Estados hipertensivos del embarazo Los transtornos hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones mas frecuentes

del embarazo y representaun altoindice de morbi mortalidad representando de un 6-8 % de los embarazos Factores de riesgo : nuliparidad 5% en el primer embarazo, 0.3% en los siguientes ), edad (extremos de la vida) , embarazos multiples, hta crnica, dm ,sx de resistencia a la insulina , autoinmunes como LES, sx ac anti fosfolpidos, pacientes con enfermedades renales trasplante renal , antecedentes de preclampsia- eclampsia, obesidad, aumento rpido de peso en el embarazo , carencias nutricionales, estrs fsico o psicolgico ( segn algunos estudios ) y la raza negra. HIPERTENSION GESTACIONAL Es cuando se detecta una TA de 140/90 mmhg o ms, por primera vez durante el embarazo, despus de las 20 sdg, no asociada a proteinuria ni datos clnicos de intensidad, y que remite 12 semanas posteriores despus del parto. Complica a 10% de los embarazos HIPERTENSION CRONICA TA 140/90 o ms, que se presenta desde antes del embarazo o de las 20 sdg y no remite despus de las 12 semanas posteriores al parto HIPERTENSION CRONICA CON PRECLAMPSIA SOBREAGREGADA Se detecta cuando la paciente es hipertensa antes de las 20 sdg y que desarrolla proteinuria que antes no tenia. O bien pacientes con hipertensin y proteinuria antes de las 20 sdg que presentan un incremento sbito en la proteinuria, en la presin previamente controlada o bien trombocitopenia y/o incremento de las enzimas hepticas. Preclampsia/eclampsia La preclampsia se caracteriza por TA gravdica asociada a proteinuria superior a los 300 mg/24h o superior a 2+, despus de las 20 sdg y se puede presentar antes solo en dos situaciones, embarazo gemelar y enfermedad trofoblastica. Se caracteriza por alteraciones multisistemicas relacionadas con lesin endotelial, espasmo erteriolar y aumento de la reactividad vascular. La eclampsia: hta asociada a crisis convulsivas y/o estado de coma, sin ser atribuidas a otra causa. Hasta 20 % de las pacientes cursa con esta complicacin antes de las 31sdg. Fisiopatologa: En resumen, la preclampsia obedece a una vasculopata sistmica desencadenada por alteracin placentaria, con dao del endotelio vascular e isquemia de mltiples rganos (sobre todo rin, hgado y Cerebro) con exceso de sustancias vasoconstrictoras (tromboxano A2, angiotensina II y endotelina I) y dficit de vasodilatadores (xido ntrico), intervencin de citoquinas y dficit de antioxidantes. Aunque los sntomas aparecen despus de las 20 sdg las causas se manifiestan de la 8 a la 12 a semana. Ninguna prueba diagnstica ha demostrado efectividad

Diagnstico: Exmenes complementarios Hemoglobina y hematocrito Proteinuria (24 h), Conteo de plaquetas, cido rico, ALAT, ASAT, LDH, Creatinina, Conteo de Addis y test de micro albuminuria, Magnesemia 1) preclampsia: hta mayor o igual 140/90 mm hg pero menor a 160/110 mmhg asociada con proteinuria sin datos de intensidad 2) preclampsia grave: hta mayor o igual a 140/90 mmhg asociada a proteinuria y a uno o varios delos siguientes criterios. 1. hta mayor o igual a 160/110 aisladas o simultneas 2. proteinuria >5g en orina 24h 3. Cr srica mayor o igual a 1.2 mg /dl 4. incremento de las enzimas hepticas AST ALT >40mmg/dl 5. trombocitopenia <100 000 y /o hemolisis con hematocrito inferior a 25% en ausencia de hemorragia confirmada por la presencia de esquistocitos circulantes, elevacin de las bilirrubinas y dhl. 6. cefalea y alteraciones visuales, visin borrosa, fosfenos, acufenos 7. dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho 8. nausea y vomito 9. oliguria >500ml/24h 10. disnea y edema agudo pulmonar 11. rotura heptica 12. CID 13. restriccin del crecimiento intrauterino 14. muerte fetal y ausencia de movimientos fetales 15. oligohidramnios 16. aumento de peso excesivo con edema generalizado Si se presentan estos criterios son indicacin de interrupcin del embarazo Complicaciones: Maternas. Edema agudo pulmonar, eclampsia con lesiones cerebrales o hemorrgicas, CID, glomerulopatias, sndrome de HELLP, complicaciones, hemorrgicas, complicaciones infecciosas como endometritis y pielonefritis, FOM, coma y muerte Fetales. Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, isquemia placentaria, restriccin del crecimiento iu, oligohidramnios, hipo motilidad fetal, sufrimiento y muerte fetal. Diagnstico diferencial .- trombocitopenia medicamentosa, hepatitis viral, hipermesis gravdica, ulcera pptica, purpura trombocitopenia trombotica , idioptica, sx hemoltico urmico, sx budd-chiari, pancreatitis, hgado graso, colestasis gravdica, colecistitis ,apendicitis , LES.

TRATAMIENTO:

Objetivo.- control de la TA para evitar lesiones vasculares, ajuste del volumen sanguneo circulante para mantener la diuresis, la correccin de anomalas de la coagulacin, retraso de la aparicin de lesiones endoteliales, y la maduracin pulmonar fetal. Aspectos generales del tratamiento 1. Reposo: el reposo absoluto en cama no es necesario en la paciente con preclampsia, aunque es recomendable una cierta restriccin de la actividad 2. Dieta: normocalrica normoproteica y normosdica. La suplementacin de la dieta con calcio, magnesio, Zinc, hierro o folatos no modifica la incidencia o evolucin de la preclampsia, por lo que no estn indicados. Sin embargo, el hierro, aceite omega 3, antioxidantes y los folatos pueden emplearse ya que tienen otros efectos beneficiosos para el embarazo. 3. Tratamiento farmacolgico: Estara indicado el tratamiento farmacolgico ante la persistencia de una PA diastlica > 100 mmhg El antihipertensivo de eleccin es la alfametildopa 250mg vo 2-3 veces al da mximo 3 g se pueden usar otros como la hidralazina, nifedipino, nitropusiato de sodio. , estn contraindicados los diurticos excepto en el edema agudo pulmonar y ICC y los IECA 4. Finalizacin de la gestacin: el tratamiento definitivo de la preclampsia es la finalizacin de la gestacin. Sulfato de magnesio.- usado como neuroprofilaxis solo en caso de algn criterio de intensidad. Dosis de impregnacin 4-6 g de carga, posteriormente 1-2 g por hora hasta 48 horas despus del evento obsttrico o de la ltima crisis convulsiva, algunos autores dicen que no se deben de usar dosis mayores a 16 g da por la aparicin de efectos secundarios. Tambin es el medicamento de eleccin en caso de crisis convulsivas Indicaciones para el ingreso de la paciente Para confirmar el diagnstico. Cuando a pesar de realizar un tratamiento Adecuado, no se consigue una estabilizacin de laPA. Cuando no se pueda asegurar un correcto cumplimiento Del control y tratamiento por parte de la Paciente. Para la finalizacin de la gestacin. CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE El tratamiento de la preclampsia grave es la finalizacin De la gestacin. Sin embargo, cuando la Edad gestacional es inferior a 34 semanas, la inmadurez Fetal condiciona un elevado riesgo de morbimortalidad Perinatal. Por ello, en estas fases precoces De la

gestacin, sera recomendable intentar un Tratamiento conservador siempre que se disponga de Los medios adecuados para el control intensivo de Estas pacientes, procedindose a la finalizacin de la Gestacin a las 34 semanas o antes si se confirma la Madurez pulmonar fetal, o cuando empeore el estado Materno o fetal. Tratamiento de pacientes con crisis epilpticas: 1. evitar traumatismos y reflejo nauseoso 2. mantener buena oxigenacin 3. monitorear estado metablico 4. minimizar el riesgo de bronco aspiracin 5. TAC de crneo para descartar evc Aspectos generales del tratamiento del sndrome HELLP Profilaxis de las convulsiones con SO4Mg (misma pauta que en la preclampsia grave). Tratamiento de la hipertensin arterial grave (misma pauta que en la preclampsia grave). Hemoterapia Transfusiones de plaquetas: administrar 10 concentrados justo antes del parto cuando el recuento de plaquetas sea < 40.000/l en caso de cesrea < 20.000/l en caso de parto vaginal. En las primeras 24 h posparto es recomendable administrar plaquetas si los recuentos son inferiores a los citados. Si se necesita una transfusin de hemates, es recomendable realizar una cobertura antibitica durante 48 h. Corticoterapia Dexametasona por va intravenosa (10 mg /12 h): reiniciar a las 12 h posparto (o al diagnstico en casos de sndrome HELLP de inicio en el posparto). El tratamiento se prolongar hasta que las plaquetas alcancen unos valores > 100.000/l. Posteriormente, se reducir la dosis a 5 mg/12 h durante Conclusin La preclampsia es el trastorno hipertensivo del embarazo que representa uno de los mayores porcentajes de la mortalidad materna en pases en vas de desarrollo, como Mxico. Para disminuir La tasa de mortalidad materna es importante tomar conciencia del problema y capacitar a los Miembros del equipo multidisciplinario tanto no mdico como mdico y en este ltimo grupo, desde el primer nivel de atencin hasta especialidades (ginecologa, medicina interna y terapia intensiva). Pues conociendo los factores de riesgo, se evaluar a la poblacin ms susceptible de padecerla, y as hacer uso de la principal medida de prevencin que es la

identificacin temprana. De ah que guarda relevancia el reporte epidemiolgico de los casos, para que al analizar nuestro desempeo diario en estos escenarios sea rea de oportunidad para fortalecer las herramientas clnicas, de laboratorio e imagen que permitirn un diagnstico correcto y a su vez, tratamiento temprano para disminuir la mortalidad materna y perinatal atribuible a estos trastornos hipertensivos del embarazo.

Bibliografas: 1. Fundamentos de Obstetricia (SEGO) EDITORES: Bajo Arenas JM Melchor Marcos JC Merc LT 2. Protocolos sego prog obstet ginecol. 2007;50(7):446-55 3. Obstetricia integral siglo xxi transtornos hiertensivos del embarazo alejandro antonio bautista charry 4. Hospital ginecoobsttrico "ramn gonzlez coro" trastornos hipertensivos del embarazo dr. Alfredo vzquez vigoa,1 dr. Goliat reina gmezrev asoc mex med crit y ter int 2010;24(4):190-195 vol. Xxiv, nm. 4 / oct.-dic. 2010 tema de revisin enfermedad hipertensiva del embarazo- juan pablo nez urquiza,* mara teresa snchez vila, luis a morales www.medigraphic.org.mx 5. Medina- lomeli diferencias y similitudes de lapreclampsia y la hipertensin gestacional ginecol obstet Mex 2005;73:48-53