PROPOSITION DEVIS ASSURANCE PLAISANCE

INFORMATIONS DU SOUSCRIPTEUR

NOM : ……………………………………………………………………………………………… PRÉNOM : …………………………………………………………………………………………………….

ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CODE POSTAL : I_II_II_II_II_I VILLE : ...................................................................................................................................

TEL : I_II_II_II_II_II_II_II_II_II_I FAX : I_II_II_II_II_II_II_II_II_II_I @ : .....................................................................................

INFORMATIONS DU BATEAU

NOM DE BAPTÈME : ………………………………………………………… N° DE SÉRIE OU IMMATRICULATION : …………………………………………………….

PAVILLON :
FRANCE
MONACO
AUTRE

TYPE DE COQUE :
VOILIER MONOCOQUE
BATEAU A MOTEUR ESSENCE

BATEAU A MOTEUR DIESEL
PNEUMATIQUE

AUTRE

CRÉDIT : OUI/NON* LEASING : OUI/NON* VALEUR DU BATEAU : ………………………………………………….. €

LE PROPOSANT DÉCLARE UR LES 24 DERNIERS MOIS :

D CLARE AVOIR ETE ASSUR
ASSURÉ

POUR UN BATEAU DE PLAISANCE : OUI/NON SINISTRES : OUI / NON => SI OUI NOMBRES ET NATURE :
LES CAPITAUX GARANTIS SONT-ILS HORS T.V.A : OUI/NON

PORT D’ATTACHE OU LIEU DE MOUILLAGE HABITUEL : ……………………………………………………………………………………………………………

CONSTRUCTEUR : ………………………………………………………………… MODÈLE : …………………………………………………………………………………

CONSTRUCTION OU FINITION AMATEUR : OUI/NON
ANNÉE : …………………………………………….. LONGUEUR : …………………………………….. Mètres
MATÉRIAUX :
ALU
ACIER
BOIS
POLYESTER ET COMPOSITES

PNEU
AUTRES

MOTORISATION PRIN
PRINCIPALE
CIPALE :

NOMBRE DE MOTEURS : CARBURANT :
ESSENCE
DIESEL

MARQUE : ……………………………………………………………………………….. MARQUE : …………………………………………………………………………………

ANNÉE : ……………………………………………………………………………………. ANNÉE : ……………………………………………………………………………………..

TYPE : IN BORD =>
LIGNE D’ARBRE
Z-DRIVE
IPS TYPE : IN BORD =>
LIGNE D’ARBRE
Z-DRIVE
IPS

HORS BORD
HORS BORD

PUISSANCE RÉELLE EN CV : ……………………………………………….. PUISSANCE RÉELLE EN CV : …………………………………………………

VALEUR DU MOTEUR À LA SOUSCRIPTION : VALEUR DU MOTEUR À LA SOUSCRIPTION :

€ €

EMMA’S GROUP Assurance - 131, cours Emile ZOLA 69100 Villeurbanne - RCS 483 651 204
Tel : 0 472 654 420 Fax : 0 478 031 405 - www.seacurity.fr – contact@seacurity.fr -
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Sous contrôle de l’ACAM, Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles
61 rue Taitbout 75009 PARIS
N° ORIAS 08 043 003- Site Web ORIAS : www.orias.fr
Assurance de responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière conforme au Code des Assurances
 EMBARCATION ANNEXES :

1 > MARQUE : ……………………………………………… MODÈLE : ……………………………………. ANNÉE : ………………. VALEUR BATEAU : …………………. €

MARQUE MOTEUR : ……………………………. PUISSANCE EN CV : …………………. VALEUR DU MOTEUR : ………………………….. €

2 > MARQUE : ……………………………………………… MODÈLE : ……………………………………. ANNÉE : ………………. VALEUR BATEAU : ………………….. €

MARQUE MOTEUR : ……………………………. PUISSANCE EN CV : …………………. VALEUR DU MOTEUR : …………………………… €

MOTEURS ANNEX
ANNEXES
EXES OU DE SECOURS
SECOURS :

1 > MARQUE : ………………………………………………….. PUISSANCE : ……………………....... CV ANNÉE : ……………………………..

2 > MARQUE : ………………………………………………….. PUISSANCE : …………………………. CV ANNÉE : ……………………………..

REMORQUE :

MARQUE : …………………………………………………………………………………… TYPE : ……………………………………………………………………………….

N° IDENTIFIANT / IMMATRICULATION : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

PTAC : ………..................... Kg

VALEUR ÉCONOMIQUE : ……………………………. € ANNÉE DE MISE EN CIRCULATION : ………………………….

USAGE :

PLAISANCE PURE
LOCATION OCCASION
LOCATION ANNÉE

CHARTER ANNÉE
ÉCOLE DE VOILE
AUTRES

SI L’UTILISATION EST COMMERCIALE INDIQUER LA PÉRIODE CONCERNÉE : DU / / AU / /

SI L’UTILISATION EST LA LOCATION INDIQUER LE NOM DE LA SOCIÉTÉ GÉRANT LE BATEAU :

ZONE DE NAVIGATION :
EUROPE DE L’OUEST ET MEDITERRANÉE
LAC EN MÉTROPOLE

AUTRES

GARANTIES SOUHAITÉ
SOUHAITÉES :

RC / DEFENSE PÉNALE RECOURS / GARANTIE INDIVIDUELLE

ASSISTANCE AUX PERSONNES ET AU BATEAU

PROTECTION JURIDIQUE DU PLAISANCIER

DOMMAGES ET VOL

BIENS ET EFFETS PERSONNELS => …………………………… €

PERTE FINANCIERE (SI ACHAT DU BATEAU À CREDIT)

ASSURANCE
ASSURANCE PANNE MÉ
MÉCANIQUE MOTEUR :
12 MOIS
24 MOIS
36 MOIS

OPTIONS :

REMISE À TERRE DANS UN ENDROIT CLOS ET COUVERTS EN DEHORS DE LA NAVIGATION

LOCATION AVEC SKIPPER
LOCATION SANS SKIPPER
NAVIGATION EN EAUX INTERIEURES

GARANTIE DETOURNEMENT PAR LE LOCATAIRE
PARTICIPATION AUX REGATES F.F.V (FRANCHISE DOUBLÉE)

ADHÉRENT À LA FEDERATION FRANCAISE DE VOILE

ADHÉRENT À LA FEDERATION FRANCAISE MAUTONAUTIQUE

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 CLUB DE VOILE / ECOLE DE VOILE : OUI / NON

SI OUI N° DE CONTRAT RC DU CLUB OU ECOLE DE VOILE : ……………………………………………………….. COMPAGNIE : ……………………………………….

DATE D’EFFET SOUHAITÉE : / /

FRACTIONNEMENT : ANNUEL / SEMESTRIEL / TRIMESTRIELLE / MENSUEL*

PRIME ANNUELLE TTC ACTUELLE : ………………………………………. €

FRANCHISES ACTUELLES : …………………………………… €

Je certifie que les informations ci-ci-dessus sont parfaitement exactes et pourrons être utilisés
pour l’l’application à un futur contrat d’assurance plaisance.
plaisance.

(*Barrez la mention)

À RETOURNER PAR FAX AU : 0 478 031 405

OU PAR MAIL : contact@seacurity.fr

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