Ilmo. Sr.

Presidente do CRECI da 2a. Regio

Nesta
Eu, _______________________________________________________________________,
mediante apresentao dos documentos solicitados, venho requerer a Vossa Senhoria seja concedida
minha inscrio definitiva neste Conselho, informando para tanto minha qualificao, como segue:
Estado Civil: __________________________________________ Sexo: Masculino (

) Feminino (

Nome do Pai: ______________________________________________________________________

Nome da Me: _____________________________________________________________________
Data de Nascimento: _______/_______/__________
Nacionalidade: __________________ Naturalidade: _______________________________________
RG: _____________________________________ CPF: ____________________________________
Ttulo de Eleitor: ____________________________________________________________________
Certificado Militar: ______________________ Expedido por: ________________________________
End.Residencial: ___________________________________________________________________
Bairro: _________________________________ Cidade: ___________________________________
UF _______ CEP: _______________________
Telefone(s): ( ___ ) _________________ / __________________ Celular: ( ___ ) ________________
End. Comercial: ____________________________________________________________________
Bairro: _________________________________ Cidade: ___________________________________
UF ________ CEP: _______________________
Telefone(s): ( ___ ) __________________________________________________________________
Outrossim, informo que:
(....) no pretendo usar na divulgao publicitria de minha atividade profissional nome abreviado.

(.....) pretendo usar na divulgao publicitria de minha atividade profissional o nome abreviado de
_________________________________________________________________________________.
Termos em que pede deferimento

_______________________________, ______de ____________________de___________

.........................................................................................................
assinatura requerente ou procurador

(DOC. 02a)