ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT LUKA BAKAR

TUJUAN PEMBELAJARAN
Umum
Peserta mampu memahami tindakan keperawatan pasien dengan Luka Bakar (LB) Menjelaskan patofisiologi (LB) Menjelaskan klasifikasi (LB) Menghitung kebutuhan cairan pasien (LB) Menjelaskan tindakan keperawatan LB Menjelaskan pengaturan temperatur pd ps LB Menjelaskan pencegahan risiko komplikasi
2

Khusus: peserta mampu

Oleh PURBIANTO
1

LUKA BAKAR
Pengertian
Luka bakar adalah Luka akibat kontak langsung/ langsung terhadap panas, kimia atau sumber lainnya Menyebabkan terbakar

2. Bahan kimia Asam/basa kuat Inhalasi smoke 3. Listrik/electric Voltage tinggi Terkena petir 4. Radiasi X-Ray Ultraviolet

Etiologi
1. Panas/thermal Panas basah Air panas Uap air panas Minyak panas

Panas kering Api Cahaya matahari

PATHOFISIOLOGI
Pasien luka bakar Kerusakan jaringan kulit Perfusi jaringan

CO

Perfusi perifer

Pergeseran cairan dari intra ke ektra sel dalam waktu48 jam

Hipoksia jaringan

Ginjal

Abdomen

Protein albumin Tekanan osmotik kloid Pergeseran plasma ke interstisiel Volume darah

Edema daerah luka bakar Sel rusak mengeluarkan ion K ke sirkulasi Hyperkalemia Cardiac Arrest
5

Asisdosis metabolik

GFR

Mobilitas usus

Lambung iskemia

Shock CO

Urin

Retensi Na

GG

Illeus paralitik

Iritasi lambung Perlukaan

Sekresi K Sirkulasi lambat

Hiperkalemia

Cardiac arrest

Hemokonsentrasi

Luka bakar
Inflamasi

FASE-FASE LUKA BAKAR

1. Fase Hipovolemia
Perpindahan cairan vaskuler ke interstisiel hemokonsentrasi CO aliran darah fungsi renal Oliguri Na+ akibat pengeluaran dari luka Hiperkalemia Sel jaringan yg rusak Metabolisme katabolisme protein Asidosis metabolik (1) Ferfusi jaringan Metabolisme an aerob NaH2CO3 Terjadi awal luka & berakhir pada 48 - 72 jam

Sekresi histamin

Vasodilatasi Vaskuler

Permaebilitas kapiler

Protein tersekresi

Sirkulasi darah Transudasi plasma ke luka Oedem Volume plasma

Hipoproteinemia Teknanan osmotik

Syok hipovolemia

2. Fase Diuresis
Cairan berpindah dari interstisiil ke vaskuler hemodilusi Aliran darah ke ginjal diuresis Hiponatremia keluar bersama urin Katabolisme protein karna immobilisasi Asidosis metabolik HCO3- hilang & Hiper-metabolik Terjadi mulai 48 - 72 jam

1.Kedalaman
Derajat I A. Penampilan Kerusakan epidermis Kulit kering kemerahan (eritema) Tidak ada vesikel B. Sensasi Nyeri bila dingin C. Dampak Sembuh dalam 3-7 hari Tidak ada jaringan parut Ketidaknyamanan dalam 48 jam Sembuh tanpa jaringan parut

Faktor penentu masalah luka bakar

Kedalaman Ukuran Bagian tubuh yang terkena Usia Riwayat pengobatan Penyebab
9

10

Derajat II
A. Penampilan
Kerusakan epidermis & Dermis Vesikel & Edema sub kutan Merah basah & mengkilat

B. Sensasi
Nyeri amat sangat Hiperestetik Sensitif terhadap udara dingin

c. Dampak
Superficial, sembuh dalam 10-14 hari Deep, sembuh dalam 21-28 hari Penyembuhan tergantung komplikasi

11

12

Derajat III
A. Penampilan Semua lapisan kulit rusak Warna merah keputihan, hitam keabu-abuan Oedem sub kutan Lemak terlihat B. Sensasi Nyeri sedikit/ tidak ada Anastetik C. Dampak Supurasi jaringan yg mati & pencairan setelah 2-3 minggu Tidak mungkin sembuh spontan Membutuhkan pengangkatan eschar & skin graft

Derajat IV
Sama dengan derajat III dengan dipengaruhinya struktur dibawah kulit.
13

14

15

16

Berdasarkan Derajat Luka bakar

Derajat Jaringan terkena Penyebab Sinar matahari Karakteristik Kering; tidak lepuh; merah-pink; memutih dgn tekanan Basah; pink atau merah; lepuh; sebagian memutih Kering ; pucat ; berlilin ; tidak memutih Kulit terkelupas, avaskular, pucat, kuning sampai coklat Nyeri Nyeri

2.Lokasi
Menjadi berat jika luka mengenai kepala, leher, dada Muka abrasi mata/ telinga Dada komplikasi pulmonary HR Perinium cenderung kontaminasi urin dan feses infeksi bertambah besar Anggota badan bawahokluasi sirkulasi edema

Derajat Kerusakan epitel 1 minimal

Derajat Epidermis, dermis IIA minimal Derajat Keseluruhan IIB epidermis, sebagian dermis Derajat Semua yang diatas III & bagian lemak subkutan ; dpt mengenai jaringan ikat otot, tulang

Cahaya, cairan hangat Benda panas, nyala api, cedera radiasi Nyala api yang berkepanjanga n, listrik, kimia dan uap panas

Nyeri ; hiperest etik Sensitif terhadap tekanan Sedikit nyeri

3.Usia
Mortalitas tinggi pada bayi & anak < 2 tahun serta dewasa > 60 tahun, karena Kulit tipis & elastisitas berkurang Kemampuan menghadapi stres rendah

17

18

4.Riwayat Medis Mortalitas tinggi pada pasien dg riwayat, karena Jantung & Pembuluh darah Paru-paru Ginjal Metabolik Neurologik Drug ebuse 4.Riwayat Penyebab Terberat karena elektrik Radiasi Panas: api Air
19

5.Ukuran A. Metode Rule of nine Kepala & leher 9% Ekstremitas atas kanan Ekstremitas atas kiri Ekstremitas bawah kanan Ekstremitas bawah kiri Tubuh bagian belakang Tubuh bagian depan Perinium 1%

9% 9% 18% 18% 18% 18%

20

Pembagian luka bakar

B. Metode Lund & Browder

A.Minor Dewasa < 15% dan Anak < 10% pada derajat II <2% pada derajat III ada riwayat peny. kronik mengenai wajah, tangan dan perinium ada gangguan pernafasan dan fraktur Penyebab listrik Rawat jalan Pastikan klien/keluarga mampu merawat sendiri B.Mayor Dewasa 15%-25% dan Anak 10%-20% derajat II 2%-10% pada derajat III Luka mengenai wajah, tangan, kaki dan perinium Ada gangguan pernafasan dan fraktur Penyebab listrik Ada penyakit kronik Pasien harus di rawat B.Gawat Dewasa >25% dan Anak >20% derajat II >10% pada derajat III Usia < 18 tahun atau > 45 Tahun Luka mengenai wajah, tangan, kaki dan perinium

PETA LUND & BROWDER

PETA LUND & BROWDER

0 AREA A= 1/2 kepala B= 1/2 paha C= 1/2 tungkai 91/2 23/4 21/2

1 81/2 31/4 21/2

5 61/2 4 23/4

10 51/2 41/2 3

15 41/2 41/2 31/4

Dewasa 31/2 43/4 31/2

21

22

KOMPLIKASI YANG MUNGKIN TERJADI DI IGD

RENCANA TINDAKAN
1. Stop proses kebakaran Lepaskan semua pakaian pasien Lepaskan semua perhiasan pasien Bebaskan pasien dari kontaminasi gas beracun jika ada indikasi 2. Yakinkan jalan nafas pasien, dan immobilisasi tulang belakang cervikal jika ada indikasi Berikan oksigen aliran tinggi Intubasi jika kondisi pasien mengindikasikan : tanda-tanda injuri inhalasi, hypoxemia, luka bakar pada oropharyngeal 3. Pasang infus untuk resusistasi cairan Ifus larutan cristal seperti ringer's lactat Dewasa : 2-4 mL X Kg BB X persentase luas luka bakar Anak-anak : 3-4 mL X Kg BB X persentase luas luka bakar Berikan 0,5 bagian volume dalam waktu 8 jam Sisa cairan diberikan berikutnya dalam waktu 16 jam Injuri inhalasi, injuri voltage tinggi, atau keterlambatan resusistasi cairan mungkin dibutuhkan cairan yang lebih banyak dari yang diperkirakan. 4. Pasang kateter dan monitoring output urine setiap jam Dewasa : 30 - 50 mL/jam Anak-anak dengan BB < 30 Kg : 1 mL/KgBB/jam Monitor warna urine ( Rhabdomyolysis/ putusnya serat otot lurik yang disertai pengeluaran mioglobin di urin)
24

Syok hipovolemik/neurogenik Distres pernafasan Gangguan kardiovaskuler: gangguan irama (pada luka bakar listrik) dan gagal jantung Gagal ginjal akut Compartmen syndrome (pada LB derajat III daerah ekstremitas)
23

5. Monitor secara kontinyu Status pernafasan Status hemodinamik : Dehidrasi, kelebihan cairan Skala nyeri pasien 6. Siapkan/bantu dengan intervensi tambahan Pengangkatan keropeng pada luka bakar melingkar Pasang secara invasif kateter monitoring Monitor tekanan compartemen 7. Pasang NGT mengurangi tekanan perut 8. Berikan therapi pharmakologi sesuai order Analgesik Sedasi Antibiotik Imunisasi tetanus Medikasi topikal untuk luka bakar 9. Gunakan pendingin, balutan pelembab untuk luka bakar kurang dari 10% Jangan gunakan es Jangan gunakan larutan antibiotik atau kimia Jaga suhu pasien agar tetap hangat 10. Pertahankan normothermia dengan menyelimuti pasien dengan kain bersih/blanket
25

KEBUTUHAN CAIRAN PADA LB

Resusitasi cairan :

(Form Baxer atau

Parkland) 4 ml RL x BB kg x % PLTT Pemberian : 8 jam I diberikan dari kebutuhan cairan. 8 jam II diberikan dari kebutuhan cairan. 8 jam III diberikan sisanya.
26

Contoh :

PERAWATAN LUKA DAN THERAPI Perawatan luka bakar Cuci luka dengan cairan deterjen yang mengandung desinfektan (cairan deterjen yang menandung desinfektan : NaCl = 1 : 100) kemudian dicuci ulang dengan NaCl 0,9% agar tidak tersisa residu antiseptik Biarkan bullae (lepuh) utuh (jangan dipecah kecuali terdapat pada daerah sendi yang dapat mengganggu gerakan) Selimuti pasien dengan selimut steril (usahakan pasien tidak kedinginan sampai siap dipindah ke ruang rawat khusus)

BB pasien 50 Kg, luas luka bakar 40 %, maka kebutuhan cairan pasien adalah 4 x 50 x 40 = 8.000 ml. Diberikan : 8 jam I diberikan 8 jam II diberikan 8 jam III diberikan

: 4.000 ml : 2.000 ml : 2.000 ml

27

28

Pemberian obat obatan (kolaborasi dokter)

Antasida , H2 antagonis Roborantia (vitamin C, vitamin A) Analgetik Antibiotika Terapi cairan

Pengendalian

infeksi :

Pencucian luka. Pembalutan. Tehnik aseptik. Pemberian salep luka bakar. Pembalutan serta pemberian tetanus toxoid dan ATS.

29

30

PENGATURAN SUHU TUBUH

Pencegahan

Contoh Masalah keperawatan

1.

hipothermi : suhu kamar disesuaikan agar suhu tubuh pasien 36 37 OC

Gangguan volume cairan: kurang berhubungan dengan peningkatan evaporasi, permeabilitas kapiler.
Monitor tanda-tanda vital (tensi, nadi,pernafasan) setiap jam (pada kasus parah setiap 30 menit) Pasang infus dan berikan cairan sesuai dengan indikasi Monitor tetesan infus sesuai dengan indikasi Pasang kateter jika luka bakar > 30% derajat II dan III Monitor masukan dan keluaran setiap1 jam. Evaluasi kecenderungan. Laporkan bila jumlah urin < 30 atau > 70 ml perjam Monitor Ht, BUN, elektrolit setiap 12 jam sesuai perintah
32

31

Seorang pasien laki-laki umur 45 tahun dengan BB 60 Kg, mpukuengalami luka bakar di daerah kepala, punggung dan perut

33

34