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I

LISTE DES ABRÉVIATIONS

AOFAS : American Orthopedic Foot and Ankle Society

CCD : Charged Coupled Device

IRM : Imagerie par Résonance Magnétique

SFA : Société Française d’Arthroscopie

TAFA : talo-fibulaire antérieure

TIFA: tibio-fibulaire antérieure

II
SOMMAIRE

III
Sommaire

INTRODUCTION ...................................................................1

PATIENTS ET METHODES .................................................3

OBSERVATIONS PERSONNELLES ...................................7

DISCUSSION .........................................................................22

I. RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE........... 23


A. ANATOMIE DESCRIPTIVE .................................................... 23
1. L’articulation tibio-fibulaire distale ......................................... 23
2. L’articulation talo-crurale ........................................................ 24
a. Les surfaces articulaires............................................................... 24
b. Les moyens d’union .................................................................... 25
b.1. La capsule articulaire ............................................................ 25
b.2.Les ligaments......................................................................... 25
c. Vaisseaux et nerfs ................................................................ 27
3. La gouttière antérolatérale (carrefour péroneo-tibio-astragalien). 27
4. La région antérieure de la cheville ........................................... 30
5. La région postérieure de la cheville ......................................... 30

B. ANATOMIE ARTHROSCOPIQUE .......................................... 31


1. Les compartiments de la cheville ............................................ 31
a. Le compartiment antérieur ........................................................... 31
b. Le compartiment moyen .............................................................. 31
c. Le compartiment postérieur ......................................................... 32
2. Les voies d’abord .................................................................... 34
a. Les voies antérieures ................................................................... 34
a.1. La voie antérolatérale ............................................................ 34
a.2. La voie antéromédiale ........................................................... 34
a.3. La voie antérieure pure ......................................................... 35
a.4. Les voies accessoires ............................................................ 35
b. Les voies postérieures ................................................................. 36
b.1. La voie postérolatérale .......................................................... 36
b.2. La voie postéromédiale ......................................................... 36

IV
Sommaire

b.3. La voie trans-achilléenne ...................................................... 36


c. La voie transmalléollaire interne.................................................. 37

C. STRUCTURE ET PHYSIOLOGIE LIGAMENTAIRES ........... 39


1. Structure ligamentaire ............................................................. 39
2. Fonctions ligamentaires ........................................................... 39
3. Cicatrisation ligamentaire ........................................................ 40

II. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES.................................. 41


A. FREQUENCE............................................................................ 41
B. AGE........................................................................................... 42
C. SEXE ......................................................................................... 43
D. ACTVITE SPORTIVE .............................................................. 44
E. ETIOLOGIE .............................................................................. 45
F. DELAI DE CONSULTATION .................................................. 46

III. MECANISME LESIONNEL............................................. 47

IV. PHYSIOPATHOLOGIE.................................................... 48
A. HYPERTROPHIES LIGAMENTAIRE ET SYNOVIALE ........ 49
B. LA LESION MENISCOIDE ...................................................... 51
C. LE CONFLIT PAR LE LIGAMENT DE BASSET ................... 51

V. APPROCHE DIAGNOSTIQUE ......................................... 55


A. CLINIQUE ................................................................................ 55
B. EXAMENS PARACLINIQUES ................................................ 60
1. La radiographie standard ......................................................... 60
2. La radiographie dynamique ..................................................... 60
3. L’échographie ......................................................................... 61
4. L’arthroscanner ....................................................................... 64
5. L’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) ........................ 66
6. L’arthro-IRM .......................................................................... 70
a. L’arthro-IRM directe ................................................................... 70
b. L’arthro-IRM indirecte ................................................................ 74
7. Test anesthésique .................................................................... 75

V
Sommaire

VI. TRAITEMENT CONSERVATEUR ................................. 76

VII. TRAITEMENT ARTHROSCOPIQUE .......................... 78


A. MATERIEL ARTHROSCOPIQUE ........................................... 78
1. L’arthroscope .......................................................................... 78
2. Eclairage et système vidéo ...................................................... 79
3. Irrigation ................................................................................. 81
4. Instrumentation arthroscopique ............................................... 81
a. Matériel motorisé ........................................................................ 81
b. Matériel non-motorisé ................................................................. 81
5. Laser ....................................................................................... 82
6. Sondes de radiofréquence ........................................................ 82

B. INSTALLATION ET DISTRACTION ...................................... 83


1. Installation .............................................................................. 83
2. Distraction............................................................................... 83
a. Distraction manuelle.................................................................... 84
b. Distraction par sangles ................................................................ 84
c. Distraction invasive ..................................................................... 86

C. ANESTHESIE ........................................................................... 86
D. VOIES D’ABORD .................................................................... 87
E. TECHNIQUE OPERATOIRE ET EXPLORATION ................. 91

F. LES COMPLICATIONS DE L’ARTHROSCOPIE ................... 94


1. Les complications générales .................................................... 94
a. Les complications liées à l’anesthésie .................................. 94
b. Les autres complications générales ...................................... 94
2. Les complications spécifiques de l’arthroscopie de la cheville. 95
a. Les complications neurologiques ................................................. 95
b. Les complications vasculaires ..................................................... 95
c. Les complications infectieuses .................................................... 95
d. Les complications ligamentaires et cartilagineuses ...................... 96

G. LES SUITES POSTOPERATOIRES......................................... 98

VI
Sommaire

VIII. RESULTATS ................................................................. 100


A. RESULTATS FONCTIONNELS ............................................ 100

B. FACTEURS PRONOSTIQUES............................................... 103


1. L’âge ..................................................................................... 103
2. Le type de lésions anatomiques ............................................. 103
3. L’activité sportive ................................................................. 104
4. La laxite ................................................................................ 104
5. Les lésions associées ............................................................. 105

C. LESION ANATOMIQUE ....................................................... 106


1. Les lésions principales .......................................................... 106
2. Les lésions associées ............................................................. 108

IX. INDICATION ................................................................... 109

CONCLUSION .................................................................... 111

VII
Sommaire

Liste des figures


Figure 1 : Résultat esthétique ................................................................................. 10
Figure 2 : Résultat fonctionnel excellent selon le score de LIU, le score de
KITAOKA a été évalué à 100 ................................................................ 12
Figure 3 : Résultat esthétique ................................................................................. 15
Figure 4 : Résultat fonctionnel bon selon le score de LIU, le score de KITAOKA a
été évalué à 84 ....................................................................................... 17
Figure 5 : Exploration et résection arthroscpopiques du conflit tissulaire antéroaltéral
de cheville.............................................................................................. 20
Figure 6 : Vue médiale et latérale du pied ............................................................... 26
Figure 7 : La gouttière antérolatérale ...................................................................... 29
Figure 8 : L’Aspect arthroscopique des différents compartiments de la cheville ..... 33
Figure 9 : Les voies d'abord antérieures .................................................................. 38
Figure 10 : Les voies d'abord postérieures .............................................................. 38
Figure 11 : Le traumatisme en inversion de la cheville ........................................... 47
Figure 12 : Une synovite post-traumatique aigue pouvant évoluer vers la chronicité
et provoquer un conflit tissulaire ......................................................... 50
Figure 13 : La lésion meniscoide de WOLIN .......................................................... 50
Figure 14 : Représentation schématique du ligament de BASSET .......................... 52
Figure 15 : Le conflit par le ligament de BASSET .................................................. 54
Figure 16 : Le signe de MOLLOY.......................................................................... 59
Figure 17 : Aspect échographique du conflit tissulaire antérolatéral sur deux coupes
axiales .................................................................................................... 63
Figure 18 : Un conflit tissulaire antérolatéral : image type II (lésion meniscoide) mis
en évidence par l’arthroscanner .............................................................. 65
Figure 19 : Un conflit tissulaire antérolatéral : image type III mis en évidence par
l’arthroscanner ....................................................................................... 65
Figure 20 : Une IRM de la cheville : coupe sagittale en T1 montrant un hypo-signal
siégeant dans la gouttière latérale ........................................................... 69
Figure 21 : Une IRM de la cheville : coupe axiale en T2 montrant un épaississement
du ligament TAFA ................................................................................. 69
Figure 22 : Un conflit tissulaire antérolatéral .......................................................... 72
Figure 23 : Arthro-IRM de la cheville (coupe transversal en T1) ............................ 73
Figure 24 : L’instrumentation de base pour une arthroscopie de la cheville ............. 80
Figure 25 : L’installation du patient en décubitus dorsal avec une distraction non
invasive par sangle ................................................................................. 85
Figure 26 : L’installation genou fléchi avec un dispositif non invasif de distraction.85
Figure 27 : Vue de la cheville droite durant l'arthroscopie ...................................... 90
Figure 28 : Conflit tissulaire de la cheville............................................................ 107
Figure 29 : Stratégie diagnostique devant une douleur chronique post traumatique de
la cheville ............................................................................................ 110

VIII
Sommaire

Liste des tableaux


Tableau 1 : Les critères de LIU ................................................................................ 5
Tableau 2 : Le score de LIU pour la cheville ............................................................ 5
Tableau 3 : Le score de KITAOKA pour la cheville (AOFAS) ................................. 6
Tableau 4 : Tableau récapitulatif des observations .................................................. 21
Tableau 5: Tableau comparatif de l'âge moyen des malades ................................... 42
Tableau 6 : Tableau comparatif des pourcentages des sexes des patients ................ 43
Tableau 7 : Tableau récapitulatif des activités des patients ..................................... 44
Tableau 8 : Tableau récapitulatif des étiologies ...................................................... 45
Tableau 9 : Délai de consultation ........................................................................... 46
Tableau 10 : Tableau clinique comparatif (en pourcentage) .................................... 56
Tableau 11 : Le protocole d’IRM pour la cheville (proposé par FERKEL) ............. 67
Tableau 12 : Tableau comparatif de la spécificité et de la sensibilité de l'IRM ........ 68
Tableau 13 : La durée minimale du traitement conservateur ................................... 76
Tableau 14 : Les critères de résection du ligament de BASSET .............................. 92
Tableau 15 : Les 21 points d’exploration arthroscopique de FERKEL ................... 93
Tableau 16 : Tableau récapitulatif des pourcentages des complications de
l’arthroscopie ...................................................................................... 97
Tableau 17 : Tableau récapitulatif des suites postopératoires .................................. 99
Tableau 18 : Les résultats du traitement arthroscopique des conflits tissulaires ..... 100
Tableau 19 : Résultats fonctionnels du traitement arthroscopique du conflit tissulaire
antérolatéral de la cheville ................................................................. 102
Tableau 20 : Lésions anatomiques ........................................................................ 106
Tableau 21 : Tableau récapitulatif de la fréquence des lésions chondrales ............ 108

IX
INTRODUCTION

1
Introduction

L
e conflit tissulaire antérolatéral de la cheville est une
pathologie post-traumatique engendrée par la présence de
tissus mous non-osseux ou cartilagineux, entraînant une
symptomatologie univoque associant douleur localisée, gonflement,
raideur, claquement voire boiterie (77).

La douleur externe post-traumatique de la cheville sans laxité


clinique ni radiologique est restée, pendant longtemps, un problème
mystérieux. WOLIN (89), en 1950, avait déjà décrit des lésions
meniscoïdes externes lors d'arthrotomie de la cheville ; mais ce n’est
qu’avec le développement de l’arthroscopie que le concept de conflit
tissulaire a été adopté.

Les caractéristiques physiopathologiques et cliniques de cette


lésion, intéressant principalement le compartiment externe, ont été ainsi
décrites par de nombreux auteurs qui ont aussi rapporté les bons résultats
de son traitement arthroscopique. C’est FERKEL qui proposa, en 1991,
le terme de conflit tissulaire antérolatéral ou « anterolateral soft tissue
impingement » des auteurs anglo-saxons (26).

Le but de notre travail est de décrire le traitement arthroscopique


du conflit tissulaire antérolatéral, de préciser ses indications et d’en
évaluer les résultats et ce, en se basant sur une analyse des
caractéristiques épidémiologiques, physiopathologiques et diagnostiques
de cette pathologie.

Pour cela, nous avons revus 3 dossiers de conflits tissulaires


antérolatéraux traités par arthroscopie au Service de Traumatologie et
d’Orthopédie (Aile 4) du CHU Ibn Rochd de Casablanca entre 2006 et
2008.

2
PATIENTS ET
METHODES

3
Patients et méthodes

Notre travail est une étude rétrospective de 3 cas de conflit


tissulaire antérolatéral de la cheville traités par arthroscopie durant la
période de janvier 2006-décembre 2008, dans le Service de
Traumatologie et d’Orthopédie (Aile 4) du CHU Ibn Rochd de
Casablanca.

Nous avons inclus, dans notre étude, les patients qui répondaient
aux critères de LIU (Tableau 1) et ceux chez qui le diagnostic
arthroscopique de conflit tissulaire antérolatéral a été porté.

Nous avons exclus les patients qui présentaient une laxité


ligamentaire clinique et/ou radiologique et les patients présentant des
lésions ostéochondrales.

Trois cas ont été revus en consultation avec un recul moyen de 25


mois (recul maximum de 32 mois et recul minimum de 21 mois).

Pour mener notre étude, nous avons procédé à une revue des
dossiers et à la convocation des malades, appuyés par une revue de la
littérature.

Nous avons utilisé deux scores pour évaluer nos malades : le score
de KITAOKA (AOFAS) (Tableau 3) et le score de LIU (Tableau 2).

4
Patients et méthodes

Critères diagnostic de LIU :


1. Une sensibilité douloureuse de la partie antéro-externe de la
cheville.
2. Un empattement ou gonflement de la gouttière talo-fibulaire.
3. Une douleur en dorsiflexion ou éversion de la cheville.
4. Une douleur en attitude accroupie unipodale.
5. Une douleur à l’effort.
6. L’absence de laxité articulaire.

Tableau 1 : Les critères de LIU (54, 55)

Score utilisé par LIU :


Critères Oui Non
Subjectifs :
Douleur au repos 0 1
Douleur à l’activité 0 1
Retour à un niveau d’activité ultérieur 1 0
Satisfaction du patient 1 0

Objectifs :
Mouvement combiné de la cheville >45° (flexions
plantaire et dorsale) 1 0
Tuméfaction 0 1
Sensibilité antérolatérale 0 1
Douleur à la position accroupie uni-podale 0 1
Douleur à la position accroupie bi-podale 0 1
Capacité à sauter à 2 pieds 1 0
Score : 9-10 points = excellent ; 7-8 points = moyen ; <5 points =
mauvais

Tableau 2 : Le score de LIU pour la cheville (55)

5
Patients et méthodes

Score de KITAOKA :

Douleur (40 points) Boiterie


Absence 40 Aucune, minime 8
Légère, occasionnelle 30 Evidente 4
Modérée, quotidienne 20 Sévère 0
Mobilité sagittale de la cheville :
Sévère, permanente 0
flexion dorsale et plantaire
Fonction (50 points) > 30° 8
Niveau d’activité, nécessité de canne Compris entre 15° et 29° 4
Illimité, aucune canne 10 <15° 0
Illimité pour activité quotidienne, limité Mobilité en inversion éversion
7
pour les loisirs, aucune canne (comparative)
Activité quotidienne et loisirs limités,
4 75% à 100% 6
une canne
Limitation sévère de toutes les activités
(déambulateur, chaise roulante, cannes 0 Compris entre 25% 74% 3
anglaises)
Périmètre de marche Inférieure à 25% 0
Stabilité de la cheville et de l’arrière
> 3000 m 5
pied
De 2000 à 3000 m 4 Stable 8
De 500 à 2000 m 2 Instable 0
Axe de la cheville, appui plantaire
< 500 m 0
(10 points)
Type de terrain Plantigrade, cheville normo axée 10
Plantigrade, désaxation minime
Aucune difficulté quelque soit le terrain 5 5
asymptomatique
Quelques difficultés sur terrain Appui plantaire anormal,
3 0
irrégulier, escalier et échelle désaxation majeure, invalidante
Difficulté sur terrain irrégulier, escalier,
0
échelle

Tableau 3 : Le score de KITAOKA pour la cheville (AOFAS) (48)

6
OBSERVATIONS
PERSONNELLES

7
Observations personnelles

OBSERVATION N°1

Mlle E. H., âgée de 20 ans, étudiante en informatique, joueuse de


basket-ball à un niveau de compétition ; sans antécédents pathologiques
particuliers.

La patiente a été victime d’un traumatisme de la cheville droite en


inversion il y a deux ans, avec notion de craquement et d’ecchymose,
traitée par straping pendant 15 jours puis une botte plâtrée pendant un
mois. Elle a ensuite bénéficié de 30 séances de rééducation.

La patiente a gardé, depuis, une douleur de la cheville de type


mécanique accentuée par la marche, notamment sur les terrains
irréguliers, le tout associé à une sensation de dérobement de la cheville.

Elle a reçu, en consultation privée, deux infiltrations successives de


corticoïdes avec une amélioration transitoire.

A L’examen de la cheville droite, on a noté une tuméfaction pré-


malléolaire externe sans déformation de la cheville, avec une douleur à
la palpation des faisceaux antérieur et moyen du ligament latéral externe
exagérée à la dorsiflexion.

Il n’y avait pas de signes objectifs de laxité : les manœuvres de


tiroir antérieur et varus forcé étaient négatives.

Au total, la patiente présentait cinq des six critères de LIU : la


douleur à l’effort, la sensibilité antérolatérale, la douleur à la
dorsiflexion, la tuméfaction de la gouttière talo-fibulaire et l’absence de
laxité articulaire.

Un bilan radiologique a été demandé, il a comporté :

8
Observations personnelles

- des radiographies standards de face, de profil, oblique interne et


externe, complétées par des clichés dynamiques en varus forcé et tiroir
antérieur ;

- une IRM en coupes sagittales, coronales et axiales en densité


proton et saturation de graisse.

Ce bilan radiologique n’a pas relevé d’anomalies.

Une arthroscopie de la cheville a été réalisée chez la patiente sous


rachianesthésie par voie antéromédiale et antérolatérale et on a objectivé
une hypertrophie synoviale qui a été réséquée au shaver ; l’exploration
arthroscopique n’a pas noté d’autres anomalies.

Les suites postopératoires étaient simples ; on n’a pas noté de


complications nerveuses ou infectieuses.

La patiente a été revue en consultation avec un recul de 18 mois.

Elle ne rapportait plus de douleurs ni de gonflement ; on n’a pas


noté de douleur à la palpation ou la dorsiflexion ni de limitation du
mouvement de la cheville.

La patiente a par ailleurs repris son activité sportive antérieure.

Ainsi, le score de KITAOKA a été évalué à 100 ; le résultat selon


le score de LIU a été jugé excellent.

9
Observations personnelles

Figure 1: Résultat esthétique


(Les cicatrices des points d’entrée sont à peine visibles)

10
Observations personnelles

11
Observations personnelles

Figure 2: Résultat fonctionnel excellent selon le score de LIU, le score


de KITAOKA a été évalué à 100

12
Observations personnelles

OBSERVATION N°2

Mlle J. I., âgée de 27 ans, originaire et résidante à Casablanca,


éducatrice, sportive (full contact) à un niveau amateur ; elle a été victime
d’une première entorse bénigne de la cheville en 2003.

Deux ans après la patiente a été victime, d’une entorse grave de la


cheville gauche traitée par botte plâtrée pendant 18 jours et suivi de
plusieurs séances de rééducation.

La patiente a gardé, depuis, des douleurs chroniques de la cheville,


notamment à l’effort et sur terrains irréguliers, associées à un gonflement
et une sensation de dérobement avec une gêne fonctionnelle.

L’examen de la cheville gauche a noté une tuméfaction


antérolatérale, une douleur à la palpation du ligament latéral externe et à
la flexion dorsale de la cheville.

On n’a pas noté de déformation de la cheville ni de signes objectifs


de laxité articulaire : pas de tiroir antérieur ni de laxité en varus forcé.

Au total, on a observé cinq des six critères de LIU chez cette


patiente soit : la douleur à l’effort, la tuméfaction antérolatérale, la
douleur à la palpation de la partie antéroexterne et à la dorsiflexion de la
cheville et l’absence de laxité articulaire.

Des radiographies standards et dynamiques et une IRM ont été


réalisées chez la patiente et se sont révélées normales.

La patiente a bénéficié d’une arthroscopie de la cheville sous


rachianesthésie, les voies antéromédiale et antérolatérale ont été utilisées
avec une traction manuelle discontinue.

13
Observations personnelles

L’exploration arthroscopique a objectivé une hypertrophie


synoviale avec pincement articulaire, sans lésions chondrales associées.

Les franges synoviales ont été incisées au shaver.

Les suites postopératoires étaient simples.

La patiente a été revue en consultation avec un recul de 21 mois,


elle s’est déclarée satisfaite de l’opération et rapporte une nette
diminution de la douleur et du gonflement.

Toutefois, la patiente rapporte la persistance de douleurs à


l’activité limitant son périmètre de marche et empêchant un retour à
l’activité sportive ultérieure. A l’examen, on n’a pas noté de douleur à la
palpation ou la dorsiflexion ni de limitation de l’amplitude du
mouvement de la cheville.

Ainsi, le score de KITAOKA a été évalué à 84, le résultat selon le


score de LIU a été jugé bon.

14
Observations personnelles

Figure 3 : Résultat esthétique

15
Observations personnelles

16
Observations personnelles

Figure 4 : Résultat fonctionnel bon selon le score de LIU, le


score de KITAOKA a été évalué à 84

17
Observations personnelles

OBSERVATION N° 3

K. J., âgé de 26 ans, originaire et résidant à Casablanca, étudiant,


joueur de football amateur, sans antécédents pathologiques particuliers.

Il a présenté, en 2007, une entorse grave de la cheville traité par


botte plâtrée pendant 21 jours et a bénéficié de huit séances de
rééducation.

Le patient a présenté, depuis, une symptomatologie faite de


douleurs antérolatérales, avec sensation de dérobement, une gêne à la
course et lors de la pratique du football.

L’examen de la cheville droite a révélé une tuméfaction pré-


malléolaire du côté antérolatéral et une douleur à la palpation antéro-
externe, à la dorsiflexion et à la position accroupie.

On n’a pas noté de tiroir antérieur ni de laxité en varus forcé.

A total, le patient a réunit six critères de LIU : la douleur à l’effort,


la sensibilité douloureuse antérolatérale, l’empattement, la douleur à la
dorsiflexion et à la position accroupie et l’absence de laxité articulaire.

Un bilan radiologique a été réalisé :

- des radiographies statiques et dynamiques n’ont pas objectivé


d’anomalies ;

- une IRM a objectivé, en séquence T1, une hypertrophie synoviale


antérieure et latérale, sans lésions chondrales associées.

Sous rachianesthésie et en décubitus dorsal, une arthroscopie de la


cheville a été réalisée chez ce patient.

18
Observations personnelles

Les deux voies d’abord classiques antéromédiale et antérolatérale


ont été utilisées avec distraction manuelle intermittente.

L’exploration a noté une hypertrophie synoviale dans le carrefour


péronéo-tibio-astragalien qui a été débridé au shaver.

Lors de l’exploration, on a noté une légère contusion chondrale de


la partie antérolatérale de la mortaise tibiale.

Les suites opératoires ont été simples.

Le patient a été revu avec un recul de 10 mois, il a suivi 15 séances


de rééducation et rapporte une disparition de la gêne fonctionnelle et de
la douleur.

Le score de KITAOKA a été évalué à 100, le résultat selon le score


de LIU a été jugé excellent.

Le patient a repris son activité sportive précédente après environ 6


semaines.

19
Observations personnelles

Figure 5 : Exploration et résection arthroscpopiques du conflit


tissulaire antéroaltéral de cheville
(A) L’hypertrophie synoviale avant la résection arthroscopique. 1. Talus ;
2. tibia ; 3. hypertrophie synoviale.
(B) Résection par le shaver de l’hypertrophie synoviale. 1. Talus ; 2.
tibia ; 3. shaver.
(C) Aspect après résection de l’hypertrophie synoviale. 1. Talus ; 2.
Tibia.

20
Observations personnelles

Patient E. H. J. I. K. J.
Age 20 ans 27 ans 26 ans
Sexe F F M
Traumatisme en Entorse latérale Entorse latérale
Etiologie
inversion grave grave
Délai de
27 mois 26 mois 14 mois
consultation
Côté atteint Droit Gauche Droit
-Douleur -Douleur
-Douleur -Dérobement -Dérobement
Symptomatologie
-Dérobement -Gêne -Gêne
fonctionnelle fonctionnelle
-Douleur -Douleur -Douleur
Examen clinique antérolatérale antérolatérale antérolatérale
-Tuméfaction -Tuméfaction -Tuméfaction
Radiographie
Normale Normale Normale
standard
Radiographie
Normale Normale Normale
dynamique
Hyper signal en
IRM Normale Normale T1 dans la
gouttière latérale
Anesthésie Rachianesthésie Rachianesthésie Rachianesthésie
Antérolatérale et Antérolatérale et Antérolatérale et
Voie d’abord
antéromédiale antéromédiale antéromédiale
Traction Traction Traction
Distraction
manuelle manuelle manuelle
-Hypertrophie
Hypertrophie Hypertrophie synoviale
Exploration
synoviale synoviale -Contusion
chondrale
Résection au Résection au Débridement au
Procédure
shaver shaver shaver
Suites
Simples Simples Simples
postopératoires
Délai de suivi 32 mois 21 mois 10 mois
Score de
100 84 100
KITAOKA
SCORE de LIU Excellent Bon Excellent
Tableau 4 : Tableau récapitulatif des observations

21
DISCUSSION

22
Discussion

I. RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE


A. ANATOMIE DESCRIPTIVE
1. L’ARTICULATION TIBIO-FIBULAIRE DISTALE (9, 43)
C’est une arthrodie peu mobile qui réunit la malléole latérale au
pilon tibial.

Les surfaces articulaires sont représentées par la gouttière fibulaire


et la face interne de la malléole latérale. Ces deux surfaces articulaires
sont dépourvues de capsule articulaire et, la plupart du temps, de
cartilage. Toutefois, une partie de cette articulation peut être recouverte
de synoviale.

Les moyens d’union sont représentés par des ligaments qui sont au
nombre de trois :

 Le ligament interosseux : il prolonge la membrane


interosseuse de la jambe.
 Le ligament tibio-fibulaire antérieur (ligament TIFA) : c’est
une mince bandelette fibreuse, oblique en bas et en dehors,
tendue entre la face antérieure de l’épiphyse distale du tibia et
le bord antérieur de la malléole latérale. C’est le moins résistant
des trois ligaments. Son faisceau distal peut constituer,
inconstamment, un véritable ligament accessoire appelé le
ligament de BASSET (5, 65).
 Le ligament tibio-fibulaire postérieur : il est court et épais,
très résistant, oblique en bas et en dehors, étendu entre la face
postérieure de l’épiphyse distale du tibia et le bord postérieur de
la malléole latérale.

23
Discussion

L’articulation tibio-fibulaire distale est quasiment inaccessible par


les méthodes arthroscopiques traditionnelles.

2. L’ARTICULATION TALO-CRURALE (43)


C’est une articulation trochléenne qui fait intervenir trois os : le
tibia, la fibula et le talus.

a. Les surfaces articulaires


 Les surfaces articulaires tibio-fibulaires

Les surfaces articulaires forment une mortaise solide, plus large en


avant qu’en arrière, dans laquelle s’encastre la trochlée du talus. On
distingue:

 la surface inférieure du tibia : elle est rectangulaire et


présente une concavité sagittale, décrivant un arc de 80°
environ ;
 la surface articulaire de la malléole médiale : elle est convexe
et triangulaire à base antérieure ;
 la surface articulaire de la malléole latérale : elle est convexe
et triangulaire à sommet antérieur.

 La trochlée du talus

C’est une volumineuse saillie articulaire présentant trois surfaces :

 la surface supérieure de la trochlée : elle s’articule avec la


surface inférieure du tibia ; elle est convexe sagittalement et
décrit un arc de 120° environ ; elle est légèrement concave
latéralement ;
 la surface malléolaire latérale : elle répond à la malléole
latérale ;
 la surface malléolaire médiale : elle répond à la malléole
médiale.

24
Discussion

b. Les moyens d’union

Les moyens d’union se présentent sous forme d’une capsule


articulaire et de ligaments.

b.1. La capsule articulaire


Elle comporte une membrane fibreuse et une membrane synoviale.

La membrane fibreuse est mince et lâche en avant et en arrière.


Elle s’insère prés du pourtour des surfaces cartilagineuses, sauf en avant,
où elle s’en éloigne sur le talus, à 1 cm environ de la trochlée.

La membrane synoviale forme des culs-de-sac entre le tibia et la


fibula, en avant et en arrière.

b.2.Les ligaments

On distingue le ligament collatéral médial, appelé également


deltoïde et le ligament collatéral latéral.

Le ligament collatéral médial ou deltoïde est un ligament


résistant et triangulaire. Son sommet s’insère sur la face médiale de
l’apex de la malléole médiale. Il est constitué de deux couches :
superficielle et profonde.

 La couche superficielle : elle comprend d’avant en arrière :


le ligament tibio-naviculaire qui s’insère sur la tubérosité
naviculaire et le ligament tibio-calcanéen qui se fixe sur le
ligament calcanéo-naviculaire plantaire et le sustentaculum tali.
 La couche profonde : elle comprend d’avant en arrière : le
ligament tibio-talaire antérieur qui s’insère sur la face
médiale du col du talus et le ligament tibio-talaire postérieur
qui s’insère sur la face médiale du corps du talus, au dessous de
la surface articulaire jusqu’au tubercule médial du talus.

25
Discussion

Articulations du pied
Vue médiale :
1. capsule articulaire
2. lig.tibio-talaire ant.
3. lig. talo-naviculaire
4. lig. cunéo-naviculaire dorsal
5. lig. intercunéiforme dorsal
6. lig. tarso-métatarsien dorsal
7. premier métatarsien
8. m.tibial ant.
9. os naviculaire
10. lig. cunéo-navicualaire plantaire
11. lig. plantaire long
12. lig. calcanéo-naviculaire plantaire
13. lig. calcanéo-cuboïdien plantaire
14. couche superficielle du lig. deltoïde
15. lig. talo-calcanéen médial
16. fibula
17. tibia
18. lig. tibio-talaire post.
19. tendon calcanéen
20. lig. talo-calcanéen post.

Articulations du pied
Vue latérale:
1. membrane interosseuse
2. lig. tibio-fibulaire ant.
3. lig. talo-fibulaire ant.
4. lig. talo-naviculaire
5. ligg. cunéo-naviculaires dorsaux
6. os. cunéiforme intermédiaire
7. lig. intercunéiforme dorsal
8. os cunéiforme latéral
9. lig. cunéo-cuboïdien dorsal
10. os cuboïde
11. lig. tibio-fibulaire post.
12. tendon calcanéen
13. lig. talo-fibulaire post.
14. lig. calcanéo-fibulaire
15. lig. talo-calcanéen latéral
16. lig. talo-calcanéen interosseux
17. lig. bifurqué
18. lig. calcanéo-cuboïdien
19. lig. cubo-naviculaire dorsal
20. m. court fibulaire

Figure 6 : Vue médiale et latérale du pied (43)

26
Discussion

Le ligament collatéral latéral est formé de trois faisceaux qui


convergent vers la malléole latérale.

 Le ligament talo-fibulaire antérieur (ligament TAFA) : court


et large, il naît du bord antérieur de la malléole latérale. Il se
dirige en bas et médialement. Il se termine sur la face latérale
du col du talus en avant de la surface malléolaire latérale.
 Le ligament talo-fibulaire postérieur : épais et très résistant,
il naît dans la fosse malléolaire latérale. Il se dirige
horizontalement et médialement. Il se termine sur le tubercule
latéral du talus.
 Le ligament calcanéo-fibulaire : long cordon, il naît de
l’extrémité de la malléole latérale du calcanéus et s’insère sur la
face latérale de ce dernier.

c. Vaisseaux et nerfs

Les artères proviennent des artères fibulaires et tibiales antérieure


et postérieure.

Les nerfs proviennent des nerfs : tibial, fibulaire profond et


saphène.

3. LA GOUTTIERE ANTEROLATERALE (CARREFOUR


PERONEO-TIBIO-ASTRAGALIEN) (18, 67) (FIG.7)

La gouttière antérolatérale est une coulisse située entre:


 le ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur en haut ;
 le ligament calcanéo-fibulaire en bas ;
 les faces antérolatérales du talus et du tibia en dedans ;
 la face médiale de la fibula en dehors.

La gouttière antérolatérale contient également :

27
Discussion

 Le faisceau accessoire inconstant du ligament tibio-fibulaire


antéro-inférieur, ou ligament de BASSET ;
 le ligament talo-fibulaire antérieur (TAFA).

28
Discussion

Figure 7 : La gouttière antérolatérale (18)

29
Discussion

4. LA REGION ANTERIEURE DE LA CHEVILLE (15, 28, 51)

Elle est traversée lors de la réalisation des différentes voies d'abord


de l'arthroscopie de la cheville. Elle comporte des éléments qui peuvent
être lésés.

Dans la partie la plus médiale, le tendon du tibial antérieur, le


tendon du long extenseur de l'hallux et, latéralement, les tendons du long
extenseur des orteils, peuvent être blessés. Il en est de même de l'artère
tibiale antérieure et de l'artère pédieuse ou, en position latérale, de la
petite veine saphène et, en position médiale, de la grande veine saphène.

Toutefois, ce sont surtout les blessures des nerfs superficiels qui


risquent de laisser des paresthésies ou des dysesthésies gênantes et
définitives, ces nerfs proviennent, pour la plupart, des deux branches
terminales du nerf fibulaire superficiel qui traverse la région en avant du
ligament annulaire pour gagner le dos du pied et des orteils.

5. LA REGION POSTERIEURE DE LA CHEVILLE (15, 28,


51)

Cette région comprend un certain nombre d'éléments qui peuvent


être lésés lors de la réalisation des voies postérieures. La traversée du
tendon d'Achille n'a pratiquement aucune conséquence.

Latéralement, les blessures des tendons du long fibulaire latéral et


du court fibulaire latéral ou des rameaux de l'artère fibulaire ont été
décrites.

De même, la lésion de l'artère fibulaire postérieure, qui fait suite à


l'artère fibulaire, peut faire surseoir à la réalisation de l'arthroscopie.

30
Discussion

Enfin, pour la partie médiale du tendon d'Achille, des lésions au


niveau des tendons fléchisseurs du tendon du tibial postérieur ainsi que
du paquet vasculo-nerveux tibial postérieur sont possibles.

B. ANATOMIE ARTHROSCOPIQUE (Fig.8)


1. LES COMPARTIMENTS DE LA CHEVILLE (45, 78)

Trois secteurs sont individualisables : antérieur, moyen et


postérieur.

Le secteur antérieur peut être exploré sans distraction, tandis que


les secteurs moyen et postérieur nécessitent l’ouverture de l’interligne.

a. Le compartiment antérieur
Ce compartiment comprend :

 La marge antérieure du tibia sous laquelle se déroulent les 2/3


antérieurs du talus.
 La gouttière antérolatérale avec la réflexion synoviale sur le col
du talus.
 Les bords antérieurs et les pointes malléolaires avec le faisceau
antérieur du ligament collatéral latéral et le bord antérieur du
ligament collatéral médial.
 Le ligament tibio-fibulaire antérieur.

b. Le compartiment moyen
Ce compartiment comprend :

 Le pilon tibial et les facettes articulaires des malléoles.


 Le dôme postérieur et les facettes jugales.
 La syndesmose limitée en arrière par le ligament tibio-fibulaire
postérieur.

31
Discussion

 Le faisceau moyen du ligament collatéral latéral qui n’est visible


qu’en cas de laxité externe.

c. Le compartiment postérieur
Ce compartiment comprend :

 Le cul de sac postérieur barré par le ligament transverse


(épaississement capsulaire qui s’étend de la pointe malléolaire
externe au rebord postérieur de la marge tibiale).
 Les faisceaux postérieurs des ligaments latéraux.

32
Discussion

Figure 8 : L’Aspect arthroscopique des différents compartiments de


la cheville (31)

(A) Vue médiale du compartiment antérieur, le palpeur dans le point


d’entrée antéromédial. (B) Vue médio-latérale de la syndesmose.
(C) Vue par le point d’entrée antérolatéral du bout de la malléole médiale
et l’arrête du segment moyen du talus. (D) Vue par le point d’entrée
antérolatéral du compartiment moyen de la cheville droite.

33
Discussion

2. LES VOIES D’ABORD

Au total, sept principales voies d’abord sont décrites : trois sont


antérieures, trois postérieures et la dernière est transmalléolaire.

a. Les voies antérieures (28, 31, 51)

On distingue les voies antérolatérale, antéromédiale et antérieure


pure (Fig. 9).

a.1. La voie antérolatérale

Elle se situe entre le bord médial de la malléole latérale et le


tendon du muscle tibial antérieur. L’élément qui peut être lésé en
réalisant cet abord est le nerf cutané dorsal intermédiaire, branche latérale
du nerf fibulaire superficiel. La plupart des complications décrites en
arthroscopie de cheville, concernent la lésion de cette branche. Il est
toutefois possible de la repérer en portant la cheville en varus équin, car
son relief fait souvent saillie sous la peau ; ou bien en la visualisant par
transillumination à partir de l’optique introduite en antéromédial.

Cette voie permet de visualiser les aires antéromédiale,


antérocentrale et la majeure partie de l’aire antérolatérale de l’articulation
talo-crurale.

a.2. La voie antéromédiale

Elle se fait 5 mm sous l’interligne articulaire entre le tendon du


muscle tibial antérieur et le bord latéral de la malléole médiale. Elle
correspond à la dépression en dedans de ce dernier ou «soft point»
antéromédial.

Elle permet une bonne visualisation de tout le compartiment


antérieur, sauf la gouttière malléolaire latérale. Lorsque la veine grande

34
Discussion

saphène est difficilement palpable, elle peut être repérée par


transillumination grâce à l’arthroscope introduit préalablement par voie
antérolatérale.

a.3. La voie antérieure pure

Cette voie est réalisée entre le tendon du muscle long extenseur de


l’hallux et celui du muscle extenseur commun des orteils. Elle expose à
un risque élevé de lésion du paquet vasculo-nerveux tibial antérieur et ne
comporte aucun avantage par rapport aux deux autres voies ; de ce fait
elle n’est plus recommandée.

a.4. Les voies accessoires

En marge des voies antérolatérale et antéromédiale classiques, trois


voies accessoires de voisinage ont été décrites.

 Une voie accessoire antérolatérale, située 1 cm en avant de la


pointe de la malléole latérale, elle permet la réalisation de
gestes dans la gouttière latérale.

 Une voie accessoire antéromédiale, située 1 cm en avant et en


dessous de la pointe malléolaire médiale, elle peut être utile
pour l’exploration de la gouttière médiale et de la face profonde
et antérieure du ligament deltoïdien. Cette voie est très proche
de la veine grande saphène et son repérage par transillumination
est ici fort utile.

 Enfin, une voie intermédiaire a été décrite par


BUCKINGHAM (in 31) entre la voie antéromédiale et la voie
antérieure pure. Elle est située entre le tendon du tibial antérieur
en dedans et celui de l’extenseur propre de l’hallux.
BUCKINGHAM la juge intéressante par son positionnement

35
Discussion

plus médian que la voie antéromédiale, sans entraîner les


risques de la voie antérieure pure. L’innocuité neuro-vasculaire
qu’il retrouve sur cadavre mérite d’être confirmée in vivo.

b. Les voies postérieures (28, 51) (Fig.10)

Compte tenu de la morphologie du pilon tibial, ces abords


postérieurs sont situés 1 cm plus distaux que les abords antérieurs.

b.1. La voie postérolatérale

C’est la plus courante des voies postérieures. Elle est située


immédiatement en dehors du tendon d’Achille et en dedans des tendons
fibulaires. Le risque essentiel est la lésion de la petite veine saphène et de
son nerf satellite qu’est le nerf cutané sural caudal (nerf saphène externe).

b.2. La voie postéromédiale

Elle est située juste en dedans du tendon d’Achille, elle est


beaucoup moins utilisée du fait des risques importants de lésions du
paquet tibial postérieur. MANDRINO (56) a proposé une variante de
cette voie qui passe au bord postérieur de la malléole médiale, en avant
du tendon du tibial postérieur et du long fléchisseur propre de l’hallux,
éloignant ainsi cet abord du paquet tibial postérieur et diminuant,
vraisemblablement, le risque de lésion du paquet par rapport à la voie
décrite initialement.

b.3. La voie trans-achilléenne (28, 31)

Le développement des méthodes de distraction et d’autres voies


d’abords rend cette voie aujourd’hui obsolète (31).

36
Discussion

c. La voie transmalléollaire interne (28, 31)

Elle se fait par le forage d’un tunnel de 5 mm de diamètre, à travers


le tibia, depuis la région supra-malléolaire médiale jusqu’à l’interligne
articulaire dans l’angle de raccordement de la malléole au pilon tibial et
ce, pour permettre d’introduire l’arthroscope.

Elle est utilisée pour permettre une approche perpendiculaire de la


base des lésions ostéo-cartilagineuses du dôme du talus, mais peut
également endommager le cartilage de la malléolaire.

37
Discussion

Figure 9 : Les voies d'abord antérieures (28)

Figure 10 : Les voies d'abord postérieures (28)

38
Discussion

C. STRUCTURE ET PHYSIOLOGIE
LIGAMENTAIRES
1. STRUCTURE LIGAMENTAIRE (71, 73)
Le ligament est une structure ferme, blanche et fibreuse, en nappe
ou en bande capsulaire épaisse, fortement ancrée à l’os. Il présente une
insertion osseuse proximale, un corps ligamentaire et une insertion
osseuse distale.

 Le corps ligamentaire : il est constitué, essentiellement, de


fibres collagéniques (type I) et de quelques fibrocytes.
L’alignement des faisceaux de collagène à l’intérieur suit les
lignes de force appliquées au ligament lors des activités
normales. Les vaisseaux et les nerfs pénètrent la structure
ligamentaire et suivent le même chemin. Des terminaisons
nerveuses associées à des mécanorécepteurs ont été décrites,
elles jouent un rôle important dans la proprioception (71, 73).

 Les insertions ligamentaires : elles attachent la substance


ligamentaire souple sur l’os rigide et permettent le mouvement
entre les os et le ligament sans léser ce dernier. Elles possèdent
des caractéristiques mécaniques plus variées et élaborées que le
reste de la structure ligamentaire (71).

2. FONCTIONS LIGAMENTAIRES (46, 73)

Les ligaments remplissent trois rôles majeurs.

 Ils fournissent une information proprioceptive sur la fonction


articulaire grâce aux mécanorécepteurs qu’ils contiennent. Cette
fonction peut être perturbée en cas de rupture de solution
ligamentaire.

39
Discussion

 Ils jouent un rôle de stabilisateurs de la fonction articulaire (en


s’opposant aux mouvements anormaux).
 Ils jouent, également, un rôle d’harmonisation et de guides du
mouvement direct de l’articulation (73).

3. CICATRISATION LIGAMENTAIRE (23, 46, 71, 73)

De nombreux auteurs attribuent aux ligaments une adaptation tant


morphologique que fonctionnelle supérieure à celle des tendons (71).

Les études sur les lésions ligamentaires ont montré la succession


des changements histologiques normaux de l’inflammation (hématome,
vasodilatation locale, exsudat et infiltration granulocytaire) suivis de
proliférations cellulaire et vasculaire produisant un tissu fibreux
cicatriciel, durant une période allant de 3 semaines à 3 mois. Une phase
de remodelage tissulaire plus longue s’en suit (73).

La cicatrisation est variable d’un ligament à un autre. Ainsi, les


ligaments intra-articulaires ont une moins bonne capacité de cicatrisation
que les ligaments extra-articulaires.

L’innervation et la présence de mécanorécepteurs ont un rôle


primordial dans le processus.

Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens, l’oxygénation et


l’oxygénothérapie hyperbare ont un effet positif potentiel sur
l’accélération de la cicatrisation à court terme, à l’inverse des corticoïdes
(73).

Des études expérimentales (23) ont montré que les antis Cox 2
avaient un effet négatif sur la cicatrisation des ligaments.

40
Discussion

II. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES


A. FREQUENCE

Le conflit antérolatéral est, de loin, le plus fréquent des conflits


tissulaires de la cheville. Cette prédominance, très nette, correspond à la
prévalence des entorses externes de la cheville, estimée à 90 % par
certains auteurs.

DEBARDINO (19) a estimé que 1,2% des traumatismes de la


cheville se compliquaient d’un conflit tissulaire. FERKEL (26, 81)
estime que cette fréquence serait de 3%.

Les auteurs nord-américains rapportent que les conflits tissulaires


représentent presque 40% des lésions de la cheville indiquant une
arthroscopie (31).

Dans l’étude multicentrique de la Société Française d’Arthroscopie


(SFA), sur 1539 cas, les conflits tissulaires constituaient la deuxième
indication de l’arthroscopie de la cheville avec un pourcentage de 13%
(77).

La fréquence exacte de cette pathologie reste difficile à préciser.


L’incidence des séquelles douloureuses des entorses de la cheville,
rapportées dans la littérature, est variable (de 10 à 50%) (50, 57, 63). Une
étude rétrospective, avec un recul de 7 ans, a montré que jusqu’à 72% des
patients, victimes d’entorses de la cheville, ont gardé des séquelles
douloureuses ou fonctionnelles (49). Ceci suggère qu’une pathologie,
comme le conflit tissulaire antérolatéral de la cheville, est probablement
sous diagnostiquée.

Dans notre contexte, le défaut de la prise en charge initiale des


entorses de la cheville chez beaucoup de patients et la méconnaissance de

41
Discussion

cette pathologie chez les praticiens, nous laissent supposer que le conflit
tissulaire antérolatéral de la cheville est sous diagnostiqué. En plus des
trois cas rapportés dans notre étude, seul deux autres cas à notre
connaissance ont été publiés (14).

B. AGE
Nombre Age moyen
Séries
de cas (ans)
JAMBOU (39) 25 27
URGUDEN(85) 41 33,2
DAOUD (17) 14 41
LIU (55) 55 34
KIM (47) 52 31
MARTIN (57) 16 28
DEBARDINO (19) 60 24
MEISLIN (61) 29 37
CERULLI (in 19) 45 27
FERKEL (26) 31 34
HASSAN (36) 23 27,2
SFA (77) 207 32

Tableau 5 : Tableau comparatif de l'âge moyen des malades

Les différents auteurs rapportent que l’âge moyen de leurs patients


varie entre 24 et 41 ans.

La fréquence des traumatismes de la cheville chez les sujets jeunes


explique l’âge jeune des patients retrouvé dans la littérature.

42
Discussion

Une série récente vient de rapporter les résultats du traitement


arthroscopique du conflit tissulaire antérolatéral chez des enfants (30).

Dans notre étude, la moyenne d’âge de nos patients était de 24 ans.

C. SEXE
Sexe
Nombre (%)
Séries
de cas
M F
JAMBOU (39) 25 48 52
URGUDEN (85) 41 61 39
DAOUD (17) 14 21 78
LIU (55) 55 60 40
KIM (47) 52 67 33
MARTIN (57) 16 50 50
DEBARDINO (19) 60 88 12
MEISLIN (61) 29 58 42
HASSAN (36) 23 78 22

Tableau 6 : Tableau comparatif des pourcentages des sexes des


patients

Selon la littérature, le sexe masculin est le plus touché et ce, en


raison de son activité journalière plus intense.

Les auteurs DAOUD (17) et JAMBOU (39) rapportent, toutefois,


une prédominance féminine dans leurs publications.

Dans notre série, 60% des patients étaient de sexe féminin, soit un
sexe ratio de 0,5.

43
Discussion

D. ACTVITE SPORTIVE

Les conflits tissulaires de la cheville sont plus fréquents chez les


sportifs vu la fréquence des entorses de la cheville chez ces derniers.

Plusieurs auteurs (DEBARDINO (19), OGILVIE-HARRIS (66),


GUHL (32)…) ont étudié cette pathologie chez la population sportive.

Compétition Loisir Actif Sédentaire


Auteurs
(%) (%) (%) (%)
LIU (55) 25 58 - -
SFA (77) 59 7,1 34 -
JAMBOU (39) 59 18 - 22
KIM (47) 30 - 69
HASSAN (36) 47 - 52

Tableau 7 : Tableau récapitulatif des activités des patients

Dans les autres séries, le pourcentage de sportifs de compétition


était entre 25% et 59%.

Dans notre série, tous nos patients pratiquaient une activité


sportive (un en compétition et deux pour le loisir).

44
Discussion

E. ETIOLOGIE

Entorse Entorse
Nombre Fracture
Auteurs unique récidivante
de cas (%)
(%) (%)
LIU (55) 55 55 5 22
MARTIN (57) 16 47 47 -
DEBARDINO (19) 60 86 10 4
KIM (47) 52 20 80 -
SFA (77) 207 41 33 11
JAMBOU (39) 27 96 -
DAOUD (17) 14 71 28

Tableau 8 : Tableau récapitulatif des étiologies

Le conflit tissulaire antérolatéral survient après un ou plusieurs


épisodes d’entorses latérales de la cheville et ce, dans 71% à 100% des
cas dans la littérature.

Les traumatismes de grande violence induisant des fractures sont


moins fréquents. Leur incidence est de 4 à 22% des cas.

Dans notre série, l’incident initial était une entorse latérale unique
chez deux patients et récidivante chez une patiente.

45
Discussion

F. DELAI DE CONSULTATION

Délai
Nombre
Auteurs de consultation
de cas
(mois)
MARTIN (57) 16 32
MEISLIN (61) 29 36
FERKEL (26) 31 24
DEBARDINO (19) 60 23
KIM (47) 52 34
JAMBOU (39) 27 48
HASSAN (36) 23 13
DAOUD (17) 14 26

Tableau 9 : Délai de consultation

Le délai moyen de consultation, entre l’incident initial et l’acte


arthroscopique, est très variable dans la littérature, il se situe entre 12 et
48 mois.

Dans notre série, la moyenne du délai de consultation était de 22,3


mois (14-27 mois).

46
Discussion

III. MECANISME LESIONNEL

Un traumatisme en varus équin de la cheville a été rapporté comme


cause du conflit antérolatéral par la plupart des auteurs (Fig. 11). La
séquence des lésions ligamentaires, lors d’une entorse latérale,
commence par l’atteinte du ligament TAFA, puis de la capsule
antérolatérale (dont la déchirure donne une hémarthrose) et enfin du
ligament TIFA (73).

Les ligaments calcanéo-fibulaire et talo-fibulaire postérieur sont


atteints en cas d’un traumatisme de grande intensité (73).

Les lésions ligamentaires guérissent, le plus souvent, sans


séquelles en cas de prise en charge adaptée (une immobilisation et une
rééducation adéquate) (18, 73, 74).

Parfois, des complications peuvent survenir : une cicatrisation


hypertrophique ou une insuffisance ligamentaire responsable d’une laxité
de la cheville.

Figure 11 : Le traumatisme en inversion de la cheville (74)

47
Discussion

IV. PHYSIOPATHOLOGIE
Le terme de conflit implique un rapport anormal entre deux
structures anatomiques. On dénombre cinq catégories de mouvements
lésionnels : la compression, la percussion, le frottement, le coincement et
l’étirement. Plusieurs types de conflits peuvent être retrouvés pour une
même structure anatomique (10).

Le conflit tissulaire antérolatéral de la cheville est une entité


clinique définie par des douleurs chroniques de la cheville, d’origine
post-traumatique, survenant le plus souvent après un traumatisme en
inversion de la cheville.

Schématiquement, on peut distinguer trois groupes de lésions


anatomiques responsables de conflit antérolatéral. Elles ont en commun
une étiologie unique qui est le traumatisme en varus équin de la cheville.

 L’hypertrophie synoviale.
 L’hypertrophie ligamentaire : intéressant les ligaments tibio-
fibulaire antérieur (TIFA) et talo-fibulaire antérieur (TAFA)
intacts ou partiellement rompus.
 La lésion meniscoide.

Ces trois premières lésions viennent combler la gouttière antérolatérale ;


elles sont à l’origine d’un conflit en éversion (par compression) ou en
inversion (par étirement) (10).

 Le conflit par le ligament de BASSET (hypertrophié ou


sain) est une entité particulière. Sa survenue nécessite une
laxité associée due à une lésion ou une insuffisance du ligament
TAFA (5).

48
Discussion

A. HYPERTROPHIES LIGAMENTAIRE ET
SYNOVIALE

De nombreux facteurs influencent la cicatrisation ligamentaire : la


mobilisation précoce a démontré sa capacité à stimuler l’orientation du
collagène et améliorer la cicatrisation. Cependant, il faut se rappeler que
les ligaments ne récupèrent une résistance suffisante qu’après 3 semaines
(71, 73).

Des études expérimentales ont montré qu’une mobilisation trop


précoce d’un ligament sectionné induisait la synthèse de tissu cicatriciel
de faible qualité et de résistance moindre (collagène type II, III et IV),
comblant, ainsi, l’espace entre les berges du ligament, sans présence de
tissu ligamentaire normal (collagène type I) (71, 73).

La présence de ce tissu cicatriciel au sein du ligament diminue de


40% sa résistance par rapport à la normale (73).

La répétition de microtraumatismes sur un ligament non encore


cicatrisé entretient l’inflammation et serait responsable d’une
cicatrisation hypertrophique et de l’apparition d’une réaction synoviale
chronique (26, 31).

Pour GUHL (31, 32), l’hypertrophie synoviale, ainsi que la fibrose,


sont dues à l’hémarthrose résultant de la déchirure capsulaire.
L’hémarthrose peut occasionner une réponse fibreuse avec formation de
tissu fibreux cicatriciel, elle peut aussi être absorbée par la synoviale et
entretenir une réaction synoviale chronique (Fig.12) (31, 32).

49
Discussion

Figure 12 : Une synovite post-traumatique aigue pouvant évoluer


vers la chronicité et provoquer un conflit tissulaire (31)

Figure 13 : La lésion meniscoide de WOLIN (51)

50
Discussion

B. LA LESION MENISCOIDE (Fig.13)

La lésion meniscoide est une lésion relativement rare décrite


initialement par WOLIN (89) chez 8 patients. Elle correspondrait à une
lésion purement fibreuse ou synoviale ancienne, subissant une métaplasie
chondroïde après formation d’hématomes répétitifs insuffisamment
résorbés (72, 77).

MC CARROLL (59) a suggéré la fréquence de cette lésion chez les


joueurs de football.

LAHM (52) a noté que cette lésion est retrouvée notamment chez
les patients avec un long historique de traumatisme de la cheville et ayant
tardé avant de consulter.

C. LE CONFLIT PAR LE LIGAMENT DE BASSET


(1, 2, 4, 65, 86)

Le faisceau distal du ligament TIFA fut décrit en premier par


NIKOLOPOULOS (65) qui le considéra comme un ligament accessoire
(Fig. 14). Sa résection n’a pas de conséquence sur la stabilité de la
syndesmose, de même que la résection du ligament TIFA n’a qu’un
impact minime sur la stabilité articulaire (4, 68, 86).

Sa fréquence dans la littérature est très variable, elle se situe entre


21% et 92% (86).

BASSET (5) l’a reconnu comme étiologie possible d’un conflit


antérieur de la cheville, qui ne se déclarerait qu’en cas de tiroir antérieur
tibio-talien causé par une laxité antérolatérale par lésion du ligament
TAFA (41).

51
Discussion

Figure 14 : Représentation schématique du ligament de BASSET


(86)

Dans une étude cadavérique, AKSEKI (2) a observé, lors de la


flexion dorsale de la cheville, un mouvement de bascule postérieure du
segment antérieur du talus, qui ramène ce dernier au dessous du plafond
tibial. Ce mouvement disparaît après la section du ligament TAFA ; le
talus reste en position antérieur et donc en contact avec le ligament de
BASSET.

L’auteur a également observé que la section du ligament TAFA


provoquait une torsion du ligament de BASSET ou un contact entre ce
dernier et le talus à la dorsiflexion-inversion de la cheville, et ce, chez
des sujets qui ne présentaient pas ces deux signes auparavant (Fig. 15).

Par ailleurs, le ligament de BASSET aurait une plus grande


prédisposition à devenir pathologique quand il est trop long ou trop large
et quand son insertion fibulaire est proche de celle du ligament TAFA (1,
2).

52
Discussion

Le conflit par le ligament de BASSET s’associe fréquemment avec


la présence d’une abrasion du cartilage sur le segment antérolatéral du
talus. Il n’est pas clair si l’abrasion du cartilage articulaire est une simple
variante anatomique ou en rapport avec le conflit (1, 2, 4, 65, 86).

53
Discussion

Figure 15 : Le conflit par le ligament de BASSET (2)

(A) Le ligament de BASSET en conflit avec le talus à la flexion


plantaire ; Ta=Talus. (B) Le ligament de BASSET en conflit avec le talus
à la flexion dorsale.

54
Discussion

V. APPROCHE DIAGNOSTIQUE
Le diagnostic de certitude du conflit tissulaire antérolatéral ne peut
être apporté que par l’arthroscopie.

La décision de procéder à l’arthroscopie de la cheville se base


principalement sur les données de l’examen clinique. La mise en
évidence d’images préopératoires continue à poser un problème malgré
les progrès de l’imagerie. Cependant, les méthodes d’imageries sont
nécessaires pour permettre d’écarter certains diagnostics différentiels (54,
72, 77).

A. CLINIQUE (8, 26, 31, 39, 54, 55, 77)

Le diagnostic repose sur un interrogatoire et un examen clinique


minutieux qui, devant un tableau typique, rend le diagnostic aisé.

Les performances de l’examen clinique sont confirmées par


beaucoup d’auteurs. LIU (54) a estimé sa sensibilité à 75% et sa
spécificité à 94%.

 L’interrogatoire

La douleur est le principal motif de consultation. Son incidence


dans les différentes publications varie entre 85% et 100%. Elle est
externe, d’horaire mécanique, survenant chez un patient ayant eu un ou
plusieurs antécédents d’entorses -le plus souvent modérées- en inversion
de la cheville.

La douleur est aggravée par la marche et la position debout


prolongée et est parfois persistante au repos (31).

Une instabilité fonctionnelle douloureuse de la cheville peut être


associée. Elle est peut être décrite comme une insécurité douloureuse et

55
Discussion

s’explique par un phénomène d’échappement à la douleur plutôt qu’une


laxité ligamentaire. Sa fréquence est variable selon les séries : 31 à 100%.

Le patient peut se plaindre, parfois, d’une incapacité à courir, de


même qu’il peut noter un gonflement de l’articulation notamment après
l’effort.

Limitation
Instabilité
Auteurs Douleur Tuméfaction du
fonctionnelle
mouvement
LIU (55) 100 31 40 -
JAMBOU (39) 85 100 50 18
SFA (77) 100 - 60 -
URGUDEN(85) 100 24 58 34
HASSAN (36) 100 - 47 39

Tableau 10 : Tableau clinique comparatif (en pourcentage)

 L’examen physique :

On recherche une sensibilité de l’angle antérolatéral de la cheville,


qui peut être en avant de la syndesmose tibio-fibulaire et s’étendre en
bas à la gouttière latérale.

Dans certains cas, on note une douleur associée du sinus tarsien


mais de moindre intensité. Si la douleur en regard du sinus tarsien est
plus intense, le diagnostic de conflit antérolatéral doit être remis en
cause.

Une tuméfaction de la gouttière latérale est fréquente, elle est


observée entre 40% et 60% des cas selon les séries.

56
Discussion

Ecarter une laxité par la recherche de mouvements anormaux, en


varus forcé et tiroir antérieur, est une étape clé de l’examen. On ne peut
retenir le diagnostic qu’après avoir éliminé une laxité de la cheville.
Toutefois, l’association entre une laxité ligamentaire ou une instabilité de
la cheville et un conflit tissulaire est possible. Dans ce cas, il est
impossible de préciser si l’origine des douleurs est due au conflit ou à la
laxité.

D’autres signes, moins constants, ont été décrits dans la littérature :


une sensation d’un «clic» en dorsiflexion et en éversion pour
MEISLIN (61) ; une diminution de l’amplitude de la flexion dorsale pour
THEIN (84).

L’apparition d’une douleur, au tout début de la flexion plantaire-


inversion de la cheville, de même que la sensation d’un éclat lors de la
flexion dorsale sont évocateurs d’un conflit par le ligament de BASSET.

MOLLOY (62) a décrit un nouveau signe clinique dont il soutient


la valeur diagnostique (sensibilité 78% et spécificité 90%). Le pied est
tout d'abord mis en varus équin, puis, le pouce de l'examinateur étant
appliqué à la partie antérieure de la jonction tibio-fibulo-talienne, le pied
est porté en dorsiflexion. Si cette manœuvre provoque ou aggrave la
douleur, le signe est déclaré positif (Fig. 16).

57
Discussion

C’est LIU (55, 54) qui a précisé le syndrome clinique


d’interposition tissulaire externe qui, pour lui, doit associer 5 des 6 signes
suivants :
1. une sensibilité douloureuse de la partie antéro-externe de la
cheville ;
2. un empattement ou gonflement de la gouttière talo-fibulaire ;
3. une douleur en dorsiflexion ou éversion de la cheville ;
4. une douleur en attitude accroupie unipodale ;
5. une douleur à l’effort ;
6. l’absence de laxité articulaire.

58
Discussion

Figure 16 : Le signe de MOLLOY (62)

59
Discussion

B. EXAMENS PARACLINIQUES
1. LA RADIOGRAPHIE STANDARD

Les clichés standards sont systématiquement réalisés dans toutes


les séries. Ils sont nécessaires pour écarter d’autres diagnostics tels que :
l’ostéoarthrite ; les corps étrangers ; les fractures de fatigue et
l’ostéochondrite disséquante (77).

Les incidences utilisées sont :

 cheville de face en rotation neutre ;


 cheville de face en rotation interne de 15° pour parfaitement
dégager la totalité de l’interligne talo-crurale et l’espace
tibiofibulaire ;
 cheville de profil ;
 déroulé du pied (ou oblique externe).

2. LA RADIOGRAPHIE DYNAMIQUE

Les radiographies dynamiques sont demandées pour écarter une


laxité ligamentaire.

Les méthodes disponibles sont :

 Passive : les mouvements de varus forcé et de tiroir antérieur


sont exercés à la cheville :
o manuellement par l’opérateur ;
o ou par un instrument mécanique (le Telos®) ; cette
méthode permet d’obtenir un mouvement
reproductible, précis et graduel tout en évitant
l’irradiation de l’opérateur.

60
Discussion

 Dynamique : c’est l’auto-varus, au cours duquel le patient


réalise lui même, sans douleur, un appui progressif sur le
bord externe de sa chaussure.

Deux clichés sont réalisés (83) :

 Un cliché de face en varus forcé : on considère généralement


qu’un angle tibio-talien, supérieur ou égal à 10° permet
d’affirmer une lésion ligamentaire. Il faut néanmoins exiger
d’avoir une différence d’angle supérieure ou égale à 3° par
rapport à l’autre cheville.
 Sur le cliché de profil en tiroir antérieur, la translation
antérieure du talus est considérée comme pathologique à
partir de 5 mm.

La technique en auto-varus semble augmenter la sensibilité et la


spécificité de cet examen d’environ 30% par rapport aux épreuves
passives. Un groupe de patients instables testés présentaient un angle
talo-crural de 12° en moyenne, contre un angle de 5,7° pour un groupe
porteur de séquelles d’entorse sans laxité (21).

L’intérêt de ces clichés, notamment les épreuves passives, est


discuté par certains auteurs. Toutefois, les clichés dynamiques restent
utiles à condition de respecter les conditions suivantes : bilan bilatéral et
comparatif, emploi de l’auto-varus et des valeurs différentielles plutôt
qu’absolues (21).

3. L’ECHOGRAPHIE
Seulement deux études (60, 67) ont traité de la place de
l’échographie dans le diagnostic du conflit tissulaire antérolatéral de la
cheville, alors qu’il s’agit d’une méthode facilement disponible, non
irradiante et peu coûteuse.

61
Discussion

Les avantages de l’échographie sont sa disponibilité, sa résolution


spatiale, la possibilité de réaliser des manœuvres dynamiques et de guider
des gestes infiltratifs.

PESQUER (67) a décrit les signes échographiques du conflit


tissulaire antérolatéral : une synovite, des bandes fibreuses, un nodule
fibreux hyper-échogène et un « soft-point » douloureux au passage de la
sonde (Fig. 17).

L’échographie permet d’éliminer certains diagnostics différentiels :


la persistance d’une solution de continuité du ligament TAFA, une lésion
du ligament bifurqué, une pathologie des tendons fibulaires ou du sinus
du tarse, les fractures du processus antérolatéral du talus ou du rostre du
calcanéum, l’éperon calcanéen et les corps étrangers.

MCCARTHY (60) a fait état des performances élevées de


l’échographie dans le diagnostic des synovites latérales, dans l’analyse
des lésions ligamentaires associées et pour différencier un conflit
tissulaire d’un conflit osseux. Il a également noté que l’échographie est
plus sensible que l’IRM en absence d’épanchement articulaire
notamment grâce aux manœuvres dynamiques.

Des études supplémentaires plus élargies sont nécessaires pour


confirmer ces bons résultats.

Les inconvénients de l’échographie sont principalement son


caractère opérateur-dépendant et l’impossibilité de réaliser un bilan
chondral.

62
Discussion

Figure 17: Aspect échographique du conflit tissulaire antérolatéral


sur deux coupes axiales (60)
T : talus ; F : Fibula
(a) Masse hétérogène de contours nodulaires dans la gouttière
antérolatérale, correspondant à une lésion synoviale (flèche droite)
soulignée par un épanchement articulaire (flèche incurvée).

(b) Lésion synoviale dans la gouttière antérolatérale (flèche), en absence


d’épanchement articulaire.

Le ligament TAFA est absent sur les 2 coupes ce qui correspond à une
rupture ligamentaire.

63
Discussion

4. L’ARTHROSCANNER

Il est réalisé par l’injection d’un produit de contraste iodé


directement dans la cheville.

HAUGER (37) a évalué l’intérêt de l’arthroscanner pour le


diagnostic des anomalies de la gouttière antérolatérale et a établi une
classification pour ces différentes anomalies :

 Type 0 : répartition uniforme du produit de contraste au sein


de la gouttière latérale avec des limites claires.
 Type I : un épaississement linéaire intra-articulaire moulé
par le produit de contraste.
 Type II : présence d’une formation nodulaire dans la
gouttière latérale (Fig. 18).
 Type III : aspects irréguliers des bords latéraux de la
gouttière latérale (Fig. 19).

Les images de type II correspondaient à des lésions meniscoïdes


lors de l’exploration arthroscopique, alors que les images de type III
répondaient à des réactions fibreuses abondantes. Les types 0 et I sont
considérés respectivement comme normal et une variante de la normale.

La sensibilité de l’arthroscanner était de 91% pour les lésions de


type II et 100% pour les lésions de type III.

La grande résolution spatiale de l’arthroscanner et son excellente


analyse des structures osseuses et cartilagineuses en font un outil
important pour le diagnostic des douleurs post-traumatiques de la
cheville. L’irradiation et le caractère invasif de cet examen restent ses
principaux inconvénients.

64
Discussion

Figure 18 : Un conflit tissulaire antérolatéral : image type II (lésion


meniscoide) mis en évidence par l’arthroscanner (37)
(A) Coupe coronale ; (B) coupe axiale.

Figure 19 : Un conflit tissulaire antérolatéral : image type III mis en


évidence par l’arthroscanner (37)
(A) Coupe coronale ; (B) coupe axiale.

65
Discussion

5. L’IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE (IRM)

La sémiologie IRM du conflit tissulaire antérolatéral repose sur la


mise en évidence d’images d’épaississement tissulaire siégeant dans la
gouttière latérale et distinctes du ligament TAFA. Ce sont des images en
hypo-signal en séquence T1 pondérée qui se substituent aux images
d’hyper-signal normales de la graisse dans la gouttière latérale (22)
(Fig.20).

En séquence T2 pondérée, on voit des images de signal bas ou


intermédiaire, contrastant avec l’hyper-intensité spontanée du liquide
synovial (58) (Fig. 21).

Ces images peuvent être en rapport avec une déchirure du ligament


TAFA qu’il faut donc rechercher et analyser. Ce ligament est mieux
étudié sur les coupes axiales avec la cheville en position neutre. S’il n’est
pas bien visualisé, il faut alors se référer aux données de l’examen
clinique et des radiographies dynamiques (72).

SUBHAS (82) a rapporté une sensibilité de 94% de l’IRM dans la


détection d’un épaississement du ligament de BASSET. Cette
performance était nettement inférieure pour la détection des anomalies
cartilagineuses et synoviales.

RUBIN (72) a démontré que l’absence d’épanchement articulaire


était un facteur limitant de la sensibilité de l’IRM.

On ne retrouve pas de consensus clair dans la littérature sur les


séquences ou les coupes à utiliser, qui diffèrent selon l’expérience des
équipes (Tableau 10).

66
Discussion

Plan de coupe Séquence


Axiale T2 et densité proton

Coronale T2

Sagittale T1

Sagittale STIR
Densité proton avec
Coronale oblique
saturation de graisse
Tableau 11 : Le protocole d’IRM pour la cheville (proposé par
FERKEL (in 30))

La littérature rapporte des résultats très variables concernant


l’intérêt de l’IRM dans le diagnostic du conflit antérolatéral de la
cheville.

FERKEL (26) a suggéré l’utilité de l’IRM dans le diagnostic, alors


que LIU (54, 55) trouvait qu’elle était significativement moins sensible
que l’examen clinique.

Depuis, l’efficacité de l’IRM a été étudiée par de nombreux auteurs


avec des résultats très variables (Tableau 11).

Toutes ces études souffrent d’un biais de sélection par leur


caractère rétrospectif intéressant des patients chez qui le diagnostic du
conflit tissulaire antérolatéral était déjà établi.

67
Discussion

Sensibilité Spécificité
Auteurs
(%) (%)
LIU (54) 15 -
FAROOKI (26) 42 85
JORDAN (42) 100 100
DUNCAN (22) 75-83 75-100
HALLER (34) 97 53

Tableau 12 : Tableau comparatif de la spécificité et de la sensibilité


de l'IRM

Le principal intérêt de l’IRM reste le diagnostic d’autres causes des


douleurs chroniques post-traumatiques de la cheville : les lésions
ostéochondrales ; les fractures de stress ; l’ostéoarthrite ; les
tendinopathies ; les corps étrangers ; les lésions du tendon fibulaire et le
syndrome du sinus tarsien.

De nombreux auteurs s’accordent à dire que l’IRM n’est pas


indiquée systématiquement, elle doit être réservée au cas où une
incertitude subsiste après l’examen clinique ou pour détecter
d’éventuelles pathologies associées (24, 55, 72).

Enfin, devant la grande variabilité des résultats de la littérature, il


est recommandé que les images de l’IRM soient interprétées par un
radiologue entraîné et un chirurgien traumatologue (22).

68
Discussion

Figure 20 : Une IRM de la cheville : coupe sagittale en T1 montrant


un hypo-signal siégeant dans la gouttière latérale (flèche) (31)

Figure 21 : Une IRM de la cheville : coupe axiale en T2 montrant un


épaississement du ligament TAFA (fléche) (81)

69
Discussion

6. L’ARTHRO-IRM

Trois types d’arthro-IRM sont décrits :

 l’arthro-IRM avec injection directe d’une solution diluée de


Gadolinium ;
 l’arthro-IRM avec injection directe de produit de contraste
iodé (ou de sérum physiologique) ;
 et l’arthro-IRM indirecte par diffusion intra-articulaire après
injection intraveineuse de Gadolnium.

a. L’arthro-IRM directe

L’arthro-IRM semble être potentiellement la technique la plus


intéressante pour analyser un éventuel conflit antérolatéral.

L’injection intra-articulaire de produit de contraste permet de


distendre l’articulation et de mieux préciser l’épaisseur de la capsule et
des ligaments.

L’injection se fait habituellement par voie antérieure, sous contrôle


radioscopique, soit d’un produit de contraste iodé pur et l’arthro-IRM se
réalisera en pondération T2 ; soit en injectant un mélange iodé et de sels
de gadolinium, les séquences pourront alors être réalisées en T1 et T2 (6,
69, 77).

L’arthro-IRM directe est supérieure à l'IRM dans la recherche des


lésions cartilagineuses et de corps étrangers intra-articulaires mais, est
probablement moins performante que l'arthroscanner (6).

Les coupes horizontales apparaissent, ainsi, particulièrement


intéressantes et permettent d’analyser et de quantifier l’importance de
l’hypertrophie synoviale et ligamentaire. Cette technique permet aussi

70
Discussion

d’évaluer les autres structures locales : tendons et ligaments (77)


(Fig.22).

L’absence d’opacification de la gouttière antérolatérale est un


signe très spécifique, mais inconstant ; il correspond, le plus souvent, à la
présence d’une adhésion cicatricielle et/ou de synovite (12, 18, 69, 70).

ROBINSON (69, 70) a évalué les performances de l’arthro-IRM en


utilisant la même classification que HAUGER (37) dans son étude sur
l’arthroscanner. Il a démontré l’excellente précision de l’arthro-IRM
directe dans l’analyse des altérations de la gouttière antérolatérale dans
une série de 13 patients. Il a fait état d’une sensibilité de 97% et d’une
spécificité de 96% (Fig. 23).

71
Discussion

Figure 22 : Un conflit tissulaire antérolatéral (12)

(A) Coupe axiale T1 pondérée en écho de spin sur une arthro-IRM


directe d’une cheville gauche montrant un épaississement tissulaire
irrégulier dans la gouttière antérolatérale (flèches). (B) Image
arthroscopique de synovite et de tissu cicatriciel dans la gouttière
antérolatérale ; L : malléole latérale, T : talus.

72
Discussion

Figure 23 : Arthro-IRM de la cheville (coupe transversal en T1)

(A), (B) Aspect normal image type 0 et type I.


(C) Image type II : formation nodulaire dans la gouttière latérale.
(D) Image type III : aspects irréguliers des bords latéraux de la gouttière
latérale.

73
Discussion

b. L’arthro-IRM indirecte

L’arthro-IRM indirecte a été développée comme alternative moins


invasive à l’arthro-IRM directe.

Elle est réalisée par injection intraveineuse de Gadolinium, suivie


de l’application de légers mouvements à la cheville. L’acquisition des
images se fait 5 à 10 minutes après l’injection (6).

Le principal inconvénient de cette technique reste l’absence de


distension articulaire de même que l’opacification des vaisseaux
sanguins, qui peut être prise pour des images de rupture capsulaire (6, 12,
18).

HALLER (34) a rapporté que l’arthro-IRM indirecte n’avait pas de


réelle plus-value par rapport à l’IRM conventionnelle dans le diagnostic
des conflits tissulaires.

Des auteurs (13, 53) ont rapporté des performances élevées des
séquences CE 3D FSPGR (contrast-enhanced fat-suppressed three-
dimensional, fast gradient-recalled acquisition in the steady state with
radiofrequency spoiling) avec une de sensibilité de 80% et une spécificité
de 94%.

Ces séquences peuvent être utilisées, en association avec l’IRM de


routine sans produit de contraste, pour le diagnostic du conflit tissulaire
antérolatéral.

74
Discussion

7. TEST ANESTHESIQUE (31)

Le test anesthésique est un test important, réalisé chez les patients


où un diagnostic de conflit tissulaire de la cheville est suspecté.

Après désinfection de la peau, une injection de xylocaïne est


réalisée dans l’endroit où la douleur est maximale dans l’articulation de
la cheville. Une injection précise soulage la douleur et confirme ainsi le
diagnostic.

EN RESUME :

Le diagnostic du conflit tissulaire antérolatéral est essentiellement


clinique après exclusion des autres causes de douleurs chroniques de la
cheville post-traumatique.

Les radiographies standards et dynamiques sont indispensables


pour éliminer une laxité et des lésions ostéochondrales. L’IRM et
l’arthroscanner, bien qu’ils semblent de plus en plus performants, ne sont
pas indispensables et doivent être réservés aux tableaux atypiques.

Le test anesthésique pourrait faire un excellent test diagnostic


préopératoire.

Les principaux diagnostics différentiels sont, selon FERKEL (26) :

 les laxités ligamentaires ;


 les fractures ostéochondrales ;
 les lésions du cartilage ;
 les subluxations des péroniers latéraux ;
 le syndrome du sinus du tarse ;
 les nécroses avasculaires du talus et les fractures.

75
Discussion

VI. TRAITEMENT CONSERVATEUR

La durée du
traitement
Auteurs Nombre de cas
conservateur
(mois)
MARTIN (57) 16 3
FERKEL (26) 31 4-6
LIU (55) 55 3
DEBARDINO (19) 60 4
KIM (47) 52 6
URGUDEN (85) 41 3
JAMBOU (39) 25 2
HASSAN (36) 23 3

Tableau 13 : La durée minimale du traitement conservateur

Le traitement médical, ou conservateur, doit être démarré en


première intention devant toute douleur chronique post-traumatique de la
cheville (50).

Il n’y pas de protocole précis pour le traitement conservateur mais,


le plus souvent, celui-ci repose sur (23, 54, 55, 74, 80) :

 le repos et une éventuelle immobilisation ;


 la prescription d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens par voie
générale en évitant les antis Cox 2 qui auraient un effet
délétère sur la cicatrisation ligamentaire (23) ;
 une rééducation incluant : des exercices de renforcement
musculaires, une kinésithérapie proprioceptive et une
physiothérapie (thermothérapie, hydrothérapie) ;

76
Discussion

 une infiltration locale de corticoïdes permet,


occasionnellement, de réduire la prolifération tissulaire
responsable du conflit, soulager le patient et éviter ainsi le
recours à l’arthroscopie (31, 39, 77).

Même si certains évoquent les risques inhérents à cette injection,


les éventuels effets secondaires d’une seule injection cortisonique restent
certainement moindres par rapport aux complications éventuelles d’une
arthroscopie (31).

La durée minimale durant laquelle le traitement conservateur doit


être conduit varie selon les auteurs ; certains vont jusqu’à 6 mois de
traitement, d’autres déclarent l’échec du traitement après juste 2 mois.

77
Discussion

VII. TRAITEMENT ARTHROSCOPIQUE


A. MATERIEL ARTHROSCOPIQUE (Fig. 24)
1. L’ARTHROSCOPE (75)

L’arthroscope est un tube à deux canaux, muni à son extrémité


proximale d’une optique.

Un premier canal composé d’un système de fibres optiques très


fragiles qui permet l’arrivée de la lumière qui éclairera le champ de
vision.

Un deuxième canal contenant un ensemble de lentilles optiques qui


assurent la vision ; celle-ci est angulée par rapport à l’axe longitudinal de
l’arthroscope à 30 ou 70°.

Cette angulation doit être mise à profit pour modifier le champ de


vision par simple rotation de l’arthroscope sur son axe.

Ce système de vision est introduit dans l’articulation à travers une


canule rigide qui assure le passage, la protection de l’arthroscope et
permet l’arrivée du liquide d’irrigation.

Pour l’articulation de la cheville, deux types d’arthroscopes


peuvent être utilisés. Le plus fréquemment, il s’agit d’une optique de
4mm de diamètre oblique à 30° du même type que les optiques utilisées
pour le genou. Une optique oblique à 70° peut être utile pour mieux
visualiser la partie basse des gouttières talo-malléolaires mais, elle
entraîne une perte de luminosité.

Les optiques de plus petit diamètre (2.7 mm) avec un grand angle
de vision apportent une plus grande facilité, particulièrement, pour
s’engager dans l’interligne après distraction (77).

78
Discussion

Pour certains auteurs (51), le petit arthroscope, s’il donne une


meilleure image, ne permet pas d’avoir un débit d’irrigation satisfaisant
quand on utilise des instruments motorisés.

Des arthroscopes souples sont en cours de développement ; ils


pourront être d’une grande utilité pour l’arthroscopie de la cheville (31).

2. ECLAIRAGE ET SYSTEME VIDEO (75)

L’éclairage est un élément clé de la vision, il est constitué :

 d’une source de lumière équipée de lampes halogènes ou en


Xénon, avec une puissance réglable de 150 à 300 W ;
 d’un câble de lumière qui relie la source de la lumière à
l’arthroscope ; son diamètre et sa longueur sont variables, il est
souple car constitué de fibres de verre, il est donc fragile et devra
être manipulé avec précaution.

Un système vidéo est composé d’une caméra et d’un magnétoscope.

 Des caméras CCD (Charge Coupled Device) sans tube sont


utilisées en arthroscopie de la cheville, elles sont placées dans
des gaines stériles et reliées à un moniteur qui doit être
compatible avec le format de la caméra.
 Un magnétoscope peut être utilisé pour la documentation de l’acte
chirurgical.

79
Discussion

Figure 24 : L’instrumentation de base pour une arthroscopie de la


cheville (51)

80
Discussion

3. IRRIGATION (28, 77)

Le système d’irrigation effectué par simple gravité, utilisant du


sérum physiologique, permet d’obtenir une pression de lavage suffisante.

L’arthropompe, si elle offre en théorie une meilleure irrigation de


la cavité articulaire, doit être proscrite en raison du risque d’un syndrome
des loges (28).

4. INSTRUMENTATION ARTHROSCOPIQUE
a. Matériel motorisé (28, 31, 51, 75)

L’usage du shaver (ou résecteur synovial) est obligatoire pour


élargir l’espace de travail. Des shavers de 2.0 – 3.5 mm sont utilisés pour
l’arthroscopie de la cheville (31). Pour certains, ces mini-shavers sont
insuffisants et le shaver standard de 4 mm est plus adapté (28).

b. Matériel non-motorisé (28, 31, 44, 51, 75)

La plupart des instruments utilisés dans l’arthroscopie du genou


peuvent l’être pour la cheville.

Voici une liste non exhaustive des instruments utilisés en


arthroscopie de la cheville :

 une pince préhensive (graspers), rongeurs, couteaux ;


 des crochets palpeurs d’un diamètre entre 1.0 et 1.8 mm ;
 des petits ostéotomes peuvent être utilisés pour réséquer des
ostéophytes marginaux ou le processus postérieur du talus ;
 des curettes de petits diamètres pour évider les géodes osseuses et
dont certaines peuvent être angulées pour mieux atteindre les
lésions postérieures du dôme talien ;

81
Discussion

 un viseur du même type que ceux utilisés pour la ligamentoplastie


peut être utile pour réaliser les voies trans-osseuses ;
 un basket forceps ou une pince emporte-pièce.

Tous ces instruments sont fragiles, leur manipulation doit être


délicate afin d’éviter qu’un fragment cassé migre par gravité vers le
compartiment postérieur difficile d’accès.

5. LASER (31, 78)

Le laser a été introduit depuis longtemps en arthroscopie.


Différents types de lasers ont été utilisés : laser CO2, laser NEODYME:
YAG (Nd : YAG), laser HOLMIUM : YAG (Ho : YAG).

Le laser HOLMIUM : YAG (Ho : YAG) est le plus adapté à


l’arthroscopie. C’est un laser de contact avec une profondeur de l’effet
thermique de 0,40 mm. Il présente de nombreux avantages, notamment
l’efficacité hémostatique et le gain de temps grâce à l’utilisation d'un seul
instrument.

Certains auteurs ont utilisé le laser dans le traitement


arthroscopique de pathologies post-traumatiques de la cheville et ont
constaté un meilleur effet antalgique par rapport aux instruments
standards, avec une plus grande facilité de résection sur les surfaces
convexes de l’articulation (31).

D’autres évaluations cliniques restent nécessaires pour définir les


indications exactes du laser dans l’arthroscopie de la cheville et ce, tout
en prenant en compte, le coût élevé de cette technologie (78).

6. SONDES DE RADIOFREQUENCE

L’utilisation de sondes de radiofréquence pour l’arthroscopie de la


cheville a été récemment testée avec des résultats très prometteurs.

82
Discussion

L’intérêt de ces systèmes réside dans la possibilité de réguler


l’intensité de l’effet thermique ainsi que dans leur coût qui est beaucoup
plus abordable que celui du laser YAG (31).

L’utilisation des sondes de radiofréquence pour le conflit tissulaire


antérolatéral a été récemment rapportée, elle permettrait de diminuer le
taux de complications (87).

B. INSTALLATION ET DISTRACTION
1. INSTALLATION

L’installation du patient dépend des habitudes du chirurgien et de


la pathologie à traiter.

Pour l’approche du compartiment antérieur, deux installations sont


utilisées (15, 28, 31, 44, 51, 79, 80) :

 Le décubitus dorsal : Le patient est installé en décubitus dorsal,


le pied et la cheville libres au bout de la table. Le pied est porté au
zénith en s’aidant d’un billot sous la fesse homolatérale. Un
garrot pneumatique est mis en place à la cuisse et est gonflé à la
demande du chirurgien (Fig. 25).
 Le décubitus dorsal genou fléchi : Le patient est installé en
décubitus dorsal genou fléchi par une barre à genou, la jambe
pendante dans le vide. Cette installation permet d’une part, de
pratiquer des voies complémentaires postérieures et d’autre part,
de positionner une traction vers le bas sans gêner l’opérateur
(Fig.26).

2. DISTRACTION
Compte tenu de l’importante coaptation naturelle de l’articulation
tibio-tarsienne, son exploration complète n’est possible qu’au prix d’une

83
Discussion

certaine distraction et ce, même en cas d’utilisation de l’arthroscope de


petit calibre (diamètre de 2,7 mm). La distraction permet d’élargir
l’espace entre le tibia et le talus et de diminuer ainsi les risques de lésions
cartilagineuses et de bris de matériel (31, 51).

L’exploration du compartiment antérieur peut se faire le plus


souvent sans distraction (15, 28, 31) quoique, certaines chevilles très
serrées peuvent nécessiter une distraction (31).

La distraction peut être réalisée selon différents procédés plus au


moins invasifs.

a. Distraction manuelle

C’est la plus simple à réaliser. Dépourvue de complication, elle est


exercée par l’aide opératoire de façon intermittente et donc simplement
au moment opportun. Elle a comme inconvénient le fait d’être appliquée
avec une force non contrôlable, inconstante et épuisable (28, 31, 51).

b. Distraction par sangles

Pour soulager l’aide opératoire, certains ont conçu des dispositifs


de sangles cravatant la cheville et reliés à un bras de la table
orthopédique, au pied du chirurgien ou à sa taille (28, 31, 51).

Des problèmes de striction cutanée et une gêne lors la réalisation


de certains abords sont des inconvénients classiquement évoqués avec
ces sangles. Ces problèmes semblent maintenant mieux maîtrisés par les
dispositifs actuellement mis sur le marché (11, 28, 31, 51).

84
Discussion

Figure 25 : L’installation du patient en décubitus dorsal avec une


distraction non invasive par sangle (44)

Figure 26 : L’installation genou fléchi avec un dispositif non invasif


de distraction (28)

85
Discussion

Des auteurs (3, 20) ont démontré la survenue de complications


nerveuses et ligamentaires avec une distraction prolongée (>1 heure) et
une force de plus de 135 Newton. De même, le ligament
calcanéofibulaire peut être lésé avec une distraction de 95 Newton en
position de dorsiflexion à 20°de la cheville.

Il est donc recommandé de relâcher et réajuster les dispositifs de


distraction non invasive périodiquement durant l’opération.

c. Distraction invasive (28, 31, 51)

Historiquement, les méthodes de distractions invasives sont les


premières mais sont de moins en moins utilisées, compte tenu de leurs
inconvénients et d’une possibilité accrue de lésion neurologique directe.

La distraction intra-articulaire par des dispositifs tibio-


calcanéens ou par broche trans-calcanéenne est la plus communément
utilisée.

Une distraction intra-articulaire par des ballonnets de dilatation


artérielle a été décrite. Malgré sa relative innocuité, la limitation du
champ de vision intra-articulaire limite son utilisation (51).

C. ANESTHESIE

Le choix entre les différentes techniques d’anesthésies (générale et


locorégionale ou locale pure) ne modifie pas le résultat final de
l’arthroscopie de la cheville (15, 88).

La décision du type d’anesthésie à utiliser doit être prise en


fonction du choix de l’anesthésiste, du patient et du chirurgien.

86
Discussion

Une anesthésie de type « bibloc » constitue une méthode de choix


pour l’arthroscopie de la cheville. Elle permet de contourner à la fois les
inconvénients de l’anesthésie générale et de la rachianesthésie. Cette
technique permet la pose proximale d’un garrot pneumatique et une
bonne analgésie postopératoire (35, 75).

Elle est réalisée par l’association d’un bloc sciatique au creux


poplité à un bloc du nerf saphène au bord interne de la fosse poplitée et
offre une bonne anesthésie qui persiste pendant une dizaine d’heures (35,
75).

Dans la majorité des séries, nous notons que l’arthroscopie de la


cheville continue d’être performée sous anesthésie générale.

En France, même si l’anesthésie locorégionale est devenue


pratique courante en chirurgie orthopédique (29), l’arthroscopie de la
cheville continue d’être performée essentiellement sous anesthésie
générale (15, 17, 39, 77).

Dans notre étude, tous nos patients ont été opérés sous
rachianesthésie.

D. VOIES D’ABORD (15, 28, 31, 51) (Fig.27)

Les voies d’abord antéromédiale et antérolatérale sont les plus


utilisées et doivent être privilégiées (15).

La réalisation des voies d’abords doit être très prudente vue que la
majorité des complications de l’arthroscopie de la cheville se produisent
lors de leur création.

Compte tenu de la convexité de l’interligne, leur positionnement


disto-proximal doit être précis : cinq millimètres en dessous de la marge
antérieure du tibia.

87
Discussion

Si l’abord est trop proximal (en regard de la marge antérieure), la


pénétration de l’arthroscope ou des instruments dans l’interligne est
impossible. En revanche, si cet abord est trop distal (>1 cm sous
l’interligne), le matériel arthroscopique, une fois introduit dans
l’interligne, viendra buter contre le pilon tibial.

Certains repères sont dessinés au crayon dermographique stérile


avant l’incision. Il faut soigneusement repérer le relief de la malléole
latérale, de la malléole médiale et du tendon du tibial antérieur. L’artère
pédieuse est palpée entre le long extenseur de l’hallux et l’extenseur
commun des orteils et l’artère tibiale postérieure dans la gouttière rétro-
malléolaire médiale.

À jour frisant, en dehors et en avant de la malléole médiale, la


saillie de la grande veine saphène peut être visible et son trajet est
dessiné.

Enfin, avant la mise en place éventuelle du dispositif de


distraction, le trajet du nerf fibulaire superficiel ou de ses branches est
repéré. Pour cela, la mise en inversion forcée du pied, permet de faire
saillir ce nerf ou ses branches dorsales de division.

La voie antérolatérale est réalisée en premier (15, 28, 51, 79).


Après incision cutanée verticale précédée de l’instillation de 10 à 15 ml
de sérum physiologique dans l’articulation, l’écartement prudent des
mors d’une pince hémostatique permet d’atteindre la capsule articulaire
qui est traversée par la canule de l’arthroscope munie d’un mandrin
mousse.

La voie antéromédiale est ensuite créée sous contrôle


arthroscopique.

88
Discussion

Certains auteurs recommandent l’utilisation de la voie


antéromédiale en premier pour guider la réalisation de la voie
antérolatérale vue que la majorité des complications neurologiques
décrites en arthroscopie de la cheville surviennent avec cette voie (31, 44,
80).

89
Discussion

Figure 27 : Vue de la cheville droite durant l'arthroscopie (31)

L'arthroscope est au point d'entrée antérolatéral ; la canule est au point


d'entrée antéromédial.

90
Discussion

E. TECHNIQUE OPERATOIRE ET EXPLORATION


(31, 75)

Le traitement du conflit antérolatéral de la cheville repose sur une


exérèse arthroscopique du tissu fibreux et de la synoviale antérolatérale
responsable du conflit.

Cette résection peut être réalisée avec un shaver classique et ne


nécessite pas l’utilisation de distraction. L’optique est introduite par le
point d’entrée antéromédial en dehors du tendon du muscle tibial
antérieur, afin de bien visualiser la gouttière antérolatérale, la joue
latérale du talus et le ligament TAFA. Pour bien visualiser cette région, la
cheville doit être maintenue en flexion dorsale. La résection est réalisée à
l’aide d’un shaver en veillant à ne pas léser le ligament TAFA.

L’utilisation d’une instrumentation manuelle (rongeur) peut


s’avérer nécessaire pour réséquer le faisceau inférieur du ligament TIFA
(ligament de BASSET) quand celui-ci entre en conflit avec le dôme
talien ou lorsqu’il est hypertrophique ou cicatriciel (Tableau 13).

Parfois, il existe un fragment malléolaire pseudarthrosé mobile en


conflit avec la joue externe du talus. Ce fragment doit être excisé
soigneusement en respectant au mieux l’insertion ligamentaire.

Il est commun de retrouver des lésions associées, d’où


l’importance d’une exploration complète de la cheville. FERKEL (80) a
proposé 21 points à vérifier pour une exploration méthodique et complète
des différents compartiments de la cheville (Tableau 14).

Une exploration totale, notamment du compartiment postérieur,


nécessite une distraction. L’accès au tiers postérieur de la cheville
nécessite une approche par la voie postérolatérale (31, 44, 80).

91
Discussion

Une résection du ligament de BASSET doit être réalisée quand :

- il y a un contact entre le ligament TIFA et le talus au tout début de


la flexion plantaire et inversion du pied, et que ce contact continue
même à la flexion dorsale maximum du pied.

- il y a une torsion du faisceau dans le bord antérolatéral du talus à


la dorsiflexion et inversion du pied.

- l’insertion fibulaire du ligament de BASSET est proche de


l’insertion fibulaire du ligament TAFA.

Tableau 14 : Les critères de résection du ligament de BASSET (1, 86)

92
Discussion

Antérieur :
Le ligament deltoïde.
La gouttière médiale.
La partie médiale du talus.
La partie centrale du talus.
La partie latérale du talus.
La trifurcation du talus tibia et fibula.
La gouttière latérale.
La gouttière antérieure.
Central :
La partie médiale du talus et du tibia.
La partie centrale du talus et du tibia.
La partie latérale de l’articulation talo-fibulaire ou tibio-
fibulaire.
Le ligament tibio-fibulaire postérieur.
Le ligament transverse.
La réflexion du tendon du long fléchisseur du gros orteil.
Postérieur :
La gouttière postéro-médiale.
L’aire postéro-centrale du talus.
L’aire postéro-latérale du talus.
L’articulation talo-fibulaire postérieure.
La gouttière postéro-latérale.
La gouttière postérieure.

Tableau 15 : Les 21 points d’exploration arthroscopique de


FERKEL (80)

93
Discussion

F. LES COMPLICATIONS DE L’ARTHROSCOPIE


1. LES COMPLICATIONS GENERALES (16, 75)
a. Les complications liées à l’anesthésie

 L’anesthésie générale

Le risque avec l'anesthésie générale moderne est estimé à un mort


pour 10 000 anesthésies.

 La rachianesthésie

Les rétentions urinaires sont les complications les plus fréquentes


et sont presque toujours transitoires. Le taux des complications
neurologiques (syndrome de la queue-de-cheval, paraplégie, atteinte
radiculaire) et des arrêts cardiaques seraient respectivement de 2 pour
1000 et 3,5 pour 10 000 rachianesthésies.

 Le bloc périphérique et l’anesthésie locale

Il faut retenir la survenue possible de crises comitiales, d'arythmies


cardiaques ou de lésions nerveuses lors de la réalisation de blocs
périphériques.

b. Les autres complications générales

 La thrombose

Le risque de la thrombose veineuse profonde dans l’arthroscopie


de la cheville et du genou est estimé à 0,12%. Celui de l’embolie
pulmonaire est estimé à 0,26 pour 1000. Le garrot ne semble pas modifier
le risque alors que la thromboprophylaxie diminue ce risque de 80%.

94
Discussion

 Le syndrome algodystrophique

Le syndrome algodystrophique (SAD) peut survenir après toute


arthroscopie quelle qu'en soit la localisation. Sa prise en charge, toujours
longue, peut nécessiter des thérapeutiques spécifiques ayant leur propre
morbidité.

2. LES COMPLICATIONS SPECIFIQUES DE


L’ARTHROSCOPIE DE LA CHEVILLE

a. Les complications neurologiques

Elles constituent plus de la moitié des complications et sont


secondaires à une voie d'abord réalisée dans des conditions défectueuses.
Les voies antéromédiales font courir un risque majeur au nerf saphène
interne et les voies antérolatérales, au nerf fibulaire superficiel. Ces
complications neurologiques seraient plus fréquentes lors de l'utilisation
des distractions (15, 16, 25, 27, 76).

FERKEL (25, 27), dans une série de 612 cas, a enregistré 2,6% cas
d’atteintes du nerf fibulaire superficiel, 1% du nerf sural, 0,8% du nerf
saphène. La plupart de ces complications ne laissent aucune séquelle au-
delà de six mois.

b. Les complications vasculaires

Elles peuvent survenir mais, sont exceptionnelles. Elles seraient


plus fréquentes lors de l'utilisation d'une distraction et d'une voie d'abord
antérocentrale, d’où l’abandon de cette voie par beaucoup d’auteurs.

c. Les complications infectieuses

L'infection profonde est estimée à 1,4 %. Une antibioprophylaxie


semble donc nécessaire (16, 25, 27).

95
Discussion

d. Les complications ligamentaires et


cartilagineuses

Elles sont secondaires à la réalisation d'une voie d'abord ou d’une


distraction inadaptée.

Les lésions cartilagineuses sont liées à la difficulté de pénétration


de l'articulation, en particulier, lorsqu'une distraction n'est pas réalisée.

D'autres complications ont été décrites au décours des


arthroscopies de la cheville : bris d'instruments, fracture de fatigue,
syndrome des loges, hémarthrose (15, 16, 75).

Le taux des complications de l’arthroscopie de la cheville est


diversement apprécié par les auteurs. Toutefois, ce taux -toute étiologie
confondue- serait compris entre 5 et 15% (15).

En ce qui concerne le traitement arthroscopique des conflits


tissulaires, les taux rapportés dans les différentes séries varient entre 0 et
18%, avec une moyenne de 3% (31) (Tableau 15).

La majorité des complications décrites sont neurologiques et le


plus souvent, spontanément résolutives.

Nous n’avons enregistré aucune complication dans notre série.

96
Discussion

LIU DEBARDINO JEROSCH HASSAN DAOUD AMENDOLA


Auteurs SFA (77) MEISLIN (61)
(55) (19) (40) (36) (17) (4)
Nombre de cas 55 60 35 207 23 23 14 79
Complications
nerveuses 1,82 1,67 17,14 - - 13 7,14 3,79
(%)
Complications
infectieuses 3,64 1,67 - - - - - -
(%)
Hémarthrose
- 1,67 - - - - - -
(%)
Taux total
5,45 5 17,14 8,21 0 13 7,14 3,79
(%)

Tableau 16 : Tableau récapitulatif des pourcentages des complications de l’arthroscopie

97
Discussion

G. LES SUITES POSTOPERATOIRES

Les problèmes postopératoires d’œdème et d’hémarthrose sont plus


fréquents pour la cheville, vu que la pression hydrostatique y est plus
grande. Un plus grand soin devra donc être accordé lors de la fermeture
des plans tissulaires (80).

Après la fermeture cutanée, une attelle ou un simple bondage


compressif doivent être mis en place pour prévenir les mouvements en
varus équin.

La durée de l’hospitalisation est d’une journée en moyenne.

La prescription d’héparine de bas poids moléculaire n’est


recommandée qu’en cas d’un facteur de risque général ou particulier
(75).

En absence de lésions ostéo-chondrales associées, le mouvement et


un appui progressif peuvent être débutés dés le deuxième jour (31).

Une rééducation intensive doit être démarrée après environ deux


semaines ; elle comporte une physiothérapie à base de mouvements actifs
et passifs, des exercices de renforcement et une kinésithérapie
proprioceptive et ceci jusqu’au retour à un niveau d’activité ultérieur
(80).

98
Discussion

Reprise de
Nombre Durée moyenne
Auteurs l’activité
de cas d’hospitalisation
sportive
LIU (55) 55 8 semaines > 48H
FERKEL (26) 31 6 semaines -
SFA (77) 207 9, 45 semaines -
JAMBOU (39) 27 6, 42 semaines 24 h

Tableau 17 : Tableau récapitulatif des suites postopératoires

La reprise de l’activité sportive est envisagée une fois que les


douleurs ont régressé, ce qui est obtenu en moyenne entre 6 et 10
semaines selon les séries (31, 80) (Tableau 16).

Les suites postopératoires, dans notre série, étaient simples. La


durée d’hospitalisation était de 24 heures en moyenne.

99
Discussion

VIII. RESULTATS
A. RESULTATS FONCTIONNELS

Différents scores ont été utilisés, dans la littérature, pour évaluer


les résultats du traitement du conflit tissulaire antérolatéral de la cheville.

Le score de LIU (55, 54) (Tableau 1) et le score de MEISLIN (61)


ont été fréquemment utilisés, ils reposent sur des critères subjectifs
(appréciation du patient) et objectifs (l’examen clinique).

Le score de l’AOFAS ou score de KITAOKA (48) (Tableau 2)


pour la cheville est le plus utilisé dans les séries récentes.

Malgré la différence des scores utilisés, on peut considérer que les


résultats de ces études sont comparables.

Nombre Excellent Bon Moyen Mauvais


Auteur
de cas (%) (%) (%) (%)
MARTIN (57) 16 31 43,75 6,25 19
THEIN (84) 9 88 - 11 -
MEISLIN (60) 29 89 10,5 0
DEBARDINO (19) 60 85 11 2 2

Tableau 18 : Les résultats du traitement arthroscopique des conflits


tissulaires

Les premières séries traitant du sujet étaient souvent hétérogènes.


Elles rapportaient, en effet, les résultats du traitement arthroscopique de
plusieurs pathologies post-traumatiques de la cheville dont le conflit
tissulaire antérolatéral. Les critères d’exclusion n’étant pas précis, les
patients étaient souvent porteurs de pathologies associées (laxité, conflit
osseux…) (Tableau 17).

100
Discussion

MARTIN (57) a fait état de résultats satisfaisants (74%


d’excellents et de bons résultats) sur 16 patients, dont la moitié présentait
une instabilité chronique. Ce dernier groupe ne semble pas avoir de
résultats différents de la moyenne.

THEIN (84), sur 9 patients, fait état de 8 bons résultats ; mais la


série est hétérogène, comportant 2 séquelles de fractures, 5 laxités
chroniques et 2 conflits par ostéophyte antérieur.

MEISLIN (61), sur 29 cas, note 90% d’excellents et de bons


résultats. Dans cette série, il existe 3 laxités chroniques qui ont donné des
résultats moyens et 5 séquelles de fractures dont les résultats ne sont pas
individualisés.

JEROSCH (40) tempère ces bonnes opinions en exposant des


résultats médiocres sur une série de 35 patients. Toutefois, il s’agit d’une
série hétérogène avec 5 cas d’ostéophytoses antérieures, 7 cas de lésions
ostéochondrales et 8 cas de laxités chroniques. Ces derniers ont présenté
des résultats nettement aggravés.

AMENDOLA (4), dans son étude de 79 arthroscopies de la


cheville, note que le traitement du conflit tissulaire antérolatéral donne
les meilleurs résultats ; l’évaluation s’est faite par une échelle visuelle.

Des séries plus récentes ont étudié spécifiquement le traitement


arthroscopique du conflit tissulaire antérolatéral grâce, notamment, aux
travaux de FERKEL (26) et de LIU (55, 54) qui ont mieux précisé les
caractéristiques cliniques et arthroscopiques de cette pathologie (Tableau
18).

101
Discussion

Score
Nombre Excellent Bon Moyen Mauvais
Auteur KITAOKA
de cas (%) (%) (%) (%)

LIU (55) 55 36 51 11 2 -
FERKEL (26) 31 48 35 13 3,2 -
SFA (77) 207 39 37 - - -
KIM (47) 52 77 17 6 - -
URGUDEN (85) 41 51 39 5 5 89,6
JAMBOU (39) 27 43,5 43,5 - - -
HASSAN (36) 23 30 61 9 0 89
DAOUD (17) 14 71 21,5 7,5 0 >90

Tableau 19 : Résultats fonctionnels du traitement arthroscopique du


conflit tissulaire antérolatéral de la cheville

LIU (55) rapporte, dans une série de 55 patients, 87% d’excellents


ou de bons résultats avec 98% de satisfaction chez les patients.

FERKEL (26) a rapporté 83% de bons et d’excellents résultats sur


une série de 31 patients.

KIM (47) a noté des résultats bons et excellents dans 96% des cas
sur une série de 52 patients, dont la moitié présentait une laxité
radiologique sans instabilité fonctionnelle. L’auteur n’a pas relevé une
différence statistique entre les résultats des 2 groupes.

Dans l’étude multicentrique de la SFA (77), on a noté 76% de bons


résultats sur une importante série de 207 patients.

URGUDEN (85) a fait état de 90% de bons résultats sur une série
de 41 patients avec un score moyen de KITAOKA égal à 89,6. Des
résultats similaires ont été obtenus par JAMBOU (39).

102
Discussion

Récemment, HASSAN (36) et DAOUD (17) ont fait état,


respectivement, de 91% et 92,5% de bons et d’excellents résultats sur
deux séries de 23 et 14 patients. Le score moyen de KITAOKA était de
89 dans la série de HASSAN (36) et supérieur à 90 chez 9 patients dans
la série de DAOUD (17).

Dans notre série, les résultats ont été jugés excellents chez 2
patients et bons chez un seul patient ; le score moyen de KITAOKA était
de 94,7.

B. FACTEURS PRONOSTIQUES
1. L’AGE
L’âge des patients ne semble pas affecter le résultat final en
absence de lésions associées.

Deux séries ont rapporté d’excellents résultats dans le traitement


du conflit tissulaire antérolatéral chez le grand enfant et l’adolescent (30,
33).

2. LE TYPE DE LESIONS ANATOMIQUES

Le type de la lésion anatomique ne semble pas affecter le résultat


fonctionnel. Ainsi, LAHM (52) a fait état de très bons résultats dans une
série de 13 patients présentant une lésion meniscoide, avec retour à
l’activité sportive chez 12 patients.

Deux séries ont rapporté les résultats du traitement arthroscopique


du conflit antérolatéral par le ligament de BASSET :

- AKSEKI (1), sur une série de 21 patients, a fait état de 81% de


bons et d’excellents résultats ;

103
Discussion

- HORNER et LIU (38) ont traité, par arthroscopie, 9 patients


ayant un conflit par le ligament de BASSET et ont noté des résultats
bons à excellents avec retour à l’activité sportive chez tous les patients.

3. L’ACTIVITE SPORTIVE

Trois études ont noté les résultats du traitement des conflits


tissulaires de la cheville chez les sportifs.

DEBARDINO (19) a noté des résultats bons et excellents dans


82% des cas dans une série de 60 patients. Des résultats similaires ont été
rapportés par GUHL et STONE (32).

Dans une série de 100 patients traités par arthroscopie pour des
douleurs post-traumatiques de la cheville, OGILVIE-HARRIS (66) a
retrouvé 17 cas de conflit tissulaire antérolatéral, dont le traitement a
donné des résultats bons ou excellents dans 91% des cas.

VILLAREAL (87) a récemment évalué les résultats du traitement


arthroscopique du conflit tissulaire antérolatéral de la cheville chez 38
sportifs de haut niveau : les résultats obtenus étaient bons dans 74% des
cas.

4. LA LAXITE

Il y a une certaine confusion, dans la littérature, concernant


l’impact de la laxité sur les résultats du traitement arthroscopique du
conflit tissulaire antérolatéral de la cheville.

MEISLIN (61) et JEROSCH (40) ont rapporté des résultats


diminués chez les patients présentant une laxité chronique.

FERKEL (26) ne retenait pas le diagnostic de conflit tissulaire


antérolatéral chez les patients présentant une laxité ligamentaire.

104
Discussion

LIU (55) a noté un seul mauvais résultat, dans sa série, chez un


patient victime d’entorses récidivantes et qui a nécessité, par la suite, une
reconstruction ligamentaire.

KIM (47) a fait état de résultats similaires chez des patients


présentant une laxité sans instabilité fonctionnelle par rapport à un
groupe de patients avec un conflit tissulaire antérolatéral isolé.

Il semble donc, en vue de ces résultats, que l’instabilité articulaire


et la répétition des traumatismes de la cheville diminuent la qualité des
résultats et ce, indépendamment de la présence ou non d’une laxité
articulaire.

5. LES LESIONS ASSOCIEES

L’association de lésions chondrales semble être le facteur qui


influence le plus la qualité du résultat fonctionnel.

FERKEL (26) a noté des résultats moyens sur 4 patients ayant eu


des lésions chondrales. AKSEKI (1) a fait état de résultats moyens chez 3
patients et attribua ces résultats à la présence de lésions chondrales.

URGUDEN (85) a mis en évidence des résultats statistiquement


inférieurs chez un groupe de 19 patients présentant des lésions
chondrales.

Dans l’étude de la SFA (77), la proportion de disparition de la


douleur passe de 52,3% à 38,7% suivant la présence ou non d’une lésion
chondrale associée.

Seuls DEBARDINO (19) et BASSET (5) rapportent que les


résultats fonctionnels de leurs patients n’étaient pas affectés par l’atteinte
chondrale.

105
Discussion

C. LESION ANATOMIQUE
1. LES LESIONS PRINCIPALES

Dans la plupart des séries, la description des lésions observées en


peropératoire est assez floue. Néanmoins, on note qu’un certain nombre
de lésions est fréquemment retrouvé (Tableau 19).

Ligament
Hypertrophie Cicatrice Lésions
Nombre de Fibrose
Auteurs synoviale ligamentaire meniscoides
de cas BASSET (%)
(%) (%) (%)
(%)
SFA (77) 207 92 13 - 8 20
KIM (47) 52 100 - 7 11 -
URGUDEN 41 100 - 14 19 100
(85)
HASSAN 23 100 - 17 21 100
(36)

Tableau 20 : Lésions anatomiques

L’hypertrophie synoviale et les adhésions fibreuses sont quasi


constantes, elles peuvent être seules ou associées à d’autres lésions
(Fig.28).

Un conflit par le ligament de BASSET est retrouvé dans 8 à 21%


des cas.

La lésion meniscoide, seule ou associée à une hypertrophie


synoviale, est relativement rare ; son taux varie entre 7 et 17%. LAHM
(52) avait retrouvé cette lésion dans 36% des cas sur une série de 52
patients ayant un conflit tissulaire.

106
Discussion

Figure 28 : Conflit tissulaire de la cheville (51)

(A) Avant résection arthroscopique. 1. Malléole latérale ; 2.Talus ; 3.


Synovite. (B) Après résection arthroscopique. 1. Tibia ; 2. Malléole
latérale ; 3. Talus

107
Discussion

D’autres lésions anatomiques ont été décrites. MAC GINTY (in


77) a décrit un comblement de la gouttière externe par l’interposition du
ligament TAFA partiellement rompu ou désinséré. KIM (47) a décrit des
bandes synoviales longeant la capsule antérieure qui sont associées à
l’hypertrophie synoviale.

Dans notre série, la lésion observée était l’hypertrophie synoviale


chez tous les patients.

2. LES LESIONS ASSOCIEES

Lésions chondrales
Auteurs Nombre de cas
(%)
MEISLIN (61) 29 20
FERKEL (26) 31 51
DEBARDINO (19) 60 28
SFA (77) 207 33
URGUDEN (85) 41 46
HASSAN (36) 23 17

Tableau 21 : Tableau récapitulatif de la fréquence des lésions


chondrales

Les lésions chondrales sont les plus fréquentes, elles sont


retrouvées dans 17 à 51% des cas selon les séries (Tableau 20).

L’association de conflits osseux est souvent rapportée (entre 7 et


28%), elle nécessite la résection des ostéophytes tibiaux et/ou taliens (17,
77).

D’autres lésions peuvent être rencontrées : les lésions


syndesmotiques et les conflits tissulaires postérieurs ou médiaux (31, 85).

108
Discussion

IX. INDICATION
Le traitement arthroscopique du conflit tissulaire antérolatéral peut
être envisagé après un délai minimum de 4 à 6 mois et ce, afin de laisser
toutes ses chances au traitement conservateur et après avoir éliminé les
autres causes de douleurs post entorse de la cheville.

L’excellence du résultat du traitement arthroscopique dépend de la


bonne indication opératoire basée principalement sur l’histoire et
l’examen clinique.

Si les séquelles sont purement douloureuses et font suite à une


entorse unique sur cheville stable sans antécédents, l’arthroscopie donne
de bons résultats.

En cas de douleurs sur une cheville ayant de multiples antécédents


traumatiques et des lésions ostéochondrales associées, les résultats sont
moins fiables et la décision d’arthroscopie doit être prise avec prudence.

En cas de conflit associé à une laxité objective de la cheville,


l’attitude n’est pas univoque. Certains recommandent de traiter le conflit
tissulaire antérolatéral si la cheville est stable pendant plus de 6 mois
(47), d’autres réalisent d’emblée une réinsertion ligamentaire (66, 75).

109
Discussion

Cheville douloureuse après 3 à 6 mois malgré la


physiothérapie, la rééducation et le traitement médical

Bilan radiologique de base : clichés


dynamiques

POSITIF
NEGATIF

-Laxité -Corps étranger IRM


-Os trigone -Synostose (scintigraphie, scanner)
-Ostéophytose -Fracture
-LOCDT

ScannerScan Pathologie Pathologie Lésion du TAFA Négatif


postopératoire osseuse tendineuse Conflit antérolatéral

Chirurgie Traitement Arthroscopie ± Arthroscopie


Arthroscopie médical ou ligamentoplastie ?
chirurgical

Figure 29 : Stratégie diagnostique devant une douleur chronique


post traumatique de la cheville

110
CONCLUSION

111
Conclusion

Le terme de conflit tissulaire antérolatéral désigne des formations


très diverses tels que : l’hypertrophie synoviale (diffuse ou localisée) ;
les réactions fibreuses ; les cicatrices hypertrophiques ligamentaires talo-
fibulaires ou tibio-fibulaires ; la lésion meniscoide et le conflit par le
ligament de BASSET. Ces lésions ont en commun leur localisation dans
la gouttière antérolatérale, leur origine post-traumatique et leur
expression clinique qui reste dominée par la douleur mécanique et
l’empâtement localisé.

Le diagnostic du syndrome d’interposition tissulaire antérolatéral


est principalement clinique. Il est basé sur un examen clinique détaillé et
sur l’histoire de la maladie. Les radiographies standards et dynamiques
sont indispensables pour éliminer une laxité et des lésions
ostéochondrales ; les examens type IRM ou arthroscanner ne doivent pas
être prescrits systématiquement. Le test anesthésique pourrait faire un
excellent test diagnostic préopératoire.

L’étude de la littérature et les résultats de notre étude confirment


que la prise en charge arthroscopique des lésions de conflit tissulaire
antérolatéral donne entre 75 et 96% de bons résultats.

L’excellence de ces résultats dépend de :

- la bonne indication opératoire, basée principalement sur


l’histoire et l’examen clinique ;

- le respect des règles classiques des points d’introduction et de


l’utilisation du matériel pour éviter les complications.

L’association des lésions ostéochondrales et la répétition des


traumatismes de la cheville constituent les principaux facteurs de
mauvais pronostic.

112
RESUMES
Résumé

Résumé
Le conflit tissulaire antérolatéral de la cheville est une pathologie
post-traumatique qui peut correspondre à plusieurs lésions pathologiques
qui ne s’excluent pas mutuellement. Sa fréquence est estimée entre 1,2 et
3% des traumatismes de la cheville ; il constitue la deuxième indication
de l’arthroscopie de la cheville.

Notre travail est une étude rétrospective de 3 cas de conflit


tissulaire antérolatéral de la cheville traités par arthroscopie, durant la
période de janvier 2006-décembre 2008, dans le Service de
Traumatologie et d’Orthopédie (Aile 4) du CHU Ibn Rochd de
Casablanca, avec un recul moyen de 25 mois.

La moyenne d’âge de nos patients était de 24 ans (1 homme et 2


femmes). Tous les patients étaient sportifs.

L’accident initial était une entorse de la cheville unique ou


récidivante.

Les résultats fonctionnels étaient excellents chez deux patients et


bon chez un seul patient selon le score de LIU ; le score moyen de
KITAOKA était de 94.

La lésion retrouvée était une hypertrophie synoviale chez tous les


patients.

L’indication opératoire a été portée pour une instabilité


douloureuse de la cheville sans laxité radiologique ni clinique, en se
basant sur les critères de LIU.
Résumé

Le diagnostic repose sur une histoire clinique avec un examen


physique et un bilan radiographique normal sans laxité, aidé d’un test
diagnostic à la xylocaïne.

La place des moyens d’imageries tels que l’IRM, l’arthro-IRM et


l’arthroscanner est discutée ; ils doivent être réservés aux tableaux
atypiques.

Le traitement arthroscopique du conflit tissulaire antérolatéral est


envisagé après échec du traitement conservateur conduit pendant 4 à 6
mois et permet d’obtenir d’excellents résultats dans 74% à 95% des cas.

L’association des lésions ostéochondrales et la répétition des


traumatismes de la cheville constituent les principaux facteurs de
mauvais pronostic.

Les complications sont essentiellement neurologiques et


transitoires et se produisent lors de la mise en place des voies d’abords ;
leur taux est estimé à 3%.
Summary

Summary
The anterolateral soft tissue impingement is a post traumatic
pathology that can be associated with several pathologic lesions that
aren’t excluded reciprocally. Its frequency is between 1.2 and 3% of the
total of ankle traumatisms; it represents the second indication of the ankle
arthroscopy.

Our retrospective study is about 3 cases of anterolateral soft tissue


impingement of the ankle treated by arthroscopy from January 2006 to
December 2008, at the Department of Traumatology and Orthopaedics
(wing 4) of UHC Ibn Rochd of Casablanca, with a mean recession of
about 25 months.

The mean age of our patients was 24 years old (1 man and 2
women). All patients were sportsmen.

The primary accident was a unique or a relapsing sprain of the


ankle.

The functional results were excellent for two patients and good for
one patient according to LIU’s score; the mean score of KITAOKA was
about 94.

The lesion consisted in a synovial hypertrophy for all the patients.

The surgery has been indicated because of a painful instability of


the ankle without radiologic nor clinic laxity, based on the LIU’s criteria.

The diagnosis is based on an appropriate clinical history with a


clinical examination and a normal complete radiographic examination
without laxity, with help of a diagnostic test with the xylocaïne.
Summary

The role of the means of imaging as MRI, MR arthrography and


CT arthrography is debated; they must be used only in atypical pictures.

The arthroscopic treatment of the anterolateral soft tissue


impingement of the ankle is intended after the failure of the conservative
treatment followed during 4 to 6 months and allows to have excellent
results in 74% to 95% of the cases.

The association of the osteochondral lesions and the recurrence of


the traumatisms of the ankle represents the main factor of bad prognosis.

The complications are particularly neurological and transitory and


occur during the institution of surgical approaches; their rate is about 3%.
‫يهخـــــض‬

‫يهخـــــض‬
‫إٌ انظزاع انُظٍدً األيايً انداَبً بانكاحم هى يٍ يضاػفاث رضىذ هذا األخٍز و ًٌكٍ أٌ‬
‫ٌىافق ػذة آفاث يزضٍت يغ إيكاٍَت حىاخذ أكثز يٍ آفت فً َفض اٌَ‪ .‬حزدد انظزاع انُظٍدً‬
‫انداَبً ٌخزاوذ بٍٍ ‪ 1.2‬و ‪ %3‬يٍ رضىذ انكاحم‪ .‬كًا ٌؼخبز ثاًَ دافغ نهخُظٍز األيايً‬
‫نًفظم انكاحم‪.‬‬

‫إٌ دراطخُا اإلطخؼادٌت بظذد ‪ 3‬حاالث طزاع َظٍدً أيايً خاَبً بانكاحم حى ػالخها بىاططت‬
‫حُظٍز انًفظم خالل انًزحهت بٍٍ ٌُاٌز ‪ 2006‬ودخُبز ‪ ، 2008‬بًظهحت خزاحت حقىٌى انؼظاو و‬
‫انزضىذ (خُاذ ‪ )4‬بانًزكش اإلطخشفائً اندايؼً ابٍ رشذ بانذار انبٍضاء‪ ،‬بًخىطظ حزاخغ ٌبهغ‬
‫‪ 25‬شهز‪.‬‬

‫يخىطظ طٍ يزضاَا بهغ ‪ 24‬طُت (رخم واحذ‪ ،‬ايزأحاٌ)‪ .‬كم انًزضى كاَىا ٌشاونىٌ َشاطا‬
‫رٌاضٍا‪.‬‬

‫انحادثت األونى حًثهج فً انخىاء انكاحم انفزٌذ أوانخُكظً‪.‬‬

‫انُخائح انىظٍفٍت كاَج يًخاسة بانُظبت نًزٌضٍٍ وخٍذة بانُظبت نًزٌض واحذ حبؼا نحزس "نٍى"‪،‬‬
‫انحزس انًخىطظ نكٍخاوكا بهغ ‪.94‬‬

‫وقذ حًثهج اَفت فً ضخايت انشنٍم بانُظبت نكم انًزضى‪.‬‬

‫انهدىء إنى انؼًهٍت اندزاحٍت حى بظبب ػذو اطخقزار يؤنى لنكاحم بذوٌ رخاوة شؼاػٍت أو طزٌزٌت‬
‫باالػخًاد ػهى يؼاٌٍز "نٍى"‪.‬‬

‫ٌؼخًذ انخشخٍض ػهى انخارٌخ انظزٌزي انًالئى يغ فحض طزٌزي ويدًىع انفحىص انشؼاػٍت‬
‫انؼادٌت بذوٌ رخاوة‪ ،‬بًظاػذة انخشخٍض بانكظٍهىكاٌٍٍ‪.‬‬

‫إٌ يكاَت وطائم انخظىٌز يثم انخظىٌز بانزٍٍَ انًغُطٍظً‪ ،‬حظىٌز انًفضل بانزٍٍَ‬
‫انًغُطٍظً و حفزص انًفظم ال سانج يىضىع َقاع؛ ٌدب أٌ ٌحخفع بها نهحاالث انالَىػٍت ‪.‬‬

‫ػالج انظزاع انُظٍدً األيايً انداَبً بخُظٍز انًفظم ٌخى انهدىء إنٍه بؼذ فشم انؼالج‬
‫اإلحخفاظً خالل ‪ 4‬إنى ‪ 6‬أشهز وٌؤدي إنى انحظىل ػهى َخائح يًخاسة فً ‪ %74‬إنى ‪ %95‬يٍ‬
‫انحاالث‪.‬‬
‫يهخـــــض‬

‫اندًغ بٍٍ اَفاث انؼظًٍت انغضزوفٍت ويؼاودة رضىذ انكاحم حًثم أهى ػىايم انًآل انظًء‪.‬‬

‫انًضاػفاث حكىٌ خاطت ػظبٍت و ػابزة وححظم ػُذ إػذاد انًآحً اندزاحٍت؛ انُظبت حبهغ‬
‫‪.%3‬‬
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