de cabeza Ciruga y cuello

Magdalena M. Damonte
GENERALIDADES
El cuello se encuentra situado entre la cabeza y el trax. El lmite superior es el borde inferior del maxilar inferior y se prolonga hacia atrs hasta la protuberancia occipital externa. El lmite inferior es una lnea que se extiende desde la horquilla esternal hasta la apfisis espinosa de la 7a vrtebra cervical. La constitucin sea del cuello consiste en la columna cervical por detrs y el hueso hioides por delante. El contenido incluye los conductos faringoesofgico y laringotraqueal, las glndulas tiroides, paratiroides, partidas, sublinguales y submaxilares y el paquete vasculonervioso del cuello, formado por la arteria cartida, la vena yugular, el nervio neumogstrico y el tejido linfoganglionar. En la regin cervical se encuentran los msculos superficiales, como el cutneo del cuello o platisma y el esternocleidomastoideo. En la regin hioidea los msculos se dividen en suprahioideos e infrahioideos. Los suprahioideos son el digstrico, el estilohioideo, el milohioideo y el genihioideo. Los infrahioideos son el esternocleidohioideo, el omohioideo, el esternotiroideo y el tirohioideo. Para la realizacin de las cirugas de esta especialidad ser necesario preparar una mesa bsica de cuello con instrumental corto y delicado, la cual estar compuesta por:

Instrumental
1 Pinza porta hisopo. 6-8 Pinzas Halsted delicadas curvas o mosquito. 4 Pinzas Halsted comunes curvas. 2 Pinzas Kocher comunes rectas. 4 Pinzas Allis. 2 Pinzas Babcock. 6-8 Pinzas Backhaus o 1er campo. 2 Separadores Farabeuf angostos. 2 Separadores Farabeuf anchos. 2 Separadores de Senn. 1 Mango de bistur No 4. 2 Pinzas DeBakey cortas. 1 Pinza Adson con diente de ratn. 1 Pinza Adson sin dientes. 1 Tijera Metzenbaum delicada corta. 2 Tijeras de hilos tipo Mayo o Letzer. 1 Pinza doble utilidad delicada corta tipo Rummel o Harrington-Finochietto. 2 Portaagujas comunes cortos tipo Mayo o Mayo-Hegar.

Suturas
Lino 40, 70 y 100. Sutura sinttica absorbible multifilamento 3-0 con aguja redonda 1/2 crculo de 25 mm o similar. Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm.

Instrumentacin quirrgica

Polipropileno o nailon monofilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 19 mm.

Materiales
Electrocauterio monopolar. Aspiracin con cnula. Jeringa de Bonneau (o de 20 mL). Hisopos pequeos (garbanzos). Clips metlicos No 100 o 200. Cabe recordar que el instrumental, las suturas y los materiales enumerados solo constituyen la mesa bsica para toda ciruga de cabeza y cuello. De acuerdo con la ciruga especfica que se lleve a cabo debern agregarse otros elementos que se detallarn oportunamente.

blecen una divisin virtual en dos lbulos que, a los fines quirrgicos, se denominan superficial y profundo (fig. 1-2). Su conducto excretor es el conducto de Stenon, que desemboca en la boca a nivel del 2o molar superior. Entre ambos lbulos, y en un plano ms profundo que el nervio facial, transcurre la vena yugular externa, mientras que la arteria cartida externa labra un trayecto en el parnquima del lbulo profundo, donde se divide en temporal superficial y maxilar interna. Submaxilar Es una glndula salival par, que se localiza en la celda submaxilar, por debajo del borde inferior del maxilar inferior, sobre el msculo milohioideo. Su conducto excretor es el conducto de Wharton, que desemboca en el piso de la boca a los lados del frenillo de la lengua. La glndula se relaciona con el nervio de Jaff, o rama submaxilar del nervio facial, y con la arteria facial. Sublingual Es una glndula salival par, que se sita en el piso de la boca por delante de la lengua, en el surco gingivo-lingual anterior.

CIRUGA DE LAS GLNDULAS SALIVALES Anatoma quirrgica (fig. 1-1)

Partida Es una glndula salival par, que se ubica en el compartimiento o celda parotdea y se encuentra por debajo y por delante de las orejas. El nervio facial, o VII par, y sus ramas atraviesan el parnquima glandular y esta-

Fig. 1-1. Anatoma quirrgica de las glndulas salivales.

Fig. 1-2. Partida: relacin con el nervio facial.

Ciruga de cabeza y cuello

Patologa
La patologa ms frecuente de las glndulas salivales incluye los tumores y la litiasis. Son benignos el 80% de los tumores de la partida, el 50% de los tumores de la submaxilar y el 20% de los tumores originados en las glndulas sublinguales y las glndulas salivales menores. Los tumores benignos ms frecuentes son el tumor mixto benigno o adenoma pleomorfo y el cistoadenoma papilar linfomatoso o tumor de Whartin. Los tumores malignos ms comunes son el carcinoma mucoepidermoide, el carcinoma adenoqustico o cilindroma, el tumor mixto maligno y el carcinoma acinar. El tratamiento quirrgico implica la reseccin glandular y su estudio histopatolgico intraoperatorio. La litiasis se produce por un desequilibrio en la densidad de la saliva que promueve la formacin de clculos, la obstruccin del conducto excretor y la consiguiente inflamacin glandular. La litiasis es ms habitual en la glndula submaxilar, aparentemente por la composicin de su secrecin y por la disposicin y longitud de su conducto excretor. El tratamiento quirrgico de la litiasis puede consistir en la extirpacin de la glndula o en la plstica ductal con extraccin de la litiasis obstructiva a travs del conducto excretor y preservacin glandular.

ubicacin y tamao, as como la existencia de litiasis. La radiografa oclusal es til para evidenciar la litiasis del conducto de Wharton en el piso de la boca. La tomografa computarizada se reserva para evaluar la extensin y la resecabilidad de los tumores malignos. La biopsia por puncin con aguja fina (PAAF) ofrece un diagnstico citolgico en forma mnimamente invasiva.

Tratamientos quirrgicos
Parotidectoma Es la exresis de la glndula partida. La parotidectoma superficial consiste en extirpar el lbulo superficial, respetando el nervio facial y todas sus ramas. Est indicada en caso de tumores benignos del lbulo superficial (fig. 1-3). La parotidectoma total consiste en la ablacin completa de la partida, preservando el nervio facial y todas sus ramas. Se realiza en caso de tumores benignos del lbulo profundo o tumores malignos. En este ltimo caso se requiere la extirpacin de un ganglio cervical homolateral y su anlisis anatomopatolgico por congelacin, ya que si se comprueba su compromiso tumoral se deber efectuar, adems, el vaciamiento ganglionar homolateral. Para esta ciruga se preparar una mesa bsica de cuello, a la que se agregar: Electrocauterio bipolar. Clips de titanio chicos (opcional). Drenaje de PVC fino tipo K-30 (opcional). Neuroestimulador (opcional). Instrumental microquirrgico (opcional). Nailon monofilamento 9-0 al 11-0 (opcional). Microscopio (opcional). Tcnica quirrgica Cuando el paciente ingresa al quirfano, se le confecciona un turbante con una compresa de tela no estril y se deja al descu-

Mtodos diagnsticos
La sialografa es la exploracin radiogrfica de las glndulas salivales; permite observar la permeabilidad del conducto excretor. Para realizarla se canula el conducto principal con una aguja de punta roma o un catter fino, se inyectan en el sistema ductal 1 a 3 mL de sustancia de contraste, se apoya la mejilla sobre la placa radiogrfica y se proyectan los rayos desde el lado opuesto. Si la sialografa es bilateral debe realizarse con un intervalo de 3 das para facilitar la evacuacin de la sustancia de contraste inyectada anteriormente. La ecografa permite conocer la caracterstica slida o qustica de los tumores, su

Instrumentacin quirrgica

Fig. 1-3. Resultado de una parotidectoma superficial. Se observa el nervio facial con sus ramas y por debajo el lbulo profundo de la partida.

bierto la oreja correspondiente a la glndula a operar. Este turbante, que se ajusta con tela adhesiva, se emplea para aislar del campo quirrgico el cabello del paciente y para fijar firmemente a l el tubo endotraqueal por medio de tela adhesiva. 1. Anestesia: general. 2. Posicin del paciente: decbito dorsal, con la cabeza lateralizada hacia el lado contrario a la glndula a operar. Antes de proceder a la antisepsia se coloca un garbanzo en el odo para protegerlo de la sangre y del lquido antisptico (fig. 1-4A). 3. Antisepsia y colocacin de campos: se efecta de manera habitual, pero puede incluir un campo de Gillies si existe la posibilidad de vaciamiento cervical. 4. Abordaje: las incisiones ms usadas son en Y o en S itlica (fig. 1-4B y C). Se secciona la piel y el tejido celular subcutneo hasta llegar a la glndula, que se expone en su totalidad por medio de separadores de Senn o puntos de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm, que fijan los colgajos al campo. Se controla la he-

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mostasia con electrocauterio y pinzas DeBakey o Adson. Localizacin del nervio facial: por delante del conducto auditivo se ubica el tronco del nervio facial, que se diseca mediante divulsin con una pinza Halsted delicada curva (fig. 1-5A). Divulsin glandular: se prosigue la diseccin de la cara anterior del facial y de cada una de sus ramas seccionando la glndula con tijera Metzenbaum delicada, previa coagulacin con electrocauterio bipolar (fig. 1-5B). Se liga el conducto de Stenon con lino 40 o 70; los vasos se pueden ligar con lino 70, lino 100, clips de titanio o bien electrocauterizar con bipolar. Extirpacin: se reseca el lbulo superficial y se enva a anatoma patolgica para la biopsia por congelacin. Si el tumor es maligno, se extirpa el lbulo profundo (fig. 1-6) y se extrae un ganglio cervical que se remite a biopsia por congelacin. Si el ganglio evidencia metstasis se deber realizar el vaciamiento de cuello homolateral. Cierre: se irriga el campo con solucin fisiolgica (jeringa de 20 mL) y se asegura

Ciruga de cabeza y cuello

A A

Lbulo superficial Nervio facial

Fig. 1-5. Parotidectoma superficial. A. Extirpacin de la partida por encima del nervio facial. B. Diseccin del nervio facial y sus ramas.

Fig. 1-4. Parotidectoma. A. Posicin del paciente. B. Abordaje en Y griega. C. Abordaje en S itlica.

la hemostasia. Se puede colocar un drenaje de PVC (tipo K-30), que se exterioriza por contraabertura y se fija a la piel con un punto de nailon monofilamento

3-0. Se aproxima el tejido celular subcutneo con sutura sinttica absorbible multifilamento 3-0 con aguja redonda 1/2 crculo de 25 mm y la piel con puntos intradrmicos de nailon monofilamento o sutura absorbible multifilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 19 mm. 9. Observaciones: el neuroestimulador se puede utilizar, eventualmente, para favorecer la localizacin de las ramas del nervio facial. Por otra parte, si este nervio se encuentra comprometido por el proceso

Instrumentacin quirrgica

Tcnica quirrgica 1. Anestesia: general. 2. Posicin del paciente: decbito dorsal, con la cabeza lateralizada hacia el lado contrario a la glndula a operar. 3. Antisepsia y colocacin de campos: de manera convencional, pero puede incluir un campo de Gillies. 4. Abordaje: se traza una incisin de 3 a 4 cm, recta o ligeramente curva, a dos traveses de dedo por debajo del maxilar inferior y paralela a ste (fig. 1-7). Se secciona la piel, el tejido celular subcutneo y las fibras del msculo cutneo del cuello. Se expone la zona con separadores de Senn o Farabeuf delicados y se realiza hemostasia con electrocauterio monopolar. 5. Localizacin glandular: se liga la vena yugular externa con lino 40 o 70 y se corta. Se incide la aponeurosis cervical superficial y se deja expuesta la glndula. 6. Divulsin glandular: se comienza la diseccin glandular ligando la vena y la arteria facial y el conducto de Wharton con lino 40 o 70 y se los secciona. Se completa la liberacin de la glndula, respetando el nervio de Jaff (fig. 1-8). 7. Extirpacin: se reseca la glndula y se enva a anatoma patolgica para el examen histopatolgico por congelacin. Si se trata de un tumor maligno, se extirpa un ganglio cervical que se remite para su biopsia por congelacin. Si el ganglio se encuentra invadido se deber practicar el vaciamiento de cuello homolateral. 8. Cierre: se irriga el campo con solucin fisiolgica (jeringa de 20 mL) y se controla la hemostasia. Se puede dejar colocado un drenaje de PVC (tipo K-30). Se afronta el tejido celular subcutneo con sutura sinttica absorbible multifilamento 3-0 con aguja redonda 1/2 crculo de 25 mm y la piel con puntos intradrmicos de nailon monofilamento o sutura absorbible multifilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 19 mm.

Fig. 1-6. Parotidectoma total completada. Eventual anastomosis del nervio facial.

tumoral, se deber proceder a su reseccin con posterior neurorrafia microquirrgica (fig. 1-6).

Submaxilectoma
Consiste en la extirpacin completa de la glndula submaxilar. Se efecta cuando la glndula es asiento de tumores o afecciones que trastornan su funcin. Para esta ciruga se preparar una mesa bsica de cuello, a la que se agregar: Clips de titanio chicos. 1 Drenaje de PVC fino tipo K-30 (eventual).

Fig. 1-7. Submaxilectoma. Abordaje.

Ciruga de cabeza y cuello

Fig. 1-8. Submaxilectoma. Liberacin glandular.

Plsticas ductales Estos procedimientos quirrgicos se llevan a cabo en ciertos casos de litiasis obstructiva ductal. La tcnica quirrgica consiste en extraer la litiasis a travs del conducto excretor de la glndula, mediante una va de abordaje intraoral. Luego, se realiza la marsupializacin del orificio ductal con puntos de sutura sinttica absorbible multifilamento 4-0 o 5-0 y aguja redonda 1/2 crculo de 15 mm, con el objetivo de aumentar su dimetro. La glndula se preserva en todos los casos. Para esta ciruga se preparar una mesa bsica de cuello, a la que se agregar: 1 Estilete. 1 Sonda acanalada. 1 Cnula de aspiracin metlica fina. 2 Bajalenguas. 1 Mango de bistur No 3 con hoja No 11 o 15. Sutura sinttica absorbible multifilamento 4-0 o 5-0.

CIRUGA DE LA TRQUEA Anatoma quirrgica

La trquea es la porcin del aparato respiratorio que contina a la laringe, por debajo del cartlago cricoides. Est constituida por los anillos cartilaginosos. Tiene una porcin cervical y una torcica que se bifurca en dos ramas: los bronquios. La trquea se sita delante del esfago y se extiende desde la 6a vrtebra cervical hasta la 4a o la 5a dorsal. En el cuello se ubica en la mitad inferior y sobre la lnea media; en el trax (mediastino medio o visceral) se lateraliza hacia la derecha por el cayado de la aorta, que se apoya en su cara izquierda.

Tratamiento quirrgico
Traqueostoma Es el abocamiento de la trquea al exterior, a travs de la piel y los planos subyacen-

Instrumentacin quirrgica

tes, con el objeto de permitir el libre paso del aire hacia los pulmones. Se clasifica en lateral (temporaria) o terminal (definitiva). La traqueostoma est indicada en caso de insuficiencia respiratoria aguda o crnica; ciertas afecciones de los centros nerviosos que comprometen el centro respiratorio; afecciones de los msculos respiratorios; obstrucciones de la va area superior; traumatismos de la cabeza, el cuello y el trax; tumores de la laringe, etc. Tambin se lleva a cabo como prevencin de complicaciones en ciruga oncolgica mayor de cabeza y cuello, enfermedades del sistema nervioso central, coma, etc. Por otra parte, la traqueostoma se puede realizar en el posoperatorio de ciertas cirugas para facilitar la asistencia respiratoria mecnica o la aspiracin de secreciones. La traqueostoma se puede efectuar como nico tratamiento, habitualmente en casos de urgencia por obstruccin de las vas respiratorias, o asociada con otra ciruga, por lo general grandes resecciones de tumores de la boca, caso en el que es factible realizarla antes o despus de la intervencin. Las traqueostomas paliativas se ejecutan ante tumores irresecables de la va area. Instrumental y materiales 1 Pinza porta hisopo. 4 Pinzas Halsted delicadas curvas o mosquito. 4 Pinzas Halsted comunes curvas. 2 Pinzas Kocher comunes rectas. 2 Pinzas Allis. 1 Pinza Babcock. 6 Pinzas Backhaus. 2 Separadores Farabeuf angostos. 2 Separadores de Senn. 1 Mango de bistur No 4. 2 Pinzas DeBakey cortas. 1 Pinza Adson con diente de ratn. 1 Pinza Adson sin dientes. 1 Tijera Metzenbaum delicada corta. 2 Tijeras de hilos tipo Mayo o Letzer. 1 Pinza doble utilidad delicada corta tipo Rummel o Harrington-Finochietto.

1 Portaagujas comn corto tipo Mayo o Mayo-Hegar. Elementos para anestesia local infiltrativa (eventual). Lino 40. Sutura sinttica absorbible multifilamento 3-0 con aguja redonda 1/2 crculo de 25 mm. Nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm. Cinta hilera. Electrocauterio. Aspiracin. Catter de aspiracin traqueal tipo Robinson No 14 o 16. Cnulas de traqueostoma. Jeringa de 20 mL. Las cnulas de traqueostoma estn compuestas por una cnula externa, una interna y un mandril. El tamao medio para un adulto oscila entre el nmero 7 y el 8. Existen 2 tipos de cnulas: metlica y plstica. La metlica recibe el nombre de cnula de Krishaber (fig. 1-9). La plstica es descartable y es la ms utilizada; la cnula externa posee un manguito inflable (fig. 1-10). Tcnica quirrgica 1. Anestesia: segn el caso puede ser general o local infiltrativa con lidocana al 1%. 2. Posicin del paciente: decbito dorsal con el cuello en hiperextensin. 3. Antisepsia y colocacin de campos: sistemticas. 4. Abordaje: se traza una incisin pequea, horizontal o vertical, por encima de la horquilla esternal. Se secciona la piel, el tejido celular subcutneo y las aponeurosis del cuello entre los msculos pretraqueales. 5. Localizacin de la trquea: se reclina el istmo de la glndula tiroides hacia arriba o hacia abajo; en su defecto, se lo divide entre pinzas Halsted y cada cabo se sutura con puntos de material sinttico absorbible multifilamento 3-0 o se liga con lino 40. 6. Traqueotoma: una vez expuesta la cara anterior de la trquea se inciden los pri-

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A A

B B

Fig. 1-10. Traqueostoma. A y B. Cnula plstica descartable. Fig. 1-9. Traqueostoma. A y B. Cnula metlica de Krishaber.

CIRUGA DE LA GLNDULA TIROIDES Anatoma quirrgica

La glndula tiroides es impar, media y simtrica. Se sita en la parte anterior del cuello, en la regin infrahioidea. Se ubica por delante y a los lados de la trquea (a nivel del 2o y el 3er anillo traqueal) y del esfago, al que est unido por el ligamento de Gruber (fig. 1-11A y C). Est constituida por dos lbulos laterales y un istmo central, del cual, en el 80% de los casos, se desprende una prolongacin ascendente denominada lbulo piramidal o pirmide de Lalouette, originada de una persistencia del extremo inferior del conducto tirogloso (fig. 1-11B).

meros anillos traqueales en forma vertical o de ventana. 7. Fijacin de la trquea y colocacin de cnula: se fijan los bordes de la trquea a la piel con puntos separados de material absorbible multifilamento o nailon monofilamento 3-0. Se introduce en la trquea la cnula externa con el mandril, que luego se reemplaza por la cnula interna y se aspiran las secreciones endotraqueales. La cnula externa se fija al cuello del paciente con una cinta hilera. Si la cnula es plstica, el instrumentador deber verificar, previamente, la integridad del manguito inflable, inyectndole 10 mL de aire con una jeringa seca.

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Instrumentacin quirrgica

Arteria tiroidea superior

Arteria cartida primitiva

Arteria subclavia izquierda

Pirmide de Lalouette

Fig. 1-11. Anatoma quirrgica de la glndula tiroides. A. Vista frontal. B. Glndula tiroides. C. Vista lateral.

Es una glndula de secrecin interna o endocrina. Secreta hormonas tiroideas que se relacionan con procesos metablicos como temperatura, crecimiento, desarrollo sexual, desarrollo mental, etctera. Su irrigacin est dada por las arterias y las venas tiroideas. Las arterias tiroideas su-

periores son ramas de la cartida externa y las arterias tiroideas inferiores son ramas de la subclavia. Las venas tiroideas se dividen en superiores, medias e inferiores y desembocan en la vena yugular interna (fig. 1-11A). Las arterias y las venas tiroideas forman pedculos, los ms importantes de los cuales

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son el superior y el inferior. El pedculo superior est compuesto por la arteria tiroidea superior, sus ramas y las ramas venosas satlites; llega a la glndula por sus polos superiores (fig. 1-12A). El pedculo inferior est constituido por la arteria tiroidea inferior y las venas tiroideas inferiores; alcanza a la glndula por sus polos inferiores (fig. 1-12B). A nivel del tercio medio de la cara lateral del lbulo tiroideo, la arteria tiroidea inferior es cruzada por el nervio larngeo inferior o recurrente. Este nervio nace del neumogstrico en el vrtice del trax; el izquierdo enlaza el cayado de la aorta y el derecho la subclavia. Se dirige de afuera a adentro y de abajo a arriba, a los lados de la trquea, hasta penetrar en la laringe por el borde inferior del msculo cricotiroideo. El 0,5% de los pacientes presenta del lado derecho un trayecto no recurrente que se dirige directamente desde el neumogstrico a la laringe. El nervio larngeo superior, cuyo origen es cervical, se divide en dos ramas: la superior o interna, a nivel del hioides, y la inferior o externa, en relacin con la arteria tiroidea superior. Los linfticos drenan lateralmente hacia los ganglios yugulares y hacia abajo a los ganglios recurrenciales, pretraqueales y mediastnicos superiores.

Patologa (cuadro 4-1)

Las afecciones tiroideas se pueden dividir en procesos tumorales, hipertiroidismo y enfermedades inflamatorias. Los procesos tumorales comprenden ndulos nicos o mltiples, benignos o malignos. Dentro de los tumores benignos se encuentran los adenomas foliculares. Los tumores malignos pueden ser papilares (60-70%), foliculares (15-20%), indiferenciados y medulares (10-15%). El hipertiroidismo es el aumento de la secrecin de hormona tiroidea, que puede producir trastornos orgnicos a nivel del sistema nervioso central, del metabolismo y de las funciones cardiovascular, gastrointestinal

Fig. 1-12. Tiroides. A. Pedculo superior. B. Relacin del pedculo inferior con el nervio recurrente.

y reproductiva. Entre las patologas que provocan hipersecrecin glandular se encuentran la enfermedad de Graves-Basedow, el bocio difuso hipertiroideo, el bocio multinodular hipertiroideo o enfermedad de Plummer y el adenoma txico. Entre las afecciones inflamatorias que afectan la glndula se pueden nombrar la tiroiditis crnica de Hashimoto, la tiroiditis

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Instrumentacin quirrgica

Cuadro 4-1. Patologas tiroideas y tratamientos habituales

Patologa Bocio Hipertiroidismo Quirrgico: tiroidectoma total Mdico: drogas antitiroideas Quirrgico: tiroidectoma subtotal bilateral o lobectoma (en caso de un ndulo hiperfuncionante) Mdico: hormonas tiroideas Quirrgico: tiroidectoma de la porcin glandular que contiene el ndulo Quirrgico: tiroidectoma total y eventual vaciamiento ganglionar Tratamiento

Hipotiroidismo Tumor benigno Tumor maligno

subaguda de De Quervain, la tiroiditis de Riedel y la tiroiditis aguda supurada. El tratamiento quirrgico est destinado a aliviar los sntomas compresivos, eliminar la deformacin cervical o excluir la presencia de un carcinoma. Terminologa Tiroides lingual: es una anomala del desarrollo que consiste en la ubicacin ectpica de tejido tiroideo en la base de la lengua. Puede tener crecimiento progresivo y causar disfagia, disfona y ser asiento de tumores. Bocio: es el aumento de tamao de la glndula. De acuerdo con su volumen puede provocar problemas estticos o sntomas de compresin en las estructuras vecinas.

Bocio endotorcico, cervicotorcico o sumergido: es el bocio que crece por detrs de la horquilla esternal hacia el mediastino. Puede llegar a la vecindad del cayado artico entre el tronco braquioceflico y la cartida izquierda. A menudo se puede extirpar a travs de una cervicotoma. Sin embargo, en algunos casos se requiere una esternotoma (fig. 1-13), caso en el que debe prepararse una sierra elctrica o esterntomo de Finochietto, cera para hemostasia sea, un separador torcico y alambre para la sntesis esternal. Hipertiroidismo: es el incremento de la secrecin de hormona tiroidea. Los sntomas son variables y consisten en ansiedad, labilidad emocional, insomnio, calores, prdida de peso, taquicardia, aumento del peristal-

Fig. 1-13. Bocio cervicotorcico. Abordaje.

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tismo, irregularidades menstruales, amenorrea secundaria, cada del cabello, trastornos oculares, etctera. Hipotiroidismo: es la disminucin de la secrecin de hormona tiroidea. Se puede originar como consecuencia de una tiroidectoma. Los sntomas en el adulto son los opuestos al hipertiroidismo. Cuando es congnito da lugar al cretinismo, enfermedad generalmente endmica que se manifiesta con retraso mental, disminucin del desarrollo seo, fascies cretinoides, baja estatura, abdomen prominente, etctera. Ndulos: son formaciones tumorales de la glndula. Pueden ser nicos o mltiples. Exoftalmia u oftalmopata tiroidea: es la protrusin del globo ocular por la acumulacin de mucopolisacridos en el espacio retrorbitario. Se presenta en casos graves de hipertiroidismo como la enfermedad de Graves-Basedow y, en casos extremos, impide cerrar los prpados, lo que produce lceras de crnea que a veces producen ceguera.

Ecografa: es un estudio no invasivo mediante el cual se pueden localizar ndulos tiroideos y definir sus dimensiones. Permite distinguir lesiones slidas o qusticas. Tomografa axial computarizada.

Tratamientos quirrgicos
La tiroidectoma es la extirpacin de la glndula tiroides. Segn la porcin a resecar se clasifica en: a) Total: implica la ablacin completa de la glndula. Es el tratamiento habitual para el carcinoma de tiroides y las patologas benignas que afectan la totalidad de la glndula. b) Parcial: es la exresis de una porcin. Las siguientes denominaciones corresponden a las tiroidectomas parciales ms frecuentes. Lobectoma o hemitiroidectoma: es la reseccin de un lbulo; habitualmente se efecta cuando la patologa es benigna e involucra solo un lbulo. Istmectoma: es la remocin del istmo. Tiroidectoma subtotal bilateral: consiste en la exresis de la glndula, conservando dos pequeas porciones a cada lado de la trquea que, por lo general, corresponden a los polos inferiores. Los procedimientos mencionados implican ciertas variantes tcnicas. A los fines prcticos se describen a continuacin dos tipos de resecciones tiroideas: la lobectoma y la istmectoma. Estas dos tcnicas permitirn tener el conocimiento necesario para realizar cualquiera de las extirpaciones glandulares. En todos los casos el instrumentador circulante debe preparar: Una compresa de tela no estril para confeccionar un ajustado turbante al paciente. Un rollo de tela mediano y compacto. Un lpiz dermogrfico para marcar la incisin. Instrumental y materiales Para esta ciruga se preparar una mesa bsica de cuello.

Mtodos diagnsticos
Para establecer el diagnstico de las patologas tiroideas se utilizan diversos mtodos, por lo general combinados. Entre los ms habituales cabe citar: Centellograma: consiste en la inyeccin intravenosa de yodo 131 radioactivo que, al ser captado por la glndula, pone de manifiesto la presencia de ndulos. Los ndulos que captan ms yodo radioactivo se denominan calientes y son benignos en su mayora. Los que tienen menor capacidad para concentrar yodo radioactivo se llaman ndulos fros y son mayormente malignos. Dosaje de hormonas tiroideas en sangre: deja establecido el trastorno funcional de la glndula al determinar el aumento o la disminucin de la secrecin hormonal. Puncin biopsia de la glndula (PAAF): prctica que se realiza con una aguja fina y permite, por medio del anlisis citolgico de la muestra, efectuar un diagnstico prequirrgico.

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Instrumentacin quirrgica

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Fig. 1-14. Tiroidectoma. A. Abordaje. B. Labrado del colgajo superior. C. Apertura de los msculos pretraqueales (rafe medio).

Lobectoma 1. Anestesia: general. 2. Posicin del paciente: se ubica en decbito dorsal, en posicin de Fowler, con ambos brazos a los lados del cuerpo. El rollo de tela se coloca debajo de los 7.

hombros para que la hiperextensin del cuello facilite el abordaje. Antisepsia y colocacin de campos: se practica antisepsia con yodopovidona solucin y se incluye el cuello, los hombros y la parte superior del trax. Luego, se delimita el campo con un hisopo embebido en lquido adhesivo (Adhesol) y se procede a la colocacin convencional de los campos, que se fijan con pinzas y/o puntos de nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm. Abordaje: si no se utiliz un lpiz dermogrfico previamente, se puede marcar el trazado con un lino 40 que despus se descarta. Consiste en una incisin transversal curvilnea en la zona anterior y media del cuello, a nivel del 2o o el 3er anillo traqueal, entre ambos msculos esternocleidomastoideos (fig. 1-14A). Preparacin de los colgajos: se incide el tejido celular subcutneo y el msculo cutneo. Se toma el borde superior con tres pinzas Allis y se labra el colgajo respectivo hasta el cartlago tiroides con tijera Metzenbaum o electrocauterio (fig. 1-14B). Luego, se repite la maniobra en el borde inferior y se libera el colgajo hasta la fosa supraesternal para favorecer la exposicin del campo. Se puede efectuar la ligadura de las venas yugulares anteriores con lino 70. Incisin del plano fascio-muscular: una vez retiradas las pinzas Allis se colocan dos separadores Farabeuf delicados y se secciona la lnea blanca cervical o rafe medio en sentido longitudinal con electrocauterio, dejando parcialmente expuesta la glndula (fig. 1-14C). Se asla el lbulo de los msculos pretiroideos, a travs del plano de clivaje, con tijera Metzenbaum. Se realiza hemostasia con electrocauterio y pinzas DeBakey o Adson sin dientes. Ligadura del pedculo superior: se toma la glndula con una pinza Babcock y, tras visualizar la rama inferior del nervio larngeo superior para evitar lesionarlo,

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Fig. 1-15. Tiroidectoma. A. Ligadura del pedculo superior. B. Ligadura de los vasos medios.

se identifica y liga el pedculo superior con una doble utilidad delicada y doble ligadura de lino 40 (fig. 1-15A). 8. Individualizacin del nervio recurrente y de las paratiroides: se luxa el lbulo hacia la lnea media y se ligan los vasos medios con lino 70 o con clips No 100 o con 200 (fig. 1-15B). En la parte posterior del lbulo se deben reconocer y respetar las glndulas paratiroides con su pedculo vascular; se las separa de la tiroides por medio de diseccin roma delicada. Cabe sealar que si una glndula paratiroides se extirpa en forma accidental, se puede reimplantar en el mismo acto quirrgico con muy buenos resultados. Se la coloca en un recipiente con solucin fisiolgica y en el momento de su reimplante se la secciona en pequeos fragmentos que se ubican entre las fibras del msculo esternocleidomastoideo. Luego, mediante divulsin y retraccin de las estructuras fibrosas paratraqueales con una pinza Halsted delicada, se identifica el nervio recurrente, que debe preservarse (fig. 1-16A). Para no lesionarlo se lo diseca hasta su ingreso en la laringe por debajo del cricotiroideo. 9. Ligadura del pedculo inferior: se individualiza y se liga con una doble utilidad delicada y ligaduras de lino 40 o 70. 10. Divulsin glandular: una vez divididos los pedculos se procede a disecar el l-

bulo de la trquea con tijera Metzenbaum o electrocauterio. 11. Extirpacin: se coloca una pinza Halsted en la unin del lbulo con el istmo (fig. 116B), se secciona el parnquima glandular con bistur y en el borde remanente se aplica una sutura hemosttica continua de material sinttico absorbible multifilamento 3-0 con aguja redonda 1/2 crculo de 25 mm. La pieza quirrgica se enva a anatoma patolgica para la biopsia por congelacin que confirme el diagnstico preoperatorio. Si el tumor es maligno, se completa la ciruga mediante la tiroidectoma total, con la extraccin de un ganglio yugular que se remite a biopsia por congelacin. Si el ganglio est comprometido se deber llevar a cabo el vaciamiento de cuello homolateral, preferentemente en el mismo acto quirrgico. 12. Cierre: se efecta el lavado de la herida con solucin fisiolgica y jeringa Bonneau o de 20 mL. Se verifica en forma minuciosa la hemostasia. Si es necesario se deja colocado un drenaje de PVC (tipo K-30). Se afronta el rafe medio y el tejido celular subcutneo con sutura sinttica absorbible multifilamento 3-0 y la piel con puntos intradrmicos de polipropileno o material absorbible multifilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3 /8 de crculo de 19 mm.

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Instrumentacin quirrgica

Fig. 1-16. Tiroidectoma. A. Identificacin del nervio recurrente. B. Liberacin y pinzamiento del istmo.

Istmectoma Esta ciruga est indicada en pacientes con ndulo stmico, en los que el resto de la glndula se encuentra sana. Una vez concretado el abordaje, se realiza el despegamiento stmico de la trquea divulsionando el tejido con una pinza Halsted. Los vasos se ligan con lino 70 y se seccionan. Con ulterioridad se coloca una pinza Halsted en la unin de cada lbulo con el istmo y se incide el parnquima glandular con bistur. En cada borde glandular remanente se efecta una sutura continua hemosttica con material sinttico absorbible multifilamento 3-0. La pieza quirrgica se enva a anatoma patolgica para el

examen histolgico por congelacin y, de acuerdo con el resultado, se utiliza el criterio descrito en el punto precedente.

Complicaciones postiroidectoma
Hematoma sofocante posoperatorio: se observa en ocasiones en casos de hemostasia defectuosa. Provoca dificultad respiratoria obstructiva alta, cuya gravedad se relacionar con el volumen del sangrado. La acumulacin de sangre en la celda tiroidea por detrs de los msculos infrahioideos ocasiona compresin venosa y edema larngeo. La aparicin de esta complicacin obliga a la revisin quirrgica in-

Ciruga de cabeza y cuello

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mediata de la herida. La intervencin es de urgencia y consiste en evacuar el hematoma, individualizar y ligar los vasos sangrantes y colocar un drenaje adecuado. Lesin de los nervios larngeos: la lesin del nervio larngeo superior, infrecuente, puede producir sntomas como imposibilidad de emitir sonidos agudos, fonastenia, etc. Con respecto al nervio larngeo inferior o recurrente, su lesin unilateral puede causar disfona, voz bitonal y descontrol de agudos, que por lo geneal se compensan luego de seis meses. Sin embargo, si la lesin es bilateral, adems de los trastornos de la fonacin el paciente puede presentar un grave cuadro de insuficiencia respiratoria aguda, siendo necesario en algunos casos la realizacin de una traqueostoma de urgencia. Hipoparatiroidismo: se puede deber a una isquemia glandular por lesin de su pedculo o a la extirpacin inadvertida de las glndulas paratiroides, que se encuentran en ntima relacin con los bordes posteriores de la glndula tiroides. Como consecuencia, el paciente manifiesta signos clnicos de hipocalcemia, parestesia peribucal o calambres en los dedos que pueden disminuir con un tratamiento mdico y una dieta hiperclcica y fosfrica. Sin embargo, la gravedad de esta complicacin se vincular con la cantidad de glndulas paratiroides resecadas o lesionadas y a veces llega a la tetania en los casos ms graves. Crisis hipertiroidea: es poco frecuente; ocurre en pacientes que no fueron debidamente tratados con drogas antitiroideas antes de la intervencin quirrgica. El tratamiento es mdico.

cuatro y se encuentran ubicadas por detrs de los polos superiores e inferiores de la glndula tiroides; sin embargo, se pueden hallar paratiroides aberrantes localizadas dentro de la glndula tiroides, detrs del esfago o en el mediastino. Son irrigadas, en su mayora, por ramas de la tiroidea inferior y, en menor medida, por ramas de la tiroidea superior (fig. 1-12). Las paratiroides intervienen en el metabolismo del calcio y del fsforo a travs de la parathormona, que reabsorbe el calcio del hueso, incrementa el filtrado renal de fsforo y aumenta la absorcin de calcio en el intestino.

Patologa
La patologa que afecta estas glndulas es el hiperparatiroidismo, que consiste en el exceso de secrecin de hormona paratiroidea. Esta hiperfuncin puede ser primaria, cuando se origina en la propia glndula, o secundaria, cuando se produce por una enfermedad que no asienta en estas glndulas pero provoca el exceso de la secrecin hormonal. El hiperparatiroidismo puede deberse a un adenoma (85%), a una hiperplasia (14%) o a un carcinoma (1%). El tratamiento es quirrgico y consiste en una cervicotoma exploradora y paratiroidectoma. El adenoma es la causa ms frecuente del hiperparatiroidismo primario y, en general, se presenta como el aumento de tamao de una sola glndula debido a la presencia tumoral; el tratamiento quirrgico consiste en la extirpacin de la glndula adenomatosa, la confirmacin del tamao normal del resto de las glndulas y la normalidad anatomopatolgica de una de ellas. En la hiperplasia todas las glndulas se encuentran aumentadas de tamao, por lo que esta patologa es comn en los casos de hiperparatiroidismo secundario. El tratamiento quirrgico consiste en la remocin total de tres glndulas y la exresis parcial de la restante. El cuadro clnico depender de la gravedad de la patologa y puede resumirse en

CIRUGA DE LAS GLNDULAS PARATIROIDES Anatoma quirrgica

Las paratiroides son pequeas glndulas de color marrn amarillento. A menudo son

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Instrumentacin quirrgica

fracturas patolgicas por disminucin de calcio en los huesos, pancreatitis por aumento de calcio en sangre que estimula la secrecin pancretica, litiasis renal recidivante por aumento de calcio en la orina, disminucin del tono muscular y calcificacin de rganos. El hipoparatiroidismo es la disminucin de la secrecin de hormona paratiroidea y, en general, se manifiesta como consecuencia de una ciruga por hiperparatiroidismo o debido a una tiroidectoma con extirpacin accidental de las paratiroides. Puede ser transitorio hasta que el tejido glandular remanente forme hiperplasia compensatoria o permanente. El cuadro clnico depender del grado de hipoparatiroidismo, por lo que el paciente puede presentar hiperexitabilidad muscular, tetania, sensacin de hormigueo, hiperexitabilidad del facial, etc. El tratamiento es mdico y consiste en la administracin de una dieta rica en calcio y pobre en fsforo.

Tratamientos quirrgicos
Tcnica quirrgica Teniendo en cuenta la ubicacin anatmica de las paratiroides cabe sealar que la anestesia, la posicin del paciente, la antisepsia, la colocacin de campos y el abordaje son los mismos que para una tiroidectoma. Para esta ciruga se preparar una mesa bsica de cuello. Se realiza la localizacin y el aislamiento de las paratiroides; para ello se libera el lbulo tiroideo, se lo reclina con la ayuda de una pinza Babcock y se individualiza la glndula patolgica. En caso de adenoma habitualmente se evidencia una glndula aumentada de tamao. Se diseca, se liga su pedculo con lino 70 o 100 o clips metlicos y, una vez extirpada, se enva a biopsia por congelacin a fin de confirmar su diagnstico. A continuacin se efecta una biopsia incisional de otra paratiroides para excluir la presencia de hiperplasia. Si la anatoma patolgica no la confirma, se procede a lavar la herida, verificar la hemostasia e iniciar el

cierre de los planos tegumentarios de la misma manera que en la ciruga de tiroides, pudindose dejar un drenaje de PVC (tipo K-30). Para favorecer la localizacin de las glndulas se puede utilizar la tcnica de ciruga radioguiada. sta consiste en inyectar al paciente una sustancia radiactiva (sulfuro coloidal de tecnecio) que ser captada por las paratiroides y, luego, medir la radiactividad en los tejidos cervicales con una cmara gamma manual (Neoprobe). Este aparato permite detectar la sustancia radiactiva acumulada en las paratiroides. La cmara gamma manual consta de una consola y un sensor. La consola evidencia el registro radiactivo a travs de una escala numrica que expresa el nmero de cuentas radiactivas por segundo, una escala lumnica y una escala sonora. El mayor registro determina la mayor proximidad a la fuente radiactiva. El lpiz sensor se conecta a la consola y se coloca dentro de la funda de cmara estril, ajustada con bandas elsticas, para permitir su inclusin en el campo quirrgico.

CIRUGA DEL QUISTE TIROGLOSO Anatoma quirrgica

El conducto tirogloso permite la migracin embrionaria de la glndula tiroides desde la base de la lengua hasta la regin pretraqueal.

Patologa
El conducto tirogloso normalmente se debe obliterar, pero cuando no lo hace origina una formacin qustica, de contenido coloide gelatinoso, denominado quiste tirogloso. Esta afeccin congnita, dada por la persistencia del conducto tirogloso luego de la migracin tiroidea, puede fistulizar a nivel del agujero ciego en la V lingual y formar una fstula tiroglosa. El quiste tirogloso se puede ubicar en cualquier sitio del conducto, que se extiende desde la base de la lengua hasta la regin pretraqueal. Habitualmente el quiste est en ntima

Ciruga de cabeza y cuello

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relacin con el hueso hioides, pudindose localizar por delante, por detrs o en la masa sea del hueso. El tratamiento es quirrgico.

Tratamiento quirrgico
Consiste en la extirpacin del quiste y la eventual fstula, junto con la porcin central del hueso hioides para evitar recidivas. Instrumental y materiales Para esta ciruga se preparar una mesa bsica de cuello a la que se le agregar una cizalla delicada. Tcnica quirrgica 1. Anestesia: general. 2. Posicin del paciente: se ubica en decbito dorsal, en posicin de Fowler, con ambos brazos a los lados del cuerpo y el cuello en hiperextensin. 3. Antisepsia y colocacin de campos: convencional. 4. Abordaje: se lleva a cabo una cervicotoma transversal a nivel del quiste. Una vez hallado, se diseca con electrocauterio y tijera Metzenbaum. 5. Extirpacin: liberado el quiste, se reseca la porcin del hueso hioides que est adherida a l con una cizalla delicada o una tijera fuerte, de modo que se extirpan ambas estructuras en bloque (fig. 1-17A). Si hay presencia de una fstula, sta se diseca y reseca junto con el quiste, previa colocacin proximal de una ligadura al aire de lino 70 o un punto por transfixin de material sinttico absorbible multifilamento 3-0 con aguja redonda 1/2 crculo de 25 mm (fig. 1-17B). Si la fstula se extiende hasta el agujero ciego, puede ser necesario descender la base de la lengua ejerciendo presin con el dedo en la V lingual a travs de la boca. 6. Cierre: luego de irrigar la herida y asegurar la hemostasia, se suturan los planos en la forma habitual, pudindose colocar un drenaje de PVC.

Fig. 1-17. Quiste tirogloso. A. Extirpacin de quiste y porcin de hueso hioides. B. Cierre de fstula.

CIRUGA DE FSTULAS Y QUISTES BRANQUIALES Anatoma quirrgica

El feto posee arcos y bolsas branquiales a nivel cervical, que luego del nacimiento se obliteran. Los vestigios o la falta de obliteracin de estas estructuras dan lugar a la for-

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Instrumentacin quirrgica

macin de quistes branquiales con la presencia de fstula o sin ella.

Patologa y tratamiento quirrgico

El quiste branquial se manifiesta como un tumor cervical de tamao variable, ubicado a menudo en el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo. Para esta ciruga se preparar una mesa bsica de cuello. El tratamiento quirrgico de esta patologa consiste en la remocin del quiste y la posible fstula.

TUMORES MALIGNOS Generalidades

Teniendo presente que un tumor maligno es de crecimiento desordenado, anrquico, infiltrativo y que puede dar metstasis a distancia la reseccin oncolgica consiste en la extirpacin del tumor y los tejidos adyacentes con un margen de seguridad de tejido sano y eventual vaciamiento ganglionar en bloque. Estadsticamente los tumores malignos son ms frecuentes en los hombres y, en su mayora, se asocian con factores de irritacin local. La frecuencia relativa de carcinoma del tracto aerodigestivo superior es: cavidad oral 40%, laringe 25%, orofaringe e hipofaringe 15%, glndulas salivales 7% y dems sitios 13%. Frente a una lesin sospechosa y antes de proceder con cualquier teraputica se debe realizar una biopsia. Ella ser factible con pinza sacabocados a travs de fibrolaringoscopia o por medio de una aguja fina de puncin. Si la lesin fuera grande, fija o ulcerada se podr efectuar una biopsia incisional o por puncin con aguja gruesa tipo Tru-Cut. El tratamiento depender de la ubicacin y estadio del tumor y del estado general del paciente. La frecuencia de la aparicin de metstasis tumorales (tumores secundarios) depende de la extensin del tumor primario, su

grado de malignidad, su localizacin y su tipo histolgico. En la mayora de los casos el tratamiento quirrgico es la teraputica ms efectiva. La reseccin radical depender de la localizacin, la extensin y el resultado histopatolgico del tumor, por lo que se requiere en la mayora de los casos la obtencin de varias muestras para su anlisis intraoperatorio por medio de cortes por congelacin. En ciertos tumores se puede indicar radioterapia o quimioterapia asociadas con la ciruga; en otros, su indicacin ser como nico tratamiento con objetivo curativo o paliativo. La radioterapia es efectiva sobre todo en tumores iniciales. La quimioterapia se indica sobre todo en algunas lesiones avanzadas para disminuir la masa tumoral previamente a la ciruga y en casos de tratamiento paliativo. Se denomina asepsia oncolgica al conjunto de normas tctico-tcnicas que debe adoptar el equipo quirrgico tendientes a evitar la contaminacin y la diseminacin neoplsica. La contaminacin es la implantacin de clulas neoplsicas en tejido sano transportadas, generalmente, por instrumentos que han estado en ntimo contacto con el tumor. La diseminacin es la vehiculizacin de clulas tumorales a travs de los vasos sanguneos por compresin o manipulacin. Las principales normas de asepsia oncolgica se pueden resumir en el aislamiento del tumor y los tiempos oncolgicamente sucios. Para prevenir la contaminacin neoplsica se debe descartar el instrumental que haya estado en contacto directo con la masa tumoral. El riesgo de diseminacin se reduce de manera notable evitando la manipulacin innecesaria y realizando maniobras quirrgicas adecuadas como la ligadura de pedculos vasculares. Se preparar una mesa bsica de cuello; sin embargo, se debe tener en cuenta que en estas cirugas es factible la reseccin sea y por ello se debe contar eventualmente con: Cera para hueso. Sierra elctrica oscilante.

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Destornillador. Tornillos. Placas. Alambre quirrgico. Perforador. Alicate. Pinza de Davier (para la extirpacin de piezas dentarias). Escoplos laminares finos. Martillo. El abordaje puede ser cervical, endooral o combinado; en los dos ltimos casos ser necesario preparar: 1 Abreboca. 1 Bajalengua. 1 Pinza tiralengua.

Vaciamiento cervical
Los tumores malignos de cabeza y cuello requieren con frecuencia la reseccin amplia de la lesin primaria y la extirpacin de los ganglios linfticos cervicales. Este procedimiento brinda un adecuado control de la enfermedad. La ablacin de las estructuras linfoganglionares es factible en el mismo acto quirrgico en el que se efecta la reseccin de la lesin primaria o en un acto quirrgico posterior. El vaciamiento cervical puede ser unilateral (en tumores de lateralidad franca) o bilateral (en tumores mediales o bilaterales); la cadena ganglionar a remover se relacionar con la ubicacin anatmica del tumor primario y su resultado histolgico. En un vaciamiento cervical convencional se deben extraer todas las estructuras linfoganglionares desde el maxilar inferior por arriba hasta la clavcula por debajo y desde la lnea media del cuello por delante hasta el borde anterior del trapecio por detrs. A menudo la pieza quirrgica est compuesta por los ganglios linfticos cervicales, la glndula submaxilar, el tercio inferior de la partida y el msculo omohioideo. En otros casos incluye, adems, el msculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna, el vientre posterior del digstrico y el estilohioideo.

Fig. 1-18. Ganglios cervicales. Grupos linfoganglionares. I. Submentoniano. II. Yugular superior. III. Yugular medio. IV. Yugular inferior. V. Del tringulo posterior.

Los grupos linfoganglionares que suelen considerarse en esta ciruga son (fig. 1-18): a) Grupo I submentoniano. b) Grupo II yugular superior. c) Grupo III yugular medio. d) Grupo IV yugular inferior. e) Grupo V del tringulo posterior. Segn la tcnica quirrgica aplicada el vaciamiento de cuello puede ser: Radical: se realiza en casos de tumores ms agresivos; incluye la exresis del msculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal. Se extirpan los grupos I al V. Radical modificado: se efecta en casos de tumores menos agresivos; se respeta el msculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal. Se resecan los grupos I al V. Supraomohioideo: se remueven los grupos I al III. Yugular lateral: se extirpan los grupos II al IV. Anterolateral: se resecan los grupos I al IV. Posterolateral: se remueven los grupos II al V.

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Instrumentacin quirrgica

Instrumental y materiales Para esta ciruga se preparar una mesa bsica de cuello. Habitualmente se coloca como drenaje un hemosuctor mediano. Tcnica quirrgica 1. Anestesia: general. 2. Posicin del paciente: ste se ubica en decbito dorsal y puede requerir, segn el caso, posicin de Fowler e hiperextensin cervical, como se describi con anterioridad. 3. Antisepsia y colocacin de campos: la antisepsia de la piel se debe extender ms all de los lmites del vaciamiento. La colocacin de campos incluye el empleo de un campo de Gillies confeccionado con dos sbanas. 4. Abordaje: las vas de abordaje son variadas. Para los vaciamientos unilaterales se utilizan las cervicotomas a travs de dos incisiones transversales paralelas, una por debajo del maxilar inferior y otra por encima de la clavcula. Para los vaciamientos bilaterales, en general, se realiza una incisin curva, que se extiende desde una apfisis mastoidea hasta la otra, pasando por el hueco supraesternal (fig. 1-19). 5. Preparacin de los colgajos: una vez incidida la piel y el tejido celular subcutneo se disecan ampliamente los colgajos cutneos y se traccionan con pinzas Backhaus. 6. Extirpacin ganglionar: se comienza a resecar en bloque la cadena ganglionar

y se ligan los vasos con lino 70 o clips metlicos. Se libera la pieza quirrgica con bistur siguiendo la vaina de la arteria cartida y respetando el nervio hipogloso para no producir parlisis irreversible de la lengua. Si se trata de un vaciamiento radical, a nivel de la clavcula se secciona la parte distal del msculo esternocleidomastoideo con electrocauterio, se liga la vena yugular interna con lino 20 o seda gruesa y se refuerza la ligadura con un punto por transfixin de polister o polipropileno 3-0 o 4-0 con aguja redonda 1/2 crculo de 25 mm. Esta maniobra se repite a nivel proximal. Se vaca la celda submaxilar y se preservan los nervios de Jaff y lingual. El espcimen se enva a anatoma patolgica para su estudio diferido. 7. Cierre: se irriga la herida con abundante solucin fisiolgica y se controla la hemostasia. Se coloca como drenaje un hemosuctor y se sutura el tejido celular subcutneo y la piel.

Tumores de labio
Por su ubicacin son ms frecuentes los laterales y los del 1/3 medio del labio inferior. Ante la presencia de una lesin ulcerosa que no cicatriza entre los 15 y 20 das se debe efectuar una biopsia y reseccin. El tratamiento quirrgico depender de la extensin de la lesin. Un tumor de hasta 1/3 de labio se puede tratar mediante una reseccin en cua con cierre simple (fig. 1-20). Bajo anestesia local infiltrativa con lidocana al 1% con epinefrina se extirpa el tumor con margen de tejido sano con bistur, se controla la hemostasia con electrocauterio y se suturan los bordes de la herida en uno o dos planos con material sinttico absorbible multifilamento 3-0 o 4-0 con aguja redonda 1/2 crculo de 25 mm. Un tumor de 2/3 requiere una reseccin en cua ms amplia y la reconstruccin del labio con colgajos de la vecindad segn tcnica de Abbe-Estlander.

Fig. 1-19. Abordajes para vaciamiento de cuello. A. Vaciamiento bilateral. B. Vaciamiento unilateral.

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Fig. 1-20. Neoplasia de labio. A. Reseccin en cua. B. Cierre simple.

Para los tumores que comprometen la totalidad del labio se realizar la operacin de Burow, reconstruyendo el labio con colgajos deslizados de la vecindad. Si hay ganglios cervicales invadidos se requerir el vaciamiento cervical.

Fig. 1-21. Glosectoma. Reseccin parcial. A. Exresis con tijera. B. Cierre con puntos separados.

Tumores de la cavidad oral

De lengua Los tumores de lengua son ms frecuentes que los de labio; pueden alterar la deglucin y la fonacin. Se asocian con el tabaco; el alcohol; los traumatismos por piezas dentarias; las comidas calientes, fras o picantes; la sfilis; la cirrosis heptica, etctera. Los tumores de la parte anterior o mvil ocasionan poca alteracin de la deglucin; son menos agresivos, ms fciles de tratar y se detectan temprano porque producen dolor o hemorragias. Se pueden diseminar a los ganglios submentonianos y submaxilares. El tratamiento quirrgico depender de cada caso y puede consistir en: a) reseccin en cua; b) hemiglosectoma; c) glosectoma total con vaciamiento cervical o sin l (figs. 1-21 a 1-23). En estas cirugas es necesario

contar con abrebocas, bajalenguas y una pinza tiralengua. Como sutura especfica se utiliza material sinttico absorbible multifilamento 3-0 o 4-0 con aguja redonda 1/2 crculo de 25 mm.

Fig. 1-22. Hemiglosectoma.

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Instrumentacin quirrgica

Fig. 1-23. Hemiglosectoma. A. Hemiglosectoma con reseccin marginal de mandbula. B. Hemiglosectoma con reseccin segmentaria de mandbula. C. Hemiglosectoma con mandibulotoma y osteosntesis con placa y tornillo.

Tumores del piso de la boca El piso de la boca se extiende desde los alvolos dentales por delante hasta la insercin de la lengua por detrs. Por ser un espacio estrecho las lesiones se prolongan con rapidez hacia los alvolos dentarios y la lengua. El tratamiento depende de la extensin de la lesin. Puede consistir en la reseccin del tumor con margen de seguridad junto con la exresis del segmento de maxilar prximo al tumor y el vaciamiento cervical homolateral; en este caso puede ser necesaria la reconstruccin por medio de colgajos pediculados o libres. Para los tumores de menos de 2 cm sin adenopatas y poco infiltrantes es factible una extirpacin local en-

dooral. Si no hay compromiso seo, se puede reducir la masa tumoral por medio de radioterapia. El vaciamiento cervical se podr efectuar en cualquiera de los casos, segn el compromiso ganglionar y la agresividad del tumor. Tumores de mejilla (mucosa yugal) El tratamiento quirrgico de los tumores de mejilla depende de la localizacin y la extensin tumoral. Las lesiones mucosas pequeas y poco infiltrantes se pueden tratar por medio de una reseccin endooral y un cierre simple o eventual utilizacin de un injerto para favorecer el cierre del defecto. En caso de lesiones mayores que involucren todo el espesor de la mejilla puede requerirse

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la reconstruccin mediante colgajos pediculados o libres. El vaciamiento cervical se podr efectuar en cualquiera de los casos, segn el compromiso ganglionar y la agresividad del tumor. Tumores de paladar Los tumores de paladar suelen ser lesiones ulceradas de bordes netos. En el paladar duro se realiza la reseccin amplia del tumor, incluidas la extirpacin sea y la remocin de la mucosa del seno maxilar. En tumores del paladar blando se puede practicar la reseccin del tumor con radioterapia coadyuvante. El vaciamiento cervical se supeditar al compromiso ganglionar y la agresividad del tumor. Tumores de enca Estas lesiones se fijan rpidamente al hueso. El tratamiento quirrgico consiste a menudo en la reseccin de la lesin con reborde alveolar y vaciamiento cervical. En el maxilar inferior puede ser necesario el alambrado seo. Tumores de maxilar inferior (ameloblastoma) Los tumores de maxilar se tratan quirrgicamente por medio de resecciones mandibulares y, en algunos casos, se requiere el reemplazo seo con costilla, cresta ilaca, peron o prtesis metlica. La reseccin marginal consiste en extirpar el margen superior de la mandbula (fig. 1-24A). La reseccin segmentaria consiste en remover por completo un segmento mandibular (fig. 1-24B), con reemplazo seo para restaurar la anatomofuncionabilidad. Para la reseccin mandibular ser necesario contar con: Escoplos laminares finos. Martillo. Legras delicadas. Gubia.
Fig. 1-24. Resecciones mandibulares. A. Reseccin marginal. B. Reseccin segmentaria.

Cizalla. Sierra elctrica oscilante. Perforador. Material de osteosntesis.

Tumores de orofaringe El tratamiento quirrgico consiste en una reseccin amplia con extirpacin de la faringe y reconstruccin de la va digestiva con un colgajo pediculado o libre de yeyuno. En caso de laringectoma se realizar una traqueostoma terminal definitiva.

Operacin comando
Se denomina operacin comando a la ablacin de los tumores malignos de cabeza y cuello, con extirpacin del maxilar inferior o sin l y vaciamiento ganglionar en bloque. En la mayora de los casos las resecciones amplias requieren la reconstruccin de las estructuras luego de la extirpacin tumoral, por lo que intervienen cirujanos plsticos.

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Instrumentacin quirrgica

Consideraciones generales Instrumental Se preparar una mesa bsica de cuello, a la que se agregar: Abreboca, bajalengua y pinza tiralengua. Instrumental seo delicado: - Sierra de Gigli. - Sierra elctrica oscilante. - Perforador. - Pinza Davier. - Gubias. - Legras. - Curetas. - Escoplos laminares finos. - Martillo. - Alicate. Instrumental vascular: - Clamps delicados. - Tijera de Potts. - Pinzas DeBakey. Instrumental y materiales para microciruga (eventual): - Tijeras. - Pinzas de prensin elstica. - Portaagujas. - Clamps vasculares tipo Bulldog simples y dobles (plsticos). - Funda estril para microscopio. - Jeringa de vidrio con aguja para irrigacin. - 1 mL de heparina diluida en 50 mL solucin fisiolgica y jeringa de 10 mL. - Plancha de ltex de color de 3 3 cm. - Nailon monofilamento 8-0 al 10-0. Palangana estril. Cera para hueso. Drenaje hemosuctor. Polister o polipropileno 3-0 o 4-0 con aguja redonda 1/2 crculo de 25 mm. Anestesia Se emplea anestesia general. Segn la ubicacin tumoral la intubacin puede ser orotraqueal, nasotraqueal o a travs de una traqueostoma previa. En todos los casos es aconsejable fijar el tubo endotraqueal a la

piel por medio de un punto de seda, nailon o lino 40 con aguja triangular. Proteccin ocular: su objetivo es prevenir la abrasin corneal durante la ciruga. Los ojos se deben lubricar con una pomada oftlmica y se mantendrn cerrados mediante un punto de polipropileno 5-0 o 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm aplicado en el borde de los prpados o con gasa y tela adhesiva hipoalrgica. Antisepsia y colocacin de campos El campo quirrgico es extenso. A menudo se dejan descubiertas, adems de la zona quirrgica, posibles reas dadoras en el trax, el abdomen o los miembros para extraer injertos o colgajos que se utilizarn en la reconstruccin. Para facilitar la antisepsia de la regin posterior del cuello el instrumentador circulante debe levantar la cabeza del paciente tomndolo de ambas orejas con compresas de gasa. En los casos en que la cabeza pueda cubrirse se emplea un campo de Gillies confeccionado con dos sbanas dobles: una de ellas contiene un campo plstico estril y se coloca debajo de la cabeza y sobre la mesa de operaciones; con la otra sbana se envuelve la cabeza a modo de turbante y se fija con una pinza de campo. La colocacin del resto de los campos difiere segn el tipo de ciruga y su eventual reconstruccin, teniendo en cuenta que se requieren como mnimo seis sbanas. La fijacin de campos se efecta con pinzas, puntos y solucin adhesiva. Vas de abordaje Las vas de abordaje dependern de cada caso en particular. Va transmandibular. - Conservadora con osteotoma y posterior osteosntesis mandibular. - Con reseccin mandibular y reconstruccin con placa o con placa ms colgajo. Va transbucal (simple). Va transbucal y submandibular combinada o pull-through.

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Fig. 1-25. Injerto de piel. A. Obtencin con navaja de Finochietto. B. Obtencin con dermtomo elctrico.

Reconstrucciones
Una reconstruccin adecuada luego de una gran reseccin oncolgica debe acelerar la recuperacin posoperatoria, lograr una funcionalidad razonable, tener un porcentaje aceptable de buenos resultados y ser lo suficientemente esttica para permitir la reinsercin social del paciente con la menor alteracin posible del esquema corporal. Dentro de los variados tipos de reconstrucciones se encuentran los injertos, los colgajos pediculados y los colgajos libres. Injerto Se denomina injerto al implante de tejido desprendido totalmente de su lugar de origen y que no posee pedculo nutricio. Los injertos se pueden clasificar en homoinjertos y heteroinjertos. Los homoinjertos son los ms usados y se obtienen del mismo paciente, mientras que los heteroinjertos se logran de otro paciente. Segn su composicin pueden ser de piel o de hueso, aunque en general se aplican injertos de piel. El injerto de piel se obtiene por medio de un dermtomo. Los ms utilizados son la navaja de Finochietto (manual) y el dermtomo de Padget (elctrico) (fig. 1-25). Una vez conseguido de la zona dadora el injerto se conserva en un pote con solucin fisiolgica hasta el momento de su implante. El implante se realiza suturando el injerto a la zo-

na receptora con puntos de nailon monofilamento 4-0 o 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 y 16 mm de dimetro, respectivamente. Colgajo pediculado El colgajo pediculado es un implante de tejido ligado al lugar de origen por medio de su pedculo. Puede ser dermograso, miocutneo, con hueso o sin l. Dentro de estos colgajos se encuentran el de pectoral (figs. 1-26 y 1-27), de dorsal ancho y de trapecio. La tcnica quirrgica consiste en tallar el colgajo en la zona dadora y fijar el espesor con puntos de material sinttico absorbible multifilamento 3-0 con aguja redonda 1/2 crculo de 25 mm y luego tunelizarlo hasta la zona receptora donde se lo sutura al defecto.

Fig. 1-26. Colgajo miocutneo de pectoral.

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Instrumentacin quirrgica

Fig. 1-27. Colgajo miocutneo de pectoral. A. Marcacin. B. Fijacin del espesor. C. Tallado. D. Tunelizacin. E. Fijacin. F. Cierre.

Colgajo libre El colgajo libre es un implante de tejido desprendido totalmente de su lugar de origen que conserva su pedculo, el cual debe anastomosarse en la regin receptora a travs de microciruga. La amplia variedad de estos colgajos proporciona distintas alterna-

tivas reconstructivas entre las que se incluye la utilizacin de rganos abdominales como el yeyuno para reconstrucciones de faringe. Para el implante de un colgajo libre se debe disponer de materiales especficos tales como microscopio, instrumental vascular delicado, instrumental de microciruga, jeringa con aguja fina para irrigar el

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campo y suturas de nailon 8-0 al 10-0 para las anastomosis. Para la eleccin del tipo de colgajo libre a emplear se debe tener en cuenta la magnitud del defecto a reconstruir, las caractersticas del rea receptora y el grado y el tipo de rehabilitacin funcional requeridos. Entre las principales complicaciones de estos colgajos se encuentran la necrosis total o parcial, que es una complicacin grave que se puede manifestar en los primeros das del posoperatorio; la trombosis arterial o venosa del pedculo, que puede derivar en la necrosis del colgajo; la infeccin y la hemorragia. Estas complicaciones pueden conducir al fracaso del colgajo, requirindose su desmantelamiento y posterior reemplazo, lo que a veces afecta seriamente los resultados. Las cirugas en las que se emplean colgajos libres como mtodo reconstructivo constan de tres pasos principales: 1) reseccin tumoral; 2) marcacin, tallado y extirpacin del colgajo libre de la zona dadora; 3) anastomosis e implante del colgajo libre en la zona receptora. La reseccin tumoral se realiza en bloque junto con los ganglios linfticos adyacentes. Si bien la marcacin del colgajo se puede efectuar al comienzo de la ciruga, su tallado se puede efectuar junto con la ablacin tumoral o posterior a ella, garantizando as un tamao adecuado al defecto remanente. La extirpacin del colgajo libre de la zona dadora se debe realizar luego de la preparacin del pedculo en la zona receptora, a fin de minimizar el tiempo de isquemia del colgajo. En la actualidad existen distintos tipos de colgajos libres; los tres primeros son los que se utilizan con mayor frecuencia: Radial. Escapular. Con yeyuno. Inguinal con cresta ilaca. De dorsal ancho. De recto anterior del abdomen. De peron (fig. 1-28).

Hueso Pedculo Colgajo

Fig. 1-28. Colgajo libre osteocutneo de peron.

Colgajo radial, libre de antebrazo o colgajo chino Posee mltiples aplicaciones y es muy eficaz para las reconstrucciones complejas. Est compuesto por una isla de piel y tejido celular subcutneo; a veces contiene una porcin de hueso radial. Su pedculo est formado por la arteria radial, una vena superficial (por lo general la vena ceflica) y, eventualmente, la rama cutnea del nervio radial. Dentro de los colgajos radiales existen distintas variantes: a) Simple: no contiene hueso (fig. 1-29). nico. Geminado: se emplea para la reconstruccin simultnea de superficies cutneas y mucosas, aun en planos contrapuestos (ejemplo: piel del cuello y piso de la boca; superficie cutnea y mucosa de la mejilla). La separacin de las islas de piel se logra con la desepitelizacin. En tndem: se usa para reparar superficies cutneas y mucosas alejadas unas de otras. Las islas solo estn unidas por su pedculo vascular. b) Compuesto: contiene hasta 13 cm de hueso radial (fig. 1-30).

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A

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B

nico

Germinado

Tndem

Fig. 1-29. Colgajo libre radial simple (sin hueso). A. Toma de injerto. B. Tipos de colgajos libres radiales.

El colgajo radial tiene numerosas ventajas: a) pedculo constante de buen dimetro y longitud; b) puede incluir hasta 13 cm de hueso vascularizado; c) posee textura y color similar a la piel de la cara; d) se puede utilizar geminado, multigeminado o en tndem; e) permite cubrir defectos extensos ya que se pueden obtener entre 30 y 180 cm2 de colgajo. Entre las desventajas cabe mencionar: 1) posible fractura de radio; 2) requerimiento de un equipo quirrgico entrenado en ciruga de mano y microciruga; 3) obtencin de un colgajo piloso, que carece de msculo y tiene un complejo comportamiento hemodinmico venoso. El miembro superior dador debe quedar incluido en el campo quirrgico. Se coloca en abduccin sobre una mesa adecuada para ciruga de mano. Con el lpiz dermogr-

fico y la ayuda de la regla se realiza la marcacin del colgajo. Se levanta el colgajo fasciocutneo de distal a proximal. Se identifica la arteria radial y se clampea para evaluar que la perfusin de la mano por el arco palmar, dependiente de la arteria cubital, sea suficiente; en caso contrario se debe reemplazar la arteria radial por un injerto de vena safena interna. Se procede a disecar el pedculo vascular, ligando todos los vasos colaterales. Si se requiere una porcin sea, se llega hasta el radio y se secciona en sentido longitudinal con cuidado de no fracturar el hueso. Luego de la extirpacin total del colgajo, en la zona dadora se realiza la tunelizacin de los tendones expuestos y se coloca un injerto libre de piel que se sutura con nailon monofilamento 4-0 y aguja reverso cortante 3 /8 de crculo de 20 mm.

Marcacin del colgajo

Colgajo Hueso radial Pedculo

Fig. 1-30. Colgajo libre radial compuesto.

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Colgajo libre subescapular (fig. 1-31) Este colgajo est compuesto por una isla de piel y tejido celular subcutneo; eventualmente contiene una porcin de hueso escapular. Su pedculo est constituido por la rama cutnea de la arteria subescapular y una vena satlite. Entre sus ventajas se destacan: a) su caracterstica dermograsa, siendo ideal para el relleno de zonas deprimidas; b) bajo ndice de secuelas en la zona dadora; c) pedculo constante y de buen calibre; d) puede incluir hueso vascularizado del borde externo de la escpula. Dentro de las desventajas cabe mencionar que en personas obesas puede tener un espesor excesivo. Si el colgajo es mayor de 10 cm puede dificultar el cierre primario de la zona dadora. Su pedculo no excede los 6 cm de largo y no lleva inervacin. La marcacin se debe realizar con el paciente de pie. Para el tallado del colgajo el paciente se coloca en posicin de decbito lateral con el brazo en abduccin de 90o. El col-

gajo celulocutneo se eleva desde la regin medial de la espalda hacia la regin axilar. Se identifica el pedculo, se libera y se secciona.

Defecto farngeo

Tubo endotraqueal en laringe

Escpula

Marcacin del colgajo

Hueso escapular

Fig. 1-31. Colgajo libre escapular.

Fig. 1-32. Aplicacin de colgajo libre yeyunal en una faringolaringectoma total. A. Tubo endotraqueal en la va area y defecto farngeo. B. Reseccin del asa yeyunal con su pedculo. C. Implante del colgajo libre para restablecer el trnsito del tubo digestivo.

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Instrumentacin quirrgica

Colgajo libre con yeyuno Permite reemplazar la faringe. Se puede utilizar en forma tubular, abierto (parche) o parcialmente abierto. A travs de una laparotoma mediana se extirpa el asa yeyunal que se emplear como colgajo y se reconstruye el trnsito intestinal. Se aplica el implante en la zo-

na receptora y, con ayuda del microscopio quirrgico, se efectan las anastomosis vasculares del pedculo yeyunal con los vasos del cuello con polipropileno 80. Las anastomosis del yeyuno con la faringe o el esfago se confeccionan con material sinttico absorbible multifilamento 3-0 con aguja redonda 1/2 crculo de 25 mm (fig. 1-32).

BIBLIOGRAFA Atkinson L y Fortunato N. Tcnicas de Quirfano. 8a ed. Espaa: Editorial Harcourt Brace; 1998. Casiraghi JC y Col. Anatoma del Cuerpo Humano Funcional y Quirrgica, tomo 3. Buenos Aires: Editorial Ursino; 1985. Close L, Larson D y Shah J. Essentials of head and neck oncology. USA: Thieme; 1998. Ferraina P y Ora A. Ciruga de Michans. 5a ed. Buenos Aires: Editorial El Ateneo; 1997. Lange W y Soto Romay E. Lecciones de Ciruga. 5a ed. Buenos Aires: Lpez Libreros Editores; 1986. Rouvire H. Compendio de Anatoma y Diseccin. Buenos Aires: Editorial Salvat Editores; 1987. Silver C. Atlas of head and neck surgery. USA: Editorial Churchill Livingstone; 1986. Veronesi H. Ciruga Oncolgica. Editorial Mdica Panamericana; 1989. Yoel J. Atlas de Ciruga de Cabeza y Cuello. Buenos Aires: Salvat Editores; 1986.

AUTOEVALUACIN
1. Relacione la columna de la izquierda con la columna de la derecha. Coloque al lado de cada letra el nmero correspondiente. Cada nmero puede ser utilizado una vez, varias o ninguna. A. Partida. . . . . . . . . . . . . . . . 1. 2. 3. 4. 5. 6. B. Submaxilar. . . . . . . . . . . . . 7. 8. 9. 10. Por debajo del borde interno del maxilar inferior. Glndula par. Conducto de Stenon. Conducto de Wharton. Lbulo superficial y profundo. Por debajo y por delante de la oreja. Secrecin externa. Secrecin interna. Nervio facial. Nervio de Jaff.

Conteste verdadero o falso segn corresponda. 2. Habitualmente la traqueostoma lateral es temporaria y la terminal es definitiva. V{} F{} 3. La glndula tiroides se ubica en la regin suprahioidea. V{} F{}

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4. La glndula tiroides es una glndula de secrecin interna. V{} F{} Completar. 5. El ........................ es el aumento de tamao de la glndula tiroides. 6. La patologa en la cual la glndula tiroides crece por detrs de la horquilla esternal y se dirige al trax se denomina..................................................... 7. El .................................. es el aumento de secrecin de hormona tiroidea. 8. El .................................. es la disminucin de la secrecin de hormona tiroidea. 9. Un ................................ es una formacin tumoral de la glndula tiroides. Conteste verdadero o falso segn corresponda. 10. Para una tiroidectoma el paciente se ubica en decbito dorsal con el cuello girado hacia el lado contrario a la incisin. V{} F{} 11. La va de abordaje para una tiroidectoma es una cervicotoma transversa anterior. V{} F{} Marque con una cruz la respuesta correcta. 12. Cul de estas complicaciones no es posible en una ciruga postiroidectoma? A. Lesin de los nervios larngeos. B. Hipotiroidismo residual. C. Neumotrax. D. Hematoma sofocante.

Conteste verdadero o falso segn corresponda. 13. En caso de adenoma de paratiroides se extirpa la glndula afectada y se realiza una biopsia incisional de otra. V{} F{} 14. En caso de hiperplasia se extirpan totalmente 3 paratiroides y parcialmente la restante. V{} F{} 15. El conducto tirogloso es permeable en el feto pero luego del nacimiento debe obliterarse. V{} F{} 16. El quiste y/o la fstula tiroglosa no tienen relacin con el hueso hioides. V{} F{} Completar. 17. La ................................ consiste en la administracin de drogas por va intravenosa para el tratamiento de ciertas neoplasias. 18. La implantacin de clulas tumorales transportadas al tejido sano por instrumental, compresas u otros elementos se denomina ........................... neoplsica.

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19. La ............................. neoplsica es la vehiculizacin de clulas tumorales a travs de los vasos sanguneos por compresin o manipulacin del tumor. Conteste verdadero o falso segn corresponda. 20. En caso de una mandibulotoma marginal no se requiere material de osteosntesis. V{} F{} 21. Si la mandibulotoma es segmentaria este material es imprescindible. V{} F{} Marque con una cruz la respuesta correcta. 22. El implante de tejido desprendido totalmente de su lugar de origen, que conserva su pedculo y que debe anastomosarse en la zona receptora, es la definicin correspondiente a: A. Colgajo libre. B. Colgajo pediculado. C. Injerto. D. Prtesis.