Gejala klinik lokal & sistemik Toksin Toksin Difteri Rantai polipeptida tunggal : Fragmen A (amino) penetrasi sel Fragmen B (karboksil) reseptor Afinitas : jantung, saraf & endotel vask Patogenesis & Patologi Penderita / karier infeksi tetes individu lain mikroba portal of entry eksotoksin nekrosis mikroba Nekrosis Radang + eksudat Toksin membran sirkulasi meluas pseudomembran : epitel, fibrin, leko, eri bakteri Absorbsi toksin Lokasi membran Luas membran Imunitas Produksi toksin Tersebar Endemis 80% : < 15 thn 2 5 thn Kejadian >>> imunitas populasi Masa Tunas 1 6 hari Lokasi & luas membran Status kekebalan Jumlah toksin Lama sakit Difteri tonsil/faring toksemia Difteri laring/trakea obstruksi GAMBARAN KLINIK KLASIFIKASI Difteri Respiratorik : D. Hidung D. Tonsil / faring D. Laring / trakea Difteri nonrespiratorik : D. Kulit, konyungtiva, genitalia GEJALA UTAMA Membran Khas : tebal, putih kelabu tepi hiperemis, udem sukar diangkat & mudah berdarah GEJALA TAMBAHAN Tergantung lokasi : D. Hidung : >> sekunder, primer 2% keluh kesah << sekret serosanguineous iritasi lobang hidung & bibir atas spekulum membran Prognosis baik Kronis sumber infeksi DD/ : Corpus alienum Rhinitis D. Tonsil & Faring (75 85%) Ringan : kekebalan parsial keluhan << / tidak ada sulit dik. Tidak ada membran, biakan positif Sedang : demam subfebril, anoreksia, sakit menelan pembesaran kel. limfe servikal (tidak nyeri) membran positif Berat : membran luas >> tonsil : uvula, palatum dinding faring Sangat berat : Bullneck (adenitis + periadenitis + udem) Toksemia akut : kollaps vaskuler Miokarditis Infeksi sekunder : bronkopnemoni DD/ : Tonsilitis folikularis Tonsilitis : agranulositosis, M. Infeksiosa Primary herpetic tonsillitis D. Laring Sekunder >>> Batuk menggonggong Serak, stridor Obstruksi sal. napas : sesak, retraksi, sianosis DD/ : Laringitis kausa lain Spasmodic croup (acute sublottic oedema) Corpus alienum Abses retrofaringeal/peritonsiler DIAGNOSIS Gambaran klinis : membran khas gejala lain Bakteriologik (nasopharyngeal swab) W preparat apus & biakan Penunjang EKG, CPK, urin & darah rutin KOMPLIKASI Trac. Respiratorius : bronkopnemoni, atelektasis Kardiovaskuler : Kolaps vask (mgg I) Miokarditis (mgg II) Nefritis CNS : neuritis paralisis bilateral, tidak nyeri, sembuh sempurna palatum molle, mata, otot lain (leher, badan, anggota gerak) PENGOBATAN Segera MRS segera pengobatan Korelasi : komplikasi / berat / mortalitas saat pengobatan A. Pengobatan spesifik : I. Serum Anti Difteri (SAD) - Pemberian secepat mungkin - Dosis adekuat menetralisir toksin : - Masih bebas - Masih melekat pd membran sel - Pada portal of entry Dosis 40.000 IU : membran terbatas pada tonsil 80.000 IU : membran meluas : uvula, palatum, ddg faring 120.000 IU : Bull neck D. Laring Komplikasi : Miokarditis Kollaps vask. Late cases Cara pemberian dosis tunggal intravena perdrips SAD serum heterolog : 1. Didahului : + Skin & eye test + Riwayat : penyakit alergi, dapat serum Penderita serasi/sensitif : desensibilisasi 2. Siapkan adrenalin 3. Pengawasan : selama & sesudah 4. Sarana : penanggulangan reaksi anafilaktik II. ANTIBIOTIKA Penisilin : C. Diphtheriae Infeksi sekunder : Streptokok. Dosis : 100.000 IU/kgBB/hr III. KORTIKOSTEROID (PREDNISON) - Difteri berat - Late cases Dosis : 2 mg/kgBB/hr B. Pengobatan Umum / Suportif Tirah baring 2-3 minggu Isolasi Jamin intake cairan & makanan Bentuk makanan toleransi sonde lambung Aspirasi sekret Inhalasi uap air garam/adrenalin Sedatif, antitussif Obstruksi jalan napas : oksigen, trakeotomi Paralisis pernapasan : respirator PENGAMATAN LANJUT Tanda vital Membran Perubahan suara & makan, defikasi Bunyi, irama, frekuensi & pembesaran jantung (EKG, CPK) PROGNOSIS Penyakit : virulensi lokalisasi & luas membran infeksi sekunder Penderita : status kekebalan Faktor lain : pengobatan & perawatan KEMATIAN Mortalitas : 10% (3-25%) Non immunized Tahap dini (< 2 mgg) : toksemia akut : kollaps vaskuler obstruksi saluran napas Tahap lanjut (> 2 mgg) : miokarditis gagal jantung infeksi sekunder bronkopnemoni respiratory paralysis IMUNITAS Pasif : - transplasenter - SAD Aktif : - vaksinasi - sembuh, silent infection Mengetahui imun atau serasi tes SCHICK - positif serasi - negatif kebal SEMBUH : - klinis carrier - bakteriologis Imunisasi setiap penderita sembuh HASIL BIAKAN & TES SCHICK Biakan Schick Keterangan - - tidak ada inf & kebal - + tidak ada inf & serasi + - ada inf & kebal + + ada inf & serasi PERTUSIS = WHOOPING COUGH = BATUK REJAN Inf. akut sistemik gejala utama batuk Hemofilus pertusis Sangat menular langsung menderita Insiden : Tersebar, sporadik / epidemi Musim dingin Masa anak : < 7 thn Laki > perempuan Kekebalan seumur hidup PATOLOGI Radang mukosa : nasofaring bronki Akumulasi lendir lumen bronki Atelektasis, emfisema Infiltrat peribronkial Otak : perdarahan, atrofi korteks PATOGENESIS Mikroba sal. napas toksin GAMBARAN KLINIK Masa tunas : 1 2 mgg Masa catarrhalis : 1 2 mgg Masa paroxysmal : 4 6 mgg Masa rekonvalesensi : 2 3 mgg MASA CATARRHALIS Batuk belum tersirat D/ belum jelas MASA PAROXYSMAL Batuk khas : pendek & terus menerus muka kemerahan & sianosis lidah dikeluarkan whoop = high-pitched crowing sound sputum muntah D/ sudah jelas Waktu serangan : lama & keringat banyak Di luar serangan : aktif & sehat Konsentrasi batuk berkurang Kesulitan bernapas (asfiksia) : batuk sulit dihentikan obstruksi sal. napas lendir / sputum Komponen utama batuk : batuk bersifat serangan tiap serangan : batuk berlangsung lama whoop lendir kental muntah Faktor yg mempengaruhi batuk : makan / minum suhu inhalasi emosi Akibat batuk mekanis : Muka bengkak Ulcus frenulum linguae Tek. Intra abdominal tinggi Perdarahan : epitaksis, hemoptoe, konjungtiva Masa Rekonvalesen Batuk berangsur berkurang tidak khas Pertusis atipik : Batuk ringan singkat sedang berat tidak ada whoop Infeksi sekunder Imunitas parsial Kausa : H. Parapertussis Lama penularan : 6 mgg 1 mgg post exposure 3 mgg batuk khas >> masa catarrhalis DIAGNOSIS 1. Anamnesis : + Batuk khas + Sumber infeksi 2. Fisis : + Serangan batuk + Faktor mekanis 3. Laboratorium : + Darah tepi : lekositosis limfositosis + Bakteriologis :masa catarrhalis + Serologik : masa rekonvalesen KOMPLIKASI Sal. Napas : Bronkopnemoni terbanyak Atelektasis, emfisema TBC aktif / > berat CNS : Mekanis : anoksia, kongesti, perdarahan kejang, kelainan nerologis Ensefalopati, progressive cerebral sclerosis Saluran cerna : Muntah dehidrasi Ulcus frenulum linguae, prolapsus rekti, hernia Perdarahan : Epistaksis, hemoptoe, konjungtiva-sklera Otak Umur Jenis kelamin Komplikasi Gizi Kekebalan Perawatan / Pengobatan Umum : - mencegah rangsang batuk - jamin makanan & cairan - aspirasi lendir, mukolitik - sedativa, oksigen Spesifik : - Antimikroba : Spiramycin : 100 mg/kgBB/hr - Gammaglobulin : Kasus berat, bayi Cegah exposure Imunisasi pasif : bayi kecil (kontak pos) Vaksinasi : tergabung dalam DPT Tetanus (LOCKJAW) Inf. akut (toksemia akut) Clostridium tetani Gram positif Anaerob Spora & vegetatif : E Spora : resisten, di tanah, debu rumah, air, usus, tinja manusia / binatang E Vegetatif : mudah rusak, di usus, tinja manusia Tidak invasif Eksotoksin : Tetanospasmin & Tetanolisin Epidemiologi Tersebar Semua umur neonatus Kejadian menurun : Lingkungan Perawatan luka Vaksinasi / Imunisasi Patogenesis Spora jaringan (luka) vegetatif toksin Target Toksin Neurogen Hematogen Hipertoni, Spasme, Kejang Neuromuscular junction Medulla spinalis Otak (cerebrum) Saraf simpatik Cara kerja toksin Disinhibisi sistem motorneuron Disinhibisi afferent stimulasi Intervensi neuromuscular junction Disfungsi sistem saraf simpatik Portal of entry : Luka korpus alienum, nekrosis, tusuk dalam, kontaminasi Otogen Kriptogen : luka tidak diketahui, kripte tonsil, gastrointestinal MASA TUNAS : 5 14 hari Derajat infeksi / perkembangan mikroba Status kekebalan ONSET PERIOD Interval keluhan pertama (trismus) kejang pertama MANIFESTASI KLINIK Luka / Portal of entry : reaksi jaringan minimal Tetanus Neonatus Tetanus Anak Generalized Tetanus Localized Tetanus Cephalic Tetanus GEJALA POKOK Hipertoni : Gejala utama, selalu ada Proksimal (rahang & leher) distal Derajat berbeda Paling lama Trismus : Spasme otot rahang Gangguan menetek / minum, makan, bicara Kejang : Umum, tonik, sadar Progresif status konvulsi Keringat banyak, nyeri & lemah Spasme : Leher, kaku kuduk, Kernig sign, opistotonus, dinding perut, ekstremitas Risus Sardonicus : Roman muka khas patognomonik Tetanus anak Lama menghilang Gejala lebih jelas kejang Gejala lain : haus, keringat banyak, asfiksia, aspirasi Tetanus neonatorum : 3 10 hari setelah lahir luka pusat Trismus, fish mouth Diagnosis Banding Leher kaku : meningitis meningismus Trismus : proses rongga mulut proses servikal Kejang : meningitis rabies sepsis perdarahan intrakranial tetani Prognosis Umur Masa tunas Onset period Kejang Hipertermia Jenis luka Virulensi Pengobatan & perawatan Komplikasi Imunitas DERAJAT PENYAKIT Gejala obyektif 1. Trismus > 3 cm Tanpa kejang tonik umum 2. Trismus > 1 cm 3 cm Kejang tonik umum (dirangsang) 3. Trismus 1 cm atau kurang Kejang tonik umum spontan PENGOBATAN Penderita MRS manipulasi dibatasi; pengobatan segera & adekuat A. KAUSAL Netralisasi toksin : SAT (ATS) : + T. Neonatorum 10.000 IU im + T. Anak 20.000 IU im (Uji sensitivitas) Human Tetano Immuno Globulin (TIG) : + T. Neonatorum 1500 IU im + T. Anak 3000 IU im Eradikasi mikroba : + PP : 100.000 IU/kgBB/hari im + Ampisilin : 100 mg/kgBB/hari iv + Eritromisin / sefalosforin / metronidazol B. SIMTOMATIK Kepekaan jaringan saraf Relaksasi otot Kejang Keadaan umum Diazepam : - Sedatif - Antikonvulsan - Relaksan Dosis : 20-40 mg/kgBB/hr iv atau IVFD Obat lain : luminal, largaktil Tindakan Lain Oksigen Bantuan pernapasan ventilator mekanik Cairan & elektrolit Trakeostomi Penyembuhan Demam Kejang Trismus Risus Sardonicus & Hipertoni Tanpa kekebalan atau singkat Perawatan 1. Tempat perawatan : ICU Terbuka, tenang, ventilasi Neonatus : inkubator 2. Dietetik : TN TA 3. Membatasi tindakan 4. Mempertahankan jalan napas 5. Letak penderita 6. Perawatan luka Komplikasi Bronkopneumoni : aspirasi, baring Atelektasis Infeksi nosokomial Mekanis : Fraktura kompresi Spondilolistesis 3 tahun Kematian Gagal napas spasme glottis, otot pernapasan Anoksia otak Bronkopneumoni Exhaused Pencegahan Perawatan luka Antimikroba luka risiko tinggi Pemotongan & perawatan tali pusat Vaksinasi ibu & bayi Bila ada luka sifat luka, status imunisasi Luka risiko tinggi - Non imum : SAT/TIG + Imunisasi Dasar - Imun : Booster Luka kecil & bersih - Non imun : imunisasi dasar - Imun : - DEMAM TIFOID Typhus Abdominals Enteric Fever Febris Typhoidea Typhoid Fever Penyakit infeksi akut sistemik Salmonellosis Salmonella : Gol. A (S. Paratifi A) Gol. B (S. Paratifi B) Gol. C (S. Paratifi C) Gol. D (S. Tifosa / S. Tifi) Infeksi : Enteral Penderita Karier INSIDENS Tersebar Musim panas Anak besar 5 9 thn Laki-laki : Perempuan (2-3) : 1 PATOGENESIS Transplasenter Oral Enteral GAMBARAN KLINIK Masa tunas : 1 3 mgg Demam Ggn sal. cerna Ggn kesadaran 1. Demam : Mgg I : meningkat, berangsur Mgg II : merata Mgg III : menurun, berangsur Setiap hari, sore & malam lebih tinggi Febris remitten 2 3 mgg lisis 2. Gangguan saluran cerna Foetor ex ore Bibir kering, terkelupas, pecah-pecah Lidah kotor (Coated tongue) Anorexia Mual Muntah Meteorismus Konstipasi / Diare Hepatomegali / Splenomegali 3. Gangguan kesadaran : Apati delir, Somnolen, Suporous, Koma Gejala lain : Kulit & rambut kering Bradikardi relatif Roseola Lesu, pusing & sakit kepala LABORATORIUM 1. Darah Tepi : Anemia ringan Lekosit = normal, turun atau naik Lekopeni Aneosinofili & Limfositosis Trombosit = normal 2. Bakteriologik : Isolasi S. typhosa Darah mgg I Tinja mgg II Urine mgg III 3. Serologik Reaksi Widal = Antibodi / Titer O Spesifik H Vi Akhir mgg I / awal mgg II Nilai diagnosis Titer O : Tube / Tabung : > 1/320 Slide : > 1/80 Titer / Reaksi Widal Negatif : Awal penyakit Kesalahan tehnis Sifat individu Antimikroba / Imunosupresif CIE (Counter Immunoelectrophoresis) Elisa (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) PCR (Polymerize Chain Reaction) 4. Sumsum tulang : Awal penyakit 5. Patologi : Hiperplasia RES Inflamasi, nekrosis & Ulcerasi usus Diagnosis : 1. Klinis : Demam tiap hari > 1 mgg Sore & malam > tinggi Kesan Tifosa / status Tifosa Kesadaran menurun Rambut & kulit kering Bibir kering, pecah-pecah Lidah kotor, muka pucat
2. Laboratorium : Biakan darah (+) Test Widal Tube = titer O > 1/320 Slide = titer O > 1/80 Kenaikan titer O progresif Demam Tifoid Berat : 1. Toksik : Kesadaran menurun (Delirium, Obtundasi, Soporous, Koma) Muntah hebat Dehidrasi Renjatan Septik 2. Komplikasi berat : Perdarahan / perforasi usus Ensefalitis / Ensefalopati Meningitis, Miokarditis Diagnosis Banding + Pneumonia + TBC + Sepsis + Meningitis + OMA + DHF, Infeksi virus lain + Malaria + Demam rematik + Keganasan Pelaksanaan / Pengobatan Tujuan : Mempercepat penyembuhan Respon pengobatan Mencegah komplikasi Mencegah relaps 1. Simptomatik / Suportif 1.1. Tirah baring 5 hari bebas demam Mobilisasi Hari 1 duduk 2 x 15 menit Hari 2 duduk 2 x 30 menit Hari 3 jalan Hari 4 pulang 1.2. Masukan cairan & makanan Makan biasa Cukup cairan, kalori, tinggi protein, vitamin, tidak merangsang Tidak banyak serat & gas 1.3. Transfusi darah Perdarahan (renjatan hemoragik) = 10-20 ml/kgBB 1.4. Hiperpireksia kompres 1.5. Konstipasi Stool Softener 1.6. Kortikosteroid : Indikasi : - Toksik - Komplikasi berat Deksametason 1 mg/kgBB/hari 2. Kausal 2.1. Pilihan pertama : Kloramfenikol / Tiamfenikol 75 100 mg/kgBB/hari 10 hari 2.2. Pilihan lain : Kotrimoxazole : trimetroprim 6mg/kgBB/hari 10 hari Amoksisilin : 100 mg/kgBB/hari 10 hari Sefriakson : 80 mg/kgBB/hari 5 hari Komplikasi : Perdarahan usus (mgg ke 3) Perforasi usus (mgg ke 3) Renjatan septik (mgg ke 2) Pneumonia ISK Ensefalopati Meningitis Miokarditis, dll