PARABNS

Sr./Sra.: _____________________________________________________
portador do bilhete de identidade __________________________________
Na qualidade de representante legal, com poderes bastantes, da seguinte
criana: ________________________________________________________

DECLARO
Que coloquei disposio da DREAMIA, SERVIO DE TELEVISAO S.A.
(CANAL PANDA), atravs do site www.canalpanda.pt ou atravs dos
endereos emails do Canal Panda, uma fotografia da criana, de modo a que
aparea, por ocasio do seu aniversrio, no espao denominado PARABNS
pelo que, expressamente autorizo essa utilizao da imagem da criana e
declaro que no atentatria dos direitos da criana.
No permitida a recolha ou a fixao, sob a forma de vdeo, fotografia ou
outra, da imagem da criana exibida na emisso do Canal, excepto para fins
meramente privados e pessoais do prprio; a eventual divulgao e exibio
pblica sero da exclusiva responsabilidade do seu autor, nomeadamente em
caso de violao de direitos de imagem ou outros de terceiros.
Para que conste para os devidos efeitos, assino o presente documento, em
___________________ no dia ____________ de ________________ de 2012.

Assinatura:

Nome do aniversariante: ..............................................................................

Data de nascimento: .....................................................................................