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TOXICOLOGIA

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LA CIENCIA BSICA DE LOS TXICOS CURTIS D. KLAASSEN, Ph.D.


Professor of Pharmacology and Toxicology Department of Pharmacology, Toxicology, and Therapeutics University of Kansas Medical Center Kansas City, Kansas

JOHN B.WATKINS III, Ph.D.


Professor of Pharmacology and Toxicology Medical Sciences Program Indiana University School of Medicine Bloomington, Indiana Traduccin: Dr. Bernardo Rivera Muoz

McGraw-Hill Interamericana
HEALTHCARE GROUP MXICO AUCKLAND BOGOT CARACAS LISBOA LONDRES MADRID MILN MONTREAL NUEVA DELHI NUEVA YORK SAN' FRANCISCO SAN JUAN SINGAPUR SIDNEY TORONTO

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NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.

TOXICOLOGIA. LA CIENCIA BSICA DE LOS TXICOS Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS 2001, respecto a la primera edicin por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies Cedro nm. 512, Col. Atlampa, Delegacin Cuauhtmoc, C.P. 06450 Mxico, D. F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana. Reg. nm. 736.
ISBN 970-10-2819-8

Translated from the fifth english edition of Casarett and Doull's Toxicology: The Basic Science of Poisons (Companion Handbook) by Curts D. Klaassen, John B. Watkins III Copyright 1999 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved
ISBN 0-07-034963-0

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Contenido

Prefacio ........................................................................................ Unidad 1 PRINCIPIOS GENERALES DE TOXICOLOGIA 1 Historia y alcance de la toxicologa ....................................... 2 Principios de toxicologa ..................................................... 3 Mecanismos de toxicidad ..................................................... 4 Valoracin del riesgo .............................................................. Unidad 2 DISPOSICIN DE TXICOS .............................. 5 Absorcin, distribucin y excrecin de txicos ................. 6 Biotransformacin de xenobiticos ..................................... 7 Toxicocintica ....................................................................... Unidad 3 TOXICIDAD NO DIRIGIDA A RGANO ............ 8 Carcinognesis por sustancias qumicas ............................. 9 Toxicologa gentica .............................................................. 10 Toxicologa del desarrollo ................................................... Unidad 4 TOXICIDAD DE RGANO BLANCO .................. 11 Respuestas txicas de la sangre .......................................... 12 Respuestas txicas del sistema inmunitario .......................... 13 Respuestas txicas del hgado ............................................. 14 Respuestas txicas de los riones ....................................... 15 Respuestas txicas del aparato respiratorio .......................... 16 Respuestas txicas del sistema nervioso ............................. 17 Respuestas txicas de los sistemas cardiaco y vascular . . . 18 Respuestas txicas de la piel ............................................... 19 Respuestas txicas del aparato reproductor .......................... 20 Respuestas txicas de los ojos ............................................ 21 Respuestas txicas de sistema endocrino .............................. Unidad 5 AGENTES TXICOS ............................................. 22 Efectos txicos de plaguicidas ...............................................

vii 1 3 12 36 74 87 89 113 150 167 169 215 243 275 277 305 352 369 394 423 452 501 525 569 592 613 615 v

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CONTENIDO

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Efectos txicos de metales .................................................. Efectos txicos de solventes y vapores ............................... Efectos txicos de origen animal ......................................... Efectos txicos de plantas.......................................................

659 723 751 792

Unidad 6 TOXICOLOGIA AMBIENTAL ............................ 809 27 Contaminacin del aire ........................................................... 811 28 Ecotoxicologa acutica y terrestre ..................................... 837 Unidad 7 APLICACIONES DE LA TOXICOLOGIA ........ 29 Toxicologa de los alimentos ............................................... 30 Toxicologa analtica/forense ................................................ 31 Toxicologa clnica .............................................................. ndice alfabtico ......................................................................... 857 859 900 920 945

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Prefacio

Esta obra se prepar para satisfacer las necesidades de estudiantes y especialistas en toxicologa, con referencias concisas y de rpido acceso. El propsito es que se utilice como un libro de texto para cursos de pregrado y posgrado en toxicologa. Se han incluido importantes conceptos de ciencias bsicas, de anatoma, fisiologa y bioqumica, para facilitar la comprensin de los principios y los mecanismos de efecto de txicos sobre sistemas especficos. Se sintetiza vasta informacin de temas hacia un formato fcilmente condensable. Invitamos a los lectores a que nos enven sus sugerencias para mejorar este libro. Apreciamos en especial a Ruth A. Sanders, quien ha trabajado incansablemente y proporcionado ayuda inestimable en este proyecto. Sin el amor y apoyo de nuestras familias, este libro no hubiera sido posible. Tambin agradecemos al personal de McGraw-Hill, en especial James Morgan y Lester Sheinis, sus recomendaciones, estmulo, conocimiento y paciencia.

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PRINCIPIOS GENERALES DE TOXICOLOGIA

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Historia y alcance de la toxicologa

La toxicologa moderna va ms all del estudio de los efectos adversos de agentes exgenos, al estudio de la biologa molecular, con el uso de los txicos como recursos. Histricamente, la toxicologa form la base de la teraputica y de la medicina experimental, pero sigue su desarrollo y expansin al asimilar su conocimiento y las tcnicas de casi todas las ramas de la biologa, qumica, matemticas y fsica. Una adicin reciente al campo de la toxicologa es la aplicacin de la disciplina a la evaluacin de seguridad y la valoracin de riesgo. En todas las ramas de la toxicologa, los cientficos exploran los mecanismos por los cuales las sustancias qumicas producen efectos adversos en sistemas biolgicos. Mecanismos de accin y exposicin a agentes qumicos como una causa de enfermedad aguda y crnica. Fenmenos fisiolgicos. Exposicin ocupacional a sustancias qumicas. Aspectos de salud pblica de sustancias qumicas que se encuentran en el ambiente, y los frmacos. Descubrimiento y creacin de nuevos frmacos y plaguicidas. Creacin de estndares y reglamentos. Efectos de sustancias qumicas en la flora y la fauna. Mecanismos por los cuales los txicos regulan el crecimiento de las clulas y la diferenciacin de las mismas, y las clulas muestran respuesta a los txicos al nivel de gen. Creacin de antdotos y regmenes de tratamiento para aliviar intoxicaciones y lesiones de origen xenobitico. A partir de un examen de la evolucin histrica de la disciplina, puede obtenerse informacin acerca de la toxicologa moderna y las funciones, puntos de vista y actividades de los toxiclogos. ANTIGEDAD La toxicologa se remonta a los primeros seres humanos, quienes utilizaron venenos de animales y extractos de plantas para cazar, para la
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PRINCIPIOS GENERALES DE TOXICOLOGIA

guerra y para asesinar. Es seguro suponer que los seres humanos prehistricos clasificaron algunas plantas y animales como peligrosos, y otros como seguros. El papiro Ebers (hacia 1500 a.C.) contiene informacin referente a muchos venenos reconocidos, entre ellos cicuta (el veneno estatal de los griegos), acnito (un veneno chino que se colocaba en las flechas), opio (usado como veneno y como antdoto), y metales como plomo, cobre y antimonio. Tambin hay una indicacin de que se conocan las plantas que contienen sustancias similares a digitlicos y alcaloides de la belladona. Hipcrates (alrededor de 400 a.C.) agreg varios venenos y principios de toxicologa clnica respecto a la biodisponibilidad en el tratamiento y la dosificacin excesiva. Discrides, mdico griego en la corte del emperador romano Nern, intent clasificar los venenos vegetales, animales y minerales. Su clasificacin no slo persisti como un estndar durante 16 siglos, sino que todava es una clasificacin conveniente. Discrides tambin tuvo escarceos en el tratamiento, al reconocer el uso de emticos en el envenenamiento, y el uso de agentes custicos y ventosas en mordeduras de serpiente. El envenenamiento con toxinas animales y vegetales era bastante frecuente. Tambin se hizo uso del conocimiento sobre toxicologa en el suicidio expeditivo. Los romanos hicieron un considerable uso de los venenos en poltica. El rey Mitrdates VI de Ponto tema tanto ser envenenado, que regularmente ingera una mezcla de 36 ingredientes (Galeno informa 54) como proteccin contra asesinato. En ocasin de su inminente captura por los enemigos, sus intentos por suicidarse con veneno fracasaron debido a su exitoso brebaje antdoto. De este relato proviene el trmino "mitridtico" que se refiere a una mezcla antdoto o protectora. Los envenenamientos en Roma alcanzaron proporciones epidmicas durante el siglo IV a.C, y continuaron hasta que Sulla emiti la Lex Cornelia (hacia 82 a.C), la primera ley contra el envenenamiento. Ms tarde se convirti en un estatuto regulador dirigido a farmacuticos descuidados que surtan medicamentos. EDAD MEDIA Antes del renacimiento, los escritos de Maimnides (Moiss ben Maimn, 1135-1204 d.C) incluyeron un tratado acerca de envenenamientos por insectos, serpientes y perros rabiosos (venenos y sus antdotos, 1198). Maimnides, al igual que su predecesor Hipcrates, escribi el tema acerca de la biodisponibilidad. Se rumora que los alquimistas de este periodo (alrededor de 1200 d.C), al buscar el antdoto universal aprendieron a destilar productos fermentados, y elaboraron una bebida con 60% de etanol que tena muchos poderes interesantes.

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HISTORIA Y ALCANCE DE LA TOXICOLOGIA

Al principio del renacimiento, los italianos, con su pragmatismo caracterstico, llevaron el arte del envenenamiento hacia su poca de mayor importancia. El envenenador se convirti en una parte integral de la escena poltica. Una figura infame de la poca fue una mujer llamada Toffana quien venda cosmticos que contenan arsnico preparados de manera especial (el Agua Toffana). Los cosmticos que contenan arsnico causaron muertes hasta bien entrado el siglo xx. Entre las familias prominentes que efectuaban envenenamientos, los Borgia fueron los ms notorios. La aplicacin diestra de venenos a hombres de talla en la Iglesia Catlica hizo crecer las posesiones del papado, que fue su herencia primordial. Catalina de Mdicis export sus habilidades desde Italia hacia Francia, donde los objetivos primarios de las mujeres eran sus maridos. So pretexto de repartir alimentos a los enfermos y los pobres, Catalina prob brebajes txicos, y not con sumo cuidado la rapidez de la respuesta txica (el inicio de accin), la eficacia del compuesto (potencia), el grado de respuesta de las partes del cuerpo (especificidad, sitio de accin) y las quejas de la vctima (signos y sntomas clnicos). SIGLO DE LAS LUCES Toda sustancia, sin excepcin, es un veneno. La dosis correcta diferencia entre un veneno y un remedio. Paracelso Una figura importante en la historia de la ciencia y la medicina al final de la Edad Media fue el hombre del renacimiento Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim: Paracelso (14931541). Mdico-alquimista, e hijo de un mdico, Paracelso promovi un enfoque en el "toxicon", el agente txico primario, como una entidad qumica, en contraposicin con el concepto griego de la mezcla o combinacin. Paracelso sostuvo que la experimentacin es esencial en el examen de las respuestas a sustancias qumicas, que hay una distincin entre las propiedades teraputicas y txicas de las mismas, que estas propiedades a veces son indistinguibles salvo por la dosis, y que es posible averiguar cierto grado de especificidad de las sustancias qumicas y de sus efectos teraputicos o txicos. Esta fue la primera expresin razonable de la relacin entre dosis y respuesta, un baluarte de la toxicologa. Los peligros ocupacionales relacionados con la metalistera se reconocieron durante el siglo XV. El principal trabajo sobre el tema, Acerca de la enfermedad de los mineros y otras enfermedades de los mineros (1567), publicado por Paracelso, abord la causa de la enfer-

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medad de los mineros, junto con estrategias de tratamiento y prevencin. La toxicologa ocupacional avanz ms por el trabajo de Bernardino Ramazzini. Su clsico, Discurso acerca de las enfermedades de trabajadores (1700), estableci el estndar para la medicina ocupacional bien entrado el siglo xix. El trabajo de Ramazzini ampli el campo al discutir ocupaciones que variaron desde minera hasta obstetricia, e incluy impresin, tejido y alfarera. Adems, el reconocimiento de Percival Pott (1775) de la participacin del holln en el cncer escrotal entre deshollinadores fue el primer ejemplo informado de carcinogenicidad por hidrocarburos poliaromticos. El siglo xix albore en un clima de revolucin industrial y poltica. La qumica orgnica estaba en sus inicios en 1800, pero hacia 1880 se haban sintetizado ms de 10 000 compuestos orgnicos. La determinacin del potencial toxicolgico de estas sustancias qumicas recin creadas se convirti en el sostn de la ciencia de la toxicologa como se practica hoy. Sin embargo, el impacto de los descubrimientos de toxicologa industrial no se apreci sino hasta la promulgacin de leyes de seguro de trabajadores, primero en Alemania (1883), despus en Inglaterra (1897) y ms tarde en Estados Unidos (1910). Orfila, mdico espaol en la corte francesa, fue el primer toxiclogo que utiliz material de necropsia y anlisis qumico de manera sistemtica como una prueba legal de envenenamiento, el fundamento de la toxicologa forense. Magendie, mdico y fisilogo experimental, estudi la absorcin y la distribucin de los compuestos en el organismo. El tratado de Claude Bernard, Introduccin al estudio de la medicina experimental (1865), es un clsico en el desarrollo de la toxicologa. Muchos cientficos alemanes contribuyen enormemente al crecimiento de la toxicologa a finales del siglo XIX y principios del xX. Oswald Schmiedeberg hizo muchas contribuciones a la ciencia de la toxicologa, de las cuales no fue la menor la capacitacin de alrededor de 120 estudiantes. Su investigacin se enfoc en la sntesis del cido hiprico en el hgado y los mecanismos de destoxicacin del hgado en varias especies de animales. Las contribuciones de Louis Levvin sobre la toxicidad crnica de los narcticos y otros alcaloides an son clsicas. TOXICOLOGA MODERNA Con el advenimiento de los anestsicos y los desinfectantes, y el avance de la farmacologa experimental hacia finales del decenio de 1850, empez la toxicologa como se entiende en la actualidad. La introduccin del ter, cloroformo y cido carbnico dio pie a varias muertes yatrgenas, lo que estimul investigacin acerca de las causas de la muerte.

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HISTORIA Y ALCANCE DE LA TOXICOLOGIA

Durante este periodo, se utilizaron con frecuencia medicinas "de patente", y hubo varios incidentes de envenenamientos por estos compuestos. Las reacciones adversas a medicinas de patente, junto con la respuesta a la revelacin de Upton Sinclair de la industria empacadora de carne en The Jungle, culminaron con la aprobacin de la Wiley Bill (1906), la primera de muchas leyes estadounidenses acerca de alimentos y frmacos puros. En 1911 se fund el National Safety Council, y en 1914 el U.S. Public Health Service cre la Divisin of Industrial Hygiene. Los principales fabricantes de sustancias qumicas establecieron laboratorios de investigacin de toxicologa internos para ayudar a guiar las decisiones acerca de la salud de los trabajadores y la seguridad de productos. El descubrimiento de las vitaminas, o "aminas vitales", condujo al uso de las primeras biovaloraciones a gran escala (estudios en mltiples animales) para determinar si estas "nuevas" sustancias qumicas eran beneficiosas o peligrosas para animales de laboratorio. Estas biovaloraciones tempranas se hicieron posible por un avance importante en toxicologa: la disponibilidad de cepas creadas y refinadas de roedores de laboratorio endogmicos. El decenio de 1920 atestigu sucesos que empezaron a moldear el campo nuevo de la toxicologa. El uso de arsenicales para tratar enfermedades como la sfilis (los arsenicales se haban usado en agricultura desde el siglo xix) dio por resultado toxicidad aguda y crnica. La prohibicin de bebidas alcohlicas en Estados Unidos abri la puerta para estudios tempranos de neurotoxicologa, con el descubrimiento de que el triortocresil fosfato, metanol y plomo (productos de la fabricacin de licor "de contrabando") son neurotxicos. El descubrimiento del DDT (diclorodifeniltricloroetano) por Mueller, y de otros organohalidos, como el hexaclorobenceno y el hexaclorociclohexano, durante finales del decenio de 1920, llev al uso ms amplio de insecticidas. Las investigaciones acerca de la bioactividad de los compuestos estrgenos dieron por resultado la sntesis del dietilestilbestrol (DES), hexestrol y otros estilbenos, y el descubrimiento de la potente actividad estrgena de estilbenos sustituidos. El crecimiento exponencial de la toxicologa durante este siglo puede rastrearse hasta la era de la Segunda Guerra Mundial, con su notorio aumento de la produccin de frmacos, plaguicidas, municiones, fibras sintticas y sustancias qumicas industriales. El descubrimiento de la sulfanilamida se proclam como un suceso importante en el combate de las enfermedades bacterianas. Con todo, el frmaco se venda en soluciones de glicol, y varios pacientes fallecieron por insuficiencia renal aguda originada por el metabolismo del glicol. Esto condujo en 1938 a la aprobacin de la Copeland Bill, el segundo proyecto de ley importante que dio pie a la formacin de la U.S. Food and Drug Administration (FDA). La crisis de la Segunda Guerra Mundial caus el siguiente salto importante en el desarrollo de la toxicologa. Esta historia comienza

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con el uso de uranio para la "bomba" y contina en la actualidad con la investigacin acerca de la participacin de los metales en sus interacciones con el DNA, RNA y los factores del crecimiento. La investigacin de los cientficos en tiempos de guerra proporcion a la sociedad cientfica datos que contribuyeron a la comprensin temprana del enlace macromolecular de xenobiticos, fenmenos de mutacin celular, mtodos para toxicologa y tratamiento por inhalacin, y propiedades toxicolgicas de los oligoelementos, junto con una mejor apreciacin de las complejidades de la curva de dosis-respuesta. Otro suceso de gran influencia en toxicologa, que ocurri durante la era de la Segunda Guerra Mundial, fue el descubrimiento de los inhibidores de la colinesterasa organofosfatados, insecticidas que no muestran bioacumulacin que se destinaron a reemplazar al DDT y otros insecticidas organoclorados. A principios del siglo XX, se haba demostrado experimentalmente que la quinina tiene un notorio efecto sobre los parsitos que producen el paludismo. Este descubrimiento condujo a la creacin de derivados de la quinina para tratar la enfermedad, y la formulacin de los principios tempranos de quimioterapia. Sin embargo, puesto que cientficos rusos haban notado que algunos compuestos antipaldicos causan retinopatas en seres humanos pero al parecer no tenan el mismo efecto adverso en roedores y perros, se efectuaron pruebas de toxicidad en monos Rhesus antes de realizar estudios de eficacia en personas. Esto tambin condujo a la corriente de opinin de que los primates pueden ser uno de los mejores modelos para seres humanos, y al establecimiento de colonias de primates para el estudio de toxicidad. La enfermedad experimental se desarroll a partir de biovaloraciones de estrgenos, y experimentos tempranos en carcinognesis inducida por sustancias qumicas y por radiacin. Es a partir de estos estudios tempranos que han emitido hiptesis sobre la promocin de neoplasias y la progresin de cncer. Los toxiclogos de hoy deben mucho a quienes investigaron la carcinognesis inducida por sustancias qumicas durante el decenio de 1940. Gran parte de la investigacin actual tiene sus races en el trabajo de Elizabeth y James Miller, en Wisconsin, cuya investigacin fundamental condujo al descubrimiento de la participacin de intermediarios reactivos en la carcinogenicidad, y a la de oxidasas de funcin mixta en el retculo endoplsmico. Estos datos, que iniciaron las grandes investigaciones acerca de la familia de protenas de citocromo P-450, fueron auxiliados por otros dos descubrimientos importantes: la cromatografa en papel, en 1944, y el uso de dibenzantraceno radiomarcado, en 1948. La investigacin de gran influencia efectuada por Bernard Brodie acerca del metabolismo del anaranjado metilo en 1947, condujo al examen de sangre y orina para buscar metabolitos de sustancias qumicas y de frmacos. Se convir-

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HISTORIA Y ALCANCE DLA TOXICOLOGIA

(i en el instrumento en el cual poda estudiarse la relacin entre las concentraciones sanguneas y el efecto biolgico. El tratado clsico de R. T. Williams, Detoxication Mechanisms (1947), describi las muchas vas y los posibles mecanismos de destoxicacin. La primera ley estadounidense importante acerca de plaguicidas, que se promulg en 1947, marc la primera vez en la historia estadounidense en que tuvo que demostrarse que una sustancia que no era frmaco ni alimento, era segura y eficaz. El artculo clsico de Adrin Albert Selective Toxicity (1951) present una documentacin concisa de los principios del efecto de sustancias qumicas especfico para sitio. A mediados del decenio de 1950 se observ el fortalecimiento del compromiso de la U.S. Food and Drug Administration con la toxicologa, bajo la direccin de Arnold Lehman. Lehman y colaboradores formalizaron el programa experimental para la evaluacin de la seguridad de alimentos, frmacos y cosmticos en 1955, actualizado por la U.S. Food and Drug Administration en 1982, y las Gordon Research Conferences establecieron una conferencia acerca de toxicologa y valoracin de la seguridad. Estos dos sucesos condujeron a relaciones estrechas entre los toxiclogos de varios grupos. La clusula Delaney estableci ampliamente que cualquier sustancia qumica que se encontrara carcingena en animales de laboratorio o seres humanos no poda aadirse a los alimentos que se surten en Estados Unidos. Delaney suscit la inclusin de modeladores bioestadsticos y matemticos en el campo de la toxicologa. Eso foment la expansin de mtodos cuantitativos en dicha ciencia, y sirvi como un punto de inicio para comprender la complejidad del fenmeno biolgico de la carcinogenicidad, y el desarrollo de modelos de valoracin del riesgo. Poco despus de la enmienda Delaney, y luego de tres Gordon Conferences exitosas, Lehman y otros lanzaron la primera revista estadounidense dedicada a toxicologa. Toxicology and Applied Pharmacology ha sido la revista insignia de la toxicologa desde entonces. Poco despus se fund la Society of Toxicology, y esta revista se convirti en su publicacin oficial. A partir del trgico incidente con la talidomida, en el cual nacieron varios miles de nios con serios defectos congnitos, y la publicacin de Silent Spring de Rachel Carson (1962), los intentos por entender los efectos de las sustancias qumicas sobre el embrin y el feto, y sobre el ambiente en conjunto cobraron velocidad. Durante la segunda mitad del decenio de 1960, los recursos analticos usados en toxicologa alcanzaron un grado de complejidad que permiti la deteccin de sustancias qumicas en tejidos y otros sustratos como concentraciones de partes por 1 000 millones (en la actualidad pueden detectar partes por 1 000 billones). El trabajo inicial en el

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desarrollo de valoraciones de mutacin de punto que fueron replicables, rpidas y econmicas, dio pie a una mejor comprensin de los mecanismos genticos de la carcinogenicidad. La toxicologa celular y molecular se desarroll como una subdisciplina, y la valoracin de riesgo se convirti en un importante producto de las investigaciones toxicolgicas. El descubrimiento de la 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina (TCDD) como un contaminante en el herbicida agente naranja y el descubrimiento de una protena de unin celular de alta afinidad, designada el receptor "Ah", forz a los investigadores, reguladores y a la comunidad legal a considerar de una manera diferente la participacin de los mecanismos de accin txicos. Durante el decenio de 1970, la revelacin del Love Canal condujo a preocupaciones importantes respecto a residuos peligrosos, sitios de vertedero de sustancias qumicas, y revelacin de informacin acerca de esos sitios. Poco despus del incidente del Love Canal, se adjudic a la Environmental Protection Agency (EPA) la responsabilidad de crear mtodos de valoracin del riesgo para valorar los riesgos para la salud por la exposicin a aguas residuales, e intentar remediar estos sitios. Estos esfuerzos combinados condujeron al apoyo amplio para la investigacin de los mecanismos de accin de sustancias qumicas individuales y mezclas complejas. El Love Canal y temas similares crearon el ambiente legislativo que condujo a la Toxic Substances Control Act, y con el tiempo al proyecto de ley Superfund. La magnitud de los programas de toxicologa y el nmero de los mismos siguen en expansin en todo el mundo. La serie Gordon Conference original ha cambiado a Mechanisms of Toxicity, y ahora existen varias otras conferencias relacionadas con reas especiales de la toxicologa. La American Society of Toxicology ha formado secciones de especialidad y organismos regionales para incluir a los ms de 4 000 cientficos que practican la toxicologa en la actualidad. Pocas disciplinas pueden apuntar al mismo tiempo hacia aplicaciones tanto de ciencias bsicas como directas. La toxicologa, el estudio de los efectos adversos de los xenobiticos, quiz sea singular a este respecto. BIBLIOGRAFA
Albert A: Selective Toxicity. London: Methuen, 1951. Carson R: Silent Spring. Boston: Houghton Mifflin, 1962. Doll R, Peto R: The Causes of Cancer. New York: Oxford University Press, 1981. DuBois K, Geiling EMK: Textbook of Toxicology. New York: Oxford University Press, 1959. Guthrie DA: A History of Medicine. Philadelphia: Lippincott, 1946. Hutt PB, Hutt PB II: A history of goverment regulation of adulteration and misbranding of food. Food Drug Cosmet J 39:2-73, 1984.

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Levey M: Medieval arabic toxicology: The book on poisons of Ibn Wahshiya and its relation to early Indian and Greek texts. Trans Am Philos Soc 56(7): 1966. Loomis TA: Essentials of Toxicology, 3d ed, Philadelphia: Lea & Febiger, 1978. Pagel W: Paracelsus: An Introduction to Philosophical Medicine in the Era of the Renaissance. New York: Karger, 1958. Thompson CJS: Poisons and Poisoners: With Historical Accounts of Some Famous Mysteries in Ancient and Modern Times. London: Shaylor, 1931. Williams RT: Detoxication Mechanisms, 2d ed. New York: Wiley, 1959.

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Principios de toxicologa

INTRODUCCIN A LA TOXICOLOGA La toxicologa es el estudio de los efectos adversos de sustancias qumicas sobre los organismos vivos. Un toxiclogo est capacitado para examinar la naturaleza de esos efectos (incluso sus mecanismos de accin celulares, bioqumicos y moleculares) y valorar la probabilidad de aparicin. Los principios de toxicologa son esenciales para el uso apropiado de la ciencia en el proceso que suele denominarse "valoracin de riesgo", por el cual se hacen estimados cuantitativos de los efectos potenciales sobre la salud humana y la importancia ambiental de varios tipos de exposiciones a sustancias qumicas (p. ej., residuos de plaguicidas en alimentos, contaminantes en el agua para bebidas). Diferentes reas de la toxicologa Un toxiclogo descriptivo se dedica principalmente a efectuar pruebas de toxicidad, lo que proporciona informacin para la valoracin de seguridad y los requisitos de regulacin. La preocupacin puede limitarse a efectos en seres humanos, como es el caso de los frmacos y los aditivos para alimentos, o a efectos potenciales sobre peces, aves y plantas, as como otros factores que podran alterar el equilibrio del ecosistema. Un toxiclogo mecnico se dedica a identificar y entender los mecanismos por los cuales las sustancias qumicas ejercen efectos txicos sobre organismos vivos. En la valoracin de riesgo, los datos mecnicos pueden ser muy tiles para demostrar que un fenmeno adverso observado en animales de laboratorio tiene o no importancia directa para seres humanos. Los datos mecnicos tambin son tiles en el diseo y la produccin de sustancias qumicas ms seguras y en el tratamiento racional para intoxicacin por sustancias qumicas y teraputica de enfermedad. Una comprensin de los mecanismos de accin tpica contribuye al conocimiento de la fisiologa, farmacologa, biologa celular y bioqumica bsicas. Un toxiclogo regulador tiene la responsabilidad de decidir, con base en los datos proporcionados por toxiclogos descriptivos y me-

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CAPITULO 2

PRINCIPIOS DE TOXICOLOGIA

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cnicos. si un frmaco u otra sustancia qumica posee un riesgo suficientemente bajo como para comercializarse para un propsito establecido. Los toxiclogos reguladores tambin ayudan a establecer estndares para la cantidad de sustancias qumicas permitidas en el aire ambiente, atmsferas industriales y agua para beber; a menudo integra informacin cientfica proveniente de estudios de toxicologa mecnica y descriptiva bsica con los principios y mtodos utilizados para la valoracin de riesgo. La toxicologa tiene cuatro reas especializadas: La toxicologa forense estudia principalmente los aspectos mediclegales de los efectos dainos de sustancias qumicas sobre seres humanos y animales, establece las causas de muerte, y determina sus circunstancias en una investigacin post mortem (cap. 30). La toxicologa clnica estudia la enfermedad causada por sustancias txicas, o relacionada de manera singular con estas ltimas (cap. 31). Los esfuerzos se dirigen a atender pacientes intoxicados con frmacos u otras sustancias qumicas y a la creacin de nuevas tcnicas para tratar esas intoxicaciones. La toxicologa ambiental se enfoca en el impacto de contaminantes qumicos que se encuentran en el ambiente sobre organismos biolgicos, con mayor frecuencia en organismos no humanos, como peces, aves y animales terrestres. La ecotoxicologa es un rea especializada dentro de la toxicologa ambiental que se enfoca de manera ms especfica en el impacto de las sustancias txicas sobre la dinmica de poblacin en un ecosis tema. Espectro de la dosis txica Un veneno podra definirse como cualquier agente capaz de producir una respuesta nociva en un sistema biolgico, lo que lesiona gravemente la funcin o produce la muerte. Esta no es una definicin bsica muy til, por la simple razn de que casi toda sustancia qumica conocida tiene el potencial de producir lesin o muerte si se encuentra en una cantidad importante. Entre las sustancias qumicas hay una amplia gama de dosis necesarias para producir efectos nocivos, lesin grave, o muerte. Las medidas de la letalidad aguda pueden no reflejar con exactitud el espectro completo de toxicidad relacionado con la exposicin a una sustancia qumica. Por ejemplo, algunas sustancias qumicas con toxicidad aguda baja pueden tener efectos carcingenos o teratgenos en dosis que no producen datos de toxicidad aguda.

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UNIDAD 1

PRINCIPIOS GENERALES DE TOXICOLOGIA

CLASIFICACIN DE LOS AGENTES TXICOS En este texto, los agentes txicos se comentan en trminos de sus rganos blanco, usos, fuentes y efectos. "Toxina" por lo general se refiere a sustancias txicas que se producen de manera natural. "Txico" denota sustancias txicas que se producen por actividades antropgenas (realizadas por seres humanos) o son un subproducto de las mismas. Los agentes txicos tambin pueden clasificarse en trminos de su estado fsico (gas, polvo, lquido), sus requisitos de etiquetado (explosivo, inflamable, oxidante), propiedades qumicas o potencial de intoxicacin. La clasificacin de los agentes txicos con base en sus mecanismos de accin bioqumicos por lo general proporciona ms informacin que la clasificacin por trminos generales, como irritantes y corrosivos. Los sistemas de clasificacin que toman en consideracin tanto las propiedades qumicas como las biolgicas de un agente, y las caractersticas de exposicin tienen ms probabilidades de resultar tiles para propsitos legislativos o de control.

CARACTERSTICAS DE LA EXPOSICIN Los efectos adversos o txicos en un sistema biolgico no se producen por una sustancia qumica, a menos que el agente o sus productos de desintegracin metablica (biotransformacin) alcancen sitios apropiados en el organismo a una concentracin y durante un tiempo que basten para producir una manifestacin txica. Para caracterizar por completo el peligro potencial de un agente qumico especfico, es necesario conocer no slo qu tipo de efecto produce y la dosis necesaria para producir ese efecto, sino tambin informacin acerca del agente, la exposicin y su disposicin por el sujeto. Va y sitio de exposicin Las principales vas por las cuales los agentes txicos tienen acceso al organismo son el tubo digestivo, pulmones, piel y otras vas parenterales. Los agentes txicos regularmente producen el mayor efecto y la respuesta ms rpida cuando se administran de manera directa en el torrente sanguneo. Las otras vas, en orden de eficacia descendente aproximado, seran: por inhalacin, intraperitoneal, subcutnea, intramuscular, intradrmica, oral y drmica. El "vehculo" (el material en el cual est disuelta la sustancia qumica) y otros factores de la formulacin pueden alterar mucho la absorcin despus de la ingestin, inhalacin o exposicin tpica. Adems, la va de administracin puede influir sobre la toxicidad de los agentes.

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La exposicin ocupacional a agentes txicos sobreviene con mayor frecuencia por respirar aire contaminado o contacto directo y prolongado de la piel con la sustancia, en tanto la intoxicacin accidental o con fines suicidas ocurre ms a menudo por ingestin. Los efectos txicos a cualquier va de exposicin tambin pueden estar influidos por la concentracin del agente en su vehculo, volumen total de este ltimo y propiedades del vehculo al cual est expuesto el sistema biolgico, y la tasa a la cual ocurre la exposicin. Duracin y frecuencia de exposicin Los toxiclogos por lo general dividen la exposicin de animales a sustancias qumicas en cuatro categoras: aguda, subaguda, subcrnica y crnica. La exposicin aguda se define como la exposicin a una sustancia qumica durante menos de 24 horas. La exposicin aguda se refiere a exposicin repetida a una sustancia qumica durante un mes o menos, la subcrnica durante uno a tres meses, y la crnica durante ms de tres meses. Para muchos agentes, los efectos txicos que aparecen luego de una exposicin nica difieren mucho de los que se producen por exposicin repetida. La exposicin aguda a agentes que se absorben con rapidez tienen probabilidades de generar efectos txicos inmediatos, pero tambin puede suscitar toxicidad tarda que puede ser similar o no a los efectos txicos de la exposicin crnica. Es evidente que se necesita informacin no slo para los efectos de una dosis nica (agudos) y a largo plazo (crnicos), sino tambin para exposiciones de duracin intermedia. El otro factor relacionado con el tiempo que es importante en la caracterizacin temporal de la exposicin es la frecuencia de administracin. Una sustancia qumica que produce efectos graves con una dosis nica puede no tener efecto si la misma dosis total se administra en varios intervalos. Por supuesto, es posible que ocurra dao celular o hstico residual con cada dosis, aun cuando la sustancia qumica en s no se est acumulando. La consideracin importante, entonces, es si el intervalo entre las dosis es suficiente para permitir la reparacin completa del dao de tejidos. ESPECTRO DE EFECTOS INDESEABLES El espectro de efectos indeseables de las sustancias qumicas es amplio. Algunos efectos son nocivos, no as otros. En teraputica, por ejemplo, cada frmaco produce diversos efectos, pero por lo general no slo un efecto se relaciona con el objetivo primario de la teraputica; todos los otros efectos se denominan indeseables o secundarios de ese frmaco, para esa indicacin teraputica. Aun as, algunos de estos efectos secundarios pueden ser deseables para otra indicacin

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teraputica. Algunos nunca son deseables y siempre son nocivos para el bienestar de seres humanos. Estos se denominan efectos adversos, nocivos o txicos del frmaco. Reacciones alrgicas La alergia qumica es una reaccin adversa medida por mecanismos inmunitarios a una sustancia qumica, que sobreviene por sensibilizacin previa a esa sustancia qumica o a una similar desde el punto de vista estructural. El trmino "hipersensibilidad" se utiliza con mayor frecuencia para describir este estado alrgico, pero la "reaccin alrgica" y la "reaccin de sensibilizacin" tambin describen esta situacin cuando se requiere exposicin previa de la sustancia qumica para que se produzca el efecto txico. Una vez que ha ocurrido sensibilizacin, las reacciones alrgicas pueden sobrevenir por exposicin a dosis muy bajas de sustancias qumicas, y por ende rara vez se han obtenido curvas de dosis-respuestas basadas en la poblacin para reacciones alrgicas. Como quiera que sea, para un individuo alrgico dado, estas ltimas se relacionan con la dosis. Las reacciones de sensibilizacin a veces son muy graves y pueden ser letales. El tamao de casi todas las sustancias qumicas y sus productos metablicos no basta como para que el sistema inmunitario las reconozca como sustancia extraa; de este modo, deben combinarse primero con una protena endgena para formar un antgeno (o inmungeno). Una molcula que debe combinarse con una protena endgena para desencadenar una reaccin alrgica se denomina hapteno. El complejo de hapteno-protena (antgeno) es entonces capaz de desencadenar la formacin de anticuerpos, y por lo general se requieren al menos una o dos semanas para la sntesis de cantidades importantes de anticuerpos. La exposicin subsiguiente a la sustancia qumica da por resultado una interaccin entre antgeno y anticuerpo, que desencadena las manifestaciones tpicas de alergia. Estas pueden afectar varios sistemas, y la gravedad vara desde alteracin cutnea menor hasta choque anafilctico letal. El tipo de respuesta alrgica difiere en diversas especies. En seres humanos, la afeccin de la piel (p. ej., dermatitis, urticaria y escozor) y de los ojos (p. ej., conjuntivitis) es ms frecuente. Reacciones idiosincrsicas Idiosincrasia a sustancias qumicas se refiere a reactividad anormal, determinada por factores genticos, a una sustancia qumica. La respuesta que se observa regularmente es similar desde el punto de vista cualitativo a la que se observa en todos los individuos, pero adopta la forma de sensibilidad extrema a dosis bajas o insensibilidad extrema a dosis altas de la sustancia qumica.

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Toxicidad inmediata en contraposicin con tarda Los efectos txicos inmediatos pueden definirse como aquellos que ocurren o aparecen con rapidez despus de una administracin nica de una sustancia, en tanto los efectos txicos tardos son los que ocurren despus de transcurrido algn tiempo. Los efectos carcingenos de las sustancias qumicas por lo general tienen un periodo de latencia prolongado, a menudo de 20 a 30 aos despus de la exposicin inicial, antes que se observen neoplasias en seres humanos. Efectos txicos reversibles en contraposicin con irreversibles Algunos efectos txicos de sustancias qumicas son reversibles, y otros son irreversibles. Si una sustancia qumica produce lesin patolgica a un tejido, la habilidad de ese tejido para regenerarse determina si el efecto es reversible o irreversible. Los efectos carcingenos y teratgenos de las sustancias qumicas, una vez que ocurren, regularmente se consideran efectos txicos irreversibles. Toxicidad local en contraposicin con sistmica Los efectos locales se refieren a los que ocurren en el sitio del primer contacto entre el sistema biolgico y el txico, y se producen por ingestin de sustancias custicas o por la inhalacin de materiales irritantes. La alternativa para los efectos locales son los efectos sistmicos, que requieren absorcin y distribucin de un txico desde su punto de entrada hasta un sitio a distancia donde se producen efectos nocivos. Casi todas las sustancias, salvo los materiales muy reactivos, producen efectos sistmicos. Para algunos materiales, es posible demostrar ambos efectos. Si el efecto local es notorio, tambin puede haber efectos sistmicos indirectos. Casi todas las sustancias qumicas que producen toxicidad sistmica no causan un grado similar de toxicidad en todos los rganos. En su lugar, por lo general desencadenan su principal toxicidad en slo uno o dos rganos. Estos sitios se denominan rganos blanco de la toxicidad de una sustancia qumica particular. El rgano blanco de toxicidad a menudo no es el sitio de la concentracin ms alta de la sustancia qumica. El rgano blanco afectado con mayor frecuencia en la toxicidad sistmica es el sistema nervioso central (SNC). Le sigue en orden de frecuencia de afeccin en toxicidad sistmica el aparato circulatorio; el sistema sanguneo y hematopoytico; rganos viscerales como el hgado, riones, pulmones y piel. Los msculos y huesos son con menor frecuencia los tejidos blanco para efectos sistmicos. Con las sustancias que tienen un efecto predominantemente local, la frecuencia con la cual reaccionan los tejidos depende en gran parte del lugar de entrada.

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INTERACCIN DE SUSTANCIAS QUMICAS Debido al gran nmero de sustancias qumicas diferentes con las cuales un individuo puede entrar en contacto en cualquier momento dado, es necesario considerar de qu modo las sustancias qumicas diferentes pueden interactuar entre s. Se sabe que las interacciones qumicas ocurren por diversos mecanismos, como alteraciones de la absorcin, de la unin a protenas y de la biotransformacin y excrecin de uno o ambos de los txicos que interactan. Adems de estos modos de interaccin, la respuesta del organismo a combinaciones de txicos puede estar aumentada o disminuida debido a respuestas toxicolgicas en el sitio de accin. Los efectos de dos sustancias qumicas que se administran de manera simultnea pueden ser: Aditivos, cuando el efecto combinado de dos sustancias qumicas es igual a la suma de los efectos de cada agente administrado solo. Sinrgicos, cuando el efecto combinado de dos sustancias qumicas es mucho mayor que la suma de los efectos de cada agente administrado solo. Potenciacin, cuando una sustancia no tiene un efecto txico sobre un cierto rgano o sistema, pero cuando se agrega a otra sustancia qumica hace que esa sustancia qumica sea mucho ms txica. Antagonismo, cuando dos sustancias qumicas administradas jun tas interfieren mutuamente con sus efectos, o una interfiere con la accin de la otra. Antagonismo funcional, cuando dos sustancias qumicas se contra pesan entre s al producir efectos opuestos sobre la misma funcin fisiolgica. Antagonismo qumico o inactivacin, una reaccin qumica entre dos compuestos que produce un producto menos txico. Antagonismo de disposicin, cuando la absorcin, biotransformacin, distribucin o excrecin de una sustancia qumica est altera da de modo que la concentracin o duracin de la sustancia qumica en el rgano blanco est disminuida. Antagonismo de receptor, cuando dos sustancias qumicas que se unen al mismo receptor producen un efecto menor cuando se administran juntas que la adicin de sus efectos separados o cuando una sustancia qumica antagoniza el efecto de la segunda sustancia qumica; los an tagonistas de receptor a menudo se denominan bloqueadores.
TOLERANCIA

Es un estado de decremento de la capacidad de respuesta a un efecto txico de una sustancia qumica originado por exposicin previa a

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esa sustancia qumica o a una sustancia qumica relacionada desde el punto de vista estructural. La tolerancia depende de dos mecanismos principales: cantidad disminuida del txico que llega al sitio donde se produce el efecto txico {tolerancia de disposicin) y capacidad de respuesta reducida de un tejido a la sustancia qumica. RESPUESTA A LA DOSIS Las caractersticas de la exposicin y la gama de efectos se unen en una relacin correlativa que se denomina habitual mente relacin entre dosis v respuesta: a la respuesta de un individua a dosis variables de una sustancia qumica suele llamarse "gradual" porque el efecto medido es continuo en una gama de dosis. La relacin puede describir la distribucin de respuestas a diferentes dosis en una poblacin de individuos. Las relaciones entre dosis y respuesta individuales se caracterizan por un incremento (relacionado con la dosis) de la gravedad de la respuesta. En general, la respuesta observada a dosis variables de una sustancia qumica en el organismo entero suele complicarse por el hecho de que la mayor parte de las sustancias txicas tienen mltiples sitios o mecanismos de toxicidad, cada uno con su propia relacin entre "dosis y respuesta" y efecto adverso subsiguiente. Forma de la curva de dosis-respuesta La forma de la relacin entre dosis y respuesta tiene muchas repercusiones importantes en la valoracin de la toxicidad. Por ejemplo, para sustancias que se requieren para funcin fisiolgica normal y la supervivencia (p. ej., vitaminas y oligoelementos esenciales como cromo, cobalto y selenio), la forma de la relacin "gradual" entre dosis y respuesta en un individuo en todo el lmite de dosis en realidad tiene forma de U. Es decir, a dosis muy bajas, hay un alto nivel de efecto adverso, que disminuye con una dosis cada vez mayor. Esta regin de la relacin entre dosis y respuesta para nutrimentos esenciales suele denominarse deficiencia. Conforme aumenta la dosis hasta un punto en el cual ya no hay deficiencia, no se detecta respuesta adversa y el organismo se encuentra en un estado de homeostasia. Sin embargo, conforme la dosis se aumenta hasta cifras anormalmente altas, aparece una respuesta adversa (por lo general diferente desde el punto de vista cualitativo de la que se observa ante dosis eficientes), y aumenta de intensidad con la dosis cada vez mayor, justo como con otras sustancias txicas. Otro aspecto importante de la relacin entre dosis y respuesta a dosis bajas es el concepto del umbral. Desde hace mucho se ha reconocido que las respuestas toxicolgicas agudas se relacionan con umbrales; o sea, hay alguna dosis por debajo de la cual la probabili-

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dad de que un individuo mostrar respuesta es de 0. Es obvio que la identificacin de un umbral depende de la respuesta particular que se mide, la sensibilidad de la medicin y el nmero de sujetos estudiado. Para la relacin individual entre dosis y respuesta, ciertamente casi todos los efectos txicos tienen umbrales, aunque la variabilidad interindividual de la respuesta y los cambios cualitativos del modelo de respuesta con la dosis dificultan establecer un umbral "sin efectos" verdadero para cualquier sustancia qumica. Por supuesto, es imposible probar desde el punto de vista cientfico la ausencia de un umbral. Al valorar la forma de la relacin entre dosis y respuesta en poblaciones, es realista considerar inflexiones en la forma de la curva de la dosis-respuesta, ms que umbrales absolutos; es decir, la pendiente de la relacin entre dosis y respuesta a dosis altas puede ser muy distinta de la pendiente a dosis bajas, por lo general debido a diferencias de disposicin en la sustancia qumica. La saturacin de vas de biotransformacin, sitios de unin a protena, o receptores, y la disminucin de cofactores intracelulares representan algunas razones por las cuales pueden ocurrir inflexiones agudas en la relacin entre dosis y respuesta. Algunas respuestas txicas, ms notablemente la aparicin de cncer luego de la administracin de carcingenos genotxicos, a menudo se consideran lineales a dosis bajas y, as, no muestran un umbral. En esas circunstancias, no hay una dosis con riesgo de "cero", aunque el riesgo disminuye de manera proporcional con una disminucin de la dosis. Suposiciones al deducir la relacin entre dosis y respuesta Es necesario considerar diversas suposiciones antes que las relaciones entre dosis y respuesta puedan usarse de manera apropiada. 1. La respuesta se debe a la sustancia qumica que se administra. 2. La magnitud de la respuesta en realidad est relacionada con la dosis. Hay uno o varios sitios moleculares o receptores con los cuales la sustancia qumica interacta para producir la respuesta. La produccin de una respuesta y el grado de respuestas se relacionan con la concentracin del agente en el sitio receptor. La concentracin en el sitio se relaciona, a su vez, con la dosis. 3. Hay tanto un mtodo cuantificable de medicin como un medio preciso de expresar la toxicidad. En etapas tempranas de la valoracin de toxicidad, por lo general se dispone de poca informacin mecnica; de este modo, casi siempre re-

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sulta imposible establecer una relacin entre dosis y respuesta con base en el mecanismo de accin molecular; en realidad, podra no ser accesible incluso para txicos bien conocidos. En ausencia de un criterio ideal molecular mecnico de toxicidad, se busca una medida de toxicidad que sea inequvoca y claramente pertinente para el efecto txico. La seleccin de un punto terminal txico para la medicin no siempre es tan sencilla. Conforme se recolectan ms datos que sugieren un mecanismo de toxicidad para cualquier sustancia, pueden seleccionarse otras medidas de toxicidad. Aunque muchos puntos terminales son cuantitativos y precisos, suelen ser mediciones indirectas de la toxicidad. Muchas mediciones directas de los efectos tampoco se relacionan por necesidad con el mecanismo por el cual una sustancia produce dao a un organismo, pero plantean la ventaja de permitir establecer una relacin causal entre el agente y su accin. Con una sustancia nueva, el punto de inicio habitual en la valoracin toxicolgica utiliza la letalidad como un ndice. La valoracin de la letalidad es precisa, cuntica e inequvoca; por ende, es til por derecho propio, aunque slo para sugerir el nivel y la magnitud de la potencia de una sustancia. La letalidad proporciona una medicin de la comparacin entre muchas sustancias cuyos mecanismos y sitios de accin pueden ser muy diferentes. Adems, a partir de estos estudios, se obtienen indicios para la direccin de estudios adicionales. Una observacin cuidadosa, disciplinada y detallada del animal in tacto, desde el momento de la administracin de txico hasta la muerte del animal, puede generar datos inmensamente informativos. El examen histolgico de los principales tejidos y rganos para buscar anormalidades puede proporcionar informacin ms especfica respecto a los fenmenos que dan pie al efecto letal, los rganos blanco afectados, y a menudo una sugerencia en cuanto al posible mecanismo de toxicidad a un nivel relativamente fundamental. Valoracin de la relacin entre dosis y respuesta Cualquiera que sea la respuesta que se seleccione para medicin, el vnculo entre el grado de respuesta del sistema biolgico y la cantidad de txico administrado adopta una forma que ocurre de manera tan constante como para considerarla clsica y fundamental, y se denomina la relacin entre dosis y respuesta. La determinacin de la dosis letal media (LD50) regularmente es el primer experimento que se efecta con una nueva sustancia qumica. La LD50 es la dosis nica (deducida con mtodos estadsticos) de una sustancia, que puede esperarse que produzca la muerte en 50% de los animales probados. Si se utiliza un gran nmero de dosis con un gran nmero de animales por dosis, se observa una curva de dosis respues-

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ta sigmoidea. La dosis mnimamente eficaz de cualquier sustancia qumica que desencadena una respuesta de todo o nada sealada se denomina la dosis umbral aun cuando no puede determinarse con estudios experimentales. Las respuestas cunticas a dosis, en las cuales el efecto definido est presente o ausente, como la letalidad, muestran una distribucin normal o gaussiana. Nmeros ms grandes de animales responden a dosis intermedias entre esos dos extremos, y la frecuencia mxima de respuesta ocurre en la porcin media del lmite de dosis. De este modo, se tiene una curva en forma de campana conocida como una distribucin de frecuencia normal. La razn de esta distribucin normal es que hay diferencias de la susceptibilidad a sustancias qumicas entre los individuos. Esto se conoce como variacin biolgica. Los animales que muestran respuesta en el extremo izquierdo de la curva se denominan hipersusceptibles, y los que estn en el extremo derecho se llaman resistentes. La determinacin de la LD50 se ha convertido en un tema pblico debido a preocupacin cada vez mayor por el bienestar de los animales de laboratorio y la proteccin de los mismos. La LD50 no es una constante biolgica. Muchos factores influyen sobre la toxicidad y, as, pueden alterar la estimacin de la LD50 en cualquier estudio particular. Se ha demostrado que los factores como la cepa del animal, edad y peso, tipo de alimentacin, tipo de alojamiento en jaula, tiempo de ayuno antes del estudio, mtodo de administracin, volumen y tipo de medio de suspensin, y duracin de la observacin, influyen sobre las respuestas adversas a sustancias txicas. Varios mtodos tradicionales determinan la LD50 y su lmite de confianza de 95%, as como la pendiente de la lnea de probit. Los probit son unidades de probabilidad, derivadas a partir de una transformacin matemtica que linealiza la curva de dosis-respuesta. Estos mtodos tradicionales para determinar la LD50 exigen un nmero relativamente grande de animales (40 a 50). Se dispone de otras tcnicas estadsticas que requieren menos animales, como el mtodo de "mover promedios", pero no proporcionan lmites de confianza para la LD50 y la pendiente de la lnea de probit. En casi todas las circunstancias, un estimado adecuado de la LD50, y una aproximacin de los intervalos de confianza de 95% pueden obtenerse con apenas seis a nueve animales por medio del mtodo "incremento-disminucin" (up-and-down method). Cuando los animales quedan expuestos a sustancias qumicas en el aire que respiran o el agua en la que viven (peces), por lo general se desconoce la dosis que reciben. Para estas situaciones, regularmente se estima la concentracin letal 50 (LC50): es decir, la concentracin de sustancia qumica en el aire o el agua, que produce la muerte de 50% de los animales. Al informar una LC50, es indispensable indicar el tiempo de exposicin.

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Aunque por s mismos los valores de LD50 y LC50 tienen importancia limitada, los estudios de letalidad aguda son esenciales para caracterizar los efectos txicos de sustancias qumicas y su peligro para seres humanos. La informacin cientfica ms significativa derivada a partir de pruebas de letalidad aguda proviene de observaciones clnicas y el examen post mortem de animales, ms que del calor de LD50 especfico. La respuesta cuntica de todo o nada no se limita a la letalidad. Pueden construirse curvas de dosis-efecto similares para cncer, lesin heptica y otros tipos de respuestas txicas, as como para respuestas teraputicas beneficiosas como la anestesia. En tanto algunas respuestas txicas y teraputicas, como la anestesia, son de todo o nada, otras respuestas graduadas, como la presin arterial, pueden transformarse en respuestas cunticas. Esto por lo general se efecta al cuantificar un parmetro particular en un gran nmero de animales testigo, y determinar su desviacin estndar, que es una medida de su variabilidad. Mediante una serie de dosis de la sustancia qumica, es posible construir una curva de dosis-respuesta cuntica similar a la descrita para letalidad. Tambin podra considerarse que la dosificacin con base en el peso corporal es menos apropiada que con base en otros parmetros, como el rea de superficie, que es aproximadamente proporcional al (peso corporal)2/3. El rea de superficie no es directamente proporcional al peso. En tanto el peso de un ser humano es 3 500 veces mayor que el de un ratn, el rea de superficie de seres humanos slo es de alrededor de 390 veces mayor que la del ratn. Las sustancias qumicas por lo general se administran en estudios toxicolgicos como mg/kg. La misma dosis administrada a seres humanos y ratones con base en el peso (mg/kg) sera unas 10 veces mayor en seres humanos que en ratones si esa dosificacin se expresara por rea de superficie (mg/cm2). Comparacin de respuestas a dosis En la figura 2-1 se ilustra la curva de dosis-respuesta cuntica para un efecto deseable (ED) de una sustancia qumica, como un anestsico; un efecto txico (TD), como lesin heptica, y la dosis letal (LD). Como se describe en la figura 2-1, queda de manifiesto un paralelismo entre la curva para la dosis eficaz y la curva que describe la mortalidad. Es tentador considerar a las curvas de dosis-respuestas paralelas como indicativas de identidad de mecanismos, es decir, concluir que la letalidad es una extensin simple del efecto teraputico. Aunque esta conclusin por ltimo puede resultar correcta en cualquier caso particular, no se asegura nicamente con base en las dos lneas paralelas. La misma admonicin se aplica a cualquier par de curvas de

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Fig. 2-1. Comparacin de las dosis eficaz (ED), txica (TD) y letal (LD). El grfico es de logaritmo de dosificacin contra el porcentaje de la poblacin que muestra respuesta en unidades probit (probability units).

"efecto" paralelas, o cualquier otro par de curvas de toxicidad o letalidad. Indice teraputico
Las curvas hipotticas de la figura 2-1 ilustran otros dos puntos interrelacionados: la importancia de la seleccin del criterio txico y la interpretacin del efecto comparativo. El ndice teraputico (TI) en su sentido ms amplio se define como la proporcin de dosis necesaria para producir un efecto txico, y la dosis necesaria para desencadenar la respuesta teraputica deseada. De modo similar, un ndice de toxicidad comparativa se obtiene mediante la proporcin de dosis de dos materiales diferentes para producir una respuesta idntica, o la proporcin de dosis del mismo material necesarias para generar efectos txicos diferentes. El ndice del efecto de uso ms frecuente, sea beneficioso o txico, es la dosis mediana: la dosis necesaria para producir una respuesta en 50% de una poblacin (o para producir 50% de una respuesta mxima). El ndice teraputico de un frmaco es una afirmacin aproxi-

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mada acerca de la seguridad relativa de un frmaco, expresada como la proporcin entre la dosis letal o txica y la teraputica:

A partir de la figura 2-1 es posible aproximarse a un "ndice teraputico" al usar estas dosis medianas. Cuando la proporcin es ms grande, la segundad relativa tambin lo es. Aun as, el uso de las dosis eficaz y letal medianas plantea ciertas desventajas, porque las dosis medianas dicen nada acerca de las pendientes de las curvas de dosisrespuesta para efectos teraputicos y txicos. Margen de seguridad Un mtodo para superar esta deficiencia es utilizar la ED99 para el efecto deseado, y la LD1 para el efecto no deseado, con el fin de calcular el margen de seguridad:

Con todo, para sustancias qumicas para las cuales no hay una dosis beneficiosa o eficaz, y es probable que ocurran exposiciones repetidas veces, la proporcin entre LD1 y ED99 tiene poca importancia. De este modo, para sustancias qumicas que no son frmacos, el trmino "margen de seguridad" ha encontrado uso en procedimientos de valoracin de riesgo como un indicador de la magnitud de la diferencia entre una dosis expuesta estimada a una poblacin de seres humanos y la dosis no txica ms alta determinada en animales de experimentacin. Una medida del grado de acumulacin de una sustancia qumica, o sus efectos txicos o ambos, tambin puede estimarse a partir de datos de toxicidad cuntica. El ndice de cronicidad de una sustancia qumica es un valor sin unidad que se obtiene al dividir su LD50 de una dosis entre su LD50 de 90 dosis (90 das), ambas expresadas en miligramos por kilogramo por da. Procedimientos estadsticos similares que se utilizan para calcular la LD50 tambin pueden usarse para determinar el tiempo letal 50 (LT50) o el tiempo necesario para que fallezca la mitad de los animales. Potencia en contraposicin con eficacia Para comparar los efectos txicos de dos o ms sustancias qumicas, es necesario establecer la respuesta a la dosis hasta los efectos txicos de cada sustancia qumica. Entonces es posible comparar la potencia y la eficacia mxima de las dos sustancias qumicas para producir un efecto txico. Estos dos trminos importantes pueden explicarse al

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consultar la figura 2-2, que describe curvas de dosis-respuesta a cuatro sustancias qumicas para la frecuencia de un efecto txico particular, como la produccin de neoplasias. Se dice que la sustancia qumica A es ms potente que la sustancia qumica B debido a sus posiciones relativas a lo largo del eje de dosificacin. As, potencia se refiere al lmite en los cuales una sustancia qumica produce respuestas cada vez mayores. De este modo, A es ms potente que B. y C es ms potente que D. La eficacia mxima refleja el lmite de la relacin entre dosis y respuesta sobre el eje de la respuesta a una cierta sustancia qumica. Las sustancias qumicas A y B tienen igual eficacia mxima, en tanto la eficacia mxima de C es menor que la de D.

VARIACIN DE LAS RESPUESTAS TOXICAS Toxicidad selectiva Significa que una sustancia qumica produce lesin a una clase de materia viva sin daar a otra forma de vida aun cuando las dos pueden existir en contacto ntimo. La materia viva que queda lesionada se denomina \a forma no econmica (o indeseable), y la materia protegida se llama forma econmica (o deseable). Pueden relacionarse entre s como parsito y husped, y pueden ser dos tejidos en un organismo. Esta diversidad biolgica interfiere con la habilidad de los toxiclogos para predecir los efectos txicos en una sustancia qumica en una especie (seres humanos) a partir de experimentos efectuados en otra especie (animales de laboratorio). Sin embargo, al aprovechar la diversidad biolgica, es posible crear agentes que son letales para una especie indeseada e innocuos para otra especie. Los frmacos y otras sustancias qumicas que se utilizan para propsitos txicos selectivos lo son por una de dos razones: 1) la sustancia qumica es equitxica para clulas tanto econmicas como no econmicas, pero la acumulan principalmente las clulas no econmicas, o 2) reacciona de manera bastante especfica con una caracterstica citolgica o bioqumica que no se encuentra, o no tiene una funcin importante, en la forma econmica. La selectividad originada por diferencias de la distribucin regularmente depende de disimilitudes de la absorcin o excrecin del txico. Una razn importante por la cual las sustancias qumicas son txicas para un tipo de tejido, no as para otro, es que hay diferencias de la acumulacin del compuesto txico final en diversos tejidos. Esto, a su vez, puede deberse a diferencias de la habilidad de diversos tejidos para biotransformar la sustancia qumica hacia el producto final. La toxicidad selectiva puede originarse por disimilitudes de citologa comparativa, o por una diferencia de la bioqumica en los dos tipos de clulas.

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Diferencias de especie Si bien un principio bsico de la toxicologa es que "los resultados experimentales en animales, cuando se califican de manera apropiada, son aplicables a seres humanos", es importante reconocer que puede haber diferencias tanto cuantitativas como cualitativas de la respuesta a sustancias txicas entre diferentes especies. La extrapolacin de datos en animales de laboratorio para inferir el riesgo de cncer en seres humanos en la actualidad es un componente clave de la toma de decisiones reguladoras. La validez de este mtodo depende, por supuesto, de la pertinencia del modelo en animales de experimentacin para los seres humanos. Con cierta frecuencia se observan grandes diferencias de la respuesta carcingena entre especies de animales de experimentacin. La identificacin de la base mecnica para las diferencias de especie de la respuesta a sustancias qumicas es una parte importante de la toxicologa porque slo por medio de una comprensin a fondo de estas diferencias puede verificarse la pertinencia de los datos en animales para la respuesta en seres humanos. Diferencias individuales de la respuesta Incluso dentro de una especie, puede haber diferencias interindividuales grandes de la respuesta a una sustancia qumica debido a disimilitudes genticas sutiles. Las diferencias hereditarias en un gen nico se denominan polimorfismo gentico y pueden ser la causa de reacciones idiosincrsicas a sustancias qumicas. El polimorfismo gentico en genes que tienen importancia fisiolgica puede ser la causa de disimilitudes de las respuestas txicas entre individuos. A medida que se comprenda ms el genoma humano, se descubrirn ms genes de "susceptibilidad", y probablemente se demostrar que la causa de muchas enfermedades crnicas se relaciona con una combinacin de aspectos genticos y ambientales. Por ltimo es posible crear pruebas sanguneas simples para permitir a un individuo enterarse de si puede ser en particular susceptible a frmacos o contaminantes ambientales especficos. Aunque este tipo de informacin podra ser muy importante para la salud pblica, la revelacin de esa informacin suscita muchos temas ticos y legales de importancia que deben abordarse antes del uso de esas pruebas.

PRUEBAS DESCRIPTIVAS DE TOXICIDAD EN ANIMALES Dos principios importantes fundamentan todas las pruebas descriptivas de toxicidad en animales. El primero es que los efectos producidos por un compuesto en animales de laboratorio, cuando se califican

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de manera apropiada, son aplicables a seres humanos. Con base en dosis por unidad de superficie corporal, los efectos txicos en seres humanos suelen encontrarse dentro del mismo lmite que los que se observan en animales de experimentacin. Con base en el peso corporal, los seres humanos por lo general son ms vulnerables que los animales de experimentacin, quiz por un factor de alrededor de 10. Cuando se tiene conciencia de estas disimilitudes cuantitativas, pueden aplicarse factores de seguridad apropiados para calcular dosis relativamente seguras para seres humanos. Todos los carcingenos qumicos conocidos en seres humanos, con la posible excepcin del arsnico, son carcingenos en algunas especies, pero no en todos los animales de laboratorio. No se conoce con certeza si lo contrario es cierto (que todas las sustancias qumicas carcingenas en animales tambin lo son en seres humanos), pero esta suposicin sirve como la base para las pruebas de carcinogenicidad en animales. Esta variacin de especie en la respuesta carcingena parece deberse en muchas circunstancias a disimilitudes de la biotransformacin del procarcingeno hacia el carcingeno final. El segundo principio es que la exposicin de animales de experimentacin a agentes txicos en dosis altas es un mtodo necesario y vlido para descubrir posibles peligros en seres humanos. Este principio se basa en el concepto de dosis-repuesta cuntica de que la incidencia de un efecto en una poblacin es mayor conforme aumenta la dosis o la exposicin. Las consideraciones prcticas en el diseo de sistemas de modelos experimentales exigen que el nmero de animales usado en experimentos de toxicologa siempre sea menor que el tamao de las poblaciones de seres humanos en riesgo. La obtencin de resultados vlidos desde el punto de vista estadstico a partir de esos grupos pequeos de animales requiere dosis relativamente grandes, de modo que el efecto ocurrir con una frecuencia suficiente como para que se detecte. Las pruebas de toxicidad no estn diseadas para demostrar que una sustancia qumica es segura, sino para caracterizar los efectos txicos que una sustancia qumica puede producir. No hay pruebas de toxicologa establecidas que tengan que efectuarse en cada sustancia qumica que se tiene el propsito de comercializar. Dependiendo del uso final de la sustancia qumica, los efectos txicos producidos por anlogos estructurales de la misma, as como los efectos producidos por la sustancia qumica en s, contribuyen a la determinacin de qu pruebas de toxicologa deben practicarse. Letalidad aguda La primera prueba de toxicidad que se realiza en una nueva sustancia qumica es la de toxicidad aguda. La dosis letal para 50% de los indi-

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viduos expuestos (LD50) y otros efectos txicos agudos se determinan despus de una o ms vas de administracin (una va es la oral o la va de exposicin proyectada) en una o ms especies. Las especies de uso ms frecuentes son el ratn y la rata, pero a veces se emplean conejos y perros. Las pruebas de toxicidad aguda: I) proporcionan un estimado cuantitativo de toxicidad aguda (LD50) para comparacin con otras sustancias, 2) identifican rganos blanco y otras manifestaciones clnicas de toxicidad aguda, 3) establecen la reversibilidad de la respuesta txica y 4) proporcionan gua de lmites de dosificacin para otros estudios. Si hay una probabilidad razonable de exposicin sustancial al material por va drmica o por inhalacin, se efectan estudios de exposicin drmica y por inhalacin aguda. Irritantes de la piel y los ojos La habilidad de una sustancia qumica para irritar la piel y los ojos despus de una exposicin aguda regularmente se determina en conejos (prueba de Draize). Las controversias respecto a esta prueba han conducido al decremento del volumen de dosis, con el fin de producir menos dolor a los animales. Sensibilizacin Se necesita informacin en cuanto al potencial de una sustancia qumica para sensibilizar la piel, adems de las pruebas de irritacin para todos los materiales que entran en contacto repetidas veces con esta ltima. Se han creado muchos procedimientos para valorar el potencial de las sustancias para inducir una reaccin de sensibilizacin en seres humanos (reaccin de hipersensibilidad tarda), entre ellas la prueba de Draize, prueba epicutnea abierta, prueba de Buehler, prueba coadyuvante completa de Freund, prueba de optimacin, prueba coadyuvante dividida, y prueba de maximizacin en cobayos. Subaguda (estudio con dosis repetidas) Las pruebas de toxicidad subaguda se realizan para obtener informacin acerca de la toxicidad de una sustancia qumica despus de administracin repetida, y como un auxiliar para establecer dosis para estudios subcrnicos. Subcrnica A continuacin se determina la toxicidad de una sustancia qumica luego de exposicin subcrnica. Esta ltima puede tener diferente

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duracin, pero 90 das es la duracin ms frecuente de la prueba. Los objetivos principales del estudio subcrnico son establecer una "magnitud de efecto adverso no observado" (NOAEL, tambin denominada la "magnitud de efecto no observado", o NOEL), y para identificar y caracterizar ms el o los rganos especficos afectados por el compuesto bajo prueba luego de administracin repetida. Tambin es posible obtener una "magnitud ms baja del efecto adverso observado" (LOAEL), as como la magnitud de efecto adverso no observado para la especie probada. Las valoraciones de magnitudes de efecto adverso no observado y magnitudes ms bajas del efecto adverso observado tienen muchas repercusiones en cuanto a regulacin. Por ejemplo, la Environmental Protection Agency utiliza la magnitud de efecto adverso no observado para calcular la dosis de referencia (RfD), que puede usarse para establecer valores de regulacin para concentraciones "aceptables" de contaminantes. Una alternativa para el mtodo de magnitud de efecto adverso no observado, denominada la dosis que sirve como punto de referencia, utiliza todos los datos experimentales para adaptar una o ms curvas de dosis-respuesta. Estas curvas se utilizan para estimar la dosis que sirve corno punto de referencia, que se define como el "enlace estadstico ms bajo en una dosis, que corresponde a una magnitud de riesgo especificada". Un estudio subcrnico por lo general se efecta en dos especies (ratas y perros) mediante la va de exposicin proyectada (regularmente oral). Se emplean al menos tres dosis (una dosis alta que produce toxicidad pero no causa ms de 10% de muertes, una dosis baja que no produce efectos txicos manifiestos, y la dosis intermedia con 10 a 20 ratas y cuatro a seis perros de cada sexo por dosis). Si los seres humanos tienen probabilidades de tener exposicin importante a la sustancia qumica por contacto drmico o inhalacin, tambin pueden requerirse experimentos subcrnicos de exposicin drmica, o de inhalacin, o de ambos. Los estudios de toxicidad subcrnicos no slo caracterizan la relacin entre dosis y respuesta de una sustancia bajo prueba despus de administracin repetida, sino que tambin proporcionan datos para una prediccin ms razonable de las dosis apropiadas para estudios de exposicin crnica.

Crnica Las pruebas de toxicidad crnica se realizan para valorar la toxicidad acumulativa de sustancias qumicas, pero el diseo del estudio y la valoracin del mismo a menudo incluyen una consideracin del potencial carcingeno de sustancias qumicas, de modo que no tenga que efectuarse un estudio de alimentacin de por vida separado que aborde la carcinogenicidad.

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La seleccin de la dosis es trascendental en estos estudios para asegurar que la mortalidad prematura por toxicidad crnica no limita el nmero de animales que sobreviven hasta una esperanza de vida normal. Casi todas las pautas reguladoras exigen que la dosis ms alta administrada sea la dosis tolerable mxima (MTD) estimada. Hay controversias respecto al uso de dicha dosis en estudios de carcinogenicidad. La premisa de que se requieren dosis altas para probar el potencial carcingeno de sustancias qumicas se deriva de las limitaciones estadsticas y de diseo experimental de biovaloraciones crnicas. Puesto que no es prctico utilizar el gran nmero de animales que se requera para probar la carcinogenicidad potencial de una sustancia qumica a las dosis que por lo general encuentran las personas, la alternativa es asumir que hay vnculo entre la dosis administrada y la respuesta tumorgena, y suministrar a los animales dosis suficientemente alta de la sustancia qumica para producir una respuesta tumoral susceptible de medicin en un grupo bajo prueba de tamao razonable, como 40 a 50 animales por dosis. Las valoraciones de toxicidad crnica por lo general se utilizan para valorar la oncogenicidad potencial de sustancias por prueba. Casi todas las pautas reguladoras exigen que se informen neoplasias tanto benignas como malignas en la valoracin. Los aumentos estadsticos por arriba de la incidencia control de neoplasias (sea de todas las neoplasias o de tipos especficos de las mismas) en los grupos de tratamiento se consideran indicativos de potencial carcingeno de la sustancia qumica a menos que haya factores clasificatorios que sugieran lo contrario. Los estudios de oncogenicidad crnica con diseo apropiado exigen que se utilice un grupo testigo concurrente apareado para edad, dieta, condiciones de alojamiento y otros por el estilo. Para algunos tipos de neoplasias, la incidencia "de fondo" de las mismas es sorprendentemente alta. Las neoplasias, tanto benignas como malignas, son fenmenos que se observan con cierta frecuencia en animales incluso en ausencia de exposicin a cualquier carcingeno conocido. Hay muchos tipos de neoplasias diferentes que aparecen "de manera espontnea" en ambos sexos tanto de ratas como de ratones, pero a tasas diferentes. Las neoplasias de fondo que son frecuentes en una especie pueden ser raras en otra. Incluso dentro de la misma especie y cepa, en ocasiones se observan diferencias grandes de gnero en la incidencia de fondo de neoplasias. Incluso cuando los procedimientos generales, dietas, ambiente, cepa y fuente de los animales, y otras variables son relativamente constantes, la incidencia de neoplasias de fondo puede variar mucho.

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La variabilidad relativamente alta de la incidencia de neoplasias de fondo entre grupos de cepas de animales saludables muy endogmicos, mantenidos con dietas equilibradas desde el punto de vista nutritivo, y constantes, en ambientes ms bien estriles, pone de relieve el dilema de la interpretacin de la importancia de resultados tanto positivos como negativos en lo que se refiere a la poblacin humana, que; es diversa en el aspecto gentico; tiene tremenda variabilidad de la dieta, estado nutricional y salud general, y vive en un ambiente lleno de sustancias en potencia carcingenas, tanto naturales como fabricadas por el ser humano. Toxicidad vinculada con el desarrollo y la reproduccin Toxicologa del desarrollo es el estudio de los efectos adversos sobre el organismo en desarrollo, que ocurren en cualquier momento durante el lapso de vida del organismo, y que pueden sobrevenir por exposicin a agentes qumicos fsicos antes de la concepcin (uno u otro progenitor), durante el desarrollo prenatal, o despus del nacimiento hasta el momento de la pubertad. Teratologa es el estudio de defectos inducidos durante el desarrollo, entre la concepcin y el nacimiento. Toxicologa de la reproduccin es el estudio de la aparicin de fenmenos adversos sobre el aparato reproductor del macho o la hembra, que pueden aparecer por exposicin a agentes qumicos o fsicos. Se utilizan cuatro tipos de pruebas en animales para examinar el potencial de un agente para alterar el desarrollo y la reproduccin. 1. Fecundidad general y desempeo de la reproduccin. Las observaciones que tpicamente se efectan son el porcentaje de hembras que quedan preadas; el nmero de descendencia que nace muerta y viva, y el peso, crecimiento, supervivencia y estado ge neral de la descendencia durante las primeras tres semanas de vida. 2. Potencial teratgeno. 3. Toxicidades perinatal y posnatal. 4. Efectos de las sustancias qumicas sobre el aparato reproductor. Se han creado muchas pruebas a corto plazo para teratogenicidad, en las que se utiliza cultivo de embrin entero, de rgano, as como de clulas primarias y establecidas, para examinar procesos vinculados con el desarrollo y estimar los riesgos teratgenos potenciales de las sustancias qumicas. En general, las valoraciones disponibles no permiten identificar teratgenos funcionales o conductuales. Mutagenicidad Mutagnesis es la habilidad de las sustancias qumicas para producir cambios en el material gentico en el ncleo de las clulas, de manera

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que permitan que los cambios se transmitan durante la divisin celular. Las mutaciones pueden ocurrir en uno de dos tipos de clulas, con consecuencias muy diferentes. Las mutaciones germinales daan el DNA en los espermatozoides y los vulos, que tienen el potencial de transmisin de mutaciones a generaciones futuras. Mutaciones somticas se refieren a mutaciones en todos los otros tipos de clulas, y no son hereditarias, sino que pueden dar por resultado muerte celular o transmisin de un defecto gentico a otras clulas en el mismo tejido por medio de divisin mittica. Puesto que se cree que el fenmeno de inicio de carcinognesis por sustancias qumicas es un fenmeno mutgeno, a menudo se utilizan pruebas mutgenas para detectar carcingenos potenciales. Se han ideado varios procedimientos in vivo e in vitro para probar la habilidad de las sustancias qumicas para producir mutaciones. Algunas alteraciones genticas son visibles con el microscopio ptico. En este caso, se utiliza anlisis citogentico de frotis de mdula sea despus que los animales han estado expuestos al agente bajo prueba. Puesto que algunas mutaciones son incompatibles con el desarrollo normal, el potencial mutgeno de una sustancia qumica tambin puede medirse mediante la prueba letal dominante. La prueba para mutagnesis que ha recibido ms atencin es la de Salmonella/microsoma, ideada por Ames y colaboradores. Otras pruebas Casi todas las pruebas descritas quedarn incluidas en un protocolo de pruebas de toxicidad "estndar", porque las exigen las diversas agencias reguladoras. Es posible que se requieran otras pruebas o se incluyan en el protocolo para proporcionar informacin acerca de una va especial de exposicin (inhalacin) o un efecto especial (conducta). La duracin de la exposicin para pruebas de toxicidad tanto por inhalacin como conductual puede ser aguda, subcrnica o crnica, pero los estudios agudos se utilizan ms a menudo en toxicologa por inhalacin, y los crnicos, en la conductual. Otros tipos especiales de pruebas de toxicidad en animales son la inmunotoxicologa, toxicocintica (absorcin, distribucin, biotransformacin y excrecin), la creacin de antdotos y regmenes de tratamiento apropiados para intoxicaciones, y la creacin de tcnicas analticas para detectar residuos de sustancias qumicas en los tejidos y otros materiales biolgicos. BIBLIOGRAFA
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mates with no observed adverse effect levels. Fundam Appl Toxicol 23:487495, 1994a. Allen BC, Kavlock RJ, Kimmel CA, Faustman EM: Dose-response assessment for developmental toxicity: III. Statistcal models. Fundam Appl Toxicol 23:496-509, 1994b. Ames B, McCann J, Yamasaki E: Methods for detecting carcinogens and mutagens with the Salmonella/mammalian microsome mutagenicity test. Mutat Res 31:347-364, 1975. Bliss CL: Some principles of bioassay. Am Sci 45:449^66, 1957. Bruce RD: A confirmatory study of the up-and-down method of acute oral toxicity testing. Fundam Appl Toxicol 8:97-100, 1987. Green T: Species differences in carcinogenicity: The role of metabolism in human risk evaluation. Teratogenesis Carcinog Mutagen 10:103-119, 1990. Haseman JD: Issues in carcinogenicity testing: Dose selection. Fundam Appl Toxicol 5:66-78, 1985. Levine, RR: Pharmacology: Drug Actions and Reactions, 5th ed. New York: Parthenon Pub Group, 1996. Loomis TA, Hayes AW (eds): Loomis's Essentials of Toxicology, 4th ed. San Diego: Academic Press, 1996.

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Mecanismos de toxicidad

Una comprensin de los mecanismos de toxicidad proporciona una base racional para interpretar datos de toxicidad descriptivos, estimar la probabilidad de que una sustancia qumica producir efectos peligrosos, establecer procedimientos para evitar los efectos txicos o antagonizarlos, crear frmacos y sustancias qumicas industriales que sean menos peligrosas, y elaborar plaguicidas que tengan toxicidad ms selectiva para sus organismos blanco. La elucidacin de los mecanismos de toxicidad qumica ha conducido a entender mejor los procesos fisiolgicos y bioqumicos fundamentales que vara desde neurotransmisin hasta reparacin del cido desoxirribonucleico (DNA). Como un resultado del enorme nmero de txicos potenciales y la multitud de estructuras y procesos biolgicos que pueden quedar alterados, hay un tremendo nmero de posibles efectos txicos. Por consiguiente, hay diversas vas que pueden conducir a toxicidad. La va ms directa ocurre cuando la sustancia qumica produce toxicidad por su mera presencia en sitios crticos en el organismo, sin interactuar con una molcula blanco. Ningn mecanismo de reparacin puede evitar el inicio de ese tipo de toxicidad. La va ms compleja para la toxicidad contiene aun ms pasos. En primer lugar, hay aporte del txico hacia su o sus blancos (paso 1), despus de lo cual el txico final interacta con molculas blanco endgenas (paso 2), lo que desencadena perturbaciones de la funcin o la estructura celular (paso 3), que inicia mecanismos de reparacin al nivel molecular, celular o hstico (paso 4). Cuando las alteraciones inducidas por el txico exceden la capacidad de reparacin, o cuando la reparacin se hace disfuncional, sobreviene toxicidad. APORTE: DESDE EL SITIO DE EXPOSICIN HASTA EL BLANCO En teora, la intensidad de un efecto txico depende principalmente de la concentracin y la persistencia del txico final en su sitio de accin. El txico final es la especie qumica que reacciona con la

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molcula blanco endgena (p. ej., receptor, enzima, DNA, protena de microfilamentos, lpidos), lo que inicia alteraciones estructurales o funcionales que dan por resultado toxicidad. A menudo el txico final es la sustancia qumica original a la cual queda expuesto el organismo (compuesto original). En otros casos, el txico final es un metabolito del compuesto original o una especie de oxgeno reactiva generada durante la biotransformacin del txico. En ocasiones, el txico final es una molcula endgena. La concentracin del txico final en la molcula blanco depende de la eficacia relativa de los procesos que aumentan su concentracin o la disminuyen en el sitio blanco. La acumulacin del txico final en su blanco se facilita en su absorcin, distribucin hacia el sitio de accin, resorcin y toxicacin (activacin metablica). La eliminacin presistmica, distribucin en direccin contraria al sitio de accin, excrecin y destoxicacin se oponen a estos procesos y funcionan contra la acumulacin del txico final en la molcula blanco (fig. 3-1). Absorcin en contraposicin con eliminacin presistmica Absorcin Es la transferencia de una sustancia qumica desde el sitio de exposicin, por lo general una superficie corporal externa o interna (p. ej., piel, mucosa del tubo digestivo y de las vas respiratorias), hacia la circulacin sistmica. Casi todos los txicos cruzan barreras epiteliales y alcanzan los capilares sanguneos mediante difusin a travs de las clulas. La tasa de absorcin se relaciona con la concentracin de la sustancia qumica en la superficie de absorcin, lo que depende de la tasa de exposicin y la disolucin de la sustancia qumica. Tambin se relaciona con el rea del sitio expuesto, las caractersticas de la capa epitelial a travs de la cual ocurre la absorcin, la intensidad de la microcirculacin subepitelial, y las propiedades fisicoqumicas del txico. En general, las sustancias qumicas liposolubles se absorben con mayor facilidad que las hidrosolubles. Eliminacin presistmica Durante la transferencia desde el sitio de exposicin hasta la circulacin sistmica, los txicos pueden eliminarse. La mucosa del tubo digestivo y el hgado tienen la posibilidad de desechar una fraccin importante de un txico durante su paso a travs de estos tejidos, lo que disminuye su disponibilidad sistmica. De este modo, la eliminacin presistmica, o de primer paso, reduce los efectos txicos de las sustancias qumicas que llegan a sus sitios blanco por medio de la circulacin sistmica. En contraste, tal eliminacin puede contribuir

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Fig. 3-1. El proceso de aporte del txico es el primer paso en la aparicin de toxicidad. Los fenmenos indicados favorecen y obstaculizan el aporte (es decir, movimiento del txico desde el sitio de exposicin hacia el sitio de su accin en una forma activa).

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a lesin de la mucosa digestiva, hgado y pulmones al favorecer el aporte de txicos a esos sitios. Distribucin hacia el blanco y desde el mismo Los txicos salen de la sangre durante la fase de distribucin, entran al espacio extracelular, y pueden penetrar a las clulas. Las sustancias qumicas disueltas en el agua del plasma pueden difundirse a travs del endotelio capilar por medio de los espacios intercelulares y poros transcelulares acuosos denominados fenestraciones, o a travs de la membrana celular, o de ambos. Los compuestos liposolubles se mueven con facilidad hacia las clulas mediante difusin. En contraste, los xenobiticos muy ionizados e hidrfilos se restringen en gran parte al espacio extracelular a menos que se disponga de sistemas acarreadores de membrana especializados para transportarlos. Durante la distribucin, los txicos llegan a su sitio o sitios de accin, por lo general una macromolcula en la superficie o el interior de un tipo de clula particular. Las sustancias qumicas tambin pueden distribuirse hacia el o los sitios de toxicacin, regularmente una enzima intracelular, donde se forma el txico final. Mecanismos que facilitan la distribucin hacia un blanco La distribucin de un blanco hacia sitios especficos puede aumentar por: Porosidad del endotelio capilar. Las clulas endoteliales en los sinusoides hepticos y en los capilares tubulares renales tienen fenestraciones grandes (50 a 150 nm de dimetro) que permiten el paso de incluso xenobiticos unidos a protena. Esto favorece la acumulacin de sustancias qumicas en el hgado y los riones. Transporte de membrana especializado. Diversos procesos de trans porte de membrana especializados pueden contribuir al aporte de txicos al blanco. Tambin puede ocurrir endocitosis de algunos complejos de txico-protena por las clulas de los tbulos proximales renales. Adems, la endocitosis mediada por receptor de lipoprotena conduce a acumulacin de txicos unidos a lipoprotena. Esos mecanismos de captacin facilitan la entrada de sustancias txicas hacia clulas especficas, lo que hace que otras clulas se conviertan en blancos. Unin intracelular reversible. La unin al pigmento melanina, un polmero aromtico polianinico intracelular, es un mecanismo por el cual las sustancias qumicas como los cationes orgnicos e inorgnicos y los hidrocarburos aromticos policclicos pueden acumularse en clulas que contienen melanina.

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Mecanismos que se oponen a la distribucin hacia un blanco La distribucin de txicos hacia sitios blanco especficos puede quedar obstaculizada por: Unin a protenas plasmticas. En tanto los xenobiticos estn unidos a protenas de alto peso molecular o lipoprotenas en el plasma, no pueden salir de los capilares mediante difusin. Se requiere di sociacin de las protenas para que casi todos los xenobiticos salgan de la sangre y entren a las clulas. Por ende, la unin fuerte a protenas plasmticas retrasa y prolonga los efectos y la elimina cin de txicos. Barreras especializadas. Los capilares cerebrales tienen porosidad acuosa muy baja porque las clulas endoteliales carecen de fenestraciones y estn unidas por uniones en extremo apretadas. Esta barrera hematoenceflica evita el exceso de sustancias qumicas hidrfilas al cerebro, salvo por aquellas que pueden transportarse de manera activa. Los txicos hidrosolubles tambin tienen acceso restringido a las clulas de la reproduccin, que estn separadas de los capilares por mltiples capas de clulas. La transferencia de txicos hidrfilos a travs de la placenta tambin est restringida. Sin embargo, ninguna de estas barreras es eficaz contra sustancias lipfilas. Distribucin hacia sitios de almacenamiento. Algunas sustancias qumicas se acumulan en los tejidos, donde no ejercen efectos importantes. Ese almacenamiento disminuye la disponibilidad de estos txicos para sus sitios blanco, y acta como un mecanismo protector temporal. Relacin con protenas de accin intracelulares. La unin a sitios intracelulares que no son el blanco tambin reduce la concentracin de txicos en el sitio blanco, al menos de manera transitoria. Salida desde las clulas. Los txicos intracelulares pueden transportarse de regreso hacia el espacio extracelular. Excrecin en contraposicin con resorcin Excrecin Es la eliminacin de xenobiticos de la sangre, y su regreso al ambiente externo. La excrecin es un mecanismo fsico, en tanto la biotransformacin es uno qumico, para eliminar el txico. Para sustancias qumicas no voltiles, las principales estructuras excretoras en el organismo son los glomrulos renales, que filtran de manera hidrosttica molculas pequeas (< 60 kDa) a travs de sus poros, y las clulas de los tbulos renales proximales, y los hepatocitos, que transportan de manera activa sustancias qumicas desde la sangre

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hacia los tbulos renales y los canalculos biliares, respectivamente. Un mecanismo "excretor" menos frecuente consta de difusin y particin hacia las excreta con base en el contenido de lpidos o la acidez. La va de excrecin y la rapidez de la misma dependen en gran parte de las propiedades fisicoqumicas del txico. Los principales rganos excretores (los riones y el hgado) slo pueden eliminar con eficiencia sustancias qumicas muy hidrfilas, por lo general ionizadas, como cidos y bases orgnicos. Las razones de esto son: En los glomrulos renales, slo pueden filtrarse los compuestos di sueltos en el agua plasmtica. Los transportadores en hepatocitos y las clulas de los tbulos proximales renales estn especializados para la secrecin de cidos y bases orgnicos muy hidrfilos. nicamente las sustancias qumicas hidrfilas se encuentran libre mente solubles en la orina y la bilis acuosa. Los compuestos liposolubles se resorben con facilidad mediante difusin transcelular. No se dispone de mecanismos de eliminacin eficientes para sustancias qumicas no voltiles muy lipfilas. Si son resistentes a la biotransformacin, esas sustancias qumicas se eliminan con mucha lentitud y tienden a acumularse en el organismo con la exposicin repetida. Se dispone de tres procesos ms bien ineficientes para eliminar esas sustancias qumicas: Excrecin por las glndulas mamarias despus que la sustancia qumica se disuelve en los lpidos de la leche. Excrecin en la bilis en relacin con micelios, vesculas de fosfolpidos, o ambos, biliares. Excrecin intestinal, un transporte que no se entiende por completo desde la sangre hacia la luz del intestino. Los txicos voltiles, no reactivos, como los gases y los lquidos voltiles, se difunden desde los capilares pulmonares hacia los alvolos si se exhalan. Resorcin Los txicos que llegan a los tbulos renales pueden difundirse de regreso a travs de las clulas tubulares hacia los capilares peritubulares. Este proceso se facilita por resorcin del lquido tubular, lo que aumenta la concentracin intracelular, as como el tiempo de residencia de la sustancia qumica al lentificar el flujo de orina. La resorcin mediante difusin depende de la liposolubilidad de la sustancia qu-

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mica. Para cidos y bases orgnicos, la difusin guarda relacin inversa con la magnitud de ionizacin, porque la molcula no ionizada es ms liposoluble. La acidificacin de la orina favorece la excrecin de bases orgnicas dbiles, en tanto la alcalinizacin favorece la eliminacin de cidos orgnicos dbiles. Los txicos que llegan al tubo digestivo por medio de excrecin biliar, gstrica e intestinal, y secrecin por las glndulas salivares y el pncreas exocrino pueden resorberse mediante difusin a travs de la mucosa intestinal. Dado que los compuestos secretados hacia la bilis regularmente son cidos orgnicos, su resorcin slo es posible si son lo suficientemente lipfilos o se convierten en formas ms liposolubles en la luz intestinal.

Toxicacin en contraposicin con destoxicacin Toxicacin Diversos xenobiticos son directamente txicos, en tanto la toxicidad de otros se debe en gran parte a metabolites. La biotransformacin hacia productos peligrosos se denomina toxicacin o activacin. Con algunos xenobiticos, la toxicacin confirma propiedades fisicoqumicas que alteran de manera adversa el microambiente de procesos o estructuras biolgicos. En ocasiones, las sustancias qumicas adquieren caractersticas estructurales y reactividad por biotransformacin que permite una interaccin ms eficiente con receptores o enzimas. Sin embargo, con mayor frecuencia, la toxicacin de xenobiticos los hace, y en ocasiones a otras molculas en el organismo, indiscriminadamente reactivos hacia compuestos endgenos con grupos funcionales susceptibles. Esta reactividad aumentada puede deberse a: Formacin de electrfilos. Los electrfilos son molculas que con tienen un tomo con deficiencia de electrn, con una carga positiva parcial o completa que les permite reaccionar al compartir pares de electrones con tomos ricos en electrones en los nuclefilos. Formacin de radicales libres. Un radical libre es una molcula o un fragmento molecular que contiene uno o ms electrones no pa reados en su orbital externo. Los radicales se forman al aceptar o perder un electrn, o por fisin hemoltica de una unin covalente. Formacin de nuclefilos. Es un mecanismo relativamente raro de activacin de txicos. Formacin de reactivos con actividad de oxidorreduccin. Hay me canismos especficos para la creacin de reactivos con reactividad de oxidorreduccin adems de los comentados.

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Destoxicacin Las biotransformaciones que eliminan el txico final o evitan su formacin se denominan destoxicaciones. En algunos casos, la destoxicacin puede competir con la toxicacin por una sustancia qumica. La destoxicacin puede tomar varias vas, dependiendo de la naturaleza qumica de la sustancia txica: Destoxicacin de txicos sin grupos funcionales. En general, las sustancias qumicas sin grupos funcionales se destoxican en dos fases. Al principio, se introduce un grupo funcional, como hidroxilo o carboxilo, en la molcula, con mayor frecuencia por medio de las enzimas del citocromo P-450. Despus, se agrega un cido endgeno, como cido glucurnico, cido sulfrico, o un aminocido, al grupo funcional mediante una transferasa. Con algunas excepciones, los productos finales son cidos orgnicos inactivos, muy hidrfilos, que se excretan con facilidad. Destoxicacin de ncleo filos. Los nuclefilos por lo general se destoxican mediante conjugacin en el grupo funcional nuclefilo. Los compuestos hidroxilados se conjugan mediante sulfacin o glucuronidacin, en tanto los tioles son objeto de glucuronidacin, y las aminas e hidrazinas se acetilan. Estas reacciones evitan la conversin catalizada por peroxidasa de los nuclefilos hacia radicales libres y biotransformacin de fenoles, aminofenoles, catecoles e hidroquinonas hacia quinonas y quinoneiminas electrfilas. Destoxicacin de electrfilos. Un mecanismo general para la destoxicacin de txicos electrfilos es la conjugacin con el tiol nuclefilo-glutatin. Esta reaccin puede ocurrir de manera espon tnea o facilitarse por glutatin S-traneferasas. Destoxicacin de radicales libres. El txico final producido por ciclado oxidorreduccin catalizado por reductasas de xenobiticos, es el HO. Ninguna enzima elimina el HO. Aunque algunos radica les relativamente estables, como los radicales peroxilo, pueden sus traer con facilidad un tomo de hidrgeno del glutatin, a-tocoferol (vitamina E), o cido ascrbico (vitamina C), con lo que se con vierten en no radicales, estos antioxidantes por lo general son in eficaces para destoxicar el HO. Esto se debe a su vida media en extremo breve (10-9 segundos), lo que proporciona poco tiempo para que el HO alcance los antioxidantes y reaccione con los mis mos. Por ende, la nica proteccin eficaz contra HO es evitar su formacin. Esto puede efectuarse al acoplar la conversin de hacia HOOH y la conversin de este ltimo en agua. La primera de estas reacciones es catalizada por superxido dismutasas (SOD), enzimas de alta capacidad localizadas tanto en el citosol (Cu,ZnSOD) como en las mitocondrias (Mn-SOD). La segunda reaccin

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puede catalizarse mediante la selenoenzima glutatin peroxidasa en el citosol, o por la catalasa en los peroxisomas. Los radicales libres generados por peroxidasas se eliminan mediante transferencia de electrones desde el glutatin. Esto da por resultado oxidacin del glutatin, lo que se revierte mediante la glutatin reductasa dependiente de NADPH. De este modo, el glutatin tiene importancia en la destoxicacin tanto de neutrfilos como de radicales libres. Destoxicacin de toxinas protenicas. Probablemente, las proteasas extracelulares e intracelulares participan en la inactivacin de polipptidos txicos. Cuando fracasa la destoxicacin. La destoxicacin puede ser insuficiente por varias razones: 1. Los txicos pueden abrumar los procesos de destoxicacin, lo que da pie a agotamiento de las enzimas de destoxicacin, consumo de sus cosustratos, o agotamiento de antioxidantes celulares. Esto origina la acumulacin del txico final. 2. Algunas reacciones de conjugacin pueden revertirse. 3. A veces la destoxicacin genera subproductos en potencia peli grosos. Toxicidad originada por aporte Algunos xenobiticos no interactan o no slo interactan con una molcula blanco para inducir toxicidad, sino que en lugar de eso alteran el microambiente biolgico. Aqu se incluyen: 1) agentes que alteran las concentraciones de ion en la biofase acuosa, como cidos y sustancias biotransformadas hacia cidos; 2) solventes y detergentes que alteran desde el punto de vista fisioqumico la fase lpida de las membranas celulares y destruyen los gradientes de soluto transmembrana que son esenciales para las membranas celulares, y 3) otros xenobiticos que producen dao meramente al ocupar un sitio o espacio.

REACCIN DEL TOXICO FINAL CON LA MOLCULA BLANCO

La toxicidad tpicamente est mediada por una reaccin del txico final con una molcula blanco. Despus, ocurre una serie de fenmenos bioqumicos secundarios, que dan pie a disfuncin o lesin que se manifiesta en diversos niveles de la organizacin biolgica, como en la molcula blanco en s, organelos celulares, clulas, tejidos y rganos, incluso el organismo completo.

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CAPITULO 3

MECANISMOS DE TOXICIDAD

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Tipos de reacciones Unin no covalente Este tipo de unin puede deberse a interacciones apolares (la formacin de enlaces de hidrgeno y inicos) y tpicamente queda comprendido en la interaccin de txicos con receptores de membrana, receptores intracelulares, canales de iones y algunas enzimas. Estas sustancias qumicas son txicas porque la disposicin estrica de sus tomos les permite combinarse con sus sitios complementarios en la molcula endgena ms o menos como una llave se adapta en una cerradura. La unin no covalente por lo general es reversible debido a la energa de unin comparativamente baja. Unin covalente Al ser casi irreversible, este tipo de unin altera de manera permanente las molculas endgenas. La formacin covalente de aductos es frecuente con los txicos electrfilos, como electrfilos no inicos y catinicos, y cationes radicales. Estos txicos reaccionan con tomos nuclefilos que abundan en macromolculas biolgicas, como protenas y cidos nucleicos. Los radicales libres neutrales, como HO y CCl3 tambin pueden unirse de modo covalente a biomolculas. Los txicos nuclefilos son en principio reactivos hacia compuestos endgenos electrfilos. Esas reacciones son poco frecuentes porque los electrfilos son raros entre las biomolculas.

Sustraccin de hidrgeno
Los radicales libres neutrales pueden sustraer con facilidad tomos de hidrgeno de compuestos endgenos, lo que convierte a esos compuestos en radicales. Transferencia de electrones Las sustancias qumicas pueden oxidar el Fe(II) en la hemoglobina hacia Fe(III), lo que produce metahemoglobinemia. El nitrito puede oxidar la hemoglobina, en tanto las N-hidroxiarilaminas, compuestos fenlicos e hidrazinas se cooxidan con la oxihemoglobina, lo que forma metahemoglobina y perxido de hidrgeno.

Reacciones enzimticas
Algunas toxinas actan de manera enzimtica sobre protenas blanco especficas.

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En resumen, casi todos los txicos finales actan sobre molculas endgenas con base en su reactividad qumica. Los que tienen ms de un tipo de reactividad pueden reaccionar mediante diferentes mecanismos con diversas molculas blanco. Atributos de las molculas blanco Prcticamente todos los compuestos endgenos son blancos potenciales para txicos. Los blancos ms prevalecientes e importantes desde el punto de vista toxicolgico son las macromolculas como los cidos nucleicos, en especial DNA, y las protenas. Entre las molculas pequeas, suelen quedar comprendidos los lpidos de membrana, en tanto los compuestos de alta energa como el ATP, y cofactores, como coenzima A y piridoxal, rara vez quedan comprendidos. Para ser el blanco, una molcula endgena debe poseer la reactividad, o la configuracin esfrica, o ambas, apropiadas, para permitir que el txico final entre en reacciones covalentes o no covalentes. Para que ocurran estas reacciones, la molcula endgena debe ser accesible a una concentracin suficientemente alta del txico final. De este modo, las molculas endgenas que se encuentran en las inmediaciones de sustancias qumicas reactivas o que estn adyacentes a sitios donde se forman, suelen ser blancos. El primer blanco para los metabolitos reactivos a menudo es la enzima que se encarga de su produccin, o las estructuras intracelulares adyacentes. Los metabolitos reactivos que son incapaces de encontrar molculas endgenas apropiadas en proximidad estrecha a su sitio de formacin, pueden difundirse hasta que encuentran esos reactivos. Para identificar de manera concluyeme a una molcula blanco como la causa de toxicidad, debe demostrarse que el txico final: 1) reacciona con el blanco e influye de manera adversa con su funcin, 2) alcanza una concentracin eficaz en el sitio blanco y 3) altera a este ltimo de una manera que se relaciona en el aspecto mecnico con la toxicidad observada. Efectos de txicos sobre las molculas blanco Disfuncin de molculas blanco Algunos txicos activan molculas blanco protenicas, lo que imita ligandos endgenos. Con mayor frecuencia, las sustancias qumicas inhiben la funcin de molculas blanco al fijarse a los sitios de unin a ligando o al interferir con la funcin de los canales de iones. Algunos txicos bloquean transportadores de iones, otros inhiben complejos de transporte de electrones mitocondriales, y muchos inhiben enzimas.

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La funcin de las protenas queda alterada cuando la conformacin o la estructura se altera por interaccin con el txico. Muchas protenas poseen porciones crticas, en especial grupos tiol, que son esenciales para la actividad cataltica o el ensamble hacia complejos macromoleculares. La reaccin de sustancias qumicas con esos grupos altera su funcin. Los txicos pueden interferir con la funcin de plantilla del DNA. La unin covalente de las sustancias qumicas al DNA causa alteraciones del pareado de nucletidos durante la replicacin. Destruccin de molculas blanco Adems de formacin de aductos, los txicos alteran la estructura primaria de molculas endgenas por medio de entrecruzamiento y fragmentacin. El entrecruzamiento impone restricciones tanto estructurales como funcionales sobre las molculas enlazadas. Algunas molculas blanco son susceptibles a desintegracin espontnea despus de ataque por sustancias qumicas. La peroxidacin de lpidos no slo destruye a los lpidos en las membranas celulares sino tambin genera txicos endgenos, tanto radicales libres (p. ej., LOO , LO) como electrfilos (p. ej., 4-hidroxinonenal). Estas sustancias pueden reaccionar con facilidad con molculas adyacentes, como protenas de membrana, o difundirse hacia molculas ms distantes, como el DNA (fig. 3-2). Adems de la desintegracin hidroltica por toxinas, la fragmentacin de protenas inducida por txico no se encuentra bien documentada. La fragmentacin de DNA producida por txicos incluye roturas de filamento causadas por radicales hidroxilo que atacan los enlaces fosfodister. Formacin de neoantgenos Aunque la unin covalente de xenobiticos o sus metabolites por lo general es de poca importancia en lo que se refiere a la funcin del sistema inmunitario, en algunos individuos estas protenas alteradas desencadenan una respuesta inmunitaria. Lamentablemente, algunas protenas que portan un aducto pueden imitar a algunas protenas normales, que, as, tambin pueden ser atacadas por los anticuerpos.

DISFUNCION CELULAR Y TOXICIDADES RESULTANTES La reaccin de txicos con una molcula blanco puede originar alteraciones de la funcin celular. La actividad coordinada de organismos multicelulares se logra porque cada clula porta programas definidos.

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Fig. 3-2. Peroxidacin de lpidos comenzada por el radical hidroxilo (HCT). Muchos de los productos, como los radicales y los aldehdos a, P-insaturados, son reactivos, en tanto otros, como el etano, son no reactivos, pero son indicadores de peroxidacin de lpidos.

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Los programas a largo plazo determinan si las clulas sufren divisin, diferenciacin o apoptosis. Los programas a corto plazo controlan la actividad en proceso de clulas diferenciadas, lo que determina si secretan ms o menos de una sustancia, si se contraen o se relajan, y si transportan o metabolizan nutrimentos a tasas ms altas o ms bajas. Para la coordinacin de estos programas celulares, las clulas poseen redes reguladoras que pueden activarse e inactivarse por molculas emisoras de seales externas. Para ejecutar los programas, las clulas estn equipadas con sistemas sintticos, metablicos, cinticos, de transporte y productores de energa, organizados hacia complejos macromoleculares, membranas celulares y organelos, mediante los cuales conservan su propia integridad (funciones internas) y apoyan el mantenimiento de otras clulas (funciones externas). El tipo de disfuncin celular causada por txicos depende de la funcin de la molcula blanco afectada. Si la molcula blanco participa en la regulacin celular, sobrevienen principalmente alteraciones de la regulacin de la expresin de genes o de la actividad celular momentnea. Sin embargo, si la molcula blanco participa de manera predominante en el mantenimiento interno de la clula, la disfuncin resultante puede comprometer la supervivencia de la clula. La reaccin de un txico con blancos que desempean funciones externas puede influir sobre la operacin de otras clulas y de sistemas de rganos integrados. Alteraciones de la regulacin celular inducidas por txico Las clulas estn reguladas por molculas emisoras de seales que activan receptores celulares especficos enlazados a redes transductoras de seales que transmiten las seales hacia las regiones reguladoras de genes, o hacia protenas funcionales. Los programas que controlan el destino de las clulas influyen de manera primaria sobre la excrecin de genes, en tanto los que regulan las actividades que se encuentran en proceso influyen de manera primaria sobre las protenas funcionales; aun as, una seal puede desencadenar varias respuestas debido a ramificacin e interconexin de redes de emisin de seales. Alteraciones de la regulacin de la expresin de genes Puede ocurrir en elementos que se encargan de manera directa de la transcripcin, en componentes de la va de transduccin de seal, y en la sntesis, el almacenamiento o la liberacin de las molculas emisoras de seales. Alteraciones de la regulacin de la transcripcin. La transcripcin de la informacin gentica desde el DNA hacia mRNA est controlada en gran parte por una interrelacin entre factor de transcripcin

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(TF) y la regin reguladora o promotora de los genes. Al unirse a secuencia de nucletidos en esta regin, los factores de transcripcin activados facilitan la formacin del complejo de preiniciacin, lo que favorece la transcripcin de gen adyacente. Los xenobiticos pueden interactuar con la regin promotora del gen, los factores de transcripcin, u otros componentes del complejo de preiniciacin. Empero, la activacin alterada de los factores de transcripcin parece ser la modalidad mas frecuente. Desde el punto de vista funcional, se conocen dos tipos de factor de transcripcin: activados por ligando y activados por seal. Muchos compuestos naturales, como las hormonas y las vitaminas, influyen sobre la expresin de genes al unirse a factores de transcripcin y activarlos. Los xenobiticos pueden imitar los ligandos naturales. Los ligandos naturales o xenobiticos pueden causar toxicidad mediada por factores de transcripcin activados por ligando cuando se administran en dosis extremas o en periodos crticos durante la ontognesis. En clulas diferenciadas, los compuestos que actan sobre factores de transcripcin activados por ligando pueden cambiar el tipo de diferenciacin al expresar en exceso diversos genes. Alteraciones de la regulacin de la transduccin de seal. Diversas molculas extracelulares que emiten seales (como las citocinas, hormonas y factores del crecimiento) activan finalmente a los factores de transcripcin. La fosforilacin es un mecanismo de activacin frecuente para dichos factores, lo que a su vez estimula la transcripcin de genes. La fosforilacin de factores de transcripcin activados por seal est controlada por proteincinasas y fosfatasas. Cualquier perturbacin de la transduccin de seal hacia factores de transcripcin, incluso los efectos sobre la fosforilacin de protenas o la desfosforilacin de las mismas, altera la expresin de genes regulados por factores de transcripcin. La perturbacin inducida por txicos de la transduccin de seal quizs es la causa de la expresin alterada de genes despus de la exposicin de las clulas a calor, estrs oxidativo, metales pesados y sustancias qumicas que forman aductos covalentes. Es probable que la alteracin de las vas de seales y la regulacin alterada de la expresin de genes participan en la apoptosis causada por diversos txicos. Alteraciones de la regulacin de la produccin de seal. Las hormonas de la parte anterior de la hipfisis ejercen efectos mitgenos sobre las glndulas endocrinas en la periferia al actuar sobre receptores de superficie celular. La produccin de hormonas hipofisarias se encuentra bajo control de retroalimentacin negativa por hormonas de las glndulas perifricas. La perturbacin de este circuito influye adversamente sobre la secrecin de hormonas hipofisarias y, a su vez, sobre las glndulas perifricas.

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Alteraciones de la regulacin de la actividad celular en proceso El control activo de clulas especializadas se ejerce por medio de molculas que emiten seales y que actan sobre receptores de membrana que transducen la seal al regular la entrada de Ca2+ hacia el citoplasma o estimular la formacin enzimtica de segundos mensajeros intracelulares. El Ca2+ u otros segundos mensajeros alteran finalmente la fosforilacin de protenas funcionales, lo que altera de manera casi instantnea su actividad y a su vez las funciones celulares. Los txicos pueden influir de manera adversa sobre la actividad celular en proceso al alterar cualquier paso del acoplamiento de seal. Desregulacin de clulas excitables con electricidad Muchos xenobiticos influyen sobre la actividad celular en clulas excitables, como las neuronas, as como las neuronas y las clulas de msculo estriado, cardiaco y liso. Las funciones celulares, como la liberacin de neurotransmisores y la contraccin muscular, estn controladas por neurotransmisores y reguladores que se sintetizan en neuronas adyacentes y se liberan a partir de las mismas. En el cuadro 3-1 se listan los principales mecanismos que controlan a ese tipo de clulas, y los agentes que interfieren con esos mecanismos. La regulacin alterada de la actividad neural o muscular es el mecanismo de accin bsico de muchos frmacos, y es la causa de toxicidades relacionadas con dosificacin excesiva de frmacos, con plaguicidas, as como por toxinas microbianas, de plantas y de animales. Puesto que las neuronas son clulas que efectan transduccin de seal, la influencia de sustancias qumicas sobre las neuronas no slo se observa sobre la neurona afectada por el txico, sino tambin en clulas torrente abajo influidas por el blanco primario. La perturbacin de la actividad celular en proceso por sustancias qumicas puede deberse a una alteracin de: I) concentracin de neurotransmisores, 2) funcin de receptor, 3) transduccin de seal intracelular o 4) procesos que terminan la seal. Alteracin de las concentraciones de neurotransmisores. Las sustancias qumicas pueden alterar las concentraciones sinpticas de neurotransmisores al interferir con su sntesis, almacenamiento, liberacin o eliminacin de las inmediaciones del receptor. Interacciones entre txico y receptor de neurotransmisor. Algunas sustancias qumicas interactan de manera directa con receptores de neurotransmisores, entre ellas: 1) agonistas que se relacionan con el sitio de unin a ligando en el receptor, y que imitan al ligando natural, 2) antagonistas que ocupan el sitio de unin a ligando pero que no

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pueden activar al receptor, 3) activadores y 4) inhibidores que se unen a un sitio en el receptor que no participa de manera directa en la unin a ligando. En ausencia de otras acciones, los agonistas y activadores imitan las respuestas fisiolgicas caractersticas de los ligandos endgenos, en tanto los antagonistas e inhibidores las bloquean. Tambin hay similitudes en las respuestas evocadas por agonistas/activadores sobre receptores excitadores y las desencadenadas por antagonistas/ inhibidores sobre sitios inhibidores. Puesto que hay muchos tipos de receptores para cada neurotransmisor, pueden estar influidos de manera diferencial por los txicos. Algunas neuronas sensitivas tienen receptores que son estimulados por sustancias qumicas, como el receptor de vaniloide o de capsaicina, que es un canal de cationes sensible a ligando. Interacciones entre txico y transductor de seal. Muchas sustancias qumicas alteran la actividad neuronal o muscular al actuar sobre procesos de transduccin de seal. Los canales de Na+ sensibles a voltaje, que efectan transduccin y amplificacin de seales excitadoras generadas por canales de cationes, sensibles a ligando, son activados por diversas toxinas derivadas de plantas y animales, as como sustancias qumicas sintticas como el DDT, lo que da por resultado excitacin excesiva. En contraste, los compuestos que bloquean a los canales del Na+ sensibles a voltaje (como la tetrodotoxina y saxitoxina) causan parlisis. Los canales del Na+ tambin son importantes en la transduccin de seal en neuronas sensitivas; por ende, los inhibidores de los canales del Na+ inducen anestesia. Interacciones entre txico y terminador de seal. La seal celular generada por flujo de cationes hacia el interior se termina por eliminacin de los cationes a travs de canales o mediante transportadores. La inhibicin de la salida de cationes puede prolongar la excitacin, como ocurre con la inhibicin de los canales del K+ activados por Ca2+, por el Ba2+, que se acompaa de efectos neuroexcitadores y espasmgenos en potencia letales. Los glucsidos de la digital y otras plantas inhiben a la Na+,K+-ATPasa y, as, aumenta la concentracin intracelular de Na+, que a su vez disminuye la salida de Ca2+ mediante intercambio de Ca+/Na+. El aumento resultante de la concentracin intracelular de Ca2+ mejora la contractilidad del msculo cardiaco y la excitabilidad del mismo. Tambin se cree que el fracaso de la bomba de Na+,K+ contribuye al dao neurolgico originado por hipoxia, hipoglucemia e intoxicacin por cianuro. Puesto que hasta 70% del ATP producido en las neuronas se utiliza para impulsar la bomba de Na+,K+, el cese de la sntesis de ATP hace que una clula quede despolarizada o que permanezca as.

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Alteraciones de la regulacin de la actividad de otras clulas Aunque muchos mecanismos de emisin de seales tambin operan en clulas no excitables, las alteraciones de estos procesos regularmente tienen menos importancia. Por ejemplo, las clulas de hgado de rata poseen receptores alfa1-adrenrgicos cuya activacin desencadena cambios metablicos, como aumento de la glucogenlisis y salida de glutatin, por medio de aumento del Ca2+ intracelular, que pueden tener importancia toxicolgica. Muchas clulas secretoras exocrinas estn controladas por receptores muscarnicos de acetilcolina. La salivacin, lagrimacin e hipersecrecin bronquial despus de intoxicacin por insecticidas rganofosfato se deben a estimulacin de estos receptores. En contraste, el bloqueo de estos receptores contribuye a la hipertermia caracterstica de la intoxicacin por atropina. Alteracin txica del mantenimiento celular Muchos txicos interfieren con las funciones de mantenimiento celular. En un organismo pluricelular, las clulas deben conservar su propia integridad estructural y funcional, as como proporcionar funciones de apoyo para otras clulas. Deterioro del mantenimiento celular interno: mecanismos de muerte celular de origen txico Para sobrevivir, todas las clulas deben sintetizar molculas endgenas; ensamblar complejos macromoleculares, membranas y organelos celulares; conservar el ambiente intracelular, y producir energa para la operacin. Los agentes que alteran estas funciones comprometen la supervivencia. Alteraciones de la sntesis de ATP. El ATP tiene una participacin central en el mantenimiento celular como una sustancia qumica para biosntesis y como la principal fuente de energa. Se utiliza en muchas reacciones biosintticas, al activar compuestos endgenos mediante fosforilacin y adenilacin, y se incorpora en cofactores as como en cidos nucleicos. Se requiere para la contraccin muscular y la polimerizacin del citosqueleto, lo que activa la motilidad y la divisin celulares, transporte vesicular y mantenimiento de la morfologa celular. El ATP impulsa transportadores de iones como la Na+,K+ATPasa en la membrana plasmtica, la Ca+-ATPasa en el plasma y las membranas del retculo endoplsmico, y la H+-ATPasa en la membrana lisosmica. Estas bombas conservan condiciones esenciales para diversas funciones celulares.

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La energa qumica se libera mediante hidrlisis de ATP hacia ADP o AMP. El ADP se refosforila en las mitocondrias mediante la ATP sintasa. Junto con la oxidacin de hidrgeno hacia agua, este proceso se denomina fosforilacin oxidativa. Adems de la ATP sintasa, la fosforilacin oxidativa exige el: I) aporte de hidrgeno en forma de cofactores reducidos al complejo de transporte de electrones inicial, 2) suministro de oxgeno al complejo de transporte de electrones terminal, 3) aporte de ADP y fosfato inorgnico a la ATP sintasa, 4) flujo de electrones a lo largo de la cadena de transporte de electrones hacia el O, acompaado de rechazo de protones desde el espacio de la matriz a travs de la membrana interna y 5) regreso de los protones a travs de la membrana interna hacia el espacio de la matriz, a favor de un gradiente electroqumico para impulsar a la ATP sintasa. Varias sustancias qumicas interfieren con la sntesis de ATP mitocondrial. Estas sustancias qumicas se dividen en cuatro grupos. Las sustancias de la clase I obstaculizan el aporte de hidrgeno a la cadena de transporte de electrones. Por ejemplo, el fluoroacetato inhibe el ciclo del cido ctrico y la produccin de cofactores reducidos. Las sustancias qumicas clase II, como la rotenona y el cianuro, estorban la transferencia de electrones a lo largo de la cadena de transporte de los mismos hacia el oxgeno. Los agentes clase III interfieren con el suministro de oxgeno al transportador de electrones terminal, la citocromooxidasa. Todas las sustancias qumicas que producen hipoxia finalmente actan en este sitio. Por ltimo, las sustancias qumicas de la clase IV cohiben la actividad de la ATP sintasa, la enzima clave para la fosforilacin oxidativa. En este sitio, la sntesis de ATP puede quedar inhibida de una de cuatro maneras: 1) inhibicin directa de la ATP sintasa, 2) interferencia con el aporte de ADP, 3) interferencia con el aporte de fosfato inorgnico y 4) privacin de la ATP sintasa de su fuerza impulsora, el flujo de protones controlado hacia el interior del espacio de la matriz. El deterioro de la fosforilacin oxidativa es nocivo para las clulas, porque el fracaso de la refosforilacin de ADP suscita acumulacin de este ltimo, y de sus productos de desintegracin, as como disminucin del ATP. La falta de ATP compromete la operacin de las bombas de iones que requieren dicho compuesto, lo que da pie a prdida de los controles reguladores de iones y de volumen. En la fase terminal, el pH intracelular aumenta, lo que contribuye a la actividad de la fosfolipasa, y esto contribuye a dao irreversible de membrana (esto es, rotura de las ampollas) no slo por desintegracin de fosfolpidos sino tambin al generar detergentes endgenos como lisofosfolpidos y cidos grasos libres. La falta de ATP agrava este padecimiento porque hay alteraciones de la reacilacin de lisofosfolpidos con cidos grasos.

Aumento sostenido del Ca2+ intracelular. Las concentraciones


intracelulares de Ca2+ estn muy reguladas. La diferencia de 10 000

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veces entre la concentracin extracelular y citoslica de Ca2+ se conserva mediante la impermeabilidad de la membrana plasmtica al Ca2+ y por medio de mecanismos de transporte que eliminan el Ca2+ del citoplasma. El Ca2+ se bombea de manera activa desde el citosol a travs de la membrana plasmtica y se secuestra en el retculo endoplsmico y las mitocondrias. Dado que estn equipadas con un transportador de baja afinidad, las mitocondrias slo tienen importancia en el secuestro de Ca2+ cuando las concentraciones citoplasmticas aumentan hasta el lmite micromolar. En esas circunstancias, se acumula mucho Ca2+ en las mitocondrias, donde se deposita como fosfato de calcio. Los txicos inducen aumento de las concentraciones citoplasmaticas de Ca2+ al favorecer el flujo de Ca2+ hacia el citoplasma, o inhibir la salida de Ca2+ desde este ltimo. La abertura de los canales del Ca2+ sensibles a ligando o a voltaje, o el dao de la membrana plasmtica, hace que el Ca2+ se mueva a favor de su gradiente de concentracin desde el lquido extracelular hacia el citoplasma. Los txicos tambin pueden disminuir el Ca2+ citoslico al inducir su escape desde las mitocondrias. Tambin pueden disminuir la salida de Ca2+ por medio de inhibicin de los transportadores de Ca2+ o el agotamiento de sus fuerzas impulsoras. Hay al menos tres mecanismos por los cuales el aumento sostenido del Ca2+ intracelular influye de manera desfavorable sobre el equilibrio de energa celular. En primer lugar, las concentraciones altas de Ca2+ citoplasmtico producen aumento de la captacin de Ca2+ mitocondrial mediante el "uniportero" de Ca2+, que, al igual que la ATP sintasa, utiliza el potencial de membrana mitocondrial negativo interior como la fuerza impulsora. En consecuencia, la captacin de Ca2+ mitocondrial inhibe la sntesis de ATP. En segundo lugar, el Ca2+ puede agotar las reservas de energa al producir lesin oxidativa de la membrana interna como consecuencia de la activacin de las deshidrogenasas mitocondriales. El aumento resultante de la produccin de hidrgeno desde el sitio del citrato estimula el flujo de electrones a lo largo de la cadena de transporte de electrones, lo que aumenta la formacin de especies de oxgeno parcialmente reducida, que daan la membrana interna mitocondrial. Esta lesin altera ms la fosforilacin oxidativa. En tercer lugar, un aumento sostenido del Ca2+ citoplasmtico no slo altera la sntesis de ATP sino tambin aumenta el consumo del mismo por las Ca2+-ATPasas que funcionan para eliminar el Ca2+ excesivo. El agotamiento de las reservas celulares de ATP, que puede originarse por hipercalcemia intracelular, puede, a su vez, aumentar ms las concentraciones citoplasmticas de Ca2+, porque la salida de Ca2+ desde el citoplasma es dependiente del ATP. De este modo, el agotamiento del ATP y el aumento del Ca2+ citoplasmtico son fenmenos interrelacionados y pueden formar un crculo vicioso. Un segundo mecanismo por el cual un aumento no controlado del Ca2+ citoplasmtico causa lesin celular es la disociacin de microfila-

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mentos. La red de filamentos de aetina en toda la clula conserva la morfologa de esta ltima mediante fijacin de los filamentos a protenas de unin a aetina en la membrana plasmtica. Un aumento del Ca2+ citoplasmtico produce disociacin de los filamentos de aetina desde la -actinina y la fodrina, protenas que favorecen la fijacin del filamento a la membrana plasmtica. Esto representa un mecanismo que da pie a formacin de ampollas en la membrana plasmtica, que predispone a la membrana a rotura. Un tercer fenmeno en el cual las concentraciones de Ca2+ son nocivas para la clula es la activacin de enzimas hidrolticas que desintegran protenas, fosfolpidos y cidos nucleicos. Otros mecanismos . Adems de las sustancias qumicas que alteran la fosforilacin oxidativa o el control del Ca2+ intracelular, los txicos pueden causar muerte de la clula al afectar de manera primaria otras funciones o estructuras. Esto incluye: 1) compuestos que daan directamente la membrana plasmtica, como solventes lpidos, detergentes y enzimas hidrolticas derivadas de venenos; 2) xenobiticos que daan la membrana lisosmica; 3) toxinas que destruyen el citosqueleto, y 4) agentes que alteran la sntesis de protena. Es probable que la muerte celular causada por estas sustancias qumicas finalmente est mediada por la alteracin de la fosforilacin oxidativa o aumento sostenido del Ca2+ intracelular.

Deterioro del sostn celular extemo


Los txicos tambin pueden interferir con las clulas especializadas para proporcionar apoyo a otras clulas, tejido o a todo el organismo. Los agentes que actan sobre el hgado ilustran este tipo de toxicidad. Los hepatocitos producen diversas protenas y nutrimentos, y los liberan hacia la circulacin. Eliminan colesterol y bilirrubina desde la circulacin, y los convierten en cidos biliares y glucurnidos de bilirrubina, respectivamente, para excrecin subsiguiente hacia la bilis. La interrupcin de estos procesos puede ser peligrosa para el organismo, el hgado o ambos.

REPARACIN O ALTERACIONES DE LA MISMA El cuarto paso en la aparicin de toxicidad es la reparacin inapropiada. Como se not, muchos txicos alteran macromolculas, que, si no se reparan, causan dao a niveles ms altos de la jerarqua biolgica en el organismo (fig. 3-3).

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Reparacin molecular Las molculas daadas pueden repararse de diferentes maneras. Algunas alteraciones qumicas, como oxidacin de tioles protena y metilacin de DNA, se revierten sencillamente. Cuando hay alteraciones del DNA y peroxidacin de lpidos por mecanismos qumicos, a menudo ocurren eliminacin hidroltica de la o las unidades daadas de la molcula, e insercin de una o varias unidades recin sintetizadas. En algunas circunstancias, la molcula daada se desintegra por completo y se vuelve a sintetizar. Reparacin del DNA A pesar de su reactividad alta con electrfilos y radicales libres, el DNA es muy estable, debido en parte a que se encuentra concentrado en cromatina, y porque se dispone de varios mecanismos de reparacin para corregir alteraciones. Reparacin directa. Ciertas modificaciones de DNA covalentes se corrigen de manera directa mediante enzimas. Reparacin mediante excisin. La excisin de bases y la de nucletidos son dos mecanismos para eliminar bases daadas del DNA. La seccin que se extirpa del filamento se restituye mediante insercin de nucletidos en la brecha mediante la DNA polimerasa y ligasa, con el uso del filamento complementario como una plantilla. Este fenmeno, denominado "sntesis de DNA no programada", puede detectarse por la aparicin de desoxinuclesidos alterados en la orina. Reparacin mediante recombinacin (o despus de la replicacin). La reparacin por medio de recombinacin ocurre cuando no hay excisin de un aducto voluminoso o de un dmero de pirimidina intrafilamento antes que empiece la replicacin del DNA. Este proceso tambin repara roturas de doble filamento. Una combinacin de reparaciones mediante excisin y por medio de recombinacin se observa en la restauracin de DNA con enlaces cruzados interfilamento. Reparacin celular: una estrategia en neuronas perifricas La reparacin de clulas daadas no es una estrategia ampliamente aplicada para superar lesiones celulares. En casi todos los tejidos, las clulas lesionadas mueren, y las sobrevivientes se dividen para reemplazar a las clulas perdidas. Una notable excepcin es el tejido nervioso, porque las neuronas maduras han perdido su habilidad para multiplicarse. En neuronas perifricas con dao axnico, hay repara-

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cin, y se requieren macrfagos y clulas de Schwann. Los macrfagos eliminan restos mediante fagocitosis y producen citocinas, que activan a las clulas de Schwann para que proliferen y produzcan factor de crecimiento de nervios (NGF), expresen receptores de NGF sobre su superficie, y secreten molculas de adherencia a clulas neurales y molculas de matriz extracelular. En tanto coemigran con el axn que est volviendo a crecer, las clulas de Schwann guan fsicamente al axn y lo atraen por medio de mecanismos qumicos para reinervar la clula blanco. El dao de neuronas centrales es irreversible, pero se compensa en parte mediante el gran nmero de clulas nerviosas de reserva que pueden hacerse cargo de las funciones de las neuronas perdidas. Reparacin de tejido En tejidos con clulas que tienen la capacidad para multiplicarse, el dao se revierte mediante eliminacin de las clulas lesionadas y regeneracin del tejido por medio de proliferacin. Las clulas daadas se eliminan mediante apoptosis o necrosis. Apoptosis: eliminacin activa de clulas daadas La apoptosis y la necrosis son dos formas de muerte celular que difieren fundamentalmente en cuanto a morfologa, funcin y mecanismo. Una clula destinada a apoptosis disminuye de tamao; sus materiales nucleares y citoplsmicos se condensan, y despus se rompe hacia fragmentos unidos a membrana (cuerpos apoptticos) que son objeto de fagocitosis. Durante la necrosis, las clulas y los organelos intracelulares muestran tumefaccin y se desintegran con lisis de la membrana. En tanto la apoptosis es ordenada, la necrosis es un proceso desordenado que termina con restos celulares en el ambiente extracelular. Los componentes de la clula necrtica atraen clulas inflamatorias agresivas, y la inflamacin consiguiente amplifica la lesin celular. Con la apoptosis, las clulas muertas se eliminan sin inflamacin. Los txicos que desencadenan apoptosis a magnitudes de exposicin bajas o en etapas tempranas a una exposicin a dosis altas causan necrosis ms tarde a magnitudes altas de exposicin. Por ende, la reparacin inadecuada del DNA, la apoptosis y la necrosis parecen representar diferentes etapas de toxicidad. Proliferacin: regeneracin de tejido Los tejidos estn compuestos de diversas clulas y la matriz extracelular. Los elementos hsticos estn fijos entre s mediante protenas transmembrana. Las cadherinas permiten que clulas adyacentes se

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adhieran entre s, en tanto las conexinas conectan de manera interna clulas vecinas mediante asociacin de estas protenas hacia estructuras tubulares (uniones de intervalo). Las inlegrinas enlazan a la clula a la matriz extracelular. Por ende, la reparacin de tejidos lesionados no slo comprende regeneracin de las clulas perdidas y de la matriz extracelular, sino tambin la reintegracin de los elementos recin formados. En rganos parenquimatosos, como hgado, riones y pulmones, diversos tipos de clulas muestran actividad en el proceso de restauracin de tejidos. Las clulas no parenquimatosas de origen mesenquimatoso que residen en el tejido, como los macrfagos residentes y las clulas endoteliales, y las que emigran hacia el sitio de lesin, como los monocitos sanguneos, producen factores que estimulan a las clulas parenquimatosas para dividirse y estimular a algunas clulas especializadas (p. ej., las clulas perisinusoidales en el hgado) para que sinteticen molculas de matriz extracelular. Reemplazo, mediante mitosis, de clulas perdidas . Poco despus de la lesin, las clulas adyacentes al rea daada entran al ciclo de divisin celular. El aumento de la sntesis del DNA se detecta como un incremento del ndice de marcado, que es la proporcin de clulas que incorporan 3H-timidina o bromodesoxiuridina en su DNA nuclear durante la fase S del ciclo. Asimismo, las clulas mitticas pueden observarse al microscopio. Ocurren alteraciones genticas importantes en clulas que estn destinadas a dividirse. La expresin gentica se reprograma de modo que la sntesis de DNA y la mitosis adquieren prioridad sobre las actividades celulares especializadas. Se ha especulado que el proceso regenerativo se inicia mediante la liberacin de mediadores qumicos a partir de las clulas daadas. Las clulas no parenquimatosas, como los macrfagos residentes y las clulas endoteliales, son receptivas a estas seales qumicas y producen muchsimas molculas de emisin de seales, secundarias, que favorecen el proceso de regeneracin y lo propagan (fig. 3-4). Reemplazo de la matriz extracelular. La matriz extracelular est compuesta de protenas, glucosaminoglucanos, y los glucoconjugados, glucoprotena y proteoglucano. En el hgado, estas molculas se sintetizan mediante las clulas perisinusoidales localizadas en el espacio de Disse (fig. 3-4). Estas clulas se activan mediante la regeneracin del hgado mediante factor del crecimiento transformador-beta (TGFbeta), producido por los macrfagos hsticos que residen en los sinusoides hepticos. Adems, el TGF-beta aumenta la sntesis de integrinas, lo que favorece la reintegracin de las clulas y de la matriz extracelular hacia los tejidos. El TGF-beta tambin desempea una funcin esencial en la formacin de matriz extracelular en los

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Fig. 3-4. Mediadores de reparacin de tejido y reacciones secundarias a lesin hstica en el hgado: 1) factores del crecimiento que favorecen el reemplazo de clulas y de la matriz extracelular; 2) mediadores de inflamacin, sntesis de protena de fase aguda (APP), y fiebre, y 3) mediadores citotxicos de clulas inflamatorias. HGF = factor del crecimiento de hepatocitos; TGF = factor del crecimiento transformadoralfa; TGF = factor del crecimiento transformador-beta; NO = xido ntrico; PGI2 = prostaciclina; LTC4 = leucotrieno C4; IL = interleucina; MAP = protena atrayente de monocitos; LTB4 = leucotrieno B4; PAF factor activador de plaquetas; TNF = factor de necrosis tumoral. Las clulas representadas son E = clulas endoteliales; G = granulocito; H = hepatocito; M = macrfago (clula de Kupffer); P = clula perisinusoida! (tambin llamada clula de Ito o clula almacenadora de grasa). Las flechas continuas representan efectos de factores del crecimiento sobre la divisin celular, en tanto las flechas discontinuas muestran el efecto sobre la formacin de matriz extracelular. Los signos positivo y negativo indican estimulacin e inhibicin, respectivamente. Vanse ms detalles en el texto.

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riones y los pulmones, donde sus blancos son las clulas mesangiales y los fibroblastos septales, respectivamente. No est clara la manera en la cual se termina la regeneracin de tejidos despus de reparacin, pero el predominio gradual de TGFbeta, que es un potente antimitgeno y apoptgeno, sobre los mitgenos, es un factor contribuidor en la terminacin de la proliferacin celular. La produccin de la matriz extracelular puede suspenderse mediante productos de la respuesta proliferativa que se unen al TGFbeta y lo inactivan. Reacciones secundarias a la lesin hstica Adems de mediadores que ayudan al reemplazo de clulas perdidas y de la matriz extracelular, los macrfagos residentes y las clulas endoteliales activadas por la lesin celular tambin producen otros mediadores que inducen reacciones auxiliares con beneficio o dao dudoso para los tejidos (fig. 3-4). Inflamacin. La alteracin de la microcirculacin y la acumulacin de clulas inflamatorias son los datos caractersticos de la inflamacin. Estos procesos se inician en gran parte mediante macrfagos residentes que secretan citocinas, como factor de necrosis tumoral (TNF) e interleucina-1 (IL-1) en respuesta a dao de tejido (fig. 3-4). Estas citocinas, a su vez, estimulan a clulas del estroma vecinas, como las clulas endoteliales y los fibroblastos, para que liberen mediadores que inducen dilatacin de la microvasculatura local y producen permeabilizacin de capilares. Las clulas endoteliales activadas tambin facilitan el egreso de los leucocitos circulantes hacia el tejido lesionado al liberar citocinas quimiotcticas y productos lpidos, as como al expresar sobre su superficie molculas de adherencia, como la molcula de adherencia intercelular (ICAM). Los leucocitos invasores tambin sintetizan mediadores, lo que propaga la respuesta inflamatoria. Los macrfagos, as como los leucocitos, reclutados al sitio de lesin, sufren una intensificacin metablica sbita, lo que produce radicales libres y enzimas hidrolticas (fig. 3-4). Los radicales libres, incluso el radical hidroxilo (HO) muy reactivo, se producen de tres maneras en el tejido inflamado, cada una de las cuales comprende una enzima especfica: NAD(P)H oxidasa, xido ntrico sintasa, o mieloperoxidasa. Aunque estas sustancias qumicas se encargan de la actividad antimicrobiana en el sitio de la lesin, tambin pueden daflar al tejido saludable adyacente. Sntesis alterada de protenas: protenas de fase aguda. Las citocinas liberadas a partir de macrfagos y clulas endoteliales de teji-

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dos lesionados tambin alteran la sntesis de protena, sobre todo en el hgado (fig. 3-4). Principalmente la interleucina-6 (IL-6) pero tambin la IL-1 y el TNF actan sobre receptores de superficie celular y aumentan o disminuyen la actividad de transcripcin de los genes que codifican para ciertas protenas llamadas protenas de fase aguda positiva y negativa, respectivamente. Muchas de las protenas hepticas de fase aguda, como la protena C reactiva, se secretan hacia la circulacin, y sus concentraciones sricas altas son diagnsticas de lesin de tejidos, inflamacin o neoplasia. La sedimentacin aumentada de eritrocitos, que tambin es indicativa de estos padecimientos, se debe a enriquecimiento del plasma sanguneo con protenas de fase aguda positiva como el fibringeno. Adems de su valor diagnstico, las protenas de fase aguda positivas pueden participar en la minimizacin de la lesin de tejidos y la facilitacin de la reparacin. Las protenas de fase aguda negativas son algunas protenas plasmticas, como albmina, transtirretina y transferrina, as como varias formas de citocromo P-450 y glutatin S-transferasas. Dado que estas ltimas enzimas pueden tener importancia en la toxicacin de destoxicacin de xenobiticos, la disposicin y toxicidad de sustancias qumicas puede quedar alterada de modo notorio durante la fase aguda de la lesin hstica. Reacciones generalizadas. Las citocinas a partir de macrfagos activados y clulas endoteliales en el sitio de la lesin tambin pueden desencadenar respuestas neurohormonales. De este modo, IL-1, TNF y la IL-6 alteran el valor establecido de temperatura del hipotlamo, lo que desencadena fiebre. La IL-1 quiz tambin media otras reacciones generalizadas a la lesin hstica, como hipofagia, sueo y "conducta de enfermedad". Cuando fracasa la reparacin Aunque los mecanismos de reparacin operan a niveles molecular, celular e hstico, por diversas razones a menudo no proporcionan proteccin contra lesin. En primer lugar, la fidelidad de los mecanismos de reparacin no es absoluta, lo que hace posible que algunas lesiones pasen por alto. Sin embargo, es ms tpico que la reparacin fracase cuando el dao abruma a los mecanismos de reparacin, por ejemplo cuando las protenas tioles se oxidan ms rpido de lo que se pueden reducir. En otras circunstancias, la capacidad de reparacin puede quedar agotada cuando se consumen enzimas o cofactores necesarios. A veces la lesin inducida por txico afecta de manera adversa al proceso de reparacin en s. Por ltimo, algunos tipos de lesiones de origen txico no se pueden reparar con eficacia, como ocurre cuando los xenobiticos estn unidos de manera covalente a las protenas.

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Tambin es posible que la reparacin contribuya a la toxicidad. Esto puede suceder de una manera pasiva, por ejemplo, si se consumen cantidades excesivas de NAD(P)H para la reparacin de las protenas oxidadas y de los reductores endgenos. Esto altera la fosforilacin oxidativa, que tambin depende de cofactores reducidos, lo que produce agotamiento de ATP o lo agrava, un fenmeno que contribuye a la lesin celular. La reparacin de DNA mediante excisin, la desintegracin de protenas daadas por medio de las proteasas dependientes de ATP/ubiquitina, y la reacilacin de lpidos tambin contribuyen a la desenergizacin y lesin celulares al consumir cantidades importantes de ATP. Empero, la reparacin tambin puede tener una participacin activa en la toxicidad. Esto se observa despus de lesin hstica crnica, cuando hay alteraciones del proceso de reparacin y stas dan pie a proliferacin no controlada en lugar de remodelado de tejido. Esa proliferacin puede dar por resultado neoplasia o fibrosis. Toxicidad originada por reparacin inadecuada Varios tipos de toxicidad comprenden mltiples reparaciones fallidas o "descarriladas" a diferentes niveles antes que queden de manifiesto. Esto es cierto para casi todas las lesiones graves de origen txico, como necrosis hstica, fibrosis y carcinognesis por sustancias qumicas. Necrosis de tejido Si los mecanismos de reparacin operan con eficacia pueden evitar lesin celular o al menos retrasar su progresin. Por ejemplo, los txicos prooxidantes no producen fragmentacin de lpidos en las membranas microsmicas sino hasta que el alfa-tocoferol queda agotado en esas membranas. El dao de membrana surge cuando este oxidante endgeno, que puede reparar lpidos que tienen grupos radicales peroxilo, no est disponible. Esto sugiere que la lesin celular progresa hacia necrosis celular si los mecanismos de reparacin son ineficientes o el dao molecular no es fcilmente reversible. La progresin de la lesin celular hacia necrosis hstica puede interpretarse mediante dos mecanismos de reparacin que trabajan en conjunto: apoptosis y proliferacin celular. La apoptosis contrarresta la progresin de la lesin de origen txico al evitar necrosis de las clulas lesionadas y despus la respuesta inflamatoria, lo que puede causar lesin al liberar mediadores citotxicos. La proliferacin de clulas adyacentes a las que estn lesionadas se inicia pronto despus de dao celular. Se cree que esta divisin celular temprana contribuye de manera decisiva a la restauracin rpida y completa del tejido lesionado y la prevencin de necrosis.

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Parece ser que la eficiencia de la reparacin es un determinante de la importancia de la relacin entre dosis y respuesta para txicos que producen necrosis de tejidos; es decir, la necrosis hstica se origina por una cierta dosis de un txico no slo porque esa dosis asegura concentracin suficiente en el txico final en el sitio blanco, sino tambin porque esa cantidad de txico produce un grado de dao suficiente para alterar la reparacin, lo que permite que progrese la lesin. Fibrosis Es un estado patolgico que se caracteriza por depsito excesivo de una matriz extracelular de composicin anormal. La reparacin inadecuada es un importante factor contribuidor a la fibrosis. La lesin celular inicia un aumento repentino de la proliferacin celular y de la proliferacin de matriz extracelular, que en circunstancias normales cesa cuando el tejido lesionado se remodela. Cuando la produccin aumentada de matriz extracelular no se suspende, aparece necrosis. La produccin excesiva de la matriz extracelular est controlada por citocinas producidas por clulas no parenquimatosas. El TGFbeta parece ser el principal mediador de la fibrognesis, aunque tambin pueden participar otros factores, como TNF y factor del crecimiento derivado de las plaquetas. La accin fibrtica del TGF-beta se debe a: 1) estimulacin de la sntesis de componente de matriz individual por clulas blanco especficas, y 2) inhibicin de la desintegracin de matriz al disminuir la sntesis de metaloproteinasas y aumentar la concentracin de inhibidores hsticos de las metaloproteinasas. La fibrosis no slo comprende acumulacin excesiva de matriz extracelular, sino tambin cambios en su composicin. La fibrosis resulta nociva de diversas maneras: 1. La cicatriz comprime las clulas y los vasos sanguneos parenquimatosos, y los oblitera. 2. El depsito de componentes de la membrana basal entre las clu las endoteliales capilares y las clulas parenquimatosas represen ta una barrera para la difusin que contribuye a la nutricin inade cuada de las clulas hsticas. 3. El aumento de la cantidad de la matriz extracelular y de la rigidez de la misma influye de modo desfavorable sobre la elasticidad y la flexibilidad del tejido entero, lo que altera la funcin mecnica de rganos como el corazn y los pulmones. 4. Adems, el ambiente extracelular alterado se detecta mediante integrinas. Por medio de estas protenas transmembrana, la fibrosis puede regular varios aspectos de la conducta de las clulas, entre ellos polaridad, motilidad y expresin de genes.

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Carcinognesis La carcinognesis por sustancias qumicas supone muchas insuficiencias y la funcin inadecuada de diversos mecanismos de reparacin, entre ellas: I) fracaso de la reparacin del DNA; 2) fracaso de la apoptosis, y 3) fracaso para terminar la proliferacin celular. Fracaso de la reparacin del DNA La mutacin es el fenmeno que inicia la carcinognesis. Los fenmenos adversos qumicos y fsicos pueden inducir transformacin neoplsica de clulas por mecanismos genotxicos y no genotxicos. Las sustancias qumicas que reaccionan con el DNA pueden producir dao, como formacin de aductos, alteracin oxidativa y rotura de filamento. En la mayor parte de los casos, estas lesiones se reparan o las clulas lesionadas se eliminan. Si no ocurre uno u otro de estos fenmenos, una lesin del filamento del DNA original puede inducir una alteracin hereditaria, o mutacin, en el filamento hijo durante la replicacin. La mutacin puede parecer silenciosa si no altera la protena codificada por el gen mutante o si la mutacin produce una sustitucin de aminocido que no afecta la funcin de la protena. De manera alternativa, la alteracin gentica puede ser incompatible con la supervivencia de la clula. El escenario ms desafortunado para el organismo ocurre cuando el gen alterado expresa protenas mutantes que reprograman a las clulas para crecimiento y multiplicacin. Cuando esas clulas sobreviven y sufren mitosis, sus descendientes tambin tienen una propensin similar para proliferacin. Ms an, puesto que la divisin celular aumentada incrementa la probabilidad de mutaciones, estas clulas a la postre adquieren ms mutaciones que pueden incrementar ms su ventaja en cuanto a crecimiento sobre sus homlogos normales. El resultado final de este proceso es un ndulo, seguido por una neoplasia que consta de clulas en proliferacin rpida transformadas. Un pequeo grupo de genes celulares es el blanco para alteraciones genticas que inician transformaciones neoplsicas. Esto incluye los protooncogenes y los genes supresores tumorales. Mutacin de protooncogenes. Los protooncogenes son genes muy conservados que codifican para protenas que estimulan la progresin de las clulas a travs del ciclo celular. Los productos de los protooncogenes son: 1) factores del crecimiento; 2) receptores de factores del crecimiento; 3) transductores de seal intracelular, como las protenas G y las proteincinasas, y 4) factores de transcripcin nuclear. El crecimiento regulado, como el que ocurre durante la embriognesis, la regeneracin de tejido y la estimulacin de clulas por factores del

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crecimiento u hormonas, exige aumentos transitorios de la produccin de protenas de protooncogenes o de la actividad de las mismas. En contraste, la activacin permanente o la expresin excesiva de estas protenas favorece la transformacin neoplsica. Los carcingenos genotxicos tpicamente inducen mutacin de protooncogenes; el gen mutante, entonces denominado oncogn, codifica para una protena mutante. Si esta protena logra aumento de la actividad, puede iniciar transformacin neoplsica de la clula. En tanto la activacin constitutiva (inducida por mutacin) de protenas de oncogenes es un mecanismo frecuente en la carcinognesis por sustancias qumicas, la expresin excesiva de esas protenas tambin puede contribuir a la transformacin neoplsica de clulas. Esto puede depender de: 1) una alteracin de la regin reguladora de protooncogenes, y 2) amplificacin del protooncogn. Mutaciones de genes supresores tumorales . Estos genes codifican para protenas que inhiben la progresin de las clulas en el ciclo de divisin. La proliferacin no controlada puede ocurrir cuando el gen supresor tumoral mutante codifica para una proterna que no logra suprimir la divisin celular. Las mutaciones inactivantes de genes supresores tumorales especficos en clulas germinales causan la predisposicin hereditaria al cncer. Las mutaciones de genes supresores tumorales en clulas somticas contribuyen a cnceres no hereditarios. Cooperacin de los protooncogenes y de los genes supresores tumorales en la carcinognesis. La acumulacin de dao gentico en forma de: 1) protooncogenes mutantes (que codifican para protenas activadas), y 2) genes supresores tumorales mutantes (que codifican para protenas inactivadas) es la principal fuerza impulsora en la transformacin de clulas normales con actividad proliferativa controlada en clulas malignas con actividad proliferativa no controlada. Puesto que el nmero de clulas en un tejido est regulado por un equilibrio entre mitosis o apoptosis, la proliferacin no controlada sobreviene por perturbacin de este equilibrio. Fracaso de la apoptosis: promocin de mutacin y crecimiento clonal La apoptosis elimina clulas que tienen dao del DNA, lo que evita mutacin, el fenmeno que inicia la carcinognesis. Las clulas preneoplsicas, o clulas con mutaciones, tienen actividad apopttica mucho ms alta que las clulas normales. Por ende, la apoptosis contrarresta la expansin clonal de las clulas iniciadas y de las clulas tumorales. De hecho, la facilitacin de la apoptosis puede inducir regresin tumoral. Esto ocurre cuando las neoplasias depen-

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dientes de hormonas quedan privadas de la hormona que favorece el crecimiento y suprime la apoptosis. Fracaso para terminar la proliferacin: promocin de mutacin, expresin de protooncogn y crecimiento clonal La actividad mittica aumentada, inducida por oncogenes dentro de la clula o por factores externos como xenobiticos o mitgenos endgenos, favorece la carcinognesis por diversas razones. 1. En primer lugar, la actividad mittica aumentada incrementa la probabilidad de mutaciones. Esto se debe a activacin del ciclo de divisin celular, que desencadena un acortamiento sustancial de la fase G1. De este modo, se dispone de menos tiempo para la reparacin del DNA lesionado antes de la replicacin, lo que aumenta las probabilidades de que el dao producir una mutacin. Aunque la reparacin an puede ser factible despus de la replicacin, la reparacin luego de replicacin est propensa a error. 2. Durante la proliferacin aumentada, los protooncogenes se expresan en exceso. Estas protenas de protooncogn producidas en exceso pueden cooperar con protenas de oncogn para facilitar la transformacin neoplsica de clulas. Adems, la actividad mittica aumentada incrementa de manera indirecta la actividad de transcripcin de protooncogenes y oncogenes al permitir que haya menos tiempo para la metilacin del DNA, lo que ocurre en etapas tempranas despus de la replicacin. 3. Otro mecanismo por el cual la proliferacin favorece el proceso carcingeno es por medio de expansin clonal de las clulas iniciadas para formar ndulos (focos) y neoplasias. 4. Por ltimo, la comunicacin entre una clula y otra a travs de uniones de intervalo y adherencia intercelular por medio de cadherinas quedan alteradas de manera temporal durante la proliferacin. La falta de estas uniones contribuye a la invasividad de clulas tumorales. Carcingenos no genotxicos: promotores de mitosis e inhibidores de la apoptosis Diversas sustancias qumicas se denominan carcingenos no genotxicos o epigenticos, e incluyen: 1) mitgenos xenobiticos; 2) mitgenos endgenos, como factores del crecimiento y hormonas que tienen actividad mitgena sobre clulas especficas, y 3) sustancias qumicas que, cuando se administran de manera crnica, causan lesin celular sostenida. Puesto que varios agentes favorecen la aparicin de neoplasias despus que la transformacin neoplsica se ha iniciado por

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un carcingeno genotxico, se denominan promotores tumorales. A pesar de la creencia inicial de que los promotores son incapaces de inducir neoplasias solos, los estudios sugieren que pueden hacerlo despus de exposicin prolongada. Los carcingenos no genotxicos producen cncer al favorecer la carcinognesis iniciada por agentes genotxicos o por dao espontneo del DNA. Adems, los carcingenos no genotxicos, al inhibir la apoptosis, incrementan el nmero de clulas con dao y mutaciones del DNA. Tanto la actividad mittca aumentada como la actividad apopttica disminuida desencadenada por carcingenos no genotxicos expanden la poblacin de clulas transformadas, lo que favorece la aparicin de cncer. BIBLIOGRAFA
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Valoracin del riesgo

En Estados Unidos, la valoracin del riesgo, como una actividad organizada por parte de agentes federales, empez durante el decenio de 1970. En 1958, el Congreso haba dado instrucciones a la U.S. Food and Drug Administration (FDA) en la clusula Delaney, para prohibir que se agregaran a los alimentos cualesquier sustancias que producen cncer en animales o seres humanos. De manera pragmtica, esta poltica permiti que las fuentes de alimentos tuvieran concentraciones no detectables de estos aditivos, para que se declararan "seguras". Cuando los avances en la qumica analtica revelaron que "no detectado" no equivala a "ausente" o "riesgo cero", las agencias reguladoras se vieron forzadas a crear "cifras de tolerancia" y "magnitudes de riesgo aceptables"; pronto florecieron los mtodos de valoracin del riesgo. El National Research Council (NRC), en Risk Assessment in the Federal Government: Managing the Process (ampliamente conocido como "el libro rojo [Red Book]"), detall los pasos de la identificacin de peligro, valoracin de dosis-respuesta, anlisis de la exposicin, y caracterizacin de los riesgos para proporcionar una estructura constante para la valoracin de riesgo a travs de las agencias. Dicha estructura se ha aplicado con mayor frecuencia para la valoracin de riesgos de cncer; aun as, los puntos terminales no relacionados con el cncer estn recibiendo el mismo tipo de valoracin con el uso de esos mtodos de estructura. DEFINICIONES Valoracin de riesgo es la caracterizacin cientfica sistemtica de efectos en potencia adversos para la salud, originados por exposicin de seres humanos a agentes o situaciones peligrosos. Este tipo de valoracin incluye informacin cualitativa acerca de la potencia de las pruebas y la naturaleza de los resultados, valoracin cuantitativa de la exposicin y la magnitud de los riesgos, y una descripcin de los datos dudosos en las conclusiones y los estimados. Riesgo se define como la probabilidad de un resultado adverso. Los estadounidenses utilizan la palabra "peligro" para referirse a propiedades txicas intrnsecas; internacionalmente, este trmino

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VALORACIN DEL RIESGO

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se define como la probabilidad de un resultado adverso bajo condiciones especificadas. Gestin del riesgo se refiere al proceso por el cual se eligen acciones de poltica para ocuparse de los peligros identificados en el proceso de valoracin del riesgo. Los gestores del riesgo consideran pruebas cientficas y estimados del riesgo, junto con factores estatutarios, de ingeniera, econmicos, sociales y polticos, en la valoracin de opciones reguladoras alternativas y la eleccin entre esas opciones. Comunicacin de riesgo es el proceso mediante el cual la informacin acerca de valoracin de riesgo y de la gestin del riesgo se hace comprensible para legisladores, polticos, jueces, empresas y sindicatos, ambientalistas y grupos comunitarios. PERCEPCIN DEL RIESGO Los individuos responden de manera diferente a situaciones peligrosas, al igual que las sociedades. Un fenmeno que es aceptado por un individuo, puede ser aceptable para otro. IDENTIFICACIN DEL PELIGRO Relaciones entre estructura y actividad En muchos casos, la informacin acerca de toxicidad respecto a sustancias qumicas es limitada. Dado al uno a dos millones de dlares de costo, y a los tres a cinco aos que se requieren para probar una sustancia qumica nica en una biovaloracin de carcinogenicidad en roedores durante todo el lapso de vida, las decisiones iniciales acerca de continuar la explotacin de una sustancia qumica, enviar un aviso previo a la fabricacin, o exigir pruebas adicionales, puede basarse en gran parte en las relaciones entre estructura y actividad (SAR) y valoraciones a corto plazo limitadas. La estructura, solubilidad, estabilidad, sensibilidad al pH, electrofilicidad y reactividad qumica de un agente bajo prueba puede representar informacin importante para la identificacin de peligro. Desde el punto de vista histrico, ciertas estructuras moleculares clave han proporcionado a quienes elaboran reglamentos parte de la informacin ms fcilmente disponible con la cual valorar el potencial de peligro. El banco de datos limitado de compuestos con toxicidad vinculada con el desarrollo conocidos limita las relaciones entre estructura y actividad a slo algunas clases de sustancias qumicas. Las relaciones entre estructura y actividad son tiles para valorar la toxicidad relativa de compuestos relacionados desde el punto de vista qumico. Es difcil predecir actividad a travs de clases de sustancias qumicas, en especial a travs de mltiples puntos terminales txicos,

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mediante el uso de una respuesta biolgica nica. Muchas interacciones fisicoqumicas complejas no se entienden con facilidad, y es posible que los investigadores las simplifiquen en exceso. Pruebas in vitro y a corto plazo El siguiente mtodo para la identificacin de peligro incluye pruebas in vitro o a corto plazo, que varan desde valoraciones de mutacin bacteriana efectuadas por completo in vitro hasta pruebas a corto plazo ms complejas como estudios de pintura de piel en ratones y valoraciones de focos hepticos alterados en ratas, realizadas in vivo. Se dispone de menos informacin acerca de la extrapolacin de estas pruebas para la valoracin de riesgo que en cuanto a los puntos terminales de mutagenicidad y carcinogenicidad. Con todo, la informacin mecnica obtenida en estos sistemas se ha aplicado a la valoracin de riesgo. La valoracin y aplicaciones a corto plazo tienen importancia particular en la valoracin del riesgo, porque estas valoraciones pueden disearse para que proporcionen informacin acerca de los mecanismos de efectos, y son rpidas y econmicas en comparacin con las biovaloraciones durante todo el lapso de vida. El desafo de la prediccin de carcinogenicidad en roedores NTP dio resultados promisorios para la prediccin de carcingenos genotxicos. Al igual que con otras clases de pruebas para validar valoraciones in vitro, es necesario determinar su sensibilidad (habilidad para identificar carcingenos verdaderos), especificidad (habilidad para reconocer no carcingenos como tales), y el valor predictivo para el punto terminal txico bajo valoracin. Biovaloraciones en animales El uso de datos de biovaloracin en animales es un componente clave del proceso de identificacin de peligro. Se cree que las sustancias qumicas que producen neoplasias en animales tienen probabilidades de causar neoplasias en seres humanos. Todos los carcingenos de seres humanos que se han probado de manera adecuada en animales han producido resultados positivos en al menos un modelo de animal. De este modo, aunque esta relacin no permite establecer que todos los agentes y mezclas que producen cncer en animales de experimentacin tambin lo hacen en seres humanos, en ausencia de datos adecuados respecto a estos ltimos, es plausible y prudente, desde el punto de vista biolgico, considerar a los agentes y mezclas para los cuales hay pruebas de carcinogenicidad suficientes en animales de experimentacin, como si presentaran un riesgo carcingeno para seres humanos. En general, las biovaloraciones en roedores ms apropiadas son las que prueban las vas de exposicin de ms pertinencia para vas de exposicin de seres humanos predichas o conocidas. Las biovaloraciones para toxi-

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cidad de la reproduccin y vinculada con el desarrollo, y otros puntos terminales que no son cncer tienen un fundamento similar. Hay serios problemas en el uso de la biovaloracin en roedores como un parmetro para predecir el riesgo de carcinogenicidad en seres humanos. Es posible que las neoplasias slo estn aumentadas a la dosis ms alta probada, que regularmente es una dosis que produce toxicidad, o cercana a la misma. Incluso sin toxicidad, una dosis alta puede desencadenar fenmenos distintos de los liberados por exposiciones a dosis bajas. Las ratas y los ratones dan resultados positivos o negativos concordantes en slo 70% de estas biovaloraciones, de modo que es poco probable que la concordancia entre roedor y ser humano sera ms alta. Incluso cuando se observan resultados positivos concordantes, puede haber grandes disimilitudes de la potencia. En cualquier caso, los resultados pueden extrapolarse desde una curva de dosis-respuesta en el lmite de respuesta tumoral de 10 a 100% a estimados de riesgo de 10^" en el lmite de confianza superior, o hasta un riesgo relacionado con dosis que sirve como punto de referencia. La adicin de investigaciones de mecanismos y la valoracin de mltiples puntos terminales que no son cncer en el mismo estudio representa una importante mejora de las biovaloraciones durante todo el lapso de vida. Es factible y deseable enlazar esas biovaloraciones con pruebas a corto plazo orientadas desde el punto de vista mecnico, y con estudios de biomarcador y genticos de epidemiologa. Esos mtodos extienden fenmenos observables desde el punto de vista biolgico a dosis ms bajas que las que producen aparicin de neoplasia manifiesta. Uso de datos epidemiolgicos en la valoracin del riesgo La prueba ms convincente de riesgo para seres humanos es un estudio epidemiolgico bien efectuado en el cual se ha observado un vnculo positivo entre exposicin y enfermedad. Los estudios epidemiolgicos son en esencia oportunistas. Estos estudios empiezan con exposiciones conocidas o supuestas, y comparan a individuos expuestos con los no expuestos, o a aquellos con casos conocidos, con quienes no tienen el diagnstico particular. Hay limitaciones importantes. Cuando el estudio es explorador, las hiptesis a menudo son dbiles. Las exposiciones suelen ser ordinarias y retrospectivas, en especial para padecimientos con latencia prolongada antes que aparezcan manifestaciones clnicas. En general, hay mltiples exposiciones, especialmente cuando se considera una semana o un lapso de vida completo. Siempre hay un trueque entre informacin detallada acerca de relativamente pocas personas, e informacin muy limitada sobre grandes nmeros de individuos. Las contribuciones de factores del estilo de vida, como tabaquismo y dieta, representan un desafo. Los seres hu-

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manos son muy hbridos, de modo que el mtodo debe considerar variacin de la susceptibilidad entre quienes quedan expuestos. Quienes no son epidemilogos pueden no estar familiarizados con la expresin de resultados en trminos de riesgos relativos aproximados, riesgos relativos e intervalos de confianza. Por ltimo, las advertencias que a menudo citan los epidemilogos modestos pueden desalentar a quienes se ocupan de los riesgos y a los toxiclogos. Empero, los estudios de epidemiologa en seres humanos proporcionan informacin muy til para identificacin de peligro, y a veces informacin cuantitativa para caracterizacin de datos. Se dispone de tres tipos principales de estudios epidemiolgicos: transversales, de cohorte y de casos y testigos. Los estudios transversales examinan grupos de seres humanos para identificar factores de riesgo (exposicin) y enfermedad, pero no son tiles para establecer relaciones entre causa y efecto. En los estudios de cohorte se valora a individuos seleccionados con base en su exposicin al agente bajo estudio. As, con base en el estado de exposicin, estos individuos se monitorean por si apareciera enfermedad. En los estudios prospectivos se vigila a personas que al principio no tienen sta, para saber si la presentan con el tiempo. En los estudios de casos y testigos, los sujetos se seleccionan con base en el estado respecto a trastornos: casos de enfermedad y casos apareados de individuos sin esta ltima. Los antecedentes de exposicin de los dos grupos se comparan para determinar datos constantes clave. Todos los estudios de casos y testigos son retrospectivos. Los datos epidemiolgicos se juzgan segn los criterios que siguen: fuerza de la relacin, constancia de las observaciones (es decir, reproducibilidad en tiempo y espacio), especificidad (singularidad en calidad de la respuesta o cantidad de la misma), lo apropiado de la relacin temporal (o sea, la exposicin precedi a las respuestas?), capacidad de respuesta a la dosis, plausibilidad y coherencia biolgicas, verificacin y analoga (extrapolacin biolgica). Adems, los estudios epidemiolgicos deben ser objeto de valoracin en lo que se refiere a potencia de deteccin, lo apropiado de los resultados, verificacin de las valoraciones de exposicin, lo completo de la valoracin de factores desorientadores, y la aplicabilidad general de los resultados a otras poblaciones en riesgo. CARACTERIZACIN DEL RIESGO Valoracin cuantitativa del riesgo Valoracin de dosis-respuesta La base fundamental de las relaciones cuantitativas entre exposicin a un agente y la incidencia a una respuesta adversa es la valoracin de dosis-respuesta.

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Para propsitos de valoracin del riesgo, los datos de exposicin de seres humanos para la prediccin de la respuesta de estos ltimos por lo general son limitados. De este modo, los datos de biovaloraciones en animales por lo general se utilizan para la valoracin de la dosis-respuesta; con todo, quien valora el riesgo normalmente est interesado en exposiciones ambientales bajas de seres humanos, que estn por debajo del lmite de respuestas observable en experimentos en valoraciones en animales. Se requieren extrapolacin de dosis bajas, y mtodos de extrapolacin de riesgo desde animales hacia seres humanos, y constituyen aspectos importantes de la valoracin de la dosis-respuesta. La dosis ms alta que no produce un incremento muy alto de una respuesta adversa es la magnitud de efecto adverso no observado (NOAEL). La importancia por lo general se refiere a criterios tanto biolgicos como estadsticos, y depende del nmero de magnitudes de dosis probadas, nmero de animales probados en cada dosis, y la incidencia de fondo de la respuesta adversa en grupos testigo no expuestos. Aun as, la magnitud de efecto adverso no observado no debe percibirse como libre de riesgo. Las magnitudes de efecto adverso no observado pueden usarse como una base para clculos de valoracin de riesgo, como dosis de referencia y valores de ingestin diaria aceptables. Las dosis y las concentraciones de referencia son estimados de una exposicin diaria a un agente que se supone no tiene un impacto adverso para la salud en la poblacin humana. La Organizacin Mundial de la Salud utiliza los valores de ingestin diaria aceptables para plaguicidas y aditivos para alimentos con el objeto de definir "la ingestin diaria de sustancias qumicas, que durante todo un lapso de vida parece no generar riesgo apreciable con base en todos los hechos conocidos en ese momento". En principio, estos factores de seguridad tienen en cuenta variacin intraespecie e interespecie (de animal a ser humano), con valores por defecto de 10. Otro factor de incertidumbre se utiliza para extrapolar desde estudios de duracin breve de la exposicin hasta una situacin ms pertinente para el estudio crnico o para explicar nmeros inadecuados de animales u otras limitaciones experimentales. Los factores modificantes pueden usarse para ajustar los factores de incertidumbre si los datos acerca de los mecanismos, farmacocintica y la pertinencia de la respuesta en animales para el riesgo de seres humanos justifican esas modificaciones. Otra manera en la cual se han utilizado los valores de magnitud de efecto adverso no observado para valoracin del riesgo yace en la valoracin de un "margen de exposicin" (MOE) o "margen de seguridad" (MOS), donde la proporcin de la magnitud de efecto adverso no observado determinada en animales y expresada como mg/kg/da

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se compara con la magnitud a la cual puede quedar expuesto un ser humano. Los valores bajos de margen de exposicin indican que las magnitudes de exposicin de seres humanos estn cerca de las cifras para la magnitud de efecto adverso no observado en animales. En este clculo no se incluye un factor para diferencias de la susceptibilidad de seres humanos y animales o extrapolacin de estos ltimos a seres humanos; as, las agencias reguladoras han utilizado los valores de margen de exposicin de menos de 100 como seales para valoracin adicional. El mtodo de magnitud de efecto adverso no observado se ha criticado en varias reas: 1) la magnitud de efecto adverso no observado debe, por definicin, ser una de las dosis experimentales probadas; 2) una vez que se identifica, se ignora el resto de la curva de dosis-respuesta; 3) los experimentos en los que se prueban menos animales dan por resultado magnitudes de efecto adverso no observado mas grandes y, de este modo, dosis de referencia ms grandes, lo que recompensa procedimientos de prctica de pruebas que producen valores de magnitud de efecto adverso no observado menos seguros, ms que ms seguros, y 4) el mtodo de magnitud de efecto adverso no observado no identifica las respuestas reales a dicha magnitud, y variar con base en el diseo experimental, lo que origina establecimiento de lmites de regulacin a magnitudes de riesgo variables. Debido a estas limitaciones, se propuso una alternativa para el mtodo de magnitud de efecto adverso no observado, el mtodo de la dosis que sirve como punto de referencia (BMD), En este mtodo, la respuesta a la dosis se modela, y se calcula el enlace de confianza ms bajo para una dosis a una magnitud de respuesta especificada (respuesta que sirve como punto de referencia [BMR]). La respuesta que sirve como punto de referencia por lo general se especifica como una respuesta de 1 a 10 por ciento. Las ventajas claras del mtodo de dosis que sirve como punto de referencia son: 1) la habilidad para tomar en cuenta la curva completa de dosis-respuesta en contraposicin con enfocarse en una dosis de prueba nica, como se efecta en el mtodo de magnitud de efecto adverso no observado; 2) la inclusin de una medida de variabilidad (lmite de confianza); 3) el uso de respuestas dentro del lmite experimental en contraposicin con extrapolacin de respuestas a dosis bajas no probadas experimentalmente, y 4) el uso de una magnitud de respuesta que sirve como punto de referencia constante para clculo de dosis de referencia a travs de estudios.

Mtodos no de umbral
Pueden proponerse muchas curvas de dosis-respuesta en la regin de dosis baja de la curva de dosis-respuesta si no se hace una suposicin

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de umbral. Puesto que quien valora el riesgo por lo general necesita extrapolar ms all de la regin de dicha curva para la cual se dispone de datos observados en experimentos, la eleccin de modelos para generar curvas en esta regin ha recibido mucha atencin. Hay dos tipos generales de modelos de dosis-respuesta: estadsticos (o de distribucin de probabilidad) y mecnicos. Los modelos de distribucin se basan en la suposicin de que cada individuo tiene una magnitud de tolerancia para un agente bajo prueba, y en que esta respuesta es una variable que sigue una funcin de distribucin de probabilidad especfica. Estas respuestas pueden modelarse mediante una funcin de respuesta a dosis acumulativa. Un modelo de logaritmo-probit estima la probabilidad de respuesta a una dosis especificada. De cualquier modo, la extrapolacin de datos experimentales desde magnitudes de respuesta de 50% hasta una magnitud de exposicin "segura" o "aceptable", como un riesgo de uno en un milln por arriba del trasfondo, ilustra la enorme brecha entre las observaciones cientficas y los lmites de riesgo muy protectores. El modelo de logaritmo logstico se deriv de la teora de cintica qumica. Al igual que el modelo de probit, el de logaritmo define curvas sigmoides que son simtricas alrededor de la magnitud de respuesta de 50%; aun as, las curvas de logaritmo logsticas abordan las magnitudes de respuesta de 0 y 100% con una forma de curva ms plana. Modelos derivados a partir de suposiciones mecnicas En este mtodo de modelado se utiliza una ecuacin matemtica para describir relaciones entre dosis y respuesta que son congruentes con los mecanismos de respuesta biolgica postulados. Estos modelos se basan en la idea de que una respuesta (efecto txico) en una unidad biolgica particular (animal, ser humano, cachorro y otros) depende de la aparicin al azar de uno o ms fenmenos biolgicos (fenmenos estocsticos). La investigacin acerca de radiacin ha producido una serie de esos modelos de impacto para el modelado de cncer, donde un "impacto" se define como un fenmeno celular crtico que debe ocurrir antes que se produzca un efecto txico. Estos modelos suponen que: 1) hay un nmero infinitamente grande de blanco (p. ej., en el DNA), 2) el organismo responde con una respuesta txica slo despus que se ha modificado un nmero mnimo de blancos, 3) un blanco crtico se altera si ocurre un nmero suficiente de impactos, y 4) la probabilidad de un impacto en el lmite de dosis baja de la curva de dosisrespuesta es proporcional a la dosis de txico. El modelo mecnico ms simple es el modelo lineal de un impacto (una etapa), en el cual slo se requiere una interaccin celular crtica para que una clula quede alterada.

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Conforme las teoras acerca del cncer han aumentado de complejidad, tambin lo han hecho estos modelos mecnicos "basados en impactos". Se han creado modelos de mltiples impactos que pueden describir fenmenos de mltiples impactos en blanco nico hipotticos, as como en blancos mltiples en la carcinognesis. Mejoras toxicolgicas de los modelos Datos provisionales de sacrificio provenientes de biovaloraciones en animales proporcionaron informacin til acerca del tiempo necesario para la aparicin de neoplasia, que permitieron a los investigadores identificar y modelar el inicio temprano de algunas neoplasias inducidas por carcingeno. Otra mejora del modelo es el modelado toxicocintico basado en mecanismos fisiolgicos. El modelado de la dosis-respuesta basado en aspectos biolgicos tiene el propsito de hacer que los modelos mecnicos generalizados que se comentaron en la seccin previa reflejan con mayor claridad procesos biolgicos especficos. Las tasas medidas se incorporan en las ecuaciones mecnicas para reemplazar valores por defecto o generados por computadora. El modelo de Moolgavkar-Venson-Knudson se basa en un modelo de dos etapas para carcinognesis, por el cual se requieren dos mutaciones para que haya carcinognesis. La creacin de modelos de dosis-respuesta basados en mecanismos biolgicos para puntos terminales que no son cncer, es limitada. Se estn explorando varios mtodos en toxicidad vinculada con el desarrollo, con el uso de cintica de ciclo celular, actividad enzimtica, efectos sobre la carnada y citotoxicidad como puntos terminales crticos. Lamentablemente, se carece de informacin biolgica cuantitativa especfica para casi todos los txicos y puntos terminales. Valoracin de la exposicin Los objetivos primarios de la valoracin de la exposicin son determinar la fuente, tipo, magnitud del contacto con el agente de inters. Es obvio que esto es un elemento clave del proceso de valoracin de riesgo, puesto que no ocurre peligro en ausencia de exposicin. Sin embargo, tambin suele identificarse como la principal rea de incertidumbre en la valoracin del riesgo general. Un paso clave para hacer una valoracin de la exposicin es determinar qu vas de exposicin se relacionan con el escenario de riesgo en desarrollo. Los pasos subsiguientes suponen la cuantificacin de cada va identificada como una exposicin en potencia importante, y despus resumir estas exposiciones (especficas para va) con el fin de calcular la exposicin general. Esos clculos pueden incluir una estimacin de las exposiciones totales para una poblacin especificada, as como clculo de exposicin para individuos muy expuestos.

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El uso de mejores estimados para la distribucin de las magnitudes de contencin es un importante enfoque de la investigacin reciente acerca de valoracin de riesgo. Para obtener esos estimados, se han aplicado varias tcnicas, como generacin de distribuciones de incertidumbre subjetivas y anlisis compuestos de Monte Cario de incertidumbre de parmetro. Es necesario comentar varias consideraciones de exposicin especfica para punto terminal. En los estimados del riesgo de cncer se utilizan promedios durante un lapso de vida. En algunos casos, se requieren lmites de exposicin a corto plazo, junto con caracterizacin de magnitudes de exposicin breves pero altas. En estos casos, las exposiciones no se promedian durante el lapso de vida. Otro ejemplo de consideraciones especficas para punto terminal es la suposicin con la toxicidad vinculada con el desarrollo, de que una exposicin nica puede bastar para producir un efecto adverso vinculado con el desarrollo; de este modo, se utilizan las dosis diarias ms que los promedios ponderados durante el lapso de vida. Esto tambin tiene importancia debido a la especificidad, dependiente del tiempo, de muchos resultados adversos vinculados con el desarrollo. Variacin de la susceptibilidad Los toxiclogos han tardado en reconocer la variacin que ocurre entre seres humanos. En general, en los resultados de valoraciones y en el modelado toxicocintico se utilizan medias y desviaciones estndar, o incluso errores estndar de la media para hacer el lmite tan pequeo como sea posible. Rara vez se investiga a los que quedan en puntos alejados. Los factores del husped que influyen sobre la susceptibilidad a exposiciones ambientales son rasgos genticos, gnero y edad; enfermedades preexistentes; rasgos conductuales (el tabaquismo es de los ms importantes; exposiciones coexistentes; medicamentos; vitaminas, y medidas protectoras). Los estudios genticos son de dos clases: 1) investigaciones de los efectos de sustancias qumicas y radiacin sobre los genes y los cromosomas, que se denomina "toxicologa gentica", y 2) estudios ecogenticos en los que se identifica variacin hereditaria de la susceptibilidad (predisposicin y resistencia) a exposiciones especficas que varan a travs de frmacos ("frmacogentica"), plaguicidas, contaminantes inhalados, alimentos, aditivos para alimentos, estmulos sensitivos, alrgenos y agentes sensibilizantes, as como agentes infecciosos. Se ha demostrado variacin hereditaria de la susceptibilidad para todas estas clases de agentes externos. A su vez, la variacin ecogentica puede influir sobre los sistemas de biotransformacin que activan sustancias qumicas y las destoxican, o sobre los sitios de accin en rganos o tejidos blanco.

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PRINCIPIOS GENERALES DE TOXICOLOGA

Fuentes de informacin Se ha observado un auge virtual de informacin disponible en Internet acerca de la toxicologa. Es posible tener acceso a HazDat por medio de la red mundial en: http://atsdrl.atsdr.cdc.gov:8080/atsdrhome.html. Este banco de datos contiene informacin sobre emisiones de sustancias peligrosas, y de contaminantes, as como ms de 160 declaraciones de salud pblica respecto a los perfiles de toxicologa especficos para sustancias qumicas, del Agency for Toxic Substances and Disease Registry. EXTOXNET (http://ace.orst.edu/info/extoxnet) proporciona informacin acerca de la qumica ambiental y la toxicologa de los plaguicidas, aditivos para alimentos, txicos naturales y contaminantes ambientales. Es el producto de un consorcio ad hoc de toxiclogos universitarios, as como qumicos y especialistas ambientales. Se dispone de otras fuentes clave de informacin para toxiclogos por medio de bancos de datos grandes como RTECS, Toxline y Medline. Tambin han sido tiles las publicaciones cientficas de la International Agency for Research on Cncer (IARC). La Environmental Protection Agency (EPA) proporciona informacin acerca de peligros para la salud planteados por ms de 500 sustancias qumicas, e incluye las dosis de referencia por va oral actuales, concentraciones de referencia por inhalacin, y estimados de riesgo por unidad de carcingeno en el sistema integrado de informacin acerca de riesgo (IRIS). Integracin de los aspectos cualitativos y cuantitativos de la valoracin del riesgo La valoracin cualitativa de la informacin de peligro debe incluir una consideracin de la importancia de los datos y la concordancia de los mismos. Esa valoracin ha de incluir una determinacin de la constancia de los datos toxicolgicos a travs de especies y rganos blanco, una valoracin de la constancia a travs de condiciones experimentales duplicadas, y lo adecuado de los experimentos para detectar los puntos terminales adversos de inters. Estas clasificaciones de prueba se utilizan para programas de clasificacin de carcinogenicidad generales, "de peso de las pruebas". Aunque se utilizan categoras de nmero o letra de grupo que difieren, hay notorias similitudes entre estos mtodos. En esta seccin se han presentado mtodos para valorar puntos terminales de cncer. Se han propuesto mtodos "de peso de las pruebas" para valoracin del riesgo de la reproduccin. El Institute for Evaluating Health Risks ha definido un "proceso de evaluacin" por medio del cual los datos de toxicidad de la reproduccin y del desarrollo se pueden valorar o integrar de manera constante a fin de aven-

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guar su importancia en la valoracin del riesgo para la salud en seres humanos. La aplicacin de esos mtodos deliberados para valorar puntos terminales no relacionados con cncer debe ayudar a los investigadores a evitar la tendencia a listar sustancias qumicas como s o no (o positiva o negativa) sin informacin acerca de la importancia para seres humanos. Durante muchos aos, ha habido un proceso de compartimiento dirigido para unificar los regmenes de prctica de pruebas qumicas y las tcnicas de estudios clnicos, de modo que los datos podran aceptarse en los muchos pases que son miembros de la Organization for Economic Cooperation and Development. En 1992, la United Nations Conference on the Environment, en Ro de Janeiro, estableci criterios uniformes para la valoracin de riesgo como uno de sus objetivos, con una funcin de coordinacin para el International Programme on Chemical Safety. En 1994, el establecimiento del General Agreement on Trade and Tariffs (GATT) y de la World Trade Organization hizo que la unificacin de varios aspectos de la prctica de pruebas, valoracin del riesgo, etiquetado, registro y estndares fueran elementos importantes en el comercio, no tan slo en la ciencia reguladora. El mtodo de la Environmental Protection Agency para estimar un vnculo superior para el riesgo en seres humanos es singular; otros pases estiman valores de riesgo para seres humanos con base en la incidencia esperada de cncer a partir de las exposiciones bajo revisin. El anlisis de riesgo comparativo es un recurso de planeacin y de toma de decisiones que clasifica diversas clases de problemas ambientales para establecer su importancia relativa y prioridad de accin. Los participantes de la comunidad expresan sus preferencias en un proceso en su mayor parte cualitativo que da pie a clasificacin y asignacin de prioridades. Tambin se intenta identificar aspectos culturales y sociales de circunstancias de la vida que podran colocar a ciertos grupos de la poblacin en riesgo ms alto (es decir, por medio de la pesca para subsistir, nutricin inadecuada o exposiciones coexistentes); este elemento se denomina justicia ambiental. Un anlisis an ms amplio podra llamarse justicia social, o el mtodo de salud pblica general de prestar atencin a todos los determinantes de salud inadecuada en una comunidad. Con frecuencia cada vez mayor, los toxiclogos y otros cientficos reguladores se enfocan hacia esos procesos de valoracin de riesgo y manejo de riesgo cargados de valor, y a veces con carga emocional, basados en la comunidad. RESUMEN Los objetivos de la valoracin del riesgo pueden variar con las necesidades de gestiones para disminuir el riesgo. Sin embargo, la estructura ha sido suficientemente flexible para abordar estos procesos va-

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Hables y ha proporcionado gua para el establecimiento de prioridades en procesos de investigacin y desarrollo industrial, asignacin de recursos en organizaciones ambientales, y agencias reguladoras gubernamentales y de salud pblica en el establecimiento de prioridades de salud pblica. Uno de los aspectos fuertes de este mtodo de estructura para la valoracin del riesgo es la habilidad para organizar los procesos y permitir que las suposiciones por defecto se sustituyan por nuevos datos cientficos. Aunque el pblico, el Congreso y las agencias reguladoras se han preocupado desde hace mucho por el cncer como el riesgo primario para la salud, esfuerzos recientes por expandir la aplicacin de mtodos de estructura reflejan un raro consenso para poner tanta atencin a puntos terminales que no se relacionan con cncer como a los riesgos ecolgicos. BIBLIOGRAFA
Albert RE: Carcinogen risk assessment in the US Environmental Protection Agency. CRC Crit Rev Toxicol 24:75-85, 1994. Allen BC, Kavlock RJ, Kimmel CA, Faustman EM: Dose response assessment for devetopmental toxicty: II. Comparison of generic benchmark dose estimates with NOAELs. Fundam Appl Toxicol 23:487-495, 1994. Allen BC, Kavlock RJ, Kimmel CA, Faustman EM: Dose-response assessment for developmental toxicity: III. Statistical models. Fundam Appl Toxicol 23:496-509, 1994. Bames DG, Daston JS, Evans JS, et al: Benchmarks dose workshop: Criteria for use of a benchmark dose to estimate a reference dose. Regul Toxicol Pharmacol 21(2):296-306, 1995. Hallenbeck, WH: Quantitative Risk Assessment for Environmental and Occupational Health, 2d ed. Boca Raton, Fia: Lewis, 1993. IARC: IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Lyon: World Health Organization, 1994. Moolenaar RJ: Carcinogen risk assessment: International comparison. Reg Toxicol Pharmacol 20:302-336, 1994. Morgan GM: Risk analysis and management. Sci Am 269:32-35, 38^11, 1993.

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DISPOSICIN DE TXICOS

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Absorcin, distribucin y excrecin de txicos

La toxicidad de una sustancia depende de la dosis, es decir, cuando la cantidad de una sustancia qumica que entra a un organismo es mayor, tambin lo es la respuesta txica. Este concepto, que se conoce como una respuesta a la dosis, requiere detallarse, porque finalmente no es la dosis sino la concentracin en un txico en el o los sitios de accin (rgano o tejido blanco) lo que determina la toxicidad. Cabe hacer notar que las palabras "txico", "frmaco", "xenobitico" (compuesto extrao) y "sustancia qumica" se utilizan con sinnimos en todo este captulo. La concentracin de una sustancia qumica en el sitio de accin es proporcional a la dosis, pero la misma dosis de dos o ms sustancias qumicas puede dar pie a concentraciones muy distintas en un rgano blanco particular de toxicidad. Este tipo diferencial se debe a disimilitudes de la disposicin de sustancias qumicas. Puede conceptuarse que la disposicin consta de absorcin, distribucin, biotransformacin y excrecin. Sin embargo, cabe hacer notar que estos procesos pueden ocurrir de manera simultnea (fig. 5-1) y tener un impacto menor o mayor sobre la concentracin y, as, la toxicidad de una sustancia qumica en un rgano blanco. La cuantificacin y la determinacin de la evolucin temporal de la absorcin, distribucin, biotransformacin y excrecin de sustancias qumicas se denominan farmacocintica o toxicocintica. Se utilizan modelos matemticos para describir partes del proceso, o el proceso entero, de la disposicin de una sustancia qumica. Los clculos basados en estos modelos permiten una caracterizacin numrica de la disposicin (vida media, constantes de tasa de eliminacin, perfiles de tejido y otros), que es esencial para valorar la toxicidad de un compuesto. La piel, pulmones y tubo digestivo son las principales barreras que separan a los organismos superiores de un ambiente que contiene un alto nmero de sustancias qumicas. Los txicos tienen que cruzar una o varias barreras incompletas para ejercer sus efectos nocivos en uno o varios sitios del organismo. Las excepciones son los custicos y los corrosivos (cidos, bases, sales, oxidantes), que actan de manera tpica. Una sustancia qumica absorbida hacia el torrente sanguneo a travs de cualesquiera de estas tres maneras se distribuye, al menos hasta cierto grado, en todo organismo, incluso en el sitio donde pro-

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ABSORCIN, DISTRIBUCIN Y EXCRECIN

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duce dao. Este sitio suele denominarse rgano blanco o tejido blanco. Una sustancia qumica puede tener uno o varios rganos blanco; a su vez, varias sustancias qumicas pueden tener el mismo rgano u rganos blanco. Las respuestas txicas indirectas pueden precipitarse en sitios distantes si un txico altera funciones reguladoras. Por ende, el rgano o tejido con la concentracin ms alta de un txico no es por necesidad el sitio donde se ejerce la toxicidad. Los txicos se eliminan de la circulacin sistmica mediante biotransformacin, excrecin y almacenamiento en diversos sitios del organismo. La contribucin relativa de estos procesos a la eliminacin total depende de las propiedades fsicas y qumicas de la sustancia qumica. Los riones tienen importancia en la eliminacin de casi todos los txicos, pero otros rganos pueden tener importancia trascendental con algunos agentes txicos. MEMBRANAS CELULARES Los txicos regularmente pasan a travs de varias clulas, como el epitelio estratificado de la piel, las capas de clulas delgadas de los pulmones o el tubo digestivo, el endotelio capilar y las clulas del rgano o el tejido blanco. Las membranas plasmticas que circundan a todas esas clulas son notoriamente similares. El grosor de la membrana celular es de alrededor de 7 a 9 nm. Estudios bioqumicos, fisiolgicos y morfolgicos (microscopa electrnica) han proporcionado fuertes pruebas de que las membranas constan de una bicapa de fosfolpidos con grupos de cabeza polar (fosfatidilcolina, fosfatidiletanolamina) que predominan en la superficie tanto externa como interna de la membrana, y de cidos grasos dirigidos de manera ms o menos perpendicular que llenan el espacio interno. Las protenas estn insertadas en la bicapa, y algunas incluso la cruzan, lo que permite la formacin de poros acuosos. Algunas membranas celulares (eucariticas) tienen una cubierta externa o glucocliz que consta de glucoprotenas y glucolpidos. Los cidos grasos de la membrana no tienen una estructura cristalina rgida, sino que son casi lquidos a temperaturas fisiolgicas. El carcter lquido de las membranas est determinado en gran parte por la estructura y la abundancia relativa de cidos grasos no saturados. Cuando las membranas contienen ms cidos grasos no saturados, son ms parecidas a lquido, lo que facilita el transporte activo o pasivo ms rpido. Transporte pasivo Difusin simple Casi todos los txicos cruzan las membranas por medio de difusin simple. Las molculas hidrfilas pequeas (hasta un peso molecular de

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alrededor de 600) probablemente penetran las membranas a travs de poros acuosos, en tanto las molculas hidrofbicas se difunden a travs del dominio lpido de las membranas. Cuando una molcula hidrfila es ms pequea, cruza con mayor facilidad las membranas mediante difusin simple a travs de los poros acuosos. Casi todos los txicos constan de molculas orgnicas ms grandes con grados variables de liposolubilidad. La tasa de transporte a travs de membranas se correlaciona con su liposolubilidad. Muchas sustancias qumicas son cidos o bases orgnicos dbiles. En solucin, estn ionizadas segn la teora de Arrhenius. La forma ionizada por lo general tiene liposolubilidad baja y, as, no penetran con facilidad el dominio lpido de una membrana. En general, la forma no ionizada de cidos y bases orgnicos dbiles es hasta cierto grado liposoluble, lo que origina difusin a travs del dominio lpido de una membrana. La tasa de transporte de la forma no ionizada es proporcional a su liposolubilidad. La proporcin molar entre molculas ionizadas y no ionizadas de un cido o base orgnico dbil en solucin depende de la constante de ionizacin, que proporciona una medida de la debilidad de cidos y bases orgnicos. El pH al cual un cido o base orgnico dbil est ionizado 50% se denomina su pKa o pKb. Al igual que el pH, pKa y pKb se definen como el logaritmo relativo de la constante de ionizacin de un cido o base orgnico dbil. Con la ecuacin pKa = 14 pKb, tambin puede calcularse la pKas para bases orgnicas dbiles. Un cido orgnico con un pKa bajo es un cido relativamente potente, y uno con un pKa alto es un cido dbil. Sucede lo contrario para las bases. El valor numrico de pKa no indica si una sustancia qumica es un cido o una base orgnicos. Se requiere conocimiento de la estructura qumica para distinguir entre cidos y bases orgnicos. El grado de ionizacin de una sustancia qumica depende de su pKa, y del pH de la solucin. La relacin entre pKa y pH se describe mediante las ecuaciones de Henderson-Hasselbalch:

Filtracin Cuando el agua fluye en masa a travs de una membrana porosa, cualquier soluto suficientemente pequeo como para pasar a travs de los poros fluye con la misma. El paso a travs de estos canales se deno-

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mina filtracin, porque comprende flujo de masa de agua causado por fuerza hidrosttica u osmtica. Una de las principales diferencias entre las diversas membranas es el tamao de estos canales. En los glomrulos renales, estos poros son relativamente grandes (alrededor de 70 nm), lo que permite que las molculas ms pequeas que la albmina (peso molecular de 60 000) pasen a travs. Los canales en casi todas las clulas son mucho ms pequeos (< 4 nm), lo que permite paso sustancial de molculas con pesos moleculares de no ms de algunos cientos. Transporte especial Hay muchos compuestos cuyo movimiento por medio de membranas no puede explicarse por difusin o filtracin simple. Algunos compuestos son demasiado grandes como para pasar por los poros acuosos, o muy insolubles en lpidos como para difundirse mediante los dominios lpidos de membranas. Empero, a menudo se transportan con mucha rapidez a travs de membranas, incluso en contra de gradientes de concentracin. Transporte activo Las propiedades que siguen caracterizan a un sistema de transporte activo: 1) las sustancias qumicas se mueven en contra de gradientes electroqumicos o de concentracin; 2) el sistema de transporte queda saturado a concentraciones altas de sustrato y, as, muestra un mximo de transporte (Tm); 3) el sistema de transporte es selectivo para ciertas caractersticas estructurales de las sustancias qumicas y tiene el potencial de inhibicin competitiva entre compuestos que son transportados por el mismo transportador, y 4) el sistema requiere gasto de energa, de modo que los inhibidores metablicos bloquean el proceso de transporte. Las sustancias transportadas de manera activa a travs de membranas celulares probablemente forman un complejo con un transportador macromolecular unido a membrana en un lado de esta ltima. El complejo cruza despus hacia el otro lado de la membrana, donde se libera la sustancia. Posteriormente, el acarreador regresa a la superficie original para repetir el ciclo de transporte. El transporte activo tiene importancia particular en lo que se refiere a la eliminacin de xenobiticos desde un organismo. Difusin facilitada Se aplica al transporte mediado por acarreador que muestra las propiedades de transporte activo, salvo porque el sustrato no se mueve

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contra un gradiente electroqumico o de concentracin, y el proceso de transporte no requiere la entrada de energa; es decir, los venenos metablicos no interfieren con ese transporte. Otros procesos de transporte La fagocitosis y la pinocitosis son mecanismos propuestos para membranas celulares que fluyen alrededor de partculas y las envuelven. ABSORCIN Es el proceso por el cual los txicos cruzan las membranas corporales y entran al torrente sanguneo. No hay sistemas o vas especficos cuyo nico propsito sea absorber txicos. Los xenobiticos penetran en las membranas durante absorcin por medio de los mismos procesos que las sustancias esenciales desde el punto de vista biolgico, como el oxgeno, los productos alimenticios y otros nutrimentos. Los principales sitios de absorcin son el tubo digestivo, pulmones y piel. Empero, la absorcin tambin puede ocurrir a partir de otros sitios, como tejido subcutneo, peritoneo o msculo, si una sustancia qumica se administra mediante vas especiales. Absorcin de txicos mediante el tubo digestivo El tubo digestivo es uno de los sitios ms importantes de absorcin de txicos. Muchos txicos ambientales entran a la cadena alimentaria y se absorben junto con los alimentos desde el tubo digestivo. Los venenos en este ltimo por lo general no producen lesin sistmica en un individuo sino hasta que se absorben (a menos que un agente nocivo tenga propiedades custicas o irritantes). La absorcin de txicos puede tener lugar a lo largo de todo el tubo digestivo, incluso en la boca y el recto. Si un txico es un cido o base orgnicos, tiende a absorberse mediante difusin simple en la parte del tubo digestivo donde existe en la forma ms liposoluble (no ionizada). Puesto que el jugo gstrico es cido y el contenido intestinal es casi neutro, la liposolubilidad de cidos o bases orgnicos puede diferir mucho en estas dos reas del tubo digestivo. Es posible determinar, por medio de las ecuaciones de Henderson-Hasselbalch, la fraccin de un txico que se encuentra en la forma no ionizada (liposoluble), y estimar la tasa de absorcin desde el estmago o el intestino. Aun as, dichas ecuaciones tienen que interpretarse con algunas calificaciones porque otros factores (como la ley de accin de masas, rea de superficie y tasas de flujo sanguneo) tienen que tomarse en consideracin al examinar la absorcin de cidos o bases orgnicos dbiles.

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La absorcin mediante difusin simple tambin es proporcional al rea de superficie. Puesto que el intestino delgado tiene una superficie muy grande (las vellosidades y microvellosidades aumentan el rea de superficie alrededor de 600 veces), la capacidad general del intestino para absorcin es bastante grande. El tubo digestivo de mamferos tiene sistemas de transporte especializados (mediados por acarreador) para absorcin de nutrimentos y electrlitos. La absorcin de algunas de estas sustancias es compleja y depende de diversos factores. Algunos xenobiticos pueden absorberse mediante los mismos sistemas de transporte especializados. El nmero de txicos absorbidos de manera activa por el tubo digestivo es bajo; casi todos entran al organismo por medio de difusin simple. Aunque las sustancias liposolubles se absorben mediante este proceso con mayor facilidad y de manera ms extensa que las hidrosolubles, tambin puede haber cierto grado de absorcin de estas ltimas. Si un compuesto es muy txico, la absorcin de cantidades incluso pequeas produce serios efectos sistmicos. No est por completo claro el mecanismo por el cual algunos compuestos liposolubles se absorben. Parece ser que los iones orgnicos de peso molecular bajo (122 a 188) pueden transportarse a travs de la barrera de las mucosas por medio de transporte paracelular, es decir, penetracin pasiva a travs de los poros acuosos en las uniones estrechas o mediante transporte activo, como se coment. Incluso la materia particulada puede absorberse mediante el epitelio del tubo digestivo. La resistencia o la falta de resistencia de las sustancias qumicas a la alteracin por el pH cido del estmago, las enzimas del estmago o del intestino, o la flora intestinal tiene importancia extrema. Un txico puede quedar hidrolizado por el cido gstrico o biotransformado por enzimas de la microflora del intestino, hacia nuevos compuestos con una toxicidad que difiere mucho de la del compuesto original. La difusin simple no slo es proporcional al rea de superficie y la permeabilidad sino tambin al tiempo de residencia en diversos segmentos del tubo digestivo. Por ende, la tasa de absorcin de un txico que permanece durante periodos ms prolongados en el intestino aumenta, en tanto que con un tiempo de residencia ms breve, disminuye. El tiempo de una sustancia qumica en el intestino depende de la motilidad intestinal. Los experimentos han mostrado que la toxicidad oral de algunas sustancias qumicas aumenta por dilucin de la dosis. Este fenmeno puede explicarse por el vaciamiento gstrico ms rpido inducido por el volumen de dosificacin aumentado, lo que a su vez da pie a absorcin ms rpida en el duodeno debido al rea de superficie ms grande en ese sitio. La absorcin de un txico a partir del tubo digestivo tambin depende de las propiedades fsicas de un compuesto, como liposolubili-

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dad, y la tasa de disolucin. Aunque a menudo se generaliza que un incremento de la liposolubilidad aumenta la absorcin de sustancias qumicas, una sustancia qumica en extremo liposoluble no se disuelve en los lquidos gastrointestinales, y la absorcin es baja. Si el txico es un slido y es relativamente insoluble en los lquidos gastrointestinales, tendr contacto limitado con la mucosa gastrointestinal; por ende, su tasa de absorcin ser lenta. Asimismo, cuando la partcula es de mayor tamao, se absorber menos, porque la tasa de dilucin es inversamente proporcional al tamao de la partcula. La cantidad de una sustancia qumica que entra a la circulacin sistmica despus de administracin sistmica por va oral depende de varios factores. En primer lugar, depende de la cantidad absorbida hacia las clulas gastrointestinales. Adems, antes que una sustancia qumica entre a la circulacin sistmica, puede ser objeto de biotransformacin por las clulas gastrointestinales o de extraccin por el hgado y excrecin hacia la bilis con biotransformacin previa o sin ella. Los pulmones tambin pueden contribuir a la biotransformacin de sustancias qumicas o la eliminacin de las mismas antes de su entrada a la circulacin sistmica, aunque esta funcin se encuentra menos bien definida que la del intestino y el hgado. Este fenmeno de la eliminacin de sustancias qumicas antes que entre a la circulacin sistmica se denomina eliminacin presistmica o efecto de primer paso. Los principios de la absorcin gastrointestinal pueden resumirse de la manera que sigue: la penetracin de sustancias ambfilas (que tienen caractersticas moleculares tanto lipfilas como hidrfilas) a travs de la pared del tubo digestivo ocurre segn los principios bsicos de la fisicoqumica; la capa de agua inmvil representa la barrera que determina la tasa para las molculas ms lipfilas y la membrana de clulas epiteliales la representa para los compuestos ms hidrfilos. Al contrario de la piel, que es casi impenetrable a molculas en los extremos de la escala de lipofilicidad/hidrofobicidad, el tubo digestivo tambin puede absorber esos componentes.

Absorcin de txicos por los pulmones Se sabe bien que las respuestas txicas a sustancias qumicas pueden sobrevenir por su absorcin despus de inhalacin. La causa ms frecuente de muerte por intoxicacin (monxido de carbono), y probablemente la enfermedad ocupacional de mayor importancia (silicosis) se deben a la absorcin o el depsito de venenos transportados por el aire en los pulmones. Este sitio de absorcin se ha empleado en la guerra qumica y en la ejecucin de criminales en la cmara de gases.

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Cases y vapores La absorcin de gases inhalados ocurre principalmente en los pulmones. Empero, antes que un gas llegue a los pulmones, pasa a travs de la nariz con sus cornetes, que aumentan el rea de superficie. Puesto que la mucosa nasal est cubierta por una pelcula de lquido, las molculas de gas pueden retenerse en la nariz y no llegar a los pulmones si son muy hidrosolubles o reaccionan con componentes de superficie celular. Por ende, la nariz acta como un "filtro" para gases hidrosolubles y gases muy reactivos, lo que protege de manera parcial a los pulmones contra fenmenos adversos en potencia dainos. La absorcin de gases en los pulmones difiere de la absorcin intestinal y percutnea de compuestos, por cuanto la disociacin de cidos y bases, y la liposolubilidad de las molculas son factores menos importantes en la absorcin pulmonar, porque la difusin a travs de membranas celulares no limita la tasa de la absorcin pulmonar de gases. Hay al menos tres razones para esto. En primer lugar, las molculas ionizadas tienen volatilidad muy baja; en consecuencia, su concentracin en el aire ambiente normal es insignificante. En segundo lugar, las clulas epiteliales que cubren los alveolos (es decir, neumocitos tipo I) son muy delgadas, y los capilares se encuentran en estrecho contacto con los neumocitos, de modo que la distancia para que una sustancia qumica se difunda es muy corta. En tercer lugar, las sustancias qumicas absorbidas por los pulmones se eliminan con facilidad mediante la sangre, puesto que slo se requieren alrededor de tres cuartos de un segundo para que la sangre pase por la extensa red capilar en los pulmones. Cuando un gas se inhala hacia los pulmones, las molculas de gas se difunden desde el espacio alveolar hacia la sangre, y despus se disuelven. Salvo por algunos gases con afinidad especial por ciertos componentes del organismo, la captacin de un gas por un tejido regularmente es un proceso fsico simple de disolucin. El resultado final es que las molculas de gas se dividen entre los dos medios: el aire y la sangre durante la fase de absorcin, y la sangre y otros tejidos durante la de distribucin. Puesto que el contacto del gas inspirado con la sangre contina en los alveolos, se disuelven ms molculas en esta ltima hasta que las molculas de gas en la sangre se encuentran en equilibrio con las molculas de gas en el espacio alveolar. En equilibrio, la proporcin de la concentracin de sustancias qumicas en la sangre y en la fase gaseosa es constante. Esta proporcin de solubilidad, llamada el coeficiente de particin entre sangre y gas, es singular para cada gas. As, cuando la concentracin de un gas inhalado es ms alta (es decir, cuando la presin parcial es ms alta), la concentracin de gas en la sangre tambin lo es, pero la proporcin no cambia a menos que haya ocurrido saturacin. Cuando se alcanza

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equilibrio, la tasa de transferencia de molculas de gases del espacio alveolar hacia la sangre es igual a la tasa de eliminacin por la sangre desde el espacio alveolar. As, la tasa de absorcin de gases en los pulmones es variable y depende de la proporcin de solubilidad del txico (concentracin sangunea/concentracin en fase gaseosa antes de saturacin o a esta ltima) a equilibrio. Para gases con proporcin de solubilidad muy baja, la tasa de transferencia depende principalmente del flujo sanguneo a travs de los pulmones (limitada por perfusin), en tanto para gases que tienen una proporcin de solubilidad alta, est principalmente en funcin de la frecuencia respiratoria y de la profundidad de la respiracin (limitada por ventilacin). Por supuesto, hay una amplia gama de conducta intermedia entre ambos extremos; la media es una proporcin de la concentracin en sangre/en fase gaseosa de alrededor de 1.20. La sangre transporta las molculas de gas disueltas hacia el resto del organismo. En cada tejido, las molculas de gas se transfieren desde la sangre hacia el tejido hasta que se alcanza equilibrio a una concentracin hstica dictada por el coeficiente de particin de tejido a sangre. Despus de liberar parte de gas hacia los tejidos, la sangre regresa a los pulmones y capta ms del gas. El proceso contina hasta que un gas alcanza equilibrio entre la sangre y cada tejido segn los coeficientes de particin de tejido a sangre caractersticos de cada tejido. En este momento, no ocurre absorcin neta de gas, en tanto la concentracin de exposicin permanezca constante, porque se ha alcanzado un estado estable. Por supuesto, si ocurre biotransformacin y excrecin, la absorcin alveolar continuar hasta que se establezca un estado estable correspondiente. Aerosoles y partculas Las caractersticas importantes que influyen sobre la absorcin luego de la exposicin a aerosoles son el tamao del aerosol y la hidrosolubilidad de una sustancia qumica presente en el aerosol. El sitio de depsito de los aerosoles depende en gran parte del tamao de las partculas. Las partculas de 5 |im o ms grandes regularmente se depositan en la regin nasofarngea. Las que se depositan en la porcin anterior no ciliada de la nariz tienden a permanecer en el sitio de depsito hasta que se eliminan al limpiar o sonar la nariz, o mediante estornudos. La capa mucosa de la superficie nasal ciliada implsalas partculas insolubles mediante el movimiento de los cilios. Estas partculas y las que se inhalan por la boca se degluten en el transcurso de minutos. Las partculas solubles se pueden disolver en el moco y transportar hacia la faringe, o absorber a travs del epitelio nasal hacia la sangre.

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Las partculas de 2 a 5 m se depositan principalmente en las regiones traqueobronquiales de los pulmones, desde las cuales se eliminan mediante movimientos retrgrados de capa mucosa en las porciones ciliadas de las vas respiratorias. La tasa de movimiento de moco impulsado por los cilios vara en diferentes partes de las vas respiratorias, aunque en general es un mecanismo de transporte rpido y eficiente. Las partculas a la postre se pueden deglutir y absorber desde el tubo digestivo. Las partculas de 1 m y ms pequeas penetran en los sacos alveolares de los pulmones. Se pueden absorber hacia la sangre o eliminar a travs de los linfticos despus de ser recolectadas por los macrfagos alveolares. Adems de los gases, los aerosoles y las partculas lquidas pueden absorberse en los alvolos. Hay tres mecanismos de los cuales depende la eliminacin o absorcin de materia particulada desde los alvolos (por lo general menos de 1 m de dimetro). En primer lugar, las partculas pueden eliminarse desde los alvolos por medio de un proceso fsico. Se cree que las partculas depositadas en la capa de lquido de los alvolos pasan hacia la estructura mucociliar de la regin traqueobronquial. Desde ah, se transportan hacia la boca y pueden deglutirse, como se mencion. En segundo lugar, las partculas de los alvolos pueden eliminarse mediante fagocitosis. Las principales clulas que se encargan de envolver restos alveolares son los fagocitos mononucleares, los macrfagos. En tercer lugar, la eliminacin puede ocurrir por medio de los linfticos. Las clulas endoteliales que revisten los capilares linfticos son permeables para molculas muy grandes (peso molecular > 106) y para partculas, aunque la tasa de penetracin es baja por arriba de un peso molecular de 10 000. La eliminacin general de partculas desde los alveolos es relativamente ineficiente; el primer da, slo se elimina alrededor de 20% de las partculas, y la porcin que permanece ms de 24 horas lo hace con mucha lentitud. La tasa de depuracin por los pulmones puede predecirse mediante la solubilidad de un compuesto en los lquidos pulmonares. Cuando la solubilidad es ms baja, la tasa de eliminacin tambin lo es. De este modo, parece ser que la eliminacin de partculas desde los pulmones se debe en gran parte a disolucin y transporte vascular. Absorcin de txicos a travs de la piel La piel humana entra en contacto con muchos agentes txicos. Por fortuna, la piel no es muy permeable y por ende es una barrera relativamente buena para separar a los organismos de su ambiente. Sin embargo, algunas sustancias qumicas pueden absorberse mediante la piel en cantidades que bastan para producir efectos sistmicos.

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Para que se absorba a travs de la piel, un txico debe pasar por la epidermis o los apndices (glndulas sudorparas y folculos pilosos) que estn dispersos en densidades variables sobre la piel. Su rea de corte transversal probablemente es de 0.1 a 1.0% de la superficie cutnea total. Aunque la entrada de pequeas cantidades de txicos a travs de los apndices puede ser rpida, las sustancias qumicas se absorben sobre todo a travs de la epidermis, que constituye la principal rea de superficie de la piel. Las sustancias qumicas que se absorben a travs de la piel tienen que pasar a travs de varias capas de clulas (siete en total) antes de entrar a los capilares sanguneos y linfticos de pequeo calibre en la dermis. La barrera que determina la tasa en la absorcin drmica de sustancias qumicas es el estrato crneo (capa crnea), la capa ms superior de la epidermis. Esta es la capa crnea externa de la piel, que consta de clulas queratinizadas densamente concentradas que han perdido su ncleo y, as, son inactivas desde el punto de vista biolgico. El paso a travs de las otras seis capas de clulas es mucho ms rpido que a travs del estrato crneo. Por ende, las consideraciones de mayor importancia respecto a la absorcin drmica de xenobiticos se relacionan con el estrato crneo. Se ha demostrado en estudios que el estrato crneo se repone alrededor de cada tres a cuatro semanas en adultos. Este proceso complejo incluye una deshidratacin y polimerizacin brutas de la matriz intracelular, lo que produce capas de clulas secas llenas de queratina. En el transcurso de la queratinizacin, el grosor de las paredes celulares al parecer se duplica debido a la inclusin o el depsito de materiales que tienen resistencia qumica. Este cambio del estado fsico del tejido causa un cambio conmensurado de su propiedad de barrera de difusin. La transformacin es desde un medio lquido acuoso que se caracteriza por un estado lquido, hacia un estado semislido, queratinoso y seco, con permeabilidad mucho menor para txicos por difusin. En contraste con la complejidad del tubo digestivo, la piel es una barrera simple para la penetracin de sustancias qumicas, porque el paso a travs de capas de clulas muertas es el que determina la tasa. Est claro que todos los txicos se mueven a travs del estrato crneo mediante difusin pasiva. Las mediciones cinticas sugieren que los txicos polares y no polares pueden difundirse a travs del estrato crneo mediante mecanismos distintos. La tasa de difusin de txicos no polares es proporcional a su liposolubilidad, y se relaciona de manera inversa con su peso molecular. Puesto que el estrato crneo contiene cantidades muy pequeas de triglicridos y mucho colesterol, no sorprende que la absorcin de txicos muy lipfilos a travs de la piel permanezca bastante limitada. Aun as, para ambos extremos de la gama de lipofilicidad/hidrofilicidad, el estrato crneo representa una barrera casi impenetrable, a menos que esos compuestos daen la capa superior de la piel. Esas sustancias pueden tener una tasa de

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penetracin baja por medio de los apndices, siempre y cuando permanezcan en contacto durante periodos prolongados con un rea de superficie cutnea grande. La permeabilidad de la piel depende tanto de la difusibilidad como del grosor del estrato crneo. Si bien este ltimo es mucho ms grueso en las palmas y las plantas (400 a 600 m en reas callosas) que en los brazos, espalda, piernas y abdomen (8 a 15 m), tiene difusibilidad mucho ms alta por unidad de grosor. La segunda fase de la absorcin percutnea consta de difusin del txico a travs de las capas inferiores de la epidermis (estrato granuloso, espinoso y germinativo) y la dermis. Los txicos pasan a travs de esta rea mediante difusin, y entran a la circulacin sistmica a travs de los capilares linfticos y venosos en la dermis. La tasa de difusin depende del flujo sanguneo, movimiento de lquido intersticial y quizs otros factores, entre ellos interacciones con componentes drmicos. La absorcin de txicos a travs de la piel vara, dependiendo del estado de la piel. Puesto que el estrato crneo es trascendental en la determinacin de la permeabilidad cutnea, la eliminacin de esta capa produce un incremento notorio de la permeabilidad de la epidermis para diversas molculas grandes o pequeas, tanto liposolubles como hidrosolubles. El agua tiene importancia extrema en la permeabilidad de la piel. La hidratacin del estrato crneo aumenta la absorcin de algunos txicos. Los solventes como el dimetilsulfxido (DMSO) tambin pueden facilitar la penetracin de txicos a travs de la piel. Se han empleado diversas especies para estudiar la absorcin drmica de txicos. Para muchas sustancias qumicas, la piel de ratas y conejos es ms permeable, en tanto la de gatos por lo general es menos permeable; las caractersticas de permeabilidad cutnea de cobayos, cerdos y monos suelen ser similares a las que se observan en seres humanos. Las diferencias de especie en la absorcin percutnea explican la toxicidad diferencial de los insecticidas en insectos y seres humanos. Absorcin de txicos despus de administracin por vas especiales Los txicos por lo general entran al torrente sanguneo despus de absorcin a travs de la piel, pulmones o tubo digestivo. Sin embargo, al estudiar los agentes qumicos, los toxiclogos a menudo los administran a animales de laboratorio mediante vas especiales. Las vas de uso ms frecuente son: 1) intraperitoneal, 2) subcutnea, 3) intramuscular y 4) intravenosa. Esta ltima introduce el txico de manera directa en el torrente sanguneo, lo que elimina el proceso de absorcin. La inyeccin por va intraperitoneal da por resultado absorcin rpida de xenobiticos debido al rico aporte sanguneo y el

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rea de superficie relativamente grande de la cavidad peritoneal. Adems, esta va de administracin sortea el retraso del vaciamiento gstrico y la variabilidad del mismo. Los compuestos administrados por va intraperitoneal se absorben sobre todo a travs de la circulacin portal y por ende deben pasar por el hgado antes de llegar a otros rganos. Los txicos por va subcutnea e intramuscular regularmente se absorben a tasas ms lentas, pero entran de manera directa a la circulacin general. La tasa de absorcin mediante estas dos vas puede alterarse por un cambio del flujo sanguneo hacia el sitio de inyeccin. La formulacin de un xenobitico tambin puede influir sobre la tasa de absorcin; los txicos se absorben con mayor lentitud a partir de suspensiones que de soluciones. La toxicidad de una sustancia qumica puede depender o no de la va de administracin. Si un txico se aplica por va intraperitoneal, la mayor parte de la sustancia qumica entra al hgado mediante la circulacin portal antes de llegar a la circulacin general. Por ende, un compuesto administrado por va intraperitoneal se puede extraer y biotransformar por completo por el hgado, con excrecin subsiguiente hacia la bilis, sin tener acceso a la circulacin sistmica. Cualquier txico que muestra el efecto de primer paso con toxicidad selectiva para un rgano que no es el hgado ni el tubo digestivo, se espera que sea mucho menos txico cuando se aplica por va intraperitoneal que cuando se inyecta por va intravenosa, intramuscular o subcutnea. Para compuestos sin biotransformacin apreciable en el hgado, la toxicidad debiera ser independiente de la va si las tasas de absorcin son iguales. DISTRIBUCIN Despus de entrar a la sangre mediante absorcin o administracin por va intravenosa, un txico est disponible para distribucin (translocacin) en todo el organismo. La distribucin por lo general ocurre con rapidez. La tasa de distribucin hacia rganos o tejidos est determinada de manera primaria por el flujo sanguneo y por la tasa de difusin desde el lecho capilar hacia las clulas de un rgano o tejido particular. La distribucin final depende en gran parte de la afinidad del xenobitico por diversos tejidos. Volumen de distribucin El agua corporal total puede dividirse en tres compartimientos: 1) agua plasmtica, 2) agua intersticial y 3) agua intracelular. El agua extracelular est conformada por el agua plasmtica ms el agua intersticial. La concentracin de un txico en la sangre depende en gran parte de su volumen de distribucin.

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La distribucin de txicos regularmente es compleja y no puede equipararse con la distribucin en uno de los compartimientos del agua del organismo. La unin a diversos sitios de almacenamiento del organismo (como agua, hgado y hueso), y la disolucin en los mismos, por lo general son factores ms importantes en la determinacin de la distribucin de sustancias qumicas. Algunos txicos no cruzan con facilidad membranas celulares y por ende tienen distribucin restringida, en tanto otros pasan con rapidez a travs de las membranas celulares y se distribuyen en todo el organismo. Algunos txicos se acumulan en ciertas partes del organismo como resultado de unin a protena, transporte activo o solubilidad alta en grasa. El sitio de acumulacin de un txico tambin puede ser su principal sitio de accin txica, pero con mayor frecuencia no lo es. Si un txico se acumula en un sitio que no es el rgano o tejido blanco, la acumulacin puede considerarse un proceso protector por cuanto las cifras plasmticas y, en consecuencia, la concentracin de un txico en el sitio de accin estn disminuidas. Almacenamiento de txicos en los tejidos Puesto que slo la fraccin libre de una sustancia qumica se encuentra en equilibrio en todo el organismo, la unin a ciertos componentes corporales, o la disolucin en los mismos, altera mucho la distribucin de un xenobitico. Los txicos suelen estar concentrados en un tejido especfico. El compartimiento donde se concentra un txico puede considerarse un depsito. Los txicos en esos depsitos siempre estn en equilibrio con la fraccin libre en el plasma. Conforme una sustancia qumica se biotransforma o se excreta desde el organismo, se libera ms desde el sitio de almacenamiento. Como resultado, la vida media biolgica de los compuestos almacenados puede ser muy prolongada. Protenas plasmticas como depsito Varias protenas plasmticas se unen a los xenobiticos, as como a algunos componentes fisiolgicos del organismo. La magnitud de la unin a protenas plasmtica vara mucho entre los xenobiticos. La unin de txicos a protenas plasmticas regularmente est determinada por dilisis de equilibrio o ultrafiltracin; puede analizarse mediante grficos de Scatchard. En este anlisis, la proporcin entre ligando (txico) unido y libre se coloca en la ordenada, y la concentracin del ligando unido, en la abscisa. A partir de esto es posible determinar el nmero de sitios de unin a ligando por molcula de protena, y la constante de afinidad del complejo de protena-ligando. El grfico de Scatchard suele mostrar no linealidad, lo que indica la presencia de

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dos o ms clases de sitios de unin con afinidades y caractersticas de capacidad diferentes. Casi todos los xenobiticos que estn unidos a protenas plasmticas se unen a la albmina. Esta ltima es la protena ms abundante en el plasma y sirve como una protena de depsito y de transporte para muchos compuestos endgenos y exgenos. Las interacciones entre protena y ligando ocurren de manera primaria como resultado de fuerzas hidrfobas, unin a hidrgeno y fuerzas de van der Waals. Debido a su peso molecular alto, las protenas plasmticas y los txicos unidos a las mismas no pueden cruzar las paredes capilares. En consecuencia, la fraccin de txico unido a protenas plasmticas no est inmediatamente disponible para distribucin hacia el espacio extravascular o filtracin por los riones. Empero, la interaccin entre una sustancia qumica y protenas plasmticas es un proceso reversible. A medida que la sustancia qumica no unida se difunde hacia afuera de los capilares, la sustancia qumica unida se disocia de la protena hasta que la fraccin libre alcanza un equilibrio entre el espacio vascular y el extravascular. A su vez, contina la difusin en el espacio extravascular hacia sitios ms distantes desde los capilares, y el gradiente de concentracin resultante proporciona la fuerza termodinmica para la disociacin continua de la fraccin unida en el plasma. Los procesos de transporte activos no quedan limitados por la unin de sustancias qumicas a protenas plasmticas. La unin de sustancias qumicas a protenas plasmticas tiene especial importancia para los toxiclogos porque pueden ocurrir reacciones txicas graves si un txico es desplazado desde las protenas plasmticas por otro agente, lo que aumenta la fraccin libre del txico en el plasma. Esto originar una concentracin de equilibrio aumentada del txico en el rgano blanco, con el potencial de toxicidad. Los xenobiticos tambin pueden competir con compuestos endgenos que estn unidos a protenas plasmticas y desplazarlos. Hgado y rin como depsitos El hgado y los riones tienen una alta capacidad de unin a mltiples sustancias qumicas. Estos dos rganos probablemente concentran ms txicos que todos los otros rganos combinados. Aunque los mecanismos por los cuales el hgado y los riones eliminan txicos de la sangre no se han establecido, el transporte activo o la unin a componentes hsticos parece funcionar en la mayor parte de los casos. Grasa como depsito Muchos compuestos orgnicos en el ambiente son muy lipfilos. Esta caracterstica permite la penetracin rpida de membranas celulares y

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la captacin por los tejidos. Por ende, no sorprende que los txicos muy lipfilos se distribuyen y concentran en la grasa corporal. Grandes cantidades de txicos con un coeficiente de particin alto entre lpidos y agua pueden almacenarse en la grasa corporal. El almacenamiento disminuye la concentracin del txico en el rgano blanco; por tanto, puede esperarse que la toxicidad de este compuesto sea menos grave en una persona obesa que en un individuo delgado. Sin embargo, la preocupacin ms prctica es la posibilidad de un aumento repentino de la concentracin de una sustancia qumica en la sangre y, as, en el rgano blanco de toxicidad cuando ocurre movilizacin rpida de grasa. Hueso como depsito La captacin de xenobiticos por el esqueleto es en esencia un fenmeno de qumica de superficie; el intercambio ocurre entre la superficie sea y el lquido que se encuentra en contacto con la misma. El lquido es el lquido extracelular, y la superficie es la de los cristales de hidroxiapatita del mineral seo. Muchos de esos cristales son muy pequeos, de modo que la superficie es grande en proporcin con la masa. Como resultado de similitudes de tamao y carga, el F- puede desplazar con facilidad al OH-, en tanto el plomo o el estrocio pueden sustituir al calcio en la matriz enrejada de hidroxiapatita por medio de una reaccin de intercambio-absorcin. Los compuestos extraos depositados en los huesos no se quedan secuestrados de manera irreversible por ese tejido. Los txicos pueden liberarse desde los huesos mediante intercambio inico en la superficie de cristal y disolucin de los cristales de hueso por actividad osteoclstica. Barrera hematoenceflica No es una barrera absoluta para el paso de agentes txicos al sistema nervioso central (SNC), sino que representa un sitio menos permeable que casi todas las otras reas del organismo. Para molculas hidrosolubles de tamao pequeo a mediano, las uniones ms apretadas del endotelio capilar y las membranas lpidas de los procesos de las clulas neurogliales representan la principal barrera. Los compuestos liposolubles no slo tienen que atravesar las membranas de las clulas endoteliales, sino tambin las de los procesos de las clulas de la neuroglia. Quizs es ms importante que el contenido bajo de protena de lquido intersticial en el cerebro emita mucho el movimiento de compuestos hidrosolubles mediante transporte paracelular, lo que, en un medio en gran parte acuoso, nicamente es posible cuando estn unidos a protenas. Estos datos proporcionan cierta proteccin contra

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la distribucin de txicos hacia el sistema nervioso central y, as, contra toxicidad. La eficacia de la barrera hematoenceflica vara de un rea del cerebro a otra. No est claro si esto se debe a incremento del riego sanguneo hacia esas reas, a una barrera ms permeable, o a ambas. En general, la entrada de txicos al cerebro sigue el mismo principio que se aplica a la transferencia a travs de otras clulas en el organismo, nicamente la fraccin libre de un txico (esto es, no unida a protenas plasmticas) se equilibra con rapidez con el cerebro. Como regla, la liposolubilidad aumentada incrementa la tasa de penetracin de txicos hacia el sistema nervioso central, en tanto la ionizacin la disminuye mucho. Tal vez la unin fuerte a protenas o lipoprotenas plasmticas, as como la composicin del cerebro (sobre todo fosfolpidos), limita la entrada de compuestos muy lipfilos al cerebro. Algunos xenobioticos, aunque muy pocos, parecen entrar al cerebro mediante procesos mediados por acarreador. La barrera hematoenceflica no se encuentra por completo desarrollada en el momento del nacimiento, y esta es una razn por la cual algunas sustancias qumicas son ms txicas para recin nacidos que para adultos. Paso de txicos a travs de la placenta A travs de aos, el trmino "barrera placentaria" se relacion con el concepto de que la principal funcin de la placenta es proteger al feto contra el paso de sustancias nocivas desde la madre. Casi todos los nutrimentos vitales para el desarrollo del feto se transportan mediante sistemas de transporte activo. En contraste, casi todos los agentes txicos cruzan la placenta mediante difusin simple. Muchas sustancias extraas pueden cruzar la placenta. Adems de sustancias qumicas, virus, patgenos celulares, anticuerpos globulina e incluso eritrocitos pueden cruzar la placenta. Desde el punto de vista anatmico, la barrera placentaria consta de diversas capas de clulas interpuestas entre las circulaciones fetal y materna. El nmero de capas vara con la especie y el estado de gestacin. Los mismos factores son determinantes importantes de la transferencia placentaria de xenobiticos por difusin pasiva (en particular solubilidad en lpidos/agua), como se coment para el paso de molculas a travs de membranas corporales. Hay dudas respecto a si la placenta tiene una participacin activa en la evitacin de la transferencia de sustancias nocivas desde la madre hacia el feto. Sin embargo, la placenta tiene capacidades de biotransformacin que pueden impedir que algunas sustancias txicas lleguen al feto. En condiciones de estado estable, las concentraciones de un compuesto txico en el plasma de la madre y el feto por lo general son iguales. La concentracin en diversos tejidos depende de la habilidad del tejido fetal

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para concentrar un txico. La composicin corporal diferencial entre la madre y el feto puede ser otra razn de una barrera placentaria aparente. Redistribucin de txicos La fase inicial de distribucin est determinada principalmente por el flujo sanguneo hacia las diversas partes del organismo. Por ende, en un rgano bien perfundido como el hgado, pueden alcanzarse concentraciones altas de un xenobitico. Sin embargo, la afinidad de rganos o tejidos menos bien perfundidos puede ser ms alta para un xenobitico particular, lo que produce redistribucin con el tiempo. EXCRECIN Los txicos se eliminan del organismo por varias vas. Los linones quiz son los rganos de mayor importancia para la excrecin de xenobiticos, puesto que ms sustancias qumicas se eliminan por esta va. Aun as, muchos xenobiticos tienen que biotransformarse hacia productos ms hidrosolubles antes que se puedan excretar en la orina. La segunda va de eliminacin importante de muchos xenobiticos es por medio de las heces; la tercera, principalmente para gases, es mediante los pulmones. La excrecin biliar de xenobiticos o sus metabolitos es con mayor frecuencia principal fuente de excrecin en las heces, pero varias otras fuentes pueden ser importantes para algunos compuestos. Todas las secreciones corporales parecen tener la habilidad para excretar sustancias qumicas. Excrecin urinaria Los riones son rganos muy eficientes para la eliminacin de txicos. Los compuestos txicos se excretan con la orina mediante los mismos mecanismos que utilizan los riones para eliminar del organismo los productos terminales del metabolismo intermediario: filtracin glomerular, excrecin tubular mediante difusin pasiva, y secrecin tubular activa. Los riones reciben alrededor de 25% del gasto cardiaco, aproximadamente 20% del cual se filtra en los glomrulos. Los capilares glomerulares tienen poros grandes (70 nm). Por ende, los compuestos de un peso molecular de hasta alrededor de 60 000 (protenas ms pequeas que la albmina) se filtran en los glomrulos. El grado de unin a protenas plasmticas influye sobre la tasa de filtracin porque los complejos de protena-xenobitico son demasiado grandes como para pasar por los poros de los glomrulos.

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Los txicos que tienen un coeficiente de particin alto entre lpido y agua se resorben con eficiencia, en tanto los compuestos polares y los iones se excretan con la orina. Como puede deducirse a partir de las ecuaciones de Henderson-Hasselbalch, las bases se excretan (esto es, no se resorben) ms cuando el pH urinario es ms bajo, y los cidos lo hacen cuando ste es ms alto. Los agentes txicos tambin se pueden excretar desde el plasma hacia la orina mediante difusin pasiva hacia los tbulos. Este proceso quiz tiene menor importancia porque la filtracin es mucho ms rpida que la excrecin mediante difusin pasiva a travs de los tbulos, lo que proporciona un gradiente de concentracin favorable para la resorcin ms que para la excrecin. Ms an, los agentes txicos pueden excretarse hacia la orina mediante secrecin activa. Se conocen dos procesos secretores tubulares: uno para aniones orgnicos (cidos) y el otro para cationes orgnicos (bases). Se cree que el proceso de transporte de aniones orgnicos se localiza principalmente en la membrana basolateral de los tbulos proximales. Una vez dentro de las clulas de los tbulos proximales, el cido orgnico parece eliminarse en el lado luminal de la clula por medio de un sistema de transporte mediado por acarreador; aun as, este proceso se entiende menos bien que los procesos en el lado basolateral. Algunos xenobiticos menos polares pueden difundirse hacia la luz. En contraste con la filtracin, los txicos unidos a protena estn disponibles para transporte activo. Al igual que en todos los sistemas de transporte activo, la secrecin renal de xenobiticos tambin revela competencia. Puesto que muchas funciones de los riones no se encuentran por completo desarrolladas en el momento del nacimiento, algunos xenobiticos se eliminan con mayor lentitud en recin nacidos que en adultos y por ende pueden ser ms txicos en recin nacidos. Los tbulos proximales renales resorben protenas plasmticas pequeas que se filtran en los glomrulos. As, si un txico se une a esas protenas pequeas, puede transportarse hacia las clulas de los tbulos proximales y ejercer toxicidad. Excrecin fecal Es la otra va importante para la eliminacin de xenobiticos desde el organismo. La excrecin fecal de sustancias qumicas es un proceso complejo que no se entiende tan bien como la excrecin urinaria. Ingestin no absorbida Adems de material indigestible, diversas porciones de los nutrimentos y los xenobiticos que se encuentran en los alimentos o se ingieren de manera voluntaria (frmacos) pasan a travs del tubo digestivo sin

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absorberse, lo que contribuye a la excrecin fecal. En general, casi todas las sustancias qumicas fabricadas por el ser humano son al menos hasta cierto grado lipfilas; as, estn disponibles para absorcin. Las excepciones incluyen algunas macromolculas y algunos compuestos en esencia ionizados por completo, de peso molecular ms alto. Excrecin biliar La va de eliminacin biliar quizs es la fuente contribuidora de mayor importancia a la excrecin fecal de xenobiticos, y es an ms importante para la excrecin de sus metabolitos. El hgado se encuentra en una posicin muy ventajosa para eliminar agentes txicos de la sangre despus de absorcin desde el tubo digestivo, porque la sangre que proviene del tubo digestivo pasa por el hgado antes de llegar a la circulacin general. De este modo, el hgado puede extraer compuestos de la sangre y evitar su distribucin hacia otras partes del organismo. Adems, el hgado es el principal sitio de biotransformacin de txicos, y los metabolitos as formados pueden excretarse de manera directa hacia la bilis. Los xenobiticos o sus metabolitos que entran al intestino con la bilis pueden excretarse con las heces; cuando las propiedades fisicoqumicas favorecen la resorcin, puede surgir una circulacin enteroheptica. No se entiende con claridad el mecanismo de transporte de sustancias extraas desde el plasma hacia el hgado, y desde este ltimo hacia la bilis. El hgado tiene al menos cuatro sistemas de transporte para la excrecin activa de compuestos orgnicos hacia la bilis. Dos de esos sistemas transportan de manera especfica cidos orgnicos; uno, bases orgnicas, y el otro, compuestos neutrales. La bilirrubina tambin se transporta de modo activo desde el plasma hacia la bilis. Por ende, despus de una lesin heptica suele observarse ictericia. Ms an, hay al menos un sistema de transporte ms activo para la excrecin de metales. Al igual que con la secrecin por los tbulos renales, los agentes txicos unidos a protenas plasmticas estn por completo disponibles para excrecin activa en la bilis. La importancia relativa de la excrecin biliar depende de la sustancia y la especie de inters. Se desconoce qu factores determinan si una sustancia qumica se excretar hacia la bilis o hacia la orina. De cualquier modo, los compuestos con peso molecular bajo se excretan poco hacia la bilis, en tanto sus compuestos o sus conjugados con pesos moleculares que exceden alrededor de 325 pueden excretarse en cantidades apreciables. El glutatin y los conjugados glucurnido tienen predileccin alta por excrecin hacia la bilis. Una vez que un compuesto se excreta hacia la bilis y entra al intestino, se puede resorber o eliminar con las heces. Muchos compuestos

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orgnicos se conjugan antes de excrecin hacia la bilis. Esos metabolitos polares no son suficientemente liposolubles como para resorberse. Como quiera que sea, la microflora intestinal puede hidrolizar conjugados glucurnido y sulfato, lo que los hace suficientemente lipfilos para resorcin. La resorcin de un xenobitico completa un ciclo enteroheptico. Este ltimo puede conducir a vidas medias muy prolongadas de xenobiticos en el organismo. En consecuencia, es deseable interrumpir este ciclo para acelerar la eliminacin de un txico desde el organismo. Tambin se ha observado un incremento de la funcin excretora heptica luego de tratamiento previo con ciertos frmacos. La toxicidad de algunos compuestos puede relacionarse de manera directa con su excrecin biliar. El sistema excretor heptico no se encuentra desarrollo por completo en recin nacidos, y esta es otra razn por la cual algunos compuestos son ms txicos para recin nacidos que para adultos. Excrecin intestinal Para un nmero bastante grande de sustancias qumicas diversas, se ha demostrado que su excrecin hacia las heces no puede explicarse por la porcin no absorbida de una dosis administrada por va oral, ni por excrecin hacia la bilis. La fuente de muchas instancias qumicas en las heces es una transferencia directa desde la sangre hacia el contenido intestinal. Se cree que esta transferencia ocurre mediante difusin pasiva para casi todos los xenobiticos. En algunas circunstancias, la exfoliacin rpida de clulas intestinales puede contribuir a la excrecin fecal de algunos compuestos. La excrecin intestinal es un proceso relativamente lento. Por ende, es una va importante de eliminacin slo de compuestos que tienen tasas bajas de biotransformacin o eliminacin renal o biliar baja. La tasa de excrecin intestinal de algunos compuestos liposolubles puede mejorarse de manera sustancial por incrementos de la lipofilicidad del contenido gastrointestinal. Se ha demostrado secrecin activa de cidos y bases orgnicos en el intestino grueso. Slo para algunas sustancias qumicas se ha establecido la importancia de la secrecin intestinal activa para la eliminacin fecal.

Pared y flora intestinales


Durante los ltimos aos, se han acumulado pruebas de que, en el caso de muchos compuestos, ocurren biotransformacin en la mucosa y reexcrecin hacia la luz intestinal. La interaccin adicional con la flora intestinal puede alterar estos compuestos, lo que los hace ms o menos idneos para resorcin o para excrecin. Se sabe ms acerca

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de la contribucin de la flora intestinal hacia la excrecin fecal. Se ha estimado que 30 a 42% de la materia seca fecal se produce a partir de bacterias. Las sustancias qumicas que se originan a partir de la porcin no absorbida de una dosis administrada por va oral, la bilis, o la pared intestinal son captadas por estos microorganismos segn los principios de permeabilidad de membrana. Adems, las sustancias qumicas pueden quedar profundamente alteradas por bacterias antes de la excrecin con las heces. Parece ser que la biotransformacin por la flora intestinal favorece la resorcin ms que la excrecin. Sin embargo, hay pruebas de que en muchos casos los xenobiticos que se encuentran en las heces se derivan de biotransformacin bacteriana. Adems, una proporcin considerable de los xenobiticos excretados por va fecal se relaciona con las bacterias excretadas. Exhalacin Las sustancias que existen predominantemente en la fase gaseosa a temperatura corporal se eliminan sobre todo por los pulmones. Puesto que los lquidos voltiles se encuentran en equilibrio con su fase gaseosa en los alvolos, tambin pueden excretarse por los pulmones. La cantidad de un lquido eliminada por medio de los pulmones es proporcional a su presin de vapor. No se han descrito sistemas de transporte especializados para la excrecin de sustancias txicas por los pulmones. Estas sustancias parecen eliminarse mediante difusin simple. La eliminacin de gases es a grandes rasgos inversamente proporcional a la tasa de su absorcin. La tasa de eliminacin de un gas que tiene solubilidad baja en la sangre est limitada por la perfusin, en tanto la de un gas que tienen solubilidad alta en la sangre est limitada por la ventilacin. Otras vas de eliminacin Lquido cefalorraqudeo Una va especializada de eliminacin de agentes txicos del sistema nervioso central comprende flujo masivo del lquido cefalorraqudeo (CSF) a travs de las vellosidades aracnoideas. Los txicos liposolubles tambin pueden salir en el sitio de la barrera hematoenceflica. Cabe hacer notar que los txicos tambin pueden eliminarse del lquido cefalorraqudeo mediante transporte activo, de modo similar a los sistemas de transporte de los riones para la excrecin de iones orgnicos. Leche La secrecin de compuestos txicos hacia la leche tiene importancia extrema porque: I) un material txico puede pasar con la leche desde

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la madre hacia la descendencia alimentada al seno materno, y 2) los compuestos pueden pasar de vacas a personas por medio de productos lcteos. Los agentes txicos se excretan hacia la leche mediante difusin simple. Puesto que la leche es ms acida (pH 6.5) que el plasma, los compuestos bsicos pueden concentrarse en la leche, en tanto los cidos pueden alcanzar concentraciones ms bajas en la leche que el plasma. Lo que es ms importante, alrededor de 3 a 4% de la leche consta de lpidos, y el contenido lpido del calostro es an ms alto. Los xenobiticos liposolubles de difunden junto con las grasas desde el plasma hacia la glndula mamaria y se excretan con la leche durante el amamantamiento. Sudor y saliva La excrecin de agentes txicos en el sudor y la saliva tiene cuantitativamente menor importancia. De nuevo, la excrecin depende de la difusin de la forma liposoluble, no ionizada, de un agente. Los compuestos txicos excretados hacia el sudor pueden producir dermatitis. Las sustancias excretadas en la saliva entran a la boca, donde por lo general se degluten y, as, estn disponibles para absorcin gastrointestinal. BIBLIOGRAFA
Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, et al (eds): Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th ed. New York: McGrawHill, 1996.

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Biotransformacin de xenobiticos

Todos los organismos estn expuestos de manera constante e inevitable a sustancias qumicas extraas, que incluyen sustancias qumicas tanto fabricadas por el hombre como naturales, como frmacos, sustancias qumicas industriales, plaguicidas, contaminantes, productos de pirlisis de alimentos cocinados, alcaloides, metabolitos secundarios de plantas, y toxinas producidas por mohos, plantas y animales. Lamentablemente, la propiedad fsica que permite que muchos xenobiticos se absorban a travs de la piel, los pulmones y el tubo digestivo, a saber, su lipofilicidad, es un obstculo para su eliminacin porque los compuestos lipfilos pueden resorberse con facilidad. En consecuencia, la eliminacin de xenobiticos a menudo depende de la conversin en sustancias qumicas hidrosolubles mediante un proceso conocido como biotransformacin. Sin sta, los xenobiticos lipfilos se excretaran desde el organismo con tanta lentitud, que a la postre abrumaran a un organismo y lo mataran. Un cambio de la conducta farmacocintica no es la nica consecuencia de la biotransformacin de xenobiticos; en algunos casos, tampoco es el resultado ms importante. Los xenobiticos ejercen diversos efectos sobre sistemas biolgicos, que son dependientes de las propiedades fisicoqumicas del xenobitico. En muchas circunstancias, la modificacin qumica de un xenobitico mediante biotransformacin altera sus efectos biolgicos. La importancia de este principio para la farmacologa es que algunos frmacos deben sufrir biotransformacin para ejercer sus efectos farmacodinmicos. La importancia de este principio para la toxicologa yace en que muchos xenobiticos deben someterse a biotransformacin para ejercer su efecto txico o tumorgeno caracterstico. Con todo, la biotransformacin casi siempre termina los efectos farmacolgicos de un frmaco y disminuye la toxicidad de xenobiticos. En un grado limitado, la magnitud de la exposicin de los organismos a xenobiticos determina su capacidad de biotransformacin. Sin embargo, algunas sustancias qumicas estimulan la sntesis de enzimas comprendidas en la biotransformacin de xenobiticos. Este proceso, conocido como induccin de enzimas, es una respuesta de adaptacin y reversible a la exposicin a stos. La induccin de enzimas permite

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a algunos xenobiticos acelerar su propia biotransformacin y eliminacin.

Biotransformacin de xenobiticos, en contraposicin con el sistema inmunitario La biotransformacin de xenobiticos es el principal mecanismo para conservar la homeostasia durante la exposicin de los organismos a molculas extraas pequeas, como los frmacos. Para molculas extraas grandes, entre ellas microorganismos invasores (como virus y bacterias), la homeostasia se logra mediante el sistema inmunitario. Este produce un nmero al parecer infinito de anticuerpos muy especficos. La produccin de anticuerpos se desencadena por el agente extrao, lo que asegura la especificidad de la respuesta inmunitaria. En contraste, dicha biotransformacin se logra mediante un nmero limitado de enzimas con especificidades de sustrato amplias. La sntesis de algunas de estas enzimas se desencadena por el xenobitico (mediante el proceso de induccin de enzimas), pero en la mayor parte de los casos las enzimas se expresan de manera constitutiva. Ambos sistemas homeostticos tienen efectos beneficiosos y nocivos. La neutralizacin de antgenos extraos y la destruccin de microorganismos patgenos invasores y de clulas cancerosas son beneficios del sistema inmunitario, en tanto la enfermedad autoinmunitaria debida a reconocimiento de antgenos del husped es perjudicial. La destoxicacin y la eliminacin aumentada de sustancias qumicas extraas son beneficios de la biotransformacin de xenobiticos, pero la conversin de sustancias qumicas en metabolitos txicos es nociva. La especificidad de ambos sistemas que producen tal biotransformacin es tan amplia que metabolizan a una gran variedad de sustancias qumicas endgenas. En realidad, las enzimas que producen biotransformacin de xenobiticos, o las enzimas estrechamente relacionadas, tienen importancia en la sntesis de muchas de estas mismas molculas. Biotransformacin en contraposicin con metabolismo Los trminos biotransformacin y metabolismo a menudo se utilizan como sinnimos, en particular cuando se aplican a frmacos. El trmino metabolismo suele utilizarse para describir el destino total de un xenobitico, lo que incluye absorcin, distribucin, biotransformacin y eliminacin. Sin embargo, la palabra metabolismo suele usarse para indicar biotransformacin, lo que es entendible desde el punto de vista de que los productos de la biotransformacin de xenobiticos se conocen como metabolitos.

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BIOTRANSFORMACIN DE XENOBIOTICOS

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Biotransformacin fases I y II Las reacciones catalizadas por enzimas que producen biotransformacin de xenobiticos por lo general se dividen en dos grupos. Las reacciones fase I comprenden hidrlisis, reduccin y oxidacin. Estas reacciones exponen o inducen un grupo funcional (-OH, -NH2, -SH o COOH), y regularmente slo originan un incremento pequeo de la hidrofilicidad. Las reacciones de biotransformacin fase II incluyen glucuronidacin, sulfacin, acetilacin, metilacin, conjugacin con glutatin (sntesis de cido mercaptrico), y conjugacin con aminocidos (como glicina, taurina y cido glutmico). Los cofactores para estas reacciones (que se comentan ms adelante) reaccionan con grupos funcionales que se encuentran en el xenobitico o se inducen o exponen durante la biotransformacin fase I. Casi todas las reacciones de biotransformacin fase II dan por resultado un aumento grande de la hidrofilicidad del xenobitico; por ende, favorecen mucho la excrecin de sustancias qumicas extraas. La biotransformacin fase II de xenobiticos puede o no ir precedida por biotransformacin fase I. En general, la biotransformacin fase II no precede a la biotransformacin fase I, aunque hay excepciones a esta regla. Distribucin de enzimas que producen biotransformacin de xenobiticos Estas enzimas estn ampliamente distribuidas en todo el organismo, y se encuentran en varios compartimientos subcelulares. En vertebrados, el hgado es la fuente ms rica de enzimas que catalizan reacciones de biotransformacin. Estas enzimas tambin se localizan en la piel, pulmones, mucosa nasal, ojos y tubo digestivo, lo que puede racionalizarse con base en que estas son vas de exposicin importantes a xenobiticos, as como muchos otros tejidos, entre ellos los rones, suprarrenales, pncreas, bazo, corazn, cerebro, testculos, ovarios, placenta, plasma, eritrocitos, plaquetas, linfocitos y aorta. La microflora intestinal tiene importancia en la biotransformacin de ciertos xenobiticos. Dentro del hgado (y de casi todos los otros rganos), las enzimas que catalizan reacciones de biotransformacin de xenobiticos se localizan principalmente en el retculo endoplsmico (microsomas) o en la fraccin soluble del citoplasma (citosol); hay menores cantidades en las mitocondrias, ncleos y lisosomas. Al extraer y biotransformar xenobiticos absorbidos desde el tubo digestivo, el hgado limita la biodisponibilidad sistmica de los xenobiticos ingeridos, un proceso que se conoce como eliminacin de primer paso. En algunos casos, la biotransformacin de xenobiticos en el intestino contribuye mucho a la eliminacin de primer paso

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UNIDAD 2

DISPOSICIN DE TXICOS

de sustancias qumicas extraas. Algunos sitios extrahepticos contienen cifras altas de enzimas que producen tal biotransformacin, pero su tamao pequeo minimiza su contribucin general a la misma. El hecho de que los tejidos difieren mucho en su capacidad para transformar xenobiticos tiene repercusiones toxicolgicas importantes en cuanto a lesin de origen qumico especfica para tejido. Varios xenobiticos son hepatotxicos, debido a su activacin hacia metabolitos reactivos en el hgado. Las clulas dentro de un rgano tambin difieren en su capacidad para transformar xenobiticos, y esta heterogeneidad tambin tiene repercusiones toxicolgicas. Las diferencias de especie en las enzimas que producen biotransformacin de xenobiticos tienen consecuencias tanto toxicolgicas como farmacolgicas, as como los factores que influyen sobre a actividad de dichas enzimas. BIOTRANSFORMACIN DE XENOBITICOS MEDIANTE ENZIMAS DE LA FASE I Hidrlisis Carboxilesterasas Los mamferos contienen diversas carboxilesterasas que hidroxilan xenobiticos que contienen grupos funcionales como un ster de cido carboxlico, amida, tioster, ster de cido fosfrico y cido anhdrido. En presencia de un alcohol, las carboxilesterasas pueden catalizar la transesterificacin de los xenobiticos. Las carboxilesterasas determinan la accin y el sitio de accin de ciertos frmacos. En general, la hidrlisis enzimtica de aminas ocurre con mayor lentitud que la de esteres, aunque los factores electrnicos pueden influir sobre la tasa de hidrlisis. La presencia de sustitutivos que extraen electrones debilita un enlace amida, lo que lo hace ms susceptible a hidrlisis enzimtica. Adems de hidrolizar muchos frmacos y otros xenobiticos, las carboxilesterasas pueden hidrolizar o unirse de manera estoiquiomtrica a plaguicidas organofosforados. Ambos tipos de interacciones (es decir, hidrlisis y unin covalente) tienen importancia en la destoxicacin de estos compuestos. Las carboxilesterasas estn ampliamente distribuidas en todo el organismo, con cifras altas en la regin centrilobulillar del hgado, los tbulos proximales de los riones, las clulas intersticiales (de Leydig) de los testculos, las clulas Clara de los pulmones, y los eritrocitos y el plasma de la sangre. Las carboxilesterasas se encuentran en varios organelos subcelulares; hay cifras altas en el retculo endoplsmico (microsomas) y el citosol.

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CAPITULO 6

BIOTRANSFORMACION DE XENOBIOTICOS

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Los microsomas hepticos de (odas las especies de mamferos, incluso seres humanos, contienen al menos una carboxilesterasa, pero se desconoce el nmero exacto de carboxilesterasas expresadas en cualquier tejido o especie. Puesto que las carboxilesterasas son glucoprotenas, las variaciones del contenido de carbohidratos puede dar lugar a muchas formas de la misma enzima. Peptidasas Con el advenimiento de la tecnologa de DNA recombinante, muchos pptidos de origen humano se han producido en cadena para uso como frmacos, y varias hormonas pptidas, factores del crecimiento y citocinas recombinantes se utilizan con fines teraputicos. Para evitar la precipitacin acida y la desintegracin proteoltica en el tubo digestivo, los pptidos se administran por va parenteral. Aun as, los pptidos se hidrolizan en la sangre y los tejidos mediante diversas peptidasas, incluso aminopeptidasas y carboxipeptidasas, que hidrolizan aminocidos en el N- y C-terminal, respectivamente, y endopeptidasas, que desdoblan pptidos en sitios internos especficos. Las peptidasas desdoblan el enlace amida entre cidos adyacentes; por ende, funcionan como amidasas. Epxido hidrolasa Cataliza la trans-adicin de agua a epxidos alqueno y xidos areno (oxiranos), que pueden formarse durante la oxidacin (dependiente del citocromo P-450) de alquenos alifticos e hidrocarburos aromticos, respectivamente. Los productos de esta hidroliacin son trans1,2-dihidrodioles. La epxido hidrolasa tiene importancia en la destoxicacin de epxidos electrfilos que por lo dems podran unirse a protenas y cidos nucleicos y causar toxicidad celular y mutaciones genticas. Aunque las concentraciones pueden variar de un tejido al siguiente, la epxido hidrolasa se ha encontrado en la fraccin microsmica de casi todos los tejidos. Dentro de ciertos tejidos, como el hgado y los pulmones, la distribucin de la epxido hidrolasa corre pareja con la del citocromo P-450. La distribucin celular y la localizacin microsmica de la epxido hidrolasa aseguran la destoxicacin rpida de epxidos alqueno y xidos areno generados por el citocromo P-450. Hay tres formas de epxido hidrolasa en el hgado, que difieren desde el punto de vista inmunitario: dos en el retculo endoplsmico y una en el citosol. Una de las enzimas microsmicas hidrata el colesterol 5,6a -xido, pero casi no tiene capacidad para producir destoxicacin de xidos xenobiticos. La otra epxido hidrolasa microsmica y la epxido hidrolasa citoslica pueden hidratar a una

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UNIDAD 2

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amplia variedad de epxidos alqueno y xidos areno, como se describi. Estas dos formas de epxido hidrolasa son productos de gen distintos y tienen diferentes especificidades de sustrato. El mecanismo de catlisis mediante la epxido hidrolasa difiere del que se observa para las carboxilesterasas y peptidasas. En contraste con estas ltimas enzimas, la epxido hidrolasa no forma un intermediario covalente con sus sustratos, sino que hidroliza epxidos al aumentar la nucleofilicidad de agua. No todos los epxidos son muy reactivos y txicos. La epxido hidrolasa es una de varias enzimas inducibles en microsomas hepticos. La induccin de epxido hidrolasa siempre se relaciona con la de citocromo P-450, y varios inductores de este ltimo, como fenobarbital y rans-estilbeno xido, duplican o triplican las concentraciones de epxido hidrolasa microsmica. La epxido hidrolasa es uno de varios antgenos preneoplsicos que se expresan en exceso en focos y nodulos inducidos por sustancias qumicas que a la postre evolucionan hacia neoplasias hepticas. Varios alcoholes, cetonas e imidazoles estimulan la actividad de la epxido hidrolasa microsmica in vitro. Reduccin Ciertos metales y xenobiticos que contienen un grupo aldehido, cetona, disulfuro, sulfxido, quinona, N-xido, alqueno, azo o nitro a menudo se reducen in vivo, aunque a veces resulta difcil averiguar si la reaccin procede de manera enzimtica o no enzimtica por interaccin con agentes reductores. Algunos de estos grupos funcionales se pueden reducir u oxidar.

Reduccin de grupos azo y nitro


Se cataliza por la microflora intestinal y por dos enzimas hepticas: citocromo P-450 y NAD(P)H-quinona oxidorreductasa. Las reacciones requieren NAD(P)H y quedan inhibidas por el oxgeno. El ambiente anaerobio de la parte baja del tubo digestivo es idneo para la reduccin de grupos azo y nitro; es por ello que la microflora intestinal contribuye mucho a estas reacciones. La mayor parte de las reacciones catalizadas por el citocromo P-450 supone oxidacin de xenobiticos. La reduccin de grupos azo y nitro son ejemplos en los cuales, en condiciones de tensin baja de oxgeno, el citocromo P-450 puede catalizar la reduccin de xenobiticos. La activacin de ciertos tumorgenos qumicos hacia metabolitos reactivos con DNA emplea varias enzimas biotransformadoras y puede ocurrir en ms de un tejido. Las valoraciones in vitro para genotoxicidad no tienen en cuenta biotransformacin por la microflora intestinal o, en algunos casos, las enzimas fase II (conjugantes).

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Reduccin de grupos carbonilo La reduccin de ciertos aldehdos hacia alcoholes primarios, y de cetonas hacia alcoholes secundarios es catalizada por la alcohol deshidrogenasa y una familia de carbonilreductasas. Estas ltimas son enzimas dependientes del NADPH que se encuentran en la sangre y la fraccin citoslica del hgado, riones, cerebro y otros tejidos. En el citosol del hgado de rata, la reduccin de quinonas es catalizada de manera primaria por la DT-diaforasa (vase "Reduccin de quinona", ms adelante), en tanto en el citosol del hgado de seres humanos, la reduccin de quinona se cataliza tanto por medio de la DT-diaforasa como por carbonilreductasas. En ciertos casos, la alcohol deshidrogenasa puede catalizar la reduccin de aldehdos hacia alcoholes. Reduccin de grupos disulfuro Este tipo de reduccin, mediante glutatin, es un proceso de tres pasos, el ltimo de los cuales se cataliza por la glutatin reductasa. Los primeros pasos pueden catalizarse por la glutatin S-transferasa, o pueden ocurrir de manera no enzimtica. Reduccin de grupos sulfxido y N-xido Se ha informado que las enzimas dependientes de tiorredoxina en el citosol heptico y renal reducen sulfxidos, que pueden formarse por citocromo P-450 o monooxigenasas que contienen flavina. Se ha sugerido que el reciclado por estos sistemas de enzimas que contrarrestan puede prolongar la vida media de ciertos xenobiticos. Del mismo modo en que la reduccin de grupos sulfxido puede revertir el efecto de la sulfooxidacin, la reduccin de N-xidos puede revertir la N-oxigenacin de aminas, que se forman mediante monooxigenasas que contienen flavina y posiblemente citocromo P-450. La reduccin (dependiente de NADPH) de N-xidos en microsomas hepticos parece catalizarse mediante el citocromo P-450. Reduccin de quinona Las quinonas pueden reducirse hacia hidroquinonas mediante la NAD(P)H-quinona oxidorreductasa, una flavoprotena citoslica tambin conocida como DT-diaforasa. Adems de las quinonas, los sustratos para la DT-diaforasa incluyen diversos compuestos en potencia txicos, entre ellos epxidos quinona, iminas quinona, colorantes azo y derivados C-nitroso de arilaminas. La segunda va de reduccin de quinona es catalizada por la NADPHcitocromo P-450 reductasa (una flavoprotena microsmica), y da por

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resultado la formacin de un radical libre semiquinona mediante una reduccin de un electrn de la quinona. Las semiquinonas son fcilmente autooxidables, lo que da pie a oxidacin no estoiquiomtrica del NADPH y consumo de oxgeno. El estrs relacionado con la autooxidacin de un radical libre semiquinona, que produce un anin superxido, perxido de hidrgeno y otras especies de oxgeno activas, puede ser en extremo citotxico. Las concentraciones de DT-diaforasa suelen estar altas en clulas tumorales. Esto tiene inferencia para la quimioterapia del cncer con frmacos que son biotransformados por la DT-diaforasa. Esta ltima es inducible hasta 10 veces mediante dos clases de agentes, que se han clasificado como inductores bifuncionales y monofuncionales. Los agentes bifuncionales inducen enzimas tanto de la fase I (como la enzima del citocromo P-450 conocida como CYP1A1) como de la fase II (como la glutatin S-transferasa y uridindifosfato [UDP]-glucuronosiltransferasa). Los agentes monofuncionales inducen a la DTdiaforasa y a las enzimas de la fase II, pero no inducen a la CYP1A1. Los agentes monofuncionales pueden subdividirse en dos clases: los que producen estrs oxidativo por medio de ciclos de oxidorreduccin (p. ej., quinona, menadiona y los antioxidantes fenlicos tert-butilhidroquinona y 3,5-di-tert-butilcatecol) y los que producen estrs oxidativo al agotar el glutatin (p. ej., fumaratos, maleatos, acrilatos, isotiocianatos y otros aceptores de Michael que reaccionan con el glutatin).

Deshalogenacin La deshalogenacin reductiva comprende el reemplazo de un algeno por hidrgeno. En la deshalogenacin oxidativa, un algeno y un hidrgeno en el mismo tomo de carbono quedan reemplazados por oxgeno. Dependiendo de la estructura del haloalcano, la deshalogenacin oxidativa conduce a la formacin de un acilhalido o aldehido. Un tercer mecanismo de deshalogenacin comprende la eliminacin de los halgenos en tomos de carbn adyacentes para formar un doble enlace de carbono a carbono. Una variacin de este tercer mecanismo es la deshidrohalogenacin, en la cual un halgeno y un hidrgeno en tomos de carbono adyacentes se eliminan para formar un doble enlace entre carbono y carbono. Las deshalogenaciones reductiva y oxidativa son catalizadas por el citocromo P-450. Las reacciones de deshalogenacin que dan pie a la formacin de doble enlace son catalizadas por el citocromo P-450 y la glutatin S-transferasa. Estas reacciones tienen importancia en la biotransformacin y la activacin metablica de varios alanos hidrogenados.

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La hepatitis por halotano en seres humanos es una forma rara pero grave de necrosis heptica relacionada con exposicin repetida a este anestsico voltil. En seres humanos, al igual que en cobayos, la hepatotoxicidad por halotano parece sobrevenir por la deshalogenacin oxidativa del halotano. El halotano se activa mediante el citocromo P-450 hacia trifluoroacetilhaloide, que se une de manera covalente a protenas y desencadena una respuesta inmunitaria. Otros anestsicos voltiles, como enflurano, metoxiflurano e isoflurano, pueden convertirse en acilhalidos que forman inmungenos al unirse de manera covalente a protenas. Adems de explicar casos raros de hepatitis por enflurano, este mecanismo de hepatotoxicidad tambin puede explicar los informes de una sensibilizacin cruzada entre el enflurano y el halotano, en la cual el primero causa dao heptico en pacientes que tuvieron exposicin previa al segundo. Oxidacin Sistemas de oxidacin-reduccin de alcohol, aldehido y cetona Los alcoholes, aldehidos y cetonas se oxidan o reducen mediante diversas enzimas, entre ellas la alcohol deshidrogenasa, aldehido deshidrogenasa, aldehido oxidasa y carbonilreductasa. La alcohol deshidrogenasa (ADH) es una enzima citoslica que contiene zinc, presente en varios tejidos, entre ellos el hgado (que tiene las concentraciones ms altas, los riones, los pulmones y la mucosa gstrica). Las isozimas de la alcohol deshidrogenasa difieren en su capacidad para oxidar el etanol. Estas isozimas, como la alcohol deshidrogenasa atpica, son la causa de la conversin inhabitualmente rpida del etanol hacia acetaldehido en 85% de las poblaciones japonesa y china. La oxidacin del etanol en el estmago difiere un poco de la que ocurre en el hgado. En comparacin con alcohol deshidrogenasa heptica, la gstrica tiene afinidad ms baja (Km [constante de Michaelis] ms alta) por el alcohol; aun as, puede limitar la biodisponibilidad sistmica del alcohol. Esta eliminacin de primer paso de alcohol por la alcohol deshidrogenasa gstrica puede ser importante, dependiendo de la manera en la cual se consume el alcohol; las dosis grandes durante un periodo breve producen concentraciones altas de etanol en el estmago, lo que compensa la Km alta de la alcohol deshidrogenasa gstrica. Las mujeres tienen actividad ms baja de esta ltima que los varones, y la actividad de dicha enzima tiende a ser ms baja en alcohlicos. Algunas mujeres alcohlicas no tienen alcohol deshidrogenasa gstrica detectable, y las concentraciones sanguneas de etanol despus de consumo de alcohol por va oral son las mismas que las que se obtienen despus de administracin por va intravenosa. La activi-

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dad de alcohol deshidrogenasa gstrica disminuye durante el ayuno, lo que es una razn por la cual el alcohol produce ms intoxicacin cuando se consume con el estmago vaco. Los alcoholes pueden oxidarse hacia aldehdos mediante enzimas que no son alcohol deshidrogenasa. en microsomas y peroxisomas, aunque stas son menos importantes desde el punto de vista cuantitativo que la alcohol deshidrogenasa para la oxidacin del etanol. El sistema microsmico oxidante de etanol es la enzima del citocromo P-450, CYP2EI. La enzima peroxismica correspondiente es la catalasa. La aldehido deshidrogenasa (ALDH) oxida aldehdos hacia cidos carboxlicos con NAD + como el cofactor. Las enzimas aldehdo deshidrogenasa se dividen en tres clases. Los miembros de la clase I (ALDH I) son enzimas citoslicas que oxidan una amplia variedad de aldehidos xenobiticos. Los miembros de la clase 2 (ALDH2) son enzimas mitocondriales que, en virtud de su K baja (afinidad alta), se encargan principalmente de oxidar aldehidos simples, como el acetaldehido. Los miembros de la clase 3 (ALDH3) son enzimas citoslicas que se encuentran en el estmago y algunos otros tejidos extrahepticos. La oxidacin del etanol mediante la alcohol deshidrogenasa y la aldehido deshidrogenasa conduce a la formacin de cido actico, que se oxida con rapidez hacia dixido de carbono y agua. Aun as, en ciertos casos, los alcoholes se convierten en cidos carboxlicos txicos, como en el caso del etanol y el etilenglicol, que se convierten por medio de intermediarios aldehido en cido frmico y cido oxlico, respectivamente. Los cidos frmico y oxlico son mucho ms txicos que el cido actico. Por esta razn, la intoxicacin por etanol y etilenglicol se trata a menudo con etanol, que inhibe de manera competitiva la oxidacin de metanol y etilenglicol por la alcohol deshidrogenasa y la aldehido deshidrogenasa. El potente inhibidor de la aldehido deshidrogenasa, 4-metilpirazol (fomepizol), tambin se utiliza para tratar intoxicacin por metanol y etilenglicol. Los aldehidos tambin pueden oxidarse mediante la aldehido oxidasa y la xantinooxidasa. La aldehido oxidasa en el citosol heptico se reduce y despus se vuelve a oxidar mediante oxgeno molecular; por ende, funciona como una oxidasa verdadera. El oxgeno que se incorpora en el xenobitico se deriva del agua ms que del oxgeno; esto distingue a las oxidasas de las oxigenasas. El nombre aldehido oxidasa es un poco desacertado porque la enzima puede oxidar diversos pirrles, y piridinas, pirimidinas, purinas y pteridinas sustituidos. Los aldehidos que se generan mediante el citocromo P-450 tambin pueden oxidarse ms mediante el citocromo P-450 hacia cidos carboxlicos. En contraste con la aldehido oxidasa, la oxidacin dependiente del citocromo P-450 de alcoholes y aldehidos, ocurre en microsomas y procede mediante oxigenacin, de modo que el oxge-

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no incorporado en el sustrato se deriva del oxgeno molecular, no del agua. Algunos de los sustratos oxidados mediante la aldehido oxidasa tambin se oxidan mediante la xantinooxidasa. Monoaminooxidasa (MAO), diaminooxidasa (DAO) y poliaminooxidasa (PAO) Pueden catalizar la desaminacin oxidativa de aminas primarias, secundarias y terciarias. Los sustratos para estas enzimas incluyen varias aminas que ocurren de manera natural. La desaminacin oxidativa de aminas primarias produce amoniaco y un aldehido, en tanto la desaminacin oxidativa de aminas secundarias produce una amina primaria y un aldehido. Los aldehidos por lo general se oxidan ms por otras enzimas hacia los cidos carboxlicos correspondientes, aunque en algunos casos se reducen a alcoholes. La MAO es una flavoprotena mitocondrial presente en el hgado, rones, intestino, plaquetas sanguneas y tejido neuronal. Hay al menos dos formas de MAO, llamadas MAO-A y MAO-B, en el hgado y otros tejidos. Casi todos los tejidos contienen ambas formas de la enzima, cada una codificada por un gen distinto, aunque algunos tejidos slo expresan MAO. Aunque no se encuentra en las mitocondrias, la PAO semeja a la MAO en su requerimiento de cofactor, y mecanismo de accin bsico. Ambas toxinas utilizan el oxgeno como un aceptor de electrones, lo que suscita la produccin de perxido de hidrgeno. El inhibidor de la MAO pargilina tambin inhibe a la PAO. El anticonvulsivo milacemida es uno de los pocos sustratos xenobiticos para la PAO, aunque tambin es un sustrato para MAO. La diaminooxidasa es una enzima citoslica dominante, que contiene cobre, dependiente de piridoxal fosfato, presente en el hgado, linones, intestino y placenta. Sus sustratos preferidos incluyen histamina y diaminas alquilo simples con una longitud de cadena de 4 (putrescina) o 5 (cadaverina) tomos de carbono. Las diaminas con cadenas de carbono de ms de 9 no son sustratos para la DAO, aunque pueden oxidarse por la MAO.

Aromatizacin
Esto comprende la introduccin de mltiples dobles enlaces para lograr cierta semejanza de aromaticidad. La aromatizacin de xenobiticos es una reaccin rara. Cooxidacin dependiente de peroxidasa La biotransformacion oxidativa de xenobiticos por lo general exige las formas reducidas de los cofactores nucletido piridina, NADPH y

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NADH. Una excepcin es la biotransformacin de xenobiticos mediante peroxidasas, que acoplan la reduccin del perxido de hidrgeno y de hidroperxidos lpidos a la oxidacin de otros sustratos, proceso conocido como cooxidacin. Varias peroxidasas catalizan la biotransformacin de xenobiticos, y estas enzimas ocurren en diversos tejidos y tipos de clulas. La prostaglandina H sintasa (PHS) es la peroxidasa ms estudiada comprendida en la biotransformacin de xenobiticos; posee dos actividades catalticas: una de ciclooxigenasa, que convierte el cido araquidnico en el endoperxido-hidroperxido cclico PGG, (la adicin de dos molculas de oxgeno a cada molcula de cido araquidnico), y una de peroxidasa, que convierte el hidroperxido en el alcohol correspondiente PGH, (acompaado por la oxidacin de xenobiticos). La prostaglandina H sintasa y otras peroxidasas tienen importancia en la activacin de xenobiticos hacia metablitos txicos o tumorgenos, particularmente en tejidos extrahepticos que contienen cifras bajas de citocromo P-450. En ciertos casos, la oxidacin de xenobiticos por las peroxidasas comprende transferencia directa del oxgeno perxido al xenobitico. Esta transferencia directa no es el nico mecanismo de oxidacin de xenobiticos por las peroxidasas, ni es el ms frecuente. Los xenobiticos que pueden servir como donadores de electrones, como aminas y fenoles, pueden oxidarse hacia radicales libres durante la reduccin de un hidroperxido. En este caso, el hidroperxido an se convierte en el alcohol correspondiente, pero el oxgeno perxido se reduce haca agua en lugar de ser incorporado en el xenobitico. Por cada molcula de hidroperxido reducida (que es un proceso de dos electrones), pueden oxidarse dos molculas de xenobitico (cada una por medio de un proceso de un electrn). Las clases de compuestos importantes que sufren oxidaciones de un electrn mediante peroxidasa incluyen aminas aromticas, fenoles, hidroquinonas e hidrocarburos policclicos. Muchos de los metabolitos que se producen son electrofilos reactivos. La unin de estos metabolitos reactivos al DNA se cree que es el mecanismo subyacente mediante el cual varias aminas aromticas causan cncer de la vejiga en seres humanos y perros. En algunos casos, la oxidacin de un electrn de una amina conduce a N-desalquilacin. Muchos compuestos fenlicos pueden servir como sustratos reductores para la peroxidasa prostaglandina H sintasa. Los radicales fenoxilo producidos mediante reacciones de oxidacin de un electrn pueden ser objeto de diversas reacciones, incluso unin a nuclefilos crticos, como protena y DNA, reduccin por antioxidantes como el glutatin, y autoacoplamiento. Las reacciones de radicales fenoxilo son anlogas a las de los radicales libres centrados en nitrgeno que se producen durante la oxidacin de un electrn de aminas aromticas mediante la PSH.

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La prostaglandina H sintasa es singular entre las peroxidasas porque puede generar hidroperxidos y catalizar reacciones dependientes de peroxidasa. La biotransformacin de xenobiticos mediante la prostaglandina H sintasa est controlada por la disponibilidad de cido araquidnico. La biotransformacin de xenobiticos por otras peroxidasas est controlada por la disponibilidad de sustratos hidroperxido. El perxido de hidrgeno es un producto normal de la respiracin celular, y pueden formarse perxidos lpidos durante la peroxidacin lpida. Las concentraciones de estos perxidos y su disponibilidad para reacciones de peroxidasa dependen de la eficacia de la recoleccin de hidroperxido por la glutatin peroxidasa y la catalasa. Monooxigenasas que contienen flavina El hgado, riones o pulmones contienen una o ms monooxigenasas que contienen FAD (flavina adenina dinucletido) (FMO) que oxidan el heterotomo nitrgeno, azufre y fsforo nuclefilo de diversos xenobiticos. Al igual que el citocromo P-450, las monooxigenasas que contienen FAD son enzimas microsmicas que requieren NADPH y O2, y muchas de las reacciones catalizadas por dichas enzimas tambin pueden catalizarse mediante el citocromo P-450. Se han creado varias tcnicas in vitro para distinguir entre reacciones catalizadas por monooxigenasas que contienen FAD y las catalizadas por citocromo P-450. En contraste con este ltimo, la monooxigenasa que contiene FAD es lbil al calor y puede inactivarse en ausencia de NADPH al calentar los microsomas hasta 50C durante un minuto. En comparacin, el citocromo P-450 puede inactivarse con detergente no inico, como Emulgen 911 al 1%, que tiene un efecto mnimo sobre la actividad de monooxigenasa que contiene FAD. Los anticuerpos producidos contra enzimas P-450 purificadas pueden usarse no slo para establecer la funcin del citocromo P-450 en una reaccin microsmica, sino tambin para identificar la enzima P-450 particular que cataliza la reaccin. En contraste, los anticuerpos producidos contra monooxigenasa que contiene FAD, purificada, no inhiben la enzima. El uso de inhibidores qumicos para verificar la contribucin relativa de la monooxigenasa que contiene FAD y del citocromo P-450 a las reacciones microsmicas a menudo se complica por una falta de especificidad. La situacin se complica ms por la observacin de que las diversas formas de monooxigenasas que contienen FAD difieren en su estabilidad trmica y sensibilidad a detergentes, y a otros reguladores qumicos. La monooxigenasa que contiene FAD cataliza la oxidacin de aminas terciarias nuclefilas hacia N-xidos, aminas secundarias hacia hidroxilaminas y nitronas, y aminas primarias hacia hidroxilaminas y

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oximas; tambin oxida varios xenobiticos que contienen azufre (como tioles, tioteres, tionas y tiocarbamatos) y fosfinas hacia S y P-xidos, respectivamente. Las hidrazinas, yoduros, seleniuros y los compuestos y seleniuros que contienen boro tambin son sustratos para la monooxigenasa que contiene FAD. En general, las reacciones catalizadas por esta ltima enzima son reacciones de desintoxicacin, aunque hay excepciones. Despus que la porcin flavina adenina dinucletido es reducida por el NADPH, el cofactor oxidado, NADP+ permanece unido a la enzima, que despus se une al oxgeno para producir un perxido (esto es, la 4a-hidroperoflavina del flavina adenina dinucletido). El perxido es relativamente estable, quiz porque el sitio activo de la monooxigenasa que contiene FAD comprende residuos aminocidos lipfilos no nuclefilos. Durante la oxigenacin de xenobiticos, la 4a-hidroperoxiflavina es convertida en 4a-hidroflavina, con transferencia del oxgeno perxido flavina al sustrato. El paso final en el ciclo cataltico comprende deshidratacin de la 4a-hidroxiflavina (que restituye el flavina adenina dinucletido a su estado en reposo, oxidado) y liberacin de NADP+. Este paso final tiene importancia porque limita la tasa, y ocurre despus de la oxigenacin del sustrato. En consecuencia, este paso determina el lmite superior de la tasa de oxidacin de sustrato. Por ende, todos los sustratos adecuados para la monooxigenasa que contiene FAD se convierten en productos a la misma tasa mxima (la Vmx est determinada por el paso final en el ciclo cataltico). La unin de la NADP+ a la monooxigenasa que contiene FAD durante la catlisis es importante porque evita la reduccin de oxgeno hacia H2O2 En ausencia de NADP+ unido, la monooxigenasa que contiene FAD funcionara como una NADPH-oxidasa que consumira NADPH y producira estrs oxidativo por produccin excesiva de H2O2 La oxigenacin de sustratos por la monooxigenasa que contiene FAD no conduce a inactivacin de la enzima, aun cuando algunos de los productos son electrfilos fuertes capaces de unirse de manera covalente a nuclefilos crticos y no crticos como protena y glutatin, respectivamente. Los productos de las reacciones de oxigenacin catalizadas por la monooxigenasa que contiene FAD, o la oxigenacin de los mismos sustratos por el citocromo P-450, o ambos, pueden activar al citocromo P-450. Varios xenobiticos que contienen azufre se oxigenan mediante la monooxigenasa que contiene FAD hacia intermediarios reactivos electrfilos. Los metabolitos electrfilos de estos xenobiticos no inactivan a la monooxigenasa que contiene FAD, pero pueden modificar de manera covalente o inactivar protenas circunvecinas, incluso el citocromo P-450. Algunos de estos xenobiticos son sustratos para el citocromo P-450, y su oxigenacin hacia metabolitos electrfilos con-

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duce a inactivacin del citocromo P-450, proceso conocido como inhibicin basada en mecanismo (inactivacin suicida). Las diversas formas de monooxigenasa que contiene FAD son productos de gen distintos con diferentes propiedades fsicas y especificidades de sustrato. Ciertos sustratos se oxigenan de manera estreoespecfica por una enzima monooxigenasa que contiene FAD pero no por otra. Las monooxigenasas que contienen FAD expresadas en microsomas hepticos no se encuentran bajo el mismo control regulador que el citocromo P-450. Las concentraciones de FMO3 en microsomas de hgado de ratn estn diferenciadas desde el punto de vista sexual (femenino > masculino) debido a supresin de la expresin por la testosterona. Sucede lo contrario para las concentraciones de FMO1 en microsomas de hgado de rata, cuya expresin est regulada de manera positiva por la testosterona y de manera negativa por el estradiol. En conejas preadas, la FMO2 pulmonar est regulada de manera positiva por la progesterona o los corticosteroides. Las diferencias de especie en la expresin relativa de la monooxigenasa que contiene FAD y del citocromo P-450 parecen determinar diferencias de especies en la toxicidad de los alcaloides pirrolizidina, senecionina, retrorsina y monocrotalina. La destoxicacin de estos compuestos ocurre mediante la monooxigenasa que contiene FAD, que cataliza la formacin de aminas terciarias N-xidos, pero son activados por el citocromo P-450, que oxida estos alcaloides hacia pirrles que generan electrfilos txicos por medio de la prdida de sustitutivos en el ncleo pirrolizidina. Las ratas tienen una actividad alta de citocromo P-450 formador de pirrol, y actividad baja de monooxigenasa que contiene FAD formadora de N-xido, en tanto sucede lo contrario en cobayos. Esto puede explicar porqu los alcaloides pirrolizidina son muy txicos para ratas pero no para cobayos. Muchas de las reacciones catalizadas por la monooxigenasa que contiene FAD tambin son catalizadas por el citocromo P-450, pero las diferencias de la oxidacin de alcaloides pirrolizidina por la monooxigenasa que contiene FAD y el citocromo P-450 demuestran que esto no siempre es el caso. Citocromo P-450 Entre las enzimas biotransformadoras de la fase I, el sistema de citocromo P-450 ocupa el primer lugar en lo que se refiere a versatilidad cataltica y al nmero absoluto de xenobiticos que destoxica o activa hacia intermediarios reactivos. La concentracin ms alta de enzimas P-450 activas en la biotransformacin de xenobiticos se encuentra en el retculo endoplsmico del hgado (microsomas), pero las enzimas P-450 se hallan en casi todos los tejidos. Las enzimas P-450 micros-

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micas hepticas tienen una participacin muy importante en la determinacin de la intensidad de accin de frmacos y la duracin de la misma, pero tambin intervienen en la destoxicacin de xenobiticos. Las enzimas P-450 en el hgado y los tejidos extrahepticos tienen importancia en la activacin de xenobiticos hacia metabolitos txicos o tumorgenos. Las enzimas P-450 microsmicas y mitocondriales tienen participaciones clave en la biosntesis o la catabolia de hormonas esferoides, cidos biliares, vitaminas liposolubles, cidos grasos y eicosanoides, lo que subraya la versatilidad cataltica del citocromo P-450. Todas las enzimas P-450 son protenas que contienen hem. El hierro hem en el citocromo P-450 por lo general se encuentra en el estado frrico (Fe3+). Cuando se reduce al estado ferroso (Fe2+), el citocromo P450 puede unir ligandos como O2 y monxido de carbono (CO). El complejo entre el citocromo P-450 ferroso y monxido de carbono absorbe luz al mximo a 450 nm, a partir de lo cual se deriva de citocromo P-450. El mximo de absorbancia del complejo de monxido de carbono difiere un poco entre las enzimas P-450 y vara de 447 a 452 nm. Al competir con el oxgeno, el monxido de carbono inhibe al citocromo P-450. El efecto inhibidor del monxido de carbono puede revertirse mediante irradiacin con luz a 450 nm, lo que fotodisocia el complejo de citocromo P-450-monxido de carbono. La reaccin bsica catalizada por el citocromo P-450 es la monooxigenacin, en la cual un tomo de oxgeno se incorpora en un sustrato, designado RH, y el otro se reduce hacia agua con equivalentes reductores derivados del NADPH, como sigue:

Aunque el citocromo P-450 funciona como una monooxigenasa, debido a reacciones de reordenamiento, los productos no se limitan a alcoholes y fenoles. Durante catlisis, el citocromo P-450 se une de manera directa al sustrato y el oxgeno molecular, pero no interacta de modo directo con NADPH o NADH. El mecanismo por el cual el citocromo P-450 recibe electrones desde el NAD(P)H depende de la localizacin subcelular del citocromo P-450. El citocromo P-450 y la NADPH-citocromo P-450 reductasa estn embebidos en la bicapa de fosfolpidos del retculo endoplsmico, lo que facilita su interaccin. El citocromo b5 puede donar el segundo de dos electrones requeridos por el citocromo P-450. Aunque se esperara que esto simplemente aumentara la tasa de catlisis del citocromo P-450, el citocromo b, tambin puede aumentar la afinidad aparente con la cual ciertas enzimas P-450 se unen a sus sustratos. Por ende, el citocromo b, puede incrementar la Vmx o disminuir la Km de reacciones de citocromo P-450. En

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la figura 6-1 se muestra el ciclo cataltico del citocromo P-450. La primera parte del ciclo comprende la activacin de oxgeno, y la parte final, oxidacin de sustrato, que supone la sustraccin de un tomo de hidrgeno o de un electrn desde el sustrato, seguida por restitucin de la unin de oxgeno (recombinacin de radical). Despus de la unin del sustrato a la enzima P-450, el hierro hem se reduce desde el estado frrico (Fe3+) hacia el ferroso (Fe2+) mediante la visin de un electrn nico proveniente de la NADPH-citocromo P-450 reductasa. La reduccin de) citocromo P-450 se facilita mediante unin a sustrato, quiz porque la unin del sustrato en la vecindad de la porcin hem

Fig. 6-1. Ciclo cataltico del citocromo P-450.

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convierte al hierro hem desde un estado de espn bajo hacia uno alto. El oxgeno se une al citocromo P-450 en su estado ferroso, y el complejo de Fe2+O2 se convierte en un complejo Fe2+OOH mediante la visin de un protn (H+) y un segundo electrn, que se deriva de la NADPHcitocromo P-450 reductasa o del citocromo b5. La introduccin de un segundo protn desdobla el complejo de Fe2+OOH para producir agua y un complejo de (FeO)3+, que transfiere su tomo de oxgeno al sustrato. La liberacin del sustrato oxidado regresa al citocromo P-450 a su estado inicial. Si el ciclo cataltico se interrumpe (desacopla) despus que se introduce el primer electrn, el oxgeno se libera como anin superxido Si el ciclo se interrumpe despus de la introduccin del segundo electrn, el oxgeno se libera como perxido de hidrgeno (H2O2). Las especies oxigenantes finales (FeO)3+ pueden generarse de manera directa sobre la transferencia de un tomo de oxgeno desde el perxido y ciertos otros superxidos, un proceso conocido como la derivacin perxido. Por esta razn, ciertas razones P-450 pueden apoyarse por hidroperxidos en ausencia de NADPH-citocromo P-450 reductasa y NADPH. El citocromo P-450 cataliza varios tipos de reacciones de oxidacin, entre ellos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hidroxilacin de un carbono aliftico o aromtico. Epoxidacin de un doble enlace. Oxigenacin y W-hidroxilacin de heterotomo (S-, N- e I-). Desalquilacin de heterotomo (O-, S- y N-). Transferencia de grupo oxidativo. Desdoblamiento de esteres. Deshidrogenacin.

Los microsomas hepticos de todas las especies de mamferos contienen muchas enzimas P-450, cada una con el potencial de catalizar los diversos tipos de reacciones. En otras palabras, todas las enzimas P-450 expresadas en microsomas hepticos tienen el potencial de catalizar hidroxilacin, epoxidacin, desalquilacin, oxigenacin, deshidrogenacin y otras por el estilo, de xenobiticos. La amplia, y que a menudo se superpone, especificidad de sustrato de las enzimas P-450 microsmicas hepticas excluye la posibilidad de nombrar a estas enzimas segn las reacciones que catalizan. La secuencia de aminocidos de muchas enzimas P-450 se ha determinado, en gran parte mediante tcnicas de DNA recombinante, y esas consecuencias ahora forman la base para la clasificacin y la asignacin de nombres de las enzimas P-450. Los microsomas hepticos humanos pueden contener 15 o ms enzimas P-450 diferentes (CYPIA1, 1A2, 2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C18, 2C19, 2D6, 2E1, 3A4, 3A5, 3A7, 4A9 y 4A11) que biotransforman

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xenobiticos y sustratos endgenos. Se han encontrado otras enzimas P-450 en microsomas hepticos humanos, pero parecen ser variedades allicas de las enzimas mencionadas, ms que productos de gen distintos. Lamentablemente, un sistema de nomenclatura basado en la estructura no asegura que protenas relacionadas desde el punto de vista estructural en especies diferentes realizarn la misma funcin (ms adelante se proporcionan ejemplos de esas diferencias funcionales). Algunas enzimas P-450 tienen el mismo nombre en todas las especies de mamferos, en tanto otras reciben su nombre de una manera especfica para especie. Sin excepcin, se ha demostrado que las concentraciones y la actividad de cada enzima P-450 varan de un individuo a otro, debido a factores ambientales o genticos. La actividad disminuida de P-450 puede sobrevenir por: 1) una mutacin gentica que bloquea la sntesis de una enzima P-450 o que da pie a la sntesis de una enzima alterada de manera cataltica, o inactiva; 2) exposicin a un factor ambiental (como una enfermedad infecciosa o un xenobitico) que suprime la expresin de enzima P-450, o 3) exposicin a un xenobitico que inhibe o inactiva una enzima P-450 preexistente. Al inhibir al citocromo P-450, un frmaco puede alterar la biotransformacin de otro, lo que posiblemente conduce a una respuesta farmacolgica o toxicolgica exagerada al segundo compuesto. A este respecto, la inhibicin del citocromo P-450 imita los efectos de una deficiencia gentica de la expresin de enzima P-450. La actividad de enzima P450 aumentada puede ser el resultado de: 1) duplicacin de gen que conduce a la expresin excesiva de una enzima P-450; 2) exposicin a factores ambientales, como xenobiticos, que inducen la sntesis de citocromo P-450, o 3) estimulacin de la enzima preexistente por un xenobitico. Aunque la activacin del citocromo P-450 se ha documentado in vitro, slo parece ocurrir in vivo en circunstancias especiales. Aunque se ha documentado la duplicacin de genes P-450 funcionales, la induccin del citocromo P-450 por xenobiticos es el mecanismo ms frecuente por el cual hay aumento de la actividad de enzima P-450. Al inducir al citocromo P-450, un frmaco puede estimular el metabolismo de un segundo frmaco y, as, disminuir su efecto teraputico o aumentarlo. Debido a su amplia especificidad de sustrato, es posible que dos o ms enzimas P-450 puedan contribuir al metabolismo de un compuesto nico. La observacin de que los individuos que tienen deficiencia gentica de una enzima P-450 particular metabolizan poco uno o ms frmacos, ilustra un principio muy importante: a saber, que la tasa de eliminacin de frmacos puede estar determinada en gran parte por una enzima P-450 nica. Esta observacin parece contradecir el hecho de que las enzimas P-450 tienen especificidades de sustrato am-

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plias y que se superponen. La resolucin de esta paradoja aparente yace en el hecho de que si bien ms de una enzima P-450 humana puede catalizar la biotransformacin de un xenobitico, pueden hacerlo con afinidades muy diferentes. En consecuencia, la biotransformacin de xenobiticos in vivo, donde por lo general slo se alcanzan concentraciones bajas de sustrato, a menudo est determinada por la enzima P-450 que tiene la afinidad ms alta (Km aparente ms baja) por el xenobitico. Puesto que la biotransformacin de un xenobitico en seres humanos suele estar dominada por una enzima P-450, se ha puesto considerable atencin a definir la especificidad de sustrato de las enzimas P-450 expresadas en microsomas hepticos humanos (proceso que suele denominarse fenotipificacin de reaccin). Se han creado cuatro mtodos in vitro para fenotipificacin de reaccin. Cada uno tiene sus ventajas y desventajas, y por lo general se requiere una combinacin de mtodos para identificar qu enzima P-450 humana se encarga de metabolizar a un xenobitico. 1. Anlisis de correlacin, una medicin de la tasa de metabolismo de xenobitico mediante varias muestras de microsomas hepticos humanos y una correlacin de las tasas de reaccin con la variacin de las cifras o la actividad de las enzimas P-450 individuales en las mismas muestras microsmicas. 2. Inhibicin qumica, una valoracin de los efectos de los inhibidores de enzima P-450 conocidos, sobre el metabolismo de un xenobi tico por los microsomas hepticos humanos. 3. Inhibicin de anticuerpos, una valoracin de los anticuerpos inhibidores contra enzimas P-450 seleccionadas, sobre la biotransformacin por un xenobitico por microsomas hepticos huma nos. 4. Biotransformacin mediante enzimas P-450 humanas purificadas o expresadas por cDNA, que puede establecer si una enzima P-450 particular puede biotransformar o no a un xenobitico, aunque no aborda si esa enzima P-450 contribuye de manera sustancial a reacciones catalizadas por microsomas hepticos humanos. Cabe recalcar que la fenotipificacin de reaccin in vitro no siempre se realiza con concentraciones de sustrato importantes desde el punto de vista farmacolgico o toxicolgico. Como resultado, la enzima P-450 que parece responsable de la biotransformacin del frmaco in vitro puede no ser la encargada de dicho proceso in vivo. En el cuadro 6-1 se proporcionan listas de sustratos, inhibidores e inductores de cada isozima P-450. Adems de medir ciertas actividades de enzimas, es posible vigilar cambios de las concentraciones de enzimas P-450 especficas mediante

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tcnicas inmunoqumicas, como inmunoelectrotransferencia Western. Cuando la induccin de P-450 comprende transcripcin aumentada de genes o estabilizacin de mRNA, el incremento de las cifras mRNA puede medirse mediante electrotransferencia Northern. Estas tcnicas son en particular tiles para detectar induccin de P-450 por sustancias qumicas que unen de manera estrecha al sitio activo de las enzimas P-450 y, as, enmascaran su deteccin mediante valoraciones enzimticas. REACCIONES DE ENZIMAS FASE II Las reacciones de biotransformacin fase II incluyen glucuronidacin, sulfacin, acetilacin, metilacin, conjugacin con glutatin (sntesis de cido mercaptrico), y conjugacin con aminocidos. Los cofactores para estas reacciones (fig. 6-2) reaccionan con grupos funcionales que estn presentes en el xenobitico o se inducen/exponen durante la biotransformacin fase I. Con la excepcin de la metilacin y la acetilacin, las reacciones de biotransformacin fase II originan un incremento grande de la hidrofilicidad del xenobitico, de modo que favorecen mucho la excrecin de sustancias qumicas extraas. La glucuronidacin, sulfacin, acetilacin y metilacin comprenden reacciones con cofactores activados o de "alta energa", en tanto la conjugacin con aminocidos o glutatin abarca reacciones con xenobiticos activados. Casi todas las enzimas biotransformadoras fase II estn localizadas en el citosol; una excepcin notable son las UDP-glucuronosiltransferasas, que son enzimas microsmicas. Las reacciones fase II por lo general proceden mucho ms rpido que las de la fase I, como las catalizadas por el citocromo P-450. Por ende, la tasa de eliminacin de xenobiticos cuya excrecin depende de la biotransformacin por citocromo P-450 seguida por conjugacin fase II, regularmente est determinada por la primera reaccin. Glucuronidacin Es una va importante de biotransformacin de xenobiticos en especies de mamferos, salvo por miembros de la familia de los gatos. La glucuronidacin requiere el cofactor uridindifosfato-cido glucurnico (UDP-cido glucurnico), y la reaccin es catalizada por UDP-glucuronosiltransferasas, que se localizan en el retculo endoplsmico del hgado y otros tejidos. El sitio de glucuronidacin por lo general es un heterotomo nuclefilo rico en electrones (O, N o S). Por ende, los sustratos para la glucuronidacin contienen grupos funcionales como alcoholes y fenoles alifticos (que forman teres O-glucurnido), cidos carboxlicos (que forman esteres O-glucurnido), aminas aromticas y alifticas primarias y secundarias que forman N-glucurni-

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dos), y grupos sulfhidrilo libres (que forman S-glucurnidos). En seres humanos, la amina terciaria tripelenamina tambin es un sustrato para la N-glucuronidacin. Ciertos xenobiticos, como fenilbutazona y la sulfinpirazona, contienen tomos de carbono que son suficientemente nuclefilos para formar C-glucurnidos. Adems de muchos xenobiticos, los sustratos para la glucuronidacin incluyen varios compuestos endgenos como bilirrubina, hormonas esteroides y hormonas tiroideas. Los conjugados glucurnido de xenobiticos y compuestos endgenos son conjugados polares, hidrosolubles, que se eliminan desde el organismo en la orina o la bilis. El hecho de si los glucurnidos se excretan del organismo en la bilis o la orina depende del tamao de la aglicona (compuesto original o metabolito de la fase I). Los lmites de peso molecular para la va preferida de excrecin varan entre especies de mamferos. La porcin de cido carboxlico del cido glucurnico, que est ionizada a pH fisiolgico, favorece la excrecin porque: 1) aumenta la solubilidad acuosa del xenobitico, y 2) es reconocida por los sistemas de transporte aninicos biliar y renal, lo que permite que los glucurnidos se secreten hacia la orina y la bilis. El cofactor para la glucuronidacin se sintetiza a partir de la glucosa-1-fosfato, y el enlace entre el cido glucurnico y UDP tiene una configuracin . Esta configuracin protege al cofactor contra hidrlisis mediante la -glucuronidasa. Aun as, los glucurnidos de xenobiticos tienen una configuracin . Esta inversin de la configuracin ocurre porque los glucurnidos se forman por ataque nuclefilo por un tomo rico en electrones (regularmente O, S) en el UDP-cido glucurnico, y este ataque ocurre en el lado opuesto del enlace entre el cido glucurnico y UDP. En contraste con el cofactor UDP-cido glucurnico, los xenobiticos conjugados con cido glucurnico son sustratos para la -glucuronidasa. Aunque se encuentra en los lisosomas de algunos tejidos de mamferos, la microflora intestinal contribuye con considerable actividad de -glucuronidasa. La enzima intestinal puede liberar la aglicona, que puede resorberse y entrar a un ciclo llamado circulacin enteroheptica, que retrasa la eliminacin de xenobiticos. El C-terminal de todas las UDP-glucuronosiltransferasas contiene un dominio que abarca la membrana, que fija a la enzima en el retculo endoplsmico. La enzima da hacia la luz del retculo endoplsmico, donde tiene colocacin ideal para conjugar xenobiticos lipfilos y sus metabolitos generados por el citocromo P-450 y otras enzimas microsmicas de la fase I. La orientacin hacia las UDP-glucuronosiltransferasas hacia la luz plantea un problema porque el UDP-cido glucurnico es un cofactor hidrosoluble sintetizado en el citoplasma. Se ha postulado que un transportador traslada este cofactor en la luz del retculo endoplsmico, y puede tambin transportar el UDP (el

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Fig. 6-2. Estructuras de cofactores para la biotransformacin fase II. El grupo funcional que reacciona con los xenobiticos o que se transfiere a los mismos se muestra en negritas.

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Fig. 6-2 (continuacin).

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subproducto de la glucuronidacin) de regreso hacia el citoplasma para sntesis de UDP-cido glucurnico. In vitro, la glucuronidacin de xenobiticos por los microsomas hepticos puede estimularse por los detergentes, que alteran la bicapa de lpidos del retculo endoplsmico y permiten que las UDP-glucuronosiltransferasas tengan acceso libre al UDP-cido glucurnico. La existencia de muchas formas de UDP-glucuronosiltransferasa es sugerida por vez primera por la observacin de que en ratas los cambios de las tasas de glucuronidacin vinculados con el desarrollo eran dependientes del sustrato, y la glucuronidacin de xenobiticos podra quedar afectada de manera diferencial por el tratamiento de ratas con sustancias qumicas que se sabe inducen al citocromo P-450. Ahora est claro que las UDP-glucuronosiltransferasas expresadas en los microsomas de hgado de rata pertenecen a dos familias de genes (UGT1 y UGT2), cada una de las cuales contiene al menos cuatro miembros. Los miembros de la familia I se forman por empalme alterno de un gen nico, en tanto todos los miembros de la familia 2 son productos de genes distintos. La glucuronidacin regularmente produce destoxicacin de xenobiticos y de endobiticos en potencia txicos, como la bilirrubina, de tal modo que la glucuronidacin en general se considera un proceso beneficioso. Sin embargo, las hormonas esteroides glucuronidadas en el anillo D (pero no el anillo A) causan colestasis, y la induccin de la actividad de la UDP-glucuronosiltranferasa ha quedado comprendida como un mecanismo epigentico de formacin de neoplasia tiroidea en roedores. Los inductores de UDP-glucuronosiltransferasas producen un decremento de las concentraciones sricas de hormona tiroidea, lo que desencadena un incremento compensador de la hormona estimulante del tiroides (TSH). Durante la exposicin sostenida al agente inductor de la enzima, la estimulacin prolongada del tiroides por TSH (> seis meses) da por resultado aparicin de neoplasia de clulas foliculares del tiroides. La glucuronidacin seguida por excrecin biliar es una importante va de la biotransformacin de la tiroxina en roedores, en tanto la desyodacin es la principal va (hasta 85%) del metabolismo de la tiroxina en seres humanos. En contraste con la situacin en roedores, la estimulacin prolongada del tiroides por la TSH en seres humanos slo producir neoplasias malignas en circunstancias excepcionales, y quiz nicamente junto con alguna anormalidad del tiroides. Por ende, las sustancias qumicas que producen neoplasias tiroideas en ratas o ratones al inducir la actividad de la UDP-glucuronosiltransferasa tienen pocas probabilidades de causar esas neoplasias en seres humanos. En apoyo a esta conclusin, datos epidemiolgicos sugieren que el fenobarbital y otros anticonvulsivos no funcionan como promotores de neoplasias tiroideas en seres humanos.

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En algunos casos, la glucuronidacin representa un fenmeno importante en la toxicidad de xenobiticos. Por ejemplo, las aminas aromticas que producen cncer de la vejiga, como el 2-aminonaftalato y el 4-aminobifenil, sufren N-hidroxilacin en el hgado, seguida por N-glucuronidacin de la amina N-hidroxiaromtica resultante. Los N-glucurnidos, que se acumulan en la orina de la vejiga, son inestables en pH cido y, as, se hidrolizan a la amina N-hidroxiaromtica tumorgena inestable correspondiente. Varios frmacos, incluso los NSAID diclofenac, diflunisal, etodolac, ketoprofn, suprofn y tolmetn, contienen una porcin de cido carboxlico que es objeto de glucuronidacin para formar un acilglucurnido reactivo. Los neoantgenos formados por unin de acilglucurnidos a protena pueden ser la causa de raros casos de hepatitis inmunitaria inducida por NSAID. La unin de acilglucurnidos a la protena puede comprender reacciones de isomerizacin que dan pie a la retencin de una porcin de glucurnido reordenada. La formacin de un neoantgeno frecuente (uno que contiene una porcin de cido glucurnico reordenada) podra explicar las reactividades cruzadas de origen alrgico (sensibilizacin cruzada) que se observa en diferentes NSAID.

Sulfacin Muchos de los xenobiticos y de los sustratos endgenos que son objeto de O-glucuronidacin tambin sufren conjugacin con sulfato. Esta ltima por lo general produce un ster de cido sulfrico muy hidrosoluble. La reaccin es catalizada por las sulfotransferasas, un grupo de enzimas solubles que se encuentran principalmente en el hgado, riones, tubo digestivo, pulmones, plaquetas y cerebro. El cofactor para la reaccin es el 3'-fosfoadenosina-5'-fosfosulfato (PAPS) (fig. 6-2). La conjugacin con sulfato, de alcoholes alifticos y fenoles, R-OH, procede como sigue:

La conjugacin con sulfato comprende la transferencia de SO, (no de SO4~) desde el 3'-fosfoadenosina-5'-fosfosulfato hacia el xenobitico. La sulfacin no se limita a fenoles y alcoholes alifticos (que suelen ser los productos de la biotransformacin fase I), aunque stos representan los grupos grandes de sustratos para las sulfotransferasas. En todos los casos, la reaccin de conjugacin supone ataque nuclefilo de oxgeno o nitrgeno sobre el tomo de azufre electrfilo en el 3'-fosfoadenosina-5'-fosfosulfato, con desdoblamiento del enlace

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fosfosulfato. En el cuadro 6-2 se listan algunos ejemplos de xenobiticos y compuestos endgenos que son objeto de sulfacin sin biotransformacin previa por enzimas fase I. Un nmero an mayor de xenobiticos es objeto de sulfacin despus que un grupo hidroxilo queda expuesto o se introduce durante biotransformacin fase II. Los cidos carboxlicos pueden conjugarse con cido glucurnico, pero no con sulfato. Empero, varios cidos carboxlicos (como cido benzoico, cido naftoico, cido naftilactico, cido saliclico y naproxn) son inhibidores competitivos de las sulfotransferasas. Los conjugados sulfato de xenobiticos se excretan principalmente en la orina. Los que se excretan en la bilis pueden hidrolizarse por las arilsulfatasas presentes en la microflora intestinal, lo que contribuye a la circulacin enteroheptica de ciertos xenobiticos. Las sulfatasas tambin se encuentran en el retculo endoplsmico y los lisosomas, donde hidrolizan de manera primaria sulfatos de compuestos endgenos. Se entiende su participacin en la disposicin de conjugados sulfato. Algunos conjugados sulfato son sustratos para ms biotransformacin. El 3'-fosfoadenosina-5'-fosfosulfato donador de sulfato se sintetiza a partir de sulfato inorgnico (SO42-) y ATP en una reaccin de dos pasos: la primera reaccin es catalizada por la ATP sulfurilasa, que

Cuadro 6-2. Ejemplos de xenobiticos y compuestos endgenos que son objeto de conjugacin con sulfato

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convierte el ATP y SO42- en adenosina-5'-fosfosulfato (APS) y pirofosfato. La segunda reaccin est catalizada por la adenosina-.5-fosfosulfato cinasa, que transfiere un grupo fosfato desde el ATP hacia la posicin 3 del adenosina-5'fosfosulfato. La principal fuente de sulfato necesaria para la sntesis de 3'-fosfoadenosina-5'-fosfosulfato parece derivarse a partir de la cistena por medio de una secuencia de oxidacin compleja. Puesto que la concentracin de cistena libre es limitada, las concentraciones celulares de 3'-fosfoadenosina-5'-fosfosulfato (~ 75 ) son mucho ms bajas que las de UDP-cido glucurnico (- 350 ) y glutatin (- 10 ). La concentracin relativamente baja de 3'-fosfoadcnosina-5'-fosfosulfato limita la capacidad para sulfacin de xenobiticos. En general, la sulfacin es una va de alta afinidad pero de baja capacidad de la conjugacin de xenobiticos, en tanto la glucuronidacin es una va de baja afinidad pero alta capacidad. El acetaminofn es uno de varios xenobiticos que son sustratos tanto para las sulfotransferasas como para las UDP-glucuronosiltransferasas. La cantidad relativa de conjugados sulfato y glucurnido de acetaminofn depende de la dosis. A dosis bajas, el acetaminofn sulfato es el principal conjugado que se forma, debido a la afinidad alta de sulfotransferasas. Conforme aumenta la dosis, la proporcin de acetaminofn conjugado con sulfato disminuye, en tanto la proporcin conjugada con cido glucurnico aumenta. Se ha identificado ms de una docena de formas de sulfotransferasa en el citosol del hgado de rata. Se sabe que la actividad de estas enzimas vara mucho con el gnero de las ratas y la edad de las mismas. En general, la sulfacin es un medio eficaz para disminuir la actividad farmacolgica y toxicolgica de los xenobiticos. Aun as, hay casos en los cuales la sulfacin aumenta la toxicidad de sustancias qumicas extraas porque ciertos conjugados sulfato son inestables desde el punto de vista qumico y se desintegran para formar especies electrfilas potentes. Metilacin Es una va frecuente pero por lo general menor de biotransformacin de xenobiticos. La metilacin difiere de casi todas las otras reacciones fase II porque por lo general disminuye la hidrosolubilidad de los xenobiticos y enmascara grupos funcionales que por lo dems podran ser conjugados por otras enzimas fase II. El cofactor para la metilacin es laS-adenosilmetionina (SAM) (fig. 6-2). El grupo metilo enlazado al hierro sulfonio en este ltimo compuesto tiene las caractersticas de un ion carbonio, y se transfiere hacia xenobiticos y sustratos endgenos mediante ataque nuclefilo desde un heterotomo rico en electrones (O, S). En consecuencia, los grupos funcionales comprendidos en regiones de metilacin son fenoles, catecoles,

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aminas alifticas y aromticas, N-heterocclicos, y compuestos que contienen sulfhidrilo. La O-metilacin de fenoles y catecoles es catalizada por dos enzimas conocidas como fenol O-metiltransferasa (POMT) y catecol O-metiltransferasa (COMT). La primera es una enzima microsmica que produce metilacin de fenoles pero no de catecoles, y la segunda es una enzima citoslica con la especificidad de sustrato opuesta. La catecol O-metiltransferasa se encuentra en casi todos los tejidos, incluso los eritrocitos, pero las concentraciones ms altas se encuentran en el hgado y los riones. Los sustratos para la catecol O-metiltransferasa incluyen varios neurotransmisores catecolamina. En seres humanos, la catecol O-metiltransferasa est codificada por un gen nico con alelos para una forma de actividad baja (COMTL) y alta (COMTH). En caucsicos, estas variedades allicas se expresan con igual frecuencia, de modo que 25% de la poblacin es homozigota para la enzima de baja o alta actividad, y 50% es heterozigota y tiene actividad intermedia de catecol O-metiltransferasa. La actividad de catecol Ometiltransferasa en general es ms alta en afroestadounidenses, debido a una frecuencia ms alta del alelo COMTH (~ 0.75 para sujetos de raza negra en contraposicin con - 0.5 para los de raza blanca). Se han documentado dos N-metiltransferasas en seres humanos. La primera se conoce como histamina N-metiltransferasa, que produce metilacin de manera especfica del anillo imidazol de la histamina y de compuestos estrechamente relacionados. La segunda enzima se conoce como nicotinamida N-metiltransferasa, que produce metilacin de compuestos que contienen un anillo piridina, como nicotinamida y nicotina, o un anillo indol, como triptfano y serotonina. En seres humanos, la S-metilacin se caracteriza por dos enzimas, tiopurina metiltransferasa (TPMT) y tiol metiltransferasa (TMT). La TPMT es una enzima citoplsmica que produce metilacin de manera preferente de los compuestos aromticos y heterocclicos. La TMT es una enzima microsmica que produce metilacin de manera preferente de compuestos sulfhidrilo alifticos. Acetilacin La N-acetilacin es una importante va de biotransformacin de xenobiticos que contienen una amina aromtica (R-NH2 ) o un grupo hidrazina (R-NH-NH2), que se convierten en amidas aromticas (RNH-COCH3) e hidrazidas (R-NH-NH-COCH3), respectivamente. Los xenobiticos que contienen aminas alifticas primarias rara vez son sustratos para N-acetilacin; los conjugados cistena, una notable excepcin, se forman a partir de conjugados glutatin y se convierten en cidos mercaptricos mediante N-acetilacin en los riones. Al igual que la metilacin, la N-acetilacin enmascara una amina con un gru-

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po no ionizable, de modo que muchos metabolitos N-acetilados son menos hidrosolubles que el compuesto original. Con todo, la N-acetilacin de ciertos xenobiticos facilita su excrecin urinaria. La N-acetilacin de xenobiticos est catalizada por N-acetiltransferasas y requiere el cofactor acetilcoenzima A (acetil-CoA), cuya estructura se muestra en la figura 6-2. Las N-acetiltransferasas son enzimas citoslicas que se encuentran en el hgado y en muchos otros tejidos de casi todas las especies de mamferos. Los seres humanos, conejos y cricetos slo expresan dos N-acetiltransferasas, conocidos como NAT1 y NAT2, en tanto los ratones expresan tres formas distintas de las enzimas, a saber NAT1, NAT2 y NAT3. La NAT1 y NAT2 tambin tienen especificidades de sustrato diferentes pero que se superponen, aunque ningn sustrato es N-acetilado de manera exclusiva por una enzima o la otra. Se han documentado polimorfismos genticos para A'-acetilacin en seres humanos, cricetos, conejos y ratones. Una serie de observaciones clnicas efectuadas durante el decenio de 1950 establecieron la existencia de acetiladores lentos y rpidos del antituberculoso isoniazida. La incidencia del fenotipo acetilador lento es de - 70% en egipcios, saudes y marroques, de - 50% en americanos, australianos y europeos, y de < 25% en chinos, japoneses y coreanos. El fenotipo acetilador lento se origina por diversas mutaciones en el gen que codifica para la NAT2 que disminuye la actividad de NAT2 o la estabilidad de la enzima. Los polimorfismos genticos en NAT2 tienen diversas consecuencias farmacolgicas y toxicolgicas para frmacos que son N-acetilados por esta enzima. Los efectos farmacolgicos del antihipertensor hidralazina son ms pronunciados en acetiladores lentos. Estos ltimos estn predispuestos a varias toxicidades farmacolgicas, entre ellas daos de nervios (neuropata perifrica), por isoniazida y dapsona; lupus eritematoso sistmico, por hidralazina y procainamida, y los efectos txicos de la coadministracin del anticonvulsivo fenitona (difenilhidantona) con isoniazida. Los acetiladores lentos que tienen deficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa muestran propensin particular a hemolisis por ciertas sulfonamidas. Los acetiladores rpidos estn predispuestos a los efectos mielotxicos de la amonafida porque la N-acetilacin retrasa la eliminacin de este antineoplsico. La posibilidad de que los acetiladores lentos tengan aumento del riesgo de cncer inducido por aminas aromticas est apoyada por el dato de que los perros, que son acetiladores inadecuados, estn muy propensos a cncer de vejiga inducido por amina aromtica. En comparacin, los acetiladores rpidos parecen tener aumento del riesgo de cncer de colon por aminas aromticas heterocclicas. La N-acetilacin de aminas aromticas (una reaccin de destoxicacin) y la O-acetilacin de N-hidroxiaminas aromticas (una reaccin de activacin) pueden revertirse mediante una enzima microsmica lia-

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mada arilacetamida desacelilasa. Esta enzima es similar a, pero distinta de, las carboxilesterasas microsmicas que hidrolizan esteres y amidas. Queda por determinar si la arilacetamida desacetilasa altera el equilibrio general entre destoxicacin y activacin de aminas aromticas. Conjugacin de aminocidos Hay dos vas principales por las cuales los xenobiticos se conjugan con aminocidos. La primera comprende conjugacin de xenobiticos que contienen un grupo cido carboxlico con el grupo amino de aminocidos como glicina, glutamina y taurina (fig. 6-2). Esta va comprende activacin del xenobitico mediante conjugacin con COA, que produce un acil-COA tioter que reacciona con el grupo amino de un aminocido para formar un enlace amida. La segunda va comprende conjugacin de xenobiticos que contienen una hidroxilamina aromtica (amina W-hidroxi aromtica) con el grupo cido carboxlico de aminocidos como serina y prolina. Esta va comprende activacin de un aminocido por la aminoacil-tRNA-sintetasa, que reacciona con una hidroxilamina aromtica para formar un N-ster reactivo. La habilidad de los xenobiticos para ser objeto de conjugacin con aminocidos depende del obstculo esfrico alrededor del grupo cido carboxlico, y por sustituyentes en el anillo aromtico o la cadena lateral aliftica. Adems de la glicina, glutamina o taurina, los aminocidos aceptores para conjugacin de xenobiticos incluyen ornitina, arginina, histidina, serina, cido asprtico y varios dipptidos, como glicilglicina, gliciltaurina y glicilvalina. El aminocido aceptor usado para conjugacin depende tanto de especie como de xenobitico. Conjugacin con glutatin La conjugacin de xenobiticos con glutatin difiere de manera fundamental de su conjugacin con otros aminocidos y dipptidos. Los sustratos para la conjugacin con glutatin incluyen una enorme gama de xenobiticos electrfilos, o xenobiticos que pueden transformarse en electrfilos. En contraste con las amidas formadas mediante conjugacin de xenobiticos a otros aminocidos, los conjugados con glutatin son tioteres, que se forman por el ataque nuclefilo del anin glutatin tiolato (GS) con un tomo de carbono electrfilo en el xenobitico. El glutatin tambin puede conjugar xenobiticos que contienen heterotomos electrfilos (O, N y S). La sntesis de glutatin comprende el enlace pptido entre cisterna y cido glutmico, seguida por formacin de enlace pptido con glicina. La primera reaccin es catalizada por la y-glutamilcistena sintetasa, y la segunda por la glutatin sintetasa. En cada paso, el ATP

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CAPITULO 6

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se hidroliza hacia ADP y tosalo inorgnico. La primera reaccin queda inhibida por la butionina S-sulfoximina, que puede usarse in vivo para disminuir las concentraciones de glutatin en animales experimentales. La conjugacin de xenobiticos con glutatin es catalizada por una familia de glutatin S-transferasas. Estas enzimas se encuentran en casi todos los tejidos, con cifras altas en el hgado, el intestino, los rones, los testculos, las suprarrenales y los pulmones, donde se localizan en el citoplasma (> 95%) y el retculo endoplsmico (< 5%). Los sustratos para glutatin S-transferasa comparten tres caractersticas: son hidrfobos, contienen un tomo electrfilo, y reaccionan de manera no enzimtica con el glutatin a cierta tasa susceptible de medicin. El mecanismo por el cual la glutatin S-transferasa aumenta la tasa de conjugacin con glutatin comprende desprotonacin de GSH haca GS mediante un sitio activo tirosinato (Tir-O-), que funciona como un cataltico base general. La concentracin de glutatin en el hgado es en extremo alta (~ 10 mM); por ende, la conjugacin no enzimtica de ciertos xenobiticos con glutatin puede ser importante. Sin embargo, algunos xenobiticos se conjugan con el glutatin de manera estereoselectiva, lo que indica que la reaccin est catalizada en gran parte por la glutatin S-transferasa. Al igual que el glutatin, las glutatin S-transferasas son en s componentes celulares abundantes, y explican hasta 10% de la protena celular total. Estas enzimas se unen a, almacenan, o transportan, o todos o una combinacin de los anteriores, diversos compuestos que no son sustratos para la conjugacin con glutatin. Los sustratos para la conjugacin con glutatin pueden dividirse en dos grupos: los que son suficientemente electrfilos como para conjugarse de manera directa, y aquellos que primero deben biotransformarse en un metabolito electrfilo. El segundo grupo de sustratos para conjugacin con glutatin incluye intermediarios reactivos producidos durante la biotransformacin fase I o fase II, e incluyen oxiranos (xidos areno y epxidos alqueno), iones mitrenio, iones carbonio y radicales libres. Las reacciones de conjugacin en s pueden dividirse en dos tipos: reacciones de desplazamiento, en las cuales el glutatin desplaza a un grupo que suprime un electrn, y reacciones de adicin, en las cuales el glutatin se agrega a un sistema de doble enlace o de anillo estirado activado. El desplazamiento de un grupo que extrae electrn por el glutatin tpicamente ocurre cuando el sustrato contiene un grupo haloide, sulfato, sulfonato, fosfato o uno nitro (es decir, grupos de salida buenos) fijos a un tomo de carbono alflico o benzlico. La adicin de glutatin a un doble enlace entre carbono y carbono tambin se facilita por la presencia de un grupo cercano que extrae electrn. Por ende, los sustratos para esta reaccin tpicamente contienen un doble enlace fijo a -CN, -CHO, -COOR o -COR.

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Los conjugados con glutatin que se forman en el hgado se pueden excretar intactos en la bilis, o convertir en cidos mercaptricos en los riones y excretarse en la orina. La conversin de conjugados con glutatin en cidos mercaptricos comprende el desdoblamiento secuencial del cido glutmico y la glicina desde la porcin glutatin, seguido por N-acetilacin del conjugado con cistena resultante. Los primeros dos pasos de la sntesis del cido mercaptrico son catalizados por la -glutamiltranspeptidasa y la aminopeptidasa M. Las glutatin S -transferasas microsmicas son distintas de las enzimas solubles. Se han identificado dos glutatin S -transferasas microsmicas: una es una enzima trimrica que conjuga xenobiticos con glutatin, y la otra es una enzima distinta que conjuga el leucotrieno A4 (un epxido lpido derivado del cido araquidnico) con glutatin para formar leucotrieno C4. Esta ltima enzima se conoce como leucotrieno C4 sintasa. La conjugacin con glutatin representa una importante reaccin de destoxicacin porque los electrfilos son especies en potencia txicos que se unen a nuclefilos crticos, como protenas y cidos nucleicos, y causan dao celular y mutaciones genticas. Todas las enzimas que participan en la biotransformacin de xenobiticos tienen el potencial de generar intermediarios reactivos, la mayor parte de los cuales se destoxica hasta cierto grado mediante conjugacin con glutatin. Este ltimo tambin es un cofactor para la glutatin peroxidasa, que tiene importancia en la proteccin de las clulas contra peroxidacin lpida. La resistencia a compuestos txicos a menudo se relaciona con una expresin excesiva de glutatin S-transferasa. En algunos casos, la conjugacin con glutatin aumenta la toxicidad de un xenobitico. Se han identificado cuatro mecanismos de activacin de xenobiticos dependiente de glutatin: I) formacin de conjugados con glutatin de haloalcanos, tiocianatos orgnicos y nitrosoguanidas que liberan un metabolito txico; 2) formacin de conjugados con glutatin de dihaloalcanos adyacentes que son inherentemente txicos porque pueden mostrar mostazas azufre electro filas; 3) formacin de conjugados de glutatin de alquenos halogenados que se desintegran hacia metabolitos txicos mediante la beta liasa en los rones, y 4) formacin de conjugados glutatin de quinonas, quinoneiminas, e isotiocianatos, que se desintegran hacia metabolitos txicos mediante la y-glutamiltranspeptidasa y la endopeptidasa M en los rones. BIBLIOGRAFA
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Toxicocintica

Toxicocintica se refiere al modelado y la descripcin matemtica de la evolucin temporal de la disposicin (absorcin, distribucin, biotransformacin y excrecin) de xenobiticos en todo el organismo. En el pasado, el mtodo ms frecuente para caracterizar la cintica de frmacos era representar al organismo como constituido como uno o dos compartimientos incluso si estos ltimos no tenan realidad anatmica o fisiolgica manifiesta. En fecha ms reciente, se han creado modelos farmacocinticos basados en aspectos fisiolgicos, en los cuales las ecuaciones de balance de masa permiten modelar cada rgano o tejido con base en consideraciones fisiolgicas. Cabe recalcar que no hay contradiccin inherente entre los mtodos clsico y basado en aspectos fisiolgicos. La farmacocintica clsica, como se demostrar, requiere ciertas suposiciones que no exigen los modelos basados en consideraciones fisiolgicas. En circunstancias ideales, los modelos farmacocinticos fisiolgicos permiten predecir las concentraciones hsticas, no as los clsicos. Empero, los parmetros fisiolgicos (p. ej., tasa de flujo sanguneo, volumen hstico) y bioqumicos (es decir, tasa de biotransformacin en un tejido particular) apropiados a menudo se desconocen o son inexactos, lo que obstaculiza el modelado frmacocintico significativo basado en aspectos fisiolgicos. TOXICOCINTICA CLASICA Modelo de un compartimiento El anlisis toxicocintico ms simple comprende la medicin de las concentraciones plasmticas de un xenobitico en momentos despus de inyeccin intravenosa rpida. Si los datos obtenidos producen una lnea recta cuando se colocan en un grfico como los logaritmos de las concentraciones plasmticas contra tiempo (fig. 7-1, arriba), la cintica del xenobitico puede describirse con un modelo de compartimiento. Este ltimo modelo describe al organismo como una unidad homognea. Esto no significa que la concentracin de un compuesto es la misma en todo el organismo, pero supone que los cambios que ocurren en la concentracin plasmtica reflejan los de las cifras hsticas. 150

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Fig. 7-1. Representacin esquemtica de la concentracin de un xenobitico en el plasma y tejido con el tiempo en un modelo abierto de un solo compartimiento (panel superior) y uno de dos compartimientos (panel inferior).

La eliminacin de una sustancia qumica desde el organismo, cuya disposicin se describe mediante un modelo de un solo compartimiento, por lo general ocurre por medio de un proceso de primer orden; es

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decir, la tasa de eliminacin en cualquier momento es proporcional a la cantidad de la sustancia qumica en el organismo en ese momento. La eliminacin incluye biotransformacin, exhalacin y excrecin. La constante de tasa de eliminacin de primer orden kel tiene unidades de tiempo recproco (p. ej., min-1 y h-1). La tasa de eliminacin, o kel C, disminuye conforme C lo hace. La expresin matemtica de este proceso de primer orden es una ecuacin monoexponencial, C = C0 . e-kel, donde C es la concentracin plasmtica, kel es la constante de tasa de eliminacin de primer orden, y t es el tiempo de muestreo de sangre. La ecuacin logartmica para esta funcin exponencial tiene la forma general de ecuacin que describe una lnea recta.

Log C0 representa la interceptacin y kel/2.303 la pendiente de la lnea. As, la constante de tasa de eliminacin de primer orden puede depender del grfico de la pendiente del log C contra tiempo. La vida media, o t1/2 de eliminacin, es el tiempo necesario para que la concentracin plasmtica de una sustancia qumica disminuya hacia 50%. Debido a la relacin t1/2= 0.693/kel, la vida media de un compuesto puede calcularse despus que se ha determinado la constante de tasa de eliminacin de primer orden a partir de la pendiente de la lnea. La vida media tambin puede determinarse por medio de inspeccin visual del grfico de log C contra tiempo. Al colocar el logaritmo de concentracin dividido entre la dosis como una funcin del tiempo, se obtiene una lnea recta independiente de la dosis. Esto se conoce como el principio de superposicin. En resumen, las caractersticas importantes de la eliminacin de primer orden, segn un modelo de un compartimiento son como sigue: 1) la tasa a la cual una sustancia qumica se elimina en cualquier momento es directamente proporcional a la cantidad de esa sustancia qumica en el organismo en ese momento, 2) un grfico semilogartmico de la concentracin plasmtica contra tiempo produce una lnea recta nica, 3) la vida media (t1/2) es independiente de la dosis, y 4) la concentracin de la sustancia qumica en el plasma y otros tejidos disminuye por alguna fraccin constante por unidad de tiempo, la constante de tasa de eliminacin (k el ). Modelo de dos compartimientos Despus de la administracin rpida de algunas sustancias qumicas por va intravenosa, el grfico semilogartmico de la concentracin plasmtica contra tiempo no produce una lnea recta sino una curva.

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En esos casos, es necesario un anlisis multicompartamental de los resultados. Algunas sustancias qumicas exigen un tiempo ms prolongado para que su concentracin en los tejidos se equilibre con la plasmtica (fig. 7-1, panel inferior). Esto da por resultado una eliminacin multiexponencial del xenobitico desde el plasma. Se dice que la disposicin de esa sustancia qumica obedece a un modelo de mltiples compartimientos. En el caso ms simple, una curva de este tipo puede resolverse hacia dos trminos monoexponenciales (un modelo de dos compartimientos) y se describe por C = Ae-1 + Be-1, donde A y son constantes de proporcionalidad y y las constantes de tasa con dimensiones de tiempo recproco. Durante la fase de distribucin (), las concentraciones de la sustancia qumica en el plasma disminuyen con mayor rapidez que durante la fase posterior a la distribucin () (tambin denominada como la fase de equilibrio o de eliminacin). El equivalente de la constante de tasa de eliminacin de primer ordenen un modelo de un compartimiento es en uno de dos compartimientos. As, la vida media terminal para la eliminacin de un compuesto que despliega las caractersticas de un modelo de dos compartimientos puede calcularse con la ecuacin = 0.693/t1/2 El perfil de concentracin plasmtica de muchos compuestos no puede describirse de manera satisfactoria mediante una ecuacin con dos trminos exponenciales. A veces se necesitan tres o cuatro de estos ltimos para adaptar una curva para el grfico de log C contra tiempo. Se considera que esos compuestos despliegan caractersticas de modelos abiertos de tres o cuatro compartimientos. Los principios para manejar esos modelos son los mismos que se utilizan para el modelo abierto de dos compartimientos, pero las matemticas son ms complejas. Saturacin de eliminacin Casi todas las sustancias qumicas se eliminan mediante procesos de primer orden. Sin embargo, a medida que la dosis de un compuesto aumenta, su tasa de eliminacin puede disminuir. Esto regularmente se denomina saturacin o cintica de Michaelis-Menten. La biotransformacin, procesos de transporte activos, y unin a protena tienen capacidades finitas y pueden saturarse. Cuando la concentracin de una sustancia qumica en el organismo es ms alta que la KM (concentracin de la sustancia qumica a 50% de la capacidad mxima), la tasa de eliminacin ya no es proporcional a la dosis. La transicin desde cintica de primer orden a cintica de saturacin es importante en toxicologa porque conduce a tiempo de residencia prolongado de un compuesto en el organismo, lo que puede dar por resultado aumento de la toxicidad.

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Los criterios que indican farmacocintica no lineal son: I) la declinacin de las cifras de la sustancia qumica en el organismo no es exponencial, 2) la vida media aumenta con dosis cada vez mayores, 3) el rea bajo la curva de concentracin plasmtica contra tiempo (AUC) no es proporcional a la dosis, 4) la composicin de los productos excretores cambia de manera cuantitativa o cualitativa con la dosis, 5) ocurre inhibicin competitiva por otras sustancias qumicas que se biotransforman o se transportan de manera activa por el mismo sistema de enzimas, y 6) las curvas de dosis-respuesta muestran un cambio no proporcional de la respuesta con una dosis cada vez ms alta, iniciando a la magnitud de dosis a la cual quedan de manifiesto efectos de saturacin. La eliminacin de algunas sustancias qumicas del organismo se satura con facilidad. Estos compuestos siguen cintica de orden 0. El etanol es un ejemplo de una sustancia qumica cuya eliminacin sigue dicho tipo de cintica; su transformacin es el paso que limita la tasa en su eliminacin. Las caractersticas importantes de los procesos de orden 0 son: 1) un grfico aritmtico de la concentracin plasmtica contra tiempo produce una lnea recta, 2) la tasa o la cantidad de sustancia qumica eliminada en cualquier momento es constante e independiente de la cantidad de sustancia qumica en el organismo y 3) no hay una vida media o constante de tasa de eliminacin de primer orden verdadera. Volumen aparente de distribucin (Vd) Es una constante de proporcionalidad que relaciona la concentracin de un xenobitico en el plasma con la cantidad total de sustancia qumica en el organismo. El Vd se denomina correctamente el volumen aparente de distribucin porque no tiene significado fisiolgico directo y por lo general no se refiere a un volumen real. Una sustancia qumica con afinidad alta por los tejidos tendr un volumen de distribucin grande. De hecho, la unin a los tejidos puede ser tan vida que el Vd de una sustancia qumica es mucho ms grande que el volumen corporal real. El volumen aparente de distribucin de una sustancia qumica que despliega las caractersticas de un modelo de un compartimiento se define desde el punto de vista matemtico como el cociente entre la cantidad de sustancia qumica en el organismo y su concentracin plasmtica. Para estimar el Vd, es necesario extrapolar la curva de desaparicin de plasma despus de inyeccin por va intravenosa hasta el punto de tiempo 0. Esta extrapolacin proporciona la concentracin plasmtica C0 en el tiempo 0: es decir, antes que haya ocurrido cualquier eliminacin. El volumen aparente de distribucin puede calcularse mediante la ecuacin Vd = dosisiv/C0 donde dosisiv es la dosis por va intravenosa y C0 es la concentracin plasmtica extrapolada en el tiem-

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po 0. Esta ecuacin es apropiada para sustancias qumicas que muestran caractersticas de un modelo de un compartimiento, pero no es vlida para las que requieren dos o ms compartimientos para su modelado. Depuracin Es una proporcin que relaciona la tasa de transferencia o eliminacin de una sustancia qumica desde un lquido de referencia apropiado, por lo general plasma (en miligramos por minuto), con su concentracin en ese mismo lquido (en miligramos por mililitro). As, la depuracin tiene las unidades de tasa de flujo (mililitros por minuto). Las sustancias qumicas se depuran del organismo mediante varias vas: por ejemplo, por medio de los riones, hgado o intestino. La depuracin corporal total se define como la suma de depuraciones por rganos individuales:

describe la depuracin renal, la heptica, y depuracin corporal total se define como:

la intestinal. La

es el rea bajo la curva de concentracin plasmtica contra tiempo, desde tiempo = 0 hasta tiempo = x, y es la cantidad de sustancia qumica administrada por va intravenosa. La depuracin tambien puede definirse como para un modelo de un compartimiento, y para uno de dos compartimientos. La depuracin es el ndice nico de mayor importancia de la capacidad de un organismo para eliminar xenobiticos. La depuracin tambin es el principal determinante de la magnitud a la cual un xenobitico se acumula durante mltiples regmenes de dosificacin. A menudo es ms til definir depuraciones de rgano especfico porque proporcionan informacin importante acerca del funcionamiento apropiado o del estado enfermo de un rgano. Biodisponibilidad La magnitud de la absorcin sistmica de un xenobitico puede determinarse experimentalmente al comparar AUC plasmtica despus de dosificacin por va intravenosa y oral. El ndice resultante se denomina biodisponibilidad. Esta ltima puede determinarse mediante

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dosis diferentes, con tal que el compuesto no despliegue cintica de la dosis:

es el rea bajo la curva de concentracin plasmtica contra tiempo, desde el tiempo = 0 hasta el tiempo = x para administracin por va oral o intravenosa. Los xenobiticos se liberan hacia casi todos los rganos por medio de la circulacin sistmica. Por ende, la fraccin de una sustancia qumica que alcanza dicha circulacin tiene importancia crtica en la determinacin de la toxicidad. Varios factores pueden alterar mucho esta disponibilidad sistmica, entre ellos: I) absorcin limitada despus de dosificacin por va oral; 2) efecto de primer paso intestinal; 3) efecto de primer paso heptico, y 4) modo de formulacin, que influye, por ejemplo, sobre la tasa de disolucin o la incorporacin hacia micelas (para compuestos liposolubles). TOXICOCINETICA FISIOLGICA La diferencia primaria entre modelos compartamentales fisiolgico y clsico yace en la base para las constantes de tasa que describen el transporte de sustancias qumicas hacia los compartimientos y hacia afuera de estos ltimos. En la cintica clsica, las constantes de tasa se definen mediante los datos; as, estos modelos suelen denominarse basados en datos. En modelos fisiolgicos, las constantes de tasa representan procesos biolgicos conocidos o hipotticos y estos modelos suelen denominarse basados en aspectos fisiolgicos. Las ventajas de los modelos basados en consideraciones fisiolgicas sobre la farmacocintica clsica son que: 1) estos modelos pueden proporcionar la evolucin temporal de la distribucin de xenobiticos hacia cualquier rgano o tejido, 2) permiten estimar los efectos de parmetros fisiolgicos cambiantes sobre las concentraciones hsticas, 3) el mismo modelo permite predecir la toxicocintica de sustancias qumicas a travs de especies mediante determinacin de escala alomtrica, y 4) es fcil adaptar regmenes de dosificacin complejos. Las desventajas son que: 1) se necesita ms informacin para estos modelos que para modelos clsicos, 2) las matemticas pueden resultar difciles para muchos toxiclogos, y 3) los parmetros a menudo estn poco definidos en diversas especies, cepas y estados morbosos. Aun as, los modelos toxicocinticos basados en aspectos fisiolgicos son razonables desde el punto de vista conceptual y son recursos en potencia tiles para obtener informacin acerca de la cintica de xenobiticos ms all de lo que puede proporcionar la toxicocintica clsica.

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Estructura de modelo bsico Los modelos fisiolgicos a menudo tienen el aspecto de diversos modelos de un compartimiento clsicos que estn enlazados. La estructura de modelo real, o cmo los compartimientos estn enlazados, depende tanto de la sustancia qumica como del organismo que se est estudiando. Como se muestra en las figuras 7-2 y 7-3, un modelo para el fenobarbital, que puede administrarse por va intravenosa, tiene una estructura que difiere de aquella para un modelo para el benceno, una sustancia qumica voltil para la cual la inhalacin es la va probable de exposicin. Tiene importancia percatarse de que no hay modelo fisiolgico genrico. Puesto que las constantes cinticas en modelos fisiolgicos representan procesos biolgicos o qumicos susceptibles de medicin, los modelos fisiolgicos resultantes tienen el potencial de extrapolacin desde los datos observados hacia situaciones predichas.

Compartimientos La unidad bsica del modelo fisiolgico es el compartimiento unido, que suele describirse como un cuadro (fig. 7-4). Un compartimiento es una regin nica del organismo con una concentracin uniforme de xenobitico. Puede ser una porcin funcional o anatmica particular de un rgano, un vaso sanguneo nico con tejido circunvecino, un rgano separado entero, como el hgado o el rin, o un tipo de tejido ampliamente distribuido como la grasa o la piel. Los compartimientos constan de tres fases individuales, o subcompartimientos, bien mezclados, que corresponden a porciones fisiolgicas especficas del rgano o el tejido. Estos subcompartimientos son: I) el espacio vascular a travs del cual el compartimiento se perfunde con sangre, 2) el espacio intersticial que forma la matriz para las clulas y 3) el espacio intracelular que consta de las clulas en el tejido. El xenobitico entra al subcompartimiento vascular a una cierta tasa en masa por unidad de tiempo (p. ej., miligramos por hora) (fig. 7-4). La tasa de entrada es un producto de la tasa de flujo sanguneo hacia el tejido (Ql, en litros por hora) y la concentracin del xenobitico en la sangre que entra (in) al tejido (Cin, en miligramos por litro). Dentro del compartimiento, el xenobitico se mueve desde el espacio vascular hacia el intersticial a una cierta tasa neta (Flujo1 y desde el espacio intersticial hasta el celular a una tasa neta diferente (Flujo1). Algunos xenobiticos pueden unirse a componentes de la clula; de este modo, dentro de un compartimiento debe haber xenobitico tanto libre como unido. El xenobitico sale (out) del espacio vascular a una cierta concentracin venosa (Cout).

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UNIDAD 2

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Fig. 7-2. Modelo fisiolgico para el fenobarbital. Vase el significado de las siglas en el texto.

Parmetros Los tipos de parmetros, o la informacin necesaria, de uso ms frecuente en modelos fisiolgicos son: anatmicos, fisiolgicos, termodinmicos y de transporte. Anatmicos Es necesario conocer cada uno de los tamaos de compartimientos en el modelo fisiolgico. El tamao por lo general se especifica como un

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Fig. 7-3. Modelo fisiolgico para la sustancia qumica orgnica voltil benceno. Vase el significado de las siglas en el texto.

volumen (mililitros o litros) porque se asume una unidad de densidad aun cuando los pesos se obtienen con mayor frecuencia experimentalmente. Si un compartimiento contiene subcompartimientos como los que se ilustran en la figura 7-4, esos volmenes tambin deben conocerse. Los volmenes de compartimiento con frecuencia pueden obtenerse a partir de la literatura o de experimentos de toxicocintica especficos. Fisiolgicos Es necesario conocer la tasa de flujo sanguneo (Qt, en volumen por unidad de tiempo, como ml/min o L/h) hacia compartimientos indivi-

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UNIDAD 2

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Fig. 7-4. Representacin esquemtica de un compartimiento unido en un modelo fisiolgico. Vase el significado de las siglas en el texto.

duales. Adems, se requiere informacin acerca de la tasa de flujo sanguneo total o gasto cardiaco (Qc). Si la inhalacin es la va de exposicin al xenobitico o es una va de eliminacin, tambin debe conocerse la tasa de ventilacin alveolar.

Termodinmicas
Estos parmetros relacionan la concentracin total de un xenobitico en un tejido (C) con la libre (free) en ese tejido (Cf). Dos suposiciones importantes son que: 1) las concentraciones total y libre estn en equilibrio entre s y 2) nicamente los xenobiticos libres pueden entrar y salir del tejido. Ms a menudo, la concentracin total se mide experimentalmente; sin embargo, es la concentracin libre la que est disponible para unin, metabolismo o eliminacin desde el tejido por la sangre. Diversas expresiones matemticas describen la relacin entre estas dos entidades. En la situacin ms simple, el xenobitico es una sustancia qumica hidrosoluble libremente difusible que no se une a molcula alguna. En este caso, la concentracin libre del xenobitico es exactamente igual a la concentracin del xenobitico; total = libre o C = Cf El grado al cual un xenobitico se divide en un tejido depende de manera directa de la composicin del tejido y es independiente de la concentracin del xenobitico. De este modo, la relacin entre con-

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TOXICOCINETICA

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centracin libre y total se hace de proporcionalidad; total = libre coeficiente de particin, o C = Cf P. En este caso, P se denomina un coeficiente de particin o distribucin. El conocimiento del valor de P permite un clculo indirecto de la concentracin libre de xenobitico o Cf As, Cf = C/P. Tambin es posible una relacin ms compleja entre la concentracin libre y la concentracin total de una sustancia qumica en los tejidos. Por ejemplo, la sustancia qumica puede unirse a sitios de unin saturables en componentes de tejido. En estos casos, se requieren funciones no lineales que relacionan la concentracin libre en el tejido con la total. Transporte El paso de un xenobitico a travs de una membrana biolgica es complejo y puede ocurrir mediante difusin pasiva, transporte mediado por acarreador, transporte facilitado, o una combinacin de procesos. El ms simple de estos procesos, la difusin pasiva, es un proceso de primer orden descrito mediante la ley de difusin, de Fick. La difusin de xenobiticos puede ocurrir a travs de la membrana capilar sangunea (FIujOj en la figura 7-4) o a travs de la membrana celular (Flujo, en la figura 7-4). Flujo se refiere a la tasa de transferencia de un xenobitico a travs de una frontera. Para difusin simple, el flujo neto (en miligramos por hora) desde un lado de una membrana hacia el otro, se describe como flujo = coeficiente de permeabilidad fuerza impulsora, o Flujo = [PA] (C1 C2) = [PA] C1 - [PA] C2 El coeficiente de permeabilidad [PA] a menudo se denomina el producto transversal de permeabilidad-rea para la membrana (en litros por hora), y es un producto de la constante de permeabilidad de la membrana celular (P, en micrmetros por hora) para el xenobitico, y el rea de membrana total (A, en micrmetros al cuadrado). La constante de permeabilidad de membrana celular toma en cuenta la tasa de difusin del xenobitico especfico y el grosor de la membrana celular. C1 y C2 son las concentraciones libres de xenobitico en cada lado de la membrana. Para cualquier xenobitico dado, las membranas delgadas, las reas de superficies grandes y las diferencias de concentracin grandes mejoran la difusin. Hay dos condiciones limitantes para el transporte de un xenobitico a travs de membranas: limitado por perfusin y limitado por difusin. Es trascendental entender las suposiciones que fundamentan las condiciones limitantes, porque las suposiciones cambian el modo en el cual se escriben las ecuaciones diferenciales para describir el compartimiento.

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UNIDAD 2

DISPOSICIN DE TXICOS

Compartimientos limitados por perfusin Tambin se denominan limitados por flujo sanguneo, o simplemente limitados por flujo. Pueden crearse si el coeficiente de permeabilidad de membrana celular [PA] para un xenobitico particular es mucho mayor que la tasa de flujo sanguneo hacia el tejido En este caso, la tasa de captacin de xenobitico por los subcompartimientos hsticos est limitada por la tasa a la cual la sangre que contiene un xenobitico llega al tejido, no por la tasa a la cual el xenobitico cruza las membranas celulares. En casi todos los tejidos, la tasa de entrada de un xenobitico hacia el espacio intersticial desde el espacio vascular no est limitada por la tasa de transporte xenobitico a travs de las membranas de las clulas vasculares, y por ende est limitada por la tasa de perfusin. La sangre vascular est en equilibrio con el subcompartimiento intersticial, y los dos subcompartimientos por lo general se juntan como un compartimiento nico que suele denominarse el espacio extracelular. Una excepcin importante a esta relacin de equilibrio vascular-intersticial es el cerebro, donde las paredes de los capilares sanguneos unidas estrechamente forman una barrera entre el espacio vascular y el intersticial. La membrana celular separa el compartimiento extracelular del intracelular (fig. 7-4); es la barrera ms importante para la difusin en un tejido. Aun as, para molculas muy pequeas (peso molecular < 100) o lipfilas, la permeabilidad celular por lo general no limita la tasa a la cual una molcula se mueve a travs de las membranas celulares. Para estas molculas, el flujo a travs de la membrana celular es rpido en comparacin con la tasa de riego hstico y se distribuyen con rapidez a travs de los compartimientos. En este caso, el compartimiento intracelular est en equilibrio con el extracelular, y estos subcompartimientos hsticos por lo general se juntan como un compartimiento nico. El movimiento hacia adentro y afuera de todo el compartimiento hstico puede describirse mediante una ecuacin nica:

V t es el compartimiento de tejido, C es la concentracin de xenobitico libre en el compartimiento (Vl C es igual a la cantidad de xenobitico en el compartimiento), V1dC/dt es el cambio de !a cantidad de xenobitico en el compartimiento, con el tiempo expresado como masa por unidad de tiempo, Qt es el flujo sanguneo hacia el tejido, Cin es la concentracin de xenobitico que entra al compartimiento y Cout la que sale. En el caso limitado por riego, Cout es igual a la concentracin libre de xenobitico en el tejido, Cf. Como se not, si Cf (o Cout) puede relacionarse con la concentracin total de xenobitico en el tejido por

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CAPITULO 7

TOXICOCINETICA

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medio de un coeficiente de particin lineal simple, entonces Cout = Cf = C/P. En este caso, la ecuacin diferencial que describe la tasa de cambio de la cantidad de un xenobitico en un tejido, se convierte en:

Con un modelo limitado por flujo, no se requieren estimados del flujo para crear la ecuacin diferencial de balance de masa para el compartimiento. Dada la informacin necesaria para estimar el flujo, esto es una suposicin simplificante que reduce mucho el nmero de parmetros necesarios en el modelo fisiolgico.

Compartimientos limitados por difusin Cuando la captacin hacia un compartimiento est regida por permeabilidad de membrana celular y rea total, se dice que el modelo est limitado por difusin o limitado por membrana. El transporte limitado por difusin ocurre cuando el flujo de un xenobitico a travs de membranas celulares es lento en comparacin con el flujo sanguneo hacia el tejido. En este caso, el producto transversal de permeabilidad-rea [PA] es pequeo en comparacin con el flujo sanguneo, La distribucin de molculas polares grandes hacia clulas hsticas probablemente est limitada por la tasa a la cual las molculas pasan a travs de membranas celulares. En contraste, la entrada al espacio intersticial del tejido a travs de los capilares del espacio vascular que muestran escape por lo general est limitado por flujo incluso para molculas grandes. Las concentraciones de xenobitico en los espacios intersticial y vascular estn en equilibrio y conforman el subcompartimiento extracelular donde la captacin desde la sangre que llega est limitada por flujo. La tasa de captacin de xenobitico a travs de la membrana celular (hacia el espacio intracelular desde el extracelular) est limitada por la permeabilidad de la membrana celular y, as, por difusin. Dos ecuaciones diferenciales de balance d masa describen este compartimiento. Espacio extracelular: Espacio intracelular: Qt es el flujo sanguneo, y C es la concentracin de xenobitico libre en la sangre entrante (in), sangre saliente (out), espacio extracelular (1), o espacio intracelular (2). Ambas ecuaciones contienen trminos para flujo, o transferencia a travs de la membrana celular,

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UNIDAD 2

DISPOSICIN DE TXICOS

Compartimientos especializados

Pulmones
La inclusin de un compartimiento pulmonar en un modelo fisiolgico es una consideracin importante porque la inhalacin es una va de exposicin frecuente a muchas sustancias qumicas txicas. Las suposiciones inherentes en esta descripcin de compartimientos son como sigue: I) la ventilacin es continua, no cclica; 2) las vas areas de conduccin (vas nasales, laringe, trquea y bronquiolos) funcionan como tubos inertes, y llevan el vapor a la regin pulmonar o de intercambio de gases; 3) la difusin de vapor a travs de las clulas y de las paredes capilares pulmonares es rpida en comparacin con el flujo sanguneo a travs de los pulmones; 4) todo el xenobitico que desaparece del aire inspirado aparece en la sangre arterial (es decir, no hay almacenamiento de xenobitico en el tejido pulmonar, y masa pulmonar insignificante), y 5) el vapor en el aire alveolar y la sangre arterial dentro del compartimiento pulmonar estn en equiliel coeficiente de particin entre brio rpido y se relacionan por el sangre y aire es un parmetro termodinmico que cuantinca la distribucin o la divisin de un xenobitico hacia la sangre en comparacin con el aire. La tasa de inhalacin de un xenobitico est controlada por la tasa de ventilacin (Qp) y por la concentracin inhalada (Cinh). La tasa de exhalacin de un xenobitico es un producto de la tasa de ventilacin y la concentracin de xenobitico en los alveolos (Calv). Los xenobiticos tambin pueden entrar al compartimiento pulmonar en la sangre venosa que regresa desde el corazn, representada por el producto del gasto cardiaco (Qc) y la concentracin de xenobitico en la sangre venosa (Cven). La salida del xenobitico desde los pulmones en la sangre est en funcin tanto del gasto cardiaco como de la concentracin de xenobitico en la sangre arterial (Cart). Al colocar estos cuatro procesos juntos, es posible escribir una ecuacin diferencial de balance de masa para la tasa de cambio de la cantidad de xenobitico en el compartimiento pulmonar (L):

Debido a alguna de estas suposiciones, la tasa de cambio de la cantidad de xenobitico en el compartimiento pulmonar se hace igual a 0 puede reemplazarse por y la ecuacin diferencial puede resolverse para la concentracin en sangre arterial:

Puesto que los pulmones se consideran aqu como una puerta de entrada y no como un rgano blanco, la concentracin de un xenobitico

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CAPITULO 7

TOXICOCINETICA

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liberada hacia otros rganos por la sangre, por la concentracin arterial de ese xenobitico, despierta inters primario. Las suposiciones de ventilacin continua, espacio muerto, equilibrio rpido con la sangre arterial, y almacenamiento nulo de vapor en los tejidos pulmonares han funcionado en extremo bien con muchos compuestos orgnicos voltiles, en especial sustancias qumicas relativamente lipfilas. Conforme aumenta el Pb la concentracin mxima del xenobitico en la sangre tambin lo hace. Adems, el tiempo hasta alcanzar la concentracin de estado estable y el tiempo hasta la depuracin del xenobitico tambin aumentan con el Pb cada vez mayor. Afortunadamente, el Pb se mide con facilidad con tcnicas in vitro, en las cuales una sustancia qumica voltil en el aire se equilibra con la sangre en un sistema cerrado, como un frasco mpula sellado. Hgado A menudo se representa como un compartimiento en modelos fisiolgicos porque la biotransformacin heptica es un aspecto importante de la toxicocintica de muchos xenobiticos. Los efectos de diversos factores, como concentracin, tasa de dosis y especie, sobre el metabolismo de xenobiticos tienen importancia en la valoracin del riesgo. El compartimiento heptico contiene un proceso adicional para la eliminacin metablica. Una de las expresiones ms simples para este proceso es la eliminacin de primer orden, que se escribe:

R es la tasa de metabolismo (mg/h), Cf la concentracin libre de xenobitico en el hgado (mg/L), V1 el volumen heptico (litros), y Kr la constante de tasa de primer orden para el metabolismo en unidades de h-1. Otra expresin ampliamente usada para el metabolismo en modelos fisiolgicos es la expresin de Michaelis-Menten para metabolismo saturable. Las reacciones de segundo orden de dos sustratos, o reacciones que comprenden la destruccin de enzimas, la inhibicin de enzimas o el agotamiento de cofactores, se han simulado con la ayuda de modelos fisiolgicos. Adems, el metabolismo puede incluirse en otros compartimientos en gran parte de la misma manera.

Sangre
En un modelo fisiolgico, como en un organismo vivo, los compartimientos hsticos estn enlazados por la sangre. Las figuras 7-2 y 7-3 representan diferentes mtodos hacia la descripcin de la sangre en modelos fisiolgicos. En general, un tejido recibe un xenobitico en la sangre arterial sistmica. Las excepciones son el hgado, que recibe sangre arterial y portal, y los pulmones, que reciben sangre venosa

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UNIDAD 2

DISPOSICIN DE TXICOS

mixta. En el organismo, la sangre venosa que drena desde los compartimientos hsticos a la postre se combina en los vasos sanguneos de gran calibre y las cavidades cardiacas para formar sangre venosa mixta. En la figura 7-2 se crea un compartimiento de sangre en el cual la entrada es la suma del eflujo de xenobitico desde cada compartimiento (Q1 Cvl). El eflujo desde el compartimiento sanguneo es un producto de la concentracin sangunea en el compartimiento y el gasto cardiaco total (Qc Ch|). La ecuacin diferencial para el compartimiento sanguneo en la figura 7-2 tiene el aspecto que sigue:

En contraste, el modelo fisiolgico que aparece en la figura 7-3 no tiene un compartimiento sanguneo. A favor de la sencillez, los volmenes sanguneos del corazn y de los vasos sanguneos principales que no estn dentro de rganos se supone que son insignificantes. La concentracin venosa de xenobitico que regresa a los pulmones es simplemente el promedio ponderado de las concentraciones de xenobitico en la sangre venosa que sale desde los tejidos:

La concentracin sangunea que va hacia los compartimientos hsticos es la concentracin arterial (Cart) que se calcul antes para el compartimiento pulmonar. La decisin de usar una formulacin en contraposicin con otra para describir la sangre en un modelo fisiolgico depende de la funcin que desempea la sangre en la disposicin. BIBLIOGRAFA
Andersen ME: Physiological modeling of organic compounds. Ann Occup Hyg 35:309-321, 1991. Engasser JM, Sarhan F, Falcoz C: Distribution, metabolism, and elimination of phenobarbital in rats: Physiologically based pharmacokinetic model. J PharmaceutSci 70:1233-1238, 1981. Gerlowski LE, Jain RK: Physiologically based pharmacokinetic modeling: Principles and applications. J Pharm Sci 72:1103-1127, 1983. Medinsky MA, Sabourin PJ, Lucier G, et al: A physiological model for simulation of benzene metabolism by rats and mice. Toxicol Appl Pharmacol 99:193206, 1989.

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UNIDAD 3

TOXICIDAD NO DIRIGIDA A ORGANO

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Carcinognesis por sustancias qumicas

El cncer describe un subgrupo de lesiones de la enfermedad neoplasia. Neoplasia o la lesin constitutiva, un neoplasma, se define como un crecimiento de tejido con alteraciones hereditarias, relativamente autnomo. Los puntos crticos de esta definicin son: 1) los aspectos hereditarios de la neoplasia al nivel de clula somtica o germinal, y 2) la autonoma relativa de las clulas neoplsicas, que reflejan su regulacin anormal de expresin gentica, que es inherente en la clula neoplsica u ocurre en respuesta a estmulos ambientales. Las neoplasias pueden ser benignas o malignas. La distincin crtica entre estas clases se relaciona con la caracterstica de crecimiento metastsico exitoso de neoplasias malignas, pero no de benignas. Las metstasis son crecimientos secundarios de clulas que provienen de la neoplasia primaria. Los cnceres son neoplasias malignas, en tanto el trmino "tumor" describe lesiones ocupadoras de espacio que pueden ser neoplsicas o no. La nomenclatura de neoplasia depende principalmente de si la neoplasia es benigna o maligna y, en este ltimo caso, si se deriva de tejido epitelial o mesenquimatoso. Para casi todas las neoplasias benignas, el tejido de origen va seguido por el sufijo -orna: fibroma, lipoma, adenoma, y as sucesivamente. Para neoplasias malignas de tejidos de origen mesenquimatoso, se agrega el trmino "sarcoma" al descriptor del tejido: fibrosarcoma, osteosarcoma, liposarcoma, etctera. Las neoplasias malignas derivadas de tejidos de origen ectodrmico o endodrmico (epitelial) se denominan carcinomas con un descriptor de tejido que lo precede: carcinoma epidermoide (piel), carcinoma hepatocelular, adenocarcinoma gstrico y otros por el estilo. En general, un carcingeno es un agente que produce neoplasia o la induce. De manera ms especfica, es un agente cuya administracin a animales previamente no tratados conduce a un aumento estadsticamente significativo de la incidencia de neoplasias de uno o ms tipos histogenticos, en comparacin con la incidencia en animales apropiados no tratados. 169

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UNIDAD 3

TOXICIDAD NO DIRIGIDA A RGANO

CARCINOGENESIS POR SUSTANCIAS QUMICAS Carcingenos qumicos orgnicos Durante principios del decenio de 1930, se aislaron varios hidrocarburos aromticos policclicos a partir de fracciones de alquitrn crudo activo. En 1930, se demostr que el primer hidrocarburo aromtico policclico carcingeno sinttico, dibenz(a,h)antraceno, es un potente carcingeno despus de pintado repetido sobre piel de ratones. Los hidrocarburos policclicos varan en sus potencias carcingenas; por ejemplo, el compuesto dibenz(a,c)antraceno tiene muy poca actividad carcingena, en tanto el ismero a,h es carcingeno. Los carcingenos hidrocarburos aromticos policclicos ms potentes son el 3-metilcolantreno y el 7,12-dimetilbenz(a)antraceno. El dibenzo(c,q)carbazol carcingeno, que tiene un nitrgeno en su anillo central, tambin se considera que figura en esta clase de compuestos. Segn se informa, el benzo(e)pireno es inactivo en la induccin de cncer cutneo en ratones, pero puede "iniciar" el proceso carcingeno. La alimentacin de ratas con el colorante azo o-aminoazotolueno (2, 3-dimetil-4-aminoazobenceno) da por resultado la aparicin de neoplasias hepticas. De modo similar, la administracin de 4-dimetilaminoazobenceno en la dieta tambin produce neoplasias en el hgado. Al igual que los hidrocarburos aromticos policclicos, los colorantes azo por lo general no actan en el sitio de primer contacto del compuesto con el organismo, sino en un sitio remoto, el hgado. Otro carcingeno importante que acta en sitios remotos es el 2-acetilaminofluoreno, que induce neoplasias de la glndula mamaria, el conducto auditivo y el hgado en ratas, y neoplasias de la vejiga en ratones. La amina aromtica 2-naftilamina, y varias otras aminas aromticas son carcingenas para la vejiga en seres humanos. La benzidina (4,4'diaminobifenil) tambin es un carcingeno de la vejiga en seres humanos, y sirve como un intermediario en la produccin de diversos colorantes en Estados Unidos, varios de los cuales se han etiquetado como carcingenos para seres humanos. La sustancia qumica carcingena etilcarbamato parece ser un "agente iniciador" general en ratones. A partir de 1950, el etilcarbamato estuvo en uso en Japn como un cosolvente para disolver analgsicos insolubles en agua, pero esta prctica se detuvo en 1975. Adems, ciertos alquilantes citocidas, como las mostazas nitrogenadas, se han utilizado para tratar cncer en seres humanos y se sabe tambin que son carcingenos potentes tanto en animales como en seres humanos. El bis(clorometil)ter, un popular intermediario en reacciones sintticas orgnicas, se ha clasificado como carcingeno para seres humanos con base en estudios epidemiolgicos y en animales. La dimetilnitrosamina es la menor de la clase de dialquilnitrosaminas, en la cual los sustitutivos alquilo en el nitrgeno enlazado al

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CAPITULO 8

CARCINOGENESIS POR SUSTANCIAS QUMICAS

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grupo nitroso pueden variar mucho o fusionarse para producir un sustitutivo aliftico cclico. La dimetilnitrosamina es muy carcingena para el hgado y los riones en casi todas las especies de mamferos probadas. Hay pruebas epidemiolgicas sustanciales para una participacin de los compuestos nitrosos en la induccin de cncer en seres humanos. La nitrosamina NNK, producida en el humo de tabaco proveniente de la nicotina, es un carcingeno en extremo potente que puede participar en la induccin de cnceres relacionados con el consumo de tabaco en seres humanos. El metapireno se cre como un antihistamnico pero es un potente carcingeno en ratas. Ciertos componentes de la dieta, especialmente en presencia de cifras altas de nitrito, pueden dar lugar a cifras bajas de nitrosaminas o nitrosamidas e inducir neoplasia del tubo digestivo en animales de experimentacin. La accin de la flora bacteriana en el intestino puede aumentar la formacin de estos compuestos. Cada vez hay ms pruebas de una participacin causal para los compuestos N-nitroso formados de manera endgena en la aparicin de ciertos cnceres en seres humanos. Otro agente hepatocarcingeno ambiental y experimental importante es la aflatoxina B p producida por ciertas cepas del moho Aspergillus flavus. La aflatoxina B, es uno de los hepatocarcingenos ms potentes conocidos, y ha producido neoplasias en roedores, peces, aves y primates. Este compuesto es un contaminante potencial en muchos productos de granja (p. ej., granos y cacahuates [man]) que se almacenan durante cierto tiempo en condiciones calientes y hmedas. La aflatoxina B1 y los compuestos relacionados pueden causar algunas de las hepatitis txicas y de las neoplasias hepticas observadas en diversas partes de frica y del Lejano Oriente. La administracin de etionina, un antimetabolito del aminocido metionina, en la dieta durante periodos prolongados puede originar cncer heptico en ratas. Este fue el primer ejemplo de interferencia directa con un componente metablico normal, lo que da por resultado la aparicin de cncer. Carcinognesis por sustancias qumicas inorgnicas Adems de los compuestos inorgnicos, se ha demostrado que diversos elementos inorgnicos y sus compuestos son carcingenos tanto en animales como en seres humanos. En el cuadro 8-1 se listan los metales que son carcingenos de alguna manera para seres humanos (parte A) y animales de experimentacin (parte B). Los compuestos de cadmio, cromo y nquel han inducido neoplasias malignas en seres humanos principalmente en situaciones industriales y de refinado (cuadro 8-1A). La exposicin a varios metales y sus compuestos, incluso plomo y berilio, ha quedado comprendida como una causa de cncer en seres humanos, pero los datos son insuficientes para demostrar de ma-

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UNIDAD 3

TOXICIDAD NO DIRIGIDA A RGANO

era inequvoca una relacin de ese tipo. En contraste, el arsnico y sus derivados presentan una interesante paradoja por cuanto en esencia no hay pruebas experimentales para corroborar la carcinogenicidad de este elemento y sus compuestos en animales inferiores, en tanto las pruebas de su carcinogenicidad en seres humanos son bastante claras. Carcinognesis por pelculas y fibras Una clase de carcingenos qumicos diferentes de los descritos hasta ahora es el grupo de pelculas de plstico y metal inertes o formas similares que producen sarcomas en el sitio de implantacin en algunos roedores. El sitio de implantacin por lo general es subcutneo. La naturaleza qumica del implante no es el factor crtico en su habilidad para transformar clulas normales en clulas neoplsicas. Durante toda la fase preneoplsica ocurre sntesis de DNA en la poblacin de clulas fijas a la pelcula, y pueden identificarse clulas preneoplsicas bastante antes que aparezcan neoplasias. Esas clulas preneoplsicas pueden estar presentes en tejido normal antes de la implantacin, y el implante parece crear las condiciones necesarias para la carcinognesis de estas clulas. Aunque no hay pruebas epidemiolgicas sustanciales de que las prtesis en seres humanos, como las usadas para reparar hernias y reemplazar articulaciones, inducen sarcomas, se han emitido varios informes aislados de neoplasias que surgen en relacin con esos cuerpos extraos. Tiene ms importancia la induccin de mesotelioma maligno y carcingeno broncgeno en seres humanos por exposicin a fibras de asbestos. En este caso, la induccin de mesotelioma maligno parece depender de la estructura cristalina ms que de la composicin de los asbestos tanto en animales de experimentacin como en seres humanos. Carcinognesis hormonal Las hormonas constan de aminas, esteroides y polipptidos. Algunos cnceres pueden sobrevenir por produccin interna anormal de hormonas especficas. De manera alternativa, la produccin excesiva o la alteracin de los mecanismos homeostticos de un organismo pueden dar por resultado transformacin neoplsica. La alteracin de la relacin ciberntica entre glndulas endocrinas perifricas y la parte anterior de la hipfisis puede culminar en neoplasia de una de las glndulas afectadas. Es probable que funcione un mecanismo similar en la produccin de neoplasias tiroideas sea por la administracin de bocigenos (sustancias qumicas que inhiben la sntesis o la secrecin de hormona

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CAPITULO 8 CARCINOGENESIS POR SUSTANCIAS QUMICAS

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tiroidea normal) o por un incremento notorio de las concentraciones circulantes de tirotropina secretada por neoplasias hipofisarias que la secretan, trasplantadas hacia el husped. En seres humanos, hay pruebas sustanciales de que este puede ser el mecanismo de la aparicin de muchos cnceres tiroideos. En este caso, las concentraciones altas de tirotropina circulante dependen de la produccin no regulada de esta hormona por la neoplasia trasplantada. La tiroidectoma y la gonadectoma neonatal dan por resultado la aparicin de neoplasias de la hipfisis, quiz debido a la falta de inhibicin por la hormona proveniente del rgano final blanco. Adems de desencadenar carcinognesis en los ovarios, las gonadotropinas endgenas estn comprendidas en la aparicin de neoplasias de clulas adrenocorticales e intersticiales (de Leydig) en ratones y ratas, respectivamente. La gasolina sin plomo acta como un antiestrgeno, y elimina la proteccin que por lo general proporcionan los estrgenos contra la aparicin de neoplasias hepticas en ratones, y da pie a un nmero aumentado de neoplasias hepticas en hembras. El fenobarbital acta para disminuir las concentraciones sricas de hormona tiroidea (T3) al estimular enzimas que metabolizan y eliminan la hormona antes que pueda reciclarse hacia el hipotlamo. Este mecanismo es muy similar a los efectos de los bocigenos, que evitan la formacin de T3 y la liberacin del tiroides. La induccin de adenomas hipofisarios, que en s producen grandes cantidades de prolactina, se debe a una inhibicin de la formacin de dopamina en el hipotlamo. La dopamina acta como un inhibidor de la sntesis de prolactina y de la liberacin de la misma por la hipfisis. Cuando esta inhibicin queda eliminada por inhibicin (por estrgenos) de la formacin de dopamina, las clulas hipofisarias productoras de prolactina se replican a una tasa muy alta. Adems, producen cantidades excesivas de prolactina, que, a su vez, en presencia de estrgenos, da pie a neoplasia mamaria. Adems de hormona del crecimiento, el factor del crecimiento transformador-a, que se expresa en el intestino delgado, las glndulas salivares principales y otros tejidos, y el factor del crecimiento parecido a la insulina-II, que se expresa en el procencfalo, tero, rones, corazn, msculo estriado y en un grado muy pequeo en el hgado, pueden considerarse carcingenos qumicos. La administracin de hormonas sexuales esteroides pueden inducir neoplasias de la hipfisis y de los rganos endocrinos perifricos. Aunque los riones por lo general no se consideran un rgano endocrino perifrico, sus clulas producen eritropoyetina. La administracin de estrgenos sintticos o naturales puede inducir carcinomas de la corteza renal en cricetos machos, y el estradiol produce neoplasias de clulas de Leydig de los testculos en ratones. A ltimas fechas, se encontr que el antiestrgeno tamoxifn tambin induce carcinomas

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UNIDAD 3

TOXICIDAD NO DIRIGIDA A RGANO

del hgado en ratas. Las pruebas de que las hormonas masculinas son carcingenas por s mismas no son tan fuertes como los datos para la carcinogenicidad de las hormonas femeninas. Las concentraciones sricas altas de lestosterona se relacionan con aumento del riesgo de carcinoma hepatocelular en seres humanos. Diversos informes han indicado una relacin causal entre la administracin de andrgenos sintticos, como oximetolona, para diversos padecimientos clnicos, y la aparicin de neoplasias hepatocelulares, predominantemente benignas. Adems de induccin al parecer directa de neoplasia por estmulos hormonales, las hormonas actan en concierto con agentes carcingenos conocidos para inducir neoplasia. Uno de los ejemplos mejor estudiado de este fenmeno es la induccin de adenocarcinomas mamarios en roedores. Tres factores son esenciales para la produccin de carcinoma mamario en ratones: susceptibilidad gentica, influencia hormonal y un virus transmitido mediante la leche. La importancia de los primeros dos factores se ha demostrado repetidas veces en diversas especies, incluso en seres humanos, pero slo en ratones se han obtenido pruebas incontrovertibles de la participacin de un virus en la carcinognesis mamaria. En ratas, las concentraciones altas de prolactina endgena aumentan la induccin de carcinomas mamarios por el dimetilbenz(a)antraceno. El tratamiento crnico con estrgenos sintticos o naturales puede inducir carcinomas mamarios en roedores. Tambin se ha demostrado que las hormonas esteroides sexuales tanto masculinas como femeninas actan en conjunto con carcingenos conocidos para aumentar la incidencia de neoplasia. Diversos estrgenos sintticos administrados de manera crnica a ratas, dosificadas con un carcingeno conocido, aumentan de modo notorio la aparicin de carcinomas hepatocelulares. Tanto la testosterona como los andrgenos sintticos administrados con carcingenos qumicos o despus de los mismos incrementan la induccin de adenocarcinomas de la prstata y de otros rganos sexuales accesorios del macho. Una combinacin de testosterona y estradiol-l7 despus del tratamiento con metilnitrosourea tambin origina la aparicin de adenocarcinoma de la prstata. Carcinognesis qumica por mezclas: definida y no definida Los estudios acerca del efecto carcingeno de mezclas definidas de sustancias qumicas regularmente se efectan con un conocimiento del efecto carcingeno de las sustancias qumicas comprendidas. Las cifras en extremo bajas de benzo[a]pireno, que no producen neoplasias cutneas con la aplicacin repetida, generan neoplasias cuando se aplican en presencia de cinco hidrocarburos aromticos policclicos no carcingenos. La administracin de dos colorantes aminoazo no carcingenos en la dieta de ratas durante un ao suscita la aparicin de diversas neoplasias. La administracin de tres a cinco N-nitrosa-

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CAPITULO 8

CARCINOGENESIS POR SUSTANCIAS QUMICAS

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minas produce un efecto carcingeno aditivo o sinrgico de las combinaciones de los compuestos administrados a tasas de dosis bajas. El estudio toxicolgico de mezclas complejas, no slo en el rea de la carcinognesis, es un campo crtico en la salud de seres humanos, segn queda de manifiesto por enfermedad originada por humo de tabaco, gases de combustin de mquinas, y otros componentes de la contaminacin del aire. Carcinognesis qumica por la dieta Hay pruebas sustanciales en seres humanos que indican que muchos componentes de la dieta, incluso la ingestin calrica excesiva y la ingestin excesiva de alcohol, as como diversos contaminantes qumicos de la dieta, incluso laaflatoxina B1 son carcingenos. Las pruebas para la relacin entre factores de la dieta e incidencia de cncer en animales son ms slidas y apoyan gran parte de la prueba que relacionan factores ambientales con aumento de la incidencia de cncer en seres humanos. Aunque la falta relativa de "micronutrimentos antioxidantes", como carotenoides, selenio y las vitaminas A, C y E, ha quedado comprendida como un factor en la incidencia en la aparicin de neoplasia, se requieren ms estudios antes que pueda establecerse la eficacia de estos compuestos en la prevencin de cncer. En contraste, hay pruebas experimentales bien documentadas de que la falta de fuentes disponibles de grupos metilo en realidad puede inducir cncer heptico en ratas. MECANISMOS DE CARCINOGNESIS QUMICA Metabolismo de carcingenos qumicos en relacin con carcinognesis Los metabolitos excretores de hidrocarburos policclicos son derivados hidroxilados, que regularmente tienen actividad carcingena baja o nula. De modo similar, la hidroxilacin de los anillos de carcingenos amina aromticos, como el 2-acetilaminofluoreno (AAF) y el 4-dimetilaminoazobenceno a menudo ocasiona prdida completa de la actividad. La produccin enzimtica de estos metabolitos ms polares facilita el metabolismo y la excrecin adicionales del compuesto original. El inicio de la comprensin de este dilema fue informado por Elizabeth y James Miller quienes demostraron por vez primera que los colorantes azo quedan enlazados de manera covalente a protenas del hgado pero no a protenas de las neoplasias resultantes. Estos estudios iniciales condujeron a los Miller a sugerir que la unin de carcingenos a protenas podra dar pie a prdida o delecin de protenas crticas para el control del crecimiento.

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TOXICIDAD NO DIRIGIDA A RGANO

Un paso crtico en la induccin de cncer por sustancias qumicas es la interaccin covalente de alguna forma de la sustancia qumica con macromolculas. Dado que el compuesto original fue incapaz de tener unin covalente directa con macromolculas, la conclusin lgica fue que la interaccin de la sustancia qumica con la macromolcula fue un resultado de la activacin metablica del compuesto original. Aunque diversos estudios efectuados durante el decenio de 1950 demostraron que la hidroxilacin de anillo es una importante va en el metabolismo del 2-acetilaminofluoreno, tambin ocurre hidroxilacin del nitrgeno del grupo acetilamino. Adems, el N-hidroxi-2acetilaminofluoreno indujo neoplasias que no observaron con el compuesto original, como sarcomas subcutneos en el sitio de inyeccin. En animales, como los cobayos, que convierten poco del 2-acetilaminofluoreno en su derivado N-hidroxi, no se produjo cncer del hgado al incluir el compuesto original en la alimentacin. Estos datos apoyaron fuertemente la sugerencia de que el compuesto original podra no ser el carcingeno directo; en su lugar, ciertos derivados metablicos son activos en la induccin de neoplasia. Hay diversas reacciones metablicas en la activacin de sustancias qumicas hasta sus formas carcingenas finales. Las del metabolismo fase I ocurren dentro del retculo endoplsmico. Estas reacciones comprenden metabolismo por oxidasas de funcin mixta del citocromo P-450 y su reductasa, as como la aminooxidasa de funcin mixta. En general, estas reacciones metablicas inducen biotransformacin al convertir un sustrato en un compuesto ms polar por medio de la introduccin de oxgeno molecular. Las reacciones metablicas fase II son reacciones biosintticas que comprenden conjugacin y ocurren de manera primaria en el citosol. Los carcingenos qumicos son reactivos electrfilos (sustancias qumicas con sitios con deficiencia de electrn), o pueden convertirse en estos ltimos. Estos agentes electrfilos ejercen sus efectos carcingenos por medio de interaccin covalente con macromolculas celulares. Los carcingenos qumicos que requieren metabolismo para ejercer su efecto carcingeno se denominan procarcingenos, en tanto sus metabolitos muy reactivos se llaman carcingenos finales. Los metabolitos intermediarios entre los procarcingenos y los carcingenos finales se llaman carcingenos "cercanos". La regin en "baha" es la zona obstaculizada desde el punto de vista estrico, formada por el anillo benzo angular. Aunque el concepto de regin en "baha" no se ha probado con todos los hidrocarburos policclicos carcingenos conocidos, parece ser aplicable en general. La epoxidacin del anillo benzo angular dihidro que forma parte de la regin en "baha" del hidrocarburo policclico suele crear el carcingeno final. Adems, la oxidacin puede dar por resultado oxidacin metablica de diversos procarcingenos.

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Aunque la administracin de hormonas polipptidas y factores del crecimiento puede dar por resultado neoplasia, estos compuestos no tienen las formas carcingenas "finales". Los estrgenos sintticos se convierten en metabolitos catecol en cantidades importantes. Esos metabolitos pueden actuar como las formas carcingenas finales de los estrgenos sintticos. Aunque las reacciones de conjugacin regularmente inactivan a los carcingenos qumicos y permiten la excrecin rpida en la orina como resultado de aumento de la hidrosolubilidad, se ha demostrado una excepcin a esto. Tanto los haloalcanos como los haloalquenos reaccionan con el glutatin en una reaccin de conjugacin catalizada por la glutatin S-transferasa. Los alifticos halogenados pueden inducir neoplasias en varios rganos; los riones constituyen el sitio blanco predominante. Adems de los intermediarios electrfilos que constituyen muchas de las formas finales de los carcingenos qumicos, pruebas sustanciales tambin implican la participacin de derivados radicales libres de sustancias qumicas en su accin carcingena. Los radicales libres pueden tener carga positiva o negativa, o ser neutrales, pero todos poseen un electrn no pareado nico. Aunque se conoce una amplia gama de estabilidades para diferentes especies, casi todos los radicales son en extremo reactivos. Dos lneas de pruebas sugieren que los radicales libres pueden tener importancia en la induccin de transformacin neoplsica por sustancias qumicas. Varias molculas que inhiben la formacin de radicales libres, incluso antioxidantes, tienen la capacidad para inhibir la accin carcingena de muchos carcingenos qumicos. Adems, durante el metabolismo de dichos carcingenos a veces se forman intermediarios radicales libres, y las reacciones metablicas de diversos carcingenos qumicos pueden proceder a travs de dichos intermediarios. Los carcingenos qumicos, entre ellos nitrosaminas, compuestos nitro y dietilestilbestrol, pueden poseer formas finales que son radicales libres. La formacin de estos ltimos tiene importancia en los efectos carcingenos de la radiacin ionizante. Muchos tejidos que tienen una expresin baja de monooxigenasas contienen prostaglandina H sintasa. En estos tejidos, los compuestos pueden activarse hacia formas reactivas mediante la prostaglandina H sintasa, puesto que la oxidacin por la actividad de peroxidasa a menudo da por resultado un producto radical libre. Esta va de activacin metablica de los carcingenos, aunque no es omnipresente, tiene importancia en algunos tejidos extrahepticos.

Estructura qumica y carcinognesis qumica


La relacin entre la estructura qumica y la actividad carcingena tiene importancia en la identificacin y el mecanismo potenciales de

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carcingenos qumicos potenciales. Se han creado bancos de datos computadorizados de sustancias qumicas carcingenas y no carcingenas con el fin de relacionar la estructura con la actividad carcingena en diversos carcingenos. Estas "alertas estructurales" significan que una sustancia qumica que tiene esas estructuras debe someterse a un examen estrecho en cuanto a su potencial carcingeno. El banco de datos sustancial usado para generar estas alertas estructurales indica la utilidad de esta informacin para la identificacin de carcingenos potenciales y los mecanismos de su accin en tejidos especficos.

Mutagnesis y carcinognesis
Casi todos los carcingenos qumicos deben metabolizarse en la clula antes que ejerzan su actividad carcingena. A este respecto, el metabolismo de algunas sustancias qumicas da por resultado bioactivacin en lugar de eliminacin. De este modo, las capacidades metablicas pueden fundamentar el modo en el cual una sustancia que no es carcingena para una especie puede serlo para otra. Esto adquiere importancia para prctica de pruebas de carcingenos en animales enteros tanto para identificacin de peligro como para valoracin de riesgo. Esas consideraciones influyen de manera directa sobre la eleccin de casi todas las especies sensibles o de las especies ms similares a los seres humanos para estas valoraciones. Los estudios acerca de la induccin de neoplasias hepticas por el colorante de alimentos N,N-dimetil-4-aminoazobenceno (DAB) proporcionaron la primera prueba de que los metabolitos de carcingenos pueden unirse a macromolculas. Se encontr que este colorante, conocido como amarillo mantequilla, se enlaza de manera covalente a protenas. Puesto que, in vitro, el DAB no se uni a protena purificada y, aun as, fue imposible extraerlo de la protena despus de administracin in vivo, se dedujo que el DAB se metaboliza in vivo hacia una forma reactiva que se une de manera covalente a macromolculas celulares. Puesto que los carcingenos son reactivos en s o se activan por metabolismo hacia intermediarios reactivos que se unen a componentes celulares, incluso en DNA, estos derivados electrfilos, que se unen a diversas porciones nuclefilas (densas en cuanto a electrones) en el DNA, RNA y protena, se consideran la forma carcingena de los compuestos de inters. Varias lneas de pruebas indican que el DNA es el blanco crtico para la carcinognesis. La induccin de mutaciones se debe principalmente a alteraciones qumicas o fsicas en la estructura del DNA, que dan por resultado replicacin inexacta de una regin particular del genoma. El proceso de mutagnesis consta de alteracin estructural del DNA, proliferacin de clulas que fijan el dao del DNA, y reparacin del DNA que repara en forma directa la base alquilada u origina la eliminacin de segmen-

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tos mayores de DNA. Los compuestos electrfilos pueden interactuar con los nitrgenos del anillo, los grupos amino exocclicos, oxgenos carbonilo, y la estructura principal fosfodister. La reaccin de electrofilos con DNA da por resultado productos de alquilacin que son derivados covalentes de la especie qumica reactiva con DNA. Los agentes de alquilacin de accin directa inducen unin preferente a centros muy nuclefilos, como la posicin N7 de la guanina. Las especies menos reactivas, como la forma activa de la dietilnitrosamina, tambin reaccionan con los oxgenos nuclefilos en el DNA. Los carcingenos que producen la formacin de aductos voluminosos a menudo reaccionan de manera especfica con sitios en el anillo purina. La posicin de un aducto en el DNA, y sus propiedades fsicas y qumicas en ese contexto dictan los tipos de mutaciones inducidas. Diferentes aductos pueden inducir una gama bien determinada de mutaciones, y cualquier aducto dado puede originar muchsimas lesiones diferentes del DNA. Las mutaciones de punto, las mutaciones de desplazamiento de estructura, las aberraciones cromosmicas, la aneuploidia y la poliploidizacin pueden ser inducidas por sustancias qumicas con grados variables de especificidad que dependen en parte de la dosis. La mutagnesis puede suscitar varias alteraciones de la naturaleza fsica y qumica del DNA. En tanto la alquilacin del DNA con grupos alquilo pequeos o aductos voluminosos grandes llega a originar mutacin, tambin pueden quedar comprendidos otros procesos. La conformacin del DNA tiene un impacto importante sobre la actividad mutgena potencial de un compuesto. Los agentes planares que logran intercalarse entre los pares de bases en el DNA pueden inducir con eficacia mutaciones de desplazamiento de estructura al exacerbar el pareado errneo por deslizamiento en secuencias repetitivas. Adems, los agentes que yacen dentro del surco mayor o menor del DNA suelen perturbar la formacin de nucleosoma, y alterar la replicacin del DNA. Algunos de estos agentes son quimioterpicos potenciales. Los agentes como la radiacin y los inhibidores de la topoisomerasa que ocasionan rompimientos de doble filamento tambin pueden aumentar la mutagnesis. Hay varios mecanismos de mutagnesis. Los agentes mediantes y etilantes generan mutaciones como resultado de pareado errneo de bases. Los metabolitos activos de muchos compuestos pueden formar aductos de DNA voluminosos que bloquean la sntesis de DNA, lo que suscita una lesin no codificante. No todos los carcingenos qumicos requieren metabolismo intracelular para convertirse en carcingenos finales. Los carcingenos de accin directa tpicamente son carcingenos en diversos sitios y todas las especies examinadas. Diversos alquilantes de accin directa, incluso algunos usados en quimioterapia, son carcingenos para seres humanos.

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Aductos macromoleculares originados por reaccin con carcingenos finales Uno de los problemas ms interesantes en la carcinognesis qumica es la caracterizacin qumica de compuestos covalentes derivados de reacciones entre el metabolito final de un carcingeno qumico y una macromolcula. El sitio ms nuclefilo del DNA es la posicin N7 de la guanina, y muchos carcingenos forman aductos covalentes en ese sitio. Los aductos formados con DNA muestran configuraciones estereoespecficas. Varios carcingenos que forman aductos con el DNA mediante metilacin directa, etilacin o alquilaciones ms altas tienen considerable importancia experimental y ambiental. El aducto predominante que se observa con agentes metilantes como el sulfonato de metilmetano es la 7-metilguanina. En contraste, la etilacin del DNA ocurre de manera predominante en la estructura principal fosfato. El aducto carcingeno fundamental es la O6-alquilguanina. La O4-alquiltimina puede ser un aducto ms importante para la carcinognesis porque este aducto del DNA se retiene en el DNA durante periodos ms prolongados que el aducto O6 -alquilguanina. Otro cambio estructural frecuente en el DNA es la hidroxilacin de bases de DNA. Esos cambios se han encontrado en las cuatro bases que conforman el DNA. Estas bases hidroxiladas se han encontrado en el DNA de rganos blanco en animales a los cuales se administraron carcingenos qumicos, pero tambin se encuentran en el DNA de organismos no sujetos a carcingeno conocido alguno. La fuente de ese dao oxidativo quiz son reacciones de radicales libres que ocurren de manera endgena en la clula, que son capaces de producir radicales de oxgeno activados. Esas reacciones oxidativas, que ocurren como resultado de un fenmeno oxidativo endgeno o por la administracin de carcingenos qumicos y por radiacin exgenos, quiz se reparan con rapidez mediante los mecanismos que se comentan ms adelante. De este modo, las mutaciones endgenas se conservan a un mnimo. La modificacin endgena del DNA mejor estudiada es la metilacin de residuos de desoxicitidina mediante la transferencia de un grupo metilo desde la S-adenosilmetionina por medio de la DNA metiltransferasa. Esa metilacin produce la expresin o represin hereditaria de genes especficos en clulas eucariticas. Los genes que se transcriben de manera activa estn hipometilados, en tanto los que estn hipermetilados rara vez tienden a transcribirse. Cuando esa metilacin ocurre durante el desarrollo, la expresin o represin de genes especficos puede "marcarse" mediante metilacin del DNA en diversas etapas durante el desarrollo. Los carcingenos qumicos pueden inhibir la metilacin del DNA por medio de varios mecanismos, incluso la formacin de aductos covalentes, roturas de filamento nico en el

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DNA, alteracin de los fondos comunes de metionina, y la inactivacin directa de la enzima DNA S-adenosilmctionina metiltransferasa, que se encarga de la metilacin. Por ltimo, se han informado cambios estructurales del DNA, de carcter en gran parte desconocido, con la valoracin 32P despus de etiquetado. Aunque esta tcnica se ha usado para demostrar aduccin de DNA por diversos carcingenos qumicos conocidos, despierta igual inters que en clulas vivas se han descubierto diversos aductos de estructura desconocida. Algunos de estos aductos del DNA cuya estructura no se conoce, denominados compuestos 1, cambian con las modificaciones de la dieta o la administracin de frmacos, y muestran diferencias de especie y de tejido. Los compuestos I ocurren en tejidos fetales humanos, aumentan con la edad y con la restriccin calrica, pero disminuyen durante la hepatocarcinognesis. As, la participacin de los aductos estructurales del DNA en la carcinognesis no es una simple cuestin de aducto = mutacin = carcinognesis. Los aductos de carcingenos conocidos pueden tener gran importancia en la carcinognesis inducida por sus formas procarcingenas, pero no est clara la funcin de aductos producidos de manera endgena, cuya estructura no est definida, como los compuestos I, en el proceso carcingeno. No hay pruebas sustanciales de que los aductos formados de manera endgena conduzcan a mutacin. El hecho de si un aducto del DNA da por resultado la formacin de mutaciones es una consecuencia de su persistencia durante todo un periodo de proliferacin celular, lo que a su vez es en parte una funcin del proceso de reparacin del DNA. REPARACIN DEL DNA Y CARCINOGNESIS QUMICA Persistencias de aductos del DNA y reparacin del DNA El grado al cual ocurren aductos del DNA despus de la administracin de carcingenos qumicos depende del metabolismo general del agente qumico y de la reactividad qumica del metabolito final. Una vez que se forma el aducto, su presencia continua en el DNA de la clula depende principalmente de la habilidad de la maquinaria celular para reparar la alteracin estructural del DNA. Se ha postulado que la magnitud de formacin de aductos del DNA, y la persistencia de los aductos en el DNA deben correlacionarse con el efecto biolgico del agente. La mera presencia de aductos del DNA quiz no basta para que proceda el proceso carcingeno; tiene igual importancia o ms la persistencia de los aductos del DNA de clulas viables. Las diferencias de la susceptibilidad a carcinognesis sin duda son el resultado de diversos factores, entre ellos la replicacin de las clulas blanco y la reparacin del carcingeno-aducto del DNA.

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A pesar de excepciones en las hiptesis de trabajo, el conocimiento en cuanto a la persistencia de aductos covalentes del DNA en los tejidos se ha utilizado para cuantificar la exposicin de seres humanos a sustancias qumicas carcingenas y relacionar el riesgo potencial de aparicin de neoplasias con esa exposicin. Se han utilizado tecnologas inmunitarias y cromatogrficas muy sensibles para demostrar la presencia de aductos de varias especies carcingenas. Adems de deteccin de aductos del DNA estructurales especficos, la valoracin de "P despus de etiquetado se ha aprovechado para determinar la presencia de aductos del DNA en tejidos humanos. Como es de esperarse, diversos aductos se encuentran tanto en individuos normales como en los potencialmente expuestos a carcingenos especficos. Adems de aductos del DNA, los carcingenos especficos tambin se unen de manera covalente a las protenas sricas. Mecanismos de reparacin del DNA La persistencia de aductos del DNA sobreviene de manera predominante por fracaso de la reparacin del DNA. Los tipos de alteraciones estructurales que pueden ocurrir en la molcula de DNA como resultado de la interaccin de especies qumicas reactivas, o directamente con la radiacin, son considerables. Varios de los cambios estructurales que se observan con mayor frecuencia en el DNA se representan de manera esquemtica en la figura 8-1. La reaccin del DNA, con especies qumicas produce aductos o bases, azcares, y la estructura principal fosfato. Adems, las sustancias qumicas reactivas bifuncionales pueden causar el entrecruzamiento de filamentos de DNA por medio de una reaccin con dos bases opuestas. Otros cambios estructurales, como la formacin de dmero pirimidina, son especficos para radiacin ultravioleta, en tanto las roturas del DNA de doble filamento se aprecian ms a menudo con la radiacin ionizante. Casi todas las otras lesiones representadas en la figura 8-1 pueden ocurrir como un resultado de los efectos qumicos o de la radiacin sobre la molcula de DNA. Para afrontar los muchos tipos de dao del DNA, distintos desde el punto de vista estructural, diversos mecanismos reparan con eficacia cada tipo de dao. Se ha estimado que ms de 100 genes estn dedicados a la reparacin del DNA, lo que recalca la naturaleza esencial de la informacin gentica. En el cuadro 8-2 se resumen los tipos de reparacin del DNA que se encuentran con mayor frecuencia en sistemas de mamferos. Hay dos tipos de vas de respuesta al dao: vas de reparacin y un mecanismo de tolerancia. En los mecanismos de reparacin el dao del DNA se elimina, en tanto los mecanismos de tolerancia sortean el dao sin arreglarlo. Los mecanismos de tolerancia estn, por definicin, propensos a error. Ciertos mecanismos de reparacin revierten

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Fig. 8-1. Representacin esquemtica de lesiones del DNA inducidas por sustancias qumicas y radiacin.

el dao del DNA, por ejemplo, eliminacin de aductos desde las bases, e insercin de bases en sitios apurnicos/apirimidnicos (AP). En
Cuadro 8-2 Tipos de reparacin de DN 1. Reversin directa del dao del DNA Alquiltransferasas 2. Reparacin de excisin de bases Glucosilasa y endonucleasa apurfnica/apirimidnica 3. Reparacin de excisin de nucletidos Reparacin de dmeros de pirimidina Reparacin de aductos "voluminosos" 4. Recombinacin: reparacin posreplicacin 5. Reparacin de desproporcin Reparacin de desaminacin de la 5-metilcitosina

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microorganismos, la concentracin intracelular de las protenas alquiltransferasa est regulada por factores ambientales, incluso la concentracin de los alquilantes. Puede ocurrir una adaptacin similar en ciertos tejidos de mamferos en respuesta a agentes que producen dao del DNA y tratamientos que causan un aumento de la proliferacin celular. En tejidos de mamferos, la concentracin de la protena alquiltransferasa es un importante factor en la resistencia de algunas clulas cancerosas a ciertos quimioterpicos. Al menos para la reaccin de alquiltransferasa, la reversin directa de las lesiones premutacionales restituye la especificidad normal del pareado de bases. La reparacin excisional del DNA puede comprender la eliminacin de bases daadas, bases con pareado errneo, o regiones de dao del DNA. Se utilizan vas bien determinadas en la eliminacin de una base alterada nica con un aducto de peso molecular relativamente bajo (parche pequeo), y la eliminacin de una base con un grupo voluminoso muy grande que forma un aducto con la misma (parche grande). Las pirimidinas dimerizadas por la luz ultravioleta tambin pueden eliminarse mediante esta ltima va. Sin embargo, puesto que las DNA polimerasas no son absolutamente exactas en su replicacin del filamento que sirve como plantilla, hay potencial de que ocurra una mutacin en forma de una base con pareado errneo. Esta posibilidad es aun mayor en el mecanismo de reparacin con extirpacin de nucletidos (parche grande), en el cual por lo general se elimina una secuencia de bases mucho mayor, de ms de 20 nucletidos, despus del reconocimiento de la lesin de DNA y la demarcacin de la misma. Luego de eliminacin de la base o el dmero alterado, y de los nucletidos relacionados, las DNA polimerasas sintetizan el DNA complementario para cerrar la brecha en el filamento, y la ligasa completa la formacin del DNA de doble filamento. La eficacia de la reparacin excisional est influida tanto por las secuencias de DNA en la proximidad inmediata al dao de DNA (contexto de secuencia) como por la actividad transcripcional del gen en el cual ocurre la mutacin. En tanto la reparacin de aductos se emplean varias vas posibles, la reparacin de roturas del filamento de DNA nicas o dobles es ms difcil, y como resultado est ms propensa a error que la va excisional o de la eliminacin directa. Las roturas de filamento nico pueden sobrevenir por diversos agentes y durante el proceso de reparacin en s. Las roturas de doble filamento en el DNA sobrevienen en gran parte por radiacin ionizante, aunque incluso en condiciones normales, sobrevienen roturas de dicho tipo, transitorias, como resultado de la funcin normal de topoisomerasas en el desenrollado del DNA. Las roturas de doble filamento pueden ocurrir en sitios de DNA de filamento nico que aparecen por intentos de reparacin de aduccin con molculas voluminosas. Los aductos voluminosos logran evitar la accin adicional de la polimerasa, con desdoblamiento subsiguien-

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te de endonucleasa, lo que suscita roturas de doble filamento y el potencial de induccin de aberraciones cromosmicas. Las roturas de doble filamento, y algunas de filamento nico, se reparan despus de la sntesis del DNA mediante un proceso denominado reparacin despus de replicacin. No se han esclarecido por completo los mecanismos exactos de esa reparacin. La recombinacin y el templado de filamentos nicos son pasos que se sabe ocurren durante este proceso. Un mtodo alternativo supone recombinacin por medio de pareado homlogo entre el segmento daado de DNA y la secuencia duplicada de la segunda copia de este tramo del DNA genmico. Estos dos fenmenos estn bastante propensos a errores que dan pie tanto a mutaciones por delecin como a anormalidades cromosmicas. Varios procesos pueden inducir desproporciones de bases, entre ellos infidelidad de la DNA polimerasa, formacin de sitios AP o reparacin de los mismos, o modificacin de bases. Reparacin del DNA, replicacin celular y carcinognesis qumica La eliminacin de radicales metilo, etilo y alquilo pequeos similares de bases individuales depende en gran parte de la presencia de alquiltransferasas. Aunque en algunos tejidos, como el hgado, puede ser posible aumentar la concentracin de esas enzimas en respuesta a dao e influencias hormonales y de otros tipos, muchos tejidos no tienen mecanismos de reparacin inducibles. Adems, es en extremo difcil, si no es que imposible, que la clula repare algunos aductos. Tiene igual importancia el dao continuo del DNA que ocurre en las clulas como resultado de mutgenos ambientales, radiacin y procesos endgenos, entre ellos oxidacin, metilacin, desaminacin y despurinacin. El dao del DNA inducido por reacciones oxidativas (estrs oxidativo) quizs es la fuente de casi todo el dao endgeno del DNA. Esas reacciones llegan a producir alquilacin por medio de reacciones peroxidativas o hidroxilacin de bases, y roturas de filamento nico. El producto final del dao oxidativo del DNA tambin pueden ser enlaces cruzados interfilamento y roturas de doble filamento, con el potencial de dao gentico importante subsiguiente. Estudios experimentales en mamferos han demostrado que los radicales de oxgeno activos logran contribuir a la clastognesis de manera directa, y de modo indirecto por medio de la produccin de perxidos lpidos. Aunque existen mtodos para reparar algunos tipos de dao oxidativo, incluso hidroxilacin de bases y roturas de filamento nico, esa reparacin requiere tiempo y puede depender de muchos otros factores intracelulares. Puesto que una mutacin se forma durante la sntesis de un nuevo filamento de DNA por medio de la plantilla daada, la replicacin celular se convierte en un factor de impor-

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tancia en la "fijacin" de una mutacin. En tanto muchos mecanismos de reparacin del DNA pueden no ser anormales en clulas neoplsicas en comparacin con su homlogo normal, una tasa alta de divisin celular tiende a aumentar tanto la magnitud espontnea como la inducida de mutacin por la inhabilidad al azar de una clula para reparar el dao antes de la sntesis de DNA. Una importante va de reparacin del DNA que tiene defectos genticos en diversas neoplasias hereditarias y espontneas en seres humanos es el mecanismo de reparacin de desproporcin que corrige alteraciones de bases espontneas y despus de replicacin y, as, es una importante va para la evitacin de la mutacin en clulas normales. La mitognesis tambin puede desencadenar alteraciones genticas ms notorias, incluso recombinacin mittica, conversin de genes y no disyuncin. Estos cambios genticos suscitan otras alteraciones genticas progresivas, que tienen una alta probabilidad de dar por resultado cncer. CARCINGENOS QUMICOS Y LA EVOLUCIN NATURAL DE LA APARICIN DE NEOPLASIA Patogenia de la neoplasia: aspectos biolgicos Se cree que la patogenia de la neoplasia consta de al menos tres etapas definidas de manera operativa; empieza con el inicio y va seguida por una etapa intermedia de promocin, a partir de la cual evoluciona la etapa de progresin. En el cuadro 8-3 se listan las caractersticas biolgicas de las etapas de comienzo, promocin y progresin. Es durante la primera y la ltima etapas de la aparicin de neoplasias (inicio y progresin) que pueden observarse cambios estructurales en el genoma (DNA). Los cambios estructurales comentados tienen ms probabilidades de ser la causa de la induccin de estas etapas, en especial la etapa de comienzo. La etapa intermedia de promocin no parece comprender cambios estructurales directos en el genoma de la clula, sino que, en su lugar, depende de una expresin alterada de genes.

Comienzo
Al igual que con los fenmenos mutacionales, el inicio requiere una o ms rondas de divisin de clulas para la "fijacin" del proceso. Los parmetros cuantitativos del comienzo, notados en el cuadro 8-3 (respuesta a la dosis y potencia relativa) se han demostrado en diversos sistemas experimentales; sin embargo, estos parmetros pueden estar regulados por alteracin del metabolismo de xenobiticos y por hormonas trficas. El metabolismo de los agentes iniciantes hacia formas no reactivas, y la alta eficiencia de la reparacin de DNA de los tejidos pueden alterar el proceso de inicio.

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Cuadro 8-3. Caractersticas morfolgicas y biolgicas de las etapas de inicio, promocin y progresin durante carcinognesis

Una de las caractersticas de la etapa de comienzo es su irreversibilidad en el sentido de que el genotipo, o el fenotipo, o ambos de la clula iniciada se establece en el momento de comienzo. Hay pruebas que se estn acumulando de que no todas las clulas iniciadas sobreviven durante todo el lapso de vida del organismo o el periodo de un experimento. Su muerte parece deberse al proceso normal de la muer-

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UNIDAD 3

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te celular programada, o apoptosis. El inicio espontneo o fortuito de clulas en diversos tejidos es muy frecuente. Si esto es cierto, la aparicin de neoplasia puede estar en funcin nicamente del efecto de los agentes en las etapas de promocin o progresin.

Promocin
Se ha demostrado que diversas sustancias qumicas inducen promocin. Empero, al contrario de las sustancias qumicas que inducen la etapa de comienzo, los agentes promotores o sus metabolitos probablemente no actan de manera directa con el DNA, ni se requiere metabolismo para su eficacia. La sacarina es un agente promotor eficaz para la carcinognesis de la vejiga, y el fenobarbital lo es para la hepatocarcinognesis. Tanto los andrgenos como los estrgenos, naturales y sintticos, son agentes promotores eficaces en sus rganos finales blanco, as como en el hgado. La caracterstica distintiva de la promocin, en contraposicin con el comienzo o la progresin, es la naturaleza reversible de esta etapa. La regresin de lesiones preneoplsicas luego de supresin de los agentes promotores puede deberse a apoptosis. Este mecanismo propuesto recibe apoyo por la demostracin de que muchos agentes promotores inhiben la apoptosis en lesiones preneoplsicas. Otra caracterstica de la etapa de promocin es su susceptibilidad a la regulacin por factores fisiolgicos. La promocin puede regularse por el proceso de envejecimiento y por factores de la dieta y hormonales. Muchos factores reguladores son en s agentes promotores. Varias hormonas suelen ser carcingenas. Estas hormonas son agentes promotores eficaces; as, llegan a servir como una fuente exgena o endgena para la regulacin de la proliferacin celular durante la carcinognesis. Esos agentes fisiolgicos pueden ser un componente de la promocin endgena de clulas iniciadas. Las relaciones entre dosis y respuesta de agentes promotores muestran curvas parecidas a sigmoide, con un umbral observable y un efecto mximo. El efecto umbral de los agentes promotores puede considerarse una consecuencia de la naturaleza reversible de sus efectos al nivel celular. El efecto mximo se debe a una saturacin de unin a ligando en el primer caso, y a la promocin de todas clulas iniciadas en el segundo. Aunque es imposible equiparar de manera directa las variables en los dos procesos, la similitud de las formas de las curvas es sorprendente. La potencia relativa de los agentes promotores puede determinarse en funcin de su habilidad para inducir el crecimiento clonal de clulas iniciadas. De este modo, la tasa neta de crecimiento de lesiones preneoplsicas puede emplearse para determinar las potencias relativas de los agentes promotores.

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Progresin La transicin desde la progenie temprana de clulas iniciadas hasta la poblacin de clulas malignas desde el punto de vista biolgico, constituye la principal parte de la evolucin natural de la aparicin de neoplasias. Las caractersticas de la progresin maligna (tasa de crecimiento, invasividad, frecuencia de metstasis, capacidad de respuesta a hormonas y caractersticas morfolgicas) varan de manera independiente a medida que aparece la enfermedad. Estas caractersticas se han atribuido a la inestabilidad del cariotipo durante la etapa de progresin irreversible. Las alteraciones ambientales pueden influir sobre la etapa de progresin. Por ejemplo, la exposicin a agentes promotores logra alterar la expresin de genes e inducir proliferacin celular. Con todo, conforme el crecimiento de la neoplasia contina y aparece inestabilidad cariotpica, las respuestas a los factores ambientales se pueden alterar o perder. Los agentes que slo actan para suscitar la transicin de una clula desde la etapa de promocin hasta la de progresin suelen denominarse de manera apropiada agentes progresares. Esos agentes tal vez tienen la caracterstica de inducir aberraciones cromosmicas, pueden no tener por necesidad capacidades de comienzo, y en algunos casos aumentar la clastognesis relacionada con la inestabilidad cariotpica en evolucin. Los mecanismos durante la progresin que llegan a contribuir a la inestabilidad cariotpica que est surgiendo incluyen la inhibicin de la actividad de topoisomerasa para reparacin del DNA, amplificacin de genes e integridad alterada del telmero. Al igual que las dos etapas de inicio y progresin, tambin llega a ocurrir progresin espontnea. De hecho, la replicacin celular incrementada fomentara mucho la progresin espontnea. Mecanismos celulares y moleculares de las etapas de carcinognesis

Inicio
Al menos tres procesos son importantes en el inicio: metabolismo, reparacin del DNA y proliferacin celular. La perturbacin de cualesquiera de estas vas repercutir sobre el comienzo. Las clulas iniciadas son difciles de distinguir desde el punto de vista morfolgico y fenotpico de sus homologas normales, y las alteraciones moleculares de las cuales depende el inicio pueden ser igualmente sutiles. En el cuadro 8-4 se listan varias de las caractersticas mecnicas moleculares de las etapas de comienzo, promocin y progresin. Los cambios genticos necesarios para inducir la etapa de inicio no deben ser por necesidad los que producen alteraciones cromosmicas estructurales

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Cuadro 8-4. Algunos mecanismos celulares y moleculares en la carcinognesis de mltiples etapas

obvias o flagrantes. La variabilidad individual, las diferencias de especies y el organotropismo de la etapa de comienzo comprenden un equilibrio del metabolismo del carcingeno, proliferacin celular y reparacin del DNA. Blancos genticos moleculares de carcingenos que daan el DNA Tres clases de genes tienen importancia en el proceso neoplsico (cuadro 8-5). Aunque otros genes operativos en la reparacin del DNA, metabolismo de carcingenos y anormalidades del sistema inmunitario

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Cuadro 8-5. Caractersticas de protooncogenes, oncogenes celulares y genes supresores tumorales

generan predisposicin hereditaria a neoplasia, son los productos de los protooncogenes, los oncogenes celulares y los genes supresores tumorales los que se han relacionado de manera ms estrecha con la transformacin neoplsica. Los oncogenes tienen actividad de manera primaria en el crecimiento celular, transduccin de seales y transcripcin nuclear. Se atribuyen funciones similares a genes supresores tumorales conocidos, pero, adems, al menos dos genes supresores tumorales participan en la regulacin del ciclo celular. Las mutaciones en protooncogenes pueden depender de su activacin, con transformacin neoplsica subsiguiente similar a la que se observa despus de expresin alterada de oncogenes celulares. nicamente las mutaciones de punto, las inserciones y deleciones pequeas, y posiblemente el estado de metilacin alterado son fenmenos que pueden originar iniciacin. Las alteraciones ms complejas en el genoma seran caractersticas de la etapa de progresin. La activacin de protooncogenes y oncogenes celulares por mutaciones base especficas, deleciones pequeas y mutaciones por desplazamiento de estructura depende de la sntesis de DNA en presen-

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cia de dao del DNA, incluso la presencia de aductos. El anlisis de mutaciones en genes especficos en potencia comprendidos en la transformacin neoplsica es posible a partir de muestras muy pequeas mediante diversas tcnicas moleculares. As, aunque varias clases de genes parecen ser apropiadas como blancos para carcingenos que daan el DNA, no est por completo clara la funcin real de las mutaciones de protooncogn y de oncogn celular en el establecimiento de carcinognesis. Entre las lesiones preneoplsicas ms tempranas estudiadas, slo alrededor de 33% muestra mutaciones en la familia del gen ras, pero es bastante posible que otros protooncogenes y oncogenes celulares sean blancos. Las pruebas de que los genes supresores tumorales pueden ser blanco para el inicio de aparicin de enfermedad maligna temprana provienen principalmente de estudios de neoplasia hereditaria por mecanismos genticos. En estos raros cnceres hereditarios, uno de los alelos de un gen supresor tumoral contiene una mutacin de lnea germinal en todas las clulas del organismo.

Promocin
Los agentes promotores ejercen sus efectos sobre la expresin de genes principalmente por medio de perturbacin de las vas de transduccin de seal. El mecanismo de accin de agentes promotores en la alteracin de la expresin de genes puede estar mediado por receptores especficos. Esta hiptesis proporciona una explicacin parcial de la especificidad hstica demostrada por muchos agentes promotores. El concepto de receptor-ligando de la accin de estos ltimos se basa en las relaciones entre dosis y respuesta que comprenden agentes farmacolgicos. Las suposiciones bsicas de esas interacciones arguyen que el efecto del agente es directamente proporcional al nmero de receptores ocupados por el ligando. La actividad intrnseca de la sustancia qumica, y las vas de transduccin de seal disponibles en el tejido son factores importantes en la determinacin del tipo de respuesta observada y del grado de la misma. Varios agentes promotores hepticos, incluso el fenobarbital, ciertos esteroides, y proliferadores de peroxisoma, aumentan de manera selectiva la proliferacin de clulas dentro de lesiones preneoplsicas en el hgado de rata. La habilidad de los agentes promotores a los niveles celular y molecular para aumentar de modo selectivo la proliferacin celular de poblaciones de clulas preneoplsicas, ms que la de sus homlogos normales, puede depender de mecanismos alterados de control del ciclo celular en las clulas preneoplsicas. El parmetro celular que se opone a la mitosis es la muerte celular programada, o apoptosis. Este proceso queda inhibido de manera notoria por muchos agentes promotores, pero no se entienden bien sus mecanis-

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mos. Varios genes especficos parecen estar comprendidos en este proceso, incluso el protooncogn c-myc, el oncogn celular bcl-2, el TGF, y el gen supresor tumoral p53. Regulacin del ciclo celular En la figura 8-2 se presenta un diagrama de la integracin del ciclo celular y la apoptosis con las vas de transduccin de seal. Los enlaces conectivos entre la transduccin de seal y el ciclo celular an son un poco indeterminados. Un mecanismo crtico para la regulacin de todas las fases del ciclo celular es la fosforilacin de protena. Diversas cinasas con diferentes especificidades de aminocido y protena controlan la activacin e inactivacin de genes dependientes del ciclo celular. El mecanismo molecular principal que relaciona la transduccin de seal al ciclo celular es la fosforilacin de diversos factores de transcripcin. Una va de proliferacin celular est mediada por proteincinasas activadas por mitgeno (MAPK), que a su vez son activadas por fosforilacin mediada por las vas de transduccin de seal. La fosforilacin de ciclinas (protenas que son crticas en el paso de una clula por el ciclo celular) por medio de diversas cinasas dependientes de ciclina (CDK) da por resultado diferentes niveles de fosforilacin durante distintas partes del ciclo celular. Esto, junto con la sntesis y desintegracin rpidas de ciclinas y otras protenas dependientes del ciclo celular, durante el ciclo, permite que este ltimo ocurra de una manera reproducible. La produccin excesiva de cualquier ciclina o cinasa dependiente de la misma, o una falta de la produccin de uno de estos factores, conduce a inestabilidad cariotpica, que es caracterstica de la progresin (vase ms adelante). Otro gen supresor tumoral, el p53, tambin participa como un factor de transcripcin, lo que evita la continuacin del ciclo celular cuando hay dao del DNA. Esta pausa permite a las clulas reparar ese dao o, si el dao es excesivo, sufrir apoptosis. Si el gen p53 muestra una mutacin, o falta, la pausa no ocurre, y el ciclo contina la replicacin a pesar de la presencia de dao que produce mutaciones o clastognesis. Es obvio que el enlace mecnico faltante es una clara comprensin del aumento selectivo del ciclo celular en clulas preneoplsicas por agentes promotores. Hay varias posibilidades, entre ellas aumento de las concentraciones de receptores o de cualesquiera de los componentes de la va de transduccin de seal, y mutaciones de factores de transcripcin, ciclinas, cinasas dependientes de ciclina y otros componentes del ciclo celular. Progresin Esta etapa por lo general aparece a partir de clulas en la etapa de promocin, pero tambin de manera directa a partir de clulas norma-

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Fig. 8-2. Diagrama de componentes de vas de transduccin de seales y el ciclo celular. Como se indica en el texto y la figura, no hay interaccin directa conocida entre las vas de transduccin de seales y regulacin del ciclo celular, aunque se conocen muchas vas potenciales principalmente por medio de fosforilacin de protena. La porcin inferior de la figura indica la extensin de la clula hacia la fase G0 a partir de la cual ocurre la apoptosis (muerte celular). www.FreeLibros.me

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les. como resultado de la administracin de dosis relativamente altas, a menudo citotxicas, de carcingenos completos que tienen capacidad de inducir tanto inicio como progresin. Adems, la incorporacin hacia el genoma, de informacin gentica como virus oncgenos, latransfeccin estable de material gentico, o las alteraciones cromosmicas espontneas, pueden inducir la etapa de progresin. El principal dato caracterstico de la etapa de progresin es la inestabilidad cariotpica en evolucin. Las clulas en la etapa de progresin pueden evolucionar de tal manera que las caractersticas de invasin, crecimiento metastsico y anaplasia, as como la tasa de crecimiento y las respuestas a influencias hormonales cambian hacia grados cada vez mayores de enfermedad maligna. Puede entenderse que esas "caractersticas independientes" sobrevienen por cambios cariotpicos que estn apareciendo de modo constante en las clulas durante la etapa de progresin. Estas "caractersticas" pueden incluir aspectos como la expresin de genes fetales, la expresin de las protenas de superficie clases I y II del complejo de histocompatibilidad mayor (NHC), y la produccin ectpica por clulas derivadas de tejidos no productores de hormonas. Puesto que la actividad cariotpica tiene pocas probabilidades de conducir directamente a mutaciones de punto en oncogenes y genes supresores tumorales, es ms probable que su aparicin refleje la seleccin de clulas ms idneas para el ambiente de crecimiento de una neoplasia. La inestabilidad gentica propia de esta etapa es principalmente un reflejo de los cambios cariotpicos observados, ms que un reflejo de las mutaciones de punto o de la amplificacin de genes. Muchos mecanismos pueden conducir a inestabilidad cariotpica, entre ellos alteracin del aparato mittico y de la funcin de telmero, hipometilacin de DNA, recombinacin, as como amplificacin de genes y transposicin de los mismos. Mecanismos genticos y no genticos de carcinognesis qumica en relacin con la evolucin natural de la aparicin de cncer La carcinognesis qumica es mucho ms compleja que la mera formacin de aductos de DNA que sobrevienen por la reaccin de carcingenos finales con el DNA. En vista de la naturaleza de mltiples etapas de la carcinognesis, incluso la aparicin de efectores endgenos en cada etapa, es razonable clasificar a los agentes qumicos respecto a su accin primaria durante una o ms etapas de la carcinognesis. Los agentes que slo tienen la capacidad de inicio y, as, son carcingenos incompletos verdaderos, son muy raros, si es que existen. Sin embargo, como se ha observado a partir de la base experimental para una distincin entre comienzo y promocin, las

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dosis muy bajas de carcingenos completos actan para iniciar a las clulas, pero no pueden sostener el resto del proceso carcingeno. La lista de agentes promotores conocidos y putativos, al igual que la de los carcingenos completos, est creciendo constantemente. No se han identificado agentes progresores en el sentido estricto. Algunos agentes, en especial los iniciadores y los progresores, tienen como un aspecto primario de su mecanismo carcingeno la habilidad para alterar la estructura del DNA y los cromosomas. Esos efectos "genotxicos" de estos agentes se han enlazado de manera directa con la induccin de neoplasia. Empero, diversas sustancias qumicas, cuando se administran de manera crnica a animales, inducen neoplasia, aunque no hay pruebas de su efecto "genotxico" directo sobre las clulas blanco. Al considerar los efectos de las sustancias qumicas sobre la aparicin de neoplasia por un proceso de mltiples etapas, es posible clasificar con rapidez a esos agentes como promotores que actan para expandir clonas de clulas iniciadas de manera espontnea. El aumento selectivo consecuente de la replicacin celular en estas clonas de clulas iniciadas crea el marco para la transicin espontnea de una clula ocasional hacia la etapa de progresin. Los proliferadores peroxisoma, denominados as porque al administrarlos a roedores inducen un incremento del nmero de peroxisomas principalmente en el hgado, en general no son genotxicos, pero muchos son hepatocarcingenos y son agentes promotores para la hepatocarcinognesis en ratas. Debido a la funcin peroxidativa de muchas de las enzimas en los peroxisomas, se ha propuesto que la accin carcingena de estas sustancias qumicas puede estar mediada por aumento del potencial oxidativo para dao del DNA en clulas tratadas con esos agentes. Los agentes que no son mutgenos ni genotxicos pueden inducir toxicidad directa con dao hstico sostenido y proliferacin celular subsiguiente. Tanto la toxicidad directa del DNA como la proliferacin aumentada pueden conducir a clastognesis o dao gentico del DNA de manera indirecta por medio de mecanismos oxidativos. Por ltimo, la proliferacin celular que sobreviene por toxicidad suele inducir de manera selectiva aumento de la replicacin de un genoma ya daado en la poblacin de clulas iniciadas. En tanto la toxicidad celular no produce de manera directa carcinognesis, suele aumentar el proceso. Dado que muchos agentes que se prueban a dosis crnicas inducen al menos una toxicidad leve, se ha argido que el formato del sistema de prctica de pruebas conduce a la induccin de neoplasia. De este modo, la aparicin de neoplasia que se observa con la administracin de un compuesto bajo prueba suele ocurrir como resultado de la toxicidad y de la proliferacin celular relacionadas con las dosis altas crnicas que se utilizan, ms que de un efecto carcingeno del agente.

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CARCINOGENESIS QUMICA EN SERES HUMANOS Estudios epidemiolgicos y en animales como bases para la identificacin de carcingenos qumicos en seres humanos La epidemiologa se ha definido como el estudio de la distribucin de la enfermedad y los determinantes de la misma. Los mtodos epidemiolgicos comprenden datos obtenidos mediante observacin, ms que por medio de experimentacin controlada. Estudios de carcinognesis en animales proporcionan datos provenientes de experimentos controlados in vivo e in vitro. Las observaciones epidemiolgicas pueden adoptar diversas formas, entre ellas las que siguen: 1. Observaciones episdicas. Las observaciones de casos aislados de cncer en relacin con uno o varios factores ambientales especficos deben valorarse con sumo cuidado en estudios diseados de manera apropiada. 2. Estudios retrospectivos. Las investigaciones de los antecedentes y los hbitos y grupos de individuos que han presentado una enfermedad se comparan con casos y testigos o individuos no expuestos a la variable bajo estudio. En muchas circunstancias, la designacin adecuada de esos testigos es el componente crtico en el estudio. 3. Estudios prospectivos. En las investigaciones prospectivas se emplean anlisis de la aparicin continua y futura de cnceres en individuos que tienen hbitos sociales especficos, exposiciones ocupacionales, y otros por el estilo. Esas investigaciones exigen poblaciones grandes y periodos de vigilancia prolongados (por lo general 10 a 30 aos); un porcentaje grande de los grupos tanto testigo como bajo prueba continua durante toda la duracin del estudio. Rara vez es posible identificar una sustancia qumica nica como el nico factor causal en la aparicin de un tipo especfico de cncer en seres humanos, debido a las muchas variables ambientales a las cuales est expuesta la poblacin o cohorte de seres humanos (grupo bajo estudio). Adems, los factores ambientales en el origen de cncer en seres humanos, entre ellos la exposicin a sustancias qumicas, infeccin por diversos parsitos, radiacin ultravioleta y ionizante, y antecedentes genticos individuales, suelen ser aditivos, sinrgicos o antagonistas entre s. Como un factor desorientador, un agente puede actuar a la misma etapa o en etapas diferentes de la carcinognesis. Los estudios epidemiolgicos identifican factores que difieren entre dos poblaciones y tienen suficiente importancia en el origen del padecimiento en estudio como para que tengan una participacin determinante en las condiciones de exposicin. Regularmente es muy difcil saber si una sustancia qumica especfica es carcingena para

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seres humanos debido al periodo prolongado entre la primera exposicin y la aparicin clnica de la neoplasia, la alta incidencia de fondo de muchos cnceres en la poblacin general, el conocimiento relativamente impreciso de la naturaleza de la exposicin en casi todas las circunstancias, y otras variables desorientadoras. Se han empleado estudios de laboratorio in vivo en animales, e in vitro en clulas, para complementar o en algunos casos suplantar a las observaciones epidemiolgicas donde existen. Con el uso de datos tanto epidemiolgicos como en animales de experimentacin, varias agencias de todo el mundo han propuesto una clasificacin de agentes con base en las pruebas de su carcinogenicidad en seres humanos. El primer sistema que se reconoci en general fue elaborado por la International Agency for Research on Cancer (IARC) (cuadro 8-6). 1. Prueba suficiente de carcinogenicidad; indica que hay una relacin causal entre el o los agentes y el cncer en seres humanos.
Cuadro 8-6. Clasificacin de la International Agency for Research on Cancer (IARC) de la valoracin de carcinogenicidad para seres humanos

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2. Pruebas limitadas de carcinogenicidad; indican que una interpretacin causal es creble pero que no podran excluirse por completo explicaciones alternativas, como el azar, el sesgo y variables desorientadoras. 3. Pruebas inadecuadas; indican que predomin una de tres condiciones: a) hubo pocos datos pertinentes; b) los estudios disponibles, en tanto muestran datos de relacin, no excluyeron el azar, sesgo o variables desorientadoras, y c) hubo estudios disponibles que no mostraron datos de carcinogenicidad. Carcinognesis por el estilo de vida Los factores qumicos en la aparicin de cncer por prcticas del estilo de vida pueden relacionarse con mezclas qumicas complejas o en algunas circunstancias con sustancias qumicas ambientales externas o internas. En el cuadro 8-7 se listan los carcingenos qumicos relacionados con el estilo de vida. Entre los agentes listados, tres (bebidas alcohlicas, aflatoxinas, e ingestin en la dieta) se relacionan con el estado de nutricin de un individuo. Se sabe menos acerca de los mecanismos de induccin del cncer por los factores del estilo de vida, pero los cnceres originados por Cuadro 8-7. Factores carcingenos relacionados con el estilo de vida

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este ltimo explican 66% o ms de la induccin qumica de esta enfermedad de seres humanos. La etapa comprendida en el cncer de seres humanos inducido por el estilo de vida es principalmente la de promocin. Carcinognesis qumica relacionada con ocupaciones En el cuadro 8-8 se listan diversos procesos qumicos para los cuales hay una cantidad de datos establecidos (suficientes) para indicar que los agentes son carcingenos para seres humanos. En el mismo cuadro se designan algunas sustancias qumicas que tienen pruebas limitadas de carcinogenicidad en seres humanos (International Agency for Research on Cancer [IARC]) y algunas que slo tienen actividad carcingena establecida en animales. En lo que se refiere a la relacin causal general entre exposicin a sustancias qumicas en el lugar de trabajo y la aparicin de cncer en seres humanos, hay un argumento convincente de que slo alrededor de 4% de las muertes por cncer en Estados Unidos puede atribuirse a circunstancias ocupacionales. Con la regulacin gubernamental estricta de los peligros para la salud industrial reales y potenciales durante los dos ltimos dos decenios, es probable que esta cifra disminuir an ms. Carcinognesis qumica originada por tratamiento y diagnstico mdicos En tanto hay consideraciones de riesgo-beneficio del uso de diversos frmacos y hormonas en seres humanos, la ms notoria es el uso de carcingenos conocidos en quimioterapia para neoplasia. Como se observa en el cuadro 8-9, los alquilantes utilizados en el tratamiento de diversas neoplasias son carcingenos. La aparicin de segundas neoplasias despus de quimioterapia y radioterapia ha sido ms notoria con las modalidades ms tempranas usadas para tratar enfermedad de Hodgkin. Una de las neoplasias secundarias ms frecuentes despus del tratamiento con varios quimioterpicos es la leucemia mielgena aguda, que ocurre en el transcurso del primer decenio despus del tratamiento curativo. Ha ocurrido un fenmeno similar despus de tratamiento con una nueva clase de frmacos que inhibe las topoisomerasas del DNA, las epipodofilotoxinas. La inmunosupresin como un resultado de anormalidades genticas, inmunosupresin teraputica (como para trasplantes), e inmunosupresin originada por enfermedades como cncer avanzado y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se relacionan con aumento de la incidencia de diversos cnceres. En estas circunstancias, la aparicin de neoplasias sobreviene por una prdida de la resistencia

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Cuadro 8-8. Exposiciones a carcingenos qumicos en el lugar de trabajo

(contina)

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del husped al crecimiento de clulas neoplsicas, en especial las infectadas por virus como el de Epstein-Barr y uno de los virus del herpes simple.

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Cuadro 8-9. Riesgos carcingenos de agentes qumicos relacionados con tratamiento y diagnstico mdicos

PREVENCIN DE CANCER HUMANO INDUCIDO POR SUSTANCIAS QUMICAS La prevencin pasiva de cncer exige el cese de hbitos como tabaquismo, restricciones de la dieta y modificacin de otros hbitos personales, como los de naturaleza sexual. La prevencin activa de aparicin de cncer signific la administracin de un agente para prevenir infeccin por virus carcingenos u otros microorganismos, o la ingestin de sustancias qumicas, nutrimentos u otros factores que pueden modificar la accin de carcingenos o evitarla. En teora, la prevencin pasiva de cncer o la alteracin de los hbitos "carcingenos" propios pueden ser el mtodo de prevencin de cncer ms eficaz y sin entrometimiento. De cualquier modo, para muchas personas la prevencin pasiva exige persuasin externa, como regulacin gubernamental o

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presin por parte de compaeros para forzar una alteracin de sus hbitos. Es obvio que en muchas circunstancias esos mtodos estn destinados a fracasar. La prevencin activa de cncer, que muchos consideran una forma de "tratamiento" preventivo, probablemente es el mtodo ms eficaz en esta rea. Identificacin de carcingenos potenciales Los factores primarios en la determinacin del potencial carcingeno son la identificacin de peligro y la estimacin de riesgo, que tambin constituyen la base de la valoracin del riesgo de cncer y de gran parte de la legislacin al respecto. En la actualidad, se utilizan animales como sustitutivos para la exposicin de seres humanos con el fin de identificar agentes que plantean un riesgo potencial para la induccin de cncer en seres humanos. La dosis tolerada mxima (MTD) de un compuesto se administra durante la mayor parte del lapso de vida del animal para asegurar que si hay cualquier peligro carcingeno, se detectar. Puesto que el inters primario yace en si un compuesto dado es carcingeno en las condiciones de exposicin probables que existen para seres humanos, esta valoracin requiere varios otros factores, entre ellos un conocimiento de la dosis, duracin y frecuencia de exposicin. Adems, la similitud de las respuestas biolgicas al compuesto en el organismo sustitutivo y en seres humanos es importante, al igual que un conocimiento de la fisiologa comparativa, farmacocintica, sistemas de reparacin y mecanismos de accin. La base de cualquier valoracin de riesgo debe ser la relacin entre dosis y respuesta, comparativa, para el punto terminal de cncer. Al igual que con la valoracin de riesgo toxicolgico que no comprende cncer, los conceptos de respuesta a la dosis, as como duracin y frecuencia de la exposicin, en concierto con la similitud de la capacidad de respuesta del sistema bajo prueba a la accin humana, al mecanismo subyacente para la accin carcingena del compuesto probado, tienen importancia trascendental en la estimacin del riesgo de cncer. Sistemas de clasificacin para compuestos como carcingenos Puesto que la mayor parte de los estudios epidemiolgicos se efecta despus que ha ocurrido exposicin a un compuesto, no son protectores de la salud de seres humanos. De este modo, se utilizan estudios en animales, sobre todo en roedores, junto con pruebas de genotoxicidad a corto plazo, para proporcionar peso al argumento para el riesgo potencial por exposicin a un compuesto, con la estipulacin de que el punto terminal sea principalmente la identificacin de peligro. Se obtienen muchas ventajas con el uso de estudios en animales, in-

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Cuadro 8-9. Riesgos carcingenos de agentes qumicos relacionados con tratamiento y diagnstico mdicos

PREVENCIN DE CANCER HUMANO INDUCIDO POR SUSTANCIAS QUMICAS La prevencin pasiva de cncer exige el cese de hbitos como tabaquismo, restricciones de la dieta y modificacin de otros hbitos personales, como los de naturaleza sexual. La prevencin activa de aparicin de cncer signific la administracin de un agente para prevenir infeccin por virus carcingenos u otros microorganismos, o la ingestin de sustancias qumicas, nutrimentos u otros factores que pueden modificar la accin de carcingenos o evitarla. En teora, la prevencin pasiva de cncer o la alteracin de los hbitos "carcingenos" propios pueden ser el mtodo de prevencin de cncer ms eficaz y sin entrometimiento. De cualquier modo, para muchas personas la prevencin pasiva exige persuasin externa, como regulacin gubernamental o

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presin por parte de compaeros para forzar una alteracin de sus hbitos. Es obvio que en muchas circunstancias esos mtodos estn destinados a fracasar. La prevencin activa de cncer, que muchos consideran una forma de "tratamiento" preventivo, probablemente es el mtodo ms eficaz en esta rea. Identificacin de carcingenos potenciales Los factores primarios en la determinacin del potencial carcingeno son la identificacin de peligro y la estimacin de riesgo, que tambin constituyen la base de la valoracin del riesgo de cncer y de gran parte de la legislacin al respecto. En la actualidad, se utilizan animales como sustitutivos para la exposicin de seres humanos con el fin de identificar agentes que plantean un riesgo potencial para la induccin de cncer en seres humanos. La dosis tolerada mxima (MTD) de un compuesto se administra durante la mayor parte del lapso de vida del animal para asegurar que si hay cualquier peligro carcingeno, se detectar. Puesto que el inters primario yace en si un compuesto dado es carcingeno en las condiciones de exposicin probables que existen para seres humanos, esta valoracin requiere varios otros factores, entre ellos un conocimiento de la dosis, duracin y frecuencia de exposicin. Adems, la similitud de las respuestas biolgicas al compuesto en el organismo sustitutivo y en seres humanos es importante, al igual que un conocimiento de la fisiologa comparativa, farmacocintica, sistemas de reparacin y mecanismos de accin. La base de cualquier valoracin de riesgo debe ser la relacin entre dosis y respuesta, comparativa, para el punto terminal de cncer. Al igual que con la valoracin de riesgo toxicolgico que no comprende cncer, los conceptos de respuesta a la dosis, as como duracin y frecuencia de la exposicin, en concierto con la similitud de la capacidad de respuesta del sistema bajo prueba a la accin humana, al mecanismo subyacente para la accin carcingena del compuesto probado, tienen importancia trascendental en la estimacin del riesgo de cncer. Sistemas de clasificacin para compuestos como carcingenos Puesto que la mayor parte de los estudios epidemiolgicos se efecta despus que ha ocurrido exposicin a un compuesto, no son protectores de la salud de seres humanos. De este modo, se utilizan estudios en animales, sobre todo en roedores, junto con pruebas de genotoxicidad a corto plazo, para proporcionar peso al argumento para el riesgo potencial por exposicin a un compuesto, con la estipulacin de que el punto terminal sea principalmente la identificacin de peligro. Se obtienen muchas ventajas con el uso de estudios en animales, in-

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cluso la habilidad para abordar mltiples puntos terminales, caractersticas del husped y condiciones de exposicin. Biovaloracin de dos aos El factor primario que se utiliza en la valoracin del riesgo para el punto terminal de cncer es la incidencia de neoplasias a partir de biovaloraciones en dos aos en roedores. Esta prueba se usa para definir un carcingeno. La biovaloracin de dos aos en roedores se efecta al administrar de manera crnica un compuesto y valorar la incidencia de neoplasias en todos los sitios. La dosis del compuesto es la dosis tolerada mxima y 50% de la misma. Adems, regularmente se incluyen tanto un testigo tratado con solvente como uno no tratado. Para administrar el compuesto por lo general se utiliza la va por medio de la cual se cree que ocurre u ocurrir la exposicin en seres humanos. Esto suele ser por va oral por medio de sobrealimentacin forzada mediante sonda esofgica o administracin en la dieta. Los animales con una incidencia baja de neoplasia espontnea representan el trasfondo ms bajo en el cual puede detectarse una incidencia aumentada de neoplasia. Los animales deben ser susceptibles pero no hipersensibles al efecto probado. Sin embargo, las dos cepas que tpicamente se utilizan en estos estudios (el ratn B6C3F1 y la rataF344) tienen tasas espontneas altas de ciertos tipos de neoplasias, lo que limita su valor predictivo y utilidad en la estimacin del riesgo para estos sitios. Para aproximarse a la importancia estadstica para los datos de dosis-respuesta necesarios cuyo uso es necesario en la valoracin del riesgo, el nmero de animales se establece como mnimo a 50 por dosis por sexo por especie. Es esencial que se conozcan la identidad y la pureza del compuesto bajo prueba y cualesquier contaminantes. La homogeneidad y las propiedades fsicas del compuesto que se est probando deben ser uniformes, y es necesario conocer la estabilidad qumica de la sustancia qumica en diversas condiciones de almacenamiento, y en diversas matrices. Adems, la formulacin ha de ser la que va a administrarse a seres humanos o la que permite biodisponibilidad en el organismo bajo prueba. Es preciso optimar la solubilidad, estabilidad y disponibilidad del compuesto bajo prueba en el solvente. Se deben detallar procedimientos de mezcla apropiados, y verificarlos, porque, por ejemplo, el mtodo de dilucin y el volumen pueden tener efectos sobre el resultado final. Diversos factores repercuten sobre cada uno de estos parmetros y, como resultado de la falta de atencin a cada parmetro, se han notado problemas en el uso de los datos para la estimacin de riesgo y sumisin a las agencias reguladoras. El ambiente del roedor tambin tiene importancia, y es necesario tener cuidado de controlar fuentes de variabilidad en los animales, su dieta y su alojamiento.

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Aunque la comparacin ms apropiada en estudios en animales es el control concurrente para algunas situaciones, como neoplasias raras, pueden ser ms apropiados los testigos histricos. La base fundamental para la extrapolacin de riesgo desde animales hacia seres humanos yace en que el animal sea un modelo adecuado para la aparicin de cncer de seres humanos. Casi todos los carcingenos qumicos de seres humanos, conocidos, tienen un potencial carcingeno en animales que apoya los resultados de estudios epidemiolgicos. Las nicas excepciones son el arsnico y el benceno. Las cepas de animales que tienen una incidencia espontnea alta de formacin de neoplasias en un sitio particular, como las neoplasias hepticas en ratones, son modelos inadecuados para estimar el riesgo para la induccin de cncer en seres humanos. En tanto slo se ha examinado un nmero limitado de compuestos, la dosis total por unidad de peso corporal necesaria para inducir carcinogenicidad es bastante similar (dentro de un orden o dos de magnitud) a travs de las especies. El uso de una dosis tolerada mxima puede originar diversos resultados desorientadores que crean dificultades para extrapolacin a travs de especies, incluso extrapolacin desde escenarios de exposicin a dosis altas hacia escenarios de exposicin a dosis bajas. De manera especfica, es posible que sobrevenga toxicidad

Cuadro 8-10. Pruebas a corto plazo para identificacin de carcingenos Valoracin de mutacin de gen Valoracin Bacterial-Ames (valoracin de reversin de histidina en Salmonella) Valoracin de timidincinasa en linfoma de ratn, de mamfero Hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa en ovario de criceto chino Aberracin cromosmica Valoracin in vitro en lneas celulares Microncleos en ratn Estudios citogenticos en mdula sea de rata Dao primario del DNA 32 Aductos de DNA: luego de etiquetado con P Rotura de filamento Induccin de reparacin de DNA Bacterias: respuesta SOS Hgado de la rata: induccin de sntesis no programada de DNA (UDS) Intercambio de cromtides hermanas (SCE) Transformacin morfolgica Embrin de crceto sirio (SHE) Balb/c 3T3

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manifiesta por la administracin de dosis altas de compuestos que conducen a enfermedades que no se aluden a una administracin de dosis ms baja. Adems, las vas metablica y de reparacin pueden quedar abrumadas a dosis ms altas en comparacin con ms bajas. Pruebas a corto plazo para mutagenicidad in vitro Se utilizan muchas pruebas a corto plazo para ayudar a identificar los carcingenos potenciales (cuadro 8-10). Adems, varias lneas de clulas y cepas de animales han sido objeto de procedimientos de ingeniera gentica para aumentar su sensibilidad a clases especficas de carcingenos. Todas estas tcnicas pueden ser tiles en la identificacin de carcingenos, pero plantean problemas para la estimacin de riesgo. Casi todas las pruebas a corto plazo son pruebas de deteccin in vitro para mutagenicidad y dependen de la suposicin de que todos los carcingenos son mutgenos. Aunque casi 50% de los agentes que se sabe son carcingenos en seres humanos tambin son mutgenos, no todos los compuestos que generan pruebas con resultados positivos en una biovaloracin de dos aos son mutgenos sea de manera directa o despus de activacin metablica. Induccin de aneuploidia La aneuploidia se ha definido clsicamente como una desviacin del nmero de cromosomas desde un mltiple exacto del estado haploide. As, la presencia de un cromosoma adicional, o la prdida de uno que en circunstancias normales est presente, se consider aneuploidia, no as la poliploidizacin. Los cambios tanto estructurales como numricos en los cromosomas pueden tener un efecto adverso. Dos mecanismos que funcionan en la distribucin ordenada entre clulas hijas son la formacin de un huso bipolar y la fijacin apropiada de los cromosomas al huso. Esto se logra en parte mediante alargamiento de los microtbulos desde los centrmeros. Las fuentes de aneuploidia incluyen fracaso para la formacin de un huso bipolar, la falta de un cinetcoro funcional, y errores durante la funcin del ciclo celular. Aunque no se conocen los mecanismos celulares de induccin de aneuploidia, muchos blancos celulares que no son el DNA tienen clara importancia. Estos blancos son: tubulina, centrmeros/cinetcoros, centriolos/centrosomas, as como protenas relacionadas con microtbulo y molculas reguladoras. Los factores que pueden dar por resultado aneuploidia incluyen dao de cromosomas, como aumento de la pegajosidad, alteraciones de la condensacin de cromosomas, pareado, y prdida de la regin telomrica. Diversos agentes inducen aneuploidia en al menos dos pruebas, entre ellos plaguicidas, solventes, anestsicos y anticancerosos, ansiolticos y antimicticos.

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UNIDAD 3

TOXICIDAD NO DIRIGIDA A RGANO

Carcingenos no genotxicos
Algunos agentes pueden ser mutgenos in vitro, pero no muestran accin carcingena in vivo debido a una vida media qumica breve, excrecin rpida in vivo de la sustancia qumica bajo prueba, destoxicacin metablica del carcingeno final, o aumento de la destoxicacin en comparacin con la activacin in vivo. Tambin puede haber especificidad para especie para la respuesta observada. Las pruebas para compuestos no genotxicos se han perfeccionado menos bien que aquellas para agentes genotxicos. Los efectos de los compuestos no genotxicos a menudo son especficos para rgano, o dependiente de especie, o ambos, lo que da pie a dificultades a la prctica de pruebas. Por ende, se utilizan pruebas especficas para valorar de manera indirecta mecanismos de toxicidad. La proliferacin de clulas es otro punto terminal de uso frecuente que puede detectarse por medio de valoracin del efecto de la administracin del compuesto sobre la incorporacin del anlogo de la timidina bromodesoxiuridina (BrdU) hacia el DNA en comparacin con la que se observa en testigos apropiados que no reciben el compuesto bajo prueba. Se ha valorado la induccin del antgeno nuclear de clulas en proliferacin (PCNA) en roedores tratados con sustancias qumicas. Este marcador se expresa en grados variables en todas las clulas que muestran ciclos, y es necesario tener cuidado al determinar la sntesis de fase S en contraposicin con la fraccin de crecimiento. La alteracin de la comunicacin entre una clula y otra tambin se ha sugerido como un componente de importancia en la progresin hacia neoplasia manifiesta, y se estn creando valoraciones para evaluar este parmetro en varios rganos, principalmente en hgado de roedor. Valoracin y regulacin del potencial carcingeno Las controversias respecto a las disimilitudes entre ciencia y poltica son ms evidentes en la regulacin de carcingeno. Contribuyen a estas controversias las disimilitudes en las suposiciones adyacentes respecto al proceso de aparicin de cncer y al significado de la extrapolacin desde datos obtenidos con dosis altas en animales, hasta las dosis ms bajas tpicas de la exposicin de seres humanos. Adems, la creencia original de que es alcanzable un riesgo cero para carcingenos se ha puesto en duda por la mejora de las capacidades analticas que dan por resultado lmites de deteccin an ms bajos y la presencia de carcingenos naturales en el abasto de alimentos. Para anlisis de riesgo, se supone que la induccin de cncer difiere de todos los otros fenmenos toxicolgicos en que la induccin de cncer es un fenmeno sin umbral o una acumulacin de muchos de esos fenmenos irreversibles. Aun as, se sabe que hay mtodos

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CAPITULO 8

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compensadores para todos los procesos homeostticos y que la redundancia funcional y los procesos de reparacin limitan los efectos de la exposicin a carcingenos potenciales. Al menos una etapa en el proceso de carcinognesis, la promocin, se caracteriza por una curva de dosis-repuesta con umbral por debajo del cual no hay efecto promotor discernible. De este modo, en tanto para todos los otros fenmenos toxicolgicos se utiliza para calcular el riesgo un mtodo umbral que emplea el procedimiento de ingestin diaria aceptable, a los carcingenos potenciales se aplica un mtodo sin umbral. Valoracin del riesgo de cncer a partir de modelos biomatemticos Se han ideado muchas relaciones matemticas con el fin de proporcionar un mtodo estadstico para extrapolar datos de biovaloraciones en animales enteros a exposicin de seres humanos y, hasta donde es posible, cuantificar el riesgo potencial para seres humanos. Casi todos estos modelos matemticos tienen como un principio bsico la suposicin de que los carcingenos carecen de un umbral, actan de manera irreversible, y tienen efectos aditivos. La hiptesis de un solo golpe o el modelo lineal de la aparicin de cncer se basa en el paradigma de que una molcula nica puede inducir una neoplasia por medio de interaccin con un blanco celular. El modelo de mltiples golpes supone que se requiere ms de un golpe para la aparicin de neoplasia manifiesta. El modelo de logaritmo de probit hace las suposiciones de que todo agente es carcingeno, pero que podra calcularse una dosis segura mediante la cual el riesgo aceptable se estableciera a una cifra muy baja, por ejemplo, uno por milln. El modelo de mltiples etapas lineal incorpora las ideas de mltiples pasos hacia un mtodo estadstico para el anlisis de riesgo, y es el uso ms frecuente. A una dosis baja, el modelo de mltiples etapas se utiliza para adaptar los datos de la incidencia de neoplasia observada a un polinomio de la dosis mediante el cual se calcula el riesgo por dosis en funcin del ql*, donde el estimado de esta potencia est en unidades inversas de dosis. El ql * define el componente lineal del riesgo excesivo de neoplasia a esas dosis bajas a una unin de confianza superior de 95% en el trmino ql. El clculo de ql * es una caracterstica de la especie para la cual se determin el clculo, y supone una exposicin constante durante todo el lapso de vida. El modelo de mltiples etapas lineal es inapropiado para estimar la potencia carcingena de dosis bajas para muchas sustancias qumicas. En la mayor parte de los casos, la respuesta a la dosis a dosis altas de prueba difiere de modo sustancial de las dosis mucho ms bajas para exposicin. Los modelos farmacocintico y farmacodinmico proporcionan informacin que puede ayudar a colmar el vaco entre

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los escenarios de dosis altas y de dosis bajas. Un segundo problema se relaciona con la extrapolacin de la exposicin durante toda la vida de animales a la dosis tolerada mxima de un compuesto, a la exposicin menor que durante todo el lapso de vida frecuente para seres humanos. El modelo de Weibull supone que el riesgo es mayor cuando se encuentra a una edad ms joven y que una vez que ocurre exposicin, el riesgo contina acumulndose a pesar del cese de la exposicin. No obstante, observaciones en seres humanos y animales de experimentacin han demostrado que en muchos casos el riesgo disminuye despus que cesa la exposicin. El modelado biomatemtico de la valoracin del riesgo de cncer se relaciona de manera estrecha con las caractersticas de la patogenia de la neoplasia. El modelo de MVK reproduce bastante bien las caractersticas de mltiples etapas de la aparicin de neoplasia con 1, la tasa a la cual las clulas normales se convierten en clulas "intermedias" (clulas iniciadas), y 2, la tasa a la cual las clulas intermedias se convierten en clulas neoplsicas (N). Estas tasas modelan las tasas de inicio y de progresin en la carcinognesis de mltiples etapas, en tanto la etapa de promocin representa la expansin de la poblacin de clulas intermedias, que est en funcin de 2, la tasa de divisin de "clulas intermedias", y 2, la tasa de diferenciacin o muerte de dichas clulas. Otros factores en el modelo que tambin son ciertos en biologa son la tasa de replicacin y la muerte celular de clulas normales o clulas madre. La integracin de datos biolgicos, incluso parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos, debe ayudar a crear un modelo de valoracin del riesgo ms basado en parmetros biolgicos. Consideraciones prcticas en la extrapolacin del riesgo desde animales hasta seres humanos Tanto en animales como en seres humanos se observan diversas formas de la curva de dosis-respuesta para la accin de carcingenos. Adems, ninguna de estas curvas de respuesta indican las dosis que dan por resultado un riesgo durante todo el lapso de vida de uno en un milln. Hay varias clases de carcingenos qumicos, cada una con un mecanismo de accin singular y, as, una curva de dosis-respuesta nica. La linealidad de la curva de dosis-respuesta tambin puede quedar afectada por la incidencia de fondo de neoplasia en la especie y el rgano blanco de inters. Adems, el mecanismo de accin de un carcingeno y el impacto farmacocintico y farmacodinmico de la formulacin probada puede dar por resultado cintica no lineal con dosis umbral aparentes para accin carcingena. La aceptacin de la presencia de un umbral o al menos un umbral prctico permite el uso de un mtodo de factor de seguridad. El mtodo

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lie dosis de referencia o de dosis que sirve como punto de referencia utiliza el nivel de dosis con efecto nulo o bajo en funcin de diversos factores de incertidumbre. Estos ltimos factores se pueden restringir en magnitud o definir mediante legislacin, que incluyen factores para tanto variabilidad como incertidumbre. Los factores de incertidumbre de uso frecuente incluyen los que intentan explicar la heterogeneidad en la poblacin humana (10x), extrapolacin de animales a seres humanos (10x), progresin de subcrnico a crnico (10x), uso de una dosis de bajo efecto en lugar de una de efecto nulo (10x), adecuado del banco de datos (10x) y otros factores modificantes (10x). Varios temas son importantes para la extrapolacin a travs de especies, entre ellos diferencias del metabolismo entre especies. Tpicamente, los sistemas metablicos son similares desde el punto de vista cualitativo a travs de especies, aunque pueden diferir de modo notorio en el aspecto cuantitativo. Hay una diferencia del ndice metablico, lo que se debe en parte a la cintica de eliminacin. La estimacin de exposicin suele basarse en la dosis diaria administrada o en la concentracin plasmtica como un sustitutivo para la concentracin hstica. La extrapolacin a travs de especies por medio de la concentracin plasmtica supone que cada especie responde de la misma manera a una dosis dada de un compuesto. Sin embargo, la escala alostrica slo es apropiada en condiciones en las cuales el proceso por el cual ocurre la toxicidad es susceptible de anlisis de escala de una manera dependiente del tiempo y de la concentracin, el mecanismo de toxicidad es el mismo en las especies que se estn comparando y las diferencias de las respuestas biolgicas entre especies slo depende de la diferencia de tamao de la especie y, as, es independiente de otros factores de susceptibilidad. La escala alomtrica se ha sugerido como el mejor indicador de la toxicidad de compuestos contra el cncer en seres humanos en comparacin con animales. Quiz miligramos por kilogramo es la mejor base para comparacin a travs de especies porque predice mejor los efectos de la respuesta a la concentracin en los tejidos despus de administracin crnica. El otro punto comprende el uso de la dosis tolerada mxima, que est justificada con base en que si un compuesto es negativo para carcinogenicidad despus de exposicin a la dosis ms alta tolerada, es dudoso que sea un carcingeno para seres humanos. Esto proporciona un mtodo muy conservador para la identificacin de peligro. Varios factores pueden indicar que la exposicin ha excedido la dosis tolerada mxima, entre ellos mitognesis compensadora despus de dao hstico, que puede medirse de manera rudimentaria por un incremento de la proliferacin celular. La otra medida aproximada que indica que se ha excedido la dosis tolerada mxima es un cambio de los modelos de excrecin con una dosis aumentada.

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Toxicologa gentica

ALCANCE DE LA TOXICOLOGIA GENTICA

La toxicologa gentica estudia los efectos mutgenos de sustancias qumicas y radiacin, y las consecuencias para la salud de los seres humanos debido a la exposicin a mutgenos. Los toxiclogos genticos investigan acerca de los mecanismos de mutagnesis, aplican sistemas de prueba para detectar mutgenos y caracterizarlos, y formulan medios para valorar los riesgos para la salud planteados por mutgenos. Definida ampliamente, la mutagnesis incluye la induccin del dao del DNA y alteraciones genticas que varan desde cambios en uno o algunos pares de bases del DNA (mutaciones de gen) hasta cambios graves de la estructura de cromosomas (aberraciones cromosmicas) o del nmero de los mismos (aneuploidia y poliploidia). Cualquier agente que produce mutaciones es un mutgeno. Los trminos ms especializados "clastgeno" y "anegeno" se utilizan para agentes que producen aberraciones cromosmicas y aneuploidia, respectivamente. Hay dos motivos principales de preocupacin acerca de la exposicin de seres humanos a mutgenos. En primer lugar, un aumento de la tasa de mutaciones en las clulas germinales humanas (p. ej., vulos, espermatozoides y sus precursores) pueden causar un aumento de la incidencia de enfermedad gentica en generaciones futuras. En segundo lugar, las mutaciones en clulas somticas pueden contribuir a diversos trastornos, ms notablemente cncer, en individuos expuestos. Las mutaciones de genes, aberraciones cromosmicas y aneuploidia contribuyen a la enfermedad gentica, y diversas alteraciones genticas han quedado comprendidas en la carcinognesis. CLASES DE DAO GENTICO Mutaciones de genes Tambin denominadas mutaciones de punto, son cambios en la secuencia del DNA en un gen; tpicamente se detectan con base en los

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cambios que producen en el fenotipo. Las mutaciones tradicionalmente se han caracterizado al sujetar a los mutantes a anlisis gentico, pero tambin se estn caracterizando mediante anlisis directo de las secuencias de DNA. Las dos clases principales de mutaciones de genes son sustituciones de pares de bases y mutaciones por desplazamiento de marco. En una sustitucin de par de bases, un par de bases en el DNA (p. ej., G:C) queda reemplazado por otro (p. ej., A:T). Las sustituciones de par de bases se denominan transiciones si la orientacin de purina a pirimidina del par de bases permanece igual. En contraste, una sustitucin de par de bases en la cual una purina queda reemplazada por una pirimidina (y viceversa) se denomina una transversin. En una mutacin de sentido errneo, hay un cambio de codificacin en el cual un aminocido reemplaza a otro en el producto de gen. La mutacin puede inactivar al producto del gen, tener slo un efecto leve sobre la funcin (esto es, una mutacin "con un escape"), o virtualmente no tener efectos, dependiendo de la sustitucin de aminocido especfica y su posicin en la protena. En una mutacin sin sentido, el producto de gen es incompleto y no funcional debido a terminacin prematura de la sntesis de protena. Una mutacin tambin puede evitar la formacin de un producto de gen funcional al impedir la transcripcin o el empalme normal del DNA. Las mutaciones que alteran el marco de lectura del cdigo gentico durante la traduccin del RNA hacia protena se denominan mutaciones por desplazamiento de marco. Con mayor frecuencia, los desplazamientos de marco comprenden la ganancia o la prdida de uno o dos pares de bases en un gen. En una mutacin por desplazamiento de marco, el producto de gen queda gravemente alterado porque cada tripleta se cambia en el RNA mensajero despus del punto de la mutacin. El producto del gen tambin tiene probabilidades de ser incompleto porque es probable que el nuevo marco de lectura incluya un codn sin sentido (UAA, UAG o UGA), que no especifica un aminocido en absoluto, en algn sitio en el mensaje alterado. Por ende, las mutaciones por desplazamiento de marco dan pie a productos de gen no funcionales. El efecto fenotpico de una mutacin por desplazamiento de marco depende de cmo la falta de esa funcin de gen especfica afecta la viabilidad y el metabolismo de la clula u organismo. Las repeticiones de tripleta asemejan mutaciones de gen por cuanto son alteraciones al nivel de la secuencia de DNA en genes individuales. En una mutacin por repeticin de tripletas, se amplifica un trinucletido particular (p. ej., CTG/CTG/CTG/CTG). Las repeticiones de tripleta quedan comprendidas en varias enfermedades genticas, entre ellas la distrofia miotnica, enfermedad de Huntington y sndrome de X frgil.

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Aberraciones de cromosomas Son cambios de la estructura de cromosomas. La alteracin grave del material gentico por lo general se detecta mediante microscopa ptica de los cromosomas en metafase en clulas preparadas de manera apropiada. El dao detectado en estudios citolgicos incluye rompimiento de cromosoma y diversas reordenaciones cromosmicas que sobrevienen por rotura de cromosomas. Las aberraciones que slo afectan una de las dos cromtides en un cromosoma replicado se denominan aberraciones tipo cromtide, en tanto las que afectan ambas cromtides se llaman aberraciones tipo cromosoma. La radiacin ionizante induce aberraciones tipo cromosoma cuando las clulas se tratan antes de la replicacin del DNA, y aberraciones tipo cromtide luego de la replicacin del DNA. Al contrario de la radiacin ionizante, casi todos los clastgenos qumicos slo inducen aberraciones de cromtide, porque las aberraciones sobrevienen por sntesis de DNA en una plantilla de DNA daada durante el periodo S del ciclo celular. Algunas aberraciones son estables por cuanto pueden transmitirse por medio de divisiones celulares repetidas y, as, persisten en la poblacin celular. Las deleciones, duplicaciones, inversiones y las translocaciones equilibradas son reordenamientos cromosmicos que pueden transmitirse en poblaciones de clulas u organismos. Adems de las aberraciones estables, las roturas de cromosoma dan lugar a fragmentos acntricos (esto es, fragmentos rotos de cromosomas sin centrmero), cromosomas dicntricos, cromosomas en anillo y varios otros reordenamientos asimtricos que son inestables por cuanto regularmente causan muerte de la clula por prdida del material gentico vital u obstculo mecnico de la mitosis. Los reordenamientos estables pueden detectarse con tcnicas de coloracin que revelan modelos de bandas en los cromosomas pero se detectan con mayor facilidad con anlisis citogentico sistemtico de cromosomas sin bandas. Las deleciones pequeas dentro de un gen asemejan mutaciones de gen por cuanto se confinan a un sitio localizado pero pueden surgir por los mismos mecanismos que producen reordenamientos cromosmicos graves. Esas deleciones son demasiado pequeas como para detectarse mediante microscopia, aunque suelen detectarse por la prdida de la funcin de gen que imparten. Aneuploidia y poliploidia Las clulas aneuploides y poliploides tienen nmeros de cromosomas que difieren del nmero normal para la especie. Aneuploidia se refiere a la ganancia o la prdida de uno o algunos cromosomas, en tanto la poliploidia comprende juegos completos de cromosomas. Se dice que los aneuploides que carecen de un cromosoma son monosmicos, en tanto aquellos con un cromosoma adicional se llaman trismicos.

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IMPACTO DE LAS MUTACIONES SOBRE LA SALUD Mutaciones en clulas germinales Muchos trastornos se heredan como caractersticas mendelianas simples. Alrededor de 1.3% de los recin nacidos padece enfermedades genticas autosmicas dominantes ( l % ) , autosmicas recesivas (0.25%), o ligadas al sexo (0.05%). El anlisis molecular de las mutaciones de las cuales dependen las enfermedades mendelianas ha revelado que casi 50% de estas mutaciones son sustituciones de par de bases; la mayor parte de las restantes son deleciones pequeas. Entre las sustituciones de pares de bases, son en especial prevalecientes las transiciones en sitios de nucletidos citosina y guanina adyacentes (o sea, en dinucletidos CpG), y constituyen alrededor de 33% del total. Estas transiciones sobrevienen de manera primaria por la desanimacin espontnea de la base metilada que ocurre de manera natural, 5-metilcitosina. Muchos trastornos genticos (p. ej., fibrosis qustica, fenilcetonuria, enfermedad de Tay-Sachs) causados por la expresin de mutaciones recesivas, que heredan principalmente desde generaciones previas y se expresan cuando un individuo hereda el gen mutante desde ambos progenitores. Las mutaciones nuevas hacen una contribucin mayor a la incidencia de enfermedades dominantes que a la de enfermedades recesivas, porque slo se requiere una mutacin dominante nica para la expresin. De este modo, las mutaciones dominantes nuevas se expresan en la primera generacin. Si un trastorno dominante es grave, su transmisin entre generaciones es poco probable debido a capacidad reducida. Sin embargo, para dominantes con un efecto leve, penetrancia reducida o edad avanzada en el momento del inicio, la contribucin por parte de generaciones previas tiene probabilidades de ser mayor que por parte de mutaciones nuevas. Adems de causar enfermedades que muestran herencia mendeliana, las mutaciones de gen sin duda contribuyen a la enfermedad de seres humanos. Alrededor de 3 a 6% de los lactantes estn afectados por anormalidades congnitas; si se incluyen trastornos multifactoriales que suelen tener un inicio tardo, como cardiopata, hipertensin y diabetes, la proporcin de la poblacin afectada aumenta a ms de 60%. Aproximadamente cuatro lactantes por cada 1 000 tienen sndromes relacionados con anormalidades cromosmicas, incluso translocaciones y aneuploidia. Gran parte del efecto de las anormalidades cromosmicas ocurre durante el periodo prenatal. Se ha estimado que 5% de los embarazos comprende anormalidades cromosmicas, al igual que alrededor de 6% de las muertes de lactantes y 30% de las muertes embrionarias y fetales espontneas. Entre las anormalidades, la aneuploidia es la ms frecuente, seguida por la poliploidia. Las aberraciones estructurales constituyen cerca de 5% del total. Al contrario de

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las mutaciones de genes, muchas de las cuales se heredan desde la generacin previa, alrededor de 85% de las anormalidades cromosmicas detectadas en recin nacidos surge de novo en las clulas germinales de los progenitores. Mutaciones en clulas somticas Desde hace mucho tiempo, una relacin entre mutacin y cncer ha sido evidente de manera indirecta, como una correlacin entre la mutagenicidad y la carcinogenicidad de sustancias qumicas, especialmente en sistemas biolgicos que tienen las capacidades de activacin metablica que son un requisito. Ms an, los sndromes de inestabilidad de cromosomas y las deficiencias de reparacin del DNA, de seres humanos, se relacionan con el riesgo del aumento del cncer. La citogentica del cncer ha consolidado mucho la relacin, por cuanto alteraciones cromosmicas especficas, incluso deleciones, translocaciones e inversiones, han quedado comprendidas en muchas leucemias y linfomas, as como en algunas neoplasias slidas, de seres humanos. Pruebas crticas de que la mutacin tiene una participacin central en el cncer han provenido de estudios moleculares de oncogenes y genes supresores tumorales. Los oncogenes son genes que estimulan la transformacin de clulas normales en clulas cancerosas. Se originan cuando los protooncogenes, que participan en el crecimiento y desarrollo celulares normales, quedan alterados desde el punto de vista gentico. La alteracin mutacional de protooncogenes puede conducir a la expresin excesiva de su actividad estimuladora del crecimiento, en tanto las mutaciones que activan a genes supresores tumorales, que en circunstancias normales restringen la proliferacin celular, liberan a las clulas de su influencia inhibidora. La accin de genes es dominante desde el punto de vista gentico, por cuanto un oncogn activo nico se expresa aun cuando su alelo normal est presente en la misma clula. Los protooncogenes pueden convertirse en oncogenes activos por mutaciones de punto o alteraciones cromosmicas. Al contrario de los oncogenes, los alelos que producen cncer que surgen a partir de genes supresores tumorales tpicamente son recesivos por cuanto no se expresan cuando son heterozigotos. Con todo, varios mecanismos genticos, entre ellos mutacin, delecin, prdida de cromosoma y recombinacin mittica, pueden activar el alelo dominante normal o eliminarlo, lo que da pie a la expresin del gen que codifica para cncer recesivo en una clula anteriormente heterozigota. Las mutaciones de genes en un gen supresor tumoral en el cromosoma 17 llamado p53 ocurren en muchos cnceres humanos diferentes, y la caracterizacin molecular de mutaciones p53 ha enlazado cnceres humanos especficos con exposiciones a mutgenos.

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En el modelo ms simple para la accin de genes supresores tumorales, se requieren dos fenmenos para la aparicin de cncer, puesto que ambos alelos normales deben estar inactivados o perderse. En formas espordicas del cncer (es decir, sin antecedentes familiares), los dos fenmenos genticos ocurren de manera independiente, pero en formas familiares (p. ej., retinoblastoma familiar), la primera mutacin es hereditaria, lo que deja la necesidad de slo un fenmeno adicional para la expresin. El modelo simple no puede explicar todas las observaciones respecto a genes supresores tumorales, porque muchos cnceres comprenden ms de un gen supresor tumoral, o tanto activacin de oncogenes como inactivacin de genes supresores tumorales. La observacin de mltiples cambios genticos apoya la opinin de que el cncer sobreviene por una acumulacin de alteraciones genticas y de que la carcinognesis es un proceso de mltiples pasos. Las mutaciones de gen, las aberraciones cromosmicas y la aneuploidia quedan comprendidas en la aparicin de cncer. Los mutgenos y los clastgenos contribuyen a la carcinognesis como iniciadores. Aun as, su funcin no tiene que restringirse al inicio, por cuanto los mutgenos, clastgenos y anegenos pueden contribuir a las muchas alteraciones genticas que caracterizan a la progresin. Otros agentes que contribuyen a la carcinognesis, como los promotores, no necesitan ser mutgenos. MUTAGENESIS Y REPARACIN DEL DNA Alteraciones del DNA que producen mutacin La base subyacente para mutagnesis es una alteracin qumica o fsica en la estructura del DNA. Puesto que los mutgenos difieren respecto a las posiciones y las propiedades de la sustancia qumica y las alteraciones fsicas que generan en el DNA, tambin pueden diferir en las clases de mutaciones que inducen. Las bases alquiladas pueden mostrar la misma especificidad de pareado que las bases normales, o mostrar alteraciones del pareado. Por ejemplo, la guanina alquilada en el nitrgeno en su posicin 7 forma pares normalmente, pero la guanina alquilada en el oxgeno en su posicin 6 tiene probabilidades de formar pares errneos con timidina. El pareado errneo de la O6-alquilguanina conduce a transiciones G:C A:T. El pareado errneo no es el nico mecanismo por el cual los agentes alquilantes inducen mutaciones. Algunas bases alquiladas conducen a alteraciones secundarias en el DNA. Por ejemplo, el grupo alquilo en la N1-alquilguanina, que es el principal aducto formado por muchos agentes alquilantes, hace lbil el enlace que conecta la base con la desoxirribosa y, as, estimula la prdida de bases. La prdida de bases del DNA deja un sitio apurnico y apirimidnico que suele

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denominarse un sitio AP, y la insercin de bases incorrectas en sitios AP causa mutaciones, en especial tranversiones. La alquilacin de sitios nitrgeno en el DNA tambin suscita aberraciones cromosmicas. En general, la induccin de mutaciones de punto se correlaciona mejor con la formacin de O"-alquilguanina, en tanto la induccin de aberraciones cromosmicas lo hace con la alquilacin de sitios nitrgeno. Casi toda la mutagnesis qumica exige reaccin covalente del mutgeno con DNA. Sin embargo, algunas molculas planares, como la 9-aminoacridina, se intercalan entre los pares de bases del DNA. Esas interacciones no covalentes pueden estimular la delecin de pares de bases o la insercin de pares de bases adicionales cuando se replica el DNA. En consecuencia, la 9-aminoacridina es un mutgeno por desplazamiento de marco. Un modelo ampliamente aceptado que puede explicar muchas mutaciones por desplazamiento de marco comprende desplazamiento, o pareado localizado fuera de registro, en sitios de bases repetitivas en el DNA. Los agentes como la 9-aminoacridina inducen de modo preferente mutaciones en secuencias repetitivas (p. ej., GGGGG), y pueden operar al aumentar el pareado errneo desplazado o estabilizarlo. Las lesiones premutacionales importantes en el DNA irradiado con luz UV son el dmero pirimidina ciclobutano y el (6-4)-fotoproducto. Estas lesiones voluminosas pueden bloquear la replicacin y causar la muerte de la clula. Ms an, el procesamiento intracelular del DNA daado conduce a mutaciones. Los aductos voluminosos de mutgenos qumicos inducen la replicacin, y las mutaciones se producen conforme los procesos celulares esquivan las lesiones. Por ende, la mutagenicidad de la luz UV y de muchas sustancias qumicas muestra la complejidad de la mutacin como un proceso celular que comprende no slo la especificidad de pareado de bases alteradas, sino tambin sus interacciones con los mecanismos celulares de replicacin y reparacin. Reparacin del DNA El DNA est sujeto a desintegracin qumica espontnea que, de no corregirse, interferira con su funcionamiento como el material gentico. Por ende, no sorprende que los organismos tengan diversos mecanismos para afrontar la hidrlisis, oxidacin y metilacin no enzimtica del DNA espontneas, as como dao inducido por mutgenos qumicos y radiacin que ocurre de manera natural. Los mecanismos por los cuales los organismos afrontan el dao del DNA caen en dos categoras amplias. 1. Tolerancia de dao. Esto comprende esquivar una lesin en el DNA que podra bloquear la replicacin. Por ejemplo, en la reparacin recombinacional en bacterias, el mecanismo de replicacin

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esquiva un dmero pirimidina reparado o un aducto qumico voluminoso, lo que deja una brecha en el nuevo filamento opuesto al dao; la brecha se llena entonces con el segmento de DNA desde el filamento original opuesto por medio de un proceso de recombinacin. Esquivar lesiones en potencia letales favorece la supervivencia, y el dao puede eliminarse ms tarde por medio de mecanismos de reparacin del DNA. 2. Mecanismos de reparacin del DNA a) La reversin directa incluye la fotorreparacin del dao por luz UV, la eliminacin de aductos de bases de DNA, la insercin de purinas en sitios de prdida de bases, y el sellado de rotura de filamento nico mediante la DNA ligasa. b) Los mecanismos de excisin-reparacin eliminan bases daadas, bases con pareado errneo, o un segmento de DNA que contiene dao. Las dos vas principales de reparacin por excisin, excisin de nucletido y excisin de base, se muestran en la figura 9-1. La reparacin mediante excisin de nucletido es el mecanismo de reparacin ms general en todos los organismos. Repara en esencia todas las clases de dao de DNA, incluso fotoproductos de luz UV, aductos qumicos voluminosos que no se eliminan mediante otros mecanismos, y enlaces cruzados interfilamento. Los dmeros pirimidina y algunos aductos qumicos en filamentos de DNA transcritos de manera activa se eliminan de preferencia en lugar de aquellos en el filamento complementario no transcrito o en secuencias inactivas. La investigacin de esa heterogeneidad de reparacin est revelando relaciones imprevistas entre transcripcin, reparacin y mutagnesis, y estas relaciones pueden tener inferencias para la valoracin del riesgo mutacional. En la excisin de bases (fig. 9-1), una DNA glucosilasa acta sobre el dao del DNA. La glucosilasa libera la base daada al partir la unin que la enlaza a la desoxirribosa, lo que crea un sitio AP. A continuacin, una AP endonucleasa desdobla la estructura principal del DNA y elimina la desoxirribosa a la cual se ha unido la base daada. En comparacin con la excisin de nucletidos, la zona reparada es corta, por lo general un nucletido nico. Los pasos de polimerasa y ligasa completan en proceso de reparacin como en la excisin de nucletidos, aunque las enzimas particulares pueden diferir. Las DNA glucosilasas son mucho ms especficas que la endonucleasa de excisin de nucletido, pero en conjunto eliminan: dmeros pirimidina causados por luz UV; el dao no voluminoso causado por agentes, como radiacin ionizante, agentes alquilantes y perxido de hidrgeno, y el dao espontneo, como el causado por la desaminacin de citocina hacia uracilo.

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Fig 9-1. Reparacin por excisin de dao del DNA. Los fotoproductos o aductos qumicos () se forman en el DNA como una consecuencia de la exposicin a luz ultravioleta o un mutgeno qumico. Las vas de reparacin llamadas excisin de nucletido [izquierda) y excisin de base (derecha) eliminan la regin daada y restituyen DNA intacto. Los segmentos extirpados en la excisin de nucletidos son ms largos que los que se muestran en este esquema generalizado.

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La reparacin de desproporcin es una clase distinta de excisin mediante la cual las clulas reconocen pares de bases incorrectos, como G:T y A:C, y los eliminan. Esos pares de bases pueden surgir por la replicacin, como intermediarios en recombinacin, o por modificacin qumica de bases. La reparacin no proporciona proteccin completa contra mutagnesis porque los procesos de reparacin pueden quedar saturados o reparar de manera ineficiente algunas clases de dao. Ciertas lesiones en el DNA pueden fijarse como mutaciones antes de la reparacin, y es posible que se generen mutaciones durante el procesamiento celular de dao del DNA. La aparicin de mutaciones como una consecuencia de la reparacin o el esquivamiento de dao a veces se denomina reparacin propensa a error. Los sistemas genticos que se inactivan en respuesta al dao de DNA en bacterias incluyen el sistema SOS, una respuesta al estrs oxidativo, y la respuesta de adaptacin, en la cual se eliminan grupos metilo de la posicin O6 de la guanina. El anlisis de las respuestas celulares al dao del DNA indica que las mutaciones, la reparacin y el metabolismo no pueden considerarse de manera aislada, porque la mutagnesis es un proceso celular complejo de muchas interacciones entre estos elementos. Induccin de aneuploidia y poliploidia Las clulas aneuploides pueden surgir a partir de una clula normal por no disyuncin: el fracaso de cromosomas homlogos para separarse de manera apropiada en la meiosis I o de cromtides hermanas para hacerlo en la meiosis II o mitosis. El resultado de la no disyuncin es que un polo del huso recibe ambos homlogos o cromtides en tanto el otro no recibe uno ni otro. Suponiendo que slo hay afeccin de un cromosoma o de un par de cromosomas, los ncleos hijos tendrn un cromosoma de ms o de menos. Al contrario de la aneuploidia, la poliploidia se aplica a todo el juego de cromosomas. El nmero de cromosomas puede duplicarse, por ejemplo, si los cromosomas se duplican de manera normal en la interfase, pero las cromtides no se separan hacia clulas hijas cuando sus centromeros se dividen en la divisin mittica subsiguiente. Ese error mittico en una clula diploide da lugar a una clula tetraploide. Las clulas poliploides suelen observarse en algunos tejidos y rganos (p. ej., hgado de mamfero y epitelio bronquial). Del mismo modo en que los errores mitticos llegan a ocasionar clulas poliploides, los errores meitcos llegan a dar lugar a gametos que son diploides ms que ser haploides normales. La induccin de aneuploidia y poliploidia es distinta d otros aspectos de la mutagnesis porque tiene blancos celulares. Por ejemplo, la colquicina (colchicina) bloquea la polimerizacin de la tubulina, la

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principal protena de las fibras del huso. El tratamiento de clulas en divisin con colquicina altera la formacin del huso y causa poliploidia si hay bloqueo completo, o aneuploidia si hay una alteracin menor. Los agentes que daan los cinetocoros que son las estructuras mediante las cuales los cromosomas se fijan a un huso, tambin pueden causar aneuploidia. Los agentes que daan el complejo sinaptolmico logran alterar el pareado o la segregacin de cromosomas homlogos durante la meiosis I. En principio, un agente que produce cualesquiera de los fenmenos que siguen logran causar aneuploidia meitica: replicacin de cromosoma adicional, divisin prematura del centrmero, pareado inapropiado de cromosomas homlogos en la profase I, y no disyuncin o prdida de cromosomas en la fase I o II. Adems de los componentes estructurales del aparato meitico, el sistema de recombinacin gentica debe considerarse un blanco potencial para la induccin de aneuploidia porque el entrecruzamiento y la formacin de quiasma quedan comprendidos en la disyuncin normal en la meiosis. Efectos recombingenos La recombinacin gentica entre secuencias de DNA homologas es una parte normal de la meiosis y es fundamental para la variacin gentica de poblaciones. La recombinacin tambin ocurre en la mitosis, aunque a una frecuencia mucho menor. Muchos mutgenos y carcingenos aumentan la frecuencia de recombinacin mittica en organismos tan diversos como hongos, plantas, insectos y mamferos. Esos agentes se denominan recombingenos, y sus efectos incluyen la induccin de recombinacin mittica recproca, tambin denominada entrecruzamiento mittico, y recombinacin mittica no recproca, tambin llamada conversin mittica de genes. Los efectos recombingenos de mutgenos se han usado durante muchos aos como un indicador general de dao del DNA. RELACIONES ENTRE ESTRUCTURA Y ACTIVIDAD La primera indicacin de que una sustancia qumica es un mutgeno a menudo yace en su estructura qumica. Casi todos los mutgenos contienen grupos sustituyentes que pueden servir como "alertas estructurales" respecto a su mutagenicidad y posible carcinogenicidad. Los sitios electrfilos potenciales en estructuras qumicas sugieren mutagenicidad, porque esos sitios indican reactividad con sitios nuclefilos en el DNA. Los grupos qumicos que siguen se han identificado como alertas estructurales para mutagenicidad: alquil esteres de cidos fosfnico o sulfnico, grupos nitro alifticos o aromticos, grupos azo aromticos, N-xidos de anillo aromtico, grupos alquila-

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mino o dialquilamino aromticos, alquil hidrazinas, alquil aldehidos, derivados N-metilol, monohaloalquenos, mostazas nitrgeno y azufre, N-cloraminas, propioiactonas, propiosulfonas, aziridinas alifticas y aromticas, alquil haloides primarios sustituidos aromticos y alifticos, carbamatos, alquil N-nitrosaminas, aminas aromticas, derivados N-hidroxi y ster de aminas aromticas, epxidos alifticos y xidos aromticos. Las alertas estructurales no pueden eliminar la necesidad de datos biolgicos, y deben usarse con conocimiento de otros factores que pueden influir sobre los efectos de una sustancia qumica. Los factores que logran reducir la probabilidad de mutagenicidad o carcinogenicidad en un compuesto que es una alerta estructural son obstculo esfrico de sustitutivos reactivos o en potencia reactivos, metabolismo, toxicidad y sustitutivos que aumentan la excrecin de la sustancia qumica. Adems, algunos agentes que carecen de alertas estructurales pueden estimular la mutagnesis de manera indirecta por mecanismos como la generacin de radicales que producen dao del DNA de origen oxidativo, incluso roturas de filamento y bases modificadas.

VALORACIONES DE LA MUTAGENICIDAD

Se utilizan valoraciones genticas para identificar mutgenos de clulas germinales, mutgenos de clulas somticas y carcingenos potenciales, y para abarcar diversas clases de alteraciones genticas que son importantes para la salud de seres humanos. Las valoraciones para mutaciones de genes, aberraciones cromosmicas y otros indicadores de dao del DNA se han utilizado para estudiar los efectos genticos de cientos de sustancias qumicas. Aunque las valoraciones para aneuploidia no se definen como aquellas para mutaciones de genes y aberraciones cromosmicas, se estn creando mtodos promisorios. Visin de conjunto de las valoraciones En el cuadro 9-1 se listan algunas de las valoraciones de uso ms difundido. Entre ellas, la valoracin de microsoma de Salmonella/ mamfero (es decir, la prueba de Ames) y las valoraciones citogenticas in vivo de mamferos han llegado a ocupar un lugar central en las pruebas de toxicologa gentica. Para complementar los datos de la prueba de Ames en la valoracin de una sustancia qumica para mutagenicidad, a menudo se desea un sistema que incluya metabolismo in vivo de mamferos y valore el dao al nivel cromosmico. Las valoraciones citogenticas en roedores se utilizan con mayor frecuencia para este propsito.

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Cuadro 9-1. Principales valoraciones en toxicologa gentica I. Valoraciones centrales A. Una valoracin para mutaciones de genes Valoracin de microsomas de Salmonella/mamferos (prueba de Ames) B. Una valoracin de mamferos para dao de cromosomas in vivo Anlisis de metafase o valoracin de microncleos en mdula sea de roedor II. Otras valoraciones que ofrecen un banco de datos extenso o un punto terminal singular A. Valoraciones para mutaciones de genes Valoracin de reversin de triptfano WP2 de E. coli Mutacin antergrada de TK o HPRT en clulas de mamfero, en cultivo Valoracin letal recesiva ligada al sexo, en Drosophila B. Anlisis citogentico en clulas de criceto chino o ser humano, en cultivo Valoraciones para aberraciones de cromosomas y microncleos Valoraciones para aneuploidia C. Otros indicadores de dao gentico Valoraciones para recombinacin mittica en levaduras y Drosophila Valoraciones para sntesis no programada de DNA en hepatocitos en cultivo y roedores D. Valoraciones de clulas germinales de mamfero Pruebas visibles en ratn o de locus especficas para electroforesis Valoraciones para mutaciones del esqueleto o de cataratas Anlisis citogentico y valoraciones de translocacin hereditaria Dao y reparacin del DNA en clulas germinales de roedor Valoracin letal dominante

Diseo de la valoracin Valoraciones para mutaciones de genes Dos categoras de valoraciones de mutacin de genes son las que detectan mutaciones antergradas y las que detectan reversin. Las antergradas alteran un gen tipo salvaje, y la inactivacin del gen da por resultado un cambio detectable del fenotipo. En contraste, una mutacin retrgrada o reversin es aquella que restituye la funcin del gen en un mutante y, as, desencadena un regreso hacia el fenotipo tipo salvaje. Las valoraciones microbianas han figurado de manera notoria en toxicologa gentica debido a su rapidez y costo bajo, as como a la facilidad para detectar los fenmenos que ocurren a frecuencias bajas (esto es, mutaciones). El medio de uso ms frecuente para detectar

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mutaciones en microorganismos es seleccionar reversin en cepas que tienen un requisito de nutricin especfico que difiere del de los miembros tipo salvaje de la especie; esas cepas se denominan auxtwfos. Las valoraciones de mutagenicidad en clulas en cultivo, de mamfero, tienen algunas de las ventajas de las valoraciones microbianas y utilizan mtodos similares. Las valoraciones de uso ms frecuente para mutaciones de genes en clulas de mamferos detectan mutaciones antergradas que confieren resistencia a una sustancia qumica txica. En las pruebas de mutagenicidad, es necesario conocer muchas fuentes posibles de error. Los factores por considerar en la aplicacin de valoraciones de mutagenicidad incluyen: la eleccin de organismos y condiciones de crecimiento idneos; vigilancia apropiada de genotipos; diseo experimental y condiciones de tratamiento, eficaces; inclusin de testigos positivos y negativos apropiados, y mtodos razonables para el anlisis de los datos. Incluso las valoraciones cuyo diseo y aplicacin son simples, pueden efectuarse de manera incorrecta. Las valoraciones genticas in vivo requieren tratamiento de animales intactos y puntuacin de efectos especficos en tejidos apropiados. La eleccin de dosis, procedimientos de tratamiento, testigos y tamaos de muestras idneos, es trascendental cuando se realizan pruebas in vivo. El diseo de las pruebas debe compensar por el hecho de que la mutacin ocurre a una frecuencia baja, e incluso los sistemas de animales ms simples encaran un problema de nmeros; es posible investigar con facilidad millones de bacterias o clulas cultivadas mediante tcnicas de seleccin, pero la investigacin de gran cantidad de moscas de la fruta o ratones tiene limitaciones prcticas. Por ende, las valoraciones en animales deben ofrecer una identificacin sencilla e inequvoca de mutantes, con trabajo mnimo. Una virtud de la prueba letal recesiva ligada al sexo (SLRL) en Drosophila es que permite la deteccin de mutaciones letales recesivas en 600 a 800 loci en el cromosoma X al investigar la presencia o ausencia de machos tipo salvaje en la descendencia de cruces diseados de manera especfica. Aunque se requiere investigar grandes nmeros de frascos de moscas de la fruta, la prueba de SLRL proporciona informacin acerca de la mutagnesis en clulas germinales que no se encuentran en todos los sistemas de cultivo de microbios y clulas. Sin embargo, los medios de exposicin, medicin de las dosis, metabolismo y gametognesis en Drosophila difieren de los que se utilizan en toxicologa de mamferos. Por ende, las valoraciones en mamferos proporcionan la mejor base para valorar los riesgos para las clulas germinales humanas, y conservan un lugar central en la toxicologa gentica a pesar de su costo. La prueba especfica para locus en ratones detecta mutaciones recesivas que producen fenotipos visibles fciles de calificar (p. ej., el

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color del pelaje) conferidos por siete genes definidos. Los minantes pueden clasificarse como con mutaciones de punto o alteraciones cromosmicas con base tanto en criterios fenotpicos como en el anlisis molecular. Esta valoracin ha sido importante en la evaluacin de los riesgos genticos que plantea la radiacin ionizante, y se ha utilizado para estudiar diversos mutgenos qumicos. Otras valoraciones de mutacin de genes en clulas germinales de ratones detectan mutaciones recesivas que producen cambios electroforticos en protenas, y mutaciones dominantes que generan anormalidades del esqueleto o cataratas. Las valoraciones en mamferos permiten medir la mutagnesis en diferentes etapas de las clulas germinales. A menudo se encuentra que las etapas tardas de la espermatognesis son sensibles a la mutagnesis; sin embargo, los espermatocitos, espermtides y espermatozoides son transitorios. La mutagnesis en espermatogonias de clulas madre y de oocitos en reposo despierta especial inters en la valoracin del riesgo gentico debido a la persistencia de estas etapas durante toda la vida reproductiva. Los mutgenos qumicos muestran considerable especificidad respecto a las etapas de las clulas germinales. Valoraciones para aberraciones cromosmicas Las valoraciones genticas son indirectas por cuanto se observa un fenotipo y se llega a conclusiones acerca de los genes. En contraste, en las valoraciones citogenticas se utiliza microscopa para observacin directa del efecto de inters. En la citogentica tradicional, el anlisis de metafase se utiliza para detectar anomalas cromosmicas, en especial aberraciones de cromosoma y de cromtide. Un factor clave en el diseo de valoraciones citogenticas es la obtencin de poblaciones de clulas apropiadas para tratamiento y anlisis. Las clulas que tienen un cariotipo estable, bien definido, un tiempo de generacin breve, un nmero bajo de cromosomas, y cromosomas grandes son ideales para anlisis citogentico. Por esta razn, las clulas de ovario de criceto chino (CHO) se han usado ampliamente en la prctica de pruebas citogenticas. Otras clulas tambin son idneas, y las clulas de seres humanos, en especial los linfocitos perifricos, se han utilizado de manera extensa. Las valoraciones citogenticas requieren atencin cuidadosa a las condiciones de crecimiento, dosis, condiciones de tratamiento y los intervalos entre el tratamiento y el muestreo de clulas para anlisis. En tanto las dosis excesivamente altas pueden conducir a respuestas positivas a artefacto, el fracaso para probar dosis lo bastante altas tambin socava la utilidad de una prueba; por ende, la prctica de pruebas debe extenderse a una dosis a la cual se observa cierta citotoxicidad, como una reduccin del ndice mittico (la proporcin de

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clulas en divisin) o hasta un lmite arbitrario de alrededor de 10 mM si la sustancia qumica no es txica. Las valoraciones in vivo de aberraciones crornosmicas suponen el tratamiento de animales intactos y la recoleccin posterior de clulas para anlisis citogentico. La principal ventaja de las valoraciones in vivo es que incluyen metabolismo, reparacin de DNA y farmacodinmica de mamferos. El blanco debe ser un tejido a partir del cual puedan prepararse con facilidad grandes cantidades de clulas en divisin para anlisis; de este modo, se utiliza con mayor frecuencia la mdula sea de ratas, ratones, o cricetos chinos. La prctica de pruebas eficaz exige dosificaciones y vas de administracin que aseguren la exposicin adecuada de las clulas blanco, intervalos apropiados entre el tratamiento de clulas y la recoleccin de las mismas, y puntuacin de nmeros suficientes de animales y clulas. El anlisis de la metafase consume tiempo y exige considerable habilidad, de modo que hay inters en la posibilidad de crear valoraciones citogenticas ms simples. Dos avances promisorios son el refinamiento de valoraciones de microncleo, y la deteccin de anomalas cromosmicas mediante hibridacin in situ con fluorescencia (FISH). Los microncleos son cuerpos que contienen cromatina, que representan fragmentos de cromosomas o cromosomas enteros que no se incorporaron en un grupo durante la mitosis. Puesto que los microncleos por lo general representan fragmentos, se utilizan como indicadores simples de dao cromosmico. Las valoraciones de microncleos pueden efectuarse in vivo o en clulas en cultivo. La FISH comprende hibridacin de una sonda de cido nucleico a secuencias complementarias en el DNA cromosmico. S la sonda se etiqueta con un colorante fluorescente, la ubicacin cromosmica a la cual se une, se hace fluorescente, y puede detectarse visualmente mediante microscopa de fluorescencia. Se han creado sondas compuestas a partir de secuencias singulares para cromosomas humanos especficos, de modo que la FISH proporciona una etiqueta fluorescente uniforme sobre un cromosoma entero. Valoraciones para aneuploidia Se han creado valoraciones para detectar la induccin de aneuploidia en hongos, plantas, Drosophila, clulas (de mamfero) en cultivo, y mamferos. Algunos mtodos se restringen a blancos especficos, como el huso mittico en una valoracin para buscar efectos sobre la polimerizacin de tubulina in vitro. Aun as, la mayor parte mide la aneuploidia en s, y por ende, debe abarcar todos los blancos celulares importantes. Las valoraciones promisorias incluyen el recuento de cromosomas, la deteccin de microncleos que contienen cinetocoros (centrmeros), y el examen macroscpico para buscar husos anorma-

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les y relaciones entre huso y cromosoma en clulas en las cuales los husos y los cromosomas se han coloreado de manera diferente. Valoraciones para otros efectos sobre el material gentico El dao del DNA, como aductos o roturas de filamento, puede medirse de manera directa ms que mediante medicin de las consecuencias mutacionales del dao. Tambin es posible determinar que ha ocurrido dao con base en la reparacin del DNA. Por ejemplo, la sntesis no programada del DNA (UDS) es una medida de la reparacin de excisin, y su aparicin indica que ha habido dao del DNA. Las valoraciones para efectos recombingenos ofrecen otra indicacin de dao del DNA. Las valoraciones mejor caracterizadas para recombingenos son las que detectan entrecruzamiento mittico y conversin de gen mittico en la levadura Saccharomyces cerevisiae. Se han probado cientos de sustancias qumicas en cuanto a efectos recombingenos en valoraciones sencillas con levaduras. Tambin se han creado estrategias para detectar efectos recombingenos en bacterias, hongos miceliales, clulas (de mamfero) en cultivo, plantas y ratones, y al menos 350 sustancias qumicas se han evaluado en valoraciones de clulas somticas de Dwsophila. El intercambio de cromtide hermana (SCE), en el cual se han intercambiado segmentos entre las dos cromtides de un cromosoma, es visible en estudios citolgicos por medio de coloracin diferencial de cromtides. A pesar de la conveniencia y de la capacidad de respuesta de las valoraciones de SCE, los datos acerca de SCE proporcionan menos informacin que los datos acerca de aberraciones cromosmicas. Activacin metablica Muchos compuestos no son mutgenos ni carcingenos, pero pueden convertirse en tales por el metabolismo de mamferos. Esos compuestos se denominan promutgenos y procarcingenos. Puesto que los cultivos de microorganismos y de clulas de mamferos carecen de muchas de las capacidades metablicas de los animales intactos, es necesario tomar ciertas precauciones para activacin metablica con el fin de detectar promutgenos en muchas valoraciones genticas. Un mtodo que se us mucho en etapas tempranas de la historia de la toxicologa gentica es la valoracin mediada por husped, en la cual los organismos bajo prueba, por lo general bacterias, se insertan en un animal (p. ej., por medio de inyeccin intraperitoneal) antes del tratamiento. Los microorganismos bajo prueba ms tarde se aislan del animal y se valoran para mutagenicidad; no slo se detectan los efectos de la sustancia qumica en s, sino tambin los de los metabolitos del mamfero que llegaron a los organismos bajo prueba en el animal. Aun cuando tiene cierto uso como recurso de investigacin,

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la valoracin mediada por husped ha quedado suplantada en gran parte por sistemas de activacin metablica in vitro. Se ha demostrado que muchos compuestos, incluso los miembros de grupos importantes como los hidrocarburos aromticos polinucleares (PAH) y aminas aromticas, se activan hacia mutgenos mediante sistemas de activacin metablica in vitro, y la activacin metablica se ha convertido en una parte estndar de las pruebas de mutagenicidad. A pesar de su utilidad, los sistemas de activacin metablica no imitan a la perfeccin el metabolismo de mamferos. Hay diferencias entre tejidos en lo que se refiere a reacciones que activan compuestos extraos o que los inactivan, y los microorganismos de la flora normal del tubo digestivo pueden contribuir al metabolismo en animales intactos. Los agentes que inducen sistemas de enzimas o que por lo dems alteran el estado fisiolgico tambin pueden modificar el metabolismo de txicos, y el equilibrio entre reacciones de activacin y destoxicacin in vitro puede diferir del que ocurre in vivo. Sistemas transgnicos Los animales transgnicos son producto de tecnologa del DNA en la cual un animal contiene secuencias de DNA extraas que se han agregado al genoma y transmitido por medio de la lnea germinal. Por ende, el DNA extrao est representado en todas las clulas somticas en animal. Las valoraciones de mutagenicidad en animales transgnicos se muestran promisorias para combinar el metabolismo y la farmacodinmica in vivo con sistemas de deteccin microbianos simples, lo que permite anlisis refinado de mutaciones inducidas en diversos tejidos de mamferos. Los animales transgnicos que han figurado ms en toxicologa gentica son ratones que portan genes lac de E. culi. Los genes bacterianos se introdujeron a ratones al inyectar un vector que lleva los genes hacia zigotos. Los genes lac se recuperan con facilidad desde el animal, se concentran en el fago y se transfieren a E. coli para anlisis mutacional. Las placas mutantes se identifican con base en el fenotipo, y las frecuencias de mutantes pueden calcularse para diferentes tejidos de los animales tratados. Las secuencias de mutantes especficas para tejido llegan a compararse con la distribucin de aductos entre los tejidos y la especificidad de sitio de carcinognesis. Un tema importante que queda por resolver es si las respuestas mutacionales de transgenes son similares a las de genes endgenos.
ANLISIS MOLECULAR DE MUTACIN

Las mutaciones y deleciones de punto, que no siempre son distinguibles con base en el fenotipo, tradicionalmente se han diferenciado

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mediante anlisis gentico. Tambin pueden caracterizarse de manera directa por medio de sondas para el gen blanco y electrotransferencia Southern. Las mutaciones de punto no alteran el DNA lo suficiente como para que sea detectable en electrotransferencias Southern, en tanto son visibles alteraciones estructurales graves. El anlisis Southern de DNA restringido se ha usado para valorar las proporciones de mutantes atribuibles a deleciones y otras alteraciones estructurales en varias valoraciones, incluso la prueba en ratones especfica para locus, y mutaciones hprt. Las mutaciones de punto pueden caracterizarse mediante anlisis de secuencia de DNA. El secuenciamiento exige tener muchas reproducciones de un fragmento pequeo de DNA que incluya la mutacin. Para obtener DNA mutante, es posible dirigir la mutagnesis hacia un fragmento pequeo predeterminado de DNA aislado, o inducir mutaciones al azar y utilizar mtodos genticos y moleculares para localizarlo y aislarlo. Es posible obtener muchas reproducciones de mutacin por medio de clonacin. Esta ltima supone la transferencia de la mutacin hacia un vector clonante que sirve como un acarreador. Cuando el vector se introduce en clulas (por lo general bacterias) y se permite que se replique, la mutacin se amplifica junto con l. De este modo, la clonacin es la amplificacin in vivo de la secuencia de inters. Las mutaciones tambin pueden amplificarse in vivo mediante la reaccin en cadena de polimerasa (PCR). La PCR es una potente tcnica que permite la amplificacin de mutaciones de manera directa a partir del DNA genmico o del cDNA. Est encontrando uso cada vez mayor porque evita parte de la complejidad tcnica y del tedio de la clonacin. Cuando se clonan o amplifican mediante PCR, las mutaciones se secuencian con facilidad mediante variaciones en dos mtodos bsicos: el mtodo de desintegracin qumica de Maxam-Gilbert, y, con mayor frecuencia, el mtodo de Sanger, tambin denominado el mtodo enzimtico o de terminacin de cadena didesoxi. Se han obtenido datos de secuencia para muchas mutaciones en el gen supresor tumoral P53 en cnceres de seres humanos. Ms de 90% de estas mutaciones son sustituciones de par de bases del tipo de sentido errneo. Hay diferencias entre cnceres por cuanto las transiciones predominan en linfomas, leucemias y neoplasias del colon y el cerebro, en tanto las transversiones son ms frecuentes en cnceres pulmonar y heptico. La gama de mutaciones p53 es pertinente para la causa de los cnceres por cuanto algunas mutaciones en p53 se explican con mayor facilidad como mutaciones espontneas, en tanto otras tienen probabilidades de ser inducidas. Los dinucletidos CpG en p53 son situaciones precarias para mutaciones de transicin que surgen de manera espontnea por desanimacin de la 5-metilcitosina. Las transiciones en sitios dipirimidina en cnceres cutneos, en espe-

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cial una doble transicin de pares de bases adyacentes que es en extremo rara salvo entre mutaciones inducidas por luz UV. sugieren causa por exposicin a la luz solar. De este modo, los espectros de mutacin pueden enlazar cnceres especficos con mutgenos. En el caso del carcinoma hepatocelular, tranversiones C:G T:A en el codn 249 de p53 enlazan el cncer con el carcingeno aflatoxina Br Esta transversin es prevaleciente en regiones de China y Africa donde hay exposicin alta a la aflatoxina, pero no en reas donde hay menos exposicin a esta ltima; las pruebas sugieren una participacin causal y temprana de la aflatoxina en la hepatocarcinognesis en las poblaciones expuestas. POTENCIA PREDICTIVA DE VALORACIONES DE MUTAGENICIDAD En vista de la clara relacin de las mutaciones con enfermedad gentica y cncer, una demostracin de mutagenicidad sugiere que un compuesto puede ser peligroso para seres humanos y justifica ms investigacin si se conocen exposiciones de seres humanos o se anticipan. Prediccin de la carcinogenicidad Las valoraciones de mutagenicidad suelen utilizarse en los esfuerzos por investigar qu sustancias qumicas son carcingenos. Al predecir la carcinogenicidad, debe considerarse tanto la sensibilidad como la especificidad de una valoracin. Sensibilidad se refiere a la proporcin de carcingenos que resultan positivos en una valoracin, en tanto especificidad se refiere a la proporcin de no carcingenos que son negativos. La palabra "sensibilidad" tambin puede utilizarse para denotar la habilidad de una valoracin para detectar a un mutgeno a una concentracin baja o un cambio pequeo de la frecuencia de mutacin, de modo que deben reconocerse los usos alternativos a partir del contexto. Hace algunos aos, se afirmaba con frecuencia que 90% de los carcingenos poda detectarse como mutaciones. Aunque era razonable en esa poca, esas declaraciones son demasiado simplistas porque la carcinogenicidad no es una entidad nica sino un tipo complejo de respuestas con mecanismos subyacentes diversos, y porque los clculos de la sensibilidad de las valoraciones genticas para predecir la totalidad de las respuestas carcingenas pueden ser desorientadores. La prevalencia de diferentes clases de sustancias qumicas en el anlisis puede influir mucho sobre el resultado. En un anlisis de 301 compuestos, Salmonella detect 93% de los compuestos amino o nitro aromticos que se encontr eran carcingenos en ratones o ratas, y 100% de los que fueron carcingenos en ambas especies, pero no

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detect alguno de los carcingenos que son compuestos halgeno no reactivos, entre ellos dioxinas, bifeniles polibrominados y clordano. Algunas sustancias qumicas ejercen sus efectos carcingenos por mecanismos que no comprenden dao del DNA, y no debe esperarse que las pruebas de mutagenicidad los detecten. Esos carcingenos se llaman no genotxicos o epigenticos. Los enlaces entre mutagenicidad, alertas estructurales y carcinogenicidad indican que una respuesta mutgena reproducible debe tomarse con seriedad como un indicador de la mutagenicidad inherente de un compuesto, y como prueba sugerente de carcinogenicidad. Si se encuentra que una sustancia qumica es mutgena en la valoracin de Ames o en estudios de citogentica in vivo, esa respuesta es en s un efecto biolgico que requiere anlisis ms minucioso. Si una sustancia qumica es mutgena en ambas valoraciones, hay una probabilidad alta de que plantee un peligro genotxico para seres humanos. Prediccin de la mutagenicidad para clulas germinales La evaluacin de la habilidad de una valoracin a corto plazo para determinar mutagenicidad para las clulas germinales de mamferos no es ms simple que la medicin de su capacidad para detectar carcinogenicidad, porque se han probado demasiado pocos compuestos en cuanto a mutagenicidad en clulas germinales de mamferos. Sin embargo, una prueba con resultados positivos para mutagenicidad en una valoracin para mutacin de gen bien caracterizada en clulas de mamferos, como la prueba de locus especfica para ratn, proporciona una fuerte sugerencia de que la sustancia qumica sera mutgena en clulas germinales de seres humanos. La induccin de translocaciones hereditarias, aberraciones cromosmicas detectables con estudios citogenticos, o microncleos en clulas germinales de roedor indica de manera similar que hay probabilidades de que el agente sea clastgeno en clulas germinales de seres humanos. Lamentablemente, los resultados negativos son ms difciles de interpretar porque las condiciones de valoracin podran no haber sido ptimas, o la escala del estudio podra haber sido insuficiente para descubrir un pequeo aumento de la frecuencia de mutacin. PRUEBAS DE DETECCIN PARA MUTAGENOS La preocupacin acerca de los efectos adversos de la mutacin sobre la salud de seres humanos ha proporcionado el mpetu para identificar mutgenos ambientales. Lamentablemente, no es factible efectuar pruebas a fondo de todas las sustancias qumicas a las cuales las personas quedan expuestas. Ms de 50 000 sustancias distintas estn registradas en la Environmental Protection Agency (EPA) y la U.S. Food

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and Drug Administration, y siguen introducindose nuevas sustancias qumicas. Adems de las sustancias qumicas comerciales, muchos compuestos que ocurren de manera natural y contaminantes generados que se encuentran en el ambiente tienen efectos toxicolgicos importantes. La incapacidad para probar todos los compuestos exige el establecimiento de prioridades para la prctica de pruebas. Los factores como los volmenes de produccin, los usos pretendidos, magnitud de la exposicin de los seres humanos, distribucin ambiental y los efectos que pueden anticiparse a partir de la estructura qumica o de pruebas toxicolgicas previas deben considerarse para asegurar que los compuestos con mayor potencial de efectos adversos sean objeto del estudio ms profundo. El uso ms obvio de valoraciones de toxicologa gentica yace en las pruebas en sustancias qumicas para detectar mutgenos. Los datos provenientes de la investigacin se utilizan en el establecimiento de prioridades para la prctica adicional, y contribuyen a decisiones respecto a la creacin de productos qumicos y procesos reguladores. Adems de investigar sustancias qumicas puras, las pruebas ambientales han recibido mucha atencin porque hay muchos mutgenos en mezclas complejas. Se utilizan dos mtodos: prctica de pruebas en muestras ambientales para mutagenicidad en el laboratorio y para detectar efectos mutgenos en organismos indicadores en el ambiente de inters. Casi todos los estudios se han fundamentado en el primer mtodo, con el uso de muestras ambientales concentradas. Incluso bajo condiciones de laboratorio controladas, las mezclas complejas plantean problemas difciles debido a su composicin variable y al hecho de que los procedimientos que se utilizan en la recoleccin, extraccin, concentracin, fraccionamiento y otros tipos de procesamiento de las muestras pueden influir sobre el resultado de la prueba. Las pruebas de mutagenicidad de mezclas complejas pueden usarse en el control de calidad y la vigilancia ambiental. La valoracin de Ames se ha utilizado en el estudio de mezclas complejas porque su rapidez y simpleza permiten la prctica de pruebas en muchas muestras. Las mezclas complejas que se han analizado para buscar mutagenicidad incluyen aire; agua para bebida; otras fuentes de agua; emisiones y efluentes industriales; emisiones de automviles; emisiones a partir de madera, carbn y aceite en combustin; diversos aceites y combustibles; "toner" para fotocopiadoras; alimentos y bebidas, as como humo de tabaco. Ese tipo de pruebas es ms eficaz cuando se combina con qumica analtica, de modo que se caracterizan las clases de sustancias qumicas y se identifican algunos componentes mutgenos importantes. En la vigilancia in situ, se buscan pruebas de efectos mutgenos en organismos que crecen u ocurren de manera natural en el ambiente de inters. Las valoraciones de plantas se han utilizado con mayor fre-

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cuencia para este propsito. Tambin pueden examinarse poblaciones naturales de organismos para buscar datos de dao gentico. Aunque los estudios de poblaciones naturales despiertan inters obvio, exigen precaucin extrema al caracterizar los ambientes que se estn comparando y al definir poblaciones testigo apropiadas. Un principio toxicolgico general, que tiene especial importancia en el estudio de mezclas complejas, es que los efectos de sustancias qumicas no son por necesidad aditivos. Pueden ocurrir efectos sinrgicos y antagnicos entre mutgenos, y los no mutgenos pueden mostrar efectos comutgenos y antimutgenos. VIGILANCIA DE POBLACIONES DE SERES HUMANOS Las pruebas de deteccin en personas que tuvieron contacto conocido o sospechado con mutgenos pueden ser tiles para cuantificar exposiciones y valorar los riesgos. En algunas exposiciones a mutgenos, como la radioterapia, los datos recolectados a partir de los mismos individuos antes de la exposicin pueden servir como una basal para comparacin. Sin embargo, la poblacin de estudio por lo general debe compararse con una poblacin testigo apropiada que se define con el conocimiento de factores como edad, gnero, tabaquismo y antecedentes personales. Mutagnesis de clulas germinales No hay pruebas claras para la induccin de alteraciones hereditarias por radiacin o sustancias qumicas en clulas germinales de seres humanos. Incluso los nios de poblaciones obviamente expuestas, como pacientes que reciben quimioterapia y radioterapia en el tratamiento de cncer, trabajadores expuestos a gas mostaza, personas expuestas accidentalmente a radiacin ionizante, y sobrevivientes de las explosiones atmicas en Hiroshima y Nagasaki, no han proporcionado pruebas claras de mutagnesis de clulas germinales. La falta de pruebas convincentes se deriva de la dificultad tcnica para medir fenmenos que ocurren a una frecuencia baja en las poblaciones humanas; esto no indica que no haya induccin de mutacin en las clulas germinales de seres humanos. Aunque se carece de pruebas de mutaciones transmisibles inducidas en clulas germinales de seres humanos, no hay una duda real de que estas clulas estn sujetas a mutagnesis. La radiacin ionizante y diversas sustancias qumicas inducen mutaciones y aberraciones cromosmicas transmisibles en animales de laboratorio. Ms an, hay pruebas provenientes de biopsias testiculares, de que los rayos X inducen aberraciones cromosmicas en espermatocitos de seres humanos.

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Los mtodos de biologa molecular ofrecen la posibilidad de idear nuevas estrategias para medir las tasas de mutacin y detectar mutaciones inducidas en poblaciones de seres humanos. Los mtodos que se han sugerido son electroforesis de gradiente de desnaturalizacin en gel, o anlisis de polimorfismo de conformacin de filamento nico para descubrir mutaciones de punto en fragmentos de DNA que se han amplificado mediante PCR, detectar deleciones y reordenamiento por medio de electrotransferencia Southern, uso de cromatografa de alto rendimiento en lquido para hallar deleciones y duplicaciones en segmentos de DNA amplificados mediante PCR, identificar diferencias de secuencia por medio de hibridacin con oligonucletidos, y hacer anlisis para buscar alteraciones en secuencias de DNA minisatlite o hipervariables. Mutagnesis de clulas somticas Los mtodos para detectar efectos mutgenos en clulas somticas de seres humanos estn ms avanzados que aquellos para sealar mutagnesis en clulas germinales. Las aberraciones cromosmicas incluso rotura de cromtides, intercambios de cromtides, fragmentos acntricos, cromosomas bicntricos, cromosomas en anillo y algunas inversiones y translocaciones, pueden calificarse en linfocitos perifricos provenientes de personas que han quedado expuestas a mutgenos. Se han detectado frecuencias altas de aberraciones luego de exposiciones a radiacin ionizante y diversas sustancias qumicas, entre ellas benceno, alquitrn de hulla, ciclofosfamida, xido de etileno, compuestos de nquel, cloruro de vinilo y estireno. En el caso de exposiciones grandes a radiacin, es posible estimar las dosis a partir de las frecuencias de aberraciones en los linfocitos. Las valoraciones de microncleos han encontrado uso como un sustitutivo para el anlisis de la metafase en la vigilancia de seres humanos, al igual que en pruebas e investigacin de mutagenicidad. Al igual que todos los mtodos toxicolgicos, la vigilancia citogentica tiene limitaciones. Las frecuencias de aberracin antes de la exposicin se desconocen en casi todas las exposiciones accidentales y muchas exposiciones mdicas. Por ende, es necesario comparar las frecuencias de aberraciones con las que se encuentran en testigos apareados. La falta de frecuencias bsales y la variabilidad en los testigos restan valor a la habilidad de los mtodos citogenticos para detectar aumentos pequeos de la frecuencia de aberraciones. Interpretar el riesgo al nivel individual es incierto, y por ende es difcil definir qu significa en realidad una frecuencia alta de aberraciones. Un estudio de cohorte prospectivo efectuado entre 1970 y 1988, de 1 979 sujetos cuyos linfocitos fueron objeto de anlisis para buscar aberraciones cromosmicas, sugiri que los individuos con una fre-

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cuencia de aberracin clasificada como alta tienen riesgo muy aumentado de aparicin de cncer. La coloracin de cromosomas mediante FISH promete facilitar la medicin de dao cromosmico en seres humanos, porque la puntuacin de las laminillas es rpida, y pueden observarse todas las clases de aberraciones. Adems de las aberraciones inestables que se cuantifican en el anlisis de metafase tradicional, es posible detectar con facilidad aberraciones estables. Estas ltimas, como las translocaciones, tienen ms probabilidades de persistir en una poblacin de clulas y por ende pueden ser indicadores idneos de dao en exposiciones crnicas o tiempo despus de la exposicin. El intercambio de cromtide hermana (SCE) se vigila con facilidad en personas. No se entiende bien el mecanismo del SCE, pero muchos mutgenos lo inducen, y las valoraciones de SCE tienen capacidad de respuesta a dosis bajas. Ms an, la puntuacin de SCE es menos subjetiva que la de aberraciones. Sin embargo, el SCE puede servir como un indicador de exposicin aun cuando no est clara la importancia del efecto. Las mutaciones de genes en clulas somticas de seres humanos in vivo pueden estudiarse por medio de valoraciones que detectan linfocitos o eritrocitos mutantes. Estos anlisis se encuentran menos avanzados como tcnicas de vigilancia que las valoraciones citogenticas, pero han producido informacin til acerca de las clases de mutaciones que ocurren en seres humanos. La valoracin ms refinada para mutaciones de genes de seres humanos in vivo detecta linfocitos resistentes a la 6-tioguanina debido a que una mutacin del gen hprt en el cromosoma X ha eliminado su actividad de HPRT. Los mutantes que surgen in vivo pueden cultivarse in vitro, y es posible confirmar que se originaron como fenmenos independientes por la heterogeneidad de sus receptores de clulas T. Por ende, es posible calcular frecuencias con base en las mutaciones independientes confirmadas. La clonacin de los mutantes permite el anlisis molecular de las mutaciones de hprt. Las frecuencias aumentadas de estas ltimas se han relacionado con quimioterapia para cncer, radioterapia, tratamiento con radioinmunoglobulina, tabaquismo y exposiciones ocupacionales a mostaza nor-nitrogenada y xido de etileno. En comparacin con las mutaciones espontneas de hprt, las mutaciones inducidas por radiacin incluyen ms deleciones y otros cambios estructurales macroscpicos. Otras valoraciones in vivo en linfocitos de seres humanos se basan en los genes del complejo mayor de histocompatibilidad mayor o el complejo de CD3/receptor de clula T. Los biomarcadores no genticos pueden proporcionar indicadores tiles de exposicin a mutgenos. Los metabolites y los productos de la reparacin del DNA suelen detectarse en orina, y los aductos en el DNA o en protenas pueden medirse en la

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sangre y otros tejidos. Los aduetos del DNA pueden descubrirse mediante posetiquetado con 32P, mtodos inmunitarios con el uso de anticuerpos contra aduetos especficos, y mtodos fluoromtricos en el caso de compuestos fluorescentes como hidrocarburos aromticos polinucleares (PAH) y atlatoxina. Las pruebas de mutagenicidad de orina concentrada tambin pueden indicar exposicin a mutgenos, y los mutgenos urinarios se han relacionado con tabaquismo de cigarrillos, exposiciones ocupacionales, consumo de carnes fritas y tratamiento con quimioterapia para cncer o antiparasitarios.

VALORACIN DE PELIGROS MUTGENOS Se desconoce el grado al cual los mutgenos contribuyen a la carga total de enfermedad gentica y cncer. Un aspecto problemtico de la exposicin de seres humanos a mutgenos es que transcurre un periodo prolongado entre la exposicin y el efecto, sea el periodo de latencia en la carcinognesis o, an ms, la separacin entre mutagnesis de clulas germinales y efectos en generaciones subsiguientes. En consecuencia, en seres humanos los efectos adversos pueden no observarse sino hasta despus que han ocurrido ms exposiciones, e incluso entonces puede ser imposible relacionar un efecto con su causa. Por ende, los principales objetivos de la toxicologa gentica son identificar mutgenos en organismos de experimentacin, valorar los riesgos que plantean, y prevenir exposiciones innecesarias de seres humanos. El hecho de que el DNA es el material hereditario en todos los organismos proporciona una base para extrapolacin entre especies respecto a mutagnesis. Por lo general se encuentra que las sustancias qumicas mutgenas en una especie lo son en otras; por ende, un resultado positivo en cualquier valoracin bien caracterizada de mutagenicidad sugiere que el agente puede ser mutgeno en seres humanos. Ese dato demanda pruebas de vigilancia para caracterizar el efecto mutgeno y valorar su generalidad. Ms an, un dato de mutagenicidad reproducible sugiere que una sustancia qumica puede ser un carcingeno, sugerencia que, para ser definitiva, exige evaluacin en una valoracin de carcinognesis. A pesar de la generalidad de que el DNA es el principal blanco para la mutagnesis, hay diferencias entre especies, al igual que en otras reas de la toxicologa. Los microorganismos y las clulas en cultivo difieren de los mamferos intactos en cuanto a vas de exposicin, dosimetra, distribucin de txicos, metabolismo y procesos de reparacin. La interpretacin de datos de pruebas respecto al riesgo en seres humanos exige extrapolacin en muchos niveles, y las pruebas en mamferos deben tener una participacin central. Por ende, la toxicologa gentica se fundamenta en valoraciones a corto plazo para investigar muchas sustancias qumi-

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cas y valoraciones en mamferos con el Un de valorar el riesgo y estudiar en detalle mutgenos seleccionados. En intentos por predecir los riesgos para generaciones futuras, los blancos de inters son las clulas germinales. En consecuencia, las valoraciones para mutaciones en dichas clulas conservan importancia especial en toxicologa gentica. Las valoraciones no de mamferos no pueden extrapolarse con facilidad a las clulas germinales de mamferos, puesto que incluso las clulas germinales de Drosophila no predicen de manera adecuada la sensibilidad de diferentes etapas de las clulas germinales de mamferos a la mutagnesis. Lamentablemente, las mejores valoraciones de clulas germinales para evaluacin del riesgo, como una prueba de locus especfica para ratn, son demasiado caras como para aplicarse a grandes nmeros de sustancias qumicas. Por ende, las decisiones de qu compuestos justifican anlisis en valoraciones costosas de clulas germinales deben tomarse con base en valoraciones genticas ms simples y otros datos toxicolgicos. Los indicadores del dao de DNA en testculos de mamferos, como sntesis no programada del DNA (UDS) y las valoraciones de elucin alcalina, pueden facilitar este proceso al identificar agentes que llegan al tejido germinal y lo afectan. La valoracin del riesgo gentico busca predecir el aumento de mutaciones y enfermedad gentica en seres humanos, que sobrevendran por una exposicin por un mutgeno particular. Este tipo de prediccin es en extremo complejo. La induccin de mutaciones predominantes es una preocupacin ms inmediata que la de recesivas, porque esta ltima no se expresara para muchas generaciones. Aun as, las mutaciones recesivas en el cromosoma X son como las dominantes por cuanto estn sujetas a expresin temprana en varones. Debido a sus efectos en heterozigotos, las mutaciones recesivas no deben excluirse como irrelevantes para el riesgo gentico. De cualquier modo, las consideraciones prcticas demandan un hincapi en las mutaciones dominantes y ligada al sexo cuando se est tratando de cuantificar el impacto de la mutagnesis de clulas germinales sobre la salud de seres humanos. La extensin del concepto del anlisis de riesgo a sustancias qumicas introduce muchas complejidades relacionadas con el metabolismo y la farmacodinmica de los compuestos, y la falta de un banco de datos suficiente respecto a la induccin de mutaciones en clulas germinales de mamferos. Los esfuerzos en la valoracin del riesgo por radiacin proporcionan un lugar de inicio til para analizar sustancias qumicas, y las variaciones de los mtodos de duplicacin de dosis y de los mtodos directos han ayudado a conformar el pensamiento acerca de cmo valorar los riesgos genticos por mutgenos qumicos. Tambin han surgido otras estrategias, entre ellas extrapolacin directa desde especies no de mamferos bajo diversas suposi-

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ciones de proporcionalidad entre las tasas de mutacin, clculo de riesgos mutgenos de sustancias qumicas en cuanto a equivalencia de radiacin, y extrapolaciones basadas en dosimetra molecular. BIBLIOGRAFA
Ehling UH: Genetic risk assessment. Annu Rev Genet 25:255-280, 1991. Griffiths AJF, Miller JH, Suzuki DT, et al: An Introduction to Genetic Analysis, 5th ed. New York: Freeman, 1993. Kirkland DJ, Gatehouse DG, Scott D, et al (eds): Basic Mutagenicity Tests: UKEMS Recommended Procedures. New York: Cambridge University Press, 1990. Li AP, Heflich RH (eds): Genetic Toxicology. Boca Ratn, FL: CRC, 1991.

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Toxicologa del desarrollo

HISTORIA Jim Wilson propuso los principios de la teratologa en su monografa que constituy un punto decisivo, publicada en 1973, Environment and Birth Defects (cuadro 10-1). Durante los aos transcurridos desde la publicacin de la monografa de Wilson, se han identificado diversos txicos que afectan el desarrollo de seres humanos y la experimentacin en animales ha conducido a mayor comprensin de los mecanismos y de la patogenia de los defectos congnitos. Durante este tiempo ha surgido el estudio de dficit funcionales vinculados con el desarrollo, incluso efectos neuroconductuales. Adems, de la elucidacin continua de cmo los genes dirigen el desarrollo, hay interesantes oportunidades para aplicar nuevos recursos potentes a la tarea de comprender los mecanismos del desarrollo anormal. ALCANCE DEL PROBLEMA: LA EXPERIENCIA HUMANA Las pruebas acumuladas sugieren que el resultado satisfactorio del embarazo en la poblacin general ocurre a una frecuencia sorprendentemente baja. Los estimados de resultados adversos incluyen prdida del embarazo despus de la implantacin, 31%; defectos congnitos importantes, 4% en el momento del nacimiento y aumenta a 6 a 7% al ao conforme se diagnostican ms manifestaciones; defectos congnitos menores, 14%; peso bajo al nacer, 7%; mortalidad de lactantes (antes de un ao de edad), 1.4%; y funcin neurolgica anormal 16 a 17%. De este modo, menos de 50% de los embarazos humanos culmina en el nacimiento de un lactante saludable, por completo normal. Las razones de estos resultados adversos se desconocen en gran parte. Sin importar la causa, la suma total representa una importante carga para la salud a la luz de los dos millones de nacimientos al ao en Estados Unidos. Se ha estimado que ms de 3 300 sustancias qumicas han sido objeto de pruebas para teratogenicidad, y se ha demostrado que alrededor de 63% no es teratgena, 7% es teratgena en ms de una especie, 21% lo es en casi todas las especies probadas, y 9% produce resultados ex-

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Cuadro 10-1. Principios generales de teratologa, de Wilson 1. 2. 3. 4. 5. 6. La susceptibilidad a la teratognesis depende del genotipo del producto de la concepcin y de la manera con la cual interacta con factores ambientales adversos. La susceptibilidad a la teratognesis vara con la etapa del desarrollo en el momento de la exposicin a una influencia adversa. Los teratgenos actan de maneras (mecanismos) especficas sobre las clulas y los tejidos en desarrollo para iniciar secuencias de fenmenos anormales vinculados con el desarrollo (patogenia). El acceso de influencias adversas a tejidos en desarrollo depende de la naturaleza de la influencia (agente). Las cuatro manifestaciones de desarrollo anormal son muerte, malformacin, retraso del crecimiento y dficit funcional. Las manifestaciones del desarrollo anormal aumentan de frecuencia y grado conforme la dosis aumenta desde efecto nulo hasta la magnitud por completo letal.
(1973).

FUENTE: Wilson

perimentales dudosos. En contraste, slo se ha documentado que alrededor de 35 sustancias qumicas, clases de estas ltimas o padecimientos (cuadro 10-2) alteran el desarrollo prenatal en seres humanos. Talidomida En 1960, se registr un gran aumento de malformaciones raras de las extremidades en recin nacidos en Alemania Occidental. Los individuos afectados tuvieron amelia (falta de las extremidades) o diversos grados de focomelia (reduccin de los huesos largos de las extremidades) que por lo general afect a los brazos ms que a las piernas, y los lados tanto izquierdo como derecho, aunque a grados variables. Tambin se observaron cardiopata congnita; anomalas oculares, intestinales y renales, y malformaciones del odo externo, pero los defectos de las extremidades fueron el defecto caracterstico. Las anomalas de reduccin de las extremidades de esta naturaleza son en extremo raras. Por ejemplo, en Hamburgo, en la clnica universitaria no se informaron casos de focomelia entre 1940 y 1959. En 1959 hubo un caso nico; en 1960, 30 casos, y en 1961, 154 casos. La naturaleza poco comn de las malformaciones fue una clave para desenmaraar la epidemia. En 1961, Lenz y McBride, al trabajar de manera independiente en Alemania y Australia, identificaron al sedante talidomida como el agente causal. En 1956, Chemie Grunenthal introdujo la talidomida como un sedante/hipntico, y se utiliz en todo el mundo como un auxiliar para dormir y para aliviar nuseas y vmitos durante el embarazo. No tuvo toxicidad ni propiedades adictivas aparentes en seres humanos o animales adultos a cifras de exposicin teraputicas, de 50 a 200 mg/da por va oral. Hubo pocos informes de neuritis perif-

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Cuadro 10-2.Txicos para el desarrollo de seres humanos Radiacin Teraputica Yodo radiactivo Precipitacin radiactiva atmica Infecciones Virus de la rubola Citomegalovirus Herpesvirus hominis Toxoplasmosis Virus de la encefalitis equina venezolana Sfilis Parvovirus B-19 Desequilibrios metablicos maternos Alcoholismo Cretinismo Diabetes Deficiencia de cido flico Hipertermia Fenilcetonuria Enfermedad reumtica Neoplasias virilizantes Frmacos y sustancias qumicas Sustancias qumicas andrgenas Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Captopril, enalapril Antibiticos Tetraciclina Frmacos contra el cncer Aminopterina, metilaminopterina, ciclofosfamida, busulfn Anticonvulsivos Fenitona, trimetadiona, cido valproico Frmacos antitiroideos Metimazol Quelantes Penicilamina Clorobifeniles Humo de cigarrillos Cocana Anticoagulantes cumarina Warfarina Dietilestilbestrol Etanol Oxido del etileno Yoduros Litio Metales Mercurio (orgnico) Plomo Retinoides Acido 13-cis-retinoico Etretinato Talidomida
FUENTE: Schardein (1993) y Shepard (1992).

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rica atribuibles a la talidomida, pero slo en pacientes que haban usado el frmaco durante hasta 18 meses. La talidomida se retir del mercado a finales de 1961, y los informes de caso finalizaron a mediados de 1962 conforme se completaron los embarazos expuestos. Se estima que en todo el mundo naci un total de 5 850 lactantes con malformaciones. Ha resultado difcil compilar resultados de riesgo de malformacin por exposicin, pero se cree que estn dentro del lmite de uno en 10 a uno en dos. Como resultado de esta catstrofe, las agencias reguladoras en muchos pases empezaron a crear requisitos de prctica de pruebas en animales para valorar los efectos de frmacos sobre los resultados del embarazo, que estuvieron separados de los estudios de toxicidad crnica. Dietilestilbestrol (DES) Es un estrgeno no esteroide sinttico que se us ampliamente en Estados Unidos, del decenio de 1940 al de 1970, para evitar aborto espontneo al estimular la sntesis de estrgenos y progesterona en la placenta. Entre 1966 y 1969, en el Massachusetts General Hospital se atendi a siete mujeres, de 1 5 a 22 aos de edad, con adenoma de clulas claras de la vagina. Esta neoplasia nunca antes se haba observado en pacientes de menos de 30 aos de edad. Despus, en un estudio epidemiolgico de casos y testigos se encontr una relacin con exposicin a DES durante el primer trimestre. La induccin de anomalas de las vas genitales en la descendencia pareci requerir el uso materno de DES antes de las 18 semanas de gestacin. La incidencia de neoplasias de las vas genitales alcanz un mximo a los 19 aos de edad y declin hasta los 22 aos de edad; se estim que el riesgo absoluto de adenocarcinoma de clulas claras de la vagina y el cuello uterino era de 0.14 a 1.4 por 1 000 embarazos expuestos. Sin embargo, la incidencia general de alteraciones benignas en la vagina y el cuello uterino se estim de hasta 75%. En la descendencia masculina de embarazos expuestos, se observ una incidencia alta de quistes del epiddimo, hipotrofia testicular e induracin capsular, junto con volumen bajo de semen eyaculado y calidad inadecuada de ste. El reconocimiento de las manifestaciones latentes y devastadoras de la toxicidad sobre el desarrollo por exposicin prenatal a DES ha ampliado el concepto de la magnitud y el alcance de los resultados adversos potenciales de exposiciones intrauterinas, y ha anunciado el inters actual por "alteradores endocrinos". Etanol La preocupacin acerca de la toxicidad del etanol sobre el desarrollo ha sido recurrente durante toda la historia, y puede rastrearse hasta los

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tiempos bblicos (p. ej.. Jueces, 13:3-4). Slo desde la descripcin del sndrome de alcoholismo fetal (FAS) a principios del decenio de 1970, ha habido un reconocimiento y aceptacin claros de la toxicidad del alcohol sobre el desarrollo. Desde esa poca, se han efectuado cientos de estudios clnicos, epidemiolgicos y experimentales acerca de los efectos de la exposicin a etanol durante la gestacin. El FAS comprende dismorfismo craneofacial, retraso del crecimiento intrauterino y posnatal, retraso del desarrollo y psicomotor, y otras anormalidades mayores y menores inespecficas. Se ha informado que el IQ promedio de los nios con FAS es de 68, y cambia poco con el tiempo. nicamente se ha observado FAS verdadero en nios hijos de madres alcohlicas, y entre alcohlicos la incidencia de FAS se ha estimado en 25 por 1 000. Hay muchas dificultades metodolgicas en los intentos por estimar la magnitud del consumo materno de etanol relacionado con FAS, pero se han hecho estimados de un mnimo de 90 a 120 mi (3 a 4 onzas) de alcohol al da. La exposicin in tero a concentraciones ms bajas de etanol se ha relacionado con un amplio continuo de efectos, entre ellos componentes aislados del FAS y formas ms leves de trastornos neurolgicos y conductuales. Estas expresiones ms sutiles de la toxicidad de la exposicin prenatal a alcohol se han denominado efectos del alcohol sobre el feto (FAS). El consumo de alcohol puede influir sobre el peso en el momento del nacimiento, de una manera relacionada con la dosis, incluso si la madre no es alcohlica. No se entienden los mecanismos por los cuales el etanol ejerce sus efectos teratgenos, pero la muerte celular excesiva en poblaciones de clulas sensibles parece ser un dato frecuente. Cocana La cocana, un derivado alcaloide vegetal de la coca, es un anestsico local con propiedades vasoconstrictoras. Desde el punto de vista farmacolgico, la cocana altera la transmisin neural al bloquear los canales del sodio rpidos, y bloquea la captacin neuronal de catecolaminas y 5-hidroxitriptamina. Los efectos sobre el feto son complicados y controvertidos, y demuestran la dificultad para vigilar a la poblacin humana para buscar resultados adversos sobre la reproduccin. Es difcil verificar la exposicin exacta, y no hay un biomarcador simple de la exposicin, y es posible que participen muchos factores desorientadores, entre ellos el estado socioeconmico y el consumo concurrente de cigarrillos, alcohol y otras drogas. Adems, los efectos informados sobre el feto y el lactante (cambios neurolgicos y conductuales) son difciles de identificar y cuantificar. Sin embargo, muchsimos efectos adversos parecen relacionarse de manera confiable con la exposicin a cocana en seres humanos, entre ellos

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desprendimiento prematuro de placenta; trabajo de parto y parto prematuro; microcefalia; alteraciones del desarrollo del prosencfalo; peso disminuido al nacer; un sndrome neurolgico neonatal que consta de sueo anormal, temblores, consumo inadecuado de alimento, irritabilidad o crisis convulsivas ocasionales, as como sndrome de muerte sbita del lactante. Tambin se han informado malformaciones congnitas de las vas genitourinarias. Retinoides La capacidad de la vitamina A (retinol) excesiva para inducir malformaciones se ha conocido durante al menos 40 aos. Los efectos sobre el embrin en desarrollo son difundidos; predominan las malformaciones de la cara, extremidades, corazn, sistema nervioso central y esqueleto. A partir de 1982, se comercializ un retinoide, el cido 13cis-retinoico (isotretinona o Accutane), como un tratamiento eficaz para acn qustica recalcitrante. A pesar de advertencias claras contra el uso durante el embarazo en la etiqueta de este frmaco de prescripcin (categora 10 para embarazo, de la FDA), un extenso programa de educacin de mdicos y pacientes, y requisitos restrictivos para la prescripcin a mujeres con potencial de procreacin, a partir de 1983 empezaron a informarse lactantes con malformaciones patognomnicas de los odos, corazn, cerebro y timo. Entre 115 embarazos expuestos que no se terminaron de manera electiva, 18% termin en aborto espontneo, y 28% de los lactantes nacidos vivos tuvo al menos una malformacin importante. En otro estudio prospectivo, casi se duplic el riesgo de parto prematuro despus de exposicin durante el primer trimestre, y en alrededor de 50% de los nios expuestos hubo puntuaciones de IQ de escala completa por debajo de 85 a los cinco aos de edad. Han surgido considerables controversias respecto a la comercializacin de este potente teratgeno de seres humanos. Los adolescentes constituyen un segmento grande de la poblacin de pacientes, y se reconoce la posibilidad de que esta poblacin tenga actividad sexual sin apego estricto a medidas anticonceptivas. Acido valproico El cido valproico (cido 2-propilpentanoico) es un anticonvulsivo. Se ha estimado que el riesgo de que las mujeres expuestas a valproato tengan un hijo con espina bfida es de alrededor de 1.2%, un riesgo similar al que se observa en mujeres que tienen un hijo previo con un defecto del tubo neural. Aunque estos datos estimularon mucha investigacin acerca de los efectos del valproato en mltiples especies, incluso resultados interesantes acerca de los efectos de los enantimeros de anlogos del valproato, el mecanismo de accin, al igual

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que para casi todos los txicos que generan alteraciones del desarrollo, ha eludido a los investigadores.

PRINCIPIOS DE TOXICOLOGIA DEL DESARROLLO Periodos crticos de susceptibilidad y puntos terminales de toxicidad El requisito para una comprensin del desarrollo anormal es un firme entendimiento del desarrollo normal. El desarrollo se caracteriza por cambios de tamao, bioqumica y fisiologa, as como forma y funcionalidad. Estos cambios estn dirigidos por una cascada de factores que regulan la transcripcin de genes, los primeros de los cuales se heredan de la madre y se encuentran en el vulo antes de la fecundacin. A su vez, estos factores activan genes reguladores en el genoma embrionario, y la activacin secuencial de genes contina durante todo el desarrollo. Una familia de factores de transcripcin (los genes de homeocaja, que estn ampliamente conservados en el reino animal y controlan el establecimiento de modelo bsico del embrin) ha recibido mucha atencin en la literatura biolgica y es ilustrativa de la participacin de la activacin selectiva de genes en el desarrollo (vase ms adelante). Debido a los cambios rpidos que ocurren durante el desarrollo, la naturaleza del embrin/feto como un blanco para la toxicidad tambin est cambiando. En tanto los principios bsicos de la toxicologa que se comentaron en otro captulo de este libro se aplican durante el desarrollo, el principio de periodos crticos de sensibilidad basados en la etapa del desarrollo del producto de la concepcin es por necesidad una consideracin primaria y singular. En el cuadro 10-3 se presenta la cronologa de algunos fenmenos clave vinculados con el desarrollo en seres humanos y especies de animales de experimentacin. El desarrollo del organismo humano es un ciclo que dura toda la vida. Como un punto de inicio lgico, la gametognesis es el proceso de formacin de clulas germinales haploides: el vulo y el espermatozoide. Estos gametos se fusionan en el proceso de fecundacin para formar el zigoto diploide, o embrin de una sola clula. El proceso de marcado ocurre durante la gametognesis, y confiere a ciertos genes allicos una expresividad diferencial, dependiendo de si son de origen materno o paterno. Se ha demostrado que la exposicin a txicos durante un periodo breve (~ 6 horas) inmediatamente despus de la fecundacin da por resultado fetos malformados por diversas sustancias qumicas. No se han elucidado los mecanismos que fundamentan estos datos inesperados, pero tal vez no comprenden mutaciones de punto.

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Cuadro 10-3. Cronologa de fenmenos clave del desarrollo en algunas especies de mamferos

Las edades de desarrollo estn en das de gestacin. FUENTE: Shepard (1992).

Despus de la fecundacin, el embrin se mueve por la trompa de Falopio y queda implantado en la pared del tero. El periodo preimplantacin consta sobre todo de un aumento del nmero de clulas por medio de una serie rpida de divisiones celulares con poco crecimiento de tamao (divisin del zigoto) y cavitacin del embrin para formar un blastocele lleno de lquido. Esta etapa, llamada blastocisto, compuesta de alrededor de 1 000 clulas, puede contener apenas tres clulas destinadas a dar lugar al embrin verdadero; estas clulas se encuentran en una regin denominada masa de clulas interna. El resto de las clulas del blastocisto da lugar a membranas extraembrionarias y apoyan estructuras (p. ej., trofoblasto y placenta). Sin embargo, los destinos de las clulas en el embrin temprano no estn determinados por completo a esta etapa. El embrin preimplantacin relativamente indiferenciado tiene mucho potencial de crecimiento reconstituyente (regulador); clulas nicas de embriones de conejo de ocho clulas tienen la capacidad de producir descendencia normal. Se cree en gran parte que la toxicidad durante la preimplantacin origina efecto nulo o leve sobre el crecimiento (debido a crecimiento regulador) o la muerte (por dao abrumador o fracaso de la implantacin). Empero, tambin hay ejemplos de exposicin a txicos durante el periodo preimplantacin que conducen a malformaciones fetales.

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Debido a las mitosis rpidas que ocurren durante el periodo preimplantacin, se esperara que las sustancias qumicas que afectan la sntesis del DNA o la integridad del mismo, y las que afectan la ensambladura de microtbulos son en particular txicas si tienen acceso al embrin. Despus de la implantacin el embrin sufre gastrulacin, el proceso de la formacin de las tres capas germinales primarias: el ectodermo, mesodermo y endodermo. Durante la gastrulacin, las clulas emigran a travs de una estructura llamada lnea primitiva y por medio de estos movimientos establecen campos morfogenticos bsicos en el embrin. Un preludio para la organognesis, el periodo de gastrulacin parece ser muy susceptible a la teratognesis. Diversos txicos administrados durante la gastrulacin producen malformaciones de los ojos, cerebro y cara, indicativos de dao de la placa neural anterior, una de las regiones definidas por los movimientos celulares propios de la gastrulacin. La formacin de la placa neural en el ectodermo marca el inicio de la organognesis, durante la cual se establecen los rudimentos de casi todas las estructuras corporales. Este es un periodo de susceptibilidad aumentada a malformaciones, y se extiende desde alrededor de la tercera a octava semana de gestacin en seres humanos. Durante este periodo breve, el embrin sufre cambios rpidos y notorios. Los cambios rpidos propios de la organognesis exigen proliferacin de las clulas, emigracin de las mismas, interacciones entre una clula y otra, y remodelado de tejido morfogentico. No se entiende la manera en la cual se controlan los tipos de emigracin, pero pueden comprender en parte expresin de genes de homeocaja (Hox). La familia de genes Hox se encarga del establecimiento del modelo axil del embrin, y se cree que funciona en diversas estructuras, entre ellas el esqueleto, extremidades y sistema nervioso. Con la organognesis, hay periodos de susceptibilidad mxima para cada estructura que est formando. La incidencia mxima de malformaciones coincide con la cronologa de los fenmenos del desarrollo clave en estas estructuras. As, la especificacin de los campos de desarrollo para los ojos se establece en etapas bastante tempranas, y la microftalma tiene un periodo crtico temprano. El establecimiento de los rudimentos de los huesos largos de las extremidades ocurre ms tarde, al igual que la susceptibilidad a extremidades acortadas. El paladar tiene un modelo interesante, con dos mximos de susceptibilidad separados. El primero corresponde al establecimiento temprano de los pliegues palatinos, y el segundo, a los fenmenos ms tardos que dan pie al cierre del paladar. Un txico dado puede afectar uno o varios fenmenos vinculados con el desarrollo, de modo que el modelo de sensibilidad de una estructura puede cambiar dependiendo de la naturaleza del fenmeno adverso txico. La deteccin de periodos

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crticos inesperados como aquel para la induccin de paladar hendido por metanol puede proporcionar indicios respecto a los procesos del desarrollo normales que en la actualidad no se entiende. El final de la organognesis marca el inicio del periodo fetal (desde el da 56 a 58 hasta el nacimiento en seres humanos), que se caracteriza principalmente por diferenciacin, crecimiento y maduracin fisiolgica de tejidos. Esto no significa que la formacin de rganos est completa, pero casi todos los rganos estn presentes y son a grandes rasgos identificables. El desarrollo adicional de los rganos procede durante el periodo fetal para alcanzar la funcionalidad necesaria antes del nacimiento, incluso la morfognesis estructural fina (p. ej., crecimiento y desarrollo neurales, as como sinaptognesis; morfognesis ramificante del rbol bronquial y de los tbulos corticales renales), as como maduracin bioqumica (p. ej., induccin de enzimas y protenas estructurales especficas para tejido). La exposicin durante el periodo fetal tiene ms probabilidades de originar efectos sobre el crecimiento y la maduracin funcional. Las anomalas funcionales del sistema nervioso central y de los rganos de la reproduccin (incluso dficit conductuales, mentales y motores, y decrementos de la fecundidad) figuran entre los posibles resultados adversos. Estas manifestaciones no quedan de manifiesto durante el periodo prenatal, y requieren observacin posnatal cuidadosa, as como prctica de pruebas en la descendencia que tuvo exposicin prenatal. Durante el periodo fetal pueden ocurrir alteraciones estructurales importantes, pero estos cambios por lo general sobrevienen por deformaciones (deformacin de estructuras previamente normales), no de malformaciones. Las extremidades suelen quedar afectadas por bandas amniticas, envoltura por el cordn umbilical, o alteraciones vasculares, lo que da pie a prdida de las estructuras distales. Hay escasez de datos acerca de los efectos a largo plazo de la exposicin a txicos durante el periodo fetal. Algunos efectos podran requerir aos para quedar de manifiesto, y otros pueden suscitar inicio prematuro de senescencia o insuficiencia de rganos en etapas ms avanzadas de la vida. La aparicin potencial de esos efectos no se ha estudiado de manera sistemtica. Modelos de dosis-respuesta y el concepto de umbral Los principales efectos de la exposicin prenatal observados en el momento del nacimiento en estudios de toxicidad sobre el desarrollo son embrioletalidad, malformaciones y retraso del crecimiento. La embrioletalidad impide las mediciones del retraso del crecimiento o de malformacin, porque esos dos fenmenos slo se advierten en fetos vivos. La relacin entre embrioletalidad, malformaciones y retraso del crecimiento es compleja y vara con el tipo de agente, la cronologa

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de la exposicin y la dosis. Para algunos agentes, estos puntos terminales pueden representar un continuo de toxicidad cada vez mayor; las dosis bajas producen retraso del crecimiento, y las dosis cada vez mayores generan malformaciones y despus letalidad. Tambin llegan a ocurrir malformaciones o muerte en ausencia de efecto alguno sobre el crecimiento intrauterino, pero esto es raro. De modo similar, el retraso del crecimiento y la embrioletalidad pueden ocurrir sin malformaciones. Los agentes que producen este ltimo tipo de respuesta se consideraran embriotxicos o embrioletales, pero no teratgenos, a menos que despus se haya establecido que la muerte se debi a una malformacin estructural. Otro elemento clave de la relacin entre dosis y respuesta es la forma de la curva de dosis-respuesta a magnitudes de exposicin bajas. Debido al alto potencial reconstituyente del embrin de mamfero, los mecanismos homeostticos celulares y las defensas metablicas maternas, la toxicidad sobre el desarrollo de mamferos en general se ha considerado un fenmeno umbral. La suposicin de un umbral significa que hay una dosis materna por debajo de la cual no se desencadena una respuesta adversa. Aunque se conocen relativamente pocos mecanismos con cualquier certidumbre para la toxicidad sobre el desarrollo, est claro que los mecanismos de reparacin celulares y embrionarios, y la cintica dependiente de la dosis podran contribuir a la plausibilidad de un umbral mecnico. La falta de umbral indica que la exposicin a cualquier cantidad de una sustancia qumica txica, incluso una molcula, tiene el potencial de causar toxicidad sobre el desarrollo. Un mecanismo de desarrollo anormal para el cual este podra ser el caso es la mutacin de genes. En teora podra inducirse una mutacin de punto en un gen crtico por un golpe nico o una molcula nica, lo que da pie a un cambio nocivo en un producto de gen y desarrollo anormal consecuente. Esto por supuesto conlleva a la suposicin de que la molcula podra cruzar el sistema materno y la placenta, y entrar en una clula progenitura crtica, en el embrin. Un efecto de una clula nica podra culminar en desarrollo anormal en la etapa de zigoto (una clula), en la etapa de blastocisto (cuando slo algunas clulas en la masa de clulas internas son progenitoras del embrin), o durante la organognesis, cuando el primordio de rganos puede constar de slo algunas clulas. Sin embargo, incluso en el caso de las mutaciones de punto, el embrin tiene mecanismos de reparacin eficientes. En el contexto de la valoracin del riesgo para la salud de seres humanos, tiene importancia considerar la distincin entre umbrales individuales y umbrales de la poblacin. Hay una amplia variabilidad en la poblacin humana, y un umbral para una poblacin se define por el umbral del sujeto ms sensible en esa poblacin. De hecho, aun cuando el blanco biolgico de un txico del desarrollo puede ser un

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fenmeno umbral, los factores de fondo, como el estado de salud y las exposiciones concomitantes pueden llevar a un individuo al umbral, o incluso ms all del mismo, a causa de fracaso de ese proceso biolgico. Se esperara que cualquier impacto txico adicional sobre ese proceso, incluso una molcula, aumentara el riesgo.

MECANISMOS Y PATOGENIA DE LA TOXICIDAD SOBRE EL DESARROLLO El trmino "mecanismos" se utiliza aqu para referirse a fenmenos al nivel celular que inician un proceso que da pie a desarrollo anormal. La patogenia incluye las secuelas consiguientes al nivel celular, de tejido y de rgano, que finalmente se manifiestan por una anormalidad. Los mecanismos de teratognesis incluyen mutaciones, roturas cromosmicas, mitosis afectadas, integridad o funcin alterada del cido nucleico, aporte disminuido de precursores o sustratos, decremento del aporte de energa, alteraciones de las caractersticas de membrana, desequilibrio osmolar, e inhibicin de enzimas. Aunque estos fenmenos adversos celulares no son singulares para el desarrollo, pueden desencadenar con rapidez respuestas patogenticas singulares en el embrin, como proliferacin celular reducida, muerte celular, alteraciones de las interacciones entre una clula y otra, reduccin de la biosntesis, inhibicin de los movimientos morfogenticos, y alteracin mecnica de estructuras en desarrollo. Mecanismos Los estudios experimentales acerca de la ciclofosfamida (CP), un quimioterpico teratgeno, proporcionan un ejemplo de los mtodos actuales para entender los mecanismos teratgenos. Gran parte de este trabajo mecnico, y de otros, se hizo posible por el advenimiento de tcnicas de cultivo de embrin entero de roedor, mediante el cual se extraen embriones de roedor del tero al principio de la organognesis y se hacen crecer en un medio de cultivo que contiene suero. La habilidad para hacer crecer embriones en aislamiento permite la exposicin, manipulacin y observacin directas del embrin en etapa de organognesis. Para desencadenar desarrollo anormal mediante la ciclofosfamida se necesitan las fracciones y los cofactores S9 hepticos, lo que demuestra que la ciclofosfamida debe ser objeto de activacin metablica para ser teratgena. La activacin de la ciclofosfamida queda inhibida por la metirapona o el monxido de carbono, lo que indica participacin de las monooxigenasas P-450. Los metabolitos de la ciclofosfamida 4-hidroxiciclofosfamida (4OHCP) y aldofosfamida (AP) son inesta-

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bles. Un derivado estable de la 4OHCP, Ia4-hidroperoxiciclofosfamida (4OOHCP), se prob in vivo y en cultivos de embrin entero, y la morfologa de los embriones tratados fue indistinguible de la de embriones cultivados con ciclofosfamida y un sistema activador. Tanto la mostaza fosforamida (PM) como la acrolena (AC) parecer ser metabolilos teratgenos de la ciclofosfamida. Cules son los blancos celular y molecular de la ciclofosfamida activada, y cul es la naturaleza de la interaccin? La ciclofosfamida y la mostaza fosforamida producen roturas de DNA de filamento nico y enlace cruzado DNA-DNA y DNA-protena. La acrolena se une de manera preferente a protena y muestra incorporacin alta hacia el saco vitelino, en tanto la mostaza fosforamida se une de preferencia al DNA. La mostaza fosforamida y la acrolena tienen efectos muy diferentes sobre brotes de extremidades en cultivo. Estos resultados indican que la mostaza fosforamida y la acrolena tienen diferentes blancos en el embrin, y que la mostaza fosforamida es responsable del dao del DNA inducido por ciclofosfamida. Patogenia Para ilustrarla, se considerar la inhibicin de perturbaciones del ciclo celular, y muerte celular, y se continuar con ejemplo de la ciclofosfamida. La muerte celular tiene una participacin trascendental en la morfognesis normal. El trmino "muerte celular programada" (PCD) se refiere a un tipo especfico de muerte celular, apoptosis, bajo control gentico en el embrin. La muerte celular programada es necesaria para esculpir los dedos a partir de la placa de la mano, por ejemplo, y para asegurar conectividad funcional apropiada entre el sistema nervioso central y estructuras distales. La proliferacin celular es obviamente esencial para el desarrollo. Las tasas de proliferacin celular cambian de manera tanto espacial como temporal durante la ontognesis. Hay un delicado equilibrio entre la proliferacin celular, la diferenciacin celular, y la apoptosis en el embrin, y uno de los mecanismos moleculares comentados (dao del DNA) puede conducir a perturbaciones del ciclo celular y muerte celular inducidos por ciclofosfamida en poblaciones celulares especficas. El tratamiento de la madre con ciclofosfamida el dcimo da de la gestacin en ratas causa un bloqueo del ciclo celular en fase S, as como muerte celular difundida en el embrin. Segn el bloqueo del ciclo celular en fase S, se observa muerte celular en reas de proliferacin celular rpida. El neuroepitelio embrionario es bastante sensible a muerte celular inducida por ciclofosfamida, en tanto el corazn es resistente. Las diferencias de la duracin del ciclo celular pueden fundamentar esa sensibilidad diferencial.

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El dao del DNA puede inhibir la progresin del ciclo celular en la transicin G1-S, por la fase S, y en la transicin G2-M. Si se repara el dao del DNA, el ciclo celular puede volver a lo normal, pero si el dao es demasiado extenso, o el paro del ciclo celular es demasiado prolongado, puede desencadenarse apoptosis. El gen p53, que suele funcionar como un supresor tumoral, logra favorecer la apoptosis o el paro del crecimiento. La muerte celular programada que ocurre durante el desarrollo normal no requiere este gen, porque los embriones con deficiencia de p53 muestran desarrollo normal. De cualquier modo, p53 puede ser crtico para la induccin de paro del crecimiento o apoptosis en respuesta a dao del DNA. Los factores del crecimiento y algunas citocinas (interleucina-3 [IL-3], interleucina-6 [1L-6]) pueden evitar la apoptosis dependiente de p53. La expresin de c-myc produce sntesis continua de DNA, lo que suele precipitar apoptosis en presencia de dao del DNA. Dcl-2 funciona con un receptor de la apoptosis, y funciona junto con Box. El producto de gen de Box puede dimerizarse por s mismo o con el producto de gen Bcl-2. Los homodmeros Bax favorecen la muerte celular, en tanto los heterodmeros Bcl-2/Bax inhiben la muerte celular. A la luz de los muchos controles y factores que regulan el ciclo celular y la va de la apoptosis, est claro que diferentes poblaciones de clulas pueden mostrar de manera distinta a un estmulo similar, debido en parte a que la predisposicin celular a la apoptosis llega a variar. En lo que se refiere a la induccin de muerte celular en el neuroepitelio pero no en el corazn por la ciclofosfamida, puede ser importante que en circunstancias normales una proporcin de las clulas del neuroepitelio sufre apoptosis durante esta etapa del desarrollo, lo que indica competencia para responder a una seal apropiada. Adems de proliferacin y viabilidad celular, los fenmenos adversos moleculares y celulares pueden afectar procesos esenciales como la emigracin de clulas, las interacciones entre una clula y otra, la diferenciacin, morfognesis y metabolismo de energa. Aunque el embrin tiene mecanismos compensadores para compensar esos efectos, la produccin de una descendencia normal o malformada depende del equilibrio entre dao y la reparacin en cada paso en la va patogentica. Avance en la base molecular de la dismorfognesis Los avances rpidos en biologa molecular y tcnicas relacionadas estn abriendo nuevas perspectivas para entender mecanismos de desarrollo normal y anormal. Los mtodos para producir ablacin de la funcin de genes especficos han sido clave a este respecto. Estos denominados "knockouts" (deleciones) de genes, se lograron por vez primera mediante mutagnesis insercional al azar.

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Un mtodo ingenioso para dirigir el procedimiento hacia genes especficos para delecin, llamado recombinacin homologa, aprovecha la recombinacin cromosmica, normalmente un fenmeno meitico, para reemplazar alelos funcionales con alelos nulos microinyectados en clulas madre embrionarias. Las clulas madre que son objeto de procedimientos de ingeniera gentica se colocan en la masa celular interna de un embrin en etapa de blstula, lo que forma una quimera. La descendencia quimrica se reproduce para producir deleciones homozigticas, y pueden observarse los efectos de una prdida de funcin de gen, incluso malformaciones. La mutagnesis insercional y la recombinacin homologa dan por resultado la prdida de una funcin de gen en el embrin durante la duracin del desarrollo. El uso de oligonucletidos antisentido permite la restriccin temporal y espacial de la ablacin de genes. En esta tcnica, se sintetizan 15-25-mer oligonucletidos que son complementarios al mRNA del gen por alterar. Estas sondas pueden entrar a clulas embrionarias, y la hibridacin con mRNA celular causa alteracin del mensaje natural. De esta manera, la funcin del gen puede inactivarse en momentos especficos. Otras ventajas del mtodo de antisentido son la habilidad para producir ablacin de mltiples miembros de familias de genes (al hacer las sondas antisentido para regiones de homologa de secuencia), y el marco temporal mucho ms breve para los experimentos. La ganancia de funcin de genes tambin puede estudiarse mediante procedimientos de ingeniera de montajes genticos con un promotor inducible fijo al gen de inters. La expresin ectpica de gen suele lograrse en sitios especficos si se utiliza un promotor para un gen cuya expresin es especfica para sitio; de manera alternativa, la expresin puede hacerse omnipresente. Los transgenes informadores contienen un gen cuyo producto es detectable con facilidad fusionado torrente abajo de una regin reguladora seleccionada. El gen lacZ de Escherichia coli (p"-galactosidasa) suele utilizarse para este propsito. Los estudios de lnea de clulas pueden llevarse a cabo al fusionar el lacZ a una secuencia reguladora constitutiva e introducir el montaje hacia una clula somtica en etapas tempranas de la ontognesis. El gen informador se expresar entonces en toda la progenie de la clula que fue objeto de transfeccin, y la marcar.

FARMACOCINETICA Y METABOLISMO DURANTE EL EMBARAZO

La manera en la cual las sustancias qumicas se absorben durante el embarazo, el grado al cual llegan al producto de la concepcin, y la

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forma en la cual lo hacen son determinantes de importancia de si un agente puede afectar el desarrollo. Los compartimientos materno, placentario y embrionario constituyen sistemas independientes, aunque con interaccin, que sufren profundos cambios de principio a fin del embarazo. Los cambios de la fisiologa materna durante la gestacin comprenden el tubo digestivo, as como los sistemas (aparatos) cardiovascular, excretor y respiratorio. Aunque estos cambios fisiolgicos son necesarios para apoyar las necesidades de crecimientos del producto de la concepcin en cuanto a aporte de energa y eliminacin de desechos, pueden tener un impacto importante sobre la captacin, distribucin, metabolismo y eliminacin de xenobiticos. Por ejemplo, las disminuciones de la motilidad intestinal y los aumentos de vaciamiento gstrico dan por resultado retencin ms prolongada de las sustancias qumicas ingeridas en la parte alta del tubo digestivo. El gasto cardiaco aumenta hacia 50% durante el primer trimestre en seres humanos y permanece alto durante todo el embarazo, en tanto el volumen sanguneo aumenta y la concentracin de protenas plasmticas y la resistencia vascular perifrica disminuyen. El aumento relativo del volumen sanguneo sobre el volumen eritroctico conduce a anemia limtrofe y un edema generalizado que consta de un aumento de 70% del espacio extracelular. De este modo, el volumen de distribucin de una sustancia qumica y la cantidad unida por protenas plasmticas pueden cambiar considerablemente en el transcurso del embarazo. El flujo sanguneo renal y la filtracin glomerular tambin estn aumentados en muchas especies durante la gestacin. Por ltimo, los incrementos del volumen de ventilacin pulmonar, ventilacin por minuto y captacin de O 2 por minuto pueden originar aumento de la distribucin pulmonar de gases y decrementos del tiempo para alcanzar un estado estable alveolar. Las pruebas limitadas disponibles sugieren que, adems de cambios de la fisiologa materna, las tasas relativas de enzimas que metabolizan frmacos cambian durante la gestacin. El hgado aumenta de peso hacia 40% en ratas durante la preez, pero no ocurre un cambio similar en seres humanos. Aun as, este incremento de la masa queda casi equilibrado por una actividad especfica disminuida, de modo que la capacidad metablica heptica total de un roedor gestante es comparable con la de una mujer no embarazada. Parece haber una disminucin general de la biotransformacin de xenobiticos en el hgado durante la gestacin. Est claro que el manejo materno de una sustancia qumica tiene considerable peso en la determinacin de la magnitud de la embriotoxicidad. La placenta tiene una participacin central en la influencia de la exposicin embrionaria al ayudar a regular el flujo sanguneo, ofrecer una barrera para el transporte y, lo que es ms importante,

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metabolizar sustancias qumicas. Desde el punto de vista funcional, la placenta acta como una membrana lpida que permite la transferencia bidireccional de sustancias entre los compartimientos materno y fetal. La transferencia depende de tres elementos principales: el tipo de placentacin, las propiedades fisicoqumicas de la sustancia qumica, y las tasas de metabolismo placentario. Hay dos placentas muy diferentes en casi todas las especies de mamferos durante la organognesis. En roedores, la placenta de saco vitelino predomina en etapas tempranas durante la organognesis, en tanto en especies de primates predomina la placenta corioalantoica. Aunque hay notorias diferencias de especies en los tipos de placentas, la orientacin de los vasos sanguneos y los nmeros de capas de intercambio, estas diferencias no parecen tener gran importancia en la transferencia placentaria de casi todas las sustancias qumicas. Tiene importancia notar que casi cualquier sustancia presente en el plasma materno se transporta hasta cierto grado por la placenta. El paso de casi todos los frmacos a travs de la placenta parece ocurrir por difusin pasiva simple, cuya tasa est regida principalmente por factores fisicoqumicos segn la ley de Fick. La tasa es proporcional a la constante de difusin del frmaco, el gradiente de concentracin entre el plasma materno y embrionario, el rea de intercambio, y la inversa del grosor de membrana. Los factores importantes que modifican la tasa y la magnitud de la transferencia son: liposolubilidad, peso molecular, unin a protenas, tipo de transferencia (difusin pasiva, transporte facilitado o activo), grado de ionizacin, y enzimas metabolizantes placentarias. Los cidos dbiles parecen transferirse con rapidez a travs de la placenta, en parte como resultado del gradiente de pH entre el plasma materno y embrionario, que puede atrapar formas ionizadas del frmaco en el compartimiento embrionario un poco ms cido. El flujo sanguneo quiz constituye el principal paso limitador de la tasa para compuestos ms liposolubles. La cuantificacin de la forma, cantidad y cronologa del aporte de sustancias qumicas al compartimiento embrionario respecto a los procesos del desarrollo simultneos es un componente de importancia de una comprensin de los mecanismos de embriotoxicidad y de las diferencias de especie en la sensibilidad embrionaria. El pequeo tamao del producto de la concepcin durante la organognesis, y el hecho de que el embrin est cambiando a una tasa rpida durante este periodo dificultan la valoracin de la toxicocintica. Los modelos farmacocinticos basados en procesos fisiolgicos proporcionan un marco para integrar lo que se sabe acerca de los cambios fisiolgicos durante el embarazo, tanto dentro de especies como entre las mismas, con los aspectos del metabolismo de frmacos y el desarrollo embrionario, hacia una descripcin cuantitativa de estos fenmenos.

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RELACIONES ENTRE TOXICIDAD MATERNA Y SOBRE EL DESARROLLO Aunque toda la toxicidad sobre el desarrollo debe depender finalmente de un fenmeno adverso para el producto de la concepcin al nivel celular, el fenmeno adverso puede ocurrir por medio de un efecto directo sobre el embrin o el feto, de manera indirecta por toxicidad del agente para la madre y la placenta, o por una combinacin de efectos directos e indirectos. Los estados maternos que pueden influir de manera adversa sobre el organismo en desarrollo son: flujo sanguneo uterino disminuido, anemia materna, estado nutricional alterado, toxemia, alteraciones de la funcin de rganos, estados autoinmunitarios, diabetes, alteraciones de electrlitos y acidobsicas, decremento de la cantidad o calidad de la leche, y conducta anormal. La induccin o exacerbacin de esos padecimientos maternos por agentes txicos, y el grado al cual se manifiestan en desarrollo anormal dependen del trasfondo gentico materno, edad, paridad, tamao, nutricin, enfermedad, estrs, y otros parmetros de la salud y exposiciones. Al interpretar pruebas para valorar la seguridad en animales gestantes es importante distinguir entre toxicidad directa o indirecta sobre el desarrollo, puesto que la magnitud de dosificacin ms alta en estos experimentos se elige con base en su habilidad para producir alguna toxicidad materna (p. ej., decremento de la ingestin de alimentos o agua, prdida de peso, signos clnicos). Cuando la toxicidad sobre el desarrollo slo se observa en presencia de toxicidad materna, los efectos sobre el desarrollo pueden ser indirectos; empero, antes de poder empezar a abordar la importancia de estas observaciones para la valoracin de la seguridad de seres humanos, es necesario comprender los cambios fisiolgicos que fundamentan la toxicidad materna observada, y elucidar el vnculo con efectos sobre el desarrollo. Muchos txicos para el desarrollo de seres humanos, incluso el etanol y la cocana, influyen de manera adversa sobre el embrin o el feto predominantemente a cifras txicas para la madre, y parte de su toxicidad sobre el desarrollo puede atribuirse a los efectos secundarios de las alteraciones fisiolgicas maternas. Factores maternos que influyen sobre el desarrollo Gentica La composicin gentica de la gestante se ha documentado como un determinante del resultado del desarrollo tanto en seres humanos como en animales. La incidencia de labio leporino, o paladar hendido, o ambos (CL[P]), que ocurre con mayor frecuencia en sujetos de raza blanca que en los de raza negra, se ha investigado en la descendencia de parejas interraciales en Estados Unidos. La descendencia de ma-

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dres de raza blanca tuvo una incidencia ms alta de CL(P) que la de madres de raza negra despus de correccin para la raza paterna, en tanto la descendencia de padres de raza blanca no tuvo una incidencia ms alta de CL(P) que la de padres de raza negra despus de correccin para la raza materna. Enfermedad La hipertensin crnica es un factor en riesgo para la aparicin de preeclampsia, eclampsia y toxemia del embarazo, y la hipertensin es una causa importante de muerte materna relacionada con el embarazo. La diabetes sacarina materna no controlada es una causa relevante de morbilidad prenatal. Ciertas infecciones maternas pueden influir de manera adversa sobre el producto de la concepcin por alteraciones maternas indirectas relacionadas con enfermedad, o infeccin transplacentaria directa. La infeccin por citomegalovirus se vincula con muerte fetal, hidrocefalia, retraso mental, ceguera y sordera, y se sabe que la infeccin materna por Toxoplasma gondii induce hidrocefalia y coriorretinitis en lactantes. Un factor comn a muchos estados morbosos es la hipertermia, que es un potente teratgeno en animales de experimentacin, y hay muchas pruebas que relacionan a las enfermedades febriles maternas durante el tercer trimestre de embarazo con defectos en seres humanos, entre los que destacan malformaciones del sistema nervioso central. Nutricin Se sabe que una amplia gama de insuficiencias de la dieta, que varan desde desnutricin proteinicocalrica hasta deficiencias de vitaminas, oligoelementos o cofactores de enzimas, tiene un efecto adverso sobre el embarazo. Entre los datos ms importantes relacionados con la nutricin humana y el resultado del embarazo durante los ltimos aos estn los resultados de estudios en los cuales embarazadas en riesgo de tener hijos con defecto del tubo neural recibieron complementos de folato. Estrs Diversas formas de toxicidad materna pueden tener en comn la induccin de una respuesta de estrs fisiolgica. Una comprensin de los efectos potenciales del estrs materno sobre el desarrollo logra ayudar a interpretar la toxicidad sobre el desarrollo que se observa en animales de experimentacin a dosis txicas para la madre. Diversas formas de estrs fsico se han aplicado a animales gestantes en un intento por aislar los efectos del estrs sobre el desarrollo.

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UNIDAD 3

TOXICIDAD NO DIRIGIDA A RGANO

Sujetar a ratones o ratas preadas al estrs por ruido durante toda la gestacin puede producir toxicidad sobre el desarrollo. El estrs por sujecin origina aumento de la muerte fetal en ratas y paladar hendido, costillas fusionadas y supernumerarias, as como encefaloceles en ratones. Es difcil obtener datos objetivos acerca de los efectos del estrs en seres humanos. Aun as, estudios en los que se investiga la relacin entre estrs materno y resultado del embarazo han indicado una correlacin positiva entre estrs y efectos adversos vinculados con el desarrollo, incluso peso bajo al nacer y malformaciones congnitas. Toxicidad placentaria La placenta es la interfaz entre la madre y el producto de la concepcin; proporciona fijacin, nutricin, intercambio de gases y eliminacin de desechos. La placenta tambin produce hormonas trascendentales para el mantenimiento del embarazo y puede metabolizar xenobiticos y almacenarlos. La toxicidad placentaria suele afectar estas funciones y originar efectos adversos sobre el producto de la concepcin o contribuir a los mismos. Se sabe que muchos agentes son txicos para el saco vitelino o la placenta corioalantoica, entre ellos metales como el cadmio (Cd), arsnico y mercurio; humo de cigarrillos; etanol; cocana; endotoxinas, y salicilato de sodio. El cadmio est entre los mejor estudiados de estos txicos, y parece ser que su toxicidad vinculada con el desarrollo durante mediados a finales de la gestacin incluye tanto toxicidad placentaria (necrosis, flujo sanguneo reducido) como inhibicin del transporte de nutrimentos a travs de la placenta. La inyeccin materna de cadmio al final de la gestacin suscita muerte fetal en ratas aun cuando entra poco cadmio al feto. El cadmio es un metal de transicin con propiedades fisicoqumicas similares a las del metal esencial zinc (Zn). El cadmio interfiere con la transferencia de zinc a travs de la placenta, quiz por medio de metalotionena (MT), una protena de unin a metal inducida en la placenta por el cadmio. Debido a su alta afinidad por el zinc, la metalotionena puede secuestrar zinc en la placenta lo que obstaculiza la transferencia hacia el producto de la concepcin. (La induccin de metalotionena heptica materna por el cadmio u otros agentes tambin puede inducir deficiencia fetal de zinc.) El cadmio tambin suele competir de manera directa con el zinc por el transporte de membrana, e inhibir de manera competitiva otros procesos dependientes del zinc en la placenta. La coadministracin de zinc alivia la toxicidad del cadmio administrado sobre el desarrollo, lo que indica que ms que la interferencia del cadmio con el metabolismo del zinc es una clave para la toxicidad (vinculada con el desarrollo) del cadmio.

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CAPITULO 10 TOXICOLOGIA DEL DESARROLLO

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Toxicidad materna Se han realizado varios estudios en los que se relacionan de manera indirecta formas de toxicidad materna con toxicidad sobre el desarrollo, incluso aquellos en los cuales la sustancia qumica bajo prueba causa efectos maternos que exacerban la toxicidad del agente vinculada con el desarrollo, y casos en los cuales se cree que la toxicidad sobre el desarrollo es un resultado directo de los efectos maternos adversos. Con todo, es difcil definir con claridad las participaciones relativas de la toxicidad materna indirecta y de la embrionaria o fetal directa. La acetazolamida inhibe la anhidrasa carbnica y es teratgena en ratones. Aunque la prdida de peso materno no se correlaciona con la frecuencia de malformaciones, la hipercapnia materna potencia la teratogenicidad de la acetazolamida. El diflunisal, un analgsico y antiinflamatorio, causa defectos del esqueleto axil en conejos. Las dosis txicas para el desarrollo dieron por resultado anemia materna grave y disminucin de las cifras de ATP en los eritrocitos. La teratogenicidad, la anemia y el agotamiento de ATP fueron singulares para el conejo entre las especies estudiadas. La teratogenicidad del diflunisal en conejos probablemente se debe a hipoxia originada por anemia materna. La fenitona, un anticonvulsivo, llega a influir sobre el metabolismo materno de folato en animales de experimentacin, y estas alteraciones pueden participar en la teratogenicidad de este frmaco. Se propuso un mecanismo de teratognesis que relacion la frecuencia cardiaca materna deprimida e hipoxia embrionaria. Estudios de apoyo han demostrado que la hiperoxia reduce la teratogenicidad de la fenitona en ratones. La sntesis de metalotionena (MT) puede inducirse por una amplia variedad de sustancias qumicas y agentes fsicos, entre ellos alcoholes, uretano, endotoxina, alquilantes, hipertermia, hipotermia, radiacin ionizante, glucocorticoides y ciertas citocinas. Un mecanismo comn para la toxicidad (sobre el desarrollo) de estos diversos agentes puede ser la deficiencia de zinc en el producto de la concepcin consecutiva a induccin de metalotionena materna. La induccin de la sntesis de sta suele producir concentraciones hepticas de la misma en un orden de magnitud ms alto de lo normal, lo que origina secuestro sustancial de zinc circulante en el hgado materno, concentraciones plasmticas disminuidas de zinc, y reduccin de la disponibilidad de este ltimo para el producto de la concepcin. La deficiencia embrionaria o fetal de zinc consecutiva a induccin de metalotionena heptica materna se ha demostrado para diversas sustancias qumicas, entre ellas cido valproico, 6-mercaptopurina, uretano, etanol y rxhederina.

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UNIDAD 3

TOXICIDAD NO DIRIGIDA A RGANO

Comparaciones cuantitativas de la toxicidad materna y sobre el desarrollo Las curvas de dosis-respuesta maternas y vinculadas con el desarrollo casi nunca son paralelas, lo que significa que ningn ndice puede describir la relacin entre ambas. Adems, estudios de simulacin con computadora han mostrado que esos ndices derivados de diseo de estudio estndar son muy variables, y son inadecuados para predecir las respuestas del adulto y vinculadas con el desarrollo, relativas, a dosis ms bajas que las que se utilizan para calcular el ndice. Es indiscutible que la toxicidad materna que se observa que es concomitante con la toxicidad sobre el desarrollo en protocolos de prctica de pruebas complica la interpretacin de los resultados para valoracin de riesgo. As, no hay un mtodo simple para descomponer en factores la variable de toxicidad materna, y pocos toxiclogos del desarrollo consideran que esas proporciones sean tiles. VALORACIN MODERNA DE LA SEGURIDAD La experiencia con sustancias qumicas que tienen el potencial de inducir toxicidad sobre el desarrollo indica que para proporcionar proteccin adecuada de salud pblica se requieren tanto pruebas en animales de laboratorio como vigilancia de la poblacin humana (esto es, estudios epidemiolgicos). Las investigaciones en animales de laboratorio estn guiadas tanto por los requisitos reguladores para la comercializacin de frmacos y sustancias qumicas, como por el deseo bsico de entender los mecanismos de toxicidad. Pautas reguladoras in vivo Varios factores, entre ellos la experiencia histrica de probar miles de sustancias qumicas, aumento del conocimiento de los procesos de reproduccin bsicos, costo de la prctica de pruebas, redundancia y superposicin reconocidas de los procedimientos requeridos, una divergencia cada vez mayor de los requisitos de diseo de estudios en diferentes pases, y la presencia internacional y en expansin de la industria farmacutica, han conducido al establecimiento de nuevos y racionalizados mtodos de prctica de pruebas que se han aceptado internacionalmente. Estas pautas, que son el resultado de la International Conference of Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use, incluye de manera especfica considerable flexibilidad en la puesta en prctica, dependiendo de las circunstancias bajo el agente de valoracin. Ms que especificar detalles del estudio y tcnicos, estas pautas confan en el investigador para satisfacer el objetivo primario de detectar y sacar a

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TOXICOLOGIA DEL DESARROLLO

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la luz cualquier indicacin de toxicidad para la reproduccin (cuadro 10-4). En cada protocolo, se proporciona gua acerca de la seleccin de especie o cepa, va de administracin, nmero y espacio de las magnitudes de dosis, duracin de la exposicin, tamao de la muestra experimental, tcnicas de observacin, anlisis estadsticos y requisitos de emisin de informes. El objetivo general de estos estudios reguladores es identificar la magnitud del efecto adverso no observado (NOAEL) en la magnitud de dosificacin ms alta que no produce un incremento importante de los efectos adversos en la descendencia. Estas NOAEL se han utilizado en el proceso de valoracin de riesgo (vase ms adelante) para evaluar la probabilidad de efectos en seres humanos en ciertas condiciones de exposicin. Pruebas en mltiples generaciones La informacin respecto a la toxicidad sobre el desarrollo tambin puede obtenerse a partir de estudios en los cuales los animales quedan expuestos a una sustancia prueba de manera continua durante una o ms generaciones. Estrategias de prctica de pruebas alternativas Se han propuesto diversos sistemas de pruebas alternativas para refinar, reducir o reemplazar la dependencia de las pautas reguladoras estndar para valorar la toxicidad prenatal (cuadro 10-5). Aunque al principio se esperaba que los mtodos alternativos se haran en general aplicables a todas las sustancias qumicas y ayudaran a establecer prioridades para la prctica de pruebas a escala completa, esto no se ha logrado. En realidad, dada la complejidad de la embriognesis y los muchos mecanismos y sitios blanco de los teratgenos potenciales, quiz no fue realista haber esperado una prueba nica o incluso una pequea serie de pruebas para investigar de antemano y con exactitud la actividad de sustancias qumicas en general. Hasta la fecha, el xito primario de estas pruebas ha provenido de la valoracin de la potencia relativa de series de congneres cuando la sustancia qumica prototipo ha demostrado concordancia apropiada con el resultado in vivo. La excepcin importante para la aceptacin inadecuada de las pruebas alternativas para investigar de antemano toxicidad sobre el desarrollo es la prueba in vivo creada por Chernoff y Kavlock. En esta prueba, hembras preadas quedan expuestas durante la organognesis importante a un nmero limitado de magnitudes de dosificacin cercanas a las que inducen toxicidad materna, y se valora a la descendencia durante un periodo neonatal breve para buscar malformaciones externas, crecimiento y viabilidad. La prueba ha resultado confiable en un gran nmero de agentes qumicos y clases de los mismos.

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268 UNIDAD 3 TOXICIDAD NO DIRIGIDA A RGANO Cuadro 10-5. Estudio breve de metodologas de pruebas alternativas

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CAPITULO 10 TOXICOLOGIA DEL DESARROLLO 269

Cuadro 10-5. Estudio breve de metodologas de pruebas alternativas (continuacin)

Datos epidemiolgicos La epidemiologa de la reproduccin es el estudio de posibles relaciones estadsticas entre exposiciones especficas del padre o de la embarazada y su hijo, y el resultado del embarazo. En raras situaciones, como en presencia de rubola, exposicin a talidomida y toxicidad por isotretinona, en las cuales hay un riesgo relativamente alto y el resultado es un fenmeno relativamente raro, pueden no requerirse estudios expresos para identificar causas de resultados anormales del nacimiento. La plausibilidad de enlazar una exposicin particular con una serie de informes de caso aumenta con la rareza del defecto, la rareza de la exposicin en la poblacin, una poblacin fuente pequea, un lapso breve para el estudio, y la plausibilidad biolgica de la relacin. En otras situaciones, como toxicidad por etanol y cido valproico, se buscan relaciones por medio de un mtodo de casos y testigos o uno de cohorte. Ambos mtodos exigen averiguacin precisa de los resultados anormales y de la exposicin, y un efecto y poblacin bajo estudio suficientemente grandes para detectar un riesgo alto. Otro desafo para los epidemilogos es el porcentaje alto de prdidas de embarazos en seres humanos, quiz hasta 31% durante el periodo periimplantacin, y otro 15% que se identifica en clnica. De este modo, la incidencia de resultados anormales en el momento del

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nacimiento puede no reflejar la tasa verdadera de anormalidades, y se prefiere el trmino "prevalencia" ms que "incidencia", cuando el denominador es el nmero de nacidos vivos en lugar de los embarazos totales. Otros temas en particular pertinentes para la epidemiologa de la reproduccin son la homogeneidad, la competencia del registro, y los factores desorientadores. Los estudios epidemiolgicos de los resultados anormales de la reproduccin regularmente se emprenden con tres objetivos en mente. El primero es la investigacin cientfica de las causas de resultados anormales del nacimiento, y por lo general comprende un anlisis de informes o agrupaciones de caso. El segundo objetivo es la prevencin y se dirige a la vigilancia ms alta de las tendencias, como los anlisis que se efectan mediante registros de defectos en el momento del nacimiento en todo el mundo. El tercero es informar al pblico y proporcionar confianza. Concordancia de datos La concordancia es ms fuerte cuando hay datos positivos provenientes de ms de una especie bajo prueba, aunque incluso en este caso los resultados no pueden utilizarse para extrapolar tipos especficos de efectos a travs de especies. La capacidad de los datos en animales para predecir posibles txicos vinculados con el desarrollo de seres humanos con resultados negativos es menor que para los agentes con resultados positivos. En el sentido cuantitativo, las pocas comparaciones que se han efectuado sugieren que los seres humanos tienden a ser ms sensibles a los txicos vinculados con el desarrollo que la especie bajo prueba ms sensible. En tanto la concordancia es alta entre especies para agentes informados como con resultados positivos, a menudo se toman pasos especiales de manera retrospectiva para producir un modelo en animales que reflejen la naturaleza del resultado en seres humanos. Elementos de la valoracin del riesgo Para agentes ambientales, el propsito de valoracin de riesgo para puntos terminales no relacionados con cncer, como la toxicidad sobre el desarrollo, por lo general es definir la dosis, va, cronologa y duracin de una exposicin que induce efectos al nivel ms bajo en el modelo de animal de laboratorio ms importante. La exposicin relacionada con este "efecto crtico" a continuacin queda sujeta a diversos factores de seguridad o de incertidumbre para obtener una magnitud de exposicin para seres humanos que se supone es relativamente segura (cap. 4). Los principales factores de incertidumbre incluyen

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TOXICOLOGIA DEL DESARROLLO

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extrapolacin interespecie y la posibilidad de subpoblaciones con susceptibilidad singular en la poblacin de seres humanos. El valor por omisin para cada uno de estos factores es de 10. En ausencia de pruebas firmes en las cuales basar decisiones acerca de si se extrapolan datos de pruebas en animales, en general se hacen ciertas suposiciones por omisin. Estas incluyen las siguientes: 1. Un agente que produce un efecto adverso vinculado con el desarrollo en animales de experimentacin plantea en potencia un peligro para seres humanos despus de exposicin suficiente durante el desarrollo. 2. Las cuatro manifestaciones de la toxicidad sobre el desarrollo (muerte, anormalidades estructurales, alteraciones del crecimiento y dficit funcionales) despiertan preocupacin. 3. Los tipos de efectos vinculados con el desarrollo que se observan en estudios en animales no son por necesidad los mismos que los que pueden producirse en seres humanos. 4. Cuando se dispone de datos se utiliza la especie ms apropiada para estimar el riesgo en seres humanos. (En ausencia de estos datos, es apropiada la especie ms sensible.) 5. En general, se supone que hay un umbral para la curva de dosisrespuesta para agentes que producen toxicidad sobre el desarrollo. Uno de los aspectos ms problemticos y subjetivos de la valoracin del riesgo para txicos vinculados con el desarrollo es distinguir entre efectos adversos (definidos como un efecto no deseado que se determina es nocivo para la salud) y efectos menores, que, en tanto difieren de los que se observan en grupos testigo, no se consideran importantes para la salud de seres humanos. Las consideraciones pertinentes para este tema pueden clasificarse en dos reas: 1) la observacin del dato y de fenmenos relacionados en el mismo experimento o en experimentos relacionados, y 2) la comprensin de los aspectos biolgicos del efecto. Nuevos mtodos: la dosis que sirve como punto de referencia, y el modelado de dosis-respuesta basado en aspectos biolgicos Mtodo de dosis que sirve como punto de referencia El uso de factores de seguridad o de incertidumbre aplicados a una magnitud del efecto adverso no observado (NOAEL) deducida experimentalmente para llegar a una magnitud segura probable de exposicin de seres humanos, se basa en la suposicin de valoracin de riesgo de que hay un umbral para la toxicidad sobre el desarrollo. El umbral no debe confundirse con la NOAEL, puesto que este valor

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TOXICIDAD NO DIRIGIDA A RGANO

depende por completo de la potencia del estudio y se relaciona con riesgos del orden de 5% sobre la incidencia control en estudios tpicos. Asimismo, el valor que se obtiene mediante la aplicacin de factores de incertidumbre a la NOAEL no debe confundirse con un umbral, puesto que slo se supone que esta exposicin no genera riesgo apreciable. El uso de magnitud del efecto adverso no observado (NOAEL) en el proceso de valoracin del riesgo se ha criticado por varias razones. Por ejemplo, puesto que la NOAEL depende de la potencia estadstica para detectar diferencias por pares entre un grupo tratado y uno testigo, el uso de tamaos de muestra mayores y de ms grupos de dosis (que podra caracterizar mejor la relacin entre dosis y respuesta) slo puede producir NOAEL ms bajas; de este modo, los diseos experimentales mejores en realidad se penalizan mediante este mtodo. Adems, la NOAEL se limita a una dosis experimental, y es posible que tenga que repetirse un experimento para crear una NOAEL para valoracin del riesgo. Un punto final se relaciona con el hecho de que debido a variabilidad en diseos experimentales y valores control, las NOAEL en realidad representan magnitudes diferentes de riesgo a travs de los estudios. Un modelo matemtico para estimar los enlaces de confianza ms bajos en una magnitud de riesgo predeterminada (la "dosis que sirve como punto de referencia") es un medio para evitar muchas de las desventajas de la NOAEL. Modelado de dosis-respuesta basados en aspectos biolgicos La introduccin de modelos de dosis-respuesta estadsticos para puntos terminales que no son cncer es el primer paso en la creacin de modelos mecnicos cuantitativos que ayudarn a reducir las principales incertidumbres de la extrapolacin de datos experimentales de dosis alta a baja y de una especie a otra. Estos modelos de dosis-respuesta basados en aspectos biolgicos integran informacin acerca de la dosimetra del tejido blanco, con respuestas moleculares/bioqumicas, respuestas celulares/hsticas, y toxicidad sobre el desarrollo. BIBLIOGRAFA
Kalter (ed): Issues and Review in Teratology. New York: Plenum, 1993. Keen CL, Bendich A, Willhite CC (eds): Maternal Nutrition and Pregnancy Outcome. Ann NY Acad Sci 678:1-372, 1993. Kimmel CA, Buelke-Sam J (eds): Developmental Toxicology, 2d ed. New York: Raven, 1994. Lavin M, Watters D (eds): Programmed Cell Death: The Cellular and Molecular Biology of Apoptosis. Chur, Switzerland: Harwood, 1993. Lenz W: Das thalidomid-syndrom. Fortschr Med 81:148-153,1963. McBride WG: Thalidomide and congenital anomalies. Lancet 2:1358, 1961.

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Nau H, Scott WJ: Pharmacokinetics in Teratogenesis, vols 1 and 2. Boca Raton, FL: CRC, 1987. Schardein JL: Chemically Induced Birth Defects, 2d ed. New York: Marcel Dekker, 1993. Shepard TH: Catalog of Teratogenic Agents, 7th ed. Baltimore: Johns Hopkins University, 1992. Sundwall A, Danielsson BR, Hagberg O, et al (eds): Developmental Toxicology Preclinical and Clinical Data in Retrospect. Stockholm: Tryckgruppen, 1992. Wilson JG: Environment and Birth Defects. New York: Academic, 1973.

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UNIDAD 4

TOXICIDAD DE RGANO BLANCO

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Respuestas txicas de la sangre

HEMATOPOYESIS En fetos humanos varios rganos quedan comprendidos de manera secuencial en la produccin de las clulas sanguneas. Durante un periodo breve, el saco vitelino produce eritrocitos nucleados que contienen una hemoglobina embrionaria. Despus, el hgado, el bazo y a la postre la mdula sea producen eritrocitos. El hgado tambin es el primer rgano que produce leucocitos y plaquetas. Los eritrocitos hepticos no estn nucleados pero contienen hemoglobina fetal. La sangre fetal humana tiene mayor afinidad por el oxgeno que la de adultos, y esto ayuda al feto a extraer oxgeno de la circulacin materna. En el momento del nacimiento, nicamente la mdula sea produce eritrocitos. Un "cambio" lento desde la sntesis de hemoglobina fetal hacia la de adulto por lo general se completa hacia el cuarto a sexto meses de edad. Hasta alrededor de los cuatro aos de edad, la produccin de eritrocitos en el hgado y el bazo puede reactivarse en respuesta a las demandas de origen hipxico relacionadas con el crecimiento normal, pero ms all de esa edad, esos sitios extramedulares slo se activan en estados fisiopatolgicos. La mdula sea Contiene clulas madre, los precursores inmaduros de los elementos formes de la sangre (fig. 11-1). Este fondo comn de clulas madre pluripotenciales se estimula para diferenciarse hacia clulas unipotenciales o comprometidas, que luego maduran hacia eritrocitos, plaquetas (trombocitos) o una de varias series de leucocitos. Los nmeros disminuidos de estos elementos de la sangre perifrica, segn se determina por recuentos reales, se denominan, respectivamente, anemia, trombocitopenia y leucopenia. La estimulacin del fondo comn de clulas madre se realiza por factores transmitidos por la sangre llamados poyetinas o factores estimulantes de colonias. Es probable que cada tipo de clula circulante tenga un factor estimulante o varios. Eritropoyesis se refiere al proceso por el cual se producen los eritrocitos. El control de la tasa de eritropoyesis se ejerce principal277

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UNIDAD 4

TOXICIDAD DE RGANO BLANCO

mente por medio de la actividad de una hormona plasmtica, la eritropoyetina. Los riones tienen una participacin trascendental en la produccin de eritropoyetina despus del nacimiento, pero en el feto la eritropoyetina se produce en el hgado. La sntesis se estimula por hipoxia, y parece ser que el detector de oxgeno es una protena hem. En la mdula sea, la eritropoyetina acta sobre el proceso de diferenciacin en la etapa en la cual una clula madre se convierte en un proeritroblasto (fig. 11-1). Por ende, la eritropoyetina puede considerarse como reguladora del tamao del fondo comn de eritrocitos comprometidos. Despus de varias otras etapas, se libera un eritrocito inmaduro desde la mdula sea como un reticulocito. Esto ocurre en vasos especializados de la mdula sea (senos de la mdula sea) en los cuales las paredes constan de endotelio atenuado. Extraamente, el reticulocito pasa a travs del citoplasma de una clula endotelial nica en lugar de a travs del espacio entre clulas. Si la clula no ha expulsado ya de manera activa su ncleo, ste se elimina durante dicho proceso. La clula an posee un retculo endoplsmico (de ah su nombre) y puede sintetizar pequeas cantidades de hemoglobina. Los sistemas para metabolismo aerobio an son funcionales en reticulocitos, pero no se encuentran en eritrocitos maduros de mamfero. La

Fig. 11-1. Diferenciacin de la mdula sea hacia los elementos formes de la sangre perifrica. Vase en la figura 11-2 la diferenciacin y clasificacin adicionales de linfocitos y leucocitos.

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CAPITULO 11

RESPUESTAS TOXICAS DE LA SANGRE

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maduracin de reticulocitos hacia eritrocitos ocurre durante las primeras 24 a 36 horas en la circulacin sistmica. La presencia de un nmero anormalmente grande de reticulocitos en la sangre perifrica (> 2% de los eritrocitos en adultos o > 6% en lactantes) se denomina reticulocitosis, e indica una funcin de reemplazo acelerado de la mdula sea como la que podra ocurrir en presencia de enfermedad hemoltica crnica, despus de exposicin a hipoxia, o luego de un episodio agudo de hemolisis intravascular. La presencia de formas "blastos" nucleadas de eritrocitos inmaduros en la sangre perifrica puede indicar una demanda an mayor de reemplazo. La anemia macroctica megaloblstica con eritrocitos ovales grandes (macroovalocitos) en la sangre perifrica es indicativa de un defecto de la sntesis de DNA en la mdula sea. Este denominado bloqueo de la maduracin puede ser un signo de una deficiencia de los cofactores esenciales vitamina Bp y cido flico. Los antagonistas del cido flico se utilizan en la quimioterapia del cncer (metotrexato) o como antipaldicos (pirimetamina, clorguanida) pueden inducir anemia megaloblstica como un efecto secundario debido a su inhibicin de la sntesis de DNA en la mdula sea. En contraste, en la deficiencia de hierro, como ocurre en lactantes y nios durante brotes de crecimiento rpidos o durante prdida de sangre, embarazo o amamantamiento, o sndromes de malabsorcin, se observa una anemia hipocrmica microctica. La restitucin por va oral con tabletas de sulfato ferroso con cubierta entrica es eficaz en todos estos padecimientos salvo en la malabsorcin, en la cual pueden requerirse formas de hierro por va parenteral. Las sustancias qumicas que son txicas pueden dar por resultado un decremento del nmero circulante de los tres grupos principales de elementos formes, un padecimiento llamado pancitopenia. Los agentes que por lo general se relacionan con pancitopenia, si la exposicin es suficientemente intensa, incluyen radiacin ionizante, benceno, antimetabolitos, lindano o clordano, mostazas nitrogenadas, arsnico, cloranfenicol, trinitrotolueno, sales de oro, derivados de la idantona y fenilbutazona. El dao de la mdula sea puede ser tan grave que esta ltima no prolifera de manera normal, un padecimiento descrito desde el punto de vista morfolgico como anemia aplsica. Este diagnstico se efecta despus de examen al microscopio de muestras de biopsia de mdula sea. En contraste, en algunas situaciones la mdula sea puede tener celularidad normal o incluso hipercelularidad, pero an no producir elementos formes normales o nmeros normales de los mismos. La eritropoyesis ineficaz es una descripcin funcional de mdula sea de aspecto normal pero sin capacidad de respuesta. Adems de los efectos citotxicos directos de sustancias qumicas como benceno sobre la mdula sea, regularmente mediados por alteraciones de la

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UNIDAD 4

TOXICIDAD DE RGANO BLANCO

funcin del DNA, el dao de la mdula sea puede tener una base inmunitaria, como a veces parece suceder con el cloranfenicol.

Trombocitos
El proceso de diferenciacin hacia trombocitos, los elementos formes ms pequeos en la sangre, es singular. Grandes nmeros de trombocitos se producen en remesas y se liberan desde un megacariocito nico, el tipo de clula mas grande de la mdula sea. La forma agotada de esta clula gigante a continuacin es objeto de fagocitosis. Las plaquetas constituyen la primera lnea de defensa contra la prdida accidental de sangre. Se acumulan con rapidez en sitios donde la lesin vascular ha expuesto fibras de colgena. En el transcurso de segundos, las plaquetas circulantes, que en circunstancias normales no son pegajosas, se adhieren a estas fibras (adherencia), sufren desgranulacin, y liberan adenosindifosfato (ADP), lo que produce ms adherencia pero tambin hace que las plaquetas se peguen entre s (agregacin). Con la prdida de las membranas individuales, las plaquetas forman una masa viscosa (el tapn plaquetario) que suspende con rapidez la hemorragia, pero el proceso an es reversible en ese momento. Se torna irreversible cuando los sistemas intrnseco y extrnseco de la coagulacin se activan para generar fibrina insoluble para reforzar el tapn de plaquetas. A continuacin, los fibroblastos infiltran el rea, para completar la reparacin con formacin de cicatriz. Se cree que el agente agregante primario in vivo es el ADP, pero tambin puede inducirse agregacin por medio de adrenalina, trombina, colgena u otros agentes. La inhibicin de la agregacin plaquetaria por medio de frmacos puede ser til para prevenir las complicaciones tromboemblicas de la aterosclerosis. Los efectos de la aspirina sobre la sntesis de prostaglandina son singulares entre los antiinflamatorios no esteroides, porque acetila de modo irreversible a la ciclooxigenasa en las plaquetas. Ms an, estas ltimas carecen de la capacidad para sintetizar nueva enzima. Este efecto irreversible sobre las plaquetas circulantes suprime la sntesis de tromboxano A,, que favorece la agregacin plaquetaria. La agregacin plaquetaria tambin queda inhibida por los denominados vasodilatadores NO, incluso trinitrato de glicerilo y sus familiares qumicos, as como nitroprusiato de sodio. Estos frmacos deben su habilidad para relajar el msculo liso vascular e inhibir la agregacin plaquetaria a su conversin en xido ntrico (NO). Se cree que este ltimo activa a la guanilato ciclasa para aumentar la sntesis de cGMP que inicia una cascada de reacciones de cinasa o fosforilasa para producir estos efectos. La sangre humana normal contiene varios cientos de miles de plaquetas por mililitro (fig. 11-1). El nmero mnimo necesario para

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CAPITULO 11

RESPUESTAS TOXICAS DE LA SANGRE

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la hemostasia normal es de alrededor de 50 000/l. La trombocitopenia se define como un recuento < 20 000 plaquetas/l, y puede manifestarse por trastornos hemorrgicos, el ms frecuente de los cuales es el escape de sangre desde los capilares despus de una lesin menor (prpura). Tambin son consecuencias las petequias, el tiempo de sangrado prolongado y las alteraciones de la retraccin del cogulo. La trombocitopenia acompaa a una desconcertante gama de trastornos congnitos y adquiridos, pero los frmacos son la causa ms frecuente.

Leucocitos
Difieren de otras clulas sanguneas por cuanto desempean funciones importantes fuera del compartimiento vascular. Aunque cada subtipo parece tener funciones singulares, su propsito primario parece ser defender al organismo contra "lo extrao". En la defensa contra microorganismos o materiales extraos se emplean dos mecanismos: 1) fagocitosis y 2) produccin de anticuerpos, como lo realiza la serie inmunoctica (fig. 11-2). Los fagocitos se subdividen en granulocitos (neutrfilos, eosinfilos y basfilos) y monocitos/macrfagos. La subdivisin de los granulocitos se logra con base en su reactividad con tincin (coloracin) de Wright (fig. 11-2), pero estas distinciones seran ms tiles si se entendieran con mayor claridad sus diversas funciones. Los neutrfilos son los fagocitos ms activos; los eosinfilos son menos activos. La eosinofilia ocurre en algunas manifestaciones alrgicas e infestaciones por parsitos grandes. Los basfilos parecen relacionarse con las clulas cebadas hsticas y liberan histamina y otros mediadores en respuesta a estmulos inmunitarios. Los granulocitos pasan menos de un da en la circulacin antes de hacerse marginados (fijarse a las paredes de los vasos sanguneos); a continuacin pasan entre las clulas endoteliales vasculares por medio de diapdesis, y se eliminan en diversos tejidos. Los mediadores que aumentan la permeabilidad capilar se liberan a partir de lesiones inflamatorias, y factores leucotcticos especficos (leucotrienos) atraen granulocitos hacia el rea de lesin. Las partculas o bacterias extraas son objeto de fagocitosis y se destruyen mediante una intensificacin metablica sbita que desde hace tiempo se ha credo que comprende perxido de hidrgeno y haloide. En algunos casos, la destruccin de membranas bacterianas, la liberacin de enzimas lisosmicas y la formacin de pirgenos pueden exacerbar de manera transitoria la reaccin inflamatoria local. Las dosis farmacolgicas de glucocorticoides tienden a reducir el nmero de granulocitos que entran a un exudado inflamatorio, debido a su efecto inhibidor sobre la sntesis de leucotrienos, as como de prostaglandinas. Probablemente, este fenmeno explica la bien conocida susceptibilidad de los pacientes que reciben

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csteroides a las infecciones, porque los esferoides no disminuyen la tasa de produccin de granulocitos. El trmino "granulocitopenia" se utiliza cuando el recuento total de granulocitos disminuye a 3 000/l (fig. 11-2). Cuando el recuento alcanza 1 000 l, el paciente se hace vulnerable a infeccin, y a los 500/l, el riesgo es muy grave. El trmino desorientador "agranulocitosis" se refiere a un padecimiento en el cual tanto el fondo comn marginado como la mdula sea carecen de neutrfilos (esto tambin se denomina neutropenia). La granulocitopenia es la manifestacin ms frecuente del dao de la mdula sea producido por sustancias qumicas. La reaccin tambin puede inducirse por radiacin ionizante. Los alquilantes y los antimetabolitos por lo general causan granulocitopenia, y las fenotiazinas, antiinflamatorios no esteroides, antitiroideos y ciertos anticonvulsivos a veces desencadenan la reaccin. Luego de la administracin de adrenalina, cortisona y algunas endotoxinas ocurre un exceso transitorio del nmero de granulocitos en sangre perifrica, pero no se cree que tenga importancia fisiolgica. El trmino "granulocitosis" se utiliza para recuentos de ms de 10 000/ l. La leucemia se relaciona con recuentos de ms de 30 000/l. Las leucemias agudas son rpidamente letales sin quimioterapia eficaz. El benceno es el nico agente que se ha enlazado en definitiva con leucemia aguda en seres humanos, pero el butadieno, el xido de etileno y los alquilantes la producen en animales de laboratorio. Los monocitos circulan en la sangre tres o cuatro das. Despus, emigran hacia tejidos reticuloendoteliales como el hgado, bazo y mdula sea, se denominan macrfagos y sobreviven varios meses en esos sitios. Los macrfagos participan en la respuesta fagoctica a la inflamacin y la infeccin, pero tambin se encargan de la destruccin activa de clulas sanguneas seniles y de la eliminacin pinoctica de protenas y lipoprotenas plasmticas desnaturalizadas. Los macrfagos tambin participan en el metabolismo del hierro y tienen actividad inducible de hem oxidasa para la catabolia de la hemoglobina. Ni la monocitosis ni la monocitopenia parecen ser inducidas de manera especfica por lesin qumica, pero una u otra puede formar parte de un sndrome generalizado de dao de la mdula sea.

Eritrocitos
El eritrocito tiene un dimetro de alrededor de 8 m, y sus lados bicncavos hacen que sea ms de dos veces ms grueso en la periferia (aproximadamente 2.4 m) que en el centro. Se desconoce la razn de esta forma, pero tendera a disminuir las distancias de difusin intracelulares. Aunque los eritrocitos carecen de organelos intracelulares, tcnicas especiales, en combinacin con microscopa electrni-

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ca de exploracin, sugieren que puede haber una estructura interna. Hasta 30% del peso hmedo de los eritrocitos consta de hemoglobina. Los eritrocitos desempean la funcin esencial de transportar oxgeno desde los alveolos pulmonares hacia el tejido perifrico, donde se utiliza para apoyar el metabolismo aerobio. En el viaje de regreso, los eritrocitos transportan dixido de carbono del desecho para excrecin por medio de los pulmones. Una pequea cantidad de carbono se transporta en solucin simple dentro de la clula, pero la mayor parte (75%) se transporta como bicarbonato por medio de la actividad de la anhidrasa carbnica intracelular. Otra fraccin pequea se combina de manera directa con grupos amino libres en la hemoglobina para formar carbaminohemoglobina (RNHCOOH). Puede ocurrir una reaccin anloga con cianato (vase ms adelante). La hemoglobina tambin logra aceptar iones hidrgeno, y explica alrededor de 85% de la capacidad amortiguadora de la sangre. El dao agudo de los eritrocitos o de su contenido de hemoglobina puede dar por resultado deterioro del transporte de oxgeno, e hipoxia perifrica secundaria. Los signos y sntomas en esos casos estn mediados por el sistema nervioso central, el rgano ms sensible a la falta de oxgeno. En circunstancias normales, el eritrocito humano permanece en la sangre un promedio de 120 das antes que finalice su vida en el bazo. La anemia puede surgir si la tasa de eritrocitos en la periferia excede por cualquier razn la tasa normal de su produccin en la mdula sea. Algunas sustancias qumicas tienen efectos hemolticos agudos y directos in vivo: por ejemplo, saponina, fenilhidrazina, arsina y naftaleno. Muchas sustancias qumicas, como la primaquina, nicamente producen hemlisis en eritrocitos que tienen deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. En otros casos, la destruccin de eritrocitos perifricos puede comprender un mecanismo inmunitario luego de sensibilizacin por un frmaco como acetanilida. Las pruebas de laboratorio para una tasa acelerada de hemlisis incluyen decrementos del lapso de vida de los eritrocitos, las concentraciones plasmticas de haptoglobina, hematcrito, y recuentos de eritrocitos, as como aumentos de la hemoglobina (hemoglobinemia) y la bilirrubina en el plasma. Cuando la hemoglobina se libera hacia el plasma, el hierro de sus grupos hem sufre autooxidacin. Toda la estructura porfirnica se labiliza y puede intercambiarse con albmina, haptoglobina o hemopexina. Estas sustancias transportan el hem hacia tejidos reticuloendoteliales que tienen actividad inducible de hem oxidasa, lo que ayuda a conservar el hierro. Si la tasa de hemlisis basta para saturar estos sistemas acarreadores, puede encontrarse hemoglobina libre en la orina, y la hemoglobinuria en un signo de una crisis hemoltica grave que a la postre puede alterar la funcin renal.

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La policitemia verdadera (vera) puede ser una enfermedad adquirida en la cual hay produccin excesiva de eritrocitos en ausencia de un estmulo apropiado (altitud, enfermedad cardiopulmonar, hipoxia de origen anmico). Puede causarse por una sensibilidad extraordinaria del fondo comn de clulas madre a la eritropoyetina. El ion cobalto es un estmulo poco apropiado conocido para la eritropoyesis.

HIPOXIA INDUCIDA POR SUSTANCIAS QUMICAS Hipoxia se refiere a cualquier padecimiento en el cual hay un aporte disminuido de oxgeno hacia tejidos perifricos, que es una clase de anoxia, pero las hipoxias pueden subdividirse en tres clases con causas fundamentales distintas. La hipoxia arterial (anxica) se caracteriza por Po2 ms baja que lo normal en la sangre arterial, cuando la capacidad de oxgeno y la tasa de flujo sanguneo son normales o incluso estn altas. Este tipo de hipoxia sobreviene por exposicin a irritantes pulmonares que producen obstruccin de las vas respiratorias que vara desde espasmo o edema de la glotis hasta edema pulmonar (sndrome de dificultad respiratoria del adulto). Los opioides narcticos y otros frmacos que deprimen la respiracin tambin producen hipoxia arterial. La hipoxia de origen anmico se caracteriza por una capacidad disminuida de oxgeno cuando la Po2 arterial y la tasa de flujo sanguneo son normales o estn altas. Este tipo de hipoxia es el resultado de una concentracin disminuida de hemoglobina funcional, un nmero reducido de eritrocitos, o alteraciones de la hemoglobina inducidas por sustancias qumicas. La hipoxia por estancamiento (hipocintica) se caracteriza por disminucin de la tasa de flujo sanguneo, como sucede en la insuficiencia cardiaca y en la vasodilatacin no corregida. A veces se incluye en la clasificacin un cuarto estado, la hipoxia de origen histotxico, aun cuando en este padecimiento la tensin de oxgeno en tejidos perifricos puede ser normal o incluso estar alta, y el defecto yace en la habilidad de la clula para utilizar oxgeno molecular (vase ms adelante).

Unin del oxgeno a la hemoglobina La hemoglobina A de adulto, normal, es una protena oligomrica con peso molecular de alrededor de 67 000, que contiene cuatro cadenas peptdicas globina separadas: dos cadenas alfa y dos cadenas beta (2+ 2+)2. Cada cadena peptdica tiene un grupo hem porfrnico unido de manera no covalente. Las cadenas de globina tienen conformaciones plegadas de modo irregular que encierran el grupo hem en una bolsa hidrofbica.

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La unin reversible de oxgeno por la hemoglobina se denomina oxigenacin; se sabe que las estructuras terciarias de las formas oxigenada y desoxigenada de la hemoglobina difieren. Puesto que no ocurren cambios de conformacin con la oxigenacin de una unidad de globina-hem nica, como la mioglobina, se deduce que hay interacciones entre las cuatro subunidades que constituyen una molcula de hemoglobina. Estas interacciones se denominan cooperatividad. Hay dos reguladores fisiolgicos de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno: el ion hidrgeno, del cual depende el efecto de Bohr, y el 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG). Las concentraciones cada vez ms altas de una u otra sustancia tienden a disminuir la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno. Los eritrocitos pueden tanto sintetizar como desintegrar 2,3-DPG, que normalmente se encuentra en los eritrocitos a alrededor de la misma concentracin molar que la hemoglobina. Una molcula de 2,3DPG se une de manera reversible con una molcula de hemoglobina en la unidad central formada por las cuatro subunidades. Este complejo tiende a estabilizar a la hemoglobina en la forma desoxi, de modo que el 2,3-DPG y el oxgeno podran considerarse ligandos competitivos para la hemoglobina, aunque se unen sitios diferentes para ejercer efectos alostricos. Una afinidad disminuida de la hemoglobina por el oxgeno desva la curva de disociacin de oxgeno (fig. 11-3) de una manera paralela hacia la derecha (incrementa la P50), en tanto la afinidad aumentada produce una curva de disociacin con desviacin hacia la izquierda. Se sabe que diversos frmacos, sustancias qumicas y manipulaciones, dan por resultado desviaciones en una u otra direccin. La hemoglobina humana de adulto, normal, se une al 2,3-DPG de manera ms estrecha que la hemoglobina fetal, lo que explica la afinidad ms alta de la sangre fetal por el oxgeno. La anemia de clulas falciformes se debe a la herencia de una hemoglobina anormal con una sustitucin de aminocido nica en las cadenas de globina . Las crisis hemolticas se desencadenan por hipoxia, porque slo la forma desoxi de la hemoglobina S puede formar las estructuras polimricas que deforman a los eritrocitos. La desoxigenacin de la hemoglobina ocurre en cuatro pasos separados, cada uno de los cuales tiene una constante de disociacin diferente debido a los cambios de cooperatividad que acompaan a la liberacin de cada molcula de oxgeno sucesiva:

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Fig. 11-3. Curva normal de disociacin de la oxihemoglobina, y curvas para el caso de una anemia de 50% y el caso de una carboxihemoglobinemia de 50%. La liberacin de 25% del volumen total de oxgeno de sangre arterial por completo oxigenada (5 ml/100 mi de sangre) requiere una disminucin de la Po2 de alrededor de 60 mm Hg (desde el punto a hasta el punto V en la curva normal). La liberacin de un volumen comparable de oxgeno en el caso de una anemia de 50% exige un decremento de la Po2 de ms de 75 mm Hg (desde el punto a' hasta el punto V'1), pero se necesita una disminucin an mayor de la Po2 para liberar el mismo volumen de oxgeno en el caso de la curva alterada por la presencia de carboxihemoglobina (desde el punto a' hasta el punto V'2).

Se desconocen los valores exactos para las constantes de disociacin listadas, pero representan constantes de equilibrio de la forma

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con unidades de moles por litro. La constante de asociacin comparable sera la expresin recproca con unidades de litros por mol. Cuando la constante de disociacin es menor, el ligando est unido de manera ms estrecha y el complejo es ms estable. Cuando la molcula de hemoglobina est saturada por completo, todos los oxgenos podran considerarse equivalentes, puesto que se desconoce si los dos tipos de cadena de globina participan en el secuenciamento de la desoxigenacin. Una disminucin de la Po2 ambiental da por resultado la liberacin de una molcula de oxgeno. Esta liberacin desencadena un cambio de la cooperatividad que facilita mucho la liberacin de la segunda molcula de oxgeno: as, K1 es mucho menor que K2. De modo similar, la liberacin del segundo oxgeno facilita la liberacin del tercero. En condiciones fisiolgicas normales no ocurre liberacin del cuarto oxgeno. La secuencia descrita antes es la causa de la forma sigmoide de la curva normal de disociacin de oxgeno (fig. 11-3). Puesto que el contenido total de oxgeno en la sangre normal es de alrededor de 20 ml/100 ml, la liberacin de 5 mi de O2/100 ml de sangre podra considerarse anloga a la liberacin de una molcula de oxgeno a partir de un tetrmero de hemoglobina nico; en cada caso, es un cuarto de la carga total. Esa liberacin exige un decremento de la Po2 de alrededor de 60 mm Hg (desde un punto a hasta un punto V). La liberacin de 5 mi adicionales de O2/100 ml de sangre (o la segunda molcula de O, de un tetrmero) exige una disminucin adicional de la Po2, pero slo de casi 15 mm Hg (es de alrededor de 40 hasta 25 mm Hg) debido a cooperatividad. La liberacin de un tercer incremento de oxgeno puede entonces efectuarse por un decremento de la Po2 de slo 10 mm Hg. De este modo, la cooperatividad facilita la carga y descarga de grandes cantidades de oxgeno en un lmite crtico de Po2 desde el punto de vista fisiolgico. Unin del monxido de carbono a la hemoglobina El monxido de carbono es el agente qumico ms estudiado que puede producir hipoxia de origen anmico. La denominada ecuacin de Haldane define de manera cuantitativa la naturaleza competitiva del oxgeno y el monxido de carbono por los mismos sitios a hem ferrosos en la hemoglobina:

La constante tiene el valor de 245 a pH de 7.4 para la sangre humana. Por ende, si la Pco = 1/245 Po,, la sangre en equilibrio estar

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saturada al 50% con oxgeno y al 50% con monxido de carbono. Puesto que el aire contiene 21% de oxgeno por volumen, la exposicin a una mezcla de gas de alrededor de 0.1% de monxido de carbono en el aire podra dar por resultado una carboxihemoglobinemia de 50% en equilibrio y al nivel del mar. Por esta razn, el monxido de carbono es peligroso a concentraciones muy bajas. Empero, la tasa a la cual la sangre arterial se aproxima al equilibrio con la concentracin de gas inspirado depende de factores como la capacidad de difusin de los pulmones y la ventilacin alveolar; estas ltimas dependen a su vez de la magnitud de ejercicio del sujeto. Si, en lugar de aire u oxgeno, la hemoglobina queda expuesta a monxido de carbono puro, un decremento gradual de la Peo permite obtener una curva de disociacin de carboxihemoglobina de la misma forma que la de oxihemoglobina. De este modo, la cooperatividad es una propiedad del tetrmero de hemoglobina y no est influida por los ligandos que ocupan los sitios de unin a hem ferroso; es decir, la molcula de hemoglobina no tiene un mecanismo intrnseco para distinguir entre O2 y monxido de carbono. Cuando la atmsfera ambiental contiene tanto O2 como monxido de carbono, se observa otro fenmeno que tiene profunda importancia fisiolgica (fig. 11-3). Si la Peo ambiental es de 1/245 de la Po2 ambiental, en equilibrio, la mitad de los sitios de unin a hem ferroso estar ocupada por monxido de carbono, y la mitad, por O2. La sangre contendr una distribucin de especies hbridas en las cuales casi todos tetrmeros contienen tanto O2 como monxido de carbono. En la figura 11-3 se muestra el efecto de estas especies hbridas sobre la curva de disociacin de la oxihemoglobina en comparacin con una anemia simple de 50%. Puesto que 50% del nmero total de los sitios de unin a hem ferroso siempre va a estar ocupado por monxido de carbono, la capacidad total de oxgeno es de 50% de lo normal, como en la anemia simple. Aun as, la curva para una anemia simple retiene una forma sigmoide porque la hemoglobina slo se est uniendo al O2 Para cualquier valor dado para la Po2 en la abscisa, el valor para el contenido de O2 en la ordenada es la mitad de aquel para la curva de disociacin normal. En contraste, la curva para una carboxihemoglobinemia de 50% est desviada hacia la izquierda, y pierde la forma sigmoide. La importancia fisiolgica de este fenmeno puede entenderse con los datos que se proporcionan en la figura 11-3, donde se requiere un cambio de 75 mm Hg de la Po2 (desde el punto a' hasta el V'1) para liberar 5 ml de O2/100 ml de sangre hacia los tejidos perifricos en el caso de una anemia de 50%, en tanto en el caso de una carboxihemoglobinemia de 50%, se requiere un cambio de la Po2 de 85 mm Hg (desde el punto a' hasta el V'2) para liberar la misma cantidad de oxgeno hacia los tejidos perifricos. Es obvio que una persona con una

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carboxihemoglobinemia de 50% (ene alteraciones ms graves que un individuo con una anemia simple de 50%. Como se not, la cooperatividad permanece normal en especies hbridas en las cuales tanto el O2 como monxido de carbono estn unidos al mismo tetrmero. As, la base del efecto sobre la curva de disociacin O2 es simplemente una prdida del nmero de oportunidades de cooperatividad para facilitar la disociacin del O2. En las especies hbridas, que contienen dos O2 y dos monxidos de carbono, la cooperatividad facilita la descarga del segundo O2, pero despus no quedan ms oxgenos para descarga. En contraste, en la anemia de 50%, cada tetrmero tiene un complemento completo de cuatro O2 y la cooperatividad podra facilitar la descarga del tercer O2 e incluso del cuarto en situaciones de gran demanda. En efecto, en una carboxihemoglobinemia de 50%, slo la mitad superior de la curva de disociacin normal de oxihemoglobina est disponible para uso. Intoxicacin por monxido de carbono El modelo descrito ilustra los mecanismos moleculares que funcionan en cuanto a hemoglobina, pero en seres humanos y en animales intactos, otros factores tienen importancia en la fisiopatologa de la intoxicacin por monxido de carbono. Se sabe que ocurren cambios del gasto cardiaco y del flujo sanguneo regional. Los cambios de la ventilacin influyen sobre la tasa a la cual se alcanza el equilibrio entre la concentracin de gas inspirado y el contenido en la sangre. La exposicin a cifras ambientales muy altas de monxido de carbono puede dar por resultado saturacin de hemoglobina suficiente para producir prdida del conocimiento o muerte en minutos, con pocos signos premonitorios, si es que aparecen. Con todo, a concentraciones ambientales bajas, puede requerirse considerable tiempo para alcanzar equilibrio con la sangre (p. ej., hasta cuatro horas para una persona sedentaria expuesta a 0.1% por volumen). Por estas razones y otras (vase ms adelante), a veces hay sorprendentes discrepancias entre las concentraciones de carboxihemoglobina y los signos en pacientes intoxicados. Aunque la presencia de carboxihemoglobina puede dar por resultado decrementos importantes de O2 en la sangre, las concentraciones ambientales rara vez son suficientemente altas como para causar un decremento detectable de la Po2 de la sangre arterial. En consecuencia, es raro que se desencadenen los mecanismos de quimiorreceptores, y los parmetros de la ventilacin regularmente permanecen dentro de lmites normales. Hay vasodilatacin perifrica en respuesta a una hipoxia que aparece con lentitud, lo que exige un aumento del gasto cardiaco. Este mecanismo compensador es limitado, y el desmayo es ms frecuente que la disnea en vctimas de intoxicacin por monxido

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de carbono. Puede haber prdida prolongada del conocimiento antes de la muerte. Es posible que se observen taquicardia y cambios electrocardiogrficos (ECG) sugerentes de hipoxia a 30% o ms de saturacin de la carboxihemoglobina. Otros sntomas son cefalalgia, debilidad, nuseas, mareos y visin borrosa. La acidemia lctica indica una limitacin del metabolismo aerobio. La prdida del conocimiento, coma, convulsiones y muerte se relacionan con saturacin de 50 a 80%. El monxido de carbono no es un veneno acumulativo en el sentido habitual. La carboxihemoglobina es por completo disociable, y una vez que ha terminado la exposicin, el pigmento se revierte hacia oxihemoglobina. El monxido de carbono liberado se elimina por los pulmones. Muchos individuos tienen exposicin ocupacional al monxido de carbono (p. ej., trabajadores de estacionamientos y policas de trnsito) y pueden padecer intoxicaciones recurrentes agudas. Sin un interrogatorio adecuado, un mdico incauto puede quedar desconcertado por los sntomas. Como quiera que sea, cualquier fenmeno adverso de origen hipxico de gravedad suficiente, incluso la intoxicacin por monxido de carbono, puede inducir secuelas neurolgicas permanentes si la vctima sobrevive. La carboxihemoglobina es de color rojo cereza, y su presencia en la sangre slo puede detectarse con pruebas qumicas apropiadas. Su presencia en la circulacin venosa logra impartir una coloracin roja anormal a la piel y a las mucosas. El monxido de carbono se combina in vitro con mioglobina y con enzimas hem, pero se desconoce la importancia de estas reacciones en intoxicaciones agudas. Los efectos inhibidores del monxido de carbono sobre la citocromo c oxidasa contribuyen al sndrome de intoxicacin. Lo que es ms importante, las alteraciones del metabolismo de energa pueden continuar a pesar de la eliminacin de la carboxihemoglobina desde la sangre. Tratamiento de la intoxicacin por monxido de carbono. El antagonista obvio y especfico para el monxido de carbono es el O2. Despus que termina la exposicin, la respiracin debe apoyarse mediante medios artificiales si es necesario. Puede aprovecharse la ley de las masas para acelerar la tasa de conversin de carboxihemoglobina en oxihemoglobina in vivo al aumentar la Po2 ambiental. Por ejemplo, el tiempo de recuperacin medio en cuanto a carboxihemoglobina en sangre en adultos en reposo que respiran aire a 1 atmsfera es de 320 minutos. Cuando en su lugar se suministra oxgeno, el tiempo se disminuye a 80 minutos. Pueden lograrse ms reducciones por medio de cmaras hiperbricas para suministrar oxgeno puro a presiones mayores que las atmosfricas. Las recomendaciones actuales son 2.5 a 3 atmsferas durante 90 a 120 minutos, con uno o ms tratamientos de vigilancia si es necesario, en cualquier vctima con deterioro neurol-

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gico independientemente de la concentracin sangunea de carboxihemoglobina.

Monxido de carbono endgeno y ambiental


Los adultos humanos no fumadores normalmente no tienen ms de 1% de la hemoglobina circulante total en forma de carboxihemoglobina, pero quienes fuman mucho pueden mostrar valores de saturacin de hasta 5 a 10%. La combustin de carburantes fsiles y los gases de combustin de los automviles (monxido de carbono al 4 a 7%) son otras fuentes ambientales clave de exposicin. Sin embargo, el monxido de carbono se genera de manera endgena en seres humanos normales a partir de la catabolia de protenas hem. La tasa promedio de produccin (0.4 ml/hora) aumenta en la enfermedad hemoltica. Metahemoglobinemia Los hierros hem de la hemoglobina son susceptibles a oxidacin qumica por prdida de un electrn con un cambio de valencia de 2+ a 3+. El pigmento resultante es de color pardo verdusco a negro, se denomina metahemoglobina, y no puede combinarse de manera reversible con el O2 o el monxido de carbono. Por ende, la metahemoglobinemia es otra causa posible de hipoxia de origen anmico. Al igual que en la oxidacin de complejos de coordinacin inorgnicos simples de hierro, la oxidacin no cambia el nmero total de enlaces en la estructura de coordinacin. La carga positiva adicional en el hierro hem se satisface in vivo mediante hidroxilo o anin cloruro. Al igual que la carboxihemoglobinemia, la metahemoglobinemia disminuye el contenido de O2 en la sangre y desva la curva de disociacin de O2 hacia la izquierda, con prdida de su forma sigmoide. Tambin se cree que la explicacin del efecto de la metahemoglobinemia sobre la disociacin del O2 comprende un decremento del nmero de oportunidades para que la cooperatividad facilite la descarga de O2. La metahemoglobina tiene una propiedad adicional que despierta inters toxicolgico: su habilidad para disociar grupos hem completos como unidades. La hemoglobina libre en el plasma sufre autooxidacin con rapidez hacia metahemoglobina, que puede transferir grupos hem a la albmina plasmtica para formar el pigmento metahemalbmina. Esta ltima se relaciona con crisis hemolticas agudas, como reacciones de transfusin, paludismo grave, hemoglobinuria nocturna paroxstica e intoxicaciones por sustancias qumicas, como por sales de clorato. Si una muestra de sangre extrada bajo condiciones anaerbicas parece ser anormalmente oscura, la oxigenacin inadecuada puede distinguirse de oxidacin tan slo al agitarla al aire. Un

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cambio de color hacia rojo brillante indica que la muestra en un principio contena concentraciones anormalmente altas de desoxihemoglobina. La persistencia de un color oscuro puede indicar la presencia de metahemoglobina (un pigmento intraeritroctico) o metahemalbmina (un pigmento extracelular). La centrifugacin a menudo permite distinguir entre ambas.

Autooxidacin de la hemoglobina
Diversas sustancias qumicas aumentan mucho la tasa de oxidacin de la hemoglobina, pero la oxidacin tambin ocurre de manera espontnea en presencia de O2 Esta autooxidacin probablemente explica las concentraciones bajas (< 2%) de metahemoglobina que se encuentran en circunstancias normales en la sangre circulante de seres humanos y casi todos los otros mamferos comunes.

Sustancias qumicas que generan metahemoglobina


El nitrito de sodio y el clorhidrato de hidroxilamina son activos tanto in vitro como in vivo; ambos relajan de manera directa el msculo liso vascular y se convierten en NO en suspensiones de eritrocitos y en ratones. Los compuestos orgnicos que tienen actividad tanto in vivo como in vitro incluyen algunos aminofenoles, ciertas N-hidroxilaminas, nitrito de amilo y otros esteres alifticos del cido nitroso, as como algunos esteres alifticos del cido ntrico, como el trinitrato de glicerilo. Los compuestos amino y nitro aromticos, como la anilina y el nitrobenceno, slo generan metahemoglobina in vivo. Es obvio que estas sustancias qumicas deben bioactivarse, probablemente hacia aminofenoles o hacia N-hidroxilaminas, pero an se desconoce la importancia relativa de estas dos posibilidades para los dos ejemplos citados. En contraste, en varias especies de animales de laboratorio se ha demostrado con certeza que el metabolito activo de la p-aminopropiofenona (PAPP), el ejemplo ms estudiado de este tipo de agente, es el metabolito N-hidroxilo. Esta biotransformacin probablemente est mediada por una de las isozimas del citocromo P-450 heptico, pero la bioactivacion del nitrobenceno puede estar mediada por nitrorreductasas en la microflora intestinal de la rata. Algunas aminas aromticas son carcingenas para seres humanos, y hay considerable inters por aductos formados entre metabolitos amina y la porcin globina de la hemoglobina, como un posible medio para vigilar la bioactivacion o la exposicin a humo de cigarrillos y otros carcingenos ambientales. Se encontraron diferencias importantes entre fumadores y no fumadores para varios aductos para aminas que se sabe son carcingenos de la vejiga de seres humanos.

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Tres compuestos raros son activos en gran parte o de manera exclusiva en lisados. El primero de estos compuestos (ferricianuro de potasio) es incapaz de penetrar una membrana entroctica intacta. Sin embargo, es el reactivo que se utiliza ms para estandarizar valoraciones de metahemoglobina. Un mol de ferricianuro media la oxidacin de 1 mol de hem reducido, haya O2 o no. La reaccin de ferricianuro con la oxihemoglobina es singular por cuanto el ferricianuro es el nico agente que genera metahemoglobina, que se sabe desencadena una liberacin cuantitativa del O2 de hem. El ferrocianuro que se genera se une tenazmente a las cadenas de globina de la metahemoglobina. El segundo agente es el O2 molecular, que probablemente es igual de activo en eritrocitos intactos y lisados. Sin embargo, en clulas intactas, su actividad queda enmascarada debido a los eficientes mecanismos para reducir la metahemoglobina de regreso hacia hemoglobina. Por razones que no se entienden con claridad, la hemolisis casi suprime la actividad de metahemoglobina reductasa, y el pigmento oxidado se acumula hasta que se ha completado la reaccin. El colorante redox azul de metileno es un poco similar salvo porque en clulas intactas puede activar un sistema reductor separado de metahemoglobina que es aditivo a los efectos de la metahemoglobina reductasa. La hemolisis suprime la actividad reductora de metahemoglobina del azul de metileno, as como la actividad de la metahemoglobina reductasa. En lisados, el azul de metileno en realidad genera metahemoglobina y azul de leucometileno. Este ltimo compuesto es susceptible a la oxidacin por oxgeno molecular, de modo que hay un mecanismo cclico para la oxidacin de hemoglobina en lisados en los cuales el azul de metileno es tan potente como la fenilhidroxilamina lo es en clulas intactas, aunque la reaccin procede con mucho mayor lentitud. Se cree que esta reaccin tambin ocurre en clulas intactas pero queda enmascarada por la actividad reductora de la metahemoglobina del azul de metileno. Aunque en estas circunstancias nunca se acumula metahemoglobina, se infiere que se acelera la tasa de recambio de hemoglobina-metahemoglobina. Esto puede explicar la dbil actividad contra cianuro del azul de metileno in vivo. Susceptibilidad de las hemoglobinas de mamferos a la oxidacin. Se reconocen pequeas diferencias entre las hemoglobinas de mamferos en lo que se refiere a las tasas de su oxidacin por diversas sustancias qumicas. Esas diferencias sin duda reflejan variaciones de conformacin o estructurales. Los tiempos medios de conversin en minutos para las soluciones de hemoglobina expuestas a la misma concentracin de nitrito son de alrededor de dos para hemoglobina de ovejas, cabras y de bovinos; tres para la humana; cuatro para la equina,

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y hasta siete para la porcina. Estos valores son bajos en comparacin con la duracin de una metahemoglobinemia por nitrito inducida en cualesquiera de estas especies in vivo, que sera del orden de varias horas. Fisiopatologia de las metahemoglobinemias Despus de una dosis nica del agente, las concentraciones de metahemoglobina aumentan de manera repentina y despus declinan hacia lo normal a tasas que varan mucho con la especie y dan por resultado variaciones amplias de las tensiones de oxgeno en tejidos perifricos. Ms an, las sustancias qumicas que producen metahemoglobinemias adquiridas tienen efectos adicionales que pueden hacer importantes contribuciones al sndrome txico. El nitrito, hidroxilamina, esteres alifticos de los cidos nitroso y ntrico, y el nitroprusiato son vasodilatadores en virtud de su conversin en NO in vivo. Estos compuestos pueden producir hipotensin ortosttica, bradicardia refleja, insuficiencia circulatoria y colapso cardiovascular, de modo que la hipoxia de origen anmico se agrava por una hipoxia por estancamiento o de origen hipocintico. Los compuestos amino y nitro aromticos parecen tener complejos efectos centrales y cardiacos que pueden ser la causa proximal de la muerte en seres humanos y algunas especies de animales. Se induce hemolisis intravascular por sales de clorato, arsina, dosis grandes de hidroxilamina, e incluso p-aminopropiofenona. La metahemoglobinemia puede ser en gran parte extracelular, y confundirse por sulfhemoglobinemia y cuerpos de Heinz. La metahemoglobinemia inducida por paraquat es casi trivial en comparacin con los efectos devastadores de este compuesto sobre los pulmones y otros sistemas. Es dudoso que una sustancia qumica produzca una metahemoglobinemia pura no complicada por efectos sobre otros rganos o tejidos, pero la p-aminopropiofenona en dosis moderadas genera pocos efectos secundarios, si es que los produce. Hay grandes diferencias entre diversos agentes para las cifras de metahemoglobina en el momento de la muerte, segn se mide en una especie nica. Por ende, es inapropiado sugerir que hay una concentracin letal de metahemoglobina sin explicar el agente ni la especie particular comprendidos. Recursos metablicos del eritrocito maduro de mamferos La reversin de la carboxihemoglobinemia es espontnea y pasiva, segn la presin parcial ambiental del gas y de oxgeno. En contraste, un eritrocito debe gastar energa para revertir una metahemoglobinemia adquirida. De hecho, gran parte del gasto total de energa de los

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eritrocitos se dirige hacia ese fin, la conservacin de la integridad de la membrana, y la restitucin de la forma de la clula despus de deformacin. Sin embargo, los recursos metablicos de los eritrocitos son escasos. Slo se dispone de dos alternativas anaerobias para el metabolismo de glucosa: la secuencia glucoltica de Embden-Meyerhof, y la derivacin de pentosa fosfato (hexosa monofosfato). La enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD) ocupa una posicin clave en el metabolismo de los eritrocitos. Introduce la derivacin de pentosa fosfato y media la reduccin de NADP. En el paso siguiente, mediado por la 6-fosfogluconato deshidrogenasa, se genera otro mol de NADPH. Estas son las nicas fuentes de NADPH para eritrocitos. Si la glucosa se sustituye por lactato como un combustible metablico, la clula puede producir NADH por medio de la actividad de la deshidrogenasa lctica, pero no NADPH. En algunos eritrocitos de mamfero, la estereoespecificidad de la G-6-PD evita la utilizacin de galactosa por la derivacin de pentosa fosfato, aunque puede utilizarse mediante gluclisis. Sistemas reductores de metahemoglobina Reduccin espontnea de metahemoglobina. El principal sistema que se encarga de la reduccin de metahemoglobina en eritrocitos de mamfero es la metahemoglobina reductasa, que se ha identificado como el citocromo b5. Esta enzima intracelular requiere NADH como un cofactor. La metahemoglobinemia congnita crnica se debe a una deficiencia hereditaria de la metahemoglobina reductasa. Los pacientes pueden tener de manera crnica 10 a 50% de su pigmento sanguneo circulante en la forma de metahemoglobina. El dficit es principalmente esttico, porque tienen una policitemia compensadora y pocos signos o sntomas fisiopatolgicos. Puesto que las concentraciones de metahemoglobina se encuentran en una especie de oxidacin completa de estado estable, debe haber mecanismos alternativos para la reduccin de metahemoglobina en los eritrocitos, pero estas personas son en particular sensibles a sustancias qumicas que generan metahemoglobina. Cualquier pigmento adquirido adicional persiste durante periodos anormalmente prolongados. Tambin se dice que los recin nacidos tienen sensibilidad extraordinaria a sustancias qumicas que generan metahemoglobina, debido tanto a una deficiencia transitoria de la metahemoglobina reductasa, como a una concentracin alta de hemoglobina fetal en sus eritrocitos. Las metahemoglobinopatas congnitas causadas por sustituciones anormales de aminocidos en las cadenas de globina constituyen entidades morbosas separadas. Las hemoglobinas anormales M y H al parecer tienen aumento de la habilidad para disociar sus grupos hem,

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lo que hace que el hierro sea ms susceptible a autooxidacin. Los pacientes tambin son ms sensibles a sustancias qumicas que generan metahemoglobina por cuanto se producen concentraciones mximas ms altas, pero el sistema de metahemoglobina reductasa funciona de manera normal. La duracin de la metahemoglobinemia despus de una exposicin aguda a una sustancia qumica, como nitrito de sodio, depende tanto de las concentraciones mximas generadas como de la actividad de metahemoglobina reductasa en los eritrocitos de la especie afectada. Aun as, algunas pruebas sugieren que el nitrito o un producto de la reaccin de nitrito-hemoglobina puede inhibir al sistema de reductasa en ratones. Los eritrocitos de estos ltimos tienen tasas inhabitualmente altas de actividad de metahemoglobina reductasa, pero el nitrito produce una metahemoglobinemia singularmente prolongada en esa especie en comparacin con todos los otros agentes probados. En eritrocitos de seres humanos, la actividad de reductasa es tan lenta que la metahemoglobinemia dura casi lo mismo con todos los agentes probados. Sistema latente de reductasa enlazado a NADPH. Los eritrocitos de seres humanos y de casi todos los mamferos tienen un segundo sistema de metahemoglobina reductasa que puede activarse mediante azul de metileno y requiere NADPH como un cofactor. Debido a la necesidad de NADPH, el azul de metileno no aumenta la tasa de reduccin de metahemoglobina en clulas con deficiencia de G-6-PD. Se desconoce la funcin fisiolgica de la enzima que es capaz de reducir al azul de metileno. El azul de metileno reducido, o azul de leucometileno, transfiere su electrn adquirido en sujetos normales para reducir la metahemoglobina de manera no enzimtica. La inyeccin de azul de metileno en pacientes con metahemoglobinemias adquiridas graves puede ser una intervencin que salva la vida. Tambin regresa de modo transitorio las concentraciones a lo normal en sujetos con deficiencia de metahemoglobina reductasa, pero no debe utilizarse de manera crnica para ese propsito. El cido ascrbico en dosis grandes y administrado crnicamente a veces es eficaz para este fin esttico. Tratamiento de las metahemoglobinemias adquiridas Las sustancias qumicas que generan metahemoglobina por lo general tienen otros efectos txicos que contribuyen al sndrome de intoxicacin. De cualquier modo, una reduccin de las concentraciones circulantes de metahemoglobina en pacientes sintomticos es un objetivo teraputico deseable. Con agentes que tambin producen hemlisis, esto slo puede lograrse por medio de exanguinotransfusin.

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Si la metahemoglobina es intracelular y las clulas son normales, la administracin por va intravenosa de 1 a 2 mg/kg de azul de metileno regularmente origina una respuesta notoria. Aunque el azul de metileno no es igual de eficaz contra todas las metahemoglobinemias inducidas por sustancias qumicas, como se prueba in vitro en suspensiones de eritrocitos de seres humanos, proporciona clara proteccin contra la muerte en animales de laboratorio con todos los agentes que han sido objeto de pruebas. Una alternativa posible para el azul de metileno que esquivara la lesin en el transporte de oxgeno podra ser el oxgeno hiperbrico. El oxgeno a 4 atmsferas disminuy la mortalidad y las concentraciones de metahemoglobina en ratas que recibieron nitrito. No obstante, luego de administracin de p-aminopropiofenona a ratas, las concentraciones de metahemoglobina en realidad aumentaron. Se desconoce el mecanismo del efecto sobre la intoxicacin por nitrito, pero el oxgeno hiperbrico parece inhibir la acetilacin de p-aminopropiofenona, que es un mecanismo importante para su destoxicacin. Lo mismo puede resultar cierto para todos los compuestos amino aromticos relacionados que generan metahemoglobina. En ratones, el azul de metileno y el oxgeno hiperbrico parecen tener efectos aditivos en la prevencin de intoxicacin por nitrito. Hemlisis oxidativa

Sulfahemoglobina
Con los aos, la sulfahemoglobina ha llegado a significar uno o varios pigmentos sanguneos anormales generados in vivo o in vitro en ausencia de azufre exgeno. Quizs este pigmento podra denominarse mejor seudosulfahemoglobina, pero se relaciona con tres padecimientos clnicos: 1) la ingestin de frmacos "oxidantes", como fenacetina, clorato y naftaleno, que tambin pueden generar concentraciones bajas de metahemoglobina en sujetos normales; 2) la presencia de una hemoglobina anormal como la M o H, y 3) la exposicin de los individuos con deficiencia de G-6-PD a ciertos frmacos o sustancias qumicas, como primaquina, sulfonamidas y azul de metileno. Es probable que como se observa en las circunstancias mencionadas, la sulfahemoglobina es una mezcla parcialmente oxidada y desnaturalizada de pigmentos que surgen como resultado de dao oxidativo inespecfico. No hay mecanismos en los eritrocitos para la reversin de la sulfahemoglobinemia, pero nunca se ha encontrado en concentraciones que pongan en peligro la vida. Persiste hasta que el eritrocito que la contiene queda reemplazado por la eritropoyesis, o es parte de una reaccin hemoltica ms amplia y grave.

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Anemia hemoltica por cuerpos de Heinz Los cuerpos de Heinz son grnulos que se colorean con un tono oscuro, refrctiles, densos, que constan de hemoglobina desnaturalizada, posiblemente sulfahemoglobina. Parecen estar unidos de manera covalente a la superficie interna de las membranas de los eritrocitos, quiz por medio de puentes disulfuro. Puede haber deformaciones graves de la clula, lo que da por resultado fagocitosis prematura en el bazo. El deterioro del transporte activo o pasivo de iones puede causar cambios de la presin osmtica, hiperpermeabilidad y hemolisis intravascular. As, la sulfahemoglobinemia, la formacin de cuerpos de Heinz y la hemolisis representan un continuo de estrs oxidativo para los eritrocitos. Mecanismos de la formacin de cuerpos de Heinz, Los cuerpos de Heinz congnitos se encuentran en individuos con ciertos tipos de hemoglobinas anormales que al parecer facilitan la disociacin del grupo hem de las cadenas de globina. La prdida parcial o total de los grupos hem da por resultado decremento de la hidrosolubilidad, y un aumento de la tendencia a que el pigmento se precipite. El grupo hem puede estabilizarse in vitro en ese tipo de pigmentos con la adicin de cianuro o monxido de carbono. Sin embargo, no se ha demostrado disociacin del hem en anemias adquiridas por cuerpos de Heinz. Ahora se cree que las sustancias qumicas oxidantes, como la fenilhidrazina, generan perxido de hidrogeno en los eritrocitos sea mediante reaccin directa con oxgeno molecular o por medio de una reaccin acoplada con oxihemoglobina. El perxido puede destoxicarse mediante la glutatin peroxidasa, lo que da por resultado oxidacin del glutatin disminuido. El glutatin oxidado se reduce mediante la actividad de la glutatin reductasa, que tambin requiere NADPH generado por la G-6-PD. Estas tres enzimas funcionan en concierto, y una deficiencia de cualquiera de ellas conlleva aumento de la sensibilidad de la clula al estrs oxidativo. Los eritrocitos tambin contienen catalasa, pero los que tienen deficiencia de esta ltima no son ms sensibles al dao inducido por perxido. Con el descubrimiento reciente de que la catalasa tambin necesita NADPH para destoxicacin mxima de perxido, parece probable que la deficiencia de G-6-PD afecta la actividad tanto de la glutatin peroxidasa como de la catalasa. No est clara la magnitud de la participacin de otras especies de oxgeno activas, como anin superxido y superxido dismutasa, que tambin se encuentran en los eritrocitos. Un fenmeno temprano en esta reaccin, sea inducida en eritrocitos normales o en eritrocitos con deficiencia de G-6-PD, es un decremento precipitado de las concentraciones de glutatin. El glutatin oxidado puede formar disulfuros mixtos con grupos sulfhidrilo libres sobre cadenas de globina y, as, contribuir a la inestabilidad y a la desnaturalizacin.

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Agentes que producen cuerpos de Heinz. La anilina, el nitrobenceno y los homlogos relacionados producen cuerpos de Heinz en muchas especies. Se desconoce si los metabolitos activos son los mismos que los que producen la formacin de metahemoglobina. Los cuerpos no nitrogenosos tambin generan cuerpos de Heinz; los ejemplos incluyen fenoles, propilenglicol, cido ascrbico, sulfito, dicromato, arsina y estibina. La hidroxilamina y las sales de clorato estuvieron entre los primeros agentes que se reconocieron como desencadenantes de esta respuesta. La ingestin de petrleo crudo ha dado por resultado anemia hemoltica por cuerpos de Heinz en aves marinas, y el dimetilsulfuro produce esta reaccin en pollos. Quiz la formacin de cuerpos de Heinz es un proceso oxidativo menos especfico que la formacin de metahemoglobina. Diferencias de especie. Se dice que los eritrocitos de gatos, ratones, perros y seres humanos tienen susceptibilidad particular a la formacin de cuerpos de Heinz, en tanto las clulas de conejos, monos, pollos y cobayos son relativamente resistentes. La morfologa y la ultraestructura de los cuerpos de Heinz tambin varan entre las especies y los agentes.

Bazo
Aunque los eritrocitos normalmente finalizan su vida en el bazo despus de 120 das en la circulacin, la esplenectoma en seres humanos no da por resultado un incremento del tiempo de supervivencia de los eritrocitos. La funcin de destruccin de eritrocitos senescentes es asumida con rapidez por otros segmentos del sistema reticuloendotelial, como el hgado y la mdula sea. Empero, la ultraestructura anatmica del bazo es en particular idnea para esa tarea. Las clulas que tienen formas raras, como las clulas falciformes, las clulas con cuerpos de Heinz, y las clulas que carecen de energa metablica para volver a asumir su conformacin normal despus del paso por los capilares son objeto de fagocitosis, al igual que las clulas sealadas con inmunoglobulina o complemento. Despus de la hemlisis, la hemoglobina se cataboliza y los grupos hem se desintegran hacia bilirrubina. La injurgitacin del bazo y el aumento de la actividad de hem oxidasa son signos de enfermedad hemoltica debido a incremento de la demanda de esas funciones. HIPOXIA HISTOTOXICA Los puristas semnticos objetan el trmino "hipoxia histotxica" porque en este padecimiento la Po2 en los tejidos perifricos es normal o ms alta que lo normal. La lesin se caracteriza por su inhabilidad

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para utilizar oxgeno molecular al nivel celular. Las sustancias qumicas que se sabe tienen esta accin son las sales solubles o cidos dbiles de sulfuro y cianuro. Algunas pruebas sugieren que son los cidos no disociados los que en realidad interrumpen el transporte de electrones por la cadena, por inhibicin en el paso de citocromo a-citocromo a3 Dado que estos citocromos se aislan como una unidad nica, se denominan citocromo aa3 o citocromo c oxidasa. Como resultado de la inhibicin por cianuro, hay alteraciones de la fosforilacin oxidativa y del metabolismo aerobio. La transferencia de electrones desde la citocromooxidasa hacia el oxgeno molecular queda bloqueada, la Po2 en los tejidos perifricos empieza a aumentar, y el gradiente de descarga para la oxihemoglobina disminuye. Como resultado, se encuentran concentraciones anormalmente altas de oxihemoglobina en la circulacin venosa, lo que imparte un rubor a la piel y las mucosas parecido al que se observa en la intoxicacin por monxido de carbono. La demanda aumentada impuesta sobre la gluclisis da por resultado una acidemia lctica profunda. El cianuro y el sulfuro estimulan de manera directa a los quimiorreceptores de los cuerpos carotdeo y artico para producir un periodo breve de hiperpnea. Suelen notarse irregularidades cardiacas, pero la funcin del corazn siempre dura ms que las respiraciones. La muerte se debe a paro respiratorio central, que puede ocurrir segundos o minutos luego de la inhalacin de concentraciones altas de gas hidrgeno cianuro o sulfuro. Debido a absorcin ms lenta, la muerte puede retrasarse despus de la ingestin de sales de cianuro, pero los fenmenos crticos an ocurren en el transcurso de la primera hora. Como un nuclefilo fuerte, el cianuro probablemente tiene muchos efectos. En neuronas conduce a la acumulacin de calcio intracelular. El cianuro puede iniciar la liberacin de catecolaminas a partir de las suprarrenales y de las terminales nerviosas adrenrgicas. Causa la liberacin de neurotransmisores excitadores en el cerebro e inhibe a enzimas que protegen a dicho rgano contra la lesin por oxidacin. Otras fuentes de cianuro han producido envenenamientos en seres humanos, como la amigdalina, un glucsido ciangeno que se encuentra en las almendras dulces y en el albaricoque, melocotones y otras pepitas de frutas. La amigdalina es un complejo de glucosa, benzaldehido y cianuro; este ltimo se libera por la accin de la glucosidasa o emulsina. Esas enzimas no se encuentran en tejidos de mamferos, pero s en la microflora intestinal de los seres humanos. Por esta razn, la amigdalina es unas 40 veces ms txica por va oral que por va intravenosa. El antihipertensor nitroprusiato de sodio en dosis excesivas puede causar envenenamiento por cianuro. Su reaccin con la hemoglobina da por resultado la formacin directa de cianometahemoglobina, pero in vivo la mayor parte del cianuro parece liberarse por su reaccin

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con el endotelio vascular o el msculo liso. Afortunadamente, el ndice teraputico para el nitroprusiato es bastante alto. Los efectos txicos agudos de una serie de nitrilos alifticos importantes desde el punto de vista comercial tambin parecen deberse a la liberacin metablica de cianuro libre. Tratamiento del envenenamiento por cianuro El tiempo es esencial en la teraputica del envenenamiento por cianuro, y tradicionalmente se han administrado tres frmacos, de los cuales el ms controvertido es el nitrito de amilo, que se administra mediante inhalacin. Este ltimo frmaco es un generador inadecuado de metahemoglobina en seres humanos, en especial cuando se administra mediante la va pulmonar, pero no parece tener otro propsito til. Esto va seguido por el nitrito de sodio por va intravenosa en una dosis inicial de 300 mg para un adulto. El nitrito convierte una fraccin tolerable de la hemoglobina circulante total en metahemoglobina. Los grupos hem frricos se unen con avidez al cianuro inico para formar el complejo estable de cianometahemoglobina. Conforme disminuye la concentracin sangunea de cianuro libre, desencadena disociacin del complejo de cianuro con citocromooxidasa y una reanudacin del metabolismo oxidativo. Hasta este punto, los mismos principios bsicos tambin siguen siendo vlidos para el sulfuro. La destoxicacin irreversible permanente del cianuro se logra por medio de tiosulfato de sodio por va intravenosa. El tiosulfato contiene un sulfano-azufre, un enlace slo con otro azufre, que puede ser utilizado por la enzima ampliamente distribuida rodanasa (tiosulfatocianuro azufre transferasa) para convertir el cianuro en tiocianato. Este producto mucho menos txico se excreta en la orina. Luego de la disociacin de este cianuro para biotransformacin, la metahemoglobina se restituye al pigmento sanguneo funcional mediante la accin de la metahemoglobina reductasa. Desde hace mucho tiempo se ha credo que la rodanasa heptica desempea la principal funcin en la destoxicacin de cianuro, en particular cuando se proporciona tiosulfato exgeno, pero la rodanasa en el msculo estriado hace una importante contribucin. De hecho, en ausencia de tiosulfato, el msculo estriado elimina ms cianuro que el hgado. Aunque el oxgeno puede no causar dao, parece no servir para un propsito til. Incluso el oxgeno hiperbrico solo no tuvo efecto sobre el envenenamiento por cianuro por ratones. No obstante, el oxgeno disminuy ms y en grandes proporciones la mortalidad cuando se utiliz en combinacin con nitrito y tiosulfato en ratones envenenados con cianuro. Puesto que la rodanasa es insensible al oxgeno, se desconoce el mecanismo de esta potenciacin.

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Envenenamiento por sulfuro de hidrgeno


El sulfuro de hidrgeno tambin se ha establecido como un inhibidor de la citocromooxidasa. Los envenenamientos de seres humanos siempre sobrevienen por exposicin al gas, pero en animales de laboratorio se utilizan experimentalmente sales solubles mediante la va parenteral. En uno u otro caso, los signos de intoxicacin son similares en casi todos los aspectos a los inducidos por cianuro. Sin embargo, el sulfuro tiene mayor tendencia a producir reacciones hsticas locales, como conjuntivitis (ojo gaseoso) y edema pulmonar. El anin hidrosulfuro (HS-) forma un complejo con la metahemoglobina, que se conoce como sulfametahemoglobina, que es anlogo a la cianometahemoglobina. La sulfametahemoglobina es una entidad bien caracterizada. La constante de disociacin para la sulfametahemoglobina es de casi 6 x 10-6 mol/L, en tanto para la cianometahemoglobina es del orden 2 x 10 -8 mol/L. A pesar de la menor afinidad de unin, una metahemoglobinemia inducida por nitrito proporciona proteccin clara y tiene efectos de antdoto contra envenenamiento por sulfuro en animales de laboratorio y algunas vctimas humanas. Ni el tiosulfato ni el oxgeno tienen efectos importantes solos o en combinacin con el nitrito, pero est indicado el oxgeno en presencia de signos de sndrome de dificultad respiratoria del adulto. En condiciones fisiolgicas, el sulfuro reacciona con rapidez a puentes disulfuro hendidos; de este modo, el glutatin oxidado y otros disulfuros simples tienen efectos protectores y quiz de antdoto. El sulfuro in vivo se metaboliza hacia sulfito y sulfato. El sulfuro de hidrgeno puede encontrarse en concentraciones altas en gases naturales y volcnicos, as como en depsitos de petrleo. Los respiraderos hidrotrmicos en ciertas ubicaciones en el piso del ocano liberan de manera continua concentraciones altas, y los gusanos que se encuentran en tubos de respiraderos en las inmediaciones pueden tener concentraciones sanguneas que podran resultar letales para especies de mamferos. Una forma primitiva de hemoglobina en su sangre se une al sulfuro por su habilidad para romper enlaces disulfuro y lo transporta hacia una bacteria simbitica que contiene rganos que lo utilizan como un sustrato productor de energa. El gas de alcantarillas, un sinnimo para el sulfuro de hidrgeno, se refiere a su presencia en todo lugar donde la sustancia orgnica sufre putrefaccin. Se encuentra en las emisiones a partir de plantas de papel industriales en las que se utiliza el proceso de Kraft. La industria del cuero utiliza hidrosulfuro para eliminar el pelo de las pieles antes del curtido, y se han empleado enormes cantidades en instalaciones para la produccin de agua pesada para reactores nucleares. El sulfuro de carbonilo, un derivado de la hidrogenacin del carbn y gasificacin del mismo, se metaboliza in vivo hacia sulfuro de hidr-

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geno, mediante la anhidrasa carbnica. Las intoxicaciones raras en seres humanos semejan a la intoxicacin por sulfuro de hidrgeno salvo por el retraso de la aparicin de los signos (quiz como resultado de la necesidad de metabolismo) y periodos muy lbiles de prdida del conocimiento. BIBLIOGRAFA
Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ (eds): Williams Hematology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 1995.

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Respuestas txicas del sistema inmunitario

La inmunidad consta de una serie de mecanismos delicadamente equilibrados, complejos, multicelulares y fisiolgicos que permiten a un individuo distinguir entre material extrao y "lo propio", as como neutralizar el material extrao o eliminarlo. El sistema inmunitario proporciona el medio para iniciar respuestas rpidas y muy especficas contra muchsimos microorganismos en potencia patgenos; participa en la identificacin de neoplasias y en el rechazo de las mismas (vigilancia inmunitaria). La inmunocompetencia disminuida (inmunosupresin) puede dar por resultado infecciones repetidas, ms graves o prolongadas, as como la aparicin de cncer. El aumento inmunitario puede conducir a enfermedades mediadas por mecanismos inmunitarios, como las respuestas de hipersensibilidad o enfermedad autoinmunitaria.

SISTEMA INMUNITARIO Est compuesto por muchos rganos linfoides y muchas poblaciones celulares con diversas funciones. La mdula sea y el timo apoyan la produccin de linfocitos T y B maduros y clulas mieloides, como macrfagos y polimorfonucleares a partir de precursores no funcionales (clulas madre). La mdula sea es el sitio de origen de la clula madre pluripotencial, una clula que se renueva por s misma, de la cual se derivan todas las otras clulas hematopoyticas. Durante la gestacin, esta clula se encuentra en el saco vitelino embrionario y el hgado fetal, y despus emigra hacia la mdula sea. Dentro de esta ltima, las clulas del sistema inmunitario se "comprometen" desde el punto de vista del desarrollo hacia las lneas linfoide o mieloide. Las clulas de la lnea linfoide posteriormente llegan a convertirse en clulas T o B. Debido a su participacin trascendental en el inicio de las respuestas inmunitarias y la regulacin de las mismas, los precursores de clulas T estn programados para abandonar la mdula sea y emigrar hacia el timo, donde reciben "educacin tmica" para reconocimiento de lo propio y lo extrao.

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Los linfocitos "ingenuos" o maduros (clulas T y B que nunca han tenido estimulacin antignica) se ponen primero en contacto con antgenos exgenos dentro del microambiente muy organizado del bazo y los ganglios linfticos, por lo dems conocidos como los rganos linfoides secundarios. Estos rganos pueden considerarse coladores biolgicos. El bazo sirve como un filtro para la sangre; elimina tanto antgenos extraos como cualesquier clulas muertas circulantes y restos celulares. Los ganglios linfticos forman parte de una red de venas linfticas que filtran antgenos desde el lquido que rodea a los tejidos. Los fenmenos clave que ocurren dentro de los rganos linfoides secundarios son: 1) reconocimiento de antgenos especficos en el contexto del complejo de histocompatibilidad mayor (MHC) clase II, 2) expansin (proliferacin) clonal de clulas especficas para antgeno y 3) diferenciacin de linfocitos estimulados por antgeno hacia clulas efectoras y de memoria. Los tejidos linfoides relacionados con la lmina propia de la piel y las mucosas pueden clasificarse como tejidos linfoides terciarios donde las clulas de memoria y efectoras ejercen funciones inmunitarias e inmunorreguladoras. Aunque en una interpretacin amplia esto incluira en esencia todos los tejidos del organismo, los tejidos linfoides terciarios se relacionan principalmente con las superficies que recubren los intestinos, vas respiratorias y vas genitourinarias, puesto que estos tejidos tienen acceso directo al ambiente externo.

Inmunidad innata Consideraciones generales La inmunidad de mamferos puede clasificarse en dos divisiones funcionales: inmunidad innata, y adquirida (de adaptacin). La inmunidad innata acta como una lnea de defensa contra agentes infecciosos; elimina casi todos los patgenos potenciales antes que ocurra infeccin importante. Se caracteriza por ser inespecfica e incluye barreras fsicas y qumicas tanto dentro como fuera del organismo, as como clulas inmunitarias designadas para respuestas especficas. Al contrario de la inmunidad adquirida, la inmunidad innata no tiene memoria inmunitaria relacionada. Por ende, en un adulto saludable normal, la magnitud de la respuesta inmunitaria a un microorganismo extrao es la misma para una exposicin secundaria o terciaria que para la primaria. En el exterior, la piel proporciona una barrera eficaz, puesto que casi ningn microorganismo puede penetrarla cuando est intacta. Casi todos los agentes infecciosos entran al organismo a travs del aparato respiratorio, intestino, o aparato genitourinario. Las defensas innatas presentes para combatir infeccin por patgenos que entran a travs

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CAPITULO 12

RESPUESTAS DEL SISTEMA INMUNITARIO

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del aparato respiratorio incluyen moco secretado a lo largo de la nasofaringe, presencia de lisozima en casi todas las secreciones, y cilios que recubren la trquea y los bronquios principales. Los reflejos como la tos, los estornudos y el aumento de la temperatura corporal tambin forman parte de la inmunidad innata. El tubo digestivo, mediante cambios intensos del pH (cido) dentro del estmago, y con los muchos microorganismos que viven en los intestinos, hace frente a los patgenos que entran al organismo por dicha va.

Componentes celulares: clulas asesinas naturales, polimorfonucleares, monocitoslmacrfagos


Dos tipos generales de clulas participan en la resistencia del husped inespecfica (innata): clulas asesinas naturales (NK) y fagocitos "profesionales" (cuadro 12-1). Al igual que otras clulas inmunitarias, las asesinas naturales se derivan de las clulas madre de la mdula sea. Todava no est claro cmo progresa la lnea de clulas asesinas naturales; sin embargo, estas ltimas poseen varios marcadores de superficie que se han utilizado para definir a las clulas T, lo que sugiere que la clula asesina natural es un derivado de la clula precursora linfoide. Casi todas las clulas asesinas naturales expresan CD16 (receptor Fe para IgG) en su superficie. Aunque al parecer se derivan del mismo tipo de lnea que las clulas T, las clulas asesinas naturales no expresan CD3 (complejo de protena relacionado con receptor de la clula T) en la superficie celular o una u otra cadena del receptor de clulas (TCR). Las clulas asesinas naturales se localizan principalmente en bazo, sangre y exudados perifonales, aunque en ocasiones tambin se encuentran en tejido de ganglios linfticos. Las clulas asesinas naturales pueden reconocer clulas infectadas por virus y cambios malignos en la superficie de clulas, as como la porcin Fe de IgG sobre una clula blanco cubierta con anticuerpos. Este ltimo reconocimiento se utiliza en la inmunidad mediada por clulas. Con el uso de receptores de superficie, la clula asesina natural se une y sufre reorientacin citoplsmica, de modo que los granulos citolticos (perforinas y protenas enzimticas) se localizan cerca de la clula blanco. Estos grnulos pueden expulsarse despus sobre la superficie de esta ltima clula. El resultado de este proceso es la induccin de apoptosis (fragmentacin del DNA, formacin de vesculas en la membrana y desintegracin celular) de la clula blanco. Las clulas fagocticas incluyen polimorfonucleares (PMN; neutrfilos) y los monocitos/macrfagos (). Los precursores de los monocitos/macrfagos y de los polimorfonucleares se desarrollan a partir de clulas madre pluripotenciales que se han comprometido hacia la lnea mieloide. Se dispone de pruebas de que hay precursores reactivos bipotenciantes para polimorfonucleares y monocitos/macrfagos, y de

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Cuadro 12-1. Caractersticas de clulas inmunitarias seleccionadas

que la diferenciacin hacia unos u otros depende de la interaccin con factores estimulantes de colonias (CSF) especficos, por ejemplo, CSF de macrfagos (M-CSF), de granulocitos (G-CSF), y de granulocitosmacrfagos (GM-CSF), as como interleucina-3 (IL-3), y otros. Dentro de la mdula sea, ambos tipos de clula pasan por varias rondas de replicacin antes de entrar al torrente sanguneo, donde circulan unas 10 horas, y despus entran a los tejidos, donde desempean funciones efectoras durante alrededor de uno a dos das. Los polimorfonucleares tienen la capacidad para pasar a travs de la membrana celular de los vasos sanguneos y, as, representan una lnea de defensa primaria contra agentes infecciosos. Son excelentes clulas fagocticas y pueden eliminar casi todos los microorganismos. Su actividad fagoctica aumenta mucho en presencia de complemento y anticuerpos depositados sobre la superficie del blanco extrao. Tambin tienen importancia en la induccin de una reaccin inflamatoria.

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Los macrfagos son monocitos que tienen diferenciacin terminal. Al salir de la mdula sea, los monocitos circulan dentro del torrente sanguneo alrededor de un da. En ese momento, empiezan a distribuirse hacia diversos tejidos, entre los que destacan el hgado, pulmones, bazo, riones y cerebro, donde pueden diferenciarse hacia monocitos/macrfagos. Dentro de tejidos diferentes, los monocitos/macrfagos tienen propiedades bien determinadas, y varan en la magnitud de receptores de superficie, metabolismo oxidativo y expresin de complejo de histocompatibilidad mayor clase II. Esto probablemente se debe a los factores que se encuentran dentro del microambiente en el cual el monocito se diferencia. Los monocitos/macrfagos hepticos, o clulas de Kupffer, se encargan principalmente de la eliminacin de materia particulada y de microorganismos de la sangre. Expresan cifras altas de complejo de histocompatibilidad mayor clase II, muestran actividad fagoctica, y liberan varios mediadores solubles. De este modo, son las clulas primarias que se encargan de la respuesta de fase aguda. Los monocitos/macrfagos alveolares eliminan materia particulada extraa del espacio alveolar. Se renuevan por s mismos y tienen un lapso de vida prolongados. Estas clulas pueden recolectarse por medio de lavado bronquioalveolar y secretan de manera activa proteasas y enzimas bactericidas, como la lisozima. Los monocitos/macrfagos esplnicos tambin fagocitan material particulado y polisacridos desde la sangre y los tejidos. Empero, al contrario de otros monocitos/macrfagos hsticos, son ms diversos dentro de los tejidos, y su magnitud de expresin de complejo de histocompatibilidad mayor clase II, as como su etapa de diferenciacin parecen depender de dnde se localizan dentro de la estructura esplnica. Los fagocitos mononucleares dentro del sistema nervioso central (SNC) se conocen como microglia y son las clulas de las cuales depende la presentacin de antgeno en enfermedades inmunitarias de dicho sistema. La microglia tiene un tiempo de recambio muy lento; de este modo, el reclutamiento de monocitos hacia reas de inflamacin dentro del sistema nervioso central tambin es lento. Si los polimorfonucleares fueran incapaces de contener una infeccin, a continuacin se reclutan monocitos/macrfagos hacia el sitio de infeccin. Aunque estos ltimos son fagocticos por naturaleza, su actividad bactericida puede aumentar mediante linfocinas producidas por clulas T que reconocen un agente microbiano especfico. Los monocitos/macrfagos son clulas singulares dentro del sistema inmunitario porque desempean funciones en el extremo de la inmunidad tanto innato (como clulas fagocticas), como adquirido (como clulas presentadoras de antgeno). Se adhieren bien a vidrio o plstico, se reclutan hacia sitios de inflamacin por factores quimiotcticos, pueden activarse por citocinas o hacerse asesinos ms eficaces, y producir citocinas, como interleucina-1, interleucina-6 y factor de necrosis

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tumoral (TNF), que actan de una manera paracrina y autocrina. Los monocilos/macrfagos tienen funciones crticas como recolectores en el recambio diario de tejidos senescentes, como ncleos de eritrocitos en maduracin, polimorfonucleares y clulas plasmticas. Factores solubles: protenas de fase aguda y complemento En el momento de infeccin, los monocitos/macrfagos (en particular las clulas de Kupffer) se activan y secretan ciertas citocinas, que son transportadas por el torrente sanguneo hacia sitios distantes. De este modo, la respuesta global a agentes extraos se denomina respuesta de fase aguda y consta de fiebre y desviaciones grandes de los tipos de protenas sricas sintetizadas por los hepatocitos, como amiloides A y P sricos, as como protena C reactiva. Estas protenas aumentan con rapidez hasta concentraciones de hasta 100 veces lo normal, y permanecen altas durante toda la evolucin de la infeccin. Estas protenas pueden unirse a bacterias y facilitar la unin del complemento y la captacin subsiguiente de las bacterias por las clulas fagocticas. Este proceso de recubrimiento con protenas para aumentar la fagocitosis se denomina opsonizacin. El sistema del complemento es una serie de alrededor de 30 protenas sricas cuyas funciones primarias son la modificacin de membranas de agentes infecciosos y la promocin de una reaccin inflamatoria. Los componentes de la cascada del complemento interactan entre s y con otros elementos de los extremos tanto innato como adquirido de la inmunidad. En la activacin del complemento cada componente acta en secuencia sobre otros, de una manera similar a la cascada de la coagulacin de la sangre. Los componentes tempranos de la cascada a menudo son serina proteasas modificadas que activan al sistema pero que tienen especificidad de sustrato limitada. Varios componentes tienen la capacidad para unirse a membranas microbianas y sirven como ligandos para receptores del complemento relacionados con la membrana. Los componentes finales, vinculados desde el punto de vista estructural, tambin son protenas de unin a membrana que pueden invadir a esta ltima y alterar la integridad de la misma (complejo de ataque a membrana). Por ltimo, hay varias protenas del complemento reguladoras diseadas para proteger al husped contra dao inadvertido. Se han identificado dos vas en la cascada del complemento. La va clsica queda comprendida cuando los anticuerpos se unen al microorganismo. Puesto que los anticuerpos especficos definen el blanco, este es un mecanismo mediante el cual el complemento ayuda a los efectores del lado adquirido de la inmunidad. La segunda va, o alternativa, se utiliza para ayudar al extremo innato de la inmunidad. Para esta cascada, no es necesario que el husped tenga contacto previo con el patge-

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no, dado que varias protenas microbianas pueden iniciar solas esta va. Cualquiera que sea el mecanismo de activacin, los resultados son los mismos. El material cubierto con complemento se dirige para eliminacin por medio de interaccin con receptores del complemento sobre la superficie de clulas inmunitarias circulantes.

Inmunidad adquirida (adaptativa) Consideraciones generales Si las defensas primarias contra la infeccin (inmunidad innata) fracasan, se activa el extremo adquirido del sistema inmunitario y produce una respuesta inmunitaria especfica para cada agente infeccioso, lo que por lo general elimina la infeccin. Esta rama de la inmunidad tambin tiene la capacidad para recordar al patgeno, y puede proteger al husped contra infeccin futura por el mismo agente. Por ende, las dos caractersticas clave que distinguen a la inmunidad adquirida son especificidad y memoria. Esto significa que en un adulto saludable normal, la rapidez y la magnitud de la respuesta inmunitaria contra un microorganismo extrao son mayores para una exposicin secundaria que para la primaria. Este es el principio que se explota en la vacunacin. La inmunidad adquirida puede subdividirse en inmunidad mediada por clulas (CMI) e inmunidad humoral. La CMI, en su sentido ms amplio, incluye toda la actividad inmunitaria en la cual los anticuerpos tienen una participacin mnima. La inmunidad humoral depende de manera directa de la produccin de anticuerpos especficos para antgeno por clulas B, y comprende la interaccin coordinada de clulas presentadoras de antgeno, clulas T y clulas B. Ms adelante se presenta una exposicin ms detallada de la inmunidad tanto mediada por clulas como humoral. El reconocimiento de antgenos y la generacin de un anticuerpo que pueda unirse a ellos son esenciales para la aparicin de inmunidad especfica. Un antgeno (a veces denominado inmungeno o alrgeno) se define desde el punto de vista funcional como una sustancia que puede desencadenar la produccin de un anticuerpo especfico que puede unirse de manera especfica a la misma. Los antgenos por lo general (pero no de manera absoluta) son molculas biolgicas que se pueden dividirse y reordenar para la presentacin. Estas pueden ser protenas, carbohidratos (a menudo bacterianos), lpidos, cidos nucleicos o sustancias elaboradas por seres humanos mediante procedimientos de ingeniera, y deben ser extraos (no propios) u ocultos (escondidos, secuestrados). Por lo general, los antgenos tienen alrededor de 10 kDa o ms. Los antgenos ms pequeos se denominan haptenos y deben conjugarse con molculas acarreadoras (antgenos

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ms grandes) para desencadenar una respuesta especfica. Sin embargo, una vez que hay respuesta, el hapteno puede interactuar con el anticuerpo especfico en ausencia del acarreador. Los anticuerpos se producen por clulas y se definen tambin desde el punto de vista funcional por el antgeno con el cual reaccionan (IgM contra eritrocitos de oveja [IgM contra SRBC]). Puesto que el sistema inmunitario genera anticuerpos contra miles de antgenos con los cuales puede, o no, alguna vez entrar en contacto, el anticuerpo general de especificidad desconocida se denomina inmunoglobulina (p. ej., inmunoglobulina srica o IgM srica) hasta que puede definirse por su antgeno especfico (p. ej., IgM contra SRBC). Un mtodo simple para considerar este punto es que un anticuerpo es una inmunoglobulina, pero esta ltima no es por necesidad un anticuerpo. Hay cinco tipos de inmunoglobulinas relacionados desde el punto de vista estructural: IgM, IgG (y subgrupos), IgE, IgD e IgA. Todas las inmunoglobulinas estn conformadas por cadenas pesadas y ligeras, y por regiones constantes y variantes. La regin variable es lo que determina la especificidad del anticuerpo. Adems, la molcula de inmunoglobulina puede dividirse en los fragmentos Fab [o F(ab)',] y Fe (fig. 12-1). Es la regin Fab (de manera especfica, la regin variable) la que interacta con el antgeno, en tanto la Fe media funciones efectoras, como fijacin de complemento (IgM y algunas subclases de IgG) y la unin de fagocitos (por medio de receptores Fe). Los anticuerpos tienen varias funciones en la inmunidad adquirida: 1) opsonizacin (recubrimiento de un patgeno con anticuerpos para aumentar la endocitosis [mediada por el receptor Fe] por clulas fagocticas); 2) inicio de la va clsica de la lisis mediada por complemento; 3) neutralizacin de la infeccin viral por unin a partculas virales y evitacin de ms infeccin, y 4) mejora de la especificidad de efectores de inmunidad mediada por clulas por unin a antgenos especficos en las clulas blanco, que entonces se reconocen y eliminan por clulas efectoras como asesinas naturales o linfocitos citotxicos (CTL). Durante una respuesta inmunitaria, las clulas del sistema inmunitario deben ser capaces de comunicarse para coordinar todas las actividades que ocurren durante el reconocimiento de antgenos extraos y la eliminacin de los mismos. La conexin de todas las clulas del sistema inmunitario entre s, as como con otros tipos de clulas no inmunitarias dentro del organismo, es una vasta red de mediadores solubles: las citocinas. Casi todas las clulas inmunitarias secretan citocinas que pueden tener efectos locales o sistmicos. Aunque parecera que muchas citocinas tienen funciones relacionadas, estas funciones no suelen ser idnticas, y una citocina nica puede tener muchos efectos sobre diversos tipos de clulas. Puesto que las citocinas trabajan para regular de manera estrecha las respuestas inmunitarias, algunas indu-

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cen sntesis de otras citocinas y de otros mediadores inflamatorios, en tanto otras inhiben este proceso. Aunque el nmero real de citocinas (linfocinas, monocinas, quimocinas, y otras) pueden no ser en conjunto tan grande, la complejidad de la red aumenta varias veces por la multitud de acciones biolgicas de cada citocina y la diversidad de las clulas que secretan cada mediador. Componentes celulares: clulas presentadoras de antgeno, y Para desencadenar una respuesta inmunitaria especfica contra un antgeno particular, ese antgeno debe ser captado y procesado por clulas accesorias para presentacin a los linfocitos. Las clulas accesorias que desempean esta funcin se denominan clulas presentadoras de antgeno (APC) e incluyen los macrfagos (), clulas dendrticas foliculares (FDC), clulas dendrticas de Langerhans, y clulas B. Las clulas dendrticas foliculares se encuentran en rganos linfoides secundarios y se unen a complejos de antgeno-anticuerpo, pero no internalizan el antgeno ni lo procesan. En su lugar, la funcin primaria de dichas clulas yace en la persistencia del antgeno dentro de los tejidos linfoides secundarios y la presentacin de antgeno a las clulas B. Se cree que esto es trascendental para la conservacin de la memoria para las clulas y la induccin de clonas de clulas de alta afinidad. Aunque se les considera ms por su habilidad para producir inmunoglobulina, las clulas tambin pueden servir como clulas presentadoras de antgeno, y en concentraciones bajas de antgeno esta clula es tan competente como los monocitos/macrfagos para desempear esta funcin. La clula dendrtica de Langerhans tambin se deriva de la mdula sea, pero su lnea es distinta de la de monocitos/macrfagos. Se encuentra principalmente en la epidermis, epitelio de mucosas y tejidos linfoides. La clula dendrtica de Langerhans puede emigrar hacia el sistema linftico, donde sirve como clula presentadora de antgeno en los ganglios linfticos. Esta clula desempea una funcin primaria en la sensibilizacin de contacto. La interaccin de clulas presentadoras de antgeno y linfocitos es trascendental para que aparezca una respuesta inmunitaria. Con la excepcin de las clulas dendrticas foliculares, las clulas presentadoras de antgeno internalizan el antgeno mediante fagocitosis, pinocitosis o endocitosis mediada por receptor (por medio de receptores de antgeno, Fe o complemento). Despus de la internalizacin, el antgeno se procesa (desnaturalizacin y catabolia intracelulares) por medio de varios compartimientos citoplasmticos, y una pieza del antgeno (fragmentos pptidos de alrededor de 20 aminocidos de longitud) se relaciona fsicamente con el complejo de histocompatibilidad mayor (MHC) clase II. Este complejo de MHC clase II-pptido

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se transporta entonces hacia la superficie de la clula y puede interactuar de una manera especfica con linfocitos. En casi todas las clulas presentadoras de antgeno se expresa un determinante inmungeno sobre la superficie de las mismas en el transcurso de una hora despus de la internalizacin, aunque esto es un poco ms prolongado para las clulas (tres a cuatro horas). Adems de procesamiento y presentacin, es posible que fragmentos del antgeno procesado se expulsen hacia el espacio extracelular. Estos fragmentos de antgeno procesado pueden unirse entonces en el surco pptido de complejo de histocompatibilidad mayor clase II vaco sobre la superficie de otras clulas presentadoras de antgeno para la presentacin de ese fragmento pptido a linfocitos. Los linfocitos no slo tienen la capacidad para servir como clulas presentadoras de antgeno, sino que tambin son las clulas efectoras de la inmunidad humoral; producen diversos isotipos de inmunoglobulina (Ig) con especificidades y afinidades variables. Al igual que otras clulas inmunitarias, la clula se desarrolla en la mdula sea a partir de las clulas madre pluripotenciales, y queda comprometida a la lnea de clulas cuando empieza a reordenar sus genes que codifican para Ig (fig. 12-2). Si, luego de varios intentos, la clula no logra reordenar sus genes que codifican para Ig, muere. Despus de reordenamiento de Ig, estas clulas expresan cadenas pesadas en su citoplasma y se denominan pre-B. La expresin de IgM e IgD de superficie indica una clula madura. Las clulas maduras se encuentran en los ganglios linfticos, bazo y sangre perifrica. En el momento de unin de antgeno a IgG de superficie, la clula madura queda activada, y despus de proliferacin, sufre diferenciacin hacia una clula de memoria o una clula formadora de anticuerpos (AFC, o clula plasmtica), que secreta de manera activa anticuerpos especficos para antgeno. En un momento especificado despus de su compromiso a la lnea de clulas T, las clulas pre-T emigran desde la mdula sea hacia el timo, donde empiezan a reordenar su receptor de clulas (fig. 12-2). Este receptor consta de dos cadenas (a y , y ), y es crtico para el reconocimiento de MHC + pptido sobre clulas presentadoras de antgeno. En este momento, las clulas empiezan a expresar el marcador de superficie CD8. CD8 y CD4 son correceptores expresados por las clulas y participan con la interaccin de las mismas con las clulas presentadoras de antgeno. Las clulas que portan el receptor de clulas / despus pierden expresin de CD8 y proceden hacia la periferia. Las clulas T, con el receptor de clulas / ganan expresin de superficie tanto del receptor de clulas como del CD4 y deben denominarse clulas inmaduras con doble positividad (CD4+/ CD8+). Estas clulas inmaduras pueden sufrir seleccin positiva para eliminar clulas que no pueden interactuar con el complejo de histocompatibilidad mayor. Despus de esta interaccin, aumenta la ex-

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presin de receptor de clulas T. Cualquiera de estas clulas que interactan con MHC + pptido propio se eliminan entonces (seleccin negativa). A continuacin, las clulas con doble positividad sufren otro proceso de seleccin por el cual pierden la expresin de CD4 o CD8 y entonces proceden a la periferia como clulas con positividad nica (CD4+ o CD8+) con expresin alta de receptor de clulas T, Este proceso de seleccin rigurosa produce clulas que reconocen MHC + pptidos extraos, y elimina clulas autorreactivas. Por lo general, las clulas que expresan CD8 median la muerte celular (linfocitos citotxicos) o la actividad supresora (clulas supresoras). Los linfocitos que participan en la hipersensibilidad tarda, o que "auxilian a clulas B" en respuestas humorales (clulas auxiliares; TH1 y TB2) expresan CD4 sobre su superficie. Inmunidad humoral y mediada por clulas La activacin de clulas especficas para antgeno empieza con la interaccin del receptor de clulas con MHC clase II + pptido. Esta interaccin se fortalece con la presencia de correceptores como CD4, LFA-3, CD2, LFA-l y molcula de adherencia intracelular endotelial-1 (ICAM-1), y comprende el intercambio bilateral de informacin, lo que desencadena una cascada de fenmenos bioqumicos que finalmente conduce a la activacin no slo de las clulas sino tambin de las clulas presentadoras de antgeno. Aunque los monocitos/macrfagos o las clulas dendrticas tradicionalmente se consideran las clulas presentadoras de antgeno que participan en respuestas humorales, las clulas tambin pueden desempear esta funcin. De hecho, muchos creen que, en concentraciones bajas de antgenos, la clula sirve como la clula presentadora de antgeno primaria debido a la presencia del receptor de Ig de afinidad alta sobre la superficie de la clula B. Con la activacin, y en presencia de interleucina-1 secretada por la clula presentadora de antgeno, las clulas empiezan a expresar receptores de alta afinidad para el factor del crecimiento de clulas mayor, interleucina-2. Adems, las clulas empiezan a producir interleucina-2, que puede actuar de una manera autocrina (sobre receptores de interleucina-2 en la misma clula T) o de un modo paracrino (receptores de interleucina-2 sobre otras clulas sobre clulas ). medida que las clulas empiezan a sufrir expansin (proliferacin) clonal, secretan muchas linfocinas (citocinas secretadas por linfocitos) que pueden influir sobre: 1) la fuerza de una respuesta inmunitaria, 2) la regulacin descendente de dicha respuesta, 3) el isotipo de anticuerpo secretado por clulas formadoras de anticuerpos, 4) la activacin de clulas comprendidas en la inmunidad mediada por clulas, y 5) la regulacin de actividades de muchas clulas inmunitarias y no

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inmunitarias. El siguiente paso en la generacin de la respuesta humoral es la interaccin de clulas activadas con clulas B. Esta puede ser una interaccin directa de la clula con la (especfica para antgeno), o simplemente comprender la produccin de linfocinas (como interleucina-2, 4 y 6. as como TNF- y ), que conduce a crecimiento de la clula y diferenciacin hacia clulas formadoras de anticuerpos o clulas de memoria. La produccin de IgM especfica para antgeno requiere tres a cinco das luego de la exposicin primaria (inicial) a antgeno. En el momento de la exposicin secundaria a antgeno, las clulas sufren cambio de isotipo, y producen sobre todo anticuerpos IgG, que tienen afinidad ms alta. Adems, un ttulo de anticuerpos sricos ms alto se relaciona con una respuesta de anticuerpos secundaria. La inmunidad mediada por clulas, en su sentido ms amplio, incluye toda la actividad inmunitaria en la cual los anticuerpos desempean una funcin mnima. Con todo, para propsitos de exposicin aqu, la inmunidad mediada por clulas se definir de manera ms especfica como las respuestas mediadas por clulas T, como hipersensibilidad tarda o actividad de linfocitos citotxicos, citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos mediada por clulas asesinas naturales, y respuestas citotxicas de monocitos/macrfagos mediadas por factores solubles. El hecho de si un antgeno desencadenar o no una respuesta principalmente mediada por clulas o humoral (o una combinacin de ambas) depende de muchos factores. Aun as, cabe hacer notar que a menudo hay una interrelacin entre estas dos ramas de la inmunidad adquirida. Las clulas participan en el inicio de respuestas de anticuerpos, y estos ltimos suelen ser un componente esencial en las respuestas mediadas por clulas. Las respuestas de citotoxicidad mediada por clulas pueden ocurrir de muchas maneras: I) reconocimiento (dependiente de complejo de histocompatibilidad mayor clase I) de antgenos especficos (como partculas virales) por linfocitos citotxicos, 2) reconocimiento indirecto (especfico para antgeno) mediante la unin de clulas blanco cubiertas por anticuerpos a clulas asesinas naturales por medio de receptores Fe sobre estas ltimas, y 3) reconocimiento (mediado por receptor) de blancos extraos cubiertos por complemento, por monocitos/macrfagos. Considrense las dos primeras juntas, puesto que sus mecanismos de citotoxicidad son similares.

VALORACIN DE LA INTEGRIDAD INMUNITARIA

Los xenobiticos pueden tener efectos importantes sobre el sistema inmunitario. Aunque los puntos terminales toxicolgicos estndar, como pesos de los rganos, celularidad y enumeracin de las subpo-

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biaciones de clulas, son componentes de importancia en la valoracin de la lesin inmunitaria, con mucho los indicadores ms sensibles de inmunotoxicidad son las pruebas que desafan a las diversas clulas inmunitarias para que muestren una respuesta funcional a estmulos exgenos.

Mtodos para valorar la inmunocompetencia Valoracin general Cualesquier datos inmunitarios deben interpretarse junto con los efectos observados sobre otros rganos blanco. Los estudios toxicolgicos estndar que regularmente se valoran incluyen peso corporal y de rganos seleccionados, observaciones generales de la salud general del animal, qumicas sricas seleccionadas, parmetros hematolgicos, y estado de la mdula sea (habilidad para generar unidades formadoras de colonias especficas). Adems, el estudio citopatolgico de rganos linfoides, como bazo, timo y ganglios linfticos, puede proporcionar informacin acerca de inmunotxicos potenciales. Debido a la naturaleza singular del sistema inmunitario, pueden adoptarse varios mtodos para valorar la inmunotoxicidad y para evaluar los mecanismos de accin de los xenobiticos. Mediante anticuerpos monoclonales (marcados con fluorescencia) contra marcadores de superficie celular (cuadro 12-1) junto con un citmetro de flujo, ahora es posible enumerar con precisin subgrupos de linfocitos. Se dispone de anticuerpos para los marcadores de superficie de clulas Thy-1 (slo de ratn), CD3, CD4 y CD8. Los fluorocromos con coloracin doble permiten colorear las clulas para dos marcadores al mismo tiempo. De esta manera, el nmero de clulas CD4+ y CD8+ puede determinarse al mismo tiempo en una muestra nica de clulas. En el timo, esta coloracin doble tambin ayuda a determinar el nmero de clulas CD4+/CD8+ (con positividad doble) y CD4-/CD8- (con negatividad doble) que residen en dicho rgano. Esto proporciona al investigador informacin acerca de cules subgrupos de clulas especficos estn dirigidos, y si el xenobitico puede afectar la maduracin de las clulas T. Los anticuerpos disponibles contra inmunoglobulina de superficie (Ig) y contra B220 (la CD45 fosfatasa sobre las clulas B) ayudan a determinar los nmeros de clulas B. Los marcadores de superficie pueden revelar alteraciones importantes de las subpoblaciones de linfocitos; en muchas circunstancias, esto es indicativo de alteraciones de la integridad inmunitaria. De hecho, un indicador del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es el cambio observado en el nmero de clulas CD4+.

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Valoracin funcional Inmunidad innata. Como se describi, este tipo de inmunidad abarca todas las respuestas que no requieren exposicin previa a un antgeno, y que son inespecficas. Estas respuestas incluyen reconocimiento de clulas tumorales por clulas asesinas naturales, fagocitosis de patgenos por monocitos/macrfagos, y la actividad ltica de la cascada del complemento. Inmunidad adquirida: humoral . La valoracin de clulas formadoras de placa o de anticuerpos (PFC o AFC) es un indicador sensible de la integridad inmunitaria, por varias razones. Es una prueba de la habilidad del husped para montar una respuesta de anticuerpos a un antgeno especfico. Esta respuesta exige la interaccin coordinada de varias clulas inmunitarias diferentes: macrfagos, clulas y clulas B. Por ende, un efecto sobre cualesquiera de estas clulas (p. ej., procesamiento de antgenos y presentacin de los mismos, produccin de citocina, proliferacin o diferenciacin) puede tener profundo impacto sobre la capacidad de las clulas para producir anticuerpos especficos para antgeno. La valoracin de clulas formadoras de placa puede evaluarse in vivo con suero de sangre perifrica de ratones inmunizados, y una valoracin inmunosorbente ligada a enzimas (ELISA). Aunque la respuesta ptima se retrasa uno a dos das (en comparacin con la valoracin de clulas formadoras de placa), esta valoracin toma en cuenta anticuerpos especficos para antgeno secretados por clulas en el bazo, as como clulas que residen en la mdula sea. Las ventajas de la ELISA sobre la valoracin de clulas formadoras de placa yacen en la habilidad para efectuar anlisis in vivo y para alcanzar un mayor grado de flexibilidad, puesto que las muestras de suero pueden almacenarse congeladas para anlisis en una fecha posterior. Una valoracin final mide la habilidad de las clulas para sufrir blastognesis y proliferacin, pasos crticos en la generacin de una respuesta de anticuerpos. Esos estudios por lo general se efectan junto con respuestas proliferativas de clulas T. Inmunidad adquirida: mediadas por clulas. Aunque se utilizan muchas valoraciones para evaluar la inmunidad mediada por clulas, se usan de manera sistemtica tres pruebas primarias: la valoracin de linfocitos citotxicos (CTL), la respuesta de hipersensibilidad tarda (DHR), y las respuestas proliferativas de clulas a antgenos (anti-CD3 + interleucina-2), mitgenos (PHA y Con A), y antgenos de clulas algenas (respuestas de iinfocitos mixtas [MLR]). La valoracin de linfocitos citotxicos mide la habilidad in vitro de las clulas esplnicas para reconocer clulas blanco algenas al

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valorar la capacidad de los linfocitos citotxicos para proliferar, y despus lisar las clulas blanco. La respuesta de hipersensibilidad tarda valora la habilidad de las clulas de memoria para reconocer antgeno extrao, proliferar y emigrar hacia el sitio del antgeno, as como para secretar citocinas que dan por resultado el flujo hacia adentro, de otras clulas inflamatorias. Al igual que la respuesta de clulas formadoras de placa, esta valoracin se efecta por completo in vivo. Las clulas tienen una funcin central en la inmunidad mediada por clulas, y la habilidad de las clulas para sufrir blastognesis y proliferacin es indispensable para esta funcin. Hay varios mecanismos para valorar la capacidad proliferativa. La respuesta de linfocitos mixta mide la habilidad de las clulas para reconocer complejo de histocompatibilidad mayor clase I extrao sobre esplenocitos de un ratn incompatible para complejo de histocompatibilidad mayor (clulas algenas) y sufrir proliferacin. La proliferacin general de clulas puede valorarse de una manera similar a la descrita para las B. Estos estudios por lo general se efectan junto con respuestas proliferativas de clulas B, descritas antes. Valoraciones de resistencia del husped. Representan un mtodo para evaluar el modo en que la exposicin a xenobiticos influye sobre la habilidad del husped para manejar infeccin por diversos patgenos. En estudios de resistencia del husped tambin es importante considerar lo que sigue: I) cepa, va de administracin y magnitud de la exposicin al patgeno; 2) cepa, edad y sexo del husped; 3) estado fisiolgico del husped y el microorganismo, y 4) el tiempo de exposicin al patgeno (antes, durante o despus de exposicin a xenobitico). Tpicamente se utilizan tres magnitudes de exposicin al patgeno (que se aproximan a la LD20, LD50 y LD80) para cada concentracin de xenobitico para detectar tanto aumentos como decrementos de la resistencia. Los anlisis de punto terminal son letalidad (para bacterias y virus patgenos), cambios de la carga tumoral y parasitemia aumentada o disminuida.

Mtodo de nivel
Un mtodo de nivel puede utilizarse para valorar inmunotoxicidad. El nivel I proporciona valoracin de toxicidad general (inmunopatologa, hematologa y pesos de cuerpos y rganos), as como valoraciones funcionales de lnea terminal (respuestas proliferativas, valoracin de clulas formadoras de placa, y valoracin de clulas asesinas naturales). Se dise para detectar compuestos inmunotxicos potenciales a concentraciones que no producen toxicidad manifiesta. El nivel II se dise para definir ms un efecto inmunotxico, e incluye pruebas para inmunidad mediada por clulas (linfocitos citotxicos y respuesta

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de hiperscnsibilidad tarda), respuestas de anticuerpos secundarias, enumeracin de poblaciones de linfocitos, y modelos de resistencia del husped. Seleccin de modelos animales Los ratones han sido el mejor animal para estudiar los efectos de los xenobiticos sobre el sistema inmunitario: 1) porque hay un vasto banco de datos disponible acerca del sistema inmunitario del ratn, 2) la manutencin de los ratones es ms econmica que la de animales muy grandes, y 3) se dispone de una variedad ms amplia de reactivos (citocinas, anticuerpos y otros) para el ratn. Con la excepcin de algunos estudios funcionales, la rata proporciona un modelo casi igual al ratn para valorar la inmunocompetencia. Adems, otros animales de experimentacin (entre ellos pollos, cobayos y peces) se estn usando para valorar la inmunotoxicidad de los xenobiticos, y muchos reactivos que estn disponibles para estudiar el sistema inmunitario humano tambin pueden usarse en monos Rhesus y cynomolgus. Por ltimo, hay modelos promisorios para valorar los mecanismos de la inmunosupresin inducida por xenobiticos, que incluyen ratones y ratas desnudos (atmicos), ratones transgnicos, y ratones con inmunodeficiencia combinada grave, que pueden injertarse con clulas inmunitarias humanas. Valoracin de mecanismos de accin Una cualidad singular del sistema inmunitario es la capacidad de las clulas inmunitarias para funcionar in vitro. Esto tiene importancia particular en la investigacin de los mecanismos de accin de xenobiticos. Los compuestos inmunotxicos que actan de manera indirecta no tienen efecto sobre una respuesta inmunitaria generada in vitro. Los compuestos que requieren metabolismo hacia metabolitos reactivos tampoco tendrn efecto sobre respuestas inmunitarias generadas in vitro despus de exposicin in vitro. Sin embargo, este requisito metablico puede imitarse in vitro por medio de incubacin de la sustancia qumica con una preparacin microsmica S9 antes de exposicin in vitro de esplenocitos. El compuesto activado desde el punto de vista metablico puede ser capaz entonces de suprimir respuestas inmunitarias generadas in vitro. Se dispone de muchos mtodos para valorar los mecanismos de accin celulares y moleculares. Los efectos inducidos por xenobiticos sobre tipos de clulas especficas de la respuesta de anticuerpos pueden determinarse con antgenos que requieren varios tipos de clulas para la produccin de anticuerpos especficos para antgeno. Adems, los esplenocitos pueden separarse en las diversas poblaciones de c-

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lulas, como clulas adherentes (principalmente macrfagos) y no adherentes (clulas y B). que pueden quedar expuestas de manera individual y despus reconstituirse en cultivo de clulas para proporcionar una respuesta inmunitaria generada in vitro igual a la de clulas no separadas. Este anlisis de separacin/reconstitucin es un excelente mtodo para determinar blancos celulares especficos de accin de xenobiticos. Adems, los sobrenadantes provenientes de respuestas de anticuerpos generadas in vitro pueden transferirse entre s mismos en un esfuerzo por valorar la accin de xenobiticos sobre factores solubles, como las citocinas, y es posible utilizar valoracin inmunosorbente ligada a enzimas y reaccin en cadena de polimerasa cuantitativa para cuantificar la produccin de citocinas y la transcripcin de genes de citocinas in vitro, respectivamente, en respuesta a diversos estmulos. INMUNORREGULACION POR XENOBIOTICOS Inmunosupresin Hidrocarburos aromticos halogenados Pocas clases de xenobiticos se han estudiado de manera extensa en lo que se refiere a inmunotoxicidad, como los hidrocarburos aromticos halogenados (HAH), que incluyen bifeniles policlorados, bifeniles polibromados, dibenzofuranos policlorados, dibenzodioxinas policioradas y 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina (TCDD, o dioxina). Se han acumulado pruebas sustanciales que demuestran que el sistema inmunitario es un blanco de toxicidad para estas sustancias qumicas; estas pruebas incluyen atrofia del timo, pancitopenia, caquexia, inmunosupresin y promocin tumoral. Tambin hay pruebas epidemiolgicas que sugieren que la inmunotoxicidad por hidrocarburos aromticos halogenados tambin puede ocurrir en seres humanos; empero, la inmunosupresin grave no se ha relacionado de manera concluyente con alteraciones especficas de la funcin inmunitaria de seres humanos. Muchos de los efectos bioqumicos y txicos de los hidrocarburos aromticos halogenados parecen estar mediados por unin de dichos compuestos a un complejo de heterodimrico intracelular entre el receptor de hidrocarburo aril (Ah-R) y el transportador nuclear de receptor aromtico (ARNT). El complejo de Ah-R-ARNT se transloca hacia el ncleo, se une a elementos con capacidad de respuesta a dioxina, y dirige la activacin transcripcional (p. ej., CYP1A1, PAI-2, fos/jun) y la estabilizacin de mRNA (p. ej., TGF-, IL-1). En ratones, se ha documentado la variacin allica en el locus Ah, y puede explicar finalmente las diferencias controvertidas de las respuestas

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txicas que se observan entre especies de animales e incluso entre tejidos individuales dentro de la misma especie. Dibenzodioxinas policloradas (PCDD). Casi todas las investigaciones acerca del potencial inmunotxico y de los mecanismos de accin de los hidrocarburos aromticos halogenados se han enfocado en la 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina, principalmente porque esta sustancia qumica es el ms potente de los hidrocarburos aromticos halogenados, con unin al receptor de hidrocarburo aril con la afinidad ms alta. Se ha demostrado que los efectos de la 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina sobre la funcin inmunitaria figuran entre los indicadores ms tempranos y sensibles de toxicidad inducida por dicha sustancia. Al igual que con otros hidrocarburos aromticos halogenados, la exposicin a 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina da por resultado atrofia linfoide grave. La inmunidad mediada por clulas es sensible a los efectos txicos de la 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina. Muchos investigadores han demostrado que el desarrollo y la actividad de linfocitos citotxicos estn muy disminuidos despus de exposicin a 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina, efecto que parece depender de la edad. La exposicin a 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina tambin culmina en decrementos de las respuestas proliferativas ocasionadas por PHA y por Con A, respuesta de hipersensibilidad tarda y respuestas de injerto contra husped (GVH). Tambin se han observado respuestas proliferativas aumentadas en ratones jvenes. La informacin presentada hasta ahora indica un efecto de la 2,3,7,8tetraclorodibenzo-p-dioxina sobre el desarrollo/maduracin de linfocitos sea en la mdula sea o en el timo, o despus de exposicin a antgenos. La exposicin a 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina suprime la celularidad de la mdula sea y la proliferacin de clulas madre en roedores recin nacidos expuestos in tero, y altera el microambiente en el cual se desarrollan los linfocitos. En modelos de resistencia del husped, se ha demostrado que la exposicin a 2,3,7,8tetraclorodibenzo-p-dioxina aumenta la susceptibilidad a varios modelos bacterianos, virales y tumorales. Hay pocas dudas de que la 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina y las dibenzodioxinas policloradas relacionadas son inmunotxicas, particularmente en ratones. Con todo, ha resultado difcil la extrapolacin hacia exposicin en seres humanos. Hay pocas circunstancias en las cuales la exposicin accidental de seres humanos a 2,3,7,8tetraclorodibenzo-p-dioxina y congneres relacionados han proporcionado la ocasin para estudiar respuestas inmunitarias humanas relacionadas con exposicin. En nios expuestos a CPDD en Seveso, Italia (1976), casi 50% del grupo de estudio expuesto mostr cloracn (un dato caracterstico de la exposicin de seres humanos a diben-

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zodioxinas policloradas) tres aos despus del accidente. Los parmetros inmunitarios que se midieron en esa poca no estuvieron afectados. Dibenzofuranos policlorados (PCDF). Al igual que las dibenzodioxinas policloradas, los dibenzofuranos policlorados no se producen en el comercio pero son contaminantes ambientales verdaderos relacionados con la produccin de cidos clorofenoxi, pentaclorofenol y otras mezclas de bifeniles policlorados. Aunque se necesitan concentraciones ms altas para alcanzar efectos observables, el perfil inmunotxico de los dibenzofuranos policlorados es similar al descrito para la 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina. Dos importantes estudios de casos de inmunotoxicidad en seres humanos se efectuaron en poblaciones con exposicin accidental a hidrocarburos aromticos halogenados. Hay pruebas de que los dibenzofuranos policlorados fueron los contribuidores primarios a los efectos txicos observados. Ms de 1 850 habitantes de Japn (en 1968), y ms de 2 000 de Taiwan (en 1979) quedaron afectados por aceite de arroz comercial contaminado con hidrocarburos aromticos halogenados. Estudios subsiguientes acerca del estado inmunitario revelaron un decremento de las clulas circulantes totales, respuesta de hipersensibilidad tarda disminuida, y aumento de las respuestas inmunoproliferativas al PHA y a mitgeno de hierba carmn (grana). Adems, muchas de las personas expuestas sufrieron infecciones respiratorias recurrentes, lo que sugiere que los mecanismos de resistencia del husped haban quedado alterados.

Hidrocarburos aromticos policdicos (PAH) Constituyen una clase omnipresente de contaminantes ambientales. Entran al ambiente por medio de muchas vas, entre ellas quemar combustibles fsiles e incendios forestales. Adems de ser carcingenos y mutgenos, se ha encontrado que los hidrocarburos aromticos policclicos son potentes inmunosupresores. Se han documentado efectos sobre la inmunidad humoral, inmunidad mediada por clulas y sobre la resistencia del husped. Los hidrocarburos aromticos policclicos estudiados de manera ms extensa son el 7,12-dimetilbenz[a]antraceno (DMBA) y benzo[a]pireno (BaP).

Metales En general, a concentraciones altas, los metales regularmente ejercen efectos inmunosupresores; aun as, a concentraciones ms bajas suele observarse inmunoaumento.

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Plomo. Con mucho, el dato ms constante en estudios en los que se valoran los efectos de los metales sobre las respuestas inmunitarias, es el aumento de la susceptibilidad a microorganismos. Para el plomo (Pb), se ha observado resistencia disminuida a las bacterias patgenas Salmonella typhimurium, Escherichia coli y Listeria monocitogenes. Tambin se ha informado aumento de la susceptibilidad a exposicin a virus. Asimismo, se ha demostrado supresin de la inmunidad tumoral. Arsnico. La literatura respecto a inmunorregulacin inducida por arsnico (As) est llena de incongruencias debido a disimilitudes de la especiacin de arsnico (que tiene un papel importante en la toxicidad por arsnico), va de administracin, concentraciones usadas, y diversas especies y cepas de animales utilizados. Al igual que con otros metales, la exposicin a concentraciones bajas de arsnico a menudo da pie a respuestas inmunitarias aumentadas, en tanto la exposicin a cifras ms altas da por resultado inmunosupresin. Se demostr que la exposicin de ratones a arsenita de sodio (NaAsO2) en el agua para beber, o por va subcutnea, disminuye la resistencia a virus patgenos. La exposicin a arsenicales ofrece cierto grado de proteccin contra la incidencia de neoplasias, aunque los tumores que aparecieron crecieron a una tasa mucho ms rpida. En esas investigaciones no se observaron cambios de la inmunidad mediada por clulas. Adems de estas alteraciones inmunitarias holsticas, se ha demostrado que la exposicin a arsnico inhibe tanto la respuesta de clulas formadoras de placa en modelos animales, como la proliferacin de linfocitos en sangre perifrica en seres humanos. Mercurio (Hg). Se ha demostrado que el mercurio tanto orgnico como inorgnico disminuye las respuestas inmunitarias. De manera especfica, la exposicin a mercurio suprime la respuesta de clulas formadoras de placa y aumenta la susceptibilidad al virus de la encefalomiocarditis (EMC) adems de disminuir la activacin policlonal de linfocitos por mitgenos de clulas T. Tambin se ha informado que el mercurio puede activar a las clulas B y aumentar la anafilaxis al mejorar la produccin de IgE. El inters reciente por el mercurio se ha enfocado en la habilidad de este metal para inducir hipersensibilidad tipo III. Cadmio (Cd). Al igual que otros metales, el cadmio incrementa la susceptibilidad a bacterias y virus patgenos, aunque se ha informado aumento de la resistencia a virus tumorales y de la encefalomiocarditis. Tambin se ha demostrado que la exposicin a cadmio regula las respuestas proliferativas linfocticas a mitgenos y clulas algenas.

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Otros metales. Los compuestos de organotn se utilizan principalmente como estabilizadores de calor y catalticos (compuestos dialquiltn) o como biocidas (organotines trisustituidos). Al igual que con el xido de tributiltn (TBTO), la accin ms sobresaliente de los dibutiltines es la induccin de atrofia tnica profunda pero reversible. Adems, se observa una prdida preferencial de clulas Cd4+ en la sangre perifrica. Tambin se ha observado que los dialquilorganotines disminuyen la resistencia a Listeria monocytogenes y suprimen las respuestas de hipersensibilidad tarda y el rechazo de aloinjerto. Tambin se observaron supresin de la respuesta de clulas formadoras de placa a eritrocitos de oveja, e inhibicin de respuestas de mitgeno a clulas T, en tanto no ocurri efecto sobre la mitognesis de clulas B o la respuesta de clulas formadoras de placa a lipopolisacridos. Como sucede con los organotines trisustituidos y los hidrocarburos aromticos halogenados, el sistema inmunitario en desarrollo parece ms sensible a los efectos de estos compuestos que el de adultos. El berilio se conoce principalmente por su capacidad para producir neumopata, una inflamacin granulomatosa crnica de los pulmones que suele observarse en personas con contacto ocupacional o exposicin ambiental a compuestos de berilio. Este metal produce una hipersensibilidad mediada por clulas T. Los compuestos de platino se han utilizado en la quimioterapia del cncer y se ha demostrado que suprimen la quimiotaxis de monocitos/ macrfagos, para inhibir la inmunidad humoral y la linfoproliferacin, y para inducir respuestas de hipersensibilidad. Las sales de oro, que se utilizan con fines teraputicos en enfermedad reumtica, pueden causar hipersensibilidad por complejos inmunitarios y aumentar reacciones alrgicas. En tanto se ha informado que el nquel aumenta la anafilaxis, tambin inhibe la inmunidad humoral y la actividad de clulas asesinas naturales y altera la resistencia al desafo patgeno. El cromo en dosis bajas aumenta la capacidad fagoctica y las respuestas de clulas formadoras de placa, pero parece suprimir estas respuestas a concentraciones ms altas. Se ha demostrado que el cobalto, un componente de la vitamina B12, que suprime la quimiotaxis de polimorfonucleares y la resistencia del husped a infeccin estreptoccica, e inhibe la respuesta de clulas formadoras de placa. Plaguicidas Incluyen todos los xenobiticos cuyo propsito especfico es matar a otra forma de vida, por lo general insectos o roedores pequeos. Aunque cada vez hay ms pruebas de que ciertos plaguicidas pueden producir alteraciones de la funcin inmunitaria en modelos animales, los estudios despus de exposicin de seres humanos son limitados, y no revelan resultados concluyentes.

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Organofosfatos. La exposicin ocupacional a organofosfatos se ha enlazado con decremento de la quimiotaxis de polimorfonucleares y aumento de la infeccin de la parte alta de las vas respiratorias. En general, se sabe relativamente poco acerca de los efectos inmunotxicos de los organofosfatos sobre el sistema inmunitario. Los estudiados de manera ms extensa son: malatin, paratin y metilparatin. El paratin ha atrado ms atencin que el malatin quiz porque genera toxicidad ms aguda. Este plaguicida suprime la inmunidad tanto humoral como mediada por clulas. Despus de exposicin a metilparatin, se han informado decremento de los centros germinales luego de exposicin a antgeno, atrofia del timo y supresin de las respuestas de hipersensibilidad tarda. Organoclorados. Incluyen sustancias qumicas como clordano, diclorodifeniltricloroetano (DDT), mirex, pentaclorofenol, aldrina, dieldrina y hexaclorobenceno. La respuesta inmunitaria humoral a antgenos tanto dependientes de las clulas como independientes de estas ltimas queda suprimida luego de exposicin a dieldrina, y las funciones de macrfagos de animales expuestos a dieldrina estn deprimidas. Pruebas preliminares sugieren que la exposicin prenatal a clordano inhibe el desarrollo de progenitores mieloides en la mdula sea, pero no se ha determinado una relacin entre causa y efecto entre esto y dficit de macrfagos. En contraste con las observaciones en ratones expuestos in tero, la exposicin de ratones adultos a clordano no origina cualesquier cambios de varios parmetros inmunitarios, incluso la respuesta de clulas formadoras de placa a eritrocitos de oveja, respuestas de linfocitos mixtas, respuesta de hipersensibilidad tarda o linfoproliferacin mitgena. El DDT es uno de los plaguicidas ms antiguos en uso, y uno de los primeros que se estudiaron respecto a su potencial inmunotxico. Tanto ratas como cobayos alimentados con DDT no mostraron alteraciones de anticuerpos antitoxina. Sin embargo, estos animales tienen una reaccin anafilctica suprimida como resultado de nmeros disminuidos de clulas cebadas. Adems, la exposicin a DDT origin decremento de los centros germinales inducidos por antgeno, atrofia del timo e inmunidad mediada por clulas suprimida. En tanto casi todos los estudios acerca de DDT se han enfocado en la inmunidad humoral, los efectos de dicho compuesto sobre la inmunidad mediada por clulas, la resistencia del husped y en particular la funcin de macrfagos permanecen relativamente inexplorados. Organotines. Los organotines trisustituidos, como TBTO, se utilizan ampliamente como biocidas y se ha reconocido que producen algunos efectos inmunotxicos. La accin ms sobresaliente del TBTO

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es la induccin de atrofia tmica profunda pero reversible. Adems, el sistema inmunitario en desarrollo parece ms sensible a los efectos del TBTO que el de animales adultos. Se ha demostrado en estudios un decremento de la celularidad en el bazo, mdula sea y timo. El decremento de la celularidad esplnica se relacion con una prdida concomitante de linfocitos T. Carbamatos. Los insecticidas de carbamato, como el carbaril y el aldicarb, se han estudiado con frecuencia como inmunotxicos. La exposicin a carbaril suscit supresin aguda y a veces prolongada de centros germinales, poblacin de anticuerpos y fagocitosis de granulocitos. Empero, en otros estudios no se ha encontrado indicacin de inmunotoxicidad salvo en concentraciones casi letales. Dado el nmero de informes contradictorios, hay pruebas suficientes en seres humanos o modelos animales para indicar que los plaguicidas de carbamato plantean un importante riesgo para la poblacin humana.

Sustancias inhaladas
Las defensas pulmonares contra gases y materia particulada inhalados dependen de mecanismos tanto fsicos como inmunitarios. Los mecanismos inmunitarios comprenden principalmente las interacciones complejas entre polimorfonucleares y monocitos/macrfagos alveolares, y sus habilidades para fagocitar material extrao y producir citocinas, que no slo actan como mediadores inflamatorios locales, sino tambin sirven para atraer a otras clulas hacia las vas respiratorias. Uretano (etilcarbamato). Se utiliz ampliamente como un anestsico veterinario hasta que se defini su potencial carcingeno en 1948. La exposicin a uretano produce mielotoxicidad grave, lo que suscita supresin de la actividad de clulas asesinas naturales y respuestas de anticuerpos a eritrocitos de oveja. Adems, la exposicin a uretano conduce a incremento de la frecuencia de adenomas pulmonares espontneos en cepas de ratones susceptibles, as como alteracin de la resistencia a clulas de melanoma 16F10 y crecimiento de neoplasias metastsicas en los pulmones. Humo de tabaco. El humo de cigarrillos ha quedado comprendido en enfermedad respiratoria aguda y enfermedad pulmonar obstructiva crnica, pero el efecto de la exposicin a humo de cigarrillos convencional ha dado resultados ambiguos en seres humanos y en modelos animales. En seres humanos fumadores hay incremento de tres a cinco veces del nmero de monocitos/macrfagos alveolares, en comparacin con no fumadores. Adems de sus nmeros aumentados, los

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macrfagos parecen encontrarse en un estado activado, segn queda de manifiesto por un incremento de inclusiones citoplsmicas, aumento de las concentraciones de enzimas, alteraciones de la morfologa de superficie e incremento de la produccin de radicales de oxgeno. Aun as, a pesar de su estado activado aparente, estos monocitos/ macrfagos parecen tener actividad fagoctica y bactericida disminuida. Aunque el sitio primario de exposicin del sistema inmunitario al humo de cigarrillos son los pulmones, se ha informado decremento de las concentraciones sricas de inmunoglobulina y de la actividad de clulas asesinas naturales. La leucocitosis dependiente de la concentracin (nmeros aumentados de clulas T y B) se halla bien definida en fumadores en comparacin con no fumadores. Con todo, la cuestin de si hay un vnculo entre tabaquismo y la funcin de linfocitos es debatible. En muchos estudios inmunitarios en animales expuestos a humo de cigarrillos se ha demostrado supresin de las respuestas de anticuerpos, capacidad linfoproliferativa bifsica (aumentada, despus suprimida con la exposicin continua), e incremento de la susceptibilidad al virus del sarcoma murino y al de la influenza. Los estudios en animales no permiten replicar con exactitud las condiciones de exposicin en seres humanos, debido a la va de exposicin y a los cambios qumicos rpidos que ocurren en los componentes del humo de tabaco en el momento de su generacin. Asbestos. Se cree que en individuos que experimentan asbestosis hay alteraciones de la inmunidad tanto humoral como mediada por clulas. Se ha informado que el decremento de la respuesta de hipersensibilidad tarda, y la circulacin perifrica de menos clulas T, as como respuestas proliferativas disminuidas de estas ltimas, se relacionan con asbestosis. Tambin se han observado autoanticuerpos y aumento de las concentraciones sricas de inmunoglobulina. Dentro de los pulmones, la actividad de monocitos/macrfagos alveolares ha quedado comprendida como importante en cambios de la inmunocompetencia inducidos por asbestos. Irritantes pulmonares. Las sustancias qumicas, como formaldehido, slice y etilendiamina, se han clasificado como irritantes pulmonares y pueden producir reacciones parecidas a las de hipersensibilidad. Los macrfagos provenientes de ratones expuestos a vapor de formaldehido muestran aumento de la sntesis de hidroperxido. Esto puede contribuir a incremento de la actividad bactericida y dao potencial de tejidos locales. Aunque por lo general se piensa en ellos por su potencial para inducir silicosis en los pulmones (un trastorno similar a la asbestosis), tambin se han documentado efectos inmunorreguladores del slice.

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Gases oxidantes. Cada vez est ms claro que la exposicin a gases oxidantes, como ozono (O3), dixido de azufre (SO2), dixido de nitrgeno (NO2), o fosgeno, altera las respuestas inmunitarias pulmonares y puede incrementar la susceptibilidad del husped a infecciones bacterianas. Los investigadores han observado infiltracin tanto de polimorfonucleares como de monocitos/macrfagos, lo que da por resultado liberacin de componentes enzimticos celulares y radicales libres que contribuyen a inflamacin, edema y cambios vasculares pulmonares. La exposicin a gases oxidantes tambin puede aumentar las reacciones alrgicas pulmonares. Esto suele ser un resultado de incremento de la permeabilidad pulmonar (que da pie a mayor dispersin del antgeno) y del flujo hacia adentro aumentado de clulas productoras de IgE especfica para antgeno en los pulmones. Adems de alterar las funciones de monocitos/macrfagos, los gases oxidantes pueden producir un desequilibrio de las poblaciones de clulas THl y TH2. Solventes orgnicos y sustancias qumicas relacionadas Hay pruebas limitadas pero sustantivas de que la exposicin a solventes orgnicos y sus compuestos relacionados puede producir inmunosupresin. Con mucho, los efectos inmunotxicos mejor caracterizados son los producidos por el benceno. En modelos animales, el benceno induce anemia, linfocitopenia y mdula sea hipoplsica. La exposicin a benceno (por va oral e inhalado) altera los parmetros inmunitarios tanto humorales como mediados por clulas, entre ellos la supresin de la respuesta de anticuerpos contra eritrocitos de oveja, decremento de respuestas linfoproliferativas de clulas y (mitgenos y aloantgenos), e inhibicin de la actividad de linfocitos citotxicos. La exposicin a benceno tambin parece incrementar la produccin tanto de interleucina-1 como de factor de necrosis tumoral-, e inhibir la produccin de interleucina2. Con estos efectos notorios sobre las respuestas inmunitarias, no sorprende que los animales expuestos a benceno muestren decremento de la resistencia a diversos patgenos. El nitrobenceno, un oxidante que se utiliza en la sntesis de compuestos anilina y benceno, tambin produce efectos inmunotxicos sobre los eritrocitos de sangre perifrica y la mdula sea. Tambin se ha observado actividad inmunorreguladora para el tolueno, aunque la mayor parte de los efectos ocurre a concentraciones muy altas. En comparacin con el benceno, el tolueno tiene efecto pequeo o nulo sobre la inmunocompetencia. De cualquier modo, cabe hacer notar que la exposicin a tolueno atena con eficacia los efectos inmunotxicos del benceno (quiz debido a competencia por enzimas metablicas).

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En contraste con el tolueno original, los nitrotoluenos monosustituidos (paranitrotolueno y metanitrotolueno) suprimen de manera importante la respuesta de anticuerpos a eritrocitos de oveja, disminuyen el nmero de clulas T esplnicas CD4+ e inhiben la respuesta de hipersensibilidad tarda a hemocianina de lapa Fissurella. Inmunosupresores. Originalmente creado como antineoplsico, la ciclofosfamida (Cytoxan, CYP) es el prototipo de una clase de frmacos conocidos como alquilantes. En el momento de la entrada a la clula, el medicamento inactivo se divide hacia mostaza fosforamida, un potente alquilante del DNA que da pie a bloqueo de la replicacin celular. En clnica, la ciclofosfamida ha encontrado uso en la disminucin de los sntomas de enfermedad autoinmunitaria y en el tratamiento previo de receptores de trasplante de mdula sea. Experimentalmente, este frmaco suele utilizarse como un control inmunosupresor positivo en estudios de inmunotoxicologa porque puede suprimir las respuestas inmunitarias tanto humoral como mediada por clulas, quiz debido a produccin y expresin de superficie disminuidas de inmunoglobulinas. Las actividades de inmunidad mediada por clulas que quedan suprimidas incluyen la respuesta de hipersensibilidad tarda, linfocitos T citotxicos, enfermedad de injerto contra husped y las respuestas de linfocitos mixtas. La accin inmunosupresora de los corticosteroides se ha conocido durante aos. Despus de unirse a un receptor intracelular, estos compuestos producen disminucin profunda de las clulas linfoides en modelos de roedores. En primates no humanos y en seres humanos, se observa linfopenia relacionada con disminucin de monocitos y eosinfilos, y polimorfonucleares aumentados. Los corticosteroides inducen apoptosis, y las clulas T son en particular sensibles. La azatioprina (AZA), uno de los frmacos antimetabolito, es un anlogo de purina que es ms potente que el prototipo, la 6-mercaptopurina, como un inhibidor de la replicacin celular. La inmunosupresin tal vez ocurre debido a la habilidad del frmaco para inhibir la biosntesis de purina. Ha encontrado uso difundido en la inhibicin del rechazo de aloinjerto, aunque es relativamente ineficaz para atenuar reacciones de rechazo agudo. Tambin pueden actuar como antiinflamatorio y disminuir el nmero de polimorfonucleares y monocitos. El uso clnico del frmaco queda limitado por supresin de la mdula sea y leucopenia. La azatioprina inhibe la inmunidad humoral, pero aparecen respuestas secundarias (IgG) ms sensibles que las primarias (IgM). El tratamiento con azatioprina tambin puede reducir una amplia gama de reactividades de inmunidad mediada por clulas, entre ellas respuesta de hipersensibilidad tarda, respuestas de linfocitos mixtas y enfermedad de injerto contra husped. Aunque las funciones de las clulas T son los blancos primarios para este frma-

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co, tambin se ha informado inhibicin de la funcin asesina natural y de las actividades de monocitos/macrfagos. La ciclosporina (Cyclosporin A, CsA; Sandimmune) es un undecapptido cclico que se asla a partir de hongos que se encuentran en el suelo. Importante para su uso como inmunosupresor es la carencia relativa de toxicidad secundaria (p. ej., mielotoxicidad) a concentraciones teraputicas. Sin embargo, la hepatotoxicidad y la nefrotoxicidad son efectos secundarios limitantes. La ciclosporina acta de preferencia sobre las clulas T al inhibir la va de emisin de seales bioqumicas que emanan a partir del receptor de clulas T. El resultado es inhibicin de la transcripcin del gen que codifica para la interleucina-2, e inhibicin subsiguiente de la proliferacin de clulas T. El FK506 es un macrlido cclico distinto desde el punto de vista estructural de la ciclosporina, pero con mecanismo de accin casi idntico. En clnica, el FK506 inhibe la proliferacin de clulas T, carece de mielotoxicidad (aunque, al igual que la ciclosporina, produce nefrotoxicidad), e induce tolerancia al trasplante. Adems, la dosis mnima eficaz parece ser alrededor de 10 veces ms baja que la de ciclosporina. La rapamicina (RAP) tambin es un macrlido cclico y se relaciona desde el punto de vista estructural con el FK506. Aun as, el mecanismo por el cual inhibe la proliferacin es muy distinto. Al contrario de la ciclosporina y el FK506, la rapamicina no inhibe los fenmenos de emisin de seales dependientes de receptor de clulas T, ni la transcripcin del gen que codifica para la interleucina-2. Ms bien, este compuesto inhibe la proliferacin de clulas T estimulada por interleucina-2 al bloquear la progresin del ciclo celular desde la fase G1 tarda hacia la S. La leflunomida, un derivado isoxazol, es un frmaco relativamente nuevo que se ha mostrado promisorio como inmunosupresor en el tratamiento de enfermedad reumtica y trasplante. Desde el punto de vista experimental, este medicamento puede bloquear la genera&in de anticuerpos alospecficos, disminuye el infiltrado mononuclear en injertos que sufren rechazo, y revierte los rechazos agudos de injerto. Se ha encontrado que es igual a la ciclosporina o mejor en su habilidad para inhibir enfermedad autoinmunitaria mediada por clulas B. Teraputica del SIDA. La zidovudina (3'-azido-3'-desoxitimidina; AZT) es un anlogo de la pirimidina que inhibe la inversotranscriptasa viral. Fue el primer medicamento que mostr tener alguna eficacia clnica en la teraputica de la infeccin por VIH-1. Lamentablemente, su uso queda limitado por mielotoxicidad (anemia macroctica y granulocitopenia). La accin primaria de la zidovudina es sobre la inmunidad innata, aunque tambin se han observado cambios de la inmunidad tanto humoral como mediada por clulas. En clnica, la zidovudina au-

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menta el nmero de clulas CD4+ circulantes, y puede estimular de manera transitoria las respuestas inmunitarias mediadas por clulas. La estavudina (2',3'-dideshidro-2',3'-didesoxitimidina; d4T) es otro anlogo de la pirimidina que se encuentra en estudios clnicos. Su toxicidad limitante parece ser la neuropata perifrica. Adems, la estavudina parece aumentar el nmero de clulas CD4+ circulantes. La zalcitabina (2',3'-didesoxicitidina; ddC) es un tercer anlogo de la pirimidina que se aprob a ltimas fechas para uso. En clnica, parece haber incremento de las clulas CD4+ circulantes y cierta restitucin de la inmunidad mediada por clulas en personas infectadas por VIH. El efecto txico limitante de la zalcitabina es la neuropata perifrica. El videx (2',3'-didesoxiinosina; ddl) es el primer anlogo de purina aprobado para uso en infeccin por VIH. En estudios clnicos, se demostr que las toxicidades limitantes de la dosis son neuropata perifrica y pancreatitis. Tambin parece haber un incremento de las clulas CD4+ circulantes, cierta restitucin de la inmunidad mediada por clulas, y reversin de mielotoxicidad inducida por VIH. En modelos animales, el videx produce supresin de la inmunidad humoral. Citocinas recombinantes. Durante los ltimos aos, se ha observado incremento de importancia del nmero de mediadores inmunitarios solubles (citocinas y factores del crecimiento), que se han identificado y que han sido objeto de clonacin. Con el conocimiento de las acciones primarias de estas citocinas sobre las funciones inmunitarias, las compaas farmacuticas y de biotecnologa se han propuesto producir estos factores en cadena (por medio de tecnologa de DNA recombinante) e iniciar estudios clnicos respecto a las mismas. Hasta la fecha, casi todas se han usado como inmunoestimulantes; incluyen interfern (IFN)-, IFN-, interleucina-2, GM-CSF y eritropoyetina (EPO). Drogas de abuso Canabinoides. Se ha enfocado mucha atencin en los efectos inmunorreguladores de los canabinoides (9 -tetrahidrocanabinol, o THC), debido al potencial teraputico de este frmaco en el tratamiento de glaucoma y como un antihemtico en pacientes que reciben quimioterapia contra el cncer. Estudios tempranos mostraron que la exposicin a 9 -tetrahidrocanabinol disminuy la resistencia del husped a bacterias y virus patgenos. Adems, los canabinoides alteran las respuestas inmunitarias tanto humoral como mediada por clulas. La supresin de la inmunidad humoral muestra dependencia extrema del vnculo temporal entre exposicin y sensibilizacin a antgeno. La exposicin por va oral a A9-tetrahidrocanabinol durante

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el proceso de sensibilizacin (administracin de antgeno in vivo) suprime la respuesta de clulas formadoras de placa a eritrocitos de oveja. En contraste, la exposicin a 9 -tetrahidrocanabinol antes de la sensibilizacin (pero no durante el periodo de esta ltima) dio por resultado efectos observables nulos sobre la respuesta de clulas formadoras de placa. Este puede ser uno de los factores ms crticos que influyen sobre los efectos informados del 9 -tetrahidrocanabinol sobre la capacidad de respuesta inmunitaria. El 9-tetrahidrocanabinol afecta de manera primaria a las clulas y puede alterar los fenmenos de activacin tempranos de dichas clulas (p. ej., emisin de seales bioqumicas). A ltimas fechas, se han identificado transcripciones de receptor de canabinoide en el bazo, amgdalas, linfocitos de sangre perifrica y monocitos/macrfagos de seres humanos. Cocana. Es un potente anestsico local y estimulante del sistema nervioso central. Se ha demostrado que esta droga y sus derivados alteran varias medidas de la inmunocompetencia, entre ellas las respuestas inmunitarias humoral y mediada por clulas, as como la resistencia del husped. Las funciones de los polimorfonucleares incluyen produccin de superxido y expresin de receptores de superficie celular, as como inhibicin de la actividad asesina de los monocitos/ macrfagos al disminuir la produccin de intermediarios de oxgeno reactivos. La exposicin a cocana aumenta la replicacin del VIH-1 en clulas mononucleares de sangre perifrica humana. Los efectos inmunosupresores de la cocana in vivo estuvieron mediados por los intermediarios reactivos generados por el P-450 con diferencias de sexo y de cepa que en la actividad inmunosupresora de la cocana. Opioides. La exposicin crnica a morfina se ha relacionado con aumento de la susceptibilidad a antgenos tanto bacterianos como virales, y est claro que la exposicin a opioides puede suprimir las respuestas inmunitarias. Sin embargo, no est claro si su accin es un efecto directo de la droga sobre las clulas inmunitarias, o un efecto indirecto originado por incrementos (inducidos por la droga) de los corticosteroides circulantes. Etanol. Los datos acerca de los efectos inmunorreguladores de la exposicin a etanol (EtOH) se han basado en gran parte en observaciones clnicas de alcohlicos. Una razn primaria de esto es que los roedores (el mejor modelo en animales para la valoracin inmunitaria extensa) no consumen de manera voluntaria cantidades intoxicantes de etanol. En seres humanos, el alcoholismo se relaciona con aumento de la incidencia de infeccin pulmonar y de mortalidad por la misma. Tambin hay incremento de la incidencia de infeccin bacteriana y de

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bacteriemia espontnea en alcohlicos con cirrosis del hgado. Un dato constante en personas que abusan del consumo de etanol es el cambio importante de las clulas mononucleares de la sangre perifrica. Tambin hay muchas indicaciones de que la exposicin aguda a etanol puede tener profundas consecuencias inmunodepresoras: decremento de la quimiotaxis de polimorfonucleares, disminucin de la resistencia del husped, e inhibicin de la respuesta de clulas formadoras de placa. La administracin de etanol tambin inhibe la proliferacin de clulas impulsada por mitgeno y la capacidad de respuesta de dichas clulas a la interleucina-2. ENFERMEDAD MEDIADA POR MECANISMOS INMUNITARIOS Como se coment, el propsito del sistema inmunitario es asegurar al individuo contra estados morbosos, sea infecciosos, parasitarios o cancerosos, mediante mecanismos tanto celulares como humorales. Al hacerlo, la capacidad para distinguir lo "propio" de lo "extrao" tiene una participacin predominante. Empero, surgen situaciones en las cuales el sistema inmunitario de un individuo responde de una manera que produce dao hstico, lo que da por resultado enfermedad autoinducida. Estos estados morbosos caen dentro de dos categoras: hipersensibilidad, o alergia, y autoinmunidad. REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD Tipo I (hipersensibilidad inmediata) La penicilina puede usarse como un ejemplo para describir los principales fenmenos en una reaccin de hipersensibilidad tipo I. La sensibilizacin ocurre como resultado de exposicin a antgenos apropiados por medio de las vas respiratorias, por va drmica, o por exposicin mediante el tubo digestivo. La produccin de IgE es ms alta en los tejidos linfticos que drenan los sitios de exposicin (p. ej., amgdalas, ganglios linfticos bronquiales, y tejidos linfticos intestinales, incluso las placas de Peyer). Es baja en el bazo. La concentracin srica de IgE es menor que la de otras inmunoglobulinas, y la vida media srica es breve. Una vez que se produce, la IgE se une a las clulas cebadas del tejido local antes de entrar a la circulacin, donde se une a clulas cebadas circulantes, basfilos y clulas cebadas hsticas en tejidos distantes. Una vez sensibilizado, la repeticin de la exposicin al antgeno origina desgranulacin de las clulas cebadas, con liberacin de mediadores y citocinas preformados tpicos de las clulas TH2. Tambin se induce la sntesis de leucotrienos y

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tromboxanos. Estos mediadores favorecen la vasodilatacin, la constriccin bronquial y la inflamacin. Las manifestaciones clnicas pueden variar desde reacciones cutneas urticariales (ronchas y rubor); signos de fiebre del heno, incluso rinitis y conjuntivitis, hasta enfermedades ms graves, como asma y anafilaxis que en potencia pone en peligro la vida. Estas respuestas pueden empezar minutos despus que se repite la exposicin al antgeno lesor; por ende, la hipersensibilidad tipo I suele denominarse inmediata. Tipo II (hipersensibilidad citotxica dependiente de anticuerpos) Tambin est mediada por anticuerpos. En la figura 12-3 se muestran los mecanismos de accin de una reaccin citotxica independiente de complemento, y lisis dependiente de este ltimo. La inmunogloAccin
El antgeno extrao se fija a la superficie de clulas normales, es decir, eritrocitos, plaquetas y otras

Los anticuerpos, IgG o IgM, se dirigen contra antgeno extrao Las clulas citotxicas se fijan a la porcin Fe de la Ig, lo que estimula la liberacin de grnulos citotxicos. La clula espectadora inocente a la cual se fija el Ag es objeto de lisis

Lisis dependiente de anticuerpos

Accin
El antgeno extrao se fija a la superficie de una clula normal, esto es, eritrocito, plaqueta u otra Los anticuerpos se dirigen contra antgeno extrao

El complemento se fija a receptores del mismo sobre membranas de clulas blanco, lo que induce lisis

Fig. 12-3. Representacin esquemtica de las reacciones de hipersensibilidad tipo II.

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bulina comprendida puede ser IgG o IgM. El dao de tejidos puede sobrevenir por accin directa de clulas citotxicas, como macrfagos, neutrfilos o eosinfilos, enlazados a las clulas blanco cubiertas por inmunoglobulina por medio del receptor Fe en el anticuerpo, o por activacin de la va clsica del complemento por anticuerpos. Tipo III (hipersensibilidad mediada por complejos inmunitarios) Las reacciones de hipersensibilidad tipo III tambin pueden comprender inmunoglobulinas IgM o IgG. La caracterstica distintiva del tipo I I I es que la produccin de inmunoglobulina es contra antgeno soluble en el suero (fig. 12-4). Esto da por resultado dao hstico amplamente distribuido en reas donde se depositan complejos inmunitarios. La ubicacin ms frecuente es el endotelio vascular de pulmones, articulaciones y riones. Tambin puede haber afeccin de la piel y del sistema circulatorio. La enfermedad sobreviene por la reaccin inflamatoria iniciada por la activacin del complemento. Los macrfagos, neutrfilos y plaquetas atrados hacia el sitio de depsito contribuyen al dao de tejidos. Tipo IV (hipersensibilidad mediada por clulas) Las respuestas tipo IV, o de hipersensibilidad tarda, pueden dividirse en dos clases: hipersensibilidad por contacto e hipersensibilidad tipo tuberculina; la primera se inicia por exposicin por va tpica, y la enfermedad relacionada es principalmente epidrmica. Se caracteriza en clnica por una reaccin eccematosa en el sitio de contacto con alrgeno, y consta de dos fases: sensibilizacin y provocacin. La sensibilizacin ocurre cuando el hapteno penetra en la epidermis y forma un complejo con una protena acarreadora. El complejo haptenoacarreador es procesado por las clulas dendrticas de Langerhans que emigran hacia afuera de la epidermis, hacia los ganglios linfticos locales. Ah, la clula presentadora de antgeno presenta el antgeno procesado a clulas CD4+, lo que da pie a exposicin clonal y a la generacin de clulas de memoria. En el momento de un segundo contacto, las clulas dendrticas de Langerhans emigran de nuevo hacia los ganglios linfticos y presentan el complejo hapteno-acarreador a las clulas de memoria. Estas clulas activadas secretan entonces citocinas que desencadenan ms proliferacin de clulas e inducen la expresin de molculas de adherencia sobre la superficie de queratinocitos y clulas endoteliales en la dermis. Tanto la expresin de molculas de adherencia como la secrecin de citocinas proinflamatorias por las clulas y los queratinocitos facilitan el movimiento de las clulas inflamatorias hacia la piel, lo que produce formacin de eritema, ppulas y vesculas.

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La hipersensibilidad tipo tuberculina es una reaccin principalmente drmica y empieza despus de la inyeccin de un antgeno especfico por va intradrmica, al cual el individuo ha quedado expuesto con anterioridad (como un antgeno microbiano). En el transcurso de horas, empieza a aparecer un infiltrado celular (principalmente clulas CD4+). Este infiltrado contina conforme los monocitos/macrfagos y las clulas dendrticas de Langerhans empiezan a emigrar hacia el rea de la inyeccin. Se cree que la circulacin de clulas inmunitarias hacia los ganglios linfticos locales y desde estos ltimos es como la que se observa en la hipersensibilidad por contacto. Asimismo, al igual que en la respuesta de hipersensibilidad por contacto, las clulas CD4+ secretan entonces linfocinas que producen la expresin de complejo de histocompatibilidad mayor clase II sobre la superficie de monocitos/macrfagos y queratinocitos. El resultado es la activacin de estas clulas, la liberacin de mediadores proinflamatorios y la generacin de un rea de tumefaccin roja y firme del tejido drmico. VALORACIN DE RESPUESTAS DE HIPERSENSIBILIDAD Valoracin de hipersensibilidad respiratoria en animales de experimentacin Los mtodos para detectar hipersensibilidad pulmonar pueden dividirse en dos tipos: 1) aquellos para detectar sensibilizacin inmunitaria, y 2) aquellos para detectar sensibilizacin pulmonar. En algunos casos, estos mtodos pueden superponerse. La sensibilizacin inmunitaria ocurre, en el caso de los tipos II y III, cuando se produce inmunoglobulina en respuesta a exposicin a un antgeno o, en el caso del tipo IV, cuando se produce una poblacin de linfocitos sensibilizados. La sensibilizacin pulmonar est determinada por un cambio de la funcin respiratoria despus de la exposicin de un animal o paciente sensibilizado. En ciertos casos, la sensibilizacin inmunitaria puede confirmarse por medio de deteccin de anticuerpos especficos para antgeno; sin embargo, la exposicin subsiguiente no produce signos clnicos de dificultad respiratoria. Tambin es posible detectar sensibilizacin pulmonar en modelos animales en los cuales no hay produccin detectable de anticuerpos especficos para antgeno. En estos casos, pueden funcionar los mecanismos mediados por clulas, u otros, o es posible que haya dificultades para detectar anticuerpos. Los modelos cobayos se utilizan con mayor frecuencia para detectar reacciones pulmonares a sustancias qumicas. En el cobayo, al igual que en seres humanos, los pulmones son los principales rganos de choque para la respuesta anafilctica. Al igual que los seres humanos, los cobayos demuestran reacciones alrgicas de inicio inmediato y tardo, as como hiperreactividad bronquial.

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Los mtodos que se utilizan para exposicin respiratoria a sustancias qumicas son inhalacin o administracin por va intratraqueal. La inhalacin representa de manera ms estrecha la exposicin ambiental al permitir que la sustancia qumica entre en contacto con las partes tanto alta como baja de las vas respiratorias. Empero, el equipo que se requiere es caro y difcil de mantener. En contraste, aunque la exposicin por va intratraqueal puede realizarse de manera econmica, nicamente queda expuesta la parte baja de dichas vas por debajo de la bifurcacin bronquial. En general, los modelos de inhalacin constan de un periodo de exposiciones diarias, regularmente durante minutos, al artculo que se est probando, seguida por un periodo de reposo y despus una exposicin cotidiana. La sensibilizacin inmunitaria se determina por medicin del ttulo de anticuerpos en muestras de sangre secuenciales obtenidas de principio a fin del periodo de exposicin. Los ttulos en cobayos por lo general se miden mediante anafilaxis cutnea pasiva. La sensibilizacin pulmonar se mide por medio de deteccin de la presencia de reactividad pulmonar luego de la exposicin. En los modelos intratraqueales se emplea administracin semanal del artculo que se est probando. Se observa a los animales despus de la dosificacin con el fin de buscar signos de sensibilizacin pulmonar, y se recolectan muestras de sangre para cuantificar los ttulos de anticuerpos. Los modelos de inhalacin regularmente se utilizan para compuestos de bajo peso molecular, en tanto los modelos intratraqueales suelen utilizarse con compuestos de alto peso molecular. Una de las desventajas de utilizar modelos de bajo peso molecular es que estos compuestos por lo general deben conjugarse con las protenas corporales para hacerse antignicos. Con frecuencia, se requiere una exposicin a la sustancia qumica conjugada para inducir una respuesta pulmonar. Aadir esta variable puede dificultar ms el anlisis de los resultados de las pruebas. Es posible que se obtengan resultados negativos falsos debido a variabilidad de la conjugacin del artculo que se est probando. Tambin se requieren conjugados qumicos para medir la respuesta inmunitaria. Valoracin de respuestas de hipersensibilidad respiratoria en seres humanos Se dispone de tres pruebas cutneas para pruebas de hipersensibilidad inmediata. En las tres, el punto terminal medido es una reaccin de "roncha y rubor", que es el resultado de edema y eritema subsiguientes a la liberacin de mediadores preformados. Las pruebas de pinchazo y rascado introducen cantidades muy pequeas de antgeno

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bajo la piel, y se recomiendan como pruebas de deteccin debido a la probabilidad reducida de reaccin sistmica. Para compuestos bajo prueba que no desencadenan una reaccin en las pruebas menos sensibles, puede utilizarse la prueba intradrmica con el uso de concentraciones diluidas de antgeno, pero hay mayor riesgo de anafilaxis. La medicin de IgE especfica para antgeno puede lograrse por medio de la prueba radioalegosorbente (RAST). En sta, el suero bajo prueba se aade a una placa que contiene antgeno muy concentrado que se ha enlazado de manera covalente a un disco de celulosa. La IgE srica se une al antgeno, y despus se agrega anticuerpo contra IgE radiomarcado. La radiactividad para la muestra bajo prueba se compara con una curva de titulacin estndar para determinar el ttulo de anticuerpos IgE. Las pruebas de provocacin bronquial se realizan al nebulizar un extracto de antgeno en el rbol bronquial y comparar su efecto con el producido por medio de nebulizacin de la solucin vehculo. En algunos casos, este puede ser el nico mtodo para demostrar que un artculo bajo prueba tiene la capacidad para producir una respuesta asmtica. Es necesario tener cuidado en estas situaciones de prueba, porque es posible producir reacciones asmticas graves o anafilaxis en individuos sensibilizados. Valoracin de hipersensibilidad por contacto en animales de experimentacin Los dos modelos de cobayos utilizados con mayor frecuencia son la prueba de Behler y la prueba de maximizacin en cobayos (GPMT). En la prueba de Behler, el artculo bajo prueba se aplica al flanco afeitado y cubierto con un vendaje oclusivo durante seis horas. Este procedimiento se repite en los das 7 y 14. En el da 28, se aplica una dosis de exposicin del artculo bajo prueba en un rea afeitada del flanco opuesto, y se cubre durante 24 horas con un aposito oclusivo. Los animales bajo prueba se comparan con testigos tratados con vehculo para buscar signos de edema y eritema 24 y 48 horas despus que se retira el parche. La prueba de maximizacin en cobayos difiere por cuanto el artculo bajo prueba se administra por va intradrmica, se emplea un coadyuvante y se utilizan concentraciones irritantes. Aunque los modelos cobayos son muy sensibles y reproducibles, plantean algunas dificultades. La valoracin es subjetiva, y con estos modelos es difcil evaluar compuestos irritantes o coloreados. Valoracin de hipersensibilidad por contacto en seres humanos Las pruebas en seres humanos para reacciones de hipersensibilidad por contacto se realizan mediante parche cutneo. Las pruebas con

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parche permiten la produccin diagnstica de lesiones agudas de hipersensibilidad por contacto mediante la aplicacin en la piel de un alrgeno sospechado. En casi todos los procedimientos de prueba se aplican, bajo un parche oclusivo y durante 48 horas, parches que contienen concentraciones especificadas del alrgeno en el vehculo apropiado. Una vez que se retira el parche y que ha transcurrido suficiente tiempo para que se resuelvan los signos de irritacin mecnica (aproximadamente 30 minutos), se lee el rea para buscar signos de eritema, ppulas, vesculas y edema. Por lo general, la prueba se lee otra vez a las 72 horas, y en algunos casos es posible que no aparezcan signos sino hasta luego de una semana o ms. REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD A XENOBIOTICOS Poliisocianatos Tienen uso difundido en la industria y producen ms casos de enfermedad pulmonar relacionada con la ocupacin que cualquier otra clase de compuestos de bajo peso molecular. Estas sustancias qumicas se utilizan en la produccin de adhesivos, endurecedores de pintura, elastmeros y cubiertas. La exposicin ocupacional es por inhalacin y por contacto cutneo. Se sabe que los miembros del grupo inducen toda la gama de respuestas de hipersensibilidad, tipos I a IV, as como reacciones inflamatorias no inmunitarias e inmunorreflejas en los pulmones. Los individuos sensibilizados han mostrado reactividad cruzada entre compuestos en este grupo. El tolueno diisocianato (TDI) es uno de los miembros ms usados y ms estudiados de este grupo. La sensibilizacin pulmonar a este compuesto puede ocurrir por exposicin tpica o por inhalacin. Es un compuesto muy reactivo que conjuga con facilidad a una protena de 70 000 kDa, la laminina, en las vas respiratorias. Al contrario de muchas reacciones de hipersensibilidad en las cuales la eliminacin del antgeno alivia los sntomas de enfermedad, en muchos pacientes con asma inducida por tolueno diisocianato los sntomas pueden persistir durante hasta aos despus del cese de la exposicin. Anhdridos cidos Constituyen otro grupo de compuestos respecto a los cuales se han informado reacciones no inmunitarias y por IgE, citotxicas, por complejos inmunitarios y mediadas por las clulas. Estos compuestos orgnicos reactivos se utilizan en la elaboracin de pinturas, barnices, materiales para cubierta, adhesivos, as como materiales para vaciado y sellado. El anhdrido cido trimeltico (TMA) es uno de los compuestos ms usados en este grupo. Los humos de TMA inhalados pue-

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den conjugarse con la albmina srica o con los eritrocitos, lo que da pie a exposicin a una reaccin de hipersensibilidad tipo I (TMAasma), II (enfermedad pulmonar-anemia), o I I I (neumonitis por hipersensibilidad). La exposicin tpica al anhdrido cido trimeltico puede conducir a reacciones de hipersensibilidad tipo IV, lo que da por resultado dermatitis por contacto. Asimismo, la reexposicin por inhalacin puede suscitar una respuesta inmunitaria mediada por clulas en los pulmones, que participa en la enfermedad que observa junto con la enfermedad pulmonar tipos II y I I I . Metales Los metales y las sustancias metlicas producen reacciones de hipersensibilidad por contacto y pulmonares. Las sales metlicas han quedado comprendidas en muchas enfermedades no inmunitarias e inmunitarias. La exposicin a estos compuestos puede ocurrir por inhalacin o debido a su solubilidad en medios acuosos. (Se pueden disociar y transportar hacia los pulmones, donde sobreviene dao debido a fenmenos de sensibilizacin o no inmunitarios.) El platino, nquel, cromo y cobalto son las sales comprendidas con mayor frecuencia. Debido a las similitudes de los sntomas clnicos y la enfermedad entre beriliosis y otros trastornos pulmonares granulomatosos, las pruebas inmunitarias tienen importancia en el diagnstico definitivo. Los pacientes con enfermedad por berilio tuvieron resultados positivos en las pruebas con parche con sal de berilio y a menudo mostraron lesiones granulomatosas en el sitio de la prueba con parche en el transcurso de tres semanas. Aun as, estos procedimientos de prueba resultaron ser inseguros. Se encontr que las pruebas con parche inducen sensibilizacin en algunos pacientes y causaron con frecuencia exacerbacin del padecimiento pulmonar. La prueba de proliferacin de linfocitos especficos para berilio (BeLT) se ha utilizado para detectar sensibilizacin al berilio. Esta prueba ha resultado ser un indicador ms sensible de enfermedad temprana que el interrogatorio y el examen fsico, las radiografas de trax o las pruebas de funcin pulmonar; culmina en mejora de la vigilancia del paciente y permite la institucin ms temprana de tratamiento. En la industria, la prueba de proliferacin de linfocitos especficos para berilio proporciona un medio para detectar empleos que tienen un riesgo alto de exposicin.

Frmacos
Las respuestas de hipersensibilidad a frmacos representan uno de los principales tipos de reacciones farmacolgicas imprevisibles; explican hasta 10% de los efectos adversos. Los mecanismos inmunitarios

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de reacciones de hipersensibilidad a frmacos incluyen los tipos I a IV. La penicilina es el frmaco que queda comprendido con mayor frecuencia en la alergia a medicamentos. La exposicin a penicilina causa 75% de las muertes debidas a anafilaxis en Estados Unidos. La va de administracin, dosificacin y duracin del tratamiento parecen participar en el tipo de reaccin de hipersensibilidad desencadenada, y la gravedad de la misma. Las reacciones graves son ms probables despus de administracin por va oral que parenteral, y el tratamiento prolongado con dosis altas aumenta el riesgo de nefritis intersticial aguda y anemia hemoltica inmunitaria. La incidencia alta de reaccin alrgica a la penicilina se debe en parte a exposicin difundida al compuesto. Las reacciones a la penicilina son variadas y pueden incluir cualesquiera de los cuatro tipos de reacciones de hipersensibilidad. La manifestacin clnica de las reacciones tipo I que se observa con mayor frecuencia es la urticaria; sin embargo, pueden ocurrir reacciones anafilcticas en alrededor de 10 a 40 de cada 100 000 pacientes que reciben inyecciones. Se observan con mucho menor frecuencia los signos clnicos de rinitis y asma. Puede haber discrasias sanguneas como resultado de la produccin de IgG contra metabolitos de la penicilina unidos a la superficie de eritrocitos (reaccin tipo II). La penicilina tambin ha quedado comprendida en reacciones tipo II que dan pie a sntomas parecidos a los de la enfermedad del suero. Plaguicidas Han quedado comprendidos como agentes causales en reacciones de hipersensibilidad tanto por contacto como inmediatas. El diagnstico definitivo suele ser difcil, o se carece de casos informados, y los datos predictivos en animales y seres humanos a menudo no se correlacionan bien. En el caso del barban, un insecticida carbamato, la incidencia informada de sensibilidad por contacto debido a exposicin es rara; sin embargo, las pruebas predictivas con la prueba de maximizacin en cobayos y las pruebas diagnsticas con parche en seres humanos indican que este plaguicida es un sensibilizante potente. De igual modo, con la prueba de maximizacin en cobayos, el malatin, captan, benomil, maneb y naled se han identificado como sensibilizantes fuertes a extremos. Datos predictivos en seres humanos, pruebas diagnsticas con parche, y la incidencia informada de toxicidad con el uso de estos compuestos a menudo no concuerdan con los datos en animales. Los plaguicidas han quedado comprendidos en casos de hipersensibilidad inmediata, entre ellos rinitis, conjuntivitis, asma y anafilaxis. Sin embargo, no se han encontrado pruebas definitivas de la relacin. Es posible que las reacciones observadas sean de naturaleza irritante

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ms que una respuesta inmunitaria. Se ha demostrado que la respuesta asmtica a insecticidas organofosfato no se debe a la actividad de acetilcolinesterasa; puesto que la administracin de atropina, un antagonista colinrgico, no bloque la respuesta. Estudios en seres humanos muestran ciertos datos que apoyan la participacin de respuestas de hipersensibilidad inmediata a plaguicidas. Otros Cosmticos y productos para higiene personal La dermatitis por contacto y la dermatoconjuntivitis sobrevienen por exposicin a muchos cosmticos y productos para la higiene personal, entre ellos maquillaje, desodorantes, aerosoles para el cabello, colorantes y soluciones permanentes para el cabello, esmalte para uas, jabones, crema facial y champes. Estos agentes contienen colorantes, lanolina, parafina, vaselina, vehculos, perfumes y antimicrobianos como esteres de paraban, cido srbico, fenlicos, mercuriales orgnicos, compuestos de amonio cuaternario, EDTA y formaldehdo. Los dispositivos que se utilizan para aplicar estos productos tambin pueden inducir una reaccin alrgica. El diagnstico puede efectuarse por medio de pruebas con parche; empero, suele ser necesario utilizar en pruebas con parche los productos que emplea el paciente, adems de los que figuran en una bandeja de prueba estndar. En casos de dermatoconjuntivitis, suele haber resultados negativos falsos en las pruebas. La piel de los prpados puede ser ms sensible a agentes que la del antebrazo o de la espalda, lo que hace que las pruebas con parche no sean confiables. Los procedimientos de eliminacin-provocacin pueden ser tiles en el diagnstico de casos difciles. Deben eliminarse todos los agentes lesivos sospechados del ambiente del enfermo, y una vez que se resuelven los signos clnicos, pueden volverse a introducir los compuestos, uno a la vez, en tanto se observa si hay recurrencia de los signos.

Enzimas
Tienen la capacidad para desencadenar respuestas de hipersensibilidad tipo I. La subtilina, una enzima proteoltica derivada de Bacillus subtilis, se utiliza en detergentes de lavandera para mejorar las propiedades limpiadoras. Pueden quedar sensibilizados tanto los individuos que trabajan en el ambiente donde se fabrica el producto, como quienes utilizan este ltimo. La exposicin subsiguiente puede producir signos de rinitis, conjuntivitis y asma. Tambin se han observado una reaccin de hipersensibilidad alveolar relacionada con anticuerpos de precipitacin, y una reaccin tipo Arthus por prctica de pruebas cutneas. La papana es otra enzima que se sabe induce

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enfermedad mediada por IgE. Es una sulfhidril proteasa de alto peso molecular obtenida a partir del fruto del papayo. Se utiliza con mayor frecuencia como ablandador de carne, y como un agente aclarador en la produccin de cerveza, pero tambin en la produccin de polvos para dientes, laxantes y limpiadores para lentes de contacto.

Formaldehido
Se coment como uno de los componentes de cosmticos que tienen la capacidad para causar reacciones de hipersensibilidad por contacto. La exposicin a formaldehido tambin ocurre en la industria textil, donde se utiliza para mejorar la resistencia a arrugas y, en las industrias de muebles, tapicera de automviles, y resinas. El pblico general puede quedar expuesto a concentraciones bajas de formaldehido en productos tan omnipresentes como los colorantes de papel peridico, as como pelculas y papel fotogrficos. Este compuesto de bajo peso molecular es en extremo hidrosoluble, y forma haptenos con facilidad con protenas de seres humanos. MECANISMOS DE AUTOINMUNIDAD Tres tipos de molculas participan en el proceso de reconocimiento de lo propio: inmunoglobulinas (Ig), receptores de clulas T (TCR), y los productos del complejo de histocompatibilidad mayor (MHC). Las inmunoglobulinas y los receptores de clulas T se expresan de manera clonal en clulas B y T, respectivamente, en tanto las molculas del complejo de histocompatibilidad mayor estn presentes en todas las clulas nucleadas. La capacidad de los linfocitos para distinguir una molcula de otra se deriva de la unin de antgeno a un receptor de linfocito especfico. En lneas de clulas B, por medio de reordenacin de cadenas de Ig pesadas y ligeras, hay tremenda diversidad, con especificidades de 106 a 107, entre estructuras de reconocimiento de Ig. De igual modo, se produce un nmero similar de receptores de clulas T especficos como resultado de reordenacin de genes en clulas T inducida por hormonas pptidas producidas por clulas epiteliales del timo. Se producen dos tipos principales de clulas B y T. Las clulas B que expresan CD5 predominan durante la vida embrionaria y se encuentran ms tarde principalmente en la mucosa intestinal. Estas clulas producen cifras altas de IgM, y gran parte de sta es autoanti-cuerpo. Aunque casi ninguna clula B expresa CD5 antes del cambio de clase, expresan cifras altas de IgM. Influidas por citocinas producidas por clulas T que interactan despus de estimulacin con antgeno, estas clulas producen de manera principal IgG, IgA o IgE. De modo similar, las clulas T se desarrollan a partir de una de dos lneas, aquellas con TCR y aquellas con TCR. Aunque casi todas

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las clulas maduras expresan TCR, los TCR predominan en mueosas. Los TCR continan la diferenciacin hacia clulas CD4+ o CD8+. Las clulas CD4+ tienen sobre todo funciones auxiliares e inductoras, y reconocen antgenos en el contexto de molculas clase II del complejo de histocompatibilidad mayor. Los linfocitos CD8+ son principalmente clulas citotxicas y reconocen determinantes antignicos junto con molculas clase I del complejo de histocompatibilidad mayor. El proceso de seleccin negativa contra clulas autorreactivas en el timo es importante en la prevencin de enfermedad autoinmunitaria. Las clulas que expresan TCR, que se adaptan a molculas del complejo de histocompatibilidad mayor propias con alta afinidad sufren apoptosis (muerte celular programada) a una tasa acelerada, en tanto aquellas con baja afinidad por el autoantgeno y una alta afinidad por antgenos extraos son objeto de seleccin positiva y proliferan en el timo, y a la postre emigran hacia los linfticos perifricos. Aunque la seleccin negativa reduce mucho el nmero de clulas autorreactivas, algunas de estas clulas salen del timo y permanecen en la circulacin en un estado de anergia. Estas clulas tienen la capacidad para unirse a su antgeno designado, pero no muestran proliferacin, debido a una falta de segunda seal necesaria. Esta segunda seal regularmente es proporcionada por una clula presentadora de antgeno en forma de una citocina, IL-2, o un receptor de superficie celular que interacta con la clula T. Las clulas CD4+ reactivas slo reconocen antgeno procesado presentado por clulas presentadoras de antgeno, por lo general macrfagos, clulas y clulas dendrticas, junto con molculas clase II del complejo de histocompatibilidad mayor. Estas clulas presentadoras de antgeno captan antgenos exgenos, los desdoblan con enzimas proteolticas y los expresan sobre su superficie celular. En contraste, los antgenos intracelulares son procesados y presentados sobre las superficies celulares junto con molculas clase I del complejo de histocompatibilidad mayor. Estos antgenos pueden ser los productos de clulas malignas o normales, o aparecer por infeccin por bacterias, virus y otros microorganismos intracelulares. El complejo de antgenocomplejo de histocompatibilidad mayor clase I es reconocido por un receptor de clulas especfico sobre un linfocito CD8+. Se dispone de varios mecanismos que pueden quebrantar la autotolerancia, lo que conduce a autoinmunidad. 1) Por exposicin a antgenos no disponibles en el timo durante el desarrollo embrionario, los linfocitos reactivos a clulas especficos para antgeno, no sujetos a seleccin negativa, podran inducir una reaccin autoinmunitaria. Los ejemplos incluyen mielina y antgenos especficos para rgano, como la tiroglobulina. El quebrantamiento de la autotolerancia a estos antgenos puede ser inducido por exposicin a coadyuvantes o

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por exposicin a otra protena relacionada desde el punto de vista antignico. 2) La estimulacin crnica de linfocitos puede superar la anergia de clulas T. 3) Por ltimo, la interferencia con la inmunorregulacin normal por clulas supresoras de clulas CD8+ puede crear un ambiente propicio para la aparicin de enfermedad autoinmunitaria. Los mecanismos efectores comprendidos en la enfermedad autoinmunitaria pueden ser los mismos que los descritos para la hipersensibilidad tipos II y I I I o, en el caso de enfermedad relacionada con tejidos slidos, incluso rganos, puede comprender clulas citotxicas CD8+ . El dao de tejidos vinculado con clulas CD8+ puede ser el resultado de dao y lisis directos de membrana celular inducidos por unin, o los resultados de citocinas producidas y liberadas por la clula T. El factor de necrosis tumoral- tiene la habilidad para matar clulas susceptibles, y que el IFN- puede aumentar la expresin de complejo de histocompatibilidad mayor clase I sobre las superficies celulares, lo que las hace ms susceptibles a clulas CD8+. Las citocinas tambin pueden ser quimiotcticas para macrfagos, que pueden causar dao hstico de manera directa o indirecta por medio de la liberacin de citocinas proinflamatorias. Como sucede con las reacciones de hipersensibilidad, la enfermedad autoinmunitaria suele ser el resultado de ms de un mecanismo que funciona a la vez. Por ende, la enfermedad puede sobrevenir por citotoxicidad dependiente de anticuerpos, lisis mediada por anticuerpos dependientes del complemento, o efectos directos o indirectos de clulas citotxicas. Los factores genticos y ambientales parecen influir sobre la susceptibilidad de los individuos a enfermedad autoinmunitaria. Se ha encontrado predisposicin familiar a esta ltima, as como una similitud de los rasgos genticos de complejo de histocompatibilidad mayor entre los afectados. Se sabe que ciertas sustancias qumicas y frmacos inducen enfermedad autoinmunitaria en individuos que tienen predisposicin gentica. Hay dudas respecto a la participacin de contaminantes ambientales, y se necesitan ms estudios en esta rea. Un punto de inters es que en todos los casos conocidos de autoinmunidad inducida por frmacos, la enfermedad se ha abatido una vez que se elimina la sustancia qumica lesiva. VALORACIN DE RESPUESTAS AUTOINMUNITARIAS Los pocos modelos disponibles para valorar el potencial de una sustancia qumica para inducir enfermedad autoinmunitaria tienen limitaciones importantes. Los modelos de uso ms frecuente incluyen enfermedad de injerto contra husped, el modelo de ganglios linfticos poplteos en ratones, y valoraciones de la transformacin de linfocitos de seres humanos. Aunque estos modelos pueden tener cierto valor

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predictive, en la actualidad los estudios de inmunohistopatologa son el nico recurso diagnstico definitivo. Hay muchos informes acerca de sustancias qumicas que se han relacionado con autoinmunidad. Estas relaciones pueden ser causales por mecanismos directos, o ser indirectas, y actuar como un coadyuvante. Tambin pueden servir para exacerbar un estado autoinmunitario preexistente. En el rea de la autoinmunidad, no siempre se conocen mecanismos de accin exactos. En el cuadro 12-2 se listan sustancias qumicas que se sabe se relacionan con autoinmunidad, y que muestran el determinante autoantignico propuesto. La heterogeneidad de dichas estructuras y las actividades biolgicas ilustran la amplitud del potencial para la induccin de enfermedad autoinmunitaria mediada por sustancias qumicas. Sndrome de sensibilidad a mltiples sustancias qumicas (MCS) Se ha relacionado con respuestas de hipersensibilidad a sustancias qumicas. Se caracteriza por muchos sntomas subjetivos relacionados con ms de un sistema. Los sntomas ms frecuentes son congestin nasal, cefalalgias, falta de concentracin, fatiga y prdida de la

Cuadro 12-2. Agentes qumicos que se sabe se relacionan con autoinmunidad

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memoria. Se han propuesto muchos mecanismos para explicar el modo en que las sustancias qumicas producen estos sntomas; de cualquier modo, quedan considerables controversias en cuanto a una relacin entre causa y efecto. Los eclogos clnicos han emitido la hiptesis de que el sndrome de sensibilidad a mltiples sustancias qumicas ocurre cuando la exposicin a sustancias qumicas sensibiliza a ciertos individuos y, en el momento de exposicin subsiguiente a cantidades en extremo pequeas de estas sustancias qumicas o de otras no relacionadas, el individuo muestra una respuesta adversa. Estudios con testigos acerca del estado inmunitario de individuos con tal sndrome no han mostrado alteraciones de su sistema inmunitario o indicacin alguna de que dicho sndrome sobrevenga por alteraciones de la inmunidad, incluso respuesta inmunitaria inapropiada a sustancias qumicas. La bsqueda de una base terica para el sndrome mencionado ahora se est enfocando en el sistema nervioso. Han surgido dos hiptesis no probadas. La primera comprende una reaccin inflamatoria inespecfica a irritantes de bajo nivel conocida como "inflamacin neurgena". La segunda abarca induccin de cambios duraderos de la actividad lmbica y neuronal (por medio de "ignicin") que alteran una amplia gama de funciones conductuales y fisiolgicas. BIBLIOGRAFA
Dean JH, Luster MI, Munson AE, Kimber I (eds): Immunotoxicology and Immunopharmacology, 2d ed. New York: Raven, 1994. Paul WE (ed): Fundamental Immunology, 3d ed. New York: Raven, 1993. Roitt I, Brostoff J, Male D (eds): Immunology, 3d ed. London: Mosby, 1993. Thomas AW, Starzyl TE (eds): Immunosuppressive Drugs: Developments in AntiRejection Therapy. Boston: Edward Arnold, 1994.

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Respuestas txicas del hgado

FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGIA Fundones hepticas El hgado, que reside entre el tubo digestivo y el resto del organismo, tiene una colocacin estratgica para desempear su tarea de mantener la homeostasia metablica del organismo (cuadro 13-1). La sangre venosa que proviene del estmago y de los intestinos fluye hacia la vena porta y despus a travs del hgado antes de entrar a la circulacin sistmica. De este modo, el hgado es el primer rgano que tiene contacto con los nutrimentos, vitaminas, metales, frmacos y txicos ambientales ingeridos, as como con los productos de desecho de bacterias que entran a la sangre portal. Procesos eficientes de recoleccin o captacin extraen de la sangre estos materiales absorbidos, para catabolia, almacenamiento o excrecin hacia la bilis. Todas las funciones importantes del hgado pueden quedar nocivamente alteradas por lesin heptica originada por exposicin aguda o crnica a txicos (cuadro 13-1). La prdida de las funciones del hgado puede conducir a aberraciones de otros sistemas, y a la muerte. Organizacin estructural Hay dos conceptos para la organizacin del hgado hacia unidades operativas: los lobulillos y los acinos. Clsicamente, el hgado se dividi en lobulillos hexagonales orientados alrededor de vnulas hepticas terminales (tambin conocidas como venas centrales). En las esquinas del lobulillo estn las triadas (o vas) portales que contienen una rama de la vena porta, una arteriola heptica y un conducto biliar (fig. 13-1). La sangre que entra a la va portal a travs de la vena portal y de la arteria heptica se mezcla en los vasos penetrantes, entra a los sinusoides y se filtra a lo largo de los cordones de las clulas del parnquima (hepatocitos), a la postre fluye hacia las venas hepticas terminales, y sale del hgado por medio de la vena heptica. El lobulillo se divide en tres regiones: centrilobulillar, mediozonal y periportal. El acino se prefiere como concepto de la unidad heptica funcional. La base del acino est formada por las ramas terminales de 352

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Cuadro 13-1. Principales funciones del hgado, y consecuencias de las alteraciones de las funciones hepticas

la vena porta y la arteria heptica que se extiende hacia afuera desde las vas portales. El acino tiene tres zonas: la zona 1 es la ms cercana a la entrada de sangre, la zona 3 linda con la vena heptica terminal, y la zona 2 es intermedia. A pesar de la utilidad del concepto acinar, la

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terminologa lobulillar todava se utiliza para describir regiones de lesiones anatomopatolgicas del parnquima heptico. Afortunadamente, las zonas del acino coinciden a grandes rasgos con las tres regiones del lobulillo (fig. 13-1). La sangre que entra al acino consta de sangre sin oxgeno proveniente de la vena porta (60 a 70% del flujo sanguneo heptico) y sangre oxigenada proveniente de la arteria heptica (30 a 40%). En la trayectoria hacia la vnula heptica terminal, el oxgeno sale con rapidez de la sangre para satisfacer las altas demandas metablicas de las clulas del parnquima. Las concentraciones de oxgeno aproximadas en la zona I son de 9 a 13% de O2, en comparacin con slo 4 a 5% de O2 en la zona 3. En comparacin con otros tejidos, la zona 3 es hipxica. Otro gradiente acinar bien documentado es el de cidos

Fig. 13-1. Esquema de las unidades operativas hepticas: lobulillo clsico y acino. El lobulillo est centrado en la vena heptica terminal (vena central), donde la sangre drena hacia afuera del lobulillo. El acino tiene como su base los vasos penetrantes, por medio de los cuales la sangre aportada por la vena porta y la arteria heptica fluye por el acino hasta ms all de los cordones de hepatocitos. Las zonas 1, 2 y 3 del acino representan regiones metablicas cada vez ms distantes del aporte sanguneo.

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biliares. Los hepatocitos de la zona 1 extraen con eficiencia concentraciones fisiolgicas de cidos biliares; queda poco cido biliar en la sangre que fluye ms all de los hepatocitos de la zona 3. Las heterogeneidades de las concentraciones de protena de los hepatocitos a lo largo del acino generan gradientes de funciones metablicas. Los hepatocitos en la zona 1 con alto contenido de mitocondrias son predominantes en la oxidacin de cidos grasos, la gluconeognesis y la destoxicacin de amoniaco hacia urea. Mediante tcnicas inmunohistoqumicas, se han observado gradientes de enzimas activas en la bioactivacin y destoxicacin de xenobiticos a lo largo de los acinos. Los gradientes notables para hepatotoxinas son las concentraciones ms altas de glutatin en la zona 1 y las mayores cantidades de protenas del citocromo P-450 en la zona 3. Los sinusoides hepticos son los conductos entre los cordones de hepatocitos donde la sangre se filtra en su trayectoria hacia la vena heptica terminal. Los sinusoides son ms grandes e irregulares que los capilares normales. Los tres tipos principales de clulas en los sinusoides son: endoteliales, de Kupffer y de Ito (fig. 13-2). Los sinusoides estn cubiertos por clulas endoteliales delgadas y discontinuas con fenestraciones (poros) pequeas y grandes. Muy poca membrana basal, si es que hay alguna, separa a las clulas endoteliales de los hepatocitos. Las muchas fenestraciones y la falta de una membrana basal facilitan los intercambios de lquidos y molculas como albmina entre los sinusoides y los hepatocitos, pero obstaculizan el rao-

Fig. 13-2. Esquema de las clulas sinusoidales hepticas. Ntese que la clula de Kupffer reside en la luz sinusoidal. La clula de Ito est localizada en el espacio de Disse entre las clulas endoteliales delgadas y fenestradas, y el cordn de hepatocitos.

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vimiento de partculas ms grandes que los residuos de quilomicrn. Las clulas endoteliales tienen importancia en la recoleccin de lipoprotenas y protenas desnaturalizadas. Las clulas endoteliales hepticas tambin secretan citocinas. Las clulas de Kupffer son los macrfagos residentes del hgado y constituyen alrededor de 80% de los macrfagos fijados en el organismo. Las clulas de Kupffer estn situadas dentro de la luz del sinusoide, y su funcin primaria es ingerir materia particulada y desintegrarla. Estas clulas son una fuente de citocinas y pueden actuar como clulas presentadoras de antgeno. Las clulas de Ito, que tambin se conocen por los trminos ms descriptivos "clulas de almacenamiento de grasa" y "clulas estrelladas", estn localizadas en el espacio de Disse entre las clulas endoteliales y los hepatocitos. Las clulas de Ito sintetizan colgena y son el principal sitio de almacenamiento de vitamina A en el organismo. Formacin de bilis La bilis es un lquido de color amarillo que contiene cidos biliares, glutatin, fosfolpidos, colesterol, bilirrubina y otros aniones orgnicos, protenas, metales, iones y xenobiticos. La formacin de este lquido es una funcin especializada del hgado. La formacin adecuada de bilis es esencial para la captacin de nutrimentos lpidos a partir del intestino delgado y la excrecin de compuestos endgenos y xenobiticos. Los hepatocitos empiezan el proceso al transportar cidos biliares, glutatin y otros solutos hacia la luz de los canalculos, que es un espacio formado por regiones especializadas de la membrana plasmtica entre hepatocitos adyacentes (fig. 13-2). Las uniones estrechas sellan la luz de los canalculos contra materiales que se encuentran en los sinusoides. La estructura de las vas biliares es anloga a las races y el tronco de un rbol, donde los extremos de las races son equivalentes a las luces canaliculares. Los canalculos forman conductos entre los hepatocitos, que conectan con una serie de conductos de calibre cada vez mayor en el hgado. Los conductos biliares extrahepticos grandes se fusionan hacia el coldoco. La bilis se puede almacenar y concentrar en la vescula antes de su liberacin hacia el duodeno. Sin embargo, la vescula no es esencial para la vida y falta en varias especies, entre ellas el caballo, la ballena y la rata. Los transportadores en las membranas sinusoidal y canalicular de los hepatocitos se encargan de la captacin de cidos biliares y bilirrubina desde la sangre, y despus de la excrecin de esos solutos hacia la luz canalicular (fig. 13-3). Los procesos activos tienen importancia para la entrada de muchos otros componentes de la bilis. Los metabolitos del leucotrieno, fosfolpidos, estrgenos y diversos frmacos se transportan a travs de la membrana canalicular por prote-

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Fig. 13-3. Procesos en la captacin y secrecin de cidos biliares por hepatocitos, aniones orgnicos, as como compuestos endgenos (bilirrubina, protenas y fosfolpidos) y exgenos (frmacos y conjugados de glutatin con xenobitcos). El sistema de MOAT (transportador de mltiples aniones orgnicos) y la familia de P-glucoprotenas MDR (resistentes a mltiples frmacos), canaliculares, tienen importancia particular para la secrecin canalicular de sustancias txicas.

nas conocidas como el transportador de mltiples aniones orgnicos (MOAT) y las P-glucoprotenas resistentes a mltiples frmacos (MDR). Los lquidos y los iones entran a la bilis mediante difusin paracelular y transcitosis endoctica. Los metales se excretan hacia la bilis por medio de una serie de procesos que slo se entienden en parte, que incluyen captacin a travs de la membrana sinusoidal mediante difusin facilitada o endocitosis mediada por receptor, almacenamiento en protenas de unin o lisosomas, y secrecin hacia los canalculos por medio de los lisosomas, un fenmeno acoplado con glutatin, o un transportador de membrana canalicular especfico. La bilis en la luz de los canalculos es empujada hacia adelante hacia conductos de mayor calibre mediante contracciones dinmicas (dependientes de ATP) del citosqueleto pericanalicular. La bilis puede modificarse mediante procesos activos de absorcin o secrecin en tanto viaja a travs de los conductos biliares. La excrecin biliar por lo general es un preludio para la excrecin en las heces o en la orina. Empero, se sabe que algunas toxinas se absorben a partir de las vas biliares.

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TIPOS DE LESION Y SUSTANCIAS QUMICAS TOXICAS Las respuestas hepticas a fenmenos adversos por sustancias qumicas dependen de la intensidad del fenmeno adverso, la poblacin de clulas afectadas y de si la exposicin es aguda o crnica (cuadro 13-2). Hgado graso Tambin conocido como esteatosis, se define desde el punto de vista bioqumico como un incremento del contenido heptico de lpidos hasta ms de 5% por peso. Desde el punto de vista histolgico, en cortes embebidos en parafina y extrados con solvente, estndar, los hepatocitos que contienen exceso de grasa parecen tener muchas vacuolas redondas y vacas que desplazan el ncleo hacia la periferia de la clula. Los cortes congelados y las coloraciones especiales documentan con facilidad que el contenido de las vesculas es grasa. El hgado graso puede sobrevenir por aporte excesivo de cidos grasos libres hacia el hgado, interferencia con el ciclo de triglicridos, aumento de la sntesis o la esterificacin de cidos grasos, as como decremento de la oxidacin del cidos grasos, de la sntesis de apoprotena y de la sntesis o secrecin de lipoprotenas de muy baja densidad. La esteatosis es una respuesta frecuente a la exposicin aguda a muchas hepatotoxinas, pero no a todas. La esteatosis inducida por toxina suele ser reversible y no conduce por necesidad a la muerte de

Cuadro 13-2.Tipos de lesin heptica

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hepatocitos. Muchos otros padecimientos adems de la exposicin a toxina, como la obesidad, se relacionan con notoria acumulacin de grasa en el hgado. Muerte de hepatocitos Los hepatocitos pueden morir de dos modos: necrosis y apoptosis. La necrosis se relaciona con tumefaccin celular, escape, desintegracin nuclear e infiltracin de clulas inflamatorias. La apoptosis se relaciona con disminucin del tamao de la clula, fragmentacin nuclear, formacin de cuerpos apoptticos, y falta de inflamacin. La apoptosis es ms difcil de detectar en preparaciones histolgicas debido a la eliminacin rpida de las clulas afectadas. Los restos lisados de clulas necrticas pueden persistir durante das cuando mueren grandes nmeros de clulas. Cuando la necrosis ocurre en hepatocitos, el escape relacionado de la membrana plasmtica puede detectarse en estudios bioqumicos mediante valoracin del plasma (o del suero) para enzimas derivadas del citosol heptico, incluso lactato deshidrogenasa y las transaminasas. Las valoraciones bioqumicas proporcionan un mtodo relativamente simple para investigar poblaciones con el fin de buscar necrosis heptica potencial causada por toxinas ocupacionales o ambientales. Una limitacin de los ndices bioqumicos de necrosis heptica es su incapacidad para distinguir entre efectos inducidos por sustancias qumicas y otras causas, como el virus de la hepatitis. La muerte de hepatocitos puede ser focal, zonal o panacinar (panlobulillar). La muerte focal de clulas se caracteriza por la muerte, con distribucin al azar, de hepatocitos nicos o de agrupaciones pequeas de hepatocitos. Necrosis zonal se refiere a la muerte de hepatocitos predominantemente en la zona 1 (periportal) o 3 (centrilobulillar). Muchas toxinas causan necrosis en la zona 3, en tanto se sabe que menos compuestos daan de manera especfica a clulas en la zona 1 o 2. Los mecanismos de necrosis aguda inducida por toxina incluyen peroxidacin de lpidos, unin a macromolculas celulares, dao mitocondrial, alteracin del citosqueleto y flujo masivo de calcio hacia adentro. El mecanismo para la muerte de hepatocitos luego de exposicin repetida a sustancias qumicas es el ataque inmunitario mediado por anticuerpos. Colestasis canalicular Se define desde el punto de vista fisiolgico como un decremento del volumen de bilis formada o alteraciones de la secrecin de solutos especficos hacia la bilis. La colestasis se caracteriza en el aspecto bioqumico por cifras sricas altas de compuestos que en circunstan-

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cias normales se concentran en la bilis, en particular cidos biliares y bilirrubina. Cuando la excrecin biliar del pigmento amarillento bilirrubina est alterada, este pigmento se acumula en la piel y los ojos, lo que produce ictericia, y se derrama hacia la orina, lo que confiere a esta ltima un color amarillo brillante o pardo oscuro. Los colorantes que se excretan hacia la bilis, como la sulfobromoftalena, se han utilizado para valorar la funcin biliar. Las caractersticas histolgicas de la colestasis pueden ser muy sutiles y difciles de detectar sin estudios ultraestructurales. Los cambios estructurales son dilatacin de los canalculos biliares, y presencia de tapones de bilis en los conductos y canalculos biliares. La colestasis inducida por sustancias qumicas puede ser transitoria o crnica; cuando es sustancial, se relaciona con necrosis celular. Muchos tipos de sustancias qumicas, entre ellos metales, hormonas y frmacos, producen colestasis (cuadro 13-2). Dao de conductos biliares Otro nombre para el dao de los conductos biliares intrahepticos es colestasis colangiodestructiva. Un ndice bioqumico til del dao de los conductos biliares es el escape de enzimas localizadas a dichos conductos, en particular fosfatasa alcalina. Las lesiones iniciales despus de una dosis nica de compuestos colangiodestructivos incluyen tumefaccin del epitelio biliar, restos de clulas daadas en las luces de los conductos, e infiltracin de las vas portales con clulas inflamatorias. La administracin crnica de toxinas que producen destruccin de los conductos biliares puede dar pie a proliferacin y fibrosis de estos ltimos, que asemeja cirrosis biliar. Otra respuesta a frmacos hepatotxicos es la prdida de conductos biliares; esto se conoce como sndrome de conductos biliares en desvanecimiento. Cirrosis Es la etapa terminal de la lesin heptica crnica en la cual se depositan cantidades extensas de tejido fibroso, de manera especfica fibras de colgena, en respuesta a lesin o inflamacin directa. La fibrosis puede aparecer alrededor de las venas centrales o de las vas portales, o depositarse en el espacio de Disse, lo que limita la difusin de material desde el sinusoide. Con fenmenos adversos qumicos repetidos, las clulas hepticas destruidas quedan reemplazadas por cicatrices fibrticas. Cuando el hgado queda subdividido por tejido cicatrizal que circunda a ndulos de hepatocitos en regeneracin, esto se denomina cirrosis. La cirrosis es irreversible y tiene mal pronstico para la supervivencia; por lo general es un resultado de exposicin repetida a toxinas qumicas.

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Trastornos vasculares Pueden ocurrir en los sinusoides o en vasos de gran calibre. Cuando hay afeccin de los sinusoides, las fenestraciones se agrandan a tal grado que los eritrocitos quedan atrapados en las fenestraciones o pasan a travs de las mismas para quedar atrapados en el espacio de Disse. Una consecuencia es que el hgado queda ingurgitado con eritrocitos, en tanto el resto del organismo entra en choque. Otra forma de lesin vascular es la enfermedad venooclusiva, que sobreviene por obstruccin no trombtica de las vnulas hepticas terminales y las venas intrahepticas de menor calibre. Neoplasias Las inducidas por sustancias qumicas pueden comprender neoplasias hepatocelulares que se derivan a partir de los hepatocitos, o los raros y muy malignos angiosarcomas derivados a partir de clulas de la cubierta sinusoidal. Los andrgenos y las aflatoxinas estn enlazados con neoplasias hepatocelulares. Los angiosarcomas se han relacionado de manera estrecha con exposicin ocupacional a cloruro de vinilo, arsnico y dixido de torio. FACTORES EN LA LESIN HEPTICA Por qu el hgado es el sitio blanco para tantas sustancias qumicas con diversas estructuras? La comprensin de esta pregunta fundamental es incompleta, aunque se conocen varios factores clave. La localizacin es un factor determinante para la hepatotoxicidad. Una capacidad de biotransformacin alta es un factor crtico para muchos xenobiticos, en especial porque los procesos de biotransformacin heptica quedan fcilmente modificados por exposicin a otras sustancias qumicas. Captacin, acumulacin y excrecin La localizacin del hgado torrente abajo del flujo de sangre portal desde el tubo digestivo lo coloca para captacin de "primer paso" de sustancias qumicas txicas ingeridas. Los compuestos lipfilos, en particular frmacos y contaminantes ambientales, se difunden con facilidad hacia los hepatocitos porque el epitelio fenestrado de los sinusoides facilita el contacto estrecho entre molculas circulantes y la membrana de los hepatocitos. De este modo, el hgado con alto contenido de membrana concentra compuestos lipfilos. Otras toxinas se extraen con rapidez desde la sangre portal porque son sustratos para procesos de transporte sinusoidal que son especficos para el hgado.

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La acumulacin de hepatocitos por procesos que facilitan la captacin y el almacenamiento es un factor determinante en la hepatotoxicidad de la vitamina A y de varios metales. Las clulas de Ito extraen de manera activa vitamina A y la almacenan. Cuando se toman dosis grandes de esta vitamina, las clulas de Ito quedan ingurgitadas e hiperplsicas y muestran protrusin hacia el sinusoide. La ingestin prolongada de vitamina A para corregir problemas dermatolgicos produce dao heptico grave, incluso cirrosis letal. Los hepatocitos regulan la homeostasia de hierro y cobre al extraerlos desde los sinusoides por procesos mediados por receptor. Los metales se almacenan en protenas especficas (ferritina o metalotionena); las cantidades excesivas se almacenan en lisosomas. La toxicidad aguda por hierro se observa con mayor frecuencia en nios de corta edad que ingieren de manera accidental tabletas de hierro, en tanto la toxicidad aguda por cobre se debe a ingestin accidental o con fines suicidas. La citotoxicidad del hierro y el cobre libres se atribuye a su funcin como donadores de electrones para la formacin de especies de oxgeno reactivas que inician reacciones de peroxidacin lpida destructivas. La acumulacin de hierro o cobre en exceso inicialmente queda de manifiesto en los hepatocitos de la zona 1, que tienen el primer contacto con la sangre que entra al acino. As, el modelo de dao de los hepatocitos en la zona 1 luego de intoxicacin aguda por hierro es atribuible tanto a localizacin para la captacin preferente de hierro como a concentraciones de oxgeno ms altas que facilitan el proceso lesivo subsiguiente de peroxidacin lpida. Se sabe menos acerca de los procesos de excrecin como factores en la hepatotoxicidad que lo que se sabe acerca del impacto de la captacin o acumulacin. Los defectos de la excrecin de hierro y cobre conducen a acumulacin progresiva de cifras txicas en hepatocitos en los trastornos genticos hemocromatosis y enfermedad de Wilson, respectivamente. El defecto molecular en la enfermedad de Wilson consta de inhabilidad para transportar cobre a travs de la membrana de los canalculos biliares. Bioactivacin y destoxicacin Los hepatocitos tienen actividades constitutivas muy altas de muchas enzimas fase I que convierten xenobiticos en electrfilos reactivos, incluso isozimas del citocromo P-450, alcohol deshidrogenasas y quinona reductasas. Asimismo, los hepatocitos tienen una rica coleccin de enzimas fase II que aaden un grupo polar a una molcula y, as, aumentan su eliminacin desde el organismo. Las reacciones fase II regularmente producen metabolitos no reactivos estables. En general, el equilibrio entre las reacciones fases I y II rige si un compuesto inicia lesin de clulas hepticas o se destoxica sin riesgos. El equili-

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brio puede desviarse hacia lesin heptica por exposicin previa a condiciones que aumentan los procesos de bioactivacin o alteran los de destoxicacin. Las condiciones aumentadoras potentes son induccin (relacionada con frmaco o con contaminante) de enzimas activantes y agotamiento de anlioxidantes. La conversin (dependiente de citocromo P-450) de CCl4 en CCl3 y despus en CCl3OO es el ejemplo clsico de la biotransformacin de xenobiticos en un radical libre que inicia peroxidacin lpida al sustraer un tomo de hidrgeno desde el cido graso poliinsaturado de un fosfolpido. Muchos tratamientos y condiciones regulan la magnitud del dao heptico producido por el CCl4. Las situaciones protectoras incluyen cachorros con poco citocromo P-450, tratamientos con compuestos que inhiben a este ltimo, tratamiento previo con una dosis pequea de la misma toxina que disminuye las concentraciones de citocromo P-450, e hiperoxia, puesto que el O2 compite con el CCl4 por electrones del citocromo P-450. Las situaciones que producen aumento incluyen: teraputica previa con otras sustancias qumicas, entre las que destacan etanol y acetona, que inducen a la CYP 2EI, la isozima ms eficaz en la activacin del CCl4; hipoxia; diabetes; tratamiento previo con alcoholes alifticos, y dietas con bajo contenido de vitamina E, porque este antioxidante recolecta radicales perxido lpidos. La lesin inducida por CCl4 despierta inters como un modelo fcilmente reproducible para la peroxidacin lpida y fenmenos subsiguientes, entre ellos alteraciones del fondo comn de calcio intracelular y lesin del retculo endoplsmico. Investigaciones de esta toxina clsica ayudaron a esclarecer factores crticos para la lesin producida por otros agentes que tambin causan peroxidacin de lpidos. La bioactivacin (dependiente de citocromo P-450) del acetaminofn hacia un electrfilo reactivo es un problema clnico serio y un modelo bien caracterizado de dao celular enlazado con la formacin de aductos estables entre una sustancia qumica y macromolculas, que suele denominarse enlace covalente. Las dosis teraputicas tpicas de acetaminofn no son hepatotxicas, puesto que la va de biotransformacin dominante es la conjugacin con glucurnido o sulfato. La induccin (por etanol) de la isozima P-450 CYP 2E1 desva el equilibrio hacia la reaccin de bioactivacin y es congruente con el notorio aumento de la toxicidad por acetaminofn en alcohlicos. La lesin despus de dosis grandes de acetaminofn aumenta por el ayuno y por otros padecimientos que disminuyen el glutatin, y se minimiza mediante tratamientos que aumentan la sntesis heptica de glutatin, en particular cistena, el aminocido limitador de la tasa en la sntesis de glutatin. El tratamiento con intervencin con Nacetilcistena, una fuente bien tolerada de cistena intracelular, ha salvado la vida de muchas personas que tomaron dosis excesivas de acetaminofn.

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La hepatotoxicidad del anestsico halotano comprende bioactivacin sea hacia un radical libre que inicia peroxidacin lpida o hacia un electrfilo reactivo (un cloruro cido) que forma aductos con protenas hepticas. El uso de halotano como anestsico en seres humanos adultos ha disminuido como resultado de su reemplazo por otros compuestos menos propensos a bioactivacin, pero el halotano todava se utiliza para algunos procedimientos peditricos en seres humanos, y veterinarios. La hepatotoxicidad del halotano depende de la bioactivacin del citocromo P-450. Los estados relacionados con aumento de la hepatotoxicidad por halotano incluyen hipoxia, hipertiroidismo, induccin del citocromo P-450, y obesidad. La localizacin de la lesin de los hepatocitos a la zona 3 despus de exposicin a CC14 o halotano concuerda con la expresin predominante de isozimas del citocromo P-450 en la zona 3. Es necesario recalcar la importancia del citocromo P-450 para la bioactivacin de toxinas hepticas, puesto que aparecen con regularidad nuevas situaciones. A ltimas fechas se encontr que la hepatotoxicidad de la planta camedrio (germandra) (Teucrium chamaedrys L) depende del metabolismo de ciertas isozimas del citocromo P-450 hacia especies reactivas que se destoxican mediante conjugacin con glutatin. Otras enzimas tambin convierten a las sustancias qumicas en metabolitos hepatotxicos. La alcohol deshidrogenasa convierte (de una manera dependiente de oxgeno) al alil alcohol en el metabolito reactivo acrolena. La hepatotoxicidad del alil alcohol vara con la edad y el gnero segn el equilibrio entre la formacin de acrolena y la destoxicacin subsiguiente por aldehido deshidrogenasas.

RESPUESTAS INFLAMATORIAS E INMUNITARIAS La emigracin de neutrfilos, linfocitos y otras clulas inflamatorias hacia regiones daadas del hgado es una caracterstica bien reconocida de la hepatotoxicidad producida por muchas sustancias qumicas. De hecho, el trmino en potencia desorientador "hepatitis" se refiere al dao de hepatocitos por cualquier causa cuando la muerte de hepatocitos se relaciona con un flujo de clulas inflamatorias hacia adentro. Una cuestin importante en lo que se refiere al dao agudo del hgado inducido por sustancias qumicas es: el flujo de clulas inflamatorias hacia adentro facilita la eliminacin beneficiosa de restos a partir de hepatocitos daados, o contribuye de manera nociva a la extensin del dao heptico luego de lesin por sustancias qumicas? Los efectos nocivos son plausibles, puesto que los neutrfilos activados liberan proteasas citotxicas y especies de oxgeno reactivas. Se encontr que el agotamiento de neutrfilos disminuye los efectos

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hepatolxicos y colestticos del -naptilisotiocianato (ANIT), un compuesto extensamente estudiado que produce dao histolgico de los hepatocitos y los conductos biliares. Se ha informado que los tratamientos previos con prostaglandinas y otros compuestos que tienen actividad antiinflamatoria reducen la hepatotoxicidad aguda del anaptilisotiocianato, el CCl4, y otros compuestos. Las respuestas inmunitarias se consideran factores en la hepatotoxicidad que se observa en ocasiones despus de exposicin repetida a sustancias qumicas, por lo general frmacos. Las pruebas ms convincentes se refieren al dao heptico que se observa luego de mltiples exposiciones a halotano. Durante una exposicin inicial a este ltimo frmaco, la biotransformacin conduce a aductos entre el halotano y las protenas hepticas. Estos aductos se escapan hacia afuera de hepatocitos lesionados, sirven como antgenos y conducen a la formacin de anticuerpos. Cuando se repite la exposicin a halotano, se forman otra vez aductos. Cuando estos ltimos se encuentran localizados sobre la membrana de hepatocitos, esas clulas son vulnerables a lisis inmunitaria mediada por anticuerpos.

MECANISMO DE LESION HEPTICA Colestasis Las sustancias qumicas alteran la formacin de bilis mediante diversos mecanismos en diferentes sitios (fig. 13-4). Un incremento de la propensin a escape a partir de las uniones que forman la barrera estructural entre la sangre y la luz de los canalculos permite que los solutos salgan de la luz canalicular. Estas uniones paracelulares proporcionan una barrera para el tamao y la carga para la difusin de solutos entre la sangre y la luz de los canalculos, en tanto el agua y los iones pequeos se difunden a travs de estas uniones. Una hepatotoxina que produce escape a travs de las uniones estrechas es el anaptilisotiocianato. Las sustancias qumicas que alteran la integridad estructural y funcional del citosqueleto afectan la formacin de bilis al disminuir la frecuencia de contracciones canaliculares y la fuerza de las mismas o la tasa de transcitosis a travs de los hepatocitos (fig. 13-4). Mediante distinguidos estudios fotomicrogrficos de lapso de tiempo, de pares de hepatocitos, se observ que la faloidina, una toxina de hongo que se une a los microfilamentos de actina del citosqueleto, produce una lentificacin (dependiente de la dosis) de la contraccin canalicular. La colquicina (colchicina), que inhibe la polimerizacin de tubulina hacia microtbulos, cohibe la secrecin de protena hacia la bilis al disminuir la transcitosis (dependiente de microtbulos) de vesculas.

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Fig. 13-4. Esquema de cinco mecanismos potenciales para la colestasis: propensin a escape de las uniones que sellan la luz canalicular de la sangre, contractilidad disminuida de los canalculos, transcitosis disminuida, alteraciones de procesos mediados por transportador sobre las membranas sinusoidales y canaliculares, y concentracin de sustancias qumicas txicas o sus metabolites en el rea pericanalicular.

La inhibicin de los transportadores que participan en la formacin de bilis es un mecanismo documentado para los efectos colestticos del inmunosupresor ciclosporina. Este frmaco inhibe de preferencia el transportador de cido biliar dependiente de ATP sobre la membrana canalicular. Los compuestos que producen colestasis no actan necesariamente por medio de un mecanismo nico en un sitio. Se han documentado mltiples alteraciones para los estrgenos, una causa bien conocida

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de colestasis canalicular reversible. Los estrgenos disminuyen la captacin de cidos biliares por medio de sus efectos en la membrana sinusoidal, incluso un decremento de la Na,K-ATPasa, necesaria para el transporte (dependiente de Na) de cidos biliares a travs de la membrana plasmtica, y cambios de los componentes lpidos de esta ltima. En la membrana canalicular, los estrgenos disminuyen el transporte de conjugados glutatin y el nmero de transportadores de cidos biliares. Otro mecanismo para la colestasis canalicular es la concentracin de las formas reactivas de sustancias qumicas en el rea pericanalicular. Casi todas las sustancias qumicas que producen colestasis canalicular se excretan en la bilis; de este modo, las protenas y los lpidos en la regin canalicular deben encontrar una concentracin alta de estas sustancias. Se han informado observaciones congruentes con este mecanismo de concentracin para el manganeso y el diclofenac. La concentracin dentro de una regin confinada tambin es un factor plausible en la selectividad de sitio blanco de sustancias qumicas que daan a los conductos biliares, puesto que todas las toxinas de conductos hepticos reconocidas se excretan en la bilis. Los conductos biliares no son pasivos. Las clulas de dichos conductos tienen citocromo P-450 para bioactivacin, pero cifras relativamente bajas (en comparacin con los hepatocitos) de glutatin y glutatin transferasas. As, el equilibrio entre la bioactivacin y la destoxicacin es un factor en la vulnerabilidad de las clulas de los conductos biliares a lesin por sustancia qumica. Activacin de clulas sinusoidales Las respuestas agudas a diversas toxinas qumicas se modifican por exposiciones previas a otras sustancias qumicas que afectan a las clulas de Kupffer sinusoidales. La hepatotoxicidad del acetaminofn podra aumentar o disminuir con facilidad por agentes que, respectivamente, activaron clulas de Kupffer o las inactivaron. De modo similar, la activacin de estas ltimas clulas por vitamina A aumenta profundamente la necrosis heptica aguda producida por una dosis pequea de tetracloruro de carbono. Un mecanismo plausible para que las clulas de Kupffer activadas aumenten la lesin heptica es por medio de la liberacin de especies de oxgeno reactivas. Se encontr que la administracin de enzimas antioxidantes suprime la hepatotoxicidad del tetracloruro de carbono aumentada por vitamina A. La activacin de las clulas de cubierta sinusoidal tambin es un factor conocido en las respuestas fibrticas y cirrticas del hgado a exposiciones crnicas a toxinas qumicas. Se cree que estas ltimas estimulan la sntesis de colgena por las clulas de Ito sea de manera

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directa o indirecta por medio de citocinas liberadas a partir de otras clulas hepticas o linfocitos. Esta estimulacin tiene importancia, puesto que las clulas de Ito se convierten en la principal fuente del exceso de fibras de colgena (tejido cicatrizal) que es una caracterstica fundamental de la cirrosis. BIBLIOGRAFA
Corcoran GB, Fix L, Jones DP, et al.: Apoptosis: Molecular control point in toxicity. Toxicol Appl Pharmacol 128:169-191, 1994. Farrell GC: Drug-Induced Liver Disease. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994. Siegers C-P, Watkins JB III (eds): Biliary Excretion of Drugs and Other Chemicals. Stuttgart: Fischer-Verlag, 1991. Tavoloni N, Berk PD (eds): Hepatic Transport and Bile Secretion; Physiology and Pathophysiology. New York: Raven, 1993.

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Respuestas txicas de los riones

Los rones tienen una funcin principal en la excrecin de desechos metablicos y en la regulacin del volumen de lquido extracelular, la composicin de electrlitos y el equilibrio acidobsico. Adems, los rones sintetizan hormonas y las liberan, como renina y eritropoyetina, y metabolizan a la vitamina D, hacia la forma activa 1,25-dihidroxivitamina D3 Los rones estn equipados con diversos mecanismos de destoxicacin y tienen reserva funcional y capacidades de regeneracin considerables.
FUNCIONAL

El examen macroscpico de un corte sagital de rin revela tres reas anatmicas demarcadas con claridad: corteza, mdula y papila. La corteza constituye la principal porcin del rin y recibe un porcentaje desproporcionadamente mayor (90%) de flujo sanguneo que la mdula (- 6 a 10%) o la papila (1 a 2%). Vasculatura renal y glomrulo Las ramas de la arteria renal dan lugar de manera sucesiva a las arteriolas aferentes, que riegan los glomrulos; a continuacin la sangre sale de los capilares glomerulares por medio de la arteriola eferente. Las arteriolas tanto aferente como eferente, dispuestas en serie antes y despus del penacho de capilares glomerulares, respectivamente, tienen situacin ideal para controlar la presin capilar y la tasa de flujo plasmtico glomerulares. Las arteriolas eferentes que drenan los glomrulos corticales se ramifican hacia una red capilar peritubular, en tanto las que drenan los glomrulos yuxtamedulares forman un asa capilar, los vasos rectos, que riegan las estructuras de la mdula. Estas asas capilares posglomerulares proporcionan una disposicin eficiente para el aporte de nutrimentos a las estructuras tubulares posglomerulares, el aporte de desechos al tbulo para excrecin, y el regreso hacia la circulacin sistmica de los electrlitos, nutrimentos y agua resorbidos. 369

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El glomrulo es un lecho capilar especializado compuesto principalmente de clulas endoteliales que se caracterizan por citoplasma atenuado y fenestrado, clulas epiteliales viscerales caracterizadas por un cuerpo celular (podocito) a partir del cual se extienden muchas trabculas y muchos pedculos (procesos podlicos), y una membrana basal glomerular, que es una estructura trilaminar que se encuentra entre las clulas endoteliales y epiteliales. Una porcin de la sangre que entra a la red capilar glomerular se fracciona hacia un ultrafiltrado casi sin protenas ni clulas que pasa a travs del espacio de Bowman y hacia la porcin tubular de la nefrona. Los decrementos (inducidos por sustancias qumicas) de la filtracin glomerular (GFR) pueden relacionarse con: I) disminuciones de la presin hidrosttica transcapilar y del flujo plasmtico glomerular debido a incremento de la resistencia de las arteriolas aferentes, o 2) decrementos del rea de superficie disponible para filtracin, lo que sobreviene por decrementos del tamao, o del nmero, o de ambos, de fenestraciones endoteliales o desprendimiento o borradura de procesos podlicos. Aunque la pared capilar glomerular permite una tasa alta de filtracin de lquido (alrededor de 20 a 40% de la sangre que entra al glomrulo se filtra), proporciona una importante barrera para el paso transglomerular de macromolculas. En general, la filtracin de macromolculas es inversamente proporcional al peso molecular de una sustancia. La filtracin de molculas aninicas tiende a ser restringida en comparacin con la de molculas neutrales o catinicas del mismo tamao. Las propiedades del glomrulo selectivas para carga parecen relacionarse con los grupos aninicos de la membrana basal glomerular junto con la cubierta aninica de las clulas epiteliales y endoteliales. Estos componentes muy aninicos producen repulsin electrosttica y obstaculizan la circulacin de macromolculas polianinicas, lo que retrasa de manera notoria el paso de estas molculas a travs de la barrera de filtracin. Tbulo proximal Consta de tres segmentos separados: S1 (parte contorneada), S2 (transicin entre la parte contorneada y la parte recta) y S3 (la parte recta). La formacin de orina es un proceso muy complejo e integrado en el cual el volumen del filtrado glomerular y la composicin del mismo quedan alterados de manera progresiva conforme el lquido pasa a travs de cada uno de los diferentes segmentos tubulares. El tbulo proximal resorbe alrededor de 60 a 80% de los solutos y el agua filtrados en el glomrulo. Por ende, la lesin de los tbulos proximales inducida por txicos tiene consecuencias importantes sobre el equilibrio de agua y solutos. La resorcin de agua es un proceso pasivo isoosmtico impulsado de manera primaria por resorcin de Na+,

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mediada por la Na+,K+-ATPasa localizada en la membrana plasmtica basolateral. Adems de resorcin activa de Na+, los tbulos proximales resorben otros electrlitos, como K+, HCO3 , Cl-, PO43- , Ca2- y Mg2+. El tbulo proximal contiene muchos sistemas de transporte capaces de impulsar transporte concentrador de muchas sustancias metablicas, entre ellas aminocidos, glucosa e intermediarios del ciclo del cido ctrico. Los tbulos proximales tambin resorben casi todas las protenas de bajo peso molecular filtradas, por medio de procesos de resorcin de protena endocticos especficos. Adems, peptidasas relacionadas con el borde en cepillo de los tbulos proximales pueden hidrolizar pptidos lineales pequeos. Una importante funcin excretora del tbulo proximal es la secrecin de aniones y cationes orgnicos dbiles por transportadores especializados que impulsan el movimiento de concentracin de estos iones desde la sangre posglomerular hacia las clulas de los tbulos proximales, seguido por secrecin hacia el lquido tubular. Asa de Henle Los extremos descendente y ascendente delgados, y el extremo ascendente grueso, del asa de Henle, son trascendentales para los procesos comprendidos en la concentracin de orina. Alrededor de 20 a 30% del Na+ y K+ filtrados, y 15 a 20% del agua filtrada se resorben en los segmentos del asa de Henle. El lquido tubular que entra al extremo descendente delgado es isoosmtico al intersticio renal; el agua es libremente permeable, y los solutos, como los electrlitos y la urea, pueden entrar desde el intersticio. En contraste, el extremo ascendente delgado es relativamente impermeable al agua. El cloruro de sodio, mas no la urea, se resorbe aqu por difusin pasiva. El extremo ascendente grueso es impermeable al agua. Este segmento del asa participa en el transporte activo de Na+ y Cl- mediado por un mecanismo de cotransporte de Na+-K+-Cl-; la Na+,K+-ATPasa proporciona la energa. Las tasas de actividad de Na+,K+-ATPasa y demanda de oxgeno relativamente altas, junto con el aporte escaso de oxgeno en el asa ascendente gruesa medular, contribuyen a la vulnerabilidad de este segmento de !a nefrona a lesin de origen hipxico. Tbulo distal y conducto colector Las clulas especializadas en la mcula densa estn localizadas entre el final del extremo ascendente grueso y el tbulo distal temprano, en estrecha proximidad con la arteriola aferente. Esta disposicin anatmica es ideal para un sistema de retroalimentacin por el cual un estmulo recibido en la mcula densa se transmite hacia las arteriolas de la misma nefrona. En condiciones fisiolgicas normales, el aporte o

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la concentracin aumentado de solutos en la mcula densa desencadena una seal, que da por resultado constriccin de las arteriolas aferentes, que da pie a decrementos de la filtracin glomerular (y por ende disminucin del aporte de solutos). De este modo, los incrementos de lquido/soluto fuera del tbulo proximal, debido a alteraciones de la resorcin tubular, activaran est retroalimentacin tubuloglomerular (TGF), lo que suscita disminuciones de la tasa de filtracin de la misma nefrona. Puede participar la mediacin humoral de retroalimentacin tubuloglomerular por el sistema renina-angiotensina y otras sustancias, como adenosina, prostaglandinas y calcio intercelular. Las clulas de los tbulos distales contienen muchas mitocondrias pero carecen de un borde en cepillo bien desarrollado y de un aparato endoctico caractersticos de la parte contorneada del tbulo proximal. El tbulo distal resorbe la mayor parte del Na+ intraluminal en intercambio por K+ y H+; los procesos secretores de H+ y K+ son impulsados por la resorcin de Na*. El volumen de lquido tubular se reduce otro 20 a 30% durante el trnsito a travs de los segmentos tubulares distales de la nefrona. El tbulo y conducto colectores realizan la regulacin final y la afinacin del volumen de orina y la composicin de la misma. Los sistemas de transporte activo en el tbulo colector resorben Na+ y secretan K+ y H+. Adems, la combinacin de hipertonicidad medular y papilar generada por multiplicacin de contracorriente, y la accin de la hormona antidiurtica (vasopresina, ADH) sirven para aumentar la permeabilidad del conducto colector al agua.

VALORACIN DE NEFROTOXICIDAD Los efectos de una sustancia qumica sobre los rones puede evaluarse por medio de diversos mtodos tanto in vivo como in vitro. La serie estndar de pruebas sin penetracin corporal incluye medicin del volumen de orina, as como de la osmolalidad, pH y composicin urinarias (p. ej., electrlitos, glucosa, protena). Aunque de manera especfica a menudo se carece de una valoracin de ese tipo, el examen general de orina proporciona una valoracin relativamente fcil y sin penetracin corporal de la integridad funcional general de los rones, y puede proporcionar cierta informacin acerca de la naturaleza del fenmeno adverso nefrotxico. Por ejemplo, los incrementos del volumen urinario inducidos por sustancias qumicas, acompaados por decrementos de la osmolalidad, pueden sugerir alteraciones de la habilidad para concentrar, quiz por medio de un defecto de la sntesis de hormona antidiurtica, o de la liberacin o el efecto de la misma. La glucosuria puede reflejar defectos inducidos por sustancias qumicas en la resorcin de azcares por los tbulos proximales; con todo,

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puesto que la glucosuria tambin puede ser consecutiva a hiperglucemia, tambin deben medirse las cifras sricas de glucosa. La excrecin urinaria de protenas de alto peso molecular, como la albmina, es sugerente de dao glomerular, en tanto la excrecin de protenas de bajo peso molecular, como la 2-microglobulina, sugiere lesin de los tbulos proximales. La excrecin urinaria de enzimas localizadas en el borde en cepillo (p. ej., fosfatasa alcalina, GGT) puede reflejar dao del borde en cepillo, en tanto la excrecin urinaria de otras enzimas (p. ej., lactato deshidrogenasa) puede reflejar dao celular ms generalizado. La enzimuria suele ser un fenmeno transitorio, porque el dao inducido por sustancias qumicas puede dar por resultado prdida temprana de casi toda la enzima disponible (si no es que de toda). De este modo, la ausencia de enzimuria no refleja por necesidad ausencia de dao. Pueden obtenerse muestras seriadas de sangre y cuantificar las concentraciones de nitrgeno ureico sanguneo (BUN) y creatinina srica para valorar los efectos potenciales de una sustancia qumica sobre la filtracin glomerular. En circunstancias normales, el glomrulo filtra estas sustancias; por ende, las concentraciones sricas aumentadas sugieren decrementos de la filtracin glomerular. Como quiera que sea, tanto la creatinina srica como el nitrgeno ureico sanguneo son ndices ms bien insensibles de la filtracin glomerular; debe haber una merma de 50 a 70% de esta ltima antes que aparezcan aumentos de la creatinina srica y del nitrgeno ureico sanguneo. Los aumentos (inducidos por sustancias qumicas) de uno u otro de estos dos ltimos compuestos, pueden no reflejar por necesidad dao renal, sino ms bien ser consecutivos a deshidratacin, hipovolemia o catabolia de protena. Estos fenmenos extrarrenales deben tomarse en consideracin cuando se estn valorando el nitrgeno ureico sanguneo y la creatinina srica como puntos terminales potenciales de toxicidad renal, o cuando se estn correlacionando estos puntos terminales con datos histopatolgicos renales. La valoracin histopatolgica de los rones despus de tratamiento es crucial para identificar el sitio de la lesin nefrotxica, as como la naturaleza y la gravedad de la misma. Por ende, la valoracin de nefrotoxicidad inducida por sustancias qumicas debe incluir examen general de orina, qumica srica clnica, y estudio histopatolgico, con el fin de proporcionar un perfil razonable de los efectos funcionales y morfolgicos de una sustancia qumica sobre los rones. Una vez que una sustancia qumica se ha identificado como un nefrotxico in vivo, pueden usarse diversas tcnicas in vitro para elucidar los mecanismos subyacentes. Es posible usar tejido obtenido a partir de animales no expuestos con anterioridad en la preparacin de rones perfundidos aislados, cortes de rin, suspensiones de clulas tubulares, clulas u organelos subcelulares, o cultivos primarios.

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Esos mtodos pueden usarse para distinguir entre un efecto sobre los rones debido a un fenmeno adverso qumico directo y uno causado por efectos extrarrenales, como metabolitos generados fuera de los rones, efectos hemodinamicos, efectos inmunitarios y otros por el estilo. Una vez que se ha identificado un mecanismo in vitro, el mecanismo postulado necesita probarse in vivo. As, los estudios in vivo e in vitro diseados de manera apropiada deben proporcionar una caracterizacin completa de los efectos bioqumicos, funcionales y morfolgicos de una sustancia qumica sobre los rones, as como una comprensin de los mecanismos fundamentales en la o las poblaciones de clulas blanco. RESPUESTAS FISIOPATOLOGICAS DE LOS RIONES Insuficiencia renal aguda (ARF) Es una de las manifestaciones ms frecuentes del dao nefrotxico, y se caracteriza por declinacin repentina de la filtracin glomerular, con hiperazoemia resultante (cuadro 14-1). La evolucin de la insuficiencia renal aguda puede dividirse en tres fases: 1) inicio, que comprende la exposicin de los rones al agente lesivo, con cambios notorios de la funcin renal; 2) conservacin, caracterizada por prdida sostenida de la funcin renal, y, si el dao no es demasiado grave, 3) recuperacin, caracterizada por proliferacin celular y restitucin de la estructura y la funcin. Puede haber mecanismos patgenos diferentes que fundamentan la hipofiltracin durante estas fases diferentes. La patogenia de la insuficiencia renal aguda es compleja y puede comprender factores prerrenales (hipovolemia, gasto cardiaco insuficiente, obstruccin de arterias renales) o posrenales (obstruccin ureteral o de la vejiga). Los mecanismos intrarrenales que median insuficiencia renal aguda de origen nefrotxico pueden relacionarse con dao glomerular inducido por sustancias qumicas. Por ejemplo, las disminuciones del coeficiente de ultrafiltracin, que sobrevienen como consecuencia de decrementos del tamao de las fenestraciones endoteliales y del nmero de las mismas, o del desprendimiento, o borradura, o ambos, de los procesos podlicos de las clulas epiteliales, conducirn a disminuciones de la filtracin glomerular. Los mecanismos que fundamentan los decrementos de esta ltima inducidos por nefrotxicos no se limitan a efectos sobre los glomrulos. De hecho, en muchas circunstancias, la insuficiencia renal aguda se relaciona con incremento de la resistencia vascular renal, o dao tubular, o ambos (cuadro 14-1). Ha quedado comprendida la liberacin aumentada de vasoconstrictores, como endotelina y tromboxanos. El dao vascular directo, al causar tumefaccin de clulas endoteliales, y al estimular la liberacin de endotelina, tambin puede reducir el flujo sanguneo.

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Cuadro 14-1. Clasificacin de la lesin nefrotxica

De manera alternativa, la activacin de la retroalimentacin tubuloglomerular, desencadenada por alteraciones de la resorcin tubular de electrlitos/lquido, puede causar profunda constriccin de las arteriolas aferentes, lo que da pie a una notoria declinacin de la filtracin glomerular. Aunque el flujo sanguneo renal (RBF) se reconoce como un factor contribuidor en la patogenia de la insuficiencia renal aguda, diversas observaciones sugieren que es poco probable que las reducciones del flujo sanguneo renal solas sean el nico fac-

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tor causal, puesto que en muchos casos el decremento de la filtracin glomerular, en particular durante la fase de conservacin, es desproporcionadamente mayor que el del flujo sanguneo renal. Los decrementos de la filtracin glomerular inducidos por nefrotxicos tambin pueden ser consecutivos a dao tubular. La necrosis tubular inducida por sustancias qumicas puede aumentar la permeabilidad tubular, lo que da por resultado difusin y escape del filtrado a travs de la membrana basal de los tbulos, de regreso hacia el intersticio y la circulacin, lo que suscita un decremento manifiesto de la filtracin glomerular. En estas circunstancias, el escape retrgrado de filtrado da por resultado merma de la excrecin y aumento de la retencin de desechos nitrogenados. El escape retrgrado tubular es un factor contribuidor en la nefrotoxicidad por cloruro mercrico y cisplatino. Otro mecanismo por el cual la lesin tubular puede causar hipofiltracin se relaciona con el desprendimiento del epitelio necrtico de los tbulos haca la luz, lo que ocasiona obstruccin de los tbulos y aumento de la presin intratubular: efectos que se opondrn a las fuerzas que rigen la filtracin. La conservacin de la integridad de los tbulos depende de la adherencia entre una clula y otra, as como entre las clulas y la matriz; estas interacciones estn mediadas en parte por las integrinas y las molculas de adherencia celular. La observacin de que algunas clulas de los tbulos renales en la orina de pacientes con insuficiencia renal aguda son viables y no necrticas por necesidad ha conducido al postulado de que el desprendimiento de la clula a la matriz y la adherencia entre una clula y otra tienen importancia en la insuficiencia renal aguda. Las molculas de adherencia de leucocitos tienen una participacin crtica en la insuficiencia renal aguda, quiz debido a la habilidad de los leucocitos activados para liberar citocinas y especies de oxgeno reactivas, lo que da por resultado dao/escape capilar que puede producir la congestin vascular que suele observarse en la insuficiencia renal aguda. En tanto la insuficiencia renal aguda inducida por nefrotxicos puede iniciarse por lesin de las clulas de los tbulos proximales, los nefrotxicos tambin pueden inhibir la proliferacin y la emigracin celulares, lo que prolonga la fase de conservacin de la insuficiencia renal aguda y retrasa la recuperacin funcional de los rones. Adaptacin despus de un fenmeno adverso txico Los rones tienen una notoria capacidad para compensar por una prdida de la masa funcional renal. Estudios con micropuncin han revelado que despus de nefrectoma unilateral, la filtracin glomerular del rin restante aumenta hacia alrededor de 40 a 60%, efecto relacionado con incrementos compensadores tempranos de la tasa de flu-

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jo plasmtico y de la presin hidrulica glomerulares. Los incrementos compensadores de la filtracin glomerular de nefrona nica se acompaan de aumentos proporcionados de la resorcin de agua y solutos en los tbulos proximales; por ende, se mantiene el equilibrio glomerulotubular, y la funcin renal general parece normal en pruebas clnicas estndar. Por ende, los cambios de la funcin renal inducidos por sustancias qumicas pueden no detectarse sino hasta que estos mecanismos compensadores quedan abrumados por prdida o dao importante de nefronas. Adems de hipertrofia compensadora, diversas respuestas celulares y moleculares a un fenmeno adverso nefrotxico alivian el dao o la muerte celular, o lo previenen. Una de las respuestas ms notables son la induccin de metalotionena (vase "Cadmio" ms adelante) y la respuesta de choque por calor. Las protenas de choque por calor (Hsp) se inducen en respuesta a diversos estados fisiopatolgicos, como choque por calor, anoxia, estrs oxidativo, txicos, exposicin a metales pesados y traumatismo hstico. Se cree que estas protenas tienen una importante funcin en el mantenimiento de la estructura protenica normal y la desintegracin de protenas daadas y, as, proporcionan un mecanismo de defensa contra toxicidad y facilitan la recuperacin y la reparacin. La recuperacin luego de lesin nefrotxica exige reparacin de tejidos y regeneracin de los mismos, en las cuales las clulas viables adyacentes al sitio de la lesin pasan por desdiferenciacin, proliferacin, emigracin y diferenciacin. Tpicamente, despus de la lesin hay un aumento temprano y transitorio de la sntesis de DNA renal. Los factores del crecimiento liberados hacia las clulas epiteliales renales desde fuentes locales y sistmicas ayudan a organizar la reparacin proliferativa de la nefrona luego de necrosis celular. Insuficiencia renal crnica El deterioro progresivo de la funcin renal vinculado con nefropata tubulointersticial crnica puede ocurrir con tratamiento a largo plazo con analgsicos, litio o ciclosporina (cuadro 14-1). La progresin hacia insuficiencia renal en etapa terminal no est simplemente en funcin del fenmeno adverso renal primario en s, sino que ms bien se relaciona con procesos fisiopatolgicos secundarios desencadenados por la lesin inicial. Despus de prdida de la nefrona, hay incrementos adaptativos de las presiones y los flujos glomerulares que aumentan la filtracin glomerular de nefrona nica de las nefronas viables residuales. Aunque estos mecanismos compensadores sirven para conservar la filtracin glomerular del rin entero, con el tiempo estas alteraciones son maladaptativas y fomentan la progresin de la insuficiencia renal. A la postre aparece esclerosis glomerular y puede per-

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petuar el ciclo de desencadenar ms aumentos compensadores en la hemodinmica de las nefronas menos daadas, lo que contribuye a su vez a su destruccin final. Tambin se ha sugerido que la hipertrofia glomerular, la lesin tubulointersticial y la hiperlipemia tienen una participacin patognica en la progresin de la insuficiencia renal. SUSCEPTIBILIDAD DE LOS RIONES A LESION DE ORIGEN TOXICO Una amplia variedad de frmacos, sustancias qumicas ambientales y metales pueden causar nefrotoxicidad (cuadros 14-2 y 14-3). Los factores de riesgo que contribuyen a la incidencia y gravedad de la insuficiencia renal aguda incluyen disminucin de volumen, choque sptico, deshidratacin, hipotensin, edad, diabetes y nefropata preexistente. La insuficiencia renal aguda llaga a tener consecuencias profundas, porque puede sobrevenir dao renal permanente, y es posible que se requiera dilisis o trasplante renal. Razones de la susceptibilidad de los rones a toxicidad La extraordinaria susceptibilidad de los rones de mamferos a los efectos txicos de sustancias qumicas nocivas puede atribuirse en

Cuadro 14-2. Ejemplos de frmacos teraputicos nefrotxicos*

*Los ejemplos representan algunos de los nefrotxicos citados con frecuencia, pero no todos. NSAID - antiinflamatorios no esteroides; SNC - sistema nervioso central.

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Cuadro 14-3. Ejemplos de nefrotxicos ambientales*

*Los ejemplos representan algunos de los nefrotxicos citados con frecuencia, mas no todos.

parte a las singulares caractersticas fisiolgicas y anatmicas de este rgano. Aunque los rones slo constituyen 0.5% de la masa corporal total, reciben alrededor de 20 a 25% del gasto cardiaco en reposo. En consecuencia, cualquier frmaco o sustancia qumica que se encuentre en la circulacin sistmica pasar hacia este rgano en volmenes relativamente altos. El proceso de formacin de orina concentrada tambin sirve para concentrar txicos potenciales en el lquido de los tbulos. Conforme se resorben agua y electrlitos a partir del filtrado glomerular, tambin pueden concentrarse las sustancias qu-

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micas en el lquido de los tbulos, lo que impulsa la difusin pasiva de txicos hacia las clulas de los tbulos. Por ende, una concentracin no txica de una sustancia qumica en el plasma puede alcanzar cifras txicas en los rones. La concentracin progresiva de txicos a lo largo de la nefrona puede dar por resultado precipitacin intraluminal de compuestos relativamente insolubles, lo que produce insuficiencia renal aguda consecutiva a obstruccin tubular. Por ltimo, el transporte renal, la acumulacin y el metabolismo de xenobiticos contribuyen mucho a la susceptibilidad de los rones (y de segmentos especficos de la nefrona) a lesin de origen txico. Lesin selectiva para sitio Las razones que fundamentan la lesin selectiva para sitio son complejas pero pueden atribuirse en parte a diferencias del flujo sanguneo, especficas para sitio; transporte de sustancias qumicas y acumulacin de las mismas; propiedades fisicoqumicas del epitelio; reactividad de blancos celulares/moleculares; equilibrio de reacciones de bioactivacin/destoxicacin; energtica celular, y mecanismos de regeneracin/reparacin. Lesin glomerular Aunque el glomrulo es un sitio inicial de exposicin a sustancias qumicas dentro de la nefrona, pocos nefrotxicos producen lesin estructural de este segmento. En ciertas circunstancias, la susceptibilidad del glomrulo puede atribuirse a interacciones qumicas con las cargas aninicas fijas sobre los elementos glomerulares. Otros agentes que daan la estructura de los glomrulos o la funcin de los mismos son el antineoplsico mitomicina y el inmunosupresor ciclosporina, que lesionan a la clula endotelial y el penacho capilar glomerular, y el aminoglucsido puromicina y la doxorrubicina, que producen lesin de clulas endoteliales. Ahora se reconoce bien que las clulas epiteliales glomerulares liberan oxidantes y proteinasas que desintegran la membrana basal, que pueden participar en la produccin de lesin de clulas epiteliales. La lesin glomerular inducida por sustancias qumicas tambin puede estar mediada por factores extrarrenales. Los complejos inmunitarios circulantes logran quedar atrapados dentro de los glomrulos, y el resultado puede ser unin de complemento, atraccin de neutrfilos y fagocitosis. En la glomerulonefritis se observan con frecuencia neutrfilos y macrfagos dentro de los glomrulos, y la liberacin de local de citocinas y de especies de oxgeno reactivas (ROS) puede contribuir a la lesin glomerular. Hay la posibilidad que una sustancia qumica funcione como un hapteno fijo a alguna protena

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natural (p. ej., antgenos de los tbulos liberados corno consecuencia de toxicidad) o como un antgeno completo, en particular si queda secuestrado dentro del glomrulo por medio de interacciones electrostticas, y desencadenar una respuesta de anticuerpo. Las reacciones de anticuerpos con antgenos de superficie celular conducen a formacin de depsitos inmunitarios dentro de los glomrulos, activacin de mediador, y lesin subsiguiente del tejido glomerular. Lesin de los tbulos proximales Los tbulos proximales constituyen el sitio ms frecuente de lesin renal inducida por txicos. Las razones de esto se relacionan en parte con acumulacin selectiva de xenobiticos en este segmento de la nefrona. El tbulo proximal es un epitelio con escape, que favorece el flujo de compuestos hacia las clulas de los tbulos proximales. Adems, y quiz lo que es ms importante, el transporte de aniones y cationes orgnicos, protenas de bajo peso molecular y pptidos, conjugados de GSH y metales pesados en los tbulos se localiza principalmente (si no es que de manera exclusiva) a los tbulos proximales, lo que da por resultado acumulacin y toxicidad de estos xenobiticos en dichos tbulos. Aunque las correlaciones entre transporte, acumulacin y toxicidad en los tbulos proximales sugieren que el sitio de transporte es un determinante crucial del lugar de toxicidad, el transporte tiene pocas probabilidades de ser el nico criterio. Una vez captados y secuestrados por las clulas de los tbulos proximales, el potencial nefrotxico de estos frmacos puede depender finalmente de la reactividad intrnseca del frmaco, con blancos subcelulares o moleculares. La nefrotoxicidad que requiere bioactivacin por el citocromo P-450 o -liasa se localizar en dicho tbulo, porque ambos sistemas de enzimas estn localizados de manera casi exclusiva en los tbulos proximales. Por ltimo, las clulas de estos ltimos parecen ser ms susceptibles a la lesin de origen isqumico que las de los tbulos distales. Por ende, los tbulos proximales probablemente sern el sitio primario de toxicidad para sustancias qumicas que interfieren con el flujo sanguneo renal, energtica celular o funcin mitocondrial. Lesin del asa de Henleltbulo distallconducto colector En comparacin con la del tbulo proximal, la lesin inducida por sustancias qumicas en las estructuras tubulares ms distales es poco frecuente. Las anormalidades funcionales en estos sitios se manifiestan principalmente como alteraciones de la habilidad de concentracin y como un defecto de la acidificacin. Los frmacos que se han relacionado con lesin aguda de las estructuras tubulares ms distales

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incluyen anfotericina B, cisplatino y metoxiflurano. Cada uno de estos medicamentos induce poliuria resistente a la hormona antidiurtica, lo que sugiere que el defecto de concentracin ocurre al nivel del extremo ascendente grueso medular o el conducto colector. Lesin papilar La papila renal es susceptible a los efectos lesivos crnicos del abuso del consumo de analgsicos. Aunque se desconocen los mecanismos exactos que fundamentan el dao selectivo de la papila por analgsicos, el gradiente intrarrenal para la actividad de la prostaglandina sintasa probablemente es un factor contribuidor. MECANISMOS/MEDIADORES BIOQUMICOS DE LESION DE LAS CLULAS RENALES Mediadores de toxicidad En algunos casos, la sustancia qumica puede iniciar toxicidad debido a su reactividad intrnseca con macromolculas celulares. En contraste, algunas sustancias qumicas no son txicas sino hasta que se biotransforman en un intermediario reactivo. Los intermediarios reactivos desde el punto de vista biolgico, tambin conocidos como alquilantes, son compuestos con deficiencia de electrones (electrfilos) que se unen a nuclefilos (compuestos con alto contenido de electrones) celulares, como protenas y lpidos. Se cree que el enlace covalente del intermediario reactivo con macromolculas celulares crticas interfiere con la actividad biolgica normal de la macromolcula y, as, inicia la lesin celular. En otras circunstancias, puede requerirse biotransformacin extrarrenal antes de la liberacin de las penltimas especies nefrotxicas hacia los tbulos proximales, donde se metabolizan ms hacia un intermediario reactivo. Las sustancias qumicas pueden iniciar lesin de manera indirecta al inducir estrs oxidativo por medio de aumento de la produccin de especies de oxgeno reactivas, como anin superxido, perxido de hidrgeno y radicales hidroxilo. Las especies de oxgeno reactivas pueden reaccionar con diversos componentes celulares para inducir toxicidad. Por ejemplo, dichas especies tienen la capacidad para: 1) inducir peroxidacin de lpidos, que puede dar por resultado alteraciones de la fluidez de la membrana, de la actividad enzimtica y de las caractersticas de permeabilidad y transporte de membrana; 2) inactivar enzimas celulares al oxidar de manera directa grupos sulfhidrilo o amino de protenas crticas; 3) despolimerizar polisacridos, y 4) inducir roturas de filamento de DNA y rotura de cromosomas. Cada uno de estos fenmenos podra conducir a lesin o muerte celular.

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Blancos celulares/subcelulares y moleculares La idea de una secuencia nica de fenmenos quizs es simplista para casi lodos los txicos, dado el extenso nmero de blancos disponible para las especies alquilantes y especies de oxgeno reactivas. Ms bien, muchas vas, cada una con una secuencia de fenmenos distinta, pueden conducir a muerte celular. Volumen celular y homeostasia de iones El volumen celular y la homeostasia de iones se encuentran estrechamente regulados y son trascendentales para las propiedades de resorcin de las clulas epiteliales de los tbulos. Los txicos por lo general alteran el volumen y la homeostasia de iones celulares al interactuar con la membrana plasmtica y aumentar la permeabilidad a iones o al inhibir la produccin de energa. Por ejemplo, la prdida de ATP origina inhibicin de transportadores de membrana, que mantienen el equilibrio de iones interno e impulsan el movimiento de iones transmembrana. Despus de agotamiento del ATP, disminuye la actividad de la Na+,K+-ATPasa, lo que da por resultado flujo de K+ hacia afuera, flujo de Na+ y Cl- hacia adentro, tumefaccin de la clula y finalmente lisis de esta ltima. Citosqueleto y polaridad celular Los txicos pueden causar cambios tempranos de la integridad de membrana, como prdida del borde en cepillo, formacin de vesculas en la membrana plasmtica, y alteraciones de la polaridad de membrana. Estos cambios pueden sobrevenir por alteraciones inducidas por txicos en componentes del citosqueleto, y por interacciones entre este ltimo y la membrana, o relacionarse con perturbaciones del metabolismo de energa o de la homeostasia del calcio y de fosfolpidos. Mitocondrias Muchos procesos celulares dependen del ATP mitocondrial y, as, quedan alterados de manera simultnea con la inhibicin de la respiracin. Por el contrario, la disfuncin mitocondrial puede ser una consecuencia de algunos otros procesos celulares alterados por el txico. Muchos nefrotxicos causan disfuncin mitocondrial. Lisosomas Son blancos subcelulares clave de aminoglucsidos, gasolina sin plomo y limoneno, y se cree que inducen lesin celular por rotura y libe-

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racin de enzimas y lxicos lisosmicos hacia el citoplasma despus de acumulacin excesiva de uno o varios txicos resorbidos, y de sobrecarga lisosmica. Los aminoglucsidos tambin inducen disfuncin lisosmica despus de resorcin de aminoglucsidos desde los tbulos, y acumulacin en lisosomas. El tamao y el nmero de los lisosomas aumentan, y aparecen estructuras laminares densas en cuanto a electrones llamadas cuerpos mieloides. Estos ltimos contienen fosfolpidos no desintegrados y se cree que ocurren por inhibicin de hidrolasas y fosfolipasas lisosmicas por los aminoglucsidos. Homeostasia del calcio El Ca+2 es un segundo mensajero y tiene una participacin crtica en diversas funciones celulares. La distribucin del Ca+2 dentro de las clulas renales es compleja y comprende unin a sitios aninicos sobre macromolculas y compartamentalizacin dentro de organelos subcelulares. El fondo comn de calcio celular cuya regulacin tiene importancia crtica es el Ca+2 presente en el citosol. La concentracin de este fondo comn es de alrededor de 100 nM, y se mantiene a esta cifra contra un gradiente extracelular/intracelular grande (10 000:1) por medio de una serie de bombas y canales localizados en la membrana plasmtica y el retculo endoplsmco. Adems, las clulas de los tbulos proximales resorben alrededor de 50 a 60% de la carga filtrada de calcio y, as, deben mantener concentraciones citoslicas bajas de Ca+2 durante un flujo grande de calcio. Un incremento del Ca+2 libre intracelular puede activar diversas enzimas desintegradoras dependientes del Ca+2, como fosfolipasas y proteinasas, y producir aberraciones de la estructura y la funcin de elementos del citosqueleto y contrctiles. Fosfolipasas Se ha sugerido que la activacin de la fosfolipasa A2 (PLA2) (una familia de enzimas que hidrolizan el enlace acil en la posicin sn-2 de fosfolpidos, lo que da por resultado liberacin de cido araquidnico y lisofosfolpido) participa en diversas formas de lesin celular por medio de varios mecanismos. El incremento de la actividad de fosfolipasa A2 podra ocasionar prdida de los fosfolpidos de membrana y en consecuencia alterar la funcin de membrana, quiz como consecuencia de aumento del Ca+2 citoslico, puesto que muchas enzimas fosfolipasa A2 son dependientes del Ca+2. Los lisofosfolpidos son txicos para las clulas y pueden alterar las caractersticas de permeabilidad de membrana y desacoplar la respiracin mitocondrial. Adems, los productos eicosanoides del metabolismo del cido araquidnico

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son quimiotcticos para neutrfilos, lo que tambin puede contribuir a lesin hstica. La participacin real de la fosfolipasa A2 en la lesin de clulas renales ha sido controvertida, puesto que no est claro si los cambios de la fosfolipasa A, son una causa de lesin o muerte celular o una consecuencia de la misma. Surgen ms dificultades porque los inhibidores de dicha enzima no son muy selectivos. Endonucleasas Se ha sugerido que la activacin de endonucleasas participa en la muerte celular. Se ha observado formacin de estructuras escalonadas en el DNA, un marcador de activacin de endonucleasa, despus de isquemia renal in vivo, y de exposicin in vitro de clulas LLC-PKI a perxido de hidrgeno, pero no despus de exposicin in vitro de tbulos proximales a inhibidores mitocondriales, el oxidante /-butilhidroperxido, o el ionforo de calcio ionomicina. La formacin mnima de estructuras escalonadas en el DNA se ha relacionado con necrosis, no con apoptosis, en rones de ratas despus de isquemia y en segmentos de tbulos proximales de ratas aislados luego de hipoxia. La activacin de endonucleasa no ocurre de manera uniforme despus de lesin de clulas renales. Proteinasas La activacin suprafisiolgica de proteinasas podra alterar la funcin normal de la membrana y del citosqueleto, y conducir a muerte de la clula. Una fuente de proteinasas son los lisosomas, donde en circunstancias normales las protenas se desintegran por medio de hidrolasas acidas. En condiciones de lesin celular, podra romperse la membrana lisosmica, con liberacin de hidrolasas hacia el citosol para desintegrar protenas susceptibles. Las proteinasas neutrales activadas por calcio son candidatos probables para una participacin en la muerte celular porque son cistena proteinasas, se activan por calcio, y tienen como sustratos protenas del citosqueleto y de membrana, as como enzimas. NEFROTOXICOS ESPECFICOS Metales pesados Muchos metales, entre ellos cadmio, cromo, plomo, mercurio, platino y uranio, son nefrotxicos. La naturaleza y la gravedad de la nefrotoxicidad por metales varan con respecto a su forma. Por ejemplo, las sales de mercurio inorgnicas producen un grado mayor de lesin

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renal y menor de neurotoxicidad que los compuestos de mercurio orgnicos: un efecto que se ha relacionado con el mayor grado de lipofilicidad de los compuestos de mercurio orgnicos. Adems, diferentes metales tienen distintos blancos primarios dentro de los rones. Los metales pueden causar lesin de clulas renales por medio de su habilidad para unirse a grupos sulfhidrilo de protenas crticas dentro de las clulas y, as, inhibir su funcin normal. Mercurio Los seres humanos y los animales estn expuestos a vapor de mercurio elemental, mercurio inorgnico y sales mercricas, as como a compuestos mercricos orgnicos por medio del ambiente. El mercurio elemental administrado se oxida con rapidez en los eritrocitos o los tejidos hacia mercurio inorgnico. Debido a su alta afinidad por los grupos sulfhidrilo, casi todo el mercurio inorgnico que se encuentra en la sangre est unido a las clulas, albmina, otras protenas que contienen sulfhidrilo, glutatin y cistena. Los riones constituyen el rgano blanco primario para la acumulacin de mercurio inorgnico, y el segmento de S3 del tbulo proximal es el sitio de toxicidad inicial. La captacin renal de mercurio es muy rpida; hasta 50% de una dosis no txica de mercurio inorgnico se encontr en los rones en el transcurso de algunas horas luego de la exposicin. Al considerar el hecho de que casi todo el mercurio inorgnico que se encuentra en la sangre est enlazado a un ligando endgeno, es probable que el transporte luminal, o basolateral, o ambos, de mercurio hacia las clulas epiteliales de los tbulos proximales se realice por medio de cotransporte de mercurio con un ligando endgeno, como glutatin, cistena o albmina, o por medio de algn complejo de mercurio-ligando en la membrana plasmtica. Pruebas actuales indican que en al menos dos mecanismos funcionan en la captacin de mercurio en los tbulos proximales. Un mecanismo parece comprender la actividad atpica de la -glutamiltranspeptidasa (GGT), y el otro parece estar enlazado al sistema de transporte de aniones orgnicos basolateral. La nefrotoxicidad aguda inducida por mercurio inorgnico se caracteriza por necrosis de los tbulos proximales e insuficiencia renal aguda en el transcurso de 24 a 48 horas despus de la administracin. Los indicadores tempranos de disfuncin renal inducida por HgCl2 son un aumento de la excrecin urinaria de enzimas del borde en cepillo, como fosfatasa alcalina y -glutamiltranspeptidasa, lo que sugiere que el borde en cepillo puede ser un blanco inicial para el HgCl2. Despus, cuando la lesin tubular se hace grave, aumentan en la orina enzimas intracelulares, como lactato deshidrogenasa y aspartato aminotransferasa. A medida que progresa la lesin, disminuye la resor-

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cin tubular de solutos y agua, y hay incremento de la excrecin urinaria de glucosa, aminocidos, albmina y otras protenas. Relacionado con el incremento en los tbulos proximales lesionados, hay un decremento y declinacin progresiva de la filtracin glomerular. Si la declinacin de la funcin renal no es tan grave, las clulas de los tbulos proximales restantes muestran una respuesta proliferativa y la funcin renal vuelve con el tiempo. Como se mencion, el mercurio tiene afinidad muy alta por grupos sulfhidrilo de protena; se cree que esta interaccin tiene importancia en la toxicidad del mercurio al nivel celular. Los cambios de la morfologa de las mitocondrias y la funcin de las mismas son fenmenos muy tempranos despus de administracin de HgCl2, lo que apoya la hiptesis de que la disfuncin mitocondrial es un contribuidor temprano e importante a la muerte celular inducida por mercurio inorgnico a lo largo de los tbulos proximales. Otros estudios han sugerido que el estrs oxidativo tiene importancia en la lesin renal inducida por HgCl2. Cadmio La exposicin crnica de seres humanos no fumadores y animales al cadmio ocurre de manera primaria por medio de los alimentos, y da por resultado nefrotoxicidad. En el lugar de trabajo, la inhalacin de polvo y vapores que contienen cadmio es la principal va de exposicin. El cadmio tiene una vida media de ms de 10 aos en seres humanos y, as, se acumula en el organismo con el tiempo. Alrededor de 50% de la carga corporal de cadmio puede encontrarse en los rones. El cadmio produce disfuncin y lesin de los tbulos proximales (segmentos S1 y S2 ), caracterizados por incrementos de la excrecin urinaria de glucosa, aminocidos, calcio y enzimas celulares. Esta lesin puede progresar hacia una nefritis intersticial crnica. Un aspecto interesante de la nefrotoxicidad por cadmio es la participacin de la metalotionena. Esta ltima es una protena de unin a metales, con alto contenido de cistena, de bajo peso molecular, que tiene afinidad alta por el cadmio y otros metales pesados. En general, el mecanismo por el cual se cree que la metalotionena participa en la toxicidad por cadmio y por metales pesados, es por medio de su habilidad para unirse a un metal pesado y, as, inactivarlo desde el punto de vista biolgico. Esto supone que la concentracin no unida o "libre" del metal es la especie txica. La produccin de metalotionena puede inducirse por concentraciones bajas, no txicas, de metales. De manera subsiguiente, los animales expuestos a una dosis ms alta del metal no mostrarn toxicidad en comparacin con animales nunca expuestos.

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Nefropata por 2u-globulina inducida por sustancias qumicas Un grupo diverso de sustancias qumicas, entre ellas gasolina sin plomo, limoneno, 1,4-diclorobenceno, tetracloroetleno, decalina y lindano, causan nefropata por 2u-globulina, o neuropata por gotitas hialinas. Esta neuropata ocurre en ratas macho, pero no en hembras, y se caracteriza por acumulacin de gotitas de protena en el segmento S2 de los tbulos proximales, y da por resultado necrosis de clula nica, formacin de cilindros granulares en la unin del tbulo proximal y el asa delgada de Henle, y regeneracin celular. La exposicin crnica a estos compuestos culmina en progresin de estas lesiones y, finalmente, nefropata crnica. Con compuestos como gasolina sin plomo, la exposicin crnica suscita aumento de la incidencia de adenomas/carcinomas renales por mecanismos no genotxicos. Hidrocarburos halogenados Constituyen una clase diversa de compuestos que se utilizan de manera extensa como intermediarios qumicos, solventes y plaguicidas. En consecuencia, los seres humanos estn expuestos a estos compuestos no slo en el lugar de trabajo, sino tambin por medio del ambiente. Muchos efectos txicos se han relacionado con exposicin aguda y crnica a hidrocarburos halogenados, incluso nefrotoxicidad. Cloroformo El blanco celular primario es el tbulo proximal, sin dao primario de los glomrulos o de los tbulos distales. La proteinuria, glucosuria y las cifras aumentadas de nitrgeno ureico sanguneo son caractersticas de la nefrotoxicidad inducida por cloroformo. Esta nefrotoxicidad est enlazada con su metabolismo por el citocromo P-450 renal y la formacin de un intermediario reactivo que se une de manera covalente con grupos nuclefilos sobre macromolculas celulares. Las diferencias sexuales observadas en la nefrotoxicidad por cloroformo parecen relacionarse con disimilitudes del contenido renal de isozimas del citocromo P-450.

Tetrafluoroetileno
Se metaboliza en el hgado por medio de GSH-S-transferasas. El conjugado de GSH se secreta hacia la bilis y el intestino delgado, donde se desintegra hacia el conjugado S cistena (TFEC), se resorbe y se transporta hacia los rones. Luego de transporte hacia los tbulos proximales, que son el blanco celular primario para los haloalquenos y haloalcanos, el conjugado S cistena es un sustrato para las formas citoslica y mitocondrial de la enzima conjugado cistena -liasa.

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La nefrotoxicidad producida por haloalquenos se caracteriza desde el punto de vista morfolgico por necrosis de los tbulos proximales, que afecta principalmente el segmento S3, y en el aspecto funcional por incrementos de la glucosa urinaria, protena, enzimas celulares y nitrgeno ureico sanguneo. Despus de exposiciones in vivo e in vitro a TFEC, la mitocondria parece ser un blanco primario. Adems, el decremento de la funcin mitocondrial ocurre antes del inicio de la muerte celular. El estrs oxidativo tambin puede contribuir a la muerte celular inducida por TFEC, puesto que los productos de peroxidacin lpida se formaron antes del inicio de la muerte celular, y los antioxidantes y quelantes de hierro aliviaron la citotoxicidad.

Bromobenceno
La biotransformacin de bromobenceno y otros bencenos halogenados, como la de los haloalquenos, es trascendental para la expresin de la nefrotoxicidad. El bromobenceno debe oxidarse por el citocromo P-450 heptico hacia bromofenol y despus oxidarse ms hacia bromohidroquinona (BHQ). Los conjugados glutatin de la bromohidroquinona son sustratos para la actividad de -glutamiltranspeptidasa renal y pueden convertirse finalmente en conjugados cistena y Nacetilcistena de bromohidroquinona. Micotoxinas Dos micotoxinas, ocratoxina A y citrinina, se encuentran sobre diversos granos de cereales. La administracin de citrinina a ratas pueden dar por resultado insuficiencia renal anrica y muerte o insuficiencia renal no oligrica con recuperacin completa en el transcurso de ocho das. En contraste, luego de inyeccin repetida de dosis pequeas, la ocratoxina A slo produce disfuncin renal que se caracteriza por glucosuria, cetonuria, proteinuria y poliuria. Una o ambas de estas micotoxinas han quedado comprendidas en la nefropata balcnica en seres humanos, aunque los datos para apoyar esto son menos que claros. Las fumonisinas (micotoxinas producidas por el hongo Fusarium moniliforme y otras especies Fusarium) se encuentran con frecuencia en el maz y en productos del mismo, y se ha demostrado que producen nefrotoxicidad en ratas por inhibicin de la esfinganina (esfingosina) N-aciltransferasa. Agentes teraputicos

Acetaminofn
Las dosis grandes del antipirtico y analgsico acetaminofn (APAP) suelen relacionarse con hepatotoxicidad; sin embargo, las dosis gran-

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des tambin pueden causar nefrotoxicidad en seres humanos y animales. La nefrotoxicidad por acetaminofn se caracteriza por necrosis de los tbulos proximales con incrementos del nitrgeno ureico sanguneo y de la creatinina plasmtica; decrementos de la filtracin glomerular y de la depuracin de paraaminohipurato; aumentos de la excrecin fraccionaria de agua, sodio y potasio, e incrementos de la glucosa, protena y de las enzimas del borde en cepillo en la orina. Parece haber una notoria diferencia de especie en la naturaleza y el mecanismo de la nefrotoxicidad por acetaminofn. En tanto el citocromo P-450 renal participa en la activacin del acetaminofn y la nefrotoxicidad, los conjugados glutatin de este ltimo frmaco tambin pueden contribuir a la nefrotoxicidad por acetaminofn.

Antiinflamatorios no esferoides (NSAID) Los medicamentos de este tipo, como aspirina, ibuprofn, naproxn e indometacina, se utilizan de manera extensa como analgsicos y antiinflamatorios, y producen sus efectos teraputicos por medio de inhibicin de la sntesis de prostaglandina. Al menos tres tipos de nefrotoxicidad se han relacionado con administracin de antiinflamatorios no esferoides. Puede ocurrir insuficiencia renal aguda horas despus de una dosis grande de un antiinflamatorio no esteroide, por lo general es reversible con la suspensin del frmaco, y se caracteriza por decremento del flujo sanguneo renal y de la filtracin glomerular, as como por oliguria. Cuando la produccin normal de prostaglandinas vasodilatadoras queda inhibida por antiinflamatorios no esteroides, la vasoconstriccin inducida por las catecolaminas y la angiotensina II circulantes no tiene oposicin, lo que suscita decremento del flujo sanguneo renal e isquemia. En contraste, el consumo crnico de antiinflamatorios no esteroides o acetaminofn (> 3 aos) produce una forma a menudo irreversible de nefrotoxicidad conocida como nefropata por analgsicos. La incidencia de esta ltima vara mucho en el mundo occidental. La lesin primaria en esta nefropata es la necrosis papilar con nefritis intersticial crnica. Se desconoce el mecanismo por el cual los antiinflamatorios no esteroides producen nefropata por analgsicos, pero puede sobrevenir por isquemia medular/papilar crnica consecutiva a vasoconstriccin renal. Otros estudios han sugerido que un intermediario reactivo en las clulas inicia a su vez el estrs oxidativo o se une de manera covalente a macromolculas celulares crticas. El tercer tipo de nefrotoxicidad relacionado con antiinflamatorios no esteroides, aunque raro, es una nefritis intersticial que se caracteriza por un edema intersticial difuso con infiltracin de clulas inflamatorias. Los afectados normalmente se presentan con creatinina srica

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alta y proteinuria. Si se suspenden los antiinflamatorios no esteroides, la funcin renal mejora en uno a tres meses.

Aminoglucsidos
Los antibiticos aminoglucsidos se denominan as porque constan de dos o ms azcares amino unidos en un enlace glucosdico a un ncleo hexosa central. Aunque son los mejores frmacos para muchas infecciones por gramnegativos, su uso queda limitado principalmente por su nefrotoxicidad. La incidencia de disfuncin renal luego de administracin de aminoglucsidos vara de 5 a 26%, pero rara vez conduce a un resultado letal. La disfuncin renal por aminoglucsidos se caracteriza por una insuficiencia renal no oligrica con reduccin de la filtracin glomerular y aumento de la creatinina srica y del nitrgeno ureico sanguneo. Los aminoglucsidos son cationes muy polares, y se filtran de manera casi exclusiva en el glomrulo y se excretan sin cambios. Aunque la fosfolipidosis tiene importancia en la nefrotoxicidad por aminoglucsidos, son menos claros los pasos entre la acumulacin de fosfolpidos en los lisosomas y la muerte de clulas de los tbulos. Anfotericina Es un antimictico muy eficaz cuya utilidad clnica queda limitada por su nefrotoxicidad. La disfuncin renal vinculada con tratamiento con anfotericina depende de la dosis acumulativa y se debe a efectos tanto hemodinmicos como tubulares. La nefrotoxicidad por anfotericina se caracteriza por poliuria resistente a hormona antidiurtica, acidosis tubular renal, hipopotasemia e insuficiencia renal aguda o crnica. La nefrotoxicidad por anfotericina es extraa por cuanto altera la integridad funcional del glomrulo y de las porciones proximal y distal de la nefrona. Algunos de los efectos de la anfotericina sobre las clulas de los tbulos renales se deben a la habilidad de este polieno para unirse al colesterol en la membrana plasmtica y formar poros acuosos, lo que origina alteraciones de la excrecin de protones, y acidosis tubular renal. Ciclosporina El Cyclosporin A (ciclosporina, o CsA) es un importante inmunosupresor que se utiliza ampliamente para prevenir rechazo de injerto en el trasplante de rgano. La ciclosporina es un polipptido cclico mictico y acta al inhibir de manera selectiva la activacin de clulas T. La nefrotoxicidad es un efecto secundario crtico de la ciclosporina; la mayora de quienes reciben el frmaco muestra alguna for-

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ma de nefroloxicidad. En clnica, la nefrotoxicidad inducida por ciclosporina puede manifestarse como: 1) disfuncin renal reversible y aguda, 2) vasculopata aguda y 3) nefropata crnica con fibrosis intersticial. La disfuncin renal aguda se caracteriza por decrementos (relacionados con la dosis) del flujo sanguneo renal y de la filtracin glomerular, y aumentos del nitrgeno ureico sanguneo y de la creatinina srica. Estos efectos disminuyen por reduccin de la dosificacin o cese del tratamiento. El decremento del flujo sanguneo renal y de la filtracin glomerular se relaciona con vasoconstriccin notoria inducida por ciclosporina, y probablemente se produce por diversos factores, entre ellos desequilibrio de la produccin de prostaglandinas vasoconstrictoras y vasodilatadoras. La vasculopata aguda o microangiopata trombtica es una lesin nefrotxica ms bien rara que afecta a las arteriolas y los capilares glomerulares, sin un componente inflamatorio, despus de tratamiento con ciclosporina. Se observan cambios hialinos o fibroides, o ambos, a menudo con depsito de fibringeno, en las arteriolas, en tanto la trombosis con descamacin de clulas endoteliales afecta a los capilares glomerulares. El tratamiento a largo plazo con ciclosporina A puede dar por resultado nefropata crnica con fibrosis intersticial. Ocurren aumentos modestos de la creatinina srica y disminuciones de la filtracin glomerular junto con hipertensin, proteinuria y disfuncin tubular. Los cambios histolgicos son profundos; se caracterizan por arteriolopata, esclerosis glomerular global y segmentaria, fibrosis intersticial en tiras, y atrofia tubular aguda. Estas lesiones tal vez no sean reversibles si se suspende el tratamiento con ciclosporina, y pueden originar nefropata en etapa terminal.

Cisplatino
Es un til frmaco en el tratamiento de neoplasias slidas, aunque la nefrotoxicidad limita su uso clnico. Los riones no slo se encargan de la mayor parte de la excrecin del cisplatino, sino tambin constituyen el sitio primario de acumulacin. Los efectos del cisplatino sobre los riones incluyen insuficiencias renales aguda y crnica, prdida renal de magnesio, y poliuria. En los estudios clnicos tempranos acerca de cisplatino se identific insuficiencia renal aguda, caracterizada por decrementos del flujo sanguneo renal y de la filtracin glomerular, enzimuria, ,-microglobinuria, y prdida inapropiada de magnesio por la orina. Aunque el blanco celular relacionado con insuficiencia renal aguda es el segmento S del tbulo proximal en la rata, en seres humanos puede haber afeccin de los segmentos S1 y S2, los tbulos distales y los con-

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duelos colectores. La insuficiencia renal crnica que se observa con el cisplatino se debe a exposicin prolongada y se caracteriza por necrosis focal en muchos segmentos de la nefrona, sin un efecto importante sobre el glomrulo. Se han hecho considerables esfuerzos por crear medidas para prevenir nefrotoxicidad por cisplatino. Estos esfuerzos incluyen hidratacin intensa y diuresis con manitol, creacin de compuestos de platino menos nefrotxicos, como el tetraplatino, y la identificacin de compuestos que pueden unirse al platino o producir quelacin del mismo. El cisplatino puede producir nefrotoxicidad por su capacidad para inhibir la sntesis de DNA y de protena, as como las funciones de transporte. Al igual que otros metales pesados, el platino puede unirse a grupos sulfhidrilo de protenas como la ATPasa y la -glutamiltranspeptidasa renales, lo que inhibe su actividad y produce toxicidad. La lesin mitocondrial en los tbulos proximales es un fenmeno temprano despus de exposiciones in vitro e in vivo al cisplatino, y puede producir disminucin de adenina nucletido y muerte celular. El estrs oxidativo tambin ha quedado comprendido como un mecanismo de la nefrotoxicidad inducida por cisplatino. Medios de contraste radiogrficos Los medios de contraste yodados se utilizan para la obtencin de imgenes de tejidos, y en la actualidad se usan dos clases principales de compuestos. Los compuestos inicos, derivados diatrizoato: 1) estn ionizados a pH fisiolgico, 2) no se encuentran unidos de manera importante a protena, 3) estn restringidos al espacio extracelular, 4) se eliminan casi por completo por los riones, y 5) se filtran libremente por el glomrulo y no se secretan ni se resorben. Estos agentes tienen una osmolalidad muy alta (> 1 200 mosm/L) y son en potencia nefrotxicos, particularmente en sujetos con alteracin renal existente, diabetes o insuficiencia cardiaca, o que estn recibiendo otros nefrotxicos. La clase ms nueva de medios de contraste (p. ej., iotrol, iopamidol) son no inicos, tienen osmolalidad baja y son menos nefrotxicos. BIBLIOGRAFA
Brenner BM, Rector FJ (eds): The Kidney, 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1991. Davis ME, Berndt WO: Renal methods for toxicology, in Hayes AW (ed): Principles and Methods of Toxicology, 3d ed. New York: Raven, 1994, pp 871-894. Goldstein RS (ed): Mechanisms of Injury in Renal Disease and Toxicity. Boca Raton, FL: CRC, 1994. Hook JB, Goldstein RS (eds): Toxicology of the Kidney, 2d ed. New York: Raven, 1993.

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Respuestas txicas del aparato respiratorio

El tejido pulmonar puede quedar lesionado directamente o de manera secundaria por productos metablicos provenientes de compuestos orgnicos. Sin embargo, el efecto de mayor importancia de muchos inhalantes txicos es imponer una carga oxidativa excesiva sobre los pulmones. Observaciones realizadas en seres humanos y animales proporcionan fuertes pruebas de que las secuelas del estrs oxidativo pueden ser decisivas en el inicio de padecimientos como bronquitis crnica, enfisema, trastornos intersticiales (fibrosis) y cncer, y la propagacin de los mismos. ESTRUCTURA Y FUNCIN DE LOS PULMONES Vas nasales El aire entra a las vas respiratorias a travs de las regiones nasal y bucal. Muchas especies, en particular pequeas especies de roedores de laboratorio, respiran obligatoriamente por la nariz, y el aire pasa de manera casi exclusiva a travs de las vas nasales. Otras especies, entre ellas los seres humanos, monos y perros, pueden inhalar aire tanto por la nariz como por la boca (respiracin buconasal). El aire se calienta y humedece en tanto pasa por la nariz. Las vas nasales funcionan como un filtro para partculas, que pueden recolectarse mediante difusin o impaccin sobre la mucosa nasal. Los gases muy hidrosolubles se absorben con eficiencia en las vas nasales, que se extienden desde los orificios nasales hasta la faringe. Las vas nasales estn cubiertas por epitelios caractersticos: escamoso estratificado en el vestbulo; cuboideo/cilndrico no ciliado en la cmara anterior; respiratorio seudoestratificado ciliado, y olfatorio. La mayor parte de las vas nasales internas estn cubiertas por epitelio respiratorio que contiene clulas caliciformes, ciliadas, cilndricas no ciliadas, cuboideas, en cepillo, y bsales. El epitelio olfatorio, que contiene clulas sensitivas, est localizado en la parte superior. Las terminaciones nerviosas en las vas nasales se relacionan en su mayor parte con el V par craneal (trigmino). 394

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Los epitelios nasales son competentes para metabolizar compuestos extraos. De este modo, la cavidad nasal es un sitio blanco fcil para lesiones inducidas por metabolitos. El epitelio olfatorio parece ser en particular vulnerable. El metabolismo por dicho epitelio puede participar en el acceso directo de inhalantes al cerebro o la evitacin del mismo. Vas respiratorias de conduccin La parte proximal de las vas respiratorias (la trquea y los bronquios) tiene un epitelio seudoestratificado que contiene clulas ciliadas y dos tipos de clulas no ciliadas: mucosas y serosas. Las clulas mucosas (y las estructuras glandulares) producen el moco de las vas respiratorias, una familia de glucoprotenas de alto peso molecular con un contenido de azcar de 80% o ms, que cubre el epitelio con una capa protectora pegajosa y viscoelstica que atrapa contaminantes y restos celulares. Las clulas serosas producen un lquido en el cual puede disolverse el moco. La accin de los cilios de las vas respiratorias, que se mueven en sincrona bajo el control del sistema nervioso central (SNC), impulsa de manera continua la capa de moco hacia la faringe, donde se elimina del aparato respiratorio por deglucin o expectoracin. Tambin se cree que la capa de moco tiene funciones antioxidantes, neutralizantes de cido y de recoleccin de radicales libres, que protegen a las clulas epiteliales. Las vas respiratorias de conduccin tienen una estructura con bifurcacin, ramificada, caracterstica; las generaciones sucesivas de vas respiratorias contienen alrededor de dos veces el nmero de bronquios, con un dimetro interno en disminucin sucesiva. As, las vas respiratorias de conduccin contienen un rea de superficie total en incremento continuo desde la trquea hasta la parte distal de las vas respiratorias. Las bifurcaciones dividen el flujo en puntos de ramificacin que sirven como sitios de impaccin para partculas; los dimetros sucesivamente ms estrechos tambin favorecen la recoleccin de gases y partculas sobre las paredes de las vas respiratorias. A la postre, se llega a una zona de transicin donde las vas respiratorias cartilaginosas (los bronquios) dan lugar a vas respiratorias no cartilaginosas (bronquiolos), que a su vez ceden el paso a las regiones de intercambio de gases, bronquiolos respiratorios y alveolos. Las clulas y las glndulas productoras de moco ceden el paso a las clulas Clara en el epitelio bronquiolar. Regin de intercambio de gases Los pulmones de seres humanos estn divididos en cinco lbulos: superior e inferior izquierdos, y superior, medio e inferior derechos.

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Los pulmones pueden subdividirse ms en la periferia del rbol bronquial en dos segmentos broncopulmonares anatmicos distintos, despus en lobulillos y finalmente en acinos. Un acino incluye un bronquiolo terminal y todos sus bronquiolos respiratorios, as como conductos y sacos alveolares. Un acino puede estar conformado por dos a ocho unidades ventilatorias. Una unidad ventilatoria se define como una regin anatmica que incluye todos los conductos alveolares y los alveolos distales a cada unin de conducto bronquiolaralveolar. La unidad ventilatoria tiene importancia porque representa el denominador comn mnimo cuando se modela la distribucin de los gases inhalados a la superficie de intercambio de gas de los pulmones. En tanto el pulmn de seres humanos contiene bronquiolos respiratorios (vas respiratorias de conduccin de pequeo calibre con evaginaciones ocasionales de alveolos), los pulmones de rata normales tienen una transicin repentina desde bronquiolos no respiratorios hacia conductos alveolares. El intercambio de gases ocurre en los alveolos, que representan alrededor de 80 a 90% del volumen pulmonar parenquimatoso total; los pulmones de seres humanos adultos contienen un estimado de 300 millones de alveolos. La proporcin entre las superficies capilar y alveolar totales es de poco menos de I. Dentro del tabique alveolar, los capilares estn organizados en una lmina nica. Los capilares, el plasma sanguneo y los elementos formes de la sangre se encuentran separados de su espacio areo por una delgada capa de tejido formada por componentes epiteliales, intersticiales y endoteliales. Las clulas alveolares tipos I y II representan alrededor de 25% de las clulas en el tabique alveolar. Las clulas epiteliales tipo III, tambin llamadas clulas en cepillo, son relativamente raras. Las clulas tipo I cubren una gran rea de superficie (alrededor de 90% de la superficie alveolar). Tienen citoplasma atenuado y parecen tener pocos organelos pero quiz son tan competentes desde el punto de vista metablico como las clulas tipo II ms compactas. El dao preferente de las clulas tipo I por diversos compuestos puede explicarse por el hecho de que constituyen un blanco grande. Las clulas tipo II son cuboideas y muestran abundante citoplasma perinuclear. Producen surfactante y, en caso de dao del epitelio tipo I, pueden sufrir divisin mittica y reemplazar a las clulas daadas. La forma de las clulas tipos I y II es independiente del tamao alveolar, y es muy similar en diferentes especies. La poblacin de clulas intersticiales mesenquimatosas consta de fibroblastos que producen colgena y elastina, pericitos, monocitos y linfocitos. Los macrfagos residen en el intersticio antes de entrar en los alveolos. Las clulas endoteliales tienen citoplasma delgado y cubren alrededor de 25% del rea cubierta por las clulas tipo I. Las

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clulas Clara estn localizadas en los bronquiolos terminales y tienen un alto contenido de enzimas que metabolizan xenobiticos. Intercambio de gases La principal funcin de los pulmones es el intercambio de gases, que consta de ventilacin, riego y difusin. Los pulmones estn muy bien equipados para desempear su tarea principal: llevar el oxgeno esencial a los rganos y tejidos del cuerpo, y eliminar su producto de desecho ms abundante, el dixido de carbono.

Ventilacin
Durante la inhalacin, el aire fresco se mueve hacia los pulmones a travs de la parte alta de las vas respiratorias y de las vas respiratorias de conduccin, y hasta las unidades respiratorias terminales cuando la caja torcica se agranda y el diafragma se mueve en direccin descendente; los pulmones siguen de manera pasiva esta expansin. Luego de la difusin de oxgeno hacia la sangre y de dixido de carbono desde esta ltima hacia los espacios alveolares, el aire (ahora enriquecido con dixido de carbono) se expele mediante la exhalacin. La relajacin de la pared torcica y del diafragma disminuye el volumen interno de la caja torcica, las fibras elsticas del parnquima pulmonar se contraen, y el aire se expele desde la zona alveolar a travs de las vas respiratorias. El volumen total de aire en los pulmones humanos inflados, alrededor de 5 700 cm3, representa la capacidad pulmonar total (TLC). Despus de una espiracin mxima, el pulmn retiene alrededor de 1 200 cm3 de aire, el volumen residual (RV). As, el volumen de aire que se mueve hacia adentro y afuera de los pulmones con un movimiento inspiratorio y espiratorio mximo, que se denomina la capacidad vital (VC), es de unos 4 500 cm3. En condiciones de reposo, slo una fraccin de la capacidad vital, el volumen de ventilacin pulmonar (TV), se mueve hacia adentro y afuera de los pulmones. En seres humanos en reposo, el volumen de ventilacin pulmonar mide casi 500 cm3 con cada respiracin. La frecuencia respiratoria, o el nmero de respiraciones por minuto, es de alrededor de 12 a 20. Si una demanda metablica aumentada del organismo exige el aporte de mayores cantidades de oxgeno (p. ej., durante ejercicio intenso y prolongado), tanto el volumen de ventilacin pulmonar como la frecuencia respiratoria pueden aumentar mucho. La cantidad de aire que se mueve hacia adentro y afuera de los pulmones de seres humanos suele incrementar hasta 60 L por minuto. La ventilacin aumentada en una atmsfera contaminada aumenta el depsito de material txico inhalado. Por esta razn, a menudo se afirma que las personas, en particular los

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nios, no deben hacer ejercicio durante episodios de contaminacin densa del aire. La capacidad pulmonar total, as como la proporcin entre volumen residual y capacidad vital, cambia cuando los pulmones estn enfermos. En el enfisema, los alveolos se extienden en exceso, y se atrapa ms aire. En tanto la capacidad pulmonar total puede permanecer igual o incluso aumentar, el volumen de aire que en realidad se mueve durante la respiracin est disminuido. Esto da por resultado decremento de la capacidad vital, con un aumento concomitante del volumen residual. Si parte de los pulmones se colapsa o queda llena con lquido de edema, la capacidad pulmonar total y la capacidad vital se reducen. Riego Los pulmones reciben todo el gasto proveniente del ventrculo derecho, alrededor de 70 a 80 cm3 de sangre por cada latido cardiaco; de este modo, pueden quedar expuestos a cantidades sustanciales de agentes txicos transportados por la sangre. Un compuesto colocado sobre la piel o depositado bajo esta ltima (inyeccin por va subcutnea) o introducido de manera directa en una vena perifrica (inyeccin por va intravenosa) viaja a travs del sistema venoso hasta el ventrculo derecho y despus entra en contacto con el lecho capilar pulmonar antes de distribucin hacia otros rganos o tejidos del organismo. Difusin El intercambio de gases tiene lugar a travs de toda la superficie alveolar. El contacto con agentes txicos transportados por el aire ocurre sobre un rea de superficie (alrededor de 140 m2) que slo ocupa el segundo lugar luego del intestino delgado (aproximadamente 250 m2) y que es mucho ms grande que la piel (alrededor de 1.75 m2), otros dos rganos que se encuentran en contacto directo con el mundo exterior. Diversos procesos anormales suelen engrosar el tabique alveolar e influir de manera adversa sobre la difusin de oxgeno hacia los eritrocitos. Esos procesos pueden incluir acumulacin de lquido en el espacio alveolar, y engrosamiento anormal del epitelio pulmonar. PRINCIPIOS GENERALES EN LA PATOGENIA DEL DAO PULMONAR CAUSADO POR SUSTANCIAS QUMICAS Carga oxidativa Se cree que un tipo importante de lesin de los pulmones se origina por una carga oxidativa excesiva que suele estar mediada por radica-

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les libres, como los generados por el ozono, dixido de nitrgeno, humo de tabaco y clulas de defensa pulmonares. En muchos estudios se ha informado aumento de la actividad de enzimas recolectoras de radicales libres en los pulmones de animales expuestos a ozono, dixido de nitrgeno y otros txicos, lo que apoya de manera indirecta esta hiptesis. El tratamiento con diversos recolectores de radicales hidroxilo puede proteger a ratas contra edema pulmonar inducido por dosis altas de tiourea y cifras por lo dems letales de radiacin gamma. Otros estudios han mostrado proteccin contra hiperoxia por la superxido dismutasa o catalasa estabilizada mediante encapsulacin en liposomas. Las teoras de la toxicidad por oxidantes pulmonares se relacionan con la formacin de radicales libres reactivos e inestables, con reacciones en cadena subsiguientes que dan pie a oxidacin destructiva no controlada. Investigacin reciente ha recalcado las participaciones esenciales del superxido, xido ntrico, peroxinitrato, radicales hidroxilo y quizs oxgeno simple en la mediacin de dao hstico. La reduccin de O, a metabolitos activos del mismo normalmente ocurre como un subproducto del metabolismo celular durante reacciones de transferencia de electrones tanto microsmicas como mitocondriales; las reacciones de NADPH-citocromo P-450 reductasa generan cantidades considerables de anin superxido. Dado que estas especies oxidantes son en potencia citotxicas, pueden mediar las acciones de diversos neumotxicos o favorecerlas. Esos mecanismos se han propuesto para la lesin pulmonar inducida por paraquat y nitrofurantona. Cuando ocurre lesin celular de cualquier tipo, la liberacin de componentes celulares por lo dems contenidos, como microsomas y flavoprotenas hacia el espacio extracelular puede conducir a generacin extracelular de especies de O2 reactivas nocivas. Entre las clulas de mamferos, neutrfilos, monocitos y macrfagos parecen en particular adeptos a convertir el O2 molecular en metabolitos de O2 reactivos; esto probablemente se relaciona con sus actividades de fagocitosis y antimicrobianas. Como un subproducto de esta capacidad, se liberan especies de O2 txicas (posiblemente por el plasmalema mismo) hacia los tejidos circunvecinos. Puesto que la mayor parte de las formas de edema pulmonar txico se acompaa de acumulacin de fagocitos en la microcirculacin y el parnquima pulmonares (leucostasis pulmonar), el dao oxidativo puede representar un componente importante de todos los tipos de lesin pulmonar neumotxica acompaados por un componente inflamatorio mediado por fagocitos, El hecho de que los procesos oxidativos son complejos queda sugerido por el dato de que la produccin fagoctica de especies de oxgeno activas causa inactivacin de inhibidores de proteinasa y desgranulacin de clulas cebadas. La produccin de radicales de oxgeno por fagocitos aumenta no slo por interacciones de membranas de superficie celu-

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lar con diversos estmulos apropiados, sino tambin por hiperoxia. Las plaquetas (y los microtrombos de plaquetas) tambin tienen la capacidad para generar especies de O 2 activadas. Los pulmones pueden responder con mecanismos de defensa especficos que pueden adquirirse con el tiempo y estimular por exposicin constante a muchas especies de microorganismos transportados por el aire, as como por diversos materiales antignicos de peso molecular bajo y alto. El sistema inmunitario puede montar respuestas celulares o humorales a estos antgenos inhalados, que se logran sumar a los mecanismos inespecficos de defensa pulmonar. Los efectos inmunitarios directos ocurren cuando el material extrao inhalado sensibiliza al aparato respiratorio a la exposicin adicional al mismo material. Los pulmones de mamferos tienen un sistema inmunitario bien desarrollado. Los linfocitos residen en los ganglios linfticos hiliares o mediastnicos, agregados linfoides, y ndulos linfoepiteliales, as como en agregados o como clulas nicas de principio a fin de las vas respiratorias. La broncoconstriccin y la enfermedad pulmonar crnica pueden sobrevenir por inhalacin de materiales que parecen actuar en su totalidad o en parte por medio de una respuesta alrgica. En algunas circunstancias, estas reacciones se originan por esporas de mohos o contaminantes bacterianos. Los componentes qumicos de los polvos o gases sensibilizantes suelen ser la causa de la respuesta alrgica. Los compuestos de bajo peso molecular llagan a actuar como haptenos que se combinan con protenas naturales para formar un complejo que el sistema inmunitario reconoce como un antgeno. La exposicin adicional al compuesto sensibilizante puede suscitar una reaccin alrgica que se caracteriza por liberacin de diversos mediadores inflamatorios que producen una respuesta broncoconstrictora temprana o tarda. Inhalantes txicos, gases y dosimetra Los sitios de depsito de gases en las vas respiratorias definen las caractersticas de toxicidad por esos gases. La hidrosolubilidad es el factor crtico en la determinacin de la profundidad a la cual un gas dado penetra en los pulmones. Los gases muy solubles, como el dixido de azufre, no penetran ms all de la nariz, y por ende son relativamente no txicos para animales, en especial para los que respiran de manera obligatoria por la nariz, como la rata. Cuando el dixido de azufre se inhala con partculas o aerosoles que pueden adsorber el gas, puede sortear la nasofaringe, penetrar hasta la profundidad de los pulmones, y desencadenar respuestas txicas. Los gases relativamente insolubles, como el ozono y el dixido de nitrgeno penetran a profundidad en los pulmones y alcanzan las vas respiratorias de calibre ms pequeo y los alveolos, donde pueden des-

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encadenar respuestas txicas. Los modelos matemticos de entrada de gases y depsito de los mismos en los pulmones, que se basan nicamente en la hidrosolubilidad de un gas, predicen con bastante exactitud los sitios de lesiones pulmonares. Los gases insolubles como el CO y el H2S pasan con eficiencia a travs de las vas respiratorias y son captados por el aporte sanguneo pulmonar para ser distribuidos en todo el organismo. Depsito de partculas y depuracin de las mismas El tamao de las partculas por lo general es el factor crtico que determina la regin de las vas respiratorias en la cual se depositar una partcula o un aerosol. El depsito de partculas sobre la superficie de los pulmones y de las vas respiratorias se desencadena por una combinacin de anatoma pulmonar y las caractersticas del flujo de aire en el aparato respiratorio. Tamao de las partculas Cuando el nmero y la masa de partculas que tienen la capacidad para penetrar en los pulmones son mayores, hay ms probabilidades de un efecto txico. Tambin puede ser interesante la distribucin de tamao en relacin con otros factores, como la forma de las partculas y el rea de superficie de las mismas. El rea de superficie tiene importancia especial cuando los materiales txicos se adsorben sobre las superficies de partculas y, as, son transportados hasta los pulmones. Las partculas no esfricas a menudo se caracterizan en trminos de esferas equivalentes con base en igual masa, volumen o arrastre aerodinmico. El dimetro aerodinmico toma en cuenta tanto la densidad de la partcula como el arrastre aerodinmico. Representa el dimetro de una esfera de densidad de unidad con la misma velocidad de asentamiento terminal que la partcula, independientemente de su tamao, forma y densidad. El dimetro aerodinmico es la medicin apropiada para partculas que se depositan por impaccin y sedimentacin. Para partculas muy pequeas, que se depositan sobre todo por difusin, el factor crtico es el tamao de la partcula, no la densidad. Es necesario recordar que el tamao de una partcula puede cambiar antes de su depsito en las vas respiratorias. Los materiales higroscpicos, como el cloruro de sodio, cido sulfrico y glicerol, llevan consigo agua y aumentan de tamao en la atmsfera tibia y saturada de la parte baja de las vas respiratorias. Mecanismos de depsito El depsito de partculas ocurre principalmente por interceptacin, impaccin, sedimentacin y difusin (movimiento browniano). La

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interceptacin slo ocurre cuando la trayectoria de una partcula la lleva suficientemente cerca a una superficie de modo que un borde de la partcula entra en contacto con la superficie de las vas respiratorias. La interceptacin tiene importancia para el depsito de fibras. En tanto el dimetro de las fibras establece la probabilidad de depsito por impaccin y sedimentacin, la interceptacin depende de la longitud de la fibra. Como resultado de la inercia, las partculas suspendidas en el aire tienden a seguir viajando a lo largo de su trayectoria original. En un torrente de aire con ngulos, como en una bifurcacin de las vas respiratorias, una partcula puede quedar impactada sobre la superficie. En bifurcaciones relativamente simtricas, que tpicamente ocurren en los pulmones de seres humanos, la tasa de depsito tal vez sea alta para partculas que se mueven en el centro de la va respiratoria. En el adulto promedio, casi todas las partculas de ms de 10 m de dimetro aerodinmico se depositan en la nariz o la regin bucal de la faringe, y no pueden penetrar hasta tejidos distales hacia la laringe. Datos recientes han mostrado que las partculas muy pequeas (0.01 menos) tambin quedan atrapadas con eficiencia relativa en la parte alta de las vas respiratorias por difusin. Las partculas que penetran ms all de la parte alta de las vas respiratorias estn disponibles para quedar depositadas en la regin bronquial y en las vas respiratorias que yacen en posicin ms profunda. Por ende, la regin alveolar tiene importantes eficiencias de depsito para partculas de menos de 5 m y de ms de 0.003 m. La sedimentacin desencadena depsito en los bronquios de calibre ms pequeo, los bronquiolos y los espacios alveolares, donde las vas respiratorias son de pequeo calibre y la velocidad de flujo de aire es baja. A medida que una partcula se mueve en direccin descendente por medio del aire, la flotabilidad y la resistencia del aire actan sobre la partcula en una direccin ascendente, en tanto la fuerza de gravedad acta sobre la misma en una direccin descendente. A la postre, la fuerza de gravitacin se equilibra con la suma de la flotabilidad y la resistencia del aire, y la partcula sigue asentndose con una velocidad constante conocida como la velocidad de asentamiento terminal. La sedimentacin no es una va importante de depsito de partculas cuando el dimetro aerodinmico es de menos de 0.5 m. La difusin es un factor importante en el depsito de partculas de tamao menor a 1 micrmetro. El impacto de molculas de gas imparte un movimiento al azar a estas partculas. Este movimiento browniano aumenta con el tamao decreciente de las partculas, de modo que la difusin es un importante mecanismo de depsito en la nariz y otras vas respiratorias y los alveolos para partculas de menos de alrededor de 0.5 m.

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Un factor importante en el depsito de partculas son las caractersticas de la respiracin. Durante la respiracin tranquila, en la cual el volumen de ventilacin pulmonar slo es dos a tres veces el volumen del espacio muerto anatmico (es decir, el volumen de las vas respiratorias de conduccin, donde no ocurre intercambio de gases), puede exhalarse una proporcin grande de las partculas inhaladas. Durante ejercicio, cuando se inhalan volmenes ms grandes a velocidades ms altas, aumentan la impaccin en las vas respiratorias de gran calibre y la sedimentacin y difusin en las vas respiratorias de menor calibre y los alveolos. Sostener la respiracin tambin incrementa el depsito por sedimentacin y difusin. Los factores que modifican el dimetro de las vas respiratorias de conduccin pueden alterar el depsito de partculas. En pacientes con bronquitis crnica, la capa de moco est muy engrosada, se extiende hacia la periferia y puede bloquear en parte las vas respiratorias en algunas reas. Los chorros formados por el aire que fluye a travs de esas vas ocluidas en parte tienen el potencial de aumentar el depsito de partculas por impaccin y difusin en las vas respiratorias de pequeo calibre. Los materiales irritantes que producen broncoconstriccin tienden a incrementar el depsito traqueobronquial de partculas. Se ha demostrado en experimentos que el tabaquismo de cigarrillos produce un efecto de ese tipo.

Eliminacin de partculas
La eliminacin de partculas depositadas es un aspecto importante de la defensa pulmonar. La eliminacin rpida disminuye el tiempo disponible para que se produzca dao de los tejidos pulmonares o se permita la absorcin local. Los mecanismos especficos disponibles para la eliminacin de partculas de las vas respiratorias varan con el sitio de depsito. Tiene importancia recalcar que la eliminacin de partculas desde las vas respiratorias no es sinnimo de eliminacin desde el organismo. Dependiendo del mecanismo de eliminacin especfico usado, las partculas se eliminan: 1) hacia el estmago y el tubo digestivo; 2) hacia los linfticos y ganglios linfticos, donde pueden disolverse y entrar a la circulacin venosa, o 3) hacia la vasculatura pulmonar. Los nicos mecanismos mediante los cuales el aparato respiratorio puede en verdad eliminar del organismo partculas depositadas son la tos y sonarse la nariz. Eliminacin nasal. Las partculas depositadas en la nariz se eliminan por medio de diversos mecanismos, dependiendo de su sitio de depsito y solubilidad en el moco. La porcin anterior de la nariz est cubierta con epitelio escamoso relativamente seco, de modo que las partculas depositadas ah se eliminan mediante acciones extrnsecas como limpiarse y sonarse la nariz. Las otras regiones de la nariz estn

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cubiertas en su mayor parte por un epitelio mucociliar que impulsa el moco hacia la glotis, donde se deglute. En adultos saludables, las partculas insolubles por lo general se eliminan desde esta regin y se degluten en el transcurso de una hora luego del depsito. Las partculas solubles en moco pueden disolverse y entrar al epitelio o la sangre antes que puedan eliminarse mecnicamente. An hay incertidumbres acerca de la eliminacin de partculas que se depositan en las regiones olfatorias o en reas daadas por infeccin aguda, enfermedades crnicas o lesin de origen txico. Eliminacin traqueobronquial. La capa de moco que cubre el rbol traqueobronquial se mueve en direccin ascendente por el movimiento de los cilios subyacentes. Esta "escalera mecnica" mucociliar transporta partculas depositadas y macrfagos cargados de partculas en direccin ascendente hacia la bucofaringe, donde se degluten y pasan por el tubo digestivo. La eliminacin mucociliar es relativamente rpida en individuos saludables y se completa en el transcurso de 24 a 48 horas para partculas depositadas en la parte baja de las vas respiratorias. La infeccin y otras lesiones pueden alterar mucho la eliminacin. Eliminacin pulmonar 1. Las partculas pueden quedar atrapadas de manera directa en la capa de lquido de las vas respiratorias de conduccin por impaccin, y eliminarse en direccin ascendente, en el rbol traqueo bronquial por medio de la actividad mucociliar. 2. Las partculas pueden ser objeto de fagocitosis por macrfagos y eliminarse mediante la actividad mucociliar. 3. Las partculas pueden ser objeto de fagocitosis por los macrfagos alveolares y eliminarse a travs del drenaje linftico. 4. El material se puede disolver desde las superficies de partculas, y eliminar por medio del torrente sanguneo o los linfticos. 5. Las partculas pequeas pueden penetrar de manera directa en las membranas epiteliales. Reactividad de las vas respiratorias Las vas respiratorias de gran calibre estn rodeadas por msculo liso bronquial, que ayuda a mantener el tono de las vas respiratorias y el dimetro de las mismas durante la expansin de los pulmones y contraccin de los mismos. En circunstancias normales, el tono del msculo liso bronquial est regulado por el sistema nervioso autnomo. Ocurre contraccin refleja cuando los receptores en la trquea y los bronquios de gran calibre son estimulados por irritantes como el humo de cigarrillos y contaminantes del aire. Puede desencadenarse bron-

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coconstriccin por colinrgicos, como la acctilcolina, fenmeno que sirve como la base para una medida sensible (pruebas de broncoprovocacin) de si un txico puede causar broncoconstriccin en animales o seres humanos. Otros mediadores importantes del tono del msculo liso de las vas respiratorias son la histamina, diversas prostaglandinas y leucotrienos, sustancia P y xido ntrico. El msculo liso bronquial de asmticos se contrae con mucho menos provocacin que el de sujetos normales. La broncoconstriccin causa un decremento del dimetro de las vas respiratorias y un aumento correspondiente de la resistencia al flujo de aire. Los sntomas relacionados caractersticos son jadeo, tos, sensacin de estrechez en el trax y disnea. El ejercicio potencia estos problemas. Una causa importante de preocupacin respecto a la contaminacin del aire ambiente es si los asmticos representan una poblacin en particular susceptible a los efectos adversos para la salud, del dixido de azufre, ozono, dixido de nitrgeno, otros gases irritantes respiratorios, y partculas respirables. Dado que los bronquios por lo general contribuyen con el principal componente de la resistencia de las vas respiratorias, los agentes inhalados que producen broncoconstriccin refleja en general son gases irritantes con solubilidad moderada. Edema pulmonar El edema pulmonar de origen txico representa una fase aguda exudativa de lesin pulmonar que por lo general produce un incremento de la barrera alveolocapilar. El lquido de edema, cuando lo hay, altera las relaciones entre ventilacin y perfusin, y limita la transferencia de O, y dixido de carbono por difusin incluso en alveolos por lo dems normales desde el punto de vista estructural. El edema suele ser un signo de lesin pulmonar aguda. Despus de exposicin a algunos agentes txicos en los cuales la superficie alveolocapilar est denudada (como el haloxano), es poco probable la recuperacin, en tanto en situaciones de lesin ms modesta (como con la administracin de histamina), la recuperacin completa es fcilmente alcanzable. Entre estos dos extremos estn formas de lesin pulmonar grave acompaada por dao inflamatorio amplificado, o procesos de restitucin-reparacin exagerados (p. ej., despus de ingestin de paraquat), o ambos. Lesin de las vas respiratorias Ciertos gases y vapores estimulan terminaciones nerviosas en la nariz, en particular las del nervio trigmino. El resultado es el sostenimiento de la respiracin o cambios de las caractersticas de la misma, para evitar ms exposicin o reducirla. Si es imposible evitar la expo-

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sicin continua, muchos irritantes cidos o alcalinos producen necrosis celular y aumento de la permeabilidad de las paredes alveolares. Un mecanismo patognico diferente es tpico de molculas muy reactivas como el ozono. Es poco probable que el ozono como tal pueda penetrar mas all de la capa de lquido que cubre las clulas de los pulmones. En su lugar, las lesiones por ozono se propagan mediante una cascada de productos de reaccin secundaria, como aldehidos e hidroperxidos producidos por ozonlisis de cidos grasos y otros sustratos en el lquido que cubre los pulmones, y por especies de oxgeno reactivas que surgen a partir de reacciones de radicales libres. El metabolismo de compuestos extraos puede quedar comprendido en la patogenia de la lesin pulmonar. El equilibrio de activacin y destoxicacin tiene una participacin clave en la determinacin de si una sustancia qumica dada finalmente causar dao. Los pulmones contienen casi todas las enzimas propias del metabolismo de xenobiticos. Aunque las cifras generales de estas enzimas tienden a ser ms bajas en los pulmones que en el hgado, a menudo estn muy concentradas en poblaciones celulares especficas de las vas respiratorias. Ms an, el contenido especfico de isozimas particulares del citocromo P-450 puede ser mucho ms alto en los pulmones. De este modo, el recambio de un sustrato por P-450 puede ser mucho ms rpido en los pulmones que en el hgado. Mediadores de toxicidad pulmonar Los avances en las tcnicas de cultivo de clulas han permitido a los investigadores examinar la funcin de molculas de seal especficas en el dao pulmonar inducido por txicos. El anlisis de homogeneizados de pulmn normal sugiere que dicho rgano contiene grandes cantidades de citocinas endgenas y mediadores inflamatorios, mucho ms que suficientes para que estos compuestos potentes desencadenen efectos. De este modo, estos agentes deben compartamentalizarse en un pulmn saludable para controlar su bioactividad potente. No se entienden bien el modo en que estos procesos estn regulados de modo normal, qu exactamente sale mal con la homeostasia en un pulmn daado, la relacin temporal y anatmica de diferentes citocinas en la amplificacin de un fenmeno lesivo inicial, ni los mecanismos detallados de la resolucin de la lesin pulmonar, y representan el enfoque actual de mucha investigacin acerca de los mecanismos de lesin pulmonar por agentes txicos. Proliferacin de clulas Los efectos de txicos sobre los pulmones pueden ser reversibles o irreversibles. Los mecanismos para la exacerbacin del dao pulmonar o

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la reparacin del mismo no son obvios. Sin embargo, el parnquima pulmonar se repara a s mismo con eficiencia muy notable. En ratones expuestos a oxgeno al 90% durante seis das, grandes porciones del epitelio alveolar quedan muy daadas. Si se permite a los animales que se recuperen en aire, las clulas epiteliales alveolares tipo II se dividen y a la postre se transforman en clulas epiteliales tipo I, que restituyen la membrana basal alveolar denudada. Tambin proliferan otras clulas en la zona alveolar, como las clulas endoteliales capilares, clulas intersticiales y macrfagos alveolares. La recuperacin epitelial puede retrasarse en el dao pulmonar agudo producido por frmacos citostticos. El dao del epitelio se repara por divisin de las clulas Clara y otras clulas no ciliadas en las vas respiratorias de conduccin. RESPUESTAS CRNICAS DE LOS PULMONES A LA LESIN Fibrosis Definida en clnica, fibrosis pulmonar se refiere al tipo de fibrosis intersticial que se observa durante las etapas ms tardas de la fibrosis pulmonar idioptica. En esta enfermedad, el dato caracterstico de fibrosis pulmonar observado por el patlogo es coloracin focal aumentada de fibras de colgena en el intersticio alveolar. Los pulmones fibrticos de seres humanos con fibrosis pulmonar aguda o crnica contienen cantidades aumentadas de colgena segn se valora en estudios bioqumicos, lo que concuerda con los datos histolgicos. En pulmones daados por txicos, la respuesta semeja de manera ms estrecha al sndrome de dificultad respiratoria del adulto o del lactante, que a la fibrosis intersticial crnica. La colgena pulmonar excesiva por lo general no slo se observa en el intersticio alveolar sino tambin en toda la regin centroacinar, incluso los conductos alveolares y los bronquiolos respiratorios. La relacin entre depsito aumentado de colgena alrededor de las vas respiratorias de pequeo calibre y la mecnica pulmonar no se entiende, sea en el aspecto terico o emprico. Se desconoce si las desviaciones de los tipos de colgena, en comparacin con los incrementos absolutos del contenido de colgena, explican la rigidez aumentada de los pulmones fibrticos. La colgena relacionada con fibrosis tambin puede ser anormal en lo que se refiere a unin al travs. Se han descrito alteraciones de uniones al travs en la silicosis experimental y la fibrosis inducida por bleomicina. Enfisema En el enfisema los pulmones se hacen ms grandes y demasiado adaptables. La destruccin del rea de superficie de intercambio de

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gases da por resultado un pulmn distendido e hiperinflado que ya no intercambia con eficacia oxgeno y dixido de carbono como resultado tanto de prdida de tejido como de atrapamiento de aire. La definicin anatomopatolgica de enfisema aceptada en la actualidad es "un padecimiento de los pulmones caracterizado por agrandamiento anormal de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, acompaado por destruccin de las paredes, sin fibrosis obvia". La principal causa de enfisema en seres humanos es, con mucho, la inhalacin de humo de tabaco, aunque otros txicos tambin pueden desencadenar esta respuesta. Una caracterstica del enfisema inducido por txicos es la inflamacin grave o recurrente, en especial alveolitis, con liberacin de enzimas proteolticas por los leucocitos participantes. La 1-antiproteasa es una de las principales defensas del organismo contra la digestin proteoltica incontrolada por la clase de enzimas que incluye elastasa. Hay un vnculo clnico entre una falta gentica de este importante inhibidor de la elastasa y la aparicin de enfisema a una edad demasiado joven. Estudios adicionales en fumadores condujeron a la hiptesis de que las elastasas de neutrfilos (y quiz de macrfagos alveolares) pueden romper la elastina pulmonar y, as, causar enfisema; ests elastasas por lo regular se conservan a raya por medio de la 1antiproteasa que se difunde hacia los pulmones desde la sangre. Conforme el individuo envejece, una acumulacin de fenmenos elastolticos al azar puede causar los cambios enfisematosos en los pulmones que suelen vincularse con el envejecimiento. Los txicos que producen flujo hacia adentro de clulas inflamatorias y, as, aumentan la carga de elastasa de neutrfilos, logran acelerar este proceso. Otras enzimas adems de la elastasa pueden tener importancia en la patogenia del enfisema, y en su forma ms simple el modelo de elastasa-antiproteasa, solo, no puede explicar por completo los mecanismos bioqumicos que fundamentan la causa del enfisema. Cncer pulmonar El cncer pulmonar, una enfermedad en extremo rara en otros tiempos, ahora es la causa principal de muerte por cncer en ambos sexos. El tabaquismo de cigarrillos es el factor de riesgo nico ms importante para la aparicin de cncer pulmonar. Se ha estimado que casi 80 a 90% de los cnceres pulmonares (y de otros cnceres, como el de vejiga, esfago, cavidad bucal y pncreas) se produce por este hbito. Los fumadores promedio tienen incremento de 10 veces el riesgo, y quienes fuman mucho, uno de 20 veces, de presentar cncer pulmonar, en comparacin con no fumadores. La inhalacin de fibras de asbestos y de polvos o vapores metlicos, como arsnico, berilio, cadmio, cromo y nquel, encontrados en operaciones de fundicin y de fabricacin, se ha relacionado con can-

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cer de las vas respiratorias. Los trabajadores que fabrican ter de clorometil o gas mostaza tambin tienen aumento del riesgo de presentar cnceres pulmonares, al igual que los varones expuestos a gases residuales a partir de hornos de coque. El gas radn es un carcingeno pulmonar humano conocido. El formaldehido es un probable carcingeno respiratorio humano. El slice, fibras fabricadas por el ser humano, y los humos de soldadura, son carcingenos sospechados. Los fumadores que inhalan radn o fibras de asbestos aumentan varias veces su riesgo de presentar cncer pulmonar, lo que sugiere una interaccin sinrgica entre los carcingenos. Se desconoce si los contaminantes del aire comunes, como el ozono, dixido de nitrgeno, dixido de azufre y los humos que emanan a partir de plantas motrices y refineras de petrleo, contribuyen a la aparicin de cncer pulmonar en la poblacin general; estudios epidemiolgicos acerca de diferencias rurales-urbanas de la incidencia de cncer pulmonar an son dudosos, al igual que los estudios en animales. La contaminacin del aire en interiores, incluso el humo de tabaco ambiental, aumenta el riesgo de cncer pulmonar en no fumadores. Los cnceres pulmonares en seres humanos pueden tener un periodo de latencia de 20 a 40 aos, lo que dificulta establecer la relacin con exposiciones especficas. Casi todos los cnceres pulmonares en seres humanos parecen originarse a partir de las clulas que cubren las vas respiratorias (el cncer pulmonar que se origina a partir de esos sitios suele denominarse carcinoma broncgeno); las neoplasias pulmonares perifricas (carcinomas bronquioalveolares) son menos frecuentes. El cncer en la parte alta de las vas respiratorias se observa menos a menudo que el cncer en los pulmones. Las lesiones malignas de las vas nasales, que suelen advertirse en animales de experimentacin, son comparativamente raras en seres humanos. Se relacionan con ciertas ocupaciones, entre ellas trabajadores de cromato, refinadores de nquel, fabricantes de gas mostaza, trabajadores del alcohol isoproplico, fabricantes de muebles de madera, y trabajadores de botas y calzado. Los carcingenos posibles incluyen compuestos de cromo hexavalentes, nquel metlico y subsulfuro de nquel, xido de nquel y ciertos polvos de madera y cuero. Los mecanismos potenciales de la carcinognesis pulmonar se han estudiado de manera extensa por medio de anlisis de material tumoral y en estudios de clulas bronquiales de seres humanos conservadas en cultivo. Se cree que el dao del DNA es un mecanismo clave. Un carcingeno activado o su producto metablico puede interactuar con el DNA. La persistencia de O6-alquildesoxiguanosina en el DNA parece correlacionarse con carcinogenicidad. Empero, no siempre aparecen neoplasias en presencia de aductos, y la formacin de estos ltimos puede ser una condicin necesaria pero no suficiente para la carcinognesis. El dao del DNA causado por especies de oxgeno

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activas es otro mecanismo en potencia importante. La radiacin ionizante conduce a la formacin de superxido, que se convierte mediante la accin de la superxido dismutasa en perxido de hidrgeno. En presencia de hierro y otros metales de transicin, pueden formarse radicales hidroxilo que producen entonces roturas de filamentos de DNA. El humo de cigarrillo contiene cantidades altas de especies de oxgeno activas y de otros radicales libres. Es posible que se imponga ms estrs oxidativo sobre el tejido pulmonar de fumadores por la liberacin de aniones superxido y perxido de hidrgeno por macrofagos activados, metabolismo de carcingenos y peroxidacin lpida causada por aldehidos reactivos. AGENTES QUE SE SABE PRODUCEN LESIN PULMONAR EN SERES HUMANOS En el cuadro 15-1 se listan txicos frecuentes que se sabe producen lesiones pulmonares aguda y crnica en seres humanos. Agentes transportados por el aire, que producen lesin pulmonar en seres humanos Asbestos Causan tres formas de enfermedad pulmonar en seres humanos: asbestosis, cncer pulmonar y mesotelioma maligno. Una vez que se han depositado fibras de asbesto en los pulmones, pueden quedar fagocitadas por los macrfagos alveolares. Las fibras cortas son ingeridas por completo y despus se eliminan por medio de la actividad mucociliar. Las fibras ms largas se ingieren de manera incompleta, y los macrfagos pierden la capacidad para dejar los alveolos. Activados por las fibras, los macrfagos liberan mediadores como linfocinas y factores del crecimiento, que a su vez atraen clulas inmunocompetentes o estimulan la formacin de colgena. De este modo, la enfermedad pulmonar relacionada con asbestos puede estar mediada por el desencadenamiento de una secuencia inflamatoria de fenmenos o la produccin de cambios que a la postre conducen al inicio (dao del DNA causado por especies moleculares reactivas) o promocin (tasa aumentada de recambio celular en los pulmones) del proceso carcingeno. Las propiedades de superficie de fibras de asbestos parecen ser un elemento mecnico importante en la toxicidad. La proteccin proporcionada por la superxido dismutasa o por recolectores de radicales libres en la lesin celular vinculada con asbestos in vitro sugiere que la generacin de especies de oxgeno activas y la peroxidacin lpida concomitante son mecanismos de importancia en la toxicidad por as-

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bestos. La interaccin de hierro con oxgeno sobre la superficie de fibras de asbestos puede conducir a produccin de perxido de hidrgeno y el radical hidroxilo muy reactivo.

Slice
La silicosis en seres humanos puede ser aguda o crnica. La silicosis aguda slo ocurre en sujetos expuestos a una concentracin muy alta de aerosol que contiene partculas lo bastante pequeas como para ser respirables (por lo general de menos de 5 m) durante un periodo relativamente breve, por lo general de algunos meses a algunos aos. Estos pacientes tienen disnea en empeoramiento, fiebre, tos y prdida de peso. Hay progresin rpida de insuficiencia respiratoria, que por lo general termina en la muerte en el transcurso de uno o dos aos. Ningn tratamiento conocido influye sobre la evolucin inexorable de la silicosis aguda. La silicosis crnica tiene un periodo de latencia prolongado, por lo general de ms de 10 aos. La silicosis no complicada es casi por completo asintomtica; se demuestra poca alteracin en pruebas de funcin pulmonar sistemticas incluso despus que la enfermedad es demostrable en radiografas. El cuadro radiogrfico presenta ndulos fibrticos, regularmente en la porcin apical de los pulmones. Los ganglios linfticos hiliares tienen calcificaciones perifricas conocidas como calcificaciones en cscara de huevo. La silicosis simple puede progresar hacia silicosis complicada, que se define como la presencia de ndulos conglomerados de ms de 1 cm de dimetro. Estos ndulos por lo general ocurren en las zonas superior y media de los pulmones. A una etapa avanzada, pueden estar rodeados por ampollas enfisematosas. La silicosis crnica se relaciona con aumento de la incidencia de tuberculosis. Los principales factores que influyen sobre la patogenicidad del slice tanto in vivo como in vitro, adems de su estructura, son el tamao de las partculas y la concentracin de las mismas. Se ha establecido la participacin de los macrfagos alveolares pulmonares en la ingestin de slice como un fenmeno iniciador. Al parecer, como parte de la respuesta citotxica de un macrfago a la ingestin de slice, el macrfago puede liberar citocinas y otras sustancias que hacen que los fibroblastos se repliquen o que aumenten su tasa de biosntesis de colgena. Sobrecarga pulmonar causada por partculas Los mecanismos de eliminacin en la profundidad de los pulmones, que dependen de manera predominante (si no es que por completo) de la fagocitosis y la emigracin de macrfagos alveolares pulmonares,

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pueden quedar abrumadas por cantidades de polvos respirables mucho mayores que las cargas fisiolgicas. Como consecuencia, las cargas pulmonares de estos polvos persisten durante meses o aos, y es posible que se activen mecanismos por completo no fisiolgicos de patogenia de enfermedad. Oxigeno En lactantes que reciben oxigenoterapia despus del nacimiento, puede aparecer un sndrome conocido como displasia broncopulmonar. La anatoma patolgica de los pulmones se caracteriza por bronquiolitis necrosante, proliferacin de fibroblastos, metaplasia escamosa de la cubierta bronquial, y destruccin de los conductos alveolares. La toxicidad por oxgeno est mediada por aumento de la produccin de productos de oxgeno parcialmente reducidos, como anin superxido, radicales perhidroperoxi e hidroxilo, y posiblemente oxgeno molecular simple. Un desarrollo reciente y fascinante es el dato de que la toxicidad pulmonar por oxgeno puede mitigarse mucho en ratones transgnicos que expresan superxido dismutasa tipo Mn humana en sus clulas epiteliales pulmonares. Agentes que producen toxicidad pulmonar en seres humanos Paraquat El compuesto bipiridilio paraquat, un herbicida ampliamente usado, produce lesin pulmonar extensa cuando es ingerido por seres humanos. En quienes sobreviven a los primeros das de intoxicacin aguda por paraquat, pueden aparecer lesiones pulmonares progresivas y a la postre letales. La enfermedad pulmonar por paraquat se caracteriza por fibrosis intersticial e intraalveolar difusa. El paraquat se acumula en las clulas de los pulmones por medio del sistema de captacin de poliamina. Una vez dentro de las clulas, el paraquat pasa por ciclos de manera continua desde su forma oxidada hacia la reducida, con formacin concomitante de especies de oxgeno activas. In vitro, el paraquat produce peroxidacin extensa de lpidos. Una hiptesis alternativa, pero no mutuamente excluyente para explicar el mecanismo de accin del paraquat plantea oxidacin del NADPH celular y agotamiento final del contenido de NADPH de las clulas pulmonares. Monocrotalina Es un alcaloide pirrolizidina, uno de muchos productos de plantas relacionados desde el punto de vista estructural, que ocurren de manera natural, y que se han utilizado en ts hierbales. Estos compuestos producen toxicidad heptica (necrosis hepatocelular y enfermedad venooclusiva).

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Aunque el metabolismo por lo general se completa 24 horas despus de la administracin de una dosis nica, se sabe que los alcaloides pirrolizidina causan lesin pulmonar tarda, con hipertensin resultante del sistema arterial pulmonar e hipertrofia del hemicardio derecho. La monocrotalina se metaboliza en el hgado hacia un pirrol muy reactivo o posiblemente hacia conjugados pirrol con glutatin o cistena. El pirrol se libera a partir del hgado y viaja hacia otros rganos, como los riones y los pulmones, donde inicia lesin endotelial.

Bleomicina
La bleomicina, una mezcla de varios compuestos similares desde el punto de vista estructural, es un quimioterpico ampliamente usado contra cncer. La fibrosis pulmonar, a menudo letal, representa la forma ms grave de toxicidad. En muchos tejidos, la enzima citoslica bleomicina hidrolasa inactiva a la bleomicina. En los pulmones y la piel, dos rganos blanco para la toxicidad por bleomicina, la actividad de esta enzima es ms baja que en otros rganos. La bleomicina estimula la produccin de colgena en los pulmones y se combina tambin con hierro (II) y oxgeno molecular; cuando se une con DNA, se producen roturas de filamento nico y doble por medio de una reaccin de radical libre.

Cidofosfamida y 4-ipomeanol
La cidofosfamida se utiliza ampliamente como un compuesto contra cncer e inmunosupresor. Los efectos adversos indeseables son cistitis hemorrgica y fibrosis pulmonar. La cidofosfamida se metaboliza mediante el sistema de citocromo P-450 hacia dos metabolitos muy reactivos: acrolena y mostaza fosforamida. El 4-ipomeanol, un txico que se encuentra en boniatos (batatas) mohosos, es otro compuesto que se convierte en un metabolito txico por medio del citocromo P-450. Produce dao extenso de clulas Clara y se est investigando como un frmaco potencial contra cncer.

l,3-Bis(cloroetil)-l-nitrosourea
La carmustina (BCNU) es un quimioterpico eficaz que ejerce sus propiedades antitumorales al reaccionar con macromolculas celulares y formar uniones al travs entre filamentos y dentro de estos ltimos con el DNA. En seres humanos, suele notarse primero una toxicidad pulmonar relacionada con la dosis a partir de un decremento de la capacidad de difusin. La fibrosis pulmonar causada por este frmaco puede ser letal. El mecanismo de accin no est por completo claro. Es posible que la BCNU inhiba la glutatin disulfuro reductasa pulmonar, fenmeno que puede conducir a una etapa de GSH/GSSG al-

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terada en las clulas pulmonares. A la postre, dicho estado deja a la clula incapaz de afrontar el estrs oxidante. Las concentraciones altas de oxgeno en el aire inspirado pueden aumentar la toxicidad pulmonar de la BCNU, as con la de otros frmacos contra cncer que se sabe afectan el tejido pulmonar: ciclofosfamida y bleomicina. Frmacos anfflos catinicos (CAD) Son varios medicamentos con caractersticas estructurales similares que producen lipidosis pulmonar. El antiarrtmico amiodarona y el anorxico clorfentermina desencadenan esos cambios en seres humanos. La lipidosis pulmonar se caracteriza por la presencia intracelular, particularmente en macrfagos, de estructuras membranosas concntricas grandes que ahora se sabe son lisosomas secundarios. Los frmacos anfflos catinicos inhiben a las fosfolipasas A y B, quiz porque estos medicamentos se combinan con fosfolpidos y forman complejos indigestibles. Hay alteraciones de la desintegracin del surfactante pulmonar, y el material se acumula en clulas fagocticas. En seres humanos, la amiodarona puede causar disnea y tos. En animales y seres humanos, el padecimiento es por completo reversible cuando se suspende el frmaco. MTODOS PARA ESTUDIAR LESIN PULMONAR Sistemas de exposicin por inhalacin La generacin de un gas disponible en pureza alta, como un "gas de tanque" comprimido (p. ej., dixido de azufre, O2 o dixido de nitrgeno) es relativamente sencilla, y el conteo y la dilucin producen concentraciones apropiadas para exposicin. La vigilancia y la cuantificacin de contaminantes gaseosos exigen detectores caros que necesitan calibracin frecuente (y por lo general una computadora para procesar la tremenda cantidad de datos generados) o procedimientos laboriosos de anlisis qumico en hmedo despus que los gases muestreados a partir de las cmaras burbujean a travs de trampas. Es difcil generar partculas, y deben consultarse referencias especializadas. En estudios de inhalacin, es en particular deseable la seleccin de animales con un aparato respiratorio similar al de seres humanos. El aparato respiratorio de monos semeja de manera ms estrecha el de seres humanos. Aun as, la disponibilidad de animales y el costo de los mismos, as como la necesidad de instalaciones especiales para alojar a los monos y efectuar exposiciones a largo plazo (junto con las consideraciones ticas, incluso el confinamiento de primates en cmaras de exposicin pequeas durante periodos prolongados) limitan mucho el uso de primates. Las ratas se utilizan ampliamente, aunque las

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diferencias fundamentales de la anatoma (p. ej., la falta de bronquiolos respiratorios) y la funcin (las ratas respiran por la nariz de manera obligatoria) respiratorias, pueden complicar la extrapolacin de los efectos a seres humanos. Estudios de funcin pulmonar Se dispone de muchas pruebas para estudiar la funcin pulmonar y el intercambio de gases en seres humanos y animales de experimentacin. Las pruebas de uso frecuente son medicin de la capacidad vital, capacidad pulmonar total, volumen residual funcional, volumen de ventilacin pulmonar, resistencia de las vas respiratorias y flujo mximo. En otras pruebas se valoran la distribucin de la ventilacin, la distensibilidad de los pulmones y de la pared torcica, la capacidad de difusin y el contenido de oxgeno y dixido de carbono de la sangre arterial y venosa. Muchas pruebas de funcin pulmonar requieren colaboracin activa por parte del sujeto examinado: por ejemplo, el llamado FEV1 (volumen espiratorio forzado durante el primer segundo de una exhalacin activa). Esta es una prueba fcil de administrar a seres humanos, no requiere equipo complejo o una situacin intrahospitalaria, y no conlleva penetracin corporal en absoluto. Se solicita primero al sujeto que inhale a profundidad y despus que exhale el aire con tanta rapidez como sea posible. La prueba suele utilizarse en estudios epidemiolgicos o estudios clnicos con testigos diseados para valorar los efectos adversos potenciales de los contaminantes del aire. Una reduccin del FEV1 suele ser indicativa de alteraciones de la ventilacin, como las que se encuentran en la neumopata restrictiva (aumento de la rigidez pulmonar) u obstructiva (obstruccin del flujo de aire). El anlisis de las caractersticas de la respiracin se ha utilizado ampliamente para valorar los efectos de irritantes. Esta tcnica permite diferenciar entre irritantes sensitivos o de la parte alta de las vas respiratorias, e irritantes "pulmonares". Los irritantes muy hidrosolubles, como amoniaco, cloro y formaldehido, producen irritacin de la parte alta de las vas respiratorias, en tanto los gases menos solubles, como dixido de nitrgeno y ozono, generan irritacin pulmonar. Se ha descrito que las caractersticas irritantes sensitivas lentifican la frecuencia respiratoria en tanto aumentan el volumen de ventilacin pulmonar. Los irritantes pulmonares regularmente aumentan la frecuencia respiratoria y disminuyen el volumen por minuto. El resultado es una respiracin superficial y rpida. El anlisis de las curvas del volumen-presin de los pulmones proporciona cierta indicacin de la distensibilidad pulmonar. La distensibilidad (volumen/presin) se mide como la pendiente de la curva de volumen-presin; proporciona cierta indicacin de las propiedades

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elsticas intrnsecas del parnquima pulmonar y, cuando se mide in vivo, de la caja torcica. Es una prueba comparativamente fcil de efectuar en animales, y requiere pocos aparatos especializados. Para lograr oxigenacin apropiada de la sangre venosa y eliminacin del dixido de carbono, los gases tienen que difundirse a travs de la barrera de aire-sangre. El intercambio de gases puede quedar obstaculizado por la acumulacin de lquidos o de elementos celulares en los alveolos (edema, infiltrados neumnicos), engrosamiento de la pared alveolar (fibrosis), ventilacin insuficiente de la regin alveolar (enfisema), o presencia insuficiente de elementos de transporte de oxgeno (reduccin del volumen de sangre alveolar o de la cantidad de hemoglobina en sangre). El intercambio de gases puede valorarse al medir la presin parcial arterial tanto de oxgeno como de dixido de carbono. En animales de experimentacin, la recoleccin de sangre arterial puede exigir la presencia de catteres a permanencia. En general, el anlisis de los gases sanguneos es una valoracin comparativamente insensible para alteraciones de la ventilacin debido a las capacidades de amortiguacin y reserva del organismo. Aunque es un recurso til en medicina clnica, en animales slo las alteraciones pulmonares ms obstructivas o restrictivas causan signos de alteraciones del intercambio de gases. Tcnicas morfolgicas La anatoma patolgica de lesin aguda y crnica puede describirse despus de examen de las vas respiratorias mediante inspeccin macroscpica y al microscopio. La valoracin morfolgica no debe limitarse a la periferia de los pulmones; es necesario examinar las vas nasales, la laringe y las vas respiratorias mayores de manera tan cuidadosa como el parnquima pulmonar. Debe darse consideracin cuidadosa a la fijacin de tejido y preparacin del mismo. Los recursos morfolgicos incluyen cortes de parafina ordinarios de tejidos de las vas respiratorias, cortes en plstico o epon microscopa electrnica de transmisin, y microscopa confocal. La morfometra, la descripcin cuantitativa de la estructura, se refiere a un anlisis cuantitativo del tejido. Las mediciones bidimensionales en fotografas tomadas bajo el microscopio permiten medir reas, el grosor de una estructura, y la densidad numrica. Otros recursos para el estudio de lesin pulmonar txica incluyen inmunohistoqumica, hibridacin in situ y anlisis de la cintica celular. Lavado pulmonar El edema y la inflamacin pulmonares parecen ser fenmenos tempranos obligatorios en las lesiones aguda y crnica. Los indicadores

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de estos procesos por lo general se eligen para reflejar edema pulmonar o cambios celulares en los pulmones. Los ms populares de estos tipos de valoraciones han cuantificado diversos parmetros en el lquido de lavado pulmonar proveniente de animales expuestos a sustancias neumotxicas. Los recuentos diferenciales de clulas tras centrifugacin de los lquidos de lavado, y determinacin de actividades de diversas enzimas en los lquidos sobrenadantes luego de eliminar clulas han sido los ms usados de estos mtodos. El hincapi actual parece estar en la medicin de polimorfonucleares, macrfagos y monocitos (y sus capacidades fagocticas) en la fraccin celular, y la medicin de lactato deshidrogenasa (y sus enzimas sustitutas), yV-acetilglucosaminidasa, fosfatasa acida o alcalina, y otras hidrolasas lisosmicas, protena o albmina total lavable, y cido silico. Aunque esas mediciones a menudo han formado la base de interpretaciones mecnicas, en realidad no se tiene una comprensin terica rigurosa de la fuente exacta de muchos de estos parmetros. La medicin de cambios manifiestos de la permeabilidad de la barrera entre aire y sangre por medio de cuantificacin de trazador inyectado por va intravenosa, en el lquido de lavado pulmonar, es otro ndice til de dao pulmonar. Mtodos in vitro

Pulmn perfundido aislado


Este mtodo es aplicable a pulmones de muchas especies de animales de laboratorio (conejos, ratas, ratones, cobayos). Los pulmones, in situ o extirpados, se perfunden con sangre o con un sustitutivo de la misma a travs del lecho arterial pulmonar. Al mismo tiempo, se ventila el pulmn de manera activa o pasiva. Pueden introducirse agentes txicos en el lquido de perfusin o en el aire inspirado. El muestreo repetido del lquido de perfusin permite determinar la tasa de metabolismo de frmacos y la actividad metablica de los pulmones.

Explantes y cortes de pulmn


Se han usado explantes traqueales para estudios de carcinognesis in vitro. Los segmentos de la trquea pueden conservarse viables durante meses si se implantan bajo la piel de huspedes singnicos; esta tcnica ha permitido a los investigadores definir la progresin de lesiones neoplsicas. Los cortes y explantes de pulmn permiten examinar los cambios bioqumicos y morfolgicos en el parnquima pulmonar sin complicaciones interpuestas por clulas que emigran hacia el tejido. Si los pulmones se inflan primero con agar, los espacios alveolares permanecen abiertos en el explante. Los cortes preparados de esta manera

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pueden conservarse viables durante varias semanas, y es posible estudiar los mecanismos de aparicin de lesiones crnicas. Microdiseccin Muchos inhalantes actan en regiones circunscritas de las vas respiratorias, como los bronquiolos terminales, una regin en especial rica en clulas Clara muy competentes desde el punto de vista metablico. La microdiseccin de las vas respiratorias consiste en disecar bronquios de pequeo calibre y bronquiolos terminales a partir del parnquima circunvecino, y conservacin en cultivo de las vas respiratorias aisladas. A continuacin pueden estudiarse reacciones bioqumicas especficas localizadas de manera predominante en las clulas de las vas respiratorias de pequeo calibre, con tcnicas bioqumicas o morfolgicas. Sistemas de cultivo celular organotpico Pueden crearse sistemas de cultivo de tejido en los cuales las clulas epiteliales conservan su popularidad, diferenciacin y funcin normales de una manera similar a la que se observa in vivo. Las superficies de clulas epiteliales quedan expuestas a aire (o a una fase gaseosa que contiene un agente txico transportado por el aire), en tanto la porcin basal est baada por un medio de cultivo de tejido. Las clulas epiteliales pueden sembrarse en la parte superior de un material de apoyo idneo (p. ej., membranas de colgena o nitrocelulosa) con siembra de clulas mesenquimatosas en el otro lado para observar interacciones entre clula epitelial y fibroblasto. Poblaciones de clulas pulmonares aisladas Se han aislado muchos tipos especficos de clulas pulmonares y conservado como cultivos primarios in vitro. BIBLIOGRAFA
Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, et al (eds): Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders, 3d ed. New York: McGraw-Hill, 1998. Franklin RB, Plopper CG, Buckpitt AR: Naphthalene and 2-methyl-naphthaleneinduced pulmonary bronchiolar epithelial cell necrosis: Metabolism and relationship to toxicity, in Gram TE (ed): International Encydopedia of Pharmacology and Therapeutics, Section 138: Metabolic Activation of Toxicity of Chemical Agents to Lung Tissue and Cells. New York: Pergamon, 1993, pp

123-144.
Parent RA: Treatise on Pulmonary Toxicology, vol. I: Comparative Biology of the Normal Lung. Boca Raton, FL: CRC, 1991.

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Respuestas txicas del sistema nervioso

BARRERA HEMATOENCEFALICA El sistema nervioso est protegido por barreras anatmicas contra la entrada de muchos txicos potenciales. La mayor parte del cerebro, mdula espinal, retina y sistema nervioso perifrico residen ms all de una barrera hematoenceflica, con una selectividad similar a la interfaz entre clulas y espacio extracelular. Se cree que la principal base de la barrera hematoenceflica son las clulas endoteliales especializadas en la microvasculatura del cerebro, ayudada, al menos en parte, por interacciones con la neuroglia. Entre las propiedades singulares de las clulas endoteliales en el sistema nervioso est la presencia de uniones estrechas entre las clulas, comparadas con los intervalos de 4 nm entre las clulas endoteliales fuera del sistema nervioso. Para entrar a este ltimo, las molculas deben pasar a travs de las membranas celulares de clulas endoteliales del cerebro, ms que entre clulas endoteliales como lo hacen en otros tejidos. De este modo, adems de molculas que se transportan de manera activa hacia el cerebro, la penetracin de txicos o sus metabolitos al sistema nervioso se relaciona en gran parte con su liposolubilidad y su habilidad para pasar a travs de las membranas plasmticas de clulas que forman la barrera. Hay importantes excepciones a esta regla general. En el sistema nervioso maduro, los ganglios espinales y del sistema nervioso autnomo, as como un pequeo nmero de otros sitios dentro del cerebro, llamados "rganos circunventriculares", no contienen uniones estrechas endoteliales especializadas, ni estn protegidos por barreras entre sangre y tejido. La barrera hematoenceflica no est desarrollada por completo en el momento del nacimiento, e incluso menos en prematuros, lo cual predispone a estos ltimos a lesin cerebral por toxinas, como bilirrubina no conjugada, que en etapas ms avanzadas de la vida quedan excluidas del sistema nervioso. Adems de esta interfaz con la sangre, el cerebro, mdula espinal y nervios perifricos tambin estn por completo cubiertos por un revestimiento continuo de clulas especializadas que limita la entrada de molculas desde tejido adyacente. En el cerebro y la mdula espinal sta es la superficie menngea, y en nervios perifricos cada fascculo de nervio est rodeado por clulas perinuricas. 423

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REQUERIMIENTOS DE ENERGA DEL CEREBRO Las neuronas y los miocitos cardiacos comparten la propiedad de conduccin de impulsos elctricos, y su dependencia de la respiracin aerobia recalca la alta demanda metablica relacionada con la conservacin y la reinstitucin repetitiva de gradientes de iones. Ocurren despolarizaciones y repolarizaciones de membrana con tal frecuencia que estas clulas deben tener la capacidad para producir grandes cantidades de fosfatos de alta energa incluso en estado de reposo. Para satisfacer estos requerimientos de alta energa, el cerebro utiliza gluclisis aerobia; por ende, es en extremo sensible a interrupciones incluso breves del aporte de oxgeno o glucosa. La exposicin sistmica a txicos que inhiben la respiracin aerobia, como el cianuro, o a condiciones que producen hipoxia, como la intoxicacin por monxido de carbono, conducen a los signos ms tempranos de disfuncin del miocardio y de las neuronas. El dao del sistema nervioso en estas circunstancias es una combinacin de efectos txicos directos sobre el tejido nervioso, y dao secundario por hipoxia o isquemia global. Las estructuras en el sistema nervioso central que son ms vulnerables a la hipoxia global son las neuronas en regiones especficas de los ganglios bsales y del hipocampo, las capas medias de la corteza cerebral y las clulas de Purkinje del cerebelo. EL OBSTCULO DE ESPACIO Aunque mltiples organismos multicelulares simples tienen la capacidad para sobrevivir sin medios especializados de comunicacin intercelular, los invertebrados ms complejos y todos los vertebrados tienen sistemas especializados para superar el problema de la separacin de las clulas en el espacio. El sistema nervioso puede imaginarse como el remedio para el obstculo de espacio en la comunicacin intercelular. Los impulsos se conducen a grandes distancias con mucha rapidez y proporcionan informacin acerca del ambiente al organismo de una manera coordinada que permite llevar una respuesta organizada a un sitio especfico. Sin embargo, la organizacin intrincada de esa red de comunicacin impone una extraordinaria y sin par demanda sobre las clulas del sistema nervioso. Las clulas nicas, ms que ser esfricas y medir algunos micrmetros de dimetro, son alargadas y pueden extenderse a ms de un metro de longitud. La anatoma de esa red intercelular compleja introduce variaciones en el metabolismo y la geometra celular que son peculiares para el sistema nervioso. Las dos demandas inmediatas impuestas sobre la neurona son la conservacin de un volumen celular mucho ms grande, y el transporte de materiales intracelulares en grandes distancias. Aunque la longitud de las neuronas puede exceder 200 000 veces las

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dimensiones de casi todas las otras clulas, el volumen celular no ha sufrido un incremento similar debido al singular atributo de extensiones cilndricas muy delgadas de la clula para abarcar las distancias largas. Al reducir el dimetro de la extensin celular, la neurona es capaz de abarcar las distancias requeridas pero conservar menos volumen citoplasmtico. Incluso as, el volumen del axn puede ser mucho mayor que el del cuerpo celular. Esto impone una gran carga sobre la neurona para proporcionar las vas para la sntesis de protena para ese volumen citoplasmtico. La va es fcilmente visible en neuronas grandes por medio del microscopio ptico, como la sustancia de Nissl, que est formada por acumulacin de complejos ribosmicos para la sntesis de protenas. La neurona tambin debe distribuir materiales en las distancias abarcadas por sus procesos. En tanto hay sistemas anlogos en todos los tipos de clulas, y se denominan flujo citoplasmtico, en el sistema nervioso este proceso ocurre en distancias mucho mayores y se denomina transporte axnico. La sntesis de protena ocurre en el cuerpo celular, y los productos protenicos se transportan hacia el sitio apropiado por medio del proceso de transporte axnico. El transporte axnico rpido transporta un gran nmero de protenas desde su sitio de sntesis en el cuerpo celular hasta el axn. Muchas de estas protenas se relacionan con vesculas y emigran a travs del axn a una tasa de 400 mm/ da. Estas protenas (la cinesina y la dinena son los prototipos de lo que puede ser una clase de motores relacionados con microtbulos) proporcionan tanto la fuerza mecnica en forma de una ATPasa relacionada con microtbulo, como la interfaz entre microtbulos como el camino y las vesculas como la carga. Las vesculas se transportan con rapidez en una direccin antergrada por medio de la cinesina y en una direccin retrgrada mediante la dinena. Aunque este mecanismo de transporte citoplasmtico hacia la periferia de la clula y de regreso hacia el ncleo parece ser una caracterstica general de las clulas, el proceso est amplificado dentro del sistema nervioso por las distancias abarcadas por las extensiones axnicas de las neuronas. El transporte de algunos organelos, entre ellos mitocondrias, constituye un componente intermedio del transporte axnico; se mueve a 50 mm/da. Al igual que con el componente rpido, la funcin al parecer es el reemplazo continuo de organelos dentro del axn. El componente ms lento de transporte axnico representa el movimiento del citosqueleto en s, ms que el movimiento de enzimas u organelos a travs del citosol. El citosqueleto est compuesto de elementos estructurales, incluso microtbulos formados por la relacin de subunidades de tubulina y neurofilamentos formados por la relacin de tres subunidades de protena de neurofilamento. Cada uno de estos elementos estructurales del citosqueleto se mueve a lo largo de la longitud del axn a una tasa especfica.

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Estas relaciones dinmicas entre el cuerpo de la clula neuronal y su axn son trascendentales para entender las respuestas patolgicas bsicas a lesiones axnicas y neuronales causadas por neurotxicos (fig. 16-1). CONSERVACIN DE UN AMBIENTE CON ALTO CONTENIDO DE LIPIDOS La mielina se forma en el sistema nervioso central por oligodendrocitos, y en el sistema nervioso perifrico (SNP) por las clulas de

Fig. 16-1. Modelos de lesin neurotxica. Una neuronopata sobreviene por la muerte de toda la neurona. Los astrocitos a menudo proliferan en respuesta a la prdida neuronal, lo que crea tanto prdida neuronal como gliosis. Cuando el axn es el sitio primario de lesin, puede degenerarse en tanto la neurona sobreviviente slo muestra cromatlisis con marginacin de la sustancia de Nissl y el ncleo hacia la periferia de la clula. Este padecimiento se denomina axonopata. Las mielinopatas sobrevienen por alteracin de la mielina o por lesin selectiva de las clulas mielinizantes. Las clulas adyacentes se dividen y cubren con rapidez el axn denudado; empero, el proceso de remielinizacin es mucho menos eficaz en el sistema nervioso central que en el perifrico. Algunos compuestos no conducen a muerte celular sino que ejercen sus efectos txicos al interrumpir el proceso de neurotransmisin, sea por bloqueo de la excitacin o por estimulacin excesiva.

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Schwann. Esos dos tipos de clulas forman capas concntricas de mielina con alto contenido de lpidos por medio de la envoltura progresiva de sus procesos citoplasmticos alrededor del axn en asas sucesivas. Finalmente, estas clulas excluyen agua y iones de la superficie citoplsmica de sus membranas para formar la lnea densa mayor de mielina. En un proceso similar, el espacio extracelular se elimina de la superficie extracelular de las bicapas, y las membranas lpidas se apilan juntas, separadas slo por una lnea intraperiodo proteincea que existe entre capas sucesivas. La formacin de mielina y la conservacin de la misma exigen una va metablica y protenas estructurales que son singulares para el sistema nervioso. La protena bsica de mielina, una protena integral de la mielina del sistema nervioso central, se encuentra estrechamente relacionada con el espacio intracelular, y una protena anloga, la protena Pl, est localizada en el sistema nervioso perifrico. En la superficie extracelular de las bicapas de lpido est la protena del sistema nervioso central, la protena proteolpida. La mutacin de esta protena origina trastornos en los cuales no hay formacin normal de mielina del sistema nervioso central. En realidad, hay diversos trastornos hereditarios en los cuales la mielina se forma de manera inadecuada desde el principio, o no se conserva despus de su formacin. Adems de mutacin de protena proteolpida, hay diversas anormalidades hereditarias de la catabolia de lpidos, incluso las anormalidades de la catabolia de ciertas ceramidas, sulfato de ceramida y ganglisidos.

TRANSMISIN DE INFORMACIN A TRAVS DEL ESPACIO EXTRACELULAR La comunicacin intercelular se establece en el sistema nervioso por medio de las sinapsis. Los neurotransmisores liberados a partir del axn actan como el primer mensajero. La unin del transmisor al receptor postsinptico va seguida por regulacin de un canal de ion o desactivacin de un sistema de segundo mensajero, que da pie a cambios en la clula que responde. El proceso de neurotransmisin es el blanco de diversos frmacos teraputicos y es un componente principal de la ciencia de la neurofarmacologa. Adems, hay diversos compuestos txicos que interactan de manera directa con el proceso de neurotransmisin; por tanto, forma la base de la toxicidad relacionada con neurotransmisor. De este modo, el mismo proceso al cual se dirigen muchas estrategias de neurofarmacologa clnica y diseos de frmacos tambin es el blanco de ciertos compuestos neurotxicos.

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DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO La replicacin, emigracin, diferenciacin, mielinizacin y formacin de sinapsis son los procesos que fundamentan el desarrollo del sistema nervioso. Precursores tanto neuronales como de la neuroglia se replican en el manto germinal, una coleccin de clulas cerca del sistema ventricular. Capas sucesivas de corteza cerebral, as como otras neuronas, astrocitos de sostn y oligodendrocitos mielinizantes, emigran desde el manto germinal en una secuencia ordenada con precisin tanto in tero como en etapas tempranas de la vida posnatal. La mielinizacin empieza in tero y contina durante toda la niez. Por ltimo, la conectividad sinptica, la base de la funcin neurolgica, es un proceso dinmico durante toda la vida. El desarrollo del cerebro durante la niez proporciona cierta resistencia a lesiones. Gran parte de esto se debe al hecho de que el cerebro ms joven tiene mayor plasticidad, la habilidad de una porcin del sistema nervioso para asumir la funcin de un rea destruida. El cerebro de un nio puede compensar en parte una lesin que dara por resultado minusvalidez mucho mayor en un adulto. Esta plasticidad de sistema nervioso inmaduro parece derivarse de la capacidad de las dendritas para presentar arborizacin y formar nuevas sinapsis. Es tanto extrao como trgico que esta capacidad se desvanezca con la edad. MANIFESTACIONES FUNCIONALES DE LA NEUROTOXICIDAD Tpicamente se realiza un grupo, o "serie", de pruebas, para valorar diversas funciones neurolgicas. Estas "series observacionales funcionales" (FOB) tienen la ventaja de que permiten la valoracin de un animal nico en estudios a largo plazo para determinar el inicio, progreso, duracin y la reversibilidad de una lesin neurotxica. Adems, las exposiciones repetidas logran conducir a tolerancia en mediciones conductuales. Hay dos niveles distintos de pruebas funcionales de neurotxicos: un primer nivel en el cual pueden usarse series observacionales funcionales o pruebas de actividad motora para identificar la presencia de una sustancia neurotxica, y un segundo nivel que conlleva caracterizacin de los efectos del compuesto sobre funciones sensitivas, motoras, del sistema nervioso autnomo y cognoscitivas. Este segundo nivel es crtico, porque es la fase en la cual se establece la validez de pruebas conductuales, y los cambios conductuales se correlacionan con identificacin fisiolgica, bioqumica y anatomopatolgica de lesin neurotxica. Hay problemas en la extrapolacin, a travs de especies, de anormalidades conductuales

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desde animales de experimentacin hacia seres humanos, y en la estandarizacin de estos esfuerzos para medir conductas complejas de una manera reproducible. Empero, comparaciones de diferentes protocolos de series observacionales funcionales y pruebas de actividad motora con nmeros limitados de compuestos sugieren que diferentes mtodos permiten identificar de manera confiable compuestos neurotxicos. NEURONOPATIAS Ciertos txicos son especficos para neuronas, o a veces para un grupo particular de neuronas, lo que da por resultado su lesin, o cuando la intoxicacin es suficientemente grave, su muerte. La prdida de una neurona es irreversible e incluye degeneracin de todas sus extensiones citoplsmicas, dendritas y axones, y de la vaina de mielina del axn (fig. 16-1). Aunque se sabe que muchos compuestos ocasionan neuronopatas txicas (cuadro 16-1), todos estos txicos comparten ciertas caractersticas. Cada padecimiento txico es el resultado de un txico celular que tiene predileccin por neuronas, probablemente debido a una de las vulnerabilidades peculiares de estas ltimas. La lesin inicial de neuronas va seguida por necrosis, lo que da pie a su prdida permanente. Estos agentes tienden a presentar accin difusa, aunque pueden mostrar cierta selectividad del grado de lesin de diferentes subpoblaciones neuronales, o en ocasiones una selectividad extrema para esa subpoblacin. La expresin de estos fenmenos celulares a menudo es una encefalopata difusa, con disfunciones globales; empero, los sntomas reflejan la lesin del cerebro, de modo que los neurotxicos que son selectivos en su accin pueden conducir a interrupcin de slo una funcionalidad particular. Doxorrubicina Aunque la toxicidad cardiaca limita la cantidad de doxorrubicina (Adriamycin) que puede administrarse a pacientes con cncer, la doxorrubicina tambin lesiona neuronas del sistema nervioso perifrico, de manera especfica las de los ganglios de la raz dorsal y ganglios del sistema nervioso autnomo. La doxorrubicina es un derivado antibitico de la antraciclina cuyas propiedades antineoplsicas se derivan de su habilidad para intercalarse en DNA de doble filamento, lo que interfiere con la transcripcin. Puesto que todas las neuronas dependen de la capacidad para transcribir DNA, la vulnerabilidad particular de las neuronas sensitivas y del sistema nervioso autnomo parece reflejar la falta de proteccin de estas neuronas por una barrera entre sangre y tejido dentro de la neuroglia.

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Metilmercurio La toxicidad neuronal de compuestos organomercuriales, como el metilmercurio, se manifest trgicamente en grandes nmeros de envenenamientos en Japn e Irak. Los residentes de la Baha Minamata en Japn, cuya dieta estaba compuesta en gran parte de pescado proveniente de la baha, quedaron expuestos a cantidades masivas de metilmercurio cuando las aguas residuales industriales cargadas con mercurio se redirigieron hacia la baha. El metilmercurio lesion an ms personas en Irak, con ms de 400 muertes y 6 000 personas hospitalizadas. En esta epidemia, as como en otras ms pequeas, los efectos ocurrieron luego del consumo de grano que haba sido espolvoreado con metilmercurio como un plaguicida econmico. El cuadro clnico vara con la gravedad de la exposicin y la edad del individuo en el momento de esta ltima. En adultos, los sitios ms notorios de lesin son las neuronas de la corteza visual y las neuronas de clulas granulares internas pequeas de la corteza del cerebelo, cuya degeneracin masiva da por resultado ataxia notoria. En nios, en particular los expuestos a metilmercurio in tero, la prdida neuronal es difundida y en situaciones de mayor exposicin produce retraso mental profundo y parlisis. Trimetiltina Los organotines se utilizan en la industria como plastificantes, antimicticos, o como otros plaguicidas. La intoxicacin con trimetiltina se ha relacionado con un sndrome lmbico-cerebeloso en potencia irreversible en seres humanos, y con cambios conductuales similares en primates. La trimetiltina entra al sistema nervioso, donde, mediante un mecanismo no definido, conduce a lesin neuronal difusa. Muchas neuronas del sistema nervioso empiezan a acumular cuerpos citoplasmticos compuestos de estructuras parecidas a aparato de Golgi, lo que va seguido por tumefaccin y necrosis celulares. El hipocampo es en particular vulnerable a este proceso; despus de intoxicacin aguda, las clulas de la fascia dentata muestran degeneracin, y con la intoxicacin crnica, se pierden las clulas del corpus ammonis. Hidroxidopamina y toxicidad por catecolamina Se ha postulado que la prdida progresiva de neuronas catecolaminrgicas con el envejecimiento se deriva de la toxicidad de los productos de oxidacin de catecolaminas, as como por los productos de la reduccin parcial de oxgeno. La oxidacin de catecolaminas por la monoaminooxidasa () produce H2O2, un metabolito citotxico

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conocido. La autooxidacin catalizada por metal ion, de catecolaminas, en especial dopamina, da por resultado la produccin de quinonas derivadas de catecolaminas, as como anin superxido dismutacin de a partir de la reaccin de Fenton. El glutatin celular protege contra el flujo de quinonas, la glutatin peroxidasa contra el perxido de hidrgeno, y la superxido dismutasa contra el Entre las catecolaminas que ocurren de manera natural, la dopamina es la ms citotxica, debido tanto a su mayor facilidad del autooxidacin, como a la gran reactividad de su producto de oxidacin ortoquinona. El anlogo de las dopamina, 6-hidroxidopamina, es en extremo potente en la produccin de una simpatectoma qumica. Este compuesto no cruza la barrera hematoenceflica, de modo que su sitio de accin se limita a la periferia. Adems, no cruza hacia nervios perifricos y slo entra a nervios en sus terminales. Las fibras simpticas muestran degeneracin, lo que produce un tono parasimptico no compensado, lentificacin de la frecuencia cardiaca e hipermotilidad del sistema gastrointestinal. Cabe hacer notar que los neurobilogos emplean 6-hidroxidopamina para destruir grupos especficos de neuronas catecolaminrgicas. MPTP Debido a un error de un qumico durante el decenio de 1980, las personas que se inyectaron a s mismas un derivado de la meperidina, o "herona sinttica" tambin recibieron un contaminante, la l-metil-4fenil-l,2,3,6-tetrahidropiridina (MPTP). En el transcurso de horas a das, docenas de estos pacientes presentaban signos y sntomas de enfermedad de Parkinson irreversible; algunos quedaron casi inmviles con rigidez. La MPTP es un sustrato para la isozima para la monoaminooxidasa (MAO-B). La MPTP, una especie no cargada a pH fisiolgico, cruza con facilidad la barrera hematoenceflica y se difunde hacia las clulas, incluso los astrocitos. LA MAO-B de los astrocitos cataliza la oxidacin para producir el ion piridinio, MPP+. Este ltimo entra a neuronas dopaminrgicas de la substantia nigra por medio del sistema de captacin de dopamina, lo que da por resultado lesin de la neurona o muerte de la misma. Las neuronas noradrenrgicas del locus coeruleus tambin son vulnerables a exposiciones repetidas a MPTP. Una vez dentro de las neuronas, el MPP+ acta como una toxina mitocondrial general, y bloquea la respiracin en el complejo I. Aunque no son idnticas, la neurotoxicidad por MPTP y la enfermedad de Parkinson son notoriamente similares. Los paralelismos han estimulado la investigacin acerca de los mecanismos moleculares de

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la enfermedad de Parkinson, y esfuerzos por identificar oros txicos ambientales ms difundidos que pueden operar por medio de un mecanismo similar. AXONOPATIAS Los trastornos neurotxicos llamados "axonopatas" son aquellos en los cuales el sitio primario de toxicidad es el axn en s. El axn presenta degeneracin, y con l, la mielina que circunda a ese axn; aun as, el cuerpo celular de la neurona permanece intacto (fig. 16-1). Puesto que los axones ms largos tienen ms blancos para dao txico que los axones ms cortos, se predecira que los axones ms largos quedaran ms afectados en las axonopatas de origen txico. De hecho, ese es el caso. Hay una diferencia crtica en la importancia de la degeneracin axnica en el sistema nervioso central en comparacin con la que se observa en el sistema nervioso perifrico: los axones perifricos pueden degenerarse, no as los centrales. De este modo, despus de degeneracin axnica en el sistema nervioso perifrico puede haber recuperacin parcial (o en casos leves, recuperacin completa), en tanto el mismo fenmeno es irreversible en el sistema nervioso central. El nmero de txicos axnicos es asombroso (cuadro 16-2); de cualquier modo, pueden considerarse como grupo, y todos ellos dan por resultado prdida patolgica de axones con la supervivencia del cuerpo celular. Puesto que las axonopatas semejan desde el punto de vista anatomopatolgico la transaccin fsica real del axn, el transporte axnico parece ser un blanco probable que en muchas de las axonopatas de origen txico. Adems, conforme estos axones se degeneran, el resultado es ms a menudo el padecimiento clnico de neuropata perifrica, en la cual las sensaciones y la fuerza motora quedan alteradas primero en la extensin ms distal de los procesos axnicos, los pies y las manos. Con el tiempo y con la lesin continua, el dficit progresa hacia reas ms proximales del cuerpo y los axones largos de la mdula espinal. El potencial de regeneracin es grande cuando el fenmeno adverso se limita a los nervios perifricos, y pueda ser completo en axonopatas en las cuales es posible determinar el fenmeno iniciador y eliminarlo. -Dicetona Los seres humanos presentan una axonopata distal sensorimotora progresiva cuando quedan expuestos a concentraciones altas de un alcano simple, el n-hexano, da tras da en situaciones laborales, o despus de inhalacin intencional repetida de pegamentos que con-

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tienen hexano. La -1 oxidacin de la cadena de carbono finalmente produce la -dicetona, 2,5-hexanediona (HD). El que la HD es el metabolito txico final tanto del n-hexano como de la metil n-butilcetona, se demuestra por el hecho de que otras -dicetonas o los precursores -dicetona son similarmente neurotxicos. Las -dicetonas reaccionan con grupos amino en todos los tejidos para formar pirroles. Los cambios celulares son idnticos en ratas y seres humanos: la aparicin de agregados de neurofilamentos en el axn distal, subterminal, que, a medida que se alargan, forman tumefacciones masivas del axn, a menudo en posicin justo proximal a los nodulos de Ranvier (fig. 16-2). Las tumefacciones axnicas llenas de neurofilamentos dan por resultado deformaciones notorias de la anatoma de los nodulos, incluso la retraccin de la mielina paranodal. Con la intoxicacin continua, se observan tumefacciones en posicin ms proximal, y hay degeneracin del axn distal junto con su mielina. Los axones largos en el sistema nervioso central tambin presentan tumefacciones llenas de neurofilamento en posicin distal, pero la degeneracin axnica se observa con mucho menor frecuencia. El atributo del neurofilamento que al parecer lo determina como el blanco importante desde el punto de vista toxicolgico es su tasa lenta de transporte por el axn, lo que lo predispone a derivatizacin y uniones al travs progresivas. Los procesos patolgicos de acumulacin de neurofilamento y degeneracin del axn van seguidos por la aparicin de una neuropata perifrica clnica. Los animales de experimentacin quedan progresivamente dbiles, lo que empieza en las patas traseras. Con la exposicin continua, la axonopata puede progresar, y conducir a debilidad sucesiva en grupos musculares ms proximales. Esta tambin es precisamente la secuencia de fenmenos en seres humanos, y la distribucin inicial en calcetn y guante de la prdida sensitiva progresa para afectar axones sensitivos y motores ms proximales. Disulfuro de carbono Las exposiciones ms importantes de seres humanos a disulfuro de carbono han ocurrido en las industrias de vulcanizacin del caucho y de rayn viscoso. Se observaron muchas psicosis en la primera situacin, y se correlacionaron con cifras muy altas de exposicin. En decenios recientes, el inters por los efectos sobre la salud de seres humanos se ha enfocado en el sistema nervioso y el sistema cardiovascular, donde se ha documentado lesin en trabajadores expuestos a cifras mucho ms altas que las que se permiten en la actualidad. El disulfuro de carbono causa una axonopata distal que es idntica desde el punto de vista anatomopatolgico a la causada por hexano. Cada vez hay ms pruebas de que la unin al travs covalente de neurofilamentos tambin fundamenta la neuropata por disulfuro de car-

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Fig. 16-2. Diagrama de axonopatas. En tanto la 2,5-hexanediona da por resultado acumulacin de neurofilamentos en las regiones distales del axn, la 3,4-dimetil-2,5-hexanediona suscita acumulacin idntica dentro de los segmentos proximales. Estas tumefacciones neurofilamentosas proximales son muy similares a las que ocurren en la toxicidad por ,'-iminodipropionitrilo (IDPN), aunque el axn distal no se degenera en la axonopata por IDPN sino que se torna atrfico. La piridinetiona produce tumefacciones axnicas que estn distendidas con material tubulovesicular, seguidas por degeneracin axnica distal.

bono por medio de una serie de reacciones que corren parejas con la secuencia de fenmenos en la neuropata por hexano. En tanto el hexano requiere metabolismo hacia 2,5-hexanediona, el disulfuro de carbono es en s el txico final, y reacciona con grupos amino de protenas para formar aductos ditiocarbamato de grupos amino lisil, que sufren descomposicin hacia aductos isotiocianato, electrfilos que despus reaccionan con nuclefilos de protena para producir unin al travs covalente. La reaccin de los aductos isotiocianato con sulfhidnlos cisteinil para formar uniones a travs de ster de N,Sdialquilditiocarbamato es reversible, en tanto la reaccin con funciones amino de protenas forma uniones al travs con tiourea de manera irreversible. Con el tiempo, predominan las uniones al travs con tiourea, y probablemente tienen ms importancia biolgica. Los efectos clnicos de la exposicin a CS2 en la situacin crnica son muy similares a los de la exposicin a hexano; los sntomas sen-

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sitivos y motores aparecen al principio en una distribucin en calcetn y guante. Adems de esta axonopata crnica, el CS2 puede conducir a aberraciones del estado de nimo y signos de enfermedad encefaloptica difusa. Algunos de stos son transitorios al principio y despus se hacen ms duraderos: una caracterstica que es frecuente en la insuficiencia vascular en el sistema nervioso. Este hecho, en combinacin con el conocimiento de que el CS2 puede acelerar el proceso de aterosclerosis, sugiere que algunos de los efectos del CS2 sobre el sistema nervioso central son de origen vascular. IDPN El ,'-iminodipropionitrilo (IDPN) es un nitrilo bifuncional que produce un "sndrome de baile de vals" raro, que parece sobrevenir por degeneracin de las clulas pilosas sensitivas vestibulares. Adems, la administracin de IDPN va seguida por tumefacciones masivas llenas de neurofilamentos de la parte proximal del axn, en lugar de la distal (fig. 16-2). Se ha sugerido la posibilidad de que los grupos nitrilo sufren bioactivacin para generar un reactivo de unin al travs bifuncional. La similitud de las tumefacciones llenas de neurofilamento con las que se observan con las -dicetonas y con el disulfuro de carbono es una caracterstica notoria de este neurotxico modelo, lo que subraya esta posibilidad. El axn distal a tumefacciones inducidas por IDPN sufre atrofia, no degeneracin, lo que sugiere que la presencia de agregados neurofilamentosos en la parte proximal del axn es compatible con la supervivencia de la porcin distal del axn. Acrilamida Es un monmero de vinilo usado en la fabricacin de productos de papel, como un floculante en el tratamiento de agua, como un estabilizante de suelo y como impermeabilizante, y para fabricar geles de poliacrilamida en el laboratorio de investigacin. En tanto deben estimularse las precauciones para manipular la acrilamida en el laboratorio, los envenenamientos de seres humanos se han limitado en gran parte a trabajadores de fbricas y de la construccin expuestos a dosis altas. La neuropata inducida por acrilamida es una axonopata distal de origen txico, que empieza con degeneracin de la terminal nerviosa. La intoxicacin continua produce degeneracin del axn ms proximal, una secuencia de fenmenos que recapitula lo que se esperara en un proceso de "muerte retrgrada". Se han observado anormalidades del transporte axnico rpido, y pueden limitarse al transporte de glucoprotenas o a la glucosilacin de protenas transpor-

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tadas en transporte antergrado rpido. La acrilamida inhibe el transporte axnico tanto antergrado como retrgrado rpido. Est claro que estos efectos no dependen de agotamiento de ATP, ni parecen reflejar inhibicin directa de la cinesina o de la dinena. Esteres organofosforados Los esteres organofosforados, que se utilizan como plaguicidas y aditivos en plsticos y productos del petrleo, inhiben la acetilcolinesterasa y crean un exceso colinrgico. Sin embargo, como podran atestiguarlo decenas de miles de seres humanos, el tri-orto-cresilfosfato (TOCP) tambin puede causar una axonopata distal perifrica central grave sin inducir intoxicacin colinrgica. Una epidemia de proporciones masivas ocurri durante la Prohibicin en Estados Unidos, cuando una bebida popular (Ginger Jake) qued contaminada con TOCP. Hubo otro brote en Marruecos cuando se adulter aceite de oliva con TOCP. Tambin han sucedido casos de parlisis en seres humanos despus de exposicin a los herbicidas y desfoliantes de algodn. Los compuestos organofosforados hidrfobos entran con facilidad en el sistema nervioso, donde alquilan o fosforilan macromolculas y conducen a neurotoxicidad de inicio tardo. Probablemente hay muchos blancos para el ataque por esteres organofosforados, pero no est claro qu blancos tienen relacin crtica con la degeneracin axnica. La degeneracin de axones no comienza inmediatamente despus de la exposicin aguda a ster organofosforado, sino que se retrasa durante 7 a 10 das entre la exposicin aguda a dosis altas y los signos clnicos de axonopata. La lesin axnica en el sistema nervioso perifrico parece repararse con facilidad, y el nervio perifrico se hace resistente a degeneracin despus de dosis repetidas. En contraste, la degeneracin axnica en las trayectorias largas de la mdula espinal es progresiva, y da por resultado un cuadro clnico que puede semejar esclerosis mltiple. Piridinetiona La piridinetiona de zinc tiene propiedades antibacterianas y antimicticas y que es un componente de champes que son eficaces en el tratamiento de seborrea y caspa. Dado que el compuesto se aplica de manera directa en el cuero cabelludo de seres humanos, caus cierta preocupacin cuando se descubri que la piridinetiona de zinc es neurotxica en roedores. Las ratas, conejos y cobayos presentan una axonopata distal cuando piridinetiona de zinc es un contaminante de sus alimentos. Afortunadamente, la piridinetiona de zinc no penetra bien en la piel, y hasta la fecha no ha producido lesin en seres humanos.

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Aunque el ion zinc es un elemento importante de la accin teraputica del compuesto, slo la porcin piridinetiona se absorbe despus de ingestin. Adems, la piridinetiona de sodio tambin es neurotxica, lo que establece que es la causa de la neurotoxicidad. La piridinetiona parece interferir con los sistemas de transporte axnico rpido. Aunque el sistema antergrado rpido queda menos afectado, la piridinetiona altera el cambio total de vesculas transportadas con rapidez y lentifica el transporte retrgrado de vesculas. Esta aberracin de los sistemas de transporte axnico rpido es la base fisiolgica ms probable de la acumulacin de estructuras tubulares y vesiculares en la parte distal del axn (fig. 16-2). A medida que estos materiales se acumulan en una regin del axn, distienden el dimetro axnico, lo que suscita tumefacciones axnicas llenas con perfiles tubulovesiculares. Al igual que en muchas otras axonopatas distales, el axn se degenera en sus regiones ms distales, ms all de las estructuras acumuladas. Los signos ms tempranos son fuerza de empuadura disminuida y cambios electrofisiolgicos de la parte terminal del axn, con conduccin normal a lo largo de la parte proximal del axn durante las etapas tempranas de la exposicin. La consecuencia funcional de la degeneracin axnica en esta exposicin es similar a la de otras axonopatas: una neuropata perifrica.

Neurotoxicidad relacionada con microtbulos La participacin de los microtbulos en el transporte axnico y en la conservacin de la viabilidad del axn an se est elucidando. Los alcaloides de la vinca y la colquicina (colchicina) se unen a la tubulina e inhiben la relacin de esta subunidad de protena para formar microtbulos. La vincristina, uno de los alcaloides de la vinca, ha encontrado uso clnico en el tratamiento de la leucemia debido a la actividad antimittica de su accin dirigida hacia los microtbulos. La colquicina, en contraste, se utiliza de manera primaria en el tratamiento de la gota. Estos dos inhibidores de los microtbulos causan neuropatas perifricas. Otro alcaloide de plantas, el taxol, se une a los tbulos cuando estn ensamblados, y estabiliza la forma polimerizada de los tbulos, de modo que permanecen ensamblados en fro o en presencia de calcio, condiciones en las cuales los microtbulos normalmente se disocian hacia subunidades de tubulina. El taxol tambin han encontrado uso clnico como tratamiento de ciertos cnceres, y ha originado axonopata sensorimotora o neuropata del sistema nervioso autnomo en pacientes que reciben dosis grandes de este compuesto. Durante algn tiempo se ha sabido que los microtbulos se encuentran en un estado de equilibrio dinmico in vitro; los tbulos existen

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en equilibrio con subunidades disociadas. Este proceso casi sin duda tambin ocurre in vivo. Por supuesto, la morfologa del axn es diferente en las dos situaciones. En el caso de la colquicina, el axn parece sufrir atrofia y hay menos microtbulos dentro de los axones. En contraste, despus de exposicin a taxol, se encuentran grandes nmeros de microtbulos y estn agregados para crear disposiciones de stos. Ambas situaciones probablemente interfieren con el proceso de transporte axnico rpido, aunque esto todava no se ha demostrado en definitiva con el taxol. En ambas situaciones, el padecimiento clnico resultante es una neuropata perifrica. MIELINOPATIAS La mielina proporciona el aislamiento elctrico de procesos neuronales, y su falta conduce a lentificacin de la conduccin, as como a conduccin aberrante de impulsos entre procesos adyacentes, la llamada transmisin efptica. Hay txicos que producen separacin de las lminas de mielina, lo que se denomina edema intramielnico, y prdida selectiva de mielina, lo que se llama desmielinizacin (fig. 16-1). El edema intramielnico puede originarse por alteraciones de las cifras de transcripcin de mRNA de protena bsica de mielina, y es reversible en etapas tempranas de su evolucin. Aun as, las etapas iniciales pueden progresar hacia desmielinizacin segmentaria, con prdida de mielina desde el axn. Esta desmielinizacin tambin puede sobrevenir por toxicidad directa de la clula en mielinizacin. Despus de desmielinizacin segmentaria, a menudo se observa remielinizacin de internodos desnudos por clulas de Schwann en el sistema nervioso perifrico, en tanto la remielinizacin en el sistema nervioso central slo ocurre a un grado limitado. Los compuestos que se listan en el cuadro 16-3 conducen cada uno a una mielinopata. Muchos se han utilizado como recursos para explorar el proceso de mielinizacin del sistema nervioso y el proceso de remielinizacin despus de alteracin txica de la mielina. Las mielinas de origen txico en las cuales la alteracin de la mielina es difusa generan un dficit neurolgico global, en tanto las limitadas al sistema nervioso perifrico producen los sntomas de neuropata perifrica. Hexaclorofeno El hexaclorofeno, o metileno 2,2'-metilenbis(3,4,6-triclorofenol), produjo neurotoxicidad en seres humanos cuando se ba a recin nacidos, en particular prematuros, como en el compuesto para evitar infecciones estafiloccicas. Despus de absorcin cutnea de este

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compuesto hidrfobo, el hexaclorofeno entra al sistema nervioso y produce edema intramielnico, con desdoblamiento de la lnea intraperiodo de la mielina en el sistema nervioso tanto central como perifrico. El hexaclorofeno se une de manera estrecha a membranas celulares, lo que da por resultado prdida de gradientes de iones a travs de la membrana. Puede ser que el hexaclorofeno produzca prdida de la capacidad para excluir iones de entre las capas de mielina y que, con la entrada de iones, el agua tambin separe las capas de mielina como edema. Otro efecto quiz relacionado es el desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa mitocondrial por el hexaclorofeno, porque este proceso es dependiente de un gradiente de protn. El edema intramielnico es reversible durante las etapas tempranas, pero con la exposicin cada vez mayor el hexaclorofeno causa desmielinizacn segmentaria, y la adicin de agua y iones a la mielina aumenta el volumen del cerebro. La tumefaccin del cerebro causa incremento de la presin intracraneal, que puede ser letal por s misma. Con la exposicin a dosis altas, se observa degeneracin axnica, junto con degeneracin de fotorreceptores en la retina. Se ha postulado que la presin por edema intramielnico grave tambin puede lesionar el axn, lo que da pie a degeneracin axnica, y las mediciones de presin endoneural apoyan esta idea. La toxicidad del hexaclorofeno se expresa por s misma desde el punto de vista funcional en trminos difusos que reflejan el proceso difuso de lesin por mielina. Los seres humanos con exposicin aguda al hexaclorofeno pueden presentar debilidad generalizada, confusin y crisis convulsivas. Puede haber progresin que incluye coma, y muerte. Telurio Aunque no se han informado casos en seres humanos, se ha demostrado neurotoxicidad por telurio en animales. Las ratas jvenes expuestas a telurio en la dieta presentan una neuropata perifrica grave. Hay disminucin de la sntesis de colesterol y cerebrsidos, lpidos ricamente representados en la mielina, en tanto no hay afeccin de la sntesis de fosfatidilcolina, un lpido de membrana ms omnipresente. Las cifras de estado estable de mRNA de protena de mielina muestran regulacin descendente. La sntesis de cidos grasos libres y esteres de colesterol aumenta hasta cierto grado, y hay un notorio aumento del escualeno, un precursor del colesterol. Estos datos bioqumicos demuestran que hay diversas anormalidades de lpidos, y el incremento de escualeno y decremento de colesterol simultneos sugieren que el telurio o uno de sus derivados puede interferir con la conversin normal de escualeno en colesterol. En tanto estos cambios bioqumicos estn ocurriendo, se estn acumulando lpidos en las clulas de Schwann dentro de vacuolas cito-

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plsmicas; poco despus, estas clulas de Schwann pierden su capacidad para mantener la inielina. Los axones y la mielina del sistema nervioso central son insensibles a los efectos del telurio. Sin embargo, las clulas de Schwann individuales en el sistema nervioso perifrico desensamblan sus capas concntricas de membranas de mielina, lo que priva al axn intacto adyacente de su estado aislado desde el punto de vista elctrico. De este modo, parece ser que estas clulas vulnerable's son las que tienen el volumen ms grande de mielina por apoyar. Conforme empieza el proceso de remielinizacin, varias clulas cooperan para reproducir las capas de mielina que se formaron con anterioridad por una clula de Schwann nica. Quizs esta demanda disminuida impuesta sobre una clula individual es el motivo por el cual ocurre remielinizacin incluso en presencia de exposicin continua al telurio. La expresin de la alteracin neurolgica tambin es breve, lo que refleja los fenmenos celulares y bioqumicos transitorios. Los animales al principio presentan debilidad intensa en las patas traseras, pero despus recuperan la fuerza luego de dos semanas con la dieta cargada con telurio. Plomo La exposicin a plomo en animales da por resultado una neuropata perifrica con desmielinizacin segmentaria notoria, un proceso que se parece mucho a la toxicidad por telurio. Empero, la neurotoxicidad por plomo es mucho ms variable en seres humanos que en ratas, y tambin hay diversas manifestaciones de la toxicidad por plomo en otros sistemas. La neurotoxicidad por plomo se ha apreciado durante siglos. En la poca actual, las personas estn expuestas a plomo en situaciones ocupacionales por procesos de fundicin de plomo, y soldadura, y en situaciones domsticas por medio de tuberas de plomo o por consumo de licor ilegalmente destilado contaminado con plomo. Adems, incluso en ausencia de exposiciones definibles, algunas reas contienen cifras ms altas de plomo ambiental, lo que da por resultado concentraciones sanguneas ms altas en los habitantes. Los nios, en especial los menores de cinco aos, tienen cifras sanguneas ms altas de plomo que los adultos en el mismo ambiente, debido a que se llevan objetos a la boca y al consumo de sustancias que no son alimentos. Empero, en nios la exposicin aguda ms frecuente es por medio del consumo de trocitos de pintura que contiene pigmentos de plomo. En nios de corta edad, las exposiciones masivas agudas dan por resultado edema cerebral grave, quiz por dao de las clulas endoteliales. Los nios parecen ser ms susceptibles a esta encefalopata por

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plomo que los adultos; empero, stos tambin pueden presentar una encefalopata aguda despus de exposicin masiva al plomo. La intoxicacin crnica por plomo en adultos produce neuropata perifrica que suele acompaarse de manifestaciones fuera del sistema nervioso, como dolor abdominal tipo clico, propio de gastritis; anemia, y el depsito notorio de plomo en sitios anatmicos particulares, lo que crea lneas de plomo en las encas y en la epfisis de huesos largos en nios. Los efectos del plomo en los nervios perifricos de seres humanos no se entienden por completo. Estudios electrofisiolgicos han demostrado una lentificacin de la conduccin de nervios. Aunque esta observacin es congruente con la desmielinizacin segmentaria que aparece en animales de experimentacin, en estudios anatomopatolgicos en seres humanos con neuropata por plomo tpicamente se ha demostrado una axonopata. Otro dato interesante en seres humanos es la afeccin primaria de axones motores, lo que crea una de las pocas situaciones clnicas en las cuales los pacientes se presentan con una neuropata predominantemente motora. Aunque las manifestaciones de las exposiciones aguda y crnica al plomo se han establecido desde hace mucho, slo durante los ltimos aos ha surgido el concepto de que las cifras de exposicin en extremo bajas a plomo en nios al parecer asintomticos pueden tener un efecto sobre su inteligencia. En los informes iniciales se not una relacin entre aumentos leves del plomo en sangre en nios y el rendimiento escolar; en fecha ms reciente, se han demostrado correlaciones entre cifras altas de plomo en los dientes deciduales y el rendimiento en pruebas de habilidades verbales, atencin y conducta (no adaptativa). Parece ser que la exposicin al plomo tiene un efecto adverso sobre las capacidades intelectuales en nios. TOXICIDAD RELACIONADA CON NEUROTRANSMISION Una amplia variedad de toxinas que ocurren de manera natural, as como de frmacos sintticos, interactan con mecanismos especficos de comunicacin intercelular. En ocasiones, la interrupcin de la neurotransmisin resulta beneficiosa para un individuo, y el proceso puede considerarse como neurofarmacologa. Con todo, la exposicin excesiva o inapropiada a compuestos que alteran la neurotransmisin puede considerarse como uno de los modelos de neurotoxicidad. Este grupo de compuestos puede interrumpir la transmisin de impulsos, bloquear la comunicacin transinptica, o acentuarla, o interferir con sistemas de segundo mensajero. En general, los efectos agudos de estos compuestos se relacionan de manera directa con la concentracin inmediata del compuesto en el sitio activo, que tiene una relacin directa con las cifras sanguneas del frmaco. La simili-

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tud estructural de muchos compuestos que tienen acciones semejantes ha conducido al reconocimiento de categoras especficas de frmacos y toxinas. Por ejemplo, algunos imitan el proceso de neurotransmisin del sistema nervioso simptico y se denominan compuestas simpatomimticos. Puesto que los blancos de estos medicamentos estn localizados en todo el organismo, las respuestas no son localizadas; aun as, las respuestas son estereotipadas por cuanto todos los miembros de una clase tienden a tener efectos biolgicos similares. En trminos de toxicidad, casi todos los efectos adversos de estos frmacos pueden considerarse interacciones a corto plazo que son fcilmente reversibles con el tiempo, o que pueden contrarrestarse por medio de los antagonistas apropiados. No obstante, parte de la toxicidad relacionada con el uso a largo plazo es irreversible. Tanto la toxicidad aguda reversible por dosis altas como los efectos sostenidos despus de exposicin crnica son caractersticas comunes de los agentes que interactan con el proceso de neurotransmisin. Nicotina Ampliamente disponible en productos de tabaco y en ciertos plaguicidas, la nicotina tiene diversas acciones farmacolgicas y puede ser la fuente de considerable toxicidad. Estos efectos txicos varan desde intoxicacin aguda hasta efectos ms crnicos. La nicotina ejerce sus efectos por unin a un subgrupo de receptores colinrgicos, los receptores nicotnicos. Estos receptores se encuentran localizados en ganglios, en la unin neuromuscular, as como dentro del sistema nervioso central, donde es ms probable que residan las propiedades psicoactivas y adictivas. El tabaquismo y las dosis farmacolgicas de nicotina aceleran la frecuencia cardiaca, aumentan la presin arterial y constrien los vasos sanguneos dentro de la piel. Dado que la mayor parte de estos efectos puede evitarse mediante la administracin de antagonistas de adrenoceptores y , las consecuencias pueden considerarse como el resultado de estimulacin del sistema nervioso simptico glanglionar. Al mismo tiempo, la nicotina conduce a una sensacin de "relajacin" y se relaciona con alteraciones de los registros electroencefalogrficos (EEG) en seres humanos. Estos efectos probablemente se relacionan con la unin de la nicotina con receptores nicotnicos dentro del sistema nervioso central, y los cambios electroencefalogrficos pueden bloquearse con un antagonista, la mecamilamina. Han ocurrido sobredosis agudas de nicotina en nios que ingieren de manera accidental productos de tabaco, en trabajadores del tabaco expuestos a hojas de tabaco hmedas, o en trabajadores expuestos a plaguicidas que contienen nicotina. En cada una de estas circunstancias, el aumento rpido de las concentraciones circulantes de nicotina

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conduce a estimulacin excesiva de receptores nicotnicos. proceso que va seguido con rapidez por parlisis ganglionar. Las nuseas, la frecuencia cardiaca rpida y la transpiracin iniciales van seguidas poco despus por notoria lentificacin de la frecuencia cardiaca con un decremento de la presin arterial. Pueden sobrevenir somnolencia y confusin, seguidas por coma; si ocurre la muerte, suele ser el resultado de parlisis de los msculos de la respiracin. Esa intoxicacin aguda por nicotina afortunadamente es rara. En contraste, la exposicin ms prolongada a cifras ms bajas es muy frecuente, y los efectos de esta exposicin sobre la salud despiertan considerables preocupaciones epidemiolgicas. De cualquier modo, en seres humanos hasta ahora ha sido imposible separar los efectos de la nicotina de los de otros componentes del humo de cigarrillos. Las complicaciones del tabaquismo incluyen enfermedad cardiovascular, cnceres (sobre todo en enfermedades malignas de los pulmones), enfermedad pulmonar crnica, y trastornos de dficit de atencin en hijos de mujeres que fumaron durante el embarazo. La nicotina puede ser un factor en algunos de estos problemas. Por ejemplo, en fumadores se observa aumento de la propensin de las plaquetas a agregarse, y esta anormalidad plaquetaria se correlaciona con la concentracin de nicotina. Esta ltima tambin impone una carga aumentada sobre el corazn por medio de su aceleracin de la frecuencia cardiaca e incremento de la presin arterial, lo que sugiere que la nicotina puede participar en el inicio de isquemia miocrdica. Adems, la nicotina inhibe la apoptosis y puede tener una participacin directa en la promocin de neoplasias y en cnceres relacionados con el consumo de tabaco. Los receptores nicotnicos se expresan en etapas tempranas del desarrollo del sistema nervioso; empiezan en el tallo enceflico, y ms tarde en el diencfalo. No est clara la participacin de estos receptores nicotnicos durante el desarrollo; sin embargo, parece ser que la exposicin prenatal a nicotina altera el desarrollo de receptores nicotnicos en el sistema nervioso central: cambios que pueden relacionarse con trastornos de atencin y cognoscitivos subsiguientes en animales y nios. Cocana Bloquea la recaptacin de catecolaminas en terminaciones nerviosas, y su entrada al sistema nervioso central a travs de la barrera hematoenceflica permite un efecto central que explica la sensacin eufrica y las propiedades adictivas. La toxicidad aguda debida a ingestin excesiva, o sobredosis, puede producir muertes no anticipadas. El consumo crnico de cocana con fines recreativos despierta la mayor preocupacin epidemiolgica. Quiz la ms alarmante de estas ten-

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dencias. al considerar la juventud de las personas que consumen cocana, es el potencial de efectos sobre el feto inducidos por cocana. Aunque la cocana aumenta la presin arterial materna durante la exposicin aguda, en animales gestantes, el flujo sanguneo hacia el tero en realidad disminuye. Dependiendo de la concentracin de la droga en la madre, el feto puede presentar hipoxia notoria como resultado de disminucin del flujo sanguneo uterino. En un estudio de mujeres que consumieron cocana durante el embarazo, hubo ms abortos y hemorragias placentarias (desprendimientos prematuros de placenta) que en mujeres libres de drogas. La funcin placentaria alterada puede ser la causa del incremento de los infartos y de las hemorragias en recin nacidos que han estado expuestos a cocana. Adems, los recin nacidos de usuarias de cocana fueron menos interactivos que los recin nacidos normales, y mostraron poca respuesta a estmulos en el ambiente. Aminocidos excitadores El glutamato y algunos otros aminocidos son neurotransmisores excitadores dentro del sistema nervioso central. El descubrimiento de que estos aminocidos excitadores son neurotxicos a concentraciones ms bajas que las que se encuentran en el cerebro ha generado mucho inters por estas excitotoxinas. La toxicidad del glutamato puede bloquearse mediante ciertos antagonistas de glutamato, y est surgiendo con rapidez el concepto de que la toxicidad por aminocidos excitadores puede relacionarse con padecimientos tan divergentes como hipoxia, epilepsia y enfermedades neurodegenerativas. El glutamato es el principal neurotransmisor excitador del cerebro, y sus efectos estn mediados por varios subtipos de receptores. La entrada de glutamato al sistema nervioso central se regula en la barrera hematoenceflica, y despus de una inyeccin de una dosis grande de glutamato en roedores lactantes, el glutamato ejerce sus efectos en el rea del cerebro en la cual la barrera hematoenceflica est menos desarrollada: el rgano circunventricular. Dentro de este sitio de acceso limitado, el glutamato lesiona neuronas, al parecer por abertura de los canales de iones dependientes de glutamato, lo que finalmente da pie a tumefaccin neuronal y muerte de clula neuronal. La toxicidad afecta las dendritas y los cuerpos celulares neuronales, pero parece respetar los axones. El nico padecimiento humano relacionado conocido es el "sndrome del restaurante chino", en el cual el consumo de grandes cantidades de glutamato monosdico, como un condimento puede conducir a una sensacin urente en la cara, cuello y trax. El anlogo de glutamato ctrico cainato inicialmente se aisl a partir de un alga marina en Japn como el componente activo de un tratamiento herbario para ascariasis. El cainato es en extremo potente

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como una excitotoxina; es 100 veces ms txico que el glutumato, y es selectivo al nivel molecular para el receptor de cainato. Al igual que el glutamato, el cainato lesiona de manera selectiva dendritas y neuronas, y no muestra efecto considerable sobre la neuroglia o los axones. Como resultado, este compuesto ha encontrado gran uso en neurobiologa. Inyectado en una regin del cerebro, el cainato puede destruir las neuronas de esa rea sin alterar todas las fibras que pasan a travs de la misma regin. Como resultado de este recurso neurotxico, los neurobilogos tienen la capacidad para estudiar la funcin de neuronas en un rea particular, independiente de las lesiones axnicas que ocurren cuando se realizan experimentos con lesiones similares por medio de corte mecnico. BIBLIOGRAFA
Chang LW, Dyer RS (eds): Handbook of Neurotoxicology. New York: Marcel Dekker, 1995. Herken H, Hucho F (eds): Handbook of Experimental Pharmacology, Selective Neurotoxicity. New York, Spring-Verlag, 1992, vol 102.

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Respuestas txicas de los sistemas cardiaco y vascular

El sistema cardiovascular tiene dos componentes principales: el miocardio y una red vascular diversa que consta de arterias, capilares y venas, que funciona en el aporte de nutrimentos apropiados, gases respiratorios, hormonas y metabolitos a los tejidos y las clulas del organismo, as como eliminacin de productos de desecho del metabolismo hstico y celular, y de materia extraa, como microorganismos invasores. Adems, el sistema cardiovascular se encarga de mantener la homeostasia interna ptima del organismo, as como la regulacin crtica de la temperatura corporal y la conservacin del pH hstico y celular.
PANORAMA GENERAL DE LA FISIOLOGA CARDIACA

En la figura 17-1 se ilustra la anatoma bsica del corazn. El principal propsito de dicho rgano es bombear sangre hacia los pulmones y las arterias sistmicas para proporcionar oxgeno y nutrimentos a todos los tejidos del organismo. El corazn consta de cuatro cmaras de bombeo: las aurculas derecha e izquierda, y los ventrculos derecho e izquierdo. La sangre venosa que proviene de la circulacin sistmica entra a la aurcula y el ventrculo derechos, donde a continuacin es bombeada hacia los pulmones para oxigenarse. Posteriormente, la aurcula y el ventrculo izquierdos reciben la sangre oxigenada por medio de las venas pulmonares y la bombean hacia las arterias sistmicas por medio de la aorta. Cada ciclo de contraccin consta de una serie de fenmenos que da por resultado la accin de bombeo de sangre del corazn. Electrofisiologa bsica El ciclo cardiaco empieza en las clulas marcapaso que se despolarizan de manera espontnea de una manera autorrtmica y envan una corriente elctrica despolarizante hacia clulas vecinas. Las clulas marcapaso no se contraen sino que se encargan de iniciar y conducir potenciales de accin hacia las clulas musculares en el corazn. La excitacin de clulas autorrtmica es diferente de la excitacin nerviosa y muscular por cuanto las clulas marcapaso no permanecen a un po452

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tencial de reposo constante. En su lugar, el potencial de membrana de una clula marcapaso se despolariza con lentitud o se desva hacia el umbral como un resultado de decremento del flujo de salida de K+ que est superpuesto sobre un escape hacia adentro lento de Na+. En general, hay un aumento gradual de iones positivos dentro de las clulas, lo que hace que el interior de las clulas se haga menos negativo en comparacin con el espacio extracelular. Esta despolarizacin o desviacin gradual hacia el umbral a la postre da lugar a un potencial de accin. En circunstancias normales, el inicio del ciclo cardiaco empieza con la despolarizacin autorrtmica de clulas en el nodo sinoauricular (SA) como un resultado de su tasa de activacin rpida. El impulso elctrico se propaga a travs de las clulas del msculo auricular hacia el nodo auriculoventricular (AV). El tejido fibroso denso del nodo auriculoventricular hace que el impulso elctrico se lentifique. Esta transferencia retrasada de corriente entre las aurculas y los ventrculos permite que las primeras se contraigan por completo antes de la despolarizacin de los ventrculos. A continuacin, el impulso del nodo auriculoventricular se enva por el fascculo de His, las ramas del fascculo, y la red de Purkinje, lo que produce despolarizacin y contraccin de las clulas musculares en los ventrculos. La actividad cardiaca elctrica est regulada por el sistema nervioso autnomo (SNA) perifrico. El sistema nervioso autnomo aumenta la actividad celular de marcapaso o la restringe, lo que influye sobre la frecuencia y la contractilidad cardiacas segn la demanda del organismo. El sistema nervioso autnomo eferente consta de fibras adrenrgicas posganglionares (fibras simpticas) y fibras colinrgicas posganglionares (fibras parasimpticas). El transmisor qumico del sistema simptico es la noradrenalina. El transmisor qumico del sistema parasimptico es la acetilcolina (ACh). Las fibras simpticas se encuentran en los nodos sinoauricular y auriculoventricular, as como en las paredes auriculares y ventriculares. Las fibras parasimpticas (fibras vagales) se encuentran en los nodos sinoauricular y auriculoventricular, as como en el msculo auricular. De este modo, la noradrenalina y simpatomimticos similares estimulan la tasa de despolarizacin y la tasa de transmisin de impulsos, lo que produce un incremento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad del miocardio. El principal efecto de los parasimpatomimticos es disminuir la frecuencia de despolarizacin, con slo un decremento leve de la contractilidad ventricular. Revisin bsica del potencial de accin La base inica de la actividad de membrana est representada por el potencial transmembrana. En cualquier momento dado, el potencial a travs del sarcolema es un reflejo de los gradientes de concentracin

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de iones a travs de la membrana: calcio (Ca2+). sodio (Na+) y potasio (K+). La aparicin caracterstica del potencial de accin de las libras de Purkinje demuestra cmo las corrientes de iones dan por resultado cambios del potencial de membrana (fig. 17-1). En una clula en reposo, la densidad de la carga elctrica a ambos lados del sarcolema se denomina la fase 4 o el potencial diastlico. Cuando se inicia un potencial de accin (fase 0), hay flujo rpido de sodio hacia adentro, que despolariza a la clula desde alrededor de - 70 mV (clulas cardiacas no marcapaso) hasta un poco ms de 0 mV. El calcio empieza un flujo hacia adentro a alrededor de - 35 mV (fase 1: repolarizacin rpida temprana). Conforme se disipa la corriente de sodio, el calcio sigue entrando a la clula, lo que da lugar al aspecto de meseta caracterstico de la fase 2. La repolarizacin de la clula (fase 3) da lugar al potencial de reposo. Contraccin Ocurre cuando un potencial de accin causa la liberacin de calcio desde el retculo sarcoplsmico (SR). El calcio liberado a continuacin se une con las protenas inhibidoras troponina y tropomiosina, que permiten que la actina se deslice sobre la miosina. La energa para la contraccin se obtiene a partir del desdoblamiento del adenosintrifosfato (ATP) por medio de hidrlisis mediante un sitio de ATPasa en la miosina. Cada mol de ATP hidrolizado libera alrededor de 30 kilojoules de energa. El corazn contiene aproximadamente 3 mg de ATP por gramo de peso hmedo (5 ml/g), y un fondo comn de creatinfosfato que es alrededor de tres veces ms grande; esto explica una reserva mnima suficiente para durar nicamente alrededor de 50 a 75 latidos. Puesto que la mayor parte del ATP para la contraccin es proporcionado por las mitocondrias, no sorprende que estas ltimas ocupen una porcin grande de cada de clula cardiaca y mantengan la integridad para apoyar la funcin miocrdica. Funcin cardiaca Se mide en el volumen sistlico, gasto cardiaco y presin arterial. Durante cada ciclo cardiaco, las fibras musculares se acortan. La fuerza y la longitud de la contraccin de las miofibrillas se convierten en cambios de la presin arterial y de volumen. El volumen de sangre bombeada hacia afuera de cada ventrculo con cada contraccin se conoce como el volumen sistlico. El gasto cardiaco, el volumen de sangre bombeada por cada ventrculo por minuto, es de alrededor de 5 L/minuto, la frecuencia cardiaca promedio es de aproximadamente 70 latidos por minuto, y el volumen sistlico promedio es de alrededor de 70 ml por latido.

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ALTERACIONES DE LA FUNCIN CARDIACA Los xenobiticos afectan la funcin cardiaca segn sus mecanismos de accin inherentes. Los trastornos cardiacos tpicos inducidos por sustancias qumicas constan de efectos sobre la frecuencia cardiaca (cronotrpicos), contractilidad (inotrpicos), conductividad (dromotrpicos) y excitabilidad (batmotrpicos). En el miocardio, la actividad elctrica se convierte en actividad mecnica. De este modo, la actividad elctrica anormal da por resultado actividad contrctil anormal del corazn. Las corrientes elctricas generadas durante la despolarizacin y repolarizacin se diseminan en todo el corazn, los lquidos corporales y la superficie corporal, donde pueden detectarse por medio de electrodos de registro para producir el electrocardiograma (ECG) caracterstico. El examen de las caractersticas del electrocardiograma es til para diagnosticar frecuencias cardiacas anormales, arritmias y dao del msculo cardiaco (fig. 17-2). Anormalidades de la frecuencia Una frecuencia cardiaca rpida (por arriba de 100 latidos/minuto) se conoce como taquicardia (del griego tachys, "rpido"), en tanto una frecuencia cardiaca lenta (por debajo de 60 latidos/minuto) se conoce como bradicardia (del griego bradys, "lento"). Anormalidades del ritmo Cualquier variacin del ritmo normal se denomina una arritmia. Las arritmias se clasifican con base en su origen (supraventriculares o ventriculares). Las arritmias supraventriculares (de origen auricular) se subdividen en dos categoras: 1) taquicardia supraventricular, con base en defectos en circuitos de reentrada del nodo auriculoventricular o vas de derivacin anatmica, y 2) fibrilacin auricular, donde hay alguna forma de dao auricular. Las arritmias ventriculares suelen basarse en defectos originados por una regin con infarto o isquemia. Las arritmias ocurren como resultado de alteraciones de la frecuencia de impulso, despolarizaciones que se originan en sitios anormales, o velocidad de conduccin de impulsos. La arritmia ms frecuente es el latido ectpico, que es caracterstico de un latido cardiaco omitido en respuesta a excitacin. Los latidos ectpicos por lo general son innocuos, pero tienen el potencial de iniciar taquicardias supraventriculares. Otras anormalidades del ritmo son el aleteo auricular, fibrilacin auricular, fibrilacin ventricular y bloqueo cardiaco.

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Fig. 17-2. Datos electrocardiogrficos caractersticos tiles para diagnosticar frecuencia cardiaca anormal, arritmias y dao del msculo cardiaco.

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Aleteo auricular Se caracteriza por un latido rpido y regular de despolarizaciones auriculares (entre 200 y 380 latidos/minuto). Sin embargo, debido al periodo refractario ms prolongado del nodo auriculoventricular y los ventrculos, estos ltimos tpicamente son incapaces de sincronizar su despolarizacin con las aurculas en activacin rpida. De hecho, durante el aleteo auricular, slo una de cada dos o tres despolarizaciones auriculares pasa a travs del nodo auriculoventricular para despolarizar a los ventrculos. Fibrilacin auricular Se caracteriza por despolarizaciones rpidas, al azar y no coordinadas de las aurculas. Esta uespolarizacin errtica produce complejos QRS de forma regular sin una onda (repolarizacin auricular) definida. Las contracciones auriculares no estn sincronizadas, y la conduccin auriculoventricular tambin es irregular. La irregularidad auriculoventricular causa ritmo ventricular irregular e ineficiencia subsiguiente del llenado ventricular. El menor tiempo de llenado ventricular genera bombeo de sangre disminuido al grado que la frecuencia de pulso puede estar deprimida. En circunstancias normales, la frecuencia de pulso coincide con la frecuencia cardiaca. Fibrilacin ventricular Es un ritmo anormal que pone en peligro la vida y que se caracteriza por excitacin repetitiva, rpida y al azar de los ventrculos, regularmente como consecuencia de focos ectpicos en los ventrculos. Los impulsos viajan de manera catica alrededor de los ventrculos. Por ende, estos ltimos se hacen ineficientes como bombas, y la muerte es inevitable a menos que se restablezca ritmo normal por medio de desfibrilacin elctrica o compresin cardiaca. Bloqueo cardiaco Se debe a alteraciones del sistema de conduccin cardiaco. Tpicamente, las aurculas mantienen frecuencias de latido regulares, pero los ventrculos en ocasiones no se despolarizan. Por ejemplo, slo cada segundo o tercer impulso auricular puede pasar para despolarizar a los ventrculos. Los bloqueos cardiacos se clasifican con base en su grado de depresin del sistema de conduccin. El bloqueo cardiaco completo se caracteriza por bloqueo completo de la conduccin entre las aurculas y los ventrculos. En presencia de bloqueo cardiaco completo, las aurculas laten con regularidad, pero los ventrculos empiezan su propia actividad marcapaso a una frecuencia mucho ms lenta.

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As, la onda P (despolarizacin auricular) muestra ritmo normal, en tanto el complejo QRS y las ondas T muestran un ritmo ms lento que es independiente del ritmo de la onda P. Miopatas cardiacas Se caracterizan por cualquier tipo de dao del msculo cardiaco. El mecanismo de un defecto miocrdico puede atribuirse a diversos factores, como necrosis inducida por isquemia, toxicidades metablicas, trastornos endocrinos, y diversas enfermedades idiopticas. Las caractersticas anormales del electrocardiograma tambin pueden usarse para valorar la magnitud del dao cardiaco. Por ejemplo, cuando hay regiones necrticas del corazn se observan anormalidades notorias del complejo QRS. Tpicamente, las cardiomiopatas inducidas por xenobiticos requieren exposicin crnica. A continuacin se describen las causas ms frecuentes de miopatas cardiacas originadas por xenobiticos. Cardiomiopata de origen alcohlico El consumo crnico de etanol y sus consecuencias de enfermedad cardiaca se informaron por vez primera a principios del decenio de 1960. Despus de aos de investigacin, se propuso que el metabolito acetaldehido es la causa de parte del dao cardiaco relacionado con el consumo de etanol. La enzima metablica que se encarga de la conversin del etanol en acetaldehido es la alcohol deshidrogenasa, que no se encuentra en miocitos cardiacos. Empero, los estudios han indicado que la funcin heptica alterada de los alcohlicos puede bastar para generar cantidades de acetaldehido que pueden llegar al corazn. Los efectos directos del acetaldehido sobre el miocardio incluyen inhibicin de la sntesis de protena, inhibicin del secuestro de calcio por el retculo sarcoplsmico, alteraciones de la respiracin mitocondrial, y alteraciones de la relacin de actina y miosina. Los factores, como consumo crnico de etanol, desnutricin, tabaquismo de cigarrillos, hipertensin sistmica y aditivos para bebidas, han quedado comprendidos como contribuidores potenciales que pueden dar por resultado cardiomiopata de origen alcohlico. Cardiomiopata por catecolaminas El isoproterenol es un derivado sinttico de las aminas simpatomimticas que ocurren de manera natural adrenalina y noradrenalina, que se ha demostrado produce necrosis miocrdica que semeja de manera estrecha infarto. Tpicamente, la cardiomiopata por catecolaminas se considera un fenmeno inducido de modo experimental. Se han suge-

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rido muchas hiptesis para explicar el mecanismo del dao cardiaco por el isoproterenol. En particular, el aumento de la permeabilidad de la membrana plasmtica al Ca2+ y otros iones da por resultado desequilibrios inicos, seguidos por rotura subsiguiente del sarcolema, que coincide con muerte celular. No se ha identificado el mecanismo por el cual el sarcolema se hace ms permeable. Cardiomiopatas por antraciclina Los antibiticos antraciclina, como la doxorrubicina y la daunorrubicina, son antitumorales muy eficaces. Con todo, su utilidad clnica queda limitada por su cardiotoxicidad. Los efectos agudos imitan respuestas tipo anafilctico, como taquicardia y diversas arritmias; estos efectos son susceptibles de tratamiento en clnica, y lo ms probable es que se deban a la liberacin potente de histamina a partir de las clulas cebadas que a veces se observa en la dosificacin aguda. En etapas agudas, las dosis grandes tambin pueden causar insuficiencia del ventrculo izquierdo que muestra respuesta a digitlicos, isoproterenol y riegos altos de Ca2+, lo que sugiere un mecanismo agudo de toxicidad que comprende cifras bajas de calcio citoslico. Un factor limitante mayor de las antraciclinas yace en su exposicin a largo plazo, que por lo general da por resultado cardiomiopatas; en etapas graves, esto suscita insuficiencia cardiaca congestiva. Desde el punto de vista morfolgico, hay vacuolacin del retculo sarcoplsmico, prdida de miofibrillas y tumefaccin de las mitocondrias. MECANISMOS BIOQUMICOS GENERALES DE CARDIOTOXICIDAD Estrs oxidativo y cardiotoxicidad Lesin miocrdica Si una molcula reactiva contiene uno o ms electrones no pareados, la molcula se denomina un radical libre. Las especies de oxgeno muy reactivas son intermediarios formados como una consecuencia normal de diversas reacciones bioqumicas esenciales. Por ejemplo, la reduccin por pasos univalente de oxgeno molecular a agua da por resultado la formacin de varios intermediarios en potencia txicos, entre ellos anin radical superxido, perxido de hidrgeno y radical hidroxilo (es decir, prooxidantes). Las oxidasas y los sistemas de transporte de electrones son fuentes importantes y continuas despus en especies de oxgeno reactivas intracelulares. El estrs oxidativo denota una desviacin del equilibrio de prooxidante/antioxidante a favor de los prooxidantes y, as, el dao oxidativo

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inflingido por especies de oxgeno reactivas se ha denominado estrs oxidativo. La magnitud del dao hstico depende del equilibrio entre los radicales de oxgeno libres generados y las defensas protectoras antioxidantes del tejido. Las enzimas antioxidantes, como la superxido dismutasa, catalasa y glutatin peroxidasa, son antioxidantes preventivos porque inactivan o eliminan las especies de oxgeno comprendidas en el dao peroxidativo lpido de membranas, inactivacin de enzimas que contienen sulfhidrilo, y uniones al travs de protenas integrales. Los antioxidantes de molcula pequea, como el glutatin, ascorbato y los tocoferoles interactan de manera directa con los radicales de oxgeno libres para destoxicarlos. En circunstancias normales, las especies de oxgeno reactivas se rompen con rapidez por estos mecanismos de defensa de los tejidos para proteger a las clulas contra sus efectos nocivos. Los efectos txicos en las especies de oxgeno reactivas slo se observan cuando sus tasas de formacin exceden sus tasas de inactivacin. En la figura 17-3 se describe la formacin de estas especies de oxgeno reactivas y su inactivacin por sistemas de enzimas especficos.

Fig. 17-3. Formacin e inactivacin de especies de oxgeno reactivas. La reduccin de oxgeno de electrn nico produce la formacin de radical anin superxido que se mantiene a concentraciones intracelulares bajas por medio de dismutacin espontnea o rompimiento cataltico por la enzima superxido dismutasa (SOD) para formar perxido de hidrogeno Pueden ocurrir tres fenmenos posibles con el en presencia de metales de transicin, como el hierro y el cobre. se reduce hacia el radical hidroxilo puede catalizarse por la catalasa (CAT) para formar agua y oxgeno, y 3) puede destoxicarse mediante la glutatin peroxidasa (GSHPx) en presencia de glutatin (GSH) para formar agua y glutatin oxidado (GSSG).

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Las especies de oxgeno reactivas se generan durante isquemia miocrdica y en el momento de la reperfusin. En enfermedades cardiovasculares como aterosclerosis, se cree que la alteracin oxidativa de lipoprotenas de baja densidad es activa en la formacin de placas aterosclerticas. Un mecanismo primario que se ha propuesto para explicar la lesin celular inducida por especies de oxgeno reactivas comprende la formacin de perxidos lpidos en el sarcolema y las membranas de organelos. Entre las principales especies de oxgeno reactivas, se cree que el radical hidroxilo es el ms txico; reacciona con una amplia variedad de membranas y conduce a incremento de la fluidez de membrana y la permeabilidad de esta ltima, as como prdida de la integridad de membrana. En el momento de la reperfusin del miocardio isqumico, la produccin de radicales libres de oxgeno se ha relacionado con arritmias, as como con aturdimiento y necrosis del miocardio. Al nivel subcelular y bioqumico, se ha demostrado que las especies de oxgeno reactivas alteran la actividad de enzimas como la Na+,K+-ATPasa, fosfolipasa D, glucosa-6-fosfatasa y citocromooxidasa. La homeostasia del calcio tambin queda alterada por especies de oxgeno reactivas, como se refleja por modificaciones del intercambio de Na+-Ca2+, el transporte de Ca2+ en el retculo sarcoplsmico, y la captacin de Ca2+ mitocondrial. Especies de oxgeno reactivas y cardiotoxicidad inducida por frmacos Dos frmacos (doxorrubicina y etanol) tienen efectos cardiotxicos notorios que se han relacionado con la produccin de especies de oxgeno reactivas. Aunque se han propuesto varias hiptesis para explicar el mecanismo de la cardiotoxicidad de la doxorrubicina, la hiptesis de radicales libres ha recibido la mayor atencin. La formacin de especies de oxgeno reactivas por la doxorrubicina se ha atribuido a un ciclo de oxidorreduccin del frmaco. La estructura parecida a quinona de la doxorrubicina permite a esta molcula aceptar un electrn y formar un radical semiquinona. La oxidacin de la semiquinona de regreso a la quinona original mediante oxgeno molecular da por resultado iones radical superxido que se cree inician el estrs oxidativo. La doxorrubicina tiene afinidad alta por la cardiolipina, un fosfolpido que se encuentra en la membrana mitocondrial interna, donde la NADH deshidrogenasa convierte el frmaco en un radical semiquinona. En presencia de oxgeno, este radical se encarga de la generacin de especies de oxgeno reactivo, que despus puede peroxidar lpidos de membrana insaturados e iniciar lesin de clulas miocrdicas. Sin embargo, varias observaciones parecen no ser congruentes, con la toxicidad inducida por radicales libres, por doxorrubicina.

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Hay pruebas sugerentes de que la generacin de metabolites oxidativos reactivos a partir del metabolismo del etanol puede conducir a peroxidacin lpida de clulas miocrdicas u oxidacin de tioles protena citoslicos y de membrana. El tratamiento previo de roedores con un -tocoferol antes de una dosis aguda de etanol evit incrementos de isoenzimas de la lactato deshidrogenasa en el plasma, y redujo los datos ultraestructurales de dao miocrdico. Puesto que el -tocoferol puede servir como un antioxidante y como un recolector de radicales libres, esto sugiere que la lesin cardiaca inducida por alcohol puede estar mediada por la generacin de radicales libres a partir del metabolismo del etanol. Lesin por reperfusin de origen isqumico La acidosis intracelular, la inhibicin de la fosforilacin oxidativa y el agotamiento de ATP son consecuencias de isquemia miocrdica. La reperfusin de tejidos isqumicos da por resultado muerte celular. Una hiptesis reciente para explicar el mecanismo de muerte celular relacionada con lesin por reperfusin es la paradoja del pH. Despus de reperfusin, ocurren reoxigenacin, carga de Ca2+ y un regreso a pH fisiolgico. La paradoja del pH sugiere que la acidosis propia de isquemia en general es protectora y que un regreso al pH fisiolgico precipita lesin celular. As, el rescate del miocardio isqumico puede ser posible a un grado mucho mayor que lo que se supone en general, siempre y cuando el tejido vuelva a perfundirse a pH cido, seguido por un regreso gradual del pH a cifras normales. Lesin sarcolmica, sobrecarga de calcio y cardiotoxicidad Una hiptesis notoria para explicar la cardiotoxicidad por catecolaminas, como el isoproterenol, es la alteracin de la homeostasia de electrlitos de clulas miocrdicas al nivel del sarcolema y otros sitios de membrana subcelular. Las desviaciones de electrlitos, de magnesio y potasio, se han sugerido como posibles factores en la disfuncin y necrosis miocrdicas relacionadas con la administracin de isoproterenol. Empero, hay un aumento de seis a siete veces de la tasa de captacin de calcio, y duplicacin del contenido miocrdico neto de calcio en necrosis cardiaca inducida por isoproterenol. La acumulacin de grandes cantidades de calcio en clulas miocrdicas puede alterar la integridad y la funcin de varios sistemas de membrana, y afectar la produccin de energa mitocondrial. La degeneracin oxidativa de lpidos de membrana puede suscitar aumento de la permeabilidad sarcolmica al calcio. Puesto que el isoproterenol puede formar subproductos oxidativos, estos metabolitos podran interactuar con la bicapa de lpidos, causar lesin sarcolmica y alterar los mecanismos reguladores de calcio.

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Disfuncin mitocondrial y cardiotoxicidad La energa para efectuar trabajo se deriva de los alimentos cuando los nutrimentos se oxidan y se canalizan hacia la formacin de compuestos de fosfato de alta energa, como el ATP. Este ltimo es la fuente de energa inmediata para realizar trabajo en casi todos los sistemas biolgicos, y se obtiene principalmente por medio de la fosforilacin oxidativa de adenindifosfato. Las mitocondrias son organelos subcelulares en clulas eucariticas aerbicas, que son sitios de respiracin celular. En un tejido, con demanda alta de energa, como el corazn, las mitocondrias ocupan una proporcin grande de la clula. El oxgeno molecular funciona como el aceptor terminal de electrones para la oxidacin de coenzimas. Aun as, los electrones no pasan de manera directa hacia el oxgeno, sino que se transfieren por pasos mediante una serie de protenas aceptoras de electrones, oxidables de manera reversible, en la membrana mitocondrial interna. Estas protenas conforman la cadena respiratoria mitocondrial (cadena de transporte de electrones). La energa del transporte de electrones se utiliza para crear un potencial electroqumico, y conservarlo, a travs de la membrana interna, lo que estabiliza el potencial de membrana mitocondrial. La respiracin puede reducirse en diversos sitios a lo largo de la cadena respiratoria por diferentes inhibidores qumicos. La rotenona es un inhibidor que bloquea la transferencia de electrones entre el NADH y la coenzima Q. La antimicina A bloquea el transporte de electrones entre la coenzima Q y el citocromo c. El cianuro y el monxido de carbono bloquean el paso final de la transferencia de electrones desde la citocromooxidasa hacia el oxgeno. Por el contrario, los desacopladores estimulan el flujo de electrones y la respiracin pero evitan la formacin de ATP mediante formacin de cortocircuitos de la corriente de protones. Con frecuencia, varios de los mecanismos bioqumicos que se comentan en esta seccin pueden estar interrelaeionados y ayudar a explicar la cardiotoxicidad de agentes qumicos seleccionados.

PRINCIPALES CATEGORAS DE CARDIOTOXICOS Puesto que no hay un sistema obvio para clasificar sustancias qumicas o frmacos en lo que se refiere a sus acciones cardiotxicas, los txicos cardiovasculares se clasifican de manera arbitraria en tres grupos principales: 1) agentes farmacuticos (cuadro 17-1), 2) sustancias qumicas industriales (cuadro 17-2) y 3) productos naturales y otros agentes diversos.

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Agentes farmacuticos La cardiotoxicidad de un medicamento cardiovascular que tiene actividad farmacolgica suele representar una expresin excesiva de su principal efecto farmacolgico sobre el corazn. En contraste, otros medicamentos cardiovasculares pueden producir cardiotoxicidad por acciones que no estn relacionadas por necesidad con sus efectos farmacolgicos. Adems, otros medicamentos, como antibiticos antibacterianos, antraciclinas y otros antineoplsicos, pueden producir necrosis miocrdica y otros efectos cardiotxicos que no se relacionan con sus usos teraputico o farmacolgico. Antibiticos antibacterianos Aunque el uso clnico de antibiticos por lo general presenta problemas cardiovasculares limitados en el tratamiento sistemtico de infecciones no complicadas en pacientes normales, es necesario estar consciente de que el uso de ciertos antibiticos puede producir efectos cardiacos adversos, especialmente en casos de dosificacin excesiva y en sujetos con disfuncin cardiovascular preexistente. Antraciclinas y otros antineoplsicos Las pruebas clnicas de la cardiotoxicidad por fluorouracilo varan desde dolor precordial leve y anormalidades electrocardiogrficas (elevacin del segmento ST, ondas picudas altas, inversiones de onda y taquicardia sinusal) hasta hipotensin grave, fibrilacin auricular y anormalidades del movimiento de la pared ventricular. La cardiotoxicidad por fluorouracilo puede atribuirse a impurezas presentes en productos comerciales del frmaco, uno de los cuales se metaboliza hacia fluoroacetato, un compuesto muy cardiotxico. La ciclofosfamida (CP) en dosis altas puede conducir a necrosis cardiaca hemorrgica grave, quiz porque el metabolito txico de la ciclofosfamida, 4-hidroperoxiciclofosfamida (4-HC), puede alterar la homeostasia inica de los cardiomiocitos. La doxorrubicina puede pasar por ciclos de oxidorreduccin intiles que dan por resultado la produccin de radicales libres de oxgeno; estas especies de oxgeno reactivas despus pueden oxidar protenas, lpidos y cidos nucleicos, y causan en potencia rompimiento de filamento de DNA. Frmacos de accin central Los antidepresores tricclicos estndar (amitriptilina, imipramina, desipramina, doxepina y protriptilina) tienen importantes acciones cardiotxicas en casos de dosificacin excesiva, incluso elevacin del segmento ST, prolongacin de Q-T, y arritmias ventriculares y supra-

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ventriculares. Adems, como resultado de bloqueo -adrenrgico perifrico, pueden causar hipotensin postural. Aunque muchos de estos efectos adversos se relacionan con las acciones parecidas a las de la quinidina, los efectos anticolinrgicos y las acciones adrenrgicas de estos compuestos, los tricclicos tambin pueden tener acciones cardiotxicas directas sobre los cardiomiocitos, incluso depresin del flujo de calcio hacia adentro, y prdida del contenido de ATP. Los anestsicos generales pueden sensibilizar el corazn a los efectos arritmgenos de la adrenalina endgena, o a agonistas de los receptores beta, y pueden modificar la capacidad de respuesta de las protenas contrctiles a la activacin por calcio. Los antipsicticos (p. ej., las fenotiazinas) pueden causar inotropismo negativo y efectos antiarrtmicos parecidos a los de la quinidina sobre el corazn. Algunos cambios electrocardiogrficos incluyen prolongacin de los intervalos Q-T y P-R, achatamiento de ondas y depresin del segmento ST. Anestsicos locales Interfieren con la conduccin o la transmisin de impulsos en rganos excitables. En general, los anestsicos locales como la lidocana y la mepivacana tienen pocos efectos cardiovasculares indeseables. Aun as, cuando se alcanzan concentraciones sistmicas altas de cocana y procainamida, estos compuestos pueden producir arritmias cardiacas, isquemia o infarto de miocardio, hipertensin sistmica e insuficiencia cardiaca congestiva. La cardiotoxicidad por cocana regularmente se explica por su inhibicin reversible de los canales del sodio y cese del aumento transitorio de la conductancia del sodio. En el corazn, la cocana disminuye la tasa de despolarizacin y la amplitud del potencial de accin, lentifica la rapidez de conduccin y aumenta el periodo refractario efectivo. Asimismo, la cocana inhibe la recaptacin de noradrenalina y dopamina hacia terminales nerviosas simpticas (efecto simpatomimtico). La accin anestsica local altera la conduccin y crea una condicin para circuitos de reentrada. El efecto neto de estas dos acciones farmacolgicas es desencadenar fibrilacin ventricular y sostenerla. En tanto las acciones simpatomimtica y anestsica local de la cocana son mecanismos plausibles para explicar las arritmias cardiacas experimentadas por algunas personas que abusan de la cocana, todava no est claro el modo en que puede aparecer necrosis de miocitos (infarto de miocardio) con el consumo de dicha sustancia. La explicacin habitual es que las concentraciones aumentadas de catecolaminas causadas por la inhibicin de su recaptacin por la cocana conduce a isquemia miocrdica originada por vasoconstriccin coronaria por las catecolaminas.

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Una tercera explicacin para la toxicidad por cocana es que puede ser directamente txica para el miocardio. Las manifestaciones cardiotxicas producidas por la droga son similares a las que se observan en la cardiotoxicidad por doxorrubicina. Una combinacin de acciones que comprenden disfuncin mitocondrial y alteraciones del calcio puede contribuir a lesin directa del miocardio por cocana. Catecolaminas y frmacos relacionados Debido a su habilidad para activar receptores alfa y beta, especialmente en el sistema cardiovascular, se han creado diversas catecolaminas sintticas para tratar trastornos cardiovasculares y padecimientos como asma y congestin nasal. Aun as, las concentraciones circulantes altas de adrenalina y noradrenalina, as como las dosis altas de catecolaminas sintticas, como el isoproterenol, pueden inducir efectos txicos sobre el corazn, incluso necrosis miocrdica. Puesto que la oxidacin de catecolaminas puede dar por resultado formacin de aminocromos y radicales libres de oxgeno, el estrs oxidativo puede tener importancia en la cardiotoxicidad inducida por catecolaminas. Frmacos diversos Muchos de los frmacos que se utilizan para tratar enfermedades cardiovasculares pueden tener efectos txicos cuando ocurre una sobredosis. Varios de los antiarrtmicos (p. ej., lidocana, procainamida, quinidina y fenitona) pueden tener acciones cardiotxicas como resultado de sus efectos farmacolgicos sobre el bloqueo de los canales del calcio. Otros antiarrtmicos, como la amiodarona, prolongan la duracin del potencial de accin y el periodo refractario efectivo de las fibras de Purkinje y de las clulas de msculo ventricular, como su principal mecanismo antiarrtmico. Los antagonistas de los receptores H1 de segunda generacin, terfenadina y astemizol, tienen efectos adversos sobre la electrofisiologa del corazn, incluso repolarizacin alterada, ondas invertidas y con muescas, ondas TU prominentes, intervalo QTc aumentado, bloqueo auriculoventricular de primero y segundo grados, taquicardia o fibrilacin ventriculares, y taquicardia ventricular polimorfa dependiente de pausa. Se ha postulado que estos bloqueadores H, producen arritmias cardiacas al bloquear el canal de potasio rectificador tardo en cardiomiocitos. Agentes industriales Solventes industriales La cardiotoxicidad por solventes industriales puede tener muchos mecanismos. La lipofilicidad inherente de estos compuestos les per-

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mite actuar sobre el sistema nervioso central y dispersarse hacia membranas celulares y afectar la fluidez de membrana que es crucial para las funciones celulares, como una emisin de seales de membrana de segundo mensajero y fosforilacin oxidativa. Por ende, los solventes pueden afectar funciones fisiolgicas como la contraccin y la produccin de energa; el control simptico y parasimptico del corazn suele quedar alterado por solventes de manera directa o indirecta. Su influencia sobre la funcin cardiaca tambin puede incluir la liberacin de hormonas circulantes, como catecolaminas, vasopresina y serotonina. Desde una perspectiva ms general, los solventes industriales tpicamente producen un efecto depresor sobre el sistema nervioso central, y una atenuacin de la contractilidad miocrdica. Ms an, la exposicin crnica a solventes en dosis subletales puede dar por resultado toxicidades sutiles que posiblemente slo queden de manifiesto despus de exposicin prolongada. Alcoholes y aldehidos. En una base molar, hay una relacin entre aumento de la longitud de la cadena de carbono del alcohol y cardiotoxicidad. La oxidacin metablica de alcoholes produce aldehidos. Estos ltimos tienen actividad simpatomimtica como resultado de liberacin de catecolaminas. Al contrario de los alcoholes, la actividad simpatomimtica de los aldehidos disminuye con el aumento de la longitud de la cadena. Los efectos cardiodepresores agudos de los alcoholes y aldehidos se relacionan con una inhibicin putativa del transporte de calcio intracelular. La cardiotoxicidad por etanol puede dividirse en dos categoras: aguda y crnica (alcoholismo). Se ha demostrado que el etanol produce un efecto dromotrpico negativo y un umbral disminuido para fibrilacin ventricular. La oxidacin del etanol hacia acetaldehido procede a una tasa que es independiente de la concentracin sangunea. Las arritmias son notorias slo despus de exposicin a largo plazo. El metanol (alcohol metlico o alcohol de madera) es un solvente industrial de uso frecuente, cuyos efectos sobre el corazn son similares a los del etanol. El metanol se metaboliza mediante la alcohol deshidrogenasa y la aldehido deshidrogenasa hacia formaldehido y cido frmico. Al igual que con el etanol, la oxidacin de metanol procede a una tasa que es independiente de la concentracin sangunea. Aun as, la tasa de oxidacin es de alrededor de una sptima parte que la de etanol, y la eliminacin completa exige varios das. En clnica, por lo general no hay afeccin de la presin arterial, pero el pulso puede ser lento. El alcohol isoproplico es un solvente industrial y domstico de uso frecuente, cuyos efectos sobre el corazn son similares a los del etanol. La toxicidad inducida por alcohol isoproplico tpicamente ocurre por ingestin o inhalacin. El isopropanol es un potente depresor del sistema nervioso central, que produce depresin cardio-

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vascular en dosis grandes. El isopropanol se metaboliza hacia acetona, que tambin se cree que potencia y prolonga la duracin de la depresin del sistema nervioso central. La acetona se metaboliza hacia cido frmico y cido actico, que tienen el potencial de inducir acidosis leve. La taquicardia es el dato clnico ms notorio. El acetaldehido, un metabolito heptico del etanol, tiene efectos inotrpicos negativos a concentraciones que pueden obtenerse con consumo moderado de alcohol. A cifras sanguneas ms altas, tiene efectos simpatomimticos. Alcanos halogenados. Abarcan una amplia gama de compuestos industriales y farmacuticos. Su naturaleza muy lipfila les permite cruzar con facilidad la barrera hematoenceflica. Los hidrocarburos halogenados deprimen la frecuencia cardiaca, la contractilidad y la conduccin. El nmero de tomos de halgeno y de enlaces insaturados influye sobre la potencia relativa de estos compuestos. Adems, algunos de estos agentes sensibilizan al corazn a los efectos arritmgenos de los agonistas beta, como la adrenalina endgena. Se ha informado que los flurocarbonos (freones) tienen este efecto sensibilizante sobre el miocardio. El triclorofluorometano es uno de los flurocarbonos ms txicos. Se ha postulado que la exposicin crnica a hidrocarburos halogenados tiene efectos cardiacos degenerativos. Metales pesados Los metales pesados de uso ms frecuente que se han relacionado con cardiotoxicidad son cadmio, plomo y cobalto. Estos metales muestran efectos inotrpico y dromotrpico negativo, y pueden producir tambin cambios estructurales en el corazn. Se ha informado que la exposicin crnica a cadmio produce hipertrofia cardiaca. El plomo tiene un efecto sensibilizante arritmgeno sobre el miocardio. Adems, se ha informado que el plomo causa cambios degenerativos en el corazn. Se ha informado que el cobalto produce cardiomiopata. Los efectos cardiotxicos de los metales pesados se atribuyen a su habilidad para formar complejos con macromolculas intracelulares, y su capacidad para antagonizar el Ca2+ intracelular. Otros metales que se ha informado afectan la funcin cardiaca son el manganeso, nquel, bario y lantano. Sus mecanismos de accin parecen ser bloqueo de los canales del Ca2+ a concentraciones de alrededor de 1 mM. Productos naturales Hormonas esferoides Las principales hormonas esteroides producidas por seres humanos son los estrgenos, progestgenos, andrgenos y los esteroides adre-

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nocorticales. En general, los estrgenos y los progestgenos tienen acciones fisiolgicas limitadas sobre el sistema cardiovascular en condiciones normales. Sin embargo, el uso de estrgenos y progestgenos sintticos como anticonceptivos orales se ha relacionado con varios trastornos cardiovasculares y vasculotoxicidad. Los principales andrgenos son la testosterona, que se sintetiza en los testculos, los ovarios y la corteza suprarrenal, y su metabolito activo, la dihidrotestosterona, que sirve como un mediador intracelular de casi todos los efectos andrgenos. Los andrgenos sintticos usados como esteroides anablicos incluyen nandronola, danazol y estanozol. En general, los andrgenos son relativamente no txicos para el sistema cardiovascular. Aun as, se ha sugerido que el uso de esteroides anablicos es un factor en la incidencia aumentada de riesgos cardiovasculares, sobre todo fenmenos circulatorios mrbidos, como trombosis. El tratamiento a largo plazo con corticosteroides, en especial aldosterona y cortisol, tiene un notorio efecto sobre la retencin del sodio y la produccin de hipertensin. La gnesis de esta ltima no se ha esclarecido o explicado por completo.

Citocinas
Representan un grupo diverso y heterogneo de protenas con importantes funciones en las respuestas inmunitarias celular y humoral. Se ha informado que algunas de estas citocinas (interfern e interleucinas) producen efectos cardiovasculares adversos. Por ejemplo, la interleucina-2 logra disminuir el rendimiento mecnico y la eficiencia metablica del corazn; estos efectos miocrdicos pueden relacionarse con cambios de la sntesis de xido ntrico e intercambio de Na+/H+. La administracin de interfern puede producir arritmias cardiacas, cardiomiopata dilatada y signos de isquemia miocrdica. Aun as, los datos en seres humanos son limitados para ambas citocinas, y los riesgos de toxicidad cardiaca no estn definidos con claridad.

Toxinas de animales y plantas Las toxinas de origen animal en el veneno de serpientes, araas, alacranes y organismos marinos tienen profundos efectos sobre el sistema cardiovascular. Tambin hay varias plantas, como la digital (dedalera), adelfa y napelo que contienen componentes txicos y tienen efectos adversos sobre el sistema cardiovascular. En los captulos 25 y 26 el lector encontrar una descripcin de estos efectos cardiovasculares txicos.

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PANORAMA GENERAL DE LA FISIOLOGA VASCULAR

El sistema vascular consta de una compleja red de vasos de calibre y complejidad diversos, que sirven como el circuito para el aporte de oxgeno y nutrimentos hacia los tejidos de todo el organismo, y para la eliminacin de los productos de desecho del metabolismo celular. La sangre oxigenada que regresa desde los pulmones hacia el corazn se vaca hacia la aorta, un vaso de conducto grande que se ramifica de manera gradual y da lugar a vasos de calibre ms pequeo que alcanzan rganos individuales. Aunque la distribucin del gasto cardiaco entre diferentes rganos depende de su resistencia relativa al flujo sanguneo, en la mayor parte de los casos el flujo sanguneo hacia regiones crticas como el cerebro y los rones permanece constante a pesar de cambios de la presin arterial o del gasto cardiaco. El movimiento de sangre a travs de la red vascular est regido por las leyes generales de la hidrodinmica, aunque las propiedades de la sangre, y las de los vasos imponen ciertas modificaciones. La sangre regresa al corazn para reoxigenacin a travs del sistema venoso antes del reinicio de ciclos subsiguientes. Las clulas endoteliales vasculares tienen una funcin integral en la regulacin de la hemostasia, el tono vascular y la angiognesis. Esta ltima comprende la formacin de vasos sanguneos consecutiva a la emigracin, proliferacin y diferenciacin de clulas vasculares. Las clulas endoteliales tambin tienen actividad en la regulacin del transporte macromolecular a travs de la pared de los vasos, fijacin y reclutamiento de clulas inflamatorias, sntesis de protenas de tejido conectivo, y generacin de especies de oxgeno reactivas. Las clulas de msculo liso medial se encargan de regular el tono vascular. La respuesta contrctil de los vasos sanguneos est mediada por receptores localizados principalmente sobre la membrana plasmtica de clulas de msculo liso. La activacin de estos receptores desencadena cambios de la conductancia del calcio que conducen a activacin del aparato contrctil. La homeostasia del calcio est controlada por la interrelacin de muchos mecanismos reguladores. En contraste con los miocitos cardiacos, donde se encuentran reservas relativamente grandes de calcio, el msculo liso vascular depende sobre todo de las reservas de calcio extracelular para la contraccin. Los incrementos del calcio citoplasmtico a menudo comprenden el flujo hacia adentro de calcio a travs de sus canales operados por receptor o por voltaje. El Ca2+ citoplasmtico activa una proteincinasa dependiente de calmodulina que a su vez fosforila a la miosina para permitir la interaccin de miosina y actina y el acortamiento del sarcmero. Las catecolaminas influyen sobre la funcin vascular por medio de la activacin de receptores de superficie, entre los cuales los receptores alfa1 y beta2 han sido los caracterizados de manera ms extensa.

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La activacin de receptores alfa, en clulas de msculo liso aumenta la contractilidad, en tanto la activacin de receptores beta2 la disminuye. Las clulas de msculo liso tambin se encargan de la sntesis de protenas de matriz extracelular durante la reparacin arterial, el metabolismo o la secrecin de sustancias bioactivas, y la regulacin de la funcin de monocitos. Los fibroblastos en la capa adventicia secretan parte de la colgena y de los glucosaminoglucanos necesarios para dar apoyo estructural a la pared del vaso. ALTERACIONES DE LA ESTRUCTURA Y LA FUNCIN VASCULARES Estudios epidemiolgicos en seres humanos han establecido una correlacin positiva entre lesin de la pared de un vaso sanguneo y la aparicin de enfermedades vasculares, como aterosclerosis e hipertensin. La aterosclerosis es un proceso degenerativo que comprende engrasamientos focales de la ntima formados despus de emigracin de clulas de msculo liso hacia la ntima y proliferacin no controlada. Los componentes de la matriz extracelular, como la colgena y la elastina, lpidos intracelulares y extracelulares, carbohidratos complejos, productos de la sangre y calcio, se acumulan en grados variables conforme avanza la lesin. La placa tambin contiene clulas inflamatorias, como monocitos y leucocitos infiltrados, que participan en la progresin de la respuesta patolgica. Las lesiones por lo general ocurren en vasos sanguneos de calibre grande y mediano, como la aorta y las arterias coronaria, cartida y femoral. En seres humanos jvenes, las lesiones aterosclerticas estn distribuidas en la regin del anillo de la vlvula artica. El arco artico y las partes torcica y abdominal de la aorta quedan afectadas con mayor gravedad en funcin de la edad. La principal consecuencia de la formacin de ateroma es el estrechamiento progresivo de la luz arterial que da pie a un aporte sanguneo restringido hacia sitios distales. Esos cambios pueden dar por resultado hipertensin de origen renal, apopleja, as como isquemia e infarto de miocardio. Las sustancias qumicas txicas logran inducir la formacin de ateroma o aumentarla por varios mecanismos, que comprenden lesin de las clulas endoteliales luminales, o de las clulas de msculo liso mediales, o ambas. Esas lesiones suelen sobrevenir por ciclos crnicos de lesin y reparacin vasculares, y tpicamente requieren periodos de latencia prolongados. La lesin mecnica o de origen txico del epitelio se ha relacionado con inicio de la respuesta atergena. Los compuestos como acrolena, butadieno, ciclofosfamida, metales pesados y homocistena se han identificado como toxinas endoteliales. En una amplia variedad de especies de animales (incluso conejos y

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ratas), la lesin de las clulas endoteliales potencia proceso atergeno, y en algunas circunstancias precede a la aparicin de placas aterosclerticas. En seres humanos y animales, una dieta que produce hipercolesteremia causa un incremento de las protenas plasmticas, daa el endotelio y suscita la proliferacin de clulas de msculo liso. Como parte del proceso de reparacin, se liberan mitgenos de clulas de msculo liso y agentes quimiotcticos a partir de uno o ms tipos de clulas. Las lesiones aterosclerticas tambin pueden aparecer como resultado de lesin de las clulas de msculo liso medial. Los compuestos como la alilamina, benzo(a)pireno, dinitrotoluenos e hidrazinas se han identificado como toxinas de clulas de msculo liso. La proliferacin puede ser consecutiva a reparacin regenerativa o a cambios genticos en una poblacin pequea de clulas mediales. En el momento de la exposicin a un agente txico, las clulas de msculo liso pueden existir en un estado alterado desde el punto de vista gentico que da lugar a lesiones despus de exposicin a factores quimiotcticos/favorecedores del crecimiento. De manera alternativa, las mutaciones podran inducir la produccin constitutiva de factores del crecimiento en clulas de msculo liso, lo que da por resultado estimulacin autocrina del crecimiento. El DNA aislado a partir de placas aterosclerticas en seres humanos tiene la capacidad de transformar clulas NIH3T3 y de producir neoplasias en ratones desnudos, un dato que sugiere que las clulas aterosclerticas poseen potencial transformador intrnseco. La hipotensin, una reduccin sostenida de la presin arterial sistmica, es frecuente en envenenamientos por depresores del sistema nervioso central o antihipertensivos, as como durante reacciones anafilcticas. La hipotensin postural, particularmente en ancianos, puede inducirse por agentes teraputicos, como frmacos que disminuyen el gasto cardiaco o el volumen sanguneo. Estos compuestos incluyen depresores del centro vasomotor, como compuestos parecidos a morfina, antihipertensivos, sedantes, neurolpticos y antiparkinsonianos. Adems, los compuestos que inhiben la produccin de noradrenalina y la recaptacin de la misma, como la metildopa y los antidepresores, respectivamente, tambin inducen hipotensin postural. La insuficiencia circulatoria se puede retrasar o incluso prevenir mediante aumento de la actividad simpatoadrenal. Sin embargo, las intoxicaciones relacionadas con prdida extrema de lquidos corporales, causada por vmitos o diarrea persistentes, y los padecimientos que dan por resultado disminuciones notorias del plasma, como la hemorragia, conducen a un estado de insuficiencia circulatoria (choque). Otras causas de choque son contraccin miocrdica inadecuada originada por arritmias graves, y circulacin perifrica inadecuada desencadenada por tono vasomotor alterado originado por los efectos de mediadores qumicos, como histamina, leucotrieno y cininas. La vasodilatacin,

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mediada por activacin de receptores H1 y H2 localizados en todos los vasos de resistencia, es la accin ms notoria de la histamina en seres humanos. La hipertensin puede sobrevenir por aumento de la concentracin de vasoconstrictores circulantes, como angiotensina II y catecolarninas, o por alteraciones de la regulacin local mediadas por mecanismos metablicos, migenos o angigenos. El aumento de la resistencia vascular se ha relacionado con un incremento general del grosor de pared, causado, al menos en parte, por hipertrofia y proliferacin de clulas de msculo liso. Un aumento sostenido de la presin arterial tambin se ha relacionado con destruccin de capilares al nivel hstico, y angiognesis compensadora. Puede ocurrir hipertensin arterial en el transcurso de una dosis excesiva de simpatomimticos y anticolinrgicos. La hipertensin repentina inducida por frmacos puede causar enfermedades cerebrovasculares cuando a los vasos sanguneos enfermos no les es posible adaptarse a presiones de perfusin altas. Los mineralocorticoides pueden ocasionar retencin excesiva de sodio y conducir a aumento sostenido de la presin arterial por volumen circulatorio en incremento. El regaliz, que contiene glicirrizina, una sustancia parecida a la aldosterona que ejerce actividad mineralocorticoide, suele originar hipertensin sostenida. Los compuestos que producen hiperreninemia, como el cadmio, pueden aumentar la presin arterial mediante la generacin de angiotensingeno II. El agotamiento de sustancias vasodilatadores renomedulares ha quedado comprendido en los episodios hipertensivos relacionados con nefropata inducida por analgsicos. El incremento de la sntesis de angiotensina se ha considerado un factor importante en la hipertensin producida por dosis altas de anticonceptivos orales que contienen estrgenos. La hipertensin sostenida es el factor de riesgo ms importante que predispone a aterosclerosis coronaria y cerebral. Los mecanismos por los cuales la hipertensin produce lesiones degenerativas vasculares comprenden incremento de la permeabilidad vascular que da pie a entrada de componentes de la sangre a la pared del vaso. La toxicidad vascular de algunos agentes teraputicos, incluso antimicrobianos y anticoagulantes, suele incluir vasculitis consecutiva a reacciones de hipersensibilidad. Algunas sustancias qumicas pueden desencadenar hemorragia al daar los vasos de gran calibre, como los aneurismas producidos por latirgenos. Despus de intoxicaciones agudas se observa en varios rganos dao de capilares por sustancias qumicas citotxicas que dan pie a hemorragias petequiales. Un defecto inducido por sustancias qumicas en el mecanismo de coagulacin de la sangre aumenta la probabilidad de que ocurrir una hemorragia. La trombosis (la formacin de una masa semislida a partir de componentes de la sangre en la circulacin) puede aparecer tanto en arterias como en venas como resultado de exposicin a txicos. La

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predisposicin a trombosis aparece por induccin de la agregacin plaquetaria, un aumento de su adhesividad, o creacin de un estado de hipercoagulabilidad mediante un incremento de los factores de la coagulacin o activacin de los mismos, como se aprecia con dosis grandes de adrenalina. Otras sustancias qumicas pueden dar pie a trombosis al interferir con la antitrombina III o al inhibir la fibrinlisis. Los cambios repentinos del flujo sanguneo originados por vasoconstriccin excesiva o decremento de la resistencia perifrica pueden desencadenar trombosis arterial. La estasis venosa contribuye a la aparicin de trombosis venosa. En el cuadro 17-3 se presenta una lista parcial de compuestos trombgenos y sus mecanismos de accin putativos. La lesin de la pared del vaso por administracin por va intravenosa lenta de un medicamento irritante produce dao endotelial generalizado y conduce a trombosis en los sitios de las lesiones. Partes de un trombo pueden liberarse y viajar en el sistema vascular hasta que quedan detenidas como un mbolo en un vaso con un calibre an ms pequeo que el de su origen. La consecuencia depende del sitio de la detencin, pero un trombo puede producir la muerte. Los frmacos ms importantes que se sabe producen tromboembolias son los esteroides anticonceptivos. MECANISMOS BIOQUMICOS GENERALES DE LA TOXICIDAD VASCULAR Pruebas epidemiolgicas y experimentales han establecido una correlacin entre exposicin a sustancias qumicas txicas y la incidencia de morbilidad y mortalidad cardiovasculares. Esa correlacin se ejemplifica mejor por la participacin del humo de tabaco como un importante contribuidor a infarto de miocardio, muerte cardiaca repentina, vasculopata perifrica arteriosclertica, y aneurisma aterosclertico de la aorta. Las sustancias qumicas angiotxicas se encuentran en el ambiente como resultado de actividad antropgena, u ocurren como variaciones naturales en el ambiente, como toxinas de hongos en productos alimenticios. Las sustancias qumicas absorbidas a travs de las vas respiratoria, cutnea, gastrointestinal y venosa entran por necesidad en contacto con clulas vasculares antes de alcanzar otros sitios del organismo. Esta propiedad sola coloca al sistema vascular en riesgo aumentado de fenmeno adverso txico. Las sustancias qumicas pueden producir cambios degenerativos o inflamatorios en vasos sanguneos como una consecuencia de un efecto farmacolgico excesivo. Por ejemplo, la ergotamina, un alcaloide que ocurre de manera natural, causa vasoconstriccin arterial sostenida que da pie a lesiones arteriales perifricas que comprenden proliferacin de la ntima y cambios degenerativos mediales. Tambin pueden

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CAPITULO 17 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES 479 Cuadro 17-3. Compuestos que producen trombosis

ocurrir cambios degenerativos o inflamatorios como consecuencia de la interaccin de sustancias qumicas o sus metabolitos reactivos con un componente estructural o funcional de la pared del vaso. Por ejemplo, la muerte de clulas endoteliales y la aterosclerosis pueden

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Cuadro 17-3. Compuestos que producen trombosis (continuacin) Agente Mecanismo de accin y efectos especficos

Efectos sobre los factores de coagulacin ACTH Catecolaminas Nicotina Timolpticos Adrenalina -aminocaproico, cido Anticonceptivos orales Aprotinina Cadena larga, cidos grasos de (administracin por va IV lenta) Corticosteroides Mercrico, cloruro Debrisoquina Guanetidina Tiramina Lctico, cido Aumento de las cifras circulantes de cidos grasos

Incremento de los factores VIII y IX Antiactivacin del plasmingeno Decremento de las concentraciones de antitrombina III Inhibicin de proteinasa Activacin de factores de contacto Inhibicin de fibrinlisis Efectos secundarios causados por liberacin de adrenalina Activacin del factor Hageman

inducirse por homocistena, un aminocido que contienen azufre, producido en la biosntesis de cistena a partir de metionina. La reactividad del grupo sulfhidrilo de la homocistena ha quedado comprendida en la respuesta atergena. La lesin del endotelio conduce al reclutamiento de leucocitos hacia los sitios afectados como parte de la reaccin inflamatoria. Esta ltima es dirigida por diversas molculas emisoras de seales que se producen localmente en las clulas cebadas, terminaciones nerviosas, plaquetas y leucocitos, as como por la activacin de complemento. En el caso de clulas de msculo liso mediales, la lesin se relaciona con cambios degenerativos en la media de los vasos sanguneos. Por ejemplo, la toxicidad por alilamina se relaciona de manera primaria con cambios de la media, pero tambin se han notado cambios en clulas endoteliales. Los ciclos repetidos de lesin vascular por esta amina dan por resultado hiperplasia del msculo liso y lesiones coronarias y articas que imitan las que se encuentran en vasos aterosclerticos. En el latirismo aparecen cambios en la colgena de arterias de gran calibre, que dan pie a dilatacin localizada (aneurismas) y pueden reproducirse experimentalmente por medio de administracin de -aminopropionitrilo.

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La angiotoxicidad puede expresarse al nivel mecnico, metablico o gentico, y en general comprende interacciones de muchos elementos celulares (cuadro 17-4). La respuesta vasculotxica tambin depende de las influencias de: 1) protenas de matriz extracelular que influyen sobre la conducta de las clulas, 2) factores de la coagulacin que dictan la magnitud de la afeccin hemosttica, 3) hormonas y factores del crecimiento que regulan la funcin vascular, y 4) lipoprotenas plasmticas, algunas de las cuales regulan el metabolismo celular y facilitan el transporte y el suministro de sustancias hidrfobas. Los mecanismos frecuentes de toxicidad vascular son: 1) alteraciones selectivas de la reactividad vascular, 2) bioactivacin especfica

Cuadro 17-4.Tipos de clulas comprendidos en la respuesta vasculotxica Tipo de clula Endoteliales, clulas Funcin

Primera barrera para las toxinas transportadas por la sangre; sntesis y liberacin de factor relajante derivado del endotelio; sntesis de factores proagregantes y antiagregantes; fijacin y reclutamiento de clulas inflamatorias; sntesis de protenas de tejido conectivo; generacin de radicales libres derivados de oxgeno, y otras porciones radicales Fibroblastos Sntesis de protenas de matriz extracelular, incluso colgenas; apoyo estructural a la pared del vaso Linfocitos Liberacin de especies de oxigeno activadas; inmunidad celular; produccin de inmunoglobulinas Monocitos/macrfagos Potencial recolector; sntesis de factor del crecimiento derivado de los macrfagos; generacin de especies de oxgeno reactivas; activacin de linfocitos; progenitor de clulas espumosas Msculo liso, clulas de Conservacin del tono vasomotor; sntesis de protenas de la matriz extracelular, incluso colgena y elastina; sntesis de prostaglandinas y otros lpidos con actividad biolgica; regulacin de la funcin de monocitos; formacin de radicales libres Plaquetas Sntesis de sustancias proagregantes y mitgenos de msculo liso, como factor del crecimiento derivado de las plaquetas

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para vaso de protxicos, 3) destoxicacin errtica de la sustancia qumica original o sus metabolitos, y 4) acumulacin preferente de la toxina activa en clulas vasculares. Aunque la lesin vascular por sustancias qumicas txicas suele ocurrir por medio de diversos mecanismos, la regulacin del crecimiento y la diferenciacin en clulas vasculares es un punto terminal toxicolgico frecuente. La reactividad vascular est regulada por la transferencia de seales desde la superficie de la clula hacia el interior de la misma, o por regulacin directa de la estructura y funcin de protenas contrctiles, o por ambos mecanismos. Regularmente, y los trastornos de la reactividad vascular comprenden alteraciones generalizadas de la regulacin inica. Las sustancias qumicas no txicas pueden convertirse por medio de enzimas vasculares en especies reactivas que producen lesin de blancos tanto intracelulares como extracelulares. Los sistemas de enzimas que se encuentran en clulas vasculares y se emplean en la bioactivacin de toxinas vasculares incluyen aminooxidasas, citocromo P-450 monooxigenasas, y prostaglandina sintetasa. Tambin se ha notado aparicin de varios metabolitos citocromo P-450 del cido araquidnico en la regulacin del tono vascular y de la actividad de la bomba de sodio. La bioactivacin de toxinas vasculares no necesita confinarse al tejido vascular. Las sustancias qumicas angiotxicas pueden bioactivarse en el hgado y los pulmones; los metabolitos activados salen de los sitios donde ocurre el metabolismo y llegan a blancos vasculares por medio de la circulacin sistmica. La toxicidad vascular tambin puede deberse a deficiencias de la capacidad de las clulas blanco para destoxicar la toxina activa o manejar estados prooxidantes. Los componentes clave del sistema de defensa antioxidante endgeno, incluso el sistema de glutatin-glutatin reductasa-glutatin peroxidasa, superxido dismutasa y catalasa, son operativos en clulas vasculares. El metabolismo oxidativo es trascendental para la preservacin de la funcin vascular, como se ejemplifica mejor por la participacin de la oxidacin en el metabolismo de lipoprotenas plasmticas y la citotoxicidad de las mismas. Las lipoprotenas de baja densidad se oxidan por radicales libres de oxgeno liberados por clulas arteriales, y se considera que esta reaccin es crtica para el inicio del proceso aterosclertico y la progresin del mismo. Las lipoprotenas de baja densidad modificadas atraen macrfagos y evitan su emigracin desde los tejidos. La oxidacin de lipoprotenas de baja densidad genera especies de oxgeno activadas, que pueden lesionar de manera directa a las clulas endoteliales y aumentar la adherencia y la emigracin de monocitos y linfocitos T hacia el espacio subendotelial. La liberacin subsiguiente de reguladores del crecimiento a partir de las clulas endoteliales o macrfagos puede favorecer la proliferacin de clulas de msculo liso y la secrecin de protenas de matriz extracelular. En

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la vasculatura, pueden generarse radicales libres in vivo como consecuencia de lesin de origen anxico/por rcoxigenacin, metabolismo de xenobiticos, inflamacin mediada por neutrfilos/monocitos, y modificacin oxidativa de lipoprotenas de baja densidad. Los aniones superxido inactivan al factor relajante derivado del endotelio, en tanto el perxido de hidrgeno y los radicales hidroxilo causan vasodilatacin directa y estimulan la sntesis y liberacin de factores de relajacin. Los radicales de oxgeno se consideran mediadores importantes del dao vascular en la hipertensin arterial aguda, y lesin cerebral experimental. La liberacin de superxido a partir de clulas endoteliales puede regular las funciones endoteliales, as como las funciones de otros componentes de la pared vascular. La toxicidad vascular puede deberse a la acumulacin selectiva de sustancias qumicas en la pared vascular. Aunque se desconocen los mecanismos de los cuales depende la acumulacin preferente de toxinas en la pared de los vasos, la internalizacin (mediada por receptor) de lipoprotenas de baja densidad puede ser crucial en este proceso. Este parece ser trascendental en el depsito de hidrocarburos aromticos y otros contaminantes ambientales omnipresentes, incluso cidos orgnicos, aldehidos, alcoholes y esteres, en la pared del vaso. El depsito de estos txicos podra explicarse por particin qumica hacia la fase lpida de las placas aterosclerticas. Las consecuencias del fenmeno adverso vasculotxico estn dictadas por la interrelacin entre las clulas vasculares y no vasculares, y por factores no celulares, como protenas de matriz extracelular, factores de la coagulacin, hormonas, complejos inmunitarios y lipoprotenas plasmticas. Adems, la respuesta txica puede regularse por factores mecnicos y hemodinmicos, como la presin arterial, tensin de corte y viscosidad sangunea. Otra consideracin es el hecho de que las diferencias cinticas y farmacodinmicas entre diferentes especies de animales tambin pueden alterar el perfil toxicolgico de un txico. CLASIFICACIN DE COMPUESTOS VASCULOTOXICOS En los cuadros 17-5 a 17-7, el lector encontrar un resumen de compuestos seleccionados y sus efectos vasculares. Compuestos industriales

Alquilaminas
La exposicin a aminas alifticas como la alilamina (3-aminopropeno) por diversas vas en diversas especies de animales se relaciona con toxicidad cardiovascular selectiva. La administracin aguda de alilamina por va intragstrica produce congestin de vasos sanguneos en

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Cuadro 17-5. Agentes vasculotxicos: metales pesados Agente Arsnico Electos vasculares notorios Arteriosclerosis Enfermedades relacionadas Vasculopata perifrica, hipertensin portal nocirrtica, edema pulmonar

Berilio Cadmio

Flujo heptico disminuido, hemorragia Dao endotelial artico, lesiones de la hendidura endotelial uterina, efectos sobre la microcirculacin Aceleracin de la aterosclerosis Hipotensin Aneurismas articos

Cobre (Crnico) (Agudo)

Cobre (deficiencia) Cromo Placas articas Colesterol srico alto (deficiencia) aterosclerticas Germanio Hemorragia, edema en los pulmones y el tubo digestivo Indio Hemorragia y trombosis en los riones y el hgado Mercurio Vasoconstriccin preglomerular, Glomerulonefritis depsitos de complejos inmunitarios en los glomrulos, lesiones de la aorta, abertura de la barrera hematoenceflica Plomo Dao de las clulas Encefalopata, endoteliales con cambios hipertensin de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica, cambios de la elasticidad arterial, efectos sobre la sustancia fundamental, esclerosis de vasos en los rones Selenio Placas aterosclertcas Talio Infiltracin celular perivascular en el cerebro

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ratas. Las mltiples toxicidades de rgano que se observan despus de inhalacin crnica de alilamina se caracterizan por un componente vascular notorio que comprende hipertrofia de las arterias mesentrica, pancretica, testicular y pulmonar, y hemorragia alveolar y edema pulmonar ocasionales. La especificidad de la respuesta vasculotxica puede relacionarse con la acumulacin de alilamina en arterias elsticas y musculares en el momento de la administracin in vivo. Las lesiones macroscpicas son evidentes en el miocardio, la aorta y las coronarias de animales expuestos a alilamina. La administracin crnica se relaciona con la aparicin de lesiones parecidas a las aterosclerticas, caracterizadas por proliferacin de clulas de msculo liso y fibrosis. La desaminacin oxidativa de la alilamina produce la formacin de acroleina y perxido de hidrgeno, metabolitos que median los efectos txicos agudos y a largo plazo de la alilamina. La bioactivacin especfica para el sistema vascular de la alilamina es un requisito para la toxicidad. Se cree que la benzilaminooxidasa, tambin conocida como aminooxidasa sensible a semicarbazida, cataliza las desaminacin oxidativa de la alilamina. Esta enzima se encuentra en el tejido cardiovascular en concentraciones ms altas que en cualquier otro tejido. La alilamina lesiona de preferencia clulas de msculo liso en comparacin con otros tipos de clulas en la pared vascular. Las mitocondrias se han identificado como blancos tempranos de la toxicidad por alilamina, observacin congruente con el enriquecimiento de la actividad de aminooxidasa en este compartimiento subcelular. Puesto que la respuesta citotxica tambin comprende alteraciones del estado de glutation celular que alteran la integridad de compartimientos de membrana, la regulacin del estado de glutation por acroleina o perxido de hidrgeno tambin puede alterar la funcin mitocondrial. La acrolena es un aldehido muy reactivo que altera el equilibrio de tiol de las clulas blanco, incluso clulas vasculares; desnaturaliza protenas, e interfiere con la sntesis de cido nucleico. Aunque muchas molculas reaccionan con la acrolena en condiciones fisiolgicas, los productos de la reaccin principal aparecen por adicin nuclefila en el carbono etilnico terminal. La toxicidad por acrolena tambin puede comprender conversin por enzimas microsmicas dependientes de NADPH en glicilaldehido, un mutgeno y carcingeno conocido. Metales pesados Se cree que la toxicidad vascular de elementos transportados por el agua y los alimentos (selenio, cromo, cobre, zinc, cadmio, plomo y mercurio), as como por el aire (vanadio y plomo), est mediada por reacciones de metales con grupos sulfhidrilo, carboxilo o fosfato. Los

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metales como el cobalto, magnesio, manganeso, nquel, cadmio y plomo tambin interactan con los canales del calcio y los bloquean. Una porcin grande del cadmio que se acumula en el organismo est unido estrechamente a la metalotionena heptica y renal, un mecanismo de destoxicacin conocido. Las cifras bajas de metalotionena en el tejido vascular en realidad pueden predisponer a una persona a los efectos txicos del cadmio. La exposicin a largo plazo de animales de laboratorio a cifras bajas de cadmio se ha relacionado con la aparicin de aterosclerosis e hipertensin en ausencia de otros efectos txicos. El selenio y el zinc inhiben los efectos hipertensivos del cadmio, en tanto el plomo los potencia. Las concentraciones de cadmio que aumentan la presin arterial no incrementan esta ltima en presencia de calcio. En contraste, los efectos protectores del zinc y el selenio pueden relacionarse con su capacidad para aumentar la sntesis de protenas de unin al cadmio y, as mejorar la destoxicacin. El cadmio aumenta la retencin de sodio, induce vasoconstriccin, incrementa el gasto cardiaco y produce hiperreninemia. Cualesquiera de estos mecanismos podra explicar los efectos hipertensivos putativos del cadmio. En el cuadro 17-5 se resumen los efectos vasculotxicos de otros metales pesados. Se ha demostrado en estudios epidemiolgicos que un porcentaje grande de pacientes con hipertensin esencial tiene reservas corporales aumentadas de plomo. Tambin se ha observado presin arterial alta durante intoxicacin por plomo en la niez.

Nitroaromticos
Estudios de mortalidad retrospectivos en trabajadores expuestos a diario a dinitrotolueno han mostrado que los dinitrotoluenos causan trastornos circulatorios de origen aterosclertico en seres humanos. Al igual que con otras enfermedades ocupacionales crnicas, la mortalidad aumentada por trastornos cardiovasculares en el momento de la exposicin a dinitrotoluenos se ha relacionado con la duracin de la exposicin y la intensidad de la misma. La exposicin repetida in vivo de ratas al dinitrotolueno se relaciona con displasia y reordenamiento de las clulas de msculo liso articas. Los dinitrotoluenos se metabolizan hacia un conjugado glucurnido que se cree es hidrolizado por la microflora intestinal hacia un metabolito txico o el precursor de un metabolito txico. Hidrocarburos aromticos Los hidrocarburos aromticos, entre ellos los policclicos y las dibenzop-dioxinas policloradas, son contaminantes ambientales txicos persistentes. Varios hidrocarburos aromticos se han identificado como

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toxinas vasculares que pueden iniciar el procesado atergeno en animales de experimentacin o favorecerlo. El benzo(a)pireno desencadena alteraciones de la proliferacin de clulas de msculo liso mediante varios mecanismos, entre ellos transcripcin aumentada de genes relacionados con el crecimiento por medio de vas mediadas por receptor de hidrocarburo aril, interaccin e inactivacin de proteincinasa C, y conversin de la molcula original en metabolitos que pueden formar aductos de DNA covalentes. Gases Monxido de carbono Induce dao focal y edema de la ntima en animales de laboratorio a 180 partes por milln (ppm), una concentracin a la cual los seres humanos pueden quedar expuestos a partir de fuentes ambientales, como gases de combustin emitidos por automviles, humo de tabaco y combustibles fsiles. Puesto que la mayor parte de las fuentes de monxido de carbono son mezclas complejas de sustancias qumicas, los intentos por distinguir entre los efectos directos del monxido de carbono y los de sustancias qumicas, como xidos de azufre, xidos de nitrgeno, aldehidos e hidrocarburos, no han dado resultados claros. Esto se ejemplifica por los efectos vasculotxicos notorios observados en el momento de la exposicin de animales de laboratorio a otras mezclas de gases complejas. Por ejemplo, los gases de combustin emitidos por automviles causan cambios estructurales en el miocardio y la aorta de cobayos, as como hemorragia e infarto en los hemisferios y los ganglios bsales de ratas que presentan hipertensin de manera espontnea. Adems, pueden quedar afectados la composicin y el depsito de lpidos en la pared de la aorta de ratas. Sin embargo, no est claro cules de las muchas sustancias qumicas presentes en estas mezclas median el efecto atergeno. Se han producido experimentalmente cambios degenerativos de las arteriolas miocrdicas en perros forzados a fumar. Tambin se han detectado cambios similares en seres humanos que fumaron mucho y murieron por causas no cardiacas. La exposicin a corto plazo al monxido de carbono se ha relacionado con dao directo de clulas de msculo liso y endoteliales vasculares. La lesin de las clulas endoteliales aumenta la permeabilidad de la ntima y permite la interaccin de componentes de la sangre con componentes subyacentes de la pared vascular. Esta respuesta puede explicar en parte la habilidad del monxido de carbono para inducir lesiones aterosclroticas en varias especies de animales. Los efectos txicos del monxido de carbono se han atribuido a su interaccin reversible con la hemoglobina. La carboxihemoglobina dismi-

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nuye la capacidad acarreadora de oxgeno de la sangre y desva la curva de saturacin de oxihemoglobina hacia la izquierda. Estas acciones hacen ms difcil descargar oxgeno y a la postre causan anemia funcional originada por disponibilidad reducida de oxgeno. Se han presentado pruebas de que el monxido de carbono interacta con protenas celulares, como la mioglobina y la citocromo-c oxidasa, y de que el monxido de carbono desencadena una respuesta vasodilatadora directa de la circulacin coronaria. Oxgeno La administracin de O2 a un recin nacido prematuro puede causar vasoconstriccin irreversible y obliteracin de la vasculatura retiniana, lo que produce ceguera permanente. La exposicin a presiones altas de O2 durante periodos relativamente breves (menos de ocho horas) daa a las clulas endoteliales pulmonares en varias especies. El ozono afecta la vasculatura pulmonar y las lesiones regularmente adoptan la forma de lesiones arteriales pulmonares que dan pie a engrosamiento de las paredes de las arterias. Disulfuro de carbono El disulfuro de carbono (anhdrido ditiocarbnico) ocurre en el alquitrn de hulla y en el petrleo crudo, y suele utilizarse en la elaboracin de rayn y de desinfectantes del suelo. Esta sustancia qumica se ha identificado como atergeno en animales de laboratorio. En seres humanos, se ha informado duplicacin o triplicacin de la cardiopata coronaria. Aunque se desconoce el mecanismo de toxicidad, se han sugerido alteraciones del metabolismo de la glucosa, o de lpidos, o de ambos, as como de la coagulacin de la sangre. El mecanismo para la produccin de ateroma de CS2 tambin puede incluir lesin directa del endotelio, junto con hipotiroidismo, porque el tiocarbamato (tiourea), una sustancia antitiroidea potente, es un principal metabolito urinario del CS2. 1,3-Butadieno Se ha demostrado en estudios que el 1,3-butadieno, una sustancia qumica que se utiliza en la produccin de caucho de estirenobutadieno, aumenta la incidencia de hemangiosarcomas cardiacos, que son neoplasias de origen endotelial. Aunque tambin se han observado hemangiosarcomas en el hgado, pulmones y riones, las neoplasias cardiacas constituyen una importante causa de muerte en animales expuestos a esta sustancia qumica. Los efectos txicos del 1,3butadieno dependen de su activacin metablica por el citocromo P450 hacia metabolitos epxido txicos. Los resultados finales de la

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exposicin quizs estn influidos por las tasas de destoxicacin de metabolitos oxidalivos mediada por glutatin. Agentes farmacuticos Agentes que actan sobre el sistema nervioso autnomo Aminas simpatomimticas . Las aminas simpatomimticas (entre ellas adrenalina, noradrenalina, dopamina e isoproterenol) pueden daar la vasculatura arterial por medio de diversos mecanismos. La anfetamina, un simpatomimtico no catecolamina, daa las arterias cerebrales en modelos animales de experimentacin. La noradrenalina en dosis grandes produce efectos txicos sobre el endotelio de la parte torcica de la aorta de conejos. El efecto aterosclertico de las catecolaminas probablemente se relaciona con su habilidad para inducir lesin de clulas endoteliales o regular la proliferacin de clulas vasculares, o ambos aspectos. La formacin de lesiones arteriosclerticas en ciertas formas de hipertensin se puede inicial o apoyar por cifras altas de catecolaminas circulantes. Nicotina. Es un alcaloide que se encuentra en diversas plantas, e imita las acciones de la acetilcolina en receptores nicotnicos en todo el organismo. A concentraciones farmacolgicas, la nicotina aumenta la frecuencia cardiaca y la presin arterial como resultado de estimulacin de los ganglios simpticos y de la mdula suprarrenal. La nicotina es un factor causal o agravante en el infarto de miocardio y cerebral, gangrena y aneurisma. Se ha sugerido que los efectos de la nicotina se deben a inhibicin competitiva de la ciclooxigenasa, lo que impide la formacin de endoperxidos de prostaglandina in vivo. Cocana. Los trastornos cardiovasculares se encuentran entre las complicaciones relacionadas con mayor frecuencia con el consumo de cocana. Las acciones centrales de sta desencadenan un incremento de las cifras circulantes de catecolaminas, y un estado de vasoconstriccin generalizado. La hipertensin y las apoplejas cerebrales son complicaciones vasculares frecuentes. En embarazadas, los cambios vasculares inducidos por cocana se han relacionado con abortos y desprendimiento prematuro de placenta. Psicotrpicos Varios miembros de la clase de psicotrpicos (trifluoroperazina, clorpromazina) se han identificado como atergenos potenciales. Adems de los efectos atergenos, se ha identificado hipotensin postural como el efecto secundario cardiovascular ms frecuente de los antidepresores tricclicos.

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Antineoplsicos Las respuestas vasculotxicas desencadenadas porantineoplsicos varan desde lesiones arteriales asintomticas hasta microangiopata trombtica. Se ha informado enfermedad venooclusiva pulmonar despus de la administracin de varios agentes, entre ellos 5-fluorouracilo, doxorrubicina y mitomicina. Las latencias prolongadas caracterizan la aparicin de este trastorno. La ciclofosfamida causa lesiones cerebrovasculares y viscerovasculares, que produce hemorragias. Analgsicos y antiinflamatorios no esteroides La aspirina puede producir dao endotelial como parte de un modelo de erosin gstrica. Estudios en ratas han mostrado cambios tempranos en la membrana basal de clulas endoteliales de los capilares y de las vnulas poscapilares, lo que da pie a obliteracin de vasos de pequeo calibre e infartos de origen isqumico en el intestino grueso. El uso regular de analgsicos que contienen fenacetina se ha relacionado con aumento del riesgo de hipertensin y morbilidad cardiovascular. Los antiinflamatorios no esteroides pueden inducir hipertensin como resultado de interferencia con la regulacin mediada por prostaglandina del tono vascular. Anticonceptivos orales Los esteroides anticonceptivos orales llegar a producir trastornos tromboemblicos. Las usuarias de anticonceptivos orales pueden tener aumento del riesgo de infarto de miocardio en comparacin con no usuarias, correlacin que se exacerba de manera notoria por el tabaquismo; experimentan un aumento del riesgo de trombosis cerebral, hemorragia, trombosis venosa y embolia pulmonar. Aunque esto no se ha establecido con certeza, varios grupos han propuesto que un mecanismo inmunitario media las acciones vasculotxicas de los anticonceptivos orales. Aun as, no est claro el mecanismo por el cual dichos compuestos aumentan el riesgo de enfermedad vascular. Colorantes de contraste radiogrficos Los colorantes de contraste radiogrficos yodados, que se utilizan para visualizar vasos sanguneos en angiografa, pueden causar tromboflebitis. Los adhesivos de cianoacrilato utilizados en la reparacin de vasos sanguneos y otros tejidos han producido cambios degenerativos en las arterias de perros. Ciertas preparaciones de poliuretano que se polimerizan con rapidez, y que se utilizan para tcnicas de embolizacin transcatter en intervenciones quirrgicas han producido disolucin de las paredes arteriales. En diversas especies animales se han informado

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lesiones microvasculares drmicas despus de aplicacin de pelculas de plstico a manera de apsitos para heridas. Inhibidores de la fosfodiesterasa La clase de compuestos que incluye inhibidores de la fosfodiesterasa se relaciona con toxicidad en arterias de mediano calibre del mesenterio, testculos y miocardio. Productos naturales

Endotoxinas bacterianas
Producen diversos efectos txicos en muchos lechos vasculares. En el hgado, causan tumefaccin de las clulas endoteliales y adherencia de plaquetas a las paredes de los sinusoides. En los pulmones, las endotoxinas generan incremento de la permeabilidad vascular, e hipertensin pulmonar. La administracin de endotoxina por va intravenosa lenta en animales de experimentacin produce engrasamiento de las clulas endoteliales y formacin de trombos de fibrina en venas de pequeo calibre. La fase terminal de los efectos de la endotoxina sobre la vasculatura sistmica da por resultado hipotensin notoria. La habilidad de la vitamina para prevenir coagulacin intravascular diseminada inducida por endotoxinas bacterianas en ratas sugiere que este trastorno se relaciona con mecanismos mediados por radicales libres. Acido hidrazinobenzoico Es una sustancia qumica con unin de nitrgeno a nitrgeno, que se encuentra en el hongo cultivado Agaricus bisporus. La habilidad del cido hidrazinobenzoico para causar neoplasias de clulas de msculo liso vascular es compartida por otras hidrazinas sintticas y que ocurren de manera natural. Aunque los angiomiomas (o leiomiomas vasculares) derivados desde el punto de vista histogentico a partir de la media de vasos sanguneos y linfticos ocurren con mayor frecuencia en la cavidad bucal y la piel, aparecen leiomiosarcomas primarios en la parte abdominal de la aorta. Toxina T-2 Las micotoxinas tricoteceno, clasificadas con frecuencia como sesquiterpenos tetracclicos, son metabolitos citotxicos que ocurren de manera natural de especies de Fusarium. Estas micotoxinas, incluso la toxina T-2 (4, 15 diacetoxi-8-(3-metilbutiriloxi)-3 -hidroxi-12,13epoxitricotec-9-eno), son contaminantes importantes de alimentos para

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seres humanos y animales, y pueden causar enfermedad en unos y otros. La administracin aguda por va parenteral de toxina T-2 en animales de laboratorio induce choque, hipotermia y muerte por insuficiencia cardiovascular y respiratoria. La administracin por va intravenosa de toxina T-2 en ratas causa un decremento inicial de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial, seguido por taquicardia e hipertensin y finalmente por bradicardia e hipotensin. Estas acciones pueden relacionarse con un efecto central sobre la presin arterial y la liberacin de catecolatninas. La exposicin aguda a toxina T-2 causa destruccin extensa de los capilares miocrdicos, en tanto la dosificacin repetida favorece el engrosamiento de coronarias de gran calibre. Vitamina D La hipervitaminosis por vitamina D causa degeneracin de la media, calcificacin de las coronarias y proliferacin de clulas de msculo liso en animales de laboratorio. Los efectos txicos de la vitamina D pueden relacionarse con su similitud estructural con el 25-hidroxicolesterol, una potente toxina vascular. RESPUESTAS VASCULOTOXICAS EN RGANOS VITALES Las respuestas txicas de diversos rganos pueden incluir un importante componente microvascular. De hecho, la deficiencia metablica relacionada con estados morbosos como diabetes sacarina conduce a alteraciones de la microcirculacin de la piel, los riones, los linfticos y los vasos de gran calibre. Cerebro La microvasculatura del cerebro es el componente anatmico y fisiolgico de mayor importancia de la barrera hematoenceflica. Las clulas endoteliales capilares del cerebro se encargan de la formacin de la barrera hematoenceflica y, as, son accesibles a compuestos circulantes en potencia peligrosos. Las alteraciones de la integridad microvascular pueden precipitarse por lesiones cerebrales, hipoxia cerebral, exposicin crnica a alcohol, y envejecimiento. La integridad de la barrera hematoenceflica se fundamenta en la integridad estructural y funcional de las clulas endoteliales, as como en lo apretado de las uniones entre ellas. La anoxia y la isquemia del cerebro causan tumefaccin de clulas endoteliales y abertura de las uniones. Los compuestos como cationes divalentes, concentraciones altas de noradrenalina y serotonina, y crisis convulsivas inducidas por sustancias qumicas (p. ej., metrazol) aumentan la permeabilidad cerebro-

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vascular. Diversos citolticos, como los solventes lpidos, veneno de cobra, surfactantes y concentraciones altas de inhibidores sulfhidrilo, pueden romper la barrera hematoenceflica al alterar las membranas celulares y los capilares. La administracin de alcohol durante 30 minutos se ha relacionado con vasoconstriccin dependiente de la dosis de arteriolas corticales de ratas. Las dosis de ms de 300 mg/dl causan espasmos arteriolares reversibles que suelen producir rotura del vaso. El consumo crnico de alcohol puede activar el sistema oxidante de etanol P-450 y, as, aumentar el consumo de oxgeno. La produccin de radicales libres que surgen a partir de estos procesos de oxidacin podra inducir dao de clulas cerebrales y vascularizacin compensadora. El plomo produce encefalopata con edema cerebral al ejercer sus efectos txicos sobre las clulas endoteliales. Estos cambios en realidad llegan a preceder a los que afectan a las neuronas y a la neuroglia. La exposicin aguda al plomo puede causar tumefaccin, edema, hemorragia, necrosis y alteraciones de la permeabilidad capilar del tejido cerebral. Estudios autorradiogrficos en ratas en desarrollo han sugerido que las clulas endoteliales capilares cerebrales constituyen un importante sitio de acumulacin de plomo. Corazn Un gran nmero de sustancias endgenas (p. ej., adrenalina, angiotensina, histamina, tromboxano y leucotrienos) causan constriccin de las coronarias, lo que puede dar por resultado hipoxia y muerte del miocardio en personas con cardiopata preexistente. La nitroglicerina tiene profundos efectos sobre la microcirculacin sistmica, as como sobre la cardiaca; sus acciones estn mediadas por estimulacin de la guanilato ciclasa soluble en clulas de msculo liso vascular. La exposicin a largo plazo de trabajadores industriales a nitratos se ha relacionado con sntomas de supresin, y con muerte sbita por enfermedades cardiovasculares. El etanol afecta la densidad capilar miocrdica. En ratas, despus de tres semanas de administracin de etanol, la densidad y el dimetro de los capilares permanecieron constantes, pero los ncleos de clulas endoteliales capilares aumentaron. Despus de cinco meses de exposicin al etanol, hubo aumento de la densidad de capilares miocrdicos con un decremento del dimetro de los capilares. Riones La funcin renal apropiada requiere funcin glomerular intacta. La sangre viaja por las arteriolas renales hacia las asas capilares glomerulares, lo que da por resultado presiones hidrostticas altas en los

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glomrulos. La glomerulonefritis aguda se caracteriza por proteinuria, edema, hematuria, insuficiencia renal e hipertensin. Uno o ms de estos fenmenos puede comprender formacin de radicales libres. Los mecanismos por los cuales se cree que las cifras altas de colesterol inducen lesin glomerular incluyen depsito mesangial aumentado de lipoprotenas, proliferacin de clulas mesangiales inducida por hiperlipemia, aumento de la actividad de macrfagos glomerulares, y alteraciones de la membrana basal glomerular. Las concentraciones sricas altas de colesterol se han relacionado con incremento de la resistencia vascular renal en rones aislados. Varias nefrotoxinas afectan los vasos sanguneos de los rones y pueden inducir constriccin de las arterias renales. El dao peroxidativo inducido por radicales libres de oxgeno en conejos se relaciona con agrandamiento capilar, tumefaccin subendotelial, separacin entre el endotelio y la membrana basal, mesangilisis y microaneurismas. Las nefropatas inducidas por cadmio, plomo y ciertos analgsicos pueden producir hipertensin arterial sistmica al afectar uno o ms de los componentes del sistema regulador de la presin arterial renal. Luego de exposicin crnica a cadmio en animales de experimentacin se han informado cambios estructurales en los vasos renales, que constan de fibrosis difusa de los capilares. Los depsitos de complejos inmunitarios en las membranas bsales de los capilares glomerulares son caractersticos de reacciones de hipersensibilidad inducidas por muchas sustancias qumicas, entre ellas sales de oro y penicilamina en seres humanos, y HgCl2 en animales de experimentacin. Hgado Desde el punto de vista anatmico, el hgado es un conglomerado de varios tipos de clulas, incluso hepatocitos y clulas de Kupffer, junto con una extensa red vascular compuesta de clulas endoteliales y de msculo liso. La exposicin aguda de seres humanos a etanol da por resultado depresin de la funcin reticuloendotelial, as como alteraciones de la respuesta inmunitaria. En seres humanos intoxicados por etanol, y durante hepatopata relacionada con alcohol, se han observado cifras altas de endotoxina circulante. El incremento de la endotoxina circulante en alcohlicos se ha atribuido a derramamiento de endotoxina derivada del intestino, que las clulas de Kupffer deprimidas ya no eliminan. Se ha investigado en estudios los efectos agudos del etanol sobre la microvasculatura heptica en ratones. El etanol administrado a una dosis de 4 g/kg desencaden dao hepatocelular, segn qued de manifiesto por la formacin de vacuolas y organelos tumefactos, tumefaccin de clulas endoteliales vasculares, y taponamiento transitorio del flujo sanguneo sinusoidal por leuco-

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citos. Estos fenmenos corren parejos con los fenmenos intravasculares que se observan en la septicemia, y con los que se aprecian con la administracin de factor de necrosis tumoral. Las hepatotoxinas que producen necrosis hemorrgica (p. cj., dimetilnitrosamina) finalmente producen oclusin de venas. Los alcaloides pirrolizidina generan efectos idnticos, lo que suscita enfermedad venooclusiva heptica. La lesin inicial consta de una proliferacin del endotelio en las venas eferentes de pequeo calibre, seguida por proliferacin del tejido conectivo vascular, lo que genera oclusin de estas venas. Los anticonceptivos orales han producido trombosis en la circulacin portal, que se deriva de proliferacin de la ntima y engrosamiento de la misma. Un trastorno raro, la peliosis, es inducido por esteroides estrgenos y andrgenos. Esta lesin consta de islas de sinusoides portales dilatados, y puede ocurrir hemorragia letal por su rotura. Las endotoxinas producen tumefaccin de las clulas de Kupffer y de las clulas endoteliales, as como adherencia de las plaquetas a las paredes de los sinusoides, todo lo cual afecta la microcirculacin. La hepatitis crnica inducida por oxifenacetina o nitrofurantona, y la cirrosis inducida por etanol, arsenicales o metotrexato, conducen a la aparicin de hipertensin portal. Se han inducido neoplasias de la vasculatura heptica por medio de dixido de torio y cloruro de vinilo; se han informado hemangioendoteliomas y hemangiosarcomas, respectivamente. Pulmones Las clulas epiteliales pulmonares muestran datos ultraestructurales de dao despus de administracin de paraquat. La monocrotalina es un alcaloide carcingeno derivado de las semillas de Crotalaria spectabillis. Este alcaloide causa hipertrofia y proliferacin celulares principalmente de las arteriolas pulmonares, aunque tambin se han notado cambios en el ventrculo derecho del corazn y en los vasos de calibre ms grande. La monocrotalina causa engrosamiento medial de las arterias y de arteriolas pulmonares, as como hipertensin pulmonar. La fragilidad y los cambios de permeabilidad de los capilares alveolares dan por resultado edema pulmonar, a menudo despus de inhalacin de gases irritantes. La administracin excesiva de lquidos por va intravenosa lenta es la causa ms frecuente de edema pulmonar yatrgeno, en especial luego del reemplazo de prdida de sangre mediante soluciones de electrlitos. Los opiceos (herona, metadona) pueden producir edema pulmonar tardo despus de administracin intravenosa; quedan comprendidas alteraciones neurgenas de la permeabilidad capilar. Los adictos a drogas que se aplican a s mismos por va intravenosa tabletas disueltas presentan embolia y trombosis

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pulmonares debido al vehculo talco. La tromboembolia pulmonar se ha relacionado con dosis altas de estrgenos anticonceptivos orales en mujeres predispuestas a trombosis. BIBLIOGRAFA
Acosta D (ed): Cardiovascular Toxicology, 2d ed. New York: Raven, 1992.

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Respuestas txicas de la piel

LA PIEL COMO UNA BARRERA

La piel, un rgano de los seres humanos grande y muy accesible, protege al cuerpo contra fenmenos adversos externos para conservar la homeostasia interna. Su complejidad biolgica le permite realizar muchsimas funciones ms all de las de una armadura. Desde el punto de vista fisiolgico, la piel participa de manera directa en la regulacin trmica, de electrlitos, hormonal, metablica e inmunitaria, sin la cual un ser humano perecera. Ms que meramente repeler agentes fsicos nocivos, la piel puede reaccionar con ellos con diversos mecanismos de defensa que sirven para prevenir dao interno o dao cutneo difundido. Si un fenmeno adverso es grave o suficientemente intenso como para abrumar la funcin protectora de la piel, la lesin aguda o crnica queda de manifiesto con facilidad de diversas maneras (cuadro 18-1). Aspectos histolgicos de la piel La piel consta de dos componentes principales (la epidermis externa y la dermis subyacente) separados por una membrana basal (fig. 18-1). La unin en circunstancias ordinarias no es plana, sino que tiene un aspecto ondulado (papilas dermoepidrmicas). Adems, los apndices epidrmicos (folculos pilosos, glndulas sebceas y glndulas ecrinas) abarcan la epidermis y estn embebidos en la dermis. La dermis constituye alrededor de 90% del grosor de la piel, y tiene en gran parte una funcin de apoyo. Tiene un alto contenido de colgena y elastina secretados por fibroblastos dispersos, lo que proporciona a la piel propiedades elsticas. Hay una capa de adipocitos que separa a la dermis de los tejidos subyacentes; la grasa que acumula tiene una accin amortiguadora. El riego sanguneo de la epidermis se origina en los capilares localizados en las papilas dermoepidrmicas en la unin dermoepidrmica. Los capilares tambin riegan a los bulbos de los folculos pilosos y las clulas secretoras de las glndulas ecrinas (sudorparas). Los conductos que provienen de estas glndulas transportan una solucin salina diluida hasta la superficie de la piel, donde su evaporacin proporciona enfriamiento. 501

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Cuadro 18-1. Factores que influyen sobre las respuestas cutneas Variable Sitio del organismo Palmas/plantas Comentario Estrato crneo grueso: barrera fsica adecuada Sitio frecuente de contacto con sustancias qumicas Oclusin con ropas protectoras reas hmedas y ocluidas Atrapamiento de sustancias qumicas Absorcin percutnea aumentada Queda expuesta con frecuencia Los lpidos de superficie interactan con sustancias hidrfobas Las sustancias qumicas suelen transferirse desde las manos Funcin de barrera inadecuada: epidermis delgada Sensibles a irritantes Atrapamiento de sustancias qumicas Oclusin Atrapamiento de sustancias qumicas Los folculos pilosos son susceptibles a dao metablico Aumento de la sensibilidad a irritantes Alteraciones de la funcin de barrera Alteraciones de la funcin de barrera Predisposicin a trastornos cutneos Variacin de la sensibilidad a irritantes Susceptibilidad a sensibilizacin por contacto Vasodilatacin: absorcin percutnea mejorada Aumento de la sudacin: atrapamiento Aumento de la sudacin: atrapamiento Variacin de la humedad relativa Agrietamiento y cambios cutneos relacionados con el viento

reas intertriginosas (axilas, ingles, cuello, membranas interdigitales, ombligo, genitales) Cara

Prpados Regin posauricular Cuero cabelludo Enfermedades cutneas predisponentes Dermatitis atpica Psoriasis Factores genticos

Temperatura

Humedad Estacin del ao

Los queratinocitos de la capa basal conforman el compartimiento germinativo. Cuando una clula basal se divide, una de las clulas hijas se desprende desde la lmina basal y emigra hacia el exterior. A medida que las clulas se mueven hacia la superficie cutnea, pasan por un notorio programa de diferenciacin terminal. Expresan de manera gradual nuevos marcadores de protena y acumulan protenas

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Fig. 18-1. Diagrama de un corte transversal de la piel humana.

queratina, a partir de la cual se deriva el nombre de este tipo de clula. Las queratinas forman filamentos intermediarios insolubles que explican cerca de 40% de la protena celular total en la capa espinosa. En la capa granular, las clulas sufren una notoria transformacin morfolgica; se aplanan y aumentan de volumen casi 40 veces. Los grnulos de lpidos se fusionan con la membrana plasmtica, lo que reemplaza el ambiente acuoso en el espacio intercelular con su contenido. Entretanto, las membranas plasmticas de estas clulas se hacen permeables, lo que da por resultado prdida de su ambiente reductor y en consecuencia enlaces disulfuro extensos entre las protenas queratina. Los organelos celulares se desintegran, en tanto se sintetiza una envoltura de protena inmediatamente por debajo de la membrana plasmtica. La membrana queda alterada de manera caracterstica por la prdida de fosfolpidos y la adicin de esfingolpidos.

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Este programa de diferenciacin terminal, que empieza conforme los queratinocitos abandonan la capa basal, produce la capa ms externa de la piel, el estrato crneo. Las clulas maduras, que ya no son viables (llamadas corneocitos), constan de alrededor de 80% de queratina. Se desprenden de modo gradual de la superficie y quedan reemplazadas desde abajo. El proceso tpicamente toma dos semanas para que las clulas basales alcancen el estrato crneo, y otras dos semanas para que se desprendan desde la superficie. En la enfermedad cutnea psoriasis, la emigracin de clulas hacia la superficie es casi 10 veces ms rpida que lo normal, lo que da por resultado un estrato crneo poblado por clulas que no estn por completo maduras. Cuando la capa externa es deficiente debida a enfermedad o traumatismo fsico o qumico, la barrera para el ambiente que proporciona la piel es inferior a la proporcionada por piel normal y saludable. Absorcin percutnea El estrato crneo se ha reconocido como la barrera primaria. Las enfermedades (p. ej., psoriasis) u otros padecimientos (como abrasin, heridas) en los cuales se altera esta barrera pueden permitir captacin muy aumentada de sustancias para las cuales hay poca permeabilidad. La capa viable de epidermis proporciona una barrera mucho menos eficaz, porque los agentes hidrfilos se difunden con facilidad hacia el agua intercelular, en tanto los agentes hidrfobos suelen dividirse hacia las membranas celulares, y cada uno puede difundirse con facilidad hacia el riego sanguneo en las papilas dermoepidrmicas de la dermis. El estrato crneo evita la prdida de agua hacia tejidos subyacentes mediante deshidratacin. Esta caracterstica hidrfoba refleja el contenido lpido del espacio intercelular, de alrededor de 15% del volumen total. Los lpidos, de los cuales un componente importante son los esfingolpidos, tienen un contenido alto de ceramidas de cadena larga, cuya eliminacin altera seriamente la funcin de barrera segn se mide por prdida de agua transepidrmica. En circunstancias ordinarias, el estrato crneo est hidratado (tpicamente con 20% de agua); la humedad reside en la protena de corneocitos, pero en el momento de la inmersin prolongada puede captar mucha ms agua, lo que reduce la eficacia de la barrera a agentes que tienen caractersticas hidrfilas. De hecho, la oclusin de la piel con envoltura de plstico, que permite la retencin de la transpiracin por debajo, es una tcnica de uso frecuente para mejorar la captacin de compuestos aplicados en la superficie cutnea. El grado de captacin depende de los detalles de las condiciones de exposicin; es proporcional a la concentracin de solutos (suponiendo que estn diluidos), el tiempo y la cantidad de superficie

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cutnea expuesta. Adems, dos factores intrnsecos contribuyen a la tasa de absorcin de un compuesto dado: su hidrofobicidad, que afecta su capacidad para dividirse hacia los lpidos epidrmicos, y su tasa de difusin a travs de esta barrera. Una medida de la primera propiedad es la proporcin de particin de octanol/agua (Kow) de uso frecuente. Una alternativa ha sido medir la captacin desde solucin acuosa hacia estrato crneo humano en polvo. Esto es en particular importante para la exposicin a agua contaminada, como ocurre durante el bao o al nadar. Sin embargo, la particin de un agente hacia la piel est muy afectada por su solubilidad en el medio en el cual se aplica (incluso el suelo) o la adherencia al mismo. La segunda propiedad es una funcin inversa de peso molecular o, de manera ms precisa, de volumen molecular. De este modo, los agentes hidrfobos de bajo peso molecular penetran mejor en la piel que los de alto peso molecular o los hidrfilos. Puesto que las tasas de difusin son lentas, la saturacin del estrato crneo proporciona un depsito, que conduce a la penetracin continua hacia el organismo durante periodos relativamente prolongados despus que cesa la exposicin externa a un agente. La difusin a travs de la epidermis es considerablemente ms rpida en algunos sitios anatmicos que en otros. Una lista en orden de permeabilidad cada vez mayor proporciona la jerarqua que sigue: < palmas < plantas < frente < abdomen < escroto. En circunstancias ordinarias, en general se hace poco caso a la absorcin a travs de los apndices epidrmicos, a pesar de la habilidad de los agentes para esquivar el estrato crneo en su trayectoria, porque el rea de superficie combinada de los apndices es una fraccin muy pequea del total disponible para captacin. Empero, puesto que la saturacin del estrato crneo es lenta, la penetracin a travs de los apndices puede constituir una fraccin apreciable del total para exposiciones breves. Suministro de frmacos por va transdrmica La aplicacin de frmacos en la piel puede producir efectos sistmicos, fenmeno que se observ de manera fortuita antes que se apreciara la habilidad de la piel para servir como un sistema de suministro. En la actualidad se encuentran en uso parches especialmente diseados para administrar estradiol, nitroglicerina, escopolamina, clonidina, fentanil y nicotina para propsitos teraputicos, y otros estn en investigacin. Las ventajas de este mtodo son: proporcionar una dosificacin uniforme durante periodos prolongados (tpicamente uno a siete das), lo que evita concentraciones plasmticas mximas grandes a partir de dosis de saturacin, e impide la eliminacin de primer paso por el hgado, si eso ocurre con la dosificacin por va oral.

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Mediciones de la penetracin La piel de seres humanos es el material ms til para experimentacin. Se administran dosis a voluntarios, se miden las concentraciones plasmticas a intervalos idneos, y se estiman las cantidades excretadas a partir del organismo. Con todo, esta opcin se encuentra disponible para pocos compuestos. La piel de espesor parcial extirpada puede emplearse en cmaras de difusin especiales, aunque se necesita cuidado para preservar la viabilidad de la capa viva de la epidermis. El agente se elimina del lado interno por medio de un lquido hacia el cual se divide, lo que permite la penetracin continua en lugar de difusin reversa. El mtodo farmacocintico con sujetos intactos se emplea ms a menudo con animales de experimentacin. Sin verificacin con el uso de piel de seres humanos, esas mediciones estn sujetas a incertidumbres importantes debido a diferencias de especies de la densidad de los apndices epidrmicos, las propiedades del estrato crneo (p. ej., grosor, composicin de lpidos), y tasas de biotransformacin. Con el fin de simplificar la determinacin de la cintica de penetracin, pueden emplearse colgajos cutneos y vigilar el flujo sanguneo capilar para medir la penetracin. La piel de cerdo tiene utilidad particular para este propsito. Una variacin promisoria que minimiza las diferencias de especies es utilizar injertos cutneos en animales de experimentacin para efectuar estas mediciones. La piel humana persiste bien sobre ratones atmicos y retiene sus propiedades de barrera normales. Biotransformacin La habilidad de la piel para metabolizar compuestos que se difunden a travs de la misma contribuye a su funcin de barrera. Esto influye sobre la actividad biolgica potencial de xenobiticos y frmacos aplicados por va tpica, lo que da pie a su desintegracin o su activacin como sensibilizantes o carcingenos cutneos. La epidermis y las unidades pilosebceas son las ms importantes para este fin y, en realidad, constituyen las principales fuentes de esa actividad en la piel. Desde el punto de vista del peso corporal, el metabolismo fase I en este rgano regularmente slo es una pequea fraccin (alrededor de 2%) del que ocurre en el hgado, pero no debe subestimarse su importancia. La exposicin a inductores podra influir sobre la biotransformacin en la piel, e incluso sensibilizar a las clulas epidrmicas a otros agentes que no son buenos inductores por s mismos, fenmeno observable en cultivo de clulas. Se ha detectado biotransformacin de diversos compuestos en la piel, incluso de derivados del cido araquidnico, esteroides, retinoides y 2-aminoantraceno, lo que sugiere que se expresan mltiples activi-

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dades de P-450. Quedan de manifiesto diferencias de especies en las cantidades de actividades de P-450 detectables. Las enzimas que participan en el metabolismo fase II se expresan en la piel. En general, la actividad ocurre a una tasa mucho ms baja que la observada en el hgado. La piel de seres humanos y roedores muestra reacciones fase II similares desde el punto de vista cualitativo, pero la piel de roedores ofrece un nivel ms alto de actividad. Otra consideracin es que especies diferentes expresan cantidades relativas distintas de las diversas isozimas, lo que podra alterar sus especificidades de blanco o grado de capacidad de respuesta. Tambin se han detectado otras actividades de enzimas metablicas en clulas epidrmicas de seres humanos, entre ellas sulfatasas, glucuronidasa, y reductasas. La regin intercelular del estrato crneo tiene actividades catablicas (p. ej., proteasas, lipasas, glucosidasas, fosfatasas) proporcionadas por los cuerpos laminares a lo largo de su lpido caracterstico. DERMATITIS POR CONTACTO La dermatitis por contacto es una enfermedad cutnea ocupacional prevaleciente. Comprende dos procesos inflamatorios distintos causados por exposicin adversa de la piel, dermatitis por irritante y dermatitis por contacto alrgica. Estos sndromes por lo general tienen caractersticas clnicas indistinguibles. Clsicamente, hay eritema (enrojecimiento), induracin (engrosamiento y firmeza), descamacin y formacin de vesculas en reas que estuvieron en contacto directo con el agente qumico. Las biopsias embebidas en parafina obtenidas a partir de los sitios afectados revelan un infiltrado inflamatorio de clulas mixtas de linfocitos y eosinfilos, y el dato caracterstico de espongiosis (edema intercelular). Lamentablemente, estos datos histopatolgicos no bastan para diferenciar entre dermatitis por contacto alrgica y dermatitis por irritante, dermatitis atpica o algunos otros sndromes frecuentes. Debido a que sus causas son distintas, como queda apoyado por diferencias sutiles pero claras en las reacciones inflamatorias, los dos sndromes se presentan por separado. Dermatitis por irritante Se origina por accin directa de un agente sobre la piel. Las variables extrnsecas, como concentracin, pH, temperatura, duracin, repetitividad del contacto, y oclusin, influyen mucho sobre el aspecto de la erupcin. Sustancias qumicas como los cidos fuertes, bases, solventes y sustancias qumicas inestables o reactivas ocupan un lugar importante en la clasificacin entre los muchos irritantes posibles de seres humanos.

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Las sustancias fuertemente nocivas, como las que tienen pH extremo, pueden producir una dermatitis inmediata irreversible y que en potencia produce tejido cicatrizal, despus de una exposicin nica. Este fenmeno irritante agudo es semejante a una quemadura por sustancias qumicas. Con mayor frecuencia, las exposiciones nicas a sustancias qumicas en potencia irritantes no producirn reacciones graves, y se necesitan exposiciones repetidas para desencadenar cambios notables en clnica. Esas exposiciones repetidas a la postre originan una dermatitis eccematosa con cambios clnicos e histopatolgicos caractersticos de la dermatitis por contacto alrgica, o una erupcin engrosada y fisurada, sin un componente inflamatorio sustancial. Las sustancias qumicas que inducen estas ltimas dos reacciones se denominan irritantes marginales. Puesto que los umbrales para las reacciones irritantes varan mucho de una persona a otra, se ha considerado un componente gentico para la respuesta. Aunque los individuos jvenes de tez clara parecen ms sensibles a los irritantes qumicos que sus homlogos de piel ms oscura, el gnero no parece ser un factor importante. Los intentos por predecir la capacidad irritante relativa de sustancias con base en su relacin qumica con otros irritantes han fracasado. Los orgenes divergentes dificultan asignar un mecanismo especfico para la fisiopatologa de la dermatitis por irritante. Los corrosivos directos, los solventes de protenas, los oxidantes y reductores, y los deshidratantes actan como irritantes al alterar la ultraestructura de la queratina o lesionar de manera directa macromolculas u organelos celulares crticos. Los irritantes marginales requieren variables multifactoriales para crear enfermedad, y pueden no ser capaces de producir reacciones en todas las circunstancias. Las evoluciones temporales variables necesarias para producir dermatitis por diferentes irritantes conocidos no slo dependen de tasas de absorcin percutnea que difieren, sino tambin del agente especfico seleccionado. Aunque las pruebas sugieren que la dermatitis por contacto por irritante no ocurre como resultado de mecanismos inmunitarios clsicos que comprenden el reconocimiento de clulas presentadoras de antgeno por linfocitos T activados, otros mecanismos, entre ellos la secrecin de mediadores inflamatorios, como la interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral alfa por las clulas epidrmicas, parecen tener importancia en el reclutamiento de linfocitos para participar en la reaccin inflamatoria que est surgiendo. Ninguna prueba nica ha dado buen resultado en la valoracin de la potencia irritante de sustancias qumicas especficas. En varias pruebas se aprovechan diversos factores contribuidores necesarios para desencadenar dermatitis por contacto debido a irritante. Estas pruebas requieren aplicacin nica o repetida del mismo material en la piel. El uso de animales en la prctica de pruebas de sustancias qu-

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micas en potencia irritantes se basa en diversos mtodos epicutneos (superficie epidrmica), y se ha empleado durante decenios. En general, la piel tanto intacta como con abrasin de conejos albinos se prueba para una reaccin a diversos materiales bajo parches ocluidos. Los parches se quitan en 24 horas, y en ese momento se evalan las reas probadas de la piel, y de nuevo en uno a tres das. En la prueba con parche con fenmeno adverso repetido, que se utiliza de manera primaria en seres humanos para la valoracin de sensibilizacin alrgica potencial, las sustancias qumicas se colocan sobre la piel bajo oclusin durante tres a cuatro semanas. Los materiales de prueba se vuelven a colocar cada dos a tres das para conservar un reservorio adecuado en el sitio del parche. La prueba es similar desde el punto de vista funcional a la prueba de irritacin acumulativa, en la cual se aplican a diario parches bajo oclusin durante dos semanas en paralelo con sustancias testigo. La prueba de escarificacin en cmara modifica las pruebas mencionadas al producir abrasin de la piel para exponer la dermis superior. Todas estas pruebas provocadoras se fundamentan en cambios clnicos manifiestos, como eritema e induracin en el sitio de la exposicin a un irritante potencial. La prdida de agua transdrmica, que no es observable visualmente, puede aumentar como una respuesta temprana a la irritacin, y medirse de manera directa con un evapormetro. Por ende, es posible documentar cambios sutiles incluso si resulta imposible inducir cambios clnicos manifiestos. Quemaduras por sustancias qumicas Las sustancias qumicas en extremo corrosivas y reactivas pueden producir necrosis coagulativa inmediata que da por resultado dao hstico sustancial con ulceracin y desprendimiento. Esto es distinto de la dermatitis por irritante, porque la lesin es el resultado directo del fenmeno adverso qumico, y no depende mucho de inflamacin secundaria para manifestar los signos cutneos de lesin. Adems de los efectos directos de la sustancia qumica, el tejido necrtico puede actuar como un reservorio qumico, lo que da por resultado dao cutneo continuo o absorcin percutnea y lesin sistmica despus de la exposicin. En el cuadro 18-2 se listan sustancias qumicas corrosivas seleccionadas que tienen importancia clnica. Dermatitis por contacto alrgica Representa una reaccin de hipersensibilidad tarda (tipo IV). Puesto que una reaccin de ese tipo representa una alergia verdadera, slo se necesitan cantidades pequeas de material para desencadenar reacciones manifiestas. Esto difiere de la dermatitis por contacto por irri-

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Cuadro 18-2. Sustancias qumicas seleccionadas que producen quemaduras cutneas Sustancia qumica Amoniaco Comentario

Corrosivo potente de la piel El contacto con gas comprimido puede causar congelacin Calcio, Quemaduras qumicas graves xido de (CaO) Reaccin en extremo exotrmica: la disolucin en agua puede causar quemaduras por calor Cloro El lquido y los vapores concentrados causan muerte celular y ulceracin Etileno, xido de Las soluciones y los vapores pueden quemar El gas comprimido puede causar congelacin Fenol En extremo corrosivo incluso en concentraciones bajas La resorcin sistmica a travs de los sitios de quemadura puede suscitar arritmias cardiacas, nefropata y muerte Fsforo El fsforo blanco sigue quemndose sobre la piel en presencia de aire Hidrgeno, Quemaduras graves con formacin de tejido cloruro de (HCI) cicatrizal Hidrgeno, Las concentraciones altas producen fluoruro de (HF) quemaduras graves, dolorosas, que curan con lentitud La concentracin ms baja produce lesin cutnea tarda La absorcin por va sistmica puede conducir a anormalidades de electrlitos y muerte Se utilizan medicamentos por va tpica que contienen calcio y compuestos de amonio cuaternario para limitar el dao Hidrgeno, perxido de La concentracin alta produce quemaduras graves y formacin de vesculas Metilo, bromuro de La exposicin a lquidos produce formacin de vesculas, quemaduras profundas Nitrgeno, xidos de La piel hmeda facilita la formacin de cido ntrico que produce quemaduras graves de color amarillo Sodio, hidrxido de La concentracin alta produce quemaduras profundas, y desnaturaliza con facilidad la queratina Tolueno, diisocianato de Quemaduras graves por contacto El contacto con la piel rara vez puede causar sensibilizacin respiratoria

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tante, en la cual la intensidad de la reaccin es proporcional a la dosis aplicada. Un estimado de 20% de las dermatitis por contacto es de origen alrgico. Para que ocurra esta dermatitis, es necesario quedar sensibilizado primero al alrgeno potencial. El contacto subsiguiente desencadena los datos clnicos y anatomopatolgicos clsicos. La habilidad para quedar sensibilizado a agentes especficos tiene un componente gentico. De este modo, para montar una reaccin inmunitaria contra un sensibilizante, es necesario tener la capacidad gentica para quedar sensibilizado, tener suficiente contacto con una sustancia qumica sensibilizante, y despus de tener contacto repetido. En general, las sustancias qumicas de bajo peso molecular (haptenos) son la causa de dermatitis por contacto alrgica. Casi todas tienen menos de 1 000 daltones, y son electrfilas o hidrfilas. Algunas de estas molculas no son inherentemente alergenas, y deben sufrir transformacin metablica antes de participar en una respuesta alrgica. Dado que la piel tiene sustanciales capacidades metablicas, incluso muchas enzimas de las fases I y II, esa biotransformacin puede ocurrir en la piel en el sitio de contacto con la sustancia qumica. Los haptenos, que de manera intrnseca no son alrgenos, deben penetrar en el estrato crneo y formar un enlace con protenas acarreadoras epidrmicas para formar un alrgeno completo. La dermatitis por contacto puede ocurrir en el momento de exposicin a cualquier nmero de los miles de alrgenos a los cuales las personas quedan expuestas en potencia en el transcurso de un da. En el cuadro 18-3 se indica que las causas de dermatitis por contacto alrgica son omnipresentes en los materiales que tocan con regularidad la piel de los seres humanos. De cualquier modo, hay varios alrgenos, como el nquel, cromo, cobalto y algunos saborizantes de alimentos, que tambin se ingieren con gran frecuencia. Cuando un individuo tiene una sensibilidad por contacto a un agente que se administra por va sistmica (por va oral), puede sobrevenir una erupcin cutnea generalizada con sntomas relacionados, como cefalalgia, malestar general y artralgia. Las erupciones menos notorias pueden incluir exacerbacin de una dermatitis por contacto previa a la misma sustancia, erupciones vesiculares en las manos, y una erupcin eccematosa en reas de flexin. La dermatitis por contacto sistmico puede producir una reaccin de hipersensibilidad de tipo tardo o depsito de inmunoglobulinas y componentes del complemento en la piel. Esos depsitos son inductores potentes de una reaccin inflamatoria secundaria, y son la causa de la fisiopatologa inicial de muchas enfermedades con formacin de vesculas, y del tejido conectivo, de la piel. Puede haber reacciones cruzadas entre sustancias qumicas si comparten grupos funcionales trascendentales para la formacin de alrgenos completos (hapteno ms protena acarreadora). Estas reaccio-

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Cuadro 18-3. Alrgenos por contacto frecuentes Fuente Alrgenos frecuentes Teraputicos Benzocana Corticosteroides Fluorouracilo Idoxuridina -Tocoferol (vitamina E) Otros Benzofenonas Aldehido cinmico Etilendiamina Fragancias Lanolina -Fenilendiamina Propilenglicol Tioglicolatos

Medicamentos por Antibiticos va tpica/productos Aminoglucsidos para higiene Bacitracina Neomicina Polimixina Sulfonamidas Conservadores Cloruro de benzalconio Formaldehido Liberadores de formaldehido Diazolidinil urea DMDM hidantona Imidazolidinil urea Cuaternio15 Metilcloroisotiazolona Plantas y rboles Abitico, cido, Blsamo del Per Pentadecilcatecoles Cloramina Clorhexidina Cloroxilenol Diclorofeno Dodecilaminoetil glicina HCI Benzoimidazol sulfenamidas Difenilguanidina Ditiocarbamatos Hidroquinona Formaldehido Glutaraldehido Abitico, cido, Colorantes Formaldehido

Rosina (colofonia) Sesquiterpeno lactona Tulipsido A Glutaraldehido Hexaclorofeno Mercuriales Timerosal (mertiolate) Colorantes trifenilmetano Mercaptobenzotiazol -Fenilendiamina Monobenzoato de resorcinol Tiurams Dicromato de potasio Nigrosina Rosina (colofonia) Trifenilfosfato

Antispticos

Productos de caucho

Cuero Productos de papel

Pegamentos y agentes de unin

Acrlicos, monmeros, Resinas epoxi Bisfenol A Formaldehido Resina de -(t-butil) Resinas tolueno formaldehido sulfonamida Cianoacrilatos Resinas urea Epiclorohidrina formaldehido Cromo Cobalto Mercurio Nquel

Metales

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nes pueden causar dificultades para controlar la dermatitis por contacto, porque para que haya mejora es necesario evitar alrgenos conocidos y sustancias qumicas con potencial de reaccin cruzada. En el cuadro 18-4 se listan sustancias de uso frecuente que muestran reaccin cruzada. El diagnstico apropiado puede quedar obstaculizado por sensibilizacin concomitante a dos sustancias qumicas que se encuentran en el mismo producto, o sensibilizacin simultnea a dos sustancias qumicas en productos diferentes.

Mtodos de prctica de pruebas

Predictivo
Al igual que con la dermatitis por irritante, se han utilizado animales para determinar la alergenicidad de sustancias qumicas, con la esperanza de correlacionar los datos con seres humanos. La prueba de Draize es una prueba intradrmica en la cual la induccin de sensibilizacin se logra por medio de 10 inyecciones por va intracutnea de un material de prueba especfico. Las exposiciones consecuentes se realizan mediante el mismo mtodo, y las reacciones locales se clasifican por grados segn su aspecto clnico. La prueba de maximizacin en cobayos intenta inducir alergia por medio de inyecciones intradr-

Cuadro 18-4. Sustancias qumicas de uso frecuente que tienen reaccin cruzada Sustancia qumica cruzada Abitico, cido, p-aminobenzoico, cido Blsamo del Per Bisfenol A Canaga, aceite de Clorocresol Diazolidinil urea Etilendiaminadi-HCI Fenol Fenilendiamina Formaldehido Hidroquinona Metilhidroxibenzoato Propilhidroxibenzoato Tetrametlltiuram, disulfuro de Sustancia qumica que tiene reaccin Resina de pino (colofonia) Acido p-aminosalicilico, sulfonamida Resina de pino, sinamatos, benzoatos Dietilestilbestrol, ter de monobenzil hidroquinona Salicilato de benzilo Cloroxilenol Imidazolidinil urea, formaldehido Aminofilina, piperazina Resorcinol, cresoles, hidroquinonas Parabens, cido p-aminobenzoico Resina arilsulfonamida, cloruro de cloroalilhexaminio Resorcinol Parabens, ter de monobenzil hidroquinona ter de monobenzil hidroquinona Monosulfuro y disulfuro de tetraetiltiuram

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micas seriadas de un agente, con la adicin del coadyuvante completo de Freund, un aumentador inmunitario que consta de protenas micobacterianas. La exposicin subsiguiente con el agente solo, bajo una cmara ocluida, se clasifica por grados en clnica. Para sustancias qumicas con alergenicidad ms alta, pueden realizarse pruebas cutneas epicutneas, lo que obvia la necesidad de sensibilizacin percutnea (a travs de la epidermis).

Diagnstico
La determinacin de la causa de una dermatitis por contacto requiere una valoracin cuidadosa de posibles exposiciones a sustancias qumicas, el interrogatorio en cuanto a la enfermedad, y la distribucin de las lesiones. Esto, solo, ser til en grupos o clases de alrgenos, pero ser insuficiente para identificar la sustancia qumica lesiva especfica. Esa valoracin es indispensable porque sin evitacin estricta, la dermatitis continuar. Las pruebas diagnsticas con parche se han utilizado en Estados Unidos durante casi 100 aos. Se colocan concentraciones estandarizadas de material disueltas o suspendidas en vaselina o agua, sobre cmaras de acero inoxidable que se adhieren a cinta acrlica. Casi todo el material para la prctica de pruebas est disponible en el comercio, y las concentraciones se han probado en una poblacin suficientemente grande como para establecer un umbral no irritante. Las cmaras se dejan colocadas durante 48 horas, y se realiza una lectura inicial en el momento en que se quitan los parches. Tambin se efecta una lectura subsiguiente 24 a 96 horas ms tarde porque suele haber reacciones tardas. Las reacciones se clasifican por grados como positivas si aparecen eritema (enrojecimiento) e induracin (engrosamiento de la piel) en el sitio de la prueba. Muchas reacciones "con resultados positivos" se correlacionan falsamente con la presencia del irritante para el cual un individuo est siendo objeto de pruebas. La importancia se determina por medio del interrogatorio del paciente acerca de las sustancias qumicas con las que entr en contacto, a partir de la distribucin de la erupcin sobre el cuerpo, y por medio de pruebas de uso provocadoras. Las pruebas de uso o las pruebas epicutneas abiertas simulan mejor las exposiciones cotidianas que otras pruebas cutneas. Con la prueba de uso, un producto que contiene un alrgeno suspendido se aplica en la misma rea de la piel durante varios das. El eritema con induracin del rea denota una prueba con resultados positivos, y contribuye a la determinacin de la importancia. La evitacin del alrgeno y la sustitucin del agente lesivo por un equivalente funcional conducirn a mejora en la mayora de los pacientes en el transcurso de algunas semanas.

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FOTOTOXICOLOGIA En el transcurso de la vida, la piel queda expuesta a radiacin que abarca el espectro electromagntico, incluso radiacin ultravioleta (UV), visible e infrarroja, proveniente del sol, fuentes de luz artificiales y fuentes de calor. En general, la radiacin solar que llega a la tierra y que tiene ms capacidad para inducir cambios cutneos se extiende desde 290 hasta 700 nm, los espectros ultravioleta y visible. Las longitudes de onda en los extremos de esta gama se filtran de manera importante por la atmsfera de la tierra o no son suficientemente energticas para causar enfermedad cutnea. La absorcin de luz en estructuras ms profundas y ms vitales de la piel depende de diversos parmetros pticos (p. ej., cromforos, grosor epidrmico y contenido de agua) que difieren de una regin a otra del cuerpo. La melanina es un cromforo importante en la piel porque tiene la capacidad para absorber una amplia gama de radiacin desde el espectro UVB (290 a 320 nm) hasta el espectro visible. Otros cromforos en la piel son aminocidos y sus productos de desintegracin, como triptfano y cido urocnico, que tienen la capacidad para absorber luz en la banda UVB. Desde el punto de vista biolgico, el cromforo ms importante es el DNA, porque el dao resultante por radiacin puede tener efectos duraderos sobre la estructura del tejido y la funcin del mismo. Respuestas adversas a la radiacin electromagntica Despus de exposicin, la piel manifiesta lesin de diversas maneras, incluso respuestas tanto agudas como crnicas. La caracterstica aguda ms evidente de la exposicin a radiacin ultravioleta es el eritema (enrojecimiento o quemadura por luz solar). La dosis mnima para que aparezca eritema, la dosis menor de luz ultravioleta necesaria para inducir una respuesta eritematosa, vara mucho de una persona a otra. La vasodilatacin de la cual depende el cambio de color se acompaa de alteraciones importantes de los mediadores inflamatorios, como prostaglandinas D2, E2, F2a, leucotrieno B4 y prostaciclina I2. Asimismo, la actividad de intereucina-1 est alta en el transcurso de horas luego de exposicin a UV, y puede causar varios de los sntomas sistmicos relacionados con quemadura por luz solar, como fiebre, escalofros y malestar general. Las condiciones ambientales que afectan la lesin inducida por luz ultravioleta incluyen: duracin de la exposicin, estacin del ao, altitud, sitio del cuerpo, pigmentacin cutnea y exposicin previa. Una dosificacin sustancialmente mayor de UVA (320 a 400 nm) que de UVB, alcanza la Tierra; empero, su eficiencia para generar eritema en seres humanos es de alrededor de 1 000 veces menor que la de la UVB. El oscurecimiento de pigmento manifiesto puede lograrse mediante aumento de la produccin de melanina por los melanocitos

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o por fotooxidacin de melanina. El bronceado o aumento de la pigmentacin por lo general ocurre en el transcurso de tres das luego de exposicin a luz ultravioleta, en tanto la fotooxidacin es evidente de inmediato. La respuesta de bronceado se produce con mayor facilidad por exposicin en la banda de UVB, aunque las longitudes de onda ms largas de luz tambin tienen la capacidad para desencadenar esta respuesta en menor grado. El oscurecimiento de pigmento inmediato es caracterstico de la exposicin a luz UVA y visible. La respuesta de bronceado sirve para aumentar los efectos protectores de la melanina en la piel; sin embargo, la respuesta de oscurecimiento por fotooxidacin inmediata no concierne mejora de la fotoproteccin. De manera conmensurada con la melanognesis, la radiacin ultravioleta desencadenar engrasamiento de la piel principalmente en el estrato crneo, lo que proporciona una importante defensa contra fenmenos adversos posteriores por luz ultravioleta. La exposicin crnica a radiacin puede inducir diversos cambios cutneos caractersticos. Para la luz ultravioleta, estos cambios dependen mucho de la pigmentacin cutnea basal del individuo, as como de la duracin de la exposicin y la localizacin de la misma. Las personas de piel ms clara tienden a padecer cambios cutneos crnicos ms a menudo que los individuos de piel ms oscura, y las ubicaciones como cabeza, cuello, manos y parte superior del trax quedan afectadas con mayor facilidad debido a sus exposiciones sistemticas. Los cambios pigmentarios, como la aparicin de pecas y reas hipomelanticas, arrugas, telangiectasias (vasos sanguneos superficiales de pequeo calibre), queratosis actnicas (lesiones precancerosas) y lesiones cutneas malignas, como carcinomas de clulas bsales y escamosas, y melanomas malignos, son consecuencias de la exposicin crnica a la luz ultravioleta. Las exposiciones a radiacin ionizante pueden producir una gama distinta de enfermedad, dependiendo de la dosis. Las exposiciones agudas grandes darn por resultado enrojecimiento local, formacin de vesculas, inflamacin, ulceracin y dolor. Despus de un periodo latente o de exposiciones crnicas subagudas, pueden aparecer cambios caractersticos, como engrasamiento de la epidermis, pecas, telangiectasias y ulceraciones que no cicatrizan. Asimismo, se han notado diversas enfermedades malignas cutneas aos despus de exposicin de la piel a radiacin. Las exposiciones naturales y ambientales a ciertas bandas de luz son vitales para la supervivencia. La radiacin ultravioleta es trascendental para la conversin del 7-dehidrocolesterol en previtamina D3, sin la cual no ocurrira la produccin endgena normal de vitamina D. La luz azul dentro del lmite de 420 a 490 nm puede salvar la vida, debido a su capacidad para fotoisomerizar la bilirrubina en la piel. Los lactantes con bilirrubina srica alta tienen dificultades para depurar este subproducto debido a su hidrosolubilidad baja. Su presencia

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en concentraciones sricas altas puede ser neurotxica. La fotoisomerizacin mediante la luz azul hace a la bilirrubina ms hidrosoluble; por ende, la excrecin en la orina est muy aumentada. Adems, los efectos txicos de la luz ultravioleta se han explotado durante decenios por medio de fuentes de luz artificiales para el tratamiento de trastornos cutneos hiperproliferativos, como la psoriasis. Fotosensibilidad Descrita como una sensibilidad anormal a la luz ultravioleta y visible, la fotosensibilidad puede sobrevenir por factores endgenos o exgenos. Los primeros se ilustran por diversas enfermedades genticas que alteran la habilidad de la clula para reparar el dao inducido por luz ultravioleta. La enfermedad autoinmunitaria lupus eritematoso tambin genera sensibilidad anormal a la luz ultravioleta. En porfirias hereditarias inducidas por sustancias qumicas, las anormalidades de enzimas alteran las vas biosintticas que producen el hem (el grupo prosttico de la hemoglobina), lo que da pie a la acumulacin de precursores de porfirinao derivados de la misma en todo el cuerpo, incluso la piel. Estos compuestos en general muestran fluorescencia cuando quedan expuestos a la luz ultravioleta de 400 a 410 nm (banda de Soret), y en este estado excitado interactan con macromolculas celulares o con oxgeno molecular para generar radicales libres txicos. Se sabe que los hidrocarburos aromticos clorados, como el hexaclorobenceno y la TCDD, inducen este sndrome.

Fototoxicidad
Las reacciones fototxicas por sustancias qumicas exgenas pueden producirse por administracin o exposicin sistmica o tpica. En reacciones agudas, la piel tal vez sea de color rojo y es posible que se formen vesculas minutos a horas despus de la exposicin a luz ultravioleta, y que semejen una quemadura grave por luz solar. Las respuestas fototxicas crnicas logran dar por resultado hiperpigmentacin y engrasamiento de las reas afectadas. La UVA es la causa ms frecuente; empero, en ocasiones puede quedar comprendida la UVB. En el cuadro 18-5 se listan los compuestos relacionados con mayor frecuencia con reacciones fototxicas. Estas sustancias qumicas absorben con facilidad luz ultravioleta, y adoptan un estado excitado de energa ms alta. Han quedado comprendidos mecanismos no fotodinmicos en la patogenia de la fototoxicidad; los psoralenos constituyen los principales ejemplos. En el momento de la entrada a la clula, los psoralenos se intercalan con el DNA en una interaccin no fotodependiente. La excitacin subsiguiente con UVA causa una reaccin fotoqumica que

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Cuadro 18-5. Sustancias qumicas fototxicas seleccionadas Amil o-dimetilaminobenzoico, cido Antiinflamatorios no esteroides Benoxaprofn Clorpromazina Colorantes Anaranjado acridina Eosina Furocumarinas 5-Metoxipsoraleno 8-Metoxpsoraleno Trimetoxipsoraleno Nalidxico, cido Policclicos, hidrocarburos aromticos Acridina Antraceno Fenantreno Fluoranteno Porfirina, derivados de la Hematoporfirina Sulfonamidas Tetraciclinas Demetilclortetraciclina

Finalmente da por resultado un cicloaducto enlazado de manera covalente entre el psoraleno y las bases pirimidina. Esto inhibe de manera sustancial la sntesis y reparacin del DNA, lo que genera reacciones fototxicas clnicas. Los psoralenos pueden encontrarse en concentraciones suficientemente altas en plantas (p. ej., limas y apio), de modo que el contacto con su fruto y hojas en presencia de luz solar puede causar una erupcin vesicular importante denominada fitofotodermatitis. Fotoalergia En contraste con la fototoxicidad, la fotoalergia representa una reaccin de hipersensibilidad tarda tipo IV verdadera. Por ende, en tanto las reacciones fototxicas pueden ocurrir con la primera exposicin a la sustancia qumica lesiva, la fotoalergia requiere sensibilizacin previa. La induccin y el desencadenamiento subsiguiente de reacciones llegan a sobrevenir por exposicin tpica o sistmica al agente. Si es tpica, las reacciones se denominan dermatitis por fotocoagulante, en tanto las exposiciones sistmicas se llaman fotoalergia sistmica. En casi todas las situaciones, la fotoalergia sistmica es el resultado de la administracin de medicamentos. Por lo general, los mecanis-

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rnos de dermatitis por fotocontacto. y de fotoalergia sistmica son iguales que los descritos antes para la dermatitis por contacto alrgica. Empero, en el contexto de la dermatitis por fotocontacto se requiere luz ultravioleta para convertir una sustancia qumica fotosensibilizante potencial en un hapteno que desencadena una respuesta alrgica.
ACNE

A pesar de la causa multifactorial del acn, se conoce bien la influencia del sebo, hormonas, bacterias, y de factores genticos y ambientales. Las sustancias qumicas capaces de inducir lesiones de acn se denominan comedgenas. El dato clnico caracterstico del acn es el comedn, que puede ser abierto o cerrado (un comedn o espinilla respectivamente). Adems, las ppulas, pstulas, quistes y cicatrices pueden complicar el proceso. Los folculos pilosos y las glndulas sebceas relacionadas quedan obstruidos con queratinocitos compactados que estn baados en sebo. El cambio pigmentario ms evidente en comedones abiertos depende de la melanina. Cloracn Es una de las formas de acn ms desfigurantes en seres humanos, originada por exposicin a hidrocarburos aromticos halogenados. En el cuadro 18-6 se listan varios compuestos que suscitan cloracn. Es una enfermedad relativamente rara; sin embargo, su naturaleza recalcitrante y susceptibilidad de prevencin hacen que sea una enfermedad ocupacional y ambiental de importancia. Tpicamente, hay comedones y
Cuadro 18-6. Causas de cloracn Bifeniles polihalogenados Polibromobifeniles (PBB) Policlorobifeniles (PCB) Dibenzodioxinas policloradas (PCDD) Hexaclorodibenzo-p-dioxina 2,3,7,8-Tetraclorodibenzo-p-dioxina(TCDD) Dibenzofuranos polihalogenados Polibromodlbenzofuranos (PBDF), en especial tetrabromodibenzofurano (TBDF) Policlorodibenzofuranos (PCDF), en especial triclorodibenzofurano, tetraclorodibenzofurano (TCDF), pentaclorodibenzofurano (PCDF) y hexaclorodibenzofurano Policloronaftalenos (PCN) 3,3',4,4'-Tetracloroazobenceno (TCAB) 3,4,3',4'-Tetracloroazoxibenceno(TCAOB)

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quistes de color paja por detrs de los pabellones auriculares y alrededor de los ojos, en hombros, espalda y genitales. Adems de acn, puede haber hipertricosis (aumento del pelo en localizaciones atpicas), hiperpigmentacin, pigmentacin parda de las uas, conjuntivitis y secrecin ocular. Puesto que las sustancias que producen cloracn suelen afectar a muchos sistemas, la enfermedad concurrente en el hgado y el sistema nervioso puede acompaar a los datos integumentarios. ALTERACIONES PIGMENTARIAS Varios factores influyen sobre la aparicin de pigmentacin en la piel. La melanina se produce por medio de una serie de vas enzimticas, que empiezan con tirosina. Los errores en esta va debidos a enzimas con alteraciones genticas (p. ej., albinismo) o por anlogos de la tirosina dan por resultado pigmentacin anormal. La hiperpigmentacin sobreviene por aumento de la produccin de melanina o el depsito de pigmento endgeno o exgeno en la parte superior de la dermis. Los materiales endgenos por lo general son melanina y hemosiderina (un producto de la desintegracin de la hemoglobina), en tanto la hiperpigmentacin exgena puede surgir por depsito de metales o frmacos en el tejido drmico. Por el contrario, la hipopigmentacin es una prdida de la pigmentacin sea por prdida de melanina, dao de los melanocitos o anormalidades vasculares. En el cuadro 18-7 se listan sustancias qumicas de uso frecuente que tienen la capacidad para causar alteraciones de la pigmentacin. ENFERMEDAD GRANULOMATOSA Diversas enfermedades dermatolgicas tienen los datos histopatolgicos de inflamacin granulomatosa. En general, un granuloma es un mecanismo inmunitario para "aislar" una lesin adversa. Se observa en la piel en enfermedades infecciosas (p. ej., lepra, tuberculosis), reacciones a cuerpo extrao y enfermedades idiopticas. URTICARIA Representa una reaccin de hipersensibilidad tipo I inmediata impulsada principalmente por liberacin de histamina y pptidos vasoactivos a partir de las clulas cebadas. El mecanismo de liberacin quizs est mediado por mecanismos inmunitarios, por unin de alrgeno a IgE o por mecanismos no inmunitarios. Los liberadores no inmunitarios potenciales de histamina a partir de las clulas cebadas incluyen curare, aspirina, colorantes azo, benzoatos y toxinas de plantas y animales. Casi todas las respuestas urticariales ocurren por sustancias inge-

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Cuadro 18-7. Causas seleccionadas de alteraciones pigmentarias cutneas I. Hiperpigmentacin Exposicin a luz ultravioleta Cambios posinflamatorios (depsito de melanina, hemosiderina, o ambas) Hipoadrenalismo Enfermedad maligna interna Exposiciones a sustancias qumicas Antraceno Bismuto Sustancias voltiles de alquitrn de hulla Furocumarinas (psoralenos) Hidroquinona (paradjica) Plomo Mercurio Acido pcrico Frmacos Amiodarona Bleomicina Cloroquina Clofazimina Minociclina Zidovudina (AZT) II. Hipopigmentacin/despigmentacin/leucodermia Prdida pigmentaria posinflamatoria Vitiligo Leucopenia/hipopigmentacin por sustancias qumicas Hdroxitolueno butilado Hidroquinona Mercaptoaminas teres de monobenzil, monoetl y monometil de hidroquinona p-(t-butil)catecoles p-(t-butil)fenol Germicidas fenlicos

ridas por va sistmica a las cuales la persona tiene una alergia especfica, o por mecanismos por completo idiopticos. En ocasiones, el contacto epicutneo con una sustancia puede desencadenar urticaria y se denomina urticaria por contacto. El cido benzoico, cloruro de cobalto, butilhidroxianisol, butilhidroxitolueno, difenilguanidina y mentol son causas informadas de esta forma. Se han informado urticaria por contacto y muertes por alergia sistmica por exposicin al caucho ltex. El caucho ltex natural contiene una protena hidrosoluble caracterizada de manera incompleta, capaz de inducir respuestas alrgicas tipo I. El mero contacto con productos de caucho, como

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guantes, puede causar formacin diseminada de ronchas, asma, anafilaxis y muerte. NECROLISIS EPIDRMICA TOXICA (TEN) Representa una de las enfermedades dermatolgicas que pone en peligro la vida de manera ms inmediata, y se origina con mayor frecuencia por frmacos y sustancias qumicas. Se caracteriza por necrosis de espesor total de la epidermis, acompaada de desprendimiento difundido de este material necrtico. Despus que la epidermis se ha desprendido, slo queda la dermis, y hay alteraciones graves de la homeostasia del calor, a los lquidos y los electrlitos. Su causa ha permanecido esquiva; popularmente se contemplan mecanismos inmunitarios y metablicos. CARCINOGENESIS Radiacin El cncer cutneo es la neoplasia ms frecuente en seres humanos; explica cerca de 33% de todos los cnceres diagnosticados cada ao. En la actualidad, la principal causa de cnceres cutneos (medio milln de casos nuevos por ao en Estados Unidos) es la luz solar, que daa el DNA de las clulas epidrmicas. Los rayos ultravioleta inducen dmeros de pirimidina, lo que desencadena mutaciones en el gen supresor tumoral p53 que selecciona para clulas iniciadas. Tambin producen efectos inmunosupresores que pueden ayudar a las clulas cutneas tumorales a sobrevivir al inhibir tanto la activacin de clulas presentadoras de antgeno como la expansin de clulas auxiliares. La incidencia resultante de cncer es ms alta en los trpicos y en personas de raza blanca de tez plida, particularmente en sitios de la cabeza y el cuello que reciben la exposicin ms intensa. Los individuos que tienen deficiencia de ciertas vas de reparacin del DNA (p. ej., el sndrome de xeroderma pigmentoso) deben evitar escrupulosamente la exposicin a la luz solar para evitar la aparicin de lesiones premalignas que progresan con la exposicin continua. Aun cuando no causa cncer en individuos normales, la exposicin a la luz solar conduce a envejecimiento prematuro de la piel. Por esta razn, se aconseja no tomar baos de sol, y se recomiendan lociones con filtros solares. Hidrocarburos aromticos policclicos Las sustancias con alto contenido de hidrocarburos aromticos policclicos (alquitrn de hulla, creosota, brea [pez] y holln) se han lie-

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gado a reconocer como carcingenos cutneos en seres humanos y animales. Los compuestos aromticos policclicos solos son relativamente inertes desde el punto de vista qumico, pero tenderan a acumularse en membranas y, as, perturbar la funcin celular si no se eliminan. Son hidroxilados por diversas isozimas del citocromo P-450, principalmente I Al en clulas epidrmicas, y conjugados para eliminacin desde el organismo. Sin embargo, la biotransformacin oxidativa produce epxidos electrfilos que pueden formar aductos de DNA. Los fenoles, producidos por reordenamiento de los epxidos, se oxidan ms hacia quinonas, lo que produce especies de oxgeno activas, y son tambin electrfilos txicos. Las ocupaciones que plantean riesgo de cncer cutneo por exposicin a estos compuestos (p. ej., colocacin de techados) a menudo requieren exposicin considerable a la luz solar, un factor de riesgo adicional. Arsnico Un elemento abundante en la corteza terrestre, el arsnico, se encuentra de manera sistemtica en dosis pequeas en el aire, el agua y los alimentos. Las exposiciones altas por operaciones de fundicin y por agua de pozo derivada de estratos rocosos con un alto contenido de arsnico se relacionan con queratosis arsenicales (lesiones premalignas), enfermedad de espalda y pie (un trastorno circulatorio que refleja dao de las clulas endoteliales), y carcinoma de clulas escamosas de la piel y de varios epitelios internos. La arsenita (estado de oxidacin + 3) se une con avidez a tioles circunvecinos, lo que inhibe la actividad de la DNA ligasa, en tanto el arsenato (estado de oxidacin + 5) puede reemplazar al fosfato en macromolculas como el DNA, pero los esteres resultantes son inestables. Por esos medios, ambas formas generan roturas cromosmicas y amplificacin de genes, una base plausible para su habilidad para causar transformacin de clulas cultivadas y para ayudar a la aparicin de neoplasias. Hay considerable incertidumbre respecto a la forma de la curva de dosis-respuesta para cncer cutneo por arsnico. La pendiente de la relacin entre dosis y respuesta puede ser mucho ms alta a dosis altas, cuando se sobrepasa la habilidad del organismo para destoxificar la arsenita al mediarla hacia cacodilato. Las dosis bajas pueden ser entonces menos peligrosas que lo estimado mediante extrapolaciones lineales simples. Promocin de neoplasias cutneas en ratones La piel de ratn ha llegado a ser un banco importante para pruebas de carcinogenicidad. La incidencia observada de carcinomas de clulas escamosas ha ayudado a proporcionar una base biolgica para emitir

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conclusiones a partir de estudios epidemiolgicos. De los resultados de ese tipo de pruebas es difcil hacer inferencias acerca de la sensibilidad de la piel de seres humanos a un agente dado, pero la carcinogenicidad en piel de ratn se toma como prueba de un riesgo carcingeno ms general para seres humanos. Una ventaja del modelo experimental de carcnognesis en piel de ratn es la capacidad para separar el proceso neoplsico hacia etapas de inicio, promocin y progresin. BIBLIOGRAFA
Arnold HL, Odom RB, James WD: Andrew's Diseases of the Skin. Philadelphia: W.B. Saunders, 1990. Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, et al (eds): Dermatology in General Medicine, 4th ed. New York: McGraw-Hill, 1993. Goldsmith LA (ed): Physiology, Biochemistry, and Molecular Biology of the Skin, 2d ed. New York: Oxford University Press, 1991. Marzulli FN, Maibach HI (eds): Dermatotoxicology, 4th ed. New York: Hemisphere, 1991.

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Respuestas txicas del aparato reproductor

La funcin endocrina de las gnadas se dirige principalmente a la perpetuacin de las especies. La supervivencia de cualquier especie depende de la integridad de su aparato reproductor. Los genes localizados en los cromosomas de las clulas germinales transmiten informacin gentica y regulan la diferenciacin celular y la organognesis. Las clulas germinales aseguran la conservacin de la estructura y la funcin en el organismo durante su propio lapso de vida, y de una generacin a otra. Desde la Segunda Guerra Mundial se han liberado hacia el ambiente grandes cantidades de muchas sustancias qumicas que alteran el sistema endocrino. La exposicin a estas sustancias se ha enlazado con funcin tiroidea anormal en aves y peces; decremento de la fecundidad en aves, peces, mariscos y animales, y desmasculinizacin y desfeminizacin en peces, gastrpodos y aves. En la actualidad se desconoce la importancia de las sustancias qumicas que trastornan el sistema endocrino, tambin conocidas como estrgenos ambientales o xenoestrgenos. En seres humanos, se estima que una de cada cinco parejas es voluntariamente estril; ms de 33% de los embriones tempranos fallece, y alrededor de 159) de los embarazos reconocidos termina en aborto espontneo. Entre los fetos sobrevivientes, en el momento del nacimiento casi 3% tiene defectos vinculados con el desarrollo (no siempre anatmicos) y, con la edad, se hace detectable un nmero de defectos de ms del doble de esa cifra. Incluso en condiciones fisiolgicas normales, el aparato reproductor no funciona en un estado ptimo. No sorprende que la imposicin de sustancias qumicas (o frmacos) sobre este sistema o aparato puede interferir ms con diversos procesos o fenmenos biolgicos. DIFERENCIACIN SEXUAL Una comprensin de la fisiologa de la reproduccin exige considerar el proceso de la diferenciacin sexual o el modelo de desarrollo de las gnadas, conductos genitales y genitales externos. 525

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Sexo gonadal Un gen que determina el testculo en el cromosoma Y convierte una gnada indiferenciada en un testculo. La organizacin del fundamento gonadal hacia los tbulos seminferos o espermatgenos del varn puede estar mediada por genes que determinan testculos. Estos l t i mos producen dos hormonas separadas: el factor inhibidor del conducto de Mller (MIF) y la testosterona. La diferenciacin masculina inducida por testosterona est regulada por receptores de andrgenos regulados por genes que se encuentran en el cromosoma X. Las alteraciones de los cromosomas sexuales pueden transmitirse por uno u otro de los progenitores (disgenesia gonadal), u ocurrir en el embrin en s. El fracaso de los cromosomas sexuales de uno u otro de los progenitores para separarse durante la gametognesis se denomina no disyuncin y puede dar por resultado agenesia gonadal. El sndrome de Klinefelter se caracteriza por disgenesia testicular con morfologa masculina y un cariotipo XXY; el sndrome de Turner incluye agenesia ovlica con morfologa femenina y un cariotipo XO. El hermafroditismo (verdadero o seudohermafroditismo) puede ocurrir como consecuencia de no disyuncin de los cromosomas sexuales durante la mitosis de divisin inicial del huevo. Ese padecimiento da por resultado mosaicos sexuales de XY/XX o XY/XO. Los seudohermafroditas tienen caractersticas sexuales secundarias que difieren de las definidas por el genotipo. La no disyuncin inducida por sustancias qumicas es una anormalidad gentica frecuente. La no disyuncin de los cromosomas Y puede detectarse por la presencia o ausencia de cuerpos fluorescentes en la cromatina del espermatozoide (espermatozoides YFF). El nmero de espermatozoides YFF es alto en pacientes tratados con ciertos antineoplsicos, as como con rayos X. Sexo genotpico El complemento de cromosomas femeninos normal es de 44 autosomas y dos cromosomas sexuales, XX. Los dos cromosomas X contenidos en las clulas germinales son necesarios para el desarrollo de un ovario normal. Al parecer, los autosomas tambin tienen actividad en el desarrollo ovlico, la diferenciacin de los conductos genitales y las caractersticas de los genitales externos de una mujer normal. El varn normal tiene un complemento de cromosomas de 44 autosomas y dos cromosomas sexuales, X y Y. Otro cromosoma X no cambia la masculinidad fundamental causada por el cromosoma Y, pero las gnadas a menudo son disfuncionales (p. ej., sndrome de Klinefelter). La codificacin gentica en el cromosoma X puede ayudar a transformar la gnada en un testculo. El material de la cromatina

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CAPITULO 19

RESPUESTAS DEL APARATO REPRODUCTOR

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( Y ) en el brazo corto (p) del cromosoma Y dirige el desarrollo de los testculos. El material de cromatina (Y ) en el brazo largo (q) dirige el desarrollo de la espermatognesis. Sexo fenotpico (genital) Durante las etapas tempranas del desarrollo fetal, la diferenciacin sexual no requiere cualesquier productos hormonales conocidos. Empero, la diferenciacin de los conductos genitales y de los genitales externos requiere hormonas. Aunque el inicio de la sntesis de testosterona por la gnada masculina es necesario para el inicio de la diferenciacin masculina, los ovarios embrionarios no se necesitan para alcanzar el fenotipo femenino. Aparecen caractersticas femeninas en ausencia de secrecin de andrgenos. Los testculos fetales secretan dos tipos principales de hormonas: un esteroide andrgeno que se encarga del desarrollo de las vas reproductoras femeninas, y un factor no esteroide que produce regresin de los conductos de Mller. Las clulas de Sertoli son la fuente probable de MIF u hormona antimlleriana. La diferenciacin y regresin de las clulas de Leydig corresponden bien con el inicio y la declinacin subsiguiente de la sntesis de testosterona por los testculos fetales. As, los testculos embrionarios suprimen el desarrollo de los conductos de Mller, permiten el desarrollo del conducto de Wolff y, as, impone el fenotipo masculino sobre el embrin. Los factores que reducen la habilidad de la testosterona para ser sintetizada, activada, entrar a la clula y afectar la habilidad del ncleo celular para regular la sntesis de protenas dependientes de andrgenos tendran el potencial de alterar la diferenciacin sexual. En el cuadro 19-1 se resumen algunos de estos factores. Cantidades insuficientes de andrgenos pueden feminizar al feto masculino con testculos por lo dems normales y un cariotipo XY. Las deficiencias leves slo afectan las etapas ms tardas de la diferenciacin de los rganos genitales externos, y dan por resultado microfalo, hipospadias (es decir, la uretra se abre sobre la superficie inferior del pene) y aspecto valviforme del escroto, con morfologa masculina general. Aun as, una deficiencia grave de andrgenos (o resistencia a los mismos) permite al sistema de Mller persistir, y da por resultado rganos genitales externos de un tipo femenino (vagina y tero) que coexisten con testculos ectpicos y conductos eferentes masculinos normales. Una falta de receptores de andrgenos tambin puede conducir a un sndrome de tipo feminizacin testicular, aun cuando hay concentraciones normales de testosterona. Por ltimo, la conducta sexual tambin parece estar "impresa" en el sistema nervioso central por andrgenos provenientes de los testculos, y podra estar afectada por sustancias qumicas endgenas y exgenas.

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UNIDAD 4

TOXICIDAD DE RGANO BLANCO

Cuadro 19-1. Factores que afectan la eficacia de los andrgenos

FUNCIN GONADAL Independientemente del gnero, las gnadas poseen una funcin doble: una funcin endocrina (es decir, la secrecin de hormonas sexuales) y una funcin no endocrina (o sea, la produccin de clulas

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germinales, o gametognesis). Los testculos secretan esteroides sexuales masculinos, entre ellos testosterona y dihidrotestosterona. Los testculos tambin secretan pequeas cantidades de estrgenos. Los ovarios, dependiendo de la fase del ciclo menstrual, secretan cantidades variables de estrgenos y progesterona. El estradiol es el principal estrgeno esteroide secretado por los ovarios en casi todas las especies de mamferos. Los ovarios constituyen la principal fuente de secrecin de progesterona. El cuerpo amarillo y la placenta tambin son sitios primarios de secrecin de progesterona. Las funciones gametgenas y secretoras de los ovarios o de los testculos dependen de la secrecin de gonadotropinas adenohipofisarias, hormona estimulante del folculo (FSH) y hormona luteinizante (LH). En varones, la hormona luteinizante tambin se denomina hormona estimulante de las clulas intersticiales (ICSH). En mujeres, la FSH estimula el desarrollo y la maduracin de los folculos en los ovarios. En varones, la hormona estimulante del folculo estimula el proceso de la espermatognesis. Las hormonas sexuales secretadas por los testculos o los ovarios regulan la secrecin de gonadotropinas hipofisarias. Las clulas de Sertoli de los testculos secretan pequeas cantidades de estrgenos y una hormona proteincea llamada inhibina, que ayuda en la regulacin de la espermatognesis. La hormona estimulante de las clulas intersticiales (hormona luteinizante) desencadena el proceso de esteroidognesis en los testculos. El inicio de la pubertad da por resultado la secrecin cclica de gonadotropinas hipofisarias en la mujer. La secrecin cclica establece el ciclo menstrual normal. En varones, queda de manifiesto por la secrecin continua y no cclica de gonadotropinas. FUNCIN TESTICULAR En testculos de mamferos, los factores reguladores locales incluyen factores del crecimiento pptidos, derivados de la proopiomelanocortina, neuropptidos y esteroides. Hay muchas comunicaciones complejas y entre una clula y otra; cualquiera de las cuales podra servir como un sitio para perturbacin por sustancias qumicas o por metales pesados. Muchos agentes que pueden afectar la espermatognesis, o la esteroidognesis tambin suelen trastornar a los leucocitos y a otros factores reguladores de los testculos producidos por las clulas del sistema inmunitario. Espermatognesis Es un proceso singular cuya cronologa y etapas de diferenciacin se conocen con un considerable grado de certidumbre. El epitelio ger-

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minal debe producir millones de espermatozoides al da, y reemplazar tambin de manera continua a la poblacin de clulas que da lugar al proceso, las espermatogenias. Los espermatozoides figuran entre las clulas de seres humanos ms pequeas. La longitud de un espermatozoide es de alrededor de 50 \im, o slo de alrededor de la mitad del dimetro del vulo, la clula ms grande de la mujer. El volumen relativo de un espermatozoide es de alrededor de 1/100 000 que el del huevo. El espermatozoide tiene una cabeza, pieza media, y cola, que corresponden, respectivamente, a activacin y gentica, metabolismo y motilidad. En tanto slo se liberan algunos cientos de vulos humanos conforme las clulas estn listas para fecundacin en un lapso de vida, cada da se forman millones de espermatozoides mviles en los tbulos espermatgenos. La espermatognesis empieza en el momento de la pubertad y contina casi durante toda la vida. Las clulas germinales masculinas primitivas son las espermatogenias, que estn situadas cerca de la membrana basal de los tbulos seminferos. Despus del nacimiento, las espermatogenias se encuentran en estado latente hasta la pubertad, cuando comienza de nuevo la actividad proliferativa. El inicio de la espermatognesis acompaa a la maduracin funcional de los testculos. Hay dos tipos principales de espermatogenias: tipo A, que generan otras espermatogenias, y tipo B, que se convierten en un espermatozoide maduro. Este ltimo tipo se desarrolla hacia espermatocitos primarios, que sufren divisiones meiticas para convertirse en espermatocitos secundarios. El proceso de meiosis da por resultado reduccin del complemento normal de cromosomas (diploide) a la mitad de este nmero (haploide). En varones, la meiosis se completa en el transcurso de varios das. En mujeres, la divisin meitica empieza durante la vida fetal pero despus se suspende hasta la pubertad. La meiosis puede ser la etapa ms susceptible a un fenmeno adverso qumico. Cada eyaculacin contiene una gama de espermatozoides normales, as como los que son anormales o estn inmaduros. La normalidad de la espermatognesis puede valorarse desde dos puntos de vista: el nmero de espermatozoides producidos al da, y la calidad de los mismos. Clulas de Sertoli Las uniones de las clulas de Sertoli forman la barrera hematotesticular que divide el epitelio seminfero hacia un compartimiento basal, que contiene espermatogonias y espermatocitos tempranos, y un compartimiento adluminal, que contiene clulas espermatgenas ms completamente desarrolladas. Se mantiene un gradiente inico entre los dos compartimientos tubulares. Los nutrimentos, las hormonas y otras

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sustancias qumicas deben pasar sea entre las clulas de Sertoli o a travs de las mismas para difundirse de un compartimiento a otro. Las clulas germinales se encuentran entre pares adyacentes de clulas de Sertoli o dentro de su margen luminal. Las clulas de Sertoli secretan diversas hormonas y protenas que pueden usarse para medir la funcin de las clulas de Sertoli y la presencia de un fenmeno adverso qumico, incluso activador del plasmingeno hstico, protena de unin a andrgenos, inhibina, hormona contra los conductos de Mller, transferrina y otras proteasas. La espermatognesis normal requiere clulas de Sertoli. Intersticio Las clulas de Leydig o clulas intersticiales son el sitio primario de sntesis de testosterona. La hormona luteinizante estimula la esteroidognesis testicular. Los andrgenos son esenciales para la espermatognesis, la maduracin de los espermatozoides en el epiddimo, el crecimiento y la actividad secretora de rganos sexuales accesorios, la masculinizacin somtica, la conducta masculina y diversos procesos metablicos. Un gran nmero de sustancias y frmacos diversos pueden causar hiperplasia/neoplasia de clulas de Leydig. PROCESOS POSTESTICULARES El producto final de la gametognesis testicular es el espermatozoide inmaduro. Los procesos postesticulares comprenden conductos que mueven los espermatozoides en maduracin desde los testculos hacia los sitios de almacenamiento, donde esperan la eyaculacin. Hay varios procesos secretores que controlan la produccin de lquido y la composicin de iones; los rganos secretores contribuyen a la composicin qumica (incluso protenas especficas) del semen. Conductos eferentes El lquido producido en los tbulos seminferos se mueve hacia un sistema de espacios llamados la red testicular. La composicin qumica del lquido de la red testicular es singular y tiene una concentracin total de protena mucho ms baja que la del plasma sanguneo. Los conductos eferentes se abren hacia la cabeza del epiddimo. Aunque el lquido de la red testicular normalmente contiene inhibina, protena de unin a andrgenos, transferrina, mioinositol, hormonas esteroides, aminocidos y diversas enzimas, slo la protena de unin a andrgenos y la inhibina parecen ser productos especficos e indicadores tiles de la integridad funcional del epitelio semin-

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fero o de las clulas de Sertoli. Sin embargo, las concentraciones relativas de otros componentes pueden indicar alteraciones de las barreras de membrana o de los procesos de transporte activo. La concentracin de sustancias qumicas en el lquido de la red testicular, en comparacin con las cifras plasmticas no unidas, se ha utilizado para estimar la permeabilidad de la barrera hematotesticular para sustancias qumicas seleccionadas. Epiddimo Es un conducto muy enrollado que mide aproximadamente 5 m en seres humanos. Est dispuesto desde el punto de vista anatmico en tres partes llamadas cabeza, cuerpo y cola. A partir de la red testicular, el lquido testicular entra primero a los conductos eferentes y despus al epiddimo. Aqu, los espermatozoides quedan sujetos a un ambiente qumico cambiante a medida que pasan por el rgano. Las primeras dos secciones juntas (la cabeza y el cuerpo) se encargan de la maduracin de los espermatozoides, en tanto el segmento terminal (la cola) es el sitio de almacenamiento de espermatozoides. El nmero de stos en la cabeza y el cuerpo del epiddimo es similar en varones que han tenido reposo en el aspecto sexual y en varones que eyaculan a diario. El nmero de espermatozoides en la cola del epiddimo es ms variable; es ms bajo en varones que tienen actividad sexual. Los procesos de transporte activo influyen sobre el volumen de lquido que fluye a travs del epiddimo. Puesto que gran parte del lquido producido por los testculos al parecer se absorbe en el epiddimo, la concentracin relativa de espermatozoides est aumentada. Por ende, las funciones importantes del epiddimo son resorcin del lquido de la red testicular, metabolismo, secreciones de clulas epiteliales, maduracin de espermatozoides y almacenamiento de estos ltimos. La composicin qumica del plasma del epiddimo tiene importancia tanto en la maduracin de espermatozoides como en el almacenamiento de los mismos. Las sustancias qumicas ambientales perturban estos procesos y pueden producir efectos adversos. rganos sexuales accesorios El plasma seminal funciona como un vehculo para transportar los espermatozoides eyaculados desde las vas de la reproduccin masculinas hacia las femeninas. El plasma seminal es producido por los rganos secretores reproductivos masculinos que, junto con el epiddimo, incluyen la prstata, vesculas seminales, glndulas bulbouretrales (de Cowper) y glndulas uretrales (de Littre). Cualquier funcin anormal de estos rganos puede reflejarse en alteraciones de las caractersticas del plasma seminal. Este ltimo en circunstancias or-

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males es un medio isotnico y neutro que, en muchas especies, contiene fuentes de energa, como fructosa y sorbitol, que estn directamente disponibles para los espermatozoides. Se desconocen las funciones de los otros componentes, como el cido ctrico y el inositol. En general, las secreciones a partir de la prstata y de las vesculas seminales contribuyen poco a la fertilidad. Los rganos sexuales accesorios son dependientes de andrgenos. Sirven como indicadores de la funcin de las clulas de Leydig y de la accin de andrgenos. Los pesos de las glndulas sexuales accesorias constituyen una medida indirecta de las concentraciones circulantes de testosterona. La prstata ventral de ratas se ha utilizado para estudiar los efectos de la testosterona e investigar la base molecular de la funcin de genes regulados por andrgenos. La emisin de semen en seres humanos utiliza inicialmente la secrecin de las glndulas uretrales y de Cowper; a continuacin viene la prosttica y de espermatozoides, y al final la de las vesculas seminales. Hay considerable superposicin entre las fracciones antes de los espermatozoides, con alto contenido de estos ltimos, y despus de espermatozoides. La secrecin de la prstata en varones y en muchas otras especies de mamferos contiene fosfatasa acida, zinc y cido ctrico. La secrecin prosttica es la principal fuente de fosfatasa acida en el semen de seres humanos; su concentracin proporciona un mtodo conveniente para valorar el estado funcional de la prstata. Ciertas protenas y enzimas (fosfatasa acida, -glutamiltranspeptidasa, transaminasa glutmica oxaloactica), colesterol, inositol, zinc y magnesio tambin se han propuesto como indicadores de la funcin secretora prosttica. La estructura anatmica de la vescula seminal vara entre los animales. La vescula seminal es un tejido glandular compacto dispuesto en forma de mltiples lbulos que circundan a conductos secretores. Al igual que la prstata, la vescula seminal tiene capacidad de respuesta a los andrgenos y es un til indicador de la funcin de las clulas de Leydig. Las glndulas vesiculares pueden utilizarse como un indicador gravimtrico para andrgenos. En varones humanos, la vescula seminal contribuye con alrededor de 60% del lquido seminal. Las vesculas seminales secretan fructosa, protenas y enzimas, fosforilcolina y prostaglandinas. Ereccin y eyaculacin Estos procesos fisiolgicos estn controlados por el sistema nervioso central, pero estn regulados por el sistema nervioso autnomo. La estimulacin de nervios parasimpticos da por resultado dilatacin de las arteriolas del pene, lo que inicia una ereccin. El tejido erctil del pene se ingurgita con sangre, las venas se comprimen para blo-

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quear el flujo de salida, y aumenta la turgencia del rgano. En varones, impulsos aferentes provenientes de los genitales y de las vas descendentes, que median las erecciones en respuesta a estmulos psquicos erticos, alcanzan los centros integradores en los segmentos lumbares de la mdula espinal. Las fibras eferentes estn localizadas en los nervios esplcnicos plvicos. La eyaculacin es un reflejo espinal que consta de dos etapas: emisin y eyaculacin. La emisin es el movimiento del semen hacia la uretra; la eyaculacin es la propulsin del semen hacia afuera de la uretra en el momento del orgasmo. Las vas aferentes comprenden Fibras que provienen de receptores en el glande que llegan a la mdula espinal a travs de los nervios pudendos internos. La emisin es una respuesta simptica que se realiza por medio de contraccin del msculo liso del conducto deferente y las vesculas seminales. El semen se eyacula hacia afuera de la uretra por contraccin del msculo bulbocavernoso. Se sabe poco acerca de los efectos de las sustancias qumicas sobre la ereccin o la eyaculacin. Se sabe que los plaguicidas, en particular los organofosfatos, afectan los procesos neuroendocrinos en la ereccin y la eyaculacin. Muchos frmacos que actan sobre el sistema nervioso autnomo afectan la potencia. FUNCIN OVARICA Oognesis En cada ovario humano hay alrededor de 400 000 folculos en el momento del nacimiento. Despus del nacimiento, muchos sufren atresia, y los que sobreviven muestran reduccin continua del nmero. Cualquier agente que dae a los oocitos acelerar el agotamiento del fondo comn y puede conducir a fecundidad reducida en mujeres. En el momento de la pubertad queda un 50% del nmero de oocitos que estaban presentes al nacer; el nmero se reduce a casi 25 000 hacia los 30 aos de edad. Alrededor de 400 folculos primarios darn lugar a vulos maduros durante el lapso de vida reproductiva de una mujer. Durante los alrededor de tres decenios de fertilidad, siempre pueden encontrarse folculos en diversas etapas de crecimiento. Despus de la menopausia, ya no hay folculos en los ovarios. Los folculos permanecen en una etapa de folculo primario despus del nacimiento hasta la pubertad, cuando varios folculos empiezan a crecer durante cada ciclo ovrico. Sin embargo, casi ninguno alcanza la madurez. Para los folculos que siguen creciendo, el primer fenmeno es un incremento del tamao de los oocitos primarios. Los oocitos primarios pasan por dos divisiones nucleares especializadas, que dan por resultado la formacin de cuatro clulas que con-

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tienen la mitad del nmero de cromosomas. Aunque los ncleos de los cuatro huevos son equivalentes, el citoplasma se divide de manera desigual. Los productos finales son un vulo grande y tres huevos rudimentarios conocidos como cuerpos polares, que despus presentan degeneracin. El vulo se libera a partir del ovario en la etapa de oocito secundario; la segunda etapa de la divisin meitica se desencadena en el oviducto por la entrada d los espermatozoides. Ciclo ovlico En la figura 19-1 se describe la liberacin cclica de gonadotropinas hipofisarias que comprende la secrecin de progesterona y estrogenos ovlicos. Estos esteroides sexuales femeninos determinan la ovulacin y preparan a los rganos sexuales accesorios para recibir a los espermatozoides. Los espermatozoides eyaculados hacia la vagina deben seguir su camino a travs del cuello uterino hacia el tero, donde se capacitan; a continuacin emigran hacia los oviductos, donde tiene lugar la fecundacin. El producto de la concepcin despus regresa desde los oviductos hacia el tero y se implanta en el endometrio. PROCESOS POSOVAHICOS Oviductos La participacin del sistema nervioso autnomo en la taxis de las fimbrias, as como el transporte de los gametos tanto masculino como femenino por el oviducto, aumenta la posibilidad de que los frmacos que se sabe afectan el sistema nervioso autnomo puedan alterar la funcin y, por ende, la fecundidad. tero El endometrio uterino refleja los ciclos del ovario conforme se prepara para recibir al producto de la concepcin. Bajo la influencia de los estrgenos provenientes del folculo en desarrollo, el grosor del endometrio aumenta con rapidez. Despus de la ovulacin, el endometrio se hace un poco edematoso, y las glndulas que tienen secrecin activa se tornan estrechamente enrolladas y plegadas bajo la influencia de los estrgenos y la progesterona provenientes del cuerpo amarillo. Cuando no ocurre fecundacin, el endometrio se desprende y empieza un nuevo ciclo. nicamente los primates presentan menstruacin. Otros mamferos tienen un ciclo sexual o de estro. Las hembras de animales entran en "calor" (estro) en el momento de la ovulacin. Este por lo general es el nico momento en que la hembra se muestra receptiva hacia el macho. En especies que presentan ovulacin es-

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Fig. 19-1. Regulacin hormonal de la funcin menstrual. FSH, hormona estimulante del folculo; GnRH, hormona liberadora de gonadotropina; LH, hormona luteinizante.

pontnea (p. ej., roedores), los fenmenos endocrinos son comparables a los que se observan en el ciclo menstrual. En la coneja, la ovulacin es un reflejo producido por la copulacin. Cuello uterino La mucosa del cuello uterino no presenta descamacin cclica, pero hay cambios regulares en el moco cervicouterino. Los estrgenos, que

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hacen que el moco sea ms delgado y ms alcalino, favorecen la supervivencia de los espermatozoides y el transporte de los mismos. La progesterona hace que el moco sea espeso, pegajoso y celular. El moco es ms delgado en el momento de la ovulacin y se seca en un modelo arborizante, parecido a helecho, sobre una laminilla. Despus de la ovulacin y durante el embarazo, se hace ms espeso y no forma la caracterstica en helecho. Las alteraciones del cuello uterino pueden expresarse como trastornos de la diferenciacin (incluso neoplasia), alteraciones de la secrecin, e incompetencia. En la actualidad se utilizan citologa exfoliativa (p. ej., coloracin de Papanicolaou) y tcnicas histolgicas para valorar trastornos de la diferenciacin. Varios esteroides sintticos (p. ej., anticonceptivos orales) pueden afectar la cantidad de moco cervicouterino y las caractersticas del mismo. Vagina Los estrgenos producen un crecimiento y proliferacin del epitelio vaginal. Las capas de clulas se tornan comineadas y pueden identificarse con facilidad en frotis vaginales. La cornificacin vaginal se ha utilizado como un ndice para los estrgenos. La estimulacin con progesterona produce un moco espeso; el epitelio prolifera, y queda infiltrado con leucocitos. La alteracin de la flora vaginal puede ser un padecimiento toxicolgico relacionado con el uso de tapones (tampones) vaginales (a saber, sndrome de choque txico). FECUNDACIN La formacin, maduracin y unin de una clula germinal masculina y femenina son fenmenos preliminares que conducen a una clula combinada o cigoto. La penetracin del vulo por el espermatozoide, y la unin y combinacin de sus ncleos respectivos constituyen el proceso de fecundacin. Slo se requieren minutos para que el espermatozoide penetre. Desde la penetracin del espermatozoide hasta la primera divisin regularmente se requieren alrededor de 12 horas en animales de laboratorio. A partir de una clula fecundada nica (el cigoto), las clulas proliferan y se diferencian hasta ms de billn de clulas de alrededor de 100 tipos diferentes que se encuentran en el organismo adulto.
IMPLANTACIN

El embrin en desarrollo emigra a travs del oviducto hacia el tero. En el momento en que entra en contacto con el endometrio, el blastocisto queda rodeado por una capa externa o sincitiotrofoblasto,

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una masa multinucleada de clulas sin fronteras discernibles, y una capa interna de clulas individuales, el citotrofoblasto. El sincitiotrofoblasto erosiona el endometrio, y se implanta el blastocisto. A continuacin se establece la circulacin placentaria, y contina la funcin trofoblstica. Los blastocistos de casi todas las especies de mamferos se implantan alrededor del da seis o siete despus de la fecundacin. En esta etapa, queda de manifiesto la diferenciacin de los tejidos embrionarios y extraembrionarios (trofoblsticos). La placenta en desarrollo consta de trofoblastos en proliferacin, que se expanden con rapidez e infiltran los conductos vasculares maternos. Poco despus de la implantacin, el sincitiotrofoblasto est baado por sangre venosa materna, que proporciona nutrimentos y permite un intercambio de gases. En general, la placenta es impermeable a sustancias qumicas o frmacos con pesos moleculares de 1 000 daltones o ms. Casi todos los medicamentos tienen peso molecular de 500 daltones o menos. Por ende, el tamao molecular rara vez es un factor en la negacin de la entrada de un frmaco a travs de la placenta y hacia el embrin/ feto. La permeabilidad placentaria a una sustancia qumica est influida por las caractersticas de la placenta, entre ellas grosor, rea de superficie, sistemas acarreadores y concentracin de lpidos-protenas en las membranas. Las caractersticas inherentes de la sustancia qumica en s, como su grado de ionizacin, liposolubilidad, habilidad de unin a protenas y tamao molecular, tambin influyen sobre su transporte a travs de la placenta. PROCESOS INTEGRADORES Eje hipotalmico-hipofisario-gonadal La hormona estimulante del folculo y la hormona luteinizante son glucoprotenas sintetizadas y liberadas a partir de una subpoblacin de las clulas gonadotrpicas basfilas de la hipfisis. Las neuronas neuroendocrinas hipotalmicas secretan factores liberadores o inhibidores de la liberacin hacia el sistema portal hipofisario, que los transporta hacia la adenohipfisis, donde actan para estimular liberacin de hormonas de la parte anterior de la hipfisis, o para inhibirla. La hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) acta sobre las clulas gonadotrpicas, con lo que estimula la liberacin de hormona estimulante del folculo y hormona luteinizante. Las neuronas neuroendocrinas tienen terminaciones nerviosas que contienen monoaminas (noradrenalina, dopamina, serotonina). La reserpina, la clorpromazina y los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) modifican el contenido de las monoaminas cerebrales que influyen sobre las gonadotropinas, o sobre las acciones de las mismas.

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Un defecto en la funcin de los testculos (en la produccin de espermatozoides o testosterona) tender a reflejarse en concentraciones aumentadas de hormona estimulante del folculo y hormona luteinizante en el suero debido a la falta del efecto de "retroal i mentacin negativa" de las hormonas testiculares (fig. 19-2). El sistema de retroalimentacin hipotalmico-hipofisario-gonadal es un proceso hormonal regulado, muy delicado. Varios sitios en el proceso endocrino pueden quedar perturbados por frmacos (p. ej., anticonceptivos orales) y por diferentes sustancias qumicas (fig. 19-2). Los agentes gonadotxicos pueden actuar sobre procesos neuroendocrinos en el cerebro, o pueden actuar de manera directa sobre el rgano blanco (p. ej., la gnada). Podra esperarse que los txicos que alteran de

Fig. 19-2. Relacin entre el eje adenohipofisario-hipotalmico rganos blanco de hormonas.

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manera adversa, o que por lo dems alteran la biotransformacin heptica o renal del esteroide sexual endgeno, interfieran con el sistema de retroalimentacin hipofisario. Pubertad El inicio de la pubertad empieza con la secrecin de concentraciones cada vez ms altas de gonadotropinas. El desencadenante fisiolgico para la pubertad se entiende poco, pero de algn modo un gonadostato hipotalmico cambia la tasa de secrecin de hormona liberadora de hormona luteinizante, lo que da por resultado incrementos de la hormona luteinizante. A medida que se aproxima la pubertad, se observa un modelo pulstil de secrecin de hormona luteinizante y hormona estimulante del folculo. No se requiere la gnada en s para activar la secrecin de dichas hormonas al inicio de la pubertad, que es un fenmeno del sistema nervioso central. La pubertad femenina est sujeta a una amplia gama de influencias, entre ellas el clima, raza, herencia, actividad atltica y grado de adiposidad.

PRINCIPIOS TOXICOLOGICOS/FARMACOLOGICOS GENERALES La interfaz maternofetal que ocurre en la placenta representa una barrera que evita que las sustancias qumicas entren en contacto con el embrin en desarrollo, pero no es tan restrictiva como para evitar que la mayor parte de tales sustancias crucen la placenta. Casi todas las sustancias qumicas entran a varios compartimientos o secreciones de las vas de la reproduccin. De hecho, los xenobiticos y ciertos frmacos pueden detectarse con facilidad en las secreciones uterinas, en la leche de la madre que amamanta, y en el lquido seminal. Ninguna barrera especializada parece evitar que las sustancias qumicas o los medicamentos acten sobre los ovarios. Se sabe que varios medicamentos interfieren con la funcin de los ovarios (cuadro 19-2).

Cuadro 19-2. Quimioterpicos que producen disfuncin ovrica Prednisona Vincristina Vinblastina 6-Mercaptopurina Mostaza nitrogenada Ciclosfosfamida Clorambucil Busulfn Metotrexato Arabinsido de citosina L-Asparaginasa 5-Fluorouracilo Doxorrubicina

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BARRERA HEMATOTESTICULAR Est situada en algn sitio entre la luz de un capilar intersticial y la de un tbulo seminfero. Varias estructuras relacionadas desde el punto de vista anatmico estn interpuestas entre ambos espacios luminales, entre ellas el endotelio capilar, lmina basal capilar, endotelio linftico, clulas mioides, lmina basal de los tbulos seminferos, y clulas de Sertoli. La barrera que obstaculiza o impide el intercambio libre de sustancias qumicas o frmacos entre la sangre y el lquido que se encuentra dentro de los tbulos seminferos est localizada en una o ms de estas estructuras. Dichas relaciones anatmicas de las clulas epiteliales pueden influir sobre lo apretado del ajuste entre las clulas y el grado al cual puede ocurrir paso de una sustancia qumica. Esas uniones, o uniones celulares, a menudo muestran escape y pueden permitir el paso de una sustancia. Estas llamadas uniones de intervalo pueden incluso estar menos desarrolladas en los testculos de mamferos inmaduros o jvenes, lo que proporciona ms oportunidades para que las sustancias qumicas extraas penetren en el tbulo seminfero. Las molculas de bajo peso molecular (p. ej., agua, urea) pueden cruzar con facilidad la barrera hematotesticular; se obstaculiza el paso de las sustancias ms grandes (p. ej., inulina). Los grados de liposolubilidad y ionizacin son determinantes de importancia de si una sustancia puede penetrar la barrera hematotesticular. Se sabe que diversos factores afectan la permeabilidad de la barrera hematotesticular, entre ellos ligadura de los conductillos eferentes, orquitis autoinmunitaria y vasectoma. BIOTRANSFORMACION DE SUSTANCIAS QUMICAS EXOGENAS Las gnadas de mamferos tienen la capacidad para metabolizar muchas sustancias qumicas extraas que han cruzado la barrera hematotesticular. Aunque las oxidasas de funcin mixta y las enzimas que desintegran epxidos pueden no ser tan activas como los sistemas hepticos, de hecho estn presentes. Los citocromo P-450 (arilhidrocarburo hidroxilasas), que se encuentran en los testculos, son bastante sensibles a los efectos de diversas sustancias qumicas. Las vas para la esteroidognesis contienen varias enzimas que son afectadas por sustancias qumicas o frmacos (cuadro 19-3). Al igual que en las gnadas, la esteroidognesis en la corteza suprarrenal es vulnerable a fenmenos adversos de origen qumico. Tanto un compuesto original como su o sus metabolitos pueden afectar de manera adversa a la gnada. Sea que la biotransformacin ocurra en la gnada o fuera de la misma, el resultado final puede ser interferencia con la espermato-

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542 UNIDAD 4 TOXICIDAD DE RGANO BLANCO Cuadro 19-3. Inhibidores de enzimas esteroidgenas

gnesis o la esteroidognesis. El mecanismo de toxicidad vara mucho. La oxidacin microsmica de n-hexano genera 2,5-hexanediona, que produce toxicidad gonadal al alterar la tubulina testicular y la secrecin de las clulas de Sertoli en los tbulos seminferos, as como al interferir con este sistema microtubular de clulas. El 2-metoxiacetaldehido produce toxicidad celular especfica para espermatocitos paquiteno. La vinclozolina, un fungicida, se transforma en al menos dos metabolitos principales que pueden actuar con eficacia como antagonistas del receptor de andrgeno. El dietilhexilftalato (DEHP) y su metabolito MEHP son txicos gonadales cuyo mecanismo se debe en parte a agotamiento del zinc testicular. El DEHP y otros plastificantes pueden influir de manera adversa sobre la espermatognesis. La exposicin a DEHP en ratas suprime de manera importante la produccin de estradiol por las clulas de la granulosa del folculo preovulatorio. Aunque la deficiencia de zinc en la dieta en seres humanos causa una inhibicin de la espermatognesis, no hay informes de deficiencia de zinc inducida por ftalato que produzca infertilidad en varones. La epiclorohidrina, un electrfilo muy reactivo que se utiliza en la elaboracin de glicerol y resinas epoxi, produce lesiones metablicas de los espermatozoides. El tri-o-cresil fosfato (TOCP), una sustancia qumica industrial utilizada como plastificante en lacas y barnices, disminuye la motilidad de los espermatozoides en el epiddimo y la densidad de los mismos. El tri-o-cresil fosfato interfiere de

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manera directa con procesos espermatgenos y con la motilidad de los espermatozoides, y no por medio de un mecanismo andrgeno o decremento de la vitamina E. El 2-metoxietanol (2-ME), un solvente industrial, es txico para el aparato reproductor tanto masculino como femenino. Debe metabolizarse hacia cido 2-metoxiactico, por medio de alcohol y aldehido deshidrogenasas para alcanzar su toxicidad testicular. Todas las etapas del desarrollo de espermatocitos, y algunas etapas del desarrollo de espermtides pueden quedar afectadas por el 2-ME, pero parece ser ms selectivo para destruir espermatocitos primarios paquiteno en etapa temprana y tarda. El 2-metoxietanol tambin es embriotxico y teratgeno en varias especies. El 2-metoxietanol (tambin conocido como metil celosolve), cuando se aplica por va drmica, puede producir una declinacin de los espermatozoides en el epiddimo y de los recuentos de espermtides testiculares en ratas. El etanol tambin causa desarrollo testicular tardo y puede afectar las clulas de Sertoli o las clulas de Leydig. El trifluoroetanol y el trifluoroacetaldehido producen dao especfico de los espermatocitos paquiteno y en divisin, as como en las espermtides redondas en ratas. Al igual que los testculos, los ovarios poseen la capacidad metablica para biotransformar ciertos sustratos exgenos. Adems, la esteroidognesis en los ovarios, al igual que en los testculos y en la corteza suprarrenal, es susceptible a diferentes compuestos que interfieren con la biosntesis de estrgenos (cuadro 19-3). Varios quimioterpicos pueden inhibir la funcin ovrica (cuadro 19-2). Al igual que en los testculos, en los ovarios se encuentran oxidasas de funcin mixta y diversos sistemas de citocromo. REPARACIN DEL DNA Hay variaciones de especie en la capacidad de las clulas espermatgenas para reparar el dao del DNA debido a txicos ambientales. La reparacin no programada del DNA en dichas clulas depende de la dosis y del tiempo. Este sistema de reparacin del DNA proporciona un mecanismo protector contra ciertos txicos; tambin es un ndice sensible del dao de cromosomas. Al contrario de los espermatozoides maduros, los oocitos maduros mantienen una habilidad para reparar DNA. Empero, esta capacidad disminuye en momento de la maduracin meitica. Se ha observado que diferentes riesgos ocupacionales producen tipos y grados caractersticos de aberraciones cromosmicas. En particular, la toxicidad por plomo puede inducir diversas roturas de cromtide y de cromosoma. El plomo fue una de las primeras sustancias que se relacionaron con erectos nocivos sobre el aparato repro-

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ductor. La intoxicacin por plomo se ha relacionado desde la antigedad con decremento de la fecundidad, abortos y muertes fetales. Las sales de plomo se encuentran entre los espermaticidas conocidos ms antiguos; desde hace mucho se ha sabido que el plomo es un abortivo. La exposicin al plomo da por resultado una supresin general del eje hipotalmico-hipofisario-testicular en ratas y posiblemente en varones. BLANCOS PARA TOXICIDAD QUMICA Varias clases de agentes pueden afectar el aparato reproductor masculino (cuadro 19-4), as como el femenino (cuadro 19-5). Algunos de estos compuestos actan sobre el componente neural del sistema endocrino, en tanto otros lo hacen de manera directa sobre la gnada. Varios frmacos (p. ej., tranquilizantes, sedantes) pueden modificar el sistema nervioso central, lo que da pie a alteraciones de la secrecin de hormonas liberadoras, gonadotropinas, o ambas, hipotalmicas. Los esteroides sintticos (a saber, 19-nortestosteronas) son muy eficaces para suprimir la secrecin de gonadotropina y, por ende, bloquear la ovulacin. Las gnadas tambin son el blanco para muchos frmacos y muchas sustancias qumicas. Casi todos estos agentes son representativos de clases qumicas mayores de quimioterpicos contra el cncer, en particular los alquilantes. Los antiestrgenos (p. ej., tamoxifn), los inhibidores de aromatasa (o sea, aminoglutetimida), agonistas y antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GNRH), y los antiandrgenos (es decir, flutamida) tienen la capacidad para interferir con el sistema endocrino. Diferentes poblaciones celulares de los testculos de mamferos muestran umbrales un poco diferentes de sensibilidad a distintos txicos. As, las clulas germinales son ms sensibles a fenmenos adversos por sustancias qumicas (espermatognesis). Las clulas de Sertoli poseen una sensibilidad intermedia a inhibicin por sustancias qumicas; las clulas de Leydig son ms resistentes a los txicos ambientales. El DBCP, un fumigante, causa infertilidad en diversas especies, entre ellas los varones, al actuar sobre las clulas de Sertoli e inhibir el metabolismo de carbohidratos de los espermatozoides en el paso de la NADH deshidrogenasa en la cadena de transporte de electrones mitocondrial. Las clulas de Sertoli parecen ser un blanco primario para los efectos txicos del dinitrobenceno (DNB) o mono-(2etilexil)ftalato (MEHP), y dinitrotolueno. Los pptidos contra hormona luteinizante pueden afectar la esteroidognesis en las clulas de Leydig. Los anlogos de la hormona liberadora de hormona luteinizante (p. ej., buserelina) pueden reducir el peso de los testculos y del tero en ratas.

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Cuadro 19-4. Agentes que se ha informado afectan la capacidad reproductiva masculina Esferoides Andrgenos (antiandrgenos), estrgenos (antiestrgenos) y progestgenos, naturales y sintticos Antineoplsicos Alcaloides: alcaloides de la vinca (vinblastina, vincristina) Alquilantes: esteres de cido metanosulfnico (MMS, EMS, busulfn); etilendiaminas (TEM, TEPA); hidrazinas (procarbazina): mostazas nitrogenadas (clorambucil, ciclofosfamida); nitrosoureas (CCNU, BCNU, MNU) Antimetabolitos: azauridina, 5-bromodesoxiuridina, arabinsido de citosina, 5-fluorouracilo, 6-mercaptopurina Antibiticos antitumorales:actinomicina D, doxorrubicina, bleomicina, daunomicina, mitomicina C Frmacos que modifican el sistema nervioso Alcoholes Gases y vapores anestsicos: enflurano, halotano, metoxiflurano, xido nitroso Antiadrenrgicos: clonidina, metildopa, guanetidina, bretilio, reserpina Frmacos contra parkinsonismo: levodopa Supresores del apetito Analgsicos narcticos y no narcticos: opioides Neurolpticos: fenotiazinas, imipramina y amitriptilina Tranquilizantes: fenotiazinas, reserpina e inhibidores de la monoaminooxidasa Otros compuestos teraputicos Alcoholismo: disulfuro de tetraetiltiuram (Antabuse) Analgsicos y antipirticos: fenacetina Anticonvulsivos: difenilhidantona (fenitona) Antiinfecciosos:anfotericina B, hexaclorofeno, hicantoda, nitrofuranos Antiparasitarios: quinina, quinacrina, cloroquina Compuestos contra esquistosomas: niridasol, hicantona Diurticos: Aldactone (espironolactona), tiazidas Supresores de gota: colquicina (colchicina) Histaminas y antagonistas de la histamina: clorciclizina, cimetidina Hipoglucemiantes orales: cloropropamida Xantinas: cafena, teobromina Metales y oligoelementos Aluminio, boranos, boro, cadmio, cobre, plomo, mercurio, metilmercurio, molibdeno, nquel, plata, uranio Insecticidas Hexacloruros de benceno: lindano Carbamatos: carbaril Derivados del clorobenceno: clorofenotano (DDT), metoxicloro Derivados del indano: aldrina, clordano, dieldrina Esteres fosfatados (inhibidores de la colinesterasa): diclorvos (DDVP), hexametilfosforamida Diversos: clordecona (kepona)

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Cuadro 19-4. Agentes que se ha Informado afectan la capacidad reproductiva masculina (continuacin) Herbicidas cidos fenoxiacticos clorados: (2,4-D), (2,4,5-T) Compuestos de amonio cuaternario: diquat, paraquat Raticidas Inhibidores metablicos: fluoroacetato (fluoroacetamida) Fungicidas, fumigantes y esterilizantes Afolato, captan, disulfuro de carbono, dibromocloropropano (DBCP), dibromuro de etileno, xido de etileno, tiocarbamatos (cinch, maneb), trifeniltina, carbendazim Aditivos y contaminantes de alimentos Aflatoxinas, ciclamato, dietilestilbestrol (DES), dimetilnitrosamina, gosipol, amarillo de metanil, glutamato monosdico, derivados del nitrofurano Sustancias qumicas industriales Hidrocarburos clorados: hexafluoracetona, PBB, PCB, dioxina (TCDD) Hidrazinas:ditiocarbamoilhidrazina Monmeros: cloruro de vinilo, cloropreno Hidrocarburos aromticos policclicos (PAH): dimetilbenzantraceno (DMBA), benzo(a)pireno Solventes: benceno, disulfuro de carbono, glicolteres, hexano, tiopreno, tolueno, xileno Diversos Hbitos personales: consumo de alcohol, tabaquismo Agentes de abuso: mariguana, herona, cocana, esferoides anablicos y otros Factores fsicos: calor, luz, hipoxia Radiacin: radiacin , y ; rayos X Istopos estables: xido de deuterio

En algunas especies, el plexo pampiniforme, que funciona como un eficaz sistema de intercambio de calor para asegurar que la sangre riega los testculos, se encuentra a una temperatura compatible con la espermatognesis, queda destruido por el cadmio, lo que da pie a necrosis de los vasos sanguneos que riegan los testculos. El epiddimo queda menos vulnerable a fenmenos adversos de origen qumico, aunque las hexosas halogenadas y las porciones de glicerol sustituidas pueden alterar el paso de electrlitos y el transporte de azcar. El hgado y los riones contienen sistemas de enzimas que afectan la vida media biolgica de esteroides y otras hormonas. Podra esperarse que los xenobiticos que interfieren con procesos excretores alteren el sistema endocrino. Por ejemplo, los plaguicidas organofosfatos u organoclorados pueden inducir varias hidroxilasas esteroides. Puede esperarse que esas reacciones de hidroxilacin hagan ms polares

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Cuadro 19-5. Agentes que se informa afectan la capacidad reproductiva femenina Esteroides Andrgenos naturales y sintticos (antiandrgenos), estrgenos (antiestrgenos) y progestgenos Antineoplsicos Alquilantes: ciclofostamida, busulfn Antimetabolitos: antagonistas del cido flico (metotrexato) Otros agentes teraputicos Gases y vapores anestsicos: enflurano, halotano, metoxiflurano Antiparkinsonianos: levodopa Antiparasitarios: quinacrina Supresores del apetito Analgsicos narcticos y no narcticos: opioides Neurolpticos: fenotiazinas, imipramina y amitriptilina Serotonina Aminas simpatomimticas: adrenalina, noradrenalina, anfetaminas Tranquilizantes: fenotiazinas, reserpina, inhibidores de la monoaminooxidasa Metales y oligoelementos Arsnico, plomo, litio, mercurio y metilmercurio, molibdeno, nquel, selenio, talio Insecticidas Hexacloruros benceno: lindano Carbamatos: carbaril Derivados del clorobenceno: clorofenotano (DDT), metoxiclor Derivados del indano: aldrina, clordano, dieldrina Esteres fosfatados (inhibidores de la colinesterasa): paratin Diversos: clordecona (kepona), mirex, hexaclorobenceno, xido de etileno Herbicidas cidos fenoxiacticos clorados: (2,4-D), (2,4,5-T) Aditivos y contaminantes de alimentos Ciclohexilamina, dietilestilbestrol (DES), dimetilnitrosaminas, glutamato monosdico, nitrofurn (AF2), nitrosaminas, nitrito de sodio Sustancias qumicas industriales Materiales de construccin: formaldehido Hidrocarburos clorados: bifeniles clorados (PCB), cloroformo, tricloroetileno Pinturas y colorantes: anilina Monmeros plsticos: caprolactam, estireno, cloruro de vinilo Hidrocarburos aromticos policclicos (PAH): benzo(a)pireno Elaboracin del caucho: cloropreno Solventes: benceno, disulfuro de carbono, cloroformo, etanol, glicolteres, hexano, tolueno, tricloroetileno, xileno Diversos: cianocetona, hidrazinas Productos para consumidores Retardadores de llamas:TRIS, bifeniles polibromados (PBD) Plastificantes: ster de cido ftlico (DEHP) Diversos Etanol, nicotina, mariguana, cocana, herona

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a los esferoides endgenos y por ende se excreten con mayor facilidad por los riones. PRACTICA DE PRUEBAS DE LA CAPACIDAD REPRODUCTIVA DE VARONES El hecho de que una variedad tan amplia de sustancias qumicas puede perturbar el aparato reproductor, aade otra dimensin a la dificultad al intentar valorar la toxicidad para la reproduccin. No slo hay considerable diversidad en la configuracin qumica de los txicos, sino tambin los sitios y mecanismos de accin pueden ser muy diferentes (fig. 19-2). Se han usado o propuesto muchas pruebas para valorar el aparato reproductor masculino (cuadro 19-6). Casi ninguna de las pruebas es en general aceptable para uso en seres humanos, porque conllevan penetracin corporal; en consecuencia, el conocimiento se fundamenta en modelos animales. De hecho, en seres humanos los mtodos sin penetracin corporal para valorar la fecundidad/esterilidad masculina comprenden recuentos de espermatozoides, medicin de las concentraciones sanguneas de gonadotropina, y xito previo para embarazar a una pareja. En circunstancias seleccionadas puede utilizarse biopsia testicular para valorar la espermatognesis (esto es, infertilidad/ esterilidad), pero este procedimiento obviamente conlleva penetracin corporal. La azoospermia puede producirse por una sustancia qumica o un frmaco, por un trastorno gentico (p. ej., sndrome de Klinefelter), por una infeccin (p. ej., parotiditis), por exposicin a radiacin y por defectos hormonales. Se sabe bien que las deficiencias de zinc, manganeso y vitaminas A, B y E en la dieta producen paro de la espermatognesis. Puede usarse anlisis de los testculos con citometra de flujo para valorar de manera simultnea mltiples caractersticas clula a clula; los resultados se correlacionan con rapidez para cada tipo o propiedad de clula. El tamao y la forma de la clula, la granularidad y pigmentacin citoplsmicas, junto con mediciones de antgenos de superficie, unin a lectina, DNA/RNA, y estructura de la cromatina, se encuentran entre los parmetros intrnsecos y extrnsecos que pueden valorarse. Los parmetros dobles de susceptibilidad de coloracin del DNA en contraposicin con el contenido de RNA proporcionan excelente resolucin de los tipos de clulas testiculares. El dao de las clulas espermatgenas, de origen oxidativo, tambin se ha relacionado con disfuncin de la reproduccin en animales de laboratorio, y esto puede tambin proporcionar un ndice para valorar riesgo. La habilidad de la bleomicina para reducir cambios oxidativos en poblaciones de clulas germinales masculinas se ha propuesto para valorar la toxicidad para la reproduccin.

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Cuadro 19-6. Pruebas en potencia tiles para toxicidad para la reproduccin masculina en animales de laboratorio, seres humanos, o ambos Testculos Tamao in situ Peso Reservas de espermtides Valoracin macroscpica en histolgica Tbulos no funcionales (%) Tbulos con espermatozoides en la luz (%) Dimetro del tbulo Recuentos de espermatocitos leptoteno Epiddimo Peso y estudio histolgico Nmero de espermatozoides en la mitad distal Motilidad de los espermatozoides, extremo distal (%) Morfologa macroscpica de los espermatozoides, extremo distal (%) Morfologa detallada de los espermatozoides, extremo distal (%) Valoraciones bioqumicas Glndulas sexuales accesorias Estudio histolgico Estudio gravimtrico Semen Volumen total Volumen libre de gel Concentracin de espermatozoides Espermatozoides/eyaculado total Espermatozoides totales/das de abstinencia Motilidad de los espermatozoides, visual (%) Motilidad de los espermatozoides, videocinta (% y velocidad) Morfologa macroscpica de los espermatozoides Morfologa detallada de los espermatozoides Endocrino Hormona y luteinizante Hormona estimulante del folculo Testosterona Hormona liberadora de gonadotropina Fecundidad Proporcin entre hembras expuestas y gestantes Nmero de embriones o jvenes por hembra preada Proporcin de embriones viables: cuerpos amarillos Nmero de huevos de dos a ocho clulas Espermatozoides por vulo In vitro Incubacin de los espermatozoides en agente Prueba de penetracin de huevo de criceto Otras pruebas consideradas Medicin tonomtrica de la consistencia testicular Estudio histolgico testicular cualitativo Etapa del ciclo a la cual ocurre la espermiacin Estudio histolgico testicular cuantitativo Motilidad de los espermatozoides Tiempo de exposicin fotogrfica Exposicin fotogrfica mltiple Cinemicrografa Videomicrografa Caractersticas de la membrana de los espermatozoides Valoracin del metabolismo de los espermatozoides Cuerpos Y fluorescentes en los espermatozoides Citometra de flujo de los espermatozoides Cariotipificacin de los proncleos de espermatozoides humanos Prueba de penetracin en el moco cervical

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La penetracin de huevos de cricetos sin zona pelcida por espermatozoides de seres humanos se ha sugerido como una prueba qumica t i l para valorar la fecundidad masculina. Esta valoracin tambin se ha recomendado como un indicador pronstico en programas de fecundacin in vitro. Aunque el epiddimo tiene una funcin fisiolgica importante en las vas reproductivas masculinas, es menos til como un parmetro para valorar gonadotoxinas. Es posible examinar su integridad histolgica, pero las valoraciones ms significativas son el nmero de espermatozoides almacenados dentro de la cola del epiddimo, y una medicin de la motilidad de los espermatozoides y de la morfologa de los mismos. El anlisis cromosmico se utiliza en laboratorio y en clnica para diagnosticar enfermedades genticas. Los rganos sexuales accesorios, por lo general de la prstata (p. ej., lbulos ventrales en roedores) y las vesculas seminales (vacas), constituyen una medicin rpida y cuantitativa de los procesos reproductivos masculinos que son dependientes de andrgenos. Los indicadores qumicos, como la fructosa y el cido ctrico en glndulas sexuales accesorias tambin se han usado para valorar la funcin de hormonas sexuales masculinas. El anlisis del semen puede utilizarse como un ndice de la funcin de rgano testicular y postesticular. El semen tambin puede recolectarse a partir de diversos animales de experimentacin y domsticos con la ayuda de vaginas artificiales. Tambin se han empleado tcnicas electroeyaculatorias y eyaculaciones inducidas por sustancias qumicas para obtener muestras de semen, particularmente en cra de ganado. Puesto que el semen representa contribuciones por parte de las glndulas sexuales accesorias, as como de los testculos y de los epiddimos, nicamente el nmero total de espermatozoides en un eyaculado es un estimado confiable de la produccin de espermatozoides. Varios factores influyen sobre el nmero de stos en un eyaculado, entre ellos la edad, tamao de los testculos, frecuencia de eyaculacin, grado de despertamiento sexual, y estacin (sobre todo en animales domsticos). La frecuencia de la eyaculacin no influye sobre la produccin diaria de espermatozoides. Aun as, debido a almacenamiento en el epiddimo, se requiere eyaculacin frecuente para que el nmero de espermatozoides contados en el semen eyaculado refleje con exactitud la produccin de espermatozoides. Las medidas semiautomatizadas de la motilidad de los espermatozoides pueden clasificarse como mtodos indirectos o directos. Los mtodos indirectos de anlisis de espermatozoides estiman la velocidad de natacin media de clulas al medir las propiedades de la suspensin entera de espermatozoides. La espectrometra o los mtodos turbidimtricos registran cambios de la densidad ptica. Los mtodos directos pueden incluir los fotogrficos, como tiempo de exposicin

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fotogrfica, exposicin fotogrfica mltiple y cinematografa. El anlisis del movimiento de espermatozoides, auxiliado por computadora, puede aplicarse a anlisis de morfologa, fisiologa, motilidad, o flagelar. Los receptores de andrgenos para testosterona y dihidrotestosterona tambin se han utilizado para valorar los efectos de diversas gonadotoxinas. Se han hecho esfuerzos por identificar las denominadas enzimas marcadoras testiculares como indicadores de la diferenciacin celular normal o anormal en la gnada. Al menos ocho enzimas (hialuronidasa, lactato deshidrogenasa [isoenzima X] y las sorbitol deshidrogenasas, a-glicerofosfato, glucosa-6-fosfato, malato, gliceraldehido3-fosfato, e isocitrato) se han estudiado en lo que se refiere a su utilidad como factores predictivos de toxicidad gonadal. Varios genes se expresan de manera exclusiva en clulas germinales masculinas. De los varios productos secretores de las clulas de Sertoli (p. ej., transferrina, ceruloplasmina, activador del plasmingeno hstico, glucoprotenas sulfatadas), la protena de unin a andrgenos (ABP) quiz ha recibido la mayor atencin como un indicador potencial para detectar lesin gonadal. La ABP de clulas de Sertoli, y la transferrina testicular pueden quedar afectadas por agentes reguladores similares (p. ej., hormona estimulante del folculo, insulina). El cultivo de clulas de Leydig de cerdo puede utilizarse para distinguir entre inhibidores especficos e inespecficos de la esteroidognesis. Las clulas de Leydig, al igual que las de Sertoli, secretan diversas protenas, pptidos y otras sustancias (p. ej., P-endorfina, factor liberador de corticotropina). Los testculos contienen diversos neuropptidos y factores del crecimiento. Estos incluyen hormona liberadora de hormona luteinizante, hormona liberadora de tirotropina (TRH), propiomelanocortina (POMC), oxitocina, vasopresina y aun otros precursores pptidos. Muchos de estos factores contribuyen a la regulacin autocrina o paracrina de los testculos.

PRACTICA DE PRUEBAS DE LA CAPACIDAD REPRODUCTIVA FEMENINA La valoracin de los procesos reproductivos de mamferos del sexo femenino es mucho ms compleja que la de los del sexo masculino. Los procesos reproductivos femeninos incluyen oognesis, ovulacin, desarrollo de receptividad sexual, coito, transporte de gametos y de cigoto, fecundacin, e implantacin del producto de la concepcin. Todos estos procesos o fenmenos son sitios potenciales de interferencia por sustancias qumicas o frmacos.

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No sorprende que la valoracin de las vas reproductivas femeninas para buscar perturbaciones de origen txico puede superponerse con mtodos de prctica de pruebas para valorar la teratogenicidad y mutagenicidad. De hecho, los puntos terminales reproductivos que indican disfuncin en el sexo femenino (cuadro 19-7), incluso parmetros perinalales, a menudo se superponen con puntos terminales de toxicidad vinculada con el desarrollo (cuadro 19-8). El recin nacido es en particular sensible a diversos frmacos y sustancias qumicas. La anatoma patolgica macroscpica (respuestas gravimtricas de los ovarios, tero y otros) y los estudios histopatolgicos son importantes para la reproducibilidad, y deben valorarse. La microscopa tanto ptica como electrnica (de transmisin y de exploracin) puede ser til para valorar la ultraestructura ovlica e hipofisaria. Las pruebas tiles para evaluar el aparato reproductor femenino (cuadro 19-9) pueden realizarse con una amplia variedad de puntos terminales, en sitios anatmicos diferentes, y pueden incluir parmetros bioqumicos, hormonales o morfolgicos. Los mtodos para valorar de manera directa los efectos de compuestos bajo prueba sobre la oognesis o foliculognesis incluyen cuantificacin histolgica del nmero de oocitos o de folculos. Los efectos de sustancias qumicas sobre la oognesis pueden medirse de manera indirecta al determinar la fecundidad de la descendencia. Otras medidas indirectas de la toxicidad ovrica en animales son la valoracin de la edad en el momento de la abertura vaginal, inicio de la senescencia de la reproduccin, y capacidad reproductiva total.
Cuadro 19-7. Puntos terminales de la reproduccin para indicar disfuncin de la misma Decremento de la libido, impotencia Anormalidades de espermatozoides: nmero/motilidad disminuido, morfologa Subfecundidad: gnadas/conductos de los genitales externos, anormales; desarrollo puberal anormal; infertilidad masculina/ femenina; amenorrea; ciclos anovulatorios; retraso de la concepcin Enfermedad durante el embarazo/parto; toxemia, hemorragia Prdida fetal temprana (a las 28 semanas) Prdida fetal tarda (despus de las 28 semanas)/muerte fetal Muerte intraparto Muerte durante la primera semana Peso al nacer disminuido Edad gestacional en el momento del parto: premadurez, posmadurez Proporcin sexual alterada, anormalidades cromosmicas Partos mltiples, defectos congnitos Muerte de lactante Morbilidad durante la niez; enfermedades malignas durante la niez

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Cuadro 19-8. Puntos terminales de toxicidad vinculada con el desarrollo Cambios tipo I (Resultados permanentes, que ponen en peligro la vida, y que suelen relacionarse con malformaciones macroscpicas) Reduccin del nmero de nacidos vivos (tamao de la carnada) Aumento del nmero de muertes fetales Nmero reducido de fetos vivos (tamao de la carnada) Aumento del nmero de resorciones Incremento del nmero de fetos con malformaciones Cambios tipo II (Resultados no permanentes, que no ponen en peligro la vida, y que no se relacionan con malformaciones) Pesos al nacer reducidos Supervivencia posnatal reducida Disminucin del crecimiento posnatal, y de la capacidad de reproduccin Aumento del nmero de fetos con retraso del desarrollo

Las pruebas morfolgicas pueden cuantificar y valorar el nmero de clulas germinales primordiales, emigracin de clulas madre, proliferacin de oogonias, y desarrollo del reborde urogenital. Pueden usarse tcnicas in vitro para valorar la proliferacin de clulas germinales primordiales, emigracin, diferenciacin ovlica y foliculognesis. Los recuentos seriados de oocitos permiten vigilar la destruccin de oocitos o folculos en animales de experimentacin. El crecimiento folicular puede valorarse en animales de experimentacin por medio de la captacin de (3H)-timidina, respuesta ovrica a las gonadotropinas, y cintica folicular. Estos mtodos identifican efectos tanto directos como indirectos sobre el crecimiento folicular, e identifican frmacos y otras sustancias qumicas ambientales que son ovotxicas. Las concentraciones sricas de estrgenos o los efectos estrgenos sobre tejidos blanco son indicadores de funcin folicular normal. Las respuestas de tejido y de rgano incluyen el tiempo de abertura vaginal en ratas inmaduras, peso del tero, morfologa del endometrio y las concentraciones sricas de hormona estimulante del folculo y hormona luteinizante. Las tcnicas de cultivo de clulas de la granulosa proporcionan investigaciones directas de la habilidad de las sustancias qumicas para inhibir la proliferacin celular o la produccin de estrgenos. La biosntesis de estradiol y su metabolismo hacia estrona y estriol por los ovarios constituyen otro indicador del proceso de la reproduccin. La catabolia perifrica de estos esteroides es principalmente una funcin del hgado.

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Cuadro 19-9. Pruebas en potencia tiles para determinar toxicidad sobre la reproduccin femenina Peso corporal Ovario Peso del rgano Estudio histolgico Nmero de oocitos Tasa de atresia folicular Esteroidognesis folicular Maduracin folicular Maduracin de oocitos Ovulacin Funcin del cuerpo amarillo Hipotlamo Estudio histolgico Alteraciones de la sntesis y liberacin de neurotransmisores, neurorreguladores y neurohormonas Hipfisis Estudio histolgico Alteraciones de la sntesis y liberacin de hormonas trficas Endocrino Gonadotropina Concentraciones de gonadotropina corinica Estrgenos y progesterona Oviducto Estudio histolgico Transporte de gametos Fecundacin Transporte de embrin temprano tero Estudio citolgico e histolgico Anlisis del lquido luminal (xenobiticos, protenas) Respuesta decidual Hemorragia disfuncional Cuello uterino/vulva/vagna Estudio citolgico Estudio histolgico Produccin de moco Calidad del moco (prueba de penetracin de espermatozoides) Fecundidad Proporcin entre hembras expuestas y gestantes Nmero de embriones o jvenes por hembra preada Proporcin de embriones viables: cuerpos amarillos Proporcin de implantacin: cuerpos amarillos Nmero de huevos de dos a ocho clulas In vitro Fecundacin de huevos superovulados, sea expuestos a sustancia qumica en cultivo o provenientes de hembras tratadas

Los estrgenos/la progesterona nucleares y citoplasmticos pueden proporcionar aplicaciones toxicolgicas importantes. Los receptores de estradiol y de progesterona tienen importancia especial, porque las sustancias qumicas (p. ej., DDT y otros plaguicidas organoclorados) compiten por estos receptores y quizs alteran su conformacin molecular. La ovulacin difiere entre diversas especies de mamferos. Algunos animales ovulan de manera espontnea en el momento de la copulacin (p. ej., el conejo), en tanto otras especies (como seres humanos y primates subhumanos) tienen un ciclo dependiente de hormonas. Varios com-

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puestos esferoides y no esferoides pueden interferir con este proceso neuroendocrino de ovulacin. En el ciclo de estro de roedores, la ovulacin ocurre a intervalos de cuatro a cinco das. La ovulacin acaece durante el estro y puede detectarse con facilidad por cornificacin del epitelio vaginal. El ciclo de estro de las ratas puede dividirse en cuatro etapas, y reconocer a partir de cambios en el estudio citolgico vaginal: proestro, estro, metaestro y diestro. La fecundacin e implantacin pueden quedar afectadas tanto por sustancias qumicas como por frmacos. La formacin, maduracin y unin de clulas germinales constituyen un complejo proceso fisiolgico que es sensible a sustancias extraas. El rendimiento reproductivo se valora mejor por el embarazo, y esto representa un ndice satisfactorio para valorar toxicidad endocrina (o ausencia de la misma). Los estudios de apareamiento con el uso de ratas permiten determinar la capacidad reproductiva total. PRUEBAS DE LA REPRODUCCIN Y REQUISITOS REGULADORES Algunas agencias reguladoras han adoptado programas de prctica de pruebas toxicolgicas estndar para frmacos, aditivos para alimentos y plaguicidas. Las pautas para frmacos incluyen tres protocolos sobre el desarrollo, la fecundidad y el rendimiento reproductivo general. El segmento I incluye la fecundidad y la funcin reproductiva en ambos sexos. El segmento II comprende estudios referentes a la toxicologa y teratologa del desarrollo, en tanto el segmento III abarca estudios perinatales y posnatales. Los estudios acerca de exposicin a aditivos para alimentos en mltiples generaciones, para valorar los efectos de las sustancias qumicas sobre la fecundidad, gestacin, parto, amamantamiento y los procesos vinculados con el desarrollo y de la reproduccin, de la descendencia, proporcionan informacin importante acerca de la seguridad de sustancias qumicas, pero requieren al menos un ao para completarse. Por ende, esas pruebas pueden ser muy caras. Las pautas para pruebas exigen que el nivel de dosis ms alto revele algunas manifestaciones toxicolgicas, pero no mortalidad. La fecundidad es un indicador en especial importante de toxicidad para la reproduccin, pero es uno de los indicadores menos sensibles en la valoracin del aparato reproductor. El diseo experimental para estudios toxicolgicos, particularmente en estudios que comprenden anlisis del semen y valoracin de la fecundidad, debe reconocer la potencia estadstica. Los estudios acerca de la toxicidad para la reproduccin que se extienden en muchas generaciones son difciles de manejar, interpre-

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tar y financiar desde los puntos de vista cientfico y logstico. Ninguno de estos grupos de estudios nico puede reemplazar a otro, aun cuando la valoracin de mltiples generaciones tiene considerable mrito cientfico, un argumento que justifica su costo. El estudio clsico del aparato reproductor en tres generaciones requiere exposicin continua de la generacin progenitora (F0) y de la descendencia de cada generacin sucesiva a la sustancia qumica que se est probando. Los criterios para listar sustancias que podran ser txicos para el desarrollo son muy difciles de establecer, pero deben recalcar la importancia para seres humanos y la plausibilidad biolgica. Es evidente que se dispone de diversos sistemas de prueba para valorar el grado de cambios en el aparato reproductor inducidos por frmacos, sustancias qumicas y aditivos para alimentos. En algunas de esas pruebas se utilizan muchos animales y se vigilan sus historias de reproduccin durante ms de una generacin, en tanto en otras se emplea un mtodo de sistemas de clulas que pueden tomarse como modelado del nivel molecular en la determinacin del o los mecanismos de acciones toxicolgicas. FACTORES DE RIESGO HUMANOS QUE AFECTAN LA FECUNDIDAD La mayora de los seres humanos est expuesta a gran nmero de sustancias qumicas que pueden ser peligrosas para su capacidad de reproduccin. Muchas sustancias qumicas se han identificado como peligros para la reproduccin en estudios de laboratorio. Aunque la extrapolacin de datos desde animales de laboratorio hacia seres humanos es inexacta, se ha demostrado que varias de estas sustancias ejercen efectos nocivos sobre el rendimiento reproductor de seres humanos. La lista incluye frmacos, en especial hormonas esteroides y quimioterpicos; metales y oligoelementos; plaguicidas; aditivos para alimentos y contaminantes de estos ltimos; sustancias qumicas industriales, y productos de consumidor. La fecundidad en seres humanos, al igual que en animales de experimentacin, es susceptible a sustancias qumicas ambientales e industriales. La infertilidad es un problema de genera cada vez ms preocupacin en pases industrializados. El decremento pretendido de la calidad de los espermatozoides que ha ocurrido durante los ltimos 50 aos se ha refutado, y atribuido en su lugar a estndares de referencia ms bajos. Adems, una comparacin de la produccin de espermatozoides a partir de testculos de diferentes especies revela que la produccin de espermatozoides de seres humanos es alrededor de cuatro veces ms baja que la observada en otros mamferos, en lo que se refiere al nmero de espermatozoides producidos por gramo de tejido.

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RESPUESTAS DEL APARATO REPRODUCTOR

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Tambin se ha sugerido que el varn es ms vulnerable a toxinas ambientales y ocupacionales que en otros mamferos. Los peligros para la reproduccin y los riesgos para la misma han conducido a la formulacin de polticas para proteccin de la reproduccin en ciertas ocupaciones. Ha resultado en extremo difcil correlacionar de manera directa la exposicin de seres humanos a sustancias qumicas ocupacionales, con alteraciones en el aparato reproductor. Un factor que genera complicaciones en particular graves en esta enigmtica dificultad es que incluso los procesos normales de la reproduccin rara vez operan a un ptimo fisiolgico. Por ejemplo, hasta 15% de las parejas casadas en Estados Unidos se define como estril en clnica, y otro 25% de las mujeres muestra alteraciones de la fecundidad. Al menos 30% de las concepciones tempranas en seres humanos, y hasta 15% de los embarazos reconocidos termina por aborto espontneo. Del 15% de embarazos reconocidos que terminan como aborto espontneo, alrededor de 25% tiene anormalidades de origen gentico, y otro 7% se produce por los llamados agentes ambientales. Con mucho, el mayor nmero de abortos espontneos en embarazos identificados se debe a factores desconocidos, y esto constituye alrededor de 70% de los casos de aborto espontneo. Muchos otros factores pueden influir sobre la normalidad del aparato reproductor femenino, segn queda de manifiesto por variaciones del proceso menstrual. Factores fisiolgicos, sociolgicos y psicolgicos se han enlazado con trastornos menstruales. Los factores que se sabe influyen sobre la menstruacin (aunque en su mayor parte no se relacionan con situaciones ocupacionales) incluyen la edad, extremos de peso corporal, enfermedad heptica, disfuncin tiroidea, dispositivos intrauterinos, estrs, ejercicio y estado marital. Incluso la eleccin de poblaciones testigo en estudios acerca de efectos adversos sobre el aparato de la reproduccin puede influir sobre los estimados de riesgo. Extrapolacin de datos en animales hacia seres humanos El uso exclusivo de resultados en animales de experimentacin para predecir los resultados en seres humanos an representa una incertidumbre. Esta puede aliviarse un poco si se conocen datos provenientes de muchas especies, en particular primates subhumanos, y hay estudios epidemiolgicos que ayuden a corroborar experimentos de laboratorio. Aunque hay muchas similitudes generales entre los mamferos en lo que se refiere a su respuesta a frmacos y sustancias qumicas, hay algunas diferencias notables. Muchas de estas diferencias de especie pueden atribuirse a la toxicocintica, en especial la biotransformacin. Puede observarse mayor predecibilidad en los resul-

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tados provenientes de modelos animales bien validados. Es mucho ms fcil extrapolar estudios con testigos de frmacos en animales a regmenes teraputicos exactos en seres humanos, que simular una exposicin a sustancia qumica en un animal y equipararla con una exposicin ambiental probable en seres humanos. Las exposiciones ocupacionales son inexactas, y las cifras ambientales son an ms difciles de documentar. Las exposiciones regularmente comprenden mezclas de sustancias qumicas, y los individuos pueden no estar conscientes de todas las sustancias qumicas con las cuales entran en contacto. De este modo, es difcil valorar el efecto de sustancias qumicas individuales, y resulta casi imposible establecer relaciones de causa y efecto. Estudios epidemiolgicos La epidemiologa adquiere cada vez ms importancia en el establecimiento de relaciones entre causa y efecto. La epidemiologa y la valoracin del riesgo se encuentran inextricablemente relacionadas. Los programas de vigilancia de la reproduccin son importantes apuntalamientos para vigilar procesos endocrinos. La vigilancia estrecha de exposiciones de trabajadores a txicos industriales y ambientales ayudar a establecer condiciones ms seguras. Si ha ocurrido exposicin a una sustancia qumica en una poblacin de seres humanos, o si el uso de una cierta sustancia qumica est rodeado de preocupaciones, pueden utilizarse estudios epidemiolgicos para identificar posibles efectos sobre la reproduccin. El diseo de los estudios epidemiolgicos puede suponer recoleccin retrospectiva o prospectiva de datos. Los aspectos estadsticos por considerar en estudios epidemiolgicos incluyen potencia, tamao de la muestra, nivel de importancia y la magnitud del efecto. BIBLIOGRAFA
Kimmel CA, Buelke JS (eds): Developmental Toxicology 2d ed. New York: Raven, 1994. Thomas JA, Korach KS. McLachlan JA (eds): Endocrine Toxicology. New York: Raven. 1985. Witorsch RJ (ed): Reproductive Toxicology, 2d ed. New York: Raven Press, 1995.

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Respuestas txicas de los ojos

Los ojos contienen derivados del ectodermo de superficie (epitelio corneal y conjuntiva) y del mesodermo (coroides, iris y estroma del cuerpo ciliar). Contiene tejido neural verdadero (l a capa retiniana interna y el nervio ptico), una modificacin muy especfica del tejido neural, sensible a la luz (los fotorreceptores), dos reas avasculares relativamente grandes (el cristalino y la crnea) unidas por sistemas de transporte activos que se encargan de conservar un estado estable de hidratacin y, por ende, de transparencia, y un pequeo sistema privado, de lquido cefalorraqudeo (el sistema acuoso), donde los procesos de los cuerpos ciliares son anlogos al plexo coroideo, donde la barrera para la sangre circulante es tan especfica como la del cerebro, y donde el sistema de flujo de salida es tan crtico que el precio de la disfuncin es la prdida de la vista. Las sustancias qumicas singulares en concentraciones importantes son las protenas del cristalino especficas para rgano; los (al menos) cuatro pigmentos fotosensitivos, y el vido aceptor de electrones, melanina, presente en los tejidos oculares a concentraciones ms altas que en cualquier otro sitio en el cuerpo humano. Estas caractersticas singulares en un alcance fsico pequeo contribuyen a una multiplicidad de tipos de reacciones a la lesin, y una sensibilidad en potencia alta a sustancias txicas. CORNEA, CONJUNTIVA Y TEJIDOS CIRCUNVECINOS Consideraciones especiales La crnea (fig. 20-1) y la conjuntiva son las porciones de los ojos directamente expuestas a fenmenos adversos externos. La crnea debe mantener su transparencia para permanecer funcional. En el caso de la crnea, una cicatriz o vascularizacin puede destruir por completo la funcin. Por ende, una cantidad muy pequea de una sustancia corrosiva (una cantidad que no genera consecuencias en otros sitios del organismo) puede ser la causa de ceguera si llega a la crnea. La transparencia de esta ltima se conserva por las capas lmite de epitelio y endotelio, que tienen una masa pequea y actividad metablica rela559

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Fig. 20-1. Corte transversal horizontal diagramtico del ojo, con ampliacin de poder medio de detalles en la crnea, ngulo de la cmara, cristalino y retina.

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tivamente alta. De este modo, la muerte de estas capas limtrofes (20 a 25 mg de tejido en el ojo de adultos) es la causa de embebimiento de agua y prdida de la transparencia. Agentes de contacto externo
cidos

El dao por cido es una funcin doble del pH y de la capacidad del anin en cuestin para combinarse con protena. Las quemaduras por cido varan de gravedad, desde las que curan por completo hasta las que producen opacidad completa o incluso perforacin del globo ocular. Aspectos especiales de algunos cidos complican el cuadro. El efecto deshidratante del cido sulfrico concentrado, as como el calor alto de la hidratacin, se suman a sus propiedades acidas en la determinacin de la gravedad de la quemadura. La afinidad del anin por el tejido corneal tambin participa en la gravedad del dao. Las soluciones amortiguadas de cidos pcrico, tngstico y tnico producen lesiones de gravedad importante en ojos de conejos, sin grandes diferencias de gravedad con pH desde 1.5 hasta 9. Este efecto muestra agudo contraste con el del cido clorhdrico, que causa dao grave a pH de 1, casi sin efecto a pH de 3 o ms. A medida que el pH de soluciones amortiguadas aplicadas al ojo humano disminuye desde 7.4, el inicio de molestias empieza a un pH de alrededor de 4.5. A un pH de 4.5 a 3.5, se crean soluciones de continuidad punteadas en el epitelio corneal, que pueden colorearse con fluorescena, pero que cicatrizan en algunas horas. Se acepta universalmente que el mejor tratamiento para quemaduras por cido es la irrigacin rpida con grandes volmenes de agua. Es ms importante la reduccin de la concentracin, incluso la concentracin de ion hidrgeno, mediante dilucin. Se logra de manera simultnea eliminacin mecnica desde el sitio de lesin por medio de chorro de agua. Los intentos por obtener alguna solucin amortiguada especial o lavado levemente alcalino slo retrasan el inicio del tratamiento. Alcalis fuertes: amoniaco, colagenasa Adems de consideraciones de pH, hay varios factores especficos para las quemaduras por lcalis. En primer lugar, en muchos hogares existen lcalis en concentraciones que pueden producir quemaduras oculares graves. Los limpiadores de drenaje de uso domstico que contienen amoniaco e hidrxido de sodio son los principales compuestos lesivos. El segundo problema especfico a lcalis son los graves efectos tardos de las quemaduras por lcalis. Incluso las quema-

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(Juras que en el momento de la lesin parecen ser leves pueden evolucionar hacia opacidad, vascularizacin, ulceracin o perforacin. Una de las excepciones para la conducta uniforme de los cationes lcalis es la del amoniaco. De los cationes lcalis medidos, el ion amonio como hidrxido de amonio penetra en el epitelio, el estroma y la cmara anterior con mayor rapidez que cualquier otro. Esto puede deberse a la liposolubilidad del 3 no ionizado, a difusin rpida, o a la habilidad del NH4OH para lesionar el epitelio corneal. El amoniaco es detectable en la cmara anterior 15 segundos despus de la exposicin de la crnea a NH4OH concentrado. La uvetis puede ser una manifestacin temprana en quemaduras por amoniaco. El caso especial de las quemaduras por cal La segunda excepcin a las generalizaciones acerca de cationes es el caso del xido de calcio, conocido popularmente como cal apagada (muerta). Esta sustancia, un componente del cemento Portland y de casi todos los yesos para pared disponibles en el comercio, absorbe agua para formar hidrxido de calcio con la liberacin de calor. El hidrxido de calcio es moderadamente hidrosoluble, pero en solucin (solucin saturada, 0.15% pH 12.4) causa la quemadura habitual por lcalis. Adems de la generacin de calor, el problema especial en las quemaduras por cal es que en el momento en que la cal, el yeso o el cemento establecen contacto con el ojo, tiende a reaccionar con la humedad y con las protenas que se encuentran ah, y forma masas de compuesto hmedo, muy difciles de quitar por medio de la irrigacin habitual. Esas masas tienden a alojarse en la profundidad de los fondos de saco en posicin inferior y superior, y actan como reservorios para la liberacin de Ca(OH)2 durante periodos prolongados. El tratamiento consta de: 1) irrigacin rpida, 2) desbridamiento, y 3) uso de un agente formador de complejos, de preferencia sal disdica del cido etilendiaminotetraactico, para eliminar el resto del material que genera Ca(OH)2 que no puede manejarse a simple vista. Efectos tardos. El hecho de que el aspecto temprano de una quemadura por lcalis no sea una gua adecuada para el pronstico, y la posible aparicin de infiltracin, ulceracin y perforacin alrededor de una semana despus de la lesin han generado mucha especulacin acerca del mecanismo de estas secuelas tardas graves, incluso: 1) reparacin epitelial tarda despus de quemaduras graves del estroma; 2) aumento rpido y prolongado de la presin intraocular consecutivo a la liberacin de prostaglandina; 3) liberacin de enzimas lticas, en particular colagenasa, a partir de polimorfonucleares probablemente atrados hacia el sitio por las prostaglandinas, y 4) la ob-

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servacin de que el cido ascrbico en el humor acuoso disminuye hasta 30% de su valor normal (normal = 15 a 20 veces el del plasma) en las quemaduras por lcalis, lo que produce escorbuto localizado de la crnea, con inhibicin de la formacin de colgena de reparacin. El mecanismo de accin del ascorbato puede ser como un recolector de radical superxido, y tanto la superxido dismutasa como el ascorbato son eficaces para prevenir ulceracin despus de quemaduras por lcalis estndar. La N-acetil--glucosaminidasa y la catepsina D son enzimas marcadoras lisosmicas de leucocitos, que representan lo que puede ser una panoplia de enzimas lticas que son la causa de la destructividad tarda de las quemaduras por lcalis. Solventes orgnicos Los solventes orgnicos neutrales, como etanol, acetona, ter de etilo, acetato de etilo, hexano, benzol y tolueno, pueden entrar en contacto con los ojos en accidentes industriales y de laboratorio. Estas sustancias tienen en comn su habilidad para disolver grasas. Como resultado, causan dolor en el momento de entrar en contacto con los ojos, y el examen despus de una salpicadura generosa de solvente muestra crnea sin brillo. El epitelio presentar coloracin punteada con fluorescena. El dao parece ser prdida dispersa de clulas epiteliales debido a solucin de algunas de las grasas que ocurre en estas clulas. La sensacin se debe a traumatismo de algunas de las terminaciones nerviosas corneales abundantes y sensitivas. El dao nunca es extenso ni duradero si la salpicadura ocurre a temperatura ambiente. Los solventes calientes, de baja volatilidad aaden el problema de quemadura trmica al de la accin del solvente, y el resultado final es en potencia ms grave y menos predecible. Es necesario notar un peligro industrial inducido por las necesidades de alta tecnologa. El triclorosilano (SiHCI,) se utiliza para limpiar la superficie de lminas de silicio en la fabricacin de chips para microcircuitos. El solvente tiene una temperatura baja de inflamacin; la mezcla de sus vapores con aire es muy explosiva; se descompone violentamente en contacto con agua, y emite vapores voluminosos que contienen HCl, que pueden quemar los ojos.

Detergentes
Un nmero cada vez mayor de sustancias se usa como detergentes, emulsificantes, humedecedores, antiespumantes y solubilizantes. Tienen la propiedad comn de disminuir la tensin de superficie de soluciones acuosas, y poseen porciones no polares y polares separadas en la misma molcula. La porcin no polar suele ser una cadena aliftica larga. La porcin polar puede ser catinica, aninica o no inica. En

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general, los detergentes catinicos son ms dainos que los agentes aninicos, y esos dos ms que los no inicos. Objetos de prueba sustitutivos Los sistemas de prueba in vitro incluyen: 1) valoracin de activador del plasmingeno corneal (epitelio corneal de conejo, en cultivo); 2) valoracin de membrana corioalantoidea (de polluelo, tamao de la lesin, tres das); 3) valoracin vascular de membrana corioalantoidea (exposicin durante 30 minutos); 4) valoracin de citotoxicidad "SIRC" (eficiencia de clonacin de epitelio corneal de conejo); 5) valoracin de inhibicin de captacin de uridina (clulas Balb/c 3T3); 6) valoracin de acumulacin de protena celular (protena celular por medio de colorante biorad [clulas NHEK]); 7) valoracin de captacin de rojo neutro (medicin del dao de membrana); 8) prueba de motilidad de Tetrahymena (inhibicin de la motilidad del protozoario Tetrahymena thermophila), y 9) prueba de liberacin de cromo (liberacin de Cr51 a partir de clulas de mastocitoma de ratn P815). Un nuevo sustrato interesante para prctica de pruebas de citotoxicidad consta de varias capas de fibroblastos activos desde el punto de vista metablico, derivados del prepucio de seres humanos, crecidos en malla de nailon. Agentes antipersonal El dao ocular lacrimgeno se complica por el mtodo de suministro. Las dos formas ms frecuentes de liberacin son la pistola de gas lacrimgeno parecida a lpiz, y el bote de aerosol, usados por las agencias que hacen cumplir la ley, bajo el nombre comercial Mace. La pistola en forma de lpiz tiene una carga de -cloroacetofenona en polvo, impulsada por el equivalente de un cartucho de fogueo calibre 22. Cuando la pistola se descarga cerca del ojo, la fuerza del propelente puede impulsar el lacrimgeno en polvo hacia la profundidad de la crnea. El relleno del cartucho tambin puede golpear el ojo con fuerza, lo que produce lesin mecnica. La sustancia qumica sola genera dao mecnico, y su concentracin en los ojos excede muchas veces el umbral lacrimatorio. Este tipo de lesin puede conducir a opacidad corneal permanente. Puede sobrevenir una lesin similar pero menos grave si una lata de aerosol que contiene cloroacetofenona disuelta se descarga cerca de los ojos en lugar de a una distancia de varios pies o ms, como recomienda el fabricante. Durante los ltimos aos, el mejor lacrimgeno parece haber sido la o-clorobenzilidina nitrilo. La sensibilidad extrema de las terminaciones nerviosas corneales a los lacrimgenos sugiere que funciona una reaccin de agente-receptor especfica. Sin embargo, hasta ahora no se ha identificado ese tipo de relacin.

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Sustancias diversas Sales metlicas. Los iones de metales pesados se combinan con grupos funcionales protenicos y pueden causar destruccin de tejido, opacidad corneal y ulceracin, si una salpicadura golpea el ojo. El depsito ms sutil de componentes metlicos se encuentra en los tejidos de la crnea, conjuntiva y prpados como consecuencia del uso excesivo crnico de soluciones antibacterianas que contienen metales pesados. Los principales compuestos lesivos han sido el proteinato argntico suave y el xido amarillo de mercurio. Hidroquinona. En muchas industrias se genera un polvo fino de partculas, y en ausencia de velocidad de escape adecuada, estas partculas pueden alcanzar el ojo. Esta serie de sucesos puede ocurrir en la fabricacin de cualquier sustancia slida nociva. El polvo incoloro de hidroquinona, al llegar a los ojos (con una distribucin que corresponde a la fisura palpebral), se oxida a benzoquinona parda. Este material se almacena en grnulos grandes en la capa basal del epitelio corneal o cerca de la misma y, en grnulos ms pequeos, en el epitelio ms superficial. Es visible como una queratopata en banda parda. Afeccin corneal por sustancias administradas por va sistmica En raras circunstancias, un frmaco administrado por va sistmica puede afectar de manera selectiva la crnea. Quinacrina El antipaldico quinacrina (Atabrine) puede producir edema corneal. No est claro el mecanismo de accin preciso, aunque es tentador postular un efecto especfico sobre el endotelio corneal. Cloroquina Un segundo antipaldico que afecta la crnea despus de administracin por va oral es la cloroquina. Sin embargo, del mismo modo que con las lesiones retinianas (vase ms adelante), la queratopata por cloroquina se observa principalmente en pacientes que reciben 250 a 500 mg/da para artritis reumatoide o lupus eritematoso sistmico. Los sntomas subjetivos constan de intolerancia a luz deslumbrante y halos alrededor de luces. A magnitudes de iluminacin ordinarias, no hay alteraciones de la visin. El examen con lmpara de hendidura muestra turbiedad griscea en las capas profundas del epitelio. La biopsia ha mostrado que estas partculas muestran fluorescencia, de modo que probablemente son cloroquina o un producto metablico. El deterioro desaparece con el cese de la administracin del frmaco.

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Clorpromazina Los efectos pticos de la clorpromazina son mnimos, pero en pacientes que han recibido dosis diarias de 500 mg o ms durante al menos tres aos, se han notado depsitos granulares en el endotelio corneal y la cpsula del cristalino. Es razonable suponer que estos efectos de la clorpromazina se deben al compuesto que sale de la solucin en el humor acuoso y que se deposita sobre superficies baadas en este ltimo. En un segundo tipo de depsito, el compuesto parece salir de solucin de lgrimas y depositarse sobre el epitelio corneal. Este parece ser el caso con el tamoxifn y la amiodarona.

Prpados y aparato lagrimal Otra funcin que puede quedar alterada por dao de los prpados es el drenaje de lgrimas a travs de los puntos lagrimales en los mrgenes nasales internos de los prpados superior e inferior. El flujo de lgrimas normal entra a los canalculos lagrimales en los mrgenes de los prpados por medio del punto y contina a travs de canalculos comunes, el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal hacia la nasofaringe. La accin de cualesquiera de los corrosivos que se comentaron puede causar cierre de los puntos, o de los canalculos, o de ambos, por tejido cicatrizal, con obstruccin del flujo de lgrimas y epifora (lgrimas que corren por las mejillas) molesta. Otros efectos de la formacin de tejido cicatrizal puede ser la inversin de los prpados (entropin), con abrasin de la crnea por las pestaas. La eversin de los prpados (ectropin) puede causar desecacin de la crnea si queda expuesta. La correccin quirrgica de estos defectos por tejido cicatrizal es difcil y no resulta uniformemente exitosa. El peligro muy real de la enfermedad de los prpados por tejido cicatrizal planteado por el bloqueador -adrenrgico practolol ha resultado ser una propiedad de ese frmaco y no del grupo en conjunto. Tanto el propranolol como el timolol generan efectos secundarios oculares mnimos. En un nmero limitado de pacientes, el practolol causa un "sndrome oculocutneo" con atrofia de la glndula lagrimal, ulceracin corneal e incluso perforacin de la crnea. Debido a su aparicin y conducta inmunitaria, el sndrome se ha denominado penfigoide cicatrizal ocular. El ectropin cicatrizal que se informa sobreviene como consecuencia de tratamiento prolongado con 5-fluorouracilo por va sistmica al parecer no se relaciona con hipersensibilidad. El trastorno es reversible si el paciente deja de tomar el frmaco.

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IRIS: UN INDICADOR DE LA ACTIVIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO Efectos perifricos El iris (fig. 20-1) recibe doble inervacin (simptica para el dilatador de la pupila y parasimptica para el esfnter) y se encuentra detrs de una ventana transparente, la crnea. Las sustancias simpatomimticas y parasimpatolideas dilatan la pupila, y las sustancias parasimpatomimticas y simpatolticas constrien la pupila: fenmenos que se observan con facilidad en el sujeto intacto. La pupila, que permite la penetracin ocular baja de sustancias muy polares, y la coexistencia de impulsos iniciados centralmente, es un excelente indicador de la actividad del sistema nervioso autnomo de frmacos y venenos administrados por va tpica o sistmica. Un efecto un poco extrao del iris se ha denominado "pupila del recolector de maz". Consta de midriasis causada por operar maquinaria agrcola en un campo de maz que contiene chamico (estramonio), Datura atranumium. Suficiente hiosciamina y sustancias parasimpatolticas relacionadas provenientes de la planta alcanzan el ojo y dilatan la pupila durante un periodo de varios das. Efectos centrales Ningn cambio pupilar debido a sustancias txicas es de modo demostrable un efecto directo sobre el iris. La pupila notoriamente constreida caracterstica de la intoxicacin por morfina parece deberse a refuerzo central del reflejo pupilar fisiolgico. La constriccin de la pupila causada por morfina se suprime mediante corte del nervio ptico. De modo similar, cualesquier efectos farmacolgicos observados en el animal alerta son algebraicamente aditivos con reflejos de origen central, como la dilatacin simptica en el reflejo de sobresalto o la constriccin pupilar que acompaa a la concentracin en un objeto cercano. Estos tienden a ser transitorios y pueden diferenciarse de efectos farmacolgicos txicos. De modo similar, los efectos de los anestsicos generales primero en la constriccin de la pupila y despus en la dilatacin de la misma estn superpuestos sobre otros efectos farmacolgicos y txicos. Reacciones inflamatorias del iris El iris muy vascular es bastante sensible a traumatismo fsico y qumico. Su respuesta a todos los tipos de fenmenos adversos es inespecfica y consta sobre todo de incremento de la permeabilidad vascular, lo que permite la liberacin de protena hacia el humor acuoso

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que normalmente tiene un bajo contenido de la misma. Tanto las protenas sricas como la fibrina pueden entrar a la cmara anterior, y el cogulo de fibrina a la postre puede causar bloqueo del flujo de salida del humor acuoso. La segunda reaccin a un fenmeno adverso consta de entrada de leucocitos desde los vasos del iris inflamados hacia el humor acuoso. La metaplasia de fibroblastos subsiguiente es, de nuevo, un peligro para el sistema de flujo de salida del humor acuoso. Las sustancias corrosivas pueden causar iritis si alcanzan la crnea en concentraciones suficientes para penetrar en la cmara anterior, o si destruyen con rapidez la barrera epitelial corneal y despus penetran. En una categora especial estn las bases relativamente liposolubles, como el amoniaco y la piridina, as como los cidos o los anhdridos cidos, como el dixido de azufre, cido actico y anhdrido actico. Estos penetran con rapidez en el epitelio corneal intacto y alcanzan el iris en concentraciones lo bastante altas como para causar iritis. El cuerpo ciliar causa una estructura vascular pigmentada, protegida por el iris contra dao por sustancias peligrosas que penetran en la crnea, pero susceptible a escape de protenas y leucocitos si llegan a l concentraciones suficientes de un compuesto nocivo. Los vasos del iris y el cuerpo ciliar constituyen la barrera entre la sangre y el humor acuoso. Hay pruebas adecuadas que indican que las prostaglandinas participan en la alteracin de esta barrera por sustancias corrosivas o, de manera ms suave, por disminucin rpida de la presin intraocular. Durante los ltimos aos, se han estado acumulando pruebas de que la uvetis endgena (inflamacin del iris y del cuerpo ciliar con consecuencias en potencia graves) es una enfermedad autoinmunitaria. El uso de inmunosupresores, como ciclosporina, se acompaa de toxicidad potencial con la administracin por va sistmica. Algunos fenmenos adversos para el iris son suficientemente graves como para causar prdida de la integridad celular. Esto es ms fcilmente observable cmo la liberacin de grnulos de melanina desde el epitelio posterior del iris, muy pigmentado, hacia el humor acuoso. Estos grnulos pueden contribuir al bloqueo de los conductos de flujo de salida del humor acuoso, con glaucoma secundario consecuente. Los depsitos sobre el endotelio corneal y la cpsula anterior del cristalino causados por dosis altas de fenotiazinas semejan granulos de pigmento pequeos. SISTEMA DE FLUJO DE SALIDA DE HUMOR ACUOSO Consideraciones generales El humor acuoso se secreta de manera activa hacia la cmara posterior por la doble capa epitelial que cubre los procesos ciliares (fig. 20-1). El

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humor acuoso fluye entre la superficie posterior del iris y la superficie anterior del cristalino, entra a la cmara anterior a travs de la abertura pupilar, y sale del ojo en el ngulo de la cmara anterior por medio de la red trabecular, el conducto de Schlemm y las venas acuosas (fig. 20-1). Cuando el sistema de flujo de salida del humor acuoso queda gravemente incompetente como resultado de enfermedad, la secrecin de humor acuoso no se suspende, y aumenta la presin infraocular. Cuando esta presin excede de 28 a 30 mm Hg, ocurre dao de origen isqumico de las fibras del nervio ptico justo antes que atraviesen la lmina cribosa para salir del ojo. Este dao debido a incremento de la presin intraocular es el glaucoma, que puede conducir a ceguera completa a menos que se trate. Hay dos mecanismos principales por los cuales puede sobrevenir el glaucoma. El primero es la disminucin gradual de la habilidad del sistema de red trabecular (conducto de Schlemm) para expulsar lquido, como con los cambios inflamatorios que se comentaron. Este tipo de enfermedad se caracteriza por un aumento insidioso de la presin hasta el lmite de 30 a 40 mm Hg, falta de dolor, y una prdida lenta del campo visual perifrico, que regularmente pasa inadvertida para el afectado. Este tipo de enfermedad se conoce como glaucoma crnico simple o glaucoma crnico de ngulo abierto. Cuando aparece despus de un episodio inflamatorio identificable, como una quemadura por sustancia qumica, puede denominarse secundario, pero an se encuentra en la categora de glaucoma de ngulo abierto. El segundo mecanismo slo es operativo en ciertos individuos susceptibles que, debido a estrechez hereditaria del ngulo de la cmara, o estrechamiento de un ngulo por inflamacin del cristalino con cataratas, puede experimentar oclusin repentina y completa del sistema de filtracin del ngulo de la cmara por la porcin ms perifrica del iris cuando este ltimo se dilata (fig. 20-1). Este tipo de enfermedad se caracteriza por un incremento rpido de la presin intraocular hasta 60, 70 o incluso 100 mm Hg; dolor intenso; inyeccin conjuntival y de planos profundos de la esclertica, as como prdida rpida de la visin. Se conoce como glaucoma congestivo agudo o de ngulo cerrado. Glaucoma de ngulo abierto El glaucoma del primer tipo, glaucoma de ngulo abierto, puede ocurrir como consecuencia de cualquier inflamacin de origen txico. Las quemaduras por cidos, lcalis y gases vesicantes se han documentado como iniciadores de enfermedad de ngulo abierto. Otro tipo de glaucoma del ngulo abierto es el originado por administracin tpica al largo plazo de corticosteroides antiinflamatorios para enfermedad ocular. El glaucoma por esteroides no slo puede originarse por aplicacin tpica en los ojos, sino tambin por va sis-

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tmica. El peligro adicional con esta ltima va es que el tratamiento para enfermedad de origen alrgico, reumtico o de otro tipo, no quedar en manos de un oftalmlogo, y el mdico puede no tener la idea de verificar la presin infraocular o el campo visual sino hasta que ha ocurrido dao grave. Tratamiento quirrgico del glaucoma de ngulo abierto En circunstancias ordinarias, el glaucoma de ngulo abierto puede tratarse con buenos resultados con medicamentos por va tpica. Aun as, un pequeo nmero de pacientes no muestra respuesta adecuada a los medicamentos que disminuyen la presin, y deben recibir tratamiento quirrgico. Se refleja un colgajo conjuntival cuya base est en el limbo; se extirpa un pequeo fragmento de esclertica lmbica, lo que crea una abertura hacia la cmara anterior, y el colgajo se coloca de nuevo en su sitio por medio de puntos de sutura. Despus de intervencin quirrgica satisfactoria, el humor acuoso utiliza tanto los conductos normales inadecuados como la nueva va subconjuntival para salir del ojo, y la presin se normaliza. Glaucoma de ngulo cerrado El segundo tipo de glaucoma, el de ngulo cerrado, puede inducirse en un individuo que es susceptible debido a un ngulo genticamente estrecho de la cmara anterior, o que tiene un ngulo estrechado por cambios intraoculares. Esta enfermedad suele ser yatrgena, y el fenmeno precipitadamente a menudo es midriasis para examen ocular o para el tratamiento de iritis. El frmaco lesivo de uso ms frecuente es la atropina, debido a la eficacia de su accin y a las dificultades para revertir sus efectos. Con todo, cualquier midritico puede ser la causa precipitante, y todos han quedado comprendidos en uno u otro caso. CUERPO CILIAR El cuerpo ciliar, que yace en posicin justo posterior a la raz del iris (fig. 20-1), es una estructura con una funcin doble. Por medio de las fibras zonulares colagenosas que se extienden desde el cristalino hasta los procesos ciliares, el cuerpo ciliar acta como la estructura que da apoyo fsico al cristalino. Un incremento de la tensin del msculo ciliar que tiene direccin radial y que est inervado por el sistema nervioso parasimptico transmite la tensin a la cpsula del cristalino. Paradjicamente, esto parece hacer al cristalino ms esfrico y cambiar el enfoque de la imagen retiniana desde objetos distantes hacia

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cercanos. Este es el mecanismo de acomodacin estimulado por parasimpatomimticos y paralizado por parasimpatolticos. De este modo, en la intoxicacin por inhibidores de la colinesterasa, la acetilcolina acta sobre el esfnter del iris para constreir la pupila, y sobre el msculo ciliar para causar espasmo de la acomodacin que empaa la imagen de objetos distantes que previamente estaban enfocados. Sucede lo contrario en la intoxicacin por atropina. La pupila es amplia y la acomodacin est paralizada, lo que dificulta ver objetos cercanos. Hay muchos medicamentos que se dice producen visin borrosa, cuyo mecanismo de accin es menos entendible. Uno de esos casos es la visin borrosa experimentada cuando se administran dosis grandes de fenotiazinas. Parece posible que, al menos, la visin borrosa descrita sobreviene por debilidad del msculo ciliar consecutiva a concentraciones muy altas del frmaco en el cuerpo ciliar, debido a almacenamiento de la fenotiazina policclica sobre el pigmento melanina en el cuerpo ciliar. La segunda funcin del cuerpo ciliar depende de su vascularidad y de las dos capas especializadas de epitelio que lo cubren. El epitelio secreta humor acuoso a una tasa de alrededor de I /minuto. Hay pruebas de que tanto la adrenalina como los inhibidores de la anhidrasa carbnica, como la acetazolamida, pueden disminuir la formacin de humor acuoso. Los diurticos basados en la propiedad de inhibicin de la anhidrasa carbnica suelen disminuir la presin intraocular como un efecto secundario, pero no hay registros de que alguno de ellos produzca dificultades graves, como hipotona permanente. CRISTALINO Descripcin

Funcin y composicin normales


El cristalino (fig. 20-1) es un tejido transparente y avascular circundado por una cpsula elstica, acelular, colagenosa. Tiene la propiedad de actuar, con la crnea transparente, como un elemento esencial en el sistema de formacin de imgenes del ojo. El cristalino est constituido principalmente por agua y protenas. Las fibras estn compuestas en su mayor parte de las protenas solubles , y -cristalina y la protena insoluble albuminoide. Estas protenas son singulares por cuanto, desde el punto de vista inmunitario, son especficas para rgano, no para especie. Con una proporcin tan grande de protena, no sorprende que el cristalino sintetice de manera activa protenas; de hecho, el crecimiento y desarrollo lenticulares dependen de un aporte continuo y abundante de protenas biosintticas.

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El mantenimiento del equilibrio inico con una proporcin intracelular alta entre Na+/K+ por medio de transporte activo de K+a travs del epitelio hacia el cristalino, y de Na+ hacia afuera del cristalino, gasta mucha energa. La enzima que se cree se relaciona con transporte activo, Na+, K+-ATPasa, se localiza de manera casi exclusiva en el epitelio. La energa necesaria para impulsar el transporte activo y otras reacciones endergnicas se deriva del metabolismo de la glucosa y principalmente de la gluclisis aerobia. Aun as, la desintegracin de la glucosa por medio del ciclo de Krebs, con sntesis subsiguiente de adenosintrifosfato (ATP) por la cadena respiratoria mitocondrial localizada slo en el epitelio anterior y las fibras corticales superficiales, puede contribuir con hasta 30% de la produccin de energa lenticular total. Las reacciones bioqumicas importantes para el metabolismo lenticular tambin incluyen sntesis de cidos nucleicos en reas que estn sufriendo mitosis, la va de derivacin de pentosa que proporciona nicotinamida adenina dinucletido fosfato reducido, la va del sorbitol, y el ciclo del -glicerofosfato. Otros componentes celulares son pequeas cantidades de lpidos y glucoprotenas, cido oftlmico, y una cantidad relativamente grande de glutatin reducido, cuya participacin en el metabolismo lenticular no se ha valorado por completo. Tambin se requieren pequeas cantidades de Ca2+ para conservar la integridad de la membrana.

Cataratas El cristalino normal es transparente, y permite que la luz pase a su travs, y que se enfoque en la retina. La transparencia no slo depende de la disposicin celular muy ordenada, sino tambin del tamao de las fibras, la uniformidad de la dimensin y la forma, la estructura molecular y la regularidad del empaque. De hecho, la funcin primaria del metabolismo lenticular parece estar dirigida hacia mantener dicha estructura organizada y producir transparencia. La interferencia con el metabolismo normal del cristalino, la interferencia con el transporte activo a travs de lmites celulares, la rotura de la cpsula del cristalino, y muchos otros tipos de fenmenos adversos, causan alteracin de las propiedades pticas. Las cataratas pueden producirse por diversas circunstancias no relacionadas: por ejemplo, cataratas seniles debidas a la edad; cataratas congnitas posiblemente relacionadas con reacciones inmunitarias o infecciones patolgicas; errores congnitos del metabolismo, como galactosemia; cataratas de origen endocrino, como en la diabetes, y cataratas inducidas por frmacos.

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2,4-Dinitrofenol
Adems de diversos efectos txicos, la administracin de 2,4-dinitrofenol (DNP) por va sistmica causa cataratas en algunos individuos. Aparece primero opacidad lenticular en la cpsula anterior, y a la postre se disemina para incluir la corteza y el ncleo. Aunque es posible que las cataratas aparezcan slo despus de meses de tratamiento, o luego de supresin del frmaco, los polos subcapsular y posterior del cristalino son los ms gravemente afectados. La visin no queda obstaculizada de inmediato, pero se deteriora con rapidez conforme se desarrolla la catarata. La actividad generadora de cataratas del DNP puede relacionarse con su habilidad para desacoplar la fosforilacin oxidativa, es decir, para inhibir la sntesis de ATP sin influir sobre la transferencia de electrones a lo largo de la cadena respiratoria mitocondrial. Al igual que con cualquier clula, la eliminacin de iones sodio de las clulas lenticulares puede ser la principal reaccin que utiliza energa, para conservar equilibrios inicos apropiados. Otros inhibidores de la respiracin mitocondrial, como el cianuro y el amital, tambin conducen a incrementos del contenido lenticular de sodio, que ira seguido por decremento de la concentracin de ATP, tumefaccin y opacidad de las fibras. Esferoides El primer estudio con testigos acerca de la actividad generadora de cataratas de los corticosteroides se inform en 1960. Treinta y tres por ciento de los pacientes que recibieron tratamiento prolongado con cortisona, prednisona o dexametasona para artritis reumatoide present cataratas subcapsulares posteriores. Hubo buena correlacin entre la formacin de cataratas y la dosis y la duracin del tratamiento. No hubo alteracin grave de la visin. La investigacin adicional revel que con base en la morfologa clnica de las cataratas es posible distinguir entre las inducidas por corticosteroides y las causadas por diabetes, 2,4-dinitrofenol y traumatismo, pero no las dependientes de enfermedad infraocular y radiacin ionizante. Informes posteriores confirmaron la causa y la morfologa, y se estableci con claridad una correlacin entre la incidencia de opacidades subcapsulares posteriores y sujetos bajo prueba que haban recibido 15 mg de prednisona al da o un equivalente durante un ao o ms. En contraste, cuatro nios presentaron cataratas subcapsulares posteriores luego de recibir 1 a 3 mg de prednisolona o una dosis equivalente de parametasona durante slo 3 a 10 meses, lo que sugiere una sensibilidad gentica o dependiente de la edad. Una vez que se han formado vacuolas, son irreversibles incluso si se suspende el frmaco durante las fases tempranas de la opacidad, aunque no ocurrir ms progresin hacia etapas avanzadas.

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Las cataratas por esferoides se observaron por vez primera de manera experimental en dos de cuatro conejos que recibieron 2 mg de betametasona por va subconjuntival durante 41 semanas. La administracin a largo plazo de varios esteroides por va tpica tambin caus cambios lenticulares que se confinaron a las reas subcapsular anterior y cortical, y por ende difirieron de las cataratas en seres humanos. En contraste, la administracin a plazo corto o largo de prednisona o prednisolona por va sistmica no dio por resultado cataratas cuando se administr sola, aunque potenci la actividad generadora de cataratas del 2,4-dinitrofenol y la galactosa. No se ha investigado de manera suficiente el mecanismo de las cataratas inducidas por esteroides. Estudios in vitro indican que el cristalino no slo puede acumular cortisol, sino que tambin puede biotransformarlo hacia sus conjugados sulfato y glucurnido. El cortisol tambin se une a las protenas solubles -cristalina y -cristalina. Se ha informado que las alteraciones del transporte de ion Na+ y K+ dan por resultado aumento de la hidratacin del cristalino. La inhibicin de la sntesis de protenas lenticulares se ha sugerido como un posible mecanismo de cataratas por esteroides. Los inhibidores de la colinesterasa de accin prolongada causan cataratas subcapsulares anteriores y posteriores en seres humanos y en monos.

Clorpromazina
Aparecen grnulos de pigmento sobre la superficie anterior del cristalino, as como en el endotelio corneal en individuos que han recibido dosis grandes de clorpromazina durante periodos prolongados. Aunque estos grnulos casi sin duda son de origen exgeno al cristalino, quedan incorporados en la sustancia de este ltimo y producen prdida de la transparencia. Mediante estos criterios, este fenmeno produce una catarata. Talio Las sales solubles de acetato y sulfato de talio se han utilizado como insecticidas, raticidas, y durante un periodo como un agente depilatorio por va sistmica o tpica. El ion taloso (TI*) se absorbe con facilidad por la piel y el epitelio gastrointestinal. La ingestin o aplicacin causa diversos sntomas txicos, como alteraciones del tubo digestivo, prdida de pelo, polineuritis de los pies y las piernas, debilidad o parlisis de estas ltimas, alteraciones psquicas, neuritis del nervio ptico y, en raras circunstancias, cataratas. El ion taloso se acumula con rapidez en el cristalino tanto in vivo como in vitro, quiz por un mecanismo de transporte activo dependiente de la accin de la Na*, K*-ATPasa. El talio se acumula en espe-

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cial en tejidos que tienen concentraciones altas de K+ lo que sugiere una competencia por los mismos mecanismos de transporte celular. De hecho, el talio sustituye al potasio en muchas enzimas que requieren K+ para tener actividad, pero es eficaz a una concentracin 10 veces ms baja que la necesaria para el K+. Busulfn El busulfn (Myleran) es un alquilante l,4-bis(metanosulfoniloxi)butano que se utiliza para tratar leucemia mieloide crnica. Luego de tratamiento crnico con busulfn pueden aparecer opacidades o irregularidades subcapsulares posteriores. Se han establecido paralelismos entre las cataratas por busulfn y por radiacin ionizante, lo que sugiere que las especies con la actividad mittica ms baja en el cristalino presentarn cataratas con mayor lentitud. El mecanismo subyacente puede comprender alteraciones de la divisin de clulas epiteliales. Triparanol El triparanol (MER-29) se sintetiz a finales del decenio de 1950 como un compuesto para disminuir el colesterol sanguneo, que evita la sntesis de colesterol al inhibir la reduccin del doble enlace C24.25 en el desmosterol. El triparanol caus aparicin de opacidades subcapsulares posteriores y anteriores. No obstante, antes de opacidad central y perifrica, el triparanol causa un incremento de 10 veces del contenido de sodio en el cristalino, lo que genera hidratacin y tumefaccin. Cuando se reanuda una dieta normal, las cataratas se revierten a medida que se depositan nuevas fibras en la periferia, se bombea hacia afuera el exceso de Na+ y agua, y las cifras de K+ vuelven a lo normal. Los cambios del metabolismo oxidativo mitocondrial pueden dar por resultado deficiencias del mecanismo de bombeo de Na+ para sacar Na+ intracelular desde el cristalino y, en consecuencia, conducir a acumulacin de Na+ en dicha estructura. Naftaleno Se ha demostrado que la base bioqumica de las cataratas por naftaleno se relacionan con el metabolito heptico del naftaleno, 1,2-dihidro1,2-dihidroxinaftaleno. La catecol reductasa lenticular biotransforma al l,2-dihidro-l,2-dihidroxinaftaleno en 1,2-dihidroxinaftaleno, que a su vez se autooxida en el aire a pH neutro hacia 1,2-naftoquinona y perxido de hidrgeno. El glutatin oxidado y la 1,2-naftoquinona pueden competir por la enzima glutatin reductasa, que normalmente mantiene cifras lenticulares altas de glutatin reducido. Un decremento

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de la concentracin de stos, junto con la eliminacin de oxgeno del humor acuoso debido a la autooxidacin del 1.2-dihidroxinaftaleno, puede hacer al cristalino sensible a toxicidad por naftoquinona. Otros dioles que no forman quinonas en experimentos in vitro similares no producen opacidades lenticulares ni aumento de las concentraciones de cido ascrbico. Galactosa El mecanismo de las cataratas relacionadas con galactosa y con otros azcares se ha explicado por hidratacin excesiva del cristalino observada en etapas tan tempranas como 12 horas luego del inicio de una dieta enriquecida con galactosa. La galactosa y otros azcares se transportan a travs de la cpsula y de la membrana de las clulas epiteliales por medio de transporte y difusin facilitados; al entrar al cristalino, la galactosa se fosforita con lentitud hacia galactosa-6fosfato o se reduce por medio de la aldosa reductasa dependiente de NADPH hacia dulcitol. En tanto otros alcoholes de azcar formados por la aldosa reductasa son convertidos por la poliol-NADP oxidorreductasa en productos fcilmente difusibles, el dulcitol no se biotransforma ms. Puesto que se difunde hacia afuera del cristalino slo con mucha lentitud, el dulcitol se acumula hasta alcanzar cifras altas, y en consecuencia ejerce una potente fuerza osmtica, lo que introduce agua al cristalino para conservar el equilibrio osmtico. Si la sntesis de dulcitol queda deprimida al inhibir la aldosa reductasa con cido 3,3-tetrametilenoglutrico, se evitan la captacin del agua y la vacuolacin de fibras. Las cataratas por galactosa inducidas experimentalmente tienen su homlogo en la fisiologa humana. La galactosemia es una deficiencia gentica autosmica recesiva del metabolismo de la galactosa. Los lactantes afectados que reciben una dieta con leche muestran concentraciones altas de galactosa en sangre y orina, hepatomegalia, esplenomegalia, retraso mental y cataratas. El defecto gentico es una deficiencia de las enzimas galactosa 1-fosfato-uridiltransferasa o galactocinasa.

CAVIDAD VITREA La vitrectoma de la parte plana parece ser ejecutable sin desastre inevitable. Una consecuencia natural del procedimiento (que se logra mediante aspiracin simultnea del contenido vitreo y reemplazo con lquido) es la investigacin de cmo la composicin del lquido de reemplazo afectar las estructuras que cubren la cavidad vitrea, en particular la retina.

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Una segunda razn para explorar la tolerancia a medicamentos dentro de la cavidad vitrea es la bsqueda de un inhibidor eficaz de la retinopata proliferativa, el mecanismo de destruccin en la retinopata diabtica. Una tercera razn para invadir el espacio infraocular es la posibilidad de tratar enfermedad inflamatoria intraocular, que de otro modo sera inaccesible al medicamento. Es indispensable establecer niveles de toxicidad para esta modalidad de aplicacin. La metilprednisolona (Depo-Medrol), una preparacin antiinflamatoria de accin prolongada cuyo uso se favorece, no puede utilizarse para inyeccin por va intraocular debido a la toxicidad de su conservador, cloruro de miristilgamma-picolinio.

ANTIVIRALES PARA SUJETOS CON ALTERACIONES INMUNITARIAS E INMUNOCOMPETENTES La diseminacin rpida del problema por infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha presentado a los oftalmlogos un nmero importante de sujetos con alteraciones inmunitarias que tienen infecciones retinianas adquiridas por citomegalovirus (CMV). Sin embargo, la habilidad para contener la infeccin por citomegalovirus promete proporcionar una mejor calidad de vida y visin funcional. Al menos uno de los invasores oportunistas puede restringirse. Durante los ltimos aos, han surgido dos frmacos como los mejores compuestos contra citomegalovirus. El primero de stos es el ganciclovir, 9-(l,3 dihidroxi-2-propoximetil) guanina. El frmaco se surte como un polvo liofilizado para disolverse y diluirse. Los efectos adversos son granulocitopenia y trombocitopenia, y se observan con frecuencia. Para enfermedad ocular sin deterioro sistmico, el mdico tiene una enorme ventaja si puede administrar una dosis teraputica directamente en el humor vitreo. El segundo mejor frmaco es el foscarnet, sal trisdica del cido fosfonofrmico, un anlogo orgnico del pirofosfato. Inhibe in vitro la replicacin de todos los virus del herpes conocidos. Acta mediante inhibicin selectiva en los sitios de unin a pirofosfato de DNA polimerasas e inversotranscriptasas especficas para virus, a concentraciones que no afectan a las DNA polimerasas celulares. Las cepas de citomegalovirus resistentes al ganciclovir pueden ser sensibles al foscarnet. El principal efecto secundario de este ltimo es la alteracin renal, y a grandes rasgos 33% de los pacientes que reciben tratamiento sistmico muestra aumento importante de la creatinina srica. Al tratar enfermedad ocular sola, la aplicacin del medicamento en el ojo solo, y la evitacin de las complicaciones sistmicas graves, plantean una enorme ventaja.

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Esfuerzos por lentificar la difusin La inyeccin por va intravtrea es muy superior al tratamiento sistmico para enfermedad restringida al ojo, pero hay dificultades con el traumatismo fsico propio de las muchas inyecciones necesarias cuando un frmaco se difunde con rapidez desde el ojo. Lo anterior sin mencionar que la toxicidad farmacolgica limita el tamao de la dosis inicial. Los investigadores han buscado una solucin para lentificar la difusin rpida de un frmaco de diversas maneras: Doxorrubicina (Adriamycin) para inhibir la retinopata proliferativa, en microesferas de polmero biodesintegrables inyectadas en el humor vitreo. Fluorouracilo para retinopata proliferativa experimental, en un im plante biodesintegrable cilindrico de 6 x 0.9 mm. Un dispositivo intraocular de liberacin sostenida para insercin en el humor vitreo de pacientes con infeccin por citomegalovirus, para liberar ganciclovir. lontoforesis transescleral de foscarnet.

Otros frmacos contra citomegalovirus


La sal dietanolamonio del GMP 2'-nor-cclico es un derivado fosfato cclico del ganciclovir. Con la inyeccin intravtrea de 10 g en conejos, no se observaron efectos txicos. La toxicidad queda de manifiesto a 50 g o ms. La inclusin del frmaco en liposomas proporciona un tiempo medio de liberacin del frmaco in vitro de 1 000 horas. An otro frmaco con potencial contra citomegalovirus es la (5)-l(3-hidroxi-2-fosfonilmetoxipropil) citosina (HPMPC). Las pruebas de toxicidad se realizaron mediante inspeccin directa en el humor vitreo de conejos. No se detect dao retiniano a la cifra de 100 g. Para la trifluorotimidina inyectada en el humor vitreo, una dosis de 200 g se toler bien, y la ID50 se mantuvo durante 30 horas (la dosis para inhibir 50% de la actividad citoptica en cultivos de citomegalovirus).

Otros estudios de toxicidad para el humor vitreo Otros frmacos probados: Vidarabina por va intravtrea disuelta en DMSO. El frmaco tiene eficacia in vitro contra virus del herpes simple. La citarabina [1(-D-arabinofuranosil)citosina] se prob en ojos de conejo a dos dosis diarias de 300 g sin dao detectable. Las dosis ms altas fueron txicas.

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El Ara-M (arabinsido de 6-metoxipurina) se prob en ojos de co nejo, y las dosis de hasta 400 g inyectadas en el humor vitreo no causaron toxicidad retiniana detectable. La trifluorotimidina se tolera a una dosis nica de 200 g a una concentracin de 60 g/ml en perfusin. El ganciclovir se tolera en lquido para administracin, a cifras de 30 g/ml o menos. Se ha encontrado que la concentracin teraputica superior de 5fluorocitosina es de 100 g en inyeccin intravtrea. La ciclosporina se tolera a 100 g por va intravtrea; 200 g cau san dao histolgico. RETINA Y COROIDES La retina es la estructura neural muy compacta y compleja que se encarga de transducir la imagen de luz ocular y efectuar considerable preprocesamiento de los impulsos neurales antes de enviarlos hacia el cerebro (fig. 20-1). La capa de bastones y conos (estructuras neurales modificadas que contienen pigmentos fotosensitivos) es el receptor de la imagen de luz. Las clulas receptoras hacen sinapsis con clulas bipolares, que a su vez hacen sinapsis con clulas ganglionares. Adems, hay sinapsis laterales con clulas horizontales, y hay sinapsis de retroalimentacin con clulas amacrinas. Las clulas de Mller, el equivalente de la neuroglia en la retina, tienen ncleos cerca del centro del grosor retiniano y procesos largos que se extienden a travs de todo el espesor de la retina. Por ltimo, la capa nica de epitelio pigmentario retiniano se encuentra por debajo de los receptores y enva procesos que envuelven los segmentos externos de los receptores. Todas estas capas de clulas existen en el grosor retiniano de 100 a 500 . La retina en conjunto es la estructura que tiene metabolismo ms activo en el organismo normal. La estructura en extremo compacta de la retina crea un real dilema cuando se desea estudiar un tipo de clula nico. Una solucin es la retina microdisecada liofilizada, que proporciona ncleos de cada tipo de clula para estudios metablicos. La coroides es una capa vascular cuyos principales componentes, adems de los vasos sanguneos, constan de tejido conectivo colagenoso y clulas que contienen grandes nmeros de grnulos de melanina. Estos ltimos son importantes debido a la afinidad de la melanina por compuestos aromticos policclicos. En primates, que tienen un riego sanguneo retiniano bien establecido, la coroides se encarga de la nutricin nicamente de la capa de clulas receptoras. En vertebrados inferiores, la vasculatura de la coroides riega toda la retina. En cualquier caso, el epitelio pigmentario de sta evita el acceso oftalmosc-

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pico fcil a la coroides. El acceso con el uso de animales albinos o fotografas infrarrojas tiene sus propias dificultades. Debido a la proximidad fsica de estas dos estructuras, muchas enfermedades primarias en la coroides causan dao retiniano, y algunas enfermedades primarias en la retina generan dao de la coroides. De este modo, la coriorretinitis es un trmino que se encuentra con frecuencia. Se basa en la observacin clnica y no indica cul estructura es primaria para el proceso morboso. Cloroquina La 4-aminoquinolina cloroquina es eficaz como: 1) un antipaldico, que requiere dosis de 500 mg por semana durante tres a cuatro semanas, con la dosis de sostn a 250 mg por semana, y 2) un antiinflamatorio, que requiere dosis de por lo menos 250 mg al da para resultar eficaz. El tratamiento con dosis bajas utilizado para paludismo est en esencia libre de cualesquier efectos secundarios txicos; sin embargo, el tratamiento crnico con dosis altas que se utiliza para artritis reumatoide, as como para lupus eritematoso discoide y sistmico, causa con frecuencia una prdida irreversible de la funcin retiniana. Los datos clnicos que acompaan a la retinopata por cloroquina son: I) una "retina en diana", que se visualiza como un rea pigmentada central, oscura, en la mcula, circundada por un anillo plido de despigmentacin, circundado a su vez por otro anillo de pigmentacin; 2) alteraciones visuales subjetivas, observadas como visin borrosa y dificultades para leer, con palabras o letras faltantes en oraciones o palabras largas, 3) escotoma progresivo, 4) ceguera al color y nocturna, y 5) electrooculogramas (EOG) y electrorretinogramas (ERG) anormales. En general se reconoce que la incidencia de estos efectos txicos inducidos por cloroquina aumenta conforme lo hacen la dosis diaria, la dosis total y la duracin del tratamiento. Hay una diferencia cualitativa entre la depresin de la funcin visual que se observa en todos los pacientes, y el dao especfico que sobreviene en relativamente pocos individuos. A pesar de retinopata grave y de electrorretinograma "extinguido", el rendimiento normal o casi normal de adaptacin a la oscuridad es caracterstico de la toxicidad por cloroquina. Esto muestra notorio contraste con la retinopata por fenotiazina. Debido a su alta afinidad por la melanina, el mecanismo de la retinopata inducida por cloroquina se ha relacionado con las concentraciones en extremo altas que se alcanzan en el ojo pigmentado, y que permanecen a esas cifras altas mucho despus que se han agotado las concentraciones en otros tejidos. La hidroxicloroquina y la desetilcloroquina, los principales metabolitos de la cloroquina, se comportan de manera similar. La exposicin prolongada de las capas de clu-

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las retinianas a la cloroquina quiz explica la naturaleza irreversible de la retinopata en seres humanos, que puede no slo progresar sino tambin aparecer despus que se ha suspendido la cloroquina. Las investigaciones acerca de la lesin retinotxica primaria causada por la cloroquina han dado pie a dos corrientes de opinin. Con base en sus datos histolgicos e histoqumicos, y en la propiedad descrita de unin a melanina de la cloroquina, una teora indica una lesin bioqumica primaria en la capa de clulas de epitelio pigmentario de la retina. La inhibicin del metabolismo de protena del epitelio pigmentario se ha propuesto como la causa primaria de los efectos retinotxicos de la cloroquina. Experimentos in vitro con el uso nicamente de clulas epiteliales pigmentarias enteras han indicado que la cloroquina y la hidroxicloroquina inhiben de manera notoria la incorporacin de aminocidos en protenas. Los antagonistas del factor activador de plaquetas pueden bloquear el efecto txico de la cloroquina sobre la retina neural. Fenotiazinas Los efectos secundarios oculares del tratamiento a largo plazo con fenotiazina en dosis altas pueden afectar la crnea y el cristalino. La disponibilidad de nuevos antipsicticos sin efectos adversos oculares a cifras teraputicas disminuye la importancia clnica de los antipsicticos fenotiazinas pero en tanto esos frmacos estn disponibles, su uso inadecuado persiste como un peligro. La fenotiazina del grupo II, piperidilclorofenotiazina (NP-207) altera la adaptacin a la luz mortecina. Otras alteraciones incluyen reduccin de la agudeza visual, restriccin de los campos visuales, y pigmentacin anormal de la retina que aparece en la periferia o la mcula como agrupaciones finas de pigmento "en sal y pimienta". Las anormalidades de la adaptacin a la oscuridad, la visin de color y el electrorretinograma, junto con la acumulacin grave de pigmento durante las etapas avanzadas, indican efectos txicos en receptores tanto bastones como conos. Es imposible la reversin total, y en algunos pacientes sobrevienen prdida grave de la visin y ceguera. El reemplazo del 2-cloro de la NP-207 por un grupo metilmercapto da por resultado la tioridazina, un derivado de la fenotiazina eficaz en el tratamiento de la esquizofrenia y de ansiedad grave no de origen psictico, sin producir algunos de los efectos secundarios frecuentes con las aminopropil fenotiazinas. La tioridazina tambin causa alteraciones pigmentarias y visuales similares a las producidas por la NP207, pero se requieren dosificaciones de ms de 1 200 mg al da durante 30 das para afectar la funcin retiniana. Al principio se observa prdida de la agudeza visual, seguida por ceguera nocturna, dificulta-

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des para adaptarse a condiciones de luz promedio despus de haber estado expuesto a luz solar brillante y, por ltimo, cambios pigmentarios retinianos. En la toxicidad grave, se encuentran depsito excesivo de pigmento y un electrorretinograma extinguido. Regularmente, el cese del medicamento se acompaa de restitucin completa o parcial de la funcin retiniana, aunque persisten las alteraciones pigmentarias. Las dosificaciones normales no producen alteraciones de la funcin retiniana incluso despus de aos de tratamiento. La fenotiazina del grupo I, clorpromazina, en general no produce efectos retinotxicos. Se han informado casos raros de una pigmentacin granular fina y reversible en el fondo retiniano. No se ha informado que los derivados piperazina (grupo III) afecten la funcin retiniana. Puesto que estos frmacos son los derivados ms potentes de la fenotiazina, se necesita menos medicamento para controlar al individuo psictico, lo que sugiere fuertemente que el efecto teraputico y los efectos txicos dependen de mecanismos diferentes. Indometacina La administracin del antiinflamatorio indometacina en dosificaciones de 50 a 200 mg al da durante uno a dos aos puede dar por resultado decremento de la agudeza visual, cambios de los campos visuales, y anormalidades de la adaptacin a la oscuridad, el electrorretinograma y el electrooculograma. Sin embargo, la funcin visual mejora cuando se suspende la farmacoterapia, y se acompaa de regreso del electrorretinograma a la normalidad. Oxgeno El uso teraputico de oxgeno en concentraciones mayores que en el aire ambiente aumenta ao con ao. Los adultos saludables por lo general pueden tolerar la respiracin de oxgeno puro durante hasta tres horas sin mostrar cualesquier sntomas incmodos; empero, la inhalacin adicional a presin atmosfrica o la inhalacin a corto plazo de concentraciones altas de oxgeno (a dos a tres atmsferas) ocasiona constriccin progresiva bilateral de los campos perifricos, alteraciones de la visin central, midriasis y constriccin de la vasculatura retiniana. Todos los sntomas son reversibles en el momento en que se inhala aire. El dao retiniano irreversible y grave en adultos es raro. Los prematuros se colocan en incubadores y respiran oxgeno en concentraciones mayores que en el aire. Cuando se suspende la hiperoxia, presentan una enfermedad ocular bilateral irreversible conocida como fibroplasia retrolenticular. nicamente la circulacin retiniana desarrollada de manera incompleta es susceptible a las con-

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centraciones txicas de oxgeno, en tanto un sistema vascular retiniano maduro y otras circulaciones formadas de manera incompleta no son sensibles a toxicidad por oxgeno. En el transcurso de seis horas despus de colocar a un lactante en una atmsfera con alto contenido de oxgeno, ocurre constriccin de los vasos inmaduros. Esto es reversible si el nio vuelve a respirar de inmediato aire, pero es irreversible si se contina el tratamiento con hiperoxia. Aunque esta ltima es selectivamente txica para el sistema vascular retiniano inmaduro, no quedan de manifiesto efectos txicos sobre la retina en s. No hay cambios de las tasas glucolticas ni de la frecuencia respiratoria. Estos resultados contrastan con la atrofia de fotorreceptores inducida por oxgeno que se observa en animales adultos. Esta disparidad es extraa, pero es posible que simplemente indique que el dao temprano no fue detectable a partir de una medicin anatmica o bioqumica no detallada. Las concentraciones altas de oxgeno inhiben varias vas enzimaticas. Se ha informado inhibicin de la respiracin, del transporte de electrones, de la sntesis de ATP, de la gluclisis y de varias funciones de enzimas y coenzimas cuya actividad requiere grupos sulfhidrilo libres. La toxicidad inducida durante maduracin del sistema vascular retiniano, que produce fibroplasia retrolenticular, puede explicarse por cualesquiera de las deficiencias anteriores. Con todo, la toxicidad que afecta a clulas fotorreceptoras maduras puede explicarse por inhibicin de la gluclisis, que es esencial para la funcin retiniana. Adrenalina En ojos afquicos, se ha notado edema macular cistoide despus de extraccin de cataratas luego del uso de adrenalina. Se espera que haya recuperacin cuando cesa el tratamiento, pero esto no siempre ocurre. Yodato Durante el decenio de 1920, antes del advenimiento de los antibiticos, se hicieron intentos por combatir la enfermedad sptica sistmica, como la septicemia, por medio de inyeccin de antispticos inorgnicos por va intravenosa. Luego del uso de solucin Pregl concentrada (Septojod), varios individuos quedaron ciegos. La afeccin retiniana primaria fue del epitelio pigmentario; el agente txico causal fue el yodato de sodio, pero el mecanismo no se ha elucidado de manera adecuada. Esparsomicina El antibitico esparsomicina, preparado a partir de Streptomyces sparsogenes, se ha utilizado como un frmaco contra cncer. Dos pa-

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cientes que recibieron esparsomicina por va intravenosa presentaron alteraciones pigmentarias que correspondieron a escotomas en anillo bilaterales. Quiz debido a esta toxicidad, el frmaco no se ha empleado de manera extensa. Aun as, puede servir como un recurso para elucidar toxicidad ocular. Retinoides Los derivados del retinol natural, retiniano, familia del cido retinoico, parecen ser tiles en enfermedades dermatolgicas pero generan algunos efectos secundarios oculares. La isotretinona, que es el cido 13-cis retinoico, es eficaz contra el acn qustico, pero un pequeo porcentaje de pacientes presenta visin nocturna inadecuada y sensibilidad a la luz deslumbrante. Aunque varias pruebas de la funcin retiniana muestran anormalidades, no hay correlacin entre el medicamento y una prueba nica. El etretinato es un retinoide aromtico eficaz contra el acn. Empero, algunos pacientes muestran decremento de la sensibilidad de bastones, amplitudes reducidas del electrorretinograma escotpico, y deuteranopa. Queda por corroborar la hiptesis de que el frmaco sustituye los retinoides de los fotorreceptores normales. Tamoxifn Este compuesto, que es un derivado trifeniletileno, tiene notorias propiedades antiestrgenos, y parece ser eficaz en ciertas circunstancias contra carcinoma mamario. Se observaron depsitos perimaculares y edema macular en cuatro pacientes que haban recibido dosis altas de tamoxifn durante ms de un ao. Retinopata experimental

Yodoacetato
Una tcnica importante utilizada para examinar interrelaciones metablicas entre las diferentes capas de clulas en la retina, y para determinar tambin qu clulas contribuyen a los componentes del electrorretinograma es destruir de manera selectiva capas de clulas individuales en animales de experimentacin. Un recurso muy potente para esos estudios es el yodoacetato, que en dosis cuidadosamente controladas oblitera con rapidez y por completo clulas receptoras en conejos. Alrededor de una semana despus de la dosis inicial aparece pigmentacin retiniana, superficialmente similar a la retinitis pigmentaria de seres humanos. El examen de retinas de conejo con microscopa

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electrnica indica lesiones en los segmentos externos de bastones y conos en el transcurso de tres horas despus de tratamiento con yodoacetato. La desorganizacin del segmento externo por formacin de vesculas, y lisis, de la estructura de membrana se acompaa de tumefaccin y vacuolacin del retculo endoplsmico y del aparato de Golgi en el segmento interno, por desintegracin de mitocondrias en el elipsoide, por picnosis de los ncleos, y por lisis de las vesculas sinpticas. Aparece con rapidez cierre capilar diseminado luego de destruccin de la capa de clulas fotorreceptoras. Todas las pruebas orientan hacia un efecto retinotxico selectivo del yodoacetato sobre las clulas fotorreceptoras, porque incluso una semana despus de una dosis pequea, se encuentran intactas las capas de clulas tanto de epitelio pigmentario como nucleares internas. La alteracin del contenido de grupo sulfhidrilo libre de las clulas visuales sugiere que el efecto retinotxico primario del yodoacetato puede ser el dao de la estructura de la membrana de las clulas fotorreceptoras y de los segmentos externos. Otro efecto sobre la gluclisis puede contribuir a la naturaleza de la toxicidad por yodoacetato. Ditizona La administracin de la sustancia qumica diabetgena ditizona por va intravenosa en conejos, en dosis de 17.5 a 40 mg/kg, causa lesiones retinianas. Aunque los receptores de conejo parecen ser la capa de clulas ms sensibles a la toxicidad por ditizona, hay tumefaccin de la capa de fibras nerviosas. El tratamiento previo de conejos con cistena no protege contra el efecto retinotxico de la ditizona como lo hace contra la intoxicacin por yodato y yodoacetato. Esto sugiere diferencias de los mecanismos entre los tres compuestos retinotxicos. Diaminodifenoxialcanos La familia de los diaminodifenoxialcanos parece ser especfica para el epitelio pigmentario. La serie, en la cual n = 5, 6 y 7 son los ms activos, se sintetiz originalmente para que tuviera propiedades esquistosomacidas. Nunca se inform uso en seres humanos, pero en animales susceptibles (monos, perros y gatos) una dosis nica por va oral o intravenosa causa a la postre retinopata pigmentada y prdida completa del electrorretinograma en el transcurso de algunos das. Hay accin selectiva sobre el epitelio pigmentario, pero cuando estas clulas se destruyen, las clulas receptoras suprayacentes tambin muestran degeneracin.

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CAPA DE CLULAS GANGLIONARES Y NERVIO PTICO Consideraciones generales El atributo que separa a la clula ganglionar (fig. 20-1) del resto de la retina es que el cuerpo celular de una neurona es el que se extiende hasta la profundidad del sistema nervioso central. Los axones que provienen de la capa de clulas ganglionares forman la capa de fibras nerviosas de la retina y salen del ojo en la papila ptica. Casi todas las fibras, que transportan informacin visual, viajan alrededor de 120 mm desde el globo ocular por medio del nervio ptico, el quiasma ptico y el tracto ptico hasta el lugar donde hacen sinapsis en el cuerpo geniculado lateral del mesencfalo. Al igual que cualquier otra neurona del sistema nervioso central, la fibra de nervio ptico muestra degeneracin en ambas direcciones cuando se corta. De este modo, la clula ganglionar de la retina puede quedar daada por accin directa sobre la misma, el cuerpo celular, o puede presentar degeneracin consecutiva a destruccin del nervio ptico por un txico. Una segunda propiedad singular de la clula ganglionar-nervio ptico es su conducta como una estructura doble desde el punto de vista fisiolgico. El 5% central del campo de visin es la nica porcin que posee agudeza visual alta. Esto corresponde a un rea de receptores retianos de 1.5 mm de dimetro centrada en la fvea central. Aunque hay considerable reprocesamiento de la informacin visual en la retina, an hay correspondencia entre la localizacin del receptor y el tipo de clula glanglionar, o la localizacin de la clula glanglionar, o ambos. El resultado de esta correspondencia es que la informacin proveniente de ese 5% central, ms agudo, del campo visual, corre en un fascculo de fibras identificable: el llamado fascculo papilomacular. Ms an, este fascculo de fibras acta como una entidad separada en su conducta haca diversas sustancias txicas, as como hacia algunas enfermedades. No est claro por qu ste debe ser el caso. Se sabe que las fibras papilomaculares son sobre todo fibras pequeas. Es posible que en estas fibras con la mayor proporcin entre rea de superficie y volumen tengan la demanda metablica ms alta de todas las fibras del nervio ptico. Aun as, en el caso de algunas sustancias txicas, el fascculo papilomacular queda indemne, y hay dao de las fibras perifricas. De este modo, parece ser que pueden participar afinidades qumicas especficas. El efecto opuesto, la prdida del campo visual perifrico por la accin de una sustancia txica puede no representar un caso de afinidad selectiva en absoluto. Si la sustancia tiene su accin primaria sobre la clula ganglionar y hay una prdida uniforme de un nmero absoluto de clulas en toda el rea retiniana, la parte perifrica de la retina quedar destruida. El rea macular sobrevivir, a lo mucho, un decremento de la agudeza, porque hay muchas

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ms clulas en el rea macular. Cualquiera que sea el mecanismo del cual depende la independencia del fascculo papilomacular, algunas sustancias txicas afectan el cuerpo de la clula ganglionar; otras, las fibras del fascculo papilomacular, y otras, slo las fibras perifricas. En cada caso, la muerte de una porcin de la neurona significa muerte de toda la neurona y prdida de ese canal de transmisin de informacin especfico. Para considerar debidamente este atributo, por el cual el dao de un cuerpo celular retiniano puede causar prdida de la funcin en todo un tracto, esta seccin abordar la neurona de clula glanglionar (GCN). Otra consideracin especial es la palidez del disco. Cuando cualquier nmero considerable de fibras nerviosas pticas muere, su falta de demanda de nutricin es transmitida de algn modo hacia los capilares circundantes. Estos desaparecen en el transcurso de un periodo de meses. En un lugar donde los capilares del nervio ptico pueden inspeccionarse con facilidad (la papila ptica), la cabeza del nervio se torna anormalmente plida en el momento de la inspeccin oftalmoscpica, debido a la prdida del riego capilar. Hay muy buena correlacin entre la palidez observada luego de la prdida de un nmero grande de fibras, y atrofia ptica.

Sustancias especficas

Metanol
Un veneno que ha recibido mucha publicidad, y singularmente estadounidense, que afecta la neurona de clula glanglionar, es el metanol. La intoxicacin por ste es un palimpsesto de tres enfermedades diferentes: 1) intoxicacin por solvente orgnico, 2) acidosis sistmica, y 3) efectos sobre el sistema nervioso central, incluso cambios en los ojos y en los ganglios bsales. La palidez de la cabeza del nervio es un dato constante en sujetos que se recuperan luego de intoxicacin por metanol, con deterioro visual permanente. En monos, se ha demostrado desmielinizacin notoria de la parte temporal de la retina, junto con prdida marginal de clulas ganglionares. As, la atrofia ptica es un dato definido en la intoxicacin por metanol, pero hay algunas preguntas respecto a si la enfermedad es primaria en la capa de clulas ganglionares. En primates, la principal va metablica es por medio de la alcohol deshidrogenasa. En subprimates, la va favorecida es mediante el sistema de catalasa. El tratamiento de la intoxicacin por metanol hace necesario tanto combatir la acidosis como evitar la oxidacin del metanol. La hemodilisis expedita parece ser el mejor mtodo para prevenir oxidacin de metanol al eliminarlo del organismo. Cuando no se dispone de dilisis, o cuando se retrasa, la oxidacin de metanol puede prevenirse por me-

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dio de administracin de etanol, que compite con buenos resultados por la alcohol deshidrogenasa. Esto proporciona tiempo para que el metanol se excrete sin oxidar en la orina y en el aire espirado.

Etambutol
Por medio de investigacin in vivo se encontr que esta sustancia es ms eficaz cjntra tuberculosis en ratones. Debido a su tolerancia relativamente buena por seres humanos, y su eficacia contra Mycobacterium tuberculosis resistente a isoniazida, el frmaco se ha convertido en un miembro establecido de los recursos contra la tuberculosis. En alrededor de 10% de los pacientes que reciben 25 a 50 mg/kg al da, la prdida de la visin aparece uno a siete meses despus del inicio de esta dosificacin. El fenmeno txico tpico es neuritis retrobulbar en el sentido de que hay afeccin del campo visual sin tumefaccin obvia de la cabeza del nervio. Con todo, adems de escotoma central, que se considera el dato caracterstico en la neuritis retrobulbar, una proporcin ms pequea de pacientes muestra prdida del campo perifrico con preservacin de la visin central. Todos los sntomas visuales se relacionan con la dosis, y las alteraciones visuales parecen mostrar regresin completa cuando se suspende la administracin del frmaco. Los mecanismos de la accin teraputica y de toxicidad estn lejos de ser claros. Disulfuro de carbono Este lquido inflamable y voltil (punto de ebullicin = 46.3C) tuvo importancia en el pasado como un solvente para el azufre en la industria del caucho, y como solvente para celulosa tratada con lcalis en el proceso viscoso para rayn y celofn. La ventilacin mejorada y la sustitucin por otros solventes han hecho de la intoxicacin clsica por disulfuro de carbono una cosa del pasado. No se observa el impresionante complejo de escotoma central, decremento de la agudeza visual, neuritis perifrica diseminada, cambios de personalidad, encefalopata vascular, y arteriesclerosis generalizada con secuelas cardiovasculares y renales. De cualquier modo, se han emitido informes perturbadores en Japn y Finlandia, de efectos oculares sutiles, observados a concentraciones de solvente que no producen los sntomas clsicos y que hasta ahora se consideraban seguras. Extraamente, la retinopata que se observa en Japn, que consta de microaneurismas y hemorragias pequeas, en trabajadores finlandeses no se observ que excediera la incidencia en testigos. En Finlandia, los datos positivos fueron llenado peripapilar tardo en la angiografa con fluorescena, ampliacin de las arteriolas retinianas, y un mximo ms

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bajo para la onda de pulso ocular. Est claro que el disulfuro de carbono en la industria necesita ms estudio. Talio Ha surgido considerable experiencia clnica en cuanto a la intoxicacin por talio a partir del uso durante el decenio de 1920 de acetato taloso como un depilatorio por dermatlogos, y su uso como veneno para ratas, con envenenamientos accidentales e intencionales consecuentes. Durante un periodo breve a principios del decenio de 1930, una crema depilatoria cosmtica caus casos crnicos adicionales. Los sntomas sistmicos de intoxicacin por talio incluyen gastroenteritis, polineuritis y alopecia. El deterioro ocular se observa por la aparicin de cataratas, especialmente en ratas, y por neuritis ptica en seres humanos. El cristalino y el nervio ptico, dos tejidos con alto contenido de potasio, tambin tienen la capacidad para almacenar TI+. Las similitudes inicas son lo bastante grandes como para que el TI+ pueda activar a la Na+, K+-ATPasa. Un dato adicional e inesperado es el almacenamiento alto de TI+ en estructuras oculares que contienen melanina. Aunque el TI+ puede actuar por el K+ en muchos sistemas, est claro que no logra hacerlo en todos los casos. Parece lgico que la acumulacin de talio donde normalmente debe haber potasio, sin que sea capaz de sustituir a este ltimo en todos los sistemas de enzimas, es la base para la toxicidad por talio. No est claro qu partes de la neurona de clula glanglionar son las ms afectadas.

Quinina
Ahora est claro que hay dos magnitudes de dosificacin a las cuales la quinina (y sus congneres) puede ser txica. La primera es una concentracin muy baja causada por una dosis nica de apenas 12 mg. Los sntomas son los de prpura trombocitopnica. La causa es una reaccin inmunitaria en la cual el frmaco acta como un hapteno. El sistema visual queda afectado tanto o tan poco como lo estara en la prpura causada por cualquier otro hapteno. Sus vasos sanguneos quedan sujetos a hemorragia consecutiva a trombocitopenia como lo hara cualquier grupo de vasos, pero no hay selectividad especfica para el ojo. El rgimen teraputico habitual para paludismo consta de 1.3 g al da en cuatro dosis divididas, durante siete das. Experimentos en voluntarios humanos ha mostrado que los efectos oculares de visin borrosa, un decremento de la agudeza visual, y prdida del campo perifrico, ocurren con dosis nicas de 2.5 a 4.0 g. Una dosis nica de 8.0 g puede resultar letal. Las dosis de 2.5 g o ms tienen efectos oculares especficos, que algunos han atribuido a constriccin arteriolar, otros a

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accin directa sobre el cuerpo de clulas ganglionares, y aun otros a efectos sobre toda la retina. Los cambios anatmicos ms tempranos que se toman permanentes son picnosis y despus prdida generalizada de las clulas ganglionares retinianas. Este es casi sin duda el sitio de los efectos oculares especficos para dosis altas.

Glutamato
Una entidad experimental que comprende la neurona de clula ganglionar es la intoxicacin por glutamato. La administracin de dosis altas de sodio 1-glutamato a ratones lactantes causa degeneracin de la capa de clulas ganglionares retinianas y falta de formacin de la capa nuclear interna. La glutaminasa I estuvo reprimida en las retinas de estos animales, y esto se postul como el mecanismo de la toxicidad por glutamato. Quizs es ms importante el hecho de que en tanto el glutamato slo afecta a la retina en desarrollo, algunos de los compuestos ms nuevos causan prdida celular selectiva cuando se inyectan por va intravtrea en animales maduros. Esto no representa un peligro para seres humanos, pero promete ser un potente recurso experimental.

Metilnitrosocarbamato
En la investigacin realizada durante la Segunda Guerra Mundial acerca del vesicante metilnitrosocarbamato, se encontr que hubo cromatlisis y destruccin de la capa de clulas ganglionares retiniana, selectivas. El compuesto es un alquilante como las mostazas nitrogenadas, y produce alquilacin de grupos funcionales de protenas y cidos nucleicos de una manera ms o menos al azar. Mieloopticoneuropata subaguda Debe hacerse especial mencin del dao del nervio ptico (que acompaa a la desmielinizacin diseminada en el sistema nervioso central) causado por la 7-yodo-5-cloro-8-hidroxiquinolina, yodoclorhidroxiqun. El frmaco es un amebicida eficaz y ha estado disponible para venta sin receta fuera de Estados Unidos principalmente para combatir la "diarrea del viajero" en casos en los cuales no se ha realizado un diagnstico especfico, y en los cuales no se dispone de control de la dosificacin por parte de un mdico. Particularmente en Japn, se ha identificado una entidad denominada "mieloopticoneuropata subaguda" atribuible al uso de esta sustancia. El trastorno se caracteriza en clnica por parestesias y entumecimiento de las extremidades, ataxia y debilidad en las piernas. Veintisiete por ciento de los pacientes con mieloopticoneuropata subaguda presenta alteraciones visuales atribuidas a desmielinizacin del nervio ptico.

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RESPUESTAS TOXICAS DE LOS OJOS

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Organomercuriales Se ha reconocido que el mercurio metlico representa un peligro relativamente bajo para los ojos. Estos ltimos no parecen quedar afectados en la intoxicacin por sales inorgnicas de mercurio. El dato principal y constante es necrosis de neuronas en la corteza cerebral, sobre todo en la profundidad de los surcos, y especialmente en a cisura calcarina de la corteza visual. En clnica se han observado datos de hiperemia del disco y ms tarde palidez del disco. El caso especial de las porciones de protena La tecnologa actual permite el aislamiento y la caracterizacin de fragmentos de protena (y de cido nucleico). Las tcnicas recombinantes hacen posible la preparacin de cantidades importantes de estas sustancias. Donde hay aplicaciones teraputicas potenciales o hechas realidad, los estudios de toxicidad son obligatorios. Varios grupos han utilizado el activador del plasmingeno hstico (tPA) para producir lisis de membranas de fibrina infraoculares con el fin de tratar membranas de fibrina despus de extraccin de cataratas, y membranas pupilares luego de vitrectoma. Estudios de toxicidad en animales a 25 g mostraron dao retiniano. El factor del crecimiento de fibroblastos bsico humano recombinante causa un incremento de la tasa de cicatrizacin epitelial corneal, y no es txico cuando se aplica localmente. El antagonista del factor activador de plaquetas (BN50730) evita la prdida de una onda b en retina aislada de rata, perfundida con una solucin de cloroquina. El interfern recombinante de conejo, inyectado en el humor vitreo en dosis de 104 unidades disminuye los desprendimientos causados por la inyeccin intravtrea de fibroblastos drmicos en ojos de conejo. Las dosis de 106 unidades generan panuvetis. BIBLIOGRAFA
Bartlett JD, Jaanus SD: Clinical Ocular Pharmacology, 3d ed. Boston: Butterworth, 1995. Fraunfelder FT: Drug Induced Ocular Side Effects and Drug Interactions, 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. Grant WM: Toxicology of the Eye, 4th ed. Springfield, 111: Charles C Thomas, 1993.

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Respuestas txicas del sistema endocrino

Las glndulas endocrinas son acumulaciones de clulas especializadas que sintetizan, almacenan y liberan sus secreciones de manera directa hacia el torrente sanguneo. Son dispositivos de deteccin y de emisin de seales localizados en el compartimiento lquido extracelular, y tienen la capacidad para mostrar respuesta a cambios del ambiente interno y externo para coordinar mltiples actividades que conservan la homeostasia. Las clulas endocrinas que producen hormonas polipptidas tienen un retculo endoplsmico rugoso bien desarrollado que ensambla hormona, y un aparato de Golgi notorio para taponar la hormona en granulos para almacenamiento y transporte intracelular. Los granulos secretores son singulares para las clulas endocrinas secretoras de hormona polipptida y de catecolaminas, y proporcionan un mecanismo para el almacenamiento intracelular de cantidades considerables de hormona activa preformada. Cuando la clula recibe una seal para que secrete hormona, los grnulos secretores se dirigen hacia la periferia de la clula endocrina, probablemente por la contraccin de microfilamentos. Las clulas secretoras de hormonas esteroides se caracterizan por cuerpos lpidos citoplasmticos grandes que contienen colesterol y otras molculas precursoras. Los cuerpos lpidos se encuentran en estrecha proximidad a una extensa red tubular de retculo endoplsmico liso y mitocondrias grandes que contienen los sistemas de enzimas hidroxilasa y deshidrogenasa. Estos sistemas de enzimas funcionan para fijar diversas cadenas laterales al ncleo esteroide bsico. Las clulas productoras de esteroides carecen de grnulos secretores y no almacenan cantidades importantes de hormona preformada. Dependen de la biosntesis continua para conservar la tasa secretora normal de una hormona particular. Muchas enfermedades del sistema endocrino se caracterizan por alteraciones funcionales notorias y clinicopatolgicas caractersticas que afectan uno o varios sistemas. El animal o ser humano afectado puede tener signos clnicos que afectan de manera primaria la piel 592

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RESPUESTAS DEL SISTEMA ENDOCRINO

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(prdida de pelo causada por hipotiroidismo), sistema nervioso (crisis convulsivas generadas por hiperinsulinismo), aparato urinario (poliuria suscitada por diabetes sacarina, diabetes inspida e hiperadrenocorticismo), o msculo estriado (fracturas inducidas por hiperparatiroidismo). La literatura sugiere que las lesiones de los rganos endocrinos inducidas por sustancias qumicas predominan en las suprarrenales, seguidas en orden descendente por el tiroides, pncreas, hipfisis y paratiroides. Las neoplasias endocrinas aparecen a menudo en ratas; el tiroides ocupa el tercer lugar en frecuencia (por detrs del hgado y las glndulas mamarias), seguido por la hipfisis (cuarto lugar) y las suprarrenales (quinto lugar).

TIROIDES Sustancias qumicas bocigenas y neoplasias tiroideas en roedores El tratamiento crnico de roedores con compuestos bocigenos da por resultado aparicin de adenomas de clulas foliculares. El tiouracilo y sus derivados tienen este efecto en ratas y ratones. Este fenmeno tambin se ha observado en ratas que consumieron semillas de plantas del gnero Brassica, eritrosina, sulfonamidas y muchos otros compuestos. Estos bocigenos interfieren de manera directa con la sntesis de hormona tiroidea o la secrecin de la misma en el tiroides, aumentan la catabolia de hormona tiroidea y la excrecin subsiguiente hacia la bilis, o alteran la conversin perifrica de tiroxina (T4) en triyodotronina (T3). El decremento consiguiente de las concentraciones circulantes de hormona tiroidea da por resultado una secrecin aumentada compensadora de hormona estimulante del tiroides (TSH) hipofisaria. La estimulacin del tiroides por hormona estimulante del tiroides, mediada por receptor, conduce a cambios proliferativos de las clulas foliculares, que incluyen hipertrofia, hiperplasia y finalmente neoplasia en roedores. Tambin se ha informado que la excrecin excesiva de hormona estimulante del tiroides sola (es decir, en ausencia de cualquier exposicin a sustancia qumica) produce una incidencia alta de neoplasias tiroideas en ratas que recibieron una dieta con deficiencia de yodo, y en ratones que recibieron trasplantes de neoplasias hipofisarias secretoras de hormona estimulante del tiroides. El mecanismo patgeno de la aparicin de neoplasias de clulas foliculares del tiroides en roedores comprende una estimulacin excesiva sostenida del tiroides por la hormona estimulante del tiroides.

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Mecanismos secundarios de oncognesis tiroidea La comprensin del mecanismo de accin de los xenobiticos sobre el tiroides proporciona una base racional para la extrapolacin de datos de estudios a largo plazo en roedores a la valoracin de la seguridad de un compuesto particular para seres humanos. Muchas sustancias qumicas y frmacos alteran uno o ms pasos de la sntesis de hormonas tiroideas y de la secrecin de las mismas, lo que da por resultado concentraciones subnormales de tiroxina y triyodotironina, relacionadas con secrecin aumentada compensadora de hormona estimulante del tiroides hipofisaria (fig. 21-1). Cuando estos compuestos se probaron especies muy sensibles, como ratas y ratones, pronto originaron hipertrofia/hiperplasia de clulas foliculares, y aumento del peso del tiroides, y en estudios a largo plazo produjeron un incremento de la incidencia de neoplasias tiroideas mediante un mecanismo secundario (indirecto) relacionado con desequilibrios hormonales. En el mecanismo secundario de oncognesis tiroidea en roedores, la sustancia qumica xenobitica o perturbacin fisiolgica especfica desencadena otro estmulo (p. ej., hipersecrecin crnica de hormona estimulante del tiroides) que favorece la aparicin de lesiones proliferativas nodulares (inicialmente hipertrofia, seguida por hiperplasia, despus adenomas, rara vez carcinomas) derivadas de las clulas foliculares. Los umbrales para "efecto nulo" sobre el tiroides pueden establecerse al determinar la dosis de xenobitico que no desencadena un incremento de la concentracin circulante de hormona estimulante del tiroides. Los compuestos que actan mediante este mecanismo indirecto (secundario) con desequilibrios hormonales por lo general muestran pocas pruebas o ninguna de mutagenicidad o de produccin de dao del DNA. En seres humanos que tienen cambios notorios de la funcin tiroidea y concentraciones altas de hormona estimulante del tiroides, como suele observarse en reas con incidencia alta de bocio endmico, debido a deficiencia de yodo, hay poco aumento de la incidencia de cncer tiroideo, si es que lo hay. El tiroides de seres humanos es mucho menos sensible a este fenmeno patgeno que el de roedores. Se ha informado que los seres humanos con defectos congnitos de la sntesis de hormona tiroidea (bocio dishormonogentico) e incremento notorio de las concentraciones circulantes de hormona estimulante del tiroides tienen aumento de la incidencia de carcinomas tiroideos. De igual modo, los pacientes tirotxicos con enfermedad de Graves, en la cual las clulas foliculares son estimuladas de manera autnoma por inmunoglobulina (estimulador tiroideo de accin prolongada) tambin parecen tener mayor riesgo de presentar neoplasias tiroideas.

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Sustancias qumicas que alteran de manera directa la sntesis de hormona tiroidea y la secrecin de la misma Inhibidores de la sntesis de hormona tiroidea Bloqueo de la captacin de yodo. El paso inicial en la biosntesis de hormonas tiroideas es la captacin de yoduro a partir de la circulacin, y el transporte contra un gradiente a travs de las clulas foliculares haca la luz del folculo. Diversos aniones actan como inhibidores competitivos del transporte de yoduro en el tiroides, entre ellos perclorato (ClO4-), tiocianato (SCN-) y pertecnetato. El tiocianato es un potente inhibidor del transporte de yoduro y un sustrato competitivo para la peroxidasa tiroidea, pero no parece estar concentrado en el tiroides. El bloqueo del mecanismo de atrapamiento de yoduro tiene un efecto perjudicial sobre el eje tiroideo-hipofisario, parecido al de la deficiencia de yodo. Las concentraciones sanguneas de tiroxina y triyodotironina disminuyen, lo que da por resultado un incremento compensador de la secrecin de hormona estimulante del tiroides por la hipfisis. La hipertrofia e hiperplasia de las clulas foliculares despus de exposicin sostenida da por resultado un aumento del peso del tiroides y la aparicin de bocio. Defecto de organificacin: inhibicin de la peroxidasa tiroidea. Diversas sustancias qumicas, frmacos y otros xenobiticos afectan la unin por pasos de yoduro a los residuos tirosilo en la tiroglobulina que requieren oxidacin de yoduro inorgnico (I-) hacia yodo molecular (reactivo) (I2) por la peroxidasa tiroidea presente en la cara luminal (membranas de las microvellosidades) de las clulas foliculares y el coloide adyacente (fig. 21-1). Las clases de sustancias qumicas que inhiben la organificacin de la tiroglobulina incluyen: 1) las tionamidas (como tiourea, tiouracilo, propiltiouracilo, metimazol, carbimazol y goitrina); 2) derivados anilina y compuestos relacionados (p. ej., sulfonamidas, cido paraaminobenzoico, cido paraaminosaliclico y anfenona); 3) fenoles sustituidos (como resorcinol, fluoroglucinol y cido 2,4-dihidroxibenzoico), y 4) inhibidores diversos (p. ej., aminotriazol, tricianoaminopropeno, antipirina y su derivado yodado [yodopirina]). Muchas de estas sustancias qumicas ejercen su accin al inhibir la peroxidasa tiroidea, lo que da por resultado alteracin tanto de la yodacin de residuos tirosilo en la tiroglobulina, como la reaccin de acoplamiento de yodotirosinas para formar yodotironinas (triyodotironina y tiroxina). Inhibidores de la secrecin de hormona tiroidea Relativamente pocas sustancias qumicas inhiben de manera selectiva la secrecin de hormona tiroidea a partir del tiroides (fig. 21-1). Du-

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rante aos se ha sabido que un exceso de yodo inhibe la secrecin de hormona tiroidea y en ocasiones puede dar por resultado bocio y funcin subnormal (hipotiroidismo) en animales y seres humanos. Se han utilizado dosis altas de yoduro en el tratamiento de enfermedad de Graves e hipertiroidismo para disminuir las concentraciones circulantes de hormonas tiroideas. Se han sugerido varios mecanismos para este efecto de las concentraciones altas de yoduro sobre la secrecin de hormona tiroidea, incluso un decremento de la actividad de proteasa lisosmica (en glndulas humanas), inhibicin de la formacin de gotitas de coloide (en ratones y ratas), e inhibicin del incremento (mediado por hormona estimulante del tiroides) del AMP cclico (cAMP) (en preparaciones de tiroides de perro en laminillas). Tambin se ha informado que el litio tiene un acentuado efecto inhibidor sobre la liberacin de hormona tiroidea (fig. 21-1). El uso difundido de carbonato de litio en el tratamiento de estados maniacos en ocasiones origina la aparicin de bocio, con eutiroidismo o en ocasiones con hipotiroidismo, en seres humanos. El litio inhibe la formacin de gotitas de coloide estimulada por cAMP in vivo, e inhibe la liberacin de hormonas tiroideas. Induccin de enzimas microsmicas hepticas, y neoplasias tiroideas Las enzimas microsmicas hepticas tienen importancia en la economa de la hormona tiroidea porque la glucuronidacin es el paso limitador de la tasa en la excrecin biliar de tiroxina y la sulfacin por la fenol sulfotransferasa para la excrecin de triyodotironina. La exposicin a largo plazo a ratas a una amplia variedad de sustancias qumicas puede inducir estas vas enzimticas y dar por resultado estimulacin crnica del tiroides al alterar el eje hipotalmicohipofisario-tiroideo, lo que suscita un mayor riesgo de aparicin de neoplasias derivadas de las clulas foliculares en estudios de toxicidad/carcinogenicidad crnica durante dos aos o durante el lapso de vida. Los xenobiticos que inducen enzimas microsmicas hepticas y que alteran la funcin tiroidea en ratas incluyen frmacos que actan en el sistema nervioso central (p. ej., fenobarbital, benzodiazepinas); bloqueadores de los canales del calcio (p. ej., nicardipina, bepridil); esteroides (espironolactona); retinoides; hidrocarburos clorados (p. ej., clordano, DDT, TCDD), y bifeniles polihalogenados (PCB, PBB). Casi ningn inductor de enzimas microsmicas hepticas tiene actividad carcingena intrnseca manifiesta, y producen poca mutagenicidad o dao del DNA, o no lo hacen. El fenobarbital se ha estudiado extensamente como el prototipo para inductores microsmicos hepticos que incrementan una gama

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de isoenzimas del citocromo P-450. La actividad de la uridindifosfato glucuronosiltransferasa (UDP-GT), la enzima limitadora de la tasa en el metabolismo de la tiroxina, est aumentada en microsomas hepticos purificados de ratas macho cuando se expresa como picomoles/ min/mg de protena tnicrosmica (1 .3 veces) o como actividad heptica total (3 veces). Las ratas tratadas con fenobarbital presentan cambios caractersticos de las concentraciones circulantes de hormona tiroidea. La triyodotironina y tiroxina plasmticas estn muy disminuidas despus de una semana, y permanecen disminuidas durante cuatro semanas. Hacia las ocho semanas, las cifras de triyodotironina vuelven casi a lo normal debido a compensacin por el eje hipotalmico-hipofisariotiroideo. Las concentraciones sricas de hormona estimulante del tiroides estn muy altas durante todo el primer mes, pero a menudo declinan despus que se alcanza un nuevo estado estable. El peso del tiroides aumenta mucho despus de dos a cuatro semanas de tratamiento con fenobarbital, alcanzan un incremento mximo de 40 a 50% hacia las ocho semanas, y permanecen altos de principio a fin del periodo de tratamiento. La administracin complementaria de tiroxina (en dosis que regresan la concentracin plasmtica de hormona estimulante del tiroides al lmite normal) bloquea los efectos promotores de neoplasias del tiroides del fenobarbital, y los efectos promotores son directamente proporcionales a la concentracin plasmtica de hormona estimulante del tiroides en ratas. El incremento sostenido de las cifras circulantes de dicha hormona da por resultado al principio hipertrofia de las clulas foliculares, seguida por hiperplasia, y finalmente coloca al tiroides de la rata en mayor riesgo de presentar una incidencia aumentada de neoplasias benignas. Se ha informado que el fenobarbital es un promotor de neoplasias tiroideas en un modelo de inicio-promocin en ratas. Se ha demostrado que el tratamiento con una nitrosamina, seguido por fenobarbital, aumenta las concentraciones sricas de hormona estimulante del tiroides, peso del tiroides e incidencia de neoplasias de clulas foliculares en esta ltima glndula. Estos efectos podran disminuirse de una manera relacionada con la dosis mediante tratamiento simultneo con dosis cada vez ms altas de tiroxina exgena. La activacin del tiroides durante la teraputica de roedores con sustancias que estimulan la catabolia de la tiroxina es un fenmeno bien conocido y se ha investigado de manera extensa con el fenobarbital y muchos otros compuestos. En seres humanos, una disminucin de las cifras circulantes de tiroxina, pero cambio nulo de las concentraciones de hormona estimulante del tiroides y triyodotironina nicamente se ha observado con dosis altas de compuestos inductores de enzimas, muy potentes, como la rifampicina con antipirina o sin ella.

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Aunque el fenobarbital es el nico inductor de la UDP-GT que se ha investigado en detalle como un promotor de neoplasias tiroideas, otros inductores bien conocidos de la UDP-GT afectan la tiroxina srica, hormona estimulante del tiroides y tiroides. Por ejemplo, la pregnelonona-l6cx-carbonitrilo (PCN), el 3-metilcolantreno (3MC) y el aroclor 1254 (PCB) inducen la actividad de UDP-GT en los microsomas hepticos hacia tiroxina. Estos inductores de la UDP-GT reducen las concentraciones sricas de tiroxinaen ratas tanto testigo como en aquellas que fueron objeto de tiroidectoma que reciben tiroxina, lo que indica que las reducciones de las cifras sricas de tiroxina no se deben a un efecto directo de los inductores sobre el tiroides. Los inductores de la UDP-GT pueden afectar de manera adversa al tiroides por medio de un mecanismo secundario, pero esto nicamente se aplica a los inductores de la UDP-GT que incrementan la hormona estimulante del tiroides srica adems de reducir la tiroxina srica. No hay pruebas convincentes de que los seres humanos tratados con frmacos o expuestos a sustancias qumicas que inducen las enzimas microsmicas hepticas tengan aumento del riesgo de aparicin de cncer tiroideo. Inhibicin qumica de la 5-monodesyodasa, my neoplasias tiroideas El FD&C Red No. 3 (eritrosina) es un ejemplo de un xenobitico bien caracterizado que produce perturbaciones de la funcin tiroidea en roedores y, en estudios a largo plazo, se relaciona con un aumento de la incidencia de neoplasias tiroideas benignas. El Red No. 3 es un aditivo de color ampliamente utilizado en alimentos, cosmticos y compuestos farmacuticos. Un efecto constante del rojo nm. 3 sobre la economa de la hormona tiroidea fue el incremento notorio de la triyodotironina inversa srica. Los mecanismos de los cuales depende el aumento de la triyodotironina inversa srica parecen ser, primero, acumulacin de sustrato (tiroxina) debido a inhibicin de la 5 '-monodesyodasa, con conversin subsiguiente en triyodotironina inversa, ms que en triyodotironina activa y, en segundo lugar, acumulacin de triyodotironina inversa debido a inhibicin de la 5'-monodesyodasa que da por resultado inhabilidad para desintegrar ms a la triyodotironina inversa hacia diyodotironina (T,). Diferencias de especies en la economa de la hormona tiroidea Las perturbaciones a largo plazo del eje hipofisario-tiroideo por diversos xenobiticos o alteraciones fisiolgicas (p. ej., deficiencia de yodo, tiroidectoma parcial, y bocigenos naturales en los alimentos) tienen ms probabilidades de predisponer a la rata de laboratorio a

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una incidencia ms alta de lesiones proliferativas (p. ej., hiperplasia y neoplasias [adenomas] benignas de las clulas foliculares) en respuesta a la exposicin crnica a hormona estimulante del tiroides, que aquellas en el tiroides de seres humanos. Esto es en particular cierto en la rata macho, que tiene concentraciones circulantes ms altas de hormona estimulante del tiroides que las hembras. La mayor sensibilidad del tiroides de roedores a alteracin por frmacos, sustancias qumicas y perturbaciones fisiolgicas tambin se relaciona con la vida media plasmtica ms breve de la tiroxina en ratas que en seres humanos debido a las considerables diferencias de las protenas de transporte para hormonas tiroideas entre estas especies. Las cifras de hormona estimulante del tiroides son ms altas en ratas macho que en hembras, y la castracin disminuye tanto la hormona estimulante del tiroides srica basal como la respuesta a la inyeccin de hormona liberadora de tirotropina (TRH). La altura de las clulas foliculares a menudo es mayor en ratas macho que en hembras en respuesta a las concentraciones circulantes ms altas de hormona estimulante del tiroides. La administracin de testosterona exgena a ratas macho castradas restituye las cifras de hormona estimulante del tiroides hasta las que se encuentran en ratas intactas. Las neoplasias tiroideas malignas aparecen a una incidencia ms alta despus de radiacin en machos que en hembras (2:1), y la castracin de ratas macho radiadas disminuye la incidencia hasta la que se observa en ratas hembra radiadas intactas. La restitucin de testosterona en ratas macho castradas restituye la incidencia de carcinomas tiroideos inducidos por radiacin en proporcin a la dosis de testosterona y, de modo similar, las concentraciones sricas de hormona estimulante del tiroides aumentan de manera proporcional a la dosis de hormona de restitucin. De igual modo, se ha informado incidencia ms alta de hiperplasia y neoplasia de clulas foliculares en ratas macho que en hembras luego de la administracin de una amplia variedad de frmacos y sustancias qumicas en pruebas de toxicidad/carcinogenicidad crnicas.

TESTCULOS Las neoplasias de clulas de Leydig (intersticiales) constituyen una de las neoplasias endocrinas que ocurren con mayor frecuencia en roedores en estudios de toxicidad/carcinogenicidad. Las neoplasias testiculares de roedores se clasifican en varias categoras generales, entre ellas neoplasias derivadas de clulas del estroma gonadal, las originadas en las clulas germinales, las derivadas de estructuras de los anexos o de membranas serosas y, por ltimo, un grupo de neoplasias derivadas de los tejidos conectivos de apoyo y vasos de los testculos.

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Las neoplasias del estroma gonadal incluyen neoplasias benignas y malignas derivadas de las clulas de Leydig, de las clulas de Sertoli de los tbulos seminferos, as como una rara neoplasia mixta con una mezcla de ambos tipos de clulas. La neoplasia de clulas de Leydig es fcilmente la ms frecuente que aparece en los testculos de roedores, y suele plantear un problema en la distincin entre hiperplasia focal y crecimiento neoplsico temprano (es decir, formacin de adenoma). La incidencia de neoplasias de clulas de Leydig en ratas de edad avanzada varia mucho dependiendo de la cepa. En general, las cepas Sprague-Dawley, Osborne-Mendel y Brown-Norway tienen una incidencia mucho ms baja que otras cepas de uso frecuente en estudios de toxicidad/carcinogenicidad crnica, incluso las cepas Fischer 344 y Wistar. En comparacin con los roedores, las neoplasias de clulas de Leydig son en extremo raras en seres humanos: de alrededor de uno en cada cinco millones, con un mximo a alrededor de los 30 a 60 aos de edad. Noventa por ciento o ms de las neoplasias de clulas de Leydig en seres humanos es benigno, y algunos parecen tener actividad endocrina y relacionarse en clnica con ginecomastia. Anatoma patolgica de las neoplasias de las clulas de Leydig El principal problema en la anatoma patolgica de lesiones proliferativas focales de clulas de Leydig en testculos de roedores es la separacin exacta y constante de hiperplasia focal y neoplasias benignas (adenomas) que poseen crecimiento autnomo. La mayora de los patlogos concuerda en que la separacin entre hiperplasia focal y adenomas derivados de las clulas de Leydig es arbitraria y suele basarse principalmente en el tamao de la lesin focal, puesto que las caractersticas citolgicas regularmente son similares. El reconocimiento de que muchas lesiones proliferativas focales pequeas de clulas de Leydig (es decir, entre uno y tres dimetros de tbulos) mostrarn regresin luego de eliminacin del estmulo incitante, el diagnstico de adenoma de clulas de Leydig puede utilizarse para una masa de clulas intersticiales de dimetro igual o mayor que el de tres tbulos seminferos adyacentes, ms uno o ms de los criterios que siguen: compresin perifrica simtrica de tbulos adyacentes, pruebas de pleomorfismo celular o un incremento de la proporcin entre ncleo y citoplasma, una red vascular sinusoidal endocrina, aumento de la actividad mittica y coalescencia de masas de clulas adyacentes. Las neoplasias de clulas de Leydig en ratas de laboratorio rara vez muestran transformacin maligna con progresin hacia la aparicin de carcinomas. Los datos histolgicos de enfermedad maligna inclu-

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yen invasin hacia el epiddimo, el cordn espermtico y la tnica albugnea. El criterio ms definitivo de enfermedad maligna es la demostracin de metstasis en sitios extratesticulares. Los carcinomas de clulas de Leydig son grandes y a menudo deforman el contorno general del testculo afectado, con reas extensas tanto de hemorragia como de necrosis. Estructura y regulacin endocrina de las clulas de Leydig En ratas, pequeos grupos de clulas de Leydig estn agrupados al rededor de vasos sanguneos en el intersticio, entre los tbulos seminferos, con una capa incompleta de clulas endoteliales alrededor de los grupos de clulas de Leydig. En seres humanos, las clulas de Leydig estn presentes como pequeos grupos en el intersticio cerca de los vasos sanguneos o en tejido conectivo laxo, pero sin la capa circundante de clulas endoteliales. La regulacin endocrina de las clulas de Leydig exige la actividad coordinada del hipotlamo y de la adenohipfisis (parte anterior de la hipfisis), con control de retroalimentacin negativa ejercido por la concentracin sangunea de esteroides gonadales. La hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) hipotalmica estimula la liberacin pulstil tanto de hormona luteinizante (LH) como de hormona estimulante del folculo (FSH) a partir de las gonadotropas en la adenohipfisis. La hormona luteinizante es el principal factor trfico que controla la actividad de las clulas de Leydig y la sntesis de testosterona. Las concentraciones sanguneas de esta ltima ejercen retroalimentacin negativa sobre el hipotlamo y, en menor grado, sobre la adenohipfisis. La hormona estimulante del folculo se une a receptores sobre las clulas de Sertoli en los tbulos seminferos y, junto con la concentracin local de testosterona, tiene una participacin crtica en la espermatognesis. La testosterona, al controlar la liberacin de GnRH, es un importante regulador de la secrecin de hormona estimulante del folculo por la hipfisis. Los tbulos seminferos tambin producen un glicopptido, denominado inhibina, que ejerce retroalimentacin negativa sobre la liberacin de hormona estimulante del folculo por las gonadotropas. El control hormonal de la funcin testicular es en gran parte el resultado de las actividades coordinadas de la hormona luteinizante y la hormona estimulante del folculo desde la hipfisis. La hormona luteinizante se une a receptores de alta afinidad, y de baja capacidad, sobre la superficie de las clulas de Leydig, y activa a la adenilato ciclasa en la membrana plasmtica, lo que da por resultado la generacin de un mensajero ntracelular, el cAMP. Este ltimo se une a una proteincinasa, lo que da por resultado la fosforilacin de un grupo especfico de protenas en el citosol, lo que incrementa la conversin

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de colesterol en pregnelonona al hacer que haya ms sustrato disponible y aumentar la actividad de una enzima que rompe la cadena lateral del colesterol. La pregnelonona en las clulas de Leydig se convierte con rapidez en testosterona, que se libera hacia los vasos sanguneos intersticiales o es captada por clulas de Sertoli adyacentes. La testosterona en las clulas de Sertoli se une a receptores nucleares, donde aumenta la expresin genmica y la transcripcin de mRNA que dirigen la sntesis de protenas (p. ej., protena de unin a andrgeno, y otras) que participan en la espermatognesis. En la rata, la fase mittica de la gametognesis puede ocurrir sin estimulacin hormonal, pero se requiere testosterona para la meiosis de espermatocitos hacia espermtides. La hormona estimulante del folculo se necesita para las etapas ms tardas de la maduracin de espermtides hacia espermatozoides. Una vez que la hormona estimulante del folculo y la testosterona inician la espermatognesis en el momento de la pubertad en ratas, la testosterona sola es suficiente para conservar la produccin de espermatozoides. Mecanismos de la aparicin de neoplasias de clulas de Leydig La "sensibilidad" de los tejidos endocrinos de los roedores parece estar aumentando con el tiempo, en particular si se comparan los datos generados durante el decenio de 1970 con los recolectados durante el decenio de 1990, para el mismo compuesto. Esto parece depender de varios factores, entre ellos: 1) prctica de cra de ganado, como condiciones libres de patgenos especficos, que dan por resultado mayor supervivencia durante dos aos, peso corporal alto, e inmovilidad, y 2) el proceso de seleccin gentica para productividad alta y crecimiento rpido. Los mecanismos patgenos que en la literatura se informa son importantes en la aparicin de lesiones proliferativas de clulas de Leydig son: radiacin, las diferencias mencionadas de especie y cepa, y la exposicin a ciertas sustancias qumicas, como sales de cadmio y 2acetilaminofluoreno. Otros mecanismos patgenos son perturbaciones fisiolgicas, como la criptorquidia, una alteracin del riego sanguneo hacia los testculos, y heterotrasplante hacia el bazo. Los desequilibrios hormonales tambin son factores importantes en la aparicin de lesiones proliferativas focales de clulas de Leydig, incluso aumento de los esteroides estrgenos en ratones y cricetos, as como gonadotropinas hipofisarias altas, en especial hormona luteinizante en ratas. La exposicin crnica a las sustancias qumicas que tienen actividad antiandrgena, como la procimidona (debido a unin al receptor de andrgeno) aumenta las concentraciones de hormona luteinizante en la circulacin y origina estimulacin de las clulas de Leydig, lo que da pie a un incremento de la incidencia de hiperplasia

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y adenomas en ratas. La incidencia de adenomas de clulas de Leydig estuvo disminuida en ratas Fischer 344 con restriccin de alimento, as como en ratas hiperprolactinmicas en comparacin con un grupo alimentado a libre demanda. Un decremento notorio de la incidencia de lesiones proliferativas focales de clulas de Leydig se relacion con una disminucin importante de las cifras de hormona luteinizante en la circulacin, por medio de retroalimentacin negativa ejercida por testosterona implantada en la hipfisis. Otro mecanismo importante por el cual las sustancias qumicas xenobiticas aumentan la incidencia de neoplasias de clulas de Leydig en ratas es por medio de inhibicin de la sntesis de testosterona por clulas en los testculos. Por ejemplo, el lansoprazol es un benzoimidazol sustituido que inhibe la hidrgeno-potasio ATPasa (bomba de protones) que se encarga de la secrecin de cido por las clulas parietales en la mucosa del fondo gstrico. El lansoprazol produjo decremento de las cifras de testosterona en la circulacin, aumento de las concentraciones de hormona luteinizante, e incremento de la incidencia de hiperplasia de clulas de Leydig y de neoplasias benignas (adenomas) en estudios crnicos en ratas. El sitio ms sensible para inhibicin de la sntesis de testosterona por el lansoprazol es el transporte de colesterol hacia la enzima que rompe la cadena lateral del colesterol. Aunque varios desequilibrios hormonales dan por resultado aumento de la incidencia de neoplasias de clulas de Leydig en roedores, en seres humanos varias enfermedades vinculadas con aumentos crnicos de la hormona luteinizante srica (incluso el sndrome de Klinefelter y los adenomas gonadotropos de la hipfisis) no se han relacionado con aumento de la aparicin de este tipo de neoplasia testicular rara. Hay varios informes en la literatura de sustancias qumicas xenobiticas que aumentan la incidencia de lesiones proliferativas de clulas de Leydig en toxicologa/carcinogenicidad crnica en ratas (cuadro 21-1).
Cuadro 21-1. Frmacos que aumentan la incidencia de lesiones proliferativas de clulas de Leydig en estudios de exposicin crnica en ratas Nombre Indometacina Lactitol Metronidazol Muselergina Buserelina Cimetidina Flutamida Gemfibrozil Indicacin clnica Antiinflamatorio Laxante Antibacteriano Enfermedad de Parkinson Carcinoma prosttico y mamario, endometriosis Reduccin de la secrecin de cido gstrico Carcinoma prosttico Hiperlipemia

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La flutamida es un potente compuesto no esferoide, antiandrgeno, que desplaza a la testosterona desde receptores especficos en clulas blanco, y disminuye la retroalimentacin negativa sobre el hipotlamohipfisis, lo que suscita concentraciones altas de hormona luteinizante y hormona estimulante del folculo en la circulacin. Se sabe que la administracin crnica de flutamida produce un notorio aumento de la incidencia de adenomas de clulas de Leydig en ratas, pero estas lesiones proliferativas pequeas de dichas clulas suelen ser reversibles. Aunque se ha informado que diversas sustancias qumicas xenobiticas aumentan la incidencia de adenomas de clulas de Leydig en estudios crnicos en ratas, compuestos similares, como la cimetidina, el ketoconazol y ciertos bloqueadores de los canales del calcio, no han originado un aumento de la incidencia de neoplasias de clulas de Leydig en seres humanos. En resumen, estas neoplasias constituyen una neoplasia frecuente en ratas, a menudo relacionadas desde el punto de vista mecnico con desequilibrios hormonales; de cualquier modo, no constituyen un modelo apropiado para valorar el riesgo potencial para varones de aparicin de esta neoplasia testicular rara. OVARIO Neoplasias ovlicas en roedores Pueden subdividirse en cinco categoras amplias que comprenden neoplasias epiteliales, neoplasias del cordn-estroma sexual, neoplasias de clulas germinales, neoplasias derivadas de tejidos blandos no especializados del ovario, y neoplasias metastticas hacia el ovario desde sitios distantes. Las neoplasias epiteliales de los ovarios son cistadenomas y cistadenocarcinomas, adenomas tubuloestromticos, y mesotelioma. Los adenomas tubulares (o tubuloestromticos) son las ms importantes de las neoplasias ovlicas en ratones, y son las neoplasias cuya incidencia suele aumentar por diversas perturbaciones endocrinas relacionadas con exposicin a xenobiticos, senescencia, o delecin gentica hereditaria. Los adenomas tubulares son lesiones singulares que a menudo aparecen en el ovario de ratn, lo que explica el alrededor de 25% de neoplasias ovricas naturales en esta especie. Son raros en ratas, raros en otras especies de animales, y no se reconocen en los ovarios de mujeres. En algunas neoplasias ovricas de este tipo en ratones, hay una proliferacin intensa de clulas del estroma (intersticiales) originadas en el cordn sexual. Estas neoplasias suelen denominarse adenomas o carcinomas tubuloestromticos para reflejar su aspecto bimorfo. Otro grupo importante de neoplasias ovricas son las derivadas de los cordones sexuales y del estroma ovlico. Estas incluyen las neo-

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plasias de clulas de la granulosa, luteoma, tecoma, neoplasia de clulas de Sertoli, adenoma tubular (con contribuciones por parte del estroma ovrico), y neoplasias indiferenciadas de cordn sexual-estroma. La neoplasia de clulas de la granulosa es la ms frecuente de este grupo. Las neoplasias de clulas de la granulosa pueden aparecer dentro de ciertos adenomas tubulares o tubuloestromticos despus de perturbacin a largo plazo de la funcin endocrina relacionada con delecin gnica, radiacin, sustancias qumicas oocitotxicas, y timectoma neonatal. La carcinognesis ovrica experimental se ha investigado en cepas endogmicas e hbridas de ratones, e introducido por medio de diversos mecanismos, como radiacin X, sustancias qumicas xenobiticas oocitotxicas, injerto ovrico, hacia sitios ectpicos u ortotpicos, timectoma neonatal, genes mutantes que reducen las poblaciones de clulas germinales, y envejecimiento. Las alteraciones de la funcin de los folculos de De Graaf por diversos mecanismos dan por resultado una gama de lesiones proliferativas ovricas, incluso neoplasias. Los datos en ratones mutantes apoyan el concepto de un mecanismo secundario (mediado por hormonas) de carcinognesis ovrica, vinculado con esterilidad. Los factores patgenos que destruyen o disminuyen el nmero de folculos de De Graaf en los ovarios, originan decremento de la secrecin de hormonas sexuales (en especial estradiol-17p), lo que da pie a una produccin excesiva compensadora de gonadotropinas hipofisarias (en particular hormona luteinizante), que coloca al ovario de ratn en riesgo aumentado de aparicin de neoplasias. La proliferacin intensa del epitelio de superficie y de clulas del estroma (intersticiales) del ovario, con la aparicin de adenomas tubulares singulares en respuesta a esterilidad, no parece tener un homlogo en los ovarios de mujeres adultas.

PARATIROIDES El calcio tiene una funcin clave como un componente estructural esencial del esqueleto, as como en muchos procesos biolgicos fundamentales, que incluyen excitabilidad neuromuscular, permeabilidad de membrana, contraccin muscular, actividad enzimtica, liberacin de hormonas y coagulacin de la sangre. El control preciso del calcio en los lquidos extracelulares es vital para la salud. Para conservar una concentracin constante de calcio, a pesar de variaciones notorias de la ingestin y excrecin, los mecanismos de control endocrinos constan principalmente de las interacciones de tres hormonas principales: hormona paratiroidea (PTH), calcitonina (CT) y colecalciferol (vitamina D).

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Biosntesis de hormona paratiroidea por las clulas principales Las clulas principales paratiroideas en seres humanos y muchas especies de animales almacenan cantidades relativamente pequeas de hormona preformada, pero muestran respuesta con rapidez a variaciones de la necesidad de hormona al cambiar la tasa de sntesis de hormona. La hormona paratiroidea, al igual que muchas hormonas pptidas, se sintetiza primero como una molcula precursora biosinttica ms grande que sufre procesamiento postraduccional en las clulas principales. La preprohormona paratiroidea (preproPTH) es el producto de traduccin inicial sintetizado en ribosomas del retculo endoplsmico rugoso en las clulas principales. La preproPTH se convierte con rapidez, en el transcurso de un minuto o menos de su sntesis, en prohormona paratiroidea. Las enzimas dentro de las membranas del aparato de Golgi dividen un hexapptido del extremo NH, terminal (que tiene actividad biolgica) de la molcula, lo que forma hormona paratiroidea activa. Esta ltima se concentra hacia agregados macromoleculares limitados por membrana en el aparato de Golgi para almacenamiento subsiguiente en las clulas principales. En ciertas condiciones de aumento de la demanda (p. ej., concentracin baja de ion calcio en el compartimiento de lquido extracelular), puede liberarse hormona paratiroidea de manera directa desde las clulas principales hacia grnulos de secrecin mediante un proceso denominado secrecin de derivacin. La principal forma de hormona paratiroidea activa se divide con rapidez hacia fragmentos amino y carboxiterminal en la circulacin perifrica, y especialmente en el hgado. La inmunoheterogeneidad causada por los muchos fragmentos circulantes de hormona paratiroidea cre problemas importantes en la creacin y aplicacin de radioinmunovaloraciones muy especficas a problemas diagnsticos en seres humanos y animales de experimentacin. Lesin txica de las paratiroides inducida por xenobitico

Ozono
Se ha informado que la inhalacin de una dosis nica del ozono (0.75 ppm) durante cuatro a ocho horas produce cambios en las paratiroides en las microscopas ptica y electrnica. En estudios subsiguientes se ha utilizado exposicin ms prolongada (durante 48 horas) a ozono para definir la patogenia de las lesiones paratiroideas. Al principio (uno a cinco das despus de la exposicin a ozono), muchas clulas principales presentan hipertrofia e hiperplasia compensadoras, con reas de proliferacin de clulas endoteliales capilares, edema intersticial, degeneracin del endotelio vascular, formacin de trombos de plaquetas, infiltracin por leucocitos de las paredes de los vasos de cali-

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bre ms grande en la glndula, y alteracin de las membranas bsales. Las clulas principales tienen complejos de Golgi y retculo endoplsmico notorios, agregaciones de ribosomas libres y tumefaccin de mitocondrias. En las etapas ms tardas de la exposicin a ozono predominan en las paratiroides clulas principales inactivas con pocos granulos secretores. Hay pruebas de atrofia paratiroidea desde 12 a 20 das despus de exposicin a ozono, con infiltracin mononuclear y necrosis de clulas principales. Las lesiones paratiroideas en animales expuestos a ozono son similares a la paratiroiditis isoinmunitaria en otras especies.

Aluminio
Estudios de pacientes con insuficiencia renal crnica tratados mediante hemodilisis con lquidos que contenan aluminio, o con frmacos administrados por va oral que contenan aluminio, sugirieron pruebas de un efecto directo del aluminio sobre las paratiroides. Estas pacientes a menudo tuvieron aumentos normales o mnimos de hormona paratiroidea inmunorreactiva, pocas pruebas histolgicas de ostetis fibrosa en los huesos, y una respuesta deprimida por las paratiroides a la hipocalcemia aguda. El mecanismo molecular por el cual el aluminio inhibe la secrecin de hormona paratiroidea, lo que reduce las concentraciones de diglicridos en las clulas principales, parece ser similar al del ion-calcio. El aluminio al parecer disminuye la sntesis de diglicrido, que se refleja por un decremento correspondiente de la sntesis de fosfatidilcolina y posiblemente triglicridos; sin embargo, el aluminio no afect la sntesis de fosfatidilinositol. El mecanismo por el cual el aluminio disminuye los diglicridos y mantiene la sntesis de fosfatidilinositol en las clulas paratiroideas se desconoce. L-Asparaginasa Los conejos a los cuales se administra L-asparaginasa presentan hipocalcemia y tetania graves caracterizadas por temblores musculares, opisttonos, espasmos carpopedales, parlisis y coma. Este frmaco despert inters en la quimioterapia del cncer debido a los efectos beneficiosos del suero de cobayo contra linfosarcoma en ratones. La L-asparaginasa parece destruir de manera selectiva a las clulas principales paratiroideas. Estas ltimas son predominantemente inactivas y estn desgranuladas, con presencia de vacuolas autofgicas grandes en el citoplasma de clulas en degeneracin. Los organelos citoplasmticos que participan en la sntesis de productos secretores y la concentracin de los mismos estn poco desarrollados en las clu-

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RESPUESTAS DEL SISTEMA ENDOCRINO

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las principales. Los conejos presentan hiperfosfatemia, hipomagnesemia, hiperpotasemia e hiperazoernia adems de hipocalcemia aguda. Los conejos con tetania clnica de origen hipocalcmico no muestran recuperacin espontnea; sin embargo, la administracin de extracto paratiroideo antes del tratamiento con L-asparaginasa o durante el mismo, disminuye la incidencia de tetania de origen hipocalcmico. La aparicin de hipocalcemia y tetania no se ha observado en otros animales de experimentacin a los cuales se administra L-asparaginasa. No obstante, esta respuesta puede no limitarse al conejo, porque algunos seres humanos que reciben el frmaco tambin han presentado hipocalcemia. El hipoparatiroidismo inducido por L-asparaginasa en conejos es un modelo til para investigar interacciones entre frmacos y clulas endocrinas, algo anlogo a la destruccin selectiva de las clulas beta pancreticas por haloxano, con reproduccin de diabetes sacarina experimental. Neoplasias de las paratiroides: adenoma de clulas principales Los adenomas paratiroideos en ratas adultas varan de tamao desde microscpicos hasta ndulos unilaterales de varios milmetros de dimetro, localizados en la regin cervical junto a las tiroides o, con poca frecuencia, en la cavidad torcica cerca de la base del corazn. Las neoplasias paratiroideas en la parte precardiaca del mediastino se derivan de tejido paratiroideo ectpico desplazado hacia el trax con el timo en expansin durante el desarrollo embrionario. Las neoplasias de clulas principales paratiroideas no parecen ser una secuela del hiperparatiroidismo secundario de larga evolucin, de origen renal o nutricional. Las paratiroides no afectadas pueden presentar atrofia si el adenoma es funcional, ser normales si el adenoma es no funcional, o estar agrandadas si hay hiperplasia concomitante. En adenomas funcionales, se pierde el mecanismo normal por medio del cual se controla la secrecin de hormona paratiroidea (cambios de la concentracin de calcio en sangre), y la secrecin de hormona es excesiva a pesar de una concentracin aumentada de calcio en la sangre. Los adenomas regularmente son no funcionales (inactivos desde el punto de vista endocrino) en ratas adultas provenientes de estudios de toxicidad/carcinogenicidad crnicos. Las clulas principales en adenomas no funcionales son cuboideas o polidricas, y estn dispuestas en una lmina difusa, lobulillos, o acinos, con luz o sin ella. Las clulas principales de adenomas funcionales a menudo estn estrechamente aglomeradas en pequeos grupos por tabiques de tejido conectivo delgado. El rea citoplsmica vara desde tamao normal hasta un rea expandida. Hay una densidad mucho menor de clulas en adenoma paratiroideo funcional que en el anillo adyacente con clulas principales atrficas.

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TOXICIDAD DE RGANO BLANCO

Los adenomas paratiroideos ms grandes, como los que se detectan a simple vista, a menudo incorporan a casi toda la glndula afectada. Un anillo estrecho de parnquima comprimido puede estar borrado en un lado de la glndula, o es posible que la paratiroides afectada quede incorporada por completo en el adenoma. Las clulas principales en este anillo a menudo estn compensadas y muestran atrofia debido a presin y la hipercalcemia persistente. Los folculos situados en la periferia en el lbulo tiroideo adyacente pueden estar comprimidos a un grado limitado por adenomas paratiroideos ms grandes. Las paratiroides que no contienen un adenoma funcional tambin muestran atrofia trfica en respuesta a la hipercalcemia, y se hacen ms pequeas. Influencia de la edad sobre las neoplasias paratiroideas Relativamente pocas sustancias qumicas o manipulaciones experimentales aumentan mucho la incidencia de neoplasias paratiroideas. La insuficiencia renal de larga evolucin, con hiperplasia difusa intensa, no parece aumentar la aparicin de neoplasias de clulas principales en ratas. Influencia de la gonadectoma sobre las neoplasias paratiroideas Hay un aumento de la incidencia de adenomas paratiroideos en ratas hembras (34%) y machos (27%) de la cepa Long-Evans, a las cuales se administran 40 Ci de sodio 131I y solucin salina a las ocho semanas de edad. La gonadectoma a las siete semanas de edad disminuye la incidencia de adenomas paratiroideos en ratas radiadas, pero hay poco cambio de la incidencia de adenomas paratiroideos en hembras radiadas. La radiacin de la regin tiroidea-paratiroidea con rayos X tambin aumenta la incidencia de adenomas paratiroideos. Influencia de los xenobiticos sobre las neoplasias paratiroideas Se han encontrado con poca frecuencia adenomas paratiroideos despus de administracin de diversas sustancias qumicas en estudios de biovaloracin durante dos aos en ratas Fischer. Influencia de la radiacin y de la hipercalcemia inducida por vitamina D sobre las neoplasias paratiroideas La radiacin aumenta mucho la incidencia de adenomas paratiroideos en ratas albinas Wistar endogmicas, y la incidencia puede modificarse al suministrar dietas con cantidades variables de vitaminas D.

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BIBLIOGRAFA
Atterwill CK, Flach JD (eds): Endocrine Toxicology. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 1992. Thomas JA, Colby HD (eds): Endocrine Toxicology. London: Taylor and Francis, 1996.

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AGENTES TXICOS

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Efectos txicos de plaguicidas

Los plaguicidas son cualesquier sustancias o mezclas de las mismas cuyo propsito es evitar, destruir, repeler o mitigar cualquier plaga. Tambin pueden describirse como cualquier agente fsico, qumico o biolgico que matar a una planta o animal plaga indeseable. El trmino plaga incluye animales, plantas o microorganismos peligrosos, destructivos o problemticos. Plaguicida es un nombre genrico para diversos agentes que se clasifican de manera ms especfica con base en las caractersticas de uso y el organismo que matan. Adems de las principales clases vinculadas con la agricultura, que abarcan insecticidas, herbicidas y fungicidas, se encuentran agentes para controlar plagas agrupados como acaricidas, larvicidas, miticidas, moluscidas, pediculicidas, raticidas y escabicidas, as como atrayentes (feromonas), desfoliantes, deshidratantes, reguladores del crecimiento de plantas y repelentes. A pesar de la creacin reciente de derivados de segunda y tercera generaciones de los plaguicidas qumicos tempranos, todos los plaguicidas poseen un grado inherente de toxicidad para algunos organismos vivos; de otro modo, no tendran uso prctico. Lamentablemente, la selectividad de especie blanco de los plaguicidas no est tan bien perfeccionada como podra esperarse, y especies a las cuales no estn dirigidos suelen quedar afectadas porque poseen sistemas fisiolgicos o bioqumicos similares al de los organismos blanco. No se dispone de un plaguicida por completo seguro. Sin embargo, hay plaguicidas que pueden usarse con seguridad y que presentan un nivel de riesgo bajo para la salud de seres humanos cuando se aplican con atencin apropiada a las instrucciones que vienen en la etiqueta. En tanto sigan usndose, pueden anticiparse intoxicacin accidental o intencional de la vida salvaje, de animales y ganado domsticos, y seres humanos, y requerir tratamiento. En todo el mundo, las intoxicaciones atribuidas a plaguicidas se han estimado en una cifra tan alta como 3 millones de casos de intoxicaciones grave y aguda cada ao, con un nmero igual o mayor de casos no informados, y alrededor de 220 000 muertes. Nadie puede dudar la eficacia de los plaguicidas para la proteccin de cultivos en el campo, lo que proporciona frutas y vegetales abun615

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dantes, econmicos, sanos y atractivos. Junto con mejora de las cepas de cultivos, los insecticidas, fungicidas y herbicidas han tenido una participacin importante en la mejora y el rendimiento de cultivos. Incluso con esas ventajas, se estima que hasta 50% de los cultivos recolectados puede quedar daado debido a infestacin por insectos, hongos, roedores y otros despus de la cosecha. Aunque quienes los necesitan reconocen los beneficios de los plaguicidas, en ciertas partes del mundo se est experimentando una violenta y repentina reaccin desencadenada por los ambientalistas y los medios de comunicacin masiva, hacia todo uso de plaguicidas, debido a utilizacin descuidada, mal uso o abuso de algunos agentes por relativamente pocos individuos en un nmero limitado de incidentes que han recibido buena publicidad. Sin tener alguna responsabilidad directa para la planeacin o participacin en el cuidado de la salud o la produccin de alimentos o fibras, algunos grupos ambientales y de defensa del consumidor proponen una prohibicin total sobre el uso de plaguicidas. Entre ambos extremos de uso abrumador y prohibicin total est la posicin que defiende el uso cuidadoso y racional de estas sustancias qumicas beneficiosas. Exposicin La valoracin de los peligros que plantean los plaguicidas para la salud de seres humanos empieza con la creacin de una relacin entre dosis y efecto basada en informacin documentada y anecdtica respecto a exposicin de seres humanos. Pueden identificarse varios grupos de personas con exposicin a una gama de concentraciones de un agente particular, incluso: I) intoxicaciones accidentales y con fines suicidas que ninguna cantidad de legislacin o estudio puede evitar; 2) exposicin ocupacional (elaboracin, mezcla/carga, aplicacin, recoleccin y manipulacin de cultivos); 3) exposicin de espectador a sustancias empujadas por el viento fuera del blanco de operaciones de fumigacin, en algunos casos, la aparicin de hipersensibilidad, y 4) el pblico general que consume artculos alimentarios que contienen residuos de plaguicidas como una consecuencia del uso ilegal de un agente (aldicarb sobre melones y pepinos) o su uso inadecuado, en trminos de una tasa de aplicacin incorrecta o recoleccin y envo de un cultivo demasiado rpido despus de la aplicacin del plaguicida, lo que da por resultado concentraciones de residuos por arriba de los niveles de tolerancia establecidos. La forma de la curva dosis-efecto depende de un conocimiento detallado de la magnitud de exposicin recibida por cada uno de estos grupos. Dentro de cada grupo, la variabilidad ser considerable. Con frecuencia, las valoraciones de exposicin empiezan en la parte superior de la relacin, donde la exposicin es mayor y se estima con

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mayor facilidad y. casi siempre, los efectos biolgicos agudos se observan con claridad y pueden relacionarse con un agente o una clase de sustancias qumicas especfico en un lmite de dosificacin relativamente estrecho. Cuando no se observan efectos adversos discernibles sobre la salud a cifras altas de exposicin, es poco probable que se observar algo a magnitudes menores de exposicin. Aunque esta hiptesis puede resultar cierta para efectos sistmicos agudos, no es aplicable a los efectos crnicos (cambios de la funcin de rganos, mutagenicidad, teratogenicidad, carcinogenicidad) que pueden aparecer despus de algn periodo de latencia luego de una exposicin alta nica, exposiciones moderadas o altas repetidas, o exposicin anual a cifras bajas de los agentes durante decenios. La exposicin de trabajadores puede estimarse dentro de lo razonable al considerar las diversas funciones laborales desempeadas (p. ej., dilucin de formulaciones concentradas, cargada de formulaciones diluidas para uso final en tanques, aplicacin de aerosol, recoleccin de cultivos que fueron fumigados, manipulacin despus de la recoleccin de cosechas que fueron fumigadas, y otros). Es posible estimar la o las concentraciones potenciales de plaguicida encontradas en cada categora laboral, y la o las vas de exposicin. Casi todas las enfermedades ocupacionales que surgen por plaguicidas comprenden exposicin drmica, en ciertas categoras laborales aumentada por inhalacin de una porcin de la dosificacin en aerosol. Muchas exposiciones parecen ser por completo drmicas. Con pruebas de parches superficiales (gasa, tela) en diversas partes del cuerpo, es posible obtener estimados exactos de la exposicin drmica. Cuando puede considerarse que la inhalacin contribuye mucho a la exposicin total (como en invernaderos y otras operaciones de fumigacin estructurales en ambientes cerrados, conductores en cabinas de tractores, operadores de pulverizadores con ventilador giratorio, y otras operaciones) pueden medirse las concentraciones en el aire en el ambiente de trabajo, y relacionarlas con las frecuencias respiratorias y el tiempo que se pasa en ese ambiente. El componente de inhalacin de una exposicin puede valorarse con monitores que toman muestras de aire, usados durante el da. Es posible hacer estimados ms directos de la exposicin total al medir los productos excretores (sustancia qumica original, productos de desintegracin) en la orina y las heces durante un intervalo idneo luego de la exposicin. La proteccin mnima de ciertas partes del cuerpo puede reducir mucho la exposicin a un agente. La proteccin de las manos (6.9% de la superficie corporal) por medio de guantes apropiados, resistentes a sustancias qumicas, puede reducir la contaminacin hacia 33% (en fumigacin forestal con pulverizador de mochila que tenga una sola boquilla), hacia 66% (control de mala hierba por medio de dispositivos montados en tractores equipados con boquillas hidrulicas),

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o hacia 86% (llenado de tanques en pulverizadores activados por tractor). Los estudios para vigilar la absorcin de plaguicidas aplicados en la piel de diferentes reas del cuerpo humano han revelado notorias variaciones regionales de la absorcin percutnea; la captacin ms grande ocurre en la regin escrotal, seguida, en orden decreciente, por las axilas, frente, cara, cuero cabelludo, cara dorsal de las manos, palmas y antebrazos. La exposicin de un espectador, una persona que recibe el roco de manera accidental pero directa, o expuesta a aerosol empujado por el aire fuera del blanco, es mucho ms difcil de valorar. Las concentraciones pueden ser varias veces ms bajas que las que se encuentran en la situacin ocupacional, lo que dificulta ms el anlisis de residuos y la deteccin de cambios biolgicos significativos. Quiz se anticipe mayor variacin de los estimados de exposicin y de los efectos biolgicos. Los efectos adversos para la salud pueden ser sutiles e inespecficos, lo que refleja un deterioro lento de la funcin fisiolgica, oscurecido por el ajuste o la adaptacin de la persona a los cambios, que requieren muchos aos para que aparezcan hasta el punto de deteccin. De una manera similar, la identificacin de efectos adversos para la salud relacionados con plaguicidas en la poblacin general, que adquiere de manera inadvertida concentraciones bajas de plaguicidas a diario a partir de los alimentos y el agua, es en extremo difcil. Las concentraciones de residuos en estos medios suelen ser ms bajas que las que se encuentran en exposicin ocupacional o de espectador, y estn en los lmites de deteccin analtica por medio de tcnicas complejas, o cerca de los mismos. Cualesquier efectos biolgicos que den por resultado ese tipo de exposicin baja, tienen pocas posibilidades de ser claros, y cualquier relacin causal con una sustancia qumica o clase de agente particular tiene probabilidades de ser tenue y quedar desorientada por muchos otros factores del estilo de vida. INSECTICIDAS Todos los insecticidas qumicos en uso actual son neurotxicos y actan al intoxicar el sistema nervioso de los organismos blanco. El sistema nervioso central de insectos est muy desarrollado y es semejante al de los mamferos. Aunque el sistema nervioso perifrico de los insectos no es tan complejo como el de los mamferos, hay notorias similitudes. La creacin de insecticidas se ha basado en relaciones de estructura-actividad especficas que requieren la manipulacin de una estructura qumica bsica para obtener una forma y configuracin ptimas para especificidad hacia una caracterstica bioqumica o fisiolgica singular del sistema nervioso. Dado que los insecticidas no son selectivos y afectan a especies no blanco con tanta facilidad como a los organismos blanco, no sorprende que una sustancia qu-

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mica que acta sobre el sistema nervioso de insectos desencadenar efectos similares en formas superiores de vida. Los sitios blanco y el o los mecanismos de accin pueden ser similares en todas las especies; nicamente la dosificacin (nivel de exposicin y duracin de la misma) dictar la intensidad de los efectos biolgicos. En esta etapa es suficiente indicar los sitios potenciales de accin de las clases de insecticidas y su interferencia con el transporte de membrana de iones sodio, potasio, calcio y cloro; la inhibicin de actividades enzimticas selectivas, o la contribucin a la liberacin y la persistencia de transmisores qumicos en las terminaciones nerviosas. Insecticidas organoclorados Los insecticidas organoclorados (hidrocarburos clorados) constituyen un grupo diverso de agentes que pertenecen a tres clases qumicas distintas: estructuras relacionadas con diclorodifeniletano, ciclodieno clorado, as como con benceno y ciclohexano clorados (cuadro 22-1). Las propiedades (volatilidad baja, solubilidad qumica, liposolubilidad, tasa baja de biotransformacin y desintegracin) que hacen que esas sustancias qumicas sean insecticidas tan eficaces, tambin desencadenan su desaparicin debido a su persistencia en el ambiente, bioconcentracin y bioamplificacin dentro de diversas cadenas alimentarias.

Cuadro 22-1. Clasificacin estructural de los insecticidas organoclorados

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Se reconoci que muchas especies salvajes portaban cargas corporales con actividad biolgica que, si bien no eran letales, ciertamente interfirieron con el xito de la especie en cuanto a reproduccin. Estudios definitivos en especies tanto salvajes como en laboratorios han demostrado potentes propiedades estrgenas e inductoras de enzimas de los insecticidas organoclorados, que interfieren de manera directa o indirecta con la fecundidad y la reproduccin. En especies aviarias, esa interferencia se relaciona con el metabolismo de esteroides y la inhabilidad de las aves para movilizar suficiente calcio para producir una cscara de huevo suficientemente fuerte como para resistir los rigores de ser zarandeado en un nido; la formacin resultante de grietas permite la entrada de bacterias y el embrin en desarrollo muere. La reproduccin en peces queda afectada de modo adverso por la bioconcentracin de estos agentes en el saco vitelino de las cras. Los insecticidas organoclorados se utilizan de manera extensa en pases no industrializados porque su elaboracin es econmica, son muy eficaces, y son relativamente seguros; se dispone de pocos sustitutivos, y la proporcin entre riesgo y beneficio est muy inclinada a favor de su uso continuo para el control de insectos que producen devastacin de cosechas y de la salud de seres humanos. Estos insecticidas tambin tienen importancia desde el punto de vista toxicolgico.

Signos y sntomas de intoxicacin


Dada la diversidad de estructuras qumicas, no sorprende que los signos y sntomas de toxicidad y los mecanismos de accin sean un poco variados (cuadro 22-2). Al contrario de la situacin en el DDT, en el cual se han registrado algunos decesos luego de intoxicacin, se han observado varias muertes luego de intoxicacin por los insecticidas tipo ciclodieno y hexaclorociclohexano. Los insecticidas ciclodieno clorados se encuentran entre los plaguicidas conocidos ms txicos y que persisten ms en el ambiente. Una diferencia importante entre el DDT y los ciclodienos clorados es que estos ltimos se absorben de manera eficiente a travs de la piel y, por ende, plantean un peligro apreciable para individuos con exposicin ocupacional.

Sitio y mecanismo de acciones txicas


Cuando se examina el mecanismo de accin de los insecticidas tipo DDT, la observacin ms notoria en un insecto o mamfero intoxicado es el despliegue de secuencias peridicas de temblor o crisis convulsivas persistentes sugerentes de actividad repetitiva en neuronas. La segunda observacin ms notoria es que los temblores, crisis convulsivas y actividad elctrica repetitivos pueden iniciarse por medio

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CAPITULO 22 EFECTOS TXICOS DE PLAGUICIDAS 621 Cuadro 22-2. Signos y sntomas de toxicidad aguda y crnica despus de exposicin a insecticidas organoclorados

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de estmulos tctiles y auditivos, lo que sugiere que el sistema nervioso sensitivo parece tener mucha mayor capacidad de respuesta a los estmulos. En nervios intoxicados por DDT, ocurre una prolongacin caracterstica de la fase decreciente del potencial de accin (el potencial ulterior negativo). La membrana de nervios permanece en parte despolarizada y en parte en un estado repolarizado, y es en extremo sensible a la despolarizacin completa de nuevo por estmulos muy pequeos. De este modo, despus de exposicin a DDT, la estimulacin repetitiva de los nervios sensitivos perifricos por tacto o sonido est aumentada en el sistema nervioso central, lo que produce temblor generalizado en todo el cuerpo. Cmo desencadena su efecto el DDT? Hay al menos cuatro mecanismos; posiblemente todos funcionan de manera simultnea. El DDT afecta a la permeabilidad a iones potasio, lo que reduce el transporte de este ltimo a travs de la membrana. El DDT altera los conductos de poros a travs de los cuales pasan los iones sodio; estos conductos se activan (abren) de modo normal pero, una vez abiertos, se inactivan (cierran) con lentitud, lo que interfiere con el transporte activo de sodio hacia afuera del axn nervioso durante la repolarizacin. El DDT inhibe la Na+, K+-ATPasa y a la Ca2+-ATPasa que tienen funciones vitales en la repolarizacin de neuronas. El DDT tambin inhibe la habilidad de la calmodulina para transportar los iones calcio esenciales para la liberacin intraneuronal de neurotransmisores. Todas estas funciones inhibidas reducen la tasa a la cual ocurre la repolarizacin y aumentan la sensibilidad de las neuronas a estmulos pequeos que no desencadenaran una respuesta en una neurona repolarizada por completo. Los insecticidas tipo ciclodieno, benceno y ciclohexano clorados difieren del DDT en muchos aspectos (cuadro 22-2). El aspecto general del individuo intoxicado es el de estimulacin del sistema nervioso central. Los compuestos ciclodieno antagonizan la accin del neurotransmisor cido -aminobutrico (GABA), que induce la captacin de iones cloruro por las neuronas. El bloqueo de esta actividad por insecticidas picrotoxina, picrotoxinina o ciclodieno slo produce repolarizacin parcial de la neurona y un estado de excitacin no controlada. Los insecticidas ciclodieno tambin son potentes inhibidores de la Na+, K+-ATPasa y, lo que es importante, de la enzima Ca+, Mg2+-ATPasa, que es esencial para el transporte (captacin y liberacin) de calcio a travs de las membranas. La inhibicin de la Ca2+, el Mg2+-ATPasa da por resultado acumulacin de iones calcio libres intracelulares, con la promocin de la liberacin de neurotransmisores (inducida por calcio) a partir de vesculas de almacenamiento y la despolarizacin subsiguiente de neuronas adyacentes, y la propagacin de los estmulos hacia todo el sistema nervioso central.

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Biotransformacin, distribucin y almacenamiento


La biotransformacin procede a una tasa excepcionalmente baja, debido en parte a las estructuras en anillo aromticas complejas y la extensin de la cloracin, puesto que estos sustituidores en anillo son en extremo difciles de eliminar mediante los procesos enzimticos disponibles en los tejidos corporales. El DDT sufre biotransformacin lenta pero extensa en mamferos. No sorprende que el anlisis de los tejidos corporales revele una mezcla de DDT y diversos metabolitos, todos los cuales poseen un grado relativamente alto de liposolubilidad. Los resultados de ese tipo de anlisis suelen presentarse en trminos de material total derivado de DDT. En contraste, la biotransformacin de los insecticidas tipo ciclodieno es en extremo lenta; la aldrina y el heptaclor se convierten por medio de reacciones oxidativas en dieldrina y heptaclor epxido, respectivamente, sin alterar mucho las caractersticas de liposolubilidad o sus propiedades toxicolgicas. Aun cuando los ismeros , y del hexaclorociclohexano se biotransforman a tasas muy diferentes in vivo por medio de deshidrocloracin, conjugacin con glutatin, e hidroxilacin de anillo aromtico para producir diversos productos fenlicos que pueden excretarse, el ismero se metaboliza con mucha ms lentitud y se encuentra como el residuo predominante en los tejidos. El toxofeno, una mezcla compleja de confenos clorados (clorobornanos) que poseen actividades biolgicas muy variables, se biotransforma de modo extenso por medio de citocromo P-450 monooxigenasas oxidativas y reductivas. Hay pocas pruebas de cualquier biotransformacin in vivo de los complejos clordecona y mirex con estructura en jaula, adems de la conversin oxidativa de mirex hacia la cetona clordecona, antes de excrecin lenta hacia las heces o almacenamiento en la grasa corporal. La naturaleza muy liposoluble de los insecticidas organoclorados, caracterizados por coeficientes grandes de particin grasa-agua, asegura que estas sustancias qumicas quedarn secuestradas en los tejidos corporales (hgado, riones, sistema nervioso, tejido adiposo) que tienen un contenido alto de lpidos, en los cuales los residuos desencadenan algn efecto biolgico o, como sucede con el tejido adiposo, permanecen almacenados y sin alteraciones. Despus que termina la exposicin, los insecticidas organoclorados se eliminan con lentitud desde los sitios de almacenamiento in vivo. La eliminacin del DDT desde el organismo ocurre a una tasa de alrededor del 1.0% de la cantidad almacenada por da. La tasa de eliminacin y el agotamiento de los sitios de almacenamiento corporales puede aumentar por el ayuno, que da por resultado movilizacin del tejido adiposo y del insecticida contenido en el mismo. Con todo, con una carga corporal alta de txico, hay posibilidad de aumento de la toxicidad por la redistribucin del agente circulante hacia rganos blanco. En animales con

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una carga corporal de DDT, el tratamiento con fenobarbital ha originado aumento de la eliminacin del agente y de los metabolitos, segn se mide por las cifras de residuos en lquidos y tejidos biolgicos.

Tratamiento de la intoxicacin
La situacin que pone en peligro la vida en la intoxicacin por insecticidas organoclorados se relaciona con los temblores, las crisis convulsivas motoras y la interferencia con la funcin respiratoria (hipoxemia y acidosis resultante) que surgen por estimulacin repetitiva del sistema nervioso central. Adems de la descontaminacin general y del tratamiento de sostn, puede administrarse diazepam o fenobarbital por medio de inyeccin lenta para controlar las convulsiones. La administracin por va oral de la resina de intercambio aninico, colestiramina, a pacientes intoxicados por clordecona origin aumento de 3 a 18 veces de la excrecin fecal de clordecona, redujo mucho la vida media biolgica de la clordecona almacenada, y aument la tasa de recuperacin luego de manifestaciones de origen txico. El fundamento para el uso de colestiramina es la circulacin biliar-enteroheptica de la clordecona, la resina de intercambio aninico que une al insecticida secretado, lo que reduce la resorcin y retiene el agente unido en la luz del tubo digestivo para excrecin fecal. De manera indirecta, la colestiramina puede reducir la resorcin de clordecona mediante unin de sales biliares y, as, reduccin de la formacin de emulsiones y de la captacin de este agente liposoluble. Insecticidas anticolinesterasa Los agentes que componen este tipo de insecticida tienen un mecanismo de accin comn, pero surgen a partir de dos clases diferentes de sustancias qumicas, los esteres del cido fosfrico o fosforotioico, y los del cido carbmico (fig. 22-1). Los insecticidas anticolinesterasa estn representados por una vasta gama de estructuras que ha demostrado lo ltimo en relaciones de estructura-actividad en intentos por producir toxicidad potente y selectiva para insectos en tanto se minimiza la toxicidad hacia especies no blanco. En la actualidad hay alrededor de 200 insecticidas de ster organofosforado y aproximadamente 25 insecticidas de ster de cido carbmico en el mercado, formulados hacia miles de productos.

Signos y sntomas de intoxicacin


Aunque las estructuras son diversas, el mecanismo por el cual los insecticidas de ster organofosforado y de carbamato desencadenan su toxicidad es idntico y se relaciona con la inhibicin de la acetilcoli-

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Fig. 22-1. Las estructuras bsicas de los dos tipos de insecticidas clase anticolinesterasa, los esteres organofosforados y de carbamato. Con los compuestos organofosforados, los esteres pueden ser de cido fosfrico (P = O) o de cidos fosforotiolcos (P = S). Los sustituidores , , R denotan la variedad de grupos fijados de manera directa, o a travs de un oxgeno, al fsforo.

nesterasa (AChE) en el tejido nervioso, la enzima que se encarga de la destruccin y la terminacin de la actividad biolgica de la neurotransmisor acetilcolina (ACh). Con la acumulacin de acetilcolina libre, no unida, en las terminaciones nerviosas de todos los nervios colinrgicos, hay estimulacin continua de la actividad elctrica. En el cuadro 22-3 se listan los signos de toxicidad. El cuadro clsico de la intoxicacin por insecticidas anticolinesterasa se ha hecho ms complejo durante los ltimos aos con la identificacin de signos adicionales y persistentes de neurotoxicidad que previamente no se haban relacionado con estas sustancias qumicas. En

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primer lugar, y relacionado con frecuencia con exposicin a concentraciones altas de los insecticidas (como resultado de intentos suicidas o por quedar empapado con sustancias qumicas diluidas o concentradas), estn los efectos que pueden persistir varios meses despus de la exposicin y que afectan las funciones neuroconductal, cognoscitiva y neuromuscular. Los sntomas caractersticos subdividieron a estos pacientes en dos grupos. El primero y ms grande grupo se caracteriz por disminucin persistente de la vitalidad y la ambicin; defectos de la regulacin del sistema nervioso autnomo, que dan pie a cefalalgia y a sntomas gastrointestinales y cardiovasculares; declinacin prematura de la potencia y la libido; intolerancia al alcohol, nicotina y diversas medicinas, y una impresin de envejecimiento prematuro. El segundo grupo, adems de los sntomas anteriores, mostr uno o ms de los siguientes: trastornos depresivos o subdepresivos de la funcin vital, ataques vegetativos (sincpales) cerebrales, efectos amnsicos o demenciales leves o moderados, y defectos organoneurolgicos leves. Estos sntomas aparecieron y persistieron durante alrededor de 5 a 10 aos despus de la exposicin a estos esteres organofosforados ms txicos. Si bien casi todas las manifestaciones clnicas de la intoxicacin aguda se resuelven en el transcurso de das a semanas, algunos sntomas, en particular los de naturaleza neuropsicolgica, parecen persistir meses o ms. Mdicos en Sri Lanka que se encargan de tratar intentos suicidas han descrito una segunda manifestacin clara de la exposicin a insecticidas de ster organofosforado. Este padecimiento paraltico, llamado el sndrome intermedio, const de una secuencia de signos neurolgicos que aparecieron alrededor de 24 a 96 horas despus de la crisis colinrgica aguda pero antes del inicio esperado de neuropata tarda; el principal efecto es debilidad muscular, que afecta principalmente a los msculos inervados por los pares craneales (flexores del cuello, msculos de la respiracin), as como los de las extremidades. Las parlisis de pares craneales fueron frecuentes. Hubo un claro riesgo de muerte durante este periodo debido a depresin y dificultad respiratorias, que requirieron apoyo ventilatorio urgente y no mostraron respuesta a la atropina o a oximas. Las sustancias qumicas en estas intoxicaciones distintivas incluyeron fentin, dimetoato, monocrotofos y metamidofos. No hubo diferencias clnicas obvias durante la fase de intoxicacin aguda en pacientes que presentaron el sndrome intermedio y otros que no lo hicieron, y todos los pacientes se trataron de la misma manera. Un tercer sndrome, la neurotoxicidad tarda inducida por organofosfato (OPIDN), se origina por algunos esteres de fosfato, fosfonato y fosforamidato, slo algunos de los cuales alguna vez se han usado como insecticidas (fig. 22-2). La flaccidez inicial, caracterizada por debilidad muscular en los brazos y las piernas, que dio lugar a una

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Fig. 22-2. Las estructuras bsicas y la nomenclatura de los esteres organofosforados, con ejemplos, capaces de producir neurotoxicidad tarda inducida por organofosfato (OPIDN).

marcha torpe, arrastrando los pies, qued reemplazada por espasticidad, hipertonicidad, hiperreflexia, clono y reflejos anormales, indicativos de dao de las vas piramidales y un sndrome permanente de neurona motora superior. En muchos de los afectados, la recuperacin se limit a los brazos y las manos, y el dao de las extremidades inferiores (pie cado, espasticidad, y reflejos hiperactivos) fue permanente, lo que sugiere dao de la mdula espinal. Ocurri una neuropata similar con un insecticida ster organofosforado experimental, el mipafox. Varios insecticidas organofosforados (entre ellos ometoato, tricloronato, triclorofn, paratin, metamidofos, fentin y clorpirifos) han quedado comprendidos en el origen de OPIDN en seres humanos. De cualquier modo, cabe recalcar que estos incidentes tpicamente comprendieron exposicin accidental o suicida a concentraciones excesivamente altas. Los signos y sntomas de intoxicacin aguda por insecticidas carbamato son similares a los descritos para compuestos organofosforados; slo difieren en la duracin de la toxicidad y la intensidad de la misma. Las razones ms evidentes de la duracin de accin relativamente breve y de la gravedad leve a moderada de los signos son que: 1) los insecticidas carbamato son inhibidores reversibles de la acetilcolineste-

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rasa en el tejido nervioso, al contrario de casi todos los esteres rganofosforados, y 2) se biotransforman con rapidez in vivo. A pesar de la extensa investigacin que demuestra que los esteres de carbamato plaguicidas son sustancias qumicas "relativamente seguras" que slo producen toxicidad transitoria y a corto plazo despus de administracin aguda, se ha informado toxicidad por insecticidas carbamato en seres humanos, y han ocurrido muertes. Estas intoxicaciones graves siempre han comprendido carbaril, y han ocurrido como consecuencia de exposicin accidental o intencional (con fines suicidas) a concentraciones altas. Una dosis nica por va oral de 250 mg de carbaril (2.8 mg/kg de peso corporal) basta para desencadenar intoxicacin moderadamente grave en un varn adulto. Tambin se ha observado toxicidad moderada pero transitoria luego de exposicin a algunos de los insecticidas de ster de carbamato ms potentes, como un meto mil (Lannate) y propoxur (Baygon). Aunque hay pocas pruebas de neurotoxicidad prolongada luego de exposicin a insecticidas de ster de carbamato, esta declaracin debe hacerse con precaucin porque la seal de peligro parece relacionarse con exposiciones nicas agudas a dosis masivas, o al menos exposiciones repetidas a dosis grandes en algunos casos anecdticos.

Sitio y mecanismo de accin txica


Aunque los insecticidas tipo anticolinesterasa tienen un modo de accin comn, hay diferencias importantes entre los esteres organofosforado y de dicarbamato. La reaccin entre un ster organofosforado y el sitio activo en la protena de acetilcolinesterasa (un grupo serina hidroxilo) da por resultado la formacin de un complejo intermediario transitorio que se hidroliza en parte con la prdida del grupo sustituidor "Z", lo que deja una enzima inhibida estable, fosforilada, y en gran parte no reactiva, que, en circunstancias normales, slo puede reactivarse a una tasa muy lenta (fig. 22-3). Con los muchos insecticidas de esteres organofosforados, se forma una enzima inhibida de manera reversible, y los signos y sntomas de intoxicacin son prolongados y persistentes, lo que requiere intervencin mdica vigorosa, incluso la reactivacin de la enzima con antdotos qumicos especficos. Sin intervencin, la toxicidad persistir hasta que se sinteticen cantidades suficientes de acetilcolinesterasa "nueva" en 20 a 30 das para destruir el neurotransmisor excesivo. En contraste, los esteres de cido carbmico, que se unen al sitio reactivo de la acetilcolinesterasa, sufren hidrlisis en dos etapas: la primera es la eliminacin del sustituidor "X" (un grupo arilo o alquilo), con la formacin de una enzima carbamoilada; la segunda es la descarbamoilacin de la enzima inhibida, con la generacin de enzima activa, libre (fig. 22-3).

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Ester organofosforado

Fig. 22-3. Interaccin entre un ster organofosforado o de carbamato con el grupo serina hidroxllo en el sitio activo de la enzima acetilcolinesterasa (E-OH). No se muestran los complejos intermedios, inestables, que se forman antes de la liberacin de los "grupos residuales" (ZH y ). La desfosforilacin o descarbamoilacin de la enzima inhibida es el paso limitador de la tasa para la formacin de enzima libre.

La nica diferencia instintiva entre los dos insecticidas tipo anticolinesterasa yace en la tasa a la cual ocurre la desfosforilacin o descarbamoilacin. La tasa es en extremo lenta para esteres organofosforados: tanto que la enzima suele considerarse inhibida de modo irreversible. La tasa de descarbamoilacin es suficientemente rpida como para que los carbamatos con frecuencia se consideren inhibidores reversibles con tasas de recambio bajas. Diversos esteres organofosforados (fosfato, fosfonato y fosforamidato) (fig. 22-2), los agentes de guerra qumica sarn, somn y tabn, as como algunos otros compuestos (como DFP, mipafox y leptofos) tienen la habilidad de unirse de manera tenaz al sitio activo de la acetilcolinesterasa y de esterasa blanco neuroptica para producir una enzima inhibida de manera irreversible por medio de un mecanismo conocido como envejecimiento. El proceso de envejecimiento depende del tamao del sustituidor alquilo (R) y la configuracin del mismo; la potencia de ster aumenta en el orden de dietilo, dipropilo y dibutilo para anlogos como DFP y mipafox, y se origina por la desalquilacin de las enzimas dialquilfosforiladas intermedias.

Biotransformacin, distribucin y almacenamiento


Los insecticidas tanto de ster organofosforado como de carbamato sufren biotransformacin extensa en todas las formas de vida. Tanto

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la o las vas como la o las tasas de metabolismo son muy especficas para especie y dependen de los grupos qumicos sustituidores unidos a la estructura bsica de estos esteres (fig. 22-1). Las enzimas tanto de fase I (oxidativas, reductivas, hidrolticas) como de la fase II (reacciones de transferencia o de conjugacin con glutatin, acido glucurnico, glicina y otros) se encuentran en un modelo difundido en especies de plantas, invertebrados y vertebrados y, en realidad, se encargan de algunos aspectos de la sensibilidad de la especie o de resistencia tanto natural como adquirida a muchos de estos insecticidas. Los esteres organofosforados pueden sufrir ataque enzimtico simultneo en diversos puntos en la molcula (fig. 22-4). nicamente una reaccin, la desulfuracin oxidativa de esteres de fosforotioato (mecanismo I), da por resultado un incremento importante de la toxicidad del producto de biotransformacin, un anlogo de oxgeno. En los esteres de fosforotioato (paratin, metilparatin, fenitrotin y otros) o fosforoditioato (azinofosmetil, malatin), la presencia de este gru-

Fig. 22-4. Diagrama esquemtico que describe las diversas vas de biotransformacin fases I y II de un ster organofosforado, y la naturaleza de los productos formados como una consecuencia de transferencia y conjugacin oxidativas, hidrolticas, mediadas por glutatin reducido (GSH), de metabolitos intermedios en mamferos.

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po tiono reduce las propiedades inhibidoras de la acetilcolinesterasa del ster, confiere mayor estabilidad qumica (hidrlisis no enzimatica) en la molcula, y confiere tambin selectividad para especie. En tanto la desulfuracin oxidativa da por resultado la formacin de un anlogo de oxgeno ms txico, este intermediario puede hidrolizarse con facilidad por hidrolasas arilo y alifticas que se encuentran en tejidos de mamferos, en tanto las especies de insectos con frecuencia son deficientes en estas enzimas, lo que hace que los insectos sean ms susceptibles a ese tipo de agentes (mecanismo 8). Las reacciones de desalquilacin y desarilacin oxidativas (mecanismos 2 y 3) comprenden enzimas que utilizan la coenzima reducida dinucletido de nicotinamida adenina fosfato (NADPH), el sistema de citocromo P-450 distribuido de manera omnipresente, y un sistema de regeneracin de NADPH para proporcionar el oxgeno y los electrones necesarios para producir metabolitos polares. La desmetilacin, con la formacin de un aldehido, ocurre con facilidad, pero esta va de reaccin no funciona de modo eficiente cuando el grupo alquilo se hace ms largo (esto es, etilo, propilo) (mecanismo 2). La desarilacin ocurre de una manera similar, con la formacin de un fenol y de un cido dialquilfosfrico o dialquilfosforotioico (mecanismo 3). El sistema de monooxigenasa tambin puede catalizar varias reacciones que comprenden sustituidores en grupos laterales, que dan por resultado: 1) hidroxilacin de anillo aromtico (mecanismo 4), 2) oxidacin tioter (mecanismo 5), 3) desaminacin, 4) alquil y N-hidroxilacin, 5) formacin N-xido, y 6) N-desalquilacin. Varias transferasas utilizan glutatin (-glutamil-L-cisteinil glicina, GSH) como un cofactor y aceptor para grupos O-alquilo y O-arilo (mecanismos 6 y 7) para producir productos monodesmetil ms S-metil-glutatin o cidos dialquilfosfrico o dialquilfosforotioico ms derivados arilglutatin, respectivamente. La hidrlisis de los esteres del cido fosfrico y fosforotioico ocurre por medio de diversas hidrolasas hsticas (carboxilesterasas inespecficas, arilesterasas, fosforilfosfatasas, fosfotriesterasas, carboxiamidasas) dispersas de manera omnipresente en los reinos vegetal y animal; la actividad depende mucho de la naturaleza de los sustituidores. Modificaciones estructurales leves de los sustituidores en la molcula de insecticida pueden alterar de modo notorio la especificidad de estas enzimas hacia un agente, y afectar la selectividad de especies. Las fosforilfosfatasas y fosfotriesterasas tienen participacin limitada en la biotransformacin de insecticidas de ster organofosforado, pero participan en la destoxicacin de algunos de los agentes de guerra qumica. Las reacciones de conjugacin fase II tienen uso limitado en la biotransformacin de insecticidas de ster organofosforado, y regularmente se relegan a la tarea de producir glucuronidacin o sulfacin de fenoles aromticos, cresoles y otras sustancias hidrolizadas a partir del ster.

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De una manera similar, los insecticidas de ster de carbamato pueden sufrir ataque simultneo en varios puntos de la molcula, dependiendo de la naturaleza de los sustituidores fijos a la estructura bsica. Adems de la hidrlisis del grupo ster de carbamato por carboxilesterasas hsticas y la liberacin de un fenol sustituido, dixido de carbono, y metilamina, pueden proceder varias reacciones de oxidacin y reduccin que comprenden monooxigenasas relacionadas con el citocromo P-450; los productos finales son mucho ms polares que el insecticida original. El tipo de reacciones oxidativas observadas con esteres de carbamato puede simplificarse hacia dos grupos principales: 1) hidroxilacin de anillo directa y 2) oxidacin de cadenas laterales apropiadas, lo que da por resultado la hidroxilacin de grupos /V-metilo o grupos metilo para formar grupos hidroximetilo, Ndesmetilacin de aminas secundarias y terciarias, O-desalquiiacin de cadenas laterales alcoxi, oxidacin de tioter y otras por el estilo. Las reacciones de conjugacin fase II pueden ocurrir en cualquier agrupacin reactiva, libre, con derivados glucurnido y sulfato, y pueden formarse conjugados GSH (mercapturatos).

Tratamiento de la intoxicacin
A pesar de las diferencias cualitativas y cuantitativas entre las intoxicaciones por insecticidas organofosforados y a base de carbamato, todos los casos de intoxicacin por anticolinesterasa deben tratarse como urgencias mdicas graves, y el paciente debe quedar hospitalizado tan pronto como sea posible. Es necesario vigilar el estado del enfermo por medio de anlisis repetidos de la colinesterasa plasmtica (srica) y de la acetilcolinesterasa eritroctica; la inhibicin de las actividades de estas dos enzimas es un buen indicador de la gravedad de la intoxicacin por ster organofosforado, porque nicamente la acetilcolinesterasa eritroctica queda inhibida por esteres de carbamato (salvo a cifras de exposicin demasiado altas). Como una consecuencia de la afeccin extensa de todo el sistema nervioso, los signos que ponen en peligro la vida exigen tratamiento inmediato. La atropina se utiliza para contrarrestar los efectos muscarnicos iniciales del neurotransmisor en acumulacin. Sin embargo, la atropina es un antdoto muy txico, y debe administrarse con mucho cuidado. El estado del paciente debe vigilarse de modo continuo, con examen para buscar desaparicin de secreciones (boca y nariz secas) y sudacin, rubor facial y midriasis (dilatacin de las pupilas). El tratamiento complementario exige administracin intravenosa de una oxima (cloruro de pralidoxima, o 2-PAM, y pralidoxima metanosulfonato, o P2S) para reactivar la acetilcolinesterasa del tejido nervioso inhibida. El uso de pralidoxima puede no ser necesario para casos de intoxicacin leve, y debe reservarse para intoxicaciones

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moderadas a graves, porque la pralidoxima se une con eficacia a los iones calcio y causa espasmos musculares semejantes a los desencadenados por los esteres organofosforados. Los calambres musculares intensos, particularmente en las extremidades, pueden aliviarse por medio de soluciones de calcio por va oral o intravenosa. La accin teraputica de los compuestos oxima reside en su capacidad para reactivar a la acetilcolinesterasa sin contribuir con acciones muy txicas por s mismos. Los esteres organofosforados que poseen buenos "grupos residuales" (esto es, la porcin "X") fosforilan la acetilcolinesterasa del tejido nervioso por medio de un mecanismo similar al de acetilacin por el sustrato acetilcolina. Estos esteres a menudo se denominan inhibidores irreversibles porque la hidrlisis de la enzima fosforilada por agua es en extremo lenta. De cualquier modo, diversos agentes nuclefilos que contienen un grupo amonio sustituido producirn desfosforilacin de la enzima fosforilada a una tasa mucho ms rpida que el agua. Una limitacin prctica para la utilidad de reactivadores oxima yace en la inhabilidad de estos agentes para reactivar acetilcolinesterasa "vieja", en la cual la enzima fosforilada ha sido objeto de desalquilacin adicional y el grupo fosforilo queda estrechamente unido al sitio reactivo. El tratamiento clnico de la toxicidad por carbamato es similar al que se utiliza para la intoxicacin por insecticidas de ster organofosforado, con la excepcin de que est contraindicado el uso de oximas. El diazepam puede incluirse en el rgimen teraputico de todos los casos de intoxicaciones por organofsforo o carbamato salvo los ms leves. Adems de aliviar cualquier ansiedad mental relacionada con la exposicin, el diazepam contrarresta algunos aspectos de los signos en el sistema nervioso central y neuromusculares que no son afectados por la atropina. Otros frmacos de accin central que pueden deprimir la respiracin no se recomiendan sin respiracin artificial. Tiene importancia apreciar que el tratamiento vigoroso de la intoxicacin por insecticidas tipo anticolinesterasa no ofrece proteccin contra la posibilidad de neurotoxicidad de inicio tardo o los defectos sensitivos, cognoscitivos y motores persistentes que se comentaron. Estos dficit, aunque son reversibles en el transcurso de un intervalo prolongado, aparecen de manera constante en intoxicaciones, y se originan por mecanismos an desconocidos. Ciertas pruebas orientan hacia dao grave de las uniones neuromusculares en el msculo estriado, lo que da por resultado debilidad persistente de msculos perifricos. Insecticidas piretroides Los piretroides sintticos surgen a partir de una clase mucho ms antigua de insecticidas botnicos, el piretro, una mezcla de seis esteres insecticidas (piretrinas, cinerinas y jasmolinas) extradas a partir de

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llores secas de piretro (pelitre) o crisantemo (Chrysanthemum cinerariaefolium, C. coccineum). Los piretroides sintticos son componentes de aerosoles domsticos, preparaciones contra pulgas para animales de compaa, y aerosoles de plantas para uso domstico y en invernaderos. Los principios activos ms importantes en el piretro son piretrina I, esteres del cido crisantmico (piretrina I, cinerina I y jasmolina I), y piretrina II, esteres del cido pirtrico (piretrina II, cinerina II y jasmolina II). La piretrina I es el ingrediente ms activo para letalidad, y la piretrina II posee notorias propiedades para eliminar una amplia variedad de insectos caseros, veterinarios y de almacenamiento despus de la recoleccin.

Signos y sntomas de intoxicacin


Con base en los sntomas producidos en animales que reciben dosis txicas agudas, los piretroides caen en dos clases de sustancias qumicas (cuadro 22-4). La mayor parte de las pruebas orienta hacia el hecho de que el sndrome tipo II comprende principalmente una accin en el sistema nervioso central de mamferos, en tanto en el sndrome tipo I, tambin hay afeccin de nervios perifricos. No hay indicacin de una diferencia fundamental entre el modo de accin de los piretroides sobre las neuronas de especies blanco y no blanco, y las respuestas neurotoxicolgicas dependen de una combinacin de propiedades fisicoqumicas del ster piretroide particular, la dosis aplicada, el tiempo transcurrido despus del tratamiento, y las propiedades fisiolgicas del modelo particular usado. Aunque estos insecticidas no pueden considerarse muy txicos para mamferos, su uso en espacios cerrados y mal ventilados han originado algunos signos y sntomas interesantes de toxicidad para seres humanos. Se sabe que la exposicin a la mezcla de piretro natural causa dermatitis por contacto, y los efectos varan desde eritema localizado hasta una erupcin vesicular grave. La calidad alergena de este producto natural no sorprende; entre las respuestas observadas figuran ataques parecidos a asma y reacciones anafilcticas con colapso vascular perifrico. La toxicidad para seres humanos relacionada con las piretrinas naturales se deriva de sus propiedades alergenas ms que de neurotoxicidad directa. Se han encontrado pruebas limitadas de las reacciones tipo alrgico en seres humanos expuestos a esteres piretroides sintticos. Una forma de toxicidad notable relacionada con los piretroides sintticos ha sido una parestesia cutnea observada en trabajadores que rocan esteres que contienen un sustituidor -ciano (deltametrina, cipermetrina, fenvalerato). Las parestesias aparecieron varias horas despus de la exposicin, y se describieron como una sensacin de

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escozor o ardor en la piel que en algunos casos progres hacia hormigueo y entumecimiento; los efectos duraron alrededor de 12 a 18 horas.

Sitio y mecanismo de toxicidad


Como una consecuencia de la complejidad del sistema nervioso de mamferos, los estudios de animales intactos no han proporcionado informacin fundamental concluyente respecto al mecanismo de accin de estos agentes. Los esteres piretroides tipo I afectan los canales del sodio en membranas nerviosas, lo que produce actividad neuronal repetitiva (sensorimotora) y un potencial ulterior negativo prolongado; los efectos son bastante similares a los producidos por el DDT. Los piretroides tipo I producen incrementos leves de la constante de tiempo para la inactivacin de corriente de sodio. Aunque las descargas repetitivas podran ocurrir en cualquier regin del sistema nervioso, las que aparecen en terminales nerviosas presinpticas tendran el efecto ms notorio sobre la transmisin sinptica (esto es, el sistema nervioso central y los ganglios perifricos), lo que da lugar a los signos documentados en el cuadro 22-4. Estos cambios no se acompaan de gran despolarizacin de membrana, de modo que no hay bloqueo de la conduccin de impulsos. Los piretroides tipo II extienden la constante de tiempo para inactivacin hacia cientos de milisegundos a segundos, lo que genera una despolarizacin persistente y un bloqueo de la conduccin dependiente de la frecuencia en axones sensorimotores, y activacin repetitiva prolongada de rganos terminales sensitivos (sensoriales) y fibras musculares. La accin despolarizante tendra un efecto notorio sobre el sistema nervioso sensitivo, porque ese tipo de neuronas tiende a presentar actividad cuando estn despolarizadas incluso levemente, lo que origina un incremento del nmero de activaciones. Esto solo, podra explicar la sensacin de hormigueo o ardor que se percibe en la piel expuesta. Adems, una despolarizacin leve en terminales nerviosas presinpticas dara por resultado aumento de la liberacin de neurotransmisor, alteracin grave de la transmisin sinptica, y generacin de los sntomas relacionados con esteres tipo II. Se han notado otros sitios de accin para esteres piretroides. Varios agentes (permetrina, cipermetrina, deltametrina) inhiben la Ca2+, Mg2+ATPasa, lo que suscita incremento de las concentraciones de calcio intracelular, acompaado por liberacin de neurotransmisor y despolarizacin postsinptica aumentadas. En tanto la deltametrina tuvo una accin inhibidora sobre el complejo de receptor de GABA y canal del cloruro, la accin de otros piretroides no est clara y el mecanismo de accin puede tener poca importancia en comparacin con los efectos sobre los canales del sodio. La deltametrina, un ster tipo II, produjo un decremento manifiesto de la permeabilidad al cloruro

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en reposo en el msculo y en fibras C vagales no mielinizadas a cifras ms bajas que las que inician inactivacin de los canales del sodio, en (anto la cismetrina, un ster tipo I, no tuvo efecto. Biotransformacin, distribucin y almacenamiento Los esteres piretroides desencadenan poca toxicidad crnica en animales o seres humanos. Estudios crnicos acerca de alimentacin en animales revelaron niveles altos de "efecto nulo", lo que sugiere que hay poco almacenamiento o acumulacin de una carga corporal de estos agentes y, quizs, una destoxicacin eficiente de las sustancias qumicas. Los esteres piretroides son susceptibles a desintegracin por enzimas hidrolticas, quiz por carboxilesterasas inespecficas que se encuentran relacionadas con la fraccin microsmica de homogeneizados de tejido en diversas especies. Se ha informado hidrlisis del grupo metoxicarbonilo en la piretrina II por una esterasa en el hgado de rata, pero el principal sitio de actividad hidroltica parecera ser el enlace ster central. La importancia de la hidrlisis de ster como una va de destoxicacin se verifica por el hecho de que muchos esteres organofosforados, que tienen la capacidad para inhibir esterasas hsticas, potencian la toxicidad por ster piretroide por diversas especies. La susceptibilidad de especie a toxicidad por ster piretroide parecera depender mucho de la naturaleza de la esterasa hstica, magnitud de actividad detectada, especificidad de sustrato y tasa de hidrlisis encontrada en especies blanco y no blanco. El sistema de monooxigenasa microsmico es activo en la destoxicacin de cada ster piretroide en mamferos y de algunos de estos agentes en especies de insectos y peces. La importancia de los mecanismos oxidativos en la destoxicacin se demuestra por la inclusin del piperonil butxido sinrgico, un inhibidor clsico de la monooxigenasa, en preparaciones txicas para moscas domsticas y otros insectos, para aumentar La potencia de los esteres piretroides dentro del alcance de 10 a 300 veces. Tratamiento de la intoxicacin No se ha informado un tratamiento especfico, salvo medidas sintomticas y de sostn. Insecticidas botnicos Diversos agentes naturales de origen vegetal se han usado para controlar plagas de insectos. Estas sustancias qumicas variaron desde agentes muy txicos (contra especies tanto blanco como no blanco), como

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la nicotina, hasta sustancias relativamente innocuas, como la raz de derris.

Nicotina
Se ha utilizado como un insecticida por contacto, veneno estomacal y fumigante en forma de alcaloide nicotina, la sal sulfato o en forma de otros derivados. La nicotina es en extremo txica; la LD50 por va oral, aguda, en ratas es de alrededor de 50 a 60 mg/kg. Se absorbe con facilidad a travs de la piel, y cualquier contacto con soluciones de nicotina debe lavarse de inmediato. La nicotina imita la accin de la acetilcolina en todas las sinapsis ganglionares y en uniones neuromusculares, lo que produce fasciculaciones musculares, crisis convulsivas y muerte por parlisis de los msculos respiratorios por bloqueo de las uniones neuromusculares (cuadro 22-3). Funciona como un insecticida en gran parte de la misma manera, al producir un bloqueo de sinapsis relacionadas con nervios motores en insectos.

Rotenoides
Hay seis esteres rotenoides naturales, y se asla a partir de la planta Derris elptica, que se encuentra en el sudeste de Asia, y a partir de la planta Lonchocarpus utilis o L. urucu, nativa de Sudamrica. La rotenona, uno de los alcaloides, es el ms potente y puede purificarse por medio de extraccin de solvente y recristalizacin. Puede utilizarse como un veneno por contacto o estomacal. Sin embargo, es inestable en la luz y el calor, y es posible que casi toda la toxicidad se pierda despus de dos a tres das durante el verano. Puesto que la toxicidad de los polvos de derris excede la del contenido equivalente de rotenona, es obvio que los otros esteres en preparaciones brutas tienen actividad biolgica importante. La intoxicacin aguda en animales se caracteriza por una estimulacin respiratoria inicial, seguida por depresin respiratoria, ataxia, convulsiones y muerte por paro respiratorio. La accin parecida a la de los anestsicos sobre los nervios parece relacionarse con la habilidad de la rotenona para bloquear el transporte de electrones en las mitocondrias al inhibir la oxidacin enlazada a NADH,, lo que da por resultado bloqueo de la conduccin de nervios. Aunque se ha informado toxicidad en animales de laboratorio y domsticos con valores de LD50de 10 a 30 mg/kg, las intoxicaciones de seres humanos son raras. La dosis oral letal estimada para un varn de 70 kg es de alrededor de 10 a 100 g. La rotenona se ha utilizado por va tpica para el tratamiento de pediculosis de la cabeza, escabiasis y otras ectoparasitosis, pero el polvo es muy irritante para los ojos (en potencia causa conjuntivitis), la piel (produce dermatitis por contacto) y la parte alta de las vas respiratorias (suscita rinitis) y la garganta (relacionada con faringitis).

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AGENTES TXICOS

HERBICIDAS Un herbicida, en la definicin ms amplia, es cualquier compuesto que tiene la capacidad para matar o lesionar gravemente plantas, y puede utilizarse para eliminacin del crecimiento de plantas o matar partes de plantas. Durante los dos decenios pasados, los herbicidas han representado la seccin en crecimiento ms rpido del negocio de los plaguicidas agroqumicos, debido en parte a: I) movimiento hacia prcticas de monocultivo, donde el riesgo de infestacin por mala hierba ha aumentado porque el barbechado y la rotacin de cultivos que cambiara las especies de mala hierba ya no estn en boga, y 2) mecanizacin de las prcticas agrcolas (siembra, cuidado, recoleccin) debido a incremento de los costos de la mano de obra. Los herbicidas pueden clasificarse de diversas maneras. La primera clasificacin es segn la estructura qumica, aunque esto no es muy informativo, debido a efectos biolgicos que se superponen para diversas estructuras qumicas. El segundo mtodo de clasificacin se relaciona con cmo y cundo se aplican los agentes. Los herbicidas para antes de la siembra se aplican en el suelo antes de sembrar un cultivo. Los herbicidas para antes del brote se aplican en el suelo antes del tiempo habitual de aparicin de la vegetacin no deseada. Los herbicidas para despus del brote se aplican en el suelo o en el follaje despus de la germinacin del cultivo y de las malas hierbas. Los bioqumicos botnicos clasifican a los herbicidas segn su mecanismo de toxicidad en las plantas; su accin se denomina selectiva (txica para algunas especies), por contacto (actan cuando entran en contacto con el follaje de la planta), o translocada (se absorbe a partir del suelo o a travs del follaje hacia el xilema y el floema de la planta). En el cuadro 22-5 se muestran los diversos mecanismos por los cuales los herbicidas ejercen sus efectos biolgicos, junto con los nombres genricos y qumicos de las clases de herbicidas, y algunos ejemplos de cada clase. Se ha afirmado que puesto que los modos de accin comprenden fitoprocesos bioqumicos que no tienen homlogos en sistemas de mamferos, estas sustancias qumicas no se relacionan con riesgo de toxicidad para mamferos. Con la excepcin de algunas sustancias qumicas, los herbicidas han demostrado toxicidad baja en mamferos. Sin embargo, la controversia actual acerca de estas sustancias qumicas se centra en mutagenicidad, teratogenicidad y carcinogenicidad demostradas o sospechadas, relacionadas sea con los agentes o contaminantes y subproductos industriales que se encuentran en cantidades mnimas en productos de tecnologa. La presencia de algunos de estos contaminantes se ha ignorado en gran parte, con poca comprensin de que las toxicidades relacionadas con ellos difieren de las que se observan con la sustancia qumica herbicida, y a menudo ocurren a dosificaciones mucho ms bajas.

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EFECTOS TXICOS DE PLAGUICIDAS

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Cuadro 22-5. Mecanismos de accin de los herbicidas

En trminos de toxicidad general, puesto que la principal va de exposicin a herbicidas es drmica, y debido a que estos agentes tienden a ser cidos fuertes, aminas, esteres y fenoles, son irritantes drmicos, y producen exantemas cutneos y dermatitis por contacto incluso cuando la exposicin es a formulaciones diluidas. Parece haber subpoblaciones de individuos hipersensibles a contacto drmico con soluciones o aerosoles de ciertos tipos de herbicidas, y se ha observado que la urticaria moderada a grave persiste 5 a 10 das despus de la exposicin. Ciertos individuos, en particular los que estn propensos a reacciones alrgicas, pueden experimentar dermatitis grave por contacto, ataques parecidos a asma, e incluso reacciones anafilcticas despus

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de contacto drmico o por inhalacin con herbicidas formulados. No se ha establecido si estos defectos son especficos para sustancia qumica para el herbicida o emulsificantes, cosolventes, y los llamados compuestos inertes que se encuentran en las formulaciones. Aunque las pruebas de parche cutneas de sustancias qumicas herbicidas por lo general han resultado negativas, las respuestas de los pacientes pueden relacionarse con un efecto irritante generalizado e inespecfico de la formulacin. Muchas de estas reacciones drmicas y pulmonares muestran respuesta satisfactoria al tratamiento con antihistamnicos. Compuestos clorofenoxi Los compuestos clorofenoxi (fig. 22-5), entre ellos los cidos, sales, aminas y esteres, fueron los primeros productos disponibles en el comercio. Esta clase de herbicidas ha observado uso continuo, extenso e ininterrumpido en agricultura para malas hierbas de hojas anchas, as como en el control de plantas leosas a lo largo de bordes de carreteras, vas frreas, y derechos de paso de servicios pblicos y en programas de reforestacin. En las plantas, estas sustancias qumicas imitan la accin de las auxinas, hormonas relacionadas desde el punto de vista qumico con el cido indolactico, que estimulan el crecimiento. No se ha observado actividad hormonal en mamferos ni otras especies, y ms all de la toxicidad de rgano blanco que puede relacionarse con la farmacocintica, biotransformacin o eliminacin de estas sustancias qumicas, sus mecanismos de accin txica se entienden poco.

Fig. 22-5. Estructura molecular de los tres herbicidas de cido clorofenoxiactico de uso ms frecuente: 2,4-D, cido 2,4-diclorofenoxiactico; 2,4,5-T, cido 2,4,5-triclorofenoxiactico, y MCPA, cido 4-cloro-otoloxiactico. Adems de las sales de los cidos, se comercializan derivados ster y amina.

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Los valores de LD50 por va oral variaron desde 300 hasta > I 000 mg/kg en diferentes especies de animales, y nicamente el perro pareci ser en particular sensible, quiz con base en que tiene considerables dificultades en la eliminacin renal de ese tipo de cidos orgnicos. Los animales tolerarn exposicin repetida por va oral a dosis de herbicidas clorofenoxi marginalmente por debajo de la dosis oral txica nica, sin mostrar signos importantes de toxicidad: una observacin que sugiere que hay poco efecto acumulativo sobre los rganos blanco. Para dosificaciones que producen toxicidad, se observaron pocos signos especficos en animales, salvo deterioro muscular y neuromuscular, aunque se han informado tensin, rigidez de las extremidades, debilidad muscular, ataxia y parlisis. En estudios de letalidad aguda en animales se han observado lesiones heptica y renal, adems de irritacin de la mucosa gastrointestinal. La mayora de los pacientes se queja de cefalalgia, mareos, nuseas, vmitos, dolores abdominales, diarrea, complicaciones respiratorias, dolorimiento e hipersensibilidad musculares, miotona, debilidad y fatiga. En clnica, hay algunas pruebas de disfuncin renal, y en algunos pacientes se ha observado albuminuria transitoria. Hay pocas pruebas documentadas de neurotoxicidad relacionada con herbicidas clorofenoxi. Se ha informado una amplia gama de dosificaciones letales de 2,4-D, y la dosis letal promedio es de ms de 300 mg/kg. La dosis por va oral necesaria para desencadenar sntomas es de alrededor de 50 a 60 mg/kg. Se han manifestado serias reservas acerca de las propiedades txicas de los herbicidas clorofenoxi, porque ese tipo de neuropatas no se ha observado durante los ltimos aos, con exposicin ocupacional o accidental a concentraciones altas de los agentes. Muchos de estos efectos biolgicos no se relacionaron con el herbicida, sino con un contaminante, la 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina (TCDD, o la dioxina de las noticias en los medios de comunicacin masiva), un subproducto formado durante la sntesis si no se ejerce control estricto de la temperatura. Se ha estimado que han ocurrido concentraciones de TCDD de alrededor de 30 a 50 g/g en el 2,4,5-T comercial. Se encontr que la muestra de 2,4,5-T usada en los estudios teratolgicos contena 30 g de TCDD/g. Estudios teratolgicos ms recientes, realizados con 2,4,5-T "limpio" (es decir, < 0.5 ppm de TCDD), han demostrado que se requirieron dosificaciones de alrededor de 15 a 100 mg/kg al da durante la organognesis para desencadenar defectos congnitos (paladar hendido, rin qustico) y efectos fetotxicos en ratones y cricetos, en tanto las ratas y los monos parecieron ser resistentes a la teratogenicidad inducida por 2,4,5-T. Se ha demostrado que la TCDD es en extremo txica para diversas especies de animales. Los valores de LD50 por va oral, aguda, variaron desde 0.0006 hasta 0.283 mg/kg; se demostr que el cobayo es la

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especie ms susceptible. De cualquier modo, cabe hacer hincapi en que la muerte no ocurre de inmediato; los animales presentan una declinacin lenta pero progresiva hacia un estado moribundo relacionado con aumento de la incidencia de infecciones y muerte alrededor de 14 a 28 das despus del tratamiento. Parece ser que el ambiente de los animales se toma txico para ellos de manera repentina, lo que condujo a los investigadores a examinar la respuesta inmunitaria y al descubrimiento de que la TCDD y los compuestos relacionados causan notoria atrofia del timo, la fuente de los componentes de clulas de la respuesta inmunitaria. Derivados dipiridilo Una clase qumica de herbicidas que merece atencin particular es el grupo dipiridilo, de manera especfica el paraquat (dicloruro de 1,1'dimetil-4,4'-bipiridilio, metilviologen) y diquat (dibromuro de 1, l'-etiln-2,2'-bipiridilio). El paraquat, un herbicida por contacto no selectivo, es uno de los txicos pulmonares ms especficos conocidos. Se encontr mortalidad alta en casos de intoxicacin. El anlogo, diquat, es mucho menos potente que el paraquat, pero puede causar intoxicacin aguda y crnica grave. En animales, el paraquat muestra toxicidad aguda moderada; los valores de LD50 por va oral para diversas especies varan desde 22 hasta 262 mg/kg. La intoxicacin produce una combinacin de signos y sntomas que incluyen letarga, hipoxia, disnea, taquicardia, hiperpnea, adipsia, diarrea, ataxia, hiperexcitabilidad y crisis convulsivas, dependiendo de la dosificacin y de la especie estudiada. La necropsia revela pulmones hemorrgicos y edematosos, hemorragia intraalveolar, congestin y fibrosis pulmonar, necrosis heptica centrilobulillar y necrosis de los tbulos renales. Los pulmones son los rganos blanco ms susceptibles, y se observa el mismo cuadro histopatolgico de lesiones pulmonares en ratones, ratas, perros y seres humanos. En intoxicaciones, por lo general no se observan efectos inmediatos en animales, sino que en el transcurso de 10 a 14 das aparece respiracin rpida y superficial, y los cambios morfolgicos observados incluyen degeneracin y vacuolacin de neumocitos, dao de clulas epiteliales alveolares tipos I y II, destruccin de las membranas epiteliales, y la proliferacin de clulas fibrticas. El paraquat, un compuesto muy popular, se absorbe poco a partir del tubo digestivo, y experimentos en ratas demuestran que 52% de la dosis an se localiz en el tubo digestivo alrededor de 32 horas despus de la administracin. Se absorbe aproximadamente 5 a 10% de una dosis ingerida. Se ha sugerido que en intoxicaciones en seres humanos por concentrados de formulacin, la presencia de emulsificantes o cosolventes bien puede aumentar la absorcin. Hay consenso de

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que el paraquat no se metaboliza de manera extensa in vivo, aunque la microflora intestinal puede ser la causa de alrededor de 30% de los metabolitos excretados, no identificables, en estudios en animales. El tejido pulmonar adquiere concentraciones mucho ms altas de paraquat que la mayor parte de los otros tejidos del organismo, con la excepcin de los linones, y durante un periodo de 30 horas despus del tratamiento, las concentraciones pulmonares aumentan de manera desproporcionada a las cifras que se encuentran en otros tejidos. Estudios bioqumicos revelaron que las clulas alveolares adquieren de manera activa el paraquat por medio de un sistema de transporte de diamina/poliamina, mediante el cual sufre reduccin (dependiente de NADPH) de un electrn, para formar un radical libre que tiene la capacidad para reaccionar con oxgeno molecular (en aporte abundante) para volver a formar el catin paraquat ms un oxgeno reactivo (anin superxido, O2-). Este anin superxido se convierte en perxido de hidrgeno mediante la enzima superxido dismutasa. El perxido de hidrgeno y el anin superxido pueden atacar los lpidos poliinsaturados presentes en las membranas celulares para producir hidroperxidos lpidos que tal vez reaccionen a su vez con otros lpidos insaturados para formar ms radicales libres de lpidos, lo que perpeta as el sistema. El dao resultante de la membrana celular disminuye la integridad funcional de la clula, afecta el transporte e intercambio eficiente de gases, e induce alteracin respiratoria. La gravedad de los efectos celulares puede regularse por la disponibilidad de oxgeno, y los animales conservados en aire con slo 10% de oxgeno evolucionan mucho mejor que los conservados en aire ambiente. En intoxicaciones por paraquat, aun cuando los pacientes pueden padecer hipoxia e insuficiencia respiratoria, el oxgeno hiperbrico est contraindicado porque parece favorecer la toxicidad celular. El tratamiento de la intoxicacin por paraquat debe ser vigoroso, e iniciarse tan pronto como sea posible. El lavado gstrico debe ir seguido por la administracin de carbn activado para unir cualquier paraquat no absorbido que quede en el tubo digestivo. Pueden administrarse purgantes. El paraquat absorbido puede eliminarse del torrente sanguneo mediante hemoperfusin enrgica y prolongada a travs de carbn o por hemodilisis. Con el fin de evitar dao pulmonar excesivo, el oxgeno complementario debe reducirse a una cifra que justo sea suficiente para mantener tensin arterial de oxgeno aceptable (> 40 a 50 mm Hg). El diquat es un herbicida por contacto de accin rpida usado como desecador, para el control de algas, y para tratar papas (patatas) antes de la recoleccin. El diquat es un poco menos txico que el paraquat; los valores de LD50 por va oral en varias especies son de alrededor de 100 a 400 mg/kg. Parte de la toxicidad reducida puede relacionarse

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con el hecho de que se absorbe poco a partir del tubo digestivo; slo 6% de una dosis ingerida se excreta en la orina, en tanto despus de administracin por va subcutnea, 90 a 98% de la dosis se elimina por la orina. Se observa un periodo de latericia de 24 horas antes que haya efectos txicos visibles. Despus de exposicin aguda a dosis altas, o de exposicin crnica de animales a diquat, los principales rganos blanco son el tubo digestivo, hgado y rones. Se considera que el diquat puede formar radicales libres, y la necrosis hstica se relaciona con el o los mismos mecanismos de peroxidacin inducida por superxido que los observados con el paraquat. Aun as, al contrario de este ltimo, el diquat no muestra afinidad especial por los pulmones, y no parece tener el mismo mecanismo que concentra de manera selectiva el paraquat en los pulmones. Diversos herbicidas representativos de varias clasificaciones qumicas y con estructuras diversas se han introducido en las prcticas agrcolas con los aos. En general, estas sustancias qumicas tienen toxicidad aguda relativamente baja, los valores de LD50 por va oral son de alrededor de 100 a 10 000 mg/kg en ratas. Pueden administrarse dosis grandes en estudios de toxicidad subcrnicos y crnicos sin desencadenar efectos biolgicos importantes. Las intoxicaciones en seres humanos por lo general se han relacionado con exposicin ocupacional a concentraciones altas durante la elaboracin o las fases de mezcla/carga de la aplicacin, o con algunos incidentes atpicos pero a veces bien publicitados. Sin embargo, como se encontr con los herbicidas clorofenoxi, muchas de estas sustancias qumicas son antiguas y se registraron en una poca en la cual los protocolos y la calidad de la valoracin toxicolgica no eran tan estrictos como los que se exigen en la actualidad. Al volver a examinar estas sustancias qumicas por medio de las tcnicas ms avanzadas que se aplican hoy, las sustancias qumicas en s, o los subproductos contaminantes menores de la sntesis han desencadenado potencial mutgeno, teratgeno o carcingeno no detectado antes. Adems, la aplicacin de tcnicas analticas complejas al anlisis de residuos de aguas freticas, alimentos y aire ha revelado la presencia de concentraciones bajas de muchos de estos agentes en medios a los cuales est expuesto el pblico general. FUNGICIDAS Los fungicidas qumicos se derivan a partir de diversas estructuras, que varan desde compuestos inorgnicos simples, como azufre y sulfato de cobre, pasando por los compuestos arilo y alquilo mercuriales y los fenoles clorados, hasta derivados del cido tiocarbmico, que contienen metal (fig. 22-6). Los fungicidas foliares se aplican como lquidos o polvos a las partes verdes areas de plantas, lo que

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Fig. 22-6. Estructuras qumicas de fungicidas representativos de diversas clasificaciones qumicas.

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produce una barrera protectora sobre la superficie cuticular y toxicidad sistmica en el hongo en desarrollo. Los fungicidas para el suelo se aplican como lquidos, polvos secos, o grnulos, que actan sea por medio de la fase de vapor o mediante propiedades sistmicas. Los fungicidas de revestimiento se aplican como lquidos o polvos secos en el cultivo despus de la cosecha (granos de cereales, tubrculos, bulbos y otros) para evitar infestacin de la cosecha por hongos, en particular si es posible que se almacene en condiciones menos que ptimas de temperatura y humedad. La prdida de cosechas de alimentos debido a enfermedad despus de la recoleccin es un serio problema mundial. Los fungicidas pueden ser protectores, curativos o erradicadores segn su modo de accin. Los fungicidas protectores, aplicados a la planta antes de la aparicin de cualesquier hongos fitopticos, evitan la infeccin por medio de actividad esporicida o al cambiar el ambiente fisiolgico en la superficie de la hoja. Los fungicidas curativos se utilizan cuando una infestacin ya ha empezado a invadir la planta, y estas sustancias qumicas funcionan al penetrar en la cutcula de la planta y destruir los micelios micticos (las hifas) jvenes que crecen en la epidermis de la planta, lo que evita el desarrollo adicional. Los fungicidas erradicadores controlan el desarrollo de hongos despus de la aparicin de sntomas, regularmente despus de la esporulacin, al matar tanto las nuevas esporas como el micelio y al penetrar en la cutcula de la planta hasta el nivel subdrmico. Para ser un fungicida eficaz, una sustancia qumica debe poseer las propiedades que siguen: 1) toxicidad baja para la planta, pero toxicidad alta para el hongo particular, 2) accin por s misma o capacidad de conversin (por medio de enzimas de la planta o de hongos) en un intermediario txico, 3) la habilidad para penetrar en las esporas de los hongos o en el micelio en desarrollo para llegar a un sitio de accin, y 4) formacin de un depsito protector y tenaz sobre la superficie de la planta que resistir a los rigores del clima, como luz solar, lluvia y viento. Como podra esperarse, esta lista de propiedades nunca se satisface por completo por cualquier fungicida nico, y todos los compuestos disponibles en el comercio muestran cierta citotoxicidad, falta de persistencia debido a desintegracin en el ambiente, y otros por el estilo. De este modo, la cronologa de la aplicacin es trascendental en lo que se refiere al desarrollo de la planta, as como del hongo. Con pocas excepciones, casi todas estas sustancias qumicas producen toxicidad baja para mamferos; los valores de LD50 por va oral en ratas son de alrededor de 800 a 10 000 mg/kg. Empero, todos los fungicidas son citotxicos y casi todos producen resultados positivos en los sistemas de pruebas de mutagenicidad microbianos in vitro habituales. Esos resultados no sorprenden, porque los microorganismos

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(Salmonella, coliformes, levaduras y hongos) que se utilizan en estos sistemas de prueba son similares a los sistemas de clulas a los cuales los fungicidas se disearon para matar, sea mediante un efecto letal directo o mutaciones genticas letales. Un fungicida seguro (no mutgeno en sistemas de clulas de prueba) sera intil para la proteccin de alimentos y de la salud. En una valoracin de 11 fungicidas se concluy que aunque el rea tratada con estas sustancias qumicas slo represent 10% de la extensin tratada cada ao con plaguicidas, podran explicar 60% del riesgo carcingeno estimado total por la dieta. Hexaclorobenceno (HCB) Tuvo uso extenso como fungicida de revestimiento aplicado a granos de semillas como un polvo seco. La toxicidad drmica se caracteriz por formacin de vesculas drmicas y epidermlisis, infeccin con cicatrices pigmentadas, y alopecia. Hubo fotosensibilidad cutnea; se observ pigmentacin de las partes expuestas, as como cubiertas, del cuerpo. Los casos ms graves presentaron una artritis supurativa, osteomielitis y osteoporosis de los huesos de las manos. Se encontr hepatomegalia en la mayora de los pacientes hospitalizados, y alrededor de 30% de los casos mostr agrandamiento del tiroides, aunque no hubo cambios funcionales. Los nios de corta edad tuvieron riesgo en particular alto, y los lactantes en amamantamiento presentaron una lesin que se relacion con mortalidad de 95% y mostr vnculo con la adquisicin de hexaclorobenceno transplacentaria y mediante la leche a partir de mujeres que haban consumido grano contaminado. Al igual que los insecticidas organoclorados, el hexaclorobenceno posee todas las propiedades de estabilidad qumica y persistencia ambiental, una tasa lenta de desintegracin, metabolismo lento, bioacumulacin en el tejido adiposo y otros rganos con contenido alto de membranas lpidas, y la habilidad para inducir enzimas monooxigenasa microsmicas. La exposicin crnica de animales dio por resultado hepatomegalia, porfiria y alopecia focal con escozor y erupciones drmicas, seguidos por cicatrices pigmentadas, anorexia y neurotoxicidad, que se expres como aumento de la irritabilidad, ataxia y temblores. Organomercuriales En el pasado, los compuestos mercuriales alquilo, alcoxialquilo y arilo, como cloruro metil o metoxietilmercrico y diciandiamida, acetato fenilmercrico, acetato totilmercrico, sulfanilida etilmercrica p-tolueno, y agentes similares, se utilizaron de manera extensa como fungicidas de revestimiento para prevenir enfermedades transmitidas por semillas, de granos de cereal, vegetales, algodn, soya (soja) y remolacha

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azucarera. Despus de intoxicacin aguda por uno de estos agentes, los signos y sntomas por lo general dependen del catin mercrico, y el cuadro clsico surge a partir de efectos sobre todo en dos sistemas, el tubo digestivo y los riones. En contraste, la intoxicacin crnica por lo general es de inicio lento e insidioso, y a la postre invadir casi todos los sistemas. Con todo, los principales defectos se relacionarn con la debilitacin de los nervios sensitivos y motores perifricos, as como del sistema nervioso central. El individuo perinatal es en particular vulnerable a la intoxicacin por organomercuriales. Aunque las embarazadas por lo general no tienen sntomas, los fetos adquieren la mayor parte del metilmercurio, con efectos tan desastrosos sobre el sistema nervioso central en desarrollo, que el desarrollo cerebral posnatal al cabo del tiempo cesa. Lamentablemente, aunque estas sustancias qumicas estn prohibidas en muchos pases, an se encuentran en uso en pases no industrializados, y todava presentan un peligro para la salud.

Pentaclorofenol Alguna vez utilizado en grandes volmenes como un biocida en el curtido de cuero, la preservacin de madera, la industria del papel y de la celulosa, y en pinturas, esta sustancia qumica se ha dejado de usar de manera paulatina debido al descubrimiento de que muchos productos comerciales estuvieron contaminados por dibenzodioxinas y dibenzofuranos policlorados, predominantemente por congneres hexaclorados, heptaclorados y octaclorados. El pentaclorofenol no fue teratgeno en ratas y no se considera que sea carcingeno en ratones o ratas. Varios problemas ambientales se han relacionado con PCP. Ha ocurrido intoxicacin de seres humanos por PCP comercial, por lo general relacionada con exposicin ocupacional y casos de manipulacin descuidada e incumplimiento de los principios higinicos. La sustancia qumica se absorbe con facilidad a travs de la piel, la va ms habitual de adquisicin; varios productos, incluso PCP, se detectan en la orina. La exposicin alta puede dar por resultado aumento de la temperatura corporal (42C o 108F), sudacin profusa y deshidratacin, notoria prdida del apetito, decremento del peso corporal, sensacin de estrechez en el trax, disnea despus de ejercicio, pulso rpido, nuseas y vmitos, cefalalgia, falta de coordinacin, debilidad generalizada, coma temprano, y muerte. El pentaclorofenol acta al nivel celular para desacoplar la fosforilacin oxidativa; la enzima blanco es la Na+, K+-ATPasa. Los sobrevivientes suelen mostrar irritacin y exfoliacin drmicas, irritacin de la parte alta de las vas respiratorias, y posible deterioro de la funcin del sistema nervioso autnomo y de la circulacin.

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Ftalimidas
De las tres sustancias qumicas que pertenecen a esta clasificacin, nicamente el folpet y el captofol son ftalimidas verdaderas; el prototipo qumico, captan, es diferente desde el punto de vista estructural, con un anillo ciclohexeno (fig. 22-6). Los compuestos que contienen un grupo N-triclorometiltio se reconocieron como potentes fungicidas de superficie. El captan fue un fungicida foliar persistente y eficaz, en particular para mohos Botrytis sobre frutas blandas, manzanas y moteado de la pera; para manchas negras sobre rosas, y como revestimiento de semillas. Despus se crearon el captafol y el folpet como fungicidas foliares. Las tres sustancias qumicas tienen valores de LD50 por va oral de alrededor de 10 000 mg/kg en ratas. Aunque se desconocen los mecanismos por los cuales el captan y sus anlogos ejercen su toxicidad celular, se ha demostrado que el captan reacciona con tioles celulares para producir tiofosgeno, una potente sustancia qumica inestable. El tiofosgeno podra envenenar clulas al interactuar con enzimas que contienen sulfhidrilo, amino o hidroxilo: una hiptesis apoyada por el hecho de que la fungitoxicidad de estas tres sustancias qumicas puede nulificarse por la adicin de tioles. Otros investigadores afirman que se requiere la molcula entera para reaccionar con grupos tiol en clulas micticas. Es posible que haya varios mecanismos mediante los cuales estas sustancias qumicas pueden inducir toxicidad celular. Los experimentos han mostrado que un producto de desintegracin voltil del captan origin la actividad mutgena, y que el mutgeno voltil tuvo vida y se form a cifras mucho ms altas a un pH alcalino, quiz relacionado con la hidrlisis de la molcula. Tambin hay un mutgeno difusible que produce actividad biolgica distinta de la producida por el componente voltil. Es interesante notar que nunca apareci resistencia mictica al captan, en tanto los hongos se han hecho resistentes tanto al folpet como al captofol. Ditiocarbamatos Los compuestos dimetil y etilenbisditiocarbamato (EBDC) se han empleado como fungicidas, y las sustancias qumicas EBDC tuvieron uso difundido en una gran variedad de frutas pequeas y vegetales. La nomenclatura de estos compuestos surge a partir de los cationes metal con los cuales se relacionan; por ejemplo, el cido dimetilditiocarbmico unido al hierro o al zinc forma ferbn y ziram, respectivamente, en tanto los compuestos EBDC relacionados con sodio, manganeso y zinc son nabam, maneb y zineb, respectivamente. Como se muestra en la figura 22-6, estas sustancias qumicas son estructuras polimricas que poseen estabilidad ambiental y proporcionan buena

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proteccin foliar, as como un orden bajo de toxicidad aguda, con valores de LD50 de ms de 6 000 mg/kg; el nabam (395 mg/kg) es una excepcin. El mancozeb es una mezcla polimrica de una sal zinc y la sustancia qumica maneb. Se ha informado que el maneb, nabam y zineb son teratgenos. No se ha demostrado que el mancozeb sea teratgeno en ratas, pero se ha relacionado con espermatozoides de modo anormal. El maneb se ha relacionado con resultados adversos de la reproduccin (embriotoxicidad; cambios del nmero habitual de descendencia por carnada, tasa de gestacin, ciclo de estro, desarrollo fetal). El maneb caus neoplasias pulmonares en ratones, pero los resultados de estudios en ratas han sido dudosos. La desintegracin ambiental y por mamferos de los compuestos EBDC hacia etilentiourea (ETU), un mutgeno, teratgeno y carcingeno conocidos, as como un antitiroideo, ha suscitado sospechas acerca de estos agentes, y fomentado solicitudes de estudios ms profundos. Tambin hay pruebas de que la ETU puede formarse durante el procesamiento y el cocinado de productos contaminados con EBDC. Algunos estudios adicionales, definitivos y ms recientes han proporcionado cualquier prueba de consecuencias respecto a peligros para la salud. No se ha atribuido neurotoxicidad a fungicidas EBDC en animales de experimentacin o seres humanos, salvo en dosis excesivamente altas. Una exposicin drmica ocupacional aguda doble (en el transcurso de dos semanas) al Mandizan (una mezcla de maneb y zineb) dio por resultado molestias iniciales de debilidad muscular, mareos y fatiga; poco despus de la segunda exposicin aparecieron desorientacin, lenguaje cercenado, falta de coordinacin muscular, prdida del conocimiento y convulsiones tonicoclnicas. FUMIGANTES Este tipo de agentes se utiliza para matar insectos, nematodos, semillas de mala hierba y hongos en el suelo, as como en granos de cereal almacenados en silos, frutas y vegetales, ropas y otros consumibles; por lo general el tratamiento se lleva a cabo en espacios cerrados debido a la volatilidad de casi todos los productos. Los fumigantes varan desde acrilonitrilo y disulfuro de carbono hasta tetracloruro de carbono, dibromuro de etileno, cloropicrina, y xido de etileno; sus propiedades toxicolgicas se comentan bajo otros encabezados porque pueden tener otros usos. En esta seccin slo se pondr atencin a algunos agentes, aunque todas las sustancias qumicas mencionadas tienen el potencial de exposicin por inhalacin y, para algunas de elias, exposicin drmica y por ingestin. Los fumigantes pueden ser lquidos (dibromuro de etileno, dibromocloropropano, formaldehido) que se vaporizan con facilidad a tempe-

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ratura ambiente, slidos que pueden liberar un gas txico al reaccionar con agua (n2,3, A 1P) o con cido [NaCN, Ca(CN)2], o gases (metilbromuro, cianuro de hidrgeno, xido de elileno). Estas sustancias qumicas son no selectivas, muy reactivas, y citotxicas. Las propiedades fisicoqumicas de estos agentes y por ende su o sus modelos de uso varan de manera considerable. Con la atencin apropiada al uso y con precauciones de seguridad adecuadas, debe haber poco efecto salvo exposicin ocupacional ocasional, porque los agentes son tan voltiles que cuando el espacio cerrado se abre, el gas por el vapor escapa con facilidad. Sin embargo, informes en la literatura han indicado la presencia de concentraciones residuales bajas de dibromuro de etileno, metilbromuro y otras sustancias qumicas en varias muestras de alimentos que se han tratado. Fosfina (PH3) Utilizada de modo extenso como un fumigante de granos, se libera a partir del fosfuro de aluminio (A1P) por la humedad natural en el grano durante un periodo prolongado, lo que proporciona proteccin continua durante el transbordo del grano. Dibromuro de etileno/dibromecloropropano Cuando se inhala a concentraciones relativamente altas (> 200 ppm), el dibromuro de etileno puede causar edema e inflamacin pulmonares en animales expuestos. Como podra esperarse, las exposiciones repetidas a concentraciones ms bajas produjeron dao heptico y renal que se visualiz como cambios morfolgicos. En una intoxicacin letal en la cual el individuo ingiri 4.5 mi de dibromuro de etileno, se observaron necrosis heptica centrilobulillar y dao de los tbulos proximales en los riones. Se encontr que esta sustancia qumica, junto con el l,2-dibromo-3-cloropropano (DBCP), desencadena carcinomas gstricos malignos de clulas escamosas en ratones y ratas. Tambin se encontr que el DBCP produce esterilidad en animales machos, y concentraciones de apenas 5 ppm tuvieron un efecto adverso sobre la morfologa testicular y la espermatognesis. Empero, estos resultados en animales slo se dieron a conocer cuando se detect una situacin similar en trabajadores que fabricaron el agente. Se han informado resultados dudosos para la mutagenicidad del DBCP, que produce sustitucin de pares de bases, pero no una mutacin de desplazamiento de marco en cepas de Salmonella. En estudios en animales de la valoracin letal dominante, el DBCP result positivo (mutgeno) en ratas mas no en ratones. El DBCP fue un txico para la reproduccin en conejos y ratas, pero no en ratones.

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RATICIDAS Muchos vertebrados, entre ellos ratas, ratones, ardillas, murcilagos, conejos, mofetas, monos e incluso elefantes, a veces pueden considerarse plagas. Los roedores, de los cuales los ms importantes son la rata negra (Raltus ruttus), rata parda o noruega (Ruttus norvegicus), y el ratn domstico (Mus musculus), son problemas en particular serios porque actan como vectores para varias enfermedades de seres humanos. Pueden consumir grandes cantidades de alimentos recolectados y almacenados, y estropear o contaminar cantidades an ms grandes de productos alimenticios con orina, heces, pelo y bacterias que producen enfermedades. Para que un raticida sea eficaz pero seguro, debe satisfacer los criterios que siguen: 1) ser de sabor agradable para la especie blanco, y por ende, ser potente; 2) no hacer que los roedores huyan del seuelo, de modo que el animal seguir, comindolo; 3) la muerte debe ocurrir de una manera que no suscite sospechas en los sobrevivientes; 4) debe hacer que el animal intoxicado salga hacia espacios abiertos para morir (de otro modo, los cadveres en putrefaccin crean peligros para la salud), y 5) debe ser especfico para especie, con toxicidad considerablemente ms baja para otros animales que podran consumir de manera inadvertida el seuelo o comer el roedor intoxicado. Los agentes que se utilizan constituyen una gama diversa de estructuras qumicas con diversos mecanismos de accin para que los intentos por alcanzar selectividad de especie resulten al menos en parte satisfactorios. Con algunas sustancias qumicas, se han aprovechado la fisiologa y la bioqumica singulares para roedores. Con otros raticidas, los sitios de accin son comunes a casi todos los mamferos, pero se aprovechan los hbitos del animal plaga, la dosificacin, o ambos, con el fin de minimizar la toxicidad para especies no blanco. Aunque la mayor parte de los raticidas est formulada en seuelos de sabor desagradable para seres humanos, lo que minimiza el peligro potencial, hay nmeros sorprendentes de intoxicaciones por raticida cada ao. Con slo algunas excepciones, la ingestin accidental o intencional de casi todos los raticidas plantean un serio problema toxicolgico agudo porque la dosis ingerida siempre es alta, y los signos y sntomas de intoxicacin regularmente se encuentran bastante avanzados y son graves cuando el paciente es atendido por un mdico. Al igual que con otros productos de uso domstico, la intoxicacin por raticida se observa con mayor frecuencia en nios, cuyo peligro adicional es un peso corporal pequeo en relacin con la dosis ingerida. Diversos compuestos inorgnicos, entre ellos sulfato de talio, xido de arsnico, otras sales del arsnico, carbonato de bario, fsforo amarillo, fosfuro de aluminio y fosfuro de zinc, se han utilizado como raticidas. Se ha utilizado una mezcla de cianuro de sodio con carbo-

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nato de magnesio y sulfato de magnesio anhidro en madrigueras de conejos y topos, lo que hace que se libere con lentitud gas cianuro de hidrgeno cuando entra en contacto con humedad. En el pasado se han utilizado sustancias qumicas orgnicas naturales o sintticas, entre ellas estricnina, escila (esquila, cebolla albarrana, albarranilla) roja (escilarn glucsidos) y DDT. Todos estos compuestos son no selectivos, muy txicos y peligrosos para otras formas de vida y, con la excepcin del fosfuro de zinc, se han abandonado a favor de sustancias qumicas selectivas, especficas para blanco. Fosfuro de zinc Este agente se utiliza en pases no industrializados porque es un raticida tanto econmico como eficaz. La toxicidad de la sustancia qumica puede explicarse por la fosfina (PH3) que se forma despus de una reaccin hidroltica con agua en el estmago en el momento de la ingestin. La fosfina causa toxicidad celular difundida, con necrosis del tubo digestivo y lesin de otros rganos, como el hgado y los riones. Aunque el fosfuro de zinc hmedo emite un olor desagradable, de pescado podrido, los roedores lo aceptan a concentraciones de 0.5 o 1.0% en seuelos. Las intoxicaciones accidentales son raras en adultos, pero constituyen un problema definido en nios. Los signos y sntomas son: nuseas, vmitos, cefalalgia, mareos, disnea, hipertensin, edema pulmonar, arritmias y crisis convulsivas. Dosis de alrededor de 4 000 a 5 000 mg han resultado letales, pero otros individuos han sobrevivido a dosis de 25 000 a 100 000 mg cuando ha ocurrido vmito temprano. Las medidas de descontaminacin habituales y el tratamiento de sostn suelen dar buenos resultados si se inician en etapas tempranas. Acido fluoroactico y derivados El fluoroacetato de sodio (compuesto 1080) y la fluoroacetamida (compuesto 1081) son de color blanco, inodoros e inspidos. La toxicidad extrema de estas dos sustancias qumicas ha restringido su uso a seuelos preparados. Ambos agentes se absorben bien a partir del tubo digestivo. La toxicidad por va oral, aguda, del fluoroacetato en ratas es de alrededor de 0.2 mg/kg, en tanto la de la fluoroacetamida es de 4 a 15 mg/kg. El mecanismo de accin comprende la incorporacin del fluoroacetato hacia la fluoroacetilcoenzima A, que se condensa con el oxaloacetato para formar fluorocitrato, el producto que inhibe la enzima aconitasa y evita la conversin de citrato en isocitrato en el ciclo tricarboxlico (de Krebs). La inhibicin de este sistema por fluorocitrato origina reduccin del metabolismo de glucosa y de la respiracin celular, y afecta las reservas de energa hsticas. Estas sus-

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tancias qumicas son singularmente eficaces en ratones y ratas debido al alto ndice metablico en tejidos susceptibles a inhibicin. Los estimados de la dosis letal de fluoroacetato en seres humanos yacen en el lmite de 2 a 10 mg/kg. Al principio se observan sntomas gastrointestinales en alrededor de 30 a 100 minutos despus de la ingestin. Las nuseas, los vmitos y el dolor abdominal iniciales quedan reemplazados por taquicardia sinusal, taquicardia o fibrilacin ventriculares, hipotensin, insuficiencia renal, espasmos musculares y sntomas del sistema nervioso central, como agitacin, estupor, crisis convulsivas y coma. El examen histopatolgico de muestras post mortem ha revelado degeneracin y atrofia del cerebelo. No hay antdotos conocidos para intoxicacin por fluoroacetato, aunque el monoacetato de glicerol result beneficioso en el tratamiento de monos intoxicados. -Naftiltiourea (ANTU) Despus del descubrimiento de que la feniltiourea era letal para ratas pero no result txica para seres humanos, la ANTU se introdujo como un raticida relativamente selectivo. Se ha informado una amplia gama de valores del LD50 por va oral, aguda, para diferentes especies; la rata es la ms sensible, a 3 mg/kg, y el mono el menos susceptible, a 4 g/kg. Se desconoce el mecanismo exacto de accin, pero se sospecha que la ANTU se biotransforma in vivo hacia un intermediario reactivo. Las ratas jvenes son resistentes a la sustancia qumica, en tanto las de mayor edad se hacen tolerantes a la misma, lo que sugiere que quiz las monooxigenasas microsmicas en ratas jvenes metabolizan el agente con demasiada rapidez hacia productos no txicos, en tanto en ratas de mayor edad las cifras ms bajas de monooxigenasas o la inhibicin de estas enzimas da por resultado menos activacin y proporciona proteccin. La ANTU causa edema pulmonar y derrame pleural extensos como una consecuencia de la accin sobre los capilares pulmonares. Despus de exposicin a ANTU, hay diversos efectos bioqumicos, como alteraciones del metabolismo de carbohidratos, estimulacin suprarrenal e interaccin de la sustancia qumica con grupos sulfhidrilo, pero ninguno de estos parece tener relacin alguna con los signos de toxicidad observados. Aunque parecera que los seres humanos son resistentes a la intoxicacin por ANTU, quiz porque se ingieren cantidades insuficientes, han ocurrido intoxicaciones, con hipersecrecin traqueobronquial de una espuma de color blanco, no mucosa, que contiene poca protena; edema pulmonar, y dificultad respiratoria.

Anticoagulantes
Con el descubrimiento de que Coumadin [3-(-acetonilbenzil)-4-hidrxido-cumarina, warfarina], aislado a partir de trbol cloroso (tr-

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bol de olor, meliloto) echado a perder, actu como anticoagulante al antagonizar las acciones de la vitamina en la sntesis de factores de la coagulacin (factores II, VII, IX y X), se introdujo como un raticida. El inicio de la anticoagulacin se retrasa 8 a 12 horas despus de la ingestin de warfarina; este periodo latente de inicio depende de las vidas medias de los diversos factores de la coagulacin. La segundad de la warfarina como un raticida se fundamenta en los hechos de que se requieren muchas dosis antes que aparezca toxicidad, y de que las dosis nicas tienen poco efecto. La exploracin de relaciones entre estructura y actividad condujo a la creacin de las superwarfarinas (brodifacum, bromadiolona, cumaclor, difencumarina), y una nueva clase de anticoagulantes, las indandionas (difacinona, clorofacinona, pindona), que son ms hidrosolubles. Todos estos agentes ms nuevos difieren entre s en lo que se refiere a toxicidad aguda, rapidez de accin y aceptacin por parte del roedor. Hasta la fecha no ha aparecido resistencia de estas sustancias qumicas. Las intoxicaciones en seres humanos por estos agentes son raras porque se surten en seuelos basados en granos. Despus de consumo durante un periodo de das, ocurre hemorragia de las encas y de la nariz; aparecen equimosis y hematomas en las articulaciones de la rodilla y del codo, as como en los glteos, y hemorragia del tubo digestivo con heces oscuras y alquitranadas. A continuacin sobreviene hematuria acompaada de dolor abdominal o lumbar (en el flanco), epistaxis y enfermedades cerebrovasculares. Los signos y sntomas persisten durante muchos das luego del cese de la exposicin, particularmente en el caso de las superwarfarinas, que tienen vida media biolgica prolongada (p. ej., el brodifacum con 156 horas en comparacin con 37 horas para la warfarina).

CONCLUSIONES Con el advenimiento de los plaguicidas qumicos, con su naturaleza, estructuras y actividad biolgica diversas, ha surgido el problema de clasificar el peligro que plantea cada uno. Un sistema de clasificacin ha de basarse en la toxicidad aguda sola, o debe utilizarse algn sistema de puntuacin numrico para valorar otros puntos terminales de toxicidad? El sistema de clasificacin debe basarse en las vas de exposicin oral, drmica o por inhalacin al ingrediente activo o un concentrado de la formulacin? Si se elige la toxicidad aguda y un punto terminal definitivo expresado como la LD50, es necesario estar enterado de que la LD50 es un estimado; las fluctuaciones y los lmites de confianza para cualquier sustancia qumica particular probablemente se superponen en un lmite de clase. Sera imposible establecer un sistema de clasificacin con base en otros puntos terminales toxico-

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lgicos, dada la variabilidad de los efectos biolgicos, de las dosificaciones necesarias para alcanzarlos, as como la importancia de esos resultados en lo que se refiere a exposicin de seres humanos. BIBLIOGRAFA
Ecobichon DJ, Joy RM: Pesticides and Neurological Diseases, 2ded. Boca Raton, FL: CRC, 1994. Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J (eds): Ellenhorn 's Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. Forget G, Goodman T, deVilliers A (eds): Impact of Pesticide Use on Health in Developing Countries. Ottawa, Canada: International Development Research Centre, 1993. Hayes WJ Jr, Laws ER Jr (eds): Handbook of Pesticide Toxicology. Classes of Pesticides. New York: Academic, 1991.

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Efectos txicos de metales

Los metales difieren de otras sustancias txicas por cuanto los seres humanos no los crean ni los destruyen. Sin embargo, su utilizacin por estos ltimos influye sobre el potencial de efectos sobre la salud al menos de dos maneras importantes: en primer lugar, por el transporte ambiental (por contribuciones humanas o antropgenas al aire, el agua, el suelo y los alimentos) y, en segundo lugar, al alterar la especiacin o la forma bioqumica del elemento. Los metales se redistribuyen de manera natural en el ambiente por medio de ciclos tanto geolgicos como biolgicos. El agua de lluvia disuelve rocas y minerales, y transporta fsicamente material hacia arroyos y ros, deposita y arranca materiales desde el suelo adyacente, y a la postre transporta estas sustancias hacia el ocano para que se precipiten como sedimento o se capten en el agua de lluvia para trasladarse a otro sitio sobre el globo terrqueo. Los ciclos biolgicos incluyen bioconcentracin por plantas y animales, e incorporacin hacia ciclos de alimentos. Estos ciclos naturales pueden exceder el ciclo antropgeno, como sucede con el mercurio. Empero, la actividad industrial humana puede acortar mucho el tiempo de residencia de metales en minerales, formar nuevos compuestos, y aumentar mucho la distribucin mundial.
RELACIONES ENTRE DOSIS Y EFECTO

La definicin ms precisa de dosis es la cantidad de metal dentro de las clulas de rganos que manifiestan un efecto toxicolgico. Los resultados de mediciones nicas pueden reflejar exposicin reciente o exposicin a plazo ms largo o pasada, dependiendo del tiempo de retencin en el tejido particular. Un determinante crtico del metabolismo y la conducta txica de un metal es su tiempo medio biolgico, es decir, el tiempo que requiere el organismo para excretar 50% de una cantidad acumulada. Los blancos celulares para toxicidad son procesos bioqumicos especficos (enzimas) o membranas de clulas y organelos. El efecto txico del metal regularmente comprende una interaccin entre el ion metlico libre y el blanco toxicolgico. La toxicidad est determinada por la 659

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dosis al nivel celular, y factores como la forma o la especie qumica y la unin a ligando se convierten en factores crticos. Los compuestos alquilo son liposolubles y cruzan con facilidad membranas biolgicas sin alteraciones por su medio circundante. Slo se desalquilan o transforman en sales inorgnicas con lentitud. Por ende, su excrecin tiende a ser ms lenta que la de formas inorgnicas, y el tipo de toxicidad por formas orgnicas tiende a diferir del de las inorgnicas. La sangre, la orina y el pelo son los tejidos ms accesibles en los cuales medir una exposicin o dosis, y a veces se denominan tejidos indicadores. An no es posible cuantificar in vivo metales dentro de rganos, aunque estn surgiendo tcnicas como la espectroscopia de activacin de neutrn y de fluorescencia de rayos X. Es posible calcular de manera indirecta las cantidades de metales txicos en rganos especficos a partir de modelos metablicos derivados de datos de necropsia. Las concentraciones en sangre y orina regularmente reflejan exposicin reciente y se correlacionan mejor con efectos agudos. La particin del metal entre clulas y plasma y entre componentes filtrables y no filtrables del plasma debe proporcionar informacin ms precisa respecto a la presencia de formas con actividad biolgica de un metal particular. El pelo podra ser til para valorar variaciones de exposicin a metales a largo plazo. Pueden efectuarse anlisis en segmentos de pelo, de modo que el contenido de metal del crecimiento ms nuevo puede compararse con exposiciones pasadas. Para casi todos los metales, salvo el mercurio, el pelo no es un tejido confiable para medir la exposicin debido a depsitos de metales por contaminacin externa que complican los anlisis, a pesar de lavado. FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA TOXICIDAD DE LOS METALES Los factores que influyen sobre la toxicidad de una magnitud de exposicin particular a un metal txico son importantes en la determinacin del riesgo de toxicidad, sobre todo en poblaciones susceptibles. La interaccin del txico con metales esenciales ocurre cuando el metabolismo de un metal txico es similar al del elemento esencial. La absorcin de metales txicos a partir de los pulmones o del tubo digestivo puede estar influida por un metal esencial, en particular si el metal txico comparte un mecanismo homeosttico o influye sobre el mismo. Los metales txicos pueden influir sobre la funcin de metales esenciales como cofactores para enzimas u otros procesos metablicos. Se cree que las personas en uno u otro extremo del lapso de vida, sean nios de corta edad o ancianos, son ms susceptibles a toxicidad por exposicin a una concentracin particular de metal que la mayora de los adultos. La principal va de exposicin a muchos metales txicos

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en nios son los alimentos, y ellos consumen ms caloras por kilogramo de peso corporal que los adultos. Adems, los nios tienen absorcin gastrointestinal ms alta de metales, en particular de plomo. Los estudios experimentales han extendido de estas observaciones a muchos metales, y una dieta de leche, quiz debido a su contenido de lpidos, parece aumentar la absorcin de metal. El crecimiento y la divisin celular rpidos que experimentan los organismos de los nios representan oportunidades para efectos genotxicos. Los factores del estilo de vida, como tabaquismo e ingestin de alcohol, pueden tener influencias indirectas sobre la toxicidad. El humo de cigarrillos en s contiene algunos metales txicos, como cadmio, y el tabaquismo de cigarrillos es posible que tambin influya sobre los efectos pulmonares. La ingestin de alcohol puede influir sobre la toxicidad de manera indirecta al alterar la dieta y reducir la ingestin de minerales esenciales. La forma qumica o la especiacin del metal suele ser un factor importante, no slo para la absorcin pulmonar y gastrointestinal, sino tambin en relacin con la distribucin en todo el organismo y efectos txicos. Para metales que producen reacciones de hipersensibilidad, el estado inmunitario de un individuo se convierte en una variable toxicolgica adicional. Los metales que desencadenan reacciones inmunitarias son mercurio, oro, platino, berilio, cromo y nquel. Los efectos clnicos son variados pero regularmente comprenden cualquiera de cuatro tipos de respuestas inmunitarias. En las reacciones anafilcticas o de hipersensibilidad inmediata, el anticuerpo IgE reacciona con el antgeno sobre la superficie de las clulas cebadas, lo que libera aminas vasoreactivas. Las reacciones clnicas incluyen conjuntivitis, asma, urticaria o incluso anafilaxis sistmica. La hipersensibilidad citotxica es resultado de una reaccin fijadora de complemento de inmunoglobulina IgG con antgeno o hapteno unido a la superficie celular. La hipersensibilidad por complejos inmunitarios ocurre cuando un complejo inmunitario soluble forma depsitos (antgeno, anticuerpo y complemento) dentro de tejidos, lo que produce una reaccin inflamatoria aguda. Los complejos inmunitarios tpicamente se depositan sobre el lado epitelial (subepitelial) de la membrana basal glomerular, lo que da por resultado proteinuria luego de exposicin a vapor de mercurio o de tratamiento con oro. La hipersensibilidad mediada por clulas, tambin conocida como la reaccin de hipersensibilidad tarda, est mediada por linfocitos dependientes del timo y por lo general ocurre 24 a 48 horas despus de la exposicin. CARCINOGENESIS Este es un tema en extremo importante debido a la omnipresencia de los metales, su uso industrial difundido y su persistencia en el am-

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biente. La identificacin de carcingenos metales en la industria se hace an ms desconcertante porque los seres humanos rara vez slo quedan expuestos a un metal nico: las exposiciones por lo general comprenden mezclas. Entonces surge la pregunta adicional acerca de la participacin de los metales como promotores o cocarcingenos con carcingenos orgnicos debido a su persistencia en los tejidos, como puede suceder con el plomo. Como regla general, es la forma inica del metal la que se cree es la causa de los efectos carcingenos. QUELACION A veces est justificado el tratamiento de la exposicin a metales txicos por agentes quelantes o antagonistas, con el fin de evitar toxicidad o revertira, y por ende permanece como un tema de importancia, en particular para metales que son acumulativos y persistentes (p. ej., plomo). Empero, debe recalcarse que la quelacin slo es una alternativa secundaria para la reduccin de exposiciones a metales txicos o la prevencin de las mismas. La quelacin es la formacin de un complejo de ion metal en el cual este ion est relacionado con un donador de electrones cargado o no cargado, que se denomina un ligando. Este ltimo puede ser monodentado, bidentado o polidentado; es decir, se puede fijar o coordinar por medio de uno o dos o ms tomos donadores. Los metales pueden reaccionar con ligandos que contienen O-, S- y N- presentes en la forma de -OH, -COOH, >C = O, -S-S-, -NH2 y > NH. Un complejo de metal resultante se forma por un enlace coordinado (compuesto de coordinacin), en el cual el ligando contribuye con ambos electrones. Los quelantes varan en su especificidad para metales txicos. Los quelantes ideales deben ser hidrosolubles, resistentes a la biotransformacin, capaces de alcanzar sitios de almacenamiento de metales, y capaces de formar complejos no txicos con metales txicos y de ser excretados desde el organismo, han de tener afinidad baja por metales esenciales, en particular calcio y zinc. Se describen brevemente las propiedades generales de los quelantes que despiertan inters actual. Ms adelante en este captulo se proporcionan ms detalles y comentarios, con exposiciones acerca de metales especficos. Antilewisita britnica La antilewisita britnica [BAL (2,3-dimercaptopropanol)] fue el primer quelante til en clnica. Se cre durante la Segunda Guerra Mundial como un antagonista especfico para gases de guerra arsenicales vesicantes, con base en la observacin de que el arsnico tiene afini-

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dad por sustancias que contienen sulfhidrilo. La BAL, un compuesto ditiol con dos tomos de azufre en tomos de carbono adyacentes, compite con los sitios de unin crticos de los cuales dependen los efectos txicos. Se ha encontrado que la BAL forma quelados estables in vivo con muchos metales txicos, entre ellos mercurio inorgnico, antimonio, bismuto, cadmio, cromo, cobalto, oro y nquel. Aun as, no es por necesidad el mejor tratamiento para toxicidad por estos metales. La BAL se ha utilizado como un coadyuvante en la teraputica de la encefalopata aguda propia de la toxicidad por plomo. Es un frmaco en potencia txico, y su uso puede acompaarse de muchos efectos adversos, entre ellos aumento de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial, nuseas y vmitos, ansiedad y temblores dependientes del sistema nervioso central. Aunque el tratamiento con BAL aumentar la excrecin de cadmio, hay un incremento concomitante de la concentracin renal de este ltimo, de modo que ha de evitarse su uso en caso de toxicidad por cadmio. Elimina el mercurio inorgnico desde los riones, pero no es til en el tratamiento de toxicidad por alquilmercurio o fenilmercurio. La BAL tambin aumenta la toxicidad del selenio y del telurio, de modo que no debe usarse para eliminar estos metales del organismo. OMPS (cido 2,3-dimercapto-l-propanosulfnico) Es un derivado hidrosoluble de la antilewisita britnica, creado en respuesta a la toxicidad y efectos secundarios desagradables de la antilewisita britnica. Se ha demostrado que el DMPS disminuye las concentraciones sanguneas de plomo en nios. Tiene la ventaja sobre el cido etilendiaminotetraactico (EDTA) de que se administra por va oral y no parece generar efectos adversos txicos. Acido etilendiaminotetraactico El EDTA calcio es la sal disodio de calcio del EDTA. La sal calcio debe usarse para propsitos clnicos, porque la sal sodio tiene mayor afinidad por el calcio y producir tetania de origen hipocalcmico. Sin embargo, la sal calcio se unir al plomo, con desplazamiento del calcio desde el quelado. El EDTA se absorbe poco a partir del tubo digestivo, de modo que se debe administrar por va parenteral y distribuir con rapidez en todo el organismo. Desde hace mucho ha sido el mejor mtodo para tratar toxicidad por plomo. El punto de excrecin mximo est dentro de las primeras 24 horas, y representa la excrecin de plomo desde los tejidos blandos. El plomo se elimina con mayor lentitud desde el sistema esqueltico, con la restitucin del equilibrio con los compartimientos de tejidos blandos. El EDTA

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calcio tiene el potencial de nefrotoxicidad. Otros efectos adversos incluyen fiebre, malestar general y exantema. Succmero El succmero (cido meso-2,3-dimercaptosuccnico), al igual que el DMPS, es un anlogo qumico del BAL. Tiene ventajas sobre el EDTA porque se administra por va oral y tiene mayor especificidad para el plomo. Puede hacer ms seguro que el EDTA por cuanto no aumenta la excrecin de calcio y zinc al mismo grado. Aunque se ha sealado que el succmero es eficaz para disminuir el plomo en la sangre, su eficacia para eliminar el plomo desde el cerebro y en la reversin de algunos de los resultados txicos de la intoxicacin por plomo, como efectos negativos sobre el desarrollo cognoscitivo y conductual, no se ha demostrado. Los efectos adversos son mnimos, pero incluyen nuseas, vmitos, diarrea y anorexia. Penicilamina La penicilamina (,-dimetilcistena), un producto hidroltico de la penicilina, se ha utilizado para la eliminacin de cobre en personas con enfermedad de Wilson, y para la eliminacin de plomo, mercurio y hierro. La penicilamina, un quelante activo por va oral, elimina otros metales esenciales desde el punto de vista fisiolgico, entre ellos zinc, cobalto y manganeso. Su uso se acompaa de riesgo de inducir una reaccin de hipersensibilidad con una amplia gama de efectos inmunitarios indeseables, entre ellos exantema cutneo, displasia sangunea y posiblemente proteinuria y sndrome nefrtico. Tiene sensibilidad cruzada con la penicilina, de modo que debe evitarse en personas con hipersensibilidad a la penicilina. DTPA (cido dictilentriaminopentaactico) Tiene propiedades quelantes similares a las del cido etilendiaminotetraactico. La sal calcio (CaNa2DPTA) debe utilizarse en clnica debido a la alta afinidad del DPTA por el calcio. Se ha utilizado en la quelacin de plutonio y otros elementos actinida, pero con resultados mixtos. Los estudios experimentales han demostrado que diversos ligandos polidentados son ms eficaces que la CaNa2DPTA para favorecer la excrecin de plutonio y otras actinidas. Desferrioxamina La desferrioxamina (deferoxamina) es una hidroxilamina aislada como el quelado de hierro de Streptomyces pilosus, y se utiliza en clnica en

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la forma libre de metal. Tiene notoria afinidad por el hierro frrico y afinidad baja por el calcio, y compite con eficacia por el hierro en la ferritina y la hemosiderina, pero no en la transferrina, y no por el hierro en la hemoglobina o en enzimas que contienen hem. La u ti l idad clnica queda limitada por efectos txicos, entre ellos hipotensin, exantemas cutneos y posiblemente formacin de cataratas. Parece ser ms eficaz en la hemosiderosis debida a transfusin de sangre, pero es menos eficaz en el tratamiento de hemocromatosis. DTC (ditiocarbamato) El ditiocarb (dietilditiocarbamato), o DTC, se ha recomendado como el mejor frmaco para tratar intoxicacin aguda por nquel carbonilo. El frmaco puede administrarse por va oral para toxicidad leve, y por va parenteral para intoxicacin aguda o grave. Se han sintetizado diversos compuestos DTC con varias sustituciones en grupos no polares, no ionizantes. PRINCIPALES METALES TXICOS CON EFECTOS MULTIPLES Arsnico Es en particular difcil de caracterizar como un elemento nico porque sus propiedades qumicas son muy complejas y hay muchos compuestos de arsnico diferentes. Puede ser trivalente o pentavalente y se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza. Los compuestos de arsnico trivalente inorgnicos que se utilizan con mayor frecuencia son el trixido de arsnico, la arsenita de sodio y el tricloruro de arsnico. Los compuestos inorgnicos pentavalentes son el pentxido de arsnico, el cido arsnico y los arsenatos (como el de plomo y el de calcio). Los compuestos orgnicos tambin pueden ser trivalentes o pentavalentes, como el cido arsanlico, o incluso ocurrir en formas metiladas como una consecuencia de biometilacin por microorganismos que se encuentran en el suelo, agua dulce y agua de mar. El arsnico inorgnico se libera hacia el ambiente a partir de diversas fuentes antropgenas, incluso fundiciones primarias de cobre, zinc y plomo, y fbricas de vidrio donde se aade arsnico a materias primas, y fbricas de sustancias qumicas. Casi todos los alimentos (carne y vegetales) contienen algo de arsnico. Pese al arsnico proveniente de la dieta, la ingestin diaria total de ste por parte de seres humanos sin exposicin industrial regularmente es de menos de 0.3 mg por da.

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La principal fuente de exposicin ocupacional a arsnico es la elaboracin de plaguicidas, herbicidas y otros productos agrcolas. Puede ocurrir exposicin alta a humos y polvo de arsnico en las industrias de la fundicin; las concentraciones ms altas probablemente ocurren entre trabajadores de tostacin. Toxicocintica El arsnico transportado por el aire es en gran parte xido de arsnico trivalente, pero el depsito en las vas respiratorias y la absorcin a partir de los pulmones dependen del tamao de las partculas y de la forma qumica. El arsnico absorbido se excreta principalmente en la orina. La vida media biolgica del arsnico inorgnico ingerido es de alrededor de 10 horas, y 50 a 80% se excretan en unos tres das. El arsnico tiene predileccin por la piel y se excreta por descamacin de esta ltima y en el sudor, en particular durante periodos de sudacin profusa. Tambin se concentra en las uas y el pelo. En las uas produce lneas de Mee (bandas transversas de color blanco a travs de las uas de los dedos de las manos), que aparecen alrededor de seis semanas despus del inicio de los sntomas de toxicidad. El tiempo de exposicin puede estimarse a partir de la medicin de la distancia de la lnea desde la base de la ua, y la tasa del crecimiento ungueal, que es de aproximadamente 0.3 cm por mes o 0.1 mm por da. El arsnico en el pelo tambin puede reflejar exposicin pasada, pero el arsnico intrnseco o absorbido de manera sistemtica en el pelo debe distinguirse del que se deposita a partir de fuentes externas. La leche humana contiene aproximadamente 3 |xg de arsnico por litro. Biotransformacin del arsnico in vivo El metabolismo y el potencial de toxicidad del arsnico se complican ms por transformacin in vivo de formas inorgnicas por metilacin. El dimetilarsnico es el principal producto de transformacin. Se cree que es un proceso de destoxicacin de las formas inorgnicas ms txicas, y el dimetilarsnico parece ser un metabolito terminal que se forma y excreta con rapidez. Empero, la exposicin al arsnico inorgnico puede exceder la tasa de su transformacin, lo que da por resultado toxicidad por la forma inorgnica, de modo que la consideracin de respuestas a dosis txicas de arsnico inorgnico debe valorarse a la luz de lo que se sabe acerca de la transformacin metablica. La ingestin de mariscos que contienen arsnico no produce aumento de la excrecin del arsnico inorgnico ni de cidos metilarsnico y dimetilarsnico; ms bien, da por resultado grandes aumentos de la excrecin de cido cacodlico.

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Efectos celulares Se ha encontrado que diversas protenas y sistemas de enzimas que contienen sulfhidrilo quedan alterados por exposicin a arsnico. Algunos de stos pueden revertirse mediante la adicin de un exceso de un monotiol, como glutatin. Los efectos sobre enzimas que contienen dos grupos tiol pueden revertirse mediante ditioles, como 2,3dimercaptopropanol (BAL), pero no por medio de monotioles. El arsnico afecta enzimas mitocondriales y altera la respiracin de los tejidos, lo que parece relacionarse con la toxicidad celular del arsnico. Las mitocondrias acumulan arsnico, y la respiracin mediada por sustratos enlazados a NAD es en particular sensible al arsnico. Los compuestos de arsnico son inductores de la metalotionena in vivo. Toxcologa La ingestin de dosis grandes (70 a 180 mg) de arsnico puede resultar letal. Los sntomas de enfermedad aguda, que posiblemente conduce a la muerte, constan de fiebre, anorexia, hepatomegalia, melanosis y arritmia cardiaca, con cambios de los resultados electrocardiogrficos que pueden ser los prdromos de insuficiencia cardiovascular final. La ingestin aguda se sospecha por dao de mucosas, como irritacin, formacin de vesculas e incluso desprendimiento. La prdida de la sensibilidad en el sistema nervioso perifrico es el efecto neurolgico ms frecuente; aparece una o dos semanas despus de exposiciones grandes, y consta de degeneracin walleriana de axones, un estado reversible si se suspende la exposicin. La anemia y leucopenia, en particular granulocitopenia, ocurren algunos das despus de la exposicin y son reversibles. La exposicin crnica a compuestos de arsnico inorgnico puede dar pie a neurotoxicidad de los sistemas nerviosos tanto perifrico como central. La neurotoxicidad regularmente empieza con cambios sensitivos, parestesias e hipersensibilidad muscular, seguidos por debilidad, que progresa desde grupos musculares proximales hacia distales. La neuropata perifrica llega a ser progresiva y afectar neuronas tanto sensitivas como motoras; conduce a desmielinizacin de fibras nerviosas de axones largos, pero los efectos estn relacionados con la dosis. La exposicin aguda a una dosis alta nica suele producir el inicio de parestesias y disfuncin motora en el transcurso de 10 das. Las exposiciones ocupacionales ms crnicas, que causan efectos ms graduales e insidiosos, pueden ocurrir durante un periodo de aos, y ha sido difcil establecer relaciones entre dosis y respuesta. La lesin heptica, caracterstica de la exposicin a plazo ms largo o crnica, se manifiesta por s misma al principio por ictericia, y

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puede progresar hacia cirrosis y ascitis. Los efectos txicos sobre las clulas del parnquima heptico generan aumento de las enzimas hepticas en la sangre. Carcinogenicidad El arsnico es un carcingeno para el cual hay pruebas suficientes que provienen de estudios epidemiolgicos, para apoyar una relacin causal entre exposicin y cncer cutneo. En realidad puede haber dos tipos celulares de cncer cutneo inducido por arsnico: carcinomas de clulas bsales y carcinomas de clulas escamosas que surgen en reas queratticas. Los cnceres de clulas bsales por lo general slo producen invasin local, pero los carcinomas de clulas escamosas pueden emitir metstasis a distancia. Los cnceres cutneos relacionados con el arsnico difieren de las neoplasias inducidas por luz ultravioleta por cuanto regularmente ocurren en reas del cuerpo no expuestas a la luz solar (p. ej., en las palmas y las plantas), y aparecen como lesiones mltiples. La exposicin ocupacional a arsnico transportado por el aire tambin puede vincularse con cncer pulmonar, regularmente una forma poco diferenciada de carcinoma broncgeno epidermoide. Se ha encontrado que el tiempo que transcurre entre el inicio de la exposicin y la aparicin de cncer pulmonar relacionado con arsnico es de alrededor de 35 a 45 aos. Otras neoplasias que se han relacionado con exposicin a arsnico son el angiosarcoma del hgado, linfomas, leucemia y cnceres nasofarngeo, renal y de la vejiga. Los estudios acerca de los efectos mutgenos en general han resultado negativos. El arsnico no induce mutaciones de genes en bacterias, y se ha encontrado que es inactivo en la induccin de mutacin inversa y de conversin de genes mitticos en levaduras. Se hall que el arsenato no aumenta las mutaciones antergradas en el locus de la timidincinasa en clulas L51784 de ratn, en tanto otros metales mutgenos conocidos o sugeridos (cadmio, nquel y transplatino) mostraron ese tipo de actividad. Efectos sobre la reproduccin, y teratogenicidad No se han notado efectos en seres humanos que tienen exposiciones ocupacionales excesivas de arsnico. Arsina El gas arsina se forma por la reaccin de hidrgeno con arsnico y se genera como un subproducto en el refinamiento de metales no ferrosos. La arsina es un potente hemoltico, que produce sntomas agudos de

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nuseas, vmitos, disnea y cefalalgia que acompaan a la reaccin hemoltica. La exposicin puede resultar letal, y acompaarse de hemoglobinuria e insuficiencia renal, e incluso ictericia y anemia en casos no letales cuando persiste la exposicin. Indicadores biolgicos El arsnico puede cuantificarse en la sangre, orina y pelo. Debido a la vida media breve del arsnico, las concentraciones sanguneas slo son tiles en el transcurso de algunos das luego de exposicin aguda, pero no lo son para valorar exposicin crnica. El arsnico urinario es el mejor indicador de exposicin actual o reciente. Las concentraciones de arsnico en el pelo o incluso en las uas de los dedos de las manos pueden ser tiles para valorar exposiciones pasadas, pero la interpretacin se dificulta debido al problema de distinguir la contaminacin externa. No hay parmetros bioqumicos especficos que reflejen toxicidad por arsnico, pero la valoracin de los efectos clnicos debe interpretarse con un conocimiento del antecedente de exposicin.

Tratamiento
Se utiliza BAL para tratar dermatitis aguda y los sntomas pulmonares de exposicin excesiva a arsnico. Tambin se ha usado BAL para tratar intoxicacin crnica por arsnico, pero no hay criterios clnicos establecidos o medidas de eficacia. La BAL se utiliza con mayor frecuencia en casos de dermatitis, pero por lo general no hay cambio de las lesiones queratticas, o influencia sobre la progresin hacia cncer cutneo. La toxicidad por arsina se trata mejor con medidas sintomticas. La BAL no se considera til.

Berilio
El berilio en el ambiente depende en gran parte de la combustin de hulla. La combustin de hulla y petrleo contribuye con alrededor de 1 250 o ms toneladas de berilio en el ambiente cada ao (en su mayor parte proveniente de la hulla), que es unas cinco veces la produccin anual para uso industrial. Los principales procesos industriales que liberan berilio hacia el ambiente son plantas de extraccin de berilio, plantas de cermica y fabricas de aleaciones de berilio. Estas industrias tambin proporcionan el mayor potencial de exposicin ocupacional. En la actualidad, el berilio se usa principalmente como aleacin, pero un 20% de la produccin mundial se realiza para aplicaciones en las que se utiliza el metal libre en reacciones nucleares, ventanas de rayos X, y otras aplicaciones especiales relacionadas con ptica espacial, combustible de misiles y vehculos espaciales.

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Toxicocinticu La depuracin del berilio inhalado es polifsica; 50% se depura en alrededor de dos semanas; el resto se elimina con lentitud, y queda fijo un residuo en los tejidos probablemente dentro de granulomas fibrticos. La absorcin gastrointestinal del berilio ingerido tal vez slo ocurre en el medio cido del estmago, donde se encuentra en la forma ionizada, pero pasa a travs del tubo digestivo como fosfato precipitado. El cloruro de berilio radiomarcado se elimina de la sangre de rata con rapidez; tiene una vida media de alrededor de tres horas. Se distribuye hacia todos los tejidos, pero la mayor parte va hacia el esqueleto. Las dosis altas van sobre todo hacia el hgado, pero se transfiere de modo gradual hacia el hueso. La vida media en los tejidos es relativamente breve, salvo en los pulmones, y una fraccin variable de una dosis administrada se excreta en la orina, donde tiene una vida media biolgica prolongada. Efectos cutneos La dermatitis por contacto es el efecto txico ms frecuente relacionado con berilio. La exposicin a compuestos de berilio solubles puede dar por resultado lesiones papulovesiculares en la piel, una reaccin de hipersensibilidad de tipo tardo. Efectos pulmonares Neumonitis qumica aguda. La enfermedad pulmonar aguda por inhalacin de berilio es una reaccin inflamatoria fulminante de todas las vas respiratorias, que afecta las vas nasales, faringe, vas respiratorias traqueobronquiales y los alveolos; en los pacientes ms graves, produce una neumonitis fulminante aguda. Esto ocurre casi de inmediato luego de inhalacin de aerosoles de compuestos de berilio solubles, en particular fluoruro, un producto intermedio en el proceso de extraccin de mineral. La gravedad se relaciona con la dosis. Han ocurrido decesos, aunque la recuperacin por lo general es completa luego de varias semanas o incluso meses. Enfermedad granulomatosa crnica, beriliosis. El principal sntoma es disnea, que en casos graves puede acompaarse de cianosis y dedos en palillo de tambor. Las radiografas del trax muestran moteado miliar. El estudio histolgico revela que los alveolos contienen granulomas intersticiales pequeos que se asemejan a los que se observan en la sarcoidosis. Conforme progresan las lesiones, la fibrosis intersticial aumenta, con prdida de los alveolos funcionantes, deterioro del intercambio de gases eficaz entre aire y capilares, y disfuncin respiratoria cada vez ms acentuada.

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Carcinogenicidad
El berilio es en realidad un carcingeno en seres humanos. Estudios de dos poblaciones de trabajadores, y un registro de casos de beriliosis muestran un pequeo exceso de cncer pulmonar, aunque el nmero total de casos es pequeo. Estudios in vitro de genotoxicidad han mostrado que el berilio induce transformacin morfolgica en clulas de mamfero. Tambin disminuye la fidelidad de la sntesis del DNA, pero result negativo cuando fue objeto de pruebas como un mutgeno en sistemas bacterianos. Cadmio Es un metal txico moderno. Se utiliza principalmente en electrorrecubrimiento o galvanizacin debido a sus propiedades no corrosivas. Tambin se usa como un pigmento de color para pinturas y plsticos, y como material de ctodo para bateras de nquel-cadmio. El cadmio es un subproducto de la minera y la fundicin de zinc y plomo, que son fuentes importantes de contaminacin ambiental.

Exposicin
La ingestin total diaria a partir de los alimentos, agua y aire en la parte no latina de Amrica y en Europa vara mucho, pero se estima que es de alrededor de 10 a 40 g al da. Las plantas captan con mayor facilidad el cadmio que otros metales, como el plomo. Los factores que contribuyen a la presencia de cadmio en el suelo son precipitacin desde el aire, agua que contiene cadmio usada para irrigacin, y cadmio agregado a fertilizantes. Casi todo el cadmio transportado por el aire es respirable. Los cigarrillos constituyen una importante fuente no ocupacional de cadmio respirable. Un cigarrillo contiene 1 a 2 g de cadmio, y 10% de ste en un cigarrillo se inhala (0.1 a 0.2 g). Fumar una o dos cajetillas de cigarrillos al da puede duplicar la carga absorbida diaria de cadmio.

Toxicocintica
La absorcin gastrointestinal es menor que la respiratoria. La absorcin aumenta por deficiencias de calcio y hierro en la dieta, y por dietas con bajo contenido de protena. El calcio bajo en la dieta estimula la sntesis de protena de unin al calcio, lo que aumenta la absorcin de cadmio. El zinc disminuye la absorcin de este ltimo, quizs al estimular la produccin de metalotionerna. El cambio se transporta en la sangre por medio de unin a eritrocitos y protenas de alto peso molecular en el plasma, en particular albmina. Una pequea fraccin del cadmio en la sangre puede transportarse

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por medio de la metalotionena. La placenta sintetiza sta y puede servir como una barrera para el cadmio materno, pero el feto logra quedar expuesto con la exposicin materna aumentada. La leche materna y la leche de vaca tienen bajo contenido de cadmio, con menos de 1 g/kg de leche. Alrededor de 50 a 75% de la carga corporal de cadmio se encuentra en el hgado y los riones; no se conoce con exactitud su vida media en el organismo, pero puede ser de hasta 30 aos. Con la retencin continua, hay acumulacin progresiva en los tejidos blandos, particularmente en los riones, de los 50 a 60 aos de edad, cuando la carga de cadmio en dichos tejidos empieza a declinar con lentitud. Toxicidad Toxicidad aguda. Puede sobrevenir por ingestin de cantidades relativamente altas de cadmio, al consumir bebidas o alimentos contaminados. La inhalacin de humos de cadmio u otros materiales calentados que contienen dicho elemento puede producir una neumonitis aguda y edema pulmonar de origen qumico. Toxicidad crnica. Los principales efectos a largo plazo de la exposicin baja a cadmio son enfermedad pulmonar obstructiva crnica y enfisema, as como enfermedad crnica de los tbulos renales. Tambin puede haber efectos sobre los sistemas cardiovascular y esqueltico. Enfermedad pulmonar crnica. La toxicidad para el aparato respiratorio es proporcional al de exposicin y a la magnitud de la misma. La enfermedad pulmonar obstructiva sobreviene por bronquitis crnica, fibrosis progresiva de la parte baja de las vas respiratorias, y dao alveolar acompaante que da pie a enfisema. Nefrotoxicidad por cadmio. La toxicidad renal primaria del cadmio afecta la funcin de los tbulos proximales de los riones, y se manifiesta por incremento del cadmio en la orina, proteinuria, aminoaciduria, glucosuria y decremento de la resorcin de fosfato en los tbulos renales. Los cambios morfolgicos son inespecficos y constan de degeneracin de las clulas de los tbulos en las etapas iniciales, con progresin hacia una reaccin inflamatoria y fibrosis intersticiales. Participacin de la metalotionena en la toxicidad por cadmio. La acumulacin de cadmio en los riones sin efecto txico manifiesto es posible debido a la formacin de cadmio-tionena o metalotionena, un complejo de metal-protena con peso molecular bajo (~6 500). La composicin de aminocidos de la metalotionena se caracteriza por alrededor de 30% de cistena y la falta de aminocidos aromticos. La unin

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a metal se efecta por medio de pueriles trimercaptida. La metalotionena es principalmente una protena de los tejidos, omnipresente en casi todos los rganos, pero la concentracin ms alta se encuentra en el hgado, en particular despus de exposicin reciente, y en los riones, donde se acumula con la edad en proporcin con las cifras de cadmio. Se cree que el cadmio unido a la metalotionena dentro de los tejidos no es txico; aun as, cuando las concentraciones de cadmio exceden la cifra crtica, se hacen txicas. No estn claros los factores que determinan la cantidad de cadmio o de complejo de cadmio-metalotionena que es txica, pero estudios experimentales han mostrado que las inyecciones repetidas de cantidades bajas de cadmio-metalotionena durante varias semanas dan por resultado una nefrotoxicidad crnica e irreversible. Reversibilidad de los efectos renales. Estudios de vigilancia de personas con disfuncin de los tbulos renales ( ,-microglobulinuria) por exposicin ocupacional al cadmio han mostrado que la proteinuria es irreversible y hay un aumento importante de la creatinina srica con el tiempo, lo que sugiere una glomerulopata progresiva. Asimismo, las personas con disfuncin de los tbulos renales por ingestin excesiva de cadmio en la dieta (arroz contaminado con cadmio) no tienen reversin del defecto hasta 10 aos despus de exposicin reducida en casos en los cuales la ,-microglobulinuria excede 1 000 g por gramo de creatinina. Sistema esqueltico . La toxicidad por cadmio afecta el metabolismo del calcio, y los individuos con nefropata grave por cadmio pueden tener clculos renales y excrecin excesiva de calcio, lo que tal vez se relaciona con aumento de la prdida en la orina; empero, con la exposicin crnica, el calcio urinario puede ser menor que lo normal. Los cambios vinculados en el esqueleto probablemente se relacionan con prdida de calcio, e incluyen dolor seo, osteomalacia y osteoporosis. Los cambios seos forman parte de un sndrome, la enfermedad Itai-Itai, reconocida en multparas posmenopusicas que vivan en el rea Fuchu de Japn antes de la Segunda Guerra Mundial y durante la misma. El sndrome consta de deformidades seas graves y nefropata crnica. La exposicin excesiva a cadmio ha quedado comprendida en la patogenia del sndrome, pero se cree que la vitamina D y quizs otras deficiencias de la nutricin son cofactores. Se ha informado osteomalacia en algunos trabajadores industriales que tuvieron exposicin densa, y en personas con enfermedad Itai-Itai. Los casos industriales ocurrieron principalmente en varones, en tanto los casos de Itai-Itai afectaron de modo casi exclusivo a mujeres. De cualquier modo, los datos clnicos y bioqumicos son similares, salvo porque los pacientes con Itai-Itai tambin pueden tener osteoporosis.

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Hipertensin y efectos cardiovasculares. Estudios epidemiolgicos sugieren que el cadmio es un agente causal de hipertensin esencial. Carcinogenicidad. En diversos estudios epidemiolgicos se ha determinado una relacin entre exposicin ocupacional (respiratoria) a cadmio, y cnceres pulmonar y prosttico. Indicadores biolgicos. La medida ms importante de exposicin excesiva a cadmio es el aumento de la excrecin de este ltimo en la orina. En personas de la poblacin general, sin exposicin excesiva a cadmio, la excrecin urinaria del mismo es tanto pequea como constante. Con la exposicin excesiva al cadmio, como podra ocurrir en trabajadores, puede no haber un incremento del mismo en la orina sino hasta que todos los sitios de unin a cadmio disponibles estn saturados. Aun as, cuando los sitios de unin disponibles (p. ej., metalotionena) quedan saturados, el aumento de cadmio en la orina refleja exposicin reciente, carga corporal y concentracin de cadmio en los riones, de modo que su medicin en la orina proporciona un ndice adecuado de exposicin excesiva a tal elemento. La mayor parte del cadmio en la orina est unida a metalotionena, y hay una buena correlacin entre metalotionena y cadmio en la orina en trabajadores del cadmio que tienen funcin renal normal o anormal. Por ende, la medicin de la metalotionena en la orina proporciona la misma informacin toxicolgica que la medicin del cadmio, y no plantea el problema de contaminacin externa. Se dispone de tcnicas de radioinmunovaloracin para medir la metalotionena. Tratamiento. La susceptibilidad a toxicidad inducida por cadmio est influida por varios factores, en particular la habilidad del organismo para proporcionar sitios de unin en la metalotionena. Puede proporcionarse proteccin por medio de induccin de la metalotionena por el zinc, cobalto o selenio en la dieta, pero el nico tratamiento eficaz para la toxicidad por cadmio es la eliminacin de la exposicin. Cromo Es un elemento que abunda en general en la corteza terrestre, y se encuentra en estados de oxidacin que varan desde Cr2+ hasta Cr6+, pero nicamente las formas trivalente y hexavalente tienen importancia biolgica. La forma trivalente es la que se observa con mayor frecuencia. De cualquier modo, las formas hexavalentes de compuestos de cromato tienen mayor importancia industrial. El cromato y dicromato de sodio constituyen las principales sustancias para la produccin de todas las sustancias qumicas de cromo. El dicromato de

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sodio se genera en la industria por medio de la reaccin de cido sulfrico sobre el cromato de sodio. El ferrocromo se utiliza en la industria de acero inoxidable. Los cromatos se producen mediante un proceso de fundicin, tostacin y extraccin. Los principales usos del dicromato de sodio son para la fabricacin de pigmentos de cromo, y de sales de cromo para el curtido de cuero, coloracin mordiente y conservadores de madera, y como un anticorrosivo en sistemas de cocina, calderas y lodos de perforacin de pozos petroleros. El cromo en el aire ambiente se origina a partir de fuentes industriales, en particular la produccin de ferrocromo, refinado de mineral, procesamiento de sustancias qumicas y refractarios, y combustin de carburantes fsiles. Las plantas productoras de cemento son otra fuente potencial importante de cromo en la atmsfera. El cromo se precipita y se deposita en la tierra y el agua; la precipitacin en la tierra a la postre es transportada hacia el agua por escorrenta y se deposita en sedimentos. Una fuente controlable de cromo es el agua de desecho proveniente de las industrias de cromado y acabado de metales, as como plantas textiles y de curtido. El contenido de cromo en los alimentos es bajo. El cromo trivalente es la forma que se encuentra con mayor frecuencia en la naturaleza y en materiales biolgicos. No hay pruebas de que el cromo trivalente se convierta en formas hexavalentes en sistemas biolgicos. Sin embargo, el cromo hexavalente cruza con facilidad las membranas celulares y se reduce dentro de la clula hacia cromo trivalente. Esencialidad El cromo (III) se considera un nutrimento esencial que sirve como un componente del "factor de tolerancia a la glucosa". Es un cofactor para la accin de la insulina y participa en las actividades perifricas de esta hormona al formar un complejo ternario con receptores de insulina, lo que facilita la unin de esta ltima a estos sitios. La forma de la insulina que tiene ms actividad biolgica parece ser un complejo natural que contiene niacina, as como glicina, cido glutmico y cistena. La deficiencia de cromo en seres humanos puede ocurrir en lactantes que padecen desnutricin proteinicocalrica, y en ancianos con alteraciones de la tolerancia a la glucosa, pero esto no se ha documentado bien. El uso prolongado de una dieta sinttica, sin complementos de cromo, puede dar pie a deficiencia de cromo, alteraciones del metabolismo de la glucosa, y posiblemente efectos sobre el crecimiento y el metabolismo de lpidos y protenas. La vida media para la eliminacin de cromo en ratas es de 0.5, 5.9 y 83.4 das, segn un modelo de tres compartimientos.

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Toxicidad La toxicidad sistmica por compuestos de cromo ocurre principalmente por exposiciones accidentales, intentos ocasionales para usar cromo como un agente para intentos suicidas, y usos teraputicos previos. El principal efecto de la ingestin de grandes cantidades de cromo es el dao agudo de los tbulos y los glomrulos. Las pruebas de dao renal por exposicin crnica baja son dudosas. Estudios en animales acerca de exposicin crnica a Cr(VI) no han mostrado pruebas de toxicidad. El cromo hexavalente es corrosivo y causa ulceracin y perforacin crnicas del tabique nasal. La ulceracin crnica de otras superficies cutneas es independiente de reacciones de hipersensibilidad en la piel. Las reacciones cutneas de origen alrgico por cromo sobrevienen fcilmente con la exposicin y son independientes de la dosis. Los efectos peligrosos conocidos del cromo en seres humanos se han atribuido a la forma hexavalente, que sufre reduccin hacia cromo trivalente que forma complejos con macromolculas intracelulares. Los compuestos de cromo trivalentes son mucho menos txicos que los compuestos hexavalentes, y no son irritantes ni corrosivos. Empero, la mayora de los trabajadores industriales queda expuesta a ambas formas de compuestos de cromo, y no hay informacin respecto a si hay un gradiente de riesgo desde exposicin predominante a formas hexavalentes o insolubles de cromo, hasta exposicin a formas trivalentes solubles. Carcinogenicidad La exposicin al cromo, particularmente en las industrias de la produccin de cromo y de pigmento de ste, se relaciona con cncer de las vas respiratorias. Se cree que el mecanismo de carcinogenicidad por Cr(VI) en los pulmones es su reduccin hacia Cr(III) y su generacin de intermediarios reactivos. Carga corporal en seres humanos Las concentraciones hsticas de cromo en la poblacin general tienen variacin geogrfica considerable. Cifras de hasta 7 Mg/kg ocurren en los pulmones de personas que viven en Nueva York o Chicago; hay concentraciones ms bajas en el hgado y los riones. En sujetos sin exposicin excesiva, la concentracin sangunea de cromo es de 20 a 30 g/L, y se encuentra distribuida uniformemente entre los eritrocitos y el plasma. Con la exposicin ocupacional, un incremento del cromo sanguneo se relaciona con aumento del mismo en los eritrocitos. La excrecin urinaria es de menos de 10 g/da en seres humanos en ausencia de exposicin excesiva.

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Plomo Es el metal txico ms omnipresente, y es detectable en prcticamente todas las fases del ambiente. Dado que es txico para casi todos los seres vivos a exposiciones altas, y no hay necesidad biolgica demostrada para ello, el principal problema respecto al plomo es determinar la dosis a la cual se hace txico. Las preocupaciones especficas varan con la edad y las circunstancias del husped, y el principal riesgo es toxicidad para el sistema nervioso. Las poblaciones ms susceptibles son los nios, en particular lactantes mayores, lactantes durante el periodo neonatal, y el feto.

Exposicin
La principal va de exposicin para la poblacin general son los alimentos, y las fuentes que producen exposicin excesiva y efectos txicos suelen ser ambientales y probablemente controlables. Estas fuentes incluyen pintura para interiores que contienen plomo y que se encuentran en viviendas antiguas; plomo en el polvo que proviene de fuentes ambientales, en agua para beber contaminada, y en el aire por combustin de emisiones industriales que contienen dicho elemento; tendencia a llevarse cosas a la boca por parte de nios de corta edad que viven en ambientes contaminados; alfarera barnizada con plomo y, con menor frecuencia, polvo de plomo llevado al hogar por trabajadores industriales en la ropa y el calzado.

Toxicocintica
Los adultos absorben 5 a 15% del plomo ingerido, y por lo general retienen menos de 5% de lo que se absorbe. Se sabe que los nios tienen mayor absorcin de plomo que los adultos; en un estudio se encontr una absorcin neta promedio de 41.5%, y una retencin neta de 31.8% en lactantes que reciban dietas regulares. Las concentraciones de plomo en el aire varan debido a emisiones de fuente puntual, pero por lo general son de menos de 1.0 g/m3. Desde la introduccin de gasolina sin plomo, el plomo transportado por el aire slo es un componente menor de la exposicin diaria total a plomo. Este elemento en la atmsfera existe en formas slidas, polvo o partculas de dixido de plomo, o en forma de vapores. Slo una fraccin muy pequea de partculas de ms de 0.5 g de dimetro externo mximo medio se retiene en los pulmones, pero despus se elimina de las vas respiratorias y se deglute. Con todo, el porcentaje de partculas de menos de 0.5 m retenidas en los pulmones aumenta con la reduccin del tamao de las partculas. Alrededor de 90% de las partculas de plomo en el aire ambiente que se depositan en los pulmones son lo bas-

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lante pequeas como para que se retengan. La absorcin de plomo retenido a travs de los alveolos es relativamente eficiente y completa. Ms de 90% del plomo en la sangre se encuentra en los eritrocitos. Parece haber al menos dos compartimientos principales para el plomo en los eritrocitos, uno relacionado con la membrana, y el otro con la hemoglobina. Fracciones pequeas pueden relacionarse con otros componentes de los eritrocitos. Los ligandos plasmticos no estn bien definidos, pero se ha sugerido que el plasma y el suero logran contener fracciones difusibles de plomo en equilibrio con sitios de unin en tejidos blandos o en rganos terminales para plomo. Esta fraccin es difcil de medir con exactitud, pero hay un equilibrio entre el plomo eritroctico y plasmtico. La carga corporal total de plomo puede dividirse en al menos dos fondos comunes cinticos, que tienen tasas de recambio diferentes. El fondo comn ms grande y ms lento desde el punto de vista cintico es el esqueleto, con una vida media de ms de 20 aos, y un fondo comn en tejidos blandos mucho ms lbil. El plomo en los huesos puede contribuir hasta con 50% del plomo en la sangre, de modo que es una fuente importante de exposicin interna al plomo. La movilizacin de ste desde los huesos maternos despierta preocupacin particular durante el embarazo y el amamantamiento, y en personas con osteoporosis puede movilizarse durante los aos posteriores. El plomo en el sistema nervioso central tiende a concentrarse en la sustancia gris y en ciertos ncleos. Las concentraciones ms altas se encuentran en el hipocampo, seguido por el cerebelo, corteza cerebral y bulbo raqudeo. La sustancia blanca cortical parece contener la menor cantidad, pero estos comentarios slo se basan en algunos estudios informados en seres humanos y en animales. El plomo cruza la placenta, de modo que sus concentraciones en la sangre de cordn por lo general se correlacionan con dichas concentraciones en sangre materna pero son ms bajas. El plomo en la sangre materna disminuye un poco durante el embarazo, quiz debido a hemodilucin; su acumulacin en los tejidos fetales, incluso el cerebro, es proporcional a las cifras sanguneas maternas de tal elemento. Toxicidad En el cuadro 23-1 se muestran los efectos txicos del plomo y la concentracin sangunea mnima de dicho elemento a la cual es probable que se observe el efecto. Los efectos txicos por plomo forman un continuo desde efectos clnicos o manifiestos hasta efectos sutiles o bioqumicos. Los efectos crticos o ms sensibles en lactantes y nios estn en el sistema nervioso. Para adultos con exposicin ocupacional excesiva, o incluso exposicin accidental, las preocupaciones son neuropata perifrica, nefropata crnica e hipertensin. Los efectos

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Cuadro 23-1. Magnitud de efecto menor observado para efectos sobre la salud relacionados con plomo

sobre el sistema de hem proporcionan indicadores bioqumicos de exposicin a plomo en ausencia de efectos detectables con estudios qumicos, pero la anemia debida a exposicin a plomo es rara sin que haya otros efectos detectables u otros factores sinrgicos. Otros rganos blanco son los aparatos digestivo y reproductor. Casi toda la exposicin ambiental a plomo es a compuestos inorgnicos, incluso plomo en los alimentos. Efectos neurolgicos, neuroconductuales y vinculados con el desarrollo en nios. En clnica, puede ocurrir encefalopata manifiesta por plomo en nios con exposicin alta a este ltimo. Los sntomas de encefalopata por plomo empiezan con letarga, vmitos, irritabilidad, prdida del apetito y mareos, y progresan hacia ataxia obvia, nivel de conocimiento reducido que puede progresar hacia coma, y muerte. Los datos anatomopatolgicos en el momento de la necropsia son edema grave del cerebro debido a extravasacin de lquido desde los capilares en dicho rgano. Esto conlleva prdida de clulas neuronales y un incremento de las clulas neurogliales. La recuperacin suele acompaarse de secuelas, incluso epilepsia, retraso mental y, en algunos pacientes, neuropata ptica y ceguera. En casi todos los estudios se informa un dficit de IQ de 2 a 4 puntos por cada g/dl de

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incremento del plomo sanguneo dentro del lmite de 5 a 35 g/dl. Dichos estudios no revelan un umbral evidente. Ha sido difcil discernir si hay dficit neuropsicolgicos especficos relacionados con aumento de las exposiciones al plomo. Hasta la fecha no hay indicadores especficos de los efectos neurolgicos del plomo. Los dficit pequeos del IQ pueden tener considerable importancia para la salud pblica. Cuando se coloca en un grfico la distribucin real de frecuencia acumulativa del IQ entre sujetos con exposicin alta y baja al plomo, y se compara, hay un incremento del nmero de nios con un dficit grande (es decir, puntuaciones de IQ por debajo de 80). Asimismo, la misma desviacin trunca el extremo superior de la curva, donde hay una reduccin de 5% de nios con funcin superior (IQ > 125). No hay estimado del costo de este efecto en el extremo superior de la curva, pero puede tener considerable importancia tanto para la sociedad como para el individuo. Un incremento de la concentracin sangunea materna de plomo tambin puede contribuir a reducir la duracin del embarazo y el peso del lactante en el momento del nacimiento. En adolescentes se ha encontrado un vnculo entre los umbrales de audicin y concentracin sangunea de plomo de ms de 20 Mg/dl. Mecanismos de neurotoxicidad. El desarrollo neurolgico es muy complejo, y hay muchas oportunidades para que el plomo interfiera con el desarrollo normal. Un efecto morfolgico muy importante es el resultado de deterioro por plomo de la programacin cronometrada de las conexiones entre una clula y otra, lo que da por resultado modificacin de los circuitos neuronales. El plomo funciona desde el punto de vista farmacolgico al interferir con los mecanismos sinpticos de liberacin de transmisor. Se sugiere que el plomo puede sustituir al calcio y posiblemente al zinc en fenmenos dependientes de ion en la sinapsis, y es la causa del deterioro observado de diversos sistemas de neurotransmisor (p. ej., colinrgico, noradrenrgico, GABArgico y dopaminrgico). Las concentraciones micromolares del plomo activan a la proteincinasa C en microvasos del cerebro. Esta cinasa dependiente del calcio acta como un segunda mensajero en la regulacin del metabolismo celular. El deterioro origina solucin de continuidad de la barrera hematoenceflica normalmente estrecha. El plomo puede reemplazar al calcio en reacciones dependientes de calmodulina, as como inhibir la Na+, K+-ATPasa unida a membrana, e interferir con la liberacin mitocondrial de calcio y con el metabolismo de energa. Estos efectos son en potencia reversibles si es posible eliminar el plomo de los sitios activos. No hay informacin acerca de si la reduccin de las concentraciones sanguneas de po-

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nio, sea por eliminacin de la fuente de exposicin o por tratamiento quelante, elimina el plomo de estos sitios moleculares sensibles. El cerebro fetal puede ser en particular sensible a los efectos txicos de plomo debido a la inmadurez de la barrera hematoenceflica en el feto. Neuropata perifrica . Es una manifestacin clsica de la toxicidad por plomo, particularmente el pie y la mueca cados. Despus de degeneracin de clulas de Schwann inducida por plomo hay desmielinizacin segmentaria y tal vez degeneracin axnica. Es posible que haya degeneracin walleriana de las races posteriores de los nervios citico y tibial, pero los nervios sensitivos son menos sensibles al plomo que la estructura y la funcin de los nervios motores. Efectos hematolgicos. En la anemia inducida por plomo, los eritrocitos son microcticos e hipocrmicos, como en la deficiencia de hierro, y regularmente se observan nmeros aumentados de reticulocitos con punteado basfilo, que sobreviene por inhibicin de la enzima pirimidina-5-nucleosidasa (Py-5-N). La inhibicin de la actividad de esta ltima enzima, y la acumulacin de nucletidos con la exposicin al plomo afectan la estabilidad de la membrana de los eritrocitos y la supervivencia de estos ltimos al alterar el metabolismo de energa celular. La anemia que ocurre en la intoxicacin por plomo sobreviene por dos defectos bsicos: lapso de vida acortado de los eritrocitos, y deterioro de la sntesis de hem. Se cree que el acortamiento del lapso de vida de los eritrocitos se debe a incremento de la fragilidad mecnica de la membrana celular. El plomo afecta la sntesis de hem al inhibir la cido -aminolevulnico deshidratasa, que evita la conversin del cido -aminolevulnico en porfobilingeno, y ferroquelatasa, que bloquea la incorporacin de hierro hacia protoporfirina IX para producir hem. Se cree que el decremento de la sntesis de hem es el estmulo para el incremento de la tasa de actividad del primer paso de la va sinttica de hem. La sensibilidad de individuos especficos al efecto del plomo sobre el metabolismo del hem puede relacionarse con polimorfismos genticos del hem entre personas de la poblacin general. Efectos renales. La nefropata por plomo es uno de los efectos ms antiguos reconocidos del plomo sobre la salud. Sin embargo, con la reduccin progresiva de la exposicin en el lugar de trabajo, y con indicadores biolgicos ms sensibles de toxicidad renal, la nefropata por plomo debe ser una enfermedad cada vez menos frecuente. La patogenia de tal nefropata se describe como aguda (reversible) o crnica (irreversible). El plomo es un carcingeno renal en roedores, pero no est claro si lo es para seres humanos.

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La nefrotoxicidad aguda por plomo se limita a cambios funcionales y morfolgicos en las clulas de los tbulos proximales. Se manifiesta en clnica por decremento de las funciones de transporte dependientes de energa, incluso aminoaciduria, glucosuria y transporte de iones. Se cree que los cambios funcionales se relacionan con un efecto del plomo sobre la respiracin y fosforilacin mitocondriales. Estos cambios son reversibles por medio de tratamiento con un quelante. Un cambio microscpico caracterstico es la formacin de un complejo de plomo-protena que aparece en las clulas de los tbulos renales como cuerpos de inclusin. Por medio de microscopia ptica, las inclusiones son cuerpos eosinfilos densos y homogneos. Son acidorresistentes cuando se colorean con carbolfucsina. La protena es acida y contiene grandes cantidades de cidos asprtico y glutmico, y poca cistina. Se sugiere que el plomo se une de manera laxa a los grupos carboxilo de los aminocidos cidos. No hay un biomarcador especfico para la nefropata inducida por plomo. Este ltimo puede producir una nefropata intersticial crnica. Efectos sobre la presin arterial. Un incremento de la presin arterial quizs es el efecto adverso ms sensible para la salud por exposicin a plomo que ocurre en la poblacin adulta. El plomo puede afectar de manera directa la presin arterial al alterar la sensibilidad del msculo liso vascular a estmulos vasoactivos, o de modo indirecto al alterar las aferencias neuroendocrinas hacia el msculo liso vascular. Las personas expuestas al plomo tal vez tengan una actividad de renina plasmtica ms alta que lo normal durante periodos de exposicin modesta; aun as, en presencia de exposiciones crnicas ms graves, dicha actividad puede ser normal o estar deprimida. Efectos sobre la reproduccin. Desde hace mucho, la toxicidad por plomo patente o manifiesta en clnica se ha relacionado con esterilidad y muertes neonatales en seres humanos. Carcinogenicidad. El plomo se clasifica como un carcingeno 2B. Las neoplasias que se encuentran con mayor frecuencia son de los aparatos respiratorio y digestivo, no de los riones. Con todo, se han publicado informes de caso de adenocarcinoma renal en trabajadores que tienen exposicin ocupacional prolongada. Los compuestos de plomo estimulan la proliferacin de las clulas epiteliales de los tbulos renales. La induccin de adenocarcinoma renal por plomo en ratas y ratones se relaciona con la dosis y no se ha informado a cifras por debajo de las que producen nefrotoxicidad. La patogenia de las neoplasias renales vinculadas con plomo puede ser un efecto gentico directo relacionado sobre las clulas de los tbulos renales, pero tambin una respuesta inespecfica a la hiperplasia epite-

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lial, como se ha notado en otras nefropatas experimentales y enfermedades en seres humanos en las cuales ocurren quistes e hiperplasia de los tbulos renales. Otros efectos. Las lneas de plomo (lneas de Burton) o coloracin prpura-azulada de las encas es una caracterstica clsica de la toxicidad grave por plomo en nios con encefalopata por dicho metal. De cualquier modo, esta caracterstica de la toxicidad por plomo, as como la presencia de lneas de plomo en los mrgenes epifisarios de los huesos largos observadas en las radiografas de nios con exposicin grave al plomo, en la actualidad son raras. Tratamiento. Lo ms importante en el tratamiento de las concentraciones sanguneas aumentadas de plomo y la toxicidad por este ltimo es retirar al sujeto de la o las fuentes de exposicin. Es debatible la cifra sangunea de plomo a la cual debe iniciarse tratamiento con quelantes. Sin duda, la quelacin por lo general tiene una participacin en la teraputica del trabajador o nio sintomtico. Quizs est justificado instituir tratamiento quelante en trabajadores con cifras sanguneas de plomo de ms de 60 g/100 mi, pero esta determinacin debe realizarse luego de valorar los factores de exposicin, entre ellos estimados de parmetros clnicos y bioqumicos de toxicidad. Para nios con intoxicacin grave por plomo, incluso encefalopata, el tratamiento quelante es una prctica estndar. Incluso entonces, la mortalidad puede ser de 25 a 38% cuando se utiliza EDTA o BAL como monoterapia, en tanto se ha demostrado que la teraputica combinada con EDTA y BAL es eficaz para reducir la mortalidad. El succmero y la penicilamina tambin se encuentran disponibles como quelantes eficaces por va oral para tratamiento crnico de pacientes sintomticos. Mercurio Ningn otro metal ilustra mejor la diversidad de efectos causados por especies qumicas diferentes que el mercurio. Con base en la especiacin qumica, hay tres formas de mercurio: compuestos elementales, inorgnicos y orgnicos, cada uno de los cuales tiene toxicocintica y efectos sobre la salud caractersticos.

Exposicin
La principal fuente de mercurio es el desgaseado natural de la corteza terrestre, incluso reas de suelos, ros y el ocano, y se estima que esta fuente produce alrededor de 2 700 a 6 000 toneladas por ao. Cada ao se extraen cerca de 10 000 toneladas de mercurio, pero hay considera-

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ble variacin de un ao a otro. La liberacin total hacia la atmsfera, fabricada por el ser humano, es de aproximadamente 2 000 a 3 000 toneladas, y es difcil valorar las cantidades de mercurio que provienen de actividades humanas y las procedentes de fuentes naturales.

Toxicocintica
La toxicidad de diversas formas o sales de mercurio se relaciona con el mercurio catinico en s, en tanto la solubilidad, biotransformacin y distribucin en los tejidos estn influidas por el estado de valencia y un componente aninico. El mercurio metlico o elemental se volatiliza hacia vapor de mercurio a temperaturas de aire ambiente, y la mayor parte de la exposicin de seres humanos ocurre por inhalacin. El vapor de mercurio se difunde con facilidad a travs de la membrana alveolar y es liposoluble, de modo que tiene afinidad por los eritrocitos y el sistema nervioso central. El mercurio metlico, como el que se deglute a partir de un termmetro roto, slo se absorbe con lentitud en el tubo digestivo (0.01%) a una tasa relacionada con la vaporizacin del mercurio elemental, y en general se cree que no tiene consecuencias toxicolgicas. Las sales de mercurio inorgnico pueden serdivalentes (mercricas) o monovalentes (mercurosas). La absorcin gastrointestinal de sales inorgnicas de mercurio a partir de los alimentos es de menos de 15% en ratones, y fue de alrededor de 7% en un estudio en voluntarios humanos, en tanto la absorcin del metilmercurio es de un 90 a 95%. La distribucin entre eritrocitos y plasma tambin difiere. Para sales de mercurio inorgnicas, la proporcin entre clula y plasma vara desde una cifra alta de 2 con exposicin alta, hasta menos de 1, pero para el metilmercurio es de casi 10. La proporcin de distribucin de las dos formas de mercurio entre el aire y la sangre tambin difiere; para el mercurio orgnico, es de alrededor de 250. Los riones contienen las concentraciones ms grandes de mercurio despus de exposicin a sales inorgnicas y vapor de dicho elemento, en tanto el mercurio orgnico tiene mayor afinidad por el cerebro, en particular por la corteza posterior. Empero, el vapor de mercurio tiene mayor predileccin por el sistema nervioso central que las sales de mercurio inorgnicas, pero menor que las formas orgnicas de mercurio. La excrecin de mercurio ocurre por medio de la orina y las heces, lo que de nuevo difiere con la forma de mercurio, el tamao de la dosis y el tiempo transcurrido luego de la exposicin. La exposicin a vapor de mercurio va seguida por exhaltacin de una pequea fraccin, pero la excrecin fecal es la va inicial principal y predominante de excrecin luego de exposicin a mercurio inorgnico. La excrecin renal aumenta con el tiempo. Aproximadamente 90% del metilmercurio se excreta en las heces despus de exposicin aguda o crnica, y no cambia con el tiempo.

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Todas las formas de mercurio cruzan la placenta hacia el feto, pero la mayor parte de lo que se conoce se ha aprendido a partir de animales de experimentacin. Las concentraciones de mercurio en el feto despus de exposicin a compuestos alquilmercricos son dos veces mayres que las encontradas en tejidos maternos, y las cifras de metilmercurio en los eritrocitos fetales son 30% ms altas que en los maternos. El gradiente fetomaterno positivo y la concentracin aumentada de mercurio en los eritrocitos fetales aumentan la toxicidad fetal por mercurio, en particular despus de exposicin a alquilmercurio. Aunque la leche materna puede contener slo 5% de la concentracin de mercurio de la sangre materna, el amamantamiento puede aumentar la exposicin neonatal a dicho elemento. Transformacin metablica y excrecin. El mercurio elemental o metlico se oxida hacia mercurio divalente despus de absorcin hacia los tejidos en el organismo, lo cual quizs est mediado por catalasas. El vapor de mercurio inhalado que se absorbe hacia los eritrocitos se transforma en mercurio divalente, pero una porcin tambin se transporta como mercurio metlico hacia tejidos ms distales, en particular el cerebro, donde puede ocurrir biotransformacin. El metilmercurio sufre biotransformacin hacia compuestos de mercurio divalentes en tejidos por medio de rotura del enlace entre carbono y mercurio. No hay pruebas de formacin de cualquier forma orgnica de mercurio en los tejidos de mamferos. Los compuestos arilo (fenilo) se convierten en mercurio inorgnico con mayor rapidez que los compuestos alquilo (metilo) de cadena ms corta. La vida media biolgica del metilmercurio es de aproximadamente 70 das, y es casi lineal, en tanto la vida media de sales de mercurio inorgnico es de alrededor de 40 das. Metabolismo celular. Dentro de las clulas, el mercurio puede unirse a diversos sistemas de enzimas, incluso los de microsomas y mitocondrias, lo que produce lesin celular inespecfica y muerte celular. Tiene afinidad particular por ligandos que contienen grupos sulfhidrilo. En clulas del hgado, el metilmercurio forma complejos solubles con cistena y glutatin, que se secretan hacia la bilis y se resorben a part ir del tubo digestivo. Se cree que los diurticos organomercuriales se absorben en los tbulos proximales, con unin a sitios receptores especficos que inhiben el transporte de sodio. Aun as, en general los compuestos organomercuriales sufren divisin del enlace entre carbono y mercurio, lo que libera mercurio inorgnico inico. El mercurio mercrico, pero no el metilmercurio, induce la sntesis de metalotionena probablemente slo en las clulas renales; empero, al contrario de la cadmio-metalotionena, no tiene una vida media biolgica prolongada. El mercurio dentro de las clulas renales queda localizado en lisosomas.

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Toxicologa Vapor de mercurio. La inhalacin de este puede producir bronquitis corrosiva y neumonitis intersticial agudas y, si no sobreviene la muerte, puede relacionarse con sntomas de efectos en el sistema nervioso central, como temblor o aumento de la excitabilidad. Con la exposicin crnica a vapor de mercurio, los principales efectos ocurren en el sistema nervioso central. Los signos tempranos son inespecficos y se han denominado el "sndrome astnico-vegetativo" o "micromercurialismo". La identificacin del sndrome exige que haya sntomas neurastnicos, y tres o ms de los datos clnicos que siguen: temblor, agrandamiento del tiroides, incremento de la captacin de yodo radiactivo en el tiroides, pulso lbil, taquicardia, dermografismo, gingivitis, cambios hematolgicos y aumento de la excrecin de mercurio en la orina. Con la exposicin cada vez mayor, los sntomas se hacen ms caractersticos; empiezan con temblores intencionales de msculos que realizan funciones motoras finas (muy inervados), como los dedos de las manos, prpados y labios, y pueden progresar hacia temblor generalizado de todo el cuerpo y espasmos crnicos violentos de las extremidades. Esto se acompaa de cambios de la personalidad y de la conducta, con prdida de memoria, aumento de la excitabilidad (eretismo), depresin grave e incluso delirio y alucinaciones. Otro dato caracterstico de la toxicidad por mercurio es la salivacin y la gingivitis intensas. La triada de aumento de la excitabilidad, temblores y gingivitis se ha reconocido histricamente como la principal manifestacin de la intoxicacin por inhalacin de vapor de mercurio y exposicin a nitrato de mercurio en las industrias de pieles, fieltro y sombreros. Sales mercricas. El dicloruro de mercurio (sublimado corrosivo) es la sal inorgnica de mercurio mejor conocida, y el nombre vulgar sugiere su efecto toxicolgico ms notorio cuando se ingiere en concentraciones de ms de 10%. La ulceracin, hemorragia y necrosis corrosivas del tubo digestivo por lo general se acompaan de choque y colapso circulatorio. Si el paciente sobrevive al dao gastrointestinal, se presenta insuficiencia renal en el transcurso de 24 horas, debido a la necrosis del epitelio de los tbulos proximales seguida por oliguria, anuria y uremia. Si es posible mantener al afectado por medio de dilisis, es posible una regeneracin de la cubierta de los tbulos. Estos cambios pueden ir seguidos por modificaciones ultraestructurales congruentes con lesin celular irreversible, incluso rotura real de mitocondrias, liberacin de enzimas lisosmicas, y rotura de membranas celulares. La inyeccin de cloruro mercrico produce necrosis del epitelio de la parte recta de los riones. Puede ocurrir lesin leve de las clulas de los tbulos en trabajadores con exposicin baja a vapor de mercurio metlico, manifestada por enzimuria y proteinuria de bajo peso molecular.

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Aunque la exposicin a una dosis alta de cloruro mercrico es directamente txica para las clulas de la cubierta de los tbulos renales, la exposicin crnica a dosis bajas de sales mercricas, o incluso a cifras de vapor de mercurio elemental, puede inducir una enfermedad glomerular inmunitaria, que es en clnica la forma ms frecuente de nefropata inducida por mercurio. Las personas pueden presentar una proteinuria que es reversible despus que se retiran de la exposicin. Mercurio mercuroso. Los compuestos mercurosos de mercurio son menos corrosivos y menos txicos que las sales mercricas quiz porque son menos solubles. El calomel, un polvo que contiene cloruro mercuroso, tiene una prolongada historia de uso en medicina. Tal vez el uso moderno ms notable ha sido como polvo para aliviar molestias por la aparicin de la denticin en nios, que ahora se sabe causa acrodinia o "enfermedad rosada". Esto es ms probable una respuesta de hipersensibilidad a las sales de mercurio en la piel que producen vasodilatacin, hiperqueratosis e hipersecrecin de las glndulas sudorparas. Los nios presentan fiebre, un exantema de color rosado, inflamacin del vaso y de los ganglios linfticos, e hiperqueratosis e inflamacin de los dedos de las manos. Los efectos son independientes de la dosis, y se cree que son una reaccin de hipersensibilidad. Metilmercurio. Es la forma ms importante de mercurio en lo que se refiere a la toxicidad y efectos sobre la salud a partir de exposiciones ambientales. Muchos de los efectos producidos por alquilos a corto plazo son singulares en lo que se refiere a toxicidad por mercurio, pero inespecficos por cuanto pueden encontrarse en otros estados morbosos. Los principales efectos sobre la salud de seres humanos por exposicin a metilmercurio son efectos neurotxicos en adultos y toxicidad para los fetos de mujeres expuestas a metilmercurio durante el embarazo. La principal fuente de exposicin para personas en la poblacin general es por consumo de pescado, y en este caso el cerebro es el rgano crtico. Tambin se ha demostrado un efecto genotxico que da por resultado aberraciones cromosmicas en poblaciones expuestas a metilmercurio. Las manifestaciones clnicas de los efectos neurotxicos son: 1) parestesias, un entumecimiento y sensacin de hormigueo alrededor de la boca, labios y extremidades, en particular en los dedos de las manos y de los pies; 2) ataxia, una marcha torpe y con tropiezos, as como dificultades para deglutir y articular palabras; 3) neurastenia, una sensacin generalizada de debilidad, fatiga e inhabilidad para concentrarse; 4) prdida de la visin y de la audicin; 5) espasticidad y temblor, y 6) coma y muerte. Observaciones neuroanatomopatolgicas han mostrado que la corteza del cerebro y el cerebelo quedan afectadas de manera selectiva con necrosis

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focal de neuronas, con lisis y fagocitosis, y reemplazo por clulas ncurogliales de apoyo. Estos cambios pueden ser notorios en las cisuras ms profundas, como la corteza visual y la nsula. El efecto agudo general consta de edema cerebral, pero con la destruccin prolongada de la sustancia gris y gliosis subsiguiente, sobreviene atrofia cerebral. Mecanismos de neurotoxicidad del metilmercurio. La exposicin del feto in tero a concentraciones altas de mercurio produce emigracin neuronal anormal y alteraciones de la organizacin de los ncleos (grupos de neuronas) cerebrales y la formacin de capas de neuronas en la corteza. El metilmercurio interacta con el DNA y el RNA. y se une con grupos sulfhidrilo, lo que da por resultado cambios de la estructura secundaria del DNA, y de la sntesis de RNA. Relaciones entre dosis y respuesta entre salud y riesgo e ingestin de metilmercurio. El nivel crtico o ms bajo de efecto adverso sobre la salud observado en adultos es la parestesia. Al combinar las dos relaciones, carga corporal contra ingestin, y efecto contra carga corporal, fue posible calcular la ingestin diaria promedio a largo plazo relacionada con efectos sobre la salud en el individuo ms susceptible. Esto se estim que es de alrededor de 300 g/da para un adulto, o 4 300 ng de Hg/da/kg de peso corporal. El efecto crtico por exposicin prenatal a metilmercurio es el retraso psicomotor. El lactante puede parecer normal en el momento del nacimiento, pero muestra retraso de 12 meses o ms para aprender a caminar y hablar, as como aumento de la incidencia de crisis convulsivas. El "umbral" o punto en el cual la aparicin del efecto crtico excede los antecedentes ocurre a una dosis menor para el efecto prenatal que con la exposicin de adultos. La intoxicacin posnatal puede ocurrir por transferencia de metilmercurio por medio de la leche materna. Los sntomas de este tipo de intoxicacin en lactantes son similares a los que se observan en adultos. El potencial de recuperacin de los efectos neurolgicos puede ser mejor en casos de intoxicacin aguda que en casos de exposicin prolongada; con todo, la neurotoxicidad es en general irreversible. Indicadores biolgicos. El estndar recomendado (promedio de tiempo-peso) para lmites de exposicin permisibles para mercurio inorgnico en el aire en el lugar de trabajo es de 0.05 mg de Hg/m3 y equivale a una concentracin en el aire ambiente de 0.015 mg/m3 para la poblacin general (exposicin en 24 horas). Tratamiento. La teraputica para intoxicacin por mercurio debe dirigirse hacia disminuir la concentracin de mercurio en el rgano o sitio de lesin crtico. Para los casos ms graves, particularmente con

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insuficiencia renal aguda, la hemodilisis puede ser la primera medida, junto con administracin de quelantes para mercurio, como cisterna o penicilamina. Para casos menos graves de intoxicacin por mercurio inorgnico, puede ser eficaz la quelacin con BAL. Sin embargo, el tratamiento quelante no es muy til para exposicin a alquilmercurio. La excrecin b i l i a r y resorcin por el intestino y el ciclo enteroheptico del mercurio pueden interrumpirse mediante establecimiento quirrgico de drenaje de la vescula biliar, o por medio de la administracin de una resina tiol no absorbible, por va oral, que se une al mercurio y aumenta la excrecin intestinal. Nquel Es un carcingeno para las vas respiratorias en trabajadores de la industria del refinamiento del nquel. La dermatitis por contacto de origen alrgico es frecuente en la poblacin general. Una deficiencia de nquel altera el metabolismo de glucosa y disminuye la tolerancia a esta ltima.

Toxicocintica
El nquel slo se absorbe poco a partir del tubo digestivo. Se transporta en el plasma unido a albmina srica y a mltiples ligandos orgnicos pequeos, aminocidos o polipptidos. La excrecin en la orina es casi completa en cuatro o cinco das. Durante los ltimos aos se han acumulado pruebas que indican que el nquel es un oligoelemento esencial desde el punto de vista de la nutricin. La ureasa de Canavalia ensiformis se ha identificado como una metaloenzima de nquel, y se requiere este ltimo para el metabolismo de la urea en cultivos celulares de soya (soja).

Toxicidad
Carcinogenicidad. Se ha demostrado durante 40 aos que la exposicin ocupacional a nquel predispone a los seres humanos a cnceres pulmonar y nasal. Intoxicacin por nquel carbonilo. El nquel metlico se combina con monxido de carbono para formar nquel carbonilo (Ni[CO]4), que se descompone hacia nquel puro y monxido de carbono cuando se calienta a 200C (el proceso de Mond). Esta reaccin proporciona un mtodo conveniente y eficaz para el refinamiento del nquel. De cualquier modo, el nquel carbonilo es en extremo txico, y se han informado muchos casos de toxicidad aguda. La enfermedad empieza con cefalalgia, nuseas, vmitos y dolor epigstrico o retrosternal, seguido por tos, hiperpnea, cianosis, sntomas del tubo digestivo y de-

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bilidad. Los sntomas pueden acompaarse de fiebre y leucocitosis, y los casos ms graves progresan hacia neumona, insuficiencia respiratoria y finalmente hacia edema cerebral y muerte. Estudios de necropsia muestran las concentraciones ms grandes de nquel en los pulmones, y las menores en los riones, hgado y cerebro. Dermatitis. La dermatitis por nquel es una de las formas ms frecuentes de dermatitis por contacto de origen alrgico: 4 a 9% de las personas con dermatitis por contacto muestran reaccin positiva a pruebas de parche con nquel. La sensibilizacin podra ocurrir por cualesquiera de los muchos productos metlicos de uso frecuente, como monedas y joyas. La idea de que la ingestin aumentada de alimentos que contienen nquel incrementa la probabilidad de sensibilizacin externa al mismo queda apoyada por el dato de incremento de excrecin urinaria de nquel y en relacin con episodios de dermatitis aguda por nquel. Indicadores de toxicidad por nquel . Las concentraciones sanguneas de nquel inmediatamente despus de exposicin a nquel carbonilo proporcionan una gua de la gravedad de la exposicin, y una indicacin para tratamiento quelante. El dietilditiocarbamato de sodio es el frmaco preferido, pero otros quelantes, como d-penicilamina y DMPS, dan cierto grado de proteccin contra efectos clnicos. METALES ESENCIALES CON POTENCIAL DE TOXICIDAD Este grupo incluye ocho metales que en general se aceptan como esenciales: cobalto, cobre, hierro, magnesio, manganeso, molibdeno, selenio y zinc. Cada metal esencial tiene tres niveles de actividad biolgica: concentraciones necesarias para el crecimiento y desarrollo ptimos, cifras homeostticas (de almacenamiento), y concentraciones txicas. Para estos metales, las acumulaciones en el ambiente en general son vas menos importantes de exposicin excesiva que los accidentes o la ocupacin. Cobalto Es esencial como un componente de la vitamina B12 necesaria para la produccin de eritrocitos y la prevencin de anemia perniciosa. Hay 0.0434 g de cobalto por microgramo de vitamina B12 Las enfermedades por deficiencia en ganado vacuno y ovino, causadas por cifras naturales insuficientes de cobalto, se caracterizan por anemia y prdida de peso o retraso del crecimiento. El cobalto es un metal relativamente raro producido de manera principal como un subproducto de otros metales, sobre todo cobre. Se

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utiliza en aleaciones de alta temperatura y en imanes permanentes. Sus sales son tiles en secadores de pintura, como catalticos, y en la produccin de muchos pigmentos. Las sales de cobalto en general se absorben bien despus de ingestin, quizs en el yeyuno. Pese a este hecho, las concentraciones aumentadas tienden a no causar acumulacin importante. Alrededor de 80% del cobalto ingerido se excreta en la orina. De la porcin restante, un 15% se excreta en las heces por medio de una va enteroheptica, en tanto la leche y el sudor son otras vas de excrecin secundarias. Se ha estimado que la carga corporal total es de 1 . 1 mg. El msculo contiene la fraccin total mayor, pero la grasa tiene la concentracin ms alta. El hgado, corazn y pelo tienen concentraciones mucho ms altas que otros rganos, pero la concentracin en estos rganos es relativamente baja. Las cifras normales en la orina y sangre de seres humanos son de casi 98 y 0.18 g/L, respectivamente. La concentracin sangunea se relaciona en gran parte con la concentracin en los eritrocitos. La policitemia es la respuesta caracterstica de casi todos los mamferos, incluso los seres humanos, a la ingestin de cantidades excesivas de cobalto. Se ha informado que la toxicidad ocasionada por administracin teraputica demasiado enrgica produce vmitos, diarrea y sensacin de calor. La aplicacin intravenosa origina rubor, aumento de la presin arterial, lentificacin de la respiracin, vrtigo, tinnitus y sordera debida a dao de nervio. La administracin crnica de grandes cantidades por va oral puede suscitar bocio. Se ha producido cardiomiopata por ingestin excesiva de cobalto, particularmente por beber cerveza a la cual se ha agregado 1 ppm de cobalto para mejorar sus cualidades de formacin de espuma. Los signos y sntomas son los de insuficiencia cardiaca congestiva. Los datos de necropsia revelan un incremento de 10 veces las cifras cardiacas de cobalto. El etanol puede potenciar el efecto del cobalto. La inhalacin ocupacional de polvo que contiene cobalto (0.1 mg de Co/m3 o ms) en la industria del carburo de tungsteno cementado logra causar irritacin respiratoria a concentraciones en el aire de 0.002 a 0.01 mg/m3 y puede ser una causa de neumoconiosis por "metal duro". Esto tal vez d por resultado fibrosis intersticial. Tambin puede sobrevenir dermatitis alrgica de un tipo papular eritematoso, y los afectados pueden tener pruebas cutneas con resultados positivos. Cobre Se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza y es un elemento esencial. La deficiencia de cobre se caracteriza por anemia hipocrmica, microctica, originada por sntesis defectuosa de hemoglobina. Las enzimas oxidativas, como catalasa, peroxidasa, xidos

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de citocromo, y oirs, tambin requieren el cobre. El sulfato de cobre se u t il i za en medicina como un emtico. Tambin se ha empleado por su efecto astringente y custico, y como un antihelmntico. El sulfato de cobre mezclado con cal se ha utilizado como un fungicida. En circunstancias normales, la absorcin gastrointestinal de cobre est regulada por las reservas corporales. Se transporta en el suero unido al principio a la albmina y ms tarde con mayor firmeza unido a la ceruloplasmina, donde se intercambia en la forma cprica. La concentracin srica normal de cobre es de 120 a 124 g/L. La bilis es la va excretora normal y tiene una participacin primaria en la homeostasia del cobre. La mayor parte de ste se almacena en el hgado y la mdula sea, donde puede estar unida a la metalotionena. La cantidad de cobre en la leche no basta para mantener concentraciones adecuadas de cobre en el hgado, pulmones y bazo del recin nacido. Las concentraciones hsticas declinan de manera gradual hasta alrededor de los 10 aos de edad, y permanecen relativamente constantes a partir de entonces. Por otro lado, las concentraciones en el cerebro tienden a casi duplicarse desde la lactancia hasta la adultez. La proporcin de las concentraciones de cobre en recin nacidos y adultos muestra considerable diferencia entre las especies: seres humanos, 15-4; ratas, 6-4, y conejos, 1-6. Puesto que las concentraciones urinarias de cobre pueden aumentar por agua blanda, en estas condiciones se observan con cierta frecuencia cifras de alrededor de 60 g/L. El cobre es un componente esencial de varias enzimas, entre ellas tirosinasa (activa en la formacin de pigmentos melanina), citocromooxidasa, superxido dismutasa, aminooxidasas, y uricasa. Es esencial para la utilizacin del hierro. La anemia por deficiencia de ste durante la lactancia a veces se acompaa de deficiencia de cobre. El molibdeno tambin influye sobre las concentraciones hsticas de cobre. El cobre no es un inductor eficaz de la metalotionena en comparacin con el zinc o el cadmio. Sin embargo, se cree que el cobre unido a metalotionena es una forma de almacenamiento normal de cobre, particularmente durante la lactancia y la niez. Las clulas hepticas aisladas quedan protegidas contra toxicidad por cobre mediante induccin previa de metalotionena con zinc. El cobre-metalotionena se acumula en lisosomas, lo que facilita la excrecin biliar de cobre. La intoxicacin aguda originada por ingestin de cantidades excesivas de sales de cobre, con mayor frecuencia sulfato de cobre, puede producir la muerte. Los sntomas son vmitos (a veces de color azulverdoso), hematemesis, hipotensin, melena, coma e ictericia. Datos de necropsia han revelado necrosis heptica centrilobulillar. Pocos casos de intoxicacin por cobre como resultado de tratamiento de quemaduras con compuestos de este elemento han dado por resultado anemia hemoltica. Tambin se ha informado intoxicacin por cobre que produce anemia hemoltica como resultado del uso de equipo de

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dilisis que contiene dicho metal. Los individuos con deficiencia de glucosa-6-fosfato pueden tener aumento del riesgo de efectos hernolticos del cobre, pero hay dudas acerca de la magnitud del riesgo. La sobrecarga crnica heptica de cobre se observa en tres padecimientos: la cirrosis durante la niez en hindes, padecimientos colestticos crnicos, y trastornos hereditarios del metabolismo del cobre. Se cree que el trastorno durante la niez en hindes es ambiental, relacionado con ingestin crnica de agua contaminada con cobre, aunque se ha sugerido un componente gentico. Hay dos errores congnitos hereditarios del metabolismo del cobre, que en cierto sentido son una forma de toxicidad por este ltimo. La enfermedad de Wilson se caracteriza por acumulacin excesiva del cobre en el hgado, cerebro, riones y crneas. La ceruloplasmina srica est baja, y el cobre srico, no unido a ceruloplasmina. est alto. La excrecin urinaria de cobre es alta. En referencia a los sntomas principales, el trastorno a veces se denomina degeneracin hepatolenticular. Las anormalidades clnicas del sistema nervioso, hgado, riones y crnea se relacionan con acumulacin de cobre. Puede lograrse mejora clnica por medio de quelacin de este ltimo con penicilamina. El trien [trietilentetramina (2HC1)] tambin es eficaz y se ha utilizado en pacientes con enfermedad de Wilson que presentan reacciones txicas a la penicilamina. La enfermedad de Menkes, o "sndrome de pelo rizado", de Menkes, es un rasgo ligado al sexo, caracterizado por pelo peculiar, falta de crecimiento y desarrollo, retraso mental, deterioro neurolgico y muerte antes de los tres aos de edad. Hay degeneracin extensa de la corteza cerebral y de la sustancia blanca. Se observan cifras bajas de cobre en el hgado y el cerebro, pero concentraciones altas en otros tejidos. Incluso en clulas con aumento de la concentracin de cobre, hay una deficiencia relativa de las actividades de algunas enzimas dependientes del cobre. Hierro El principal inters cientfico y mdico por el hierro es como un metal esencial, pero las consideraciones toxicolgicas son importantes en lo que se refiere a exposiciones agudas accidentales y sobrecarga crnica de hierro, debido a hemocromatosis idioptica o como una consecuencia de exceso de hierro en la dieta o transfusiones frecuentes de sangre.

Toxicontica
La disposicin del hierro est regulada por un complejo mecanismo para mantener la homeostasia. En general, casi 2 a 15% se absorbe a partir del tubo digestivo, en tanto la eliminacin del hierro absorbido es

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slo de 0.01 % por da (porcentaje de la carga corporal o de la cantidad absorbida). Durante periodos de incremento de la necesidad de hierro (niez, embarazo o prdida de sangre), la absorcin de hierro aumenta mucho. La absorcin ocurre en dos pasos: absorcin de iones ferrosos desde la luz intestinal hacia las clulas de la mucosa, y transferencia desde las clulas de la mucosa hacia el plasma, donde se une a transferrina para transferencia hacia sitios de almacenamiento. Hay 3 a 5 g de hierro en el organismo. Aproximadamente 66% est unido a hemoglobina, 10% se encuentra en la mioglobina y en enzimas que contienen hierro, y el resto est unido a las protenas de almacenamiento de hierro ferritina y hemosiderina. La exposicin al hierro induce sntesis de apoferritina, que despus une iones ferrosos. El ion ferroso se oxida, quiz mediante residuos histidina y cistena, y grupos carbonilo. El hierro puede liberarse de la ferritina por medio de agentes reductores; el cido ascrbico, la cistena y el glutatin reducido liberan hierro con lentitud. En circunstancias normales, el hierro ingerido excesivo se excreta, y parte se halla dentro de clulas intestinales desprendidas y en la bilis y la orina, e incluso en cantidades ms pequeas en el sudor, uas y pelo. Su excrecin total por lo general es de alrededor de 0.5 mg/da. Toxicidad La toxicidad aguda por hierro casi siempre se debe a ingestin accidental de medicinas que contienen hierro, y predomina en nios. La toxicidad se manifiesta por vmitos una a seis horas despus de la ingestin. Los vmitos pueden ser sanguinolentos, debido a ulceracin del tubo digestivo; las heces llegan a ser de color negro. Esto va seguido por signos de choque y acidosis metablica, dao heptico y defectos de la coagulacin en el transcurso del siguiente par de das. Los efectos tardos pueden incluir insuficiencia renal y cirrosis heptica. Se cree que el mecanismo de toxicidad empieza con dao agudo de clulas de la mucosa y absorcin de iones ferrosos directamente hacia la circulacin, lo que produce dao de clulas endoteliales capilares en el hgado. La toxicidad crnica por hierro o la sobrecarga de ste en adultos es un problema ms frecuente. Hay tres maneras bsicas en las cuales suelen acumularse cantidades excesivas de hierro en el organismo. La primera es la hemocromatosis idioptica debida a absorcin anormal de hierro a partir del tubo digestivo. El padecimiento puede ser gentico. Una segunda posible causa es el exceso del metal en la dieta. La tercera es por la necesidad de regular transfusin de sangre para alguna forma de anemia resistente a tratamiento, y en ocasiones se denomina siderosis transfusional. Las consecuencias anatomopatolgicas de la sobrecarga de hierro son similares independientemente de la causa bsica. El contenido corporal de hierro est aumentado hasta 20 a 40 g. La mayor parte del

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hierro adicional es hemosiderina. Las concentraciones mayores se encuentran en las clulas del parnquima del hgado y el pncreas, as como en rganos endocrinos y en el corazn. El hierro en las clulas reticuloendoteliales (bazo) es mayor en la siderosis transfusional. Otros efectos clnicos pueden incluir alteraciones de la funcin heptica, diabetes sacarina e incluso alteraciones endocrinas y efectos cardiovasculares. A nivel celular, ocurre aumento de la peroxidacin lpida, con dao consecuente de la membrana de las mitocondrias, microsomas y otros organelos celulares. El tratamiento de la intoxicacin aguda por hierro se dirige hacia eliminar el hierro ingerido desde el tubo digestivo al inducir vmitos o por medio de lavado gstrico, y proporcionar tratamiento corrector para efectos sistmicos, como acidosis y choque. La desferrioxamina es el mejor quelante para la teraputica de sobrecarga de hierro absorbido por exposicin aguda, as como para eliminar hierro de los tejidos en la hemosiderosis. La flebotoma repetida puede eliminar hasta 20 g de hierro al ao. El cido ascrbico tambin aumentar la excrecin de hierro hasta dos veces las cifras normales. La inhalacin de humos o polvo de xido de hierro por parte de trabajadores en industrias metalrgicas puede originar depsito de partculas de hierro en los pulmones, lo que produce un aspecto radiogrfico que asemeja el de la silicosis. Estos efectos se observan en mineros de hematita, trabajadores del hierro y del acero, y en soldadores de arco. La hematita es el mineral de hierro de mayor importancia (principalmente Fe2O3). Magnesio Es un cofactor de muchas enzimas; al parecer se relaciona con el fosfato en estas funciones. La deficiencia puede ocurrir en poblaciones de seres humanos y de animales, aunque difcil de corroborar. En el hombre se ha relacionado con nefropata perdedora de magnesio, alcoholismo y cardiopata de origen isqumico inducida por magnesio bajo. La deficiencia causa irritabilidad neuromuscular, calcificacin y daos cardiaco y renal, que puede evitarse por medio de complementos. La deficiencia se denomina tetania por pasto en el ganado vacuno, y tetania hipomagnesmica en becerros. Los frutos secos, cereales, mariscos y carnes son fuentes en la dieta con alto contenido de magnesio. El citrato, xido, sulfato, hidrxido y carbonato de magnesio se toman ampliamente como anticidos o catrticos. Por va tpica, el sulfato tambin se utiliza ampliamente para aliviar la inflamacin. El sulfato de magnesio puede utilizarse como depresor central administrado por va parenteral. Su uso ms frecuente para este propsito es en el tratamiento de las crisis convulsivas vinculadas con eclampsia del embarazo y nefritis aguda.

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AGENTES TXICOS

El magnesio tambin tiene diversos usos industriales. Se emplea en aleaciones ligeras, como un material conductivo elctrico, y para dispositivos incendiarios, como bengalas.

Toxicocintica
Las sales de magnesio se absorben poco a partir del intestino. En casos de sobrecarga, esto puede deberse en parte a su accin deshidratante. El magnesio se absorbe principalmente en el intestino delgado; tambin se absorbe un poco en el colon. El calcio y el magnesio compiten entre s en lo que se refiere a sus sitios de absorcin, y el exceso de calcio puede inhibir en parte la absorcin de magnesio. El magnesio se excreta hacia el tubo digestivo por medio de la bilis y los jugos pancretico e intestinal. Hay una prdida urinaria obligatoria manifiesta de magnesio, que asciende a alrededor de 12 mg/da, y en condiciones normales la orina es la principal va de excrecin. El magnesio que se encuentra en las heces probablemente no se absorbe. El magnesio se filtra en los glomrulos y se resorbe en los tbulos renales. En el plasma sanguneo, alrededor de 65% se encuentra en la forma txica, en tanto el resto est unido a protenas. La primera aparece en el filtrado glomerular. La excrecin tambin ocurre en el sudor y la leche. La actividad endocrina, en particular de las hormonas adrenocorticales, aldosterona, y hormona paratiroidea, tiene efectos sobre la concentracin de magnesio, aunque stos pueden relacionarse con la interaccin del calcio y el magnesio. Estudios de distribucin en los tejidos indican que de la carga corporal de 20 g, la mayor parte es intracelular en los huesos y los msculos, pero hay algo de magnesio en cada clula del organismo. La concentracin sea de magnesio disminuye a medida que aumenta el calcio. La mayor parte de los tejidos restantes tiene concentraciones ms altas que las sanguneas, salvo por la grasa y el epipln. Toxicidad. El xido de magnesio recin generado puede causar fiebre por humo de metal si se inhala en cantidades suficientes, anlogo al efecto causado por el xido de zinc. La exposicin de animales tanto a zinc como a magnesio produjo resultados similares. Se informa que las partculas de magnesio en el tejido subcutneo producen lesiones que se resisten a la cicatrizacin. La conjuntivitis, la rinofaringitis crnica y la tos con produccin de esputo de coloracin anormal sobrevienen por exposicin a inhalacin industrial. Con exposiciones industriales, los incrementos del magnesio srico de hasta dos veces las cifras normales no produjeron efectos nocivos, pero se acompaaron de incrementos de calcio. La intoxicacin luego de administrar sales de magnesio por va oral es rara pero puede aparecer en personas con insuficiencia renal. Los sin-

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tomas incluyen una disminucin precipitada de la presin arterial, y parlisis respiratoria debida a depresin del sistema nervioso central.

Manganeso
Es un elemento esencial y un cofactor para diversas reacciones enzimaticas, en particular las que operan en la fosforilacin, as como en la sntesis de colesterol y de cidos grasos. El manganeso se encuentra en todos los organismos vivos. Aunque est presente en el aire urbano y en casi todos los abastos de agua, la principal porcin de la ingestin se deriva de los alimentos. Los vegetales, porciones germinales de granos, frutas, frutos secos, t y algunas especias tienen alto contenido de manganeso. La ingestin diaria de manganeso vara de 2 a 9 mg. La absorcin gastrointestinal es de menos de 5%. El manganeso se transporta en el plasma unido a una ,-globulina, que se cree es transferrina, y se encuentra ampliamente distribuido en el organismo. Dicho elemento se concentra en las mitocondrias, de modo que los tejidos con alto contenido de estos organelos muestran las concentraciones ms altas de manganeso, entre ellos pncreas, hgado, riones e intestinos. La vida media biolgica en el organismo es de 37 das. El manganeso cruza con facilidad la barrera hematoenceflica, y su vida media en el cerebro es ms prolongada que en el organismo entero. El manganeso se elimina en la bilis y se resorbe en el intestino, pero la principal va de excrecin son las heces. Este sistema al parecer incluye el hgado, mecanismos gastrointestinales auxiliares para excretar el manganeso excesivo, y quiz la corteza suprarrenal. Este mecanismo regulador, as como la tendencia a que las dosis en extremo grandes de sales de manganeso causan irritacin gastrointestinal, explica la falta de toxicidad sistmica despus de administracin oral o de aplicacin drmica. El manganeso y sus compuestos se utilizan para fabricar alteraciones de acero, bateras de pila seca, bobinas elctricas, cermica, fsforos (cerillos), vidrio, colorantes, fertilizantes y varilla para soldar, como oxidantes, y como aditivos de alimentos. La toxicidad industrial por exposicin por inhalacin, por lo general a dixido de manganeso en la minera o la industria, es de dos tipos; la primera, neumonitis por manganeso, es el resultado de exposicin aguda. Los trabajadores en plantas donde hay concentraciones altas de polvo de manganeso muestran una incidencia de enfermedad respiratoria 30 veces mayor que lo normal. Los cambios anatomopatolgicos incluyen necrosis epitelial seguida por proliferacin mononucleares. Un segundo y ms grave tipo de enfermedad originada por exposicin por inhalacin crnica de dixido de manganeso, por lo general durante un periodo de ms de dos aos, afecta el sistema nervioso

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central. La intoxicacin crnica por manganeso (manganismo) produce un trastorno neuropsiquitrico caracterizado por irritabilidad, dificultades para caminar, alteraciones del habla y conducta compulsiva que puede incluir correr, pelear y cantar. Si el padecimiento persiste, aparecen una facies en mscara, retropulsin o propulsin, y un sndrome parecido a enfermedad de Parkinson. La caracterstica sobresaliente de la encefalopata por manganeso se ha clasificado como dao selectivo grave del ncleo subtalmico y del globo plido. Estos sntomas y las lesiones anatomopatolgicas, los cambios degenerativos en los ganglios bsales, hacen factible la analoga con la enfermedad de Parkinson. Adems de los cambios en el sistema nervioso central, suele observarse cirrosis heptica. Las vctimas de intoxicacin crnica por manganeso tienden a recuperarse con lentitud, incluso cuando se retiran de la exposicin excesiva. Los compuestos secuestradores de metal no han producido recuperacin notoria; la levodopa, que se utiliza en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, ha sido constantemente eficaz en la intoxicacin crnica por manganeso que en la enfermedad de Parkinson. La absorcin oral de manganeso aumenta por la deficiencia de hierro, que puede contribuir a variaciones de la susceptibilidad individual. Molibdeno Es un metal esencial que acta como cofactor para las enzimas xantinooxidasa, aldehidooxidasa y sulfitooxidasa. En plantas es necesario para fijar el nitrgeno atmosfrico por bacterias al principio de la sntesis de protenas. Es omnipresente en los alimentos. Puesto que el plancton tiende a concentrar molibdeno a una tasa 25 veces mayor que la del agua de mar, los mariscos tienden a mostrar concentraciones altas de molibdeno. Este ltimo se aade en cantidades nfimas a fertilizantes para estimular el crecimiento de plantas. La ingestin diaria promedio en los alimentos es de alrededor de 350 g. La concentracin de molibdeno en el aire urbano es mnima, pero se encuentra en ms de 33% de las reservas de agua dulce, y en ciertas reas la concentracin puede ser de cerca de 1 g/L. La fuente mineral ms importante de molibdeno es la molibdenita (MoS2). Los usos industriales de este metal incluyen la fabricacin de aleaciones de acero resistentes a altas temperaturas para uso en turbinas de gas y reactores de aeroplanos y en la produccin de catalticos, lubricantes y colorantes.

Toxicocintica
Aunque el molibdeno existe en diversas formas de valencia, las disimilitudes biolgicas respecto a la valencia no estn claras. Los com-

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puestos hexavalenles solubles se absorben bien a partir del tubo digestivo hacia el hgado. En seres humanos, el molibdeno se encuentra principalmente en el hgado, riones, grasa y sangre. Del total aproximado de 9 mg en el organismo, casi todo est concentrado en el hgado, riones, suprarrenales y epipln. Ms de 50% del molibdeno en el hgado est contenido en un cofactor no protenico, unido a la membrana externa mitocondrial y puede transferirse hacia una apoenzima que lo transforma en una molcula enzima activa. La concentracin de molibdeno es relativamente baja en recin nacidos y aumenta hasta los 20 aos de edad; a partir de entonces la concentracin declina. Ms de 50% del molibdeno excretado se halla en la orina. La concentracin sangunea, al menos en oveja, muestra vnculo con las cifras de eritrocitos. Sin embargo, slo se ha detectado molibdeno en alrededor del 25% de las muestras de sangre de la poblacin urbana de seres humanos. La excrecin de molibdeno es rpida, principalmente como molibdato. Los excesos tambin pueden excretarse en la bilis, en particular las formas hexavalentes. Toxicidad Los pastos que contienen 20 a 100 ppm de molibdeno pueden producir una enfermedad denominada teart en ganado vacuno y ovino. Se caracteriza por anemia, tasa inadecuada de crecimiento, y diarrea. El cobre o el sulfato en la dieta evita la enfermedad, y el retiro de los animales de pastos que contienen concentraciones altas de molibdeno facilita su recuperacin rpida. La exposicin prolongada ha dado pie a deformidades de las articulaciones.

Setenio
La disponibilidad de selenio y de compuestos de este elemento, as como el potencial txico de los mismos, se relaciona con su forma qumica y, lo que es ms importante, con su solubilidad. El selenio se encuentra en la naturaleza como selenato (Se6), selenita (Se4+), selenio elemental (Se0) y selenida (Se2-), y la deficiencia conduce a una cardiomiopata en mamferos, incluso seres humanos. El selenio en productos alimenticios proporciona una fuente cotidiana. Los mariscos, en especial el camarn, as como la carne, los productos lcteos y los granos proporcionan las cantidades ms grandes en la dieta. Las concentraciones de selenio en aguas de ro son variables, dependiendo de factores ambientales y geolgicos; 0.02 ppm se ha informado como un estimado representativo. El selenio tambin se ha detectado en aire urbano, probablemente a partir de materiales que contienen azufre.

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Toxicocintica Los selenatos son compuestos relativamente solubles, de modo similar a los sulfatos, y los sistemas biolgicos los captan con facilidad, en tanto las selenitas y el selenio elemental son casi insolubles. Debido a su indisolubilidad, estas formas pueden considerarse una forma de precipitacin de selenio inerte. Las selenidas de metales pesados tambin son compuestos muy insolubles; en realidad, son tan insolubles que la formacin in vivo de selenida de mercurio por administracin de selenita en la dieta se ha propuesto como un mtodo para destoxicacin de sujetos intoxicados por metilmercurio. Otras selenidas metlicas, como arsnico, cadmio y cobre, tambin tienen solubilidad baja, lo que influye sobre la absorcin, retencin y distribucin del selenio y los metales pesados dentro del organismo. El selenio elemental probablemente no se absorbe a partir del tubo digestivo. La selenita se absorbe a partir del duodeno. El modelo de excrecin de una exposicin nica a selenita parece tener al menos dos fases: una fase inicial rpida, donde hasta 15 a 40% de la dosis absorbida se excreta en la orina durante la primera semana. Hay una excrecin exponencial del resto de la dosis, con una vida media de 103 das. La vida media de la Se-metionina es de 234 das. En el estado estable, la orina contiene concentraciones de alrededor de dos veces mayores que las heces, y las cifras urinarias aumentadas proporcionan una medida de la exposicin. El selenio urinario regularmente es de menos de 100 g/L. Los productos excretores aparecen en el sudor y en el aire espirado. Este ltimo puede tener un olor a ajo debido a la dimetilselenida. Dentro de ciertos lmites fisiolgicos, el organismo parece tener un mecanismo homeosttico para retener cantidades mnimas de selenio y excretar el material excesivo. La toxicidad por selenio ocurre cuando la ingestin excede la capacidad excretora. Esencialidad. La participacin biolgica del selenio en mamferos, incluso seres humanos, se atribuye a la presencia de seleniocistena en cada uno de cuatro sitios catalticos de la enzima glutatin peroxidasa. Esta enzima utiliza glutatin para reducir perxidos en clulas y, de esta manera, protege a los lpidos de membrana y posiblemente a las protenas y los cidos nucleicos contra dao por oxidantes o radicales libres. Puede ser un componente funcional de la hemoxidasa, otra enzima que contiene selenio. El requerimiento de selenio se relaciona con el grado de actividad oxidante y el aporte de nutrimentos, como zinc, cobre, manganeso, hierro y vitamina E, de modo que las cantidades aumentadas de estos elementos incrementan la necesidad de selenio. Deficiencia de selenio. Esta deficiencia en corderos y terneros produce "enfermedad con msculos blancos" congnita, una forma de

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distrofia muscular inducida por factores de la nutricin. La deficiencia de selenio produce necrosis heptica en ratas, un trastorno hemorragparo en aves de corral, y necrosis celular en el hgado, los rones, as como en el msculo estriado y cardiaco en ratones, lo que da por resultado insuficiencia cardiaca y muerte. La deficiencia de selenio documentada de manera ms extensa en seres humanos es la enfermedad de Keshan, una cardiomiopata endmica descubierta por vez primera en el condado Keshan en la Repblica Popular China en 1935. Predomina en nios de menos de 15 aos de edad y en mujeres en edad de procreacin. La enfermedad se caracteriza en clnica por grados variables de cardiomegalia y descompensacin cardiaca, y los datos histopatolgicos en el miocardio constan de degeneracin y necrosis de las fibras miocrdicas, y su reemplazo por fibrosis y formacin de tejido cicatrizal. Toxicidad Las plantas que acumulan selenio por lo general crecen en reas no agrcolas y, cuando son consumidos por ganado pueden, en el transcurso de algunas semanas, causar un sndrome morboso descrito como modorra con ceguera. Los sntomas tempranos son alteraciones de la visin, depresin del apetito y una tendencia a errar en crculos. Esto puede progresar a grados variables de parlisis y muerte por insuficiencia respiratoria. Un sndrome ms crnico, que se observa en ganado y caballos, es la enfermedad por lcali, que se caracteriza por prdida de la vitalidad, emaciacin, deformidad y prdida de cascos, prdida del pelo largo, y erosin de las articulaciones de los huesos largos. Se han notado sndrome similares en ovejas y perros. En seres humanos, los principales sntomas son pelo frgil con folculos intactos, uas frgiles con manchas y rayas, y lesiones cutneas sobre los dorsos de las manos y los pies, as como en los antebrazos, piernas y dorso del cuello. Estas reas estn rojas e inflamadas y contienen vesculas. Adems, se observan sntomas neurolgicos, entre ellos anestesia, dolor e hiperreflexia perifricos. En algunos individuos, estos sntomas progresan hacia entumecimiento, crisis convulsivas, parlisis y funcin motora alterada. El selenio ha producido prdida de la fecundidad y defectos congnitos, y se considera embriotxico y teratgeno con base en experimentos en animales. El sulfuro de selenio produjo un aumento de los carcinomas y adenomas hepatocelulares, pero la suspensin de sulfuro de selenio y el Selsum, un champ anticaspa que contiene 2.5% de disulfuro de selenio, aplicado en la piel de ratones suizos no produjo neoplasias drmicas. El selenio probablemente no es un carcingeno en seres humanos.

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Interacciones biolgicas Cada vez hay ms informacin acerca de las interacciones biolgicas del selenio. Algunas de estas interacciones influyen sobre la toxicidad o deficiencia del mismo; algunas afectan la toxicidad de otro metal. Si la ingestin de vitamina es baja, la susceptibilidad a toxicidad por selenio est aumentada en animales de experimentacin, en tanto se observa incremento de la resistencia si se aumenta la ingestin de vitamina E. El selenio tambin forma complejos insolubles con plata, cobre, cadmio y mercurio. La alimentacin de animales experimentales con plata da por resultado acumulaciones de ambos metales en los tejidos, y pueden aparecer sntomas de deficiencia de selenio. Este ltimo forma complejos con cobre, y la toxicidad por el selenio o cobre est influida por la ingestin de ambos metales. El selenio puede evitar los efectos txicos del cadmio sobre el tejido testicular de ratas y, en la dieta, disminuir los efectos txicos del metilmercurio. Anticarcinogenicidad Investigaciones epidemiolgicas han indicado un decremento de la mortalidad por cncer en seres humanos (ajustada para edad y gnero) correlacionada con un contenido cada vez mayor de selenio en cultivos de forraje. Adems del efecto protector manifiesto contra algunos carcingenos, el selenio es un antdoto para los efectos txicos de otros metales, en particular arsnico, cadmio, mercurio, cobre y talio. Relaciones de dosis-efecto en seres humanos Debido al potencial para producir efectos adversos sobre la salud tanto por exceso como por deficiencia de selenio, la valoracin de riesgo debe incluir esos dos efectos posibles. El margen para la nutricin ptima con selenio y la ausencia de toxicidad es relativamente estrecho. Zinc Es un metal esencial desde el punto de vista de la nutricin, y una deficiencia da por resultado consecuencias graves para la salud. En el otro extremo, la exposicin excesiva a zinc es relativamente rara y requiere exposicin intensa. El zinc no se acumula con la exposicin continua, pero el contenido corporal est regulado por mecanismos homeostticos que actan de manera principal sobre la absorcin y las concentraciones hepticas. El zinc es omnipresente en el ambiente y en consecuencia se encuentra en casi todos los productos alimenticios, agua y aire. El contenido de sustancias que entran en contacto con cobre galvanizados o tubos de plstico puede estar aumentado. Los mariscos, carnes, gra-

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nos integrales, productos lcteos, nueces y legumbres tienen alto contenido de zinc, en tanto los vegetales tienen un contenido ms bajo, aunque los vegetales en crecimiento captan el zinc que se aplica al suelo. Las concentraciones de zinc en la atmsfera son ms altas en reas industriales. La ingestin diaria promedio para estadounidenses es de alrededor de 12 a 15 mg, la mayor parte proveniente de los alimentos. Toxicocintica Alrededor de 20 a 30% del zinc ingerido se absorbe. Se cree que el mecanismo est controlado por factores homeostticos y probablemente es un proceso mediado por acarreador. Est influido por las prostaglandinas E2 y F2, y es objeto de quelacin mediante el cido picolnico, un derivado del triptfano. La deficiencia de piridoxina y triptfano disminuye la absorcin de zinc. Dentro de las clulas de la mucosa, el zinc induce sntesis de metalotionena y, cuando est saturada, puede deprimir la absorcin de zinc. En la sangre, alrededor de 66% del zinc est unido a la albmina, y la mayor parte del restante forma complejos con la ,-macroglobulina. El zinc entra al tubo digestivo como un componente de la metalotionena secretada por las glndulas salivales, mucosa intestinal, pncreas e hgado. Cada da se filtran en los riones alrededor de 2 g de zinc, y en realidad los adultos normales excretan aproximadamente 300 a 600 g/da. La resorcin en los tbulos renales queda alterada por frmacos que suelen prescribirse, como diurticos tiazida, y est ms influida por la protena en la dieta. Hay buena correlacin entre el zinc proveniente de la dieta y la excrecin urinaria de zinc. La concentracin de zinc en los tejidos vara mucho. El hgado recibe hasta alrededor de 40% de una dosis de trazador, con declinacin de un 25% en el transcurso de cinco das. La concentracin heptica est influida por factores humorales, entre ellos hormona adrenocorticotrpica, hormona paratiroidea y endotoxina. En el hgado, as como en otros tejidos, el zinc est unido a la metalotionena. La concentracin mayor de zinc en el organismo se encuentra en la prstata, lo que probablemente se relaciona con el alto contenido de la enzima que contiene zinc fosfatasa acida. Deficiencia Ms de 200 metaloenzimas requieren zinc como un cofactor, y la deficiencia da por resultado una amplia gama de efectos clnicos, dependiendo de la edad, la etapa de desarrollo y las deficiencias de metales relacionados. La deficiencia de zinc en seres humanos se caracteriz por vez primera en nios egipcios adolescentes con falta de crecimiento y retra-

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so de la maduracin sexual, y se acompaa de desnutricin proteinicocalrica, pelagra y deficiencias de hierro y folato. La deficiencia de zinc en recin nacidos puede manifestarse por dermatitis, prdida de pelo, alteraciones de la cicatrizacin, susceptibilidad a infecciones y anormalidades neuropsicolgicas. La dieta inadecuada, junto con hepatopata por alcoholismo crnico, puede relacionarse con dermatitis, ceguera nocturna, atrofia testicular, impotencia y cicatrizacin inadecuada de heridas. Otros trastornos clnicos crnicos, como la colitis ulcerosa y los sndromes de malabsorcin, insuficiencia renal crnica y anemia hemoltica, tambin estn propensos a deficiencia de zinc. Muchos frmacos afectan la homeostasia del zinc, en particular los quelantes de metal y algunos antibiticos, como penicilina e isoniazida. Menos a menudo puede ocurrir deficiencia de zinc con infarto de miocardio, artritis e incluso hipertensin. Indicadores biolgicos de homeostasia anormal de zinc La gama de concentraciones plasmticas normales de zinc va de 85 a 110 g/dl. La deficiencia grave puede disminuir el zinc plasmtico hasta 40 a 60 g/dl, lo que se acompaa de incremento de la 2-globulina srica y -globulina disminuida. La excrecin urinaria de zinc puede disminuir desde ms 300 g al da hasta menos de 100 g/da. La deficiencia de zinc puede exacerbar las alteraciones de la nutricin dependientes del cobre y, por supuesto, las interacciones del zinc con el cadmio y el plomo pueden modificar la toxicidad de estos metales. Toxicidad La toxicidad por ingestin excesiva de zinc esa rara, pero se han informado molestias gastrointestinales y diarrea despus de ingestin de bebidas que permanecieron en latas galvanizadas, o por uso de utensilios galvanizados. Con todo, no se han observado pruebas de toxicidad hematolgica, heptica o renal en individuos que ingirieron hasta 12 g de zinc elemental durante un periodo de dos das. En lo que se refiere a la exposicin industrial, la fiebre por humo de metal originada por inhalacin de humos de zinc recin formados representa el efecto ms importante. Este trastorno se ha relacionado ms a menudo con inhalacin de humos de xido de zinc, pero puede observarse despus de inhalacin de los humos de otros metales, en particular magnesio, hierro y cobre. Los ataques regularmente empiezan despus de cuatro a ocho horas de exposicin: escalofros y fiebre, sudacin profusa y debilidad. Los ataques por lo general slo duran 24 a 48 horas y predominan despus de fines de semana o das festivos. Se desconoce la patogenia, pero se cree que se debe a pirgeno endgeno liberado a partir de lisis celular. Los extractos preparados a

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partir de la mucosa traqueal y de los pulmones de animales con fiebre por humo de metal inducida experimentalmente producen sintonas similares cuando se inyectan a otros animales. METALES CON TOXICIDAD RELACIONADA CON TRATAMIENTO MEDICO Aluminio Es uno de los elementos ms omnipresentes en el ambiente. Hasta hace poco, ha existido de modo predominante en formas no disponibles para seres humanos y para casi todas las otras especies. De cualquier modo, la lluvia acida ha aumentado de manera notoria la cantidad de aluminio que aparece en ecosistemas biolgicos, lo que da por resultado electos destructivos bien descritos en peces y especies de vida vegetal. Toxicocintica Se ha informado que la ingestin diaria de aluminio en la poblacin general vara de 9 a 36 mg/da, con un promedio de alrededor de 20 mg/da. La exposicin de seres humanos al aluminio proviene de los alimentos y del agua para beber, as como de frmacos. Se cree que la especiacin biolgica tiene gran importancia en la absorcin, distribucin y excrecin de aluminio en mamferos. La absorcin a partir del intestino depende en gran parte del pH y de la presencia de ligandos que forman complejos, en particular cidos carboxlicos, que son absorbibles. Los huesos y los pulmones tienen las concentraciones ms altas de aluminio, lo que sugiere que los huesos pueden ser un "sumidero" para el aluminio. En circunstancias normales, este ltimo no se acumula mucho en la sangre. Los compuestos de aluminio pueden afectar la absorcin de otros elementos en el tubo digestivo y alterar la funcin intestinal. El aluminio inhibe la absorcin de fluoruro y puede aminorar la de compuestos de calcio y de hierro, y posiblemente la de colesterol al formar un complejo de aluminio-pectina que une grasas a fibras vegetales no digeribles. La unin de fsforo en el tubo digestivo puede conducir a disminucin de fosfato y osteomalacia. El aluminio puede alterar la motilidad del tubo digestivo por inhibicin de contracciones inducidas por acetilcolina, y puede ser la explicacin de porqu los anticidos que contienen aluminio suelen producir estreimiento. Estudios de toxicidad experimentales El aluminio tiene notorias diferencias en sus efectos sobre animales en puntos diferentes de sus lapsos de vida y en diferentes especies. La

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concentracin normal de aluminio en el cerebro de mamferos es de aproximadamente 1 a 2 g/g. Luego de administracin de aluminio por va intratecal, los gatos y conejos muestran cambios conductuales sutiles, entre ellos dficit de memoria y de aprendizaje, as como funcin motora inadecuada. Estos cambios progresan a temblor, falta de coordinacin, debilidad y ataxia. Esto va seguido por crisis convulsivas focales y muerte en el transcurso de tres a cuatro semanas luego de la exposicin inicial. Con dosis menores, hay supervivencia ms prolongada, pero no recuperacin. El cambio anatomopatolgico temprano ms notorio es una acumulacin de maraas neurofibrilares (NFT) en el cuerpo celular, los axones proximales y las dendritas de neuronas de muchas regiones del cerebro. Esto se relaciona con prdida de sinapsis y atrofia del rbol dendrtico. Las maraas neurofibrilares se encuentran principalmente en neuronas grandes, como las clulas de Purkinje del cerebro y neuronas grandes de la corteza cerebral. Hay notoria reduccin del nmero de neurotbulos y de la tasa de transporte citoplsmico, con deterioro del transporte intracelular. El aluminio tambin interacta con la cromatina o el DNA neuronales, y se relaciona con una tasa disminuida de sntesis de DNA. Tambin hay reduccin de la actividad de la RNA polimerasa. El aluminio compite con el metabolismo del calcio, o lo altera, en varios sistemas, incluso el cerebro. El calcio en el tejido cerebral aumenta despus de exposicin a aluminio. Este ltimo tambin se une a la calmodulina e induce cambios de su estructura, lo que da pie a la sugerencia de que el aluminio altera la funcin de la calmodulina como un regulador del calcio. Esto tendra profundos efectos sobre la funcin del sistema nervioso central y alterara la integridad y el transporte neurotubulares. Sndromes de demencia en seres humanos Demencia por dilisis . Tambin se ha informado un sndrome neurolgico progresivo y letal en pacientes que reciben tratamiento intermitente a largo plazo con hemodilisis para insuficiencia renal crnica. El primer sntoma en estos pacientes es un trastorno del lenguaje, seguido por demencia, crisis convulsivas y mioclono. El trastorno, que tpicamente surge despus de tres a siete aos de tratamiento con dilisis, tal vez se deba a intoxicacin por aluminio. En estos pacientes aumenta el contenido de aluminio en los tejidos cerebral, muscular y seo. Las fuentes del exceso de aluminio pueden ser el hidrxido de aluminio por va oral que suele administrarse en estos pacientes, o aluminio en el lquido de dilisis derivado del agua corriente que se utiliza para preparar el lquido de dilisis. Las concentraciones sricas altas de aluminio pueden relacionarse con incremento

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de la hormona paratiroidca, lo que se debe al calcio sanguneo bajo y osteodistrofia frecuentes en sujetos con insuficiencia renal crnica. El sndrome puede prevenirse mediante la evitacin de los compuestos de unin a fosfato por va oral que contienen aluminio, y al vigilar este ltimo en el lquido de dilisis. La quelacin del aluminio puede lograrse con desferrioxamina, y es posible suspender la progresin de la demencia o lentificarla. Enfermedad de Alzheimer. Dos observaciones han proporcionado una relacin sospechada entre enfermedad del Alzheimer y aluminio. Una es que se han encontrado cantidades aumentadas de aluminio en el cerebro de personas que fallecen con enfermedad de Alzheimer. Aunque el contenido en el cerebro vara mucho (de 0.4 a 107.9 g/g), el contenido general medio de aluminio es de alrededor de a 10 g/g similar a las cifras relacionadas con encefalopata en modelos animales. No obstante, estas concentraciones de aluminio tambin se observan en individuos con dilisis, incluso los que no muestran demencia. El segundo dato importante que relaciona a la encefalopata por aluminio con enfermedad de Alzheimer es el de NFT en ambas enfermedades. La pregunta que ha surgido acerca del incremento de aluminio en el cerebro de personas con enfermedad de Alzheimer no tiene tanto que ver con exposicin a aluminio como con su modo de captacin por el cerebro. La barrera hematoenceflca en circunstancias normales slo es permeable a pequeas molculas o molculas grandes mediante mecanismos de transporte activo. Los complejos de aluminio-protena tienen pocas probabilidades de cruzar la barrera hematoenceflca, aunque los receptores de transferrina presentes en el cerebro ofrecen un posible mecanismo. Aun as, todava no se ha determinado el modo real de captacin de aluminio por el cerebro.

Bismuto
Tiene una prolongada historia de uso en frmacos, en Europa y la parte no latina de Amrica. Se han utilizado sales tanto inorgnicas como orgnicas, dependiendo de la aplicacin especfica. Las sales de bismuto insolubles trivalentes se utilizan en medicina para controlar la diarrea y otras molestias gastrointestinales. Diversas sales de bismuto se han usado de manera externa por sus propiedades astringentes y antispticas leves. Las sales de bismuto tambin se han utilizado como medios de contraste radiogrficos. El potencial adicional de exposicin proviene del uso de sales de bismuto insolubles en cosmticos. Las inyecciones de sales solubles e insolubles, suspendidas en aceite para mantener concentraciones sanguneas adecuadas, se han utilizado para tratar sfilis. El tioglicolato sodio de bismuto, una sal hidrosoluble, se inyect por va intramuscular para paludismo (Pas-

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modium vivax). El glicolilarsanilato de bismuto es una de las pocas sales pentavalenles que se usan en medicina. Este material se utiliz anteriormente en la teraputica contra la amibiasis. La exposicin a diversas sales de bismuto para uso medicinal ha disminuido con el advenimiento de compuestos teraputicos ms nuevos. De cualquier modo, durante el decenio de 1970 aparecieron informes provenientes de Francia y Australia, de una encefalopata singular que ocurri en pacientes con colostoma e ileostoma que utilizaron subgalato de bismuto, subnitrato de bismuto y tripotasio-dicitrato-bismutato para controlar el olor de las heces y la consistencia de las mismas. Los sntomas incluyeron confusin mental progresiva, sacudidas mioclnicas irregulares, caractersticas distintivas de alteraciones de la marcha, y un grado variable de disartria. El trastorno result letal para pacientes que siguieron usando los compuestos de bismuto, pero la recuperacin completa fue rpida en aquellos en quienes se suspendi el tratamiento. La gravedad del trastorno pareci ser independiente de la dosis y de la duracin de la teraputica. Casi todos los compuestos de bismuto son insolubles y se absorben poco a partir del tubo digestivo o cuando se aplican en la piel, incluso si esta ltima muestra abrasiones o quemaduras. La distribucin en los tejidos, omitiendo los depsitos por inyeccin, revela que los rones son el sitio de la concentracin ms alta. Se ha demostrado paso de bismuto hacia el lquido amnitico y hacia el feto. La orina es la principal va de excrecin. Pueden encontrarse rastros de bismuto en la leche y la saliva. La eliminacin total de bismuto despus de inyeccin es lenta y depende de su movilizacin desde el sitio de inyeccin. La insuficiencia renal aguda puede ocurrir despus de administracin por va oral de compuestos como triglicolamato o tioglicolato de sodio bismuto, particularmente en nios. El epitelio de los tbulos es el sitio primario de toxicidad; produce degeneracin de las clulas de los tbulos renales y cuerpos de inclusin nucleares compuestos de un complejo de bismuto-protena anlogos a los que se encuentran en la intoxicacin por plomo. Los sntomas de toxicidad crnica en seres humanos constan de disminucin del apetito, debilidad, dolor reumtico, diarrea, lnea de metal en las encas, aliento ftido, gingivitis y dermatitis. La ictericia y la hemorragia conjuntival son raras, pero se han informado. Puede ocurrir nefropata por bismuto con proteinuria. Se ha observado aumento del inters por el bismuto en el tratamiento de enfermedad ulcerosa pptica. Este inters surgi por el descubrimiento, en 1982, de una bacteria gramnegativa a partir de la mucosa gstrica de pacientes que padecan gastritis. Ahora se cree que la bacteria Helicobacter pylori predispone a pacientes que tienen gastritis crnica a formacin de lcera pptica y ulceracin duodenal. Los anticidos que contienen compuestos de bismuto han resultado eficaces para fa-

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vorecer la cicatrizacin de lceras ppticas, que ahora se cree que se debe al efecto antibacteriano del bismuto. El compuesto que se utiliza en clnica es subeitrato de bismuto coloidal y se absorbe poco. Se dice que el tratamiento quclante con dimercaprol (BAL) es til en la eliminacin de bismuto en nios con toxicidad aguda. Galio Despierta inters debido al uso de galio radiactivo como un recurso diagnstico para la localizacin de lesiones seas, y el uso de galio no radiactivo, Ga(NO3)3 como un antitumoral. Se obtiene como un subproducto del refinamiento del cobre, zinc, plomo y aluminio, y se utiliza en termmetros de alta temperatura, como un sustitutivo del mercurio en lmparas de arco, como un componente de aleaciones metlicas, y como un sello para equipo de vaco. Slo se absorbe escasamente a partir del tubo digestivo, pero pueden observarse en radiografas concentraciones de menos de 1 ppm en lesiones seas. Las dosis ms altas tambin permitirn visualizar el hgado, bazo y rones. La orina es la principal va de excrecin. Como antitumoral, el Ga(NO3)3 es en especial eficaz como monoterapia para el tratamiento de enfermedad de Hodgkin y linfoma no Hodgkin. Tambin se ha notado que los pacientes que reciben administraciones continuas de Ga(No3)3 presentan hipocalcemia, lo que sugiere una participacin del galio en el tratamiento de la hipercalcemia. No hay efectos adversos informados del galio luego de exposicin industrial. El uso teraputico de galio radiactivo produce algunos efectos adversos, dermatitis leve y alteraciones gastrointestinales. Se ha informado depresin de la mdula sea y puede deberse en gran parte a la radiactividad. Se ha informado dao renal, que vara desde tumefaccin turbia hasta necrosis de las clulas de los tbulos. La administracin de dosis grandes a ratas causa precipitados renales que constan de galio, calcio y fosfato. Oro Se encuentra ampliamente distribuido en pequeas cantidades, pero los depsitos utilizables desde el punto de vista econmico ocurren como el metal libre en vetas de cuarzo o grava aluvial. El agua de mar contiene 3 a 4 mg/tonelada y se han informado pequeas cantidades, de 0.03 a 1 mg/dl, en muchos alimentos. El oro tiene diversos usos industriales debido a su conductividad elctrica y trmica. El oro blanco y sus sales se han usado para una amplia variedad de propsitos medicinales; sus usos actuales se limitan a la teraputica de artritis reumatoide y enfermedades cutneas raras, como el lupus discoide. Las sales de oro se absorben poco a partir del tubo digest-

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vo. Se han informado excreciones urinarias y fecales normales de 0.1 y 1 mg/da, respectivamente. Despus de inyeccin de casi todas las sales solubles, el oro se excreta en la orina, en tanto las heces explican la principal porcin de compuestos insolubles. El oro parece tener una vida media biolgica prolongada, y pueden demostrarse concentraciones sanguneas detectables durante 10 meses luego del cese del tratamiento. La dermatitis es la reaccin txica informada con mayor frecuencia al oro, y a veces se acompaa de estomatitis. Se ha notado incremento de la IgE srica en pacientes con efectos adversos dermatolgicos. El uso de oro en forma de sales orgnicas para tratar artritis reumatoide puede complicarse por la aparicin de proteinuria y de sndrome nefrtico, que en el aspecto morfolgico consta de una glomerulonefritis por complejos inmunitarios, con depsitos granulares a lo largo de la membrana basal glomerular y en el mesangio. La patogenia de la enfermedad por complejos inmunitarios es incierta, pero el oro puede comportarse como un hapteno y generar la produccin de anticuerpos, con depsito subsiguiente de complejos de protena con oro-anticuerpos en el subepitelio glomerular. Otra hiptesis es que se forman anticuerpos contra estructuras daadas de los tbulos, en particular mitocondrias, lo que proporciona complejos inmunitarios para los depsitos glomerulares. Sales de oro La patogenia de las lesiones renales inducidas por tratamiento con oro tambin produce una toxicidad directa en componentes de las clulas de los tbulos renales. Litio El carbonato de litio es un auxiliar importante en el tratamiento de trastorno bipolar. Se requiere vigilancia cuidadosa durante el uso para proporcionar valor teraputico ptimo y evitar toxicidad. El litio es un metal comn que se encuentra en muchos tejidos de origen vegetal y animal. La ingestin diaria es de alrededor de 2 mg. Se absorbe con facilidad a partir del tubo digestivo. La distribucin en los rganos humanos es casi uniforme. La concentracin plasmtica normal es de alrededor de 17 g/L. Los eritrocitos contienen menos. Se excreta principalmente por medio de los riones, pero parte se elimina en las heces. Casi todo el litio est contenido en las clulas, quizs a expensas del potasio. En general, la distribucin corporal del litio es similar a la del sodio, y puede competir con este ltimo en ciertos sitios, por ejemplo, en la resorcin en los tbulos renales. El litio tiene algunos usos industriales, en aleaciones, como un cataltico, y como un lubricante. El hidruro de litio produce hidrge-

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no cuando entra en contacto con agua, y se utiliza en la fabricacin de tubos electrnicos, en cermica y en la sntesis de sustancias qumicas. Desde el punto de vista industrial, salvo por el hidruro de litio, ninguna de las otras sales es peligrosa, ni lo es el metal en s. El hidruro de litio es intensamente corrosivo y puede producir quemaduras sobre la piel debido a la formacin de hidrxidos. El uso teraputico de carbonato de litio puede producir respuestas txicas raras, incluso cambios neuromusculares (temblor, hiperirritabilidad muscular y ataxia), cambios en el sistema nervioso central (periodos de prdida del conocimiento, crisis convulsivas epilpticas, lenguaje cercenado, coma, retraso psicosomtico y aumento de la sed), cambios cardiovasculares (arritmias cardiacas, hipertensin y colapso circulatorio), cambios gastrointestinales (anorexia, nuseas y vmitos), y dao renal (albuminuria y glucosuria). Se cree que esto ltimo se debe a nefritis hipopotasmica temporal. Estos cambios parecen ser ms frecuentes cuando las concentraciones sricas aumentan por arriba de 1.5 meq/ L, lo que sugiere que se necesita vigilancia cuidadosa de este parmetro, ms que confiar en una dosis dada. La nefrotoxicidad y nefritis intersticial crnicas por litio pueden ocurrir con la exposicin a largo plazo incluso cuando las concentraciones de litio permanecen dentro del lmite teraputico. El tratamiento con sales de litio tambin se ha relacionado con sndrome nefrtico con cambios glomerulares mnimos. Los cambios cardiovasculares y del sistema nervioso pueden deberse a la relacin competitiva entre el litio y el potasio, que puede producir una alteracin del metabolismo intracelular. Tambin se han sugerido reacciones tirotxicas, incluso formacin de bocio. Aunque se han encontrado ciertas seales de efectos adversos sobre fetos despus de tratamiento con litio, no se han observado en ratas (4.05 meq/ kg), conejos (1.08 meq/kg) o primates (0.67 meq/kg). La dosificacin excesiva de litio y la toxicidad por este ltimo pueden tratarse mediante la administracin de diurticos y disminucin de las concentraciones en sangre. Se ha utilizado en clnica acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbnica.

Platino
Los metales del grupo platino incluyen una triada relativamente ligera de rutenio, rodio y paladio, y los metales pesados osmio, iridio y platino. Se encuentran juntos en depsitos minerales escasamente distribuidos, o como un subproducto de la refinacin de otros metales, sobre todo nquel y cobre. El osmio y el iridio no tienen importancia desde el punto de vista toxicolgico. Sin embargo, el tetrxido de osmio es un potente irritante de los ojos. Los otros metales en general no son txicos en sus estados metlicos, pero se ha notado que tienen

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electos txicos en circunstancias particulares. El platino despierta inters debido a sus extensas aplicaciones industriales, y debido al uso de ciertos complejos como antitumorales. La informacin toxicolgica para el rutenio se limita a referencias en la literatura que indican que los humos pueden ser lesivos para los ojos y los pulmones. El cloruro de paladio no se absorbe con facilidad a partir de inyeccin por va subcutnea, y no se han informado efectos adversos por exposicin industrial. Se informa que el paladio coloidal (Pd[OH],) aumenta la temperatura corporal, produce alteraciones de la pigmentacin y necrosis en el sitio de inyeccin, decremento del peso corporal y homlisis leve. El metal platino en s suele ser innocuo, pero en individuos susceptibles puede producirse una dermatitis alrgica. Los cambios cutneos son ms frecuentes entre los dedos de las manos y en las fosas antecubitales. Despus de exposicin a polvo de platino se han informado sntomas de dificultad respiratoria, que varan desde irritacin hasta un "sndrome asmtico", con tos, jadeo y disnea. Los cambios cutneos y respiratorios se denominan platinosis. Se confinan en su mayor parte a personas con un antecedente de exposicin industrial a compuestos solubles, como cloroplatinato de sodio, aunque se han informado casos originados por uso de joyas de platino. Efectos alrgenos de las sales de platino Las sales complejas de platino pueden actuar como alrgenos potentes, en particular el hexacloroplatinato de amonio y el cido hexacloroplatnico. La alergenicidad parece relacionarse con el nmero de tomos de cloro presentes en la molcula, pero otros compuestos de platino no clorados, solubles, tambin pueden ser alrgenos. Las principales consideraciones para este grupo de metales son los efectos antitumorales y carcingenos potenciales de ciertos complejos neutros de platino, como el platino cis-diclorodiamina (II) (o cisplatino), y diversos anlogos. Pueden inhibir la divisin celular y tienen tambin propiedades antibacterianas. Estos compuestos pueden reaccionar de manera selectiva con sitios qumicos especficos en protenas, como enlaces disulfuro y en grupos NH2 terminales, con grupos funcionales en aminocidos, y en particular con sitios receptores en cidos nucleicos. Estos compuestos tambin muestran toxicidad neuromuscular y nefrotoxicidad. Efectos antitumorales de los complejos de platino (cisplatino) Los complejos de platino, en particular cisplatino, son antitumorales eficaces y se utilizan en clnica para tratar cnceres de la cabeza y el

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cuello, ciertos linfomas, as como neoplasias testiculares y ovricas. Para que tengan actividad antitumoral, los complejos deben ser neutros y tener un par de "grupos residuales". Otros metales en el grupo dan complejos que son inactivos o menos activos que el anlogo de platino. En dosificaciones que son eficaces desde el punto de vista teraputico (antitumorales), estos complejos producen inhibicin grave y persistente de la sntesis de DNA, y poca inhibicin de la sntesis de RNA y protena. No hay inhibicin de la actividad del DNA polimerasa ni del transporte de precursores del DNA a travs de las membranas plasmticas. Se cree que los complejos reaccionan de manera directa con el DNA en regiones que tienen alto contenido de guanosina y citosina. Efectos mutgenos y carcingenos de los complejos de platino El cisplatino es un fuerte mutgeno en sistemas bacterianos, y se ha demostrado que forma uniones al travs tanto dentro de filamentos como entre los mismos, lo que probablemente comprende toda la molcula, con DNA humano en cultivos de clulas HeLa. Tambin hay una correlacin entre la actividad antitumoral del cisplatino y su habilidad para unirse al DNA e inducir fagos a partir de clulas bacterianas. Tambin causa aberraciones cromosmicas en clulas de criceto, en cultivo, y un incremento (dependiente de la dosis) de intercambios de cromosomas hermanas. Aunque el cisplatino tiene actividad antitumorgena, tambin parece aumentar la frecuencia de adenomas pulmonares y da lugar a papilomas y carcinomas cutneos en ratones. Estas observaciones son congruentes con la actividad de otros alquilantes utilizados en la quimioterapia del cncer. No hay informes de aumento del riesgo de cncer por exposicin ocupacional a compuestos de platino. Nefrotoxicidad El cisplatino tambin es una nefrotoxina, lo que afecta su utilidad teraputica. Los compuestos de platino con actividad antitumoral producen lesin de las clulas de los tbulos proximales y distales, sobre todo en la regin corticomedular, donde la concentracin de platino es ms alta. Aunque 90% del cisplatino administrado queda estrechamente unido a protenas plasmticas, slo el platino no unido se filtra con rapidez en los glomrulos y tiene una vida media de slo 48 minutos. Dentro de los tejidos, el platino se encuentra unido a protenas; las concentraciones ms grandes estn en los riones, hgado y bazo; tiene una vida media de dos o tres das. La toxicidad para las clulas de los tbulos parece relacionarse de manera directa con la dosis, y la inyeccin semanal durante periodos prolongados en ratas produce atrofia de las porciones corticales de nefronas, dilatacin qustica de t-

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bulos corticales o medulares internos, e insuficiencia renal crnica debida a nefritis tubulointersticial. METALES TXICOS MENORES Antimonio Puede tener trivalencia o pentavalencia, y pertenece al mismo grupo peridico que el arsnico. El antimonio est incluido en aleaciones en la industria de los metales, y se utiliza para producir sustancias qumicas que generan incombustibilidad, cermica, cristalera y pigmentos. El antimonio se ha utilizado en medicina en el tratamiento de esquistosomiasis y leishmaniasis. El metabolismo del antimonio asemeja el del arsnico. Se absorbe con lentitud a partir del tubo digestivo, y muchos compuestos de antimonio son irritantes gastrointestinales. El antimonio trivalente se concentra en los eritrocitos y el hgado, en tanto la forma pentavalente se halla en su mayor parte en el plasma. Ambas formas se excretan en las heces y la orina, pero ms antimonio trivalente se excreta en la orina; hay mayor excrecin gastrointestinal de antimonio pentavalente. El antimonio es un contaminante comn del aire, proveniente de emisiones industriales, pero la exposicin para la poblacin general proviene en su mayor parte de los alimentos. Los efectos de la inhalacin pueden ser agudos, particularmente por exposiciones a pentacloruro y tricloruro, lo que produce una rinitis e incluso edema pulmonar agudo. Las exposiciones crnicas por inhalacin de otros compuestos de antimonio suscitan rinitis, faringitis, traquetis y, a largo plazo, bronquitis y a la postre neumoconiosis con enfermedad pulmonar obstructiva y enfisema. El antimonio se acumula en el tejido pulmonar. En trabajadores que tienen exposicin crnica pueden ocurrir erupciones cutneas transitorias, "manchas de antimonio". Los compuestos que contienen antimonio tambin pueden producir alteraciones de la funcin cardiaca, y estudios de necropsia han mostrado que la toxicidad cardiaca fue la causa de muerte en pacientes tratados con antimoniales. El metal hidruro de antimonio, estibina (H3S6), es un gas muy txico que puede generarse cuando el antimonio queda expuesto a cidos reductores o cuando se sobrecargan bateras. La estibina de alta pureza tambin se utiliza en la produccin de semiconductores. La estibina, al igual que la arsina, causa hemlisis. Bario Se utiliza en diversas aleaciones; en pinturas, jabn, papel y caucho, y en la fabricacin de cermica y vidrio. El fluorosilicato y carbonato de bario sirven como insecticidas. El sulfato de bario, que es insolu-

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ble, se usa como un auxiliar radiopaco para el diagnstico radiogrfico. El bario es relativamente abundante en la naturaleza y se encuentra en tejidos de origen vegetal y animal. Las plantas lo acumulan a partir del suelo. Las nueces del Brasil tienen concentraciones muy altas (3 000 a 4 000 ppm). Algunas aguas contienen bario que proviene de depsitos naturales. La toxicidad de los compuestos de bario depende de su solubilidad. Los compuestos solubles de bario se absorben, y se acumulan pequeas cantidades en el esqueleto. Los pulmones tienen una concentracin promedio de 1 ppm (peso seco). Las concentraciones en los riones, bazo, msculos, corazn, cerebro e hgado son de 0 . 1 0 , 0.08, 0.05 y 0.03 ppm, respectivamente. Aunque un poco de bario se excreta en la orina, se resorbe en los tbulos renales. La principal va de excrecin son las heces. La intoxicacin ocupacional por bario es rara, pero puede sobrevenir una neumoconiosis benigna (baritosis) por inhalacin de polvo de sulfato de bario (barita) y carbonato de bario. No es minusvalidante y por lo general es reversible con el cese de la exposicin. La intoxicacin accidental por ingestin de sales de bario solubles ha producido gastroenteritis, parlisis muscular, decremento de la frecuencia del pulso, as como fibrilacin y extrasstoles ventriculares. En la intoxicacin aguda ocurre deficiencia de potasio, y el tratamiento con este ltimo por va intravenosa parece beneficioso. Por medio de investigacin experimental se han confirmado toxicidad parecida a la dependiente de digitlicos, estimulacin muscular, y efectos sobre el sistema nervioso central. Indio Es un metal raro cuya importancia toxicolgica se relacion con su uso en aleaciones y soldaduras, y como un compuesto endurecedor para soportes. El uso en la industria de la electrnica para la produccin de semiconductores y clulas fotovoltaicas puede aumentar mucho la exposicin de trabajadores. En la actualidad se est usando en medicina para gammagrafa de rganos y el tratamiento de neoplasias. El indio se absorbe poco a partir del tubo digestivo. Se excreta en la orina y las heces. Su distribucin en los tejidos es ms o menos uniforme. Los riones, hgado, huesos y bazo tienen concentraciones relativamente altas. Las inyecciones por va intratraqueal producen concentraciones similares, pero la concentracin en los ganglios linfticos traqueobronquiales est aumentada. Plata El principal uso industrial de la plata es como haloide argntico en la fabricacin de placas fotogrficas. Otros usos son para joyera, mone-

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das y utensilios para comer. El nitrato de plata se utiliza para fabricar tintas indelebles y para propsitos medicinales. La profilaxis de oftalma neonatal con nitrato de plata es un requisito legal en algunos estados de la Unin Americana. Otros usos medicinales de las sales de plata son como custicos, germicidas, antispticos y astringentes. El principal efecto de la absorcin excesiva de plata es la impregnacin local o generalizada de los tejidos, donde permanece como sulfuro de plata, que forma un complejo insoluble en fibras elsticas, lo que da por resultado argiria. La plata puede absorberse a partir de los pulmones y del tubo digestivo. Los complejos con albmina srica se acumulan en el hgado, desde el cual se excreta una cantidad fraccionaria. La inyeccin por va intravenosa produce acumulacin en el bazo, hgado, mdula sea, pulmones, msculo y piel. La principal va de excrecin es por medio del tubo digestivo. No se ha informado que ocurra excrecin urinaria incluso despus de inyeccin por va intravenosa. La argiria industrial, una enfermedad ocupacional crnica, tiene dos formas, local y generalizada. La forma local comprende la formacin de placas de color gris-azulado sobre la piel puede manifestarse por s misma en la conjuntiva. En la argiria generalizada, la piel muestra pigmentacin difundida, que a menudo se disemina desde la cara hacia casi todas las partes descubiertas del cuerpo. En algunos pacientes, es posible que la piel se torne de color negro, con un lustre metlico. Los ojos pueden quedar afectados a tal grado que hay alteraciones del cristalino y de la visin. En pacientes graves, tambin puede haber afeccin de las vas respiratorias. Las dosis grandes de nitrato de plata por va oral generan irritacin gastrointestinal intensa debido a su accin custica. Las lesiones de los riones y los pulmones, y la posibilidad de arteriosclerosis se han atribuido a exposiciones tanto industriales como medicinales. Las dosis grandes de plata coloidal administradas por va intravenosa a animales experimentales produjeron la muerte debida a edema y congestin pulmonares. Se han informado hemlisis e hiperplasia resultante de la mdula sea. Tambin se ha sealado que sobreviene bronquitis crnica por uso medicinal de plata coloidal. Telurio Se encuentra en diversos minerales sulfuro, junto con selenio, y se produce como un subproducto de refineras de metal. Sus usos industriales incluyen aplicaciones en el refinamiento del cobre y en la industria de caucho. El vapor de telurio se utiliza en lmparas de "luz diurna". Se usa en diversas aleaciones, como cataltico y como un semiconductor. Los condimentos, productos lcteos, nueces y pescado tienen concentraciones altas de telurio. El empaque de alimentos contiene un poco de telurio; se encuentran concentraciones ms altas en latas de aluminio que en las de estao. Algunas plantas, como el ajo, acumu-

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lan telurio a partir del suelo. El telurato de potasio sirve para reducir la sudacin. La carga corporal promedio en seres humanos es de alrededor de 600 mg: la mayor parte se encuentra en los huesos. Los linones tienen el contenido ms alto entre los tejidos blandos. Algunos datos sugieren que el telurio tambin se acumula en el hgado. Las teluritas tetravalentes solubles, que se absorben hacia el organismo despus de administracin oral, se reducen hacia telururos, se metilan en parte, y despus se exhalan como dimetiltelururo, que es la causa del olor a ajo en personas expuestas a compuestos de telurio. Este ltimo en los alimentos probablemente se encuentra en forma de teluratos. La orina y la bilis constituyen las principales vas de excrecin. El sudor y la leche son vas de excrecin secundarias. Los teluratos y el telurio tienen toxicidad baja, pero las teluritas por lo general son ms txicas. La exposicin aguda por inhalacin da por resultado decremento de la sudacin, nuseas, un sabor metlico, e insomnio. Un aliento con olor a ajo, tpico, es un indicador razonable de exposicin a telurio por va drmica, inhalacin y oral. No se han informado casos graves de intoxicacin por telurio por exposicin industrial. En ratas, la exposicin crnica a dosis altas de dixido de telurio ha producido disminucin del crecimiento y necrosis del hgado y los rones. El telurito de sodio a 2 ppm en el agua para beber, o el telurato de potasio a 2 ppm de telurio ms 0.16 g/g en la dieta de ratones durante todo el lapso de vida no produjo efectos en el grupo que recibi telurato. Las hembras del grupo que recibi telurita (tetravalente) no vivieron tanto. En ratas, 500 ppm en la dieta de hembras preadas indujo hidrocefalia en la descendencia. Las anormalidades de las mitocondrias, y la reduccin de los nmeros de las mismas se consideraron posibles causas celulares del efecto transplacentario. El tratamiento con dimercaprol para toxicidad por telurio aumenta el dao renal. En tanto el cido ascrbico disminuye el olor caracterstico a ajo, tambin puede afectar de manera adversa los riones en presencia de cantidades aumentadas de telurio. Talio Es uno de los metales ms txicos y puede causar lesiones neural, heptica y renal. Tambin puede producir sordera y prdida de la visin. Se obtiene como un subproducto del refinamiento del hierro, cadmio y zinc. Se utiliza como cataltico, y en ciertas aleaciones, lentes pticos, joyera, termmetros de baja temperatura, semiconductores, colorantes y pigmentos, y contadores de escintilacin. Se ha usado en medicina como depilatorio. Los compuestos de talio, principalmente sulfato taloso, se han empleado como veneno para ratas, e insecticidas. Esta es una de las fuentes ms frecuentes de intoxicacin por talio.

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Toxicocintica Se absorbe a travs de la piel y el tubo digestivo. Despus de administracin parenteral, puede identificarse una pequea cantidad en la orina en el transcurso de algunas horas. Las concentraciones ms altas despus de intoxicacin se encuentran en los riones y la orina. Los intestinos, tiroides, testculos, pncreas, piel, huesos y bazo tienen cantidades menores. Las concentraciones cerebrales y hepticas son an ms bajas. Despus de la exposicin inicial, se excretan grandes cantidades en la orina durante las primeras 24 horas, pero despus de ese periodo, la excrecin es lenta y las heces pueden ser una va de excrecin importante. Toxicologa Hay muchos informes clnicos de intoxicacin aguda por talio en seres humanos, caracterizada por irritacin gastrointestinal, parlisis ascendente aguda y alteraciones psiquitricas. Los efectos cardiovasculares agudos de los iones talio probablemente sobrevienen por competencia con el potasio para sistemas de transporte de membrana, inhibicin de la fosforilacin oxidativa mitocondrial, y alteracin de la sntesis de protena. Tambin altera el metabolismo del hem. Los signos de intoxicacin subaguda o crnica por talio en ratas son prdida de pelo, cataratas y parlisis de las patas traseras que ocurre con cierto retraso despus del inicio de la dosificacin. En la necropsia se han observado lesiones renales macroscpicas. Los cambios histolgicos revelaron dao de los tbulos renales proximales y distantes. Los cambios en el sistema nervioso central fueron ms graves en el mesencfalo, donde se observ necrosis. Tambin se ha reportado formacin de manguitos perivasculares en varias otras reas del cerebro. El examen al microscopio electrnico indic que las mitocondrias en los riones pueden haber sido los primeros organelos afectados. Las mitocondrias hepticas tambin revelaron cambios degenerativos. El hgado de ratas recin nacidas cuyas madres se haban tratado durante todo el embarazo mostraron estos cambios. Se observaron cambios mitocondriales similares en el intestino, cerebro, vesculas seminales y pncreas. Se ha sugerido que el talio se combina con los grupos sulfhidrilo en las mitocondrias y, as, interfiere con la fosforilacin oxidativa. En ratas se ha notado una respuesta teratgena a sales de talio, caracterizada como acondroplasia (enanismo). En seres humanos, se han informado infiltracin y necrosis grasas del hgado, nefritis, gastroenteritis, edema pulmonar, cambios degenerativos en las suprarrenales, degeneracin de los sistemas nerviosos perifrico y central, alopecia y en algunos casos muerte, como resultado de ingestin sistmica a largo plazo de talio. Estos casos regularmente se

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originan por la contaminacin de alimentos o por el uso de talio como depilatorio. La intoxicacin industrial es un riesgo especial en la elaboracin de haloides fundidos para la produccin de lentes y ventanas. La prdida de la visin, junto con los otros signos de intoxicacin por talio, se ha relacionado con exposiciones industriales. Estao Se utiliza en la fabricacin de hoja de lata, en empaques para alimentos y en soldadura, bronce y latn. Los cloruros estannoso y estnnico se utilizan en colorantes textiles. Los compuestos de estao orgnicos se han usado en fungicidas, bactericidas y otros plaguicidas, as como en plsticos (estabilizadores).

Toxicocintica
Slo hay absorcin limitada de incluso sales de estao solubles, como tartrato estannoso de sodio, despus de administracin oral. Noventa por ciento del estao proporcionado de esta manera se recupera en las heces. Las cantidades pequeas absorbidas se reflejan por incrementos en el hgado y los riones. El estao inyectado se excreta por los rones, con cantidades ms pequeas en la bilis. Se ha informado una concentracin normal media en la orina de 16.6 g/L o 23.4 g/da. Mucho del estao o sus sales inhalados permanece en los pulmones, en su mayor parte fuera de las clulas; parte se encuentra en los macrfagos, en forma de SnO2. Los estaos orgnicos, en particular trietilina, pueden absorberse un poco mejor. La distribucin hstica del estao proveniente de este material muestra las concentraciones ms altas en la sangre y el hgado; hay cantidades menores en los msculos, bazo, corazn o cerebro. La tetraetilina se convierte en trietilina in vivo. La inhalacin crnica de estao en forma de polvo o humos conduce a neumoconiosis benigna. El hidruro de estao (SnH4) es ms txico, para ratones y cobayos que la arsina; sin embargo, sus efectos aparecen principalmente en el sistema nervioso central, y no sobreviene hemlisis. Por va oral, el estao o sus compuestos inorgnicos requieren dosis relativamente grandes (500 mg/kg durante 14 meses) para producir toxicidad. El uso de estao en el procesamiento de alimentos parece demostrar poco peligro.

Toxicologa
Algunos compuestos de estao orgnicos son muy txicos, en particular la trietilina. Los compuestos trialquil, incluso trietilina, causan una encefalopata y edema cerebral. La toxicidad declina conforme aumenta el nmero de tomos de carbono en la cadena. Se ha informado que la exposicin industrial excesiva a trietilina produce cefalalgias,

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AGENTES TXICOS

defectos visuales y cambios electroencefalogrficos que se revirti ron con mucha lentitud. Se han sealado quemaduras agudas o irritacin drmica subaguda en trabajadores como resultado de exposicin a tributilina. Se ha demostrado que esta ltima es un potente inmunosupresor. La inhibicin en la hidrlisis del adenosintrifosfalo. y un desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa que tiene lugar en las mitocondrias se han sugerido como los mecanismos celulares de toxicidad por estao. Titanio Casi todos los compuestos de titanio se encuentran en estado de oxidacin +4 (titnico), pero ocurren compuestos en estado de oxidacin +3 (titanoso) y +2, as corno varios compuestos organometlicos. El dixido de titanio, el ms usado de estos compuestos, es un pigmento de color blanco que se utiliza en pinturas y plsticos; como aditivo para alimentos para harina blanqueada, productos lcteos y confitera, y como un blanqueador en productos cosmticos. Debido a su resistencia a la corrosin y a que es inerte, tiene muchas aplicaciones metalrgicas, en particular como componente de implantes y prtesis quirrgicos. Se encuentra ampliamente distribuido en el ambiente; est presente en el aire urbano, los ros y el agua para beber, y es detectable en muchos alimentos.

Toxicocintica
Alrededor de 3% de una dosis de titanio por va oral se absorbe. La mayor parte de lo que se absorbe se excreta en la orina. La concentracin urinaria normal se ha estimado en 10 g/L. La carga corporal estimada de titanio es de alrededor de 15 mg. La mayor parte de dicha carga se encuentra en los pulmones, probablemente como resultado de exposicin por inhalacin. El titanio inhalado tiende a permanecer en los pulmones durante periodos prolongados. Se ha estimado que alrededor de 33% del titanio inhalado se retiene en los pulmones. La variacin geogrfica de la carga pulmonar depende hasta cierto grado de la concentracin en el aire. Toxicologa La exposicin ocupacional a titanio puede ser intensa, y se han registrado concentraciones en el aire de hasta 50 mg/m3. El dixido de titanio se ha clasificado como una partcula molesta con un valor lmite umbral (TLV)de 10 mg/m3. Sin embargo, se ha informado fibrosis leve del tejido pulmonar despus de exposicin por inhalacin a pigmento de dixido de titanio, pero la lesin no ha generado minusvali-

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dcz. Por lo dems, el dixido de titanio se ha considerado inerte desde el punto de vista fisiolgico por todas las vas (ingestin, inhalacin, drmica y subcutnea). El metal y otras sales tambin son relativamente no txicos: salvo por el cido titnico, que producir irritacin. Un complejo de coordinacin de titanio, titanoceno. suspendido en trioctanona. administrado por va intramuscular en ratas y ratones, produjo fibrosarcomas en el sit i o de inyeccin, as como hepatomas y linfomas malignos. Un titanoceno es una disposicin en emparedado de titanio entre dos molculas de ciclopentadieno. Uranio La principal materia prima de uranio es el mineral pechblenda o carnotita. Este elemento est limitado en gran parte a uso como un combustible nuclear. El ion uranilo se absorbe con rapidez a partir del tubo digestivo. Aproximadamente 60% es transportado como un complejo de bicarbonato soluble, en tanto el resto se encuentra unido a protenas plasmticas. Sesenta por ciento se excreta en la orina en el transcurso de 24 horas. Alrededor de 25% puede fijarse en los huesos. Despus de inhalacin de las sales insolubles, la retencin por los pulmones est prolongada. El tetrafluoruro de uranio y el fluoruro de uranilo pueden producir una toxicidad tpica debido a hidrlisis hacia fluoruro de hidrgeno (HF). El contacto con la piel (piel quemada) con nitrato de uranilo ha originado nefritis. El compuesto de uranio soluble (ion uranilo) y los que se solubilizan en el organismo mediante la formacin de un complejo de bicarbonato, producen toxicidad sistmica en forma de dao renal agudo e insuficiencia renal, que puede resultar letal. Empero, cuando la exposicin no es suficientemente grave, el epitelio de los tbulos renales se regenera y hay recuperacin. La toxicidad renal con los signos clsicos de deterioro, incluso albuminuria, nitrgeno ureico alto y prdida de peso, se desencadena por filtracin del complejo de bicarbonato a travs de los glomrulos, resorcin por los tbulos proximales, liberacin de ion uranilo, y dao subsiguiente de las clulas de los tbulos proximales. Lo ms probable es que el ion uranilo est concentrado dentro de las clulas en lisosomas. Vanadio Es un elemento omnipresente. Es un subproducto de la refinacin del petrleo, y el pentxido de vanadio se utiliza como un cataltico en las reacciones de diversas sustancias qumicas, entre ellas cido sulfrico. Se usa en el endurecimiento del acero, en la elaboracin de pigmentos, en fotografa y en insecticidas. Suele encontrarse en muchos alimentos; se observan cantidades importantes en la leche, ma-

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riscos, cereales y vegetales. El vanadio tiene afinidad natural por las grasas y los aceites; los aceites comestibles tienen concentraciones altas. Los abastos de agua municipales pueden contener en promedio alrededor de 1 a 6 partes por mil millones (ppb). El aire urbano contiene algo de vanadio (unos 30 ng/m3), quiz debido al uso de productos del petrleo o proveniente de refineras. El compartimiento nico ms grande es la grasa. Las reservas en los huesos y dientes contribuyen a la carga corporal. Se ha postulado que algn mecanismo homeosttieo mantiene las concentraciones normales de vanadio en presencia de ingestin excesiva, porque el elemento, en casi todas las formas, se absorbe moderadamente. La principal va de excrecin del vanadio es la orina. La concentracin srica normal es de 35 a 48 g/ 100 ml. Cuando hay cantidades excesivas de vanadio en la dieta, la concentracin en los eritrocitos tiende a aumentar. La administracin parenteral incrementa las concentraciones en el hgado y los riones, pero estas cantidades aumentadas pueden ser slo transitorias. El tejido pulmonar tal vez contenga un poco de vanadio, dependiendo de la exposicin por esa va, pero en circunstancias normales los otros rganos contienen cantidades insignificantes. La accin txica del vanadio se confina en gran parte a las vas respiratorias. La bronquitis y la bronconeumona predominan en trabajadores expuestos a compuestos de vanadio. En exposiciones industriales a polvo de pentxido de vanadio, es caracterstica una pigmentacin verde-negruzca de la lengua. La actividad irritante respecto a la piel y los ojos tambin se ha atribuido a exposicin industrial. Asimismo, las molestias gastrointestinales, nuseas, vmitos, dolor abdominal, palpitaciones cardiacas, temblor, depresin nerviosa y dao renal se han enlazado con exposicin industrial a vanadio. La ingestin de compuestos de vanadio (V2O5) con propsitos medicinales produce alteraciones gastrointestinales, anormalidades leves de la qumica clnica relacionadas con la funcin renal, y efectos en el sistema nervioso. La intoxicacin aguda por vanadio en animales se caracteriza por efectos notorios sobre el sistema nervioso, hemorragia, parlisis, crisis convulsivas y depresin respiratoria. La exposicin a corto plazo por inhalacin en animales de experimentacin tiende a confirmar los efectos sobre los pulmones, as como el efecto sobre los riones. BIBLIOGRAFA
Goyer RA, Cherian MG (eds): Toxicology of Metals: Biochemical Aspects. New York: Springer-Verlag, 1995. Goyer RA, Klaassen CD, Waalkes MP (eds): Metal Toxicology. San Diego, CA: Academic Press, 1995.

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Efectos txicos de solventes y vapores

PROPIEDADES DE LOS SOLVENTES Exposicin Muchos solventes muestran volatilidad apreciable en condiciones de uso, y en consecuencia el trabajador, o las personas que utilizan en el hogar productos que contienen solventes, pueden quedar expuestos a vapores de solventes. El peligro potencial planteado como resultado de exposicin a un solvente est en funcin de la relacin entre dosis y respuesta. En circunstancias ideales, la dosis es la concentracin de la forma txica de la sustancia qumica en su receptor fisiolgico. Puesto que esa informacin por lo general no est disponible, el siguiente mejor estimado de la dosis es la concentracin sangunea de la sustancia qumica y, a veces, por extrapolacin, es posible hacer un estimado exacto de las cifras corporales a partir de la concentracin en la orina. La volatilidad de solventes indica que una va de exposicin importante ser por medio del aparato respiratorio. Una vez que los vapores entran a los pulmones, pueden difundirse con facilidad a travs de un rea de superficie grande de membranas respiratorias, y entrar al torrente sanguneo. La habilidad de vapores de solventes para entrar al torrente sanguneo, y su tasa de transporte de membrana dependen de su liposolubilidad, puesto que deben atravesarse membranas celulares constituidas por lipoprotenas. Puesto que la difusin ocurre desde concentraciones relativamente altas en el aire pulmonar hacia concentraciones bajas en la sangre y los tejidos, la fuerza impulsora para el movimiento es la concentracin de vapor en el aire inspirado. Las preocupaciones en cuanto a exposiciones a solventes incluyen efectos tanto agudos como crnicos. Cualquier situacin en la cual una persona puede quedar daada por exposicin a cifras altas de vapor debe controlarse por medio de tcnicas adecuadas de ingeniera de seguridad. En el caso de una liberacin inesperada de vapor, los procedimientos operativos urgentes exigirn la disponibilidad de equipo respiratorio para urgencias, as como evacuacin rpida de las instalaciones. La situacin estndar para exposiciones a solventes suele incluir recomendaciones para lmites de exposicin a corto plazo (STEL) con el fin de proteger contra toxicidad aguda. El establecimiento de valores de lmites de exposicin a corto plazo, de 15 minu723

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tos, para solventes voltiles se dirige a determinar una concentracin de vapor en el aire por debajo de la cual los trabajadores podran desempear tareas durante 15 minutos si n prdida del conocimiento ni de la habilidad para desempear las tareas que se esperan de ellos. La necesidad de permanecer en un rea donde hay una concentracin inaceptable de vapor de solvente puede relacionarse con la necesidad de estabilizar una situacin peligrosa que de otro modo podra conducir a mayor riesgo para el individuo expuesto o para otros que estn en peligro de exposicin. En consecuencia, hay dos problemas. Uno es la prdida del conocimiento; el segundo es el deterioro potencial de la habilidad para realizar procedimientos urgentes esenciales. En esta exposicin, los solventes voltiles se examinarn como si fueran anestsicos. Los vapores orgnicos pueden producir depresin del sistema nervioso central y, en teora, tienen la capacidad para producir anestesia. La potencia anestsica (es decir, la dosis de vapor de cada solvente necesaria para producir anestesia) vara mucho. Conforme aumenta la dosis de vapor, la concentracin relativa de oxgeno en el aire inspirado puede disminuir, con el efecto de que el vapor acta como un asfixiante. En el lenguaje de la anestesiologa, la concentracin mxima permisible (MAC) es la concentracin alveolar mnima de un anestsico, a presin atmosfrica de 1, que produce inmovilidad en 50% de los pacientes expuestos a un estmulo nocivo. Las personas responden a los anestsicos en un lmite de concentracin muy estrecho. La dosis que asegurar que 100% de la poblacin de pacientes mostrar anestesia por lo general puede seleccionarse al multiplicar el valor de MAC por 1.3. Esfuerzos considerables en el campo de la toxicologa conductual de vapores de solventes sugieren que el deterioro neurolgico suficiente para evitar actividad laboral aceptable puede observarse a concentraciones subanestsicas. As, los valores por debajo de 30% de la concentracin mxima permisible pueden causar otros signos de intoxicacin por vapor, como inestabilidad, incapacidad para concentrarse, alteraciones de la coordinacin motora, y decrementos de la funcin motora o intelectual no relacionados con sntomas que se observan con facilidad. Como resultado, con base en conocimiento del extremo inferior de la curva de dosis-respuesta para anestesia es difcil estimar el lmite de exposicin a corto plazo, y exige examen de ms factores. La proporcin entre la concentracin sangunea de gas y la concentracin de gas en el aire es el coeficiente de particin. De este modo, para anestsicos bien conocidos, los valores incluyen 0.41 para el ciclopropano, 1.8 para el enflurano, 2.3 para el halotano, 12.0 para el metoxiflurano, y 12.1 para el dietilter. Cuando el coeficiente de particin es ms alto (esto es, cuando el gas es ms soluble en la sangre) el inicio de la anestesia es ms lento, independientemente de las potencias relativas de los gases.

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Muchos factores, entre ellos la frecuencia respiratoria y la profundidad de las respiraciones, influirn sobre las concentraciones sanguneas de solventes. La tasa a la cual el solvente se distribuye hacia los rganos corporales por medio de la sangre est controlado por el gasto cardiaco. La tasa a la cual sale de la sangre para entrar a los rganos est en funcin del coeficiente de particin. Los compuestos que tienen un coeficiente de particin alto entre sangre y aire, corno el dietilter, salen de la sangre y entran a los rganos a una tasa lenta, en tanto los compuestos como el halotano tienen un coeficiente de particin bajo y por ende se distribuyen con mayor rapidez. Una segunda va potencial e importante de exposicin es la piel. El contacto frecuente con solventes liposolubles puede conducir a prdida de grasa de la piel o a irritacin cutnea. Tiene ms importancia para la toxicidad sistmica que algunos solventes logren penetrar las barreras cutneas a la absorcin (a partir de fases tanto lquida como de vapor) y entrar al torrente sanguneo. Pueden absorberse cantidades txicas de solventes a travs de la piel como resultado de exposiciones ocupacionales y de consumidores. Con todo, no parece probable que la va percutnea ser un contribuidor importante al establecimiento de una carga corporal para casi todos los solventes, porque el pulmn proporciona una transferencia mucho ms eficiente de vapores hacia el torrente sanguneo que la piel, y el rea de contacto cutneo con un solvente lquido debe ser grande para que haya absorcin de cantidades apreciables. Otro factor de la exposicin a solventes es la frecuencia de exposicin. Los consumidores, que por lo general utilizan cantidades pequeas de productos, regularmente no quedan expuestos a cantidades grandes de solventes durante periodos prolongados. La exposicin a cifras de fondo bajas, con exposicin intermitente a cifras mucho ms altas, es un escenario probable de exposicin en la situacin del consumidor. En el aspecto ocupacional, hay una condicin similar, donde puede haber exposicin continua a concentraciones bajas de solventes con exposicin breve a cifras altas. Parece axiomtico que las pruebas de toxicidad de solventes en animales de experimentacin deben incorporar estas realidades de exposicin en protocolos de prctica de pruebas. Con todo, en la actualidad se dispone de poca informacin acerca de los efectos de la exposicin intermitente. Los valores lmite umbral (TLV), diseados para proteger a los trabajadores contra exposicin a solventes, se definen como las concentraciones de sustancias transportadas por el aire que representan condiciones en las cuales la mayora de los trabajadores puede quedar expuesta, da tras da, sin efecto adverso. Los valores lmite umbral se basan en la mejor informacin disponible a partir de la experiencia industrial, pruebas en animales y estudios en voluntarios humanos. Hay tres categoras de valores lmite umbral: 1) el promedio ponderado

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por tiempo (TWA), que es un valor para un da laborable normal de ocho horas y una semana laborable normal de 40 horas; 2) el lmite de exposicin a corto plazo (STEL), un valor para un periodo breve (por lo general de 15 minutos), y 3) el lmite (TLV-C), un valor que no debe excederse incluso durante periodos breves. Efectos txicos de los solventes Los efectos observados en estudios en animales de experimentacin o en circunstancias de exposicin ocupacional dependern de muchos factores, entre ellos la estructura qumica, toxicidad inherente de la sustancia, magnitud de la exposicin y caractersticas de la misma, coexposicin a ms de una sustancia, y sensibilidad del sujeto. Generales En un espacio confinado, las concentraciones de vapor de solvente pueden alcanzar muchos cientos o miles de partes por milln, y los trabajadores pueden quedar abrumados con rapidez. Los trabajadores expuestos a solventes en estas condiciones tpicamente mostrarn signos de alteracin del sistema nervioso central. Aunque hay cierta variacin de los signos y sntomas con distintas estructuras de solventes, los resultados de la exposicin alta son muy similares. Tpicamente se observan desorientacin, euforia, vrtigo y confusin, que progresan a prdida del conocimiento, parlisis, crisis convulsivas y muerte por paro respiratorio o cardiovascular. La rapidez de la aparicin de estos sntomas casi asegura que los efectos narcticos de los solventes se deben al solvente en s y no a metabolitos. En la mayora de los sujetos, la desaparicin de los efectos en el sistema nervioso central es rpida y completa despus que se elimina la exposicin. La similitud de la narcosis producida por solvente de diversas estructuras sugiere que estos efectos son el resultado de una interaccin fsica de un solvente con clulas del sistema nervioso central. Si se supone que hubo una interaccin puramente fsica, el efecto narctico del solvente slo depender de la concentracin molar del mismo en las clulas del sistema nervioso central. Las concentraciones equimolares de distintos solventes producirn efectos narcticos de igual intensidad. Aunque un hincapi aumentado en la proteccin de trabajadores ha disminuido la probabilidad de exposicin aguda alta a solventes, los dficit conductuales y la narcosis inducidos por solventes permanecen como aspectos importantes de la toxicidad por dichos compuestos. En prrafos anteriores se sugiri que los solventes muestran efectos sobre el sistema nervioso central a dosis subanestsicas. Estos efectos pueden examinarse en seres humanos con pruebas de toxicidad con-

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ductuales. En el cuadro 24-1 se presenta una lista de ese tipo de pruebas. En circunstancias ideales, los estudios de toxicidad conductual deben realizarse primero en modelos animales con el fin de preparar el terreno para crear pruebas aplicables a seres humanos. Los modelos animales en los que se emplean aves y simios permiten detectar alteraciones de la conducta inducidas por solventes. Las tcnicas actuales permiten el uso de experimentos bien diseados que pueden proporcionar resultados muy reproducibles en condiciones de exposicin bien controlada a vapores de solventes. Los resultados sugieren que cuando los seres humanos quedan expuestos a dosis similares puede ocurrir deterioro de la realizacin de diversas actividades. A pesar de dificultades obvias en la metodologa y la interpretacin, se han hecho varias afirmaciones de que los solventes de uso frecuente pueden causar toxicidad conductual. Estos incluyen disulfuro de carbono (CS,), tolueno, tricloroetileno y estireno. Especficos Las toxicidades de rgano especfico difieren de las acciones depresoras agudas generales del sistema nervioso central, de los solventes. Ese tipo de efectos incluye la toxicidad hemopoytica del benceno, efectos depresores del sistema nervioso central de los alquilbencenos, hepatotoxicidad del etanol y de ciertos hidrocarburos clorados, toxi-

Cuadro 24-1. Sntomas y pruebas de uso frecuente para efectos conductuales Sntomas Sensitivos: parestesias, dficit visuales o auditivos Cognoscitivo: memoria (a plazo tanto corto como largo), confusin, desorientacin Afectivos: nerviosismo, irritabilidad, depresin, apata, conducta compulsiva Prueba

Exmenes neurologas, de la vista y de la audicin Wechsler Memory Scale Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) Eysenck Personality Inventory Pruebas de Rorschach Tarea de sustitucin de dgitos y smbolos Tarea de vigilancia de BourdonWersma Motores: debilidad de las manos, Examen neurolgico falta de coordinacin, fatiga, Prueba de destreza, de Santa Ana temblores Prueba de golpecitos con los dedos Tiempo de reaccin simple o de eleccin

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cidad ocular del metanol, y toxicidad para la reproduccin, de los etilenglicolteres. Exposicin En contraste con los efectos generales de los solventes, la toxicidad especfica por lo general aparece por exposicin repetida a concentraciones tolerables de solventes, ms que por exposicin aguda a concentraciones muy altas. En un escenario tpico, un trabajador queda expuesto a un material a diario. El dao hstico causado por el solvente o por un metabolito txico de este ltimo puede acumularse hasta que el trabajador presenta una enfermedad reconocible en clnica. En general no se dispone de estimados adecuados de la dosis o el tiempo que se requiere para que aparezca una enfermedad, para solventes para los cuales se reconocen toxicidades especficas en seres humanos. La creacin de monitores personales que miden la exposicin total del trabajador durante un periodo dado estn ayudando a resolver el problema. De cualquier modo, se requieren medidas predictivas de la gama posible de variaciones entre trabajadores individuales, lo que da pie a una apreciacin de diferencias en la respuesta biolgica a sustancias qumicas. Se necesita crear varios tipos de biomarcadores, como los que pueden usarse para cuantificar la exposicin, proporcionar pruebas de un efecto sobre la salud, o identificar a individuos sensibles. Estos quiz incluyan caracterizacin de metabolitos nicos en lquidos corporales, y cuantificacin de los mismos; medicin de la unin covalente de metabolitos reactivos a protenas, lpidos o cidos nucleicos; pruebas de formas relacionadas desde el punto de vista qumico, y especficas, de dao de cromosomas, y otros tipos de pruebas que se encuentran en perfeccionamiento. La situacin ideal ser mantener una vigilancia de las concentraciones de vapores de solventes en el aire, vigilancia personal de trabajadores, y vigilancia de biomarcadores con regularidad para proporcionar aviso de los impactos de la exposicin a solventes tanto aguda como a plazo ms largo. Metabolismo Las toxicidades especficas de solventes, a diferencia de los efectos generales que se comentaron, a menudo guardan relacin directa con el metabolismo de dichos compuestos. De este modo, la toxicidad hemopoytica del benceno, neurotoxicidad del n-hexano, y toxicidad sobre la reproduccin, de los etilenglicolteres, se han atribuido a metabolitos txicos de estos materiales. Este fenmeno general se conoce como bioactivacin y est mediado en gran parte por la familia de enzimas denominada oxidaseis de funcin mixta dependientes

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del citocromo P-450. Por supuesto, no todo el metabolismo de un solvente dado necesita originar bioactivacin. Tpicamente, una o ms oxidasas de funcin mixta del citocromo P-450 pueden mediar la conversin de un porcentaje grande de la dosis de solvente en un metabolito innocuo, proceso denominado destoxicacin. Como resultado de este proceso, el oxgeno se introduce a cualquier sustancia qumica que contiene un enlace C-H, N-H, S-H o C-X (X = halgeno) en una posicin favorable. Varios aspectos de las oxidasas de funcin mixta del citocromo P-450 tienen importancia para la realizacin de pruebas de toxicidad para solventes, e interpretacin de las mismas.

Interacciones
Puesto que algunas oxidasas de funcin mixta tienen especificidad amplia, no sorprende que un solvente pueda competir con otro por sitios catalticos disponibles.

Induccin de enzimas
El tratamiento de animales, y probablemente de seres humanos, con cualquiera de un gran nmero de sustancias qumicas da pie a incrementos del metabolismo de estas sustancias qumicas y de otras debido a aumentos de las cifras de citocromos P-450. La especificidad de las enzimas inducidas vara. Algunas sustancias qumicas, como el benceno, tienen la capacidad para aumentar su propio metabolismo y el de algunas otras sustancias qumicas, en tanto los frmacos como el fenobarbital, o las sustancias qumicas ambientales, como los bifeniles policlorados, pueden aumentar el metabolismo de una amplia variedad de sustancias qumicas. Si la activacin metablica de un solvente hacia su metabolito txico queda limitada por una concentracin constitutiva de la especie especfica de citocromo P-450 por medio de la cual se metaboliza, la induccin de enzima puede conducir a mayor toxicidad. As, el bromobenceno administrado en dosis que no producen toxicidad grave en animales no inducidos ocasiona necrosis heptica masiva en ratas tratadas de antemano con fenobarbital. De manera alternativa, la toxicidad de una dosis dada puede reducirse al disminuir la fraccin procesada mediante la va de bioactivacin. Generacin de intermediarios reactivos biolgicos En el transcurso del metabolismo, las sustancias qumicas relativamente inactivas a menudo se convierten en metabolitos muy reactivos que logran inactivarse mediante glutatin, cido ascrbico u otros antioxidantes celulares. De no inactivarse, pueden reaccionar y unir-

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se de manera covalente a macromolculas celulares, como protena. lpido, RNA o DNA. El resultado puede ser inactivacin de receptores y protenas especficas, dao de membranas celulares, o inicio de reacciones mutgenas como resultado de unin a DNA. Aunque estos efectos pueden ocurrir a algn nivel siempre que estas sustancias qumicas se metabolizan, la probabilidad de que darn por resultado dao celular se incrementa cuando la dosis de la sustancia qumica es alta, la induccin con enzimas aumenta la forma especfica de citocromo P-450 que genera el metabolito reactivo, o la clula tiene deficiencia de factores de destoxicacin protectores. La exposicin a grandes cantidades de un solvente puede originar saturacin de las vas de destoxicacin, lo que origina desbordamiento hacia vas de bioactivacin. Se ha demostrado saturacin metablica para diversos solventes, entre ellos n-hexano, cloruro de vinilideno, metilcloroformo, percloroetileno y dicloruro de etileno. La aparicin de saturacin metablica puede tener profunda importancia para el diseo y la interpretacin de estudios de evaluacin de seguridad en los que se emplean dosis toleradas mximas. Como quiera que sea, cuando se consideran exposiciones a los estndares permisibles o por debajo de estos ltimos, la saturacin metablica puede tener menos importancia en la determinacin de la toxicidad final. A concentraciones bajas de vapor de varios solventes, los ndices de respiracin y de riego heptico son factores limitantes de la tasa en el metabolismo, y por ende en la produccin de metabolitos txicos. Generacin de especies de oxgeno reactivas Se han descubierto diversos mecanismos mediante los cuales pueden generarse especies de oxgeno reactivas durante el metabolismo de muchos solventes. Estos incluyen la produccin de radicales libres, que puede dar pie a peroxidacin lpida y la produccin subsiguiente de radicales de oxgeno, y la reduccin (mediada por metal) del oxgeno para buscar producir superxido, perxido de hidrgeno y ion hidroxilo, y otros por el estilo. Los compuestos de reactivos con radicales, como glutatin, vitaminas C y E, y enzimas como la superxido dismutasa, catalasa y glutatin peroxidasa, protegen contra dao oxidativo. Las especies de oxgeno reactivas pueden atacar macromolculas celulares por medio de mecanismos distintos de los que operan con los metabolitos reactivos. Especie, gentica y edad Entre los muchos factores que pueden afectar las reacciones de oxidasa de funcin mixta del citocromo P-450, estn la especie, la gentica y la edad. Esos factores desorientadores pueden influir mucho sobre el

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metabolismo de solventes y la toxicidad por los mismos, y se comentan en el captulo 6.

Benceno
La aparicin de la industria del acero, y su necesidad de coque condujeron a una fuente fcilmente disponible de benceno como un subproducto durante el siglo XIX, y la aparicin posterior de la industria del petrleo para producir combustibles dio por resultado una abundancia de benceno, como componente de combustibles y como subproducto durante el siglo XX. El benceno se ha utilizado como un solvente para el caucho, tintas y otros materiales, y como un material inicial en la sntesis de sustancias qumicas. En la actualidad, persiste como una de las sustancias qumicas de volumen ms grande producidas, y se utiliza en el mundo. Se considera con mayor frecuencia que la toxicidad por benceno en el lugar de trabajo es el resultado de la inhalacin de vapores de benceno, con cierta contribucin (no definida) por absorcin cutnea. Las preocupaciones ambientales actuales tambin incluyen los efectos potenciales del benceno que se encuentran en muestras de agua de pozo usada para beber.

Metabolismo y efectos hematopoyticos, leucemgenos y clastgenos


Aunque la exposicin aguda a concentraciones altas de benceno puede deprimir el sistema nervioso central, lo que da pie a prdida del conocimiento y muerte, o causa muerte al producir arritmias cardiacas letales, el principal efecto txico del benceno es la toxicidad hematopoytica: un efecto singular para el benceno entre los hidrocarburos aromticos simples. La exposicin crnica de seres humanos a benceno en el lugar de trabajo conduce a dao de la mdula sea, que puede manifestarse al principio como anemia, leucopenia o trombocitopenia. El grado al cual cada uno de los tipos de clulas se agota varia con el individuo y con la magnitud de la exposicin a benceno. En estudios tanto en seres humanos como en animales, parece ser que la depresin de la mdula sea inducida por benceno es un fenmeno dependiente de la dosis. La exposicin continua puede culminar en pancitopenia originada por aplasia de la mdula sea, un resultado a menudo letal. Los sobrevivientes de anemia aplsica suelen mostrar un estado preleucmico, denominado mielodisplasia, y progresar a leucemia mielgena aguda. La toxicidad crnica por benceno depende de dos series de fenmenos. Una es la eliminacin fisiolgica del benceno, la generacin de una serie de intermediarios que tienen reactividad biolgica, y su

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habilidad para interactuar con clulas de la mdula sea para iniciar toxicidad. La segunda es la serie de fenmenos dentro de la mdula sea, que es el resultado de la interaccin del benceno y sus metabolitos, que da pie a depresin de la mdula sea y neoplasia. La formacin de metabolitos txicos ocurre por medio de vas de alta afinidad y de baja capacidad, en tanto la destoxicacin se logra mediante vas de baja afinidad y de alta capacidad. A concentracin baja de sustrato, un porcentaje importante del metabolismo sigue vas que conducen a la produccin de metabolitos txicos. El benceno se convierte en xido de benceno mediante la oxidasa de funcin mixta microsmica heptica. El xido, que se encuentra en equilibrio con su forma oxepina, puede reordenarse de modo no enzimtico para formar fenol; reaccionar con glutatin para formar un cido premercaptrico (que despus se convierte en cido fenilmercaptrico), o reaccionar con la epxido hidrolasa, que lo convierte en benceno 1,2-hidrodiol y 1,4-dihidrodiol. La oxidasa de funcin mixta y la epxido hidrolasa son enzimas microsmicas, pero la dihidrodiol deshidrogenasa citoslica parece ser la que se encarga de la rearomatizacin del anillo para producir catecol o hidroquinona. Tambin pueden formarse hidrpquinona o catecol por medio de la hidroxilacin de fenol. Se cree que el 1,2,4-trihidroxibenceno surge a partir de la hidroxilacin de hidroquinona o catecol. Los metabolitos dihidroxilados, hidroquinona y catecol, pueden formarse mediante hidroxilacin del fenol por el citocromo P-450 o mediante la epxido hidrolasa en el hgado, por la peroxidasa, mieloperoxidasa, o por el componente ciclooxigenasa de la prostaglandina sintetasa. Es probable que los mecanismos no dependientes del citocromo P-450 tengan una participacin ms importante en la mdula sea que en el hgado, donde pueden generar semiquinonas o quinonas. Sin embargo, el metabolismo inicial en el hgado parece ser esencial para la aparicin de toxicidad de la mdula sea. Dado que el metabolismo del benceno ocurre en gran parte en el hgado, pero la toxicidad por benceno est en funcin de la mdula sea, tiene importancia designar el sitio donde se generan los metabolitos txicos. Si las quinonas y semiquinonas son los metabolitos txicos Tales entre aquellos con un anillo intacto, y el muconaldehido es el metabolito txico final entre los productos con anillo abierto, probablemente se generan en la mdula sea porque de otro modo reaccionaran de manera covalente dentro del hgado y nunca alcanzaran sus blancos en la mdula sea. En contraste, el transporte de conjugados fenlicos, su entrada hacia clulas blanco seleccionadas, y su hidrlisis y oxidacin subsiguientes sugieren un metabolismo mediante el cual los compuestos fenlicos generados en el hgado podran tener impacto sobre la mdula sea. Del mismo modo, los metabolitos de anillo abierto del muconaldehido, que son menos reactivos, se podran

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transportar a la mdula sea y reoxidar para producir los efectos txicos. Se ha demostrado que el benceno, ms que los metabolitos del mismo, estimula a la proteincinasa C: un fenmeno que puede tener importancia en la toxicidad por benceno. Por ende, se postula que para que sobrevenga dicha toxicidad, se necesitan tanto el benceno como una mezcla definida de metabolitos especficos del mismo. Se han identificado muchos sitios como blancos potenciales para los metabolitos del benceno. Estos metabolitos inhiben el ensamble de microtbulos, un proceso trascendental para la replicacin celular. Dichos metabolitos pueden unirse de manera covalente al DNA, al RNA y a protenas; tambin logran inhibir enzimas especficas. En cada caso, suelen argirse que uno de estos fenmenos es la causa de la inhibicin de la replicacin celular. Empero, tal vez no sea necesario intentar excluir a cualesquiera de stos de la consideracin como un fenmeno contribuidor. Adems, como se recalc, la toxicidad puede sobrevenir por el efecto complementario de ms de un metabolito. Otra rea de inters continuo en el estudio de la toxicidad por benceno es el impacto de este ltimo sobre la estructura de los cromosomas y la funcin de los mismos. El dao de cromosomas puede manifestarse como roturas o translocaciones, y se estn haciendo esfuerzos por entender las repercusiones especficas del dao de cromosomas inducido por benceno en cuanto a la aparicin de anemia aplsica y leucemia.

Alquilbencenos
Son compuestos aromticos de anillo nico que contienen una o ms cadenas laterales alifticas saturadas. Los principales productos del comercio y, por ende, aquellos a los cuales los seres humanos tienen ms probabilidades de quedar expuestos, incluyen tolueno (metilbenceno), etilbenceno, eumeno (isopropilbenceno), y los tres xilenos (1,2-, 1,3- y 1,4-dimetilbenceno). Estos compuestos se derivan principalmente de la destilacin del petrleo y de aguas residuales de hornos de coque. Las mezclas de estos compuestos han explicado cifras de hasta 38% del contenido de la gasolina sin plomo. El potencial de exposicin de seres humanos, aunque a menudo a cifras bajas, est expandido por consiguiente ms all de los trabajadores industriales a trabajadores de estaciones de gasolina y el pblico en general. La toxicidad aguda de los alquilbencenos inhalados se describe mejor como depresin del sistema nervioso central. Se dispone de menos informacin respecto a la exposicin a largo plazo a alquilbencenos. No se han informado respuestas adversas de la funcin hematolgica y heptica en trabajadores expuestos a etilbenceno y vigilados durante 20 aos. Los trabajadores con exposicin repetida a concentraciones de vapor de xileno de ms de 100 ppm suelen quejarse de alteraciones gastrointestinales. Se ha observado que los trabajadores con

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exposicin repetida a 200 a 300 ppm de tolueno tienen alteraciones de un tiempo de reaccin simple y de eleccin, y de la rapidez de percepcin. Las concentraciones muy altas de tolueno que encuentran quienes inhalan pegamento originan dao cerebeloso, as como cambios de las funciones integradoras del sistema nervioso central. Tambin se han explorado los efectos neuroconductales de varios alquilbencenos. El tolueno puede alterar conducta aprendida, a concentraciones por debajo de las cifras anestsicas, pero, en general, de ms de 1 000 ppm. La exposicin crnica de animales a tolueno produce prdida progresiva e irreversible de la audicin de alta frecuencia, que depende de la dosis y del tiempo. Se ha demostrado que el tolueno, xileno y eumeno no producen mutaciones en las diversas cepas de Salmonella utilizadas en la prueba de Ames, con activacin metablica o sin ella. No se han observado aberraciones cromosmicas en seres humanos expuestos a tolueno. La actividad dbil o nula en pruebas de genotoxicidad sugiere que los alquilbencenos no son carcingenos, aunque no se han valorado de manera sistemtica en pruebas en animales. Aunque es importante, en lo que se refiere a la produccin de toxicidad por casi todos los compuestos, preguntar porqu son txicos, en el caso de los alquilbencenos, una pregunta importante puede ser porqu son relativamente no txicos salvo durante exposicin aguda a concentraciones altas. La toxicidad por muchas sustancias qumicas requiere activacin metablica hacia especies reactivas, que puede causar entonces efectos adversos. Aun as, en el caso de los alquilbencenos, las principales vas metablicas parecen ser hacia metabolitos que tienen toxicidad baja y que se excretan con facilidad. As, el tolueno se oxida en el grupo metilo, y una serie de oxidaciones conduce a la formacin de cido benzoico, que se conjuga con glicina para formar cido hiprico, que despus se excreta. Los cidos hipricos tambin son metabolitos del xileno y del etilbenceno. No hay pruebas para indicar que estas vas metablicas puedan saturarse, lo que dara pie a desbordamiento hacia vas metablicas alternativas, formacin de intermediarios reactivos txicos, y efectos txicos o mutgenos subsiguientes. HIDROCARBUROS ALIFATICOS CLORADOS Diclorometano El diclorometano (cloruro de metileno, CH2Cl2) es un solvente ampliamente usado para quitar pintura y desengrasar, como un solvente para extraer alimentos (p. ej., para la eliminacin de cafena del caf), en la fabricacin de plsticos, y para otros propsitos. Las preocupaciones respecto a la habilidad del diclorometano para causar depresin

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del sistema nervioso central se confirm cuando se informaron dos muertes luego de exposicin a concentraciones en el aire dentro del lmite de 168 000 ppm. El metabolismo del diclorometano hacia monxido de carbono dio por resultado cifras de carboxihemoglobina de 30%. A pesar de preocupaciones acerca de su carcinogenicidad potencial, el diclorometano no parece plantear un peligro como un agente genotxico. Aun as, en un estudio acerca de inhalacin se identificaron neoplasias en el hgado y los pulmones de ratones machos y hembras, as como neoplasias mamarias en ratas hembras. En consecuencia, se prohibi el diclorometano como un componente de cosmticos en aerosol. Se cree que para que los halocarburos tengan efectos hepatotxicos o carcingenos se requiere activacin metablica mediante oxidasas de funcin mixta. La rotura del enlace C-H es el paso limitador de la tasa. El metabolismo de los dihalometanos conduce a deshalogenacin que comprende un intermediario formilhaloide, y el producto terminal es monxido de carbono. Como resultado, puede observarse un aumento de las concentraciones de carboxihemoglobina. Una va metablica alternativa para el diclorometano es una reaccin con glutatin mediada por una glutatin transferasa, lo que origina la liberacin del grupo hidroximetilo como formaldehido. El formaldehido derivado de diclorometano puede formar uniones al travs entre DNA y protenas, lo que produce neoplasias. Cloroformo El cloroformo (CHO3) fue uno de los primeros anestsicos usados en seres humanos. Como resultado se dispone de extensa informacin en cuanto a sus propiedades anestsicas y txicas. Las concentraciones de hasta alrededor de 400 ppm pueden soportarse durante 30 minutos sin molestias; 1 000 ppm de exposicin durante siete minutos llegan a causar mareos y molestias gastrointestinales; 14 000 ppm pueden originar narcosis. La exposicin a cifras muy altas de CHC13 puede producir dao heptico y renal, as como arritmias cardiacas, lo que al parecer se debe a sensibilizacin del miocardio a catecolaminas. En la anestesia en seres humanos, el principal efecto sobre el corazn tiene ms probabilidades de ser paro cardiaco consecutivo a estimulacin vagal. La fibrilacin ventricular slo ocurre despus que el corazn se ha detenido, aparece anoxia y las concentraciones de dixido de carbono son altas. Desde 1912 ya no se recomienda cloroformo en anestesia, en Estados Unidos. En seres humanos que han presentado insuficiencia heptica despus anestesia, se observaron sntomas en el transcurso de algunos das despus de la operacin. Las nuseas y vmitos van seguidos por

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ictericia y coma. En el momento de la necropsia, se apreciaron pruebas de necrosis centrilobulillar que se extendi hacia reas periportales. Las zonas intermedias que separaban tejido saludable y necrtico contenan clulas en globo y vacuoladas, cargadas de grasa. La exposicin repetida a cifras subnarcticas de cloroformo tambin puede causar toxicidad heptica y renal. Sin embargo, estos efectos tpicamente no se han advertido en trabajadores, a pesar de la historia extensa y prolongada del uso de CHCl3. El cloroformo se metaboliza hacia metabolitos reactivos que se unen de manera covalente a protenas hepticas del hgado y agotan su glutatin. El metabolito txico postulado es el fosgeno. Los compuestos sulfhidrilo, como L-cistena y glutatin reducido (GSH), protegen contra nefrotoxicidad inducida por cloroformo. Aunque se forman metabolitos reactivos a partir de ste, el efecto carcingeno puede relacionarse no con la formacin de un aducto de DNA sino, ms bien, con citotoxicidad recurrente con regeneracin crnica de tejido. Los efectos hepatotxicos y nefrotxicos del cloroformo ocurren de manera independiente y se relacionan con el metabolismo diferencial del cloroformo en ambos rganos. En tanto los ratones machos muestran tanto hepatotoxicidad como nefrotoxicidad, en hembras nicamente se observ hepatotoxicidad. Se postul que el mecanismo subyacente es la conversin de cloroformo en un metabolito reactivo, probablemente fosgeno, por citocromo P-450 2E1 especfico para machos, en rones de ratones machos. La enzima correspondiente en el hgado no fue especfica para sexo. La expresin de toxicidad por cloroformo est influida por la tasa de dosis y el vehculo en el cual se administra el cloroformo, as como por la va de administracin. Tetracloruro de carbono El mecanismo de la necrosis heptica inducida por tetracloruro de carbono ha sido objeto de investigacin extensa. El CCl4 causa necrosis centrilobulillar y acumulacin de grasa. La magnitud de la lesin puede modificarse por factores como diferencias de especie, edad y sexo. Es probable que las diferencias de la sensibilidad se relacionen de manera ms estrecha con la habilidad relativa de los diversos modelos para activar al CCl4 desde el punto de vista metablico hacia especies txicas, que a diferencias de la sensibilidad de sitios blanco. Las dietas suficientemente bajas en protena como para reducir la actividad de oxidasa de funcin mixta pueden ser protectoras debido a la habilidad reducida para producir activacin metablica del CCl4. Empero, a la privacin ms prolongada de protena, en presencia de actividad residual de oxidasa de funcin mixta, puede conducir a dao heptico mas grave debido a la prdida de compuestos sulfhidrilo protectores, como el glutatin.

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La lesin heptica sigue una evolucin bien estudiada. Despus de una dosis nica de CCl4 mediante sonda esofgica, o por medio de casi todas las otras vas, empieza a aparecer necrosis centrilobulillar; hacia las 12 horas hay pruebas de la lesin, y necrosis florida hacia las 24 horas. Con todo, las pruebas para el inicio de la recuperacin, como queda indicado por la aparicin de figuras mitticas, empieza en el transcurso de 24 horas, y el hgado puede restituirse a lo normal en el transcurso de 14 das con eliminacin de los residuos de tejido necrtico. Durante el periodo de 48 horas inicial, aparecen en el suero enzimas hepticas (como aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa y deshidrogenasa lctica) y despus desaparecen, y pueden usarse como medidas de la magnitud del dao heptico. La acumulacin de lpidos aparece en etapas tempranas; las primeras gotas de lpidos se observan por medio de microscopia electrnica en el transcurso de la primera hora; stas se hacen observables al microscopio ptico en el transcurso de tres horas. Dentro de cinco a seis horas es observable necrosis de clula nica. Es evidente el dao de las mitocondrias y del aparato de Golgi. Otros signos tempranos de lesin celular son disociacin de ribosomas desde el retculo endoplsmico rugoso hacia sitios dispersos en el citoplasma, y desorganizacin del retculo endoplsmico liso. Aunque la hepatotoxicidad inducida por CCl4 depende de su metabolismo por el citocromo P-450 2E1, hay mucha discusin acerca de la naturaleza precisa del metabolito reactivo. Se cree que el mecanismo de la actividad alterada de la oxidasa de funcin mixta es la unin irreversible de un metabolito del CCl4 al citocromo P-450, lo que lo hace inactivo. Aunque todava no se define la participacin de los radicales libres en la hepatotoxicidad, parecen ser un marcador temprano de dao celular. Los agentes que atrapan radicales libres pueden proteger contra hepatotoxicidad inducida por CCl4. Otros haloalcanos y haloalquenos Muchos de los haloalcanos y haloalquenos se utilizan como solventes y parecen tener mecanismos de acciones txicas relacionados. El tetracloruro de carbono es el prototipo de estos compuestos, y su habilidad para causar infiltracin grasa y necrosis heptica sirve como el modelo para comparacin. Cabe recalcar que si bien el tetracloruro de carbono, cloroformo y 1,1,2-tricloroetano tambin producen toxicidad renal, no hay indicacin de que esta sea una propiedad comn de otros haloalcanos o haloalquenos. El metilcloruro, metilbromuro, metilyoduro, diclorodifluorometano, trans-1,2-dicloroetileno, etilcloruro, etilbromuro, etilyoduro y n-butilcloruro no producen dao heptico y slo causan acumulacin leve de grasa en el hgado. El clorobromometano, dicloro-

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metano, cis-l,2-dicloroetileno, tetracloroetileno y 2-clorobutano producen un hgado graso sin necrosis. Los siguientes se caracterizan por la produccin tanto de hgado graso como de necrosis: Tetracloruro de carbono Tetrayoduro de carbono Tetrabromuro de carbono Bromotriclorometano Cloroformo Yodoformo Bromoformo 1,1,2,2-Tetracloroetano 1,2-Dicloroetano 1,2-Dibromoetano 1,1,1-Tricloroetano Pentametiletano 1,1,2-Tricloroetileno 2-Cloro-n-propano 1,2-Dicloro-n-propano

La hepatotoxicidad por estos agentes se ha relacionado con la facilidad con la cual puede eliminarse un halgeno para producir un metabolito reactivo. Los factores relacionados con toxicidad cada vez mayor son nmeros crecientes de halgenos en la molcula, tamao cada vez mayor (esto es, nmero o peso atmico de los halgenos), y facilidad creciente de desdoblamiento homoltico. Del mismo modo, hay una relacin inversa entre la gravedad de la toxicidad y la electronegatividad de los halgenos o la longitud de cadena. El metabolismo de los haloformos (trihalometanos) tambin comprende la oxidasa de funcin mixta. El paso inicial es la prdida de un haloide. El metabolismo subsiguiente puede conducir a la produccin de CO. Se ha postulado que ocurre unin covalente a macromolculas originada por el metabolismo de haloformos, por la formacin de fosgeno en el caso del cloroformo, y de su anlogo, dibromocarbonilo, en el caso del bromoformo. El metabolismo y la produccin de intermediarios reactivos a partir de los haloetilenos parecen proceder por medio de un mecanismo diferente. Se ha propuesto que el primer paso en el metabolismo del cloruro de vinilo, tricloroetileno, percloroetileno, bromuro de vinilo, fluoruro de vinilo, cloruro de vinilideno, y fluoruro de vinilideno comprende oxidacin microsmica que conduce a la formacin de epxido a travs del doble enlace. Los oxiranos resultantes son muy reactivos y, por ende, pueden unirse de manera covalente a cidos nucleicos. Los haloalquenos que inducen nefrotoxicidad actan al ser objeto primero de conjugacin con glutatin en el hgado, y despus transportarse hacia los riones. Ah se metabolizan hacia el conjugado cistena, sobre el cual finalmente acta la -liasa para producir iones episulfonio muy reactivos; stos se unen de manera covalente a protenas y DNA. Aunque el efecto que predomina es la nefrotoxicidad, en algunos casos el resultado final puede ser carcinognesis renal. Los halocarburos alifticos simples seguirn siendo un rea importante de investigacin durante algn tiempo. Algunos se encuentran

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en el agua para beber como resultado de cloracin o debido a que entran a las aguas freticas desde lquidos de lixiviacin en vertederos de sustancias qumicas. Ser esencial valorar con exactitud el riesgo de la exposicin humana a estas sustancias qumicas, a las cifras a las cuales se encuentran en el ambiente. Alcohol etlico (etanol, alcohol) Los seres humanos probablemente experimentan ms exposicin a alcohol etlico que a cualquier otro solvente, con la excepcin del agua. No slo se utiliza como un solvente en la industria, sino que es objeto de consumo intenso por grandes nmeros de personas, como un componente de bebidas que en potencia producen intoxicacin. Como resultado de solicitudes de combustibles oxigenados, los planes para reformar la gasolina para incluir alcoholes, como el etanol, sugieren la posibilidad de que se experimente exposicin universal al etanol. De cualquier modo, la exposicin ocupacional ha sido menos importante como una causa de lesin que el hecho de que el trabajador puede beber alcohol y, as, se hace menos probable el uso de precauciones de seguridad en el trabajo. De la misma manera, la causa ms importante de muerte en accidentes automovilsticos es la conduccin en tanto se est bajo la influencia del alcohol. De este modo, casi todas las muertes o lesiones relacionadas con el etanol dependen del abuso del consumo del mismo como una bebida, ms que por exposicin ocupacional. Concentraciones sanguneas Aunque se ha establecido un valor lmite umbral (TLV) para el etanol, ha despertado mayor preocupacin el nivel de dosis que tiene probabilidades de causar embriaguez. En un ser humano de 70 kg, se requeriran alrededor de 60 ml (3 onzas) de alcohol puro para alcanzar una concentracin sangunea del alcohol de 90 a 150 mg/dl. La concentracin sangunea de alcohol, y el tiempo necesario para que se alcance estn controladas en gran parte por la cantidad de alimentos en el tubo digestivo. Una vez que se absorbe, el alcohol se equilibra con el agua corporal; cuando cesa una sesin de consumo de bebidas alcohlicas, la concentracin sangunea del alcohol empieza a disminuir hasta cierto grado debido a la excrecin de alcohol en el aire espirado y en la orina y, lo que es ms importante, porque se metaboliza en el hgado. El etanol se metaboliza a una tasa suficiente para reducir la concentracin sangunea de alcohol de manera lineal hacia alrededor de 15 a 20 mg/dl/hora hasta qu3 se alcanzan concentraciones bajas, cuando desaparecen los sntomas.

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Efectos sobre el sistema nervioso central Los efectos farmacolgicos y txicos del alcohol se relacionan con el hecho de que este ltimo acta como anestsico general y como nutrimento. Como anestsico general, el etanol causa depresin (dependiente de la dosis) del sistema nervioso central. Aunque muchas personas parecen animarse bajo la influencia, es probable que esto sea una manifestacin de la liberacin de inhibiciones, y semeja una forma leve de la excitacin y el delirio en etapa II que se observan durante anestesia con dietilter. La embriaguez manifiesta ocurre a diferentes concentraciones sanguneas de alcohol, dependiendo del grado al cual el sujeto ha tenido experiencia previa con el alcohol. Hay dos razones para estos efectos. Los bebedores saludables en realidad pueden demostrar una tasa ms alta de metabolismo de etanol. Parece ser ms importante el hecho de que los bebedores experimentados han aprendido a no mostrar su embriaguez a las concentraciones sanguneas ms bajas a las cuales los bebedores inexpertos muestran respuesta manifiesta. Los efectos conductuales obvios del alcohol se conocen bien. La prdida de inhibiciones se ha descrito de manera elocuente. Las pruebas objetivas de destreza manual y desafos intelectuales simples demuestran deterioro a concentraciones sanguneas relativamente bajas de alcohol. Con las concentraciones sanguneas de alcohol cada vez ms altas, hay reduccin gradual de la agudeza visual, disminucin de los sentidos del olfato y el gusto, aumento del umbral del dolor, deterioro de la coordinacin muscular, y posiblemente nistagmo. Queda de manifiesto una marcha tambaleante. A la postre aparecen nuseas y vmitos, diplopa, hipotermia y prdida del conocimiento. Como anestsico, se cree que el etanol tiene un ndice teraputico muy bajo, y el sujeto est cerca de la muerte cuando se alcanzan concentraciones anestsicas de etanol. Aunque la concentracin necesaria para que sobrevenga prdida del conocimiento no est definida con claridad, es probable que a una cifra sangunea de alcohol de 350 a 400 mg/dl, la mayora de las personas quedara dormida. Se desconoce el mecanismo por el cual el etanol causa estos efectos. La membrana celular es una bicapa compuesta en su mayor parte de fosfolpidos, en la cual los extremos polares estn en contacto con agua, y los extremos lpidos se juntan en la membrana. La bicapa de lpidos est salpicada de protenas, que estn en parte embebidas en el lpido y en parte se extienden hacia el medio acuoso. Se ha sugerido que el etanol interacta con la bicapa para alterar la membrana y expandirla, lo que aumenta su fluidez. El resultado es el desplazamiento de enzimas de membrana crticas y alteraciones de la funcin de membrana. Los signos externos de la embriaguez y la anestesia por etanol estaran entonces en funcin de la importancia de la part-

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cipacin de las membranas de diversas clulas del sistema nervioso central en el control de estas funciones fisiolgicas. Se ha sugerido que el etanol participa en la depresin de las actividades del sistema activador reticular en el sistema nervioso central, lo que libera de muchas funciones del control integrador. Si eso es cierto, las membranas celulares del sistema activador particular pueden ser en especial sensibles a los cambios (inducidos por etanol) de la fluidez de membrana, o su actividad es tan crtica que las alteraciones pequeas de su funcin conducen con rapidez a cambios de conducta que se observan con facilidad. Se ha demostrado que el etanol bloquea el receptor /V-metil-Daspartato (NMDA) en clulas cerebrales, y que inhibe la produccin relacionada de guanosinmonofosfato cclico (GMP) a cifras dentro del lmite que se esperara que produjera intoxicacin leve. Estos fenmenos se relacionan con un decremento de la captacin de calcio hacia clulas cerebelosas, un fenmeno normalmente estimulado por NMDA. Estos efectos pueden ayudar a explicar la prdida de memoria a corto plazo y el deterioro de la funcin motora relacionados con el consumo de bebidas alcohlicas. Entre sus muchas funciones, se ha informado que el ATP acta como un mediador excitador extracelular. El etanol reacciona con una pequea bolsa hidrfoba en un canal de iones regulado por ATP, para inhibir su funcionamiento normal. Quizs ocurren efectos generalizados sobre membranas lado a lado con efectos especficos sobre receptores apropiados. Sndrome de alcoholismo fetal Una de las consecuencias ms graves del consumo de etanol es el efecto sobre el desarrollo del embrin y el feto in tero. El llamado sndrome de alcoholismo fetal (FAS) se caracteriza por deficiencia mental y microcefalia. Los lactantes por lo general son pequeos y demuestran poca coordinacin muscular; tambin presentan una facies caracterstica que el especialista puede reconocer. La gravedad parece relacionarse con la magnitud del consumo de alcohol por parte de la madre durante el embarazo. Adems de la sugerencia de que el etanol interfiere con la funcin de membrana durante el desarrollo, otros factores pueden relacionarse con la causa del sndrome de alcoholismo fetal, entre ellos: 1) la posibilidad de que el acetaldehido escapa del hgado daado de la madre alcohlica, y llega al cerebro fetal en desarrollo, 2) cambios en los aminocidos en la circulacin materna disponibles para el feto, y 3) hipoglucemia inducida por alcohol. Estos efectos, de manera individual o en conjunto, podran causar dao del cerebro en desarrollo y conducir a sndrome de alcoholismo fetal.

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UNIDAD 5

AGENTES TXICOS

Biotransformacin
Los efectos txicos del alcohol sobre el hgado se relacionan de manera directa con su metabolismo. La alcohol deshidrogenasa es una enzima soluble que se encuentra en concentraciones altas en el hgado, que parece tener importancia en el metabolismo del alcohol. El dinucletido de nicotinamida y adenina (NAD) es la coenzima, y los productos son acetaldehido y NADH (la forma reducida del NAD). Se favorece lo inverso de esta reaccin, la conversin de acetaldehido en etanol, pero durante el metabolismo los productos se eliminan con rapidez, lo que evita la reversin de la reaccin. Una segunda enzima con capacidad para convertir el etanol en acetaldehido es la catalasa, la cual, en virtud de su actividad peroxidativa utiliza perxido de hidrgeno para realizar la oxidacin. Aun as, en circunstancias normales hay muy poco perxido disponible para apoyar la reaccin en los hepatocitos, y es poco probable que la catalasa pueda explicar ms de 10% del metabolismo del etanol. Se esperara que la catalasa tuviera importancia en el metabolismo del etanol, principalmente a concentraciones sanguneas altas de alcohol. La tercera enzima, denominada el sistema oxidante de etanol microsmico, est localizada en el retculo endoplsmico liso. La enzima es inducida por muchas sustancias qumicas adems del etanol, y metaboliza una amplia gama de sustratos. Su nomenclatura oficial es citocromo P-450 2E1 (CYP2E1). El metabolismo adicional del etanol se relaciona con el metabolismo del acetaldehido. Se ha postulado que la acetaldehido deshidrogenasa, una enzima que requiere NAD, desempea la funcin principal en su desintegracin, y que esta enzima, aunque es en gran parte mitocondrial en hgado de rata, es citoslica en seres humanos. El acetato resultante se libera desde el hgado y se oxida en la periferia, probablemente porque durante la oxidacin de etanol hay un aumento de la proporcin entre NADH y NAD, que da pie a decremento de la disponibilidad de oxaloacetato, decremento de la actividad de deshidrogenasa pirvica, e inhibicin de la citrato sintetasa, que, en conjunto, inhiben la oxidacin de acetato en el hgado. Lesin heptica El consumo de alcohol persiste como una causa principal de muerte debida a cirrosis heptica. El diagnstico de hepatopata temprana inducida por alcohol requiere un reconocimiento de que el paciente consume alcohol en exceso, que el individuo puede estar experimentando problemas sociales indicativos de alcoholismo, y que stos coexisten con el dato de hepatomegalia, transaminasa srica alta y posiblemente otros signos clnicos. En etapas ms avanzadas, los pacientes puedan

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CAPITULO 24

EFECTOS DE SOLVENTES Y VAPORES

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mostrar hepatitis aguda de origen alcohlico despus de periodos de consum intenso de bebidas. Los signos incluyen vmitos, diarrea, ictericia y alteraciones psiquitricas. El hgado est agrandado y la palpacin provoca dolor, en tanto el bazo puede no ser palpable. El hgado agrandado se debe a acumulacin de grasa, as como a tumefaccin de los hepatocitos, y a la acumulacin de otros componentes, como protenas que de otro modo se secretaran. Es posible determinar una amplia variedad de cambios en las enzimas y protenas sricas que reflejan el deterioro de la funcin heptica. A la postre, con la continuacin del consumo intenso de bebidas alcohlicas, se observar cirrosis heptica manifiesta, parecida a la hepatopata en etapa terminal dependiente de otras causas, y puede resultar letal. Durante muchos aos, ha habido debates acerca de si la hepatopata de origen alcohlico es el resultado de un efecto txico directo del etanol sobre el hgado, o es el resultado de deficiencias de la nutricin que acompaan al consumo excesivo de alcohol. Puesto que la obesidad no es un corolario habitual del alcoholismo, parece ser que el alcohol reemplaza a otras fuentes de caloras en la dieta del alcohlico. Debido a que el alcohol no contiene nutrimentos esenciales, como protenas, vitaminas o minerales, y reemplaza a los alimentos que contendran estos componentes de la dieta, se esperara que los alcohlicos presentaran deficiencias de la nutricin. Entre los problemas de la nutricin causados por consumo de alcohol estn decrementos de la absorcin de tiamina, disminucin de la circulacin enteroheptica de folato, desintegracin del piridoxal fosfato, y alteraciones del metabolismo de las vitaminas A y D. Los factores que, en conjunto, pueden considerarse contribuidores a la malabsorcin y que pueden contribuir a la aparicin de desnutricin, a pesar de ingestin adecuada de nutrimentos esenciales, incluyen los efectos del alcohol sobre el tiempo de vaciamiento gstrico, as como cambios en la fisiologa del intestino delgado y la morfologa del mismo, de la secrecin por el pncreas y el sistema biliar, y del flujo sanguneo y linftico esplcnico. Interaccin con otras sustancias qumicas La interaccin toxicolgica del etanol con otros agentes hepatotxicos es un fenmeno bien identificado. La oxidasa de funcin mixta especfica que se sabe activa desde el punto de vista metablico a varios de estos compuestos es el citocromo P-450 2E1. El tratamiento previo con etanol tambin aumenta la hepatotoxicidad del cloroformo, tricloroetano, tioacetamida, dimetilnitrosamina, paracetamol y aflatoxina Br El etanol es menos eficaz para aumentar la hepatotoxicidad del alilalcohol y de la galactosamina, y no altera los efectos del bromobenceno, la faloidina o el praseodimio. El etanol reduce los efectos txicos de la -amantadina.

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UNIDAD 5

AGENTES TXICOS

El metanol, 2-propranolol, 2-butanol y 2-metilpropranolol imitan los efectos del etanol y tienen ms actividad en la potenciacin de los efectos hepatotxicos de otros agentes. El mecanismo ms probable parece ser la induccin del citocromo P-450 2E1 por el etanol, que incrementa entonces la produccin de metabolitos reactivos de cosustratos para la enzima.

Etanol como un carcingeno


Debido al consumo difundido de bebidas alcohlicas, ha surgido preocupacin justificada respecto a la participacin del etanol en la carcinognesis. Las pruebas enlazan neoplasias de la cavidad bucal, faringe, laringe, esfago e hgado con el consumo de bebidas alcohlicas. El etanol no acta como un iniciador sino que lo ms probable es que sea un cocarcingeno que interacta con otros carcingenos para causar respuestas tumorgenas. Metanol El metanol, o alcohol de madera, es otra neurotoxina potencial que encuentra uso extenso en la industria como un solvente. La propuesta de aadir metanol a la gasolina, o de disear automviles que usen metanol como combustible primario, ampliar por necesidad la exposicin de los consumidores. No se esperara que ocurrieran efectos txicos agudos sobre la salud durante la evolucin normal del uso de combustibles para automviles que contengan metanol. Est claro que la neumona por aspiracin pulmonar persiste como un problema, y debe ponerse ms atencin a la ingestin accidental, especialmente en nios, de combustible que contenga etanol. El blanco de la toxicidad por metanol es la retina. En dosis altas, este producto puede causar ceguera reversible o permanente y, en casos graves, la muerte. La intoxicacin se caracteriza por embriaguez leve inicial, seguida con un periodo asintomtico de 12 a 24 horas. En este momento, aparece una notoria acidosis metablica; sin tratamiento, esto puede resultar letal. Los problemas visuales son dolor ocular, visin borrosa, constriccin de los campos visuales y otras molestias de la vista. En el transcurso de 48 horas puede aparecer ceguera permanente. Hay edema notorio del disco ptico y dilatacin pupilar, con reaccin muy reducida a la luz. Se observan tumefaccin intraaxnica en las reas del disco ptico y de la parte anterior del nervio ptico con la microscopia ptica.

Biotransformacin
El metanol se absorbe con rapidez y bien mediante las vas de exposicin por inhalacin, oral y tpica. Despus de la absorcin, el alcohol

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EFECTOS DE SOLVENTES Y VAPORES

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se distribuye con rapidez hacia los rganos segn la distribucin del agua corporal. Hay dos vas disponibles en el organismo de mamferos para la oxidacin de metanol. En ratas, cobayos y conejos, la principal va de oxidacin de metanol es por medio de una va dependiente de catalasa, en tanto en monos y seres humanos funciona un sistema de alcohol deshidrogenasa. El metabolismo hacia cido frmico es rpido. De hecho, en monos o seres humanos intoxicados por volmenes grandes de metanol, no se detecta formaldehido incluso en cifras muy bajas en tejidos durante la necropsia. El cido frmico se oxida ms hacia dixido de carbono por medio de una va enzimtica dependiente de la presencia del cofactor, cido flico. Mecanismo de deterioro visual La cintica del metabolismo y la eliminacin de dosis grandes de metanol en primates son tales, que se acumula cido frmico en los lejidos, incluso en los ojos. Sobrevienen una acidosis metablica y la toxicidad ocular caracterstica de la exposicin a metanol. La oxidacin del metanol hacia formato corre parejas con el agotamiento del ATP retiniano, y la clula de Mller, que es una clula retiniana de neuroglia, es la clula blanco inicial que conduce a dao de la retina. Exposicin crnica Se dispone de mucha menos informacin acerca de los efectos sobre la salud, debido a la exposicin a largo plazo a cifras bajas de metanol. Los efectos adversos sobre la salud (visin borrosa, cefalalgia, nuseas y mareos), informados en cuestionarios, parecen hacer referencia a los efectos depresores del sistema nervioso central del metanol. Es poco probable que la exposicin a vapor de metanol bajo exposiciones recomendadas tenga cualquier posibilidad de causar toxicidad ocular. La posibilidad de alcanzar una carga corporal suficientemente alta en condiciones de exposicin drmica parece an ms remota. GLICOLES Adems de su uso general como intercambiadores, formulaciones anticongelantes, lquidos hidrulicos e intermediarios qumicos, los glicoles tienen cierto uso como un solvente industrial para nitrocelulosa y acetato de celulosa, y como un solvente para frmacos, aditivos de alimentos, cosmticos, tintas y lacas. Debido a su volatilidad baja, los glicoles en general producen poco peligro por vapor a temperaturas ordinarias. Sin embargo, puesto que se utilizan en mezclas anticongelantes, como lquidos hidrulicos, y como intercambiadores de calor,

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UNIDAD 5

AGENTES TXICOS

pueden encontrarse en forma de vapor o pulverizacin, en particular donde la temperatura es muy alta, o pueden entrar a las aguas freticas despus de uso y eliminacin por parte del consumidor. La Occupational Safety and Health Administration (OSHA) ha reconocido el potencial de irritacin respiratoria de los vapores de etilenglicol al establecer un estndar de exposicin de 50 ppm como un lmite superior que no debe excederse. Etilenglicol (1,2-etanediol, HOCH2CH2OH) Cuando se ingiere, el etilenglicol parece ser mucho ms txico para seres humanos que para otras especies animales. Se estima que la dosis letal por va oral en seres humanos es de 1.4 ml/kg, con base en intoxicaciones por ingestin accidental o con fines suicidas. Este volumen sera equivalente a alrededor de 100 mi para una persona de 70 kg. Los gatos parecen compartir la susceptibilidad de los primates a la intoxicacin por etilenglicol. Una dosis letal mnima de 1 g/kg para gatos puede deberse a una excrecin basal ya alta de cido oxlico. La exposicin tpicamente ocurre cuando las mascotas ingieren anticongelantes derramados basados en etilenglicol. En la intoxicacin aguda en seres humanos, la ingestin de etilenglicol va seguida por un periodo asintomtico durante el cual se metaboliza a cido gliclico y a la postre hacia cido oxlico. Puede aparecer una acidosis profunda. Al contrario de las intoxicaciones por metanol, en las cuales queda afectada la visin, la acidosis se acompaa de alteraciones de la funcin renal, o incluso insuficiencia renal. Pueden requerirse hasta 72 horas para que aparezca el cuadro clnico completo. El etilenglicol se oxida por la alcohol deshidrogenasa hacia glicolaldehido, y ms hacia cido gliclico por la aldehido oxidasa citoslica. El cido gliclico se oxida ms por medio del cido glioxlico hacia cido oxlico por la cido gliclico oxidasa. Hay formacin notoria de oxalato en los tbulos renales. Aparecen cristales de principio a fin de los tbulos contorneados proximales y distales, y en los tbulos colectores. Puede haber cristales de oxalato en el cerebro. El etanol, que es un mucho mejor sustrato para la alcohol deshidrogenasa que el etilenglicol, es un potente inhibidor competitivo del metabolismo del etilenglicol, y debe proteger debidamente contra sus efectos txicos. Tambin se ha demostrado la utilidad del etanol en el tratamiento de intoxicacin por metanol. La administracin de 4metilpirazol, un inhibidor no competitivo de la alcohol deshidrogenasa. tambin se utiliza para tratar intoxicacin por etilenglicol y metanol. El control del pH sanguneo por medio de la administracin de bicarbonato de sodio, y hemlisis para eliminar el compuesto original y los metabolitos, son otras medidas importantes de la teraputica de individuos intoxicados.

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Dietilenglicol (HOCH2CH2OCH2CH2OH) Se usa en la industria de las lacas, en cosmticos, en formulaciones anticongelantes permanentes, en lubricantes, como un ablandador, y como un plastificante. Plantea poco peligro durante la manipulacin industrial a temperaturas ordinarias. Cuando se generan pulverizaciones o donde se realizan operaciones a altas temperaturas, deben seguirse mtodos de control de higiene industrial para eliminar la inhalacin prolongada repetida. El principal peligro por dietilenglicol ocurre despus de la ingestin de dosis nicas relativamente grandes. La dosis letal por va oral, nica, para seres humanos es de aproximadamente 1 ml/kg. El dietilenglicol no es un carcingeno primario, pero cuando se suministra a ratas con la alimentacin en concentraciones muy altas, origina la formacin de clculos de oxalato de calcio en la vejiga, y neoplasias raras subsiguientes de dicha estructura. Los efectos txicos que se observan despus de exposicin a dietilenglicol son congruentes con conversin metablica en etilenglicol, y acidosis y formacin de cristales de oxalato subsiguientes. Propilenglicol (1,2-propanediol, CH2CHOHCH2OH) El propilenglicol, en notoria distincin con el etileno y el dietilenglicol, tiene toxicidad baja. El propilenglicol se usa en comidas para seres humanos y animales de compaa, cosmticos y frmacos, sin efectos adversos claros. Otros usos importantes del propilenglicol son en formulaciones anticongelantes, intereambiadores de calor y lquidos hidrulicos. El propilenglicol tiene toxicidad aguda muy baja. Los sntomas de intoxicacin aguda por propilenglicol en animales son los de depresin del sistema nervioso central o narcosis. Ningn sistema u rgano se ha establecido como un blanco para los efectos letales agudos del propilenglicol por va oral. En contraste con el etilenglicol, los vapores de ste no parecen ser irritantes. La explicacin para la toxicidad baja del propilenglicol queda en su metabolismo. El propilenglicol, en contraste con el etilenglicol, se metaboliza mediante la alcohol deshidrogenasa hacia cido lctico, y ms hacia cido pirvico. Estos cidos son componentes normales del metabolismo de los carbohidratos, y se desintegran ms hacia dixido de carbono y agua. Se ha informado que el propilenglicol, al igual que el etanol, es un antdoto eficaz para la intoxicacin por etilenglicol. GLICOLETERES Encuentran extenso uso en la industria como solventes en la elaboracin de lacas, barnices, resinas, tintas para impresin, y colorantes

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UNIDAD 5

AGENTES TXICOS

textiles, como aditivos anticongelantes en lquidos para frenos, y como aditivos de gasolina. En productos para consumidores se encuentran en pinturas de ltex, limpiadores y otros productos de uso domstico. Desde el punto de vista estructural, los glicolteres se clasifican como etilenglicolteres o como monopropileno, dipropileno o tripropilenglicolteres. La funcin ter puede estar unida a grupos metilo, etilo, npropilo, n-butilo o t-butilo. En algunos casos, los grupos alcohol estn unidos en la forma de sus esteres de acetato. Debido a la facilidad y rapidez de la hidrlisis de esteres in vivo, no hay razn para suponer que las toxicidades de los esteres difieren de los glicoles no esterificados. Los glicolteres, como una clase de materiales, no son peligrosos de manera aguda por va oral. Los glicolteres, en particular la serie etileno, se absorben bien a partir de la piel. Las concentraciones altas de vapor de la serie etileno son letales, pero las cifras de saturacin o las que se aproximan a la saturacin de la serie propileno no son letales para roedores. Durante muchos aos se ha sabido que los etilenglicolteres causan toxicidad para la reproduccin. Las cantidades grandes de etilenglicol monometilter (EM), etilenglicol monoetilter (EE), o sus esteres de cido actico respectivos conducen a atrofia testicular o degeneracin del epitelio germinal de los testculos, lo que produce infertilidad. Se observaron respuestas fetotxicas y teratgenas en conejas y ratas preadas expuestas por inhalacin a EM o EE o a EE aplicado por va drmica. El sitio afectado con mayor frecuencia fue el sistema cardiovascular, pero tambin se observaron malformaciones del esqueleto y de otros sitios. El etilenglicol monobutilter (EB), en contraste con el EM y EE, ejerce su efecto primario sobre los eritrocitos. Los teres de monopropileno, dipropileno y tripropilenglicol no comparten la potente toxicidad sobre la reproduccin mostrada por los etilenglicolteres, independientemente de si la va de administracin es oral, drmica o por inhalacin. Ninguna dosis produce defectos congnitos, atrofia testicular o dao de los tejidos sanguneos o del timo. Las diferencias de la toxicidad sobre la reproduccin entre el EM y el propilenglicol monometilter (PM) se explican por las diferencias del metabolismo de ambos materiales. La mayor parte del PM administrado se metabolizan, por medio del propilenglicol, hacia CO2. En contraste, el cido metoxiactico es el principal metabolito del EM. La alcohol deshidrogenasa heptica puede oxidar el EM hacia metoxiacetaldehido, que puede oxidarse despus hacia cido metoxiactico. El metoxiacetaldehido causa tanto intercambios de cromtides hermanas como aberraciones cromosmicas. Aunque la funcin alcohol primaria en los glicolteres se oxida con facilidad por la alcohol deshidrogenasa heptica, los propilenglicolteres tienen una funcin alcohol secundaria y son sustratos menos adecuados para la alcohol deshidrogenasa. Sufren O-desalquilacin

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EFECTOS DE SOLVENTES Y VAPORES

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microsmica hacia propilcnglicol, un material que no es una toxina para la reproduccin. Los ctilenglicoltcres tambin pueden producir anemia hcmoltica. Estos compuestos son captados hacia los eritrocitos de rata con el tiempo, las clulas presentan tumefaccin, y despus sufren hemolisis. Estudios de estructura-actividad revelan que el orden de eficacia es cido butoxiactico > cido propoxiactico > cido etoxiactico > cido metoxiactico. La hemolisis parece correr parejas con decremento del ATP en los eritrocitos. La susceptibilidad de los eritrocitos de seres humanos es menor que la de los de rata. DISULFURO DE CARBONO (CS2) Se utiliza principalmente en la produccin de rayn y celofn regenerados, y en la elaboracin de tetracloruro de carbono. Tambin se emplea como un solvente para muchas aplicaciones. Se han informado y documentado de manera extensa los efectos adversos originados por exposicin prolongada de seres humanos a concentraciones altas de CS2. Estos incluyen dao cerebral orgnico, decrementos del sistema nervioso perifrico, disfuncin neuroconductal, efectos oculares y auditivos, y aterosclerosis. La prdida de la audicin a tonos de alta frecuencia es una caracterstica frecuente de la intoxicacin por CS2. La exposicin a este ltimo se ha denominado un factor contribuidor en la cardiopata coronaria. GASOLINA Y QUEROSENO Son mezclas primarias de hidrocarburos, incluso no slo hidrocarburos alifticos sino, particularmente en el caso de la gasolina, diversos hidrocarburos ramificados e insaturados, as como hidrocarburos aromticos. A pesar del uso difundido de la gasolina y de la exposicin intermitente a vapor que encuentran los empleados de estaciones de gasolina, y los mecnicos de automviles, normalmente no ocurren efectos txicos en estas circunstancias. Algunas gasolinas contienen una cantidad considerable de benceno u otros aditivos, y podran plantear un peligro que sera difcil de valorar en la poblacin expuesta. Las exposiciones en extremo altas a vapor de gasolina pueden dar por resultado mareos, coma, colapso y muerte. La exposicin a cifras altas no letales por lo general va seguida por recuperacin completa, aunque se han informado casos de dao cerebral permanente luego de exposicin masiva. La observacin de neoplasias renales en ratas no es importante para los posibles efectos sobre la salud de seres humanos por exposicin a gasolina.

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UNIDAD 5

AGENTES TXICOS

En las 1990 Amendments to the Clean Air Act se reconoci la contribucin de los automviles al problema cada vez mayor de contaminacin del aire, y se estableci que se formulara la gasolina de manera especfica para reducir los contaminantes del aire monxido de carbono y ozono al nivel del suelo. Una piedra angular de la gasolina reformulada es la adicin de oxigenatos, materiales que contienen oxgeno que proporcionan ms octano y combustin ms completa del carburante. Los oxigenatos incluyen materiales como el metanol, etanol, metilbutilter terciario (MTBE), etilbutileter terciario (ETBE) y amilmetilter terciario (TAME). Se agregan a la gasolina las cifras de hasta 15 volmenes por ciento. Aunque algunos consumidores consideran que el olor del MTBE es desagradable, no hay datos objetivos provenientes de estudios clnicos en seres humanos para apoyar que los MTBE sean una causa de cefalalgias, nuseas u otros efectos sobre la salud afirmados.
BIBLIOGRAFA ACGIH: TLVs, Threshold Limit Values for Chemical Substances and Physical Agents and Biological Exposure Indices (BEls). Cincinnati: American Conference of Governmental Industrial Hygienists, 1995-1996.

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Efectos txicos de toxinas animales

Los animales ponzoosos o venenosos se encuentran en todas las clases de anmales, desde el protista unicelular Alexandrium (Gonyaulax) hasta ciertos cordados, incluso el platipo y la musaraa de cola corta. Los animales marinos ponzoosos se encuentran en casi todos los mares y ocanos. Aunque no hay cifras exactas acerca del nmero de esos animales, hay aproximadamente 1 200 especies marinas ponzoosas o venenosas, el nmero de artrpodos ponzoosos es incontable, y hay alrededor de 400 especies de serpientes o culebras que se consideran peligrosas para seres humanos. El trmino "animal ponzooso" regularmente se aplica a criaturas que tienen la capacidad para producir un veneno en glndulas o grupos de clulas secretoras, muy desarrolladas, y pueden liberar esa toxina durante un acto de mordedura o picadura. En contraste, los "animales venenosos" en general se considera que son aquellos cuyos tejidos, sea en parte o por completo, son txicos. Estos animales no tienen un mecanismo de estructura para la liberacin de sus venenos. La intoxicacin en estas formas por lo general tiene lugar por ingestin. Un veneno puede tener una o varias funciones en el armamento de un animal. Puede participar en la ofensa, como en la captura y la digestin de alimento, o contribuir a la defensa del animal, como en la proteccin contra depredadores o agresores. Puede tener ambas funciones. Casi todos los venenos usados en una postura ofensiva se relacionan con el polo oral del animal, obviamente el lugar ms funcional para su liberacin. Los venenos diseados con fines defensivos por lo regular se relacionan con el polo aboral. En animales venenosos, el veneno o toxina puede tener una pequea participacin, si es que la tiene, en las actividades ofensivas o defensivas del animal. El veneno puede ser un producto o derivado del metabolismo, o un producto transmitido a lo largo de la cadena alimenticia. En cada paso del proceso de alimentacin, se acumula ms toxina; de este modo, aunque puede no sobrevenir intoxicacin en seres humanos por el consumo de los pescados txicos ms pequeos u organismos marinos, hacia el momento en que se consume un mero (cherna), una barracuda, una cubera u otro pez txico grande que se ha alimentado de peces txicos ms pequeos, ocurre envenenamiento. 751

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UNIDAD 5

AGENTES TXICOS

PROPIEDADES DE LAS TOXINAS DE ANIMALES Como podra esperarse a partir de los diversos usos que los animales dan a sus venenos, estas toxinas varan mucho en sus propiedades qumicas y aspectos toxicolgicos. Los venenos, por ejemplo, pueden estar compuestos de protenas de peso molecular tanto alto como bajo, incluso polipptidos y enzimas. Tambin pueden ser aminas, lpidos, esteroides, aminopolisacridos, quinonas. 5-hidroxitriptamina (5-HT), glucsidos, u otras sustancias. Uno de los hechos desafortunados en el estudio de las propiedades qumicas, farmacolgicas y toxicolgicas de venenos es que su estructura y funcin se investigan con mayor facilidad al separar los venenos. Esto tiene dos desventajas: en primer lugar, se utiliza un proceso destructivo en un intento por entender uno conveniente e integrador; en segundo lugar, es posible que la cualidad esencial del veneno quede destruida antes que se haya logrado conocer de manera adecuada. La mayor parte de los venenos probablemente ejerce sus efectos sobre casi todas las clulas y los tejidos, y sus propiedades farmacolgicas estn determinadas por la cantidad de un componente especfico que tiene actividad biolgica y que se acumula en un sitio de actividad donde tiene la capacidad para producir un cambio. Ese cambio tal vez tiene una base qumica comn en casi todos los tejidos, especfica no slo para el componente sino tambin para la alteracin del intercambio de iones que puede causar en una clula o en un sitio hstico. Por supuesto, el mayor nmero de venenos tienen un efecto particular sobre uno o varios sitios de tejidos, pero trabajo experimental reciente ha demostrado el amplio alcance de los efectos toxicolgicos que puede precipitar un veneno o una fraccin del mismo. Un mdico nunca debe hacer caso omiso de cualquier sntoma o signo en un paciente, o minimizar cualquier manifestacin con la ingenua suposicin de que el veneno tiene que ser una "neurotoxina", "cardiotoxina", "hemotoxina" o "miotoxina" con su actividad limitada a un rgano o sistema. Los venenos pueden tener importantes propiedades adems de las actividades especficas de sus partes componentes. Los sinergismos de relevancia que no son obvios a partir del estudio de fracciones individuales pueden quedar de manifiesto en estudios de la actividad del veneno entero. Adems, este ltimo puede precipitar reacciones que no se producen como consecuencia de fracciones individuales. Por ltimo, el problema de la formacin de metabolitos en un organismo envenenado no se ha explorado de una manera definitiva, y esto puede ser una consideracin importante en casos clnicos. La accin de un veneno o de un componente del mismo depende de diversas variables, entre ellas su va de administracin, absorcin,

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CAPITULO 25

EFECTOS TXICOS DE TOXINAS ANIMALES

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distribucin, paso a travs de una sucesin de membranas, acumulacin y accin en un sitio receptor, as como metabolismo y excrecin. ANTIVENENOS Debido a su composicin protenica, muchas toxinas producen una respuesta de anticuerpos; esta respuesta es esencial en la produccin de antisueros. Un antiveneno consta de antisuero o anticuerpos especficos para veneno, concentrados a partir de suero inmune contra el veneno. Los antisueros contienen anticuerpos neutralizantes; un antgeno (monovalentes) o varios antgenos (polivalentes). Los animales inmunizados con veneno presentan diversos anticuerpos contra los muchos antgenos que se encuentran en el veneno. Se recolecta del suelo, se purifica en parte o por completo, y se procesa ms antes de administrarlo al paciente. Los anticuerpos se unen a las molculas de veneno, lo que las hace ineficaces. Se han producido antivenenos contra casi todas las serpientes, araas, alacranes y las toxinas de origen marino de mayor importancia mdica. Se dispone de antivenenos en varias formas: anticuerpos IgG intactos o fragmentos de IgG, como F(ab)2 y Fab. Se preparan por medio de precipitacin en AmSO4 o Na2SO4, digestin con pepsina o papana, y otros procedimientos, entre los cuales la eliminacin del Fe, o la fraccin de unin a complemento y de sensibilizacin de este ltimo, es uno de los ms importantes. El peso molecular de la IgG intacta es de alrededor de 150 000, en tanto que el del Fab es de aproximadamente 50 000. El tamao molecular de la IgG evita su excrecin renal y produce un volumen de distribucin mucho ms pequeo que el del Fab. La vida media de eliminacin de la IgG en la sangre es de alrededor de 50 horas. Los fragmentos Fab tienen una vida media de eliminacin de unas 17 horas, y son suficientemente pequeos como para permitir la excrecin renal. Puesto que todos los antivenenos se producen por medio de la inmunizacin de animales, esto aumenta la posibilidad de hipersensibilidad. Las reacciones de hipersensibilidad tipo I (inmediata) se originan por uniones al travs de antgeno de IgE endgena unida a clulas cebadas y basfilos. La unin de antgeno por una clula cebada puede causar la liberacin de histamina y otros mediadores, lo que produce una reaccin anafilctica. Una vez iniciada, la anafilaxis puede continuar a pesar de que se suspenda la administracin de antiveneno. Otra preocupacin es una reaccin anafilacloide, un sndrome de origen desconocido que se relaciona con protena agregada en el antisuero. Los agregados de protena pueden activar la cascada del complemento, lo que produce un sndrome parecido al anafilctico. Una diferencia importante entre las reacciones anafilcticas y anafi-

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AGENTES TXICOS

lactoides es que estas ltimas dependen de la dosis y pueden suspenderse al eliminar el antgeno. La hipersensibilidad tipo I I I (enfermedad del suero) puede aparecer varios das despus de la administracin del antiveneno. En estas circunstancias, se depositan complejos de antgeno-anticuerpo en diferentes reas del organismo, lo que suele producir reacciones inflamatorias en la piel, articulaciones, riones y otros tejidos. Afortunadamente, estas reacciones rara vez son graves. Cuando se est decidiendo si se administrar antiveneno siempre deben considerarse los riesgos de anafilaxis. REPTILES Entre las ms de 3 500 especies de serpientes o culebras, alrededor de 400 se consideran suficientemente ponzoosas como para que sean peligrosas para seres humanos. Las especies ponzoosas pueden dividirse en Elapidae (cobras, kraits, mambas y serpientes de coral); Hydrophiidae (las serpientes marinas verdaderas); Laticaudidae (las kraits marinas), Viperidae (las vboras del Viejo Mundo); Crotalidae (las serpientes cascabel, mocasines de agua, serpientes de cabeza de cobre del sur de Estados Unidos [copperheads], Bothrops [fer-delance, crucera, vbora de la cruz, yara, yarar], y Lachesis mutus [shushupe, surucucu, yamunts, bushmaster] de las Amricas y algunas especies asiticas), y ciertas Colubridae, de las cuales las de mayor importancia clnica son la Dispholidus typhus (serpiente de rbol, boomslang) y Thelotornis kirtlandii de frica, y diversas especies de Asia. No hay serpientes venenosas en Nueva Zelanda, Hawai, Irlanda y muchas otras islas. El monstruo Gila, Heloderma suspectum, y el lagarto ponzooso, H. horridum, son los nicos saurios ponzoosos y estn confinados al sudoeste de Estados Unidos y partes de Mxico. Venenos de serpientes Son mezclas complejas, principalmente de protenas, varias de las cuales tienen actividades enzimticas. En algunas especies, el componente ms activo del veneno es un pptido o polipptido. Adems, los venenos de serpiente contienen sustancias inorgnicas, como sodio, calcio, potasio, magnesio y pequeas cantidades de metales: zinc, hierro, cobalto, manganeso y nquel. Se desconoce la importancia de los metales en los venenos de serpiente, aunque en el caso de algunos venenos de elpido los iones zinc son necesarios para la actividad de anticolinesterasa, y se ha sugerido que el calcio puede participar en la activacin de la fosfolipasa A, y el factor ltico directo. Algunas proteasas parecen ser metaloproteinas. Algunos venenos de serpiente tambin contienen carbohidratos (glucoprotenas), lpidos y aminas bigenas, en tanto otros contienen aminocidos libres.

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Enzimas
Los venenos de serpientes contienen al menos 25 enzimas, aunque ningn veneno de serpiente nico contiene todas ellas. Las enzimas se aceptan de manera universal como protenas, aunque algunas tienen dependencias cruciales de ciertos grupos prostticos que no son protena, o cofactores. Todas las clulas vivientes contienen enzimas. Las enzimas proteolticas catalizan la desintegracin de protenas y pptidos hsticos. Se conocen como enzimas proteolticas, pptido hidrolasas, proteasas, endopeptidasas, peptidasas y proteinasas. Puede haber varias enzimas proteolticas en un veneno nico. Dichas enzimas tienen pesos moleculares de 20 000 a 95 000. Algunas quedan inactivadas por el cido edtico (EDTA) y ciertos agentes reductores. La participacin de los iones de metal en la catlisis se demostr hace muchos aos. Todos los venenos de crotlido contienen calcio. Los metales parecen quedar comprendidos de manera intrnseca en la actividad de ciertas proteasas y fosfolipasas de veneno. Los venenos de crotalidos examinados hasta ahora parecen tener actividad alta de enzimas proteolticas. Los venenos de viprido tienen cantidades menores, en tanto los de elpido y de serpiente marina no tienen actividad proteoltica o sta es muy leve. Los venenos con actividad alta de protenas se relacionan con notoria destruccin de tejidos. La ster de arginina hidrolasa es una no colinesterasa que se encuentra en venenos de serpiente. Las especificidades de sustrato se dirigen a la hidrlisis del enlace ster o pptido al cual un residuo de arginina contribuye con el grupo carboxilo. Esta actividad se halla en muchos venenos de crtalo y viprido, as como en algunos venenos de serpientes marinas, pero no en venenos de elpido, con la posible excepcin de Ophiuphagus hannah. Las enzimas parecidas a trombina se encuentran en cantidades importantes en los venenos de Crotalidae y Viperidae, en tanto los de Elapidae e Hidrophiidae contienen pocas o ninguna. El mecanismo de la formacin de cogulo de fibringeno por enzimas parecidas a trombina de veneno de serpiente desencadena la liberacin preferente de fibrinopptido A (o B); la trombina libera fibrinopptidos A y B. Paradjicamente, se ha demostrado que las enzimas parecidas a trombina actan como anticoagulantes desfibrinantes in vivo, en tanto in vitro, coagulan el plasma, el plasma citratado o heparinizado, o el fibringeno purificado. Debido al potencial clnico obvio de estas enzimas como compuestos desfibrinantes, se ha dirigido ms atencin hacia la caracterizacin y el estudio de las enzimas parecidas a trombina que hacia los de las otras enzimas procoagulantes o anticoagulantes de venenos. Las enzimas parecidas a trombina se han utilizado en clnica y en animales para estudios teraputicos y de investigacin. En la trombo-

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sis venosa inducida de manera experimental en perros, el tratamiento con ancrod antes de la formacin del trombo evit trombosis y asegur la permeabilidad del vaso. Sin embargo, el ancrod no tuvo efecto tromboltico cuando se administr despus de la formacin del trombo. La crotalasa se ha empleado para valorar la participacin del depsito de fibrina en quemaduras en animales. Tal participacin se ha valorado en metstasis tumorales, en las cuales el fibringeno se elimina mediante ancrod o balroxobina. El ancrod se ha utilizado para evitar el depsito de fibrina sobre prtesis valvulares cardiacas implantadas en terneros. La colagenasa es una proteinasa especfica que digiere la colgena. Esta actividad se ha demostrado en los venenos de diversas especies de crotalidos y vipridos. En el veneno de Crotalus atrox digiere las fibras de colgena mesentricas, pero no las protenas. El EDTA inhibe el efecto colagenoltico pero no el efecto de arginina esterasa. La hialuronidasa cataliza el desdoblamiento de enlaces de glucsidos internos en ciertos mucopolisacridos cidos. Esto da por resultado un decremento de la viscosidad de los tejidos conectivos. La desintegracin de la barrera hialurnica permite que otras fracciones del veneno penetren los tejidos. Se cree que la enzima se relaciona con la magnitud del edema producido por el veneno entero, pero se desconoce el grado al cual contribuye a la inflamacin y el edema clnicos. La enzima tambin se ha denominado el "factor de diseminacin". Las enzimas fosfolipasa se encuentran ampliamente distribuidas en animales, plantas y bacterias. Los venenos de serpientes son las fuentes ms ricas de enzimas fosfolipasa A2 (PLA2). La PLA2 cataliza la hidrlisis del ster de cido graso en la posicin 2 de diacilfosftidos, lo que forma lisofosftidos y cidos grasos, sobre todo insaturados. La enzima est muy distribuida en los venenos de elpidos, vboras, crotalidos, culebras marinas y varios colbridos. Aunque las secuencias de estas enzimas son homologas y sus sitios activos enzimticos son idnticos, difieren mucho en sus ndices letales y propiedades farmacolgicas. Estudios recientes han mostrado que las enzimas PLA2 pueden ejercer sus efectos farmacolgicos por medio de diferentes mecanismos: hidrlisis de fosfolpidos de membrana, liberacin de productos que tienen actividad farmacolgica, y efectos independientes de la accin enzimtica. De manera similar, las enzimas PLA2 del veneno de serpiente pueden separarse en tres agrupaciones principales dependiendo de sus actividades farmacolgicas: enzimas de toxicidad baja (LD50 > 1 mg/kg), enzimas de toxicidad alta (1 mg/kg > LD50 > 0.1 mg/kg), y toxinas de accin presinptica (LD50 < 0.1 mg/kg). La fosfomonoesterasa (fosfatasa) se encuentra ampliamente distribuida en los venenos de todas las familias de serpientes, salvo los colbridos. Tiene las propiedades de una monoster ortofosfrico

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fosfohidrolasa. Hay dos fosfomonoesterasas inespecficas, y tienen pH ptimo a 5.0 y 8.5. Muchos venenos contienen fosfatasas tanto acida como alcalina, en tanto otros contienen una u otra. Se ha encontrado fosfodiesterasa en los venenos de las cinco familias de serpientes venenosas. Es una dister ortofosfrico fosfohidrolasa que libera 5-mononucletido a partir de la cadena de polinucletido y, as, acta como una exonueleotidasa, que ataca al DNA y el RNA. Tambin ataca a derivados de la arabinosa. La acetilcolinesterasa se demostr por vez primera en veneno de cobra y se encuentra ampliamente distribuida en todos los venenos de elpido. Tambin se halla en los venenos de serpiente marina, pero no en los de viprido ni crotlido. Cataliza la hidrlisis de acetilcolina hacia colina y cido actico. No est clara la participacin de la enzima en venenos de serpiente. Su llamado efecto sobre la transmisin glanglionar y neuromuscular como un componente del veneno es muy cuestionable. Hay RNasa en algunos venenos de serpiente en pequeas cantidades, como la endopolinucleotidasa RNasa. Parece tener especificidad hacia enlaces pirimidiladenilo que contienen pirimidina en el DNA. El pH ptimo es de siete a nueve cuando se utiliza RNA ribosmico como sustrato. La DNasa acta sobre el DNA y produce principalmente oligonucletidos tri o ms altos que terminan en fosfato 3' monoesterificado. El veneno de Crotalus adamanteus contiene dos DNasas, con pH ptimo a 5 y 9. La 5'-nucleotidasa es un componente frecuente de todos los venenos de serpiente, y en la mayor parte de los casos es la fosfatasa ms activa en venenos de serpiente. Hidroliza de manera especfica monosteres de fosfato, que se enlazan con una posicin 5' del DNA y el RNA. Se encuentra en mayores cantidades en venenos de crotlido y viprido que en los de elpido. La enzima tiene letalidad baja, y no se entiende su funcin farmacolgica en el veneno. Se ha encontrado NAD nucleotidasa en diversos venenos de serpiente. Esta enzima cataliza la hidrlisis del enlace nicotinamida N-ribosdico del NAD, lo que produce nicotinamida y adenosindifosfato ribsido. Su pH ptimo es de 6.5 a 8.5; es lbil al calor, pierde actividad a 60C. No se entiende su contribucin toxicolgica en venenos de serpiente. Se ha encontrado L-aminocido oxidasa en todos los venenos de serpiente examinados hasta ahora. Da un color amarillo al veneno. Esta enzima cataliza la oxidacin de cidos L--amino y -hidroxi. Esta actividad sobreviene por un grupo de enzimas homologas con peso molecular que vara desde 85 000 hasta 150 000. Tiene contenido alto de aminocidos cidos. La lactato deshidrogenasa cataliza de manera reversible la conversin de cido lctico en cido pirvico; se ha encontrado en nueve venenos de elpido pero no en otros tres.

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Polipptidos Los polipptidos de veneno de serpiente son protenas de bajo peso molecular que no tienen actividad enzimtica. Lamentablemente, a menudo se registran bajo "neurotoxinas", y es poco probable que cambie esta prctica. En 1938, Slotta y Fraenkel-Conral aislaron una protena cristalina a partir del veneno de la serpiente de cascabel tropical Crotalus durissus terrificus. La protena mostr casi todas las propiedades txicas del veneno bruto, y se denomin crotoxina. Adems de la porcin de protena no enzimtica txica, se encontr que contienen las enzimas hialuronidasa y fosfolipasa, y posiblemente varias otras. No parece tener propiedades proteolticas o coagulantes o actividad de 5'nucleotidasa, pero tuvo propiedades neurotxicas, hemolticas indirectas y estimulantes del msculo liso. Despus de eliminacin de la fosfolipasa A, la crotoxina se separ ms hacia un principio txico general conocido como crotactina, que se encontr que tiene mayor ndice letal que el de la crotoxina, y un segundo componente que puede haber sido crotamina. La palabra "crotoxina" se ha retenido de una manera u otra en literatura como una identificacin para 17 separaciones diferentes del veneno de Crotalus durissus terrificus durante los ltimos 50 aos. Ha originado considerable confusin y disputas acerca de las tcnicas de investigacin. Toxicologa En general, los venenos de serpientes de cascabel y otros crotalidos del Nuevo Mundo producen alteraciones de las resistencias (y a menudo de la integridad) de los vasos sanguneos, cambios en las clulas sanguneas y los mecanismos de coagulacin de la sangre, cambios directos o indirectos de la dinmica cardiaca y pulmonar, alteraciones del sistema nervioso, y cambios en la respiracin. En seres humanos, la evolucin del envenenamiento est determinada por la clase y la cantidad de veneno inyectado; el sitio donde se deposita; la salud general, tamao y edad del paciente, y la clase de tratamiento. La experiencia clnica indica que la muerte en seres humanos ocurre en menos de una hora hasta varios das; casi todas las muertes sobrevienen entre las 18 y 32 horas. El principal problema teraputico es la hipotensin o choque. En algunos pacientes, la hipotensin se relaciona con prdida aguda de sangre consecutiva a hemorragia o hemolisis, pero en la mayora de los afectados el choque se relaciona con un decremento del volumen de lquidos circulantes, con grados variables de prdida de clulas sanguneas. No parece haber duda de que el choque o la hipotensin se origina por disminucin del volumen sanguneo circulante consecutivo a un

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aumento de la permeabilidad capilar que conduce a la prdida de lquido, protena y, hasta cierto grado, eritrocitos. La gravedad de la hipotensin se relaciona con la dosis, y puede lograrse restitucin del volumen de lquido circulante con lquidos por va intravenosa. El antiveneno en s puede no revertir un estado de choque profundo. Las pruebas indican que la fraccin del veneno que es la causa ms probable de la insuficiencia circulatoria es un pptido. La accin primaria del pptido sobre el sistema cardiovascular comprende su capacidad para producir un incremento transitorio de la permeabilidad vascular a protenas plasmticas; esto, a la postre, con ciertas otras protenas, causa prdida de eritrocitos. El pptido parece alterar las clulas endoteliales de la pared vascular, lo que da lugar al escape de protenas plasmticas y algunos eritrocitos. La intoxicacin por veneno de serpiente es una urgencia mdica que requiere atencin inmediata y ejercer juicio considerable. El tratamiento tardo o inadecuado puede originar consecuencias trgicas. Empero, antes de instituir cualquier tratamiento, es esencial establecer un diagnstico de trabajo. Al hacer un diagnstico, debe recordarse que ser mordido por una serpiente venenosa no significa por necesidad estar envenenado por esa serpiente. Asimismo, al tratar intoxicacin por veneno de serpiente, el mdico debe recordar que esta es una causa de envenenamiento mltiple y complejo. No hay una medida teraputica nica salvo adems del antiveneno, que pueda neutralizar con eficacia todas las actividades fisiofarmacolgicas del veneno. Los sntomas y signos de envenenamiento por vboras de hoyuelos incluyen la presencia de marcas de colmillos; inflamacin; dolor; equimosis; debilidad; diversas parestesias; nuseas y vmitos; alteraciones de la temperatura, el pulso y la presin arterial; fasciculaciones; cambios urinarios; hemoconcentracin temprana seguida por decremento del hematcrito; plaquetas disminuidas; alteraciones del perfil de coagulacin; hemorragias petequiales, y choque. El signo ms diagnstico de envenenamiento por crotlido es la inflamacin rpida y progresiva. En la mayora de los pacientes, cuando se ha inyectado veneno, hay algo de inflamacin alrededor del rea de la mordedura en el transcurso de 5 a 10 minutos, y a veces la inflamacin afecta todo el dedo de la mano, mano, dedo del pie, o pie, en el transcurso de varias horas. El grado de intoxicacin siempre debe valorarse en el momento del ingreso y conforme progresa. Una mordedura puede parecer menor luego de una hora, pero resultar grave o incluso letal a las tres horas. Debe investigarse si se necesita antiveneno. Los mejores resultados se obtienen cuando se administra durante las primeras cuatro horas despus de la mordedura, pero su eficacia, en particular para revertir dficit de coagulacin, queda de manifiesto durante al menos 24 horas despus de la mordedura y quizs an ms tiempo.

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Venenos de satirio El monstruo Gila, Helodenita suspectum, y el lagarto ponzooso (temacuil, acaltctepn), H. Iwrridum, se dividen en cinco subespecies. Estos reptiles grandes, corpulentos, de movimientos relativamente lentos, y en gran parte nocturnos tienen pocos enemigos adems de los seres humanos. Son mucho menos peligrosos que lo que en general se cree. Su veneno se transfiere desde las glndulas de veneno que se encuentran en el maxilar inferior, a travs de conductos que secretan su contenido cerca de la base de los dientes ms grandes de la mandbula inferior. El veneno a continuacin se desplaza en direccin ascendente a lo largo de surcos en los dientes, por medio de capilaridad. El veneno de este saurio tiene actividades de serotonina, aminooxidasa, fosfolipasa A, proteoltica y hialuronidasa, pero carece de actividades de fosfomonoesterasa, fosfodiesterasa, acetilcolinesterasa, nucleotidasa, ATPasa, DNasa, RNasa, aminocido oxidasay fibrinogenocoagulasa. El contenido alto de hialuronidasa parece ser congruente con el edema de tejidos que se observa en muchos casos clnicos, y la actividad proteoltica baja tambin es congruente con la desintegracin mnima de tejidos que se observa en casos clnicos. La inyeccin de dosis grandes de veneno de Heloderma aminora la presin arterial sistmica, con disminucin del volumen sanguneo circulante, taquicardia y dificultad respiratoria; en dosis letales hay prdida de la contractilidad ventricular. ANFIBIOS La clase Anfibia contiene alrededor de 2 600 especies, y se divide entre la Anura (sapos y ranas) y la Urodela (salamandras y tritones). Aunque se sabe que varios anfibios son venenosos, muy pocos son peligrosos para seres humanos. La Anura txica ms importante son sapos de la familia Bufonidae; las ranas de las familias Atelopodidae, Dendrobatidae, Discoglossidae, Hylidae, Phyllomedusae, Pipidac y Ranidae; tritones de los gneros Taricha y Trituras, y ciertas salamandras del gnero Salamandra. Toxinas de anfibios Los venenos de anfibios se producen en ciertas glndulas secretoras cutneas muy desarrolladas. Estas secreciones regularmente se excretan en un estado estable, aunque puede haber elaboracin aumentada mandibular en condiciones de coaccin u otras. Aunque en general se cree que su nica funcin se relaciona con una postura disuasiva (defensa contra predadores), se ha demostrado que en algunos anfibios tambin participa en la proteccin del husped contra microorganismos que encuentran en el ambiente.

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Cuando la piel queda sin las secreciones de estas glndulas particulares, ocurre infeccin y puede sobrevenir la muerte. Se ha demostrado que las secreciones inhiben el crecimiento de bacterias y hongos en concentraciones de apenas 10-3 a 10-5 mol/L. Hay casi 300 alcaloides esteroides de anfibio conocidos, que en general se dividen en dos clases, batrocotoxinas y samandarinas. La composicin qumica de las secreciones de anfibios est muy diversificada. En sapos, a veces se encuentran aminas bigenas, entre ellas adrenalina, noradrenalina, dopamina y epinina, en tanto entre las indoalquilaminas, se han notado las bases bufotenina, bufotenidina y bufoviridina. Se ha descrito que estas sustancias causan vasoconstriccin, hipotensin y alucinaciones. Un segundo grupo de secreciones txicas en sapos consta de las bufogeninas, de las cuales la bufotalina es representativa. Estas toxinas parecen tener un efecto notorio sobre el msculo liso, incluso el corazn. Las toxinas de rana estn an diversificadas desde el punto de vista qumico que los venenos de sapo. Al contrario de la opinin popular, slo tres especies extraordinariamente txicas de Phyllobatis se han utilizado para dardos de cerbatana ponzoosos, no para flechas. En Atelopodidae, especie Atelopus, hay un grupo de toxinas conocidas como zetecitoxinas. La "dosis letal" por va subcutnea en ratones para la zetecitoxina AB es 11 g/kg; para la zetecitoxina C, es de 80 g/kg de peso corporal. La tetrodotoxina se ha aislado a partir de la piel y grupos de huevos de A. varius, en tanto se ha encontrado tetrodotoxina y chiriquitoxina en la piel y los huevos de A. chiriquensis. Los alcaloides tricclicos se hallan en varias clases; pumiliotoxina-A, decahidroquinolinas, e histrionicotoxinas. Entre los otros alcaloides esteroides estn la batracotoxina, batracotoxina A, homobatracotoxina, dihidrobatracotoxina y 3-O-metilbatracotoxina, todas las cuales se encuentran en ciertas especies de Phyllobates. La batracotoxina es una de las sustancias ms txicas conocidas; la dosis letal por va subcutnea en ratones es de 100 ng; la dosis letal estimada para seres humanos es de menos de 200 g. Aunque en general se clasifica como una "neurotoxina", este alcaloide tiene un notorio efecto sobre el corazn que se manifiesta primero como arritmias y despus por cambios que conducen a paro cardiaco. Tiene un efecto directo sobre el sistema nervioso perifrico, lo que produce despolarizacin de membrana, quiz como resultado de un incremento de la permeabilidad de la membrana celular por el sodio, sin cambios relacionados en los iones potasio o calcio. La batracotoxina tambin produce una liberacin copiosa de acetilcolina en preparaciones de msculo y nervio. Se cree que los cambios ultraestructurales precipitados por esta toxina en nervios y msculos se originan por alteraciones osmticas producidas por el flujo copioso de iones sodio hacia adentro.

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La taricatoxina se ha aislado a partir de tres especies de tritones: Taricha torosa, T. rivularis y T. granulosa. La misma toxina se encuentra en las especies Sphaeroides de pez globo y se conoce como tetrodotoxina. La taricatoxina, o tetrodotoxina, tambin se encuentra en algunas especies de ranas y en al menos un pulpo, as como en varios otros peces adems de los peces globo. Entre los alcaloides esferoides que se encuentran en las salamandras estn la samanina, samandenona, cicloneosamandaridina, cicloneosamandona, samandarina y samandaridina. Las samandarinas son toxinas muy potentes que actan sobre el sistema nervioso central y tienen propiedades hipertensivas y anestsicas. ANIMALES MARINOS Alrededor de 1 200 especies de organismos marinos se sabe que son ponzoosos o venenosos. En su mayor parte, estos animales estn ampliamente distribuidos en toda la fauna marina, desde el protista unicelular Alexandrium (Gonyaulax) hasta algunos de los cordados. En casi todas las reas, no constituyen un problema mdico o socioeconmico. De cualquier modo, en algunas regiones dispersas, como el sur del Pacfico y el Caribe, donde la ciguatera a veces da lugar a serios problemas de salud pblica y econmicos, y en el caso del envenenamiento paraltico por mariscos, los animales marinos venenosos han presentado una amenaza para la salud y la economa. Toxinas de animales marinos Aunque en conjunto son mucho ms variadas en su composicin qumica que las de animales terrestres, hay cierto grado de constancia de los componentes dentro de un gnero o especie particular en cada grupo. Algunos organismos, como almejas y mejillones, pueden slo ser txicos durante un periodo particular o en un lugar pero no en otro, en tanto la toxicidad en tetraodntidos vara con la especie de pez, los rganos estudiados y otros factores. La toxicidad en peces que producen ciguatera es para todos los propsitos prcticos casi impredecible en lo que se refiere a la especie comprendida, localizacin y estacin del ao. Algunas toxinas marinas son protenas de bajo peso molecular, en tanto otras son de alto peso molecular. Algunos venenos marinos estn compuestos de lpidos, aminas, quinonas, compuestos de amonio cuaternario, alcaloides, bases guanidina, fenoles, esteroides, mucopolisacridos, o compuestos halogenados. Casi todos los venenos de peces son inestables. En algunos organismos marinos hay varias toxinas, y a veces se necesitan dos organismos para producir una toxina. Por ltimo, se sabe que el veneno de una especie o gnero en un filum

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puede ser similar o incluso idntica a la que se encuentra en un animal en un filum por completo diferente. Como se esperara, las actividades farmacolgicas y toxicolgicas de las toxinas marinas varan de modo tan notorio como sus propiedades qumicas. Algunas toxinas marinas desencadenan efectos ms bien simples, como vasoconstriccin o dilatacin, dolor y eritema localizado transitorios, en tanto otras producen respuestas ms complejas, como disfuncin del sistema nervioso parasimptico, y cambios concomitantes de la dinmica cardiovascular o sangunea. Las reacciones sinrgicas y posiblemente antagnicas pueden ocurrir como un resultado de interacciones entre componentes individuales de venenos. La liberacin de sustancias autofarmacolgicas mediante la accin de venenos marinos tambin debe tomarse en consideracin en casos clnicos de envenenamiento. Protista Entre los protistas se encuentran los diversos protozoarios, algas, diatomeas, bacteria, levaduras y hongos. Los protistas marinos se encuentran ampliamente distribuidos en todas las aguas nerticas y en alta mar desde los ocanos polares hasta los trpicos. Se sabe que al menos 80 especies son txicas para seres humanos y otros animales. Casi todos los organismos txicos son del orden Dinoflagellata, de los cuales hay ms de 1 200 especies. Se ha demostrado que los protistas contienen o liberan una toxina que: 1) da lugar a envenenamiento paraltico por mariscos a travs de la cadena alimentaria, 2) produce dificultad respiratoria y molestias gastrointestinales o dermatitis en seres humanos, 3) causa mortalidad masiva de animales marinos, o 4) ha quedado comprendida en experimentos de laboratorio como txica. A veces hay acumulaciones de protistas, y origina el fenmeno a menudo denominado "marea roja" o "agua roja". De cualquier modo, la acumulacin puede ser de color amarillento, parduzco, verdoso, azulado, o incluso de color plido, dependiendo del organismo comprendido, y de otros factores. Esas acumulaciones regularmente se hacen visibles cuando hay 20 000 organismos o ms en 1 mi de agua, aunque algunas pueden contener 50 000 organismos o ms. El veneno que produce la parlisis por mariscos (PSP), conocido de manera variada como saxitoxina, toxina de Gonyaulax, veneno de dinoflagelado, veneno de mejilln o almeja, o mitilotoxina, es una toxina o grupo de toxinas que se encuentran en ciertos moluscos, artrpodos, equinodermos y algunos otros animales marinos que han ingerido protistas txicos y se han hecho "venenosos". El veneno que produce la parlisis por mariscos a travs de la cadena alimenticia se conoce bien en animales domsticos y seres humanos.

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La cantidad de veneno en el marisco u otro organismo depende del nmero de protistas txicos filtrados por el animal husped. Fuera de California, los mejillones son peligrosos para consumo humano cuando se encuentran 200 o ms protistas/ml en las aguas costeras. A medida que el recuento aumenta, los mejillones se hacen ms txicos. En el transcurso de una semana o dos, en ausencia de los protistas txicos, los mejillones quedan relativamente libres del veneno. El PSP debe considerarse un complejo de toxinas. El envenenamiento del mejilln Mytilus californianus se absorbe con lentitud a partir del tubo digestivo y se excreta con rapidez por los riones. Se dice que deprime la respiracin, los centros cardioinhibidor y vasomotor, y la conduccin en el miocardio. En estudios se ha demostrado que la saritoxina tiene un notorio efecto sobre los nervios perifricos y el msculo estriado en ranas. La accin "parecida a la del curare" se atribuye a un mecanismo que impide que el msculo muestre respuesta a la acetilcolina. La toxina produce disminucin progresiva de la amplitud del potencial de placa terminal en la preparacin de nervio y msculo de rana. Tambin deprime los potenciales de nervio frnico de mamferos, suprime de manera indirecta contracciones del diafragma desencadenadas, y suele reducir de modo directo las contracciones estimuladas. La toxina tiene un efecto directo sobre el corazn y su sistema de conduccin. Produce cambios que varan desde un decremento leve de la frecuencia cardiaca y de la fuerza contrctil con prolongacin simple del intervalo PR o cambios del segmento ST, hasta bradicardia grave y bloqueo de la rama del fascculo o insuficiencia cardiaca completa. El veneno desencadena una depresin expedita pero reversible de la contractilidad del msculo papilar aislado de gato. Esta toxina bloquea potenciales de accin en nervios y msculos al evitar, de una manera muy especfica, un incremento de la permeabilidad inica que normalmente se relaciona con el flujo de sodio hacia adentro. Parece hacer esto sin alterar las conductancias de potasio o cloruro. Varios investigadores han presentado diversas cifras acerca de las dosis txicas y letales para seres humanos. Un caso leve de intoxicacin puede originarse por ingestin de 1 mg de toxina, que podra ser la cantidad que se encuentra en uno a cinco mejillones o almejas venenosos que pesan alrededor de 150 g cada uno. Podra sobrevenir un envenenamiento moderado por ingestin de 2 mg del veneno, en tanto uno grave se originara por 3 mg. Se esperara que 4 mg de la toxina podran ser letales para seres humanos si no se instituy tratamiento vigoroso. Porifera (esponja) Las esponjas son colonias muy organizadas de nmadas unicelulares compuestos de clulas laxamente integradas cubiertas por una piel y,

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con pocas excepciones, apoyadas de manera interna por un esqueleto de slice, calcita o espongina. Hay ms de 5 000 especies, y se encuentran en casi todos los mares, desde niveles de marea media hasta las partes ms profundas de los ocanos. Algunas esponjas liberan una sustancia txica hacia su ambiente. Aunque el fenmeno por lo general se ha considerado una reaccin puramente defensiva iniciada cuando la esponja queda en peligro, el material txico puede liberarse como un producto continuo hacia el rea circundante y, as, servir como un aviso o fuerza disuasiva para un depredador que se est acercando. Se ha encontrado que algunas esponjas del mismo gnero que las que se encuentra son txicas para peces, son no txicas. La familia Haliclonidae parece tener las especies ms constantemente txicas. En lo que se refiere a seres humanos, la intoxicacin tal vez ocurre por depsito de la o las toxinas en las abrasiones superficiales producidas por las espculas finas y puntiagudas de la esponja. Se sabe que las espculas pueden producir lesin traumtica de la piel humana, en particular las de hexactinlidas, y se cree que en muchos casos de intoxicacin esto ocurre antes del depsito de veneno sobre la piel. Ciertamente, una piel con abrasiones tiene ms probabilidades de absorber una toxina que la no lesionada. Las esponjas lesivas ms frecuentes son Tedania nigrescens, T. inconstans y Neofibularia nolilangere. Los sntomas y signos constan de una sensacin ardorosa o irritante sobre las manos u otra parte que haya establecido contacto con la esponja, dolor leve subsiguiente a veces confinado a las articulaciones de la mano afectada, prurito (que suele ser intenso) y malestar general. Las reas de contacto estn calientes al tacto, y puede haber edema leve. Las manifestaciones sistmicas y las infecciones son raras. El tratamiento consta de lavado exhaustivo de las manos con agua jabonosa y aplicacin de hidrocortisona, tetracana y productos de clorhidrato de difenhidramina por va tpica. Cnidaria (celenterados) El filum Cnidaria (hidroideos, medusas [aguamar, aguamala, malagua] anmonas de mar y corales) comprende metazoarios simples que poseen los dos tejidos bsicos que se encuentran en todos los animales superiores, una capa de material parecido a gelatina con fibras elsticas de sostn entre el ectodermo y el endodermo, conocida como "mesoglea", una cavidad gastrovascular que slo se abre a travs de la boca, simetra radial, y tentculos que portan abundantes nematocistos. En el sifonforo, Physalia, y en muchos otros cnidarianos, los tentculos contienen tiras largas de msculo que pueden contraerse para llevar la presa del animal hacia los plipos de alimentacin por debajo de la sombrilla. Los plipos envuelven la presa y la digieren. Se encuentran formas ponzoosas en las tres clases de cnidarianos

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vivientes: Hydrozoa o hidroides, hidromedusas y corales de fuego; Scyphozoa, o medusa (aguamar) verdadera, y Anthozoa, o anmonas de mar, Pennatulidea, y corales alcionarios. Hydrozoa son plipos ramificados o simples, algunos con medusas con brotes. El orden Siphonophora incluye el sifonforo. Scyphozoa, medusas (aguamares) verdaderas, se tipifican por un cuerpo, sombrilla o campana, que regularmente es convexo por arriba y cncavo por abajo. Cubomedusae, o avispas de mar, son los ms peligrosos de los cnidarianos, en particular Chironex fleckeri y Chiropsalmus quadrigatus. Las anmonas son estructuras sedentarias parecidas a flor. Los alcionarios incluyen los corales duro, blando y negro, as como gorgonias (Ptilosarcus gurneyi) y Renilla reniformis. Los cnidarianos tienen importancia particular debido a picaduras de seres humanos y sus propiedades toxicolgicas raras. La unidad de picadura de los cnidarianos es el nematocisto. Podra ser una exageracin decir que las 9 000 especies de cnidarianos tienen nematocistos. El nematocisto, que es una clula ovoide, capsulada, cuyo tamao vara de 4 a 225 m, contiene un oprculo, un tubo enrollado largo o hebra hueca, una matriz, y veneno. El nematocisto se forma como "organelo metaplasmtico" dentro de una clula intersticial, el cnidoblasto. Los cnidoblastos estn distribuidos en toda la epidermis, salvo en el disco basal. El tbulo enrollado en el nematocisto no descargado vara de longitud desde 50 m hasta ms de 1 mm, dependiendo de la especie de cnidariano. Cuando se descarga, el oprculo se libera y el tbulo evertido explota, y queda fijo al sitio original del oprculo. Los animales que murieron luego de picaduras de Physalia mostraron edema pulmonar y dilatacin del hemicardio derecho notorios, con congestin venosa de los vasos ms grandes de las circulaciones torcica y portal. La toxina produjo cambios de la bomba de Na-K, lo que dio por resultado despolarizacin de las membranas celulares. Una protena hemoltica de P. physalis, la fisalitoxina, explica alrededor del 28% de la protena total en el veneno del nematocisto. Su contenido de carbohidrato es de 10.6%, y representa la principal glucoprotena del veneno bruto. Esta toxina hemoltica y letal queda inactivada por la concavalina A. Los extractos de los tentculos congelados de la avispa de mar, Chironex fleckeri, tienen propiedades letales, necrosantes y hemolticas. La presin arterial y los cambios qumicos son congruentes con un volumen sanguneo circulante reducido e hipoxia. La toxina del nematocisto de la ortiga marina, Chrysaora quinqucirrha, est contenida dentro del nematocisto, y las cpsulas y hebras de nematocisto descargadas estn libres de toxina. La toxina produce cambios citolgicos notorios, entre ellos alteraciones nucleares y disolucin de la colgena intercelular. Se cree que la propiedad letal

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yace en una alteracin del transporte de calcio a travs del sistema de conduccin del corazn. La toxina parece inducir una despolarizacin inespecfica de membrana por medio de un mecanismo insensible a tetrodotoxina, dependiente de sodio, que aumenta de modo secundario el flujo de calcio hacia adentro. Entre las anmonas de mar, Anemonia sulcata despierta particular inters porque tiene considerable importancia mdica en el mar Adritico, donde inflinge muchas picaduras en baistas. Cuando se inyectan en un crustceo, pez o mamfero, las toxinas de A. sulcata producen parlisis y cambios cardiovasculares. Los nematocistos de ciertos cnidarianos pueden penetrar en la piel de seres humanos. Aunque la mayor parte de los nematocistos nicamente tienen capacidad para perforar las membranas delgadas de la boca o la conjuntiva, algunos poseen suficiente fuerza para perforar la piel de los lados internos de los brazos, piernas y reas ms delicadas del cuerpo. Aun otros pueden penetrar en la piel ms gruesa de las manos, brazos y pies. La deglucin de los tentculos o incluso la sombrilla puede causar dolor y molestias epigstricos. Las lesiones cutneas, as como otras manifestaciones clnicas producidas por los cnidarianos, varan mucho, dependiendo de la especie y del nmero de nematocistos disparados. Al contrario de la creencia comn, las picaduras de muchos cnidarianos producen poco dolor inmediato o ninguno. A veces el escozor es la primera molestia que llama la atencin de la vctima hacia el rea lesionada, y esto puede no ocurrir durante horas despus del contacto inicial. Los corales de fuego o con aguijn, Millepora, producen erupciones pequeas, enrojecidas, un poco papulares, que aparecen 1 a 10 horas despus del contacto y regularmente desaparecen en el transcurso de 24 a 96 horas. En casos graves, las ppulas pueden evolucionar hacia lesiones pustulares y descamacin subsiguiente. El escozor regularmente se relaciona con algo de dolor punzante localizado que por lo general es de corta duracin y con algo de prurito e inflamacin mnima subsiguientes. El contacto con el sifonforo, Physalia, produce dolor inmediato, a veces intenso, y la aparicin temprana de erupciones papulares lineales enrojecidas pequeas. Al principio, las ppulas estn secundadas por una zona eritematosa, pero conforme aumenta su tamao, el rea adopta el aspecto de una reaccin inflamatoria con ppulas hemorrgicas enmarcadas, peridicas, pequeas. En algunos casos, las ppulas estn muy cercanas entre s, lo que ndica mltiples descargas de nematocistos conforme el tentculo pas sobre la parte lesionada. El rea afectada se torna dolorosa, y con cierta frecuencia hay prurito intenso. El dolor puede difundirse hacia las masas musculares ms grandes en la extremidad afectada o incluso hacia todo el cuerpo. El dolor a veces invade los ganglios linfticos regionales. En algunos casos, las ppulas evolucionan hacia formacin de vesculas, pstulas

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y descamacin. Tambin pueden aparecer manifestaciones sistmicas generales despus de envenenamiento por Physalia physalis. Se han informado debilidad, nuseas, ansiedad, cefalalgia, espasmos en las masas musculares grandes del abdomen y la espalda, espasmos vasculares, lagrimacin, secrecin nasal, aumento de la transpiracin, vrtigo, hemlisis, dificultades para respirar y dolor al hacerlo, (descritos como incapacidad para "recobrar el aliento", cianosis, insuficiencia renal y choque. Se han informado varias muertes luego de picaduras por Physalia. El contacto con casi todas las medusas verdaderas da lugar a casos menos graves a manifestaciones similares a las que se sealaron para Physalia; los sntomas en ocasiones desaparecen en el transcurso de 10 horas. En casos ms graves a veces se observan vrtigo, confusin mental, cambios de la frecuencia cardiaca y choque, y han sobrevenido muertes. Las avispas de mar (Chirones fleckeri, Chiropsalmus quadrigatus y ciertas especies relacionadas) son en extremo peligrosas. Se han observado varias muertes por Cubomedusae, particularmente en aguas de los ocanos Indico y Pacfico. Aunque regularmente aparecen efectos sistmicos en el transcurso de 5 a 150 minutos despus del envenenamiento, algunas muertes han ocurrido en menos de cinco minutos. Las picaduras por estas Cubomedusae causan una sensacin de escozor o ardorosa aguda, con la aparicin de una roncha, que al principio tiene el aspecto de "un rea redondeada de piel de gallina". Pronto aparece una roncha eritematosa, y puede hacerse mucho ms grande que el rea de contacto. Las punciones por los nematocistos se hacen ms manifiestas y aparecen como vesculas hemorrgicas muy pequeas circundadas por inflamacin. Aparece un dolor punzante y puede persistir durante una a tres horas. Puede haber formacin de vesculas y pstulas, y con cierta frecuencia hay necrosis cutnea de espesor total. El edema alrededor del rea puede persistir durante 10 das o ms. Las picaduras por anmonas regularmente tienen menos consecuencias que las infligidas por medusas, y rara vez son dolorosas o minusvalidantes. El rea de la lesin adopta un aspecto enrojecido y un poco elevado, y muestra vesculas del tamao de una cabeza de alfiler, dispersas de manera irregular, o ampollas hemorrgicas. El rea se torna dolorosa, en particular al tacto o el calor. Las picaduras por corales duros (Acropora) dan lugar a algo de dolor leve que suele ir seguido por escozor y la aparicin de ronchas difusas pequeas, que puede progresar hacia formacin de vesculas, pero rara vez hacia necrosis. Las espculas pequeas de coral que a veces se rompen y quedan embebidas en la piel son problemticas; en ocasiones dan lugar a infeccin. El tratamiento consta de eliminacin de los tentculos, de preferencia con guantes, lavado del rea afectada con agua de mar, inmersin

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de la parte en vinagre durante 20 a 30 minutos, aplicacin de un polvo seco o jabn de afeitar, y raspado del rea con un cuchillo afilado para quitar cualesquier nematocistos embebidos en la piel, con lavado a profundidad del rea con agua jabonosa, y despus aplicacin de un ungento con corticosteroide-analgsicos-antihistamnico. Las manifestaciones sistmicas se tratan mejor con medidas sintomticas. En algunas islas del Pacfico y en otros sitios del mundo, las anmonas de mar se comen despus de coccin, pero algunas al parecer son venenosas sea que se cocinen o no. Rhodactis howesi y Physobrachia douglasi son venenosas cuando se comen crudas, pero se dice que son seguras cuando se cocinan. Se dice que Radianthus paumotensis y otras especies de Radianthus son venenosas sean crudas o cocinadas. La intoxicacin se tipifica por nuseas, vmitos, dolor abdominal y reflejos hipoactivos. En casos graves han ocurrido debilidad notoria, malestar general, cianosis, estupor y muerte. Echinodermata En la mayor parte de los casos, los equinodermos se caracterizan por simetra radial o meridional, un exosqueleto calcreo formado por placas u osculos separados que a menudo muestran espinas externas, un celoma bien desarrollado, un sistema hidrovascular, y un sistema nervioso, pero no un sistema excretor especial. Se sabe que alrededor de 85 de las 6 000 especies en las cuatro clases (Asteroidea, Ophiuroidea, Echinoidea, Holothuroidea) son ponzoosas o venenosas. Las asteroides, estrellas de mar y estrellamares tienen un disco central y cinco o ms rayos o brazos ahusados. Sobre la superficie superior hay muchas espinas punzantes de carbonato de calcio en forma de calcita entremezclada con materiales orgnicos. Las espinas de calcita estn cubiertas por un integumento delgado compuesto de una epidermis y una dermis. Dentro de la epidermis hay una clula acidfila que se cree libera una toxina. La toxina se secreta hacia el agua o, como sucede en los seres humanos, directamente sobre la piel. Adems, las estrellas de mar tienen pedicelarios que contienen glndulas de veneno en la cavidad cncava de sus vlvulas. Algunas estrellas de mar producen envenenamiento despus de la ingestin. Los erizos de mar regulares tienen cuerpos redondeados, con simetra radial, rodeados por una concha de calcita dura a partir de la cual surgen las espinas calcreas y los pedicelarios ponzoosos. Las espinas pueden ser rectas y puntiagudas; curvas; con extremo plano; en forma de maza, remo o sombrilla; punzantes; en forma de abanico, o ganchudas. Pueden variar de longitud desde menos de 1 mm hasta ms de 30 cm. Las espinas sirven para la locomocin, proteccin, excavacin, alimentacin y la produccin de corrientes; ciertas espinas primarias y secundarias portan glndulas de veneno.

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El principal aparato de veneno en diversas especies de erizos de mar, incluso el aplanado, es el pedicelario. En esencia, los pedicelarios son espinas modificadas con cabezas flexibles. Hay cuatro clases primarias, y algunos erizos poseen las cuatro. Los pedicelarios funcionan en la obtencin de alimentos, el arreglo y la autodefensa. El pedicelario de tipo glandular, gemiforme o globfero sirve como un rgano de veneno. En casi todos los equinoideos, la llamada cabeza de los pedicelarios est compuesta de tres mandbulas o vlvulas calcreas, cada una con un colmillo redondo, parecido a diente. Las mandbulas regularmente se encuentran cercadas por un saco globoso, carnoso y un poco muscular que tiene una glndula nica o doble sobre cada vlvula. En varios erizos se encuentra un segundo sistema de glndula trilobulado, distinto desde los puntos de vista anatmico e histolgico de la glndula de la cabeza. Las espinas primarias y secundarias de algunos erizos tienen rganos especializados que contienen una glndula, que se dice que vaca su contenido a travs de la punta hueca de la espina en ciertas circunstancias. Los cohombros de mar (pepinos de mar, holoturia), Holothuroidea, son animales de cuerpo blando cubiertos por una piel correosa que slo contiene placas calcreas microscpicas. Al menos 30 especies que pertenecen a cuatro de los cinco rdenes son txicas. Algunos miembros tienen rganos de defensa especiales conocidos como tbulos de Cuvier. Cuando estos animales se irritan, emiten estos rganos a travs del ano. Los tbulos se alargan por la presin hidrosttica, de modo que una vez que pasan a travs del ano, se convierten en hebras en extremo pegajosas en las cuales el animal atacante queda atrapado. El proceso de alargamiento puede dividir la capa externa de las clulas de cubierta, con liberacin de un material proteinceo que forma una masa amorfa con fuertes propiedades adhesivas. En algunos cohombros de mar, como en Actinapyga agassizi, los tbulos no se hacen pegajosos ni se alargan, sino que se expulsan de una manera un poco similar y secretan una toxina a partir de ciertas estructuras muy desarrolladas llenas con granulos. La toxina tiene la capacidad para matar peces y otros animales. En Holothuria atra, que no tiene tbulos de Cuvier, la toxina puede secretarse a travs de la pared corporal. Muchos equinodermos secretan un moco o lquido a partir de su integumento, que parece participar en su armamento defensivo. La secrecin viscosa a partir de las glndulas integumentarias pluricelulares masivas de la estrella quebradiza, Ophiocumina nigra, se caracteriza como un mucopolisacrido cido muy sulfatado que contiene aminoazcares, esteres de sulfato y otras sustancias que forman complejos con protenas. El pH de esta secrecin es de alrededor de 1, y esto probablemente lo hace muy ofensivo para otros animales marinos que podran buscar hacer de ellos una presa. Los filamentos tenaces descargados de cohombros de mar pueden producir lesiones en

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seres humanos, y comer el cohombro de mar Slichopus variegatus puede causar la muerte. La sustancia txica holoturina se ha extrado a partir del cohombro de mar de las Bahamas Actinopyga agassizi. En la preparacin de nervio frnico-diafragma de mamfero, el holoturina A produjo contractura del msculo seguida por cierta relajacin y un decremento gradual de la amplitud registrada de las contracciones desencadenadas de manera tanto directa como indirecta; estas ltimas disminuyeron a una tasa un poco mayor que las primeras. Las picaduras de pedicelarios dan lugar a dolor inmediato, inflamacin y enrojecimiento localizados, y una sensacin de dolorimiento sobre la parte afectada. Los ovarios de los erizos de mar son txicos y quiz letales. Las gnadas de Paracentrotus lividus, Tripneustes ventricosus y Centrechinus antillarium son venenosas. Los envenenamientos despus de la ingestin de ciertos cohombros de mar se observan con cierta frecuencia y han ocurrido a menudo en el sur del Pacfico, las Filipinas, Japn, China y el sudeste de Asia. Las especies de holoturia comprendidas con mayor frecuencia son Holothuria atra, H. axiologa, Schopus variegatus y Thelenota ananas. Los sntomas y signos por lo general son de corta duracin y no generan secuelas graves. Se ha informado prurito de las manos, con inflamacin y rubor, despus de manipular algunos cohombros de mar. Se ha observado conjuntivitis aguda en personas que han nadado en aguas contaminadas con la descarga de tejido de los rganos de Cuvier del cohombro de mar. Mollusca Los moluscos son invertebrados no segmentados con un manto que a menudo secreta una concha calcrea, un pie muscular ventral usado para locomocin, un celoma reducido, un aparato circulatorio abierto y una rdula u rgano parecido a lengua (slo ausente en los bivalvos). Hay mandbulas en algunas especies. Hay alrededor de 80 000 especies de moluscos, de los cuales unos 85 han quedado comprendidos en envenenamientos de seres humanos y se sabe que son txicos en ciertas condiciones. Casi todas las especies ponzoosas o venenosas se encuentran en tres de las cinco clases de moluscos; Gastropoda, Pelecypoda y Cephalopoda. En la clase Gastropoda, los caracoles y las babosas univalvos, los miembros ms peligrosos pertenecen al gnero Conus, en el cual quiz hay 400 especies. Los mariscos de concha en forma de cono estn confinados de manera casi exclusiva a mares y ocanos tropicales y subtropicales, y regularmente se encuentran en reas superficiales a lo largo de arrecifes, aunque en algunas de las especies ms peligrosas se hallan en fondos arenosos. Varan de longitud hasta unos 25 cm. El aparato productor del veneno de Conus sirve como un arma ofensiva para obtener alimento, y en mucho me-

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or grado como un arma defensiva contra predadores. Las diversas especies de Conidae se han dividido en las que son vermvoras, moluscvoras y piscvoras. nicamente Conidae piscvoros tienen la capacidad para causar lesiones graves en seres humanos. Algunos abalones (orejas marinas, orejas de San Pedro), como Huliotis, son txicos cuando se comen. La toxina est concentrada en la glndula digestiva o el hgado, y puede distinguirse por su pigmento de color azul-verdoso. Se cree que el pigmento pirofeoforbide a se origina a partir de la clorofila en las algas de las cuales el abalone se alimenta. En la glndula hipobranquial de Murex, hay una secrecin que al principio es incolora o amarilla, pero cuando queda expuesta a la luz solar se torna de color violeta brillante y emite un fuerte olor ftido. Esta glndula tambin produce una secrecin txica. El veneno salival del gastrpodo Neptunea arthritica se cree que es tetramina (C4H12N). Se ha sugerido que la histamina, colina y ster de colina, que tambin se encuentran en las glndulas salivales de este molusco, actan de manera sinrgica con la tetramina en la produccin del envenenamiento. Entre los cefalpodos (jibias [sepias], calamares, nautilos y octpodos) hay pulpos ponzoosos y posiblemente varios calamares ponzoosos y venenosos. El aparato de veneno del pulpo es una parte integral del aparato digestivo del animal. Las secreciones tienen una funcin digestiva similar en algunos aspectos a la de los venenos de serpientes. Las sustancias que se encuentran en las glndulas salivales son tiramina, octopina, agmatina, adrenalina, noradrenalina, 5-hidroxitriptamina, Lp-hidroxifeniletanolamina, histamina, dopamina, triptfano y ciertos 11-hidroxiesteroides, polifenoles, fentolaminas, indolaminas y bases de guanidina. Las glndulas salivares posteriores de Eledone moschata y E. aldrovandi contienen una sustancia que, cuando se inyecta en mamferos, produce notoria vasodilatacin, as como hipotensin y estimulacin de ciertos msculos lisos extravasculares. La sustancia se denomin primero moschatina, pero ms tarde se renombr eledoisina. Es un endecapptido. La eledoisina es 50 veces ms potente que la acetilcolina, histamina o bradicinina en su habilidad para desencadenar hipotensin en perros. Informes de envenenamiento por pulpos australianos, algunos de los cuales resultaron letales, estimularon el inters renovado por el veneno de los cefalpodos. Se encontr que un extracto salino de glndulas homogeneizadas de Hapalochlaena maculosa es un producto dializable, estable ante el calor, que resisti a la hidrlisis acida leve. Cuando se estudi en diversas preparaciones farmacolgicas, se concluy que los animales murieron por insuficiencia respiratoria causada por un bloqueo del nervio frnico, o por cambios nocivos en la unin neuromuscular.

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Se encontr que la maculotoxina bloque la transmisin neuromuscular en la preparacin de nervio-msculo sartorio citico aislado, de sapo, al inhibir el potencial de accin en las terminales nerviosas motoras, y no tuvo efecto postsinptico. Se sugiri que la toxina puede bloquear los potenciales de accin al desplazar iones sodio desde sitios con carga negativa en la membrana. Se confirmaron observaciones previas del parecido de la maculotoxina con la tetrodotoxina. Las comparaciones espectrales y cromatogrficas directas mostraron que ambas toxinas son indistinguibles. Esto despierta particular inters porque este es un veneno (tetrodotoxina) que tambin es una ponzoa (maculotoxina). Se cree que en la tetrodotoxina la presencia del veneno es un producto del metabolismo, en tanto en la maculotoxina la ponzoa se utiliza para inmovilizar a la presa y quiz matarla. Diversas especies en forma de conos se han considerado en lesiones de seres humanos, entre ellas Conus geographus, C. aulicus, C. gloria-maris, C. marmoreus, C. textile, C. tulipa, C. striatus, C. omaria, C. catus, C. obscurus, C. imperialis, C. pulicarius, C. quercinus, C. litteratus, C. lividus y C. sponsalis. La picadura suele dar lugar a dolor localizado inmediato y a veces intenso en el sitio de la lesin. Es posible que aparezca una sensacin de hormigueo o entumecimiento alrededor de la boca, labios y lengua, as como sobre las partes perifricas de las extremidades. Otros sntomas y signos durante los primeros 30 minutos despus de la lesin son hipertonicidad, temblor, fasciculaciones musculares, nuseas y vmitos, mareos, aumento de lagrimacin y salivacin, debilidad, y dolor en el trax, que aumenta con la inspiracin profunda. El entorpecimiento alrededor de la herida puede diseminarse hacia una buena parte de la extremidad o la parte lesionada. En casos ms graves, se han informado dificultad respiratoria con dolor precordial, dificultades para la deglucin y la fonacin, mareos intensos, visin borrosa e incapacidad para enfocar, ataxia y prurito generalizado. En casos letales, la muerte va precedida por "parlisis respiratoria". El envenenamiento despus de la ingestin del buccino, Nepturea arthritica, se caracteriza por mareos, nuseas, vmitos, debilidad, ataxia, fotofobia, debilidad ocular externa, sequedad de boca y en ocasiones urticaria. La ingestin del abalone txico produce eritema, inflamacin y dolor en la cara y el cuello, y a veces en las extremidades y, en casos ms graves, una dermatitis fulminante. Los escritores latinos y medievales de la poca de Plinio consideraron que la libre de mar Aplysia es muy venenosa. Los tipos ms frecuentes de intoxicacin por mariscos se reconocen como gastrointestinales, alrgicos y paralticos. La intoxicacin gastrointestinal por mariscos se caracteriza por nuseas, vmitos, dolor abdominal, debilidad y diarrea. Los sntomas por lo general empiezan 8 a 12 horas despus de la ingestin del molusco lesivo. Este

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tipo de intoxicacin se origina por bacterias patgenas y regularmente se limita a signos y sntomas gastrointestinales. Rara vez persiste ms de 48 horas. La intoxicacin alergnica o eritematosa por mariscos se caracteriza por una respuesta alrgica que puede variar entre los individuos. Los sntomas empiezan 30 minutos a seis horas despus de la ingestin del molusco al cual el individuo es sensible. Los signos y sntomas de presentacin habituales son eritema difuso, inflamacin, urticaria y prurito en la cabeza y el cuello, y que despus se diseminan al cuerpo. La cefalalgia, rubor, molestias epigstricas y nuseas son molestias ocasionales. En casos ms graves, a veces ocurren edema generalizado, prurito intenso, inflamacin de la lengua y garganta, dificultades respiratorias y vmitos. La muerte es rara, pero las personas con una sensibilidad conocida a mariscos deben evitar comer todos los moluscos. El envenenamiento paraltico por mariscos se conoce de manera variada como envenenamiento por Gonyaulax, envenenamiento paresttico por mariscos, envenenamiento por mejilln, y mitilointoxicacin. Los sntomas patognomnicos aparecen en el transcurso de los primeros 30 minutos despus de ingerir el molusco lesivo. Las parestesias, descritas como hormigueo, ardor o entumecimiento, se notan primero alrededor de la boca, labios y lengua, y despus se diseminan sobre la cara, cuero cabelludo y cuello, y hacia las yemas de los dedos de las manos y los dedos de las manos, y los dedos de los pies. La percepcin sensitiva y la propiocepcin quedan afectadas al grado que el individuo se mueve sin coordinacin y de un modo similar al que se observa en otra forma ms frecuente de intoxicacin. La ataxia, el lenguaje incoherente y la afona son signos notorios en envenenamientos graves. El paciente se queja de mareos, sensacin de estrechez de la garganta y el trax, y algo de dolor con la inspiracin profunda. Puede haber debilidad, malestar general, cefalalgia, aumento de la salivacin y de la transpiracin, sed, as como nuseas y vmitos. El pulso por lo general es filiforme y rpido; a menudo no hay reflejos superficiales, y los reflejos profundos pueden ser hipoactivos. Si la debilidad muscular y las dificultades respiratorias se tornan progresivamente ms graves durante las primeras ocho horas, puede sobrevenir la muerte. Si la vctima sobrevive a las primeras 10 a 12 horas, el pronstico es bueno. La muerte por lo general se atribuye a "parlisis respiratoria". Entre los cefalpodos que han quedado comprendidos en mordeduras de seres humanos estn a Hapalochlaena (Octopus) maculosa, Octopus australis, O. lunulatus, O. doefleini, O. vulgaris, O. apollyon, O. bimaculatus, O. macropus, O. rubescens, O. fitchi, O. flindersi, Ommastrephes sloani pacificus, Eledone moschata, E. aldrovandi y Sepia officinalis. La mordedura de casi todos los pulpos da por resultado una pequea herida puntiforme; parece presentar hemorragia ms

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libremente que la que se esperara a partir de una herida traumtica no envenenada similar El rea alrededor de la herida est plida pero despus se torna eritematosa y en envenenamientos graves puede hacerse hemorrgica. El hormigueo y el entumecimiento alrededor de la herida son molestias frecuentes. La inflamacin por lo general es mnima inmediatamente despus de la lesin, pero puede aparecer 6 a 12 horas ms tarde. Peces Peces venenosos Se sabe que alrededor de 700 especies de peces marinos son txicas o pueden ser venenosas cuando son ingeridas por seres humanos. Este nmero no incluye peces que han causado una intoxicacin que puede rastrearse a bacterias patgenas. Casi todas estas especies se encuentran en arrecifes de coral. En conjunto, su distribucin es irregular, incluso en una zona particular del ocano o alrededor de una isla. Tienden a ocurrir en mayores nmeros alrededor de islas que a lo largo de las costas continentales. Casi todas las especies son no migratorias. Pueden ser herbvoros o carnvoros. Algunas especies venenosas tienen tejidos que son txicos en todo momento, otras especies nicamente son venenosas durante ciertos periodos o en algunas reas, y aun otras slo tienen rganos especficos que son txicos, y la toxicidad de estos tejidos puede variar con el tiempo y la localizacin. El envenenamiento por peces es sinnimo de ictiotoxismo. Los peces ictiotxicos se han subdividido en tres clases: 1) ictiosarcotxicos, o peces que contienen una toxina dentro de su musculatura, vsceras o piel, que cuando se ingieren, producen efectos nocivos; 2) ictiootxicos, o peces que producen una toxina que se relaciona con la actividad gonadal (casi todos los miembros de esta subdivisin son especies de agua dulce, y este grupo incluye peces cuya hueva es venenosa), y 3) ictiohemotxicos, o peces que tienen una toxina en la sangre. Algunas anguilas de agua dulce y varios peces marinos conforman este grupo. La palabra "ictiocrinotxico" a veces se aplica para peces que producen un veneno por medio de secreciones glandulares no relacionadas con un aparato de veneno. Esta palabra podra usarse para peces marinos de la familia Grammistidae (orden Peciformes), ciertos gobios, algunos ciclstomos, cofres, pejesapos (rape), lampreas y peces bruja, que pueden liberar secreciones txicas hacia el agua, quizs en condiciones que generan estrs, o como repelentes o en defensa.

Ictiosarcotoxismo
Este tipo de envenenamiento en general se identifica con una clase particular de pez: elasmobranquio, quimeriforme, peces de la familia

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Chimaeridal, ciguatera, tetraodntido, escornbroidco y otros por el estilo. Tambin incluye intoxicacin alucinatoria por pescado. Ciguatera. La palabra "ciguatera" quiz se aplic por vez primera a un envenenamiento causado por la ingestin del caracol de mar l.ivona pica ("cigua"), un marisco bsico en todo el Caribe. La palabra ahora se utiliza con frecuencia para indicar un tipo de envenenamiento por pescado que se caracteriza por ciertas manifestaciones gastrointestinales-neurolgicas y a veces cardiovasculares. Puede ocurrir despus de la ingestin de ciertas especies marinas de arrecifes tropicales y semipelgicas, como las barracudas, meros (chemas), robalos (lobinas) de mar, cuberas, peces cirujano, peces papagayo, lucios, labros y anguilas, as como ciertos gastrpodos. Dado que casi todos estos peces en circunstancias normales son comestibles y algunos son peces valiosos como alimento en varias partes del mundo, el envenenamiento por ciguatera no slo es la forma ms frecuente de ictiotoxismo, sino tambin la ms peligrosa. Esta forma de intoxicacin por pescado se relaciona con la cadena o red alimentaria. Se ha demostrado que existe tanto en el sur del Pacfico como en el Caribe. El organismo causal es un dinoflagelado bentnico fotosinttico, Gambierdiscus toxicus, pero el veneno que se encuentra en casi todos los peces ciguatricos es una combinacin de varias toxinas; la principal es la ciguatoxina y, en algunos casos, otras menores, como la maitotoxina y la escaritoxina. No se ha elucidado la estructura qumica de todas las ciguatoxinas. La toxina aumenta la permeabilidad de membrana al sodio, lo que produce despolarizacin, y en diferentes dosis genera cambios de la frecuencia y la fuerza de la contraccin del corazn. Las dosis grandes precipitan cambios cardiacos ms graves. Se ha encontrado que en la fisostigmina antagoniza esta toxina. En seres humanos, los sntomas y signos incluyen parestesias peribucales, a menudo con sensacin de dientes flojos en la mandbula inferior; nuseas y vmitos; dolor abdominal; cambios de la percepcin sensitiva; prurito; diarrea; reflejos hipoactivos, y bradicardia. El paciente suele quejarse de mareos, debilidad notoria y en ocasiones algo de mialgia y dolor articular. La paresia, en particular de las piernas, es un dato frecuente en intoxicaciones graves. La tetrodotoxina, o veneno de pez globo o fugu, se encuentra en ciertos peces globo, peces luna (molas, peces roda, peje-soles, ruedas, rodadores) ocenicos, y peces puerco espn. La tetrodotoxina (taricatoxina) tambin se halla en ciertas especies de anfibios de la familia Salamandridae y de pulpos. Los peces globo o los semejantes a estos ltimos parecen ser los nicos peces universalmente considerados venenosos. Entre las alrededor de 100 especies de estos peces, ms de 50 han quedado comprendidas en envenenamientos de seres

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humanos, o se sabe que son txicas en ciertas circunstancias. En la mayor parte de los casos, la toxina est concentrada en los ovarios y el hgado, con menores cantidades en los intestinos y la piel, y cantidades muy pequeas en la musculatura del cuerpo y la sangre. La aparicin y la cantidad de toxina en el pez parecen relacionarse con el ciclo de la reproduccin, y ser mayores justo antes del desove, que vara con la especie y el lugar. La toxina evita el incremento de la permeabilidad inica transitoria de los nervios que normalmente se relaciona con el movimiento de sodio hacia adentro durante la excitacin. La toxina no afecta el movimiento subsiguiente de potasio hacia afuera. En menor grado, la tetrodotoxina bloquea la membrana de msculo estriado. No tiene efecto directo sobre la unin exclusivo de su efecto sobre la terminacin nerviosa y la membrana muscular. Desencadena hipotensin y tiene efectos nocivos sobre la respiracin. Tiene algunos efectos sobre el sistema nervioso central, pero pocos efectos sobre el sistema nervioso autnomo. La tetrodotoxina tiene propiedades farmacolgicas y toxicolgicas similares en muchos aspectos a las de la saxitoxina, pero las dos son distintas desde el punto de vista qumico. Aunque en la actualidad menos de 75 personas mueren por intoxicacin por tetraodntido en Japn cada ao, muchos individuos utilizan el veneno con fines suicidas; se informan ms muertes en otros sitios de Asia y del Pacfico. El nmero total de muertes en todo el mundo quizs es de menos de 125 al ao. Alrededor del 40% de quienes presentan signos y sntomas importantes fallece despus. El caso clnico se caracteriza por el inicio rpido (en 5 a 30 minutos) de debilidad, mareos, palidez y parestesias alrededor de los labios, lengua y garganta. Las parestesias suelen describirse como "sensaciones de hormigueo o de escozor" y a menudo se notan en las extremidades, particularmente en los dedos de las manos y de los pies, conforme aparece la enfermedad. A menudo hay debilidad. Suelen observarse salivacin y diaforesis aumentadas, y el paciente puede presentar hipotensin. A menudo sobrevienen cambios de la frecuencia cardiaca. Puede haber vmitos, a veces graves y frecuentes. Quiza aparezcan bradicardia, disnea, cianosis y choque, as como flaccidez generalizada. El tratamiento consta de oxgeno, lquidos por va intravenosa, atropina y, si es apropiado, carbn activado, catarsis con solucin salina y aspiracin nasoepigstrica. El calcio, naloxona y sedantes estn contraindicados. El veneno puede detectarse a partir del material de necropsia por medio de cromatografa en gas. Ciertas bacterias tienen la capacidad para producir la toxina y pueden ser la fuente del veneno. Las bacterias se han aislado a partir tanto de algas rojas como de pez globo. Dos cepas son miembros del gnero Listonella (Vibrio), en tanto otras dos cepas son de los gneros Alteromonas y Shewanella.

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Envenenamiento por escombroideo . Ciertos peces parecidos a cahalla (escombro) (algunas especies de atunes, barriletes [cachurretasj y bonitos) en ocasiones producen envenenamientos en seres humanos. Las manifestaciones clnicas de esos envenenamientos difieren mucho de las causadas por la toxina que produce la ciguatera, aunque algunos de los mismos peces pueden quedar comprendidos en la ciguatera. Si los escombroideos se preservan de manera inadecuada, se forma una sustancia txica en la musculatura corporal. El componente txico no es histamina sola, aunque esta ltima participa en la reaccin. Algunos investigadores han denominado "saurina" al factor txico. Despus de ingestin del pescado lesivo, la vctima regularmente se queja de nuseas, vmitos y diarrea; molestias epigstricas, y rubor de la cara, cefalalgia y ardor de garganta, a veces seguidos por entumecimiento, sed y urticaria generalizada. Estos signos y sntomas por lo general aparecen en el transcurso de dos horas despus de la comida, y desaparecen en el transcurso de 16 horas. En casos ms graves, es posible que haya algo de debilidad muscular. La intoxicacin rara vez es grave. Suele decirse que el pescado lesivo tiene un "sabor a pimienta". Envenenamiento por ciclstomo. La baba y la carne de ciertas lampreas y peces bruja parecen contener una toxina que puede producir signos y sntomas gastrointestinales. Envenenamiento por elasmobranquio. El consumo de la musculatura del tiburn de Groenlandia, Somniosus microcephalus, ha causado envenenamientos tanto en seres humanos como en perros, en tanto el hgado de varias especies de tiburones tropicales ha originado intoxicaciones graves e incluso muertes. Las especies que se informa que a veces son venenosas incluyen Carcharhinus melanopterus, Heptranchias perlo, Hexanchus grisseus, Carcharodon carcharas y Sphyrna zygaena. En algunos casos, el envenenamiento parece ser ciguatrico. Se ha sabido que el consumo de hgado de tiburn causa hipervitaminosis A. Intoxicacin alucinatoria por pescado. Se caracteriza por los signos y sntomas del sistema nervioso central, as como por falta de manifestaciones gastrointestinales. Ha ocurrido despus de la ingestin de ciertos salmonetes (barbos de mar) y mullos (barbadillas) (lisa, mjol, mgil). Entre las especies que se informa que han producido este envenenamiento figuran Mugil cephalus, Neomyxus chaptalli, Paraupeneus chryserydros, y Upeneus arge. Se han emitido informes de envenenamiento en el Pacfico y Hawai. Los datos en casos en seres humanos parecen indicar que la sustancia lesiva es diferente de la que produce ciguatera. Las manifestaciones empiezan 10 a 90 minutos despus de la ingestin del pescado txico. La vctima se queja

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de mareos, debilidad, taita de coordinacin muscular y a veces ataxia, alucinaciones y depresin. En casos graves, es posible que haya parestesias alrededor de la boca y algo de parlisis muscular y disnea. El periodo agnico suele ser breve, de I a 24 horas, y algunos casos son suficientemente graves como para que se enve a la vctima con un doctor. Si la vctima se retira a dormir inmediatamente despus de la intoxicacin, se dice que tiene pesadillas violentas. Peces ictiootxicos Diversos peces de agua dulce y algunas especies marinas producen una toxina que parece estar restringida a las gnadas. La musculatura corporal e incluso los rganos gastrointestinales de estos peces son comestibles. La intoxicacin ocurre despus de la ingestin de la hueva o de las gnadas y la hueva. Los huevos del pez parecido a perca, Scorpaenichthys marmoratus, parecen ser evitados por aves que comen y que recolectan peces, as como por el visn y el mapache. Se sabe que la hueva del peje lagarto (Atractosteus spatula) produce cambios cardiovasculares. El envenenamiento se caracteriza por el inicio rpido de nuseas, vmitos y molestias epigstricos. A veces sobrevienen diarrea, sequedad de la boca, sed, tinnitus y malestar general. En casos ms graves, pueden surgir sncope, dificultad respiratoria, dolor retrosternal, crisis convulsivas y coma. Regularmente hay recuperacin completa en el transcurso de algunos das. Peces ictiohemotxicos Se ha encontrado una sustancia txica en la sangre de muchas especies de peces, aunque las principales contribuciones al conocimiento de la toxina han provenido de estudios de la sangre de las anguilas Anguilla y Muraena. Las intoxicaciones por la ingestin de sangre fresca son en extremo raras. Los pocos casos informados han ocurrido en personas que debieron cantidades suficientes para causar sntomas; la mayor parte de estos casos ha ocurrido despus de la ingestin de sangre de anguilas de agua dulce europeas o M. helena. Peces crinotxicos Se sabe que estos peces liberan una sustancia txica a partir de la piel, que tiene la capacidad de repeler o matar a otros peces y animales marinos. Esta toxina parece ser parte del armamento defensivo del animal, y probablemente se libera como una sustancia de alarma para disuadir a depredadores. En el caso del pez piedra, la toxina que se libera a partir de las glndulas tubrculo puede ser antibitica, lo que protege al pez contra la pltora de organismos en potencia peligrosos que se encuentran en el ambiente inmediato del integumento casi sin escamas del pez.

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Se ha separado un factor txico a partir de las secreciones cutneas del cofre, o chapn, Oxlracion lentiginosis. Cuando se agreg ostracitoxina a un acuario que contena otros peces de arrecifes, mostraron "irritabilidad", boqueo, un decremento de los movimientos operculares, prdida del equilibrio y de la locomocin, y finalmente crisis convulsivas espordicas y muerte. Cuando el moco cutneo se inyect en el cofre, el pez perdi de inmediato su equilibrio, y la muerte ocurri en el transcurso de algunos minutos. La ostracitoxina caus hemolisis de eritrocitos de vertebrados in vitro. El pez de cuerpo plano del mar Rojo, Pardachirus marmoratus, tiene 212 a 235 glndulas secretoras a lo largo de sus aletas dorsal y anal. Estas secreciones son txicas para los peces, y el factor txico, pardaxina, es una protena con peso molecular de alrededor de 15 000, con una cadena nica y cuatro puentes disulfuro. La toxina tiene una LD por va intraperitoneal en ratones de 24.6 mg/kg, e inhibe a la Na*, K*ATPasa, pero aumenta la actividad de esterasa. Causa hemolisis en eritrocitos de perro, que carecen de Na+, K+-ATPasa, pero la hemolisis inducida por toxina no se origina por inhibicin. Se ha sugerido que las diferentes respuestas al veneno en lo que se refiere a esterasa y ATPasa podran deberse a diferencias en la manera en que esas enzimas se fijan en la membrana plasmtica. Peces ponzoosos Se sabe, o se cree que, ms de 200 especies de peces marinos, entre ellos rayas venenosas (rayas con pa, rayas vacas), escorpinas (escorpiones, bailas, ranos, cabrachos), peces cebra (Brachydanio rerio), peces piedra, peces araa, pejesapos (pez telesteo lofiforme), uranoscpidos y ciertos tiburones, quimeras ratn, siluros (barbos, bagres), peces cirujano y una blenia (baboso), son ponzoosos. Casi todos los pisciformes ponzoosos son no migratorios y de natacin lenta. Tienden a vivir en hbitat protegidos o alrededor de rocas, corales o lechos de algas. Casi todas las especies usan su aparato de veneno como un arma defensiva. Las toxinas de los peces ponzoosos difieren mucho en sus propiedades qumicas, farmacolgicas y toxicolgicas en comparacin con las toxinas de peces venenosos, as como las toxinas de otros animales ponzoosos. Una caracterstica comn de las toxinas de los peces ponzoosos es su inestabilidad relativa. Pocos de ellos son estables a temperaturas ambiente, y la toxicidad parece perderse o reducirse mucho con la liofilizacin o incluso en extractos brutos preparados en fresco. Rayas venenosas Varan de tamao desde varios centmetros de dimetro hasta ms de 4.26 m (14 pies) de longitud. En su mayor parte, son peces de aguas

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superficiales, no migratorios. El aparato de veneno de la raya venenosa consta de espinas caudales dentinales, cerradas a ambos lados, sobre el dorso de la cola del animal. La espina est encerrada en una vaina integumentaria. El veneno est contenido en ciertas clulas secretoras muy especializadas en esta vaina. Al contrario de muchos animales marinos ponzoosos, la raya venenosa no tiene una glndula de veneno verdadera. El veneno est contenido en las clulas secretoras en los surcos de la espina caudal, y estas clulas y sus tejidos de apoyo deben romperse para liberar la toxina, como ocurre durante el acto traumtico de picar. Se sabe que el veneno de raya venenosa ejerce un efecto nocivo sobre el sistema cardiovascular de mamferos. Las concentraciones bajas del veneno dan lugar a vasodilatacin o vasoconstriccin, con bradicardia leve y un incremento del intervalo PR. Las concentraciones altas producen vasoconstriccin y cambios notorios de la frecuencia cardiaca y la amplitud de la sstole, y suelen causar paro cardiaco completo e irreversible. En tanto las dosis pequeas del veneno pueden causar cierto incremento de la frecuencia respiratoria, las dosis grandes deprimen la respiracin. Parte de esta depresin es consecutiva a los cambios cardiovasculares, pero el veneno puede desencadenar cambios de conducta. El veneno tiene poco efecto o ninguno sobre la transmisin neuromuscular.

Escorpinas
La familia Scorpanenidae, las escorpinas o escorpenas (diablos de mar, rescazas), contiene alrededor de 80 especies que han quedado comprendidas en envenenamientos de seres humanos, o cuyo veneno ha sido objeto de estudio por parte de qumicos y toxiclogos. Este grupo incluye las escorpinas (peces escorpin), peces cebra (Brachydanio rerio), peces piedra, Notesthes robusta y Centropogon australis. Estn ampliamente distribuidos en todos los mares tropicales y en los mares ms templados. Algunos se encuentran en aguas rticas. En casi todos, el aparato de veneno consta de varias espinas dorsales y anales, as como dos espinas plvicas. El tamao y la estructura de las espinas difieren mucho. La vaina tegumentaria de envoltura y el complejo glandular que yace dentro de los surcos anterolaterales conforman los componentes restantes del aparato de veneno. Peces araa Son peces marinos pequeos, miembros de la familia Trachinidae, confinados a las costas del este del Atlntico, y del Mediterrneo. Estos peces se encuentran en grandes nmeros en las aguas superficiales de

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ciertos terrenos arenosos a poca distancia y a lo largo de la costa britnica, y en el Mar del Norte meridional continental, y a lo largo de las costas del Canal de la Mancha y los mares Mediterrneo y Adritico. El aparato de veneno de los peces araa consta de dos espinas operculares, cinco a ocho espinas dorsales, y los tejidos contenidos en las vainas integumentarias que circundan a las espinas. Las cinco a ocho espinas dorsales estn encerradas en vainas tegumentarias individuales conectadas por medio de sus membranas interespinosas. El veneno est contenido en los diversos surcos de las espinas. Las picaduras por peces marinos ponzoosos son frecuentes en muchas reas del mundo. Afortunadamente, las muertes por los efectos del veneno son muy raras. Al contrario de las lesiones infligidas por muchos animales ponzoosos, las heridas producidas por la raya venenosa pueden ser grandes y con desgarros graves, lo que requiere desbridamiento extenso y cierre quirrgico. La picadura va seguida por el inicio inmediato de dolor intenso fuera de proporcin con el que podra producirse por una lesin no ponzoosa similar. Aunque el inicio del dolor regularmente se limita al rea de lesin, se difunde con rapidez, pero disminuye de intensidad a las 6 a 48 horas. En su mayor parte, los signos y sntomas de la intoxicacin se limitan al rea lesionada. Aun as, el sncope, debilidad, nuseas y ansiedad son molestias frecuentes y pueden atribuirse en parte a vasodilatacin perifrica y en parte al fenmeno reflejo precipitado por el dolor intenso. El examen revela una herida por puncin o desgarro, por lo general esta ltima es irregular, con hemorragia abundante, y a menudo contaminada con partes de la vaina tegumentaria del aguijn. Los bordes de la herida pueden mostrar alteraciones del color. Sin embargo, en el transcurso de dos horas los cambios del color pueden extenderse varios centmetros desde la herida. En casos no tratados ocurre en ocasiones necrosis subsiguiente de esta rea. Para obtener buenos resultados, el tratamiento debe instituirse en etapas tempranas. El procedimiento estndar para la teraputica de picaduras por peces se encuentra bien establecido. Las lesiones de una extremidad deben irrigarse con el agua salada que est a la mano. Debe intentarse eliminar la vaina integumentaria si est presente en la herida. A continuacin, la extremidad debe sumergirse en agua a una temperatura tan alta como el paciente pueda tolerar sin lesin, durante 30 a 90 minutos. La adicin de cloruro de sodio o sulfato de magnesio al agua caliente es opcional. Despus debe limpiarse ms la herida, se proceder a desbridamiento y se colocarn puntos de sutura si es necesario. Debe administrarse el compuesto antitetnico apropiado. Las infecciones de estas heridas son raras en casos tratados de manera apropiada. Se recomienda elevacin de la extremidad lesionada durante varios das.

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Artrpodos ponzoosos Slo un pequeo nmero de artrpodos es suficientemente ponzooso como para ser en potencia peligroso para seres humanos. Empero, los artrpodos quedan comprendidos en muchos ms envenenamientos en seres humanos que todos los otros filum combinados. Casi todas las 30 000 especies de araas son ponzoosas, pero por fortuna, slo un nmero relativamente pequeo tiene colmillos lo bastante largos y fuertes como para penetrar en la piel de seres humanos. Hay alrededor de 500 especies de alacranes, y todas son ponzoosas, aunque, de nuevo, slo un pequeo nmero es suficientemente peligroso como para ser un problema para seres humanos. En el orden Hymenoptera (las abejas, avispas, avispas con pintas amarillas, y hormigas) hay muchas especies de importancia mdica, en particular debido a los problemas anafilcticos que pueden precipitar. Entre las garrapatas, orugas, chinches besadoras (rubida vinchuca, barbeiro, chupao, chupanca o bicudo, chirimacha, chinchorro, cone nose bug, kissing bug, chipo, chipito, chincha, bandola, bandoln, quipito), Lethacerus americanus (picador de los dedos de los pies), polillas, mariposas, saltamontes, ciempis y milpis, hay otros artrpodos de importancia mdica. Los venenos de artrpodos estn muy diversificados y son muy complejos. Al igual que los venenos de serpiente, los de artrpodo ejercen sus efectos nocivos al nivel celular. A veces se encuentran reacciones anafilcticas y anafilaxis despus de lesiones por artrpodos, y pueden convertirse en urgencias mdicas. Son ms frecuentes otras reacciones autofarmacolgicas, que pueden atribuirse de modo errneo a la accin directa del veneno. Araas Al menos 200 especies de araas han quedado comprendidas en mordeduras considerables de seres humanos. En el cuadro 25-1 se listan algunos de los tipos importantes de estas araas. Especies de Lactrodectus (araas viuda). Estas araas se conocen a menudo en Estados Unidos como araa viuda negra, viuda parda o de patas rojas. Tienen muchos otros nombres comunes en ingls: hourglass, poison lady, deadly spider, T-spider, gray-lady spider y shoebuttom spider. Las araas viuda se encuentran en todos los continentes con climas templados o tropicales. En Estados Unidos hay cuatro especies de araas viuda, con la posibilidad de una quinta especie en el noroeste del Pacfico. Aunque las araas viuda tanto macho como hembra son ponzoosas, nicamente la hembra tiene colmillos suficientemente grandes y fuertes como para penetrar en la piel humana. La longitud corporal de las hembras maduras vara de 10 hasta 18 mm,

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en tanto los machos varan desde 3 hasta 5 mm. Estas araas tienen un abdomen globoso cuyo color vara desde gris, pasando por pardo, hasta negro, dependiendo de la especie. En la viuda negra, el abdomen es de color negro brillante con un reloj de arena de color rojo o manchas rojas y a veces blancas sobre el vientre. Los trabajadores han aislado cinco o seis protenas activas a partir del veneno o de las glndulas de veneno. La llamada neurotoxina parece tener un contenido alto de isoleucina y leucina, y contenido bajo de tirosina. En la mayora de los afectados hay antecedente de haber recibido una mordedura aguda, parecida a pinchazo, pero en algunos casos la mordedura es tan leve que pasa inadvertida. El dolor inicial en ocasiones va seguido por un dolor sordo, en ocasiones entumecimiento en la extremidad afectada, as como por dolor y calambres en una o varias de las masas musculares grandes. Rara vez hay alguna reaccin cutnea local, pero a veces ocurre piloereccin en el rea de la mordedura. Con frecuencia pueden observarse fasciculaciones musculares en el transcurso de 30 minutos luego de la mordedura. Suele haber sudacin, y el paciente puede manifestar debilidad y dolor en los ganglios linfticos regionales, que a menudo muestran hipersensibilidad a la palpacin y en ocasiones estn agrandados; con frecuencia se observa linfadenitis. El dolor en la regin lumbar, los muslos o el abdomen es una molestia frecuente, y se observa rigidez de los msculos abdominales en la mayor parte de los individuos en los cuales el envenenamiento ha sido grave. Pueden sobrevenir calambres musculares paroxsticos intensos, y se ha informado artralgia. En mordeduras de las extremidades superiores y a veces de las inferiores, hay rigidez de los msculos de los hombros y la espalda, a veces acompaados de dolor con la inspiracin y grados variables de cefalalgia, mareos y ptosis. En ocasiones se observan edema de los prpados, conjuntivitis, exantema cutneo, hiperemia y prurito. El paciente puede presentar inquietud intensa y tener dificultades para permanecer sentado o de pie inmvil. Los reflejos por lo general estn acentuados. Puede haber un temblor corporal fino, y con cierta frecuencia hay nuseas y vmitos. El paciente a veces anda a tientas con lentitud cuando intenta caminar. La hipertensin es un dato frecuente, particularmente en ancianos, despus de envenenamientos moderados a graves. Los estudios de la sangre por lo general dan resultados normales. No se dispone de un tratamiento de primeros auxilios eficaz. Especies de Loxosceles (araas pardas o violn). Estas araas primitivas se conocen de manera variada en Norteamrica como la araa con espalda en violn, o violn, o la reclusa parda. Las ms de 100 especies de Loxosceles varan desde la regin templada de Sudfrica hacia el norte hacia la regin del Mediterrneo y el sur de Europa, y

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desde Norteamrica, Centroamrica y Sudamrica y las Antillas. El abdomen de estas araas vara de color desde grisceo, pasando por anaranjado y pardo-rojizo, hasta pardo oscuro. El "violn" en el carapacho es de color pardo a negruzco, y es distinto del fondo amarillo plido a pardo-rojizo del cefalotrax. Esta araa tiene seis ojos agrupados en tres diadas, lo que forma una hilera doblada hacia atrs. La longitud del cuerpo de las hembras promedia 8 a 12 mm, en tanto los machos promedian 6 a 10 mm. Tanto los machos como las hembras son ponzoosos. El veneno contiene un nmero considerable de enzimas, entre ellas esfingomielinasa D (quizs el componente de mayor importancia), fosfolipasa, proteasa, esterasa, colagenasa, hialuronidasa, desoxirribonucleasa, ribonucleasa, dipptidos, factor de dermanecrosis 33, y factor de dermanecrosis 37. Este veneno tiene propiedades coagulantes y vasoconstrictoras. Causa dao selectivo del endotelio vascular; hay adherencias de neutrfilos a la pared capilar, con secuestro y activacin de neutrfilos que pasan por las clulas endotcliales perturbadas. La mordedura de esta araa produce casi el mismo grado de dolor que la picadura de una hormiga, pero a veces el paciente puede no percatarse de ello. En la mayor parte de los casos, aparece una sensacin de ardor local, alrededor de la lesin, que puede durar 30 a 60 minutos. Suele haber prurito sobre el rea, y sta se torna roja, con una pequea rea blanqueada que circunda al sitio enrojecido de la mordedura. La temperatura cutnea regularmente est alta sobre la superficie de la lesin. La zona enrojecida se agranda y se torna de color prpura durante una a ocho horas subsiguientes. Suele hacerse de modo irregular, y con el tiempo, es posible que aparezcan hemorragias en toda el rea. Se forma una ampolla o vescula pequea en el sitio de la mordedura y aumenta de tamao. Despus se rompe, y se forma una pstula. El rea hemorrgica de color rojo sigue agrandndose, al igual que la pstula. Es posible que toda el rea quede inflamada y sea dolorosa, y suele haber linfadenopata. Durante las etapas tempranas, la lesin adopta con frecuencia un aspecto en diana, con una vescula de color blanco central circundada por una zona enrojecida, con un borde en anillo de color blancuzco o azulado. La pstula central se rompe, y puede observarse necrosis hasta diversas profundidades. Los sntomas y signos sistmicos incluyen fiebre, malestar general, clicos, nuseas y vmitos, ictericia, agrandamiento del bazo, hemlisis, hematuria y trombocitopenia. Los casos letales, aunque raros, por lo general van precedidos por hemlisis intravascular, anemia hemoltica, trombocitopenia, hemoglobinuria e insuficiencia renal. No han ocurrido muertes en Estados Unidos por mordeduras de esta araa. Especies de Steatoda. Estas araas pequeas, llamadas de modo variado araa viuda negra falsa, de pies en peine, son abundantes en el

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Viejo Mundo y llegaron a las Amricas por medio de fuentes comerciales. La hembra de Steatoda grossa difiere de L. mactans y L. hesperus porque tiene un abdomen de color pardo-purpreo ms que uno de color negro; es menos brillante, y su abdomen es ms oval que redondo. Puede tener marcas de color amarillo plido o blancuzcas sobre el dorso del abdomen, y ausencia de marcas en el vientre. El abdomen de algunas especies es de color anaranjado, pardo o castao, y suele portar una banda clara a travs de la parte frontal del dorso. Las mordeduras han ido seguidas por dolor local, induracin, prurito y la desintegracin ocasional de tejido en el sitio de la mordedura. La herida debe ser objeto de desbridamiento, y ha de cubrirse con un apsito estril. Se dar tratamiento sintomtico. Especies de Phidippus (araas saltadoras). Estas araas, que se conocen entre otros nombres como araas cangrejo, son de ojos grandes y saltadoras, por lo general de menos de 20 mm de longitud, y tienen un cefalotrax rectangular un poco elevado que tiende a ser romo en posicin anterior. El abdomen suele ser oval o alargado. Hay mucha variacin del color de estas araas. En la hembra, el cefalotrax puede ser de color negro, pardo, rojo, anaranjado o anaranjado amarillento, y el abdomen tiende a ser de color un poco ms claro. En casi todas las especies hay manchas o marcas de color blanco, amarillo, anaranjado o rojo, variadas, sobre el dorso del abdomen. La mordedura de esta araa produce un dolor agudo, con el propio de un pinchazo, y el rea inmediatamente alrededor de la herida puede tornarse dolorosa e hipersensible. El dolor por lo general dura 5 a 10 minutos. Aparece con lentitud una roncha entematosa y puede medir 2 a 5 mm de dimetro. Despus es posible que aparezca en ocasiones un dolor punzante sobre la parte lesionada, pero rara vez requiere atencin. Puede formarse una vescula pequea en el sitio de la mordedura. Alrededor de esto hay un rea irregular, un poco hipermica, que a su vez puede estar circundada por una regin blanqueada que es hipersensible al tacto y a la presin. Por lo general hay slo linfadenitis leve. La inflamacin de la parte puede ser difusa y a menudo se acompaa de prurito. Los sntomas y signos regularmente se abaten en el transcurso de 48 horas. No se dispone de tratamiento especfico para la mordedura de esta araa. Especies de Chiracanthium (araas corredoras). Las 160 especies de este gnero tiene distribucin casi en todo el mundo, aunque slo cuatro o cinco especies han quedado comprendidas en mordeduras de seres humanos. El abdomen es convexo y en forma de huevo, y vara de color desde amarillo, verde o blanco-verduzco hasta pardo-rojizo, y el cefalotrax por lo general es ms oscuro que el abdomen. Los quelceros son fuertes, y las piernas son largas, peludas y delicadas.

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La longitud de la araa vara de 7 a 16 mm. Al igual que Phidippus, pero ms an Chiracanthium. tiende a ser tenaz y a veces tiene que quitarse del rea de la mordedura. Por esta razn, hay un alto grado de identificacin de estas araas. El paciente por lo general describe la mordedura como aguda y dolorosa; el dolor aumenta durante los primeros 30 a 45 minutos. El paciente se queja de algo de inquietud, as como de dolor sordo sobre la parte lesionada. Aparece una roncha enrojecida con borde hipermico. Es posible que aparezcan petequias pequeas cerca del centro de la roncha. La temperatura cutnea sobre la lesin a menudo est alta, pero la temperatura corporal regularmente es normal. Pueden aparecer linfadenitis y linfadenopata. Alacranes Alrededor de 75 de las 800 especies de alacranes pueden considerarse de suficiente importancia como para justificar atencin mdica. Adems, los miembros de los gneros Pandinus, Hadrurus, Vejovis, Nebo y algunos de los otros tienen la capacidad para infligir una lesin dolorosa y a menudo eritematosa. Hay unas 30 especies de gnero Centruroides confinadas al Nuevo Mundo. De stas, alrededor de siete especies tienen considerable importancia mdica, y casi todas se encuentran en Mxico. En Estados Unidos, suelen denominarse "escorpiones de corteza" debido a su preferencia a ocultarse bajo la corteza suelta de rboles o en rboles o troncos muertos. Suelen frecuentar viviendas de seres humanos. Su color general es pajizo a pardo-amarillo o pardo-rojizo, y a menudo son fcilmente distinguibles de otros alacranes que se encuentran en el mismo hbitat, por su telson o cola, largo y delgado, y por los pedipalpos delgados, o pinzas parecidas a tenazas de corte. Los adultos de este gnero muestran una considerable diferencia de longitud. En nios, una picadura de C. exilicauda produce dolor inicial, aunque raras veces es intenso. Sin embargo, algunos nios no se quejan de dolor y no se percatan de la lesin. El rea se torna sensible al tacto y la mera presin leve sobre la lesin desencadenar retraccin inmediata. Regularmente hay inflamacin o eritema local leve o nulo. El nio se torna tenso e inquieto, y muestra movimientos anormales y al azar de la cabeza y el cuello. Con frecuencia, el nio mostrar movimientos oculares errantes. Los ruidos fuertes, como golpear la mesa de examen por detrs de la espalda del nio, a menudo hacen que el paciente salte. La taquicardia regularmente queda de manifiesto en el transcurso de 45 minutos, y unas horas despus de la picadura suele aparecer hipertensin, aunque en nios no se observa en etapas tan tempranas ni es tan grave como en adultos. Hay aumento de las frecuencias respiratoria y cardiaca, y hacia los 90 minutos despus de la mordedura el nio puede tener aspecto bastante enfermo. Es posible

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que se observen fasciculaciones sobre la cara o las masas musculares grandes, y el nio suele quejarse de debilidad generalizada y mostrar algo de ataxia o debilidad motora. La dificultad respiratoria puede evolucionar hacia parlisis respiratoria. Suele haber salivacin excesiva que altere ms la funcin respiratoria. Es posible que haya lenguaje cercenado, y sobrevengan crisis convulsivas. Cuando no ocurre la muerte, el nio por lo general se hace asintomtico en el transcurso de 36 a 48 horas. En adultos, el cuadro clnico es un poco similar, pero hay algunas diferencias. La mayora de los adultos se queja de dolor inmediato despus de la picadura, independientemente de la especie de Centruroides. Los adultos no muestran la inquietud que se observa en nios. En su lugar, muestran tensin y ansiedad. Presentan taquicardia e hipertensin, y las respiraciones estn aumentadas. Es posible que se quejen de dificultades para enfocar y deglutir, al igual que los nios. En algunos pacientes, hay algo de dolor y debilidad generales al mover la extremidad lesionada. Las convulsiones son muy raras, pero es factible que aparezcan ataxia y falta de coordinacin muscular. Casi todos los adultos estn asintomticos en el transcurso de 12 horas, pero pueden manifestar debilidad generalizada durante 24 horas o ms. Una revisin del tratamiento para picaduras de alacrn proporcionar al lector una fascinante mezcla de mitologa, folklore, intuiciones (basadas en la educacin y de otros tipos), y una lista de toda clase de dispositivos teraputicos. Salvo el antiveneno contra alacrn, no hay pruebas de que cualesquiera de estos frmacos sea til. No hay medidas de primeros auxilios tiles. Hymenoptera (hormigas, abejas, avispas y avispones) Las picaduras de Hymenoptera causan ms muertes en Estados Unidos que las mordeduras y picaduras de todas las otras criaturas ponzoosas. Esto se debe a sensibilizacin al veneno por picaduras previas, lo que da por resultado reacciones anafilcticas, incluso anafilaxis aguda. En la mayor parte de los casos, quienes no son sensibles al veneno de abeja pueden tolerar hasta 100 picaduras simultneas, pero cualquier nmero mayor que ste puede resultar letal. El veneno de estos insectos contiene pptidos, protenas no enzimticas, como apamina y melitina o cininas; enzimas, como fosfolipasa A y B y hialuronidasa, y aminas, como la histamina y la 5-hidroxitriptamina. El aguijn de Hymenoptera puede permanecer en la piel y debe extraerse al cardar o raspar, ms que tirar de l. Un cubo de hielo colocado sobre el rea de la picadura reducir el dolor; suele ser una locin con analgsicocorticosteroide. Las personas con hipersensibilidad conocida a ese tipo de picaduras han de portar un equipo que contenga un antihistamnico y adrenalina cuando se encuentren en reas endmicas. La

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desensibilizacin puede llevarse a cabo con antgeno de cuerpo entero del insecto o. de preferencia, antgenos de veneno entero. Garrapatas y caros Las garrapatas son vectores de muchas enfermedades. Adems de estos trastornos, las garrapatas pueden infligir envenenamientos. En Norteamrica, algunas especies de Dermacentor y Amblyomma causan parlisis por garrapata. Los signos y sntomas incluyen anorexia, letargia, debilidad muscular, falta de coordinacin, nistagmo y parlisis flccida ascendente. Puede aparecer parlisis bulbar o respiratoria. Las mordeduras de algunas garrapatas Ornithodorus ("pajaroello") en Mxico y el sudoeste de Estados Unidos causan formacin de vesculas y pstulas locales, lo que puede conducir a rotura, ulceracin y escara, con grados variables de inflamacin y dolor locales. Las garrapatas se quitan mejor al aplicar gasolina o por medio de extraccin lenta del artrpodo con un movimiento rotatorio con pinzas con punta plana. Es necesario tener cuidado de no dejar la cabezuela en la herida, porque puede inducir inflamacin crnica o emigrar hacia tejidos ms profundos y dar lugar a un granuloma. Se observan infecciones con cierta frecuencia durante la etapa de lcera, pero rara vez requieren algo ms que medidas antispticas locales.
BIBLIOGRAFA Auerbach PS (ed): Wilderness Medicine, Management of Wilderness and Environmental Emergencies, 3d ed. St. Louis: Mosby, 1995. Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J: Ellenhorn's Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of Human Poisoning, 2d ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. Hall JB, Schmidt GA, Wood LD (eds): Principles of Critical Care. New York: McGraw-Hill, 1992. Harvey AL (ed): International Encyclopedia of Pharmacology and Therapeutics, section 134, Snake Toxins. Elmsford NY: Pergamon, 1991. Rosenberg (ed): Toxins: Animal, Plant, and Microbial. Elmsford, NY: Pergamon, 1978. Tu AT: Natural Toxins: Structure, Mechanism of Action, and Detection, New York: Plenum, 1996.

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Efectos txicos de plantas

En su aspecto ms amplio, la toxicologa de plantas incluye ms que los signos, los sntomas y el tratamiento de seres humanos y ganado intoxicados por exposicin a plantas que contienen diversos tipos de sustancias qumicas. Tambin est incluida investigacin extensa acerca del mecanismo de accin de sustancias txicas en el organismo. Algunas sustancias qumicas que fabrican las plantas tienen importancia mdica y ambiental porque tienen efectos letales, por ejemplo, sobre las clulas cancerosas, o pueden usarse en el ambiente para controlar algunas especies de animales, en especial invertebrados. Hasta el siglo XX, cuando hubo una notoria desviacin de la medicina hacia el uso de sustancias qumicas puras como frmacos, la intoxicacin no intencional por plantas era frecuente. Las plantas alteradas slo por secado y molido han constituido una importante parte de la materia mdica desde que se administraron las primeras medicinas a los primeros seres humanos enfermos. Uno de los problemas ms graves que encararon los mdicos antes del advenimiento de sustancias qumicas puras como frmacos fue la variabilidad de la concentracin del principio activo fabricado y almacenado por plantas medicinales. La variabilidad de la concentracin todava es una fuente de incertidumbre en casos de intoxicacin originada por la ingestin de plantas. Esta variabilidad tiene varias causas: 1. Diferentes porciones de la planta (raz, tallo, hojas, semillas) a menudo contienen diferentes concentraciones de sustancias qumicas. 2. La edad de la planta contribuye a la variabilidad. Las plantas jvenes pueden contener ms o menos algunos componentes que las plantas maduras. 3. Las diferencias de clima y de suelo alteran la sntesis de algunas sustancias qumicas. 4. Las diferencias genticas existentes dentro de una especie pueden alterar la habilidad de esa especie para sintetizar algunas sustancias qumicas. 792

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EFECTOS TXICOS POR RGANO Aparato gastrointestinal El resultado ms frecuente de la ingestin de una planta txica son las alteraciones gastrointestinales (nuseas, vmitos y diarrea) por irritacin de las mucosas. Muchas clases de sustancias qumicas son la causa de esto. Algunas han encontrado un sitio en la medicina como purgantes leves, como la cscara sagrada, de la corteza de Rhamnus purshiana (cambrn [palo ban, aladierna, espino cerval] de California). El ingrediente activo en la planta es la emodina. Wisteria floribunda (familia Leguminosae) es una parra trepadora o un rbol pequeo ornamental frecuente con flores de color lila a partir del cual durante el otoo se desarrollan vainas que contienen varias semillas. Estas ltimas contienen una lectina con afinidad por la N-acetilgalactosamina, y causan gastroenteritis grave cuando se ingieren. Unas pocas semillas pueden dar por resultado cefalalgia, nuseas y diarrea en el transcurso de horas, seguidas por mareos, confusin y hematemesis. Ricinus communis (ricino) es un miembro de la familia Euphorbiaceae, que contiene varios gneros que producen sustancias qumicas txicas. El ricino es una planta ornamental introducida a partir de India y que crece en regiones templadas como planta anual. Las semillas son grandes y tienen un atractivo moteado; si se come, los nios y adultos experimentan sntomas notorios de intoxicacin durante varios das. Durante este intervalo hay algo de prdida del apetito, con aparicin gradual de nuseas, vmitos y diarrea. Despus de eso, la gastroenteritis se hace grave, con vmitos persistentes, diarrea sanguinolenta, deshidratacin e ictericia en casos letales. La muerte ocurre en seis a ocho das. La dosis letal para un nio puede ser de cinco a seis semillas; es de alrededor de 20 semillas para un adulto. El examen post mortem muestra focos de necrosis en el hgado, bazo, ganglios linfticos, intestino y estmago. La mortalidad es baja en individuos que comen estas semillas (menos de 10% cuando se consume una "dosis letal") porque la protena txica se destruye en gran parte en el intestino. La muerte por ingestin de ricino se origina por dos lectinas en las semillas: ricino I y ricino II. Se encuentran lectinas txicas similares en las semillas de Abrus precatorius (guayruro [jaquerit]), atractivos granos de color escarlata y negros con los cuales se han fabricado collares. La abrina-a, uno de los cuatro isoabrinas de la planta, es una de las sustancias qumicas ms txicas conocidas. Los retoos jvenes de la hierba carmn (grana) (Phytolacca americana) a veces se utilizan durante la primavera como un vegetal para ensaladas. Las hojas maduras y las bayas contienen una lectina que puede causar irritacin gastrointestinal con nuseas y diarrea. Las lee-

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tinas que se unen fuertemente a las clulas que cubren el intestino delgado, y que son objeto de endocitosis por estas ltimas, pueden ser "txicas desde el punto de vista de la nutricin" si se consumen durante un periodo prolongado. Se ha informado una correlacin entre la fuerza de la unin al borde en cepillo del yeyuno y la eficacia como un antinutrimento. Aesculus hippocastanum (castao de Indias) y Aesculus glabra (castao de Indias de Ohio) son rboles frecuentes con atractivas panculas de flores durante la primavera. Los frutos secos de ambos rboles contienen un glucsido llamado esculina. Cuando los seres humanos la comen, el principal efecto es gastroenteritis, que puede ser grave si se consumen varios frutos. La esculina se absorbe poco a partir del tubo digestivo en seres humanos, y sus efectos sistmicos son limitados. En ganado vacuno, el glucsido puede hidrolizarse en el rumen, lo que libera la aglicona que causa efectos sistmicos. El ganado vacuno presenta signos de estimulacin del sistema nervioso: marcha con las patas rgidas y, en caso de intoxicacin grave, crisis convulsivas tnicas con opisttonos. Aunque la intoxicacin ms frecuente del ganado vacuno ocurre por ingestin de frutos, tambin pueden quedar intoxicados durante la primavera al pacer hojas y retoos nuevos. La colquicina (colchicina) se conoce mejor en la medicina occidental por su efecto antimittico, que es en particular til en ataques de gota. La colquicina es el principal alcaloide en los bulbos de Colchicum autumnale (azafrn [azafrn croco, clquico], familia Liliaceae), que es originario de Asia Menor y florece durante el otoo. La ingestin de los bulbos va seguida por gastroenteritis grave (nuseas, vmitos, diarrea y deshidratacin). Es posible que aparezcan efectos sistmicos, entre ellos confusin, delirio, hematuria, neuropata e insuficiencia renal. La aplasia de la mdula sea sobreviene por bloqueo de la mitosis en la mdula sea por la colquicina. El efecto antimittico se origina por un bloqueo de la formacin de microtbulos a partir de la tubulina, y fallo subsiguiente del huso mittico. Piel El gnero Euphorbia (familia Euphorbiaceae, familia lechetrezna [titmalo, trtago]) contiene cientos de especies dispersas en casi todas las regiones templadas y tropicales. Es caracterstico que los tallos y las hojas exuden ltex lechoso cuando quedan daados. El ltex es irritante para la piel y contiene esteres diterpeno. Uno de los principales esteres, la resiniferatoxina, es un potente irritante e imita la accin de la capsaicina; excita y despus desensibiliza fibras nerviosas aferentes primarias. E. marginata (especie de euforbio) es una planta comn en Estados Unidos; es silvestre desde Minnesota hasta Texas, y se cultiva por su

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follaje atractivo. Los individuos que usan la planta en arreglos florales pueden entrar en contacto con el ltex y presentar irritacin cutnea e irritacin grave de los ojos. Se ha demostrado que el ltex de E. marginata es mutgeno para linfocitos de seres humanos. Philodendron (familia Araceae, familia aro [yaro, jaro]) y Toxicodendron (familia Anacardiaceae, familia anacardo) no son plantas estrechamente relacionadas, pero las especies de ambos gneros causan dermatitis por contacto como una reaccin alrgica. Philodendron scandens es una planta comn de interior, en tanto Toxicodendron radicans (hiedra venenosa) es originaria de secciones grandes de Norteamrica. Los ingredientes activos en P. scandens son resorcinoles, en especial 5-o-heptadecatrienil resorcinol. En T. radicans, el componente alrgeno es una mezcla de catecoles llamada urushiol. La sustancia qumica ms activa en este ltimo es el 3-n-pentadecadienil catecol. El urushiol es liposoluble, penetra en el estrato crneo, y se une a las clulas de Langerhans en la epidermis. Estas clulas haptenadas emigran despus hacia los ganglios linfticos donde las clulas T se activan y regresan a la piel, donde quedan comprendidas en la dermatitis. Los floricultores y otros individuos que manejan bulbos y cortan flores de narciso, jacinto, narciso trompn o atrompetado, y tulipanes a veces presentan dermatitis por contacto con la savia. Casi todos los exantemas cutneos se deben a irritacin por alcaloides (masonina, licorina y varios alcaloides relacionados) o a cristales parecidos a aguja de oxalato de calcio en los bulbos. Dieffenbachia (diefembaquia) no causa dermatitis alrgica. Cuando las hojas o los tallos de Dieffenbachia se rompen, el jugo irrita de inmediato las mucosas. Los nios pueden mascar hojas de la planta, y los trabajadores en invernaderos cortan la planta en el transcurso de su trabajo. El contacto con el jugo en los ojos o la lengua produce dolor y la aparicin rpida y edema e inflamacin, que puede requerir das o semanas para disminuir. La toxicidad se debe a una combinacin de factores. Las hojas contienen cristales de oxalato de calcio irritantes, as como una protena inflamatoria parecida a tripsina. La liberacin de una sustancia qumica parecida a histamina o a serotonina puede causar dolor inmediato. Los cristales de oxalato de calcio parecidos a aguja, que se denominan rafidios, estn localizados en clulas expulsoras en forma de ampolla en toda la superficie de la hoja. La presin leve sobre estas clulas causa expulsin de los rafidios. Estos ltimos se encuentran cubiertos con la enzima parecida a tripsina, que aumenta la irritacin por los cristales. La dermatitis aguda se origina por algunos de los pelos pequeos (llamados tricomas) en muchas plantas. Uno de los contactos cutneos ms frecuentes en Estados Unidos es con especies de nica (ortigas). Incluso el contacto suave con los pelos causa dolor y eritema. Los tricomas penetran con facilidad en la piel. En las ortigas U. urens

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y U. dioca (familia Urticaceae), los tricomas que cubren las hojas y los tallos constan de tubos finos con bulbos en las puntas. En el momento del contacto, los pelos puncionan la piel y los bulbos se rompen y liberan lquido que contiene histamina, acetilcolina y scrotonina, lo que produce la respuesta aguda. Mucuna pruriens (mucuna) ha creado una defensa contra la ingestin por animales similar a la de ortigas; las vainas de M. pruriens estn cubiertas con tricomas con pas que producen dolor, escozor, eritema y formacin de vesculas sobre la piel. Los tricomas de M. pruriens contienen mucunana, una proteinasa que se considera la causa del prurito. Varias especies de Ranunculus (rannculo, botn de oro) causan dermatitis por contacto. Estas plantas contienen ranunculina, que libera el principio txico, protoanemonina, que tambin se encuentra en Anemone, otro gnero de la familia rannculo. La protoanemonina se convierte con facilidad en anemonina, que tiene notorias propiedades irritantes. La ingestin de plantas que contienen protoanemonina puede causar irritacin grave del tubo digestivo. No todos los casos de dermatitis por plantas se deben a contacto cutneo. Se ha informado intoxicacin de ganado por Hypericum perforatum (hierba de San Juan, hiprico) en Nueva Zelanda, Australia, norte de frica, Irak, Europa y Estados Unidos. El principio venenoso es la hipericina (hexahidroxidimetilnaftodiantrona), que se encuentra en toda la planta. Las ovejas son los animales afectados ms a menudo; ingieren la planta en lugares de pasto comn. La hipericina se pierde en el momento del secado de la planta. El efecto en ovejas consta de aparicin de lesiones edematosas en la piel, especialmente en reas no bien cubiertas con pelo, incluso los pabellones auriculares, nariz y ojos. La hipericina causa fotosensibilizacin, y las lesiones aparecen despus de exposicin a la luz solar. Sistema cardiovascular Veratrum viride (helboro [elboro, hierba de ballestero, hierba ballestera] americano), V. lbum (helboro europeo), y V. californicum, del oeste de Norteamrica, contienen una mezcla de alcaloides, entre ellos protoveratrina, veratramina y jervina. Despus de la ingestin de la planta, los alcaloides causan nuseas, vmitos, hipotensin, bradicardia y a veces espasmo muscular. El efecto primario de los alcaloides de Veratrum sobre el corazn consta de respuestas repetitivas a un estmulo nico, originada por la propagacin de la corriente de sodio. Taxus baccata (tejo europeo) es un arbusto ornamental de hoja perenne, con hojas y bayas venenosas. La intoxicacin de seres humanos es relativamente rara debido a la gran cantidad de toxina necesaria para producir efectos graves. Con todo, han ocurrido fallecimientos por ingestin de las hojas. La muerte sobreviene por insuficiencia cardiaca

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o respiratoria. Se cree que varios alcaloides conocidos como taxinas inhiben las corrientes de ion calcio en el corazn. Varias familias diferentes de plantas contienen especies con glucsidos cardioactivos, de los cuales el mejor conocido es Digitalis purpurea (digital [dedalera], familia Scrophulariaceae). En la familia lirio, la escila (esquila, cebolla albarrana, albarranilla) (Scilla martima) contiene escilarn y Convallaria majalis (lirio del valle, muguete) contiene eonvalatoxina en los bulbos, ambas tienen acciones que asemejan los efectos de la digital. Dos plantas de la familia Apocyanceae contienen glucsidos cardioactivos. Nereum oleander (laurel) es nativa del rea del Mediterrneo, pero se cultiva con fines ornamentales en muchas regiones. Los principales glucsidos, oleandro y nerosida, causan un efecto que es idntico a la toxicidad por digital: nuseas, vmitos, arritmias cardiacas e hiperpotasemia. Una planta relacionada, Thevetia peruviana (adelfa amarilla) es una planta ornamental comn en todo el mundo. Las hojas constituyen la principal fuente de los glucsidos cardiacos, tevetina A y B. La dosis letal para un adulto es de 8 a 10 semillas. Las especies de Aconitum se han utilizado en la medicina occidental y oriental durante siglos. La planta europea Aconitum napellus (napelo [acnito, anapelo, casco de Jpiter, matalobos, uva lupina]) es una planta perenne que se cultiva en jardines por sus flores azules ornamentales. Las races de A. kusnezoffii (chuanwu) y A. carmichaeli (caowu) figuran en la materia mdica china. La concentracin de los alcaloides txicos (aconitina, mesaconitina e hipoaconitina) vara dependiendo de la especie, el lugar de origen, el momento de la recoleccin y el procedimiento de procesamiento. Adems de arritmias cardiacas e hipotensin, los alcaloides producen molestias gastrointestinales y sntomas neurolgicos, en especial entumecimiento de la boca y parestesias en las extremidades. La aconitina se ha utilizado experimentalmente en el estudio de arritmias cardiacas. El alcaloide suscita una corriente de sodio prolongada en el msculo cardiaco, con repolarizacin lentificada. Los efectos neurolgicos se deben a una accin similar sobre las corrientes de sodio sensibles a voltaje en las fibras de nervios. En Grecia, hace casi 2 500 aos, Jenofonte describi un padecimiento grave que apareci en sus soldados despus que consumieron miel. El padecimiento se ha denominado "intoxicacin por miel" y consta de bradicardia, hipotensin, parestesias bucales, debilidad y molestias gastrointestinales, notorias, que semejan intoxicacin por aconitina. En la intoxicacin grave, hay depresin respiratoria y prdida del conocimiento. El padecimiento se origina por comer miel contaminada con grayanotoxinas. La grayanotoxina I (andromedotoxina) lentifica tanto la abertura como el cierre de los canales del sodio en nervios. Las grayanotoxinas se producen de manera exclusiva por varios gneros de Ericaceae (familia brezo). La toxina pasa a la miel

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desde nctar recolectado a partir de las flores por abejas. Las grayanotoxinas se encuentran en (oda la planta, incluso las hojas, flores, polen y nctar. El ganado ha quedado intoxicado por comer sus hojas. El alcaloide activo en Lobelia inflata (lobelia silvestre, familia campanilla), lobelina. tiene alta afinidad por receptores de acetilcolina nicotnicos, y produce efectos casi idnticos a los de la nicotina. En dosis txicas ambas causan vmitos, y producen efectos cardiovasculares por acciones sobre el sistema nervioso autnomo. La lobelina se encuentra en toda la planta incluso las semillas. El murdago es una planta parasitaria sobre rboles que con los siglos se ha considerado tanto sagrada como demoniaca. Phoradendron tomentosum, el murdago americano, contiene foratoxina, que produce efectos en animales que semejan los efectos de las viscotoxinas: hipotensin, bradicardia, efectos inotrpicos negativos sobre el msculo cardiaco, y vasoconstriccin de los vasos de la piel y del msculo estriado. La foratoxina slo tiene 20% de la actividad de las viscotoxinas. Se han aislado varias lectinas a partir de murdago europeo adems de las viscotoxinas, la mejor conocida de las cuales es la viscumina (ML-I), una lectina citotxica con cadenas A y B. A ltimas fechas, se han utilizado ampliamente extractos de Vi lbum en medicina alternativa en Europa como frmacos anticncer, y han surgido controversias respecto a la eficacia de estos extractos. Claviceps purpurea (cornezuelo de centeno) es un hongo parasitario sobre granos de centeno. Este hongo ha causado brotes de intoxicaciones extraas en varios pases europeos desde la Edad Media. En esa poca, la enfermedad se denomin "fuego sacro", por el aspecto ennegrecido de las extremidades de algunos de los afectados. El principal sntoma causado por los alcaloides del cornezuelo de centeno es vasoconstriccin de los vasos sanguneos, principalmente en las extremidades, seguida por gangrena. El aborto tambin se induce con frecuencia despus de ingestin de centeno contaminado. Los alcaloides del cornezuelo de centeno son derivados del cido lisrgico. Algunos de los alcaloides se han utilizado en teraputica, en especial la ergotamina y la ergonovina. Otro hongo, Acremonium coenophialum, crece de manera simbitica en la hierba de forraje cauela alta (Festuca arundinacea) y produce algunos alcaloides del cornezuelo de centeno y otros derivados del cido lisrgico. El hongo causa "toxicosis por cauela" en ganado vacuno que come plantas infectadas. El padecimiento en ganado vacuno incluye disminucin del aumento de peso y del rendimiento de la reproduccin, as como vasoconstriccin perifrica. En el sudoeste de Estados Unidos, Stirpa robusta est infectada por un hongo Acremonium. Los caballos que pastan en reas donde crece el pasto perenne se tornan somnolientos, quiz como resultado de ingestin de amida del cido lisrgico, ergonovina y alcaloides relacionados producidos por el hongo.

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Sistema nervioso
El curare, el veneno sudamericano para flechas, es un potente bloqueador neuromuscular en el msculo estriado y mata al suspender la respiracin. El curare se obtiene a partir de especies tropicales de Strychnos y Chondrodendron. De cualquier modo, no todas las plantas que producen bloqueadores neuromusculares son de origen tropical. En tiempo caluroso en climas templados, hay con cierta frecuencia florecimientos de algas azul-verdosas en estanques de granjas, en particular las enriquecidas con fertilizante. En estas circunstancias, una especie de algas, Anabena flos-aquae, produce una neurotoxina, la anatoxina A, que bloquea los receptores de acetilcolina, tanto nicotnicos como muscarnicos, lo que produce muerte en animales que beben el agua de estanque. Los efectos letales aparecen con rapidez, con muerte en el transcurso de minutos a horas por paro respiratorio causado por bloqueo neuromuscular. La metilcaconitina es un alcaloide que se encuentra en Delphinium barbeyi (consuelda [conslida real, espuela de caballero] alta) que produce la muerte de ganado. El ganado vacuno intoxicado muestra temblores musculares, ataxia y postracin, y fallece por insuficiencia, respiratoria. El alcaloide tiene alta afinidad por el receptor colinrgico y produce la muerte al bloquear la accin de la acetilcolina en la unin neuromuscular, de modo muy parecido a como lo hace el curare. La fisostigmina se ha utilizado con buenos resultados como un antagonista en algunos casos de intoxicacin por metilcaconitina. La swainsonina es un alcaloide indolizidina que se encuentra en Swainsona canescens, una planta australiana, y en Astragalus lentiginosus (loco [hierba leguminosa, loca] manchado) y Oxtwpis sericea (loco [hierba leguminosa, loca]) en el oeste de Estados Unidos. El ganado vacuno consume en estas plantas en pastos. El nombre comn proviene de las consecuencias ms obvias de la ingestin de dichas plantas: conducta aberrante con hiperexcitabilidad y dificultad para la locomocin. En animales que fallecen por intoxicacin por las plantas mencionadas, hay vacuolacin espumosa citoplasmtica de las clulas cerebelosas. La sustancia qumica txica swainsonina causa notoria inhibicin de a-D-manosidasa lisosmica y citosmica, as como de la manosidasa II de Golgi, hepticas. La inhibicin de la enzima de Golgi produce glucoprotenas cerebrales anormales y acumulacin de oligosacridos con alto contenido de maosa. Los efectos patolgicos de la swainsonina no se limitan al sistema nervioso, y los efectos de la intoxicacin se encuentran en varios tejidos, en especial el hgado. Los aminocidos excitadores (EAA) se producen por especies muy divergentes de plantas. Estos aminocidos imitan en grados variables las acciones de los transmisores naturales cido glutmico y cido asprtico sobre neuronas en el sistema nervioso central con recepto-

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res especializados para aminocidos. Como quiera que sea, estos EA A pueden causar la muerte de neuronas por estimulacin excesiva. Varias enfermedades en seres humanos y en ganado se han enlazado con aminocidos excitadores. De estos ltimos, el mejor conocido es el cido canico [cido 2-carboxi-4-(l-metilenelil)-3-pirrolidina actico], que se encuentra en la alga roja Digenea simplex. El cido domoico es un componente de un alga verde, Chondria armata, que crece en los ocanos del norte y se encuentra tambin en algunos protozoarios marinos, como la diatomea Nitchia pungens. En algunas circunstancias, el alga se reproduce con rapidez. Los mejillones que se alimentan mediante filtrado acumulan cido domoico al ingerir el alga, y los seres humanos pueden quedar intoxicados por comer los mejillones. Los sntomas agudos son molestias gastrointestinales, cefalalgia, hemiparesia, confusin y crisis convulsivas con algunos sntomas neurolgicos prolongados, entre ellos dficit de memoria y neuropata sensorimotora graves. La enfermedad prolongada se ha enlazado con muerte selectiva de neuronas sensibles a aminocidos excitadores. Un hongo, Amanita muscaria (agrico, amanita), se denomin as por sus cualidades venenosas para moscas. El ingrediente txico es el aminocido excitador cido ibotnico. La intoxicacin por dos setas comunes de bosques, A. muscaria y A. pantherina, se debe al contenido de cido ibotnico (y posiblemente a su derivado, muscimol). Los efectos son un poco variables: depresin del sistema nervioso central, ataxia, histeria y alucinaciones. Pueden aparecer contracciones espasmdicas mioclnicas y crisis convulsivas. El contenido de cido ibotnico vara con la poca del ao; se ha informado ms en setas durante la primavera ms que en otoo. Los receptores postsinpticos en terminaciones de fibras nerviosas parasimpticas se denominan "muscarnicos", debido a la estimulacin selectiva de estos receptores por la muscarina, que se extrajo por vez primera a partir de la seta A. muscaria. Sin embargo, esta seta slo contiene cantidades nfimas de muscarina, y la intoxicacin por el mismo se debe a su contenido de cido ibotnico. Algunas setas de los gneros Inocybe y Clitocybe (p. ej., I. sororia y C. dealbata) contienen cantidades importantes de muscarina, y el consumo de estas setas puede causar diarrea, sudacin, salivacin y lagrimacin, todas atribuibles a estimulacin de receptores parasimpticos. La familia guisante (arveja, alverja) contiene varias especies que producen aminocidos excitadores en las semillas. Se ha aislado wilardina [l-(2-amino-2-carboxietil) pirimidina-2,4-diona] a partir de Acacia willardiana, A. lemmoni, A. millefolia y Mimosa asperata. La wilardina acta como un antagonista sobre el receptor de cainato. Otros aminocidos excitadores importantes se encuentran en especies de Lathyrus. El ganado come L. sylvestris (guisante plano) en reas donde es comn. Las semillas contienen DABA (cido 2,4-diaminobutrico)

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y cantidades menores de BOAA (-N-oxilamino-l-alanina). Tanto el DABA como el BOAA son neurotoxinas excitadoras. Las semillas de L. sativus (garbanzo) contienen ms BOAA que DABA, y en partes de frica, los seres humanos utilizan como alimento las semillas de esta planta. El latirismo es un padecimiento que aparece en seres humanos que consumen grandes cantidades de semillas de L. sativus durante periodos de meses o ms. El BOAA es un anlogo excitotxico del l-glutamato, y se cree que es la causa de la degeneracin de neurona motora superior en el latirismo. Los afectados tienen debilidad y atrofia espstica musculares graves con poca afeccin sensitiva. L. sylvestris ha causado un padecimiento neurolgico agudo en ovejas, que empieza con debilidad y progresa hacia temblores y postracin, a veces con movimientos clnicos y crisis convulsivas. El DABA puede ser la causa de los efectos en ovejas. Los alcaloides de la belladona, que se encuentran en varios gneros de plantas, figuran entre alcaloides de plantas mejor conocidos. Los alcaloides son l-hiosciamina, atropina (d,l-hiosciamina) y escopolamina. Datura stramonium (chamico, estramonio) contiene principalmente escopolamina; Hyoscyamine niger (beleo, beleo negro), en su mayor parte l-hiosciamina; Atropa belladona (belladona), atropina, y Duboisia myoporoides, l-hiosciamina. La escopolamina tiene mayor accin sobre el sistema nervioso central, en tanto la l-hiosciamina acta principalmente para bloquear los receptores muscarnicos del sistema nervioso parasimptico. Los efectos de dosis modestas y de l-hiosciamina o atropina son atribuibles a bloqueo muscarnico: boca seca, pupilas dilatadas y decremento de la motilidad gastrointestinal. Las dosis grandes de atropina o escopolamina afectan el sistema nervioso central. La confusin, la conducta rara, las alucinaciones y la amnesia subsiguiente son caractersticas de dosis txicas. Las muertes son raras, aunque la recuperacin puede requerir varios das. Otras especies de Datura tambin contienen alcaloides de la belladona. La cantidad necesaria para intoxicar a un adulto es de alrededor de 20 semillas. Los sntomas que sobrevienen por comer pan elaborado con harina contaminada son tpicos de intoxicacin por alcaloides de la belladona. Hgado Senecio (familia Compositae) (zuzn, hierba cana o hierba caballar) es un gnero grande de plantas con distribucin mundial. Las especies contienen concentraciones importantes de algunos alcaloides pirrolizidina causan dao heptico, una forma de enfermedad heptica venooclusiva. Las especies de los tres otros gneros (Crotalaria, Helotropium y Symphytum) tambin contienen los alcaloides pirrolizidina. Crotalaria es una legumbre, y Helotropium (heliotropo) y Symphytum (consuelda, snfito) se encuentran en la familia borraja. Se sabe que las espe-

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cies de los cuatro gneros producen dao heptico similar. Los signos clnicos relacionados con el dao heptico asemejan los de cirrosis y algunas ncoplasias hepticas, y pueden confundirse con estos trastornos. El padecimiento clnico se ha descrito como una forma del sndrome de Budd-Chiari, con hipertensin portal y obliteracin de venas hepticas de pequeo calibre. Se ha propuesto que el dao de los hepatocitos se debe a la formacin de metabolitos pirrol a partir de alcaloides pirrolizidina por oxidacin microsmica en el hgado, con formacin de uniones a travs de filamentos de DNA por los metabolitos pirrol. Symphytum y Senecio han quedado incluidos en algunas preparaciones herbales de medicinas domsticas. La ingestin de "t de consuelda (snfito)" o "t de hierba cana (hierba caballar, zuzn)" ha producido intoxicacin en nios y adultos. Se ha informado hepatitis en ganado vacuno que come estas plantas, con mayor frecuencia Senecio. Las vacas y los caballos quedan gravemente afectados. El padecimiento es progresivo, y la muerte ocurre despus de semanas o meses de comer pastos contaminados. El alcaloide txico en Senecio vulgaris (hierba cana [hierba caballar, zuzn] comn) es la retrorsina; en Senecio jacobaea (hierba cana o hierba de Santiago) es jacobina y en Crotalaria spectabilis es la monocrotalina. Muchas de las setas no comestibles pueden causar efectos gastrointestinales, pero casi ninguno de esos efectos pone en peligro la vida. En todo el mundo, casi todas las muertes dependientes de intoxicacin por setas se deben al consumo de Amanita phalloides (oronja verde, cicuta verde), denominada de manera apropiada por los anglosajones "death cap". A. ocreata (death ngel) es igual de peligrosa. A. phalloides contiene dos tipos distintos de sustancias qumicas txicas: faloidina y amatoxinas. La faloidina es un heptapptido cclico que puede causar algo de la diarrea que aparece 10 a 12 horas despus de la ingestin de A. phalloides. La faloidina se combina con la actina en las clulas musculares para interferir con la funcin de esas clulas, pero no se absorbe. Las amatoxinas son pptidos bicclicos y se absorben. La ms txica, -amanitina, tiene fuerte afinidad por los hepatocitos, y se une a la RNA polimerasa II, lo que inhibe la sntesis de protena. Alrededor del tercer da luego de la ingestin aparecen con lentitud signos clnicos de efectos hepticos graves. La teraputica de pacientes graves puede requerir trasplante heptico; no hay otro tratamiento especfico. Tambin se encuentran lesiones renales en casos de intoxicacin grave; el dao es ms notorio en los tbulos proximales. Adems de A. phalloides y A. ocreata, varias especies de Lepiota (setas parasol) producen amatoxinas, entre las que destacan Lepiota helveola y L. bruneo-incarnata. Se ha propuesto un tratamiento nuevo para alterar la circulacin enteroheptica de amatoxina en casos de ingestin de setas venenosas: administracin de silimarina, el princi-

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pi activo del cardo Silxbum marianum, en forma de su hemisuccinato soluble. Se ha demostrado en ratas que la silimarina puede suprimir en la captacin de amanitina hacia clulas hepticas si el tratamiento se inicia al tiempo. Las fumonisinas son toxinas producidas por el hongo Fusarium, principalmente por F. moniliforme, que crece en el maz. Se ha demostrado que la ingestin por caballos de maz contaminado con F. moniliforme es la causa de "intoxicacin por maz mohoso", o leucoencefalomalacia equina. Los signos en caballos afectados son letargia, ataxia, crisis convulsivas y muerte. El hgado es un blanco primario en todas las especies (caballos, cerdos, ratas y pollos). En seres humanos, se ha sugerido una relacin con cncer esofgico. La estructura de las fumonisinas es similar a la de la esfingosina, y se ha propuesto que su toxicidad se vincula con bloqueo de las enzimas en la sntesis de esfingolpidos. Cestrum laevigatum (familia Solanaceae) es en ocasiones un contaminante del heno en Europa. La ingestin de material seco de la planta por el ganado vacuno puede dar por resultado dao heptico moderado a grave que se caracteriza por necrosis hemorrgica centrilobulillar a mediozonal. Las ovejas presentan una necrosis heptica similar. Los signos en animales intoxicados incluyen cambios del sistema nervioso, ataxia y temblores. La ingestin de loco (hierba leguminosa, loca) (especies de Astragalus y Oxytropis) por ganado suscita signos notorios del sistema nervioso (vase "sistema nervioso", antes). Empero, la inhibicin general de la manosidasa en clulas por la swansonina, la sustancia qumica txica en el loco, causa muchas alteraciones en los tejidos. Un efecto importante es la insuficiencia cardiaca congestiva, sobre todo en animales que pastan a altitudes elevadas. Este padecimiento es suficientemente especfico como para que haya recibido el nombre de "enfermedad de las montaas altas". Los animales afectados tambin tienen lesiones centrilobulillares en el hgado. Lantana cmara se ha descrito como una de las 10 malas hierbas ms nocivas del mundo. El ganado que come la planta presenta colestasis e hiperbilirrubinemia. Las hojas tambin son txicas para no rumiantes, incluso conejos y cobayos. Se han aislado varios triterpenoides a partir de la planta. Uno que se ha demostrado induce hepatotoxicidad es el lantaneno A (cido 22-beta-angeloiloxi-3-oxo-olean12-en-28-oico). Msculo estriado Pueden aparecer ataxia y debilidad muscular generalizada por diversas causas. Con todo, se ha demostrado dao directo de las fibras del msculo estriado en algunas intoxicaciones por plantas.

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Las especies de Thermopsis (familia Leguminosac) suelen crecer en las estribaciones y llanuras de las Montaas Rocosas. Las semillas de las especies venenosas de Thermopsis contienen alcaloides quinolizidina, principalmente anagirina y termopsina. Los sntomas en nios son clicos abdominales, nuseas, vmitos y cefalalgia que duran hasta 24 horas. Ha ocurrido intoxicacin grave en ganado que come Thermopsis montana (lupino [altramuz, atramuz] falso). Los animales presentan depresin, permanecen acostados durante periodos prolongados, y muestran reas microscpicas de necrosis en el msculo estriado. Entre los contaminantes frecuentes de alimentos de animales estn semillas de Cassia obtusifolia (familia Leguminosae). Otra especie, C. acutifolia (sen, sena), se utiliza como un lactante. El sen contiene emodina, una antraquinona que aumenta el peristaltismo de la parte baja del tubo digestivo de seres humanos. El consumo de las semillas de C. obtusifolia causa enfermedad en ganado vacuno, cerdos y pollos. El efecto txico es una miopata degenerativa del msculo cardiaco y estriado. Se ha demostrado que los extractos de C. obtusifolia inhiben la actividad de NADH-oxidorreductasa en mitocondrias de corazn de bovinos y cerdos in vitro, lo que tal vez se relaciona con la antraquinona. Sangre Los ciangenos son componentes de varias clases distintas de plantas. Uno que se encuentra en las semillas de manzanas, cerezas, melocotones y gneros relacionados en las Rosaceae (familia rosal) se denomina amigdalina y se haya en las cantidades ms altas en las semillas de la almendra amarga, Prunus amygdalus, var. amara. La amigdalina no se encuentra en las hojas de las almendras dulces, y los frutos secos se utilizan como alimento. La cantidad de ciangeno en semillas de melocotn basta para causar intoxicacin en nios de corta edad si se comen varias semillas. Las semillas pequeas de las manzanas no contienen suficiente ciangeno como para plantear un problema. De cualquier modo, las almendras amargas contienen suficiente amigdalina como para causar intoxicacin grave. En el estmago, la amigdalina libera cido hidrocinico, que se combina con el ion frrico en la citocromooxidasa o la metahemoglobina. El resultado de la ingestin de varias semillas de almendras dulces es intoxicacin clsica por cianuro, con muerte por asfixia. La mandioca es un almidn alimentario bsico que proviene de Manihot esculenta, que se cultiva de manera extensa en algunas partes de frica como una importante fuente de alimentos. La raz no tratada contiene linamarina, un glucsido ciangeno. Durante el procesamiento de las races para consumo por seres humanos, se elimina el ciangeno. Sin embargo, el procesamiento local puede resultar inadecuado. La ingestin crnica de linamarina en la mandioca se ha

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propuesto como la causa de epidemia de konzo, una forma de mielopata tropical con inicio repentino de parlisis espstica. Otra planta que contiene linamarina es el lino, Linum usitatissumum, cuya semilla es la fuente del aceite de linaza. En algunos pases europeos, como un remedio domstico, se remojan linazas durante toda la noche, y el extracto se utiliza como laxante, lo que expone a los usuarios al cianuro contenido en la linamarina. Hueso Un decremento de la calcificacin y emaciacin en el ganado vacuno que pasta a lo largo de las llanuras de la costa este de Sudamrica se debe al consumo de Solanum malacoxylon (familia solano, Solanaceae). La enfermedad, conocida en Argentina como "enteque seco", se caracteriza por calcificacin de todo el sistema vascular, en especial el corazn y la aorta. En los casos ms graves hay afeccin de los pulmones, el cartlago articular y los riones. El cuadro general semeja intoxicacin por vitamina D. A partir de las hojas de la planta se ha aislado una sustancia hidrosoluble parecida a vitamina D, un glucsido del 1,25-dihidroxicolecalciferol [1,25-(OH)2-D3 ]. Las ovejas y las vacas quedan afectadas por ingestin de la planta. Cestrum diurnum (Juan de noche, galn de da) es una planta calcingena que produce hipercalcemia y calcificacin extensa de tejidos blandos en animales que pastan en Florida. Un glucsido dihidroxivitamina-D3 en las hojas se ha propuesto como el agente txico.

Pulmones
Los alcaloides de hierro pirrolidizina son bien conocidos por causar una forma de hepatitis en seres humanos y ganado. La monocrotalina proveniente de hojas de Crotalaria spectabilis es uno de estos alcaloides. A dosis por debajo de las que reproducen endoflebitis venosa heptica grave, las ratas presentan enfermedad pulmonar. El padecimiento en ratas se ha utilizado para estudiar la patogenia de la hipertensin pulmonar. En ratas, la monocrotalina se convierte en el hgado en un metabolito pirrlico activo que es la causa de las lesiones cardiopulmonares. Los eritrocitos aumentan el transporte de metabolitos pirrol hacia los pulmones desde el hgado. Se ha encontrado que en los trabajadores que manipulan ciertas pimientas, Capsicum annum (pimentn, pimienta del aj de Cayena) y C. frutescens (pimienta Cayena), tienen incidencia muy aumentada de tos durante el da. El ingrediente irritante en Capsicum es la capsaicina. Los nervios sensibles a capsaicina en las vas respiratorias quedan comprendidos en la irritacin y la tos. Las terminaciones sensitivas de las fibras C forman parte del reflejo de la tos, y el principal neurotransmisor

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para estas libras es el neuropptido sustancia P. La capsaicina pura agota las reservas de sustancia y bloquea la sntesis adicional. La liberacin inicial del transmisor causa dolor e irritacin, seguidos por anestesia local reversible por agotamiento de las sustancias. Esta propiedad de la capsaicina se ha utilizado en cremas para la piel prescritas para dolor. Las concentraciones altas de capsaicina pueden ser muy irritantes. Los individuos que manipulan las pimientas suelen experimentar irritacin y formacin de vesculas, graves, de la piel. Aparato reproductor y teratognesis Veratrum culifornicum es oriundo de las montaas de la zona oeste de Norteamrica, donde pastan ovejas. Se ha informado una incidencia de teratognesis de hasta 25% en ovejas preadas en estas reas, junto con una incidencia de muerte embrionaria temprana de hasta 75%. Las manifestaciones teratgenas dependen de la etapa del desarrollo en el momento de la ingestin, al igual que con muchos teratgenos. Las malformaciones en la descendencia incluyen ciclopa, exencefalia y microftalma. Durante la cuarta y quinta semanas de gestacin, suele haber defectos en las extremidades; hacia los das 31 a 33 de la gestacin, el resultado de la ingestin es estenosis de la trquea. Los alcaloides en Veratrum que son la causa de los defectos son jervina, I l-desoxojervina y 3-O-glucosil-l 1-desoxojervina. Se ha emitido la hiptesis de que los alcaloides del Veratum son teratgenos en virtud de competencia con receptores citoslicos por hormonas esteroides. Una agrupacin de malformaciones fetales caracterizadas por deformacin de las extremidades y de la mdula espinal se encuentra despus de la ingestin de varios alcaloides relacionados durante un periodo gestacional sensible. Este sndrome se ha encontrado en ganado vacuno que come Lupinus caudatus y L. formosus (lupinos), Conium maculatum (cicuta acutica) y Nicotiana glauca (tabaco moro, gandul). Los alcaloides activos en estas plantas s han identificado como anagirina (L. caudatus), amodendrina (L. formosus), anabasina (N. glauca) y coniina (C. maculatum). Se ha propuesto que estos alcaloides deprimen los movimientos fetales durante periodos gestacionales susceptibles, y de esta manera causan malformacin sea. Dos gneros de la familia legumbre, Astragalus y Oxytropis, se conocen como loco (hierba leguminosa, loca). La swansonina es el alcaloide activo en el loco. La ingestin por ganado preado de plantas que contienen swansonina suele causar aborto.
BIBLIOGRAFA Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J (eds): Ellenhorn 's Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.

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Foster S: Field Guide to Venomous Animals and Poisonous Plants. Boston: Houghton Mifflin, 1994. Lampe KF, McCann MA: The AMA Handbook of Poisonous and Injurious Plants. Chicago: American Medical Association, 1985.

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TOXICOLOGIA AMBIENTAL

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Contaminacin del aire

PERSPECTIVA DE LA CONTAMINACIN DEL AIRE En todo el mundo, la magnitud de la contaminacin del aire y el control de la misma varan mucho, especialmente en naciones no industrializadas, donde a menudo se renuncia a las preocupaciones respecto a salud y bienestar debido al costo y al deseo de lograr prosperidad. Est claro que los problemas de contaminacin del aire an son importantes incluso conforme llega el siglo xxi. Lo ms probable es que la "contaminacin internacional" surgir como un problema importante que comprender preocupaciones como el transporte de masas de aire contaminado desde un pas hacia otro. INVESTIGACIN ACERCA DE SALUD EN PRESENCIA DE CONTAMINACIN AMBIENTAL El banco de datos en cuanto a la salud que se utiliza para valorar los peligros de contaminantes de aire especficos se ha derivado de la toxicologa en animales, estudios controlados en seres humanos, y datos epidemiolgicos. Dado que cada uno de estos mtodos de investigacin tiene aspectos fuertes y limitaciones inherentes, una valoracin apropiada de un contaminante del aire exige integracin e interpretacin cuidadosa de los datos obtenidos a partir de los tres mtodos. De este modo, es necesario conocer los atributos de cada uno para asegurar la mejor valoracin posible. La toxicologa en animales se utiliza para predecir los efectos en seres humanos y elucidar mecanismos patgenos que pueden ayudar a la extrapolacin. En los estudios de toxicologa suelen emplearse mtodos que no son prcticos en estudios en seres humanos, incluso diversidad de concentraciones y duraciones de exposicin, y una gama de puntos terminales biolgicos que conllevan penetracin corporal. La minimizacin de variables no controladas (p. ej., variabilidad gentica y exposicin) quizs es el principal aspecto fuerte de las biovaloraciones en animales. Sin embargo, la clara limitacin de este mtodo yace en la extrapolacin de los datos desde animales hacia seres humanos. En circunstancias ideales, el animal se selecciona con el conocimiento de que 811

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muestra respuesta de una manera similar a la respuesta en seres humanos. La extrapolacin cualitativa de efectos homlogos a menudo es posible, pero la extrapolacin cuantitativa tpicamente se complica por las incertidumbres respecto a la sensibilidad relativa del animal o del tejido blanco especfico al contaminante en comparacin con la de seres humanos, as como en cuanto a las dosis en el tejido blanco. Los estudios en animales proporcionan el banco de datos ms grande acerca de una amplia gama de txicos del aire, y tienen utilidad comprobada para predecir respuestas adversas de seres humanos a sustancias qumicas. Las investigaciones de exposiciones controladas de seres humanos se han utilizado extensamente para estudiar los contaminantes del aire ms frecuentes. Ese tipo de estudios tiene la ventaja obvia de realizarse en la especie en cuestin, lo que elimina este aspecto del paradigma de la extrapolacin. Adems, los grupos "sensibles" definidos pueden estudiarse para entender mejor toda la amplitud de la respuesta por parte del pblico expuesto. Empero, los estudios clnicos tienen limitaciones. Hay temas ticos en cada aspecto de una prueba clnica; los efectos irreversibles y la carcinogenicidad potenciales siempre despiertan preocupacin, junto con la capacidad de respuesta aumentada de los llamados grupos sensibles. Es obvio que hay restricciones sobre los puntos terminales biolgicos que pueden estudiarse, aunque el perfeccionamiento de la tecnologa mdica ha hecho posible una gama ms grande de biomarcadores de estudio que nunca antes (p. ej., lquidos de lavado bronquioalveolar y clulas obtenidas mediante biopsia). Asimismo, la variedad de txicos que puede estudiarse es limitada, en particular si hay falta de datos en cuanto a toxicidad para mitigar preocupaciones respecto a exposicin de seres humanos. Por ltimo, el costo de ese tipo de estudios, el nmero limitado de sujetos que por lo general puede valorarse, y la inhabilidad para abordar temas de exposicin crnica tambin restringen las pruebas en seres humanos. Los estudios epidemiolgicos tienen la ventaja de revelar relaciones entre exposicin a contaminantes y los efectos sobre la salud en la comunidad o poblacin de inters. Puesto que los datos se recolectan de manera directa en condiciones de exposicin real con grandes nmeros de seres humanos, los datos deben tener utilidad directa para la comunidad reguladora. Ms an, los datos suelen basarse en exposiciones a largo plazo y, en teora, pueden explicar efectos irreversibles, as como las respuestas incluso en subgrupos de poblacin (es decir, grupos sensibles). Suele ser difcil controlar variables independientes debido a la diversidad de la poblacin en estudio, sus movimientos, o una falta de datos acerca de exposicin personal (dosis). Asimismo, es difcil segregar a un contaminante individual de cocontaminantes y factores meteorolgicos desorientadores. De este modo, en el mejor de los casos, slo pueden hacerse relaciones entre la exposicin y el

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efecto; rara vez una relacin causal es discernible incluso con importancia estadstica fuerte. Aun as, a ltimas fechas los avances en la estimacin de la exposicin, as como en el diseo de estudios y en el anlisis (p. ej., series en el tiempo) han permitido a los epidemilogos examinar relaciones con mayor confianza y especificidad. Los cientficos de la salud deben tener experiencia con estos mtodos para determinar una estimacin apropiada del riesgo txico o del peligro potencial. Con todo, las disciplinas cientficas tambin son fundamentales para la valoracin completa del impacto de la contaminacin del aire sobre la sociedad. Las tcnicas qumicas y de ingeniera se utilizan juntas para detectar contaminantes en la atmsfera y controlarlos, as como para crear sistemas de prueba empricos con el fin de recolectar informacin que se utiliza para valorar toxicidad individual e interacciones fisioqumicas. La meteorologa se relaciona con el mundo real al proporcionar informacin acerca de la dispersin de contaminantes desde sus fuentes, y las condiciones que conducen al estancamiento de masas de aire y la acumulacin de contaminantes. El estudio de la patologa de plantas revela los efectos de los contaminantes sobre la vegetacin comercial y nativa. Cuando esto se considera junto con el impacto de la contaminacin sobre la salud de los seres humanos y el deterioro de materiales y edificios, el economista elucida a los reguladores y al pblico en general la adversidad acumulativa de la contaminacin y sus efectos sobre el estndar de vida. Las plantas tambin pueden actuar como centinelas sensibles, y constituyen un aviso del impacto de la contaminacin. TEMAS DE EXTRAPOLACIN Y OTROS FACTORES ATENUANTES La extrapolacin es el proceso de relacionar datos de estudios empricos con situaciones reales. Los estudios en animales son los que dependen ms de este proceso. As, la seleccin de una especie de animal como un modelo toxicolgico debe justificar ms una consideracin de costo y conveniencia. Siempre que sea posible, la seleccin de las especies bajo prueba debe guiarse por efectos que son homlogos entre las especies bajo estudio y los seres humanos. Las diferencias inherentes entre las especies, a menudo con una base bioqumica, pueden afectar la sensibilidad de una especie a un txico particular. Por esa razn, cualquier respuesta revelada en un estudio en animales inspira mayor confianza cuando se replica en otra especie. Con el advenimiento de nuevas cepas transgnicas o con delecin de genes (knockout) de ratones, los animales que han sido sujetos a procedimientos de ingeniera gentica especiales proporcionan a los toxiclogos un nuevo instrumento para el estudio de contaminantes del aire.

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Una parte esencial de la respuesta de la especie es la dosimetra del contaminante a lo largo del rbol respiratorio. Se han logrado avances importantes en estudios de la distribucin de contaminantes gaseosos y particulados por medio de modelos matemticos complejos que incorporan parmetros de anatoma y fisiologa respiratorias, aerodinmica y qumica fsica hacia predicciones de depsito y retencin. Los modelos empricos, combinados con modelos tericos, ayudan a relacionar datos de toxicidad en animales con los seres humanos, y a refinar el estudio de mecanismos de lesin con mejores estimados de la dosis blanco. Est claro que las diferencias anatmicas entre las especies influyen sobre el depsito tanto de gases como de partculas, pero las similitudes cualitativas y en gran parte cuantitativas en los perfiles de depsito son notables. Las subpoblaciones susceptibles que pueden mostrar respuesta exagerada a la exposicin a un contaminante merecen mencin especial en discusiones de la toxicologa de la contaminacin del aire. Algunos grupos definibles se supone que son susceptibles, como en los nios, los ancianos y aquellos con una enfermedad preexistente (p. ej., asmticos), pero los datos para corroborar estas suposiciones son en gran parte deficientes. Las razones de esto yacen en la dificultad para conducir ticamente estudios en aquellos que en potencia tienen riesgo ms alto, y la falta general de modelos apropiados de esos grupos en animales. Por ende, los estudios tanto en animales como en seres humanos se han diseado de manera especfica para investigar las participaciones de la dieta (p. ej., contenido de antioxidantes), el ejercicio (en su relacin con la dosimetra), edad, gnero y raza. Adems, se han realizado estudios en seres humanos con asma o enfermedad cardiopulmonar leve para abordar el grado de sensibilidad que muestran estos grupos alterados. De manera anloga, se estn usando cada vez ms los modelos en animales con deterioros cardiopulmonares impuestos, con el fin de abordar las mismas cuestiones bsicas. CONTAMINACIN DEL AIRE: FUENTES Y EXPOSICIN PERSONAL En trminos de toneladas de material antropgeno emitido cada ao, cinco contaminantes del aire principales explican 98% de la contaminacin: monxido de carbono (52%), xidos de azufre (14%), compuestos orgnicos voltiles (14%), materia particulada (4%), y xidos de nitrgeno (14%). El resto consta de plomo, que se ha reducido 90% desde 1983, cuando se prohibi su uso en la gasolina, y muchsimos otros compuestos que se consideran en la categora de contaminantes del aire peligrosos. Para cualquier localidad individual, este cuadro de emisin puede variar mucho. Por ejemplo, en los alrededores de una fundidora, los xidos de azufre, los metales y la materia

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particulada dominan el perfil de contaminantes, en tanto en reas suburbanas, donde los automviles constituyen la principal fuente de contaminacin, predominan el monxido de carbono, los compuestos orgnicos voltiles y los xidos de nitrgeno. Interiores en contraposicin con exteriores Los habitantes de Estados Unidos pasan ms de 70% del tiempo en interiores en el trabajo, en la escuela y en el hogar. Esto es muy cierto en adultos, que tienen relativamente menos tiempo para participar en actividades en exteriores, en especial al medioda, cuando se encuentran las concentraciones ms altas de muchos contaminantes. En contraste, los nios y quienes trabajan en exteriores tienen muchas ms probabilidades de encontrar la peor contaminacin del aire en exteriores; de hecho, debido a la actividad relativamente alta de estos subgrupos en comparacin con los trabajadores de oficina inactivos, los pulmones pueden recibir una dosis mucho mayor. De este modo, aunque tiene importancia caracterizar y rastrear las cifras de contaminacin en el aire en exteriores, la medida ms apropiada para exposicin debe emplear un paradigma que aborde la exposicin personal total del individuo o grupo en cuestin. Slo a ltimas fechas se ha apreciado el ambiente en interiores en lo que se refiere a su contribucin a la exposicin personal total. Por ende, cada vez hay ms inters por definir la exposicin proveniente de muchsimas fuentes en interiores. Hasta hace poco estuvieron poco caracterizadas incluso las fuentes obvias, como los calentadores de espacios no ventilados, as como las chimeneas y las estufas de madera mal ventiladas. Ahora se est dirigiendo la atencin hacia fuentes menos manifiestas y variadas de contaminantes de interiores: ciertos suelos y materiales de construccin (radn); dispositivos para cocinar con gas (xidos de nitrgeno); tabaquismo pasivo (materia particulada, monxido de carbono y muchsimos poliaromticos carcingenos); alfombras, muebles, cortinas, ropa lavada en seco y productos de limpieza domsticos [compuestos orgnicos voltiles (VOC) emitidos de manera pasiva]. Como resultado de estas muchsimas fuentes, el aire en interiores es ms complejo desde el punto de vista qumico en algunos aspectos que el aire de exteriores y suele mostrar concentraciones ambientales ms altas de muchos de los compuestos que se haba credo se limitan a ambientes en exteriores (p. ej., dixido de nitrgeno). La infiltracin de aire de exteriores hacia interiores es otra fuente de contaminacin, pero est poco definida debido a las muchas variables que determina la infiltracin a interiores de aire de exteriores. Las pruebas actuales sugieren que el hogar aislado promedio tiene alrededor de un cambio de aire por hora, lo que da por resultado concentraciones en interiores de aproximadamente 30 a 80% de

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las de exteriores (p. ej., la proporcin de ozono entre interiores y exteriores sera ms baja debido a la reactividad del ozono; la proporcin de la materia particulada fina [< 2.5 m] sera ms alta, porque puede penetrar con facilidad a travs de grietas y espacios abiertos). Est claro que para entender la naturaleza de la contaminacin del aire y sus efectos potenciales sobre seres humanos, es necesario apreciar la complejidad del escenario de exposicin total (fig. 27-1). PRUEBAS EPIDEMIOLGICAS DE EFECTOS SOBRE LA SALUD POR CONTAMINACIN DEL AIRE Contaminacin del aire en exteriores Es difcil realizar estudios epidemiolgicos acerca de los efectos crnicos de la contaminacin del aire debido a la naturaleza del objetivo: resultados vinculados con exposiciones a largo plazo. Los estudios retrospectivos y transversales a menudo quedan afectados por variables desorientadoras y datos histricos inadecuados sobre exposicin. Por ejemplo, parece haber pocas dudas respecto a que hay una relacin entre bronquitis crnica y enfisema, y tabaquismo de cigarrillos. La contaminacin del aire tambin parece correlacionarse con estas enfermedades respiratorias, pero el efecto del tabaquismo probablemente es el principal factor contribuidor. As, el efecto del tabaquismo

Fig. 27-1. Ilustracin de contribuidores al paradigma de exposicin personal total, que muestra el modo en que interactan estos factores de interiores y de exteriores.

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debe controlarse en estudios de poblaciones humanas. Los estudios prospectivos plantean la ventaja de control ms preciso de ese tipo de factores desorientadores, pero son muy caros y requieren tiempo y dedicacin considerables. Tambin pueden estar plagados por sujetos que abandonan el estudio. A pesar de estas deficiencias, se han efectuado varios estudios de ambos tipos acerca de la contaminacin del aire, y en general han sugerido una relacin positiva entre contaminacin urbana y deterioro pulmonar progresivo. Es difcil valorar la participacin de la contaminacin del aire en el cncer pulmonar de seres humanos, porque casi todos los cnceres respiratorios sobrevienen por tabaquismo de cigarrillos. Muchos compuestos que se sabe ocurren como contaminantes del aire urbano tambin tienen potencia carcingena. En realidad, slo un 10% de los ms de 2 800 compuestos que se han identificado en el aire han sido objeto de valoracin respecto a su potencia carcingena. En la figura 27-2 se proporcionan estimados de las contribuciones relativas de diversas sustancias qumicas a la tasa de cncer pulmonar no dependiente de cigarrillos, que para el aire en exteriores se estima es de alrededor de 2 000 casos por ao. Esto se compara con aproximadamente 2 000 casos por ao para la inspiracin pasiva de humo de tabaco ambiental, y alrededor de 100 000 casos por ao para fumadores. Los compuestos orgnicos voltiles y los compuestos orgnicos que contienen nitrgeno y halogenados explican casi todos los compuestos que se han estudiado con biovaloraciones en animales y genticas. Por lo general, la potencia carcingena de la contaminacin del aire reside en la fraccin particulada. Las sustancias qumicas orgnicas policclicas, junto con un grupo de compuestos orgnicos con un punto de ebullicin ms bajo a veces denominados "semivoltiles" (incluso los nitroaromticos), se relacionan con la fraccin particulada, y cuando se inhalan podran tener un tiempo de residencia prolongado en sitios sensibles en las vas respiratorias. Las biovaloraciones genticas han demostrado mutagenicidad potente y quiz potencial carcingeno de diversas fracciones qumicas de aerosoles que se encuentran en el ambiente. Los cocontaminantes, como los gases irritantes que inician la inflamacin, pueden favorecer la actividad carcingena. Est claro que hay un gradiente urbano-rural en la incidencia de cncer pulmonar, que es verificable cuando se corrige para efectos del tabaquismo de cigarrillos. Los datos disponibles indican que la atmsfera tiene una fuerte participacin como un factor dominante en la patogenia del cncer pulmonar. Contaminacin del aire en interiores A medida que la calidad del aire en exteriores ha mejorado durante los ltimos 20 a 30 aos en Estados Unidos, ha empezado a surgir una

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conciencia de los efectos potenciales de la contaminacin del aire de interiores sobre la salud. Las preocupaciones respecto al aire de interiores, que al principio desencadenaron escepticismo, estn ganando respetabilidad a medida que se estn investigando diversos atributos del ambiente de interiores y su efecto sobre la salud y el bienestar. Sin embargo, persisten las controversias al respecto porque muchos de los problemas de salud relacionados con la contaminacin del aire de interiores generan sntomas inespecficos y tienen una amplia gama de txicos y fuentes potenciales. La respuesta a la contaminacin del aire de interiores tambin puede quedar afectada por factores de comodidad del ambiente, como la temperatura y la humedad. Sndrome de enfermedad cuasada por permanecer en edificios Este conjunto de enfermedades, que se define como un grupo de sntomas persistentes (cuadro 27-1) que ocurren en al menos 20% de quienes quedan expuestos, tpicamente es de causa especfica desconocida, pero se alivia algn tiempo despus que el individuo afectado abandona el sitio. Este sndrome suele ocurrir en sujetos que se encuentran en edificios de oficinas nuevos, mal ventilados o recientemente remozados. Las causas sospechadas incluyen productos de combustin, sustancias qumicas de uso domstico, materiales y vapores biolgicos, y emisiones provenientes de muebles, cortinas y alfombras, y el sndrome se exacerba por el efecto de la ventilacin inadecuada sobre los factores de comodidad. La percepcin de irritacin de los ojos, la nariz y la garganta figura entre los sntomas predominantes, que pueden hacerse intolerables con exposiciones repetidas. En estudios clnicos con testigos se ha demostrado un empeoramiento (dependiente de la concentracin y de la duracin) de las molestias por irritantes despus de exposicin a una mezcla compleja de 22 compuestos orgnicos voltiles que se encuentran a menudo en el

Cuadro 27-1. Sntomas que suelen relacionarse con el sndrome del edificio enfermo Irritacin de ojos, nariz y garganta Cefalalgias Fatiga Lapso de atencin reducido Irritabilidad Congestin nasal Dificultades para respirar Epistaxis Piel seca Nuseas

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ambiente de interiores. No se entienden bien los muchos factores que contribuyen a esc tipo de respuestas, y justifican ms atencin. Enfermedad relacionada con edificios Este grupo de enfermedades, en contraste con el sndrome antes mencionado, consta de padecimientos bien documentados, con criterios diagnsticos definidos, y causas en general reconocibles. Estas enfermedades de manera tpica requieren un rgimen de tratamiento convencional, porque los sntomas no se revierten con facilidad simplemente al abandonar el edificio donde se contrajo la enfermedad. Varias de las enfermedades relacionadas desde el punto de vista biolgico (p. ej., enfermedad de los legionarios, neumonitis por hipersensibilidad, fiebre por uso de humidificador) caen dentro de este grupo, al igual que alergias a caspa de animales, caros del polvo y cucarachas. Algunos inhalantes txicos podran clasificarse en este grupo, como la intoxicacin por monxido de carbono. En general, cuando la concentracin de ste, dixido de nitrgeno y casi todos los compuestos orgnicos voltiles da por resultado padecimientos menos discernibles o definibles, las respuestas tal vez se consideraran parte del mencionado sndrome. Empero, cabe hacer notar que en estudios de toxicologa animal se ha demostrado que muchos inhalantes, como el dixido de nitrgeno y el tricloroetileno (un compuesto orgnico voltil frecuente en el aire de interiores a partir de agua clorada o de ropa lavada en seco), suprimen las defensas del husped y permiten que microorganismos patgenos oportunistas proliferen en los pulmones. As, los ambientes de interiores complejos, de sustancias qumicas y biolgicas, podran tener resultados inesperados como resultado de interacciones. CONTAMINANTES DEL AIRE AMBIENTE DE EXTERIORES Contaminacin del aire tipo reduccin clsica Los episodios agudos de contaminacin del aire han dejado claro que en ciertas condiciones meteorolgicas, la contaminacin tipo reduccin, caracterizada por dixido de azufre y humo tiene la capacidad para producir efectos desastrosos. Desde hace mucho, estudios en seres humanos y animales han abordado la toxicologa del dixido de azufre para determinar su participacin en esos incidentes, en tanto no se ha apreciado el potencial de interacciones entre cocontaminantes en la mezcla sulfurosa cargada de humo. La combustin de carburantes fsiles y la fundicin de metales emiten diversas partculas adems de dixido de azufre hacia la atmsfera. Estas partculas pueden tener metales solubilizados o con aduccin de superficie relacionados, que pueden favorecer la conversin del dixido de azufre en ci-

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do sulfrico que es ms irritante. Las partculas de tamao menor que un micrmetro son en particular importantes porque tienen un rea de superficie grande en la cual se fomenta la interaccin con el gas, y son suficientemente pequeas como para penetrar hasta la profundidad de los pulmones. La neblina de verano, que consta de partculas relacionadas con ozono y sulfato, no se incluye en la clasificacin tipo reduccin clsica, sino que es ms tpica de la atmsfera oxidante compleja moderna propia de las reas metropolitanas grandes y sus vecinas suburbanas y rurales afectadas por los contaminantes transportados por el viento. Estos sulfatos se forman por mecanismos fotoqumicos, y como ocurre en la atmsfera tipo reduccin, pueden existir como cido sulfrico o, lo que es ms probable, como las formas neutralizadas en parte o por completo, bisulfato y sulfato de amonio. Los aerosoles de sulfato finos pueden transportarse grandes distancias en la atmsfera y, adems de plantear un peligro directo para la salud, pueden contribuir a la lluvia acida. Dixido de azufre Toxicidad general. El dixido de azufre es un gas irritante hidrosoluble. Como tal, es predominantemente un irritante de la parte alta de las vas respiratorias que puede estimular vasoconstriccin y secrecin de moco en diversas especies, incluso seres humanos. Estudios tempranos mostraron lesin de las vas respiratorias y proliferacin subsiguiente de clulas caliciformes (secretoras de moco), y esto ha conducido al uso del dixido de azufre para producir modelos de bronquitis en animales de laboratorio. La presencia (susceptible de medicin) de dixido de azufre en el aire en reas muy industrializadas se ha relacionado con bronquitis entre los residentes de esas reas. Estudios de toxicologa han mostrado que el dixido de azufre es en s capaz de alterar las defensas del husped dependientes de macrfagos, y de lentificar el transporte de moco traqueal. El hecho de que las exposiciones a concentracin baja muestran notorios efectos cuando se extienden durante periodos prolongados, es congruente con las relaciones epidemiolgicas con bronquitis. La penetracin del dixido de azufre a los pulmones es mayor durante respiracin por la boca que durante respiracin por la nariz. Un incremento de la tasa de flujo de aire tambin aumenta de modo notorio la penetracin hacia las partes ms profundas de los pulmones. Como resultado, las personas que hacen ejercicio en un rea contaminada con dixido de azufre (p. ej., bajo una chimenea de tiro invertido) pueden experimentar respuestas agudas exacerbadas al irritante (vase ms adelante). Una vez que se deposita, el dixido de azufre se disuelve en los lquidos de las vas respiratorias y de los pulmones, como sulfito o bisulfito, y se distribuye con facilidad en todo el orga-

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nismo. Con todo, algo de dixido de azufre residual (probablemente como productos de reaccin con protenas) persiste en el aparato respiratorio durante una semana o ms despus de la exposicin. Efectos sobre la funcin pulmonar. La respuesta fisiolgica bsica a la inhalacin de dixido de azufre es broncoconstriccin leve, que se refleja como un incremento de la resistencia al flujo de aire, susceptible de medicin. Estudios tempranos de los mecanismos broncoconstrictores de dixido de azufre realizados en gatos ventilados, con traqueostoma, indicaron que la resistencia pulmonar aument durante la primera respiracin pero que se revirti con rapidez. La inyeccin de atropina (bloqueador de los receptores parasimpticos) por va intravenosa, o el enfriamiento de los nervios vagosimpticos cervicales, suprime la broncoconstriccin; el recalentamiento del nervio restablece la respuesta. La rapidez de la respuesta y su reversin recalca el cambio del tono del msculo liso mediado por actividad parasimptica. Estudios en seres humanos han confirmado que predomina la mediacin parasimptica pero la histamina proveniente de clulas inflamatorias puede tener una participacin secundaria en las respuestas broncoconstrictoras en asmticos. Efectos crnicos. Se han realizado pocos estudios a largo plazo con dixido de azufre a cifras que se aproximan a las que es probable que haya en el aire ambiente. Los cobayos con exposicin continua a dixido de azufre durante un ao no tuvieron efectos adversos sobre la mecnica pulmonar. De modo similar, los monos no mostraron alteracin de la funcin pulmonar cuando quedaron expuestos de manera continua durante 78 semanas. Los perros expuestos 16 horas al da durante 18 meses mostraron deterioro de la funcin pulmonar. Slo se ha demostrado que las cifras ms altas de dixido de azufre durante periodos prolongados alteran la secrecin de moco en las vas respiratorias, la topografa de las clulas caliciformes, o la funcin pulmonar, pero estos resultados tienen poca importancia para las concentraciones tpicas de dixido de azufre en el aire ambiente. Acido sulfrico y sulfatos relacionados El dixido de azufre se oxida con facilidad hacia sulfato en la atmsfera cuando es catalizado por metales de transicin, como hierro, manganeso y vanadio en penachos de chimeneas de dispersin, o por medio de procesos fotoqumicos. De cualquier modo, la mayor parte de la oxidacin del dixido de azufre ocurre en la atmsfera. El cido sulfrico y sus productos de neutralizacin, bisulfato y sulfato de amonio, existen tpicamente como materia particulada fina (< 2.5 m) relacionado con metales en gotitas de agua o sobre la superficie de

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ceniza. Corno tales, pueden ser transportados hasta reas distantes de la fuente de emisin. Puesto que los sulfatos cidos son irritantes ms fuertes que el dixido de azufre, y hay probabilidades que se encuentren en la atmsfera de sociedades industrializadas, se ha dirigido considerable atencin hacia las vas respiratorias pulmonares, donde tienen probabilidades de quedar depositados en el momento de la inhalacin. El cido sulfrico es el ms potente de los cidos atmosfricos, incluso cido ntrico (derivado del dixido de nitrgeno). El banco de datos limitado acerca del cido ntrico sugiere que puede ser levemente broncoconstrictor en asmticos adolescentes. Toxicologa general. El cido sulfrico irrita los tejidos respiratorios debido a su acidez (es decir, la disponibilidad de su H* para protonar ligandos receptores y otras biomolculas). El amoniaco, que existe en el aire libre a alrededor de 25 ppb y a una concentracin mucho ms alta en la nasofaringe/bucofaringe de mamferos, tiene la capacidad para neutralizar el potencial irritante de los sulfatos. La eficiencia de este proceso depende de la temperatura, humedad relativa, mezcla de aire y otros factores; as, es una fuente probable de variabilidad de las respuestas biolgicas manifiestas. Tambin hay considerable variabilidad de especies dla sensibilidad al cido sulfrico; los cobayos son bastante reactivos a los sulfatos cidos (en contraste con las ratas, que son ms resistentes). Aunque no se entienden por completo las razones de esta diferencia entre cobayos y ratas, la sensibilidad de los seres humanos saludables parece caer en algn sitio de ambos extremos; el cobayo modela mejor a los seres humanos asmticos. Efectos sobre la funcin pulmonar. El cido sulfrico produce un incremento de la resistencia al flujo en cobayos; su magnitud se relaciona tanto con la concentracin como con el tamao de las partculas. La razn aparente de esta respuesta diferencial basada en el tamao es la retencin de partculas grandes en la nariz, en tanto las partculas pequeas tienen la capacidad para penetrar hasta la profundidad de los pulmones, lo que alcanzan receptores que estimulan la broncoconstriccin y la secrecin de moco. La capa mucosa ms gruesa de la nariz puede evitar (por dilucin o neutralizacin por amortiguadores del moco) gran parte de la irritacin generada por el cido que se deposita, lo que limita su efecto para la secrecin de moco y cierto incremento de la resistencia al flujo nasal, que tiene poco impacto sobre la resistencia pulmonar general. En contraste, se esperara que los tejidos distales de las vas respiratorias, menos protegidos, con su densidad ms alta de receptores, fueran ms sensibles al cido, segn se refleja por su capacidad de respuesta a las partculas pequeas que llegan a esa rea. Esta sensibilidad regional y el tiempo de residencia

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ms prolongado de una partcula depositada en comparacin con un gas, tal vez se reflejaron en los tiempos de recuperacin relativamente prolongados en cobayos expuestos a cido en comparacin con los animales expuestos a dixido de azufre solo. Efectos sobre la eliminacin mucociliar y la funcin de macrfagos. El cido sulfrico altera la eliminacin de partculas desde los pulmones, al interferir con un importante mecanismo de defensa. El efecto sobre la eliminacin de moco parece variar de manera directa con la acidez del sulfato cido; el cido sulfrico tiene el mayor efecto, y el sulfato de amonio el menor. Parece haber una respuesta bifsica a la concentracin del cido, as como a su duracin. En general, las exposiciones nicas y breves de < 250 g/m3 aceleran la eliminacin, en tanto las concentraciones altas, > 1 000 g/m3 deprimen con claridad la eliminacin. Se ha emitido la hiptesis de que la acidificacin del moco por H+(esto es, una disminucin del pH), incluso al nivel local, tiene efectos potenciales sobre la reologa del moco y la viscosidad del mismo; esto es razonable a la luz del decremento del pH intracelular de los macrfagos informado en algunos estudios acerca del cido. Los estudios de la depuracin bronquial en conejos y de la resistencia de las vas respiratorias en seres humanos normales y asmticos muestran que la potencia irritante es: cido sulfrico > bisulfato de amonio > sulfato de amonio. De este modo, la potencia irritante muestra vnculo con la acidez relativa, al igual que la broncoconstriccin. La actividad fagoctica de macrfagos alveolares recolectados mediante lavado pulmonar qued alterada por una exposicin nica al cido sulfrico y por exposicin a bisulfato de amonio. Efectos crnicos. Se esperara que el cido sulfrico indujera los mismos efectos cualitativos a lo largo de las vas respiratorias que se encuentran con el dixido de azufre a concentraciones altas. Puesto que es un aerosol, el cido sulfrico se depositara en sitios ms profundos a lo largo del rbol respiratorio, y su acidez especfica alta generara ms dao o efectos a lo largo de su trayectoria de depsito. As, la preocupacin primaria respecto a aerosoles cidos es el potencial de causar bronquitis, porque esto ha sido un problema en industrias que tienen problemas por exposicin de los empleados a vapores de cido sulfrico (p. ej., plantas de bateras). Al contrario de otros irritantes, como el ozono (vase ms adelante), el cido sulfrico no parece estimular una inflamacin neutrfila clsica despus de la exposicin. Empero, parece haber alteraciones de la homeostasia de eicosanoides, y la funcin de macrfagos como un elemento crtico en la defensa del husped muestra datos de estar alterada, lo que tal vez est mediado en parte por un decremento del pH intracelular. La enfermedad a largo plazo atribuible a alteraciones

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del tejido conectivo inducidas por cido sulfrico parece generar menor preocupacin que el impacto sobre la funcin mucociliar y el impacto potencial sobre la ventilacin y la oxigenacin arterial. Por ende, parece razonable que la exposicin diaria crnica de seres humanos a cido sulfrico a cifras de 100 |jg/m' o ms conduzcan a alteraciones de la eliminacin, y a bronquitis crnica. Materia particulada La materia particulada que se encuentra en la atmsfera es una mezcla de materiales orgnicos e inorgnicos cuya distribucin de composicin relativa puede variar mucho, dependiendo de fuentes de punto dentro de una emisin de aire particular. El transporte a grandes distancias tambin llega a ser un factor, en particular para partculas finas (< 2.5 m). Los efectos de la materia particulada sobre la salud revelados por estudios epidemiolgicos sugieren importante toxicidad a plazos corto y largo a las cifras actuales en el ambiente. Se sabe que varios metales y componentes derivados del silicato de la fase inorgnica de la materia particulada pueden ser citotxicos para las clulas pulmonares, y que los constituyentes orgnicos en teora logran inducir toxicidad de manera directa o por medio de metabolismo hacia compuestos genotxicos. Metales. Se han realizado muchos estudios de inhalacin con compuestos de metales especficos. Casi todos los metales se encuentran en cierta concentracin en partculas atmosfricas, pero los ms frecuentes son metales liberados con la combustin de petrleo y hulla (p. ej., metales de transicin y pesados), metales frecuentes en la corteza terrestre (p. ej., hierro, sodio y magnesio), y el plomo, un metal en la gasolina contra martilleo en los motores (muy reducido desde su prohibicin en 1983). Las partculas finas (< 2.5 m) por lo general se relacionan con metales antropgenos, en tanto las partculas gruesas (2.5 a 10 m) contienen ms de los metales de la corteza (p. ej., Fe2O3) como parte de su matriz. Los compuestos metlicos por lo general caen en dos clases: los que son en esencia hidrosolubles (p. ej., xidos de metal, como los que podran liberarse a partir de fuentes de combustin a alta temperatura) y los que son hidrosolubles o en parte hidrosolubles (a menudo cloruros o sulfatos, como los que podran relacionarse en condiciones acidas en un penacho o lixiviacin de humo a partir de partculas de silicato hidratadas en la atmsfera). La solubilidad parece participar en la toxicidad de muchos metales inhalados al aumentar la biodisponibilidad (p. ej., cloruro de nquel en contraposicin con xido de nquel) o aumentar el tiempo de residencia pulmonar (p. ej., xido de cadmio en contraposicin con cloruro de cadmio). No parece haber una regla

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definitiva y rpida que rija esta relacin. Algunos metales pueden favorecer la transferencia de electrones para aumentar la formacin de oxidantes reactivos durante la inflamacin. Es probable que diversos mecanismos funcionen en la accin de partculas relacionadas con metal inhaladas. Interacciones entre gas y fase particulada. La coexistencia de gases y partculas contaminantes suscita la preocupacin de que estas fases puedan tener interaccin qumica o fisiolgica que origine aumento de los efectos. Muchos estudios han mostrado que este proceso genrico es factible como un mecanismo para alterar la toxicidad de la partcula o del gas. De este modo, los escenarios de exposicin realistas de contaminantes gaseosos y particulados suscitan el prospecto de interacciones por medio de mecanismos fisiolgicos que podran aumentar los riesgos vinculados con partculas en potencia carcingenas. Materia orgnica y carboncea. Puede encontrarse en el centro o dispuesta en capas sobre la superficie de materia particulada urbana. Los estimados del contenido carbonceo, pero nominalmente se considera que es de alrededor de 50 a 60% de la masa total de material particulado fino. Las fuentes son variadas e incluyen humo natural (p. ej., incendios forestales), productos de combustin de fuente estacionaria (cenizas volantes), y materia particulada de gases de combustin de diesel. La partcula de diesel en s es en gran parte carbn, con pequeas cantidades de diversos compuestos nitroaromaticos complejos derivados de la combustin, pero no es en particular txica cuando se administra de manera aguda, incluso por medio de instilacin intratraqueal. En estudios agudos limitados con cenizas volantes de hulla, que tpicamente tiene una fraccin orgnica considerable (en contraste con la ceniza volante de petrleo), se ha demostrado que puede inducir algo de inflamacin, pero gran parte de la respuesta parece relacionarse con el contenido de metal en el polvo. Efectos crnicos y cncer. Se han realizado estudios de exposicin crnica con diversas partculas, que varan desde dixido de titanio y carbn hasta gases de combustin de diesel y aerosol de ceniza volante de hulla. La partcula de diesel despierta inters porque puede constituir una porcin importante de una carga particulada urbana, y en muchos aspectos es representante de una clase de partculas relativamente "inertes" que tienen efectos sobre los pulmones en algunas condiciones de exposicin. Las pruebas que indican que los gases de combustin de diesel son carcingenos en seres humanos son dbiles y se han sugerido principalmente por estudios en trabajadores de almacenes de ferrocarriles y de autobuses. Casi todas las pruebas de carcinogenicidad potencial se

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derivan de estudios de exposicin crnica en animales, y de dalos in vitro que indican mutagenicidad para bacterias Salmonella y tasas aumentadas de intercambio de cromtides hermanas en clulas de ovario de criceto chino. (Se cree que estos efectos genotxicos se deben a los nitroarenos relacionados con partculas de diesel.) In vivo, estudios de exposicin crnica muestran un modelo de tumorignesis que parece ser un efecto de la carga de masa de material particulado en los pulmones de animales de experimentacin. Los mecanismos de eliminacin mucociliar normales quedan abrumados de manera gradual, lo que origina un aumento progresivo de partculas en los pulmones. Hacia los 12 meses (y en especial hacia los 18 a 24 meses), la eliminacin en esencia cesa y hay pruebas de hiperplasia epitelial y de actividad fibrgena alrededor de aglomerados de partculas y clulas fagocticas en las reas distales de los pulmones. Se cree que la inflamacin en placas en sitios de acumulacin se relaciona con la fibrognesis leve que se observa en los animales, y quiz con los adenosarcomas y carcinomas de clulas escamosas que se observan. Contaminacin del aire fotoqumica Surge a partir de una serie de reacciones atmosfricas complejas que producen una mezcla de ozono, xidos de nitrgeno, aldehidos, nitratos de peroxiacetil, e hidrocarburos reactivos. Si hay dixido de azufre, puede formarse cido sulfrico, al igual que llaga a producirse vapor de cido ntrico a partir del dixido de nitrgeno. Desde el punto de vista de la toxicologa de los contaminantes del aire fotoqumicos, los hidrocarburos generan menos preocupacin como tales, aunque pueden caer dentro de la categora de contaminantes peligrosos (quiz relacionados con cncer). Las concentraciones de estas sustancias en el aire ambiente por lo general no alcanzan niveles suficientemente altos para producir otros efectos txicos. No obstante, tienen importancia porque entran en las reacciones qumicas que dan pie a la formacin de niebla txica fotoqumica. El oxidante de importancia crtica en la atmsfera fotoqumica es el ozono (O3). Varios kilmetros por arriba de la superficie de la tierra hay suficiente luz ultravioleta (UV) de onda corta para dividir de manera directa el O2 molecular hacia O atmico para combinarse con el O2, para formar O3 Estas longitudes de onda UV no alcanzan la superficie terrestre. En la troposfera, el dixido de nitrgeno absorbe con eficiencia la luz UV de longitud de onda ms larga, lo que suscita la serie de reacciones simplificada que sigue:

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Este proceso es cclico, sin degeneracin de NO, por la reaccin del NO y el O3 formados. En ausencia de hidrocarburos, esta serie de reacciones se aproximara a un estado estable sin exceso ni aumento de O3. Los hidrocarburos, en especial los olefines y los compuestos aromticos sustituidos, son atacados por el O- atmico libre, lo que produce compuestos oxidados y radicales libres que reaccionan con el NO para producir ms NO2. De este modo, el equilibrio de las reacciones que se muestran en las ecuaciones 1 a 3 queda alterado, de manera que las cifras de O3 aumentan, sobre todo a medioda, cuando la intensidad de la luz solar es mayor, con el uso del NO2 proporcionado por las personas que se desplazan a diario por la maana a su lugar de trabajo. Estas reacciones son muy complejas y comprenden la formacin de radicales libres intermedios inestables que sufren una serie de cambios. Los aldehidos son importantes productos de estas reacciones. El formaldehido y la acrolena explican alrededor de 50 y 5%, respectivamente, del aldehido total en atmsferas urbanas. El nitrato de peroxiacetil (CH3COONO,), a menudo denominado PAN, y sus homlogos, tambin aumentan en el aire urbano, ms probablemente por la reaccin de los radicales peroxiacilo con NO2.

Exposiciones a niebla txica (smog) y gases de combustin de carburante de vehculos


Exposiciones a corto plazo a niebla txica. La complejidad de la contaminacin fotoqumica del aire desafi a los toxiclogos al principio cuando trataban de verificar su potencial para generar efectos adversos sobre la salud de seres humanos. Aunque se sospech con rapidez que el ozono es un txico primario debido a su reactividad y abundancia, se emprendieron varios estudios con niebla txica real (derivado de exteriores) o sinttico (atmsferas fotolizadas preparadas en el laboratorio) en un intento por valorar la potencia de una mezcla de contaminacin ms realista. La gama de efectos de Una atmsfera compleja puede ser ms diversa que la que se esperara si se asumiera que el ozono solo fue la causa. Exposiciones crnicas a niebla txica. En estudios tanto en seres humanos como en animales expuestos a niebla txica se ha intentado enlazar los efectos pulmonares crnicos con contaminacin fotoqumica del aire. Estudios de campo transversales y prospectivos han sugerido una prdida acelerada de la funcin pulmonar en personas que viven en reas con contaminacin alta en comparacin con contaminacin baja, pero casi todos estos estudios han sido imprecisos debido a factores desorientadores (factores meteorolgicos, imprecisin de la exposicin, variables de poblacin). Se esperara que los oxidantes como el ozono, que surgen a partir de los gases de com-

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bustin irradiados, actuaran sobre la parte distal de los pulmones. Estos estudios elucidaron una lesin morfolgica que fue degenerativa y progresiva, similar a la de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (COPD), el padecimiento que se nota con mayor frecuencia en los estudios epidemiolgicos.

Ozono
Toxicologa general. El ozono es el oxidante primario que despierta preocupacin en la niebla txica fotoqumica, debido a su biorreactividad y concentracin inherentes. El ozono ha sido objeto de considerable inters toxicolgico porque induce diversos efectos en seres humanos y animales de experimentacin a las concentraciones que ocurren en muchas reas urbanas. Estos efectos incluyen alteraciones morfolgicas, funcionales, inmunitarias y bioqumicas. Debido a su poca hidrosolubilidad, una porcin sustancial del ozono inhalado penetra hasta la profundidad de los pulmones, pero su reactividad es tal que alrededor de 17 y 40% queda retenida en la nasofaringe de ratas y seres humanos en reposo, respectivamente. No est clara la razn del grado mayor de retencin en seres humanos, pero es un dato reproducible y de modo sorprendente no difiere de la retencin en la boca. Con base en el rea de superficie, la regin de los pulmones que se espera tenga el mayor depsito de ozono es la regin acinar desde los bronquiolos terminales hasta los conductos alveolares, lo que a veces se denomina la regin alveolar ductal proximal. Este modelo corre parejo con el perfil de enfermedad pulmonar. Puesto que la penetracin del ozono aumenta con el volumen de ventilacin pulmonar y la tasa de flujo aumentados, el ejercicio incrementa la dosis hacia el rea blanco. Tiene importancia: 1) considerar la participacin del ejercicio en un estudio de ozono antes de hacer comparaciones entre estudios, y 2) percatarse de que la rata puede no ser muy diferente del ser humano en la dosis real en la parte distal de los pulmones con condiciones de exposicin similares, aun cuando los estudios de captacin fraccionaria sugieren una eliminacin casi dos veces mayor desde el flujo de aire por seres humanos. Con los muchos aos de estudio del ozono, sorprende que slo ahora se est empezando a entender la naturaleza de diferencias de especie con este txico. Estudios en animales indican que la respuesta morfolgica aguda al ozono comprende lesin de clulas epiteliales a largo de todas las vas respiratorias, lo que da por resultado prdida de clulas y reemplazo de las mismas. A lo largo del rbol respiratorio, las clulas ciliadas parecen ser ms sensibles, en tanto las clulas Clara y las clulas que secretan moco son las menos sensibles. En la parte distal de los pulmones, el epitelio tipo 1 es muy sensible al ozono, en contraste con las clulas tipo II, que sirven como las clulas madre para

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el reemplazo de las clulas tipo 1. Puede observarse dao ultraestructural en ratas despus de algunas horas a 0.2 ppm, pero el desprendimiento de clulas por lo general requiere concentraciones de ms de 0.8 ppm. Esta lesin aguda se caracteriza por una alteracin de la permeabilidad de la barrera entre sangre y aire de los pulmones, como una de las primeras indicaciones de una reaccin inflamatoria. Esta lesin se revierte en el transcurso de un par de das, y no parece haber efectos patolgicos residuales. Por ende, una exposicin nica a ozono tiene pocas probabilidades de causar dao permanente. Efectos sobre la funcin pulmonar. En seres humanos que hacen ejercicio, el ozono 0.12 ppm produce decrementos reversibles (relacionados con la concentracin) de los volmenes exhalados forzados [capacidad vital forzada y volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1)] despus de dos a tres horas de exposicin. Con la preocupacin reciente en cuanto a que los periodos prolongados de exposicin que por ahora (seis a ocho horas) pueden conducir a efectos acumulativos, protocolos similares con ejercicio de menor intensidad se extendieron hasta 6.6 horas. En estos estudios, las exposiciones de 0.12, 0.10 y 0.08 ppm indujeron deterioro progresivo de la funcin pulmonar en el transcurso de la exposicin. El modelo de respuesta fue linealmente acumulativo en funcin del tiempo de exposicin, de modo que los cambios no detectables a una o dos horas alcanzaron importancia hacia las cuatro a seis horas. Los decrementos de la eferente FEV1 despus de 6.6 horas a 0.12 ppm promediaron 13.6% y fueron comparables a los efectos despus de una exposicin a 0.22 ppm durante dos horas con un ejercicio mucho ms intenso. Otra respuesta funcional al ozono es un incremento de la reactividad especfica de las vas respiratorias. Al contrario del cido sulfrico y del dixido de azufre, que manifiestan claros efectos sobre las vas respiratorias, como broncoconstriccin y un aumento claramente demostrable de la reactividad de las vas respiratorias, el ozono acta menos sobre estas ltimas, con slo broncoconstriccin menor y una influencia modesta sobre la capacidad de respuesta de las vas respiratorias, quiz debido a diferencias en los sitios de depsito. Tampoco la hiperreactividad de las vas respiratorias causada por el ozono podra incrementar la respuesta a otros contaminantes, como el cido sulfrico, o a aereoalergenos que producen vasoconstriccin. Efectos crnicos. Estudios morfomtricos de la regin acinar de ratas expuestas a ozono muestran hiperplasia de las clulas alveolares tipo I y alteraciones importantes de las clulas ciliadas y Clara en las vas respiratorias de pequeo calibre. Aunque muchos de estos efectos muestran regresin con la recuperacin en aire limpio, no est claro si la exposicin repetida en ratas separadas por un equivalente estacional

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respondera de modo diferente a lo que sucede en el animal nunca expuesto. Estudios en ratas y monos con un modelo de exposicin de meses alternos de ozono (0.25 ppm) durante 18 meses dan por resultado lesiones en las vas respiratorias terminales, y engrasamiento intersticial de casi el mismo grado (an mas en el mono) independientemente de la diferencia de dos veces la dosis de exposicin acumulativa. Esto indicara que un modelo de exposicin que semeja los modelos de ozono estacionarios podra suscitar lesiones ms grandes que la exposicin continua a ozono. Un aspecto del ozono que tiene importancia en su toxicidad a largo plazo es su habilidad para inducir tolerancia a s mismo. Esta tolerancia adopta la forma de proteccin en animales que recibieron una exposicin baja inicial siete das antes de la prueba con una concentracin letal de ozono, as como adaptacin a cifras cercanas a las ambientales, que empieza luego de una exposicin nica a ozono y progresa hasta completarse en a lo sumo varios das. Este fenmeno de adaptacin se ha informado varias veces para seres humanos en lo que se refiere a pruebas de funcin pulmonar, y recientemente con puntos terminales inflamatorios. Los marcadores lactato deshidrogenasa y elastasa relacionados con lesin y dao hstico pulmonar no parecieron adaptarse en seres humanos. En roedores ocurre adaptacin de diversos puntos terminales funcionales y bioqumicos, pero no estn claros los enlaces entre proceso agudo, de adaptacin y a largo plazo, dado que aparecen efectos morfolgicos y funcionales crnicos. La sensibilidad reducida al ozono parece relacionarse en parte con la induccin de antioxidantes endgenos, como el cido ascorbico en los pulmones. La importancia de este dato en seres humanos es dudosa porque el cido ascorbico no se sintetiza de manera endgena como sucede en la rata. Interacciones del ozono con cocontaminantes. Un mtodo que simplifica el de los estudios con niebla txica sinttica, pero que aun as aborda el tema de interacciones entre contaminantes, expone a animales o seres humanos a mezclas binarias o terciarias de contaminantes que se sabe ocurren juntos en el aire ambiente. Ese tipo de estudios ha tenido diversas combinaciones, pero en casi todos se ha intentado abordar las interacciones entre el ozono y el dixido de nitrgeno, o entre el ozono y el cido sulfrico. En estos estudios se han encontrado efectos tanto potenciadores como antagonistas sobre la funcin pulmonar, la enfermedad pulmonar, o ndices de lesin, as como funciones antioxidantes o metablicas, y en ocasiones se han notado diferencias de especie sobrepuestas sobre esas respuestas, lo que dificulta una interpretacin general. Estudios acerca de atmsferas complejas que contienen cido, ozono, dixido de nitrgeno y polvo de camino a concentraciones importantes muestran algunas pruebas de interaccin en lo que se refiere a

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toxicidad de macrtagos. Dadas las demandas de diseo de los estudios que tienen mltiples componentes, una dificultad con dichos estudios es la separacin estadstica de las respuestas de interaccin y las individuales o aditivas. Sin embargo, lo que se desea valorar en cuanto al peligro potencial es la mezcla compleja a la cual las personas quedan expuestas. Los mtodos creativos para entender respuestas a mezclas constituyen una parte probable del nuevo orden del da que los toxiclogos necesitarn abordar durante el prximo decenio. Dixido de nitrgeno Toxicologa general. El dixido de nitrgeno, al igual que el ozono, es un irritante de la parte profunda de los pulmones que puede producir edema pulmonar si se inhala a concentraciones altas. Este es un problema prctico para granjeros, puesto que logran liberarse cantidades suficientes a partir del ensilado para producir los sntomas de dao pulmonar conocidos como la enfermedad de los llenadores de silos. El NO2 tambin es un importante contaminante de interiores, especialmente en casas con estufas de gas o calentadores de queroseno no ventilados. En esas circunstancias, los nios, que son en especial sensibles, suelen mostrar decrementos de la funcin pulmonar. No sorprende el hecho de que el NO2 tal vez cause efectos similares a los producidos por el ozono, pero es un irritante mucho menos potente. Las concentraciones necesarias para producir efectos en general estn muy por arriba de las cifras que se encuentran en el aire ambiente. Estudios de dosimetra indican que el NO2 se deposita a lo largo de la longitud del rbol respiratorio; su sitio preferente de depsito es la parte distal de los pulmones. Segn los estimados de dosimetra, el dao es ms notorio en los bronquiolos terminales, en posicin un poco ms proximal en las vas respiratorias que lo que se observa con el ozono. A concentraciones altas, tambin hay afeccin de los conductos alveolares y de los alveolos; las clulas tipo I muestran de nuevo su sensibilidad a la exposicin a oxidantes. En las vas respiratorias de estos animales, tambin hay dao de las clulas epiteliales en los bronquiolos, notablemente con prdida de clulas ciliadas, as como una prdida de grnulos secretores en clulas Clara. Efectos sobre la funcin pulmonar. La exposicin de seres humanos normales a concentraciones de NO2 de 4 ppm o menos durante hasta tres horas no produjo efectos constantes sobre la espirometra. Sin embargo, un estudio ha mostrado reactividad un poco aumentada de las vas respiratorias con 1.5 a 2.0 ppm. Inflamacin de los pulmones y defensa del husped. Al contrario del ozono, el NO2 no induce inflamacin neutrfila importante en seres

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humanos a concentraciones de exposicin aguda que se aproximan a las que se encuentran en el ambiente de exteriores. Se ha demostrado que las exposiciones a cifras ms altas (2.0 a 5.0 ppm) afectan a los linfocitos T, en particular clulas CD8+ y clulas asesinas naturales, que funcionan en las defensas del husped contra virus. Estudios epidemiolgicos muestran un efecto del NO2, especialmente en ambientes de interiores, sobre las tasas de infeccin respiratoria en nios.

Otros oxidantes
Aunque se han identificado varios oxidantes reactivos en la niebla txica fotoqumica, casi todos son de vida breve debido a su reaccin con compuestos orgnicos voltiles, xidos ntricos y otros equivalentes reductores disponibles, que tienen el efecto de eliminarlos qumicamente del aire antes que puedan respirarse. Un componente reactivo e irritante de la atmsfera oxidante es el nitrato de peroxiacetil (PAN), que se cree causa gran parte de la actividad de escozor ocular de la niebla txica. Es ms soluble y reactivo que el ozono y por ende se disipa en las mucosas antes que pueda llegar a los pulmones. Los ojos tienen muchos receptores de irritacin y responden con facilidad, en tanto el PAN absorbido hacia los lquidos mucosos ms espesos de la parte proximal de la nariz y la boca quiz nunca llega a los pulmones. Aldehidos Diversos aldehidos en el aire contaminado se forman como productos de reaccin en la fotooxidacin de hidrocarburos. Los dos aldehidos de mayor inters son el formaldehido (HCHO) y acrolena (H2 C = CHCHO). Estos materiales contribuyen al olor y la irritacin ocular de la niebla txica fotoqumica. El formaldehido explica alrededor de 50% de los aldehidos totales estimados en el aire contaminado, en tanto la acrolena, el ms irritante de los dos, puede explicar alrededor de 5% del aldehido total. El acetaldehido y muchos otros aldehidos de cadena ms larga conforman el resto, pero no son tan irritantes debido a su concentracin baja y menor solubilidad en los lquidos de las vas respiratorias. Formaldehido . Es un irritante primario. Puesto que es muy soluble en agua, irrita las mucosas de la nariz, la parte alta de las vas respiratorias y los ojos. En cobayos, la frecuencia respiratoria y el volumen por minuto disminuyen, pero los cambios en estos factores no se hacen estadsticamente significativos sino hasta que se utilizan concentraciones de 10 ppm o ms. Las caractersticas generales de la respuesta respiratoria al formaldehido son similares a las que se producen por el dixido de azufre.

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Dos aspectos de la toxicologa del formaldehido lo han llevado desde una oscuridad relativa hacia la vanguardia de las noticias. Uno es su presencia en atmsferas de interiores, como un producto emitido en forma de gas por materiales de construccin como la madera contrachapada o aislamiento con espuma de urea-formaldehido instalado de manera inapropiada. As, este vapor irritante tiene el potencial de causar efectos respiratorios a las concentraciones de exposicin que suelen experimentarse, y es posible que esto se relacione con pruebas de que el formaldehido es un sensibilizante dbil y tiene la capacidad para iniciar respuestas alrgicas. Se ha inducido cncer nasal de manera emprica con vapor de formaldehido en roedores. En todos los grupos expuestos ocurri una induccin (relacionada con exposicin) de metaplasia escamosa en el epitelio respiratorio de las vas nasales anteriores. El formaldehido se ha designado probable carcingeno de seres humanos. Sin embargo, en estudios epidemiolgicos recientes no se ha logrado encontrar un aumento de la incidencia del cncer nasal en trabajadores expuestos. Acrolena. Dado que es un aldehido insaturado, la acrolena es ms irritante que el formaldehido. Causa irritacin de los ojos y de las mucosas de las vas respiratorias. Concentraciones por debajo de las que producen un decremento de la frecuencia aumentan la resistencia al flujo. El incremento de la resistencia parece estar mediado por un reflejo colinrgico. En una exposicin durante 13 semanas, la acrolena produjo hiperinflacin de los pulmones, con una reduccin manifiesta de la resistencia al flujo en las vas respiratorias de pequeo calibre, inflamacin peribronquial y fibrosis. Monxido de carbono En el captulo 11 se detallan la toxicologa fundamental del monxido de carbono, y los factores fisiolgicos que determinan la concentracin de carboxihemoglobina que se alcanza en la sangre a diversas concentraciones atmosfricas de monxido de carbono. La concentracin normal de carboxihemoglobina (COHb) en la sangre de no fumadores es de alrededor de 0.5%. Esto se atribuye a produccin endgena de CO a partir de la catabolia del hem. La captacin de CO exgeno aumenta la COHb sangunea en funcin de la concentracin en el aire, as como de la duracin de la exposicin y de la frecuencia de ventilacin del individuo. Se dice que la captacin est limitada por la ventilacin, lo que indica que casi todo el monxido de carbono que se inspira en una respiracin se absorbe y se une a la hemoglobina disponible. La actividad fsica puede acortar el tiempo necesario para que se alcance equilibrio. No se han demostrado efectos manifiestos sobre la salud de los seres humanos para concentraciones de COHb de menos de 2%. A

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cifras de COHb de 2.5% originadas por alrededor de 90 minutos de exposicin a aproximadamente 50 ppm de CO, hay un deterioro de la discriminacin de tiempo; a alrededor de 5% de COHb, hay un deterioro de otras facultades psicomotoras. Aun as, a cifras de apenas 5% de COHb en no fumadores (el valor medio de COHb para fumadores es de un 5%), la duracin mxima del ejercicio y el consumo mximo de oxgeno se reducen. Tambin pueden producirse cambios cardiovasculares por exposicin suficiente para generar ms de 5% de COHb. Estos incluyen aumento del gasto cardiaco, diferencia arteriovenosa de oxgeno, y flujo sanguneo coronario en pacientes sin coronariopata. En pacientes con cardiopata coronaria ocurre decremento de la PO, en sangre del seno coronario, y esto alterara el metabolismo oxidativo del miocardio. De este modo, la reduccin del monxido de carbono en el ambiente desencadenada por controles ms nuevos debe disminuir el riesgo de infarto de miocardio en personas predispuestas. Contaminantes del aire peligrosos Tambin llamados txicos areos, representan una clasificacin inclusiva para contaminantes en el aire que son antropgenos, se encuentran en cantidades susceptibles de medicin, y no estn regulados por la Environmental Protection Agency (EPA). La naturaleza inclusiva de este grupo de contaminantes complica una exposicin de su toxicologa porque el grupo incluye diversas clases de sustancias qumicas orgnicas (por estructura, p. ej., acrolena, benceno), minerales (o sea, asbestos), material particulado hidrocarburo policclico [como benzo(a)pireno], diversos metales y compuestos de los mismos (es decir, mercurio, compuestos de berilio), y plaguicidas (p. ej., carbaril, paratin). El propsito de esta exposicin es notar la diversidad y complejidad del aire ambiente, y la necesidad de entender mejor su impacto potencial sobre la salud. Casi todos los contaminantes txicos del aire despiertan preocupacin debido a su carcinogenicidad potencial como se demuestra en biovaloraciones crnicas, pruebas de mutagenicidad en sistemas bacterianos, relaciones entre estructura y actividad o, en algunos casos especiales (p. ej., benceno, asbestos), carcinogenicidad conocida en seres humanos. Los temas que no son cncer en general se relacionan con txicos pulmonares directos que, en el momento de liberacin accidental o como emisiones fugaces con el tiempo, podran inducir dao pulmonar o dar pie a enfermedad pulmonar crnica. La valoracin del riesgo de los txicos areos a los cuales no se atribuye cncer se basa en el clculo de las concentraciones de exposicin de referencia de riesgo a largo plazo a las cuales los individuos pueden quedar expuestos durante un lapso de vida sin lesin adversa e irreversible.

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Exposiciones accidentales en contraposicin con exposiciones "crnicas". No est clara la relacin entre los efectos vinculados con una liberacin accidental de una cantidad grande de una sustancia qumica voltil hacia el aire desde una fuente de punto, como una planta qumica, y los efectos relacionados con exposicin baja crnica durante muchos aos o un lapso de vida. En lo que se refiere al cncer, que en la actualidad supone un modelo linealizado de dosis y efecto, el problema es bastante sencillo. Es necesario minimizar, si no es que eliminar, cualquier exposicin para conservar el riesgo de cncer tan cerca de cero como sea posible. Con riesgos que no son cncer, la valoracin del riesgo se complica por la participacin de defensas del husped inespecficas o especficas, umbrales de respuesta, as como reparacin y recuperacin luego de exposicin. En gran parte, el problema aqu se relaciona con C x T. Es posible relacionar mejor la enfermedad o lesin con la dosis acumulativa o la concentracin mxima para exposiciones prolongadas? Hay un mximo de exposicin ms all del cual un mtodo acumulativo fracasa (esto es, el efecto est impulsado por la concentracin), o la concentracin siempre es el determinante que domina? Muchas de estas preguntas quedan por responder, por no mencionar su especificidad respecto a compuestos individuales. BIBLIOGRAFA
Brooks BO, Davis WF: Understanding Indoor Air Quality. Boca Ratn, FL: CRC, 1992. Lewtas J: Airborne carcinogens. Pharmacol Toxicol 72(Suppl 1):S55-S63, 1993. Lipfert FW: Air Pollution and Community Health: A Critical Review and Data Sourcebook. New York: Van Nostrand Reinhold, 1994. Patrick DR (ed): Toxic Air Pollution Handbook. New York: Van Nostrand Reinhold, 1994.

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Ecotoxicologa acutica y terrestre

PRINCIPIOS DE LA ECOTOXICOLOGA La ecotoxicologa es una disciplina en rpido desarrollo, de la ciencia ambiental, mejor definida como el estudio del destino y de los efectos de las sustancias txicas sobre un ecosistema. La ciencia en s requiere una comprensin de los principios ecolgicos y de la teora ecolgica, as como del modo en que las sustancias qumicas afectan en potencia a individuos, poblaciones, comunidades y ecosistemas. Las mediciones se logran con respuestas a txicos especficas para especie o impactos a niveles ms altos de organizacin. La habilidad para medir el transporte y el destino qumicos, as como la exposicin de organismos en pruebas ecotoxicolgicas es crtica para la creacin final de una valoracin del riesgo ecolgico. Las biovaloraciones de toxicidad de laboratorio definen el impacto de txicos sobre organismos individuales y sobre su bioqumica y fisiologa. El conocimiento adquirido en el laboratorio, integrado con lo que est ocurriendo en condiciones de campo, es trascendental para entender el complejo grupo de parmetros que un organismo tiene que afrontar para reproducirse o sobrevivir bajo exposiciones a txicos. QUMICA Y QUIMODINAMICA AMBIENTALES Participacin de la qumica ambiental en la ecotoxicologa Tiene importancia el estudio de la conducta de sustancias qumicas xenobiticas en el ambiente. Para caracterizar la conducta qumica, es necesario medir la sustancia qumica en distintos compartimientos ambientales (p. ej., suelo, agua y sistemas biolgicos) y entender los movimientos y el transporte de la sustancia qumica dentro de estos compartimientos y entre los mismos. Conducta qumica de fase nica Una vez que una sustancia qumica fabricada por el ser humano entra al ambiente, actan sobre la misma ante todo las fuerzas naturales. Se 837

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utilizan modelos para predecir el efecto de las fuerzas naturales sobre el movimiento de sustancias qumicas en el ambiente. Esto requiere la incorporacin de variables abiticas hacia modelos vlidos. Estas variables incluyen temperatura, direcciones y velocidades del flujo de viento y agua, radiacin solar incidente, presin y humedad atmosfricas, y la concentracin de la sustancia qumica en una de cuatro matrices. Estas matrices son las que tienen fases mviles: atmsfera (aire) e hidrosfera (agua), y las que contienen fases estacionarias: litosfera (suelo) y organismos de la biosfera. As, el transporte qumico en el ambiente se divide en movimiento intrafase e interfase. Los gradientes de concentracin originan movimiento dentro del medio. La persistencia de contaminantes est en funcin de la estabilidad de esa sustancia qumica en una fase, y su transporte dentro de esa fase. La estabilidad est en funcin de las propiedades fisicoqumicas de una sustancia qumica particular y la cintica de su desintegracin en la fase; stas varan mucho en las clases de sustancias qumicas y entre las mismas. Los problemas de estabilidad son difciles de predecir y a menudo se manejan mejor por medio de observacin que mediante modelado. En contraste, el transporte de sustancias qumicas en el ambiente es ms predecible. Aire Las vas primarias de entrada de contaminantes hacia la atmsfera son por medio de evaporacin y emisiones de amontonamientos. Grandes cantidades de contaminantes entran a la atmsfera mediante transporte desde otras matrices. El transporte de contaminantes en el aire es similar al que ocurre en la hidrosfera, pero en general es mucho ms rpido, puesto que el aire tiene menor viscosidad. Los contaminantes se transportan en el aire ante todo por medio de procesos de difusin o adveccin. La difusin domina en la muy delgada capa limtrofe entre el aire y las otras fases. Esta capa limtrofe es ms delgada que la de la interfaz entre agua y suelo. La tasa de difusin para un contaminante en el aire es de alrededor de 106 veces ms rpida que para el mismo contaminante en el agua, y est en funcin de la viscosidad de la fase y del gradiente de concentracin existente. La difusibidad de contaminantes en el aire depende de su peso molecular en comparacin con el aire, temperatura ambiente, separacin molecular en el momento de colisin, energa de la interaccin molecular, y constante de Boltzmann. Las corrientes de viento transportan contaminantes en el aire con mucha mayor rapidez que la difusin. La estabilidad atmosfrica influye sobre la cantidad de turbulencia y, as, sobre el grado de mezcla vertical en la atmsfera. La estabilidad de la atmsfera se considera neutral cuando el gradiente de temperatura vertical real es igual a la tasa de lapso adiabtico. La mezcla vertical est a un mnimo

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durante condiciones de inversin; atrapa concentraciones ms altas de contaminantes cerca de la superficie terrestre. Agua Los contaminantes entran a la hidrosfera por medio de aplicacin directa, derrames, depsito hmedo y seco, y movimiento de interfase. Adems, las sustancias qumicas entran a la hidrosfera mediante disolucin directa de derrames ms ligeros que el agua en forma de mareas negras o desde estanques en el fondo de canales, ros u otras vas fluviales. El movimiento qumico en la hidrosfera ocurre por medio de difusin, dispersin y flujo de masas de agua. En cualquier flujo, hay una capa limtrofe estancada en la interfase entre las fases o fronteras artificiales. Sobre esta capa hay una seccin en la cual el flujo es laminar. Por ltimo, por arriba del flujo laminar, el lquido se encuentra en flujo turbulento. El movimiento de contaminantes en una fase mvil est dominado por la turbulencia de dicha fase, en este caso, el agua. Si el agua est estancada (p. ej., en estrecha proximidad a una fase estacionaria como el suelo o un lmite artificial), la sustancia qumica se mueve por medio de difusin molecular. Como se describi para el otro compartimiento ambiental fluido, el aire, la tasa de difusin depende de caractersticas mixtas, como el peso molecular del contaminante (soluto), el peso molecular del agua (solvente), la temperatura del agua, la viscosidad, y el factor de relacin para agua y caractersticas dinmicas como la magnitud del gradiente de concentracin del contaminante. Estas caractersticas se denominan difusibilidad de la mezcla de contaminante-agua. Los procesos de difusin en el agua son varias veces ms rpidos que en el suelo. Lejos de los lmites de otros medios (p. ej., aire y suelo), el transporte en el agua est dominado por turbulencia. Incluso el agua al parecer inmvil se encuentra en constante movimiento en remolinos verticales y horizontales. Estos remolinos son pequeas bolsas de agua que se forman y disminuyen y, durante el proceso, transportan al contaminante con ellas. Este modo de transporte se define como difusin por remolino. Adems, el contaminante puede transportarse con rapidez por medio de flujo de masa (tambin denominado adveccin) en los casos de arroyos y ros. En la adveccin, la tasa de transporte es proporcional a la velocidad del flujo.

Suelo
Las sustancias qumicas entran a la litosfera mediante procesos similares a los que suceden en la hidrosfera. Los suelos tienen porosidades variables, pero los poros siempre estn llenos con gas o lquidos. El movimiento qumico en el suelo ocurre mediante difusin en estos

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lquidos o por medio del movimiento del agua a travs de los vacos entre las partculas del suelo. Los contaminantes transportados por lquidos muestran particin con la traccin slida del suelo mediante procesos que semejan de manera estrecha la cromatografa, por cuanto la solubilidad qumica en el agua de poros, la adsorcin particular del suelo, y la velocidad del agua de poro influyen sobre la tasa de transporte. La direccin de difusin ser desde reas de concentracin alta hacia reas de concentracin baja. La tasa de difusin de sustancias qumicas en el suelo depende del peso molecular, temperatura del suelo, longitud de la trayectoria, y la magnitud del gradiente de concentracin, entre otros temas. Los contaminantes salen del suelo mediante transporte de interfase o descomposicin. Transporte de sustancias qumicas entre fases Una sustancia qumica, una vez liberada, puede entrar en cualquiera de cuatro matrices: la atmsfera mediante evaporacin, la litosfera por adsorcin, la hidrosfera mediante disolucin, o la biosfera por medio de absorcin, inhalacin o ingestin (dependiendo de la especie). Una vez en una matriz, el contaminante puede entrar en otra matriz por medio de transporte de interfase. Aire-agua Una sustancia qumica puede abandonar el agua mediante volatilizacin. Por el contrario, un contaminante transportado por el aire puede moverse hacia una fase acuosa por medio de adsorcin. En equilibrio, las tasas netas de volatilizacin y adsorcin son iguales, y la transferencia de masa total del contaminante es de cero. En condiciones no de equilibrio, la tasa de movimiento neto de una sustancia qumica desde una fase hacia otra depende de qu tan lejos est el sistema de equilibrio, as como de la magnitud del coeficiente de transferencia de masa general. A su vez, este coeficiente depende de las propiedades fsicas del soluto y de la magnitud del flujo de masa tanto del aire como del agua.

Suelo-agua
Un contaminante puede salir del suelo y entrar al agua por medio del proceso de desorcin. Los contaminantes transportados por el agua tambin pueden adsorberse en partculas del suelo. De nuevo, la tasa de transferencia de masa depende del coeficiente de transferencia de masa general especfico del contaminante, y de la velocidad de flujo de masa del agua en la interfase entre agua y suelo.

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Suelo-aire
Un contaminante puede salir del sucio y transportarse hacia el aire suprayacente por medio del proceso de volatilizacin. Este proceso depende de la presin de vapor de la sustancia qumica y de su afinidad por el suelo. Conducta y biodisponibilidad qumicas La biodisponibilidad qumica en diversos compartimientos ambientales dicta finalmente la toxicidad. Por ende, un resultado analtico simple del contenido total de mercurio no describe de modo suficiente el peligro relacionado con la presencia del metal en el sedimento. La biodisponibilidad qumica en la columna de agua se ha estudiado durante aos, pero todava quedan muchas preguntas sin responder. Por ejemplo, la conducta de metales disueltos se ha estudiado durante ms de dos decenios. Se ha demostrado que la conducta y biodisponibilidad qumicas orgnicas de un contaminante en la columna de agua se relacionan de manera directa con su hidrosolubilidad. Empero, la presencia de ciertos componentes en el agua puede influir sobre la hidrosolubilidad aparente de txicos. La conducta y biodisponibilidad de xenobiticos incorporados en sedimento son fenmenos complejos que slo se han estudiado a ltimas fechas. El conocimiento de que muchos contaminantes acuticos se asientan hacia sedimentos ha dado pie a estudios de metales y compuestos orgnicos para caracterizar su destino y eliminacin dentro de la matriz de sedimento compleja. El depsito es una combinacin de procesos fsicos, qumicos y biolgicos que finalmente pueden cambiar la forma del xenobitico. Por ejemplo, muchos metales quedan reducidos de manera abitica o bitica a medida que se incorporan hacia sedimentos. El mercurio es objeto de metilacin por medio de reacciones microbianas en el sedimento. El metilmercurio se encuentra mucho ms biodisponible y mucho ms txico que el mercurio inorgnico. La caracterizacin de los procesos que controlan la biodisponibilidad de metales en sedimentos facilitara la creacin de modelos para predecir concentraciones umbral txicas de metales en diferentes sedimentos. Mucha investigacin con metales incorporados en sedimento ha recalcado cationes divalentes en ambientes anaerobios. En estas condiciones, pruebas cada vez mayores sugieren que los sulfuras voltiles cidos (AVS) se unen de preferencia a cationes divalentes. Hay pruebas termodinmicas de que la presencia de un catin divalente (p. ej., cobre) puede desplazar a un catin bivalente unido con anterioridad que tiene menor fuerza de unin, como el cadmio. Esto da por resultado mayor concentracin del cadmio biodisponible, en tanto el cobre unido a sulfuro se encuentra menos biodisponible. De este

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modo, la funcin biodisponible de metales en sedimentos puede predecirse al medir los AVS y los metales extrados de manera simultnea (SEM) que aparecen durante extraccin de AVS. Si la proporcin molar entre SEM a AVS es < 1, debe esperarse poca toxicidad o ninguna; si es > 1, puede esperarse mortalidad de las especies sensibles. Otros factores del sedimento, incluso capas de xido y de hidrxido, sin duda participan en la biodisponibilidad de metales. Las sustancias qumicas orgnicas que residen en la matriz de sedimento sufren diversas transformaciones abiticas y biticas, y pueden incorporarse en diversas fases. Es en extremo difcil predecir el movimiento de intrafase de compuestos orgnicos en sedimentos y, en general, los procesos que controlan ese tipo de movimiento se entienden poco. Con todo, para compuestos orgnicos no inicos, no metabolizados, no polares, se ha propuesto la teora de particin de equilibrio como la base para crear criterios de calidad del sedimento. Esta teora sugiere que, en la matriz de sedimento, ciertas sustancias qumicas muestran particin entre el agua intersticial y la fraccin de carbono orgnico de los slidos. En equilibrio, esta particin puede predecirse con la ayuda de coeficientes de particin generados en el laboratorio, Kocs. La concentracin resultante en el agua intersticial debe inducir la misma exposicin que una exposicin nicamente a agua. As, la toxicidad de sustancias qumicas en el agua intersticial puede predecirse a partir de los resultados de biovaloraciones en columna de agua con la sustancia qumica. Una suposicin de esta teora es que, para estas sustancias qumicas, la exposicin de organismos que residen en el sedimento slo ocurre por medio del agua intersticial, y que las sustancias qumicas que muestran particin hacia slidos no estn biodisponibles.
BIOMARCADODRES PARA VALORAR EL IMPACTO DE CONTAMINANTES AMBIENTALES

Un problema fundamental en la valoracin del riesgo ecolgico es relacionar la liberacin de una sustancia qumica hacia el ambiente, con una prediccin vlida del riesgo consiguiente para receptores biolgicos potenciales. Los efectos adversos para la salud de receptores biolgicos empiezan con la liberacin de un contaminante hacia el ambiente: aire, agua, suelo o alimentos. La exposicin subsiguiente de la fauna por contacto con medios ambientales contaminados se define como una dosis externa, en tanto la internalizacin de los medios contaminados (por inhalacin, ingestin o absorcin drmica) da por resultado una dosis interna. La magnitud de esta dosis interna necesaria para desencadenar una respuesta o un efecto sobre la salud se denomina la dosis efectiva desde el punto de vista biolgico.

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Tradicionalmente. el riesgo ambiental se ha valorado por medio de cuantificacin de residuos qumicos en muestras de los medios ambientales obtenidas a partir de sitios afectados. Este mtodo, aunque proporcion informacin til, tiene varias limitaciones. En primer lugar, la cuantificacin de los residuos qumicos en matrices ambientales es compleja y llega a requerir limpieza extensa de las muestras. Ms an, el costo por muestra puede ser alto para ciertas clases de sustancias qumicas. En segundo lugar, la disponibilidad de las sustancias qumicas desde la matriz ambiental hacia el receptor biolgico (biodisponibilidad) no logra cuantificarse por medio de este mtodo. Dependiendo de la sustancia qumica, el receptor y la matriz ambiental, la biodisponibilidad puede variar desde 100% hasta una fraccin de un porcentaje. Para superar este problema, suele realizarse anlisis de residuos qumicos de tejidos provenientes del receptor biolgico. Aun as, este mtodo suele ser ms difcil y ms caro que el anlisis de matrices ambientales. Adems, la toxicocintica y toxicodinmica de un contaminante en una especie particular determina si una exposicin tiene la capacidad para producir una respuesta adversa. Un mtodo basado en biomarcador resuelve muchas de estas dificultades al proporcionar una medida directa de los efectos del txico en las especies afectadas. Qu son los biomarcadores? Un biomarcador o marcador biolgico es una alteracin inducida por xenobitico en componentes o procesos, estructuras o funciones celulares o bioqumicas, que es susceptible de medicin en un sistema o muestra biolgico. Por ende, los biomarcadores pueden clasificarse a grandes rasgos como marcadores de exposicin y de efectos. La seleccin de biomarcadores apropiados por usar para la valoracin del riesgo se basa en el mecanismo de un estado morboso inducido por sustancias qumicas. Biomarcadores de exposicin La presencia de una sustancia xenobitica o de su o sus metabolitos, o el producto de una interaccin entre un xenobitico y alguna molcula o clula blanco que se mide dentro de un compartimiento de un organismo, puede clasificarse como un biomarcador de exposicin. En general, los biomarcadores de exposicin se utilizan para predecir la dosis recibida por un individuo, que despus llega a relacionarse con cambios que dan por resultado un estado morboso. En muchos casos, los biomarcadores de exposicin figuran entre los que es ms conveniente determinar, porque el contaminante o sus metabolitos logran cuantificarse a partir de muestras no letales de orina, heces,

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sangre o leche materna, as como tejidos obtenidos por biopsia o necropsia. Las primeras fuentes mencionadas son las ms deseables porque pueden usarse para mltiples determinaciones con el tiempo, lo que hace que el marcador sea ms til al proporcionar ms informacin y reducir la variabilidad. Biomarcadores de efecto Los biomarcadores de efecto se definen como cualquier alteracin bioqumica, fisiolgica o de otro tipo dentro de un organismo que, dependiendo de la magnitud, puede reconocerse como un deterioro de la salud o enfermedad establecido o potencial. Una clasificacin de los biomarcadores de efecto es por medio del grado de validacin requerido de la prueba, y la especificidad de sta. Una prueba Gold Standard debe bastar por s misma. Como tal, no necesita anlisis qumico o pruebas biolgicas adicionales para confirmacin. Estas pruebas son muy especficas para sustancias qumicas individuales y, as, tienen una aplicacin bastante limitada. Los ejemplos de pruebas Gold Standard incluyen inhibicin de la colinesterasa, inhibicin del cido aminolevulnico, y adelgazamiento de la cscara de huevo. Las pruebas Silver Standard tambin estn bien validadas, pero tienen aplicaciones ms amplias y tienden a responder a clases de sustancias qumicas. Los ejemplos de pruebas Silver Standard son la induccin de oxidasas de funcin mixta; la formacin de aductos del DNA; otras alteraciones del DNA, como intercambio de cromtides hermanas y rotura de filamento, as como cambios inmunitarios. Por ltimo, las pruebas Bronze Standard se han utilizado con grados variables de xito como biomarcadores, pero requieren ms validacin antes que puedan usarse en la valoracin del riesgo. La funcin tiroidea, las concentraciones de retinol, las cifras de porfina y las protenas de estrs caen dentro de esta clasificacin.
TOXICOLOGIA ACUTICA

El impacto de las sustancias qumicas y de otros materiales antropgenos sobre ecosistemas acuticos puede valorarse a varios niveles. Estos varan desde biovaloraciones de laboratorio que proporcionan informacin toxicolgica bajo regmenes estandarizados, hasta biovaloraciones de ecosistema entero, con control limitado sobre las muchsimas variables que pueden influir sobre la informacin toxicolgica. Cada mtodo tiene limitaciones y beneficios. Aun as, en ambos es trascendental entender los cambios temporales y espaciales en la calidad del agua y la concentracin de txicos, y el modo en que stos influyen sobre puntos terminales toxicolgicos medidos.

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Las pruebas de laboratorio proporcionan informacin t i l para propsitos de regulacin: puede establecerse el modo de accin fisiolgico o bioqumico de la sustancia qumica; las pruebas proporcionan una valoracin objetiva del efecto de la sustancia qumica en agua limpia (es decir, maximizacin de la exposicin y biodisponibilidad de la sustancia qumica) y es posible establecer una funcin de concentracin-respuesta, dentro de la cual ciertas concentraciones constituyen una seal de alarma. Los objetivos de la caracterizacin del riesgo ecolgico y la valoracin del mismo son ms amplios que la valoracin de causa y efecto de sustancias qumicas nicas; buscan cuantificar los efectos de las actividades de los seres humanos sobre las comunidades biticas enteras. Los organismos acuticos autctonos (p. ej., algas, peces, macroinvertebrados) completan todo su ciclo de vida o la mayor parte del mismo en el agua, y pueden servir como monitores de la calidad de esta ltima. Puesto que dicha calidad suele fluctuar mucho respecto al tiempo de generacin de una especie dada, el uso de muchos taxones genera un beneficio. Los organismos con lapsos de vida breve y capacidad alta de reproduccin llegan a servir como indicadores de alarma tempranos. Para sustancias qumicas bioacumulables, los organismos de vida ms prolongada pueden servir como especies centinela. La valoracin de campo de las poblaciones naturales mide directamente el dao; no se requieren extrapolaciones para sensibilidad interespecie, diferencias de la calidad del agua, o interaccin qumica (aditividad, antagonismo o sinergismo). Asimismo, los resultados de la valoracin de poblaciones autctonas son ms susceptibles de interpretacin biolgica, lo que debe cuantificar el dao de una manera fcil de entender por parte de administradores de recursos, reguladores y el pblico general. Por ltimo, la comprensin del modo en que los ecosistemas responden a los contaminantes permite sustituir especies para valorar su eficacia en la proteccin de comunidades acuticas. Requisitos para medidas ecotoxicolgicas en el ambiente acutico Los programas de biovigilancia deben incluir las variables independientes auxiliares que influyen sobre la abundancia de invertebrados y peces, y sobre la distribucin de los mismos. Los que siguen son criterios para "sistemas de pruebas biolgicas". 1. El mtodo debe ser tan simple como sea posible, aunque ha de indicar con precisin la respuesta de la comunidad acutica a la perturbacin. Asimismo, el mtodo debe aceptarse entre la comunidad cientfica, estar bien documentado y, de ser posible, estandarizado.

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2. El mtodo debe ser econmico, aunque el costo de su uso debe considerarse en relacin con el costo del dao potencial de recursos si no se instituyeran medidas. 3. El procedimiento usado debe tener una generalidad por cuanto prediga las respuestas de la poblacin y de la comunidad a una amplia gama de sustancias qumicas orgnicas e inorgnicas. 4. Los datos generados a partir de la aplicacin del mtodo deben ser apropiados para inclusin hacia modelos matemticos y estadsticos del destino de los contaminantes y el efecto de los mismos. Aunque casi todos los estudios ecotoxicolgicos publicados han incluido indicadores provenientes de una serie que varan desde biovaloraciones de toxicidad individuales hasta pruebas al nivel de comunidad o de ecosistema, los enlaces a travs de paisajes permanecen menos estudiados. Las respuestas txicas medidas al nivel de comunidad, como la respuesta inicial o la "recuperacin" subsiguiente, tpicamente son medidas de la riqueza de las especies y la composicin de las mismas dentro de la estructura de la comunidad, y de las abundancias relativas (el nmero de individuos en cualquier especie dada, en comparacin con el nmero total de individuos en la comunidad) de comunidades perifticas, planctnicas, bnticas o de peces. Estas pruebas presentan un formidable problema en la regulacin de plaguicidas, porque los cambios de la abundancia relativa o de la riqueza de especies no han proporcionado informacin fcilmente interpretable. Han surgido dificultades tanto a partir de una falta de una base terica en la cual basar los resultados observados, como por una falta de comprensin de los efectos secundarios (esto es, relaciones de la red alimenticia). Los ecosistemas experimentales quiz proporcionan mejor los aspectos deseables de la susceptibilidad de comparacin de sistema; en dichos ecosistemas, se construyen unidades individuales como sistemas replicados y se dosifican en un gradiente de concentracin. En ese tipo de pruebas de ecotoxicidad, las respuestas txicas primarias (definidas como las respuestas de los taxones que se espera queden afectadas de inmediato por la sustancia qumica) se comparan con la variacin de la poblacin en unidades control. La serie de medidas de concentracin-respuesta se cuantifican con tcnicas estadsticas, aunque los efectos indirectos y las causas subyacentes que conducen a reducciones en una poblacin o agrupacin trfica (o a alguna desviacin de la "estabilidad") no se manejan bien con anlisis de varianza o tcnicas de regresin. Sin embargo, demasiados estudios de biovigilancia o mesocosmos han dado por resultado conjuntos de datos sin premeditar lo suficiente cmo se usarn los datos. A menudo, el enfoque de los estudios de efectos ecolgicos est determinado por los puntos fuertes (o sesgos) individuales de los investigadores principales, la naturaleza de su ha-

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bilidad. la disponibilidad de sitios de obtencin de muestras, y las biotas que son familiares para los investigadores. Con mucha frecuencia, este tipo de programa no ha funcionado bien en la asignacin de causa y efecto porque no se hicieron las preguntas correctas antes del estudio. Estudios separados en la misma coyuntura crtica pueden dar lugar a conclusiones contradictorias, lo que es el resultado simplemente de diferencias metodolgicas del mtodo y la recoleccin de datos, ms que de diferencias verdaderas en las distribuciones de especies. Como un resultado, la informacin generada en estos programas de biovigilancia puede tener utilidad limitada para otros cientficos o para el pblico. Con el fin de superar esta crtica, se ha propuesto que los criterios para seleccionar indicadores del efecto sobre el ecosistema y la recuperacin de este ltimo incluye a: 1) importancia intrnseca, como especies en peligro o importantes desde el punto de vista econmico; 2) indicadores de alarma tempranos, cuando se desea una respuesta rpida a un estrs; 3) indicadores sensibles, que se sabe que muestran respuesta predecible al estrs, y 4) indicadores de proceso, cuando se sabe que una funcin de la comunidad (p. ej., produccin primaria) muestra respuesta a un estrs. La bioacumulacin de compuestos lipfilos puede influir sobre la abundancia de la poblacin y la supervivencia de organismos que no residen en los sistemas acuticos, aunque dependen por completo de ellos para el sustento. Para propsitos de regulacin, cada vez se hace ms hincapi en el movimiento de contaminantes desde los ambientes acuosos hacia los terrestres. Dichos estudios presentan formidables dificultades de muestreo; empero, con mtodos serios pueden integrar en verdad estudios del destino de las sustancias qumicas y de los efectos al nivel ecosistema o de lnea divisora de aguas. TOXICOLOGIA TERRESTRE Es la ciencia de la exposicin a compuestos txicos, y de los efectos de estos ltimos, en ecosistemas terrestres. Todos los organismos funcionan a varios niveles, desde el nivel individual hasta el de ecosistema, como interaccin con otros dentro de las limitaciones de clasificacin social, redes de alimentos, y nichos. Muchas especies terrestres son muy mviles, y cubren reas importantes en tanto defienden territorios, bsqueda de alimentos, emigran y se dispersan. La toxicologa terrestre incluye todos los aspectos del sistema terrestre en tanto intenta elucidar los efectos sobre la biota despus de exposicin a contaminantes. Pruebas de toxicidad aguda y crnica Estn diseadas para determinar los efectos a plazos corto y largo de la exposicin a sustancias qumicas sobre diversos puntos terminales,

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entre ellos supervivencia, reproduccin y respuestas fisiolgicas y bioqumicas. Las pruebas de toxicidad de especies de animales y plantas terrestres tienen diversos propsitos en la toxicologa terrestre. La comprensin de los efectos de un compuesto nico proporciona un fundamento para valorar los efectos de mezclas complejas de contaminantes. Los mtodos para medir puntos terminales incluyen la dosis letal mediana (LD50) y concentracin letal mediana (LC50), la dosis eficaz mediana (ED50) y concentracin eficaz mediana (EC50), as como pruebas de reproduccin (p. ej., fertilidad, susceptibilidad de los huevos para ser incubados, supervivencia de los recin nacidos). Las pruebas estandarizadas para toxicidad en plantas incluyen valoraciones de germinacin para semillas de lechuga, alargamiento de races en plantas de semillero, y anlisis de plantas enteras, como soya (soja). Los resultados derivados a partir de pruebas agudas y crnicas pueden usarse para determinar los efectos patolgicos de contaminantes, con el fin de proporcionar datos necesarios para analizar los efectos descubiertos en pruebas de campo, con el fin de identificar los efectos potenciales de los cuales hay que estar conscientes en condiciones de campo, y para proporcionar datos acerca de las respuestas a dosis para comparacin con niveles de exposicin en el campo. Los contaminantes pueden existir individualmente o como mezclas complejas, y suelen encontrarse como el compuesto original o como uno o ms productos de desintegracin. Debido a las posibilidades complejas en condiciones de campo tpicas, las pruebas de toxicidad aguda y crnica proporcionan un fundamento crtico para valorar las exposiciones y los efectos que se encuentran en el campo y para enlazar causa y efecto con sustancias qumicas especficas. Pruebas de campo Los estudios de campo en ecosistemas terrestres estn diseados para abordar peligros potenciales sugeridos por estudios de laboratorio. Los estudios de deteccin se disean de manera primaria para mostrar que un peligro sugerido por estudios de laboratorio de nivel inferior no existen en condiciones de uso reales en el campo (es decir, para refutar la presuncin de riesgo). En contraste, los estudios definitivos se fundamentan en un mtodo detallado diseado para cuantificar los efectos de una aplicacin qumica sobre la magnitud de la mortalidad aguda, la existencia y extensin de reproduccin alterada en especies no blanco, y el grado al cual hay repercusiones sobre la supervivencia. Los estudios de campo se realizan en sistemas ecolgicos complejos donde las plantas y los animales estn afectados por muchos factores naturales que generan estrs (p. ej., restriccin de nutrimentos, enfermedad, depredacin) que posiblemente podran desorientar la medicin de la exposicin a contaminante y los efectos de la misma.

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Adems, las caractersticas de la historia de vida varan muchsimo entre las especies. Cuando se est diseando un estudio de campo deben considerarse los temas de uso de hbitat, tamao del lmite de morada, caractersticas de bsqueda de alimento, y otros factores. El diseo del estudio de campo debe ser a prueba de influencias no contaminantes, y algunas consideraciones de importancia incluyen tcnicas de censo, unidades de muestreo, replicacin del sitio, escala, similitud ecolgica entre sitios, y eleccin de los organismos que se estudiarn.

Estudios en recinto Incorporan diversas instalaciones al aire libre para encerrar a los organismos bajo prueba durante pruebas toxicolgicas. El propsito de utilizar encierro es estimular las condiciones del campo naturales en tanto se mantiene un nivel de control sobre las condiciones experimentales (p. ej., periodo de exposicin, estado de nutricin, organismo bajo prueba, proporciones de sexo, edad, similitud genrica, tipo de hbitat). En esencia, los experimentos basados en recinto pueden usarse para colmar el vaco entre investigaciones de laboratorio y de campo. Los organismos bajo estudio estn fcilmente accesibles cuando se alojan en recintos, lo que facilita tomar mltiples muestras de los individuos y administrar tratamientos a los mismos, as como vigilar la conducta y la reproduccin. La flexibilidad que proporcionan estas condiciones permite explorar diversas preguntas respecto a las interacciones potenciales entre el contaminante y los factores naturales que generan estrs en el ambiente. Los estudios en recinto se han utilizado con buenos resultados con aves y mamferos para explorar los efectos de los plaguicidas y de los contaminantes qumicos sobre la abundancia, reproduccin, funcin inmunitaria y respuesta bioqu-

Transferencia de nivel trfico de contaminantes Aunque la exposicin a contaminantes puede ocurrir por inhalacin, contacto drmico o ingestin por conductas de arreglo con el pico o acicalamiento, tambin ocurre exposicin importante por medio de transporte en la cadena alimenticia. Dependiendo de propiedades especficas, los contaminantes logran acumularse en tejidos blandos o duros de especies presa. Las especies que en circunstancias normales no entran en contacto directo con medios contaminados, pueden quedar expuestas por ingestin de presas contaminadas, lo que favorece el bioaumento de contaminantes en niveles trficos superiores.

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La exposicin potencial de especies predadoras pueden aumentar como resultado de la conducta alterada de la presa expuesta al contaminante. Las presas afectadas llegan a ser ms fciles de capturar, lo que conduce a los predadores a concentrar sus esfuerzos de bsqueda de alimentos en sitios contaminados, lo que incrementa su exposicin directa y la transferencia de nivel trfico de txicos. Conforme los contaminantes se mueven a travs de las cadenas alimenticias, suelen quedar translocados desde su fuente. Los individuos que emigran pueden transportar contaminantes a distancias considerables, lo que suscita exposicin y efectos potenciales en organismos que de otro modo no estaran en contacto con sitios contaminados. Efectos subletales La existencia de efectos subletales en organismos expuestos se ha utilizado como una ventaja en estrategias de vigilancia. Muchos puntos terminales de medicin bioqumicos y fisiolgicos se han creado o adaptado desde otras fuentes y, a su vez, usado como diversos plantas y animales centinelas para valorar la exposicin y el defecto en especies terrestres. La inhibicin de la colinesterasa ha resultado ser un excelente marcador que es tanto sensible como diagnstico para la exposicin a insecticidas organofosfatados y carbamato. La induccin de sistemas de enzimas, como las oxigenasas de funcin mixta, tambin en ms til como biomarcador subletal de exposicin a muchos tipos de contaminantes ambientales. Otras estrategias para vigilar efectos subletales son la vigilancia de la funcin inmunitaria, la genotoxicidad y los puntos terminales de la reproduccin. Los efectos subletales de la exposicin a contaminantes llegan ms all de las respuestas fisiolgicas y bioqumicas intrnsecas hasta muchos rasgos conductuales del individuo. El decremento de la evitacin de predadores puede exponer a los individuos a aumento de la susceptibilidad a depredacin. Las sustancias qumicas quiz alteren la conducta de bsqueda de alimentos, de modo que la eficiencia de esta ltima se encuentra disminuida. Tambin puede haber afeccin de la emigracin y del alojamiento, lo que disminuye la idoneidad general del individuo. La conducta de reproduccin alterada suele disminuir la fecundidad por alteraciones de la construccin de nidos y de la conducta de cortejo, la defensa del territorio y el cuidado de los jvenes por parte de los progenitores. Interacciones qumicas y factores naturales que generan estrs Conforme est quedando disponible ms informacin acerca de los efectos qumicos en organismos terrestres, cada vez hay ms inters por entender los efectos interactivos de la exposicin a mltiples con-

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taminantes, as como las interacciones entre contaminantes y factores inherentes que generan estrs (p. ej., estrs de la nutricin, enfermedad, depredacin, clima). Esta rea de la toxicologa terrestre es una de las menos entendidas debido a la necesidad a priori de comprender los escenarios de exposicin y efectos mas directos. Empero, representa una interesante parte de la toxicologa y est generando inters en la comunidad de investigacin. MODELADO Y SISTEMAS DE INFORMACIN GEOGRFICA La participacin del modelado en la ecotoxicidad yace en predecir los efectos de compuestos txicos sobre el ambiente. Este ltimo puede caracterizarse por varios ecosistemas. Los ecosistemas terrestres incluyen bosques, pastizales y reas agrcolas, y los acuticos, lagos, ros y tierras hmedas. Cada uno de estos sistemas es un conjunto de componentes interconectados, o subsistemas, que funcionan como una entidad completa. Puesto que la entidad dinmica de los sistemas reales es bastante compleja, la comprensin de los impactos de los txicos sobre un sistema puede mejorar por medio de modelado del sistema. Los componentes o compartimientos de un sistema se representan por variables de estado que definen el sistema. Una vez que se ha definido un sistema, es posible identificar estmulos o alteraciones por sustancias txicas exgenas, llamadas entradas, desde fuera del sistema. Estas entradas operan sobre el sistema para producir una respuesta llamada la salida. Los efectos adversos de muchas entradas txicas se relacionan de manera directa con su habilidad para interferir con el funcionamiento normal de sistemas tanto fisiolgicos como ambientales. Al aplicar el modelado en ecotoxicologa, hay inters por estudiar un sistema de mundo real y los efectos de diversos txicos sobre ese sistema. Un modelo es una abstraccin necesaria del sistema real. Aun as, el nivel de abstraccin est determinado por los objetivos del modelo. El objetivo es simular la conducta de un sistema perturbado por un txico. Esto requiere un enfoque mecnico para el modelado. El proceso de modelado comprende tres pasos: 1) identificacin de los componentes del sistema y de las fronteras del mismo; 2) identificacin de interacciones de los componentes, y 3) caracterizacin de esas interacciones por medio de abstracciones cuantitativas de procesos mecnicos. Una vez que el modelo se ha definido, se pone en prctica en una computadora. Las mediciones obtenidas a partir del sistema real se comparan con las proyecciones del modelo en un proceso de validacin de modelo. Por lo general se requieren varias iteraciones de comparar la conducta del modelo con la del sistema real, con el fin de obtener un modelo satisfactorio o "vlido".

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Tipos de modelos Modelos basados en individuo en comparacin con modelos agregados Los modelos que simulan a todos los individuos al mismo tiempo se denominan modelos basados en individuo. Cada sujeto en la simulacin tiene un conjunto de caractersticas singular: edad, tamao, estado, posicin social, localizacin en el paisaje, as como su propia historia de bsqueda de alimentos diario, reproduccin y mortalidad. Este mtodo tiene varias ventajas. Permite a quien realiza el modelo incluir conducta compleja y toma de decisiones por organismos individuales en el modelo. Empero ms importante, permite modelar poblaciones en paisajes complejos, donde diferentes individuos pueden quedar expuestos a concentraciones muy diferentes de txico. Hay dos mtodos generales con los cuales los modelos de individuos pueden extenderse a una poblacin en conjunto. En primer lugar, puede simularse no tan slo a un individuo sino a todos los que conforman la poblacin de inters. En segundo lugar, es posible agregar varios miembros de la poblacin en clases, como clases de edad. El modelo entonces vigila no organismos individuales sino variables que representan el nmero de sujetos por clase de edad. Al simular un sistema ambiental complejo, se necesitarn modelos tanto basados en individuo como agregados. Por lo general, los primeros se utilizan para representar predadores de nivel superior y herbvoros grandes, en tanto los segundos se emplean para representar organismos en niveles de clasificacin ms bajos. Modelos estocsticos en contraposicin con deterministas Los coeficientes de modelo pueden ser funciones no slo de otras variables sino tambin de variables al azar y, as, ellos mismos ser variables al azar. En este mtodo de clasificacin de modelos, aquellos con variables al azar (estocsticos) se denominan modelos estocsticos, y los que no tienen dichas variables se llaman deterministas. Las variables al azar se utilizan para representar la variacin al azar o la variacin inexplicable en las variables de estado. Los modelos estocsticos pueden incluir variables al azar expresadas como entradas al azar o como parmetros con un trmino de error al azar. Modelos con distribucin espacial en contraposicin con agrupados Los modelos agrupados integran de manera espacial toda el rea que se est modelando. Los parmetros para modelos agrupados se promedian

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en la misma rea espacial. Los modelos con distribucin espacial se basan en unidades geogrficas identificables dentro del rea que se est modelando. Estas subunidades suelen representar reas fisiogrficas, como cuencas hidrolgicas o atmosfricas que pueden identificarse por medio de un sistema de informacin geogrfico. Las respuestas a txicos tienen probabilidades de ser no lineales desde el punto de vista espacial. Por ende, un modelo agrupado, por medio de valores de parmetro medios, no proporcionar el valor esperado de los resultados combinados de un modelo con distribucin. El modelado en ecotoxicologa por lo general comprender entonces modelos basados en individuo, estocsticos, con distribucin espacial. Modelado de exposicin La exposicin de organismos txicos exige contacto entre el organismo y el txico en cuestin. El modelado de exposicin requiere un modelo para predecir las distribuciones espacial y temporal del txico, y un modelo para predecir la posicin geogrfica del organismo respecto a la concentracin del txico. Los modelos de transporte y destinos se utilizan para predecir la distribucin espacial de txicos. Casi todos los vertebrados son suficientemente mviles como para trasladarse desde un rea de concentracin alta de txico hacia una de concentracin baja (o viceversa). La exposicin real de un individuo depender de la concentracin en las ubicaciones geogrficas visitadas por ese animal en un momento dado. Puede calcularse una exposicin E1 integrada, promediada en cuanto a tiempo y espacio. La prediccin de exposicin de tiempo real requiere enlazar modelos de transporte del contaminante con modelos conductuales del movimiento de los animales. Los modelos del movimiento de animales pueden basarse en aparear caractersticas espaciales de conducta observada, reglas basadas en los mecanismos que rigen la respuesta de un individuo a su ambiente, o construcciones tericas, como modelos de ambulacin al azar. Modelado de efectos El efecto de un txico sobre un organismo depende de la dosis (la concentracin que llega al rgano blanco) y la respuesta fisiolgica a la misma. La dosis depende de la concentracin de la sustancia qumica en el sitio de exposicin y de la duracin de la exposicin. Para predecir la concentracin que llega al rgano blanco, es necesario saber qu cantidad de la sustancia qumica es captada y absorbida por el organismo. Tambin es necesario conocer dnde se distribuye la sustancia qumica entre los tejidos y rganos, y la tasa a la cual se excreta la sustancia qumica de los mismos tejidos y rganos.

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TOXICOLOGIA AMBIENTAL

La dinmica de la eliminacin de un txico en el organismo es el tema de la toxicocintica. La dinmica comprende los cambios, con el tiempo, de la concentracin de un txico en diversos tejidos, y los procesos de tasa que controlan el movimiento desde una parte del organismo hacia otra. Enlace de modelos a sistemas de informacin geogrfica (GIS) Cuando los modelos se enlazan con GIS, aumenta mucho la habilidad para modelar de manera explcita la dinmica espacial de las concentraciones del txico. Hay diferentes niveles de integracin de modelos con un GIS. En primer lugar, puede usarse un grupo de programas para pblico general, externos tanto al modelo como al GIS, para transferir datos entre el modelo y el GIS. En segundo lugar, pueden escribirse rutinas y macros en el lenguaje del GIS para correr los modelos y analizar los resultados. En tercer lugar, el cdigo de computadora de GIS puede modificarse para correr los modelos y desplegar los resultados de las simulaciones como parte de los procedimientos de GIS. Mapeo de exposicin y de efectos Los resultados de los modelos de estimulacin con salida referenciada de manera espacial pueden mapearse como datos estticos o dinmicos en un GIS. Los datos estadsticos son explcitos desde el punto de vista espacial, pero se expresan como un punto (instantnea), como un promedio, o como una respuesta sumada con el tiempo. Los datos dinmicos consideran respuestas de variables de estado en puntos en el espacio, o una suma de las respuestas para un rea. Estos datos pueden colocarse en grficos en funcin del tiempo, o series de tiempo. Es ms difcil desplegar de manera simultnea respuestas tanto espaciales como temporales, aunque los avances en el rea de la visualizacin mediante computadora hacen posible esto. Las desviaciones dinmicas en mapas espaciales de conducta animal (lmite de morada) y las concentraciones en el ambiente pueden ilustrarse en una secuencia de mapas de "pelcula". Tambin es posible utilizar mtodos de visualizacin para mostrar movimientos de tiempo real de un animal en el espacio y desplegar de modo simultneo el grfico de serie de tiempo de la dosis pulmonar.
VALORACIN DEL RIESGO ECOLGICO

Con el crecimiento del campo de la toxicologa ambiental, surge la necesidad de valorar de manera apropiada el impacto de sustancias qumicas txicas sobre los organismos, sus poblaciones, y comunidades en ecosistemas. Las tcnicas ms tempranas para realizar valora-

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ciones de riesgo con el uso de enfoques de salud en seres humanos, no fueron apropiadas para sistemas ecolgicos. La determinacin del riesgo que plantean las sustancias qumicas txicas para la fauna u otras biotas dentro del ecosistema exige un conocimiento del destino o la exposicin ambiental de la sustancia txica en cuestin, adems de datos de peligro. Despus de una valoracin completa y de crear la fase de formulacin de problema de valoracin del riesgo ecolgico, es importante identificar un modelo conceptual antes de proceder a la fase de anlisis para valorar los efectos y la exposicin. En una valoracin de riesgo ecolgico, los efectos pueden registrarse a los niveles individuales y de poblacin. Hay una fuerte demanda de seguridad formal y legal de que los datos toxicolgicos generados sean exactos y que haya documentacin suficiente para informar las conclusiones del estudio. Los requisitos se disean para asegurar que los estudios se efectan bajo estndares ticos y cientficos altos. Los principios y las prcticas de la garanta de calidad y de control de calidad quiz se ejemplifican mejor mediante las Good Laboratory Practices (GLP). Las GLP son reglamentos que definen las condiciones bajo las cuales un estudio de toxicologa se debe planear, realizar, vigilar, informar y archivar, y muchos gobiernos y agencias nacionales e internacionales las han adoptado. Las GLP esbozan los procedimientos de gestin del estudio y las prcticas de documentacin, que, si se siguen, limitarn la influencia de factores externos sobre los resultados del estudio. Las GLP incluyen disposiciones para factores como la administracin y capacitacin de personal, apoyo y operacin de instalaciones, diseo del equipo, mantenimiento y calibracin, vigilancia independiente de garanta de calidad, manejo de los sistemas y materiales de prueba, documentacin de la realizacin del estudio, procedimientos de operacin y protocolos de estudio estndar por escrito, emisin de resultados del estudio, y retencin de registros y muestras. BIBLIOGRAFA
Graney RL, Kennedy JH, Rodger JH Jr (eds): Aquatic Mesocosm Studies in Ecological Risk Assessment. Boca Raton, FL: Lewis/CRC, 1994. Kendall RJ, Lacher TE Jr (eds): Wildlife Toxicology and Population Modeling: Integrated Studies of Agroecosystems. Boca Raton, FL: Lewis/CRC, 1994. Peterle TJ: Wildlife Toxicology. New York: Van Nostrand Reinhold, 1991. Somerville L, Walker CH (eds): Pesticide Effects on Terrestrial Wildlife. London: Taylor and Francis, 1990. Travis CC: Use of Biomarkers in Assessing Health and Environmental Impacts of Chemical Pollutants. New York: Plenum, 1993.

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UNIDAD 7

APLICACIONES DE LA TOXICOLOGIA

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Toxicologa de los alimentos

La toxicologa de los alimentos difiere de otras subespecialidades de la toxicologa, debido en gran parte a la naturaleza y la complejidad qumica de los alimentos. Adems de macronutrimentos y micronutrimentos, la dieta occidental tpica contiene cientos de miles de sustancias que se encuentran de modo natural en los alimentos, y muchas ms que se forman in situ cuando los alimentos se cocinan o preparan. Estas sustancias pueden ser organolpticas (es decir, que confieren sabor, textura, color o aroma a los alimentos), y hay una amplia gama de otras sustancias que no influyen sobre las caractersticas organolpticas de los alimentos. Una comprensin del significado de la seguridad de los alimentos no puede ignorar el hecho de que cientos de miles de sustancias orgnicas presentes de modo natural en los alimentos hacen que, por ejemplo, una manzana se vea, sepa y huela como tal. Los cientficos (toxiclogos, patlogos, qumicos y estadsticos) y sus homlogos legales y reguladores han elaborado definiciones operacionales para la seguridad de los ingredientes de los alimentos. El principio en el cual ha habido acuerdo unnime es que las preocupaciones en cuanto a seguridad en lo que se refiere a una sustancia aadida deben enfocarse tanto en la naturaleza de la sustancia como en sus condiciones de uso proyectadas. Se reconoce que las sustancias no son inherentemente inseguras; es slo el nivel al cual se encuentran en la dieta lo que las hace inseguras. Este nivel est determinado por las condiciones y limitaciones de uso proyectadas de las sustancias. Debe reconocerse que en casi todo el mundo, la contaminacin microbiolgica de los alimentos representa, con mucho, el mayor riesgo conferido por los alimentos que encaran los consumidores. Aunque la vigilancia para asegurar que la seguridad de las sustancias aadidas a los alimentos bajo sus condiciones de uso proyectadas es apropiada, no se debe perder de vista la preocupacin principal de seguridad de los alimentos. SINGULARIDAD DE LA TOXICOLOGA DE LOS ALIMENTOS La naturaleza de los alimentos es la causa de la singularidad de la toxicologa de stos. Los alimentos no slo son esenciales para toda 859

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APLICACIONES DLA TOXICOLOGIA

la vida sino que tambin constituyen un principal contribuidor a la calidad de vida. Los alimentos y las bebidas se disfrutan por su aspecto, aroma, sabor y textura. Son factores importantes en la definicin de culturas y de sociedades. Puesto que los alimentos ocupan una posicin de importancia central en casi todas las culturas, y dado que la mayor parte de los mismos no llegan a producirse en el comercio en un ambiente definible bajo controles de calidad estrictos, por lo general no pueden satisfacer los estndares rigurosos de identidad qumica, pureza y prctica de fabricacin adecuada satisfechos por casi todos los productos para consumidor. El hecho de que los alimentos se recolecten del suelo, el mar, y aguas tierra adentro, o se derivan de animales de granja, que estn sujetos a fuerzas impredecibles de la naturaleza, hace que la consistencia de los alimentos crudos no sea confiable. Los alimentos en general son ms complejos y variables en cuanto a composicin que todas las otras sustancias a las cuales estn expuestos los seres humanos. Aun as, nada hay a lo cual los seres humanos tengan mayor exposicin, a pesar de la incertidumbre acerca de su identidad, consistencia y pureza qumicas. Naturaleza y complejidad de los alimentos y del consumo humano de ellos

Sustancias nutritivas y no nutritivas


Los alimentos constituyen una mezcla en extremo compleja de sustancias nutritivas y no nutritivas sea que se consuman de modo "natural" (no procesados) o como una comida muy procesada, lista para comer, que puede cocinarse en horno microondas. Entre las sustancias "nutritivas", la dieta occidental consta de artculos de valor calrico y no calrico; es decir, los carbohidratos aportan 47% del ingreso calrico, las grasas 37%, y las protenas 16% ("macronutrimentos"), en tanto los minerales y las vitaminas, los llamados micronutrimentos, no tienen valor calrico pero son no menos esenciales para la vida. Las sustancias no nutritivas suelen caracterizarse en la literatura popular como aportadas por el procesamiento de alimentos, pero la naturaleza proporciona casi todos los componentes no nutritivos. Muchas de estas sustancias no nutritivas son vitales para el crecimiento de la planta y la supervivencia de la misma, incluso hormonas y plaguicidas naturales. Algunas de estas sustancias pueden ser antinutritivas (p. ej., bocigenos en Brassica, inhibidores de la tripsina, o de la quimotripsina, o de ambas, en soya [soja], y antitiaminas en peces y plantas), o incluso txicas (p. ej., tomatina, cicasina) para seres humanos. Las sustancias no nutritivas tambin pueden agregarse como resultado del procesamiento. Alrededor de 1 800 son ingredientes de sabor,

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la mayor parte de los cuales ya ocurre de modo natural en los alimentos. De los 1 800 ingredientes para dar sabor que pueden agregarse a los alimentos, alrededor de 33% se utiliza a concentraciones por debajo de 10 ppm: casi la misma concentracin que se encuentra de modo natural. Importancia del tubo digestivo en la toxicologa de los alimentos La toxicologa de los alimentos estudia las sustancias ingeridas que se toman como alimentos o como componentes de los mismos, y empieza, y a menudo termina, en el tubo digestivo. Muchos ingredientes de alimentos son protenas, carbohidratos, grasas, o componentes de esas sustancias, modificados. Es esencial apreciar el hecho de que el intestino es un rgano grande, complejo y dinmico, con varias capas de organizacin, y una vasta superficie de absorcin que se ha estimado es de 200 a 4 500 m:. El tiempo de trnsito gastrointestinal mantiene exposicin adecuada de los alimentos ingeridos a diversas condiciones ambientales (esto es, pH variable), cidos y enzimas digestivos (tripsina, quimotripsina y otras, provenientes del pncreas, as como carbohidrasas, lipasas y proteasas provenientes de los enterocitos), compuestos que producen saponificacin (en la bilis), y una abundante flora bacteriana que presenta un extenso sistema de capacidades de metabolismo no compartidas por el husped (p. ej., fermentacin de azcares "no digeribles", como en xilitol y sorbitol; esto tambin puede tener importancia en la activacin de carcingenos). Los enterocitos (el epitelio intestinal) poseen una extensa capacidad para el metabolismo de xenobiticos que es posible que slo ocupe un segundo lugar despus del hgado, con presencia de un complemento completo de reacciones fases I y 11. El sistema de monooxigenasa entrico es anlogo al hgado. Se ha demostrado induccin de metabolismo de xenobiticos por el sistema de monooxigenasa entrico en diversas sustancias, incluso alimentos que se consumen con frecuencia, y sus componentes. Los factores de la dieta tambin pueden disminuir la actividad metablica. Los componentes de los alimentos y otros compuestos ingeridos (p. ej., frmacos, contaminantes, contaminantes inhalados disueltos en la saliva y deglutidos) constituyen un grupo heterogneo desde el punto de vista fisicoqumico. Puesto que el intestino es una membrana relativamente impermeable, los cuatro mecanismos de absorcin que permiten que las sustancias tengan acceso al organismo desde la luz intestinal incluyen difusin pasiva o simple, transporte activo, difusin facilitada, y pinocitosis. Cada uno de estos mecanismos transfiere de manera caracterstica un grupo definido de componentes desde la luz hacia el organismo (cuadro 29-1).

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Cuadro 29-1. Sistemas que transportan componentes entricos

Se agrega a esta absorcin la rica vascularizacin del intestino, con una tasa normal de flujo sanguneo en la vena porta de alrededor de 1.2 L/h/kg. Sin embargo, despus de una comida hay un incremento de 30% del flujo sanguneo a travs del rea esplcnica. De ah se deduce que las sustancias que influyen sobre el flujo sanguneo tambin tienden a afectar la absorcin de compuestos; un ejemplo es el alcohol, que tiende a incrementar el flujo sanguneo hacia el estmago y, as, aumenta su propia absorcin. Pocos estmulos tienden a disminuir el flujo hacia esta area, con la posible excepcin de la actividad muscular energtica y el choque hipovolmico. La circulacin linfoctica tiene importancia en la transferencia de grasas, molculas grandes (como la toxina botulnica), el benzo[a]pireno, 3-metilcolantreno, y el cis-dimetilaminostilbeno. La linfa tiene una tasa de flujo de alrededor de 1 a 2 ml/h/kg en seres humanos, y se conocen pocos factores que influyen sobre su flujo, con la excepcin de tripalmitina. Otro factor que confiere importancia a la linfa es el hecho de que esta ltima se vaca por medio del conducto torcico hacia el punto de unin de la yugular interna izquierda y la vena subclavia, lo que evita el metabolismo de primer paso por el hgado, al contrario de las sustancias transportadas por la sangre. En el cuadro 29-2 se listan algunos de los factores que pueden influir sobre la absorcin gastrointestinal y la tasa de absorcin.

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Cuadro 29-2. Factores que afectan la absorcin intestinal y la tasa de absorcin

ESTNDAR DE SEGURIDAD PARA ALIMENTOS, ADITIVOS Y CONTAMINANTES Usos pragmticos de tolerancias Si un alimento contiene un contaminante inevitable, puede declararse no idneo como alimento si el contaminante tiene el potencial de hacer a ese alimento daino para la salud. De este modo, para que un alimento se declare no idneo, debe ser ordinariamente daino, en tanto un contaminante inevitable en los alimentos slo necesita plantear el riesgo de peligro para que ese alimento se considere no idneo. La razn de la dicotoma es lo practicable. En Estados Unidos, el Congreso reconoci que si se concediera a las autoridades prohibir alimentos tradicionales por razones que vayan ms all de pruebas claras de peligro para la salud, la agencia estara sujeta a presin para prohibir ciertos alimentos. Los alimentos que contienen contaminantes inevitables no se prohben de manera automtica. En contraste, tales contaminantes en los alimentos se juzgan inseguros si se consideran venenosos o nocivos. En esas

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circunstancias, el alimento tpicamente se declara adulterado y no idneo para consumo humano. El grado al cual debe alertarse a los consumidores que ya estn en posesin de ese tipo de alimento depende del riesgo para la salud planteado por el alimento contaminado. Aplicacin pragmtica de la experiencia La Food, Drug, and Cosmetic (FD&C) Act federal permite la adicin de sustancias a los alimentos para lograr un efecto tcnico especfico si se determina que la sustancia en general se reconoce como segura (GRAS) por expertos calificados por capacitacin y experiencia cientficas para valorar la seguridad de los alimentos. La Food, Drug, and Cosmetic Act no exige que la Food and Drug Administration (FDA) tome esta determinacin, aunque no excluye a la agencia de la toma de ese tipo de decisiones. La ley en su lugar exige que expertos cientficos basen una determinacin de sustancia reconocida en general como segura en lo adecuado de la seguridad, como se muestre por medio de procedimientos cientficos o de experiencia basada en el uso frecuente en los alimentos antes del 1o de enero de 1958, bajo las condiciones proyectadas de la sustancia. Adems de permitir que se agreguen a los alimentos sustancias que en general se reconocen como seguras, la ley prev una clase de sustancias que son aditivos regulados para alimentos, que se definen como "cualesquier sustancias cuyo uso proyectado haga que se convierta en un componente... de cualquier alimento... si en general no se reconoce que ese tipo de sustancia... es segura". Por ende, se hace una distincin legal entre aditivos regulados para alimentos y sustancias que en general se reconocen como seguras. Los aditivos regulados para alimentos se deben aprobar y regular para sus condiciones de uso proyectadas antes que puedan comercializarse. Los requisitos de datos para apoyar el uso seguro de un aditivo para alimentos se describen en trminos generales. Los requisitos exactos o los mtodos recomendados para establecer condiciones de uso seguras para un aditivo estn disponibles en forma de pautas publicadas por la Food and Drug Administration, que proporcionan solidez y definicin para el estndar de seguridad aplicable para regular aditivos para alimentos: "certeza razonable de peligro nulo en las condiciones de uso proyectado". Mtodos para valorar la seguridad de los alimentos, aditivos y contaminantes Valoracin de la seguridad de aditivos y colorantes para alimentos La Food and Drug Administration ha declarado su estrategia para valorar la seguridad en cuatro preceptos: 1) la agencia "debe poseer al

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menos algunos datos toxicolgicos u oros informes de seguridad biolgica para cada aditivo"; 2) la extensin de la valoracin toxicolgica se establece por la "preocupacin acerca de consecuencias potenciales para la salud pblica", por parte de la agencia, que a su vez se relaciona con la exposicin; 3) una magnitud de preocupacin puede determinarse en funcin del nivel de exposicin y la correlacin de la actividad de la estructura molecular con otras sustancias de toxicidad conocida, y 4) los resultados de estudios toxicolgicos preliminares pueden hacer que una sustancia se catalogue con un nivel mayor de preocupacin (CL). De este modo, la toxicidad y la exposicin por las condiciones de uso proyectadas son la fuerza impulsora en la valoracin de la seguridad. Exposicin y dosis: ingestin diaria estimada Ms a menudo se refiere a la exposicin como una ingestin diaria estimada (EDI) y se basa en dos factores: la ingestin (I ) diaria del alimento en el cual se usar la sustancia, y la concentracin (C) de la sustancia en ese alimento: EDI = C x I En la mayor parte de los casos, un aditivo se utiliza en varias categoras de alimentos, pero a favor de la sencillez, puede suponerse que el aditivo slo se usa en productos horneados. Si el aditivo se utiliza para una concentracin que no excede 10 ppm, y la ingestin diaria media de los productos horneados es de 137 g/persona/da, la ingestin diaria estimada para esta sustancia es de 1 370 g/persona/da. As, para estimar el consumo de una sustancia alimenticia particular por parte de seres humanos, es necesario conocer: 1) las concentraciones de la sustancia en el alimento, 2) la ingestin diaria de cada alimento que contiene la sustancia, 3) la distribucin de la ingestin dentro de la poblacin, y 4) el consumo potencial de la sustancia proveniente de fuentes que no son alimentos, o la exposicin a la misma. Pruebas para niveles que originan preocupacin. Una vez que se establece el nivel de preocupacin, se prescribe un conjunto de pruebas especficas, como se muestra en el cuadro 29-3. Las pruebas para nivel de preocupacin III son las ms demandantes y proporcionan la mayor amplitud para la determinacin de efectos biolgicos adversos, incluso efectos sobre la reproduccin. Las pruebas son suficientemente integrales como para detectar casi todos los tipos de toxicidad observable, incluso neoplasias malignas y benignas, lesiones preneoplsicas, y otras formas de toxicidad crnica. Las pruebas para nivel de preocupacin II son de amplitud intermedia. Estas pruebas estn diseadas para detectar los fenmenos ms txicos que no son

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Cuadro 29-3. Pruebas para cada nivel de preocupacin Nivel de preocupacin I Pruebas requeridas Estudio de alimentacin a corto plazo (al menos 28 das de duracin) Pruebas a corto plazo para el potencial carcingeno que pueden usarse para determinar la prioridad para realizar biovaloraciones de carcinogenicidad durante el lapso de vida, y pueden ayudar en la valoracin de los resultados de ese tipo de biovaloraciones, si se realizan Estudio de alimentacin subcrnico (al menos 90 das de duracin) en una especie de roedor Estudio de alimentacin subcrnico (al menos 90 das de duracin) en una especie no roedor Estudio de reproduccin en mltiples generaciones (mnimo de dos generaciones con una fase de teratologa) en una especie de roedor Pruebas a corto plazo para potencial carcingeno Estudios de carcinogenicidad en dos especies de roedores Un estudio de alimentacin crnico de al menos un ao de duracin en una especie de roedor (puede combinarse con un estudio de carcinogenicidad) Estudio de alimentacin a largo plazo (al menos de un ao de duracin) en una especie no de roedor Estudio de reproduccin en mltiples generaciones (dos generaciones como mnimo) con una frase de teratologa en una especie de roedor Pruebas a corto plazo para el potencial carcingeno

II

III

cambios histopatolgicos de aparicin tarda. Las pruebas a corto plazo (genotoxicidad) tienen el propsito de identificar sustancias para las cuales la prctica de pruebas crnicas se hace crtica. El conjunto de pruebas para nivel de preocupacin I es el menos amplio, porque es apropiado para el nivel de peligro planteado por sustancias en esta categora. Sin embargo, si se notan efectos adversos, se hace necesaria ms valoracin.

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El uso controvertido de procedimientos que incluyen una fase in tero es singular para la prctica de pruebas para carcinogenicidad aditiva de alimentos. En esos mtodos, los progenitores de los animales bajo prueba quedan expuestos a las sustancias que se estn probando durante cuatro semanas antes del apareamiento y de principio a fin del apareamiento, la gestacin y el amamantamiento. Casi ningn pas ni organismo internacional se suscribe a la combinacin de una fase in tero con un estudio de carcinogenicidad en ratas, porque esto plantea una serie de problemas logsticos y operacionales, y aumenta de manera sustancial el costo de la realizacin de un estudio de carcinogenicidad en ratas. Tambin debe hacerse mencin especial de las pruebas de toxicidad gentica. Estas se realizan por dos motivos: para probar sustancias qumicas en cuanto a su potencial de carcinogenicidad, y para determinar si una sustancia qumica logra inducir dao gentico hereditario. En la actualidad, las valoraciones de toxicidad gentica pueden dividirse en tres grupos principales: 1) valoraciones de mutacin antergrada e inversa (p. ej., mutaciones de punto, deleciones); 2) valoraciones de clastogenicidad en las que se detectan cambios estructurales y numricos en los cromosomas (p. ej., aberraciones cromosmicas, microncleos), y 3) valoraciones que identifican dao del DNA (p. ej., roturas de filamento de DNA, sntesis de DNA no programada). Determinacin de seguridad de aditivos indirectos para alimentos Los aditivos indirectos para alimentos son sustancias que se definen como aditivos para alimentos que no se agregan de manera directa a estos ltimos, sino que entran a los alimentos al emigrar desde superficies que estn en contacto con los alimentos. Estas superficies pueden ser material de empaque (latas, papel, plstico) o la cubierta o las superficies de materiales de empaque usadas en el procesamiento, posesin o transporte de alimentos. Los estudios de extraccin con solventes que simulan alimentos son esenciales para demostrar la seguridad de un aditivo indirecto. Las condiciones de extraccin dependen en parte de las condiciones de uso proyectadas. Si el material de empaque est proyectado para pasar por una retorta, el solicitante debe realizar extracciones durante al menos dos horas a 135C (275F). Para todas las condiciones de uso, la extraccin a alta temperatura (efectuada a 135, 121.11 o 100C [275, 250 o 212F]) va seguida por un mnimo de 238 horas a 48.09C (120F) salvo por alimentos refrigerados (en los cuales se utilizan 21.11C [70F]) y alimentos congelados (en los cuales slo se requieren 120 horas de extraccin).

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Los estudios de extraccin se utilizan para valorar la concentracin 0 la cantidad de una sustancia que podra emigrar y convertirse en un componente del alimento, que conduce a exposicin del consumidor. Se cree que las pruebas de extraccin prescritas estiman en exceso la cantidad de un aditivo indirecto que tiene probabilidades de emigrar hacia el alimento y, as, tienen pocas probabilidades de subestimar la exposicin del consumidor. Para aditivos casi sin emigracin, los datos de toxicologa aguda se consideran suficientes para proporcionar una garanta de seguridad para las condiciones de uso proyectadas del aditivo. Las cifras de emigracin, segn se determina por medio de estudios de extraccin, que son de ms de 0.05 ppm a 1 ppm de exposicin por lo general requieren estudios de alimentacin subcrnicos (90 das) en especies de roedores y de no roedores (por lo general en perros). La necesidad de otros estudios puede estar indicada por la informacin disponible acerca de la sustancia: por ejemplo, la posible necesidad de un estudio acerca de teratologa o de reproduccin, o pruebas a corto plazo para determinar el potencial de carcinogenicidad. Aun as, se requiere juicio para valorar la magnitud de las pruebas necesarias despus que se considera cada situacin de aditivos para alimentos con base en sus propios mritos, y para saber si puede haber datos e informacin auxiliares disponibles acerca de la cuestin de seguridad. Cuando hay emigracin importante (es decir, ms de alrededor de 1 ppm de exposicin), la FDA recomienda datos toxicolgicos a largo plazo, incluso pruebas de carcinogenicidad/toxicidad crnica en roe dores, al menos un ao en un no roedor y pruebas de reproduccin en mltiples generaciones hasta un mnimo de dos generaciones y con una fase de teratologa en un roedor. Los datos o la informacin obte nidos pueden sugerir o indicar la necesidad de otras pruebas. Requisitos de seguridad para sustancias que en general se reconocen como seguras Aunque los juzgados han dictaminado que las sustancias que en general se reconocen como seguras deben sustentarse por la misma cantidad y calidad de datos de seguridad que apoyan a los aditivos para alimentos, no debe interpretarse que este fallo significa que los datos de sostn deben ser idnticos a los que apoyan un aditivo para alimentos. Para que los usos de sustancias sean elegibles para clasificacin como reconocidas en general como seguras, debe haber conocimiento comn en toda la comunidad cientfica acerca de la seguridad de sustancias agregadas de manera directa o indirecta a los alimentos. Los estudios en los que se confa para concluir que un uso dado de una sustancia es reconocido en general como seguro, ordinariamente se basan en datos e informacin disponibles en general y publicados

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en la literatura cientfica. El estado de sustancia reconocida en general como segura tambin puede basarse en experiencia con el uso comn en alimentos antes del 1 de enero de 1958, que distingue ms los requisitos de datos de sustancias reconocidas en general como seguras de los que se demandan para aditivos para alimentos. Valoracin de carcingenos Carcinogenicidad como un problema especial. La clusula de Delaney prohbe la aprobacin de aditivos para alimentos regulados "que se encuentre inducen cncer cuando son ingeridos por animales o seres humanos". La proscripcin de Delaney nicamente se aplica a la aprobacin de aditivos para alimentos o frmacos para animales; no se aplica a contaminantes inevitables o sustancias que en general se reconocen como seguras o ingredientes autorizados por la Food and Drug Administration o la USDA antes de 1958. La clusula tampoco se aplica a componentes carcingenos que se hallan en los alimentos o en los aditivos o colores para alimentos o en frmacos para animales como contaminantes no funcionales, siempre y cuando pueda demostrarse que la concentracin de ese tipo de contaminantes es segura y que no se encuentre que el aditivo entero, incluso sus contaminantes (permitido por especificacin y reglamentos), induzca cncer en seres humanos o animales. El uso de procedimientos de valoracin de riesgo est rodeado de mucha controversia, debido en parte a que los estimados de riesgo son muy dependientes de las muchas suposiciones que deben hacerse. La tendencia es ser "reacio a riesgo", y favorecer suposiciones que exageren el riesgo. Dado que estas exageraciones son multiplicativas, la estimacin excesiva total del riesgo puede ser de varios rdenes de magnitud. Debido a la clusula de Delaney, la valoracin del riesgo no puede utilizarse para aditivos para alimentos o aditivos de color. Si se encuentra que estos aditivos inducen cncer, no pueden aprobarse independientemente de qu tan pequeo sea el riesgo estimado. Por ende, para ser un carcingeno "al cual pueda aplicarse la clusula de Delaney", debe demostrarse que un aditivo para alimento o de color induce cncer por medios primarios cuando es ingerido por seres humanos o animales, o que produce cncer mediante otras vas de administracin que son apropiadas. Esto significa que los datos de cncer deben ser claramente reproducibles, y que los cnceres encontrados no son consecutivos a desequilibrios de la nutricin, de hormonas o fisiolgicos. Importancia biolgica en contraposicin con estadstica. Puede aprenderse mucho acerca de los medios apropiados para valorar datos acerca de carcinogenicidad al estudiar bancos de datos grandes para sustancias que han sido objeto de pruebas en cuanto a carcinogenicidad

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muchas veces. La posibilidad de un error negativo falso siempre despierta preocupacin, debido a la necesidad de proteger la salud pblica. Empero, debe reconocerse que cualquier intento por probar de manera absoluta que una sustancia no es carcingena es i n t i l . Por ende, un esfuerzo inexorable para minimizar errores negativos falsos puede producir una probabilidad inaceptablemente alta de un resultado positivo falso. Adems, demandar certidumbre (es decir, una probabilidad de cero, o de manera implcita una probabilidad en extremo baja, de un error negativo falso) tiene consecuencias negativas para un proceso de toma de decisiones exacto. Este es el caso porque limita gravemente la habilidad para distinguir entre carcingenos y no carcingenos con base en biovaloraciones. Adems de la trampa de positivo/negativo falso, que es un tema estadstico, hay muchas trampas biolgicas potenciales. La aparicin de una incidencia ms alta de neoplasias en un sitio de rgano especfico en animales tratados puede no demostrar por s misma una accin carcingena de la sustancia empleada en el tratamiento, porque la incidencia de neoplasias en sitios de rgano especficos suele estar influida por muchos procesos biolgicos, y controlada por los mismos, que logran influir sobre la incidencia de neoplasias. Con el fin de preservar la habilidad de una biovaloracin para discriminacin, debe considerarse la posibilidad de resultados positivos o negativos falsos, y de efectos secundarios. Para que sean significativas, las valoraciones deben basarse en el peso de las pruebas, que han de revisarse con tanto cuidado como sea posible. Es necesario poner atencin particular a los muchos factores que se utilizan al decidir si las incidencias de neoplasias son significativas desde los puntos de vista biolgico y estadstico. Estos factores incluyen: 1) la tasa histrica de la neoplasia en cuestin (es una neoplasia rara, o es frecuente en los testigos?); 2) los antecedentes de supervivencia de los animales que recibieron dosificacin y que fueron objeto de pruebas (los animales que recibieron dosificacin sobrevivieron suficiente tiempo como para considerarlos "en riesgo"? Qu efecto tuvieron la toxicidad de la sustancia qumica y la supervivencia reducida sobre la interpretacin de los datos?); 3) las caractersticas de incidencia de la neoplasia (la respuesta se relacion con la dosis?); 4) la importancia biolgica del efecto (fue congruente en el aspecto experimental con las pruebas obtenidas en estudios relacionados? Ocurri en un rgano blanco?); 5) la reproducibilidad del efecto con otras dosis, sexos o especies; 6) pruebas de hiperplasia, metaplasia u otros signos de un proceso carcingeno en evolucin (el efecto est apoyado por un modelo de lesiones no neoplsicas relacionadas, en particular a dosis ms bajas?); 7) pruebas de multiplicidad o progresin de neoplasias, y 8) la fuerza de las pruebas de una incidencia aumentada de neoplasias (cul es el valor de p? Para comparacin por pares? Para tendencia?).

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FUNCIONALIDAD DE LOS INGREDIENTES DE ALIMENTOS Aditivos directos de alimentos Un aditivo se identifica como una sustancia con una funcin tcnica especfica (funcionalidad). La Food and Drug Administration reconoce 32 de esas funcionalidades, como agentes contra endurecimiento, antioxidantes, sabores, levadura, edulcorantes no nutritivos, complementos no nutritivos, y diversos auxiliares de procesamiento. Aditivos de color El trmino "aditivo de color" se refiere a un material que es un colorante, pigmento u otra sustancia elaborada mediante un proceso de sntesis o extrada y aislada a partir de una fuente vegetal, animal o mineral. Los negros, los blancos y los grises intermedios tambin se incluyen en esta definicin. Cuando ese tipo de aditivos se aaden o se aplican a un alimento, frmaco o cosmtico, o al cuerpo humano, tienen la capacidad para impartir color. Los aditivos de color no son elegibles para estado de GRAS. Aunque las aminas aromticas en general se consideran sustancias relativamente txicas, los colores FD&C son notablemente no txicos. Los colores para alimentos exentos de certificacin tpicamente no han quedado sujetos a ese tipo de requisitos de pruebas extensas. Dicho tipo de colores se derivan sobre todo de fuentes naturales. Aunque los colores sintticos de alimentos han recibido la mayor parte de la atencin por parte del pblico, los cientficos y los reguladores, los colores naturales tambin constituyen una clase importante. Estos agentes constan de diversos compuestos naturales en general obtenidos por medio de diversas tcnicas de extraccin y tratamiento. La ingestin de aditivos de color vara entre los individuos. Se estima que la ingestin mxima a travs de los alimentos es de alrededor de 53.5 mg/da, en tanto la ingestin promedio por da es de aproximadamente 15 mg. Slo un 10% de los alimentos que se consumen en Estados Unidos contiene colorantes; entre ellos (en orden de cantidad de color utilizada) se encuentran: 1) bebidas, 2) dulces y confitera, 3) polvos para postre, 4) productos para pastelera, 5) salchichas (slo funda), 6) cereales, 7) helado, 8) alimentos para refrigerio, y 9) salsas para carne, mermeladas, jaleas y otros por el estilo. SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS Mtodos para establecer condiciones de seguridad de uso para alimentos nuevos Los alimentos nuevos, incluso los derivados de variedades novedosas de plantas y de sustitutivos de macroingredientes, presentan desafos

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inditos y requieren nuevos mtodos para determinar la seguridad. El problema surge cuando un nuevo alimento o un sustitutivo de macroingrediente se convierte en una parte fundamental de la dieta (se estima que constituye hasta 15 a 20%). Esta situacin plantea dos problemas al investigador: cmo describir la toxicidad del compuesto de una manera que no permita la dosificacin a los mltiplos tradicionales de la ingestin estimada y, debido al volumen ingerido de esta sustancia, los otros efectos (secundarios) que podran considerarse. Por ende, la respuesta yace en una interpretacin cuidadosa de los datos toxicolgicos y la realizacin, cuando es apropiado, de estudios especiales para valorar interacciones farmacolgicas, interacciones de nutrimentos, cambios de la flora intestinal, cambios de la actividad del intestino, y otros por el estilo. Asimismo, quiz sea apropiado considerar qu efecto, si hay alguno, pueden tener los macroingredientes sobre individuos con alteraciones del tubo digestivo, los que dependen de laxantes, y aquellos que reciben dietas con alto contenido de fibra. La combinacin de estudios de toxicidad tradicionales, estudios especiales y posiblemente vigilancia despus del mercadeo aseguran la seguridad de los consumidores. Intolerancia a alimentos En un estudio efectuado en estadounidenses, 30% indic que ellos o alguien de su familia inmediata tena una sensibilidad a alimentos. Aunque este nmero sin duda es demasiado alto, hasta 7.5% de la poblacin puede ser alrgica a algn alimento o un componente del mismo. La intolerancia a la lactosa (una deficiencia de la enzima disacrido lactasa) es muy alta entre algunos grupos; por ejemplo, hay una incidencia de 27% en nios de raza negra de 12 a 24 meses de edad; esto puede aumentar a 33% hacia los seis aos de edad. El porcentaje de nios de corta edad (del norte de Europa) presuntamente con intolerancia a aditivos para alimentos vara de 0.03 a 2%. Adems, hay ciertas incompatibilidades entre frmacos y alimentos acerca de las cuales los mdicos y los farmacuticos tienen la obligacin de avisar a los pacientes, cmo tomar inhibidores de la monoaminooxidasa (M AO) y tiramina en queso. Tambin debe avisarse a quienes se prescribe tetraciclina que no tomen leche con este antibitico. Por cualquier estndar, hay grandes nmeros de reacciones adversas reales y percibidas a alimentos, o incompatibilidades con estos ltimos. En el cuadro 29-4 se presenta una lista de definiciones y clasificacin. Alergia a alimentos Descripcin. Hipersensibilidad (alergia) a alimentos se refiere a una reaccin que desencadena una respuesta mediada por inmunidad. Ese tipo de respuesta por lo general est mediada por igE (inmunoglobulina),

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Cuadro 29-4. Reacciones adversas a los alimentos: definicin de trminos Trmino Reaccin adversa (sensibilidad) a un alimento Definicin Trmino general que puede aplicarse a una respuesta anormal en clnica atribuida a un alimento o aditivo para alimento ingerido Caractersticas/ejemplos Cualquier reaccin patolgica adversa originada por ingestin de un alimento o aditivo para alimento; puede estar mediada por mecanismos inmunitarios Mediada por mecanismos inmunitarios (respuesta celular o humoral), requiere exposicin previa a antgeno o un antigeno con reaccin cruzada; la primera exposicin puede haber sido asintomtica

Hipersenslbllidad (alergia) a alimentos

Anafilaxis por alimentos

Una reaccin inmunitaria originada por la ingestin de un alimento o de un aditivo para alimento; esta reaccin slo ocurre en algunos pacientes, puede sobrevenir despus que nicamente se ingiere una cantidad pequea de la sustancia, y no se relaciona con cualquier efecto fisiolgico del alimento o del aditivo para alimento Una reaccin de hipersensibilidad alrgica clsica a alimentos o aditivos para alimentos

Intolerancia a alimentos

Trmino general que describe una respuesta fisiolgica anormal a un alimento o aditivo para alimento ingerido; esta reaccin puede ser una respuesta inmunitaria, idiosincrsica, metablica, farmacolgica o txica

Una respuesta inmunitaria humoral que comprende con mayor frecuencia anticuerpos IgE y liberacin de mediadores qumicos; puede sobrevenirla muerte Cualquier reaccin patolgica adversa originada por ingestin de un alimento o aditivo para alimento; puede estar mediada por mecanismos inmunitarios; (contina)

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Cuadro 29-4. Reacciones adversas a alimentos: definicin de trminos (continuacin) Trmino Definicin Caractersticas/ejemplos enfermedad celiaca (intolerancia al trigo, centeno, cebada, avena) No est mediada por mecanismos inmunitarios; puede originarse por endotoxina o exotoxina bacteriana (p. ej., E coli hemorrgica), toxina mictica (p.ej., aflatoxina), tetrodotoxina de pez globo, cido domoico de moluscos, intoxicacin por histamina por pescado (intoxicacin por escombroideo), intoxicacin por nitrato (metahemoglobinuria) No est mediada por mecanismos inmunitarios; favismo (anemia hemoltica relacionada con deficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenase eritroctica), sndrome del olor a pescado, orina de color rojo (por ingestin de remolacha), intolerancia a la lactosa, intolerancia a la fructosa, orina propia del consumo de esprragos, intolerancia al vino tinto (contina)

Toxicidad (intoxicacin) por alimentos

Idiosincrasia a alimentos

Trmino usado para indicar un efecto adverso causado por la accin directa de un alimento o aditivo para alimento en el receptor husped, sin la participacin de mecanismos inmunitarios; este tipo de reaccin puede comprender liberacin no inmunitaria de mediadores qumicos; las toxinas pueden estar contenidas dentro del alimento, o liberarse por microorganismos o parsitos que contaminan los productos alimenticios Una respuesta anormal desde el punto de vista cuantitativo a una sustancia alimenticia o aditivo para alimentos; esta reaccin difiere de su efecto fisiolgico o farmacolgico, y semeja hipersensibilidad pero no comprende mecanismos inmunitarios; las reacciones idiosincrsicas a alimentos incluyen las que ocurren en grupos especficos de individuos que pueden toner predisposicin gentica

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Cuadro 29-4. Reacciones adversas a alimentos: definicin de trminos (continuacin) Trmino Reaccin anafilactoide a un alimento Definicin Caractersticas/ejemplos Una reaccin parecida a anafilaxis para un alimento o aditivo para este ltimo como un resultado de liberacin no inmunitaria de mediadores qumicos; esta reaccin imita los sntomas de hipersensibilidad (alergia) a alimentos Una reaccin adversa a un alimento o aditivo para alimentos, como resultado de una sustancia qumica derivada de modo natural o aadida que produce un efecto parecido al de frmacos o un efecto farmacolgico en el husped Efectos txicos de un alimento cuando se consume en exceso o se prepara de manera inadecuada No est mediada por mecanismos inmunitarios; intoxicacin por escombroideo, intoxicacin por sulfito, sensibilidad al vino tinto

Reaccin alimentaria farmacolgica

Reaccin metablica a alimentos

No est mediada por mecanismos inmunitarios; tiramina en pacientes tratados con inhibidores de la , alimentos fermentados (que contienen alcohol) en pacientes tratados con disulfiram Cicasina, toxicidad por vitamina A, bocigenos

aunque en algunas circunstancias tambin puede participar la inmunidad mediada por IgG4- (inmunoglobulina) y por clulas. Lo que por lo general distingue entre alergia a alimentos y otras reacciones es la participacin de las inmunoglobulinas, los basfilos o las clulas cebadas (estas ltimas son una fuente de sustancias mediadoras, incluso histamina y bradicinina para reacciones inmediatas, as como de prostaglandinas y leucotrienos para reacciones de aparicin ms lenta), y una necesidad de una exposicin previa al alrgeno o de un antgeno con reactividad cruzada. Una reaccin alrgica puede manifestarse por uno o ms de los sntomas que se sealan en el cuadro 29-5. La lista de alimentos que se sabe desencadenan alergias es larga, y probablemente slo est limitada por lo que las personas estn dispuestas a comer. Aunque las reacciones cutneas y la anafilaxis son los sntomas ms

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Cuadro 29-5. Sntomas de alergias alimentarias mediadas por IgE Cutneos Gastrointestinales Respiratorios Otros Urticaria, eccema, dermatitis, prurito, exantema Nuseas, vmitos, diarrea, clicos Asma, jadeo, rinitis, broncospasmo Choque anafilctico, hipotensin, escozor del paladar, inflamacin (incluso la lengua y la laringe), metahemoglobinemia*

*Una manifestacin rara de la alergia, que se informa ocurre en respuesta a intolerancia a protena de soya (soja) o leche de vaca en lactantes.

frecuentes relacionados con las alergias a alimentos, el organismo est repleto de un repertorio de respuestas. Un tipo curioso de alergia a alimentos, la llamada alergia a alimentos inducida por ejercicio, al parecer se desencadena por ejercicio inmediatamente seguido o precedido por la ingestin de ciertos alimentos, entre ellos mariscos, melocotn, trigo, apio y alimentos "slidos". Se desconoce el mecanismo exacto, pero puede comprender aumento de la capacidad de respuesta de las clulas cebadas a estmulos fsicos, o metabolismo disminuido de histamina, o ambos, similar a la alergia al vino tinto. Por otro lado, la intolerancia a alimentos en pacientes con fatiga crnica puede tener menos que ver con la respuesta alrgica, y se ha demostrado que es un rasgo de somatizacin de pacientes con sntomas depresivos y trastornos de ansiedad. Qumica de los alrgenos de alimentos. Casi todos los alrgenos (antgenos) en los alimentos son protenas, y si bien la mayor parte de los alimentos contiene una o ms protenas, algunos se relacionan ms con reacciones alrgicas que otros. En el cuadro 29-6 se listan algunos de los componentes alergnicos ms usuales en alrgenos de alimentos. Aunque la evitacin de ciertos alimentos por lo general es el mejor mtodo de proteccin, no siempre es posible porque: 1) puede desconocerse el contenido de algunos alimentos preparados (p. ej., la presencia de huevos o de aceite de semilla de algodn), 2) hay la posibilidad de contaminacin de alimentos desde fuentes no sospechadas y antgenos de leche de vaca en la leche de madres que han consumido aqulla, y 3) hay una falta de conocimiento acerca de las relaciones filogenticas entre fuentes de alimentos (las legumbres incluyen chcharos [guisantes], soya [soja] y cacahuates [man]; algunos estadounidenses desconocen que el jamn es un producto del cerdo). Aspectos demogrficos de la alergia a alimentos. Aunque los nios parecen ser los ms susceptibles a alergia alimentaria (ocurren reac-

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Cuadro 29-6. Protenas alimentarias alrgenas conocidas

ciones adversas en 4 a 6% de los lactantes), la incidencia parece disminuir de modo progresivo con la maduracin del tubo digestivo; slo 1 o 2% de los nios de corta edad (de 4 a 15 aos) es susceptible. El incremento del nmero de adultos que muestran alergia a alimentos puede deberse en parte a un universo expandido de alimentos: es decir, un aumento de la disposicin a probar diferentes alimentos. Las relaciones familiares tambin participan. Idiosincrasia a alimentos Las idiosincrasias a alimentos se definen en general como respuestas anormales desde el punto de vista cuantitativo a una sustancia o aditivo para alimentos; esta reaccin difiere del efecto fisiolgico, y aunque puede semejar hipersensibilidad, no comprende mecanismos inmunitarios. Las reacciones idiosincrsicas a alimentos incluyen las que sobrevienen en grupos especficos de individuos que pueden tener predisposicin

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gentica. En el cuadro 29-7 se presentan ejemplos de ese tipo de reacciones, y los alimentos que son las causas probables. Cuadro 29-7. Reacciones idiosincrsicas a alimentos

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CAPITULO 29 TOXICOLOGIA DE LOS ALIMENTOS 879 Cuadro 29-7. Reacciones idiosincrsicas a alimentos (continuacin)

Reacciones anafilactoides Imitan a la anafilaxis por aplicacin directa del mediador primario de la respuesta anafilctica: histamina. En el cuadro 29-8 se presentan ejemplos.

Cuadro 29-8. Reacciones anafilactoides a alimentos

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880 UNIDAD 7 APLICACIONES DE LA TOXICOLOGIA Cuadro 29-8. Reacciones anafilactoides a alimentos (continuacin)

Reacciones alimentarias de origen farmacolgico Tambin denominadas "alergias falsas a alimentos", estas reacciones adversas se caracterizan por respuestas exageradas a frmacos en los alimentos (cuadro 29-9). Estas reacciones se distinguen de otras clasificaciones porque no se relacionan con una anormalidad especfica del metabolismo, pero en su lugar pueden ser una anormalidad de receptor. Son frmacos de uso frecuente que actan de una manera muy predecible, pero a cifras excepcionalmente bajas.

Cuadro 29-9. Reacciones farmacolgicas a alimentos

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Reacciones alimentarias metablicas Difieren de oirs categoras de reacciones adversas por cuanto los alimentos se consumen con mayor o menor frecuencia y slo demuestran efectos txicos cuando se consumen en exceso o se procesan de manera inadecuada (cuadro 29-10). La poblacin susceptible existe como resultado de su propia conducta: es decir, el consumo "voluntario" de alimentos como resultado de un aporte limitado de estos mismos o un apetito anormal por uno especfico. Esta categora tambin incluye la ingestin de alimentos preparados de manera inapropiada, como mandioca o cicadcea, que si se cocinan satisfactoriamente darn por resultado un alimento libre de toxinas.

ESTABLECIMIENTO DE TOLERANCIA PARA ALIMENTOS Residuos de plaguicidas Un plaguicida se define bajo la FD&C Act como cualquier sustancia que se utiliza como tal, dentro del significado de la Federal Insecticide, Fungicide, and Rodenticide Act, en la produccin, almacenamiento o transporte de productos agrcolas crudos (alimentos en su estado crudo o natural). Una parte importante del proceso de registro es en el establecimiento de tolerancia. Bajo la FD&C Act, se deben otorgar tolerancias, o exentar de estas ltimas, a los plaguicidas proyectados para uso en cultivos de alimentos. Hay dos tipos de tolerancia: una que permite la presencia de residuos de plaguicida en o sobre productos agrcolas crudos, y la otra que permite la presencia de ese tipo de residuos en alimentos procesados. Fnnacos usados en animales destinados para consumo humano Un frmaco para animales es cualquier medicamento proyectado para uso en stos y no para el hombre. Los fnnacos veterinarios, que tpicamente se utilizan para favorecer el crecimiento y aumentar la produccin de alimentos, presentan un complejo problema en la valoracin de segundad de residuos de dichos frmacos en alimentos para consumo humano. La determinacin de los peligros potenciales para la salud de estos ltimos relacionados con residuos de frmacos, se complica por el metabolismo de esos compuestos, que da por resultado residuos de muchos metabolitos potenciales. La sensibilidad de las tcnicas analticas modernas diseadas para cuantificar pequeas cantidades de frmacos y sus diversos metabolitos ha hecho que el problema de la valoracin sea ms complejo. Los factores primarios que deben considerarse en la valoracin de frmacos para animales son: 1) consumo y absorcin por parte del ani-

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mal que servir como alimento, 2) metabolismo del frmaco por dicho animal, 3) excrecin y distribucin del frmaco y sus metabolitos en productos alimentarios de origen animal, 4) consumo por parte de seres humanos de los comestibles mencionados, 5) absorcin potencial del frmaco y sus metabolitos por el hombre, 6) metabolismo potencial del frmaco y los metabolitos del mismo por personas, y 7) excrecin y distribucin hstica potenciales en seres humanos del frmaco, los metabolitos de este ltimo, y los metabolitos humanos secundarios derivados del frmaco y sus metabolitos. As, las caractersticas farmacocinticas y de biotransformacin tanto del animal como del ser humano deben considerarse en una valoracin del peligro potencial por un frmaco para animales, para la salud de seres humanos. Contaminantes inevitables Metales pesados De 92 elementos naturales, se sabe que alrededor de 22 son nutrimentos esenciales del organismo de mamferos, y se denominan micronutrimentos. Entre estos ltimos se encuentran el hierro, zinc, cobre, manganeso, molibdeno, selenio, yoduro, cobalto e incluso aluminio y arsnico. Sin embargo, entre los 92 elementos, el plomo, mercurio y cadmio son familiares como contaminantes o, al menos, tienen ms especificaciones que establecen sus lmites en ingredientes de alimentos. La prevalencia de estos elementos como contaminantes se debe a su omnipresencia en la naturaleza y a su uso por parte de seres humanos. Plomo. Aunque la toxicidad por plomo es bien conocida, el plomo puede ser un mineral vestigio esencial. Con los aos, el reconocimiento de la naturaleza grave de la intoxicacin por plomo en nios ha hecho que la Organizacin Mundial de la Salud y la FDA ajusten la ingestin total tolerable recomendada de plomo proveniente de todas las fuentes hasta el lmite de 6 a 18 g/da como un lmite tolerable provisional para la ingestin de plomo en un nio de 10 kg. Algunas fuentes de plomo son difciles de restringir, porque el plomo sobrevive al procesamiento de alimentos; por ejemplo, el plomo en el trigo permanece en la harina terminada. Por ende, el decremento de la contribucin desde fuentes en la dieta persiste como un desafo, pero la eliminacin de latas soldadas con plomo, la tubera soldada con plomo, y en especial del uso de plomo tetraetilo como un aditivo de la gasolina ha producido reducciones considerables de la ingestin de plomo. Arsnico. Es un elemento omnipresente en el ambiente; ocupa el vigsimo lugar en abundancia relativa entre los elementos de la corteza terrestre, y el duodcimo en el cuerpo humano. Hay cierta competencia por la absorcin de arsnico con el selenio, que se sabe dismi-

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nuye la toxicidad por arsnico. Tambin se sabe que el arsnico antagoniza el metabolismo del yodo e inhibe diversos procesos metablicos; como resultado afecta diversos sistemas. Hay varias fuentes de arsnico, entre ellas el agua para beber, aire y plaguicidas, pero el arsnico consumido en los alimentos est en gran parte en proporcin con la cantidad de mariscos que se consume. Aunque el arsnico se utiliza como un aditivo para alimentos para animales, esta fuente no contribuye mucho a la carga corporal, puesto que 0.1% de cido arsanlico o de docecilamina-p-clorofenilarsonato proporcionado como alimento a pavos dio por resultado residuos en los tejidos de slo 0.31 y 0.24 ppm en msculo fresco. La intoxicacin aguda por arsnico a menudo sobreviene por confundir dicho elemento con azcar, levadura en polvo y bicarbonato de sodio, y agregarlo a los alimentos. Transcurren de 10 minutos a varios das entre la exposicin y la aparicin de sntomas, y estos ltimos incluyen ardor de boca o garganta, un sabor metlico, vmitos, diarrea (acuosa y sanguinolenta), borborigmos (ruidos intestinales causados por el movimiento de gas en el tubo digestivo), tenesmo doloroso (espasmo del esfnter anal o vesical), hematuria, deshidratacin, ictericia, oliguria, colapso y choque. Puede haber cefalalgia, vrtigo, espasmo muscular, estupor y delirio. Cadmio. Es un producto relativamente raro en la naturaleza y por lo general se relaciona con depsitos de esquisto (pizarra) y sedimentarios. A menudo se encuentra en relacin con minerales de zinc y en menores cantidades en combustibles fsiles. Aunque es raro en la naturaleza, es un elemento casi omnipresente en la sociedad estadounidense debido a sus usos industriales en el revestimiento (chapado), pigmentos para pintura, plsticos y textiles. La exposicin a seres humanos a menudo ocurre por medio de vas secundarias como resultado de vertido en plantas de fundicin y de refinamiento, desintegracin de neumticos de automviles (que contienen caucho cargado de cadmio), filtracin subsiguiente hacia el suelo y las aguas freticas, e inhalacin de la combustin de materiales que contienen cadmio. La liberacin anual estimada de cadmio a partir de neumticos vara de 5.2 a 6.0 toneladas mtricas. Aunque el cadmio, al igual que el mercurio, puede formar compuestos alquilo, al contrario del mercurio los derivados alquilo son relativamente inestables y el consumo casi siempre comprende la sal inorgnica. La exposicin a cadmio tambin se ha relacionado con cncer mamario, pulmonar, del intestino grueso y de la vejiga. Compuestos orgnicos clorados como contaminantes de alimentos Los compuestos orgnicos clorados han acompaado al ser humano durante cierto tiempo, y dada su estabilidad en el agua y su resisten-

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cia a la oxidacin, la luz ultravioleta, la desintegracin por microbios y otras fuentes de destruccin natural, seguirn residiendo en el ambiente durante parte del futuro, aunque en cantidades pequeas. Con todo, con la introduccin de hidrocarburos clorados como plaguicidas durante el decenio de 1930, las enfermedades relacionadas con un vector insecto, como el paludismo, casi se eliminaron. En el mundo industrializado, los compuestos orgnicos clorados resultaron promisorios de solventes casi universales, y su extraordinaria resistencia a la desintegracin hizo que fueran idneos para uso como agentes de transferencia de calor, papel copia sin carbn, y retardadores de fuego. Con todo lo persistentes que son estas sustancias en el ambiente, y a pesar del grado de toxicidad que podra quedar comprendido, el posible peligro por sustancias cloradas es relativamente bajo.

Nitrosaminas, nitrosamidas y sustancias N-nitroso


Los compuestos nitrogenosos, como las aminas, amidas, guanidinas y ureas pueden reaccionar con xido de nitrgeno para formar compuestos N-nitroso (NOC). Estos ltimos pueden dividirse en dos clases: las nitrosaminas, que son derivados A'-nitroso de aminas secundarias, y nitrosamidas, que son derivados A'-nitroso de ureas, amidas, carbamatos, guanidinas y compuestos similares, sustituidos. Las nitrosaminas son compuestos estables, en tanto muchas nitrosamidas tienen vida media de minutos, en particular a pH > 6.5. Ambas clases son potentes carcingenos, pero por mecanismos distintos. En general, se cree que la actividad biolgica de un compuesto Nnitroso se relaciona con alquilacin de macromolculas genticas. Las A'-nitrosaminas se activan desde el punto de vista metablico por medio de hidroxilacin en un carbono . La porcin hidroxialquilo resultante se elimina como un aldehido, y se forma una nitrosamina primaria inestable. La nitrosamina se tautomeriza hacia un hidrxido diazonio y finalmente un ion carbonio. Las nitrosaminas se descomponen de manera espontnea hacia un ion carbonio a pH fisiolgico por medio de un mecanismo similar. Los compuestos N-nitroso se originan a partir de dos fuentes: formacin ambiental y formacin endgena. Las fuentes ambientales han declinado durante los ltimos aos, pero todava incluyen alimentos (p. ej., carnes curadas con nitrato) y bebidas (o sea, bebidas de malta), cosmticos, exposicin ocupacional y productos de caucho. Los compuestos N-nitroso formados in vivo en realidad pueden constituir la mayor exposicin y se forman a partir de la nitrosacin de aminas y amidas en varias reas, incluso el estmago, donde existen las condiciones ms favorables (pH de 2 a 4), aunque el consumo de bloqueadores de receptores H2 o anticidos disminuye la formacin de compuestos N-nitroso.

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En el ambiente, el nitrito se forma a partir de iones nitrato o amonio por ciertos microorganismos en el suelo, el agua y en aguas negras. In vivo, el nitrito se forma a partir del nitrato por microorganismos en la boca y el estmago, lo cual va seguido por nitrosacin de aminas y amidas secundarias en la dieta. Muchas fuentes de nitrato tambin son fuentes de vitamina C. Otra fuente quizs importante de nitrato es el agua de pozo. En promedio, las dietas occidentales contienen 1 a 2 mmol de nitrato/persona/da. Las reacciones de nitrosacin pueden dividirse mediante neutralizacin preferente, competitiva, de nitrito con materiales naturales y sintticos, como vitamina C, vitamina E y sulfamato, as como antioxidantes, como BHT, BHA y cido glico, e incluso aminocidos o protenas.

Mohos y micotoxinas transportados por alimentos


Los mohos han prestado servicio a los seres humanos durante siglos en la produccin de alimentos (p. ej., maduracin del queso) y han proporcionado diversos metabolitos micticos que tienen importantes usos medicinales; tambin pueden producir metabolitos con el potencial para generar efectos adversos graves contra la salud. Las micotoxinas representan un grupo diverso de sustancias qumicas que pueden ocurrir en diversos alimentos de origen vegetal. Tambin pueden encontrarse en productos derivados de animales que consumen alimentos contaminados. Con algunas excepciones, los mohos pueden dividirse en dos grupos principales: hongos de campo y hongos de almacenamiento. El primer grupo contiene especies que proliferan en el campo y bajo condiciones de este ltimo, y no se multiplican una vez que el grano se encuentra en almacenamiento. Los hongos de campo de hecho quedan sustituidos y rebasados por hongos de almacenamiento si las condiciones de humedad y oxgeno lo permiten. Empero, la presencia de moho no asegura la presencia de micotoxina, que slo se elabora en ciertas condiciones, y ms de un moho puede producir la misma micotoxina (p. ej., tanto Aspergillus como Penicillium pueden producir la micotoxina cido ciclopiaznico). Asimismo, puede haber ms de una micotoxina en una intoxicacin. Aunque hay muchas micotoxinas y subgrupos (cuadro 29-11), esta exposicin se confinar en gran parte a dos de las de mayor importancia en los aspectos toxicolgico y econmico: aflatoxinas y tricotecenos. Aflatoxinas. Entre las diversas micotoxinas, las aflatoxinas han sido objeto de la investigacin ms extensa debido a la hepatocarcinogenicidad y toxicidad en extremo potente de la aflatoxina B en ratas. Estudios epidemiolgicos realizados en frica y Asia sugieren que es un hepa-

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CAPITULO 29 TOXICOLOGIA DE LOS ALIMENTOS 887 Cuadro 29-11. Micotoxinas seleccionadas producidas por diversos mohos

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Cuadro 29-11. Micotoxinas seleccionadas producidas por diversos mohos (continuacin)

tocarcingeno en seres humanos, y varios otros informes han comprendido a las aflatoxinas en incidencias de toxicidad en seres humanos. En general, las aflatoxinas ocurren en cultivos susceptibles como mezclas de aflatoxinas B1, B2, G1 y G2; slo las aflatoxinas B1 y G1 demuestran carcinogenicidad. Un metabolito hidroxilado carcingeno de la aflatoxina B1 (denominado aflatoxina M1) puede ocurrir en la leche de vacas lecheras que consumen alimentos contaminados. Las aflatoxinas pueden hallarse en diversos productos susceptibles y productos derivados de ellos, incluso frutos secos comestibles (cacahuates [man], pistaches, almendras, nueces, pacanas, nueces del Brasil), semillas que contienen aceite (semilla de algodn, copra) y granos (maz, cereales, sorgo, mijo). En regiones tropicales, la aflatoxina puede producirse en alimentos preparados no refrigerados. Las dos principales fuentes de contaminacin por aflatoxina de productos son contaminacin de campo (en especial durante periodos de sequa y otros estrs, que permiten dao por insectos que abre la planta al ataque por mohos) y condiciones de almacenamiento inadecuadas. La aflatoxina B1 es muy txica en todas las especies estudiadas. La muerte sobreviene de manera caracterstica por hepatotoxicidad. Esta aflatoxina tambin es muy mutgena, hepatocarcingena y muy posiblemente teratgena. La aflatoxina 1 es un compuesto que tiene reactividad biolgica en extremo alta, y que altera diversos sistemas bioqumicos. La hepatocarcinogenicidad de la aflatoxina B1 se relaciona con su biotransformacin hacia un epxido electrfilo muy reactivo, que forma aductos covalentes con DNA, RNA y protena. Se cree que el dao del DNA es la lesin bioqumica inicial. Las diferencias de especie en

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la respuesta a la atlatoxina pueden deberse en parte a diferencias de las biotransformaciones y susceptibilidad a la lesin bioqumica inicial. Tricotecenos. Representan un grupo de sustancias txicas, de las cuales es probable que varias formas puedan consumirse al mismo tiempo. Representan ms de 40 entidades qumicas; todas contienen en el ncleo tricoteceno, y se producen por diversos mohos naturales, entre ellos Fusarium, Myrothecium, Trichoderma y Cephalospoum. Los tricotecenos se descubrieron por vez primera durante intentos por aislar antibiticos, y si bien algunos muestran actividad antibitica, su toxicidad ha impedido su uso farmacolgico. Los tricotecenos ocurren ms a menudo en granos de cereal mohosos. Otra micotoxina producida por Fusarium es la zearalenona, que se descubri por vez primera durante intentos por aislar un agente a partir de alimentos que produjeron un sndrome hiperestrognico en cerdas caracterizado por inflamacin y edema de la vulva y prolapso vaginal real en casos graves. La zearalenona puede ocurrir en el maz, cebada, trigo, heno y avena, as como en otros productos agrcolas. El consumo de zearalenona puede disminuir el potencial reproductivo de animales de granja, en especial de cerdos.

SUSTANCIAS PARA LAS CUALES NO PUEDEN ESTABLECERSE TOLERANCIAS Toxinas de alimentos de origen marino en peces, mariscos y tortugas Hay diversas toxinas de mariscos (que deben distinguirse de los venenos marinos), muchas de las cuales no estn confinadas a una especie nica (ms de 400 especies han quedado incriminadas en toxicidad por ciguatera), y por ende tienen ms probabilidades de quedar influidas por el ambiente. Con todo, algunas toxinas de alimentos de origen marino son especficas para una especie o gnero nico. Un factor complicante en el estudio de dichas toxinas es la rareza y la impredecibilidad de la presencia de la toxina. Las toxinas de alimentos de origen marino en general pueden clasificarse segn la localizacin del veneno. Por ejemplo, 1) la ictiosarcotoxina est concentrada en los msculos, piel, hgado o intestinos, o por lo dems no se relaciona con el aparato reproductor o el circulatorio; 2) la ictiootoxina se relaciona con tejido reproductor; 3) la ictiohemotoxina est confinada al aparato circulatorio, y 4) la ictiohepatotoxina est confinada al hgado. En general, las toxinas de alimentos de origen marino tienen una tolerancia de cero; cualquier concentracin detectable se considera una causa de accin reguladora.

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Intoxicacin por dinoflagelado (intoxicacin paraltica por mariscos) El agente causal en este tipo de intoxicacin es la saxitoxina o compuestos relacionados, que se encuentran en mejillones, berberechos, almejas, almejas de concha blanda, almejas del gnero Saxidomus, vieiras (conchas de peregrino) y caldo de mariscos. Los mejillones bivalvos son los vehculos ms frecuentes. La saxitoxina es una neurotoxina que bloquea la transmisin neural en la unin neuromuscular. La toxina produce debilidad neuromuscular sin hipotensin, y carece de la accin emtica e hipotrmica de la tetrodotoxina. Ochenta microgramos de toxina purificada por 100 g de tejido puede resultar letal. La toxina, un alcaloide relativamente estable al calor, se produce por al menos dos gneros de plancton (Gonyaulax catenella. G. acutenella as como G. tamarensis y Pymdinium phoneus); durante mareas rojas, las agrupaciones pueden alcanzar 20 a 40 millones/mi. En mariscos, los materiales txicos se almacenan en diversas partes del cuerpo. Los rganos digestivos, hgado, agallas y sifones contienen las mayores concentraciones de veneno durante los meses ms calurosos. Los sntomas son entumecimiento con hormigueo o ardor alrededor de los labios y de las yemas de los dedos, ataxia, vrtigo, tambaleo, somnolencia, sequedad de garganta y asimiento de la misma, lenguaje incoherente, afasia, exantema, fiebre y parlisis respiratoria. Los pacientes a menudo informan una sensacin de ligereza, como si estuvieran flotando en el aire. Ciguatera La ciguatoxina es una neurotoxina ictiosarcotxica (anticolinesterasa) que se encuentra en 11 rdenes, 57 familias y ms de 400 especies de peces, as como en ostras y almejas. Dada esta distribucin dentro del reino animal, es razonable suponer que estas especies son meros transvectores para una toxina que algn da puede clasificarse con las toxinas de algas. La toxina parece pasar a travs de la cadena alimenticia sin reduccin de su toxicidad y sin peligro para el vector. El periodo asintomtico es de tres a cinco horas despus del consumo, pero puede durar hasta 24 horas. El inicio es repentino, y los sntomas pueden incluir dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea acuosa; dolor muscular; hormigueo y entumecimiento de los labios, lengua y garganta; un sabor metlico; ceguera temporal, y parlisis. Han ocurrido muertes. La recuperacin por lo general ocurre en el transcurso de 24 horas, pero el hormigueo puede continuar durante una semana o ms. Intoxicacin por pez globo La intoxicacin por tetraodntido o pez globo puede sobrevenir por la preparacin y el consumo inapropiados de cualesquiera de alrededor

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de 90 especies de pez globo (fugu, pez puerco espn, molas, pez globo espinoso, pejesapo y otros). La toxina (tetrodoloxina) est localizada en casi todos los tejidos, pero los ovarios, hueva, hgado, intestinos y piel son los ms txicos. La toxicidad es ms alta durante el periodo de desove, aunque una especie puede ser txica en una ubicacin pero no en otra. La tetrodotoxina es una neurotoxina que produce parlisis del sistema nervioso central y de los nervios perifricos al bloquear el movimiento de todos los cationes monovalentes. La toxina es hidrosoluble y es estable ante la ebullicin, salvo en una solucin alcalina. La vctima no tiene sntomas durante 10 a 45 minutos, pero puede presentar un respiro durante hasta tres horas o ms. La toxicidad se manifiesta como una sensacin de hormigueo o picor en los dedos de las manos y de los pies; malestar general; mareo; palidez; entumecimiento de los labios, lengua y extremidades; ataxia; nuseas, vmitos y diarrea; dolor epigstrico; sequedad de la piel; hemorragia subcutnea y descamacin; dificultades respiratorias; contracciones musculares espasmdicas, temblor, falta de coordinacin, y parlisis muscular, as como cianosis intensa. La mortalidad es alta.

Otros tipos de intoxicacin por alimentos de origen marino


Intoxicacin por morena. Proviene de una ictiohemotoxina, que se destruye cuando se calienta a 60 a 65C. El secado no afecta a la toxicidad. La toxina se encuentra en la sangre o el suero de morena cruda, congrio, y anguiliformes, aunque la carne no es txica. Los sntomas aparecen luego de 30 minutos a 24 horas, y constan de diarrea, heces sanguinolentas, nuseas, vmitos, formacin de espuma en la boca, erupciones cutneas, cianosis, debilidad, parlisis y dificultad respiratoria. La aplicacin de la toxina por va tpica da por resultado ardor, enrojecimiento de la mucosa, e hipersalivacin. Intoxicacin por hgado de pescado. Se origina por una ictiohepatotoxina y puede relacionarse con hipervitaminosis o causarla. Esto ocurre despus del consumo de hgado de sawara (caballa japonesa) ishigni (peces del gnero Centropristes, peces de la familia Trichodontiae, y peces de la familia Sparidae [en especial Pagrus pagrus]). Despus de un periodo asintomtico de 30 minutos a 12 horas, la vctima experimenta nuseas, vmitos, fiebre, cefalalgia, diarrea leve, exantema, prdida de pelo, dermatitis, descamacin, hemorragia a partir de los labios, y dolor articular. Intoxicacin por hueva de pescado. Este tipo de intoxicacin comprende un grupo de ictiootoxinas que se encuentran en la hueva y los ovarios de carpa, barbo, lucio, esturin, Lepisosteidae (subgneros

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APLICACIONES DLA TOXICOLOGIA

Lepisosteus y Atraciosteus), tenca (Tinca tinca), brema, piscardo. salmn, peces del gnero Corenogus, trucha, peces de las familias Blenniidae y Clinidae, cabezn y otros peces de agua dulce y de agua salada. Se han informado intoxicaciones en Europa, Asia y Norteamrica. Dentro de este grupo de ictiootoxinas estn toxinas estables al calor y toxinas de lipoprotena. El periodo asintomtico dura una a seis horas, seguido por sabor amargo, sequedad de boca, sed intensa, cefalalgia, fiebre, vrtigo, nuseas, vmitos, clicos abdominales, diarrea, mareos, sudor fro, escalofros y cianosis. En pacientes graves pueden ocurrir parlisis, crisis convulsivas y muerte. Intoxicacin por abalones (orejas marinas, orejas de San Pedro). Se origina por veneno de vsceras de abalone (localizado en el hgado y la glndula digestiva), y es raro por cuanto produce fotosensibilizacin. La toxina es estable a la ebullicin, la congelacin y el salado. Se encuentra en el abalone japons, Haliotis discus y H. sieboldi. La aparicin de sntomas depende de la exposicin a la luz solar. Los sntomas son de inicio repentino e incluyen sensacin de ardor y escozor en todo el cuerpo, una sensacin de escozor, eritema, edema, y ulceracin cutnea en partes del cuerpo expuestas a la luz solar. Intoxicacin por erizo de mar. Se desconoce el agente causal, pero al parecer se forma durante la temporada de reproduccin y se confina a las gnadas. Los erizos de mar afectados incluyen Paracentrotus lividus, Tripneustes ventricosus y Centrechinus antillarum. Los sntomas incluyen dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea y ataques parecidos a migraa. Intoxicacin por tortuga marina. El agente causal es la quelonitoxina, que se encuentra en el hgado (mayor concentracin), as como en la carne, grasa, vsceras y sangre. La toxicidad es espordica, y es posible que el veneno se derive de algas marinas txicas. Casi todos los brotes ocurren en la regin de los ocanos Indico y Pacfico. Las tortugas comprendidas incluyen la tortuga marina verde, as como Eretmochelys imbricata y Dermochelys coricea. Los sntomas aparecen en el transcurso de algunas horas a varios das, e incluyen vmitos; diarrea; dolorimiento de los labios, lengua y garganta; aire espirado ftido; dificultades para deglutir; una cubierta blanca sobre la lengua, que puede quedar cubierta con ppulas pustulosas del tamao de la cabeza de un alfiler; sensacin de estrechez del trax; coma, y muerte. Ocurren decesos en alrededor de 25% de las vctimas. Agentes microbiolgicos Casi todas las enfermedades relacionadas con alimentos en Estados Unidos sobrevienen por contaminacin microbiana, incluso envene-

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namientos por sustancias qumicas (p. ej., contaminantes como hidrocarburos clorados) c intoxicaciones, que pueden tener un origen vegetal, animal o antimicrobiano. Las toxinas de origen microbiano pueden subdividirse en toxinas de algas, micotoxinas y toxinas bacterianas que han contaminado los alimentos y que en el momento de la ingestin tienen acceso a los tejidos vulnerables. En la categora de infecciones, los alimentos actan como un vector para organismos que muestran su patogenicidad una vez que se han multiplicado dentro del cuerpo. Las infecciones incluyen dos subcategoras: enterotoxgenas (con la liberacin de toxinas despus de colonizacin del tubo digestivo) e invasoras, en las cuales hay penetracin del tubo digestivo y el cuerpo queda invadido por microorganismos (bacterias, protozoarios, virus y rickettsias). Los microorganismos con mayor propensin a causar enfermedad transmitida por alimentos son especies de Salmonella, Staphylococcus aureus y Clostridium perfringens. Enfermedad bacteriana transmitida por alimentos Los nmeros de bacterias necesarios para producir sntomas varan con el gnero y la especie. Esta variabilidad se denomina virulencia o patogenicidad, una expresin de un fenotipo no relacionada (de manera directa) con la viabilidad u otras caractersticas. La virulencia de un organismo se deriva de dos componentes: toxinas y agentes de superficie, que pueden incluir cpsulas resistentes a fagocitosis, flagelos para motilidad, mecanismos de adherencia y otros por el estilo. Estos factores de virulencia pueden no siempre demostrarse de una cepa a otra, pero su presencia en algunos microorganismos se relaciona con ciertas fases del crecimiento o con las condiciones de nutricin. Debido a la disimilitud de la virulencia, la cantidad necesaria para una dosis infecciosa se cuantifica y se denomina una ID50. Casi todos los agentes causales pertinentes para esta exposicin pueden agruparse en algunos grupos taxonmicos bien definidos (cuadro 29-12). Tiene importancia notar que varios de estos microorganismos son psicrtrofos; es decir, pueden crecer a temperaturas de 5C o menos, aunque las temperaturas ptimas para la produccin de crecimiento y de toxina suelen ser ms altas. Otros patgenos pueden no cuadrar con la definicin aceptada de psicrtrofos, pero crecen a temperaturas bajas (por arriba de 5C) y sobreviven en alimentos refrigerados o congelados. El nmero de agentes transmitidos a travs de los alimentos, presentes como resultado de preparacin, manipulacin y almacenamiento inapropiados es considerable y representa un peligro persistente para el pblico consumidor. De hecho, la preocupacin abrumadora para la seguridad de alimentos en Estados Unidos y otros pases an se dirige hacia preservar la integridad microbiolgica de los alimentos. Los microorganismos que siguen se relacionan ms popularmente con "intoxicacin" o

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APLICACIONES DE LA TOXICOLOGIA

Cuadro 29-12. Bacterias patgenas transmitidas por los alimentos

infeccin por alimentos y pueden causar diversos efectos, desde molestias gastrointestinales localizadas, malestar general y fiebre, hasta alteraciones sistmicas profundas, o muerte, o ambas. Especies de Salmonella. La salmonelosis puede originarse por Salmonella cholerae suis y S. enteritidis, serotipos Heidelberg, Derby, Java, Infantis y otros. Se conocen ms de 1 600 serotipos, pero slo alrededor de 50 ocurren con frecuencia. Por lo general se requieren ms de 105 microorganismos para causar enfermedad. Los alimentos contaminados incluyen carne, aves y huevos, as como sus productos. Otros alimentos incriminados son coco, levadura, protena de semilla de algodn, pescado ahumado, leche en polvo y dulces de chocolate. Salmonella typhi es el agente causal de la fiebre tifoidea. Los alimentos relacionados con fiebre tifoidea incluyen alimentos con alto conteni-

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do de protena, leche, mariscos y alimentos cocinados que se han manipulado y despus consumido sin tratamiento adicional con calor. Escherichia coli. Hay cepas tanto enterotoxgenas como invasoras de E. coli que producen enterotoxinas tanto estables como lbiles al calor. La cepa O157:H7 que ha recibido mucha publicidad produce un tipo enterohemorragico de toxina y es uno de los patgenos transmitidos por alimentos, conocidos. Los sntomas producidos por el tipo invasor se caracterizan por fiebre, escalofros, cefalalgia, mialgia, clicos abdominales y diarrea acuosa profusa similar a la que se observa en la shigelosis. El tipo enterotoxgeno se caracteriza por diarrea (heces en agua de arroz), vmitos, deshidratacin y choque (similar a los sntomas de clera). Este microorganismo quiz tiene importancia en la diarrea del viajero. Las fuentes documentadas en alimentos son queso, sustitutivos de caf y salmn. Especies de Yersinia. Los agentes causales que producen yersiniosis son Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis. Yersinia es psicrotrpica, y alrededor de 10' microorganismos pueden producir enfermedad en voluntarios. Los alimentos relacionados con yersiniosis incluyen carne de cerdo y de otros animales, leche cruda y leche con chocolate. Campylobacter. Campylobacter jejuni causa campilobacteriosis (enteritis por Campylobacter jejuni). C. jejuni tiene virulencia moderada; 106 microorganismos causaron enfermedad en un voluntario. Los reservnos de microorganismos y las fuentes de infeccin son el intestino, hgado y vescula biliar de ganado vacuno, ovejas, cerdos, aves de corral y otros animales. El contacto con animales infectados o con los tejidos de los mismos puede transmitir el microorganismo, y se han documentado infecciones transmitidas por agua. Los alimentos afectados incluyen leche cruda, hgado de res crudo, carne, aves de corral y agua. Listeria monocytogenes. Listeria crece bien en medios con NaCl al 10% y sobrevive en NaCl al 20%. El tipo beta-hemoltico crece bien a 3.89C (39F), y sobrevive a los 80C (176F) durante cinco minutos. El periodo de incubacin probablemente es de cuatro das a tres semanas. Entre las fuentes de este microorganismo estn tejidos, orina y leche de los animales infectados. Los alimentos que se relacionan con brotes son leche, productos lcteos (crema, leche cortada, requesn, otros quesos), huevos, carnes y aves de corral. Clostridium botulinum. El botulismo es un producto de las diversas toxinas A, B, E y F de C. botulinum; las toxinas C y D causan botulismo en animales. El tipo G no ha causado caso alguno en seres

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APLICACIONES DE LA TOXICOLOG1A

humanas. La toxina se elabora en alimentos, heridas y en el intestino de lactantes, y neurotxica; interfiere con la acetilcolina en las terminaciones nerviosas perifricas. Aunque las esporas se encuentran entre las ms resistentes al calor, las toxinas son lbiles a este ltimo. Los sntomas pueden incluir dificultad y parlisis respiratorias, que pueden persistir seis a ocho meses. La mortalidad es de 35 a 65%, y el veneno resulta letal en 3 a 10 das. Las fuentes y reservorios son: suelo, fango, agua y el tubo digestivo de animales. Los alimentos relacionados con toxina botulnica incluyen alimentos enlatados de manera apropiada, con bajo contenido de cido (judas verdes, maz, remolachas, esprragos, chile, setas, espinacas, higos, aceitunas [olivas] y atn). La toxina tambin puede ocurrir en pescado ahumado, alimentos fermentados (aletas de foca, hueva de salmn), y jamones curados de manera inapropiada en el hogar. Staphylococcus aureus. La intoxicacin por estafilococos incluye enteroestafilotoxicosis e intoxicacin alimentaria por estafilococos. La toxina es una protena (18 aminocidos) que es estable al calor. Menos de 1 g puede causar enfermedad. Las fuentes incluyen las secreciones nasales y de la garganta, manos y piel, cortaduras infectadas, heridas, quemaduras, furnculos, granos, acn y heces. Los orificios nasales anteriores de seres humanos son los reservorios primarios. Otros reservorios son ubres mastticas de vacas y ovejas, as como tejidos artrticos o con contusiones de aves de corral. Los alimentos regularmente quedan contaminados despus de ser cocinadas por personas que los cortan, rebanan, pican o que por lo dems los manipulan, y que despus los conservan a temperatura ambiente durante varias horas o los almacenan en recipientes grandes. Entre los alimentos relacionados con intoxicacin por estafilococos estn jamn cocido; productos de carne, incluso aves de corral y rellenos; salsas de carne y de otros tipos; pastas con relleno de crema; papas (patatas); jamn; aves de corral; ensaladas de pescado; leche; queso; budn de pan, y en general alimentos sobrantes, con alto contenido de protena. Clostridium perfringens. Clostridium perfringens (welchii) tipo A causa ciertos tipos de gastroenteritis. Deben ingerirse grandes nmeros (10") de clulas vegetativas. La enterotoxina, una protena, se libera durante esporulacin en el intestino. Las cepas forman esporas resistentes al calor (algunas sobreviven a la ebullicin durante una a cinco horas) o sensibles al calor. El calentamiento estimula a las esporas para que germinen. Los sntomas son de corta duracin: un da o menos. Las fuentes incluyen las heces de personas y animales infectados, suelo, polvo y aguas negras. Los alimentos tanto crudos como cocinados suelen quedar contaminados por C. perfringens. Los alimentos relacionados con intoxicacin por C. perfringens son: carne o

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aves de corral cocinadas, salsa de carne, estofado y empanadas de carne. Bacillus cereus. Es un agente causal de hexotoxinas y enterotoxinas emticas o diarregenas elaboradas en alimentos. Produce una toxina termolbil diarregena (56.1 1C [133F] durante 20 minutos) y una termostable emtica (sobrevive a 126.11C [259F] durante 90 minutos). Los reservorios son el suelo y el polvo. Los alimentos relacionados con este microorganismo y sus propiedades txicas incluyen arroz hervido y frito, natillas, productos de cereal, budines, salsas, platos de vegetales, sopas y pasteles de carne. Especies de Shigella. La disenterosis, o disentera bacilar, puede originarse por Shigella sonnei, S.flexneri, S. dysenteriae o S. boudii. Hay ms de 30 serotipos. Este es un microorganismo muy virulento; apenas 10 S. dysenteriae y 100 S.flexneri han causado enfermedad en voluntarios humanos. Los alimentos relacionados con disentera son: alimentos mixtos hmedos, como ensaladas de papa, atn, camarn, pavo y macarrones; tambin se han informado leche, frijoles (frjoles), sidra y poi. Encefalopata espongiforme bovina (BSE) Se identific por vez primera en Gran Bretaa en 1986, y aument hasta alcanzar proporciones epidmicas en el Reino Unido en 1996. La BSE es una enfermedad neurolgica clasificada como una encefalopata espongiforme transmisible (TSE) y es similar a las TSE como prurito lumbar de los ovinos y caprinos, y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en seres humanos. Pruebas epidemiolgicas sugieren que la encefalopata espongiforme bovina sobreviene por alimentar al ganado vacuno con protena derivada de ovejas infectadas con prurito lumbar de los ovinos y caprinos. Se desconoce la causa de las encefalopatas espongiformes transmisibles, y no se sabe si la encefalopata espongiforme bovina es transmisible a seres humanos. En la actualidad se cree que el agente causal de la encefalopata espongiforme bovina es un "prin", que se define de manera operacional como una partcula infecciosa proteincea que puede estar desprovista de cido nucleico. Sustancias producidas por cocinado Es imposible establecer tolerancia para contaminantes que se producen como un resultado de una accin emprendida por el consumidor. Un ejemplo de este tipo de contaminante son las aminas heterocclicas (HCA) que se forman como un resultado de coccin a alta temperatu-

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APLICACIONES DE LA TOXICOLOGA

ra de protenas (en especial las que contienen concentraciones altas de creatinina) y carbohidratos. En circunstancias normales, como resultado de ese calentamiento, se forman componentes de sabor deseables (p. ej., pirazinas, piridinas y tiazoles). Los intermediarios en la formacin de estas sustancias son las dihidropirizinas y las dihidropiridinas, que en presencia de oxgeno pueden formar los componentes de sabor; aun as, en presencia de creatinina, se forman aminas heterocclicas. Las HCA se comportan como carcingenos electrfilos. Se activan por medio de N-hidroxilacin por diversos citocromos P-450, dependiendo de la CHA especfica. Las formas N-hidroxi requieren ms activacin por medio de O-acetilacin, u O-sulfonacin para reaccionar con DNA. Los aductos de DNA se forman con guanosina en diversos rganos, entre ellos el hgado, corazn, rones, colon, intestino delgado, parte anterior del estmago, pncreas y pulmones. Las sustancias no reaccionadas estn sujetas a reacciones de destoxicacin fase II, y se excretan por medio de la orina y las heces. Contaminantes diversos de los alimentos Kalmia latifolia, el rododendro, y las azaleas poseen andromedotoxina, y sus retoos, hojas, ramitas y flores. La miel elaborada a partir de flores de estas plantas es txica para seres humanos, y despus de un periodo asintomtico de cuatro a seis horas ocurren salivacin, malestar general, vmitos, diarrea, hormigueo en la piel, debilidad muscular, cefalalgia, dificultades visuales, coma y crisis convulsivas. Huelga decir que los apicultores mantienen los apiarios bastante alejados de estas especies de plantas. Ocurre una intoxicacin similar con el oleander (Nerium oleander y N. indicum), y la miel elaborada de las flores, la carne asada sobre lea de adelfa, o la leche de una vaca que come el follaje, puede producir sntomas postrantes. La toxina de adelfa consta de una serie de glucsidos cardiacos. Los nervios simpticos quedan paralizados; la cardiotoxina estimula los msculos del corazn de una manera similar a la accin de los digitalicos, y aparecen molestias gstricas. Otras contaminaciones son contaminacin de la leche con pirrolizidina y otros alcaloides despus que una vaca ha comido 5. jacobaea y contaminacin de la leche por tremetol o por Eupatorium rugusum. CONCLUSIONES La toxicologa de los alimentos difiere en muchos aspectos de otras subespecialistades de la toxicologa, debido en gran parte a la naturaleza y la complejidad qumica de los alimentos. Estos constan de cien-

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TOXICOLOGIA DE LOS ALIMENTOS

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tos de miles de sustancias qumicas adems de los macronutrimentos y micronutrimentos que son esenciales para la vida. Los contaminantes que se encuentran en los alimentos pueden dividirse en dos clases grandes: los que son inevitables mediante la buena prctica de elaboracin actual, y los que no lo son. La primera clase est representada por sustancias como ciertos compuestos orgnicos clorados, metales pesados y micotoxinas que se ha determinado son inevitables mediante la prctica actual de elaboracin de alimentos, y para las cuales pueden establecerse tolerancias o niveles de accin. Adems, cuando es necesario, los residuos de plaguicidas y los de frmacos que se utilizan en animales productores de alimentos pueden tener tolerancias establecidas con el fin de proteger la salud pblica. En el caso de la segunda clase de contaminantes, no es posible establecer tolerancias porque la ley exige tolerancia cero o porque ocurre contaminacin en el hogar (p. ej., durante el cocinado). Tiene importancia recalcar que casi todas las enfermedades transmitidas por los alimentos en pases industrializados son atribuibles a contaminacin microbiolgica de los alimentos por la patogenicidad o la toxigenicidad del organismo contaminante. As, la preocupacin abrumadora por la seguridad de los alimentos en Estados Unidos an se dirige a preservar la integridad microbiana lgica de los alimentos. BIBLIOGRAFA
Anderson JA, Sogn DD (eds): Adverse Reactions to Foods. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, 1984. Kotsonis F, Mackey M, Hjelle J (eds): Nutrtional Toxicology. New York: Raven, 1994. Taylor SL, Scanlan RA (eds): Food Toxicology: A Perspective on the Relative Risks. New York: Marcel Dekker, 1989.

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Toxicologa analtica/forense

La toxicologa analtica es la aplicacin de los instrumentos de la qumica analtica a la estimacin cualitativa o cuantitativa de sustancias qumicas que pueden ejercer efectos adversos sobre organismos vivos. En general, la sustancia qumica por medir (el analito) es un xenobitico que puede haber quedado alterado o transformado por acciones metablicas del organismo. Con frecuencia, la muestra que va a analizarse tiene una matriz que consta de lquidos corporales o tejidos slidos del organismo. Tanto la identidad del analito como la naturaleza de la matriz presentan formidables problemas a un toxiclogo analtico. La toxicologa forense comprende el uso de la toxicologa para los propsitos de la ley. Aunque esta definicin amplia incluye una amplia gama de aplicaciones, como toxicologa reguladora y prctica de pruebas en orina para detectar consumo de drogas, con mucho la aplicacin ms frecuente es para identificar cualquier sustancia qumica que pueda servir como un agente causal para infligir la muerte o lesin sobre seres humanos o para causar dao de propiedad. La toxicologa forense y la toxicologa analtica desde hace mucho han compartido una asociacin de mutuo apoyo. La sociedad ha considerado tan importantes algunas actividades de la toxicologa forense, que se hace un gran esfuerzo por iniciar y poner en prctica procedimientos analticos de una manera creble desde el punto de vista forense como un auxiliar en la toma de decisiones respecto a si ciertas sustancias qumicas han producido efectos adversos. Los intentos por controlar a conductores de automviles cuya habilidad para conducir puede quedar alterada por etanol o por ciertas drogas, quedan de manifiesto por leyes que prescriben castigo para individuos que tienen ese tipo de alteraciones. Para probar deterioro por este compuesto por lo general se requiere medicin del etanol a concentraciones especficas en la sangre o en el aire espirado. El diagnstico y tratamiento de problemas de la salud inducidos por sustancias qumicas, y el campo estrechamente afn de la vigilancia de frmacos teraputicos tambin se fundamenta mucho en la toxicologa analtica. Aunque los analitos se encuentran en matrices similares a las que se observan en la toxicologa forense, para que los 900

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TOXICOLOGIA ANALTICA/FORENSE

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resultados sean tiles para los mdicos en el tratamiento de pacientes, deben informarse con rapidez. Este requisito de un tiempo rpido de emisin de resultados limita el nmero de sustancias qumicas que pueden medirse, porque debe disponerse de mtodos, equipo y personal para dar una respuesta instantnea a urgencias toxicolgicas. Otras aplicaciones de la toxicologa analtica aparecen con frecuencia en el transcurso de estudios experimentales. Con tcnicas analticas simples a menudo pueden lograrse confirmacin de la concentracin de soluciones de dosificacin, y vigilancia de su estabilidad. La biodisponibilidad de una dosis puede variar con la va de administracin y el vehculo usado. Las concentraciones sanguneas pueden vigilarse como un medio para establecer este importante parmetro. Adems, una caracterstica de importancia en el estudio de cualquier sustancia txica es la caracterizacin de sus metabolitos, as como la distribucin del frmaco original, junto con sus metabolitos, hacia diversos tejidos. Esto requiere procedimientos analticos sensibles, especficos y vlidos. Pueden realizarse estudios analticos similares dentro de un marco temporal con el fin de entender la dinmica de la absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de sustancias qumicas txicas. Est claro que la toxicologa analtica est ntimamente mezclada en muchos aspectos de la toxicologa experimental y aplicada. Puesto que las sustancias txicas incluyen todos los tipos de sustancias qumicas, y dado que la medicin de sustancias qumicas txicas puede exigir el examen de matrices biolgicas o no biolgicas, el alcance de la toxicologa analtica es amplio. Sin embargo, un mtodo sistemtico y una dependencia de la experiencia prctica de las generaciones de toxiclogos forenses pueden usarse junto con los instrumentos complejos de la qumica analtica para proporcionar los datos necesarios para entender de manera ms completa los peligros que plantean las sustancias txicas.
TOXICOLOGA ANALTICA

A la luz de la declaracin emitida por Paracelso, "todas las sustancias son venenos: no hay una que no sea un veneno", la toxicologa analtica abarca en potencia todas las sustancias qumicas. Los toxiclogos forenses aprendieron hace mucho tiempo que cuando se desconoce la naturaleza de un veneno sospechado, debe utilizarse un mtodo sistemtico y estandarizado para identificar la presencia de las sustancias txicas ms frecuentes. En 1873, Chapuis sugiri por vez primera, en Elements de Toxicologie, un mtodo que ha resistido la prueba del tiempo. Se basa en el origen del agente txico o la naturaleza del mismo. Ese sistema puede caracterizarse como sigue:

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UNIDAD 7

APLICACIONES DE LA TOXICOLOGIA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Gases Sustancias voltiles Agentes corrosivos Metales Aniones y no metales Sustancias orgnicas no voltiles Diversos

El mtodo para separar un agente txico de la matriz en la cual est embebido se relaciona de modo estrecho con esta clasificacin descriptiva. La matriz por lo general es una muestra biolgica, como un lquido corporal o un tejido slido. El agente de inters puede existir en la matriz en una solucin simple o estar unido a protena y a otros componentes celulares. El desafo es separar el agente txico con pureza y cantidad suficientes para permitir caracterizarlo y cuantificarlo. En ocasiones, el compuesto original ya no se encuentra en cantidades suficientemente grandes como para separarlo. En este caso, los metabolitos conocidos pueden proporcionar de manera indirecta una medida de la sustancia original. Con otras sustancias, la interaccin del veneno con los componentes hsticos suele exigir el aislamiento o la caracterizacin de un aducto protena. Los mtodos para separacin desde hace mucho han planteado un gran reto para los toxiclogos analticos. Slo a ltimas fechas han quedado disponibles mtodos que permiten la medicin directa de algunos analitos sin separacin previa desde la matriz. Los gases se miden de manera ms simple por medio de cromatografa en gas. Algunos gases son en extremo lbiles, y la muestra se debe recolectar y preservar a temperaturas tan bajas como la del nitrgeno lquido. Por lo general, el gas se libera con sumo cuidado al incubar la muestra a una temperatura predeterminada en un recipiente cerrado. El gas, liberado desde la matriz, se recolecta sobre el "espacio superior" de la muestra, donde se puede mostrar e inyectar hacia el cromatgrafo de gas. Otros gases, como el monxido de carbono, interactan con protenas. Estos gases pueden liberarse con sumo cuidado desde la protena, o es posible medir el aducto de manera independiente, como en el caso de la carboxihemoglobina. Las sustancias voltiles por lo general son lquidos de diversos tipos qumicos. La temperatura a la cual hierven es suficientemente baja como para que en los mtodos de separacin ms antiguos se utilizaran tcnicas de microdestilacin o difusin. La cromatografa en gas-lquido es el mtodo ms simple para la separacin y cuantificacin simultneas en casos favorables. Los alcoholes simples pueden medirse al inyectar un lquido corporal diluido de manera directa en la columna del cromatgrafo. Un mtodo de uso ms frecuente es el empleo de la tcnica del espacio superior, como se efecta para gases, despus de incubar la muestra a una temperatura alta.

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TOXICOLOGIA ANALTICA/FORENSE

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Los corrosivos incluyen cidos y bases minerales. Muchos corrosivos constan de iones que son componentes normales de los tejidos. Es posible aplicar tcnicas de qumica clnica para detectar estos iones cuando se encuentran en gran exceso respecto a las concentraciones normales. Puesto que estos iones son componentes normales, los efectos corrosivos en el sitio de contacto de la sustancia qumica, junto con otros cambios de los valores de qumica sangunea, permiten confirmar la ingestin de una sustancia corrosiva. Los metales se encuentran con frecuencia como peligros ocupacionales y ambientales. Se dispone de excelentes mtodos analticos para casi todos los metales, incluso cuando se encuentran a concentraciones en extremo bajas. Los procedimientos de separacin clsicos incluyen destruccin de la matriz orgnica por oxidacin qumica o trmica. Esto deja al metal por identificar y cuantificar en el residuo inorgnico. Lamentablemente, esto evita determinar el metal en el estado de oxidacin o en combinacin con otros elementos, como existi cuando se absorbi el compuesto metlico. Los aniones y no metales, txicos, constituyen un grupo difcil para anlisis. Algunos aniones pueden atraparse en combinacin con un catin estable, despus de lo cual es posible destruir la matriz, orgnica, como con los metales. Otros pueden separarse de la masa de la matriz por medio de dilisis, despus de lo cual se detectan mediante procedimientos colorimtricos o cromatogrficos. Aun otros se detectan y miden por medio de electrodos especficos para ion. No hay mtodos estndar para este grupo, y adems del fsforo, rara vez se encuentran en forma no combinada. Las sustancias orgnicas no voltiles constituyen el grupo mayor de sustancias que los toxiclogos analticos deben considerar. Este grupo incluye frmacos, tanto prescritos como ilegales, plaguicidas, productos naturales, contaminantes y compuestos industriales. Estas sustancias son slidos o lquidos con puntos de ebullicin altos. De este modo, los procedimientos de separacin por lo general se fundamentan en extracciones diferenciales, sea en lquido-lquido o slidolquido (fig. 30-1). Estas extracciones con frecuencia no son eficientes, y la recuperacin de la sustancia txica desde la matriz puede ser inadecuada. Cuando se desconoce la naturaleza de la sustancia txica, los procedimientos de inmunovaloracin son tiles porque permiten a un toxiclogo evitar los procedimientos de separacin. Estos compuestos pueden clasificarse como: 1. 2. 3. 4. 5. cidos orgnicos fuertes cidos orgnicos dbiles Bases orgnicas Compuestos neutrales orgnicos Compuestos anfotricos orgnicos

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UNIDAD 7

APLICACIONES DE LA TOXICOLOGIA

Fig. 30-1. Esquema de la separacin de sustancias orgnicas no voltiles por medio de extraccin diferencial de solvente.

La separacin regularmente se logra al ajustar la acidez de la matriz acuosa y extraer con un solvente no mezclable en agua o un material absorbente de fase slida (fig. 30-2). Por ltimo, debe incluirse una categora de diversos para cubrir el gran nmero de agentes txicos que no pueden detectarse mediante la aplicacin sistemtica de los mtodos descritos. Los venenos y otras mezclas txicas de protenas o componentes no caracterizados caen dentro de esta clase. Con frecuencia, si es posible crear anticuerpos contra el componente activo, la inmunovaloracin puede ser el medio ms prctico para detectar y medir estas sustancias muy potentes y difciles de aislar. Lamentablemente, a menos que se utilicen anti-

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TOXICOLOGIA ANALTICA/FORENSE

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Fig. 30-2. Efectos de la manipulacin del pH del solvente para separacin de sustancias orgnicas no voltiles por medio de extracciones con solvente.

cuerpos monoclonales muy especficos, el procedimiento analtico puede no ser aceptable para propsitos forenses. Con mayor frecuencia, deben crearse procedimientos analticos especficos para cada analito de este tipo. A veces, se utilizan puntos terminales biolgicos para semicuantificar la concentracin del producto aislado. FUNCIN ANALTICA EN TOXICOLOGIA FORENSE Las tareas de un toxiclogo forense en investigaciones post mortem incluyen el anlisis cualitativo y cuantitativo de frmacos o venenos en muestras biolgicas recolectadas en el momento de la necropsia, e interpretacin de los datos analticos en lo que se refiere a los efectos fisiolgicos y conductuales de las sustancias qumicas detectadas sobre el occiso en el momento de la muerte. La investigacin completa de la o las causas de muerte sbita es una importante responsabilidad cvica. El establecimiento de la causa de la

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UNIDAD 7

APLICACIONES DE LA TOXICOLOGIA

muerte es responsabilidad del examinador mdico, juez de instruccin o patlogo, pero el xito para llegar a la conclusin correcta suele depender de los esfuerzos combinados del patlogo y el toxiclogo. La causa de la muerte en casos de envenenamiento no puede probarse ms all de la opinin sin un anlisis toxicolgico que establezca la presencia del txico en los tejidos y lquidos corporales del fallecido. Muchos frmacos o venenos no producen lesiones anatomopatolgicas caractersticas, y su presencia en el organismo nicamente puede demostrarse por medio de mtodos qumicos de aislamiento e identificacin. Si se evitan los anlisis toxicolgicos, las muertes originadas por envenenamiento pueden atribuirse de modo errneo a una causa por completo diferente, o el envenenamiento puede designarse, sin una prueba definida, como la causa del deceso. Adems, un toxiclogo puede proporcionar pruebas tiles respecto a las circunstancias que rodearon a alguna muerte. Esos casos por lo general comprenden demostracin de la presencia de concentraciones intoxicantes de etanol en vctimas de accidentes automovilsticos o industriales, o concentraciones intoxicantes de monxido de carbono en vctimas de incendio. Asimismo, los frmacos psicoactivos lcitos o ilcitos a menudo tienen importancia en las circunstancias relacionadas con muerte sbita o violenta. La toxicidad conductual de muchas drogas ilcitas puede explicar la conducta rara o "arriesgada" del occiso, que condujeron a su muerte. En ocasiones, un dato toxicolgico negativo tiene importancia particular en la valoracin de la causa de la muerte. Adems, los resultados de pruebas toxicolgicas post mortem proporcionan tiles datos epidemiolgicos y estadsticos. Los toxiclogos forenses a menudo se encuentran entre los primeros en alertar a la comunidad mdica acerca de nuevas epidemias de abuso de drogas, y los peligros de abusar de frmacos que se expenden sin receta. De modo similar, a menudo valoran la identidad qumica y la toxicidad de nuevos anlogos de frmacos psicoactivos de cuyo consumo se abusa, incluso "drogas de diseador", como "china white" (metilfentanil) y "ecstasy" (metilendioximetanfetamina).

INVESTIGACIN TOXICOLOGICA DE UNA MUERTE POR ENVENENAMIENTO La investigacin toxicolgica de una muerte por envenenamiento puede dividirse en tres pasos: 1) obtencin de la historia de caso y de muestras idneas, 2) anlisis toxicolgicos, y 3) la interpretacin de los datos analticos.

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Historia y muestras de casos En la actualidad, estn Fcilmente disponibles para el pblico miles de compuestos que resultan letales si se ingieren, inyectan o inhalan. Slo se dispone de una cantidad limitada de material en el cual realizar anlisis; por ende, es indispensable que antes de iniciar los anlisis, se recolecte tanta informacin como sea posible respecto a los hechos del caso. Deben anotarse la edad, gnero, peso, antecedentes mdicos y ocupacin del fallecido, as como cualquier tratamiento administrado antes de la muerte, los datos macroscpicos de la necropsia, los frmacos disponibles para el occiso, y el intervalo entre el inicio de los sntomas y la muerte. Durante un ao tpico, un laboratorio de toxicologa post mortem realizar anlisis para venenos tan diversos como frmacos de prescripcin (analgsicos, antidepresores, hipnticos, tranquilizantes), drogas de abuso (alucingenos, narcticos, estimulantes), productos comerciales (anticongelante, productos en aerosol, insecticidas, raticidas, compuestos para friegas, herbicidas), y gases (monxido de carbono, cianuro). Es obvio que puede ser til identificar el veneno antes del anlisis. En la necropsia, el patlogo regularmente recolecta muestras para anlisis. Se requieren muestras de muchos lquidos corporales y rganos, puesto que los frmacos y los venenos muestran afinidades variables por los tejidos corporales. Se necesita una cantidad grande de cada muestra para anlisis toxicolgico exhaustivo, porque un procedimiento que extrae e identifica un compuesto o clase de compuestos puede ser ineficaz para extraer e identificar otros (cuadro 30-1). Las muestras deben recolectarse antes del embalsamamiento, porque este proceso puede destruir los venenos presentes o diluirlos, lo que hace imposible su deteccin. Por el contrario, el alcohol metlico o etlico pueden ser un componente del lquido para embalsamamiento, lo que da una indicacin falsa del consumo de bebidas alcohlicas por parte del fallecido antes de la muerte. En ocasiones se solicita anlisis toxicolgico para casos de restos quemados, exhumados y esqueletos. En esas circunstancias, es necesario analizar muestras poco comunes, como mdula sea, pelo, msculo estriado, humor vtreo e incluso larvas. Muchos frmacos se han identificado con buenos resultados en la mdula sea y lavados de restos de esqueletos, aun despus de descomposicin e inhumacin. De modo similar, el humor vtreo se asla y secuestra de la putrefaccin, carbonizacin y traumatismo; as, es una til muestra para detectar casi todos los medicamentos, aniones e incluso venenos voltiles como alcoholes, cetonas y glicoles. El anlisis del pelo es una tcnica en crecimiento rpido en toxicologa forense. A ltimas fechas, se han identificado en el pelo muchos agentes teraputicos, como antibiticos y antipsicticos, as como drogas de cuyo consumo se abusa (morfina, fenciclidina y

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APLICACIONES DE LA TOXICOLOGIA

Cuadro 30-1. Lista sugerida de muestras y cantidades por recolectar en el momento de la necropsia

cocana). En cuerpos con descomposicin intensa, la falta de sangre y la escasez de tejidos slidos idneos para anlisis han conducido a la recoleccin de larvas (larvas de mosca) que se alimentan del cuerpo, y a la prctica de pruebas en las mismas. La premisa fundamental que est detrs de larvas es que, si se detectan frmacos o intoxicantes, slo pueden haberse originado a partir de los tejidos de los cuales las larvas se estuvieron alimentando: los del occiso. Sorprendentemente, el anlisis de larvas es ms bien sencillo; no requiere mtodos especiales ms all de los que se aplican de manera sistemtica en laboratorios de toxicologa. Los compuestos detectados incluyen barbitricos, benzodiazepinas, fenotiazinas, morfina y malatin. Anlisis toxicolgico Antes de empezar el anlisis, deben considerarse varios factores: la cantidad de muestra disponible, la naturaleza del veneno buscado, y la posible biotransformacin del veneno. En casos que comprenden administracin del veneno por va oral, se analiza primero el contenido del tubo digestivo, porque puede haber grandes cantidades de veneno no absorbido residual. A continuacin puede analizarse la orina, porque los riones constituyen los principales rganos de excrecin de casi todos los venenos, y suele haber concentraciones urinarias altas de txicos, o de sus metabolitos, o de ambos. Despus de absorcin a partir del tubo digestivo, los frmacos o venenos se transportan hacia el hgado antes de entrar a la circulacin sistmica general; por ende, el primer anlisis de un rgano interno se realiza en el hgado. Si se sospecha o se sabe que un veneno especfico est comprendido

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en la muerte, el toxiclogo analiza primero los tejidos y lquidos en los cuales se concentra el veneno. Un conocimiento de la biotransformacin de frmacos a menudo es esencial antes de realizar un anlisis. Se deben aislar e identificar el compuesto original y cualesquier metabolitos importantes que tengan actividad fisiolgica. En algunos casos, los metabolitos proporcionan la nica prueba de que se ha administrado un frmaco o veneno. Muchas pruebas de deteccin, como las inmunovaloraciones, estn diseadas de manera especfica para detectar no el frmaco original sino su principal metabolito urinario. El anlisis puede complicarse por los cambios qumicos normales que ocurren durante la descomposicin de un cadver. La necropsia y el anlisis toxicolgico debe iniciarse tan pronto como sea posible despus de la muerte. Los procesos de descomposicin enzimticos y no enzimticos naturales, y el metabolismo microbiano pueden destruir un veneno que estuvo presente en el momento de la muerte, o producir sustancias o compuestos con propiedades qumicas y fsicas similares a las de venenos que se encuentran con frecuencia. La concentracin de cianuro y alcohol etlico, y la saturacin de la sangre por monxido de carbono pueden disminuir o aumentar, dependiendo del grado de putrefaccin y de la actividad microbiana. Empero, muchos venenos, como el arsnico, barbitricos, mercurio y estricnina, son en extremo estables y pueden ser detectables muchos aos despus de la muerte. Antes del anlisis, debe establecerse la pureza de todas las sustancias qumicas. Es preciso verificar la pureza del material de referencia primario que se utiliza para preparar calibradores y controles, as como determinar la forma sal o el grado de hidratacin. Todos los reactivos y solventes han de ser de la mejor calidad posible, y estar libres de contaminantes que puedan interferir con los datos analticos o alterarlos. Los recipientes para muestra, as como las tapas y los tapones, deben estar libres de contaminantes, como plastificantes, que suelen interferir con valoraciones cromatogrficas o de cromatografa en gas/espectrometra de masa (GC/MS). Es necesario tener cuidado de asegurar un ambiente limpio en el laboratorio. Esto constituye una preocupacin particular en el anlisis de metales, puesto que el aluminio, arsnico, plomo y mercurio son contaminantes ambientales y reactivos omnipresentes. En los laboratorios de toxicologa forense se analizan muestras por medio de diversos procedimientos analticos. Al principio, pueden realizarse de manera directa en las muestras pruebas inespecficas diseadas para valorar la presencia o ausencia de una clase o grupo de analitos. Los ejemplos de pruebas usadas para investigar con rapidez orina son la prueba de color con FPN (cloruro frrico, cido perclrico, y cido ntrico) para frmacos fenotiazina e inmunovaloraciones para la deteccin de barbitricos, benzodiazepinas y derivados de opiceos. Los resultados positivos que se obtienen con estas pruebas se deben

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APLICACIONES DLA TOXICOLOGIA

confirmar mediante un segundo procedimiento analtico para identificar el frmaco particular. El lmite de deteccin de la prueba confirmadora debe ser ms bajo que el de la prueba inicial inespecfica. Algunos procedimientos analticos identifican compuestos especficos. Incluso en esas circunstancias, debe realizarse una segunda prueba para identificar el analito. La segunda prueba se basar en un principio qumico o fsico diferente del de la primera prueba. Esas pruebas adicionales se realizan para establecer una identificacin inequvoca de los frmacos o venenos presentes. Siempre que sea posible, debe realizarse la prueba ms especfica para el compuesto de inters. Deben documentarse bien el lmite de deteccin, la menor concentracin de analito identificada de manera confiable mediante la valoracin, y la especificidad de todos los mtodos cualitativos. Es necesario que el laboratorio demuestre que la respuesta de la valoracin a calibradores en blanco o negativos no se superpone con la respuesta del calibrador positivo ms bajo. En ciertos casos, la identificacin cualitativa de un veneno o frmaco basta para resolver problemas de toxicologa forense. Aun as, la mayor parte de los casos exige estimados confiables de las concentraciones de venenos para interpretacin forense. Para anlisis cuantitativo, es preciso establecer la linealidad, precisin y especificidad del procedimiento. La linealidad se determinar al usar al menos tres calibradores cuyas concentraciones agrupan las concentraciones anticipadas en la muestra. La precisin, que demuestra desde el punto de vista estadstico la varianza en el valor obtenido, se determina por medio de anlisis mltiples de una muestra de una concentracin conocida. Por diversas razones, un resultado cuantitativo en ocasiones se desviar falsamente del valor verdadero. Por ende, deben realizarse valoraciones cuantitativas de replicacin en todas las muestras, al menos por duplicado. Cuando se analizan muestras poco comunes, como mdula sea, pelo y larvas, la eficiencia de extraccin de un procedimiento puede variar mucho, dependiendo de la naturaleza de las muestras. Por ende, todos los calibradores y controles se deben preparar en la misma matriz que las muestras, y analizar al mismo tiempo con las muestras. Con frecuencia, la matriz es "nica" o imposible de aparear, como tejido descompuesto o embalsamado. En estas circunstancias, puede utilizarse el mtodo de "adiciones estndar". Se agregan cantidades conocidas del veneno de inters a alcuotas de la muestra, y la cuantificacin se realiza al comparar la respuesta proporcional de las muestras con "veneno aadido" con la de las muestras bajo prueba. Interpretacin de resultados analticos Una vez que se completa el anlisis de las muestras, un toxiclogo debe interpretar sus datos en lo que se refiere a los efectos fisiolgi-

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cos o conductuales de los txicos sobre el occiso a las concentraciones que se encontraron. Deben abordarse puntos especficos, como la va de administracin, la dosis administrada, y si la concentracin del txico presente bast para causar la muerte o alterar las acciones del occiso lo suficiente como para causar el fallecimiento. La valoracin de los significados fisiolgicos de los resultados analticos suele ser el problema ms difcil que encara un toxiclogo forense. Al determinar la va de administracin, un toxiclogo nota los resultados del anlisis de las diversas muestras. Como regla general, las concentraciones ms altas de un veneno se encuentran en el sitio de administracin. Por ende, la presencia de grandes cantidades de frmacos o venenos en el tubo digestivo y el hgado indica ingestin, las concentraciones ms altas en los pulmones que en otros rganos viscerales pueden sealar inhalacin, y la deteccin de un frmaco en los tejidos que circundan a un sitio de inyeccin generalmente indican una inyeccin por va intramuscular o intravenosa reciente. Fumar es una va de administracin popular para quienes consumen drogas controladas, como cocana, herona y fenciclidina. La pirlisis de estos compuestos conducen a la inhalacin no slo del frmaco original, sino tambin de productos de desintegracin caractersticos de la combustin. La presencia de un material txico en el tubo digestivo, independientemente de la cantidad, no proporciona pruebas que basten para establecer que es la causa de la muerte. Es necesario demostrar que ha ocurrido absorcin del txico, y que se ha transportado mediante la circulacin general hacia los rganos donde ha ejercido un efecto letal. Esto se establece por medio de anlisis de sangre y de tejidos. Una excepcin a la regla son las sustancias qumicas corrosivas potentes, como el cido sulfrico, leja y fenol, los cuales ejercen sus efectos nocivos al digerir tejido de manera directa, lo que produce hemorragia y choque. Los resultados del examen general de orina a menudo resultan poco beneficiosos para determinar los efectos fisiolgicos de un agente txico. Los resultados en la orina slo establecen que algn tiempo antes de la muerte el veneno estuvo presente en el organismo. La correlacin de las cifras en orina con efectos fisiolgicos es inadecuada porque diversos factores influyen sobre la tasa de excrecin de compuestos especficos y el volumen de orina. Los efectos fisiolgicos de casi todos los frmacos y venenos se correlacionan con sus concentraciones en la sangre y en fracciones de esta ltima, como el plasma y suero. La interpretacin de los resultados de pruebas sanguneas post mortem requiere consideracin cuidadosa de la historia del caso, el sitio de recoleccin y los cambios post mortem. El tiempo de supervivencia entre la administracin de un veneno y la muerte puede ser suficientemente prolongado como

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APLICACIONES DE LA TOXICOLOGIA

para permitir biotransfomacin y excrecin del compuesto. Los valores en la sangre pueden parecer no txicos o congruentes con administracin teraputica. Empero, para muchos frmacos, las concentraciones sanguneas en el mismo organismo varan mucho, dependiendo del sitio a partir del cual se recolecta la muestra: vena subclavia, parte torcica de la aorta, cava inferior, vena femoral y otros por el estilo. En una sobredosis manifiesta de frmacos, las concentraciones sanguneas post mortem estn suficientemente altas como para emitir una interpretacin inequvoca de intoxicacin letal. Con todo, en muchos casos la redistribucin post mortem de compuestos puede afectar mucho la interpretacin de los datos analticos. Para frmacos cuyo volumen de distribucin, vida media plasmtica y depuracin renal varan mucho de una persona a otra, o muestran redistribucin post mortem, las concentraciones en los tejidos distinguen con facilidad entre administracin teraputica y sobredosis. Por ende, para proporcionar un fundamento de certidumbre mdica razonable respecto a la participacin de un frmaco en la muerte de un individuo, se recomienda que adems de la sangre del corazn, se analice una muestra de sangre perifrica, as como tejidos. Los estudios de toxicologa post mortem suelen utilizarse para corroborar datos de investigacin. TESTIMONIO EN TRIBUNALES Con frecuencia se llama a toxiclogos forenses para que testifiquen en procesos legales. Un toxiclogo se denomina un "testigo experto". Un tribunal reconoce a un testigo como un experto si ese testigo posee conocimiento o experiencia en un tema que se encuentra ms all del lmite del conocimiento o la observacin ordinario o comn. Un testigo experto puede proporcionar dos tipos de testimonio: objetivo y "opinin". El testimonio objetivo por parte de un toxiclogo regularmente comprende una descripcin de los mtodos analticos que utiliz y los datos que encontr. Cuando un toxiclogo testifica acerca de la interpretacin de sus resultados analticos o los de otros, ese toxiclogo est ofreciendo una opinin. Antes que un juzgado permita un testimonio de opinin, el testigo debe estar "capacitado" como un experto en su campo particular. Al calificar a alguien como un testigo experto, el juzgado considera la educacin, la capacitacin en el trabajo, la experiencia laboral, los nombramientos de enseanza o acadmicos, as como la pertenencia a sociedades cientficas y publicaciones profesionales, del testigo, as como la aceptacin de este ltimo como un experto por otros juzgados. La calificacin de un testigo tiene lugar enfrente de los miembros del jurado, quienes consideran la capacitacin del experto para determinar qu tanto peso dar a sus opiniones durante sus deliberaciones.

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Sea que un toxiclogo aparezca en un juzgado de lo penal o civil, audiciones de indemnizacin de trabajadores o de libertad condicional, el procedimiento para testificar es el mismo: examen directo, examen cruzado y examen redirigido. El examen directo es conducido por el abogado que ha citado al testigo para que testifique. El testimonio se presentaba en un formato de preguntas y respuestas. Se hace al testigo una serie de preguntas que le permiten presentar todos los hechos u opiniones pertinentes para la presentacin satisfactoria del caso del abogado. Durante el examen directo, un testigo experto tiene la oportunidad para explicar al jurado las bases cientficas de sus opiniones. Independientemente de qu lado ha llamado al toxiclogo al juzgado, el toxiclogo debe testificar con objetividad cientfica. Han de evitarse el sesgo hacia su cliente, as como prejuicios. Un testigo experto se llama para que proporcione asistencia informada al jurado. El jurado determina la culpa o la inocencia del acusado, no el testigo experto. Despus de testimonio directo, el experto es interrogado por el abogado contrario. Durante este examen cruzado, se recusan los datos o las opiniones del testigo. Se solicitar al testigo que defienda sus mtodos analticos, resultados y opiniones. El abogado contrario puede insinuar que el testimonio del experto est sesgado debido a compensacin financiera, relacin con una agencia liada en el litigio, o por sentimientos personales respecto al caso. La mejor manera de prepararse para ese tipo de recusaciones antes del testimonio es anticipar las preguntas que puede hacer el abogado opositor. Despus de examen cruzado, el abogado que llam al testigo podr hacer preguntas adicionales para esclarecer cualesquiera temas que hayan surgido durante el examen cruzado. Esto permite al experto explicar discrepancias aparentes en su testimonio, suscitadas por el abogado opositor. Con frecuencia se solicita a un testigo experto que responda a un tipo especial de pregunta, la "pregunta hipottica". Esta ltima slo contiene hechos que se han presentado en pruebas. A continuacin se solicita al experto su conclusin u opinin, basada nicamente en esta situacin hipottica. Este tipo de pregunta sirve como un recurso mediante el cual se identifican hechos apropiados que conducen a la opinin del experto. Con frecuencia, estas preguntas son en extremo largas e intrincadas. El testigo debe estar seguro de que entiende todos los hechos y las repercusiones en la pregunta. Al igual que todas las preguntas, este tipo debe responderse de manera tan objetiva como sea posible. PRUEBAS FARMACOLGICAS FORENSES EN ORINA Para asegurar la integridad de las pruebas en orina, dos programas de certificacin en la actualidad acreditan a laboratorios forenses que realizan pruebas en orina. Se exige que los laboratorios donde se lle-

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APLICACIONES DE LA TOXICOLOGA

van a cabo pruebas de empleados federales estn certificados bajo las Department of Health and Human Services Mandatory Guidelines for Workplace Drug Testing, publicadas el 11 de abril de 1988, Federal Register. El College of American Pathologists (CAP) tambin realiza un programa de certificacin para laboratorios donde se efectan pruebas en orina. El programa federal regula un programa especfico desde la recoleccin de la muestra, pasando por la prctica de pruebas, hasta emisin de resultados, en tanto el programa del CAP proporciona flexibilidad en la construccin de programas que prestan servicio a una amplia gama de clientes. Ambos programas exigen inspeccin peridica de laboratorios en el sitio, as como prctica de pruebas de competencia. Las pruebas forenses para buscar frmacos en la orina (FUDT) difieren de otras reas de la toxicologa forense por cuanto la orina es la nica muestra que se analiza, y se efectan pruebas para un nmero limitado de frmacos. En la actualidad, bajo el programa de certificacin federal, los anlisis se llevan a cabo para cinco clases de frmacos o drogas de abuso. En tanto los laboratorios donde se efectan pruebas forenses para buscar frmacos en la orina tpicamente analizan 100 a 1 000 muestras de orina al da, slo un nmero relativamente pequeo de esas muestras resulta positivo para medicamentos. Para manejar esta carga de trabajo grande, las pruebas iniciales se realizan por medio de inmunovaloraciones en analizadores de alta velocidad, y de gran produccin. En laboratorios de pruebas forenses para buscar frmacos en la orina, certificados, se realiza un anlisis de confirmacin con cromatografa en gas/espectrometra de masa. Las pruebas forenses para buscar frmacos en la orina apropiadas constituyen un desafo para la administracin adecuada del laboratorio. Al igual que con todas las actividades forenses, debe documentarse a profundidad cada aspecto de la operacin del laboratorio: recoleccin de la muestra, cadena de custodia, control de calidad, procedimientos, pruebas, aptitudes del personal, y la emisin del informe de los resultados. La instalacin debe estar construida y operada para garantizar la seguridad total de las muestras y los documentos. La confidencialidad de todos los resultados de las pruebas es trascendental; slo las personas autorizadas de manera especfica deben recibir los resultados. La presencia de una droga controlada o ilcita en una muestra de orina nica, obtenida al azar, en general se acepta como una prueba de abuso reciente o pasado de ese compuesto. Con todo, los datos positivos para frmacos en orina slo son pruebas de que algn tiempo antes de la recoleccin de la muestra se administr el medicamento al individuo, el sujeto se administr este ltimo, o qued expuesto al mismo. Las pruebas en la orina con resultados positivos no prueban deterioro por el frmaco, ni abuso ni adiccin.

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Los resultados de pruebas forenses para buscar frmacos en la orina slo se informan como positivos o negativos para los frmacos buscados. Se establecen valores lmite para las valoraciones tanto inicial como de confirmacin. El valor lmite es una concentracin en la cual o por arriba de la cual se considera que la valoracin resulta positiva; por debajo del valor lmite, la valoracin resulta negativa. Es obvio que puede haber frmacos por debajo de la concentracin lmite. Aun as, el uso de valores lmite permite uniformidad en la prctica de pruebas y en la emisin de los resultados. Todos los informes de pruebas indican el frmaco probado y su valor lmite. En los laboratorios donde se realizan pruebas forenses para buscar frmacos en la orina, el personal debe estar familiarizado con todos los temas reguladores y analticos relacionados con las pruebas de orina, y debe idear estrategias para resolver incertidumbres. Muchos individuos que quedan sujetos a prctica de pruebas en orina reguladas han ideado tcnicas para enmascarar su consumo de drogas sea por medios fisiolgicos, como la ingestin de diurticos, o mediante intentos por adulterar de manera directa la muestra con blanqueador, vinagre u otros productos que interfieren con las pruebas de inmunovaloracin iniciales. Del hecho, se ha creado una miniindustria que vende diversos productos que se afirma "engaan a quienes efectan pruebas para buscar consumo de drogas". De este modo, las muestras son objeto de pruebas para adulteracin al verificar el pH urinario, creatinina y densidad, as como al notar un color u olor raro. Adems, puede haber muchas razones vlidas que no son el consumo de drogas, que expliquen datos positivos respecto a frmacos, como uso teraputico de sustancias controladas, ingestin inadvertida de drogas en los alimentos, e inhalacin pasiva. Incluso los medicamentos que se expenden sin receta pueden presentar problemas potenciales para laboratorios donde se realizan pruebas en orina para buscar frmacos. La metanfetamina puede ocurrir como una mezcla racmica de ismeros pticos d y l. La d-metanfetamina, una sustancia controlada Schedule II, es un potente estimulante del sistema nervioso central, sujeto a consumo de drogas ilcitas, en tanto la l-metanfetamina (l-desoxiefedrina) es un estimulante alfaadrenrgico disponible en inhaladores Vicks que se venden sin receta, como un descongestionante nasal. Despus de uso excesivo de dichos inhaladores, puede haber reactividad cruzada de la l-desoxiefedrina con la prueba de deteccin con inmunovaloracin inicial. Adems, los productos ms populares de cromatografa en gas/espectrometra de masa para confirmacin para anfetaminas son aquirales. Por ende, si se realiza en ese tipo de anlisis, puede informarse un resultado "positivo falso" para d-metanfetamina. Este dilema se resuelve con facilidad si se efectan pruebas de confirmacin con un procedimiento de cromatografa en gas/espectrometra de masa quiral, que puede resolver con facilidad a los estereoismeros de la metanfetamina.

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APLICACIONES DE LA TOXICOLOGA

PRUEBAS DE RENDIMIENTO DE SERES HUMANOS Las actividades de toxicologa forense tambin incluyen la determinacin de la presencia de etanol u otros frmacos y sustancias qumicas en la sangre, el aire espirado u otras muestras, y la valoracin de su participacin en la modificacin del rendimiento y la conducta de seres humanos. La aplicacin de uso ms frecuente de las pruebas de rendimiento de seres humanos es determinar la conduccin de automviles bajo la influencia del etanol o de drogas. Durante el decenio pasado ha habido cada vez ms preocupacin acerca de los efectos nocivos de drogas que no son etanol sobre el rendimiento para conducir automviles. Varios estudios han demostrado presencia relativamente alta de drogas en conductores con deterioro o con lesiones letales. En estos estudios se tiende a informar las tasas ms altas de incidencia de consumo de drogas, relacionadas con frmacos lcitos o controlados, como cocana, benzodiazepinas, mariguana y fenciclidina. Deben resolverse muchos problemas legales y cientficos respecto a las concentraciones de drogas y el deterioro de la conduccin. Es necesario establecer la habilidad de los mtodos analticos para medir de manera sistemtica las concentraciones diminutas de frmaco en sangre. Asimismo, debe demostrarse el deterioro, inducido por drogas, de la capacidad para conducir, a concentraciones sanguneas especficas en pruebas controladas, o en experiencia en vas pblicas reales, o en ambas. PARTICIPACIN ANALTICA EN LA TOXICOLOGA FORENSE Una regla fundamental en el tratamiento de casos de intoxicacin es eliminar cualquier material no absorbido, limitar la absorcin de ms veneno, y acelerar su eliminacin. El laboratorio de toxicologa clnica sirve para un propsito adicional en esta fase del tratamiento al vigilar la cantidad del agente txico que persiste en la circulacin, o medir el que se excreta. Adems, el laboratorio puede proporcionar los datos necesarios para permitir estimaciones de la dosificacin total o de la eficacia del tratamiento mediante cambios de los parmetros farmacocinticos conocidos del frmaco o compuesto ingerido. Es evidente que la utilizacin de las capacidades analticas de un laboratorio de toxicologa clnica ha aumentado muchsimo durante los ltimos aos. No slo pueden buscarse agentes txicos que se estn considerando en un diagnstico, sino que la ausencia de un agente txico tambin llega a resultar til para el mdico. Los usos de este servicio de laboratorio tambin suelen incluir la valoracin de etanol o de frmacos en cuanto a la modificacin de la conducta. Puede ser importante incluir esta informacin en casos de traumatismo, en particular cuando el paciente es incapaz de comunicarse y est indicada

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intervencin quirrgica con la administracin de anestsicos o analgsicos. Antes de efectuar exmenes psiquitricos o neurolgicos, los psiquiatras necesitan conocer los efectos de cualesquier frmacos autoadministrados. Aunque la instrumentacin y los mtodos que se utilizan en un laboratorio de toxicologa clnica son similares a los usados por un toxiclogo forense, una diferencia importante entre estas dos aplicaciones es la capacidad de respuesta. En la situacin clnica, para que los resultados de la prueba sean significativos para el tratamiento, deben comunicarse al mdico en el transcurso de horas. Un toxiclogo forense puede elegir con sumo cuidado el mejor mtodo para una prueba particular, y realizar procedimientos replicados para asegurar exactitud mxima. Un laboratorio clnico no puede darse este lujo, y con frecuencia sacrifica la precisin a favor de un tiempo de emisin de resultados rpido. Adems, puesto que es imposible predecir cundo ocurrirn urgencias toxicolgicas, un laboratorio clnico debe tener personal y operar constantemente. La necesidad de asignar personal en tres turnos cada da con analistas capacitados hace que este tipo de actividad de laboratorio clnico sea costoso. Para compensar en parte estos costos, con frecuencia resulta eficaz aplicar los mismos analistas capacitados e instalaciones especiales a la medicin de frmacos en pacientes que reciben estos ltimos con propsitos teraputicos. La vigilancia de la concentracin srica de frmacos en pacientes que van a someterse a un rgimen de dosificacin sistemtico por lo general no es un procedimiento urgente. Las valoraciones necesarias pueden planearse para que se conformen a un programa de trabajo predeterminado. Esto permite una utilizacin ms eficiente del personal y el equipo, que lo que sucede cuando se aplican nicamente a la toxicologa clnica.
PARTICIPACIN ANALTICA EN LA VIGILANCIA DEL TRATAMIENTO

Puesto que se conoce el frmaco que se est administrando, por lo general no se requiere caracterizacin cualitativa del analito. De cualquier modo, se necesita exactitud cuantitativa. Con frecuencia, el mtodo que se aplica tiene importancia, en particular respecto a su selectividad. Por ejemplo, los mtodos que miden tanto el frmaco original como uno de los metabolitos no son ideales, a menos que puedan cuantificarse por separado los analitos individuales. Dependiendo del frmaco, los metabolitos pueden no tener actividad o ser activos a un grado diferente que el frmaco original. Puesto que para muchos frmacos no se requiere la caracterizacin absoluta del analito, se utilizan con frecuencia procedimientos de in-

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APLICACIONES DE LA TOXICOLOGIA

munovaloracin. Esto es en particular cierto para frmacos con contracciones plasmticas en extremo bajas, como glucsidos cardiacos, y frmacos que son difciles de extraer debido a un alto grado de polaridad, como los antibiticos aminoglucsidos. En estos casos, el plasma puede valorarse de manera conveniente directamente con equipos disponibles en el comercio para inmunovaloraciones. Cuando va a medirse ms de un analito, o si deben distinguirse los metabolitos con estructura similar a las de los frmacos originales, se favorecen los mtodos cromatogrficos, en los cuales se aade un estndar interno apropiado. Puesto que la naturaleza de los medicamentos es variada, pueden aplicarse muchas tcnicas analticas, incluso espectrometra de absorcin atmica para medir litio usado para tratar trastornos maniacos. Casi todos los recursos del analista pueden utilizarse para aplicaciones especficas de toxicologa analtica.
PARTICIPACIN ANALTICA EN VIGILANCIA BIOLGICA

En el lugar de trabajo, las prcticas de higiene industrial adecuadas exigen vigilancia del ambiente al cual los trabajadores quedan expuestos, para identificar cantidades en potencia dainas de sustancias qumicas peligrosas. A pesar de estas precauciones, ha quedado de manifiesto que la vigilancia de un trabajador de manera directa quiz sea un mejor indicador de exposicin, porque puede mostrar lo que en realidad se ha absorbido. Con frecuencia, las exposiciones ambientales son a una mezcla de compuestos, o a compuestos que se convierten en metabolitos importantes desde el punto de vista fisiolgico. De este modo, los mtodos analticos deben tener la capacidad para separar una familia de agentes qumicos y sus principales metabolitos. Adems, los mtodos deben ser suficientemente especficos y sensibles para medir concentraciones nfimas de los compuestos en matrices biolgicas complejas. Adems de la medicin de la sustancia qumica o de sus metabolitos en los lquidos corporales, en el pelo o el aire espirado del trabajador, pueden emplearse otros mtodos ms indirectos. Las sustancias que interactan con macromolculas suelen formar aductos que persisten durante periodos prolongados. Estos aductos pueden medirse de manera peridica y servir como un medio para integrar la exposicin a ciertas sustancias durante periodos prolongados. Otro mtodo que es til en la vigilancia biolgica es medir cambios de los metabolitos normales inducidos por xenobiticos. El perfil de metabolitos del cido glucurnico excretados en la orina puede quedar alterado despus de exposicin a sustancias que inducen actividad de monooxigenasa. Aunque la vigilancia de la alteracin de la excrecin urinaria de estos metabolitos tal vez no indique exposicin

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a sustancias especficas, esta tcnica puede utilizarse de una manera genrica para advertir una exposicin en potencia daina a un agente hepatotxico. En el reconocimiento temprano de un problema toxicolgico puede permitir la proteccin de un trabajador antes que ocurran efectos irreversibles. BIBLIOGRAFA
Cravey RH, Baselt RC (eds): Introduction to Forensic Toxicology. Davis, CA: Biomedical Publications, 1981. Eckert WG: Introduction to Forensic Sciences. Boca Raton, FL: CRC Press, 1997. Inman K: An Introduction to Forensic DNA Analysis. Boca Raton, FL: CRC Press, 1997. Knight B: Forensic Pathology. New York: Oxford University Press, 1996.

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Toxicologa clnica

La toxicologa clnica abarca exposicin tanto aguda como crnica a frmacos, sustancias qumicas y toxinas naturales. Las exposiciones toxicolgicas de seres humanos varan desde sobredosis agudas (accidentales y deliberadas) hasta exposiciones crnicas (ambientales y ocupacionales). El tratamiento de un paciente intoxicado que se basa en principios farmacolgicos favorece el uso de mtodos racionales que son beneficiosos para la recuperacin. TOXICOCINETICA El clculo de la carga corporal de un frmaco, y de su vida media, as como el conocimiento acerca de su va o vas de excrecin y otras caractersticas cinticas puede tener importancia en la toma de decisiones, como el uso de carbn activado, lavado gstrico, irrigacin de todo el intestino, hemodilisis y hemoperfusin. LD50 y dosis letal mediana (MLD) Estos valores por lo general no tienen utilidad prctica para valorar toxicidad clnica. En su lugar, se realiza vigilancia cuidadosa, junto con la historia clnica. Un estimado til en clnica es el margen de seguridad (MS), que puede definirse como LD1/ED99: es decir, la dosis letal (mg/kg) en 1 % de una poblacin de seres humanos dada, dividida por la dosis eficaz desde el punto de vista teraputico (mg/kg) en 99% de la poblacin. Un frmaco con un margen de seguridad alto por lo general requiere una dosis mucho ms alta en comparacin con la dosis teraputica para causar toxicidad en un paciente. En general, el adagio "Tratar al paciente, no el veneno" representa el principio ms bsico e importante en toxicologa clnica. Vida media Es una medicin de la tasa para el tiempo necesario para eliminar la mitad de una cantidad de una sustancia qumica en el organismo. Para 920

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TOXICOLOGIA CLNICA

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frmacos que muestran cintica de primer orden, la vida media puede calcularse por medio de la ecuacin que sigue, donde Kel es la constante de tasa de eliminacin:

Un mtodo simple para hacer un clculo aproximado de la vida media en un paciente individual es estimarla grficamente. En este proceso, se colocan en un grfico al menos tres concentraciones plasmticas del frmaco o de la sustancia qumica contra el tiempo en papel semilogartmico. Una vez que se han colocado en un grfico al menos tres puntos, si hay cintica lineal, debe ser evidente una lnea recta. El tiempo que se requiere para que la concentracin del frmaco disminuya hacia la mitad desde cualquier punto en la lnea puede estimarse a partir del grfico. Para algunos frmacos, los valores de vida media en la situacin de sobredosis son prolongados en comparacin con los valores a dosis teraputicas. Por ende, pueden ser deseables los procedimientos para aumentar la eliminacin con el fin de abreviar la vida media de un frmaco. Relaciones cinticas El volumen de distribucin es el espacio aparente en el cual un compuesto se distribuye despus de la absorcin y la distribucin subsiguiente en el organismo. Aunque este es el volumen aparente con base en el valor medido del frmaco en la sangre, el frmaco est concentrado o secuestrado en algn sitio fuera de la sangre: es decir, en compartimientos de tejidos. Algunas relaciones matemticas tiles son:

Donde

volumen de distribucin dosis administrada concentracin plasmtica (en el tiempo cero)

Donde

depuracin del frmaco constante de tasa de eliminacin

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UNIDAD 7

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MEDIDA PARA AUMENTAR LA ELIMINACIN Diuresis El principio bsico de la diuresis es el atrapamiento de hierro, con ajuste del pH urinario y mantenimiento de flujo urinario normal. El fenmeno de atrapamiento de ion ocurre cuando el pK4 del agente es tal que despus de filtracin glomerular en los tbulos renales, la alteracin del pH de la orina puede ionizar al agente y "atraparlo". Una vez que la toxina est ionizada, hay alteraciones de la resorcin desde los tbulos renales y, como resultado, se excreta ms del frmaco en la orina. Aun cuando el pK4 de un frmaco puede indicar que el frmaco podra eliminarse con buenos resultados por medio de este mtodo, otros factores, como la liposolubilidad alta y un volumen de distribucin grande, pueden hacer que este mtodo resulte ineficaz (cuadro 31 -1 ). En teora, para frmacos cuya eliminacin renal depende del flujo, el aumento de la diuresis por medio de lquidos o diurticos puede incrementar la eliminacin del frmaco o de la toxina. Pocos medicamentos tienen capacidad de respuesta nicamente al flujo de orina. Los riesgos de la diuresis de lquido incluyen edema pulmonar y arritmias o insuficiencia cardiacas.

Dilisis
La dilisis peritoneal o hemodilisis se fundamenta en el paso de agente txico a travs de una membrana de dilisis semipermeable, de modo que suele equilibrarse con el lquido de dilisis, y despus eliminarse. Esto depende en parte del peso molecular del compuesto. Puede esperarse que los frmacos con volmenes de distribucin grandes sean poco dializables. De modo similar, no se espera que los frmacos que estn muy unidos a las protenas sricas se eliminen bien por medio de dilisis (cuadro 31-2). MTODO PARA TRATAR AL PACIENTE INTOXICADO La estimacin de la gravedad de la intoxicacin es un importante paso inicial. Deben obtenerse un interrogatorio exhaustivo y los detalles de la exposicin o de la intoxicacin, y se practicar un examen fsico. La valoracin clnica comprende el uso de uno de varios sistemas de puntuacin clnica disponibles para coma, hiperactividad y supresin. Estos sistemas de puntuacin sirven como parmetros de vigilancia tiles para determinar si el paciente se encuentra en mejora o deterioro. Tambin son tiles para semicuantificar en clnica la respuesta al tratamiento. En el cuadro 31-3 se identifican estos mtodos y criterios de puntuacin.

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Cuadro 31-2. Eliminacin de toxinas frmacos mediante dilisis, y cuidado de sostn intensivo Dilisis indicada con base en el estado del paciente Anfetaminas Anilinas Antibiticos Brico, cido Bromuro Fluoruros Isoniazida Meprobamato (Equanil, Miltown) Paraldehido Potasio Salicilatos Tiocianatos Yoduros

Calcio
Cloral, hidrato Estricnina Fenobarbital

Dilisis no indicada salvo para apoyo en los venenos siguientes; el tratamiento consta de cuidado de sostn intensivo Alucingenos Anticolinrgicos sintticos y compuestos de la belladona Antidepresivos (tricclicos e inhibidores de la tambin) Antihistamnicos Clordiazepxido (Librium) Difenoxilato (Lomotil) Digital y frmacos relacionados Etclorovinol (Placidyl) Fenotiazinas Glutetimida(Doriden) Herona y otros opiceos Metaqualona (Quaalude) Noludar (Methyprylon) Oxazepam (Serax)

Vmitos Estudios clnicos publicados de pacientes con ingestiones de sobredosis no muestran que la induccin de vmitos (por lo general con jarabe de ipecacuana; se utiliza con mucho menor frecuencia apomorfina o un detergente lquido leve) mejore el resultado del paciente en comparacin con el uso de carbn activado instilado por va oral o gstrica. En contraste, algunos estudios muestran que la induccin de vmitos origina mayor riesgo de efectos adversos, principalmente neumonitis por aspiracin originada por aspiracin de contenido gstrico hacia la trquea y los pulmones. Lavado La eficacia con la cual el lavado gstrico elimina el contenido gstrico disminuye con el tiempo despus de la ingestin. Slo debe conside-

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Cuadro 31 -3. Sistemas de puntuacin de coma, hiperactividad y supresin Clasificacin de coma 0 1 2 3 4 Dormido pero puede despertarse y contestar preguntas Comatoso; se retira de estmulos dolorosos; reflejos intactos Comatoso; no se retira de estmulos dolorosos; casi todos los reflejos estn intactos; no hay depresin respiratoria ni circulatoria Comatoso; faltan casi todos los reflejos, pero sin depresin respiratoria ni circulatoria Comatoso; falta de reflejos; depresin respiratoria con cianosis, insuficiencia circulatoria, o choque Clasificacin de hiperactividad 1+ 2+ 3+ 4+ Inquietud, irritabilidad, insomnio, temblor, hiperreflexia, sudacin, midriasis, rubor Confusin, hiperactividad, hipertensin, taquipnea, taquicardia, extrasstoles, sudacin, midriasis, rubor, hiperpirexia leve Delirio, mana, autolesin, hipertensin notoria, taquicardia, arritmias, hiperpirexia Lo anterior ms convulsiones, coma, colapso circulatorio Clasificacin de supresin Calificar los datos siguientes con 0, 1 o 2: Bostezos Calambres Diarrea Hipertensin Inquietud Insomnio Lagrimeo Piel de gallina Pupilas dilatadas Ruidos intestinales hiperactivos 1 a 5, leve 6 a 10, moderado 11 a 15, intenso Taquicardia

Las crisis convulsivas indican supresin grave independientemente del resto de la puntuacin

rarse lavado gstrico si un individuo ha ingerido una cantidad de un agente txico que pone en peligro la vida, por lo general una hora o algunas horas antes. El lavado gstrico con un tubo de calibre grande (tamao 36 a 40 French) es un mtodo rpido para eliminar parte del contenido del estmago; empero, ciertos contenidos pueden empujarse ms all del ploro hacia el intestino delgado, lo que aumenta la absorcin no deseada del frmaco o de la sustancia qumica.

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Catrticos
Ya no se recomienda el uso sistemtico de catrticos en el tratamiento de ingestin de venenos. Datos recientes sugieren que los catrticos pueden no alterar la evolucin cuando se administra de manera continua y adecuada carbn activado por va intragstrica. Los efectos adversos informados de los catrticos incluyen deshidratacin, hipernatremia, hipermagnesemia, hiperfosfatemia, hipopotasemia e hipocalcemia. Los catrticos tpicos son citrato de magnesio y sorbitol. Los catrticos basados en aceite casi nunca deben considerarse, debido al riesgo de aspiracin pulmonar. Irrigacin de todo el intestino No es un procedimiento sistemtico. Comprende la administracin por va enteral de grandes volmenes de solucin de lavado, de electrlitos, isoosmtica, que contiene polietilenglicol (PEG-ELS) (p. ej., Colyte o GoLytely) por medio de sonda bucogstrica o nasogstrica, a una tasa rpida, hasta que el lquido de salida por el recto se torna claro. El PEG-ELS es isoosmtico y en la mayora de los pacientes produce cambios mnimos o no susceptibles de medicin de los lquidos y electrlitos. Los efectos adversos son vmitos por tasas de administracin demasiado rpidas. Las contraindicaciones incluyen leo, as como hemorragia, obstruccin y perforacin gastrointestinales. Las contraindicaciones relativas son alteraciones de la circulacin y de las vas respiratorias. Entre las indicaciones estn ingestiones excesivas de hierro, litio, y tabletas/cpsulas en forma de resina, de liberacin sostenida, y posiblemente ingestin aguda de metales pesados (p. ej., fragmentos de pintura que contienen plomo). Carbn activado En la actualidad es el frmaco nico ms til para prevenir absorcin de frmacos y sustancias qumicas ingeridos. En muchos casos de sobredosis agudas por va oral, puede administrarse (tpicamente 1.0 g/kg de carbn activado simple, sin sorbitol, por sonda bucogstrica o nasogstrica) sin vmitos previos inducidos por ipecacuana ni lavado gstrico. Cuando el agente ingerido no se adsorbe al carbn, o la situacin justifica un mtodo diferente con base en la presentacin del enfermo y en el juicio clnico, pueden considerarse otros medios de descontaminacin del tubo digestivo. En el cuadro 31-4 se listan agentes para los cuales el carbn puede resultar til, las sustancias que no se adsorben mucho al carbn activado, y las sustancias que a veces se citan como no adsorbidas al carbn activado, pero para las cuales hay pruebas publicadas de que ocurre adsorcin importante.

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Cuadro 31-4. Eliminacin de toxina de frmacos mediante carbn activado Bien adsorbidos por carbn activado Alcanfor Anfetaminas Antimonio Antipireno Arsnico Atropina Barbitricos Cantridos Cocana Digital Estramonio Estricnina Fenol Fenolftalena Fenotiazina Fsforo Glutetimida Ipecacuana Malatin Mercrico, cloruro Metileno, azul de Morfina Muscarina Nicotina Opio Oxalatos Paratin Penicilina Plata Potasio, permanganato de Quinina Salicilatos Selenio Sulfonamidas Yodo

Aumento de la depuracin con dosis mltiples de carbn activado Carbamazepina Dapsona Digitoxina Digoxina Fenobarbital Nadolol Salicilatos Teofilina

Sustancias no adsorbidas de manera significativa" a carbn activado segn se demuestra por estudios publicados Boratos Bromuro Etanol* Hierro Litio Minerales, cidos y lcalis Potasio

Sustancias a veces citadas como no adsorbidas a carbn activado pero para las cuales hay pruebas publicadas de que hay adsorcin significativa" Carbamatos Cianuro DDT Diazinn Etilenglicol Isoproplico, alcohol Malatin Mercrico, cloruro Metanol W-Metilcarbamato Queroseno Tolbutamida Trementina (aguarrs)

*"Significativa" en este contexto se define de manera arbitraria cuando 50 g de carbn activado pudieron adsorber una dosis txica (con la cual se esperaban sntomas importantes) en adultos con base en una extrapolacin de datos in vitro o estudios in T vivo en los cuales se mostr que el carbn disminuy la toxicidad o morbilidad. El etanol parece adsorberse in vitro pero no in vivo, incluso en seres humanos.

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En el carbn activado en mltiples dosis (MDAC) comprende la administracin repetida (ms de dos dosis) de carbn activado por va oral o por medio de sonda bucogstrica/nasogstrica para aumentar la eliminacin de frmacos que ya se absorbieron hacia el organismo. El uso temprano del MDAC es una alternativa atractiva para mtodos ms complejos dirigidos a mejorar la eliminacin de toxina, como la hemodilisis y la hemoperfusin, aunque slo en un nmero relativamente pequeo de pacientes. En general, los individuos con intoxicaciones leves a moderadas pueden beneficiarse ms a partir del MDAC. La decisin de usar MDAC depende del juicio clnico del mdico en cuanto al resultado clnico esperado, la eficacia del MDAC para el estado especfico del paciente, la presencia de contraindicaciones (p. ej., obstruccin intestinal) para el uso de MDAC, y la eficacia de mtodos de tratamiento alternativos. Las caractersticas farmacocinticas de los medicamentos que favorecen la eliminacin aumentada por medio de MDAC incluyen: 1) circulacin enteroentrica-enteroheptica importante, incluso la formacin de metabolitos recirculantes activados, 2) vida media plasmtica prolongada despus de unas sobredosis, 3) volumen de distribucin pequeo (< 1.0 L/kg), 4) unin limitada a protenas plasmticas (< 60%), 5) un pKa que maximiza el transporte de frmaco a travs de las membranas celulares, 6) tabletas o cpsulas en forma de resina/de liberacin sostenida, y 7) inicio de insuficiencia de rganos (p. ej., riones) de una va importante de eliminacin de frmacos (de modo que el MDAC puede hacer una contribucin considerable a la depuracin corporal total).

Hemoperfusin
El paso de la sangre a travs de una columna de carbn o resina adsorbente es una importante tcnica extracorprea para la eliminacin de frmacos o toxinas. Aunque algunos agentes se eliminan mejor por medio de esta tcnica debido a la capacidad de adsorcin de la columna, el volumen de distribucin de un agente puede limitar la eliminacin de una manera similar a la hemodilisis. Si el frmaco est muy unido a tejidos, como en reservas de grasa, y slo se presenta una proporcin pequea por medio del compartimiento sanguneo a un dispositivo, nicamente la proporcin que se encuentra en la sangre est disponible para eliminacin. Laboratorio Cuando se efecta en relacin apropiada con el tiempo transcurrido despus de la ingestin y el estado clnico, la medicin de las concentraciones de frmacos o toxinas en el plasma, orina o estmago puede tener un gran impacto sobre el tratamiento clnico de un paciente intoxicado. Las pruebas de deteccin cualitativas en sangre y orina son tiles

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APLICACIONES DE LA TOXICOLOGIA

para identificar toxinas ingeridas, en tanto los anlisis cuantitativos son tiles para elegir tratamiento apropiado con toxinas seleccionadas. Cuando se solicitan pruebas para detectar txicos, el mdico debe saber qu frmacos se estn examinando en realidad. Con demasiada frecuencia el mdico interpreta que una prueba de deteccin de txicos con resultados negativos significa que no hay agentes txicos. ACETAMINOFEN Se ha utilizado como analgsico y antipirtico desde mediados del decenio de 1950 y ha llegado a reconocerse ms como una hepatotoxina potencial en presencia de sobredosis desde los informes britnicos originales a finales del decenio de 1960. El acetaminofn en individuos normales se inactiva por medio de sulfacin y conjugacin con glucurnido. Alrededor de 2% del frmaco se excreta sin cambios, y 4% es objeto de biotransformacin por medio del sistema de oxidasa de funcin mixta de citocromo P-450. Este proceso metablico con P-450 da por resultado un metabolito en potencia txico que se destoxica por medio de conjugacin con glutatin y se excreta como el mercapturato. Cuando se consume 70% del glutatin heptico endgeno, el metabolito txico queda disponible para unin covalente con componentes celulares hepticos. La necrosis heptica consiguiente puede esperarse que ocurra despus de absorcin de 15.8 g de acetaminofn, la cantidad necesaria para agotar el glutatin en un ser humano normal de 70 kg. Estudios de vigilancia con biopsia heptica en pacientes que se han recuperado tres meses a un ao despus de hepatotoxicidad no han mostrado secuelas a largo plazo ni toxicidad crnica. La naturaleza clnica de la sobredosis consta de un mximo agudo de transaminasa glutmica oxaloactica srica (SGOT) hacia el da tres, con recuperacin de menos de 100 UI/L hacia el da siete u ocho. Los pacientes con cifras de SGOT de hasta 20 000 UI/L han demostrado recuperacin completa y ninguna secuela una semana luego de la ingestin. La valoracin de laboratorio de un paciente en potencia intoxicado es crucial en cuanto a mediciones hepticas de toxicidad y a concentraciones plasmticas de acetaminofn. La estimacin exacta del acetaminofn en el plasma debe realizarse en muestras extradas cuatro horas despus de la ingestin cuando pueden esperarse concentraciones plasmticas mximas. Debe instituirse tratamiento en cualquier sujeto que tenga una concentracin plasmtica dentro del lmite en potencia txico. El apoyo estndar con lavado gstrico debe ir seguido por administracin de N-acetilcistena (Mucomyst) por va oral. Es necesario medir a diario la SGOT, la transaminasa glutmica pirvica srica (SGPT), bilirrubina y tiempo de protrombina. La ingestin crnica de etanol es aditiva en su hepatotoxi-

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cidad cuando hay intoxicacin superpuesta por acetaminofn, en tanto la ingestin aguda de etanol como una ingestin nica junto con acetaminofn es protectora. Ocurre en mismo efecto en nios. CIDOS Los cidos, como el clorhdrico, el ntrico, el sulfrico y el bisulfato de sodio se encuentran con frecuencia en el hogar en productos como limpiadores para retretes, bateras para automviles, y agentes para limpieza de piscinas. En clnica, el paciente puede presentarse con irritacin y llanto en relacin con inhabilidad para deglutir, dolor al deglutir, quemaduras de mucosas, quemaduras alrededor de la boca, hematemesis, dolor abdominal, dificultades para respirar (consecutivas a edema de la epiglotis), choque e insuficiencia renal. Una vez que se ha dado tratamiento durante las etapas iniciales de la ingestin, es posible que haya secuelas residuales con lesiones del esfago y del tubo digestivo que pueden progresar a formacin de tejido cicatrizal y de estrecheces. La ingestin de cidos concentrados ha conducido a necrosis del tejido esofgico; ocurre la muerte uno a cinco das despus de la ingestin. El uso de emticos y de lavado est absolutamente contraindicado. La dilucin o el tratamiento con agua o leche inmediatamente despus de la ingestin representa el mejor tratamiento, puesto que estas sustancias no dan por resultado una reaccin qumica exotrmica. Debe instituirse irrigacin inmediata con agua en abundancia en las reas expuestas de piel, mucosas y otras reas afectadas. LCALIS Las sustancias alcalinas fuertes se encuentran en productos como Drano, Liquid Plumr y Clinitest Tablets, todas las cuales contienen compuestos como tipo hipoclorito de sodio, hidrxido de sodio e hidrxido de potasio. La experiencia ha mostrado que las sustancias fuertemente bsicas como estas tienen probabilidades de generar lesiones ms graves que las que se observan despus de ingestiones de custicos cidos. Los blanqueadores clorados, que contienen una concentracin de 3 a 6% de hipoclorito de sodio, no son muy txicos. Despus de una ingestin de hipoclorito de sodio, este compuesto interacta con el medio cido del estmago, y produce cido hipocloroso, que es un irritante para las mucosas y la piel, pero no causa formacin de estrecheces. Se presentan problemas ms graves luego de ingestiones de compuestos como Drano, que pueden causar quemaduras de la piel, mucosas y ojos casi de inmediato en el momento del contacto. El edema de la epiglotis suele dar por resultado dificultad respiratoria, y la inhalacin de humos puede originar edema pulmonar o neumonitis. Es posible que sobrevenga choque.

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APLICACIONES DE LA TOXICOLOGIA

Las exposiciones a custicos alcalinos exigen irrigacin inmediata de las reas afectadas con volmenes grandes del agua. Las exposiciones de los ojos exigen irrigacin durante un mnimo de 20 a 30 minutos y pueden requerir instilacin de un anestsico local para tratar el blefarospasmo. La ingestin exige tratamiento de dilucin inmediato con agua o de leche. El vinagre y el jugo de limn estn absolutamente contraindicados. ANFETAMINA Y FRMACOS RELACIONADOS Los frmacos estimulantes, como la anfetamina y el metilfenidato, pueden producir ansiedad, hiperpirexia, hipertensin y estimulacin grave del sistema nervioso central. Se observa con cierta frecuencia una psicosis paranoide, en especial conforme el paciente empieza a salir del "viaje". Estas tabletas y cpsulas se utilizan como pldoras para adelgazar, aun cuando est claro que no son eficaces como anorexgenos despus de dos semanas de tratamiento. El "speed", "crystal" o el "crystal ice" (nombres de drogas de venta callejera en Estados Unidos) pueden contener estricnina, fenciclidina (PCP) o fenilpropanolamina adems de compuestos de anfetamina, o en lugar de estos ltimos, como cafena. El tratamiento para pacientes que muestran agitacin grave debe dirigirse hacia tranquilizar al paciente con clorpromazina, y diuresis acida para atrapar iones y favorecer la excrecin. Si el interrogatorio no es definitivo para anfetamina, debe administrarse diazepam, 0.1 a 0.3 mg/kg como dosis de inicio por va intravenosa. ANTICOLINRGICOS Diversos compuestos pueden producir toxicidad anticolinrgica despus de una sobredosis aguda; estos compuestos incluyen frmacos como antihistamnicos, atropina, homatropina, medicamentos para dormir que se expenden sin receta (que contienen tanto antihistamnicos como agentes parecidos a belladona), y ciertas plantas (p. ej., Datura stramonium, Atropa belladonna). Los antihistamnicos estn fcilmente disponibles en muchos productos que se expenden sin receta, as como en medicamentos de prescripcin. Los pacientes con toxicidad por anticolinrgicos pueden presentarse con sntomas atropnicos, entre ellos boca seca; sed; pupilas dilatadas y fijas; rubor facial; fiebre; piel caliente, seca y roja, y taquicardia. Puede haber alteraciones del lenguaje y de la deglucin en relacin con visin borrosa. En lactantes, en particular los que ingieren antihistamnicos, puede ocurrir excitacin paradjica seguida por una depresin del sistema nervioso central ms caracterstica. Las sobredosis graves pueden presentarse con delirio parecido a alucinacin, temblores, crisis convulsivas, coma, insuficiencia respiratoria o colapso cardiovascular. Se ha estimado que las dosis en potencia letales de casi todos los antihistamnicos son de alrededor de 25 a 30 mg/kg.

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El tratamiento inmediato puede incluir lavado, seguido por la administracin de carbn activado. Las crisis convulsivas prolongadas y graves suelen mostrar respuesta a la administracin cauta de fisostigmina. CIANURO Se encuentra con frecuencia en ciertos raticidas y plaguicidas, abrillantadores de plata y metal, soluciones fotogrficas y productos para fumigar. El cianuro se absorbe con facilidad a partir de todas las vas, incluso la piel y las mucosas, as como por inhalacin, aunque las sales alcalinas de cianuro slo son txicas cuando se ingieren. La muerte puede sobrevenir por ingestin de cantidades incluso pequeas de cianuro de sodio o potasio, y llega a ocurrir en el transcurso de minutos a varias horas, dependiendo de la va de exposicin. La inhalacin de humos txicos representa un tipo de exposicin en potencia rpidamente letal. El nitroprusiato de sodio y las semillas de albaricoque tambin han causado intoxicacin por cianuro. Una concentracin sangunea de este ltimo de ms de 0.2 g/ml puede relacionarse con manifestaciones txicas. Los casos letales por lo general han sobrevenido por concentraciones de ms de 1 ng/ml. En clnica, la intoxicacin por cianuro produce un olor a almendras amargas en el aire espirado del paciente. Tpicamente, el cianuro tiene un sabor amargo y urente, y despus de la intoxicacin pueden ocurrir sntomas de salivacin, nuseas y vmitos, ansiedad, confusin, vrtigo, mareo, rigidez del maxilar inferior, crisis convulsivas, opisttonos, parlisis, coma, arritmias cardiacas y estimulacin respiratoria transitoria seguida por insuficiencia respiratoria. La bradicardia es un dato frecuente, pero en la mayora de los afectados el latido cardiaco es mayor que las respiraciones. Una fase respiratoria prolongada se considera caracterstica de la intoxicacin por cianuro. Debe iniciarse de inmediato respiracin artificial con oxgeno al 100% en pacientes con dificultad respiratoria o apnea. En adultos debe administrarse nitrito de amilo inhalado, y nitrito de sodio, 300 mg por va intravenosa, para alcanzar una concentracin deseada de hemoglobina de alrededor de 25%. Los nios que pesan menos de 25 kg deben dosificarse con base en la concentracin de hemoglobina y el peso. En ausencia de concentraciones sricas inmediatas de hemoglobina, una dosis de 10 mg/kg se considera segura. Una vez que se administra nitrito de sodio por va intravenosa, debe administrarse tiosulfato de sodio de inmediato. El tiosulfato se combina con el cianuro disponible para formar tiocianato, que se excreta con facilidad en la orina. Tambin debe administrarse oxgeno, puesto que aumenta la eficacia de los nitritos y del tiosulfato. La oxigenoterapia ha de mantenerse durante el tratamiento con tiosulfato, y despus para asegurar oxigenacin adecuada de la sangre.

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APLICACIONES DE LA TOXICOLOGIA

GLUCSIDOS DIGITLICOS

Estn disponibles, como digoxina y digitoxina, as como por medio de fuentes vegetales (adelfa, digital [dedalera]). Muchas ingestiones de digitlicos ocurren en lactantes quienes tienen acceso de manera inadvertida a los medicamentos para el corazn de uno de sus abuelos, aunque el frmaco se ha utilizado en ocasiones con fines suicidas. Las manifestaciones txicas agudas de los glucsidos digitlicos representan extensiones de los efectos vagales de los compuestos. Las manifestaciones clnicas que se observan en una sobredosis aguda incluyen nuseas, vmitos y bradicardia, as como bloqueo, arritmias y paro cardiacos. Los individuos ms jvenes sin cardiopatia importante tienden a presentarse con bradicardia y bloqueo cardiaco, en tanto otros, con arritmias ventriculares, con bloqueo cardiaco o sin l. Aunque la hipopotasemia es un dato caracterstico frecuente relacionado con intoxicacin crnica por digitlicos, en la situacin de sobredosis aguda se encuentra con mayor frecuencia hiperpotasemia. Con frecuencia se observan concentraciones sricas de digoxina de ms de 5 g/L (ng/ml). Estn indicados los vmitos o el lavado, seguidos por la administracin de carbn activado con catrticos salinos. La administracin de potasio est contraindicada a menos que haya hipopotasemia documentada. Los pacientes deben vigilarse por medio de ECG, y se instituirn antiarrtmicos para el tratamiento de arritmias. Se considera que la fenitona (Dilantin) es el mejor antiarrtmico para arritmias ventriculares, en tanto se ha demostrado que la atropina es til en la teraputica de bradicardia grave. En pacientes resistentes a la teraputica puede requerirse tratamiento con marcapaso. Se dispone de fragmentos Fab para anticuerpos especficos de digoxina, para el tratamiento de intoxicacin por digitlicos.
ETANOL

El consumo excesivo de etanol produce un estado deprimido que puede ser aditivo si tambin se han consumido depresores, como sedantes, hipnticos y tranquilizantes. El cuadro que sigue resume los datos clnicos a diversas concentraciones sanguneas:
Etanol en sangre 50 a 150 mg/100 ml mg/100 ml 300 a 500 mg/100 ml 500 mg/100 ml Falta de coordinacin, tiempo de reaccin lento, y visin borrosa 150 a 300 Deterioro visual, tambaleo y lenguaje cercenado; hipoglucemia intensa, sobre todo en nios Falta notoria de coordinacin, estupor, hipoglucemia y convulsiones Coma y muerte, excepto en individuos tolerantes

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TOXICOLOGIA CLNICA

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La absorcin de etanol a partir del tubo digestivo es rpida, particularmente en estado de ayuno; se alcanzan concentraciones sanguneas mximas en el transcurso de 30 a 60 minutos despus de la ingestin. El metabolismo en adultos elimina 7 a 11 g de etanol por hora, que equivale a 15 a 29 ml (0.5 a 1 onza) de bebida de 50 grados por hora. Una regla general es que 1 mi de etanol absoluto por kilogramo de peso corporal da por resultado una concentracin de 100 mg/100 ml en una hora. El tratamiento de la sobredosis de etanol consta de cuidado de sostn intensivo. La atencin debe dirigirse hacia la hipoglucemia y la acidosis. Los alcohlicos crnicos pueden experimentar delirium tremens. Durante supresin de etanol, el tratamiento conservador y las benzodiazepinas u otros sedantes pueden controlar de manera adecuada estos sntomas y evitar crisis convulsivas. HIDROCARBUROS: DESTILADOS DEL PETRLEO La toxicidad por hidrocarburos por lo general es indirectamente proporcional a la viscosidad del agente; se considera que los productos que tienen viscosidad alta (150 a 250), como las grasas y los aceites espesos, slo tienen toxicidad limitada. Los productos con viscosidad dentro del lmite de 30 a 35 o menos presentan un riesgo de aspiracin pulmonar extremo; incluyen agentes como aceite mineral para sellar, que se encuentra en cera para muebles. Incluso las cantidades pequeas de un material de viscosidad baja, una vez aspiradas, pueden invadir una porcin importante de los pulmones y producir neumonitis qumica. La ingestin de hidrocarburos suele relacionarse con sntomas de irritacin de mucosas, vmitos y depresin del sistema nervioso central. Pueden aparecer cianosis, taquicardia y taquipnea como resultado de aspiracin, con aparicin subsiguiente de neumonitis qumica. Otros datos clnicos son albuminuria, hematuria, alteraciones de las enzimas hepticas, y arritmias cardiacas. Se ha informado que dosis de apenas 10 ml por va oral son en potencia letales, en tanto otros pacientes han sobrevivido a la ingestin de 60 ml de destilados del petrleo. Una historia con presentacin con tos y ahogamiento en relacin con vmitos sugiere fuertemente aspiracin pulmonar y neumona por hidrocarburos. Esta ltima es una enfermedad necrosante hemorrgica aguda que puede aparecer en el transcurso de 24 horas despus de la ingestin. La neumona puede requerir varias semanas para la resolucin completa. El carbn activado, o los vmitos, o ambos, suelen estar indicados en algunas ingestiones de hidrocarburos en las cuales la absorcin tal vez produzca efectos sistmicos. Los compuestos como asfalto, alquitrn, lubricantes pesados, vaselina y aceite mineral se consideran relativamente no txicos y no requieren extraccin. Los solventes de

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APLICACIONES DLA TOXICOLOGIA

hidrocarburo clorados y los hidrocarburos o destilados del petrleo con un aditivo en potencia peligroso (alcanfor, plaguicida, metales pesados) a veces pueden tratarse con carbn activado y vmitos. Los derivados nafta del petrleo, gasolina, queroseno y aceite sellador mineral (o aceite de seal, como se encuentra en cera para muebles y esmaltes de aceite), producen neumonitis qumica grave y a menudo prolongada. Estos compuestos se absorben poco a partir del estmago, pero resultan muy dainos para los pulmones si se inhalan. No debe extraerse por medio de vmitos, a menos que se ingieran en grandes cantidades (> 12 a 18 ml/kg). El lavado gstrico no est indicado para ingestin de hidrocarburos debido al riesgo de aspiracin pulmonar si el paciente vomita alrededor del tubo de lavado. Los pacientes que llegan tosiendo probablemente ya han tenido aspiracin pulmonar, y deben vigilarse de manera estrecha por si apareciera neumonitis. EXPOSICIN CRNICA A SOLVENTES, Y EXPOSICIN CRNICA A SUSTANCIAS QUMICAS EN EL AMBIENTE La exposicin crnica a solventes, en especial a dosis altas a largo plazo en algunas situaciones ocupacionales, se reconoce cada vez ms como un riesgo para la aparicin de neurotoxicidad en seres humanos. En su forma ms grave, se ha utilizado el trmino "encefalopata por solventes". Es caracterstico que haya alrededor de 12 a 14 o ms aos de exposicin laboral a solventes, a menudo a hidrocarburos aromticos, pero tambin a hidrocarburos alifticos e hidrocarburos halogenados. El deterioro puede constar de decrementos del funcionamiento de la memoria, funcionamiento cognoscitivo, y a veces la funcin neuromotora, como conservar la posicin de pie, o el balance y la coordinacin al caminar, o ambos. INSECTICIDAS Hidrocarburos clorados Los insecticidas hidrocarburos clorados por lo general se encuentran en diversos solventes orgnicos, o como destilados del petrleo. Con frecuencia, los destilados del petrleo o los solventes orgnicos que se utilizan como vehculos para las sustancias qumicas son tan txicos como los plaguicidas mismos. Muchos insecticidas hidrocarburos clorados se absorben con rapidez y producen toxicidad del sistema nervioso central. Debido a la naturaleza halogenada de estos compuestos orgnicos, tambin puede sobrevenir toxicidad heptica, renal y miocrdica. Las manifestaciones clnicas despus de la ingestin son aprensin, agitacin, vmitos, molestias gastrointestinales, dolor abdominal y depresin del sistema nervioso central. A dosis

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TOXICOLOGIA CLNICA

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ms alias puede haber crisis convulsivas, ir precedidas por sntomas de ataxia, espasmos musculares y fasciculacioncs. En casos de ingestin a menudo est indicado el carbn activado. Las crisis convulsivas pueden tratarse con lorazepam o diazepam. Los mtodos para mejorar la eliminacin no han resultado exitosos, salvo como una medida de sostn para insuficiencia heptica y renal. Organofosfatos Los insecticidas organofosfato son potentes inhibidores de la enzima colinesterasa, que actan al interferir con el metabolismo de la acetilcolina, lo que produce acumulacin de esta ltima en los sitios de transmisin de neurorreceptores. La exposicin produce una amplia gama de efectos clnicos que son indicativos de estimulacin excesiva y masiva del sistema colinrgico, incluso efectos muscarnicos (parasimpticos), efectos nicotnicos (simpticos y motores) y efectos en el sistema nervioso central. Estos efectos se presentan en clnica como cefalalgia, debilidad, mareos, visin borrosa, psicosis, dificultad respiratoria, parlisis, crisis convulsivas y coma. Los datos tpicos se especifican mediante la frmula mnemotcnica SLUD (salivacin, lagrimacin, miccin [urination] y defecacin). Un pequeo porcentaje de pacientes puede no demostrar miosis, un dato caracterstico diagnstico clsico. El in icio de las manifestaciones clnicas de la intoxicacin por organofosfato por lo general ocurre en el transcurso de 12 horas luego de la exposicin. La medicin de la colinesterasa eritroctica regularmente es diagnstica; cuando hay decremento de 50% o menos de las cifras control, esto orienta hacia intoxicacin importante y es una indicacin para instituir 2-PAM [pralidoxima (Protopam)J, un compuesto regenerador de la colinesterasa. La conservacin de funcin respiratoria adecuada debe ser la primera medida teraputica que se tome. En casos de ingestin, est indicado el carbn activado. La atropina es el mejor frmaco (de manera especfica en pacientes con problemas respiratorios) y debe administrarse hasta que disminuyan los ruidos pulmonares de estertores o ronquidos, o hasta que aparezcan signos del atropinismo, como boca seca y taquicardia. La depresin importante de colinesterasa en los eritrocitos exige tratamiento con 2-PAM junto con atropina. HIERRO Est disponible en una amplia variedad de preparaciones, incluso complemento de hierro en tabletas, preparaciones polivitamnicas, y preparaciones de vitaminas prenatales. Tiene importancia notar que la toxicidad por hierro se relaciona con la cantidad de hierro elemental: por ende, para las formas de sal, debe calcularse el contenido real de hierro elemental

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APLICACIONES DLA TOXICOLOGIA

En clnica, en general hay cinco fases de la toxicidad despus de la ingestin de hierro. La primera fase dura 30 minutos a dos horas despus de la ingestin, y puede caracterizarse por sntomas de letargo, inquietud, hematemesis, dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. La necrosis de la mucosa del tubo digestivo depende del efecto corrosivo directo del hierro sobre los tejidos y puede dar pie a necrosis hemorrgica grave con la aparicin de choque. El hierro que se absorbe a travs de la mucosa intacta tambin puede causar al choque. La segunda fase se presenta como un periodo de recuperacin manifiesto, que despus progresa hacia la tercera fase. Esta ltima ocurre 2 a 12 horas despus de la primera fase, y se caracteriza por el inicio de choque, acidosis metablica, cianosis y fiebre. La acidosis aparece por liberacin de ion hidrgeno a partir de la conversin de formas de hierro frrico (Fe3+) a ferroso (Fe2+), y la acumulacin de cidos lctico y ctrico. La cuarta fase ocurre dos a cuatro das despus de la ingestin y en ocasiones se caracteriza por aparicin de necrosis heptica, que se cree se debe a una accin txica directa del hierro sobre las mitocondrias. La quinta fase ocurre desde las dos hasta las cuatro semanas luego de la ingestin, y se caracteriza por obstruccin gastrointestinal consecutiva a formacin de tejido cicatrizal en el estmago o el ploro. Los mtodos cualitativos para determinar la ingestin de hierro incluyen: 1) un antecedente y examen fsico coherentes, 2) una radiografa de abdomen con resultados positivos para tabletas de hierro, y 3) un cambio de color semicuantitativo que es demostrable cuando el aspirado gstrico que contiene hierro se mezcla con deferoxamina. Los mtodos cuantitativos que se utilizan en la sobredosis de hierro son: 1) un recuento leucoctico, de ms de 15 000, o una glucemia de ms de 150 mg/dl, obtenida en el transcurso de seis horas luego de la ingestin; 2) una prueba de exposicin a deferoxamina urinaria con resultados positivos (orina con una tonalidad rosada), aunque esto no siempre es confiable, y 3) una concentracin srica alta de hierro. Estn indicados inducir el vmito o el lavado con un tubo de calibre grande. En algunos casos puede estar indicada la irrigacin de todo el intestino. Las radiografas de abdomen logra revelar tabletas completas o fragmentos de las mismas en el tubo digestivo, porque estas tabletas son radiopacas. La deferoxamina por va oral puede ser til en intoxicaciones graves, pero este frmaco tal vez induzca hipotensin despus de dosis por va oral. MERCURIO El mercurio en sus diversas formas est ampliamente disponible como mercurio metlico, fungicidas, auxiliares auditivos y bateras para

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relojes, pinturas, frmacos mercuriales, as como catrticos y ungentos anticuados. La intoxicacin puede ocurrir por exposicin crnica o aguda a ese tipo de agentes, o por medio de la cadena alimenticia. El mercurio metlico es relativamente no txico a menos que se convierta en una forma ionizada, como ocurre con la exposicin a cidos u oxidantes fuertes. En general, las sales mercricas son ms solubles y producen intoxicacin ms grave que las mercurosas. Las formas inorgnicas de mercurio son corrosivas y producen sntomas de sabor metlico, ardor, irritacin, salivacin, vmitos, diarrea, edema de la parte alta del tubo digestivo, dolor abdominal y hemorragia. Estos efectos se observan en etapas agudas y pueden desaparecer con la ulceracin subsiguiente de la parte baja del tubo digestivo. Es posible que las ingestiones grandes de sales mercuriales produzcan dao renal, que suele presentarse con nefrosis, oliguria y anuria. La ingestin de mercuriales orgnicos, como etilmercurio, puede generar sntomas de nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea, pero la principal toxicidad casi siempre consta de deterioro neurolgico que se presenta con parestesias, alteraciones visuales, alteraciones mentales, alucinaciones, ataxia, defectos auditivos, estupor, coma y muerte. Los sntomas llegan a presentarse durante varias semanas despus de la exposicin. La exposicin y el envenenamiento pueden ocurrir despus de la ingestin de mariscos o granos contaminados con mercurio, o de la inhalacin de organomercuriales vaporizados. La intoxicacin crnica por mercurio inorgnico suele sobrevenir despus de exposicin ambiental repetida, y presentarse con un sndrome neurolgico a menudo descrito como el "sndrome del sombrerero loco". El tratamiento debe iniciarse con carbn activado, con lavado previo o sin l. Las concentraciones de mercurio en sangre y orina pueden ser tiles para determinar la indicacin para el tratamiento con quelantes, como la D-penicilamina y dimercaprol (antilewisita britnica, BAL). OPICEOS NARCTICOS Las sobredosis agudas de cualquier narctico pueden dar por resultado paro respiratorio y coma, con una presentacin clnica inicial de pupilas puntiformes, hipotensin, bradicardia, depresin respiratoria, retencin urinaria, espasmo muscular y escozor. La sobredosis de propoxifeno se ha relacionado con crisis convulsivas. Pueden aparecer otros signos, como leucocitosis, hiperpirexia y edema pulmonar, particularmente en quienes se inyectan drogas callejeras por va intravenosa. Las ingestiones de metadona o propoxifeno llegan a tener una evolucin prolongada que dura 24 a 48 horas o ms. El consumo crnico de narcticos suele relacionarse con abscesos cutneos,

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APLICACIONES DE LA TOXICOLOGIA

celulitis, endocarditis, mioglobinuria, arritmias cardiacas, ttanos y tromboflebitis. La ingestin de Lomotil se complica a menudo por la presencia de atropina en las formas de dosificacin patentadas, con un cuadro mixto resultante de sntomas de exposicin a narcticos y anticolinrgicos. Deben provocarse vmitos o efectuar lavado porque el vaciamiento gstrico tardo es frecuente despus de ingestiones de narcticos. Los vmitos pueden inducirse en un paciente en estado de vigilia; aun as, cuando hay crisis convulsivas o coma, deben realizarse intubacin y lavado gstrico con un tubo de Ewald de calibre grande (28 French o mayor). Despus de vmitos o lavado debe instilarse carbn activado, a 5 a 10 veces el peso estimado del frmaco que se ingiri ( 10 g). Han de proporcionarse otras medidas de apoyo bsicas segn se requiera. La naloxona por va intravenosa, 0.03 mg/kg en nios, y 1.2 mg/kg en adolescentes y adultos, es el mejor frmaco para las ingestiones de narcticos.

FENOTIAZINAS La clase fenotiazina de antipsicticos incluye un amplio grupo de medicamentos con efectos teraputicos similares. Los compuestos individuales, dependiendo de la clase de fenotiazina (aliftica, piperidina o piperazina) difieren principalmente en sus potencias por miligramo y en sus tendencias a producir sntomas extrapiramidales, sedacin e hipotensin. Las fenotiazinas disminuyen el umbral convulsivo. La sobredosis con estos frmacos puede originar depresin del sistema nervioso central, que suele presentarse al principio con actividad reducida, tranquilidad emocional, e indiferencia afectiva, aunque estos pacientes tambin pueden mostrar un periodo de agitacin, hiperactividad o crisis convulsivas antes del estado deprimido. Es posible que aparezca hipertermia o hipotermia como resultado de los efectos de la fenotiazina sobre los mecanismos reguladores de la temperatura en el hipotlamo. Puede sobrevenir taquicardia con hipotensin como resultado de efectos anticolinrgicos y bloqueadores alfa. Adems, llega a presentarse ampliacin del complejo QRS originada por el efecto de estos frmacos parecido al de la quinidina, y suscitar taquicardia ventricular. Es posible que se observen sntomas extrapiramidales que se presentan como tortcolis, rigidez del cuerpo, espasticidad, alteraciones del lenguaje y opisttonos. Estos sntomas pueden ocurrir con frecuencia en nios a quienes se ha administrado proclorperazina para el tratamiento de nuseas y vmitos. Est indicado el lavado, seguido por administracin de carbn activado.

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SALICILATOS

Casi todas las intoxicaciones por salicilato se derivan del uso de aspirina o cido acetilsaliclico, aunque otras exposiciones graves a salicilato pueden depender de compuestos como el aceite de Gaultheria procumbens (metilsalicilato). En general, la ingestin de dosis de ms de 150 mg/kg (70 mg/libra) pueden producir sntomas txicos, como tinnitus, nuseas y vmitos. Puede observarse toxicidad grave como ingestiones de ms de 400 mg/kg (~ 180 mg/libra), con vmitos graves, hiperventilacin, hipertermia, confusin, coma, crisis convulsivas, hiperglucemia o hipoglucemia, y alteraciones acidobsicas, como alcalosis respiratoria y acidosis metablica. En casos graves, la evolucin clnica puede progresar hacia edema pulmonar, hemorragia, insuficiencia renal aguda o muerte. Tiene importancia notar que una dosis excesiva de salicilato logra progresar hacia un padecimiento ms grave con el tiempo, a medida que se absorbe ms frmaco a partir del tubo digestivo. El salicilismo crnico se presenta en clnica de una manera similar a la situacin aguda, aunque suele relacionarse con morbilidad y mortalidad ms altas, as como con hiperventilacin ms pronunciada, deshidratacin, coma, crisis convulsivas y acidosis. Aunque las sobredosis agudas pueden relacionarse con cifras de salicilato de 25 a 35 mg/100 ml o ms, el salicilismo crnico suele presentarse a concentraciones ms bajas de salicilato (de apenas 10 a 15 mg/100 ml). Tiene importancia recordar que la cintica de los salicilatos depende de la dosis, y a cifras sricas ms altas de salicilato, la vida media del frmaco puede prolongarse a 15 a 30 horas. Por lo general puede efectuarse intubacin bucogstrica para realizar lavado gstrico, con un tubo de calibre grande, como tamao 36 French. Luego debe administrarse carbn activado. Las dosis repetitivas de carbn activado mejoran la eliminacin intestinal de los salicilatos y acortan la vida media. La alcalinizacin de la orina puede suscitar un incremento de 10 veces de la excrecin de salicilatos al aumentar el pH urinario a ms de 8.0. Debe corregirse la hipopotasemia consecutiva a alcalosis respiratoria inducida por intoxicacin por salicilato, porque este padecimiento puede dificultar la alcalinizacin de la orina. La hemodilisis, la dilisis peritoneal, la exanguinotransfusin y la hemoperfusin pueden ser eficaces para eliminar el salicilato de los compartimientos sanguneos, pero slo estn indicados para los casos ms graves o cuando la alcalinizacin de la orina resulta ineficaz o est contraindicada. Es necesario instituir tratamiento adecuado con lquidos para evitar deshidratacin y corregir desequilibrios hidroelectrolticos. La acidosis sistmica se corregir con prontitud con bicarbonato de sodio. Es preciso vigilar los electrlitos sricos, la funcin renal y el estado del corazn.

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APLICACIONES DE LA TOXICOLOGIA

SEDANTES-HIPNTICOS Incluyen una amplia gama de frmacos que se utilizan en el tratamiento de ansiedad, nerviosismo y trastornos del sueo. Despus de consumo excesivo o abuso crnico, estos compuestos tienen una propensin a causar adiccin fsica, y debe considerarse la posibilidad de sntomas de abstinencia fsicos en el tratamiento de pacientes que tomaron dosis excesivas de sedantes-hipnticos. Quienes se presentan con una sobredosis de sedantes-hipnticos pueden manifestar sntomas de confusin, coordinacin inadecuada, ataxia, dificultad respiratoria, apnea y coma. Los casos de sobredosis de barbitricos pueden presentarse de manera caracterstica con "quemaduras por barbitricos", o lesiones cutneas ampollares vesiculares transparentes que aparecen en manos y glteos, as como entre las rodillas. La glutetimida puede generar una evolucin clnica caracterizada por un coma demasiado prolongado, o coma con periodos alternantes de prdida del conocimiento y de estado de vigilia. Gran parte de la gravedad de la toxicidad por este frmaco se relaciona con su biotransformacin hacia, y acumulacin de, un metabolito, la 4-hidroxiglutetimida, que tiene una vida media prolongada y es dos veces ms potente que el frmaco original. Se han informado masas del frmaco en el estmago, o la formacin de bezoar de medicamento, particularmente en relacin con sedanteshipnticos que son poco hidrosolubles. En casi todas las sobredosis de sedantes-hipnticos, el tratamiento conservador representa el mtodo teraputico ms exitoso. En muchos pacientes se requiere lavado gstrico, seguido por administracin de carbn activado, para finalizar el proceso. La conservacin de vas respiratorias permeables, suministro de ventilacin adecuada y control de la hipotensin, as como otras medidas de sostn, son las piedras angulares del tratamiento. En algunos casos, como en las sobredosis de fenobarbital, la alcalinizacin de la orina resulta beneficiosa al acelerar la eliminacin del frmaco. En la sobredosis de sedantes-hipnticos, los pacientes pueden presentar edema pulmonar o choque que debe tratarse de manera apropiada. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Tienen tres acciones farmacolgicas primarias: efectos anticolinrgicos, bloqueo de la recaptacin de catecolaminas en el sitio neuronal adrenrgico, y efectos parecidos a quinidina (canales de sodio rpidos) sobre el tejido cardiaco. La dosis excesiva de antidepresivos tricclicos representa un episodio que pone en peligro la vida. Los sntomas iniciales que se observan son depresin del sistema nervioso central con manifestaciones de letargo, desorientacin, ataxia, de-

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presin respiratoria, hipotermia y agitacin. La toxicidad grave puede relacionarse con alucinaciones, prdida de los reflejos tendinosos profundos, contracciones musculares espasmdicas, coma y crisis convulsivas. Los efectos anticolinrgicos o atropnicos de estos frmacos incluyen boca seca, hiperpirexia, pupilas dilatadas, retencin urinaria, taquicardia y reduccin de la motilidad del tubo digestivo, que puede dar por resultado retraso notorio del inicio de los sntomas. Las secuelas de los antidepresivos tricclicos que penen en peligro la vida son los efectos cardiovasculares, que producen arritmias cardiacas, como taquicardia supraventricular, contracciones ventriculares prematuras, as como taquicardia, aleteo y fibrilacin vf ntriculares que progresan hacia hipotensin y choque. Es caracterstico que el electrocardiograma demuestre un intervalo PR prolongado, ampliacin del complejo QRS, prolongacin de QT, aplanamiento de las ondas T o inversin de las mismas, depresin del segmento ST, y grados variables de bloqueo cardiaco que progresan hacia paro cardiaco. El lavado puede estar indicado segn sea apropiado, seguido por administracin de carbn activado. Los pacientes que ingresan con sobredosis de antidepresivos tricclicos, pero sin sntomas, deben vigilarse durante un mnimo de seis horas para detectar cualquier inicio tardo posible de los sntomas. Los signos vitales y el electrocardiograma deben vigilarse en pacientes sintomticos, puesto que han ocurrido arritmias cardiacas letales en etapas avanzadas de la evolucin. BIBLIOGRAFA
Ellenhom MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J (eds): Ellenhom 's Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of Human Poisoning, 2d ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. Roberts JR, Hedges JR (eds): Clinical Procedures in Emergency Medicine, 3d ed. Philadelphia: Saunders, 1998. Rosen P (ed): Emergency Medicine; Concepts and Clinical Practice, 4th ed. St. Louis: Mosby, 1998. Rumack BH: Poisindex. Denver: Micromedex, 1994. Wilkins EW (ed): MGH Textbook of Emergency Medicine, 2d ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.

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Indice alfabtico

AAF (2-acetilaminofhioreno), 177 Abalone (orejana marina), intoxicacin por, 892 Abejas, 790 Aberraciones estables, 217 Absorcin, 37 aerosoles/partculas, 98, 99 gases/vapores, 97, 98 piel, 99-100 pulmones, 96-100 tubo digestivo, 94-96 vas especiales de administracin, 101-102 Absorcin/distribucin/excrecin, 89 absorcin, 94-102 diagrama, 90 distribucin, 102-107 excrecin, 107-112 membranas celulares, 91-94 Abstinencia, 927 Acaros, 791 Acetaldehido, 472 Acetaminofn, 389-390, 930-931 Acetazolamida, 263 Acetilacin, 138, 144-147 N-Acetilacin, 144 Acetiladores, lentos, 145 rpidos, 145 2-Acetilaminofluoreno (AAF), 170, 177 Acetilcolinesterasa (ACE), 624625, 757 N-Acetiltransferasas, 145 Acnos, 352

Acn, 519-520 Acrilamida, 440-441 Acrodinia. 687 Acrolena, 489, 834 Acutica y terrestre, ecotoxicologa, 837-855 biomarcadores, 842-844 conducta qumica/biodisponibilidad, 841-842 conducta qumica de fase nica, 837-840 modelado, 851-854 qumica ambiental/quimodinmica, 837 sistemas de informacin geogrfica (GIS), 854 toxicologa, acutica, 844847 terrestre, 847-851 transporte qumico entre fases, 840-841 valoracin del riesgo ecolgico, 854-855 Adelfa, amarilla, 797 toxina, 898 Adenosindifosfato (ADP), 58, 280 Adenosintrifosfato (ATP), 57 Aditivo, 18 Adrenalina, 583 Adveccin, 839 Aflatoxina B, 888 Aflatoxina B1 171 Aflatoxinas, 886, 888-889 Agrico, amanita, 800 Agrupados, modelos, 852-853 945

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NDICE ALFABTICO

Aire, contaminacin, 811-836 cido sulfrico, 822-825 acrolena, 834 aldehido, 833-834 contaminacin, de exteriores. 815-817 de interiores, 815-819 importantes, 814-815 dixido, de azufre, 821 -822 de nitrgeno, 832-833 enfermedades relacionadas con la construccin, 820 extrapolacin/factores mitigantes, 813-814 formaldehido, 833-834 fotoqumica, 827-828 gases de combustin de diesel, 826 investigacin acerca de salud. 811-813 materia particulada, 825-827 monxido de carbono, 834835 neblina de verano, 821 niebla txica (gases de combustin emitidos por vehculos), 828-829, 832 ozono, 829-832 sndrome del edificio enfermo, 819 tipo reduccin, 820-836 txicos del aire (contaminantes peligrosos del aire), 835-836 txicos del, 835-836 transportado por el, arsnico, 666 Albaal, gases, 303 Alcalinas custicas, exposiciones, 931-932 lcalis, 561-562 enfermedad por, 701 Alcaloides de la Vinca, 442 Alcohol deshidrogenasa (ADH), 121, 742

Alcohol, 739-744. Vase tambin Fetal, sndrome de alcoholismo (FAS) Alcoholismo, 335 Aldehido(s), 471. 833-834 deshidrogenasa (ALDH), 123 oxidasa, 123 Aldrina, 621 Alrgica por contacto, dermatitis. 509-513 Alrgicas, reacciones, 16 Alilamina, 483, 489 Alimentos, alergia a, 872, 875-877 enfermedad bacteriana transmitida por, 893-897 idiosincrasias a, 877-878 intolerancia a, 872-881 toxicologa, 859-899 aditivos, de color, 871 directos, 871 indirectos, 867-868 regulados, 864 agentes microbiolgicos, 892-893 alergia (hipersensibilidad) a alimentos, 872, 875 877 alimentos nuevos, 871-872 arsnico, 883-884 cadmio, 884 carcinogenicidad, 869-870 contaminacin, de la leche, 898 inevitables, 864, 883-889 enfermedad bacteriana transmitida por alimentos, 893-897 frmacos para animales, 881, 883 idiosincrasia a alimentos, 877-879 ingestin diaria estimada, 865-867 intolerancia, a alimentos, 872, 874-881 a la lactosa, 872

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NDICE ALFABTICO

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intoxicacin por. ciguatera. 890 dinoflagelados, 890 erizo de mar, 892 hgado de pescado, 891 hueva de pescado, 891 -892 morena, 891 oreja marina, 892 pez globo, 890-891 tortuga marina, 892 miel, 898 mohos/micotoxinas, 886-889 NOC (compuestos N-nitroso), 885-886 orgnicos clorados, 884-885 plomo, 883 preceptos de la U. S. Food and Drug Administration, 864-865 pruebas de nivel de preocupacin, 865-867 reacciones, alimentarias farmacolgicas, 880 anafilactoides, 879-880 residuos de plaguicidas, 881 sustancias, GRAS, 864, 868869 nutritivas y no nutritivas, 860-861 producidas por cocinado. 897-898 toxina, de adelfa, 898 de mariscos, 889-892 tubo digestivo y, 861-862 Almacenamiento, de txicos tejidos, 103-105 hongos de, 887 Almendras amargas, 804 Alquilaminas, 483, 489 Alquilbencenos, 733-734 Alternativa, va, 311 Alucinatoria, intoxicacin, por pescado, 778 Aluminio, 608, 705-707 Alveolos, 396

Alzheimer, enfermedad, 707 Ambiental, toxicologa contaminacin del aire. 8 1 1 836 ecotoxicologa acutica y terrestre, 837-855 Ames, prueba, 226, 227, 236 Aminocidos, conjugacin, 138. 146 Aminocidos excitadores (EAA), 450-451, 799, 800 Aminoglucsidos, 391 Amoniaco, 561, 562 Analgsicos, 494 nefropata por, 390 Analtica/forense, toxicologa. 900-919 clasificacin de sustancias. 901-905 definiciones, 900 examen de orina, 911 funcin analtica en, toxicologa, clnica, 916-917 forense, 905-906 vigilancia, biolgica, 918919 teraputica, 917-918 investigacin de muerte por envenenamiento, 906-912 mtodo sistemtico, 901905 necropsia, 907, 908 prctica de pruebas, de rendimiento en seres humanos, 916 forenses en orina, 913-915 sobredosis manifiesta de frmacos, 912 testimonios de tribunales, 912-913 Anatmicos, parmetros, 158-159 Aneuploidia, 217, 225 induccin de, 209, 225 Anfetamina, 932 Anfibios, 760-762

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Anfolericina B. 391 Angiotoxicidad, 48 1 ngulo abierto, glaucoma de. 569570 Anhdridos, cidos. 343-344 Animal(es). biovaloracioncs. 76-77 frmacos, 881, 883 toxinas de origen. 751-791 alacranes. 789-790 anfibios, 760-762 animales marinos. 762-782 antivenenos. 753-754 araas, 783-789 artrpodos, 783-791 cnidarianos, 765-769 equinodermos, 769-771 garrapatas/caros, 791 himenpteros (hormigas/ abejas/avispas/avispones), 790 hipersensibilidad, 753 lagartos, 760 moluscos, 771-775 peces, 775-782. Vase tambin Peces porifera (esponjas), 765-766 propiedades, 752-753 protista, 763-764 reptiles, 754-760 serpientes, 754-760 ANIT (-naftilisotiocianato), 365 Anxica, hipoxia, 285 ANS (sistema nervioso autnomo), 454 Antagonismo, 18 Anti-CMV (citomegalovirus), frmacos, 577 Antibiticos, 465 Anticoagulantes, 656-657 Anticolinrgicos, 932-933 Anticolinesterasa, insecticidas, 624-634 Anticuerpos, dependiente de hipersensibilidad citotxica, 337-338

inhibicin. 132 Antidepresivos tricclicos. sobredosis, 942-943 Antgeno, clulas presentadoras (APC), 314 Antiinflamatorios no esteroides. 390-391 Antimonio. 715 Antincoplsicos, 494 Antipsicticos, 469 Antisueros, 753 Antivenenos, 753-754 Antraciclina(s), 465 cardiomiopatas, 460 ANTU (-naftiltiourea), 656 APAP (acetaminofn), 389-390 APC (clulas presentadoras de antgeno), 314 Aplsica, anemia, 279 Apoptosis, 63, 70, 255, 359 Ara-M (arabinsido de 6-metoxipurina), 579 Arabinsido de 6-metoxipurina (Ara-M), 579 Araa(s), 783-789 corredoras, 788-789 de mar, 788 peces, 781-782 reclusa parda, 786-787 violin, 786-787 viuda, 783, 786 negra, 788 Arboles. Vase Plantas Argiria, 716 Arilacetamida desacetilasa, 146 Armonizacin de la valoracin de riesgo, 84 Aromticos, hidrocarburos, 490491 Aromatizacin, 123 Arritmias, 456 Arsnico, 665-669 arsina, 668-669 biotransformacin de, in vivo, 666

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cncer cutneo y. 523 carcinogenicidad, 668 efectos, celulares, 667 sobre la reproduccin/teratogenicidad, 668 indicadores biolgicos, 669 sistema inmunitario y, 326 loxicocintica, 666 lexicologa, 667-668 toxicologa de alimentos y. 883-884 tratamiento, 669 Arsina, 668-669 Arterial (anxica). hipoxia, 285 Artrpodos, 783-791 Asbestos, 330, 410-411 Asesinas naturales, clulas, 307 L-Asparaginasa, 608-609 Aspirina, 494 Astnico-vegetativo, sndrome, 686 Atelopodidae, 761 ATP (adenosintrifosfato), 57, 58 Atropina, 633, 937 Atunes, 778 Auricular, aleteo, 458 fibrilacin, 458 Australianos, pulpos, 772 Autoinmunidad, 347-351 Auxtrofos, 228 Avispas, 790 Avispones, 790 AVS (sulfuras voltiles cidos), 841 Axnico, transporte, 425 Axonopatas, 434-443 Azafrn (azafrn croco, clquico). 794 Azatioprina (AZA), 332 Azo, reduccin de grupo, 118 AZT (zidovudina), 333 Azufre, dixido, 821-822 B, clulas, 315 Babosas, 771

Bacilar, disentera, 897 Bacillus cereus. 897 Bacterianas, endotoxinas. 495 BAL (antilewisita britnica), 662663 Barbitricos. dosis excesiva de, 942 Bario, 714-715 Baritosis. 715 Barriletes (cachurretas), 778 Base, pares de, sustituciones. 216 Basfilos, 281 Batracotoxina, 761 Bax, 256 Baygon. 629 Bazo, 300 BCNU (l,3-Bis(2-cloroetil)-l-nitrosourea). 417-418 Belladona, 801 BeLT (prueba de proliferacin de linfocitos especfica para berilio), 344 Benceno, 283, 731-733 Benomii. 647 Benzilaminooxidasa, 489 Berilio, 327, 344, 669, 671 Beriliosis, 670 Bernard, Claude, 6 Biliar(es), cidos, 355 conductos, dao de, 357, 360 excrecin, 109, 110 Bilis, formacin de, 356-357 Bioactivacin, 728 Biodisponibilidad, 155-156 Biolgica(s), sistemas de pruebas. 845-846 vigilancia, 918-919 Biolgicamente eficaz, dosis, 842 Biolgicos, aspectos, modelado de dosis-respuesta basado en, 272 Biomarcador (marcador biolgico), 843-844 Biotransformacin, 113, 114 xenobiticos, 114-116 acetilacin, 138, 144-146

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Biotransformacin (Cent.) xenobiticos {Com.) biotransformacin fase I, 115-133 conjugacin de, aminocidos. 139, 146 glutatin, 138, 146-148 glucuronidaein, 141 hidrlisis, 116-118 metilacin, 139, 143-144 oxidacin, 121-133 reacciones fase II, 115, 133149 reduccin, 118-121 sulfacin, 139, 141-143 Bipiridilo, derivados, 644-646 Bismuto, 707-708 glicoloilarsanilato, 708 Blastocisto, 250 Bleomicina, 417 BMD (dosis que sirve como punto de referencia), mtodo de, 80 BOAA (-N-oxalilamina-l-alanina), 801 Bonitos, 778 Botnicos, insecticidas, 638-639 Botn de oro (rannculo), 796 Botulismo, 895-896 Bradicardia, 456 Britnica, antilewisita (BAL), 662 Brodie, Bernard, 8 Brodifacum, 657 Bromadiolona, 657 Bromobenceno, 389 Bronceado, 516 Bronquial, pruebas de provocacin, 342 Bronze, Standard, pruebas, 844 Behler, prueba, 342 Busulfn, 575 1,3-Butadieno, 492 Ca2+, 58, 59 CAD (frmacos anffilos catinicos), 418

Cadmio, 671-674 carcinogenicidad, 674 efectos renales, 673 exposicin, 67 1 hipertensin/efectos cardiovasculares, 674 indicadores biolgicos, 674 rion y, 387 sistema, esqueltico y, 673 inmunitario y, 326 toxicocintica. 671-672 toxicidad, 672-674 placentaria y, 262 toxicologa de los alimentos y, 884 tratamiento, 674 Cainato, 450 Canico, cido, 800 Cal, apagada (muerta), 562 quemaduras por, 562-563 Calamares, 772 Calcio, 606 EDTA, 663 homeostasia, 384 xido de, 562 Calomel, 687 cAMP, 603 Campilobacteriosis, 895 Campo, estudios de, en ecosistemas terrestres, 848-849 hongos de, 886 Canabinoides, 334-335 Canalicular, colestasis, 359-360, 365-366 Canavalia ensiformis, ureasa de, 689 Cncer, carcinognesis qumica. Vase Qumica, carcinognesis carcinogenicidad por metales. Vase Metates, carcinogenicidad por cutneo, 522-524 pulmn, 408-410 Caowu, 797

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CAP (College of American Pathologists), programa del. 9 Captafol. 647, 651 Captan, 647, 651 Caracol(es), 771 de mar, 773 Carbamato, esteres, 624-634 Carbarnatos, 329 Carbaril, 629 Carbn activado, 927-929 en mltiples dosis (MDAC). 929 Carbonilo, reduccin de grupos. 119 Carbono, disulfuro, 749 ojo, 588 sistema, cardiovascular, 492 nervioso, 435, 439-440 monxido de, 491-492, 834835 intoxicacin por, 290-292 tetracloruro de, 736-737 Carboxihemoglobina (COHb), 291, 834, 835 Carboxilesterasas, 116-117 Carcingeno, 170, 178 no genotxicos, 72-73, 210 Cardiaca(s), funcin, 455 miopatas, 459 Cardiaco, bloqueo, 458-459 Cardiomiopata de origen alcohlico, 459 Cardiovascular, sistema, 452-500 cido hidrazinobenzoico, 495 agentes, farmacuticos, 465470, 493-495 industriales, 470-472, 483-491 que actan sobre el sistema nervioso autnomo, 493 vasculotxicos, 483-496 analgsicos/antiinflamatorios no esteroides, 494

alquilaminas, 483. 489 alteraciones de la funcin. cardiaca, 456-460 vascular, 475-478 aminas simpaloinimlieas. 493 anatoma del corazn, 453 anestsicos locales, 469470 angiotoxicidad, 481 anormalidades del ritmo. 456, 458-460 antibiticos antibacterianos. 465 anticonceptivos orales, 494 antincoplsicos, 494 antraciclinas, 465 1,3-butadieno, 492-493 cocana, 470, 493 cardiotoxicidad inducida por frmacos, 462-463 cardiotxicos, 464-473 catecolaminas, 470 cerebro, 496-497 citocinas, 473 colorantes de contraste radiogrficos, 494 contraccin, 455 corazn, 497 disfuncin mitocondrial, 464 disulfuro de carbono, 493 electrofisiologa, 452-455 endotoxinas bacterianas. 495 estrs oxidativo, 460-463 frmaco de accin central, 465, 469 fisiologa, cardiaca, 452-455 vascular, 474-475 funcin cardiaca, 455 gases, 491-493 hidrocarburos aromticos, 490-491 hgado, 498-499

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Cardiovascular, sistema (Cont.) hormonas esleroides. 472473 inhibidores de la fosfodiesterasa, 495 lesin, miocrdiea, 460-462 por reperfusin luego de isquemia, 463 sarcolmica/sobrecarga de calcio, 463 metales pesados, 472, 484, 489-490 miopatas cardiacas, 459-460 modelos de electrocardiograma, 457 monxido de carbono, 491 492 nicotina, 493 nitroaromticos, 490 oxgeno, 492 plantas y, 796-798 productos naturales, 472473, 495-496 psicotrpicos, 493 pulmones, 499-500 rion, 497-498 solventes industriales, 470472 toxicidad vascular, 478-483 toxina T-2, 495-496 toxinas de animales/plantas. 473 trombosis, 478 vitamina D, 496 Cassia obtusifolia, 804 Castao de Indias, 794 Catalasa, 742 Cataratas, 572-576 Catrticos, 927 Catecol, 732 Catecol O-metiltransferasa (COMT), 144 Catecolaminas, 470 cardiomiopata por, 459-460 toxicidad por, 432-433

Catinicos anffilos, frmacos (CAD). 418 Cayena, pimienta, 805 Cefalpodos. 772 Ceguera, modorra con, 701 Celular(es). disfuncin. 47-60 muerte, programada (PCD). 255. Vase Apoplosis oncogenes. 192-194 reparacin, 62-63 regulacin, del ciclo, 195, 196 inadecuada de la actividad, continua, 51 Clulas, formadoras de placa(PFC). valoracin de, 320 hipersensibilidad mediada por. 338, 340, 661 inmunidad mediada por (CMI), 311, 317-318 Centeno, cornezuelo del, 798 Centolla, 788 Cepillo, clulas en, 396 Cerebro. Vase Nervioso, sistema Cero, procesos de orden, 154 Chamico (estramonio), 801 Chapn, 780 ChernofT/Kavlock, valoracin, 269 Chino, restaurante, sndrome del, 450 Chuanwu, 797 Cianuro, intoxicacin por, 302, 933 Ciclodienos, 619-620 Ciclofosfamida (CP), 254, 417 Ciclohexanos, 619 Ciclooxigenasa, 124 Ciclosporina. 333, 391-392, 579 Ciclstomo, intoxicacin por. 778 Cicuta acutica, 806 Cigarrillo, humo de, 329-330 Ciguatera, 776-777 intoxicacin por, 890 Ciliar, cuerpo, 570-571 Cinesina, 425

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Circunventriculares, rganos. 423 Cirrosis, 358, 360 Cisplatino, 392-393, 712-713 Citarabina, 579 Citocinas, 473 Citocromo P-450, 127-133, 363 oxidasas de funcin mixta dependientes de, 729 Citogentica, vigilancia, 238 Citoplasmtico, flujo, 425 Citoplsmico, Ca2+, 59 Citosqueleto, 425 Citotxica, hipersensibilidad, 661 Citrinina, 389 Clsica, toxicocintica, biodisponibilidad, 155-156 depuracin, 155 modelo de dos compartimientos, 152-153 saturacin de eliminacin, 153-154 toxicocintica, fisiolgica, comparada, 157 modelo de un compartimiento, 150-152 volumen aparente de distribucin, 154-155 va, 310 Cloracn, 519-520 Clorados, bencenos, 619 blanqueadores, 931 ciclodieno, insecticidas, 619624 hidrocarburos, alifticos, cloroformo, 735-736 diclorometano, 734-735 etanol/alcohol, 739-744 haloalcanos/haloalquenos, 737-739 metanol, 744-745 tetracloruro de carbono, 736-737 insecticidas, 936-937 orgnicos, 884-885 Clorbenzilato, 621

Clordano, 621 Clordecona, 621 Clorofacinona, 657 Clorofenoxi, compuestos, 642644 Cloroformo, 388, 735-736 Cloroquina, 565, 580-581 Clorpromazina, 566, 574 Clostridium botulinum, 895-896 Closlridium perfringens, 896 CMI (inmunidad mediada por clulas), 3 11 , 317-318 Cnidarianos, 765-769 CO, intoxicacin por, 290-292 Cobalto, 690-691 Cobayos, prueba de maximizacin en (GPMT), 342, 345 Cobre, 691-693 Cocana, sistema, cardiovascular, 469, 493 inmunitario, 335 nervioso, 449-450 toxicologa del desarrollo, 247-248 Cofre (pez), 779 COHb, 291, 834, 835 Colagenasa, 756 Colangiodestructiva, colestasis, 360 Colector, tbulo, y conducto, 372 Colestasis, 359-360, 365-367 Coloide, paladio, 711 Colonias, factores estimulantes de, 277 Color, aditivos, 871 Colquicina (colchicina), 442,794 Coma, 926 Comparativo, anlisis de riesgo. 85 Compartimientos, 157 Complemento, activacin, 310 lisis dependiente de, 337 sistema, 310 COMT (catecol O-metiltransferasa), 145

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Comn, hierba cana (hierba caballar, zuzn), 802 Concentracin mxima permisible (MAC), 724 Conduccin, vas respiratorias de, 395 Conductual, pruebas de toxicidad, 726-727 Conjuntiva, 559 Conos, 773 Construccin, enfermedad relacionada con, 820 Consuelda (conslida real, espuela de caballero) alta, 799 (snfito), 801 t de, 802 Contacto, dermatitis por, 346, 507-514 hipersensibilidad por, 338 urticaria por, 521 Contaminacin. Vase Ambiental, toxicologa del aire, exteriores, 816-818 interiores, 815, 817-819 tipo reduccin, 820-821 Contaminantes peligrosos del aire, 835-836 Cooxidacin, 123-124 Copeland, proyecto de ley, 7 Corales, 767-769 Corazn. Vase Cardiovascular, sistema Crnea, 559-566 Corneocitos, 504 Coroides, 579 Correlacin, anlisis de, 132 Corrosivo, sublimado, 686 Corticosteroides, 332 Corto plazo, pruebas a, 77 para identificacin de carcingeno, 209 Cosmticos, 346 Cumaclor, 657 Covalente, unin, 45 Crinotxicos, peces, 779-780

Cromtide, hermana, intercambio (SCE), 231, 239 Cromo, 674-676 Cromosrnicas. aberraciones, 217 Cronicidad, ndice, 25 Crotalaria, 801 Crotalaria spectabilis, 803 Crtalos, 758 Cruzada, reaccin, sustancias qumicas que tienen, 513, 514 sensibilizacin, 121 CsA (ciclosporina), 333, 3 9 1 392 Cualitativa, valoracin, de informacin de riesgo, 84 Cuntica de todo o nada, respuesta, 23 Cuantitativa, valoracin de riesgo, 78-82 Cuello uterino, 536-537 Cuerpo plano, pez, del mar Rojo, 780 Cumeno, 734 Curare, 799 Cutneo, cncer, 522-524 CYP, 332 CYP2E1, 742 2,4-D, 643 DAB (4-dimetilamino-azobenceno), 181 Dao, tolerancia al, 221-222 DAO (diaminooxidasa), 123 Datos, basados en, 156 DBCP (dibromecloropropano), 653 d4T (estavudina), 334 ddC (zalcitabina), 334 DDD, 621 ddl (videx), 334 DDT, 328, 620-624 Death cap, 802 Deferoxamina, 665

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Deformaciones. 252 Delaney, clusula de, 9, 869 de Medicis, Catalina, 5 Demencia, 706-707 Depuracin, 155 Derivacin, secrecin de, 661 Dermatitis, 507-514 alrgica por contacto, 509-513 Dermatoconjuntivitis, 346 DEHP (dietilhexilftalato), 542 Derris, raz de, 639 Desarrollo, toxicologa, 243-273 cido valproico, 248-249 cocana, 247-248 datos epidemiolgicos. 269-270 deleciones (knockouts) de gen, 256 DES, 246 desarrollo normal, 249-252 estrategias de prctica de pruebas alternativas, 265, 268-269 etanol, 246-247 factores maternos que afectan el desarrollo, 260-262 farmacocintica, 257-259 historia, 243 mecanismos, 254-255 mtodo de dosis que sirve como punto de referencia, 271-272 modelado de dosis-respuesta basado en aspectos biolgicos, 272 patognesis, 255-256 pautas reguladoras in vivo, 265-267 principios generales de Wilson, teratologa, 244 pruebas en mltiples generaciones, 265 relacin de dosis-respuesta, 252-254 retinoides, 248

talidomida, 244, 246 toxicidad materna, 263-264 txicos para el desarrollo de seres humanos, 245 valoracin de, riesgo, 270271 seguridad, 264-272 toxicidad placentaria, 262 Descriptivas, pruebas, de toxicidad en animales, 28-34 Desferrioxamina, 664-665, 695 Deshalogenacin, 120-121 Deshidrohalogenacin, 121 Desplazamiento de marco, mutaciones por, 216 Desproporcin, reparacin de, 224 Destoxicacin, 43-44, 729 mecanismos de (Williams), 9 Deterioro del mantenimiento celular, externo, 60 interno, 57-60 Deterministas, modelos, 852 DFP (diisopropilfluorofosfato), 628 Dilisis, 922, 925 demencia por, 706-707 Diaminodifenoxialcanos, 585 Diaminooxidasa (DAO), 123 Diana, retina en, 580 Diazepam, 634 Dibromocloropropano (DBCP), 653 -Dicetonas, 434-435 Diclorodifeniletanos, 619, 621 Diclorometano, 734-735 Dicofol, 621 Diefembaquia, 795 Dieffenbachia, 795 Dieldrina, 621 Diesel, gases de combustin de, 826 Dietilditiocarbamato (DTC), 665 Dietilenglicol, 747 Dietilestilbestrol (DES), 246 Dietilhexilftalato (DEHP), 542 Difacinona, 657

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Difencumarina, 657 Diflunisal, 263 2-3-Difosfoglicerato (DPG). 286 Difusin, 398 compartimientos limitados por. 163 facilitada, 93-94, 862 simple, 91-92 Digital (dedalera), 797 Digitlicos, glucsidos, 934 4-Dimetilaminoazobenceno (DAB), 180 Dimetilarsnico, 666 Dimetilnitrosamina, 170, 171 Dimite (DMC), 621 Dinena, 425 2,4-Dinitrofenol (DNP), 573 Dinoflagelados, intoxicacin por, 890 Dioscoridas, 4 Diquat, 644, 645 Discourse on the Diseases of Workers (discurso acerca de las enfermedades de trabajadorcs)(Ramazzini), 6 Diseminacin, factor, 756 Disposicin, antagonismo de, 19 tolerancia de, 19 Distales, tbulos, clulas, 371 372 Distribucin, 39-40, 102-107 coeficiente de, 161 Disulfuro, reduccin de, 119 Ditiocarbamato, 651-652, 665 Ditizona, 585 Diuresis, 922 DMC (dimite), 621 DMPS (cido 2,3-dimercapto-lpropanosulfnico), 663 DNA, mecanismos de reparacin del, 222 DNasa, 757 DNP (dinitrofenol), 573 Domoico, cido, 800 Dopamina, 433

Dos aos, biovaloracin de. 207209 Dos compartimientos, modelo. 152-153 Dosis, mediana, 24 que sirve como punto de referencia, mtodo (BMD), 80 repelida, estudio con, 30 respuesta, 19-27 valoracin, 78-80 tolerada mxima, 31 Doxorrubicina, 429, 462, 578 DPG (2,3-difosfoglicerato), 286 Draize, prueba, 513 Drano, 931 DT-diaforasa, 106 DTC (dietilditiocarbamato), 665 DTPA (cido dietilentriaminopentaactico), 664 EAA (aminocidos excitadores), 450-451, 799, 800 EB (etilenglicol monobutilter), 748 EBDC (etilenbisditiocarbamato), compuestos, 651, 652 ECG (electrocardiograma), caractersticas del, 457 Ecolgico, riesgo, valoracin del, 854-855 Econmica, forma, 27 Ecotoxicologa, 13, 837. Vase tambin Acutica y terrestre, ecotoxicologa EDI (ingestin diaria estimada), 865 Edificio enfermo, sndrome del, 819 EDTA, 663 EE (etilenglicol monoetil ter), 748 Efptica, transmisin, 443 Eferentes, conductos, 531-532 Eficacia, 25 Ejercicio, alergia a alimentos inducida por, 876

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Elctricamente excitables, desregulacin de clulas. 51 -57 Electrfilos, 42 Electrones, transferencia de. 45 Eledoisina. 772 Elements de Toxicolo^ie (Chapuis), 901 Eliminacin. Vase Excrecin ELISA, 320 EM (etilenglicol monoctil ter). 748 Embarazo. Vase Desarrollo, loxicologa Encefalopata espongiforme bovina (BSE), 897 Endocrinas, clulas. 592 glndulas, 592 Endocrino, sistema, 592-61 1 ovarios, 605-606 paratiroides, 606-610 testculos, 600-605 tiroides, 593-600 Endonucleasas, 385 Endosulfn, 621 Endrina, 621 Enfisema, 407-408 Enteque seco, 805 Enteroheptica, circulacin, 137 Environment and Birth Defects (Wilson), 243 Enzimas, 346-347 Enzimticas, reacciones, 45-46 fase I, 115-133 fase II, 115, 133-148 Eosinfilos, 281 Epidemiolgicas, observaciones, 199 Epidemiolgicos, estudios, 77 Epiddimo, 532 Epinefrina. Vase Adrenalina Episdicas, observaciones, 199 EPN (O-etil-O-4-nitrofenil fenilfosfonotioato), 628 Epxido hidrolasa, 117-118 Equinodermos, 769-771

Ereccin, 533-534 Eritema, 515 Eritrocitos. 283-285 Eritropoyesis. 277 Eritropoyetina. 278 Erizo de mar aplanado, 770 Escherii'hia coli. 895 Escila (esquila, cebolla albarrana. alharranilla). 797 Escombroideo. intoxicacin, 778 Escorpinas, 781 Escorpiones, 789-790 Espacio, modelos distribuidos en el, 852-853 Esparsomicina, 583-584 Especie, diferencias, 28 Espermatognesis, 529-530 Espermatozoides, 530 Esponjas, 764-765 Estafilococos, intoxicacin, 896 Estancamiento, hipoxia por (hipocintica), 285 Estao, 719-720 hidruro de, 719 Estavudina (d4T), 334 Esteatosis, 358 Esteroides, 573-574 hormonas, 472-473 clulas secretoras de, 592 Estilo de vida, carcinognesis por, 201-202 Estocsticos, modelos, 852 Estradiol, 527 Etambutol, 588 Etanol, 739-744 biotransformacin, 742 carcinogenicidad, 744 cardiotoxicidad, 462, 471 concentraciones sanguneas, 739 interaccin con otras sustancias qumicas, 743-744 lesin heptica, 742-743 sndrome de alcoholismo fetal, 741

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Etanol (Cont.) sistema, inmunitario, 135-336 nervioso central. 740-741 sobredosis de. 934-935 toxicologa del desarrollo, 246247 Etilbenceno, 733 Etilcarbamato, 170, 329 Etilenglicol, 746 Etileno, dibromuro de, 653 Etlico, alcohol, 739-744. Vase tambin Etanol ETU (etilentiourea), 652 Euforbio, especie, 794 Excisin, reparacin por, 62 de dao de DNA, 222, 224 mecanismos de, 222 Excitadores, aminocidos (EAA), 450-451, 799-800 Excrecin, 40-41, 107-112 biliar, 109-110 exhalacin, 111 fecal, 108-111 intestinal, 110 leche, 111-112 lquido cefalorraqudeo, 111 sudor/saliva, 112 urinaria, 107-108 Exhalacin, 111 Exposicin, 14-15 a corto plazo, lmites de (STEL), 723, 726 subcrnica, 29, 30 valoracin de la, 82-83 EXTOXNET, 84 Extracelular, espacio, 162 matriz, 64, 66 Extrapolacin, 813-814 Eyaculacin, 533-534 Facilitada, difusin, 93-94, 862 FAS (efectos del alcohol sobre el feto), 247 Fagocticas, clulas, 307 Fagocitos, 281

Faloidina, 802 Farmacocintica. 150-166. Vase tambin Clsica, toxicocintica; Fisiolgica, loxicocintica no lineal, 154 Farmacolgicas, reacciones alimentarias, 880 Frmacos, anffilos catinicos (CAD), 418 cardiotoxicidad inducida por, 462 de accin central, 465, 469 FAS (sndrome de alcoholismo fetal), 247, 741 Fecundacin, 249, 537 Fecundidad, 556-558 Fenitona, 263, 934 Fenobarbital, 597 Fenol O-metiltransferasa (POMT), 144 Fenmeno adverso repetido, prueba de parche con, 509 Fenotiazina(s), 581-582 sobredosis de, 940 Fenotpico (genital), sexo, 527 Fetal, periodo, 252 sndrome de alcoholismo (FAS), 247, 741 FETAX, valoracin 269 Feto, efectos del alcohol sobre el (FAS), 247 Fibrosis, 69, 407 Fick, ley, 259 Filtracin, 92-93 FISH (tcnica), 230, 239 Fisiolgica, toxicocintica, compartimientos, 157 especializados, 164-166 limitados por, difusin. 163 perfusin, 162-163 estructura de modelo bsica, 157 hgado, 165

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parmetros. 158-161 pulmn, 164-165 sangre, 165-166 toxicocintica clsica, comparacin. 1 56 Fisiolgicos, parmetros. 159160 FK506, 333 Flavina, monooxigenasas que contienen (FMO), 125127 Flujo, compartimiento limitado por, 162-163 Fluoroacetamida, 655 Fluoroactico, cido, derivados, 655-656 Fluorouracilo, 578 Flutamida, 605 FMO (monooxigenasas que contienen flavina), 125-127 FOB (bateras observacionales funcionales), 428 Focal, muerte celular, 359 Folpet, 647, 651 Forense, toxicologa, 13, 900. Vase tambin Analtica/ forense, toxicologa Forenses, pruebas, de frmacos en la orina (FUDT), 913915 Formaldehido, 347, 833-834 Foscarnet, 578 Fosfatasa, 756 Fosfato, 628 Fosfina, 653 Fosfodiesterasa, 757 inhibidores, 495 Fosfolipasas, 384-385 Fosfomonoesterasa, 756 Fosfonato, 628 Fosforamidato, 628 Fosfordiamidato, 628 Fotoalergia, 518-519 Fotoqumica, contaminacin del aire, 827-828

Fotosensibilidad. 517-519 Fototoxicidad, 517-518 Fototoxicologa, 515-519 Fracaso, de la apoptosis, 71 de la reparacin del DNA, 70, 71 para terminar la proliferacin. 72 Frecuencia normal, distribucin de, 22 FSH (hormona estimulante del folculo), 528, 529, 536, 539, 540, 602 Ftalimidas, 651 Fuentes de informacin, 84 Fumigantes, 652-653 Fumonisinas, 389, 704 Funcional(es), antagonismo, 18 observacionales, bateras (FOB), 428-429 Fungicidas, 646-652 ditiocarbamatos, 651 -652 estructuras qumicas, 646 ftalimidas, 651 hexaclorobenzeno (HCB), 649 organomercuriales, 649-650 pentaclorofenol (PCP), 650 G-6-P deshidrogenasa, 296 Galactosa, 576 Galactosemia, 576 Galio, 709 Gametognesis, 249 Ganciclovir, 577, 579 Ganglionares, capa de clulas, 586-591 Garbanzo, 801 Garrapatas, 791 Gases, intercambio de, 397-398 Gasolina, 749-750 Gstrico, lavado, 925-926 Gastrointestinal, absorcin, 9496 Gastrulacin, 251

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Gen. deleciones de. 256 ululaciones de, 215-216 regulacin inadecuada de la expresin de, 49, 50 Gentica, toxicologa, 215-242 aberraciones cromosmicas, 217 activacin metablica, 231 232 alcance, 215 anlisis molecular de mutacin, 232-234 aneuploidia, 217, 224 efectos recombingenos, 225 induccin de aneuploidia/ poliploidia, 224-225 investigaciones para mutgenos, 235-237 mutaciones, en clulas, germinales, 218-219 somticas, 219-220 gen, 215-216 rnutagnesis de clula(s), germinal, 237-238 somticas, 238-240 poder predictivo de valoraciones, 234-235 poliploidia, 217, 224 relaciones de estructura-actividad, 225-226 reparacin de DNA, 220225 sistemas transgnicos, 232 valoraciones, de mutagenicidad, 226-232 de riesgo mutgeno, 240242 para aberraciones cromosmicas, 229-230 para aneuploidia, 230 para mutaciones de gen, 227-229 vigilancia de poblaciones humanas, 237-240

Gentico, riesgo, valoracin del. 241 Genital, sexo. 527 Genotpico, sexo. 526-527 Geogrfico, sistema de informacin (GIS), 854 Germinales, clulas, mutagnesis de, 237-238 Gila. monstruo de, 760 Glaucoma, 568-570 por cierre de ngulo, 570 simple crnico, 569 Glicoles, 745-747 Glicolteres, 747-749 Globo, pez, intoxicacin por, 890-891 ,-Globulina, nefropata, 388 Glomerular, lesin, 380-381 Glomrulo, 369-370 Glucosa, tolerancia a la, factor de. 675 Glucuronidacin, 133, 137-141 Glutamato, 450, 590 Glutatin, conjugacin con, 138, 146-148 Gold Standard, pruebas, 844 Golpe, modelos, 82 Gonadal, funcin, 528-529 sexo, 526 Gonadotropina, hormona liberadora de (GnRH), 602 Gonadotropinas endgenas, 175 Gordon Research Conferences, 9 GPMT (prueba de maximizacin en cobayos), 342, 345 Granulocitopenia, 283 Granulocitos, 281-283 Granulocitosis, 283 Granulomatosa crnica, enfermedad, 670 Granulosa, clulas de la, neoplasias de, 606 GRAS, sustancias, 864, 868-869 Graves, enfermedad, 594 Groenlandia, tiburn, 778

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Guisantes, familia, 800 plano, 800 Haldane, ecuacin de, 288 Haloalcanos/haloalquenos, 737739 Halogenados, alanos. 472 hidrocarburos, 388-389 aromticos (HAH), 323-324 Halotano, hepatitis, 120 Haptenos, 16, 311 HazDat, 84 HCA (aminas heterocclieas), 897, 898 HCB (hexaclorobenceno), 621,649 Heinz, cuerpo, anemia hemoltica. 299-300 Helboro (elboro, hierba de ballestero, hierba ballestera) americano, 796 Helboro europeo, 796 Heliotropo, 801 Hematita, 695 Hematoenceflica, barrera, 105106, 423 Hematopoyesis, 277-285 Hematotesticular, barrera, 541 Hemoglobina, autooxidacin, 293 desoxigenacin de, 286 Hemoperfusin, 929 Henbano, 801 Henderson-Hasselbalch, ecuaciones, 94 Henle, asa, 371 Heptica, funcin excretora, 110 Hepticas, enzimas microsmicas, 597 Hepticos, sinusoides, 355 Hepatocitos, muerte de, 358, 359 Heptaclor, 621 Herbicidas, 640-646 Hermafroditismo, 526 Heterocclieas, aminas (HCA), 897, 898

Hexaclorobenceno (HCB). 621, 647, 649 Hexaclorociclohexanos, 621 Hexaclorofeno, 443, 445 Hexavalente, cromo, 676 Hialuronidasa, 756 Hidrazinobenzoico, cido. 495 Hidrocarburo, ingestiones, 935-936 Hidrgeno, sulfuro, 303 intoxicacin por, 303-304 sustraccin, 45 Hidrlisis, 116-118 Hidroquinona, 565, 732 6-Hidroxidopamina, 433 Hidroxidopamina, toxicidad, 432433 Hierba, cana (hierba caballar, zuzn), 801-802 t de, 802 carmn (grana), 793 Hierro, 693-695, 937-938 atrapamiento de, 922 Hgado, 352-368 activacin de clulas sinusoidales, 367-368 bioactvacin/destoxicacin. 362-364 captacin/acumulacin/excrecin, 361-362 cirrosis, 358, 360 colestasis canalicular, 358-360, 365-367 dao de conductos biliares, 358, 360 formacin de bilis, 356-357 funciones hepticas, 352, 353 hgado graso, 358, 359 muerte de hepatocitos, 358, 359 neoplasias, 358, 361 organizacin estructural, 352356 plantas, y, 801-803 respuestas inflamatorias/inmunitarias, 364-365 trastornos vasculares, 358, 360

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Hindes, trastorno durante la niez, 693 Hiperactividad, 926 Hiperpigmentacin, 520 Hipersensibilidad, 16 citotxiea, anticuerpos, dependiente de, 337-338 inhibicin, 132 inmediata, 336-337 reacciones de, 336-347 tarda, 338 reaccin de, 661 Tipo I. 336-337 Tipo 11, 337-338 Tipo III, 338 Tipo IV, 338, 340 Hipersusceptible, 23 Hipertensin, 477 Hipocintica, hipoxia, 285 Hipcrates, 4 Hipotalmico-hipofisario-gonadal, eje, 538-540 Hipotensin, 476 Hipottica, pregunta, 913 Hipoxia, de origen anmico, 285 histotxica, 300-304 inducida por sustancias qumicas, 285-300 Histamina N-metiltransferasa, 145 Historia, toxicologa, 3-11 del desarrollo, 243 Histotxica, hipoxia, 285, 300304 Holoturoidea, 770 Homeocaja, genes, 249 Homologa, recombinacin, 257 Hongos, intoxicacin por, 800, 802 Hormigas, 790 Hormonal, carcinognesis, 174176 Hox, familia de genes, 251 HPMPC [(S)-l-(3-hidroxi-2-fosfonilmetoxipropil) citosina], 578

Husped, resistencia del, valoraciones, 321 Humoral, inmunidad. 3 1 1 , 317318 Hymenoptera. 790-791 Ictiohemotxicos, peces, 779 letiootxicos, peces, 779 Ictiosarcotoxismo, 775-779 Ictiotoxismo, 775 Idiosincrsicas, reacciones, 16-17 IDPN (,'-iminodipropionitrilo), 440 Implantacin, 537-538 Impresin (marcado), 249 In situ, vigilancia, 236 In vivo, valoraciones genticas, 228 Indandionas, 657 ndice teraputico (TI), 24-25 Indio, 715 Indio, tabaco, 798 Individuales, diferencias, en la respuesta, 28 Individuo, modelos basados en, 852 Indometacina, 582 Industrial(es), argiria, 717 solventes, 470-472 txicos, 412-415 Inflamacin, 66 Informacin, compartimiento de, proceso de, 85 recursos de, 84 Ingestin, no absorbida, 108-109 Inhalacin, sistemas de exposicin por, 418 Inhaladas, sustancias, 329-331 Inmaduras, clulas, con positividad doble, 315 Inmunidad adaptativa, 311-318 Inmunidad, adquirida (adaptativa), 311-318 Inmunitaria, sensibilizacin, 341

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Inmunitario, sistema, 305-351 autoinmunidad, 347-351 cosmticos, 346 dibenzodioxinas policloradas. 324 di benzol Uranos policlorados, 325 drogas de abuso, 334-336 enfermedad mediada por mecanismos inmunitarios. 336 evaluacin de mecanismos de accin, 322-323 hidrocarburos aromticos, halogenados, 323, 325 policclicos, 325 inmunidad, adquirida (adaptable), 311-318 humoral, 317-318 innata, 306-311 mediada por clulas, 318 inmunosupresin, 323-337 inmunosupresores, 332-333 metales, 325-327, 344 mtodo de nivel, 321-322 modelos animales, 322 plaguicidas, 327-329, 345346 reacciones de hipersensibilidad, 336-347 solventes orgnicos, 331-334 sustancias inhaladas, 329-331 teraputica del SIDA, 333334 valoracin, funcional, 320321 general, 319 integridad inmunitaria, 319-322 respuestas, autoinmunitarias, 349-351 de hipersensibilidad, 340-343 Inmunitarios, complejos, hipersensibilidad mediada por, 338

Inmunoglobulina, 312, 313 Inmunosupresin, 323-336 Inmunosupresores, 332-333 Innata, inmunidad, 306-311 Inorgnicas, sustancias qumicas. carcinognesis por, 171. 174 Inorgnico, arsnico, 665 Insecticidas, 618-639 anticolinesterasa, 624-634 botnicos, 638-639 hidrocarburos clorados, 936937 organoclorados, 619-624 organofosfatados, 937 piretroide, 634-638 Interaccin de sustancias qumicas, 18 Intermedio, sndrome, 627 Intersticial, nefritis, 340 Intersticiales, clulas, neoplasias, 600, 601 Intersticio, 531 Intestinal, excrecin, 110 Intestino, irrigacin de todo el, 927 Intracelular, Ca2+, 58-59 espacio, 157 Intramuscular, inyeccin, 102 Intraperitoneal, inyeccin, 101, 102 Intravenosa, inyeccin, 101,102 Introduction to the Study of Experimental Medicine, An (Bernard), 6 Investigacin de muerte por envenenamiento, 906-912 Ionizante, radiacin, 217 4-Ipomeanol, 417 Iridio, 710 Iris, 567-568 Irritacin, pruebas, 30 Irritante, dermatitis por, 507-508 Isodrina, 621 Isoproplico, alcohol, 471 Isquemia, lesin por reperfusin luego de, 463 Itai-Itai, enfermedad, 673

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Jibia (pez). 772 Juan de noche (galn de da), 805

Kelthane. 621 Kepona. 621 Keshan. enfermedad. 701 Klinefelter, sndrome, 526, 604 Kupffer, clulas, 355, 356

Laetato deshidrogenasa, 757 Lactosa, intolerancia a la, 872 Lagarto(s), 761, 779 ponzooso (temacuil, acaltetepn), 761 Lampreas, 778 Lanato, 629 Langerhans, dendrticas, clulas, 314 Lansoprazol, 604 Lantana cmara, 803 Latente, sistema de reductasa enlazado a NADPH, 297 Laurel, 797 Lavado, 925-926 LC50 22 LD50 21-23, 920 Leche, contaminacin de la, 898 Leflunomida, 333 Lehman, Arnold, 9 Leporino, labio, 260 Letalidad, 22 pruebas de, aguda, 29-30 Leucemia, 283 Leucocitos, 281-283 Lewin, Louis, 6 Lex Cornelia, 4 Leydig, clulas de, neoplasias, 601-603 Lindano, 621 Linfa, circulacin, 862 Linfoides secundarios, rganos, 306 Lino, 805

Lpida, peroxidacin, 47. 48 Lirio del valle, 797 Lisa (mjol. mgil). 778 Lisosomas, 383-384 Listeria monocytogenes. 895 Litio, 547, 710-71 1 hidruro de. 710 LOAEL (nivel de efecto adverso ms bajo observado), 31 Lobulillo, 352 Local(es), anestsicos, 469-470 efectos, 17 Loco (hierba leguminosa, loca). 799, 803 Logartmico, modelo logstico, 81 Logaritmo-probit, modelo de, 81 Love Canal, 10 Lupino(s), 806 (altramuz, atramuz) falso, 804 Luteinizante, hormona (LH), 529, 536, 538-540, 602 Luteinizante, hormona, hormona liberadora de (LHRH), 538, 540 MAC (concentracin mxima permisible), 724 Macrfago, 283, 307-309 Maculotoxina, 773 Madera, alcohol de, 744-745. Vase tambin Metanol Magendie, 6 Magnesio, 695-697 tetania por, 695 Maimnides, 4 Mamferos, clulas germinales, valoracin de, 227, 229 Mancozeb, 647, 652 Mandioca (yuca), 804 Mandizan, 652 Maneb, 647, 652 Manganeso, 697-698 Manganismo, 698 Manihot esculenta, 804

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Manzanas, 804 MAO (monoaminuoxidasa). 123 Mar, anmonas, 767-769 avispas, 767 erizos, 767-769 de mar, intoxicacin, 892 pepinos de, 770 ortiga de, 766 tortuga de, intoxicacin, 892 Marea roja (agua roja), 763 Margen de seguridad (MS), 25, 920 Marginales, irritantes, 508 Marinos, animales, 889-896. Vase tambin Animal, toxinas de origen Mariscos, intoxicacin, 890 toxinas, 889-892 Masa celular interna, 250 Mxima eficacia, 25 3MC (3-metilcolantina), 599 MCPA (cido 4-cloro-2-metiloxiactico), 642 MCS (sensibilidad a mltiples sustancias qumicas), 350-351 2-Metoxietanol (2-ME), 543 Mecnico(s), modelos, 81 toxiclogo, 12 Mecanismos de toxicidad, 10, 3673 disfuncin celular, 47-60 reaccin de txico con molcula blanco, 44-47 reparacin o descompostura, 60-70 suministro, 36-44 Mdula sea, 277-285 Medusas, 768 Meiosis, 530 Mejillones, 764 Melanina, 515, 520 Melocotn, semillas, 804 Membrana, limitado por, 163 transporte especializado, 39

Menkes, enfermedad (sndrome del pelo rizado), 693 Mercrico, cloruro. 686, 687 Mercurio, 683-689 dicloruro, 686 elemental, 686 exposicin, 683-684 indicadores biolgicos, 688 mercuroso, 687 metabolismo celular, 685 metilo, 687-688 riones y, 386-387 sales mercricas, 686-687 sistema inmunitario, y, 326 toxicocintica, 684-685 toxicologa, 686-689 transformacin metablica/excrecin, 685 tratamiento, 688-689 vapores, 686 Mesnquima palatino embrionario humano, 268 Metablicas, reacciones alimentarias, 881, 882 Metablicos, sistemas de activacin, 232 Metabolismo, 114 Metabolitos, 114 Metafase, anlisis, 230 Metahemoglobina, sistemas reductores de, 296-297 sustancias qumicas que generan, 293-294 Metahemoglobinemia, 292-298 Metal, carcinogenicidad por, 662 arsnico, 668 berilio, 671 cadmio, 674 cromo, 676 plomo, 682 Metales, 659-722. Vase tambin Metal, carcinogenicidad por aluminio, 705-705 antimonio, 714

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Metales (Cont.) arsnico, 665-669 bario, 714-715 berilio, 669-671 bismuto, 707-709 cadmio, 671-674 carcinognesis, 661-662 cobalto, 690-691 cobre, 691-693 cromo, 674-676 extrados de manera simultnea, (SEM), 842 estao, 719-720 factores por considerar, 660661 galio, 709 hierro, 693-695 indio, 715 litio, 710-711 magnesio, 695-697 manganeso, 697-698 materia particulada, y, 825-826 mercurio, 683-689 molibdeno, 698-699 nquel, 689-690 oro, 709-710 plata, 715-716 platino, 711-714 plomo, 677-683 quelacin, 662-665 relaciones de dosis-efecto, 659-660 riones, y, 385-386 selenio, 699-702 sistema, cardiovascular y, 472, 484, 489-490 inmunitario y, 325-327, 344 talio, 717-719 telurio, 716-717 titanio, 720-721 uranio, 721 vanadio, 721-722 zinc, 702-705 Metalotionena (MT), sntesis, 262

Metanol, biotransformacin, 744745 deterioro visual. 587, 745 exposicin crnica, 745 sistemas cardiaco/vascular. 471 Metstasis, 169 Metil celosolve. 543 Metilacin, 139, 143-144 3-Metilcolantreno, 599 Metilfenidato, 932 Metlico, alcohol. Vase Metanol Metilmercurio, 432, 687-688 Metilprednisolona, 577 N-Metiltransferasas, 144 Metioclor, 621 Metomil, 629 Metoxiclor, 621 2-Metoxietanol (2-ME), 543 Michaelis-Menten, cintica de, 153 Micotoxinas, 389 Microbianas, valoraciones, 227 Microdiseccin, 422 Microfilamentos, disociacin de, 59-60 Microglia, 309 Micromasa, cultivo, 268 Micromercurialismo, 686 Microncleos, 2.30 Micronutrimentos, 883 Microsmico, sistema oxidante de etanol, 742 Microtbulos, neurotoxicidad relacionada con, 442-443 Miel, 898 intoxicacin, 797 Mielinopatas, 443-447 Mielodisplasia, 731 Mieloopticoneuropata subaguda, (SMON), 590 Miller, Elizabeth y James, 8, 177 Miocrdica, lesin, 460-462 Mipafox, 628 Mirex, 621 Mitocondria, 383

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Mitocondrial, disfuncin. 464 Mitosis, 64 MNC (metilnitrosocarbonato), 590 Modelado, 851 -854 Modelo(s). agregados, 852 un compartimiento, 150-152 Mohos. 886-889 Molecular, O,, 294 reparacin, 62 Molibdenita, 698 Molibdeno, 698-699 Moluscos, 771-775 Monoaminooxidasa (), 123 Monocitos, 283 Monocrotalina, 416-417 Moolgavkar-Venson-Knudson, modelo de, 82 Morena, intoxicacin por, 891 Morfolgicas, tcnicas, 420 Morfometra, 420 Mover promedios, mtodo de, 22 MPTP, 433 MS (margen de seguridad), 24,920 MT (metalotionena), sntesis, 262 MTD (dosis tolerada mxima), 32 Mucuna, 796 Murdago, 798 Muguete. Vase Lirio del valle Mjol, 778 Mltiples sustancias qumicas, sensibilidad a, sndrome de (MCS), 350-351 Mutacin(es), en clulas, germinales, 218-219 somticas, 219-220 de genes supresores tumorales, 71 de protooncogenes, 70-71 Mutagnesis, 180-181 Mutagenicidad, valoraciones/pruebas de, 33-34, 226-232 Nabam, 652 NAD nucleotidasa, 757

NADPH. 296. 297 Naftaleno, 575-576 Napelo (acnito, anapelo, casco de Jpiter, matalobos. uva lupina), 797 Narcticos, opiceos, 939-940 Nasal(es), eliminacin, 403-404 vas, 394-395 Nautilos, 772 Neblina txica, 828-829, 833 Necrlisis epidrmica txica (TEN), 522 Necropsia, 907, 908 Necrosis, 63, 359 Nefropata por analgsicos, 390 Nefrotoxicidad. Vase Rones Neoantgeno, formacin, 47 Neoplasia, 169 Neoplasma, 169 Nervio, palidez de la cabeza del. 587 Nervioso autnomo, sistema, 454 agentes que actan en el, 493 Nervioso, sistema, 423-451 acrilamida, 440-441 ambiente con alto contenido de lpidos, 426-427 aminocidos excitadores, 450-451 axonopatas, 434-443 barrera hematoenceflica, 423 bateras observacionales funcionales, 428-429 cocana, 449-450 desarrollo del, 428 -dicetonas, 434-435 disulfuro de carbono, 435, 439-440 doxorrubicina, 429 espacio, 424-425 esteres organofosforados, 441 hexaclorofenos, 443, 445

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Nervioso, sistema (Cont.) , '-iminodipropionitrilo (IDPN), 440 metilmercurio, 432 1 -metil-4-fenil-1,2.3,6-tetrahidropiridina (MPTP), 433-434 mielinopatas, 443-447 neuronopatas, 429-434 neurotoxicidad relacionada con microtbulos, 442443 neurotransmisin, 427 nicotina, 448-449 piridinetiona, 441-442 plantas y, 799-801 plomo, 46-47 requisitos de energa del cerebro, 424 telurio, 445-446 toxicidad por hidroxidopamina/catecolamina, 432433 trimetiltina, 432 toxicidad relacionada con neurotransmisin, 447451 Neumonitis qumica aguda, 670 Neurofibrilar, maraa (NFT), 706 Neurgena, inflamacin, 351 Neuronopatas, 429-434 Neurotransmisin, toxicidad relacionada con, 447-451 Neutrfilos, 281 Nicotina, 448-449, 493, 639 Nicotinamida N-metiltransferasa, 144 Nquel, 689-690 carbonilo, intoxicacin por, 689-690 dermatitis por, 690 Nitro, reduccin de grupos, 118 Nitroaromticos, 490 Nitrogenadas, mostazas, 170 Nitrgeno, dixido, 832-833

Nilrosamidas. 885 Nitrosaminas, 885 Nivel, mtodo, 321-322 NO (nitrato), vasodilatadores. 280 No covalente, ligando, 45 No disjuncin, 526 No econmica, forma, 27 No nutritivas, sustancias, 860-861 NOAEL (magnitud del efecto adverso no observado), 30, 79, 80, 271 NOC (compuestos N-nitroso), 885 NOEL (nivel de efecto no observado), 30 NP-207, 581 Nuclefilos, 42 5'-Nucleotidasa, 757 Nucletido, reparacin por excisin de, 222 Nutritivas, sustancias, 860-861 Ocratoxina A, 389 Octpodos (Octopus), 774 Ojo, 559-591 capa de clulas ganglionares/ nervio ptico, 586-591 cataratas, 572-576 cavidad vitrea, 576-577 crnea/conjuntiva, 559-566 corte transversal horizontal diagramtico, 560 cuerpo ciliar, 570-571 cristalino, 571-576 glaucoma, 568-570 iris, 567-568 pacientes con alteraciones inmunitarias/inmunocompetentes, 577-579 prpados/aparato lagrimal, 566 porciones de protena, 591 quemaduras por cal, 562-563 retina/coroides, 579-585 sistema de flujo de salida del humor acuoso, 568-570

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Oligodendrocitos, 426 On the Miners Sickness and Other Diseases of Miners (Paracelso), 5 Oognesis, 534-535 OPIDN (neurotoxicidad tarda inducida por organofosfato), 627, 628 Opioides, 335 Opsonizacin, 310 Orales, anticonceptivos, 494 Orfila, 6 Orgnica y carboncea, materia, 826 Orgnicos, carcingenos qumicos, 170-171 solventes, 331-334 rgano(s) blanco, 17 toxicidad de, aparato, reproductor, 525-558 respiratorio, 394-422 hgado, 352-368 ojos, 559-591 piel, 501-524 rin, 369-393 sangre, 277-304 sistema, cardiaco/vascular, 453-500 endocrino, 592-611 inmunitario, 305-351 nervioso, 423-451 Organoclorados, 328 insecticidas, 619-624 Organofosfatados, insecticidas, 937 Organofosfato, neurotoxicidad tarda inducida por (OPIDN), 627, 628 Organofosfatos, 328 Organofosforados, esteres, 441, 624-634 Organognesis, 251 Organomercuriales, 591,649-650 Organotines, 328-329 Organotpico, sistemas de cultivo celular, 422

Orina, pruebas de, laboratorios de, 913-914 Oro, 709-710 sales de, 328, 709, 710 Ortigas, 795 Osmio, 711 Ovrica, funcin, 534-535 Ovarico, ciclo, 535 Ovario, 605-606 Oviductos 535 Oxidacin, 121-133 Oxidantes, gases, 331 Oxidativa, deshalogenacin, 120 fosforilacin, 58 hemlisis, 298-300 Oxidativo, estrs, 460-463 reduccin N-xido, 119 Oxigenacin, 286 Oxgeno, 492, 582-583 toxicidad por, 416 Ozono, 607-608, 829-832 P-450, 127-133, 363 PHA (hidrocarburos aromticos policclicos), 325,522-523 Paladio, cloruro de, 712 PAN (peroxiacetil nitrato), 828, 833 Pancitopenia, 279 PAO (poliaminooxidasa), 123 Papana, 346 Papilar, lesin, 382 Papilomacular, fascculo, 586 PAPP (p-aminopropiofenona), 293, 295, 298 Paracelso, 5 Parlisis, por mariscos, intoxicacin, 774, 890 veneno que produce, por mariscos (PSP), 763 Paraquat, 416, 644, 645 Parasol, setas, 802 Paratiroidea, hormona (PTH), 606, 607

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Paratiroideas, clulas principales. 532-607 Paratiroideos, adenomas, 604-610 Paratiroides, 606-610 Particin, coeficiente de, 161, 725 Particulada, materia, 825-827 Pasiva, difusin, 862 Pasivo, transporte, 91, 93 Pasto, letana, 695 Patogenia, 255-256 Patogenicidad, 893 PCB, 599 PCD (muerte celular programada, apoptosis), 255 PCDD, 324 PCDF, 325 PCN (pregnelonona-16-carbonitrilo), 599 PCP (pentaclorofenol), 646, 650 PCR (reaccin en cadena de polimerasa), 233 Peces, 775-782 ciguatera, 776-777 escorpina (escorpena, diablo de mar, rescaza), 781 ctiosarcotoxismo, 775-779 intoxicacin, alucinatoria por pescado, 778-779 por ciclstomo, 778 por elasmobranquio, 778 por escombroideo, 778 peces, araa, 781-782 crinotxicos, 779-780 ictiohemotxicos, 779 ictiootxicos, 779 rayas venenosas, 780-781 Peine, araas con patas en forma de, 787 Pelcula y fibra, carcingenos de, 174 Peligro, 74 identificacin de, 75-78 Penicilamina, 664, 693 Penicilina, 345 Pentaclorofenol, 647, 650

Peptidasas, 117 Percutnea, absorcin, 101, 504506 Perfusin, 398 compartimientos limitados por. 162-163 Permeabilidad-rea, producto transversal de, 161 Peroxiacetil nitrato (PAN), 828, 833 Peroxidasa, 124 cooxidacin dependiente de, 123-125 Peroxisoma, proliferadores de, 198 Pescado, hgado de, intoxicacin, 891 hueva, intoxicacin, 891-892 Petrleo, destilados, 935-936 PFC (clulas formadoras de placa), valoracin de, 320 Philodendron scandens, 795 PHS (prostaglandina sintasa), 124 Physalia, 767 Piedra, peces, 779, 781 Piel, 501-524 absorcin percutnea, 504-505 acn, 519-520 alteraciones pigmentarias, 521 biotransformacin, 506-507 cncer, 522-524 como, barrera, 501-506 datos histolgicos, 501-505 dermatitis, por contacto, 507514 de origen alrgico, 509513 irritante, 507-509 diagrama de, 503 enfermedad granulomatosa, 520 exposicin a radiacin UV, 515517 factores que influyen sobre las respuestas cutneas, 502

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foloalergia, 518-519 fototoxicidad, 517-518 fototoxicologa, 515-519 plantas, y, 794-796 quemaduras, 509-510 suministro transdrmico de frmacos, 505 sustancias que muestran reaccin cruzada, 513-514 TEN (necrlisis epidrmica txica), 523 urticaria, 520-522 Pigmentarios trastornos, 520 Pimientas, 805 Pinchadura y rascado, pruebas de, 341 Pindona, 657 Pinocitosis, 862 Piretroides, insecticidas, 634-638 Piridinetiona, 441-442 PLA2 (fosfolipasa A,), enzimas, 756 Placenta, 538 Placentaria, barrera, 106 toxicidad, 234, 262 Plaguicidas, 615-658 compuestos clorofenoxi, 642644 derivados bipiridil, 618-639 ditiocarbamatos, 651-652 espectadores, 618 exposicin, 616-618 de trabajadores, 617 ftalimidas, 651 fumigantes, 652-653 fungicidas, 646-652 herbicidas, 640-646 hexaclorobenceno, 649 insecticidas, 618-639 anticolinesterasa, 624-634 botnicos, 638-639 organoclorados, 619-624 piretroides, 634-638 organomercuriales, 644-650 pentaclorofenol, 650

proteccin, 617-618 raticidas, 654-657 sistema inmunitario, y, 327,329, 345-346 Plantas, 792-807 hgado, 801-803 hueso, 805 msculo estriado, 803-804 piel, 794-796 pulmones, 805-806 sangre, 804-805 sistema, cardiovascular, 796798 gastrointestinal, 793-794 nervioso, 799-801 reproductor, 806 Plasmticas, protenas, 103-104 Plata, 715-716 nitrato de, 716 Platino, 327, 711-714 Plomo, 677-683 carcinogenicidad, 682-683 efectos, hematolgicos, 681 renales, 681-682 sobre la presin arterial, 682 sobre la reproduccin, 682 exposicin a, 677 lneas de plomo, 683 mecanismos de neurotoxicidad, 680 neuropata perifrica, 681 nios y, 679-680 niveles de efecto ms bajos observados, 679 sistema, inmunitario, 326 nervioso, 446-447 toxicidad, 678-683 toxicocintica, 677-678 toxicologa de los alimentos, y, 883 tratamiento, 683 PM (propilenglicol monometil ter), 748 PMN (polimorfonucleares), 307

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Poisons and Their Antidotes (Maimnides [Moiss ben Maimn]), 4 Poliamincoxidasa (PAO), 123 Policclicos, hidrocarburos, 170 aromticos (PAH), 325, 522-523 Policloradas, dibenzodioxinas (PCDD), 324 Policlorados, dibenzofuranos (PCDF), 325 Poliisocianatos, 343 Polimerasa, reaccin en cadena de (PCR), 233 Polimorfonucleares (PMN), 307 Polipeptdicas, hormonas, 592 Poliploidia, 217, 224 Pollo, embrin de, cultivo de clulas de retina neurales, 268 POMT (fenol O-metiltransferasa), 144 Ponzoosos, animales, 751. Vase tambin Animal, toxinas de origen Poniera (esponjas), 764-765 Posovricos, procesos, 535-537 Posreplicacin, reparacin, 62 Postesticular, proceso, 531-535 Postural, hipotensin, 476 Potasio, ferricianuro, 294 Potencia, 25 Potenciacin, 18 Pott, Percival, 6 Poyetinas, 277 Prcticas del laboratorio adecuadas (GLP), 855 Preimplantacin, 250 Preocupacin, magnitud de, pruebas de, 865-867 PreproPTH (hormona preproparatiroidea), 607 Presistmica, eliminacin, 37, 96 Primer paso, efecto de, 96 eliminacin de, 115

Primitiva, lnea, 251 Principales, clulas, 607 adenoma de, 609-610 Principio de superposicin, 152 Probit, 22 Procarcingenos, 231 Progresores, agentes, 191 Proliferacin, 63-64 Promedio ponderado por tiempo, 725-726 Promutgenos, 231 Propilenglicol, 747 Propilenglicol monometil ter (PM), 748 Propoxur, 629 Prospectivos, estudios, 199 Prostaglandina sintasa (PHS), 124 Protena(s), alterada, sntesis de, 66-67 de fase aguda, 66-67 negativas, 67 positivas, 67 fosforilacin, 195 plasmticas, unin a, 40 Proteinasas, 385 Protistas, 763-764 Protooncogenes, 70, 192-194 Proximales, tbulos, 370-371 lesin, 381 Pruebas, especficas para sitio, 228229 peso de las, mtodo, 84 Psicotrpicos, agentes, 493 PSP (veneno que produce la parlisis por mariscos), 763 PTH (hormona paratiroidea), 606, 607 Pubertad, 540 Pulmn(es). Vase Respiratorio, aparato aislado perfundido, mtodo, 421 Pulmonar(es), cncer, 408-410 depuracin, 404 edema, 405 funcin, estudios de, 419-420

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irritantes, 330 lavado, 420-421 sensibilizacin. 340 Punto, de referencia, dosis que sirve como, 31, 271-272 mutaciones de, 215 terminal, consideraciones de exposicin especficas para, 83

Quelacin, 662-665 Quemaduras, por cal, 562-563 por sustancias qumicas, 509, 510 Queroseno, 749-750 Qumica(s), alergia, 16 hipoxia inducida por sustancias, 285-300 idiosincrasia, 16 inhibicin, 132 interacciones, 18 quemaduras por sustancias, 509, 510 Qumica, carcinognesis, 169-214 aductos macromoleculares, 182-183 agentes promotores/progresores, 197-198 aneuploidia, induccin de, 209-210 biovaloracin de dos aos, 207-209 carcinognesis, hormonal, 174-176 por el estilo de vida, 201 202 por pelcula y fibra, 174 por sustancias qumicas inorgnicas, 171, 174 carcingenos, no genotxicos, 210 qumicos orgnicos, 170171 dieta, 177

estudios epidemiolgicos. 199-201 evaluacin/regulacin del potencial carcingeno. 211-213 extrapolacin a travs de especies, 212-213 genes supresores tumorales, 192-194 identificacin de carcingenos potenciales, 206 inicio, 188-192 metabolismo de carcingenos qumicos en relacin con carcinognesis, 177-180 metales, 172, 173 modelos matemticos, 211212 mutagnesis, 180-181 oncogenes celulares, 192194 peligros ocupacionales, 202 prevencin, 205-213 programas de clasificacin para compuestos como carcingenos, 206, 208, 209 progresin, 191, 195, 197 promocin, 190, 194-195 protooncogenes, 192-194 pruebas, a corto plazo para mutagenicidad in vitro, 187, 209 inadecuadas de carcinogenicidad, 201 limitadas de carcinogenicidad, 201 suficientes de carcinogenicidad, 200 regulacin de ciclo celular, 195 reparacin de DNA, 183-188 riesgos, en el lugar de trabajo, 202-204

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Qumica, carcinognesis (Cont.) riesgos relacionados con tratamiento/diagnstico mdico, 202-205 Qumico, antagonismo/inactivacin, 18 Quinacrina, 565 Quinina, 589-590 Quinona. reduccin de, 119-120 Radicales libres, 42 Radiogrficos, medios de contraste, 393, 494-495 Ramazzini, Bernardino, 6 Rannculo (botn de oro), 796 Rapamicina (RAP), 333 RAST (prueba radioalegosorbente), 342 Raticidas, 654-657 Ratn, neoplasia, cutnea de, promocin de, 523-524 ovrica de, 268 Rayas venenosas, 780-781 Reacciones secundarias a la lesin de tejido, 66-67 Receptor, antagonismo de, 18 Recinto, estudios en, 849 Recombinacin, reparacin con, 62 Recombingenos, 225 Recombinantes, citocinas, 334 Red Book, 74 Red No. 3, 599 Reduccin, 118-121 Reductiva, deshalogenacin, 120 Remolino, difusin por, 839 Renal, insuficiencia, aguda (ARF), 374-376 crnica, 375, 377-378 vasculatura, 369-370 Reparacin, de DNA, 62 directa, 62 inadecuada, 68-73 mecanismos de, 184, 222

o reparacin inapropiada, 6073 Reproduccin, datos epidemiolgicos, 269 toxicologa de la, 33 Reproductor, aparato, 525-558 agentes que, afectan la capacidad reproductora, femenina, 547 masculina, 545-546 causan disfuncin ovrica, 540 barrera hematotesticular, 541 biotransformacin de sustancias qumicas exgenas, 541 -543 clulas de Sertoli, 530-531 ciclo ovrico, 535 conductos eferentes, 531 -532 cuello uterino, 536-537 diferenciacin sexual, 525527 eje hipotalmico-hipofisariogonadal, 538-540 epiddimo, 532 ereccin/eyaculacin, 533534 espermatognesis, 529-530 factores que afectan la fertilidad, 556-558 fecundacin, 537 funcin, gonadal, 528-529 ovrica, 534-535 testicular, 529-531 implantacin, 537-538 intersticio, 531 oognesis, 534-535 rganos sexuales accesorios, 532-533 oviductos, 535 plantas, y, 806 procesos, integradores, 538540 posovricos, 535-536 postesticulares, 531-534

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pruebas de la, capacidad de reproduccin, femenina. 551-555 masculina, 548-551 reproduccin y requisitos reguladores, 555-556 puntos terminales de, la reproduccin que indican disfuncin de la reproduccin femenina, 552 de toxicidad del desarrollo, 554 pubertad, 540 reparacin de DNA, 543-544 tero, 535-536 vagina, 537 Reptiles, 755-760 Resistente, 22 Resorcin, 41-42 Respiratorias, vas, lesin, 405406 Respiratorio, aparato, 394-422 asbestos, 410, 412 BCNU, 417-418 bleomicina, 417 CAD, 418 cncer pulmonar, 408-410 carga oxidativa, 398-400 ciclofosfamida, 417 deposicin de partculas, 401-404 depuracin de partculas, 404-406 dosimetra de inhalantes/ gases txicos, 400 edema pulmonar, 405 enfisema, 407-408 estudios de funcin pulmonar, 419-420 estructura/funcin pulmonar, 394-398 fibrosis, 407 4-ipomeanol, 417 intercambio de gas, 397-399

lavado pulmonar. 420-421 lesin de las vas respiratorias, 405-406 mediadores de toxicidad pulmonar, 406-407 mtodo de pulmn perfundido aislado, 421 microdiseccin, 422 monocrotalina, 416-417 oxgeno, 416 paraquat, 416 proliferacin celular, 406-407 pruebas in vitro, 421-422 reactividad de las vas respiratorias, 404-405 slice, 411 sistemas de exposicin por inhalacin, 418-419 sobrecarga pulmonar excesiva causada por partculas, 411, 416 tamao de partculas, 401 tcnicas morfolgicas, 420 txicos de origen industrial, 412-415 Respuesta de fase aguda, 310 Reticulocitoss, 279 Retina, 579-585 Retinoides, 248, 584 Retinopata experimental, 584585 Retrospectivos, estudios, 199 Reversible(s), efectos txicos, 17 unin intracelular, 39 Reversin directa, 222 Ricino, semilla del, 793 Riesgo, 74 comunicacin de, 75 gestin de, 75 valoracin de, 74-86 caracterizacin de, 78-85 definiciones, 74-75 identificacin de riesgo, 7578 percepcin de riesgo, 75

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Riesgo (Cont.) proceso de compartimiento de informacin, 85 valoracin de la, dosis-respuesta, 78-80 exposicin, 82-83 Riones, 369-393 acetaminofn, 389-390 adaptacin despus de fenmeno adverso txico, 376377 agentes teraputicos nefrotxicos, 378 aminoglucsidos, 391 anatoma funcional, 369-373 anfotericina B, 391 antiinflamatorios no esferoides, 390 blancos celulares/subcelulares y moleculares, 383 bromobenceno, 389 cadmio, 387 ciclosporina, 391-392 cisplatino, 392-393 citosqueleto y polaridad celular, 383 cloroformo, 389 endonucleasas, 385 fosfolipasas, 384-385 homeostasia el calcio, 384 insuficiencia renal, aguda, 374376 crnica, 375, 377-378 lesin, del asa de Henle/tbulos distales/conducto colector, 381-382 glomerular, 380-381 papilar, 382 selectiva para sitio, 380 tbulos proximales, 381 lisosomas, 383-384 medios de contraste radiogrficos, 393 mediadores de toxicidad, 382 mercurio, 386-387

metales pesados, 385-386 micotoxinas, 389 mitocondria, 383 nefropata por 2u-globulina. 388 nefrotxicos ambientales. 379 proteinasas, 385 susceptibilidad a lesin txica, 378-382 tetrafluoroetileno, 388-389 valoracin de nefrotoxicidad. 372-374 volumen celular y homeostasia de iones, 383 RNasa, 757 Ronchas y rubor, reaccin, 341 Rosa, color de, enfermedad, 687 Rotano (Rothane), 621 Rotenona, 639 Rotenoides, 639 Sacro, fuego, 798 Salicilato, intoxicacin por, 941 Salmonella, valoracin de microsoma de mamfero, 34, 226, 227 Salmonelosis, 894 Saltadoras, araas, 788 SAM (S-adenosilometionina), 143 Samandarinas, 762 San Juan, hierba de (hiprico), 796 Sangre y gas, coeficiente de particin entre, 97 Sangre, bazo, 300 formacin de cuerpos de Heinz, 299 hematopoyesis, 277-285 hemolisis oxidativa, 298-300 hipoxia, histotxica, 300-304 inducida por sustancias qumicas, 285-300 intoxicacin por, cianuro, 302 monxido de carbono, 290291

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sulfuro de hidrgeno. 303304 mdula sea, 277-285 metahemoglobinemia, 293-299 plantas, y, 804-805 sulfhemoglobina, 298 unin de, monxido del carbono a hemoglobina, 288292 oxgeno a hemoglobina, 285288 Sanguneo, flujo, compartimiento limitado debido a. 162-163 Sarcolema, lesin, 463 Sarcoma, 169 Saturacin, 153-154 Saxitoxina, 763, 890 SCE (intercambio de cromtide hermana), valoraciones de, 231, 239 Schmiedeberg, Oswald, 6 Schwann, clulas, 426-427 Sedantes-hipnticos, sobredosis, 942 Selectiva, toxicidad, 27 Selective Toxicity (Albert), 9 Selenio, 699-702 acumuladores, 701 deficiencia de, 700-701 SEM (metales extrados de manera simultnea), 842 Seminal, vescula, 533 Sen (sena), 804 Sensibilidad a mltiples sustancias qumicas, 350-351 Sensibilizacin, 30 reaccin de, 16 Sepia (pez), 772 Serpientes, 754-760 Sertoli, clulas, 530-531 Seudohermafroditas, 526 Sexo, prueba recesiva letal ligada al (SLRL), 228 Sexual(es), diferenciacin, 525-527

rganos. Vase Reproductor. aparato accesorios. 532-533 Shigelosis, 897 SIDA, tratamiento, 333-334 Sifonforo, 767 Silent Spring (Carson), 9 Silicosis, 41 I Silver Standard, pruebas, 844 Simpatomimticas, aminas, 493 Simpatomimticos, compuestos, 448 Sinrgico, 18 Sinusoidales, activacin de clulas, 367-368 Sistema acuoso de flujo hacia afuera, 568-571 Sistmicos, efectos, 17 SLRL (prueba letal recesiva ligada al sexo), 228 SMON (mieloopticoneuropata subaguda), 590 Sodio, dicromato, 674-675 fluoroacetato de, 655 Solar, luz, quemaduras, 515 Solventes y vapores, 723-750 alquilbencenos, 733-734 benceno, 731-733 cloroformo, 735-736 concentracin de solvente en sangre, 725 diclorometano, 734-735 disulfuro de carbono, 749 efectos generales, 726-727 especies de oxgeno reactivo, 730 etanol/alcohol, 739-744 exposicin, 723-726 gasolina/queroseno, 749-750 glicoles, 745-747 glicolteres, 747-749 haloalcanos/haloalquenos, 737-739 hidrocarburos alifticos clorados, 734-745

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Solventes y vapores (Cont.) intermediarios biolgicos reactivos, 729-730 metabolismo, 728-731 metanol, 744-74? prueba de toxicidad conductual. 726-727 saturacin metablica, 730 tetracloruro de carbono, 736737 TLV (valores lmite umbral), 725 toxicidades especficas, 727728 Solventes, exposicin crnica a, 936 Somticas, clulas, mutagnesis de, 238-240 Sombrerero loco, sndrome, 939 STEL (lmites de exposicin a corto plazo), 723, 726 Stirpa robusta, 798 Subcompartimientos, 157 Subcutnea, inyeccin, 102 Subletales, efectos, 850 Subtilina, 346 Succmero, 664 Sulfacin, 139, 141-143 Sulfahemoglobina, 298 Sulfametahemoglobina, 303 Sulfxido, reduccin, 119 Sulfrico, cido, 822-825 Superfund, ley, 10 Swainsonina, 799 2,4,5-T, 643 T, clulas, 317,321 T, linfocitos, citotxicos, valoracin de, 320-321 T-2, toxina, 495-496 Tabaco, humo de, 329-330 moro, 806 Talidomida, 244, 246 Talio, 574-575, 589, 717-719

Tamoxifn, 584 Taquicardia, 456, 457 Taricatoxina, 762 Taxol, 442 TCDD, 643, 644 TDI (diisocianato de tolueno), 343 Teart, 699 Tejido, necrosis, 68-69 regeneracin de, 63-66 reparacin de, 63 Tejo europeo, 797 Telodrina, 621 Telurio, 445-446, 716-717 TEN (necrlisis epidrmica txica), 522 Teraputico, ndice (TI), 24-25 Teratologa, 33. Vase tambin Desarrollo, toxicologa del Termodinmicos, parmetros, 160161 Testculos, 600-605 Tetrafluoroeteno, 388-389 Tetrahidrocanabinol, 334 Tetrodotoxina, 761, 776, 777 THC (tetrahidrocanabinol), 334 Thermopsis, 804 TI (ndice teraputico), 24-25 Tiabendazol, 647 Tiempo, promedio ponderado por (TWA), 725-726 Tiocianato, 596 Tiol metiltransferasa (TMT), 144 Tiopurina metiltransferasa (TPMT), 144 Tiroides, 593-600 Titanio, 720-721 dixido de, 720 TLV, 725 TLV-C, 726 TMA (anhdrido cido trimeltico), 343 TMT (tiol metiltransferasa), 144 TOCP (tri- orto -cresil fosfato), 441, 542

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Toffana. 5 Tolerancia, 18-19 mecanismos, 184 Tolueno, 733 diisocianalo (TDI), 343 Toxafeno. 621 Toxic Substances Control Act, 10 Txica(s), necrlisis epidrmica (TEN), 522 respuestas, 27-28 Toxicacin, 42 Toxicidad, crnica, pruebas de, 30-31 no dirigida a rgano, carcinognesis qumica, 169-214 toxicologa, de desarrollo, 243 gentica, 215-242 pruebas, 28-34 agudas y crnicas, 847-848 sobre desarrollo y reproduccin, 33 subaguda, 30 Txico-neurotransmisor, receptor, interacciones entre. 51, 56 Txico-terminador de seal, interacciones entre, 56 Txico-transductor de seal, interacciones entre, 56 Toxicocintica. 150-166. Vase tambin Clsica, toxicocintica; Fisiolgica, toxicocintica Toxicologa, 12 aplicaciones, analtica/forense, 901-919 de alimentos, 859-899 reas de la, especializadas, 13 clnica, 13, 920-943 acetaminofn, 930-931 cidos, 931 lcalis, 931-932 anfetamina y frmacos relacionados, 932

anticolinrgicos. 932-933 antidepresivos tricclicos. 942-943 carbn activado, 927-929 cianuro, 933 dilisis, 922, 925 diuresis, 922 ctanol, 934-935 exposicin crnica a solventes, 936 fenotiazinas, 940 glucsidos digitlicos, 934 hemoperfusin, 929 hidrocarburos (destilados del petrleo), 935-936 hierro, 937-938 insecticidas, 936-937 irrigacin de todo el intestino, 927 laboratorio, 929-930 lavado, 925-926 mercurio, 938-939 opiceos narcticos, 939940 purgantes, 927 salicilatos, 941 sedantes-hipnticos, 942 sistemas de puntuacin para coma/hiperactividad/supresin, 922, 926 toxicocintica, 920-921 vmitos, 925 terrestre, 847-851 Toxiclogo, 12 Toxicology and Applied Pharmacology, 9 Txicos, agentes, metales, 659722 plaguicidas, 615-658 plantas, 792-807 solventes/vapores, 723-750 toxinas de animales, 751 -791 clasificacin de agentes, 14 desregulacin celular inducida por, 49

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Txicos (Cont.) disposicin de, absorcin/distribucin/excrecin, 89112 biotransformacin de xenobiticos, 113-149 toxicocintica, 150-166 efectos inmediatos, 17 irreversibles, 17 tardos, 17 muerte celular de origen, 57-60 punto terminal, 21 redistribucin de, 107 TPMT (tiopurina metiltransferasa), 144 Transdrmico, suministro, de frmacos, 505 Transmisible, encefalopata espongiforme (TSE), 897 Transporte, activo, 93, 862 especial, 93-94 parmetros de, 161 Traqueobronquial, eliminacin. 404 Tri-orto -cresil fosfato (TOCP), 441, 542 Tribunal, testimonio del, 912-913 Tricclicos, antidepresivos, sobredosis, 942-943 Triclorosilano, 563 Tricotecenos, 889 Trin, 693 Trifluorotimidina, 579 Trimeltico, anhdrido cido (TMA), 343 Trimetiltina, 432 Triparanol, 575 Tripleta, repeticiones, 216 Tritones, 762 Trivalente, cromo, 675 Trombocitopenia, 281 Trombocitos, 280-281 Trombosis, 478-480 TSE (encefalopata espongiforme transmisible), 897

TSH (hormona estimulante del tiroides), 593. 600 Tuberculin a, hipersensibilidad tipo. 340 Tumorales, genes supresores, 71, 192-194 Turner, sndrome, 526 TWA (promedio ponderado por tiempo), 725-726 UDP-GT, inductores de, 599 Umbral, dosis, 22 valores lmite (TLV), 725 Uranilo, fluoruro de, 721 Uranio, 721 tetrafluoruro de, 721 Uretano, 329 Urinaria, excrecin, 107-108 nica, 795 Urticaria, 520-522 tero, 535-536 UV, radiacin, exposicin a, 515, 516 Vagina, 537 Valproico, cido, 248 Vanadio, 721-722 Vapores. Vase Solventes y vapores Vasculares, sistemas. Vase Cardiovascular, sistema trastornos, 358, 361 Vehculos, gases de combustin, 828-829 Veneno, 13 que produce la parlisis por mariscos, 763 Venenosa, hiedra, 795 Venenosos, animales, 751. Vase tambin Animal, toxinas de origen Venooclusiva, enfermedad, 361 Ventilacin, 397-398 Ventilatoria, unidad, 396 Ventricular, fibrilacin, 458

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Verano, neblina, 821 Veratrum californicum, 806 Vida media, 920-921 Vidarabina, 578 Videx (ddl), 334 Vinca, alcaloides, 442 Vincristina, 442 Virulencia, 893 Vitamina D, 497 Vitrea, cavidad, 576-577 Voltiles, cidos, sulfuras (AVS), 84!, 842 Volumen de distribucin, 921 aparente, 154 Vmitos, 925 Warfarina, 656-657 Weibull, modelo de, 212 Wiley, ley, 7 Wilson, enfermedad de, 693 Wilson, Jim, 243, 244 Wisteria floribunda, 793 Xantinooxidasa, 122 Xenobiticos, aporte de, 36-44

biotransformacin de, 113. Vase tambin Biotransformacin de xenobiticos

enzimas biotransformadoras / de, 1 15 -1 16 Xileno, 733, 734

Yersinosis, 895 Yodato, 583 Yodo, 596 Yodoacetato, 584-585 Zalcitabina (ddC), 334 Zearalenona, 889 Zetecitoxinas, 761 Zidovudina, 333 Zigoto, 249 Zinc, 702-705 deficiencia, 703-704 fosfuro, 655 piridinetiona, 441-442 Zineb, 652 Zuzn (hierba cana o hierba caballar), 801

Esta obra se termin de imprimir en Abril del 2003 en Programas Educativos S.A de C.V. Calz. Chabacano No. 65-A Col. Asturias C.P. 06850 Mxico D.F. Empresa certificada por el instituto Mexicano de Normalizacin y Certificado A.C. Bajo la Norma ISO-9002, 1994/NMX-CC-04 1995 con el num.de registro RSC-048 y bajo la Norma ISO-14001:1996/SAA-1998. con el num.de registro RSAA-003.

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