POMR

( PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD )

Team penyusun

Urutan Penulisan POMR

Halaman judul Halaman pengesahan Identitas Penderita Data dasar Data Penunjang Resume data dasar Daftar Diagnosis / masalah
Rencana awal Progress report Prognosis Alur keterkaitan masalah Ringkasan Pembahasan kasus Kesimpulan Saran & Ususl Daftar Pustaka

Prinsip Penulisan
Halaman Judul
Halaman ini berisi :Tulisan kasus/referat/jurnal, kalimat judul, logo UNS, logo rumah sakit Dr. Moewardi, penulis, Instansi , tahun Judul merupakan kalimat yang menggambarkan isi kasus dan merupakan diagnosis akhir. Judul bukan merupakan kumpulan daftar masalah Judul singkat, menarik dan menggambarkan isi tulisan
3

Kasus
ADENOCARSINOMA RECTI DENGAN METASTASIS KE OMENTUM

Diki Rahmawan Pimpinan Sidang : Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNS/RSUD DR Moewardi Surakarta 2013
4

Prinsip....
Halaman Pengesahan
Halaman pengesahan berisi : Judul, tanggal persetujuan, tanda tangan pimpinan sidang

Pimpinan sidang menyetujui penjadwalan presentasi.

Pimpinan sidang tidak bertanggungjawab terhadap isi.

Prinsip.....
Identitas Penderita
Identitas penderita berisi semua keterangan tentang identitas penderita yang diperlukan untuk menunjang baik diagnosis maupun pengelolaan pasien secara holistik Identitas penderita minimal berisi : Nama ( Inisial ), jenis kelamin, umur, alamat, Suku, pekerjaan, pendidikan, agama, status ( menikah/tidak ), tanggal masuk RS, tanggal dikasuskan.
6

Prinsip....
Data dasar
Terdiri dari alloanamnesis/autoanamnesis ( Sacred seven, Foundamental four), Pemeriksaan Fisik Pada saat anamnesis dan pemeriksaan fisik wajib mencantumkan tanggal dan jam dilakukan. Data dasar yang ditulis adalah data pada saat anamnesis maupun pemeriksaan fisik atau data sebelumnya.

Prinsip..
Pada anamnesis riwayat penyakit dahulu, harus dicantumkan tanggal, penyakit, tanggal perawatan dan pengobatan/tindakan yang diberikan ( tabel terlampir )
Pada anamnesis riwayat keluarga harus digambarkan pohon riwayat keluarga ( diagram terlampir )

Pada anamnesis riwayat pribadi, dicantumkan riwayat alergi dan riwayat imunisasi
8

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tanggal
12/02/2010

Penyakit
Nefrolithiasis bilateral

Tempat Perawatan
RSUD DR Moewardi

Pengobatan dan Operasi

ISWL

RIWAYAT KELUARGA

Laki-laki

Perempuan

X Meninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal)

Kakek Nenek

Ayah - Ibu

Pasien

10
Anak

RIWAYAT PRIBADI

Riwayat Pribadi

Riwayat Alergi Bahan/ Gejala Tahun Obat

Riwayat imunisasi Tahun Jenis imunisasi

11

Prinsip.
Pada pemeriksaan fisik, selain kalimat sesuai dengan organ, harus diberikan gambar tubuh utuh dengan kelainan-kelainan yang diderita

12

Prinsip....
Data penunjang
Data penunjang berisi semua hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada saat pemeriksaan atau sebelum itu.

13

Prinsip......
Resume data dasar
Resume data dasar adalah kalimat yang berisi datadata dari data dasar dan penunjang di depan baik yang positif ataupun negatif pada pasien yang mendukung pada diagnosis kerja atau masalah . Resume data dasar sebaiknya tidak terlalu panjang Lembar resume data dasar terlampir

14

RESUME DATA DASAR (Diisi dengan Temuan Positif) Oleh dokter : ................................................................. Nama Penderita : ............................................................................................... No. RM :

1. 1.

KELUHAN UTAMA ANAMNESIS

: : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, dll.)

1.

PEMERIKSAAN FISIK :

1.

PEMERIKSAAN TAMBAHAN A. Laboratorium :

B. Radiologi

C. Lain lain

15

Prinsip....
Daftar Diagnosis/masalah
Diagnosis/Masalah adalah masalah yang ditemukan pada data dasar dan penunjang, sebaiknya merupakan diagnosis kerja/diagnosis pasti.
Bila pada satu masalah atau diagnosis terdapat problem yang harus di tata laksana secara khusus, maka dapat di problemkan tersendiri pada masalah berikutnya. Assesmen pada problem tersebut lebih ditekankan pada penatalaksanaan.
16

Prinsip....
Masalah
Masalah adalah abnormalitas/ kumpulan abnormalitas dari analisis dan sintesia yang ditemukan dari data dasar / catatan kemajuan dalam bentuk diagnosis kerja atau masalah tunggal yang masih memerlukan penatalaksanaan. Masalah harus dinyatakan sebagai fakta, bukan kecurigaan atau dugaan atau suspek agar tidak mengaburkan kemungkinan lain.
17

RENCANA AWAL

Diagnosis Pengkajian Rencana No. /Masalah (assesment) diagnosis

Rencana
Terapi

Rencana
Edukasi

Rencana Monitoring

18

Prinsip....
Initial planning
Initial planning adalah rencana menegakkan diagnosis dan pengelolaan pasien secara komprehensive berdasarkan diagnosis kerja dan/atau masalah yang didapat Initial planning terdiri dari : Diagnosis , Terapi, Edukasi, dan Monitoring

19

Prinsip....
Pengkajian/Assesment
Assesment adalah kajian terhadap alasan dipilihnya masalah atau diagnosis kerja atau diagnosis utama. Assesment ditulis data-data yang mendukung ke arah masalah atau diagnosis kerja/diagnosis utama baik data yang positif ataupun yang negatif. Selain menampilkan alasan, assesment juga menuliskan apa yang akan dikaji dari permasalahan tersebut ( diagnosis banding , etiologi, penegakan diagnosis, komplikasi dll).

20

Prinsip....
Rencana Diagnosis
Rencana diagnosis adalah pemeriksaan atau tindakan yang diperlukan untuk menjawab kajian dari assesment Pemeriksaan atau tindakan tersebut harus mengarah pada kajian dan belum pernah dikerjakan sebelumnya ( belum ada data sebelumnya ). Bila tidak diperlukan pemeriksaan tambahan lagi, maka rencana diagnosis bisa dikosongkan.
21

Prinsip....
Rencana Terapi
Rencana terapi adalah terapi yang diusulkan sesuai dengan masalah atau diagnosis kerja terkait.

Terapi yang dituliskan sesuai dengan masalah yang di problemkan

Bila belum tegak diagnostik, maka diperbolehkan memberikan terapi untuk DD urutan pertama atau diagnosis kerja atau diagnosis utama.

22

Prinsip...
Rencana Terapi
Bila pada problem didapatkan sesuatu yang memerlukan penatalaksanaan tersendiri, maka pemberian terapi secara umum, dan terapi khusus di tuliskan pada problem yang memerlukan penatatalaksanaan khusus. Terapi umum dan khusus tidak boleh bertentangan dan tumpang tindih.

23

Prinsip
Rencana Edukasi
Edukasi adalah hal-hal yang perlu disampaikan kepada pasien dan keluarga pasien berkaitan dengan diagnosis, rencana pemeriksaan , rencana terapi atau rencana tindakan serta hal-hal yang harus dilakukan baik pada saat pasien dirawat atau saat pasien sudah pulang ke rumah.

Edukasi dituliskan secara singkat dan detail

24

Prinsip...
Rencana Monitoring
Monitoring adalah hal-hal yang harus kita awasi lebih ketat berkaitan dengan problem atau diagnosis yang ditulis. Monitoring ditulis secara detail.

25

 Contoh 1
Diagnosis/Masalah : klinis sirosis hepatis
Pengkajian :
Anamnesis : penurunan berat badan, badan lemah, nggliyer, mata kuning, BAK kuning, perut membesar, BAB hitam Px fisik : Atropi m temporalis, sclera ichterik, conjungtiva pucat, atropi m pectoralis, spider naevi, asites, venectasi, palmar eritema, gynecomastia, atropi testis, splenomegali, hemorhoid interna grade 2 Px penunjang : HB 8,3..AT 80.000..SGOT 98SGPT 30..Bil direk 3,6bil indirek 2,3albumin 2,3

26

 Rencana Diagnosis : analisa cairan asites, SPE, USG Abdomen, fibroscan Rencana Terapi :
Tirah baring tidak total Diet hepar 1 Infus Nacl 20 tpm : Infus Comafuchsin hepar 20 tpm Spironolactone 100 mg 1-0-0 Propanolol 2 x 20 mg.

Rencana Monitoring :
Lingkar perut, darah rutin, feses rutin

Rencana Edukasi : Edukasi tentang penegakan diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis serta monitoring
27

 Contoh 2
Diagnosis/Masalah : Dispepsia non spesifik
Pengkajian :
Anamnesis : wanita usia muda, gampang cemas, perut kiri atas terasa perih, kembung, sebah, bila diisi makanan terasa penuh, mual, keringat dingin, gemetar, BAB hitam Px Fisik : HR : 150 x/menit, nyeri tekan regio hipokondriaka sinistra, Px penunjang : feses rutin : eritrosit +++ DD : Gastritis errosiva Ulkus di lambung Duodenitis

28

 Rencana Diagnostik : Endoskopi diagnostik Rencana Terapi : bed rest tidak total Diet nasi tim 1500 Kcal Infus RL 20 tpm Injeksi Ceftriakson 1 gr/12 jam Injeksi omeprazole 20 mg/12 jam Antasida sirup 4 x 1 C Alprazolam 0,5 mg 0-0-1 Domperidone 2 x 1 tablet

29

 Rencana Monitoring :
Feses rutin, Vital sign

Rencana Edukasi :
Hjindari makanan yang merangsang asam lambung : pedas, asam, berlemak Menjaga supaya pikiran tidak gampang cemas Jangan telat makan

30

Prinsip....
Progress report
Progress report adalah catatan kemajuan pada pasien. Progress report harus bisa menggambarkan catatan kemajuan pada pasien secara ringkas dan jelas Progress report ditulis dalam bentuk S O A P ( S : keluhan subyektif (Anamnesis), O : data obyektif (Pemeriksaan fisik + penunjang), A : assesment/Diagnosis, P : Planning Terapi )
31

Prinsip....
Progress report
Progress report dilakukan setiap saat, tetapi dituliskan pada laporan pada saat ada data baru yang berpengaruh terhadap pasien baik diagnosis, terapi maupun prognosis. Jangka waktu penulisan progress report diserahkan sepenuhnya kepada penulis. Progress report yang baik adalah sampai pada diagnosis, dan atau pasien sudah sembuh.
32

Prinsip....
Progress report Monitoring
Progress report Monitoring dituliskan dalam bentuk grafik perkembangan yang lebih efisien dan bisa lebih menjelaskan terkait masalah atau diagnosis kerja

33

34

Prinsip....
Prognosis
Prognosis penyakit berdasarkan kelompok diagnosis yang sudah tegak meliputi Ad Vitam, ad Sanam dan Ad Fungsionam

35

Prinsip....
Alur keterkaitan Masalah
Merupakan Alur pemikiran dari analisis kasus yang dibuat dalam sebuah skematis sesuai diagnosis yang ada

36

ALUR KETERKAITAN MASALAH

37

Prinsip....
Ringkasan
Merupakan ringkasan dari abnormalitas yang ada dari Anamnesis, pemeriksaan Fisik

38

Prinsip....
Pembahasan kasus
Pembahasan berupa narasi dari analisa kasus yang disesuaikan dengan penunjang pustaka serta menjelaskan keganjalan atau adanya analisa yang mungkin terdapat perbedaan antara kasus dengan teori yang ada.

39

Prinsip....
Kesimpulan
Merupakan Kesimpulan dari Diagnosa kasus, penatalaksanaan secara umum, prognosis dan monitoring dan edukasi yang diperlukan secara singkat Saran & Usul: Diberikan kepada tim medis yang akan melanjutkan perawatan pasien, terapi yang belum dapat diberikan Pasien & keluarga

40

41