REPBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN

UNIVERSITARIA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITCNICA DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIN CIUDADANA DIRECCIN NACIONAL DE EXTENSIN DIVISIN DE SERVICIO COMUNITARIO

N de Control: __________ Fecha:____/____/________

NCLEO: _______________________________ EXTENSIN: _______________________

PLANILLA DE SOLICITUD DE EXONERACIN DE SERVICIO COMUNITARIO

DATOS PERSONALES Nombres y Apellidos: C.I: Telfono:

Correo electrnico: DATOS ACADEMICOS (UNEFA)

Carrera: Semestre: Seccin: Rgimen: Ncleo y/o Extensin: DATOS ACADEMICOS (UNIVERSIDAD DE EGRESO) Nombre de Universidad o Institucin: Titulo Otorgado: Ao De Grado:

FIRMA DEL ESTUDIANTE

FIRMA Y SELLO DEL COODINADOR DE EXTENSIN

Recaudos consignados: Fondo Negro del ttulo autenticado por la universidad con vista al original Notas certificadas en original Fotocopia de la cdula de identidad Carta de exposicin de motivos donde solicita la exoneracin

OBSERVACIONES:________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

Formato SC.6
DNE DSC