ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA

1. ANTECEDENTES PERSONALES.
Rut:
Nombre:
Direccin:.....................Telfono:..
Fecha Nacimiento: .................. Edad: ...
Fecha aplicacin: ...
Motivo consulta:
2. ANTECEDENTES FAMILIARES.
Nombre Madre: .
Nombre Padre: ..
Hermanos: S No Cuntos?............ Edad:.......................................................................
Menor vive con: ............
Antecedentes de trastornos del lenguaje en la familia: .
3. ANTECEDENTES ESCOLARES.
Asiste al jardn o escuela: S No
Nivel..
Nombre: ....
4. ANTECEDENTES EMBARAZO, PARTO.
Control Embarazo: Edad embarazo:..........
Enfermedad embarazo: S No Cul?
Duracin embarazo:. Parto normal:....... Cesrea:..
Otros antecedentes: ...
5. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO.
Primeros pasos: .
Control esfnter diurno: S No Edad:. Nocturno: S No Edad.
Desarrollo Lingistico:
Primeras palabras: .. Primeras Frases: .
Comunicacin actual a travs de:
Gestos:
Sonidos:..
Palabras aisladas:
Holofrases:..
Frases de dos palabras:
Frases de ms de tres palabras:...
6.
ANTECEDENTES MORBIDOS.
Control peditrico: S No
Enfermedad auditiva: S No Cul?..................................................................................
Control neurolgico: S No Porqu?...............................................................................
Otro tipo de controles: ...
Enfermedades importantes: ...
Hospitalizaciones: S No Motivo:
7. ALIMENTACIN.
Lquidos: taza mamaderas
Cuntas?.............................................................................
Slidos: enteros molidos
licuados
Se atora fcilmente: SI

NO

8. OBSERVACIONES.

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