KOP

KEPUTUSAN BERSAMA
KEPALA ............................................. *)
No : ...................................
DAN
KEPALA ............................................. **)
No : ...................................

MENIMBANG : dst.
MENGINGAT

: dst.
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : 1. Guru yang namanya tersebut di bawah ini :

Nama
: ..............................................
NIP.
: ..............................................
Tempat, Tgl. Lahir
: ..............................................
Pangkat, Golongan
: ..............................................
Jabatan
: ..............................................
No. Peserta Sertifikasi
: ..............................................
Mata Pelajaran Sertifikasi : ..............................................
Mengajar Mata Pelajaran
: ..............................................
Untuk Mengajar di Sekolah :
.......................................*) : ..... jam pelajaran per minggu
.......................................**) : ..... jam pelajaran per minggu
Jumlah
: ..... jam pelajaran per minggu
Jumlah Siswa per Kelas
: terlampir
2. Guru tersebut di atas dalam melaksanakan tugasnya bertanggungjawab
kepada kepala sekolah masing-masing.
3. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan akhir tahun
pelajaran .... / .... .

Kepala ......................... **)

Ditetapkan di : ..................
Pada tanggal : ..................
Kepala ......................... *)

..................................
NIP. ..........................

..................................
NIP. ..........................

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kota Semarang

Drs. BUNYAMIN, M.Pd.

Pembina Tk. I
NIP. 19620206 198703 1 013

Keterangan :

*) Sekolah Induk
**) Sekolah kedua, dst.