permite llegar hasta el tejido celular subcutneo. La hernia crural comn es la descripta; no obstante, existen otras variedades menos frecuentes segn donde se site el saco: a) Hernia crural interna: atraviesa las fibras del ligamento de Gimbernat (hernia de Laugier). b) Hernia pectnea: perfora la aponeurosis del pectneo (hernia de Cloquet). c) Hernia retrovascular: por detrs de los vasos femorales. d) Hernia prevascular: tambin dentro de a vaina de los vasos femorales, pero por delante de stos. Complicaciones. Debido a la estrechez y rigidez del orificio de salida de las hernias crurales, su complicacin es un hecho ms frecuentes que en las hernias de otra localizacin. Segn Watson, casi el 50 % de las hernias crurales antiguas que llegan a la operacin son irreducibles o estranguladas. Por lo tanto, la rreductibi/idad, el atascamiento y la estrangulacin son de prever, y es esta ltima su complicacin ms frecuente y temida. Por distintos hechos, la estrangulacin de una hernia crural suele ser ms grave que la de una hernia inguinal a causa de: a) posibilidad de pasar inadvertida, dado su pequeo tamao o por tratarse de un paciente obeso; d) temprana mortificacin parietal del asa involucrada, por la estrechez y firmeza del anillo crural; c) es frecuente la hernia de Richter, por estrangulacin parcial en el borde libre del intestino; d) el diagnstico por lo general se hace tardamente. Tratamiento. Por lo expuesto, consideramos que el pro-

35. PARED ABDOMINAL nstico de una hernia crural es grave si no se la somete oportunamente al tratamiento quirrgico. Existen distintas vas de acceso para su reparacin (tabla 35-5): Tabla 35-5. Reparacin de la hernia crural 1. Tratamiento del saco y su contenido 2. Reparacin del defecto crural: a) Va crural: Sutura de la arcada inguinal al ligamento de Cooper (no recomendable) Sutura de la aponeurosis del transverso y la fascia transversalis con el ligamento de Cooper Del transverso con la cintilla de Thompson a nivel de los vasos femorales c) Va preperitoneal: Sutura de la cintilla de Thompson al ligamento de Cooper

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b) Va inguinal:

La reconstruccin consiste en llevar al ligamento de Cooper el tendn conjunto y tambin el ligamento inguinal, cerrando el anillo crural (tcnica de Ruggi-Partovecchio). (007) 3. Va preperitoneal. Despus de seccionar la piel, sea por incisin mediana infraumbilical (Henry) o transversa, a dos traveses de dedo por encima del pubis y hacia afuera (Nyhus), se abren los msculos de la pared y la fascia transversalis, despegando el peritoneo de la pared abdominal y rechazndolo hacia arriba a fin de dejar expuesta la pared de la ingle por su cara posterior, y en el caso de la hernia crural, se observar el cuello del saco que pasa hacia abajo a travs de la abertura crural. El saco es reducido mediante su traccin, y la plstica se realizar suturando la cintilla de Thompson al ligamento de Cooper hasta una distancia de 0,5 cm de la vena femoral (figs. 35-29 y 35-30). Esta va preperitoneal es muy til en: a) el tratamiento de la hernia crural, fundamentalmente si es bilateral; b) los pacientes en que se sospeche la existencia de patologa abdominopelviana que se quiera explorar, c) las recidivas de la hernias inguinales primariamente operadas por va convencional; y d) cuando se ha decidido la colocacin de mallas.

Hernia umbilical 1. Va crural. Una vez ligado el saco y tratado su contenido, se cerrar el orificio crural llevando la arcada al ligamento de Cooper, difcil de alcanzar por su profundidad y por el campo estrecho que ofrece esta va. No es recomendable. 2. Va inguinal. Aborda el saco desde el abdomen, es decir, a travs del piso del conducto inguinal (fascia transversalis), lo cual permite, por un lado, una excelente visin de los vasos, y por el otro, al reducir la hernia de crural a inguinal, brinda la posibilidad de liberar y explorar el intestino involucrado con mayor facilidad. Adems, se logra una mejor exposicin del ligamento de Cooper y aislamiento y proteccin de la vena femoral para realizar la plstica con mayor seguridad. Es aquella que protruye a travs del orificio umbilical. Su frecuencia oscila entre el 2 y 18 % de todas las hernias. Anatoma. El orificio umbilical constituye una zona de debilidad en la pared anterior del abdomen, fundamentalmente por estar sometido a una traccin divergente provocada por los msculos anchos del abdomen, sumada a la presin intraabdominal que empuja constantemente a las visceras. En esta regin confluyen el ligamento redondo del hgado (vena umbilical obliterada), que se inserta en el contorno del orificio dividindose en dos ramas y formando el arco superior; los ligamentos correspondientes a ambas arterias umbilicales obliterada y el uraco estrechan su parte inferior (fig. 35-31, A).

Fig. 35-29. Reparacin de la hernia crural por va preperitoneal. Tratamiento del saco. A, reduccin del saco herniario: 1, tracto iliopbico; 2, vasos femorales. B, reseccin: 3, sutura en jareta.

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SECCIN VI. ABDOMEN

Fig. 35-30. Hernia crural. Plstica al Cooper. A, estrechamiento crural: sutura entre: 1, tracto iliopubiano; 2, ligamento de Cooper. B, finalizacin de la sutura.

De afuera hacia adentro, est constituido por: a) la piel con su depresin cicatrizal en el centro; b) el tejido celular subcutneo escaso en la periferia y nulo en el centro, donde la piel est en contacto directo con la aponeurosis; c) capa aponeurtica que cubre con su tejido fibroso el anillo umbilical;

d) tejido preperitoneal escaso, por donde transcurren los cordones fibrosos correspondientes al uraco, vena umbilical y arterias umbilicales obliteradas; e) fascia umbilical (de Richet), preperitoneal, que cuando existe suele reforzar el cierre del anillo umbilical: f) peritoneo (fig. 35-31, B).

Fig. 35-31. Hernia umbilical. A, Anatoma: 1, ligamento redondo; 2, fascia umbilical; 3, arteria umbilical; 4, uraco: 5, fibrosis. B, fascia cubre totalmente el anillo fibroso umbilical. C. hernia indirecta tipo inferior: la fascia se adhiere slo al borde superior (situacin ms frecuente). O. herma indirecta tipo superior; la fascia se adhiere slo al borde inferior.

35. PARED ABDOMINAL Clasificacin. Segn la etapa de la vida en que aparezca, se pueden distinguir tres variedades: /. Hernia umbilical congnita. Es conocida tambin como onfalocele congnito. Etiologa. Se debe a una anomala del desarrollo en la pared anterior del abdomen, y su magnitud est supeditada al momento evolutivo en que se detuvo ese desarrollo. Diagnstico. Es patrimonio del recin nacido, y se observa una por cada 10.000 nacimientos. Su reconocimiento es sencillo, ya que a la inspeccin se observar la brecha herniaria cubierta por el amnios y por una membrana fina y transparente que se contina con el peritoneo. Este tipo de hernias se acompaa por lo general con otras anomalas del desarrollo. como labio leporino, fisura de paladar, espina bfida, hipospadias, etctera. Evolucin. Debido a la extrema delgadez del saco, la posibilidad de ruptura es muy alta, e incluso puede hacerse intrauterina y lleva en estos casos al recin nacido a una peritonitis fatal. Por ello, una vez detectada su presencia, el tratamiento quirrgico debe ser inmediato, y es imprescindible cubrir la tumefaccin con compresas hmedas hasta el momento de la ciruga. Sea por su causa o por las malformaciones que coexisten, por lo general los recin nacidos no pueden sobrevivir, aunque, en realidad, el pronstico depende de la magnitud del orificio parietal (a mayor tamao, menor posibilidad de xito) y del momento del tratamiento quirrgico (una operacin temprana brinda ms posibilidades de reparacin). Watson seala excelentes resultados cuando se practica a la media hora de nacer, no as cuando se realiza a las 48 horas, ya que la mortalidad alcanza un ndice de hasta el 60 %. //. Hernia umbilical infantil. Se manifiesta por lo general unas semanas despus del nacimiento o dentro del primer ao de vida, con una incidencia igual en ambos sexos. Etiologa. Despus de la cada del cordn, la obliteracin del anillo umbilical comienza un proceso de retraccin progresiva que lo va estrechando, y ello se completa con las adherencias de los elementos intraabdominalcs del cordn a los bordes del anillo, las cuales son mucho ms firmes en su parte inferior a nivel del uraco y las arterias umbilicales. La cicatrizacin umbilical tarda entre 2 y 4 meses; por lo tanto,

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cualquier aumento de presin intraabdominal en ese lapso (tos, llanto, fimosis) conspirar contra el proceso de obliteracin y favorecer la salida de una hernia umbilical infantil, que como tal suele aparecer por la parte superior del anillo umbilical, ya que a ese nivel la cicatriz permanece depresible por mayor tiempo. Recin despus de los 2 aos de edad se considera a la zona umbilical lo suficientemente desarrollada y consolidada como para evitar la salida de una hernia. Diagnstico. Al comienzo puede pasar inadvertida y observarse ante una crisis de llanto o un acceso de tos. Por lo general es de forma esfrica, de pequeo tamao y fcil de reducir, dado que no suele presentar adherencias con el saco debido a la brevedad del epipln. Evolucin. No presenta, por lo general, complicaciones ya que su saco suele ser pequeo y deshabitado, salvo en los momentos de esfuerzo, donde se hace prominente. Pronstico. Es bueno; cura espontneamente antes del tercer ao o con tratamiento mecnico, el cual resultar ms efectivo y de ms corta duracin cuanto ms temprano se lo inicie (si se comienza al mes de edad, la curacin se obtendr a los 2 meses, pero si tiene de 3 a 6 meses, deber continuar el tratamiento por 6 a 9 meses). Tratamiento. a) Mecnico: la tcnica consiste en mantener la hernia invaginada por un grueso pliegue cutneo vertical sostenido por dos tiras cruzadas, completando con un vendaje circular del abdomen (R. Finochietto). Al renovar las tiras debe tomarse la precaucin de mantener el pliegue cutneo con los dedos (fig. 35-32). b) Quirrgico: cuando la hernia no ha sido tratada oportunamente o no se logr la curacin al cabo de los 3 aos de edad, o si es muy grande, deber ser resuelta mediante una operacin, la cual consistir en una imbricacin simple. ///. Hernia umbilical del adulto. Suele presentarse a partir de la segunda dcada de la vida, con franco predominio en el sexo femenino. Etiologa. El aumento de la presin abdominal, principalmente el motivado por la obesidad y el embarazo (factores desencadenantes), es responsable de la formacin de estas hernias cuando se combina con cierto grado de debilidad constitucional adquirida de la cicatriz umbilical (factor predisponente).

Fig. 35-32. Hernia umbilical infantil. Tcnica de R. Finochietto. A, formacin de pliegue cutneo y reduccin herniaria. B, colocacin de adhesivo en "X".

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SECCIN Vi. ABDOMEN "maniobra del chaleco sobre el pantaln", y consiste en la imbricacin aponeurtica y peritoneal en forma transversal. Siempre que se pueda, se evitar la reseccin del ombligo, ya que por lo general es innecesaria y prevendr efectos psicolgicos indeseables, especialmente en nios o adultos preocupados por su aspecto. En las hernias de pequeo volumen (fig. 35-33) bastar con una incisin horizontal subumbilical de concavidad superior, pero en pacientes obesos o en hernias muy voluminosas la incisin debe ser losngica, resecando la cicatriz umbilical o incluso asociando una dermolipectoma (fig. 35-34), y muchas veces es necesaria la reseccin de parte del epipln para lograr la reduccin de su contenido. Llegado el momento de la plstica, la ms comnmente utilizada es la imbricacin transversal, llevando el colgajo aponeurtico superior sobre el inferior {tcnica de Mayo) o a la inversa (Zeno); puede recurrirse tambin al mtodo de la invaginacin mltiple transversal (Morestin). Pronstico. Es bueno en las hernias simples, con una recidiva del 5 % utilizando la tcnica de Mayo; ocurre lo contrario con las hernias estranguladas, en que la mortalidad alcanza hasta un 25 %. Hernia epigstrica Todas las hernias que se producen en la lnea media por encima del ombligo son conocidas como hernias epigstricas. Definicin. Es la protrusin, a travs del entrecruzamiento de las fibras aponeurticas en la lnea media, de visceras y epipln, y muchas veces son solamente lipomas de la grasa peritoneal. Frecuencia. Suelen ser ms comunes de lo que se creen. Para Watson constituyen el 1 % de todas las hernias y para Zavaleta alcanzan al 4 %; son por lo general patrimonio del sexo masculino, entre la segunda y tercera dcada de la vida. Etiologa. Como factores predisponentes tienen importan-

La obesidad provoca aumento de la presin intraabdominal por infiltracin grasa de mesos y epipln, a !a vez que debilita el plano muscular de la pared abdominal y favorece la formacin de lipomas preherniarios. En el embarazo, el aumento de la presin intraabdominal est en relacin con el crecimiento uterino, que provoca una distensin y elongacin progresivas de la pared abdominal. Clasificacin. En relacin con la fascia umbilical de Richet, se dividen en (fig. 35-31, Cy D): a) Indirecta superior: sumamente rara, es aquella hernia que se produce cuando queda libre el borde superior de la fascia. b) Indirecta inferior: mucho ms frecuente; aqu el borde superior est firmemente adherido al anillo y queda libre su borde inferior. c) Directa: como consecuencia de falta de cobertura fascial del anillo umbilical, la hernia se abre paso directamente. Caractersticas. A diferencia de otras, el saco herniario se encuentra firmemente adherido a los bordes del anillo que impide su deslizamiento, por lo cual el crecimiento se har a expensas de adelgazar y elongar su peritoneo. En el contenido suele encontrarse el epipln muy frecuentemente, el cual provoca con facilidad adherencias al saco y al anillo, convirtindose as la hernia en irreductible, y no es rara la inflamacin de su contenido (epiplotis). Diagnstico. En las hernias reductibles se podr palpar fcilmente el anillo umbilical agrandado. En las irreductibles pueden presentarse nuseas, vmitos o epigastralgia por la traccin que ejerce el epipin sobre las visceras; estas mltiples adherencias del epipln crean distintos compartimientos en el saco que le dan a la formacin redondeada de la tumoracin hemiaria una superficie irregular. Tratamiento. La primera referencia del tratamiento quirrgico de la hernia umbilical (1740) es el que se adopt frente a un caso de estrangul amiento resecando el intestino "mortificado" que sobresala. Recin a fines del siglo XIX surge, con la tcnica descripta por William Mayo (1898), el tratamiento electivo para la hernia umbilical, la cual fue conocida como

Fig. 35-33. Hernia umbilical pequea. A, incisin losngica. B, plstica de Mayo.

35. PARED ABDOMINAL

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Fig. 35-34. Hernia umbilical grosera. A, reseccin de ombligo y dermolipectoma asociada. B. plstica de Mayo.

cia los esfuerzos, los trabajos pesados, la obesidad, el adelgazamiento rpido y el embarazo. Los pequeos orificios aponeurticos a travs de los cuales pasan los vasos y las ramas perforantes de los nervios intercostales son a veces ms grandes que lo necesario y predisponen a la salida de una hernia. Anatoma. La lnea blanca se extiende desde el apndice xifoides hasta el pubis. Su forma es similar a la de una hoja de lanza, con la parte ms ancha a nivel del ombligo, y es por ello que las hernias epigstricas ms voluminosas se encuentran en la regin inmediata supraumbilical. Diagnstico. Por lo general, su signosintomatologa es muy escasa e indefinida (epigastralgias, nuseas, vmitos o dolores clicos), y por ello no es infrecuente que se piense en distintos cuadros de patologa del abdomen superior (lcera gastroduodenal, litiasis vesicular, etc.) como responsables de esas manifestaciones. Por lo tanto, el examen fsico deber ser muy cuidadoso, tratando de percibir la pequea tumoracin hemiaria y buscar su signo ms caracterstico: "el dolor localizado y la sensibilidad a la presin sobre la hernia". Otras veces, con el paciente de pie, al palpar la hernia puede percibirse una vibracin caracterstica al momento de realizar un esfuerzo (maniobra de Litten). Evolucin. No es habitual que presenten complicaciones, ya que cuando su tamao es considerable, la viscera ms comnmente hallada es el epipln. Tratamiento. Sin duda, el tratamiento debe ser quirrgico, pero antes de decidirlo habr que descartar la coexistencia de patologa abdominal asociada como responsable de la sintomatologa. Su indicacin ser el aumento de tamao o la intensidad de sus sntomas. Consiste en explorar la lnea alba abriendo a nivel de la hernia, ya que por lo general son hernias mltiples, y en el caso de patologa abdominal asociada o sospecha de sta, una ampliacin de la incisin permite una correcta exploracin del abdomen. La reconstruccin es senci-

lla; bastar con imbricar longitudinalmente la lnea blanca (fig. 35-35). Las recidivas son muy poco frecuentes. Hernia de Spiegel Es aquella que protruye por la lnea semilunar. Es por lo tanto una hernia ventral lateral, de manera que se origina por fuera del msculo recto anterior del abdomen e inmediatamente por debajo del arco de Douglas (fig. 35-36). Clasificacin. Se describen dos variedades: a) por encima de los vasos epigstricos inferiores; y b) las que aparecen por debajo de ellos. Se considera como verdaderas hernias de Spiegel a las primeras, Diagnstico. Es una patologa poco comn y su diagnstico no es siempre sencillo, ya que los sntomas son imprecisos y en oportunidades la hernia puede manifestarse por debajo de la aponeurosis del msculo oblicuo mayor, dando lugar a lo que se conoce como hernia encubierta. Tratamiento quirrgico. Es sencillo, pero cuando son de mayor volumen deben tratarse como si fueran verdaderas eventraciones. Hernias lumbares Se manifiestan a travs de la regin lumbar, cuyos lmites son: hacia arriba la 12a. costilla, abajo la cresta ilaca, por su parte posterior los msculos espinales y en la anterior el borde posterior del oblicuo mayor. Clasificacin. Son conocidas tambin por su nombre propio: a) hernia del tringulo de Petit; b) del cuadriltero de Grynfeltt; c) costoilaca de Larrey, y c) suprailaca de Huguier. Dentro de su rareza, las ms comunes son las dos primeras, conocidas tambin como hernia lumbar inferior y superior, respectivamente.

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Fig. 35-35. A, Hernia epigstrica. B, tcnica de imbricacin vertical. C, superposicin de aponeurosis. Tringulo de Petit. Generalmente inexistente. Se encuentra limitado hacia adelante por el oblicuo mayor, hacia atrs por el borde inferior del dorsal ancho y hacia abajo por la cresta ilaca (fig. 35-37, A), Espacio de Grynfeltt. Sus lmites tienen al oblicuo menor hacia abajo y adelante, el borde los msculos espinales por detrs y el borde inferior del serrato menor hacia arriba (formacin de tringulo), pero a veces por su longitud tambin participa la 12a. costilla (formacin de cuadriltero) (fig. 3537, 5). Etiologa. Pueden ser congnitas o adquiridas, y dentro de stas, traumticas o espontneas; estas ltimas son las ms frecuentes. Diagnstico. Se manifiestan por la aparicin de un bulto en la regin descripta, que se detecta mejor con la posicin de pie y que puede reducirse con facilidad. No obstante, se debe hacer el diagnstico diferencial con: abscesos, tumores de partes blandas, hernia muscular y tumores renales. Complicaciones. Es excepcional su complicacin, por lo cual el tratamiento puede diferirse indefinidamente, pero llegado el momento de encararlo, la ciruga consistir en utilizar colgajos de aponeurosis y/o msculos para cubrir el defecto hemiario.

Hernia obturatriz Es aquella que se produce a nivel del agujero obturador de la pelvis, al seguir las visceras el canal que forma el paquete vasculonervioso en la membrana obturatriz, en su pasaje hacia el muslo (fig. 35-38). Los enfermos generalmente son aosos y del sexo femenino. Diagnstico. Los sntomas son imprecisos y de ndole gastrointestinal, pero cuando el saco comprime al nervio obturador, se origina un dolor caracterstico en la cara interna del muslo (signo de Howship-Romberg). Complicaciones. Su importancia radica, no en su frecuencia, que es muy baja, sino en las complicaciones severas que presenta (obstruccin intestinal y estrangulacin), dado lo inextensible que resulta el conducto osteofibroso formado entre el pubis por arriba y la membrana obturatriz por debajo.

Fig. 35-36. Hernia de Spiegel (HS): es una hernia del ngulo externo del arco de Douglas. 1. recto abdominal derecho; 2, arco de Douglas.

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Fig. 35-37. Hernia lumbar. A, tringulo de Pett: 1, dorsal ancho; 2, oblicuo mayor; 3, cresta ilaca. B, espacio de Grynfeltt: 4, oblicuo menor; 5, cuadrado lumbar; 6, serrato menor; 7, 12a. costilla.

Tratamiento. El nico tratamiento es el quirrgico, que puede efectuarse por va obturatriz o por va abdominal, pero por dudas diagnsticas generalmente la ms usada es esta ltima. Despus de la abertura del canal obturador se cierra el orificio utilizando el peritoneo de la zona, y si por el tamao no fuera posible, se recurrir al uso de material protsico. Con excepcin de la hernia estrangulada, la cual presenta una alta mortalidad, los resultados del tratamiento quirrgico son buenos. Hernia isquitica Es la ms rara de todas. Se la conoce tambin como "hernia gltea", ya que puede exteriorizarse en esa zona. Clasificacin. Segn se exteriorice, tendremos: 1) por encima del msculo piramidal a travs de la escotadura isquitica

mayor (variedad supraespinal); 2) por debajo de ese msculo (variedad infraespinal), y 3) por la escotadura isquitica menor, entre los ligamentos sacrociticos mayor y menor (variedad infraespinosa) (fig. 35-39). Diagnstico. En la mayor parte de los casos el diagnstico se hace tardamente al tratar un cuadro de obstruccin intestinal; por lo tanto, presenta una alta mortalidad. La va de acceso puede ser isquitica o abdominal.

Fig. 35-38. Hernia obturatriz: A, el saco atraviesa el canal del obturador por delante del nervio: 1, nervio y arteria obturatrices; 2, sartorio; 3, obturador externo; 4, abductor largo.

Fig. 35-39. Hernia isquitica: 1, msculo piriforme; 2, nervio citico; 3, ligamento sacrocitico menor; 4, ligamento sacrocitico mayor. A, hernia suprapiramidal. B, hernia infrapiramidal; C. hernia infraespinosa.

444 Hernia perineal

SECCIN VI. ABDOMEN

Hace protrusin entre los msculos y aponeurosis que forman el piso de la regin perineal (elevador del ano y msculos coccgeos). Son sinnimos el nombre de hernia pelviana, pudenda, vaginal, etc. (fig. 35-40).

Patogenia. No obstante su rareza, es 5 veces ms frecuente en la mujer que en el hombre. Como en la mayora de las hernias, el factor ms importante en su desarrollo es la predisposicin congnita. Clasificacin. Pueden presentarse en la zona medial o lateral del perineo, y estas ltimas pueden ser anteriores, y aparecen en el labio mayor, o posteriores, haciendo protrusin en el recto o en la vagina. Diagnstico. El tacto vaginal rectal o combinando ambos permite descubrir una tumoracin en la pelvis, que puede reducirse hacia arriba en el fondo de saco de Douglas; casi siempre existe un impulso al toser. Tratamiento. La nica teraputica posible es la quirrgica, y el acceso se obtiene por va abdominal, perineal o combinada.

Hernias internas Se definen como aquellas en las cuales la viscera se introduce en una fosita peritoneal o agujero dentro de la cavidad abdominal. Clasificacin. Se dividen en dos grupos; 1) retroperitoneal: paraduodenal (la ms frecuente), paracecal, intersigmoidea y la del hiato de Winslow; 2) anteperitoneal: a travs del mesenterio, del epipln o del ligamento ancho. Diagnstico. La forma ms habitual en que se llega al diagnstico es durante la intervencin quirrgica por un cuadro de oclusin intestinal mecnica; ello equivale a decir "tardamente", por lo cual los sntomas son muchas veces los del leo estrangulante simple o peritontico. Tratamiento. En la ciruga, adems de liberar el asa intestinal y evaluarla, habr que ocluir la fosita o brecha con puntos en sus bordes. BIBLIOGRAFA Barroetavea J, Herszage L y cois.: Hernias de la ingle, 2a. ed. Ed. El Ateneo, Buenos Aires, 1988. HoudardC, LargentonC, Montgolfier deS.: Teciiniques chirurgicales. Appareil digestif. Encyelopdie Md, Chirurg. 22 Nmero especialisc II 1987 (58 Anne). Liclucnstein IL; Herniography. The Amer. Jour. of Surg. 153: 553, 1987. Nyhus LLM, Harkins HN y cois.: Hernia. nter Medica, Buenos Aires, 1967. Ortiz FE. Miranda N. y col.: Ciruga, 5a. ed. Ed. El Ateneo. Buenos Aires, 1993. Rouviere H.: Anatoma humana, tomo II. Editorial Bailliere S.A., Madrid, 1967. Stancanclli V, Perruccia A: e Campanini A. Chirurgia laparoscopica dell'ernia inguinale. Pragma Editrice, Milano, 1995.

DEHISCENCIA Y EVISCERACION Fig. 35-40. Hernia perineal. A, puntos dbiles del diafragma muscular pelviano: 1, bulbo cavernoso; 2; isquiocavernoso; 3, elevador del ano; 4, coccgeo; 5. cccix; 6. glteo mayor; 7, transverso del perin, a. hernia lateral anterior, h y c. hernias laterales posteriores. B, hernia perineal en la mujer, a, hernia labial; b, hernia perineal anterior (inguinal); c, hernia perineal posterior. C, hernia perineal en el hombre. Eduardo D. Napoli Definicin. La dehiscencia de una herida abdominal es la apertura durante el postoperatorio inmediato de los planos laparotmicos que fueron cerrados. Puede ser completa, cuando se abren todos los planos, o incompleta, cuando se abre la

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aponeurosis pero persiste la sutura del peritoneo y/o de la piel (fig. 35-41). La dehiscencia laparotmica aguda completa puede presentarse con evisceracin, cuando las visceras salen de la cavidad abdominal, o retenida, cuando permanecen, sin hacer protrusin, en el interior de aqulla. La evisceracin puede ser de tres grados. En el primero, las visceras no alcanzan el nivel de la piel; en el segundo, un sector de las visceras supera el nivel de la piel sin sobrepasar el borde mesentrico; y en el tercero, el borde mesentrico sobrepasa la piel (fig. 35-42, A-D). Epidemiologa. La dehiscencia ocurre en el 0,5 al 17 % de las laparotomas, tanto en incisiones verticales como transversales u oblicuas. Se presenta ms frecuentemente en varones que en mujeres (6,7: 1) y sobre todo en pacientes mayores de 60 aos. Patogenia. La dehiscencia puede ocurrir por causas generales o locales, o por una combinacin de ambas. Las causas generales predisponentes son edad avanzada, ictericia, ane-

Fig. 35-41. Dehiscencia incompleta. La piel permanece intacta cubriendo el defecto aponeurtico.

Fig. 35-42. A, Evisceracin grado I. Las asas permanecen contenidas en el fondo del defecto de la pared. B, Evisceracin grado II. El borde antimesentrico de las asas llega al nivel de la piel. C, Evisceracin grado III. El borde antimesentrico sobrepasa el nivel de la piel. D. Evisceracin grado III.

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mia, deplecin proteica y tratamiento prolongado con corticosteroides. Todas ellas impiden la cicatrizacin normal de la herida quirrgica, y por lo tanto, disminuyen la resistencia de la pared abdominal durante el postoperatorio inmediato. Las causas locales incluyen aspectos inherentes a los materiales de sutura empleados y la mala realizacin de los nudos. Otro factor local de complicacin es la mala relajacin de la pared durante el cierre de la laparotoma. Esto ocasiona una tensin excesiva de la sutura y eventualmente el desgarro de los tejidos. Diagnstico. La presencia de lquido serohemtico en las gasas que cubren la herida debe hacer sospechar una dehiscencia incompleta. El diagnstico se confirma mediante la palpacin de la herida, que pone de manifiesto una debilidad anormal en la lnea de sutura. En cambio, la dehiscencia completa se diagnostica mediante la simple inspeccin de la herida. Tratamiento. Depende del tipo de dehiscencia, del estado general del paciente y de la presencia de otras complicaciones. La dehiscencia incompleta y la evisceracin grado I, en enfermos de alto riesgo sin otras complicaciones abdominales, pueden ser tratadas en forma conservadora. Esto consiste en curas locales y la aplicacin de un sistema para contener la pared y evitar la evisceracin grado II o III. El ms empleado es la faja elstica, o tambin la faja de Montgomery. Este mtodo, utilizado desde hace muchos aos, permite en forma simple efectuar una contencin efectiva del contenido abdominal. Se realiza utilizando tiras de tela adhesiva, de longitud similar a la circunferencia abdominal, que se superponen parcialmente una sobre otra de modo de lograr un ancho aproximado a la distancia que va del reborde costal a la espina ilaca anterosuperior. En sus extremos se refuerza con bajalenguas o tubos de plstico, para permitir efecturar ojales y ajustado utilizando tiras plsticas (tipo sondas nasogstricas o guas de suero). Se coloca alrededor del abdomen, anudando las tiras en su cara anterior, con una tensin firme, de modo que efecta una contencin adecuada y sostenida de la zona (fig. 35-43). Un tratamiento conservador exitoso permite el cierre de la herida quirrgica dehiscente. Aunque la eventracin alejada es en este caso la regla, el tratamiento quirrgico de esa complicacin puede ser llevado a cabo en mejores condiciones locales y generales. (done by 007) Por el contrario, en la evisceracin grados II y III, y en la

dehiscencia incompleta, pero tratndose de enfermos en buen estado general, la reoperacin urgente est indicada. Lo mismo cuando existe obstruccin intestinal u otras complicaciones intraabdominales, cualquiera que sea el estado del paciente. El tratamiento quirrgico consiste en la limpieza de la herida y nueva sutura de los bordes parietales. Si es posible identificar los planos de la pared, se los cierra individualmente, suturando peritoneo y aponeurosis en forma separada. Lo ms comn es que no sea posible identificarlos y se deba suturar la pared en un solo plano, utilizando para ello material irreabsorbible, y realizando incisiones de descarga si fuera necesario para que los bordes de la pared queden afrontados sin tensin. Como refuerzo de la pared abdominal, algunos cirujanos colocan los llamados "puntos capitonados". que toman en bloque todos los planos de la pared, desde la piel al peritoneo. Se colocan a 3 o 4 cm del borde cutneo y se anudan sobre un tubo de goma para proteger la zona de apoyo (fig. 35-44, AC). La principal complicacin es que pueden ocasionar lesiones por decbito de asas intestinales, con la consecuente fstula enteral. Por esta razn su uso es controvertido. En los casos en que existe necrosis parietal o infeccin severa, o cuando despus de la limpieza el tamao de la prdida de sustancia es demasiado extenso como para permitir el cierre con la propia pared, puede optarse por la colocacin de una prtesis (malla) para cerrar el defecto (fig. 35-45). La funcin de la malla es. adems, que el cierre de la laparotoma se efecte con una tensin parietal adecuada, ya que un cierre a tensin de la pared condiciona perturbaciones respiratorias y, en alto porcentaje, fracaso del cierre con nueva dehiscencia. Para su colocacin se liberan los bordes aponeurticos con el objeto de disponer de una extensin suficiente de bordes libres que permita suturar la prtesis. Se recorta la malla en un tamao adecuado para cubrir la zona. Con puntos en U de material irreabsorbible se la fija en todo el contorno, ya sea incluyendo todos los planos parietales o solamente la superficie aponeurtica. De ser posible, se coloca el epipln cubriendo las asas intestinales, de modo que quede interpuesto entre stas y la malla, la que se deja descubierta, cubrindola con gasa furacinada o vaselinada. Posteriormente puede aplicarse dextranmero, azcar u otro material que favorezca la granulacin y trate la infeccin. Durante la cicatrizacin, la malla es incluida en el proceso, permitiendo que esa inclusin refuerce la pared. La inclusin se produce ms fcilmente y con menor reaccin cuando se utiliza material reabsorbible, aunque esta malla desaparece aproximadamente a los 45 das. Las dehiscencias resuturadas evolucionan hacia eventraciones en alrededor del 50 % de los casos.

EVENTRACIN Definicin. Es la protrusin o salida del contenido abdominal a travs de un defecto adquirido de la pared abdominal, por lo general una laparotoma previa. Epidemiologa. La eventracin ocurre en el 4,7 % al 13 % de las laparotomas segn distintas series estudiadas (Maingot, 1986). El mayor porcentaje aparece antes de cumplido el primer ao de la ciruga, habitualmente dentro de los 3 primeros meses. Patogenia. Se deben diferenciar las eventraciones que aparecen en la cicatriz de una laparotoma de las que ocurren por otras causas en zonas no debilitadas por heridas quirrgicas.

Fig. 35-43. Faja de Montgomery.

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Fig. 35-45. Malla colocada en un paciente con peritonitis difusa y evisccracin.

Eventracin poslaparotoma. Los mltiples factores que predisponen a la eventracin poslaparotoma (fig. 35-46) pueden clasificarse en: 1) dependientes del paciente; 2) dependientes del tipo de ciruga; 3) dependientes de la tcnica quirrgica. /. Dependientes del paciente. AI igual que en la dehiscencia, tienen mayor riesgo de eventracin los pacientes obesos. ancianos, desnutridos, anmicos, ictricos, neoplsicos, tratados con corticosteroides en forma prolongada e insuficientes respiratorios. 2. Dependientes del tipo de ciruga. Las operaciones de urgencia por infecciones intraabdominales severas y las operaciones en carcinomatosis con ascitis tienen un elevado riesgo de eventracin. Tambin favorece su aparicin la presencia durante el postoperatorio de leo, tos, vmitos y otros factores

Fig. 35-44. A, Punto capitonado extraperitoneal. El punto no toma el peritoneo, que permanece como proteccin entre el hilo y las visceras. B, Punto capitonadu intraperitoneal que abarca la totalidad de las capas de la pared. C, Colocacin de puntos de aponeurosis entre los capitones, que actan como refuerzo de la pared.

Fig. 35-46. Eventracin posterior a una incisin paramediana derecha para tratar una peritonitis apendicular (que evolucion con infeccin de la pared).

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que aumentan la presin intraabdominal. La infeccin de la pared es una causa muy importante que predispone a la aparicin de eventraciones postoperatorias. 3. Dependientes de la tcnica quirrgica. Las incisiones en T, las pararrectales externas (por seccin de los filetes de inervacin de los msculos rectos), las incisiones oblicuas y las medianas son las ms eventrgenas. Las incisiones transversales son ms seguras, ya que por razones anatmicas el afrontamiento de sus bordes se realiza con menor tensin. Tambin importa el tamao de la incisin: cuanto mayor sea la herida, mayor ser el riesgo de eventracin. Es importante tambin en el cierre de una herida realizar una correcta hemostasia para evitar hematomas, preparar correctamente los bordes que se deben suturar, lavar adecuadamente para eliminar por arrastre cogulos y tejidos libres, que contribuyen a la infeccin, colocar correctamente los puntos de sutura, y cuidar la estricta asepsia de los elementos de ciruga. La colocacin de tubos de drenaje a travs de la herida contribuye a su debilitamiento, sobre todo si la permanencia de aqullos es prolongada. Otras causas de eventracin. Las eventraciones que aparecen en zonas no debilitadas por una incisin quirrgica pueden ser postraumticas, por aplasia congnita de un segmento parietal (sndrome de Eagle-Barret), por enfermedades que alteren la inervacin muscular o por diastasis de los msculos rectos secundarias a la gestacin. En estos casos, lo que se encuentra es una debilidad de toda la pared, la cual protruye, pese a que estn presentes todos los planos musculoaponeurticos, incluido el peritoneo. Anatoma patolgica. La piel, el tejido celular y un saco peritoneal son los elementos anatmicos de la eventracin poslaparotoma. Si el paciente tuvo una evisceracin incompleta en el postoperatorio inmediato, en la eventracin alejada se encuentra solamente piel y una cubierta serosa en contacto directo con el contenido del saco. Este contenido es generalmente epipln e intestino delgado, aunque tambin puede hallarse colon e incluso estmago. En las eventraciones de causa no quirrgica es dable encontrar todos los planos constitutivos de la pared abdominal formando el saco, aunque muy debilitados. Presentacin clnica. Muchas eventraciones son asintomticas y se las descubre en controles postoperatorios. El hallazgo ms comn es la protrusin en la zona de la herida quirrgica. que se pone de manifiesto con esfuerzos. Cuando se examina al paciente con la pared relajada, es posible delimitar los bordes del defecto. El dolor es un sntoma de presentacin inconstante. Puede ser continuo, intermitente con aparicin ante los esfuerzos, o clico por obstruccin debida a la introduccin de visceras en el saco eventrgeno. Cualquier eventracin puede presentar episodios de atascamiento y estrangulacin. Tambin pueden necrosarse los planos suprayacentes, ya sea por fenmenos isqumicos locales o por necrosis del contenido del saco, que termina por abrirse en la piel (fig. 35-47). Indicaciones quirrgicas. Se considera que todas las eventraciones deben ser tratadas quirrgicamente. No obstante, esta regla general tiene excepciones que marcan las contraindicaciones a toda ciruga por causas respiratorias, cardiovasculares, renales, pacientes con hipertensin portal, carcinomatosis peritoneal, etc., que hacen que cada caso deba ser evaluado en forma particular. Procedimientos quirrgicos. Se han descripto numerosas tcnicas para tratar las diferentes eventraciones, segn su

Fig. 35-47. Necrosis de planos parietales y apertura del saco eventrgeno al exterior.

tamao, situacin anatmica, etc. Interesa destacar los principios generales en la reparacin, sin mencionar las particularidades de cada tcnica, que muchas veces presentan similitudes. Los pasos comunes a la mayora de las eventraciones son: 1. Diseccin y apertura del saco eventrgeno. 2. Liberacin completa de las adherencias intestinales al saco y restitucin de las visceras a la cavidad peritoneal. 3. Reseccin del saco y de la piel sobrante. 4. Cierre sin tensin de la brecha aponeurtica (plstica de la eventracin). Cuando la eventracin se asocia con un abdomen pndulo, con gran cantidad de tejido adiposo excedente, es aconsejable realizar una dermolipectoma, para corregir estticamente a pared. Han sido descriptas numerosas tcnicas para la plstica de la pared. Cuando la eventracin es de pequeo tamao y los planos se identifican con facilidad, es posible la reparacin anatmica, suturndolos individualmente, por ejemplo, en la eventracin posterior a una incisin de McBurney. La imbricacin es la superposicin de un plano sobre otro, con lo cual se obtiene un cierre reforzado, en dos planos, de la brecha aponeurtica. Para ello se coloca primero una serie de puntos en U desde un borde aponeurtico hasta el colgajo contralateral, a una distancia del borde que permita la imbricacin. Luego de anudados los puntos correspondientes a este plano, se colocan los puntos del colgajo aponeurtico ms superficial. El material de sutura utilizado para el cierre de ambos planos es irreabsorbible (nailon, polipropileno, etc.). Para reforzar la pared puede recurrirse a colgajos musculares, habitualmente del msculo recto o de su aponeurosis. Sin embargo, el refuerzo ms frecuentemente empleado es la colocacin de una prtesis (malla). (Vase ms adelante.) Si los bordes aponeurticos no permiten la imbricacin, puede realizarse un cierre borde a borde de aqullos. La sutura debe quedar sin tensin, por lo cual, en caso necesario, se efectuarn incisiones laterales de descarga. Neumopertoneo preoperatorio. En 1940. Ivn Goi Moreno describi un procedimiento de preparacin preoperatoria indicado en las eventraciones de gran tamao. Este mtodo, que signific un avance extraordinario, consiste en la introduccin preoperatoria de aire en la cavidad peritoneal. De esta manera se consigue aumentar notablemente la capaci-

35. PARED ABDOMINAL dad abdominal, lo cual a su vez permite reintroducir sin tensin el contenido visceral de grandes sacos eventrgenos. Sin esta tcnica, la reintroduccin al abdomen de grandes masas viscerales puede conducir a la insuficiencia respiratoria postoperatoria o al fracaso de la plstica por excesiva tensin de la sutura. El neumoperitoneo preoperatorio est indicado en las grandes eventraciones, en enfermos con paredes abdominales tensas que impiden un cierre apropiado de la brecha aponeurtica y en pacientes con compromiso respiratorio. Tcnica. Se realiza una puncin en la fosa ilaca izquierda, en condiciones ptimas de asepsia. Una vez colocada la aguja de puncin y habindose comprobado que se encuentra en la cavidad peritoneal, se comienza a insuflar aire. Para ello se emplean dos frascos bitubulados conectados entre s, uno de ellos con lquido en su interior. Al pasar el lquido contenido de un frasco al otro, desplaza la misma cantidad de aire, que es dirigido a travs de la aguja de puncin a la cavidad peritoneal. Esto permite conocer el volumen de aire inyectado, el cual se va aumentando en distintas sesiones desde 500 a 3000 ml, de acuerdo con la tolerancia del paciente. Habitualmente se suspende el procedimiento cuando se alcanzan de 10 a 20 litros en mltiples sesiones. Es necesario realizar un examen funcional respiratorio antes de comenzar las sesiones y al final de ellas. Inicialmente la capacidad vital disminuye y luego se normaliza debido a la adaptacin de los msculos respiratorios. Colocacin de prtesis. En la medida de lo posible, es mejor reparar una eventracin con tejidos del propio paciente, lo cual suele ser factible gracias al empleo del neumoperitoneo preoperatorio. No obstante, hay situaciones en que no se puede realizar una reparacin satisfactoria sin la colocacin de un refuerzo sinttico. Se han utilizado distintos tipos de malla protsica. Existen de material irreabsorbible, como nailon, dacrn, tefln y polipropileno (Marlex, Prolene). Las de este ltimo material son las ms utilizadas actualmente, ya que brindan un adecuado refuerzo de !a pared, con menor incidencia de rechazo. Las de material reabsorbible (poliglactina) tienen la caracterstica de ser hidrolizadas por el organismo y pierden su fuerza tensil en un lapso aproximado de 45 das. Pueden ser utilizadas para cubrir defectos de pared en una herida que va a permanecer abierta, ya que no crean complicaciones al estar en contacto con las visceras, pero se desaconseja su utilizacin en la reparacin de eventraciones debido, justamente, a su rpida reabsorcin (Barroetavea, 1988). Se utiliza una malla un poco ms grande que la brecha por ocluir, y se la fija en toda la circunferencia del borde aponeurtico, utilizando material sinttico irreabsorbible. Es imprescindible evitar pliegues y zonas con tensin inadecuada (fig. 35-48, A y 6). La malla puede ser colocada en forma intraperitoneal, subaponeurtica o supraaponeurtica. En la primera, la prtesis est en contacto con el contenido abdominal, aunque separada de las asas por epipln para evitar las lesiones por contacto. En la segunda, la prtesis queda colocada entre el peritoneo cerrado y la aponeurosis, situacin ideal que permite una rpida incorporacin de la prtesis al resto de los tejidos (sta es la forma preferida de colocacin). En la tercera, la prtesis queda por delante de la aponeurosis cerrada, una situacin que favorece la aparicin en el postoperatorio de colecciones serosas y eventualmente la infeccin y el rechazo.

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Fig. 35-48. A. Colocacin de puntos en U para fijar la malla a la pared. B, Puntos que fijan la malla a la aponeurosis despus de haber cerrado el peritoneo. La infeccin de la zona es una complicacin que predispone a las colecciones y al rechazo de la malla. Esto obliga a lavar prolijamente la herida durante la colocacin de la malla, evitar los drenajes en contacto con ella y administrar antibiticos en el preoperatorio y postoperatorio. Cuando la malla es rechazada, generalmente se presentan trayectos fistulosos. Se los debe explorar para extraer los fragmentos de la malla y lograr el cierre del trayecto. En algunos casos debe extraerse quirrgicamente la malla en forma completa, ya que no se puede lograr el cierre de los trayectos fistulosos con las maniobras antes indicadas. La zona de la cual se extrajo la malla queda debilitada, y ello favorece la recidiva de la eventracin. La tasa de recidiva en diversas series en las que se utiliz material protsico en el cierre de una eventracin es de alrededor del 10%. BIBLIOGRAFA Barroetavea J y col.: Ciruga de las eventraciones. El Ateneo, Buenos Aires, 1988. Maingot R: Operaciones abdominales, 8a. ed. Editorial Panamericana, Buenos Aires, 1986.