Recibo de pagamento autnomo (RPA)

Nome ou razo social da empresa:

CNPJ:

1 Via
__ / _____

Recibo n ou ms/ano:

Recebi da empresa acima identificada pela prestao dos servios de: ______________________________________, a importncia de R$
_________________
Ser efetuado o recolhimento do INSS retido, bem como a informao em GFIP.
Informaes para deduo do IRRF (se houver)
Penso alimentcia..................................
Dependentes

R$
Clculo do INSS
Base de clculo.......................................
Alquota....................................................
Valor a recolher.....................................
Clculo do IRRF
Base de clculo.......................................
Alquota....................................................
IR calculado.............................................
Parcela a deduzir.....................................
Valor a recolher.....................................
Identificao
Nome do
prestador:
Inscrio
INSS/PIS
N:

Especificaes

R$
R$
R$

Valor dos servios prestados...........

R$

R$
%
R$

Total..................................................

R$

R$
%
R$
R$
R$

Descontos
INSS retido........................................
ISS - alquota de:
%
IRRF...................................................
Valor lquido a receber.....................

R$
R$
R$
R$

Recibo
Local:
Data:

Competncia:

Assinatura do prestador de servios: _______________________________