Lyce des Mtiers Louis Martin Bret

DEMANDE D'UTILISATION D'UN VEHICULE

PERSONNEL POUR LES BESOINS DU SERVICE
ANNEE 2014
NOM

: ...........................................................................................................................

Prnom

: ...........................................................................................................................

Fonction

: ...........................................................................................................................

Rsidence administrative

: Lyce des Mtiers Louis Martin Bret

Caractristiques de la voiture : ...........................................................................................

Marque : ...........................................................................................

Puissance

: ...........................................................................................

Type

N d'immatriculation : ...........................................................................................

: ...........................................................................................

Date d'acquisition : ...........................................................................................................

Circonscription

: ...............................................................................................................

Compagnie et numro de la Police d'Assurance

: ............................................................
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valuation approximative du nombre de kilomtrages ncessaires aux besoins du service pour
l'anne 2012
: ............................................................................................................
_________________
Je dclare souscrire une police d'assurance garantissant d'une manire illimite ma
responsabilit personnelle et comprenant l'assurance contentieuse.
Je dclare contracter, en outre, une assurance complmentaire couvrant tous les risques non
compris dans l'assurance obligatoire (ou) je reconnais tre pour tous ces risques mon propre
assureur (rayer la mention inutile).
A Manosque, le : ............................................
Pour accord
Le Proviseur,

M. PASTWA

Signature du demandeur,