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Nombre:________________________________________________Edad_______Lugar de Nac:_______________
Escolaridad:_______________________Ocupacion:________________________ Estado Civil: _______________
Por favor lea las sigui e n t e s afirm a ci o n e s y coloqu e un crculo alred e d o r de un n m e r o (0, 1,
2, 3) que indica cun t o est a afirm a ci n le aplic a ust e d durant e la se m a n a pasad a. No hay
resp u e s t a s correct a s o incorrec t a s . No tom e de m a si a d o tiem p o par a cont e s t a r .
La escala de calificacin es la sigui e nt e:
0
1
2
3
No
Me
Me
Me
m e aplic
aplic un poco, o dura n t e part e del tiem p o
aplic bast a n t e , o dura n t e una bue n a part e del tiem p o
aplic much o, o la ma yor part e del tiem p o
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