"#$%&%'%#$%( '%) *"&+%#$%

Nombre de| pac|ente:

Iecha de nac|m|ento:

Ldad:

',-./012,30 456,30

%12-7853,9,5/20

:53;- 65 5<-8=-3,>/?


+ "/-9/51,1














++ "/253565/251 @585<-/251













++ *"A$" '% %B")A"&+C# '% CDE"#F( :F#F"D$+&A)"$FD+F(


I.- BIENTES.
*(Seale las piezas uentaiias que se encuentia ausentes o con alguna anoimaliuau. Segn la letia que
coiiesponua

&-@,51 (G No
uenLales Molares

II.- PALABAR















Ausencia "A
Apiamiento A
Supeiposiciones S
Biastemas D
uiioveision. G
Retio inclinacion k
"H-@,5/3,- 0jival Alto Noimal
$-9-I0 Crande Medlano Chlco


Iv.- PRAXIAS LABI0S

v.- LENu0A*(Seale con un ticket si lo hace y una ciuz si no lo hace)


vI.- vEL0 BEL PALABAR
0vula bifiua
Fisuia
Cicatiiz
Lateialiuau (Izq - Bei)











$-9-I0 Noimal Nacioglosia Nicioglosia
:@5/,880 1=78,/.=-8 normal lunclonal no funclonal
JGK,6- Sl no
E50.@LK,3- no



Sl

plce
- 8ase
- 1oda la lengua






vII- A.T.N*(Seale con un ticket si lo hace y una ciuz si no lo hace)
"&$+BF &F# D%(+($%#&+" &F# D%(")$% &F# 'F)FD
Apeituia




Cieiie




Lateializacion izq
Lateializacion Bei
Piotiusion




Retiopioyeccion





vII.- Tipo ue oclusion
$,H0 65 40@6,6-?
#0@9-8
"7,5@2-
J,1 - 7,1
&@=M-6-
+/<5@2,6-
&=7,5@2-











B+++NO 4-12,3-3,>/
4-12,3- (, #0

P(, 8- @51H=512- -/25@,0@ K=5 Q1,R 30/25125 80 1,.=,5/25N

:-151 65 8- 9-12,3-3,>/ 4-13-6- $@,2=@-3,>/ 408,5/6-


#0@9-8 '5K,3,5/25 %S-.5@-60
Contiaccion Lingual
Contiaccion Labial
Contiaccion Nejillas
Salivacion

+TNO '5.8=3,>/
*(Se iequieien guantes, linteina y baja lenguas)

(>8,60 (59,1>8,60 ),U=,60
ualletas ?oghurL Leche

%K,3,5/25 '5K,3,5/25 &0/ 6080@ 0
6,K,3=82-6
(,/ 6080@ 0
6,K,3=82-6
&0/ 0 1,/ 201
S SS L S SS L S SS L S SS L S SS L
Etapa Pie-oial


Etapa 0ial


Etapa Faiingea


Etapa Esofgica
F71N V"8 25@9,/-@ 65 65.8=2,@ U=56-/ @51201 65 -8,95/201 5/ 8- 3-<,6-6 0@-8W



k rocesos motores bas|cos
I.- Lva|uac|n S|stema kesp|rator|o
$+*F D%(*+D"$FD+F 4F'F F@-8 4F'F #-1-8 4F'F 4,S20
Costal Alto
Costo - Biafiagmtico
Abuominal
Nixto

:@53=5/3,- @51H,@-20@,- 4=13=8-2=@- -33510@,- $@-120@/0 @51H,@-20@,0 V&=L8W


II.-Ionac|on:
Lscala de Clrbas
E + D J " (
*N . . . . .

lnLensldad:

1ono
#0@9-8 *-2080.,3-95/25
651<,-601 - .@-<51
*-2080.,3-95/25
651<,-601 - -.=601
+/512-785
X=,57@51 20/-851 Sl no Cuando?



III.- kesonanc|a:
F@-8 *5320@-8 :0/60 65 1-30
Biponasal Plpernasal larlngea

J-Y0 #0@9-8 "820
voz Conveisacional
voz Susuiio
voz lectoia
IV.- kepetec|on:
Se evaluara medlanLe el 1A8, que se encuenLra en aprLados posLerlores
V.- rosod|a:
Se evaluara medlanLe una pauLa de pragmaLlca, que se encuenLra en aparLados posLerlores.
Espejo ue ulatzel: ponga una X segn coiiesponua.
*(Seale con un ticket si lo hace y una ciuz si no lo hace)
:0/59-1 %9H-I- (,9Z2@,30 "1,9Z2@,30
Nasales
0iales

XII Evaluacin de Audicin:
40/01,8L7,3-1 J,1,8L7,3-1 *08,1,8L7,3-1
Beteccion
Localizacion
Bisciiminacion














!"#! %" &'!()*+&)(,- .!&'/
nombre:
Ldad:
lecha de Lvaluacln:
Lxamlnador:


:0/59-1
In|c|a| Med|a| I|na| 1rabando
*01265/2-851?
[6[ uama: Cadena: Codo: ared:
uaLo: Madera: nudo: AdmlLe:
[2[ 1apa: 8oLella: MaLa: LLna:
1lna: 1eLera: LoLe: lsLmo:

:0/59-1
In|c|a| Med|a| I|na| 1rabando
J,8-7,-851?
[7[ 8oLe: Cabeza: nube: Cb[eLo:
8ala: 1abaco: 1ubo: Submarlno:
[H[ aLo: ZapaLo: Copa: ApLo:
esa: 1apado: Sopa: SepLlmo:
[9[ Mano: Camlsa: Suma: Campo:
Mesa : CamoLe: Lomo: 1emprano:
:0/59-1
In|c|a| Med|a| I|na| 1rabando
)-7,065/2-851?
[K[ loca: 8ufalo: Cafe: AfLosa:
llno: Zaflro: Mofa: ulfLerla:
:0/59-1
In|c|a| Med|a| I|na| 1rabando
"8<508-@51?
[1[ Sapo: Coclna: 1asa: asLo:
Sala: esado: eso: asLa:
[/[ nldo: anera: Manl: CanLo:
noLa: Canoso: Mono: unLa:
[8[ Luna: Caluga: ala: uulce:
Losa: eloLa: 1ela: apel:
oroLo: Coro: 1orLa:
[@[ 8osa: CarreLa: erro:



'GK0/01
&0/10/L/2,301?

In|c|a| Med|a| I|na| 1rabando
1abla: Clavo: Ladra: llecha:
8lusa: 1ecla: uragn: llaco:
8egla: 8razo: Mlcro: lruLa:
Clobo: Cabra: Crema: Cofre:
Crano: Soplo: remlo: ALlas:
1lgre: laLo: Lepra:
1ren: oLro:







:0/59-1
In|c|a| Med|a| I|na| 1rabando
B58-@51?
[\[ Casa: aqueLe: 1aco: AcLo:
Cueso: Mqulna: eca: SecLa:
[.[ CaLo: Laguna: !ugo: Slgno:
Coma: egado: Soga: Magno:
[S[ !ose: 1e[ldo: Ca[a: 8elo[:
ClLano: Mo[ado: 1e[a:
'GK0/01
B03L8,301?

In|c|a| Med|a| I|na| 1rabando
lano: le: Cludad: Suave:
ularlo: 1lene: uluca: CuaLa:
vlolln: nuevo: lul: CuoLa:
lo[o: luego: 8uln: laLuo:
valna: elneLa: 8olna: AuLo:
Lalco: 8ey: Molses: auLa:
eumo: 8euma:
*08,1,8L7,3-1?

Caiabineio: AmeLralladora:
Tempeiatuia: Submarlno:
Panaueiia: 8efrlgerador:
Naiiposa: PellcpLero:
Capeiucita: 8lclcleLa:


F@-3,0/51?

Peiio salta:
La nia iubia come:
Ana fue al jaiuin con su gatito:
La guagua lloiaba poique tenia hambie:
El mono que estaba uentio ue la jaula se comio el mani:
}uanito se metio uebajo ue la cama paia que no lo pillaia su mam:

Cbservac|ones:

Conc|us|ones:















kIII auta de eva|uac|n Lengua[e.
1) N|ve| Iono|g|co
&09H@5/1,<0 %SH@51,<0
@,9-1 Luna -Cuna - CaLo
8uho-nlna-plna
Cerro-sol-perro
Casa-cama-......
Pola-bola-.......
lnvenLe una rlma




(,8-7-1 8econoce cuanLas sllabas Llene:

erro
CaslLa
Casa
Sol
nombre las sllabas de las slgulenLes
palabras

Lamlna
AuLlLo
Mochlla
Sllla

(0/,601 0/09-20HZ],301
8econocer los sonldos:

Caballo
vaca
1ren
Avln
Aplauso
LmlLe los slgulenLes sonldos:

erro
CaLo
vlenLo
Avln


',13@,9,/-3,>/ 65 H-8-7@-1
ez-dlez
Cola - ola
Casa-cama-lana
lla-llla-clma








*N(N:

PellcopLero
elneLa
CaperuslLa
8lclcleLa
Mochlla
bufanda








2) N|ve| Semnt|co
(ara esLe lLem se uLlllzaran lmlnas e lmgenes)
&09H@5/1,<0 %SH@51,<0
+65/2,K,3- 8-9,/-1
Paites uel cueipo:
Nombra |am|nas
arLes del cuerpo:

vestimenta: vesLlmenLa
Animales: Anlmales:
Fiutas: lruLas:
veiuuias: verduras:
Neuios ue tianspoite: Medlos de LransporLe:
Piofesiones u oficios: rofeslones u oflclos:
Nuebles: Muebles:
0tiles escolaies uLlles escolares
Auoinos peisonales: Adornos personales:
Beiiamientas PerramlenLas
+65/2,K,3- K=/3,0/51 Lxpllca para que slrven los
ob[eLos



".@=H- 8-9,/-1 H0@ 3-25.0@G-1 Lxpllca porque esLn agrupadas
las lamlnas



%S38=]5 8-9,/-1 (iuentificanuo la
imagen que no peitenece al giupo)
Lxpresa errores en grupos
semnLlcos



"/2>/,90 ] 1,/>/,90 Lxpresa slnnlmos y anLnlmos




D530/035 -71=@601
En imgenes:
veibales:

Ls capaz de descrlblr porque es
un absurdo



"6,<,/-/M-1 5/3=5/2@- 8-
@51H=512-

Adlvlnanzas expresa la respuesLa
o lnvenLa adlvlnanzas.


D530/035 8- ,@0/G-

uLlllza la lronla


Lxpresa analoglas verbales







3) N|ve| Morfos|ntax|s
(ara que el lLem Lenga un Sl deben exlsLlr 3 aclerLos)
&09H@5/1,<0 (, [#0 %SH@51,<0 (, [#0
(5 85 9=512@- =/- 8L9,/- ] @530/035
.5/5@0

Nombra en |as |m|nas a
mu[eres]hombres, macho]hembra

(5 85 /097@-/ 1,/.=8-@51 ] H8=@-851 ] 15
85 H,65 U=5 ,65/2,K,U=5 -8.=/01

Nom|na |os s|ngu|ares y p|ura|es que se
|e muestran.

&09H@5/65 2,59H01 <5@7-851 Se expresa ut|||zando t|empos verba|es

&09H@5/1,0/ 65 0@65/51 1,9H851
Ej.Psame el lpiz
Ej.Sintate-piate


Lstructura orac|ones s|mp|es


&09H@51/1,0/ 65 0@65/51 309H85Y-1N
Ej. Toma el lpiz y uejalo en la mesa.
Ej.Bebajo ue la mesa hay un lpiz, tomalo y
ponlo en la caja.

Lstructura orac|ones comp|e[as.














4) N|ve| pragmt|co
I. Contexto L|ng|st|co
(+%4*D% " B%&%( #A#&"
^NO %8 /,I0 @5-8,M- H@5.=/2-1 30;5@5/251 -8 259-N
_NO %8 /,I0 H,65 0 @5U=,5@5 9L1 ,/K0@9-3,>/ 658 259-N
`NO %1 3-H-M 65 ,/K0@9-@ 30/ =/ H@0H>1,20N
aNO D51H52- 2=@/01 6=@-/25 8- 30/<5@1-3,>/N
bNO &-H-M 65 ,/,3,-@ =/- 30/<5@1-3,>/N
cNO &-H-M 65 9-/25/5@ =/- 30/<5@1-3,>/N
dNO &-H-M 65 K,/-8,M-@ =/- 30/<5@1-3,>/N
eNO *@0H0/5 259-1 65 30/<5@1-3,>/N
fNO 4-/2,5/5 =/ 0@65/ 30;5@5/25 6=@-/25 8-
30/<5@1-3,>/N

^gNO &-H-M 65 -6-H2-@ 1= 6,13=@10 15.h/ 58 0]5/25
Q-9,.0i ;5@9-/0i 523R


II. Contexto Lxtra||ngu|st|co
^NO4-/5Y- ,/K0@9-3,>/ H@5<,- 658 259- 65
30/<5@1-3,>/N

_NO (,2=-3,>/ 0 &0/25S20
`NO *-@2,3,H-/251
aNO "32,2=6 658 H-@2,3,H-/25N





III. Contexto ara||ng|st|co
(+%4*D% " B%&%( #A#&"
^NO $,5/5 7=5/- <5803,6-6 -8 ;-78-@ Q-30@65 -8
30/25S20RN

_NO %1 30/12-/25 1= <5803,6-6 -8 ;-78-@N
`NO D5-8,M- H-=1-1N
aNO $,5/5 7=5/- H@0106,- -8 ;-78-@N
bNO '59=512@- ,/25@Z1 5/ 8- 30/<5@1-3,>/N
cNO $,5/5 10/@,1- 103,-8 5/ =/ 30/25S20 -653=-60
dNO (= 5SH@51,>/ KL3,8 51 -30@65 -8 259- ] 30/25S20N
















"/5S0 ^N 4,/, 45/2-8 Q:F)($%+#R
1. 0iientacion: (u- 1u)
Tempoial: fecha (1)___ mes (1) ___ uia (1) ___ ao (1) ___ estacion (1) ___ Espacial: lugai (1)___ piso
(1) ___ ciuuau (1) ___ comuna (1) ___ pais (1) ___
2. Repeticion inmeuiata: (u-S)
"Le voy a nombiai S palabias. Quieio que las iepita uespus ue mi. Tiate ue memoiizailas, pues
se las voy a pieguntai en 1 minuto ms. Nmeio ue iepeticiones: ______(mximo 6 veces en total)
S. Atencion y clculo: (u-S)
Seiial 7: (1uu - 7) 9S- 86- 79- 72- 6S (hacei check en c iespuesta coiiecta) Beletieai N0NB0 al
ievs: 0 __ B __ N __ 0 __ N__ (*Anotai mejoi puntaje)
4. Nemoiia (u-S)
Peuii que iepita las S palabias, uai 1 punto poi caua iespuesta coiiecta.
S. Lenguaje (u- 9)
Nombiai un LAPIZ __ y un REL0} ___ Repetii una fiase 0iuen: "Tome este papel un su mano
ueiecha, uoblelo poi la mitau y ujelo en el suelo" Leei y obeuecei: "cieiie los ojos" Esciibii una
fiase (sujeto, veibo, pieuicauo) Copiai pentgonos
= (u-2) ____ = (u-1) ____ = (u-S) ____ = (u-1) ____ = (u-1) ____ = (u-1) ____
Puntaje total: ____Su











"/5S0 _ B-80@-3,>/ '5 )-1 "32,<,6-651 '5 )- B,6- ',-@,- Qj#'+&% '% k"$lR
1. 8ao

Independ|ente. Se bana enLeramenLe solo o neceslLa
ayuda slo para lavar una zona (como la espalda o una
exLremldad con mlnusvalla ).

Depend|ente. neceslLa ayuda para lavar ms de una zona
del cuerpo, ayuda para sallr o enLrar en la banera o no se
bana solo.

2. Vest|do

Independ|ente. Coge la ropa de ca[ones y armarlos, se la
pone y puede abrocharse. Se excluye el acLo de aLarse

los zapaLos.
Depend|ente. no se vlsLe por sl mlsmo o permanece
parclalmenLe desvesLldo.

3. Uso de| WC

Independ|ente: va al W.C. solo, se arregla la ropa y se
asea los rganos excreLores.

Depend|ente. reclsa ayuda para lr al W.C.
4. Mov|||dad

Independ|ente. Se levanLa y acuesLa en la cama por sl
mlsmo y puede senLarse y levanLarse de una sllla por sl
mlsmo.

Depend|ente. neceslLa ayuda para levanLarse y acosLarse
en la cama y/o sllla, no reallza uno o ms

desplazamlenLos.
S. Cont|nenc|a

Independ|ente. ConLrol compleLo de mlccln y
defecacln.

Depend|ente. lnconLlnencla parclal o LoLal de la mlccln
o defecacln.

6. A||mentac|n

Independ|ente. Lleva el allmenLo a la boca desde el plaLo
o equlvalenLe. Se excluye corLar la carne.

Depend|ente. neceslLa ayuda para comer, no come en
absoluLo o requlere allmenLacln parenLeral.

UN1UACICN 1C1AL