(code lectoral, article L. 71 L. 78 et R. 72 R.

80)

Rinitialiser

N 14952*01 (D)

Nom de naissance : _____________________________________________________

Prnom(s): _____________________________________________________________
Adresse personnelle: _____ _____ ______ _________________________________

Code postal

(bis,ter) Type de voie

Nom de la voie

Commune : ____________________________________

Tl. : _______________ Courriel (recommand) : _________________________________

N(e) le:
Inscrit(e)sur la liste lectorale (ne cocher quune seule case)

r serv ladm inis t rat ion

de la commune de : _________________________________________________
Dpartement/Collectivit : __________________________________________
consulaire de* : _____________________________________________________
Pays : ______________________________________________________________
(cocher la case 1 pour tablir une procuration, la case 2 pour rsilier une procuration ou les cases 2 et 1
pour rsilier une procuration et en tablir une nouvelle)

1. Donne procuration pour voter ma place :

Nom de naissance : ___________________________________________________
Prnom(s): ___________________________________________________________
Adresse personnelle: ____ _____ __________ ___________________________

Code postal

(bis,ter) Type de voie

Nom de la voie

Commune : _________________________________

N(e) le:
Qui est inscrit(e) sur la liste lectorale de la mme commune ou sur la
mme liste lectorale consulaire que moi.

La prsente procuration est valable : (cocher pour llection ou jusquau)

pour llection _________________________ du

type dlection

pour le premier tour seulement

pour le second tour seulement
pour les deux tours

date du premier tour

Adresse complte de la mairie destinataire

cerfa

Imprimer

Vote par procuration

(ne cocher quune seule case)

 silie la date de signature du prsent document toute procuration

R
que jai tablie antrieurement :

2.

Fait : ______________________________
Le:
h

Devant: ____________________________

* Case cocher pour les seuls lecteurs tablis hors de France ayant choisi de voter exclusivement
ltranger et non en France.
**La procuration peut tre tablie pour une dure maximale dun an sur le territoire national et de trois ans dans les ambassades ou postes consulaires pour les Franais tablis ltranger.

MI-SG/DICOM

Signature et cachet de lautorit ayant dlivr la procuration:

Plier dans ce sens

Heure:

LE MANDANT:
(Signature du demandeur)

Vote par procuration

jusquau**:

ATTESTATION SUR LHONNEUR

cerfa
N 14952*01 (D)

Je soussign(e)

Nom de naissance : _____________________________________

Prnom(s): _____________________________________________
Atteste sur lhonneur quil mest impossible
de satisfaire mes obligations lectorales*
Prciser

la raison (ne cocher quune seule case)

en raison dobligations professionnelles;

en raison dun handicap;
pour raison de sant;
 n raison dassistance apporte une personne malade
e
ou infirme;
en raison dobligations de formation;
parce que je suis en vacances;
 arce que je rside dans une commune diffrente de
p
celle o je suis inscrit(e) sur une liste lectorale.
LE MANDANT:

Date:

(Signature du demandeur)

* Les personnes places en dtention provisoire ou les dtenus purgeant une peine nentranant
pas dincapacit lectorale ne remplissent pas cette attestation mais doivent fournir un extrait
de registre dcrou

rcpiss remettre au mandant (demandeur)

cerfa

Nom de naissance : _____________________________________

N 14952*01 (D)

Prnom(s): _____________________________________________
(cocher la case 1 pour tablir une procuration, la case 2 pour rsilier une
procuration ou les cases 2 et 1 pour rsilier une procuration et en tablir une
nouvelle)

1.

a donn procuration :
Nom de naissance : ___________________________________
Prnom(s): ___________________________________________
pour llection _____________ du

type dlection

date du premier tour

pour le premier tour seulement

pour le second tour seulement
pour les deux tours

(ne cocher quune

seule case)

jusquau*:
2.

a rsili une procuration.

Date:

Heure:

Devant: ____________________ Lieu : ______________________

Signature et cachet de lautorit ayant dlivr la procuration:

* La procuration peut tre tablie pour une dure maximale dun an sur le territoire national et de
trois ans dans les ambassades ou postes consulaires pour les Franais tablis ltranger.