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89-
eds).
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obles,
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Casa
It Ho-
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herche
1999.
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asy
!Ca-
Me-
INT RCULTURALIDAD Y SALUD
- --- _."._ ._--_._ ._- - _ ....-_..- ...._._-.--_._-_.--....----- -- _.-
Xavier A/b6
Cent ro de Invest igaci6ny Promoci6n delCampesinado
(CIPCA) .LaPaz, Bolivia
Enla mayoria de nu est ros paisesy ciuda des convivegentede di versasex tracc iones cult urales. No
viven encapsulados, cada un o dentro de su propio grupo, sino qu e establecen relaciones entre sf,unas
positivas , otras negat ivas. Aq ui presentare primero algunos conceptos basicos sobre que esy queirnpli-
ca1a inter culturalidad1y en una seg unda par te afiad ire algunas aplicacio nes de ello ai campo de 1a sa-
lud.
1. Interculturalidad
l nterculturalidad escualquier relacionentre perso nas 0 gr upossociales de diverse cultura.POI' ex-
tension, se pue de llama rta rnbien iniercultu rales alasac titudesde per sonasy gru pos de un a cult ura en
referencia a elementos de otracul tu ra.
Alguuos habl an tarnbien de intercult uralidad, en ter rninosmas abs tr ac tos, a1coruparar los d iver-
sos sistemas cultura les, comopor ejernplo la cosmovisi6n indi gena y la occidental. Pero este es un uso 65
derivado del anterior, sobre todo desde una perspectiva ed ucativa.
Las relacionesinterculturales son negati vas si !levan a la destrucci6n del qu e es culturalmen te di s-
tinto (comoen laexYugoslav ia) 0 pOl' 10menosasu disminuc i6u y asimi lac i6n, comosuce de en nu es-
tras sociedades neocoloniales. Son, en cambio, positivas si !levan a aceptar alque es culturalmente dis-
tinto y a enr iquecerse mut uarnente, aprendiendo un os de ot ros . La simple tol erancia del que es cult u-
ralmente distinto, sin un verdadero intercambio en r iquecedor, no llega a ser todavi a una inter cu lt ural i-
dadpositive.
Los dos polos b6sicos: identidad ya/teridad
La interculturalidad asi en ten dida es un caso especi fico de las relaciones de alte ridad 0 - como
otros pre fieren- de otredad, es dec ir, ent re los que son dist intos, sea por su cultu ra , po r su gene ro, su
-afiliacion po litica, etc. Esta s relacionesson positivas sit1110S y ot ros aceptan su mod o di stinto de ser. En
todosestes cases,unosy otros aprende n de los "ot ros" distintos, pero sin perder pOl' ello su propio mo-
do de ser. Todos se van enr iquec iendoy transformando rnutuamente,pero sin dejar de ser10 que so n.
Para ello deben for taiecer se los dos polos-el de la propia iden ridad y el del "o tro" di s tin to- y asegura r
que se producen intercambios cons truc tivos entre ambos.
El polo de 10 propia identidad
EI reco riocimiento de la p ropi a identidad es echa r rakes hac ia ade nt ro. Empieza en eJ reconoci-
mientoy acep tac ion de la pro pi a persona lidad, del"yo" pero ti en e ensegu ida su expa nsio n soc ial nat u-
ral aJ seut irse par te de un grupo social basico de refe renda, de un "nosot ros " compar tido en tre varies.
de la I
Los gru pos de exp ansion de la propia id en tidad h ast a formar un "noso tros" pueden ser rnu ch os:
la famili a, la co m un ida d, la regi on 0 p ais, el gr upo cult ura l; el genero, Ia clase social; el colegio, el equi-
la pen
po de tr abaj o; el partido p olitico. Pero dentro de esas m ul tipl es refer encias, la iden t ida d co n el propio
gru po cult ura l suele ag lut ina r otras much as formas co rn unes de convivencia - la familia, la com un ida d,
rn a de
el territori o, la len gu a com un .. .- , por 10 qu e co ns tit uye un m ecanism o basi co par a for talece r la estruc-
cuada
tura interna p er sonal y gr upal.
n a de
A este nivel de gr upo ocurre 10 mi smo qu e al ni vel per sonal. Todo p ed agogo y psicologo sabe qu e
laci 6n
el primer requisit e para el desarroll o pe rsonal es que uno se co nozca y ace pte tal como es, co n sus lu ces
cesos.
y so mb ras. Y 10 uiismo deb e oc urr ir co n su gru po cultural de referencia.
Es particularm ente necesari o t ra baj ar en esa auto ide nt ificaci6 n cult ural eu el caso de los miem-
bros de las cul turas su bord inadas. Por se rlo, es m as co rn un que sus cu lturas su fra n di storsi ones y qu e
ellos se sien ta n di scriminados p o r los rni ernbros e in st itu ci on es de la cultura domin ante. En co nsecue n-
cia , tie nden m as facilmente aJ auto rec hazo, co mo resultad o de tant os siglos de sentirse despreciad os por
los ot ros. Valo rar 10 propi o, aun q ue o tros les rech acen , es en to nces el punto de pa rt ida desde el q ue em -
pa l y {
pi eza a ser posible co nstr uir un a re laci6n de gen uina interculturalidad .
n al es,
in tero
EI polo de/"otro distinto"
d o el E
Bien ase n tad a la propia ide n tidad h acia ade n tro, la o tra cabeza de puente es hacia a fuera , es de cir,
al a ve
la ac tit ud de ape rt ura h acia los o tros, que so n di slintos p or p rovenir de culturas di st intas, quizas inclu -
ral de
so descon ocidas. Esto implica a n te todo qu e se entra en alg una fo rma de co rn unicacion co n ellos, es de-
mumc
cir, aun que sigue n sien do "o tros', ya ern pieza n a ser vis tos al mi sm o tiemp o co mo tu, ust edes. Si, ade-
segu n
66
mas, esta relaci6n es de resp et o y acog ida , ya h a surg ido un rel aci onami ento p ositi vo.
No se acepta a alg uien sim pleme n te por ser "rnejor" ni se 10 rech aza p Ol' se r "peor" sino qu e, p or
nivele:
principio, se 10 acoge co n ape rt ura a p esar de ser d is tinto y qui zas desconocido. De ahi, es ta acti tud de
ser 19U
ape rtura se extiende tarnbi en hacia las realizaciories proven ientes de otras culturas, en eu anto so n di s-
p ero d
tintas: ciert os h ab itos y cos turnbres, leng uas , musica, ritos, in stitu cion es, articulos de intercarnbio, etc.
gullcs .
tural c
Los dos poios se necesitan
EI crue
Si falla algun o de los dos polos, no p odemos hablar de inter cu ltural id ad p ositiva. Hab ra sim ple-
m ente:
ralida c
Fundamenta lismo, si un gr upo (0 mi embros de e l) se cierra e n st rni sm o como el unico qu e va- cultu r
le. De ah i, surg ira n co n flict os cro nic os , q ue pued en llegar inclu so al etnoci d io cultural, si el gru - y p rest
p o m as p odero so eli mina 0 absor be p or la fuerza al o tro , cornu:
Alienaci6 n, si un grupo (0 miernbros de el) se asim ila y deja absorbe r en otro g ru po mas p ode- m ayo r
roso ca n p erdida de la propia id entidad. m anti,
o tros l
En carnbio, si se m antien en am bos p ol os, ernp ieza a gene ra rse una din arnica nueva, qu e en rique-
p o h e!
ce a ambas pa rt es sin perdida de nin guna de ellas . Los m iem bros de un gr upo arn plia n sus h orizo ntes
driam
po r el m ero h ech o de ace ptar a los del o tro. A partir de ello, y a m edi da q ue van descu briendo las alt er-
cas SO l
nat ivas que h a desarroll ado el ot ro , pu ed en dar un sen tido m as relati ve y contextu ali zad o a sus propios
just o.
logro s, al tiempo que los de l otro g rupo hacen o tro tan to. Se pe rcibe y vive la co m plemen ta riedad (mas
que oposicio n) en t re un os y ot ros. Surge n apro piacio nes select ivas de algu nos logro s de un gr upo p o r
que eI:
parte del ot ro , en am bos sen t idos .
fr en t,
N6 tese qu e esta inter culturalidad posit iva n o irnpl ica tr an sculturaci6n, es decir , el paso de la pro-
p ro p lc
pia cultura a otra, por co nsi de ra rla m ejor 0 supe rior. Exige a la vez el mantenimiento y for talecim ie n to
j
10S:
lUl -
lplO
:lad,
.uc-
qu e
Jees
em-
qu e
len -
po r
em -
ecir,
iclu-
de-
ade -
po r
d de
di s-
etc.
ple-
, va-
sru-
lue-
ntes
iter-
p lOS
mas
po r
oro -
-nto
Salud e int erculturalidad en America Latina
de la propia identidad cult ura l y la apert ur a a la gent e distinta de otras culturas sin que ello suponga ya
la perdida de la identidad de un os u otros.
Naturalmente, todos esos mecanismos tienen que func ionar en ambos sent idos, con alguna for-
ma de mutua reciprocidad y basarse en cierta sirnet ria de relacioncs, para que lIegue a func ionar ade -
cuadamente a 10 largo del tiempo. De 10 contrario, tard e a temprano la relacion se deteriora haci a algu-
ua de las desviaciones arr iba mencio nadas: fund arnentalismo y con flictos cro nicos; alienac ion yas imi-
lacion. Pero es posible que la simet rla solo se logre despues de largos , pacientes y quiza s dol orosos pro -
eesos.
EI nivel estrucfural de la interculturalidad
Para lograr todo esto hay que trabajar simultanearn ente en var ios pla nes: el inter personal, el gru-
pal yel estr uctura l.
La raiz fundamental de la interculturalidad positiva esta ciert amente en las relaciones interpe rso-
nales, es decir, entre personas y entre gru pos de personas; estes son los dos niveles mas inrnediatos de la
intereulturalidad. Pero no podemos quedarnos solo en ellos.
Sedebe lIegar tarnbien a perictrar y transformar las instituciones y estruc tu ras que cons t ituyen to -
do el edificio social. Es decir, lograr que las instituciones esten estruct urudas de tal forma que reflejen y
ala vez facilita n las relaciories positivas entre los diversos gr upos de personas. Este es el nivel estruc tu-
ral de la interculturalidad . Por ejern plo, toda la organizacion del sistema edu cat ive, los medics de co-
rnunicacion, las iglesias, el sistema judicial, el sistema politico, la policia , el ejercito y otros aparatos de
segu ridad del Estado, etc.
Finalmente, la plcn itud intercultura l se da ra cuando, a travcs de este trabujo simultaneo en los tres
67
niveles, se llegue a trans forrn ar toda la sociedad y su modo de pensar y proceder; cuando Ilcguemos a
ser iguales sin dejar de ser distintos: iguales en nuestra aceptacion publica y en nu cstras oport unidades
pemdistintos en nu est ras ident idades personales y de grupo. Cuando no sint arnos todos felices y or-
gullosos de vivir en una socicdad basada y organizada en funcion de este respe to por su diversidad cul-
tural que a todos nos enriquece.
EI cruce con la estrucfura socioeconomica
Dent ro de este nivel estr uctura l, cl punta mas complejo p ro clave para consolidar la int ercultu-
ralidad po. itiva de toda la sociedad es el de su estructura sociocconornica. Lograr relaciones de inter-
culturalidad positiva seria mas sencillo si se tratara de gente de cultu ras di st intas perc de igual posicion
yprestigio social; por ejemplo, ent re dos pa ises dos pueblos indigenes sernejan res en contacto, Pero 10
comun es que cada grupo est c en una posicion social y econornica di stint a y en ronces hay que superar
mayores bloqueos. Asi ocur re, por cjernplo, el los paiscs col oniales, en otros ya independientes pero que
mantienen una esrruc tura neocolonial, en los paises del Pr imer Mundo receptores de inrnigrantes de
otros paises, ell paiscs y areas con refugiados politicos de otro origen, en paises plur ietnicos con un gru-
pohegernonico, 0 ind uso po r rnigraciones interna de tipo laboral dentro de un rnisrno pais, etc. Po'
driamos concluir que, de una manera cada vez mas generalizada, las relaciones intcrcul turales asimet ri -
cas son un ingredienie presen te en cualquier parle de esc mundo cada vez mas globalizado y a la vez in-
justa.
Entonces los que se sienten de la cuilu ra "dorni nante" dificilmente aceptar.in como iguales a los
que ellos consideran "in feri ores" y los discrirninan. Les falla cl polo "otro distinto" A su vcz, los que su-
fren tal discrimi nacion (pa r ejemplo, por ser indigenas 0 de origen afr icano), tienden a subva luar su
propia cultura, olvidarla y adoptar s610 la de los que les dorn inan, siquiera para no sufrir ya tanta dis-
.
l
AAW.
criminacion. Les falla el po lo "nosot ros" No se puede entonces hablar de interculturalidad positiva ni
en unos ni en ot ros.
Esta situacion nos rec uerda el tipico brindi s colectivo, en que, mientras mueven las copas en la di-
recci6n indicada, todos br ind an al un isono: "arr iba, abajo, a1 cent ro, adentro" Pero, al aplicarlo a un
"brindis intercult ura l", el orden logico es otro: adent ro, arriba, abajo y todos al centro. Cada una de es-
tas direccio nes indi ca una ac titud que debemo s aprender a desarrolIar:
(a) La actit ud hacia adentro de la propia cultura es pa ra fortalecer la estructura interna personal
y grupal: la propia ident idad. Es la primera cabeza del puente intercul tural, al que ya tanto nos hemos
referido.
La ot ra cabeza de puen te -los ot ros distintos- implica acentos y act itudes diferenciadas si tene-
mos en cuenta la estructura socioeconornica y de poder.
(b) La actitud hacia arriba, como pri mera situaci6n socia l para acercar se al ot ro, es la mas tipica
de los gr upos oprimidos, siquiera como un mecanismo para escapar de las marginaciones y discrimi-
na ciones que les hacen sufrir los qu e se sienten "arr iba". Pero s610 sera una actitud intercultural posi ti-
va cuando no impliqu e el rechazo de la propia cult ura ni tampoco la imitacion servi l de todo 10que ha-
cen los de arri ba sino una apropiacion seleetiva de aquellos rasgos cul turales qu e les parezcan bueno s pa-
ra su pro pio for taleci miento.
(c) La actitud bacia abaj o, como segunda situaci6n de acercamiento al otro, desde una sit uaci6n
de mayor poder, es la ma s dificil pero a la vez la mas necesaria para \legar a est ablecer relacio nes inter-
cul turales de equidad en el conjunto de la sociedad . Para qu e esta acti tud sea plenamen te posi tiva tiene
que superar no solo las habitua les discrimi naciones sino tarnbien una acti tud de simple servicio salva-
dor de quien se sien te con tod as las soluciones, y aceptar mas bien al di st into como tal, au nque este so-
cialmente ub icado en una situa ci6 n desfavorable.
68
Finalmente, como ide al resultante de todo 10 ant erio r, deberian desapa recer las relaciones hacia
"arr iba" 0 "abajo", para acep tarse unos a otros, como igua1es en cal idad y derechos, desde sus identida-
des distin tas. Por eso hablarnos de:
d) La actitud ideal, hacia el centro . Cada uno se acepta a si mi smo, tiende desde ahi un puente a
los otros, y todos se encuent ran en el centro de una socieda d realmente pl ur icult ur al e intercult ur al.
Pero no debemos enganarno s. La raiz de estas acti tudes contrapuestas en tre los qu e se sienten
"arriba" y "abajo" es Ia estructura injusta de dominacion econ orn ica, po litica, social y cultural que tiene
nuestra sociedad desde la Colonia, si no antes, hasta los acruales esquema s de globalizaci6n exc1uyente.
Mientras persista esta estructu ra desigual e injusta, seguira generando esta s acti tudes con trap uestas.
Hay que trab ajar, por tan to, en transformar esta estructura hacia otra mas equitat iva. Pero esto nos lIe-
va mucho mas alla de nu estro tema . Limiternonos de momento a recordar que esta tar ea impJica un cui-
dadoso trabaj o interdisciplinario para la s61ida forrnaci 6n etica, social , polftica y economics de docen-
tes y alurnnos y que esta debe desembocar en un a accion interinstitucional coheren te.
2. Hada un enfoque intercultural de la salud
No se ncccsira mucha perspicacia para ver que tarnbien en eI caso de la salud se necesita desar ro-
liar un enfoque int ercult ural. En cste caso no solo esta en j uego la buena relaciori social y convivenci a
en tre los in terloc utores de dis tinto origen cultur al. Con frecucncia tener 0 no una buena cornunicacicn
y acti tudes en t re distintos puede acarrear lambien consecuencias en la futura calidad de vida y hasta en
la sobrevivencia mi sma del enferm o.
Como vimos, una primera dimension en la que deben fomen tarse relaciones interc ult urales po-
sitivas es en las acti tudcs en tre person as. Estas son un fact or terapeutico fundarn cn tal cua ndo se trata
de curar a un pacien te. Sin embargo, las relaciones intcrpersonales entre medi co y paciente esran tam-
bien en cr isis dcsde que el viejo concepto de "medico de cabecera" 0 "medico de la familia" ha quedado
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de
Salud e intercultu ralidad ellAmerica Latina
sustituidoporla relaciori masimpersonale institucionalque prevaleceen los hospi tales,elsistemade
seguros, etc. Cuando, sobre todo en el Primer Mundo, esta adernas de por medi o el riesgo de que un pa-
ciente abraunjuiciolegalmill onario contraelmedi co que10 atendio mal,la relacion de partidaentre
este ysus pacientes puedeenfriarse todavi a mas. Losmedicosevitan entoncescualgu ier relaci6n e in-
formacion innecesari a al paciente,si per ciben queen algun momenta esta pcdria ser utilizada en su
contra.
En las siguien tes paginas esbozare muy brevemente algunos probl emas y pistas de soluci6n to-
mandoen cuenta, muy par ticular ment e, la problernatica y las experiencias que yo he conocido en Bo-
livia. Pero deahi no resul ta di ficil inferir10 que podr ia hacerse tanto en 0tros paises de caracterist icas
comparablescomo incluso en paises delPrimer Mun do,que ya no pueden repr oducirsesin el aporte
cada vez mayor de inmigrantes llegados desde las cultur as del tercer mundo.
Bloqueos culturales
Si el personal desalud y sus inst ituciones per tenecen acul turas distintas a la de sus pacien tes, los
bloqueos decornunicacion ya mencionadostenderan a aurnentar.Distin gamos entre la perspectiva del
medico massu personalde apoyoy ladelospacientes de otro origen cultural,juntocon sus famili ares.
Laperspectiva medica
Lo prime ro que en estas diversas circunst ancias suele ocurrir es que cada interl ocutor ignora la si-
tuaci 6n y supuestos del otro,10 cual es particul armente grave en el caso del medi co yde rnas persona l
69
de salud que supuestamente debe ponerse al servici o de sus pacientes y clientes. Con frecuencia se par-
te ya de un bloqueo casi gener al debido a la ignorancia de la lengua del ot ro,10 que obliga al silencio
mut ua0 a recur rir a inter pretes pocas veces disponibles y, si los hay, no siernpre fiables.
Pero,se conozca 0 no la otra lengua, esta ignorancia puede expand irse a otros much osarnbitos
relacionados con la saludy la enferrne dad, comolas creenciasy expectati vas en tornoa los procesos de
curaci6n, la expecta tiva de que se realicen det erminados ritos curativos0 el rol que deben jugar los fa-
mil iaresen todo ello.
Si,por anadidura,estos pacientes sufren algun tipo de discri rn in acion y despre cio social por su
origen cultural, las relacion es se vuelventodavia mas enra recidas.A10 anter ior se sumaent onces la sub-
valoraci6n del mundo del paciente, con6zcase0 no, por parte del personal medico. Est a suele ser lasi-
tuaci6nhabitual en aquellos paises con una historia colonial yneocolonialyocurre tarnbien cada vez
mas enpaises del Pr imer Mun do que reciben inmi graciones masivas de deterrninados paises .La reac -
ci6n del personal medi co ante un paciente "negro","indio' , "s udaca"0 "mo ro"puede que se ini cieya con
unaserie de prejuiciosqui zasinconscientes pero muy actives,originados por el simpl e hecho de su ori-
gen cultural.
Si larelaci6n entre lasdoscultur asesyahabitualpero con esacargadediscriminaci6n,lasparti-
cularidades cult ur ales del pacient e, aun cuandotal vez ya se conozcan,sesubvaluan,se desprecian 0 in-
cl usose prohiben en las premisas del hospital0 centro de salud.A estos pacieri tesse los tildara de igno-
rantes.Lacausadesufaltadereacci6ntendera ajusti ficarsecon frasescomo"ese noentiendenada",sin
darsecuenta que quien no quie reentenderalpaciente diferenteeselpropio medico 0 enfermera que
emite tal juicio.Se le considerara "sucio"tal vez se le gri tara como a la empleadadorn esti ca en el hogar.
No sobra mencionar que a veces alguno s misioneros de orientaci6n funda mentalista, si bien sue-
len dar unaatencion mas esmeradaymanifiestan massintonia con lospacientes, puedeque ac tuenasi
par afanes proselitistas. Sueficaz acc ion medica es su anzuelo. Si cur an mejor que lamedi cinatradicio-
nallocal, su diostarn biendebe ser mejo r... Por suerte este enfoque escada mas raro.Pero tod aviaexiste.
:
:
AA . W .
La perspecfiva del paciente
hospit
no SO!
Desde la perspectiva del pro pio paciente surgen tarnbien otros bloqueos. Pensemos en el caso fre-
cu en te en Bolivia de en fer m os p rovenientes de alguna comunidad indigene que, por su pobre condici6n
de salud, deb en in ternarse en un hospi tal. La aceptaci on 0 no de esta medida dependera de cuales ha-
campo
s610 su
tes qu
yan sido sus experi en cias previas.
En m uchos lu gares r urales el m edico es un sujeto raro q ue resi de por un tiempo co rto en la 1'0-
EI cur
blac ion central realiza ndo su "ano de provin cias" que de hecho ahora se red uce a tres meses 0 incluso
menos. La gen te local suele ver caras disti ntas cada vez que se acerca al centro de salud en que reside el
docto r. Este, p or otra parte, esta mas p reocupado par su fut uro que po r las respori sabili dades que mo-
person
mentaneamente esta asu miendo en aquel preciso luga r. Encont rar a un buen medico en esas circ uns-
10 su r
tancias es cuest i6n de loteria. S610 ocasionalm ente en de terminados lugares bien atendidos por un me-
ta con
dico 0 en fen n era es table, dedicado y cercano, vinculado tal vez a alguna igles ia 0 alguna ONG, los pa-
cientes se sienten en casa y entonces pued e llegar a crearse una relac ion muy fuer te y fam iliar.
na
Cua ndo, por la gravedad 0 co mpleji dad del caso, el docto r decide que un pacien te debe ir al hos-
ria me
pi tal, la reaccion de este y la de sus fam iliares suele ser negativa, ca n mucho susto e incertidumbres: el
traslado al hos pital, en la dis ta nte ciudad, es visto co m o una antesal a de la muerte. le ateriderai
analisi
va mos a dejar sol o? i Y cl gasto! po d remos pa gar tanto?
ro pe rs
Sol o cu ando ya existe una relaci6n previa y mas pe rsonal con el perso nal de sa lud a umen ta la pro-
menta
babil idad de que el paciente y sus familiares ace pten la reco rn endacion de ir al hospital. Ento nces ya se
m are
fian de qu ien se 10 reco m ienda y, posiblernente, le acornpana hasta ahi , Una vez i nternado, teri d ra que
que ay
sufrir pacientemente y en sil encio la probable discri mi naci6n . Tal vez llor ara no tanto por el do lo r fisi-
LIn em
70
co - Ia m ayo ria resiste con un adm irab le estoicismo y autoco nt rol, aprendido en el duro ambiente rural
bie n c
de los Andes 0 la selva- si no m as bie n por su soledad en medio de tantos desconocidos 0 por el temido
cul turf
cos to, si no se ha logrado un arregJo favo rable. .. Subrayernos que en este punto hemos visto tarnb ien
bastantes casa s de una solidaridad ejempla r.
de tad'
Dent ro de las cult uras oprim idas, so lo algun intelectual mas ideol ogi zado puede qu e tome una
una ao
ac ti t ud - 0 mas exactarncn te, un d iscurso ret orico- de pl eno rech azo a la medicina "occide ntal" qu e se
de no (
enseii.a en las faculta des de medicina. Rem eda as i a cont rapun to la ac t it ucl e ideol ogia fundam en talista
de tantos medicos que piensan ser s610 ellos los poseedores de t oda la ve rdad medica. En una oc as ion
realizabarnos un di agnostico de la salud en una region rural de Bolivia y t uvi m os la aud acia de pedi rse-
EI bloc
10 simultanearn cnte a un medi co universit ar io y a un especialista en med icina tr adi cio nal. uest ra idea
era poder dar despue s u n paquete de reco mendaciones que tornaran ell cuen ta las dos ver tien tes. Pero
fracasamos. N ingu no de los dos ace ptaba el pun to de vista del o t ro, al que at ri b uia toda s las deficiencias
queo e
obse r vadas en el di agnostico,
compc
coloni:
La dimension institucional
de n pa
rannu
Mucho de 10 anterio r irnp lica ya el nivel institucional. Las est ruct uras y el arnbiente 0 pa isaj e cul-
ernbar
tural y li ngu ist ico de los establecimientos de salud ticnen mucho que vc r co n la ace p taci o n 0 rechazo
de otr:
pOI' pa r te de pacien tes de o t ro ori gen cultural.
lenguas se escuchani algun l ugar adecuado para los fam iliares visita ntcs, sob rc todo si
so n m
estes ilega n del cam po y no ticnen familia res y arnigos en Ia ciuclad ? Seg u ra q ue el hospit al tend ra una
censos
capilla y Ull capellan catolico, probablcmen tc es fr ecuentado tarnb ien pOI' pastores eva ngelicos. Perc
basi ca
tambien alguna facilidad para que ya tir is, ipayes U o t ros especialistas rel igiosos rea licen rituales
p ropo
propios de Ia cultura y rel igi6 n originaria de los pacien tes?
o no i
La cali ficacio n lin gu istics y cul tural del perso nal que atiende a los enfer mos de diversos origenes
de po l
ti ene tarnbien su di mens io n estructura l, puede apoyarse el p roceso de curacio n si el pe rs onal del
1
]
so fre-
dici6n
lesha-
la po-
ncluso
side el
ie rno-
rcuns-
111 me-
los pa-
alhos-
ores:el
ndera?
lapro-
~ ya sc
Iraqu e
orfisi-
erural
temido
imbien
ne un a
quese
1talista
icasion
edirsc-
raidea
'soPero
iencias
ijecul-
echazo
todo si
Irauna
s.Pero
-ituales
rigencs
.naldel
Salud einterculturalidad enAm erica Latina
hos pital ni siqui er a pued e comunicarsc con sus pacientes ? Con frecuencia los unicos interpretes a ma-
na son personal de limpieza de las salas y ot ros suba lternos, sin nin gun a preparaci6n especifica en el
campo de la salud.Deberiaexisti r una politica inst itucion al de cupos min imos de person al medico (no
s610subalternos) id6neo en det errninada lengua y cultura, de acuerdo al or igen cultural de lospacien-
tesquellegan 0 deberian!legaracadaestablecimiento.
EI curriculum
Todaesta pr oblerna tica arranca des de la formaci6n de los futuros medicos,enfermerasydernas
personal enla respectiva facultad . Se pre tended just ificarlapr ema tura y exclusiva especializaci6n enso-
losu rama medica por razones prac ticas de recu rsos y tiempo. Pero si estaformacion no se cornplernen-
tacan una debida calificaci 6n inte rcult ural y ot ros correctivos, los efectos pueden ser fatales.
Volviend o al aspecto linguis tico, no faltan a veces dent ro de la carrera ofen as de cursos en algu-
na lengua mas hablada en elentorno local Pero no suelen ser cursos cficaces para ens eriarla . Tal vez se-
ria mejorpotenciar masa qui enesya lasaben. Volveremosdespuesaeste tema.
Un pr imer capitulo, regularmente descuidado, que debier a incorporarse en el curriculum es el
analisisde conceptos basicos vigentes en la esfera de salud y enfer med ad en las culturas en queclfutu-
ro personal medico debera despu es desernpenarse . Dentro de ello juega casi siempre un pap el funda -
mental toda la esfera psicol6gica y religiosa . Todossabernos que para curar a un enferrno hay que to-
ma r en cuenta a toda la persona, no s610al6rgano afectado. Si el paciente no tiene "ganas devivir", hay
que ayuda rle para que vuelva a tenerlas. Si,den t ro de sucultura, esta co nvcncido de que su dolenciaes
unembrujo 0 "mal pu esto" por otros, no bastar an las pastillas 0 inyecciones. EI enfermo deberri lam-
bien convencerse de que se ha at acado adecuadamente a estas otras causas de su do lenc ia, tal vez 5610
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culturales par a otros pero ll1 uy reales paraelpacientc,
Pero masallade estaformaci6ncognoscitiva10 mas fundamentalque debe asegu rarse a10 largo
de todala formaci 6n de los futu res medicos y enfermeras, en este campo de la salud interc ultu ral, es
una actitud deapert ura,acept aci6n y sintonia conlos paciente s cultur almente di st intos , aun enel caso
denocornprendcrles.
EI bloqueo ~ fonda
Pero tarnbicn en el campo de la salud intercultural,como en los dernas ambi tos, el pri ncipal blo-
queo estrucrural de fondo es la eslr uctura misma de la sociedad, que refuerza las desigualdadcs de su
composici6n soc io eco nomics con la persistencia de discriminacionesculturales.Seguimos siendo neo-
colonialesen10 economico,politico,social ycultural.
Enterrninosecon6micoses cvidenteque los que mas necesit an de medi co son los que menos pu e-
denpagarle. Por tant o, si el ni vel de atenci6nqueda libr ado a las leyes de laofer la ylademanda, segui-
ranmur iendo antes de hora los que siempre murieron antes.Este fact-or de suyo econ6mico ticnc,sin
embargo, tarn bien sus consecuencias culturales porque los mas pobres suelen scr adc rn as los mi cmbros
de ot rascultur asdist intasdelahegernonica,
En general puedc afirrn arse que, po r toda 1a estructu ra socioeconorn ica, los niveles de at cncion
son mucho mas bajos en las regiones rurales can alto porcentaje de poblaci6n indigcna. Los dos ult irnos
censosde poblacion yvivicnda en Bolivia (1992 y 200 1) han permitido medir el nive!de necesidades
basicas insatisfechas en elambi to de los servicios basicos de salud.Sc10 ha mcdido en terminos de la
proporci6n demujeresque hansidoatendidas pormedicos,enfermeras0 auxiliaresdecnferrneria- sea
ano institucional- con lossiguientes resul tados diferenciadosen elarea rural(con alta concentraci6n
de poblacion indigena) y en el area ur bana:
'
.
C
M .W.
% con necesida des basicas de salud insatisfechas:
1992 2001
en area urba na 44, 2 31, 2
en area ru ral 66,6 5 4, 5
[levan a
serieda :
da pais.
se [0 est
El porcentaje de poblacio n mal atendida no s610 es mu cho mayor en el campo, mayormente in-
rre s a la
digena, sino que ade rnas el ritmo de mejora de un censo a otro es ahi mucho mas lento que en la ciu-
U
dad, pese a los not abl es esfuerzos que ha realizado el Estado en este campo.
sonal bi
En concreto, lque medi co querra realmente ir al campo, de maner a espo nt anea, careciendo alli de ca. Aqui
toda s las com odidades basi cas, teniendo ademas pocas posibilidades de gana rse la vida a un nivel razo- di cionc:
nable y sintiendose para colma tot almente en corral ajeuo, sin comprender a la gente ni entender su for - -como
ma de vida? Si los egresados van para su afio - mejor, meses- de provincia, es solo por ser este un requi- ro no a
sito indispensable para el titulo. Pasan entonces po r ese trance como gato sobre brasas quedando vacu- be hacei
nados para el resto de sus dias. son aho
Se puede discut ir el sesgo etriocentrico del metodo mismo adoptado par a esta mediciori. Por A
ejemp lo, quienes solo han acudi do al yatiri, par tera 0 a ot ros cur anderos "ernpi ri cos" han sido autorna-
Bolivia,
ticame nte clasificados como mal atendidos. Pero indi rectamente ella mue stra tarnbie n la distancia psi-
tantes 11
col6gica entre las dos medi cinas. No es raro que en los centros intermedios del campo las po cas camas
tame nte
hospitalarias existentes est en subutilizadas. EI medi co de turno no se pr eo cupar a por ir a las comun ida-
po muy
des del contorn o 0 exigira par a ella pagos superiores a 10 que los pacientes podrian darl e y estes se re-
partir Sl
sistiran tarnb ien a queda rse en el hospi tal. La cornbinacion entre actitudes y estructur as interculturales
seminar.
no deja de generar paradojas como esta.
ClrU)anC
Esta estructura socioeco n6mica que genera una brecha creciente se reproduce ade rnas a si misma
grama, (
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con su doble ropaje cul tu ral de rasgos neocoloniales. lComo es la cornposi cion etnica y cultur al del Co-
paciente
legio Medico, del profesorado y del alumnado en la Facultad de Medicina? l5e hace algo para modificar
L2
esta composicioni Los pocos indigenas que llegan a la facultad, Jortalecen alli su identidad 0 acaban
previsto
mas bien rechazaridola y recha zand o a los suyos cuando retornan para el afio/meses de provincia?
la estrus
pidos y I
Pisfas de saludan
EI
turalidal
Por suerte no todo es nega tive ni par timos siempre de cero. Existen ya experiencias muy positi-
vas en la direcciori correcta. Una de ellas es 10que algunos han llamado los "medicos descalzos", que se
inicio ya hace aries en Guatemala. De manera mas genera l, todos reconocen que en paises pluricultura-
les donde el sector r ural es a la vez el mas pobre yel mas distinto en terrninos cul turales, esta doble cir-
cunstancia bloque a mucho mas su atericion. Tal es la situacio n de Guatemala 0 de Bolivia. En tales cir- un a y 0
cunstancias, el pers onal clave para superar la brecha es cabalmente el pe rsonal me dico auxiliar surgido de un a
del propi o campo y de su cultura . Es cercano a la gente y a la vez abi ert o a medicos y enfermeras. Lla-
do al ot
mense medi cos descalzos, promot ores de salud, responsabl es populares de salud [RP5j 0 sanitar ios,
nosti cos
constituyen ellos la bisagra clave.
sas e inc
Nuestra propuesta ida mas 1ejos. Hemos men cionado mas arr iba las difi cult ades irresueltas para
tu ra.
lograr que medicos y enfer meras manejen las lenguas de cada lugar con la deb ida soltura.j Qu e sera mas
N(
practice? lEnsenar eficazmente las lenguas a todos esos medicos 0 lograr que surjan nuevos medi cos ca-
menta
lificados de entre este person al auxiliar brotado de las propias comunidades? Pensamos que esta segun-
tos puc
da via ofrece mas posibilidades no solo en el campo linguistico sino en todo el de un enfoque realmen -
munida
te intercultur al, siernpre que se 10acorn pane de manera adec uada de principio a fin. Pero una condici6n
ner de IT
sinequa non es que en toda su formaci6n se respete y valore su or igen y experien cia cul tural previa, tam-
Ba
bien en el campo de la salud. Cumplirla supo ne cambios dras ticos en el actual esquema formativo y - al-
versus d
go qui zas mas viable a cor to plazo- un acompafiami ent o cercano y per son al a estos fut uros medicos con
raices en la tierra fresca de cada puebl o.
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Salud e interculturalidad en America Latina
Como un compleme nto para superar los bloqu eos de la actual est ruct ura socioecon6mica ,que
Ilevan a la cronica ma rginac i6n del campo en la salud, habrla que fome ntar I' estruc turar con audac iaI'
seriedaduna rarn aespecializadadesalud intercultural1'10de salud ru ral, segun las caract eri sticas de ca-
da pais. Es evidente que el estilo previo de"ano de provincias" es solo un parche I' de mala tela.Ahora
se 10esta suprimiendo pero sin sustituirlo por algo mejor. Se dejan simplemente los agujeros y desga-
rres a la vista sin parche alguno.
Una pregunta es si habra candidatos para tal espec ialidad . Unaprimera canterapodrian ser el per-
sonal brotado ya de lasprapias comu nidades, al que me referia en elparrafoanterior. Pero no es la uni-
ca. Aqui lacoridicion indispensable paraqueloshayaesque tengan una retribucionestimulantey con-
diciones adecuadas de trabajo. Todo ello no puede dejarse a las leyes del mercado neoliber al, porque
- cornovimos- este alalargaacaba dando mejoresservicios solo alosque mej or puedan pagarl os;pe-
rc no a los que mas los necesiten. EI Estado, con el apoyo de organi smos internaci onales solidar ios, de-
be haceruna discr iminacion positiva afavordeestossectoresmas pobresI' culturalmentedistintos, que
sonaharalosmasolvidados.
Aeste proposi to cabe resaltarotra expe r iencia posi tiva que se inici6 hace variosaiios en Potosi,
Bolivia, conapoyode laOMS/ OPS I' de lacooperaci6n italiana I' con la par ticipa cion de docentes visi-
tantesIlegadosdesdeMexico 0 Chile .Me refiera a! dipl omado en salud intercultur alofrecido conj un-
tarnente porlaUniversidadTomasFriasI' el Hospital Bracamonte. Su princi pal resultado es queun gr u-
po muy entusiastade joveries medicosI' ot ro personal de salud tuvo la vivencia muy pos itiva de com-
partir susconoci rnien tosI' pract icascon parteras,yatiris I' otrosespecia listas de salud tr adic ional. En el
seminariodecierre del programa resultaba altamenteestimulanteescuchar,porejemplo,a un medico
cirujano explicando como losyati ris at endian tarnbien a sus pacientes . Como resultado de aquel pra-
grama, elHospital Bracamonte de Potosiesahora pionero en tene r una sala especialdeatencion alos
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pacientesI' famil iaresquellegan desde elcampo quechua.
Lament ablemente, aquella experiencia no ha podido proceder hasta ahora en el siguiente paso
previstodeofrecer una maestria internacionalen salud int ercultural. Pudieran maslas restricciones de
laestructura socioecono mi cadominante que, con demasiada frecuencia, se contenta con resultadosra-
pidosI' espectacularessin llegar aincidiren lascausasde fondo.Habraque seguir bregando .
Enesta mis rna lineaco nvend ria po der avanzar hasta llegar realmente adesarrollar una intercul-
turalidaddefondoen elcampo delasalud,de maneraque medicos tradici onalesI' acade rni cos lleguen
acompenetrarseI' complementarse,de modoqueuno I' otroofrezcan10que puedandar I' alavezten-
ga n la hidalguia de avisar al pacientecu ando deben mas bien (0 rambien) acu dir al ot ro."I n terconsul-
ta"10llama el Dr. JaimeZalles, muy bregado en esas lides.
Paraello debera n tarnbien fomentarse talleres I' encuentros regularesentrelos representantes de
unaI' otra(s) medicina(s) comofuente s compleme ntarias del sabe r medico, asegura ndo que en ellos se
de un ambien te de equilibrio inte rcultural , de modo que ni ngun sector quede marginado 0 subordina-
doal otro. Ala lar ga,es tos talleres debieran per miti r avanzar en el conocimie nto de los respectivos diag-
nosticosI' tratamientos,enlasdistintaslogicasI' concepcionessubyacentes,tanto medicascomoreligio-
sas e incluso filosoficas,I' de loscontextossocia lesI' ecologicosen que discurreI' sedesarrollacada cul-
tura.
No es tampoco ajena a todo ello la diversa concepcionI' sentido metafisico que pueda tener elmo-
mento trascendental de la muer te pa ra un os u otras.lQ ue sentidopue de tener, pOl' ejernpl o, para tan-
tospueblosindigenasseguros de que lamuerteeselpaso aotra forma devidaI' de relacion conlaco-
munidadI' con elcosmo s renovador de vida, esta especie de obsesion del Pri merMundo par a rnant e-
nerdemanera artificiallavida de un paciente termin alcon un bosque de tubosysondas?
Basten de moment o estas rapidas pi nceladas para subrayar que el enfoque intercultural, en sus di-
versas dirnensiones, tiene tarnbien mucho que caminar en elcampo de la salud I' laenfermedad.
AA. W
Nota
SALl
Retorno ahi par tes de mi s textos lguales aunq ue dife rentes (La Paz; Min isterio de Ed ucacion , Ul -ICE F y C IPCA , 4" edi-
cion, 2002) y Cultura, interculturaltdad, incultura cion (Caracas: Feder acio n Internacional de Fe y Alegr ia, 2003 ).
La ex
dati
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I. Introdt
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74
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En
Prevenci6n dental. Equipo de Salud Altiplano. Pamp.is de Jesus de Machaqa. Bolivia
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