FORMULRIO DE INSCRIO DE JOVEM

Nome: Data de nascimento: Naturalidade - Cidade: Endereo Completo: Nome da me: Tipo de documento: ( )RG ( )CPF N.: Situao escolar atual: ( ) freqenta escola NIS: rgo Emissor: ( ) no freqenta escola UF: / / Sexo: ( ) M ( )F NIS: UF:

Nome da Escola: Freqenta a EJA: ( ) Sim Segmento: ( ) 1 ( ( ) No Nvel: ( ) Fundamental ( ) Mdio Srie: Categoria de Pblico:

) 2 (

) 3

Semestre: _____

Turno: ( )Mat. ( )Vesp. ( )Not.

( ) Jovem de Famlia do PBF (Programa Bolsa Famlia) ( ) Jovem encaminhado pela Proteo Social Especial PSE(preencher campos a seguir)

Dados do encaminhamento (Somente para jovens encaminhados pela PSE): Tipo de documento: N.: Data: / /

Instncia Demandante: A Proteo Social Especial ou Gestor Municipal responsvel recebeu o encaminhamento de qual rgo de origem?
( ) Ministrio Pblico ( ) Poder Judicirio ( ) Conselho Tutelar ( ) Defensoria Pblica ( ) Outro.Qual? ________________________________________________________________

Pblico de Referncia:
( )Egresso de internao ( ) Egresso ou sob medida socioeducativa em meio aberto ( ) Egresso PETI ( ) Medida de Proteo ( ) Programa de Enfrentamento ao Abuso e Explorao Sexual de Crianas e Adolescentes

Autorizo a participao do jovem sob minha responsabilidade nas atividades do ProJovem Adolescente Servio Socioeducativo: _______________________ , de ____ de ______. Municpio UF ________________________________________ Responsvel Legal Responsvel pelas informaes: Matrcula n.: rgo:

Cargo / funo: