Nom Adresse Code postal, ville Monsieur (ou Madame) le Juge des tutelles Tribunal dinstance Adresse Code

postal, ville Ville, date Monsieur (ou Madame) le Juge des tutelles Conformment au dispositions des articles !"# et suivants du Code civil, $ai l%onneur de solliciter louverture dune tutelle & lgard de M' (, domicili & (indi)uer son adresse), en ma )ualit de (indi)uer le lien de parent * e ' + fr,re, p,re ''') du ma$eur & protger' M' ( souffre actuellement dune altration de ses facults mentales (ou corporelles) ncessitant )uil soit reprsent de mani,re continue dans les actes de la vie civile' -n effet, il est atteint de (dtailler ltat de la personne & protger)' M' ( est (indi)uer sa situation familiale)' .es ressources sont constitues principalement dun revenu salari annuel de (indi)uer le montant) et de revenus patrimoniau dun montant annuel global de (indi)uer le montant)' Vous trouvere/ ci*$oint, en anne e + les nom et adresse de ses plus proc%es parents, les nom et adresse de son mdecin traitant et un certificat mdical dlivr par un mdecin spcialiste figurant sur une liste tablie par le procureur de la 0publi)ue' Veuille/ croire, Monsieur (Madame), ''''''''''''' .ignature

Reed Business Information. Juillet 2011