REPBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIN CIUDADANA
DIRECCIN NACIONAL DE EXTENSIN
DIVISIN DE SERVICIO COMUNITARIO

NCLEO: _________________________________

N de Control: ___________

Fecha:____/____/________

EXTENSIN: ____________________________

PLANILLA DE INSCRIPCIN AL SERVICIO COMUNITARIO

1. Datos de los Estudiantes:
APELLIDOS

NOMBRES

C.I.

TELEFONO

E-MAIL

CARRERA

TURNO

SEM.

FIRMA

2. DATOS DEL PROYECTO:

2.1. Denominacin del Proyecto: _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
2.2. Planteamiento del Problema: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
2.3. Objetivo General: ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
2.4. Objetivos Especficos:
1. _________________________________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________________________________
3. Datos de la Comunidad/Institucin:
NOMBRE

DIRECCIN

RESPONSABLE

N TELFONO

Anexos:

FIRMA Y SELLO:
Carta Aceptacin Tutor
de Servicio Comunitario. Formato SC.1-A: __
Carta Aceptacin Responsable
Comunidad. Formato SC.1-B: ____

Direccin Nacional de Extensin

Divisin de Servicio Comunitario

* Entregar copia al estudiante

____________________________________
Coordinador de Extensin

Formato: SC.1