TALLER DE NUTRICIN PARENTERAL

Dr. Ricardo Batanero Dr. Pablo Surez

CONCEPTOS GENERALES
Definicin Tipos de NP Indicaciones Vas de administracin

Empecemos con un caso

Mujer de 44 aos con adenocarcinoma gstrico que ha sido intervenida (Billroth I) No antecedentes endocrino-metablicos de inters. Prdida 8 kg tres meses antes del ingreso (peso habitual 53 kg). 7 da postoperatorio, leo. Afebril, TA 100/60 mmHg, diuresis 1500 ml, SNG 1100 ml, abdomen distendido, ausencia de peristaltismo, no edemas EEII. Vena subclavia izquierda canalizada Talla 160 cm, peso 45 kg, IMC 17.6 kg/m2. Analtica: alb 3.4 pre, 2.9 g/dl post; prealbmina 9 mg/dl, Na 143 mmol/l, K 3.8 mmol/l, Cl101 mmol/l, creatinina 0.7 mg/dl, glucosa 90 mg/dl, Ca 7.8 mg/dl, Mg 1.9 mg/dl, fosfato 2 mg/dl.

Cul sera la va nutricional ms adecuada?

1.-Nutricin parenteral central. 2.-Nutricin parenteral perifrica estndar. 3.-Nutricin enteral de absorcin alta en volmenes inferiores a los 500 cc/d y diludos al 50%. 4.-Nutricin oral con preparados ricos en lcalis, bajos en cloro y complementados con citrato sdico.
NUTRICIN PARENTERAL: administracin de nutrientes por va intravenosa

Nutricin parenteral total

Paciente con desnutricin severa, con ms de 7 das de ayuno y previsin de continuar ms das, distensin abdominal, dbito por SNG elevado y con evidencia radiolgica y clnica de leo.
INTESTINO FUNCIONANTE
SI NO

TOMA ORAL 2/3 REQUERIMIENTOS

NUTRICION PRENTERAL

SUPLEMENTOS NASOENTERICA

NUT ENTERAL ENTEROSTOMIA

RECUPERA FUNCION GI

GASTROSTOMIA

Indicaciones de Nutricin Parenteral

Tracto gastrointestinal inaccesible o severamente afectado (imposible de utilizar para cubrir requerimientos nutricionales de los pacientes).

Cuando se prevea que la situacin pueda prolongarse: >7-10 das en pacientes normonutridos. >3-7 das en pacientes desnutridos y/o importante estrs metablico.

Indicaciones de Nutricin Parenteral

Algunos ejemplos. Vmitos/diarrea incohercible. Mucositis severa. leo paraltico. Obstruccin intestinal. Malabsorcin severa. Necesidad de reposo intestinal (fstulas de alto dbito). Aumento de necesidades no cubiertas con la NE.
SIEMPRE QUE SEA POSIBLE ES PREFERIBLE UTILIZAR LA VA ENTERAL

NO debemos emplear NPT en

Pacientes con inestabilidad hemodinmica. Enfermos terminales con expectativa de vida < 2 meses.

TIPOS DE NPT Y VAS DE ADMINISTRACIN

En funcin de su composicin NUTRICIN PARENTERAL TOTAL NUTRICIN PARENTERAL PARCIAL

En funcin del tipo de va NUTRICIN PARENTERAL CENTRAL NUTRICIN PAENTERAL PERIFRICA

NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA

Cuando la NPT est indicada y se prevea una duracin del soporte parenteral inferior a 7 das. Cuando sea imposible canalizar una va central. Como nutricin complementaria o de transicin. Osmolaridad < 800 mOsm/l
Volumen Aas, Glu

Riesgo de flebitis

NUTRICIN PARENTERAL CENTRAL

Administracin de nutrientes a travs de una va de gran calibre habitualmente cava superior: 1/3 inferior de vena cava superior o parte superior de aurcula derecha. (grado A) Se recomienda control Rx cuando no se ha comprobado la localizacin durante el procedimiento o la tcnica implica un alto riesgo de complicacin. (grado B)

ACCESOS VENOSOS CENTRALES

Cul sera la va de acceso vascular ms adecuada?

1.- La femoral por su higiene y menos molestias en caso de SNG. 2.- La yugular interna en acceso lateral bajo. 3.- La subclavia. 4.- La baslica. 5.- La va en la que se tenga ms experiencia.

TIPOS DE ACCESOS VASCULARES CENTRALES

Catteres de corta duracin: - no tunelizados, 20-30 cm, de poliuretano, con una o varias luces.
- yugular interna : acceso lateral bajo (Jernigans aproach) - subclavia. - femoral.

- uso hospitalario exclusivo - < 30 das. - Se aconseja el uso de ultrasonidos para la canalizacin de cualquier catter vascular central. (grado A) Contraindicado:

- Va femoral (infeccin, trombosis)

-Acceso alto yugular interna (infeccin) Va central

TIPOS DE ACCESOS VASCULARES CENTRALES

Catteres de media duracin: - no tunelizados. - Medio hospitalario/domicilio. - 2 a 3 meses - PICCs (peripherally inserted central catheteres) - se insertan en una va perifrica del brazo (baslica, braquial, ceflica) - 50-60 cm de longitud, de silicona o poliuretano. Hohn : 20 cm de longitud, de silicona.

Hohn

PICC

TIPOS DE ACCESOS VASCULARES CENTRALES

Catteres de larga duracin: - NPT domiciliaria, > 3 meses. - Tunelizados (Hickmann, Broviac, Groshong) - Reservorios subcutneos.

Hickmann

Groshong

Tesio

Reservorios

MEDIDAS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE INFECCIN

Material catter: poliuretano (corta-media duracin), silicona (media-larga duracin).

Menos riesgo de infeccin en catteres tunelizados y reservorios s.c. Se reservan para accesos de larga duracin.
Uso de antimicrobianos piel y catter, conexiones: clorhexidina/sulfadiazina o rifampicina/minociclina (grado A en catteres de corta duracin o en pacientes con alto riesgo de infeccin). En caso de sensibilizacin a la clorhexidina se utilizar povidona yodada. No se deben aplicar rutinariamente pomadas antimicrobianas. No se deben utilizar rutinariamente filtros (grado C) No se aconseja la administracin sistemtica de antibiticos tras la canalizacin de una va central (grado A). La profilaxis (antibiotic lock) es efectiva en pacientes con neutropenia y accesos de larga duracin. Es preferible utilizar catteres de una luz (grado B). En caso de precisar varias luces se reservar una exclusivamente para administrar la nutricin parenteral (grado C).

MEDIDAS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE INFECCIN

Son preferibles los PICCs frente a los catteres de corta duracin en: - pacientes con traqueostoma, - con deformidades anatmicas en cuello y/o trax - trombopenia (<9000 plaquetas) y en aquellos casos en los que est - prevista la utilizacin del catter por perodos largos de tiempo. NO estn indicados los PICCs en pacientes con fracaso renal candidatos a hemodilisis. El punto de salida no se debe sujetar con puntos de sutura sino con sujeciones especficas (StatLocK) y se debe cubrir con un apsito estril, transparente y semipermeable de poliuretano, que se cambiar cada 7 das. Se debe cambiar el sistema para la administracin de NPT cada 24 horas.

Para disminuir el riesgo de infeccin de catteres es importante contar con personal de enfermera experto en el manejo y cuidado de los mismos (grado A).
Limpieza y esterilidad de manos y zona estril para la canalizacin de va central.

FORMULACIN DE LA NP

Cantidad calrica requerida

1.- Entorno a 1500-1700 kcal/d 2.- 1125-1176 kcal/d 3.- Realizar medicin del metabolismo basal mediante calorimetra indirecta 4.- Hasta que el paciente sea saciado 5.- Segn coincida una vez ajustados los requerimientos de nutrientes esenciales y condicionantes en su patologa, respetando unos mnimos calricos.

REQUERIMIENTOS CALRICOS

1. Calorimetra indirecta (Costosa, poca disponibilidad) 2. Estimacin indirecta del metabolismo basal: A) Frmula de Harris-Benedict, considerando factores de correccin cuando se aplica a enfermos hospitalizados. (Puede sobrestimar o sobrevalorar las necesidades ya que el peso es muy variable y a veces es poco real en los pacientes hospitalizados).
H: 66,47 + (13,75 x peso en kg) + (5 x altura en cm) (6,76 x edad) x fc M: 665,1 + (9,6 x peso en kg) + (1,85 x altura en cm) (4,68x edad) x fc

B) 25-35 kcal/kg/da . (es preciso tener experiencia clnica para su aplicacin correcta, utilizando el rango bajo o alto).

Clculo de las necesidades para nuestra paciente:

A) Harris Benedict: factor de actividad encamado (1,2) factor de stress de ciruga mayor(1,2). Mb Harris- Benedict: 1176 Resultado= 1176*1,2*1,2= 1693 Kcal/d B) 25-35 kcal / d: 1125-1575 kcal / da

Cul es el volumen a preparar de la formulacin?

1.- Como a todos los pacientes 2500 cc 2.- El necesario segn los componentes para no superar una osmolaridad de 900 o que no precipite el calcio 3.- En base a los requerimientos segn los parmetros biomtricos 4.- Considerar el aporte total de lquidos al paciente

30-35 ml/kg --- 1-1,5 ml/kcal

AGUA

2000-3000 ml/da

Prescripcin individual segn balances:

Heces (200-300 ml) Aportes Agua endgena (300-400ml) Insensibles (800 ml) 10% por cada 1C de t

Diuresis
Tener en cuenta: funcin heptica y renal. CUIDADO!! en: Ancianos. Desnutridos. Insuficiencia cardiaca.

 Nuestra paciente pesa 43kg. No est con edemas, no hay fiebre. Hay unas prdidas por aspiracin nasogstrica importantes, entorno a los 1100cc/da y no se refiere alteracin cardiolgica o heptica. 35ml x 45kg:1575 + 1100 = 2600cc/d La bolsa de NPT acepta hasta 3000cc por lo que el resto de las necesidades hdricas si las precisase se aportaran en sueros de apoyo.

Cantidad de nitrgeno requerida en este paciente?

1. 8-10 gN/da 2. 12-15 g N/da 3. 2 g N/da 4.-Partiendo de 1 gN/da, aumentar 1 gN/da cada 2 das hasta conseguir un equilibrio en el balance nitrogenado

APORTES PROTEICOS

Gr. Protenas segn estrs:

Leve Moderado Grave Muy grave 1g/kg/d 1,3 gr/kg/d 1,5 gr/kg/d 2 gr/kg/d

Caloras NO proteicas / Gr Nitrgeno:

150:1 130:1 110:1 80-100:1 No estrs Ciruga Traumatismo Sepsis

Val Leu Isoleu Tre Lis

1 gr N = 6, 25 gr protenas
Soluciones de AAs cristalinos en forma levgira
(metablicamente activos)

Met
Fenil Trip

ESENCIALES (25-45%) + NO ESENCIALES

En nuestro caso

Se trata de una mujer de 45 kg encamada y con una creatinina 0,7 mg/dl GFR>70ml/min. Considerar el primer mtodo supondra administrar una cantidad de 13-16 Ng/d, cantidad que supondra en torno a 1,8 g de proteinas/kg/d. Exceso carga proteica? Se opt por considerar como determinante de la cantidad proteica, su patologa de base. Por lo tanto, se procedi a considerar un factor de stress moderado de 1.3 g/kg/da (58.5 g protena = 9.4 gr nitrgeno) que equivalen a 8-10 Ng/d y ajustarlo posteriormente segn respuesta clnica.

Aminocidos frmaco nutrientes

GLUTAMINA
Aumentan sus requerimientos en el estrs. Fuente de energa de: enterocitos, sistema inmune, tejidos de reparacin. Transportador de N para la sntesis de protenas, purinas, nucletidos y neoglucognesis heptica. Indicaciones: situaciones de estrs metablico. - Sepsis - Traumas graves - Grandes quemados - Ciruga mayor - Tx. Clulas hematopoyticas - EII, intestino corto, enteritis post RT, QT Administracin: Dipptidos en forma de L-Analil -L-Glutamina (Dipeptiven) 50-100 ml (1,9-3,8 gr N)

ARGININA
Efecto anablico (retiene N2) e inmunoestimulador (+linfocitos, activa macrfagos). Induce secrecin de GH, insulina, glucagn, catecolaminas. Precursor de xido ntrico. Factor acelerador de cicatrizacin tras TRAUMA O CIRUGA

Indicaciones: inmunosupresin, inmunodeficiencia. Controversia en sepsis.

TAURINA
Conjugacin de los cidos biliares, funcionamiento del sistema nervioso, agregacin plaquetaria, antioxidante. Disminuida en IRC, insuficiencia heptica, DM, politraumatismos, sepsis, NPT a largo plazo. Indicaciones: NPT domiciliaria (prevencin colestasis a largo plazo (?)), sd. intestino corto Aminoven, Tauramin

AAS DE CADENA RAMIFICADA

(frmulas ricas con hasta 45%)
Isoleucina Leucina - Valina

Antagonizan el efecto nocivo a nivel del SNC del exceso de Aas aromticos. tiles para la sntesis proteica, sistema inmune, neoglucognesis. Indicaciones: Encefalopata aguda
Reduccin de aportes de Aas a 0,6-0,8 gr/kg/d

tiles en trauma, sepsis, IRC

Cul es la cantidad de HC y lpidos a infundir en la NP?

1.-Del total de caloras un mximo del 40% para las grasas 2.-Mantener estable una proporcin calrica entre HC y lpidos del 50:50 o 60:40. 3.-Descontadas las caloras del contenido proteico, cualquiera de las dos anteriores podra ser adecuada 4.-Cantidad de HC en consideracin del nivel glucmico basal que presenta el paciente.

4 kcal/gr

HIDRATOS DE CARBONO

- Habitualmente entre el 65-50% de las caloras no proteicas. - La Glucosa es el ms empleado. - Hay concentraciones desde el 5 al 70%. - Ph cido que al mezclarla con los Aas se neutraliza. - Efecto ahorrador de Aas ( neoglucognesis)
Mn. 100-150 gr Glucosa/da Mn. 2 gr/kg/da

- Para no superar el lmite de oxidacin de glucosa.

Mx. 6 gr/kg/da Mx. 4-5 mg/kg/minuto

- En situaciones de estrs existe una deficiente utilizacin de glucosa y un aumento de la produccin de glucosa heptica.

HIDRATOS DE CARBONO

- Se recomienda el control de la glucemia ajustando la dosis de insulina en la bolsa de NPT (ver complicaciones de la NPT).

- En pacientes con Insuficiencia Respiratoria + Retencin de carbnico un aporte excesivo de Glu podra empeorar el cuadro
Considerar aumentar el aporte lipdico

Triglicridos Glicerol Fosfolpidos

LPIDOS

9 kcal/gr
Disminuyen los efectos secundarios del uso exclusivo de la glucosa como sustrato energtico. La administracin todo en uno: Disminuye la osmolaridad de la mezcla.

30-50% de las caloras no proteicas. Lmite: 1,5 gr/kg/da En pacientes crticos: 1 gr/kg/da Aportan cidos grasos esenciales. Para prevenir su carencia: 5 % del total calrico: - alfa-linoleico - 3 - c. linoleico - 6
3/6 4:1 10:1

Evita acidosis metablica.

Estabiliza las vitaminas liposolubles.

Las posibles complicaciones (hiperlipidemia, coagulopata, distrs respiratorio, alt. inmune) se reducen al mnimo en perfusin continua prolongada.

TIPOS DE EMULSIONES LIPDICAS

1.

LCT (procedente del aceite de soja) Intralipid 10%- 20%- 30% (fosfolpido/Tg)
ms fisiolgico (parecido a los QM)

6 3 + c. Araquidnico y derivados: Pg 2 y leucotrienos 4 PROINFLAMATORIO

2.

LCT / MCT (aceite de coco) (AL 50%) Lipofundina Altera menos la respuesta antiinflamtoria e inmunolgica. MCT:
Hidrlisis rpida (sin necesidad de L-carnitina) Protectores funcin heptica Son ms cetognicos y no aportan c. grasos esenciales

3.

Lpidos estructurados LCT / MCT (65%-35%) Structolipid Mezclas aleatorias. - Mejoran el balance nitrogenado y el perfil de triglicridos en plasma, en comparacin con las mezclas fsicas.

TIPOS DE EMULSIONES LIPDICAS

4. Enriquecidos en c. grasos poliinsaturados 3 (procedente del aceite de pescado). c. Eicosapentaenoico (EPA), c. Docosahexaenoico (DHA) Disminuyen la produccin de eicosanoides efecto antiinflamtorio e inmunomodulador, posible efecto protector heptico. Lipoplus (50%MCT, 40%LCT, 10%ac. pescado) SMOF lipid (30% soja-30% MCT-25%oleico-15%ac.pescado).

5. Enriquecidos en c. Oleico - 9- (procedente del aceite de oliva) MI:65%, PI:20%, S:15% Clinoleic (80%oliva, 20%soja)
Disminuyen PG proinflamtorias y la peroxidacin. Contenido alto en alfa-tocoferol (vitamina E): antioxidante.

ELECTROLITOS

Se ajustarn en funcin de la situacin clnica, las prdidas y el nivel plasmtico. Na

K Ca P Mg

60-150 mEq/d
40-100 mEq/d 10-15 mEq/d 20-40 mmol/d 8-20 mEq/d

en tercer espacio.
en prdidas gastrointestinales elevadas, insulinterapia ev Cuidado con el balance Ca/P Corregir valores en funcin de la alb en desnutridos graves en malabsorcin, desnutricin grave, prdidas digestivas severas.

Es preciso modificar el aporte de estos micronutrientes e hidroelectrolitos en la NPT?

1.-S, aumentar el aporte de vitaminas liposolubles por la aclorhidria al faltar el estmago 2.-No hace falta. La renutricin e hidratacin reestablecer el equilibrio hidroelectroltico 3.-Vale con el aporte estndar ajustando los valores de fosfato 4.-S, ajustando las cantidades de hidroelectrolitos a la nueva situacin fisiolgica

 En este caso es un paciente con abundante prdidas de origen intestinal. Ser preciso suplementar fundamentalmente Na y en menor medida K segn fuesen las caractersticas del las secreciones (habitualmente mezcla de fluidos de intestino delgado, pancretico y biliar).
Secreciones Na+ Secrecin gstrica 30-90 Bilis 134-156 Fludo pancretico 113-153 Intestino delgado 72-128 Fluido ileostoma 112-142 Diarreas 50 Sudor 30-70 0-5 30-70 35 40 45 7-7.5 82-125 15-30 3.5-6.8 69-127 15-30 2.6-7.4 55-95 70-110 3.9-6.5 52-124 4.3-12 52-124 K+ ClCO3H2

OLIGOELEMENTOS
Generalmente se cubren las necesidades con la administracin de preparados comerciales 1 vez/da o cada 2 das. Cuidado en colestasis con oligoelementos de eliminacin biliar (Cu, Mn, Zn). En ocasiones los valores plasmticos no reflejan las verdaderas reservas (depsitos intracelulares, cambios en volumen extracelular) Zn Cu Fe Se Mn 2,5-4 mg 0,5-1,5mg 1-2 mg 0,12 mg
0.15-0,8mg

prdidas gastrointestinales (diarrea, drenajes, fstulas), quemados. prdidas gastrointestinales, quemados sangrados repetidos, NPT prolongada aspiracin gstrica, fstulas entricas, EII

Yodo 0,12 mg

VITAMINAS

El Cu potencia la oxidacin de la vit. C, por lo que en ocasiones vitaminas y oligoelementos se administran a das alternos. En pacientes con estrs considerar aumentar la vit. C.

Vitamina

Requerimientos

Tiamina Riboflavina

6 mg 3.6 mg 40 mg 600 mcg 15 mg 6 mg

Niacina
cido flico cido pantotnico Piridoxina Cobalamina

Valorar la adminstracin de vit. K (aparte): 1 amp/semana, controlando el tiempo de prottrombina.

Precaucin en pacientes con I. renal.

5 mcg
60 mcg 200 mg 3300 UI 200 UI 10 UI 150 mcg

Biotina
cido ascrbico Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K

En alcohlicos y gravemente desnutridos valorar suplementar con vit. B1 y B6 (Benadn y Benerva

Cul sera la definitiva composicin de la NPT pautada?

Kcal protecas: 58.5 g protenas x 4 kcal/g = 234 Kcal no protecas: 1500 kcal totales kcal protecas = 1500 234 = 1266 -kcal hidratos de carbono = 1266 x 0.6 = 760 (190 gr hidratos de carbono) -kcal lpidos = 1266 x 0.4 = 506 (56 gr lpidos) Volumen 2500 ml, 9 gr nitrgeno Hd C: 190 gr dextrosa Lpidos:56 gr MCT/LCT ClNa: 60meq ms lo suplementado 30-60 meq en funcin del dbito de la SNG Acetato potsico: 60 standard + 20 suplementado Magnesio: 12 Calcio: 9 Fosfato: 20 vial vitaminas y oligoelementos

ELABORACIN DE LA MEZCLA

Condiciones de preparacin

En condiciones de asepsia para garantizar la esterilidad.

Condiciones ambientales: requiere campana de flujo laminar. Manipulacin adecuada. Controles microbiolgicos peridicos.

Condiciones de conservacin

Protegidos de la luz y en nevera. No se recomienda que las mezcla ternarias estn >24 h a t ambiente. Bolsas EVA (etivinil acetato) sin plastificantes (no PVC). Si contienen vitaminas y oligoelementos deben ser de doble capa (que evite la permeabilidad al oxgeno). Uso de filtros en lnea? (recomendacin FDA)

SEGUIMIENTO CLNICO Y ANALTICO

Controles clnicos

Constantes habituales: TA, frecuencia cardiaca, T. Peso al inicio y posteriormente cada semana. Balance de lquidos diario. Glucemia capilar cada 6-8 horas (en pacientes no diabticos los primeros das). Pauta de insulina de rescate Comprobar correcta colocacin del catter. Curas diarias del punto de insercin con medidas aspticas. Comprobacin de la etiqueta de la bolsa. Si se suspende bruscamente la NPT, valorar infundir Glucosado 10%.

Controles analticos

Al inicio y cada 24-48 h hasta estabilizacin y posteriormente 1 vez/semana: Glucosa Urea Creatinina Na K Mg - P Al inicio y semanalmente: HG PFH Colesterol y Triglicridos Prealbmina Albmina PCR - Estudio coagulacin
Si fiebre: cultivos de punta de catter y hemocultivos. Controles especficos de la patologa de base.

COMPLICACIONES DE LA NPT

Cul es el tipo de complicacin ms frecuente del abordaje de la va central?

1.-El neumotrax 2.-La lesin de la arteria subclavia 3.-La embolia gaseosa 4.-La malposicin del catter

COMPLICACIONES MECNICAS

Malposicin del catter Los catteres por va yugular o subclavia deben tener la punta a 3-5 cm de la unin entre vena cava superior y aurcula derecha (2- 3 er espacio intercostal). As evitamos el riesgo de trombosis (ms arriba) y de arritmias, endocarditis, roturas valvulares o del pericardio (ms abajo). Neumotrax: Incidencia 1-5% Se debe hacer Rx tras la colocacin de la va central. Clnica: disnea, +/- taquicardia, hipotensin, dolor pleurtico, desaturacin. Diagnstico: RX trax. Mayor riesgo:
Pacientes delgados. Deshidratados. Ventilacin mecnica. Acceso vena subclavia.

TTo. Conservador: 25-50% de los casos. Resto: drenaje.

COMPLICACIONES MECNICAS
Oclusin del catter: Debido a:
Trombos. Precipitacin de sustancias contenidas en la NPT o aadidas.

Imposibilidad para la infusin y/o extraccin. Se puede intentar desobstruir mediante fibrinolticos (estreptoquinasa, uroquinasa). Embolia gaseosa: Infrecuente, puede producir disfuncin ventricular dcha., shock y muerte. Prevencin: Maniobras de Valsalva y posicin de Trendelenburg durante la colocacin. Cierre correcto de las conexiones. Trombosis venosa: Incidencia alta pero a menudo pasa inadvertida. Clnica: eritema, edema y dolor local, mal funcionamiento del catter. Ms frecuente: catteres de polivinilo, acceso femoral, patologa tumoral. Tto: Retirar va / fibrinoltico local (uroquinasa) / anticoagulacin.

Presenta nuestra paciente riesgo de presentar sndrome de realimentacin?

1.-Todos los pacientes tienen riesgo de sndrome de realimentacin 2.-Slo aparece en las personas con malnutricin proteico-calrica en situacin caquctica 3.-S, es importante vigilar el nivel de fosfatos 4.-S, lo podemos evitar progresando lentamente la instauracin de la NPT

SNDROME DE REALIMENTACIN

Cuando despus de un periodo de ayuno o desnutricin prolongado el paciente recibe de forma brusca elevadas cantidades de agua y principios inmediatos. Clnica: (ver imagen)
insuficiencia cardiaca, arritmias. alteraciones neurolgicas (convulsiones, coma) Insuficiencia respiratoria. leo paralaltico.

SNDROME DE REALIMENTACIN

Prevencin: Deteccin de pacientes de riesgo. Previamente tratar las posibles alteraciones hidroelectrolticas (especialmente iones intracelulares: P, Mg, K) Iniciar la NPT lentamente, administrando los primeros das slo la mitad de los requerimientos o aproximadamente 15-20 kcal/kg. Aportar desde el inicio el 100% de las necesidades de micronutrientes (tiamina 50-250 mg). Es importante realizar un cuidadoso seguimiento de la paciente, vigilando el balance hdrico, los niveles de K, P, Mg. Aumentar el aporte nutricional progresivamente cuando los niveles de electrolitos sean adecuados y el paciente est estable. Vigilar ritmo de ganancia de peso: 0,5 1 kg/semana.

COMPLICACIONES METABLICAS

HIPERGLUCEMIA
Complicacin metablica ms frecuente. Se debe al elevado aporte de glucosa en situaciones de estrs con aumento de las hormonas contrainsulares y un dficit de oxidacin perifrica de la glucosa. Se debe controlar la glucemia cada 6 horas durante los primeros das de NPT en pacientes DM. Si es preciso insulina ev en la bolsa. Pauta correctora de insulina sc. Si no se controla insulina en perfusin continua (aparte) y disminuir los aportes de glucosa.

COMPLICACIONES METABLICAS

HIPERLIPEMIA Un aporte excesivo de lpidos (>1,5 g/kg/da) puede producir la imposibilidad de aclaramiento a nivel perifrico hiperlipoproteinemia + hipertrigliceridemia.
Posible esteatosis heptica Coagulopata. Alteraciones en la respuesta inmune.

Se deben hacer control lipdico seriado. Se pueden usar grasas con un aclaramiento ms rpido: LCT/MCT, o con W-3 Si persiste la hipertg >400 mg/dl valorar reducir o suspender el aporte de lpidos y aumentar el de CHO.

COMPLICACIONES METABLICAS
ALTERACIONES ASOCIADAS A LA ADMINSTRACIN DE FLUDOS, MINERALES, OLIGOELEMENTOS Y VITAMINAS. Sus complicaciones se producen tanto por defecto como por exceso, siendo las ms frecuentes:
Sobrecarga hdrica. Hipopotasemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia. Ferropenia.

La hipovitaminosis generalmente se produce a expensas de las vitaminas hidrosolubles (depsito escaso o nulo). En NP prolongada atencin a posibles osteoporosis y osteomalacia por:
Dficit de calcio y fsforo. Alteracin metabolismo vit. D, exceso de aporte Considerar PTH sintntica, bifosfonatos

Al 5 da de NPT presenta elevacin de transaminasas

HEPATOPATA SECUNDARIA A NPT

Se manifiesta por grados variables de esteatosis y colestasis. Puede producir colelitiasis y/o insuficiencia hepatocelular. En nios predomina la forma colestsica, (ms grave que en adultos), mientras que en adultos predomina la esteatosis. Factores: Ausencia de ingesta enteral. Composicin de la NPT Patologa subyacente, ATB, sedantes

COMPLICACIONES METABLICAS

HEPATOPATA SECUNDARIA A NPT

PREVENCIN Y TRATAMIENTO:

Utilizar la va digestiva siempre que sea posible.

Evitar la sobrealimentacin. Intentar infundir la NP de forma cclica

Utilizar frmulas mixtas (glucosa/lpidos)

Valorar utilizar mezcla MCT/LCT, omega 3. Estudiar y tratar otras causas posibles de hepatopata (sepsis, obstruccin biliar, frmacos hepatotxicos...) Vigilar la posibilidad de litiasis o barro biliar (cido ursodexosiclico 20-30 mg/k/d). Si sospecha de sobrecrecimiento bacteriano: metronidazol

La paciente presenta fiebre en agujas a los 6 das de NPT

1.-Retirar el catter central por estar colocado desde hace muchos das 2.-No tiene repercusin para el mantenimiento de la NPT al tratarse de una ciruga abdominal con leo 3.-Cambiar la bolsa de NPT por contaminacin en la campana de flujo laminar 4.-Asociar tratamiento antibitico a la NPT

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SEPSIS POR CATTER: Cuando la puerta de entrada es vascular, la clnica es significativa, no se aprecia otro foco de infeccin, los cultivos en sangre y catter son positivos para el mismo germen y mejora o se resuelve totalmente al retirarlo. Origen:
Contaminacin de la mezcla (poco frecuente) campana flujo laminar. Contaminacin del sistema y conexin manipulacin estril. Estafilococo Contaminacin de la piel desinfeccin de la zona de insercin del catter. Estafilococo y gram negativos. Contaminacin del catter Primaria Secundaria: diseminacin a distancia desde otro foco. Estafilococo, gram negativos, cndida.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Tratamiento de la infeccin asociada a catter.
1. Valoracin clnica del paciente, descartando otro focos. 2. Valorar la posibilidad de conservar el catter ** 3. Toma de muestras de cultivo
- HC centrales y de va perifrica.
- Cultivo de la piel. - Cultivo de las conexiones. - Cultivo de la punta del catter (si se retirase). - Cultivo de la bolsa de NPT.

4. Interrupccin de la administracin de la NPT, colocando va perifrica. 5. TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO Glucopptido (vanco o teico) o Linezolid + Aminoglucsidos o Aztreonam o Cefalosporina +/- Anfotericina B o Fluconazol (si sospecha infeccin fngica)

COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Tratamiento de la infeccin asociada a catter (II).
6. Ajustar el tratamiento emprico segn resultados microbiolgicos. 7. Valorar la evolucin clnica: - Si favorable: reiniciar NPT a las 48-72 h - Si persiste fiebre o bacteremia a las 48-72 h valorar retirada del catter. - Valorar posible aparicin de complicaciones: endocarditis 8. Duracin del tto. - En general de 7 a 10 das ( Si S. aureus: 2 semanas). Si no se retira el catter debe mantenerse durante 2 semanas. - Endocarditis: 4-6 semanas. - Infecciones del orificio de salida: 2 semanas - Recurrencia: 6 semanas

COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Todas estas pautas no son para cetteres de catter: larga evolucin??

Criterios de retirada del Persistencia de fiebre o bacteriemia despus de 48-72h de iniciado el tto. ATB. Metstasis spticas (embolia pulmonar, endocarditis o tromboflebitis sptica) Sepsis complicada con shock sptico, fracaso renal agudo, SDRA Infecciones causadas por hongos o microorganismos dificilmente tratables con ATB (S. aureus, Pseudomonas spp...), o polilicrobianas. Infeccin del tnel.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

Situaciones en las que se puede intentar mantener el catter: catteres difcilmente reemplazables cultivo negativo de piel y conexin y ausencia de signos de infeccin local bacteriemia que desaparece a las 72 horas de iniciado el tratamiento antibitico microorganismos sensibles ausencia de signos de metstasis spticas

SELLADO DEL CATTER

til para pacientes con NPD, por su fcil aplicacin y la posibilidad de completar el tratamiento en domicilio.

NUTRICIN PARENTERAL DOMICILIARIA

Definicin
La nutricin parenteral domiciliaria (NPD) consiste en la infusin de nutrientes por una va central, llevada a cabo en el domicilio del paciente, utilizando una va de acceso permanente. Est indicada de forma transitoria (al menos un mes) o indefinida, o a la espera de una posible solucin (p.ej. trasplante intestinal).

Indicaciones
Pacientes con fallo intestinal
Disminucin de la superficie de absorcin intestinal (SIC). Afectacin extensa de la mucosa intestinal (Crohn, enteritis rdica, amiloidosis). Alteracin de la motilidad intestinal (agangliosis intestinal total, pseudoobstruccin intestinal crnica idioptica). Fstulas intestinales (Crohn, cncer, postquirrgicas).

Cumplir unos requisitos estrictos preestablecidos.

Institucin hospitalaria. Paciente Familia/cuidadores

Epidemiologa
ltimo registro espaol en 2009
158 pacientes Edad media en adultos de 55,21 aos 13 aos. 61% mujeres y 39% varones.

Prevalencia en claro ascenso (2008: 143 px; 2007:133 px; 2003: 83 px.)

Prevalencia subestimada por ser un registro voluntario.

En Espaa en 2003 era la mitad de la media europea (4 pacientes/milln de habitantes) y muy inferior a EEUU (hasta
120 pacientes/milln de habitantes).

Prevalencia de patologas en los pacientes con NPD en Espaa

Puiggrs C y colaboradores. Nutr. Hosp. 2011;26(1):220-227

Distribucin de NPD en Espaa

Puiggrs C y colaboradores. Nutr. Hosp. 2011;26(1):220-227

Duracin del tratamiento con NPD en Espaa

Puiggrs C y colaboradores. Nutr. Hosp. 2011;26(1):220-227

Calidad de vida
- Nuevo cuestionario validado en EEUU (HPN-QOL). - Calidad de vida antes y despus de NPD:

Elia M et al. Report of the British Artificial Nutrition Survey 1999

MATERIAL EDUCATIVO NADYA

DEBATE: DIETAS PROTOCOLIZADAS VS INDIVIDUALIZADAS

MEZCLAS COMERCIALES

Se han desarrollado en los ltimos aos Permiten la administracin por va central o perifrica segn la osmolaridad resultante Suelen presentar una separacin fsica de los componentes, que se unirn en el momento de la infusin Algunas no contienen minerales, vitaminas y oligoelementos Frmulas estndar

VENTAJAS E INCONVENIENTES Pueden reducir el riesgo de complicaciones infecciosas? Se emplean en nuestros hospitales?