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Presentacin

S n el presente documento se incluye un panorama global de 1 la situacin epidemiolgica de las Enfermedades Respiratorias del Adulto (ERA), se definen las principales estrategias de intervencin y se proponen las bases tcnicas y administrativas que sustentan un nuevo programa de control, cuyo objetivo central ser reducir la morbi-mortalidad por estas causas. Para la preparacin y puesta en marcha de este programa se ha propuesto utilizar como referencia las experiencias obtenidas en los programas de control de la Tuberculosis, de las Infecciones Respiratorias Agudas (Ira infantil). Adems se considera coordinar actividades con el programa de Salud del Adulto Mayor De acuerdo al programa de actividades establecido, durante 2001 se implemento el programa ERA en un rea que incluye quince consultorios de Atencin Primaria de la Regin Metropolitana. Esta primera etapa de carcter piloto, es considerada indispensable en el establecimiento de bases slidas para el desarrollo de la expansin del programa a todo el territorio nacional, en plazos relativamente breves y preestablecidos por prioridades epidemiolgicas. Las normas tcnicas de diagnstico fueron oficializadas mediante una Resolucin Ministerial. En esta primera etapa, los

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procedimientos administrativos han tenido un carcter provisorio y podrn ser modificados o actualizados, segn lo indiquen las conclusiones que se obtengan en las evaluaciones peridicas del programa. El grupo de trabajo encargado de elaborar este manual estima que el resultado de esta tarea debe ser valorado, bajo la perspectiva de ser un primer esfuerzo destinado a proporcionar las herramientas prcticas y efectivas para guiar las actividades del programa y apoyar la capacitacin del personal encargado de llevarlo a cabo.

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Estructura y objetivos del Programa ERA
ESTRUCTURA

Estructura del Programa


I. DEFINICIN
El Programa de Control de las Enfermedades Respiratorias del Adulto es un programa nacional, que debe coordinar las acciones que se lleven a cabo sobre este tema en los 3 niveles de atencin, ejecutado preferentemente en la Atencin Primaria y cuyas normas deben ser aplicadas progresivamente en todos los establecimientos de salud.

1 OBJETIVO GENERAL
Reducir la mortalidad y la letalidad de las Enfermedades Respi29 ratorias del adulto en Chile, para de esta manera mejorar su calidad de vida.

3. OBJETIVOS ESPECFICOS
Dotar a los Centros de Salud con Salas de Apoyo Respi ratorio del Adulto (SARA) para diagnostican tratar y re habilitar de acuerdo a las normas a pacientes con enfer medades respiratorias agudas y crnicas, particularmente en la Atencin Primaria. Mejorar la capacidad resolutiva del nivel primario de aten cin, con el fin de aumentar el nivel de satisfaccin de la poblacin usuaria de los Servicios de Salud. Promover y desarrollar a mediano plazo acciones espe cficas para disminuir la prevalencia delTabaquismo en la poblacin.

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4. POBLACIN OBJETIVO Es la poblacin beneficiara del Sistema Pblico de Salud. Por ello sus acciones estn integradas a los Servicios de Salud.

5. ESTRUCTURA Es la establecida para el sector Pblico de Salud. Las actividades de control de las enfermedades respiratorias del adulto tienen una estructura de tres niveles: Ministerial o Central, de Servicios de Salud o intermedia/ de Establecimientos Asistenciales o local. Las funciones y responsabilidades que a continuacin se detallan estarn basadas en una norma tcnica, cuyo enunciado es un mandato ministerial que slo puede ser modificado por disposicin del Ministerio de Salud. 5.1, Nivel central Radica en e Ministerio de Salud, Divisiones de Salud de las Personas y de Atencin Primaria. La responsabilidad directa de las actividades de control de las enfermedades respiratorias del adulto recaer en un encargado de este programa. Las funciones de este nivel son:

Realizar el diagnstico de situacin de las enfermedades respiratorias del adulto en el pas. Elaborar normas tcnicas y de procedimientos para el control de las enfermedades respiratorias del adulto y actualizarlas en forma peridica. Coordinar la recoleccin y elaboracin de la informacin relativa a las enfermedades respiratorias en sus as-pectos epidemiolgicos y estadsticos, difundiendo los

datos fundamentales y las recomendaciones que fluyan de su anlisis.

Regular, controlan supervisar y evaluar las actividades de este Programa en el sector pblico de Salud, incluyendo la gestin financiera. Coordinar con otras Divisiones y Servicios Ministeriales aquellas actividades comunes de planificacin, supervisin y ejecucin del programa, as como tambin con los dems organismos nacionales de Salud, pblicos y privados. Realizar o estimular e desarrollo de investigaciones clnicas, epidemiolgicas y operacionales en este campo, Proponer programas de capacitacin del personal de salud y participar en estas actividades a nivel nacional y regional. _ Participar en actividades comunicacionales del Programa. 5.2. Nivel Intermedio

Reside en las Direcciones de los Servicios de Salud. El Director del Servicio de Salud delegar en e Departamento de Programas de las Personas la responsabilidad del control global de este Programa, en donde existir un jefe de Programa y un "EquipoTcnico de Enfermedades Respiratorias del adulto", los cuales contarn con la asesora de Epidemiologa del Servicio. Sus miembros debern ser respaldados por una resolucin de la Direccin del Servicio, que les encomiende las funciones especficas tcnico-administrativas del programa y les asigne las horas funcionaras necesarias para su cumplimiento. En aquellas regiones con ms de un Servicio de Salud, el Secretario Regional Ministerial designar a un profesional o al equipo

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de uno de los Servicios de Salud como encargado de la coordinacin y consolidacin de la informacin de los Servicios de la Regin. Las funciones de este nivel son;

Realizar y mantener actualizado el diagnstico de situacin de las enfermedades respiratorias del adulto en el Servicio de Salud. Hacer cumplir las normas ministeriales. Supervisar y evaluar las actividades del Programa en los niveles locales. Programar las actividades de control de acuerdo a los recursos necesarios para la:

a) Promocin y Prevencin b) Control, tratamiento y rehabilitacin de los casos c) Asesora y supervisin, a los equipos de salud de los establecimientos as como a la red de laboratorios del Servicio, en sus aspectos tcnicos y administrativos. d) Capacitacin del personal. e) Actividades de generales de control, supervisin y eva luacin, incluyendo la gestin financiera.

Informar mensualmente al Nivel Central y Local sobre la marcha del programa. Efectuar de acuerdo a las disponibilidades, investigaciones operacionales con la asesora del Nivel Central.

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5.3. N/ve Local Son los Hospitales, Servicios Clnicos, Centros de Salud y Postas rurales, donde se realizan las actividades asistenciales.

Es el nivel que ejecuta las acciones de acuerdo a las normas. La responsabilidad del cumplimiento de las normas es del Director del establecimiento correspondiente. La ejecucin est a cargo del Equipo de Salud de Adultos, ya que las acciones de control de las enfermedades respiratorias estn integradas especialmente en la Atencin Primaria, que es el nivel de atencin donde preferentemente deben realizarse las actividades de diagnstico de casos y administracin del tratamiento. A este equipo bsico debe agregarse un recurso mdico especializado y recursos de enfermera y kinesilogo. Los funciones de este nvel son:

Realizar el diagnstico de situacin de las enfermedades respiratorias del rea territorial que cubre el establec-miento. Ejecutar las normas ministeriales. Programar y ejecutar las actividades de control de acuerdo a los recursos necesarios para la:

a) Promocin y Prevencin b) Diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de los casos c) Capacitacin de personal d) Actividades de control y evaluacin.

Informar mensualmente a la Direccin del Servicio de Salud y al equipo de Salud Local de las actividades de este Programa. Participar en investigaciones operacionales con la asesora del Servicio de Salud respectivo.

4 Normas Tcnicas de Diagnstico y Tratamiento


(Aprobadas por Resolucin Exenta N 809 de 20 de abril de 2001. Ministerio de Salud)

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ALTAS NEUMONA DEL ADULTO ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ASMA BRONQUIAL ENFERMEDAD PULMONAR CRNICA OBSTRUCTIVA

Enfermedades Respiratorias "Altas"


Se ha definido como tal a todas las afecciones que comprometen el aparato respiratorio por sobre el nivel anatmico de la carina traqueal, punto desde donde se originan los bronquios fuentes derecho e izquierdo. En general representan un menor riesgo vital que las afecciones que comprometen los niveles anatmicos ms bajos (Enfermedades Respiratorias bajas que incluyen la Bronquitis y las Neumonas), a excepcin de la Laringitis obstructiva, que es un cuadro poco frecuente en el adulto. Habitualmente esta zona de enfermedades altas es asiento de procesos infecciosos cuyo agente etio gico ms frecuente es el viral que no siempre es posible identificarlo en forma rutinaria.

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RESFRIO COMN
Enfermedad generalmente leve y de corta duracin , que produce sntomas de la va area superior especialmente rinorrea. Suele tambin aparecer malestar general, prurito ocular y otalgia discretas. Pueden coexistir o complicarla, Faringitis aguda, Sinusitis aguda, Laringitis.Traquetis, Otitis media, Bronquitis e incluso Neumona.

Etiologa
Mas de 200 agentes etiolgicos han sido identificados,fundamentalmente de origen viral, siendo los casos mas frecuentes los producidos por RJNOVIRUS y aquellos SIN AGENTE IDENTIFICABLE. Esto explica la carencia de vacunas que permitan su prevencin.

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Diagnstico
La gran variedad y confusin de trminos que se utilizan para diagnosticar esta afeccin (virosis respiratoria, rinorrea, rinofaringitis, infeccin respiratoria, infeccin via area superior, sndrome gripal, etc) ha dificultado grandemente su conocimiento y su real impacto en la poblacin. El diagnstico es eminentemente clnico. La principal preocupacin deber ser la de obtener la mxima certeza posible para descartar una complicacin o para hacer diagnstico diferencial con UNA AFECCIN BACTERIANA DE LA VA RESPIRATORIA SUPERIOR O INFERIOR, Uno de las frecuentes dificultades diagnsticas de esta afeccin se relaciona con la presencia de sntomas farngeos y por ende la posibilidad de una infeccin por estreptococo Beta-hemoltico.

Tratamiento
Los antibiticos en el resfro comn NO DEBEN SER UTILIZADOS, porque NO logran acortar la evolucin ni prevenir las complicaciones bacterianas. En el resfro comn en sujetos con su sistema nmunitario normal y sin patologa respiratoria crnica, las medidas generales y sintomticas suelen ser suficientes. S los sntomas fueran muy molestos como tos irritativa, fiebre o dificultad para expectorar es posible utilizar medicamentos como antitusivos, analgsicos y expectorantes pero que no han demostrado modificar la evolucin ni complicaciones del cuadro basal.

FARINGITIS AGUDA
Habitualmente el paciente acusa dolor en la regin farngea, que se acenta en la deglucin, a veces hay tos irritativa. Al examen se aprecia enrojecimiento de la zona farngea visible. Debe descartarse la presencia de reflujo gastro-esofgico y atopias, que tambin irritan esta zona.

Etiologa y diagnstico
El Estreptococo Beta-hemoltico SOLO ES RESPONSABLE DEL 10% DE LOS CASOS DE FARINGITIS AGUDA DEL ADULTO , por lo que la gran mayora de ellas son autolimitadas y solo requieren de medidas generales, antipirticos y analgsicos. Los antibiticos benefician exclusivamente a los cuadros de etiologa bacteriana, para cuya identificacin se han recomendado precisar la existencia de a lo menos 3 de los siguientes 4 criterios clnicos: I) Fiebre; 2) Exudado amigdaliano; 3) Ausencia de tos; 4) Linfoadenopatas cervicales sensibles. Dada su demora, no debe efectuarse cultivo farngeo para iniciar la terapia. Tratamiento El tratamiento de eleccin en los cuadros bacterianos contina siendo la Penicilina Benzatina - 1.200.000 Unidades por una sola vez o Eritromicina - comprs 500 mg c/6 horas durante IO das en casos de alergia a la primera.

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BRONOUiT IS AGUDA NO COMPLICADA


(Sujetos sanos y menores de 65 aos) Esta es una de las causas ms frecuentes de consulta general.

Definicin / caractersticas clnicas


Enfermedad respiratoria aguda de I a 3 semanas de duracin, cuyo sntoma principal es laTOS y en la que se ha excluido la NeumonaTiene un inicio agudo o sub-agudo, puede acompaarse o no de expectoracin y suele presentar otros sntomas de compromiso de la va aerea superior Si el sntoma principal persiste por ms de tres semanas se denomina TOS CRNICA o PERSISTENTE, siendo ella causada en mas del 75% de los casos por sinusitis aguda con descarga posterior asma bronquial o reflujo gastroesofgico patolgico y patologas respiratorias ocupacionales. La exclusin de la existencia de Neumopata aguda es obligatoria en estos casos, principalmente en sujetos adultos mayores, en la que no suele presentarse en la forma clsica de esta afeccin parenquimatosa, sino ms bien como un proceso infeccioso sistmico, aunque siempre orientan la polipnea, la disnea o la tos. No mas del 5% de los pacientes ambulatorios con Bronquitis aguda desarrollan Neumona. La presencia de expectoracin purulenta tampoco es evidencia, en estos casos, de participacin bacteriana .

Trotomento
A pesar del difundido y casi rutinario uso de antibiticos en estos casos NO EXISTE NINGUNA EVIDENCIA SOLIDA QUE DEMUESTRE QUE SU USO RUTINARIO EN ADULTOS PROPORCIONE BENEFICIO CLNICO SIGNIFICATIVO, ya que su etiologa es viral. Por lo tanto NO DEBEN USARSE. Slo Bordetella pertussis, Mycoplasma Pneumoniae y Clamidia Pneumoniae han sido demostradas como causantes de bronquitis aguda bacterianas. La reduccin en el uso de antibiticos en estos casos slo puede producir beneficios. Slo se justificara su uso, en casos de fuerte sospecha de infeccin por B .pertussis por el entorno epidemiolgico.

Neumona del Adulto adquirida en la Comunidad


DEFINICIN
Inflamacin aguda del parnquima pulmonar de origen infeccioso. Estas normas excluyen a pacientes con nmunosupresin formal: tales como pacientes con SIDA, aquellos que reciben tratamiento con prednisona ms de de 20 mg al da por ms de 4 semanas, o los que estn en quimioterapia por cncer

DIAGNOSTICO
1. El diagnstico de neumona se SOSPECHA en un indivi duo con tos y expectoracin, si agrega a lo menos uno de los siguientes sntomas y signos: Fiebre, dolor torcico, cre pitaciones pulmonares y aumento de la frecuencia respi ratoria. Los pacientes de edad avanzada con neumona pueden no tener fiebre o tos, sin embargo frecuentemente presentan confusin, prdida del equilibrio, o empeoramiento de en fermedades crnicas, El diagnstico se confirma con el hallazgo de un infiltrado radiolgico. El pronstico de la neumona depende de la precocidad de inicio del tratamiento, por lo que la terapia debe iniciar se ante la sospecha clnica y continuarse o suspenderse segn el resultado de la radiografa de trax.

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2.

3.

4.

Programa de Control de las Enfermedades Respiratorias dei Adulto en Chile

5. En la mayora de los pacientes tratados ambulatoriamente no se justifica hacer exmenes microbiolgicos, ya que su rendimiento es bajo, y la terapia emprica es adecuada.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Si la radiografa de trax no muestra un infiltrado, e diag nstico de neumona se descarta. Los diagnsticos alterna tivos son: o Infecciones respiratorias altas como resfro comn, influenza, y sinusitis aguda O Bronquitis aguda o Embolia pulmonar Si la radiografa de trax muestra un infiltrado, pero el pa ciente no responde a tratamiento (ver evolucin), los diag nsticos alternativos son: o Tuberculosis activa (TBC): Por lo que siempre se deben solicitar a lo menos 2 baciloscopas de expectoracin en todo cuadro de tos de ms de 2 semanas de duracin. o Imgenes radiolgicas secue ares (TBC, bronquiectasias) o Cncer pulmonar O Fibrosis pulmonar O Neumona que no responde a tratamiento o Edema pulmonar a Otros infiltrados no infecciosos

2.

CLASIFICACIN
Con e objeto de definir el pronstico, uso de esquema teraputico y necesidad de hospitalizacin se clasifica a los pacientes en 4 grupos segn una recomendacin de la American Thoracic Society (ATS) y la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias (SER).

Edad (aos) Comorbilidad Indicacin de hospitalizacin Gravedad extrema (UTI)


' Basta I criterio

GRUPO 1 Igual o menor a 60 No No No

GRUPO 2 Mayor a 60* Si* No No

COMORBILIDAD
Su presencia se asocia a mayor letalidad. Se destacan aquellas comorbilidades que son ms importantes. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Accidente vascular cerebral (secuela neurolgica)

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Insuficiencia renal crnica Desnutricin clnicamente evidente Enfermedad heptica crnica Insuficiencia cardaca congestiva Limitacin crnica del flujo areo grave ( EPOC ) Diabetes insulino dependiente Neoplasia activa

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN
No existen criterios nicos que permitan discriminar absolutamente quien debe hospitalizarse. Los siguientes criterios son los ms aceptados. Por la importancia de su alteracin los signos vitales deben ser cuidadosamente evaluados.

Programa de Contra! de las Enfermedades Respiratorias dei Adufto en Chile

1. 2. 3 4.

Compromiso de conciencia. Frecuencia respiratoria igual o mayor a 30 por minuto. Presin sistlica inferior a 90 mmHg. Edad mayor de 60 aos: n A mayor edad, el criterio aumenta de importancia O Considerar "edad fisiolgica" o En hombres la edad es ms relevante que en mujeres

5. 6. 7.

Presencia de comorbilidad (ver descripcin previa). Compromiso radiolgico multilobar o derrame pleural. Si se dispone: Nitrgeno ureico igual o mayor a 30 mg/dl, y saturacin de oxgeno inferior a 90%. Los pacientes que no tengan una red de apoyo social que permita su control y tratamiento adecuados.

8.

Noto:
Los criterios de edad y comorbilidad no deben aplicarse en forma absoluta, ms bien considerarlos en conjunto con la extensin de la neumona. Si hay dudas en la indicacin de hospitalizacin es preferible derivar al paciente a Servicio de Urgencia o Centro Hospitalario que corresponda

TRATAMIENTO Medidas Generales: Reposo domiciliario durante el perodo de tratamiento antibitico Hidratacin oral adecuada Evitar alcohol, cigarrillo, e irritantes gstricos

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Antibiticos
Grupo I: El tratamiento inicial de este grupo debe hacerse con Amoxicilina -comps - 750 mg cada 8 horas, o Eritromicina comps - 500 mg cada 6 a 8 horas horas, ambas por 7 a 10 das. El uso de Claritromicina - comps - (500 mg cada 12 horas por igual tiempo), debe reservarse para pacientes con mala tolerancia a la Eritromicina. Grupo 2 que no requieren hospitalizacin: Amoxicilina 500 mg + cido davulnico - comps - 125 mg cada 8 horas o Cefalosporina de 2a generacin (Cefuroximo) - comps - 500 mg cada 12 horas por 7 a 10 das segn disponibilidad. Este grupo de pacientes debiera referirse al especialista para su seguimiento.

EVOLUCIONY SEGUIMIENTO

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1 . Todos los pacientes se controlarn clnicamente a las 72 horas. Si no hay mejora, se deben hospitalizar

2. No es recomendable hacer cambios de terapia antibitica antes de ese plazo. 3. Los pacientes que evolucionan satisfactoriamente, deben controlarse al trmino del tratamiento antibitico.

4. En caso de intolerancia digestiva a los antibiticos agregar Ranitidina - comps - 150 mg cada 12 horas. Si no hay bue na respuesta hospitalizar para tratamiento parenteral. 5. En caso de buena evolucin clnica la radiografa debe con trolarse en 21 das para el alta definitiva. Si no hay norma lizacin, especialmente en fumadores, el paciente debe re ferirse al especialista por la posibilidad de un cncer pulmonar u otra patologa subyacente.

Asma Bronquial
DEFINICIN Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, que causa episodios recurrentes de tos, disnea y sibilancias.

CRITERIOS DIAGNSTICOS La sospecha fundada de asma se basa en la presencia de al menos 3 de los siguientes criterios: 1. Historia de asma en la infancia. 2. Historia de sibilancias recurrentes, 3. Historia de disnea o sensacin de pecho apretado re currentes. 4. Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicios, fro, irritantes. 5. Alivio inmediato ( 15 minutos), con uso de broncodilatadores. 6. Alivio espontneo en corto tiempo (horas) de sntomas previos.

CONFIRMACIN DIAGNOSTICA Se debe cumplir al menos I de los siguientes criterios: I Flujo Expiratorio Forzado (" PEF") menor o igual a 70% del valor terico, que regresa a lo normal con 2 puff de salbutamol.

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2. PEF menor o igual a 70% del valor terico, que se norma liza despus de una semana de tratamiento que incluye prednisona 0,5 mg/kg y despus de administrar 2 puff de salbutamol. 3. Espirometra con alteracin obstructiva que se normaliza con 2 puff de salbutamol, 4. Sospecha fundada con PEF o espirometra normal que mejora sntomas con broncodilatador
LOS PACIENTES CON SOSPECHA FUNDADA DE ASMA QUE NO CUMPLAN CON ALGUNO DE LOS CRITERIOS ANTERIORES DEBEN SER DERIVADOS AL ESPECIALISTA

CONDUCTA PRACTICA
Si el paciente est obstruido al momento de consultan y cumple con criterios diagnsticos debe iniciar tratamiento inmediatamente. La confirmacin diagnstica se har posteriormente
Tabla I.
Clasificacin de gravedad (en paciente no tratado)

Sntomas diurnos Nivel 1 Intermitente Nivel 2 Persistente leve Nivel 3 Persistente moderada Nivel 4 Persistente grave Menos de 1 vez por semana Igual o mayor a 1 vez por semana y menos de 1 vez al da Diarios Continuos

Despertar por asma

PEF(% predicho) Igual o mayor a 80% Igual o mayor a 80% Mayor a 60 y menor a 80% Igual o menor a 60%

No No

Ocasionales Habituales

La presencia de un criterio es suficiente Si hay dos criterios de distinto nivel escoja el ms malo. Los pacientes en cualquier etapa pueden tener una crisis grave

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Tabla 2.
Tratamiento de mantencin

Preventivo (Permanente) Nivel ! Intermitente Nivel 2 Persistente leve Nivel 3 Persistente moderada Nivel 4 Persistente grave No necesita Bedometasona 250: 1 puff d 1 2 horas Bedometasona 250: 2 puff d 1 2 horas

j b2 agonista b2 agonista b2 agonista b2 agonista

Manejo por especialista, quien podr: 1 .Subir dosis de corticoide inhalatorio 2.Usar teoflina de accin prolongada y de Salmeterol 1 si est disponible 3. Decidir uso de prednisona

La educacin del paciente es esencial en cualquier etapa. Si no se logra control adecuado (ver ms adelante), revise: tcnica de uso de inhalador, cumplimiento de indicaciones, control ambiental, e infecciones intercurrentes. Revise el tratamiento cada 3 a 6 meses: Si el paciente se mantiene estable se puede reducir las dosis gradualmente.

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CONDUCTA PRACTICA Si al momento de consultar por primera vez el paciente est obstruido en nivel 3 o 4 de gravedad (Tabla I), debe recibir un tratamiento inicial o "de ataque" (Tabla 3) por I semana Al cumplir ese plazo el paciente debe ser re-evaluado: Si mejora pasa a tratamiento de mantencin Si no mejora debe ser derivados a especialista
Tabla 3.
Tratamiento inicial o de "ataque" Nivel 3 y 4 Persistente moderada y grave Bedometasona 250: 2 puff cada 8 horas Prednisona -comps 0,5 mg/kg/da Salbutamol 2 puff cada 4 a 6 horas

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CRITERIOS DE CONTROL ADECUADO

1.

Sin limitaciones en su vida habitual (ir al colegio, al trabajo, hacer ejercicio)

2. Sin despertar nocturno por asma 3. No requiere aumentar uso de B2 agonista por sobre lo habitual 4. Sin visitas a servicio de urgencia 5. Paciente siente que su enfermedad est bien controlada

CRITERIOS DE DERIVACIN A ESPECIALISTA

1.

Pacientes cuyo diagnstico o clasificacin de gravedad pre senta dificultades.

2. Pacientes de alto riesgo: O Han usado 2 ciclos de corticoides orales en ltimo trimestre o Se han hospitalizado o han consultado de urgencia por crisis grave en el ao en curso O Han requerido ventilacin mecnica por una crisis de asma en cualquier momento de su vida. 3. Todos los pacientes clasificados como asma persistente grave. 4. Pacientes clasificados como asma persistente moderada, con comorbilidad importante (diabetes, cardiopata coronaria). 5. Pacientes, de cualquier gravedad, que a pesar de tratamiento indicado no logran cumplir con criterios de control ade cuado, ya referidos. 6. Reacciones adversas a medicamentos. 7. 66 Complicaciones como neumona, o sinusitis aguda que no respondan a tratamiento.

CRISIS DE ASMA Se define como crisis de asma a la acentuacin aguda de sntomas que no ceden con la medicacin habitual del paciente.
Tabla 4.
Clasificacin de gravedad de la crisis

Leve Disnea Frecuencia respiratoria Frecuencia cardaca PEF (terico o mejor conocido) Estado de conciencia Caminar Menor de 30/min.

Moderada Hablar Menor de 30/ min.

Grave Reposo

Riesgo vital

Bradicardia, hipotensin, Igual o mayor a esfuerzo 30/min. nspiratorio Menor de 100/min. 100 a 120/min. Mayor a I20/ dbil, trax silencioso. min. Deteriorado Mayor a 80% 50 a 80% Menor a 50% Bueno Bueno Agitado

Tratamiento inicia/ de fa crisis

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1. Oxgeno (naricera): 4 a 5 litros por minuto buscando una saturacin de oxgeno superior a 90% 2. b2 agonista de accin corta a Salbutamol en inhalador presurizado con aerocmara:4 a 8 puff cada 20 minutos por tres veces O Una segunda opcin que debe elegirse slo si no est disponible la primera es nebulizacin de salbutamol 0,5 a I mi diluidos en 3 mi de solucin fisiolgica cada 20 minutos por tres veces. 3. Cortcoides de preferencia por va oral si es factible (prednisona - comps) o parenterales (hidrocortisona) en dosis de 0,5 a I mg/kg de prednisona o equivalente. 4. Antibiticos: cuando exista sospecha de infeccin bacteriana como bronquitis aguda se debe indicarAmoxicilina- comps - 500 mg c/8 horas x 7 das. En caso de sinusitis aguda aumentar la dosis a 750 mg c/8 horas por IO das. En am bas patologas tambin se puede usarTrimetropim ms Sulfametoxazol Forte - comps de 160 mg deTrimetropim

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y 800 mg de Sulfametoxazol -1 comp c/12 horas por iguales plazos. En caso de neumona referirse a la norma respectiva en este mismo documento. Criterios de derivacin a servicio de urgencia 1. 2. 3. 4 Pacientes en riesgo vita. Persistencia o deterioro de los sntomas despus de com pletado e tratamiento inicial de la crisis (60 minutos). Si despus del tratamiento inicial el PEF persiste menor a 50% del terico o mejor conocido. Si hay comorbilidad asociada descompensada: o Diabetes Mellitus O Cirrosis heptica a Insuficiencia cardaca, cardipata coronaria o arritmias

Antes de trasladar a estos enfermos considerar un nuevo tratamiento con b2 agonista de accin corta, especialmente si hay demora. Idealmente el traslado debe ser con oxgeno. indicaciones post crisis 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. b2 agonista de accin corta (salbutamol) 2 puff cada 4 a 6 horas Beclometasona 250:2 puff cada 8 horas Prednisona: 0,5 mg/kg al da por 7 das Antibitico si sospecha infeccin bacteriana (sinusitis, bron quitis aguda o neumona) Instrucciones para uso correcto de inhaladores Control en 48 horas en el consultorio si la crisis fue leve o moderada Control por esoecialista si la crisis fue grave, o si ha pre sentado dos o ms crisis de cualquier gravedad en 30 das.

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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)


DEFINICIN
Enfermedad caracterizada por limitacin crnica del flujo areo (LCFA) Usualmente progresiva De carcter irreversible Causada por factores de riesgo tales como tabaquismo, exposicin a humo de lea o de contaminantes en el am biente laboral

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Operacionalmente, la definicin de LCFA establece una disminucin del Volumen Expiratorio Forzado al segundo ("VEFI ") por debajo del valor terico, que no vuelve a la normalidad despus de un tratamiento apropiado, por algunos meses. Adems de la EPOC existen otras causas de LCFA, como asma en fase irreversible, secuelas de tuberculosis, bronquiectasias, fibrosis qustica, neumoconiosis, y bronquiolitis obliterante.

CUADRO CLNICO
Antecedentes: Tabaquismo, asociado a una predisposicin de carcter gentico, o en su defecto exposicin a humo de lea o de contaminantes en el ambiente laboral Anamnesis: Disnea, acompaada o no de tos y expectoracin Examen fsico: Signos de obstruccin bronquial o de hiperinsuflacin pulmonar

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Evolucin: Lientamente progresiva, hacia el desarrollo de insuficiencia respiratoria parcial (hipoxemia aislada) y luego global (hipoxemia e hipercapnia), junto a corazn pulmonar. Durante este perodo los pacientes presentan con frecuencia creciente exacerbaciones de su disnea e insuficiencia respiratoria

DIAGNSTICO

Sospecha
Individuos de 40 aos o ms, con factores de riesgo, especialmente fumadores, que presenten tos crnica (ms de 30 das) y/o disnea. Debe tenerse presente que los pacientes fumadores suelen minimizar sus sntomas. Laboratorio (indispensable) \. Espirometra basal y con broncodilatador: Trastorno ventilatorio de tipo obstructivo que no se modifica con aerosol broncodilatador y que no vuelve a la normalidad despus de un tratamiento apropiado, por algunos meses. Los pacientes que con broncodilatador tengan un cambio del VEFI mayor a 12% del valor basal y ms de 200 mi pueden tener EPOC o Asma, por lo que se recomienda manejarlos como si fueran asmticos 2. Radiografa de trax: Signos de hiperinsuflacin pulmonar Tambin es til para descartar otras causas de disea, como insuficiencia cardaca. 3. El examen de gases en sangre arterial slo debe efectuar se en pacientes con signos de insuficiencia respiratoria o en aquellos con VEF I menor a 50%.

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Diagnstico diferencial
Otras causas de LCFA: Asma en fase irreversible, secuelas de tuberculosis, bronquiectasias, fibrosis qustica, neumoconiosis, bronquiolitis obliterante Insuficiencia cardaca izquierda.

Confirmacin Para establecer el diagnstico de EPOC es necesario demostrar: Historia compatible, incluyendo un factor de riesgo Obstruccin crnica irreversible (espiromtrica) Descartar otras enfermedades que causan LCFA

Gasificacin funcional
Etapa A: VEF1 mayor o igual al 50% del valor esperado Etapa B: VEF 1 inferior al 50% del valor esperado

TRATAMIENTO DEL PACIENTE ESTABLE Objetivos


Detener la progresin de la enfermedad Mejorar la capacidad fsica Disminuir los sntomas Prevenir las exacerbaciones Mejorar la calidad de vida Mejorar la sobrevida

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Elementos teraputicos Cesacin del tabaquismo: Es el elemento ms importan te para lograr los objetivos de alivio y mejora del paciente. Medicamentos: Deben usarse en terapia escalonada. El objetivo principal de esta terapia es aliviar la disnea. Si el paciente est en etapa A, debe empezarse por el primer escaln y pasar al segudo, segn necesidad. Si el paciente est en etapa B, debe derivarse al especialista
PRIMER

ESCALN. Salbutamol en aerosol, idealmente con AT. aerocmara,SOS. PRIMARIA Salbutamol 2 puff c/6 horas, ^n Pac'entes cardipatas debe preferirse, si est disponible, bromuro de ipratropio 2 a 3 puff cada 6 horas AT. PRIMARIA $e puerjen indicar dosis extras SOS en ambos casos. TERCER ESCALN. ESPECIALISTA C U AR TO ESCALN. ESPECIALISTA Agregar a lo anterior, si est disponible, salmeterol, o teofilina de accin prolongada, cada 1 2 horas. SEGUNDO ESCALN

Probar corticoide oral, en a dosis ms baja posible, de preferencia en das alternos, solo en caso de haberse demostrado su utilidad con prueba esteroidal.

Manejo ambiental: Evitar exposicin pasiva a humo de tabaco; reducir exposicin a contaminantes intra y extradomiciliarios, como uso de combustibles muy contaminantes (lea, carbn, parafina); evitar ejercicio y salidas al exterior en das de alta contaminacin atmosfrica. Vacuna: Anualmente influenza. Oxgenoterapia domiciliaria: Debe ser indicada por especialista en casos de pacientes portadores de insuficiencia respiratoria crnica oxgeno-dependiente.

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Educacin: Destinada a

a comprender la naturaleza de la enfermedad: especio/ nfasis en dejar de fumar O comprender la racionalidad del tratamiento o conocer el empleo de los medicamentos, especialmente el uso de inhaladores O conocer los efectos secundarios del tratamiento o conocer conducta en caso de exacerbaciones Rehabilitacin respiratoria. Ser indicada por e es pecialista en casos seleccionados

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

Se define como exacerbacin un aumento de la disnea, latos o la expectoracin que no responde al tratamiento habitual. Las causas ms importantes de exacerbaciones son: Infecciones respiratorias Uso inadecuado del tratamiento Exposicin a contaminantes nsuficiencia cardaca izquierda Tromboembolismo pulmonar Neumotorax

Objetivos del tratamiento


Corregir la causa desencadenante Disminuir el trabajo respiratorio y la disnea Corregir la insuficiencia respiratoria

Programa de Control de las Enfermedades Respiratorias del Adulto en Chile

Esquemo teraputico Salbutamol: En aerosol presurizado, con aerocmara, 4 a 6 puff cada 20 minutos por 3 veces. Slo si no se dispone de aerosol presurizado, se puede administrar una nebulizacin con solucin de salbutamol 0.5 a I mi diluido en 3 mi de solucin fisiolgica (en este caso preferir aire comprimido, administrando separadamente el oxgeno, si est indicado) Corticoides: Prednisona 0.5 mg/kg por va oral o una dosis equivalente de hidrocortisona por va parenteral Antibiticos: Aunque muchas exacerbaciones tienen etio loga viral, suele existir sobreinfeccin bacteriana. En estos casos, las bacterias ms frecuentes son Neumococo, H. Influenzae y M. Catarrhalis. Se debe utilizar Amoxicilina 500750 mg c/8 horas x 7 das por va oral. En casos de alergia a penicilina, indicar Cotrimozazol Forte I tableta c/12 ho ras por 7 das. El uso de antibiticos est indicado en pa cientes que presenten 2 de los siguientes hechos: o Fiebre o Aumento de volumen de la expectoracin O Expectoracin mucopurulenta Oxgenoterapia: indicar cuando la saturacin de oxge no est bajo 90%; utilizar dosis suficiente para alcanzar esa cifra. Si no se dispone de oxmetro de pulso, se debe indi car oxgeno en todos los pacientes mediante cnula binasal ("naricera") en dosis de 0.5 a 2 L/min

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Signos de descompensacin grave, como cianosis, disnea que dificulte el sueo o la alimentacin, hipotensin arterial, evidencias de fatiga muscular respiratoria

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Comorbilidad de alto riesgo (neumona con criterio de gravedad, insuficiencia cardaca, arritmias) Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio en el plazo mximo de 2 horas Tres o ms tratamientos de urgencia en 48 horas Condiciones sociales inadecuadas para tratamiento domi ciliario

Derivacin a especialista
La mayor parte de los pacientes con EPOC deben ser manejados en atencin primaria. Los criterios de derivacin al especialista son los siguientes: n Problemas diagnsticos

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o Etapa B de la enfermedad (VEFI <50% del esperado) o Cor pulmonale o Necesidad de oxgenoterapia a Comorbilidad importante n Tabaquismo persistente

Prevencin
El equipo de Atencin Primaria debe aconsejar claramente el cese del tabaquismo en todo consultante fumador Se ha demostrado que esta medida de prevencin es muy eficiente. Para hacer un diagnstico precoz, idealmente todo fumador de ms de 40 aos debe hacerse una espirometra, que permite hacer el diagnstico en la etapa asintomtica, en la cual dejar de fumar tiene su mxima eficacia.