NM. DE EXP.

:
NM. DE PROC.:
Espacio a cumplimentar por la UDIT

D ECLARACIN

DE DATOS DE INSTALACIN DE BAJA TENSIN

TITULAR
Nombre/Razn social: ........................................................................................................... NIF/CIF: .......................................
INSTALACIN
Emplazamiento instalacin: .............................................................................................................................................................
Localidad: ...................................................... CP: ........................... Poblacin: ........................................................................
ACTIVIDAD
Cdigo de la actividad o uso:1

A ..............................

Especificacin de la actividad: .........................................................................................................................

INSTALACIN ELCTRICA A TRAMITAR2
Instalacin nueva:
Instalaciones

No (Nm. instalacin....)

S
comunitarias

de

Instalaciones de enlace (bateras de contadores,

lneas generales de alimentacin)

un

edificio

Servicios comunes

Instalaciones individuales

Instalacin elctrica individual

Instalaciones especiales3

Instalacin: ....................................................................

La derivacin individual pasa por terrenos o propiedades diferentes a los del titular (excepto zonas comunes de edificios)
Por cuantos? (Se deben aportar todos los permisos de paso elevados a escritura pblica)
OTRAS INSTALACIONES AFECTADAS
Qu otras instalaciones estn afectadas por las obras efectuadas? (indicar el nmero de expediente)
Registro Industrial ..........................................

Contra incendios en est. industriales

...........................................

Aparatos a presin ..........................................

Almacenamiento de productos qumicos

...........................................

Aparatos elevadores .........................................

Almacenamiento de productos petrolferos ...........................................

Trmicas (calefaccin, climatizacin, agua caliente sanitaria) ...........................................

Frigorficas (cmaras y otras instalaciones de fro industrial)

...........................................

En cumplimiento de lo que disponen el Real Decreto 2135/1980, de 26 de septiembre, sobre liberalizacin industrial; la Orden
del Ministerio de Industria y Energa de 19 de diciembre de 1980, que lo desarrolla; el Decreto 25/2003, de 28 de marzo, por el
cual se crea la Unidad de Informacin y Trmite y se regula la puesta en funcionamiento de instalaciones industriales en el
mbito de las Illes Balears, as como el Reglamento electrotcnico para baja tensin, presento la documentacin adjunta
correspondiente a la instalacin elctrica de baja tensin indicada, con la finalidad de efectuar su puesta en servicio, una vez
obtenida la conformidad correspondiente.
Asimismo, certifico que los datos de la instalacin que se indican en este impreso son ciertos y que la documentacin aportada
corresponde al trmite solicitado.

02.005-01/04

El tcnico titulado o el instalador autorizado

1
2
3
4

El titular

Consultar la clasificacin de actividades y usos relativos a la localizacin (identificados con la letra A)

Consultar la clasificacin de instalaciones. En una misma declaracin, slo se pueden marcar instalaciones de uno de los tres grupos
enumerados
Esta opcin slo se debe marcar si se quiere registrar una instalacin que no dispone de suministro propio, sino que depende de otra. La
puesta en servicio no servir para contratar ningn tipo de suministro.
La declaracin debe estar suscrita por el titular o por un representante acreditado por documento pblico