PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE ESCUELA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGA

Anatoma y Fisiologa del odo

DR. JORGE CARO LETELIER DR. JOS SAN MARTN

1.- ANATOMIA El odo humano se encuentra dividido en odo externo, odo medio y odo interno. Desde el odo interno salen las conexiones nerviosas que lo relacionan con el sistema nervioso central principalmente por el nervio coclear y por el nervio vestibular. El odo externo est formado por el pabelln auricular (PA) y el conducto auditivo externo (CAE). El PA es una estructura constituida por cartlagos cubiertos de piel. Los cartlagos reciben diferentes nombres siendo los ms importantes, hlix, antihlix y el trago. Estn cubiertos de pericondrio, siendo el pericondrio del trago en su cara posterior uno de los elementos usados para injerto en las operaciones de timpanoplasta. La piel que los cubre no tiene celular subcutneo de modo que las inflamaciones de sta pueden comprometer la vascularizacin del cartlago y favorecer las pericondritis e incluso la necrosis. El lbulo del pabelln es la nica zona que no posee cartlago. La irrigacin est dada por ramas de la arteria temporal superficial y auricular posterior. Los vasos linfticos drenan a los ganglios auriculares anterior, posterior e inferior. Los nervios motores que inervan los diminutos msculos que rodean esta zona estn dados por el nervio facial. El CAE en un conducto que se ubica entre el PA y la membrana timpnica (MT). Su largo es de 25 a 30 mm. Se divide en CAE cartilaginoso, continuacin del PA y ocupa un tercio del conducto y en CAE seo, el cual ocupa los dos tercios restantes. La piel que lo cubre es continuacin de la del PA y contiene solo en su porcin ms externa pelos y glndulas sudorparas modificadas denominadas ceruminosas y cuya funcin es producir el cerumen. En direccin a medial esta piel se modifica pierde los folculos pilosos y sus glndulas y termina en una piel extremadamente delgada. La vascularizacin est dada por las arterias temporal superficial y auricular posterior, ramas de la cartida externa. La inervacin sensitiva del pabelln y CAE est dada por el auricular mayor y occipital menor, auriculotemporal, nervio facial y vago. El odo medio se encuentra entre el odo externo y el odo interno. Es un espacio de aire revestido por mucosa respiratoria y en cuyo interior se encuentra la cadena osicular. Esta es formada por el martillo, el yunque y el estribo. El martillo est ntimamente adherido a la MT de modo que es imposible un movimiento de sta sin un movimiento del martillo. La articulacin del martillo con el yunque y la de este con el

estribo son rgidas, de modo que todo el movimiento de estimulacin de la MT se trasmite al estribo. Este se encuentra en un espacio conocido como ventana oval la que est cerrada por la platina del estribo. En el espacio de aire entre la ventana oval y la platina se encuentra un ligamento anular que cierra este compartimento de aire (odo medio del odo interno). La MT en una membrana semitransparente que separa el odo externo del odo medio. Est formada por la pars tensa (constituida por piel, fibras elsticas radiales y circulares y por mucosa) y por la pars flcida (slo piel y mucosa). La pars tensa es la ms amplia y prcticamente se encuentra en los dos tercios de la MT. La pars flcida se encuentra en la regin superior de la MT. El nervio Chorda tympani (cuerda del tmpano), rama del nervio facial, pasa entre el martillo y el yunque y es el responsable de llevar la inervacin del gusto a los 2/3 anteriores de la lengua ipsilateral. La cadena osicular esta fija por varios ligamentos. Adems al martillo llega el tendn del msculo tensor del tmpano y al estribo el tendn del msculo del estribo. El primero es inervado por el V par y el segundo por el VII par. Las principales relaciones de la caja timpnica son:

En la cara anterior, con la cartida interna y la trompa de Eustaquio En la cara superior, separada por delgada capa de hueso, con la fosa media En la cara posterior, con la mastoides y porcin descendente del nervio facial En la cara medial o interna, con el nervio facial, cclea y canales semicirculares. En la cara inferior, con el golfo de la vena yugular En la cara lateral o externa, con el CAE a travs de la MT

El odo interno est formado en un espacio que deja el hueso temporal en la regin denominada hueso petroso. Al espacio se le denomina laberinto seo y a la estructura membranosa que existe en su interior se le denomina laberinto membranoso. Entre el laberinto seo y el membranoso existe un lquido denominado perilinfa, un ultrafiltrado sanguneo de composicin similar al LCR. En el interior del laberinto membranoso existe otro lquido denominado endolinfa, producido por una estructura llamada estra vascular. El sistema perilinftico desemboca en el espacio subaracnodeo a travs del acueducto coclear, mientras que la endolinfa viaja a lo largo del ducto endolinftico y se reabsorbe en un saco ciego llamado saco endolinftico, ubicado en el espacio epidural. En el odo interno existen dos rganos, el auditivo o coclear (ubicado en la cclea o caracol) y el rgano del equilibrio o vestibular. La regin coclear es anterior y la vestibular es posterior. El laberinto membranoso anterior (coclear) presenta la forma de un conducto que da dos y media vueltas en relacin a una estructura central o modiolo y contiene en su interior al rgano de Corti, que es un mecanorreceptor. Este rgano contiene a las

clulas ciliadas (externas e internas) cuyas bases descansan sobre la membrana basilar. En el otro extremo de estas clulas se encuentran sus cilios, los que se encuentran en contacto con la membrana tectoria. Las clulas ciliadas reciben inervacin del ganglio espiral y la unin de estas terminaciones nerviosas forman el nervio coclear, el que se dirige al tronco enceflico en un conducto seo conocido como conducto auditivo interno (CAI). Posteriormente la va auditiva asciende hacia la corteza cerebral haciendo sinapsis en varios ncleos, en forma ipsi y contralateral. El laberinto membranoso coclear se contina a posterior con dos estructuras membranosas el utrculo y el sculo. Ellas se encuentran en un espacio del hueso petroso que se denomina vestbulo. Hacia posterior se encuentran los laberintos membranosos y seos conocidos como los canales semicirculares (anterior, posterior y lateral). Los tres canales semicirculares nacen y vuelven al utrculo y en uno de sus extremos tienen una dilatacin llamada ampolla, en donde, sobre la cresta ampular, se ubica el neuroepitelio ciliado vestibular, cubierto por la cpula gelatinosa. El sculo, el utrculo y los canales semicirculares conforman el laberinto posterior o sistema vestibular. Las clulas ciliadas del neuroepitelio de estas estructuras estn en ntimo contacto con las primeras neuronas de la va vestibular, neuronas bipolares que se organizan en los nervios vestibulares inferior y superior, los que transcurren por el CAI hacia el tronco enceflico. En el tronco existen grandes ncleos vestibulares en el piso del cuarto ventrculo, que a su vez presentan conexiones nerviosas con el cerebelo, la mdula espinal y pares craneanos oculomotores. El cuarto elemento nervioso del CAI lo forma el nervio facial. La disposicin de los nervios en el CAI es: nervio facial (anterior y superior), nervio coclear (anterior e inferior). Los nervios vestibulares estn en la regin posterior del CAI. La platina del estribo se relaciona directamente con el vestbulo y por lo tanto su cara medial est en contacto con la perilinfa.

2.- FISIOLOGIA El odo humano tiene la capacidad de percibir las frecuencias ubicadas entre 20 y 20.000 ciclos por segundo (Hz). En ambos extremos estas capacidades son muy deficientes. Solo entre las frecuencias de 128 y 8000 Hz esta capacidad es mejor. El PA no representa ninguna utilidad real en la especie humana, a diferencia de algunos animales como crvidos, equinos y flidos que mueven sus orejas en 180 grados lo que les permite determinar la direccin del sonido, aunque sabemos que existen algunas claves de localizacin en base a la posicin y sombra de la cabeza y la forma de la oreja en la audicin monoaural del hombre. Adems se ha observado que algunos hipoacsicos ponen sus manos en el pabelln logrando un muy leve aumento de la percepcin sonora. Tambin se sabe que un individuo con ausencia de pabelln oye a grandes rasgos en forma normal.

El CAE permite la introduccin de las ondas sonoras y representa una cmara de resonancia que es mxima a nivel de los 3.500 c/seg. Tambin se sabe que la audicin se mantiene aunque exista un conducto auditivo filiforme y viene a alterarse slo cuando la oclusin es total. Si no existiera odo medio la onda sonora llegara directamente a estimular al vestbulo. En esa zona existe una interfase aire-lquido y por lo tanto el 99.9% de la energa de esa onda se perdera. La razn fisiolgica del odo medio es la de ser un ajustador de las diferentes impedancias de esa interfase. Para lo anterior dispone de dos mecanismos. El primero y ms importante es la diferencia superficie entre la MT y la platina del estribo (17 veces ms grande) y el segundo es un mecanismo de palanca que se origina por un eje de rotacin de los 2 primeros huesos timpnicos. Este eje se forma por la diferencia de longitud y los mecanismos de unin que presentan y representa una amplificacin de 1.3 veces. Ambos mecanismos evitan la prdida de alrededor de 26 dB. La MT vibra de diferentes maneras segn sea la frecuencia de estimulacin. La platina del estribo funciona como un pistn. Cuando existe ausencia de huesecillos la onda sonora debe llegar desfasada a las ventanas oval y redonda (juego de ventanas), ya que si llegan al mismo tiempo no se producir una movimiento de los lquidos del odo interno, impidiendo la vibracin del rgano de corti, produciendo una baja de 30 dbs. La adecuada eficiencia de este sistema permite no perder energa de modo que al llegar a la perilinfa esta sea igual a la de la entrada del CAE. Lo anterior podra ser muy til cuando la energa sonora de entrada es dbil, pero cuando sta es muy alta, se ponen en accin los msculos del odo medio, los que al contraerse ponen ms resistente a la cadena osicular impidiendo la perfecta transmisin y de esta manera protegen a las clulas ciliadas de una estimulacin muy fuerte y por ende peligrosa. Otros mecanismos protectores del odo interno serian: rotacin del eje de vibracin de la cadena osicular, relajacin de las articulaciones, y cantidad de aire del odo medio. En resumen, podemos decir que una lesin del tmpano producir una prdida de hasta 30 dB, sobre 30 dB implica lesin de huesecillos, y si no existe juego de ventanas hasta 60 dB. Si la prdida es mayor implica en general que existe lesin en odo interno. La adecuada funcin de la trompa de Eustaquio permite la mantencin de la presin atmosfrica dentro del odo medio (funcin de ventilacin). De esta manera se compensa la capacidad de absorcin de gases de la mucosa del odo medio impidiendo una posible retraccin de la MT, lo que significara una disminucin de la funcin auditiva. La otra funcin de la trompa de Eustaquio es la capacidad de eliminar secreciones e impedir la entrada de estas al odo medio. La trompa esta normalmente cerrada pero durante la deglucin y el bostezo los msculos periestafilinos (elevadores del paladar blando) permiten su apertura. Como los lquidos no pueden ser comprimidos, si un movimiento de pistn a nivel de la platina del estribo (ventana redonda) empuja a la perilinfa esta se desplazar,

y la membrana de la ventana redonda se mover en sentido inverso. Esto es lo que se llama juego de ventanas y es fundamental para una adecuada audicin. Si un sonido llegara a estimular simultneamente la ventana oval y la redonda, no podra existir audicin normal. El movimiento de la perilinfa inicia una onda denominada viajera la que tiene su mximo desplazamiento en un punto determinado y que depende de la frecuencia del estimulo. De este modo las frecuencias agudas estimulan la cclea en la zona ms cercana al estribo y las frecuencias graves en la zona ms alejada de esta. Esta distribucin se conoce como distribucin tonotpica. El punto de mayor desplazamiento significa un movimiento de la membrana basilar que al sostiene al rgano de corti y un desplazamiento de los cilios de las clulas ciliadas. Este es el ltimo evento mecnico de la audicin siendo la clula ciliada un transductor ya que cambia un impulso mecnico en un impulso elctrico. La variedad de frecuencia sera trasmitida por una alteracin de la fibra, ya que el periodo refractario de ella es de 1/1000. La intensidad depende del nmero de fibras estimuladas lo que es funcin de las clulas ciliadas. Estas se estimulan en forma aparentemente diferente. A intensidad suave lo hacen las clulas ciliadas externas, a mayor intensidad las clulas externas en mayor nmero y las internas solo a intensidades superiores. La primera neurona de la va auditiva est formada por las clulas del ganglio espiral de las cuales salen prolongaciones que se distribuyen en las clulas ciliadas por un lado y por el otro lado se van uniendo con otras para formar el nervio coclear. Este nervio se ubica en el CAI y penetra a nivel del ngulo pontocerebeloso en la zona bulbo protuberancial dividindose en dos troncos. Unas van al ncleo auditivo ventral y otro al dorsal. De ellos salen otras fibras. En nmeros semejantes vuelven a dividirse en dos grupos. Uno asciende por el mismo lado y el otro se entrecruza al lado contrario. A nivel de la corteza cerebral existen dos reas primarias auditivas ubicadas en el fondo de la cisura de Silvio de cada lado, en el llamado lbulo de la nsula. Estas reas son simultneamente estimuladas aunque el estimulo solo sea en un odo. La situacin de entrecruzamiento de la va auditiva significa poca probabilidad de lesin auditiva por dao de origen central.

El funcionamiento del sistema vestibular es complejo. Los canales semicirculares detectan los cambios de posicin en sentido angular, es decir detectan los giros, en los tres ejes del espacio. En cambio el utrculo y el sculo, al tener sus mculas (agrupacin de clulas neuroepiteliales) en el piso en el caso del utrculo, y en la pared medial, en el caso del sculo, detectan los cambios de posicin o aceleraciones lineales horizontales (utrculo) o verticales (sculo). El neuroepitelio de las crestas ampulares y de las mculas se conecta a travs de una sinapsis colinrgica, con la primera neurona de la va vestibular, la que a su vez hace sinapsis con la segunda neurona a nivel bulbar, en los ncleos vestibulares. Como ya se mencion, desde ah surgen al menos 3 importantes vas. La va vestbulo oculomotora, es la responsable del nistagmo, es la que coordina o influye entre los sistemas vestibular y oculomotor. Esta va conecta con el ncleo del VI par contralateral y con el ncleo del III par craneano ipsilateral. La va vestbulo cerebelosa es la responsable de informar al cerebelo sobre el acontecer vestibular y el cerebelo modula y coordina las respuestas vestibulares. La va vestbulo espinal informa al aparato locomotor sobre la situacin vestibular (equilibrio) y elabora

respuestas y reflejos posturales, destinados a conservar la posicin del cuerpo en el espacio.

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE ESCUELA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGA

Patologa del Odo Externo

DR. JOS SAN MARTN

Recordemos primero algunos trminos de semiologa:

Otalgia: Significa dolor de odo. Puede ser originado en el odo o referida de algn rgano vecino. Otorrea: Significa salida de secrecin desde el conducto auditivo externo (CAE). Puede ser provocada, por ejemplo, por una otitis media aguda o por una otitis externa. Otorraquia: Corresponde a salida de lquido claro y transparente desde el CAE. Puede ser provocado por una fstula de lquido cefaloraqudeo o de perilinfa del odo interno. Hipoacusia: Significa disminucin de la capacidad auditiva normal. Puede ser de conduccin (transmisin) o del tipo sensorioneural. Generalmente la palabra sordera es su sinnimo. Sin embargo, para la poblacin general la palabra sordera es sinnimo de una prdida auditiva severa. Tinnitus. Significa ruido percibido en el odo. Sinnimo es acfeno. Puede ser objetivo o subjetivo. Vrtigo. Es la sensacin de desplazamiento o giro de los objetos o del propio cuerpo. Es la manifestacin de lesin del sistema vestibular.

La patologa del odo externo la podemos dividir en:

1. Infecciosa: la otitis externa es la inflamacin o infeccin del odo externo. Hay varios tipos de otitis externas:

Bacteriana: es una infeccin de la piel del CAE. Se produce edema y eritema de la piel, a veces se pierde el lumen del CAE y entonces se produce hipoacusia. El dolor es variable en intensidad, la movilidad del pabelln auricular lo provoca o aumenta. Hay otorrea y puede haber celulitis peri auricular. El tratamiento es aseo local, gotas ticas con antibiticos (Neomicina, Gentamicina, Polimixina B, Ciprofloxacino) y en

casos de edema importante del conducto, corticoides tpicos (habitualmente incluidos en las gotas). Analgsicos orales segn necesidad. Slo en casos ms severos, con celulitis periauricular agregada, se deben usar conjuntamente antibiticos orales. Es de eleccin el ciprofloxacino. Es polimicrobiana, los agentes habituales son: Estafilococo Aureus, Pseudomona Aeruginosa, Proteus Vulgaris y Escherichia Coli. Son importantes las medidas preventivas especialmente en los casos recurrentes: evitar el uso de cotonitos o de cualquier tipo de grataje del conducto auditivo externo y evitar la persistencia de humedad posterior a baos en piscinas. Es una enfermedad abordable inicialmente a nivel primario. Sin embargo, casos severos, persistentes o recurrentes, deben ser derivados al especialista.

Bacteriana Localizada: es la infeccin localizada en un folculo piloso, generalmente por Estafilococo Aureus. Se puede generar un fornculo o absceso. Produce mucho dolor y aumento de volumen eritematoso. El tratamiento es con antibiticos tpicos (mupirocina) y orales (ej. cefadroxilo). Ocasionalmente se debe drenar. Necrotizante u otitis externa maligna: es una infeccin severa producida por la Pseudomona Aeuruginosa que invade y destruye los tejidos blandos, cartlagos y huesos, generando una osteomielitis de la base del crneo. Se presenta en inmunodeprimidos y diabticos. Al examen clnico se presenta como otitis difusa del conducto auditivo externo (CAE), puede haber tejido granulatorio y segn el grado de extensin del dao puede ocurrir compromiso de los pares craneanos VII, X y XI. El tratamiento es el debridamiento quirrgico asociado a antibiticos sistmicos por 4 a 6 semanas. (que incluya cobertura para pseudomonas, ej. Quinolonas, aminoglicsidos). En los pacientes diabticos puede ser mortal. Pericondritis: es la inflamacin de los cartlagos del pabelln auricular y del CAE producido por trauma o infeccin. Clnicamente se caracteriza por dolor y sensacin de calor. Al examinar se ve eritema, induracin y posible fluctuacin en las zonas comprometidas. El agente ms comn es la Pseudomona Aeruginosa. El tratamiento es con antibiticos orales. En caso de que progrese hacia un absceso se deber drenar y debridar el cartlago no viable. Intentar obtener cultivos.

Otomicosis: se produce prurito y/o otalgia leve adems de otorrea espesa de color variable, blanca, negra o gris. Se puede agregar una infeccin bacteriana que produce intenso dolor y mayor otorrea. Al examen otoscpico se visualizan las hifas o colonias. El agente ms frecuente es el Aspergillus Niger. Tambin la Cndida Albicans. El tratamiento es aseo del CAE y curaciones, gotas anti-micticas (ej. Clotrimazol) o soluciones contra hongos. Debe ser prolongado, al menos 15 das. En ocasiones debe combinarse con gotas antibiticas. Sndrome de Ramsay Hunt: producido por el virus herpes zoster o virus herpes simple, clnicamente se presenta con otalgia intensa, hipocusia, sntomas vestibulares (mareos, inestabilidad o vrtigo) y paresia/parlisis facial. Al examen se ve una erupcin vesicular cutnea de la parte distal del CAE y del pabelln. El sndrome puede ser incompleto. El tratamiento es con antivirales (ej. Aciclovir), corticoides y analgsicos.

2. Dermatitis de contacto: puede ser irritativa o alrgica. Los sntomas son prurito, dolor y ardor. Los signos son variables, pudindose ver eritema, descamacin, hiperpigmentacin de la piel. Pueden haber fisuras en la piel. Los agentes productores son muchos: agua (el ms frecuente), champ, jabn, lacas para el pelo, perfumes, tapones para odos, aros (nquel). El tratamiento es evitar el irritante o alergeno y aplicar corticoides tpicos por pocos das al comienzo del tratamiento (ej. Betametasona en crema).

3. Tapn de Cerumen: el tapn est conformado por productos de las glndulas sebceas, ceruminosas, restos de descamacin epitelial y pelos. El cerumen es una secrecin es fisiolgica y posee funcin protectora al tener lisozimas e inmunoglobulinas. Su produccin se estima en 2,81 mg/semana y se elimina gracias al movimiento migratorio estimado en 0,07 mm/da. Cuando se forma un tapn, ste se impacta en las paredes del CAE produciendo hipoacusia y sensacin de ocupamiento. Ocasionalmente se presenta asociado a otitis bacteriana. La extraccin del tapn puede ser con curetas especiales (cucharilla de cerumen) aspiracin bajo visin microscpica, lavado de odo con jeringa especial y agua a 37 C. La mejor manera de evitar la formacin de tapones de cerumen es evitar todo tipo de instrumentalizacin y grataje del CAE.

4. Traumtica - Trauma: hematomas del pabelln auricular. Secundario a un traumatismo directo se acumula sangre entre el cartlago y el pericondio. El tratamiento consiste en aspirar y drenar dicho contenido (bajo condiciones de esterilidad) y luego comprimir el pabelln para evitar la recidiva. Si este cogulo se organiza y calcifica producir necrosis del cartlago subyacente producindose la oreja en coliflor. - Laceraciones: si se producen en el CAE puede llevar a la estenosis. Se debe examinar, limpiar y debridar bajo visin microscpica. Los colgajos de piel se deben aproximar e intentar cubrir el cartlago que no est cubierto con pericondrio. A veces se necesitan injertos. Usar antibiticos profilcticos. - Cuerpos extraos del CAE: se observan principalmente en nios. Nunca intentar su extraccin sin los conocimientos o instrumental necesarios. Es necesario extraerlos bajo visin microscpica. Generalmente la anestesia local es suficiente, posteriormente indicar antibiticos tpicos (gotas ticas) si fuera necesario. En casos de insectos inmovilizarlos con lquidos dentro del CAE. Idealmente lidocana tpica al 2% y/o lquido viscoso.

5. Tumoral: - Lesiones Benignas: las cicatrices queloideas secundarias a la hipertrofia de la piel y el tejido conectivo en reas traumatizadas. El lugar ms comn es el lbulo secundario al piercing. El tratamiento es la escisin y la aplicacin de corticoides de depsito. Exostosis u osteomas es el sobrecrecimiento de la porcin sea del CAE. Ms frecuentes en nadadores de aguas fras. Pueden favorecer la aparicin de tapones de cerumen oclusivos. Raramente se presenta prdida auditiva significativa que requerir tratamiento quirrgico. Lesiones Malignas: se localizan principalmente en el pabelln auricular. Las del CAE son poco frecuentes. En etapas avanzadas no se logra reconocer el origen y corresponden a menos del 5% de todo los cnceres de piel de cabeza y cuello. El ms comn es el carcinoma de clulas escamosas y en segundo lugar el carcinoma basocelular. Las lesiones pre-cancerosas o keratosis actnica son lesiones que ocurren en reas expuestas al sol y pueden originar carcinomas de clulas escamosas. El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica. Tambin la quimioterapia y radioterapia dependiendo del avance de la enfermedad.

6. Malformaciones Congnitas: ms frecuentes unilaterales y en hombres. Su frecuencia es de 1 por 10000 o 20000 nacimientos. Se originan por

alteraciones a nivel de los arcos branquiales 1 y 2. Pueden ser originadas por el trastorno de un gen, anormalidades cromosmicas o teratgenos ambientales. Hay clasificaciones en la anotia o atresia aural congnita segn si compromete el pabelln auricular, el CAE y el odo medio. Pueden ser malformaciones menores (grupo 1 con hipoplasia CAE y leve falla de desarrollo del odo medio), malformaciones intermedias (grupo 2 con falla en el desarrollo del pabelln auricular (PA), del CAE y del odo medio en grado importante) y malformaciones severas (grupo 3 con severa deformacin del PA o ausencia, sin CAE , sin mastoides, sin caja timpnica y sin cadena osicular). Se debe evaluar la audicin y solicitar TAC de odos. Es importante estudiar la asociacin con otras alteraciones genticas (renales y craneofaciales). Pueden haber anomalas asociadas: apndices pre-auriculares, anomalas del nervio facial e hipoplasia de la mandbula o el maxilar.

Pueden existir malformaciones en cuanto al tamao, forma o posicin del pabelln auricular:

Tamao: Microtia: Se refiere a un pabelln auricular ms pequeo. Se puede asociar a malformaciones mandibulares. Macrotia: Pabelln auricular ms grande Anotia: Completa ausencia de pabelln auricular. Se puede asociar a atresia del CAE.

Forma: Oreja en asa (loop ear) Malformaciones del lbulo: Ausencia completa del lbulo, o hendiduras totales o parciales (coloboma). Displsticas: Generalmente asociado a anormalidades cromosmicas, anencefalia, disostosis mandibulo-facial (Sndrome Treacher-Collins) Pabelln auricular con forma lfica

Posicin

Melotia: Ubicacin cerca de la mejilla por falta de ascenso del pabelln auricular. Implantacin baja: Etiologa multifactorial Synotia: Pabellones auriculares cercanos a la lnea media por hipoplasia o ausencia mandibular. Se colocan en posicin horizontal

En el conducto auditivo externo (CAE) las malformaciones pueden ser:

Atresia: Puede ser ausencia de la porcin sea o de la porcin membranosa. Se ven en casos de disostosis mandibulo-facial. Duplicacin: En la existencia de un CAE accesorio. Septado: Existe un tabique que divide el CAE.

Otro tipo de malformaciones son las fstulas y quistes preauriculares. Estas son anormalidades congnitas por falla en la fusin de los derivados de los arcos branquiales 1 y 2. se ubican preferentemente por encima del trago y por delante del hlix. Habitualmente son asintomticos. En ocasiones los quistes se infectan en forma recurrente. En estas ocasiones se debe considerar su extirpacin quirrgica.

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE ESCUELA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGA

Evaluacin Auditiva y Tipos de Hipoacusia

DR. RODRIGO IIGUEZ SASSO DR. RODRIGO IIGUEZ CUADRA DR. JOSE SAN MARTIN PRIETO

EVALUACIN AUDITIVA
La indicacin ms comn de evaluacin auditiva es por sospecha de hipoacusia. Existen diferentes mtodos para evaluar la audicin, y va a depender bsicamente de la edad y la colaboracin del paciente qu mtodo vamos a elegir. Los exmenes en general se complementan entre s, ya que investigan la funcin de la va auditiva en forma global o de alguno de sus componentes. Podemos cuantificar en forma aproximada la audicin en la consulta, estando estandarizado que las percepciones corresponden a: Voz cuchicheada: 30 decibeles (dB) Voz normal: 40-60 dB Voz alzada : 75 dB Voz gritada : 90 dB

Cuando queremos hacer una medicin ms objetiva se pueden efectuar diferentes exmenes: -Uso de Diapasones -Audiometra -Impedanciometra -Emisiones otoacsticas -Potenciales evocados de tronco cerebral (BERA).

DIAPASONES Son aparatos metlicos que al vibrar producen un tono puro. Tienen forma de horquilla, en un extremo se encuentra la base y en el otro las 2 ramas que vibran. Cada diapasn produce un determinado tono, que va a depender de su tamao ya que de acuerdo a ste vibrar ms rpido o ms lento, determinando la frecuencia de sonido. Estas frecuencias van desde los 128 hasta los 2048 ciclos por segundo (hercios, Hz), siendo los ms usados los de 256 y 512 Hz. Estos instrumentos complementan en la actualidad la audiometra y sirven para determinar la localizacin del dao, ms que su magnitud. Las pruebas ms utilizadas son la de RINNE y la de WEBER.

Para compender estas pruebas es necesario entender 4 conceptos: 1. La va area corresponde a la evaluacin de la percepcin de sonido a travs del aire (lo que ocurre normalmente) e incluye toda la va auditiva sin poder diferenciar entre los diferentes componentes. Es como escucha la persona en la vida real. 2. La va sea corresponde a la evaluacin de la percepcin del sonido a travs de la estimulacin directa del odo interno (el sonido es transmitido por el hueso). Incluye la va auditiva desde el odo interno hasta corteza. 3. El sonido con los diapasones se puede trasmitir al odo interno por va sea o por va area (al igual que en la audiometra), as sabremos si existe alguna falla en la conduccin del sonido, al or mejor o peor por aire. 4. El fenmeno de oclusin, que consiste en que una persona que tiene los dos odos internos indemnes y son ambos estimulados simultneamente por va sea, el odo que tiene un obstculo (que puede ir desde el conducto hasta la platina del estribo) escucha mejor porque no le interfiere el ruido ambiental.

TEST DE RINNE: Consiste en comparar la audicin de la va area con la audicin de la va sea, en cada odo por separado. Para realizar el examen se debe: 1.- Hacer vibrar el diapasn, golpendolo en el olcranon del examinador. 2.- Apoyar la base del diapasn en la mastoides del odo a examinar hasta que el paciente refiera que deja de percibir el sonido. 3.- Luego, con el diapasn an vibrando, sostenindolo desde su base, se deben aproximar las ramas el diapasn a la entrada del conducto auditivo externo, sin tocarlo.

Si el paciente continua percibiendo el sonido, significa que escucha mejor por va area. Lo normal es or mejor por el aire, lo que se denomina Test de Rinne (+). Esto ocurre cuando la audicin est normal y en la hipoacusia sensorioneural. En cambio en las hipoacusias de conduccin el individuo oir mejor por el hueso y por lo tanto tendr un Test de Rinne (-). Esto ocurre en los tapones de cerumen, interrupcin o fijacin de la cadena, perforaciones timpnicas, lquido en odo medio, etc.

TEST DE WEBER: Consiste en evaluar ambas vas seas simultneamente. Para realizar el examen se debe: 1.- Hacer vibrar el diapasn, golpendolo en el olcranon del examinador. 2.- Apoyarlo en la lnea media del crneo (ej: frente, huesos propios nasales o incisivos superiores). 3.- Se le pregunta al paciente a qu lado escucha el sonido (a qu lado lateraliza el sonido).

Lo normal es que el sonido sea escuchado al centro de la cabeza o en los dos odos simultneamente y en forma simtrica, a lo que se denomina que el "Test de Weber no lateraliza". Esto tambin ocurrir en hipoacusias bilaterales con un mismo origen y simtricas. En una hipoacusia de conduccin, el Test de Weber lateralizar al PEOR odo. En una hipoacusia sensorioneural, el Test de Weber lateralizar al MEJOR odo.

Estas pruebas son complementarias y ambas deben ser realizadas para una correcta interpretacin.

AUDIOMETRA Es la prueba de medicin de audicin ms usada. Se trata de un examen subjetivo ya que requiere de la colaboracin del paciente, puesto que l debe decir si oye o no los tonos de prueba, y depende adems de la experiencia del examinador. Por esta razn es difcil realizarla en menores de 3 aos o en pacientes discapacitados.

Para realizar el examen se utiliza un aparato electrnico generador de tonos puros llamado audimetro, una cmara silente y audfonos con vibrador seo. El examinador se ubica afuera de la cmara manejando el audimetro y el paciente se ubica dentro de la cmara utilizando los audfonos y/o vibrador seo segn corresponda. Cada tono puede ser generado a una intensidad que va desde 0 decibeles (dB) hasta 110 dB aproximadamente. El dB corresponde a una medida de presin sonora. 0 dB equivale a 0.0002 dinas por cm2 en la frecuencia de 1000 Hertz (Hz). Por lo tanto, 0 dB no significa ausencia de sonido, sino que es una medida establecida que significa el menor estmulo que en determinada frecuencia un odo normal debera escuchar basado en estudios poblacionales. El audimetro convencional entrega tonos puros desde los 128 Hz hasta los 8000 Hz, que son la frecuencias ms usadas por el odo humano.

AUDIOMETRIA TONAL UMBRAL: Se utiliza para determinar el umbral auditivo. Cada tono puro se entrega por va area y por va sea a cada odo, y se determina el umbral auditivo por cada va en las distintas frecuencias. El umbral auditivo corresponde a la menor intensidad de sonido que se debe aplicar para ser escuchado el 50% de las veces en una determinada frecuencia. Lo normal es que esa intensidad flucte entre 0 y 20 dB. El resultado de la audiometra se anota en un grfico en que la horizontal corresponde a la frecuencia medida en Hz y la vertical (en sentido descendente) a la intensidad del sonido entregado en dB (ver fig.). Se debe registrar cada umbral auditivo obtenido en este grfico. Existe una nomenclatura estandarizada para realizar este registro. Los umbrales para el odo derecho se registran en color rojo, utilizando el signo (<) para la va sea y el crculo (o) para la va area. Los umbrales del odo izquierdo se anotan en color azul, con el signo (>) para la va sea y con una (x) para la area. Los umbrales registrados se unen con una lnea discontinua en el caso de la va area y con una lnea continua para la va sea. Adems se calculan los promedios para cada va evaluada, considerando las frecuencias ms importantes para la comunicacin humana (500, 1000, 2000 y 4000 Hz), lo que se denomina PTP (promedio tonal puro). Las audiometras nos pueden dar los siguientes resultados : Normal: Los tonos estn todos entre 0 y 20 dB en todas las frecuencias con curvas sea y area superpuestas.

Hipoacusia de conduccin: Los tonos de la va area estn bajo el umbral normal (20 dB) y los tonos de la va sea estn normales. Hipoacusia sensorioneural: Las curvas sea y area estn superpuestas, pero bajo los 20 dB. Hipoacusia mixta: Ambas vas bajo 20 dB, con la va area bajo la va sea con al menos 10 dB de diferencia.

PRUEBAS SUPRALIMINARES: Estas pruebas se utilizan cuando se encuentra una hipoacusia sensorioneural uni o bilateral. Son pruebas complementarias a la medicin de los umbrales auditivos y se realizan usando intensidades audiomtricas superiores al umbral auditivo. Nos permiten diferenciar la etiologa de la hipoacusia sensorioneural, pudiendo sugerir si corresponde a patologa coclear (cortipata) o neural (neuropata). Estas pruebas se basan en el fenmeno de reclutamiento para la patologa coclear y en el deterioro de la conduccin nerviosa o adaptacin auditiva patolgica, para la patologa neural. La prdida de la proporcionalidad entre un sonido de determinada intensidad fsica y su sensacin (sonoridad) se conoce como reclutamiento. Consiste en la percepcin desproporcionadamente aumentada de un sonido de determinada intensidad fsica. Este fenmeno se traduce en una disminucin del umbral del disconfort auditivo, lo que sumado a la disminucin del umbral auditivo (hipoacusia), genera un estrechamiento del campo auditivo.

Algunas de las pruebas supraliminares ms utilizadas son:

Umbral de discomfort auditivo o LDL por sus siglas en ingls (loudness discomfort level): Es el umbral al cual el sonido comienza a molestar. Se acepta que el LDL debera estar 80-90 dB sobre el umbral auditivo, valores bajo esto sugieren reclutamiento y por lo tanto patologa coclear. Prueba de Fowler: utilizada en hipoacusias unilaterales. Se compara la percepcin de la intensidad del odo afectado con el contralateral (que debe estar sano). Cuando es necesario aumentar cada vez menos la intensidad del estmulo sonoro al odo enfermo en comparacin al sano para que este aumento se perciba igual en ambos odos, se habla de reclutamiento. Cuando la intensidad percibida en el odo afectado llega a ser mayor que el odo sano se habla de sobrerreclutamiento. Ambos fenmenos indican patologa coclear. Prueba de SISI: utilizada en hipoacusias bilaterales. Se entrega a un solo odo un tono continuo a 20 dB sobre el umbral. Cada 5 segundos se aumenta en 1 dB y

el paciente debe informar cada vez que perciba este aumento. El resultado del test corresponde al porcentaje de percepciones informadas (5% por cada vez que se percibi el alza) y valores sobre 60% sugieren patologa coclear. Discriminacin auditiva: Es la prueba supraliminar ms frecuentemente utilizada, a veces de regla en la audiometra. Se dictan una serie de mono o dislabos conocidos con caractersticas fonticas especiales al paciente y este los debe repetir. El resultado corresponde al porcentaje de respuestas correctas. Una discriminacin muy baja o discordante con el PTP (desproporcionadamente baja para el nivel de hipoacusia) sugiere patologa neural. Deterioro tonal: Existen diferentes pruebas para evaluar este fenmeno que ocurre en las patologas neurales. Se basan en la prdida de la capacidad del nervio auditivo de conducir un estmulo sonoro en forma sostenida por un tiempo determinado. En forma general, se entrega un estmulo sonoro sostenido al odo enfermo y el paciente debe comunicar cuando deja de percibirlo. Si deja de percibirlo antes de lo estandarizado segn frecuencia y/o intensidad es sugerente de patologa neural.

IMPEDANCIOMETRA Es el estudio de la impedancia acstica, que es la resistencia que el odo medio opone a la propagacin del sonido. Se trata de un examen objetivo que nos da informacin del estado de la va auditiva, por lo que nos ayuda a aclarar diagnsticos diferenciales, bsicamente en hipoacusias de conduccin ya que estudia en mayor medida la funcin del odo medio. La impedancia depende de la masa, la rigidez y el roce del sistema a medir.

Este examen se realiza con un aparato electrnico llamado impedancimetro. Tiene una cnula de 3 canales que se introduce en el CAE y lo sella. Por un canal se emite un sonido (de 220 Hz generalmente). Por un segundo canal, se mide la energa sonora reflejada (impedancia), y por tanto la energa sonora que pasa al odo medio (compliance). El tercer canal permite variar la presin en el CAE y as poner ms o menos rgido el tmpano. De este modo, se somete al tmpano a presiones variables (negativas y positivas) y se anotan las variaciones simultneas de la impedancia (o de la compliance), conformando un timpanograma. En el timpanograma, la abscisa lleva las presiones de aire negativas y positivas, mientras que en la ordenada se anotan los valores crecientes de la compliance. El mximo de flexibilidad timpnica, y por lo tanto, la menor impedancia, se obtiene cuando las presiones endo y exo timpnicas estn equilibradas. En este caso

obtendremos una curva de timpanograma en forma de pino de pascua, cuyo peak (punto de mxima compliance) nos indicar la presin en el odo medio. En un odo normal la compliance del sonido es mxima cuando la presin en el CAE (y por ende en el odo medio) es cercana a 0, o sea, es cercana a la presin atmosfrica. Adems de fijarnos en el punto de mayor compliance, debemos fijarnos en la amplitud de este peak, ya que este tambin puede variar segn el estado de las estructuras del odo medio. Tipo A: es la curva normal, con el peak en un rea de presiones cercana a 0 es decir cuando la presin en odo medio es igual a la ambiental. Ad: el peak de la curva se encuentra en 0 pero muy alto o aun se sale del grfico. Implica muy poca impedancia, o lo que es lo mismo, la compliance esta muy aumentada. Esto se ve en tmpanos muy laxos o en discontinuidad de cadena osicular. As: el peak permanece en 0 pero la curva es muy baja, con gran resistencia al paso del sonido. Por ejemplo, en la fijacin del estribo como ocurre en la otoesclerosis. Tipo B: la curva es plana, no existe ningn punto de mxima complacencia. Esto se ve en casos de ocupacin del odo medio, por ejemplo, en la otitis media con efusin . Tipo C: en este caso la presin a la cual hay menos resistencia al paso del sonido (el peak) est desplazada hacia las presiones negativas, lo que indica que hay presin negativa en odo medio. Esto se ve en las disfunciones de la trompa de Eustaquio.

Otra prueba que permite realizar la Impedanciometra es el estudio del reflejo acstico. El arco reflejo acstico est constituido por una va acstica aferente y por una va facial motora eferente, pasando por diversos ncleos del tronco. La estimulacin de un solo odo genera la contraccin bilateral del msculo del estribo (ambos odos). Esta contraccin rigidiza la cadena osicular, aumentando la impedancia del sistema. Numerosos datos pueden obtenerse del anlisis de los diferentes constituyentes del reflejo, as su medicin ipsi y contralateral en patologa permite una localizacin anatmica de las estructuras afectadas.

EMISIONES OTOACSTICAS

Las emisiones otoacsticas (EOA) son sonidos producidos por las clulas ciliadas externas de la cclea. Existen emisiones espontneas, que son inconstantes, y otras provocadas en respuesta a un estmulo auditivo. Son estas ltimas las usadas en clnica. Es un examen simple de realizar, rpido y no requiere de la colaboracin del paciente. Este examen permite determinar la integridad de la cclea. Las EOA desaparecen cuando existe una hipoacusia sensorial mayor de 30 dB. En general, la presencia de EOA permite descartar una hipoacusia importante. Es uno de los exmenes utilizados como screening neonatal. En caso de salir alterado, nos obliga a sospechar una hipoacusia y realizar entonces un estudio ms acabado. No es un examen diagnstico definitivo. El examen puede dar falsos negativos, como por ejemplo cuando hay una otitis media con efusin o algo que ocluya el conducto auditivo externo. Tambin puede haber falsos positivos, como por ejemplo cuando la cclea funciona adecuadamente pero el nervio auditivo est alterado y por lo tanto el paciente s presentar una hipocusia. Este examen se puede usar para estudio de ototoxicidad a medicamentos, y se puede alterar incluso antes que el audiograma.

POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (PEAT o BERA por su sigla e ingls)

El BERA es un examen que permite medir mediante electrodos el potencial de accin generado a nivel del tronco cerebral, por un estmulo auditivo. Si bien no

requiere de la cooperacin del paciente, no tiene la precisin de una audiometra, y es un examen complejo que requiere de tiempo, y para el cual el nio debe estar dormido, ya sea en forma espontnea o bajo sedacin. Tambin se puede utilizar en pacientes que presenten alteraciones mentales o que simulen y no colaboren en una audiometra, y para el topodiagnstico de hipoacusias sensorioneurales. Se requiere de un equipo estimulador y de un computador que borra el registro de fondo del cerebro, promedia las respuestas de mltiples estmulos, y los grafica. Los electrodos miden los potenciales generados en los 10 milisegundos siguientes al estmulo auditivo. En condiciones normales, despus de aplicado el estmulo auditivo, se logra graficar alrededor de 5 ondas que corresponden cada una de ellas al estmulo de distintas partes de la va auditiva:

-Onda I y II reflejan la activacin distal y proximal del nervio auditivo. -Onda III y IV reflejan la activacin de los ncleos cocleares y el complejo olivar superior. -Onda V es la onda ms importante y clara del registro y se la atribuye a los potenciales de accin del tubrculo cuadrigmino posterior o colculo inferior.

Las principales variables estudiadas en este examen son el umbral auditivo (mnima intensidad de sonido a la cual se evoca la onda V) y las latencias de aparicin de cada onda respecto al estmulo (latencia absoluta) y respecto a las otras ondas (latencia interonda). La correlacin del umbral del BERA es aproximadamente a 20 dB sobre el umbral audiomtrico (ej, un BERA con umbral a 60 dB se correspondera con una audiometra con umbral de 40 dB). La latencia entre el estmulo auditivo y el peak de la onda I se prolonga en hipoacusias de conduccin. El tiempo de conduccin central es la latencia entre la onda I y la onda V, y se prolonga cuando hay lesin en el nervio (ej. neurinoma) y en enfermedades degenerativas (ej. esclerosis en placas). El examen BERA que muestra ausencia de ondas no implica ausencia de audicin, ya que con este examen no se estudian frecuencias graves.

TIPOS DE HIPOACUSIA Se pueden clasificar desde distintos puntos de vista:

1. HEREDITARIAS O ADQUIRIDAS, es decir si son un fenmeno que ocurre con una base gentica (hereditarias) o es desarrollado por el efecto de factores ambientales (adquiridas). a. HEREDITARIAS: dentro de las cuales las de tipo recesivo son las mas frecuentes. En los ltimos aos se han identificado algunos genes como los de las conexinas 26 y 30, que codifican protenas necesarias para el flujo de iones dentro del rgano de corti y cuyo defecto explicara un nmero importante de las hipoacusias hereditarias. b. ADQUIRIDAS: ocurren a lo largo de toda la vida, incluyendo las cercanas al nacimiento que pueden ser. i. Prenatales (ej. infecciones del grupo TORCHES, hipoxia uterina, irradiacin, uso de ototxicos entre los que la talidomida representa un ejemplo histrico) ii. Perinatales (ej. hipoxia neonatal, hiperbilirrubinemia elevada, prematurez) iii. Postnatales (meningitis y meningoencefalitis, parotiditis, sarampin citomegalovirus) Adems se les puede mencionar como hipoacusias congnitas, es decir, que ocurren durante el desarrollo uterino, existiendo hipoacusias congnitas hereditarias y otras congnitas no hereditarias. Durante la niez y vida adulta existen otras mltiples causas adquiridas, entre ellas estn la otitis media con efusin, otitis media aguda y crnica, y sus complicaciones, incluyendo el compromiso de la cadena de huesecillos, laberintitis. Otras causas adquiridas durante la vida pueden ser la ototoxicidad, otoesclerosis, otosfilis, hipoacsia sbita, secundarias a hidrops endolinftico, neurinoma del acstico, trauma acstico y presbiacusia. En los ltimos aos y con el estudio del genoma se han identificado causas adquiridas que tiene un componente hereditario como lo son la otoesclerosis, la predisposicion gentica a desarrollar lesiones por ototoxicidad y algunas presbiacusias.

2. DE CONDUCCIN O SENSORIONEURAL, es decir, que afectan la transmisin de la onda sonora en el odo externo o en el odo medio (de conduccin), o que afectan el odo interno (sensorioneural) a. Conduccin, por ejemplo, otoesclerosis, otitis media crnica, otitis media con efusin

b. Sensorioneural, por ejemplo, ototoxicidad sobre la cclea, presbiacusia, neurinoma del acstico, enfermedad de Menire 3. DE ACUERDO AL GRADO DE PRDIDA AUDITIVA Segn el umbral auditivo: Normal: Hipoacusia leve: Hipoacusia moderada: Hipoacusia severa: Hipoacusia profunda: 0-20 dB 20-40 dB 40-60 dB 60-80 dB 80 dB o ms

! Contenidos solicitados por el Examen Mdico Nacional

Situacin clnica Cdigo Situacin 6.03.1.019 Otitis Externa Situacin clnica Cdigo Situacin 6.03.4.006 Audiometra bsica 6.03.4.007 Emisiones otoacsticas 6.03.4.008 Impedanciometra bsica Nivel de Diagnstico Especfico Nivel de Tratamiento Completo Nivel de Seguimiento Derivar

Nivel Emplea Informa Interpreta y emplea informe Emplea informe