BAB III ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Umur : Tn.

A : 52 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan Alamat Masuk RS : Wiraswasta : Kubang Raya Pekanbaru : 18 Maret 2014

ANAMNESIS (Autoanamnesis) Keluhan utama : Sakit kepala yang semakin memberat sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Riwayat penyakit sekarang : Sejak 2 tahun SMRS pasien sering mengeluhkan sakit kepala, sakit dirasakan di seluruh bagian kepala, sakit dirasakan berdenyut, kepala terasa pusing, tengkuk terasa berat, mual tidak ada, muntah tidak ada ,penglihatan kabur tidak ada, kelemahan anggota gerak tidak ada, nyeri dada tidak ada, sesak napas tidak ada. Pasien berobat ke klinik dokter dan didiagnosis hipertensi, namun pasien tidak kontrol dan minum obat secara teratur. Pasien hanya kontrol dan minum obat jika ada keluhan saja. Pasien tidak ingat nama obat yang diminum. Sejak 4 jam SMRS pasien mengeluhkan sakit kepala, sakit kepala muncul mendadak, sakit kepala dirasakan di seluruh bagian kepala, tengkuk terasa berat, kepala pusing, badan terasa lemas, mual tidak ada, muntah tidak ada, pandangan kabur tidak ada, nyeri dada tidak ada, sesak napas tidak ada, kelemahan anggota gerak tidak ada, bak dan bab tidak ada keluhan. Pasien sebelumnya dibawa ke RS Mesra kemudian dirujuk ke RSUD Arifin Achmad.

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat hipertensi (+) sejak 2 tahun yang lalu tidak rutin kontrol Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat diabetes melitus tidak diketahui Riwayat asma (-) Riwayat jatuh dan kecelakaan (-) Riwayat stroke (-)

Riwayat penyakit keluarga : Riwayat ibu pasien menderita hipertensi Riwayat diabetes melitus di keluarga (-) Riwayat penyakit jantung di keluarga (-) Riwayat stroke di keluarga (-)

Riwayat pengobatan : 2 tahun SMRS pasien didiagnosa hipertensi oleh dokter tetapi tidak pernah kontrol dan minum obat secara teratur. pasien hanya datang berobat dan minum obat saat ada keluhan. Pasien tidak ingat nama obat yang diberikan dokter. Riwayat kebiasaan : Pasien adalah . Pasien suka makanan yang asin dan gorengan Riwayat aktivitas fisik dan olahraga jarang Riwayat minum alkohol (-) Riwayat merokok (-)

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran : Tampak sakit sedang : Komposmentis

Vital sign di IGD dan di bangsal: o Tekanan darah : IGD : 220/160 mmHg

Bangsal

: 150/90 mmHg

o Frekuensi nadi : IGD Bangsal : 98 kali /menit : 84 kali /menit, regular, isian cukup

o Frekuensi nafas: IGD Bangsal o Suhu axilla IGD Bangsal Status gizi o BB o TB o IMT : 36,4C : 36,3 0C : : : 45 kg : 24 kali /menit : 22 kali /menit

152 cm

: 19.48 kg/m2 (Normal)

Pemeriksaan Kepala dan Leher : Wajah : moon face (-), eksoftalmus (-) Mata : mata cekung (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 2/2 mm, reflek cahaya (+/+) Mulut : bibir kering (-), sianosis (-) Leher : JVP 5 - 2 cmH20, carotid pulse regular dan kuat, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), kaku kuduk (-)

Pemeriksaan Thoraks Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri : Vokal fremitus kanan dan kiri sama : Sonor pada kedua lapang paru : Vesikuler pada kedua lapang paru, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung : Inspeksi Palpasi : Ictus kordis tidak terlihat : Ictus kordis teraba di SIC V 1 jari medial LMC sinistra 3

Perkusi

: batas jantung kanan : linea sternalis dekstra SIC V batas jantung kiri : linea midclavicularis sinistra 2 jari medial SIC V

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II normal, bising jantung (-)

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : perut datar, venektasi (-) : bising usus (+) normal : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : timpani (+)

Pemeriksaan ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (22/02/2014) Pemeriksaan laboratorium darah rutin Hb Ht Leu Plt Na+ K
+

: 12,9 gr/dl : 38,7 % : 12.200 /L : 144.000/L

(22/02/2014) Pemeriksaan elektrolit : 136,3 mmol/L : 2,59 mmol/L : 102,8 mmol/L

Cl-

RESUME Sejak 2 tahun SMRS pasien sering sakit kepala, sakit di seluruh bagian kepala, sakit dirasakan berdenyut, kepala pusing, sakit kepala tidak berkurang dengan tidur dan perubahan posisi, tengkuk terasa berat, Pasien berobat ke klinik dokter dan didiagnosis hipertensi, namun pasien tidak kontrol dan minum obat secara teratur. Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan sakit kepala dirasakan semakin sering, sakit kepala terutama saat pasien emosi dan marah, sakit di seluruh bagian kepala, tengkuk terasa berat, kepala pusing, badan terasa lemas. Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluhkan sakit kepala semakin hebat, sakit

dirasakan di seluruh bagian kepala, tengkuk terasa berat dan sakit, kepala pusing, badan lemas, dada terasa berdebar debar, mual. Pasien suka mengkonsumsi makanan asin dan gorengan, jarang berolahraga dan aktivitas fisik. Nenek pasien menderita hipertesi. Pada pemeriksaan fisik di IGD didapatkan tekanan darah 210/160 mmHg.

DAFTAR MASALAH Sakit kepala Hipertensi

DIANOSIS KERJA Krisis hipertensi (Hipertensi urgensi) RENCANA PEMERIKSAAN Rotgen Thoraks RENCANA PENATALAKSANAAN Non Farmakologi : Tirah baring Diet rendah garam 2-6 gr/hari Meningkatkan konsumsi buah dan sayur serta menurunkan asupan lemak Aktivitas fisik 30 menit/ hari

Farmakologi : IVFD RL 20 tts/menit Captopril 3x 25 gr Bisoprolol 1x 5 mg Amlodipin 1x 5 mg

FOLLOW UP Tanggal 23//02/2014 S O A Hipertensi urgensi dalam P - IVFD RL 20 tpm - Captopril 3x25mg - Bisoprolol 1x5mg

Sakit kepala KU : TSS sudah berkurang, Kes : CM TD 130/90mmHg

kepala pusing, tengkuk terasa berat, badan lemas 24/02/2014 Pusing sudah berkurang,

Nadi : 86 x/menit Nafas :20 x/menit Suhu : 36,60C

masa perbaikan

- Amlodipin 1x5mg

KU : TSS Kes : CM TD 120/80mmHg

Hipertensi urgensi dalam masa perbaikan

- IVFD RL 20 tpm - Captopril 3x25mg - Bisoprolol 1x5mg - Amlodipin 1x5mg

badan masih Nadi : 84 x/menit lemas. Nafas :20 x/menit Suhu : 36,30C

BAB IV PEMBAHASAN Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik berupa pengukuran tekanan darah pada awal datang dengan tekanan darah 210/160 mmHg. Hal ini dapat disimpulkan, pasien ini mengalami suatu krisis hipertensi dengan tekanan darah sistolik 180 mmHg dan/ atau diastolik 120 mmHg. Krisis hipertensi harus diklasifikasikan apakah krisis hipertensi ini merupakan krisis hipertensi urgensi atau krisis hipertensi emergensi. Sehingga diperlukan data tambahan lainnya, pada pasien ditemukan sakit kepala, kepala pusing. tengkuk terasa berat, tidak ada

keluhan nyeri dada, tidak ada sesak napas, tidak ada pandangan kabur, tidak ada kelemahan anggota gerak. Ini dapat dipikirkan tidak ada kerusakan organ target, jadi mengarah ke hipertensi urgensi, Akan tetapi, pada pasien tidak dilakukan funduskopi sehingga tidak dapat diketahui apakah terjadi kerusakan pada mata atau tidak. Dari pemeriksaan fisik paru, jantung, abdomen dalam batas normal. Kemungkinan tidak adanya kerusakan organ target. Berdasarkan klasifikasi JNC 7 pasien dengan tekanan darah 210/160 mmHg termasuk dalam keadaan hipertensi grade II. Hal ini ditandai juga dari adanya keluhan sakit kepala, terasa berat di tengkuk, kepala pusing. Selain itu diketahui, pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Pasien ini memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol, obat obat antihipertensi hanya dikonsumsi pada saat keluhan saja. Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien ini adalah adalah IVFD RL 20 tts/ menit, captopril 3x 25 gr, bisoprolol 1x 5 mg, amlodipin 1x 5 mg. Pada hipertensi urgensi dengan gejala nyeri kepala yang hebat tanpa ada gejala kerusakan organ target penyerta dilakukan terapi dengan observasi 1-3 hari. Pada pasien ini pemberian obat antihipertensi sudah mencapai target terapi yaitu tekanan darah menjadi 120/80 mmHg.

DAFTAR PUSTAKA
1. Kaplan NK. Hypertensive crisis. In: Kaplans clinical hypertension 8th edition. Lipincott William & Wilkins. 2002. 2. Yogiantoro M. Hipertensi esensial dalam Sudoyo Aw dkk, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006. 3. Rahajeng E, Tuminah S. Prevalensi hipertensi dan determinannya di Indonesia. Jakarta: Pusat Penelitian Biomedis dan Farmasi Badan Penelitian Kesehatan Departemen Kesehatan RI. 2009. 7

4.

Majid Abdul. Krisis hipertensi aspek klinis dan pengobatan. Bagian Fisiologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2004: 1-7.

5.

Roesma J. Krisis hiprtensi dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV. Jakarta: FK UI. 2006: 616-617.

6.

Isselbacher dkk. Harrison prinsip prinsip ilmu penyakit dalam. Volume 3. Edisi 13. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000.

7.

Sudoyo AW dkk, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi IV. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Price SA, Wilson GH. Hypertensive vascular disease dalam Harrisons principle of internal medicine. 16th edition. USA: Mc Graw HillCompanies Inc. 2005.

8.

9.

Riaz,

Kamran.

Hypertensive

heart

disease.

Available

from

http://www.emedicine.com/MED/topic3432.httm. 10. Vidt D. Hypertensive crises: emergencies and urgencies. Clev Clinic Med. 2003. 11. Baim, Donald S. Hypertensive vascular disease in : Harrisons Principles of Internal Medicine. 7th Ed. USA. The Mc Graw Hill Companies, Inc. 2008. p 241. 12. Vaughan CJ, Norman D. Hypertensive emergincies. The Lancet. 2000: 356.