Tratamiento LPH

R2. Dr. Alan Ibarra Instructor . CMF Dr. Carlos Sols 8 agost0 2011.

Introduccin
Las alteraciones del paladar hendido por su ubicacin son un problema biolgico importante, que repercute en el ncleo familiar y social El tratamiento exige una atencin prioritaria para la alteracin del nio, la fonacin y la oclusin dental, estas deben restablecerse en forma adecuadas para lograr metas que pretende una clnica de labio y paladar hendido.

Tratamiento multidisciplinario
Ortodoncia y ortopedia

Ciruga plstica

maxilofacial

Cirujano

Pediatras

Psiclogo

Multidisciplinari o

Otorrino

Genetista

Trabajo social

Terapista de lenguaje

Psiclogo.

Es necesaria esta ayuda tanto para el nio como para la familia, en especial con apoyo de grupos de personas con la misma problemtica (grupos de ayuda mutua).

...Por qu fue? Por qu a mi? Es un castigo? Quin tiene la culpa?

Qu pensar mi esposo/a? Qu les

dir a mis familiares? Qu haremos..?.
TERAPIA PSICOLOGICA

Genetista

Prevencin secundaria y terciaria. Riesgos de recurrencia Ponderacin de la carga gentica.

Terapista de lenguaje (foniatra)

La perdida de audicin puede ocasionar problemas de aprendizaje del habla.

La terapia de lenguaje debe proporcionarse en cuanto se

hace la ciruga reconstructiva

del paladar.

Ortodoncista


Alimentacin, higiene y cuidados especficos Registra y clasifica la fisura Disear individualmente y colocar el aparato ortopdico ortodoncico pre quirrgico. Relacin maxilo mandibulares adecuadas Realiza protocolo de ciruga ortognatica

Objetivos de la ciruga de LPH ciruga plstica/cirujano maxilofacial.

Determinar la alteracin en deglucin, fonacin, forma de fisura y procesos alveolares prevalecientes.

Determinar la extensin involucrada

(paladar primario o secundario as

como nariz)

Realizar ciruga correctiva de LPH incompleto y completo con alteracin importante de la porcin de la nariz o columnela

Objetivos de la ciruga de LPH

Realizar la ciruga correctiva del paladar fisurado para lograr la funcin de deglucin, alargamiento del paladar, plastia del velo farngeo y obtener una fonacin y lenguaje correcto.

SECUENCIA DE TRATAMIENTO EN LOS PACIENTES CON LPH

2-4 Semanas. Cierre labial 12-18 meses. Cierre del paladar 7-8 aos. Alineacin de los incisivos Maxilares. 7-9 aos. Injerto seo alveolar, (antes de erupcin de incisivos laterales, o caninos). Adolescencia. Ortodoncia completa, revisin del labio/nariz Adolescencia tarda. Ciruga ortognatica.

Ortodoncia contempornea. William R. Proffit.

Lineamientos quirrgicos

Edad optima para ciruga de labio (3 meses) Peso mnimo 4500 kg Edad optima para ciruga de paladar 18 meses Edad optima para lasfaringoplastias o colgajos farngeos 4 a 6 aos Edad optima para la ciruga de la punta y el ala nasal 6 a 8 aos Edad optima para la ciruga de reconstruccin nasal completa y ortognatica: mayores de 13 aos.

Procedimiento

Historia clnica ( capacidad fontica, tipo de oclusin, alteraciones auditivas) manejar interconsultas si es necesario

PLASTIA DEL LABIO O QUEILORRAFIA

Objetivos Fisura del labio labio simtrico y bien Lograr Defecto de narina
contorneado

Funcional nariz de Buena capa muscular Deformidad del ala nasal y Definicin estructural en todo
el espesor tabique nasal lineal

Puede haber ausencia de piso

la contraccin cicatrizal Evitar Premaxila y prolabio

desviados

Por eso se hacen las incisiones

anguladas y en varios planos

Millard

Asensio

Labio fisurado

Tennyson Randall

Le Mesurier

Dr. Ralph Millard. 4 de Junio de 1919 - 9 de Junio del 2011

Tcnica de rotacin de avance de Millard

hendiduras leves y angostas (rotacin-avance). 1957.

La longitud de esta incisin esta en funcin de la hipoplasia del labio y se puede extender hasta lograr que la vertiente interna pueda descender rotando hasta colocarse sin esfuerzo ni tensin en su posicin normal. Queda un colgajo superior con la base por debajo de la columnela que contribuira que contribuir a formar el piso de la nariz. La incisin en el lado externo se efecta Desde el piso de la nariz hasta abajo hasta llegar a la unin mucocutanea y desde all hacia afuera hasta lograr que la distancia A-B sea igual a la C-D. Se continua desde el punto C hasta la base de la ala de la nariz rodeando dicha ala nasal.

Marcar arco de cupido Medir la altura del labio sano desde La nariz hasta el punto mas elevado Del arco antes sealado Y se transporta esa medida a la Orilla interna de la fisura. Se realiza una incisin interna Desde la lnea mucocutanea en El extremo del arco de cupido Hacia el piso de la nariz. Se traza una incisin desde el Extremo inferior de la incisin Anterior se dirige hacia arriba Dibujando una suave curva a Concavidad inferior y sobrepasa Ligeramente la lnea media Colocndose por debajo de La columnela

Tcnica de rotacin de avance de Millard

hendiduras leves y angostas (rotacin-avance).

Se entrecruzan los colgajos de

manera conjunta A-C y B-D.

El desplazamiento de C hacia la lnea media produce rotacin del ala de la nariz hacia la buena posicin.

El colgajo triangular tiende a corregir el desplazamiento de la columnela hacia el lado sano. Se unen los tejidos por planos desde la mucosa interna del labio, seguido por el plano muscular y finalmente la piel con puntos de afrontamiento.

Tcnica de rotacin de avance de Millard

hendiduras leves y angostas (rotacin-avance).

Tcnica de rotacin de avance de Millard

hendiduras leves y angostas (rotacin-avance).

Sutura 6 ceros para evitar el Marcaje posterior Se ha devuelto la altura y La continuidad de la lnea Muco cutnea .

Millard

Asensio

Labio fisurado

Tennyson Randall

Le Mesurier

TECNICA DE TENNYSON/RANDALL
Modificada por Hernndez y Verdeja 1964 hendidura mediana (colgajo triangular).

El inconveniente que a muchos cirujanos no les satisface esta tcnica

es porque alteran la lnea original del filtrum

TECNICA DE TENNYSON/RANDALL
Modificada por Hernndez y Verdeja 1964 hendidura mediana (colgajo triangular).
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
El centro del filtrum a nivel de la lnea mucocutanea Es el pico labial lateral del lado sano Es el pico labial lateral del lado de la fisura (igual a la distancia 1-2) Se coloca en el centro de la columnela a nivel de su base Se ubica en la pared lateral de la base de la columnela en el piso nasal sano Es simtrico desde el punto 5 (se obtiene llevando la distancia 4-5 a partir del punto 4, hacia el lado fisurado) Se mide la distancia 2-5 (igual a la longitud de la primencia labial lateral del lado sano) y le restamos la distancia 6-3 (igual la longitud de la prominencia labial lateral del lado enfermo)

8. 9. 10.

Es donde se inserta el ala nasal en el piso nasal del lado sano. Es simtrico de 8, se localiza donde se inserta el ala

nasal deforme en el piso nasal de ese lado

Se traza a partir de 9 en direccin medial y es igual a la distancia 8-5 a la 9-10.

TECNICA DE TENNYSON/RANDALL
Modificada por Hernndez y Verdeja 1964 hendidura mediana (colgajo triangular).
11
Situado sobre la lnea mucocutanea de horizontal se hace vertical y donde el borde mucoso empieza a adelgazarse. La distancia 0-11 ha de ser igual a 0-2 (0=comisura bucal).

12 13 14 15 16

Se obtiene transportando la distancia 6-3 a la 10-11 y que la distancia 11-12 sea igual a 3-7 Partiendo de 11 y 12 llevamos la distancia 7-3 el punto donde se crucen las dos lneas ser el punto 13. Se localiza en el borde inferior del labio donde este comienza a adelgazarse de modo que 11 y 14 sea perpendicular a la lnea mucocutanea en 11 Igual que el punto 14, debe localizarse donde el borde rojo del labio empieza a adelgazarse, siendo 3-15

perpendicular ala lnea mucocutanea en 3.

En caso de fisuras incompletas, se coloca el punto 16 en el vrtice del triangulo para la plastia del piso nasal, estrechndolo. Se trazan las lneas; 6-3, 3-7 y 3-15 (en el lado interno) En el lado externo 10-12, 12-13, 13-11 y 11-14

TECNICA DE TENNYSON/RANDALL
Modificada por Hernndez y Verdeja 1964 hendidura mediana (colgajo triangular).

TECNICA DE TENNYSON/RANDALL
Modificada por Hernndez y Verdeja 1964 hendidura mediana (colgajo triangular).

Millard

Asensio

Labio fisurado

Tennyson Randall

Le Mesurier

TECNICA DE LE MESURIER
Hendiduras anchas y graves completas (colgajo cuadrangular.)

En hendiduras completas con deformidad alveolar, maxilar y del ala nasal. El arco de cupido no esta bien definido Colgajo cuadrangular La cicatriz al ser en Z no queda retrctil Una desventaja es que da como resultado un arco de cupido de insuficiente anchura

TECNICA DE LE MESURIER
Hendiduras anchas y graves (colgajo cuadrangular.)

Colgajos cuadrangulares El lado fisurado se coloca el punto 6 El punto de este arco equidista en x al borde rojo del labio externo ser el punto 11 El punto 12 esta situado en la lnea que une 6 con 11 11-12 12-9

Incisin
Lado interno 5 con 1 (sano) 1 con 10 Lado externo 6 con 11 (pasando por 12) (fisurado) 9 con 12

TECNICA DE LE MESURIER
Hendiduras anchas y graves (colgajo cuadrangular.)

TECNICA DE LE MESURIER
Hendiduras anchas y graves (colgajo cuadrangular.)

Millard

Asensio

Labio fisurado

Tennyson Randall

Le Mesurier

CORRECCION DE LABIO HENDIDO BILATERAL

SEGN ASENSIO DEL VALLE

Tiene como objetivo obtener la continuidad del orbicular de los labios y aprovechar su fuerza ortopdica sobre la premaxila y con ella la reubicacin en posicin adecuada para la ciruga futura.

Desviacin en relacin al eje vertical de la cara

Diseo de la tcnica de Asensio

Dos ramas del arco de cupido 2-3 Porcin central del prolabio 1 Insercin del ala nasal 4 Mun externo de la lnea mucocutanea 3

Base de la columnela 4

Diseo de la tcnica de Asensio

Se determina el lecho receptor de la porcin 4-5 del mun externo en el rea de la premaxila y sobre el vmer (5 y

6)

Con desprendimiento de la mucosa del vmer obteniendo

un lecho cruento receptor del

piso y el ala d e la nariz.

Diseo de la tcnica de Asensio

Se inicia la sutura con un punto que unir las alas de la nariz con un punto de seda 2 ceros (1)

Se observa la traccin del

prolabio para reconstruir el

labio en forma simtrica (2)

Diseo de la tcnica de Asensio

Se termina la reconstruccin del labio con la sutura del borde del bermelln en la lnea recta as como el arco de cupido con la sutura de los puntos 1,2,3

Los muones laterales al

prolabio con sutura de nylon 50 y 6-0

Diseo de la tcnica de Asensio

Correccin quirrgica de fisuras palatinas

Correccin quirrgica del paladar hendido

La mayora de las fisuras palatinas se corrigen de los 18 a los 3 aos con un promedio de edad de 2 aos Se realizan incisiones en el borde lateral de cada extremo de la fisura desde la zona anterior a la porcin de la vula

Se hace una incisin a nivel

retromolar, sobre la tuberosidad del

maxilar y contorneando los cuellos palatinos de molares primarios o premolares.

Correccin quirrgica del paladar hendido

Con una legra fina 7 A se levanta el colgajo palatino, desde la zona anterior a la posterior, cuidando no daar el paquete palatino

Una vez libre el colgajo de la porcin sea, se

utiliza una legra curva para separarla mucosa nasal del hueso maxilar. Se e longa en este momento el paquete palatino se debe tener cuidado de no lesionarlo o romperlo. Se inicia la reconstruccin de la mucosa nasal con dexon 3-0 y puntos aislados, enseguida la vula y el velo del paladar (tcnica san Venero Roselli)

Correccin quirrgica del paladar hendido

Se termina la sutura de la mucosa palatina dejando el lecho alveolar para su reparacin por granulacin.

En la porcin anterior se fija el

colgajo palatino suturndolo

profundamente con la mucosa nasal.

Correccin quirrgica del paladar hendido

Wardill

Roselli

Doble Z

Tcnica de Wardill

Cuando el paladar primario esta integro En casos de paladares hendidos secundarios Fisura bilateral se observa la hendidura

y el vmer al fondo
Se inicia la reconstruccin de la mucosa nasal suturada a la mucosa del vmer por tratarse de una fisura bilateral. Se observa la diseccin y elongacin del paquete vasculonervioso palatino que permitir el cierre en la lnea media.

Tcnica de Wardill

Con el empuje hacia atrs suturando los colgajos en la lnea media y hacia la porcin posterior por el deslizamiento de los colgajos quedando un rea en los bordes cervicales de

los molares.

Correccin quirrgica del paladar hendido

Wardill

Roselli

Doble Z

Tcnica San Venero Roselli

Consiste en prolongar las incisiones posteriores mas all de la vula, siguiendo el pilar posterior amigdalino

Correccin quirrgica del paladar hendido

Wardill

Roselli

Doble Z

Tcnica con doble Z del Dr. Leonard T. Furlow

Las zeta plastias facilitan la diseccin efectiva y predisposicin de los msculos sobrepuestos y alongar el velo del paladar, sin usar tejido del paladar duro

Lo cual permite que esta rea (paladar duro) se cierre sin necesidad del push

back o empuje hacia atrs de Wardill o

bien con incisiones relajantes laterales.

Los brazos laterales de la Z plastia oral finalizan en el hamulos los cuales pueden ser sometidos a travs de la mucosa.

Tcnica con doble Z del Dr. Leonard T. Furlow

La fisura es abierta a travs de esta No se hacen incisiones laterales relajantes

Tcnica con doble Z del Dr. Leonard T. Furlow

El colgajo de la base posterior es elevado con el musculo palatino, el cual es separado de su insercin sea y

cuidadosamente elevado desde

la mucosa nasal a lo largo de la fisura.

Tcnica con doble Z del Dr. Leonard T. Furlow

La aponeurosis palatina es dividida El musculo puede ser elevado lateralmente desde la mucosa nasal con un elevador Freer. Cuando la aponeurosis ha sido completamente dividida e l musculo puede ser separado con un elevador Freer

Los colgajos de Z plastia nasal son elevados. Sus brazos laterales terminan en el

labio del orificio de Eustaquio.

Tcnica con doble Z del Dr. Leonard T. Furlow

Cuando los colgajos de la Z plastia nasal son transpuestos, el musculo rota medial y posteriormente.

Transposicin de los colgajos de Z plastia oral sobre cubren

los msculos del paladar para

formar una hamaca de los msculos del velo.

Bibliografa

Atlas de ciruga ortognatica maxilofacial (Kimura Takao) editorial Amolca 1995. Ortodoncia contempornea. William R. Proffit. Editorial Elsevier Mosby 2009.