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Causas No Comunes de Sangrado Digestivo Malformación de Dieulafoy

CAUSAS NO COMUNES DE SANGRADO DIGESTIVO

MALFORMACION DE DIEULAFOY
Realizado por
Dr. David Larreátegui Romero.
Post-Grado de Medicina Interna – Hospital Metropolitano de Quito.

MALFORMACION DE DIEULAFOY
RESUMEN
La úlcera de Dieulafoy es una lesión poco común, que se asocia con hemorragia masiva,
generalmente por una lesión localizada en el estómago. También se han descrito lesiones similares
en el duodeno, intestino grueso y más raro aún en el recto. Esta lesión debe considerarse en el
proceso de diagnóstico diferencial de las Causas No Comunes de Sangrado Digestivo.
La lesión de Dieulafoy es una anomalía vascular localizada generalmente en estómago proximal y
consiste en la presencia de una arteria de gran calibre en la submucosa y ocasionalmente en la
mucosa, aunque el diagnóstico definitivo es anatomopatológico, con la endoscopia se puede
alcanzar una precisión elevada. Es una causa rara aunque potencialmente fatal de hemorragia
gastrointestinal y responde a menos del 2% de episodios de hemorragia digestiva aguda.
El artículo hace mención a la Historia de estas úlceras, sus características, clínicas y endoscópicas,
así como el tratamiento local con escleroterapia más electrocoagulación o aplicación de
Coagulación con Plasma de Argón (APC),
Endoscópicamente, la presencia de una hemorragia arterial o un vaso visible pulsátil y una úlcera
mínima en su entorno son las claves para el diagnóstico.

INTRODUCCION
La etiología de la hemorragia gastrointestinal George Paul Dieulafoy
masiva aguda puede ser identificada entre 80
a 95% de los pacientes con el uso de
endoscopia digestiva. Sin embargo un 5 a
10% de Sangrados Digestivos entran en el
diagnóstico diferencial de las CAUSAS NO
COMUNES DE SANGRADO DIGESTIVO. Una
causa rara de sangrado masivo es la lesión de
Dieulafoy (Georges Paul Dieulafoy, Medico
Francés 1839-1911).

HISTORIA
Esta lesión fue descrita por primera vez por
Gallard (1884) bajo el nombre de
“aneurisma”, “malformación arterial
submucosa” por Goldman (1964),
“Ulceración simple de Dieulafoy´s” (1897-
1898) (Exulceratio simplex) y Médico francés. En 1869 se licenció en
“arterioesclerosis gástrica” (Antonie 1961). Medicina. Fue profesor agregado de la
Facultad e interno en varios hospitales.
Ocupó el cargo de Médico del hospital
Necker en 1886 y de especialista en Medicina
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Interna desde 1887. Entre 1891 y 1896,
formó parte de la Academia de Medicina. Ese
último año pasó al Hôtel Dieu de París.
Fue director del servicio de tuberculosis del
hospital de Laennec desde 1909.
Sus investigaciones se dirigieron sobre todo
al estudio de la pleuresía y la apendicitis. En
1869 inventó un aspirador de exudados que
pronto se utilizó para el tratamiento de la
pleuresía. En torno a la apendicitis describió
una tríada clínica característica:
hipersensibilidad cutánea, defensa muscular
y dolor a la presión en un punto concreto (el
de Mac Burney). Expuso la teoría de que las
apendicitis se debían a la obstrucción de la
luz. Tanto la tríada como esta última teoría
recibieron el nombre de su creador.
Coordinó las enseñanzas del laboratorio con
las exigencias de la clínica, intentando
conservar las tradiciones de observación
práctica de Trousseau. Sus lecciones de
Patología en la Universidad de París le
aportaron un merecido renombre y se
recogieron en su obra Patología Interna.
Su relieve histórico, sin embargo, se debe a
sus textos de patología y clínica médicas que
Malformación de Dieulafoy
fueron, quizás, los de más amplia difusión en
los años de transición del siglo XIX al XX.
FISIOPATOLOGIA
La etiología y patogénesis de la lesión de
Dieulafoy ha permanecido desconocida y
todavía son sujeto de controversias.
Una de las hipótesis menciona que la arteria
submucosa se elonga y se vuelve tortuosa
con el envejecimiento. La arteria tortuosa
puede ocasionar presión en la mucosa
permitiendo que se presente isquemia,
erosión y posteriormente ruptura.
Algunos reportes mencionan que la lesión de
Dieulafoy está relacionada con el
Envejecimiento, junto al proceso de
aterosclerosis vascular que provocaría
alteraciones en la íntima arterial y que
provocaría la lesión gástrica.
Otra teoría menciona que los vasos grandes
no se encuentran erosionados, pero sí con
debilidad de la pared, con una gradual
dilatación seguida por la formación de
trombos antes de la ruptura. Esto se deduce
por los hallazgos de fibrosis subintimal
localizados adyacentes a la arteria, en el sitio
de la perforación, como también por el
engrosamiento de la pared de las venas
adyacentes.
La tercera y menos aceptada hipótesis
plantea que se trataría de una lesión
congénita vascular. Una arteria sub -mucosa
grande presenta un curso congénito
anormal, explicado por el cierre anormal de
la mucosa y una erosión de la mucosa,
permitiendo la ruptura de la arteria. Esta
última teoría es la menos aceptada
básicamente por ser una patología que se
presenta en los pacientes de edad adulta o
ancianos.
Algunos reportes han descrito factores
asociados con la lesión de Dieulafoy, como el
consumo de tabaco y alcohol. Los cuales
pueden ocasionar gastritis crónica que
predispone a displasia vascular, permitiendo
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Causas No Comunes de Sangrado Digestivo Malformación de Dieulafoy

la trombosis y necrosis de la pared antes de pequeño (menos de 3 mm) o a través de una

la ruptura. mucosa normal;
2) Se visualiza un vaso protruido con o sin
HISTOLOGIA sangrado activo por un defecto de la mucosa
Histológicamente existen signos de úlceras o alrededor de mucosa normal
profundas con penetración de la muscularis 3) Coágulo adherido y fresco con un punto
mucosae y las arterias de esta capa están rojo en el defecto de la mucosa o alrededor
anormalmente grandes, en comparación con de mucosa normal.
los vasos encontrados a este nivel. Bajo
condiciones normales, las arterias gástricas
presentan una reducción de su calibre
mientras cruzan la submucosa, pero en la
lesión de Dieulafoy la arteria mantiene su
calibre mientras discurre en forma oblicua a
través de la muscular de la mucosa.
El segmento arterial persiste de calibre
mayor y gradualmente se torna tortuoso. Así
la lesión de Dieulafoy es llamada arteria de
calibre persistente.
La lesión es usualmente localizada en
estómago proximal, pero se han descrito
también en yeyuno, colon y
excepcionalmente en el recto.
Aunque la endoscopia es el método de
elección para el diagnóstico, solamente en
CARACTERISTICAS CLINICO-ENDOSCÓPICAS.
63% de los casos se formula de forma inicial,
La forma habitual de presentación es
requiriéndose varios procedimientos
hematoquezia, melena, pre-síncope, síncope
endoscópicos para obtener un diagnóstico
y fatiga.
definitivo. Principalmente dirigidos a la
realización de Cápsula endoscópica para la
valoración de los segmentos que no alcanza
el endoscopio.

Los hallazgos endoscópicos de la lesión de

Dieulafoy son similares a las de las lesiones
gástricas:
1) Una arteria con sangrado activo, en napa o
pulsátil por un defecto de la mucosa
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Causas No Comunes de Sangrado Digestivo
MANEJO ENDOSCOPICO
Se han descrito diferentes técnicas para
localización y manejo del sitio de sangrado,
incluyendo la terapia de inyección,
electrocoagulación, ligadura con bandas y
colocación de clips, las que han sido
utilizadas con aceptables niveles de éxito y
baja mortalidad. Sin embargo, no existe un
claro consenso respecto a cuál método
endoscópico es el mejor, y por otra parte
contamos con escasos trabajos
comparativos.
La inyección con epinefrina es la terapia
endoscópica más comúnmente usada,
debido a su bajo costo y acceso en todos los
centros de terapia endoscópica. Pero
también presenta obstáculos como son un
porcentaje de recurrencia, debido a que en
los vasos grandes podrían fallar el efecto
deseado de trombosis y recurrir el sangrado.
Malformación de Dieulafoy
Se recomienda entonces agregar al
tratamiento inyectable local un método
térmico o mecánico de hemostasia.
Nikolaides et al, comunica la primera
hemostasia realizada con ligadura
endoscópica, la que tiene ciertas ventajas
sobre las otras técnicas endoscópicas; por lo
fácil del método y el menor riesgo de
perforación, al ocasionar una necrosis
isquémica limitada.
En estudios retrospectivos sobre factores
clínicos y seguimiento en pacientes con
lesión de Dieulafoy, tratados con clips,
heater probe, inyección de alcohol, o
combinación de éstas, se demostró que el
manejo endoscópico con clips parece ser
recomendable por efectivo y seguro.
La lesión de Dieulafoy en intestino delgado,
colon y recto es una causa rara y poco
descrita de hematoquezia, que debe
incluirse entre los diagnósticos diferenciales
de sangrado digestivo bajo, y por lo tanto
hacer el mayor esfuerzo para su diagnóstico
y por ende, su tratamiento, para evitar
pérdidas masivas de sangre que pueden
provocar hipovolemia y muerte.
Bibliografía
 Dieulafoy G. “Ex ulceration simplex: L
’intervencion chirurgicale dans la
hematemeses foudroyantes consecutives
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Endoscopic management and follow up of
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 Ueno N, Tada S, Nakamura T, Goda K,
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Gastrointestinal Endosc 2006; 55: 558.
 Stark ME et al, Clinical features and
endoscopic management of Dieulafoy’s
disease. Gastrointestinal Endoscopy
2002; 38: 545 – 50.
COMENTARIOS A:
Dr. David Larreátegui R.
david_ecua@hotmail.com
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