INCIDENTE FATAL UNIMAQ S.A CERRO CORONA 19 NOV.

2013

SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL CY2013

DATOS DEL TRABAJADOR

Nombres y Apellidos: Edad: Estado Civil: Grado de Instruccin: Ocupacin: Tiempo de servicio en la Empresa: Sistema de Trabajo: Horas Anuales de Entrenamiento 14B: Wildo Rafael Campos. 30 aos. Soltero. Mecnico de Mantenimiento SENATI Chiclayo Mecnico de Maquinaria. 03 aos (UNIMAQ S.A) 8 x 8 (solo turno da) 52 horas (Enero Noviembre 2013)

DATOS DEL INCIDENTE

Lugar: Fecha y hora: Descripcin de la lesin: Taller UNIMAQ S.A 19 de Noviembre del 2013 16:15 horas. Traumatismo crneo enceflico. Traumatismo mltiple de parrilla costal. Shock hipovolmico

Taller Unimaq

ANTECEDENTES
UNIMAQ S.A tiene un contrato de servicio de mantenimiento en Gold Fields La Cima S.A. desde el ao 2010, para equipos auxiliares tales como montacargas, man-lifts, gras mviles, minicargadores y generadores elctricos. Para brindar este servicio, la empresa UNIMAQ S.A cuenta con cinco personas: Un supervisor (Ingeniero Mecnico) Dos tcnicos mecnicos. Dos tcnicos electricistas. En el rea denominada Ex Taller Stracon se asign una zona para que UNIMAQ S.A desarrollara trabajos de mantenimiento y en el momento del accidente, el personal de dicha empresa estaba realizando trabajos de mantenimiento en un minicargador CAT 246B, el cual estaba inoperativo desde haca dos semanas por problemas mecnicos.

ANTECEDENTES
El minicargador CAT 246B cuenta con dos dispositivos de seguridad ubicados en: Sensor en posabrazos. Sensor en asiento del conductor. El primer dispositivo permite que se encienda el equipo slo si el operador est sentado y bloquea los mandos hidrulicos de desplazamiento y de levante del cucharn cuando el operador se levanta. El segundo dispositivo permite que los mandos hidrulicos se activen slo si el posabrazos est en posicin horizontal.
JOYSTICK SISTEMA DE MOVIMIENTO DEL CUCHARON

POSABRAZOS

JOYSTICK SISTEMA DESPLAZAMIENTO DEL CARGADOR

ANTECEDENTES

JOYSTICK SISTEMA DE MOVIMIENTO DEL CUCHARON

POSABRAZOS

JOYSTICK SISTEMA DESPLAZAMIENTO DEL CARGADOR

PRE- EVENTO
El da anterior (18 de Noviembre), durante las pruebas realizadas para dar por operativo el minicargador CAT 246B, el personal de UNIMAQ S.A detect un sonido anmalo, por lo que decidieron ingresar el equipo al taller para su inspeccin. El da 19 de Noviembre se encontraban de guardia las siguientes personas: Ing. Danilo Estrella (Supervisor UNIMAQ S.A). Sr. Wildo Rafael (Tcnico Mecnico UNIMAQ S.A) Sr. Ricardo Tejeda (Tcnico Electricista UNIMAQ S.A) El da 19 de Noviembre no se realizaron trabajos durante la maana debido a que el Sr. Wildo Rafael (trabajador fallecido) particip desde las 08:00 hasta las 12:00 horas en el curso de Gestin de la Seguridad y Salud Ocupacional Basada en las Normas Nacionales Modulo II y adicionalmente el Ing. Danilo Estrella y el Sr. Ricardo Tejeda estuvieron realizando coordinaciones para enviar la computadora porttil del Ing. Danilo Estrella a la ciudad de Cajamarca para su reparacin.

EVENTO
Aproximadamente a las 15:00 horas el Sr. Wildo Rafael y el Ing. Danilo Estrella reiniciaron los trabajos de inspeccin para poder identificar el origen del sonido que haba sido detectado el da anterior. En dichos trabajos no estaba involucrado el Sr. Ricardo Tejeda pues se encontraba participando en el curso de Trabajos en Altura Modulo II. Para efectos de poder identificar la falla, el Sr. Wildo Rafael retir los dos pernos de sujecin de la cabina al chasis, de manera que tuviese acceso al sistema hidrulico.
ZONA DONDE SE REALIZABA LA INSPECCION

EVENTO
Luego de retirar los pernos, el Sr. Wildo Rafael levant la cabina del equipo hasta que se activ el seguro, coloc su candado y tarjeta de bloqueo en el cable de batera, e ingres a la parte interna del equipo para verificar si exista alguna fuga, sin embargo, no logr identificarla.

ZONA DE LA BATERIA DONDE SE REALIZO EL BLOQUEO

CANDADO Y TARJETA UTILIZADOS PARA EL BLOQUEO

EVENTO
Ante esto, el Sr. Wildo Rafael baj de la cabina, y junto con su supervisor, Ing. Danilo Estrella, decidieron realizar la inspeccin con el equipo en funcionamiento (a pesar de que en el IPERC y PET presentados por UNIMAQ S.A se indica expresamente que todo trabajo ser realizado con el equipo apagado y bloqueado), lo cual no fue comunicado por los trabajadores de UNIMAQ S.A. a Gold Fields La Cima S.A., ni elaboraron el respectivo AST e IPERC por tratarse de tareas nuevas.
Para ello, el Sr. Wildo Rafael desbloque el equipo y conect nuevamente la batera, luego de lo cual ingres a la cabina, baj el apoyabrazos y le dio arranque al equipo. Luego de encender el equipo, el Sr. Wildo Rafael sali de la cabina, para lo cual levant el apoyabrazos, originando que se active el sistema de bloqueo de los mandos hidrulicos, por lo que procedi a bajar el apoyabrazos desde fuera del asiento y a desbloquear los mandos hidrulicos presionando el botn de parqueo.

EVENTO
Dado que el sensor del asiento estaba inoperativo y el apoyabrazos estaba en posicin horizontal, el sistema interpret que exista un operador sentado en el equipo, lo cual permiti operar el sistema de mandos hidrulicos. El Sr. Wildo Rafael levant y asegur nuevamente la cabina, mientras que el motor del equipo estaba funcionando, ubicndose dentro del equipo y debajo de la cabina, entre los dos mandos (desplazamiento y levante del equipo), a efectos de poder manipular las mangueras hidrulicas; mientras que el Ing. Danilo Estrella se encontraba al lado izquierdo del equipo manipulando el mando del sistema de desplazamiento, a efectos de generar mayor presin en el sistema hidrulico y poder as identificar con mayor facilidad la falla.
ZONA DONDE SE REALIZABA LA INSPECCION

EVENTO
Siendo las 16:15 horas, el Sr. Wildo Rafael se reincorpor inclinndose hacia su lado izquierdo, posicionando su cuerpo sobre el bastidor del brazo del lampn, aparentemente para verificar fugas en el sistema hidrulico, presionando involuntariamente el mando de levante del lampn, el cual se activ, quedando atrapado el Sr. Wildo Rafael entre el brazo del lampn y el borde de la cabina que se encontraba levantada, ocasionndole lesiones mortales.

CAUSAS INMEDIATAS
Actos Sub Estndares No bloquear el equipo: Personal no utiliz la traba mecnica del brazo hidrulico para evitar su movimiento. Dicha traba es parte del equipamiento estndar del minicargador y se encontraba operativa. Dar mantenimiento a equipo en operacin: Personal de UNIMAQ S.A. tom la decisin de realizar tareas no autorizadas por Gold Fields La Cima S.A. (pruebas con el equipo encendido) ni report a sta su decisin de realizarlas antes de iniciar la nueva tarea. Desactivar dispositivo de seguridad: Posabrazos del minicargador fue colocado en posicin de operacin para poder desbloquear los mandos hidrulicos.

Adoptar posicin inadecuada: Mecnico se ubic en un punto de atrapamiento entre el brazo hidrulico y la cabina levantada mientras el equipo se encontraba energizado.

CAUSAS INMEDIATAS
Condiciones Sub Estndares Congestin o accin restringida: La zona de trabajo estaba ubicada debajo de la cabina y entre ambos mandos, los cuales podan ser activados con un movimiento involuntario debido a que el equipo estaba energizado. Adicionalmente, era una zona no autorizada dado que el equipo estaba encendido, pues contradeca lo establecido en el IPERC y el PET. Equipo defectuoso: Dispositivo de seguridad del asiento del operador estaba inoperativo.

CAUSAS BASICAS
Factores Personales Motivacin Inapropiada: Indebida accin del Sr. Wildo Rafael en la ejecucin de labores de reparacin con el equipo encendido. Motivacin Inapropiada: Indebida accin del supervisor de UNIMAQ S.A. al participar en la inspeccin de un equipo en funcionamiento y operar los mandos hidrulicos a pesar de que dicha tarea no haba sido declarada en el IPERC y PET ni haba sido autorizada por Gold Fields La Cima S.A. Motivacin Inapropiada: Probable intento incorrecto de ahorrar tiempo o esfuerzo por parte del mecnico de UNIMAQ S.A. al colocar su cuerpo por encima del brazo hidrulico para verificar fugas del sistema hidrulico.

CAUSAS BASICAS
Factores de Trabajo Liderazgo y Supervisin Inadecuada: El supervisor y el mecnico de UNIMAQ S.A. no identificaron ni evaluaron los peligros y riesgos de realizar la inspeccin con el equipo encendido y sin colocar la traba mecnica del brazo hidrulico y en un espacio reducido. Liderazgo y Supervisin Inadecuada: El supervisor y el mecnico de UNIMAQ S.A. no identificaron ni evaluaron los peligros y riesgos de bajar el posabrazos para simular que exista un operador en el asiento y de trabajar con el sensor del asiento inoperativo. Liderazgo y Supervisin Inadecuada: Consentir y realizar prcticas inadecuadas por parte del supervisor de UNIMAQ S.A. al permitir que se realice la inspeccin con el equipo en funcionamiento a pesar de que en el IPERC y PET presentados a Gold Fields La Cima S.A. se indica que las inspecciones deben realizarse con equipo desenergizado (bloqueo/rotulado).

CAUSAS BASICAS
Factores de Trabajo Estndares de Trabajo Inadecuados: El personal de UNIMAQ S.A no cumpli con informar a Gold Fields La Cima S.A la necesidad de realizar tareas no autorizadas (inspeccin con equipo en funcionamiento), y por lo tanto, al no existir los IPERC y PET respectivos, el personal de UNIMAQ S.A. no debi realizar dicho trabajo. Estndares de Trabajo Inadecuados: Monitoreo y observacin inadecuada por parte del supervisor de UNIMAQ S.A. respecto a su propio IPERC y PET, pues estos hacan referencia siempre a equipos desenergizados. Mantenimiento Inadecuado: El personal de UNIMAQ S.A. no tomo accin al identificar que el sensor de seguridad del asiento se encontraba inoperativo, ni lo report a Gold Fields La Cima S.A., habiendo realizado sus tareas en condiciones inadecuadas.

Muchas gracias por su participacin