Ultrasonido Obstétrico en La Practica Clinica Actual

Obstetricia integral Siglo XXI
CAPTULO 22 ULTRASONIDO OBSTTRICO EN LA PRCTICA CLNICA ACTUAL

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Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.
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ULTRASONIDO OBSTTRICO EN LA PRCTICA CLNICA ACTUAL, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.
INTRODUCCIN
a ecografa prenatal es el procedimiento utilizado de rutina para determinar la edad gestacional, el crecimiento y bienestar fetal, adems de realizar el tamizaje de malformaciones y anomalas cromosmicas (1,2). En Estados Unidos el 65% de las embarazadas tienen al menos un estudio ecogrfico, lo cual representa para el obstetra una herramienta de alto valor que nos da pautas a la hora de tomar decisiones en nuestra prctica diaria (1,2). En los ltimos aos la ecografa prenatal ha presentado grandes avances, y en respuesta a estos logros, las sociedades cientficas, como el Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM), en conjunto con el Colegio Americano de Radiologa (ACR) y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG) han hecho la revisin, desde su primera publicacin hace 20 aos, de las cuatro guas del examen ultrasonogrfico prenatal (2,3). Este gran aporte a la comunidad cientfica ha logrado una mejor organizacin a la hora de realizar este procedimiento, ya que por ser un examen operador dependiente se requiere de personal entrenado en este campo para minimizar los errores diagnsticos, mejorando el cuidado de nuestras pacientes y evitando las sanciones legales correspondientes (2,3). El objetivo de este captulo es plantear un enfoque prctico, actualizado y basado en la evidencia con respecto a la metodologa, indicaciones, beneficios y riesgos de la ecografa obsttrica, con el fin de que el lector haga un uso adecuado de este mtodo diagnstico en su prctica diaria.
CLASIFICACIN DEL ULTRASONIDO (US) EN OBSTETRICIA

El ultrasonido en obstetricia es un examen en tiempo real que se puede clasificar segn la va de uso en transabdominal y transvaginal; de acuerdo con la frecuencia del transductor, en ultrasonido de baja frecuencia (2-2,25 MHz), confiriendo una mejor penetracin, y los de alta frecuencia (5-10 MHz), que brindan mejor resolucin (capacidad de identificar objetos separados por una distancia mnima en forma aislada). Su eleccin depender del tipo de examen deseado y de las caractersticas de la paciente. Adems podemos clasificar la ecografa obsttrica segn la cronologa del embarazo, en ecografa del primer, segundo y tercer trimestre, cada una de las cuales busca una informacin especfica en cada etapa del embarazo que discutiremos ms adelante (2,3). Otra forma de clasificar el ultrasonido obsttrico es dependiendo el tipo de examen a realizar. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa refiere tres trminos con respecto a la ecografa: la ecografa llamada estndar (bsica), la ecografa limitada y la ecografa especializada o de detalle (3). Examen estndar: tambin llamado ecografa bsica, se refiere a la realizada en el segundo o tercer trimestre de la gestacin. Incluye una evaluacin de la presentacin, posicin y situacin fetal como primera instancia; posteriormente se observa la FCF, la ubicacin de la placenta e insercin del cordn umbilical (con sus tres vasos); se evala el ndice de lquido amnitico (ILA), y posteriormente se procede a realizar la biometra fetal (Tabla 1) (3-5).
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Si tcnicamente es posible se debe realizar una valoracin del tero y los anexos en busca de patologas que puedan afectar el curso clnico del embarazo tales como miomas o masas anexiales (3,4). Es importante recordar que este examen puede presentar limitaciones tcnicas por la edad gestacional a la cual se realiza, por tal motivo es necesario referir estas limitaciones en el reporte que se le da a la paciente, adems de dar las recomendaciones pertinentes en caso de observar hallazgos anormales en el examen ultrasonogrfico (4,6).
limitado) de anomala fetal (3). Dentro de los exmenes especializados tambin incluimos el doppler fetoplacentario y de insercin placentaria, el perfil biofsico fetal (PBF), ecocardiograma fetal y otros estudios biomtricos adicionales (3,5). Este tipo de examen ha de ser realizado por personal adecuadamente entrenado en ello, como especialistas en medicina materno-fetal, ginecoobstetras, radilogos y cardilogos pediatras (capacitados en ecocardiografa fetal) (6). El componente principal del examen especializado se fundamenta en individualizar cada caso en particular.
Examen limitado: se realiza cuando se desea evaluar una condicin especfica del embarazo, por ejemplo en una emergencia obsttrica, el observar la FCF en una gestante con sangrado genital. Otro ejemplo comn es la valoracin del crvix en una paciente con amenaza de parto pretrmino o la valoracin del ILA en una paciente con sospecha de ruptura prematura de membranas (3,5). Es importante recordar que este tipo de ultrasonido se puede realizar en cualquier trimestre para valorar presentacin y crecimiento fetal, siendo apropiado cuando la gestante presenta un adecuado control prenatal con un estudio ultrasonogrfico previo completo (3,5). Por ltimo, siempre debe tenerse en cuenta que este tipo de ecografa no reemplaza el ultrasonido estndar y que, por ms sencillo que parezca, debe realizarse por personal capacitado.
INDICACIONES DE ULTRASONIDO EN EL EMBARAZO

El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM, por sus siglas en ingls) public en el 2003 las indicaciones de ecografa en cada trimestre de la gestacin. Estas indicaciones son listadas en la tabla 2 (3,5,6). El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa refiere limitada evidencia para respaldar los beneficios del tamizaje ecogrfico de rutina, con lo cual recuerda a los mdicos que no es obligatorio realizar sin indicacin estas ecografas en pacientes de bajo riesgo (5,6). Tambin es cierto que si bien la evidencia es limitada, la ecografa ejerce una funcin determinante en el diagnstico de malformaciones y cromosomopatas, adems de participar activamente en el tamizaje
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Examen especializado: se refiere a la ecografa de detalle anatmico, indicada cuando existe sospecha (por historia clnica, por marcadores bioqumicos o por deteccin en un examen ecogrfico bsico o

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temprano de patologas de alto impacto perinatal como preeclampsia (PE), la restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU) y el parto pretrmino (PP). Es por esto que muchos expertos y asociaciones recomiendan actualmente su realizacin en el primer trimestre entre las semanas 11-14, y en el segundo trimestre entre las semanas 18-24, con el fin de efectuar una medicina preventiva que cumpla con las expectativas planteadas por la Organizacin Mundial de la Salud y lograr reducir la mobimortalidad perinatal (6,7).
La biometra fetal debe realizarse en un orden sistemtico (cfalo-caudal) idealmente con lista de chequeo en mano, teniendo siempre en cuenta la edad gestacional en la cual se encuentra la paciente, ya que en cada trimestre debemos observar y medir parmetros diferentes, adems de que cada uno de ellos tiene una indicacin para la valoracin ecogrfica. En trminos generales, stos son los parmetros que se consideran dentro de la biometra fetal: La longitud crneo-caudal o crneorabadilla: es la medida biomtrica ms temprana que se puede obtener, y para establecerla se toma en un plano sagital en donde se visualicen el crneo, el dorso fetal y la nalga; no se tienen en cuenta las extremidades fetales (Figura 1). Es la medida ms confiable para el clculo de la edad gestacional. Biometra ceflica: se realiza en un corte axial o transversal, y consta de tres medidas, el dimetro biparietal (DBP), el dimetro fronto-occipital (DOF) y la circunferencia ceflica (CC). El DBP se efecta en un plano donde se observe la sombra de los tlamos, el cavum del septum pellucidum y la hoz del cerebro, y debe medirse de tabla externa a tabla interna del hueso parietal contralateral (Figura 2). El DOF se mide en el mismo corte y corresponde a la distancia, como su nombre lo indica, desde el occipucio hasta el frontal, establecida de tabla externa a tabla externa. La CC se obtiene al realizar la medida de la circunferencia obtenida por el borde externo del corte axial mencionado (Figura 3). Con base en estas medidas se calcula el ndice ceflico, as:
BIOMETRA FETAL
Como lo habamos referido, este paso de la ecografa obsttrica es el punto final en la evaluacin de cualquier embarazo. Es muy importante, ya que nos da informacin sobre el perfil de crecimiento y peso fetal estimado por biometra combinada, adems de ayudar a estimar la edad gestacional (8). Es innegable que uno de los grandes avances del ultrasonido en los ltimos 20 aos ha sido el diagnstico ms confiable de los fetos con restriccin del crecimiento intrauterino, gracias a mejores parmetros biomtricos y a la ayuda del doppler fetoplacentario, que aporta mayor exactitud y alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico (Tabla 3). Este tipo de medidas ha logrado una reduccin de la mortalidad perinatal hasta en un 29% (RRI: 0,71; IC: 95% 0,5-1,01), asociada a una disminucin de la induccin del parto en un 17% (RRI: 0,83; IC: 95% 0,74-0,93) y de la hospitalizacin en un 44% (RRI: 0,56; IC: 95% 0,430,72) (9, 10).
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IC = DBP/COF normal: 78,3% +/- 4,4%, Interpretacin: Menor de 75% = Fetos con dolicocefalia Mayor de 84% = Braquicefalia Biometra abdominal: la medicin de la circunferencia abdominal se debe realizar en un plano axial, donde se logren identificar las siguientes estructuras: cmara gstrica, vena umbilical en la porcin intraheptica y la columna vertebral. Otras estructuras que se pueden identificar son la aorta, la vena cava inferior y la glndula suprarrenal derecha. No se deben visualizar en esta proyeccin ni los riones, ni el corazn ni las costillas. Una vez ubicado el plano anterior se toma la medida de la circunferencia abdominal (CA) bordeando el extremo externo de sta (Figura 4). Tambin se puede calcular mediante la frmula de la elipse a travs de la obtencin del dimetro anteroposterior (DAP) y el dimetro transverso (DT). Extremidades: todos los huesos largos del feto son medibles, y dentro de los que tradicionalmente se utilizan en la biometra fetal estn el fmur y, en ocasiones, el hmero. Para la evaluacin del fmur se toma en cuenta toda su extensin y se verifica que se encuentre simtricamente dentro del muslo fetal, midiendo desde el tercio medio de la epfisis distal hasta el tercio medio de la epfisis proximal sin incluir el reflejo especular de la epfisis femoral (Figura 5). Esta medida ofrece una excelente estimacin de la edad gestacional, principalmente en el segundo trimestre. La longitud del fmur se afecta poco en el
RCIU asimtrico. La medida del hmero se efecta de manera similar y tambin tiene buena correlacin con la edad gestacional. Peso fetal: la estimacin del peso fetal se puede hacer a travs de una aproximacin donde se incluyen los diferentes parmetros biomtricos. Para esto se han implementado varias frmulas, entre las cuales se incluyen principalmente el dimetro biparietal, la circunferencia ceflica, la circunferencia abdominal y la longitud femoral. Actualmente se utilizan las tablas elaboradas por Hadlock, las cuales pueden tener una variacin del peso fetal estimado con el real de un 15%. Evaluacin de la placenta: mediante ultrasonido la placenta puede ser reconocida hacia la 9a o 10a semana; sin embargo, no se habla de placenta hasta la semana 12, cuando se establece la circulacin maternofetal. Entre los componentes de la placenta que se identifican se cuentan: la placa corial, evidenciada como una lnea ecognica que marca el borde placentario en contacto con el lquido amnitico; inmediatamente por debajo se identifica la sustancia placentaria, y posteriormente la placa basal, constituida por la interfase ecognica que separa la placenta del complejo retroplacentario. Hacia finales de los setenta, Grannum describi la representacin ultrasonogrfica del proceso de maduracin placentaria, clasificndola en cuatro grados segn los cambios encontrados. Placenta grado 0: se observa una placa corial lisa, sustancia placentaria homognea y placa basal sin ecogenicidades subyacentes.
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Placenta grado I: la placa corial presenta ligeras ondulaciones, se hallan pequeas ecogenicidades lineales con eje mayor paralelo a la placa corial, y la placa basal permanece sin modificaciones. Placenta grado II: la placa corial presenta ondulaciones ms marcadas, hay aumento en las ecogenicidades en la sustancia placentaria y ecogenicidades lineales en la placa basal. Placenta grado III: se evidencia una placa corial marcadamente ondulada, ecogenicidades de la sustancia placentaria desde la placa corial hasta la placa basal dividiendo la placenta. Aumento de las ecogenicidades basales tanto en tamao como en nmero, as como presencia de calcificaciones. Otro punto importante durante la evaluacin placentaria es la localizacin, la cual puede ser anterior, posterior, lateral derecha o izquierda, o en el fondo uterino. Tambin es de vital importancia determinar si la placenta se encuentra o no por delante de la presentacin (placenta previa-insercin baja). Para hacer un diagnstico definitivo de placenta previa se debe realizar una ecografa entre las semanas 24 a 28, estableciendo la distancia que hay del borde inferior de la placenta al orificio cervical interno (OCI). Con base en este clculo se clasifica la placenta previa: Placenta previa oclusiva total: el OCI sta totalmente cubierto por la placenta. Placenta previa oclusiva parcial: la placenta ocupa menos del 50% del OCI.
Placenta de insercin baja: la placenta se encuentra a menos de 3 centmetros del OCI. Lquido amnitico: para la evaluacin del lquido amnitico existen varios mtodos, como la evaluacin subjetiva, la determinacin del bolsillo ms profundo, el ndice de lquido amnitico (ILA) o tcnica de Phelan. Evaluacin subjetiva: antes de la semana 22. Tcnica del mayor bolsillo vertical: descrita por Manning, establece como normal un rango entre 3 y 8 cm; sin embargo este mtodo tiene escasa validez y, sobre todo, no tiene relacin con la edad gestacional. Tcnica del ILA (tcnica de los cuatro cuadrantes): es la ms estandarizada y proporciona una medida ms acorde con la realidad del entorno fetal, utiliza tablas por edad gestacional (Moore y Cayle). Se obtiene dividiendo el tero en cuatro sectores trazando una lnea media del abdomen materno como reparo longitudinal y una lnea transversa arbitraria que pase por la mitad del tero. El transductor se sita perpendicular a la camilla, evitando cortes oblicuos, se obtiene la medida vertical del bolsillo ms profundo de cada cuadrante, se suman los valores obtenidos y el total se conoce como ILA. Ecografa de primer trimestre: sin duda la ecografa realizada en esta etapa del embarazo (semanas 11 a 14) es fundamental; se deben evaluar mltiples parmetros que referimos en la Tabla 4 (3,5,6,11,12).
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En esta edad gestacional el ultrasonido ayuda a evaluar el tero y los anexos, adems da parmetros de viabilidad del embarazo y se calcula con alta confiabilidad la edad gestacional por longitud crneo-caudal (LCC), se puede observar el nmero de fetos y posibles causas de sangrado del primer trimestre (Figura 1) (11,12). Gracias a los trabajos publicados por Nicolaides y cols., se est empleando este tipo de examen en la prediccin de muchas patologas congnitas y adquiridas, como aneuploidas, preeclampsia, restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU), parto pretrmino, lo cual ha revolucionado el diagnstico prenatal (11,12). Ecografa de segundo y tercer trimestre: la ecografa del segundo trimestre, referida como la que se realiza entre las semanas 18 a 24, est indicada en diferentes situaciones (Tabla 5). Aunque su importancia radica en lograr una valoracin anatmica detallada del embarazo (Figura 2), en esta etapa se pueden determinar los marcadores blandos ecogrficos para las principales aneuploidas (trisomas 21,18,13) y los marcadores sricos (triple marcador: alfa-feto-protena, estradiol no conjugado y la beta-gonadotropina corinica humana), los cuales tienen como objetivo detectar los fetos con anomalas cromosmicas que no se lograron detectar en el primer trimestre, situacin muy comn en nuestro medio por la falta de informacin en la poblacin y por no constituirse en un mtodo de tamizaje que est incluido en el plan obligatorios de salud (3,5,11,13). Es importante recordar que las aneuploidas varan en frecuencia segn la edad materna y la edad gestacional, siendo estas anomalas una
importante causa de abortos (95% de aneuploidas se pierden antes del trmino de la gestacin) (11), al menos un 10-15% de los embarazos presentan anomalas cromosmicas y stas representan hasta el 11% de la mortalidad perinatal. Aunque entre los neonatos slo el 0,8% son aneuploides, este porcentaje representa un alto costo socioeconmico para las polticas de salud y para las familias involucradas (11). Con el objetivo de realizar un tamizaje sistemtico de las principales complicaciones del embarazo (preeclampsia, parto pretrmino, RCIU y reducir los procedimientos diagnsticos invasivos para el diagnstico de las aneuploidas (amniocentesis) y su tasa de complicaciones (prdida gestacional en 2 trimestre del 0,5%), se plantea como estrategia realizar el OSCAR (One Stop Clinic for Assessment of Risk for Fetal Anomalies) extrapolado del primer trimestre, que consiste en efectuar en un solo paso la ecografa de detalle anatmico en busca de marcadores blandos, asociado a la cervicometra y doppler de arterias uterinas en pacientes de alto riesgo obsttrico (11). La deteccin de aneuploidas por la ecografa del 2 trimestre reporta una sensibilidad del 83-100% para la trisoma 18, del 91% para la trisoma 13 y de slo el 25% para la trisoma 21 (11). Por lo anterior se ha incorporado la realizacin de la ecografa gentica, buscando los principales marcadores blandos (pliegue nucal, hueso nasal hipoplsico, huesos largos cortos, intestino hiperecognico, ventriculomegalia) y su probabilidad de aneuploidas segn la evidencia actual disponible, lo que ayuda a definir las pacientes candidatas a diagnstico gentico (Tabla 6) (13).
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ACREDITACIN EN ECOGRAFA
Tal vez este punto es el ms importante. La ecografa es un examen operador dependiente que obliga a tener estndares idneos en la preparacin para realizar este tipo de intervencin. El Colegio Americano de Radiologa y la AUIM ofrecen facilidades para la certificacin a los mdicos especialistas que trabajan en esta rea (especialistas maternofetales, gineco-obstetras, radilogos). Este proceso involucra revisin de los equipos, su uso y mantenimiento, la generacin de los reportes e historial de imgenes almacenadas, que ms adelante se mencionarn en detalle, adems de la calidad del personal que realice la ecografa, quienes deben estar capacitados en la evaluacin e interpretacin de las imgenes de ultrasonido en obstetricia y ginecologa, as como en sus limitaciones, adems de estar familiarizados y actualizados con la anatoma, la fisiologa, la fisiopatologa de la pelvis y el embarazo (35). Mundialmente se destaca la gran labor realizada por la Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecologa (ISUOG) y la Fundacin de Medicina Fetal (FMF), que a travs de sus pginas web (www.isuog.org y www.fetalmedicineusa.com) han logrado certificar a nivel mundial a muchos profesionales en este campo mediante los diferentes cursos online que ofrece gratuitamente. Este gran avance ha brindado la posibilidad de unificar criterios de tamizaje y diagnstico a la hora de valorar a las pacientes (14). En Amrica Latina es importante destacar la labor adelantada por la Sociedad Iberoamericana de Diagnstico y Tratamiento Prenatal (SIADTP), que est haciendo grandes esfuerzos para fortalecer la base de datos iberoamericana de tamizaje prenatal. Su sitio web (www.fetaltest.com), patrocinado
por la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) y la Sociedad Ibero-Americana de Diagnstico y Tratamiento Prenatal (SIADTP), tiene por objetivo facilitar el uso de estrategias de tamizaje prenatal, reduciendo la tasa de tcnicas invasivas para el diagnstico en la poblacin latina (15,16).
REPORTE ECOGRFICO Y CONTROL DE CALIDAD

Todo examen efectuado por los especialistas dedicados al ultrasonido debe tener su reporte en fsico y medio magntico (base de datos) con el fin de objetivizar los hallazgos de la ecografa e incluirlos en la historia clnica de la paciente, adems de ser un soporte legal en caso de demandas (3,5,17). Por tal motivo, es recomendado obtener registros tanto de las imgenes como de las interpretaciones de las ecografas, que son fundamentales a la hora de presentar estudios de estadstica o de investigacin (5, 18). Algunas asociaciones como la AIUM, han publicado en su pgina web (www.aium.org) las recomendaciones para documentar el examen ecogrfico estndar (17). ACOG resalta que la ausencia de imgenes en el reporte final es un error muy frecuente al eliminar la posibilidad de futuras revisiones y debilitar la defensa en caso de litigios mdicolegales por diagnsticos incompletos o inadecuados (3,5,6). Es importante, previo al procedimiento, contar con un consentimiento informado para ecografa de diagnstico prenatal donde se le explica a la paciente el objetivo del estudio, sus alcances y limitaciones (6,18).
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Posterior a esto, se le debe dar un informe oficial, idealmente en formato avalado por una sociedad cientfica, con datos bsicos de identificacin de la paciente (nombre completo, nmero de identificacin o de historia clnica, seguridad social a la que pertenece), indicacin y condiciones al realizar el estudio, descripcin detallada de la tcnica y equipo ecogrfico utilizado, los datos de los hallazgos y mediciones ecogrficas, as como los resultados y las recomendaciones oficiales a seguir. Todo esto con el fin de mejorar el cuidado clnico y dar garanta de la calidad de los estudios realizados (3,5,6,18). Con estos parmetros de calidad el mdico podr brindar retroalimentacin permanente a su paciente y aportar un mejoramiento continuo a la prctica mdica (3,5).
Por otro lado, con el fin de mantener la adecuada seguridad del feto, se debe limitar el uso de la ecografa nicamente a las indicaciones previamente referidas (Tabla 3), pues si bien es cierto que este examen es seguro para el producto, no hay una clara evidencia de su inocuidad en algunas etapas del embarazo (primer trimestre). El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM) public las directrices de inocuidad de la ecografa, basadas en el informe del Consejo Nacional sobre medidas de proteccin en radiacin, donde se estableci la tolerancia del feto a la elevacin de la temperatura segn el tiempo de exposicin al ultrasonido (Tabla 7) (21-23). El ultrasonido, adems de cambios en la temperatura de los tejidos, causa una vibracin mecnica referida como efecto de cavitacin, por tal motivo la FDA ha exigido que los equipos actuales tengan como lmite una potencia de emisin de energa de 720 mW/cm2, con el fin de incrementar la capacidad diagnstica de los equipos y a la vez garantizar los estudios ecogrficos sin riesgos (21). Estos equipos estn obligados a registrar en su pantalla los indicadores vinculados con los bioefectos del ultrasonido tales como el ndice trmico o ndice termal (IT), que expresa el poder acstico requerido para aumentar la temperatura en 1 C en un tejido determinado. Lo recomendado es un IT de 1 o menos, ya que por cada unidad que aumente el IT incrementar en 1 C la temperatura a lo largo del haz de ultrasonido y por ende en los tejidos evaluados. El otro indicador de bioseguridad de importancia es el ndice mecnico (IM), utilizado para medir el efecto de cavitacin de los tejidos al exponerse al ultrasonido (valor normal menor que 1). Este efecto se ve principalmente con
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SEGURIDAD DE LA PACIENTE
La seguridad de la paciente se orienta a controlar la posibilidad de adquirir una enfermedad infecto-contagiosa por una inadecuada higiene de los traductores, principalmente el transvaginal, por lo que se recomienda realizar la limpieza de stos con soluciones antispticas previamente al procedimiento y cubrirlos con condones o dispositivos similares (3,20). La Sociedad Americana de Ultrasonido en Medicina, el Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades de Atlanta (CDC) y la Administradora de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) se han pronunciado, dando pautas de manejo en estas situaciones (3,20,21).

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el Doppler pulsado, por lo que no es recomendado su uso en edades gestacionales tempranas (22,24). Se han realizado estudios para evaluar el grado de conocimiento de los especialistas que ordenan y realizan las ecografas obsttricas sobre los aspectos relacionados con la bioseguridad del ultrasonido; los resultados publicados son poco alentadores, ya que slo 1/3 de los encuestados conocan el trmino IT y de ellos apenas el 18% explic su significado, el 4% pudo describir correctamente el trmino IM y nicamente el 20% saba que estos ndices se reportan en la pantalla del equipo (25).
tica mdica actual, con indicaciones reconocidas segn la edad gestacional en la cual se realice. Por ser un examen operador dependiente requiere de un evaluador profesional y acreditado, con conocimientos actualizados en anatoma, fisiologa y fisiopatologa de la pelvis materna y el embarazo. Consideramos que la clave para evitar las demandas es ser sistemtico a la hora de realizar la ecografa, siguiendo los protocolos oficiales, adems de acompaar a la paciente, ejerciendo una gran empata y asumiendo la responsabilidad en caso de error en la prctica mdica.
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MARCO LEGAL DEL ULTRASONIDO

El marco legal con relacin a la ecografa obsttrica es importante tenerlo en cuenta debido a que las demandas por mala prctica en este campo son cada vez ms frecuentes, por lo cual debemos estar prevenidos para minimizar el riesgo (Tabla 8). Cabe recordar que, aunque infrecuentes, este tipo de litigios son de alto costo, ya que los afectados son indemnizados segn la expectativa de vida del recin nacido, implicando millones de pesos a las aseguradoras y a los mdicos responsable de estos errores (26).
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CONCLUSIN
La ecografa obsttrica es una herramienta de gran utilidad en la prc-

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Tabla 1 Elementos esenciales de la valoracin estndar de la anatoma fetal Cabeza, cara y cuello Cerebelo Plexo coroideo Cisterna magna Ventrculos laterales Lnea media Cavum del septum pellucidum Labio superior y paladar. Columna: cervical, torcica, lumbar y sacra. Trax - corazn: La valoracin cardiaca bsica incluye el corte de cuatro cmaras del corazn fetal, y si es tcnicamente posible, visualizar los tractos de salida y el corte de tres vasos. Abdomen Estmago: presencia, tamao y localizacin Riones Vejiga Insercin del cordn umbilical en el abdomen y nmero de vasos del cordn. Extremidades: presencia o ausencia de brazos y manos, piernas y pies. Sexo: indicado en embarazos de alto riesgo slo para la evaluacin de embarazos mltiples Modificado de las referencias 3, 4, 5
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Tabla 2 Indicaciones para ultrasonografa en el embarazo 1. Estimacin de la edad gestacional en pacientes con datos clnicos inciertos 2. Evaluacin del crecimiento fetal 3. Sangrado vaginal de etiologa indeterminada en el embarazo 4. Evaluacin de la incompetencia cervical o amenaza de parto pretrmino (cervicometra) 5. Dolor abdominal y plvico 6. Determinacin de la presentacin fetal 7. Sospecha de embarazo mltiple 8. Gua en procedimientos invasivos (amniocentesis, cordocentesis, etc.) 9. Sospecha de anomala uterina o masa plvica 10. Sospecha de mola hidatiforme 11. Adyuvante para cerclaje cervical y legrado obsttrico 12. Sospecha de embarazo ectpico 13. Sospecha de muerte fetal 14. Evaluacin del perfil biofsico fetal (bienestar fetal) 15. Sospecha de abruptio de placenta 16. Adyudante para la versin externa en fetos con presentaciones distcicas. 17. Estimacin del peso fetal o del ILA en sospecha de ruptura de membranas ovulares 18. Tamizaje de aneuploidias en pacientes de alto riesgo o con tamizaje srico anormal 19. Seguimiento y observacin de anomala fetal identificada 20. Seguimiento y observacin de localizacin o insercin placentaria anormal (placenta previa o creta) 21. Historia de anomala congnita previa Modificado de las referencias 3, 5, 6
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Tabla 3 Criterios ecogrficos tradicionales y doppler en el diagnstico de restriccin del crecimiento intrauterino Criterios Sensibilidad (%) Especificidad (%) Maduracin placentaria 62 64 - Relacin FL/AC 34-49 78-83 - DBP 24-88 62-94 - Peso fetal estimado 59 86 - ILA 24 98 - Relacin HC/AC 82 94 AC < Percentil 10 62 91 Doppler arteria umbilical 79 93 Modificado de las referencias 8, 9, 10
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Tabla 4 Indicaciones de realizar ecografa en el primer trimestre 1. Confirmar presencia de embarazo intrauterino o de embarazo ectpico 2. Para valorar viabilidad fetal (confirmar actividad cardiaca) 3. Para estimar la edad gestacional 4. Para confirmar y evaluar embarazo gemelar 5. Para evaluar el dolor plvico 6. Para evaluar las causas de sangrado vaginal (amenazas de aborto, abortos retenidos, embarazos anembrionados, enfermedad trofoblstica gestacional, etc.). 7. Adyuvante en procedimientos invasivos (biopsia de vellosidades coriales, retiro de DIU, transferencia de embriones). 8. Como tamizaje de aneuploidias y malformaciones congnitas (ecografa semanas 11-14) 9. Para evaluar la pelvis materna: masas anexiales o anomalas uterinas. Modificado de las referencias 3, 4-6.
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Tabla 5 Indicaciones de ecografa en 2- 3er trimestre 1. Para estimar la edad gestacional 2. Evaluar el crecimiento fetal 3. Evaluacin del bienestar fetal 4. Evaluacin del sangrado vaginal (amenazas de aborto tardo, etc.) 5. Evaluacin en caso de sospecha de bito fetal 6. Evaluacin de alteraciones del lquido amnitico, cordn umbilical y placenta 7. Evaluacin de la incompetencia cervical 8. Para evaluar el embarazo gemelar 9. Adyuvante en procedimientos invasivos (amniocentesis y cordocentesis, cerclaje) 10. Adyuvante en procedimientos de versin ceflica externa 11. Tamizaje de aneuploidas y malformaciones congnitas (ecografa semanas 16-24) 12. Para evaluar el dolor abdomino-plvico 13. Para evaluar la pelvis materna: masas anexiales o anomalas uterinas Modificado de las referencias 3, 6.
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Tabla 6 Marcadores blandos ecogrficos en el 2 trimestre y su probabilidad de aneuploida (trisomas 21, 18)
Aneuploida
Razn de probabilidades
Marcadores blandos ecogrficos (evidencia y clasificacin) Trisomia 21 Trisomia 18 A. Ecografa de tamizaje (16-20 semanas) Pliegue nucal (III A) Intestino hiperecognico (II 2 A) Ventriculomegalia (II 2 A) Focos cardiacos hiperecognicos (III A) Quistes del plexo coroideo (II 2 A) B. Ecografa de detalle (clculo, detalle) Clinodactilia (II 2 A) Hmero (corto) (II 2 A) Fmur (corto) (II 2 A) Ausencia o hipoplasia de hueso nasal (II 2 A) Modificado de la referencia 13.
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17 6 9 2 - 7
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5,6 7,5 2,7 51
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Tabla 7 Relacin del ndice trmico (IT) con el tiempo de exposicin no peligroso para aumentar la temperatura del tejido expuesto al ultrasonido IT de la T en C Temperatura absoluta Tiempo de exposicin no peligroso en minutos 1 1 38 1.000 2 3 39 251 3 2 40 63 4 4 41 16 5 5 42 4 6 6 43 1 Modificado de las referencias 19, 20.
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Tabla 8 Errores frecuentes como causas de demandas en la prctica de ultrasonido obsttrico 1. Examen ecogrfico incompleto 2. Error en los reportes o filmaciones realizadas 3. No contar con un consentimiento informado para ecografa 4. Error en la interpretacin de los hallazgos ecogrficos 5. Error al no comparar los hallazgos ecogrficos con estudios previos 6. Error al comunicar los resultados al mdico tratante o al paciente 7. Enfoque ecogrfico inadecuado para una condicin especfica 8. Cadas o traumatismos de la camilla de atencin 9. Complicaciones de las intervenciones (ej: amniocentesis) guiadas por eco 10. Complicaciones por el equipo de ecografa (sangrado genital, shock elctrico) 11. Error al no recomendar otros exmenes complementarios al estudio 12. Error al examinar los pacientes o al realizar la historia clnica 13. Abusos (sexual, fsico, mental) por parte del ecografista a los pacientes 14. Instituciones con falta de personal y equipos capacitados, adems de exceso de pacientes 15. No dar la cara en caso de inconformidad del paciente evaluado 16. No realizar estudios anatomo-patolgicos a las muertes perinatales 17. No seguir los protocolos oficiales de las sociedades cientficas nacionales e internacionales
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Figura 1 Ecografa del primer trimestre. A. embarazo gemelar biamnitico-monocorial (B-M). B. Longitud cfalo-caudal, para calcular edad gestacional (LCC), en un feto de 12 semanas.
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Figura 2 El dimetro biparietal
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Figura 3 La circunferencia ceflica
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Figura 4 La circunferencia abdominal
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Figura 5 La longitud del fmur
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CAPTULO 22 ULTRASONIDO OBSTTRICO EN LA PRCTICA CLNICA ACTUAL

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Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.

CLASIFICACIN DEL ULTRASONIDO (US) EN OBSTETRICIA

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INDICACIONES DE ULTRASONIDO EN EL EMBARAZO

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REPORTE ECOGRFICO Y CONTROL DE CALIDAD

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MARCO LEGAL DEL ULTRASONIDO

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Figura 2 El dimetro biparietal

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Figura 5 La longitud del fmur

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