Fundamentos

de radiologa
diagnstica
redicin
VolumenI
Fundamentos
de radiologa
diagnstica
3." edicin
EDITORES
WILLIAM E. BRANT, MD, FACR
Professor of Radiology
Direct or, Thoraco bdominal Divisi on
Departrnent of Radiol ogy
Univers ity of Virginia Hcalt h Syst em
Charl ottesville, Virginia
CLYDE A. HELMS, MD
Pro fessor of Radi ol ogy a nd Surgcry
Chief, Divisi on of Musculoskeleta l Radi ol ogy
Departmcnt of Radiol ogy
Dukc University Medi cal Cenler
Durham, NOI"th Carolina
. Wolters Kluwer Lippincott
Wi ll iams &Wilki ns
Wolters Kluwer ILippineott
Williams & Wi lkins
Avda. Prnci pe de Asturias. 6 1. X." I.
a
OSOl2 Barcelona (Esp;ul a)
Te!.: 93 J.w 47 IR
Fax: 93 J-W 47 16
c-mail: lwwcspalllll@woltl.rskluwc r.com
Patricia Cuad ras Collsamata
Especialista en Rad iologfa. Servi cio de Radiodiu gn su co. Pro fesor a Asoc iada.
Unidad Docente ele la VAB. l lospi rul Universitario Germans Trias i Pujo!. Bada lona. Ban:c1011a.
Ricard Prcz
Especiali sta en Radiologfa. Se rvicio de Rudiodiagn st ico. Profesor A SOCldll. Unidad Doc en te de la VAB.
Hospital Universitario Gcrmun.. Tr ias i Pujol. Badal ona. Barcelona.
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que contiene. Esta obra comprende informacin ge neral rel acionada con tratamientos e interacciones farmacol gicos que no debera
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precauciones que deben tene rse e n cuer na. Es respon sabilidad del proveedor de asistencia sanitaria determinar la situaci n tic la FDA
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intelec tua l o de sus ce sionarios.
Reservados todos los derecho s.
Copyright de la edicin en espao l
<El 200XWoltcrs Kluwcr Hcnlth Espa a. S.A. , Lippin cou Williams & Wilkins
ISBNedici n espa ola: 97XX..&-9ll921 U7-S
Edicin espnolu de la obru or iginal en lengua ingle sa F II II (/(Ul U' Il I 11h o/ iagnost c Radi otogv. 3rt! edition.
de William E. Brant y Cl ydc A. Hclms. public ada por Lippincon Williams & Wilkin s.
Copyrig ht 2007 Lippin con Williams & Wilkins
530 Wa\nut Strcct
Philadelphia. PA 19 106 USA
LWW.l' OI1l
ISBNedic in original: 97X-I)-7X17-651X-3
Trad uccin. coor dinacin y produ ccin editorial: EOIOE. S.I.
Impresi n: Data Reproducti ons Corp.
Impreso en USA
JI) l.) K 7 5 4 J 2
Dedico este libro a mi esposa. Barbara. mi verdadera compmiera y 8/ amor de mi vil/a.
ya mi [amilia: Dan y Lindsay, Rya n y Ji/rallY, I onathan Al/e;/, Rachel Y Rob,
Jake y Di/ara, Da" y Debra, J' a nuest ros maravillosos nifts. Evan Edward,
Finley Matthew y Danelle Marion.
WES
A mi esposa, Nancy Marie Maior; y a nuest ro hiio, Aus tin Michael.
CAl!
DIe n E e P TUL o S
Prlogo .t i
Pre facio xiii
Colaboradores X\'
Lista de: abreviamms univcrsalcs r r
VOLUMEN 11
SECCION 111: SISTEMA PULMONAR 333
Editorde la SecciII :l efTrey S. Klein
VOLUMEN I
SECj:ION 1: BASICOS 1
1 Tcnicas de imagen 3
lI'i/1ia11/ E. BraIl/
12 Mtod os de exploracin, anatoma normal
y hall azgos ra diolgicos de la enfermedad
pulmona r 335
Santiago Mir y l elTrey S. Klein
13 Medias tino e hilios 389
l efTrey S. Klfill
14 Enfermedades vasculares pu lmon ares 417
l efTrey S. ..1fill
Editor de la Secci n: Erik H-L. Caellsla
2 Introduccin a las tcnicas de di agnstico
por imagen del cerebro 29
David J. Seidenwunn
3 Tra umatismo craneofacial 55
Roben ,11. B IlIT, Alisa D. Ceml y 1i lOllg 11. Le
4 Enfermedad cerebrovascular 86
lloward A. Rowley
5 Neoplasias del sistema nervioso ce ntral
y masas de apariencia tumoral 122
Ke/(\' K. Koeller
6 Infecciones del sistema nervioso central 156
lI'aller L Olsen
7 Enfermedades de la sustancia blanca
y neurodegeneratlvas 184
l erome ti. Barakos
15 Neoplasias pulmona res 433
JefTrey S. Klein
16 Infeccin pulmonar 460
Timothy l. Higgill.t ,l'l elTrey S. Klein
17 Enfe rmedades pulmonares difusas 479
l elTrey S. Kleill
18 Enfe rmedades de las vas respira torias 511
l elTreyS. Klein
19 Pleura, pared torcica, di afragma
y trast ornos torcicos miscelneos 527
l e((rey S. KIeill
SECCION IV: RADlOLOGIA MAMARIA 563
-- ------
20 Tcnicas de imagen de la mama 565
Karen K. Lindiors y Huong T. Le-Petross
8 Neuroimagen peditrica 213
ToddE. Lentpert y Erik H.L Gaensler
l' I
9 Diagnstico por imagen de cabeza
y cuello 241
l erome A. Barakos
10 Enfermedades no degen erati vas de la mdul a
espina l 271
Erik H.L Gaensler
11 Columna lumbar: en fermedad di scal
y es tenosis de ca na l 322
CI."'le ti. He/II/s
Editorde la Seccill: David K. S"eIIOl I
21 Anatoma. fisiologia y mtodos de diagnstico
por la imagen del corazn 603
David K. Shelton
22 Diagnsti co por imagen ca rdaca
en enfermedades adquiri das 629
David K. Shelton
23 RM cardaca 652
Christopher M. Kramer
vii
viii indice de capitulas
VOLUMEN IIJ
SECCION VI: RADIOLOGIA VASCULAR
EINTERVENCIONISTA 669
Editor de la Secci,,: Ionv P. Smith
38 Ecografa obs t trica 976
wliam E. Brant
39 Ecografa torcica, tiroidea , paratiroi dea
y cerebra l neonat al 002
U'illialll E. Brant
24 Aorta torci ca , arterias pulmonares
y tr ast ornos vascul ares perifricos 671
sichae J. .\tiller, Jr. y TOIIYP. SI/lith
2 5 Art eri as abdomina les , sistema ven oso
e intervenc ionismo no vasc ular 700
s ichae1. Jliller. l r. y TUIlY P. Smith
40 Ecografa vascular 1019
Ravnunnl S. DougherfYy William E. Brant
VOLUMEN IV
SECCION X: RAQIOLOGIA
MUSCULOESQUELETICA 1061
26 Abdomen y pelvis 733
William E. Brant
27 Hgad o, \1aSbil iares y vesc ul a bili ar 756
Willial1l E. Brant
41 Lesiones seas Iitcas benignas 1063
Clyde A. Hel ms
42 Tumores mali gnos de hu eso
y de part es blan das 1086
C/yde A. Helms
43 Trauma tismos seos 1102
Clyde A. elms
28 Pn creas y hazo 782
William E. Brant
29 Faringe y esfago 798
lVil/ia", E. Brant
44 Art ri tis 1132
Clvde A. Hebns
45 Osteopata met abli ca 1156
Clvde A. Helms
30 Estmago y duodeno 816
Wil/iam E. Bralll .
3 1 Intestino del gad o mesent rico 832
Williall1 E. Brant
46 Les iones seas ( que no hay qu e tocar 1168
Cvde A. l/e/ms
47 Lesiones seas diversas 1183
Cyde A. Helms
32 Colon y apndce 848
H'illial1l E. Brant
48 Reson an cia magntica de la rodilla 1192
Clyde A. elms
I "
33 Glndulas suprarrena les y ri ones 867
lVil/ial11 E. Bnll/f
49 Resonanci a magntca del hombro 1205
Cvde A. Hebns
50 Resonancia magnti ca del pie y cl tobillo 1214
Clvde A. Helms
Editor de la Seccit1: David K. Shelton
..
52 Abdomen y pelvis ped i tri cos 1277
Susan D. l ohn y Leonard E. Swischuk:
51 Trax ped i t rico 1227
SUSal l D. 101m y .eonard E. Swscbnk
SECCiN IX: ECOGRAFA 925
36 Ecografa abdomina l 927
H' il/iam E. Biant
35 Aparato genital: radiologa y RM 909
H' il/iam E. Bra1lt
34 Sistema pielocali cial, urteres, vej iga urin aria
y uret ra 887
\fill ial1l E. Brant
37 Ecogra fa del aparato genital y de la vejiga 954
Wil/iam E. Brant
53 Int roduccin a la medi cin a nucl ear 1331
David K. Shelton
54 Fundamentos fsicos de la medi cina
nuclear 1336
Ramsey D. Bada wi, LindaA. Krogery Ierrold T. Bushberg
55 Gammagrafa del sistema esque ltico 1357
David K. Shelton y Miehael F. Hanshome
56 Gammagrafa pu lmona r 1371
David K. Shelton y Rhonda A. Wyalt
57 Gammagrafa del sistema cardovascular 1387
David K. Shelton y Michael F. Hartshome
58 Gammagrafa de las glndulas
endocrinas 1404
Mare G. Cale
59 Gammagrafa gas t roi ntes ti na l, del hgado
y bazo, y hepat obiliar 1416
David K. Shelton y Michael F. Hartshorne
ndicede captulos ix
60 Gammagrafa del sistema
geni tourinario 1428
Mike ,lleBiles v Peta W BII/e
.
6 1 Diagns ' o gammagrfico de infl amacin
e infeccin 1440
ChristopherJ. Palestray Charito Love
62 Diagnsti co por la imagen molec ular
en los tumores 1456
l ames H. nmmons
6 3 Gammagrafa del sistema nervioso
central 1472
David H. Lewis y Vi,'ek A/mlc/Ja"da
64 Tomografa por emisin de posit rones 1487
Biiau Biian, David K. Shelton y \I'illiam E. Brant
ndice alfabtico 1521
PRLOGO

Fel icitaci ones a los Drcs. Brant y Hclms po r actualizar su
cl sico y sobres aliente tra tado, Fundame nt os de radiologa
diagnostica, en M I ter cer a ed ici n. Du ra nte ao s. este libro
ha servido de vis i n glo bal bsica del di agnst ico por la
imagen a est udiantes de medicina, r es ident es de ra diolo-
ga y ot ro s profesi onal es del campo mdico. La presente
ed ici n co nserva a muchos de los a utores previos : s i n
embargo, los ca pt ulos sobre tr ax, hueso s y ar t iculacio-
nes; tracto gas t rointest inal; ecografa; d iagnstico po r la
im agen de la ma ma y pedi a tra ha n sufri do r evi s io nes
import antes , y autores nuevos han escr ito capt ulos sobre
radiologa curdiovascula r y va scu lar/ intervencionista y
tambin sobre medi ci na nucl ea r.
La obra co ntina el legado de las ed iciones previas, des-
taca nd o los fundamentos del d iagnstico po r la imagen.
SL' han aadid o dos nuevos ca pt ulos sobre diagnst ico
po r la imagen car d aca y PET-TC para ac t uali zar estos
nu evos temas de di agn sti co por la imagen. Los ca ptulos
bs icos tambin se han a mpliado para i ncluir mat erias
como la colo nosco pia virt ual, el uso de la TC en la evalua-
ci n de los clc ulos re nales , la Tedel t rau mat ismo abdo-
mina l y las co mplicaci ones pulmonares de los traspla nt es
(
..
de mdula s ea . Pa ra co mpletar los co ntenidos m s nuc-
vos , los a uto re s han incl u id o en fer meda des infecci osas
glo ba les como el SRAG .Y el ca rbunco.
Este completo t ra tado seg uir siendo fundament al para
los res ident es de radiolog a , co mo revisi n pa ra la prepa-
raci n de los exmenes o ra les y escri tos . Ta mbin es un
gran li bro para los es t ud ia ntes de med ici na y pa ra los
mdicos q ue quieren tener un li bro de refere ncia co nciso
de d iagn6st ico por la imagen en la co ns ulta .
Agradezco a los Dres. Bra nt y Helms esta llueva edicin
actuali zada de su excele nte libro , Fundamentos de d agns-
tico por nrageu, igua l que hiciero n los Drcs. Kcuts y Ravi n
antes que yo en sus prlogos a las edici ones anteriores.
Una de la s r eco mpensas de u n acadm ico es ver que
uno de sus colegas /res identes so bresale en radiologa aca-
dmica . Persona lment e , he segu ido a los Drcs . Bra nt 'j'
Helms desde qu e empezaro n en la docencia , Bill pr imero,
co mo uno de mis re sidentes, y Clydc co mo profesor y com-
pa ero . Gr a ci as a es to s dos fenomena les profesores de
ra diologa po r su excelen te libro.
AI.FRFn B. II'.ITSON, JR, Ml) , MPII
xi
P. RE'FACIO A LA TERCERA EDICIN
.".. - ------ ...... -- . . .
Nos se n timos co nte ntos y o rg ullosos de o frece r una te r-
ce ra ed icin de nuestro li bro Fundamentos de rudio ogiu
Aprecia mos e l hec ho de que ta ntos re s iden-
1l.' S dc ra d iolog a lo s iga n utili zando como pretend imos
ori gin ulmcnt c. co mo una pri mera lectura pa ra residentes
que empieza n y como una revisin co ncisa pe-ro co mple-
ta de preparaci n pa ra los exmenes o ra les y escri tos del
Ame r ica n Boa rd o f Rud io logv. Nos co mpla ce especial -
me nt e q ue la mayo rt a de los a u to res de l text o o ri ginal
publicado en 1994 hayan vue lto a colabo ra r e n es ta cd i-
cfn. En 1992, cua ndo tuvimos la idea de escr ibirlo , deli -
be ra d a mente e legi mos a a u to re s que e ra n profeso res
reci n no mbrados o que ha ban final izado la for macin,
pa ra identifi car qu es fu nd ame nt a l e important e pa ra el
es tu d ia nte de ra diologa. Ahora, ms d e di cz a os des -
pus , los mis mos autores ocupa n los pri meros luga res en
la doce ncia de la radiol og a , como directores dc depa rt a -
me nto, jl'fl'S de di visi n, ca tcd r tleos y ra d i logo s s nior.
Ha n rnu n tcnido el concep to so bre qu es fu ndamenta l e
im po rta nte para a pre nder la especialidad de ta n r pido
ava nce del di agn st ico por la imagen . El Dr. Er ik Gae ns-
ler ha vuelt o a orga niza r este gru po ex pe rto de ncurorra-
d i!ogos de la secc i n ele Nc urorradiologfa , como Kcll y
Kocl lcr. e x prc s idcntn de Ra d io logic Pat hol ogy del
Ar med FOI"Ccs Inst itute of Pa thology, y actua lmente ca te-
d r t ica a dj u n ta de rad io lo g a de la Mayo Cli n ic ; Ali sa
Gcan . ex pe rta en d ia gns t ico por la ima ge n d el t r au -
ma ti smo c rn ncn l, y Howard Rowl cv, Je fe de Ncurorra-
di ologa cu la Univcrsltv o f \ Visco ns i n. La Dr a . Su san
Jo h n, a u tora pri nci pa l de los ca p t u los de rad io loga
pcdi uu-ica. a ho ra es Di rec tora del Dcpurtrne nt of Dla g-
nos tic a nd I nt c rvc n t iunal l ma gi ng e n la Un ivc rsi ty o f
Tcxa s-Houston Medi ca! School . Susan es la pri mera mu-
je r q ue presi de u n d epart amento im po rt a n te en d icho
ce ntro , El DI: David K, Sh elton, Ca ted r tico de Radiol oga
;, : Jefe de la Divisi n de Med ic ina Nucl ear en la University
01" Ca lifo rn la- Da vis fu e fu ndamen ta l pa ra o rga n iza r y
d iri gir la secc in de Radi ologa nucl ea r: Sin s u co mpro-
mi so ytrabajo hubira mos te nido un gra n pro blema para
co mpleta r es ta revi sin . Tamb in tuvo una ac t iva parti ci-
pa cin co mo d irect or de la sec cin de Radi ologa ca rda-
ca . Jeffrey Klcin ha vuelto a cola borar en toda la seccin
de ra di ol oga torci ca , que aba rca temas tan Iundu mc nta-
les para la ra d iolog a diagnstica. Tony Smit h y Mic hacl
Millcr ha n vuelt o a redac tar toda la secci n de Radi ologa
vascular e intervencioni sta .
La nue va ed ic in prese nt a un a orgnnt zaci n revi sada
para se gu ir el ri tmo de la dinmi ca de los ex menes del
Ameri ca n Board of Radiology. Adems del ca pt ulo de intro-
duccin , hay 11 secciones eq ui parables co n las ca tegoras
del examen oral. Radiologa cardaca y Rad iologa vascula r
e inte rvencionista son a hora se-cc ion es se pa radas. li emos
a adi do u n ca p ulo de dicado a l uso ex te ndido de la RJ\l
ca rd aca, y u n ca pt u lo sob re t omogra f fu por e misin de
pos itrones y PET-TC pa ra co inc id ir con la rpida expa nsi n
de esta tcnica de imagen combinada. Todos los ca ptu los
present an ilustra ciones act ualizadas y nuevas para aj ustar-
se a nues tra reputacin como ilust radores, l iemos a liadido
desc ripci ones de TC de lit ia s is re na l. TC dc trau ma t ismo
abdomi nal, urogra fta TC y Rl\.l , diagn sti co por la imagen
del ca rbunco y del s ndro me res pira tor io a gu do gra n'
(SRAG), las complicaci ones pu lmona res del tra splant e de
mdu la sea, RM de mama, y muchos o tros temas de int e-
rs act ual. Nos he mos es forzado e n todo momento por
ma n tener nu estros objenvos de ser bs icos y completos ,
adems de co nc isos. La mayor extensin delli bro es parnlc -
la a l creci miento del mbito de nuestro campo.
Da mos las gra ci as a la s perso na s que, a dems de los
au to res, han cont ribuido extraordi na ria me nte a la real iza-
cin de es te te-xto. K l ' IT )' Ba rren . Di rectora Ed ito ri a l, y
Lisa McAllistet; Directora Ejecutiva. de Lippl ncon Williams
& Wil kins, ha n diri gid o es ta edic i n de pr inci p io a fin ,
Ba rbara Sta bb y su equ ipo de TcchBooks en York, Pensil -
vnnia , han ofrec ido unos se rvic ios excepcionales en la pro-
ducci n de l libro . Sobre todo damo s la s gra cia s a los
muchos re s identes, beca ri os. cs tud fa mcs de medic ina y
co mpa eros de la facultad con los que liemos uubujado y
qut..' nos han desa fiado como profesores y ra d ilogos.
I\'IU .l A.\I E. BR-w ; su: PACR
CI.HJ[;" A, 11n ..\(.o;. MD
xiii
COLABORADORES
.- -
Ramsey D. Badawi, PhD
Assistant Professor of Radiology
Unversty of California, Davis
Senior PET Physicist
Departrnent of Radiology
University of California, Davis Medical Center
Sacrament o, Californ ia
JeromeA. Barakos, MD
Assistant Clinical Professor
Dcpartrnent of Radology, NeuroradiologySeetion
University o California, San Francisco
Director of Ncuroimag ing
Departmem of Radiology
California Pacific Medica! Cerner
Sa n Francisco, California
Robert M. Barr, MD
Meeklenburg RadologyAssociat es, P.A.
Presbyterian Hospital
Charlottc, North Caro lina
Bij an Bijan, MD
Assistant Professor of Di agnostic Radiology
and uclear Medicine
Depa rtrnent of Cross-Sectional Body ImaginglMRI
and Nuclear Medicine/PET Divi sions
Univers ity of California, Davis Medical Center
Sacramento, California
Director of Radiology
MRI Dcpartment
Elk Grove Diagnostic Imaging- MRI Medical Cent er
Elk Grovc, Californ ia
Peter W. Blue, MD
Professor of Radiology
University of South Carolina School of Medicine
Columbia, South Carolina
Chief, Nuclear Medicine Servi ce
Monerief Arrny Community Hospital
Fort Jackson, South Carolina
Willi amE. Brant, MD, FACR
Professor of Radiology
Direct or, Th oracobdorn inal Division
Department of Radiology
University of Virginia Health Systern
Charlottcsville, Virginia
JerroldT. Bushberg, PhD, DABMP
Clinica! Professor
Departmem of Radiology
Universlty of California, Davis
School of Medicine
Sacrament o. California
Marc G. Cote, DD, FACP
Chief, Departrnent of Radiology
Nuclear Medicine Consultam 10 the Office
of the Anny Surgeon General
Madigan Army Medical Center
Tacorna, Washington
Raymond S. Dougherty, MD
Associate Clinical Professor
Resdency Progra m Director
Diagnost ic Radiologist , Division of Abdominal Imaging
Departrnent of Radiology
University of California, Davis Medica! Cent er
Sacramemo. California
Erik H.L Gaensler, MD
Associate Clinical Professor
Depart rnent of Radiology
Uni versi ty of California, San Francisco
San Francisco, California
Alisa D. Gean, MD
Professor of Radology, Ncurology, and Neurosurgery
University of California, San Francisco
Chief of Neuroradology
San Francisco General Hospital
San Francisco, California
Michael F. Hartshorne, MD
Professor of Radiology
Uni versi ty of New Mexico School of Medicine
Staff Radiologist
Univcrsity of New Mxico Hospital
Al buqucrque, NewMxi co
Clyde A. Helms, MD
Profcssor of Radiology and Surgery
Chief, Division of Musculoskeletal Radiology
Dcpart rnent of Rad ology
Duke University Medical Center
Durham, Nori h Carolina
xv
xvi Col aboradores
limothyJ. Hi ggins, MD
Clinica l Inst ructor of Rad iol ogy
Universl ty of Vermant College of Medici ne
Rcsiden t in Radi cl ogy
Flctcher Allen lI ealt h Ca re
Burl ington, \ '(,' I111ant
SusanD. John, MD, FACR
Pro fcs sor and Chair. Diagnosttc and lnterventi on a!
Imaging
Univcrsity of Texas Heahh Science Center
Chair, Imaging Scrvi ces
Memorial Hermann Chi ldrens Hospital
Houston. Texas
JeffreyS. Kl ein, MD
Professor of Radi ology
University of Vermont College of Med icine
Chief ofThoraeie Radiology
Flctcher Allen lI ealth Care
Burlington, Vermont
KellyK. Koeller, MD, FACR
Associate Pro essor of Radiologv
1\ 1ayo Clinic
Rochcst er, Minnesot a
Chri stopher M. Kramer, MD
PrufCSSIJr 01' Radiology ami Medicine
Associat e Chicf, Cardiovascular Division
Department of Medi cine
University of Virgini a Ileal th Sys tern
Charlouesvillc. Virgi nia
Linda A. Kroger, MS
Radiati on Safct v Officer
University of Davis
Healt h Systcm
Sacra mento. California
TuongH.Le, MD, PhD
Assistant Clinical Professor
Dcpartrncnt of Radi ology
San Francisco General Hospital
University of California
San Francisco. Cal ifornia
Todd E. Lempert, MD
Chicf, Diagnostic and l nt ervention al
Neuroradologv
Mission Hos pital
,\ 1ission Viejo. Califomia
HuongT. Le-Petross, MD, FRCPS
Assist an t Profcssor of Radi ology
Rad iologist, Breast Irnaging Sec tion
The Univcrsuy ofTexas I\1.D, Anderson Cancel' Cent er
Hou ston . Texas
David H. Lewis, MD
Associ ate Professor of Radi ology
University of Washington Se hoo l of Med ici ne
Direc tor of Nuclear Medici ne
Harbo rvicw Medi cal Centei"'
Scatt le, Washingt on
KarenK. Lindfors, MD, MPH
Pro fcssor of Clinical Radi ology
Chief of Breast l maging
Universitv of California. Davis School of Medicine
California
CharitoLove, MD
Rescarch Sci entist
Divi si n of Nuclear Medicine
Long Island Jewi sh Medical Cen ter
New Hyde Park, New Ynrk
VivekManchanda, MD
Chief Resident
Nucl ear Medici ne Divisi n
Departrncnt of Radiology
Univcrs ity of Wash ington
Seattle, Washington
Mike McOiles, MD
St a ff Radiologis t
Sara toga Hospital
Sarat oga Springs, New York
Michael J. Miller, Jr.. MD
Associate in Departrnent of Int ervcntional
Radiology
Duke University Medi cal Cerner
Durharn, North Caroli na
Santiago Mir, OSc, MD
Assist ant Professor of Rad iology
Universit Laval, Ouebcc, OC, Canada
Aue nding Rad iologist , Cardio-thoracic Scction Hpital
Laval, Ouebcc, OC. Canada
Waller L D1sen, MD
Assistant Clinical Professor of Radi ol ogy
University of California. San Diego
Rad iologist , San Diego Diagnostic Radiology
Medica] Grou p
San Diego. Cali fornia
Christopher J. Palestro, MD
Profcssor of Nucl ear Medicine a nd Rad iology
Albert Einstein Collcge of Med icine
Bronx, New York
Chiel, Divisi n of Nuclear Med icine
Lon g Island Jewish Medi eal Cerner
New Hyde Park, New Yor k
Howard A. Rowley. MA. MD
Chef of Neuroradiology
Joscph Sackett Professor uf Radiology
Associ at e Profcssor of Radiology, Ncurology,
and Ncurosurgery
Univcrsity of \ Visconsin
Mati ison, Wisconsi n
DavidJ. Seidenwurm. MD
Chair, Diagnostic Divisi n
Radi ological Assuciat es of Sacramento
Ncuroradiologist, Diagnostic Imagng
ami Radiation Oncology
Suu er Medica) Cerner
Sacramento, Cal ifornia
David K. Shelton. MD
Profcssor. Nuclear Medici ne
and Radiology
Chicf.I uc lear Medi cine
Univcrsitv of California. Davis Medica)
Cerner
Sacramento, California
Colaboradores xvii
Tony P. Smith, MD
Professor of Radology
Chief, Divislon of lnt crvent ional Radiology
Dcpartrncnt of Radiology
Duke University Medical Ccntcr
Durharn, N0I1h ~ r u l n
Leonard E. Swischuk. MD
Chairman and Procssor of Radiology
Unversity of Texas Medica) Branch
Galveston , Texas
James H. Ti mmons. MD. PhD
Radiology Consultants PLC
Director. Nuclear Medicine and PET
Dcpartrncnt of Rad ology
Batt le Crcek Hcalth Systcms
Batt le Creck, Michigan
Rhonda A. Wyatt. MD
Chief uf Nuclear Medicine
Depart rncnt of Rad ology
MDImaging
Redding, California
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t.ld .STA __ E A B R E V 1 A T U R A S U N 1 V E R S A L E S
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VI
VII I
Aur cula derecha
Aur cula izquierda
Arter-ia pulmonar
Fluorodcsoxiglucosa tomografa po r emisin de posit rones
Gast rointest inal
Secue ncia de I.. ' CO de gradiente (sec uenc ia RM)
Int ravenos o
Lquido ccfnl orraqutdeo
Tomogra fa por emisin de posi t ro nes
Tom ografa por emisin de pos itroncs-to mografa compu tarizada
Resona nci a ma gntica
Sndrome de inmunodef iciencla adqui ri da
Si st ema nervioso cent ra l
To mogra fa co mputar zada po r emisin de fot n nico
Sndrome respiratorio agu do gra ve
Inverxi n-re cupc ra c i n en tiempo co rto (secue nc ia RM)
Imagen po tenciada en TI
Imagen po tenciada en T2
Tomogra fa comput arizada
TIempo de eco (para secue ncias RM)
Tiempo de repe tici n (para secue nci as RM)
Vent rcul o derecho
Vent ricul o izq uierdo
Viru s de la in munodeficie nc ia huma na
xix
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Principios bsicos
Captulo 1
t Tcnicas de imagen
Willium E. Brant
Radiografa convencional
Tc nicas de imagen de seccin transversal
Tomografacomputarizada
Resonanciamagntica
Ecografa
La radi uloga diagn stica es una es pecialidad dinmi ca
que co nt ina presen tando ca mbios r pidos en los avances
tecnolgicos. No slo ha increment ado el n mero de
mtodos dc irnagcn sino que cada uno de ellos co nt ina
mejora nd o y refinando s u a plicaci n en el di agnst ico
md ico. Este ca pt ulo revisa las bases de los principal es
mtodos de diagnst ico por la imagen y proporciona los
pri ncipios bsicos de la interpretaci n de las imgenes co n
ca da mt odo. Tambin se exponen los agentes de co ntras-
te ha bitual ment e utilizados en la radiologa di agnst ica .
Las bases de la radiologa nucl ear se tratan en posteriores
ca ptulos.
RADIOGRAFACONVENCIONAL
La exp loraci n ra diogrfica co nve nc ional del cuerpo
humano data de 1895 co n la gnesis de la radiologa diag-
nstica, cuando \ Vil helm Roe ntgcn produjo la primera
ra diogrn fta de la mano de su mujer. La radiologa co nven-
cional co nt ina siendo fundame nta l e n la prct ica del
di agn stico por la imagen.
Generacin de la imagen , Los rayos Xso n una forma
dc energa si mila r; en muchos sent idos, a la luz visi ble. Los
rayos X difieren de la luz visible cn que tienen un a longi -
tud de on da muy corta, por 10 que son ca paces de penetrar
e n rnuch us sus ta ncias que son opacas a la luz. El haz de
rayos X se produce bo mbardeando una diana de tungst e-
no co n un haz de elect rones e n el int er ior de un tu bo de
rayos x-.
Pelcula radiogrfica . La radiografa co n pelcula co n-
vencio na l ut ili za una pel cu la (placa) int roducida e n un
co nte nedor (c hasis), que act a como detector de los ra -
yos X, Amedi da que s tos pasan a travs del cuerpo huma-
no, result an atenuados por la interacci n con los tej idos
Agentes de contraste radiolgico
Agentesdecontraste yodado
Agentes decontraste intravascul ares para resonancia
magntica
Agentesdecontrastegastrointestinal
Agentesdecontrasteecogrficointravasculares
(a bsorcin y d ispersi n) producien do un pa trn de ima-
gen en la pel cula que result a rec onoc ible l :OTTlO ana toma
humana. Los rayos X tra nsmit idos a t ravs del paci ente
bombardea n un a pel cula recubiert a de part culas fluores-
centes en el interior del cha sis, ocasiona ndo una in te rne-
ci n fotoqumica qu e emite rayos lumnicos y que es capaz
de exponer la pel cula fotog rfica en el int erior del chasis
(Fig. 1.1). La pel cu la se exime del contenedor y se revela
e n un proces ador qumico de pel cula automtico. El pro-
duct o final es una imagen de rayos X de la a na to ma del
paciente en una pelcula (Fig. 1.2).
Radiografa computarizada ( RC). Se trata de un s istema
sin pe lcula e n el que se elimina el proceso q umico. pro-
porcionando imgenes radiogr ficas digi tales. ~ RC sus-
ut uye la pelcula ra d iogrfi ca por una placa de fsforo
1
.
Para 1<.1 Re se utili za cl mlsmo tubo de rayos Xy ci misrno
sistema de co ntrol de la exposicin que para la radiologa
co nve ncional. La placa recubierta de fsforo interacciona
con los rayos X tra ns rniri dos a travs del paciente par 'a
capturar la imagen latente. La placa de fsforo se sit a en
el interior de un sistema de lectura que rastrea la placa co n
un lser de helio-nen, emitiendo una luz que es ca ptura -
da por un tubo fotomul tip licador y procesada en forma de
imagen di gital. La imagen digital se tra nsfiere a un sistema
computarizado de archivo y co mun icacin de la imagen
( PACS: pi cture archivng ami connn nnicat on svstem , El
PAe S almacena y transmite las imge nes di gitales a travs
de las redes digi tal es para proporcional' a los m dicos y al
person al as istencial un acceso a las imgenes diagnsticas
inst an tneo y simultneo en diferent es localizaciones.
La radiologa digital (RD) consti tuye un sistema sin pel -
cula y sin chasis para la ca ptura de imgenes de myos X en
forma to digital. La RD sus tlt uve el chasis de la pelcula o la
placa de imagen de fsforo por un det ector electrnico o
3
4 Principios bsicos
Pantalla fl uorescente
Soporte de la pantalla
Superficie front al del chasis
FIGURA 1.1. Chas is de la p elcula de
ralos X. Diagra ma que mue stra un a
lmina de pelfcula de rayos X en tre.'
dos panta llas Fl uoresce nt es en el int c-
r-ior- de un c hasis opaco a prueba del
p '1SO de la lu z.
Pelcula para rayos X
Superlici e posterior del chasis
Material de relleno
Soporte de la pantalla
Pantalla fluorescent e
A
Tubo de rayos X
Haz de rayos X
Paciente
Pelcula
FIGURA 1.2, Radi ograffa conve ncio na l. A. Diagra ma de un tubo de ra yos X genera ndo un ha z de
rayos que.' pa sa a t ra vs del paciente exponiendo un a pel cul a ra d iogr fica . Para la radi ograffa digi-
ta l se sustituye el chasis por una pa nta lla de fsforo o u n detec tor electr nic o fijo . B. La radiogra -
f l abdomi nal AP en decbito supi no revela la a nato ma del paciente dado que las estru cturas anat -
micas difiere n en su capacidad pa ra a tenuar el paso de los rayos X. El es tmago (5 ) y el duodeno (d l
se \'C11 porel a ire que se encuentra en su luz que presenta un a de ns idad radiolgica diferente a la de
las part es bla ndas qu e rodean el tr acto GI. El n iln derecho (sit uado en tre las Fl ec has cortas rcc -
tas ), el bo rde hepti co (flecha larga recia ). el bo r de es plnico (flecha vacia y el m scu lo psoas
Izqu ierdo Vlt'd lll cll n' adll) se visualizan po r quc la grasa deli mit a la de nsidad de las pa rtes bla ndas
de estas estructu ras. Los hu esos de colu mna, pelvis y ca de ras se diferencian clarament e de las par-
tes bla ndas. dada su elevada densidad ra d iogrfica .
Ttnicas de imagen 5
FIGURA 7.3. To mografa cn n vc nclo na l. En es ta tc nica, el tubo
de rayos X y la pelcula se mu even de manera simult ne a en to rn o
a un pu nto de pi votaje al nivel del plan o fo c al deseado. Las cstruc-
turas unut micas situa das en el pla no focal qu edan nt idas, rul en-
lI .. IS que las es tructuras por enci ma y debajo del mismo sc difumi-
nan p OI" el movim iento d el tubo y de la pel cula .
un d is posi tivo de ca rga acoplada. Los det ectores de lcctu-
ra direct a producen una imagen RD inmedi at a . La mayo-
r a dc los det ectores de RD est n inst al ados en un gal ll ,.)'
fij o, lo cual li mi ta la ca paci dad del s is te ma pura obtener
imge nes port ti les a la ca bece ra del paci ent e. La RD se
utili za , genera lmente, en un departamento de imagen digi-
ta l. La ca ptura directa de la imagen di gital es part icul a r-
mente t il para la a ngiografa, dad o que pro porciona una
s us t ra cc i n d igi ta l de image n r pida, as co mo pa ra la
fluorosco pin, ya q ue ca ptura las imge nes de vdeo co n
bajos niveles cont inuos de radiacin.
La tomografia convencional proporciona imgen es
radiogr ficas de secciones del paci e nte vivo. Ello se consi -
gue med ian te el movimiento simult neo del tubo de rayos X
y del det ect o r de rayos X alrededor de un punto de pivot e
centrado e n el pacien te en el plano de las es tructuras a na t-
mica s que deben ser es tudiadas (Fig. 1.3). Las es tructuras
por enci ma y pOI' debajo del plano foc al que da n borrosas
por el movimiento del tubo y del detector: Los objetos situa-
dos en el int erior del plano focal se visualiza n con un mayor
detalle como res ultado de lu di fuminacin de las est ruct uras
suprayacentes e infra yaceut cs. El movim ient o del tubo de
rayos X y del det ec tor pued e se r lineal, circula r, el pt ico,
es piral o hipocicloide, La tomogra fta es un a ti l ayu da a la
ra diogra fa co nvenci o nal en situaci ones en las que se
req uiere un mejor det alle pa ra el diagns tico. Sin emba rgo ,
con la proliferacin y a mplia disponi bilida d de imgenes de
seccin tra nsvers al . la util iza c i n de la tomogmffa co nven-
ciona l es basta nt e limitada en la act ualidad.
La [lnoroscopia per mite la visualizac i n rad iogrfi ca
e n tiempo real de las es tructuras a na t micas mvil es. Un
ha z de rayos X co ntinuo a travies a al paciente e inci de e n
una pa nt a lla fluorescente (Fig. 1.4). El tenue pat rn de luz
e mitido por la pantalla fluorescent e es a mplificado clec-
irni carnen te por un int en sifi cador de imgenes, most rn -
dose sta e n un monitor d e t ele vis i n y g ra b ndose
de fo rma di gital como una imagen nica o como series de
imgenes para la revisin e n tiempo real (una pel cula o
Pelcula
Int ensificador de imagen +
pant alla fluorescente
FIGURA 7.4. Ft uoroscnpta . Diagra ma d. ' u na uni dad de fluoros-
co pia que ilus tra e l tubo de rayos X locali zado baj o la ca milla de
exploracin del pa ciente y la pantalla fluorescen te COI1 el intcnsifl -
cudor de itugcncs si tuado cncima del paciente. La amplificaci n
de la tenue image n fluorescente por el Imcnst ftca dor de imgenes
permite mantener la ex posici n d.' radiacin al paciente ~ niveles
bajos d uran te la Il uo rosco pi n. Las im genes Fluorosc picns en
tie mpo real se ven en UIl monitor de televisi n y pu eden gra ba rse
en una ci n ta de vdeo. S. ' obtienen radiografas mediant e captu ra
di git a l de las imgenes o medi a nte la col oca ci n d.' un chasis de
pcl fculn entre el pa cient e y el imcns iflcudor de imge nes . cxpo-
niendo el re ceptor de imagen con 1111 breve puls o d.' radi acin.
Camilla r n ~
Paciente
Tubo de rayos X
Haz de rayos X
...
- cinefluo rosco pin). La fl uo roscn pa es extremada men te
til pa ra evaluar el movimi ent o, como el pcri s tnltismo GI,
los movimien tos del di a fragma con la res piraci n y la fun-
cin ca rdaca . La Iluoroscopia tambi n se utili za pa ra rea-
li za r y monit oriza r de ma nera co nt inuada los proced -
mi e nt os radiogr ficos , como los es tudi os co n ba rio y la
colocac in de ca tteres. l.as im genes Iluoroscpicas est -
ticas y de vdeo se almacena n ru tina riamc nte e n el PAeS.
La angiogmfia con vencional cons iste (;'11 la opaci flca-
ci n de los vasos sa ngu neos med ia nt e la inyeccin int ra-
vascula r tic agent es de co ntraste yoda do. La a rte ri og ra fa
co nvencional utili za peq ueos ca t te res flexibl es que se
sitan en el siste ma arter ial, usualmente med ia nt e la pun-
ci n de la arteria femora l e n la ingle. Co n la ayuda de la
gua fluorosc pica . los cat teres de d iferentes tama os y
formas pueden SCI' ma nipul ados sclcc tivameut e den tr o de.
prc ti ca mente . cua lquiera de las a r te rias pri nci pa les. La
inyecci n de contras te se real iza rnanualr neutc o med ian -
te un inyec tor mec n ico. acompa ndose de una sccuen-
c ia rud iogrfica rpida o de adquis ici n d lghal cornpu ta ri -
zuda (RD) de las im genes Iluc ro sc picns. El result ad o es
una se r ie te mporalizada de imgenes que dibujan cl flu]o
del co ntraste a travs de la a rteri a ca icteri zada y de los teji -
dos q ue irri ga . La ven ogra f fa conve nc io na l se realiza
mediante la inyecci n de con t raste en las venas a tra vs oc
una va peri frica o median te ca te terizac i n select iva .
Nomenclat u ra de las proyecciones riulioi gicas. La
mayora de las proye cci ones ra diol gicas se de no minan
ba sndose en el trayecto que sigue n los m..,'os X a tra vs del
paci ente. Una radiografa de t ra x post croan terio r (lA) es
aque lla en la que el haz de ra yos penetra porl n es palda del
paciente y sale del mismo por la s upe r ficie a nterior de su
Tubo de
rayos Xmvil
Plano focal
Pelcula
Punto de
pivot aje
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
------>
I
I
6 Principios bsicos
FIGURA 1.S. Radio gra ffa de t rax I' A e n hipedcst ucf u. Las
a rter-ias pul mo nares (/lecha blanca vaca) se ven en el pulm n
deb ido n qu e los vasos son delimitados por el aire que SI..' l ' Ill."III..' Il -
Ira en los a lvolos. El borde card fnco izqui erdo
define neta ment e por el pu lm n aireado circundant e. El bronqui o
princi pa l izquierdo (flecha curvada) se n ,' por que suluz rellena de
aire est rodeada por las palies blandas del medi as ti no. Un ni vel
hidro a rco Ult,clw nrgrn " acia) e n el es tmago confirma 1<1poxi-
cin erecta del paciente d ura nte In expos ici n de la radiogratfn.
p
FIGURA 1.6. Neu mo n a d ell b u lo med io y dell b u lo inferi or
Izquie rdo . La rudiog rntfu de t ra x I'Ae n posicin erecta 11l\ll..'SII-::\
un a neumona ( 1') e n el lbulo medio. re emplazando la den sidad
uirc del pulm n con densidad de P:' 1111.. ' s blandas y haclcud o perder
la si lueta del borde cardaco derecho. La c pula lid hcmidiafrag-
ma derecho (Jleclw IIt'J.:nl) se defi ne por-el aire en e l lbulo inferior
derecho nm-rnal , permanecie ndo visibl e a travs del infil trado del
lb ulo medio . El bo rde ca rd aco izquierdo (tlecha h1tm ca ) dcff ni-
do por el aire en la l rngnl a. permanece bien definido a pesar lid
infil t ra do 1:11 el lbu lo inferi or izquierdo.
trax, para exponer un det ect or de rayos X s ituado co ntra
el pecho del pa ciente. Una radi ogr af a de tra x antcropos-
teri or (AP) se expone por un haz de rayos X que atraviesa a l
paciente desde el fre nte haci a la es pa lda . Una mamogra fa
craneoca uda l se rea liza med iante un haz a travs de la
ma ma en direcci n vertical (cra neocaud ul). co n la paci en -
te de pie o sentada. Las pro,)..ec ciones se de nomi nan adicio-
nalment e identifica ndo la posici n de l paci ent e. Pueden
especificarse las proyecciones realiza das en posicin ercc-
la , supina o prono. Una proyeccin del t r..rx en decbi to
latera l derecho se expone con un haz de rayos X horizonta l
que pasa a travs del trax de un paciente que yace sobre su
lado derech o. Las ra d iografas obte nidas dura nt e la Iluo-
roscopc se denomi na n ba sndose en la posi cin del
pacient e re tariva a la ca milla de Iluoroscopi..\, pu esto que el
tubo de rayos X se encuentra si tu ado bajo la camilla. Una
proyecci n obli cua posterior den..-cha (Or D) se obtiene co n
el pacien te yaciendo con el lad o derech o de su espalda co n-
tra la ca mill a y el lado izquierdo elevado, se pa r-ado de la
misma . El ha z de rayos X generado 1'01' el tu bo loca lizado
detrs de la ca milla atr aviesa a l paci ent e hasta 1.., 1chasis o el
detector local izado sobre el pacient e.
Principios tle in terp retaci n, La ra diografa co nven-
ciounl mues tra c inco densidades radiogrficus bsi cas:
aire. grasa, partes blandas. calcio y metal (o agentes de con-
tra st e pa ra rayos X) . El ai re a te na muy poco el ha z de
rayos X, permi tiendo qu e casi toda la fuel-l a de la ra diacin
ennegrezca la imagen . El calcio, el metal y los ag entes de
contra ste rad iogr ficos a tena n un a gra n proporci n del
ha z de rayos X. pe rm it iendo que muy poca de la rad iacin
llegu e a a travesa r para e nneg recer la image n. P OI' ello,
el calcio, los objetos metlicos y las est ructuras opacilica-
das por los age ntes-de cont ras te para rayos X a parece n
bla ncos en las ra diografas. La grasa y las part es bla ndas
ate nan proporciones inte r med ias del haz de rayos X, lo
que resulta en grados proporci ona les de ennegreci miento
de la imagen (escal.., de grises ). Las estruct uras gruesas ate-
nan ms la ra diaci n que la s es truct uras fin as de la
misma composicin. Las es truct uras ana t micas se ven en
las radiografas cuando est n rodeadas en su tot ali dad o en
pa rte por tej idos de diferente atenuacin de los rayos X. El
aire en los pul mon es di buja las es tructu ras vas culares pul-
monares. produc iendo un patrn det all ad o del parn qu ima
pu lmonar ( Fig. 1.5). La gra sa e n el int erior del abdomen
del imita los mrge nes del hgado , el bazo y los ri o nes . per-
mitiendo su visualizacin ( Fig 1.213). La alta densidad del
calcio permit e la visua lizacin de detalles de los huesos en
co ntraste co n las part es bla ndas adyacentes, Los objetos
met licos como los clips qui rrgicos suelen verse cla ra -
mente. puesto que atenan mucho el ha z de rayos X. Los
age nte s de cont raste rad iogr fico so n s us pe nsiones de
compues tos de yodo o de bario que a tenan mucho el ha z
de rayos X y que se utili zan para delimi tarlas estruct uras
anatmi cas. Los estados pa to lgicos pue den oscurecer las
estructuras anatmicas que se visualizan normalmente , a l
alte rar su del incamient o exte rno. Por ejemplo, una neumo-
na en el lbulo medi o del pulmn reemplaza el aire de los
a lvolos co n lq uido y borra la sil ueta del borde cardaco
derecho (Fig. L}. Na ncy Mejor realiz un texto excelente
sobre las bases de la interpretacin radiogr fica'.
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8 Principios bsicos
FIGURA 1,8, Es cala d ..' gr ises . Imagen TC de l ubduuwn que inclu-
ye una escala de gd s\.' s a lo la rgo ele su ma rge-n i ... quicrdo . 1\ cudu
pixel individ ual de II huugc u TC se le ast guu u n t o no (h.' gr-i s .
dependiendo de SI l nm... ' I'( 1 TC calculado (unidad 11) y dela nm pli-
tu d y nivel d.. ventana selecci o nados pOI ' el operador. El bl anco
puro (1'1/I 1l11 de ITI,e/ w ) y el negro puro (/lt' clw ) rcpn-scntuu 1m; lmi-
les superior e interior (h.' ln escal a de grise s. A lo a ~ O del marg en
derec ho de la imagen se cncucntra un u csca ln ccmi mu-icu que
puede ut ilivnrs e l1;lI, 1 medir el uunao dek, objet os en b ima gen .
La D indi ca el Idu dere ch o del paciente y la I el lado i Z411it,.''-
do. Las im genes dccortct rausvcr sul cn d plan otransvers o se ve-n
si empre desde Kaha jo , l'OIllOsi !'.I,.' contemplas en dl,.'slk' lo!'. pi e, de l
pach..ntc. Es tu Cl d l' nl :Ki m permit e una Iacil corrclaciu co n la!'.
ra dogra ftas simples, que siempre !'.\" mirun como si lino S\.' c nfren-
tasc dccaru al paciente. 1..' 0 11el lado derecho del mi smo a 1:1 izquicr-
dn del explorador, ES Jt,.' pa ciente tiene u n absceso hcpririco ( A).
Tubo
giratorio
FIGURA 1. 10. Tomograffa compunu-izada . Diagtu ma de u n esc-
ne r TC. El paciente (P) es situado en la ca milla de exploracin en
el interior de la unidad (k, TC, Un tubo de ra yos X gin ,' 60" alre-
dedor del paciente. produciendo pulsos de radiaci n que pasa n a
travs del mismo. Lo!'. mvo-, X nunsmitidos so n detectados p OI' un
ba nco circun ferencia l de de tec tores de radiacin. Los da ros dc lu
u-ansmisi n de rnvos X se envan al ordena dor. q ue util i r: a UI1
algor it mo pa ra ca lcula r la mat ri z de nmeros TC utili zados para
producir la imagen anatmica de corte transversal. Con la t cnica
del TC hcl icoidul . la camill a mueve al pa ciente de mane ra conti-
nuu a nuvs del ha z de ra yos X retador; En la TC,\ 1D SI.. ' obt ienen
mltiples cort es J I.. ' imagen s imu lt neame n te u rucdi du que d
paciente SC' 1ll 1l\.'VC en el int eri o r del e-cuvr;
FIGURA 1.9. Vent anas de la Te. A, Una imagen Tede l abdomen superior Iot ogmf'i ada co n venta na
de partes bla ndas (a mpli tud de ven tana = 428 11 , nivel de ven ta na = 14 11) muestra una vrtebra
lunId l'; (111'cl lll .\') sin ni ngn detalle !'. eo. H. Lamivma image n fotografiada de 1lI1('\ n r on vcntu-
na s de hueso (a mplit ud de ven ta na =2.000 I L n ivel de ven tana =400 H) muestra ca mbios des-
u-nc tivo-, e n el cuerpo vcrtchrnl (Iit'clta ,,') debidos u mct stusls de UII carcinoma de pul mn.
rayos X a tra vs de la seccin. Estas medicione s Se re piten
si st emt icamente muchas veces desde di fe rent es dirccco-
nes , mi entras el tubo de rayos X se dispara a medida que
ro ta 3600) en torn o al pa ciente. Se asi gnan nmeros de Te a
cada pxel en la imagen mediant e un a lgoritmo co mputar i-
zado q ue utili za co mo dat os estas medi ci ones de los ra -
yos X transmiti dos. Los n meros de pi xel de la TC son pro-
po rci o na les a la diferencia e n la a tenuaci n media de los
rayos X po r el te j id o e n el interio r de cada vxcl y la del
agu a. Se utiliza la escal a de unidad es Hounslield (H), deno-
minada e n honor a si r Godfrey N. Il ounsfiel d, el invento r
de la Te. Se asigna al agua el valor de OH, exte ndindose la
escala desd e \. 024 H para el a ir e hast a + 3.000 a 4.000 11
para el hu eso muy denso. Las unidades H no son valores
a bs olutos, sino que son va lo res relat ivos q ue pu ed en vari ar
de un sistema de TC a ot ro. En genera l, el hu eso es t en tre
+400 y 1.000 H, la s part es bl a ndas e ntre +40 y +80 H, la
grasa en tre - 60 y - 100 11 , el tej ido pulmonar e nt re -400 y
- 600 H yel a ire es - \. 000 H.
Las dimen siones del vxel qued an det erminadas por un
algo ri tmo co rnputa rizado escogido para la reconst ru cci n
y grosor del cort e rastreado. La mayora de unidades de TC
pe r mi te es peci fic aci o nes de groso r del co r te e nt re 0,5 y
10 m m. Los datos de cada c0I1e ind ivid ual, co n una rota-
ci n del tubo de 360" se adquieren cn 1 segundo o me nos.
Las ventajas de la TC en co mparaci n co n la Rrv1 incl uyen
la rpida adquixicin del ra st reo, el mayor det alle del hu eso
y la det ecci n de calci ficaciones. Gen era lment e, el rast reo
Te se enc uentra limit ado al plano axia l. Si n embargo, pue-
den reorga nizarse las imge nes en planos sa gi ta les , coro-
nales u o blicuos, o bien como imgen es tridimen si onal es.
La Teco nvencio nal (no hel icoi dal) o bt ie ne dat os de
image n de un corte cada vez'' , El paci ente agua nta la res-
piraci n, se obtie ne un cor te, el paci ente respi ra , se mueve
la ca m illa y se r epit e la se cue ncia , Esta tcn ica requ iere
por lo menos el dobl e o el t ri ple de t iempo q uc el tiempo
to ta l de una TC hc licoi da l para un mismo vol ume n a ras-
t re a r. Ello hace d ifi cultosa la o pt imizacin del ra streo
d urante la fase de mximo contraste . Peq ueos cambios
en el volumen pulmonar dc cada ci clo respiratorio pued en
dar lugar a ca mbios sustanci ales en la anatoma del trax
y del abdomen, lo que ocasi ona reas de sa lt o . M s
reci entemente los es c ne res co nvenci o nales pueden si mu-
lar el rastreo belicoidal media nt e una tcnica de ( agrupa-
mi en to . Se obt ienen varios ra streos sec ue nc iales dura nte
un (mico ci clo respira to ri o.
La Te hel icoidal , tambin de nom inada Teespiral , se
re al iza movi en do la ca m illa del paciente a una vel oci dad
consta nte a travs del gant ry del TC mie nt ras se rastrea de
ma nera cont inua co n un tu bo de rayos X gira ndo a lrede-
do r del paci ent e . Dura nte un nico ciclo respirato ri o se
adq uiere 1In volumen co nt inuo de dat os de imagcn. Est a
tcnica mej ora treme nd ament e la veloci dad de la adquisi-
cin de im genes, permite el rast reo durante la opaci fica -
cin ptima co n el co ntraste y elimina los a rt efactos oca-
sionados por las a lteraciones del registro y las vari aci o nes
por la res pira ci n del paciente . Todo el hgado pue de se r
rastreado durant e el t iempo de aguantar 11IW respi ra ci n.
todo el a bdo men y la pelvi s en dos o tres cicl os respirato-
rio s, todo ello durante 60 a 90 segundos de ad min istraci n
Tcnicas de imagen 9
de co ntra ste intravenoso. La adquisici n de volumen per-
mite la reconst r ucci n re trospec tiva de m ltiples seccio-
nes supe rp ues tas, mejora nd o la visu ali zaci n de peque as
lesiones y haci en do posibl e la angiogra fa Te tridimcnsio-
nal de a lta definici n. (Fig. 1.11 )5.
"
FIGURA ' .1,. Aug io grafa Te. Imagen u-idimc nsional . realizada
con t cnica slmded surface de una uu gtogra u dv la aorta v Sll S
ramas, creada .1part ir de una sede de imgenes de planos a viales
de TC.\ '1D, obt enidas durante u na inveccin intravenos a r pida de
un age nte de con traste. l.a u t ilizaci n del mi smo incrvmcnt u
enormemente los valores Te de las a rter ias y de los ri ones. p... r-
muie ndo la .... xcluslon de la Ima gen de las estructuras con menor
de nsi d ad Te , apli cando un umbral . Sol amente los p.\c1e:-. 1.:0 11
nmero s Te su per-i o res a un valor de umbral t. sped rk o :-.011
expuestos C:1l pantalla. L, )s algoritmos coruput urizndos crea n una
imagen virt ual u-id tmcre- tonal a pa r tir dl'JOS dat os proporco-
nades por ml ti ples cort es axiales superpues tos. La irnugcn u-idi -
mc nsiona l pued e ser- rotada ,\' vistu desde cualq uier ngulo desea-
do. El so mbreado" si mnla la ilu rni naci n desde un a fue nte de
luz alejada, in crement ando ..-l efect o visua l tt-i di mcuslonal.
L" Te hel icoidal m ult idetector (TeMD) es el ltimo
avance tcnico e n la image n TC. Ut iliza los principios de la
Te hclicoidal, pe ro incorpo ra m ltiples fila s de anillos de
det ectores". Esto pe rmit e la adquisicin de m ltiples COI"-
tes e n cada rot aci n del tubo , incre me nta nd o el rea del
pac ien te que puede se r cubierta e n un 1iempo dad o por el
haz de rayos X. Los sistemas dispo nibles hall pasado desde-
dos secciones a 64, lo que c ubre 40 mm de I I lo ngitud del
pa cient e por ca da segundo. o men os , de rotaci n del tubo.
Se est desarroll ando un pro tot ipo de 256 detect o res. La
ventaj a cl ave de la TeMD es la velocida d. Es entre cinco y
ocho veces ms r pida que la TC hclicoidal simple. Para el
escne r co r po ra l. pueden obtenerse cort es de 1 mm,
crea ndo voxcl s iso tr picos ( 1 X 1 X I mm) que permite n la
reconstrucci n de la image n en cu al quier plano a na t rn i-
ca sin prd ida de rvsoluc rr' . Un a mplia rea de co be rtu-
ra permit e un a a ng ogra fa TC de alta defini ci n y un a co l-
10 Principios bsicos
poscopa y un a broncoscopia vi rt uales. El inconvenien-
te de la TCMD es la dosi s de rad iaci n, que puede ser de
t res a ci nco vec es s upe r ior con la TCMD q ue co n tina TC
de corte simple.
Dos;"; ele radiaci n eu la TC. A med ida que a umenta
tan ma rcada mente la ca paci dad d iagns tica de 1..1 Te, de la
mi sma manera incre ment a s u ut ilizaci n. Po r desgraci a .
los av a nces tec no lgicos e n la TC conllevan el preci o de
incrementar la exposici n a la ra diacin de cada paci ent e
estud ia uo
7
. l'l. En la actualidad, la TC da cue nta de m s del
40% tic toda la exposicin a radiaci n de los pacie ntes por
las t cn icas de image n. Puede q ue, e n Es tados Uni dos,
ca da a o, se realice n hast a 65 millones de e-xplo rac io nes
TC, y e n to do el mun do. ha st a 260 millones. Mu chas de
ellas (hasta el I l o/ ll de las mi smas) se rea lizan en beb s y
ni os , qu e so n m s susceptibles a los efec tos ad versos de la
radi aci n, Estas consideraciones impli can un a res ponsa-
bilidad de los radi logos y de los mdicos proscriptores. e n
el pl..mtca rnicnt o de limitar la Tea ind ica ciones defin idas,
de desarrolla r prot ocol os de image n TC dosis-cficie ntcs ,
de ofrecer tcnicas a lte r na tivas de imagen (es pecialmente.
pa ra los n i os peque os, que ti en en un mayor ri esgo po r
la ra di aci n). de t rabajar con los fa bricantes para limita r la
dosi s de ra diaci n y, finalmente, de ed ucar a los paci en tes
a l personal sanita rio sobre los riesgos poten ci ales de las
bajas dosi s de ra di aci n.
Administ rnci n de cont raste ell la Te. Los agentes de
co nt raste yodados in travenosos se administran en la TC
para in crcmcn t..u- las d ife rencia s de densidad e nt re lns
lesiones y los tejidos circunda ntes, pa ra mostra r la a na to -
ma de los vasos y la permeabilidad vascular, as como pa ra
cara cte rizar las lesiones por s us pat ron es de rea lce por el
co ntras te. El uso ptimo del co nt raste endovcnoso de pe n-
de de la a na toma, fisiolog a y pat ologa del rga no de intc-
rs. En el cerebro, la prese ncia de una burrera hern nt ocn-
ceflica normal. cons ti tu ida por unas estrechas uni o nes de
las clulas cndolelia les e n los ca pilares ncuralcs. impid e el
acceso del co nt ra ste dentro del es paci o ex uavasc ulur del
siste ma nerv ioso . Los defectos e n la ba rrera hcmatocncef-
lica asociados co n tu mor, acci dente vascu lar, in fecci n y
otras lesiones, permite n la acumulaci n de contraste e n el
inte rior de los teji dos a n malos . mejorando su vis ualiza-
cin. En lus tejidos no neural es. el e ndo telio ca pila r t ienc
uni o nes laxas, lo cual pe rmi te el acceso libre del contraste
al espacio cx-avas cular. La ad ministrac in de co ntraste y
el moment o de la adquisicin de imge nes TC se deben pla-
ni ficar cuidadosa me nte para optimi zar las difere nci as en
los patrones de rea lce e ntre las les iones y los tejidos sa nos.
Por ejemplo. la mayora de los tumores hep ticos reciben
irrigacin predom inant e ment e de la art eri a he p t ica .
mie nt ra s que el pa rnquima hep ti co la recibe pri ncipa l-
mente de la vena port a (a lrede dor del 70
%
) , co n una menor
co ntribu cin de la arteria heptica (a lrede dor del 30%). El
co ntraste ad ministr"lllo mcd iante un bo lo e n un a Vt' na fJt'r -
rric a del bra zo lIegar p"imero a la ar te ria hep::\tica , rcal-
zando (es to es , incre me nta ndo la dens idad TC) muchos
tUl1l 0 res, e n mayo r grado que el parn quima heptic,:o, En
realce mximo el pa r nq ui ma hep::\ t k o se rct'as a 1 2 m i
nutos hasta que el co nt ras tL' ha circ ulado a t ra \'s del intes
tino y ha rcgresado a l hgado por va de la \'e na po rta. La
di fL'renciacin del tu mor rcspecto del parnquima por el
realce co n el contraste pued e max im iznrsc. por ' ta nto,
medi ant e la nd mi ni stracin de hol os intravenosos del co n-
t ra st e y la realizac i n de un est udio Te r.. ipido de- l hga do
culos primeros 1 2 minutos despu s dela ad ministracin
dcl cont raste. L I TC helicoi it a ! t'S idea l pa ra l.'sll..' es tud io
tc rn pmno y r pido del El contraste o ra l y rectal SL'
requiere genera lmente para opacificar el intestino para las
TC del a bdomen y de la pe lvis . El int est ino sin cont ra ste
int ra lumina l puede ser difci I de di fL'rellCia' de los tumores.
ga nglios li nf t icos y hcmat nmas.
Art efactos de la TC. Los anejacto so u COIllPOllt' lHL'S dc
la imagen que no re producen COIl fideli dad l"IS cstruct urus
anatmicas rea les po r efecto de di st orsi n. adi ci n o de le-
ci n de informaci n. Los a rt efac tos de gradan la imagen
pueden ocasiona r errores en el d ugn st co' '.
La promcdiaci n de \ 'OIU111('Ill.'st {1 presente e n c ua lqu ier
imagen TC, .y siempre de be co nsi de rarse c u la int erpreta-
ci n de las imgenes. La imagen hidimcnsionn l represe n-
tada se forma a pa rt ir de los du ros o bt cnidos v pnnncdin-
dos a partir del volumen t r id ime nsional de los tejidos del
paciente, Las im ge nes porencima y po rdebajo de la lma-
ge n que est siendo interpretada deben cxam inurs,- pa ra
descart ar la presencia de posi bles elemen tos que a lteren el
promedio de volumen y qm.' pueden llcv..u- al crtr Ir de int cr-
prei acin como patologa.
El art eiacto de endurecimiento del ha: res u lt a m s del
e recto de una mayor ate nuac i n de los foto nes de los ra-
yos X de baj a cncrgfa que de los [ot uucs dt' los rayos X de
alta ene rga. a med ida que pa sa n a uuvs de los tej idos. l .a
media de energa del haz de rayos X St' \ -C iucrc nu-nt ada (d
ha z resulta endurcci do }. lo que da lugru- a una nteuun-
cin al final de l haz men orque e n stl pri ncipio. I.()Serrores
de endu recimiento del haz se ven co mo ::\ n 'as (1L- linea -, de
baja den sidad (Fi g. 1. 12) que se cxt icrH.iL'11 de sde cs rructu-
ra s con a lta aten uaci n de los rayos X. como los hu esos
den sos, ho mhros ca dera s.
FIGURA 1.12. Artefacto pur enliure cimie nlu dclIUl/.. ima-
gl' lI Tedd ahdon1\.'11 que s\.' \. !lClI\.' l1 lra degrad ;lda po r n n arldac
III de endun,:dmil'nlo del ha!. q lJl' pn>lil lt'l' ra yw..clsnlms ql ll' :1 11';;1 -
vksa n 1;;1 mitad in te rior de la imag\.'n , El anl..'aclo l's lab;;l
ocasionado por marcada a ll' n uacit'lll dd ha /. d c ra H>:'oo X por
h>s bl"a/.os dd pi. H..i\.'ll le, quc :'oo \.' ha ha n mant cnido cSli ,-ado:'oo a los
lados pOI- una k' si n.
El artefacto ele nroviniiento se produce cua ndo las
es tru ctu ras cambi an de posi cin d urante la adquisicin de
la imagen. El movimiento se produce como resul tado de
acci ones volunta rias o involuntarias del paci ente, co mo la
respi raci n. el hu ido cardaco, las pul saciones vasculares
o el pcri st alti smo, El movi miento se aprecia en la imagen
en forma de rayas prominentes desde las inte r fases ent re
a lta y baja dens idad o como bor rosidad o duplicidad de
imgenes (Fig. 1. 13).
FIGURA 1.13. Artefacto de movimie nt o. Los movimient os de la
res plmc i n dura nte la adqui sici n (k, imgenes d upl ica n el borde
de l ba zo (j !t,c! w ), simula ndo un hema to ma subcapsul ur e n c.'stc.'
paciente. que fue explorado p OI' UII traumati smo abdominal.
Los artciact os elera\'as su rgen de los objetos de alta (.1L'n
sidad co n ca ntos agudos. como los cli ps vasculares o los
empastes den tal es ( Eig. 1. 14). Los al gori tmos de rc cons-
trucci n son incapaces de manej a r las d iferenci as cx tre-
ma s en la ut cnuacin de los rayos X entre los objetos muy
den sos y los tejidos circunda ntes ,
Prncipos de la interpretaci n de la Te, Como en
cualquier a n lisis de imagen, las int erpretaci ones oc la TC
se basan en un plantea mient o orga nizado y sistemti co .
Las imgenes de I I TC se observan en un orden a na t mico
secuencial, cxnmi na ndo cada cor te co n refe ren cia " los
cortes inrncdiat nuu-nt c super ior e inferior, El radi logo
debe int entar dc sarrol lnr un co ncepto tri dimen si onal de la
a na to ma y la pat ol oga expuestas, El est udio debe in ter-
pret arse con referen ci a a los parmet ros del es tu dio, cspa-
ciamien to y groso r de la s sec ci ones, adrn ini st rnc in de
contraste y artefactos. Las imge nes se orie nta n de modo
que el observador se encue nt ra como si es tuv iese mirando
a l paciente desde a baj o. El lado derecho del paci ent e
qu,..' da or ientado en d ia do izqu ierdo de la im agen, Los
det all es seos se ven de manera ptima en la ( venta na de
hu eso , genera lmente cun un ancho de ventana de 2.000 JI
Yun nivel de ventana de 500 a 600 11. Los pulmones se ven
en la ventana pulmonar, con una amplitu d de ven ta na
ent re 1.000 .v2.000 1I .v nivel es de venta na alrededor de 500
a 600 H. Las partes blandas se exa mina n co n un a amplitud
de ven ta na de 400 a 500 H Ycon un ni vel de venta na de 20
a 40 11. Las ventanas es trec has (a mplit ud de 100 a 150 H,
nivel de 70 a 80 H) in crementan cl co nt raste de ima gen y
TcnicBs de imagen 11
FIGURA 7,14. Ar -tefactos linea le s . Perdigones de v-xcopctn que
producen un fuer.. te artefac to lincal eu es ta imagen Te.
ayudan en la det ecci n de lesi ones sut iles he p ti cas y
es pl nicas , La es tacin de t rabajo del r Aes p...-rrn itc a l
observador ca mbiar activa mente la sel ecci n de amplitud
y nivel de ve ntana para opti miza r la vi suali za c i n de lns
est ructuras anatmi cas.
Resonanci a magntica
La RM es tina t c n ica qu e produce imgenes romogrficas
por medi o de ca mpos ma gn ticos." ondas de radio. A difc-
rcncia de la Teque eva l a un n i co parmetro ti sular - la
atenuacin de los rayos X- , la RM anali za m l tip les cu rac -
terfst icas tisu la res C0 ll10 la densidad de hidrgen o (pro to-
nes) , los t iempos de relajacin T I y '1'2 dL' los tej idos y el
Flujo sangu neo tisul ar. El cont raste ck- las PII'tL' S blandas
que propo rciona la RM es sus ta nci al mente mejor qUL' cual-
quier otra moda lidad de imagen, Las diferencias ...-n la den-
sida d de prot ones di sponi bles pa ra cont rihuir a la seal R7\l
di scr imina a un tejido de ot ro . La mayora de tej idos pue-
den d iferencia rse por las si gnifi cati vas dilcrcnci as en sus
t iempos de relajaci n TI y T2 cuructcrt sticos. Los T I y T2
son carac te r st icas del ambiente mol ecular tri di ruens ional
que rodea a cada protn CII el tej ido es tud iado. TI es un a
medi da de la capaddad del prot n de int ercambiar energa
co n Sil matri z qu nicu Es III W medi c i n de lo
rpidumcnt c que pue de SL' r magne ti zado un determinado
tej ido. "1'2 expresa la rapi dez con la que un tej ido pierde su
magncr izaci u. El flujo sangu neo t ien e un complejo efec-
to sobre la seal R1\1 qu e pu ede di sm inui r () increme ntar de
intensidad en el int eri or de los va:-. os sangu neos.
La compleja fsica de la Rl\'l t.'s ti. fuera del pl anrcu micn-
to de este lib ro . En trminos sencillos . la RM se basa en la
capaci dad de un peque o n mero de pro tones en el ime-
i-ior de! orga nis mo pa ra a bsorber emit ir cncrgr a L' J1
forma de ondas de ra d io cua ndo el cuer po se si ta en el
int erior de un potente campo magntico. Los di fcrc ntcs
tejidos absorben y emi ten energa de ondas de ni dio co n
d iferent es niveles , detec tables v cnrcctcrfst icos. Los cs t u-
12 Principios bsicos
d ios de se obueucn co loca ndo a l paciente e n u n
campo magntico est co de e nt re 0,02 y 4 rcslus (T) de
po tencia. depend iendo de la unidad de RJ\1 ulili zada , Cada
uno de los sis te mas de ca mpo bajo 0. 1 1' ), med io (0, 1 a
1 1' ) o alto ( 1,5 a 3 T ) presenta sus propias vent aja s y des-
ventajas. La elecci n de! equi po se basa en la s preferenci as
yen su di spo nibilidad. n pequeo nmero de protones
en el paci ent e se al inean con e! ca mpo magntico
pri ncipa l. y de manera co nsecu tiva son despl azados de su
ali ne a miento por la aplic..tel n de gra d ientes de rud iofre -
cuc nc a (RF), Cuando el gradiente de RF finaliza , el protn
desplazado se rcali ncn con el ca mpo magnt ico pri ncipa l.
emitiendo un pequ e o pulso de ene rga que es detectado.
locali zado y proccs..id o por un a lgo r it mo computa rizado
simi lar al nril izudo por la Te pa n.t produc ir u na imagen
a na t mica de seccin tra nsve rs a l. La loca lizac i n del
plano se determina por ' la a plicacin de un gra d ie nte de
seleccin del pl a no de una inte ns idad gra d ualmente ere-
cicnte a lo la rgo del ej e Z. Los peq ueos pu lsos de c ucrga
emi tidos por- los pro to nes tisula res se locali za n med ia nte
una codificncin de frec uenc ias en tin a di recci n (ej e X) y
po r una codi ficac in de fas e e n la o tra di re cci n (eje Y).
La s imgenes pueden obte nerse e n cualquier pl a no a na-
tmi co aj us ta ndo 1<.1orient acin de los gra dientes de ca mpo
magn t ico d e los ejes X. y y Z. Dado que 14.1 seal RM
es muy dbil. co n frecuencia se requi ere un tiempo prolon-
godo para la obte nc i n de imgenes pt imas. Las secuen-
ci as es t ndares eco de cspn o espn eco producen lmgc-
ncs (' 11 10-20 mi nu tos. M..s q ue ob tener dat os de ca da
ima ge n en u n cort e cada vez, mlt iples secuencias RM eco
de cs ptn obtienen da tos de todos los co rtes del volumen de
tej ido estudiado a lo la rgo de todo el tiempo de la ex plora-
c ion. De es te modo. tJI movimiento ocasionado por la res-
piraci 6n y las pul s"l ci ones c"lrd acas y \'as culares pueden
de..' gra da r la imagl' n de m"II1e..rn sustanci al. La RM ha
luc io nado ha ci a t cnicas de..' rastreo r pido dlll-"lIlt e u n
dc10 de l,.'(mtcncin de..' la res piraci n utili zando se..c lIencias
GRE. de II-en de ecos y e..'copla na res. L'ls continuas mejoras
tecnol 6gicas es tn hac ic..ndo comparables los ti empos dc
adquisicin de la imagen de..' la RM a los de la Te .
La uClll ul tecnologa depende de una d i\'ers id"ld dc
tc nica s de secuencia. ( ' U Il muchas \'ali aciolles ut ilizada s
po r d iferent es f"lbd ca ntcs d(' RM ( Fig. 1.15). Los acn'lni-
m()s s(Hl la IlOrma p"lm ddinil-est as secuc lld as
lU
.
Las se..(.' lIe..' nc ias dl' pulso cSll n eco (SE) produccn im-
gc ne..'s es t ndares T I . T2 e imgl' llcs po tl' llci adas en de..' ns i-
dad dc proto lll'S. La imagen potenci ada en T I tk' sHlca las
di fe..rencias en Jos tie mpos de n. lajaci6n T I c ntre los tej i-
dos. La s secucnci a s pOlcnciadas en T I usua lmentc pro-
po rcionan e! mejor de..'l a lle y son buenas para itlentiricar la
grasa. la hcmorr a gia subaguda y los lqu idos proteinceos,
L'lS il1lge..' nes pOlenci .. ltlas en T2 destacan las d ifer.... nci as
e..' l1 los tiempos de rdajacin T2 tic los tejidos, y sllclt..>n pl'O-
porcionar la dClc.."cci n m s sensi bl e tlcI e.. d ema y de la s
Il'siones pa lol 6gicas. Las imgenes potenciadas e n dens i-
dad prolni c"I acent..m las di ferenci as e n la densidad pro-
lni ca e n los le..'jidos. Sie..'llll o las ms ti les en la ex plo ra -
cin de imagen dd ce re bro,
Los tlos co mponentes principales de la c"llibracin del
instnIl1ll'nlo RM sl."! e..cci o nados por d o pl' ra dor para la s
se..cllencias SE son d th'1Il1JO de repi'tici du (TR) y l'i tiefllpo
de eco (TE), TR es el ricrnpo entre los pu lsos de RF admi -
nistra dos. () vl tiempo que se le da a los prot ones pa r.., a li-
nearse con el campo ma gn tico pri ncipal . El TE es el iicm-
po que se da pa ra que 1a c nergta de o nda de ra dio
a bsorbi da sea emitida y detect ada. Las secuencias eco de
esp n pot c nciudas e n TI se . bti cnc n selecci o nando TR
breves {s; 500 ms) y breves TE ( s 20 I11 s ). La s secuencias
esp n ec o po rcuci udas e n T2 u tiliza n U ll TR pro lo ngado
2.000 I1l s ) ." un TE prolongado 70 I11s ). L"1 S irn gc nc
pot enc iad as e n densidad protni ca ut ilizan un TR prolon -
ga do (en tre 2.000 y 3.000 m s) y un TE breve (25 a 30 rn s)
pa ra mi n lmi z..u- los efectos TI y '1'2. acentua nd o la s d ife-
re nci as en la den sidad de hid rg en o en los tej idos.
La s sec uenci as espn-eco mltiples . tambi n conoci das
co mo sec uenci a s de tren de ecos. mpd-acqustinn reuxa-
t on-cnhanced ( RARE). [ast spin-echo ( FSE) o turbo spin -
echo (TSE) . reduc...cn el tie mpo de a dq ui s ici n de imgenes
de forma si gnif'icnriva . La intensidad de la se al es inferior
qu e con las secuencias SE ." se prod uce borrosi dad de la
imagen. La gra sa es bri llant e en las imge nes pot enciadas
en 1' 2. d i c uha ndo la detecc i n de pat ol og a . como el
edema en la gra sa adyacente a un proceso inflama torio. La
ad icin de tcn icas de supresi n de la gr..u-a revi erten es te
efecto. La {ast /oU'-llllgh' aca uis ton with rclaxation enltan-
eL' 111e11l ( FLARE) Y la halt -Fon rier acquisit iOH s ngle-slnn
turbo spn-echo (l iASTE) son vari aciones de cs tu t cnica,
I.as secuenc ias de pul sos de recuperoci n tI(Ola inver-
si n ( Invcrsion rccovery - I R- ) se utili zan pri ucipa lnu-urc
pa ra des tacar las diferencias e n los tiempos de re la jac in
T I de los teji dos. Un ti empo de re traso, e1 tit.' tIIl'0 de invcr-
s n (TI) se a ade a la s ca libuwioucs del TE y TR rea liza -
das por parte del o pe ra dor. l."IS secue nc ias IR es t n dar.
que ut iliza n un TI prolongado. producen im ge nes pot en-
ciadas e n T I . Los tej idos con t iempos T I breves producen
un a se..' rial ms brillante, Las st..oIeIKia s SllO,.t T I ;,,, ,(,,..\"ioll
,.(' cm('I )' (STIR) son las Ulilizad"ls m..s h..lhitualme..I1Ic... Esta
secue..' nda consigue un contraste ac.i it\-o pOh.'IKiad o l'n T I .
T2 Ytic..l1 sidatl prot ni ca pa ra incre..'me..ntar la ddin id 6n dl'
la lesi n. Co n las !"ecuencia s STIR. todos los te.. ji dos con
ti empos dc re lajacin T I hre..'\Ts . la gra sa . se..'
suprimen. mientra s que los tl'j idos con d e\'ado conleni do
de agua. muc has les iones pa tol gicas. se..' aec..'n-
l an. gene ra ndo u na seal brillante sobrl' un fondo oscuro
de teji do de T I cOl10 a nulado. Las imgt..' nes STIR se..' parl' -
Cl' n a las im;.'lgl"I1 l"S pot enci adas inte nsa me..lItl l' n T2.
Las se..'cuenl'as de pu lso gl"lllli(lIt nclll1eti ('c/ro (GRE)
se..' uti liza n pa ra RM n pi da y a ngiogra fa RM. l.as
secuencias r pidas de image.. ' n so n part k ula nll l"l1 te lit ilc..'s
en la Rr..,1corpora l para mi nimiza r los a rt d ..lCtos de mmi
mie n to por la respiraci n. lat ido cardaco. pul saci o nes
vas cu lares y peristalt ismo in testi nal. Se utilizan ngulos
de incl inaci n (jlip allgles ) mcno res de 90" pa ra di s minuir
el t ie mpo de re..'c upcr"lcibn de..' la se.. al. U.I inle..ns idad tic la
selial proce.. dent e de..'las ca raclers licas de rl.'1ajacin T2 de
los tej idos se \ 'C fucrle me nl e a fecHlda po r las impe rfe..'ccio-
ne..'s en d campo magnt ico t.. n las imgen es CRE. El tic..' m-
po de ca tla dc la magn e..'l iza ci n con la tcnica CRE
dl'nomi na T2* (T2 esl rel la) y es muc ho me.. n o r que..' los
\'l' n ladl"ros tiempos '1' 2 vislos ('o n la tcnica SE. l"-:Is im-
ge..' l1 lSGRE son caractt.' rs ti ca mlnle de..' bajo contraste..' de..'
illl..gl' lIlS. presenta n a l'tcfaCI( )s pnHllil1l'nl es y de..' I1HIe..slran
Tcnicas de imagen 13
FIGURA 1. 15. Sec uenci as de R.\1. Grudient n'cl /JI i ll -pl lfl se TI (A) Y lI i\ STE 1'2 ( IJ). obn-nidns vn el
mi smo nive l de corte. muest ran una seal os cura pa ra el agua libre en TI .\' una se i'la l lu-illuu tc pa ra
la mi sma \.' 111'2. Ob....rvesc la mcjorta \.'111 0.1 resolucin de las les iones qufsti cas de l p ucrcus
en la imagen potenciada en T2 en compumcin 1;()1l la Imagen pot enciada en Tl. El liqllidt' ccfulo-
rraqufdco (pu nt as de f lecha) en el ca nal vertebral tambin I1lUt.' slI"3 un marcado il K I\.'l11l' 1I10 dclu
seal (' 111'2. C. El 1'SE sagital 0111 im{l gent: s potenciadas en '1'2 con sat uracin gra sa 1111Il ....1m 111 1 lelo -
mioma co n ba ja se al ( L) y un a se a l brtlla utc corrcspondiente a l lquido en el (";;1!1.11cudorucu-iul
(f lecha) y a la o rina en la vejiga tpuntu dI:' flec/m) . Oh ... rvcsc la fa lla de se a l de grasa l ' ll comparacin
con B, en el 1'2 sin saturacin de grasa. 1>. Imagen STIR en plano sagita l de la rodilla que .u.. -cn ta la
sl''!.l] brillante del agu a libre en el derrame dela a rt iculacin de: la rodill a (Ej . cn un qui ste de Hakcr
.\' el cch..'II101 ()SI;.'O por contusin en el cnd ilo femoral (]l I III / a de fh'e/m) :'i plat illo ribi al (f1t' cha l.
fl ujo sa ng uneo con seal brill ante. Las imgenes po ten-
ciadas en Tl , T2, T2 * Y dens idad pro t ni ca se determina n
po r la co mb inac in de la s ca li b rac io nes del ngu lo de
incl inaci n, TR y TE. 1."1S tcnicas dv GRE r pida incl uye n
la [ast Iow-ongle shot ( FLAS I I) , gradient -recailed acqus -
tiou i steady-s tate (GRASS) .\' la true [ast nnuging w th stc-
adv-s tate precession ( El Sf"). S JUl pS/ IO/ FLASH, rap d acqu-
sitien with gnulieut echo inagnctization nrepared
/1M ;/; (MPRAGE).
La image n ecopla nnr es una t cni ca r pida de RM que
pu ede prod ucir im genes de corte ni co el! 20 rus y es t u-
dios mult icort e e u 20 x. Toda la informaci n espacia l codi-
Hend a se o bti ene despus de una (m ica cxci tuct de RF,
cn co rn paraci n co n las mlt iples exci tac io nes de RF se pa -
ra das por interva los TR requeri das pa ra la RM co nve nci -
na]. Se red uce n los a r tefactos po r movi m i ent o s. y la s
est r uc t u ras m vil es pueden q ueda r d ibujadas en u n
pla no conge lado . Se requiere 1111 hardware especial pa ra
1.-. tc n ica ccopla nar, 1' (: 1'0 pueden o btenerse sec uenc ias
cs uind nrcs de pu lsos SE. GRE e IR. La tcnicu ecoplnna r
supera muc has de las li mit aci ones de t tcmpo v dv ruovi -
mientos de la Rt convcucional. y permi te 1..1 ex pa nsi n de
la RJ\l nueva s rl' as , co mo la per fus in sangui uea la
ac tivaci n cort ical del cerebro.
14 Principios bsicos
Las tc ni cas de s upresi n de Iu J.:H IS(1 se util izan en la
RM para detectar la prcscncc oc gra sa o supri mi r la seal
de la mi sma con el objeto de mejo ra l ' la detecci n de pa to-
loga (i nv;siim de: un tumo r en el interi or de la grasa o
edema en la gl,,;,sa)l l. La tcnica de sat'lraci" J.:rasa su pri -
me gra ndes ca ntidades de grasa. y es ptima para eliminar
la grasa macro sc pi ca del in teri o r de los adi pociu, (Fi gu-
ra I.I SC). Est a tcni ca es alta mente se nsi ble a la fa lta de
ho mogen eidad del ca mpo mngn tlco y para los artefact os
produc idos po r alteraciones del registro. y no t ra baja ade-
cuudamcnte con ima nes de bajo ca mpo. Se a plica U Il pulso
selectivo co n la trccucnca de preces i n de la gras a. La rc-
nica es especfica para la gra sa . y pue de US;U'Sl' de manera
efecti va con imgenes rea lzada s con co nt raste . La IR PI 'O -
po rci onu una supresi n de 1;1 grasa glo hal y ho mog nea .
pero tambin supr-ime todos los tej idos con TI mu.\ C0l10,
incluyendo los tejidos realzados por la ad minist raci n de
gndoli nio intraveno so. tej ido mucoidc, hemorr a gia y lqui -
dos protcrui ccos ( Ftg. 1.13D). Puede ut iliza rse co n imanes
de C; II11PO bajo y no es sensible a la falta de ho mogeneidad
del campo magn t ico. La RM en fuera de fase es rpida .
Fia ble y pt ima pa ra la detecci n de pequeas cantidades
de grnsn. como la grasa in l racclula r e n los ade nomas
su prarrenales y en la cs tcatos b, heptica ( Fig. 1. 16). La Irc-
CUl' IKia de resonanci a del agua es d iferent e (ms r pida} de
la de la gra sa . Las Imgenes en lusc i j n-phase; IP) aa den In
seal de la grasa y del agu a , Las imgenes en fw..-ru de fase
(oppos('dpllll .H', olll o!"J!ftIst' : P) res ta n la sea l del agua
de la se al (le la grasa . El tejido adi poso co ntie ne abundan-
te gmsa .\' poca agua , dI..' modo q Ul' la seal se rt.'d uce mfni
manll' nlt..' l' Ulas imge nes OP. Si n t.'mhargo, los tej idos con
poco co ntenido de pe ro ;11t0 conteni do aClloso (p. l'J.,
los ad l.' nnmas suprar renales) mue stran una pc.::rd ida dl'
sl'i\al pro mi nl.'nll' en las imgl.'lIes OP cn co mparacin con
las imgt.'nt.s IP. La Iimitaci n oh\'ia l'S q Ul' 1;) RM l'lI fUCI";)
de fasl' no :>ou pr-iml.' la :>Ol.'al del te,jido adi po:>oo.
\'en faja ... de la R.\I . Ent r-e las vent ajas de 1:1 RM Sl'
enc uentran su so bresaliente re soluc i n de cont raste de las
panes blandas. su capacidad de pro po rci o nar imgenes en
cu alquier plano anatmico y la au de radiacin ioni-
zarue. L;, RM se en cuent ra lim adc en su capacidad de
demost ra r det a lles del denso () calc ificacio nes ,
implica tiempos prolongados pa ra muc has de las sccuen-
cias de pulso s, tiene una resoluci n espaci nll imi ta da. en
co mpa raci n co n la Te , no es t di sponible e n a lgu nas
reas geog rficas y es cara, Dudo el es pacio reducido. que
encierra Itsl cumcme a l paci ente en el interi or del im n.
muchas perso nas expe ri menta n snto mas de cla ustrofobi a
r eq ui e r en sedac in. o s im ple me nte so n inca paces de
tol erar el proce d imi e nto de R\1. Los d iseli os de RJ\l
- a hicrt a- ayudan e n e l proced i mient o para aquellos
pa c ientes grandes o cla ust rofbicos, pero esta s un-
dudes suelen ser de meno r pot encia de ca mpo, y ca recen
de la resoluci n de los i manes tubula res - de campo de
al ta po tenci a.
Admnstruc tn de en la U f. Seutili va u qUl' -
lat os de ga dolini o, JI..' manera simila r a como se util iza n los
agentes de contraste yod;,Jo en la TC. para id enti fica r
regi o ne s de d isrupc in de 1;, barrera he mat ocnccfhca .
realza r los rganos para ace ntuar la patologa ( Fig. 1. 17) Y
documentar los pa trones de rea lce de 1;, les in, El gadoli-
ni o es un i n metli co (!L" gru po de las tierras raras . con
un efec to pa ra magn t ico qlll' acort a los tiempo s de re laja-
l"i{111 T I Y1' 2 de los ncleos de hi d rgeno en el int eri or dl'
s u campo magnt ico local. El gadofi no es esenci a l pa ra
proporcio narest udi os a ngiogr ncos de de alta c;llidad
ml d iantc.. el rca lce de las difl.'l"l'l 1l'ia s de se lia l e nt rl.' los
\'a sos y los tej idos circunda ntes. Con las dosi s
rl' COllll' Jll ladas, d ga doli nio acorta d TI en mucho mayor
gmdo qUl' el T2. Los dl'la in tensidad de sl.' li;,1
qUl' resulta n dd aC0l1amie nlO de T I a t ribui bll' a las ('on-
cenlntl"illl1esOl' gadolinio St. ' n' l1 111l. ..illl' l'n pot en-
FIGURA 1.16. T-('nica de supn'si lJO(.: r asOl e n fut. ' r a d (' fast' . Com(Xrc:">l'la il11agl'll IP dd h gado
(Al n Hl la (l ll ( R) . El ma rca d( JII"'Clll'l'l'imil'nl o dl'l h gado t:'n la ima gt. (l 0 1
1
t. .... ind icati,-nde
un;:l t:'sll' a lo ... i ... d ilusa . La sClh l til'la gl 'asa l.'1l d in!l' l"i or dl' los hepa toci lo", t:'sSlls lnd.l dl' !" 'I.'al
lol al. qm' l'n la im a gl.ll IP incl uye la gms: y d agua.
Tecnicas de imagen '5
FIGURA 1. 17. Ad mi nist racin d e contrast e en la RM. L.. a administracin int ra venosa de quclnto
tic gadolinio incrementa drst icament e la visualizacin de una ma sa hep tica en un a imagen J"X)!'>-
con t ra ste temp ra na (B}1.' 0 compa racin co n la imagen si n contrast e (A). El realce mot eado del bazo
es ocasionado p<)r la relativamente lenta difusin del contras te a tra vs de los s inusoidcs esplnicos.
ciadas en T I. Sin e mba rgo, cuando se alcanza una con-
centracin tisul ar muy elevada , como en el s istema colec-
tor renal , el acortamiento de T2 ocasiona un a si gnificat iva
prd ida de la int ensidad de la seal. que Se ve mej or en
imgenes pot enci adas en T2 .
Consideraciones {le segnridtul . La RM es t contra ind i-
cada en paci entes que tienen impl ant es ac tivados el c trica.
magn tica o mecnica mente, incl uyendo ma rc apasos ca r-
dacos. bombas de insulina, impl a nt es cocleares, ncuroes-
tirnul adores. est imuladores del creci miento seo y bombas
de infus in de f rmacos impl antabl es
ll
.
13
. Los paci entes
co n el ectrocatt eres de marcapaso s intr n card acos o ca t -
teres ocSwan-Ganz present an r ies go de fib ri laci n ca r-
d aca y qu emadura s inducidas po r la corr iente de RE Los
implantes ferromagn ticos. co mo los clips de los aneuri s-
mas ce rebra les. los c1 ips vascu lares y las gra pas cut neas,
present an ri esgo de movi lizaci n y despl a zami ent o, que-
maduras y corrie n t es el ctri cas inducidas. Las bal as,
la metralla y los fr agment os met li cos pu ed en moverse y
ocasiona r les iones adicional es o conve rt irse en proyectil es
en el int er ior del campo magn tico. Los trabajadores del
metal y los pacient es co n antecede ntes de heridas oc ula res
penetrant es deber a n ser evaluados con ra diografas de las
rbitas para det ect a r cue rpos extraos met licos intraocu-
lares, qu e pu eden desplazarse. rasgar la reti na y ocas iona r
ceguera, Se ha confi r mado la segu r idad d e una serie de
impla ntes e n la RM , incl uyendo los c1ips va scula res no
ferro magn t icos y las gra pas y di spos itivos ort op d icos
compuestos por materi al es no ferromagn ticos. Las v lvu-
las card acas pro t sicas con compo nentes met licos .Y los
filtros de Greenfield met licos se co ns ideran seguros pues-
to qu e las fuerzas in vivo que los afec ta n son ms fuert es
que las fuerzas dcfl ccti vas de un ca mpo elec tro magntico.
No ex is te u n conj u nto importa nte de d at os que indique
que la expos icin a corto pla zo a ca mpos elec tro magn ti-
cos de la RM ocasione problemas en el feto e n desarroll o.
aunque no es pos ible demost rar qu e h. RM sea a bsol uta-
men te segura durant e col embarazo. Las paci e nt es ges ta n-
tes pueden ser sometidas a RM, s iempre qu e e! proce d -
miento es t rn d icnmente ind icado.
Artefactos R,,\I. Los a rtefac to s RM so n intrnsecos al
proced imiento y deben reconocerse pa ra evi tar confundi r-
los con lesi ones !",
Un artefacto de snsceptb lnkul nuumetra est oca siona-
do po r las d is tors io nes focal es en el campo magntico
principa l ocas io na do po r la presencia de objetos fl'ITO-
magn t icos como los d isp os iti vos ort opd ico s, los c1 ips y
a la mbres qui r rgicos, dent aduras y cuerpos ex t ra os
met li cos en el paci e nte. Los artefact os se ven como reas
vuelas de se a l e n la locali zaci n del implant e met li co
(Fi g. 1.18). fre cuen temente con un borde de int ensidad
incre menta da y una <.Iistursi n de la imagen en su vec in-
dad, Los artefactos de movimiento son [recuentes e n la RM
debi do a l pro longado tiempo tic: adqui si ci n de la imagen.
Los movimi e ntos al ea torios producen una borrosi dad de
la imagen. El movimiento peri di co. como el ocas ionado
por"los vasos sangu neos pulstuil cs. ocas io na artefactos
fantasma de las es tructuras mv iles por re plicaciones ml -
t iples de las mismas ( Fig. 1.19). Los a rt efactos de mov i-
mi e nto son ms visibles a lo largo de la direcci n de la
cod ificacin dc la fase. Cambiando la direcci n del eje de
la fase por la frec ue ncia se pueden disminuir los a rtefactos.
Elarte(aclOpor desplazamient o qum ico se produce en
las interfases ent re agua y grasa. Los prot ones ligados a las
mol cu las lipdi cas experimentan una influenci a magn ti-
ca ligerament e inferi or que los protones del ag ua cua ndo
son expuestos a un gra d ient e de ca mpo magn t ico a plica-
do externamente, lo que ocasiona una alt era c in de la
localizacin de la sea l. El a rtefacto se "e co mo un a lnea
de alta intensidad de se al en un lado tic la interfase grasa-
agua, y u na lnea de vaco de se a l e n el lado opues to de
d ich a interfase (Fig. 1.20). La evaluaci n de la pa red de la
veji ga y de los m rgenes renal es es d ificultosa por la prc-
sencia de este a rt efact o.
El artefacto de truncanticuto OClIITl' advuccruc a superfi-
cies de contacto abruptas e ntre tej idos de con traste ma r-
16 Pri ncipi os bsicos
FIGURA 1.18. Art efacto de s uscepti hili dad ma gnt ica . Rad iografa de la pe lvis (A) y del pla no
axlal potenciado en T2 [H}en la mi sma pa cient e, lI111.' mues tra el artefucro (jlec/m blancacpunta de
tlechu blanca) producido po r clips metli cos (jledws,lt'gras ) utili vados para lnli gndurn tubrica. El
lhuuutivo l ncn..-mcruo con el artefacto en d iado derecho (j Ite/llI Mal/ ca ) cu comparacin con ,..'1ludo
izquierdo (UiII TOde lcchu blanco) es causado por la proximidad de clip del lado derecho a un ' aS( 1
sa ngufnco. que origina u n movimiento puls til del cl ip.
cadn mcmc diferentes. Este art efact o cs at ribuible a erro-
res inherentes en la transformad a de Fouric r en la tcn ica
de reconstruccin de la imagen, El artefacto aparece como
bandas paralelas alternantes, es pac iadas regularmen te de
seal bri llant e y OSClII01 . Puede si mular un a siringo micli a
de la m dula espinal o un de sga rro men isca l en la rodi lla.
El (e /1() me110 de aasng , o a rtefacto de envoltorio de /a
imagen, se produce cuando la anatoma exterior al campo
de visin design ado, pero incluido en el plano de visi n ,
resu lta errne a me nte mapeado en d iado 0PU L' S t O de la
FIGURA 1. 19, Artcfuct u d e muvimi ent o . 1..1 ... pulsac iones de
la aorta (j ltc1U1 ) ocas iona n IlUIll l 'rO SO S artefactos fan tusrnu de la
aorta en la dircccin cod ificada po r In fa se . El int ercambi o de
la direc cin de la codi ficaci n de fase por la de la frecuencia JX' r-
mi rira la evaluacin de l l bulo heptico izqui erdo.
imagen; por ejemplo, en tina RM sag ita l medi a del CL'I 'L'-
bro. la nari z del pacien te puede dibujarse aru-factualmen-
te sobre el ru-ca de la fosa posteri or; El alia sillg pu ede d i-
rni nursc increment ando el cam po de visi n (a C.\pL'IlSaS de
perder reso lucin de imagen) o incrc mcutau do el nmero
de veces qu e la seal se muest ra
FIGURA 1.20. Artefa cto pur d capluzumiento IIU lll il.-o. EJ l' tTOl'
de reg ist ro por d espl aza miento q umico entre el tejido renal el
hept ico ocasiona una banda li t' alta densidad (/lel'!w (' or/a ) cnln
ca ra med ial del r-i n izquierdo, ." una bnudn de haj:l den s idad
(jlcc/w cu su cura la teral.
t TABLA 1.1 Regl as de contraste de las pa rtes blandas con RM
Imgenes potenciadas en T1
Pr;"ciIJ;()S de la nterp retucin de la Ri". En la RM. el
sobresali ente co nt raste de las partes blandas se o bt ie ne
diseando las secuenci as de imagen que acent an las dife-
rencias en los tiempos de relajaci n T I YT2 de los tejidos.
Las secuencias que acenta n las d iferencias en la densi dad
de prot o nes son provechosas e n el cere bro, pero, por lo
gene ra l, son menos til es para el es tudio de image n de las
partes blandas exn-acruneal ex. e n las que las diferen ci as e n
la densidad prot nica so n menores. La interpretac i n de la
RM depen de de la cla ra co mpre nsi n de las bases biofsi-
cas del contraste t isula r en la RM. El agua es la fuente
pri ncipal de se a l RM e n los tej idos d iferent es de la gra sa .
Las estruct uras ri cas e n mine ral es . como e l hueso y los
clculos, y los tej idos colge nos. co rno los ligamentos. te n-
don es, fibroca rtl ago y la fib rosis t isular presentan un bajo
contenido de agua y falt a de protones mvi les pa ra produ-
cir una se ri a l de RM . Estos tejidos presentan una baja
inte nsi dad de se al de RM e n todas las secuencias. El agu a
se e ncuentra presente en los tej idos en, po r lo me nos . dos
estados fsi cos: agua libre, co n movimiento no restringido,
y agua ligada , co n movirnicruo rcstringido de bido a la
uni n d.el hidrgeno con protena s. El agua libre se
cn cucnrra , principalmente, en el lqui do ex trucclu lar,
mi entras que el ag ua ligada se enc uent ra, so bre lod o, en el
lquido intracelular: El agua int racel ular es t anto ag ua liga-
da co mo libre. en contrndose en situaci n de r pido ca m-
bio ent re los dos estados.
AglUl Ubre. El agua libre present a t iempos de relajacin
TI y T2 prolonga dos, lo q ue resulta e n un" se al de baja
intensi da d en las im gen es pot en ci ad as en T I .v una se al
de a lta int ensidad e n las imge nes potenc iadas e n T2
(Ta bla 1. 1). Los rga nos con abundant e lquido cxt ra cclu-
Tl corto
Tl largo
T2corto
T21argo
Imgen es potenciadas en T2
Altaseal
Baja seal
Baja seal
Alta seal
Tcnicas de i magen 17
lar - y por tanto gra ndes ca ntidades de agua lib re- incluyen
los riones (orina), los ovarios y cl riroidcs (folculos rel lc-
no s de lq uido). el bazo ." d pene (s a ngr e re rnansada).
prstata, testcul o )" 'csculas se minales (lquido e n tbu-
los) (Ta bla 1.2). El' edema es un incremento e n el lquido
cx tracclular, y ite nuc a presentar un e fec to de pro longa-
cin de los ti empos de re lnjacin TI ~ I 2 en los tej idos
afectados. La mayora de los tejidos ncopls icos presen ta
un increment o e n el lquido cx t racclu la r, as como un
increme nt o en la pro porcin de agua lib re intra cel ular; lo
que resu lta en una visua liza cin del tu mo r co n un a serial
de in te ns idad brillant e en las im genes potenciadas en T2.
En los rga nos q ue co mo el rin tambi n son ri cos en
agua extra ce lular o agua libre, las neoplasias pueden apa-
rece r co mo isoi nt ensas o hipoint cnsus e n co m pa raci n
con el pa r nquima no rmal. q ue es brillante en las imgc-
ncs po ten ci adas en T2 . Las neopl asias que son hipocclulu-
res o Fi hrri cns aparece n oscuras e n las im genes pot en-
ci adas en T2. dado 'lile predomina el tejido fibroso. con
Sll S ca racte r stic as de seal. Los quistes simples . el lquido
cefulorraqutdco. Ia orina en la veji ga y la bil is en la vest cu-
la biliar muestra n las ca racte r st icas del agua libre.
l.iquidos proteuceos . La ad icin de protcfnus a l agua
lib re present a d efect o de aco r tar el tiempo de re laj acin
e n las imgenes potenc iadas en TI , lo que incrementa el
brillo de la se rial en las imge nes pot enci adas en T I . La
relajaci n T2 tumhi n est acortada, pero el efecto de
acorta mie nto de T I es dominante incluso en las imgenes
po tenci adas e n T2 . Po r uuu o , las colecciones de lquido
proteinceo siguen s ie ndo br illantes en imgenes pot en-
ciadas en T2. Los lq uidos pror cin ccos incluyen el lquido
si novia l , los qu istes cornplicndos . los abscesos , muchas
colecci o nes lquidas pat ol gicas y las rircu s m-erticas en
el interior de los tumo res.
Partes blandas. Las part es blandas que tienen un predo-
minio dc ag ua intracel ular ligada presentan tiempos TI y
T2 ms breves que los tej idos co n gra ndes cant idadcs de
agua extrncelul ar; Estos tejidos, que incl uye n el hgado. el
pncreas , las gl nd ulas s upra rrena les y el mscul o . prc-
se ntan inte nsidades de seal in termedia tant o en las l rn-
ge nes pot enci adas en T I co mo e n '1'2. La s n tcxis de pro-
reinas intracel ular acorta an nu i s e l ti em po T I . Po r lo
TABLA 1.2 RM de los t ejidos V liquidas cor por al es
Tejido/liquido corporal
Gas
Tejido mineralizado
Tejido colgeno
Grasa
Tejido rico en agua ligada
Tejido rico enagualibre
lquidosproteinceos
Ejemplos
Airepulmonar, gasintestinal
Hueso cortical, clculos
ligamentos.tendones, fibrocartilago,
tejidocicatricial
Tejido adiposo, mdula sea grasa
Higado, pncreas, suprarrenal, msculo
cartlagohialino
Riones, testculos. prstata, vesculas
seminales.ovario. tiroides. bazo. pene,
quistessimples, vejiga,vescula biliar,
edema. orina, bilis, liquido cefalorraqudeo
Quistescomplicados, abscesos. lquidosinovial.
ncleopulposo
Seal potenciada en TI
Ausente
Ausente
Baja
Elevada
Baja
Baja
Intermedia
Seal pot enciada en T2
Ausente
Ausente
Ba ja
Entre intermediaValta
Entre bajaeintermedia
Alta
Alta
Modificado de Mrtchell OG. Burk Dl Jr. Vinitski S. Rif kin MD. The biophysical basis ot tissue contrest in ext racr aniat MR imaging. AJR Am J RoentgenoI1 987;149:831- 831.
18 Principios bsicos
ta nt o, el msc ulo. dado que es menos a ct ivo 1.'1l la sntes is
de prote nas. presenta ti na int ensidad me nor en las imgc -
I1 l' S po ten ci adas e n T t que los rga nos con 1ll ,1Y01' ac tiv i-
dad de s ntesis protei ca. Los tu mores beni gn os con prcdo-
minio de las c lul as normal es. C( ) 1110 la hiperpl asia nodular
focal e n el hgado . t ienden a permanecer isointe nsos res-
pec to .,1par nquima normal circu nd a n te e n toda s las
secuencias de im age n. El cart lago hialino pres enta u n
predominio del agua ex t racelular; pero s ta se e nc uent ra
ex te ns iva mente unida a la matr iz de mucopolisacridos.
Sus caractcrisric us d e sea l se pare ce a la d e la s partes
blandas cel ulares. res ultando inte rmedia en su poten cia en
la mayora de sec ue nc ias de imagen.
Grasa, En 1;:, gra sa los prot o nes se e nc uentran unidos a
mol culas hidro fhicas de ta ma o intermedio e in tercam-
bian energa de ma nera e ficienlc co n su ento rno qu mico.
El ti empo tic rdajacin T I es breve, lo que ge ner a una
seal bri lla nte en las imge nes po tenciadas e n T1, El T2 de
la grasa es m s co rt o que el T2 del agua, lo que da luga r a
una menor int ensidad de seal para la gra sa , en re laci n
con el a gua , e n la s imgenes potenci a das en T2. En la s
imgenes con 1I1e..nOl-e..'Sgrados de pot enci aci n T2 , el efec-
to sobre TI predomina y la grasa a parece iso intcnsa o lige-
rament e h ipcrhuc ns a e n co mpa ra cin con el agua. La s
secuenci as es pec iulizadas co n sa t uraci n de la grasa pu e-
d en ut ili zarse para re d ucir' la int ensidad de se a l de la
gra sa y real zar la visualizaci n del edema o de los procesos
patol gicos e n e l intcrlor de la mi sma. La s secue nc ia s
STI R s u pr ime n la serial de todos los tej idos con ti empos
T I co r-t os. incluyendo la gra sa,
Sangre circulante. Lo, se al dc RM de la sa ngre con flujo
le n to , co mu e n el bazo, plexos ve nosos v hc mnngio mas
ca vern oso s. est domin a da po r la de una gra n
ca nt idad de agua cxtracelula r, lo que da lu ga r a una baj a
serial en las imgenes po te nci adas en T I Ya lta scal en las
imgenes po tenciadas en T2. Sin e mba rgo, el flujo sa ngu -
neo de mayo r veloci dad a ltera la sea l d e RM ti c fo rma
complej a. dependi e ndo de m lti pl es fa ctores. l os pro to -
nes pu eden sa lir' del plano de la image n e nt re la a bsorcin
de RF y la libe raci n de RF. lo que da luga r a una prdi da
de la sea l de a lta ve loci dad . Alrcrnauvamente. la sangre
pu ede ser reemplazada por sa ngre completa mcntl' magn e-
ti zada proccdl'nt e..' de fuer-a del \'ol u men de la ima gen. lo
que da luga r , un rea lce rel acionado con el flujo . Este rea l-
ce relaciondo con el flujo predomina en la lc nic., GRE .
qu e da lugar a u na int e ns idad de se a l bdlla nt e ( <<sa ngre
blanca) para la sa ng re ci .-cula nt e. mi e nll-as que en la lc-
t TABLA 1.3 RMde la hemorragia
ni ca eco de esp n la pe rdi da de la se ria l tic a lta velocidad
pre do mi na lo que da lu gar a UI1 va c e d e sea l ( <<sa ngre..'
negra ") en las rea s de sangre c irc u lante.
Hemorragi a. L, R1\1 de la hcmorragi depe nde del tic rn-
po de evo luci n de la hemorraga , del es ta do fsico y oxi -
dativo de la hemoglobina, dC"l a localiz acin de la bemo-
rra gi a y de s i el orige n es a rteria l o venoso (Ta bla 1.3 )15. L,.
he morr agi a e xtre ma dame nte recien te . en la s pr ime ras
hora s ( h iperaguda) , es muy rica en a gua libre y, por e llo ,
prese nta baja seal e n la s imge nes po te nciadas en T I Y
a lta sealen la s imgenes pot enci adas e n 1'2 . In med ia ta -
me nte despus de una hemorra gi a a rteri al innupa n-nqni-
ma tosa , los eri trocitos est n s a t u rados dv o vgc no. con
co nte nido en oxihernoglobina que no e..'s paramagn t ica y
prese nta poco e fec to sobre la se al R:\t ge nerad a po r lus
prot o nes del agua ci rc u nda nte. l a hemorra gi a de proce -
denci a venosa contiene dcso xihcmoglobina , que s es pa ra -
ma gn tica y a fec ta a la se a] de los pro to nes del a gua cr-
cundunte. l a desoxihcmoglobina intra cel ul a r acort a d 1'2
de ma nci....' selec tiva . red uci endo la intensidad de la sea l
en la s im ge nes po tcnciud us e n T2. De es te- modo , la
he morragia aguda procedente de un a fuen te ve nosa no es
ta n bril lant e e n la s imrigcncs potenci ada s en 1' 2 co mo la
hc morruga a guda a rr c rul. Co n el c u rs o de unas pocas
horas. los er itrocitos, ta nt o de ori gen venoso co mo a rte-
rial, se dcsuturan. co nte ni e ndo. de manera predomi nante.
dcso xi hern oglobina. La s reas ms hip xicas y desmura -
das del he matoma so n las que present arn la sc al nr s
haj u. Un hemat oma osc u ro , e n es ta fa se, sue le verse 1'0-
deudo de alt a intens idad . debido a l e fec to lid s ue ro y del
edema c irc unda ntes. Transcurrida a pro ximada mente una
sema na, In dcsoxihemoglobina int racelul a r pa sa a couver-
tirs e en metuhe moglobi na inuncelula r; empe za nd o por la
pcriferl a del cogulo, La mcta hcruoglo bina inu'riccl ular es
pa ra rnagn rica. pero presenta u n movimiento restringido
yes het e rognea en s u di stribuci n, acort a nd o e l T I Y
acortando selec t iva mente el T2. lo que da como res ultado
una elevada seal e n las im ge nes pot e nci ada s e n TI y
baja se a l e n las im gen es potenci adas e n 1'2. L., lisi s de
los glbulos rojos entre una se ma na y un mes Incrementa
el acceso de la rnerahemoglobina a las molculas de agua,
incrementa nd o el efecto de aC0l1amic..'nto de.. ' TI. s te pre-
domina r sobl-e el aC0l1a miento de 1' 2. incl uso en las im-
ge nes pOlenci ada s en 1'2 , lo q ue..' d " lu g" r a u na de"ada
se al. ta nto en TI como en 1'2 . Cua nto m,s d ilui da se..'a In
concent racin de: met ahemoglobilw e..' .xll-ln : lubr (cua nta
ca n l idad de agua p rese ntl') mayo r es la inte..'nsidad
Antigedad
Hiperaguda 1d.)
Arterial
Venosa
Aguda (1 6dias)
Crnica(> 7das)
Cicatriz
Componente dominante
Agua libre+oxihemoglobina
Agua libre+desoKihemoglobina
Desoxihemoglobina
Metahemoglobina
Intracelular
Extracelular
Hemosiderina
Seal potenciada en T1
Baja
Baja
Baja
Alta
Alta
Baja
Seal poten ciada en T2
Alta
Menosbrillantequelaanerial
Baja
Baja
Alta
Baja
Modificado de Mllchell OG, BU/k Ol J r, Vin itski S, Ailkin MD. The biophvsical basis ol lissue contrasl in exlracranial MR imaging. AJAAm J AoentgenoI1987;149:831 -837,
Tcnicas de imagen 19
FIGURA 1.21. Tc nica dc ecografa pulsada . El tru nsdnct or eco-
grfico trans mite un breve pu lso de energ a ultra snica dentro de
los tej idos . Este pulso ult ras ni co transmi ti do se encuentra con
inte rfases ti sulnre s que refl ejan una porci n <!L' I ha z s nico de
vuel ta haci a el transducto r; La profundidad dela in terfase de tcji -
do se det erm ina po r el tiempo de ret orno de l pul so trun... mitido y
su eco de ret o rno, asumien do una veloci dad de trnnsu usi n delos
sonido s en los tejid os human os de 1.540 mIs.
el ra ngo de frecuencias qu e oscil a entre 1 y 10 Mll z. Los
t ransd uctores de frecu enci a ms el evada (5 a 10 ,\ I Hz)
ofrecen la mejor re sol uc i n es paci al. pero est n limit ados
por la meno r capa ci da d de pen etraci n. Los transduct ores
de menor frecuenci a (e ntre 1 y 3,5 MH z) permiten U1W
mejor penetracin de los teji dos, pero ello es en detri men-
to de una peor resoluci n. Los tra nsd uct ores de alta [re-
cucnci a se ut ilizan de ru tina pa ra las np licnciones endol u-
mi nales , ex ploraci n de es t ruct uras supe r ficia les como
tiroides, mama y test culos, y para la exploracin de lac-
ta ntes, nios y adult os peque os. Los t ransductore s de
baj a frecuencia son los ut ilizados para la mayora de apli-
cacioncs abdominales, pel vian as y obst t ricns.
Las exploraci ones se reali za n aplicando el tra ns ductor
ccogrfico direct a mente sobre la piel del pacien te utiliza n-
do un gel hdrosoluble C0 l110 me dio co nduc tor para ascgu-
m r un bu en conta cto y la t ransmis i n del haz de ultraso-
nid os. Las im genes pu eden realiza rse en cualquier plano
a na t mico aj usta ndo la oricruaci n y a ngulacin del
transduct or y la posici n del paciente. Los planos ortogo-
nales es t ndares - uxial. sa gital y corona l- proporci onan el
reco nocimiento mus se nci llo de la ana to ma, pero pu eden
no ser pt imos pa ra mostra r todas las es tructuras a na t-
micas . La ca li dad de cualq uie r ex ploraci n ecogr fica
depende de la habi lidad y diligencia del ccograf'i sta. Gene-
ra lmente , las ec og ra fas encuentra n su mxima ut ilidad
diagnst ica cua ndo so n indicadas de manera d irigida para
da r res puest a a un problema clnico COn(TL to.
La visuali zaci n de las es tr uc t ura s a na t m icas po r la
ecografa est limita da por el hu eso y po r las estructuras
de la serial en T2. Las reas de baja intensidad de seal en
T2 co r res ponden a co gulo retrado con membra nas eri-
trocit ari as intactas.
Apro ximadamen te, en el mi smo momento en que se es t
produciendo la lisis de los glbulos rojos ce ntralme nte. en
el interior del cog ulo, liberando me ta hemoglobi na. en la
peri feri a del mi smo se produce un a fagocit os is de la herno-
sidc.. ri na por los macrfagos. La hernosideri na es altament e
pa ramagn t ica . pero su insolubi lidad en el agua evita la
interacci n ce rcana con la mi sma. lo qu e res tr inge el acor-
tami ent o de TI . El limitad o movimi ento de la hernos idcri -
na en su locali zaci n int ra celular ocasiona la susc ept ibili-
dad magn t ica local no homognea y el acortami ent o de
T2. El result ado es la ba ja seri al ta nto en las imgenes
potenciadas en T I como en T2. Siempre que existe edema .
la parte del mismo qu e rod ea la banda hipoint ensa de
he mos ide rinu produce un anillo ex te r no conc ntrico de
hiperint ensid ad . Los macrfagos carga dos de hemosideri -
na ent ra n co n rapidez en el torrent e ci rc ulatori o. extrayen-
do la hemosiderina del hematoma en los tej idos no ncura-
les y en las reas del ce rebro en las que se ha destruido la
ba rrera hcmatoc nccflicu. co mo en las rea s de hemo rragia
en el int erior de un tu mor. En I ~ lugares en los qu e la
barrera se re para con ra pidez, I ~ hernosidcri na puede per-
ma necer en el tejillo cere bra l durant e perodo s pro longa -
dos, pudi endo verse (' O Ill O un rea pers istente de naj a inten-
sidad. La di ferenciaci n del hematoma de otros tej idos, por
lo general req uiere , por lo menos, de dos sec uencias de pul-
sos . Las di feren tes rL' as del hemat oma pu ede n most ra r
efectos de int ensidad de se al dominados por co mponentes
que se encue ntran en di ferentes estad os de e voluci n.
Ecografa
La image n ccogra ica se co ns igue con la tcni ca de eco
pu lsad o (Fig. 1.2 1) l b- 18. El t ransd uc tor ecogrfi co convier-
te la ene rga elct rica en un breve pul so de energa acs t i-
ca de a lta fre cuenc ia q ue se t ransmi te a los tejidos del
pacient e I ~ . El tran sd uctor ecogrfico se COlwiCI1e aho ra en
un recepto r, detect ando los ecos de la energa ac st ica
refl ejada pOI' el tej ido. La profundidad de un eco det crrni-
nndo es t dete rminada por la med ici n del ti empo de
reto rno de cada pu lso tra ns mit ido y el eco de vuelta. lo qu e
permit e el c lculo de la profu ndi dad de la int er fase de teji -
dos qu e ocasiona el re flej o , as u mi endo unn veloci dad
media lid so nido en los teji dos de 1.540 m/s . El apa ra to
ccog r f 'ico as ume qu e todos los ecos que regresa n se or igi-
nan a lo la rgo de la lnea de visi n del pul so tra ns mitido.
La compos ici n de la imagen se produce por la exposicin
del tej ido en el ca mpo de vis in a mltiples pul sos de ult ra -
sonidos, muy seguidos. La forma y aparienci a de la ima-
gen resulta nte depend en del d iseo del transductor uti -
li zado ( Fig. 1.22 ). Los equ ipos ecog nHic os modernos
trabaj an lo sufici ente mente rpido como para produ cir
imgenes prctic a men te en t ie mpo real de los teji dos
mvil es del paci ent e, perrn icnd o la e val uaci n de los
movimien tos respiratorios y cardacos, pulsaciones vascu-
lares, pcri stulris mo y del feto en movimiento. La ma yor
parte de las exploracione s mdi cas se realiza n ut ilizando
tra nsduct ores ecog rficos que produ cen pulsos s nicos en
Pulso
Interiase
tisular
Transductor
ecogrfico
I
I
I
I
I Eco
I
I
I
I
I
I
20 Principios bsicos
A Sec torial Lineal
FIGURA 1,22. Transd ucto res ecogrflcns sector-iales frente u li neal es . A, Diagra ma de los haces
ult ras nicos divergentes transmit idos por UIl tra nsduc tor sec torial U:tlIint/o) y de los ha ces para -
Id os trunvrni t idos rol' u n tra nsd uct or lin eal (derecho) , l.os tra nsd uc to res sectori ales tienen la ve n-
laja de un ca mpo ms a mplio de visin en la di s tan ciu ms lejana. mi ent ra s que lo s lineale s prc-
svnt uu UIl ca mpo de visi n ms ampl io en la proxi mi da d . B. La ima gen de un fe to con el
transductor scc torinl muest ru un so mbreado promi nent e (S) ocasionado POI-laScost illas fetales.
Aprciese c mo la a mplitu d de las sombras se expa nde a l aument ar la pro fund idad , da da la diver-
gcuca delos haces ul t rasnicos. C, 1.;. imagen lid t ransduct orlineal del mis mo fet omuestra som-
oras de las cosrillas fetales que son pnmlclas y que no se ensanchan (S) . Aprci csc la mejor visua li-
zaci n en el ca mpo pr ximo.
que co ntienen gas. co mo el intes t ino y el pulmn. La ener-
ga acst ica es absorbida casi al co mpleto en las int erfases
situa das entre las pa rtes bland as y el hueso, lo que ocas io-
na una so mbra acst ica, co n limitada visualizaci n de las
es tructuras ms profundas a la supe r ficie sea . La int erfa-
se entre las par tes bla ndas y el gas ge nera n la prct ica -
me nte completa refle xi n del haz ultrasnico, impidiendo
la vis ua lizaci n de las es t ructuras ms profundas. La pti-
ma visualizaci n de muchos de los rganos se rea liza a tra -
vs de vent a nas ac s t icas que permiten la adec uada
transmisin del sonido. El hgado se explora a travs de las
ventanas en los espacios intercos ta les . El p ncreas se
visua li za a travs de 1<.1 venta na que const ituye el l bulo
izqui erdo del hgado. Los rganos pel via nos se examinan a
travs de la vejiga minad a rell ena de or-i na. qu e desp laza el
intes t ino oc upa do po r gas fuera de la pelv is. La visualiza-
cin ecogr f'ica de las estruc t uras del trax depende del
hall azgo de ven ta na s entre el hu eso y los pu lmones ocupa-
dos por a ire . La ex plo racin ecogrfica ta mbin pued e
verse limitada por la presenci a de cicat ric es qui r rgica s .
vendajes y lesi ones cut neas, que pueden evita r el adecua-
do contacto del transductor co n la piel. Las tcnicas endo-
lumina les evitan muchos de los probl emas de la ex plora-
cin de super ficie . Los t ransductores cn dovagi nales
perm iten una visuali zaci n cercana y muy detal lada del
tero y de los ovar ios, sin presen ci a dc tej idos int erpues-
tos. Los t ra ns duc to res cndorrccta lcs permiten una explo-
raci n muy prxi ma de la prst ata y del rect o.
La ecograf a D01JJ/e,. rep resent a un a ay uda importan-
te a la ecografa en tiempo real en escala de gri ses. El efec-
to Doppler corres po nde a l cambio de Irecuen cia de los
ecos de vue lta, en compa raci n co n la correspondiente al
pulso emi tido, ocasiona do por el reflejo de la onda s nica
sobre un objeto en movimient o. En las tcn icas de imagen
mdicas, los o bjetos mviles de int ers son los glbulos
rojos en la sa ngre circulante. Si el flujo sa nguneo se a leja
relativarncnte del trans d uc tor, la frecuenci a de los ecos es
modificada a un nivel ms baj o. Si el fl ujo sangu neo se
di rige re lativa me nte haci a el transd uctor, la frec ue ncia de
ecos se amplifica . La magni t ud del cambio de frecue nci a
es proporcional a la veloci da d relat iva de los he mat es.
La ecografa Dopplcr puede detec ta r no slo la presen -
cia de flujo sangu neo sino que tambin puede determ inar
su di recci n y veloci dad. El cambio de frec uencia Doppler
se encuentra en el rango aud ible, produci end o un so nido
del fluj o sangu n eo que tiene un va lor di agnsti co adicio-
na l. El Do ppler pu lsado ut iliza un volumen de muestra
Do ppler que es acota do en el t iempo para evalua r n ica-
ment c el cambio de fre cuencia Doppler en un volumen
se lecci onado del tej ido del paci ent e. El Doppler-D plex
combina la ima gen en escala de gri ses en tiempo real con
el Doppler pulsado para perm itir la co locacin adecuada
del volumen de mu estra del Dopplcr en los vasos sangu-
neos vis ualizado s en reas es pec ficas de inters. El Dop-
piel" color combina la escala de gr ises y la in formaci n
Doppler codificada en color en un u imagen nica . Los teji -
do s es t t icos con ecos qu e no presen tan cambio de Ire-
cuencia Doppler se expo ne n en gama de grises. mientras
que el flu jo sa nguneo y los tej idos en movim iento, que
producen ecos co n un cambio Do ppler det ectable, se
Tcnicas de i magen 21
muest ra n en color, El flujo sa nguneo que se di rige relat i-
vamente hacia el transductor su ele mostrarse en ton os de
color rojo, mientras que el que se aleja del mi smo, lo han'
en lo na s del azul... L! IS tonalidades ms cl aras implica n
mayo res de flujo. La ecografa Dopplcr se
expone con ma yor det alle en el Capu lo 40 .
Arteuct os ecogr fcos, Los artefactos so n ext re mada -
mente fre cuentes en la ex plorac i n ecogr fica, y deb en
reconocerse para evitarerrores diagllsth,:os20. Algunos de
ellos , como las sombras acsti cas, suel e n se r de ay uda
diagnst ica.
La sombra aCL sti ca se produce por la a bsorci n o la
reflexin prct ica mente co mpleta del haz de ult rasonidos,
que oscurece las estructuras titu lares ms profundas. Las
so mbras acst icas son producidas por los clculos biliares
(Fig. 1.23), del t ract o ur ina rio, hueso , obje tos met licos y
burbujas de gas . La presencia de so mbras acsticas avuda
en la ident ificacin de todos los tipos de clculos .
El ret uerzo acstico hace referencia a la intensidad incre-
me nta da de ecos ms profundos a las estructur a s qu e trans-
miten excepcionalme nte bien. como los qu ist es (Fig. 1.24),
la vej iga llena de lquido, la vescula biliar y algunas masas
slidas, como los ga nglios linfticos reemplazados por lin-
fama. La presencia de refuerzo ac s tico ayuda en la identi -
ficacin de las ma sas qulsticas.
Los anenctos de reverberaci n estn ocas iona dos por
los re fl ejos repet idos entre re fle ctores ac sticos pot ent es.
FIGURA 1.23. Sombra acs t lca. Una li tia sis biliar en el in te rio r
de una vcs fculn ocasiona un a sombra ac st ica oscura [101"
la a bsorci n del haz ult rasn ico. La demost ra ci n de la so mbra
ac s tica es important e en la det ecci n ccogrfica de los clculos
bil iare s y rena les.
22 Principios bsicos
FIGURA 1.24. Refue rz o acsfico. lrnagcu ecogrfica deun qu is-
te (C) e n el h gado qu e muestra u n re fuerzo ac s t ico (/lecl tas)
como una banda de ecos brillantes en pro fun d idad a l quist e.
Los ecos de ret orno so n refl ejados de lluevo e n el int eri or
de los tej idos. produci endo ecos m lt iples de las m ismas
es truct uras LJlIt.' so rl re present ad as en la imagen progrcsi -
vamcmc en profundidad , dado el t iempo pro lo ngado de
resonancia dc los que. Finnlrncnt c. re tornan a l tra ns-
d uctor. Un a rte facto de reverbera ci n se ve e n forma de
banda s rc pcudas dc ecos de int cnsidad progresi vamente
decreci ente a interva los espaciados reg ul a rmente.
Los artefactos especu lares son ha b i tual es cua nd o se
e xa m ina el a bdomen supc ri orv el dia fragma. Los re n e-
jos ml t ip les de la potente refl exin que ge nera la super-
ficie del pu l mn ocu pad a por ai re sob re e l d iafra gma
curvado , da lugar a la represent aci n de parrones t fsu ln-
re s propi os del h gado o del ba zo. tanto por debaj o como
por enc i ma del d iafra gma ( Fig. 1.25) .
El artefacto ..ell cola de cometa se "e como un patrn
de l'COS brill ant es e n forma de un rustro que se va afilun-
do y q ue se ge ne ra a partir d e re flec tores bril lurucs
pequeo s , corno la s burbu ja s de a ire y los c ri s ta les de
co le s te rol. El artefac to puede se r e l resu l tado de la s
vi braciones del reflect or o de reverberaciones ml ti ples
de cor to al ca nce .
Principios de la interpretuci n ecogr c u, El que
mejor Inte rp re ta la ex ploracin ecogrfica es el ra d ilogo
que ha es tudiado la s imdgc ncs obt enidas por el a uxilia r de
ecografa y quien, trans duc tor en mano , ha exp lora do pcr-
so nalmcm c a l paci ent e. La ecogra ffu, e n manos de un
m di co experiment ado. es una ex te ns in dinrni cn de la
exploraci n Ifsi cn. El ex plora dor tiene la oportuni dad de
pregunta r al pa ciente respecto a stnto mns ac tuales o pasa-
FIGURA 1.25. Artefacto de imagen espec ular. l.a image n longi-
tud inal li d cuadran te .... upctior izqui erdo del abdomen 1l111l, .'.... l ra el
bazo (S ), el di afragma (/lt'dw) y 1,, 1 de illlagt'll t.... pevulur
(.\ 11) de l han) porencima el K: rIJ( l ll izquierdo.
dos . ci ru ga previ a e his to ri a m di ca pert ine nte. Pueden
palparsL' la s po si b k' s ma sas , a la pa l' que c xn mi tuu-sc
mcd iun tv ec ografa. D UI' ;lIl1e la c vp loraci u e n t c rn po
rcnl. los a r tefact os se diferencian con mnvor fac ilid ad de
los componentes ve rd aderos de la image-n. La exploracin
ac tiva permite la rpida cvaluaciu de las relac-iones a na -
t rni ca s uidimcnsi onal es. La cxpl.u-aci n ccugr ficu en
ti empo re a l pro porci o na miles de imgent.'s en pocos
minut os. Las Imgen es est t k as gra hadas s(')I(1sirven para
doc umcn uu- la cxp ku-a ci u din nuca cu t iernpo real.
Todas las c ucvri onc-, d e i nn-rpret acidn dc bcrfun ser res-
po nd ida -, plll' la exploracin activa.
Las evtructurns qUL:" cont ienen liqu ido. como los quis tes,
los c lices renal es urt e re s dil at ados. as r o mo ves -
cu ln bili a r y la vcj i g.., di s te nd idas . prcsc- ma n. de forma
ca rac tersuca. paredes hicu dcflni dns v a us e ncia de ec os
int e rn os . con re fuerzo acsti co povtcti or; Los ll',ji dos soli -
dos rnu est rnn u n parrn mot eado de tcv n u-a ti su la r con
presencia de vasos saugur ncos defi n idos . La grasa s ue le
se r a lta me nte ccognicu mientras que los 4')rga nos
como el hgad o , el pncreas y el ri n. prese-n tan 1l1l'!10reS
grados de cccgcnici da d. Las lesione- que surgen en (,.,1 iru c-
ri or de los rganos. muestran IIn efecto masa , con alt era-
ci n de l contorno de la vscera desplazamien to de los
\'USOSsanguneos. as como alteracin de la textu ra de los le-
jidos . La s lcxio nvs de I11 l'Il 0 r ecogcn ic idad (ecos de baja
intensidad ) que el parnquima cin..-undn nte sc dcnorni nan
hpoecoica.... . mi cntras que las lesiones de mayor ccogcnici -
dad (ec os de alta intensidad ) que el parnquima ci rc u n-
dant e se denominan hiperecoicas. El trmi no (lJl ecoico
ha ce referenci a a la co mpleta ausencia de ecos. co mo en el
interior oc los qui ste s s imples. Las estructuras qu sti cas
que co ntienen lquido ccog uico como sangre, pus () muci-
na pueden ocas io na r confusi n a la hora de la diferencia-
ci n cc og r fica entre las les iones qu sr icas y las slidas.
Las est ru cturas qusticas ecog nicas carecen de vasos san-
guneos inte rnos, pueden prese ntar niveles de lquidos de
diferente ccogc nic idad, con tenidos mo vili za bles co n la
compres in rea lizada con el t ra nsductor o co n los ca mbios
de pos ici n de l paci ente, as CO Ill O paredes bien defi nidas.
El re fuerzo acst ico puede est a r' presente o a use nte.
AGENTES DE CONTRASTE RADIOlGICO
Agentes de contraste yodado
Los agentes hidrosolubl es, cons tit ui dos por mol culas que
cont ienen to mos de yodo, se utili zan ampliament e pa ra
aplicaci ones intravascularcs en la Te , urografta v angiogra-
fa , as co mo en la a rt rografa , c istcgraa , fistulografa y
opacifi ca ci n de la luz del tra cto GI21. Con la util izaci n en
permanent e incremento de la TC, el n mero oc pacientes
expues tos a los a gentes de co nt ras te yodado co nt in a en
alimento. Aunque, afortunada me nte, la posibilida d oc rc ac-
c i n adve rsa es baj a , ex is te un r ies go re a l in here nte a su
uul izaci n. La a dministraci n de cualquier agente de CO Il-
traste, independ ient emente de la dos is y de la va de adrni-
nist rac t n . implica un riesgo conc re to de reacc i n que
puede osci lar-desde leve u potencialmente morta l. Los agen-
tes m s ant iguos . ms baratos y a ltament e osrnolarcs ha n
sido reemplazados, por cues tiones de seguridad, por agen-
tes ms modernos, pero ms caros, de baja osmola lidad.
Los agentes de cont ras te ionico (agen tes de cont ra ste
de alt a osmol aldad) han si do cons idera dos seguros y efec-
ti vos durant e m s de 70 a os . Todos los a gent es de co n-
trast e yodado tienen una estructura qumi ca basada en u n
a nillo benc nico que contiene tres to mos de yodo. El
me dio ini cc es t cons t ituido por sa les ci da s que se d iso-
cian e n el agua e n fo r ma de a nio nes cargados nega t iva -
mente que contiene n yodo (dia t rtzoato, yo rala ma to) y
cat io nes con ca rga pos it iva (sodio o rncg l u rn i na ). Pa ra
co nsegu ir tin a conce n t rac in de yodo s ufi cie n te pa ra la
visualizacin radiogrfica. los age ntes ini cos so n ma rca-
da mcruc hi pe rt ni cos (aproximadame n te, seis ve ces la
csrnolalidad del plasma). Las elevadas os rnolalidad y vis-
cosidad pueden ocasionar efectos hemod in mi cos, cardio-
vascular-es y subjet ivos not ables , incluyendo vasodi lata-
cin, ca lo r, dolor, d iuresis osmtica y reduccin d e la
contract ilidad mi ocrdica . Des pus de la inyecci n intra-
venosa . el medio de co ntraste se distribuye rpidamente
cn el espacio cxtracclular, La excrecin se produce por fiI -
traci n glo rneru lar rena l. Se produce una excreci n vica-
riante a tmvs del hgado, s istema bi liar y tracto gas tro in-
test ina l cuando la funcin rena l se encuentra a lterada.
Los Cl /{ent es tie con t ,.aste no icnico (a ge ntes de con-
tra st e de baj a os mola li da d ) p rese n ta n una osmola lid ad
ent re ti na y tres veces la cOlTcs po ndcn te a la sa ngre, lo qu e
d1 lugur a tin a d ismin uc in s ignifica tiva e n la fn.' l'u l'n ci a ,
Tcnicas de imagen 23
ya d e por s reducida , d e re a cciones a dversas . LI reduc-
cin de la osrnol a lidad se cons igue mediante compuestos
mon rnc ro s no i nicos (io pa mi dol l l sovuc 1. iohexol
[Ommnipaque ). iove rsol l Opi ira vl) , d meros no inicos
(iodi xa nol [Visipa quc], ioxilan [Ox ilanj) o d meros 1110no-
acfd icos (ioxaglaie [ Hexabri xl). El iod ixa nol es isoosmolar
co n el plasma
22
. La osmolal idad reduc ida da luga r a
menor alt eraci n hc mod inm ica por"la inyecci n del con-
traste. Los agentes de cont ra s te no inicos cont ina n s ien-
do si gnificativamente ms ca ros quelos in icos.
los efeclOs secundarios adversos son P( K'O [recuentes: se
prcsc u rnn c rurc el 5 yel 12% de las inyecci ones int ra vns-
cula res de agentes i nicox. v cnu-c cl t yel 3/(l de cas os t ra s
la inyecc in de a ge n tes 110 ini cos de menor osrnola li-
dnd-". l.a fisioparologfa co nc rc tu de las reacciones advcr-
sus no es co noci da. Sin e mba rgo, un c recie nte co nj u nto
important e de datos sug iere que, probabl emente. un factor
precipitante es una verdadera re acci n a lrgica mediada
por inmunoglobuliua. La activaci n de los mastocitos para
la libera ci n de hi starnina va acompaada de re acci on es
impo rta ntes. No es posi bl e hacer predi cciones respecto a
la presentaci n de rea cci on es al contraste, pero los pacten-
tes con antecedent es de al ergia , asma o reacci ones previas
a l co ntra ste se enc ue ut rn n cn una cla ra situaci n de ri esgo
incrementado. Los efectos ca rd iovascula re s son IIl S [re-
cuentes y ms gra ves en los pacientes ca rdi pa tas.
Los etectos adversos leves son ms hahitual cs . Se prod u-
ce n nuseas, v mitos, urt icari a o se nsacin de ca lor con la
inyecc in, as como dol or e n la locali zac i n de la mi s ma
con mayor frecuencia <.iL-s PUl'Sde 1.1invccct n de contra s-
tes fnicos. relacion ndose co n su mayor' os molal idad. La
mayora de las reacciones leves no req uiere untamiento,
Los pacientes deben se r obse rvados durant e 20 a 30 minu-
tos para as egura rse de que la reacci n no se a grava.
Las reaccioIJes moderadas no arncnnznn la vida del
pacient e, pero suel en requeri r t ratamie nto s in to m tico.
Los pa ci entes con urt icaria . reacciones vagulcs , broncees-
pasmo y ed ema larngeo len ' deberan monitori zarse hast a
la resoluci n de los s ntu mas. La dienhidramina es elccri -
va para el a livio de la u rti cari a sintomt ica . Los nebuli za -
dores de l\-a go nis tas ayuda n co n e l broncoespasmo. y la
adrena lina est indi cada cua ndo exis te es pa smo la rngeo.
En las reacciones vaga les con hipotc usi n es t indi cada la
e levac in de las piern as.
Los eiectosecundario....gra\'('s, potencialmente mortales se
prod uce n cas i siempre dentr o de los primeros 20 minutos
tras la inyecci n intravascular. Son raros, pe ro deben reco-
nocerse y tra ta rse de inmed ia to. El riesgo de muerte ocasio-
nada por la inyeccin int ravenosa de co ntrastes yodados se
est ima en un caso de ca da 130.000
23
. El brococspasmo
important e o el espasmo larngeo gran.' puede progresar
hasta la prdida del conoci miento, convu ls io nes y parada
ca rdaca. El cola pso ca rd iovascularco mpleto requi ere equi-
pos de so port e vital y elimina ci n cnrd iopul mona r inrne-
(lia ta . Los efectos ca n.liot()xicos incl uyen hipotensin. anit-
mias'y preci pitaci n de un ca n lal. "o cOT1gl' Stho.
Efectos locales (le/rento .... Puedl' pn )ducirsl. ' trombosi s
"enosa co mo rcs ultado dl' una lesi n endotcl ial preci pita-
da por la in fusi n in tra venosa de contraste. La extnlVlsa-
cin d cl mis J1l o en el luga r dI..' la aSOcill'ClIl
24 Principios bsicos
dol or, edema, Ilict cnus y necrosis cutnea u necrosis t isu-
ms profunda. Si se produce ext ravasaci n, debe ele-
varse la ext re midad afec ta da. Las co mpresas ca lientes
pu eden ayudar a la a bsorci n del age nte de cont raste,
mi en tras que las co mpres as fras parecen ms efi caces
para red uci r el dol or en el lugar de la inyecci n.
L\ nef ropat ia inducida ]Jo r cont ras te, defin ida por
un a ins uficiencia re nal aguda que se produce dentro de las
48 horas de la administraci n de un agente de contras te, es
una fuente significativa de morbil idad relaci onada co n el
aumento de la utili za ci n de la rad iologa con co nll7lstcs
l
-4.1S,
Los niveles s ricos de crearinina ascienden en las primeras
24 hora s tra s la administraci n. llegan al mximo entre el
d a 3 y 5 y, pOI' lo general, vuelven a los ni ve les de base
en 10- 14 das. Algu nos paci ent es quedan con lesi n re na l
permanent e. Puede producirse un fracaso re nal agudo oli-
g r i co, con diu resis de 24 hora s < 400 mI. La inci denci a de
nefropano inducida por"contraste, dcl'nda como el incre-
mento de la crcar ini na s rica > 25,/0 cn el curso de los pri -
me ros 5 das , es de , aproximada ment e, el 2% en la pobl a -
ci n ge neral. pero es cons idera blemente superior en las
poblaciones de a lto riesgo . Los fact ores de riesgo ms pro-
mi ne nt es son la diabet es y la ins ufi cienci a rena l crnica.
La inci dencia ele ncfrupnt ia inducida po r cont ra ste oscila
entre el v y t..'I40% cu los di abti cos con insuficien cia rena l
entre leve y moderada v en tre c1 50 y 80% en los diabticos
con insufici encia re na l grave. La h id rat ac in adecuada es
es enci al en la pre ven ci n de la nefropat fa in d ucida por
age ntes de contra ste. Debe instru irse a los pacientes pa ra
que beban varios litros de lquido en las 12 a 24 horas pre-
vias y despus de la admi nistraci n intravenosa de co n-
traste. La ad minis tracin de -acct ilcis tc na v la utili za -
ci n de iodi:xanol parece ser efectiva de al gn modo en la
preven ci n de es ta ncfropat fu. La Ncaccr ilcistcina se adrn i-
nist ra por \ \ ora l (600 mgll 2 h el da previo y el d a de la
ex ploracin) o por va intravenosa ( 150 rng/kg en 500 mi
de SUl.' ro fisi olgico en los 30 minulos pre\; os a la explora -
ch')n y 50 mg/k g en 500 mi de suero fisiolg ico cn las
4 hora s post el orl.'s a la mi sma ), Va rios es tud ios han su ge-
rido hl.'ncficio con el liSO del iodixa nol. pero es tt,.' hecho
est p OI' dl.' lllOst r:.lI"Se.
Los pacit.'ntcs en d i lisis cl'(')nica present an r iesgo dt.'
C'feclOs por la osn1l ica de contraste y
su to xicidad cun laca dir"ccla. Dado que los agcntes de: co n-
t raste se el iminan de: la sa ng re me dianil.' la
d ili si s, rl.'sult a prudl.'nte progra mar la sesin dl.' di :li si s
pa r" el mismo d a de la explm"cin mdiolgica.
UI met{o,-milltl C'S un f:. n naco hipoglucemi antc qut.' sc
utili7.a par;:1tmt ar la d iabetes mell itu s de t ipo 2,
ci pitar"ull a aci dosis lcl ica po tencialml.'nle fat al en prl.' -
de fmcaso rl.'nal. l..., Food anu Oru g Administmt ion
n: comienda sus pl.' ndt.'1' tl.'mporalmcnte la ml.'tformina l.'n
los paci ent es <.JUt. van a rt.'cibi r agentes de contras te yod a-
dos pa ra es tudios rad iol gicos . La melfonnina debt.'ra
intelTumpirsl.' d urlllt e 48 horas tras la administra ci61l de
cont raste y no rci ntroduci J'se ha sta la rccvaluaci n Ol.' la
fundn renal. sta cOlTcc ta
11.
o es prc..'ci -
sa la slls pl.'nsibn dt.' la mt. ,tformi na t ra s la admini straci n
dc gadulin io l.' n las pequdias dosis utilizadas para la RM.
Si se util iza gadolillio (,:on du sis ele vada para la ' lIlgiugm
fa convenc io nal . debera suspenderse la rnet fo rmi na
durant e 4Hhora s.
Deberan identi fica rse los pacientes e Oll elevado riesgo
pa ra la presentacion (le reacciones adversas !' , Debe rcc-
va lua rse la neces idad de la explora ci n co n contra ste co n-
sidera ndo las alt ernativas Si. dcfiniti vamcn-
te, debe ad minis trarse couuustc. el pacie nte de be ser
hidratado ad ecuadament e. Debe: consi derarse la prcmcdi -
cacin. Los fa cto res de ri esgo inc luvcn los si guie ntes: 1)
antecedent e de reacci n ad versa :\ ag t.'nlt.'s de co nt rastes
admini strados por va iruravascular (la sensaci n de ca lor;
el en rojecimiento o un nico episodio de nusen o vmito
no increment an el r iesgo); 2) un ant ecedente cla ro de
asma o al ergias (los indiv iduos atclpk os, o los anteceden-
tes de al ergias espec ficas al ma risco o al no son pre-
d ict orcs fiables de reacci n al contraste): 3 ) cardiopa ua
conoci da, incluyendo la insuficiencia ca rd iaca co ngest lvc
gra ve, las a r rit mias severas. a ngina inestable, in fart o de
miocardio reciente o hipertensi n pul monar; 4) in su fi-
ciencia renal. es pecialmente e n los pacicnu-s (.'011 diabet es :
5) ane mi a de clulas fa lciformes: 6) mi clornu mlt iple. y 7)
celad superior a 55 aos.
Los regimenes de premedi cac n han dcruost rnd o ser
efec ti vos para di sminui r; pe ro no para eliminar; la [rccuen-
ci a de rea cciones al cont raste. Los do s rcgfmcncs n-comen-
dados por el American College of son :
1, Prc dnisona 50 mg vn ornl tomados a las 13. 7 Y
I horas previ as a la adm inis t rac in de co nunsrc.
Difc nhidra rnina 50 mg uru lcs . intruvascu la rcs o
int ramuscu lares una ho ra untes del contraste. Urili-
zar un agente no i nico dc baju osmo lulidad.
2. Mcr ilpre d ni sol ona 32 mg orales a h\s 12 y 2 hora s
ant es de la administ raci n de cont ra ste. La uti liza -
ci n de di fenhi dra rnina es opcional. Dcbcrfa ut il i-
za l-se un agente no in i(.'() de haja oSl1l olalidad.
Agentes de contraste int ravasculares
para resonancia magntica
Los q" e1tlt O.'l tle g(ul oli" i o son de coll tt;:lstl.' pat ;:'
R.\l utili zados con mayOl- fre cllt.'ncia. ProdllCt..' n un l.'ft.'t..'to
paramagnt l.'o por la presencia dc gadolinio t.'n la
la , qll e desta ca los tej idos en la RM. Los frmacos di spo.
nihles son age ntes de CUlUrastc inicos (gadopentlto dt. '
dimegl llmina [Ma gnt.\ist ] y gadoht. ' natc) dl.' dilll eglll mi na
[\1uh iHancl.']) y no inicos [Omni scan).
g" do tc r idol rI' roll ,, " cc] y g"do\"Crscta mida rOpl iM" r k]).
Los agentes difi eren prinml"i a menl t. t,.' 11 su osmolali dad y
viscusidad . SlI dislribucin y similan.."s
a los agent es dl.' conll;:lstt.' yodados hidl'osol llhlt. 's lIt ili/"'ldos
en la Te. Los qu ela tos dc gadolinio se inyt.'(.'lall por \'a inu;:l
\'l.'IH)Sa, t..Ii fundl.'n r pidament e en el lqu ido l.' xt racd llla r y
en los l.'spacios de n..'sl.' l\'orio por fil -
tra ci n glumel'uhll: Aproxi madamente . el S ()() h;. dt.' la do sis
ad ministrada se elimina ell 3 h. La exp loraci clll Ri\1 St.' rt. 'ali-
za hahitualr11l.'ll te dc mall l.'ra inmedi ata tl;:lS la
Las retl cc;oll es (ul ,'er.'ltl.'1 a los fnmH:os t..' on gadoli nio
ad mi ni stra dos en dosis de t.'n tl"t.' 0. 1 y 0,2 Illlllol/kg IIti lil:a-
<. hlS para la RJ\l son muy inf rt.'cuc..' ntes (0,07 a 2,4h)2I , Las
reacciones leves, co n nuseas, v mi tos. ca lor o fro en el
pun to de Invccci n. pa res tesi as, marc o o p icor son ms
habi t ua les . Las reacciones pot encialmente mo rt a les son
raras 0,0 I%) . El gudolinio no presenta ncfrot oxicidnd
con las dos is ad ministra das para la RM. Dado que los [ r-
macos con gudoh nio son radioopacos. se ha n recomenda-
do pa ra Sil utili zuctu e n la a ngiografa convenc iona l en
pacientes ".'u n ultc rnc i n de la fu nci n renal o con a nIL'L'C-
dCI1IL' S de reacci o nes gra ves a los agentes yo dados.
Agentes de contraste gastrointestinal
EI sll lj'ato de burlo es e! agente de contraste ra dioopaco
es t nd a r para los estud ios ll uoroscpicos de rut ina co n
contras te del t ra cto GI alt o v bao. La s formu la ciones
actuales pro porci o na n un excelente recubr im iento de la
mucosa GI. Las suspens iones fi nas. ms flu idas. se ut ili-
za n para los es t udios con co ru mstc simple, mientra s que
las gru esa s . rn s vis cosas. recubre n la mucosa pa ra la s
explorac-iones C( Hl dobl e co ntra ste. La s prepa rac iones de
bario se tole ran IIlUY bien . La a xpiruciu de bari o rara -
mente ocasiona un problema cl nico. Las pequeas can tl-
dudes se eli minan delos pu lmones en cucsriu de horas .
Si n emba rgo. la s cun ridadcs gra ndes pueden ocas io nar
neumona . Rururncnt c se ha n comu nicado posi bles rene-
clones alrgica s, incl uyendo ur t ica r ia , parad a respiratori a
v an a filaxi n. Las rea cci ones ah:'rgicas all tex utili zado en
los glo bos e m pleados pat-a los enemas en los gua ntes
pa ra 1" exploraci n rectal son ms frecue ntes que la s re ac-
ciones a los pro ductos de bario en s mismos. El pri ncipa l
riesgo 1.1 "" la u tili za cin del sulfato de ba rio es la pcrtton its
ocus ionadn por la d iseminacin de bario por la cavi da d
pcritoncal co rno resultado de perforacion es del tracto GI.
l.os dqHhi to s de ba ri o ac tan co mo cue rpos cx t ru os.
induciendo ",,1 dc pc")s it o de fibr ina y la asciti s masi va . La
conta minac i n bact eri ana procede nte del conte nido intes-
ti nal puede conduci r a se pss. s hoc k y muerte ha sta en el
50% de los pacientes.
.4gentes gllseosos. El a ire y el di .x ido dL' ca r bono son
ba ratos como agl' nlcs de contn.lsk' tanto para la
TC corno pa ra los esl ud ios ll uorosc< picos, Se ut ili zan e.. It.'
111 <1 11 ",'l"a ru t inari a lIlIa s",'rk-de polvos efervcscentes . grnu-
los y tahlet a s que libl' ra n di ch ido de ca r bono e n e..o ntaclo
con el agu a . Es tas pr"" IX\raci onl' s son e,xcL'iell te..'s p<l ra d is-
tendl:'" l'!l:' sl ma go . pa ra la TC o pa ra lo s es tu dios co n
ba r io , l. a i nye..'LTic'Jn din' c ta de a ire de nt ro del t racto G I
med ia n te una sonda nasogst r ica o u n IUbo de l'nCTIla
puede ulil iz..H"Sl para di sk'nder cl es t mago o el colon.
Los mel/ios de cOll t l"w ..t e yoc/ati os 'ic/I"wwl"bles o pa -
ci fica n la luz intesti nalmcd ianl"" el rell eno pasivo, ms que
por el rec ubrimil"nto dI..' la l11 ue..osa. Mu c hos radil ogos los
conside ra n inferi ores a los agent es harilados pa ra tos cs tu-
dios lluol"oscpk"os GI de I1ltina . Sin e mbargo, dada la c1c-
\'ada mort alidad asociada co n la peritonit is por bado , los
age ntes hic..lroso lublcs es t n indicad()s cua ndo se sospecha
una pe r forac in GI. Eslos !"{ I' Ill<l COS se rcabsorben rpi da-
me ntc a travs <.k' la superficiL' p",'ri tonea l si existe una pl' I'-
forad< lI, En la TC s",' u tili zan 1"1Itina r ianh.'lll e las soluci o-
ncs dil uidas (2 a 5%) de age..' ntL's iniL"os pa ra opaci ficar el
Ime to G I. Los cont ras ll'S inicos "" stimulan el peris la lt is-
Tcnicas de imagen 25
mo intes t ina l, que promueve la rpi da opacificaci n del
in test ino d is ta l en la TC, pudie ndo se r de utilidad e n el
paciente postopera do co n tlvo. El pri ncipa l rlc sgo de los
age ntes o rales ",' s la aspiracin. q ue causa
un a neumona qc'; l ica , Los de haja os tuolurida d
pue den ser m s seguros . prcfiricndosc- cuan do aspira -
cin rc presenta un rie sgo. Los gra ndes vohunccs de ngc n-
les hid rosolnbl es hipert nicos nt-rns n-nn agua a l in ter-ior
de l intcst lno . y puede n da r lugur a hipovolcmi u. s hoc k e
incluso a la muert e. es pec ial me nte CI\ los ni os en ad ul-
tos debi litados.
Agentes de contraste ecogrf ico intravascul ar es
En la ac tunlfdnd. existe n agentes de contraste ccogrfico
di sponibl es pa ra mejorar la cmucter-iznciu ccogrfica de
los tejidos y de la vascul a rizaci n de las les iones. de mane-
ra s i mila r a la utili zaci n de conu-as tcs e n la TC o en la
RM2t>, Los a gen tes de contrast e ccogrficos consisten en
microburbujus de aire o de gas pcrfluorocarbono incluidas
",'11 el int eri orde una fina c ps u la compuesta pOI' protenas,
Ipi dos o pol nerc . Su lamao. l igcramcu rc in ferior al ele
los hemates . rn umlcnc a las microburbujas ",' 11 el Interior
de l siste ma vasculur, permi tindoles [luir a t ra vs de la cir-
culacin pulmonar hast a la circ ulacin xist micu. t ras la
inyecc in intra venosa peri frica . De es te modo. el connus-
le acta igual que un H I\t ll11t.' 11 de sa ngre . El gas di funde a
tra vs de su cpsula, lo que ncuha ocusi ounn do la dcsa pa ri-
ci n de las rnicroburbujus con una scmivida en la sa ng l-e.. ' de
pocos m inutos . No se han comunica do elec tos adversos de
es tos agen tes. Los disponibl es e n la act ua lidad son el c ido
pnlrnftice-galactosa ( I.l' \(l\'sl ), las microcsfcras de albmi-
na (Opt is o n) ." las mi crocs fc ra s li pl di cas de- pe rfl utrcn
( Dcf'i ni tv). Se utili zan di ferent es t cni cas de i mage n eco-
gr fica para los es t ud ios co n contraste. Alguna s de el las
re quieren software o hardwa re adicional. En tre ellas se
incl uye el powcr Dopplcry el Dopple r cs pccuul. la imagen
co n ha r m nicos y las im(l gt.' lll'S con in ve rsin de pu lsos.
Las Illicl"oburhuj as irltt.raClI'la n CHil las de imagcll,
osci la n a una dcter mi nada frl' cllL' IIt. ia e.. k I"l' sonanda y
puede induc irse su d islllpci {m s hi la para 11 1""j(lrar la se lia l
dd agente de cont ras te . La s i mge lll's Sl' rea li/,a n e n las
f' lses a rte r ia les , Pucdc l'vi.d\la rs", la di minaci ln
dd (.' ()Jltr<t s le o la int <.'ns ificaci ll l11anl cn ida dl' las lt. siones .
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ECCIN 11
Neurorradiologa
Editor de la Seccin:
Erik H.L. Gaensler
t Introduccin a las tcnicas de diagnstico
por imagen del cerebro
David f . Seidenwurm
Mirar el ce rebro
Opciones act ual es en neuroi magen
Este ca pt ulo proporci on a u n at las de ncuroanutonua v
un a ex posi c i n de los princi pi os de las t c nica de diag-
nst ico por image n del cerebro y dc su interpretac in. La
a na toma ce re bra l se mue s tra en e l piano a xia l de la Te
(Figs. 2. 1 a 2.4) y e n el plano a xial en la RJ\ ' POIL' TH:ialia e n
T2 (Figs . 2.5 a 2. !7), as co rno en el plano corona l en la RM
po tenciada e n T I (Figs. 2. 18 a 2.27 ). Las figuras 2.28" 2.36
so n ejemplos de imgenes es pecfi cas ele RM ce re bra les de
a lta resoluc i n.
MIRAR ELCEREBRO
Para asegu rarse de que 110 se pa sa por a lto una u rg enc ia
ncuroqu ir rgica , pueden uti li zarse linos pocos princi pios
bsi cos. incluso e n una primera mi rada r pida de u na Te
de urgencias a me d ianoc he.
Lnea media. La lnea medi a de l cerebro de ber a encon-
t ra rse en la m it ad de la ca be za de un paci e nt e, y ambos
lados del cere bro deber an tenerel mi smo aspecto (Pigs. 2.1
a 2.4). Mient ra s que existen importa ntes as ime tras funcio-
nalc s e nt re los hemisferios derecho e izqui erdo. las d iferen-
cias a na t micas so n sutiles y no dese mpe a n ning n pa pel
en la ncurorradi ologfa clnica . Cua lqui er despl a zamient o de
las es tru cturas de la lnea media debe hace r sospec ha r una
lesi n co n efec to masa en el lado que des pla za dicha lnea .
Aefectos prct icos, no existen les iones cerebra les que des -
placen la lnea med ia haci a ellas"Si el se pto inte rvcnt ricular
y el terce r ventrculo se loca liza n en la lnea medi a, no exis-
te una herni aci n su bfalcial (Fig. 2.1).
La s i met ra d el ce re bro es la c la ve de la evalua c i n
radiol gica. S lo la experienci a ensea hasta qu punto la
asime tra puede cnconuursc dentr o del rango dc las va ria n-
tes dc la norrna lldud . Por lo ge nera l, e l p.u rn de surcos
debera ser"s im trico. Los su rcos dc un lad o so n de l mismo
Estrat eg ias e n el diagnstico por imagen para
los s ndromes cl nicos frecuentes
Anl is is de la a nomala
tama o 4 11 l' los co rrespo nd ie ntes del otro lado. La cisura
intc rh c misfrica a nterior debera visua liza rse (Figs. 2. 1 y
2.5 ). La prdi da de los s urcos puede es ta r ocasi onada por
compres in por un a masa o por opacifica c in de l lquido
ce fa lorraqudeo ( I.CR) tras una hemorragia suba ra cnoidca
o, menos trccu cnu -nu-ru c. por una meningiti s o po r d ise -
minaci n tumoral s uba ra c noidea . Los s urcos cerebra les se
extienden hast a la ta bla interna del cr neo. En los paci en-
tes ancianos es ha bitual cierto grado de a trofia. El dcsp la-
za miento med ial si gnfic uuvo delos surcos pu ede es ta r en
relacin COII la co mpre s i n por u na colecc i n de lquido
extraccrcbral . como un he ma to ma s u bdu ra l () c pid u ra l.
Puest o que stos pueden ser bilat erales y pueden tener una
densidad s imi la r al cere bro, es preci so tener precauci n en
la eva luacin de la pcrifcri u del ce rebro"
Cistern as basa/es. Los s ignos de masa intra crnncal ms
su t iles, 111..'1'0 de mayo r import anc ia . incluyen la d istorsin
de los es pacios de LCR de la fosa post erior y de la base del
cerebro . Las estructurus c la ve so n la cisterna de la pla ca
cund rigcmi nnl y la cisterna su prasc lar, (Figs . 2.2 a 2.4 , 2. 10,
2. 11,2. 19 ). Como impor ta n tes es t ruc tu ras neural es cru -
zan los espacios de LCR, resulta esencial un a atencin cu-
dudosa a estas regiones. La cistern a de la placa cuadrigcrni-
na l t icnc , e n el plano ax ia l. la a paricnca de u na so nr isa
simtrica ( r igs. 2.2 ~ 2.3) . Cua lqu ier asimetra es sospec ho-
sa y la a no rmali da d de es ta cisterna puede corres ponder a la
rot uci u del tronco ce re b ra l ocas io nada por hcrniaci n
uuustcnt ot-i al , el bor rarni cnto de la cistern a ocasionado po r
una masa cc rc bclos a o del tronco cerebra l o Inoc u paci n de
la ciste rna por una hemorragia s uba ra cno idea.
La cis tern a s upra sclar p ~ r e e un pent go no o una estrc -
llu de David. depend ien do de la a ngulaci n del C01"te sobre
la mi s ma ( Figs. 2.3, 2.4, 2. 10, 2. 11). Las ci nco es quina s del
pent go no so n la cisura int crherni sfri ca a nteri o rmente ,
29
30 NeurorrBdiologa
Cuerpo calloso
Septum pellucidum -
Glndula pineal
Cisterna vermiana superior --
Cisura'tnterberrsst ncaanterior
~ frontal
Ncl eo caudado
Brazo anterior de la cpsula interna
Ncl eo lenticuado
Brazo posterior de la cpsula interna
Tlamo
- Vermis (culmen)
FIGURA 2.1. TC cerebral . Si n contrast e intravenoso. plano axial a nivel de l tercer ventr-culo .
Ouiasrna ptico/hipottarno
Pedncul o cerebral
Calculo superior
Cisterna de la placa
cuadrigemi nal
- Tercer ventrculo
Fosa interpeduncular
FIGURA 2.2, TC cerebra l. Si n con tras t e Intravenoso . pla no axi al a nivel dela cist ern a de la placa
cuudrigeminal .
Introduccin a las ' ecoi cas de diagnstico por imagendel cerebro 31
Lbulo frontal
Cisterna silviana
Uncus
Cisterna ambiens
Fosa interpeduncular -
Cisterna de la placa cuadrigeminal
Tentado ,/
Hemisferio cereoeioso ""..
- Cisura interhemisfrica anterior
- Cisterna suoraselar
- Ped nculo cerebral
-- Calculo inferior
FIGURA 2.3. Te cerebral. Sin contr as te intruvr..' l\oso. plan o a xial a nive l de la ci sterna suprasclar,
Cisura interhemisfriea
Cisura interhemisfrica
Cisterna silviana
Cisternasuprasetar
Cisterna ambiens -
ngulo pontocerebeloso
Pirmide pet rosa
Cerebelo
Ndolo
lntundbuo hipofisario
Cisterna sitviana
Cisterna ambieos
Protuberancia
Cuarto ventrculo
FIGURA 2.4. Te cercbr nl . Sin coturns tc in t ra venoso, pla no a ..xia l a nivel tic." la pro tuberancia
y del cua rt o venu-culo.
32 Neurorradiologia
Circunvolucin frontal superior
Surco frontal superio r
Circunvol ucin mediofrontal
Cincunvoluci n precentral
Cisura de Rolando
Circunvolucin poscentral
Surco poscentral
Porci n marginal
del surco cmquado
,
Circunvolucin frontal superior
""
Surco frontal superior
Cicu nvoluc in medi ofronta l
Surco precentral
Circunvoluc in precent ral (motora)
Cisura de Rolando
Circunvoluc in po scentral
Surco poscentral
Surco interparietal
Porcin marginal del surco cinqulado
Surco interparietal
FIGURA 2.5. R\I cerebral. Pot enciada e n T2, plano ax ial a ni vel de los hemisferios cere bra les.
Lb ulo frontal -
Ventri culo lateral -
Lbulo parietal -
Ci sura calcarina
Cisura interhemi sfrica
Surco cuneiforme
Cisura calcarna
- Seno sagital superior
FIGURA 2.6. Rl\I cerebral. Pot enc iada en T2, phUIO ax ial a nivel del cuerpo de los vent rc u los
l ateral es.
Introduccin a las tcnicas de diagnstico por imagen del cerebro 33
Lbulo frontal
Cisura siMana
Vena de galeno
Cisura calcarina
Cisura interhemisfrica
-- Arteriacerebralanterior
Asta frontal
vena cereb<a1 interna
Trigono del ventriculo lateral
FIGURA 2.7. R.\ 1 cerebral . Po tenci ada en T2. plano axial u nivel de las n- nas cerebral es intern as.
Lbulo frontal
Cisurasilviana
Foramende Momo
Tercerventriculo
Lbulo temporal
Trgonodel ventrculolateral
Cisternapineal
t.buo occi pital
Gabela del caudado
NUcIeo lenticulado
Cpsulainterna
Fornmen de Monro
nsula
Tlamo
Venacerebral interna
FIGURA 2.8. RM cerebral . Potenciada en '1'2. plano axial a nivel de l foram en de Monro y dl.'l tercer
ventr cul o.
34 Neurorradiologa
...
Cabeza del caudado
Ncleo lent iculado
Claustro
Cpsula ext rema
nsula
Tercer vent riculo
Ncleo subtalrnco
Pulvinar
- Lbulo temporal
Lbulo occipital
FIGURA 2.9. R,\1 ce re b ra l. Potenciada en T2, plano axial a ni vel Lid terc er vcntrfc ulo .
Cisterna supraselar
Uncus
Sus tanci a negra
Pednculo cerebral
Ncleo rojo
Techo del mesencfalo
Cisterna de la placa cuadrigemi nal
Art eria cerebral anterior
Tracto ptico
Fosa interpeduncular
Sustanci a negra
Arteria cerebral posterior
Cisterna lateral peri mesenceftica
Techo del mesencfalo
Lbulo temporal
.... Sustancia gris periacueductal
Vermi s superior
- Lbulo occipi tal
FIGURA 2. 10. RM cerebral. Potenciada en T2, pla no axial a ni vel del mesenc fulo y de la ci st er na
suprasclur;
Introduccin a las tcnicas de diagnstico por imagen del cerebro 35
Globo ocular
Circunvolucin supraptica
Nervio ptico
Arteria cerebral mece
Asta temporal
Uncus
Pednculo cerebral
Techodel mesencfalo
Circunvoloon recta
Cisternasupraselar
Arteria basilar
Arteriacerebral posterior
Cisternaperimesenceflica
Fosainterpeduncular
Cisternaperimesenceflica
Acueducto de Silvio
Vermis cerebeloso
FIGURA 2.11. RM cere bra l. Potenciada en T2. plano axial a ni vel dclrucscncfulo. vcrusy cister-
na s upraselar;
Cristalino
Globo ocular
Lbulo temporal
pex petroso
Hemisferio cerebeloso
Lbulo occipital -
Sillaturca
Sifn carotideo
Arteria basuar
Unin mesencfalo pootma
Cuarto ventriculo
FIGURA 2.12. R.\l cerebral. Potenciada en T2. plano axial a nivel lit" la unin mcsen cfnlo-pontina.
36 Neurorradiologia
Cclea _
Vestbulo
Canal auditivo interno
Cisterna del llQulo
pontocerebel oso
Ncl eo dentado
- Lbul o temporal
Protuberanci a
Flculo
Cuarto ventriculo
Hemi sferio cerebeloso
FIGURA 2. 13. R.\I cerebral. POh.. -uciada en '1' 2. plan o uxinl a nivel de l cuarto vcnufculo.
Protuberancia (volumen parcial)
Flculo
Pednculo cerebelar inferior
Ndulo
Arteria basilar
Mdula
Ncl eo dentado
FIGURA 2. 14. R.\' cerebral .. Potenciad a en T2. plano axial a nivel dela md ula .
Introduccin a las tcnicas de diagnstico por imagen del cerebro 37
Cisura mediana
Tracto piramidal
Ncleo de la oliva
Arteria vertebral
Canal del hipogloso
Hemisferiocerebeloso
Vermis
FIGURA 2.15. RM cere bral . Potenciad a \.' 11 T2. plano axia l a nive l del vermis cc rebeloso.
Mdula
Foramende Magendie
Amigdalacerebelosa
Arteriavertebral
FIGURA 2.16. RM cerebral. Pot en cia da en T2, plano axial a nivel {It- I foramen de Magendie.
38 Neurorradiologa
Arteriavertebral
Unin crvico-medular
Arteria vertebral
Cayado de la PICA
FIGURA 2. 17. fU 1 cerebral. Pot enciada en T2, plano axial a ni vel de la uni n t'e,"n.'ice -medular;
LbulOfrontal
Asta frontal
Nervio ptico
Arteria cerebral anterior
Cisura orbitaria superior
Senoesfenoidal
FIGURA 2. 18. KM cerebral. Potcucluda r- n TI , plano corona l a ni vel de los l bulos frontales.
Introduccin a las tcnicas de diagnstico por imagen del cerebro 39
Cuerpo calloso
Ncleo caudado
Cpsula interna
Ncleo lenticulado
Cisterna suprasear -
- Tracto ptico
- lntundibu'o hiposar io
- Glndula hipfisis, lbulo posterior
FIGURA 2.19. RJ\1 cerebral . Potenciada en T I. p l ~ coronal a nivel del int un dfbulo hipofl sario.
Ncleo caudado
Putamen
Claustro
lnsuta
Globus pal1idus
Hipotlamo
Cpsula interna
Tercer ventriculo
- Tracto ptico
- Ami gdala
FIGURA 2.20. R:\I cere bra l. Pot enciada en TI , phu r curoua l a nivel delos uuct os { l p l il' ( I S,
40 Neurorradiologa
Tract o ptico
Hipot lamo
Tercer par craneal
Seno sagItal superior
Tercer ventrculo
Uncus
Circunvolucin parahipocampal
Arteria basilar
FIGURA 2.2 1. RM cerebral . Pote nciada en T I, plan o co ronal a nive l lid uncus .
Seno sagital superior
Circunvolucin cingulada
superior
Circunvolucin cingulada inferior -
Tract o ptico -
Art eria comunicante posteoor
Tercer par craneal
Quinto par craneal /'
_ Cuerpo calloso
Ncleo caudado
Tercer ventrculo
Circunvolucin temporal
superior
Crcunvolucin temporal media
Circunvolucin temporal inferior
Asta temporal
Amigdala
FIGURA 2.22. R:\1 cerebral. Ponde rada en TI . plano coronal a nivel de la parte anterio r del tercer
ventric ulo.
Introduccin a las tecnicas de diagnstico por imagen del cerebro 41
Cuerpo canoso
Frnix
Vena tlamo-estriada
Tercer ventriculo
Ped ncuio cerebral
Fosa interpeduncular
Quint o par craneal
- Ncleo candado
- Tlamo
- Canal auditivo interno
FIGURA 2.23. R:U cerebral. Pondera da en TI . plnno coronul a nivel de l tercer ventriculo.
Vena cerebral interna
Tercer ventriculo
Ci rcunvolucin del hipocampo
Lbul o frontal
Tlamo
nsula
Lbulo temporal
_ Vena petrosa
Pednculo cerebeloso medi o
Vena del receso lateral
Amgdala cerebelosa
FIGURA 2.24. ~ ccrchral. Ponderada e n T l . plano coro nal a nive l dd ped n culo ccrcbcloso
medio.
42 Neurorradiologa
Surco cingulado
Circunvolucin cingulada
Ventriculo lateral
Cuerpo calloso
Glndula pineal
Acueducto cerebral
Cuarto ventrculo -
Receso lateral
del cuarto ventrculo
Cpsula interna
_ Cisura silviana
Asta temporal
Cisura coroi dea
Tentorio
Vena del receso lateral
- Amgdala cerebelosa
FIGURA 2.25. R.l\ 1cerebra l. Ponderada cu TI . pla no coronal a nivel de l acued uct o cerebral.
Seno sagital superior
Ventrculo lat eral -
Glndula pineal _
Collc ulo superior -
Colculo inferior
Cuarto ventrculo
Nd ulo -
Corona radiata
LbulO tempor al
Tentorio
Arnqdala
FIGURA 2.26. ~ cerebral. Po nderada en TI . plano corona l a nivel lid cua rto ventrculo .
Introduccin a las tcnicas de diagnstico por imagen del cerebro 43
Grasa de la mdula
sea de la calota
Trgono del ventriculo lateral
Cisura silviana
Hemisferio cerebeloso
Grasa subcutnea
del cuero cabelludo
Lbulo parietal
Plexo coroideo
Lbulo temporal
vula
FIGURA 2.27. Rlt cerebral. Pondera da en TI. plan o co ro na l a nive l de los trgonos de los \ 't.'I1 .
lrcul os laterales.
Infundbulo hipofisario
Glndula hipfi sis
Tercera divisin
del nervio trigmino
Cisterna supraselar
FIGURA 2.28. Rl' cerebral. Ponderada en TI . plano co ronal a nivel de la hipfisis.
44 Neurorradiologa
las cisternas s ilvia nas antc rolat cralrncruc y las ciste rnas
ambiens pos tcro latera lmcmc. La se xta punta de I\ es trella
de David se corresponde. post eri ormente, co n la fosa nter-
peduncular. La ci st erna mues tra la densi dad del LCR y la
estructura es s imtrica . Las conti nuaciones anat rnic..ls de
la ci sterna presen ta n la misma dens idad que el LCR. na
asirnct rfa signi fica ti va puede ser el resul tado de una ltcr-
niaci n del un cu s del hipocampo. Una musa ce ntra l puede
se r el resultado de un tu mor selar o suprasclur. U1opaci fi-
cacin de la cisterna puede ser el resultado de una horno-
rraga su baracnoi dca o de men ingit is.
La ltima estructura que debe eval uarse en
un a revisin rpida de una TC cerebral es el sis tema vcutri -
cular. Es mejor empezar con el cuarto vcrurfculo en 1..1 fosa
post erior, puesto que es ms dificil de observar en los COl"-
tes TC (Fig. 2.4). La asimet ra o despl az.. amiento del cuart o
ventrcul o puede ser el nico signo de la prcscnci .., de una
masa innu crnncal significat iva. Dad a la fonna del cua rt o
vent rculo, la presen ci a de cierta asimetra en su aspecto
puede ser deb ida a la pos icin del paci en te en la Te.
El tamao global del sistema ventricular se evala a con-
tinuaci n ( Figs . 2. 1, 2.2, 2.4 Y2.6 a 2. 16) . El aumento de
tamao de los vent rcul os latera les ydel terccrvcmr cul ocn
el contexto de una cefalea ti otros signos de masa int mcra-
ncal . puede ser secundario a hid rocefali a, un a condici n
pot encialme nte morta l. a unque fc ilment e tra table. La
hidrocefalia se diferencia de l aumento de tamao del slstc-
ma ventricula r produci do por at ro fia po r la di screpa nci a
entre el gra do de aumento de ta mao vcnn-icularv lit.' los
surcos, as como por el patrn e..II... tertstico del aumen to de
tamao de las astas fronta les y temporal es y la aparienc in
redondeada de la porcin anterior del tercer verurfcnlo.
Lectura rpida de la Te de u rgencias . Al valorar una
TC de urgenci as, los radi logos deben hacerse las sigu icn-
tes ci nco preguntas,
l . Esl ccntl...uJa la lnea mt.'dia del Ct.'l"ebro?
2. Tie ne n la mis ma a mbas mitades dd
cere bro?
3. Se puede \'el" la so nrisa yel pentgono o es trella de
David?
4. Se encut.'ntl"" en la lnea mt.'dia el cll..ul0 n'nll; culo
y con apariencia ms o menos simu; ca ?
5. So n gmnJcs los \'entriculos la teml es, (.'(m los surcos
borrados?
Si el ra dilogo pued e dar res puesta adl'cuaJa a estas
cinco pregu nt as, no exis te una urge nci a nc u!"oquirrgil:"l.
Este planteamiento pasa por alt o muc hos diagnsticos, pero
se trat a de enfcrml.' dades o bie n int ra ta bles o cuyo trata-
miento puede diferirsl' varias horas con seguridad. Es
impor1arsc uarse cue nta de que los candidatos"l lIumb<'llisis
req uieren una cuida dosa obseJ"\'acin de los ga nglios bas..,-
les y del C611e,\ en busc" de signos dc isquemia pn,'\.o/.. Cuan-
d<) se rcal i... .a la primeme\-aI' lacin del acc iden te \'asnllar,las
lcnicas especiali:f.adas de imagen como la TCde pe rfusin y
la angiogra fa TC (ATC) complcmen tan la Te conn ' ncional
inicial . En un nmero creciente de cent lus se fl' ulil',a RM ini-
cial en los acci dentes vasculares l:t.' rl'i>mles , siem pre quc la
sos pecha clni ca de hemormgia cra nea l sea Ill UY y no
existan contra indicaciones cOllocidas para la RM.
Estruct uras de Ia l nea media. L<., a nutornfa de la lnea
media del cerebro cs ex tremada mente complej a y, dado
q ue las csu-ucturas no se encuent ra n por d upli cado, no
,
pueden a plicarse los principios de la s imeu-ta. La a nato-
ma de la linea media conocerse detalla da ment e.
Debe n estudiarse las n-es reas principa les s iguientes:
Regi n snpraselar. L., primera es la rcgton sclar y supra-
sela r; En la prctica tot a lid..id de las exploraciones Rl\1es
posihle loe..t!i z..irla silla turca , la gl no ula piruira ri a . el
infundlbulo pi tuitario, el quiasma pt ico , la part e anterior
del tercer vcrurtculo. los cuerpos m..im ilares y la pa r te
anterior de la ci sura in te rb c mi sf rica . Tambi n se observan
en esta regi n Importantes estructuras va sculares . La punta
de la arteria basilar y las ..u-tcri as cerebra les post e rio re s se
ven posteriormente, y la... arterias cere bra les a menore.os se
sua liza n en situaci n anterior y s uperior a la s illa tu rca
( Fig. 2. 10). Las a rterias cerebra les anterio res discu rren por
h, cisura interhemisf rica . Ligeramente por fuera de la lnea
media, se visu ali za n los si fones ca rotd cos en forma de cs.
( Fig. 2. 10) Ylas arterias co municantes posteriores. Con Ire-
cucnc in. se puede o bscr-..nr el tercer pa r craneal para lela-
me nte a l curso de la a rt eri a comu nica nte post erior-
(Eig. 2.29), En loe..ilizaci n parasagita l, cere..' del qu iasma
pt ico. se aprecia el nervio ptico anteri ormen te y el lI...ret o
pt ico posrcri ormcn tc ( Figs. 2. 10,2, 11 Y2.29 a 2.3 1).
Ue;.:itll pneal. La siguiente regin importa nte a conocer
e n la lnea me d ia es la regin pincnl ( Figs . 2. 1, 2,Ma 2, 11,
2.30 Y2.3 1), Es cruci al ide ntificar el rncscnc falo . el techo
dd mcscnc falc (frecuenteme nte. con un a peq ue a lucen -
ci u que representa la dccusncin del ped nculo ccrebeloso
superior), el ac ueduc to de Sllvio. el techo del mescnc fal o
ce 1II 1, IS col iculos superior e inferior, la glndula pi neal y los
lbulos su periores del vcrmls ccrcbclcso. Si puede verse la
vena ccrcbclar prcccntml en la cis terna vcrmi ann superi or,
es improbable la presencia de masa a es te nh'e1 ,
U" ill cnUleocer t"cal . Histric"lI11ente, la unin cra neo
ce rvic a l ( Figs. 2. 17 ." 2.32 ) cons t it ua un pu nt o rela t iva-
mente "" iego para d ncuron adil ogo , pero t.' slO ya no es
as, por lo qu e t.'s particularmente import ant e el eSlUd io
de est "l regin. El a rco a nterior oe C1, la apfisis odontoi-
ut.'s, y los ligamentos occi pita ll's cen'icales se o bservan
ant eriorment e. El lmite inft.'riol' del c1 i\ 'l1s det er-
mina d labio antl'rjordel foramen magnu m. El labio pos
It.'rior est delimitado por el marge n corlical dd hueso
occipital. Las amgdalas cerl.'bdosas oebera n proyectar-
sc no ms de 3 mm por debajo Ol' la HUl'a imagina ria
dibujada e lllrc el la bio a nte ri or y post t. ' ri o r dd fora mt. ' n
magn um. El obex, la proyeccin ms pos (el"or de la
mdula dorsal. debera ellcolllI'a rsc pot"c ncim"l de es ta
lnea. Las (micas es l n lc tu ras \'is ihl es a este nivd e n el
interior de la caluta crant.'al y del ca nal espin..d so n la
un in cnvical medular y el dimi nut o sl'gme lllO de tt.'j i<.lo
de amgda la cerehdosa. Cua lquier 0 11"" pane blanda en
esta localizad<"Jn ser pa tol6gica,
OPCIONES ACTUALES EN NEUROIMAGEN
Con d desconct.' rtante y c:rt.,(' k' Jltl' aba-
nico de exploraciones de imag<.. ' n d isponihl es para el estu-
dio cerebro, parl' ' lllla l!"l'Udesesperada decidir cul
Introduccin a las tcnicas de diagnstico por imagen del cerebro 45
Ncleo caudado - ,.----'---- - - - - - -'--- -
Nervio ptico
Vena tlamo estriada
Tlamo
Tercer par craneal
Pednculo cerebeloso
FIGURA 2.29. RM ce r eb r al. Pon dera da (' 11 T l . plano sagital a ni vc del nervio pt ico.
Cuerpo calloso Tlamo
Rodilladel cuerpo calloso
Cabeza del cuerpo calloso
t. buio frontal
Tubrculo
Hipfi sis
Civus del esfenoi des
Fmix
Esplenio del cuerpo calloso
coscuo superior
Cotlculo inferior
Mesencfalo
Protuberancia
Mdula
Clivus occi pital
FIGURA 2.30. R1\1 ce rebral . Ponderada en T I , plano sagital a nive l de lu regi n parnsclar.
46 Neurorradiologa
Art eria cerebral anterior
Lbulo frontal
Cuerpos mamilares
Ouiasma ptico
Infundibulo hipoflsario
Seno estenoidal -
HipfiSis -
Fmix Vena cerebral interna
Tlamo
Venade Galeno
Techo del mesencfalo
Acueduct o cerebral
Mesencl alo
Fosa interpeduncular
VeUummedular superior
Cuarto ventrCulo
Techo de la prot uberancia
Prot uberancia
Obex
FIGURA 2.3 1. R ~ ce re bral. Pondera da en TI . plano sagilll y medio a nivel del infundbulo hipofi -
saro.
de cllus es la mejor pa ra una situncin cl nica concre ta .
Pura simplificar las cosas. pueden eli mi na rse dos de ellas
de buen princi pio. La ra di ogru ffu simpl e L' S int il L'Jl el tra-
tami ento del pacient e, y slo tiL' IK' valor pa ra document ar
una fract ura por r ;: 'l zones mcdi col cgal cs . Lo s es c ne res
cerebra les de medi cina nuclear son de ut ilidad en dctcr-
minadas situacio nes es peciales, como 1;:, epilepsia re f'rnc-
un-in al t ratamiento md ico y la demencia , en las q ue la
PET desempe a un pa pel importa nte (v. Captulo 64). An
hay qu e decidir entre la Te. la RM, la eco grafa y la an glo-
graf.l en la evaluacin del paci ent e ncurolgico agudo .
El radilogo ta mbin debe decid ir si hay que admi nis -
t ra r contraste intra veno so y qu tcnicas especiales de Te
y R ~ se deben aplica r; La angiografa SC' ut iliza en urgen-
Acueducto cerebral
Cliws
Labio anterior
del tOfamen magnum
Capa grasa
Arco anterior de el
Proceso odontoides
Cuarto ventriculo
Mdula
Obex
Amgdala cerebelosa
Cistema magna
Labio posterior del foramen
magnum
Mdu la espinal cervical
N eo posterior de el
FIGURA 2.32. R,\' ce re bral. Potencfuda en TI, pla no sagital a nivel de la uni n crneo-cervical.
Introduccin a las tcnicas de diagnstico por imagen del cerebro 47
cias en fun cin de la in fo rmaci n que proporci one la co m-
binaci n a propiada de TC, RM y los halla zgos clnicos. La
ecografa puede utili zars e como tcn ica de elec cin en lac-
tant es, o pa ra la eval uacin de las cart idas, o bien con
tcnicas u-anscraneal es par'a la eval uacin de los vasos
sa nguneos tras una tcnica de evaluacin inici al. Por tanto,
los nicos ca nd idatos pa ra la primera tcnica de imagen
del ce rebro son la RM y la TC. Una ex ploraci n Rrv1es t n-
dar co ns iste, gene ra lmente , e n secuencias T I y T2 Yuna
secuenci a de inversi n re cuperaci n co n atenuacin de
fluido ( FLAIR) o imgen es de densidad prot ni ca ,
pud iendo supleme nta rse con imgenes pct cnc iadus en TI
co n co nt ras te co mo el ga dolinio. Una ex ploracin TC
est ndar cons iste en imgenes ax ia les re visa das co n una
ventana de ce rebro y una ventana sea, pudiendo comple-
me nta rse con la repet ici n de imgenes con administ ra-
cin de contraste odado Intraven oso.
Co mo regla ge ne ral pa ra las tcnicas de d iagn st ico po r
imagen del ce rebro, la TC se realiza para las enfermeda des
agudas y la RM para los casos de evolucin ms bien sub-
aguda o cr nic a. Es to es, si el inicio de los s ntomas ne u-
ro l gicos re feridos a l cereb ro se produjo en las lt imas
48 horas. debe e mpeza rse con una TC. Si la cl n ica ti ene
una evolucin supe rior a 3 d as, empezar co n una Rl\1. Si
la TC o la RM sug ieren una lesi n vascular primari a, co mo
una malformaci n arteriovenosa (MAV) o u n a neurisma ,
debe hacers e una angiografta con cat ter o mm a nglo RM
o anglo TC. Si la TC o la RM sug iere n un tumor, hay q ue
admi nistrar contraste. Si la TC () la RM no detectan la pre-
sencia de un Infart o agudo y los sfruo mas sugiere n un acci-
dente isqumico transitori o, debe hacerse una ecog rafa
Doppler caro t dea o una a ng io- RM (ARM) () a ngio-TC
(ATC). o deben utili za rse los agentes de contraste iod ado
en la TC en el co ntexto de urgenci as a menos que se co nsi-
derc muy probable un a bsceso ce rebral o un tumor; o si lo
exige el protocol o de evaluacin inici al del accidente vas-
cular. Debe ad ministra rse gadolin io en la RM siempre que
exista a lgn halla zgo clnico qu e sugiera una localizacin
neurolgi ca es pec fica. una convuls in o an tecede n tes
important es de cncer o d e e nfermedad infecci osa . Las
excepciones a es tas recomendaci ones ge nerales so n pocas .
Si uno s igue las reglas de scritas, es ta r hac ie ndo lo ms
a dec ua do en la inmensa mayora de ocasiones. Algu nas
veces puede requerirse una RM para clari fica r un ha lla zgo
de la Te dudoso. Recurdese tambi n qu e a lgunos pacien-
tes s imple me nte est n demasi ado en fermos como pa ra
es tud iarlos fcilmen te con RM. Entre ellos se incluyen los
casos de polit raumat ismo o aquell os que requieren vent i-
luci n as istida, Los paci ent es qu e no puede n es tarse quie-
tos, co mo los ni os o los adultos altamente ag itados deben
someterse a RM ba jo sedacin. s ta impli ca su p ro pia
serie de riesgos. que deben ser sopesados cui da dosamente.
Es esencial la parti cipaci n de pe rsonal bien entrenado y
la monitorizaci n apro piada.
La es pec troscopia RM, la a ngio- RJ\1 y TC, as como las
tcnicas de perfusi n y las tcn icas de di fus in RM es t n
di spon ibles, en la ac tua lidad, en la prct ica de la neuro-
rrad iologa de rut ina.
La ~ f con espectr oscopia protnica mucstra la d is-
tri b uci n de los mctabolitos cere brales e n run d n de la
t ransfere nc ia qumica de prot ones que se produce e n el
interi or de las molculas . lo que represent a una propiedad
det er minada por el a mbiente qumico de los protones en
. ~
cuestin. Es ta es-la tcnica d e a n lis is de la resonanci a
ma gn t ica q u ~ e aprende e n qumica o rg nica. En la
pr ct ica . son tres los mct abol itos normales impo rta ntes :
la coli na, un marcador para las membranas celulares y.
por ta nt o, un ma rcador de la den sidad celular; el N-aceti1-
aspartaro (NAA), un compuesto que se encu entra excl us i-
vame nte en las neuronas y, por ta nto, es un marcador de la
den sid ad ne uronal, y la crea t ina, qu e se di stribuye uni for-
meme nto e n muchos ti pos de clulas y s irve como est n-
da r de referenci a.
La colina pued e co ns idera rse un marcador tumora l. Si
u na masa cranea l res ulta indet erminada respecto a s u
e tio loga, la elevaci n de la proporci n colina/crea rinina
puede ayudar a di s ti nguir la necrosis por radiaci n de un
tu mor recu rrente o la infeccin. Ot ra util idad del pico de
colina es el grado tumoral. Puesto qu e el pronst ico de un
tu mor cerebral pr imar io es t det erminado por el mayor
gra do hi stol gico del teji do que lo compone y. dado qu e
el gra do hist ol gi co se relaciona con la proporci n coli-
na/crca t ina . la bi opsi a de la localizaci n con la proporci n
ms eleva da es proba ble que refleje con mayor fidelidad el
grado histol gico del tumor, La biopsia dirigida por esp ec-
troscopia RM re flejar mejor la verdadera na turaleza de la
les in. Est a regla no es perfecta. Por ejemplo, s i el pico de
colina es extre mada mente el evado, hay que pensar en un
men ingioma .
Una red uccin e n la relac in NAAlcr'eatina se observa
c n una variedad de cond ici o nes que se a so cian co n
muerte ne uronal. Aparece una reducci n foca l en el AA
en la esclerosis temporal yen los in fa rtos. La depleci n
global de NAA pue de verse e n la esclerosis ml ti pl e y en
enfermedades que van acompaadas de demenci a, como la
enfermedad de Alzhe imcr (EA), qu e tambi n muest ra una
elevaci n en el mioinosi tol. Cua lquier lesin ocupa nte de
espaci o. que sust ituya a l tej ido cerebra l. produci r tambi n
una peque a reduccin de NAA. Los abscesos y las lesion es
met ast si cas pre senta n una propo rci n NAA/crea tin ina
ms baj a que los tumores ce rebrales pri ma rios, que tienden
a infilt rar; ms qu e a sus titui r a l cere bro. En la enfermeda d
de Canavan se observan niveles marcada me nte elevados de
NAAcomo resultado de un defecto especfico en la enzima
que la mctaboli za . El NAAse acu mula , prod uci endo un
patr n es pect roscpico espccfico.
A veces existen concentraciones el evadas de met aboli -
tos ..mo r-ma les e n el cerebro. En los tumores mali gnos,
infecciones y a lgunas Ics iones desmielinizantes act ivas se
observan picos de necrosi s no especfica . Un caracterstico
dobl e pico de ci do lc tico puede ayuda r a es ta blecer el
di agn stico de isquemia. Es to ha sido de utilidad en neo-
natos co n sospecha de enccfalopa ta hip xco-isqu mica.
Tambi n puede ayu dar en el di agnst ico de ence fal opa tas
mit ocondri al es.
Las tcnicas angiogrifi cas 110 invasivas se utili zan, en
la ac tua lida d, de manera ha bi tual. La ATC depende de una
inyecci n rpida de un bolo de contra ste iod ado, con ra s-
treo r pi do con ti ll a TC es pira l multidet cct or, con procesa-
miento r pido dc los da tos pa ra la producci n de imgenes
48 Neurorradiologa
clnicamente til es de los vasos cerebrales. Con es tos estu-
dios se producen dos tipos pri ncipales de imgenes: imge-
nes de corte transversal relati vament e gruesas uti lizando la
proyecci n de mxima intensid ad (MIP) y rcprcsc nt ucio-
nes sombreadas tridimensi onales de superficie. Dado que
las tcnicas de reconst r ucci n req uieren mu cho ti empo .
que el hueso es d iftcil de d isti ngu ir de los vasos y que puede
ser un problema la conta minacin venosa , es preferible
ponerse las cosas fci les a la hora de in terpreta r la ATe. Es
mejor mirar las im genes MIP para responde r a la cues ti n
clnica, y recorda r que la ATC es un a tcni ca para resolver
problemas, ms que un mtodo de cri bado. En la hernort-a-
gia subarac noidea, se pu ed e ut ili za r la MIP sagita l pu t-a
evaluar a neuri smas de la cartida-oftlmica, la arte r ia
comunica nte posterior (ACP) y el or-igen de la arteri a cero-
belesa posteroinfcri or (ACPI), la MI P coronal para la arte-
ria comunica nte anterior (ACA), 1::1 T carot dea y la punta
de la ba silar, as como la MIP ax ial para la ACAy la ACP.
Hay que recordar que la arteria cerebral media (ACM)
co ns t it uye un punt o rel ati vament e ciego, de mod o que
debe estudiarse cuidadosame nt e en todas las imgenes.
Una vez se encue nt ra un aneu risma, las presentacio nes de
superficie sombreada son import antes en la plan ificacin
del trat a mi ento, especialmente pa ra de termi nar la configu-
racin del cuello y el tamao del a neuri sma para la sclcc-
cin del coil a coloca r. Enla sospecha de infa rto, debcn ut i-
Hzurse los snto mas co mo gua, y seguir cuidadosa me nte
los vasos apropiad os en busca de una interrupci n o de u na
es tenosis significat iva. Pa ra ser a na lizado adecuadament e,
un segmento vascular debera ubicarse al co mpleto en el
volumen de la MIP. Hay que tener cuidado de no mal imcr-
preta r un vaso que abandona el cort e como una obst ru c-
ci n, o un vaso curva do parci al mente fuera del mi smo
como una es tenos is. Debe co nfirmarse el gra do de es teno-
sis observando el vaso en un a secc in t ransve rs a l.
La ARM es ms d ifcil de obtener, pe ro ms fcil de
interpretar. Exis te un mayor grado d e co ntra s te e nt re el
vaso y los tejidos circundant es. La ARM depende del Icn -
meno de intens iiicac n relacionada CO Il el !ll1;o seg n el
cual, los espines mvile s se co mportan de manera d iferen-
te que los espines es ta ciona rios. Las imgenes se c rea n
media nte la ele cci n de pa rmet ros que au ment an la se al
de la sangre ci rc ulante. La ARl\l intensi ficad a por d pri mer
paso del gadolinio proporci ona imgen es de calidad SUPl' -
rior, que aument an la segurida d en el diagn stico . HlIlqUC
no necesa ria ment e la preci si n. Se revisan ta nt o las imge-
nes inic ial es como las re constru cciones MIP de volmenes
defi nidos por el usuario. Se obtienen imge nes se pa ra das
de la circulaci n cerebra l an terior y posterior, y se observan
sepa rada mente los sistemas de la cartida dcrccha v de la
izquierda. Dado que los vasos se ven de manera aislada,
res ulta excel e nte la visuali zaci n de los aneurismas y de
otras lesiones vasculares , aunqu e pueden St.'I" un problema
los a rtefactos ocasionad os por los movi miemos del pacicn-
te, por el flujo vascular e n el mi smo plano y por los anefac-
tos de suscept ibil idad. La ARJ\'l es ms t il cua ndo e!
paciente no presenta enfermedad aguda . Las estenosis vas-
culares intracranca les y los an euri smas se d ibuj a n con prc-
cisin. Tanto la ARM co mo la ATe :-oo n muy
en los es tudios de vas os c,xtr acra nea les.
La imagen JUJ (le dif ilSicJ lI (ta mbin denominada sim-
plement e di!li/ sio/l-\\'eg/ued imaging [0\\'1]) ha a umentado
de ma nera not a ble la ca pacida d de la RM para diagnostica r
de mane ra precoz y preci sa el infa110 cerebral. Est a t cnica
utili za el fen meno de la d i[J,sill , que se relaciona COIl el
rnovlmicutc browni nn o a nivel mol ecular. La imagen de
di fusin a provec ha el hec ho de qu e las mol culas de agua
intracelu la r se e nc ue nt ra n mu c ho ms limit ad as e n su
mo vimient o que las cxuucclula rcs . dado que r.. rpidumcntc
choca n contra la membra na cel ula r lIue las con ticnc. Cua n-
to ms restri ngido se e nc ue nt ra el movimi ent o del ag ua,
nuis brill a nt e se ver en las secue ncias de d ifusin. En el
infarto cerebral. las reas isqu micas ti enden a hincha rse
por efecto osm tico del paso de agua libre al interior de las
c lulas mucnns. y cs tus reas pasan I ser ms brillantes en
la difusin co mo res ultado del a ume nto de la re laci n de
agua int ra cel ula r a agu a cx u-uccl uhu. Este ca mbio en la
difusin precede a los obse rvados en T2 'yen FLAIR,lo qUl'
conviert e a la difusin en un a sec ue ncia clave en la dct ec-
ci n precoz del infa rto cerebral. El LCR presenta la meno r
ca nt idad de agua res tring ida en el cerebro, po r lo que se
ver neg ro e n la d ifusin. La difus in con di sminucin de
la seal, por uuuo. distin gue los qui stes a rnc noide os de los
qui stes cpi derrnoi dc s intracruncal es.
Los tumo res, los t ra um ati smos y las infecci on es pueden
presenta r una a pa r iencia a mbig ua en difusi n, dado qu e
puede numc utur tan to el agua Intra celul a r co mo la ext rn ce-
l ul ar; Afortunadament e, los efectos T2 so bre el edema ext ra-
cel ular se pueden tener en consi de racin. sustrayndose
median te map as de coeficie nte de difusin aparent e (ADG).
Por favor, va nse los ejemplos en el Captulo 4, ya que una
imagen vale por mil palabras a la hora de comprender est a
herra mi enta complicada y poderosa que se ha convert ido en
pa rt e de la pr cti ca cl nica de rutina diari a. Exist e a lguna
evide nc ia qu e sugiere una di fusin rest ringida en la escle ro-
sis mlt iple y en los a bscesos cerebral es.
El f en men o de la difusi n tambi n ha si do utili zado
para el ma peo de los tractos de la sus ta ncia blanca pa ra la
pla nifi cacin quir rgt cn y otros propsitos. Es ta het-ra -
micru n. la obtenc i n de im genes POl- medidas del tensor
de d ifusin (TDI), nprovcc hu el hech o de qu e en el interior
de los procesos ce lulares cl ongados, co mo los axones . el
agua pue de difu nd ir ms lib rement e t u bo a ba jo ) que
hacia los lad os , lo qu e permit e una uuctogra f'ta . Las
tcnicas de perfusin RM y TC son extremada mente ti les
pa ra la re presentaci n de region es con flujo rel ativament e
d ism inui do en el teji do cerebra l isqu mico, La mayora de
los es c neres de perfusi n RM se basan en el primer pa so
del gndoli no tras la inyecci n del bolo, durante la c ual se
rast rea sec ue nc ialmente el ce re bro. Dado 1I11e el gadoli niu
es pa rumngn rlco. la seal en las imgenes a lta me nte
pote nciadas e n T2* se enc ue ntra red ucida de manera pro-
porciona l a la perfusi n. El ce re bro a no rma lmente pc r-
fund ido no rnues t ru este fen me no re lacionado con el
fl uj o ni e n el mi smo gra do ni con la mi sma prontitud. En
el paciente con infart o agudo, el retraso e n el t iempo ha sta
e! pico super ior a 6 seg undos es alta mente su ges t ivo de
isque mia, Tambi n se utili za n o tros parmet ros de perfu-
sin. La TC de perf usi n se basa e n el principi o de que las
reas perfund idas del ce re bro at enan el ha z de rayos X
Introduccin a las tcnicas de diagnstico por imagen del cerebro 49
Hueso esfenoides
Lbulo temporal -
Hemisferio cerebeloso -
Arteria cartida
- Arteria basilar
- Unin pontomesenceflica
- Cuarto ventriculo
FIGURA 2.33. RM ccnr hra l. Pot enciada en TI , int ensificada l..'< 1II gndoli nio. plano axial a nive l de la
unin pontomcscncvtlica.
ms qu e el cerehro isqu mico d urante la invccci n de un
con tras te iodado. Ello es deb ido a quc una mayor cant idad
del mismo llegar al cerebro normal ant es que a las rea s
anorma les. Se realiza n cortes sccucncial cv. v puede calcu-
larse el momen to del pico (k, contraste." otros par metros.
La llegada y trnsito reta rda do del contraste ind ican isque-
mia, y otros parmetros pueden pn..-dcci r el infart o.
Ganglio lrigerninal -
Protuberancia
Cuarto ventriculo _
Las tcnicas (!L. perfusi n RM tambin desempean un
papel import ant e.' cn cl tra rumient o de los tumores cere-
hru lcs pr imarios dado <.JUl' per- miten predecir la porci n
del tumor de m ~ o r ma lignidad, lo que det erm ina la na tu-
ra leza biol{gica de la lesi n y el prons tic o del pacien te.
El aume nto rc lauvo del volumen de sangre en el inte ri or
de un tumor cerebra l pa rece rela ci onarse co n la a ngiog -
Quinto par craneal
Pednculo cerebeloso
FIGURA 2,34 . RM ce rebra l. Pot en ciada en TI . inten sifi ca da ('00 gadoli uio. pla no axi al . a nivel del
cuart o vcnt rt cul o v q uin to par cra neal .
50 Neurorradiologa
Sptimo par craneal
Cclea
Vestbulo
Canal audi tivo interno
Hemisferio cereoeloso
Cuarto ventr cul o
FIGURA 2.35, R..\1 cerebral. Pote nc iad a en Tl , plan o axial a nive l del ca na l auditi vo interno.
nesi s tumoral y, por ta nt o, con el gra do tumoral. Las reas
de mayor a nor ma lidad e n las exploraci ones RM de pet-lu-
si n se rel acionan bien co n las reas de mayo r rna ligni -
dad. La biopsia y el tra ta mien to gu iado de es tas imgenes
represent an una promesa de mejora del pron sti co y rcs ul-
tad os en los pa cient es con astrocitomas y" ot ros tu mores
ce rebrales .
La R./H [nncionul (RAf F) hace referencia a los es tudios
del cere bro que utiliza n la imagen dep endient e del nivel de
oxgeno (k la sa ng re bood oxygen evel-dependent imaging
[ BOLD]) . Es ta s i m gene s depe nden del hech o de que la
dcsovlhem oglobina produce ca mbios en la susce ptibi lida d
magnti ca que es proporci onal a la act ividad me tab lica
en una estr uctura cerebra l da da. Persi ste cier ta contro vcr-
Amgdala
Vermis inferior
Tracto piramidal
Ncleo de la oliva
Pedncul o cerebeloso inferior
Hemi sferio cerebeloso
FIGURA 2.36. R.\1 cerebral. Poten ciada en '1' 1, pla no axial a n ivel de la m dula .
Introduccin a las tcnicas de diagnstico porimagen del cerebro S,
sia re specto a la natu ral eza exacta del ca mbio de se a l
BOLO, pe ro se sa be co n ce rteza que se rel aciona bien con
la ac tivida d neuronal. Med iant e la comparaci n de imge-
nes capturadas durant e la cs rirnulaci n sensori al. la acti -
vidad motora o las tareas corticales ms complejas. CO I1 las
imgenes ohte nidas mien tras el paciente se e nc uentra en
reposo o en condiciones co ntroladas. pueden crea rse im-
genes co n realce del rea o reas del cere bro res po nsa bles
de la funci n ce re bral en cuest in. La localizaci n finbl c
de las fu nciones motoras o dcl le nguaje ayuda en la plani-
ficacin de la ci ruga de la epilepsia, de los tumores ccre-
bralcs y de las malformaciones artcri ovcn osas. La RMF se
ha convert ido e n una tcn ica esencial para la investiga cin
ncu rocomport urucnt al y ncuro siol gica . El poten ci al {k,
esta pode rosa tcn ica s lo ha empezado a ser explorado.
ESTRATEGIAS EN EL DIAGNSTICO POR IMAGEN
PARA LOS SNDROMES ClNICOS FRECUENTES
Aunque ex iste un a variedad casi infinita de snt o mas cl ni-
cos relaciona dos co n el sistema nervioso ce nt ra l (SNC) , J,
mayo r a de paci ent es puede n clas ifica rse e n un n mero
limitado de cutcgcrfas (Tabla 2. 1l.
7h' " IllCl ti.lI I110 ClJ,: Il c/O, Los paci entes co n tra umat ismo
agudo quizs so n los que presenta n un cuad ro ms cxt rc-
mo. La tcnica de elecci n es la TC sin contraste, dado que
puede obte nerse con ra pidez prct ica me nt e en c ualq uier
paci ente. Adems. los equi pos de TC es tn disponibl es en
las salas de urgen ci as ele manera generalizada. Las altera-
cione s ms important es que se detect a n so n los hc nuuo-
mas ex t racerebra les. Es tas les io nes producen s nto mas
ncurol gicos devastadores que pueden reven ir-e co mple-
tame nt e s i se tra ta n pre cozme nte. ~ l S contusiones ce-
re bral es son ele int e rs se c undari o, dado que son ms
di fci les de tra ta r quirrgicarncnte y los resultados del tra-
tami ento son menos espe ra nzadores .
Accidente \'ClSc" I,,,' cerebral. La TC sin contraste es la
tcnica de imagen de elecci n preferida. 1... '1 . mayora de los
acci dentes vasculares son infartos simpl es. y e n la rase
aguda la TC es normal o casi normal. En es tos pacient es,
debe buscarse evidencia de hemorra gia. Un hematoma 1,. I,.' ["e -
bral que se presen ta como un accidente vascul ar isqumi co
sugiere cnccfu lopat fa hi pert cnsiva o angi opata umiloidc.
dependiend o de la distri buci n de la lesin y de la edad del
paciente. La hemo r ragia s ubaracnoidea requi ere mayo r
estudie med iante RM y/o angiografta para det ect ar un ane u-
risrna o MAV. Si no se obscr-va he morragia se presu pone un
infart o simple, aunque no sea visible en la TC. L'1aus encia
de hemo rragia visible e n la TC permite al mdico realizar
anti coagul aci n o u' amiellt u trombol ico para prevenir la
progres in e incl uso revertir el dficit ncurolgico.
Evuluaci n p r etrom bolt ica. Los recientes desarrollos
en el tra tamie nt o del acci de nte vascular cerebral req uieren
una atenci n adiciona l en la exploraci n de los pacientes
considerados candidatos pat-a tromblisis , dado que las
complicaciones hemorr gicas son ms frecuentes cuando
es t n presentes signos precoces de gra ndes in fart os en la
TC inici a l. o en la RI\1. La prdida de la diferenciacin
entre la sustancia gris ." la blanca, la baje atenuaci n de los
ga nglios basales y la mal a definici n de la nsul a en ~ TC
pueden contrai ndicar la terapia trornboli ca .
En algunos centros, se reali za una eva luaci n ini cial del
accidente vascu lar pa ra determi nar las pos ibilidades de res-
cate de un cerebro isqu rnico. l ~ l cuesti n es di stingu ir las
reas cerebral es que est n lesi onadas irreversi blemente de
aquellas que simpleme nte presenta n una di sminu cin t ra n-
sirori u del flujo san gu neo. as co mo visuali zar la lesin vas-
cular ca usa nte de manera di recta. l.os factores locales de -
t erminan la preferencia d e Te o R\.'t. Es ta lt i ma es
clara ment e supe rior en la dcfinici u de las reas de i nfurto
irreve rs ibles de ma ne ra ms precoz. al proporci onar una
enorme can tidad de elatos fisiolgicos tiles de manera n-la-
riva rnc nte r pida, Adems. el co ntraste co n ga doli nio es
Ill S seg uro que los co utmstcs iudados. Sin embargo, la Te
est disponible co n ms luc ilidad en el margen de las hora s
de posible tratamiento del i nfarto, casi nunca est co ntra iu-
dicada. det ecta la prctica totalidad dc las hemorra gias agu-
das y proporci ona cas i la misma informacin po te ncial-
ment e disponible con la Rl\ l de ma nera rpi da y se gura.
Las tcnicas TC se basan en la ufirmaci u, gcncra lmcn-
te vlida. de que los cambios visibles en el parnquima son
ir revers ibl es. y que, inve rs a mente . algunas rea s de Flujo
sangu neo di sminuido pueden salvarse si presentan una
a pariencia no rmal e n la TC simple. Un es tudio de perfu-
sin con TC que muestra una asimetra correspondiente
co n los sntomas clnicos puede definirse como . pe num-
bra isqucmi ca si uno sustrae mentalmente el volumen
anormal e n la TC simple del volumen ce re bra l anormal -
mente pcrfun dido. Pueden compa rars e los mapas de par-
metros mltiples de perfusin para afinar esta eval uaci n,
El volumen de sangre cerebra l relat ivo parece relacionar
coI1(,.'1 in fa rt o. La disparidad entre tiempo y volu men de
t TABLA 2.1 Estudio de imagen inicial pre fer ido segn la present acin clnica
Presentacin clnica
Traumatismo
Accidentevascular
Convulsin
Infecci6n
Cncer
Cefaleaaguda
Cefaleacrnica
Demencia
Coma
TCsin contrast e
xx
xx
x
x
x
xx
xx
TCcon contraste
x
x
x
RM sin contraste
x
x
x
xx
xx
RMcon cont raste
xx
xx
xx
xx: el mejor esludio; x: estudioaceptable(dependiendodelas circunstenctes).
52 Neurorradi% ga
perfu sin sugiere la penumbra isqu mlca . Una TC r pida
ta mbicn pu ede mostra r dire ct ament e la oclusin vascular.
Las tcnicas de RM pueden utili za rse de man era similar.
Las secue ncias altame nte pot enciad as en T2 se utili zan para
excluir la hemorragia. Las imgenes de difusin defin en el
teji do infart ado y las sec ue ncias de perfusi n muestran las
reas de di smi nuci n del flujo sa nguneo. Sust rayendo el
volumen de difusin anormal del vol umen de perfusi n
anorm al. se define el rea de dis paridad de difusin-perfu-
sinque representa la penumbra de ce rebro pot encialmen-
te salvable, La RM defin e di rectamen te la lesin vasc ular,
Estas tcnicas deben ut ilizarse caute los ame nte, vali dar-
las en cada ins tituc i n co n el equipo de neu rologa vascu -
lar y reco rdar el protoco lo m s se nci llo posibl e. Hay qu e
ten er en cuenta qu e es impor tan te excl uir la hemorragia
en es ta poblacin, y los datos que apoya n la ut ili zacin de
la RM para este propsito an son cont rovert idos. Tam-
bin hay q ue record ar que no ha s ido a proba do ningn
t rat amiento para el infarto basndose en es tas tc nicas de
imagen ava nzadas.
Los paci en tes con convulsiones present an int eresant es
dilemas para el radi l ogo. Si se trata de la primera convul-
s in del pa ci ente, debe excl uir se un tumor iru ra crancal,
un a infecci n o alg n ot ro proceso agudo. Por es ta razn,
la RM o la TC con contraste representan las tcnicas de
elecci n. Si el paci ent e se encue nt ra en un estado posti ct al
inmedi ato o si exis te algun dfi cit neurol g ico resi dua l en
el momento de la explo ra cin, deb er a o bt ene rse co mo
primer estudio un a TC sin contras te.
Si la enfermed ad convu ls iva es crnica y, pa rtic ula r -
ment e, s i es refra ctari a al tra ta mient o mdi co , se realiza
una explora cin Rlvl -dctu lludn. incluyendo Imgenes coro-
nales de a lta reso lu ci n de los l bul o s tempora les y de
otras est ructuras cere bra les cl ni camen te sospechosa s de
alteracin.
Infecci n y cd ncer. En cua lquie r paci ent e en el q ue
ent ra en consideracin la infecci n o el cncer, la tcni ca
de eleccin es la RM con cont ra st e. El tumor parenquima-
toso o la enfermedad mc tas t si ca se demostrarn con esta
exploraci n. La RM con co ntra ste tiene la ventaja de dcfi-
nir la enfermedad men ngea mejor qu e cualquier otra tc-
ni ca de imagen . En alguno s ce ntros, y bajo determ inadas
co ndiciones cl nicas, se reali za TC co n cont raste en vez de
RM. Resul ta difci l de cua ntifica r el impacto clnico de la
el eccin de es ta es t ra teg ia de ex ploracin de image n .
Puede just ificarse ba s ndose en el cost e econ mico y en la
considerable experi enc ia clnica.
La cefalea es tina indica ci n frecu ent e para el es t udio
con tcn icas de diagn sti co po r imagen del ce re bro. Los
paci ent es co n cefa leas agudas int en sas deber an se r explo-
rados con TC sin cont raste. Est as ce faleas agudas pu eden
ser el resultado de hemorragia subaracnoi dea, hidrocefa-
lia aguda o una masa intracraneal en cre ci mie nto. El
paci en te con cefalea crnica suele se r eva lua do med ia nte
RM. Si la cefalea no va acompa ad a de sntomas ncurol -
gicos focales, genera lmente es suficie nte con un a RM s in
contraste. Si n emba rgo, si se asoci a con a lteraciones ncu-
rolgicas foca les , estar ind icad a una RM co n gadolinio.
Cuando la cefalea crnica es la ni ca queja , las pos ibilida-
des de enco ntra r pat olo g a so n bajas.
Co mil . Es fundament al di st ingu ir entre 1I n paciente con
un cuadro confus ional o co ma y un paciente con unn
dem en cia cr nic a . El paci ente comatoso o con confusi n
aguda debe estudiarse mediante-t cnicas de imagen pa ra
desca rt a r uuu hemorragiaimi-acraneal . Esto s pacientes
deben someterse urgcJlteme'itt e a una Te si n cont raste. Sin
embargo , la mayora de pacien tes que se present an con este
cuadro cl n ico no presen ta n un a lesin estruct ural en el
cerebro. Mu cho s de ellos se encont ra r n en coma debido a
alte raci ones met ablicas. Pued e ex ist ir un infa rto agudo ,
pero s te pu ed e ser invisi ble en la 'I'C. parti cul a rment e
cua ndo se trat a de un infart o del tronco enceflico.
Demencia . El pa cie nt e con demencia crnica sud e est u-
di arse med iant e RM sin cont raste, co mo explorac in de cr i-
bado de gra ndes masas front al es, hid rocefa lia y otras enfcr-
medadcs pot en cialmen te trat ables y que pu eden ocasionar
un cua dro clni co indi st inguible de la EA. La RM tambi n
puede mostrar ca mbios isqu micos de pequ eos vasos en la
sust ancia blanca cerebral. y pequeos infar-t os qu e tambin
pueden si mular clnicamen te un a EA. Si no se encue ntran
tal es hallazgos y el cuadro clnico es cons istente, el mdi co
cl nico es tablecer el diagn stico de EA. Los es tudios con
PET pue de desempear un papel en la evaluaci n del pro-
nst ico 'y' el In planifi caci n del tratami ent o, es pecialme nte
en el contexto de un deterioro cognit ivo leve.
ANLISIS DE LA ANOMALA
Cua ndo se det ect a una a nomala , el objet ivo del rad ilogo
es cara cte r iza r el hall azgo y, po siblemen te, establecer un
d iagnsti co es pec fico . Dad o el gra n n mero de enferme -
dades ncu rolgicas y la relat iva infrecuen ci a de ha lla zgos
es pe c ficos de las mismas, re sul ta esencial ado ptar un
mtodo sistemtico de an lisis para estrecha r el ra ngo de
po si bles d iagnsti cos difer-en ci a les. Se puede cre a r es te
si stema disponiendo de un ba gaje de conoci mientos bsi-
cos en cl n ica, anatoma y pat ologa.
La cues tin ce nt ra l en el anlisis de la lesin es la prescn-
d a de ma sa o de atrofia. Una vez que el cerebro ha cornple-
lado su desarroll o, cua lquie r lesin que d lugar a p rdida
tisula r ser permanen te. Aun qu e puede producirse la recu-
peracin fun cion al. la prdi da t isul ar no se recupera nu nca.
Siempre que se ident ifica una prd ida de tejido , focal o difu-
sa , puede inferirsc de manera firme que la lesin es perma -
nent e e intra table. Por otra part e, si el cerebro se encuentra
expandido, co n las estructuras normal es des plazad as de la
les in, se trata r, probabl emente, de un proceso activo y
potencialmente tra table. Por tant o, es mayor la premura po r
esta blece r un diagnstico especfi co.
/l-fllsa . El concepto de efecto masa es un pu nto de pa rt i-
da esenci al. Se reconoce una masa por el desplaza miento
de las es truc turas no r males qu e ejerce. El trmino masa se
ut iliza en un sent ido qu e difiere, de alg n mod o del con-
ce pto de masa en fsica , donde la ca racter st ica princi pal
de la misma es su efecto gra vitacional, El trmino masa en
ncurorradi ologfa se ut ili za en el sent ido de un obje to que
ocupa un es pac io. Puesto que dos objetos slidos no pu e-
den coex is t ir en el mismo espacio, la masa des pl a za las
es truc turas ce rebra les normal es de su localizacin. Las es-
truct uras de la lnea media pueden desplazarse contra la-
teralment e a la masa . Los surcos adya ce ntes a la misma
Introduccin a las tecnicas de diagnstico por imagen del cerebro 53
pueden es tar borrados. puesto q ue el LCR que se encucn-
tra en su interi or se ha lla despl a zado por el efecto masa.
Del mismo modo, las estruct uras ventricula res homolat c-
rules pueden verse com pri midas por la masa , mos tra ndo-
se de menor ta ma o qUL' el ventriculo contrala te ra l.
punt o s es pecficos puc..de n resu m i rs e en una pregun ta :
Exis te demasi ado tejido e n el iruc ri ordel crneo ?
Atrofia. A la invers a . u na lesi n a t rfica se reconoce por
el aumento de tama o de los surcos ho molate ra les o pOI' el
aumento de los ve nt r cul os adyacentes a la les i n. Ca be
hacerse la s igu iente pregunta: Lxis tt. demasiado poco
cerebro? Es importante destacar que no se ha men cionado
el desplazamient o de la lnea media haci a d ia do de la
lesin co mo s igno de a trofia . El dcsplaxamiento homol a-
teral haci a una les in a trfica es muy poco frecue nte y, P<U"
lo genera l. slo se observa en ca sos de hcmiatrofia cong-
nita, Incl uso c ua ndo se ha realizado una hcmi es ferecro-
ma completa, el des pla za mie nto de la lnea media ha ci a
este lado es casi siempre la manifestaci n de una ma sa en
el hemis ferio ce re bra l re stant e o e l e fe c to d e una masa
extraaxia l comprimindolo.
Cua ndo se en cuentra un parrn d ifu so de a t ro fia ccre-
bral . la primera pregunta 4UChay que hacerse es: cll, ntos
aos t iene el paciente? Si tiene ms de 65 y mant k-nclus fun -
ciones cogn it ivas norma les puede es tablecerse L'I d iagn st i-
co de a trofia cereb ra l a pro piada para la edad , La experiencia
indica el ni vel de nor malidad que puede es perarse pa ra cada
gru po de edad , S i el pacie nt e es t demenciado puede cst u-
bleccrsc el d iagn st ico de EA bas ndose e n 1;' 1 cl nica.
Reci ent ement e , Sl' ha s uge rido quc ex is ten
caT"ac tc ls ticas nl' lIIulTadiolgicas en la EA, co mo la a trofia
focal de la s rcgionl's dd h ipoca mpo eJe! lbul o Icmporal
me dial, pe ro ell o es ti por c( Hlfirll1a r prospecli\"alll l'n IL' L'(lIl
sufici ente fiabi lidad. En ocasiones, la PET puede ser dI..' uti-
lidad en este lonte.'\l o. Si d paciente tiene menos dI..' 65 , Ul os
deber cunsi der.u"Se un gra ll l111 lllero de pat ologas rdativa-
me nte in rrecll ent es (que :--e c.x po ne n en el Captulo 7) .
,l/rofia I"en!Y.'iible. Rcsulta ms imJX>T1a nte para d radi-
logo considerm-Ias tres GUIsas frl'cuentes de a trofia
reve rs ible. Esti n rdaci onadas co n la deshidrat aci n la
desmllric in, Los p:ciel1tes con e nfen ll l' uad de Addison u
otl-\S C,UlS:Sdl' (k-shidr-\l4l ci n o equilihrio de.. ' lquidos a nor-
mal. ocasional mente pueden present a r una ima gen TC de
atrofia. Con e1trat4lmient o puede rl cupe..'-'U"Sl ' un aSpl'c to
del cerebro m s prchimo a la nor mal id;;ld, Exislen ca usa s
nutdc.:ionales dc <:tl n)fia cere hl"al rl'\ersiblt,.' en la a norex ia
llL'n:iosa y en la bulimi a . La cOll tri hucic'm rL'l ati\'a de la dl' s-
hidn llaci n y de la desnullici n l' Uestas l'o ndi ciones re:--ul
ta difci l de detl'nninar. El alcoh()lisl11o puedc, oca-
sionall11entl. d al - lugal' a a tJ"( )fia l:erebr:l re\ersihle .
Aunquc los efect os neurot xicos dL'l a lcohol no son re\'el"Si-
bi es , se ha post u hul o q ue la s deficicnc.:ias nu tri cionales
acompaa ntes s pueden cOTTcgirsL' y resta u ra r una apa-
d enci a m[,s nOll llal del cel-ebru en los l'studios dI..' imagen.
.\la.'ia i ll t l"tlllxial o exl l"tuu i al . En caso dI..' idc.T1I iricar una
masa, la primem cucs tic' m q ue Sl' (k'be plant L'ar es: Sl' t ra ta
de una masa in trnaxi"l, e n el in teri or dcl cen ' hl"o oca sio
na ndo su cxpa nsifm, o hit.'Jl c.'s extraaxia l. fuera dd cl' l'e hro y
compd mi ndolo ? Esta di s ti nc in s uel e se r o bvia, pe ro e n
de tCTlllinados casos pUl'de sc.r muy di ricil. Las masas intra a-
xiales son ms pcli gn Jsas pa ra el pa ciente y mis d il"ciks de..'
un tar que las cxrra axicl cs. Por tant o . l'S preferible ori enta r
los pla ru carnicnto-, hacia la de tecc i n fiabl e eh- las masas
ev rraaxi a lcs. Lus ma:-oas intraaxiall':"o son , con tnavor [re-
cucncia . mCl:-. wsi ) , iuu-ac rnu cuk-s. Illll1(U'L'S
in u'acrnneales pri niark IS Cl )lIle 1 h' :"o 11)lasltH IIaSy ahs's( )S
ce re brales. Las rn-asas l' .xl raa xia le:-- :-'011, co n mayor frccucn-
d a , hemat omas su bd ura h-, o L'pid ur,dl' s, rm-ninuiomas.
ncurinomas v quistes dct-moidev o c pidcnnoidcs .
l' a ru di stinguiruna lI1a:-O,l innua-dal de- una cxuua xial
que COI1L'L'n ll-':lT'Se en los margene... de la mi sma. Del mi smo
modo q ue la playa resulta l11;;b iutvrcsuntv q ue el mar a bi cr-
tu , 1,1 interfase e ntre la m"... a d rci ido c ircu nda ntc es rns
intcrcsnnu-q ue el centro dela mism . .... masa -, cxunaxia-
Ie..s general me nte presen ta n una .uuplia s u perfici e dural .
Cot urariamcntc. las masas inuaa" i'll\ s SI. ' rodean co mpleta-
1111.'1111,.' de cerebro. En la fosa povn-rior; d nuis fiab le de
UI1;;1 masa cxtrnaxia l es cl eusam-hn mi cruo homolat cral del
espaci o vulxuucnoi dco. El cl.' rdx' ll l y el trunco enceflico se
ve n despl a zados de los m. rgl' l1 l:"o dc ln bveda cranea l
por la masa . A la iuvc t-sn. 1,IS TTIa:"oa s illt r;; a" ia le..s ocasi onan
UI1 estrecha mient o homol at cral c.kll:"o pa cill subura cnoideo.
La evaluaci n de una masa en el c..' ompa I1illll' I110 suprntcn-
torinl cs . de modo, d ife re nt e. Co n 1I 11;;1 masa inn-a-
axia l. la s c irc un va lacio nes se expanden .\" 10:-' es pa ci os de
LCR se ven co m pri m idos. Po r otra purt v. los es pacios
de LeR a una ma sa cx u-uavi nl S\' lineen nuis
gl-.:mdLs a medi da qUI. I..':-.If. n prox inu , a la Illa sa .
Con 1;. , ca paci dad mnlt iphuuu- de..' la RJ\-1 coll Frecu encia
l' S posih lc vi suali v.u- el dl.':-. plal.a llliL' lIltl d i l'l'l'!t l del cerebro
respecto de la d u ra 1..' 11 caso c. k un,l lIla sa I.xtra;;\ ia l. Cuan
do se a d m in is tra ga dolin io. la:-. lIlasa s I.'\tra;;l\ialcs mUl'S-
tr,lI1co n frecul' nc.ia 1111 rd 'ul' rzo dlTlal. m iclll T.\S qUL' d io l'S
menos frec uen te con la s ma sa s iTll raa xi al e:-.. I.a s masas
e .xl ra a .\ial l' s t iendl' l1 a rl;, l!l.a r:"oL d I..' maIlL" 'a
(p. e..'j . d meningioT1w o d 11c..' ul"inolll a ), o hiL'n, no SI..' n al
l.a l1 c n absol u to <hL' lIla tC)lll i.l S qUiStl'S).
Las Ie..' sinnes i ntraaxi ak:'o t il..'ndl..'ll a T-I..' al za rse e..n 101"l11a dl'
a nill o () masas intra-
,ni"Ie..'s presenwn m ;. 's e..dl m" ci rc u nda nll' que la s masas
c xtt "'t,,\iall' s dd mismo ta mallo .
Solitt,,-ill () lIllt iple, Una \'l' Z, !'ol' ha ide.. llI ific"do un,l
masa.'" Sl' ha l's ta hk'ddo:"ou local i/ ac n l'T1 d iJ1l t,.rior 01..'11
d l'\t l'rio r dd Cl' l'l, bro , la :--i guic..'l1t l' tl Ul' Sl' lh:hl'
pn' gulltar L' S: SI..' t ra t" de una Ie..... i...n o l' \ iSIL' n
nuHt iple..' :-. ksiunes? La implkacic'lI) 411L' Ull" Ie..s in ti nh.:a
l'!'o, co n 1110:1_\01- pn>h"bilidad, e..' 1rL... u!lado dt,. una l' nft.' n lll' -
dad rt,.hral primaria a is lad a , qUl' la:-. It,.s ic) I1 Ls
l1u")tiple..!'o :-oon. con la manift.' :-.l ac 6n dl'
l'nfen l1L' dades o Una It..'sin nka
co n e..n , millo cn d illll' r io r dd n 'rL'hrll pUl'dl' suge-
r ir un Las II..' sior 1l.'s de idll\l ic..' a s caT. \ctt,.rsti-
('\S, pl'ro mlt ipll' s, C. '( )i1 pnJhahilidad re..prt,.sentan
Illl..' l;.'stasi s o a hscesos. Si SI..' ide..lTl ilk a 1111 inla r to nico, es
probahle.. qUl' t,. st l' ol.:asi onado por \111;;1 Il... i n de I... irc ula
d n hOlll olat era l a la le:-. il'lIl. S i ll h:-.e..' I''\' a n ml -
t iples infartos , l' s tos pUl'dl'n COITe..' :"o po m le..'I' a infart os de
te..' ITitorios dI..' Iim ilal1t l' T"t,.!'oTlltall lls de..' un"
hipOlll' rfllS il'm glo hal. (1 hic..T1 pUl'llc..-n :"o t,. r d r l' :'oultado de
l' mbolis nH) ml liple de (lri gen ca n l<l Cl l.
Sustallcia j:. I"is o sustlUlda lllall ca . S i una 1l' :--i c'ln ntra-
l'l'rdJral SI..' m,mil'i L'sla ini ciallT1l'llll' l'Olllll ll lla k's ill Iuce..n
54 Neurorradiologi a
te e n la Te o co mo una lesi n de a ume nto de se a l e n la
RM po te nci ada e n T2, la c ues t i n ms impo r ta nte es s i
esta lesi n afect a a la s us ta nc ia gr is. a la s us ta ncia blanca
o a a mbas. Las e nfermedades que afect a n primariame nte
a la s us ta nci a blanca y sin efecto masa pueden atribu irse a
una a mpli a ga ma de ca usas [ v, Ca pt u lo 7). Las les io nes
q ue a fec ta n u la s us ta nc ia gr is s ud e n ser el re s ult ado de
infa rt o. lra umat is mo () c nccfa luis. Si la lesi n present a
efecto masa, es tas co nd ici o nes so n, pro bablement e, agu-
das. Si la lesi n es a tr fica , probablemente so n crnicas.
Si la a fectada es excl us iva me nte la s us ta nci a bl an ca y la
lesin es expa nsiva. es Ill UY probab le que exista un patrn de
edema. Habitualmen te. ello corresponde a edema vasog ni-
co ocasio nad o po r u na masa intracere bra l. Es clsico e l
pat r n d igit iforme de la susta nci a bl a nca y el efec to masa.
Esta forma de ede ma resul ta de alteraci ones de las es trec ha s
uni ones ca pila res que se present an en asoci acin con tu mo-
res ce rebrales. a bs cesos o he ma to mas . Es te t ipo de ede ma
tiende a progresar de mane ra rela t iva mente lenta y persis te
en el tiempo. Si existe ms edema, relat ivamente, en compa-
ra ci n co n el ta ma o de la lesin, debe co nsidera rse ms
proba ble un tu mor o un a bsceso que un hemat oma.
Si ex ist e expa nsin de la sus ta nci a bla nca y a umento de
la se al 1' 2 en la RM o lucc ncia en la TC con a fectacin de
la s us ta nci a gr is , exist e edema ci to t x ico. s te es el resul -
tado de un inc remento del agua t is ul a r' co mo res pues t a
neuropat ol gi ca a la muert e cere bra l, En es tos cas os, debe
co nsidera rse el infart o. el u'a urna t ismo o la encefali t is. Se
tra ta del denomi nado patrn de SlIS1(l11cia gr i s.
istribnc n de la lesin. Cua ndo se identi fica un
pat rn de sus ta nci a gris, la distr ibu cin de la altera cin de
la sus tancia gr is perm ite d ist inguir entre infarto , tr auma tis-
mo y encefalitis. Los infartos se d is tribuyen de acue rdo con
los pa trones vascul a res descritos en el Ca ptulo 4. Por eje m-
plo. si un a lesin e n forma de cua implica el oprculo de la
cis ura silvinna y la susta ncia blan ca adyacente y los ga nglios
basal es, se es ta blece el di agnst ico de infa r to del territ ori o
de la a rteria cerebra l medi a , De ma nera simila r. si la afecta-
da es la ca ra med ial del hemi sfe r io ce re bral e n su zo na a nt e-
rior y por enci ma de la conve xidad. se di agnost ica un infar-
to de la a rt eria ce re bral a nteri or. Si el rea de afectacin se
localiza entre dos territ orios vasculares pri ncipales , es pro-
ba ble un infa rto de rea fro nteri za o infarto de d ivisor ia de
aguas . En cas o de rn h ipl cs infa r tos fro ntera, pued e sos-
pec ha rse una hipoper fusin glo ba l debida a parada ca rd a-
ca. Si es t n a fectadas las es tru cturas de s us ta nci a gris pro-
funda de ma nera bilatera l. debera co ns ide rarse la a noxia
pura, debid a a enven en amient o con mon xido de ca rbo no o
a parada respira toria. Estos patro nes puros represe ntan, de
alguna manera. una idcul iznci n . pues to que la isque mi a y
la hi poxerni a suelen encont ra rse asoci ad as.
Las lesio nes t ra umticas tambin se d isu-i bu ven de una
man era ca racter st ica (v, Captulo 3). Dada la trans m is in
de fuerzas a travs del cerebro y las rel aciones del mis mo
con el crneo que lo envue lve, las lesiones tr a umt icas tien-
den a producirse e n las regi ones orbita les fro ntales y pol ares
frontales, los polos temporal es y los polos occi pi tales en las
lesi ones po r ace lera ci n/desacelera ci u. Un go lpe d irec to
produce u na lesi n justo debajo de la localizacin del
impact o y en d punto opuesto del Ct'rebro. La lesi6n opues-
ta al golpe se denomina /csil1por coll1mgo/pc. Las heridas
cerebrales penetrant es se di s tri buyen de acue rdo con la tra -
ycctoria de l proyect il o la local iza cin del tra umatismo.
La encefalitis por herp es simple tambi nse di stri buye de
un modo ca rac te rst ico. La enfe rmedad se di semina desd e
la mu cosa oral y na sal hacia las c lulas del ga nglio trigcmi-
nal y olfa torio y, a travs de la dura hast a el
cere bro. Las loca lizaci ones de a fectaci n ms fre c uentes
son: 1) los l bulos tempora les medi al es adyacente s a los
ga ng lios u-igem inal es . y 2) las regio nes orbitales fro nta les
adyacentes a los hulbos olfatorios. Otra s lo rmas de e ncera-
lit is son men os frecuent es y se d iagn os tica n por Sil presen-
ta ci n cl nica cl s ica , los ha lla zgos ca ra cte r s t icos en el
LeR, los cult ivos y el patrn de a fectacin mixto de sustnn-
ci u bla nca y susta ncia gris en ot ra s local izaciones,
i nt ens ifi caci on COIl contras te. La s igu ien te c uest i n
que ca be preguntarse acerca de la a lte racin ce re bra l es si
present a o no un rea lce a no r ma l con la ad minis traci n de
cont rast e. El realce del parnqu ima ce re bral impli ca que
la barre ra hemntoenceflicn se ha rot o y que el pro ce so es
bio lgicamente act ivo. En la l nea t umora l del ns u-oci to-
rn n, un au mento del realce se relaciona co n u n mayor
grad o t u mora l. Si n e mbargo. el realce co n co n t ra s te no
im pl ica malignidad . Los infart os , las hemo rragins, los a bs-
cesas y las e nc efa lit is pu ed e n mos uru; todos ellos , u n real-
ce cun co ntraste. Sin e mba rgo, e n es tos pro ceso s no neo-
pl si cos. el contras te a parece nica me nte enla fase aguda .
resol vi nd ose con cl ricrn po.
Intensidad de la seri al () patrti n de atenuacion. El lec tor
ha br observado que no se hall mencionad o hasta a hora los
pat rones de intensi dad de la se al. Estos pa trones so n espc-
cfficos de cada ti po de secuencia de pul so RM utiliza da , po r
lo que repres ent a n hallazgos radi olgicos menos aplicables
como no rma ge ne ra l y. en gra n medida. so n los menos fia-
bl es . Es preci so el conoci m ie nto de las bases nsicas d e la
imagen Te y RM para comprender el patrn de int ensida-
des de sea l en el cerebro. Sin embargo. COIll O plin to de par-
t ida, debe sa be rse nica men te que si una a no mala es bla n-
ca en la Te o bla nca en la RM T I o negra en la RM T2. dehe
consi derarse la hemorragia. Adem s , si el ce re bro es tan bri-
llame como una bo mbilla en las im genes Rl\it pot enciadas
por difusi n, la image n s ugiere UIl in farto. Es te tema se
expo ne extensa me nt e e n otro ca ptulo.
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....
t Traumatismo craneofacial
Robert M. Barr, Alisa D. Gean y Tuong H. Le
Traumati smo craneoenceflico
lesincerebral primaria : extraaxial
Lesincerebral primaria: intraaxial
Lesin cerebral secundaria
Lesin del tronco enceflico
Traumatismo penetrante
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLlCO
listrutego del es tu dio ele imagen . Te. El es tu dio de ima-
gen de un tra umat ismo cra neoencef lico agudo se real iza
para poder del ect a r les io nes tra tables a ntes de que se pro
dUZCl una lesi n ncurolgica secundaria. En la actuali-
dad. esto se rea liza con Te po r di ferentes ra zo nes: es r pi-
da , la disponibilidad est generalizada y es muy preci sa en
la detecci n tic he morragi a aguda in tra a xial y extraa xinl.
as como de fra ct ura s de la b veda c raneal. lid hueso tem-
po ral. de los huesos ra ci al es .v orbitar ios . El equi po de
monitori zacin se acomoda co n faci lid ad . Las imgenes
TC deb en revisa rse uti lizando mlt iples vent anas. Se ut ili-
za una venta na de ampli tud es trec ha para la evaluaci n
del ce re bro, mient ras que se ut ili za una ligerament e rn s
a nc ha pa ra exage ra r el co nt raste e ntre las co lecciones
cxu-auxialc s y el cr neo adyace nte. Pa ra evalua r el cr neo
se uti li za un a ve nta na 111 UYancha (v, Figs. 3. 1,3.6 ). La s
secciones cont iguas cada 5 111 m del ce re bro propo rci onan
s ufic iente det all e pudiendo obtenerse co n los eq uipos
modernos e n me no s dc 15 m inu tos. Las seccione s ms
finas se ut iliza n pa ra evaluar las rbitas, el esque let o facial
y la hase del cr neo. No se ut iliza medi o de contraste intra-
venoso en la fase aguda, puesto q ue puede simula r o
enmascara r una hemorragia su byacente.
Cuando se rea liza una Te e n UI1 paciente inconscie nte
con un t raumati smo c r-a neocncc fl ico grave , puede se r
sensato incluir una revisi n rutinaria de la uni n cr ne o-
cervical. Un est udio tic Lin k et al! encontr que el 18./0 de
estos pacientes present aba frac tura s de e l, C2 o de los
cndilos occipi ta les y que. a proximadamente la mit ad de
las mismas, haban pasad o desaperc ibidas en las radiogra-
fas co nve nciona les.
Tradicion alment e. la se utiliza menos que la TC en
el co ntex to del paci ent e agu do, debido a los prol onga dos
Prediccin de los resultados despus deuntraumatismo
craneoenceflicoagudo
Maltrato infantil
Traumatismo facial
tie mpos de exp loracin requeri dos, las di ficult ades para
mantener las medidas de so porte vita l y manejar los cqui-
pos de monit ori zacin. as C( Ht H ) po rla infer ior ca pacidad
para mostrar los detal les seos. Sin e mbargo. la RM se ha
mostrad o co rn para hlc o supe rior a la TC en la det ecci n de
los hematomas cp idural cs y subdu ra les agudos, as COT1l0
e n la lesin cerebral no heT1l orn gica
1
. ' . La RJ\l tambin es
ms se ns ible e n la lesi n del trunco en ceflico y, es pecial-
ment e con sec ue nci as de iuvcrsin-rccupcraci n co n ate-
nu acin de fluido (PLAIR) y grad ie nte eco enla hcrnorra-
gia agu da , subaguda v Las im genes de difusin
v de te nso r de di fusin ha n mejorado la det ec ci n de la
ies i n neuronal tanto aguda corno crnica":". En la mayo-
r a de casos , la RM es la t cnica de elecci n para los
pacientes co n lesi n cere bra l s ubugudu o cr nica. reco-
mendndose e n los pccic ut cs con t ra umat is mo agudo
cuand o los hall azgos cl nicos ncurol gi cos Il O Sl' explica n
por la Te. La RM tambi n es nul s preci sa en la pred icci n
del pron stico a largo pla zo. Co n cl dcsa t-rollo de 1.1ima-
ge n en paralelo, de las sec ue nc ias ms r pidas . la mejora
de los eq uipos de monit o ri zaci n de l pnci cntc y hl mayor
di sponibilidad de las unidades. la aurncnta rd Sil papel
e n I\ eval uaci n del tra umat ismo crancocn cefli co agudo,
Uaeliograji'as ele crneo, POI' desgraci a . sigu cu II I ilizn-
dese las radi ogra fas simples para la evaluaci n de los
paci e ntes COIl t raumati smo crancocnccllico agudo, a
pesar de la clara evidencia de que esta explorac in no es de
lItil idad
lO
-
11
Los paci ent es q ue se cons ideran en situaci n
ele bujo riesgo de lesi n int ra cra nca l. bas ndos e en un a
a na rn nc s ls y explo racin fsi ca c uidados as, dc bcrfun
someterse a obse rvaci n. y los pa cientes co n aito riesgo
deberan explora rse con TC. Las radiogra fas simples pnic-
rica me nt e IHIIl Ca muestran hall a zgos s igni ficu ti vos e n el
gru po de bajo riesgo . y son inadecua da s para curacrcri znr
u excluir la lesin in trircra ucn l en el grupo de a lto riesgo.
55
56 Neurorrad;olog;a
Adems, la ausencia de fra ct ur-as craneales e n las rad io-
gra fas si mples en modo al gu no excl uye la posibilidad dc
lesin intracraneal significa t iva. De hech o , e n un a larga
se de de autops ias de pa cien tes co n lesio nes cra neocncc f-
licas fatales, slo el 75% presentaba fractu ras cra nea les!",
La decisin de obtener una TC craneal en el contexto de un
traumati smo debe ba sar-se en la clnica . Las radiografas
de crneo son mal as prcdi ctoras de patolog a int ra cra neal
s ignifi cativa, y no debe r a n uti li za rse ni para obviar ni
para apoyar la realizacin de pruebas adici ona les .
Les i n ele! c" ero cabelludo . A la hora de int erp ret ar la
TC por trau mat ismo cra neoencefli co es t il empeza r por
el exame n de las est ruc turas cx t m cra nca lcs e n busca de
ev idencia dc lesi n de! cuero cabe ll udo o prese nci a de
c ue rpos ext ra os ra dioopacos. Co n frecue ncia, la tume-
faccin de las pa rtes blandas del cuero cabelludo result a la
(mica evide ncia fiable del lugar del impact o. El hemat oma
s ubgal cul es la ma n ifest ac i n ms frecu e nt e de la lesin,
pu di en do re conocerse e n la TC y e n la RM cumu una
tumefacci n foca l de par tes blandas del cuero ca belludo
locali zad as Por debajo del tej ido subcut neo fibroadi poso
y por encima delms cul o temporal y de la bveda craneal.
Fracturas de crdneo. Las fract uras linea les no despla-
zudas de la b ved a cra neal so n el t ipo ms frecu en te de
fra ct ura cra neal. Puede n SCI- difci les de detectar e n los
co rtes TC, cs pcc iulmcut c cuando el plano de la frac tura es
para lelo al plano de la secci n. Afortunadamente, las fra c-
turas lineales aisladas no req ui eren tra tamien to. El t ra ta-
mient o quir rgi co suele indicarse en caso de fract uras con
hundimien to y fra ct uras cranea les co mpuestas . stas se
ven mejor en la Te que en la rn d iogra ftn si mple (Fig. 3. 1).
Las frac turas co n hu ndi mi ent o con frecuencia se asocian
con una contusi n subyace nte. Puede verse aire intracra -
neal ((neu rnoencfa lo ) e n caso de fra ct u ras cr anea les
co mpuestas o fra cturas que im plican a los senos purana-
sales . L I mejo r t c nica de i m ~ n para eval uar fractura s
e n las rens crticas. como It.!..!)as e de cr neo, la rb ita o los
huesos fac ia les , es la TC co n co rt es fi nos utili zando un
al goritmo de hueso. Estos cort es finos tambin pueden ser
tiles a la hora de evaluar (. ,1grado de hun dimiento y Irag-
rncnt ac i n de las porci ones de hueso fracturado.
Fracturas del hueso temporal. El ra streo TC con cortes
finos y a lta resoluci n ha co nd ucido a una marcada ruejo-
ra en la capaci dad para det cc tnrv carnctertza r las frac tu-
ras del hue so temporal. Los pacientes con es tas fracturas
pueden prese ntar sordera , par lisis del nervio racial, v rt i-
go. marco o nista gmo. Los snto mas clnicos se e nc uen-
tran co n frecuencia cn mnscnrudos e n prese nci a de lesi o-
nes de mayor gravedad. Los signos en la exploracin fsi ca
sospec hosos de fractura del hueso tempo ra l incl uyen el
hemoumpan o. la otorrea de LCR .vla eq ui mosis por enc i-
ma de la a pfisi s mastoides (si gno de Bul e). Las fractu ras
del hueso tempora l puede n sospcc hurs c inicialme nte en la
TC estndar realizada pa ra excl uir la lesin intra cm neal.
Los hall azgos co mo la o pa cifica ci n de las cel dillas mas-
t oidea s, la presen ci a de l qui do e n la ca vidad del odo
med io, el neumocn c fal o v, ocasionalmente , el ncumol a-
berint o, deberan suscita r la sospe cha de fract ura del
hueso te mpora l. La eva luacin pti ma de estos casos de
sospec ha requiere TC con cortes finos ( 1a 1,5 m m) ax iales
y coro nales di r ectos uti li za ndo UI1 al go r it mo de hueso.
Con la Te rrmlti det ecto r puede n real izarse co rt es ax ia les
a n ms delgad os y las reconstrucciones coronales pued en
perm iti r una mejo r in te rpre tac i n de las imgenes.
FIGURA 3. 1. Frncrur a c ra neal co n hundi mi ento. A, Te ax ia l que muestra una Fractura con hun-
dimicn to par-ietal de recho con tumefaccin de las parles bla nda s supruyacc ntcs. La fra ct ura se
ob serva bie n cuando se utili za un a ventana a nc ha para aumenta r el conuu stc en tre el luu..' so y las
part es blandas. B. La ventana ms estrecha muest ra un excelente contraste ent rela sustancia hlnn -
ca y 1;1 susta ncia glis . pero no es capaz de mostrar la fra ctura . En el rea par-i etal derecha S t,. ' obscr-
va U lI peque o hematoma cxtraaxul.
Las fract uras del IHl l ' S O temporal pueden clasi ficarse
como lon gitudinal es o transversas en funcin de su orien -
taci n e n relaci n co n el eje lon git udinal de la a pfis is
petrosa . Si la fract ura es paralela a este eje, se den omi na
frac t ura - Iongjtud inul . mi e ntras que las fr act uras pcr-
pend iculares a l mismo sc den ominan tra nsversas. Tam-
bin existe n fracturas de t ipo mixto.
La fra ct ura longitud inal del hu eso temporal (Eig. 3.2)
re prese n ta e n tre el 70 Y el 90% de las fra ctu ra s de es te
hueso !". S(,' produce po r Ull golpe (.' 11 un lado de la ca beza .
Las complicac iones incl uyen la sordera de co nd ucci n, la
luxaci n o fract ura de los huescci llos y la otorri norrca de
LCR. Puede ha ber par lisis de l nervio facial. pero co n frc-
cucnc ia es tard a e incompleta . La so rdera neuroscnso rial
es infrecuent e.
La Fractura transversa del hu eso tempo ral suele SC I- el
resultado de un go lpe e n la regin occipita l o frontal. Il abi-
tua lmeme, las co mplicaciones so n ms gra ves c incl uyen
la sordera neu roscnsori al. vrt igo impo rt ante, nistagmo y
fslula peri linfr ica. La par lisis facial se presen ta en el 30
al SOOmde los casos, y con Irc cu enci a es completa 1-1. Las
frac t uras t ra nsvers as ta mbi n pueden a fect ar el ca na l
cnro udco o el fora men yugu lar, ocasiona ndo la lesi n de la
arteria cartida o de la vena yugular.
Las fra cturas tempora les mi xtas o co mplejas re prese n-
tan , a pr oxi madamente, el 1<YY{J de las Fructuras tempora lcs.
Irnpl icun unn co mhinaclu de planos de fmcturu y ge ne-
ra lmcmc est n producidas por trnumntismos importa ntes
por un meca ni smo de apl ast amient o del c r neo. Los
FIGURA 3.2. Pract urn lo ngf t udluul del h ueso temporal . El
C0I11. a xia l de la Te mucs uu una Fra ctu ra lo ngitudinal del hueso
tempora l izquierdo tpunta...dt'l lt'c!lll) con opacificaci n de las cel-
das mastoidcas. TUlll hit:1l St..' l.' ll ctlt.. ' JlImn pn..'SClll l.' S la diaslasis de
la stl lllra la mbduidea izqu ierda (/ltclw abierla) ylas r...lclums dd
se llo es fe no idal (Iltc/UI Cl I /Hula) ." d e la pared o r b ila r ia lat e r a l
i/.qu ienla (Jh/ra). ( RI.' impreso co n permiso de Gea ll An. Ima ging
nf IIcad Tra u ma . Phil add ph ia: Li ppilll. :, olt Willia llls &
1994:63.)
Traumatismo craneofacial 57
pacientes co n f ract u ras mixtas de l hu eso tempora l presen -
tan una elevada incidencia de lesi n int ra crnncal asociada.
Clasificaci nde la lesion cerebral . La les i n tra um ti-
ca cef lica pued e c1?s1ricurse en formas pri maria s y sec un-
dari as. Las lesi cues pri ma ri a s son aque llas qUL' se produ-
cen co mo re sul tado directo de un golpe en la ca beza. Las
lesi ones secundar ias se producen co mo co nsecue ncia de
las primari as, ha bi tu alme nte como resultado del efecto
masa o del compromiso vascula r: Las lesi ones se cu ndari as
so n, co n Irccucn cin. evita bles, mien tras qu e las primarias.
por definici n , ya han ocurrid o en el momen to L' 11 el que el
paci en te llega al se rvicio de urgen ci as.
Las lesi on es primarias incl uyen las hemorr a gias cpidu-
rules. suhdura les, subaracno ide as e int ra vcnn-i cularcs. as
como la lesin axonal difusa (LAD). las contusio nes cort i-
cales , los hemat omas int ra ccre bra lcs y la lesi n de la sus-
ta ncia gris s ubcort ica l, La les in directa sobre la vascu la-
rizaci n cerebra l es ot ro ti po de lesin primari a.
Las lesiones secundarias incl uyen la tu mefaccin ccre-
bral . la herniacin ce re bra l. la hidroccfali n. la isquemi a ()
el infart o, la fstu la de LCR, los qui stes lcptomc nngcos y la
encefulornalaciu.
La lesin del tronco en ceflico . que tambin puede divi-
d irs c e n form as primari as y secundarias. se t rata ms ade-
la nte en es te ca p tulo.
Lesin cerebral primaria: extraaxial
Los hematomas epidu ru!e... suele n SL' r de orige n a rt eria l y,
a menudo, son el resultado de una Fra ct ura crancn l q ue
lesiona la arteria men ngea med ia . El hemat oma que se
desa rrolla separa la dura de la tub la int cru a del cr neo .
forma ndo un a masa ovoide qUL' desplaza a l ce rebro ndya-
cerne. Pueden producirs e por cl cs tirami cnt c (l L'! des garro
de las a rteri as men ngeas, sin qUL' exista una Ir..rct ur a aso-
ciada. es pecialmente L'1l los nios. Globalmente. las frac-
tu ra s c raneales se encuentra n en el 85 a l de casos .
Aproxi mada mente , e n u n te rci o de paci e nt es co n un
hemato ma cpid ura l. el deterioro ncurol gico aparece tras
un Int ervalo lc ido! ''.
La mayo ra de los hemat omas epidura lcs son de loculi -
zncin temporal o tcmpo ropuri ct al . a unque tambi n pue-
den o bse rva r se hemat o mas fro mnl cs \1 occ ipita les . Los
hematomas cp idurules venosos so n men os frecue ntes qu e
los art er iales. y t ienden a oc urri r en el vrt ice. rosa pos te-
r ior o ca ra anterior' de la rosa craneul mcda. Los hcm.uo-
mas epid ura les \ "Cl1( )SO S suelen producirse CO Il l() res ultado
de J, d isru pci n de los se nos venosos duralcs.
En la TC. los hematomas c pid uralcs ag udos aparecen
co mo coleccione s cx t ra axia lcs bi convexas o le nt icul a res
bien definidas. de a lta a te n uaci n ( Fig. 3.3 ). El electo
masa as oci ado. CO Il borra miento de los surcos y de splaza-
mi e nto de la ln ea media. se obse rva co n fre cuencia. Las
ventanas seas suelen demostra r una fractura cra nea l lineal
advuce nte . Puesto que los hemat omas c pid ura lcs SL' pro-
<..Iu cLn L' Il el es pacio virtu al elltl-e la du ra y la tnhla interna
<..l e la ca beza , ha bi tual mL' nt c no cruzan las suturas lTa nea -
les, en las que la ca pa J1t...ri st ica de la dura se L' IlC\lL' nt ra
fir memente ad her ida (Fig. 3.4 ). Si n c mha rgo. ccrca del
(' ,1perio sl io 1"01111<1 la pa'-(,'d externa dd St... 11 0 sagit al.
58 Neurarradiologia
FIGURA 3.3. Hemato ma cptdural . El corte axial TC mues tra una
coleccin cxtmaxial de uhu at en uacin, bconvexa.que ocasiona u n
efect o masa en cl lhulo frontal derecho y un dcspln z..a miento Il.'H'
de la linca media (hcrni acin subfalcinl}, N(l ICSC c.: 6 1110 el hcmat o-
ma epiduml no se exrichde ms all de la sut um corcnnl derecha.
ad h iri ndose con me nor fir mcza a la s ut ura sag ital . Po r
ello , los hemat o mas e pid u ru lcs del vrtice, que suelen ser
de o ri ge n ve noso po r di s ru pci n d el seno sagi ta l. p ueden
c ruza r la lnea medi a . Ocasio na lme nte , un he ma to ma epi-
FIGURA 3.4, Hemat oma c pid ural fre nte a he ma t o ma aubd u-
ral. El esquema axial de la supcrflcic ccrcbrnl cn la regin Frontal
muestra las locali zac ion es caractc rfs tic as del hematoma epi d uru l
Ol EO) en comparacin con el hema toma subdurn l (lI SD). Apr-
ciesc cmo el I IE !>scloc nliza por- enci ma de la ca pa extern a de la
dura y el fl Sr> se localiza por deb ajo de la ca pa interna de la
misma. Sol amen te el 11 ED puede (TUZU I ;; hoz del cerebro.
(Rei mpreso con pe rmiso de Gcan AD " hu agtug of Hcad Trauma .
Phil adel phlu: l.ippi ncon Williams & wt lkns: 1994:76,)
dura! agud o p uede aparecer hete rog neo. co n te n ie nd o
reas de me no r a ten ua ci n. Este ha lla zgo puede indicar la
cxuuvasuc in act iva de sa ng re f ~ c s c a no coagulada d entro
de la co lecc i n, po r lo q ue requiere una actuacin qu irr-
gica in mediat a . "
Los hematomas subdurnles S( II I cls ica me nte de ori gen
ve noso, resultado del est ira mien to o desga rro de las venas
co r t ica les q ue at ra viesan el es pa cio subdurul en su ca mino
had a los senos dur a les. Ta mbi n pueden oca sio na rse por la
disrupci n de ramas pe rf o ra ntes de las art er-ias cere bra les
su perficiales. Dado q ue la capa interna de la duray la a ra c-
noidcs no se e ncue nt ra n ta n Ii rmcmcntc adher idas co mo
las estruct uras que configu ra n despacio cpidural , el hema-
toma s u bdu ra l vls ica mcn tc se exti en de sob re u n re a
m ucho ma yor q ue el he mat o ma epidural, Los paci ent es
con un hema toma s u bd ura l suele n p re senta rs e tras una
les in ag uda po r decele ra cin pOI' u n accident e de coche o
una cad a . El mismo me canis mo pued e ocas iona l' co nt u-
siones co rt ica les y LAD, q ue ( 011 frecue ncia se ven e n aso-
ciacin con hematomas subdura lcs ag udos.
En la Te a xia l. los he ma tomas subdura lcs agudos apa-
recen como colecc io nes cxn-ea xiales de a lta atenuaci n,
co n fo r ma de se rui lu na ( Eig. 3.S). Lo s he ma to mas s u bd u-
mi es pequeos puede n quedar e nma scara dos por el hueso
cortica l adyacente cuando se exploran co n un a ven tana es-
t rec ha , pero son a parentes con un ancho de ventana nter-
FIGURA 3.5. Hernar umas subdura l izq ui erdo l e pi d u rnl dere-
c ho . El con e axial Te mues tra una colecci n 1..0 11 for ma scmi lu-
nar de al ta a te nuaci n qu e st.' extiende a lo largo detodo el hemi s-
ferio izquierdo correspondiente a U ll hematoma subdural (/"mra.\
de Ilec/m) . COIllX11'I..'St. su upuricncln co n la del pequeo hematoma
cpidural que se ve 1..' 11 el ludo de recho (/l(,c!w) , don de tambin se
aprecia la tumefaccin de las partes blandas adva ccnu- s del cuero
ca bellud o. (Reimpreso con permiso de Gca n Al>. lmaging of l lcad
Tra urna . Philadclphia : Lippi nco u \\' illiallls &: \\'i lkill"'; 1994: 120.)
medio (Fig. 3.6). La mayora de los hematomas s ulxlurales
so n s upnuento riales y se locali zan a lo la rgo de la co nvcxi -
dad. Ta mbin se o bservan con Irccucnc ia a lo la rgo de la
hoz y del tcntori o. Dad o qu e las re flexiones de la dura so n
las que forma n la hoz del cerebro y e! rcntor o. las colee-
cie ne s subdu ra les no pue den cruzar es tas es truct uras C\'.
Fig. 3.4). A difere ncia de los he mat o mas ep id urales . los
hema tomas s ubdura les pue den Cl11Za r los ma rgen es de las
suturas y. ele hech o, con frec ue nc ia se ven recubrie ndo por
completo la convexidad del cerebro de sde la porcin a nte-
rior de la hoz hasta su porci n pos te rior , Es frecuent e la
tumefacci n difusa del he misfcrio homola tc t-al e n los
hemat omas sub duralcs . Por ello, pu ede exist ir mayor cfcc-
Lo masa que el q ue pod ra es pe rarse po r el ta ma o de la
colecci n. y pue de exist ir poca o ningu na disminuci n del
des plazami ent o tic la lnea media tras la evacuac in del he-
ma toma subd ura l hemisfr ico.
El as pecto de los h l' Il HlI OI11<lS s ulxlura les en la Teca m-
bia con el t iempo. La de nsidad de un hcmnt omu xubdura l
agudo a ume nta ini cialme nte debi do a la rer ra cc iu del
cogulo. En el momento e n el qu e la mayora de los hern a-
tomas subd ural cs agudos so n es t ud iados co n imagen , la
colecci n suel e se r hipcrdensa , mid iendo e ntre 50 y 60 H,
en co mpa racin co n e! cere bro normal que mide entre 18
y 30 11. La den sidad dismi nuye progresivamente a medida
que se produce la degra daci n prot ei ca en el in te r ior del
hema toma , Ocasion al mente, la sa ngre reciente en el espa-
ci u subd ura l puede a parecer co mo isodc nxa o hi poclcusa
e n pac ientes co n a nemia gra ve () cx travasaci n uc tivn
(hemat oma sub dural hipe ragudo ). El rcsuugrado dura n-
te la evoluci n de un hemat o ma s u bd ura l ocasi ona un
as pecto het erog neo por la mezcl a de sa ng r-e fresca :-.' el
hema to ma pa rci almen te licuado (Fig. 3,7). Puede verse un
nivel de sed imento o efec to he ma rocri to . ya sea po r e!
resangrado o bien en paci ent es con trast ornos de la coagu-
Traumatismo craneofacial 59
FIGURA 3.7, He ma to ma s u bd u ral a gudo ,y cr nic o. El corte Te
a xialmues tra el Ill'kr0J.! t'll l't) de un h..-nuuomn subduru l
a gudo su pcrpucstu . 1 11110 llt 'II! k l l . El lilaIlTia I con 0 1" u rc nuu-
ci n (l1cc//(/ ubicna l'(lITl' SPOll dl' a la .. Fresca en el interior
de un hcmannun subd urul c-ruico. l'o n ba.. .ucnunciu (/1('('1111
cerrada). Se ohscrva 1;1 P l"l' '' l ' ll d ;1 eh- l;l p.., de- pn Idl ll, : l ll .. lwnui ticos
gudos en ln cura p o ...n-rior eh- la l'o ll'\,'l' ic' m (pl lll ra de /lcdud . Ta m-
bi n cxixtv dl' sp1:l/.a rnil'lI to eh- la li lll'" llll' d i;1tl .. lu-ruiaci n sub-
fnlci ul. <UI,.' 'W cvidcm-iu purl'1lk..pl ; l /alllil'l1I0 ck-l vc n u-ic u lo
hucral dcrccho ((/ ., 1('1";-' (' 11) 1" l n u -n uu-di u.
FIGURA 3.6. Hematoma s ubdurul quc S()J() se ve e n u n a "e n tall a Iutc rn u-d ia. UI I \) l '41Il' Jlt I 11..' 11101-
toma subd ural temporal derecho sc encuentra enmascarado en la Te cun uckI :-.t' ul ili a unn wuumu
es trecha (Al. pero se H' clammvute (Hl tpuntas dt' 11('d Ul) con una ventan a iun-rtucdiu (o subchuulI,
60 Neurorradiologa
laci n (Fig. 3.8). Los hematomas s ubduralcs crnicos prc-
seruan bajos ni veles de atenuacin, similares a los del LCR
(Fig. 3.9) . En las secue nci as TC sin co ntras te, pued e se r
difcil d ist ingu irl os de un es pacio subaracnoi dco promi-
nen te secundar io a atrofia ce rebra l. El realce con contra s-
te puede ay udar a l demostrar una in te ns i f'i cac i n de la
c ps ula () el desplazamien to de las vena s co rticales.
Durant e la transici n de hem atoma s ubd ura l agu do a
crnico se produce un a fas e isode usn. us ualme nte e ntre
var ios das y 3 sema nas tras el even to agudo. Aunque el
hemat o ma s u bdu ra l. en s mismo, es me no s evi de nte
duran te es ta fase isoden sa , existe n signos indirectos en la
TC sin co nt raste que deberan co nd uci r a l diagn st ico
correcto. s tos incluye n el borramicnto de los su rco s, el
desp lazamient o del crtex con la sustancia blanca re ple-
g ndose y desplaza miento de la l nea media (Fig. 3. )O).
La a pa riencia de los hemato mas s ubdurnles en la RM
depende del es ta do bioqu mico de la hemogl o bina . que
ca mbia con la a nt igedad del hemat o ma (v, Ca pt ulo 4).
Los hematomas sub durales agudos so n isointensos co n el
cere bro en la imagen pot en ciad a en T I e hipo iruensos e n
la poten ciada en T2. La RM es pa rti cu larment e t il duran -
te la fase su ba guda. cua ndo el hematoma subdura l puede
ser isoden so () hipode nso e n la Te. Las sec ue nc ias po te n-
ciadas en T I muest ra n una alt a intensidad de se a l oca-
siona da por la presen cia de meta hemoglobina en la colec -
ci n subd ura l. Est a a lta se al dife renci a cl ara men te los
hema to mas s u bd ura les de la mayor a de las colecci o nes
lquidas no hcrno rragicas. La RM tambi n po ne de mani -
fiest o que los hemat omas subduru lcs subagud us present an
con frecu cncia una forma lcnt iforme o biconvexa cuando
se observa n en un plano coronal ( Eig. 3. 11) e n vez de la
FIGURA 3. 9. Hematoma subdural crn ic o. l.a Te con cont raste
mues u-a una co lecci n s ubd ura l izquierda con densidad agua
co ruputi blc co n UIl hematoma su bd urul. Exi ste un co usidcruble
efecto masa con desplazamiento de la lnea media. El despla za-
miento de las venas corticales puede verse a lo la rgo de la superfi-
cie del cer-ebro tp untas de [lecha), (Rei mpres o co n permi so LI t. '
Gcan AL> . lm ngfng of Hca d Tra uma. Ph iludclphia : Lippi ncoll
Willia ms &. Wil kins: 1994 :96. )
FIGURA 3.8. I1 emat omas s ubd urules con efecto hcmntocr- ito. Una Te (A) y una sccuc nca
pot enciada en T2 (B) en dos paci entes diferentes mues tra n gra ndes hema tomas subd uralcs hc mis-
fricos izqui erdos con niveles lfqu iclo-l q ui do conoci dos co mo ef ect o henuuocri to . Este as pecto
puede verse en pacientes con alteraciones de la coagulacin o e n paci en tes co n resa ugrudos 1'1l el
interior de una coleccin subdural. (Reimpreso con permiso de Genu AD. lmaging of Head Trau-
ma. Philadclphin: Li ppincou Wi llia ms &. Wilkins; 1994:89, 95.)
FIGURA 3. 10. Hematoma s ubdural subagudo e n h. Te. El corte
en \<:1 Te s in cou un s tc muestra un hcmnto rna subd uml izqu ierdo
isoint enso co n despl azamien to del cucx ndvaccr uc (/ 11'cI Ul -"), co m-
presi n vcnufculo lat eral y dcs plavnmi eu to dela llll.'a nu-diu.
a pariencia se mi luna r cnractcr st ica c n los cortes nxinles en
la TC. l. a ca paci dad r nulti pl anar de la RM es de ayuda
en la ident ificaci n de pequeas conve xida des y he mnt o-
mas L' Il el vcrtcx que podr a n no se r de tec tados e n las Te
a xiales . dada l a a te nuaci n simila r del hueso adyacente.
La 1t f.'1II 0 ' TlI gill s ubaracnoidea es [rec uente e n los
t rau mati s mos c runcoc nccflicos pe ro raramen te son de
sufic iente c ua nt a pa ra ocas io na r un efec to masa signifl-
ca tivo. Se producen po r 1<1di s ru pci n de peque os vasos
subaruc noidcos o por ext en si n directa de una contus i n
o he mat oma de ntro del es pacio su baracnoidco. En la TC,
la he morragia s uba rucnoidcn se prese nt a como reas Ji-
nea les dealta a te nuac in en el inte rior de las ci st ernas y de
lus surcos ( r ig, 3, 12), Las colecciones s uba ra cnoideas a lo
largo de la co nvexidad o dcl tcnto rio pue den diferen cia rse
de los hema tomas s ubd ura lcs por su extensi n en el inte -
ri or de los su rcos advacentc. Oca si o nalment e , el n ico
hallazgo es el horra m icnto a parente de los surcos cua ndo
s tos se rellen an con peq ue as ca nt idades de sang re. En
paci ent es que se enc uc nt ra u inconsci en tes tras un evento
no prese nciado, la det ecci n de una hemo rragi a suba rac-
noidea puede indi car la ro t ura de una a ne uri s ma, co mo
ca usa pri mari a de la he rnorra gi u suba rac noidca. ms que
un rra uma ti smo. En tal es casos , de be cons ide ra rse la rea-
liznc in de a ngiograf'a TC co n co nt ruste ' :d o a ngiografta
couvcuc iona l co n ca t te r:
Traumatismo craneofaci al 61
FIGURA 3,11, Hcmutomu s ubd ura l s u bagud u en la RM, La
secue ncia POII.' IK ia di:1 1.'11 T I coronnl cou cou u-as tc 11 111 1.' sl ra uun
coleccin ex t rua xial bien definida . uniforme. hi pcriutcusa (1- \1(' -
,-sco ), co n UII efecto ma sa asori ndo cu cl hcm lsfcrto ce re bra l
izq ui erdo, Co rres po nde a 111 1 hcnuuoma vubd u rn l s ubag udo. El
aumen to (!L' int en sid ad 1.'11 1.. sc-cuvncin pot ct u-in dn vn T I a t r io
buible a la metahcmoglobina. Los lu-matomas subduralcs pueden
up nrccer CClIl aspecto sctuil unnr cu cl plano a\ia1..\' biconvexos cu
el plano coronal .
La he mo rragia s uba ruc no idcu hipcragud pu ed e ser
ms d ifci l de d et ec ta r' en la Rr-.l couvcuci o u.rl que en la
TC. dado que puede ser isoint cnsa co n el parnqu ima cc re-
bra l e n las imgen es po tcnc indn s e n T I y e n T2, Sin
c mbargo. Jas sec ue nc ias r LA IR hnn moxuudo uuis sen-
s iblcs q ue la TC en la detecci n de la lu-r no rragi a suba rac-
noi dca aguda en un mod elo cua ndo
SL' t r-atn de he morragias de a tto vo lume-n ( 1 a 2 ml )5, La
hemorragi a s ubaracnoiden s ubaguda puede ve rse mejor
e n la RM debido a S ll a lta iutcusidud de sL'i'1a l e n el
mome nto en el que la sa ng re es isodcnsa con el Le R en la
Te , La he morragi a cr nica en la Rj\1 puede mostra r la con-
ta mi naci n de hern osideri nn en el es pacio sub.uucu ofdco.
q ue a pa re ce co mo re as de ma rca da di sminuci n de la
inte ns idad c n las sec ue nc ias potcnci ada s vu T I '1' 2
( << hcmos deross s uperfi cia l). La he mo rragia s uba racuoi -
dea pued e oca sio nar un a hidroccful ia secund ari a po r difi -
culta d en la rea bso rcin del LeR a nivel de l as n '!Iosida Li es
arac nofdeas.
La JU?III0'Tll J.!,ill int rn vcnt ri culur suele o bserva rs e e n
paci entes con lesi o nes ccrc hra lcs . v pued e ocurri r por elite-
rentes mecani smos , En pr-imc rIuga r. pued e pro d ucirsc
po r un desgarro ind ucido po r [uerzns rot aci o nal es el e las
venus s ubcpc ndi nuu-ias en la s upe rfici e de los ventrculos .
6Z Neurorradiologia
FIGURA 3. 12. Hemorragia s uba racnoi dea. Los C0I1es Te ax ia les s in co ntra ste en dos pa c ien tes
di ferentes muestra n co ntenido de alta a tenuacin en el int eri or de los surcos (Al y en la cis ura xil-
viana derec ha ( B) , co mpa tible co n hemorragia subaracn oi dea . (Rei mpre so co n permiso de Gcau
AD. lm ugt ng of IIcad Trau ma. Phil adclphia : Lippin co u Williams &. Wilkins: 1994: 130, 131.)
Ot ro meca nismo ev.por extensi n directa de un hematoma
parenquimatoso dentro del sistema ventri cu lar; En tercer
lugar, la sa ng re i ntravenn-i cu la r pu ed e svr res ult ado lit..
fl ujo retrgrado de IIIIa hemorra gia suba racn oiclca dent ro
del siste ma vcnu-iculur a tra vs de los orifi ci os de sa lida
del cuarto ve nt rcu lo. Los pacientes con hemorragia int ra-
ventricular se encuentra n en sit uaci n ele r iesgu de hidro-
ce falia sec unda r ia por obs trucci n a nivel del acued ucto o
de las vellosidades aracnoideas.
En la Te . la hemorragi a intravcut ri culur a parece corno
co ntenido hiperden so, d isponi ndose en ca pas en el int e-
rior del si ste ma ventric ular (v. Fig. 3. 17b). Las colecc iones
diminuta s de de ns idad a umentada q ue se d ispo ne n e n
ca pas en las as tas occipi tales pueden se r la nica pist a de
una hemorra gia inunvenn-i cul ar.
Lesin cerebral pr imaria: intraaxial
La lesin axonal tliJi, sa fLA D) es un o de los t ipos de
lesin neuronal primari a ms frecuentes en los paci en tes
con uuumati smo crancocnccfl ico grave. Como ind ica su
nombre. la LAO se carac teriz a por una disru pci n amplia
de los nxoncs. quc se produce en e1momcnto de una lesin
por acclerac n () por desacel eracin. Las reas afectadas
del ce re bro pueden ser dis tant es del lugar del impact o
di rect o. De hech o, el impact o direct o no es necesario pa ra
que SI..' produ zcu cs tc t ipo de lesin.
La incide ncia de LAD pro bablememe ha sido infra est i-
ruada hast a hace poco tiempo, da da la dificult ad de visuu-
Iizar estas lesion es en los estudios de imagen di sponi bles.
as como en las mu est ras histolgicas. La LAO SI.. ' observa
mucho mejor por RM que por Te. Es te factor explica en
gra n medida el xito de la RM a la hora de explica r los dfi-
cits ncuro lgicos despu s del traumati smo y e n la predic-
ci n de los res ult ados a largo pla zo, Aun q ue la RM ha
mej o rado la det ecci n de la LAD e n pacient es que ha n
sufrido un tmurnatismo crancocnccflico. la inciden cia de
esta forma de lesin probablemen te an est infraest ima-
da. Las tcnicas diagnsticas ms recientes . como las ima-
ge nes de difusin y de tenso r difusi n COI1 tractogrn fia tri -
di men sion al (3D) han most rado su pot e nci al a la hora de
mejorar la de tecci n de las lesiones de la sus ta ncia blanca
ta nto en la LAOaguda co mo en la
Los pacient es con LADcon rnayo r frecue nci a han sufr-
do un unumnt lsmo por accide ntes con vehculos a mot or
a alt as vel ocidades . Es ta s lesio nes no se han obs e rva do
co mo consecue nc ia de ca das simples. co mo e n un tro pie-
zo desd e la posici n de pie. Clsicumcnrc. la p rd ida del
co nocimiento empieza inmediatamen te Iras cl traumatis-
InO. y es ms gra ve que en los pacientes co n contus io nes
co rticales o hematomas.
Lus hall azgos de la Te en la LAD pued en se r s utiles ()
ausentes . Slo alrededo r del 20% de casos con t ienen suf-
cierne ca ntidad de he morragia CO Ill O para ser visibles en la
Te. lu que explica la menor sens ibilidad de cs tu tcnica. Lo
ms fre c ue nt e es el hall a zgo de lu-mo rrugi us peq ue a s.
pe te qu iales e n la un in gr is-bla nc a de los hemi s fe ri os
ce re bra les o e n el c ue rpo ca lloso ( Fig. 3. 13) . Ocasi onal -
FIGURA 3. 13. Ap a.-i cnci a Te de la t Al) . La Tesi n co n trast e
1111 Il':-; lra foco... pum iformc... de alt a a tcnnnci n. con ed ema circun-
dant c 1..'11 la :-;U...ruucu blanca de lo... l bulo-, fronta l y parfct nl
izqu ierdo.... comp.uiblc.... I' O Il 1.,\ )) hcmorrgicu. r\ o tros nivel es
pueden \ 'l'r!'>l' ot l"l '" k:-;iolll..... .
Traumatismo craneolacial 63
me nte. pueden verse reas ma l definidas de d isminuci n
de la at enuaci n en la Te en casos de les iones no hen- o-
rrgi cas.
En la RM, las les;i nes LAD no bcmorrugicus apan..-ccn
co mo pequeos de aumento de se al en T2 (prolonga-
ci n de T2) en el interior de la sus ta ncia blanca (Pig. 3. 14).
Las lesi on es tienden a ser mltipl es. En los pa ci en tes co n
traumat ismo gran.' pued en verse has ta 15 o 20 lesi ones. Si
se ven en TI , aparecen como reas sut iles de dismi nu cin
de la in te ns idad. Las he morragias petequia les ocasi o na n
una lripoint eusidad centra l en T2 e hipcri nicnsidad en Tf en
el curso de pocos das. como result ado de la rnct ahemoglo-
bina intracelular. La visualizacin de la LAD en la RJ\I di s-
minuye con el paso de se manas o 111t. 'St. ' S a medida que los
a xon es les ion ados degeneran se resuelve la tumefacci n.
Los ha llal.gos residua les pueden inclui rla atrofia incspccffi-
ca o la tinci ncon hcrnosidcriua. que puede persistir duran-
te ari os y resulta es pecialmen te evidente 1...' 11 las sec ue nci as
con eco de gra d lente ( Fig. 3. 15).
La LADst..' presenta culocalivucioncs caractcrl xt icas qu c
se rela ci on an co n b gra vedad del ununuul smo. Los pacien-
tes co n las formas ms leve s de les i n prese ntan lesi ones
co nfinadas a la sus tanci a blanca fronta l ." te mpora l. cerca
de la uni n gris-bla nca. Las les iones impl ica n cldsicamcn-
te las regiones parnsnghalcs de los lb ulos frnn tal cs v regio-
nes pcr-ivcntricul urcs de los lbulos 1c mporales . Los
pacientes con traumati smo m s gran ' presen ta n L,\O q ue
a fect a la sus tancia blanca lobuku; as co mo d cuerpo callo-
so , cspcc iulrncr uc el cuerpo .'. el cs plc u o ( Fig. 3. 16) . El
cucrpo ca lloso se encuentra afec tado e n, a pro-d nmdamc n-
FIGU RA 3. 14. Apa rie nc ia R.\ 1 ti c la LAD aguda. Las inui gcu cs KM de den... idud protnica U:'l /u i tT-
da ) potenci adas en T2 (derecha muestran vat-i o... focos advuccntcs de nha scnl. que represen tan
l.Al ) en la susta ncia bla nca Frontal pnrasagi ta l derecha . ( Rei mpreso co n pcrrniso de Ccnu Aj) ,
l magi ng uf Hcad Trauma. Philnde lph ia: Li ppi ncou \Vi IIiarns &. Wilkius:
64 Neurorradiol oga
FIGURA 3. 15. Aparie ncia d e la LAI) aguda e n las imgenes de
IU1 con sec u e nci as d e d ifu st n. (A) Imagen de difusin combi -
na da (D\\') y ( U) imgenes RM de coef iciente de difusi n aparen-
le (\ [)C) de un pacien te que Sl' cay por una esca lera. Mues tran
un foco de hiperi nt cn xidnd e n la image n de difusin combina da
(/1I:el1a Mal/ ca ) l.' hi poiutcnsidud cu lu imugcn Ai rC (/7ecl1a IIQ.:m)
en cl cs plcn !o de l cue rp o calloso, Aprcicsc qu e la extens i n dela
anomala en la ADe es menor qu e la corres po nd iente e nla imagen
combi nada de- difusin , La di smi nu cin del re-ade la ADC corres-
po nde a l re a verdadera d e la les in citot xicu agu da, mient ra s
que en el rea de se al brillan te en la imagen combina da O\Vtam-
bi n co nn-ibuvc el edema vasog nico (prolonga ci n T2) . La ano-
ma la 1' 2 q ue apa rece en la imagen de d ifusi n co mbi nada si n
correspondencia de an omala en In imagen \ Oe se ha denomina-
do trnnsluccncia de 1' 2. ( e ) La auomnlia 1'2 puede apreciar se en
eco de es pn po tenc iad o e n 1' 2 ( 1IIII / tI de ilechn I/c,gra) . (U) Est,,'
pnc-icruc ta mbi n p re senta hallazgo s de I.AD hcmo rrgi ca q ue
impl ica la unin susta ncia gr is-blanca perifrica e n el lbulo fron-
ta l derec ho (/Tl'clta blanca). (Rei mpreso con permi so de Le TlI , e l
al. Diffu xlon te nsor imnging with thrcc-dimcn s ionnl Iibcr tracto-
gra ph... of nuumut c axonal shearing injurv: a n imagfng correla to
fol' lhe posterior n )llosa l d isconnecl io ll syno n mlt' ; Cas\,:' Rep<J11. .
Ne lll"Oslll'ge ry 200 S:56( 1): E 195- 20 l. )
te, d 20% de todas las les io nes LAD15, La lesin del cuer pu
ca lloso se pensaba , ini c ial me nt e , q ue es taba ocasio nada
por el impact o di re cto co nt ra la ho z ce re bra l. Co mo se ha
de most ra do co n los experimentalcs
17
,l'st ocas io-
nada co n ma yo r frecuencia por fuerzas de ciza l1 a mie nto
ro ta c ionales , co mo todas las fo rmas de LAD. El c uerpo
ca ll oso puede se r pa rt ic ul a n n l' nte s usce pt ible a la LAD,
puesto que la hoz ce re bra l impi de el despla za mi ento de los
hemi sferi os ccrd ) ra les . La I.AD dd c ue r po ca ll oso cas i
s ie m pr e se obse r va e n asodad(m co n Il' si oll es de la s us-
t a nci a blanca lo bu la r. En lo s casos m s graves . la LAr>
im pl ica la ca r a do rs ol at e rn l del mesc nccfal o v part e su pe-
d o !' de la protube r a nci a , de la s us ta nci a blanca
lobula rv el cue rp o calloso (v. Lesin del t ro nco ccrebra !).
l.ns cont usiones reas de lesi n ce re bral
focal pr imaria que afectan a la sus umci u g ri s su pe rfi c-ial.
Los paci ent es co n co nt us io nes cort ica les ha n present ado
prdi da de conocimiento e n clrnomcnto dcl nuumtui smo
co n me no r lrc cucncia que en los casos de L/\ D. Las co ntu-
s io nes ta m bi n se asoci an con un mej o r pronstl co q ue la
LAD. Son muy fre cu e ntes e n paci entes con les i n cere bra l
suelen vers e bi e n en la Te. Las cont us io nes SI..' pHI
d uc en de forma ca racte r st ica ce rca de las pro tuberanc ia s
sea s de la cal orn cr a nea l y de la hase del crneo . Tie nd en
a se r mlt iples y bil a tc ral cs . y so n he III o rrii gicas , co n
mayor fr ecu e ncia que la 1./\0. La s loc a liznc ioncs ha bitua-
les so n los lbulos te mpo ral es porencima del hu eso perro-
so () posteriores a las alas mayores del csfcnoidcsv en los
lbul os Fron ta les . e nc ima d e la l mina crihosa , e l plano
es feno ida l y 1:.1s a las menores de l cs fcnolck-s (Fig. 3. 17A).
Menos del 1WVn de las lesiones im plica n a l cerebelo! ". Las
co ntusio nes pu eden a parecer ta mbi n e n los mrgenes ele
las fra ct u ra s c ra nea les co n hundimient o.
El aspect o (k, las cont usiones cortica les e n la TC va ra , de
forma ca racters tica, co n la a ntigedad de la les in . Muc ha s
les io nes 110 helll OlTg icas se \".,' 1J lila I ini c ialmente. pero se
convie rte n c n m s o bvias d urant e la pr imera sc rn uun. debi -
do al edema aso ciado. La s lesi o nes IlI.' lllor r gicas se obs cr-
van corno flKOS de alta .ucnuaci n cu el in terior de la sus-
tancia g ris (Fig . 3. 17R). (:: sta s pued en cx u: rodeadas pOI'
gra ndes reas de baj a atenu acin . secun dari as al cch-mn e-ir-
cunduntc. Du ra nt ela pri mera se ma na . el paun caracu-rs -
tico ocla TC de reas m ixtas de hipodcn sidad 1.' hipc rdc nsi-
dad ( pa t r n e n s a l y pi m ient a se co uvi crtc e n m s
a pa rent e . Ocaxio na lrn c nt c . se requiere la dcscl lmprcs ic'lll
qu irrgica del cerebro contuu d ido pa ra a liviar el grave cfcc-
to masa. Co n frecu e nci a , las reas de co ntusi n previ a pu e-
den reconocerse CO IllO focos ele cnccfulom nlnci a en la s mi s-
mas local izaci o nes caract ersticas descrit as .
En la RM, las contus iones apa recen corno reas 1I1al dvli-
mit adas de aumento de la se al en las sccucnctus de dcn si-
d ad prot n ica ,y po tenci ada s e n '1'2. Se reco noce n por su
d ist rib ucin ca ruct cns ticu e n los lb uk IS frontal es telllpl 1-
ral es , y co n Irccucnc ia presenta n una morfolog a que
rec uerde las circ unvoluc iones. La hc rnonngo 1 n-nxiona tilla
int ensidad de seal het erog nea que va r a dcpcudieudo de
la a ntigedad de la Ics ill (Fig. 3. 1g) . I.as 1l1aI Kltas (k, 11CIl HI
s ider ina por l lna hemormgia de c ua lqtlie r ca t lS;:l dan lllga r a
tin a ll1<l rcmla di sminul'ic)n <.kla in tensidad dl' sl'lal poll'n-
ciad a l' n T2 , I.'spccia lll1L' nle co n ca m pos de a lta pOlc nda.
Esta prdida de seal ptled e pCI-sisti r de ma lll. .l.ailllk.fi nida
n mIO ma rCadl )!' de tina hl.' nH)r ragi a prl.' ,ia.
llematoma i"tra cereb ral. Ocasi o na l mc nt e , puede
verse tina he morragi a in traparenqu imatosa no a sociada
Ill' l' esa ri amentc l'(m cunttls i n co n ic:'11SilHl q l te rl' Sptllllk
a ull a hemorr ag ia pro duc ida po r e fec lo de l' iza l1 a m ic nto
po r la rotura de peqll efw s vasos sa llg ll lll' oS i lJtra pal'l' n-
qll ima tu sus , Es ta les i n se COI\Ol' <.', sCllci ll a mc ll tl' , COIIIO
/ 1I! 11/ll1011W illl mc('I'ehm/. st os t iell den ;l prl.' sl.'llta r mc no r
edema ci rc ulld ant e q ue las cOllll tsio llL' S l' O!'t kall' s , puesto
Traumatismo craneofacial 65
FIGURA 3. 16. Ap.. r tc nc u R1\1 d e la l.An crnl ca. Imge nes corona les eco dv grad iente en un
paciente co n an teced ente de tru u nuuisruo cranco cncc frilico grave. mosuando 1l1l1l1l'I"C)SCIS f cll'oS
hi poi nt ensos en una d isn'ibuci n ca ructcrtstica de LId >, incl uyen do la unin sus ta ncia gris -blallGI
(lt'e/w ab enu] , cue rpo calloso (Jlecl w pedn culo cerebral (ptlltl11 dc' Jl,clta), La hcmorra -
gia a nti gua es especi al men te evidente 1..' 11 las secuenci as de I..'CO(k, grad icnt c. ( Reim preso con pcrmi-
so de Gea n Al>. l magi ng uf Hend Trauma. Philadelph ia: Lippiucott \\' illia llls & Wilkin s: 199-l:2.t 5.l
FIGURA 3. 17. Apar 'icncia Te de la conf ust n cortical. A. l mngvn sag ital pon-nciudn en TI
que muestra mltiples (reas perifricas dc hipcrintcn sidad de seal que impl ican 1:'1 .'0 {Ireas inferior
dell bu lo frontal (Jh'clw a!JiC:1"111 l, anterior LId tempo ral (Jh'c/w cerra da) ,\' superior del frontal tpunta
de {lech al, compat ibles con ltemon-aga .... ubuguda pC H" una ecmiuxin nlr l ical . (Rei mpreso co n pcr-
mi so de Gcan Al>. Imaging of l Iead Trauma . Phi ludvl phin: Lippincou \\' ill ial lls & \Vilkin s: 1"J"J-l:
151. ) B, La Tesin cont raste mue stra lesiones de al ta ute nunci n que implica n la sllSI;111I..' ia gd ...
frontal inferior bilat eral <l('<'Im abierta ) vtempora l an terior (J!t'cJw cerrada), compat iblc con cunt u-
sienes cor t icales hcmorr gicas. El paciente present a ba uuu bi u lq u ido de a lla a tc nuucin c n cl
interior de los vcntrfcu los lat erales (JIIllIa tic: J!t'cha) , corn pnrihlc ('011 hcmorruuin inuuvcnui cu hu;
y contenido de alta a tenuaci n en el inter ior de los es paci os sulxu-acuoldcos bi laterales lit.' lo.... l hu-
)0 .'0 te mporales (Jlec/w con hemorragia .... ub.u'acnol dca.
66 NeurorradioJogia
FIGURA 3. 18. Hemat oma lut ra ce rebral . A. COI"tt" Teaxial que muc-uu una masa de alta ntcnun-
cin dentro de l lbulo temporal derecho. B, La imagen po ten ciad a en Tf corrcsp ondicntcmucst ra
una rcgiu cenu'a l de isoi ntc uvidad co rnp .ui blc co n he mo rrugfa aguda El
anillo circ unda nte hi per-int en so corresponde a la conversi n a mer nhcmoplobt un q ue cmpi czn a
produci rs e en la periferia de UII hemat oma . La hipcri rncnsid ud en el rea in feri or ch-llbulo [ron-
1;, 1de recho </ keha curvada} correspo nde a una co ru usi n fronta l asociada . Tamblcu cv ... u- t ill a
pcquca cant idad de sangre subdura l bilateral que se ve hipcriutcnsn (11/11 11(/ _\ de 11t'e/ud,
qu e re pn..-scntan sa ngrados e n el int erior de reas ccn..-bra-
les re lu t ivame n te normales . La ma yo r a de he mat o mas
int ra cc rc bral cs se loca liza n e n la s us ta nc ia blanca fro nto -
temporal. a unq ue uunbicn se ha ll descrit o e n los ga nglios
de la base. A menu do se asocian con fra ctura s cranca lcs v
ot ras lesi ones ce re bra les primur-ins , corno cont us io uc s y
LAD. En a usenci u de otras lesione s s ignifica t ivas , los
pacientes con lu..-mat omus iutraccrcbralcs pueden pcrma-
neccr conscie ntes dl' spul' S d c l uuu unui smo. Cua nd o se
desa rroll an snto mas, habitua lment e so n el re sulta do del
erecto masa asoci ado co n el he ma toma en expansi n. Los
hemat omas in traccrc bra les tambi n pueden present a r una
hemor ra gia secu nda r ia turdtnmcnt c . qut.' represen ta o l ra
ca usa de det erio ro cl nico durante los pri me ros d as tras
un t raumariSIlH) crarux Il'n l'l'fl i co ( r ig. 3. 19).
La lesin ele la sustancio gris snbcort ical es una ma ni -
Fcxtaci n in fre cue nte de una les in traumucu primaria
i n tra nxia l que se observa co mo ml tiples hcrnorrngins
pet equ iales que afectan primari amente a los g;lI1glios de la
hase y a l t la mo. s tas currcs poudcn a co lecci ones pcri -
vascul ares m crosc picas de sa ngre q ue pueden ser el
resultado de la di srupci n de m ltiples pequ eos vasos
perforantes. Es tas lesiones se ve n, cl stcumcruc. de s pus
de tmumltislll()SlTa neol' IKeflk ()s gran 's,
Las lc!d oll es "ascIIla res Co l11 o ca us a de hClIlal olll l s
illlmaxjllcs y cxtntaxiales ha n s ido tra tada s previa men te.
I.os o tro s tipos de Icsi ones vasculare s tra umticas inc!u
ye n la d isl'cci {)11 a lled a l o la oc! us i n, la formadlJll d4,.' un
se lldoa ne u r is ma y la fs l\lla a rtl' !'iovcllOsa adqui r iua. La
lcs in a rte ria l s uek' aco mpa ar a las fract uras de la basl'
de l cr neo. La cartida inrcrn a es la artl' l'ia lesi onad a co n
mayor fre c uenci a . cspcciufmcn tc e n s us punto s de [ijn-
c in. srnx incl uyen su entrada cn cl c. ma l ca ru udcocn la
hase de l hue so pl'l ro:-. o y s u sa lida de l scno ca vern oso por
de bajo de la a pnsi s cl inoidcs untcri or;
Los hall a zgos de la RM e n la lesi n vasc ula r incluvcn la
presen ci a de UIl he mat o ma int ru mu ra l (qu e se ve mejor en
TI con su presin de grasa, Fig. 3.20), un col gajo dela n ti-
ma co n d iseccin, o la a usenci a del vac o del flujo vascular
no rmnl con la oclus in. Tambi n pued..., ve rs e Illl in fart o
parcnquiuuuoso as oci ado. Existe un posihle papel para la
angiogmfta R1\l en la eval uac i n de los pacientes co n sos -
pec ha de una les i n vascular uuunuu icu . La ang iografa
convenc ional sue le se r preci sa pa nt co nfiru uuv del imita r
las di secci o ne. pudiendo mostrar tamhin espasmo (1 Ior-
muci u de svudou ncut-ixmas e n la s les io nes d e la pared
vasc ular.
Una [istulu carot ulo-cavernosa fFee) es una comunica-
ci n c nu-c In porci n cavern os a de la art er-ia ca r t ida in te r-
na y los plexos VCllOSOS ci rcuudamcs. Cl s icanu-ntc. la
FCC s igue- a una les in de todo el espeso r de la pa red de
la a r teria. que da lugar a una di larac in venosa d el se no
ca ve r- noso y de s us vcu us tr ihu ta r ias dl' drl'llajc (p. l'j ., la
vClla o ft lmi ca supl'rior d Sl' no petroso infe
rio r ). Los ha llazgos pu ed cn ser hilat e rales. pucst o que los
ca na les \'e J1 o:-.o s COlll'l' ta n lus senus c<\'e r nusos. Co n
mayo r frcclll'lKia , la rcc Sl' produ' po r un t raumati smo
c rane oellcef lic o gra \'c. Las fractura:-. dc la ha se del c r-
neo, es pecia lme ntl' las qlK' implka n a l ill lL'SO es fenoides,
so n indi cati\-as de UIl aUlll l'nto dd r iesgo de k's in aso ci a-
Tra'Jmat;smo craneo/acial 67
FIGURA 3. 19. Il elltu r nl g:i a di fe rida " L;. Te al iugrcso (i ::.tuit'rda) l l l l lll'q tll' lic ) hcnt .uonm
fronta l derec ho si n efecto vign ificutivo (j led w abicnn) . La iutl.uuaciu dcl. e, hhmdu-,
del parietal izquierdo indica ellugar del impacto (j1t'dlll cernnla . Se n.alid l unu Te de- irnicu-
lo (dl'H,du) cu ando el pae lc nu.. e mpeo r . lIIos t n') un runrcud u uu urcuto cn l ' l Ialllailo del
hcrnntonm 1,:011 aumento lid edema . efec to masa y compres in lid asta fron tal hom ol un-ml.
FIGURA 3.20. Aparie nci a R.\ t de una dl scccl n de las a r ter-ias cu r.uida y ve rtebra l. r\ . Illlagl..ll
pot en ciada en TI co n su presi n de gra sa , q ue mucs tru uun disec-c i n aguda de la nrtcrin l'a rl id a
interna derecha. con he ma toma inn-a muru l circu nda nte quv apnrccchipcr-i utcn xa vn T I (j!t 'd lll) .
B. Irnagcu <Id mismo pac iente que tambin mue-un un a hipcrhucu- Id.ul \"11T I de- j( )l lll:! svmih uuu'
e n la art eria vert ebral izquierda (lccha. correspond iendo de 1ll11'Hl a un lu-nuuoma iuuumurnl por
di " l.. ' l T i l l aguda .
68 Neurorrad;olog;a
da cnrt ido-cavcrno-a. La FCC tnm bi n pu ede s....-r resulta-
do de la ro tu ra de' a neur-ismas de la cart ida ca ve rnosa. En
la RJ\I, la rce puede ma nifest arse como u na ve na oft lrni-
ca s UP""'riOI' d ilutadn () u na a nulac i n del fl ujo del se-no
G I\'l'I "!10S0 y del Sl' I10 petroso . Puede cxivrlr evidencia de
proptosts y tu mefa cci n d e partes bla ndas prcscptulcs y
engrosamiento de la muscu latura cxuuocu hu. El di agnx-
rico sue-le requerir una angiografta caro t dca se lect iva con
filmacin r pida pa ra mostrar el luga r de I, comu nicaci n
( Fig. 3. 2 J ). Ocnsi onahuc ntc . los pacientes se presentan
con s tntornatolog ja scmnnas o meses despu s de ha be r
sufrido el t ra umatismo ca usa nte.
Las Istula duralcs ta mbi n se asocian con uuurnnr s-
mo. Por ejemplo. pueden es tar causadas por lacera ci n de
la arteria men ngea media co n la fonnacin secun daria dl'
una fst ula qut..' (.OI H.'C ta la art er-ia men ngea con la ve na
menngea. El d renaj e que se produce a t ravs de las venus
merun gcus pre vien e de la formac i n de u n hematoma epi-
dural . Los pa ci e ntes pueden encontrarse asi ntotutic os o
presentar que jas incspcci c;e-, como t in nitu s.
,\te("(I " i ." IIl w. de /lI S les iones trnunuiticas rerebrales
primaras , 1.;., invcsguciu inicial sugera qu e I, s lesio nes
cc rc brn k-v podan cxpli cnrsc por n .'IS de comprcsi n v
B
rarefacc i n parenqui matosas ocasionadas por el impac to
directo. Muc hos a utores urilizan an los t rminos de golpe
."coutragc'/I'e pa ra describir las les ion es i ru racrunca les que
se producen cara ct c rtst lca mc ruc'cn d iado del -" e n
su ext re mo opuesto de la ca beza, Sin emba rgo, Gc nuv et
al han cuestionado la u t ili za ci n de estos que
d ios consideran que implica n errneamente qUl ' la les in
cerebral est ocasionada por fuervas de co mprvs ln y di s-
traccin secu ndarias a l impacto d irect o. Gcnnan -lli l ' t al
ha n demostra do en un mod elo con primat es 4\1t..' todos los
tipos princi pales de lesi ones intraavinlcs . as como d....' los
hema tomas suhdurales, puede n producirse POi" la acelera-
ci n rot aciona l de la cabeza. puram....-m e . sin impacto
directo. Solame nt e frac turas cra ne a les y los hcnuuo -
mas c pidu ra les requieren Hsicamcutc u n golpe e n la ca b....'
zu. La aceleraci n rotacional oca:-.iona les in por fuerzas
de c iza llumic ruo. ms que por e lec to de co mprcsi n-dis-
t racci n, No se co ns idera que s te dese mpe e u n pa pe l
s ig ni fic a t ivo e n la ma yora ti e las lcvio ncs t ra u m t icas
cerebrales .
El carc tcrdc la fuerza aceleradora inll uve en el t ipo de
les i n producida . Las contusiones corr icalc-,y los hcrnato-
mas intracrancalc-, son ms gravcs cuu udu c l ricmpo d e
FIGURA 3.21. Fs1ula car rido-cuvcrnosa. A. L" Te
muestra pleni tud en el seno caw..rnoso derecho U/c'elw
abiert a y pn.ptll'.is dcrvcha. x-ou rumefa cci n delos
msculo s l' :\ t r IlSl 'l' O:-' (J/t'('/w ('f,,tWlll) y delas pa rt es
blandas prcvcptale-, p u nms tll'llt'c/w) . JI. La .1Il!!iogra-
fa d e la ca rt id a interna l"1I u n pa cie n te d iferen te
muestra tilla opacificnckut del sr-no ca vernoso (Jlcc/w
abi erta) y de la "e lla vugul nr Uh'('/1fI ca ra da ) d uran te la
fase a rt e ri a l. ( Rc imprcso con pl'l"lll islI lh' (l l' all ,\ D.
I nwgi ng 0 1' 1!l-.Id T n ll l ll HI. Pll iladl'!phia : I.ippil ll"OIl
Will ia ms & Wilkins; !l)l}-l :3-ll).)
aceleraci n o deceleraci n es mu y corto, mi entras que la
LAD ." las co nt us iones se asocia n con traumatismo po r
aceleraci n () deceleraci n ms prolongados. Por el lo, la
LAD es m s fr ecu ente en los acci dentes de vehculos a
motor. mi entras qu e las contusiones y los hemat omas son
ms frecuent es en las ca das.
Lesin cerebral secundar i a
La tumefacci n cere bral (Ji,sa es una manilcstaci n fre-
cue nte del traumatismo cra ncocnccf lico, Puede produci r-
se ya sea por un aumen to en el volumen san guneo cerebral
(hiperemia) o un aume nto en el contenido de lquido tisular
iedema cercb ml). Ambas cond iciones producen un efecto
masa generalizado. con borrarnient o de los surcos , de las
cist ernas de la placa cuadrigcminal supraselar y compre-
sin del sistema ventricular; El borrarnicnt o de las cis ternas
del tron co enceflico indican un efect o masa grave y puede
ser indi cati vo de un a hcrniacin transten torial incipient e.
La tumefacci n cerebra l por hiperemia se observa con
mayor frecuencia en los nios y en los adolesce ntes. La pat o-
genia es poco conoci da , pero pa rece ser el resultado de una
prdida de la aut orrcgul aci n cerebra l normal . La hipere-
mia se n-conoce en la Tecomo un efecto masa mal definido.
bormmi cn to de los surcos y at enuacin nOI111al de! cerebro.
Los hematomas subdu ra les agudos se asocia n con frecucn-
ca con tumefacci n unilat eral del hemisferio homolut cru l.
El edema ce rebral difuso apa rece de manera secunda r ia
a la hipoxia tisul ar, Dad o el aumen to de lqu ido en los teji -
dos, el edema ocasion a una disminu ci n de la atenuaci n
en las imgenes Te , con prd ida de la di fere nciaci n sus -
tancia blunca-grs. El cerebe lo y el tronco enceflico sue-
len encontra rse preservados . y pueden aparecer hipcrdcn-
sos e n relacin con los hemi sferios ce reb rales ( Fig. 3.22) .
Amenudo, la hoz del cerebro y los vasos cerebra les a pa re-
ce n densos , si mu la ndo una hcrn o rragi u s ubarac no idcn
aguda. Las re as foca les de edema se observa n con fr e-
cuencia en asoci aci n con co ntus iones co rt ica les . y pue -
den conu-ibuir de man era si gni ficativa al efecto masa.
ttern iacon cerebral. Pueden produci rse di feren tes fOI"-
mas de hern iaci n de forma secundaria al efecto musa pro-
ducido por la lesi n in tmcruu cnl primaria. No son cs pcc fi-
cas del uu uma rismo sufrido y pued en producirse de rnan cra
secundad a ta mbin por otras ca usa s, incl uyendo la hcmo-
rragia in tracmncal . el infarlo o la nc oplasi (Fig. 3.23).
La hemiaci n sub/nidal , en la que la ci rcunvoluci n cin-
guiada se des plaza a travs de la lnea medi a por debaj o de
la hoz del cerebro, es la forma ms frecuent e de hern iaci n
cerebral (v, Fig. 3.7). Puede verse en la Te la co mpresi n
del ven trcul o lateral ad ya cent e. as como el aumento de
tamao del co ru ral at crn l por la obstrucci n a nivel del
foramen de Monro. Ambas art erias cerebra les anteriores
(ACA) pueden es ta r despl azadas al lado cont rulute ra l.
Estos pacien tes t ienen un mayo r r ies go de infart o de la
ACA en la di stribuci n de la ra ma ca lloso- ma rg ina l de
la ACA, do nde se encue ntra a rra pada conIra la hoz.
La herninci nuncal, en la que la ca ra medial del lbulo
temporal se de splaza medi al ment e so bre el mm-gen lib re
del ten tori o, ta mbin es frecuente (Fig. 3.23). La herni a-
cin un cn l ca usa un borrurn ieruo focal de la ciste r na
Traumatismo craneofacial 69
FIGURA 3.22. Ed e ma cerebral d i fu s o . Te s in cont ra ste en un
ni o con ...-dcmu cerebra l d ifuso tras cstrnngrrl acin. Existe una
reducci n difusa en la a tenu uciu de los 11I..-misfcrlos eercb rules.
con prdi da de la difer.... nci acin gris-blanca . La preservaci n del
tronco cnc cflico v del cerebelo ocas ion a qu .... cs ta , est ructuras
a parezca n densas en relaci n con 1.. ,1resto del cerebro. Se aprec ian
hem atomas sub durnlcs por encima lid teutori o (Jlt'clUlS).
ambi en s y la ca ra lateral de la ci ster na suprasclar; Rara-
ment e, el desplazamiento del tronco e nceflico ocasiona la
compres in del ped ncul o ce rebral contralat eral contra el
marge n del ten tori o, resultando en hemorragia peduncu-
lar o infart o. La impres in foca l so bre el ped n cu lo cere-
bral se conoce como incisura de Kcrnoh an . El efecto masa
sobre el tercer par cranea l y la co mpresin del pednculo
cerebra l contra la tcral ocas iona n un s ndrome cltnica rnen-
te reconoci ble caracterizado por un a pupila dilatada con
hemiparesia homolateral.
Il ernlacion transtentorial. El cere bro pu ede herniarse
ha cia ahajo o haci a arriba a travs del tcntori c . La hernia-
ci n t ranstcrn ori al descendent e se reconoce po r el borra-
mient o de las cisternas suprusclar y pcrimcscnccfl ica . La
calcificacin pin cal. que suele verse. aproximadame nte, al
mi smo ni vel qu e los plexos coroi dcos calcificados en los
tr gonos de los ventr culos laterales, se desplaza en se ntido
ca uda l. Los gratu les hemat omas en la fosa posteri or pu e-
den ocasiona r una herniacin trunstcnt ot'inl ascendente.
en la qu e el vcrmis y porciones de los hemisferios cerebe-
losos pu ed en hern iarse a travs de la inci sura tcntori al.
Result a mucho menos fre cuent e que la hcruiaci n rrans-
ten to rial descenden te, Los hema tomas de la fosa post erior
tambi n pueden ca usar hcrniaci n de las amgdala s ccrc-
be le sa s en se nt ido descendente a travs del agu jero
magn o. Finalment e, puede produci r se una hern iaci n
70 Neurorrad;olog;a
FIGURA 3.23. Hc rnlncl n ce rebra l. A. Di aglTIIl KI de los tipos pt-incipnlcs de lu-ruincln cerebra l.
1: hcm lacln subfalcial: 2: hcruincion 3: lu-ruiuciu Inmstvn toriu l descendent e: 4: ln-rni acin
externa: S, hcrtuncin umigdalur; {Reimpreso con pe rmiso de Gcan \ 1>. lt uaging ll f Ik-nd Trauma .
Phi ladclphia : Lippmcot Will iams & w ktns: IYY4:24) . n. Hct-niaci n un cal . Cort e TC con con-
trast e <.JUt.' mucsu-a la compre.. 's i n de la mitad i/lluicnla del trol KOcerebral . dl' la
art eria ce re bra l po sterior CACr ) izquierda tpuntus de Ilt' Clrll )." bornuuicuto de las cis ternas a 111hicus
y crural. Las asta s tempo ral es oc los venu'Iculos latera les est n d ila tadas , ind ica ndo hidrocefal ia
obstructlva. La compresi n de la Aep en la hcrniaciu uncnl puede ocu siouur d infarto de la ACt'.
(Reimpreso con permi so de Gcun AD. Ima gi ng of Hcad Tra uma , Phil udcl phiu: Lippincou Willinnu,
" I\'ilkins: 1994:273.)
externa cn la que la tumefacci n o el efec to masa ocasiona
q ue el ce re bro sc he rn ie a travs de l defect o e n la ca lota
c ra ne a l. Esto puede ser de ori ge n post raumrico o bi en
produ ci rse en el momento de la cra neoto ma e imped ir el
cierre de l oprculo cranea l.
Puede produci rse hidroceoia des pu s tic una he mo-
rragn subn ra cnoi dea o rura vcru ricula r corno res ultado. o
bic n ele una a lteracin en la reabsorci n del l.CR a ni vel de
las gra nulaciones aracnoi dcas o de un a obst rucc in a nivel
del ac ued uc to () de los orifi c ios de d renaje del cua rto ven-
t rc u lo . El efec to ma sa por t u mefaccin ce re b ra l o la
pre sen cia de un hema to ma tambi n puede n ser
ca us a de hid rocefa lia po r co mpres in del acued ucto () de
los orifi c ios de d re naje del cuarto ventrculo. La d ilataci n
vc ruri cular huera! ns i m t ri ca pued e cxuu- causada po r
co mpres i n del agujero de Mon ro.
Isquemia o ;,,(a,.lo. La isq uemia () infarto postruu ma-
tico puede se r el res ult ad o del a umento de la presi n intra-
cra neal, embolizacin a pa rt ir tic una disec c in vas cu lar Cl
efec to masa d irec to so bre la vascularizac i n ce rebra l po r
la hcrni aci n ce re bral o por un a coleccin cxrra axia l adya-
ce n te. Ade ms , los paci c nt es sufrir u na lesi n
isqumica d ifusa po r d isminlld n a guda en c:I n ujo san-
guneu n ' rebml o por hipoxe..' mia sc" cll ndar ia a pa ra da res-
piratoria o a es ta tus cpil ptico. Los pa trones d e in r<l rt o
po r dccto masa roca l ind u.\"t.' n el dc la artcria cere-
bral a nterior po r hCITl iacin subfalcial , de la al1el;a cerebra l
posterior po r herniaci n un ca l e infarto de la a rteria ct.'re-
belosa post cro infe..'riOl- por her ni aci n La isque -
mia o in fart o sccu nda rio a u na d ismin ucin de la perfu-
s l n ce re bral globa l t iende a produci rsecn lus zonas cnrac-
te rfstic as de di vis in de aguas , y no so n cs pccif'icns de l
tra u ma t ismo (v, Ca p tulo 4 ).
La [istula de LCR. requ iere que haya u n desga rro de la
dura , y puede ocurrir despus de fractura s de la ca lota era -
neal o de la base del crneo. La r ilH lITL"1de t CR se produ-
ce CO IllO co nsccuenc a de [ract urus e n las cual es se de-
sarrollu un a comunicac in entre el es pac io subaracnni dco
vlos se nos puranasa lcs o la cavidad t!L' 1odo med io . La
otorrea de I.CR oc urre cua ndo se produce u na comunica -
c in c m re el es pa c ie s ubnrac no id co y e l o do medi o en
usoci nc in COIl UJ1a di srupci n de la membra na timp uicu.
La fstula de LCR puede ser di ficil de IIKa lil.a l." puede dar
luga r a me n ing it is rec urrentes. La ci s tt.'l'IlOgrafa co n
radi on c lidos es alt amen te sensi ble pa ra el diagnsli c(l de
cxtravasaci u de LCR, Si n e mba rgo. cs impresc indi ble la
Te con con traste in tra tcca ] para d etallar la loculi zaci n
anat mica del defect o ( Fig. 3.24).
El qu!s t e lep tsnnen tng eo o l....ut ura c rc c icmc l.' s t
ocas io na do por U11 d es ga rro u-au nuu ico en la d ura, que
permite l111<l evagfnac t n de la a ra cuoi dcs c,' 11 e! luga r de
una sut uru o de..' ulla frac tu ra c ranc,'a l. Ello co nd uc t.' a UJl
c nsa nc ha mie nto lc..' ll talll ent e progres i\"( ) dd tft..- fec to c ra-
neal o de la sut Ul'a, prcsll mibk'lllt.' lue co mo I"c"su ltado dc,'
las pulsaciones del l. e R. El quist t.' le pto l1l l. 'n ngc" o aparece
como una !c..' sin sca It ica cra nea l en la TC o c n las ra di o-
grafas si mples, que pued c a lllll l. 'lIt a r a lo largo dd tit..-mpo"
La c,'llCd"a l()ma lKia fC lca l cOllsiste 1..'11
u na prdi da de tcji do con gliosis ci rc unda nt e , y c,'S ull a
ma nifesl a c i()I1 frecucn te dc un a Ics ic'lIl cc'" rl.'hr.l! a nti gua.
Traumatismo cranea/acial 71
FIGURA 3.24. Ftstula de I.CR. A. , I magen TC comnal co n vcntnnn dl' Jo... ."l !l O'" pn ra na... ; l!l ... en
un pacien te con ... iuusi tb, crnica y r... tula (h.' LCR. Sv aprecia UII ...1I1lil'lllll dl' la muco... a de]
Sl' lUJ e... fcn o idal . Se ve UIl defecto de la pared ... upcrolnn-rnl ivqu ic-rdadl'l "'l' 11II l ...lcIIClid;, ] 1111'("/11I ),
H. Las explo raciones de segu imien to co n cor u ru ste- inuutvrnl muvs truu l ' \ 1rOl\ '; ' '' ;l'in de- l l' I I11 11'01 " 1l '
en e! interior del Sl' IUI e... Icnoidnl u travs de l dcfc : 1I1 de 1,. pared SIIIll'l"Ilbl l'r;,] i /qll ie n b <l lt1 1/(/ ).
La caus a exacta del defecto seo cu este pacie nte e desconoci da .
Puede ser asintom tica o SL' r un pot enci a l foco de co nvul-
siones. La Te muest ra reas basta nt e bien definidas de ba ja
atcuunci on . con p rdida de volumen . PUL' de ex ist ir dilata-
cin de las porciones advaccnics del siste ma vcnu-i culu r
(Fig. 3.25.). La cnccfulo rnalaca presenta el pat rn de sennl
del LCR en las secue ncias RM, a excepci n de la glios is, que
aparece C0l110 un a u me n to de la intens idad de la sc a l
tantu c n las sec uenc ias ele densid ad protni ca corno 1..' 11 las
pot enciadas e n T2, La a pa rienc ia de la cnccfalornnluc!a no
es cspcc fficu de la lesi n postraum rica , 1)(.' 1'0 las loca liza -
ci ones so n caracters ticas: l bul o front a l nnn-rn i nfcr-ior y
lbulos temporal es. La prd ida foca l <k volume n a lo largo
de los t ra c tos de la sus ta nci a blanca en asoc iac i n con la
muerte cel ula r se conoce co mo degeneracin wa llera na . v
puede apreciarse en la TC y, es pec ia lmente. en la
Lesin del tronco enceflico
Primaria. La forma ms frecuente de les in primaria del
tronco e nce flico es la LAD, qu e a fecta a la cara dorsolatc-
rul del mcsenc fa lo y de la parte superio r de la prot ubera n-
cia (Fig. 3.26 ). Los pednculos ccrcbclosos superi ores y el
lemnisco me d ial son pa rtic ulamlentc \1.1lncra bl es. Tanto la
loca liza l' n como la falt a de lln a ca nt idad sUl"il'c lltt' de
hemorragia hacen difcil di agn os tica r es ta k's icn en la TC.
La LAD dcl tro nL'o cncdlico casi s iempre a parece en aso-
cia ci6n co n les iones e n la s us ta nci a blanca fronla l u te m-
pora l y e n el cuerpo ca lloso, Ello la diferencia de una rara
forma de Ics i<)1l primal"ia ocasionada por impacto J irecto
uclma rge n librt..' delt ent ori n so brL' el tron co cm.:eflico" La
lesin primaria deltrol Ko CIKt'flicu tambi n puede pro-
uucir:-; e en forma de Il11Hti pk's hL' mOlTagias petequ ia les en
las regio nes periacu t'ductl!es de la parte \'ent ral dcl Ironco
encef l ico (v, la cxpl icucin pn-clu SO b l"l'la l v... i u de la SllS-
tnncu gr-ls subo ut icnl }. I: s tas I U ) SI..' aSl n-in u Clll) LA D. a l I n -
qu e apa recen co n una di stribuci n <im i l.u: E... la forma de
lesi n corres po nde a la di srupciu de \'asos sangul1t'OS
perforanr c-, del tronco cuccf.ilico po r de ciza lla-
mcnro. v present a un pronos tico infaus to.
Una [orma cxm-mad.uucu tc iufrcc uc-ntc de le- tn pi-i-
ma ri a indirect a del u-o neo l'l lcl..,f:: lico es la scpur.u-i n o
lace raci n ponto rncdula r. ((ll1H) s u nombre Indicu. corres-
pende a un desgarro en la superfi ci e ve n tral de- l t ronco
ence flico a nivel de la uni n en tre la pront bcranct a v la
mdul a. Existe un amplio espectro de gra vedad qll e oscila
desde un peque o desgarro has ta u na avu lxi n cOlll p!L' la
del tronco en cef lico. La sc pa mc t n ponromcduln r P11L'dc
producirse s in una lcsf u u-cu un tica cerebral difusa aso-
ciada. l la biu ml mcr uc. l:"S morta l.
La k' si fi n del (ronco e ncefl ico secundaria incluye e l
inf art o. la hcmorragia y la co mprcxi n co mo res ultado de
UI1 pa tol oga adya cent e () s is tmi ca. El infart o del t ro nco
encef lico por una hi po pcrfusiou cerebra l produci da por
hipot ens in s uele verse e n conjuncin conl es in isqu mi -
ca supra tcmoria l. El I ro nco enceflico es un rcrn-no rcla ti -
va mcutc pre servado en la !L'si n hipxka, La n Hll prcs in
mec{nica deltnll1ccl encefli cc) {K" lIITt', hahitlJallll en lc , en
el Col1 le.\lo dL' ull a hcrni aci <"JIl lllKa l. PlIl'<. k- L' ., is(ir UI1 des-
pl a /,amie llto \'is ible II UIl l.:a lll h io c n la fo r ma glo ba l dd
t ronco t' IKc flico co mo result ado del L,rcCt" masa , La
les in nClln )It')gi ca lICasi()fla<.1a p{ )I 'I ; Cfltll prL'sil'H I dd (1'0 11-
<..'() L' IKl'flL'o pUL'de sc r I'l'\'crs ibk' en a u"," nL."a dc k'si oll cs
in trnscca s ticlmisnHl.
Las k' s ionL' s <. il' 1 tro llco L' lIL"l,f"dico qUl ' se produ<.' I..'n
co mo I"L'stll tado de lllla hL1'I1ilL." n dt'sl.."L'lHkl\Ic. hipo \ ia o
isqu L' mia illlpl k ;lll , gl[ll..' I".!IIllL' Illl', la ca ra \'I..l\Ira l o \'l'l1lro-
72 Neurorradiologia
FIGURA 3.25. Enccfalnmala cla post rauma rca . de ingtv-, (A) y de seg ui mient o ( )I ) en
UI1 paciente con tra umatismo cr..1I1l,, 1 grave que muest ra n el desar rol lo. dunuuc el intervalo. de una
cncetnlomulaca frontal izquierda (j h'c/w ubcrtu } y temporal pos ter-ior derecha (j h '/Ill cerrada en
la-, mismas locnli znci oncs que los hematoma s inuuccnr bmlcs inic iales. ( Re impreso con I'k.' nnisl) de
( ,('an I\ J). Imaging of Head Trauma . Phil ad cl phi a : LippinceI[ \ Villia lll s & Wilkins; I99 ':507 . )
la tera l del tronco enceflico, a di ferencia de las lesiones
primarias. qu e son m s frecu en tes en la cara dors olat era l.
Una les in secundari a dcl tronco encef lico caracterstica
es la hemorra gia de Durc t. Se trata de una hemorragia de
la lnea media en el tech o de la protubera nci a dorsa l .v en
el mesen c fulo . q ue a pa rL'ce en asociac in con la hernia-
c in rranstcruorul descenden te. Se cons idera que es el
resul ta do del est ira mien to o desgano de arterias perfora n-
tes a med ida q ue el t ronco encef lico :-'l.' <. h:sphlza caudal-
mente ( Fig. 3.27). El infarto del t ronco encefli co es otro
FIGURA 3.26. tAl) d el t r onco enceflico . A. Te vin co ntras tc que mue -ara U I1 foco punteado de
al ta ntcnunci n que corrr..-spo ndc a una hcmorrugiu locu l PI }!' I.AI> dcl Ironco ( ' I ll'(, f {llil'( ) (/ llc!w) .
Aprctcsc la ca rnc tcrt stica loca li zaclu el! la cura dorvohucrul de l tronco cuccfltco. B. lmagcu
pot en ciada en T I de un pa cient e diferent e que mue sua una lesi n hi pcrintcnsa l 'lI u na locnlivnci n
similar:
Traumatismo craneolacial 73
la punt uacin total es laslImade las puntuaciones encada categora
Prediccin de los resultados despus de un
traumatismo craneoenceflico agudo
defect o seo crancu! o po r e l pa t rn de la {ruct urn.
A menudo, la uuvect ori a de la hala puede rl' l'OIlOCl'rSL' e n
la TC co mo una lineal hcuu unig icu Las
her-idas de ha la e n-las q ue el provccri l al ra\"il' s a la linea
medi a u en la s (J.W..L.' se ve n pc quco-, fra gmcu to-, des pla .la-
dos de l provcct il se asocian co n el peor pronst ico.
La s com pl ica c io nes a d icionales de la s h-s imu-s pe ne-
trantes son la s ocasionadas por la s fra c turas l.Tallcah.'s.."
la s la ce ra c iones de la d ura e n pre senc ia de neumoc ncfa-
lo . fsl u la s de LCR l ' in fecci n. Los fra!!l1l e lltos de hueso,
pi el o pel o que pueden se r a r ra s tra dos iut ra crnncul mcntc
uun hin a u me nta n el rks!!o de fo r maci n de a bscesos.
Mejor respuesta
verbal
5. Orientada
4. Confusa
3. Palabras
napropiadas
2, Palabras
incomprensibles
1. Ninguna
Mejor respuesta
motora
3, Flexin anormal
2, Posicinenextensin
1.Flacidez
6. 0becede
5, l ocaliza
4, Ret irada
1. No
4, Espontnea
3.A lavoz
2. Al dolor
Ap ertura de ojos
TABLA 3.1 La escala de coma de Glasgow
La escala de (' 0 111. 1 de Glasgo\\' ( ECG). q ue cs rra li fica a los
pu cicn rcs co n uaum at is mo lTa llL' oL' nl'cl" l ko a gudo , Sl'
basa eulos hall a /.gos cl ni cr, que i ucluvcn clnivc l decon-
c ic nc iu. los I"l, ncj os dcl rrouco l"t'rl' hra l .." la rc xpucxtn a l
dolo r. La ECG a vnda a cs raudr u-iva r la eval uac in d e la
gra ved ad de la les i n tru unultica (Ta hln 3. 1). Elt ruu uuu is-
1110 cra ncocnccfl ico leve han ' rL'!"L're..'ll l'i a a U Il valor entre
13 .\' 15 L' Il la ECe , el mod e rado re prese nt a e..' llJ a 12 ...' e l
grave se define como S o mvnnx. Auu quc cv ixteuua corrcla-
ci n di rec ta entre la puuuraci u in ic ial L' 1l la ECCi .\' la mor-
bi lidud v mort a lidad post eri or,l a ECG liL'll l ' una ca paci dad
li m i tada de pred icci n de rcs u hado-, a la r!!o p la /o. De l
m ismo modo , 10.0, ha lla /.gos d e la TC, a tl llq lll.' so n \'a liosos
pa ra ide nti ficar les iones que req u ieren in tcrvcuci n i nmc-
di at a . no co ru-lnciounn bicu con cl proll st k o. Si u c mbur-
go , ex is te una creci e-nte evi de ncia de qUl. ' la RI\l puede ser
de uvudn en la det erminac i n del pro n st ico del paci ent e
despus de la les in crancocuccfulicn gra n ,l,IK,I'J. Es lo
refl eja las ventajas de la RM sobre la TC e n la de tecci n de
la s les ion es del tronco cnccf lico v la LAD. Los c..'Sll H.lios
con Ri\'l han dc mosu'ado u na hue lla currc lcc-iu cut re la
ECe i ni ci al vcl nmcro v di sn-i buci u dv lus k' s io lll.'s LADo.
La prese nci a de mlt iples les iones LAD y la afe..'L"lal'in del
c ue r po ca lloso o dd tronco 1.' IlL' l' l" lic o Sl. ' a soci an co n
ha ll. l"/.gos d n k os nd s gra \cs .v pu ntu aci oJles ECG il1kia-
k's m s bajas. Ou i/... s ms importante es d 1J a l1:.lI.go l k' que
el m"II11e..' ro de..' k' s io nes LAD ." Ia prl.'sc lK ia dc Ics in dl' tro ll-
l'Ol' lll'ef;'ilko o dd cucrpo ca lloso Sl' asocian Coll pt..' or pro-
n{)st ko a la rgo plal.o
l K
EI IllJlll L' rOde cOIlLusiOlll.'S co l"t ica-
t ipo de les in se cundaria que se produce cl si carncnt c en
el techo ce turul de la protubcn mca .vdel mc scuccfu lo.
Adifere nc ia del trau mat ismo cra ncocnccfli co ce r ra do , en
el que la les i n di fusa suele producirse como consecue ncia
de [ucrzas de cixallamicnto ocasionadas po r la acl'1l" "' lci c' m,
en el trau mat ismo pl' l1 l't r<1 n tl' , 1<1 Ics ill vien c dl'Il'r1nimH.l a
pUl' la dd o bjeto. Los o bjctos pCIl l't ralll cs a fila -
dos, CO IllO cuc hi llos n cris ta les , ocas iona n la lal.'l' r<.lCil"m dt.'
los tejidos a lo largo d l' s u trayec to ria, CO II hL'morr\g ia
resul ta ntl' o i nra n o por les in vasc ula r. I.a s ra d iog ra fa s
s imples o la TC pued en ut iliza rse pa ra co nfir ma r la k' s in
y pa ra locali /.a r c ue r pos cxtra i'l os rad ioop. H.:os int l".\CI'a -
llca les. El vid ri o plomado y el meta l sc \ 'CIl hi pl' nil'll sos e l1
la Te , mi t' llt ra s que la madcra es h ipodensa .
Las heridas por a r ma de ruego Sl' hall an entre las ca llsa s
m{\s freclle n ll's dc t raumat ismo c ra neoellcl'f{llil'o pell e
tra nle , Tall lhi l'll pl lL'dc ll ()L'a Si(Hla r el tipo dl' les i(Hlt.'s vis tas
e n l' 1 traumat ismo 110 pe llct ra n lc , d ada la s ig ni fica t iva
rllcrza dd imp.ll'1O de la hal a sohre el C1... ne o. Los l' Ul' r pOs
cxtra fi. os met licos , co mo los fragmentos dc hal a , oc asio
Ila ll l"o ll frccuL' ncia impon antes a n c fact os de rayas , lJuc
pu ed en ocult a r la les i("lIl s u h.."an' nte. La in cl i na ci n del
de la TC pa ra ca m b iar d pl ano de corte ayu da a
minimiza r este a r te facto , Los Jugares de ent ra da y de sa li-
da pu ed cll id l'lltifi ca r se po r la d irecl' n <.Id ngu lo del
FIGURA 3,27. Hcmnr ragia de Duret . La Te sin cont ra ste n..-aliznda
24 111 despus dt.' Ull uaunuu i snu r crnneoenceflico gra ve mues-
Ira un a ht.' IlHI/T<l gi a po nti na e n la l fnca n u-dia. Est e tipo de lesin
secuud.u-ia del tronco cuccfril ico. conocida corno he morragia de
Dun-t . St.' producv vu a",c K."iadll l"l Jll una hcrniaciu t ra u..tcutori al
dcs cc ndcut cv puede di ... tingui l''''t.' dL' !;.1 mavorta de les iones pri -
mar ias por su e n ln l nea I1 wd ia (vompnrar con la
Pig. 3.2), ( Rvu u ptvso c-on pcnn...o de Gcan \ I>. l magtng 01" l lead
Trauma. Phi huh-l phin: Lippi nco u Will ia ms &:
Traumatismo penetrante
74 Neurorradiologa
FIGURA 3.28, Her-id a por a rma d e fuego . A. La Te sin co nt ras te mue st ra una hemortugin que
dcli ucn cl travccto del provecl en est e zurdo desesperado. Existe una hemort ugju inu-avcnn-i -
culur y una hemorra gia subaracnoldca asociadas, as como U Il neumocnc falo y UIl hem atoma sub-
du ra! derecho . n. La ven tana s ea muestra el clsico ngu lo de ent rada fra gme ntos de
proyec ti l dis persos a lo largo del a trayec toria , (Rei mpreso con per-miso de Geu n t\ D. l muging 01"
IIcad Trauma. Philudcl phi a: Llppncou Willia ms & Wil kins; 1994:193.)
les no se relaciona co n el pron s t ka, exce pto en los casos
con efecto masa signi fica tivo. Tambi n exist e un a escasa
co rre laci n e nt rc 1;:1presencia dc hemat oma cpi d ural o
subdura l aislados y el pronst ico a lar go plazo, a menos
qu e exista herni acin rra nsrcnr oral .
Maltrato infantil
El trauma t ismo no accidenta l da cue nta de , por lo menos,
el 80% de mu ert es po r trau ma tismo crancocucchi lico en
los nios de menos de 2 a os de ednd- ". Es impor tante
co nsiderar la posibilidad de maltrato in fanti l y reconocer
las caractersticas es peciales tic los C<lSOSsos pec hosos.
L<lSfra cturas cra neales son la segunda lesin esque lt i-
ca en frecu encia en el maltra to infantil (la m s frecuente
es la frac tura de huesos largos). S610 se enc uent ra n en el
50% de ni os con lesion es intracranealcs por lllalt rato
21
.
22

En pacient es con sospec ha de lesin in uucruncal , la TC cs

la tc nic a de imagen inicial. Las radiografas s imples de
crneo rarament e tien en indicaci n. con excepc in de la
document acin de lesi n craneal en nios sin cl nica neu-
rol gi ca co n sospec ha de maltrat o.
Los hema tomns subdura les so n la complicacin intra-
cranea l m s fre cue ntemen te reconocida en los casos de
ma ltrato. En 1946. Ca frcy21 describi la asoc iacin de
he ma to ma su bd uru l y hc morrngius retini anas e n nios
co n fractu ras mc rufism-ias de los hu esos largos C0 l110
les i n por uinmdco CO I1 lat igaro , Se co ns ider que el
mecani smo lcs ional cra producido por 1I1l violento varan-
deo que ge nera ba Iucrzns rotacional es y de ci za llarnieruo.
du da la debi lidad (!L' la musculatura del cuello. El ru eca-
nl smo pod r a incl ui r el impa ct o co nt ra un obje to blando
como un colc hn, C01110 ha podido demost rarse cx pcri -
merua lmente-". con lo que el aume nto de las fuerzas pro-
duci das puede llega r al gr ado de poder ocasionar coma ,
hema tomas subdura les y lesin ce re bra l prima r ia , dando
luga r al tr mi no lesi n por zarandeo CV II impacto.
En cl malt ra tu infa nt il, los hemat omas subdu rales se
encuentran con fre cu enci a en la cisura int erhemisfri ca
post eri or. Se observa n en la TC como co leccio nes hiper-
de nsa s co n un bo rde me dial plano a lo larg o de la ho z cere-
bra l y 1I n borde lat eral co nvexo irregula r: Los hemat omas
subd ura lcs tambin pu ed en encontrarse a lo la rgo de la
convexidad. so bre la super ficie rent ori al , en la base del cr -
neo o en la fosa post erior (v, Fig. 3.22) . Ocasi onalmente, se
ven colecci ones de lqui do cxtraaxial de baja den sidad en
nios sin ningn ant ecedente de tra umatismo po r precipi -
taci n o infecci n. Con mayor frecuenci a co r res ponden a
es pacios de LCR dilatados. hec ho co nocido como numen-
to de ta ma o ben igno de los es pacios suba ruc noidcos en la
infa nci a , pero puede n simular hematomas subdurales
crnicos. Se present a en ni os s in cl nica neurol gica, de
ent re 3 y 6 meses de celad . qu e mues tran un a umento del
per me tro cra nea l. En est e contexto, 110 requiere n ningn
tratamien to y, hubituulmentc, el cuadro regresa haci a los
2 aos de eda d. El anti guu trm inu utilizado para es tu con-
dici n, hidrocefalia extern a , se ha aba ndonado dado que
no expresa la na tura leza benigna de la mi sma . Los hcmato-
mas epidu ra les no suele n verse vn cl malt tut o infantil.
La mani festaci n iu uuaxi al ms Frecuente de la lesin
cere bra l rel acionada con el maltr ato infan til es la tu mefac-
cin cerebra l di fusa . Se cree que la tumefaccin inic ial est
caus ada po r vasodilatuci n asoci ada con la prdi da de la
autorregu laci n. En es te estadi o, la lesin puede ser reversi-
ble, a pesa r de los ha lla zgos es pec tac ulares en la TC. sta
mues tra un borra rnient o ge neral izado del es pacio s ubarnc-
no ideo y compresin de los ventrculos. A med ida qu e el
cel-ebro se edcmat izn. la atenuacin normal de la sus tanci a
gris y blanca pu ede pa recer indi st inguible o incluso inver-
tir s e, Los hemisfer ios cerebra les mostra r n una d ism inu-
cin di fusa de la ate nua cin. El tron co en ceflico. el ce re-
belo y. posibl ement e, las estructuras profundas de sus ta ncia
gr is pue den encont rarse prese rvadas (v, r ig, 3.22) . En el
contexto de l tra umat ismo po r za randeo . el edema ce rebra l
tambin puede produ cirs e secundaria me nte a la depresin
respiratori a, apnea e hipoxia. Las ot ras ma nife st aciones de
la lesi n int raaxi al. previament e descri tas en es te ca p tulo,
tambin pued en presenta rse en el maltrato infa nt il. incl u-
yendo la LADy la lesi n del tronco enceflico. Las contu -
siones cort ical es pueden ocurri r, pero se conside ran menos
frecuentes, pos iblemen te debido a qu e la superficie interna
del cr neo es relat ivamen te lisa en los ni os. En los lacta n-
tes, el traumati smo crn ncoc nccflico pu ede ocasionar des-
garros en la interfase susta ncia gris-blanca. es peci almente
en los lhulos frontal y temporal.
Las lesiones rn lt iplcs de diferente antigedad turnbi n
sugieren fuert emente la sos pecha de maltrato. Las secue-
las crnicas de la lesin cerebra l en los nios incl uyen las
colecciones subdurulcs crnicas (que, ocasionalme nte. se
ca lcifica n), la atrofia cere bral globa l y la cncefalomalacia .
Aunque la Te es la t cnica de eleccin para la evaluaci n
de 141 lesin traum t ica aguda en los nios, la RM pue de
ayudar a ident ifi car colecci ones subduralcs de di fere nte
ant ig edad, o bien dep sitos de hern osi deri na por heme-
Traumatismo crBneofacial 75
r ragias previas ( Fig. 3.29). La ca pacidad de la RI\1 pa ra
iden ti fica r es tas hemorragias intrncrnncales antiguas la
convierte en una ayuda import a nte en la eval uaci n de los
nios co n malt rato. En algunos centros , se ha
propues to COIllQ. complemento necesa ri o a la s se r ies
es quelticas. La RM tamhin se recomi enda cua ndo los
paci ent es se enc ue ntran clnicamente es ta bles tras el trau-
mat ismo craneoenccflico, co n el objeto de ayudar <1 det er-
minar la completa exte ns in de la lesi n y su pro n s tico,
TRAUMATISMO FACIAL
listrategia de os est udios ele image n. Radiologia simple.
Co n Frecue ncia , muc has fra ct uras faciales pueden di ag-
nost icarse excl us ivame nte con las radiografas simples, sin
requeri r estu dios de imag e n adi ci onales. Suden ser nde-
cua das cuat ro proyecciones en la evaluac i n con radiolo-
ga simple del tra uma tismo faci al agudo: la proyecci n de
Ca ldwell, una pro yecci n super fici a l de Wat crs . tina pro-
yecci n la tera l a t ra vs de la mesa y una proyecci n su b-
meruo-v rt ex. Cua ndo los pac ientes se e ncuentran en la
fase aguda y no es pos ible exp lora rl os e n bipcdcst uci n.
pu ed en o bte ne rse las proyecciones de Cnldwcl! y de
\ Va ters en supino en la proyecci n unt cropost cri or, Las
ra di ogra fas o bt enidas e n la proyecc in poste roa nte rior
proporci onan un mejor det all e: seo y una mcn ormagn ifi-
cacin. pu diendo se!' de ayu da si las radi ograffns iniciales
son difci les de int erpreta r, Las proye cciones la tera les y
submento-vrtcx se obt iene n con un haz horizontal , lo que
per mite la detecci n de ni veles hidroa rcos.
La Te es t indicada cuando los halla zgos clnicos o las
rad iogra fas simples sugieren Fr a cturas faciales complejas o
FIGURA 3.29. IIcma tnmas s uhagudos y er-tricos subdurules intcrhc misfricos . Imgen es
po tenci adas en T I sugital v medio y parasagi ta l en u n ni o, que muestra n un hematoma cr nico
hi poi ntenso tpu nta de Ih'c,.'/llI) y un hematoma subagudo hi perintcn so Vlt'dlCl ). La presen cia de lcso-
ncs int ra craneal es de diferente a nt igedad es una pot ent e evidenc ia de presu nci n de maltra to
infa nti l. Sin embargo, la imagen no es patognomnica de mal t ra to repet ido. dado que: los 11 1.. 'l1 la10 -
mas subdura lcs presentan una propensi n al rcsan gra do.
76 Neurorrad;olog;a
complicaciones co mo al at rapamicn to de msculos extrn-
secos o la implicaci n <..IeI nervio pt ico. Los pacient es con
fra ctu ra s faciales tiene n, con frecue ncia, lesiones intracra -
ncales simult neas, especialmente las vcti mas de accid en-
tes de trfi co. Los estudios de imagen de las posibl es lesio-
nes intracra ne ales tienen pri orid ad en el t ra tamiento
urgente de estos pacientes. Si se requ iere la TCde los huesos
faciales en los pacient es con sospec ha de lesin traum tica
i nt racra neal concurrente, suele reali zarse despus de la TC
craneal, o puede, incluso, ret rasa rse varios das hasta que
los pacientes se encuentran clnicamente esta bles.
Su elen obte ne rse, o bien co r tes de I 111 m , o bien cor tes
de 3 mm superpues tos de los hu esos faci al es, en el plano
ax ia l y uti li zando un algo r itm o de hueso. Depend iendo
del grado de incli na cin y de la veloc idad de ro tac i n. los
cor tes supe rpues tos pueden reconstruirse en cortes ms
finos. El campo de visi n debe ex te nderse desde el techo
de las rbitas hasta el borde alveolar super ior. El se no
frontal o la denti ci n maxilar deben incl uirs e si se sospe-
chan fra cturas en estas reas. Debera inclu irs e la mand-
bu la cuando se observan fracturas alveolares ma xilares o
del pa ladar, dad a la el evada incidenci a de fract uras mnn-
d ibul arcs asociadas cn es to s casos. Pued e ut ilizarsc un
algorit mo est nda r con ventanas para las part es bl andas
pa ra evaluar las posibl es lesi ones no seas, es peci a lmente
de las rbit as. Si no existe preocupaci n por la posibili -
dad de lesi n cervica l, los paci ent es tambi n pueden ser
some t idos a ra streos en el plano de di recci n corona l para
mejorar la vis ualizaci n de los suelos de las r bitas , del
pa ladar y del suel o de la fosa cranea l a nte r ior. Cuando el
paciente no pu ede tolerar este rastreo di rect o, pu eden uti -
li zarse las reconstrucci ones co rona les de las adquis icio-
nes axia les o heli coidal es . El co ntraste no es necesari o ,
exce pto en las ra ra s circunstanci as en las que se conside-
ra posible In lesi n vascul ar. Ocasionalment e, las recons-
trucci ones 3D pu eden utili zarse pa ra planificar la recons-
trucci n qu ir rgica de frac tu ras facia les couminutus o
con desplaza mient o (Fig. 3.30).
RM. Los huesos facia les son difLcil es de visua liza r con la
RM, dado que tanto stos como los senos a ire ado s adya-
centes son rela tivamente de se al. La TCes la tc-
nica de el ecci n para la eva luac in cn cortes t ransversales
de lus trauma tismos faci ales, prin cipalmente pon.1UCpro-
porci ona un detalle seo excelente. La RM puede ser t il
pa ra las les iones del co nte ni do o rbit a r io , incluyendo el
nervi o ptico, el globo ocula r y los msculos cxtrtnsccos .
Tambi n es ele util idad para evalu ar las posibles complica-
ciones vas culares . como las d isecciones ar teri ales , los S(. ' II -
doa nc uri smas y las fstulas a rtcriovcnosus . POI' otra part e,
es la mejor tcni ca para evaluar el traumati smo de la art i-
culacin tc rn poromand ibular,
La puede es tar indicudn cuando la evide nc ia
clni ca o ra d iogrfica sugiere un a lesi n vasc ular. s tas
son ms fr ecuent es co n los trauma ti smos penen-a ntes .
co mo los prod ucidos por a rma de fuego o por arma hlan-
ca . Las fractu ras que se extiende n a travs del canal ca ro-
t fdco tambi n predi sponen a la lesin vasc u lar y puc..-dcn
reque rir una eva lua cin a ngiogrfi ca .
lIalla:,gos en las part es blandas . Los sig nos indi rectos
de les i n fac ial en las ra di ograffus simples pueden propor-
cionar evidencia objet iva de traumat ismo, localizacin del
lugar del impacto y a tenci n d irect a a las reas de posible
les i n sea . La infl amaci n de las partes bland as es el ha-
lla zgo ms frecu en te en las rad iografas simples en el t ra u-
mat ismo facial. Puede ayu dar a loca li za r el luga r dcl
impact o, pero no indi ca necesari ament e las fra cturas aso-
ciadas 11 otras lesi ones de mayor gra vedad.
La opacifi caci n de los se nos pa rannsal es sugi ere la
presencia de un a fract ura asociada , pa rti cula rmen te cuan-
do se observa n niveles hid roa rc os . st os se ven con
mayo r fr ecuencia cn el S l' 1l 0 maxi la r, pero tnmbi n es
posi ble encontrarlos en los se nos [ronta lcs v es fcnoidal. El
FIGURA 3.30. Rcconstruccl n t ri dt mcnslo nal pa ra la pt a nifica c u q uh-rgi ca . 1\. RCn ll1 s l 111C-
cin 3D preo peru toria de una Te facia l que muest ra un a fractu ra cid c nd ilo rnaudi hul ar derecho
(/lecha) y un a frac tura conrni nuta pa ra sinfisa ria (punta de /lt'cha) . B. La imagen recons truida 31>
posto pe ra tori a mu est ra una placa de fijaci n trunsi un-iuen cada [ru cturu (jll'c/Uls ).
c uuoi des puede o pacificarse co n la he morra gia aguda,
pero es men os proba ble demost rar un n ive l lq uido en la
radiogra fa simple, pr obablemente porque co nt ie ne n sep-
tus internos.
El aire e n las partes bla nda s . dependiendo de la localiza-
ci611, tambin es suges tivo de la presenci a de fra cturas aso-
ciadas. El enfi sema orb itario est ocas iona do co n mayor
frecu en cia por fractura s de la del gada pared med ial de la
rb ita. Las f'racunus del sucio orbitari o por es tallido tam-
bien pueden ocasionar enfise ma a es te ni vel (Fig. 3.3 1).
Oca sionalme nt c, las radiogra fa s de la cm-u a port a n
import a ntes halla zgos no re laci o nad os co n la f ra ct ura de
los huesos faciales, Por ejemplo, las radiog ra fas deben
estudia rse minuciosa mente e n bu sca de cuerpos extra os
que pudiesen no ser a parentes clnica ment e. La unin era-
ncoccrvi cal y la colu mna cc r-..lea l a lta deben observarse
co n cuidado c ua ndo estn incl uidas en la radiogra fa . La
tumefacci n de las pan es bland as nasofarngeas y prever-
tcbrnl pue de indica r hemorragia procedent e de fracturas
cervica les o de la base del c r neo. Oca siona lmen te pue de
verse neurnoe nc fal o o fracturas cra nea les con hu nd -
miento. Rara men te puede detect arse el desp lazami ent o de
la calc ific aci n pinea l, qu e ind icara la presenci a de un
efec to masa intracrancal . Aunque ya no s uele n indicarse
las radiogra fas simples para la evaluaci n del traumatis-
mo crancoc uceflico. sigue sien do irnportante esta r a lert a
de manifestaciones indirectas de lesi n cra neal al revisar
las radi ogra fas facial es.
Fracturas nasal es . Las fracturas de los huesos na sal es
son las nuis frecu e ntes del esq ueleto faci al. Se producen
corno les i n aislada o en asoci aci n con o tr as frac turas de
la ca ra . La fra ctura nasal ocasi ona co n frecu en ci a el hun-
Traumatismo craneofacial 17
dimiento de 11110 de los hu csos de la pareja que forma n los
huesos nasales , sin lesi n et moidal asociudn. Un golpe en
di recci n a nterior puede fr act urar a mbos hllL'SOS nasa les
as como verse fra ct uras asociadas del
proceso front al ,td maxilar. La les in nasa l car tilaginos a
no puede di agnost icarse media nte radi( )h)ga simple,
Las fra ctu ras nasal es suelen SL' r clmicu mcntc evidentes
y no requieren ra diologa para el diugnst co. I.as radi o-
gra ffus del hu eso na sal puede n document a r la lesi n. pe ro,
po r lo ge ne ra l. no son de utilidad pa ra cl tra tumicnto del
pacien te, por lo qu e SO I1, a menudo. iun cccsurius. Las fra c-
turas de los hueso s nasal es pue de n se r kmgi ud inales o
transve rsales. l.as kmgimdinalcs pued en co nfundirse con
la sutura nusomaxil ar y los surcos nusociliarcs. que t ien en
la misma orie nt aci n. Las fracturas trn nsvers nlcs son ms
frecu e ntes, y se det ect an frici lrnc ruc. dad o que St.' ori vur an
perpendi cularment e a la lnea de s utura normal. Cua ndo
se obtienen rndiogra fius. debe recordarse descart ar [mct u-
ras de la es pina nasal an terio r del maxilar; que pued e uso -
ciursc co n fracturas na sal es. na les i n pot cnc ia lrn cnte
grave que puede sospccha rse a part ir de la radiologa lm-
ple o del Te es el hemat oma se pt al . El n-au uuui smo del
cnrt lago se pta l pue- de da r luga r a la forrnaciu de un
hemat oma e nt re el pcri cond rio v L' I ca rt lago, qUL' puede
oc asio na r necrosi s de L'Stt. ' lt imo pOI' int crrupc i n de s u
a porte vascula r. Un hem atoma organizado pu ed e ocasio-
na r, ta mbin, difi cult ad en la respiraci n. us co mo predi s-
pon el' a la formaci n de a bscesos scptalcs.
Fracturas nmxlares y paranasales. Las fracturas de los
al volos maxilares S( Hl la fract ura max ilar ai slada ms [re-
cue nte. Suel e ser-debida a un golpt..' enl a ha rhilla que impac-
ta los d ient es inferiores co uu-a los dient es del arco maxila r:
FIGURA 3.3 1, I.e siones o rbt tarta s . A, Enfi sema orbitario e n una radiogra fa xirnplc . Aire en la
rbit a ivquicrdn que puede vers e delimitando el nervio ptico (flt'dw) t. ' 1I una proyeccin de W:lIers,
Ta mbin resulta cvidcnI1..' una fract ura del sudo de la rbi ta homolatcrul tpnnt as dcj lt,{/ /(/) . B. f rac-
t ura del suelo ot-hi ta rio pores tal lido en una Te. La secci n coro na l directa del mi smo pac ien te
muest ra un a Fractura del sud o de la rbita izqui erda con hundimien to (1/I/I/ tl Sde flechtl ) y opaci fl-
ca cin del St' I10 maxila r homolatcrnl . Puede verse aire den t ro de 1;;1 rbi ta . ddinl..' anticl d 1ll..' Iv i o c'lpt-
eo. Tambin C,\btt.'UIl1rnlL'tll ril suti l JI..' la pilrcd medial (l it-e/m) qut. ' , pro b'l blcll ll..'lltc. I..' xplk'n la grall
ca nlida d dc orbi tm'io en est t.' caso.
78 NeurorrBdiologB
Estas lractura s s uden apreciarse en las radi ogra fas denta-
les o pan ormleas (Panorcx). pero ta mbi n pt u..'den verse en
la TC si se ext ienden los C(II"1l's por debajo del nivel de l pa la-
da) : So n frecuentes las frac turas asociadas de la mand bula,
como puede intuir-e por el mecani smo lesonal .
Las fracturas del proceso pa la tino del ma xilar y de la
pl aca ho ri zon ta l del 11lI L'SO pal at ino se producen [re-
cucntc rnc nte e n el pl ano sag ital y ce rca de la lin ea media
(Ffg. 3.32). Las fra ctura s pal a t inas tambi n pueden verse
en as ociucn con fracturas compleja s de la po rci n med ia
de la cura.
La fra ctu ra a islada de se llo s ms fre cuente es la q ue
implica la cara a ntc ro lutcrul del a ntro maxila r. Esta frac-
tura pu ede verse directa mente o bien sos pecha rse por el
hall azgo de un nivel lud roa reo e n el se no ma xila r e n el
co ntexto de un trau mat ismo facial.
Pued en producirse fra ct uras aisladas de los se no s lron-
tales, y son ms gra ves si se extie nde n int ra crancalmcn te.
Las fracturas de los senos front ales pu eden se r lin ea les ()
co nminu tas y dep rimidas. Las fra cturas a biert as (compli-
cadas) de los se nos frontales impli can la pared post e rior
del se no (Fig. 3.3 3). sHls pu eden dar lugar a ri no rrcn de
LCR y mcningit is re cu rre nte o Iormacin de un absceso
intracerebral. Puede ve rse ne umocncfalo en usoclucin
co n sta s. Las fracturas de la pared med ial y (!L' I borde
supe ri or de la rbita suelen implicar al se no fro ntal.
Las fra cturas del sc no esfenoida! sc observa n a menudo
en as ociaci n con frac turas del tech o dc la rbi ta, co ruplc-
jo nasoc unoidal. facies media o huc su temporal . Las fra c-
turas no despl azad as de scno csfcnoidul pueden SC I- muy
sutil es e n la Te. Debe cunsidcrurse la ang iografa si ex iste
la sospecha de lesi n vascular asociada 411e afecte a la po r-
cin Caver nosa de la arteri a ca r tida int erna.
Traunu ismo orhitario. Fract 11ras. La rbita est
impli cada e n c ie rt o n me ro de fra ct uras faci ales , incl u-
yendo las fracturas co mplejas del trpode, LcFort y na soet-
rn o ida l. L l S fracturas ai slada s de la pared orbita ria sue len
impli ca r la pared medi a l () el s ucio orbi tari o. Las fra cturas
Oc la pared medi al se det ect an e n las rad iografas si mples
por la presen ci a de en fise ma orbiturio v upaci ficuc i n de
las celdillas a reas ei moidales advace nrcs. Las fra cturas de
la pa reo medi a l pue den verse d irc cuuucut c co n faci lidad
e n los co r tes TC axiales o cororinlos . El des pl a zami ento
seo suel e ser m nimo, y e l urrupu mic n t muscul a r es
infrecuent e.
Las fract uras del s ucio o rbi turo SUl' lCl1 se r lin ea les
cuando es t n asoci ada s co n o tras fractu ra s. ~ s t s se aso-
cian ra rament e con au-a pnmicnto. Las Fmct urns co umi nu-
ras del suelo orbi ta rio, o fracturas por cst ul lido. pueden
\ 'L' r SL' co mo lesi ones a i slndns . sicndo L,I res ul tado de un
golp d ire c to sobre el ojo. La presi n inu-aorbuuru
aument a de manera sbi ta , disminuvcndo po r la fractura
a nivel del s udo de: la rbita (Fig. 3. 34).. En las Irnc tu rns
por esta llido pu ras , el bo rde orbi tari o permanece inta cto.
Es tas fract uras s uden as oci arse con lu-m iaci n de: co ntc-
nid os de la rbita a travs de las lneas de fra ctura. Cuan-
do se: co mpro mete el mscul o recio inferior. los pacient es
present an un a d iplopa vcrt icnl persistente. La d ip lopa
leve () transir orta puede a parece r simple me nte C0 l110 res ul-
tado de u n edema peri o rbi tario o de una hcmo r ragi a .
Rarament e. algunos fragment os de una fra ctura del sud o
orbit ario pued en pl egars e hacia dentro de la rbita , les i n
q UL' se den omina fra ct ura co n implos i n.
Los ha lla zgos de la radiologa simple , s ug es t ivos de
fra cturas del s uelo orbi ta rio por estall ido incluyen el e nfi -
se ma o r bita r io, el n ive l hid roa reo e n e! seno maxi la r
horn olu te ra l. la falta de defi ni ci n dL'1 suelo orbi turio en la
proyecci n de \Vate rs y la presen ci a de part es blandas pro-
cc de ntes de la rbita, prol apsados e n la cura s uperi or del
seno maxilar ( Fig. 3.35) . Puede a prcc iurse una cs plc ulu
s ea en el a n tro , que co r res po nde a un fragment o seo
despl azad o. Las lesiones por esta ll ido se ven mejor L' I1 los
cor tes TC coro na les direct os ( v. f'i g. 3.3 1h). stos deb en
o bt en erse co n el paci en te e n decbito prono. En la posi -
cin s upina, cIlquido y los esfacelos del a ntro maxilar se
de posita n co nt ra el s uelo orb itari o, por lo que pu ed e difi -
cu ltarsc la vis ua lizacin de las part es hlandas qu e se hcr-
nia n a travs de la frac tura.
FIGURA 3.32. Fract u ra pal attna. Teax ial facial
que muest ra una fra ctu ra pa lati na no desplazada
derecha en local izaci n parasagitul camctcrtsri-
ca (Jlc!Clw). ( Reimpreso co n permiso de Gcan ,' D.
Imaging uf Head Trauma. Phi ladcl phin: Lippin-
co tt Willi a ms &. wt lktns : 1991:-1 39.)
FIGURA 3.33. Fra cruru a bie rt a d el seno fron-
tal . La Te sin cont raste muestra una fractura gra -
vernentc conminuta que implica ambas paredes
del seno frontal (fra ctura abierta ). El seno fron tal
est opacificad o. exist iendo aire subcutneo (fle-
cha). Las frac tura s abie rt as tiendcn a ca usa r fis-
tu la de.' lCR y rnerringitis o abscesos in rracere-
brales. (Rcimprcso co n pcr miso de Gean AD.
Imaging of 11 e.ad Trauma. Philadcl phia: Lippin-
cott Willia ms & Wilkins: 1994:46.)
Traumatismo cfaneolacial 79
Lesin de las partes blandas. Los cuerpos extraos pene-
trant es COIllO bal as , fragmentos met licos, vidrio y otros
objetos ag udos dan cue nta de un bu en n mero de lesiones
traumtica s de la rbita . La TC co n co rt es finos es In i c-
nica de eleccin para confirmar la prese ncia y loca lizac i n
oclos cuerpos ext ra os ( Fig. 3.36). Habit ual ment e. la Te
pued e defi nir co n clar idad la rel aci n de los f ra gmen t os
6 Sl' OS o de los cue rpos ext ra os con las estr u ctura s cr ticas
como el nervio ptico , el glo bo ocular o los m sc ul os
extr nsecos ( Fig. 3.37). La RM impli ca un riesgo po tenci al
de lesiones adi ci onales al provoc ar el movi miento de meta-
les ferromagn ticos en el int eri or de la rbita.
La neuropat a pt ica trnu rn t ica se pres enta e n U I1
nmero s ignificat ivo tic pacien tes con trau mat ismo era-
nel grave y ocas ional mente a pa rece e n paci ent es con
lesiones por deceleraci n relat ivamente leves. La lesin
puede ser m xi ma inicial mente, co n ceg uera unilat era l y
prdida de la agudeza visual , o bi en empeorar en el curso
de los primeros das despus de l u-aumatisrno. Cua ndo
ocu rre este empeora miento di ferido, debe consi de ra rse la
pos ib ili da d de una compres i n se cu ndaria de l nerv io
pt ico po r ede ma o he mor r agia en la va ina dcl mismo .
Los est ud ios de image n, part icul a rru cutc la Te, es t n
indicados pa ra detectar fracturas a lo largo del ca na l pri-
co o del pex de la rbita . Ra ramente son fracturas des-
plazadas las causa ntes de la les i n d irect a so bre la va ina
del nerv io pt ico. Con mayor frecuencia , es tas Fra cturas
no presentan des plazami ent o , pero ponen en evidencia
un as fuer zas import a ntes que.' se han tra nsmi ti do al pex
de la rbi ta . La les in primaria del nervio ptico pu ed e
J
FIGURA 3.34. Dia gra ma d e una fra ct ura
del suelo orbt tnr o por estalli do. El
au mento brusco de la presin intraorbi taria
por un golpe direct o sobre el ojo puede da r
lugar a una fractura conminuta del suelo de
la bveda. con he rntnci n de pa r te de su
contenido e n el seno maxi lar. Con Irecucn-
cta. se ve un nivel hidroa reo en el seno de
ma nera aguda. debido a hemorr agi a . (Rei ru-
preso co n pcrm fso de.' Gca n Al) . l magng
of Head Trauma. Phll adclphla : Lippincott
Williams &. Wilkin s: 1994:478.)
80 Neurorradiologa
..
FIGURA 3.35. Frnc f u ru d cl S I Il... lo ot-h itn r !o
po r cstalfi do cn la si mple. 1.<1
proyecci n de \\'all' rs muc snn los princi pales
h<lll aJ: !;!.clS con ti lla lesi n pi JI. cstalli-
do del sudo de la .ulut u: di srupcin l id sud o
or bita r io (l1/11laS dI' 17t'clm ). d l' partes
blandas c u la cura s uperior del svuo mnxilnr
(JIt' cIUl ubcrto v nive- l hidroarco e n el Sl' Il 0
maxilur (J7ct'iw carada l. ( Rei mpreso co n pcr-
mi so de Gcan ,\ 0 . Imaging 01" Trauma.
Phil adcl phi a: Li pp iucot t \\'i llia ms ... '\: Wilkins;
1994:47S.1
producirse como resultado de u na lucrzn de decel eracin
que moti va la les i n so brelos deli cad os vasos ITlI.. -n tngcos
o bien u na disrupci n ne uro nal d irecta. La lesi n Sl'CU Il-
chu-l a det ncrvo pt i co puede ocurrir C( lIlH ) res ultado de la
tumefaccin del nervio en 1.. 1interior (!L,I rgido ca na l {)s(.'o,
FIGURA 3.36. Cue r po extra o mc t l tco Iut ra uc ul a r. La Te a xial
( A) 'y coronal ( Hl con f r num la presenci a de un cuerpo ex trao
me tlico cn 1. ..1glo bo ocul ar izquierdo.
(.0111111 consecuente me canismo de compre s in y de (.'0111
prom iso vasc ular;
Fracturas cgo nu tcas.. El c i g oma (l p 6 111 11!O Il I..'S 1I1l0
de los lugares [rccuvn I es de lcsi n rra um tica en las
fra c t uras q ue implica n ml t ip les IH l l' SOS de la ca ra . l.ns
Frncturus de l arco c tgo nuu lcc pueden producirse como 1111
ha lla zgo ai slado o co rno pa rte de ti na fra c tu ra complej a
cigonuuicomax ilur Ieu podc. cua u-ipodc o ui ma l.u ).
En cstus fra ct ura s de l arco ci gorn rico SL' produce con fn..
cucncin conmi nucin y hundimien to. En las ra diografas
s imples, el nrco c tgorntico Sl' evala mejor e n la provee-
cin submcnto-vrt cx ( Fig. 3.38). La de for midad del arco es
FIGURA 3.37. Fr-ac t ura d e la pared nrhit a ri a lat eral con a i ra-
p umento del mscul o recto lat eral. La Te s in conunstcloculi-
1<1 de man era pr...-ci sa el luga r y grado de utrup.uuicn to del ms-
cu lo recto la te ra l de re cho CIl es te pac i...111... ' co n una fractura
L:OIIIUinUl a que impl tcn la suu un cigomat icofrontal.
FIGURA 3.38, Fract u ra del a rco ci gomtico de r echo. La pro-
vccci n s u bmc n to- v rt cx muestra una fra ct ura co n mln u tc. con
hun di miento de l arco cigomtico den..-cho (Jlecl Ul /l egra ), Ta mbi n
se aprecia una infln mnci n d e las pa rt es bla ndas a n teriores a l
('Ill." V O del hu eso cigo uui tico (JlecJ/(/ Mal /ca ), (Re 111 preso con per-
mi so JI,.' Gcan Al) . ln mgi ng of l lca d Trau ma . Philude lphin : Lip-
pi ncou Willia ms & Wil ki ns; 199.. 4 4 ~
un hall azgo frecuen te e n las po blaciones co n un a el evada
incidencia de traumat ismo facial, requirindose el examen
clnico pa ra d iferenciar la lesin aguda de la les in crnica .
Po r lo gene ral, las fracturas complejas c igo ma ticornaxi-
lares so n el resu ltado de un golpe en la ca ra. El cigoma se
a rt icul a co n los huesos frontal. maxilar, esfen o ides y rem-
pora l. l.ns fr act ura s pueden ser va ria ble s . pe ro c l s cu-
men te impl ica n el a rco cigom tico . la sutura c lgo mat tco-
Iro ma l. el bord e infru or biruro . el sucio de la r hi ta, la
pared lat eral del seno maxilar y la pared lat eral de la rbi -
ta . La lesin d el ne rvi o infraorbi ta r io es Frec ue nte co mo
lesi n sec undara a la fract ura del borde in fraorbiuu-io al
nivel del foral11t. 'n intraorbi ta rio . La d ias tass de la s utu ra
cigoma t icofronta l puede lesiona,' cl liga mc nto ca nta l la te-
ralo los ligurncu tos suspe nso rios lid globo, Muchas de las
fracturas a soci adas con esta les i n pued en verse tant o e n
las rad iogru f e, s imples co mo en la Te (Fig . 3. 39) . Los
ha llazgos asociados en las ra diogra f'as si mples incluyen la
opa c ifica c i n del a ntro maxila r ho mola tcra l y el despla za -
mie nto posteri or del cue rpo ci go mtico en la proyecci n
submc nto-v rtcx. co n tumefacci n de las parl es blandas
supra vaccutcs.
Fract uras medioinci ules (fract u ras de Le For t}. Las
fract uras complejas de los huesos faciales se clasi fican con
frecu enci a de acuerdo co n el mtodo de Le Fort , Este
a uto r desarroll s u rco r a prod ucie ndo t rau ma t ismos
faci al es e n los ca dveres y ana liza ndo los res ultados. Des-
c ri bi tres patro nes gene rales de fracturas que di fieren en
el plano de loca lizaci n de la fra ctura a t ra vs de la ca ra
( Fig . 3.40)25. Las tr es fr actu ras de Le r o n in ici alme nte
descr itas son procesos bilaterales, Tod as ellas implican las
alas pt cri goideas . que ayudan a a nclar los hu esos facial es
al crnco. Aunque existe un a gra n variabilidad en las Frac-
turas faci ales co mplejas y las clsicas frac t ura s de Le Fort
rarnmonte se ven en su forma pu ra. es ta clnsif'icuc i n sigue
Traumati smo craneofacial SI
FIGURA 3.39, Eract n rn complej a c tg o ma tfcoma xflar-. ..\. LI
radiogruffu si mple mucxuu una d is tasi s dela sutu ra cigo m t ico-
front al Izquierda (Jlcc/UI abiel"ta) .\ una disrupci n del sudo de la
rb it a (Ilt'c!/(/ cerrodov. En la proyecci n su bmc n to-vrt cx ( no
most rada ) se aprec ia U1HI frac tura <'sol'iada del <lI TO cigomrico.
n. Una Te 1.'11 UIl pacie nt e d ifvtvntc muestra u na fra ctura co nrni-
mua del arco ci gomt ico izquierdo (/1t'c/ta.\ ctl/ , 'm/(/s ) con Fruct u-
ra s de las paredes antcriorv povtcrolatcrul del !"l'I\O nurcilar (/ 11 111-
ras tlt' /lccJw). Los si gnos asod adc)s <1 una lcxiu a!,!llda lncluvcn 1<1
infl amacin de part es hlandas v la o paci ficuc in pan..-ial del se no
ma xi lar. ( Re impres o con permi so de Gcun Al >. 111 l<l ging (1 1' l lcad
Trauma. Phi ladclphia: Lipplncou Will hll llS6.: Wilkius: ItJtJ4:452.)
s iendo una muncru til de cn tcgoriva r y describ ir los
pa trones bs icos de les in tra um tica . Con fn..-cuc nci u se
observa n pat rones s imila res de [rnc ru ra limir ud os a un
lado de la ca ra , e n cuyo caso se co nocen co mo hcm i-Le
Forts . Tambi n pu ed en oc urri r co mbinaciones. COIll O el
pa trn de Le Fort I en un lad o con un pa trn de Le Fort 11
en d o tro ,
El Le Fon I o fractura pa lada r flot a nt e - t. 'S una fractu-
ra hor izontal a travs de los se nos max ilares. Se extiende a
travs del sc pto nasal y de las paredes de los senos maxila-
res hasta la cara inferior de las al as pt crigoidcus. El plano
de fra ctura es pnrak-l o itl plano axial de las im genes Te,
pe ro se reco noce por la fractu ra de roela s las paredes de
ambos se nos maxi lares ( Ei g. 3.4 1), Se ve n bien en el plano
co ro nal. Puede cxixtir un a fract ura asociada del pa lad ar
med io o mm Iract ura-diasta ss maxiku: La fract ura de Le
F0I1 Tse obser-va con mayor trccucn cu en for ma pu ra qu e
82 Neurorradiologia
A
.... ..... .. Le Fert r
- --Le Fortll
- --Le Fort ID
B
-:
" . ~ ~ ~ ; ; - .
. ...... Le FertI
---Le Fort Il
- Le Fort Ill
FIGURA 3.40, Dia grama dc las Fracturas dc Lc Port. Proyecciones fron ta l (Al y lat eral (Hl que
muestran l o ~ patrones de Fractu ras fac ial es corno fue ron or-ig innlmcnt c descr-ito s POl- Le Port .
( Rei mpreso CO Il permiso de Gcun AD. lmagtng ( I f Hca d Trauma. Philadclphia: Lippinco u WilIia ms
& Wilkins; 1994 :-1 54. )
las de Le Fort 11 () 111. Ocusio nal rncnt c. pu ede acompaa r-
se d e u na fractura compleja unila te ral ci goma t icomaxila r.
La [nictura de Le Fort /l u p ira m id a l- describe u na
frac tu ra a t ra vs d e la pared o rbitaria media y la pa re d
la tera l maxilar. Empieza e n el puente de la nari z y se
ex t ie nde d e manera piramidal a t rav s del tabique nasa l,
proceso fr ontal de l max ilar, pa red medi al de la rbita ,
borde inferi ur tic la rb ita , paredes supe rior, lat cr..tl y pos
icrio r del ant ro maxi la r v porcin media de las alas pt cri-
go idcas. El arco ci gomtico y las pa redes late rales de las
rbita s qued an int ac tos. El Le Fort 11 se asoci a ha bit ual -
men te con des pla za mie nt o poste rior de los huesos faci a-
les, da ndo luga r a una defor mi da d e n ca ra d e pl at o .v
mal oclu si on. El ne rvi o infraorbi taro se les iona con Irc-
c uc nc ia . Las fr acturas de Le Fort 11 ra ra vez se ven e n
forma pura.
La [m ct ura de I-R Forl 111 0 d isyu nci n c ra nco fac ial - es
una fra c tura u ric n ta da huri zontalment e a t ravs de las
rbitas. Empieza cerca de la sutura naso front al y se extien-
de posterior me nte para implica r el tabi qu e nasal. las pa re-
des media y lat era l de la rbita, el arco c igo mt ico y la
base (cara super ior ) de la a las pt erigo idcas. Los paci entes
con fra ctu ra de Le Fo rt 111 tambin pu eden present a r una
d efo rmi dad fa ci al y mal -oclusi n. La lesin del nervio
infraorb ita rio se ve con menor Frecuenci a con la fra ctura
de Le Fort 11 1que co n la 11. Una ca ra cter stic a recon oci ble
en las radi ografas s imples es la aparienci a elo ngada de las
r bitas en las pr oyecci on es de Wat crs y tic Ca ldwel l.
A la hora de interpre ta r la Te reali zada por traumat is-
mo fa ci al . proba bleme nte es mejor desc ri bir los huesos
especficos que es t n fra cturados en ca da lado de la cara,
Cua ndo sea a propiado pu ede utili za rse la clasificaci n de
FIGURA 3.41. Fract u ra d e Le Fo rt 1. La Te axial mues-
Ira fra cturas coumi nutas que implican todas las pare-
des de a mbos se nos ma xila res , COII fracturas asociadas
de las ala s pterigoideas (fledlas II t' J.:rtl S ) . Ambos con-
d uct os lac tirnonnsal cs se e nc uen tra n in tc t-rurupi dos
(flt'c/ U/s blancas ), Ambos a nt ros ma xil ares se e ncuen-
tran comple tamente opacificados. (Rvi r nprcso con per-
miso de Gcun AD, Imaging of IIcaJ Trauma. Philad cl-
phiu: Lipplncou Williams & Wilkins: 1994:-156. )
Traumatismo craneofacial 83
FIGURA 3.42. Fractura com pleja nasoctmnidal . Te axial
que muestra una con hund imi ento que implica la
raz nas al llcchu el ermoides ant erior; Ta mbin
existe n frac t ura s bilat eral es dela paredes mediales de la s
rbit as (pumas t/<' Ilt,c1w). con enfisema orbitario bilateral.
les i n Le Fort que mej or desc r iba la di stri buci n d e las
frac tu ras. pa ra ca rcgo rlzar las fracturas complejas.
Fract uras nasoetmoidales . Las lesion es complejas naso-
ctmo lda lcs describen la cons telaci n de hall a zgos que se
ven co mo resu ltado de un golpe e n la zona media de I\ Gira,
cutre los oj()s. Este t rmino impl ica u na ampl ia variedad de
d ifere ntes fra c turas complejas que se descri ben mejor lis-
Iando las frac tu ras cspecficns qUL' se o bservan L' I1 la Te.
Estas les ion es pueden incluir fracturas de la l mina papi ra-
cea: bordes inferior. medial y supraorbitarios: senos fro ntn-
les y cunoidnlcs: tec hos de las rbitas: h lH: S S nasal es y pro
frontal del maxilar; y hueso esfenoides (Fi g, 3.U), Est as
fra cturas se han denominado tambi n orbitocnnoidales o
nasoennoule-orhtales, dada la importancia de lesi o nes
orbitarias frecuentement e asociadas. Pueden ha ber f ractu-
ras de la base del cr neo y del clivus asocia das. Ot ros lmlla z-
gos incluyen la presenc ia de ai re i ruraorbi tari o o irurn cra -
ncal, I\ opacificuc i n de los senos fro ntales y euuoidales. y
L'I hundimiento mcdiofacial. Las f ra cturas nasovuuoid a lcs
pueden sospccbarsc en las radiograftus simples cuando la
proyecci n lat eral muest ra 1111dcspluzarnicnto post erio rdel
uusin. La Te con co rtes fino s uyuda a evaluar la ex tensi n
de la les i n y a locali za r lo!'> r r a g tll L'l lI OS (')SellS qu e pueden
impacta r con L' nervi o ptico () C( 111L'I ca na l,
Las complicaciones de las fra ctu ras complejas nasoct-
mof d ules de penden ele la local izuci n y ex te ns in de la
les i n. Los paci ent es co ul cs loncs lJUL' implican el suelo de
la fosa c ra neal a nterior t iene n pre<.!isp( lski('ma desarrollar
fstulas de LCR dada la elevada frecuenci a de laceraciones
asociadas de la dura . Los nervios o lfato rios Sl' lesionan con
frecuencia cua ndo las 1"111ct1ll11:>O :>OCcxricndcn a la pla ca cri -
hosa. Como se ha mencionado previamente. con [recuen-
c ia se ven lesi ones orbit arias corno co mpone n tes de las
f rac t u ra s nasoeunoidalev. Los gtolx, oculares o los ner-
"j os ptico s pueden verse lesi onados (l0l- Fragmentos des -
plazados de la f ractura de la pared medial de la rbita,
FIGURA 3.43. Radiografa Panorex con fractur as mandlbul arcs btl ut vrnl cs . Se aprvciun cla-
ru mc tuc Iruct u rus del ngulo mandibula r izqui erdo (que se e xt iende d ent ro d e t i ra l. d e UII
1111 110.\1-) y del hcnucucrpo mand ibular derec ho en una ni ca radiografa pa no r mi ca . ( Re impreso
co n permiso de Gcan An. Imaging of Hca d Tra uma. Philadcl phiu : Lipp lncou Willi a ms \.'\.: w tlktns:
IW 4:43 l.)
84 Neurorradiologa
FIGURA 3.44. Fru c t urn c o rn p ue s t u de la mandbul a . Provee-
ci n obl ic ua de la maudt bul u que mue st ra una fractu ra de In
mi ta d po.... tcr-i o r del hcmi cucrp o q ue ....e ex t ie nde <1 n-avs dl..'l al-
volo dentario advacen tv (j lec/ /(/ abierta ), Tambin I..XiSI C' una frac-
t ura de l lu-micucrpo cou u-ala tcra l (/lt-!:/w cen ada) . (Reimpreso
con permi so de Gcan Al). Imaging uf I leed Trauma. Ph iladc lphia :
Lippinco tt Williams & Wil kins: 1994:467,)
Las [ractnras mandibulares sun cx trern ndamvntc Ire-
cuentes en los pacient es con lesin rnavilofucial. Las rad io-
gra fas simples se ut iliza n en la cvnluuc i n inicia l de los
pacientes co n sospecha de ma ndi bul a r, Las seri es dI..'
mandbula incl uyen post cro antcri o r; late-
ral, de Townc y oblicua s biku cmlc s. La Te o la radiogra fas
Pano re x tambin pu eden ut ilizarse pa ra evnlua r 1.1 lesi n
mandibul ar ( I' ig. 3.43) .
Las Fracturas rna ndibulurcs pueden ser simples () com-
pu est as, Las fr act uras simples so!l ms [rec uen tes e n las
rumus y en los cnd ilos , y !l O se comuni ca n extcrn umente
ni con la cavidad bucal. Las fracturas co mplej as so nlns que
se co munican int crnnmcnrc a travs de una envida d dental
o cx rcrna mcntc a travs de una lacera ci n (Fig, 3.44), Las
fra ct ur as del cuer po de la maud ibul a cas i si e mprc son
fr acturas co mpues tas. Las fra ct uras pa to l gi cas ma nd i-
bu la res pueden producirse en luga res de infecci n o ele
ncoplasiu. Las fra ctu ras de mandbula SO Il , con Irccucn-
c ia . m hi plcs o bilut cra lc s . tales frac t urn s impli can
a menudo el cndilo ( Ftg. 3.45). Las fract ura s subco nd -
leas pu eden reconoce rse cu lns ra diogra fa-, simples purcl
signo del a nillo cort ical. un a densidad propi a de la cor-
rica! que se "e enc ima del cuello del cndilo en las radio-
gra fas la te ra les. dado el ej e horizo nta l con el que se al i-
nea el frngtuet u o . Un pa t rn fre cuent e de lcsi u es un a
Fra ctura co nd flca un ilatera l co n una fra ct ura co ntra latc -
ral en el ngulo rnn nd ibulnr. El ngulo ma ndibul ar ta m-
bi n es el luga r ms fre cuente de lesi n a islada , Las frac-
t ura s de ra ma y de la a pfis is co ronoi dcs son ra ra s. Las
fra ct uras a tra vs de la snfis is o de la regin purasinfi sa-
ria son fre cuen tes. pe ro d ifci les de diagnosticar en las
rad iugra l'as s irnplcs . dada lu oricutucin o blicua del
FIGURA 3,45, Fract u ra del cnd ilo mandibula r . A. La radiografa si mple (proyeccin de- TO\\'IlI..' )
mues tra una Imcnun subcon d tleu derecha despla zada (jlt'c/(/ ab cnu }. B. l.a Te axial en UIl pacicn -
It.. difere nte muestra una fra ct ura del c ndil o J I.' II..cho (lec/m u'erta) :,- una fracnu-a pumxiufis arin
asoc iada (J/(' cha ("(: ,.nula) . Esta ltima puede pnsardesupcrcihida con fucili dud cu las ra diogra fas
si mpl es. dado el plano de fractura obli cuo. ( Rei mpre so co n permiso de Gea n AD. Imaging uf 1leal!
Trauma . Phi lndcl phi a : Lippi nco tt Williams & Wil klns: 1994:464,)
plan o de Fra ct u ra. Las fracturas que implica n el complejo
dcn toulvcolar co n frecuenci a pasan desa perci bidas en las
se r ies ma nd ibul ares, y re qu ie re n rad iogra f as de n ta les
int ra ora lcs o cvn luucin con Te. Las fra cturas bilat erales
a travs del ClICIV O mandibula r o las fracturas conminu-
tas pu eden da r lugar a obs truccin de la va a rea po r des-
plazamie nto pos terior de la lengua y del fragmento man-
dibular libre.
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t Enfermedad cerebrovascular
Howard A. ROIVley
Acc idente vascular isqumi co
Bases fisiopatolqi cas delos hallazgos en losestudios
de imagen
Transformacinhemorrgica del infarto
Utilizacindecontrasteen el accidente vascular isqumico
Patrnde reconocimiento del accidente vascular isqumico
Circulacin anterior (carotideal
Circulacinposterior (vertebrobasilarl
Infarto de territorios lirnitantes(divisoriasdeaguas)
Isquemiade pequeosvasos
Infarto venoso
Hemorragia
Tcnicas de imagen en la hemorragia
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia parenquimatosa
Hemorragi a primaria frentea neoplasia hemorrgica
Hemorragia primaria frentea transformacinhemorrgica
deun infarto
Strokc es el t r mino ingl s co rr es po nd ie nte a acci dente
vascula r: Literal ment e es un golpe de una proced en cia no
advert ida . Se t ra ta de un t rm ino cl nico que se a plica a
cualquier agresi n ce re bra l no traum t icu. Los accide nt es
vascula res pueden es tar ocasiona dos pOI' un infarto ce re-
hral (75 %) o por ti ll a hemorragia (25%) , y debe n poderse
di s tin gui r de o t ra s cond ici o nes que ocasionan d ficits ncn-
ro l gicos agudos. El nnrto es u na lesi n permanent e q ue
se produce c ua ndo la perfusi n t isula r di smi nu ve el t icm-
po su fic iente co mo para ca usa r necrosi s , co mo resultado,
cl s icamen te, de la oclus in de la art eri a nu t r ici a . Los
accidentes lsq u mi cos transit orios (AIT) se definen como
la a pa ri ci n de s u o rna-, o sign os neu rol gicos co n una
dura ci n infe r io r a 24 horas , que pueden servir de s igno
de al erta de un infa rt o e n las pr ximas SL' lJ1m mS o meses.
Los AIT se producen a me nudo por la oclusin temporal
de uu n urt c rin nu tri cia. La ltetnorragiu se produce c ua ndo
la sangn..' sale de la pa red a rt eri a l. vert i ndose en el pa rn-
qu ima ci rc unda nte , espac io subaracnodco () venm culos.
El accide nte va sc ula r es la te rce ra ca usa de muert e e n
Estad os nidos, as co mo una calisa pri nci pa l de d isca pa-
cidad a la rgo pla zo e ntre los su pe rvi vie ntes. En el pasado,
el plan.-a mic ru te rapu t ico del acc idente vascular isqu -
mico se ha lim itad o a se r preve ntivo o de sopo r- te. S in
em ba rgo, la a pro ba ci n del trat ami e nto tro mbolt ico int ra -
ve noso pa ra el a cci dent e vascu la r isq u mi co agudo . as
como el desarrollo de frm acos m-uro protecto rex ha mori-
vad o qu e el estud io de imagen r pido y la i nt ervenci n SL' m
unu part e fu nda mental L' U cl untarni c nto de la enfer medad
cerebrovasc ular, El paci ente co n una he morragi a puede
86
te ne r un a ne ur is ma. una mal formaci n vascular u ot ras
patologas, y cada una de ellas conlleva di stint as o pcione s
tcrup ur icns. El ra dilogo ti en e u n impo rt ant e papel e n la
eva luac in in icial de todos los pa ci entes co n acc ide nte vas-
c ular ce re bra l. La selecci n de la t c nica de im agen nuis
adecuada , el rcconocimi cn to de los ca mbios precoces de
isquemia . la diferenciac i n e nt re el accide nte va scula r y
o tra s pa tologas cc re hra lcs y el reconocim iento de los su b-
tipos irnpo rtaut cs de acciden te vascul a r pueden tene r-U11
impact o signi fica tivo sobre el tra ta mien to y los resultados.
Es te ca pit ulo rcvixa la fisi opat ol ogfu del acci de nte vas-
c ular cerebra l, la cronolog a entre los hallnzgos e n la Te."
la RM, los pa trones de oclus in vascul ar a rt e ri al y venosa.
y el plarucami cnto rnd iolgl co globa l pa ra la eva luacin
del pa ciente con un acc ide nte cc rcbro vascul.u:
ACCIDENTE VASCULAR ISQUMICO
Etiologa. A pes a r de los mayores esfuerzos clnicos, e n los
pa c ient es CO Il infa rto ce re bra l IlO se ide nt ifica una ca usa
evide nte ha st a e n u na cua rt a part e de casos, En tre aq uc -
lIos co n un meca nismo conocido. alrede dor (k' dos terci os
de los in fartos so n ca usad os por t ro mbos y un te rci o L' S
ca usado po r mbol os. Los t ru mbos se fo rma n L' I1 luga rc
COI1 nl teraci ouex del endotel i o vascular; cl sicarn cn rc sobre
un rea de ph1ca utcroscl crt ica o una lcera. Una tro m-
bosis de una gra n nrt ci-iu e n el c ue llo puede . o no, SL' r
ca us a de un infa rto d ist al. dependi endo del mo men to de la
oclus i n y de la ci rculacin cola tera l d ispo ni ble. Los trom-
bos de los vasos peque os se produce n con frL'ClICIKi1e n
Enlermedad cerebrovascular 87
EeMO: oxigenacin exuacc rpreatransmembrana(extracorporeal membrane oxige
nationl.
. TABLA 4.1 Di agn sti co diferenci al del acci dente vascul ar
isqumico en funci n de l a edad
Bases fisiopat olgicas de los hallazgos
en los estudios de imagen
las arterias termina les del cere bro, dando cuenta de ah-e-
dcdor de una qui nt a parl e de los infart os (lac una rcs). Los
mbo los pued en ori gina rse e n el corazn, el a rco a rt ico.
las a rterias carridus o las a rt ertns vert ebra les, ocasionan-
do el infa rt o por migrac in d ista l y ocl us in. Obviament e,
ex is te 11 11 sola pa mi en to entre los gru pos con t ro mbosis y
co n e mbolia , dado que la mayora de los mbolos empi e-
za n C0J110 trombos e n a lg n luga r ms proxi mal del rbol
ca rd iovascula r (de aqu el t rmino prctico de e nfe r me-
dad rrcmbocmbl icn ). La vasculit!s . e l vasocspasmo. Tus
coug ulo pat tas. la hipopc rfusi n glo ba l y la trombos is
venosa explica n, cada 1II1O de ellos. un 5% o menos de los
acci dentes vasculares ce re b rales agudos, pe ro es im por-
tant o reconocerlos da do s u d ife rente tra ta mien to y pro-
nsti co. La edad del paci ent e, los a ntecedentes mdicos y
el ti po de accidente vascular ayuda n a es ta blecer las pri n-
cipa les considerac io nes e tio lgicas (Tabla 4. 1).
los oligodendrociu, de la s us ta nc ia bl a nca so n nuis res is-
te nt es a la isquemi a que la s usta ncia gris , pe ro uuubiu
muere n cua ndo so n dcprivadas de muri cnr cs. Las c lulas
b
. I -. . I
que son a ustccu as por nrtcrms pc ncu-a nn-s t lTIl1I1l .1 es o
bien las e n las .'ireas de vuscula ri zac iu fron te-
ri za entre te rrit ori os principales no tienen una va alrcrna-
tivn de perfusin po rello, tien en mayo r prcd isposici n al
infa r to. La lesin ser ms gra ve con nuwrn probnbilidad
e n un pucienre co n u n po lgono de \Vill is iucornpl c to qUL'
en uno co n u na s vas a rteri a les colaterales comph-tns .
1JlIlIlI:J:o.',; en los e.. stud ios ele ('n 1" isquem ia
aguel . La isq ue m ia ocas iona una cascada d e eve n tos a
ni ve l ce lula r que ocas io na n los ca mbios pa tol g k os
macrosc pi cos que se detec tan 1..' 11 10:-' t,.'s ttldios de image n
clnicos. El fra ca so de las bombas de membrana permit ela
sa lida de iones potasi o el influj o sirnult dnco de iones
ca lcio (Ca
H
). sod io (Na ').'" agua en la c lula . Ello conduce
a l ede ma celula r ( ec it ot x ico}, que SI..' observa c lm ica-
ment e co mo un aumen to de l conte nido d e lgua en 1:. \
re gi n afectada. Los cambios ('11 el ccrchrul SOl/ clave
par a entender los s gruvs del in[arn r t! H la Te ." (' 11 la I?M.
Incl uso u n pequeo aument o e n el co nt e nido dv ag.ua
causa una cnractc rs t lcn disminuci n de la a tcuunciu e n
la Te , h ipoinrcnsidad e n T I L' hiper-int en s ida d vu T2 .\' cu
im genes de difuvi u. Esteedema t ien e su nui vimocntrc 3
.'" 7 d as posr nfurro. .' cs uuixim 1..' 11 la s us ta nci a gr is. Tam-
bin se desarrolla u n menor componen te deedema ele OI ' j -
gen vasog nico a medida que las cl ulas cndotcliales nuis
resistentes pierden s u in tegridad. ( En conu'as tc. 1.. ,1edema
asoci ado a U Il tumor l.'S principalrncnrc vasog nico y afect a
de manera preferente a la su stancia bluucu: v, Cap tulo 5.)
La inspecci n cuidadosa de las im ge nes Te y RMobre-
ni ela s ent re minutos ." unas POl'IS ho ras despus de la ocl u-
si n va scular pueden d ar c lav es de la les i n isqu rni ca
incl uso antes de ve rse el edema t is ula r mac roscpi co o el
efecto masa. Estos s ignos hipc ra gudos estn n- luciona -
dos prtmm-iarnentc co n los cambios morrol !!il..'os en los
vasos, ms qu e co n los cambios de dens ida d o de sca l en
e l parnquima. En la TC, ocnsionnhucn te puede verse el
trombo agudo en las gra ndes ra mas lnu'acrnucnlcs . lo que
da luga r ni ( s igno de la arteria hi pc rdcnsa ( Fig. 4. 1). En In
RM, la se a l negra norma l de la snngrc circul nn tc 1..'11 el
interi or de la luz (e llujo vac o) SI..' pi erde de
puede quedar sust itti ido por una sc a l a normal producida
por el cogulo o po r el fluj o lento (Fig. 4.2), La pl" n.lida del
vac o de fluj o ) Sl' n ,, ' mcjor de mant.'ra aguda l'n los gra n-
dt' s vasos (cad>l ida, s il"cm, \'asos \"l..'rll..'hrobasi la res, ramas
de la a rte ria ct.'l"l' bra lml.'dia [ ACi\ 1D. La disolud n del CO{I-
gulo y la mejorn de la ci rc ulacinl"ola tL' ra l pUl'lk'1l ol"urr ir
d ura nt e los pri me ros das, lo que puede co nd ucir a l rest a-
blel" miento dd ((\'ac o de flujo )) en las RM de seguimil' lIto.
I SlJuemia aguda d' l a /t CJ\I en l a 1r: ('d(' I IIa llel r U)(' /('
".. ;" Itu y lh?! ,,, id eo lell/iculatlo, La TC re al izada dl..'ntro
lk' las prime ra s 6 horas dI..' la oclusi n de la 1\0\1 pr esl..' nlI
con frecuencia el signo dd ribcte ins ulan), un a borrosi da d
su til pe ro impo rta l1l l.' dI..' las l'a pas gds- bla nca dc la nsula,
ocas ionada por el edl' ma pl'eco/. (Fig. 4.3). Elcdl..'l1la prL' -
coz pUl..'lk' se r m{ls l'\ 'idl' lIh.' 1..'11 el put aml..'l1 en las
p ro.\illKlk' s dc la arteria cc rl..,bra l ml..'di a (sigilO
dc ll.'lk'ma del nclco IcntiCl lladt ). I.as l:' .\pIIWad( lI1L's de Rl\1
Aterosclerosis
Embolismo cardaco
Coagulopata
Amilodosis
Vasculitis
Trombosisvenosa
Vej ez Adulto j oven
Embolismo cardaco
Aterosclerosis
Abusodedrogas
Diseccinarterial
Coagulopatia
Vasculitis
Trombosisvenosa
Cardiopata congnita
Discrasiassanguneas
Meningitis
Diseccfn arterial
Traumatismo
ECMO
Trombosisvenosa
Pedi tri ca
,11et aboli sm o cereb ral y vu nernbilidad select vn , Las
nl'UrOI1US llevan una vida precaria . El cerebro co ns u me el
20'Yo del tota l del gas to card aco pa ra ma nten er su a porte
cont inuo de glucosa y de oxge no. Dado que el cerebro no
co nt ie ne rese rvas s ign ifica t ivas d e ene rga a la rgo pl a zo
(p. ej.. glucge no. gra sa ). la d isrupci n del fl ujo sanguneo
dura nte linos pocos minu tos cond uce a !a muert e neuro-
nal. La ex te ns i n de la lesin depende ta nto de la durac in
como del gra do de isque m ia. Una d ismi nucin menor en
la pe rfusi n se compensa. inicialmente, co n un a umen to
en la e.xtran::in de sust ra tos, pero la les in se co nviert e e n
inevitable por debaj o de u n umbra l c r t ico d e Ouj u ( l Oa
20 mili 00 g d e tej ido/ min, fren te a l fl ujo norma l que es
de 55 mI/lOOg/ min ).
Ciel10s tipos cel ulares y dell'rmi na dus regiones neurou-
na lmi cas presentan lInu vu lnera bili du d selec t iva a la
lesi n isqumica . Ha bitu al me nte, la s us ta nci a gr is recibe
dc tres a cua t ro veces In s n ujo su ngunco que la sus ta ncia
blanca y, po r el lo, es ms probable que pres ent e s ufr imien-
to en co nd iciones de oligoc mia. Algll nl)s de ncu -
ro nus ( p. ej. , las c lulas ce rebclosas lit, Pu rkinje, las neu ro -
nas CA- I del hipocampo) sc Ics iona n con mayor faci lidad
que o ll'as , posibl e me nte uchido a l1l a.''Ures conl' enlra-
dones dc reccptores para los a mino[ldlios t''xcitadores. Las
c lulas del e ndotel io capi la r de metabo lismo ms le nt o ."
88 Neurorradiologia
FIGURA 4.1, Signn de lo, a rt eria hiperdcnsa ,y edema precoz en la Te. t\ las:; hOl";I S povt oc lusi n
~ aprecia 11l1;l el...\,.I(.1a densidad en la porcin proximal de' la a rt eria cerebra l medi a derecha (/\C\ t)
(Jh'l' l uH), Un trombo agudo ocupa la luz. En la nsula tassvrisco). putumcn posterior ( P) y 1.1 mayo!'
part e del crtcx "CM k it el interior de 1" lil1l'a discontinua j sc a precia un a baja a tenuaci n y ti lla
prdida de la diferenciacin !'> ll!'>lalll' i a grts-hla nca.
FIGURA 4,2, P rdtda del vac o d e flu jo. A. A l a!'> horas de la oc lusi n de l a a rt eri a cartida iutcr-
Ita derecha ex... te una pr:nl ida del \'ado de Ilujo e n las ramas de la a rteria car ti da interna y de 1.1
a rteria cerebral media (jIt'c!w.'i " e- n co mpurucin con el lad o izqu ierdo permeable (Jlt-tIIfl.'i abiertas ).
SI..' de sarrolla hiperintcnsidad c n la f'l'g:i n silvinna posterior derecha. ind lcanva de edema P Il ' ( O / .
e n este '1' 2. n. Un corte inferior mu,... ... tru una oclusi n comple ta de l a arteria ca rt ida Interna dcrc-
cha en su seg mento ca vernos o punta clt' I It-c/m), co n u n vaco de Fl uj o normalmen te pres ervado en
la izquierda {JIeclw). Tambin puede apreciarse un untlguo infarto lacu nur pon ti llo.
Enfermedad ce rebrovasc ular 89
FIGURA 4.3. S igno d el r ibe te insul a r . A. Una Te s in con trast e realizada 4 horas de spus de unu
oclu sin de la a rt eria cere bra l media de recha muestra una di.... miuucin de la a tcnnnciu y
una p rdida dela diferenciacin susta nc ia gri s-bla nca en la regi n insul ar derecha. U. Diagrama dt'
1;, nsula en pl anos coro nnlv u'ansvc rso. El crt cx ins ula r, el clu uvu'o y ln c pvula extrema cs ui n
infartados por- 1.1ocl us in de la \ CM (Jh:lw ) ms all de los \"asos lcnticuloc s u-iado.... kucralcx. (De
Tru wit Ct. , ct al. Loss of the insular ribbon: unother earlv CT vign uf acure middlc ce rebra l nrtcr v
lufurct ion. Radl ologv 1990;176:80 1- 806: tuili zado co n pcrrui so.)
en las primeras horas pu eden mos tr ar una prd ida s imila r
de la interfase susta nci a gr is-bla nca y un ligero borra rn i cn -
to de los s urcos e n las re as de infarto. Sin embargo . la
sec ue nci a ms se ns ible para la det ecci n de la isquemia
cere bra l es la de d ifu si n. (JU l ' pu ede most ra r camhios a los
minutos del inicio del infart o , mucho a ntes de qu e la TC
present e los s ignos ms su tiles. La seal hiperi nte nsa e n la
difusi n de la bombill u) preced e a la hiperi nt ensi -
dad en T2, 4UCcl s ica mente se desa rroll a entre las 6 y las
12 hora s t ras el episodio isqu rnico ( Fig. 4.4 ).
Cri bado ele trombosis en la Te. La int e rpretac i n rpi -
da. pero cuidadosa, de la TC es part icularme nte import a n-
te e n los casos d e pa c ie ntes ca nd id a tos a t rata mie n to
tromholt ico ( p. cj .. a ct iva dor del p la srnin ge no t isul a r
[t PA . Se ha comuni cado que la a d ministracin int ra ve-
nosa de t PA e n e l curso de la s 3 ho ras t ras el inicio d el
infarto mej ora la evoluc i n ncurolgi ca, s iempre que se
s iga n lin os r gidos cri te r ios de i ncl us i nv excl us in del
t rat amie nt o . La TC de c r iba do d ebe examinarse pa ra
excl uir a los pacientes co n hemorr agi a ce re bral. co n masas
11 ot ras anomalas esu -uc t urales q ue co n tra indica n la
tro mb lisis. Los pac ient es con ede ma importante en la TC
inicial pu ed en tener un riesgo espe ci a lme nte el evado de
hemorra gia po r rc pc rfusi n. de modo que deben exc luirse
como ca nd ida tos a tra tami ent o t romboltico. Aunque no
existe co nSCI1 S() sobre unas re comenda ciones universa les,
los paci entes con edema que afecta a nui s de un te rc io del
terri tori o de la ACM debe ran excluirse. Algull os cambios
ba sal es ms su tiles, como 1In si gno del ribete insu la r a isla-
do () el edema limitado a l n cleo lc nticul ad o. 110 se co ns i-
dera n cont ra ind icaci o nes pa ra la rro mblis!s. La inves t -
guci n actual sug iere qu e la TC de perfusi n y las t cnicas
RM ta mbi n pueden .... c r tiles en la indcnt ificaci n de teji -
do isq u mlco . pero an sal va bl e ( pe numbra isqumi ca )
para ayuda r a guia r la selecci n lit- pa cientes pa ra el trntu-
mi ento agudo ms alh de las 3 hora s. co n la introd ucci n
c n la p rti c ticn cl nica dc lus int ervenc iones In rraartcriulcs y
de I )S fr macos ncuropror cct orcx,
Secuencias de Cli/, Sill ('11 la isqnemia aguda. Las
secuencias de di fus i n uti liznn u nn Iortua uovcdosu de con-
t ras te t isula r e n la RM pnrn la det ecci n no in vas tva de
en rubios Isq u micos den tro de los minut os s igu ie n tes a l
acc idente vascula r, Las sec uenc ias de di fusi n se adquie re n
a plicando un po te nte gra d ien te (J Ul ' permite obtener im-
ge nes en [unci n de los movimient os microscpi cos (brow-
ninnos) de las molculas de agua . La d ifusin de agua cere-
bra l disrni nuvc r pida mente dura nt e la isquemia a guda ,
re cuperndos e has ta la nor mal idad en los tcj ldo-, infarta-
dos cn el curso de das o scrn nnns. Dado que los movirnicn-
tos aleatorios del agu a se cnlcnteccn e n las reas de isque-
mi a a guda, e l infa r to precoz sc d est a ca C0 ll1 0 1I 1l l seal
brillante en las secuenci as de di fus in , cn compa rncn co n
90 Neurorradiologa
FIGURA 4.4. Edema e n la isq uemi a p r e coz. Se en contr a es te paciente desco nec ta do , xin 1.:0 110-
cen-e el tiempo transcurrido desde d inicio de los En lo-, cortes T2 axiales se detect
edema corno hiperin tensidad y U I1 borramicnto leve de 1( 1... surco... e n el territ o ri o de la arteria cvrc-
bral mcdiu izquierd a. La hipcrt nt cnsidad en la difuxi n y la hipointensidad I.'U 1.,1mapa del coc fi -
cierne de difusin aparen te (ADC) son curactcrf scus del edema chorxlco I.' U la isq uemi a a guda .
Ntese la afectaci n predomi nan te de la nuucra gr i... en la ...qucmia precoz. Estas imgen es sugfc-
rcu que e l accidente vasc u lar isqumico se produjo , a prox imada mente . e ntre las 4 y 8 horas prcvins.
la seal oscura (dcs fas t:) en las rea s nor males, Los pacien -
tes COn acc i dente vascu lar agudo pu eden mostrar cambios
daros e n las sccucnciu-, de difusin horas an tes de presen -
tar cualq uie r a no r malidad e n T2 ec o de es pn I Ptg: 4,5),
Esto pu ed e ser un a man era t il de disti nguir reas isqu-
micas lluevas (hipe ri ntcns idad CTl difusin ) de lesiones ms
a ntiguas (scnl no t-mal o ba ja en secue nc ias de di fusi n).
Medi ant e una serie de diferentes gradie ntes de di fusi n , el
proceso puede cuantifica rs e en forma de un coeficiente de
di fusin aparent e (llfJfJllrel1l t/i/l llshm coe/liciell1 [ADC]). El
ADC refleja el co mportami ento de difusin puros. Hhn..' de
cualquier conu-i bucin T2 s ubyacente Iebri llnnte defi nit i-
\ '0 U " OSCUl "O de finirivo), La adquisici n de secuencias de
difus in se faci lita ut ilizando sistemas Rl\l ecoplanarcs co n
equipos de cs pcciul rapidez. gradientes de mayor poten ci a
y rpida d igi ta lizaci n.
& cuellciw; de inversion-recuperac n co" at enuuc n
de [luidos (FI.AIR) c!ll fa isquemia. Las secuencias FLAIR
pe r miten realizar u na secue ncia fuertemente potenciada
en T2 del par nq uima , mie ntras que sim ultneame nte
s upri me la se al de agua libre del LCR. Es tas tcni cas
a ume ntan la def ini ci n de los ca mbios T2 en la isquemi a .
El FLAIR no es, en s mismo, mej or que la RM T2 para la
deteccin precoz de la isquemia. pero puede se r de es pec ial
ayud a e n la det ecci n de peque as lesi ones en el crtex y
para la exc lus in de la hemorr a gia subaracnoidca.
Isquemia subagnda y crnica. En la fase su ba guda. el
ede ma ocasion a un efecto masa q ue pu ed e osci la r desd e
un bC JlTamil' nl() s ut iI de Il)ssurcos hasta lIna dc sviacin c..I e
la lnea mcdi a co n llL' rn iaci n dcpcndi endo del
tamari o y c..I c la localizaci(lIl del infart o. Est os cambios pre-
scnta n un l' lIt rc los 3 y 7 d as , desa rroll ndose
post criormen tc tln progresi H) reblandeci miL'nt () tl L'1 n ' rc-
hro (e ncefaloma laci a ), Un posible..' fallo dc las tcnicas de
image n, el ( cfecto nic bla puede e nc o nt ra rse e n las TC
obte nidas d ura nte la segunda se ma na tr as el infarto, cuan-
do d isminuvcn el ede ma y el elec to masa. En este esta dio,
la di sm inuci n en e! cdc ma v la ac umulaci n de protctnus
por la lisis cel ula r se eq u il ibran cu tre s. de modo qlll' la
morfol oga ce re bral y la den s idad del .'u'ea a lcct udn puc-
den apa recer co mo pr ct icnmc ute normul cs en la TC. El
e fe c to niebl a es un p robl e ma mucho menor e n la RJ\l,
dada SlT mejo r capaci dad de discri rninaci n t isul ar; part i-
cula rmente cuando se utili za co ntra ste ( rig, 4.6 ). El edema
o el efe cto masa qu e persi st e ms de un mes pe rm ite des-
curt ar la s imple isquemi a "v debera s uscit ar la sospec ha de
un in furt o recurrente o de un tumor s ubyacente.
En las se manas o meses pos ter-io re s a un i n fart o . los
macrfugc, rea bso rbe n el tej ido muerto, dejand o peque-
as cantida des de gliosis y de cnccfulomu lacia posterior. El
LCR oc upa el espacio previa mente ocupado por el cerebro.
La atro fia de los tract os corticocspinales afecta dos (degc-
neracion walle ria na) da luga r a un a specto encogido del
pednc ulo cerebra l ho mola tera l. Si el in far-to va accmpa -
ado de hcmorm ga . puede verse lu-rn os idcriua macrosc -
picamcrue o det ect arse como se al hipoi nt cnsa en T2.
Se prod uce ensa nc ha mie nto de los su rcos adyacentes y la
dil at aci n ex vac uo del vcntrlculo cerca no al rea infa rta-
da (Fig. .J.7).
Transformacin hemorrgica del infarto
rcpcrfus i n del lecho capilar pu ed e dar lugar,
se cund a r ia mcnte, a hcmorragia macrosn'lpica o micros -
c()pica ha st a en la mit ad dl.' los infart os. EIl la de
los ca sus to ma la forma de una fuga mi cI" osc6pica dc
hemat cs (dia pdes is), Pl" "Ocn mras OG\siolT l.'s se form a U Il
vcrdadero hcmatoma, La di srupci{)fl fsica dc las clulas
dc los endotel ios ca pila res , la prdida dl.'la i.l lItI1l'l'e..'gulad 61l
vascu lar y la anLicoagulacill o Ulili zom.. kHl dl' t rolJ1holt i-
Enfermedad cerebrovascular 91
FIGURA 4.5. Discord ancia di fusin . pcl fusi n en la Isque mia aguda . Esta mujer de 86 aos ron
antecedentes de fibri lacin auric ular presen t una hemiplej a derecha y afasia. L" TC sin co ntras-
le muest ra un a sutil disminucin de 1" a te nuaci n en el putamcn izquierdo, nsula y C<)I1CXvilvia-
no (/lechas) . En la image n po tenciada en T2 . la sustancia gri s cortica l mu estra edema leve, que se
confirma como de origen citot xico en la imagen de difus in y el coeficiente de difusin a parente
(AnC). Las secue ncias de inve rsi n recupe racin con atenuacin de Fl uido ( f L/\ I R) muestra edema
cortical y cs tass en la arteria cerebra l meda. La imgenes ponderadas por perfusin tiempo de
t rnsit o medio (siglas en ingls: MTT) y volumen sanguneo cerebral (s iglas en ingls : Cn V). mues -
t ran una gra n rea de rie sgo. extendi ndose en el lbul o pa ri et a l [de fecto Mr r en lnea discontinua
hlun ca : lesin en difusin que se superpo ne en la linea d isconti nua ne gra). El tejido hipopcrfundi -
do qu e an no se ha infartado se considera tejido en si t ua ci n de riesgo o e n la penumbra isqu -
mi ca . LIS les iones de difusin tiende n a crecer de ntro de las lesion es de perfusi n gr..tH'S circ nn-
dames si no se t ratan. L" Tede seguimient o (CT-f / U) muestra la extensi n del infa rto dentro del
tejido JI.' penumbra ide ntifi cado por la MTT.
cos pueden, todas ellas, contribuir al desarrollo de estas
he morragias. Los pacientes pueden presentar cefalea en el
momento del sangrado, pero co n frecue ncia no se apre-
cian nuevos sntomas, probablemente debido a que la
hemorragia se produce en el interior de reas cerebrales
que ya est n muertas o que son disfunci ona les. El infart o
hemorrgi cn se encuentra confinado a un terr it ori o de
vas os infartados. mientras que la hemorragia primari a no
respeta los lmites vasculares. La exte ns in intraven tri cu -
lar es poco frec uente en la tra nsfor macin hemo rr gi ca ,
por lo que debe susci tar la sospecha de otro proceso (como
una hemorr a gia hi pert en si va o la rot ura de una mal forma-
cin a rteriovcnosa [ MAV]).
El moment o de mxima frecuencia de tra nsformaci n
hernorrgica es alrededor de I a 2 semanas post infa r to .
Suel e man fest a rs e como u na lnea se rpiginosa de hemo-
rragia petequial, si guiendo los co nto r nos de la circunvolu-
cin correspond iente al c rt cx infartado. Es tos puntos de
hemorra gia co n frec uc ncia son parcheados y d isconti -
nu os. En la TC se observa una dbil l nea oca lta atenua-
ci n y en la RM se ve una se a l brill ant e a lo la rgo de la
circ unvoluc i n afcct udn en T I sin contras te, dada la prc -
se nc ia de metahcrnoglobina (Fig. 4.8A). (Se ha n o freci do
expli caciones a lternat ivas pa ra esta se al brilla nte. incl u-
yendo la necrosis laminar o las calcificaciones relaci ona-
das co n el infarto: si n embargo, el aspecto prctico es rcco-
nocer esta image n como caractersti ca de isquemi a . ) El
patrn de pe teq uia l en las circunvoluci ones no se ve en la
hemorragia cerebral primaria. lo cual puede ser de ut ili-
dad para confirmar la criologta isqu mi ca de base de una
lesi n sospechosa. Se puede cons idera r tina pa rte normal
de la evolucin de un in fart o. En presencia de hemorragia
petequial. el tratamiento est controvert ido. pe l-o muchos
neurlogos contin an la anticoagu laci n s i exist e tilla
fue nte emblca bien docume ntada.
L, t ransformaci n hernorr gica m s extensa del tejido
infartado puede dar lugar a l" fortnn cfn de un hematoma
parenquimatoso evide nte. Ahora . la sangre no se li mi ta a
la circ unvo luc i n, pu d iendo formar UIl co gulo indistin-
gu ible de un hemat oma pri ma r io . l.os gra ndes infartos
cor t ica les tien en un riesgo algo superior de presen ta r es ta
t ransfor maci n , en comparacin con las lesiones limi ta-
das co rt icales o subcort ica les . La tra nsfor maci n hcrn o-
rrgi ca catast rfica tamb in pu ede pro duci rs e tras la
tromblisi s , pnrt icularmcntc cuando se di ficre el tra ta -
mi ento o cua ndo la TC inici al muestra un edema impor-
92 Neurorradiologa
FIGURA 4.6. Efect o niebla e n el in fart o subagudo. A medida que remit en el edema.' el efect o
ma sa . pero oruc s del desarrollo de la a trofia , los in fartos pu eden se r indct cc tablcs en la Te o en la
Rt\ l sin co ntras te. J\ . La ima gen po tenciada en T2 es es en cialmen te normal en las rcgioucs occ ipi -
1.l!j.' S 13 d ia-, despu s de un infarto de la arteria ce rebra l posterior izq uierd a . B. La ima gen pot e n-
c ia da en T I tru -, la udmi uistrac i n de gadofinio mucs u-a la intcnsi ficuci n del crtcx profundo
occ ipita l derecho infart ado (/lecllll ).
FIGURA 4.7. l nfartn cruco. En
una R.\l d v una lnc taut c dv
7 11l1' M' S ('-0 11 nntccvdcun- s d I,.' in-
fa r to nconma l Sl' uprcci n u na
vuccfal omuluvin q u isl ka 1,. ' 11 el
tc trft otio d e la urtcr a cerebra l
media derecha. N ('l tl,.' II "' I,.' 10 :'0 cnm-
bios qui stico.... vimilun-s a l LeR en
todu-, la s scc uc nc ius . incl uvcndo
1,.'11 la d if1lS1C'1l1 y 1,. '11 el coefi ciente
de d ifus in a pa ren te (ADC), co n
gliosis mn ima . Existv una pcrdi-
da dv volumen. ron aument o de
tama o <.1 1.,1vcn u-icnlo homolatc
rul (di latacin L'''' van10 ).
Enfermedad cerebrovascufar 93
FIGURA 4.8 . 11 t. llw r r a }:ia pet e -
qut al t.' inl ellsiril' m.. i()1I d e las
c trcu n voluc.. im u.s e n e l i u rar lo
s u bagudo. A. LI imag en pot e n-
ci ada en TI pn-con travn- mue..11<1
UII I}(" 1"al11 \' IIIe) 1\\ l.' de I(1.... urcov
en cl tcrrltorio de la arteria ccrv-
bral nu-dia derecha . Ilna.. l ' .. ca...a ...
rea... " lI l i ll' " hipcri tucn..a ... d ispcr-
..;:"" a lo largo del cort e indican
re a.. de petequi al o
nccro..i .. laminar (/ le'c'/Ul ,' )' B. l.a
imagen pon-nctuda \ '11 T I mue..
Ira una iutcn... lfk-aci n marcada
dela... circunvol ucionc... 1111 ...
dan' del infurto ..ubagudo.
tnn tc . Ad iferencia de la t ra nsfo r maci n petequial antes
descri ta , los hema tomas paren qui mato sos tienden a pro
d ucirs e de manera m s pre coz, y se asocian con mnvo r
frecuencia con det erioro del es ta do cl nico lid paciente .
Cuundo se observa n hemat omas con fluentes en los es tu-
dios de seguimiento de un infarto, debe nfo rmurs e ele
inmed iato. pu:...st o que el tratamient o anticoagu lante csui
co nt ra ind icado. incl uso en aq uell os casos en los que e!
hallazgo es incidental,
Utilizacin de contraste en el accidente vascular
isqu mi co
Te C(JII contraste , La Tesin contras te cVIltillla siendo la
tcnica radio/c)gicade eleccin para la evaluaci n urgente de
la sospecha de un acc dente cerebral isquem co. Es preciso
un es tud io si n co nt rastc para ayu dar a selecci onar a los
pa cient es. Sirve para descartar la hemorragia. puede dcfi -
nir los patrones y extensi n de la lesi n isqu rnica . mues-
u-a las re as de caicificncio ncs va sculares a nor males
(p. cj.. aneurismas giga nt es) y excluye las lesi ones ocupan-
tes de es pacio. Todo ell o const it uy e una info r macin
import ant e de primera lnea qu e requiere el clnico que se
enfrenta con el d ilema oc indica r una puncin lumbl r,
ci ruga \uscul ar. a nt icoag ulacin. lromblisis , evaluac i6n
card aca u olros tratamicntos. Sin emba rgo, tod as las Te
por acci dentes vascul ares agudos dcbcra n revisarse en la
conso la del escner o cn l'I siSlcma de archivo y co munica-
cin de im genes . pUt. 's to qut.' el es tu di o si n contraste
pucdl'. cn ll gunas rnrns ocasiones, mostrar la nt. ccskhtd de
adminislra r conlrtsll' . Una lesi{m no isqumica , como un
lumor, un lbsCl'SO o un hemat oma s ubd ura l isodcnso,
pueden sospc cha r"Sc en c:I cs tud io s in co nt raste , pe ro defi-
nirsc mcjor con la util i"l. al'i cJ n de contruste.
Los cs tud ios antigu os haban suge lido q ue el contraste
pod n l' sl nr cont ruindictdo en el infarto Cl' l-lhrtl. I lad a n
referenci a a l r iesgo Hgcrun u-ntc au nu-ntado de con vulsio-
nes y otros elec tos adversos so bre el si st cruu nervioso cc n-
u-al. presumib lement e por el efecto t xico del contraste al
filt ra rse a tru vs dc una ba rrera henuuocnccflicn al tera-
da. Sin e mbargo , la nWY0I"Hde cs tox datos se basan e n
estud ios q ue ut il izaban medios de contras te t ni cos. Los
protocolos de Te re ci ent es han utili vud o cmu ra stc co n
se guridad . no s lo pa r-a exclui r t umo r (1 in fccc l n. s ino
tambin para evaluar los vasos (angiogrlfa TC) la irri -
gacin sa ngu nea (TC de perfusi n).
Una ba rrera hcnuu ocnccf l ca iutactu, l..'11 cond iciones
uorrnal cs evita el PlSO de conu-n-.. te a l cerebro. l .a fi lt ra-
ci n de los agentes de contra ste macromolcculurcs a u-n-
v-,de los vasos lesionados da lug.u a la ncumulnc i n local
de yo do, q ue puede verse como u na image n de a lta a re-
nuaci n (contrastada ) del parnquima infartado, La ro tu-
m de la barrera hematocnccfal ica !'ol' cncucnuu en la hase
Iisiopatol gica tanto de la l ra nsformad n hl' 11101Tgk "
como de la captaci n del contruvn- por los infartos. Por
ello. no so rprende q ue cs tos procesos se vean en el mismo
a menudo en comhinaci n. Ud mismo modo
que la he morra gi a peteq uial de las circuuvolucioncs. un
patrn de captacin de cont raste de las mismas (por Teo
R\1) es la evidencia altamente especfica de un infarto sub-
La captacin de conlrasle Li d Ct.' l-l.'-
bral infa n ado detect ada por TC empil'/a dsklTlll' l1 tl',
aproxill14ldamel1le, aln'dedor dc ulla se ma na, con un pico
entre los 7 y 14 d as, adopta ndo con frl'cul' ncil un patrn
4Ut. ' siglll' las cirnlll\"olucioncs y. con I11 l'n or fr,,'cucn cia , las
re gioncs ( r ig. 4.8B). La caplacin dl' COIl-
trastl' Sl' lpn'cl e n cerca dl' la mitad dl' los pa ciL'll tt.'s
du rant e la primcra se mana en alrl' lk lior li l' do s ll'reos
de ellos ent re la primlr a." la clIa rta Slnw nas. A me d ida
q ue St. desarrollu Iu glios is y St. ' rl'para la harn 'ra hcmal o-
encefli ca, atell llndose c:1 l"elll l l'asl l' , qu e dl' sapart.'cl'
all"t.'dcdor los 3
94 Neul0rradiologia
l/U eo" contraste. La mayoria oc los co menta ri os re s-
pccto a la cs u-utvg in. lisiopato logta y pa t rones de ca pta-
cin de: contras te que se: ha n hec ho respect o a la TC so n.
po r lo ge nera l. vl idos para la RJ\1. Los agen tes de contras-
IL' intravenosos con ga doli nio so n muy bien tolerados por
los pacient es con un accidente vasc ular, pudiendo aportar
una in formaci n valiosa que no se cons igue co n la RM sin
co nt raste. La cstusis de gadolinio en el interior de los vasos
o la fuga de cont raste a travs de lIIW burrera hc rn ntoc ncc-
flica altera da acorta el tiempo de relaja cin T I de los pro -
tones adyacentes , lo LJUL' uc asio na 1II1a lu pc riru c ns ida d
(i nte ns ificacin por con u-astc) en T I . Del mismo modo
que con la TC, es obliga torio realiza r una secue nc ia RM
sin co ntraste a ntes de ad mini st rar es te l timo. dado qu e la
he mor ragia s uhaguda se p rc scntu hipe r-i n tensa en T I.
(Es to se ti-a ta r en la secci n de Hcmo rragi av . ) Adems .
u n holo ln t ru vcnoso de co nt rustc puede ser ca pt ura do
din micnmcnt c uti lizan do t cnicas oc imagen rpi da pa ra
producir un a seri e de im genes tic perfusi n. con el obje to
de ident ificar las regio nes isqumicas,
Durante la primera se ma na sude verse en la RM un a
in teusifi caci n ln u-a vnsc ulur e n el territor io infartado.
Esto pu ed e es tar ca us ado PO] ' el Fluj o l ent o o por la vaso -
d ilatac i n que o ri gina un es ta ncamien to del gadoli nio ,
probabl ement e ta nt o en las venus co mo en las a rt er-i as. El
patrn de int ensifi ca cin vascula r puede det ect arse a los
minutos de la oclus in a rteria l. Se aprecia en la mayora
de los in faru, cort icales L'1111'l.' I 3 das , resolvi ndose
alrede do r lid d cim d a . El tronco proxima l a las a rt erias
oc luidas 11IS dist a lmen te los cana les co rt ica les lcpio-
me n ngeos se encuent ran implicados de manera ms pro-
m incnu- ( Fig. 4,9 ), El rea de i n tcnsific uc in vascu la r
pu ede ex tenderse 111 :ls alh de la hi pe ri nt cs idad '1' 2, indi -
cu ndo , posiblc rucn tc, e l rcc lu ta mie ruo de c irc u laci n
enhue r-a! e n el l mite de la isquemi a . La irucnsi ficac in
mcu lngca . correspond iente a un a meningiu s v la inrcnsi -
fi cncin d urul que se aprc cu en el postopcratorio pueden
simu lar supe r fici alme nte un a inte ns ificaci n in tra vascu-
lar, pe ro la di ferenciaci n deb era resu ltar obvia conside-
ra ndo el co ntex to clnico. La in tcnsifl cucin RM intrnvas -
cu la r a yuda a id ent ifi ca r los accidentes vasc ulares de
manera precoz, indica la de un a disminuci n
de fluj o en ese mome nto, sir"l.Lt..' ncr un hullu zgo ho mlogo
en la Te.
La intensi ficacin parenqui ma tosa en la RM se produ-
ce de una manera simi lar a como lo hace en la TC (en los
mismos la psos de tt ernpo qu e e n los rast reos con medi cina
nucl ea r de los infartos ce rebra les, ut ilizados en el pasad o).
Pued e ocu rri r tan pronto como e n el pr imer da , pe ro ms
habit ua lmente se produce despu s de la primera se ma na .
momento en el que la inten si ficaci n intravascul ar se des-
vanece ( Fig. 4. 10). La rcperfusin tr as la tromblisis puede
dar luga r a una intens ifi cac i n precoz. Prcti camente.
todos los infa rtos corticales se intensifica n e n la RM a las
2 sema nas , Elstcr ha res umido est os halla zgos co mo s u
Regla de los tres : la int ensi ficaci n pa renquimatosa en
la RM ti en e un m ximo a los 3 das, hast a las 3 se ma nas y
se resuel ve e n 3 meses.
Los t iempos de las imgenes e n las explo raci ones TC y
RM en el infa rto cCT-cbral se resu men en la Ta bl a 4.2.
Patrn de reconocimient o del accident e vascular
isqumico
La Famil ia ri za ci n con los pri nc ipa les te rritorios vascula-
rcs pu ed e ay udar a d ist ingui r entre el infart o y o tros pro-
eL' SOS patolgicos. El/imillg y la localizacin debe ran ser
compa ti bles COI1 los ha lla zgos de i magc n , y lodos ellos
dcbcrfnn ser coheren tes con u na d istribuci n vascular
conoci da . La locali za ci n del accide nt e HO es necesaria-
mente sin nimo de foca l. Un evento isqu rnico pu ed e
ca usa r u n pa tr n de les i n d ifusa (lesi n hip xico-isqu-
mi ca ), mult ifocal (vasculit is, embolis mo) o focal (e mbolis-
mo ni co o trombo ). Lo s vasos que ocasi ona n el accident e
vas cula r pu ed en se r gra nde s o pequeos. y pueden en con -
t ra rse e n el te rrttoro a rteria l o e n el ve noso . No e xiste n
FIGURA 4.9. Es tas is y rt.. -a lc c
Int ravascular en el infarto agu-
d o . Imge nes T I posco ut r us tc y
d e inversi n rc cupernci n co n
a tenuac i n de Fl uido ( r L\ I R) en
u n infart o agu do (k la arteria
cerebral Il11'J ia (ACi\1) izquierda.
En T I so n evi den tes el borra-
mi ento leve d e los su rcos y la
in tensifi caci n prominente de las
ramas s ilvia uus (k la ACM (fle-
chas ). Como puede a preci a rse. la
FLAIR puede most rar stnularcs
si gnos va sculares de cs tas is. tnn -
to a n te s CO Ill O des pu s del con-
trast e . La in tc n vi fic uci n inu-n-
va sc ular se ve cls icn tu c u tc slo
durante los primeros 10 d as Ira s
el accident e vascular;
Enfermedad cerebrovascular 95
FIGURA 4.10. Evoluci n de la hemorrngi a pcn-qulal y de la iut cnaifi cuci n pnrcuquhuutos a .
JIl1gl ' Il l' S potenci adas en TI preconuuvtev posconuuct c L'll ll l1 i nfart o corti ca l dela a1"ll'ria s ih in -
na ivqu tcrda. I . CIS estudios en fase aguda CA .'" B) muestran un a nnn cfncci n no lll' llll llT,igil'a (/lcllto.,
r ,("{( / -' ;) co n i ruc nvi flca ci n co rtica l prominente (B. /lcc//(/s curvndas v. En el "'q! lI i lll i l' lI l l1 a 111 ...
2 IlI l ' Sl ' S (e .," n i SL' nprecin hcmormgta pe teq uial C/ 1c,c/w., ubertus y disminuci n dI,.' la inn-n..llicn-
ci n parv uq uinuu oxa ( 1).llt'c/ws curvada.c). La i tvn xi fk-nci n pa n.. -uquinuuo.... ... 1.' 1"1.' ...111. 1\ l ' e-u
3 I1\ I.'Sl .. .
96 Neurorradiologia
t TABl A4.2 Evolucin t empor al de la imagen
tr as el infa rt o cerebral
Tiempo Te RM
Minutos Sincambios Ausenciadevacodeflujo
Intensificacinarterial
(das 1101
Difusin: altaseal
2-6horas Signodela arteria Tumefaccincerebral (TlI
hiperdensa
Signodel ribeteinsular HiperintensidadT2sutil
612horas Borramientodelossurcos HiperintensidadT2
+/- disminucindela
atenuacin
12-24horas Disminucindela HipointensidadTl
atenuacin
37das Mximatumefaccin Mximatumefaccin
321dias Realcedelas Realcedelas
circunvoluciones circunvoluciones
(pco:114dasl (pico:321diasl
Metahemoglobina petequial
JO90dias Encefalomalacia Encefalomalacia
Prdidadel realce Prdidadel realce
Resolucindelasangre Resolucindelasangre
petequial petequial
in fart os ra ros: si no se aj us ta a UI1 te rrit ori o vascular,
ca mbia el diagnstico di feren ci al ( Fi g, 4, 11),
La rel acin dc la a nat oma vascu lar co n la neu roa na to-
ma fun cional es el ncleo de la coe1acin cli ni corradio-
lgica en el acciden te vascular; Cl sica me nte, los infartos y
la AIT se dividen en ant cr iore;'tt crr itOli o curot tdco) o pos-
te riores (terri torio vert ehrobasi lnr). Se ha demost rado que
los paci e nt es co n isquemi a en la ci rc ulacin a mc ri o r se
benefi ci an de la cn da rt crect oma ca ro tfdca cuando lmv
un a esten osis de la ca r t ida de. por lo men os. un 70% e n
co mpa racin con S ll di metro normal. No se ha demost ra-
do qu e la c iruga sea ben eficiosa pa ra los pa ci ent es co n
grados menores de estenosis cnro udea o para aq ue llos con
AIT de los terr itorios posteri ores, que ha bitu almente rcc i -
ben tra tamient o mdico (p. ej . un ticoagulaci n), La isque-
mia del territor-io curo t fdco puede ca us ur ca mbi os vi suu -
les, a fas ia o dfi ci ts scnsh ivo motorcs ocas iona dos po r
lesin re tinia na, cort ical o subconical. Los acci de ntes ver-
tcbrobasilares ca us a n. co n mayor probabi lidad. s ncope ,
a tax ia , hallazgos en los nervios cra neales , dfici ts visuales
homn imos y sntomas faciales opues tos a los del cuerpo,
Un dfi cit dudo pu ede predeci rse por la ropogra f'a fun cio-
nal conoc ida del c rt ex y de sus conexiones a tra vs d e la
c psula intema (Fig. 4. J 2).
FIGURA 4.1,. Gliohlasloma q ue si mula un in farto. A. Corte a xial T2 q ue rnue stru edema priuci -
palmcn tc a nivel del territ orio de la a rteria ce re bra l rncdiu de rech a, a u nque co n afectacin udicio-
na l de la regi n me..'dial del l bul o rcrnporul , tla mo y reg iones pc rlau-ialcs. B. COl1c corona l T I pos-
cont ra ste que muestra re as undula res . pa rc head as de in ten sificaci n e n los ga nglios basales y en
las regiones pcriventriculurc s (Jlecllll s ). Incl uso con u na presen tacin cl ni ca caracterfsrica de un
a cci dente vascul ar; In d istribucin no vasc ulary el patrn Lit' intensificac i n a t pico excl uyen dcfl-
niti vumcnt c el infart o L-OOlO proc es o subvncente. Cua ndo persiste la duda . por lo general. Jos es tu-
dios de imagen de seguimiento darn el di agnsti co.
FIGURA 4.12. IInmlnculo . Una secci n corona l a travs Li d cr-
le.' prcccntral ( mo tor) represen ta la to pogra fa del lado o puesto
de l cuerpo. Las rea s concernientes a la mano y a la ca ru tie ne n
una irriga ci n co rrespo ndiente al territorio de la a rteria cere bra l
media . mientras que' 1::1pierna correspo nde al te rr itorio de la a rt e-
da cerebra l anterior. ( De Gilman S, \ Vina ns SS. Mantcr &: Ga tz's
Essc nuab, uf Clini cal Ncuroanatomy &: Neurophysiologv, 6." cd .
Plul ndcl ph a: Davis. 1982; ut ili zado con permiso. I
Acontinuaci n. se revisan los patrones de lesin obscr-
vatios tras la ocl us in de gra ndes a rterias en las ci rc ul a-
ciones a nterior y posterior. de la s peq ue as arterias e n
cada regi n y de los ca nales ven osos de la dura .
Circulacin anterior (carot dea)
Artt'ria cnrt ida interna La enfermedad trombo-
embolica en la ACI pue de ocasionar AIT o infarto en sus
ramas \ CM o a rteria cere bra l anterior (ACA) o en la ZOI1::l
de vasc uluri zact n fronteriza entre a mbas. La oclusi n
emblica de la rama oft lmica de la ACl puede ca usar un a
ceguera monoocular tra nsit or ia (a maurosis fugaz). Ant e
alguno de estos patrones debe ind icarse un es tudio de ima-
gen de las arterias ca r tidas. La extensin y dist r ibu ci n
de la isquemia observada depende del t iempo de la ocl u-
sin, del grado de oligoemia y de la ci rc ulacin colatera l
disponibl e. Ocasional ment e, se enc uent ra una oclusi n
completa de la arteria ca r tida en pacient es as into m ticos
con tina circ ulaci n colate ra l bien desa rrollad a.
La enfermeda d ntcrosclert ica cercana a la bifurcaci n
ca ro t dcu L'S n..-spo ns ublc de la mn yo rfa de los eventos
isqumi cos en el territ orio de la Ae l. La diseccin art erial .
el tra uma tismo, la di s plasi a Iibro rnusc ular, la es tcnosis
por compres i n tumoral . la radiot erapia previa so bre el
Enfermedad cerebrovasculaf 97
cuello y las enfermedades de l tejido co nj unt ivo tambin
puede n ocasional"una es te nosis si gnifl catfva de la cartida
(Fig. 4.13). Los efectos hemodi nmicos empiezan a verse
cuando existe superio r al 80% en el rea. o
una reduccin al 60% en el dimet ro. Las lesiones
que ocasiona una es tenosis menos gra n ' puede n, sin
embargo , llegar a ser si ntom ricns cuando act a n co mo
ni dos para la formacin de trombos o cuando exist e hipo-
tensin. Los es tudios han demostrado un claro beneficio
dc la en darterectoma e n los paci en tes sinto mti cos co n
es tenosis superiores al 70
o
m. pero no en aq uel los con es te-
nosis inferiores al 30%. En mu chos centros se utilizan, en
la act ualidad. los st ents carot dcos en vez de la ciruga,
es peci almen te en los pacientes de alto riesgo.
El cri bado no in va si vo de las art er-ias cart idas puede
rea lizarse ta nt o con ecograa. angiografta R,\1 o
a ngiograf'a TC (ATC). La elecci n tic la t cnica depende de
la dis po nibilidad de personal y equipos. L" sensibi lida d y
la especifici dad para cada una de estas t cnicas son tan
elevadas co mo del 85 al 900/0. Est as tcn icas ident ifica n de
manera no invasiva a los pacientes co n en fermedad heme -
dinmi camente si gnicnuva que deb eran remiti rse para
ser some tidos a angiogra f a co nvenc ional o direct amente a
la i ntervenci n. La ecografa es el mtodo de cri bado utili-
zado co n mayor frecuen cia en la mayora de ce ntros. Tiene
la ventaja dc ser port t il y dc ser ms barato, pud ie ndo rca-
li za rs e e n paci ent es co n co nt ra ind icaci o nes para la
RM/ARM. La ec ogra ra es ms dep en dient e del operador
que la ARM, y es inca pa z de eval ua r co n Fi abilidad las por-
cie nes de la ACI dist al ce rca nas a la ba se del crneo. La
ATC proporci o na una excele nte visuali zaci n. desde el
a rco ar t ico hast a la c irculac i n hura cra ncal. pe ro co n
el peque o riesgo de la toxici da d por contra ste y la exposi-
ci n a la radi acin. La ARM puede evaluar todo cl curso de
la cartida, pudiendo realizarse de manera r pida , en con-
j uncin co n el est ud io de del cere bro. Resu lta una t c-
nica parti cularmente buena pam el cri bado de pacientes
ped atricos o ancianos. en los que la angiografta co nvcn-
cional puede ser tcn icamente ms difcil.
La angiografa selectiva de la arteria cartida comn
si gue siendo el patrn oro pa ra la evaluacin caroudea
previa a un procedimiento, pero est siendo des plazada
pOI' los es tudios no invasivos cn muc hos ce ntros. El estu-
dio debera cubrir al co mpleto la \ CI. incluvcndo las por
clones cervical y craneal. l.a eva luaci n de los segment os
craneales inaccesibles quirrgicarnemc {petroso, caverno-
so y s upracli noideo) es precisa para excluir la est enosis
int racra neal de alto gra do () las lesiones en - t ndern- que
pueden co ntraindicar la cndart crec to nua.
J1rteria cerebral anterior. La bifurcaci n term inal de la
ACI corresponde a la ACAv a la ACM ( I' ig. 4. 14). La ACAse
divide e n tres subgrupos: las ra mas mediales Ient cu loes-
triadas que irrigan las porci ones ce nt rales de los ganglios
basales, las ramas pericallosas quc irri ga n el CllCI-pO ca llo-
so y las ramas hemisfricas que..' irri gan las caras med ial es
de los lbul os fro nta les y pari etal es (Eig. 4. 15). Cerca del
5% de los infa rt os afec ta n a la ACA.
Las ra mas lcn ticulocsuiadas pcn eunn la sus ta ncia pcr-
[ora nt e a nte rior proporc ionar Irrlgact n variab le a la
cara a nteriolnfe ri or de la c ps ula inte rn a . del puta mcn ,
98 Neurorradiologia
FIGURA 4.13. Enfer med a d carothlea . A. Ateroscleros!s. Visi n la teral de la bifu rcaci n camtfdca
me diante au glograffu d igital de sustracci n convencio nal. Hay un a di sminuci n de l di metro de la
a rteria ca r tida interna proximal (ACI) UleclUl }del 60
t
Vo, aproxi ma damente. en comparaci n co n su
cal ibre normal en el segmento su peri or; CCA: arteria ca rt ida comn; ECA: arteria ca rt ida cxtcr-
na y sus ramas. U, Aterosclerosls. Proyecci n latera l co n m xima inten sida d a part ir do un an glo-
Rl\'l con secuencias de tiempo de vuelo bidirncnsional cn el mismo paciente, que muestra un pat rn
IIl UY similar de intensificaci n relacionada l'OI1 cl Ilujo . C. Diseccin caroudcu con una oclusin a fi-
lada en la ACl ju st o por encima de la bif urcacin. n. l mngcn pot cnciu du e n T I de una diseccin
caroudca en otro paciente . que mue stra el s igno de la med ia luna mural.., indicnt lvo de 1.1pre sen-
da de un trombo Inun mura l en la porci n pctro...a de la Ae l izquie rda (jledUl). Aprcese el calibre
normal del vaco ele Flujo y la escasa ca ntid ad de grasa que rod ea a la I\ CI derecha normal (fh'cl UI
ab ierta ). E. La ccografiu ca ro ttdc a muestra la placa ca lcificada COIl sombra acst ica (jleclUls) . es te-
nosis vas cu lar y ensan ch amiento de la on da de veloc ida d de Fl ujo tcntre las !JlII/IlIS dc.'/lc.'clUl} en un
t.';:IS O de at crosclcross. F y G. ATe de una diseccin carotfden con un se udoaueurlsma. Las im ge-
nes originales ( F) mues tra n una leng eta (/lec/w}) blancas} entre la luz orig ina l cs tcnosada y el scu-
doaneurisma s ituado medialmen te. L'l. S reconstrucciones bidimen sionales ; l muest ra n una bifur-
caci n ca ro nde a 1101111al y un sc udoa ncurisma en vuel ta de calcet n (/leclw /If!gra) .
FIGURA 4.13. (0)111. )
Enfermedad cerebrovascular 99
globo pal idc. ca bczn del ca nda do y porci ones del lupo tla-
mo y del quiasrna ptico. El mayor de es tos vasos irt-ign la
ca beza del ca ndado y la regin a nte rio r de la c psula inter-
na, conocindose como a rt eria recurrente de Hcubncr. El
infa rto del terri tori o rnedal len uculoes tr ndo puede ca n-
sa r problcrn us en la producci n del ha bla (a fasia mot ora ).
debil idad facial y al tera ciones del humor y del j ui cio.
CeIT1 de la salida de las ra mas le nt icul oes t ri adas , las
ACA se in te rc o ne cta n medi ante la art eria comunica nte
a nte r ior". Cada AC/' asciende dando ramas pa ra el polo
fronta l (a rt erias orb itofronta les o fro ruopolarcs). Las ACA
termina n corno una bifurcaci n. da ndo lugar a las ra mas
pct-ical losa (infer ior) y calloso marginal (supe r-i o r), Es tas
art erias corren para lelas al cue rpo ca lloso de delante atr s,
irri gando el c rt cx medi al de los lbulos fro rua l y pa riet al .
Como su nombre indica. la art eria peri cal losa s igue s u
curso alrededo r del cuerpo ca lloso. irrigndolo. Los pa t ro-
nes a na t micos de las ramas de la ACAson bastante vari a-
bies de un pacien te a otro, de 1110do que alr ededor del 10%
presenta n ica rnc ntc una rama pe ri call osa q ue h-r-i gu
ambos hemisferios : una ACA - a zigos- ( Fig. 4. 16).
La lesin u ni l at eral en las ramas hemi sfri cas de la ACA
ocas iona preferentemente de bilida d de la piern a en el lado
opuesto del cuerpo (Ta bla 4.3). Los infa rtos bilatera les de
la ACAocasiona n incont inenci a , as corno un est ad o vigil,
pero a ptico. co noci do co mo mutismo ac in rico . El infar-
to del cuerp o ca llos o puede ocasional' un a variedad de sn-
drom es de descon exin intcrhcmi sf rca.
Arteria cerebral media, La ACM irri ga ms ca nt idad de
tejido ce rebral qUL' cualquier otro vaso irurncrancul. y es la
loca lizaci n de, por lo me nos, dos te rcios de los in fart os .
Es el origen de las rn mus la tera les lcnt icul ocsu-i ndas . que
irriga n la mayor part e de la regi n de los g.lI1g. lios basales,
y de las ra mas hemisfri cas. 4LU;' irrigan la superficie ccre-
bra l Ia tcral (Figs . 4.4 y 4.17).
Las ramas la tera les lcnt iculocs u-iadas surgen de la A C ~
proxima l como numerosas arterias pcrforumcs terminales
que S l.' d is u-ibuvcn en el putamcn. glo bo plido lurcra l.
mi ta d supe r ior de la c psula inte rna ." corona ra di a ta
adyacente, as como la mavorc del ca ndado. Ha bitu al -
mente . las lesiones vasculares aisladas del globo pl ido o
del putamcn so n as intorn ticas o a fcctan nl ton o muscula r
conu-ala rcra l v al control mot or. LlSlesiones dcln cpsula
interna o de la corona rad ia ta pueden ocavionur dficits
mixtos scnslt tvomotores en diado Oplll."stO del Clh,'I-P<} , La
int errupci n de las conexiones \'isllalC' s con el ncleo gcni-
c ulado lat e ra l da luga r a un t ipo s util de hcuuauopsia
homni ma. Ra ra mente, la va del Iascfculo urcunro desde
las reas del ha bla de Wcrni ckc y de Broca puede infa rtar-
se de manera selec tiva . da ndo luga r a afasia de conducci n
(inca pacidad para re petir () lee r en \ ' O Z alta, a pesa r de la
preservac i n de la conversaci n o de la flucnciu).
La ACM descri be una asa lateral a t ra vs de la ns ula.
donde se bifu rca o se trifu rca en sus rumas cort icales
mayo res (Fig . 4.14A). La pro pia nsul a es t..} irri gada por
ramas hemi sf ri cas . 110 por las millas la terales lcnticuloes-
t ri adas . Cua ndo se ocluye la ACM cort icn l. es ta rcgiu
insu lar no tien e ninguna poten cia l circulaci n colntcrnl . fo
que proba blemen te explica la prec o z apa rici n de ede ma
que da luga r al signo del t-i hctc insula r (Fig. 4,3). Las
100 Neurorradi ol ogia
FIGURA 4. 14. Angio del polgono de WiIlis normal .y de s us ramas . A. La proyecci n un te-
t-ior (coro na l) mu estra las arter-i as cartidas inte rnas (ACI) normales qu e se bifurca n dando las
ra mas iruracrancalcs correspondient es a la arteri a cerebra l a nterio r y la arter ia cere bral medi a . La
a rteri a basl lar v la s ramas ccrcbelosas se proveern po r debajo (f lecha). La urt cri u comun icu ntc
a nterior es muy corta en es te paciente (J h 'ha abierta ), n. La proyeccin latera l mu est ra un a nic a
arteria co munica nte pos te rio r ( P gra nde. que conecta las ci rculaciones a nterior y post e-
rio r: Se muestran clara men te 1'1Sra mas c C" CIX' I IS:'1 superior y la cerebra l post erio r de la art eria basi-
lar: C. La proyecci n submeruo- vrt ex destaca 1" rel acin de los princi pales vasos del pol fgon o de
Willis. S,,, ven mi rando hacia a bajo las ACI y la a rt er-ia baxilat; De nu evo puede verse una (mica arte-
da co munica nte post erior (flec/lll ). Proba blemente. la cot u ruln teral es hipoplsica . Las cerebrales
a nteriores se proyectan entre las ACI (JImi as de /lt,cllll).
ru mas hemis f r-ica s a nteri ores de la ACM irrigan el extre-
mo a ntc ro la te ra l del l bul o tempo ral (a r te ria t empora l
a nter ior), el l bulo fro n tal (arteri as opcrc ulofront alcs) y
las ba ndas se ns it ivas y m o t oras (a rterias del su rco ce ntral),
l.a s ra mas hemisf r icas post eri o res de la ACM irri ga n el
l bul o pari e tal por det rs de la banda sens it iva (a rte ri a
post eri or pari eta l), las rea s post c rol nt cralcs parietales y
la te ral es occi pita les (urtcriu a ngu lnr) y la ma yora del
l bul o temporal (arteria posteri or temporal ).
La oclusin de las rumas ACM a nte riores del hemisferio
dominant e ocasiona n afasia mot ora (Broca ) en la que pe r-
manece int act a la compre ns i n. Las ru rnns poste riores del
hemi sferi o domina nt e irri gan el rea de Wern cke y oca-
s io ua n u na afasiu de pe rcepc in c ua ndo se oc luye n. La
oclusi n de la ra ma temporal posteri or pue de int erru mpir
las ra d iac iones pt icas , ocas io na ndo d efec tos d e CUl11pO
hom nimos co rn ralut cralex. La impli caci n de la c irc un-
vo luci n precen n-a ! de cua lquie ra de a mbus he mis ferios
(ba nda motora) ocasiona debi lidad co ru rnlntcrnl que afec-
ta a la ca ra val bra zo , mas qu e a la pi erna ( Fig. 4. 12), Se
prod uce prdida sens it iva cort ica l contra la tera l cua ndo se
a fec ta el c rtcx prima ri o o el crtex dc asociacin sens it i-
vo, por detr s del su rco ce ntral. En el he misfer io derecho
no domina nt e. los infart os de la ACM pos terior suelen oca-
s iona r defect os ra ros en las ca paci dades visocspacialcs y,
en ocasi o nes . e l o lvido (o la fa lta de reconoci m ien to ) del
hcmicucrpo izqui erdo, La oclus in co mpleta de la ACJ\.l
ms a ll d e las ramas lcnt icul ocs u-udus ocasi ona una
combina cin de es tos dficit s: hcrnlparesia facia l y COl -pO-
r a l cont ra la tc ra l. d efectos del ca mpo vis ua l y a fas ia de
omis in o glo ba l, dependiendo del hemisfer- io a fec ta do,
Tambin pued e producirse debi lidad de las pi ernas cua n-
do se ocluye la ra z de la ACM, dada la a fec taci n de la c p-
sula intern a. Est as relac iones se resumen en la Tabl a 4,3.
Circulacin posterior (vertebrobasilar)
Arterias vertebrales , Las a rter ias ve rte bra les suel en ori -
gina rse de las arte r ias s u bcl avias , asce nd iend o direc ta-
ment e dent ro d e los orificios transve rs os de C6C3, gira n-
do bruscamen te a t ravs d e C2 y C1 ha c ia el a guj ero
magno, unindose e n la localizaci n a nte rior a la mdula
Infart o del rea
de la pierna
Lugar de
la oclusin
FIGURA 4.15. Oclus in de la arteri a cere br-al ant er-io r- CACA) .
L\ ocl usin de la ACA ocas iona el infa rt o del c rtcx fro nta l pa ra -
med ia no responsable de las fun ciones motora s y sensitivas de la
pierna contrulutcral (rea sombreada) . Si la ocl us in es bllarerul.
pu ede verse tambin incont inen cia y mut ismo aci u tico. D ~ Pal -
te n J . Neurologica l Dffcrc nt fnl Dia gnosis . New York: Spr-i nger;
1996: util izado con pcrmiso.)
baja , fo rma ndo la a rt e ri a basil a r (Fig. 4 . 18 ). La es tenos is
at croscl e rtui ca s uele a fec ta r a las art e ri as vertebra les e n
s us o r ge ne s. pud ie ndo a fec ta r a la art eri a bas ilar en un
segmento de lon gitud va ri a hlc. La es te nos is de la po rc i n
ce rvical de las ve rt ebra les puede estar ocas io na da po r la
co mpres in de os tcofltos uncovc rt cbrulcs. El giro brusco
de la ca beza (p. cj .. a cc ide ntes de tr fico ) puede est ira r las
a rter-ias vert ebral es a nivel de CI-C2 y ocasio na r la d iscc -
ci n a rteria l. Cualq uie r a de es tas cond icione s pueden
ca usa r isquemia vc rt c bro bas ilur po r meca nis mos c mb li-
cos o trombt icos. La a rui coa gulacin y los un riagrcga n-
tes plaque tarios s igue n s iendo la base de l trata mie nto de
la isquemia vc rt cbrobas ila r; La a ngioplast ia y la a plica-
ci n de steuts son fa cti bles. e n ocasio nes. pa ra la cor rec-
ci n de les io nes a terosclcr u cas . pe ro ha bitua lmcnte se
reserva n para los cas os graves refra ct a rios a l tra tami e nto
mdico,
Arteria basilar. La a rteria basilar es t formada por la
unin de las a rter-ias ve rt eb ra les. A medida que asciend e
ent re el clivus y el t ro nco enc eflico, enva gra ndes ramas
ha c ia el ce rebe lo, y pequeos vasos perforant es ha ci a e l
tro nco ence f lic o. La ba si lar acaba e n s u bifu rca ci n e n
las a r te r ias ce re bra les post e ri o res , j us to por e nci ma del
tcntcro del cerebel o. La ocl usin de la propia art eri a ba si-
la r s uele se r rpidame nt e fa ta l, debido a l infarto d e los
ce ntros respirat orio y card aco en la mdula. La ocl usin
de las arterias pe r fo ra nt es ter min a les procedent es d e la
ba s ilar oca s iona n infartos foca les del tronco cerebral, que
suel en ma nifes ta rse como d isfunciones de los nervios cra-
nea les, a ta xia, so mnolenci a y dfi cit s se ns itivos o mot ores
Enfermedad cerebrovascular 101
r
FIGURA 4.16. In fa rt o hcmor r gfco . LATexin conuu sn- muest ra
un infa rto hcruortgico e-n la d i... nihuviun de la nrt ctia ccrchra l
a nt er-i o r (,\ CA) bil a teral </lccJw.\) . S l" tn ua ba de 1111 acckk-ntv \'as -
Ol la r cmblicn que. pro bnh lcmctu c. (Jl h l."f'j una ,\ CA {lI' ig'''' .
cruz ados. De forma ca ra..:tl rs l k a , v... tus lcs iouc-, rl'spcla n
la lnea medi a del t ronco e ncef lico y. a me nudo. sc cxticn-
d e n a la s u pe r ficie vcnt ru l ( Fig. 4. 19 ). La s nltcruc io ncs
metab lica s ( p. e].. mie li nlisis cc uuopu mina ) tienden a
loca li zarse de manera uuls d ifusa () ms cc nnulnu-nrc. Las
les iones ms gra ndes o ml riple-, en la protu bc run ciu pue-
den ocas iona r u n terri ble s tnd ro mc de cuach-i pa rcs a con
cog nicin in ta ct a : cl cstndo de pri s io nero .
,Irtera cerebral posterior (-t CP). La art cr u ba s ilar
fina liza e n s u bifurcaci n en las t\ CP a nivel dcl mcscn c -
fa lo, j us to encima del hia to dcl tent or o. Las ra mas princi -
pa les de la ACP incluvcn los \'(1.""0 .'0 pertorantcs mc sc nccfli-
ccs v ral mi cos. la s arterias corodeas pos teriores ~ la s
mmas corticales pa ra las reas medi al temporal y occipita l
(Fig. 4.20 ). Ent re el 10 Yel 15!t) de los in fart os afecta n a l
tcn-l ror o de la ,\ CP.
Los segm e n to s prox ima les de las ACP se ex t ie nden pos-
tc rol a tcralmc n tc alred edor de l ce reb ro med io , dando
peq ue as ra mas pcrforunu-s pa ra cl mcs cnc fulo v pa ra el
t la mo a lo la rgo de s u u-a vccto. Los infa rtos del ce re bro
medi o oca siona n la p rdida de las respuesta s pu pila res a
la luz. di ficultad pa ra d irigir la mi ra da haci a a rri ba y so m-
nol e nci a , ocas ionada por la lesi n de la pl aca cua dri gc mi-
nal . ncl eo de l tc rc cr pa r cra ncu l v formaci n re ticula r
ac tivadora, res pcct ivumcntc. Las ramas pcrforuur cs prox i-
ma les de la ACP tambin irri gan la nHiyor pa rl (.' del tri lnmo
y, a veces . po rc io nes de l b ra zo pos teri o r de la cps ula
int e rna . El infa rt o h i pot al rn ico p" (.d l' ocasionar una
va ri ed a d de a lte rac iones, pe ro la p rd ida de scuvi bili dad
co ntrn latcrn l es el pmbl cmu Il1 S frecue nte.
102 Neurorradiologia
TABLA 4.3 Anat oma vasc ular funcional "
Vaso
ACA
ACM
ACP
Cerebelosa
l imitante
Rama
Hemisfrica
lenticuloestriadamedial
Hemisfrica
l enticuloestriadalateral
Hemisfrica
Perforantes talmicas
ACPI, ACAIo ACS
ACA/ACM/ACP
Lado
Cualquiera
Ambos
Cualquiera
Izquierdo
Cualquiera
Izquierdo
Derecho
Cualquiera
Cualquiera
Ambas
Cualquiera
Cualquiera
Cualquiera
Bilateral
Dfi ci t/sndrome
Debilidaddelapierna,
Incontinencia, mutismoacintico
Debilidad faci_
Disartria+/- afasiamotora
Debilidaddelacaray brazo>pierna
Afasiamotora(lesin anterior!
Afasiadepercepcin(lesinposterior)
Afasia global lACMtotatl
Sndromes dedesatencin
Disfuncinvisoespacial
Sndromes lacunaresvariables
Hemianopsa
Cegueracortical
Dficits dememoria
Somnolencia
Alteraciones sensitivas
Ataxia. vrtigo. vmitos
Comasi existeefectomasa
+/- dficits detroncoenceflico
Sndrome denombre encerradoenunbarril -
Problemas graves de memoria
" Asumiendo la dominancia derte nquee en el hemisferio izqui erdo"
ACPI: arteria cerebelosa postetoinlerior: ACAI: arteria cerebel csa antercinterfcr: ACS: arteria cerebeosa superior; ACA: arteria cerebral anterior; ACM: arter ia cerebral media;
ACP: arteria cerebral posterior.
La s a rt erias co ro idcus posteriores su rge n de la "el'
proximal r a n1 irri garlos plexos coroi doos li d te rcer ven-
trfculo y del ventriculo la tera l. gl nd ula pincal y regiones
cont lgu ns L'( )Il el ICI "n'!" vcurnculo. Los i nfurt os aislados de
las coroi dcus po:-. lt.'l'iores so n infrecuentes , dada la ri que-
za de cola teral es a de los plexos co roidcos. La s
ramas cort ica les de la ACP irri ga n el lbulo temporal infc-
ror ncc linl (a r te r ias tempora les inferiores). c ircu nvolucin
occipi ta l superior (ar teria pm-ictooccipital ) y crt ex visua l
de los lbulos occ ipi ta les (a rteria cnlcatina ) ( Fig. ..1.2 1).
Las oc lus iones de la ACP hemisfri ca suelen est ar causa-
das por una fue nte de em bolismo. El infa rto del aren infc-
C rt ex motor
y sensitivo
infartado
rea lateral del lbulo
temporal infart ada
rea medial del lbulo
temporal respetada
C6rtex del rea de
la pierna respetado
Lugar de la oclusin
vascular
FIGURA 4.1 7, Oclusin de la a rteri a ce r e b ral
medi a Una oclusi n de la ACM di stal
<l las ra mas lcnricul ocsu-iadas o ca siona un
infu rto de l cncx mot or y scu sit i n ) del hr1I1) y
de la cara ((1'('CI snmhreuda) . La ocl usi n ms
proxima l tnrnbf.. -n a fcctar a la c ps u la intcr-
na , L'O!l posihilidad de aadir d ficits d e la
pierna. ( De Paucu J" Nl'umlogk',, ! Ditfcrvr uial
Diagnosis .. New York: Springer, 1996; uti lizado
co n perrniso. )
Enfermedad cerebrovascular '03
11
t
FIGURA 4.18. Artertas ve rtebr nbas tl a r cs . A. Visi <11 lat e ra l. 1: vcrn..bra l Izquierda : 2: 1l1l.. n ll!!(. .'
posterior: 3: ccrebclosn postc roi nfcrlor (ACPI) : 4: basil a r : 5: ccrcbclosn arucroi nfcrior ( ,\ C\();
: pc rfornnrcs po nt ina s: 7: cerc bclosa SUPl'''O' " (Ae S); 8: cen..brul poster ior (ACP); 9: ramas de la
ACS y de la I\ CAI (' 11 la fisura hori zonta l del cerebelo: 10: ramas he mis fri cas de la ACS: 11: ramas
vcrrnianns supe riores. B. Visin anterior . 1: vert ebr al derech a: 2: vert ebral Izq uic rdu: 3: es pina l
a nterior: 4: ACPI ; 5: ba silar; 6: 1\CI\ I; 7: pou nn a: 8: ACS; 9: Ae p; I(); comunicant e po:-. ll'I'ior: 11; art e
ria ca r tida interna . ( De Osborn AG. Introd uc tion lo Cerebral Angiography, Phil adclphiu: 1I' 1qKI-
& Row, ]IJ SO; ut ilizado con pcrrniso. )
rorncdi al del -lbulo temporal pu ede oca sionar dfi c its de
memoria. que so n graves cuando 14\ lesi n es bilateral. La
prdida de l crtcx vis ua l pr i ma ri o ocas io na un a prdida
co mple ta de vi s in en el campo visual opuesto (he rn ia-
no psia homnima).
En ce rca del 20% de pacient es. un o o a mhos de los seg-
mentes de la ACP pueden ser hipoplsi cos o a usentes. En
es tos casos , el flujo se der-iva desd e el sis tema de la ACI a
travs de una a rteria co munica nte post erior prominente.
Habitualment e. se denomin a o ri gen fetal de la ACr, Yl
que la ACP se desa rrolla crubriol gica me nte co n la ACI.
Dado que s ta es una vari ant e bast ante fr ecuent e . de be
cons idera rse tanto la enfcrm cdad ca ro tfdcu como la verte-
hroha sila r al eval uar los in far tos de la ACfl.
, l ,-fe,-ias cerebelosas. Las claves de un acci de nte vascu-
lar- de! cerebelo so n la ce fal ea . e! vrt igo . las nUSl'as y los
vmitos . junto con ataxia hornolarcrnl . El Sso/i , son a taques
Isqu rnicos . mi entras que e! 15/i1son hemorra gias prima-
r ias. Cl nicamente , es di fcil d ist ingui r cul de los tc rt-i to-
rios ccrcbelosos es el impl ica do y si e! ac cidente es debido
a isquemia o a hemorragia . Dada la urgenciu clnica. la (','a
lnac on aguda de los casos S0 5Jl'c/IO,\(}S de accident e " a 5CII
lar cerebelosn deberarealizarse mediante r e. Las hcrnorr a -
gi as ccrcbclosas y cua lq u ie r i nfa rto co n efecto masa
xigrrifl cativo so n urgenci as ncuro quir rgl cas que rcquc-
ren descompresi n de la fosa posterior, Tr anscurrid a la
fa se aguda, la RM muhiplannr es la tcnica de clcccl n.
dados los urte fnctos de c nd urcc imtc nto de! ha z de l'ayos
FIGURA 4.19. In fa rt o agu d o d el rrnn-
en e ncef lico. Aunquela protubcruncia
a pa rece norma l e n T2 . la i mage n d e
di fusi n y el mapa LId coeficiente
de difusi n aparent e (ADC) muestra n
un infa rt o po nt ino para mcd tano iz.
quic rdo (jleclulS blanca s ) que respeta la
lnea med ia . Ntese la fa lta del vaco de
flu jo no rmal e n la art eria ba sil a r e n T2
(jlt'd w /l egra ) ocasionada por- la a tc ros -
clero ... is local .
104 Neurorradiologa
Art eria calcarina oclui da
El infarto del c rtex occipi tal causa clsicamente
hemianopsias con preservacin de la mcula,
dado el dobl e aporte vascular
OClusin de ramas penetrantes
FIGURA 4.20. Ocl usi n de la
art e ria cereb ral postertur (ACI').
La oclusin de la Ae p da luga r a
sfndromcs de deterioro de la me-
mod a . defectos del campo visua l
contrala teml y. en ocasiones . ltc-
nudflcits se usoriulcs. (De Patteu
J. Nc urologjca l Differeuti ul Di ag-
nosi s. Ncw York: Sprluge r, 1996;
utilizado co n pcrmiso.I
Campo de visin penfrica inferior
Campo de visin penfrica superior
Vaso principal ocluido
rea del lbul o tempo ral tambin infartada por la
oclusin del vaso principal Que ocasiona un mnimo
dficit de memoria, a menos que sea bilateral
Infart o de la cpsula posterior Que ocasiona una
hiperestesia de un hemicuerpo y, si es lo suficientemente
baja, tambin puede manifestarse una herniar opsia
homnima transitoria
qu e dcgrn dan las im ge nes de la fosa post erior e n la Te.
Au nque los dfi cit s ncurol gtcos rel aci o nados co n los
terri torios cere bclosos son di fcil es de di stingui r clni ca-
mente, es impo rt antereco nocer las d is tri huciones carac-
tersti cas pa ra intenta r ac larar los mecanismos del acci-
den te vasc ular. El orden conecto de las ra mas cere bc losas
de arriba a hajo puede recordarse ut ili za ndo el acrnimo
5 AP: a rteria s ce rebelosas s uperio r, n merior in fer-i or y pos-
terior inferi or (Fig. 4.18).
Arterias cerebelosas superiores (AeS). Las partes su pe-
riores del cerebelo est n ir r igadas por las AC5 . stas su r-
gen de la a rteria bas ilar di s ta l como las lt imas gra ndes
ramas debajo del tento rio del ce re belo. El terri torio de la
ACS inc luye el vermis superior. los ped nculos cere belosos
medi oy su perior. y las curas s upcrolutcralcs de los hcrnis-
feri es ccrebelosos (el techo del ce re belo) . La mayora de
los infart os de las ACS so n e mbl icos .
Arlerias cerebelosas nnteroivferiore...; (ACA/). Estas art e-
rias su rgen de la basil a r prox imal pa ra irri ga r el cerebelo
a nterome dial y. en ocasiones. a parte del pednculo cc re-
bel oso medi o. La ACAI sue le ser la ms peq uea de las tres
ra mas principal es de los hemisferios cc rcbelosos. La ocl u-
s in de sta genera lme nte ocasiona a taxia de la cxtrcrni -
dad hornolateral. nuseas. vmi tos. marco y cefalea .
Arteria cerebelosa post eroinjerior (AePI ). La pa rt e in fe-
liar del ce rebelo es t irri gada por la ACPI. s ta es la mayor
rama int racrancal del s istema vertebrobasilar. Ha bitu a l-
mente , na ce de la arteria vertebral distal a entre 1 y 2 cm
FIGURA 4.21. Infart o d e la a rteri a cerebral pos-
l erio r . Las imge nes potenci adas en T2 muestran
afectacin de l lbulo occi piI;;I! izquierdo y del rea
medial del lbulo tem poral . El pac ien te SI.' prescn -
t co n un a hcmi an opsi n homnima derecha.
del ori ge n de la basilar . Su territ orio es variable, pero s uel to'
inclui r la mdul a dorsohu crul. la verrni s in ferior y la
regi n post ero la tcra l del hemisferio ce re hcl oso. La ACPI
mantiene una relacin de reci proci dad con la ACAI, que se
enc ue ntra por encima de ella: si la ACPI es gra nde, la ACAI
sue le ser pequ e a. y vice versa. Esta rel aci n a nat mica suc-
le denominarse CO IllO el ACAIACPI. La ACPI suele ser
la mayor rama hemisfrica ccrcbc losa y la que se infnrta
con mayor fre cuencia. Las oc lusione s pued en producirse
por la extens i n de una d isecci n vertebral que empieza a
nivel de CI-C2 (Fig. 4.22 ). Si s610 es t afectado el hern isfe-
rio cere belos o. se presenta a taxi a de la ext remidad horno-
la te ral, vmitos, ma reo y cefalea , como en los infartos de
la ACAI. La afectaci n de la mdula e n el infa r t o de la
AePI aad e elementos del s nd ro me de Wall c ubcrg. inc lu-
yendo ntnxia . ador meci mient o facia l. snd ro me de Hom c r,
disfagia y di sartria.
Infarto de territorios limit an t es
(divisorias de agua s)
Un e pisod io de hipo pe r fus i n glo bal tra nsit oria puede
result a r e n in furt e s bilat eral es e n las re g iones Iimit ant es
entre terri torios art eri al es (ta mbi n denominadas como
zo nas de d iviso ri a de aguas ), Los eventos cl si cos que
pueden oca si onarl a incl uyen la pa rad a ca rd aca , la hemo-
rrag ia mas iva , la a na fi laxia y la ci r uga bajo a nestes ia
ge ne ra l. Los terr-it or-ios Iim ita ntes so n re gio nes perfundi -
das por ra mas icrrn iualcs de d os te rritorios art e ri al es
ad ya centes (Fig. 4.23). Cuando e1llujo e n uno o a mbos de
los vasos se re duce por debajo de un nivel c ri co , el teji do
cerebral.en el te rr ito rio limit aru c es el primero que resulta
afec tado. Puede verse una lesi n limitant e unilat eral cua n-
do la hipot ensi n glohal dcscnmascura una ocl usin o una
Enfermedad cerebrovBscular 105
estenosis ca rot dca . Las imge nes muest ran u n ril a de
pequeas lesiones cn la sustancia bl a nca pro funda ((( signo
de las c ue nta s de rosario) o lesi n que se ext iende des de
las puntas de los la te ral es en los cor-t es m s
cra neales (Fig. :it.24). Los hall a zgos cl nicos cura ctcnstl.'()S
incl uye n la dehilidad aisl ada de la par te proximal de los
brazos ( ((s nd ro me del ho mbre met ido con un barril ).
ceguera cortical y p rd ida de la memoria.
Isquemia de pequeos vasos
Las lugu nas son peque os infart os su bcorticnlcs que pue-
den a pa recer en cua lquie r terri tori o. Represe nta n ent re el
15 Yel 20% de lodos los accidentes vas cula res. Las lagunas
so n las cavidades (entre 2 5 mm") que qu ed an en el ccre-
bro co mo result ad o de la oc lusi n de una a rteria penet ran-
te, ocasi onando el in fart o e l de sarro llo de cncc falornal a-
cin . Los paci ent es Miden tene r"un a hist ori a pro longad a de
hipert ensi n, qu e da luga r a la Iipo ll ialillosi s de- los \'asos y,
fin almente. trombosis. Los AIT preceden a l acc idente vas-
cular e n el 60% de casos . siendo frecuen te un curso huc r-
mitcnte en los primeros 2 das. Con es tas pcquc as lesiones
pue de n producirse sftulro mcs puros, sensit ivos o motores.
Las localizaci ones ca rac te rst icas incluven el ncleo lenri-
cular (37%). 1'1 protubcrancin ( 16%), el t lamo ( 14%) , el
candado ( 1 la CPSUhl intern a/co ro na ra di a ra ( 1OQ/o)
(Fig. 4.25) .
I,,(arlos lacunn res de la cps ula intern a. Represent an
un s u bg ru po de in fart os lacunurcs especia lmente impor-
tuutc. dado que so n bast ant e [rccucntcs v ocasiona n s n-
d romes ca rac te r st icos. Las pro yecci on es uxonulcs proce-
de ntes de y en direcci n haci a el crtex deben agru pa rse a
nivel de la cps ula int ern a y u nivel del tro nco e nceflico ,
loca li zaci o nes donde incluso peque os infa rt os pueden
FIGURA 4.22. Disecci n de la art eria \'l'11l'1J1'al con in farto de la a r te-
ria ccrc bc lusa poste rn inferinr (ACPI). Esrc pacient e desarroll dolor en
el cu...llo y a ta xia despus de tll \ acct dcn tc de ...-squf. Los co rtes T I sagita l
(A) ." ax ial (O) sin contraste IlHI... -suun hipcrlntcn s idnd ... 11 la art eria verte-
ora l dere cha oclu ida (Jlt,clws ca nillas) , co n prcs...-rvnci u del vncio el... flujo
en la urt er a vertebral izquicrd u ahiertas) , Se aprecia e l infart o
hcmorrgi co en el territorio de l.. ..\ epl d...-r...eha (pIl1l1(/ .>; de JIt,c1w) .
106 Neurorradiologia
Territorio limitante cerebral anterior/ media
Territorio Iimitante cerebral anterior/ media
FIGURA 4.24. In fur tos d e tcrrtt ori os llm lta u tcs . Este pa cient e Sl'
present co n accidentes isqumicos I ran sitorios con sacud idas de
las extremidades del hcrn ic uc rpo izq uierdo. l.a imagen de difu-
si n (DWI) mue stra una agru pacin de lesiones e n la coro na radia-
la derech a (flecha /legra ). Los mapas de tiempo de trnsit o Illl'l.lio
( 1\ 1'11') ind ica n t ie mpos de tr ns ito pro longados pa "a la to talidad
del hemisferio, part icularmente de los territorios Hmltumes pro-
fundo s (c o lores ms bla ncos =- t iempos nui s prolongad o s ). La
a ng o R:\1 co n gado lin io (ARM) mues tra un or-igen del \' aso ha s-
tan to normal. pe ro una estenosis crica dclu arteria cartida intcr-
na dere cha. co n auscn ca de fl ujo (fleciw blanca) . Se d ivcut cn los
meca ni smos que co nducen a la isquemia de los tcrr-itoriosllmitun-
le s, pero pus... den inclu ir los mbol os di st al es . la trombosis local
oca s iona da por el fl ujo lcnt ov las ca usas hc modi nrimi ca s.
Territorio limitante cerebral
media/posterior
'<..L--,y
Territorio limitante cerebral media/posterior
FIGURA 4.23. Is q ue m ia de te rritorios Hmitant es. Las rea s
so mbreadas del cere bro es t n irri gadas ~ ) I ra mas terminales de
las a rterias correspo ndientes. Lo s te rritorios limita nt es presen ta n
el mayo r riesgo de infarto c uando di srninuve el flujo e n una o e n
a mbas cartida s. (De Simon RP, Amnoff .\ U . Grecnbcrg DA, cds .
Cltnical Ncurol ogy. Norwalk. CT: Appleton & Lan ge. 1989; utiliza-
00 con pe rmi so .)
ca usa r gra ndes dfici ts. La c ps ula interna reci be Sll irriga-
cin de mlt iples arter-ias pequeas pe rforarucs en la bnse
del cr neo, siendo, todas el las, locali zaci o nes frecue ntes
de infart o lacun a r y de hemorr agi as hipcrt cn sivas. Sus a fe-
rentes incluye n las ra mas lent icul oest ri adas de la ACA y la
ACM. la rama co rn idca a nteri or de la ACl y las ramas ta la-
mogcncul ad as de la ACP. Las les iones aisladas del brazo
an terio r de la c psula interna interrumpe n las conexio nes
del lbulo frontal a nter ior, pero s ue len se r clnica mente
silent es. Empeza ndo por la rodilla y en d ireccin posterior.
la c psula cont iene las fib ras para el rea co rt ico bulbar,
cabeza (!lecul h ), bra zo (ann a ). y pierna / e ~ I) e n
una orden aci n sorna tot pica (Fig. 4.26). (Nuestr o peq ue -
o homncul o IIAL se encue ntra de pie en el bra zo poste-
rior de la c ps ula, con su cabeza en la rodill a y reclinan do
s u ca beza e n d i re cci n medial. a medida que e nt ra en el
ped ncul o ccrebral.) Las lesiones e n el brazo posteri or t ie-
nen mayo r releva ncia clnica. dado q ue pued en causar
d ficits graves sensi t ivos , motores o mixtos . Las lesio nes en
la rodill a pueden a lterar el ha bla o la degl ucin. pero por
lo ge nera l s lo se hacen aparentes cuando son bilaterales.
Lagunas Ji-eli te a espacios perivasculares. El es tado
lacunnr hace rc fcrcnci n a l cs tudo producido por 1;1 prc-
se nci a de m h iplcs infartos lac unarcs . El t rm ino a n se
ut il iza e n la lite rat ura mdica . y d ebe rl a disti ngu ir se de l
tr mino de tat cribh; que hace re fere ncia a l ugrnndumicn-
to de los es pacios pe ri va scu la rc s (espac ios de Virc how-
Rubin) que puede n desa rroll a rse al rededor de los vasos
pcrfora ntc s (Fig. 4. 27). Es tos es pacios no rmales pueden
simula r lagunas, pero no pre se ntan dfi ci t nc urol gico
asociado ni o tru re leva nc ia clini ca . Po r de fi n ici n . los
espacios dc Virc how- Robin deb er an present a r 11intensi -
dad del LCR e n todas la s se c ue ncias RM , no prese nta r
efecto masa y mostrarse a lo la rgo dcl tra vccto de un vas o
pen etrante. Las local izaci on es habitu ales incl uyen la part e
medi al de los lbu los te mpo ra les y el terc io inferior del
puta mcn y dcl rl a rn o. Ocasio nal mente. pu eden verse a lo
largo del curso de las pequea s venas medul ares, cerca del
Enfermedad cerebrovascul ar 107
FIGURA 4.25. La gunas a nt iguas frc nte a lagunas nuevas di st tn gutda s po r T2 y secue nc ias de
di fu si n (DWI ). Es te paci en te se present con un acc iden te vasc ular 1110101' puro. La T2 mues tra
una peque a laguna antigua en la su sta ncia blan ca pc rivc ruricul a r derecha (lectia /l egra ), junto COIl
ca mbios de la susta nc ia blanca peri au- ia l relacionados con la edad. El edema citotxico del infarto
agudo se observa nicament e en las imgenes de difusin y en los mapas de coeficiente de difusi n
a pa re nte (ADC) (flechas blancas ). La image n de di fusi n e n el Infurt o agudo puede permanecer
hi perintensa du rante a lrede dor de un mes , evoluc iona ndo hacia una se a l ms semeja nte a la lid
agua, pos teriormente .
v rt ex. La mayor a dc los es paci os pcrivascu la rcs vistos en
la RM son de entre 1 y 3 mm de d i met ro , pero a lgu nos
pueden se r de 5 mm o mayores . El a umento de t a ma o
de los espaci os peri vascu lares puede observarse co mo
un a va ria nt e de la normalidad en cualquier gru po de edad
(Fig. 4.28). Tanto el la mao como la frecuenci a de presen-
taci n se ha visto que aumentan con la edad,
Ca mbios isquemicos ele peque os vaso." , En los
pa ci en tes de mayo r edad, con o s in sinto ma to logfu, se
observa n co n frecuen cia peque os foco s de lii pcri ntcnsi -
dad T2 di spersos en el ce re br-o. Estos uOBNllI (objetos bri -
lIant cs no idc nt ificudos) pueden oca sionar gra n preocupa-
ci n, Suel en asociarse con hipcrintens idad T2 parcheada
o difusa en el centro scrn iova l ( ri g. 4 2 ~ Pueden llenars e
pginas con los diferen tes tr minos que han utili zado los
autores para los procesos rel aci onados con es tos ha lla z-
gos: enfermedad isq u rnica de peque os vasos. cambios
se niles, enfer me da d de Binswangcr, demenci a mult iinfnr-
Frontopontino
Tatarnocortical
Co rticobulbar
Tatarnocort ical
Co rticoes pinal
Parleto-occpo-
tmpor o-pontino
Radiaciones pticas
Brazo anterior de la
cpsula interna
RodLll a de la
cpsula interna
Brazo posterior
de la cpsula
interna
Brazo
ret rolent icular
de la cpsula
interna
FIGURA 4.26. Somato to pfa tic (I
c ps ula i nterna. Diagra ma en
plano axial que muestra las part es
pr-iru-ipulcs de la c psula int erna
{rotuladas en la derecha] y u-actos
de fib ras prin ci pa les que.' pasan .1
travs de la mis ma ( rot ulad os en
la izquierda ). CC(g): rod illa del
cuerpo cal loso: CC(s): es ple ni o
de l cuerpo calloso; Ct h): cabe....a del
cnudado: C(I): col a dcl cuudado: f:
f rn x: LV(a ): a sta ant er-ior del
ven tr culo lat era l: L\, (p ): ast a pos-
tei-i or del vcnrrfculo lat era l; SP:
sc ptu m pclluc id urn: Th: t lamo;
111 : tercer vcntrtcnlo. (De Gilman
S, Winans SS. xtnmcr & Gar zs
Esscruials of Clinica l Neuroaua-
tomv & Ncurophvvio logv, ." ed.
Philadclphin: D'1Vi s, ! lJS2: utili za-
do co n permi vo.)
108 Neurorradiologa
FIGURA 4.2 7. Es pacios de Vlrcho w-Ro bl n. Todas las secue nc ias
mues tra n es pac ios pc rt va scul arcs a u men ta dos, pero no rmales
<flechas bluncus , que t ienen exacta mente la int en sidad del LCR,
No existe electo masa , y el paci en te no presenta ba nin gn snto-
ma utt-i buiblc a esta n..-gin . Es tos es pa cios se observa n con Irc-
cuc ncia en los extremos de la comisura anteri or (ebigotc negro ,
lecbus /l egra s ) en lo.., ga ng lios ba sa les a nteriores inf er-iores. ;-':0
deben co nfundirse co n lagunas . que muest ra n, clsicamente, en
la fase- ag uda , hipcrint cn xidad en las imgenes de difusin y sig -
nos de glios is en la invers in re cuperaci n con a tenuaci n de flui-
do en la rase crnica. Gad : co ntras te co n gado linio .
to y lcu cournios!s. por rncn ct ouar U1lOS poco s. No ex is te
cons enso respecto a cu ndo deben cons ide rarse pat ol gi-
cas estas imgenes y cundo corres po nde n, simplemente,
a un hall azgo normal del proceso de e nvejeci miento. En
un lado del es pec t ro se e ncuent ra n los paci ent es qu e ha n
re unido un n mero s ufici ente de d iminutos infart os a lo
largo de los a os co rno pa ra a lterar la [unci n cerebra l.
Individualme nle o e n pequeo nme ro, se trat a de lesio-
nes presumiblement e us int om ticas. pe ro si forman agre-
gados pu ede n dar lugar a un cuadro de demen ci a rn ult iin-
[art o. En el ot ro extremo de espect ro se trata de pa ci entes
co mpleta mente sa nos que , presu miblemente, han de-
san-ol lado un proceso de glios is u oclusi n de un vaso di mi-
nu to int rascenden te co mo una part e normal del envejec -
mi ento. Los hall a zgos clnicos debern deter mi nar qu
paci en tes co n ca mbios isq umicos de peq ue o s vasos
necesitan es tudios adiciona les.
vusculitis. Los ca mbios inllamaturi os pa rc heados en
las paredes art eria les pueden conduci r a un acci de nte vas-
cular de gra ndes o de peque os vas os , La vasculit is pu ede
desen cad enarse por e nfermedades au toinmun cs . expos i-
cin a drogas (herona, anfetami na s), pol iart eriti s nodosa
y procesos idop t icos (p. ej .. arteri t is de c lulas gigantes) .
Los infartos vascul icos a menudo se enc ue ntra n disp er-
sos a lo largo de mltiples terri torios vascul ares y, por ello.
pueden produci r patrones at picos de lesi n. Pueden verse
de manera s imul rncu diferentes e'stadios de infl amaci n .
necrosis, Iibrosis y .
Los casos sos pec ho sos de vasculi tis son eva luados
med iante a ngiogruf' u convencio na l . que proporciona la
mejor reso luci n posibl e. Las proyecciones de la circula-
ci n int racranea l y de la art eri a cart ida exte rna se revi san
en busca de es tenos is focal es irregula res. Las reas patol-
gicas pued en se lecci onarse pa ra co nfirm acin mediante
biop sia . En algunas ocasiones , los vasos afecta dos son tan
pequeo s que la a ngiogra fa result a normal. En es tos
cas os , para llegar al diagnst ico pu ed en ser precisas bio p-
sias de piel , nervios, mscu lo o de la arter ia temporal. de
manera alea toria . La confir maci n di agn stica es impor-
tante, puesto que muchas de las vasculit is responden a los
esteroides o a frmacos c itot xicos.
Infarto venoso
La oclusi n venosa es un a caus a infrecuente, pero impor-
tant e, de acci dente vasc ula r. De fo rma ca racter st ica , los
infart os venos os se producen en paci en tes ms jvenes que
co ns ultan por cefalea. dfi cit s focales s bitos y, co n [re-
cucnc iu. co n co nvuls io nes. Los facro rcs prcdisponcmcs
incluye n los estados tic hi pcrcoagul abi lidad. el embara zo,
la infeccin (diseminacin de sde el cuero ca bel ludo co nti-
guo, cara , odo medio o senos), deshidrataci n , men ingit is
e invasin di rect a po r un tUIllOI: Aunque la irr-igac in arte-
rial se encu en tr e intacta , el bloqueo de drenaje da lugar a
cstnss. desoxigenacin de la sangre y mu ert e neuronal. Lit
co ntinua pe rfus i n en el inter ior de los vasos les ionados y
ocluidos da lugar co n fre cucn cn a hemorragia. Puede
verse a fecta do cualq uier se no d ura l o vena cortical, pero
las m s [recu entes son las ocl usi ones del seno t ransverso
(lateral) , sag ital s uperior y cavernos o.
l lnbi t uulmcntc . se e nc ucnu-a presente un pa trn de
infarto he rnorrgico en la regin co rt ical profun da o sub-
cortica l, Estas lesio nes t ienden a ser redondead as, pudicn-
do dejar preservada part e del c rt ex adyacente , a difcrcn-
cia de las clsica s ocl us iones art eri ales en forma de cuil a
que se hacen ms gra nde s en las proximidades de la s uper-
fici e (Fig. 4.29) , Los infartos venosos tambi n pueden sos-
pccharsc cuando exi ste un aparen te infa rto qu e es concor-
dant e con un territorio arterial conoc ido.
El tro mbo venoso responsa ble pued e vers e e n la TC con
contraste directamcnt e como un defec to de rcplccci n e11 el
seno sag ita l superi or, el signo del del ta vaco (Fig. 4.30).
Este signo suele estar present e e ntre 1y 4 se ma na s tras la
ocl us i n del se no, pero puede fal tnr e n la s fases aguda y
cr nica de la e nfe rmedad . Las oclusiones de las venas
pe q ue as no se det ectan co n fia bil idad co n la TC. Se ha
descrit o una image n que s imula el signo del de lta vac o
hasta en el 10% de pacientes norma les, cuando se retrasa el
escner durante ms de 30 minut os tras la ad m inistraci n
de contraste. Pro bablemente, ello L' S el res ul tado de la difc-
renca entre el aclaramient o del co ntra ste tic la sangre y de
la absorci n del mismo por la dura, qu e produce un realce
de los mrgenes duralcs de un SCIl O venoso no rmal.
FIGURA 4.28, Cambios por is-
quemiu de peque os \ ' t SO S y
espacios p c r- iva sc u hu-cs e n la
edad a va nzada. El corte '1' 2 a xial
a nive l d e los ga ng lios basa les
mues tra nu nu-rosus <i n ' as de
hipcrintcn sidad . I.as : reas linea-
les rndinlcs proba ble me nte rc prc-
se tuun espacios de t e R p romi -
ne ntes al re d edo r de peq ue as
venus medul a res (/ al crblc) .
lr nnge n d e inve rsi n recu pe ra-
ci n con a tenuac i n de Ilu ido
( FLAIR) co ro nal q ue muestra
hipe rt ntc nsi dad indi ca ti va de
ghosis. Hmi tada de mancr a cxclu-
si va a las les iones isq u micas
ant igu a s y q ue Il O St' ven nl rcdc-
dor de los es pa cios pci-ivnscu lu-
rl'Sprominent es .
Enfermedad cerebrov8scular 109
combinaci n de la RAl CO II ( ' ( ' O de esp n con la veno-
gra fa RMes la tcn ica de imagen de elecci n para la eva-
luacin de las ocl usiones de los se nos venosos. En la RAl,
la trombosi s de senos venoso s se sospec ha cua ndo se pier-
de (,1 vuco (k, Fl uj o . venoso, y se co n fi r ma cua ndo se
observa un a u t ntico cogulo ( Fig. 4.29 ). En oca s iones . el
llujo \'l.' IlOSOlento. pero normal. puede darl ugar a sc nl en
el int crit n- de la s venus. un pot enc ia l fa llo de la Rfvt en el
diagns t ico de la ocl us in ve nosa . La vc nogra fa RM
puede ser de gra n ay uda cn los casos d udosos. Los proto-
coles de an gi ografa TC para todo el cerebro, modi fica dos
pa ra a adir un ra s t reo COIl u n re t ra so ligcrnmc u tc ms
pro longado t ras la inyeccin. tambi n ofrece una cxce lcn-
te eva luac in no invas iva de la enfer medad vc uosu. La
angiogra fta convenc ional se rese rva pri ncipa lmente. en la
actua lidad , pa ra los cas os de d if cil d ia gnst ico o cua ndo
se co ns idera la intervencin endovasc ular,
HEMORRAGIA
La hcru orragiu se produce c ua ndo se rompe una a r te ri a ()
un a ve na, pcrmi ti c ndo la sal ida a bru pta de la sa ng re
di rect ament e a l parnquima cerebra l o a los espacios su b-
aracnoi dcos. Aunque ex iste n pa t rones mixto s, es ti l cl a -
sifica r la s he morragias e n dos ca tegor as: la subaracnoi-
den y la poreuquimotosa. I.os es t ud ios de imagen so n
fundamen tal es pa ra dete rminar L'! o ri gen del sa ngra do y
pa ra mostrar cua lquier compli cac i n a soc iad a. La lnculi -
zac i n vcl patrn de la hemorraga ay uda n a predec ir la
identidad d e la les i n s u bya ce n te y a d ir igir e l est ud io
post (' rior.
Tcnicas de imagen e n la hemorr ag ia
Las helllOlTa gi as se detectrlll pOI" U II aument u de atcnua-
cin en la Te 'y pOI" pat rones co mplej os <.t e se a l relaciona -
dos COIl 1<1 o xidacin del hierro e n la Ri\-1. En a mbos casos,
la Iorrna ci n de l c();,g u lo. 'l ile pre se nta mucho me nos
s ue ro ( pOI' uu u c. l1l l' I1OS a gua ) q ue la sa ngre com pleta,
ta mbi n dcsc mpcu UIl pa pe! L' II los halla zgos de imagen.
La Tesin contraste contiua siendo la tecuca de eleccin
para la evalnaci n de 1II /l1 snspcclt n de ltenunragia.
Aunque . a ve ces , la sa ngre rcctc mc puede se r d if c il de
de tect a r en la RM de ru t ina , la se nsi b ilidad es e xcelen te
cua ndo se uti li za n sec uenci as FLAIR para la hemor ragi a
su lnuucnoi dcn y cua ndo S(' ut iliza n se cuenc ias de eco ele
grudi cnte TZ" para la parcnq ui matosn. La RM
es mej or que 1<1 TC pa ra la detecci n y carae tc r-i znci n de
la hemor ragia subag uda o cr nica ( Fig, 4.3) ),
La seal RJ\l ge nera da por la depende dela intcr-
accin complej a en tre el hc nuuocrit o. cl rnnt cnido de oxi-
geno. el t ipo de he moglohi na yel cs rudo q u mico de s us
su bu nidades port ado ras dc hierro. p l l ti xulur; co nte nido
pro tei co de cua lqu ier cogul o formndo c iurcgridad de las
membranas de los hemat es . EII I I'L. (;s tos . vl nu -c-aub-r u o
domina nt e es el es tado de 0 \ lda ci n ." la locali zac in de
los radicales de h k ' ITO (' 1\ re lacin con la hcmoglobi nn. La
hemoglobina oxigenada se convierte de manera secuencial
e n e l t iempo a des ox ih cmoglo hin a . mc tuhc mogfobi ua v
luego a hctu csidcri na. Las pro picdad e, magntkas de los
productos de degradaein resu lta nt es cambian los n. l n gC) S
de rc tajuc n RM <.1(' los prot ones udvaccmcs. lo que per-
mite detect ar la he mo rrag ia . Es fre c uente un pequeo halo
de edema c ircu nda nte en la Iasc xubaguda de la s hcuu u- tu-
gius pnrc nq ui nu u osux. q ue . e n ocas ioncs. han ' que la
interpret aci n dt' los cambios dl' s('i a l ha sta nt e ( ' O I1l -
plej a . Los csc nl'rcs dt' a lto ca mpo y la s sl' cucnci as dc L'(' O
de grmli l' nll.. t i<. nd(' n a 11I cj ora r la (k'fi nic i{)Jl dL' los pro-
ductos heml ic<ls su hagudos y crnicos, El patl n gelleral
dc ca mbios dc la IC\-' (.'Cm L' I I k'm)lo l' n UIl im::ln dI..'
1,5 Te s la se resu me e l1 la Tabla 4,4 ." e n la Fi g, 4 .32. Por
supues to . deter minados casos ind ividuales pUl'den va ria r
110 Neuforr8di ol og8

FIGURA 4.29. Oclusi n del seno venoso transverso co n Infarto venoso. A. Paci ente que se prc -
se nl con cefalea y convuls iones focales. La pri mera y segunda eco potenc iadas en T2 muestra n
una hemorra gia profunda en la n.. -gi n poste rio r del l bulo temporal izquierdo, con decantaci n de
un cogulo. el eefecto hcmatocrito (j 1t 'clw). Las int ensidades de sea l sugieren una ca pa de meta -
hemogl ohi nn o de deso xihcmogl ohina int racelul a r, con un so bre na dunte de me-tnhc moglobi na
cxu-accl uhu; Una pequea ...-untidnd de edema I"OJea a l hematoma. B. Imagen ax ial pot en ciada en
TI s in co n tras te, a tra v s de, 1a fosa post eri or, que muest ra hip crl nt envidad en (:1se no u-ansve-rso
izq uierdo (puntas de {lecha ), compat ible con un trombo qu e cont iene metnh...-mogloblua . C. Pro-
yecc n suhmc ntovrtex de, una angjogra fta bid imensio na l t iempo d e vuel o que confirma el flujo
normal en el se no transve rs o derecho. pe ro co n aus enc ia JI." flu jo en el izq uierdo.
de a lgu na ma ne ra respec to a estas gu as simplifi cadas ,
dados los mlt ipl es factores implicado s,
Una revisin de la ffsica y la qumica implicadas no per-
mite comprende r los co mplicados ca mbios de seal que se
observa n du ra nte la evol uci n de una hemor ragi a, Pa ra
ca mbia r las caracter st icas de la se a l de un teji do, la
hemorragi a tiene que afecta r la rel aj aci n T I o T2. Los
productos de oxida cin de la hcrnogl obina cumplen co n
esta premisa, dado qu e modifica n las propiedades ma gn-
ticas y la conformaci n molecu lar: El hierro en el interi or
de los productos degrad ados de la hemorragia ca mbia el
campo magn t ico focal efec t ivo. proceso co noc ido como
susceptibilidad magntica. Este ca mbio en el campo se tra-
du ce en una alte racin de la int ensidad de la seal por la
aceleracin o el enlentccimicruo de los ra ngos de relaja-
ci n TI y T2. Los cambios en la relajacin T I slo se pro-
ducen dentro de un interva lo muy est re cho (med ido en
angst rorns ), mient ras qu e los efccto s T2 pu eden verse a
dist anci as de milmet ros .
En condiciones normales, los hemat es circulantes co n-
tienen una me zcla ta nto de oxi he moglohiua como de des-
oxihemoglobi na . Durante el t rnsit o por el lecho ca pilar,
los tejidos ext raen oxge no de acue rdo con sus reque r i-
mient os metablicos , co nvirt iendo la oxihe moglobina en
Enfermedad cerebrovascular 111
e
FIGURA 4.30. Tr o mbosis del seno sagita l supcrfor con infar t o hcmor r gi co . Est e pa ci ente es ta -
ha recibiendo quimiot erapia por un lin foma cua ndo pn......cnt cef alea. encon trando....e papilcdcrna
en la l' "pll un c-in. Ln oclusi n vcuosn fue ocn slonadu. probablement e. 1)1 u de -hidra taci n. A. I...a Te
inici al co n conn-astc mue .... n-a UIl defecto d e rcpl ccciu cn el seno el sig ilOdel ..delt a vac o
(Ileclwl. :-':0 d e..' ll( tc' l ninguna hemorragia . Fue trat ado con un coauulann-s. pero un a se mana
la rd e presento un empeoramiento de la ce falea . B. La R:\I TI si n contraste de sl'g uimiellto mues-
u-a una hi pctiutc usidud con efect o masa e n el lbul o frontal derecho. ind icatva de un infarto
hct uorrgico (11t'l'lI/l l'l I Il 'mf {/ ). El vac o de flujo normal de l Sl' Il0 sngl tal superior ha vido susti tuido
po r U fI coagu lo hipcrlnt cnso ("'lIIfl .\ de Ill'cltll). La sa ngre hi pcri ntcusa vn T I indi ca la presencia de
mctnhcrnoplobna . e, La image n T I sug ftul confirma 1<1presencia dv l coagulo en e-l :-'l' IlO sng ttnl
superior (/) / IIlla,\ de 11t '(' /UI l .
112 Neurorradi ologi a
FIGURA 4.3 1. Te fre n le a RM e n la hemo r ra gi a parenquima-
tosa causada pur angtopatta amilni de. l.a TC muestra un hema-
toma agudo tal mi co derx..c ho con extens in al in te rior del asta
occip ital del ve rurfculo la te ral derecho (jlechus negras). Las
sec ue ncias T I y T2 eco de es pn r pido de rutina tamb in mues-
uuu la pre sen cia de UIl co gulo local (j lecJ/lls !J/CIJ/CllS) con me ta -
hcmoglobtnu cc n uul (hipct-in tensn 1."11 T I . hip oin tensa en T2), y
dcsoxi hc moglobi nn perif r-ica (ts olntc ns a e n TI , hipo in tensa e n
T2). Una im agen gra die nte de ec o T2* mue stra innu mera blcs
lesiones di minut as adic ionales rel ac ionadas con lo s e fec tos de
susccpri hilidnd en la hc mosi d erlna ant igua . Por su par te. la TC
muest ra u na les i n aguda con mayor facil idad, i nclu.... c uelo el
compone nte in uuvcn n-icular; mientra s que la Rl\l con secue nc ias
T2* caracteri za mejor los productos hem tic os. si endo ms preci -
sa para realiza' el diagn stico del amiloide.
desoxihcmoglobln a en el proceso. Ni ngu na de estas for-
ma s prese nta un efec to det ec tabl e e n la in tens idad de la
seal TI en las imgenes cl ni cas , pero pueden d ist inguir-
se por su efec to contra ri o en las im ge nes potenciadas en
T2 . La oxhenroglob ina es un compuesto d ia magn tico que
cont iene iones ferrosos ( Fc+
1
) . que se det ecta como hipe-
rintensidad en T2 (pa rt icula r mente, el pr imer eco). La des-
ox ihc moglobi na ta mbin co nt iene ione s Fe
2
+. pero es una
sus ta nc ia para magnt ica . La suscept ibilidad magn t ica de
la desoxihernoglob iu a ocas io na u n des fa se acele ra do de
los espin es e n la s imge nes en T2 o po tenci a da s <.. ' 11 T2*
( p. cj ., secuenc ias de eco de grudicg tc). que resulta e n u na
p rd ida de sea l. Por ello, la desoxihemogjobin es ltipnin-
eus a e n la s im ge nes pote nci adas Iucrt c ment c e n '1' 2.
Est os par rones de alt eracin de la se a l T2 se e ncuent ran
ocas iona lmente en las imgenes c lnicas de la hemo rragia
aguda . Es tos mi smos e fecto s de s usccp ubi clad rna gncu-
ca , relaci onados con el equilibrio de oxigena cin de la sa n-
gre, forma n las bases pa ra los mtod os de rn apeo RM f un-
ciona l ( regio ne s cerebra les act ivadas en una ta rea a unen
m s Fluj o s a ngu neo y oxihem oglobinn. de tect ndose
como un flIlI11e 11l0 foca l en la se a l T2*).
Cuando se produce tina hemor ragia , la oxihcmoglobina
se convier te en dcso xihcmoglobina a 1111 ritmo qu e depen-
de del pH local y de la presi n pa rci a l de oxge no. Es to
tiene lugar en el curs o de hora s e n los he ma toma s pa ren-
qu i matosos pero puede reta rda rs e cons idera ble me nte
cua ndo el LCR, que co nt iene ox ge no , rodea a la sangre en
el es pacio su barncno idco. Esto puede exp lica r po r qu la
sangre recie nte s uba racnoidea es re lati va mente difcil de
det ectar en la RM de r u ti na . per-o se d et ec ta bie n co n la
image n f' LAIR (la se a l no q ueda s u pr i m ida e n el LeR
s a ngu in o le nto). En los he ma toma s parenqu i ma to so s ()
extraaxia les. la progresiva oxi dacin de la hemoglobina da
luga r a la for maci n de rnctuhcmoglobina . una sus ta nci a
para magnt ica frrica (Fe
J
) . Esto ocu r re a lo la rgo d e
va rios das , para lel ame nte e n el t iempo con la lis is de los
hema tes .
La me ta hemogl o bina ca usa una marcada ace le ra ci n
de la relajaci n TI . lo que ocasiona una se a l brillant e en
T2 ( Fig. 4.8A). Este acort amient o de T I se prod uce tanto
CO Il la hemoglobi na intra cel ular como con la extracclul a r,
La influenc ia de la mela hemoglobina en la re lajacin T2 es
ms complica da, y depende de que sea int racelu la r o extra -
cel ular. As. la meta he moglobina conten ida en e l int eri o r
d e he ma t es int a ct os es ca pa z de es ta b lecer grad ie ntes
loca les e ntre la s c lulas y los pro tones que se enc uentra n
en el ex teri or; Est a suscept ib il idad magnti ca da luga r a
una p rd ida de se a l T2 . Despus de la lisis cel u lar, la
rneta hcmoglobina se di spersa en el agua tisu la r, se p ierd e
el grad ient e y se ve una relaj ac in 1"2 s imila r a la del LCR.
Por ta nt o , las imge nes potenciadas e n T2 de los hcnuuo-
ma s subag udos presentan u n e fec to hcuuuocrtt o : una
ca pa de pendi e nte de la s cl ula s in ta ct a s 'l ile mues tra n
una hipo int ensi dad ). un sobrc nadantc de plasma que cvi-
dcn cia hiperi ntcnsidad (Fig. 4.29Al.
La pos ter-ior ox idac in de la hemoglobina y la degrada-
c i n de la molcula d e gl obina da lugar a l a c mul o de
hemos id erina en los 1i sosoma s de los ma crfa gos . La
TABLA 4.4 Evolucin de la hemorrag ia por RM
Tiempo Hemates Estado de la hemogl obina Seal T1 Seal T2
< 1dle Intactos Oxihemoglobina iso/hipo hiper
0-2das Intactos Oesoxihemoglobina iso/hipo hipo
2-14dias Intactos Metahemoglobina !intracelular) hiper hipo
10-21das lisados Metahemoglobina textracelutarl hiper hiper
~ das lisados Hemosiderina/tertitina iso/hipo hipo
FIGURA 4.32. Evo lucin bi oqumica
de la hemorra gi a . En los primeros
minu tos de la hemorragia. un hemat o-
ma est co nstituido por hemat es intac-
tos que contienen oxihemoglobi na. Con
el paso de varias horas. el cogulo
empieza a ret raerse. y la hemoglobina se
tra nsforma de oxihe moglobi na en des-
oxihe mogloblna , y luego a met a hemo-
globina. Esta lt ima t iende. con el paso
del tiempo. a disponerse en un a nillo
que converge desd e la periferia hast a el
centro . La lisis de los hema t es libera
mctahcmoglobina en e1 lfquido ci rcun-
dante. Los macr fagos degradan los pro -
duetos frricos en hemosi derin a y ferri -
tina. dejando una man cha en la peri feria
de los hema tomas a nt iguos . (DI: Atla s
SW. Magnct ic Resonance Imaging of the
Brain and Spine. New Yor k: Raven Press.
1991; util izado con penniso.)
Enfermedad cerebrovascular 113
o
Hemates ([)
Fagocitos con ferritina
y hemosiderina
11I
Oxihemoglobina
O
Plasma O fluido

no paramagntico
Desoxihemoglo bina
..J.
11I
Metahemoglobina J. Edema
-
CJ
hemosiderina produce la mancha de coloracin oxidada
en los lmites de un hemat oma anti guo. que se pueden ver
macroscpicamente en una ciruga o en la a utopsi a, incl u-
so a os despus de un evento hemorrgico. Est a es una
sus ta nci a paramagnti ca que contiene io nes frricos
(Fe " ) y que es insol ubl e en agua . Como res ult ado, la
hemosiderina no muestra efe ctos T I a preci a bles, pero s
un ac o rt am iento muy not a bl e de T2 (hipointe ns idad) ,
dados los efectos de s uscept ibilidad magn ti ca (T2*).
Habitu alment e, un rea de hemorragi a anti gua se ver
excl usiva me nte como atrofia en la Te o en T l . pero la pre-
senci a de un borde hipoint cnso a lo largo de s u lmite en
T2 indicar su ori ge n hernorr gico. Ocasi onalment e, las
hemorragia s s ubaracncidcus im portan tes o rec urrent es
dan lugar al depsito difuso de hemoside ri na en la super-
fici e ce re bra l. un a co ndicin co noci da co mo hemosidero-
sis superficial (o siderosis snperticial ).
Hemorragia subaracnoidea
El espacio subaracnoideo es el co mpart imento ocupa do
por LeR qu e rod ea a los vasos sa nguneos y que comunica
con el sistema ventr icu lar. La rotura de un aneuri sma es la
ca usa ms frecue nte de hemorragia subaracn oi dea (HSA).
Las MAVdel cerebro o de la mdula es pina l y las malfor-
maci ones vasculares que implica n a la dura tambin pue-
den ser ca usa de HSA. pero ha bit ualme nt e e n co mbina-
ci n con hemorragia pa renquimatosa o subdural,
respectivamente. Los vasos sanguneos previa mente nor-
males tambi n pueden r-o m pcl"Sc en el espacio s ubara cnoi-
deo c ua ndo son les io nados por- drogas. t ra uma t ismo o
disecci n. La li SA ta mbi n puede producirse, ocasiona l-
mente. en pacient es con t ro rnbocit openia marcada ti otras
coagulo pat as gra ves,
Los pacient es con aneuri smas pueden desarrollar snto-
mas atr ibui bles al propio sangra do o bien al efec to masa
loca l. La ce fa lea s bita e int ensa es el s nto ma ms fre -
cuente de la rotu ra de un a neuri sma, descri ta e n ocasiones
por los pacient es como el peor dolor de cabeza de su vida.
Los a neur ismas no rot os o los aneuri smas con hemorragia
ci rcundante limit ad a tambi n pueden ocasio na r UI1 efecto
masa significat ivo, con o sin cefal ea. En este sent ido. las
prese ntaci on es clsic as so n la parl isis del te rcer par cra-
neal un ilateral , ocasiona da po r un a neurisma de la art er ia
co mu nica nte post eri or; el s nd ro me del se no cavernoso.
ocasionado po r un aneurisma de la art eria car t ida inter-
na/p arasel ar, y el sndro me del quiasma pt ico (defecto
vis ua l biternpo ral ), ocasionado po r un ane uri sma de la
a rteria co munica nte anteri or,
Un paciente qu e se presenta co n una HSA es muy pro-
babl e que sea portado r de un a ne urisma co ng nito (e n
frambuesa) roto (Fig. 4.33). El 1-2% de la pobl aci n tiene
aneuri smas. que se creen producidos por la a use ncia con-
g nit a de la med ia art eri al, Pro ba bl emcntc . muchos de
es to s a ne ur ismas pe r ma necen nsintorn ti cos . pe ro los
mayores de 3 a 5 mm se encuentra n e n si tuaci n de riesgo
de rot ura. Los aneuri smas e n fra mbuesa suelen present ar-
se e n las pro ximidades de los punt os de bifurcaci n del
114 NeurorradiologiB
"
FIGURA 4.33. Aneur is mas rotos d e la a rteria com unicante a nt e r io r . A. Este hombre de 2 1 uos
hi zo una p rdida de conc ienc ia Fulminan te inmedia tamente despus de es nifa r una ra ya de COL'l-
na . La TC sin contra ste muest ra sa ng re en la cis ura intcrh cmi sfri ca y 1,. ' 11 las po rci on es dec lives de
los ventrc ulos latera les. La sangre en los ven tr culos. cisternas u ocupando los surcos es subnrac-
uoidca por definici n. B. Visi<'lI1 l atera l de una angiogra fa di gi ta l por sustracci n que muest ra un
gra n an eurisma de la arteria comun ican te a nterior Ulec/w) . En m s de la mitad de los adictos a dro-
gas co n hemo rragia in tmcrancal SI.' encuentra un a neu r isma o una malformacin a rt ct-ioveI\()Sa .
e y 1> . Angiogmfta TC de un caso si milnr que muest ra u n ane urisma 1'010 (flecluu blancas } e n
rL'COIl SI I1ICci o nes gruesas bidimens ionales sa gita l ( e) y co ro na l ( D),
pol gono de \ Villis (8510 ), mientra s que el 15% surge en el
tf...rriLori u vcrrcbrobas lur. Las loe..-a lizaci o nes frec ue ntes
incluyen las arterias co munic..mtc a nterior (330/0), cerebral
med ia (30%) , co mun ica nte posterior ( 25
0
m) y ba sil a r
( 10%) , Con me nor fre cuencia. las implicadas so n la arteria
oft lmica, la ACI cavernosa o la ACPI. Cua ndo se ve n
ane uri smas de las ramas d ista les , debe co nsiderarse la
posibili dad de UIl traumatismo previo o de una infecci n
sistmica (p. ej., endocard iti s bactc rin na con a ne urisma
rn ic tico ). Otras co ndi cio nes asociadas con I<)S an euris-
mas incluyen la atcrosclcrosis. la enfermedad [ibro mus cu-
lar y la e nfe rmedad poliq us tica renal. El rrat a m icn to
depe nde dc la s it uaci n cl nica y de la loca li zaci n y el
tamao del aneuri sma. Las opciones tera p ut icas incluyen
el pinza miento quirrgico. 1..1 cmbolixaci n co n una espi -
ral cndovasc ulnr y las co mbina ciones de a mbos (Fig. 4. 34).
Incl uso las gra ndes li SA agudas que se ven co n fac li-
dad e n la TC pueden pasar completame nte desape rc ibidas
e n la RM co n eco de es pn de ru tin a . La Te presen ta una
sens ibilidad superior al ~ m pa ra la det ecci n de la l iSA
agud a , proba blemen te de bido al a umento de den sdad de
la sangre coagulada . La ut ilizaci n de sec ue ncias FL\ IR
e n la RI\'1 puede mejorar la defin icin de la sang re rcci cn-
te, pero la TC sigue co nsider ndose la tcnica de image n
de elecci n cuando los hallazgos cl nicos sugieren la posi-
bilid ad de un" HSA ( Fig. 4.34). Las HSA pueden ser bus-
t ant e difci les de det ect ar, incluso po r la TC, c ua ndo el
hcma t c rit o del paci ent e es bajo, la cant idad de hcmo rra-
Enfermedad cerebrovascular 115

I
FIGURA 4.34. Tra tam ie nto con es pir a l e udovascula r de un uncurl sma d el e xt r emo de la a rt e-
r a hasilar. ESh.. ' paciente (h." 36 a o s SI." presen t con un a cefa lea intensa . A. Una Te sin co ntra ... u-
muestra una hcrnorrugiu su bnruc not dcn promi ucu tc en h. f O S 1 iuterp cdunc ulnr (j It'c/lll s) v a lo
la rgo de las ci sternas de la base (puntas de {lecha). B. La hemorra gia subaracno tdea pasa de sapcr-
ci hida 1.. "0 11 frecuenc ia en las scc nc ncins R,\ '1 de rut ina , pero es fcilmente visibl ..' en la ima gen 1'2
con invers in compatuciu con a tenuaci n de fluido (FI.AIR) (jlt"c/Id... blancasl. C. Augiografia 1.. ' 11
proye cci n Fronta l de una inyecci n de la ver tebral izquierda que muest ra II n an euri sma del cxtrc-
1110 de la basi lar (fh'c//(/) . D. Angiogra ffa despus de la colocacin cndova sculnr de es pi rales de pla -
lino desplega ble clccrrol iticn me ntc. Se a precia la o bliteracin del a neu ris ma (/lecha...I. con prcscr-
vaci n d e ];s ra mas arteriales a d Y.KI.' IllI..' S.
116 Neurorradologa
gia es peq uea o exis te un re t raso e n la exploracin. En
es tos casos, la det ecci n de hema tes o la xa ntoc ro mta de l
LCR en la puncin lumba r pue de ser la nica mane ra de
confi rma r u na sospec ha de USA. Las loculi zaciones con
mayor sens ibilida d para busca r una li SAen la TC so n las
porc iones decli ves de los es pacios subc racnoidcos. donde
la grnv cd ud ocasi o na q ue la sangre se depos ite: la fosa
inte rped u ncula r y los extremos post e ri ores ti c las astas
occi pi ta les (Fig . 4.35). Es import ante rea lizar la explora-
ci n precozmen te, dado qu e la di soluci n de la sa ngre sub-
aracno idca red uce la sensibilidad de la TC a un 66% e n el
tercer d a.
Alrededor del 15 a l 20% de pacientes co n hemor ra gi a
subarncnoidca prese nta r n mlt iples aneurismas. Dada
esta multiplicidad, se requi ere un ATC o una a ngiografa de
cua tro vasos en la eva luacin inicial. Aveces se requiere n
proyecci o nes es peciales o man iobras pa ra vis ualizar e l
a neu risma ca usa nte ( p. ej ., compres in de la ca r t ida
comn opuesta pa ra re llenar la a rt eri a co municante a nte-
r io r). Cua ndo es t n present es mlt iples ancuris mas, el
mayor de ellos o e l ms irregul a r, el que present a efccto
masa , es intraancuri sm rico o mues tra un ca mbio e n las
exploraciones se ria das es ms probable qu e sea el cu lpa ble
de la li SA" La ATC se ha co nvert ido en una tcnica de cri-
bado de pr imera lnea para la evalua ci n de la HSA y, en
al gu nos ce ntros, pr cticamente ha sus tit uido la angiografa
diagnstica. La ARM an no ha demost rado fiabilida d para
la eva luacin prima ria de un paciente con H5A. La combi-
nacin de la RM y de la ARM probabl emente detec ta la
inmen sa mayor a de ane uri smas superiores a 3 mm, lo que
la co nv iert e en un a herrami enta de cri bado elec tivo ra zo-
nabl e para algunos paci en tes co n alto riesgo (a ntecede ntes
fa mil iares pot ent es, enfermedad r ~ n l pol qu stica. etc.).
La locali zaci n de la sa ngre en los es pacios s ubaracnoi -
deos se correl aci ona, u n q u ~ ma nera imperfect a, co n la
loca liza ci n del a neurisma rot o, puesto que la sa ngre sub-
a racnoidea pu ed e deposi tarse dependie nd o de la mi sma,
En oca s iones . un cogulo pa re nq uimatoso rodea el lugar
de la hemorragia o pued e verse un tro mbo en el interior del
propio a ne uris ma" Cua ndo una TC de ru t ina muestra una
li SA, la ATC pu ed e real iza rse de numera in med ia ta para
det ect a r el a neuris ma, cua ndo el paciente an se encuen-
tra en el escne r. En ocas iones. en el curs o tic un os pocos
d as, un foco de met a hemoglobina pue de se alar el luga r
de la hemorragia e n la RM. A menos que se tra te de una
HS A mas iva o que se haya produci do u n resa ngrado, la
sa ng re su ha ra cnoidca suele result a r invi sible cn la TCe n el
curs o dc un a se ma na.
La evaluac in y el tratamiento de una li SA por aneuris-
ma han ca mbiado cons ide ra bleme nte a lo largo de los lii-
mos 10 uos. corno resultado de la difusi n de la ATC y de
la embolizaci n con es pirales cndovasc ulares, Aunqu e los
a ne uris mas fcilment e acces ibles a la ci ruga pu eden tra-
ta rse mediante el pinzamicn tc a bier-to tra diciona l, el trat a-
mien to endovasc ulur ha demostrado presentar un a menor
morb ilidad y mort alidad glo bal. El tra tami ent o preco z
permit e un tratami ent o ms enrgico del vasoespasmo,
una complicacin muy temida que se presen ta a los pocos
d a s de la HSA. Es tas cons ideraci ones ha n dado luga r a
que muchos Centros estud ien todos los cas os de HSA ut ili -
FIGURA 4.35. Hemo rrag ia su baracnuidea ( lIS,\) s u t il con Te. Las reas ms se nsibles para la
det eccin de un a li SAson las pa rt es ms decl ives de las <I slas occipi ta les (A. /lechas ) y la fosa nte r-
ped uncular ( 8 . IIte/w) " El pl exo coroidco del a n-iodel ventrc ulo la teral (A. CP) aparece de nso, en
condic iones normales. por calc ificacin o rea lce. La localizaci n no decl ive tic! mismo lo difcrcn-
cia de la hemorragi a.
zando ATC, segui da de a ngiogra fa en los casos complejos
o cn aquellos en los que sc plantea la inte rvenci n cn do-
vas cular. Las reconstrucci ones ATe bidimen siona les o tri-
dimensi o nal es de los ane uris mas pueden ay uda r a se lcc-
clona r y planear los proce d imient os quirrgico s . ova sean
abi ertos o cndov nsc ularcs .
Los es tudios de seguimiento son una part e int egral de la
evaluaci n de la HSA. La Te ini ci al, o bien la de seg u-
mi en to, puede mostrar una hidrocefalia co munica nte qu e
pu ede requerir una vcnt ri cul ost orn a o un shunt. La post-
bi lidad de episodios de rcsa ngrndo se evala medi ante la
TC sin contrast e. En los pac ientes co n elevaci n de la prc-
sin intracranca l o con vasoes pas mo, pued en verse infar-
tos, siendo el hall azgo patol gico prin ci pal cn los paci en -
tes qu e presen tan un det er ioro en el curso de la evo lucin
ele un li SA. La angiografa postrata rnicnto se uti liza pa ra
evaluar la adec uaci n de la locali zacin de los clips y para
descart ar el vasoes pus rno. Pa ra el se guimie nt o de los
aneuri smas cmbolizados co n es pira les puede utilizarse la
angiograf'a o la ARM.
Hemorragia parenquimatosa
La hemorragia irura pa rcnquirna tosa primaria se produce
co mo resultado de un sa ngra do di rectame nt e cn el in te-
Enfermedad cerebrovascu/a! 117
r ior del pa rnquima ce re bral. o se incluyen e n csta sec-
ci n las hemorr a gi as tra u m ticas . puesto qu e se tratan en
el Ca pt ulo 3. La hemorra gia parenquimat osa presenta
-
un a mayor mort alidad que los infartos, pero , tras la recu-
peraci n. dej an,nen os dfici ts que un infart o de similar
tnmno. Esto es debid o a que la hemorragia tiende a des-
ga rra r y despla zar el tej ido ce re bra l. pero pIIL''.!e reabsor-
berse. Un infarto del mi smo tama o co nsti tuido por
neuronas muert as, ms que por neuronas merament e des-
plazadas. Los principal es diagn st icos d iferenciales que
plant ea una hemorragia parenquimatosa son la
gia hlpcrt cnsi vu, las mal for maci ones vasculares , los efcc-
to s de las d roga s , la a nglopaun umi loidcn y los tumores
hcm on-agfcos.
Ilent urrugius hlpert en sivns. Se presen tan en el puta-
mcn (35 al 50%) , sus ta ncia blan ca s ubcort ica l (30%) , cerc-
belo ( 15%) , tl amo ( 10 a l 15%) y pro tu berancia (5 al 10%)
(Fig. 4.36). Se supo ne que, al igual que e n los infartos lacu -
na res . el pri ncipal Facto r pat ol gico prcdi sponcntc es la
lipohialinosis de los vasos, a unque los aneuri smas miliares
tambi n pueden dese mpe ar un papel. Las hemorragias
hipertcns ivus peque as pu ed en resolverse co n peque os
dficit s. Las hcmorr u gi us e n la fosa posterior; aq uell as con
gra n co mpo ne nte (k, efec to masa o las qu e se ext iende n al
siste ma ventri culnr present an UI1 peo r pronstico.
FIGURA 4.36. Hcmor ruga hipc r te ns tva del put amen con r ea lce a los lO d as. El es tudi o prc-
co ntrast e (A) muest ra un gra n hematoma centra do en el putamen izqui erdo. La calcifica cin densa
de los plexos l'ol"Oidl'os (CP) dc lu gl ndula pi ncal (P) y de la hab nula (11) no de ben co nfundirse
con un a extens in inuuvenu-cu lur de la hemorra gia. Resulta evidente un moderado efecto masay
una pequea ca nt idad de ede ma circunda nte. Est e hemat oma de ori gen beni gno se ve rodeado por
un an illo de realce (8 ). probablem en te debido H la c psula vas cular; Los Infartos en rcsoluciu v las
hemorragias suelen 1110 sl r :lI' real ce en la fase subag uda.
118 Neurorradi ologia
Las mutiormaci ones vasculares so n un a e..tusa mu cho
menos Frecuente que la hi pert e nsi n. pero deben desca rt a r-
se , especialmente en paci entes j ven es. Las mal formacio-
nes vas culares se de sarrollan siguiendo una co nexi n vas-
cular cong nita anormal que puede aumentar de tamao a
lo largo del t iempo, La frecuencia relativ. de las malforma-
cie nes vasc ulares como causa de hemorragia int racmncal
es de alrededor del 5%,. Existen cuatro subtipos princi pales:
MAV, malformaciones cavcrnomatosas. tclangicctasias y
ma lformaciones \'CIH)saS,
Las llltll(orllwc;oll es art eri o venosas son las rna lfor-
macioncs vasculares ms [recuentes del cere bro. Las
est n co ns riruidas po r un ovillo de a rterias direct a mente
co necta das a venas , sin la existencia de una re d capi lar
intermedia. Entre el XO y el 90'ft> de la s mismas son supra-
tentorialcs, pero pue de a fec tarse cualquier rea. En la
mayora de paci en tes se inician co n hemorra gia o convul -
siones. Las MAV pre sent a n un riesgo de hemorragia de
ent re el 2 y e! 3.4', "1I1 11411, pero es te riesgo puede doblarse o
tri plicm-sc en el pri mer afio trns una hemorr agia inicial. El
t ra tamiento depende de la edad del paci ente, de los s nto-
mas y del cri terio del mdico . Pueden des empe ar un
pa pe l en el tra ta miento de la embolizacin, la ci ruga y la
radiotera pia.
L41 S "' AV no rotas npnreccn , cl sica me nt e. como un
ac mul o de vasos engrosados con efecto masa (Fig. 4,37).
La Te sin co ntraste mues t ra un a lesin de baja a rc nua-
ct u. 41 VCCl.'S con evi de nci a de ca lci ficaci ones , La RI\,
muest ra vacos de fluj o o pnu-oncs de flujo complejos que.
en ocasiones, dan lugar a artefactos en h, direccin cod ifi-
cada por la fase, La s imgenes pot enciadas CIl T2 o Tl *
,
pueden mostrar hipoirue nsidad (.'1\ las \1AV, lo q Ul.' rept-e-
senta un signo de hcmOlTag.lt previ a . COII dep sito de
hemosider ina . El cont raste intr avenoso suel e dar lugar a
una marcada intensifi caci n de la AIAV. que permite un a
mejor visu alizaci n ocla misma, tanto l.'11 la Tel'I H1lO en la
RM . An alejadas del ni do de la MAV, las art eri as afe-
rent es y las venas de dre naje pueden present ar un nume n-
ro de ta ma o impre s iona nte. Alrededor del 10% de las
.\l A\' desarrolla un a neuri sma asoci ado, gcncra l mcurc en
la arteria aferent e. lo" angiogralta si gue sie ndo la t cn ica
definitiva para la evaluaci n de la anat omfa vl a din mica
de los patrones de flujo de las
La s .\ l AV pueden se r di ftciles de det ectar de 11141I1l.' ra
precoz tras la hemorragt a . Ocnsiona lrnc ntc . 1<., ,\ l A\' se
obli tera espont neamente en el momento de la ro tura ,
pero con mayor fre cuencia es el hema toma rcsuf .. IIlIt,.' el
que compri mc v oscurece muchos de los vasos rest antes .
Los estudios con co ntraste pueden identifi car a lguna pUl -
ci n intensi ficada de un a malformaci n vas cul a r
l e a la he mo r ragia. Habituulmcntc, la hemorragia aguda
no capta co ntraste, a menos que exista una malformacin
vascu la r asociada . Un hcmntomn subag ud o de cualqui er
ca usa puede intensifi carse, dada 1" c psula vas cular que lo
rodea , po r lo q ue no debe r a co nfund irs e con un a MAV
(Fig. 4.36) .
FIGURA 4,3 7. .\t.aJru nna ci ll a rter 'io ve nos a Ir o u tul d e recha , Se real iz tina Rl\l por ce fal eas.
t\. El co rte axi al pot enciado en T2 m uest ra tina gra n lesi n Fronta l derecha (ITte/m) con till a mezcla
compleja de.' hi pcrintensldad y de hipoint cusi dad ocasionada PO' "Ilujo t urbulento. Un vaco d e flujo
tortuoso en di recci n a la linea media ind ica una grun vena de drenaj e tpnn tas dclccho l. B, La
angio grarru por sus tracci n digital en 1.1proyeccin lat eral (Inyecci n en la arteria cunulda iutcr-
nu) dibuja el gra n ovill o fro ntal (jIt'ella) y la vena de d re naje tortuosa (pun tos de lit-e/m),
Las m uliormacio nes cavern om atosas so n vasos sinu-
soi dales de pared fin a (ni arte ri a s ni ve nas) q ue pued e n
present a rse con convu lsiones o con pequeas hemorr agias
parenquima tosas. Es tas lesi ones puede n ser asinto rn ticas
o present a rs e con un pa trn fa milia r: La TC y la a ngiogra -
fa s uelen ser normales. La RM muestra una lesin ret cu-
lada , fr ecue nte me nt e con int ensi fi ca ci n , co n u n ha lo
hipoin tc nso (hernosiderina) e n T2.
Las malfo rmaciones \ 'eIlOSl I S (tambin deno mi nadas
anoma las del desarrollo \'enoso o angiomas \'eHosos) son
venas con una a nomala cong nita, que drena n el cerebro
no r mal. Se o bse rvan en el 1-2% de pacientes es tu diados
co n RM con contr-aste . pero pueden pasar desa percibidas
fcilmente en la TC o e n la RI\1 si n contraste . La prese nt a-
cin clsica es la de u n complejo ve noso es t rella do, co n
inte nsificaci n, que se extiende a la s upe rfici e ventri cular
o co rt ica l. La a pa riencia en la RM con contraste s uele ser
diagn st ica . po r lo que ra rame nt e es preci sa la angiogra-
fa . Aunque las ma lformaci ones venosas pued en sa ng rar,
el trat amie nto es controvert ido, dado que con frecuencia
se en c uentran e n pacient es asinto mt icos, re presentando
a menudo el (mico dren aj e venoso de un a re gi n ce rebra l.
Las telangi ectasias so n vasos capila res di lat ados que
suel e n di agnosti carse e n la a uto psia. Suele n ser lesiones
pequeas, solita rias que se e nc ue nt ra n inci denta lme nte en
la RM. No preci san ningn trat a mient o.
lHal(on uClciolles cere hro vascn lares ocultas. No siem-
pre la Te y la RM di st inguen de manera fiable e nt re es tos
subt ipos de malformaci o ne s vascula res pequeas, a ng lo-
grfica mente OC UItIS (ec rt pt icas ). El t rmino ge n r ico de
malfonnaciones cerebrovascu lares ocultas se ut ili za pa n)
descri bir las te langiec rasias. ma lformaci ones cavernorna-
tos as y peq ueos MAV t rombosados. Las mal formaci ones
arteriovcnosas oc ultas suelen se r invis ibles en la TC, pero
pued e n de tect a rs e co mo una peque a rea de cal ci fic a-
cin. En la RM debe r a sospccharse u na rnal formuci n
cercbrovascula r oculta cuando se observa una sea l foca l
het e rogn ea (sa ngre aguda o subaguda) con un hal o de
hi pointcnsidad (hcmosideri na) (Fig. 4.38). Las malformaco-
nL"S \ 'CnOSlS pueden pro porc i on ar drenaje a mal form acion es
cerebrovasculares ocult as, pero no deberan verse vasos
aferentes. A menos q ue se haya roto recientemente, una
malformacin cerc bro vasc ular oculta no deber a m o str a r
efecto masa ni edema. Si se cumplen todos estos c ri terios,
puede obviarse la angiografa convenciona l.
Hem orragia causada por coagulopatias. La hernorr a -
gia in tracraneal tambin puede produci rse de bido a d is-
crasi a hema tolgica . La a nticoagulacin oral cr nica mul-
t iplica po r oc ho el r-iesgo de hemorragi a in t ra craneal . La
asoci acin es part icul a rme nte ci erta cuando los pa rme-
tros de la coagulac i n se extrali m it a n de los l mi tes tera-
pu t icos recomendados.
Ilemorrugia asociada a drogas . Los f rmacos s impa t i-
comirn ricos parece n ser una prueba de es t rs efec t iva (si
no es intenci o nada) para la presen ci a de anomalas vascu -
la res ce rebra les ( Fig. 4.33). Las drogas co mo las a nfeta mi-
nas o la coca na se han asoci ado frec uen te me nte con
he mo rragia im racraneal. Los s nto mas se desarroll an
entre minutos y horas t ra s el co nsu mo de la droga . La
pat ogen ia puede es tar relacionada co n un a hi pert ensi n
Enfermedad cerebrovasc ular 119
FIGURA 4.38. ll.1a)fonna ci n cercbrovascu lu r oc u lta p n n fina .
Image n T2 ax ia l q UI! muestra UIl an illo foca l de hipoi ntcn sid ad
marcad a, con una di screta hipctintcn sid,ul central (Jlt'cJUI ). El ani -
llo ind ica la deposici n de hcmoxidct-ina . y el ncleo corresponde
a los product os hcmti cos s ubagudos o al pa rnqui ma anormal
rel acion ado co n los vasos a nmalos ,
transitori a , o bi e n co n ca mbios vasc ulares se meja ntes a la
a rteri t is de la periart e r it is nodosu. Il as ta el 50 % de los
adictos a d rogas que sufren una hcmorrngin in t ra cra neal
present an un ca us a es tru ctura l subyacente. co mo un aneu-
r isma o una MAV.
La angi opat ia urn ilo ide o a ngiopata co ngof tl i cu- es
una ca usa de hemorragia Intmcranca l. frecuentemente de
nat uraleza lo bula r, que se est reconoci endo co n inciden-
cia creciente. Se cnructct-iza por la presencia de depsitos
a rni loides e n la media y adventic ia de las art er-i as co rti ca-
les leptorn enngeas de pequeo y mediano tamao. o se
asocia con la amil oidosis vascular si s t m ica . Esta angio-
pa ra afect a de manera caractctfstica a personas ancianas.
La incidencia obse rvada e n (I S a uto psi as aumenta de
manera notable , oscilamio desde \.,180/(1 en la s pt ima dca-
da hast a el 22 al 350/ 0en la oct ava, 40/(1 e n la novena y 58%
en las personas mayores de 90 aos. Ra ramente se encuen-
tra en perso nas menores de 55 a os. La nngi opatta arn iloi-
de cerebral se asocia con demencia sen il progres iva en
cerca del 30
0
mde casos. La h ipe rtensi n sist mica es fre-
c ue nte en este gr u po de edad . pero 110 se rel aci o na de
mane r a d irecta co n la angiopa ta ami lo ide. En algunos
casos, pu ede ' CI "SC afectacin mult ilocal genera lizada . par-
ticu lartncnt c cuando se uti liza n secue ncias R/\1 pot encia-
das c n T2* para hacer ~ \ s visi hlcs las he mo rragias an ti-
guas . La a ngio pa t a a mlloidc dcbcrfu tene rse pre sente
cua ndo sc va lora a un pac ient e auciano. Irccu cn rcmen re
co n demen cia . que St' prese nta con lu-morrugias supe rfi-
ciales nu evas o recurrentes , I.os microsa ugmdos ami loi-
deos preexiste nt es ta mbi n puede n se r un a fue nt e subva-
cc ntc de hemorragia pos trombli si s . e n algunos casos.
UD Neurorradrofugfu
FIGURA 4.39. Met st asis hermu-rgfcas. Paciente con ca rci noma de clulas pequeas del pulmn ,
que consulta por co nvulvio nes de nueva a pa r-ic i n. La Te prcco ntrastc (A) mues tra una masa
hemorrgi ca redondeada en ellbulo fro nt al derecho. con tina ca pa de efecto hemntoc ri to (JIt .
clu, Un ma rca do edema de la sus tancia blanca rodea a la lesi n. y dicho edema se aprecia tambi n
en el lbulo occi pital derecho. La Te poscomra st c (B) muestra un a ni llo de realce irregu lar de la
lesi n hcmorrgica. identifi cndose un segundo foco en ellbulo occipi ta l. El gra do de ede ma clr-
cunda ntc. el realce foca l e i rregular y la d istr ibucin no vascular s ugieren el dia gnst ico de met s-
tasis, y no de accident e vascul ar".
. TABLA 4.5 Car acter sticas de las hemorragias intracraneales
ben ignas e n compar aci n con las mal ignas
de an illo de int en sificaci n (Fig, 4.36). Ta nto las hemorra-
gias agudas como la s neopl as ia s hcrnorrgi cas pueden
ocasionar un a reacci n edematosa, aunque en el caso de
los tumores, el edema es ms promi nente. En una hemo-
rragi a int racranenl hipert ensiva , el edema deher a empe-
za r a resolv erse en el curso de tina sema na . mient ra s que
en presencia de una neo pla sia , persiste . En ca so de un
hema toma beni gno en re so luci n. ent re 2 y 3 semanas
desde el sa ngra do. e n la R1\'1 empieza a desa r roll a r se un
a nillo completo c ir cun ferenc ia l de hcmos dcri na. En el
he matoma asociado co n un t umor; este a ni llo de hcmosi -
dcrinu pued e se r incompleto o esta r ausent e. Es tas ul es
caracters ticas diferenci ales se resumen en In Tabla 4.5. En
ocasione s, cua ndo los hall azgos so n ambiguos. una explo-
raci n de seguimi ento entre 3 y 6 semanas des pu s clarifi-
car el di agnst ico, obviando la necesi dad de una bio psia.
MAV; malformacin erteriovenose.
Hemorragia primaria frente a
neoplasia hemorrgica
Los t umores int ra craneal cs son una caus a bi en reconoc-
da , aunq ue po co fr ecue nte , de hemorragia intracraneal.
Dan cuenta del 1 2/(J de las hemorragias en las series
nc crpsi cas, y del 6 al 100/ 0 de los casos en las series cl ni -
cas -mdiol gicas. En 1..1 pat ogeni a de las ne oplasias hcrno-
rrgicas pueden est ar impl icadas la ne crosis tumoral. la
invasi n vascular y la neovascul arizaci n, Los glio blasto-
mas son los tumores primarios cerebrales que ocasionan
hemorragi a co n mayor frecu en ci a, m i en t ra s qu e entre los
mct ast sicos S( H1 los carc inomas broncog nicos . los tiroi -
deos , mc lanomas . corioc nrc inoma y carcinoma de c lu las
ren al es, los que sangran co n frecuenci a (Fig. 4.39) .
Bas ndose en los ha llazgos de la RM, puede ser posible
di sti ngu ir en tre una neopl asia hemorrgi ca y una hemo-
rr agia intracranca l primari a (benigna ). El sa ngra do i ntra-
tu mora l tiende a ser ms complejo y heterogneo que los
hcmnt omus beni gnos. La evoluci n es perada de los pro-
duct os hern t icos s uel e ve rse retra sada en los tu mores,
posi blement e debi do a la gra n hipoxia intratumoral . Si se
estu dia a UIl pacient e durant e la fas e aguda. la fa lta de
intens ificaci n m s all del hematoma apoya fuert emente
el d iagn st ico de hemorragi a int racranea l primaria. Si n
emba rgo , s i ex is te un com ponente de int ensi ficaci n,
de bern cons iderarse lesion es como un tumor o un a MAV.
Sin embargo, en la fase subaguda , un hematoma en reso-
luci n , por si mismo , puede desarrol lar una delgada rea
Signo
Evolucin de los
productos hemticos
Anillodehemosiderina
Edema circundante
Patronesderealce
agudo
Ben igna
De perifrica
a central
Completo
Mnimo/leve
Mnimo(salvoMAV)
Maligna
Irregular, compleja
Retardado, incompleto
Moderado/ grave
Moderado/grave
Hemorragia primaria frente a transformacin
hemorrgica de un infarto
Como se ha indicado en la sec cin de isqu emia, puede se r
difcil la dist incin entre ti na hemorragia intra crancal pri -
mari a y la transfo rmacin hemorrgica de un infar to. En
es te lt imo. la oclusi n arteria l ocasiona el infart o del vaso
y de su ter ritorio cere bra l. Si se produce la disoluci n del
co gulo o s i se produce ci rculaci n co la teral. pue de fugar
sa ngre a tra vs de la pa red del vaso les ionado. Po r tant o,
los infa r tos he morr gi cos t iende n a prese nta rse e n di s tr i-
buci ones vasculares cls icas, y co n poca fre cuenci a pre-
senta n un efec to masa import ant e. Son menos conflue ntes
que los hema to mas, y suel en most rar a lg n grado de
intensificaci n con contras te, pu esto que , por defi nici n,
se encue ntra presente u na ro tu ra de la ba rrera he ma toen-
cef lica. No se asoci a n co n hern o rrugi a int ravenui cula r,
que s pue de acompa a r a u na he morr a gi a prima r ia. Esta
ltima se curnc tcrixa por la di srupci n de la pared vascu-
lar, da ndo luga r u u na ext ravasaci n de sa ng re en los tej -
dos veci nos , a veces a d ist a ncia d el vaso les io na d o, Po r
tanto, a di ferenci a de los infa rtos hcmorr gi cos , las heme -
rragi as pri ma ri as puede n a tra vesa r los lmites a na t micos
vas culares.
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Captulo
Neoplasias del sistema nervioso central
y masas de apariencia tumoral
Kelly K. Koell er
Presentacin clnica
Aproximacin al estudio de imagen patolgico
Protocolo de los est udios de imagen
Apariencia de los tumores
El paciente postoperado
El escner de seguimiento
Aunque las neoplasias tic! SNC son infn... -cucnt es . es tas lesio-
nes merecen un inters excepcional dad a la espec tacular y,
en ocasiones, ca tas trfica alteracin que impli can en la " ida
de las pe rsonas afect adas. La incide nci a global a nual es ,
a prox imada mente , de 20 .000 nuevos casos en Es tados
Uni dos. La mayo ra (SOal 850/ 0) se produce e n perso nas
mayores de 15 aos, co n mayor Fre c uenc ia (7 0%) e n e l
co mpa rt imento s upra tc nto ri al . Las lesi ones rn e tast si cns
compre nde n al red edor de! 30% de todas las neoplasias del
SNC en es te gru po de eda d. Sin embargo . los tumores q UL'
surgen en los menores de J5 a os t iend en a locali zarse en la
fosa posterior es infrecue nt e la enfermedad met as-
t sica durant e la infa ncia. En t rminos de prevalencia. los
tumores del SNC siguen a la leu cemi a como segunda neo-
plasia en frecuem:ia en los aos de la infa nd a.
Mient ras los neuroput logos caiegoriz a n clsica mente
las neupl asias del S NC e n fu ncin del o rige n celula r; el
anli sis de estas lesiones en los es tudios de imagen qui zs
se siste ma t iza mejor en [unc i n de su loca lizac i n a nu t -
mica . En es te ca pt ulo se cons ide ra el a mplio es pec tro de
tumores del SNC. as como las masas de a pariencia turno-
ral . defin idos no s lo po r s u ori gen histolgi co sino ta m-
bin agrupados de ac uerdo co n las locali zaciones fre-
c ue nte s , ten ie ndo e n c ue nta un a pro piado d iagnstico
diferencial .
Clasificacin. El esque ma de clasifica cin original pro-
puesto po r Bail cy v Cus hin g e n la dcada de 1920 sirve
C0 111 0 fu nd amento para la cl as ificacin hist o lgica de
722
Neoplasias especifi cas
Tumores intraaxiales: gliales
Tumores intraaxiales: no gliales yglialesmixtos
Tumoresdela fosaposterior
Tumores extraaxiales
Tumores intraventriculares
Masasdelaregin pineal
Masas salares
Tumores de lasvainasde los nervios
Masassecundariasa alteraciones del desarroll o
todos los tu mores ce rebrales que ha propu est o la Organi-
zaci n Mundial de la Sa lud (O)\.IS). Bsica men te, la clasi-
ficaci n de la OMS reconoce si ete ca tego r as pri nci pales.
ba s ndose en el ori gen celular (Tabla 5. 1). st as incluyen
los tu mores de clulas neuroepit eli al es (clulas prima ria-
ment e gliales corres pondientes a us trocitos. oligodcndro-
cit os , clulas ependimnlcs y de los pl ex os coroideos ),
tumores de la va ina de los nervios (compues tos por clulas
de Schwu nn y Iibro hl a stos ). tumores de la s men inges
(corres pondientes a tumores meningotel ial es, rncscnqui -
rn alc s v mclnnoci cos) . tumores de c lulas liufoproli fcrn-
tivas. tu mo res co n o rigen e n clulas germinales , tumores
solares y enfermedad mctust sica . Cada una de est as clu-
las de or igen da luga r a UIl tipo de tumor conc reto.
La c lula ori gi nal impli ca la nomenclatura del tumor; Si
la co mposicin cel ular es t co ns t it uida por astroc uos, el
tumor se den omi na astrocitonta , Si la mayora de clulas
son oligod cndroglia lcs, el tumor se denomi na o/igocit'"dro-
':t' as s ucesivamente . En s mismo, el ce rebro est
const itu ido predominantemente por clulas neurocpitelia-
les y. por ello, el t ipo de tu mo r ms frecu en te deriva dc esta
lnea celula r; Adems de las c lulas gliales , las otras clulas
qUL' se e nc ue ntra n e n est e grupo correspo nde n a los tipos
ce lula re s neurona l, mi xto neu ronal-gli aJ. ncurobl stico.
pi ncn l parcnquimnt osoy embri ona ri o. Aunque la neurona
es el tipo cel ula r ms abundan te e n el ce re bro , las neu ro-
nas maduras no se di vide n, po r lo que no pued en dar lugar
a un c reci mie nt o neo plasi co. Por ello, la mayora (entre el
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral 723
TABLA 5.1 Neopl asi as int racra neales y sus clul as de orige n
40 Yel 500/ 0) de los tumo re s del propio cere bro son glio-
mas. Dado q ue su rgen del propi o parnqu ima ce re bral.
estos tumores prcticament e siempre so n de locnl iza ci n
i nt ra axial .
Puesto que la mayo r a de tu mores no gliales no surge n
del tejido ncuroep tel a l e n el pa rnquima cerebral. se 10-
calizan e n s u inmensa mayora fuera del ce re bro, po r ejem-
plo, a lo largo del as cubiertas del cerebro o en e! int erior del
sistema ventric ular; Los tumores que surgen e n es tas loca li-
zaci o nes ex te rnas al propi o cerebro se den ominan extra-
axiales. Los co nceptos de extraax ial e iutraax ial son funda-
mentales para la correcta interpret a ci n de los es tudios de
ima gen co n cor tes axiales del SNC. En genera l. la co mposi-
cin h istol gica de 1.'StoS rumores se enc ue ntra ntimarne n-
te relacionada co n la luculi znci n de los mismos,
Tipo de clula
Clulas gliales
Astrocito
Oligodendrocito
Epndimo
Plexo coroideo
Clulas nogliales
Clulasdelasvainasdelosnervios
ClulasdeSchwann
Fibroblastos/clulasdeSchwann
Clulasmesenquimales
Meninges
Vasossanguneos
Hueso
Linfocitos,leucocitos
Clulasgerminales
Otrasclulasneuroepiteliales
Elementosendodrmicos,
mesodrmicosy ectodrmicos
Neoplasia
Astrocitoma
Oligodendroglioma
Ependimoma
Tumoresdeplexoscoroideos
Schwannoma
Neurofibroma
Meningioma
Hemangioblastomas
Tumoresosteocartilaqinosos,
sarcoma
Primario
Linterna
Histiocitosisde clulas
del angerhans
leucemia, mielorna(ambosraros)
Secundario
Lintoma
Mieloma
l eucemia
Germinoma
Tipo teratomatoso(carcinoma
embrionario, vofk sac tumor,
teratoma, coriocarcinoma)
Craneotaringioma
Quiste delahendiduradeRathke
Epidermoide/dermoide
lipoma
Hamartoma
de sufici e nte tama o. a lgunas porciones del cerebro pu e-
den se r empujadas a travs de la ln ea medi a o a tra vs de
las a perturas d urul cs. Este despla zamiento del cerebro se
de no mina herll;aciV1 t: Se han definido d iferentes t ipos en
fun c n de la est ru c tura cere b ra l que se ve a fec ta da princi -
palmcntc , La hc f hia c i n sublulcal (o cingulada) es el tipo
de hc rni ac i n ms frec uente, y se produce cua ndo la ci r-
cunvolucin cingulada se despla za por deb ajo del margen
de la hoz in tc rhcml s f t-i ca. Aunque est a c irc u nvol uci n no
se haya despla zado po r debajo de la ho z, el dcs plaza mien-
to ge neral de la l nea med ia se co nsi dcr..l s igni fica tivo si es
de 3 mm o supe ri o r;
l l ern iacion uncal y central. El un cu s corresponde a la
ext remida d en forma de gancho de la formaci n pnrahipo-
ca mpa l del lbul o temporal medial . La herniaci n uncal
a fec ta a menudo a los muchos tractos <.1 UI.' transcu rren por
el t ronco ce re bra l, as como a los nervi os cranea les. pa rt i-
c ula r me nte a l ocukuuotor ( 11 1), oc as io na ndo un a di lata-
ci n pupilar ho molar cral , En los es tud ios de image n. las
claves de la hcrn iaci n uncal son el borramicnt o de la cis-
te r na umbc ns y la hi d rocc fulu comrala teral. La he rni a-
ci n ce ntra l es el res ultado del desplazami en to ascend e nt e
o desce nd ent e de l tronco en ceflico a t ra vs de la incisura
renr ori a l, Co n mayor frecu en ci a, se produce po r la presen -
cia de musas s u pra tc n to ria lcs bil at e rales o de la l nea
media que ocasionan una oblit e raci n compl eta de los
espacios ciste r na les. En la s imge nes axia les se a precia
un a elonga cin del t ronco en cefli co en el eje antcroposre-
rlor y un es t recham iento del mi smo en el eje tra ns verso.
llitlroce{alia. El efect o masa de una neopl asi a in tracra-
nca l puede se r, por s mi smo, su fici ente pa ra produci r un
a umento de la presi n int racrancal o hidrocefali a sccun-
daria a la obst rucci n dcl Ilujo del LCR en su rec ircu laci n
desde los ventrcu los laterales hasta el espaci o s ubaracnoi-
deo , El a umento de presi n se as ocia con un a t ra da clni-
ca cls ica de ce falea . n uscas/vomlt os y papil ed ema (oca-
s io nado por la obstrucci n parci al del llu j o ve noso e n el
nerv io pt ico ). Estas ca ra cte rs ticas pued en prod uci rse e n
cua lq uie r mome nt o durant e el cu rso dd IU1I10r cerebral.
Ad ems . puede ex is t ir tin a a lte raci n de l es ta do me nt al
(pa rti c ularme nte. e n los tumores bifrontules ) o alteracio-
ncs del eq uilibrio (que suelen verse con frecue nc ia e n los
tumo res ccre bclosos o del oc ta vo par e ra nea 1), Las neo pla-
sias int ra cra nea les s ud e n presen tarse co n un curso indo-
le nte marcado po r cefalea progresiva y dfi cit ncu rol gico
focal. pe ro ta mbi n pu ed en present a rse de manera aguda.
APROXIMACiN AL ESTUDIO DE IMAGEN
PATOLGICO
PRESENTACiN CLNI CA
La present aci n cl nica de las neopl asias del SNC se rel a-
ciona. casi siempre, co n el aument o de presi n iruracra nca l.
la act ividad co nvu lsiva () co n dficit s neurolgicos foca les.
Uerniac n ..ull{alcial. La hoz es un a est ru ctu ra muy
dura y Fibrosa. al tnme nt c res istent e a c ualq u ie r t ipo de
despl aza mient o. Cu ando una masa es t ubicada en deter-
minadas locali zaci ones clave, o bien se trata de una masa
La d etecci n de un a anomala intrncruncal cn c ualq uie r
t ipo de est ud io de image n dehe plantear de in nu-di ut o tres
cucs t io nes:
Existe masa? Es la pregunt a ms import ante. con dile-
rcncia, Es important e co nsidera r que una at enuac in an or-
mal e n la Teo una in tensidad de se al ano rmal en la Rl\l
no implica n necesari ament e la existe ncia de una masa ".
q ue de be pres e nt ar efecto masa . En o tras pal abras , debe
desplazar las est r uc tu ras normal es del cerebro. Mu ch as
enfe r medades pued en producir e fec to masa y. por tant o.
124 Neurorradiologi a
cons iderarse corno masa s . Sin e mba rgo, todos los tu mo-
res, por su propia nat u ral eza , deben te ne r un efecto masa.
Si no se aprec la e rec to masa e n el est udi o tic imagen ,
resulta muy poco probabl e que la a noma la co rrespo nda a
un tu mor. La diferenci aci n e nt re una pequea neopla sia
y u n peque o infa rt o puede ser muy difcil , en a lgu nos
cas os. Mient ra s que la presentaci n c lnica puede nvudar
a la di ferenci ac i n. las tcnicas de imagen RM ava nzadas,
especialmente las imge nes de di fusi n (1)\ \, 1), la s imagc-
I1l' S de perf us in y la espectroscopi a (S RM) pueden
desempe a r UIl papel esenci a l en la evaluacin de d ichas
circu nsta nc lus. Si es tas tcn ica s no se encue ntran disponi -
bles. puede se r de utilidad la reali zac i n de un es tud io de
imagen co nvenci ona l de seguimiento (preferi bleme nte con
RM) en un perodo de 3 se ma nas de sd e el primer es tudio
de image n. Pr c t ica me n te , la tot alidad de los infartos
ha brn di sminuido de tamao en es te pla zo de 3 se manas
desde la prcsc nt uc t n c lfn ica . S i la lesi n manti ene
el mismo t amuo o un turnn o s u pe r io r transcur r idas
3 se manas, debe co nsiderarse la pos ibilidad de ti na neo -
plasia. Por ot ra part e, corno se detal la en el Captulo 4, UJl
in farto s u bugudo a me nudo presen ta s ig nos s ut iles de
hemorragi a. Obvinrnente, dado qu e los tra ta mi en tos para
la ncopl asi n y para <"' 1 infa rto so n rad icalme nte diferen-
tes . la d isti nc in entre ambos es cr t ica para el manejo cl-
nico a propiado del pa cient e,
Es in trunxnl (J extro asul? Una vez que se ha deter-
minado la ex fstenca de una masa , la s iguiente pregunta es
s i la ma sa es intraax!al o extrauxia l. Como se ha cvplk-ndo
previamen te. una masa irurna xnl es a quella 4.Ul' se
e nc ue n tra en el pro pio cerebro (es dec ir, e- urge del parn -
quima cereb ral). Una masa hace referencia a
cualquier proceso fue ra de l cerebro Iurac uoidcs . rncnu-
ges, senos duralcs. cr neo. c tc .), El s iste ma vcnu-iculur Sl'
consi de ra tambin cxtrauxial . La determinacin (k la loca-
lizac in inu-aaxial o cxuuaxnl de una masa es cruci a l p"lIa
el planteamiento de s u di agn s t ico dilcrcnci al . Las lcsi o-
IH: S cxuuaxialcs se ca rac teriza n por el dobla mi ento de la
s us ta ncia blanca o co mpres in haci a dc ruro de la su- tan-
c in bla nca (a menudo, CO Il adcl gn znrni cn to de las d igna-
c lo nes de la sus ta ncia blunca lv mantcuimi cn to dc ln imcr-
fase en t re la s us ta ncia la hlanca ( Fi l!. 5, 1)' En
co ntra pos ic in. un a mu sa in u'nnxinl ex pande la usumciu
bl anca. e ngrosa S ll S d igit a ci o nl's ." desdibuj a la in tct'[nsc
e nt re la sustancia gr-is v blan ca. Sin em bargo. la co mpre-
s i n de la s usta nci a blanca no es una prueba dcfiniti va en
la diferenci aci n de las les io nes cx traaxia lcs de las hura-
ax iales. Cua ndo exis te un impo rt ante edema de las susran-
cin blanca. pu ed e no exis t ir ningu cfccr de- co mpres in.
Po r ta nt o, mientras que la presencia del s ign o <..!L' efect o
de compres i n de la susta ncia blanca es <k uvuda cua ndo
es t present e, su a usencia no indica ncccsari uruvn tc q ue la
lesin sea intraaxia l.
" fargen tu moral? Una terce ra pregunt a qu e se plantea
cs : D6 ndc se cncucn t ra el margvn lUIHOI 'al ? El cst uclio
hist o lgico de UIl tumor cere bral cl s ico proporciona la
FIGURA 5. 1. Local tza ci ones cx t raaxlal cs Fren te a hura a xla lcs en las lesiones Intracran cal ,..'s.
La prese ncia de ..doblumu-nto de la SlISl.IIH.: ia blanca puede proporcionar u na pist a itu port nnn-
para determinar si un a masa in tracrancal es in truaxinl o e:..uua xal. A. li squcmn de un a irnugcu
a:..ial normal a nivel de l cent ro sc mioval . Digitaci o ncs de sust anci a blan cu (rca ncgru l sr- ins inan
dcm m de la suvnmci a gris con lea l (G) . s: espaci o subutuc noidco: sl: surceIS. H. Tu1111 Ir cxt nurciul (' 1')
que a peloto na la... di git acionc... de la ... ust an ca blanca pnKiIl Cil'nd(1 UII dl)bla nlil' llt() c. k- Ia ',u:o.t uh: ia
hl II Ka... g: SUSl<l n d a gri s . C, Tumor jntra.l xial (T) q ue e., pml(k la sus ta nci a blanca . l' 1I!!rosando las
di gil'll' iOlll.' s dt' sll!ol la nd a bJlIK' ;::\. El tllmor t:' st rodeac. Jo c.1t : edema dt:' la stls tmll' ia bl an ca. ( Rl' im
n >ll pt. ' tmiso d,, ' George AE. Rll ssdl EJ y Kl'ichcff 11 . While Illatt er bu cklil lg: CT sigll (If l' xt ra
a xial intracranial mass, AJNR ,\ m J r\clIrorad iol 19MO: I:425--430. )
Neoplasias del sistemanervioso central y masas de apariencia tumoral 125
respuesta de finit iva . En el anli si s microscpico la to tal i-
dad de los gliomas y prc ticamente todas las neoplasi as
intra cranca lcs ca rec en de c psula , po r lo qu e resulta pcs i-
ble que las c lulas neopl s icas migren lejos del ce ntro a r a-
rente del tu mor. La consecuenci a es que no pued e prcci-
sarse un ma rgen defi nido de una neoplasia in truaxa l. POI'
tanto. determi nar el margen no resulta posib le en rule ros-
co pla y, por supue sto, ta mpoco en las im ge nes con COI-h.'s
a xiules. El trat amient o se d ir ige a la re gi n comple ta de
lupcru ucnvidad po tenciada e n T2. no s lo a la regi n des-
crita por la int ensificaci n en la secuenci a pot enciada en
T I poscont rast c. La SR.\1es valiosa en la identifi ca ci n de
reas tic d iseminaci n en re gio nes con sea l T2 normal.
Tra tar de esta blec er diagn sti cos his to l6gicos a pa rt ir
de la R\ l o de la TC es un plant ea mie nt o cargado de rtcs-
gos. Sin emba rgo. es posible obtener u n a n lisi s intel ige n-
te de hl musu, incluyendo la evaluac i n de las int ensidades
de se al y las ca rac terst icas de ca ptacin de co ntras te de
la masa , plu meando un d iagn st ico d ife renci al nd ccundo.
siempre que se e ncuentra una masa sospechosa de tra tar-
SI,.' lit' u n tumor del SNC e n un es t ud io de imagen.
PROTOCOLO DE lOS ESTUDIOS DE IMAGEN
La evaluaci n por ima gen de las neoplasi as inuu crnncnlc s
se re a li za mejo r med ianil' Rrvl , que es supcrtor a la
Te, dada s u ca pa ci da d muh iplanar, mayOl- co n t ras te y
resoluci n y a usenci a de rad ia ci n io ni zante . La TC es
superior a la RM e n la eva lua ci n de ca lci ficaci ones . a un-
que la u tilizaci n de secue nci as GRE a umenta la se nsibili-
dad de In RM pa ra es te props ito. La TC es de gra n val or
para la evalua ci n de las anomalas seas, como la erosin
de la base del c r neo.
R..\I. La eval ua cin RM bsica de un paciente con sos pe-
cha clnica tic neoplas ia intracra ncal incluye u na secuencia
sagital potenciada e n T I seg u ida de u na sec ue ncia a xial
e n T2. La ima gen tic a tenuaci 6 n de fluidos
recuperaci n-inversi n ( FLAIR) se util iza para mejora r la
visualizacin de las a nomalas de intens idad de la se rial que
implica n las regiones.peri vcu rri culnr y perifrica . Se realiza
u na sec uencia pot enci ada e n TI si n contraste pa ra pe rmi tir
di st inci n el acort amiento in herente de T I , como
cu la he morr a gia. y el producido po r ,,:1co ntra ste. Pum cs tu
secue nci a. se selecciona el plano corona l o el a xial . seg n la
loca lizaci n del tumor. Pa l-a las lesion es del l bul o tcmpo-
ra l o de la lnea media . el plano corona l pro porc iona r
la mejor delineaci n del tumor; Para a h, pla nifica-
cin qui r rgi ca o radi orcrapica debe n ut rl izarsc los tres pia -
nos ort ogo na les despu s de la a drni nistrac i n de contraste.
l.a real iza c i n de I,.'stas sec ue ncias puede co mpletars e 1,.'1)
45 mi nu tos en las u nidades de I ,5 Con cxplo-
ra ciones reali zadas en u nidades l IL, 3 tcslas util izando di fe-
re ntes par met ros se consi gue un 1I11,.'jo r contraste y
resolucin scnl-ru ido. La real izacin de tcni ca s de COITl-
pcnsaci n de: flujo fac ilita la evaluaci n dc l.. posterior
disminuvc ndo los a rtefactos de fase que se genera n por los
se nos durul cs ( Fig. 5.2). Las tcnicas uvnnvadas. COITl O
la SRM, imagen de difusi n v de perfusin l.' imagen meta-
bl icn. ta mbin pueden ser tullcs e n muc hos rasos.
APARIENCIA DE lOS TUMORES
La a pa ri e nc ia de los tumores de l SNe en los es tu d ios de
Imagen con cortes a xiales \'a ra se g n su composici n cel u-
la r y la prese nci a o a usc ncu de o ca lci ficac in.
En lu Te , las ne o pla s ia s in traa xiulcs se presenta n. cl s ica -
men te, como masas hipodcnsns. '-"JT1 un a ca nt idad variable
de ed ema de la sustancia hl a nca c irc u nda nte . el a rca del
cua l se rel aci o na de maner a a proxim..da '-"JT1 el compo rt a -
miento bi ol gico del tu mo r. En la RM. la masa suel e ser
hipoi nt cnsa e n TI (prolonga cin de TI ) t,.' hipcri ntc nsa en
T2 ( pro lo ngacin de T2), con edema c irc u n-
da me va ri abl e. La presenci a de ca lcifica cin en el int erior
del tu mor suele producir una hi pointe..'nsidad
FIGURA 5.2. Cmn pensaci n de fl ujo
en lo, explon.cin d e d e la
fusa posl e ri o r . 1_"lS poscon
lr.tsll nHll' slra n la mt,.jOli a en la "isua
lil ad /m de las esln lCllII-as de la fosa
poslt..'rior Illt,.'dianl l.-' la util il aci6n de
la Il" nh.:a d(,' n HnpI.-' ns'll"i(m ot,.' flujo.
,\. Sin cOIllfk.' llsaci6 n de llujo. Un signi-
fi cativo .1Ilebclo de fase gl,.' nemdo por
el rcalce de los st,.' nos dlll-alcs degrada
la H. Con "o lllpcns<lch ll de
llujo. La imagen Illt,.'jora llolabk' lllent e.
126 Neurorrad;olog;a
TI yen 1'2. Ocasion alment e, dada el rea de su pe rficie de
los cris tales qu e producen acortamiento de T1, las ca lcifi-
caci ones pueden aparecer como hiperintensas en TI .
Hemorragia 110 t umoral. La a pariencia de la hemorra -
gia paren quima tosa intracranca l suele depender de la a nt i-
geda d de la sangre. En la hemorragia hipera guda (menos
de 6 ho ra s), el predomi nio de o:xihe moglobina da lugar a la
prolongac i n dc TI y 1'2 (hipo intensa en T I, hiper-intensa
en 1'2). Cua ndo la hemorragia ha estado present e durant e
6 a 24 ho ra s, predomina el efecto de la desoxihemoglobina,
y la lesi n prese nta un a di screta prolongaci n de 1'1 (hipo-
intensa e n TI ) y un mod erado a corta mi en to d e 1' 2 ( ms
hipo int ensa e n T2). Transcurridos 3 o 4 das , e mpieza a
pred omi nar la mct uhcmogl obinu. inici almente intrace lu-
la r; produci endo un acorta miento de TI y 1'2 (hiperintensa
en TI, hipoint ensa en 1'2), y luego extracelula r, a medi da
qu e los hema tes se Ib an, co n un acort ami ento de T 1Yuna
prolon gaci n de 1'2 (hiperintensa en 1' 1y 1'2). En las hemo-
rragias cr nicas ( ms a ntiguas, de 10 a 14 d as ) a pa rece la
hemosiderina, qu e produce un a nillo de acor ta mien to
ext re mo de 1' 2. Es te an il lo pe ri fri co , marcadamen te
hi poi nt en so. sc produce por la migraci n de los mucr fa-
gos , qu e ca rga n hcmosi dcrina haci a la peri feri a de la hemo-
rragia. En la TC, la hemorragia aguda (i nferior a una se ma-
na ) presen ta un a umento de la a tenuacin ( hi pcrdc nsidad)
en co mpa rac i n co n e l tej ido ce re bra l normal. En t re la
se ma na I y 3 t ras la hemorragi a. la seal pasa a ser hipo-
densa en compa racin con el pa rnquima cerebra l normal.
Al ca bo de 3 se mana s, el foco de la hemorragia es hipod cn -
so respecto a l parnqui ma, se meja ndo el nivel de a tenua-
cin del LCR. Esta evoluc in de la degradaci n de los pro-
duet os hcrn ticos se ilust ra en det a lle en el Captulo 4.
Hemor ragia t mnnrul. La a pa rienci a de la hemorragia
inu-a tu morul re fleja la natura leza het erog nea del tu mor,
di fer e ncindose bastante de la hemorragi a pare nq uimato-
sa beni gn a. La hcmorragn imratumoral sue le se r inter mi-
Lente, produci endo una mezcl a het erog nea de los diferen-
tes prod uc tos d e degradac i n hemt ic a previ ament e
desc r it os. Adems, pue d e pro d uci rse he morra gia e n las
porci on es qu tsti cas o necrt icas del tumor, creando niveles
sa ngre-sa ngre o lquido- sangre. Los esfacel os de las masas
nccrticas tambi n puede n cont ri buir a es ta mezcl a hete-
rognea. La evoluc in de la dcsoxih emoglobina se re trasa,
de mod o que pers ist e ms de los ha bitua les 3 a 4 das tra s
la hemorragia. El cls ico a nillo de hemos iderina no es pnl-
pio de la hemorragia int rnturno ral. probablemente debido
a la int erferenci a en la mi graci n de los macrfagos, po r la
presen ci a de tu mor ac tivo en los mrgenes. En los casos
e n los q ue pers is te la co n fus i n sob re la nutu ral czu d e
u na hemorragia inuucruneal . la presen ci a de una masa no
hcmorr gica a dyacente, la pers istenci a de la prol on gaci n
de 1'2 (probablemente re prese n ta ndo el edema o el propi o
tumor) y el efec to masa, sugieren, todos el los, una hemo-
rra gia int ra t umoral. en vez de un s imple he ma to ma
parenquimatoso. La administracin de gadoli nio suele ser
de ayuda en es tos casos, dado que los hematomas ben ig-
nos no deberan present a r un a nillo de intensifi caci n tan
ma rcado como los tumores.
Neoplas ias hemorrgicas . Ciertas neoplasias, deb ido a
su a lta vas culari zac i n. son prope nsas a la hemorra gia . El
co riocarc ino ma. como tu mor pri mario, y las met stasi s de
mcl anoma , carci noma tiroideo y ca rci no ma rena l mues-
tran es tas carac te r s ticas. Es tos tu mores deberan co ns i-
-
dera rse en los casos de m ltipl es les iones hemorrgicns en
el cerebro . Las rnalformac iqpc art crl ovc nosns c r pt icas
ml t iples, qu e se presentan de novo o secundad as a radio-
terapi a, pued en tene r, tambi n , una a pa ri enc ia si mi la r,
co n excepci n del ede ma vaso g nico c irc unda nte.
Acort am ien to de 7' 1. Adems de la hemorragi a , ot ras
do s entidades pued en producir u n ncortnmiento focal de T I
en la RM. La grasa en el int eri or de los lipomas o dcrrnoidcs
produce un marcado aco rtamient o de TI :;.' una sea l int er-
med ia en T2 s imila r a la int ensid ad de seal de la grasa sub-
cutnea. La presencia de artefacto de desviaci n qu mica CIl
las imgenes pot enciadas en 1'2 asociada s co n estas lesiones
ayuda a confir ma r la prese nc ia de gra sa. La mel ani na. pre-
se n te en el mel a noma me lan t ico. tambin present a la
mi sma int ens idad de sea l que la grasa en T I y 1'2.
Ne oplas ias hiperden sus , Los rumore s con a lta den si -
dad ce lular (usua lmen te , aq uellos co n c lulas peque as.
co mo los Iinfomas, pi ncoblast omus . ncurobl ast omas o
me du lobla s lo mas) suel en ser hlperdcu sos en compa ra ci n
co n e l tejido cere br a l en la TC. Adems, las met stas is de
mc lanoma, ca rci noma de pulmn, ca rci no ma de colon y (,,1
carci no ma de ma ma pue de n se r hipe rd ensas. En la RJ\l,
es tos mis mos tumores so n, cls ica me nte, hipo int cnsos en
T2. Este aspecto es t relaciona do, presu mibl ement e. con
la elevada relaci n nc leo.cit oplasma de las c lulas turno-
rul es . q ue ocasi o na me nor a gua libre y, por el lo, 11I el10r
prolongaci n en T2 . Oca s ionalment e. pue de verse iso in-
tcns idad o hipcrintcnsidad , da da la hc tcrogcnic idad de la
mat ri z tumoral.
Coptncion de contras te. La ca ptaci n de cont ras te, ya
sea de los age ntes yodados utili zados en la TC o de los ele
gado hnio pa ramagn t ico u til izados e n la RM, se produce
dependi endo de u n fa ctor pri ncipal: la rot ura de la barrera
hcmat ocn ccfa lica. Ad iferenci a del endotelio cxtrancurul. el
e ndotelio de los ca pila res cerebrales permite el paso cxclu-
sivo dc pequeas molcul as a travs de s us firmes uni ones
y estrechos hi at os int erc el ul a res. Las rnacro rnol culns que
co nst ituyen los age ntes de co ntraste son demas iado gra n-
des pa m est a barrera, en co nd ici ones norma les. La ba rrera
hema toencefl ica se destruve en much os es tados pa lol 6gi-
cos , incl uye ndo los tumores intraaxiales (ya sea n primarios
o rneta st si cos ), en fer medades inflama torias . infart os sub-
agudos , gliosis post opcratori a y necros is ra d ien . Si n
emba rgo, a lgunos tumores, part icularment e las neopl asias
de bajo gra do, no muestran in tensi ficaci n con contras te,
probabl ement e debido a que forma n nu evos ca pilares que
so n muy s imila res a los ce re brales pri mit ivos, qu edando
intacta la barrera hcrnnt ocnccflica. Las neopl asi as de
mayo r grado, con mayor agresividad bi ol gica , ti enden a
presentar ca pila res fenestrados q ue permit en e l paso de
medio de co ntraste jo', po r ello, la intensifi caci n de la irna-
gen. Sin e mba rgo, el hecho de que la les in se int ensifi qu e,
sola me nte significa que ex iste u na ro turu de la barrera
hema to encef li ca , po r lo <.tU L' la presenci a o a usencia de
in tens ificacin no puede u ti liza rse pa ra esta blecer ca tcg-
ri camente si un a lesi n es de a lto o tic bajo grado (Fig. 5.3),
Adems, algunas reas es pecializadas del cerebro, como los
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral 127
FIGURA 5.3. Inl ensifi caci tn:
Iumo r de bajo gra d o o de a lto
gnuln? Adulta joven con una pro-
longnda hi s toria de co nvul si o nes
retrae tartas al tra ta miento mdi-
co. Elmnrcudo real ce (}lec!w) tic!
lbulo temporal M ' demostr his-
tol gicarncnt c que correspo nd a a
un ga ugl iogl io ma. una neoplnsin
de bajo grado.
plexos corn idc os . las glnd ulas hip fisi s y pineal , el tuber
cinerc urn y el rea pos trema, no present an barret-a he ru a-
tocnceflica y, e n cond iciones normales, se intensifi ca n tras
la admi nist rucin del agente de co nt raste.
EL PACiENTE POSTOPERADO
En la evnluaci n del pacient e postope ra do de un tumo r
cerebral es fu nda me nta l cons ide ra r el mo ment o e n el
tiempo. Ideal men te, es tos pa cien tes deberan so meterse a
una RM a las 72 horas de la ciru ga pa ra utili za r este esc -
ner como rc fcrcnc n para el futu ro seguimiento. El tej ido
de gra nulac i n. que se present a en todos los pacientes ncu-
roqui rrgicus int erveni dos, tarda a lrededor de 72 hora s en
desarroll arse al co mpleto . y se intensifica tras la ad mi ni s-
traci n de co nt ras te. Una vez se ha formado. este tej ido
pe rs iste en la dura y e n el lecho quirrgi co durante se ma-
nas o mese s. Pues to que la ma yo r a oclos tumores ccre -
bra les mali gnos presentan, co mo poco, cie rt o grado de
iurcn sif'i cuci n. la presencia de la mis ma en una explora-
ci n reali zada durant e estu ve ntana de 72 hor as puede
interpret a rse co mo int e ns ifi caci n debida a la pre sen-
ci a de tumor residua l y no po r tej ido de gra nulaci n. Des-
pus de 72 horas ser prc tica ment e imposibl e realiza r
es ta di srinci u nicamente con es te pa rmetro.
Seguridad. Los paci ent es ncu roquir rgi cos postopera-
dos no suden se r ideales ca nd ida tos pa ra la rea lizaci n de
una explora ci n e n la unidad de RM" Resulta fundamenta l
la ade cuada moni to rizacin de los s ignos vitales par-a
gara ntiza r S' I seguri dad. Si no est d isponible el adecua do
equ ipo de monit orizac in y UCsoporte vita l ( p. cj .. pulsi o-
xmctro v fuent e de ox geno bl indad os j v el adecuado per-
sonal pa ra rculi znr el es t ud io RM con segur idad. de be sus-
tituirse la exploraci n por una TC co n co nt raste.
EL ESCNER DE SEGUIMIENTO
Muchos tu mores malignos se t rat a n co n un a co mbinaci n
de quimiotcrapia y ra d iot erapia tras la c ito rrcducci n qui -
r rgi ca, Las dosis clsicas de radiaci n se cu cucnu-an c n el
intervalo entre 50 y 54 Gv, hubh unl rncnt c ndminisn-adus
de maner a fraccionada (al re dedor de 1.8 ~ en ca da
ses i n) d ura nte un perodo de varias sem..mas. Co mo con-
sec ue nci a , se producen lesiones po r ra diaci n e n la sus-
ra ncia blanca e n dos formas: lesin difusa de la sus ta nci a
bla nca y rnd ionccrosis.
A pe sar d e la e xte nsa afectacin que se a precia en la
les in difusa de la s us tnuc ia hlanca . la mayora de
pacient es no presenta n ing n dfi cit nc urol gico . Es
ca rac te rst ica de la lesin d ifusa de la sus ta nc ia hl un cu
una d is tribuci n geogr fica de la hipcrint cnsidad en T2 .
corres po ndiente a los ca mpos de e ntra da de la radi aci n .
No debe mal in te rp re rurxc co mo ede ma vasog nico por el
tu mor. La prc tic a tot alidad de los paci ent es so met idos a
ra diot era pia holocranenl o ra diacin de alt o vol umen mu es-
t ra est e patrn de afect aci n a los 6 meses o ms de sde la
fi na li zaci n del tratamiento. Las re as afectadas no se
inten sifican co n la admini st racin de contraste. Pocas veces
res ulta un proble ma la di st inci n de un rumor ce re bra l en
estos ca sos de lesi n difusa de la susta ncia hlan ca .
Cont raria men te, la lesi n po r radi onccrosi s. mu cho
me nos frecuen te, es pr ct icamen te indi stinguible de la de un
tumor recurrente en la TC o en las im gcnc-, RMconvencio-
nalcs , dado que , ha hir unl rncntc. a mbas present an efec to
masa e int ensificaci n co n cl co ntraste. Clinica mcntc, los
pacient es con ra di onecro ss suelen presentar dficit s ncu ro-
lgicos focales. Sin emba rgo. la SRJ\1 . imi:1gl' nes de d ifusin ,
imgenes de perfusi n y me ta blicas (PET o SI'ECT-Ll lio )
son de utilidad a la hora de es ta blecer la di st inci n. Mlcnuus
qu e la radionccrosi s puede prese ntar un pico elevado de lac-
128 Neurorradiologi a
ta to e n la SRM sec u nd a ria mente a la nec ros is . el elevado
pi co de colina y la di s minuci n del de n-acct il aspart ato
(NAA) suele n es ta r a use nt es ( Ftg. S.-O. La s reas a fec tas
es t n co mpuestas de tej ido int ensament e necr tico. Consc-
cuc ntcmcntc. es tp ica la d ifusi n re st ringida del agua en las
secuencias de d ifus in y en los correspond ientes mapas de
imge nes de coefic ie nte de d ifus i n aparente . Co n u-ara-
ment e. la in mensa ma yora de los t u mores ce re bra les no
ocas iona un a restricci n ocla d ifusi n tic agua. v no se r n
hiper-i nt ensos en las im genes de difusi n. De man era si mi-
la r, mie nt r as q ll l' e n la radionccross no se a prec ia un
a li mento de la perfus in , m uc hos t umores de m ues t ran
lI l1 elevado ll uio sa nguneo local en la imagen de perfusin.
Con la imagen mctnblica .I a necro sis por ra d iacin muestra
una act ividad met ab lica en tre d isminuida , micn -
tras qu e en el tumor rec urrente suele enco nt ra rse au menta-
da , cs pcc ia hnc n tc si e l t umor ori g inal era de a lto gra do
( p. cj .. grado de la Or--1S 111 o IV; v, la sccci n - Avuociro-
mas ), La d istl uci n entre tumor rec urrente y radionecrosis
med ia nte image n meta b lica es menos prccba s el t umor
cerebra l ori ginal te rna 1111gra do hist olg ico 0 1\1S 1o 11.
NEOPLASIAS ESPECFICAS
En muchas ci rcu ns ta ncias, resulta difcil su gerir un di ag-
n sti co histo lg ico es pecifico bas ndose exc lusiva mcnt c
\..'11 la s ca ractc rt st k-us d e lmagc u. Sin embargo. c ua nd o se
toma n e n co ns ider acin o tros factores. co mo la loca li za -
cin de los t umores (i nu-aaxial . i n uuvc ntricu-
la r, re gin sc lnr. rc gin p in cal I y la in fo r ma c in cl n ica
(edad , g ne ro, da tos endocriuol gicosct c.), e l diagnos tico
di fere nci a l puede limi uu-sc a unas pUl.as posihi lidades v.
c u ocasiones , a un a nica e nt idad de a lta probabi lidad.
Algunos tu mo res in t rac raueal c-, prescntnu tilla prcdilce-
ci n defin ida por UIl gL" ne ro, .\" se det a lla n e n la Ta bla 5.2.
Tumores intraaxi al es: gli al es
Los gli omas . derivados de la s cl ulas glia lt's , represen tan
entre el e! 50% de loda s las ncopl nsi u-, pri marias del
S NC. l.a muvorfu de es tos rumo res corresponde. hi stol gi-
camcu rc; u ast roc ito mus v a o ligo<' \<..' lId ro g. liolll l.ls.
Los ast rociunnas rc prcscuuur el 70% de todos los glio-
mas . Es ta s ncopl usius S l ' g r a da n de a cuerdo COII c i uvo
caracn-rts ti cus hl stol gtcus: cc luluridad . activhlud mit ti -
cu. plcomorfi s mo. necros is y prolik-raciu cndotc lal . En
la act ualidad S l' reconocen c ua t ro grados. Los rumo r,.. s de
grad o I sud e n se r t umores bi e n circunscritos e n los cs tu -
d ios de imagc n v e n el est udi o macro scpco patolgico. El
us t rocit omn piloc ico v el ustrocitomn su bc pcndima ro de
clu las giga nte s so n los ejem plos protot fplcos de estt,' tipo
de tu mor: Los tu mo re s de gra do 11 se ca ract eri za n po r un -
FIGURA 5.4 . T U IlH U
o
recu rrente o nec r o si s p or rad iaci n ? A. lmagcu FI./\ IR a xia l que rnucxua
un a masa het erog nea con un compone nte scudoqus t h-o antcriorv una porcin de tejido blanco
hi pcrl nt cn so n lo largo de Sil ma rgen posterior . H. Evalu aci n (,' 0 11 SRM CO I1 !"l'gin de in ll 'l'l..:s ( ROl )
de cerebro normal ( 1) que I11l1l ' ....n-o un mayor pico de n-nrt-ti ] (1'\ '\1\ ) que decol ina (ello)
n crca ri ni nn ( e ,c) . Ln SR.\ 1con ROl del a porcin postct-iorck- p;:lr l cs blu ndu -, (2) nuu-stru UI1 pico
(k' coli na r narcadnmcruc clcvado y u n pico de NAA di sminuido. Tambin puede aptvc-iarw una [igc-
ra elevaci n del lact a to. Est e pa trn no es compa ti blc con la necrosis por radia cin. 1,.' 11 la que
cspc-rurfu c ncontrur un pico de lacta to prominente y UII pico de co lina Horma l. En cambiu. I..s ll..'
p;:a lrll l..' :-' m:-. l'tllnpat ihlt 1..'011 una Ileoplasia, lo qUl' pudo l.." o ll fi l"l ll arS l' h is lolg ica ml' lIl l' 1..'01110 un
oli gt K.k'm.1l'ogliollla I"l ' I..' II ITl' n l t.'. ( Cas o I..ort l' sa lk' l loward RtJwk'." J\ 1D.)
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral 129
aTABLA 5.2 Predomini o de t umor segn el gnero
tarse de as troci to mas difusos, en los que no existe la mor-
Iologa bien ci rcunsc ri ta <l e los tumo res de gra do 1, pero
con un bajo grado de ccl ula ridad, ac tividad rnit tica y pleo-
morfi s mo. Espec ficamente, es tos tumores no present an
nec ros is ni prol iferaci n e ndotelial. Los tumores de gra-
do 111, denominados astrocitonms anapl sicos , muest ran
un aume nto de la celulari dud. mitosis y pleomorfi smo en la
hi stol oga . La for ma ms ma lign a de as troci to ma (OMS
grado IV). el g/iob/astcJ11 w multforme (GBM), presen ta un
ma rcado aume nto de cclul aridad, actividad mit ti ca y plco-
mo rf ismo (como impl ica el nombre nmlti on ne v. Sin
e mbargo. so n ca racterst icas pro minent es de es te tumor; a
diferen cia de los o tros tipos descr itos, la necrosis exte ns i-
va y la proli feracin endotcl ia l. Todos los tu mo res glia les
ca recen de c ps ula , y po r ello ti e nen la posibi lidad de
extende rse a la tot alida d del SNC. Sin emba rgo, los astro-
ci to mas de baj o grado (g ra dos OMS I y 11) Ylos de a lto
grado (grados OMS 111 y IV) se asocian con ciertas ca rac-
ter st icas clni cas y mo rfol gicas que permiten es tablecer
las dife rencias de pro nst ico entre es tos tumores.
Tunuwes de haio grado. Dad o que los as troci to mas de
bajo grado OMS-I y OMS-II s uele n te ne r un le nto c reci -
miento y presen tan un compor ta miento no agresivo, los
pacientes con es tos tumores sue len evo luciona r bi en co n la
reseccin quir rgi ca como tr at ami ent o nico. El pro nsti-
co de es tos tumores se puede med ir en a os . Estos astroci-
tomas tien den a prese nt a rse en pacientes j ve ne s . genera l-
mente nios y adultos de 20 a 40 aos. Suelen ser tumores
bien del imitados, sin nec rosi s ni ncova scu lari zaci n, ra ra-
ment e hcmorrgtcos y a menudo qu sticos. Muest ran ca lci-
ficaciones en el 20% de casos, y ra ra ment e tienen ede ma
circ unda nte. En la Te so n hipoden sos con poca o ninguna
intensi ficacin. En la RM, en compa raci n con la sus ta ncia
gr is, son hipoint e nsos en TI e hiper inte nsos en T2, mos-
tran do una inten sificacin mnima (Fig. 5.5).
Tumores ele atto grado. Adiferen ci a de los as troci to mas
de bajo grado, los de alto grado s uelen a parecer en paci en -
tes mayores de 40 aos . Est os tumores es t n mal delimi ta-
dos mlc rosc pica rnen te . a unq ue pued en pa recer b ie n
circunscr itos mnc ro sc picnmcnt c. So n habitua les la
necros is , bcmo rragt a y ncova scul ari zuc i n. pa rt ic ular-
me nt e e n el GBM. Es bast ant e frecuen te el edema de la
sus ta nci a bl anca circunda nte (Ta bla 5.3). En la TC, so n
clsicamen te heterogneo s. En la RM so n e ntre isointe n-
sos e hipointen sos, e n com pa ra ci n con la susta ncia gris
en T I, e hipcrintcnsos en T2. Puede verse un patrn en a ni-
llo en la imagen posco nt raste (Fig. 5.6).
Patologia. Los as trocitomas pued en presentar una para-
doj a e n s u a parie nci a macroscpi ca. Los ast roci to mas
Mujer es
Meningioma(4:1)
Neurofibroma
Pineocitoma
Tumor hipofisario
Hombres
Germinomapineal (lO:l)
Tumor del parnquimapineal (4:1a7:11
Meduloblastome 13:1)
Glioblastomamultiforme(3:21
Papilomadelos plexos ccroideos(2:1)
lintomadel SNC
Hamartomadel tubercinereum
bi en diferen ciados de bajo grado sue len se " ma l definidos.
puest o que se i nsina n a t ra vs de las neu ro nas y o t ras
c lulas de so po r te que co ns t ituven el a rmaz n del
parnquima ce re hrl, mi entr as que el GBM, alt a mente
maligno, pareq;..,mejor circ unsc rito rnacrosc pl curncure.
En realidad , todos los as u-ocito mns es t n mal circunsc ri-
tos en el examen microsc pico.
Diseminacion. Los gli o mas S I.' disemina n desde s u
punto de ori gen por cua tro posibles ca minos. Pued en dise-
min a rse a t ra vs de los t rac to s de la s us ta ncia bla nca ,
co mo la cor o na radia ta , los t rac tos co rt icoes pina les . el
cuer po ca lloso y la s co misu ras del hi pocampo. Pued en
di seminarse por va de los pa sos nat ura les, como los peri -
vascula res (de Virchow-Robi n) o a lo largo de las s uperfi -
cies subpia l o s ube pe ndimal. Fin a lmen te. los t u mores
ta mbi n pued e n di semina rse, ra ra mente , a u-a ves de las
meninges.
Gli obiast oma mul t iforme (GIJA') . Es la fo r ma m s
mali gn a de ns uocitoma y ta mbi n la ms frec uente de
glioma. El pico de inci de ncia se halla entre los 45 y 55 a o s
de edad, y afecta a los hombres con un a incide nci a ligera-
ment e s u peri o r; La localizacin nuis frecuen te es la sus ta n-
cia bl anca profund a del lbulo fro ntal , cl rna vor del cero-
bro . seg uido del lbulo tempora l y los ga nglios basa les.
i magen, La image n de cor te ax ia l re flej a el pa tr n de
necrosi s, hemorragia y neovascul nri zaci n que se aprecian
mi c rosc pi cumcntc . La a parienc ia clrixica. tan to en la TC
co mo en la RM, es la de un a masa co n ex pa ns in y co n
necros is ce ntr al, inte nsi ficaci n e n a nil lo, y un a gra n
regin ci rc unda nte de ede ma vnsog ni co. En la TC sin co n-
tras te, el tumor es cl sica mente het e rog neo y lobul ado,
co n marcado edema de la s usta ncia blanca ci rc unda nte .
Puede verse ocnsionalmcn te calci ficaci n. La necrosis y la
hemo rragia son frecu en tes. Las neo plasias hcmo rragicns
ms frecuentes en el ce re bro so n los GBM, las met st as is y
el oligo de ndroglio ma (Ta bla 5'''0 . En la RJ' vl , el ncleo del
tumor muestra frecu ent ement e un a prolongaci n en TI y
T2 (hipointenso en TI , hiperinten so e n T2) en ccmpamcki n
con la sus ta ncia gris (Fig. 5. 6) . Dados los es facelos tumora-
les POI"la necrosis, la intensidad de seal de es ta s reas scu-
doqusticas suele ser discreta me nte di ferent e dela del LCR.
Co mo reflejo de la proliferaci n cndotclia l que se ve histo-
lgica mente, el tumor t iende a ser alta me nte vascular; Oca-
s tonu lmc ntc . pueden verse mlt ipl es aguje ros ma rcada-
ment e hipoi nrcn sos, que re presentan vac o de fl ujo ,
t ntensiticacion ell anillo. En la TC y la Rf\.l con co ntras-
te, m s del 90% de todos los GBM muestran por lo menos
cierto grado de inten sifi ca cin, habitualment e en forma de
un patrn en anillo , ir regu lar, ocasio na lme nte nodula r.
Otras muchas lesiones pueden presentarse co mo masas
con inte nsificaci n e n an illo. Una for ma prcti ca de recor-
darl as es co n la nemotecnia MAGIC DR (Ta bla 5.5) . Las
prime ra s t res ent idades ( met s ta s is . absceso s y glioma )
son, co n muc ho. las ms Irccucnrcxv se lista n en orden de
frecuen cia. La inte nsificaci n en a nillo irregular- de una
neoplasi a s uele se r difere nte del cl sico a ni llo liso de
los a bscesos ce re brales (co mpre se la Fig. 5.6 con la
Fig. 6.3A). Adems, el anillo de un absceso es cls ica me n-
te hipcrint c nso en T I e hipointen so en T2, ca rac ters t icas
que no sue len verse en los tumores.
130 Neurorradiol oga
FIGURA 5.5. Aparie nci1cl sica del astrocit o ma de bajo gr-ad o. A y H. Mnsn hi pcrint cn su. bien
defin ida . del l bulo temporal cu T2. I.os cortes TI prccon trns tc (e l y poscontrastc (1)) muestran
till a masa hipohucu sa si n real ce.
aTABLA 5.3 l esiones intraaxiales con marcad o ede ma
circundante
ede ma no pued e pa sar a travs de estas es t ructuras. Por
ello, si se sospec ha una neoplasi a. cualquier hiperint ensi-
dad en T2 a ni vel del cuerpo ca lloso o c psula interna debe
cons iderarse secu ndaria a la d isemin aci n neoplsic a . 'y
no cons ec ue nc ia del ede ma vasog nico. Ot ras enfe rmeda-
des, desde la infeccin hasta las e nfermedades desmicl ini-
Gl mna en mariposa. El GBM es una de las dos enti -
dad es (el linfomn del SNC es la otra) que puede presentar
con frecu en cia una d iseminaci n bihcmi sf ri ca a tra vs
del cue lVo ca lloso, co n a fectacin de ambos lbulos fron-
ta les. Dad o que la a par ie nci a de la imagen se parece, de
alguna manera , a las alas de una mari posa , es ta s masas
suelen de no minarse ghomes e n mari posa . Es impo rt an-
te tener en cuenta qu e la intensi dad ano r ma l de la sea l en
el inte ri o r del cue r po cnll oso L'S sec u nda ri a al proce se
pat olgi co en s mismo, v no CO IT L"SPOIl Ck simplemente a
edema vasog nico. Ello es debido a que las fibras ca llos as
y las fibras (k, proyeccin de la c ps ula int erna se cncuc n-
trnn tan de nsa men te empa q uetadas q ue el fluido de l
Met stasis
Abscesos
Glioblastoma multiforme
Necrosis por radiacin
Hematoma (leve)
aTABLA 5.4 Tumores hemorraqiccs
Glioblastoma multiforme: los ms frecuent es globalmente
Metstasis: segundos ms frecuentes globalment e
Carcinoma de clulas renales
Carcinomat iroi deo
Cori ocarcinoma
Mel anoma
Oligodendroglioma: segundo tumor primario ms frecuente
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral 131
aTABLA 5.5 Lesiones con captac in de contraste e n anillo
(uMAGIC DRn)
Metst asis .'loo
Abscesos ';
Gliobl astoma multillme
Infarto (fase subaguda)
Contusin
Enfermedad desmielinizante
Hematoma en resolucin. necrosis por radiaci 6n
znntes, tambi n pue den implica r el c ue rpo ca lloso y pro-
du cir la a pariencia de glio rn a en mar-iposa.
Tratamiento .... pronostico. La resecci n quir rgi ca , la
qu imiote rapia y la radiotera pia son trat ami ent os est nda r
para los pacientes co n estos tu mores. Suel e obse rvarse una
di sminuci n de l ta ma o , en aso ciacin con cierta mejora
sintom tica. Las les io nes tra tadas s uelen ser extensa men-
te nec r t icas y calcifi cadas. Sin emba rgo. habitua lmente
en el curso de un a o Iras la ciruga, el tumor recidiva co n
frecue ncia. Por e llo, el pron s ti co de es to s pa ci ent es es
muc ho peor en comparaci n co n e l de los pa ci ent es co n
as u-oc ho mas de ba jo gra d o. Los pa ci ent es co n un GBNl
presentan un pron sti co psimo, co n una tasa de su pc rvi -
venda a los 3 aos limitada a l 2/c, Las IHIl'\' a S t cnicas de
trat amient o, co mo la c iru ga con bisturf-gnmma v los pro-
tocol os de qu im iot crnpia ms a va nzados . es t n e n co ns-
uuu c eva lua ci n co n la espera n za de mej o ra r la s mal as
expe cta tivas de es tos p ac i entes.
Los ast rocitomas de ba io grado se ca ruc tc ri za n por un
c reci miento le nto, asoci ndose co n un cu rs o cl nico ms
prolongado. Los pa cientes s uel e n mant ener una vida pro-
duct iva d u rn n tc muchos uos despus de l d iagns t leo .
Es tos tu mores co nst ituye n e ntre el 20 y el 30
0
/n de todos los
FIGURA 5.6. Gliohl ast oma mult ifo r me. A y B.
Imgenes axiales poten ciadas en T2 que mu est ran
gra ndes rea s de hi peri ntensidad . pred omi nant e-
ment e en el hemisferi o cerebra l izquierdo. Nten-
se las lesiones hipo in tensas e n el borde (f l echCL"
pequeas } dellhul o te mpora l izquierd o en su
rea a nterior yen el rea pcri vcn tr- icular izqu ier-
da poster ior. Aprccsc tumbin l a hi pcrint en si -
dad anorma l (flecha gra nde ) extendindose a t ra -
vs del es plenio del cuerpo calloso. eyD. Imagen
potenci ada e n T I poscotu ru stc al mi sm o nivel
que A 'y B, y qu e muestra mlt i pl es lesio nes con
realce, correspond i en tes a l as re a s de hi per-in-
tensidad en T2. El rea cent ra l de hipoi ntcnsldad
(j led w ) e n el int erior de la l esi n tempora l
Izquierd a se demos t r hst ol gt cn ruerue que
correspo nd a a necrosis, ca ra cterst ica del glio-
blastomu multiforme.
132 Neuforradiologa
gliomas. Los hombres los pad ecen con una frecuen ci a lige-
rame nte s u perior, con un pico de in ci dencia entre 30 y
40 a os. En los ni os t ienden a produci rse a lo largo de los
tract os pt icos, hipot lamo y proximidad es e interi o r del
tercer ve nt rc ulo . En los adult os. estas lesi ones s uelen
localizarse en los hemisferi os cere bra les.
Patol oga. Los nstrocitornas de baj o grado se di vide n
pa tolgica mente e n astrocitomas [ibrilares (grado OMS 11 ).
astrocit oma pilocit ico (grado OMS 1) y astroci toma sube-
pendinmro de c lulas gigantes (grado OMS 1). El astrocito-
ma piloc t ico se expli ca se parada mente e n la seccin
Tumo res de la fosa posteri or . El astroc tcnna gemistoctt i-
co (grado OMS 11)y el astrocitoina pro toplasm t i co (grado
Ot\.1S 11) son raras var iantes de la forma fibri lar. El xa lllo-
ast roct oma peonnniico (gra do OMS Il ) es una ent ida d cli-
nicopato l gi ca d iferenciada. que se observa primari amen-
te en adolescentes y ad ultos jvenes , ca racte r iz ndose por
un a masa heterogn ea con un compone nte de part es blan-
das locali zado pcrifr ica me nt e a lo la rgo de la int e r fase
men ingocerebral. Se cree que a proximada mente el 10% de
to dos los ast roci to rnas de bajo gr ado dege nera n e n un
tumo r ms agresivo del grado 11 1o IVde la OMS.
l nsagen. En la TC y en la RM, es tas lesiones tienen, por
lo ge ne ra l. ca ntidades variables de edema vasog nico ci r-
cundante y tina intensifi caci n variable. Me nos del SOOmde
ellas present a n in tensifi caci n en a lguna porci n de la
masa . Puede n no ser a parentes e n la TC. tanto si n co nt ras-
te co mo co n contraste y. rararncn rc , pueden incl uso no
mostrar ninguna hipcri nt ensidad en T2. Pueden es ta r pre-
se ntes calcificacio nes (250/ 0 de casos) y hemorragia . pe ro
no se produce necrosi s. Los tumores suel en es ta r mal deli -
mit ados, co n efecto masa discreto (Fig. 5.5 ). La a pariencia
va riable puede hace r difcil la disti nci n con un in fart o
agu do. En tal es ci rcu ns ta ncias. la posteri or eva luacin co n
tcnica s ava nzadas de RM (p. cj ., im gen es de d ifusi n)
pued e n ayudar a esta blece r el di agnst icu co rrecto.
Tratamiento y pronost ico , La reseccin quirrgica es el
plan teamien to teraput ico pri ma rio, La quimioterapia y la
radioterapia se ut ilizan en funcin del grado hist olgico en
protocolos experimenta les. La recidi va es much o menos fre-
cue nte en co mparaci n co n el GBM. y los pacientes con
es tos tu mores present an UIl pron stico mejor: con un t iem-
po medio de supervivencia de entre 6 y 8 a os.
La gliomatosis cerebri es tina neoplasia ncu roepi tclial
infrecu ent e de or igen desconocido. que es el result ado de
un a infil t racin d isemi na da de c lulas neopl si cas (proba-
blemente. astrocito s) e n grados va r ia bles de di ferenci a-
cin. Por definici n, deben es ta r a fec ta dos por lo menos
tres lbulos del ce re bro. A pesar de la afect acin difusa del
ce rebro que se a precia pat olgicame nt e y en los es tudios
de ima ge n , los s n to mas cl nicos s uele n se r leves . El
pi co dc inci dencia se en cuentra en tre los 40 y los 50 aos.
pero puede aparecer en cualquier momento de la vida. Con
frec ue ncia, la les in pa re ce c rece r le nt ame nt e d ura nte
semanas o aos a nt es de explotar co mo un GBM corn -
plet ame nt e desa rroll ado o u n astrocitoma a nn pl s ico .
La radioterapia puede mejorar tempora lmen te la a pa rien-
cia radiol gica y mej orar los s nto mas cl nicos. El prons-
tico a la rgo plazo es malo, con un a tasa de supervi vencia
a los 3 a os inferior al 30%.
Imagen. Exist en dos a pariencias bs icas de la glio mato-
si s ce rehri : afectacin difusa de 14\ s us tnncin blanca cere-
bra l si n una masa. o bien una masa [ocn ]. En la pri mera, la
aparienci a de la Te casi sicrnprc s normal, duelo que las
lesio nes so n isod en sas e n cOlJ,JJ?a'racin co n el parn qui ma
cerebra l no rma l y no ca pta n co ntras te. La RM dese mpe a
un papel importa nte en (.,1cs tublcc imicnto del diagnst ico,
pa rt icul armente para es ta blecer la a fec tacin d ifu sa del
ce re bro . Las re giones a fec ta das se caracte r iza n po r ti na
prolo ngaci n d ifusa de T I y T2 a lo largo de la s us ta ncia
blanca y gr is. part icu larmen te en el ce ntro se rniovu l, hipo-
tl amo. ga nglios basa les y t la mo. Es so rprende nte la falta
re lat iva de efecto masa en est a forma de la e nfe rmedad.
A menudo. se pierde In di sti nci n e ntre la sustanci a gr is y
la blanca . Clsi camente. hay a usencia de inte nsi ficacin,
a menos que exista una masa definid a. Esta a pariencia
pued e se r bastante sim ila r a la propia de la lcucocncefalo-
para mult ifocal que se prod uce e n los paci entes inmune-
s upr imidos.
La segunda a pariencia de imagen incl uye tod as aquellas
ca racte r sticas descrit as previa ment e con una ma sa focal
so breaa dida, que corres po nde, en la mayora de circ uns-
tanci as , a una lesin de grado OMS 11 1o su perior , La eva-
luacin con SRM ay uda a la ide nt ificaci n de regiones de
rnnyor agre s ividad hi ol gica y para d ir igi r las posibles
localizaci ones para la biopsia quirrgica.
El oligode nd roglio m co nst ituye e ntre el 5 Yel 18% de
todos los glio mas (a proximada mente. el 40/0 (k, to das las
neo plasias intra cra neal es). Es m s frecu e nt e en los adul-
tos. con un pico de incide ncia entre los 30 y 50 ari os de edad.
Afecta a nios en un 6% de casos, a proxi madurucnt c. El
tumor es supra te ntorial e n el 85% de casos y. ~ s [rccuen-
te mente (50 a 650/ 0 de las ocasiones) se locali za en cl lbu-
lo fronta l. El tumor s uele crecer lentamente y, micros c pi-
ca mente, mu estra calcificacio nes en el IQ{Y'/o de casos, co n
hemo rragia y q uis tes e n a lrededor del 20(}/n de casos. Es
infrecu ent e la di seminacin hcmat gcu a el subaracnodcu.
De ac uerdo co n ello, el tu mor se clas ifica como grad u
OMS IJ. Sin embargo , las ta sas de s upe rvivencia post opc-
ratoria pa ra los paci ent es co n es te t umor son bust unt c
variables y decepcion ant es. co n una supervive ncia e ntre el
38 Yel 75% a los 5 aos. y del 20 al 60% a los 10 aos.
Con frecuencia, el tumo r se combina co n elementos de
as trociros. y de ac ue rdo co n ello se den o mina glioma mixto
(p. ej .. oligoa strocito ma).
Imagen, El oli godcndrogl ioma se locali za co n mayo r
frec ue ncia e n los l bul os fro nt a les y habitualmente se
ext iende al c rtcx, donde puede remodclar el crneo. En la
Te , se demu estra calcificacin e n el al rededor del 70% de
casos, en co mparaci n con alrededor del 2S
O
/n de los ast ro-
ci to mas (Fig. 5.7). Sin embargo , dado que los astrocito rnas
son much o ms [recuentes que los oligodend rogliomus. un
tu mo r ca lcificado en el cerebro es co n mayor pro babilidad
un as troci to rna que un oligodcndroglicrua (Ta bla 5.6) . En
la RM, s uelen ser hipo i ntensos e n TI e hipe r int cnsos
en T2. en comparaci n co n la susta ncia gri s. El ede ma vaso-
g nico ci rcundant e slo se observa e n un tercio de casos.
Despus de la admi nistracin de cont raste, alrededor del
66% de estos tumores muestra n al g n gra do de intensifi -
cacin, a unque de grado variable, La a pa riencia en el adul-
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral ' 33
FIGURA 5. 7. ( Higodcnd rogfio ma . La Tea xia l mue... u-a una masa
extcn...a ment e calc ificada en el l bulo frontal derecho. cxtendi n-
JO"l' 11111:u-gc n cort ical .
10 es la de una Inasa calcificada en la periferia del l bulo
fron ta l. con rcmodcludo de la b veda cranea l y re la t iva
ausencia de edema. Esta irnngen debera s ugeri r el diag-
nsti co de un oligodc ndroghorna. Las formas va ri antes
incluye n el olgoastrocitonm y el anapl -
sico. Mie ntras que la a parie nci a de la imagen lid primero
es prct icamen te indi st ingu ible de la de un ollgodcndroglio-
ma, la del ltimo pued e se r similar al aspec to de un GBM.
Tumores int raaxiales :
no gUales V gUa les mixtos
[ i ,,{ami' pri mario del SNC. La inci de ncia y la demografa
del linfo ma pri mado de l SNC ha cambiado de manera
dr stica co rno co nsecue ncia del a umento de la pobl aci n
de pacientes inmunosupri midos, pa rticularmente los afee-
lados de sida. Ami guamente. se.' cons idera ba un a e nt ida d
e.'xt remadamente infrt,.'c uente co rno nl.'opla sia primaria.
Este tumOl"(casi siempre un Iinfoma no hodgkiniano de
c lulas H) es, l'n b telUali dad , la cua r ta ca USI ms fre-
cUl.' nlc dI..' 11l.:oplasia pri mari a del S C (dl.'spus del GBM,
c1 mcll ingioma y el asl roci to ma dI..' bajo grado) . Existe n
pl"l'd iccion es rcs pec to a que es te tumor pasar a ser la neo-
primari a del SNC ms l"recut,.'nte e n el a llO20 IO. Los
TABLA 5.6 Tumores gliales calcificados : Old Elephan t s Age
Gracefullyu en or den de frecuencia
OJigodendroglioma ..
Ependimoma t
Astrocitoma ...
Glioblastoma multiforme
sfntomas [recuentes son la co nfusin, lct urgia y p rdida de
memori a . Curiosamcnrc.vl tumo r es select ivarncruc scns i-
ble al tra ra mi en to co n cs teroide sv a 1:;, radi ot erapi a ini -
cia lmcnrc. pero con una n..-cidi va agresiva . Ello ha dad o
luga r a que algunos describan es ta respuesta corno tur no,.
[antasma. En consecue nc ia, se ha a bogado por suspender
el tra tami ent o es teroidco a ntes de la biopsi a qui r rgica.
dado que podr a int erferir en la interpretaci n histol gica
adecuada . Los recie ntes avances te ra p ut icos han dado
lugar a algunas supervivencias prolongadas.
11Il 1lJ!.(' Il . El linfoma del est COIllPUl. ' Sto por Pl'qUC-
as c lu las azules con una el evada relaci n ncl,.. 'o-ci to-
plasma , que se encuent ran densa mente empaquetadas en
el in terior de los es pacios pcr-i vuscu lares t Virchow- Robin).
La hist ol oga se relac iona di rect amente CO I1 la imagen cl-
sica de hi pcrd cnsidad e n la TC sin contraste e hipuint en-
sidad en 1'2, qu e sue le co ntraxtur co n el edema vasog nico
circ unda nte. Otra clave de ayuda es la tenden cia del linfo-
ma a est a r situad o adyacent e al siste ma vcnu-ic ulnr o a lo
largo de las lc ptomcn ingcs. En ln prcti ca totalidad de las
lesi ones se a preci a algn gra do de inte ns ific acin con el
co nrra src, En los pacient es inmunosupri midos. la aparten-
cia de la imagen cambia para reflejar la predi leccin por la
necrosi s y la rn ul t ifocalidad (Fi g. 5.tH. La mayora de Icsio-
ncs (85%) son suprarcntorialcs, con al rededor de un 10%
que se presentan en el cerebelo. La ca lcificacionv la hemo-
rmgia son raras. Es frecuente la chsc rninuci n vubcpcndi-
maria . pudi endo verse la afectacin hihcrn isf rica a uuv,
del cue rpo ca lloso {el patrn del glio ma \.'1) mariposn - ).
Dijt..renciacion de la uvxoplasmosis. En co n t rast e co n d
Iinfuma del S!'\ C. la toxoplasmcs no se asoci a co n d isc-
minacin subc pendimaria y. pu est o (.]1I l. ' l'S 1In absceso. es
ms probable que se s it e en la uni n sus ta ncia gris-blun-
ca u en el interior de ItISgangli()s basales. Es ('a rac tel"st i<..: a
la intc nsiflca cin cn forma de anillo l.' 1l lns inuigcn e pos-
co nt ra ste y, en al gunos casos, puede mostrar IIn n d ulo
mu ral intensificado alta mente caracterstico. Los csc ne -
res PET y SPECT-tali o, las Imge nes de difusin ." la SRM
pued en diferenci ar en tre el linoma primario del SNC y la
to xoplnsmoss. Cuando no est n dispo ni bles estas i cni -
caso pu ed e ut ilizars e una prueba empri ca de rratamicnto
c nti toxcplusrna durant e 3 se manas. Si es tas lesio nes no
di smi nu ye n de tama o se hace la presunci n de que la
lesi n no es to xo pl as m sica . pudiendo re alizarse una
bi opsia t,.' st e rot x ica pa rl aSt,.' gurar d diagll()stko.
co nsi deraciones de diagn slico d iferencial illdllYl.' n las
ml.'l s lasi s y la ct."re hl"i t is f(lcal .
Ga,,.: lilJglioma )' ':lI 11.: lioci tlJ lII ll . Co mo s u no mbre
implica . d ganglioglio ma t,.'s t .k' cl;lulas glialcs
y (k, llt,.UI"OllaS di feren ci adas (eL, lulas ganglionan 's). Por
olra parte, el y d gew gliollf!ltroma so n tu lllo-
134 Neurorradiologa
FIGURA 5. 8. Lf nfoma del SNC. Hombre de
l) ari os inrnunod eprirnido con al teraci n del
nivel de concienci a de ca rcter progresivo. Lo!'>
cortes Teaxiales poscomrastc muest ran ml-
tip les reas de realce, con distribucin pu-do-
min ant cmcnt c pcrivcntri cular; Tambin puede
verse afectaci n de la rodil la del CUl' Jl'0 cal lo-
so y disemi na cin subcpcnd ima ria Icn d inrc-
rior de las astas Frontales ).
res purament e neuronal es . sin co mpone nte glial. El ga n-
glioglioma y el ga ng lioc itornu dan c uenta de alrededor del
1% de todos los tumores intracrancalcs , y son neoplasias
de rel ati vament e bajo grado, asociadas co n bue n pronst i-
co. Aunque pueden prese nt a rse en c ualq uier edad de la
vida. la mayor a nmAt) se observan en pacie nt es de menos
de 30 aos. Los varones presentan la enfermedad con una
frecu en cia ligeramente superio r; Como co nsecuenci a de su
lent o creci miento , con frecu en ci a la presentacin cl nica
es en forma de s nto mas de larga d uraci n , clsicamente
en forma de convulsiones focales o disfun ci n hipotal rni -
ca, seg n s u locali zaci n. El ganglioglioma es el t umor
ms frecuente e n paci ent es co n epi lepsia crnica dc l lbu -
lo temporal. Aun que s ta cs la locali zaci n ms frecue nte.
puede present arse e n cualquier o t ra locali zaci n , inc lu ida
la mdul a es pi nal. El s ucio del te rc er veruriculo cs la lo-
calizaci n ms frecuente del gang lioci toma .
l magen, En la Te , cstos t umores son co n mayor fre-
cue ncia hipodensos o iso densos, bie n circunscritos , co n
poco efect o masa o edema circundante . Son frecue ntes
ca racte rsticas de los gang lioglio mas la locnl ixaci n pcri-
fric a y la ca lcificac i n (350/ 0). Los tumores pueden int e n-
si fica rse co n el contraste o no. En la RM suelen ser hipoin-
tensos o isoint en sos en re laci n con la s us ta ncia gri s en
T I , Ycasi siempre hiperint cn sos e n T2. La a pariencia no es
es pec fica , y pued en si mular un astrocito ma de bajo grado,
un oligodcndrogliomn o un tumo r ncurocpi tcli a l d iscrn -
brioplst ico (Fig. 5.3) .
Gongliogl onm de smopl sico infuntil. Est a ra ra va -
r ia nte de ga ngli oglio ma se presen ta co mo una g ra n
masa het erog nea que, casi siempre, se descu bre en el pri -
mer a o de vida. Los nios lo presentan co n un a frec ue n-
cia doble que las ni as. El hall azgo clnico m s [recu ent e
es el a umento progn..-sivo de la ci rc unfere ncia ce flica. La
aparien cia de imagen tpica es la de una gra n masa hete-
rognea perif ri ca co n co mpo ne nte slido y q ustico. La
regin de part es bla ndas s lidas cas i sie mpre se local iza a
lo la rgo de la int erfase meningoce rebral , semej a nte al
patrn que se o bserva en el xnntoast rocito rn a pleo mrfi co.
S iempre se produce un a marcada int ensifi caci n de estas
pa rl es blandas desmopl sicas . Dada la adherencia del
tumor a la dura, la resecci n quirrgica es , co n frecu en cia.
difi cu lto sa , y el pronstico global es reservado.
TUII l or neuroepitelial disemhriopliisico. Or igi naria-
ment e descrit o en 1988, el tu mor ne uroepi telial di scmbrio-
pl si co (TNED) es el tumor q ue con mayor fre cuencia se
asocia co n co nvulsiones pa rci al es co mplejas refracta das al
t rat amien to mdi co. La mayora de pa cien tes tien e e nt re
IO 30 aos, y so n frecu ent es los d ficits ne uro lgicos. El
pronst ico glo ha l es excelen te incluso en los casos en los
que slo se consi gue la re secci n parci al del tumor , Los tu-
mores se identi fican hi stol gicurne rue por la presencia de
di spl asi a co r t ica l y un patrn oligodendrogli al ( (u nidad
es pec fica gl oncuro n.r!). De acuerdo con ello, el tumor
tien e una localizacin pe ri fr ica . y casi s iempre afecta a la
sus ta ncia gris. Algunas lesi ones pued en produci r un aspec-
to en pompas de jabn , con exte nsin cxofica ms all
del marge n normal de lit sus ta nc ia gr is co rtica l. El efecto
e rosivo de la pre si n sobre e! e r neo adyacen te pu ed e
observarse e n es tos casos. La calcificaci n sell o se produce
en al rededor de l SO/n de casos, mucho menos que e n los gau-
glioglio mas. Cas i nunca exist e edema vaso g nco ci rcun-
dant e, co mo co rres po nde a s u clasificacin de grado OMS
1. El grado de int en sifi ca ci n es variable.
T" mor .'UIIJrlI ICII / O"ll l ucurocclotlr m ico primit ;" 0.
se a precia primariamente e n el perodo de la
infa nci a precoz, con un a edad med ia de present aci n a los
5 a os. Los va ro nes se afecta n con mayo r fre c uencia.
J unto con cl tcru to mu. el es una de las neoplasias
int ra craneal es cong nitas ms fre cu en tes (Ta bla 5.7) . Los
paci ent es se inicia n clsicamente co n s ntomas de hiper-
tensi n rurac ra ncal o convu ls io nes. Globalmente . el
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral 135
t TABLA 5 .8 Met st asis ms frecuent es e n el SNC
ca rci no ma de c lulas rena les , que ti ene u na predil ecci n
por la fosa posteri or, Mient ras que la mayora de las metas-
tasi s so n ml tiples . hast a el 300/ 0 so n so lita ri as (s iendo los
pri marios m s frec uentes el melano ma , el carci no ma de
pul mn y e l ma ma r io). Alr ededor del 100/ 0 de me t stasis
son hcrn orrgicus, es peci a lmente el mcl anoma , carci no ma
de tiroides y ca rci no ma de clulas re nales (Fig. 5.9) ,
Imagen La a pa r ie nci a cl si ca d e la J ise mina ci n
metns t si ca en la TC y la RM es la de mlti pl es focos loca-
lizados en la unin de la susta nci a gri s con la bl anca . hipo.
de nsas e n la TC, h ipo int ensas e n T I y con in te nsidad de
sea l va ria ble e n T2 , con ma rca do ede ma vasog nico peri -
lcsional . Tras la admi nis traci n de con traste, se prod uce
una ma rcada int e ns ificacin co n forma va r ia ble (a nillo ()
nod ular) ( Fig. 5. 10) . La RM poscon t rastc es de es pe cial
ayuda en la detecci n de las lesi o nes cort ica les que no pre-
sen ta n muc ho compo ne nte d e edema e n el pa rnquima
ci rc unda n te (presu miblemen te, debido a la f..iha de tej ido
intersti ci al ). Los es tud ios RM con t ri ple dos is de gadolinio
pueden reve lar les iones a d icio nal es c ua ndo s lo es evide n-
te una lesin ni ca en el es tud io co n una so la dosi s. Puede
ser una cons iderac i n impor tante para el ma nejo oc!
paci ente, dado que en cas o de una met stas is ni ca puede
se r trat a do con reseccin quir rgica , mient ras que e n pre-
se nci a de lesiones mlt iples se trat a r , con mayor Irccuen-
cia, con radiotera pia o quimio tera pia.
Dsem nac n leptomeuingea. La cnrclno mc tos s lepto-
men ngea es el resultado de la d iseminaci n lept omenin-
gea de un a neo plasia primaria del SNC, (!L' UIl adc noca rci -
noma cxtrncranca l (es pecia lment e. de origen pu lmo nar o
ma ma rio ), leuce mi a o Iinfu ma . Se ca rac te riza po r la a fec-
taci n de las cisternas basa les )' los pa ci ent es suele n pre -
sen ta r pa r lisis de los nervios c ra ne a les. No es infrecue nte
que la apa rie nc ia de imagen pueda ser supcrpouiblc a la de
la me ningit is, La RM puscontras te es la tc ni ca de imagen
de el ecci n, y la det ecci n mejo ra con la u t lli vac ln de
s u presi n de la grasa , FLAIR o t c nicas de t ra nsferenc ia
de la magnet izaci n. La presencia de hidrocefali a e n u n
pac ien te con una neoplasia conoci da debe suscitar la posi -
bilidad de est e diagn sti co.
Lesiones craneales . Al igua l que las mets ta s is e n los
cuer pos vert ebr a les. las q ue surgen en el crneo pueden no
ser eviden tes si slo se revisa la RM potenciada l.' 11 TI con
co ntraste . P Ul' esta ra z n, siempre debe obte nerse imagen
s in co ntraste en los casos con sospec ha de met s tasis cra-
neal es. Las imgenes de inve rs i n recuperaci n y T2 con
s upresi n d e la grasa so n o t ras secuenci as (Hiles de RM.
Mi e n tras q ue la TC con ve n ta na sea es s u pe ri o r e n la
detecci n de erosiones seas s uti les , la RM es s uperio r en
la evaluaci n de la exte ns i n epid ura l e in tracra nea l de las
met stasis seas cra nea les .
Carcinomadepulmn.l Carcinomademama
Carcinomademama ' Carcinomadeprstata
Melanoma " Carcinomadepulmn
Carcinomade colon Neuroblastoma
t TABLA 5.7 Tumores ce rebrales co ngnit os
en nios menores de 60 das
Teratoma: el msfrecuente(entre untercioy lamitaddetodoslos
tumores), dos terciossonsupratentoriales
Tumoresprimitivosneuroectodrmi cos: curvilneo, calcificaciones
dispersas
Astrocitoma
Papilomadeplexoscoroideos
Ependimoma
Meduloepitelioma
Germinoma
Meningiomaangioblstico
Ganglioglioma
tu mor se as ocia con un peo r pron sti co (tasa de s upervi-
venci a a los 5 ..til os del 34%) e n co mpa ra ci n co n el medu-
loblas to rna (85%).
Patclogiu. Se cre e que el S-PNET s urge de c lulas pre -
cursoras bipotenciales de la ma t riz ge r mina l con capaci-
dad de d iferenci a rse ha ci a lneas ce lula res neurona les o
gliales. Dado que en otro s tumores se observa una his tol o-
ga simi lar (med ulohlas toma, cpcndimoblastoma . pince-
blas tema y re tinoblastoma ). a lgu nos a u tores ha n propues-
to que todos eslos tumores debera n co ns idera rs e PNET.
Sin e mba rgo, la opinin mayori ta ri a de la lti ma clasifi ca-
cin de la OMS cons ide ra todos es tos tumo res C0l110 ent i-
dades c linico pa tulg icas separadas, restri ngiendo e l uso
del trmi no PNET para u n peq ue o gr u po d e tumores
embriona rios del int eri or de los hemi sferi os ce re b ra les
o de la regi n su pru sc lar;
t i nagen. La a parienci a ms frec uent e e n las im ge nes
con cortes ax ia les es la de una masa gra nde, he terognea,
bi en delimit ada con reas s lidas y qusficas e n el inter ior
de la susta nci a blanca ce re bra l pro fu nda. Es frecuente u na
locali zaci n pcrt vcnt t-i cul ar o iru raventr icula r, con hidro-
cefula , En la TC es muy frecue nte la presenc ia de culcifl-
ca c in (50 a l 700/ 0 de casos). Son ra mhi n frecuen tes las
regi ones de nec rosi s y hemor ra gia . El edema vasog nico
ci rc u nda nte es varia ble, Las po rci ones s lidas no hc mo-
rrgicns del tu mor so n ha bitua lmente hipoin tensas e n T I
e isointcnsus o hipo int e nsas en T2 , en compa racin conl a
susta ncia gr is. Es tas regiones se inte ns ifican con la admi-
ni s tra ci 6n de contras te.
Met stasis ell el SNC procedent es ele locoli zaciones
extrae..-runeales. Constituye n a lrededor de un tercio de todas
la neoplas ias int ra c ra nea lcs. Las met s tasi s puede n se r
inuna xi ulcs (con mayo r frecue ncia de o r ige n pulmona r,
mamado, me la noma .Y ca rci no ma de colon) , en el in ter ior
del es pa cio suba ra cnoideo, cxtrnaxia lcs. durales (ms fre-
cuentemente ca rci noma de mama , linfo ma, prst at a , pu l-
mn y neuroblas torna) o cra nea les (Tabla 5.8). Pueden a pa-
recer a c ua lq uie r ed ad , pero con ma yor frecuenci a se
present an en los gru pos de edad ava nzada, habitu alment e
en forma de convulsiones o dfici t focal es. Las met stas is
cl nica me nte s ilentes so n las ms f!'t..'cue ntes e n los pact en-
tes co n ca rci noma de clulas pequeas , ca rci no ma pulrno-
nar (es pecialmente, el adcnocurcinorn a) y el mclan oma.
La mayor- in de las lesi o nes met ast si cas (80 a l 85%) se
producen e n locali zaci n su pra te ntorial, CO I1 excepci n del
Intraaxiales Extraaxiales Hemorragicas
Melanoma
Carcinomarenal
Carcinoma tiroideo
Coriocarcinoma
136 Neurorradiologia
FIGURA 5.9, Mt.' t 'st 4'sis t trotdcu . "- ' uk r adul-
la co n m lt ip les 1lll'lsl:isi s pulmonares (no
mostradas) sccuudarins a un carcinoma tiroi -
deo. que presenta ccfnlcus de recient e a pari-
cin. La s im:ge..' Ile.. s uxinles po tenc iada s en T2
( A. pt-imercco: B, segundo e..'co) mucsun n una
masa hipc rt fnt cnsa de l cuerpo ca lloso . La
hipcr-i nt c nvldnd pc rvlvu- e..'11 he, im gen es
potenc iadas en T I (s fn co ntrus tc) ax ial ( e ) ),
sagital ( 1)), co nfirman la na turaleza hcmor r-
gica de la lesi n. l.ns mct st..,s is de carcinoma
de c lula s renales. coriocarc inorna y melano-
ma so n las que sa ngran co n ma yor frecuencia.
Ent re los tu mores pri marios, el gl ioblas toma
multiforme oli godendrogfiorna sonlos que
lo han ' n con mayor Frec uenci a.
Tumores de la fosa posterior
La pos terior es la loca lizaci n ms Frecuente de neo-
plasias intra crancales en la po blaci n pedi ni ca . El mcdu-
lo blast orua v el us troci romn cerebc loso co nst it uyen alre-
dedor de do!'. tercios de todas la s neoplas ius de la fosa
poste ri or e n ni os. El e pe nd i mcma -" el gloma del
tronco cnccf..dico co us rituvcn el tercio res ta nte (Tabla 5.9).
El hcmangjoblasto ma l.S la neopl asia cercbe losa pr imari a
m.. fre cue nte en la poblaci n ad ulta. Los sn tomas rela-
ci ona dos con la d isfu ncin ccrebclosa (atax ia , n...i uscus y
\'()mitos, d e ) o los d fic its de los nervi os crane a les domi-
mm el cuadro clinico de los paci ent es con es tas lesiones.
,\1(t111lo l,/as /u IIla. Es la neopl asia pecli t ri ca del S e
m!'. Frecuente y, JUBl o co n el ..i st roc i t oma piloct t ico. el
t umor pcdiu-i co de fosa poste r-ior Itl ..s Irc.. -cuc nte. La
de casos se manifi est a a n tes de los 10 aos, con
un pico ,!l' inci den ci a ent re los 4 -" los 8 a os. Tambi n se
o bserva U I1 mcu or pi co cur re los 15 y 35 a os . pero el
tun uu' puede 1T1;ll1ifc..-sl arsc ocasiona lmente incluso e n pe r-
so uu-, a nda na s . l.os hombre s In padece n con mayo r trc-
cuenc ia ( 60%). Es cl sico un cuadro cl nico de rpida evo-
luci n inferior a 3 meses, inc luyendo habitualrncnte cela-
lea . ' () lT1 iIOSy ataxia oc tronco, La inmensa mayora (85%)
surge del ve rrn is ccrc beloso . La e xte nsi n al cua rto ven-
tri cul o adyacente y el desarrollo secundario de hid rocefal ia
t.:'s [recue nte. Cua ndo el tumor se presenta en ni os mayo res
y ad ultos, tie nde ..\ locali za rs e m..is latera lmen te en el inte-
rl or del he misferio cerebcloso. De acuerdo con ello, el
tumor se considera qu e surg e de c lulas precurs oru S indio
Iercnci ndas bipotcucialcs. que se locali za n en la l nea
media ccre bclosa precozmente en la vida . mi gra ndo ms
lat eral mente a l avanza r la edad . Elml' dulo hlastoma es
un .. l neopla s ia de gra n mali gnid.. rd (grado OMS IV), con
crec imcruo rpido. La d is eminacin su bn rncnoi dcu al
LCR es Frecu en te (3 30/0) cu el momen to del d iagnstico.
I magen. La mayor a de mcdnl oblast omas se man ifiesta
como masas slidas hiperdensns en la TC, Hast a en c1600k
de casos se producen ca mbios qul sticus o nec ros is. y en el
20% se obse rva n ca lcificaci ones. La hemorragia es infre-
cuent e, La manera ms fiable dl' d ife rcnciar UI1 modu lo-
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral 137
FIGURA 5.10. \ I c t s t a s is c c r c -
brnles. La imagen potenciada en
T2 axial (A) muestra una prolon-
.. -In de: T2 prominente. compa-
tibl e con edema vaso g nico ei r-
cu nda nd o una les i n e n el lbulo
fron ta l izqu ierd o e n su rea pos-
terto r; Ntese el ani llo leveme nt e
hi point enso q ue co rres po nd e al
margen de la masu. La imagen
pote ncinda e n T I axi al poseen-
traste ( BI IlHll SU". 1 u n reate.. en
anillo, ma rcado con un rea cen-
1rn 1hipoint cnsa. La f0J111a irregu-
la r ..1 .. 1 bord e (e n compa raci n
COIl la hub it uul pared lisa de: u n
absce so ) l'S uuu clave res pecto a
la verd ade ra nuturalczn de: es ta
met stasis pulmonar;
. TABLA5 ,9 Masas de la fosa poster ior e n nios
blastema de un ast rocit orna e n las imge nes co n cortes
axial es es e n la Te sin co ntraste. El astrocito rna es hnbi -
iualmen te hipodenso, mie ntras que el meduloblas to ma no
lo es casi.nunca. La co mbinacin de calcificacin Ialci al y
rncdulo blastoma se ha asoc iado co n el carcino ma de c lu-
las nevo idcs ba sa les.
En la R."',el tumo r suel e se r iso intenso o hipoin tcn so
en co mpa ra ci n co n la sus tancia blanca en TI , y presen ta
un aspecto ms va ria ble en T2 . reflej ando proba blerne ntc
la relaci n n cl eo-cit oplasma variable. El edema vasog -
nico ci rc undante sc enc uentra prese nt e cas i siempre, El
Tumor
Meduloblastoma
Astroeitoma
pilocitico
Ependimoma
Glioma del
troncoenceflico
Localizacin
Vermiscerebeloso
185%1
Vermis cerebeloso,
hemisferio
Cuartoventrculo
Tronco eneefillico
Apariencia
Hiperdenso enlaTe
HipointensoenT1
VariableenT2
utsncc conndulo
mural slidoque se
realza marcadamente
Extensinforaminal
HeterogneoenlaTC
yen laRM
Realce marcado, pero
heterogneo
Expansindel tronco
enceflico
Entreisodenso e
hipodensoenTC
Hipointenso enT1
HiperintensoenT2
bo rrami cnto de las c trcu n vol uc o ncs cv-re lu-l os ns e n la
imagen RM sag it a l y med ia pu ede s...r (n i! co mo caract e-
ri st ica di fc rcuci nl . y rcflea la na I1l 1deI.41iufi h rai iva d e
...s ta s neoplas ias . Tra s la ad m inist ra ,.. in de cont ra ste . el
tumo r muest ra un I-ea!cv i ntv-nso. aunque con [re....ucncin
het crog... -neo (Fig. 5. 11). La a fectaci n del ngul po nrocc-
rcbcl oso es in fre cuente. La eva luaci n co n S R(i. 1dct c...-ta la
e levuc i n de coli na . la disminuci n dl' AA, la divmi nu -
cin de creat ina y, ocasi o nalrn...-ntc . la el evacin de los
picc, d... lpidos y ci do lct ico.
Iratumiento. La resecci n quir rgi ca , la quimioterapia
y la radiote-r..ipia son los trata mientos de prim... I.' elecci n
para los pac ientes con rncdul obl astoma. Las metstasis
del LCR se encuentran con [rccucnc a en (,,1 si:"l vma ve-ntri -
c ulnr. vn el lech o q uirurgico y e-n el suco n-ca l del ...-a na l
espinal. La prv-sc nc ia de est as lcvio nvs se usociu co n un
mal prouost ico. El ...-stndio de i mage n RM poscon trustc
de-scmpca un pa pel fun damenta l en ln demostraci n de la
d isem inaci n rncrnst sica . co mo foco s de rca lce intenso
e n esta s locnli zncione-s. Es especialmente importante que
se I' v-a lice Prv-opcrctoriame nte la evaluaci n RM po sco n-
tra ste del canal espinal. El tej ido de gtn nuluci n post opc-
ra torto v lo s restos hv-mo rrgi c..os int e rf e rvn con la ade-
cu nda d ct ...-c.c i n d e mct s tuxi (Ccn go ta s du rant ... las
primerns a Rsc mn nas t ras la cir ug a, por lo <.JUl' pu....de
r... d trata mi...nto adc.... uado , a llll' ,wza ndo pot en -
ci a lml' nl l' la sup"' I"\' innci a . Las ml'l (I :'> lasis s ish.'miL'as pu....-
den prod ucirs... en CCI'l' l dl.'1 5{}i , li l' los G 1SO S , s it.' ndo (,1
hueso la locali /.aci n lll .b l"r lI ...IU... (77{V,,).
Jlst r oc i t o m a Jilocl i crJ. Es 1' 1 1I1I Il Or l1l'd i;ll r il'o ms frl' -
Clwnt e del SNC, s iendo pr;h"lt'alll l'llt "' an l"nclI ...ntl co mo
e1111....dlll ohlast ol11a .... n!rl lod os los IUllwrl'S <.Ju... stl rgl'l1l' l1
738 Neurorradi% ga
FIGURA 5. 11, .\ 1ed ulnhhls lnma. Las imge nes axiales T I precon-
traste (A) y poscont rnste ( U) muc strnn una musa ba stante bien cl r-
cunscrit a. co n 01:11'('.1<.10 rea lce en la ros.1 post erior; que se si ta en
1<1 n.'gi6n del vcrmi s y sc cxcndc ligera me nte den tro de l hcmisfc-
rio ccrvbcloso. El rea bien dc finidu de hi poi ntcns idad Ul('c/w) a In
largo del margen lat eral de la masa realzada corresponde a un
q uiste . un a curactcrfs tca no infrecuente de est os tumores.
la fosa post e rior, La locali za ci n ms ha bit ua l es el ce re -
bc lo (600/ 0), y .:1rumor const uuvc el 85% de todos los astro -
citomas cerebelo-os. Otra s loca lizaciones frecuentes inclu-
ye n las "as pticas y e l h ipotlamo. La mayora de
pacientes inician antes oc los 20 a os. y la presentaci n
clnica L'S , cl sica mente . oc "ari os meses de evol uci n . La
cefalea, los vmi tos : las a lteraciones de la marc ha , la
vis i n borrosa. la diplopa y la cervical ga son smtomns
Frecuentes cua ndo el tumor se origina en el cerebelo. El
astroc ltoma pi loc ico es el t umor que se encuentra con
mayo r frecuenci a en la ncurofibrcrrmtosis de tipo I (NFI) .
encontrndose entre el 15 Yel 200mde todos los pacientes
con NF I . hnbitua lmc mc en localizaciones d iferente s del
cerebelo. El tumor SC. " cons idera de gra do OMS l.
Imagen. Exist en dos manifestaciones de imagen bsi ca s
en el astrocitoma pi loc ico. Alrededor del 66
f
Yo son se udo-
qutst icos. con un nd ulo mural que se realza . UI pared qus-
tic" puede. o no , n-al zars e. El ot ro tercio de casos se manl -
Ficsta n como musas s lidas con o si n centro necrt k..o. L<I
calci ficaci n se presenta en el 20% de casos. ha bitual mente
en los tumores del t ipo sl ido. La hemorragi a es infrec ue n-
te. En la TC se pres en ta n como masas verrn ia nas o hcmisf -
ricas bien delimi tadas. co n 1a porci n s lida qUL' es isodcn-
su o hipod cn sa con respecto <1 1tejido cerebra l. En la RJ\l so n
isointensos o hipo intellsos c.' n l.'ompm-acin co n la sustanc ia
gris l' )l T I. e hipl,.' l'in ten sos en comparaci n con la misma en
T2. La porci n qustica sud e contellcr un lquido prott.'n{l-
ceo, y por ello no present a cxartumcntc 1<1 intensidad pro pia
del LCR. En la RM s in contraste q UL' ser prudent e al
co ns iderar la hipoint ensidad l'JI T I v la hipcrimcnsida d en
T2 en el interior de una masa comh ..qu st lca . L<l S lesiones
qust icas verdaderas sl o pueden identif ica rse con fia bili -
dad por la presen cia de ni\'c1es de Huido-Fl uido () fen meno
de pulsacin de on das. El edema \'asog": nko (,. 1'C1I1ldanlC es
infrec uent e. El ndulo mura l de las Formas qutsncas se real-
7...1 de manera ma rcada . mi entra s que el compo nente slido
de las formas no qutst lccs se realza hasta cierto punto, pero
es ms variable en su int ensidad (Fig. 5. 12).
Diagnostico cli{erellcial. La presenc ia de tilla masa ccre-
belosa q ustica con 1111 ndu lo mural co n rea lce sugiere
dos posibles d iagn sticos. y el c r ite r io diferencial ms
importante es la edad del paciente. El astrocimma pilocti-
co se produce con mucha ms frecuencia en ni os. co n II n
pi co de edad desde el nnc imi cnt o hasta los') u os. Contra-
r iamente. el pico de edad de presentacin del hcma ngio-
blastoma es de 35 a os. Es te tumor es la neopl asi a prima-
r ia cerebelosa de la fos a pos te ri o r m s frecuente en los
FIGURA 5. 72. As t rocitomn p lloct co. Te axial posconr ra stc que
muestra una masa heterog nea e..'JI la ros", posterior, cuu co mpo-
ncrucs ta nto qu s ticos L:Olllo con in tensificacin con con-
tr aste, Ta mbi n est present e una hidrocefalia. co rno evidencia la
d ila taci n de las astas temporales (Jh Jul.' d. Los hcmangiobl asto-
lilas ta mbin pueden presentarse corno masas q ui ..lil's de la rosa
pO';le rior con ndulo.. l'dad ud pai..' il' l1 tl l' un l'Ii tl'li o
t il pa m 1<1 disl inci6n e nlre as tml'itoll1a:-. pilodti ('os (pico de
l' "b d. 9 aos) y los he01a ngi o blas to mas (pico de l' d ad , 35
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral 139
adultos, a unque la s metstasis co ns t it uye n la neopl asi a
cerc bclosa global me nte ms fr ecu en te . Otras pos ibles
lesiones cerebelosas incl uyen In infecci n (es pecial mente,
la toxoplasrnoss) y o tros glio mus qu st icos.
Epe mmoma. Consti tuye entre e13 y el 9% de todas las
neoplasias neu roe pit chal es. v se manifies ta ms frecuent e-
men te e n nios y adolescentes . El tu mo r se ori gina en la s
c lulas epcndimari as que tapi za n el sis tema ventri c ula r
y el canal central de la md ula espina l. o es de cst ra ar qu e
el tumor se present e con mayor fre cu encia co mo una masa
inuuvcntrcular o de la mdula es pi na l. En los nios, entre
el 60 Yel 70% a pa rece n en la fosa post erior, y el 70% de
ellos lo hace n e n el inte rio r del cuart o vent rc ulo. Curi osa-
men te, existe una predil eccin del tumor por originars e en
el interi o r del propio ce l-ebro (o sea, int ra axi al ) e n vez de
en el sistema ve ntri cular cuando surge supm tcntoria lrnen-
te. Los s uomas son insidiosos en su inici o, re lacionndo-
se con el a ume nto de pres in intracrnncal por la obstruc-
cin del flujo del LCR.
Patologa. El c pe ndimoma es un tu mor modcradarne n-
te ce lula r. co n un co mpor ta mie nto biolgi co ba st ant e
lento, conside r ndose de grado o r\'1S II. Cuando s urge e n
el cuarto ve ntrculo, este tumor blando y deformable co n
frecue ncia se ext iende a travs de los ori ficios de l.uschka
o Mage ndie, den tro del ngulo pontocerebel oso. La calci-
Iicaci n se prod uce entre el 40 y el 50% de casos. Es in fre-
cuente la siembra suba rac noidea . y su presencia debe ra
sugeri r la posi bilidad de un epc nd imorna maligno. Cua n-
do el tumor surge de l cuarto ven trculo. la resecci n CO Ill -
pleta es difcil de co nseguir, lo que da lugar a un aumento
de ri es go de recidiva y a una di smi nucin de la supervi-
vencia. L;l supervivencia global a los 5 aos es de alrede dor
del 60%. Se han iden tifi cado varias formas variables (cel u-
lar, papilar, c lulas claras, tani ct ico y anapls ico),
lntagen. En la TC, es tos tumores son isodcn sos, con una
mezcla de ca lc ific aci o nes , ca mbios qu stt cos o incl uso
hemo r ragia , prod uciendo, e n conj unto, una apariencia
heterog nea . Est e patrn tambin se observa en la RM, e n
la que so n isoi nte nsos en co mparacin con la su stancia
gri s e n T I e hi peri nt e nsos e n T2. Des pu s de la ad minis-
unci n de contraste, existe un re..ilce heterog neo del com-
ponente sli do. La ex te nsi n cxt ra ve nt ricula r desde el
cua rto ventrculo a t rav s de los orifi cios adyacentes es
alta mente ca racte rstica (Fig. 5. 13). El pa pil oma de plexos
co roide os puede mostrar una a pa ri en ci a simila r. La eva-
luacin RM co n co nt raste pos topcrarot- iu es impo rtante
para excluir la enfermedad residual, que impli ca un peor
pron sti co.
Glioma del t ronco enceflico. Con st ituye alre dedor del
15% de tod as las neoplasias pedi t ricas del SNC. No existe
tina pred ilecci n de g ne ro. y el pico de inci denci a se
encuentra entre los 3 y los 10 aos. La inmensa mayora de
es tos tumo res son astroci to mas. Pued e n present a r c ual-
qui er gra do de la clasifi cacin OMS. pe ro co n mayor fre-
cuenci a so n de grado 1o 11. Independ ient ement e tic! grado,
el tumor se infilt ra a travs de los tra ctos normal es . y pro-
duce un aume nto de tamao expans ivo del tronco ce re -
bral, oc a si onando par lis is de ne rvios cranea les , si gnos
piramidales y ata xia. Dad as las numerosas est ru cturas cr-
t icas (p. cj., ncl eos de los nervios craneales) locali zadas
FIGURA 5. 13. Epc mllmoma. Imagen pot enciada en TI sagital si n
contras te en un pacient e de 4 aos co n a taxia. Una masa lob ulada
se cx t tcnde caudal mcnre u n-aves del agujero magno . La masa
tambin se extie nde a t ra vs del agujero de Lusch kn (no mostru-
do) . El tumor encuentra centrado en el interior del cuarto \"1.:' 11-
t rtculo. quedando un a nica po rcin visi ble lid mi smo c..' 1I el ruar-
ge n superior de la ma sa . Los m-ificios h tpot uu-nsos (flt' clul.'d
incluidos en el in teri ordela masa correspo nden a vasos rodeados
por este tumor blando.
e n el int erior de es ta regin, el pronsti co para los pa cien -
tes co n gli o ma del u-cuco e ncefli co es co mpromctido
(entre el 10 )' el 300/ 0de superv ivencia a los 5 aos). La qu i-
m ioterapia y la radio terapia. ms que la ci ruga , son las
o pciones princi pa les de t rat amient o. El tu mor es difcil de
tra tar, y casi siempre recidiva Jurante los 2 afias si guientes
a la final izacin del trata mi en to.
Carac tersticas clave, La detecc in de un gli o ma del
tronco en ce flico puede se r d ificult osa. Tres caractersti -
cas de image n so n de ayuda en la sos pecha di agnost ica . En
pri mer luga r, el creci miento exof't ico e n el interi or de los
es pacios ci st erna les, que se prod uce en a lrede dor tic! 60%
de casos. En se gu ndo lu gar, si lit porci n ve nt ra l de la
protuberanci a se extie nde ms all del margen anterior de
la ar teri a basil a r, esto es indi cati vo de q ue exis te un
aumento de tam ao a no rmal de la pro tuberanci a. Adems
del glio ma del tronco e nceflico, las co nsi de raciones diag-
nst icas incl uyen la en cefaliti s, cl tubcrculornn , la ence ra-
lom ieliti s aguda dise minada. el infar to , e! hemat oma en
140 Neurorrad;ologa
re soluci n y las ma lformaci o nes vasc ulares. La prese ncia
de productos de degradaci n hcm ti ca en la RM da luga r
a la det eccin d irecta de una de las ca us as vascul a res. Si n
embargo, la encefa litis y el tubercul orna no pue de n d ist in-
guirse d e un gli o ma del t ronco e ncef lico bas ndose
exc lus iva me nte e n las caractersticas de imagen. En tercer
luga r, la alteraci n del contorno del cua rto ventrculo nor-
mal propo rci ona una clave ti l. El sucio del cua rt o ven-
trculo puede e nco nt ra rse a pla nado, e l ve n trculo, en s
mismo. puede ve rse despl a zado en d ir ecci n posterior o
bien puede ve rs e rutado si existe u na afectaci n de lo s
recesos la teral es. En los casos e n los qu e el tu mor crece de
manera cxoft ica en el in teri o r de los hemi sfe rios cercbe-
lose s. puede simular un as trocitoma ccrcbcloso. Ocas io-
nal mcmc, un glioma del tro nco e ncef lico puede afectar
no slo a la protuberancia (la locali zaci n ms Frecuente)
s ino ta mbin incl uso a la mdula cervical. Cuando u n glio-
rn a de l t ronco enceflico se ext iende a travs del fo ra me n
mgnum puede s imula r un e pe nd imoma. Sin e mbargo,
stos se enc uentra n se pa rados del tronco enceflico y, cl -
sica mente , se rea lzan ms in tensa me nt e que los gliomas
del tr onco e nceflico.
i magen. En In TC, los gliomas del tron co enceflico se
manifi est an como una expans in hipod ensa o isode nsa del
tronco encef l ico. co n un realce e nor memen te varia ble,
que puede ca mbia r con el t iempo. Aunque el grado de rea l-
ce no se rel aciona con exact itud co n el grado del t umor; la
presencia de ca lcificaciones en el in terior de la masa impli-
ca un tumor de men or grado. En la RM se observa un a cl-
s ica pro longaci n d e T I y 1' 2 (Fig. 5. 14). Las secue ncias
pot en ci adas en 1'2 so n mejores pa ra eva lua r la verdadera
exte ns i n de t u mor, pues to que la hi per int e nsi dad de la
se a l del tumor contrasta de ma nera net a con la seal rc la-
ri va rncnt e hipoin te nsa de la s usta nci a bl a nca no rma l.
Dado el lento creci mie nto de es tos tumores, no suele verse
hidrocefa lia. Las he morra gi as o los quist es se prese ntan en
a lrededor del 25
0
mde casos.
Hemangioblustomns capilares. Se trata de neopl asi as
beni gnas de orige n endotcl ial. Son ms [recuentes en ad ul-
tos jvenes y de mediana edad, y constit uyen la causa de
neoplas ia ce rehelosa pri mar ia ms fre cuente en la pobla-
ci 6 n adulta. Ap roximada mente , e n tre el 4 Y el 201 de
casos se produce n co mo pa rte del sndrome de Von Hlp-
pel- Li ndau (que se expo ne en el Captulo 8) , en cuyo caso
suelen ser mltipl es. Se prese n ta ms a menudo e n los
hemisferios ccrcbc loxos. Otras local iza ci ones incl uyen la
mdula es pinal (es pe ci a lme n te, la porcin cervi cal). e l
bu lbo raqudeo e incl uso los hemisferios cerebrales ( muy
raro). Dado que no presentan c psula. es frecuent e la reci -
d iva si s610 se realiza una ex resis parci al,
l maeen, El as pecto cl s ico es el de una masa qu srica
bien defi nida, con u n ndulo int ramu ra l que se realza
in te nsa men te (600/ 0 de ca sos). Dado que: el n cl eo del
tumor rec ibe su irri gaci n a parti r de la piamadre, el ndu-
lo (que re presen ta a l propi o tumor) s iempre es su per fic ial
en su loc nli znci n. Il asta el 40% son completa mente sli-
dos y t ien en una a pa rie nc ia incspcctf'icn. La ca lcifica ci n
es muy infrecuente. En 1" RM se ma nifiest a n co mo masas
sc udoqusricas. co n hipo intc nsida d en T I c hi pc rt ntc ns i-
dad en 1' 2, e n co mpa racin co n la s us ta nci a gr is. PUL'de
FIGURA 5.14. Gli o ma d el r r ouco c nceffico. l umgcn sagital
pot enciada 1.'11 T I de la lnea media en un nio pequeo 1, :011 ataxia
progre siva . La gra n masa , ligera ment e hipoi ru cnsa re spec to al
tro nco enceflico normal circ u nda nte. ucnc un gra n co mp onente
exo ft ico. e implica tambi n la pa r te alta d e la m d ula espina l.
exist ir- edema circ u nda nte. Pucden verse imgenes serp igi-
nosas de va co de flujo en el interior del ndulo en algunos
~ I S O S En la presentaci n menos fre cuente de una masa
slida, los m rgenes suel en es ta r ma l definidos y. ocasio-
na lmente. est presente la hemorra gia. Dada la na turaleza
a ltame nte vascul ar del ndulo. el intenso rea lce es la regla
(Fig. 5. 15). Si la Te o la RM so n negativas en casos con alta
sospec ha clnica, puede ser til la angiogruf'a para des cu-
brir pequea s lesiones ( menos de 1cml.
Gungliocitoma displ sico cerebeloso [enfermedad de
Lhermit te-Duclos}. Aunque se cre e que corresponde a un
humurt oma y no a una verdadera neoplas ia seg n los
estndares de la MS, la a pa rie ncia por ima gen de un gano
glioc ito ma di s pl si co ccrc bcloso es si mi lar a la de muchas
de las neoplas ias que se or-i gina n en es ta regln. La cnfer-
medad lleva el ep nimo de los dos mdicos a los qu e se les
a tri buye la identi fica ci n del ca so nd ice en 1920. La mitad
de los paci entes con es ta enfermedad ti enen una en ferme-
dad de Cowden. un a fnco rna tos s a ut os micn domi nante
as oc iada co n plip os col nicos. tu mores cu tneos. mcnin-
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral 141
FIGURA 5.15. II c mangio blastoma . Apa rt cnca clsica e n la
secue ncia axia l po tenciada en TI pos contrn stc de UIl1 ma sa se u-
doqu lst ica de la fosa post erior; con un nd ulo mural con marcada
intcnxiflcac i n (Jlec:lUl) que represent a a l propio tumor;
gioma y glioma , as como neoplasias t iroideas y ma marias.
La apa r ien cia de la TC suele ser normal. La ca ractc rts tica
clsica qu e se aprecia en la imagen RM es la presencla de
un a masa es tri ada cerebe los a tan to e n T I como en 1'2,
con mnimo edema va sog nico ci rcunda nt e y sin realce e n
los es t ud ios posco ntrast e.
Tumoratipico teratoidetruthdnide Comparte
ca racterst icas biolgicas e hist olgicas con e! tumor rhab-
doide maligno del ri n. Cons ti tuye a lre dedor del 2mde
todos los tumo res pedi tricos del SNC, y la mayora de los
pacientes t ienen menos de 5 aos en el momen to de la pre-
sentacin. El tu mor es muy maligno, y se clasifi ca como de
gra do OMS IV. Ce rca de la mi tad de tod os ellos surge en la
fosa poste rior, Mientras que, a menudo, si mul a la apari en -
cia del me dulohlastoma, el TA1' R con frec uencia se ext ien-
de dent ro de la cister na poruoccrcbclosa. una ca rac ters t i-
ca raramen te asoci ada con el meduloblasto ma.
Tumores extraaxial es
El menng osna es , co n mucho, la neoplasia extraaxial ms
frecuente e n los adultos , y representa el 150/ 0 de todas las
neoplasias intracra nca lcs. slo despus de los gliomas en la
prevale ncia global. El pico de eda d de prese ntaci n es en tre
50 y 60 4\l10S. Las mu jeres lo presenta n con mayo r frecuen -
cia, ta nto en su vari edad int racra ncal (2: 1) como e n la
int rncs pinal (4: l ). Dad o que el tu mor es hormonoscnsible.
puede aumentar de t am ao dura nt e el embarazo. Los tumo-
res m ltipl es (hast a el 9% de todos los casos) se as ocian con
neurofibromatosis. El tumor es infrecuent e en los ni os sin
esta facomatosts. La mayora de mcnin giomas ti en en una
act ividad biol gica bnignu y crec e lentamente, cncontr n-
dosc con mayor.frecuencia en localizacin pa ra sagitnl de la
convenxi da d Ot ras posibl es localizaciones incluyen
el ala del esfeno ides (20% ) , el surco/pla no olfa torio es fenoi-
dul ( 10%), la regin paraselar ( t 0%) Yun a mplio ra ngo de
locali za ci ones misce lneas ( t 0%), co mo los vent r cu los
( loca lizaci n ms fre cuent e e n los nios ) el tent orio y la
vai na del nervio pt ico. Alreded or del 2-3% son intra csp ina-
les , y la loca lizacin ms frecu ente es la torcica .
Pato logio. El mcningi oma surge de la l mina arac noi-
dca , a part ir de c lulas con algu na probable contri buci n
de los fibrobl ast os d urales y de las clulas pialcs. Se c ree
que los meni ngiomas Intra vcntricul arcs surgen de restos de
ce lulas aracnoidca s que se encue nt ra n en el inter-ior de los
pl exos co ro idcos. Existen 15 tipos de meningiomas ide nri-
ficados e n el esquema de clasifi cacin de la 01' \'15, nueve de
los c ua les se co ns idera n de gra do Or..1S 1, tres C0l110 gra-
do 11 y tres como gra do 11 1. Pese a est as d isti nciones histo-
lgicas slo se encuent ra n dos aspec tos en los estud ios de
imagen: nodul a r v en pla ca . Las vari a ntes mal ignas de los
meningiomas SOI1 infrec ue nt es. prese nt ndose e n alrc de-
dor del 1% de casos . No es posible d istin guir de manera fia-
bl e los mcningiomas ma lignos de los beni gnos basndose
e n las ca rac ter st icas de i mugcn. po r s solas.
l ntagen. Los rn cu in giomas prese nta n algu nas de las
caract ersticas ra d io l gicas m s clsica s de cualquier pro-
ce so pa to lgi co. Incl uso en las placas si mpl es de cr neo.
es tos rumores pueden sos pcc hnrsc por los halla zgos de
escleros is [ocal, s urcos d urales pro minent es producidos
por las a rt erias me nngeas nu-dius engrosadas y ca lcifica-
cione s. En la TC res ulta a lta me n te ca ra ct crfst ica la pre-
se nci a de una masa hipc rd c nsu. bien defi nid a (85%) con
ed ema ci rc unda nte va r-ia ble y marcado realce homogn eo
en el es tudio poscontrast c ( Ptg. 5. t 6). La hipcrostosis de la
ta bla interna adyace nte se a preci a e n alrede dor del 40% de
casos . Se observa n ca lcificacio nes en el tOa l 20% de casos.
En la RM, el tumor es cl s ica mente ent re isointenso t.'
hipoint enso re spec to a la susta ncia gr is e n T I , rni cnuus
que es e ntre isoint cnso e hiper-i nte nso e n 1'2. La hi per- in-
tensid ad en T2 cas i siempre se relacio na co n el tipo a ngio-
matoso dcl mcningioma. La hctcru gc ui ci dad es la regla.
da da la prese ncia de quis tes, vasos o ca lciflca cin. Con fre-
cuenci a puede existi r un an illo hiperi rn cnso alrede dor del
tumor. Los vasos sanguneos pro minentes de la pa son [re -
cuentes (80%) y proporcionan la evide ncia de la nat ural e-
za cxnunxi al del rumor . Las hend iduras con LeR alred edor
del marge n del tu mor tambi n co nfi rma n la locali za ci n
ex uuaxia l e n el 80% de casos. Una ca rac te rst ica clave de
la imagen es la a mplia base dural d e estas masas ext ra -
axiales. El engrosami ento dura l adyace nte (la cola durul )
es frecuente (se ve e n el 600/ 0de casos), pe ro no es espec fi-
co del meningioma, ."0" q ue no ind ica nece sari amen te la
afec tacin por c lulas tumorales de meningloma.
Debe ded icars e una a tencin es pecial a la posi ble impli-
cacin de los se nos durales, ova q ue es te halla zgo implica
co ns ide raciones ncuro quirrg ica s de impo rta ncia. Cual-
quier di sm inuci n en el calibre de un seno dural adyacen-
142 Neurorradi ologa
FIGURA 5.1 6. .\1cni ngio ma. 1m-
ge ne s Te pn.. -con tmste (A) y pos-
con u-as tc ( U) d e UIl mcningfoma
fnlcial . En el estud io prccoutrastc
la masa es hi pcrdcnsu respec to al
pnruqni ma ce rebral n OI'111a l . Se
pro duce unu nuu'c ud u iutvns ifi -
cucin con contra s te. La mi tad de
lodos los mc ningiomas Sl' prexeu-
la a ni vel pnrusa gitul () a lo la rgo
de la convcxldad.
te a U II nu-ningioura altamente de la afecta -
c in del 111 Deber a co mplementa rs e la explo rac i n
con una a ng iog ra fa o u na a ngiografia conve nciona l.
pa ra confi rmar est e hall a zgo .
Por los r ncntngiomus presen ta n varios
halla zgos Du ra nte la rase art e rial ex iste u na di s-
posi c in radial de los va sos . co n un realce precoz int enso
del t urno r; que persiste durant e la ra se venosa ( Fjg. 5. 17).
Ad ems , pueden ve rse \'a sos engrosad os en la d ura , as
como comunicac io ncj, art c riovcnosn s. La s ra ma s menn-
geas, co n mayor Ircc ucuciu la art eria me nngea med ia ,
p ro ceden tes de l si st cmu de la arteria ca r t ida exte r na
co rres ponde n a la irri ga ci n principa l d e este tu mo r. La
art er-i a ru c n m gcu mucrior (que surge de las arterias olt l-
micas) ,\' la arteria mcrnngcn pos teri or (q ue surge de la s
ve r teb ra les) ta mbi n proporci o nan irri gaci u a l.'stos
tu mo res . La cmbofiza ci n p rc o pcratort a de la s mi sma s
puede faci lita r la resecc in neuroqu irrgi ca .
llemangiopericitoma. Previa mente considera do C()1110
- rn cn i ng to rn u a ngioblsr ico . e! hcma ngi opcri c it oma se
reconoce, enla actualidad, como una entidad cli nicopurol-
gica d iferenciada. Este raro tumor tien e un pico de incid en-
ci a entre los los 50 aos . y surge a part ir de cl ulas mus-
cu la res lisas peri ca pila re s modi ficadas ( pe rtcttos de
Zirn mc rrua n), Adi feren cia de la mayora de mc nlngic rnas.
el tu mor se asocia con un comport a miento biolgico ugrcsi-
vo y till a elevada ta sa de rec id ivas. mostr ando predi lecc i n
por las metst asi s a di st an cia tardas. La a pa riencia de imu-
gen globa l es si m ilar ala de u n mentngioma . con pocas
excepciones. Los hemangioperi ciromas muestran un a pre-
J
FIGURA 5.1 7. .\1enin gi oma e n e l a n giogr a ma. l nvcc cion selectiva de la ca rt ida externa. (A) En
Fase a rteria l mue -am una int en sifi ca cin tem pr a na en lla ma rada (flecha ). ( H) En tase venosa es eyi-
dente un a lind n persi st ente.
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral 143
disposicin (33lo de casos) a present ar una es trec ha base dv
fijacin a la dura, a difere ncia ocla ba se a ncha pr opia de lu
inmensa mayora de meningiomas. El tumo r tambin es,
cl sicamente, multi lobulado e n vez de hemis fr ico" de
aspecto benigno. como suele verse en los mc ningiomas. La
destruccin sea se aprecia con muc ha mayor fn.. rcucncia en
los hcrnangioperi citomas que en los mcningiomas. u, calci -
ficaci my la hipcrostos s no son caractersticas fn..-cucnies.
Linfoma secundario del SNC. La afectacin del cere-
bro por un li nfoma sistmico es infrecuente, y mucho
menos habitual que c1 linfoma cerebral primario. Cuando
se produce, lo m s frecuente es que afecte a las leptomc-
ninges. l.a distinci n en tre este tumor y el meningioma es ,
con frecuencia. imposible. dado que la apariencia de imu -
gen puede ser superponi blc,
,\let cis t Cl .'i.'i. Las ruc t stnsis de la d ura re presenta n la
fonna ms frecuente de disemi nacin extraaxia l, cnco n-
arndose hasta en el 18% en las sedes de a utops ias. Cua ndo
se presentan sn tomas son, con mayor frecuenci a . secun-
darios a la compresin del pa rnquima ee-rcbral o POl- el
desarrollo de una trombos is de los senos durales. L "l S lesio-
ncs craneales . ge ne ra lmente sec undarias al carci noma de
ma ma , pulmn , prstata o ri n dan lu ga r a mct st a ss
cpid urnlcs. Las lesiones suhduralcs se cree que son sec un-
da rias a di seminaci n hcnuu gcna y. en caso de las lesi o-
nes es pinales , s tas seran sec unda rias a diseminac i n de
rumores p lvicos por va de los plexos ve nosos de Ba tsnn.
Tan to las met stasis e pi d urales como las subdura lcs pre-
senta n, clsicamente. una forma biconvexa . pero pued en
distingu irs e po r la presenci a de afec tacin craneal adva-
ccntc en los casos de una localizacin epidura l,
Tumores intraventriculares
Las masas intraventriculares son fci les de visual izar en los
estudios de imagen con cortes axiales, dad o qu e destaca n en
compa racin con la densi dad o intensi dad de sea l del l.CR.
Los cpcndimomas son los ms frecue ntes e n el cuarto ven-
ufculo, y se descri be n con det all e en la seccin de
la fosa posterior ". Los nellrocitomas ce ntrales. subcpcndi
momas. astroci tOl nas dt: c lulas gigantes subcpcndirnatios
y otros astrocitomas son ms frecuentes en el cuell>OYpor-
cin a nh.'rior de los ventlculos latcralt..'s. En contraste con
cllo, los papilomas de plexos coroidl.'Os, los carcinomas de
pk"xos coroideos. el rneningioma y las metstasis son ms
frecuentl.'s en la porcin posterior <..Ic los \'cnt riculos lalera-
les. La masa ntrtal ms Ircccucnn- en el adulto t.'S el menin-
gioma. El carcinoma de pulmn y de clulas renales son los
tumores primarios '\lle se disemi nan los ventt-culos con
mayor frecuencia. en el interior de los cuales, la localizaci n
prelcre-mc es c1-.MJcxo coroidco. la parte m;\s profusamente
vcscularizada del sistema vcuu-icular; Aunque no se trata de
un tumor; un quiste coloide es una importunrc considera-
cin en los GlSOS de masas en la porci n antcrosupcrior del
tercer ventrculo. En la Tabla 5. 1() :-'1..' proporciona una lista
de las masas intrnvcntricularcs m{,s frecuentes . 1..'11 orden de
frecuencia. En la Tabla 5. 1I se proporciona d diagnstico
diferencial para los rumores de los vcntrtcutos laterales en
funcin de la loca liz.aci n y de la edad de 10:-' pacientes
t TABLA 5. 10 Masas int rave nt riculares
Papilomadelos plexos coroideos (24%1
Carcinoma delosplexos coroideos 12%1
Ependimoma118%1
Subependimoma 11 1%1
Neurocitoma central(10%1
Astrocitomasubependimario declulasgigantes (6%)
Otros astrocitomas (9%1
Meningioma(6%1
Quistecoloide(4%1
Metstasis 12%1
Papiluma y (" ( II"C; II U II Ul (h, lo.... plcxos (" 0 1"0 ; ( /( 0 s. El
papil oma de plexo s coroi dcos cous ti tuvc solal1leTlt(. el
0,51'(" de todas las nl' oplasi as iuuucruncah-s . pero es muy
[recuent e en 1..,1 gnlpo de edad pcdift'ica. Eltul1\or se pre-
se nta con mayor frecuenc ia e n el vcnnfculo lateral. cspc-
c ia lmcnte en los ni o. Cuando :-'lIrg(. vn el cuarto \ CI} -
n-cu lo (la segunda loca lizacin m s frecuente). existe una
idnt ica prevalencia a lo largo de la:-. cinco primeras dca-
das de la vida. La prcvcmaci n dnka del papiloma de
plcxr, coroidcos sude estar n -lacionudn con la presencia
de hipertensi n cndocrancal e hidrocefalia. 411t. s... produ-
ce por el marcado aUI1\(.11Io dv producci n de LCR por el
tumor. disrninuci n de su rcabvorcin (sccundnria a la
hemorragia rumor-al) y obstrucci n del flujo del l. CR
(sec unda r io a la propia tumoral). El turnor es bas-
tante bcni gno desde el plinto vista hiolgk o , consi de-
una It:sin de grado I d(. la ,\ lrl..' lit.dor del
200I(l de casos cOITcsponde a un carcinoma d(. plexo:-. coroi -
dt.'os (gmdo Ol\lS 111 ), presentndose en la inrnl..nsa mayo-
ra dc casos en nitios pcquerios.
aTABLA 5.11 Masas de los ventrculos laterales ms frecuentes. segun localizacin v edad
Edad (aos)
O-ID
10-40
>40
Foramen de Monro
Astrocitoma subependimariodeclulas gigantes
Astrocitoma piloctico
Cuerpo
Tumor primitivo neuroectodrmico
Teratoma
Papilomadeplexos coroideos
Ependimoma
Astrocitomapilocitico
Neurocitomacentral
Subependimoma
Trgono
Papiloma deplexos coroideos
Meningioma
Metstasis
Adaptado deJelinek J , SmirniotopoulosJG. Parisi JE, et al. lateral ventricular neoplasms 01 the brain: dilferential diagnosis basedon c1llli cal, el and MRl indings, AJNRAm
J NeuroradioI 1990;l l :567-574
144 Neurorradiologa
I magen, En la Te se trat a de masas bien definidas que
son entre isodensas e hiperdensas . en compa rac i n co n
el cerebro normal. s iendo cl sicamen te mulr ilobulados
(Fig. 5. 18), Se ha comunicado como caracter st ica d ist in-
tiva el hund im iento del glo mus de los plexos coroi dcos .
La presen ci a de ca lci ficaci n de los plexos en la primera
dcad a de la vida no pued e considera rse normal y debe
suger ir la posibilidad de un papiloma de los plexos coroi-
deos. En la RM son isoi nt cnsos en compa racin con la sus-
ta nci a gr is en T I e hi pc rint ensos en T2. Es tos tumores
a lta me nte vasculares presenta n u n realce not able, La
degen eracin ca rci no ma tosa se sos pec ha por la het crogcni-
cidad o la invasi n parenquimatosa del cerebro adyacente,
Ambos tumores pu eden mostrar tina di seminaci n sub-
aracnoidca. El pronsti co de un pa ci en te con un papil oma
de plexos coro ideos es bastant e [avorable s i se reseca la
masa pre cozment e, ant es de que se produzcan lesi ones
irreversibles secundar ias a la hidrocefalia o a hemorragias
re pet idas . El pronst ico de los casos co n ca rci no ma de
plexo co ro ideo es ms compro met ido.
Neu rocitoma cent ral. Es un t umor de li naj e ncu rocp i-
teli al que surge del septum pelucidtnn de la pared ventri -
cular. La mitad de ellos se or igina en el ventrculo lateral ,
en las proximidades del fo ramen de Monro , y cerca del
10% son bilat eral es. Apro ximadamente el 200/ 0 afectan al
tercer veuuculo . Rarament e pu ed e ori gtnursc en cua l-
quier otra local izaci n del cerebro o de la mdula es pina l.
en cuyo caso se den omina neurocitoma ext rave ntricular
cent ra l. La mayora de paci ent es (7 5%) tie ne e nt re 20 y
40 aos , y cons u lta n por s nt omas de cor ta dura ci n en
relaci n con la hipert ensin en docraneal. Las caracterst i-
cas hi stol gicas son marcada ment e si milares a las de un
oligodendroglioma . lo qu e puede conduci r a confusin diag-
nsti ca . Mu chos ncurocitoma s fueron co nfu nd idos i ni-
ci alme nte con oligodendroglio mas intravcnt ric ula rcs. En
la actualidad, se sabe que l'ste lt imo es. en rea lidad. ba s-
tant e raro y men os frecuent e qu e el ncuroci torna cent ra l.
una lesi n de grado 11 de la OMS.
Imagen. El tumor se prcscni a.c mo una masa lo bulada
bi en ci rcunscri ta en el in ter ior <Iel tercer ve nt rculo o de
los vent r culos la tera les . en de casos, En la Te
se a precia h ipcrd cnsidad glo bal. aunqu e son fn..-cuenu-s
ta nto los ca mbios qust icos como las cal cificaciones. En la
RM, el tumor es hiper-i nt e nso ta nto en T I como en T2. en
compara ci n con la sustancia blanca. Las reas con ca rn -
hios qu st icos son, cl sica mente . numerosas , dundo a la
masa un a s pe cto ( en queso su izo . El realce suel e ser
inten sa y difuso en la imagen post contraste ( Fig. 5. 19),
Su lu..pemlimoma. In med ia ta mente por debaj o del
reves t imiento cpcnd irna rio del sis tema vc n rri cul a r ex iste
una fina capa glial subcpc ndimari a . Los rumores que sur-
gen dc esta capa se denominan subepctulinunnas, y sc ca ta-
loga n como de grado OMS 1. Mu chos pacientes se cncucu-
tra n completa mcnte as intouuiri cos. Cua ndo se presenta n
snto mas . s tos se rel aci ona n con h id roce fali a ( SOrro) o
dficit ncurol gi cos locales (25%). Rnrnmcntc. el t umor
pu ede sa ngra r, da nd o luga r a hemorragia suba rac noidca.
La mayora se present a n en pacient es mayores de 40 a os .
a di ferencia de las edades m s jvenes en las qu e se pre-
senta el neurocit omu cent ral. Una proporci n ligerament e
mayor de la mitad surge en el cuarto vcrurtcul o. mi ent ras
qu e alrededor del 45% se loca liza en el ventrculo lat eral.
En la Te y la RM el t u mor se muest ra co mo u na masa
intravcnt ri cular lobulada bien ci rcunscri ta. Suele ser entre
isodens a e hipodcnsa en la TC. con frecu ente ca lci ficacin
(33%) y degeneraci n qust ica (20%) , En la RM se observa
hipo intensidad en T I e hiper int ensi dad en T2. La inmen sa
mayora muestra por lo menos cierto grado de realce , aun-
qu e gene ra lmente st e no es tan d ifuso co mo el qu e pre-
sent a el ncuroci toma ce ntra l.
FIGURA 5.18. Pa ptloma de los ple-
xos corol deos . Cort es TC prcco n-
u-aste (A ) y posconu-ast c ( B). Apr-
cic nsc los ventrculos d ilatados y las
formaciones de los plexos coroidcos
cxt r-c madutucnte prominen tes de
manera bi fat crn l. La hi d rocefali a
resu lta del a u me nto de produccin
de LCR y de la dt sm lnuc i n de la
rea bsorci n sec undaria a los restos
proteinceos y ula hemo rragi a.
Neoplasias del sis tema nervioso central y masas de apariencia tumoral 145
FIGURA 5, 19. Neurocitoma ce ntral. La imagen pnlc.. -nciada en TI
axial poscontrust e muest ra un realce intenso di fuso de una masa
intravenu-i cul ar que se o rig ina en el septum pellucidum,
,b t roci tt" ' w subepen di mario de clulas gigantes , Pre -
scnta una potente asociacin con la es cleros is tuberosa,
que se prod uce hasta en el I OO/ll de pacientes. Es extrema-
da rnc nre ra ro en pacientes que no present an este s nd ro-
me, Cualquier masa descubierta e n la regin del foramen
de Monro en un pacient e joven debera acons ejar la inves-
ligaci n de otras ma nifes taciones de esclerosis tube rosa ,
incluyendo los hnmnrt nmns sube pc ndima ri os y cort icales.
El tumo!' es be ni gno (grado 1OMS) y de len to crecimie nto.
con calcificacio nes como ca racterst ica frecuen te. Dad a su
loca li zaci n e n el inn-rlor JI"I foramen de M onro. casi
siempre produce cieno grado de hidrocefali a. En la RM es
cl sicamente entre isointenso y ligera ment e hiperintcnso
en relacin con la susumciu gr is en TI e hi perinte nso en
T2, nut ndose cieno gra do de hete roge ni ci dad, dada la
calcificacin. Es In regla el marcado realce t ras la ad rni-
nistraci n de co ntraste. La esclerosis t uberosa se expo-
ne con mayor det alle en el Ca pt ulo 8. que trata de la ne u-
roimagen pcdi rrica.
Ou iste coloide. 'o se trata de un a verdadera neoplasi a.
pero el q uiste coloide pued e si mula r ta les lesi ones . De
forma carac terstica a parece en la porci n anterosuperior
del tercer ven trculo. en las proximidades del fora men de
Monro . Cons ti t uye el 2
ll
/Dde todas las masas int racranca-
les , pero es importa nt e por S il pre di spos ici n a ca usa r
..
FIGURA 5.20, Quis1e cololdc. Imagen potenciad" en TI coronal
q ue muestra la apar-iencia cl sica .... la locali za ci n caractcrfst ica
de un quist e coloide con el tercer vcnu-icu lo <jlt'c1w).
hidrocefali a ag uda como consecuenc ia de la ohst ruccin
de los foramen es . La present aci n clsica es en for ma de
cuad ro ag udo de ce falea import ant e. que puede reprodu-
cirse con la incli naci n de la cabeza haci a delante (fen-
me no de Br un ). Se ha descrito ocasionalmente como
causa de mue lle.
Pat ologia. Algunos quistes coloides son cuu-ramerue
qu sti cos. mi ent ra s que otros presentan una composicin
het erogn ea de hemorra gia c utt gua. cr-istales de colesterol
y diferent es iones. Muchas lesi o nes present a n un recubri -
miento epitelial se mejante a la mucosa res pirat o ria.
I m ll 1!. (I J. El aspecto de la lcsi n I"S va riable. En la Te .
cas i todos son hi perde nsos res pecto ni tej ido cerebra l. En
la RM se o bserva una int en sidad (k se al ext re ma da men-
te va ri uhle ta nto e n T I corno l' l1 T2 (Pig. 5.20) . Mientras
que el realce en anil lo se present a has ta en el 40
0
/ll de casos,
el rea lce slido no es propio de esta lesin y debe ra hacer
consi derar un d iagn st ico d iferen te. Oll-as lesio nes que
a pa rec en en In porci n a nterosupcrior de l te rcer ven trcu-
lo se lista n e n la Tabl a 5, 12.
aTABLA 5.12 Masas de la regin ante rosupe rior
de l tercer ventriculo
Quistecoloide
Meningioma
Papilomadelosplexoscoroideos
Hamartoma
Glioma
Lesinvascular
Enfermedadgranulomatosa
146 Neurorradiologa
Masas de la regin pineal
Los tumores de clulas germinales constituyen el tipo ms
frecuente de 11(..-oplnsia de la regin pineal. y consti tuye n el
60% de todas las masas pincal es ( Pig. 5.21). Los tumores
del pa rnqui ma pincal , como el pi ncobl as toma (mal igno) y
el ptneocitoma (benigno). cons t ituyen alrcdcdor dcl l S'i
de estas masas. El 26% resta nte se divide entre gliomas (del
parnquima cerebral adyacente), men ingiomas (del tent o-
rio) (Fig. 5.22) Ylesiones mi scelneas, como el qui ste ame-
noidco, la rnalformncin de la vena de Galeno , el lipoma y
el qui ste pineal (Tabla 5. t 3). En los est udios de imagen no
se puede di ferenciar en tre los gcrminomas y los tumores
del parnquima pinea!. Sin embargo, una masa pinca l cal-
cifi cada en una muje r es ms probable que se tra te tIL' un
pincocuoma. mi entras qu e en un varn, es ta mi sma apa -
riencia es ms probable que sea causada por un ger mino.
ma. Cuando una calcificacin en la regin pincal excede de
1cm debe sospcc hnrse un proceso pat olgico piucul.
El tamao y la localizacin de la masa so n caructct-stl-
cas de imagen importantes para la planifi caci n prcopcru-
tuda. Si la lesin no co nt iene un gran componente supra-
ten tori al. debe plantea rse un aborda je infrat cntortal. que
es cl preferid o.
Los tu mores {le clu las germ inales so n ma sas bien de fi-
nidas. usu alment e de la lnea media. qu e se pre sen tan con
mayor frecuencia (65%) en la regi n pineal . dende cons t i-
tuyen al rededor del 60% octodas las ma sas pincalcs. El
germinoma es, con mu cho, el tumor de clulas germ inales
intracrancal m s trecucnr c.v tambin se CIKlIL' l1 tm en la
regin suprasclnr (35%) . Suele verse con mayor frecuencia
en nios y adultos j venes. con un pico de incidencia alre-
dedor de la edad de lapubertad, Es Frecuente la disemina -
cin por el LeR. I fisiolgicamente, el gcrrn tno ma es sirni -
lar al scminoma testi cu lar y al di sgcrmiuoma ovrico. Para
FIGURA 5.21. Germinoma pineal. lmageu pote nciada en T I sagl-
tal po scontra stc de u n adulto joven LJUt.' presenta UIl stndn unc de
Puti nuud. La masa pincail obulad a muestra UIl realce hcu-rog -
neo. No l'S posi ble di s fi ugufr los gc rrnl nomas plncul cs de los
tumores pa renquima tos os phu- al es ha cudosc excluvi vamcute en
el es tud io de imagen.
FIGURA 5.22. Mcningimna rento-
ri a l. lrugcn cs pote nciadas e n TI
sagi ta les y medi os prccout ra st c
( A) y poscontrnstc ( H) d e una
masa con base e n la d ura , con
rea lce inte nso y comp res i n de la
porci n superior del cerebelo y del
techo mc scn ceflico. La gl ndula
pinea l no se iden tifica. l.o ms
probable t." s que se encue ntre muy
aplas tada p O I el me n ingto rna ex"
pa nsivo.
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral 141
aquellos qu e surgen en la regin pi ne a l, la Frecue nci a en los
hombres es muy s uperior a la de las mujeres ( 10: 1). La pre -
se ruaci n cl n ica se rel a ciona co n la comp re s i n por la
masa del ac ued uc to de Sil via , produci endo hidrocefa lia , o
bien con la co mpresin del colculo superio r, prod uci endo
el s ndro me de Pa rin nu d (parlisis de la mi rada hacia arri-
ha) . Pa ra a que llos que se presentan cn la regi n sup raselar
no ha v diferencias en s u prese ntaci n por sexos. Dad a la
co mpresin del quiasma ptic o y del inlund bu lo , los s n-
tomas re lac io nados con d isfunci n h po tul micu (a ltera-
ciones e mocionales. d iabe tes ins p ida , pu be rt ad precoz.
etc.) v con ca mbios visua les so n frecuentes.
Tanto en la regin pinea l co mo en la suprascl a r;
el ge rm inorna se ma nifi esta en la TC. cl sicament e. po r una
masa bi e n circu nsc r ita e n tre isodc nsa e hipcrdcnsa . El
-cng loba rnie nto- de la ca lc ificaci n fis iolg ica normal es
un a cnractcrfs t ica di s t inti va de los ge rminomas. q ue los
diferenci a de la apa rie ncia en estallido qu e se observa con
rnavor frcClien cia en los tumores pa re nqui ma tosos pi nce les.
En la R1\l es frecuent e la hipo int ens idad inespcc fficu en TI
y la hipe r inte ns ida d e n T2. Ocasi onalmente. pu ede verse
hipo int ensidad en T2. lo que va a favor del ge rrninorna, en
luga rdel ru mordel pa rnquima pinea l. Es la regla el realce
ma rcado ta n to en la Te COIll O e n la RM (Fig. 5.2 1). En el
an lisis fina l no existen fact ores d iscri mi na nt es en los es tu-
dios de imagen e ntre los tumores del pa rnquima pi neal y
los gcrm inomas. qu e permit an un a di ferenc iaci n fia ble.
Otros tu mores ele clulas germi nales. El resto de los
tumores ger mina les est formado por cl terar oma , el ca r-
ci noma entbriunurio. el coriocarcinoma y el t u mor del
seno e ndod rmico. Tod os e llos son mucho menos frccucn-
les q ue lo s ge r mino mas. La rna vu ta de los tcruto mas se
present a n en una celad ms precoz que los gc rmi nornus . y
ado pta n un a apari en c ia ra d iogrfica y un co mpo rtamien-
to biolgi co va ri a bles . Adems de en la regi n pinea l (la
loca lizac in Il1 S frecue nte ). el tumor ta mbi n surge e n el
terce r vcuuculo y en la fosa post eri or. Dado que est com-
pues to por las tres lneas de c lulas ge rminales . s uele ser
exu-emadu nu-n tc het ero g neo e n la Te y la RM, con u na
mezcl a de grasa. calcificacin y qui s tes. Se asocia con fre-
cuencia a hid rocefali a. y el rea lce es varia ble. La detecci n
de una ma sa he te rognea e n la l nea med ia e n 11 11 n io
deber a hacer sospec ha r este d iagn 6s lico.
El ca rc inoma embriona rio. el coriocarci noma y el tumor
de l se no endod r micu so n ti pos dc tumor de c lulas ge rmi-
nal es a lta mente ma lignas. Todos el los son con frecuenci a
t TABLA 5.13 Mas as de la regi n pine al
Tumores de
clulas germinales
160%)
Germinoma
Teratoma
Carcinoma
embrionario
Tumor del seno
endodrmico
Coriocarcinoma
Tumores del
parnquima
pinoal ( 14%)
Pineocitoma
Pineoblastoma
Otros
Quiste pineal
Glioma
Meningioma
(tentorial)
Malformacindelavena
de Galeno
Quistearacnoideo
li poma
hcmorr gicos . pero no pre sent an caructerfsticas radiogr-
flcns es pec ficas . La a lfafc toprorc na (AFP) pu ed e e ncon-
trarse ele vada en el carci noma de c lulas embrio narias. en
e l te rat o rna v en el crh-iocarci nornn . La go uadon-opinn
corinica humana orco: pu ede encont ra rse elevada en el
cariocarcinomn y e n cl tcrar oma . Los ge r m inomas no se
asoci an con una elevac i n de los niveles de Arp o f ICG. Las
tc nicas mi croquirrgtcas o cs tcrcotric ticas permit e n una
biops ia re la tiva me nt e segu ra de las masas p incal es SOSpl
c hos ns . pa ra una confi rmaci n histol gi ca ms preci sa.
Pineoctoma y pineoblastoma. So n verdaderos turno-
res del parnquima pi nea l, y cons ti tuyen e l 14% de toda s
las masas pinea lcs.
Pincoblasnnna. El pineobl asto ma es s imi lar al mcd ulo-
blas to ma ta nto histolgi ca como ra d iogrca mc n tc. ." se
ha caracterizado como pa rt e de la Fn ruil iu PNET por
a lgunos nc uropa t logos. Apa re ce pri nc ipnl mcntc en nios
peque os . aunque pued e ve rse e n paci ent es d e has ta
30 a os. Ra ramente es un tu mor bien ci rc u nscrito. .v con
frecu enci a muest ra un co nto rno lo bulado. in vas in local v
ca lc i fic nc i u . Es rara la he rno rrnga iru rat u moral . De
mancru s imilar a ot ros Pi ET es [recuente la disemi naci n
a l Le R. El tumor es a ltame n te mali gno. clasi ficn dose
como de grado OMS IV. Ra rame nt e. puede a parecer e n
combi nacin con reti noblastomas h ila u-rnlcs. const i t u-
vendo cll lurnndo re t inoblastoma ui lat eral.
. Pneocitoina. El pincoc ltomn se observa co n mnvor fre-
cue ncia en los adult os, a unq ue existe un a mplio rango de
edades de pre sent aci n, Tambi n sue le ser bi en del im ita-
do. no invas ivo \' d e c rec imiento le nt o. Fre cuentement e.
ca lcifica v rara \:ez ru ctusuu iva. Tant o en la TC como L'1l la
RM. el pi-ncocit olll a no pu ed e di ferenci a rse nUI nahilidad
del gc rrni noma pinea l () del pi neoblastoma.
l magen. Ambos t ipos d e tumo res del parnqui ma pi-
ncal son entre isodensos e hipcrdcnsos en la TC. En la RM
suelen se r en tre isointe nsos l' hipo int ensos en T I . Exis te
una gr-an va ri abilidad e n la intens idad de seu ] de estos
tumo res e n T2. v la ma vo rt e so n e u uc isoirucnsos e hi -
perintenso s e n comparacin CO I1 la s us ta ncia grs . Tant o el
tu mor prima r io como sus mc ui stuss se rea lza n int ensa-
ment e con el contraste .
Ouistes p lneales. Son frecuentes (alrededor del 400/ 0en
las se rie s aut ps ica s ) .\' present an una in tens idad de se al
int ern a semej an te a la del LeR. La falta de la pu lsaci n del
LeR pu ede ocasional' una intens idad ligeramen te s uperior
en T I yen T2. No se aprecia rea lce del qui ste. y no se iden-
t ifica ninguna arquitectura inter na . Si el qui ste es excn-
tri co a la glndula pi neal e n s misma . pued e se r di fcil de
diferenci ar es ta les i n de un a pequea ncoplas in pi ncal .
Puede verse u n lige ro aplanami en to del colfculo su pe rio r,
pero el qu ist e no ocas iona s ndrome de Pa ri naud ni hidro-
ce fa lia. Es infrecuente la hemorragia inuuqu tst ica.
Masas sel ares
Adenomas h ipo/i sa,.ios. Co ns t ituyen e ntre el 10 Yel 15%/
de lodos los tumores inlracraneal es y so n. COI1 Illul'ho. las
mas as selares ms frecue ntes. c inco Vl'Cl'S ms
que los c ra ne o fari ngiomas y que los q ui st es de la
dura de Rut hke. En fu nc in de su ta ma llo . se cons idera n
148 Neurorradi ol ogi a
m c roade no ma s ( 10 m m o me nos) o macroadenomas
( > IOm m). En ge neral. alrededor del 75
0
ft . de los adeno mas
son ho rrn onal mc ntc act ivos. y de stos la mayora so n
r nicroad cno rnav. El res tante 25% so n adenomas no secre-
tores." tic.' stos la mavorla son macroadcnornas. Dada la
relacin mpogr-.. Ifica general de las clulas secretor-as e n el
interi o r de la gl nd ula hipfisis. debe prestarse a tenci n a
las regiones particulares de la glndula, dependiendo de
los s ntomas clnicos." de los ha llazgos de labora-
torio, Los prolactinomas y los adenomas secre tores de
horrn un ..1 de crecimiento (Gil) se localiza n con mayor Ire-
cucncia c.'1I las caras la tcrulcs de la gl nd ula. Los ..tdc-
nornus con secrecin de hormona adrenocort ico t ro pa
(,\CTII), hormo na esti mulante del I iroidcs. o (h.' hormonas
[oliculocst imulautcs/lutcinizantcs son ms frec uentes e n
la rcgi n central de la ghindula. Los snto mas cl nicos se
relacionan con el ripo de hormo na secretada. Por ejemplo,
los tumores sccrctorc-, de ACTII prod ucen una enferme-
dad de Cushing. ." los productores de Gil una acromegalia
en los ad ult os y giga nt is mo en los ni os. Los prol act ino-
mas son los Frecue ntes (40 a l 50%) de los ad enomas
sccrctorex, SI..' caractcri z...m cl nicn mcntc por ..imcnorrca.
gu lac tot-rca o impote nci a, 11 nivel de prolac ti nn s rico
supe rio r a 150 ng/ ml casi si empre indica un prolacri noma.
." los ni veles s uperiores a 1.000 ng/ml so n el heraldo de u na
invasi n del se no cavern oso (los nivel es no rmal es de pro-
lactina so n < 20 ng/ml ),
La Ri'vl es la tcn ica d e elecci n para la dercc-
cin de tumores hipofi sa r ios. Los mi c roadc nomas sue len
vers e mejor e n los cortes TI coronales, most rndose co mo
rea focal es de hipointen sidad (estud io sin cont ra ste) e n
co mp..u-aci n con el de la glndula (Fig. 5. 23 ), Ocasio-
na lmcntc. pueden ser isoiruensos o incl uso hipcriruen sos
e n los es tu dios si n cont rustc . Ot ra s caracterst icas as ocia-
das pueden ser la desv..icin del infund bulo, la co nvexi da d
as imt rica de la hip fisis el leve desce ns o del tec ho del
seno cslcnoidal. En general, la admi nistraci n de g..rdol ini o
permite u na mejor visua lizacin de es tas peque as neo pla-
sias, que se muestran como focos hipoi ntensos en el int e-
ri o r de la gl nd ula e n las secuencias poscontraste inme-
d iat as . u co mo focos hipcrintcnsos e n las re trasadas
(a lrededo r de 30 mi nutos postinj.'ecci 6n). L.1 util izac in de
niveles de venta na est rec hos es esencial pa ra visua lizar
de ma nera pt ima es tas pequeas lesiones. Los macroade-
nomas nunca re presentan u n problema para su visuali za-
cl n en la RM. Cuando son het erog neos por la fo rmaci n
de qui stes o hemorra gi a (Fig. 5.24)." resulta d ifcil difercn-
ciarlos de un crn neofa r ingio ma o de un meningio rna para-
sclar; puede se r de ut ilidad la administraci n de co ntraste
(Fig. 5.25). Los rnacroadcnomus SI..' m..mifiest a n co n mayor
frec uencia por la co mpresi n del qu iasma o nervios pti-
cos, hid rocefali a , pa rlisis de ne rvi os cra neales o d isfun-
ci n de la hipfisis ante rior; Es tas lesiones son iso intensas
con la sus ta nci a gri s e n T I Y desde su margen s u pe ri or
en globa ncaracterl stica mente el qui usma pt ico, L1. inva-
si n de l seno ca vernoso s lo puede det ermina rs e co n fiabi-
lidad cua ndo ex iste tejido tumora l entre el vaco de flujo de
la a rt eria ca r t ida y la pa re d la te ral d el se no ca ve rnoso.
Craneofari ngioma y quiste ele la hendidura ele Ra/I,
ke. Se o r igina n d e rema ne n tes de c pitdio escamoso del
l bulo a n te r io r ocla hipfi si s . Los c ra neo fa r ingio mas
deri van de la purs t ube rali s, y los quist es de la hendi du ra
de Rat h ke lo hace n de la pa rs in te rmedia. Sin e mba rgo,
mie nt ras q ue estos lt imos s uel e n ser asintomt icos (se
e ncue ntra n has ta e n el 33% de las a utops ias ), los cr neo-
fm-i ng tomas son Irccuc utc rnc nte s in to mticos, dad o su
mayor tama o. Son habitu ales los s nt omas relaci on ados
con la hiper te nsin e ndocra neal. compresin del quiasma
y nervio pt ico o d isfunci n hipotal a mica. El cra neofari n-
g to mu es la masa s u pra sclar m s fre c uent e en la pobla-
cin pcd i tri ca . Ade ms de mostrar u n pi co de incidencia
entre los 5 y 10 aos de edad, el t u mor se asoci a con un
segu ndo pico, entre los 50 y los 60 a os. La mayo rt.. \ de los
c ra neofa ri ngio mas impli can tant o los compartimentos
FIGURA 5.23.
hillll fis ur iu . A. Imagen pot encia-
da en T'l co runa l oc corte fino pre-
conu-ast c oc la !oo illa tu rca en un
paci ent e co n niveles elevados de
prolactt ua. qu e mues tra un abom-
bamlcnto 01..' la cara lateral dere-
cha 01.. ' 1<, gl nd ula, co n tina ligera
hpohuc nstdad (JIt'e/la) en com-
pa ra cl n con (;;1 gl nd ula normal
e n el lado izquierdo. Ta mbin se
a prcc ia Ull dd lecho
cs fl' no ida1. B , Con co ntr asle, la
ksicll l' s Iigc,-"nwn t" ms c\'idl'n-
te, y mid" 8 mm en su dimctro
tntnsn- rsal. N()lcs" d vaco de nu-
j o 1I0l"lnal (llI Ult l _<> dI! flt'cllCl ) dc las
a r ll.'l" ia s Glrc'ltidas i n ll' rn as y el
Tlornm l de lo s senos ,, ner
no!)os.
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral 149
FIGURA 5.24. ,\ Ia cn la dc no nm hipofisar-iu . IlIl!!L' I1L's potenciada s en TI coronales s n ( A) ., ( 1 111
contraste ( IU (.JUl' mue-aran una rna..a (.JUl' 'oc.' realza (}ll'l'lm) y (.JUl ' se extie nde ms all del ma rgen
latera l del seno c. an.'ITIOSO y el vac o de fluj o de la art er-ia cnrrhla intern a.
intra scla r l:0 1110 s uprascla r ( 700/0) , el 20/c so n slo int rase-
lares .v el I0/(Jpu rament e cxtrnsclures. Son ca ra cu-rfst leos
los compone ntes sli dos y qutsucos. El fluido de es tos lt i-
mos cont iene con Frecue ncia c rista les de coles te ro l con la
apar iencia macroscpica de aceite de mot o r.
Imagen, En la Te , la apa ricnca clsica del crancofarin-
giorna es la de una masa gra nde de aspecto q us tico
scla r/su pru scla r con un a nillo de re alce y evi denci a de
alguna calcificac i n. En los ni os , la calci ficacin aparece
FIGURA5.25. '\ll'ninginn, d el tub rculo se lar. .\t asa suprasclur
con realce <}lt'cllll .\ ) en la f(' giC'HI lid tubrculo sclar; con ext eu..iu
a lo largo del pla no cvc noi du l (}ll' cIUl JJ.'l/ l ldi a ) y co n el as pec to
altamente carne rorIst ico de lo.. nu-ningioma s parascl nn-s.
hasta e n el 80% de casos (en co mpa rac i n con el 40
0
/h de
casos en los ad ult os). En !a Rl\.l, dndala presencia de coles-
tc rul lfquido. vl hall a zgo cls ico de hiperi nt ensidad c. 11 T I
y e n 1' 2 co rrespond ie nte a la po rc i n qus t ica es nuis frc-
Clie nte ( Fig. 5.26) . Sin emba rgo, nlgu uos c ra neofa ri ug io-
mas no co nt ie ne n lq uid o sino que presenta n un ndulo
slido que puede estar co mple ta me nte colc ificnd o . Se
a precia rea lce del anillo y de cualquier otro componente
oc pa r les bla nd as.
El quiste de la he ndidura de Ra t hkc cs. o bien completa-
meri te intr asclar ( 66
%
) o intraselary suprasclar (3 % ). Los
contenidos del quiste so n varia bles. Con mayor Frecuencia.
el quiste se encuentra rel le no de un lquido mu coide. Con
menor frec uencia, se enc ue nt ra ocu pado por lquido sc ro -
so o res tos cel ulares descamados. Dada esta variabili dad. el
quiste puede SCI' li ipc ti nt c nso c..' 11 T I y en 1'2 . pareciendo
idnt ico a un c ra ncofa r- ingi o ma , o bi en pu ed e ser curre
iso inr cuso e hipoi n tc nso en c ual q uier secuencia d ada la
pres enci a de res tos cel ula res que si mulan la apa rie ncia de
un ndulo sli do. En co mparacin con ( ) S crancofari ngio-
mas, los q uis tes de la he nd id ura de Rathkc rnr u mcntc pre-
sc num realce pe rifrico. En 1.1Ta bla 5. 14 se det all a un co m-
plet o d iagn st ico d ife re nci al (y una ucnuuccniu clsica)
pa ra las masas s upra sc larcs.
Tumores de las vainas de los nervios
Exist en (rc..'s tipos de tUJ11Ort..s, d e las va inas ncrviosas: el
.\ Ch " (l "' IOII Ul (tamhin co noci do corno ucurilemo ma o
nc u rino rna ). el nenrofihronut y el tumor maligno cll' la
vaina delos nervios , que es muy rnrov no ser tra tado.
EI ,lt cl , u'(" " ' OIlUl se ori gina oc las c lulas de Schwann
que forma n (as vai nas, de micll ua de los ax o nes. El tumor
es focal y e ncapsu lado. y afecta a los ner-vios c raneal es, con
mayor frccucnc a a l ves t ibulococlcar (VII I) y al n-ig mino
(V). Es [recuent e la dcgc ncruci u qul st ica . es pecialme nte
e n la s lesi ones m s grandes . y pu ede ir ucornpn udo de
150 Neurorradiologa
FIGURA 5.26. Craucofurt ngfoma. ,\ , Imagen
potenci ada en TI coro nal dela !'o i l1a turc a en
IIn paci ent e co n visu ales leves. Se.'
aprecia unu rnusa lnn-avclar hipcrint cnva VII'-
e/ m) OHI 1.: 0 l1l poll L' I11L' vupra sclur; u" La ima-
gvn potcnciada e n TI sugit al mue s tra una
sc a l hi IW l"i IlI L' II': (Ilt'e/w) que ' L' manti en e:' ,
siendo comput ibl c n 111 la presencia de ClII"'SIr-
ro lliquido. cn rac tcrtst icn d L l.'sI I IS tumores.
hemorragia en el 5% de casos. Const ituve vl 8% de todas
las ncoplasias intru crnncales . y se presenta con mayor fre-
cuencia en los adultos. Los sntomas depe nden del ne rvio
cra nea l impli ca do. Seg n el uunuo v la local izacin. pue -
den dar luga r a hidrocefalia. co mpres in del tronco ence -
fli co o ncuropa rra. .
En la Te, d sc hwa nnoma sude ser entre isodcnso e hi -
pcrdcnso. En la RM , las imge nes de seccin fina 3 mm)
axial es y co rona les pot enciadas en T ia la altura de las cis-
ternas ba sal es so n ideales para excl u ir estas neoplasias.
que son hipoint ensas res pecto a la sust ancia gris en T I e
hipcrint cnsas e n T2 . Se puede ver un realce inte nso en las
im genes posco ntrast c. Cua nto mayo r es el sc hwanncma.
ms probablemente present ar hcterogcni cidad, s...-cunda-
ri a a la degv-ncra ci n qust ica o a la hemorragi a.
El scltwannoma vestibular se:ori gina cl sicumcntc de: la
divisin vest ibulardel octa vo pa r c ra neal e n el int eriordel
ca na l aud itivo in te rno. p roducie ndo una sordera ncuro-
scnsori ul hornolareral . Los r ack' mes se dan cue nta de este
sfnt omn a l apreciar una difere nci a en la perce-pcin de la
l.' 11t re: nm bo-, o dos cuando utilizan el tcl fo-
no. El tumor puede ser completamente intracanali cul nr o
puede ext enderse dentro de la ci s te rna pont occrcbck,a
adyacen te. El aumcruo (k, tama o del conducto audit ivo
TABLA 5,14 Masas supraselares (uSATCHMO)II
Sillaturca(hipfisis)tumor, sarcoidosis
A neurisma, aracnoides(quiste)
Teratoma
Craneofaringioma
Hipotalmico(glioma...l. hamanomadeltuber cinereum, histiocitosis
M eningioma
ptico(glioma del nervio,..)
int erno es la clave en los es tudi os de ima ge n. La pres encia
de sc hwa nnomas vest ibul ares bil a te ral es es uno de los cri -
tcri os d iagnst icos de la ncurof'ibro nuuoss ele t ipo 2. Las
imgenes eco de es pn rpi do con cortes fi nos po tenciados
e n T2 so n til es para el cr iba do de paci entes co n sospecha
cl nica de sch wannorn a vesti bular, Puede ser difcil la difc-
renciuci n con el mcningioma pontoccrcbeloso. La COlme-
te rt suca de imagen de mayor u tilidad es la extensi n del
realce a lo largo lid curso del tra yec to del s prirnc y oc ta-
\ "0 par craneales , que se ohs ...-rva en ce rc a del 80/cl de los
schwnnuomas ves ih ulares (Fig. 5.27) . Los rucniugiomas
presentan est e s igno muy ru ra mc ntc. y (... on fre cuenci a se
observa una cola d u ral ( Fig. 5.28 ). na secuencia pre-
con t raste co n supresi n de la gra sa es ideal para det ect ar
un improbable lipoma inrra canalicul ar. Otras lesiones del
ngulo poruocerebcloso incluyen el rumor cpiderrnoide
( Fig. 5.29)." el schwannomu procedente de otro!'> nervi os
craneales ce rca nos. En h, Tabla 5. 15 se...' proporci ona una
nemotec nia pa ra las les iones de l ngulo ponrocerebcloso.
EI .'ic!r\\"amwlIla t rigennno puede ldcntlficarsc por su
loca lizaci n en el in terior de la cisterna ponrina a nivel de
la mi tad tic la protu berancia, entre e l ga ng lio del tri g rni-
no, locali zad o e n la cavidad de \ k ckcl (inmcd inra mentc
pos tcrolatcral a l seno cavernoso) y el tronco enceflico
(Fig. 5,3 0). Pued e produc irs e la extensi n a tI-.:w,",s de l gan-
glin y dentro del fo ra men oval, fora men redondo o fisura
orbitari a su perior. Co n menos trccucnca. el sc hwannoma
pued e- afecta r a los nerv ios craneales IX a l XI.
Nen rofibromn. Elncurofibroma surge de los fibroblas-
tos y de las c lu las de Schwann , sude ser fusi for me y afee-
ta a l tra yec to cut neo de lus IH..'I Yios es pina les . Ra ra mente
es qu s t ico o hcmorrgi co . Es IllUY inf' rccuc nn- q ue sea
(m ico , a p reci ndose e n el cana l exp i ua] con mayor freo
cuc nc a co rno parte de la fi hroma tosi s de t ipo I y 2. Los
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral 151
FIGURA 5.2 7. Schwannoma \ -CS -
ribnlar. 1\ \ B. Imagen poten c ia-
da e n TI uvial poscont ra vtc que
11l1lI..'!'<II-a sc hwa nnomus del acs-
til-Oin tracanul icu la rcs bflat cra-
les (/ 1t'c/w",) en un pa ciente co n
de tipo 2. La
cxtcn... i n cn e- l int erior del ca nal
acstico interno y 10:1 falta de un a
a mplia diferencian
esta cut idad dvl rncninuioma.
pa ci en tes suele n presenta r m lt iples radicul opanas o si g-
nos v snto mas relacionados co n la compresi n medular;
El tu mor se expone "' 011 mavor deta lle en el Ca p tulo 8, que
tru tn de la ncu ro huagcn pcdiu-icc .
Masas secunda rias a alteraciones del desarrollo
Enidermoide y dermnide, Son musa s co ng n ita s in f'rc-
cuentes 1I1h.' resul tan de la in clusi n de elementos ectodr-
micos cuando se produce el c ierre del tubo ncurnl. Los epi-
de r rnoi dc-, cons ituvcn alrvdcdcdor del 0lt: de toda s la s
neoplasias f ntrucrnncalcs, mi cru ras que los dvrmu idcs .
corno masas inrracrancal cs . son 11l11Clu) men os frecuen tes.
Amhos son benigno y se ca racteriza n por su creci m ie nto
lenlo. El pico de incidencia se sita e n t re los 40 y los
50 aos par-a los epidermoidcs v entre los 20 y los 30 para
los derrnoides. Ambas les iones estn lapizadas porepi telio
escamoso que produce gra ndes ca nridndes de qucnu lua .
L..'\ distinci n hi st olgica clan' ent re un cpi dcrrnoidc y UI1
dermcidc es que el dermoide contiene la u n idad pi lose-
bcca (c om pues ta de piel , folc ulos pilosos y ap ndices
drmicos ) mi entras que el cpidcrmoidc no. Lo s cp idcr-
moldes SL' local izan con mayor frecuencia en la ltnea
aTABLA5,15 Masas pontoc erebelosas (Cl AMEN)! )
medi a y en 1:.1 ha se del crduco (c is tl' r n:' 1 p.uuoccn-bclosa
pa ra sclar o fosa postl'ric ir} micnIra s q lle los dcrruoidcs son
caracte rs t ica mente masas dc lu ltnca medi a . ms Irccucn -
les en el vcrrni s in ferior o culn vnlcculn. I.os cpidcnnoidcs
suel en se r Hrmcmcnt c a dhe ren tes y s ue len co mpri mir las
es truct uras advaceru cs . princ ipul mcnrc los nervios crnncn-
les. Los s nto mas de los dcnuoidcs s ue len ser secundarlos
a la obstrucc in del fl ujo de LCI{, a la nwningui-, qumica
(sec undaria a la rotu ra del tu mo r ) () a 1;., iu h-rci n: s i se
asoci a con u n tra cto s inusal. En la Ta bl a 5. l St.' de ta lla
una co mpa raci n en t re los cpdcrmoidcv v los dcrmoidcs.
l mageu, En los estudios de imagen, la difcu-nrc corn-
posi ci n de la s dos les iones producen diferent es iru cnxi-
dndes de seal. Los epidermoidcs son masas lohul adns,
bien deli mitadas, de partes blandas que. dada la presencia
de colesterol slido y/o LCR en el interior de 1m. i ntcrs t i -
cios del tumor; con mayor frecuencia tienen intensidad de
seal . tanto en la Te como en la RM, simi lar a la del LCR
( h ipodc nso en TC, hi po in tc nso en TI e hipcrint cnso en
T2 ) ( Fig . 5.2 9 ). Tra s la adminisrrac ion de contraste,
puede "CI"SC realce en anill o se cundario a la presencia de
tej ido de gra nu laci n. Ocasionalrm-ntc. los cpidcnnoi dcs
contienen sufi cient e co lesterollqu ido (corn o el crancofa-
Lesin
Acstico(vestibular)
schwannoma (80%)
Meningioma111 %1
Ependimoma(4%1
Neuroepitelial
(quiste...arecnoioec,
epidermoide5%)
Tl (comparado con
la sus tancia gris)
Hipo
Entreisoehipo
Hipo
LCR
T2 (comparado con
la sustancia gris)
Hiper
Entre isoehipo
Hiper
LCR
Realce con gado linio
SI
SI
SI
No
Hipo: hlpcmt enso en relacin con la sustancia gris; hi per: bipenntensc en relaci n con l a sustancia gris; iso: isoi menso en rel acin con l a sustencta gris; LCR: intensi dad de
see! propi a del LCA
' 52 Neurorradi% ga
~
!
FIGURA 5.28. McningiollHI ponloccrchclnso. Imgenes Te sin contraste (A) y poscon uu ste (B)
que muestra n un a masa pontoccrcbel osu izquierda (j lec' as ), con n.. -al e ma rcado .. Las imge nes
poten ciad as en TI sin co nt ra ste ( e ) y posco nt ra st e ( 1)) mu est ran la lesin cxt raax ial con a mplia
hase dura l y real ce ma rcado.. No existe extensin a lo la rgo de l pliegue ncurovascul ar del conduc to
auditivo interno.. Ntcnsc las colas dural cs (j ll.'c'as) que S ~ extiende n a nterior y posteriormente cu
el int erio r del ngulo pontocerebcl oso.
r ingioma) como para producir un acor tamie nt o de T I
( hipc ri rncns idad de la masa ). El princ ipal diagn st ico
diferencial es el quiste aracno ideo . La image n de difusi n
es de gra n utili dad en la di stin cin ent re est as lesi ones , ya
qu e el epidcrmoide es hiper intc nso en compa racin co n
el LCR, mi entras qu e el qui st e aracnoidco es isointens o
con el LeR.
Por otro lado , los dermoides prese ntan , clsi ca mente,
caracte r st icas de seal qu e siguen las propias de la grasa
(baj a dens idad en la TC. hiperin tc us idad en 1'1 , con supre-
sin de la se a l en (as imgenes con supres in de la grasa)
(Fig. S.3 1). No presentan realce, a men os que est n infec-
tados. La heterogcnicidad de la masn puede verse debido a
la calci ficacin dc ot ros componentes de pa rt es bland as.
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral '53
FIGURA 5.29, Ept dermoldc. I..'1S im genes potenciadas en TI a.\ia lc!'o (A, ptimcr cco: B. !'oc..'gtllldll
cco) muestran una masu l id rlng u!o POIllClCl' l'dH.' lo!'oo izquierdo (jlt'clws ) que presenta J;;I misma
intenvidad de seal que el L. eR. La imagen poteucinda en TI poscomrare l e ) no muestra realce de
la Illa,a cxunnvinl (j/t'c!w ), 1..'011 mcn stdad de .,d l;;l l igual a 1;;1de l LCR.
La pre sc nciu de niv e l grasa- lq ui do es prct icn mcute
pat ognom ni ca . S i no exist e- hcrerogcn icidud, puede ser
difcil d ist inguirlos de un l i poma. Ocasionulmcutc, los dcr-
rnoi des pu ede n romperse dentro del es pacio subaracnoi -
deo . producie nd o urt a 1I11.'ning it is qu m icav manifcst n-
dosc como m lt iples focos de acorta miento de T l . Ant e un
dc rmoidc iun-acruncal. Ins regiones nasofron talcs v occipi -
tales dela calota dcbcrtan eval uarse pa ra den..-ct ur un pos t-
ble tract o sinusal.
Los IiIJlJIIUl S intracraneales sud en ser halla zgos asinro-
uui t icos l' incidcmnl cs en los estud ios de image n. Estas
masas a pa recen a cualquier l d a d ~ SOl) uui s fn.-cucmes en
la hoz intcrhcmi sfri ca (a me nudo. se a:-'lIciall co n agl' lll' sia
del cuerpo call osol .lpl aca cuadrigemina l v reglo nes sup ra-
sola res. Se cree qu
1
los lipomas s urge n de la incomplet a
rea bs orci n de la n c ntngc primiuvc cua ndo se condene
cn el es pacio subaracn o idco ( Fip. 5.32) . Presenta n baj a
den sid ad en la Te , pero ocasiona lmente co ntie ne n ca lci fi-
A B
FIGURA 5.30. Sch wan nomu t rt gcmluul . A. 11l1:I!!L' n potcncindn en TI axiul vn una paciente n JII
tunreux. que 1l1lI l"1l' 1 unn IIW';. isointcnsa en vl espacio cistcrnal . en las proximi dades del condnc-
lo a udi ti vo int erno. Ntese la porcin del complejo de Jos nervios craneales 'l'pl illltl y oct avo (11(' 0
chu despl a zado PfWla masa. B. La imagen pot cn chula en T I corona l POSCOIlIr;;, IL' mm-s u-a un rcu l-
ce ho mogn eo. De nuevo. nprcicsc el complejo dL'!OS nervios craneales spti mo y octavo (jlt'C/lll)
desplazado por este sc hwannomn del nervio lri gl 'lll in o.
,
Neuro"adwfugm
FIGURA 5.31. Tumor d e rmo hl c . lmagcn
potenciada en T I co ro na l (A) 'l ile muestra
una masa hipcriut cnsu suprusclu r (jlcdw) .
Cuando se u filizu u na tc nica de su presin
de la grasa (11) la seal del dcrmoidc pa sa a
ser isoi ntcnsa . sil,mil..'ndo la se a l de la grasa
subc ut nea. lo cual confirma la naturaleza
dc lu lcxi n.
TABLA 5.16 Epider moide frent e a de rmoide
cac ioncs . En la RM present an hipcrint cnsdad en T I, seme-
jante a la int en sidad de sea l de la grasa subcut nea. No se
aprecia real ce . La prcscncu de artefacto de dcsp lazcmi cn -
to qumico o la su presin de la sea l e n la imagen pot e n-
ciada en TI con sa tu racin de grasa perm iten es ta blecer el
d iagnst ico. Los lipomas se asocian co n vasos sa ng u neos y
nervios cra nea les . La presen ci a de vac o de fluj o o de un
nervio cra ru..'a l a travesa ndo la masa asegura el diagn s tico
de lipoma y excl uye de ma nera efect iva e l dcrmoidc.
Los quist e... aracn nideos cons t ituyen alrededor del 1
0
/0
de todas las ma sas inuncmneal cs. y son de naturaleza con -
g nita. Los quistes ara cn oideos adquir idos o secunda-
rios son , en reali da d. qui st cs lcpromcrnngcos que surgen
de UIl prUl"L' SO infl ama torio previo (meningitis, hemorra-
gia, ctc.). Los qui s tes aracuoidcos verdaderos se c rean 1'01'
sec rec in del LCR por las c lulas qUL' tapi zan el qui ste, y
so n, por la nto, in uua ra cno idcos. Se observa n con mayor
Frecue ncia (50%) en la rosa cra neal medi a , donde pueden
SL' r bastante gra ndes, Otra s local izac io nes incl uye n la con-
vexidad frot uul . Jus c isternas suprusc lar y cuadrigcminal. y
1<1 Fosa po st erio r. Si llega n a tener un rumuo s ufici e nte
co mo para obstru ir c1 11 ujo de LCR o comprimir el cere-
bro, pueden llega r a se r s in tomt icos.
FIGURA 5.32. Lipoma con a genesia del cuerpo calloso. lr nagcn
po tenciada e n TI sagital q ue muestra una gra n masa hi pcri nten -
sn de la lnea medi a. El desa rrollo de un lipoma en es ta locali za-
cin impide el normal desarrollo del cuerpo ea lioso . Ntese qUL'
slo est presente una porci n de la rodi lla (j h '/w ), micnrrav que
falla n las es truct uras res ta ntes del CIICIVn calloso .
l nmgen, Los quis tes a racno idcos siguen L'I pat r n dc
a tenuacin/ int e nsidad d e sea l del LCR e n la TC." e n la
RM. Puede ve rs e re modelad o del hueso adyace nte . La
hemorragia pu ede produci rse despus de u n traumat ismo
o de manera espont nea . Amenos qu e exi s ta infecc in. no
SL' aprecia rea lce. Adiferencia de la hiperint cn sidnd qu e se
aprecia e n los c pi dc rmo idcs , los qui st es aracnoldeos no
muest ra n evidenci a de restricci n de a gua cu la imagen ele
difusi n. Es pos ib le la d ifere nciac in de una ci st erna
magna aumentada mediante cis tcrnogra fta. a l apreciarse
el rell e no i nmedi at o con co nt raste yodado d e la c isterna
magna en co mpa rac in con e l relleno retardado () HISL' nte
de los qui stes arucnoidcos .
Clsicaatenuacin
qrasadelaseal
Dermoide
Infrecuente
20a30aos
Ectodermoymesodermo
lnea media
(pericerebelosa,
supraselar)
Epidermoide
Frecuente
40 a50aos
Ectodermo
Fueradela lineamedia
(cisterna
pontocerebelosa,
paraselar, fosa
posterior)
Semejante al lCRcon
mayorfrecuencia
lobulado, conrealce
perifrico, hiperintenso
enimagenesdedifusin
Imagen
Frecuencia
Pico deedad
Clulasgerminales
localizacin
Cerecteristice
Neoplasias del sistema nervioso central y masas de apariencia tumoral 155
FIGURA 5.33. Ha m nrtoru a del Iu be r c i ne re u m . Esta les i n se
cncouu'en un adult o j oven con diabet es luvp ldu . 1.0 :-. hamart o-
ma s pueden va ra- e n la mao, desd e 1 a .2 mm h a s la les io nes
mavurcv. l'cli no C::-. W (Jlt'dlll s),
Hatuartonut del t u hcr c in c r cum. Es un n mal formn-
ci n co ng nita infrecu e nte que co ns iste e n la presen cia de
tejido neuronal normal en una localizaci n unormul. que es
ms frecuent e e n los ni os que present an pubertad preco z,
co nvulsion es gl' lst icas, retraso del desarrollo L' hipcract i-
vida d. La masa cstd bien del imitada, con forma redonda ti
oval . y se cenuu cn ln regin del tuber ci"e rellm (en la hase
del infundibu lo). No se calc ifica ni prese nta hcmorruga.
En la Te y la R\l prcse nta , b;:sicamellt c, la misma intcnsi -
dad dL' sltal quc el IL'j ido Cl.'rl'in,;:d, y no se realza (Fig. 5. 33).
"dL' ms de la locali zaci n ca rac te r st ica, la l'o nc xi< n c n
forma de tall o dc la masa con L'l llIber ci nerL'ulll o los cue r-
po s lIlamilarcs pl'rtnit e cs tahle L'cl' el diagnstico.
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InI71 diol IYlJ2 ; 13:335 -3 45 .

,
Infecciones del sistema nervioso central
Walt er L. Olsen
Infecciones parenquimatosas
Cerebritis yabscesospiognicos
Infeccionespor micobacterias
Infecciones fngicas
Infeccionesparasitarias
Infeccionespor espiroquetas
Infecciones vricas
J lnbitua lmcnu.. . las infecciones del SNC requieren una eva -
luaci n radiolg ica . En estas infecciones. UIl d iagnstico
tempranoy u n rra tnmi c nto rpi do son cruc ia les , ya q u e.. '
pu ede n tene r co nsec ue ncia s ncurol gi cas graves. En este
co ntexto la RM y la Te so n muy t iles. Por ejemplo. antes
de la Te los absceso s cerebrales piog nicos presenta ban
un a mort ali dad dcl30 a l 7Q1Yo. En los lt imos aos, la mor-
ta lidad ha dis minu id a ta sas in feriores al 50/0, debido [un-
da mcntal mc ntc a la di spo nibi lidad de imgenes ira nsvcr-
sa les qUL' permi ten d iag nosti car con cert eza los abscesos y
fac ili ta n el se guimiento de la ef ica cia dcl u-ararn icnto. La
RM es la tc n ica de eleccin en las infecciones del SNC por
su mayo r sens ibi lidad: sin embargo . dado que tanto la TC
co mo la RJ\l presen ta n un alt o ni vel de precisi n , la clcc-
c l n de cada una de es tas tcnicas depende de la s ituac in
cl nica. l.os pac ientes g ra veme nt e enfermos se eval an con
ms faci lidad med ia nte TC, ya q ue es ta tcnica es ms
r pida . men os susceptible a los artefactos oca sionados por
el movi nucuto y porque pe rmi te mm monitori zaci n ms
estrecha del pac iente. La RM es el mtod o de eleccin para
los paci en tes cl ni cament e esta bles .
INFECCIONES PARENQUIMATOSAS
Cerebritis y abscesos piognicos
Las infecc iones cerebrales piog nicas pueden desarrollarse
por extens in directa posterior a u n traumat ismo, ci ruga.
si nus itis. infecci on es dentales u otomastoidi tis . Las infec-
ciones se prod ucen con mayor fre cuen cia por va hema t -
gena, en especia l en los pa c ientes cun infecci n pulmonar,
endocardi t is o putol ogfu curd taca congnita. Global mente.
los a naerobios son los microorga ni smos ms frecue ntes.
La in feccin pur S!aphylucueew; llllreu.s es fre cuente des-
156
Infecc iones extraaxiales
Meningit is
Inleccionessubdurales yepidurales
Sindrome de inmunodeficiencia adquirida
pus de c iruga o trauma tismo. Con rela tiva frecuencia se
presentan tambin infecci ones po rbacteri us gra mucgat l-
vns, neumococos, est re ptococos. Li steria. Nocardia y Aef;-
nmnces . Las infecci ones secu nd arias a di se mina ci n
hern at gcna compro me te n habitualmente los lbulos [ron-
tales y pariet ales (di xn-ibuc i n de laart eria cerebra l medi a).
con a bscesos loca lizados en la unin corticosubcortical.
Las infecci ones produci das por d isemin ac i n desd e una
sinusit is a fectan con mayor frecuenc ia a los l bulos fro nta-
les. El l bu lo tempora l o el ce re belo puede n afectarse por
d iseminaci n a parti r de una o to mastoi d its.
Los s nto mas cl nicos de las infecci ones cerebrales pio-
g nicus varan de leves a graves. Ha hitua lrn cntc , hay cefa-
lea, que puede ir acompa ada de lctarg a de grado variable.
obnubil ac i n . na usea s . vmitos y fie bre. S in embargo. la
fiebre pu ed e esta r a usente en ms de l 50% de los casos ,
)' so lo el 30'10 de los pac ie ntes presenta signos men ngeos .
Con lrccuc nc u. pueden a pa recer de forma rpida (en el
cur-so de pocos dfns) dfi ci t neurol gico focul. papil cdcma.
rigidez de la nuca o co nvu lsio nes. lo qUL' permit e distingui r
el prOl.CSO infecci oso (k- los ru mores. en los que la progre-
si n c l nica suele se r muc ho ms len ta . l la bitunlmcnte.
a unque no siempre, puede o bs e rvarse u n a umento del
recuento de glbulos bla ncos. El es tud io del lqu ido ccfalo-
nuqufdco sue le must ra r resultados incs pcc lficos . pero en
gene ra l I1U SL' rea li za de bido a los ri esgos de Ia pu nci n
lu mbar en los pacie ntes con un a masa cerebral.
Desde el punto de vis ta a na to mopatol gico. ex iste n cua -
tro es tadi os de evoluc in de un a bsceso ce re bra l. lo que se
correlac iona co n los hallazgos e n las imgenes.
Cerebritis temprana. Dentro de los primeros d as de la
infecci n , el cerebro se infl ama y cdcrna riza. Las reas de
nec ro si s se infi lt ra n co n le ucoci to s polhnorfonucl ea rcs.
linfoci tos y clulas plasmticas. Los mic roorganismos
est n present es en el cent ro co mo en la periferia de
la lesi n. y sta suele len e-r mrgenes ma l definidos. La Te
puede ser normal o most rar un rea de baj a dcns idud
(Fig. 6. 1A). Puede haber un leve electo de masa y reas de
rea lce heterog neo den t ro de lu lesin. En la RM la lesin
mues tra un aumento de, en las im ge nes de densidad
Infecciones del sistema nervioso central ' 51
de protones , en la s im ge-nes de a n-nuacin de flu idos
rcc upcraci n- Inverst n ( FLAIRL hipointc nsidad e n la s
imge nes potenciadas en T2 e inte ns idad normal en TI
( Figs. 6, 1B. e). estadio, el rculc..' con ga doli-
nio es El uso dv' uhus dos is dc gadolinio
(0. 3 mmol/kg) ylo la transferencia de rnagn cu sruo puede
FIGURA 6. 1. Ce re b r lrls precoz. A, Tecon contra ste que mues ttu un arcu de suul db-mimu.. -In de
la den..idad en (.'1lbulo fronta l i/ qll it.'nlo (milla de j ll'clUI) . B. Imagen T2 obtenida al dfn siguh-n tv.
que mucxu-a una se al hiperin ten ..a e n cl Ibulo front al izquierdoy sinu..iti s. C. lmngcn TI co n
gudolfnio q UL' mues tra hipoint cn vidud ..in realce. que corresponde a cerebru P I "l ' O )Z. D. l mngcn
'Ll cou gudoli nio tval izadn 2 scmuuns de vpuv. 411l.' mucsnn un absceso OHl realce en anillo.
' 58 Neulorradiologia
aumenta r la posibili dad de detectar realce co n conti-aste.
La a usencia del anillo pe rifri co dist ingue es ta eta pa de los
ot ros tres es ta dios . Por des graci a . es tas ca ractersticas no
so n especfi cas, y pued en es tar present es en tumores () en
inf art os , po r lo que los ha llazgos cl n icos so n de gran
importancia para llegar al diag nstico co rrecto . Si se rea-
liz el diagnst ico e n es t a eta pa , el t ra ta m iento md ico
co n ant ibiticos s uele ser suficiente.
Cerebri tis tardia , Se produce de nt r o de la prime ra o
segunda se ma na de la infecci n. El rea de necrosi s ce n-
tral es t.. t a umentada, yen la ana toma patolgica se obser-
van escasos microorgani smos. En la pe r iferi a de la lesin
se observa proli feraci n vascular co n a umento de c lulas
infla ma to r- ias. lo que represen ta el esfuerzo del cerebro
para conte ner la infeccin. No es sorprendente que en los
es tud ios po r imagen se encuentre un realce de cont raste
grueso e irregula r alrede dor de la lesi n ( Fig. 6.2) . En la
zo na ce ntral se observa un aumento de la se a l en las im -
genes FLAIR y T2. En las imge nes de d ifusin ( ID) pu ed e
det ect a rs e alg n a ume nto de se al e n el ce ntro de la
lesi n. En es te es ta dio ta mbi n se observa edema vasog -
nico perif ri co . En un es tudio tard o se puede o bservar
realce del ce ntro de la lesin. Adifere ncia de algu nos abs-
cesos maduros, en T2 no se observa la cl sica image n de
una fina cps ula co n baj a se al. Es te estad io tambi n se
tra ta de fonna efec tiva co n ant ibiticos. pero es difci l di s-
ti nguir la ce rcbrit is tard a de un a bsceso te mpra no o de un
tu mor, por lo que habitualment e se realiza ci rugta.
C ps ula temprana. En las pri me ra s 2 semanas. la infec-
ci n est limitada por la fo rmaci n, e n el marge n infla ma-
FIGURA 6.2. Ccrch ritis ta rda . Es tn rornografta con contraste
muestra un realce perifrico i rregular con hipodensidad ce ntral.
Tam bin se observa un rea hipodcnsa de edema vasog nlco.
Estas imgenes son caractersticas del estadio tardo de ccrcbrit s
po r infccci6n piog nica .
tori o y vascu lar de la lesin, de una c ps ula de co lgeno y
ret iculina en la qu e tambi n se observa n macrfagos, fago-
citos y neut rfilos. El ce ntro necrtico co ntiene mu y pocos
microorganismos. La TC co n conhnste \' la R[\,1 muestran
una lesin co n un bo rde bien defini do realza do po r el con-
tra st e (Itig. 6. 1D) El borde u ~ se r hipodenso en T2. En la
zo na ce nt ra l se o bse rva necrosis (baja densidad en la Te,
baj a se alen T I y alt a se al en las im genes intermedias,
FLAIR y T2). Habitu al ment e , se observa un import ante
edema vasog nico a lre dedo r de la lesin. En las ID se
obs erva un a umento de se al de la zona ce ntral que ayuda
a dist inguir los abscesos de los tumo res necr ti cos, que
habitualmente no brill an en la difusin.
Cpsula tarda. En el es ta di o ta rdo de la cpsula, el
borde de rea lce co n co ntras te se vue lve ms defin ido y fino
e n rel acin con la mayor ca nt idad de colge no en la pared
del a bsceso (Fig. 6.3). La presenci a de lesiones rn ult ilocula-
res es habitual. La cpsula suele most ra r ca racterfsticns en
la RM qu e son tit iles para es tablecer el diagnstico. En Tl
la c psula es sointe nsa o hiper intensa , y en T2 es hipoin-
te nsa en relaci n co n la s us ta ncia bl anca ( Fig. 6.4A, 8 ).
Estas carac ters t icas e n las se a les sug ieren acort amientos
paramagnt icos e n TI YT2 simila res a los q ue se observan
en un hemat oma en evolucin (v, Ca pt ulo 4). Sin embargo
en la ana toma pat olgica no suele observarse sa ngre , por
lo que los efec tos paramagnt icos pued en se r secundarios
a la presenci a de r adical es lib res produci dos por los
macrfagos e n 1<.1 e..ipsul u. En cualquier caso. el aspecto
ra diol gico de la c psula es algo especfico de los abscesos.
Tambi n hay un marcado a u mento de la se al central en
ID, que es muy til para el di agns tico (Fig. 6.4C). Con fre-
cuencia, en alrededor del 50% de los casos, la part e inter-
na de la c ps u la s uele se r ms fina que la part e externa
(Figs . 6.3C, 6.4 D), reflejo del men or a po rte sanguneo y de
la menor mi gracin de flbroblastos e n la part e ce ntral. con
respecto a la zo nal co rtical. Este borde fino e n la pa rte cen-
tral predi spon e a la rotura iru ravenrric ular; lo que da lugar
a epe ndimit is/ventriculitis (Fig. 6.3C) . Las imgenes de Te
o RM muest r an un rea lce de 1<., ln ea e pe nd imal de l ven-
t r cul o y. e n ocas io nes , u na a lteracin d e la d ensi -
dad /i nt ensidad de la se a l del LCR int ra vent ri cular ,
Ha bitual me nte, los a bscesos nicos req uie re n t rata-
mie nto quirrgico. Si el a bsceso se en cu en tra en un rea
elocue nte del cerebro, puede realiza rse una as piracin con
ag uja cstcreot cticn , seguida de t ra ta mie nto antibit ico. Si
hay un efecto de masa importa nte, o si la lesin se encuen-
tra e n un rea relativament e segura , se realiza un d rena-
je co m n o 1<.1 reseccin de la lesin. Si huv muchos a bscc-
'sos o s i el pa ciente presen ta un r iesgo quirrgi co alto, se
ut ili za s lo tra tami e nt o antibi tico. Los es tu dios de ima-
gen deberan realizarse co n frecuen ci a (cada se mana) para
valorar la eficacia del trata mie nto y para detectar co mpli-
caci ones co mo ve ntr cu lit is. infa rto o hidrocefalia.
El di agnst ico di feren ci al de los a bscesos piogni cos
incluye los tumo res y los hemat omas e n resoluci n. Las
cnmcte rfs ticas cl n icas, junto co n el a umento de seal en
el rea ce ntral en las ID, el realce perifri co fino (ms fino
en la part e medial). la presen ci a de un importante edema y
los e fectos pa ra magn t icos de la cps ula (s in productos
hcmti cos en el centro) sug ieren fue rt emente el di agnsti-
co de a bsceso ce rebral.
Embolia s pt ica . Las infecciones qu e co mienza n con
una embol ia s pti ca pueden no tener el aspecto t pico lid
absceso. El mbolo caus a ha bit ualment e un infarto que
do mina las curactc rfstic as de la imagen. y en fu nc in del
tamao de la lesin. pu ede haberuna pequea rea redon-
d eada de rea lce o un gra n infarto co rt ica l en for-ma de
cuil a . Al igual que con ot ros infart os emhlico s, pueden
producirs e hemorragias . Dado qu e el teji do infartado y no
via ble ca rece de riego sanguneo, la formaci n de la CP-
su la ca rnctcrts t icu pue de estar ausente. La pre senc ia de un
anillo de realce grueso e irregul ar 'Yque pers iste en el rea
del infa rto puede suger ir el diagnstico, Las embolias s p-
t ica s p ueden llevar a la forma ci n d e aneuri smas micti-
Infecciones del sistema nervioso central '59

FIGURA 6,3. Abscesos ptcg rriccs muhtplcs . A, I nagen en T2

qu e mu est ra una ma sa pariet al dere cha con UI1 rer tiperir uensa
central co n intens idad d ismi nu ida pcrlf r'icument COITt: SP OIl -
di ente a la cpsula, rodeada de un rea hipcrin tcnsa de edema. Ala
izqu ierda se ob servan dos pequ eas lesiones hi peri ntensa s.
B. Imagen en TI co n co nrms tc q ue muestra un re alce liso y fino de
las tre s les iones. C. En la parte inferior; la ima gen en TI con COI1 -
trast e 1'C,"t:Ia un c uarto a bs ceso qUI. se extiende a l interior del atrio
del ventrculo lateral izquierdo (punta de j !t'('//lI ). El pat rn de n-al -
ce co n co ntraste y la exte ns in intmvcnu-icular favorece el dingn s-
tico deabsceso sobre el detumor , Estas imgenes correspon den a
abscesos de los cuales se cultivaron es trept ococos an aerobios.
(Caso cedido por el Dr; Vinccn t Burkc. Athcrton. Califorpia.)
cos. con riesgo de origi nar hc morraglus int ra pan..-nquimn-
tosas o subaracnoi deas.
l.is teria mouocytogenes. Este organi smo es un bacilo
g ra rn p o s i t lvo u nucrbico que afec ta pri n c ipal rnc n tc a
pacient es in rnu no cornpromc t idos ." qu e pued e caus ar
meningitis, mc..' lli ng)c..'ncc..' ralitis y absces os. La rombocncc-
fali tis por l.isteria compromete el tronco del encfalo y el
cerebelo. Las imgenes de RM reve lan reas de sea l anor-
mal y rea lce en e l tronco d c l cn cc falo v en los tra ct o s de
sus ta ncia blanca lid cerebelo. La imagen es simila r a la
e n c c fa lomiclit is d iseminada a guda (vase Infccci o ncs
v ricns) . En ocasiones. es ta infeccin puede desarroll arse
en ind ividuos s in e n fermedades s ubyacentes.
160 Neurorradi%gia
FIGURA 6.4. ,\ hscc so cerebra l p iog n ico . Est e l ~ ilust ra la mayo r a dclu-,cunu tc r-,ricas l..':'lsi
G IS de k, absccs., cerebrales. A. l mngcn 1..' 11 T I Sg i l.l ) 4 11l ' II IUL' s l r ;! un n.. ' hi p c rt cns a 1..' 11 el borde
corno resultado del iu.. -o rt urni cnto paramngu ttco de T I. B. 11lIagcII en '1' 2 que.' mucstru un rcu
hipo intc nsa CII ... -l borde po r i.u...ort umiento e n 1' 2 con U l\ rcu hipcrhucusu cc nnnl c import ant e
edema alrededor. C. Imagen ID que muest ra un aumen to de b se al cn cl rea cent ral . unn carac-
tcrfsca de los i l h s n .' M ls lJ W..' hubit uul nn.. -ntc no SI..' observa 1. ' 11 Jos tumores nccrtico v. D. l rnagcu T I
posh..-rior a la ad mi nistraci n d...' co ntraste que mues tra real ce del borde que es ms fino en la 11<11"11..'
medial . si gno habi tual \.'11 los ah...ce....os .
Infecciones por micobacterias
La infecc in por mco bact c r a s de l SN C ms [recue nt e
es la me ni ngit is tuberculosa . que se ex pone ms adela nte
en es te ca pi tulo. La infecci n focal por mi cobact crtas en el
ce rebro se present a de dos formas: los tu bercul omas v los
abs cesos . Un tubcrc ul o mn es un gra nulo ma con necros is
ca scosn ccntral . Los abscesos t uberc ulosos tkI1l..J1 carac te-
r st ica s simi lares a los abscesos plog ni cos . pero se pre-
sc nta n en paci e ntes con unu a lteraci n de la inmunidad
por cl ulas T.
Tnbercnlonut . En los pri mero s a ilos del si glo XIX, los
tubercul omas represent a ba n un tercio de las masas cere-
bralcs cn lnglat erra. Debido al avance e n las palita s de prc-
vcn ci n y tratamiento, en la ac tualidad es tas lesi un es se
obse rvan co n poca frecuencia en los pases desarrol lados.
Sin embargo . e n las regiones en desa rrollo los t uberculo-
mISan representan entre el 15 Yel 30
0
mde las masas cere-
bral es . Aproximada mente del 5 al 10% de pacientes CO Il
tuberculosis desarrollan enfermedad del S Te, con una
mayor predi lecci n por kas edades extremas: los nl os v lus
ancianos. La infeccin llega al cerebro por da hernat gena
desde el pulm n, En los pases en desarrollo los tubcrculo-
mas se ori ginan por reactivaci n de una enfermedad laten-
te. aunque slo en el 50% de los pacientes se identifi ca el
a ntecedente de un u tuberculosis. La mayora de las les iones
en los adultos son supratent ori alcs. y comprometen 10 :0.
lbulos fron tales y parietales. El 6()o,f. de los tuberculomas
en los ni os se localizan en 1;., fosa posterior. gcnc ra lmc n-
te en el ce rebelo. Las lesi ones mlti ples son frecuen tes . La
mayora dc los tubcrculomas nu se asocian co n meningitis
tuberculosa. Las ca rac tcrfs t icas cl ni cas incl uyen cefalea,
convu lsio nes. papilcdcmu y si gnos foca les, y rara mente se
obse rva fiebre. l tubi tuul mcntc. el LCR est alterado. con
a ume nto de protenas y d ismi n uc i n de la glucosa. La
mita d de los pacientes presen ta n una radiografa de t rax
pa tolgi ca . Cua ndo la clnica v las im ge nes son ca racte-
r st icas pue de ind ica rse t ra ta mi en to m d ico , pero en los
casos e n los que el di agn st ico es dudoso o las lesio nes so n
gra ndes es necesa rio realizar un a In tervenci n qu i r rgi ca.
Inlecciones del sistema nervioso central 161
La Tesin contraste mucsu-a uno o ms ndulos isoden-
sos o ligeramente hipcrd c nsos , u peque as masas. En el
500/ 0 dc los casos las lesiones son mltipl es. El ce nt ro del
tuberculorna suele s.er-ms de nso que la apariencia lquida
de los abscesos piognicos. debido a la necrosis cascosa, El
aspect o en una ca lc ificac i n ce n tral rodeada
poI-u n borde realzado. es un hall azgo poco [recue nte pero
til que su giere Iuertcmcutc el diagnstico. J\l cnos del 5%
de los casos presenta cal cificaciones cn la eval uaci n ini -
cial. pero este hallazgo se observa co n fre cuencia co n la
resoluci n de las lesio nes despus del trata mie nto. En las
RM los tuberculomas pue de n presentar un a intensidad de
se al alta o baja cn T2 . lo cual depende del tnmno de la
lcstn y de la cant idad de a gua dentro de la nec rosis ca-
scosn ( Fig. 6.5A). La pared del tu bcrc ulo ma a menudo es
hipo in tc nsa en T2. Co n la administraci n de ga dolinio sc
o bserva un realce si gn ificat ivo, de aspecto nodular. sli do
o como u na lesi n con real ce perifrico gru eso (Fig. 6.513 ).
A diferencia de las infecciones bacteriunas. c u las que
ha bit ualmente se observa una difusi n restri ngi da e n ID.
la se al puede estar normal () aumenta da. En ge ne ra l. el
edema perifrico es leve. El di agnst ico d iferencia l incl u-
ye t umores. abscesos pi gc... n os , in fecci o nes f ngi cu s
pa ra sit ari as v sarcoi doss.
Abscesos tnbercnlosos , Sou u nn n uu complicaci n que
se observa . princi pa lment e. e n pac ientes lnmunocompro-
me tidos. La al teracin de la fu nci n de las cl ulas T impi -
FIGURA 6.5, Tuhc rc u lmn as mltiples. t\ . Imagen axial de re cupera cin de inversi n atenua da por
lquido ( r LA I R) q UL' muc suu ml tiples reas pequeas de al' mcnlo de :o.t.'Ilal bih ucmlcs si n edema
si gnificati vo. B. Imagen axial de TI poscont rnstc que muestra ml tiples pL'q m' ltns q ue se..'
rea lzan con con tra ste.
162 Neurorradiol oga
de la respuest a del individuo , lo cua l da luga r a 1..1 forma-
cin del t ubcrculornn con necrosi s caseosa. Las imgen es
son similares a las qu e se observan en los abscesos piog-
nicos. Adifercnci..\ de los tu berculomas. las lesi ones suelen
ser gra ndes y mululocul adus . con un prominente edema y
efecto de masa. Las infecci ones por micobactcr ias atpicas
tambin so n ms frecuent es en los paci ent es inmunocom-
promctidos.
Infecciones fngicas
Las infecciones f ngi cus del SNC pueden agrupa rse en las
ca tegor as e nd micas y cosmopoli tas. La s infecci ones
end micas po r hongos es t n lim itada s a u n rea geogr fi-
ca y pueden presentars e en pacientes inmunocompetentes
o irun unosupri midos. Las infecciones cos mopoli tas por
hon gos se produ cen en todo el mundo y afectan a paci en-
tes inrn unoco rnprorneti dos, nios, anciano s y pacient es
cr nica me nte enfermos, con exce pcin de la cri piococo-
sis, que se puede present ar en paci ent es con inmunidad
n0I111al.
tnecciones end micas [ngicas. Las infecci ones end -
mi ca s ng cns m...is fre cue ntes en Estados Unidos so n la
cocci dioidc rnicos is . la bl nst orn icosi s nortcamericuna y
la hist opl as moss . Est as infeccionc s se manifi estan como
una meningiti s gra nulomatosa, Las lesiones pare nq uima -
tosas focales son infrecu ent es, y el compromiso del SNCes
una manifest acin de una infecci n disemi nada por extc n-
sin hc ma t gcna , habitualmente desd e un foco pulmona r;
La coccidioidonncosis se o bserva en el sudoeste de Esta-
dos Un idos. La infccci u se produce por inh al aci n de
es poras, y se han descrito brot es en cas os de movimi en tos
de t ierras en proyect os de construcci n. La mayora de los
pacientes infecta dos so n as intomti cos o presen tan snto-
mas respiratori os leves . Me nos del ) % de los paciente s
desarrol la n 1I 1nt in fec ci n d iseminada y meni ngitis. Los
gra nulomas paren quimat osos son raros.
La blasunni cosis se obse rva en el valle de Ohio v Missis-
sippi . El compro miso del SNC se observa en el 6 al 33% de
los casos de enfermedad diseminada . La meningitis es la
forma de prcscutncin ms frecu ent e, pero los abscesos
parenq uimat osos y los gr a nulomas son ms fr ecuentes
que en la coccid ioidorn icosis. Los gra nulomas epidurales
y los abscesos tambi n pueden aparece r en la cabe za y en
la columna vertebral. gene ralmente por exte ns in di rect a
desde u nn infecc in sea . Has t a el 40 % de las les io nes
cerebrales foca les son mlt iples.
La h st oplas inosis es , habitua lmen te , una infecci n
be nigna, asintom..u ica . qu e se observa en el Medi o Oest e y
el SUJ- de Es tados Unidos. La di seminaci n es poco fre-
cue nte , y sl o un pequeo porcentaje de casos d isemina-
dos comprometen el SNC: la meni ngi t is es la for ma de pre-
sentacin ms frecuente . Tambi n se pue den o bservar
gra nulomas mlti ples o nicos, a unque los abscesos son
inusuulcs .
En la Te y la R.M, la mayora de los granulo mas I ng-
cos son pequ eos y present an realce de contraste slido o
en forma de bo rde grueso (Fig. 6.6). Los abscesos [ ngicos
(como los qu e se o bse rva n co n la blastomi cosi s ) t ienen
una a pari encia si milar a los a bscesos piog nico s qu e se
FIGURA 6.6. Grarm ln ma por hi s t opf asmosis . Este paci ent e prc -
senta ba histoplasmosts diseminada con varia s lesiones 1..' 1\ l." ccrc-
bro y e n la co lumna vert ebral . La imagen de Te co n co nt raste
mu est ra una lesin slida que se real za con 1..'1 connustc. local iza-
da cerca de l a trio del ventrc ulo lat eral derecho (punta clt' Ih'JItl).
La mayora de los gru nulornus fu gicos son pequeos y mue stra n
un rea lce slido o perifrico grueso. (Caso ced ido por el [JI: J. R.
Ji nki ns, Sa n Anton io, Texas.)
descr ib ieron a nte ri or me nte . El real ce me nngeo de la
meningit is es una ca ra cte r st ica habitu al. La hid rocefalia
tambin es frecuent e, especialme nte en la coc cidioidomi-
cosi s.
Infecciones cosm opoli tas [ ngica s , Las infecci ones
cosmopo litas I ngicas ms frecuentes son la cri ptococo-
sis , aspergi los is, mucormicosis y ca ndidi as is. Est as infcc-
eiones ta mbi n se presenta n C0 1110 un a rncningiti s. pero
las lesi ones focales pa renq ui matosas no son infrecue ntes.
La aspergiloss afecta al S Cen el 60 al 70,/0 de los cas os
de en ferm edad di seminada . U1 infecci n puede proveni r de
un fuco hcmat geno o po r exte nsin di rec ta dcsde UI1 scno
pnmnasal infect ad o. dand o luga r 1 men ingitis o mcn ingo-
encefalit is. La enfermedad parenqu ima tosa su ele manifes-
tursc como a bscesos. y los gra nulomus so n in fre cue ntes.
Los a bscesos sue len se r m l tiples . y muestra n u n realce
peri frico irregular (Fi g. 6.7). Pueden haber in fartos sub-
cort icales y cort ica les o hemorragias. La tasa de mortalidad
en la aspergilosis invasiva cere bra l es superior al 85%.
Muco nnlcosis , ,\tuco,. s pp ge neralme nte invade el cere-
bro por extens i n di recta desd e los senos, la nariz o la ca vi-
dad 0 1'..11, o por va hema t gcn.. l. La mayor part e de los
pacient es son d iabt icos o inmunodepr imidos. La tasa de
mortalidad en los pacientes diab ticos tra tados es del 65 al
75 %, y es mayor en paci en tes inmu nocompromct idcs.
Al igual que en la as pcrgi los!s. la muc ormicoxis t iend e a
invadir los vasos sanguneos, Los estud ios po r imagen en
pacient es co n mucu rm icos is del SNC revelan lesiones ni-
cas o rn hipl cs. co n grados va riables de realce peri fri co,
El grado lit.' real ce depende de la ca paci dad del individu o
para luch ar contra la infecci n. y la presencia de edema es
vari able. Las lesi o nes peque as present an u n pa trn de
realce slidu. Las lesiones a menudo se locali za n cil la base
del ce rebro .. ulyacc ntc al Sl' Il 0 par....masal pat ol gico. Con la
Te o la RM pueden ohscrv..u-se infart os, hemorragias
nrraax ulcs () cxunax ales v rea lce men ngeo. Una lesin
con realce peri frico qu e respeta el rea co rt ica l yque care-
ce de un pat rn de di stribucin vascular tiene mayores pro-
Infecciones del sistema nervioso central 163
FIGURA 6.7, Aspergi losis dtserninada . Gran rna"":l ncc rtica en el
lbulo frontal derecho ." varia-, Ie..'s io ncs de pequeo ta ma o e..' 11
el hemi sferio izquierd o. que SI,.' mue... un n en la Te co n con trn... te (,\),
R.\I secuenci a con potenciaci n int ermedi a 1.'11 bs im genes
co n ...ccucucla T I con gndo lfnio ( e), La lcvin del lbulo fron tal
lk r\.'I. IIC ) fue drenada quir rgicamcntc. acpcrg ih...
... i... . El pacie nt e tenia antec edentes de diabet o... mal co ntrolada.
babi lidadcs de ser un absceso rnucorrnic t ico que un infar-
to, pero es difcil di sti nguir L'IIIrt.' I.'stas dos entidades .
La can didiasi, hubit ualmcut c causa mcni ugi t is . pero
uunbi n pu ede da r lugar a gra nul orn asv pequeos absce-
sos, Lu diseminaci n a l SNC SI.' produce huhitualmcnt c
por va hcmat gcn a desde el pulmn o el t ract o gastroin-
tcxtinal . En Cl SOS dc candidi nsi s del SNCSl' suelen observar
real ce menngeo. m hiples gra uul omu-, o mi croubsccsos,
aunque tambin pueden observarse i n far l os, hidrocct ali a
o grandes a bscesos .
La cri ptococosis l 'S la i nfecci n fl'llI gka del SNC ms
[recuente. El 50'1(1de los C\SOS puede producirse en pacien-
tes con inmun idad norma l. Como SI.' "-'XpOI re l1I: s udchuuc.
164 Neuf arradi al agia
la crlptococoss men ngea es extremadamente frecuent e
en pacien tes con sida . La infeccin del SNC se produce por
diseminacin hemat gena desde los pulmones. La serolo-
ga y los es tudios del LCR son muy importantes para esta-
bl ecer el diagn s t ico, ya que a lre dedor de l 90% de los
paci e ntes t ienen ant geno e n LCR ylo a nti c ue rpos en
suero. La ma nifest aci n m s [recuent e es la mcn ingit is .
Puede n e ncont rarse granulomas, ha bitualment e rn l ti -
pies, y los abscesos so n menos frecu en tes. Las im genes de
la TC suelen ser norm ales, con un realc e menngeo rela ti-
vamente leve en la mayora de los casos. En el 10% de los
cas os se obse rva n masas cerebrales . Los cr iptococomas
sue len ser lesiones pequ eas, m ltiples, con realce nodu-
lar des pus de la administ racin de cont raste, y que se
locali zan en el parn qu ima peri frico. En ocas iones, pue-
den es tar ca lcifica dos. Las lesiones menngeas y parenqui -
matosas se observan con mayor [recuen cia con la RM que
con la Te , deb ido a s u mayo r se ns ibilidad. Los nd ulos
leptomen ngcos se observa n s lo en T I e n una RM con
co ntra s te como una fina lesin que se rea lza con el con-
trast e cerca de las cisternas basales y los surcos. El realce
menngeo difuso es inusua l. Los gra nulomas pueden pre-
sentar- un realce slido o en a nillo.
Otra carac terstica de las lesiones cri ptoc ctcas son los
seudoquistes gela tinosos, que consisten en una lesin qus-
tica, gcncru lmenu.. en los gangl ios basales, secundarios a
un aumen to de ta ma o de los es pacios de Virch ow-Robin
llenos de mic roorga ni s mos. Es tas lesiones se enc uentran
s lo e n pa ci ent es inmunoco mpro me t idos (v, Fig. 6.33) .
En la TC es tas lesion es se observa n como masas lisas, esf-
ricas. de baja densidad. en los ga nglios basales, que no se
realza n con contraste, Se observan mejor con la RM co mo
lesio nes de intensi da d similar al LCR en tod as las sec uen-
cias, sin presenta r rea lce con el cont ras te.
Infecciones parasita rias
Las infecciones paras itarias son fre cue ntes en tod as las
regiones en desarrollo, pero relati vamente raras en los pa -
ses industri ali zad os. Las infecciones que con mayor [re-
cuencia se encuentra n en Estados Uni dos so n: cist iccrco-
siso equinococosi s, toxoplasmosis y, rnra rncmc, amcbiuss.
La mala r ia, tripa nosomi asis, pa ragonimias is, spa rga nosis
y esquistosomiasis ce rebra les se o bservan co n muc ha
me nor frecuen ci a en Est ad os Unidos , y no se tra tarn en
es te ca pt ulo.
Cist icercosis . Esta infeccin est ca usada por la larva de
la ten ia del cerdo Taeua solum. La infecci n se prod uce
por va feca l ora l, al ingeri r la rvas que liberan huevos en la
luz intest inal. El ciclo de vida puede completarse si los hu e-
vos son ingcr idos por los cerdos , pero no cuando son inge-
ridos por los huma nos. En es ta sit uacin, los hu evos for-
ma n o ncosferas (larvas pr imarias), qu e maduran en el
intes t ino y se dist r ibuye n po r va he ma tgc na por todo
el organismo . formando los cisticercos (la rvas secundarias)
que, en los seres huma nos no pueden cont inua r evo lucio-
nando y, fina lmente, mu eren. Los cisticercos que llegan al
SNe pueden afectar pa rnquima, meni nges, ventrculos o
mdula es pina l. Est a enfermeda d se diagnostica ocasional-
men te en inmigra ntes la tinoa merican os en el Sudoeste de
Est ados Unidos. En ms del 90% de ca sos se producen co n-
vulsic nes. y rep resent a la pri mera ca usa de es te sntoma en
La tinoa mri ca . Ta mbin son frec uentes los sntomas de
encefa lit is . El trat a mie nto de l ~ i n son los frmacos
aru icisticercos. como el prazj quantel o el albendazol.
El t ipo ms frecuente de is t ice rcos s es la paren qui -
mat osa. En los es tadios iniciales. d ura nt e la invasin de
tejido, la Te o la RM muestran ed ema ylo realce nodular
con contraste. Pos te rio rme nte, los quistes viables a pare-
ce n co mo lesion es nicas o mlt iples, peque as (de I cm
o menos) qu e tienen una baja den sidad en Te y so n isoi n-
ten sas a l LCR en la RM (Fig. 6.8). Las lesiones general-
mente se dis tribuyen ce rca de la unin corticosubcort ical
o e n la s ustancia gr is . A veces se observa un pe q ueo
ndul o marginal que represe nta el esclex (Figs . 6_8 8 y
6.9). Ha bit ualme nte , e n es te esta dio las les iones no pre-
se ntan rea lce con contras te ni edema. Cua ndo el q uiste
mucre, el lq ui do Fl uye dentro del cerebro que lo rodea ,
provocan do in flamaci n, qu e es la res po nsa ble de los s n-
to mas clnicos de e ncefali tis ag uda, la c ual pued e se r
gra ve en funcin del n mero de lesi ones. Los estu dios de
image n en esta eta pa muestran lesion es con real ce en a ni-
11 0 y ede ma perif rico (Fig. 6.9) El lqu ido del qu ist e pre-
senta un au mento de densidad en la Te . y s ta es lupern-
tensa al LCR en las imgenes T I y T2 de la RM. A medid a
que los quistes muertos degeneran, di sm inuyen de tama-
o, muest ran realce nodular y, fin almen te, se calci fica n
s in pre sen tar realce de co nt ras te ni edema ( Fig. 6. 10).
En la RM las calci ficaciones se observa n mej or en las im-
ge nes T2 o T2 *GRE, a unque e n la Te se o bservan co n
mejor definici n. Por tant o, las imgen es de Te y RM son
muy til es pa ra cs tndif'icar la en fer medad y monitori zar
la respuesta al t rat a miento. Una vez que el quiste degcnc-
ra, no requ iere tra ta miento.
La cis t icer cosis intravenr r icular es sim ilar, en f'iso-
pa to geni a y a pa riencia, a la va riedad parenq ui matosa
( Fig. 6. 11). Ha bitua lme nte . los qui stes son isodensos e
isoimc nsos al LCR, lo que dificult a s u vis ualizacin. Las
imgenes de la RM so n superi ores a las de la Te, donde los
sutiles ca mbios de seal y la ausencia de pu lsaciones del
LCR e n el q uiste pueden detec tarse ms fc ilmente. El
realce de contras te puede esta r presente o no, al igual que
en la forma parenqui mat osa , en fu nci n del es tadio de la
enfermedad . El qu iste puede obstru ir el ag ujero de Monro,
el tercer ven trculo o el acueducto cerebral . dando luga r a
hidrocefalia. que si es aguda puede ser mo rta l. Si el quiste
se ro mpe, se produce un a ven u-iculi tis.
La infecci n men ngea se conoce co mo cis ti ce rcosis
meningobasal (ya que compro mete con mayor frecuen ci a
las cis ternas basales) o eH racimos (del la tn a gru pada ),
Los qu iste s carece n de esclex, pe ro pu ed en crecer por
prolife ra ci n de la pared da nd o lugar a la form a en raci -
mos (Figs. 6. 12, 6. 13) o aj ustarse a la forma de 1" cist erna.
No se observan nd ulos ni ca lci ficaciones . La Te muest ra
qui stes con densidad de l LCR en las ci ster nas ba sa les. En
la RM se observan quistes isoint e nsos al LCR, a menudo
co n realce menngeo mural o difuso. En general. se obser-
va hidrocefali a .
La cist icercosis es pina l genera lmentc es intrudura l. pero
puede n obse rvarse casos intrn mcdularcs o cxtra med ulares.
164
la cri ptococos is menngea es ex tremada me nte frecuent e
en pacientes co n s ida. La infecci n del SNC se produce por
diseminaci n hemar gcna desde los pu lmon es. La se rc lo-
ga y los estudios del LCR so n muy import antes para esta -
blccer el d ia gn st ico . ya q ue a lr ededor del 90% de los
pa ci ent es ti e nen a n t geno e n LCR y/o a nt ic ue rpos e n
suero. La manifestaci n ms frecuent e es la menin gitis.
Puede n encon t rarse gran u lorn a s . ha bi t u a l me nte m lti -
plcs, y los a bscesos so n men os frecuentes . Las im genes de
la TC suele n se r norma les, co n un realce me nngeo re lat i-
vament e leve en la mayora de los casos. En el 10% de los
ca sos se observa n ma sa s ce rebrales. Los c r iptococo mas
suel en ser les iones pcqucns. mltipl es . con rea lce nodu-
la r despus de la a d min is t rac in de co n tras te , y que se
loca liza n en el parnquima peri frico. En ocasiones, pue-
de n es tar ca lci ficados. Las les io nes menngeas y parenqui-
ma tosas se observan con mayor frec uencia con la RM que
co n la TC, debido a s u mayo r sens ibilidad. Los ndulos
lepto men ngeos se observa n s lo en T I e n una RM co n
cont ras te co mo u na fin a les i n que se realza co n el con-
traste ce rca de las c istern as basa les y los su rcos . El realce
menngeo d ifu so es inu su al. Los gra nul ornas pueden pre -
se nta r u n realce s lido (J en a nillo.
Ot ra ca ractcrt st icn de las lesion es cr ptoc ci cas so n los
seudoquistes gela tinosos, que consisten en una lesin quts-
rica . genera lmente en los ga ng lios basales , secunda rios a
u n aumento ele tama o de los espacios de Virc how-Robin
llenos de rn croorgn nt vmo s. Es tas les iones se encuent ra n
slo e n pa c ie n tes inmu nocorn promeridos ( v. Fi g. 6.33 ).
En la TC es tas les ion es se obse rvan co mo masa s lisas, es f-
ricas, de baja dens idad, en los ga ng lios basales , que no se
real za n con contraste . Se o bservan mejor- co n la como
lesiones de in ten sid ad s imilar a l LCR en todas las sec uen-
cias, s in p resen tar realce con el contraste.
Infecciones parasitarias
Las infecc io ncs paras itari as son frecuen tes e n todas las
regiones en desarrollo. pero re lati vamente raras en los pa -
ses industria lizados. Las inf ecci ones que con mayo r Irc-
cue nc ia se encue nt ra n e n Estados Unidos so n: cisticcrco-
sis, equi nococosi s . toxoplasmos is rnmmc ntc , a mcbi nss.
La mal ari a, tr ipa noso mias is, paragonimiasis, spa rga nos is
y es quis toso mias is ce re b ra les se obs erva n co n muc ha
menor frecuen c ia e n Es tados no se trat a r n e n
es te ca ptulo.
Cis ticercosis . Est a infecci n est ca usada por la larva de
la teni a del cerdo Taeni a soium, La infecci n se produce
por va fecal oral. al ingeri r larvas que libe ran hu evos en la
luz intestinal. El ciclo de vida puede complet a rse s i los hue-
vos son ingeridos por los cerdos . pe ro no cua ndo sun inge-
r idos por los humanos. En esta sit uaci n, los huevos for -
man oncos feras (la rvas primarias), que maduran en e l
intest in o y se di stribuyen por va hemat gena po r todo
el orga nismo, forma ndo los cisticercos (la rvas sec undarias )
que, e n los se res hu manos no pueden continua r evolucio-
nando y. fina lment e, muere n. Los c isticerc os que llegan <.\ 1
SNC pueden afecta r pa rnqu ima . me ninges , ven trcul os o
mdul a espi na l. Es ta enfermedad se d iagnost ica oca sio nal -
me nt e en inmigra ntes la n no a rne ricanos en el Sudoeste de
Est ados Unidos. En ms del 90% de casos se produ cen con -
vu lsion cs. y represent a la primera causa de es te s nto ma en
La t inoa mr ica. Ta mbin son fre cu en tes los s n to mas de
e nce fali t is. El trat a mient o de so n los f rmacos
antici sticercos, co mo el o el albcndazol.
El t ip o m s frec ue nte de cis ti ce rcosis es la pa renqu i-
mat osa, En los esta d ios ini ci a les, durant e la in vas i n de
tej ido. la TC o la RM muestran edema y/o realce nod ul a r
co n cont raste . Poster io rmente, los quistes via ble s a pare -
ce n como les iones nica s o mlt ip les, pequea s (de 1 cm
o menos ) que tie nen u na baja densidad en TC y so n iso in-
tensas a l LCR e n la RM ( Fig. . S), Las lesiones ge nera l-
men te se disuibuyc n cerc a de la uni n cort icosu bcort ica l
o e n la s us ta nci a gr is. \ vece s s e o bse rva u n peq ueo
ndulo ma rg ina l que re p rese nta el es clex ( Figs.
6.9 ). Hnhi tu ulmentc . e n es te estadi o las les io nes no pre-
s en tan re a lce con co nt raste n i ede ma. Cu ando el qu iste
muc re , cl lquido fl uye de ntro del cerebro que lo rodea .
provocando in fl nrnnci n. que es la res ponsa ble de los s n-
to mas c l n icos oc ence fa liti s agud a , la c ua l puede se r
gra ve en funci n del n m ero de lesiones. Los es tud ios de
imagen en esta et apa mues tra n les iones co n rea lce cn
llo v edema per ifrico ( Fig. 6.9 ) El lq uido del qui st e prc-
se nta un a umento de densidad en la TC, y s ta es hi per in-
tensa a l LCR en las im genes TI y '1' 2 de In RM. 1\ med ida
que los qu ist es muertos degene ra n. d isminuyen de tarua-
o. muest ra n realce nodul ar y, f innlme n rc . se calc ifi ca n
s in pres en tar r ealce de co n t ras te n i edema ( Fig. 6 . 10 ).
En la RM las ca lci fica ciones se observa n mejor en las im-
ge nes T2 o T2*GRE, a u nq ue en la TC se o bservan con
mejor definici n. Por ta nt o , las imge nes de TC y son
muy t iles para es tad ifica r la enfermedad y monit orizar
la respu es ta a l trata m i ento. Una vez que el qui st e degene-
ra , no requie re tra tamient o.
La c ist icercos is in trnvc nni c ul ar es s imil a r, e n fisi u-
pat ogen ia y a par ie ncia , a la var-iedad pa re nq uimat osa
( Fig. 6. 11). Ha h itu ulmen tc . los q ui s tes so n isode nso s e
iso iruc nsos a l LeR, lo qu e d ificult a su visual izac i n . Las
imgenes de la RM son superiores a las de la TC. dond e los
s ut iles ca mbi os de se al y la ausencia de pul saci ones del
LCR en el qui st e pu ed en detec ta rs e ms Ic ilmen te. El
realce de contra ste puede es ta r pre sente o no , a l igual que
en la forma pa ren qu ima tosa , en funci n del cstndo de la
enfer me dad. El quis te puede obstru ir el agujero de Mom-o.
el tercer ventri culo o el ac ueducto ce rebra l. dando lugar a
hid rocefa lia , qu e si es ag uda pu ede se r morta l. Si el quist e
se ro mpe , se produ ce una vcnu-i cul i t s.
La in fecci n me n ngea se co noce co mo cis t icercos is
H/{! l1i ll /!.o/;asa! (ya que co mpro mete co n mayOl' fre cue ncia
las cis tern as basa les) o e l1 1'(/(.:;1II0 S (del la t n ugru pada).
Los qui s tes care cen de es c lex, pero pueden crece r por
prol iferaci n de la pared dando luga r a la forma en raci -
mos (Figs. 6. 12, 6. I3) o aj usta rse a la o rma de la cisterna.
No se obse rvan ndul os ni ca lcificaciones . La TC mues tra
quist es co n densidad del LCR e n las ci s ternas basa les. En
la RM se observa n quist es isoint ensos a l LCR, a menudo
co n real ce men ngeo mural o d ifuso. En general. se obscr-
va hid rocefa lia .
La cisticercos is es pinal genera l me nte es i ntradurnl . pero
pued en observarse ca sos int ra med ula rcs () cxtramcdularcs.
Infecci ones del sistema nervi oso central 165
FIGURA 6.8. Cislicc.cus is.'\. Imagen en Tl qu... "mue st ra un a lesi n fron tal derecha isoiuten sn co n
el t eR (IJI / llftl c/c flecha ), l\o "'1.' oh"'I.' rva ede ma perifrico. lo lIUI.. indi ca un es tadio 1vmpu1Il 0 1.. ' 11 el
l'I lI 'S Il dela enfermedad. En la p.II II.. posterior t rc-, lcvioncs ptvscntes. B. La imagen parnsugit al
l' 11 TI en el rnivmo pacient e mucstm dos qu b-tc-, civriccrc al cs isollll' nsos al LeR . Se pue de obscr-
vnrun esclex e-n uno de los q u isl l.'S(1'1II11a tlt' /lec"a ).
L I S lesiones se ven mejor co n la R.\1, ohservndo-; co mo
lcsion c-, med ulares s lida-, o con realce en an illo, si mila res
a las parenquimat osas. Las lc xionc-, cxuumcdu lun -s son
similares a la for ma en racimos v, al que la mavuria de
la pa tologa espinal. se eva l a mejor co n la RM,
Equinococos s , Tambi n conoc ida corno lt idn tidos!s .
cs ta e n fermedad se o bse rva e n Amrica del Sur, Africa,
Europa ce nt ra l Medio Oeste americano, y nuunn-nrc en
el sudoest e de Estados Unidos, El agente l'Ii ol c'l gico es la
ten ia canina . y los seres humanos rcprescnum cl hu sped
in tc rt ucdhu-io. Los q ui st es hidatdi cos se pre sent an con
Frecuencia en los pulmones y el h gado, ." a fecta n al
cerebro en e! I a l 4(:1-) de los cas os .
l la buuuhnc utc. los qui st es so n lesi ones nicas . unilu-
cul nn-s. de gra n mmno. csiricas v de borde liso , Suelen
locali zurse s upra u-ntorialmcnte. en el territorio de la a r- te -
ri a ce re bra l med ia . Ra ra ment e se obser-va cal ci ficu cin
mura l. En la TC el lq uido intraq ust ico es isodenso a l
LCR. No s ude observarse realce con el contraste, a menos
que el qu iste se ro mpa , lo que lleva a un a reacci n infla-
matoria. En la RM las Ics to nc s so n pr ct icament e iso in-
tensas al LCR.
ToxoIJ'tl SIII O!' ;;s , Toxoplnsma g0111li i L'S el ca usante de la
toxopl a smos s. una e nfermed ad de di st ribucin mund lal
que puede ser co ng ni ta o adqniri dn . La forma adquirida
se observa ge nera lmente e.. 11 pa l'il'lll cs iumuuocompromc-
tidos , es muy Irccucutc e n pa c ientes co n si da. co mo se
expo ne nui s a dela nte . La lormn cOllgC:'n ita SI..' produce
cu a ndo una Illujl' r ingic..'re..' GlrnC cruda () ins u-
nci e: nl l'mt: ntl' coci da . () cua ndo sc infecta a travs de un
ga to , produci endo e n el fet o 1I1l a difusa q ue
sllclc ca us ar gra n de..'strt ICcit )ll. La de..' estos nios
presen tan al na cer mi cruccfali a (Fig. 6. 1-.J), coriorrcri ni tis
retraso ment al. Los estudi os de imagen muestran a trofia ,
vcntrtc ulos dila rudos v ca lci ficaciones . Las calcificaciones
se local iza n e n la s us ta ncia blanca pcrivcnt ri cul a r. gnn-
glios basales y hemisf erios cerebrales. a d iferencia de la
infeccin co ng nita po r c uo rncgulo virus (CM\') en la que
las ca lcificaci o nes suel en ser slo pcri vcntri cul arcs.
en ngoenceu t is antehia na , Se observa e n ocasio-
ne s e n el sur de Es tados Unidos, Las amebas pen etran en
ln cavida d nasal de individuos que nadan en pOl-OSde agua
fresca o piscinas. Desde aqu se ext ien den de for ma di rcc-
ta al ce re bro a travs de la lmina vribi formc. produciendo
una rncni gocnce fal it is gruvc. ha hi t uahncnt c Iatnl , Los
est ud ios po r imgen es a menudo subes t ima n la gran'dad
de la e nfe rmeda d. En las etapas ini ci ales de la enfermedad
se puede observar realce me nngeo o de la s us ta ncia gris ,
Post eri orment e. se observa edema ce rebra l difuso. Existe n
algunos cas os de absce..' sos a mebianos e n los que :-01..' obser-
vun lesi ones ni cas o mltiples, co n real ce clido o pe ri t-
rico, Los abscesos so n ms Irccucnrcs e n los pacient es
i umunodcpri ru idos.
Infecciones po r espiroquetas
Ne nrosifilis, LI ncurostfili -, se desa rrolla en cerca del 5(Yr
de los paci ent es que 110 recibe n t rn tn rnicnto para infcc-
ci n sifil t ica pri maria. El co mpromiso del SNC se produ-
ce habitualme.. l1te e n d pe r odo se..'c ullda ri o o Ic..' rdario.
Dcbido a la dicacjl dd trta mlento ant ibi lico Ktua l csta
ln tit!;.ld cs in frc..'c lle.. I1 tc..; sin embargo. desde la a pa rici e')I1de..'
la e..' pi dc mia de sida la illcidl'n cia a UI11l' llt dc
fical iva, El dl's' IITol1o de nl'lIrosl'ili s es ms freCll l.'llte en
166 Neurorradiologia
pacientes infect ados por el VIII , y en compar aci n co n
los pacien tes no infect ados por el VIII los s ntomas ne uro-
lgicos tienen un perodo de lat encia ms corto. Ln mayora
de los pacientes con neuros'ilis permanecen as intomticos.
Los paci entes sintomticos pue de n presentar meningiti s
asptica, tabes dorsal. pa resia o enfer medad rncningovns-
cular, Los estudios por imagen suelen se r nor mal es en los
paci en tes con tabes dorsal. o en ocasione s pu eden obser-
varse lesiones pequeas, nodulare s, que se real zan con el
co ntrustc y qu e se loca li zan en la supe r ficie de l cerebro,
con realce menn geo adyacen te y q ue corres ponde n a
go mas. La sfi lis rneriingovascular se prese nta co mo un
s ndrome agudo o como una enfermedad subaguda con
s ntomas variados. En la anatoma pntol gicu se observa
un engrosamiento de las rne ninges vv arterit is de vasos
media nos y gra ndes. Los est ud ios pOI' im ge nes muestran
pequeos infart os a nivel de los ganglios basa les, sustancia
bla nca , co rteza cere bral o cere be lo ( Fig. 6. 151\). En los
FIGURA 6.9. Cis t ic ercosis . Lesin q llis t ica en ",1lbulo fronta l
izquierdo en las imgen es de Te con ccnu-nst.., (A). im gen es T2
(8) e imgenes T I con contrast e (e), El borde del quis te se ' ..... .rlzn
con el co n t ra ste y es t rodeado po r edema (JllII lta dI' tlrcha
lo que indi ca que el quiste ha mur..-rt o y que el lquido ha filtrado.
dando luga r a la resp ue s ta lnfl an uuorta. Obs rvese ",1esc lex
(mli ta d(' /1t'c1U1 pequea) ,
infartos puede observarse un real ce a parches o g-i forme,
ms fcil de observar con la RM. El rea lce de co ntraste en
las men inges es infrecuente, pero se ha descrito a ni vel de
los pa res cra nea les en casos <k ncu rui s si filt ica. La angio-
gra fa en paci ent es con nc urostfi li rne ni ngovascul ar
muestra ml t iples est enosi s segmenta das y/o oc lusi ones
de arterias de ca libre gra nde y mediano. como la pa r te dis-
tal de la art er ia ca r t ida interna. la arteri a cerebral ante-
rior; cerebra l media. cerebra l posterior y las arteri as basa-
les di st ales (Fig. 6. 15(3).
n" fermedad de I..yme. La caus a de es ta infecci n mul -
tis ist mica es la espiroqueta Borrelia El micro-
orga nis mo se encuentra d istribuido en todo el mundo en
ciervos, ra tones . mapaches y pjaros. Los SCI"CS humanos
son infect ados por las garra pa tas, en especial por la gar ra-
pa ta del ciervo, La enfermedad se observa con mayor Ire-
cuenciu e n la costa es te de Es tados Un idos, pero pued e
producirse en cua lquier zona del pas. El cuadro inicial es
FIGURA 6. 10. Cis l i<: e n: usi s e n es ta d io tardo , Te ..in co n-
u-aste muestra mlt fplcs calcificucioncs en la sus ta ncia en
la unin corucosubcoruca tque sou ca rnctcrfsfica s de u na csu-
cc rcosis anri gu u.
Infecci ones del sistema nervi oso central 167
un s ndrome sc udogripal. con eri tema y un a lesi n d rmi-
ca que se expande e n el s it io de la picadu ra. Un pequeo
po rce ntaj e de pa cientes pu ed en present ar s nto mas canl-
neos, artrticos o Las al teraciones ncurolgi-
cas se observan el t Oal 150/0 de los las ms
frecue ntes son ncuropa tfas perifric as y cra neales , ra dicu-
lo pa t fas . rni clopa tt as . e ncefali t is, mc ningit !s , dolor, u-as-
to rn os cog nit ivos y tras to rn os motores . El tra tamiento
a nt i hku ico y los cort icoi dcs se asocian co n resultados
va ria ble!'>. La RM es el es tud io de elec cin en est e tipo de
pacien te!'> . En los pacien tes con neuriti s de pares cranea les
la RJ\1 pu ede mostrar un e ngrosa miento ric ura! que se real-
za con el co nt ras te e n los pares cra ne al es 11 1a l VII I. y el
nervio facial es el que se afec ta con mayor Irecue nca . En
los paci ent es con en fe rmed a d de l.ymc co n afec ta cin
parenqui ma tosa del SNC. la RM mu es tra m hipl cs lesio-
ne s peq ue as en la sus ta nci a bl a nca , s imilares a las de la
esclerosis mlt iple. Las les iones se locali za n e n el rea de
s us ta ncia bla nca suprutcnto ria l L' infrut cn torinl . y se real -
za n e n turma nodula r o perifrica con vl co ntraste, depen-
di e ndo del tamu o. Puede ha ber realce mcuingco. El diag-
n st ico d ifere ncial incluye la esc lerosi s m lt ipl e y o t ros
proce sos dc smicli ni znnt cs.
Infecciones vricas
Las infecciones vricas ms frecue ntes del SNC incl uyen el
Cl\tIV, herpes simple, varicela zs tL'r .v el VII I. La ru bola,
que en un a poca fue una de las infecciones vricas fc.,tales
ms devastado ras, actualme nte es exm-madumcnte infre -
cue nt e debi do a la gc uc ru lizaci n de la vac una .
FIGURA 6." , Cis t ic e rc os is Intravent t-i cular. Masa qufsricu en e l asta fron ta l de l ven trculo lat e-
de recho (JIlII I(/ de lcclia )!,I'l lll d e l que se o bs erva en la R1\1 ax ia l en un co rt e co n ponderac in
intermedi a ( A);.' en el corte curonal cu '1'1 co n gadolinio ( H}. La lesin tie ne un ligero aumen to en
la se a l de in tcnsidad eu compu rnc-in con el LeR del vcnu-icul o . El esclex tiene in tl'bidad
uuun-madu en la par-te posterior del q uiste en (A). Tambin puede observarse una pequen les in
parenq uimat osa en el ga nglio basal ivqui cnlo tpuntu de t1t'l:lllll't'l/tlditl ),
168 Neurorradi % ga
FIGURA 6. 12. Cisti ce r cos is s u baracnoidca (en
rac fmos). Se obse r van m ltiples qu ist es en
fo r ma de racimo e n la cisterna ba sa l e n es te
corte pa ra xaglta l en T I (punta de Ilecha ). Est os
qu ist es ca recen de esclex pero crece n por proli-
femcln de la pared del qui ste.
Ci tomegalovrns , Es un virus ADN de la fa milia de los
hcrpcsvirus qu e ca us a una enfe rmedad sin torntic n del
SNC, prin ci palmente por tra nsmisin co ng nita . La infcc-
cin ma terna da lugar a la transmisin transpla ceru aria al
feto en el 30 al 50% de los casos, y en el 5/(.: prod uce cnfcr-
medad si ntomt ica . Los neonat os con infeccin sintom-
ti ca pued en prexc ntnr hcpat ocspf cnom cgul a. ict erici a ,
afectacin cerebra l ( rcu'aso psi comot or) , cort orrcrln lts y
sorde ra . El re traso men tal y la sorde ra se presentan en el
20/t;. de casos. Las mani festac ion es int ra cranealcs de la
infeccin congnit a por CMV dependen . Iundamcru al-
ment e, del momento de la infeccin d ura nte el perodo de
ges tacin, Durante el primer t r imest re, produce necrosis
en la matri z ger minal qu e dan lu ga r a alte rac ione s en la
mi graci n. En la RM pue de det ectars e u n espectro de
a no rmal idades . como agb-ia . po firn icroghiu y d isplasia
cor-tical focal. Con Irccucnca hay retraso de la uuclini za-
cin e hipoplasia ce rebral. Los pacient es in fect ado s en las
FIGURA 6.13. Cis t ic e r co s is subarncnoidc a (en racimos). Ml ti p les qu is tes que 110 se re a lzan co n
el co ntraste tpnntas de Ilecha ) e n la cisura xilviana izquierda . su rco ca llos o y su rco cingulado e n u n
co rte axi al en T I (Al Ysagita l e n TI co n gadoli nio (B). El cue r po ca lloso I,.st murcadurncntc di s-
to rsionado p O I ' los quistes .
FIGURA 6. 14. Microcefa lia. Rud iograf'ta lat eraldel cr ne o que
muestra color a craneal pequea co mo se observa en la toxoplns-
rnnsis congnita () en las otras infecciones TORel l Itoxo plnsmovis.
otras, que iucluvcn sfilis . rubol a . ci tomcgalovirus v herpes).
Infecciones del si stema nervi oso central 169
eta pas post eri ores de la gestaci n pueden ten er un patrn
de ci rc un voluciones nor mal. pero a me nu do se o bserva
mielinizacin retarda da y lesiones de la sus tancia bla nca
peri vcntri cula r. El hn lluzgo ms frecuent e en la RI\1 cs la
ca lci ficaci n pcrveru rt cu ku- (Fi g. 6. 16). Lns cuructcrts t icns
de las imge nes se observa n mejor en la Te qu e en la R\,1.
Adiferen ci a de la toxo plasrnosi s no sue len o bserva rse cal-
cificaciones cn los ga nglios ba sa les ni en el rea cort ica l.
Es frec uente.. ' observar a trofia parenqu imat osa y vcntricu-
lo mcga liu, La e nfermeda d puede d iagnost icarse intra tcro
mediante una ecogra fa obs t t ric a , dond e la presencia de
calcificaciones perivent ri culares hi pcrccoicas precedi das
por tin a zona hipoccoica pcri venn-i cul nr de forma anular
es el halla zgo ca racter st ico. La infeccin en adultos por
citorn cga lovirus es inusual. excepto en los pa cie ntes in mu-
nosuprirnidos, Este pu nt o se discute en la secci n dedica -
da al si da.
Herpes simple. La cnccfali t is por her pes se produce
con 111<\-,"or frecuencia en los neona ios. En madres con hcr-
pes ge nital (tipo 2) el nio se infec ta dura nte la salida por
el ca nal del parto. Puede haber transmisi n tra nsplaccntn-
da a ntes del pa rto , que sude resultar en aborto cspont -
neo. La infecci n causa u na encefali t is gra ve, qu e puede
se r fat al o dejar secuel as ncurol gicns gra ves , El paciente
suele present a r convulsiones entre la scguudu .1la cua rta
semana de vida, Si el pa ci en te sobrevive puede present ar
gra dos variables dc microccfa liu. retraso mental . microl-
talrn a . a u me nto del ta ma o vcurr c ulu r. ca lc ificaciones
FIGURA 6. 15. Sfi li s mc n lngova s cul a r . A. Te realzada con co ntraste qu e muestra un peque o
inrarlo en el n cleo es tri ado izqui erdo en un joven de 21 aos con s fil is mcningovasculur; B. A11l' -
riograma de la art eri a cnrudn interna izquierda en proyeccin Iro ntal en ot ro pacu-mc con s filis
mcniugovasculur; que mu estra 1I 1ln oc lus in de la a rt eria cerebral anterior izquierda tpuuta defh'-
chu pequea) y un es trecha miento de la s ramas de la arteri a cere bral medi a Izquivrdn ( JlI II/a de
[lecha Anlhc)" pa cien tes mejoraron COIl el tra tami ento con penicilina.
170 Neuforradiolog;a
FIGURA 6.16. Infecci n co ngnita pur cito megulovh-u s . Te sin
contraste que muestra mltiples im genes hi pc rd cnsas cort-es-
pend ie nt es a calcificaciones perivcnn-iculares. Las calcificaciones
e n la Infeccin cong nita po r cito mcgnlovi rus tienden a se!" ~ o
pcri vent ri cularcs . corno en l..'stt: caso. En la toxoplasmoss cong -
nitu las calci ficaciones pueden loc alizarse en todo el ce re bro.
int racruncales y cnccfulopa tta rn ulriqu st ica. En los es ta -
dios te mpra nos de la e ncefa li t is, la TC pu ede most rar
tume faccin cerebra l difusa o reas focales bil at e ral es de
dis minucin de la den sidad en la sustancia blanca y la COl'-
teza, con una rel ativa preservaci n de los ga nglios basal es,
tla mo y est ruct uras de la fos a post erior (Fig. 6, 17A). La
ecog ra fa cra neal muestra reas de aume nt o de ecoge nici-
dad que se co rres po nden con las reas de hipod en sidad.
Las lesiones hipodcusas progresan a necrosis, que pued en
complica rse con hemorragias u calcificaciones, El result a-
do final es la enccfalomalacia rnu lt iq us tica , cuyo ha llazgo
caracterst ico es la hi perdensi da d de la sus ta ncia gris de la
zona cort ica l (Fig. 6. 170). En la RM se observa un a di smi -
nucin del co nt raste ent re la s usta nci a gris y la bl anca en
los es ta dios tempranos, reflejo del edema de la sus ta ncia
gris. Post e r io r me nte, se observa una di s minucin de la
seal en T2 en la fi na sus ta ncia gr is cort ica l.
En los adultos. la infecci n por herpes simple pu ede
ca usar e ncefa li t is o neurit s c raneal. Hahit unl r ncrue . lu
lesi n es secundaria a la reactivac in del virus del herpes
si mple de t ipo t qu e se encontraba en es tado lat ente. Los
paci ent es con encefalitis herpt ica present an ca mbios gra-
dual es tic la pers onali dad. disfasia y defect os neurol gk os
focal es. Tambi n pu ed en presen tar convulsionesy coma.
El elec troe ncefalograma mu estra de forma ca racterst ica,
pero no cons tante, un patrn de o nda local izado co n pi cos
y o ndas len tas. El d iagn st ico temprano es crucia l, ya q ue
sin tratamien to la mor ta lida d es supe rior al 70%. El cs tu-
di o del LCR habitu almente es negat ivo. El tra tamient o de
eleccin es el ac iclovir, que reduce de for ma significa tiva la
,
mortal idad. aunque muc hos de-l os pa cient es que sobrevi-
ve n present an d fici ts penlJiln e ntes. La TC mues tra IIn
rea mal definida, con di sminuci n de la den sidad en ti no
o ambos lbulos tempora les (Fgs. 6. 18, 6. 19M. El viru s
tien e predi lecci n por c1 lhulo tem poral, ,ya que suele pe r-
manecer la tente en el ga nglio de Gasse r, a un qu e ta mbi n
pu ede afec tar al lbu lo frontal. La co rteza insul a r cun fre -
cu cncn se ha lla a fec ta da, co n ede ma y efec to de masa , y
ca ptaci n la mina r del co ntraste, sin afectar al put a mcn.
En la TC pueden observarse las lesiones a partir del quint o
(Hu del co mienzo de los s ntomas. Con la RM las lesiones
se pueden observa r ant es, como un pat rn inespecfi co de
a ume nto de seal en las imge nes in te rmedi as , FLAIR
y T2 a nivel dcl l bul o pa r iet al y/o del lbulo frontal, con
preservaci n del put a rncn. El a umento de seal se observa
mejor en las secue nc ias FLAIR (Fig. 6. 19B, e), Tambin se
ha de scri to un a umento de seal en las sec ue nc ias ID. En
las et apas in icial es pu ede haber realc e men ngeo. y en las
e ta pas pos teri o res se pu ed e observar real ce parenquima-
toso o evide ncia de hemorr agia. El diagnst ico diferencial
incl uye el infarto de la art er ia cerebra l med ia (que a di-
ferencia del herpes gene ra lmente afecta al puta mcn), cerc-
briti s bacteria na en es tadios iniciales v ot ros tipos de encefa-
lit is vri cas.
Virus de la vari cela :.ster. Ra ra ment e ca usa cncefali-
li s, cuyo cua dro es similar a la herpt ica. Otra ma nifest a-
cin inus ual es el snd ro me de he rp es zs te r oft lmico
seguido de hem ipa rcsi a conrraln tcral. ca usada por angit is
ce re bral. En es te sndro me se obse rva n infa rtos ccn.. bra les
por an gitis de vasos de gra n y mediano ca libre del mi smo
lado que la piel afectada por el herpes zs ter oftlmico. Los
es tud ios po r image n mues tra n las cls icas im genes de
infarto, y la angiografa mues tra reas scgmcn turias
de es t rec ha miento y/o imagen arrosari ada de las arterias.
El herpes zs ter tambi n puede ca usa r neurit is que puede
afecta r a varios pares cra neales. El ne rvio qu e se afec ta con
mayor frecuencia es el nerv io facial , lo que da lugar al sn-
drome de Ra msay Hunt . Clinca mcntc. se observa otalgia y
pa rli si s faci al , acompa ada po r t1Il U eru pc in ves icular
alrede dor tic la oreja. La Te suele ser normal. pero la RM
pued e mostrar un realce con contraste en el ne rvio facial.
Encefulamielit is aguda diseminada (EAIAD). Se trata
de una enfe rme da d desrni clinizant e ag uda qu e se produce
despus de una infeccin vrica. un a vac unacin o, en oca-
s io nes. es po nt nea mente . No se ha n ai slado microorga-
nismos de las muestra s de tejido ce lular, y se ha postulado
que podra tener una base a uto inmunitatia. Los sntomas
apa rece n de forma aguda, y la fiebre , la ce falea y los signos
men ngeos so n los ms frecu en tes. Tambi n pu ede haber
co nvuls io nes, d ficit s neurol gico s foca les. est upor o
coma. La tasa de mortalidad es del 10 al 20%. pero cuando
los paci en tes reci be n es teroides la mayora se recupera de
forma completa. J.\ S imgenes de R ~ l en T2 y FLAIR son
mucho m s sens ibles qu e la TC para idcntific.. ur lesiones de
a umento de int e nsi dad de seal de la s us ta ncia blanca
(Fig. 6.20 ). El tro nco ce re bra l. el ce rebelo y los ganglios
basales s uele n es tar a fec tados; s ude observarse ms de
Infecciones del sistema nervioso central , n
FIGURA 6.17. Herpes nc ouatul . A. Te vin contras te de- un ni o de 2 semanas de- edad. con infcc-
c i n POI- el virus del herpes (h.' tipo 2 l.'11 es tadio agudo, 1I11l' mues tra un rea de ba ja dcnsldn d v
tu mefaccin en el lbulo temporal derecho. H. Te sin con u-asn- de l mismo scnuuta-, dcxpus.
que mu estra mt'l1lipk's zonas de cnccfnlo rnaln ciu qufsti cu v calcificaciones di scmiuadus en la vns-
tanci u gris. que so n ca ra ctcrtsrica-, del es tadio rardo de la in feccin nconatnl pOI ' herpes.
una lcsi n. pero en n mero, ncurtt-, ptica es
frec uente . En ocasiones se observa un realce de cont ra s te
slido () en anillo. upa ricuc!a es similar a la que se
observa en la escll'rosis mlt ipl e. Pl'J'() el curso cl nico es
mo no fs ico. La s lesi ones se resuelven l'OI1 rrarumicnto
efect ivo. lo que se co rt'e lnc iona tambin con la re cupera-
cin clnica. La lcucocnccfuli ti-, hemort ..igica agu da es una
vari an te gl..we del EMAD, a menudo En nnatnmfu
patol gi ca se observa una nec ro si s hcmorrgica pc rivas-
culnr; principalrncruc en el ce ntro scmi oval. La pri nci pal
curactcrfsticn en los es t ud ios por imagen es la r pida pro-
gres in de las lesiones e n 141 sus ta nci a blanca en el cu rso de
P ( KOS d as.
Panencefalitis escl erosante subagud , Esui ca usa da
por una va ri a nte del virus del sarampin. Afec ta de forma
caractcrfs t ica a nios y jvenes que tuvi eron sarampi n
antes de los 2: aos . y presentan un perodo asi ntouttico
de 6 a 10 aos, La enfermedad causa demenci a progresiva.
co nvu lsi o nes y pa r li s is que lleva a la muerte. :":0 ex iste
trar amlcnto. Los es tudios por imagen revelan inic ia lmcn-
te una lesi n focal en la sustanci a gri s y en la susta ncia
s ll hco nical. Pos tl' r iur me n te , se puede obsc l'\' a r
afcctacin de la sus ta ncia hla nca peri\enlricuhu-. qUl'
pUl'de con ell'<Hltraste. En los
dos predomina una illlporl ante a trofia cortical.
l .lIIC(I(IICt{a/opat ia "'''/Ii{oca/ progresh'a (L" P). Sl'
trat a de ulla enfl'rml.'dad po r un
(e l vi rus l C. que nu ul' be confundirse co n el
pri n responsa ble de la enfermedad de Creutzfcldt -Jakob).
Se o bse rva slo en pccicnt cs inmunodcpriuudo-, y. co mo
se ind ica ms adelante. tiene una mayor Inciden cia l.'11 los
pa cientes con sida.
Enceulits . L.'1 pueden causnr varios virus a n no men-
clo nados. corno los Ilavivirus (a rboviru s) . virus de Epstcin-
Ba rr, paperas. sarampi n. ru bol a y c ntcroviruv. Las ri c-
kc t sins ( fie b re mo teada de las \t o n ta il as Rocnsas l v el
Xlicnplasnut pncuntoniae ta mbi n producen encefali t is. En
Es ta dos Un idos las cnccfaht s d e San Lu is . Ca li fornia .
cquinn del Oest e ycqu inu del Est e son producidu-, por Ila-
vivirus. La encefalitis japonesa es una en cefaliti s ca us ada
por u n Ilavivirus, de distri buci n e n Asi a. lesi ones se
li mi tan cl vlcumcmc a los ga ng lios basal es v t la mo, Otro
virus simila r ca usa la fiebre del del Oest e. que tiene
una incidencia en aurncnto en Estados Unidos . SI..' u-ata
de una enfermedad transmitida por mosquitos, que rcsul-
la en una meningocnccfalius de .. da d cl nica vari a ble.
Al igu al que con la encefalitis japonesa, la RM muest ra u n
aumento de seal e n las sec uencias T2 en el t lamo e n
los ga nglios basales ( Fig . 6.2 1I. La encefalitis de Ras rnus-
sc u es u na enfermedad de vast adora de proba ble l'ti ologa
ddca q ue: se present a e n los Los paci ell ll's tiene ll
COlH" ul:o; ilH1l' s inlrala bk's.v dl' fk its nl' uro lgi cos progrl'si -
\'os . L, l' nfer me uau afec ta hahi tll a lllllnll. UIl hl' l1l isferi o
Cl.'rebra l, los pOI' imagl' ll TllUl' st run un a
importan!l' llto l mi s mo . co n hipolllct ahli cos
e n d PET.
172 NeurorrBdi% gi B
FIGURA 6.18. Encefalttts herp ti ca del adulto. Tecon contraste
que muestra UI11lxl Sl buk , temporales hipodensos y ede mat osos.
especinlrncnt e el derecho. El aspecto es similar a los infa rtos ccrc-
bmlcs. pero la pre sent acin clnica es habitualment e di ferent e.
Enfermedad de Creu tsfeldt-Jakob, Los priones , o dril."
lentos, prod ucen la e nfermedad de tipo espordico (ECJe).
Clnicamente, se o bserva una demencia rpidamente pro-
gres iva. con ataxia y mi oclonos, que lleva a la muerte. Los
estudios de RM convencional son no rmales en las etapas
inciales de la enfermedad, pe ro en las sec ue ncias ID con
frecuencia puede o bservarse un a umento de la seal en la
corteza cerebral y los ga nglios basales. Con el avance de
la enfe rmedad aparecen en la cor teza y los ganglios basale s
atrofia y aumento de la se al en las secuencias T2.
La e nfermedad variante de la e nfermedad de Creutz-
fcldt -Jak ob (ECJv ) se asocia con la en ccfulopa tfa cspongi -
forme de las vacas. La rnayorta de los casos se han produ-
cid o en Ingla terra. Es ta in fecci n por priones se transmite
a los seres humanos al comer carn e vacuna infectada. Las
ca ra cterst icas clnicas son simil ares a las de la ECJe. y la
RM ha bitualmente muestra corno un hallazgo cara cterts-
tico un a umento de seal en T2 en el n cleo pul vina r (pos-
terior) del tlamo.
INFECCIONES EXTRAAXIALES
Meningitis
La meni ngit is pu ede estar causa da por bacterias , mi co-
bacte rias. hongos parsi tos o virus. Hoemophlns
zae (en los nios), Nesseria sneningitidis (en los adolescen-
tes y adultos jvenes) y Streptococcus pneununriae (en los
adultos mayores) causan el 80% las men ingi tis bacte-
ria nas. Escherichia coli , los es treptococos del gr upo B y'
Listera mOllOcyfOgelleS ca usag co n frcc uc nca meningiti s
en los ne onatos. Las bacterias pe netran e n las men inges
durant e 1Inepisodio de ba cteriemia, pero ta mbin pued en
penetrar por exte nsi n directa desde un seno puranasal. o
despu s de una intervencin quirrgica un t raumat ismo.
Los paci ent es presentan fiebre de comienzo relativa me nte
agudo. ri gid ez de nu ca y cefalea , segu ido de una alteracin
del es tatus menta l. El est udio del LCR s uele ser diagnst i-
co, y no s ue le ser necesario realizar estudios de imagen.
Sin emba rgo, mu ch os paci ent es son sometidos I un a Te
en el se rvicio de urgen cias, rea lizada para eval uar casos de
co ma ag udo o de ce falea inespccff'i ca , pero los res ulta dos
sue len ser no rmales (Fig. 6.22A). El exudado inflamatorio
ca usado por un a meningiti s pu ed e producir. e n ocasiones .
una image n hiperdcn s u en los es pa cios suba rac no idcos
si milar el la observada e n la hemo rragia su baracno idca .
El aumento de la de ns idad se observa d e forma m s
pronuncinda en los surcos perifri cos con res pec to a las
cisternas basal es . a diferencia de la mayora de los casos
de sangra do por aneur is mas. En ocasiones. se o bserva
ed ema cerebral difuso (Fig. 6.22 8 ). Con la administraci n
de co nt raste a veces se observa realce rncn ugco y o tras
veces no. La TC y la RJ\l se utili zan con mavor frec uenc ia
en los estadios avanzados de evo luci n de la enfermeda d.
cuando se sos pechan complicn cic ncs cu mu hidrocefal ia.
ccrcbrhis/abscesc s. vcntricul itis e- infa rtos de arter-ias ()
ve nas. Habitu alme nt e la hidrocefal ia es del t ipo comuni-
cante. debido a la dif icul tad de las vellosi dades aracnoi-
dcus de absorber-el LCR. La efusin subdural puede obscr-
varse e n nios. espec ia lme nte e n los casos de mcningi t is
por Huemophilus inilue nine, Co n la TC y la RJ\l las efu-
sio nes subdurales se observan ('01110 fi nas colecc io nes
a lo largo de la superfic ie del ce re bro. co n aspect o iso-
denso/isointenso al l.C R ( Ftg. 6.23 ). Estas coleccio nes
es t r iles pued en ident ifica rse en los ni os med ia nt e tina
ecografa craneal. En las eco gra fas se ha descrit o 1<.1 prc-
sencia de surcos ccog nicos. vcuu- culorncga la y cco gcn i-
ci clad anormal del pa rnq ui mn e n ni os co n mcni ngitis
bact er iana (Fig. 6.22C).
Tuberculosis menn gt'll . Es la forma ms [recuent e de
tubercul osis del SNC. ca usada por .\lyco!Jacref i lll ll l ll bercll -
10... .is , a unq ue las rnicobactcrias atpicas. co rno svcobacte-
riunt (lVii/1I1 intrucellnlare, pueden ser-causa de meningit is
en pacientes co n sida. La tuberculosis menngea tiene pre-
dileccin po r lact an tes y ni os. pe ro puede observarse en
ind ividuos de todas las edades. La en fermedad alcanza las
meninges por va hcmat gcua desde los pulmones, au nque
la radiogra fa de t rax suele ser normal en el 40 al 75% de
los pacientes. La prueba <.1(' tu bercu lina st u.. ' !t..' se r negati va.
Clni camente. se observa un cua dro de comienzo insi dioso
o subag udo. co n ce fa lea . ma l estado ge nera l, dchi lidad,
a pa t a () signos neurol gicus focales . Los es tudios por ima-
gen muestran meninges en grosadas, 'lUL" se realzan con el
contraste, especi almente en la base del cerebro (Fig. 6.24),
lo que la diferencia de la mcningiris bacteriana . qu e afecta
co n mayor frecu en cia las meni nges perifri cas. El rcc ucn-
te a umento del groso r de las meni nges ta mbin avuda
a d istingui r la tuberculosis y otras meningitis granuloma-
Losas de las meningitis pi genas. El exudado gru eso en las
cist ernas basa les puede ex tenderse I los espacios de Vir-
chow- Robin, dundo lugar a vasculit is. q ue con frecuen ci a
conllevan infart os . qu e se observa n mejor con RM que co n
Te. La hidro c efalia comunicante es otra co mplicaci n rela-
tiva rncnt c frecuen te.
El d iagnst ico d iferencia l ele la tubercu losi s menngea
incl uye la meningit is f ngtca. la cist ice rcos is en racimos ,
la sarcoidoss y la me ningitis ca rc inoma tosa.
Infecciones del sistema nervioso central 773
FIGURA 6.19. Ence fa li ti s por herpe s d e tipo l . Ni o tic 8 a os
<.!L' edad con una a lteracin del nivel de co nc ienc ia. que muestra
un a hipodcn sidad su til tpuntu de [lechu cn vllbulo tempora l
derecho en la Te con contra st e (A). Las imgenes T2 y las imgc-
ucs de rec uperacin de i nversin at enuada por lquido (B. e ) rca-
lil adas 1..,1 mismo da muestran un rea prominente de h iper-i n-
rcn vldad en ambos lbulos temporales. co n preservacin de l
pu tamcn . Es te caso es ilustra tivo porque la ~ L'S la tcnica <.!L'
elecci n cua ndo se sospecha una encefali tis po r herpes.
Me n i ng it is [ ngica , Usua lme nte , prod uce realce
menngeo grueso en las ciste rnas basa les. de fo rma simi lar
a la tuberc ulos is (Pig. 6.25) . En la cri ptococos is el realce es
va r iable, y depend e del es ta do in munita r io del paci ent e.
La hidrocefal ia es [n..'c uente. pero los infartos y la invasin
parenquimat osa son men os habitu al es q ue con la menin-
git is tu bercu losa () pigcn a (excepto \.' 11 los casos de aspcr-
gilosis y muco rm icosis),
Cis ticercosis en raci mos . Puede prese nt a rse con
engrosamient o men ngeo que se rea lza co n co ntraste . pero
174 Neurorradi ol ogia
FIGURA 6.20. Encc falomelhs di se minad a aguda (E:\U)A). Las imgen es en '1' 2 y de rec upera-
cin de invers i n a te nuada por lqui do ( Ff.A!R) (A. B) muestra n mltiples reas de hipcrint cnsidad
en ];;1 sustancia blanca cerebral yel mcscnc falo. Las secuenci as FLAIR son extremadamente St.I1-
sibies pu ra det ectar lesiones de sus ta ncia bla nca. Este nio de 8 a os se recuper completa me nte
despus del tratamien to esteroi dco.
con frec ue nci a se enc ue nt ra n lesiones qust ica s en las ci s-
ternas (v, F'igs. 6. 12. 6. 13l.
Sarcoidosis . Afecta al SNC ha s ta en el 14
0
mde ca sos en
las series de autopsias, pero rara me nte ca usa s ntomas
neu rol gicos. Afecta principalmen te a las lcpt omcningcs .
y se puede observar realce con contraste en la TC o la RM,
Tambi n pueden observars e masas paren qu imat osas foca -
les que :0;(' rea lzan con el co ntras te o peque as les io nes de
sus tancia blanca que no se realzan.
I U e ~ I s viri ca , La ca usa ms fre cuente SO Il los e nte-
rovi rus , pero el virus de las paperas. el togavirus . el herpes
simple, e l virus de la coriomeningi t is li nfocit arin y el VII I
tambi n pued en ser la ca usa. La mayora de los paci ent es
no requ ieren uutamic ruo . y los dfi cit s ucu rol gicos foca-
les so n infrecuentes. Los est udios por imagen so n cl sica-
men te no rma les.
Infecciones subdurales y epidurales
Las infecciones pi og ni cas cx traaxia lcs pueden a fec ta r a
los espacios cpdural es o subd urales . Los abscesos cpid u-
rul es pued en es ta r ca usados por traumat isrno pene tra nte,
interv e ncin qui rrgi ca. sinus it is . mas toiditi s , infecci n
orbitaria o, ra ra mente. por diseminacin hern tica . La Te
muest ra una colecci n cxtraaxi al. bi convexa. hipcrdc nsa
en co mpa rac in al LCR (Fig. 6.26 ). La parte int erna gene-
rulrncnt c se realza con el co ntraste, Tambi n puede dctcc-
tnrse un a sinus itis adyacente o alteraci ones del cr neo. La
RM es mus se ns ible para demostra r es ta s lesiones y puede
hacerl o e n mltiples plan os, Los fuertes puntos de fijaci n
dura! evitan la expa ns in rpida de los a bscesos cpidura -
les, Sin embargo , los e mpiemas s ubd urales pued en di se-
minarse r pida me nte a travs del es paci o subdura l y
poner rpida ment e en peli gro la " ida del paci ente. Una
co mplica ci n frecue nt e de est as infecci on es I."S la trombo-
s is ve nosa co r t ica l, q ue da luga r a infa rt os venosos. Las
ca usas dc los empie mas subd urales son las mi smas qUI." las
de los a bscesos e pidura lcs. Tanto la TC co mo la RJ\ 1 puc-
den demos tra r estas colecci ones s ubd urnlcs. co n un real ce
habi tual en la pa rt e inte rna (Fig. 6.27A, B) La RM es ms
sensi ble para dct cc uu-lesi ones peq ue as debido al probl e-
ma del pro medio de volumen pa rcial de crne o en la Te.
La RM ta mbi n detec ta ms lcllmcntc tro mbosis ve nosa
e Infa rt os venosos. Los empiemas s ubdura lcs muestran un
a ume nto de se a l en 1D, lo que los disl ingnc de las cfusi o-
ncs subd ura les (Fi g. 6.27Cl.
Des pu s de ci rug a ce re bra l y e n paci entes q uellevan un
11Ibo de veru ri c ulos to rnfa , puede observarse 1111 realce
le ve , li so , d ura] o men ngeo. cspcciulmcnt c con la Rl\1
( Fig. 6,28) . El real ce puede persi st ir durant e a os, y debe-
ra co nsidera rse beni gno e n es ta s ituucin clfnic n. Pro ba-
hl cmcnrc . refl ej a 1lI 141 rncn lngtt s qumica post eri o r a la
hemorragia q uir rg ica . La hipot ensi n in tracra ncal por
u na prdida ia t rog n icn () es po n t nea de LCR tambi n
produce un en grosamien to dural liso CO Il realce .
SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
El SNC se a fecta con lrc cuencia en pa ci ent es COI1 sida. La
inci de nci a de compro miso de SNC tia dismi nuido desde la
int roducc in de los trata mientos umirrctroviralcs de gran
actividad (TARGA), pero has ta dos terci os de los paci entes
con sida desarrollan al g n tipo de enfermedad del
En pacien tes puede diagnosti carse 1I1)t ampl ia vare-
dad de infecciones y nc opla-ias. Las infeccionc-, ms habi -
tuales inc luycu cncclulopauu por VIII .
CriPICIl"l llos is, otras infecci one s I ngi cas. mcniugocuccfa-
litis por hcrpcs v Cl\ "", infecciones mi cobactcrianns . Lr.. t P
y sffilis mcn iugovascu la r, El tumor ms frecuente es de
lejos cll u to mu primario del SNC. pero tambi n pueden
observarse Iinl o m a s gliomax v. raramente.
sarc oma ele Kapuvi.
EIICf'/ililllJlll ll f/0 ,- l'l ll . El agente etiolc"lgko del si da, cl
VIII. l.':-' ncurouopo . En cstudk, de- a utopsi a el VIH infcc-
Infecciones del sistema nervioso central '75
FIGURA 6.2 1. Fiebre del del O CSl l . A. Imagen de recupera -
cin de invcrsi n at enuada por lquido en UI1 nio de 7 a n... de
velad que prc...cnt abn letnrg ia. que mue... un 1111 marcado uumcnro
lil'la .... cal cn el utlamo en forma bilateral . n. Secuencia ID que
muestra aumento tll. seal . pero en la pa rle lid tlamo no
se Oh...crvaunn restriccin de la di tu.... i n. C. En la imngcn T I de la
R. .\ 1110 sv observa intcn.... Hica ci n a nor mal con el co ntras te . Los
e.... tudio... de LeR. fueron p().. pura el virus quv ca usa la fiebre
lic..] f\:illl dcl o,... re,
la el cerebro hasta en el 90';1 de ca:-.os. pero slo tina mino-
ra de estos pacientes presenta sntomas clnicos de afec-
ta ci n cere bral . Los hallazgos auato mopa tol gicos dv' la
iufccc i n por Vlf f son la vacuoli za cin de la sustancia
blanca. con de desmicli uizacin y cl ulas gigantes
muh inucl cada s. Afecta de forma i m portanu al ev-nf ro
semioval, pero todos los lrac.:tos d.... sus ta nci a blanca . entre
los que se incl uye el t ronco ccrcbrul v el ce re belo, pueden
estar a feerudos. La su stancia gr is cort ica l gencra lmcm...,
l's t preservada . Cln k a I11L' IlIe" IlI s pa ciell tt. s cr m cncefali-
t is 1"'1' VIII pueden dcsurrolhu- til l a demen ci a subcort ica l,
con deteri oro l'og ni lh'O, de la co nducta y 1110101: cnt i-
176 Neul0rrad;olog;a
FIGURA 6.22. ,\ l c n i n gHis ba c tej- iaua . A. La Te inici al re ali za-
da con <:1 uura st c en es te lac tante de 3 1l1eSeSde-edad es normal . B. Te
(011 COIl1l1:1!ooIL' obte ni da el d a sig u ie n te. que mucsuu UII murcado
edema cerebral (un rL'a!oo rocales de hipodcnsidnd que represen-
tan edema o i squemi a en lo!oo l bul os fronta les y occipitales. e, Un
mes m:'ls la rde. un a ccogruffa in uucrnneal mos tr vcu uiculurne-
gnllu por 11Im imporuuue nu'ofla cort ical . secundari u a unu cxtcn-
sa dcvu'uccl n cortical .
FIGURA 6.23. Erus ln subdural. Te con cont ra ste de UIl Il iri o de
() a o... con fll cningitb po r Huemop ltlus nlnenz ae. en 1::1 que se
observa una colecci n subd u rn l de d ensidad similar a 1;;1. de l LCR
dl /llclUl ). La s efus iones subduralcs son frecuent es 1..'11 la
nu -ni nghi s por /l . nluenz ae. Se observa un ag ra nda miento de los
vent rculos lat erales y del tercer vcnu-culo, debido a una hi drocc-
falla comunican te, una co mplicaci n habitual dc lu meningitis.
dad se co noce como co mplejo de deme nci a sida (CDS).
y se ha desc ri to entre el 7 Yel 15
%
de los pacientes co n sida.
Los lactantes y los ni os co n c nccfa lopa t fa po r VIII pre-
sentan un retraso del desarrollo, con a pa ta. alteracin del
crecimie nto del cere bro y paraparesia espstica. ESt1 es 11
furma ms frecuente de enfermedad del SNC en pacientes
pedi tricos co n si da. en los cuales las infecciones oP0J1U-
nistas y los tumores del SNC son infrecuentes.
En los estudios por imagen la atrofia difusa es la mani -
fcstaci n ms frecu en te de la infeccin por VI I I en el cere-
bro (Fig. 6,29 ), SI..' observa principalmente atrofia central ,
q ue refleja la a fectaci n predominante de la sus tancia
blanca. Tambi n se observan lesiones de la sustancia blan-
ca. que se detectan mucho mejor co n la R.\l que con la TC,
Los hallazgos ms frecue ntes incluyen un pat r n difuso de
aumento de se al cu la sustancia blanca profunda . () ml -
tiples les iones punr iforrncs en la s ustancia blanca en las
imge nes T2, Las lesio nes puntifor mes no se co rrelacio-
na n muy bien con los sntomas. Las lesiones no present an
efecto de masa ni realce anormal co n el co ntraste.
Los casos ms graves de cnccfulopatl a por VII I mues-
tran alt eracin de la se al e n exte nsas reas bllut cra lcs a
trav s de la s usta ncia blanca pcri vcnui cul a r, e! tronco
cerebral y el cerebe lo (Fig, 6.30) . En la es pec troscopia por
RM se detec ta un a di srninuci n e n el pi co de J -accti l
as pa r ta to (NAA) . Es te compromiso importan te s uele
Infecciones del sistema nervioso central 177
FIGURA 6.24. tube rcul os a . Te con contras te que
muestra una captaci n importuntc lid contraste 1.. ' 11 la ci sura sil
viuna izquierda. l.: iMII<: 1 intcrhcmisfricn. la c iste rn a ambiental y a
lo largo del tcnt ori o. El rea lce es irregular; grueso. locali zado en las
cisternas basales y I.. 'S curnct crtstico de los procesos que causan
pnq uimeni ngiti xcomo las mcuinghis tuberculosas o fngtcas. Las
imgenes de la Te en pacient es con 1111..'Il ingitis bacteriana suden
ser normales o bien pueden mostr ar un ligero a ume nto de la den-
sidad o de la captaci n de contras te I.. ' U los surcos perifricos.
correlacionarse con los snlomas de CDS. Las alteraciones
cl nicas y de las im genes 1 menudo mejoran con el
TARGA, En lactant es y ni os co n infeccin por VIH la
atrofia es la cnracterfst ica que observa con mayor fre -
cue nc ia. seguida de calcificaciones en los ganglios basales.
En ocasiones. tambin se observan cnlcificactoncs de sus-
tancia blanca :" lesiones de baja densidad,
Es la in fecci n oportunist a m s fre-
c ue nte del SNC en pacientes con si da. y s.... o bserva en el
13 al 33% de los pac ientes con complicaci ones del
ArK11"t.'Cl en pacientes con conteo de clulas c n..J inferiores
a 100 c l/rnm ' . Toxoplasnui gondi i es un par sito intracelu-
lar o hliga do que est pre se nte e n todo el mundo y ca usa
pal uloga subclnica e infecci o nes leves en un porcentaje
a mpliu de la poblaci n, En pacientes con sida. la toxoplas-
moss del SNC resulta de la reactivaci n de una infecci n
previament e adquirida, y ge nera lmente produce tina cnce-
falit is nccror izante que da lugar ah, formaci n de a bsce-
sos de pared fina . Cl nicarncntc, los pacient es presentan
cefalea. lc brc. Icrarga y dismi nuci n de l ni vel de conc icn-
cia , con signos focales <.1 "1.... iui ciulmcnt c, pu ed en ser con-
fund idos co n un a cncc fulits subaguda por infecci n por
VII I. Los es tud ios por neuroirn agcn so n [unda rncnt a lcs
pa ra el trat amient o.
178 Neurorradiologia
FIGURA 6.25. Coccid ioido micosis menngea. Imgenes de RM con contraste en un c0I1c axial en
T I (A) Yco rtes co ro na les (8) que mucsu-an un rea lce de las meninges en las cisternas ba sales t m ~
l ~ de llie/m) .
FIGURA 6.26. Absceso c pid ura l. Es te pacient e present una hCI;
da pen etra nte en el hueso Fronta l varios me ses antes de esta Te
con contras te. Se obse rva pu s con de nsi dad media que se ext len-
de a tra vs de k, dtsccntl nuidad de la cal oto hacia el espacio epi -
dural . El margen Interno se realza en forma import a nt e. Se ob scr-
van suturas me tlicas cerca del as ta Fronta l del venu-rculo latera l
derecho.
El aspecto caracter st ico de la toxoplasmosls del SNC es
el de mlt iples masas que se real zan co n el co ntraste, co n
edema vasogni co ci rc undant e (Figs. 6.3 l , 6.32). UIS leslo-
nes suel en se r re lativa ment e pequeas, de e nt re t a 4 cm
de di metro. Las lesiones ms gra ndes suele n present ar un
rea lce de co nt raste e n a nillo. mie ntras que e n las ms
pequeas el realce es s lido. Las les io nes ge ne ra lmente
presentan un a umento de se a l e n T2 preco nt raste , a dife-
re ncia de los a bscesos ba cterianos, 110 son hi perde nsas en
ID. El sirio de loca lizaci n ms frecuente es a ni vel de los
ganglios basales. pero tambin pueden observars e lesiones
en la s ustancia blanca y en la zona cort ica l, El diagnst ico
diferencial ms importante es cl linfoma pri mario de SNC.
que se co me nta ms adela nte . La respuesta cl ni ca y la
mejora de las lesiones e n los es tudios por image n co n el
t ra tamiento antitoxoplasma habitua lme nt e permiten dis-
ti ngu ir ent re to xo plasmosis y linoma en la mayora de los
casos (Fig. 6.32) . La bio psia se reserva para los casos atpi-
cos o cua ndo no hay res puesta al tratami ent o. En raras
ocasiones otras infecci on es o tumores pueden simular una
toxoplasmoss . co mo a bscesos por hongos , rnicoba ct erias
o amebas. Los a bscesos bact e ri a nos so n infrecu en tes en
los pacient es co n s ida .
,\tellillgitis [ngica . Aunque los abs cesos y los gra nulo-
mas fngicos son infrecue ntes. la meningiti s I ngica es
una complicacin ha bi tual en estos paci entes, y se observa
en el 5 al t 5% de casos. La cr ipto cocos is es la infeccin
I ng ica ms frec uente. La meningit is sue le ser leve. debi-
do a la di smi nuci n de la re spues ta in Oama toria del
paci ent e inmunodeprimido. De es ta form a . e n los es tudios
po r imagen se observa a usencia o escaso realce con el con-
t ra ste, y e n ge neral son normales. El d iagnst ico se es ta-
Infecciones del sistema nervioso central 179
FIGURA 6.27. Empiema su hd ural.'\ . l mage-n de RM cu '1' 2 de un
ni o de 8 a os con tina fina colecc i n subdurul hipcrintcsa a lo
largo del he misferi o cere bra l izq uierdo, que produce efecto li e,
masa. B. l mugcn T I pos terior a la admini suucin de cont raste que
muestra Fl uid o subdural izqu ierdo hipoint en sn con realce dura l
co n el con t raste. C. Imgenes d e difusin que mues tran un numen-
ro de se a l del lquido , lo que indica UII e-mpic ma . no una efusi n
subdura l t....r rtl. que se observad a OSCUI""3 en v-stu secue ncia.
180 Neurorradi ol oga
FIGURA 6.28. Real ce menfugeo pos toperat or!o benigno . Varios
a os despus de la in tervenci n quir rgi ca es ta imagen de RM TI
con co ntraste nu resuu 1111 rea lce de co ntraste liso, pero defi nit iva-
mente anormal . a ni vel de la d ura mad re (p unta d( jhclllI l'('l/lI e;a ).
No hay signos de in fec ci n ni de rc ct dtva del tumo r; En el lado
derecho se ohsc rvn un tubo de drena je ven tri cular ( "fII ((I de11('c11ll
grande}.
FIGURA 6.29. ,\ t r ofi a rela cio nad a co n el s ida. Una Te si n con-
t rast e muestra veuu-culos y surcos agra nda dos en es te paci ent e
dt.' 24 '1I1 0 S deedad co n sida . Est a I.'S la a norma lidad rn s frccuc n-
te q ue se observa en las im genes de paci entes con s ida . Es ta .11 11.' -
raci n se correlaci ona con frecuencia r o n el complejo de dcmcn -
ci a po r sida .
FIGURA 6,30, Encc fa lo pat a po r \'111. Es te joven POl l'i I.'Il II.' prc-
se ntaba cliuicumcmc co mplejo de demen ci a po r sida. La s im gc-
IIl' S en '1' 2 mue stra n un a ampli a lesi n hipcrintcnsa 1.'11 la sus tan -
d a blanca periveutriculn r;
FI GURA 6.3 1, Toxo p lasmosis. Te co n contraste que mue stra
lesiollt.'s hil a rcrn les co n rea lce perifri co en los ganglios hasal e.... de
pncicutcs co n sida. SI. ' observa un import an te edema hipodcnso
alrededor de la lesin. Los ga nglios basal es so n un sil io frecuente
de loca lizaci n de la toxo pla smosi s.
Infecci ones del sistema nervioso central 181
FIGURA 6.32. Tnxull luslIlusis . A. TC co n co n t raste que muestra tilla gra n masa ,,'11 los ga ng lios
ba sa les derechos. qu e se renlva con el contraste, y otras masas de menor tama o que tambi n ca p-
ta n contraste (Jledlt/ \ ). El turuuo peque o y la gran ca ntid ad de k' si ol1l' S lnvoreccn el din gn si co
de to xopl asmosi s sobre lo' de lin foum. B. Des pu s de 2 sema nas de untamien to con nn tib iticos la
TC con con tra.... u- mue stra una co mpk-t u resol uc in d e la s lesiones : d.sico d e toxoplas-
movis .
hlc cc med ia nil' los niveles elevados de an t ge nos c ri pro-
c cclcos en L'I suero \' en el LCR.
C0l110 'se I1l l'nci <; n a n te ri o rme n te. la cri p roc ocosis
pu ede prod uc ir ,,' 11 ocasiones una d ilutac i u de los l's pa -
cios ele Virchow- Rohin debido a que re pletos de
microorgani smos, lo que se co noce corno sendnquis te...
gcla t nnsos , Estos qui stes so n les iones re dondeadas . con
bo rdes Ibos e n los ga ng lios basal es pr c t ica mcnrc isod cn -
sus L' isoi ut cusas al l.CR (Fig. 6.33) . A dife renci a de la toxo-
pl nsmoss . no se o bserva rea lce con la admi nistracin de
co ntraste . Los cri ptococomas con realce de contras te son
i nfrccucnt cx.
m ult ocnl progesiva , Es una
infecci n qu e se prese nta en pa cientes innumosu pri rn dos.
causada por 1; ,1 rcu cr tvucin de un papov.. i virus (el vir us
l e ), La incidencia de L.MP en pacientes co n s ida es de
a proximadamente e l RO/n. Tambi n se ha desc r ito e n
pa cien tes imuunosupriruidos por otras causas, como
receptores de trasplantes o pa cientes leuc rn icos. pero no
se ObsL'ITa L' I1 pacientes con inmu n ida d normal. La iu fcc-
cin ca usa devmi cl in iznci n y necrosis, que a fecta princi-
pa lmen te a la s uvtn nclu hluncn . Los s nto mas cl nicos
incl uyen ca mbios e n el es tado mcn tul . ceguera , a fas ia ,
hem ipa resia . .uaxia v otros signos focales . El curso es pro-
grc si vo y lleva a la 11111e r ll' en meses, au nq ue el TARGA
alarga la s u pe r- vivc nciu de forma s ignific a ti va. En los
pa cie ures inmunosuprimidos sin sida la Li\1P tie ne predi -
lec cin po r los lb ulos occipi tal es, pe ro e n los pa cie ntes
con sida pu ed e afec tarse c ua lqu ier < rl'a cerebral . La RM
rnucs un lesi o nL's CU ll ll ll numcuto de sc ul cnl ns im gene s
FLAIR Y1'2, .v d isminuci n de la se a l en TI en la sustan-
ci a bl an ca s ubcorii cal v profunda ( Fig. 6.34) La TC mu es-
Ira lesi on es de la s us tunci bla nca, con dismin ucin de la
de nsidad. Las les iones pu eden SL' r ni cas o mlt iples,
Siempre carecen de efecto de y realce con el co ntras-
te , lo que co ns t ii uvc una importante cu rac tcrt s t ica pa ra
esta blece r el di agn s t co d ife renci al . Rarament e pue de
haber a fect acin de la su s tancia bla nca vgris o de los ga n-
glios basal es, lo que puede simular un infarto . El principal
diagnst ico d iferencial e n los pacient es con sida L'S la c ncc-
fa li tis porVIH. A difere ncia d e la LM I'.la c uccln lit is por
VII I es ms di fusa y menos int en sa en T2, :o.: no se exti ende
a la unin corticosubcorti cul .
Inieccones vricas , La infeccin por CM" es una infec -
ci n qUL' se observa co n Frecuencia e n la a nnto rnia pat ol -
gica e n pa cient es con sida, pero que hnhirualrncnr c no pn..'-
sc nta gra n ne c ro si s t isul ar y SL' mant icnc s u bclmica. Se
han docu men tado anato mopa to l gica mc nte ca sos de
i n fc cci u cerebra l por CJ\'l V co n im g ene s UL' TC y RM
no rmal es. La mc ningoc nccfalit s por CM\' se observa en
oc ns loncs l"(1IT1O ..ircas de a li me nto de se a l T2 e n la s us -
ta nci a bla nca pcriventriculru; El realce de contraste su be-
pcndimnr o . s i est prcs c u te, es un s igno d e gra n va lor
pa ra es ta blecer el di agn s t ico. Rarament e el SL' pre-
senta co mo una ma sa co n rea lce de co nt ra ste en a nillo,
Ta mbi n puede n observarse infecciones po r c l virus del
herpes y el de la varicela zster; En los pacie ntes con sida,
estas Infecciones vri cas a menudo t iene n un (' U I"SO cl nico
y un as pecto en las illl{lgCIlt.S m s beni gno, debido a la d is-
min uci n dela respues ta inmunit ari a.
182 Neurorradiologia
FIGURA 6.33. Cr lp toco cuss Jo' toxu nlasmoss . A. Image n de Rf\'l en T2 que muest ra mltiples
lesiones redondeadas (' 11 los ga nglios hasulcs. isoi nn-nsns al I.CR (puntas deleclra I't'queiias) . No se
obscr-..a edema perifrico. En el l bulo fro ntal den..-ch o y en (,1 rea occi pital izquierda observan
lcvlon cs hi poi nl('llsas con edema perifrico (m ill as dt' /h:c!/(/ }!.ml u/t's) . B. Image n en TI con con-
tra ste qm.' mucxuu h-slones en los ga nglios ba sale s. con intensidad si milar al LCR (lllllfa... de tlecha
pequeas I. SI..' obs...n.n realce con el contras te. Las caructcrfsticas de estas lesiones sou cuructc-
dstil.L.... J... los wudoquistcs gela t inosos de la criptococos is. Estas lesiones representa n espaci os de
Virchow-Robi n dil a tados con ct-i prococos. Ellbulo frontal der echo y ellbulo occi pital izquierdo
sv re-a lza u co n el co n t rast ... tpu ntas de tlechu grandes }, tpico de la toxoplusmosi s.
FIGURA 6.34. Leucoencefalopata multifucal p ro grcsl va A. Image n dc RM en T2 que
muestra un rea de hiper-i nt en sidad en la coro na rad iada. No S(' obs...-rvu cf...-cto de masa. 8 . En la
irnngcn T I real zada con contraste la lesi n es hipoint cu sa (JI/IIfll de /lec/m) y no se realza con el
co ntraste. Estas ca ra ct crf sti cns so n prop ias de-l u LMP. que fue confir-mada por bi opsi a en es te
paciente co n sida. f ncidcntulme-ntc. se puede observar un quiste aracnoideo te mporal izquierdo.
FIGURA 6,35, Ll nfonra primari o del SNC. Se o bse rv a n dos
masas .... que capta n counn.... I(,. y que presentan edema pe ri-
f ri co cu est u Te de un paci e nte con sida. El gra n tamao y el real-
cchotuogu co hacen nui-, probable el diagnstico dc linfoma que
el de to xopl nsmoxis . co rno se document e n este caso.
lneccones m icnbact er anas i nt rucranea es , Se o b-
servan e n un peque o po rcentaje de pacientes co n si da.
La mavorfu de es los paci en tes son ad ictos a droga s po r va
pa rent crnl y ("' 0 11 tu bercul osis pulmo nar, Las radiogra f fus
de trax son posit i\'as en cerca del 651' 1() (1<..' casos , En estos
pa ci ent es , la tasa de mortalid ad es muy a lta (ce rc a na a l
80%), La mayora d e los pa ci entes presenta mcni ng is.
Los es tud ios por imagen revelan hi d ro ccfnl!a comunicn n-
te y/o realce men ngeo. Los tubcrculoma s se observa n en
ce rca del 25/rJde los pac ientes co n rubcrc ulos s del SNC
relacionada co n el VIII. pero los abscesos tube rc ulosos son
menos fre cu ent es. En gene ra l, los lulK' rcu lomas so n les io-
nes de menor tama i'lu y pres lnl :.tll me nos l'(!l' ma que los
absccsc lStllhe rc lllosos,
Li ufolllCl prim ar io eJel S NC. Es , d e lej os , d lllmor
ms frec uen te e n lo s paci e ntes con s ida .
I lasta d bOlo de los pac ie n tes con s ida desa rroll urll es te
tu mo r, J u nto con la toxoplasmos is, constit uye la pri ncipal
opci n d iagns tica c,: ua nuo se e ncuent ra ll lla masa ce re -
bra l. Al igua l qu e co n la loxopiasmosis. los pa ci e nte.. s prl' -
sntomas de les in ocupante de cs pac io, y lus estu-
dios po r image n mlleslran lesiones ni cas o mltiples
( ro ig, 6.35) . I.as k' siolles genera lmente t iene n u na lm: a liza -
dc>n cent ra l de la s us ta nc ia hlanca prufunua o e n los ga n-
glios hasa les, aUlllJuc tambi n puede n la zona
cort ica l. Pued e habcr diseminaci n s u bepe..'ndimaria o
eXlc nsin a travs del CUl' rpll ca lloso , lo que habitu a lmen-
te no OCUlTe co n la to xoplasmosi s. En la Ri\'l se obsen'}
um\ int cn s idad de va r ia ble. con reas dl' baj a o a lta
sl' ri a l el1 T2 e iso intensas o hipointL' nsas en T l . En la Telas
Infecci ones del sistema nervi oso central 183
lesi ones s uelen ser isodensas co n la susta nci a gr is . Las
les iones s ie mpre se real zan co n co ntras te. co n un patrn
e n a n illo o slido. Las im ge nes a menudo so n ind is t in-
gu ibles JI..' la toxoplasmosis. Las principal es carac ters ticas
d ifere nc ia les so n el -tamao y el nmero, La roxoplasmos is
se presenta cun mlt ipl es y de menor tama o que
las dcl linfomc. La int ens idad s imila r a la susta nc ia bla nca
en T2 y el re a lce homog neo y difuso co n el contraste son
da tos que a poyan el d ia gn s ti co de linfo mn. Las se a les
h iper-int e nsas en T2 (e n ge ne ra l. co n un borde de baja
el rea lce en a nillo despus de la ndmini -traci n de
co nt ras te favorecen el diagn s t ico de toxoplas moss. La
espect roscopi a pOI' Rf\'l muestra un a u mento de co li na y
ti na di sminuci n de lAA en cl Iinfoma. mi cnt ras que e n la
toxoplasmoss muestra tina d isminuci n ta nt o de la colina
C0 l11 0 del NAA, co n un uumcn ro de lpidos vl acrnto. Fina l-
ment e. la toxoplasmosis es mus frecuen te q ue el linfoma .
.v suel e respond er al unta mi ent o a ntibiucn .
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Enfermedades de la sustancia blanca
y neurodegenerativas
[erome A. Barakos
Enfermedades desmiel i ni zantes
Desmielinizacin primaria
Desmienizacin isqu mica
Desmielinizaci n relacionada con la infeccin
Desmielinizacinmetablica ytxica
Al contrario de lo que ~ ...cdc con la s us ta nc gri s, que
co ntiene los cucrpos de hl S c lulas neuronal es. la susta n-
c ia bl anca l' Sl fo rmada po r la s la rgns prolongucioncs de
es ta s ucuronus . Es n, pnH.. ' (,.' S OS a xonnles estn e nvu el tos
en vai nas de miclinu compucstu-, de lipi dos 4lh..' dan nom-
bl'l..' a la s usta nc ia bl anca . En l. ' slt.. ca ptu lo St.Odescribe una
se rie de cnfcrnu-dadt -v q ue :">1,.' caracr criza n por la afec ta -
cin de I\ susta nc ia bl uncn . para sl'g uir con un co menta-
rio so brcln hidrol'dali a v la:"l e nfe rmedades ncurodcgcnc-
ra t tvus.
La g:-a n scnvibilldad dc ln-, imgenes porcuciad:e, CIl T2
per-mite un a Iaci l det ecc in de lns lesi on es de la sustanci a
blanca . La d ificult ad a la que se enn... nra el radilogo es
doble: e! a mplio abanico de enfermedades q lh.. ' afecta n a la
susta ncia blanca y la nat ural eza de estas lesi ones que, a
menudo. l.' !'. iucspcclfica. Pon.., q ue el radi l ogo pueda es ta-
blccer un di;-ag n{l:"l tk'o d iferencial i il es necesario que
cnticndu cvtu-, enfermedades que afectan a la susta nci a
blanca. :"IU"" caractcrst ic....s clinicas y los pat rones de afee-
racin parvnquimntosa.
LolSenfermedades que afecta n a la sus ta nc ia blanca del
ccn.. luo :"Il' cluvificuu cn dos ca tegora s generales : dcvmicli-
nizarue- y di vmiclinizarucv. La desmelnizacn vun tras-
torno adquirido que afecta a la micli na normal. La inmen -
sa mayora de estus enfer medade s q ue a fe ct an a la
:"l u!'. ta ncia blanca. especial me nte en el adulto , se inc luyen
en esta can..gora y fo rma la part e pr incipal de este ca ptu -
lo. Po r el con tra r io , la disntieliniznci n es un t rastorn o
hcrcdiuu-iu qUl' afecta a la formacin o manteni miento de
la miclina y, por tanto , se observa ha hi t ua lme nte e n la
poblac i n pcdia trica. La di smiclf n iza cl n es infrecuente
." se co rnc ut u al final de t..'"" tl' ca p tulo.
184
Enfermedades desmielinir antes
Dinmica del liquido cefalorraqudeo
Trastornos neurodegenerativos
ENFERMEDADES DESMIELlNIZANTES
Las cufcrmcdadcs dcsmieliniza ntcs se PUc...den clasificar en
cua tro ca tego r as princi pales, segn su c riologa : t ) pi-i-
maria; 2) isqu rnca: 3) infecci osa. y 4) txica .Y met ab lica
(Tabla 7. 1).
Desmielinizaci n primaria
l.a esclerosis m ltiple (EM) es UI1 ejemplo cl sico de..
en fermedad dcsmicl in izante pri mari a , La Ei\1 es un a en -
fermedad que se ca racter iza por una di sfuncin in rnuni-
ta rt a de la produccin de inrnunogtobulinas y c lulas T
anormales, que ac tan contra la rni el ina y que causa n las
alteraciones asociadas a es ta enfermedad. La El\1es una
enfermedad cr nica y recidivante, a men ud o d ixcapacita n-
te, que afect a a ms de un cua rt o de mill n de person as en
Estados Unidos solame nte . La edad de inicio var-a en tre
los 20 y los 40 aos, y slu el 10% de casos se present a en
sujetos mavorcs de 50 a os de edad. Exis te un predomini o
e n las mujeres de casi 2 a 1, Au nque hay varios fact ores
rnedioa rnbienta les que se han asociado co n lo, EM, como
la ti t udes gcogra ficcs ms al tas y nive l soctoccon rnico ms
elevado. SlI etio loga si gue siendo desconocida ,
El esta bleci miento del diagnst ico de la EI\ l es un pro-
bl cma . porque no exi ste un a exploraci n, prueba de labo-
ra torio o signo fsico cs pcctf'i co que lleve ineq uvocamente
al di agnsti co o que sea pat ognomnico de es ta e nfer me-
dad , Llega r al diagn stico de EM es un hech o import ant e,
porque co nlleva implicaci ones si gnifi cat ivas e n mu ch os
aspec tos de la vida del sujeto . co mo la posibilidad de accc-
del' a un seg uro de e nfer medad, Sin embargo, es irnpor-
. TABLA 7.1 Clasificacin de las enfermedades
de la sus ta ncia blanca
Desmielinizacin primaria
Esclerosis mltiple
Desmielinizaci6n isqumica
Infanos de la sustanciablancaprofunda
Infanos lacunares
Vasculitis (incluida la sarcoidosisy el lupus)
Diseccin
Infanos tromboemb61icos
Isquemia migraosa
Enfermedad de Moyamoya
Postanoxia
Oesmielinizacin relacionada con la infeccin
l eucoencefalopata multifncal progresiva
Encefalopatiadel VIH
Encefalcmietis diseminada aguda
Panencefalitis esclerosante subaguda
Enfermedad de l yme
Neurosfilis
Desmielinizacin txicay metablica
Mielinlisis pontina central
Enfermedad deMarchiafavaBignami
Sindrome deWernickeKorsakoff
lesin por radiacin
l eucoencefalopatia necrotizante
Enfermedades dismielinizantes lenfermedadeshereditarias
de la sustancia btanca]
l eucodistrofia metacromtica
l eucodistrofia suprarrenal
Enfermedadde l eigh
EnfermedaddeAlexander
ta nre establecer el c..Iiagnsticu porque existen u-atamicn-
tns prometedores. COl1l0 el iruerfern Ji y los frma cos
antincopl sicos que suprimen la actividad de las c lulas T,
las clulas B y los mncrofagos. que parecen ser los respo n-
sa bles de la lesin de la vaina de rnielina.
L ; I definici n cl nica clsica de la EI\1 implica la prescn-
da de lesiones mlti ples en el SNC sepa ra das e n el es pacio
y en el t iempo. Los pacient es pu ed en present a r pr ct ica-
men te cua lquie r defect o neurol gico. pero co n mayor Ire-
cucnc a acud en por debilidad en las extremidades. pa res-
u-si ns . vrti go y uhc racioncs vi sua les o ur-ina rt as. Son
cumctcrs t lcns import antes de los s nto mas de EM su mul -
tiplici da d y la tendencia a va riar con el riempo. La evo lu-
cin cl n ica de la EM se caracteriza porla a paricin de
brotes y remis io nes impredecibles tic los snto mas. El
diagns tico puede confirmarse con est udios cl nicos qu c
comprenden pruebas visuales, sornarosensorialcs o poten-
ciales motores evocados. y el a n lisis del LCR para la
determinaci n de la banda oligoclonal. el ndice de inmu-
noglobulina G y la presencia de la prot e na b sica de mie-
Iina . En el estudio histolgico, las les iones ac t ivas de El",'
apar-ecen como zonas c..Ie..' de..'s trlll.'ci6n selc..' ct i"a c..I e las va i-
nas de midina (.' infl.lm.ld6n perh'enula r, con conse na
cibn rdativa de los axones su hyacentes. Estas les iones
pu(.'de..' n presentarse..' e..' 11 loda la sus ta nci a hlanca dd SNC,
incluida ~ l l l ~ d u l a l'spinal. La tlcsmic!inizaci n infl ama-
tori a int e r ru mpe la conduccin ~ la fu ncin ne rviosas,
produci en do los s ntonws de 1;;1 El\1. Obsrves e qu e e n el
Enfermedades de la sustancia blanca y neurodegenerBtiv8s 185
es tud io hi st opatol gico la inOa maci n es una caracteristi-
ca dife renci al clave ent re la EM y o tras afecciones de la
sustancia bla nca. como 1;1 mieli nl isis os mt ica (mieli n -
lisis cen tral p<>I1 tina;y'exu-apomina) y el s ndro me de cnce-
falopata postedQ:" reve rsible ( PRE), que se ca racteriza POl-
la ausencia de ca mbios inflamat orios.
La RJ\l es In prueba ms sensible para dct cc un- las pl a-
cas de EM, pero los re sultados <1<.' los est ud ios de imagen
nunca deben cons idera rse d iagns ticos pOI s solos . En los
casos de EM confirmados por la cl ni ca . la RM demuest ra
normalment e la existencia de lesiones en ms de l 90% de
casos , cifra mucho mej or que el es caso sonA)det ectado con
la Te y el 70-85% de los resulta dos de la bora to rio. corno.
po r ej e mplo. los potenciales evoca dos e n e l tronco del
en cfalo y las ba ndas oligoclo na lcs en LCR. TO obsta nte,
el diagn stico final se basa en u na combi nac i n minuci o-
sa de s ntomas cl n icos. a ntecede ntes y estu d io clnico,
incluido el estudio de Image n co n Rl\1.
Se ha n descrito "ari as t cnicas pa ra obte ner im genes
po tenciadas en T2 y opt imiza r la det ecci n de las lesiones
en la susta ncia bla nca, como JI ut ili za ci n de sec uencias
convc nc ioualcs de l.' CO de cspn (S E). SE r pi do ( FSE).
ln verst n-recupemci n con T I corto (STIR) y fluidos at e-
nuados en rec uperac i n i nversi n (FLAIR) . Como su nom-
bre indic a. el estudi o de imagen con FLAIR t iene la ven ta-
ja de proporci on al' una potenci aci n import a nte en T2 a la
vez que s u pri me la se al procedente del LCR. En co nse-
cucnc ia, las Im ge ne s PLAIR permiten dctcrminur mej or
las pa rticul ari dades de la lesi n en las les ioncs pcr-ivcruri -
cula rc s, que pueden quedar oscu rec idas por In se al bri -
llante del LCR en las im genes SE o FSE potenci adas e n
T2 . En los es tud ios compnrurivos se ha demost rado que el
es tudio de imagen FLAIR proporci ona la mejor visu al z.... 1 -
c in de las les iones e n la sustancia bla nca supnucntorta l.
aunque tiene a lgunas li ge ras li mit aci ones a la hora de
ohte ner imgenes en la fosa posterior y en la columna , en
parte debido a Jos artefactos provocados po r la pul sa ci n.
Las pl a ca s de E.\ 1 suelen ser redondas u ovaladas co n
loca lizaci n pcr ivenrri cula r o subcon ica l ( Fig. 7. 1). Las
lesi on es se ven brillant es en las secu encias pot enci adas en
T2, lo cua l indica u na inflamaci n act iva () ci ca trizaci n
crnicay slo una fracci n de las placas se rc ulva r con el
co nt ra ste. Las lesi ones qu e sc rea lzan pa re cen refl ejar la
pre sen ci a de les iones nUl.' V;IScon dcsrnielinlzac in activa y
rotura de la barr-era he rua toc ncc f lica (Flg, 7.2). En las
lesi on cs ms a n tiguas , que no ti enen una reacci n infl a -
matori a residual. pers iste la seal a lt a a nor ma l en las
secuenci as potenciadas en T2 . lo qu e indica cica trizaci n
res idual . Dentro del SNC. las c lulas pueden organizar un a
respuest a a la les i n neuronal que es limit ada. Es ta cica-
u-izn cl n se ma nifiesta ha bitual mente JXlr la proliferaci n
foca l de astroglia en ell uga r de la les in , lo quc se conoce
como un a gliosis, En los ca sos graves de EM puede produ-
ci rse la prd ida rea l del tej ido nClllunnl, y las les ion es en la
susta ncia bl anca pu eden adopta r e n reali dad u na se fwl
o sc ura en las se..c lIcncias po tenciadas e n T I , lo qUl' a
menuuo se..' conoce..' como les io nes oscu ras de la EM.
Es tas Icsi on es tic..'nen UIl ca r:kte..' r pronstico s ignifica tin l
porq ue refleja n la prdida 1"(.'.11dd lcj ido neuronal suhya-
ct" nle y no una mc ra d(.' smi e lin iza cin. Ad cm:ls, en los
1S6 Neurorradiologia
FIGURA 7. 1. Escl e rosis mltiple. Secuencias potenciadas en T2
de un a mujer de 26 ao, de edad con E.\1 que muestra mriples
lesi o nes perivenu-icula rcs en la susta nci a bl anca . Es tas les iones
tienen forma ovoide. y muchas son perpendi culares al eje largo de
los ven trf culos (de localizacin pcr'i venulnr, lo que se COI H Jt:C
C0l110 dedos de Daws on) (j1(Ch ll$). Aunque las lesiones pet-ventri -
cularcs so n mu y suges tivas de ~ I son incspccfficns y deben rela -
c iona rse con la expl o ruci n fs ica y co n otros estudios clnicos
(potenc iales visuales , somatoscnsm-ialcs o motores evocados. y
co n el a nlisis de las bandas oligodonales e ndic e de inrnunoglo-
bultna G en el I.CR) unt es de co nfi rma r el diagn stico de EM.
Estas lesio nes pued en ser indistinguibles de otros prOl'C:"OS de s-
mt cltn tzant cs. como 141 cn ccfalnmi cltrt s diseminada a gu da. la
enfermedad de Lymc y a lgunos tra stornos uutoinmuni tarios o de l
tejido conjuntivo. co mo el lupus eritematoso s ist mico.
Casos cr nicos de EA'1existe una p rdida difusa de la sus -
ta ncia blan ca cerebral profu nda, co n adel gaza miento aso-
ciado del cuerpo ca lloso v una venu-icu lomcgnlia e_\" , a Cl to.
Las lesiones de la EM son incspccfficas. y mu chas de las
enfer me da des y afecciones que se co me nta n en es te ca p-
tul o pued en tener un aspecto s imilar. Lus pacientes co n
mi gra a rep resentan un pro blema part icular, porque tanto
sus snto mas co rno los resultados de su estudio de imagen
pueden parecers e mIH..-ho a los que se presentan en la El' v1.
Un patrn que hace sospec har la EM es el de la aparicin
de lesion es pe rivent ri cu lurcs de forma ovoi de que se ali-
nean perpendi cu larme nt e al eje largo de los ventrcu los .
Est e patrn es el result ado de la a lineacin de las lesiones
siguiendo los es pacios pcri venul ares, Ot ras caracterst icas
son la apari cin de lesio nes siguiendo la interfase del rabi-
q ue ca lloso, as co mo lesi ones de carcter co nfl ue nte y
mayores de 6 mm de di metro, localizadas en la zona pcri-
vent ric ular (Fig. 7.3).
Adems de la sus ta ncia bla nca'pcrivcnuicula r; en la EM
se pu ede en contra r a fectacin ~ I e l cerebelo. de los pedn-
culos ce re bc losos y del cue rpo ca lloso, del bul bo ra qu deo
y de la mdula es pina l (Fig. 7.4) . En est as loca lizaciones es
infrec ue nte e ncon trar ca mbios lsqu mi cos . por lo que la
apari ci n de lesiones pcri vcnn-iculurcs acompa adas por
lesiones en cua lquiera de es tas reas ;H1111cnla de manera
es pectac ular la es peci fici dad diagnsti ca de EM. Por
eje mplo, co mo los ca mbios isqu micos rnrumcntc afect an
al bu lbo raqu tico y a l ce re belo o a los ped nc ulos ccrcbc-
losos o ce re brales . la presenc ia de lesiones en la fosa pos-
reri o r es u n factor muy tll pa ra el diagnst ico diferencial
a la ho ra de propon er tina EM. Es ta presencia es particu-
lar mente impo rtante e n los pacient es mayores de 50 aos
po rque es diffcil deci dir si las lesion es rn ulri lo ca les de la
s us ta nc ia blan ca so n co nsecue ncia de una isquemia () de
un proceso dcs mi eli ni zunt c. En la s igu iente se ccin se
expo nen ou-os co nce ptos qu e pe rm iten establecer es ta dis-
tinci n.
Las les io nes de la EM ta m bi n pue de n presentarse
como una mas a gra nde." co ng lo me rada e n la zona pro-
funda de la sus ta ncia blanca. qu e se puede confun dir con
un a ne oplasia (Fig. 7.5). Un si gno caracterstico de es tas
placas co nglo meradas de EM es que a menudo muest ran
la presen ci a de un horde peri fri co e n semiluna q ue se
realza co n el co ntraste, que representa la regin de avance
d e una desmi elin lznci n act iva . La d et ecc i n de est e
patrn de realce y la bsqueda minu ciosa de otras lesiones
pcrive ruri cularcs ms caractersticas sun ti les para dis-
t ingui r tina placa gigante de EM de una neopl asia .
En la EM tambi n pu ede es tar afectada la mdul a espi-
nal, y siempre que se det ecte una alteracin foca l en este
tert-ito ro se debe incl u ir una placa dcsmi el in iza ntc de la
EM en el diagnst ico di feren cial. La s placas desmicl ini zan-
tes pued en tener un efecto de masa leve , y se realza n con
co ntraste , por lo que se parecen a una neoplasia. La mayo-
r a de las les iones de EM de la m dul a es pinal (70-8 0%)
tendr placas asociadas en el cerebro. En el marco de una
lesin med ula r, la o btencin de una RM de la cabeza puede
co nfirmar el di agnst ico, co n lo que se evita la obtencin
de la biopsia de 1;, mdula es pina l (v, Capt ulo 10).
Desmiel inizacin isqumica
Aunque el est ud io de image n co n Rl\l es muy sens ible para
detectar las les ion es de la susta ncia blanca, la dificult ad
pr incipal pa ra llcgnr al diagnstico es que las lesi ones tic la
s us ta nci a bla nca a menudo so n iucspcc tfi cus. P OI' Im1l 0,
puc..'de ser d ifcil di stinguir las lesio nes de EA1de las lesio-
nes que a pa recen en otras zo nas de la sustancia bl anca.
Las lesio nes que se enc ue ntran con mavor [rccu cncia en la
sus ta nci a blanca so n de origen isqumico.
Ucsmel inizacon relacionada co" la edad . Los ca m-
bios isqu mi cos de pequeos vasos que a parecen Cil la sus-
ta ncia blanca ce rebra l profu nd a a parece n con tal [rccu cn-
ca en la poblaci n a ncia na [ > 60 aos) que se co nsi dera n
un a part e normal del envejecimien to. Est as les iones rc pre-
Enfermedades de la sustancia blanca y neurodegenerativas 187
FIGURA 7,2, E....clerosis mlti ple
con le si n q ue s e re a lza con
contras t e. Imgenes de un a mu -
jer de 28 a os d e ed ad con un
bro te reciente de Mi s sntomas cl -
nicos, La s im ge nes a xia les con
eco d e es p n rpido pot enciadas
en '1' 2 (Al Yp oten ciadas en T I co n
gadoli uio ( U) muest ran la apari -
ci n de una nueva lesi n que
Sl ' real za co n contra ste en el pe-
dnculo (' l ' r c hcIII SI I rucd!o dcrc-
eho (jlt ,c/Itls ) res pecto a una ~
previ a reali zad a 6 IIl I.'Sl.'S untes. La
lesi n po nt fna a nterior Izquierda
ms gra nde (Jlt'c1w CHn'(l ) no se ha
mod ifica do cu an do se co mpara
co n la exploracin pre va. y no Se.'
real za . L, pot enciacin con con-
traste indica les i n con dcs mieli-
nizaci n activa. y se PUl"dC utilizar
para evaluar la ac tividad de la
enferm ed ad .
se nran una vascul opauu a tcrosclerrica de las arteri as
cerebrales penetra ntes. La part e profunda de la susta nci a
blan ca es ms susce pt ible a su fr ir lesiones isqu micas que
la sus tuncu gris, pOIl.JUt.' csui nutri da por a rterias termina-
les la rgas penetrant es de peque o calibre . sin que ex ista
una red co lateral signifi cat iva. Por el cont ra rio, la sus ta n-
cia gris cortical y ta mbin las zon as del tron co del cnc fa -
lo, como el mesenc ful o y el bulbo raqu deo, ti enen u n
a porte sangu neo co la te ra l robus to, lo que di sminuye
muc ho el r iesgo d e isquemia. Los vasos profu ndos pe-
nctrantcs que irri gan la sustancia blanca se est recha n e n
presencia de arteriosclerosis y de depsi tos de lipohialina.
El resultado es la formaci n de peque as lesi ones isqu -
micas que afectan pri ncipa lmente a la sustancia blanca
ce rebral y perivcnt ri cul ur profunda, adem s de a los ga n-
gli os de la base ( Ftg. 7.6) , ormalmcntc , sc conservan
otras zonas , como la cort eza. las fibras en subcorti ca -
les, la pa rte centra l del cuerp o ca lloso, el bu lbo raqudeo,
el mcscnc fulc y los pednculos ccrcbclosos. porque d is-
pone n ele un aporte sa ngu neo d ual que di smi nuye su \1.11-
ne ra bilidad a la hipoperfusi n. Tal co mo se ha de scrito
previamente. cua ndo se ide ntifican lesi ones en estas loca-
lizacio ncs habra que consi de ra r la exist encia de una
ca usa di stinta de una lesin isq u rnica ,
En el estudi o histol gico, las zona s de infart o muestran
atrofia axon al co n disminuci n de la nu cl ina. Los pr-ime -
FIGURA 7.3. Es cl e ro s is m lt tple cnu a fectuci u d c la zo na ca llosn-se pta l . I.a s ima gen...,s !'oagila
k's con recuperacin de la invervin aten uada por liqu ido nurcsn nn lesiones locnli zad us a In tll"go
dela superficie cpcndimari a dvl venu-iculo (jlt'clua) y tumhin a lo la rgo de la int erfase culloso-scp-
tal (s uetus til , /I(,c1ltls) que son muv cnructcrfstlcus de la EM, Ln interfase cnllosa-scptul se refiere <l
la n: gill cu la ( IUl ' 1;1zona pclcida del tabique vcnu-icular contacta con el rnu rgcn in ferior lid cucr-
po calloso.
188 Neurorradi ol ogi a
FIGURA 7.4, Esclero sis m ht p le con afectaci n del tronco del e ncfalo , hugcn cs de RM ulu c-
ni dns e n un varn de 3 1 uo-, edad con a ntec edentes de p rdi da de fue rza 1'1I el ludu derecho v ult c-
racin dela scnsibi lidud. En 1;\ imagen axial potenciada con densidad prot nica (/\) .\'
rec uperacin de la invcrvin rucu uadn po r lqu ido (BI se muest ra un a lesin qu e afect a a los 11" IC-
los corr icocs pinalcs i r quicrdos a la .111 111'<1 del mcsenc fnlo (ped nc ulo ce rebral ) (t lecho). Las les o-
II l ' S que se observan e n el bulbo tuqufdco y e n los pedncul os cc rcbclosos y cc rc bmlcs son ba stan-
1(' l'qrul' It'rb l ic.I s de 1;.1 Y sirvcn para co n fi r ma r el dingn sti co cua ndo la s les io nes
supra tentorialcs ... 1In incspcc l cu s.
ros neuropat logos obse rvaro n zo nas de palide-z asoc iada s
co n estos cam bi os , y ac uaron el trmino pa lidez mi cl i-
ni cu. Estos ca m bios de la sustancia blanca han rec ibido
muchos ot ros no mbres a lo largo de los a os , corno 11..' 111..'0-
a mioss. lcucocnccfa lopa ua rnicro anglopaucn y c nccfal o-
pa ra art er osclcrt ica subcort ica l. Ni ngu no de t. 's tos ter-
minos es co m ple tamen te sa t lsfuc tor -io y no refleja CO II
exacti tud todos los ca m bios que S(' observan en el es t ud io
histol gi co, exa gerando e l sig ni fic a do cl n ico de es tas
les iones. Un trmino ms senc illo podr-a se r, sc nci llamcn-
le , el de ca m bios de la susta nci a blanca re laci on ad os co n
la edad . Est as pequeas les io nes isq u mlcus de la sustan-
cia blanca u menudo so n usf n to m u ca s. a n tes oc es ta -
blecer el diagn s tico de una cn cc fa lopatfa art cri osclerti -
ca subconi cal o una demenci a mul t iinfa rt o (e nfermedad
de Binswanger) ('S necesa rio es ta blecer la co r relaci n cli-
nicoparol gi ca . Los infa rt os de sus ta nci a blanca q ue se
acahan de describir so n d ist i ntos de los infa rt os lacuna rc s.
El t rmino lac unar se refiere a peque os in fart os (de 5 a
10 mm ) q ue a parecen dent r o de los ga ngl ios de la base .
ha bi t ual me nt e e n los dos terci os s uperiores de los put -
me nes . Los in fa rt os dela susta ncia bl anca tant o [acuna res
co mo pro fundos ti e ne n una e t io loga s i mil a r, y so n el
resu ltado de u na e nfe rmedad que afec ta a la s a rte r-ia s
pcn c uunt cs profundas.
Pucde se r difcil di st in guir e nt re las lesiones de susta n-
ci a bl anca re laciona da s con ca m b ios isqu m icos y la s
les io nes q ue apa recen co mo co nsec uenc ia ele la Ei\l , en
es peci a l e n los pacientes de mayor edad. Esta di stinci n es
im port a nt e po rq ue el 10% de los pacie ntes qu e ac uden con
EM tienen ms oc 50 aos . En es tos casos , es IllUY t il la
hist o r ia clnica y las pru ebas clnicas . Ade ms.Jos infar tos
q ue afecta n a la zo na profunda de la susta ncia bla nca i en-
den a preservarl es fibras arcua ias subcort ical es y el cuer-
po calloso, es t ruct uras a m bas que pueden estar a fectadas
en caso de tina EM. La afec taci n de la interfase ca lloso-
tabique (' S bas tant e es pecfic a de EI\1 .
Las lesiones pnntiormes inespeci lcas de la sustancia
bl anca (peq ueas les io nes bri llan tes e n la s sec uencias
po tenciadas e n T2 ) so n nuis prominent es e n c ua lqu ie r pa-
ciente que tenga una vasculopatfu. tant o si es f rel aci o nada
con la a tcmsclcros is (edad. hi pert ensi n. d i..tbcrcs, hi perl -
pid erni a o a rt crio pa tfu co ronari a) como con problemas de
hipercoagul abili dad () co n va sc ulit s ( 1Il p US, snrco ldoss.
pol iart cri tis nudosa o snd ro me de Bchcct ). En sujetos ms
j ve nes qlK' muestr a n lesio nes puurifonncs de la sus ta nc ia
bl anca es ms fre cue nte e nconuur es tados dc hi pcrcoagu-
labilidad, y tambin cfiulogfas cru b licns v vusc uli cas
(Figs. 7,7. 7.8 Y7.9 ). Los pro bl e mas tic liipcrcocgulubili-
d a d com prenden di s t i nta s variedades de enfermedades
Enfermedades de la sustanci a blanca y neurodegenerativas 189
FIGURA 7.5. Es cl e ros is mlt iplc tumefact a . l r ngcncs o bte ni das 1.'11 U I141 mu jer de 32 I.IUI.
acude 010 episodios tru nvito t-iov de hcmiparcvia ivquivrda . corno co n depresin v avtcnin. La
imagen po tenciada en densidad pro t ni ca ( PD) (A), la imagen pot enci ad a cu T2 ( U) Ylas
pon-ncind as 1. '11 T I posgadolinio ( e) muestran una gra n masa en la pariet al derecha co n real -
ce pe rifit"o (l it-ella). Esta lesin poJra co nfundirs c Ictlmctuc con una ucoplnvin () co n UIl; k ilo
I. lllncdalopala rnuhi foca l progresi va . y SI.' I"acandi data a biopsia . La imagen pot c-nciuda en
T I l l)l lll llcsl ra la presen cia de u na les in periepen di muriu caractcrtstica (111'1'//(/) q ue SUgil' !'l' el
di ;\grHI... t it"o dI.' EJ\ 1. Estas sonlas l esi ones osc uras de la que :">O!1 Ill< ... pnOlllpall tl... (jUl' 1;ls
de dcxmiclini zacin si mples . po rq ue representan una prdi da 1I1.unHl<l 1n-al. 1=.1 d iagn"l in l
de E,\ I Sl' confi rtu con un es t udio cltnico adicional que incluv potenciales c.' \ IIcado:"> .v bandu-, ol i-
gocloualcs en el LCR,
190 Neurorradi ologia
FIGURA 7.6. Desmiel tu izaci u is q u mica. 72 aos qu e
acudi con al teraci n de la memoria. Ima gen ax ia l pote nc iada en
T2 co n ec o de cs pm rpido que muestra la presencia de lesiones
parcheadas (mUSa S en I()da la sus tanc ia blanca subcorrical y pro-
funda , Estas lesiones coi nciden con la desmicllnizacin isqumi-
ca de la sl\'..tunci n blanca profunda con vat-ios infartos [acunare s
a nti guos en los ga ng lios de la hase <Jlec/UI). Obs rvese la ventricu-
lomegalia \.'X 'll CI/ O que aparece como co nsecue ncia de la prdida
de Insus ta ncia bla nca cerebral pro funda.
que tienen el denominador co mn de un aumento del rics-
go de enfermedad tromb t ica mcrovnscular . Pa ra eval ua r
es tas enfermedades. que compre nden la homocistinemia, el
s ndrome a nt ifosfolpido, la afe ctaci n del fac to r V de Lei -
den , la mut aci n de l ge n de la prot rombina y las dcfi cicn-
cas de las protenas na tura lesq lle pr evienen la coa gulaci n
(prote nas anti coagulantcs. co mo antitro mbina , prot e na e
y protena S) , pu ede utili za rse el es tudio serol gico. Una
presentacin de IIn caso clsico es la de u na muj er adulta
joven con abo rtos previos que acud e con cefa leas o mi gra -
as y ca mbios isqumicos en la sus tancia bla nca. Es tos sig-
nos hace n sos pecha r un s ndrome de ant ifosfol pi dos (es
deci r, un sndrome con unticucr p os Frent e a fos folpidos), en
el que los a nticue rp os ci rculantes antifosfol pidos (cardioli-
pina o a nticuerp os fre nte a l a nticoa gula nte l pi co) prOH)-
ca n un es tado de hipercoagula bilidad con los ca mbios rcsul-
tantes isqu mi cos y en susta nci a blanca.
En la poblaci n adulta jove n qu e ac ude con peq ue as
lesiones e n la sus ta nci a blanca, adems de las afecc iones
re la c ionadas con la hipc rc oagul a bili d ad y la isquemia
rni graosu. hay que te ner e n cue nta las et iologas emb li-
cas card iog nicas. El cc oca rdiograma ti ene u n pa pel
importa nte para eva lua r un pos ible agujero oval pcrmca -
blc o una vegetacin va lvula r. En muc hos ni os y adultos
jvenes normal es es frecue nte encont rar lesiones SUbC0I1i
cales y peri ventriculares hiperintensas, que se han descri-
to e n es tas locali zaci ones en el 6 y el 74% de los casos,
res pect iva ment e, e n u na poblaci n norma l joven. Habi -
tual ment e, es tos focos punt iformes en la susta nci a bla nca
con lupcrintcnsidad en T2 no tendr n un a etio loga cono-
cida, a pesa r de eva luarse la pos ibilid ad de todas las a fec-
ciones menci on adas a n te r iormente. En es te caso, estas
lesi ones represent an s imple men te resi d uos de la gla de
una les in ines pecfica ant igua, norma lment e una afee-
cin posvrlc a de mecanismo inmuni ta rio.
La epe ndi m i tis granular es u n hall a zgo unatomi co
nor mal que puede si mula r una pat ol oga . Est a e pe nd i-
FIGURA 7. 7, S nd ro me d e a nti -
cu e rpos antffosfo fi p tdos. ,\l ujer
de 32 aos de edad que acudi con
cefa leas y a n tecedentes d e vari os
abOl"I<I S. Las im gen es potenciadas
e n T2 muestra n lesio nes foca les
d is pe rs a s subcort leal es y 1,.'11 la sus-
tancu blanca pro fu nd a . Aunque
es tas les iones so n i ncs pcc ffi cus.
revel un a l'k'\";:u...in de las inmuno-
globuliuas y ant icuerpos pat genos
circul a nt es d i ri gid os es pecfica-
me nt e frent e a l ADl'\ y o tros como
po nentes del n c leo qUI,.' , e n con-
j u n io, se denomi nan nrui cucrpos
fre nte a nntfgc uos nucleares. por
ej emplo. el a nticoagul antcl pico y
los nn ti cucrpos a n ric a rd io lipina.
Esta res puesta representa una cnfcr-
medad pOI' i n mu nocom plcj os que
se denomi na s tndmmc de unti cucr-
pos a ntt fosfol ipido .
FIGURA 7.8. Cc rcbri ts hpica. Imagen ele una mujer de 3S a ilos
dc cdnd que acudi con det eri oro cogni tivo y an teceden tes de una
altera ci n de l tejido conj unnvo. L'lS imgenes potenciadas en TI
mue-aran numerosas lesiones pcrivcntri cularcs hipoin tcnsus 1.' 1)11
una prdida llamativa de la susta ncia blan ca profund a 'Y vcnu'icu-
lo mcgalia (',\' vacuo usocladu. Estas les io nes hipointcnsns ponen
de manifi esto la di sminucin Oc axones rela cionada co n la prdi-
0.1 de neuronas 411l' refleja UIl estadio ms gra ve dela enfermedad
dI.' la us tnnc in blan ca . Estos res ult ad os son curactcrfst lcos de
vari as enfermedades de la s us ta ncia bla nca de lurgn evol ucin,
I.. "O IllO 1<1 EM crnica o, co mo Iuc en es te caso, una ccrcbrl ts lpi-
ca crnica.
mi t is co ns is te en una zona de seal a lta e n las secue n-
cias potenciadas en T2 a lrededor de las as tas fron ta les
(Fig. 7. 10) . Estos focos de a lta seal t ienen una anchura
desd e varios mil metros hnstu I cm, En los estud ios histo-
lgicos de la I .Ol1a s ubc pcndi ma ria se muestra una red laxa
de a xones con un rec ue nto ba jo de miclina . Est e cpud imo
poroso permit e el Ilujo rranscpcndi ruario del LCR, provo-
ca ndo una zona foca l de pro longacin de la se a l T2. Por
desgracia, esta e nt idad ha re ci bido un nombre que sue na
ms a tina enfermedad que a tilla mera o bse rvac in hi sto-
lgica, De igu a l modo, con el uso de la i magen FLAIR se
puede obse rva r una Z( Hl } hipcri ntcnsu pcri vcn tri cul a r en
la zo na dcl u-igo uo vcnn-icu lar. que ta mbi n es u n hallazgo
norm a l, Con la edad, es ta hiperintL'ns idad pL' r ivcntr icular
pro mine nte en T2 pllt.'de observa rse s iguiendo lOdo el mar-
gen dc los \'e..' ntrculos la tL' ,'a !L' s, a unque sie ndo 1111 ha lla/.go
Enfermedades de la sustancia blanca y neurodegenerativas '9'
no rm a l. pu ede consi de rarse tin a ltperintensidad pcriven-
tricular senescente ,
Los espacios per voscuares prominentes tambi n
pueden parecer infart'os profundos e n la s us ta nci a blanca
o infartos la cUl\ir cs . Cu ando los vasos sa ng u tnco s pe -
net ran en el pa rnquima cere bra l est n ba a dos po r el LCR
y por une vaina fina de pia madre. Estas hendi d uras pcri-
vasc ulares llenas d e lquido se co nocen co mo es pacios
de Virchow-Robin, y se pr esentan como focos punteados de
se al a lta e n las secuenci as potenciada s en T2 (Pig. 7. 11).
I la hitua lmcntc, se sitan en el ce ntro sc miova l (sus ta nc ia
blan ca ms cra nea l en el hemisfer-i o ce re bral}y en la parte
inferior de los ga nglios de la base a la alt ura de la co mlsu-
m ant erior, donde las a rt eri as lent icul oestr iadas entra n en
c l pa r nqu ima cerebral. Est os es pacios pcri va sculnrcs
midcn norma lment e I o 2 111mde di m et ro . pero pu ed en
ser co nsi dera blemen te mayores. Tambi n puede n verse
como tina va ri a nte normal a cualquier eda d, pero so n I1l [ S
promi nentes cu ando a u ment a la eda d, a medida que a pa-
rece la a tro fia.
El espacio pcri vcun- icular puede diferenci a rse ele una
les in parenquimat osa uti lizando im genes potenciadas
en densidad protnica (po te nciadas en T2 de primer l'CO )
o FLAIR. En la secue ncia potenciada co n densid ad prct -
ni ca, el LCR t iene una intensidad de se a l s imil a r a le de la
s usta ncia blanca. El espacio pcri va scul ar est formado
por LCR y a pnrvcc r una in tens idad de sea l si mi lar a la del
LCR e n toda la frc c uc nciu (es deci r, iso intc nsa con e l
parnquima cerebra l cn las secue ncias de densidad prut -
nica ). POI" el co n u-m-io. lns lesi o nes isqu mi cas se ver n
brilla ntes en la secu encia de de nsidad prot nica por la pre-
sc nca de la glios is asoci ada, excepto cua ndo presentan
ca vitacin POI"cambios qu sri cos. Tant o el infarto profun-
do co mo el espaci o pcrivascul a r se vern brillante s e n el
segundo l' CO de T2 , pero s6 10e l infarto seguir siendo bri -
llant e e n la imagen de l primer L'CO . De igu a l modo, e n la
imagen FLAIR sl o las les iones vcrdn dcmrnc nu- parcnqu-
matosas con gliosis da rn una seal anormal debido a la
at e nu aci n de la se a l del lquido, No obst a nte. e n ocas io-
nes puede queda,' una peq uea hipcri ntcusi dad T2 persis-
tent e asociada con los espacios pcri va scula rc s e n las
secue ncias de densidad prot ni ca o FLAIR. Otra ca ra ctc-
rst ica d ist inti va e ntre los es paci os pcrt vuscularcs giga ntes
los infa rt os [a cu na re s es s u locali zac i u . Los infart os
lacun arcs ti enden a local iza rse Cil ios dos terci os supcro-
re s del ncl eo estri ado. porque representan infart os a rte-
rielares tcrminulcs en cada ten-hor o vascul ardi stal. Por el
cont ra r io, los espaci os pcrivcru ri cui arcs s uelen se r ms
pequeos, bila terales y, a menudo. s imtr icos en el terc io
infe ri or del cst ri ado. donde los va sos pe net ra n en la s us -
tanc ia perforada a nteri o r;
Desmielinizacin relacionada con la infeccin
Mlti ples age ntes infecci osos, principalmen te vricos, 11IIC-
den ca usar pat olog a e n la s us ta ncia bl a nca. ta n to directa
co mo indi rcctumcntc. Algunos d e los ms fre cu e ntes se
describen i. \ cont inua c i n. Si se desea ti na informaci n
ms det a llada de la pat ologi.\ de la susta ncia bl anca indu-
cida por virus, vase d Ca ptu lo ,
192 Neurorradiol ogi a

.6

FIGURA 7.9. En fermeda d d e Mo)'amo)a . Nio de 6 a os que ac ude con ep isodios de p rdida de
fuerza focal. La imagen po tencia da en T2 (no presentada} mostraba mlt iples I..-sioncs en la sust an-
d a blanca subcort ica l hi pcrintcn sas en T2. La an giogra ta co n RM (1\) Yla augiograffa con venciona l
(UI mostr aron un a importante es te nosis dela vasculat ura del territorio de la curtida lmcrna supra -
clinoidea tsilueta tic /lt,c1w) con un a prol ifemcin muv lla ma tiva de dimi nu tos vasos co latera les (Jlt'
citas) que se pre sent an co mo una boca nada de humo (tra duccin litera l de la expresin japonesa
II w."amoya ), La causa de esta al teracin vascular se desconoce. pero SI.;' puede tratar con ci rug fn de
deri vaci n vascular externa a intern a. como la cnccfal od uroarte rios innngi os is. La nngiogmfta co n
R,'\t es mu y til para eva lua r la perm eabilidad de es tas derivaciones una vez reali zada la cirug a.
FIGURA 7.10. Epc nd lm lts granula r ( ha ll a zgo normal). A y U. hugcncs ':lxiales co n rec upera-
ci n de inversi n ute uuada por lquido en un varn de -1 2 ai'los de edad q ue acudi co n ce faleas . La
hiperintcnsidad pe rivenu-iculur observa da al red edor deo las pu ntas d.... las asWs venu-iculurcs I"nH I -
tal es .... occi pi tales es un hallazgo normal (/1t'dUlS ), Es ta!'> reas de hi perintcu stdad peri cpendimuri a
pueden exacerbarse por cualquier proceso que ca use U1W enfermedad de la sus tnnc la blanca .
Ob s rvese el artefacto circular situado de ntro de los ga nglios de la ba se. que es l{l relacionado co n
un artefac to de suscept ibili dad magnt ica procedent e de los bruclccts de ortodonci a del pacient e
(1 It,e/m curvada}. Ha.... que pres ta r a te ncin a es tos art efac tos . ....a que pue den si mula r lesio nes pat o-
lgica s. en es pecia llos artefactos de suscepti bilida d lit.' Flujo y magntica que pueden dar luga r a
lesiones qu e no es t n necesariament e co nt iguas a la ca us a el artefacto. B. Adems . llama la aten-
cin un pequ .... o foco de hipcrinten s idad subcort icnl a lo largo del lbul o tcruporopa rie tnl izqu icr-
do por glios is post raumtica silueta de flecha) ,
Enfermedades de la sustancia blanca y neurodegenerativBs 193
FIGURA 7. 1, . Espacios de \ 'irchow-Robin. Seobservan pc.'q\h,' o, focospunteados conseal de.' agua en el intc-
rior del ccnu -emioval (Al y de lo, ganglios dela base ( B), compatible-, con espacios pervawulan-s (P\,). Esto...
t.....pacic... penetran en el parnquima cerebral y re flejan la... extcr.... iones de los e-spacios P\, de la piamadre que
acompaan a la, arterias cuando entran Y' a la... venas cuando salen J(,,'1a COIlel..3 cerebral . Esto... ("...pacio-, P\ ' ....on
l';'l, i imperceptibles en la imagen ponderada WIl densidad pnnnica (e), que r..-rmi tcn confirmarsu idrruidad
como agua no como lesione... isqumica... dela glta en la ..ustancia blanca. Aunque le e...p acto... F'V miden nor-
mahucutc I o mmde dimetro. pueden llegar a !'o4..' r con... idcrablcmcute Lo... l pacio!'o P" grandes Icntn-
0.5Yl cm) aparecen en ocasione, dentro de ti cara caudal de los ga nglio... de lu base. Yse COIlO(.'l l1l 1110l Kl ...como
l....pacio-, p" gig-;' lIlll'. La.. imgene.... coroualc.. p onderada en TI (Il) Yen T2 con eco de espn r pido (El obtcui-
da.. en un hombre de 38 a os de edad mue..tran IIIHh qui tes de 1' 0 1111a esfrica en el Iado Izquierdo siguiendo la
uavcctoria de: la.. lcnticulocstriada..cuando cruran en le)..ganglios la base a uav, dela ' u..tanela ant e-
rior perforada (jlt'dw) . Uninfarto lacunar antiguo ravitudo puede tener un aspecto similar; pero"",. di..tingllill" pelr
"",.1' muy ntrwucr uc cn lap or cin inferior del lslriado. Obsrvese que: lo!'> infartos lacunares sou el 1\.'!'ol ,lIado dela
oclusinde un va.. que. por tamo. se a lo largo dela vona distal de las arterias lcnticukx-..IJiada... ; por
ramo. se presentan a lo largo de la zuna superior dentro delo... ganglios dela base. Adems. "11 1m infartos
lacunan-s se ob-crvnn le- oues usociuda.. de la gli;'l hipcri ntensa.. en la.. imgenes en '1'2 con densidad v
recuperacin dela inversin tau atenuada pe Ir liquido. un ... igno que ' le)aparece (,,' JI los espacios p"
194 Neurorradiologi a
La leucoencefalia 11111lt foca1 progresiva ( LMP) se
observa cada vez con ma vor frec ue nci a debi do al n me ro
crec ien te de pa cient es co n sida . La LI'-'1P represent a una
rea ctivacin de un virus la tente pol ioma JC. Es ta infecci n
oportuni sta suel e a pa recer e n pac ie nt es co n a fectacin
inmun itari a grave que t ien en recu ent os de c lulas T muy
bajos, en particul ar s u jetos con si da, linfoma , traspla nte de
rga nos o procesos mal ign o s di seminados. El vi rus JC
infecta los oligodcndrocit os . que son las clulas de soport e
a xonnl que genera n la vaina de mi el ina . Como consec uen-
cia, se prod uce una lesi n e n los oligodendroci tos co n des-
miclini zacin d ifusa . La Li\,l P suele afecta r a la susta nci a
bl anca ce re bra l profunda , co n a fectaci n de las fibras U
s ubcort ica lcs co n co nservaci n de la cort cz a v de la sus-
tancia gr is profunda ( Ptg. 7. 12). Las lesiones sc ca racteri-
za n po r la uusencia de elect o de masa , realce con contras-
te y se local izan habi tu al ment e en la regin
puri ctooc cip ital . Eslas les io ncs progresa n co n ra pidez y
coa lesccn cu zo nas asi m tricas co nfl ue ntes de mayor
tama o. Aunque la ruavor dclus lesi o nes a fecta a la sus -
tanci a blan ca supratcntorial , no t,.'S i nf rec uente e ncontrar
la afec tac in de la s usta ncia gri s e inlrat cutori al (cerebelo
y tronco del enc falo). La LMP es un a enfermedad impla-
ca blemcntc progresi va , la mue rte se produce var ios
meses de spus del di agns tico ini cial .
Encealoputu del Vl l/ . La afectacin de l ce re bro porel
VI I I se presenta co mo un a e ncefaliti s subaguda que se
co noce co mo compleio de demenci a del sida o l'llcefalopata
t/i!i lsa por FIII. Se ca rac te riza por una de-
mcnc ia progres iva . s in signos ' ne ul"olgicos foca les. La
encefa lo pa t a del VIH no parece se r co nsec ue nc ia de la
in feccin di rect a de las neuro na s o de la macroglia (es
decir, de las cl ulas de so po rte de l SNC, astroci tos y olgo-
de ntroci tos), sino que la pro pia infeccin activa por el VI II
se de sa rroll a en la mi crogl a (macrfagos ce re bra les) , Las
citoc lnas y los co mpues tos exci ta dores que se producen
como co nsecue nc ia de es ta infecci n tienen un efec to txi -
co so bre las neu ronas advucerucs.
La cnccfulo pa t u d el VI I I da l uga r, pr inc ipal ment e, a
una at rofia cerebral leve sin al te ra ciones focal es. En oca-
siones, la euccfalopatfa del VI I I provoca hipcriu tcnsida des
Focal es o difusas e n la s us tnnc a b lanca e n las secue ncias
pot en ciadas en 1'2, Normalmente. la afectacin de la s us -
ta ncia blanca po r el VI I I se presen ta co mo una hi pcri nt en-
s idu d sutil." difu sa t,.'1I T2 que, a menudo, es bi lat eral y rela-
t iva men te sim tr ica (Fig. 7. 13). Esta alte racin de la seal
en la sus ta ncia hlancu sup ra tent orial est mal definida y, a
men udo, afecta a un a gra n s upe rfic ie. al contrario qu e las
lesiones m s loca les. qu e so n curac tcris ucas de la LMP. La
enc cfalo patfa de! VI I-{ tambi n pu ed e p re sent arse con
FIGURA 7. 12. Leucocncefalnpatta mult tfocal progres-iva. Varn d...' 32 a os de cdud VIII poxiti-
\"0 que ac ude con deterioro cog ni ti vo y astenia . En 1:1 imagen pot enciada COII densidad protnica
(DPI (r\) .\' en la imagen porcnciu da CI1 Tl (B) SI,.' muestran ,o llaSextensas conf l uen tes de hiper-in-
tcn sidad e n ,.2 ... 11 la su..umc n bl anca subcortica l de lo... l bulos pari ct ooccip itulcs <j1t'c/Ul s I. L IS
cnract crtst icus di stintivas de es te pnK.' t,.'so dcsrnicli ni znnte co ns isten e n u n efecto de masa mnimo ,
a pe sar del gra n ta mao de estas les io nes parc headas e n la susta nci a blanca. y s in re a lce I,. O Il I,.'(JII-
tra ste ni hvmorr a gta . El recuento JI: c lulas T muy h.ljo qu e: re fleja el t's tmlo iumuuocompromeri-
d o es la cl an- para el d iagnst ico . En u n pacien te iu muuocompe terne el d iagn stico di fe rencial
deberla incl ui r u n s ndrome de e ncefalo pnt la poste rior re versibl e que puede te ne r UIl aspec to id u-
tico e n el es tudio de imagen.
FIGURA 7. 13. Ence fa lo patfa del VI II . Image n potenci ada I.' JI T2
de un van'lI.l de 27 'lIl0S de edad que muestra una leve hi pcriutcnsi-
dad difusa de la sustanc ia blanca cerebra l profunda as
cornoatrofia cort ical. Obsr vese cmo esta hipcrintcnsidad levee n
,.2 es distinta delas lesiones confluentes densas dclu lcucocnccfa-
lopatf n multifocal progresiva que se mue-un cn lu Eigu ra 7, 12.
les ion es punt eadas ms focales. Las lesiones del VIH no se
realzan co n el contraste.
La dcsmi cfi ni znc i n ta mhi n pu ede producirse co mo
consec uenc ia indirecta de la in fecci n vr ica, Ms co nc re-
ta mente, s tu puede apa rec er despus de una enfermedad
vri ca como co nsec uenc ia de la respu est a a utol n m u n ta ra
indu cid a por el vir us Ircn te a la sus ta nci a bla nca.
La enceulomet ts disem inada agite/a ( EMDA), una
cncc fa lornielitis posunfccci osa v posva cunal. suel e a pare-
ccr despu s (k, una en fermedad o vacunacin vrica. y son
el sa ra mp i n. la rub ola, la va rice la y la paro t idi ti s los
virus implica dos con ..or lrccucnciu. Esta afecc i n se
cons idera u na e nfermedad dcs mic lini zantc in fla ma to ri a
medi ada por un meca nis mo in munitario. pero a veces no
se enc uentra el a n tecedente de una infecci n o e nfe rme-
dad provocador a ca us al .
Se ha propu est o que la reaccin inmuni ta ria a ntivri ca
del organis mo produce un a rea cci n cruzada con la s vai -
nas de miel ina que ca lisa una form a a guda y agres iva de
dcsrn icli ni za cin. Esta respuesta mu ivri cu no int cnc iona-
da fren te a la mielina es el result ado de la homologa mol e-
cula r compart ida entre las prot enas del vi ru s y las protcf-
Enfermedades de la sustancia blanca y neurodegenerat;vas 195
nas no rma les del SNC huma no. I la." qu e recordar que los
oligodendroci tos son los responsables de la fo rm acin y
mant enimient o de las va ina s (k, micl ina v su lesin G \lIS;:l
des mi elinizaci n. ..
La s lesi ones de": des miclini za ci n asoci a das co n la
EMDA t. ' mpi ezaTt ha bit lla lm ent e 2 Sl.' IIHl1 WS <.!l.-sPUL'S de
una infecci n vr ica co n la upari cln de cl nica ncu rol -
g ica aguda, que cons is te e n la di sminucin del ni vel d e
conci enci a que var a del let a rgo a l coma , convulsiones. si n-
tom as ncurologicos muhifoca lcs como hcmi pa rcsu. para
pares ia y tcunparcsa. parli s is de nervios cra nea les. tra s-
torn os del movimiento y convu lsiones . En la ma yo ra de
los ca sos se produce la resoluc in es pont nea de los s nt o-
mus, pero pu ed en pe rsi sti r secuel as permanentes has ta en
el 25% de los pa cientes, incl uso progresa ndo a lgunos cas os
has ta la muer te . Aunqu e la EMDA se produce princi pa l-
ment e en los nios, puede a fec ta r a pe rsonas de cua lqu ier
edad . La s lesi ones a fec ta n principa lmen te a la sus ta ncia
bl anca, pero tamb i n puede a fec ta r la s ustu ncln gri s. El
es tud io de imagen con RM muest ra les iones mult ifocal es
o confluentes en la sus ta ncia bla nca si milares a las cn con-
tradas en la EM ( Fig. 7. 14) . Una ca racters t ica d ifcrcuci nl
es qut.." la Eh,t DA es 111m enfermedad mouofs ica. a difcrcn-
cia de la EM, que tie ne un cut-so remitente y rec idi va nt e.
Es ta ca rac te r st ica res ulta t il a men udo para d isti ngui r
amba s e nt ida des. Concrcuun c ntc , s i la mayo r a dl. ' la s
lesi ones ident ificad as L' T1 la sus ta nci a bla nca se rea lzan con
el contra ste, el proceso dcstu iclini zantc es mon ofsico (es
deci r, EMDA).
La punencefalitis escl..rasante re presenta
una infecci n re ac tivada lc u t. uncutc progres iva ca usada
por el virus del sa ra mpin. Afect a a ni os que tienen e ntre
5 y 12 aos de eda d que ha n te nido saramp i n, normal-
ment e a nt es de los 3 aos. En la R!\l se muest ra la presen-
cia de zonas pa rch eadas de dcsmicli ui znc in perl vcnt ricu -
la r y ta mb in lesiones en los ga ng lios de la ba se. El curs o
de esta e nfer medad es va ri abl e. y pu ede ser ni pi da mcn re
progres iva o de larga evoluc i n.
La encefa litis h erptica es la encefa litis ms fre cue nte-
me nt e morta l. Au nqu e es ta afecc i n tambi n se comenta
en el Ca p tulo 6, su importa ncia ju st ifica la repet icin del
tema . La forma de encefalitis herp ticn que SI...' co me nta se
pre senta en nic s v adultos, y SI...' debe a l viru s del herpes
s imple (VBS) de t ip o I ( he rp es ornl ). d fcrc nc ia de 1;:1
e nce fa li t is de l he rpes nco na tnl . qu e SI...' debe a l vi rus del
herpes s imple de t ipo 2 ( herpes ge n ita l). La presentacin
cl n ica puede ser incs pccff'i ca co n cc fnlcu . [icbrc . det erioro
mental y co nvu lsiones. Dada M I p rese nt aci n c l nica varia-
ble, el di agn s ti co es d ifc il. s iendo fu ndamen ta l el papel
del rad ilogo c uando e l est ud io po r la imagen pre se nta
ha lla zgos ca racters ticos. El uu ta micnt o nn t iv-ico es fcil
.v cflcnz. pero es te cuad ro t iene u na morta lidad del 100%
s in trata miento. Aunque el diagns tico puede co nfirmarse
medi a nt e la det ecci n del ADN del virus del herpes en la
reacci n en ca dena de la polimera sa e n e l LCR, el trata-
micnto debe empeza r a ntes de que se obtenga el resultado
del a n lisi s.
El VII S de t ipo I t ien e un a predi lecci n pa rt icul a r por
el sis te ma l m bico , locnl iznd osc la infec ci n en los l bu-
los temporal es. cort eza de la nsula, rea su bfroutalv c n-
196 Neurorradiologia
gulo (Fl g. 7. 15). El s istema lnbico es responsabl e de i nte-
gra r la e moci n. la memoria y la cond ucta co mpleja, y la
a fec tac i n de estas csuuct um-, es 1<1 responsa ble de al gu -
nos de los s n to mas conduc tualcs que aparecen en el
momento de la present aci n. El es tudio de imagen mues-
tra pri ncipalme n te hipcrhu e ns idad e n T2 e n la cort ez a
afectada y en las es tructuras su bcorticalcs por encefa lit is
con realce variable con el cont raste. Inici al men te, la ence-
FIGURA 7. 14. Encc fa lo m ie li ti s d is eminada a guda . Im genes
potenciadas en T2 (A. U) Ypotenciada en TI despus de la admi -
nistracin de gndoli nio (e ) en un nio de 7 aos qu e ac udi con
disminucin del nivel de conciencia 10 da s despu s de.' tener una
gasu-ocntcrifis vrica. El est udio de.' imagen revela mltiples lesio-
ncs parcheadas en la s usta ncia blanca subcortical . as como la
afectacin de est ructuras en la susta ncia gr is profunda. inclu ido
el cuerpo estriado (ncleo lcntiforme ms ncleo ca ndado) y t la-
mo (/1t' clt as). Despus de la admi nistracin de gndolinio-D'H' Ase
observa n numerosos focos pu nteados de real ce cornput ibles con
un proceso desmiell nizantc agudo. El realce de.' la muyorfn delas
lesion es s ugiere un proceso de smiellnt zaut c monof sico . El
pacie nte mejor despu s del trat amiento con cs teroldcs.
falitis del herpes suele se r unil at eral . a unque la afectac in
bil at eral secue nci a l es muy indi ca tiva de es ta enfermeda d.
En el es tud io histo patol gi co. la infecci n por el virus del
herp es se ma nifies ta como una meningo cn cdalitis nccro-
t iza nte fu lminante asociada con edema. ncc ro ss. hemo-
rragia y, final ment e. enccfalo mulac a. En consecuenc ia, la
pr esencia de un a hemorra gia dentro de la zona de pa rn-
quima afec ta do sugiere fuert emente es te diagnstico.
FIGURA 7.15. Encefa li tis he rpt ica . Imagen po tcnciada vn T2 de
un varn de 31 a os que acud i co n tra stornos dv la co nduct a y
convul..ion es de nueva a parici n. Enla RM se mue..II-::' la hipcrl n-
ten..idad dttu..., de la ('0I1C'za in..ular derecha v lo.. l bulo.. orbito-
Irontal v temporal ad vaccnrc-, que son ca ruc tc rf..tko.. de tina
encefalu s herpt ica (/ It'ellas) . El ra di logo debe poner ..Is cn
cs tn po... ibilidad diagu..rica cuando observa alt crac tonc-, del a
seal en los l bulos tempo rales. 10:, cort eza insular o d c ngulo, ya
que el t ratamiento Inad ecuad o ca us a un a mortalidad del IOOnlr..
Desmielinizacin met ablica y txica
La m iclin lis is poutinu central (MPC) es un t rastorno
qu e produce la dcs micliniva c i n caruc tc r- stica de zona
cen tral de la prot ube ra nc ia . Esta a lt e racin es ms fr e-
cuente en pa cientes que ti cm..-n a lteraciones de los e lect ro-
litos , como por eje mplo la hipo nat remi a, que se co rrige n
rpidamente dando paso a lo que se conoce co rno el sln-
d rorne se d cs rni c liu izac i n o s m t ica . Est a afecci n es
ms fre cuent e en los nili os y l'n los a !co hlk os nm m:.dnu-
tr icin. Algunos casos h:.m :'lsol. ' iauo co n u iabc:h:s. leuce-
mia . receptores dc t1-.,spi:.mte, pa cient es co n debilidad er
ni ca y o tros en los q uc :.' pan' el' n l'nlcrltledades que
pro\'ocan una mallllllric h')n en'mic..l. La eH)lud6n clni ca
se d escribe c1 si eamcllll' co mo bifsica, empezando por
una encefalopata genera liza da ca usada p(u'la hiponat re-
mia . que mejora t ra ns ito ria mel1t e dL'la
in ici al del sod io. A cUl1 l illua c in. UI1 segundo sn
droltl e neurol gico quc se 23 d as dl' spu<:s de la
cOlTeccin o sobre coITecci 6n dl' la hip un:.'tremi:' l , p ro\'o
ca do por la m icl inli si s. Est a ltima se ca rac te ri za
Enfermedades de l a sustanci a bl anca y neurodegenerat;'18s 197
clsicamente por u n s nd rome cort icoespina l de evoluc i n
rpida, con cuad ri ple ga. ca mbi os a gudos del nivel de con-
ci enci a y u n es ta do d e ca u t ivc rl o e n el que el paciente
q ueda mudo. inca paz d e moverse y. en ocasiones, comato-
so. Se tra ta de una' enfermedad gran', a menudo con muy
mal pronstico.
La Hsi opat ol ogfa de la \1 PC est relacionada con la a lte-
raci n d el equ ilib ri o osmo lnr fisio1()gico del ce re b ro. Las
clulas de la oli gotl c ndroglia so n ms sensible a l est rs
o s m t ico re lacionado co n la MPC. s ie ndo pa ralelos los
ca mbios q ue se pro d ucen e n la d is tri buc in de es ta micl i-
nlixi s nl te rrit orio de las c lulas de la o ligodend roglia de n-
tro de la zo na ce n t ra l de la protuberancia, t larno. globo
p lido, puuuncn, cuerpo gcni culado la te ra l y ot ras loca li -
za c iones cxtru ponrinas. La descripcin completa del meca-
ni smo d e la mi el irr l isi s es t por defin i r, pe r o par ece
se r una forma difere nt e de o t ro s procesos desrn iel iniznn-
tes, como el de la e n los que predomina la respuest a
inflnmatori..l. La .\1 PC se ca ra cteri za por la divi s i n intra -
mi cl fnica . vacuoliza ci n y rotura de las va inas de rn icl inu.
presumi ble me nt e como consecuencia de los efectos os-
mti cos. S in e mbargo . las neu rona s y los axones estn
cons erva dos. Obsrvese q ue no se produce u na reaccin
infl amat oria asoci ada co n la des rn iel inizaci n osm tica, In
que d istingue a est e proce so de la Ei\'1. que se cnractcri zn
por un a inflarnacin pcri va scu lar muy impo rta nt e. ' 0 1'_
mulmentc. la Rl\t mucstru u na se al a non n..ilnu- ntc a lta en
las im genes potcuc iadas e n T I , q ue c o r res po nd e a la s
regiones de dcsmielinizaci n d e la zo na ce nt ra l pun t ina
(Fig. 7. 16) . Adems. se han descrit o ot ras zonas de locali-
za c ion extrapomina en esta e nfe rmedad, como la susta n-
c ia blan ca del cerebe lo. el t la mo, el globo plido. el pu-
tamen y el c uerpo ge niculad o lat eral . lo que ha dado paso
a la utili za ci n del t rmi no micl in l isi s cxt raporui na.
El sindrom e ele ell ce(I, /oIJtlll' reversible posterior
( ERPl es u na afecci n que Sl' cara cteriza por la presencia
de ca mbios de se al en el interi or d el pa rnquima cerebra l
que a fecta n pri ncipalrn cntc a la d istribuci n vascular pos-
tc ri or; Esta a fecci n tambi n se ha co noci do co mo sindro-
lile de leucoencetalopana posterior reversible. Los pa c ientes
a cuden con cefalea , convu ls io nes. ca mbios vis uales y a lie-
ruc i n del nivel de co nc ie ncia. most rndosc e n la RM
re as sim tricas de ede ma vasog nico co rt ica l y su bcoru-
ca l bilat eral cn los l bul os pa ri ctoocc ipital cs (Fig. 7. 17). La
principal reorta sobre la etiologa de esta afec ci n es el fra-
caso e n el t ie mpo de las ca pa ci da des autorrcguladora s de
los vasos ce re brales , lo que prOH)C:" hipcrpcrfuvi n, ro tura
lit.' la burr-era hemar oen ccfl icu y e l consecuente edema
\'a sogn k o, I1l'l"os in ca mbios isqumicos agu dos. La a u to-
lTeguhtci 6n ma n tiene UI1 flujo sa ngl lnl'o C(H1s ta n te haci a
el cl' rl,hro,:' pesar dl' las a !tlI-.,ciones de la prl'si61l art eri al
s is t mica. que Sl' pUL'dl" SUPl' I-.II en un punto d e _ro tu r..l
e n el <.J UL' el a limento d e la p rcsi n a n t' riul s is l mica se
t ransmile ha ci a el ccreh ro , Pl-o\ocando la hipe rpe r fus in
EStl' a u me nlo dl' la presi6n dt' perfus in l' S sufi-
cienll' para su pc l-a r la harrl'ra he l11ut oencef:li ca. permi-
tiendo la cxtra \'asaci6n de lq ui do. la apar ici6n de IlKlcro
mol cul:.l s L' incl uso de hcmat es c n el par nqui ma
cerl,b ra l. La a fl'ctad ()!l pl'l"!'crl'Jl le de ! ()S 16h\ llos pa d et :ll y
occi pit a l parece esla r I'l'!.ll.'ioll:. lda con la inel\'''lci n Si111-
198 Neurorradiologia
lGURA 7,16. ,\t ie li mllis is pon-
ttna ce n t ral Pac ie nte
alcohlico de 52 a ri os ingresado
con u na concentracin s rica de
sodio de 110 m Eq/ml. Despu s
de una r pida norma lizaci n de
es te parmet ro . el pa ci ente e ntr
en co ma. Las imgen es po tencia-
da s e n T2 ( A) d e mues tra n u na
hipcri ntensidad bien def inida e n
la porcin anterior de la pmt ube-
ra ncia (/lechas ). t\ menudo, los
tractos corucoespinales cent ra-
les se mantienen conservados .
lo que da lu gar a es te as pec -
to caracte r stico de dos re as
redondeadas de tra ctos pontinos
ce ntrales co nservados. bs rve-
se que la debe distinguirse
de la dcsrniclini zacin isq u mi-
ca, ya q ue ambos procesos pue-
den cu rsa r con una hiperi ntensl-
d ad e n T2 e n la pt-otu be rnncl a .
nyC. Var n de 72 a os CO II vascu-
lopa tfa previa por hipert ensin y
di a bet es de la rga evol uc i n que
prese nt a ba s ndrome conf us o-
nal. sin alteraciones osmticas ni
elec t rol icas. Las i m genes po-
te nciadas e n T2 muest ra n una
hipcrirucnsida d di fusa parchea-
da en T2 de la porci n untcrfor
d e la protuberanci a (/lt'{' ha s) .
Dados los a ntec ed entes cl n icos,
este hallazgo es compat ible con
ca mb ios isqumi cos de peque-
os vasos e n la protuberancia y
no una MPC. Estndfst rcamcnte.
la hi pc ri ntensidad de la protu-
berancia est relacionuda co n
mayor frec uencia co n la dcsmic-
Hni za c i n isq u micu q ue con
la J\ l PC, scncillu mcn tc de bido
a 1<.1 Frccuc nc in re la tiva de la
patologa isqnmca. Sin embar-
go. la historia c1 fnka permi te
d isti ngui r' entre ambos pnKCSOS.
p rica rcknlvarncnte escasa con la cuenta la circ ula-
cin post eri or,
Un co nj u nto muy diverso de situaciones provoca este
cuad ro cl nico ;.-' radiolgico ca r acterst ico, como el u-a-
tamie nto co n c ic losportna A o tacrolimus ( FKS06). la
insu fici encia renal a guda o uremi a . el sndrome urmi co
hcmoltuco. la ecla mps ia, la prpura tromb t ica trombo-
cuop nlca y el t ra ta rnicnto co n una a mplia vari edad de
fr macos q uiml o tc rpi cos . como el irucrfcrn. Todo d io
sugiere una va etiolgica fina l co mn rel aci o na da con la
lesi n endotcl ta l. (.' 0 11 la c lcvnciu de la pres i n a rter ia l
o con una combinacin de a mbas. Las afecciones c1fnicas
asociadas co nt r ib uye n, p resu mi blement e , a este efecto
fisiolgico mediante los efectos cito t xicos que p rovoca n
e n el endotelio vascular (e ndotoxi nas) , ca usando el
aumento de la perm ea bilidad capilar que permite que este
proceso se produ zca con presiones arteriales casi norma-
les o induci endo o exacerbando la hipert ensi n . Es Ire-
Cliente e ncont rar la asoci aci n de hipert e ns i n y ERP,
pe ro pu ede ser r elat ivamente leve y no esta presen te en
tod os los casos, es pecialme nte en presenc ia de tin a inmu-
n o su p rcs i n . Obs rvese que esta a feccin no siempre es
Enfermedades de la sustancia blanca y neurodegenerativas 199
FIGURA 7.17. Sndrumc de e nc efalo patfa revers ible posterior (E RIJ). Un pncicut c ll<l Spla lll ad o de
43 a fu, de edad que haba in iciado tra tamiento co n ciclosporiuu acudi con a lll'I";'ll' ioll l'S visuales ...
st ndromc cou fusio nal. En imagen ....S po tenciada s ...n T2 axi a l (A) .... (,(1I'OlIa l (11) Sl' muestran zonas
parcheadas de al teraci n de la seal co n base cortical en los lb ulos pnrictooc c-ipital cs (/]tdws) . de
distribuci n vascular posterior; Estos halla zgos son se-cundarios a la disfuncin de la permea bil idad
vascular; por toxicidad eudot clia l .... d .. -vacin de la presi n arterial . Tan to lo... sntomas dnkos corno
alteraciones en el est udi o de imagen Sl' resolvieron al red ucirlas dosis (J.... ciclosporinn.
reversi ble que. e n ocas io nes, desemboca e n In fa rt os
lwtu orrdgi cos.
La e,,{erm('e/lu/ de ,\larchill{lll'll-lJi': Ilam i t.S una forma
inf'rccu...11 1e de d csmi cfi niznci n que aparece con mayor
fn...-cucnc!a t.' 11 alcoh licos . Es ta s ituacin fue descrita por
primera vez e11 he h...xlo rcs de vi no t into ita lianos , pe ro
desd e e nto nces s v ha descri to en o tros tipos de co ns umi-
dores de alcohol.v tambi n en pe rson as no a lcohl ica s. La
enferme.. da d se cnrnctc rlvn pOI' la des micli niza ci n de las
fibras cen rrulcs (zona mv-d ia l) d e l CUC'l10 ca llos o, a u nque
pueden es ta r acctudo-, otros tractos de la s us ta nci a hlnu-
ca, co mo las co mis u ras a n t.... r io r y post e rior, el ce-nt ro
sernioval y los pednculos ce re bc losos medios, Pa rece s...' r
que es ta e nfermedad refl eja u na for ma oc dc s micliniza-
ci n os mtica, similar a la de scrita ant eriormente en la
rni clinli s s e-vuupon t ina. El inici o suv-le ser insidioso, y el
sn toma rns frcc ue ntc es una demenc ia incspccffi ca.
La encei u opatia de y el sindrome de Korsa-
kolTso n trast ornos metabli cos provocad os por la defi-
denci a de t iamina (vita mina B
I
) Cl)nl() conse cuencia dc
una c!'ol casa ingc sti {) n oral t.' 1l a lcu hlicos cr nicos graves
(es la as odacin m<lS fre cuent e ), procesos ma lignos hcma-
wl gkos o V(JmilOS re current es ....1) pacient .... s .... mba ra za -
das. De hec ho, es ta arl'cci n pu....de pn: sL'nt arsc en muchas
s itua ci o nes pa tulgic as lli f...rentcs no relaciona das co n el
a lcoho l. pero con el de nominador com n de la malnuu-i-
c i n. En ge ne ra l. ex ist e una hu ...-nu repuesta cl tnicn a la
administraci n de t lamiu u. Cls ica rncr ue. fu cucclalopa ttc
de \ \' c rnicke se caractcri zn por la tr a da c l nicn de inicio
ag udo de alt era c ion es de l movimiento ocular, a taxi a y sn-
drome confus io na l. Korsakolf. UI1 ps iq uia t ra I1 I S0. dc scrt -
bi es te trastorno de la memori a e u c l al cohol isuro d e
larga evo luc i n. Por ta n to , si e nc o nt ra mos ul re-ra ctoncs
pers iste ntes del a prend izaje y la mc uro t-iuen paci entes co n
cnccfulupat a de We t-n ic kc . e l ...-omp lcjo s in torn uco s...
dcuornina s fndromc de Werni c kc-Korsa ko tf.
En la fase aguda dv cs ta enfermedad. la RI\l pucd... mos-
tra r hipcri nt c ns idad e n T2 o realce con conu-as tc de los
cuerpos ru umihu-es. los ga nglios basal es. el ({,la mo ." el tron-
co del enc fa lo. con a fec tac in pv-riacucducta l. Po r vl co n-
uuro. en la fase crnica se obse rva a trofia de los cu...-rpos
rnumila rc s. del regment o del mcscnccfalo dilataci n del
tercer ventr culo, Except o por la a fec tac in de los c uerp os
rnamilarvs, es tos ha llnzgos S(>1l muv s imi lares a lo-,obser va-
dos en la e nfer me dad de Lc igb. por lo qu t. la d isregllla ci{)Il
c nzimt ica de la cnfL' rllledad de Lci gh est relaci onada dl'
a lguml ma ncra ,:on t.'Imet aholisTllo de la tiamil1a,
LeucOell Ct{llliti."" p u,. nulillci" , La ra d iaci < n pUL'de
ca llsar a ltcracion...s d e la sust ancia bla nca como co ns e-
cue ncia dL' una \'ascu lopat a ind uci da por la ra di ;lci c'm. La
200 Neurorradiologia
lcu coc nccfa liti s po r ra diaci n se prod uce no r-malmcrue
despu s de una dosis acumu lada mayor de -t0 Gv adminis-
tra da sobre el cere bro y se presenta e111 re 6 y 9 meses des-
pus del tr a tamiento . Los signos consi sten en altera ci n de
la se al e hiperi rucns idad e n T2, a fec ta ndo normal ment e a
las zonas confl ue ntes de la susta nci a blanca . qu e SL' exticn-
den has ta incluir las Fi bras U sub.-ort ica les en el territ orio
de di stri bu ci n del cere bro ir-rad iado (Fig. 7. 18). Ohs rvc-
Sl' que cst u d istribucin re presenta el efe cto indirecto de la
radiac i n t. ' 11 el ce re bro y que es consec uenc ia de la arte -
r-its ( hi pe rt rofia c nd o rcu l. h ia li n iza ci n de la media
y nbros is ) que afecta a las pequeas a rt e ri as y arteriolas .
FIGURA 7. 18. Lc uc ocuc cf'alopa tfu p OI" rad tact u . RM de u na
muje r dl' 2 uflll'" IIII afu) de... pu... de rccibirradi ,.. -i n holocrancal
por mct st u... i... ccrvbrale... de' can.. -inoma de ma ma . qu e' J1HlI....1l..1
sec uel as nc urolgicns di ferid as de la ra dioterapia . En la i mage n
corona l co n recuperaci n dcln inversi n at enuada por lquido se
observa n hipcriru en... idadcs confl ue ntes e n la sus tn nciu bl a nca
pcrivcr riculnr <Iltd/(/.' ). E... la imagen "'l' as oc ia co n nn-ofiu de la
s us tn nc iu hlaucu cerebra l profu nd a 1.: IJlI vc n u-ic ul o mcgnl in e.r
vacuo co ncomi tan te . (.'I JIll O "'l' O!b l'IY ;I en este ca ...o , Aunque e te
procc ...o puede lbr 11Igr a dl.n lJgr\(!IJdl' dl'Il' lionJcl)gnit hu. l la
pad l. lIll' "'l' Illallll'na !OI ;.l!Ill CIl IL' a... illlo llllil:a y Sl' d lc"l po"'lcrior-
Illc llll' para l. 'olllrc Jll \ol tlli\ u.
Necrus i s Jor l"Culiad';" y afle"/is Jor ra diad '; " .
Ad ifl'rell cia de la rt.'! at ha bl..' nign idad dI..' la Il..'ucoencdalit is
por n \d iaci (lll. la Ill..' crosis por radiaL' in la a rt eri t is po r
ra di <l c i n so n co mplicaci o ncs gnl\'es rel acionadas con la
rad iaci <'HI dd S NC. ,' mhos t. ' l"L- ltos de la radiaci 6n eSl n
l' s l rt. ' c ha IllCI1I L rt.\al'i o na dos con la d a SOIl
1ll t.' !1os fn.'culll tlSlkhido a l flacci o na miL' nto dl' 1aS
dosis de rad iaci n que incidt. n en t'I S NC. La nl'lTosis por
rad iacin puede a pa ren ' !' de sdt.' n lrias Sl'manas hast a ;:ui os
dt.spu s de la rad iac i<'J n. a un que es m s frecuente de 6 a
2-t me ses despu 's dL' la ra d iacifn. La nt. crosi s po r radia
ci6n se ol1 sl. '",:a ra ra lllen te a n ll's de los 6 me sl' S des pus
del tra ta mien to . ..\ I1l L'n OS qu e se ut ili CL' un Gm llllla K." ife
( Fig. 7. 19 ), Obsrves e que es te bi s tur ga mma ut iliza u n
procedi miento de ablacin d iseado pa ra dest ruir el tejido
dia na y. por ta nto. puede ca us a r m.. i s f cilment e una
necrosi s po r ra diacin rn an ifies t , a l co rnrario de lo que
suc ede con la radioterapia. que 'no tien e un carcter a blu-
t lvo. La necros is por ra d iaci"'puede ser progresi va y mor-
tal . l lnbualmcmc. se presenta co mo una les in con cfcc -
lo de ma sa y realce c n a ni llo o co mo focos mltiples de
rea lce qUL' s imula n unu neo pla sia n.. -cu rrcntc. La ra diaci n
ta mbin puede induc ir telung jcc ta s ins dent ro del ca mpo
irra d iado . que pueden 1L' nl.' 1" u n aspec- to similar a l de las
malformaciones vascula res ocul tas.
La necros is po r ra d iaci n SI.: loca liza pri nci pa lmen te e n
el lecho tumo ral ir rad iado o advaccut c a C: I. pero a vece s
es t en u na zona d is ta n tc. Se ha propues to que 1.: 1pa rn -
qu ima cere bra l parcial me nte lesionado qu e se e ncue ntra
dentro del lecho tumora l y en los terri torios adyacentes es
m s sens ible a la lesi n por rad iac i n. lo qu e ex pl icarla la
d is u-ibu cin d e la necros is po r ra d iaci on. Des pu s de
la re secc in de una neopl usi a cere bral la consecue nte
ra diotera pia. pued e ser IllUYd ifcil di st inguir entre la rccu-
rrcnc ia del tumor y la necrosi s a sociada co n la radi ac in.
porque a mba s sit uac iones co nti nan crec iendo y prcscn -
tan u na s cu ruc tcrfs ticu s cl sicus de las neoplasi as e11 los
es tud ios de image n. es deci r, crec imiento de la lesin. real-
ce irregul a r en a nillo, ed ema y efect o de masa (Fig. 7.20) ,
Si en los es tudi os se r iados la les in dent ro del lecho tu mo-
ra l tratado se esta biliza y regresa. se trata . evidentemente.
de una necros is por rad ia ci n. pero cua nd o progresa es
d ifcil d is tingu id a de u n t1l11101: Pa ra d isri ugu ir c ut re la
recurrenci a del tUI11 0!' yo la necro s is po r radi ac i n es I11UY
t il la PET y la es pec tro scopia con RM (MRS). Cumu lo se
ut iliza el esc ne r PET se co mbina un is to po ra d iactivo de
vida co rt a (p. ej .. ISF- nuorodesoxiglucos a) que se dcsi nt e-
gra medi a nte 1:.1emi sin de UIl posi trn. con glucosa, un a
molcula mcta blicnmcnt e ac tiva. Este tra zad or s tmula el
meta bo lismo de la glucosa, y es cnptado v ret enido por los
tej idos que ti ene n una cc rivi dad met abli ca Illa)'or de lo
no rma l, como s uce de co n la rccurrc uc a t umo ral . Est e
proceso contra sta con la necros is pOI' radiaci n. qUl' 110 es
mctnblica mcntc activa ( Fig. 7.2 1).
La MRS prot nica (hid rge no ) permi te obtener perfiles
metablicos de lns lesion es cerebrales uuuomlcs v no turno-
tales. Es ta informacin bioqum ica per-mite d ist ingu ir las
re as dL' rl' cIIITl' JH: ia 11I lllOr\llk, la s rt.'a s dt' Ill' crosi s por
radiacil Jl. L()s Il1L ta hellitos l'L I'L hra1<.-s imp0l1a nles son
colina (Cho ), creat ina (Cr ) (NAA) (que se
eTlCllt. ntra n l'Jl cOllcL' ntral'iolll's dI..' 3.2. 2.0 ppm, n's-
pecti\'ameTl te). La colina re llt. 'ja la prolil\.'I' .I<..in
cel ula r y, a mcnud o, L's l d L' \'ada dentro dd tUlllOI: Por su
pa rte. h\ crea l ina es un mt.'laholi lo cel llla r norma l <.I Ut.' , a
111L' !11Ido, se mant icne cs tuble cn \'a li as j"}( H' lo
que SL' utiliza con fn' ctlcllCia como pa ra cal-
ctl la r las rL'laciol1l's (k NAA (Cho/Cr y NAA/Cr) al
in trodu ci r lIna cOln'cc i<'lIl SL'glltl la \a riaci n indi vidual. y
permit e co mpara r los result ados ohtL'nidos en di s t intos
sujetos . La NAAes un ma rcador neu rona l y relll.'ja la lk'nsi-
dad neu ronal. La pi' rd ida de la selial NAA es co mpatible
con la prdi da o lesin dl' las neuronas, como pUl.'de sUl'L't.fer
en un a amplia varie dad lil' l'nfenllldad es. incl uida la
sis po r l-adiacin e inclu so la El\'t.
Enfermedades de la sustancia bl anca y neurodegenerati vas 201
FIGURA 7. 19. Necrosis por radia ci n aguda. r\ " Imagen axi a l
po tvn ci udn co n d en s idad protni ca ohn-uida un tes de l trata -
mi en to en un a mujer de 37 ,lIl0S que te nia un a mal formacin
art criovcnosa tcmporoparietal profunda (lltc/U/ s.). B .\' C.
de meses de spus del tra tnrni cnto co n rudiocirugfn con bis tu -
r gumrnn . la paciente present una lesin co n real ce de co n-
n-ast e e importa nte edema va so g n ico compatible co n ti na
nccro... i-, POI " radiaci n. Ob s rvese que. s in la histori a cl nica .
es ta imagen es indlst lnguihlc de un proceso nco pl s ico (J infcc-
cir ,o. O. La espcc u'oscopi a ('011 d e la lesi n muc suu una
irnportun tc el evacin (!l.') l' clIllc ni d'J delactatos vI ipidos (0,9 a
1,3 p pru } "' 0 11 d lsrninuciu de l o d o s los dem s mct nboli tos
mayores Icolina. vtva tiuu y N-ac""il;\spart ;lo) .
202 Neurorradologa
Los vasos gra nd es que quedan inclu idos dentro de l
ca mpo de radiacin pueden s ufrir un a hipertrofia cndote-
lia l ind uci da por la ra d iaci n, una hiuli nizacin de la capa
media y fibross. El result ad o ne to es la es te nos is vasc ula r
progresiva. qu e puede llega r a tener un ca rcter o bl iteran-
te. Estu alt eraci n afecta a menudo a las po rciones caver-
llosa y suprac linoi dea de las art erias ca rt idas de los nio-,
que han reci bido irrad tuci de la reg l n parascl a r pa ra e!
tratamiento de tumores, po r ejemplo, crancofaringiomus o
gliomas pti cos e hipomla micos. La obliteracin cas i com-
ple ta de la s a rt erias ca r t idas su prac linoidcns da lugar a
ca mb ios isqu rnicos cc rcbralcs v en el cs u-indo. En oc asi o-
nes, pu ed e haber una proliferaci n compensadora de las
colate rales lcnti cu locsn-iadns. Cua ndo se rea liza la a nglo -
gra fa, es tos vasos colate ra les se pre sentan O Hl un as pec to
sombreado qu e e n Ja p n se ha den ominado A-l oyall lOya ,
que signi flcn boca nada de humo . I.a e nfermeda d de
Movamova cls icarncnre se refi ere a un a urt criopat a obli-
FIGURA 7,20. Nc c rosts por radiaci n. Varn de -1 7 un os que uru-
di meses (Al y g me..... c.. s (8) despus del u re.....ccct n l ' irmdiacin
d e 1111 gfio ma Irou to parietn l derecho a lto. La irnu gc u coronal
pot en ciada en Tf co u gadoli nio mue..... tra enfermedad e..... tablc (A) y
progresin ( U) e n for-ma de mu..... a con I'laJ' I,.1l an illo en vl lecho
q uir rgfco (lec//(/ s ). A pesa r de es te aspect o :-'0:-. 111..'1.'110... 0 de pro -
pres i n. no se demost r la ca pta ci n del ra Lii oi:-.lo po 1,.' 11 1<1 PET
con III F-2-Il11 oro- 2-d- desoxighlcllsa. C. La e..... pectroscopia con R.\I
(ERl\.l) de 1<1 Iexi n muexuu unu im port ante e leva ci n dcl contc-
nido d... lact ato y lpidos (0,9 a 1.3 ppmL con divminucin de
II IS dem s mc tuboll tos importaurcs (colina. CI'l ' al i l l a y
partato ). Tan to la PET corno la ER.\1 confirlll a ll l] d iagl u'lst ico ele
necro... ls por ra diacin. La Ri\'1scri adu c.."aLla .' nu-sc s demostr que
la lesi n se reduca lcrn amcnt e, y se resolvi cu r-l conrrol cvol ut i-
\'0 realizado a 24 me ses.
rora nte suprac linoidca idiopti ca l)lK' aparece pri ncipal-
rncnrc cn los ni os ( Fig. 7JQ.
Cu ando se ad mini - uu quhu lun-rupa con mc tu trcxaro
( Imrnt ecnl o s is t mica) j u n io co n la radiuc iu del SNC,
es tos tratami entos tie ne n UIl efec to PI"O\' OG lIl
importan les a lt eraci o ne s de la susumc ia blanca. Se ha
hipo tc ti zado q ue la rad iaci n con dosi s baj a s a lte ra
la barrera hcrntuocnccfli cu. permi t iendo un a mayor pe-
neuuciu dcl mct otrcxat o ha sta a lcanza r nive les ncu rot -
xtcos. Este erecto es ms fre cu en te en nios u-arad os por
lcuccrnia . v se han descrito dos si tuaciones es pecficas . La
primera es la nticroangiopatia mincralizunte, que se obscr-
va ha s ta e n un te rci o de estos nios. En cs tu e nt idad se
producen ca mbi os destructivos d ifusos en el cerebro. que
se ca racte r iza n por calcificac io nes s imt r icas en la uni n
cort icomcd ulur y en los ga ng lios de la ba se. Tambi n exis-
te una alteraci n di fus a de la seal a travs de la sus tancia
blanca . Una complicacin ms grave. p l ' ro meno s Frccucu-
Enfermedades de la sustanci a blanca y neurodegenerativas 203
FIGURA 7.21 , Nccrnss por radiacin fr e n te l rccurrunci a tumoral. Te rea lzada con co nuuste
y PET (1Il F-2 lluoro-2d-th.'soxiglucosa), A, La Te muestra un a lona lineal co n rea lce JI,' nueva apa-
ricin CUI,'! lecho tu moral 10 meses despus de la cirugfu 1,'011 irradi aci n focal por un glioma de
alto grndo (j1t'clws ). B. La PET no mues tra una ac t ivida d sl gniflcarlva en es ta ;'in'a. lo q ue ind ica
q ue' el realce corres ponde a 1I 1W nec rosis por rad i aci n , e, Te de otl 'o paci en te obte nida h meses
despus de la clr ugju. en la quela irradiaci n focal por un glioma de' alto gra do nn ws u-a un foco de
rea lce en a nillo (/It'c/U/ s) , D. La PET muest ra un aumento de actividad metablica (,. '11 cs tn rea. que
indica re..'CUITI.' IH.' ia tumoral. E, Evtv hall a ,rgo se co nfirma en la cspccu'osvopia con R;\1 de un nico
voxcl reali zad" en la zOl1a li d realce. 411 Cdemues tra la elevaci n del pico de coii ua (pico ms alto )
co n disminu cin de la s conceturacloncs dv crca t ina v de Ncacctila spartuto (p icos I..o n l i guos. I'I..' S-
pectivamcn tc. vendo de izquierda a derecha).
11l:l!1JO: 5'16
e!:Juelsns el ap UQ!Jllz!lonJel\
eun6u!N
Illl :lnpan:le!Jad s!J6
epuersnsAaseq el apso!16u1l 9
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1>
Olle-lewJON UIlJ\eUIl3 ap pepawJaju3
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IIlWJON 1l!l0Jls!poonalouaJPV
l oS :1!UaA"! eunoj 1l:l!ll;1wOJOelaW
z-t :!!lUejU! eWJ 0:l lewJoN e!jOJ1S!pO:lnal
(solJf!) O!J!U! ap peP3 ezeqe el ap OlJetuel pepaw J8Ju3
Sal UeZ! U!!8!WSap sa pe pa urre juq Z' L '0'18'1.141
onb S\:U1 s o r sou m.uu oouo S'-) II:P PUO.")Ol !lll
CLUS!LU UI U3 SOPU.\. I.JStl O.J UY1S.J S;),WI
lUlCllI SOd.l .11l.J s Ol ' ;l)P !t1.1 "J\\ " 1' 1!11I) O1P) .JIl S
onb 0 1 ., p OP 1!J1UO.1 IV -pnonponouuod e pUl!l SIl S e l .11"
U9 PCJ.),, ' J l! el so o il Z1!1I1! l l u n UIIlI\ :)lll
e l;)p S;).IO!.1;)1So d SI! lI l ll ll l0 :l .coopj ubui o q fll<l l" ' o!'!J
F) C!.JCl )S.I.1PU.Jl X.J 1I,,1p.Jl\d s.1u o !s" 1su-j
rszz fi !..j) 1'!:l!1.H).)qns 1DIIUlq Uplll!l SnS UIU.1 Ol UO.J Jse ' 01U
-u ll}l I.J .\ "SI!l) e l " P s 0 !l ffll1!iJ' SOl (1 ;) s.J lu.)0J sua
S"llO! S.1111tUl ll .1I\ Jl101;lS s OJ !.I}J;}d S;l U! ' OP Il U;l UI I!
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s!l0 <' Il!1.Jl ll 1"1' OJ.).l.PP u n .11' el U.II .1S onb
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lUJO u \J! IS)ii'li! mm e e!.l1!p lI ll .);)S [ 1
9
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;l p C!.) U;1!J!J " P UUIl .ro d 0PU.10.\0.IU O.:'l !l y q \! l.1lU ou.un
-SC.ll) .1p c u rx t cqcj couo ul )P le .lP.l! l U!S S;) o ;)!'n YI
-OIUd 0 1S!l l 0 !p I11s.1 ns .11' S;}.IOU.Jl ll SOIJ!lI U01 ' 01lll,)1I1
- lu n q q l!'1 ) e !.) l H!J U! upunas o e.roun.r d l!I U;) 1!IS" !.I! lI\! llI
.1S .111l;)1I1(l!IlUOll -onb SClUJ"l1I.1 SI! 1 .1p
U)J.1j" P un S,1 -epn eqn s .uuuzuo.roau c Jl u d o l,"l !UIOI\!P .)ll ;)
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1!11!.) !l dx:J lH) !SlI)l X01 UlS3 'Iml s !" ,\ U,\!1
- !lm t! s e !" SI!I ;'Ip o .\ .JI.J.I :Jp SO;}P I) U UOS onb ' 1e. 1;) 11!1,\ IU!p.1lU
s o mn.) !Il.Jl SOl \?!.lCl( ZO:J;).I " 9!SU;)I X;) u un u .Iuiln
l!P U9 !J 1!p ;'lJ u cjrod 1I9! :J;11I!p.1.ld U1 '( l l ' L ' ;l!.:j)
OSOll tD Od .I.1I1J I:JP O! lI.J ld s;l U!.) t!LJ 1I9! Sll.1 1X<1 UO.")
- p ;)d \! .) lI\ ! lq U!:>lI1!l SnS n i )P u\J! :J\!l.)"j P. e l uoo
\!l lI.1<'; ;).IU ;.1S 1\ ' SUA!1!p n u ,( s :>lu n s !,\ s up sUI .Iod .1I\muodll1!
.\ 1\\11 lwn ;l U;l !1 l\m .1.l.m.ldns 1!!.I0.I1S!p0:J1l.11 tq
u l .11' U9pm U;.1 LUa !d n i ;11' S" UO!:J1?.I.")l ln o !1HI;1.l.Ic .ldns
UUIl Ol ll O.) ' ll!U;).lI U.ld lls 1?II1PI1VI'll e l u o .) SOPCll
o r m l.1.1 S1? lU0 1U,IS 0 p n u ;l l ll u 11;l 1l;l!1 S)IU:l P l?U sol s;'I ' 1!;)!P U!
.1.1<'l l llO ll ns Ol UO,) "PUP.1 "p 0 1 sOI '\ S SOl ;U1l101 UJ.lCA
O!:J!U! .1p u.)!sYI.) p UP.J U' l SOl..l!U SOl u ,) 0 19s BIU"S;)J d.1s .1l1b
SOl ;.1 1' S\!lU!'ZlI" ;)p U!:l U;)!.)!J.Jp) OX)S fl! 1! P\! :R!1
U,,!S;).)).I U9 p .).1j U mm S" l lJI M.LUJ.IlI Il.\ tq
s o :J!Jp .1d s ,; m ! .l.1S U,' 1.1Il S U;);1?11I ! ;)1' o! pms .J I.'P SOPU1
-l l1s " .I SOl s ,) Il!.) !1lo.)<.) ns n se.lq !J sU I 01 1' LH) !.)1!,\.I;)SU0:1 1I0 .1
u p u u 1sns u l ti.' SUUOZ .11' u.\ !s.J.lfio.ld ID
119pnp;'l.le 1! ll!.l l s"mll;'lS 1"1"'M n i U3 ' OP !lI ! n s ;l pS;l p
SOlJ l! S SOl .' p O.II U" (1 U ;.1 S0 IHl.;>pn p 0 .l d ' p n p.1l U
.l ,"l.lU;) t?1 " 1' .11111!1SUO.1 Ullll .1.:mpo.ld ;}S ' S? Il US;)O
' l'! l U,"l l ll o .l() p .11;)P K\!I(').ll!l ll 1!1,"l p S" UOP 1!J .1l I1! UO.1 ' p 1!p ;'l.1p
SOlJ\! l SOl \! U1S.J!.I!llnLU :lS ,\
e l S" l!l UUJ lI ! l! l1l.10 J vt ' V 1!SI! 11!Jl ll s l p e l! lH!"1: 1I.
1
1! ., p
1!1 .1p Upll.'1I1;).' SllO.) e l S;'I .\ e ,\ !s.JXU e .) !U1VS011l1!
11 9!S!llI SlI1!.1I .'1)1 P I! p.1111.1.1.1U.1 u u n S'3 s u !j0.I1S!P().) Il."11sel ;.1 P
.1111 .111.J.1.IJ \! I S" IJ. }!J!JllllJ.' :J1J/ iJlll U1
S1? 1!S\?1.1 S.11lO!.1.).)j l! SI!1.:'I p SUUll a U tI.1
SOlll .1.m.Il U.1.1 SOll :\ " 11I1! IS1!<.) uos s " l u ez! lI !I;)! LU
-S! P S:l pep.1uu .J.lU."l SI!' 1 O}.J.I') lIO') ().:'I!1S9ufi1!!p ull .l.1.1.1IqeIS.1
;) l !U1.I., d o .1! H!l ll !'ZU" ,\ ();) !ll q n b o !l l l,"l OUI
ti ':) SU!.I0. I)S!P s e l " p I' ! PU;1.1.1.1 1P 1.1 l1.1 S"I\! I
- lI;1l111!P Ull j so roodsu 1I0 S CJ uclq Up lI1! ISIlS e l .1p
'-' )1 lH) .Il ' !U l" .\ 0l ;1!lI! " P P CP;) lq "1!.) !l v q m .1u 1 p n p ,1t11 .I;1.1 t1."1
eun .1p 1.1 .l!.I.Jfi n s u "1!1S! I1!!.J. 1ds) .I.) IIIP U 101 C;.1S
onh .l l! UO!.)!PW).1 .Jp .1n d u o uuu ap ()!(111 Is .1 1" P ,,;111 0 !.)l!.1;)11l!
'it! 1 " (1 l! u !J 1!1 oub.rod S.1P l! p.11l1.1. 1.1 \ 1.1 Sl!1S;)
.' p l.-;l U.J oruu u od uu .\ ll l U l,"ld ed un ;)U.1!1 0 'R0 1
(.' !P1t1 m' ('l' L u l<' lU..u S,"l IU!.Jlt.1.1<1.1 !p ""!:JP Sp .1PI!.It! :1 SP.
lI 11 fi
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1I0 .1 o. rod ' J'" .1.I1U<1 s.1J 1!I!ll IP;'; .\ !HU u o s .111 h 'u:JlI1!ll) 1!!.) UU1sn s
l! l lI;1 S\!SI1.1!P S.1l1U!S.11 OUl O;) 1I1!1 U.1S.1.lU ;1S <';,"l pep ;t l U.I.1J ll .J
SI!)<';.l ' lI;)l1mt '! .l0d .rotour .\ 1'!111; 11l1 O.l Op ;1P p
un um uos.ud sO IJ!U SOl "\D !JP .1d s,"l CJ!l 1}llqz lI.1 UP U.J!J!.I;l P
\!!"P opuoipu ad op 'SOI! ll lq l! le.1 Sl llll!I S!P ;1(1 U9 !:Jl!II1lUID U UI
l! Op! lPP Cl1!l.J !l ll t! 1.1p e.\ !s .1.1fi(u l! lI V!.l .lll.1IS:lP rqrod
-.1J.)U.I\D .JS S.JlIOp .1.1.1 1? Sl! IS':1 -s.u pcd SOl e of.JSUOJ
.Ie p .( o ::J !1s9Uo. 1d un .murn o.mdo.t d n.n-d ,\ Il t ll s ., o o
I1S 'oiuauuuuiu .' U.1!1 1lI1 S;1llOj;1:J.,.IC su rsa ;11' I!JJ
-ownu u l O!-,1!1 !P,1.1.1l{ o O;)!1Yl l qZU;) o u
.I0 1SU.l l UI1 u 0 p !<.).l p (1!III .1C HI o p m so I1s 1l.1.1 .111.1l11l!lll "p;1nd
.1S o u u .J!q o IUlU.IOlH! 1Il) !J1HU.l0.l " P OS.DO.ld UIl ;l p o )01 fqo
S.J UlI !I ;)!lll l!j onh SOl 1I.' SOl1.IO)'m.1l u o s ' su!.I0 .I1S!p 0.) I1;1 1
OUIO,) ll.J :JOUO:J .1S oub S;1110!J
.).l j l? sel 'O! .I1!.11110 :J 1.1.I0d 1\!l ll .l OU l!U!I " !lll el " (1 11 9 !:1:J1l1l
-s,;)p UI 1Il! l U;1S.1.1U,1.1 .111 h t!.\ '<.;.111l1!Z!1I!1,' !l US;l (1 uos Olll"l UOLU
.JlS;) \!1s u q o l !.!.)s.,p ut!ll ;1n h so.1P'iVIOll! d s oso).)o. ld SOl
S3.lNVZINI131li'JS3a S3aVa31i'JlJ3:lN3
' UUIO,) .\ l!!f;'lld!ll l,"l ll ' S" l1O!SIIl.\
lIO.) ' u.\ !S:l.l tl o .ld B!.111.1l11.1p m m C1sUlI u .\ !I !u 'ifu:J IUOP,"l PP
UIl ,:)p S.1)1 tI1!J.11!A S1!1II0 IUJS .1.1U."1 1 u ;) p) n d sOIJ !lI
SOl S.J ' .111l.")ll l\!.) ! UJ! ,) . 11!.J! 1.10 .) " 9! :JUA.[;'ISll O.1 .\ U.)t!1?IQ \!!.)
lI1!ISnS 1!1 ;)P fl!IJ.1S n i .1p S:l ll 0!.JC.I.Jl U 1I0 ,) ' o lJCl utn l1\!.l j ,"l p
SI!SIl.l!P 1\ S;) l u.11l1l"o.) Slm n "!: lI H.I1S"lllll as n l ll :l s !s 0 !l fi
.\ S!SO.I:J.111 U;) .1IU;)IS!SIII).l ' \!.' Im lq l!pU1!1
-SIl S n i .1p I!SI1J!P .l1!ii ll l l! (1 o S;l ,)o.ld .11s': l ' ,1Il HJ2
- !l().I .);'IlI mUO.1 ."1;10 11 0 .1 .1S .1nh o S;1 0 1
m.::'l.l )o p tu I.J .\ U!d U.l;}IU!PU.1 UI.J.IlU.1 I1VPl!lq q Ulo.:'l I!I " P ';11
eJ6oo!peJJOJnaN MZ
FIGURA 7.22. Le ucodis lrofia s u prarrena l . R ~ de UIl ni o de
S a ilo s q ue ac udi con una nlteracl n progres iva de la ma rcha .
sntomas audit ivos y visual es e insuflcien cin suprarrenal. La ima-
gen ux..1po tenciada en T2 mu es tra una hipcri nt cnsidad de la sus-
tan el a blan ca pcriuu-iul y occipital quv se extiende haci a cl csplc-
nio del cu erpo cnl h,o. as como a b re gin de los cuerp os
gcnlculndos' nu-dial y la teral . que explica n los sntomas a udit ivos
y visua les d el pacient e, respecti vamente.
se definen por el ac r nimo \1ELAS (miclopa uu mocon-
dria l, cnccfulopa ua. aci dosi s lcti cn y e pisodios si milares
a i c i u s) y MERRF (e pi le psia mi ocl ni ca u so cl udu co n
fibras rojas rasgadas). Es tas alte raci ones heredita r ias del
metabol i smo mit ocondr al es t n ca usadas po r mutaci ones
pun tual es de l ,\ DN mitocondri al . o del ARN mitocc nd ral .
y re prese nt an trasr o nu, ncurodcgcncra t ivos que se ca rac-
terizan en la cl ni ca por ictus. ep isodios simila res al ictus .
nuseas . v mitos, cu ccfuloputa, co nvulsiones . tal la ba ja .
cefaleas . debil idad mu scu lar, int olera nci a al ejerci cio, pr-
dida ncu roscn sori nl de h, a udi cin y rni opar a.
Las enermedudes de Alexande r y ele Cmull'w l son las
ms infrecue nt es e nt rel as lcucodis t rofias. y pue den a pa-
recc r a las poca s se ma nas de vida. Los pacie ntes tie nen un
ce re bro a ume ntado de mmn o. con mac rocefalia en la
explorac in fsica, Normalmente. es tos paci en tes acuden
con co nvulsio nes.cspust icidad y re traso del desarrollo. En
la enfermedad de Alexnndc r las les iones de la s us ta ncia
blan ca empieza n en la sus ta nci a bla nca fronta l y progre-
san en direcci n pos ter ior ( Fig. 7.24) . La e nfermedad de
Canava n se de be a una deficic ucu de la enz ima as pa rto-
acilasa, que provoca la acu rnulu ci n de NAAen el ce re bro
y la co nsecuent e des tn lCci n de mielina , lo q ue da luga r a
un espectro pat ogn o m6 nico ell la RM co ns is tl' nt e e n un
pico de NAAgiga nte.
Enfermedades de la sustancia blanca y neurodegener8tivas 205
DINMICA DEL LQUIDO CEFALORRAQu DEO
En los pa ci e ntes con hi d r-occfnl ia aguda, el fluj o t rans-
cpendi rnari o del LCR puede simular un a enfe rmeda d de la
s us ta ncia blanca pc vcmr cuku- El LCR se produce prc-
dorn lna nr e mcruesen el pl exo coroi dco de los vcnu-c ul os
lat e ral es . te rcero y cuarto . El LCR fluvc desde los \ 'CIl -
tr cul os lat erales haci a el te rce r vent rcu lo a trn vs de los
ori ficio s de Monro. y despus siguiendo el acueduc to cere-
bral hacia el cua rt o ventr culo. El LeR abandona el s iste-
ma de los vc nutculos a tra vs de los or ificios la te ral
." med ial del cua r to ve ntr culo (los or ifici os de l.uschka y
Mage nd ie , re specti vament e ). desd e donde se des pl a za a
travs de las cis ternas de la base y so bre la superficie de los
hemisferi os ce re bra les . La pri ncipal da de absorci n se
cn cu cnu-n e n las vellos idades aracnoi dcas qUL' se invagi-
nan en los se nos dura les, principalmen te en el se llo sag ital
s upe r io r. Aunque la s vas pri ncipales de producci n y
absorcin del LCR SO Il las previ amente desc ritas, una ca n-
tidad sign ificuriva del lquido se puede prod uc ir v reabsor-
be r a tra vs del recubri mi e nt o c pendi mur o de los ven-
t rc ul os. Es te Fl uj o trunse pe ndi mari o del LCR se pued e
co nvert ir en un me dio im portante de rea bsorcin du rante
la obst rucci n de los vent rc ulos.
La hidrocefalia se debe a la obs tr ucc i n de la ci rcula-
ci n del LCR, y se cl as ifi ca e n dos tipos principales: no
comunicante y co munica nte. La hidrocefalia 110 cont uui-
cante es secunda ria a la obs truccin dL'1 siste ma vcut ricu-
la r (Fig. 7.25) , Por el cont ra rio, en la hidroce{alia C0I 11l1ll i-
cante la o bs trucci n se locnli za m s a ll del si stema
ventri cular, por ejemplo e n los es paci os subaracno idc os.
El LeR puede sa lir del sis te ma vent ricular; pero no se reab-
sorbe correcta mente en las vellos idad es aracnoi dcas . Tt'-
rica ment e. la hidrocefalia co munica nte cursa con todo el
sis te ma ventricular aumenta do de ta nt ali o , mi ent ra s que
e n la no comunica nte la d ilatnc i n se prod uce has ta el
pu nto de la obs truccin. El cua rt o venmculo es t dila tad o
con menor frecue nci a por la nurural cza rchui va mc nt c
ce rrada de la fosa posteri or y, pOI' tan to, s u rumao 110 es
un pa r metro Fi a ble en la diferenciaci n cutre hid roccful ia
comun icanrc y no comunicuutc. ~ \ hi droce fal i a comuni-
ca nte presen tara ha bi t ua lrn c nr c uun vcn u-iculouwgula
supra te ru ori a i. con un cua rto vcru t- c ulo de as pecto nor-
mal. Aun que la dil at aci n del cua rto vcnt rculo hucc sos-
pecha r una hidrocefalia comunica nte . no es un signo fin-
bl c. porque la o bs tr uccin de los o r ific ios ele salid del
cua rto ventr cu lo ( Lusc hk a y Magt' Il<.lic.: ) puede tener Ull
aspecto s imil,u;
Pa ra evalua r la presenc ia de la hidroccful iu. S t.' deb e
presta r una a tencin es pecfica al tercer ven trculo y a las
as ta s tempo rales de los ventrculos lat erales . El a bomba-
mient o convexo de las pa red es lnt cral cs v de los recesos
infe ri o res del te rce r ventrc ulo es ca rnctcrfs t ico de la
hid rocefa lia . uuuq uc , al igual que su cede co n el a umen to
de tamao del cua rt o vcn t rtc ulo, este ha llazgo raramen te
es t prese nte. Un indicador mucho ms sensible (k, hid ro-
cc falia cs el a umento <k ta mao de las asta s te mporal es .
En ocasiones, las as tas temporal es se ver::\1l alime ntad as de
tamao incluso a ntl..s dt' que sea ev ide nte el ali men to
dc Wmatiu del ventrculo la teral. El a homha mie nto ." L' sti -
206 Neurorradi ol ogi a
4 :2 I O
FIGURA 7,23. Enfermedad de Lcl gh. Enfermedad de Leigh (defecto de una euzimn mit ocondr i al l
en un paciente de 3 a o... que acude con hipotonfu progres iva y co nvul ... ione... . A, La ima gen poten-
ci ada en T2 mue... nu Ull a mplio espectro de le... iones e n la sus tnnci u gri s .\' blanca , que se descri be n
("11 la enfermeda d de Letgb. incluido... los g'lllglios de la base (globo pli do . put amen .\' cuudndo) .
trun co del enc falo ncsenc falo y susta ncia gr is pcriacucductal) y afectac in de la sus tanci a bl an -
ca subco rt ical (j It'c1ltl s), B. Afectacin de la sustancia gris pcriacucduc ta l Uled Uls), bast ante G lIUC-
tcrt sti ca de la e nfe rmedad (k, Lcigh o del sndrome de Wcruickc. Ambas afecciones se asocia n con
th..flcicncia de tiarni na . La primera e... t relaci o na da co n d eficiencias de c nzfmas mit ocondrinlcs
implicadas en el me tabolismo de la tiami ua. y la segunda I.:S de ca rcter nutrici onal . Una cmuctc-
r... tica divti utivn e s la afectacin de los cue rpos ma milu rcs en el snd rome de wcrnt ckc. 411(,' I.. s l
. Il ISI.. l1l1.. (,'11 la enfermedad de Lctgh . C. 1...<.1 espectroscopia co n RI\:I revel a una elevacin del pico de
lac ta to has ta 1.3 ppm. lo q ue apoya el di ngn6... t ico de cnlcrmc du d de Lci gb. Las defici e nc ias de
cnzimu-, mitoc undriulcs que ...v a...oci a n con [a enfermedad JI..' Le igh afecta n al co mplejo pi ruvato-
dcshidrogeuusa. piruvatoc arboxilasa y cadena 1..11..' tra nsport e de electrones. lo 411 e da lugar a la d e-
vacin d e la... concentraciones de lact a to y piruvato en sa ngre. LCR y SNC.
FIGURA 7.24. En fe r me dad d e Ca n a van . Ni o (k J 2 1I1 0S que
ac ud i co n cuud ri pan..'s ia cs psticu progreviva v mn croccfalin. La
imagen a xja l po te nci ada en T2 muc xut u na hipe rintenvidad dilu-
su 411t..' S I.. ' ('X, icndc a t ravs de toda la sus tunc iu blanca ce re bral. SI..'
t rat a de un ha lla zgo in cspccffi co que podra reflejar 1111 estudio
avanzado (k cualquiera de las lcucodi stro flns. Sin e mbargo . si la
cspccu-oscopin con una elevaci n importu ntc de
N-lt.."!:ti laspanato (NAA), cs tu imngvn scrtn diagn sti cu de I IlHl
dcflcicncade la cnxima asparlll:ll'ilasa(enfermedad de Cannvanl.
que causa la acurnulaciu de en el ce re bro y la consecuente
destrucci n de mie linn.
rurni cn ro del CUC I-pO ca lloso, que se det ecta f cil mente e n
las imgen es sa gita les. L' Sun dato Il1S que hace sospechar
la hi droce fali a.
Ve ntriculnmegnlia e x vacuo. Es necesa ri o d ist in g ui r
en tre la hidrocefali a y una vc nu-i culnmcgulia ex \ 'QCI/O.
ESH\ l t i ma e nt ida d se ca rac teriza por un siste ma venu-i-
culur a umc ntudo de tamao que es , simplemente, el resul-
tad o de un a a u-ofin del parnquima , Con la atrofi a , la p r-
d idu de la s usta uc a cerebra l causa la prominencia de
todos los es pa cios que co ntienen el LCR. ta nto lit.' los sur-
cos ce re brales co mo de los vcnufcul ns. Por el cnnu-at-io. en
caso de hid rocefalia , los ventrculos estn aumentados de
tamao de for ma desproporcionada respecto a los surcos.
La valorac in de l tercer ven triculo ,\' dt..' las as tas te mpora-
les dl'los ventrL"ulos lateral es es part iclIlanllL'nLL' lit il para
es ta blecer es ta d isli ncin, Ambos es paci os n..'n Lric ulal-es
eSln rodeados po r un tej ido que, normal me11l t' , no se
atrofhl si gn irica tinlllllnte. El lercer ven trculo es L rodeu-
do por (s us ta ncia existt..' ulla l'scaSl' Zrela-
Enfermedades de la sustancia blanca y neurodegenerat;vas 207
ti va de sustancia blanca dentro de los l bulos rcrnpoml cs.
Es to contrasta con la gra n ca nt idad de s us tancia blan ca
q ue rodea los ven trculos la terales y que, ndc ms. puede
at rofiarse, El de tamu o del tercer vcntrc ulo COI1
abombamiento recesos lateral e inlcrio ry el numen-
to de tama o del as as tas temporal es ind ican hidrocefal ia.
l.a he morragi a s ubarncnoidcn y la meningit is so n las
causas ms frec ue ntes de hidrocefali a aguda. y pued en dar
luga r a una hid roce fa lia tnn to comu nica nte co mo no
co rn unicnntc. pOI' obs trucci n a cualquier nive l del sistc-
mn ventricular. las cisternas de la hase o las vellosi dades
aracnoidcas. La obst rucci n SI.. ' debe a la pre sen cia de
udhercncins e inflamaci nv no se ide nt ifica normalmcn-
te ninguna masa obst rucriva. La hid rocefal ia no comuni -
can te puede se r el resultado de procesos obs u-uct ivos
adquiri dos o cong nitos. Los se plos cong nitos beni gnos
se pueden formar en el ac ueduc to ce re bra l, ca usa ndo una
es te nosis del mi smo. Adems, se cree q ue las malforma-
ciones de Dan dy-Wal kcry Chiu ri se deben a adherencias
que se han prod ucido durante el desarroll o del SNC en los
orificios de sa lida del cuarto vcn trfculo en la fosa poste-
rio r. Tambi n hay un a serie de neoplasias que pueden cau-
sa r una hi dro,.-cfuliu obst ruct iva. a menudo en local izac io-
ncs muy carac terst icas. Los qu istes co loides suele n
bloquear la zona a nterior del tercer ventrcu lo, los tumores
pincales y los gliomas del tcct urn obs t ru vcn el acueduc to y
los epcndirnomas v los meduloblastomas bloquean el flujo
del LCR a la alt ura del cu art o ventrculo, Siempre que se
detecte un a hid rocefa lia es im por ta nt e evalua r los ven-
tr cu los para desca rt ar una ma sa obstrucriva. El acueduc-
lo ce re bral de be eva luarse espec ficamente. En las im ge-
nes axiales ysugita lcs rut inarias se debera de tectar un
vaco de seal puls t il. de lo contrario, ha br qu e plantear
el diagnstico dc estcnusis del acueducto.
La duracin de la hid rocefalia a fecta a los resul ta dos
del es t udio de image n. En la hid rocefali a aguda no da
t iemp o a que se desarrollen mecan ismos co mpensadores ,
y se observar un a ca nti dad impo rt ante de fl uj o t ra nse-
pcndmari o de LCR qu e ca us a un importante a umento de
se al de la sust a ncia blanca pcri vcnu-icular en las Sl'CUCIl-
das po tenciadas en T2, En las form as crnicas de hidroce-
fa lia se ha n produci do mcc a nis rnos compc nsudorcs de
producci n y rca bs orciu en el SNC. y el grado de flujo
uunscp cn dirnari o es m ni mo,
La hidro cefal ia CO II 1J1't' !i;II normal o hidrocefalia
normotc nsn ( HNT) es una forma de hidrocefa lia crnica
de bajo nive l. La trada cl s ica est formada pOI' demencia,
a lteraci n de la marcha e incont tncn clu urina ria, En es ta
pa to loga, la presi n del LCR se e nc ue ntra de nt ro de los
lmi tes nor males, pero existe un ligero gradiente e ntre el
siste ma ve nu-iculurv el es paci o subnracnoidco. deb ido a
un hl oquc o subaracuo idco incomplet o del circuito del
LCR, Ha bit ual me nte. este blo queo es consecue ncia de una
hcmormgi n s ubaracuoidca o de una infecci n men ngea
que ha te nido lugar previamente. El res ultado es una ven-
trkulo me gal ia di fusa despro porci ol\ada para d grado de
dl' los surn>s, La distinci6n l' nt re una hi dro-
Cl'falia Il'\ 'e .v \'l'ntriculomega lia atrc"l fica pu ed e se r
muy difcil. En al gunos est ud ios se ha propuest o que
pue den uti liza r los ckulos de vdoddad del LCR y d t..
208 Neurorradiologa
FIGURA 7.25, Htdroccfal a . Im genes
de una muj er de 36 a os edad que acu-
di co n ccfnlc ns po sturn lcs . A. La ima-
gen sngftnl poten ciada en T I muestra
unu masa obstructiva en el in ter-ior del
techo de l ter-cer ventr-i cu lo co rnpntihl e
con UIl quis te co lo ide Ulcclw l . Se obscr-
va abombam iento de l c ue rpo call oso
hacia arriba (flecha ClI1WIl /a) ,\' descenso
de las am gdalas (silueto de 11cc/w) qm..'
refl ejan el ca mbio de presin por la
hidrocefali a . B ,\' C. La s imgenes uxa-
les pot enciadas con densidad protnica
mues tran unos vc uu-Iculos d ila tados ,
co n hi pc rfn tcns ldad pcrivcntri cu lar
co mpa ti ble con rea bsorc in uunscpcn-
dimaria del LCR.
volumen e n la RM pa n , predecir qu paci en tes tendran
una evoluc in favora ble co n la coloc aci n de una deri va -
cin venn-culopertoneal . Adems de los est udios co n RM,
tambi n pu ed e se r t il hace r un est ud io con radioi s topos.
Los ha lla zgos cls icos del cistern og ra ma co n ra d iois to-
po s son la entrada precoz del product o ra diomarcndo en
los ve n tr-cu los la te ral es . co n ti ll a pe rsi s tenci a a las 24 y
48 hora s y u n retraso considera ble en su ascensin hacia la
regin para sagital. La di stinci n ent re la II NT a part ir de
un a ventricu lomega lia a tr fica puede ser muy di fci l y, por
desgraci a , no ex iste nin g n es t ud io de imagen defin it ivo
qu e permit a es ta ble cer este di agn sti co. La HNT no es un
diagn sti co ra d iol gico. y pa ra establecer el di agn s tico se
re quiere un a es tricta correlacin cri n-e los rcsultados cl n i-
cos y de irnage n. El d iagns t ico defi n it ivo de la HNT se
es ta blece d emost rando la mejor- a cln ica de s pu s de la
derivaci n ven t ric ular ,
TRASTORNOS NEURODEGENERATIVOS
Los t rastornos neurodegcnera ti vos no t iene n una ca usa
co noci da y provoca n un det e rio ro nc urol gi co pro gresi vo
que es ms rpido de lo espe ra do pa ra la edad li d pa ci en te,
La en fermeda d de Azhe mer (EA) es la en fer medad
ncurodc gc ncrat iva ms [rec uente .\' ta mbin la ca usa nui s
habit ual de demenci a. Se es tima que slo e n Es tados Uni -
dos ex isten e n torno a 4 millo nes de pe rs ona s qu e ti e nen
esta enfermedad, y el n(J111erOde paci entes a fec tados por la
EA es t aumentando rpidamente a med ida que e nvejece
1<1 pobl a ci n mundi al . Se est im a q ue e n el a o 205 0 el
nmero de persona s con EA hubr a u menta do tres veces
ha st a a lcanzar los 60 mill ones de personas e n to do el
mundo, 14 mill ones ele ellas slo en Es tados Uni dos, Aun-
qu e la causa de la EA no est clara . el es tud io hist opat ol-
gico de es ta en fermedad se ca rac ter iza por la presc.. ncia de
dos estructuras a nor ma les e n e l cere bro: las placas ncurit -
cas vlo-, ovillos nennnibriares . Las placas ncuri cns es t n
fo rmadas por procesos ncuri cos to rt uosos q ue rodean un
n cl eo amiloidc ce n tral formado pri ncipalmente por
un pequeo pptido que se conoce como Ji-amil oidt:' , dcri -
vad o de una pron-Ina precursora amiloide de mayor turna-
o. Lo s o vil lo s ncurofibri lares co ntienen una can ti dad
a normal de prot cfua tnu que se asocia con rnicrot bul os.
Tanto las placas 1,. '01110 los ovillos parecen interfer ir co n la
fun ci on ali dad neuronal normal .
Los es tudi os de neuro imagen obt enid os e n paci ent es
con EAdemuest ra n una at ro fia d ifusa con pred ileccin por
el hipocampo , los lbulos tempo rales la COI1C'Zt par cto-
temporal . En consccucnca. el a u mento de tama o de las
astas temporales , de las ciste rn as s u prascla rcs y de las cisu-
ras de Si lvio es t il para d iscrimi na r la EA de una a t rofia
normal rel aci onada con la edad ( Fig. 7.26 ), En la actuali-
Enfermedades de la sustancia blanca y neurodegenerativas 209
dad se estn uriliznndo varias modalidades de imag e n fun-
ciona l RM co n perfu si n con c lculos del flujo san-
gu ineo ce rebral regional ) para d ilgll ostical'l;, d ist in-
guirl a de la demencia-senil. La PET puede desempear un
importante papel en el di agn suco v trauunicnt o de la EA,
e n part icular; los" gandos de PET marcados con ISF (cs pc-
cificos de las pro tenas relaci onadas co n la Et\ ) permi ten la
de tecci n ms precoz de esta enfermedad. tambi n ayu-
dan a ident ifica r los n-atamiemo-, al e va lua r la respuesta
precoz a lo s frmacos , mucho un tes de que Sl'a evidente
cualquiercam bio que se produzca en los s nto mas cl nicos.
I., en'[ermedtu de Pnrkinson es el t rastorno ms [re-
cu en te de los ga nglios de la ba se y una de las causas prin-
cipal es de discapacidad en sujcn, mnvo rcs de
60 ailos. Esta e nfermedad se caracte ri za c lnicamente por
te m bl o r. ri gi dez muscul ar prdida de los refle jos postu-
ra les , En tOl'110 a l 25% de los pa cientes qu e ti enen cnfcr-
FIGURA 7.26. {Im g e n es a color) En fe r med a d de Alzhel mer (EA). Imagen axial potenciada en
T2 ,-'OUl'O) (k espin ui pido (A) e n un varn de 60 a lio.., con demencia PI'l''-'OZ, que muestra una a no-
fia paricuuctu por a l promi nen te y en fermed ad isqu micu uunimu en la sustanc ia bla nca. L, EA
un Ira..torno dcgc ncnni vo. y l '" la cauva m s frecuente de demenci a. La imagen l'" rel ativament e
pa ra ,-,1diagn stico de EA, pero la prese nc ia Jl' una uuofa co rti ca l parictorcmporal
con escasez dl' enrubio.... i..qumico:... e n la ..ustanci a blan ca a pova el ..tico de enfermedad I1I..'U
rodcgcucrutiva. 1,;' 11 lugar de vntcruu-dad i ...qu mica o demencia muh ilnlano. n. E..las trc x imgc-
n cs de 1;;1 IJET vol um u-icn-, s u madas lateral. axln l sagi lal) o lucu idn v '-' 11 r-l m is mo
pa c iente mue..t rn n la di smi nuciu difusa del metabol ismo \;,'11 los l bulos partct ot c mporulcs
(I /e('h tl s ), coi ncidiendo l"C1Il lo.. e n 1.1 RM, caract crtsricos de la EA.
210 Neurorradiologia
rncdad de Purki nso n ta mbi n desarrolla demencia. El par-
kinso nis mo es co nsccuc nc a de u na deficiencia del neuro-
transmiso r dopnmi na . provocada por la d isfun ci n lid s is-
tema neuronal dopa rniu rgico, especfica mente de la pa rt e
compa cta de la susta ncia negra. La prdida de es tas c lu-
las nervi osas da lugar a una menor conce ntra cin de dopa -
mina endge na en el cs u-iudo. ~ el pa cien te empieza a de-
sa r ro lla r los s n to mas a proximada me n te cua ndo han
muert o el 80
0
k, de es tas c lulas . El es tu d io de image n co n
RM es re lat iva me nte insensible para la detecc in de es ta
prdi da de tej ido, pero se puede usa r pa m obtener es tudios
de ima ge n e n pnc lc u u-s con t ra s to rn os del movi mi ento.
para excluir otras patol c gfas subvaccnres co mo el ictus o
un tumor; En oca s io nes, la ~ l puede re vela r el ade lgaza-
mi ent o de la pa rs compac ta . La susta ncia negr-a est for-
mada por la pa rs compa cta (una banda de alt a intens idad
de sea l e n las sec ue nc ias po tcnc iudas en T2) en la zo na
post eri or, que a pa ren' rodeada a modo de s ndwic h e ntre
la pa rt e re ticul ar po r delant e y los ncl eos roj os por detr s.
Al adel ga zar la pars compac ta, se pierde la banda de a lta
intensidad de se a l qu e se debera e ncontrar entre la parte
retic ula r)' los ncle os rejos . a u nq ue este ha lla zgo s lo se
observa a vece s e n las formas muy gra ves dc la e nf erme-
dad. Por el contra r io, la PET es tilla herramient a ms sen-
s ible pa ra es tud iar las enfenifedadcs del s istema dopa mi-
n rgico. Espec fica ment e, se ha n d esarroll ado Iigandos
para PET marcados co n IriF q ue pe r mit e n e l es t ud io de
image n del s is te ma de rece ptores d e dopumi na OI v D2
post s iruipttcos. La afectac in de es te sistema de rece ptores
en IllUcJ HI S tra storn os cere bra les , co rno la esqui zofre nia . la
e nfe rmedad de Pa r kinso n y o tros t ras to r nos de l mo vi-
mient o . ha mot ivado una int ensa inves ti gacin e n es te
campo, Al uti liza rse levodopa (DOPA) ma rcada co n IjF se
demuestra e n los pa ci e n tes de Pa rk inson u na dcli c icnc ia
caruc rcrfs t ic u d e la cup racio n de DOPA C Il L' I p u uunc n
( pig. 7, 27), En ocas ion es, los s ntomas de la enfermed ad
de I' a r kinson pueden mejorar med iani l' cl utuami cn to con
lcvodopa . lo que a u menta la ca nt idad de dopamina qUl' se
FIGURA 7.27. P ET co n levo d opa ( DO PA) ma rc ada con tI'F.
Varn de 52 uos que fue dinguosticado err neamente de cnfcr-
mcdad de Pa rktnson de in ici o precoz. A-" B. Las imgen es obtc-
uid us con una PET con IllF_DOPA muest ra n una d isu-ibuci n nor-
mal de los recep tores de doparnina. con la ca ptacin es perada en
1<1 cabez a del ca ndado ," el pummcn . En la en fermedad lit. ' Parkin-
son ex is te u na di smi nucin de la cn pta cin cn el put amcn. Como
consecuencia de es te estud io se es ta bleci el diugn stico co rrecto
de te mblor esenc ial. C. Va r n de 63 aos que acudi con s ntomas
cl nicos q ue no e ra n diagn sticos de e nfermed ad de Pa rki nson. La
PET con lMP_O PA mucsu-a d ism inucin del a captac in en el
put ameu <jll!('!ta3 ), compa ti ble con la enfermedad de Pa rkinson. Io
que per mit i es ta blec er e] diagn stico definitivo.
s in te t iza c nd gc ruun en tc. faci li ta ndo la ac tiv ida d de las
ne uronas dopami n rg icus restantes . Exi s ten va t-ios s n-
dromcs parkinsoni a nos q ue inclu yen la e nfer medad de
Pru-kinson. la pa rl is is su pranuc lcar progresiva y la dege-
nera ci n nigrocsu-iada. La enfermedad de Pa rkinso n id o-
ptica se re fiere a la parlis is agitante. y afecta al 2-3% de
la po blaci n cn a lgn momento de su vida.
A coruinua c i n. sc menc ionan a lgu nas e nfermedades
degen erati vas de los ncl eos cxrrapira rnidalcs.
La en'[ ernnntad de lluntngt on es un trastorno hercdi -
ta rio progres ivo que a parece en la cua rt a o quinta d cadas
de la vida . Est a enfermedad se caracteriza por un trast or-
no del movimi e nto ( no rma l me nte. una co rco ntc tos s ) .
de menci a tras to r nos emocionales. La e nfe r meda d de
l l u m lngton sc he rede con u n parrn a utosmico do mi -
na nt e, co n pcnctranca completa , Au nque e n los est ud ios
de neurui ma gcn se muestra una at ro fia cort ica l d ifusa, el
ncleo ca nda do y el putnmen son los que se a fec tan con
mayor intens idad. La a trofia de l n cleo ca nda do da luga r
a un aumento de tamao ca rac ter stico de las as tas fron ta-
les , que adopta n till a configura ci n en fo rma de corazn
( Fig.7. 28).
La euerruedad de U'il so" . q ue uun bi n se conoce
corno dc gc ncrnc i n lwpa to lcu ricula r; es lIn l'ITOI ' cong ni-
FIGURA 7.28. En fe rmed ad de lI untingtnn. lr uagcn axial poten-
ciada en T2 con eco de es p n r pido en una muj er {k S1 aos de
edad que acudi con alt eracin del mo vimiento y de la conduc ta
(Un an tec edentes familiares (padre) de snto mas cl nico s sl mlla-
re:.. La uu'ofin tan 11 :.t1l1a l\':'1 dcln C.1I1C/:1de l cuududo caus a el
aumento ele ta ma o curuc tr..-rtstico de las usrus front ales. Esta
enfermedad de hcrcncin aut os rnica domi nant e COI I penctruncia
completa. cursa co n alteracin del movimiento de inicio tpico e n
la qu inta dcada de la "ida .
Enfermedades de la sustancia blanca y neurodegenerativas 2"
lo del metabo li smo del co bre q ue Sl' asocia co n c u-ros ls
he p t ica y cambios dege nerativos e n los ga ng lios de la
ba se. La defi ci enci a de cc ru lo plns mina ( pro te na s rlcu
res po nsable de l t rasporte del cobre) da lugur a l de psito de
ni veles txicos de cobre en vari os rga nos, L. os pac ientes
ac ude n con d ist ffitos s ignos ncu rol gfcos y psiqui tricos,
co mo distona. te mblor y rigid ez. El a nillo de Ka..vscr- Flcs-
chcr, un depsit o intracornenl de cobre. es pr ct icamente
el diagnstico de la enfermeda d cua ndo a parece (75/1) de
los cas os ). Los result ados de l es tudio co n Rf\l incluye n la
a tro fia d ifusa con a lteraciones de la seal q ue afectan a los
ncleos pro fu ndos de la sus ta nci a gri s y a la zona profun-
da de la susta nci a bla nca,
Adems de es tas en fermedades ncurodcgcncru tivcs. las
anoma las de los ganglios de la base puede n ten er muc has
o t rus ca usas. Las toxinas. como cl mon xido de carbono o
el e nve ne na mien to por metanol. pu ede n darlugar a las
a lt e rac io nes de In seal detect ad as e n los gmglios <.1(,.' la
base, no rma lme nt e en el glo bo plido y el pu tamcn . re s-
pcc t ivamcntc ( ro ig. 7.29) . Ade ms . infeccione s como
la e nfe rmedad dcl virus del Nilo Occide n tnl la
FIGURA 7.29. To xicidad por ruou xi do d e ca r bo no. Varn de 35
que acudi con smdrome co ufus tona l de la cvpovi-
ci n a mon xido de ca rbono durant e IIn \'i ait' ' l'I."I' l':11 ivo cn ba rco.
Se obscrv nn lesiones hiperi nt cnsa s bil at erales en el globo plido
(/ lec/las) . Pueden verse les ion es bil at erales en los gnug fios dcln
base en d ist int as etiologas . corno 1.1toxicidad por uwtunol (en el
P11I:'Jnll'n >, afecci o nes nu-tablicns 011110la enfermed ad de
(degenera ci n hcpatolcnticular. un tra stor no de l metaboli smo del
cobre) , enfermedad de l lullcrvord cn-Spatz (d e p si to {k hierro
dentro del globo palido jv t m SI ( II 'l ll I S mitocondriules (enfe rmedad
de Leigh y sndrome dl' Kcarus-Snvrc).
212 Neurorradiologia
enfermeda d de Crcut zfcldt -J ukob (ECJ) pueden presen tar-
se co n zonas de a lteracin de la seal en el in teri or de los
ga ngli os de la base. Ambas a fecc io nes han sido rec ien te-
ment e mot ivo de prcoc upac u po r el aUI11L' nt o de su inci -
denc a v por sus modos inusuales de t r ansmi si n (a t r a vs
de los mosquitos el V\ VI V, y me dia nte el consu mo de pro-
duct os derivados de ternera infec ta dos, la ECJ " Se ha des-
cr ito el acortamien to de la seal e n TI (se a l a lta e n las
sec ue ncias poten ci adas en TI ) dentro de los ga nglios de la
base y del tro nco del e nc falo. en rc la iu co n In di sfun-
cin he pt ica . po r ej emplo e n In c nccfuloputfu hept ica y
ta mbin en caso de hiperali menta ci n. La ca usa de estos
hall a zgos a n es d esconoc ida. En oca si ones , tambin
puede vcrsv unu Iigcru calcificaci n de los gangl ios de la
base en fonna de sea l a lta e n las sec ue nc ias po ten ci adas
e n T I , que es co nsecue nc ia de un defect o de hi d rataci n
de cstu ca pa en la que la s mol cul us d e agua que es t n
adyacentes a la cn lc i fic uc i n t ie nen menores tie mpos (k'
rel a jaci n. Eslt.., mismo efecto provoca el acort amiento en
TI e n caso de la presenci a de l q ui dos protein ceos. En
consecuenc ia, cual quier pctologfu que ca use ca lcificac io-
Il CS su tiles d entro de los ga nglios de la base pued e tener un
ncortam i cnro en TI den tro de es ta s es truc turas,
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Neuroimagen peditrica
Todd E. Lempert y Erik H.L. Gaensler
Patrones normales de mielinizacin
Encefalopata hipxica isqumica
Lesinhipxica isqurnica y el recin naci doprematuro
Lesin cerebral hipxica isqumica profunda frentea parcial
l esiones congnitas
Anomalas de la migracin
l as facomalosis
Las reas especfi ca s de la ncuroimagen de Ia:-- pobl aci ones
pcdi u-icu v ad ulta so n sul'ici c mcmcn te di feren tes como
para j us i i Iica r un a ex pos icin separada. l.a ncurr Ji muge n
en pcd iuua inc luye l." est ud io de pall'olh.'!'o, no rma les de
Il l i l 'li l l i l.acin. lesin ccrcbral hip vica i squ mica, lc- ione-,
cu ng nl t us: uhcrac io uc s de la mi grn ci nv fucomntos-,
(suulromcs neurocut u ...' OS ) . La s enfermedades congni ta s
de la s ustunc ia blanca se tratan en el Capi t ulo 7, las alt e-
melones dt;' la col umna es tn tra tadas en el Ca pt ulo 10.
La Rl\.'1 se ha es ta blec ido por s misma corno la tc nica
de image n de el ecci n para la ncuroimngcn pcdi tri ca.
aunq ue St.' describir n sh ua ctones espec ficas en las qu e la
TC vi a l't'ognlfa sigue n ten iend o ventajas. Los equipos de
R\l es tn d iscnudus para obte ne r im gencs de paci entes
ad ultos , d eben rea liza rse ajus u-s cs peciul cs para la
poblac i n pcd idu-i ca . Sue le requerirse sedacin para los
ni os menores de 6 a os . y hay que esta blecer protocolos
de se daci n pcd it ri ca junt o con el servicio de pcd iuuia.
Para los es tud ios de imagen de los recin naci dos, la seda-
cin puede no ser ncccsara, a unq ue es esenc ia l una COO I' -
dinaci n cuidadosa e nt re el person a l cl ni co y el de ra d io-
loga pa ra ga ra nt izar la scjnu-i dad del paci e nte y los
estud ios de imagen o pci onales. I.os es tud ios de imagen en
rec i n na cidos en fermos requ ieren s is te mas de so po rte
para pnlp()rl'ion a r o.\ gCJl(I, intra\ 'CJl(ISOS,
mon ito rizaci n, ett' ., compat ib les n lll la Rl\,1.
PATRONES NORMALES DE MIELlNIZACIN
Cual q uie r ex posic i n :" ohrl' 1<1 Ill'u l'oinwge n pt, 'dit r ica
debe empezar co n la no rmal como marco de
rdcrenc ia. Las imge nes po tcn ci adas e n '1' I '1' 2 pcrmi ten
lil e\'a luaci{) n y la d asi fica l'i n (k l proCl'SCJ de mielin iza -
cil1 el1t.' stadi os. La:" imgenes po tenc iad as en T I pro po r
cionan ull a vis in det a llad a de la:-. c:-. lrll('(uras qut.' s(' mi t. '-
liniza n a('( iva lllcn tl' e n los pr imeros g ml'St.'S dt. ' \'id a. Las
reas que se mchnizan pl' rmanl'Cl..'1l co n una scnl a lw e n
las imgenes poten ci ada... en TI Frent e a la baj a intens idad
de sea l de la sus ra nciu hlu uca 110 miclfni zudn. Est o se
deb e a qu e la vuiuu de micl iuu (un lpido) es hid rofbica:
por tan to . la sus ta nc !n bl anca 110 miclini zada t ic nc un a
cun t idad di sminuida de a gua: [u fue nte d e protones de
hidrgeno m viles que forma u ba se de la se a l de la
RI\'1. Co mo regla mucmot cni cn. se puede recordar qll l.:' la
sus ta nci a bl a nca mtcflnizadn (de bido a la vaina de rnielina
lpdica ) tiene u na se al de inte ns idad pa ral ela a los l pi-
dos (grasa) e n las irnagcn cs pote nc ia das e n TI las
secuenc ias eco de es pn T2 co nvenc ionales .
Se re comienda n luui gcncs '1' 2 fue rteme nt e reforz adas
(l a rgo ti empo de rcpc t ic i n /t ie mpo (k t. 'CO = 3.000/120)
para el interval o de celad de Oa 12 IllCSl'S. El conteni do en
agua del cerebro del recin nacido es eleva do. vsc ncccs i-
tan imge nes muy potenc iadas en '1'2 reforzadas pa ra d is-
c rimi na r entre d iferent es estructuras ce re brales que ticncn
t iempos de relajacin de T2 la rgo s s imila res. Las rctcrcn-
das de mieli n izacin que se dan enla Ta bla S. I se bnsan cn
secue nc ias reali zadas con eq uipos de 1,5 Tcslu. Otros una-
ncs con d iferen te ca mpo magn tico pueden mostrar di fc-
re nte s put roucs d e ca mbio d e la sc u l ( '011 la eda d de l
paci ent e. Es important e compa ra r ma uznnns con munza-
uux . de forrnu q ue los m dicos d eben t.'! t..' gir I,:quipos y
S('Ctll' Jlt: ias <.k for ma cOllsistc ntt.' para cada nii\() pa ra qll t'
se plledan rea lizar c()mpa racicHll's s ignilkati \IS.
La l' \'aluaci {)Jl de ca da ima gen dI,;. ' RM <..Id Cl'rl.'!'m) ell la
t.' dad pt.'di{ltr ica denc empczar con una \'a!orac in lIt'l dl'-
sar ro llo dt.' la mieli na . Esta t. ' ta pa im portantl' ay uda r;;', a
la prl's("'Kia o la a usenc ia de dt.' kl mil' -
liniza c in y pro porci o n;;,r u n ma rco pa ra la intl'rpn' la
cin de la pa tologa qUl' sospt.'c ha.
Co mo sl' ha dl'St.Tito a ntl's , kls imgl'll cs po tl' nc iadas el1
TI SOIl lll ilcs para \'a lora r la mit.'!in il.aci n en los pr illll..' l'OS
18 meses . Poslt.'!iorl1l(' Ilh.', las ill1gell es potcnci ada:" l'n T2
213
214 Neurorrad;olog;a
. TABLA 8.1 Ref erenci as de la miel inizaci n segu n l a edad
Edad (meses) Localizaci n/ aspecto
Recin nacido Tronco cerebral dorsal. tlamoventrolateral, ncleo
tentforme. tractos corticoespinales centrales:
hiperintensidad en T1
Porcin posterior dela cpsulainterna del asta
posterior: hipointensidad enT2
3 Cpsulainternadel astaanterior: hiperintensidadenT1
Sustancia blancacerebetosa: hiperintensidad enTl
4 Esplenio del cuerpo calloso: hiperintensidadenT1
Centro semioval: hiperintensidadenT1
6 Rodilla del cuerpo calloso: hiperintensidad enT1
Esplenio del cuerpocalloso: hipointensidad enT2
8 Sustancia blanca subcortical: hiperintensidadenT1
Rodilla: hipointensidadenT2
11 Cpsulainternadel astaanterior: hipointensidad enT2
14 Sustancia blanca occipital: hipointensidad enT2
16 Sustancia blanca frontal: hipointensidad enT2
18 Aspecto adulto, exceptopor laszonasde
mielinizacinterminal (periatrial y adyacente alas
astas frontalesl
24 Sustancia blanca oscuraenT2(pueden persistir
algunasreasdehiperintensidadmnimas enla
periferia; si hay dudas. realizar unaexploracin de
seguimientol
se vuel ven ms im port antes. En genera l. la m ich n iznci n
progresa de dorsal a ve n tra l. y d e ca uda l a ceflica. a s
como de centr a l a perifri ca . 1\ 1nacer; la RM mue st ra u n
ini ci o de mi cli nizaci n del ncl eo le m ifo rme dorsal . el
ncleo ge nic u la do la tera l, c l tro nco cerebral dorsal. los
ped n c ulos ce t-cbc los ox. el t lamo ve ru rola tcral. L,I asta
posterior de la c ps u la interna y el tracto con icocsplnal
que se ex tiende a la sus umca blp frc'l pcrirrolndi cu (para-
cent ra l y posccnu-al ) ( f-ig . 8. 1). :
El bra zo a nterior de la intcnur debe desa rrol la r
una seal ele al ta intens idad en las imgen es potenciadas en
T I a los 3 IllCSL' S( Pig. g.2) . El cue rpo calloso proporciona la
s lgutcntc n..-Fc rcncia . de forma qUL' el es plenio Sl' hace lu- -
lia nte en la s im gen es pot en ci adas en T I a los 4 Illt' sc.'s ,." la
rodilla a los meses . A los 1ll1"Sl"S, el esplenio pasa a ten er
una se a l de haja inten si dad en las imgl"nes pot en ciadas l 'J1
'1'2, p l ' lU la sustn ncn blan ca perif':' rL' a no micliui zada per-
manece con se a l alta ( Fig. S.3). Con el creci miento . la sus -
ta ncia blanca pro fun da ad quiere gra d ual men te 1" seal de
Int ensidad baj a dL'1 adu lto L'Il l as i m(gL' IK' s pote nciadas en
'1' 2, co n pe rs ist en c ia de a lguna se al de hu cus idad a lta
en las zonas (k micli ui zacin te rmin al en las imgenes
potenci adas en '1' 2 (Figs. HA y H.5).
Una fo rma de ayudar a recordar las eta pas de la nucliui-
znci n L'S qu e la micl inizacin L'S pnrulcl u a las referencias
del desa rrol lo. Los reci n nac i dos puede n rc spfrarv tener
funciona les los co mpo nentes mo tores de los pares crancn-
les: todos los t rac tos medul a res y de la prot ubera ncia. Las
funci ones motora s que permit e n a l nio da rse la vuelt a.
gatear y mantenerse de pie se desarrollan en el primer a o
de for ma pa ra Ida a la mi cliniza cin de la c psula interna.
Las funci ones co rt icales supe riores, COl11O el habl a , son las
ltimas 1. ' 11 a pa ren' ): transcurri en do (: 0 11 la madura cin de
la sus ta ncia blan ca hemi sfrica (.' 11 el segundo uo de vida.
FIGURA 8. 1. no rmal e n u n reci n nacido. l mugc- n pot cn c iudu (,' 11 TI de un rec i n
nacido. A. J\ Ilh"I.' 1de I\ c psulu inte r-na hay tilla int en sidad de la seal alta normal de l bru zo po ste-
rior de la cpsula i nterna (/it'c!w",). Obsrvese la uuseucin de i ntcnxidud de seal nl tu 1. '11 el bra zo
anterior, U. A un nivel lige ramente Inferior, d u ilamovenuul lut erul (1'11111(/.\ deIlt'c!U/) y losnclco-,
lcnricul ados (/itc/U/ s) tienen una int ensidad de se a l alt a , q ue correspo nde a la mivliuizacin cn
es tas arcas presente a l na cer;
FIGURA 8.2. Mi eli n iza ci n normal a los 3 meses. Image n axial
pon..-ncmdu en Ff dc 1In lactante de 3 meses dc vdad . \ nivel dela
c psu la int erna se muestra 1;;1 exte ns i n de la seal uha a l brazo
a nterior de la cpsula inte rn a . 111 que refleja la micli ni zncin PI"I )-
grcsiva de esta regi n (j lcclUls l .
FIGURA 8.3. '\1iclini zaci n normal a lo s 6 m C Sl ' S . Image n a xia l
pot cncind a e n T2 de un lacta n te de 6 Illc !<o es a n ivel del c uerpo
call o so. El esp le nio li d c uerpo calloso tiene una i n tc nvidad d e
sea l baj a (j lt'e/Ul), pero la vusta nci n bla nca cerebra l su pc-rficiul v
profunda no miclini zada tie ne u na inte nsidad de seal alta (JIm -
Ias de j lt-t'/Ul ),
Neufoimagen pedijtrica 215
FIGURA 8.4. ,\1 ie li n izaci ll no rma l n los 11 m CSl'S. Imagen axi al
potcuciudu en T2 dl' un lactante de 11 II 11'Sl.' S, a nivel de lo.. utrk
de tos vcnufculos laterales . Obsrvese 4 Ul.' d bra zo anterior de la
c psu la in terna tiene u na in tcns ldu d de sea l baj a (j lt' c:!w",) , Ha
habido tina micli ni zaci n progresiva dela su st a ncia bl a nca centra l
(seal baju ). IX'I'O la sus ta nc ia blanca subcort ica l (punta...de I lee/w)
tod ava 110 esl < mi clini znd a y tiene ti na intensidad de seal alta .
Ret raso de la mielinizacn, El diagnstico diferencial
del ret raso de la micfi nizaci n l.':-' a mplio. ncluycndo ag rc-
siones en el te ro (hipovin/isqucma. infecci n. tox ina s.
cougulop.u a s . c tc.): trastornos met a bl ico s y/o nut rici o-
lcu codi strofius. co rno la enfermedad de Pcfizae us-
Merzbach er; (Consltcsv vl Captulo 7 para un a exposicin
posteri or de las lcucodi st rofi as. } El retra so de la midiniza-
ciu tambin muest ra tina co rtvl acfn cxcclcu tc co n las
medidas cl nicns de retraso del desarroll o.
Se ha demostrad o quclus agres iones en el te ro ca usa n
el n.... traso de la miclinizacit. ta nto en los rec i n nacidos
premat uros co rno a tr mino, que bu scar otros hallaz-
gos de cn ccfulopana hipx ica isqu mica (E I II) en co nj un-
cl n co n el re traso de la m icl ini zaci n. Las defi ciencias
nutricional cs causadas por un a dicta incorrecta () s nd ro-
mes de rna lahsorci n ca usa n re t ra so en la mi cli ni vaci n
deb ido a un aport e inade cuado de P I"l' ClIT"sOI-CS de la miel -
na . De forma similar, los l.'ITOl"l' S co ngnitos de! rnctabolis-
111 0 (a minoac idopa ttas y tambi n
ca usan retraso e nla miclini zaci n.
La enfer meda d de es ti na infre-
cuente leucodistrufia ligada al cromosoma X, mencionada
aqu porque la RM muestra una interrupci n del desa rrollo
de la mi cli na. genera lmente en el perodo ueon nrul. Puede
simular otras pa tologas qu e cursan con retraso de la mi c-
linizacin porque mu estra nk-umcnte dfici t de la forma-
216 Neurorradiologa
FIGURA 8.5. normal .1lulO 18 meses . Imagen uxin l
pot enciad a en T2 de U I1 lac tant e de 18 meses normal . El pml"l'so
de miclfni zac i n noruurl cs t esencialmente co mpleto . exce pto
zonas de mi clinizaciu tertuiuul. que muestran tina se a l altu pc r-
xi st cn tc cu la re.' gin pcri uu-inl . Una del gada banda
hipoint l' nsa de sus ta nc ia blanca "l'P' II'" la ' o lla de. ' miclini za cin
ter mina! del borde aui a l (/mutas delechu t. Obs rvese quelas
zo na .. dc mclinizacn termi na l s ue le n ser de a specto ms
burn)"l ' . \ 1cmdcja de la hi storia : hav que.' SI.. " prudent e a la hora
de diu gnocricurlcucomal aci a pcri vent ricular en pacientes que no
est n co mple ta mente mi cl ini zados.
ci n de mielina.vu vez tic formacin de mic lina seguida de
su dest ru ccin (caracterstica de la mayora de las otras
leucod istro flus). Un es tudio de seguimi ento puede ser til
pa ra del ectar un patrn de interrupci n de la micliniza-
cin, como la enfermedad de Pcliza cus-Mervbachcr;
Un gra n pOIl..-cn taje de casos con ret raso de la miclini -
zaci n no tiene una ca usa co noci da. pero est n relaciona-
dos con un diagn!'ot ico cl nico d<.' retraso del desarrollo
. TABLA 8.2 Imagen de la lesin cer ebral hipxica isqumica
(desarrollo < SO,k de lo es perado para la edad cro no lg i-
ca) . Si un estudio de RM determinad o mues t ra retraso de
la mielinizacin (co rregido dependiendo de la prematuri -
dad) , un a bsqueda cu idadosa t.Jc't.lalOs adicionales puede
dar lugar a un di agnst ico ( p. e]. calcificaciones periven-
triculares indicativas de TORCl t [Toxoplasmo-
sis: Ot ras, que incl uyen s filis. Rubola , Citorncgalovi rus y
11erpcsj ).
ENCEFALOPATiA HIPXICA ISOUMICA
La cnccfalopana hipxica isqu rnica (E H)) es la k's ilin del
cen... bro por hipoxi a/i squernia que se produce en el tero o
cerca del mo me nto del pa rto, Muchos facto res pueden pre-
disponer a un recin nacido a una lesin hip xica . inclu-
vendo cuadros en el tero como infeccin, n.. tmso del crec -
miento intra ut erino, al teraciones heredi tari as y met ablicas,
hipoglucemia. etc., no es tn di rectamente re lacionados
con el momento del naci mien to. Adems, una amplia gama
de cuadros (infecci n, errores cong nitos del rnetabol ismo,
etc.) puede n si mu lar los hallazgos tic ima gen de la EHI. y es
ncccs..iria una correlaci n cui da dosa co n la histori a cl nica .
Como resulta do tic ello. es import ante comprender que los
hallazgos de imagen de la El t I no deben sugerir ningn l.'111)1'
de l obstetra. Por desgraci a. la EI II no es infre cue nte cn la
pobl aci n pcdi tri ca. y todos los ce nt ros pcdi tri cos se
enc uent ra n con mu ch os casos cada a o. A medida que los
nconat logos co ns igue n salvar a fet os ms y ms pequeos .
se ver n ms casos, puesto que la lesi n cerebral isqu mica
es l.. }rclncionnda con la prcnuuuridad y con sus complicacio-
nes inheren tes, El co nocimiento del desa rrollo del cerebro y
de los patrones rep rod uci bles de lesi n ccn.. bral puede con-
tri bu ir a res ponder preguntas acerca de la gra vedad de la
agresi c'JIl y el moment o de 1::1 lesin. Los pa tro nes de lesin
ce rebra l pueden di vidirse en el primero y e! segundo trirncs-
trcs. c! fina l del tercer tri mestre y pc ri na tal. y pos na tal. Estos
patrones se resumen en la Tabla 8.2.
El primero y el segundo t r-imes tres del crecimiento
embrionario se caracterizan por un desarroll o rpido de
es tructuras ce re brales clave. Los insultos hi pxi cos isqu -
micos del cereb ro en desa rrollo en es te 111 0111l. ' nto suden
ser gra ves. y pueden det ener o ahc t..u' el desarrollo ce rebral
post er ior. Es tos ca mbios pueden ser globa les . como se
observa en la hidroanen cefnlia , o ms focales.
La hidroanencefu a representa un infarto isq n mico
de ambos hemi sferios cerebrales. y se suponl.' que es t cau-
Momento Sustancia gris intensa Corteza Otros
Primer trimestre
<26 semanas
>28 semanas
Atrmino
Respetado
Respetado
Respetado
Respetado
Irregularidad cortical
Hidroanencel alia
Respetado
Respetado
l nfanoslmites
Ulegiria
l esinperiatrial
Singliosis
Aumento exvacuo
Gliosisperiatrial: hiperintensidaden12
Profundidadvariable, gliosisde lasustancia blancasuperficial
y atrofia
Retrasodelamielinizaci6n
lesindel hipocampo, protuberancia
sa dn por un co mpro miso preco z de a mbas a rt eri as ca rt i-
da... , co n conserv aci n de la c irc ulaci n post eri o r; Se han
impli cad o los es tados de hipercoagulabilidad. los problc-
ma... place ntarios y las infecciones graves e n el t e ro. El
par rn de dest rucci n se carac te ri za po r la presencia de
poco o ningn tejido ce rebra l s upratcntorial (Fig. 8.6). La
hidrocefalia gra n' puede simular este aspecto. pero sude
es tar co nservada una del gad a c scar a de sustanci a gris
cortica l. Enla hidroa ncncefalia no se obse rva esta c sea-
ra . Suele existir un in farto completo de tod os los fl.i idos
ce re bra les suprntcnto rialcs en la d is tri buci n vascular de
las art erias cart idas. co n conservac in de los t larnos y el
cere be lo. que es t n irri gados por las arteria s vertebrales .
ElI I prenat al , Se gn 1:1 te ora clsica. las lesi ones
Isq urnicus se correl aci o na n co n la local izaci n de los
territ ori os lim itant es a rteriales. rea s que n ica mente so n
sensi bles ,I infart o lirni tunt c. Estos terri torios lirn itantcs,
en ge neral . mi gran de f0T111a ce ntri fuga (haci a fuera ) cua n-
do el cer-e bro se desarroll a . En el primer t ri mes tre y al
principio del segundo u-imcstn.. . est os territorios cmpil'/',n
justo en II regl n pcri vcnuicular, Al final del segunde n-i-
pri ncipi os del terc ero. mi gran externa me nte en la
sus ta nc ia bl an ca ms perif rica y la sustunca gris cort ical.
Rcc icntcrncmc, los mecani smos infecciosos . a utorrcgula-
dores v me ta b licos oc la lcsi n de la s ustanci a bl un cn
pcrivcntri cul ar ha n cuest io nado 1.., hip n-s-, lid territ o rio
vascu la r l i rn i tantc .
Indlpt..noit..lllellllllte dc la l.'t i()loga, clla nde) las reas dc
sus ta nc ia blan ca pe rit r igonal Sl' lesi ona n, l"x pl' rimentan
prdida neurona l a t rofi a ca\' itada qust ica . Con d til"m-
po, l'Stos quislcs st..' incorpOl"\I1 t h, pa red \'entrk'ular y los
n' ntrculos Sl" expa ru.ll' n dcbido al a umento de tamao ex
\'ac uo. El bonlt..' a tdal res uhanh. sudl" ser ucntado donde se
ha n incol.. pt: )J"Udo los quist es pt,.ri\cnt!icularcs nl' crblicos de
la sus tanci a blancu. Esl e mllll'nto dc I,mao cuaclclsl i
ce) lid a tl'io n 'n tricul\r se denomilw colpocejalia . micntras
qllc tod o d proceso qllc Sl' rl'ficTl' la lesi n 1;1 prdida
dl' sustancia blanca pl'rin' nl ric ulal' pl'ufunda se denomina
leucamalacia peri\t'llI ,.iclIlar. El cCTl' bro fetal por ddn\jo de
las 26 Sl'ma nas no organi:w lIna res pucstu glial o cic<tlri7.a1
signifh,:a t i\'a. Corno res ulta do dc ello, un feto uc menos de
26 st,.ll1al1 as 110 muesll"\ hiperi ntensidad en '1'2 l" n las rl'as
k'sic')Il dl'la sus taTH: ia blanca (Fig. 8.7). Por l'I contra rio.
si t..' ,\istl ""dden cia de hiperint en sidad e n T2 en la sustancia
blanca p""l'entlicular profunda lesion ad a, esto sugit..' l"c que
la lesin tU\'Oluga r c ua ndo d feto cra cap'z dc organizar
una rt.. s pu",sta glial. cs dccir. despus dc las 26 semanas.
Lell co"ul1llcill per\,elltric ll lar (LPl') , Des pu s de las
26 "'l'manas. d cerebro rl's ponde a la EHI con glios is l' n la
regi <'m pe r ialri al. La gliosis es la reacci n del ce re bro a
la dl' la misma ma nl" "1 qUl'la fibrosis ( 1 J, ci t..-;;: \uil.acin
son la !"l'acci n unh'l'l-sal a la lesin en d rest o del cllelllO,
Las Ill"lIrOllaS no se rl'gcnl'mn. pOI"lo qUl'l'OITesl)()nUea las
clulas glilk's rl'acciona r a nte un a lesi n . El eswdio final oe
la k'sin de la sust an cia bla nca peli\'enlli cular se de no mina
ft'lIcol1lalada (Iill' mlment e, Ivbla ndcci miento dc lu Sllsla n
cia blanca ). Esta lesi c' ltl obsl'lya mejor l' n las imgen es
ell dt,.nsi dad. 1..0.1 l.I)\! se difl' n: ncia l'de las
zonas de midini zad n terminal peri tligona l llormal por la
detl' ccin (!l' una ext ensin dl' la selial de alt,. int ensidad al
Neuroimagen peditrica 217
borde ventricular en las irn gcnc potenciada... ...n T2. Esto
esta causado po r una prdida de l techo de susta ncia blan ca
miel inizadu delgado normal (ra pcturn) del a tr io lid vcnu--
culo lat eral. El adelg.ala micnto de la susta ncia blanca peri a-
t rial v el a umento lll' tama o atrial tambi n .... l ll ... -vidvmcs
. -
(Flg. 8.8).
Al fin al del tercer u-irncst rc y en el pcrfodo pcrinaral,
existe una ex te ns i n ccnn-fugu onui uuudu d... los rcrri to-
rios lim itanl es a rtctiules sens ibles ul infarto limit antc, Los
re ci n na cidos a t r-mino q ue expcri nu-ntan les io nes
durant e cs te perod o tendrn infart os e n la sustuu ciu bl an -
ca pcrifri cu y en la co rt ez a ( Fig. 8.9) , Los in fart os lim i-
ta ntos se producen en las reg lones dc tcrt-itot-ios limhantcs
entre las d ist ri buciones art ct-iah-s de los vasos ce re brales
mayores ( v. Capt ulo 4).
I.os terri torios limitantcs important es so n: 1) e n el ccrc-
bro parasagital , e nt re la... a rt c rtc s ce re bra les auu-rtor y
media . que da lugar a la a pa ric i n de infart os bilatera les
en la corteza pararnedial y la post erior glo... is de la sustnn-
ci a blan ca subcort icul. y 2) la convex idad post e rio r. curre
las arterias ce re bra les ant eri or; media y posterior; es otro
im porta nt e territo ri o lirn ita ntc. La les i n hip vica isqu-
mi ca muestra infart os limit ant cs parictooccipiral e... hi lare -
rales. Tambi n es import a nt e (3 ) la su perfi cie media l e nt re
las a rterias cere bra les a nterior y posterior . Un n-modelado
de los infart os s ubcort ica lcs que se producen e n las pro-
fu nd idadc s ele los s urcos que res pe ta n las circ unvolu ci o-
nes supra vacc ntes en cualquiera de estas n' as pUld... da r
luga r a U I1 patn'm Ca nte tl' T"s t l'o dl. circu lI\'ol uciones l'n
forma de denominado El lnmco l'c re hra l
pUl'de l.slar aft'c tado po r h, neuronal Sdl'c t i\,a de
los ncleos dl' los pares cl";' u1l'ales o neuronas d... la protu-
1ll' I"Hlci a (nl'crosis pontosllh klll ar) . Las c lulas tk' Purkin
je del ce rehelo parl"Cl' n scr ,dl m;:b . a la EI II.
como cI hipoeampo.
l.os n.ci'n nacidos a tl'nni no con EHI pUl'(it-n
ad(.'ms. gliosis de la sus ta ncia hlaTlc, pt.Ii\'l"ntli (.' ular afl'C-
tada ; ag ra nda mil' l1l o \'cntTicul a r ex \'at'UOy a po... kic'm I"l'sul-
tant l' dl' SUI"COS a la superficie \'l'l1l1i eu lar ul'l.,ido a
l!l' sus ta ncia blanca . un pa tr n qut.' Sl' ohsel1.-a t,.n la l.PV. l.as
sccuclas asoci adas de la EIII I"L'tT"\SOti... la lIIid ini
addga/'lI11ie nlo de los grull k s tractos dl' susta ncia
blan ca , COIllO el Cl ll'rpo callos(). l.a dis mimlci(m dd tunaiio
del esplenio dd CU""'110 calloso l'n las inigenl.s ...agitd.... s l'S
un hallazgo quc sugiere LPV(Fig.
que n.'cordar que los a tl'rmino mos-
tT'"aI-.:n pri ncipalrnent c lesi n perifri ca corTcsplmdil'IHl' a
las zonas limi ta ntes pt,,ri fricas. La lesi n pt'Tiul"i al, la ll r-
d ida de s us ta nci a blanca y d de la mil'li ni/ aci n
son h:.lIla/gos asoci ad os . Po r lant o. d pat rim dI..' la EIII I..n
c111l1' ro se puede co rrelaci o nar n Jll h\ l'd ad gestado na l
(Tahla 8.2).
lesin hipxica isqumica y el recin nacido
prematuro
Los recin n;:tddos pl'l'matUl"Os PI'l'sl' nt mt pro hlL'lllas lsfk
ciales. Illl'di cos slldt,. 1l Ivali / ar l.st tltlio... de illlagell dd
ce rebro dt..' los recin naci dos que es tn illlTlatl lln )s (k... dl el
pu nto de , 'ista dd La priTll""I" I I..'l apa t'Cmsisl l' l' n
21S Neurorradiologia
FIGURA 8.6. Hi d roa n ence fal ia . A. Ima ge n corona l potenc iada e n TI. La hdroancnccfnl a refleja
diversos gra dos de infa rto de ambos hemi sferios ce rebrales. Obs rvese qu e 1.1circulaci n a nterior
l.'Sl co mpleta me nte infartada. tan s lo con un ri be te d elga do de teji do conj u ntivolcptomcuingco
(si n (' OI"I l.'I'.:I ) . Se ha re spetado a lgo de te jido cerebra l irrigado po r la circulaci n posterior. La prc-
Sl ' n: 1 de 1In1 ho z (lll'ch(/ ) cxcluvc la holoproscn ccfali a corno diagn st ico. B. Imagen axial pot en -
cinda cu T2 dvlmb-mo caso. Obs rvese que el tronco ce re bra l est conservado (flt cJlll) . C. h ungcn
a xial put cnciadn en T I de u n caso difere nte, l'OI1 halla zgos simi la res a l caso de hidn umcnccfnli a
\'is to en A .\' B. Obsrvese que existe c iert a co nserv ac i n de los lbulos te mporal es post e riores. l .a
presencia de fOl'os pu mformes de seal alta (f lecl m ) que re flejan la calcificacin di su-fica indica
que e l insu lto inicial Iue u na infeccin en el tero. probable mente del grupo TOl{CH ( l'ox oplas ma ;
(J Iras , que incluye n filis, Uubl' ola , Citomcgalovi rus y Hl. ' lT'es : Y. Captulo 6) . Este ca so ilustra b vta
i uul corn n de la dl. t ruccin ce rebra l gra ve precoz en el t ero. tan to s i el sllecs o descucudcnuu tc
fue isqumico corn o si fue in feccioso.
Neuroimagen peditrica 2'9
FIGURA 8. 7.l.esi6n hl p xi ca isqu mi ca a n tes d e las 26 scrnun us de ges taci n . A. Ima ge n ax ial
po tenciada en T I de un ni o que su fri una lesi n hl pxicn isqu mi cn a ntes delas 26 sc muuas de
gesta ci n . que dio luga r a una lesi n de la susta ncia bla nca pcriu u-ial. Est o :-. C' refleja en el agrau-
du micnto ex vacil o de los auo-, de los vcnu-iculos lat eral es. El m.ldg;;I/'II 11iclll o gmve de la s us ta n-
ciu blanca pcriuu-ialhu I K' a !'o i llllad( ) una a posicin es trec ha d e un surco alborde vcm ricular (fl('('/ /(/l.
R, l.a falta de glios is per ivcnu-icul ar cs compatible co n u n insulto que SlICld i6;: 1las 26 -cmnnus de
gestac i n o a ntes.
observar el grullo de prcnuuuridcd y snstrncr el intervalo tic
tiempo intermedio. Por- ejemplo. si se estudia con imagen a
un lactante que tiene 2 meses de edad . pero que nat' i co n
una pre ma turidad de 2 meses, se debe espera r ver el aspcc-
10 de un "ecin nacido a t rmino. Sin emba rgo, los rec i n
nacidos premat uros mu estra n un re tra so de la micliniza-
cin, porquela vida ex t ra uterina plan lea muchas tensiones
importa ntes pa ra 1..'1cere bro i nmaduro des de el punt o de
vista del desa rrollo, vlu ox igenaci n y la nutricin suponen
problemas es pec iales . I.os reci n nacidos prema turos an
tien en territori os li mitarn cs pcri vcntricula res que son sen-
si bles a la EH!. La lesin de las regiones perive nui culares
que da lugar a diversos grados de LPV es frecu en te en los
reci n naci dos prematuros . En los casos graves . la sus tun-
FIGURA 8.8. Lc ucumala c ia perlventrt c ular. A. Ima ge n axial pot enciada e n T2 de u n ni o que
sufri u na lesin hip'dma lsqumica en el tero despus delas 26 semanas de gestacin. 10que d io
luga r a lcucomal uci a pcri veun-icular; la inten sid ad de se al a lta cu usa du pOI" gliosis en la
re gi n pcrinu-i a l (11I'chas). que se ex tie nde a l borde ver uriculur ; n. La lesi n hip xi ca isqumica
ca usa les in de I:: s us ta ncia blanca y su POSWriOl " p rdida . como se evidencia pOI" e l ndclgnznmicn-
lo del c uerpo calloso p ost e rio r Vlt'clw) en la imagen sag ita l potenciada en T I .
220 Neurorradiologa
ele blanca ex peri menta necrosis qutst tcu y, posteriormente .
queda incorporad a a los bordes del vcn u-iculo.
llemotragia (le la mat rit: germinal . La ma tri z germ i-
nal. una zo na de cl ulas ncu rocc tod rrn ica s r icamente
vasc ulurizada y e n pro life ra cin . tambi n es exqui sit a -
me nte sens ible a la lesi n. La respuesta de esta regi n a las
al tc ru c lo ncs de la rund n curdi o rrcs p ira to ra. ya sean
ca usadas po r apnea. hipoxiu. a ci dos is . bradicardia. te n-
s in arte ria l inestable o afectaci n de la auiorrcgu laci n
del fluj o sangu neo cereb ra l, da lu gar a la rotu ra y la
hemo rra gia de vasos sa ngu neos frgiles dent ro de la ma -
u-iz ger mina l. Los reci n nacidos prematu ros con desga de
hcmorragia de la mat r iz ge r m i na l se es tu dian mejor
mediante ncuroecografta neonatal se riada. que se revisa
e n Id Capt u lo 39 . La hemorragia aguda a islada d e la
mau-iz ge rmina l, den ominada hemo rragia sub cpc ndi rna-
ria de grado I. tiene el aspecto ccogrfico de un foco eco-
g nico d irectamente anterior a l su rco cn udota l rnico
(v, Fig. 39.22 ). Con el tiempo, la hemorragia desapa rec e
completamente o evoluciona a u n qu iste s ubcpcndinuu-io.
La hCI11 01TOl gi a puede producirse slo en la mnu-i z ger mi-
nal, d iseca r el parnquima o romperse e n el interior del
ventrculo ( v. Fig. 39.23 ).
Los reci n nacidos a t r m ino rurumcntc sufren hc mo-
rra gu subependmara. ya que desde el punto de vis ta del
desa rrollo. su ma triz ge r m ina l ha i nvolucionado." s us
ter ritorios lim ita ntes arteriales se ha n desplazado pcrifri -
ca rncn tc . Es to da luga r a una se ri e de reglas til es:
l . La lcuco mulacia pcri vcn u-iculur a islada e n el reci n
nacido a trmin o s610 ra ra men te cs t ca usa da por
sucesos hi p xicox isqu rn icos rel aci onados co n el
nac imient o. ... ;..
2, La glio s is en la ( que se observa
mejor e n los es tud ios con den sidad de protones) cst
ca usa da por la lesi n delcerebro en dcsnrrol !o a las
28 se manas de gestac i n o m s.
3. El a gra nda mic nt o at r'iul ex si n glios is refleja
un a lesi n anter-ior a las 26 sc uumus.
Lesin cerebral hipxica isqumica profunda
frente a parcial
Se pueden det ecta r d ifere ntes patrones de lesi n po r RM
que permite n disti nguir ent re los reci n naci dos a t rmi no
co n lesiones hipxicns isqu rni cas graves. y los que t ienen
episodios m s leves o parciales de hipoxia . Los ejemplos
de s ucesos hi p xicos isqu rnicos profundos incluvcn la
pa rada cardiorrcspiratoria completa y el desprendimiento
de placenta co mpleto. El aspecto de la RM variar dopen-
d iendo de la edad del paciente y de s i la les in es es tudiada
de for ma aguda, subaguda o en la fase crn ica.
La El ll pe rilltlltll pro/ill ltltl t iende a lesio na r arcas del
cere bro central co n conservac in relativa de la cor te za
cere bral. Si son est ud ia dos de fo r ma a guda (de fo r ma
in med ia ta () a los 3 d as ) med iante TC, estos reci n nacid os
puede n mostrar lesi n de las est ructuras de susta nci a gris
FIGURA 8.9. Les i n hipxica Isq u mi cu pro lo ngada co n Te. Este n..-cl n uncid o de 1 dfns de vida
su fri una lesi n hipxica isqu rni ca pro longada. A. La Te real izada poco des pus del suces o
muestra una atenuaci n baja difu sa del cerebro suprat cn nn-i al . cspcciu lrnenrc en la sus ta ncia blan -
ca subcort ical (/lccltas) . debido a edema. El da to dc Ia nat ura leza gran ' de 1;1 Il'sin es el aspe cto
relauvamcnt c blanco del cerebelo. El cerebelo cs m s res istente a 1;1 isq uemi a que el cerebro
supra te nto rial. B. La imagen axial ;1 nive l de los ganglios basales muest ra una at enuaci n dismi -
nuida general izada de los ganglios basales cnusadn p OI" edema. Obsrvesela no distinci n delos
bra zos posteriores de la cpsula interna en relaci n ron el uilnruo y el ncleo lcruiculudo.
una evidenc ia sutil de lesi n del t;1amo vcnuol.ucral. I.as cxplorucioncx de segui miento obten idas
al ca bo de un mes demostraron una lesin pos tisqumica grave :.... cnccfalornala cia de la cort eza
supra tentoriul . el IHh.. leo lcntiform e v el tlamo.
FIGURA 8. 10. Encefulu patra hipxica isqumica pert natal pro-
funda: agu d a , I magen ax inl potcnci ad a en TI de un recin naci-
do a t r-mino estudiado de forma aguda co n RM. Se observa una
intcns ld, ul de sc nl a lta moteada en los ncleos lcn ucul udos pos-
tcrio rcs (J1I111tl1-' i de/h,dlll) y los t la mos ventrolatcmlcs (ilechns l.
Estuv :in.'as de lmcnvidad de sdial alta co rresponden muy proba-
blcmcntc a pnH.hKIOS de degradaci n de la sa ngre.
Neuroimagen pediitrica 221
profundas (gang lios basales y tlamo) , con conservaci n
cor tical rela t iva. En los recin nacidos. esto puede dar
luga r al aspecto peculiar de estructuras de sustancia gr is
profundas que se nlet\cn isodensas con la sustancia blan-
ca de alrededor"llpa anomala nUI\' sutil ( Fig. 8.9 ).
l.a EHI profunda en el perodo pcrnaral estud iada de
forma aguda (hasta las 3 semanas ) mediante Rl\ 1 mostrar
una sl. 'al alta globular y moteada en las imgenes poten-
ciadas en T I en los gang lios basales (n cleos lcnt iculados
posterolat era les ) y los t lamos ventral /la teral ( Fig . 8. 10).
Estas mismas reas muest ran una seal de iruensidad baja
moteada en las im genes potenci adas en 1'2, Las alteracio-
nes de la intensidad de ln se al pueden reflejar subproduc-
los hemorrgi cos. Adem s. pueden exist ir anomalas
similares de la intensidad de la se al en el tec ho del mesen-
cfalo. los n cleos geniculados lau..-ra lcs v los hipoca mpos
(Fig. 8. 11).
La lesin c0I1icI I en la fase hipc ra gudn suele perder-
se en las im ge nes de lOCO de es p n. Las im genes pot en-
ciadas en T2 obtenidas en los primeros d as pu ed en mos-
t ra r una corteza y una s us tancia bl anca suhcorri cal
aparentemente normales. La ins pccciu cu idadosa de las
imgenes potenciadas en den sidad l.'S t il para idcmificar
edcrna co rtica l. que da lugar a prdida de la in terfase entre
la sus tancia gr is y la s uxtnucin hlal lca ,lc) cual indica les i n.
El es t ud io de las il11gl.'l1cSde d ifusi6n, que se ex po ne con
det a lle en el Ca pt ulo 4, es ex tre mada me nte ti l para
det ectar lesi u isqu rn ica PI'l. ' COZe n los reci n naci dos
(Fig. 8. 12). La espectroscopi a (pa ra buscar un pico aumen-
tado de lact at o) tambi n es muy t il en es ta ventana prc-
FIGURA 8. 11. Ence fa lopa t fa h ipxica isq u mlca pe rinal al profu nda: ag uda. A. Imagen poten-
ciada t.'J1 TI a nivel del mcscnc falo (el mismo t.";ISO que en la Figura lt l O), Se observa una intcnsi -
dad de sdial alla morcada en los ncleos geniculados laterales (flecha s l, y se observa un a xca l baja
am mual cn el lecho mc-cnccfaltco (nn ruos de flechal. 1.; l S regiones de mielini zaci u ael iva. l'CH1111 l'l
techo mcseuccflico. son especialment e susceptibles a la les in. D. La imagen ax inl po tcucindu vu
T I de spu s de la ad minis traci n de gad ol inio muestra la ahcracin de la barrera hvnuuocnccfli -
ca causada por isqu emia en el lec ho r ncscnccfl ico tpnnms de fl('cha) ,
2Z2 Neurorradiologia
FIGURA 8, 12, Lesin hipxi ca isqumi ca per'inat nl . A, La imagen potenciada en densi dad mues-
Ira perdi da de la difcn.. -nciacin entre susta ncia gri s y sus tancia blanca por lodo e- l cerebro. B. 1.;.1
imagen pot en ciada en T2 muestra afectacin co rt ical (f h' cl UlS), e, La imagen de difusin muest ra
d ismi nuc in de la d ifusi n co n las regi ones borrosas posteri ore s bil ntcrnlmcnt c. n. La RM de lo...
ga ng li<.... basal es con es pect roscopia muestra elevaci n de l pico <.1\: lrpldus/lacuuu (fll'c1Ul ).
NeuroimBgen pedi arri cB 223
FIGURA 8.13. Encc fa lo pa t fu hfp xica isq u mi ca pcrtnatnl pro fu nda : c rn ica. La cncefnlopatfu
hip 'dca isqn mi ca pcrinntal pr ofun da en un n..-ci n na cido a t rmi no es t udi ado de formu crnica
r; ca mbios evolut ivos vn la R I\ 1. A. l.a imagen potcucinda en T I mues t ra prdida I1l' II I "o -
nal cn el 11 111.:ko lcntic ulado postcrola tcra l (plfl l l 11Sde 11edlll) y los tlamos ven trulu tcral cs (}h'dw.'d.
Tambin .'oC observa at ro fia ma rcada de la xus tnnc ia blanca pcri au-ia l. B. La imagen po tcucinda cu
'1'2 mucsfrn una intensidad de seul alt a en el ncl eo le tu iculndo povn-rolatcral (pll/lttlS de }l('d w ) .\"
los 10.'11 011110' ventrol arcrnlcs (Jlec/ws) , causada po r prdida neuronal v gl io.... is.
coz , y probablemente es el ind icador ms prc co z v ms
se ns ible de lesin isq urn lca (f-'ig. 8, t 2),
En el pero do su b..gud o (en tre 3 semanas y 3 I11l' SCS), la
int e nsidad de la se a! de los ga ng lios ba sa les les io nados
puede ser var iable en las imgl.'lll-'S potenciadas e n 1'2. Las
k'siolles de la co rt ez a ." de la susta nci a bla nca se vuel ven
I1l S ev ide nte s . La El 11 pro funda c u L'I pe riodo pcsi ruua l
es t ud iada de fo r ma crouicu ( ms de 3 meses ) muest ra ,
so bre todo. una lcsin cvolu iva de la susta ncia gris ce ntra l:
ncl eos lcnt icn lados posterolar cralcs yo los tlamos ven-
I rnl/la ternl . La peque a rea de co rteza implicada es la cor-
tl'za pcri rrolud ica (circ unvoluc io nes preccru ra les yo pos-
centra les ), Lus rcus a Icctad ns estudi ad as de form a cr nica
ha n evoluci o nndo e n s u as pecto de bido a a u-ofiu v gliosis
Iscu l alta e n las im gc nc po te nciadas en T2) ( Ftg. 8.13 ).
La Ta bla 8.3 res ume los ha lla zgos de imagen e n la lesin
ce re bra l hip xica isqn micn pcri ua tal profunda.
Las regi ones de los gang lios bas al es ta mbin son exuc-
muda men te se nsibles I los procesos txicos yo meta bli cos.
y mos tra rn ade ms un a res pue sta rela t iva me n te iucspc -
c fica l las les io nes 110 h ipxi cus ( Ftg. 8, 14 ),
EII I posnat a l pro funda ti end e a lesiona r una pro-
po rci n mucho mayor de co rt eza ce rebra l. co n co nse rva-
ci n re la t iva de co rteza pcrirrol ndica, La EHI posn a tal
. TABLA 8 ,3 Imagen de les in hipxica is q umica perina tal pr ofunda
Momento
Agudo
Subagudo
Crnico
Sust ancia gris profunda (LPL. TVL)
Isodenso canlasustancia blanca enla TC
Hiperintensidad moteada enT1
Hipointensidad moteada enT2
Seal variable enT1 y enT2
HiperintensidadenT2
Corteza
Normal; puedeverse la
unin entresustancia
gris-blanca borrosaen
lasimgenes dedensidad
protnica
Corteza perirrolndica:
hiperintensidaden T1.
hipointensidad enT2
Corteza perirrol ndica:
hiperintensidadenT2
Circunvoluciones
adelgazadas, atrofia
Otros
Ambas reas pueden mostrar unaumentode la seal enlas
imgenesde difusiny picos de lactatoaumentadosenla
RMconespectroscopia
Atrofia: hipocampos, geniculadolateral, techomesenceflico
Gliosis y atrofiade la sustancia blancaperirrolndica
superficial y profunda, hiperintensidadenT2. retraso dela
mielinizacinvariable
Atrofia: hipocampos, geniculado lateral, techodel
mesencfalo
Gliosisy atrofia de la sustancia blancaperirrolndica
superficial y profunda, hiperintensidadenT2. retrasode la
mietinizacinvariable
Adaptado de BarkovichAJ_MRand el evetuetton 01 prolound neonatat and intanreasphyxia AJNRAmJ NeuroradioI 1992;13:959-972; utilizado con permiso
l PL: tenntctme oosterctatcret TVl : tlamo vemrcletera!
224 NeurorradiDIDgia
FIGURA 8. 14. Lesin de los ga ng lios basal es por c nccfalo pat a
no hip xica isqumica {n u El II). Imagen axial pot en ciad a en
T2 de u n nio u nive l de los ga nglios basales . Una a mplia variedad
de insultos metablicos e inflamatorios pueden afect ar a los gan -
glios basales. En es te caso, un quern fctcro nconatal ha lesionado
los ganglios hasales (globo plido) (jltc/w.' .) y los ncleos subt al -
mico s ( no mos trados ), un pa trn a lgo d iferen te a la EI II. Est e
caso ilust ra la respuesta relat ivamente incspccffi ca delos ganglios
basal es a la les in no hipxica isqumica .
les iona el cue rpo estriado (globo plido, pu tamen, cn uda-
do) y tiende a respe tarel t la mo (Tabla 8.4).
l llll p erinutul parca, Los sucesos hipxicos lsq ucmi -
ces pa rcia les o ms leves en el perod o perina ta l. co mo un a
vuelta de cord n, tie nde n a respet a r la s reas cerebra les
ce ntra les . y les io na r n la s usta nci a gris ms pe r if ri ca .
se debe a que c l - rc tl cj o de inme rsi n- rcd isu-ibuvc la
sa ng re a los ga ng lios ba sal es. el tro nco ce re bral y el cere-
helo. Estos infart os perifricos suden estar localizados e n
territ ori os limit nnt cs, como se h\ descr-it o anteri ormen te.
Los infartos perif ricos progresarn a menudo co n el tiem-
po a he morragia petequ ia l de la s circu uvnlucioucs y. en
oca siones, a re as de corti cal . Tambi n se
observa la d isminuci n marcada y la sc ri a l alta en las im-
genes pot enciadas en 1'2 de la sust a nci a blam..' a subcort icul
y profunda.
La lesi n hi p xicu isqu mica aguda puede se r difcil de
diferen c ia r en los reci n naci dos. Algu no s indi c ios t iles
so n los s iguientes :
1. La susta ncia bl a nca no mi elinizada es bt-il lnute en
la s imge nes po tenci adas en 1' 2, ha ci endo q lle los
infartos sean menos a pare ntes: es co mo bu scar re as
acu osa s en u n ocano. La s secue nc ias de recu pera-
cin de la inve rsi n atenuada de flu ido no son (Hiles.
pe ro la imagen de difusi n es muy t il. La RM con
espec troscopia se ha co nvert ido en la he rra mient a
ms sens ible. ya que la el evaci n del lact ato pued e
se r el n ico hallazgo a no rmal. es pec ia lme nte el pre-
coz ( Fig. 8. 12).
2. Las imgen es pot en ci adas en T I pu eden se r ca usa de
con fusi n. No hay que confu nd irla mielini zac i n
activa (ga nglios basal es. tl amos, ped ncul os cere-
hral es, s us ta ncia bl a nca pcr-irrol ndicnI con la
hemorra gia pet equial ca usada por la Efll profunda,
La he morragia pet equia l se produce e n los put mc-
nes y los tlamos corno agrupaci ones punrifonues en
las im ge nes pot en ci ada s en TI Y U Il OS bordes nor-
mal es bo rroso s entre el asta post e rior de la c psula
int erna y el tlamo en las imgen es po ten ci a das en
1'2. La hiperintens idad pu nriforr n c sut il ele una cir-
cunvo luc in puede indi ca r hemorragia petequi al en
las imgenes pot en ci ad as en T I .
3, El ede ma ce rebra l cito t xico se observa mejor en la
TC que e n la s im ge nes pot c nci adus e n '1'2. La Te
s iguc siendo una hcrrumicrua til. \' es mucho ms
fcil de rea lizar que la RM. La imagl:n de di fus in ha
cont ri buido mucho a la res oluci n de es te probl ema.
pero a veces es diffc l de rca lixar ( Pig. 8. 12).
4. Despu s de 24 a 72 hora s, 1111 s igno cxtrernada mcme
t il de in fart o es la p rd ida de hi pointcu sidad de la
susta ncia gr s no rma l cn t r-c IIn ma r d e s us ta nc ia
bla nca h pc rintc ns a (no mi clinl znd u) en las imge-
nes po te nciadas en T2,
Adaptado de Barkovich AJ_MRandel evelueticn ot protoundneonatal andinlantile
asphyxia. AJNRAmJ NeuroradioI1992;13:9SS---912; utilizadocon permiso.
t TABLA 8,4 Imagen de lesin hipxica lsqumtea posna tal
profunda
Sustancia gris profunda
lesi ndel cuerpoestriado:
hiperintensidadenT2
Respetorelativodelos
tlamos
Corteza
Mayoradela
cortezalesionada:
hiperintensidad
enT2
Respetorelativo de
lacorteza
perirrolndica
Circunvoluciones
adel gazadas
Otros
Atrofia: hipocampos.
geniculadolateral
La EII I grave en el pct'Ioclo pe rina tal est udiada con
ima gen de forma ag uda pu ede mostra r u n pa trn globa l
ele les in. co n lu podcns tdad importante de los hemi s ferios
cerebra les causada por edema di fuso. El cerebe lo es rcln ri-
varnc nre resis te nte a la lesi n. lo que da luga r a l s igno del
ce re be lo bl a nco ( Fig. 8.9) . Est e signo de la TC muest ra
u n cerebelo norma l qu e a pa rL'ce rc la uva mcnte blanco.
frente a un fondo de ce re bro supratc ntori al edc matoso. La
RM es re la tivame nte insensibl e a los signos de edema en
los reci n naci dos, y la TC todava es la tcni ca de ele cci n
para valora r el edema cerebra l s upraten torial . Un1 COlTe-
luci n de la RM co n es te ha llazgo de la TC es vl s igno del
cerebel o os cu ro en las imge nes potenciadas en '1'2. El
ce re be lo normal a pa rece uni lorrncmcntc oscuro e n ('0111 -
pa ra ci n con el ce re bro su prate mor-iul edema toso re lau-
va mcnt c hipcri ntc nso.
Resumen. El ce re bro en desarrollo muest ra co ntinua-
me nt e re as de desp la za miento de la vulnera bi lidad cere-
brnl a la EHI ,v una res puesta cerebra l cambiante, Es necc-
sm-io tenerun conoc imie nto general de es ta s rcg roncs v
co mpre nde r la respues ta del cerebro a la lesin para di fc-
rcnciar los db- t int os pa trones de lesin CCrChl711. 1..... "1 ccogra-
fa es la mejor t cn ica para most ra r la he mo rra gia de la
matriz gc rminul . 1...;. , Tees til para mostrar s ignos precoces
de edema cerebra l y hemorra gia. La es capaz de mes-
tmrmuchos de los cuadros caractersticos asociados con la
EHI. incluyendo la prdida neuronal selectiva. el infarto de
terri to rio limirantc. la ncc rc sb, select iva ta lmica y de los
ga nglios basales . la nec roxi-, pontosubicular, la necrosis del
hipocampo, la 1.P\'. el udc lgazamicruo de la sustanci a blan-
ca y el retraso de la mielinizaci n. La RM con espcctrosco-
pia con evaluaci n del pico de lact at o es el indicador precoz
ms sensi ble de les in isqu mica import ante.
LESIONES CONGNITAS
U 1S les iones cong nltns no pueden agrupm-sc en ca tegoras
a decua das por s u as pec to. La rn nvo rt a son {micas en s u
fisonoma . Algu nas de las e nti da des qu e co mparten d e-
mon tos comunes se agrupa n ju ntas:
La di sp la sia sepsoont ca (IJSO) se define co mo hipo-
plas ia de los nervios pticos. con ausenc ia co mpleta o par-
cinl del scpn un pcll uci dum. La aus encia del sc pu uu pcll u-
cid um da luga r a un aspecto cu ructcrtst ico cuad rado de las
as las l'nHlta!t..s. E.\ish." . adt.."m;,\s. ulla hipopll sia va riablc dt..'
los Ill'l"\'io,:-; plicos. '1Ut..' pUt..' dc cs t"lr li mitada a los d iSl."os
Neufoimagen peditrica 225
pt icos, res peta ndo los nerv ios pt icos. Una ex plorac i n
de los nerv ios pticos en e l fondo d e ojo sude da r una
correlacin ti l (Fi g. S, 15). Existe Ills DSO de lo que el
propio nombre indic . Las alteracio nes endocrinas son
[recuentes ( relaciona das con anomal ..ls de- l e je hipot la-
mo-hi pofi sario con d isminuci n de la hormona del crec-
miento) y tamb in se observan a no malas de la migra ci n
y quistes perivenniculnrcs. Algunos autores cons ideran
ms fci l considerarla DSO como parte del es pectro de la
hol o proscnccful ia , representando sta la forma ms leve
de este apart ad o.
La holoprosencei al ia es UI1 espectro de altcracionc-, rela-
dUI1;,l d;, IS con la divisi n errnea de l cerebro en desarrollo.
La holoprosen ccfa la se present a. adems. con hiporcloris-
mo orbita rio y di versos grados de d ismorfia facial.
l.a holoprosencetal a alabar t..'s u na ma lformuci on gr..we
con u n pronst ico sombro. Est e t ipo de holuproscnccfal ia
C'S d iferenci a l y cons ta tic una cscara anterior de tejido
ce re bral y un vcnu-culo nico . qu e comunica COT1 UI1 quis-
te dorsa l. Los t la mos est n Iusionados v el septurn pcllu-
cidurn. el cuerpo calloso y la hoz est n ausent es (Fig.
La holoprosenccfal n aloba r sl o ncccs fta re al me n te
d iferenci arse de o tros dos c uadros: la hid ra nc nccful a
(Fig. :-\ .6). que re presenta u n in farto hemi sf ri co ce re bral
bil at era l e n el la hid rocefa lia grave, co n atrofia
secundaria del SI..'ptUI11 pellucidu m po r presi n. Un signo
d ife re ncial Iiablc de holopros cn ccful u nlobar S<Hl las Puu-
tas del manto de tej ido ce re bra l en Ionnu de U inve rtida.
Estos ext re mos dc !u U se CO IIO(.'t.. 1l co molas crestas del
hipocampo y se observa n mej or en e l plano ax ial.
La semlohunr t.'S Illt,.nos grm'c y
Illllcs tra lIna fus i n parcial dt..' los hClllisferios. El cue ll'o
FIGURA 8. 15. Uisplasi a seplu ptka. A, L;l imagen sa gi tal po )endadll'n T I IlHICslnl 11 11 lll"IYio
1'lpti ClIhipoplsk o (/lecha). u n ha llazgo ilKIl lls t<llllt.' en el t.."sllldio\.'fin KM dt. ' la d isp i' lsia St..' pll ll'lpt i-
ca . n, I.a illl agt..' ll ax ia l pot t..'nci ad a e n T I Illu est ra a ust.'ncia dd st..' pl UIll pe Iluci d lll1l. qm' t..S una
('a l'<lt.-tc rs tit.."a de la d isr lasi a st..'Ploplk'a.
226 Neuforradi % gia
FIGURA 8. 16. lIoloproscnccfalia aloba r. A. Una ecog ra fa obs ttrica axial del cerebro fetal mues-
Ira la apari ci n en el tero de holoproscnccfnla al obula r. Est e trastorno gra ve consls tc en la cxis-
tcncln de u n nico ventrc ulo, con ausencia del sc pt u rn pel lucidum. el CU Clll O calloso y la ho z.. Los
tlamos es t n fusio nados <flecha). Los marcadores bl ancos estn local izados en las rb itas pa ra
medir el grado de hi potclori smo . n. Una imagenaxial de u n nivelligerame nte superior muestra 1;:IS
puntas posteri ore s del ma nt o de tejido cerebral, denominados crestas del hi poc ampo <flt'cI/lI$), que
so n caractc rfs t icas (k la holopmsc nce fali a. Es te monto est despl a zado hacia del a nte dentro del
crneo por el ventr cu lo n ico posterior; El ven n'Iculo n ico comunica con el espacio del Le Rdcno-
mi na do el saco dorsa l (UIIIlas deIh'c/IIl) .
calloso y el xcptu rn pcllucldum estn ause nt es o son d isg -
nlcos. Existe tina elevada asoci acin con alterac iones de la
migracin (a no ma las de l desarroll o cort ica l) (Fig. 8. 17) .
La porci n posterior de la cis ura iutcrhcmisf ricn y la hoz
FIGURA 8. 17. IInlnprnscncefali a seml lo b u lar. Una image n de
RM de unu huluproscn ccfn lia sc mi lobulnr muestrt 1I 1l<1 fusin
pa rc ial de los he mis tcrtos cerebrales anteriore s (Ih'c!w) .
suel en es ta r Formadas e n los ca sos de hol oproscn cefaia
sc milo bular;
La holoprosenceialia lobular SI..' car..wtc ri za por Ull ccrc-
bro de aspecto relativa mente normal. Cls ica mente. existe
una au sencia parcial de una cisu ra interhcnusfrcu [ron-
tal. El se ptum pe lluc d urn a use nte y el cerebro relati va-
ment e normal hacen que esta entidad se superpo nga con
ln DSO. El cue rpo y el esplenio del cuerpo calloso sud en
es ta r presen tes. mient ras que la rod illa y la ca beza estn
a usentes (cuerpo calloso di sg nico).
La ause ncia del se pturn pellucidum es un elemento cons-
ta nte til de las holoproscnccfal ias. Cualquie r pa rt e visible
de un sc prum pehucidurn exc luye la hol oprosl' Iu..' l' falia, )'
debe pla ntear la consideracin de hidrocefalia grave o age-
nesia del cuerpo ca lloso. Hay que recordar que la a use ncia
del scptum pcllucidnm se asocia fuert emente con ot ras mal-
formaciones, incluyen do an omalas de la cara y la cort eza
cerebral (csquizcnccfalia. pol imicrogiria y paquigi ria). L 1.S
imgenes en '1' 1 coro nal so n extremadamente t iles para
mostra r una porci n estrecha de fusin hemisfrica, lo cual
confirma el diagnst ico de lroloproscnccfnla.
Agenes ia del cuerp o cal/oso. El cuerpo calloso se f0I111a
de dela nte hac ia atrs y se mieliniza de a trs hada delante.
Si gui endo es tos prin ci pios , la agenesia pa rcia l del cuerpo
calloso dar lugar a la formaci n de la rodilla y el cuerpo an-
rcrior v la au sencia del CUt.' I-pO posterior y cl csplcno.
Dos cuadros se a pa rtan del aspecto clsico de la agencia
del cuer po calloso. Ta nto la des t ru cc i n secunda ria del
c ue rpo ca lloso como la holoproscn cc fnlia pueden dar
luga r a seg mentos no sec ue ncial es del c ue rpo calloso
a usente. De cs tu forma . e! patrn de cuerpo ca lloso di sg-
nico genera datos valiosos respecto al de sa rrollo del cc rc-
bro y permite un diagnst ico correc to . Por eje mplo . u n
cuerpo calloso que ha pl.rdido s/o un segmento de la rodi-
lla . PUl.(,i4.,' indicar una les i n del cerebro des pus del de -
sarroll o del cuerpo ca lloso , o puede indica r una holopro-
scncefalia lobular (si d septum est a ausente). que m uest ra
un desarrollo dcsorg nuizndo del cuer po calloso,
El a specto de la ima gen de la disgcncs a del c uerpo
calloso es var-iable. y os cila en tre la ausencia completa o
pardal del teji do del cue rpo ca lloso, Co ncomitant e con la
ausencia del cuerpo ca lloso. existe un fa llo en la eversi n
de la ci rc unvoluc in cingulada. con falta de formaci n del
surco cf ngu lndo . Los s u rcos hemisf r icos mediales se
ext ienden hasta el te rce r vcnn-tculc . que e n u na imagen
sagital da luga r a un ISPCCto radial de las circunvol ucio nes
alrededor de la c is ura in tc rhemlsfri ca. Sin las fibra s de
sus ta nc ia blanca pro fu nda s de sopo rt e. exi ste una alt era -
cin en la confi guraci nde los vent r cu los, y la s astas frun-
talc-, udopra n un aspec to e n c ue r-no doblado en el pIa -
no coronal y un axpccto en coche de ca rreras en el plano
a xia l ( Fig. es d resultado de la red it-ecc n
de la s Hhrus del cuerpo ca lloso lo ngit ud ina les ( haces de
l' ro bs t ) a lo la rgo de las paredes ven triculares medial es.
Adelll [\s . debido a la rcdirccc in de los haces de Prohsl la
di vmiuuci n de la sustunc u blanca poste ri or, exi s te u na
di lat acin de las as ta s occi pi ta les . denominada co/poc{'fa-
tia. Pueden verse qu isl es inte rhl. misfricos, con frecuenc ia
l.n c OIIHIllil.'aciclI1 (.'on d Il I'(.'l r \l.n ldcll !o.
Neufoimagen pedi tr icB 227
Es import a nt e describir un a posihl t.' d ificultad vn (I
int c rprct aci n. En ocas io nes. la h ipogl. IIt.s ia del CUl. r po
calloso est acompa ada de un a prominenci a rela tiva de
la comisura del hipod tmpo. La com isura del hipoc ampo
no debe co n el espl eni o. sc.. lia la ntlo de for ma
equivocada hipogc ncsia de l cuerpo cal loso utpica o di s-
gc ncsa del cuerpo calloso.
Los li pomas del cuerp o cal/oso tie nen caractc rtstlcas
pOI' image n qut. so n s imila res a las de otros lipomas iutrn-
craneales en o t ra s locali za ci o nes . Se consi d era que los
lipomas repre sent an a nomalas cong u l ta-, y muest ran
una scnl de inte nsi dad aha en las i mgenes pot enciadas
en TI, que di s minuye co n la utili zaci n de la su turac in
En ocasiones, est a s lesiones pueden in terpretarse
errneamente como hemorraga in tcrhcmisf..r ica o grasa
dentro de la hoz intc rhcmisfvri ca. Si St.' l. SI inte rpreta ndo
unu explora ci n con sospc.. c..'ha de lipoma en c ua lq uier
locnli vaci u la s im ge llcs de sa ru rnc i u grnsn no se
obtuvieron por error ). hay que busca r UI1 a rt efa ct o de ca m-
hi o qu mico a lo la rgo de la Sl' CUt.nl.'ia que codi fica la
di rec ci n de l estud io. s ll' t.S un Sl.!!lllld o s igno qlll' puede
confir ma r la presen cia de grasa ,
Los li pomas no cnusnn efect o de masa , los ,""so s d is-
cut-ron a tra vs de estas k' s iolll.'s inalt erad os , lo que refleja
SlI base de d esarrollo . ya que suceden debi do u la Iwrsis-
u-ncia de la meni nge pti tui ti va. Los li pomas del cuer-po
cullosc SI..' asoci an en oca-iones con l it Ima las del cuer po ca-
lio so ( Fig. 8. 19). Otras lo(.' al izaci olles frl. clI t.'lI ll. S de..' lipo-
mas intra crant. ak s in c lllYl. 1l la dsu ra illl e.. ' r lil. lIli s fl; r ica
FIGURA 8. 18. Agenesi a del cuerpo c, lInsn. A. La image..n comnal poll.. nd i.da t'n TI IIIlI l ... ll"a 1I 1l!
forma 1.. '1) oc cuerno dobludtu de de lo.. lal era1c..... . all...e..'ll cia dd
Ie..jid" dd ClIe..' qX.l y dd sun;o cingub c..l o 1..' 11 la lnea nwdia (flcc/m). n. La imagell a\i al p" Ie..'l1 -
di' da e..' n TI dd mi"'lIIo caso II1Ue..stl"::l la (,:ollfigun.ll"i me..11 "Cl)( he.. dI..' l'<l l"l'el",s \'e..' nl.-kll l"... I.as
a.. 1' 1"0 111ale..'s se..' par e.. ' ce.. 'Jl a las Il.ledas ddanleras y 10'. alrio... dc..' los \"l'lll l"culo... bl e..l'ak... se..'
a lo... lle..'Ulllli cos Ir"asel"OS, ms grandes , de U Il co<:hl..' dI..' cmn ' ras. En In lit('ralun, dl' ESlilllos Uni -
dos. I..'slo ... e ha de..' slTito como el signo dI..' los tc HlItl"in l!u...
228 Neurorradiol ogi a
FIGURA 8. 19. Lipoma d e-l CUl r-pO callo so . La i mag en sag ital
potcm-iudu en TI mue-uu un lipoma del cuer p o calloso con intcn-
xidad de se a l alta (IIt-cha) co n hipogcncs in a compa ante 1..11.. ,1
cuerpo y lid es ple nio del cuer po ca lloso.
pcri callosa . la l mina c uadrig r nna y las cisternas supra-
solares. La s luculi zncionc-, menos Frecuentes iuclu vc n e l
ng ulo cerebelopo n uno. la cisura st lvia nu . el vc rrnis cere-
beloso {Fig . 8.20) la lmina terminal. Hay q ue tener c ui-
dad o con la s gotas tI.e gl"asa que estn Fl o ta ndo e n los
es pacios del LCR, especialmente las de las astas a nterio res
de los vcn u-Icu los la te ral es . s te es u n signo de u n de r-
moidc ro to (v, Capt ulo 5).
Los cefaloceles r e pr es enta n el fa llo del crneo y de la
d ur amadre para cerrarse sobre el cerebro. da ndo luga r a
una he rniaci n del cont e n ido i n u-acra ncal a trav s del
defecto. Los menngocetes re llcj a rrla hc rni nci n de las lcp-
tumc ni ngcs sl o. mi e ntras que ros encekiloceles se asocian
con he rniacin del de las lcpromenugcs . Los
ence fulocclcs uccipitul cs so n los m s frecuentes. Otras
local izaciones incluyen las regiones [rontoct moicla l, parie-
tal y es fenoida !' El ce re bro que q ueda de nt ro del crneo
est clrisicnmenre es u rado v di st o rsi onado haci a el defcc-
to. Los cnccfalocclcs frontoct mo ida lcs se asoci a n con a110'
ma ltas cra neolncia les (incluye ndo hlpcnclori stu o) y una
ma yo r inci denci a de la s anomala s de l cuerpo calloso
( Eigs . 8. 2 1 y 8, 22). Los dcrmo idcs nasal es son una parte
ms be nigna de este espectro, pe ro requie ren evaluacin
co n im ge nes po tenc iada s e n '1'2 sagita les para asegurar
q ue no ex iste la po s ib ilidad ele que se prod uzca p rdi da de
LCR co n la resecci n.
Los cn cc lnloccles es fcn o idn lcs suelen cs tu r ocultos y se
presentan corno una masa naso furm gca que contie ne ca n-
tida dcs va ri a bles de hcruiacin del te rc e r vcnt rtcu lo. el
hipo tla mo y el q ulasma pt ico .
ANOMALAS DE LA MIGRACiN
Este gr u po de a ltcruci o nes refl ej a di ve rsos pa t r o nes de
Int errupci n de la mi graci n c uando las ne uro nas in tc n-
ta n despl a zarse desde la s re g iones subc pc ud i mu ri as (es
deci r, ma tri z ge r m i na l) haci a la su perficie del cerebro.
Much as de las ca pas d ifere nciadas de la corteza es t n for-
mada s por la mtgraci n d irect a d I...' neuronas es pec ficas
desd e la mat ri z germina l haci a fuera a lo largo de las fibras
gl iales radia les , q ue s i rven como un andamio para el
movimi e nt o de las neuronas. Si las neuronas dest inadas a
co nvcrti t-se e n susta ncia gr is cor- tical aca ban e n el lugar
FIGURA 8.20. Li poma del vcrms cerebcloso. A. La ima gen pot en ciada en TI sagital muestra u n
lipoma del vernus superior Obsrvese '-IUl' un vas o di scu rre a tra vs lid lipoma si n altera-
c in. H. Una imagen potenciada en TI co n sa tura ci n grasa muestra la s upresin de la se a l gra sa
de la imagen, Itl que confirma el di agn sti co dcl Hpnma (flt'clw) .
FIGURA 8.2 1. Encefulocelc Frontal. Imagen de Te reco nst ru ida
trid imensio nal de uu cnccfalocele fro ntal espectacular que mues-
tm un de fect o cranea l y un sa co deo pa rt es blan das (Jlt'clza) que se
hernia a tra vs del de fec to.
eq uivocado debido a la interrupci n de la migracin, pue-
den conve rt irse en fucos de actividad convulsiva.
La Isence aia y el l' tJIIl p!t' j Opaquigiriatogiria son tr-
minos sin nimos pa ra denomina r la alte ra cin ms gra ve
de es te cspccuu: la ausencia tic circunvoluc iones. La falt a
de su rcos da luga r a un as pec to de rel oj de a rena liso del
cerebro. La corteza es a uo rmnlme ntc gruesa ( Fig. 8.23 ) Y
FIGURA 8.22. Ence fa locele Frontal. La image n po te nciada en T I
de II n cn ccfu locclc Fmntnlmucsun herniaci n del cerebro y de las
me ni nges u uuvs, li d defect o (Ilecha ).
Neuroimagen peditrica 229
FIGURA 8.23. Lise uccfal!a. lm ugc n axi a l po n-n ciudu en '1'2 d ...
una lise ncefulia . El cerebro nen e un as pec to agf rico lb- o co n una
corteza mult icapa anormalmente engrosada . Tambi n se o bserva
el patrn de d rcunjc W!lOS( ) con ical a n malo (Jlc-clUl ).
mul ca pu. Los tr minos liscncefali a cls ica , de tipo 1
)' ligada a l cro mosoma X son in rcrca rnbiables ')t' se refie-
ren a un pa trn de int errupc in de la migra cin neu rona l
en el que s lo exi sten cuatro capas cortlculcs . ( ' O n hct cro-
topt as en ba nda. El cerebro del rec in nacido prematuro
puede simul ar el aspecto dela liscuccfalia. Si n embargo. la
hist oria de pre rnat uri dad y un a cort eza de es peso r norma l
d iferenci a n al reci n naci do prematu ro.
La pomcrogira y la puquigiria son t rastornos de la
mi gra ci n neu rona l ms leve s qu e la ag iria. Pueden pa re-
cc r si m ila res, a unq ue co n la RM de seccin fi na de a lta
re solucin las di feren ci as SI..' det ect a n co n llla')t'OI- faci lidad.
En se nt ido es t ri ct o . la paqui gi t-ia es u na liscnccfali a
i nco mpleta , y la polimicrogiria es una di spla si a co r t ica l.
En la paqu ighi a se obs en..an co mo ci rc u nvoluc iones
a nchas y gr uesas, co n surcos poco profu ndos. La po limi-
crcgh-u se caracte riza por un ma nto gr ueso de sus ta nc ia
gris co n mltiples circun voluc iones peq ueas . La gliosis
d e la sustancia blanca s ubyacente en la poli microgiria
pued e ayuda r a \ 'C Cl' S a d ifcrc uci .u-ln de la pa qu igiria .
Tanto en la poli microgi r ia como en la puquigirin. las intcr-
d igi taciunes normal es de s usta nci a bla nca su bcor t ical
estn aus ent es.
Est as a lteraciones producen lIIW corteza anormalrnen-
le e ngrosa da con pocos () ni ng n su rco, pero a diferenci a
de la liscnce ful!a . son m{ s focales ( Pfgs . 8,24 y 8. 25) . Las
di splas ias cort ica les muestran adems u n drenaje ven oso
cort ical a nma lo, que no debe confu nd irse con los vasos
a normales que se observa n en las ma lfor maciones a rt crio-
venosa s. S OI1 Frecu ent es ot ras a nomalas a soci adas, que
230 Neuforr adiologi a
FIGURA 8.24. Pol tmic rouh-ia . Se observan reas bilaterales de
en grosamiento cortical focal. con agrietamiento e n ambos hcr nis-
ferio- e n este caso de
incl uyen sustancia gris het erot p ica . esquicencefalia e
hipogenesia del cue rpo ca lloso. A veces. todo un hemi sfe-
rio pu ede estar a u menta do de ta ma o y compuesto por
ca mbios poli mi crogricos y paqui gf r-i cos. Es te cuadro se
denomina he m megalenceo a, y puede a soci a rse (.. o n
diversos s nd ro me s, como la ncurofbroma tosis.
Sust ancia grs hetern t opica . Cua ndo las neuronas
mi gran desde la mat r iz germinal haci a la co rt eza ce rebra l
supruyacc ntc . su dcsplazn mi cnt o puede int errumpirse,
dando luga r a ni dos de s us ta nc ia gr is a trapados e n pro-
fun di dad en el cere bro, Estas islas de susta ncia gris pu e-
den observa rse e n cualquier lugar ent re la superfici e cpcn-
di mara y la susta ncia blanca subcortical. y se denominan
sns tunca gris heterotopica , La sustancia gris hct erot pica
a parece isointcnsa co n la susta ncia gris normal en todas
las sec ue nc ias tic imagen. Es tas les iones no se realzan con
gudoli nio y no se ca lcifican ( Fig. 8.26) . El nico pa reci do
s ignificativo de la susta ncia gris heterot pica son las lesio-
nes que se observan en la esclerosis tubero sa , que se calci -
fican. La mayor pa rt e de la sustancia gris es nodular. a un-
qu e pueden observarse het cror opi as en banda o la minares.
Una hct erot opi a en banda se prese nta como u na capa lisa
de sus ta ncia gr is dentro de la sus ta ncia blanca subcort ical,
lo cual da luga r a un as pec to de doble co rteza. Est e cuadro
se asoci a cls ica mente <"' 0 11 trastornos convu lsivos gra ves y
Utl retraso importa nte del de sa rrollo.
FIGURA 8.25. paqn gt r u. S\, , O h S\,'I Y il UIl::1 rcu ms Foca l de
engrosamiento cort icalli so . en es te caso ms su til de paqui gi ri:' l
foca l (J1tc/(l) .
La esqu icencefali n es una a nomala de 1::1 mi gracin
neuronal que da luga r a hendiduras delimi tadas por sus-
tanci a gr is que se invag ina n profun da mente en el cerebro.
Se consi dera qu e la et iologa de este cuadro (."S un insulto
e n el tero () la expresin de u n factor ge n rico durante la
sex ta se mana de la gestacin que les ion a la marrtz gcrmi-
nal e impide la migraci n neu ronal. Es tas he ndiduras sue-
len ex tende rse desde la supcrfi ci e c pc ndi mnria ventricular
hast a la superfi cic cort ica l de la pi amadre. dando lugar a
un cierre piamadrc-cp udimo. qu e COI1HIT1l'a co n el ven-
trculo. Las hendi duras que no se cxricnden a l vcnu- culo
so n si mpleme n le d is plas ia s cor tica les focal es , nunhi n
co nocidas como hendi dura s polimi crogfrl cns. l.a es qui -
ccncclal in suele asociarse co n otras anumal as dc lu migra -
ci n. como di sp lasias co rticales y sustancia gris hct crot -
pi ca . Suelen ser ncccsm-ios mlt iples plomo s de imagen
pa ra vi suali za r d e [orrua pt ima estas he nd id u ra s y las
a noma las de la mi gra ci n. l.as hend idu ras se descr-i ben
como con aspec to de la bio abierto o de labi o cerrado-
( Fig. 8.27). dependiendo de si las paredes de las hc ndidu-
ra s es t n comple ta mente a biertas o apuestas. respectiva-
ment e. Una gm n hendidura cs q uicencef lica c u labio
a biert o puede parecer como un a zo na de enccfa lomalacia
que comunica co n el vcnufculo.I o cual se dcnomiuu pcren-
cefa lia , Es tos dos cuadros se diferenci an fci lmc.' n tt."; las
hendidu ra s csquicence f licns es t n del im it adas por sus -
ta nci a gr is, mientras qu e los qu istes porcucc flic os est n
del imit ados por u na cupa delgada de s ustanci a bla nca.
Neuroimagen pedi',ica 23'
FIGURA 8.26. Sustancia gris het e rot pi ca . A, La image n po ten ci ada 1.. ' 11 TI muest ra la vvivn-nciu
de susl an d a gris hct erot pica (jlec!Uls) a lo largo de la superficie c pcndi uuu-iu de l vcrurfculo. 1.:1
lcvin de los lbul os fro ntale s fue sccundrn-ia a Ull traumat ismo, B. Una imagen pot cuciuda vn T2
lucnid a .aI mismo nive l mu e- un los ndulos hct crot picns que son paruk-los u la vcal ck- 1.1 :-. lIs-
ra ncia gri s 1.. '11 todas las sec ue ncias (jl('c!Uls).
FIGURA 8.27. Esquiccncef.. li a . Se o bserva una es quice nccfali a
de lab abierto en es ta image n coronal pote nciada e n T I. La hen-
didum es t dc fimi tuda pOI' vustuncia grt s poli mi crogtri ca cngro-
snda (Jh -lUl).
Todos los ni os co n nnorna lfus de la mi gra ci n pueden
pres ent ar co nvu lsio nes . Cua ndo se est udia por image n a
un ni o con convu lsi on es. la debe incluir secuencias
de a lta resoluci n . potenci adas e n TI Ye n T2 . de seccin
fina. realizadas en numerosos pla nos de image n par"a bus-
ca l' la corteza engrosada de aspecto sospcch os o o polimi-
crug ric a.
L."I . S mal formaciones de Chi a ri se refieren a un gru po de
ano mal as cong nitas del cerebro post eri o r. En la ltcra tu-
1"4'1 m dica se han descrit o cuatro tipos de ma lformaciones
de Chia ri y aqu tratarn las dos que se en cuentran con
frecuencia: las malformaciones, de Chiari de ti po s I
y 11 , que a fectan al cerebro y a la col umna vert eb ral .
Las malormac on es de Churi JI so n trast o rnos graves
del tu bo ncu ra l qu e se detectan en programas de dagn s-
rico pre nat al ma ternos de ccogra a de a lfafctoprotcma.
Empeza ndo desd e la ca bcza v hacia ahajo, se describen las
a no malas clave.
Cerebro supra tentoriol . Casi nxk, los pacientes presea-
tan hid ro cefal ia. 1...&., mayora (k' los casos muestran agene-
sia parcial o completa del cue rpo call oso. La hoz de l ccrc -
bro sude es ta r fencsu... rda . lo cua l da luga r a la hcrui aci n
de c irc u nvoluc iones concret as a 1mvs (k, la l nea med ia.
La masa int ermedie (la ma sa de S il stu ucia gris redondeada
de la lnea media quc corn-eta los tl a mos en las im genes
sa gita les) es t a u mentada ele tnma o. La circ uuvo lucin
c ingul ada postcrior suele ser divpl xk-n.
232 Neuforradiologi a
FIGURA 8.28. Mulfonnuci iln de Chlarl 11 . A. La imagen a xia l pot enciad a cu T I de una mal fort n a-
cin de Chinri 11muestra c mo la fosa post e rior pequea comprime el ce re belo a lrededor de l tt'on -
en cerebral (Jlecha s) . B. La imagen sa gi ta l po tenciada CI1 TI mue stra ro tura de la tienda tpnnta ele
flecha) y despl a za mient o hacia abajo de las amgdalas cvrcbclosns . Se identi fica un pliegue ccrvi -
comcdular (flt'c/lll ).
Fosa posterior. La mayora de los hallazgos del cerebro
post erior en la malformaci n de Chiari 11 derivan de una
fosa post eri or di minut a , co n las es truc turas ce re bra les
co mprimidas haci a arriba, hacia abajo y hacia del ant e. El
cere belo est compri mido haci a arriba co ntra el ten tor io,
haci a abajo a tra vs del foramen magno (he rn iaci n a mig-
dalar) y haci a del ant e a lrededor del t ronco ce re bra l. El
cuar to vcnmculo es t co mprimido dentro de una hend -
du ra ver tica l peque a. La protuberancia y la mdula tam-
bin es t n compri midas haci a abajo y co n las inserci ones
fij\s de la mdula espinal cervical superi or, de fo rma que
sue le producirse un bucl e ccrvicomc dula r cuando la
mdul a se do bla hacia abajo (Fig. 8.28).
Columna vertebral , La mayora de las malformaciones
de Chiari 1I present an mi clomcningoccle. Un mielomc nin-
gocele es un fallo del cie rre del ext remo ca uda l del tubo
ncurul durant e el desarroll o. Este tubo neural abierto tarn-
poco co nsigue inducir una cobert ura por la duramadre o
el hueso (Fig, ~ 2 Y Cons ulte la Figura 10.55 pa ra un a revi -
si del es pec tro del dismf'ismo es pina l.
Las malformacinnes ele Chiari I co nsiste n en ec to pia
arnigdalur cercbc losu (las amgdalas se ext iende n mus de
5 mm por debajo del foramen magno), Aunque los pacientes
pueden es ta r as tmo mt lcos. se cree que las alteraciones de
la din m ica del l. e R a nivel del fora men ma gno dan luga r
a un a s iri nge de la mdul a es pinal cervical en a lgunos
pacient es (Fig, 8.30). Por es te moti vo, el nmero exacto de
milmetros de extensin hacia " bajo de las a mgdalas cere-
bclosas es menos import a nt e que el gra do de ag lomera.
cln en el fora men magno. UIS malformaciones de Chiari JI
se asoc ian con s n-ingo mi elia de la mdul a (Fig. 8.3 1).
Lesiones qutsticas ele la fosa posterior, Una si mple cla-
s ificaci n t il para el da a da de las mal formacion es qu s-
ricas de la fosa pos terior consiste en cons idera das de nt ro
del es pect ro de las mal formaci oncs de Dandv-Wal kcr.
Alalfo rmaciones de Dandv- walker, A diferencia de las
rn al forrnacioncs de Chiari, las malformaci on es de Dandy-
FIGURA 8.29. l\tic1omeni ngocele . Image n sa gita l potenciada en
TI deu n mielomeningocel e en un pacient e con malform acin de
Chiari 11. El saco del micl omcningoccl c (f lecha ) contiene tejido
ncuml y meninges , y prou-uyc a travs de los d L'I1l I.. ' llI o S posn.. 'do-
res di sr ficos de la columna lumba r.
FIGURA 8.30, d e Ch ia r t 1: s iringe . La diumicu
altcmdu del tlulo del LCl{ alrededor- de l forameu maguo por 1..'1..'10 -
umigdnla r (pll mll c/t'lltc/Itl ) 1..' 11 este pa ci e nt e co n mulforum-
cin de Chiuri I ha da do lugar a un a siringornicl la en la m dula
n ' n il:alI11e('/ltl s) .
w a lkcr se ca ruct cri zun por u na gra n fosa poste r io r con
una inserc in alt a dct tcntoro. La fosa post eri or contiene
un cua rt o ve nrr culo d ilatado de Forma qufsti ca y que cjer-
ce un efect o de masa ( Fig. 8.32), La hipopl asia o la ausen-
cia del verrns ce re bcloso y los hemi sferios cerebe losos so n
ha lla zgos asociados. La hidrocefalia tambin es frecuente
en esta a ltcmci n. corno la hipogencsia del cuerpo calloso.
Pa rt iendo de es10s hallazgos se pueden ver cuadros menos
FIGURA 8.3 1. '\l al fo r m,a ci n de Ch iari 11: sfr' ingo rnic fia . Las
imge nes sag ilall' s po te nc iadas L'1l T I IllUI. ' sl r1I1elementos (k, la
malfurmucin de Chiari JI con formacin de UIl 1 siriugomicliu en
la mdul a ce rvica l tpu nt a... de IIte/w ). Obsrvc-,c el aspect o 1ll [I S
co mpri mi do de la fosa po st e r ior e n compamci u con la malfor-
maci n (k, Char I que S l' mucs n-a cn la Figura 8.30, La cis te rn a
magna l ...I :I ob... trui da y el cuarto ven trculo (1ft-chal est a borrado.
Neuroimagen peditrica 233
graves den tro de l es pec tro: va riunrc de y
mega ci st erna magna. ambas pueden tener un a posicin
nor mal de la t rcul a .
La \' ar i m l ft.' de Dundv-walker mues tra tina fosa post e-
rior de tnmno norm al e hipopl usiu o a use ncia de l \'l.. -rrns y
de los he misfe ri os pe ro no un d t,.'Clo (k, ma sa
i mportante, La megaci slerua mucstra una fosa
posteri or de ta mao nor ma l. hcuus fcri os v vcrm-, cc rc-
bcl osos rchu ivnmcnt c norma les. SI..' curacrcriza P()(' un
es pacio de LCR de la cistern a ma gna prominent e . s in UIl
efect o ma sa. La mcgac fstc rnn ma gna 110 ejerce l.,rCCIO
masa . a d iferenci a de los qui st es a rac uo idcus rctroccrebc-
losos v de los tumores c pidcrmoidcs. Estas masas causan
un a b()111 luuuicuto couvcx.1 ha cia dcnm 1 deltejido cerebra l
en su inte rfase. .\' las masas dc lnrgn du raci n ca usara n ('1'"0-
s ln Hsa del a tabl a in terna lid cr neo {v, Cupulo 5) ,
LAS FACOMATOSIS
l.as faL"l llmll osis son un gru po dl.' s ndromes hcrcdinu-ios del
siste ma ncurocctod rmico que se agru pa n juntas p(lrqt lC
todas comparten manif est aciones uc urolg icus y cut riuea.
La nenroilmnnntosis se divide en t ipo I ( f\: F- 1. co rto-
ei da t,. "0 1l1O en fermedad de \'o n Rcckf inghnuscu) . co n
manifestacio nes ncurocurancns ca ract crs ricus . ." neurofi -
bro mat osis de t ipo 2 (NF-2). q ue tiene pocas o ninguna
lcxin ncurocuui nca (Tabla 8.S). Obsrvese que la NF-I L'S
. TABLA 8.5 Neurofi bromat osis : ti po 1 (NF 1l
frent e a tipo 2 (Nf 2)
NF-1 {s ndrome
de Von
RecklnghausenJ NFZ
Epidemiologia
Incidencia 1por 4,000 1por 50.000
Edaddepresentacin Infancia Adulto joven
Cromosomaafectado 17 22"
Hallazgos en el SNC
Schwannomasvestibulares No Si-
Meningiomas No Si
Tumores gliales espinales No Si
Seal alteradaenlasustancia Si No
blanca
Se al alteradaenlosganglios Si No
basal es
Ectasiadural Si No
Gliomaspticos y otros Si Si
Hallazgosesquelticos
Displasiadel esfenoi des Si No
Adelgazamientodela corteza Si No
deloshuesos largos(huesos
en cinta)
Otros hallazgos
Neurofibromas plexiformes Si No
Manchasdecaf conleche Clsicamente. Raras
seis oms
Hamartomas del iris (ndulos Si No
deUschl
Estenosisvasculares Si No
" Parala NF2, emplear el nmero 2de lorma mnemotcnica: los pacientes con NF2
clsicamente tienen2 l bilateral) schwannomas acsticas Vun cromosoma 22anormal.
234 Neurorradiologia
FIGURA 8.32. Ma lfommchln d e Daruly-Walkcr -, A. l.a malformacin de Dnndv-Walkcr ruucstrn {k,
fOl'l11<1 ca ructcrt srica. un (, "II::U'to ventrtc ulo dil atado q u ist ico y agcucsla vcr-miuua. como se observa
en cstn imagen sugitnl POIl'l\Ci;'Hb en T I. La fosa pos ter-i or es l::. uu mcntudu de tamao. co mo se
nprccin por una insercin 100'ClIkll' al ta (jlec!w ). 8. La imagen sugttnl poten ciada en TI mucsnu el
cuarto ven tri culo dil atado de f 0 J111a qufstica (jlec/ w ). C. Est e caso muestra algunos de los clemcu-
tos de 1<1 ma lformaci n de nandv-walkcr. pero e xiste' ad em s hipo plu siu usiru uica del hemi sferio
cere belo-o derecho.
una de las a lte ra ciones de l SNC heredit ari as m s [rccucn-
les, mient ra s que la NF2 tien e una frec ue ncia de . a prox i-
madame nte. una dcima parle (.11.: II pri mera,
La neurofibroma t osis de ti/lo 1 se caracte riza po r
les io nes en la piel (ma nc has de cal (."011 lec he). neuro -
bromas y alteraciones oc ulares . Los hall azgos e n el ce re-
bro co ns iste n e n tu mores y lesi ones 110 neopl si cas e n la
s ustanci a bla nca y en el globo plido. La NF- I se asoci a
con una incide nci a el evada de gliomav. co n afect aci n
habitu a l de las d as pt icas . Un tumor cls ico ca us a un
ag ra ndamiento fus iforme del nervi o pt ico (Fig. 8.33) , Sin
embargo. el quinsma, los tractos pt icos y las radiaciones
pticas ta mbi n pu ed e n es ta r afect ados. Algu no s glo mas
de la va pt ica se rea lza n de forma intensa , pe ro no existe
un predi cto r del grado hi stol gico . un rema que se t rata
co n det all e en el Ca p tulo 5. La afectaci n pa rc nquirnato-
Neuroimagenpeditrica 235
FIGURA 8.33. Nc urobrornurosts: glioma ptico , A. Los gliomas del nervio ptico en 1111 caso de
ncuroflbromutoxi v de t ipo I son ens a ncha mientos Fusiformcs del nervio (' 11 la Imagen coro nal
pot enci ada en TI de corte fino (jleclUl s) . B. L'1 imagen axial potenciada e n T2 a nivel med io de la
rbita muest ra el ensa nchamiento Fusi forme del nervio ptico derecho <Jlt'c!/(/).
sn y la de: las vas pticas se observa como un a sea l
hi po intcnsa en las imge nes po te nci adas en 1' 2. Los glo-
mas del parnquima pueden o rigi na rs e tambi n en el ccrc-
belo. el tronco cerebra l y el cerebro (Fig. 8.34) ,
Con fre cuencia se observa n focos hiperintcnso s e n la
susta ncia blanca profun da en las imgen es pot enci ad as en
1'2. La e nologa de es tas lesiones es inciert a, pero es suges-
tiva de vac uolizaci n benigna oc la mi elina. Est as lesiones
a parecen y desaparecen cua ndo se es tudia n e n imgen es
ser iadas, no ca usan efec to masa y no se realza n (f' igs. 8.35
y 8.36) . En genera l. estas lesiones tienden a regr esar con la
edad . La progres in de la lesi n en un ni o de ms de
10 a os requiere un scguimiento estric to para desca rtar una
tra ns formaci n ncopl s ica. Un aumento signifi ca ti vo, Ull
nuevo efccto masa y el realce con gadolinio puede n ser sos-
pechosos de la degeneraci nen gliomas. Los glohos p lidos
puc dc n most rar adems una se a l hiperi nt en sa a normal.
tant o en las imgenes potenciadas en 1'1 como en T2.
La NF I t ie ne otras mani festaciones . st a s incluyen
ne urofibrornas plexiformes (masas de tej ido neural simi-
lares a cuerdas en las partes blandas subcu t ne as) : lesio-
nes vasculares (a neuris mas, ec tasias vas culares, es te nosis.
enfermedad de moya- moya) ; les ion es espinales (nc urol l-
bromas, rn cningocel cs , es coliosis) y les io nes seas (ds-
plasia de hueso esfenoides/s utura lumbo idea. seudoart ro-
sis , alte raciones costa les),
La nenrofibromutosis ele tipo 2 se diferencia cons ide -
ra blcrncn tc de la N ~ 1. El ele mento cls ico de la NF-2 es el
neu ri noma acs tico bilat e ra l (el t rmi no moderno es
sc hwa nnoma vest ib ula r ; v, Ca pt ulo 5). Estos paci ent es
suelen ten er mcningi omas y sc hwannomas que a fecta n a
FIGURA 8.34. Ncu rof'I bro mutosts: gfio rna. La imagen axia l
pot en ciada en T2 mu est ra un gfioma de la tienda del cerebelo 1::'<0-
ftico (Jlt'cha) en es te paci ente con neurofibromatosis de tipo l .
otros pa res cra nealcs. v el V par c raneal es la segunda loca-
lizaci n m..l s [recuente pa ra los schwa unomas e n los
pacientes con NF-2 (Fig. 8.37). La N ~ ti en e. ad ems ,
manifestaciones es pinales que incl uye n mc ningiomas .
236 Neurorradiologia
FIGURA 8.35. Ne u roftb r n matos ls: les io nes no neopl si cas. W
imagen po te nci ada e n '1' 2 de un pa cient e co n ncurofibromatosi s
de t ipo I I1HIC' stnt unas reas mul tifocalcs de sea l hipcrint en su
en ambos pedncul os ce re belo..os medios (nm/a..;; dct lecha).
FIGURA 8.37, Nc urofi b r-oma tosf s d e l ipo 2. La imngcn nxi a ]
potenciada en TI posterior a la admini ...unci n de gudoli no e n un
paciente con ncurofi brornat osis de tipo 2 muevuu un rcalce hil a-
1(..'1'31por sC!l"';:1I1110 lTl;I S acstl cc, delos Ol't tHIS pa res cra neales
<llt'cllils ).
FIGURA 8.36. Ne u r ufi b rnma losis : lesi ones no nc opl si cas . A. Se observan foc os hipcrintcnvos
1..' 11 ilTl gcJlc s po ten ciadas en T2 en los ganglios ba sal es en este pacie nt e co n neurofibruuunusis d"..
ti po I <jlt'd l/l .\). 8 . En UIl estudio de seg u imie nto a lo.. -4 :HiOS se observa que las les ion es regresan.
Neuroimagen pedi trica 237
FIGURA 8.38. Escleros s tuberosa . A. Un corte- ax ial de una imagen de Te en un p.u.. -icntc con
esc lerosis tuberosa mues t ra un t ubcroma cpcndirnurio calcificado ni co (jlecl/(/). B, La ima ge n
po tenc iada l.'11 T2 mu..-st ra el mismo tubero ma cpcndi mario observado en el es tud io 1..' 0 11 Te. El
tuberorna aparece como 1111 ndulo co n in tens idad de se a l baja (jlccllll) . Los tub,.-romns subcort t-
cales tambin se demu est ra n bie n tpuntas de j leclw ).
cpc ndimomas y tu mores de la va inu nerviosa (ta nto
schwn nno mas como neu rofibro rn as ).
La escleros is tu berosa es otra altera cin ncurocut ncn
diferenciad a. Las les iones cu tneas son el ad enoma scbri-
CI..'O y las manchas en hoj a de fresno . Las lesion es cc re-
hral es consiste n en harnartomas subcpc udimari os y tube-
rornus cort icales <r ig. 8.38). Algunos de los ndul os cerca
de l orificio de Monro pueden uumcntur de ta mao, causar
un e fec to masa e invad ir 1.., 1 tejido cere bra l. Los ndul os
local ment e ag res ivos se denominan - ustrocromas de clu-
las giga ntc..'s subc pc nd irnarios, cst n locali zados clsica-
ment e en los orifi ci os de Monrc pu ed en da r luga r a
hidrocefalia (Fig. 8.39).
Ta nto las les iones corticalcs co mo las su bepcndi ma-
ri as pu eden ex perimenta r ca lc tcacon. dependi endo de
la edad . Los ndulos subcpcudi rnari os son luunartornus,
FIGURA 8.39. Es cl c ros is tuberosa . A. En or ro caso de esclerosi s tu berosa. la imagen sagital Pc.' ICIl -
dada en TI mues tra la existenc ia de un astroci toma de-c lulas gigantcs que surge de la rcgin del
foramen de 1\'I UI1I'O (flech a), H. huugcn axial pot enciada en '1' 2 de un asrroc itou ra ele cl uln... giga n-
tes con hid roc efalia asociada . La lesin (jlechas) t iene un a intensidad de se a l het erogn ea .
238 Neurorradiologa
y a ntes de ca lci ficarse tienden a mostrar tina seal para-
le la a la s us ta ncia blanca e n la s im ge nes de RMo Los
ndulos s ubcpcndi ma ri os se d ife re nci a n de la s us ta nci a
gr is hct crot opi ca ta nto por las ca rac ter st icas de la seal
co mo por su tendenci a u ca lcifica r; L. os ndulos ca lci fica-
dos pUL'dcJI se r isointcnsos o hi pe r-i ntensos en las imge-
nes pote nci adas e n T l . El realce de los ndul os en el ori-
fic io de Monro no de te rmin a la t ra nsformaci n ma ligna
a un astrochoma de clulas giga nt es; e n ca mbio, hay qu e
bu sca r la invasi n ce re bra l para hacer la di fere nci aci n.
Los tubc romas cort icales suelen ser hipo inte nsos en las
im ge nes pot en ci adas en T I e hi peri nt ensos en T2, y pu e-
den ca lci fica rse.
El sndrome de Sturge-\ \ ~ b e o a ngioma tos is e ncela-
lotrl gcmi na l. prese nta les iones a ngioma tosas de la pi el y
de las men inges, La les in fa c ial (u n a ng io ma cu t neo
denomi nado ncvus en vino de Oporto) a pa rece en la divi -
si n oft lmic a del qu int o pa r cra nea l. La entidad put ol gt-
ca que se o bse r-va en el ce reb ro es la angtomatoss de la
pia mndrc . Estos a ngiomas de la pi a mad re ex peri menta n
ca lc ificaci n depend ien do de la edad. y a pa re ce n e n los
estudios con Te co mo ca lcificaci ones co rt ica les de las cir-
cu nvoluciones. La angiomatos is de la piamad re da luga r a
isqu emia cr nica de la sus ta nc ia gr is. lo cual causa a tro fia
de las ci rcunvo luc iones y gliosis subyacente.
Otra sec uela de la a ngio ma to s is de la piamad re es la
a lteracin del drenaj e venoso cort ica l su pe rficial normal,
con a lime nto de t ama o concomita nte de las ven as pro -
Iundas v subc pc nd irnc rfus (Pfg. 8.40) . Estas n -na s su be-
pc ndi mnrius dilatadas pueden s imular malfor maci ones
artcrl ovcnosux. El realce co n gadoli nio puede revel ar la
exten si n co mplete de la a ngioma tosis de la pia rnadrcv
es til e nlos casos enque los ca mbios a trficos ca lci fica-
dos an no se han prod uci do ( Eig. 8.4 1)0 Los nios
peque os pu ed en mostrar un a hipoi ntcnsidad sut il de la
sus ta nci a bla nca su byace nte en las imgenes po tenci adas
e n T2 si n calcifi cacin de la co rt eza. La hi pe r trofi a del
pl exo co ro idco ipso la teral es otro el ement o de la ent idad
FIGURA 8.4 0. Sn drome d e Sl urge-We her. Ln im agen nx ial
pot enciad a en T2 ilustr a las venas cpcn dimarins dil utadas q ue se
observa n en el snd rome de Sturgc- Wcbcr. Las vena s (jll'C1ltl) " U Il
vados de !lu jo que Sl' l"Jl L'1l I can bordeando la superficie cpcu dimu-
ri a del vcuu-culo .
( Fig. 8.42). Debe emplea rse la r c nlcu co n L' CO de gra d icn-
te en las im genes de Rl' vt para mejora r la ident ifi ca cin
del ca lcio ( J'ig. 8.43).
FIGURA 8.4 1. Sndro me de St urge-wcbcr. lm-
genes potenciadas en TI de un paciente jOH' 1l con
s nd ro me de Stu rge-Webcr, unt es (i:.qll itnla) y
despu s (derecha) de la administra cin tic gadoli-
nio. e n las que se m uest ra la cxt cn xin completa
de la a ngiornat osis de la pi amad re (/11''''''') . El
ga dohnio puede se r es pecial me nt e ril cu pucicn -
tes j vene s que.' todava no mues tra n calcificac io-
Il CS co rtical es.
FIGURA 8.42. Sndrome de Sturge -Weber . Imagen sag ital p oten -
ciada en T I lll un paci en te co n sfndrome de St urge-Wcbcr 4Ul.'
muestra hipl' l"l n lfia del plexo coroidco ipsol atcral (/ lec/Ia )"
El s ndrome de Vo" n i ppel -t . utau es una a lterac in
he red itaria <.jUL' co ns iste en a ngiomas ret in ianos y herna n-
gioblasto mas ccre bc los os y es pina les . Los hemangioblas-
tomas se cons idera n neopl asi as benignas (v Captu lo 5), y
la presen cia de ndulos rnulufocnles en la mdula es pina l
ce rca de la s upc rficie p ia madre-ara cnoid es repres e nta
tumores mul uc nui cos . no met s tasi s en gota .
Los eleme ntos caracter st icos tic los hcmangioblastomas
cerc belosos.incluyc n ti ll a lesi n qustica bien circunsc rita
con un ndulo mura l que se realza. Otros aspectos incluyen
tumores slidos , masas slidas co n quiste.. -s centra les y un
quiste nico ( Figs , 8.44 y 8.45 ). Ot ro hall azgo t il pa ra el
di agnst ico es la presen ci a ele 1II1 gra n vaso sa ngumco que
Neuroinragen pedilitrica 239
FIGURA 8.43. Sn d rome d e St urg c-Weber. L." image n con LOCO de
gra diente ac enta el a rte fact o de susccp ti bil ldad magn tica a so-
ciado co n las calc ificac iones co rt icales (lec/ Id) del s nd ro me de
Sturgc-Wcbcr,
FIGURA 8.44. Sfn d rorne de Vnn lIip-
pc l-Liud uu. Imagen a xial po te nci ada
l.' 11 TI de un pa ci ent e con s nd ro me L11"
Von Hi ppcl -Lindu u. La imagen L1 e la
izqu tcrdn es previa a la in.... ccci n de
gadoli nio, ~ 1;;1 de la de recha es pos te-
rior al gudofinio. Algun as de las lcsio-
ncx son quf st icas. y se observ que lino
de o ~ focos de real ce (/ ltc1w) (,." OIT l' S-
pondfa a un ndulo murn l cn una ima-
gen ms Infe rior:
240 Neurorradologa
FIGURA 8.45. Sndromc de Von Hip pel- Lin d a u . El stud romc de
Von Hi p pcl -Li nd a u t icncun as pecto varia ble , co mo St.' muestra en
es ll' caso de una con realce s l id a 1. ' 11 el cuarto vcnt rfculo.
UIl pun to central d t.'l1 ipoinll'll s id ml l' olTcspolHl e a un "'ISOsun-
guineo (j lecha).
se diri ge al ndulo. Los pequeos hcma uuiornus L'Jl for ma
de ndulos mulrlfocn lcs se o bse rvan cerca de la superfici e
de la piamadre del cerebelo () de la mdula espina l,
Aunque !'iL' co ns idera n neopl asi as be ni gna s. SL' han des-
cri to tasas de rcc u rrcncin de ha st a el 25%. Es ta s les ion es
vasculares tiene n rcn dcn cin a la hc morragn agudu l' spo n-
r nca. La imagen con RJ\l rea lzada co n gadolinio es la
n ca de eleccin para la eva luaci n prcopcrato rta. Otras
asociaci ones co n e l s nd ro me de VOIl l lip pcl -Lindau inclu-
ye n el ca rci no ma de c lulas renales. junto con a ng iomas
del h gado -'" tic lus ri ones.

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. ~
-: !
...
Diagnstico por imagen de cabeza y cuello
lerome A. Barakos
Senos paranasales Vcavidadnasal
Base del crneo
Tumores dela basedel crneo
Hueso temporal
Cabeza Vcuello suprahioideo
Espacio mucoso superficial
Espacio paralaringeo
Espaciocarotideo
Espacio parotideo
Cabeza y cuello es la ter mino loga que se utili za colec t iva-
ment e para descri bir las estr uc turas ex tracru ne ales q ue
incluyen la cav ida d nasal y los senos para nasules, lit base del
crneo. la faringe . la envidad oral, In laringe, el cue llo, las
rbitas y el hueso ll'mpOT711. l.a regin de la ca beza y el ClIC-
llo co mprende UIl espectro enorme de tej idos en un espacio
muy compacto, y es t n representados prcticament e cua l-
qu ier rgano y sistema. como el di gestivo, respirato rio, ner-
vioso, seo y vascular: Debido a es ta complej idad anur mi-
ca, la regin de ca beza y c l H . ~ I I es una zona a la que nos
acercamos co n un mi edo co nsi de ra ble. Sin em ba rgo. la eva-
luacin exacta de es ta zuna es posib le si se co noce la anat o-
ma norm a l y las enti dades pa to l gicas qu e pu ed en pre-
se nta rs e . Est e capitulo empieza pla nt ea ndo las les iones
que a parecen en los se nos pa rauasal cs ."" e n la cavidad
nasal. para re visar a co nt inuacin la base del cr ne o, los
es pacios profundos del cue llo, los ga nglios linfticos, las
rbi tas y. por ltimo, las lesiones cong nita s de ca beza
y cuello.
JI lodos de III11ge"...Ia nto la TC hcli coidal cun multi -
cortes COI1lU la RM a porta n un est udio tic imagen exquisi -
to de la a na toma norma l y pa to lgica de la ca beza y del
cuel lo. Aunq ue cada modal idad t iene sus vent aj as y des -
ventajas, la deci si n de usar Te frente a RM en cada caso
se depen de a menudo de la tol eranci a del paci ent e. Por
ejemplo, si U I1 pac ient e ti cne di ficult ades de degluci n
debid o a un a ci rugfa previa de cabe za y cuello, en panicu-
la r despus de una t raqucotoma o de una glosectoma
parcia l, pu ed e tener problemas muy import a ntes pa ra
Espacio masticador
Espacio retrofaringeo
Espacio prevertebral
Enfermedades transespaciales
Ganglios linfticos
rbitas
l esiones congnitas
mant en erse tumbado du rant e cl t ie rnpo neces a ri o para
obtener el es t ud io de RJv1. En es tos casos , la ra pidez de
obt enci n de imgenes de la TC hcl icoidal con multico rtes
tie ne ms probabilidades de proporci onar 1In es tudi o sin
artefact os de movimient o. Co mo la ca lci ficaci n se identi -
fica mejor en la TC, sta ser la tc nica de elecci n cuando
se busquen clculos du cta les saliva les obst ructivos (s ialo-
litos ) o para la det ecci n de fracturas. Por el co ntrario . la
Rl\,1 ti en e una sensibil idad excepcional pa ra di scriminar
las partes blandas, y es mej or pa ra del imitar la ex te ns in
de la pat ol ogfa. Al mismo tiempo. la mejor d isc riminaci n
del co ntraste de tej idos blandos de la Rl\1 permite mejorar
la especifici dad d iagn s ti ca . La capaci dad rnultipl nnur
directa de In RM ta mbi n pe rm ite mejorar la evalua cin de
las ent ida des patolgicas. Por eje mplo, deb ido a la orienta-
cin hori zont al del pal ad ar, el sucio de la boca y la ba se del
crneo, las im ge nes sa gita les." coronales son las mej ores
para eva luar es tas est ru ct uras.
Tomograila por emisi n elepositrones (PET) . La llegada
del estudio con PET ha tenido un efec to muy importante
cn la eva luacin de los procesos mali guos de ca beza y
cue llo. Co mbi na da co n la RM o la Te , la PET ha aumen -
tado mucho la se nsibilidad .v es peci fici dad de la eval ua-
cin de los procesos mali gnos tant o primari os como rcci-
divados . La PET es una modalidad de es tud io fun ci onal
qu e se basa en la di stribuci n de un ra diois ropo an logo
de la gluc osa ( I"F-n uorodcsox iglucosa) . Las si t uac io ne s
pa to lgicas en las que e:... istc una afi ni dad por la gluc osa
ca ptarn un a ca n: idad mayor de es te is topo qll e los tcj i-
241
242 Neuroffamofugm
dos circ unda ntes po r tnnto, se podr n ident ifica r como
zonas dc a normalida d ( Fi g. 9. 1).
Las lesioncs encont ra das con la PET se ca rac ter iza n po r
un valor de ca ptaci n estandariza do (SUV) . Es te SUV se
refiere a la ra d iac t ividad re la t iva de un a lesi n conc re ta
cua ndo se es ta nda riza segn la dosi s invcc tuda v se aj usta
segn el peso corpo ra l. En co nsecuenc ia. el SUV es IIn
va lor a bsol uto q ue se puede co mpara r e ntre dist int os
pa ci entes y distintas ex pl o rac io nes. En ge nera l, un SUV
mayor de 3.0 se cons ide ra pa tol gico, pero exi sten mu ch as
exce pc iones, ya que hay muc hos procesos no malignos q ue
pueden da r luga r a la el eva ci n del SUV, pr incipalment e la
infecci n .v los ca mbios en e l pos to pe ra to ro . Adems .
algun as neo plasias t ienen una peor afin idad por la glucosa
que causa un SUV bajo. La PET sola puede ser un a prueba
mu y se nsi ble . pe ro no es muy es pecifica. El ben eficio ver -
dad ero de la PET se pe rcibe cuando Sll informacin fisi o-
lgica o fu ncional se combina con la info rmaci n mor-lo-
l gica de alta resolucin es pacial que a porta n la la
RM, En re s umen, la combi naci n de los hall a zgos de
la PET con los hall azgos de la Te o de la RM da lugar a un
important e aume nto de la es pec ificida d. lo que convierte a
esta co mbinacin en un a tcnica diagnsti ca mu y "aliosa .
SENOS PARANASALES V CAVIDAD NASAL
Sinusitis , La enfermedad inflanuuoriu es la pa tol oga qu e
con mayor frec uencia ulcera a los senos pa ranasalcs y a la
cav ida d nasal. El engrosa miento leve de la mucosa, pri nci -
pa lmen te de nt ro de los senos ma xilar y ct muidul. es [re -
cliente incluso e n suj etos usintom t icos. Po r el co nt ra r io,
la sinusi t is aguda se ca racteri za po r la prese nci a de niveles
hi dron t'cos o un as pe c to cspumoso de las sccrccioncs
si nusulcs y. normal mente, se debe a una infecci n " r k a de
las vas respira tori as altas ( Fig. 9.2) . En la sinusit is cr ni-
ca los cambios co ns is te n e n el etigrosa micmo
del pc riosti o , as co mo e n SL' O de las
pa red es del seno. Las a lteraciones de las parte s bla nd as
qu e hacen sospec ha r la sinusit is se det ect a n mejor e n las
imgenes pot enci ad as en T2. ya que so n a menudo hiper-
intensas . Una excepci n so n las sec reciones sinusalcs e r-
nicas SL'GlS que no dan ninguna se a l y que pueden s imu-
la r un se no a ire ado. Est as co nc reciones sin usul cs el
e ngrosamiento de la pa rL'd s ea asoci ados COIl la si nus iti s
c r nica se a preci a n mejor en la Te,
La ci ru gfa s inouasnl cudosc pica . que se ut iliza pa ra
eva luar v tra tar la enfermedad infla ma to ri a sinonasal. se
reali za cada vez co n mayor frccucnc u. La Te si uusul co ro-
nal di rec ta proporcio na un a defi nici n exq ui sita de la ana-
to ma sinouasnl. y pcrmiu- cvn lunr los se nos a n tes de la
e ndoscopia ( Ffg. 9.3). Pa r a en tender los pa t rones de
la e nfe r medad inflama toria siuonasul L' S fundame nta l
co nocer la a na to m a de la pa red la tera l de la ca vidad nasal
y de las vas de d re naje rnucoci liar de los senos parnnnsn -
les. Una zo na muy importante de d re naje mucoci li ur se
e ncuent ra en el meat o medi o: es lo que Sl' COIHKC como la
unidad oseomeatu, Es im po rta nte sa be r que lu enferme-
dad que se Iim ita al in [u nd ihul o del o ri ficio muxil ur CHlSl -
r una obs truccin ai slada del se no maxilu r; mi entra s qu e
una lesi nlocalizada e n el hi at o sem iluna r (un-ato med io)
da luga r a una obstru ccin combinada del se no maxi la r; de
las celdas are as e t rno ida lcs a nte rior y media y de l seno
frontal homol ntcral cs. Es te pa trn co mbinado ele cn cr-
mcd ad sino nasal es lo qu e se ha descrito co mo el pa t r n
FIGURA 9.1, ( Im ge nes a colnr) Tomograa por e mis i n d e pus lt roncs O-ET). A, lmage u ax ia l
pot enciada en TI de un varn d v 77 aos que ac udi co n uu u gra n les i n mali gna en la vona hipo -
fa r ngea derecha (/lecha ) y tina ndcnopru a nccrt ica homokuc rul de grun tama o (no present ada ).
Como ern de es pe ra r, la hi sto loga demostr II n carc ino ma e pidermoide. Ja lesin ma ligna 111{IS frc-
cue nte delas superficies mucosas de cabeza y cuello. En la PET ( B) -"en la RM/PET Fusion ad a-, ( e)
se confir ma la acu mulaci n anormal del radioi s topo en el in teri or (k la lcs iu mai ignn hipofartn-
gen (/ledUl s ). au nque el es tudio co n PET muestra una a noma la CI1 el msculo cs tcrnoclci dornns -
toideo derecho lJ U I,.' no ve sospecha ba en la Rl\l tsiuesas de /lechas ). Se d em ost r q ue sc un taba de
IIn !'ICO mct ns t s ico iufi fnuutc difuso del msculo es te rnocl ci d o masto ideo derecho. Es te caso
demuestra el valor y la mayo l' t;' spl'L' ifici uad qUi.' Iklll' 1<1l' o111 hinacin dd eslud io d l' illla p. i. 'lI fun -
cio nal y fisiol6gi co ( PET) co n d t;' stlldio 1Il0rfolgico ( RM).
oxtiorneaf al de la o bst ruccin. Cua ndo ident ificamos este
pat rn de o bs u-uccl n. deb ernos evalua r a te nta mente el
hiato semilunar y no limitarnos si mplemente a describ ir la
enfermedad difusa en los senos.
La s inusit is se asocia co n va r ias co mpli caci o ne s fre-
cue ntes , como plipos inflamatorios, qui stes POI- ret en cin
de moco, muc oc cl cs y, sobre todo, tromho si s del seno
cavernoso.
Pli pos i nf l am at o r i os , La infla maci n crnica ca usa
hipcrplas ia de la mu cosa . qu e da luga r a en grosaml cnto
mu coso y for macin de plipos, Co n fre c ue ncia, es tos
plipos se co nfun den co n el engrosamiento mucoso y del
pc rl os to y no pu eden distingu irse con claridad. Cua ndo
un plipo del ant ro se expa nde hasta un pli nt o en el que
pl'olapsa a tra vs del or ificio del seno se den omina plipo
antrocoanul, Aunque estos pli pos no se asocian co n la
sinusi tis crnica. son muy similares a los pli pos inflama-
to rios P0I't lIl' son arcas de engrosamiento react ivo de la
mucosu. Su as pecto caracterstico es el de un a masa de
partes blan das que se extiende desde el se no maxilar hasta
In cavidad nasal y 1:' 1nusofaringe hurnolaterales. A me nu-
Diagnstico por imagen de cabeza y cuello 243
FIGURA 9.2. Si n us it is ag uda cn n t rombosis del seno ca vc rno-
s o . 1\. h na ge u axial po te nciada en T2 de: UlI varn de: 27 a os de:
edad que: acudi co n u na .... i lltl sil is r pidament e progresiva. Los
senos csfc uoidal y c unoi dco derechos cst u opaciflcudus. con un
nivel hidroareo en el in terior de l Sl'l1I1 t:sl"L'1I1Iidal izquicnlo (j!t '(' /a l.
La s inus it is cs fcuoidul t'S un nu uivo eh- gtu n preocupacin clnica.
porque Sl' puede extender con facilidad haci a d interior de l crneo
debido a la presencia (k, venus si n vlvula s. Im[lgcne: s coronal poten-
ciada en T I ( n) y axial pot cucladu en Tf con s ll pl'l's il'm gra sa (,' 0 11
contras te con gadol inlo (e ). La si tua ci n cl nica del paciente se dct c-
d or rpidame nte a medida 411t: la infeccin se cx tc nd fa ha ci a d
sello ca WI"I1 OSO, COIl trombosis sccundnrin del mis mo y de: la ve na
oftlmica superior izqu ierda. l.a u'ombosi s de l sen o ca vern oso se
cara cter-iza p OI" el im po rt a nte aumento de uu uuo de los senos
cavernosos (Jh'c/w.,, B) . micnnn-, que se idcuufca ti na tro mbosis
manifiest a dentro de In ve na oftlmica s uperior izqui erda U1t-t/w.",
C) . La lista de dia gnstic o d iferencia l deber a incluir la fstula ca ro-
tidcoca vcrn osa v el snd ro me: de Tolosu-Hunt ( u n a afecc i n infla -
rna toria no gra nulomatosa del Se: I1< ) C:I \ 'l' 1l1( )S( I) . Obsrvese el a bscc-
so pc renquhnatoso que Sl' forma s igu ien do 1.1 cisterna de la arteria
cere bra l medi a derecha (jlt'c' (/$ IIegra$) .
do, el orificio del seno maxilar aumen ta de ta ma o como
co nsecuencia de l efec to de masa del pli po. La import an -
cia de es tas lesiones viene determ inad a po r su tendencia a
la rccurrcnc a cuando se tra tan con un asa qu tr rgi ca
como si se trat ara de un plipo nasal. porqu e no se ti e ne en
cuenta su tullo. que se eucuenrrn en el antro .
Los ({lI iS1eS de rt ' 1t'llci l1 1I1l1COS(I representa n. se nc illa-
me nt e, glnd ulas mucosas obst ru idas rodead as de masa,
Estas lesion es t ienen un aspecto redondead o car n ct cnstico.
miden entre tino y varios ce ntmc t ros de dimetro y afect an
co n mayor frec ue ncia a l se no ma xilar. Estas lesion es se
encuent ra n con frecuencia en sujetos us into nui riros.
Ell11l1co n 'h' es una cs truc ru ru si milar a un quist e de
re tenci n. pe ro e n vez de obsuuirsc un a n ica gl ndula
mucosa se obs u-uvc todo el se no . Es la Inllol oga se deb e
norrunl mcnrc a 1IIl:.l masa que obs truye el orific io sinusal
de drenaje, La ca rac ter st ica di slint i\'a de un mu cocclc es
la ex pansin mun ificsta del sello con adel ga zamiento y
rcmod cl ud o asoci ados de la pared sea xinus al. El sello
fron ta l es el qu e se a fecta co n mayor Frecue ncia . pe ro se
pued en afec ta r lod os los dem s (Fi g. 9.4 ), Si el mucocc lc
244 Neurorradiologa
mm:
mt:
u:
im:
it:
se in fecta . most ra r realce peri frico , y se denomi na
tnucopiocele,
Papiloma invertido, En el int eri or de la cavidad nasal
puede desarroll a rse una se r ie de papilomas difere ntes.
pero nos hemos cent rado en el pa pi loma invertido, Estos
FIGURA 9.3. Unidad osteorueatal (UOM). Esque-
ma en el p lano corona l q ue muest ra la unatoma
de la uM. Las flechas mu estran la di reccin nor-
mal del ucl aru mlcnto muc oci llnr, Tambi n se
muestran los patrones de obstru ccin infu nd ibu-
lar tnca de puntos jlua) y de la UOM linea co nt -
l/tUl ) . La Te co ro na l es mu y superior a las rado-
gra nas simples en 1.1evaluaci n de los result ados
de la ciruga cn dosc pica de la pa to loga de la
UOJ\t. R: bulla ctmoi dal: J\l : Sl ' Il0 ma xila r; ti : ap-
ris is unciforme: mt: cornete medio: mm: meat o
medio: im : me a to i n fe ri o r: it : co mete in feri or;
S: tabique na sa l. (Re impreso con permi so. De
Babbel RW, Harnsbcrger IIR. Sonkcns J, Hum S.
Rccurri ng pat terns o f infl amma tory s ino nasal
di sca se dcmonstra tcd on screening sinus er.AJ:-': R
AmJ Neuromdiol 1992; I3:903-912.)
papilomas reciben su nombre por su aspecto hist olgico.
En esta patologa . el ep itel io nasal ncoplsi co se invierte y
crece haci a la mucosa subyacente. No par ece que estos
papilomas se asocien con alergia o infecci n crnica. POI--
que su localizacin es casi sie mpre un ilat era l. Estos papi -
FIGURA 9.4. ~ 1 u c c c l c s inusal. A. Imagen corona l potenciada en T I. B. Imagen axial potenciad a
en T2. El pacien te acudi con proptosl s. como consecuenci a de un efec to de masa producid a por
un mu cocclc de l Sl'Il0 ctmoidul Uleclw$). El mucocelc se prod uce como co nsec ue nc ia de la ob s-
trucc in crni ca de un seno paranasal. que queda bloqueado y se convier te en u n qu is te lleno (!L'
lqu ido. Con e l tiempo. es ta lesi n pu ede expandirse. crosionurcl hucso 'Y da r luga ra proptos s , En
el d iagnst ico di ferencial debera tenerse e n cuenta el qui ste dermoidc. que se ide ntifica por la pre-
se ncia de gra sa [v, Fig. 9.3 6) ,
lomas invertidos se pre sentan casi exclusivamente en la
pared nasal la teral , ce ntrados en el hiato semilunar; Dcbi-
do a su asociaci n IllUY fre cuente con un ca rci no ma epi -
dcrmoide se recomienda la resecci n quirrgica de las
lesiones, co n mrgenes quir rg i cos a mplios.
Los angiofi hroma... IW."iOfar n.:eos ju veniles se ohser-
van ha bitunlmente en adol escent es varones quc acuden con
epistaxis. Este tumor se ori gina e n la es tro ma Fibrovasculnr
de la pared nasal adyacent e a l o ri ficio csfcnopalurino. Se
t ra ta de un tumor beni gno que puede ser localmente IllUY
ugrcsivo. En un varn adolescente que acude co n una mas a
nasal y cpistaxi se debe pensar en es ta enti da d po rq ue se
puede ca usa r una hemorragia potcnc inlmcnte mo rtal si
se Intenta una biopsia o una resecci n limi tada , El tumor
suele ocupar la nasolaringe y causa un abombamient o de la
pa red post erior del seno maxilar hacia del ant e. De hecho,
la localizacin en la fOS1 pteri gopal atina rctroruaxil ar
es la ca ra ct cri s tlcu distintiva que debe r a hace r sospechar
este diagn st ico. Los angiofibromas nasofartngcos iuveni-
les se realzan mucho con la ad ministracin de contraste, lo
que les distingue de los linfangiomas , ms infn..'cuentes. En
el prcoperat ori o de est as l esiones la radiologfu tmcrvcncio-
nista co n emboli za ci n pu ...'de ser t il parn disminuir su
vasculurizaci n y faci lita r la reseccin quirrgica,
Procesos IIl11li':IWS, l.os tej idos que se encuentran en el
interior de los se nos parunasa les y de la ca vidad nasal que
dan luga ru proces os malignos son el epite lio es camoso. el
tej ido linf t ico ." las gla ud ul us salivales menores. Los pro-
cesos mali gnos correspondientes se rrn . por tanto. el ca r-
cino ma cpidcrrnoidc. el lin fo ma .. los tumores de las
gl ndulas salivales menores, Como todo el aparato cero-
s,lIperi or n..-cubie rt o por un epi telio escamo-
so, se deduce que el carcinoma epidermoide es el proceso
mali gno ms fre cu ent e ( 80-90(10), no slo de los senos
paranasalcs y de la cavidad nasal sino de toda la ca beza y
el c uello .. El carcinoma cpidcr-moidc de los se nos suel e
mantenerse cl nicamente vilcntc hasta que se encue nt ra en
estadios muy avanzados. Los snt omas precoces suelen
estar relacionados con un a sinusiris obstruct ivn. Los rcsul -
tados del es tudio radiol gico consiste n en un seno opac ifi-
cado con destrucci n de la pared sea asociada. Es tos si g-
nos son incspec ficos y no permiten distinguir e nt re un
linfo ma no hodgkinia no y un proceso mali gno de una
gl nd ula salival menor. La prese ncia de sntomas consi itu-
cio nal es y adenopatas prominentes en ca beza cue llo o
sist mica su gieren la presencia de un linforna . en parti-
cular en un niio o en un adulto joven..
Las gl ndulls sali\'ales me nores estn dispcl"Sas a lI'"a\'s
ud tract o al.'rodi gesthu superior, pl'ro es t n mb e..once..' Il-
tradas e..'n el paladar. Cual qui el'"a dI.' e..'st as glnuulas salh-a-
les menores qul.' se e nc uentran e n la cabeza y d c uello
pU..'de uar lugar a una neoplasi a salhal. Al contra rio de lo
quc s\lc t.' de con las nl.'opl asias sali va les de..' la gl nd u la
part ida, qul.' son casi todas beni gnas , h, mayora de.." las
neoplasias de las glnd ulas sal hales menores es mal igna.
Los proce..'sos mali gnos sali\'al es ms frl.'cuen tl.'sson d ca r-
cinuma adenoidc! qtlslico, el adcnocarci nol11u y el ca rci-
noma ml lcocpiderl llOi de..' ,
El es! t's; OI1(' lI fvh!lIS! OHUl es 0 11'0 mali gno que
que ml. ' nci on a r cua ndo se descri ben las lesiones de la
Diagnstico porimagen de cabeza y cuello 245
cavidad nas al. El cs tcxio ncuroblav toma es un tumor que se..'
asigna en las c lulas recept oras ncuroscnsorialcs del nc r-
d o y de la mucosa olfati vo.., Por tanto, esta lcs tn se puede
origi nar e n desde la lmina c ribi-
forme t lus Cua ndo se diagnosti ca este tumor ya
ac ostumbra a ser l1ast1nte dcstructivo v se cncucnun en la
part e a lta de la cpula nasul ( Fjg. 9,5) , La a tcctuc iu dl' la
l mina ctihi forrnc co n cxtcusiu ha c ia la fOS1 cranea l
an terior no es infrccuc nte v har sOSped ,lI"est a lesi n .
Al evaluar el ta ma o ,v la c xtc nviu de la pruologfu de..' la
cavidad vcnonasal, es difi cil di stinguir c u tre lcs i n .'"
se crec iones de un seno ohstruido. En es tos ca sos . las
se cu enci as potenciadas en T2 son muvti les po rque.
e n ge ne ra l. las sec rec iones sinusa l\.' s S011 brilluntcs
que el mali gn o, qUl' a menudo es isoi tucnso con
respec to al mscul o,
FIGURA 9.. 5. Es t es fone uroblas t omu. hnagcn coronal poten,..-iada
en TI pos gadolinio con suprc..il1 gra..a, Una gra n m:ls;l d,, ""IJ1ll'"-
li\a(,\ 0 e.."n d int l,.'liordl,.' kl Gl\-idad 11.;1 , ;,1, 1,.' I,.' xlil' nl!l' a lraH'!'o d,, 'la
lamin'l I,.Tihilor-me hac il la fo..a nalll'al anll'dol'" (/lt 'dltl ...)_Esll'
gmuo lit.- dl'slJ1ll'n maniril'!'ola "., illlrl"I,.-lIl"nl,, ' I,."n tln c;lrci-
n Oll w l' pil,lt.-nlloi li,, y ,,'11 un Iinfoma, pt.'r o ,,', ,, '; ll ; K l c.'I" Iil' o lil' un

BASE DEL CRNEO
La ha se..' del se e..'xtiendl.' desde..' la nari z e..' n la zo na
anterior hasll la protube..'I1\1lCia occi pital l" n la zo na posle-
rior, ..\' es t{' forn}lda po r cinco l."s fenoi -
des, occipitd. temporal .v fnlll wl. La base (k,1t'l"<. lll'O colt-
tienc muchos orifkios l de..' los clla "'-' s pasan los
246 Neul0rradiologa
vasos sa nguneos y los nerv ios, Como la base del c r neo
t ie ne una superficie ondul ant e orient arla e n direccin
hori zont al , las im gen es coro na les o sagita les son muy (Hi-
les pa ra su eva luac in.
Tumores de la base del crneo
Exis te n t u mo res int r nsecos de la hase del c r ne o. Pe ro ,
adems, la ex tensi n de una les i n extrnseca a la ha se del
crru.. ' o puede ufec turl n ta n to si se ori gina por encima
co mo por d ebaj o de s ta . Cualq uier les i n de los se nos
pnranasal csv d e la cavidad nasa l que ya se han descrito
pued e a fec tar a la base del cr neo cn su extens i n. Ot ras
les iones que pu ede n hac erl o son los puragangliomas. los
tumores de las vainas nerviosas (sc hwa nno mas y ne urofi-
b romas ) y los mc ulngjomus. Aunque a co m lnuuci n se
describe n al gunas de las neopla sias mali gn as pr-inuu-ias
que afe ctan u la hasc del cr neo. la mayora de las les iones
mal ignas de este territ ori o so n de eri gen mctustasico.
Las neoptasias malignas pri marias son re la tiva mente
infrecu ent es y suponen slo e ntre el 2'y el 3% de todos los
tu mores que a fec tan a la base de l cr neo. Los tres tumores
mali gnos primarios ms fr ecuentes son el cord o rna , el
co ndrosa rcorna y el sarco ma os teog nico. El cordoma es
un a neo plas ia <>Sl' U que se orig ina en los restos de la 110to-
co rda p t-imiti va . Cls ica mente, est a les in se presentar
cumo un a masa des tructiva en la l nea media centra da e n
el clivus, Es tos tu mo res pu eden locali za rse a lo la rgo dc
todo el eje c ra ncoespina l. aunque e l 35% de las lesiones
suele afec tar a l clivus. el 50% a l sacro y el t 5% a los cue r-
pos vertebrales. Radiol gica rne nte. es ta lesin se ca racte-
ri za po r una les i n s ea des tructi va en la lnea media, con
pred ilecci n por la sincundrosi s es fe noocci pital. En la
imagen sag ita l. la sincond ros is esfenooccipiral se observa
en ocasion es CO Ill O u na lnea horizontal e n la zo na media
del clivus , a medi a d istancia entre la s illa y el ba s tn (es
deci r, la punta del clivus) . Los condrosarcomas so n tumo-
res malig no s que se d esarrollan a pnrt ir del ca r t lago.
Co mo la hase del crneo se forma a part ir de ca t.. ulago, el
co nd rosa rco rna tie ne predi lecc i n por afectar a es t a
es tr uct ura. La local iza c i n ms [recuente es la regi n
pa rnsc la r en la u ni n pctrcclivat . EI .mrcol1Ul osteogen ico
es normalmente sec u nda ri o a un a radiotera pia previa o a
la t ransformac in ma ligna dc una enfe rmedad de Pagel.
Aunque la les i n clival de st ruct iva cent ra l es carac tcrfs-
tica de un cordoma. y la les in sea destructiva paracliva l
su giere un co nd rosarco rna, la lisi a de di agn stico d iferen-
cial incl uye muchas o tras lesi ones seas . La base del c r -
neo, co mo c ua lqu ie r hueso. puede estar afec tada por
metsta si s, mi c lorna . plasmocitoma. disptasia fib rosa y
enfermedad de Pa gel. Al igual que co n cua lq uie r otra
les in sea . la TC permi te d istinguir entre estas posibilida -
des diagn stica s. Por eje mplo. la di s plasia fibrosa muestra
un aspecto homog neo e n vidrio dc s lu suado e n la TC,
mientras que la enfermedad de Pagct mue stra trabccula-
ci n grose ra . yen ningu na de estas enfermedades se ide n-
tifi ca destrucci n sea .
Las lesiones de l aguje ro yugula r son con mayor frecue n-
cia pa raga ngliomas, sc come nta n en el apartado de es pa-
cio ca rcudc o . Estos pacient es suelen acudir co n tinni tus
puls t il y prd ida de la a udicin conduct iva. La tcnica de
eleccin de la evaluac in de es tos tu more s es la TC. Si SL'
identifi ca su extensi n haci a la fosa 'yug ular, la RM. es til
para defi ni r mejor su exte nsin. u... TC mue stra a menudo
la dest rucci n a boca dos del 'hueso q ue ro dea la fos a
yugular, demost r nd ose en la l h vl la seal hete rog nea cl -
sica en sal y pimienta rel aci on ad a con numerosos vacos
de flujo. Los tumores ma lign os a menudo no pueden dis-
t ingui rse de los pa ragangli omas en la TC, pero Cil la mayo-
r a de el los no se identifica n vacos de fluj o e n la Ri\l. Otras
les iones que se obse rva n e n la fosa yugular so nl os sc hwan-
nomas (q ue su rge n de los pares cra ne ales IX a XI) ." los
rn cni ngi omus. Est as lesi ones ca usan expansi n ho mog-
nea del aguje ro yugular con un realce important e. Adems,
los schwanno mas pued en tener co mponentes qu sticos.
Hueso temporal
Au nque u n es tud io det a ll ado del hu eso temporal queda
fu era d el mbi to de este ca pt ulo, Il O S ce n t rare mos en
a lgu nos aspectos dest acados. Las enfermedades ms fre-
cuen te s que a fec tan a l hueso te mpo ral so n de carcter
inflamatorio, como los colcstcat omas. La d isfunc in de la
t rompa de Eusta qu io con d is minu c i n secundaria de
la presin int ra timp nica parece ser la a lteracin principal
responsable de la e ufe rrnednd infl a ma toria del o do med io
y la mas toides.
El colesteato ma es un qu ist e cpidcrmoide fo rmado por
un epi te lio escamoso es trat ificado que se descama. Estos
qui s tes a u me nta n dc ta mao de bi d o a la ac u mu lac i n
progres iva de los rest os e pitel ia les en s u luz. Pueden se r
co ng nitos (2%) o adquiri dos (98%) . Los colcstcatomns con-
g nitos se origina n de los restos epitelia les que se cn cuen-
tra n en el int erior del hueso temporal o Cl'I"Gl de l, mien-
t ras que los colcs tca tomus adquir idos se ori ginan del
epitelio escamoso estra tifica do de la me mbrana t imp ni-
ca. Es tas lesi ones e mpieza n como bolsas de re tracci n
local izadas e n la membrana timp ni ca. El diagnsti co del
colestea torna se ba sa en la detecci n de una masa de par-
tes blandas e n la cavidad del odo med io , norrnnlmcnrc
asociados con eros in se a . La porcin su pe ri o r de la
me mbrana t impni ca ( pars flc ida ) se retrae con faci lidad.
y es la locali za ci n ms frecue nte de In formaci n de u n
coles tca to ma adquiri do. Los colesteatomas que se ori gi -
na n e n esta rea c recen e n el es pacio de Prussa k ( receso
superior de la membrana t irnp n icn), que es t loculi zado
en pos ici n medi a l a la pars fl c id a e ntre el espol n y el
cuello de l ma rti llo. r ol' tanto. el ha llazgo de pa rt es blan das
en es ta re gin con una erosi n sut il del espol n y dcspla-
zn micn to medial d e los oscu los es caracte r s t ico dc u n
coles tea tu ma. Obsrvese q ue en prese nci a de efusi n o
proceso inflamat o ri o. como s ucede en la ot i ti s med ia ,
es tas a lte raciones no podr n d isti nguirse del colestcato-
1TI1, porque tie nen dens idades s imila res.
Aunqu e la mayo rfu de los colcstca tornas puede diagnos-
t icarse co n faci lida d en la o toscopia . el mdi co no puede
valorar el tama o y la ex te ns i n de la les in. En co nscc ucn-
cia, la Te es muy import ante para determinar el tamao de
la les i n y tambin la sit uacin de los osculos, el lnberimo.
el tec ho y el nervio fa ci a l. La RM t ie ne lII W funci n ms
limi tada panl evalua r las lesiones erosivas del hueso rc m-
peral. porque la a usenc ia de referencias a nat micas nu PL' r-
mire loca liza r el proceso y no a porta info rmaci n so bre el
es tado de los osfculos v de ouus es tructura s seas.
El gra n u lomu ele cole!I "' I"(}[ . q ue tamh in se conoce
como q uiste ,!L' co lesterol giga n te. es un t ipo de tejido d e
gra uu laci n que puede a fect ar a l vrt ice pet r oso . Estas
les io nes son cel das de aire del vrtice petroso parc ialmcn-
te o bs t r uidas 11 l.' nas de rcsto -, de coles terol y lqu id o
hcmo rrgico . De b id o precis a mente a esto s compo ne n-
I l" S hemo rrg jcov , l.'stas les iones se caracte ri za n por una
:-'l.'iial a lta tant o en la s secuencias po te nc iadas e n T I co mo
en T2. Cuando se ident ifica un vrt ice pe t roso o pacificado.
sedebe tener en cuen ta el s igu ie n te d iagn s t ico d ifc rc n-
cia l: sccrccio uc-, de lqu id o re u-nidas {i n rc usidad d e la
seal sim ila r a l l quid o . hipo intensidad en TI . hipe ri ntcn-
si d a d e n T2. s i n rea lce con con tras te). a pic it is petrosa
(intensi dad de sc a l a nloga a la de un a bsceso. hi po in -
tc nsidnd cn T I. hipc ri ntc nsidad en T2 .'" realce en
vrt ice pd l'oso si n aireacin (in te ns id ad de se a l a nalogu
a la d e la med ul a sea gra sa, lupc riru cnsidad e n T I .
hipo iuu-nxldnd l' JI 1'2. s in realce con conunste) .
CABEZA YCUEl lO SUPRAHIOIDEO
Cua ndo un pad t. l1h..' i:ll' W..!L' con tilla masa de ca be za y ene-
11 0 . la celad de present aci n e, 1lna co ns idl' md n illlp()1-tan-
It. plm l is ta d l' di agnst ico d iferenci al. En el
gn lpo d c t.dad pl' d i; tl' ica . la mayor a de las lesi ollcs (> YO% )
Diagnstico por imagen de cabeza y cuello 247
es benigna y consiste e n vari as cmidades () inl!a-
mat erias (v, les io nes co ng u i tas -). Si se enc uentra un pro
Cl.'SOmali gno. lo m s probabl e es que se trat e de un lin oma
(p. cj . Hnforna de Bur k1tt si St. observa u n crecimient o r pi -
d o ) o un Por vl co n t r a ri o. c uando un
ad ult o presenta una ma sa ck- cabczav cuello (excl uidas las
lesiones de t i roides ). la inmensa ma yo r a d e las lesi ones
( > 90!r) es malig na (Fig. Y.6). En d adulto ms joven (20-
40 aitos ). el proceso mal igno ms [rccuvnt c t.'S vl Iinfoma
( Fig. 907) y la ma sa ms Irccucnrccu el cuello e n adu lto...
rnavore, d e 40 a os son
La zo na s uprahioidca de cuello se divide tradi-
c io na lmcntc e n corn partt rnc un .... <.JI I\. nasofarn-
ge. orofm-ingc v cavidad oral. Pura dete rminar c vact a rncn-
11: d esc r ib i r la ex tensi n de la s Ilsi o l1t.... mucosas es
ese nc ial ent ender la d ivi... i n entre estos cvpnci os.
El t rm ino se uti li za c r-rnca rnct u v como
u n t rmino in especfi co que descri be cua lqui er zona si tua-
d a e n el t r a c to a reo di ges t iH) super-i o r. En realidad. la
na so faringc St. ref iere a una po rci n 11111." e...pccificu d e
la Inri ngc. La uavofari nge se local iza po r c ncimu de la oro-
Ia ri ngc y cl Iimit e ana tmi co c nm- amba -, c.sst rt lc tlll-ts es
tina ln ea hori zont al que sigue l. ') pal adar d lll'l ' .\' el palad a r
blando. En la zo na posterior. la na:-. ola r ill!!l. t.'s l:"1limit ada
por los msc u lo s co n s tric lores fa r ngeos , .\' t.'1l la ZOI la
a n te r-ior po r la s co a nns d e la cavid a d na sa l Iupcrt uru par
co n forma de emb udo s it uada c u uv la cavi dad nasa l yl
nasofari nge ). r o l' d ehaj o d el pala da r hlando Sl' e I1ClIt.' n t r
la cll"i dad o ra l .\' la oroj"ari ll1!.<" Es ta s d os :rl' as l's t n d ividi-
FIGURA 9.6. Carci nOlmt cpidt.'nnoidc: mcHs lISis quslica. '\ ol magt. n POll' II'
dada c"n TI . B, Imagen a\ial \.'nTI con l'oupresill posgad olinio. Esl e pKit.'n ll dl'
oHafuls dl' \. dad file dt. 'ri\'ado p.lr tlfl - 4tlisle c.n la hendidu ra bnlllllllial. El paclt. 1l 1l' k' na tilia Ilis-
ICld;1 l'n diado dc n.d lll dd cuc llo. dl' t n1l.'Sl' Sdl' l'\'Ollld l1. 411 1..' Sl' illl1ama lxl dlllllll\. hl'"
tic.' las das r\. ' s piraLclrias altas . La imagl' ll IlHll' stra ul m lesi{lII qustka Iml ltilabk;lda (t: )
...'11 la l'l(.kna ga nglionar yugula r dl'1"lcha. En la biopsia . dt. ' lIltlStl 411C St.' Ira taba dl' ti lla adl' llu-
pall < lI..tk a melaslsica d\." 1111 tUJIl or e..' pil!l..- r llloidc . AUllqUl' ...'s la Il' sit'"1Il pllcd..., Icr1l'1" un a"pt.l"ltl
si lllilal' a u n qubll. ' la hl..' lld idur;1hl'anqt lial , la pn... ellcb d\. \'ar"iCIS !!an glitls ad il..'iclnal cs (n) l'"
inH..u;d. El qu is!\. dl' la hcnd idur "l branqu ial puede moslr ar lIna Xl l"t. ' U \. ngn ...at.ia lOIlI,lhkal"iol ll...
l'n I'd al..i('lIICOIl I lIla infl'cci{lIl aguda o a nt igua" S: gl ndulas slIhma nd ihlllal"\.s" Ohsn.'lSl' qUl' l1
nt'"ldu lll ,\'llgllh)digslrk o Plll'dl' idl' nlilk a rse rdlml'nlt. ["K 11" su IO(';:llit ac:i{)n ca racll' rstk a, silll;ula
iIlllwd iali.l llll'Illt. por"e..i lInSlil' la gl ndula stlbman <.!i hular-.
248 Neuforradiologia
FIGURA 9. 7, (l mgenes a (' 0 101') Linfoma no hodgkiulanu del es pado mas ricud o r. A. hu agcu axia l
porcnciada cn T I. n. I:'Sl'[lIll' r fusionado R:\1IPET correspondiente. Un V:lIII de 2 1ai'lo,sde edad acu-
di l.'CJIl una mu sa di fusamen te iufil un ut c del es pacio mast icudor derecho (fl('('''(/.\ l. Aunque la R:\ I
revela Hila les i n difusamen te iufilt rantc. la PET demuestra que s lo una po rc i n fl nl dclas lesiones
son :\ 'idas para la glucosa (flecl w) . E Sh.' hallazgo Pe rmi ti dirigir la biopsia ha ca la porcin mctnb-
licament c rns activa de la les in. uumcntandola pro babilidad de estableeer el diagn sti co anauuuo-
pat olgico. Gran part e del cambio Infiltrante residual de l espacio mast icador demostr ser de uatu-
ral l' / a rc acfiva s in tumor, Este C<lSO destaca 1<1 mejora de la cvpccift cidad que se co n:-. ig ul
combi nan do el es tudio morfolgico (RMnC) con el es tudio dl' imagen fislolgico (PET).
das por un a nillo deestr u cturas que incluyen las papila s
cl rc u uvaladas (si tuadas si guien do la cara poste ri or de la
lengua ). los pi la res amigdali nos v el pa ladar blando.
Est os compa rti mcntos n-adicion ales (na sofaringc. 0 1'0 -
fa ri nge y cavidad oral) son impo rt antes e n la descripci n
de la d iseminac i n de las lesi ones mucosa s xupc rfl cinlcs .
Por el contrar io, son muc hos los pla nos faciales que d ivi-
den la lona profu nda de ca beza y cuel lo e n es pacios que
forman compuni mc ntos verdaderos, Es importante se a-
la r que t.'Stl)S es pacios profundos no co inc iden C( Hl la clnsi -
Iicacl u c lsica de los cspucos de ca beza y cuel lo." se
extie nde n a travs del cue llo sin tener en cu en ta es ta clas i-
ficucin clsica. Por tant o, las subd ivisiones farngca s cl -
s icas ti e nen poco va lor pa ra descr ibir las lesi ones profun-
das de cu el lo. La mayor a de los rad ilogos u tiliza
la cl asifi caci n es paci a l de la cabeza y cuello que se des-
cri be a co n t in uacin que ha si do popu la r izada por
Ha m sbcrgcr;
La anatoma profunda de la cabeza y el cuello se subdi-
vide en capas de la Iasca cervi ca l profu nda cu los s lgutcn-
tes es pac ios : 1) mucoso s u pe r fic ial: 2) parufu rut gco;
3) ca ro t ldco : 4) pa roudco: 5) masticador: ) rctrofar ngco.
y 7) prevcrtcbrul. Cuando se eva la a UIl pacient e co n pa to-
loga de la zona profunda de ca beza y cuello es import a n-
te dctc r-rn iuu r e n q u es pacios se loc aliza la pat ologa .
Co mo cada compa r ti me nto co ntiene un nmero lim itado
de cst l1ll' tu ras , la patolo!!a de UIl compart imento se ori gi -
nar e n las es l rlll: l uras que contiene. Po r tanto, slo
c uc ontra n.. -mos pa tologas cs pc ct ficus dentro de es tos
es paci os sc pnrudos pOI' fusc ia s . 10 q ue lim ita muc ho e!
d iagnstico di fere ncia l. Por ejemplo. las est ru ctura s prin-
cipales que se en cuent ran dentro del espa cio parot Ideo son
la glndul a pa r t idn y los ga nglios lin f ticos parot idcos.
En consecuencia. s i se identi fica u na masa t.' 11 e! es pado
parot deo, cl di agn s t ico se lim ita pt-incipalmcnt c a u n
tu mor pnrot fdco o a un a en fermedad de lo s ga nglios.
Acont inuacin se revisa co n ms detalle cada uno de es tos
s iet e espacios (Ta bla 9. 1). Obs rvese quc, aunque es ta divi-
s in es pacial es po pularentre los radi ologos. fos ciruja nos
y los ot ort-iuohu-iug logos utili zan a vec es t rminos difc-
rent es , por ejemplo, es pac io rc u'ocsuloi dco - e n luga r de
es paci o carou dco.
Espacio mucoso superficial
El es paci o Ill UCOSO superficial incluye todas las es t ruct ura s
que SI..' cnc uc nt rancu el lado respirato rio de la fusca fari n-
go busila r. El p ri nc ipa l co mpone nte de es te es pac io es la
mucosa del aparato del tracto acreo di gesti vo superior, qu e
es t Iouuado por epitel io escamoso. linf i ico-, submuco-
cient os de ghindulns saliva les menores . La fasd :J
farin goha s ila r es la aponc u rov is s u perior d el msc ulo
construc to r farnge o superior, q ue se i nserta en la ha se
del crneo . Es ta Iusctu du ra sepa ra el es pado mucoso del
es pacio parufarfngeo circ undante. Las h: s io nes del es pacio
Ill UCOS() supc dkial in\':.ldt. ' n en profund idad Ilasta la super-
Diagnstico por imagen de cabeza y cuello 249
ITABLA 9.1 Comp artiment os profu ndos de cab eza y cuello
Compartimento
Mucosa
Paratarngeo
Parotideo
Carotdeo
Masticador
Retrofarngeo
Prevertebra]
Con tenido
Mucosa escamosa
Tejido linfoide(adenoides, amgdalas linguales)
Glndulas salivales menores
Grasa
Nervio trigmino (V3)
Arteria maxilar interna
Arteria faringeaascendente
Glndula parotdea
Ganglioslinfticos intraparotideos
Nervio facial IVIII
Arteria cartidaexterna
Venaretromandibular
Pares craneales IX-XII
Nervios simpticos
Ganglios dela cadenayugular
Arteria cartida
Venayugular
Msculos de la masticacin
Rama y cuerpodela mandbula
Nervioalveolar inferior
Ganglios linfticos (retrofarngeos laterales y mediales)
Grasa
Vrtebras cervicales
Msculos prevertebrales
Msculos paraespinales
Nerviotrnico
Patologia
,
CarcinlJna nasofarngeo
epidermoide
Linfoma
Tumores de las glndulas salivales menores
Angiofibroma juvenil
Rabdomiosarcoma
Tumores de las glndulas salivales menores
lipoma
Celulitis o abscesos
Schwannoma
Tumores de las glndulas salivales
Adenopata metastsica
Linfoma
Qui stes parotideos
Schwannoma
Neurotibroma
Paraganglionoma
Adenopatia metastsica
linfoma
Celulitis o abscesos
Meningioma
Absceso odontgeno
Osteomielitis
Diseminacin directa deun carcinomaepidermoi de
Lintoma
Tumor de glndulas salivales menores
Sarcoma de msculo o hueso
Adenopatia metast slca
Lintoma
Abscesos o celulitis
Metstasis seas
Cordoma
Osteomielitis
Celulitis
Abscesos
Para consultar un comentario mas extenso, vase Harnsberger, et al. Diagnostic Imaging: Head and Neck. Salt Lake CiIV. UT: AMIRSYS, 2004
fici e mucosa , in ici alment e co n des plazamie nt o lat e ral y
des pus co n oblit eraci n del es pacio purafurt ugco . Si n
embargo , muchas de las lesi o nes del es paci o mucoso se
present an slo co rno irregula ridades mu cos as leves o asi-
met r as ( Fig. 9.8) . El md ico puede ex plorar
este es pac io y, por tant o, el radi logo no es indispensa ble
pa ra di agn ost ica r es te t ipo de les io nes . En los n i os. a
me nud o el tej ido ade noideo promine nte ocupa la nasola -
ringe. Incl uso e n los ad ultos, este tejido mucoso pro mi-
nent e pUL' dL' o bservarse despus de una infecc i n de la s
vas respiratori as a ltas, que no es sospechoso a men os qu e
invad a los es pacios faci ales profundos o se asocie COI1 acle-
nopa ras ( r ig, 9,9),
Les iones hengnas , Las lesio nes ben ignas m s frecue n-
les del espaci o mucoso SO Il los quist es de Tornwa ld t .v las
lesiones rel aci o na das co n el tej ido de las gl ndulas sal iva-
les me no res . Los quis tes ele Tontwnldt a parece n en la linea
med ia y tienen un a in ten sidad alta en las im ge nes po ten -
ciada s e n T2 (Fig. 9. 10) . Se cree qUL' son res tos de la not o-
corda de locali zaci n aberrant e e n la na sofa ri ngc. con un a
inciden cia en torno a l 1-2% en suje tos normales. Las lvsio-
ncs be ni gnas oc las gl nd ulas saliva les men ores so n qui s-
t es de retenci n y neoplas ias ben ignas . Los uuistes ele
r eti' Il Ci Il so n gludulns o bstruidas simila res a las que se
encuentran e n los se nos pnrnnasal cs. La neoplasia bc ni g-
na ms fre cuente es el tumor ben igno de ccluhuidad mi xta
(a de noma plcomorfo), Ambas lesiones se prese nt an C<1111O
masas redondea das bie n del imi tadas que tien en un a alta
int ensidad de se a l en las im ge nes pot cnci cdn-, en 1' 2.
Les iones malignas , Las ne oplas ias malignas rn s Irc-
cue ntes del es pa ci o mucoso so n el carcinoma cp idcrmoi-
de, e l linfo rna 11 0 hodgk ini auo y los proCL'SOS ma lignos de
las glau d ul as sa li va les me noc s: cutre ellos , L' I ca rci no ma
e pidcrrnoi dc es, con mucho. el m s frecue nte. Por dL'sgra-
ca . es tos procesos mal ignos tie nen lodos un as pecto simi-
lar e n la la RM. ln iciulmcnt c. existe un electo de masa
asociado a menudo co n co mpresi n late ra l u obl iteracin
del es pacio pa ru fa rtugco. con invasin se cunda ria a la
2SIJ Neurorradiologa
FIGURA 9.8. Ca rci no ma c p id crrnuide. Imagen axial POI"'IKiada
en TI posgadoliui o con supresin grasa obtenida a la alt ura de la
naso fari ngc. Tejido blando ":00 rcnlcc dc co n tras te lle na la fosa
de recha de Rosc nmll cr <lltl'!llls). Aunque es ta lesin no in vade
de una ma nera evi dente los tej idos parnfarfngc os su byacentes .
hay metstasi s e n los ga ng lios su brnandi bulares. Es te ejemplo
subraya la import a ncia de las aximeu-tas ICH ' S del espacio muco-
so que pueden a una lesi n mali gna. y el radi logo
debe sugerir-un a correlac i n cvu-icta co n la ex ploraci n Hvicu.
ba se de l cr neo, La t r ada ini ci al UL' s ig: nos ra d io lgicos
est for mada po: 1) as imetr u de la mucosa naso farngea
su pe r ficial: 2) a de no pa t a n.'trnfarngL' a ho mol a rcrn l . v
3) opaci ficnc in de la mas to ides . La o paci ficaci n de la
mast oi des es un s igno precoz e lmponnm c de a lert a ( Fig.
Y. I I ). La o pacifi caci n de la ma st o ides Sl' de te c ta Ic fl-
ment e ,,'11 la s im genes pu tcn c iudus e n 1'2, y s ugiere una
pos ible d isfunc in dela trompa de Eust aquio pOI" in fil tra -
ci n urmora l de los mscu los ten sores del velo del pa ladar,
Estos s ignos implican un a eva luacin ms detal lad a de la
mu co sa de la ri nofaringc por part e del radi logo. Observe-
se q ue tant o la nuso fa ri ngc corno las ce-ldas ma s toi dcu s
est n incl uidas en tod os los cort es dc.' que es tas
reus no deben sC.' r obviadas en un est udio de imagen ruti -
nm-iu de la ca hc.'zl.
Las imgc.'ll l's (:o n suprl's in gra su, l' COde es pn rpido
( FSE) e n '1'2 y ren lza das co n co nt ra s te so n lJtiles pa ra e l
es tudio dc c.'xtt.' ns in llc.., ll JUI pa tolog1. Ade-
ms , es tas secllcnci ns permit en det ectar lu di semi nuci 6n
peri nl."lIral de la s 11c.'o plusi as qUl' puc.'d e ser sut il en co ncrc" -
lo a lo la rgo dc los nlTvios husta penct ra r l'n h,
base del crnt' o . Es te aspec to es parti cula rlll c.' n te impor-
ta n te e n caso d e u n carci noma adeno ideo qu st ico q ue
t iene una gra n propensi n a la d isemi naci n pcrineu ral y
que es el proceso maligno ms fre cuent e que a fecta a la s
gl ndul a s sa liva les men ores (Fi g. 9. 12) .
El Ca r 110 11 / 1I epidernnnde es e) proceso mali gno m s
frc.' cuc ntc del tract o ac rod igc.. superior. Sin e mba rgo .
el ca rci noma nasofart ngco es l a va riante conc re ta de car-
ci noma cpidcrmoidc qUL' se origi na en la na sofari nge . Este
carci noma nasofnrfngco ti en e va ria s ca rac ter sticas hist o-
lgicas exclus iva s que le d istinguen de un carci noma epi -
dcrmoidc. Aunqu e el ca rc inoma cpidcrmoidc es fre cuente
en la pobl aci n de raza blanca . el ca rci no ma nasofarngeo
no lo es, co n una incidencia e n torno a un ca so por cada
100 .000 persona s y u o . Es ta cifra co n t ra s ta 1..' 0 11 tasas
20 veces muvorcs L' Il Asi a , c u part icul ar en las regiones del
S udes te de China. Aunque e l ta baqu ismo v el a buso de
a lco ho l se asoc ia n a menudo co n el ca rc tnomu epdcrmoi-
de, 110 existe u na asoci acin ca usa l co n el ca rc ino ma naso-
farngeo, au nq ue habra factores tant o medi oa mbient a les
como ge n ricos que part icipartan e n la g nesis del ca re l-
no ma na so fa r ngeo . q ue se ha asoci ado cs pcc ffica mc ntc
con la presen ci a de anticuerpos inmunoglobuli uu A Frente
al virus de Epvtel u-Bnrt;
EI Ii Il{oI11Cl que ulce ra a la mucosa no se puede di st in-
gnr ni de u n ca rc inoma epide rmoide ni de uno de gl ndu-
las sali vales meno res e n el estudi o de imagen. Sin emba r-
go, el Iin fo ma no hodgkin ia no ti e ne co n frecuenc ia
ma ni festac iones s ist mica s co n a fec tacin ex u-aga nglio-
na r y cxu-al in f tica que so n a t picas en los dems procesos
ma li gnos. Por ta nt o , la prese nc ia de una ma sa mucosa
asociada con adenopa rfas volu minosas supra c lavi cu lares y
medi asunicas y a es plcnc mcgala. debe ha cer sos pec har la
prese nc ia de un hnfoma .
Espacio paraf arngeo
El espacio pnrafa rtngco es un co mpa rt hncnto tria ngula r
gra so 'lil e SL' ex t ie nde desde la ha se del c r neo ha sta la
regi n de la gl ndu la su bma nd ibu lar, Es t s it uado en el
centro de los es pacios ci rcu nda ntes y queda co mpri mido o
inf iltra do por las mu sas que se or iginan a part ir de varios
es pacios s igu ie ndo un patrn ccractc rfs t lco. El espacio
purn fnrt ngco es im po rt a nte pon l ue c.' S un punto d e rc fc-
rcnc ia cruc ia l en la s co nsecu encias del e fec to ele masa e n
la zo na profunda de la ca ra . Una les i n en cua lqui era de
los cua t ro es pac ios circ unda nt es impro nuu de fo r ma
ca ra c ter s t ica e n el cs pu c o gra so parnfartngco. lo que
sugeri r vl es pac io del tumor de ori gen.
El cspu c io parufarur gco es t ro deado po r c l cspuci n
ca ro tdco c.' 1I s u zona post erior. vl es pado pnrot fdco lat e-
mlmcn tc. e l es paci o ma st icador en su zona anterior y e l
cs pa cio mucoso s u pc rflci a l nu-dial mc ut c. r o l' t anto,
e l es pa c io pnrufm-i ugco es t comp r-imido en S il s u pcrfi-
cie mcd ia l por masas que se ori gina n destiL' la s IlIK' r ficic..'
mUL:OSi.l , tit. "spla/.ado a ntl'rionne ntc po r masas de la \'aina
caro tdca , dl' sp! a zad<) mcd ia lment e por ma sas parot idl' as
y dl..' spla za do pos teri ornll.'lltl..' y med ia lrnCll lc..' por masa s
c'Ontcn idas en d es pacio mast iGldOl: P OI' ta nto , idc.' l1 tifi -
cal' la loca lizaci n pa lrn dc (Ic..'spla zamient o dd es pa -
cio parafa rngen se pued e determina r el espaci o dc.' orige n
dl' un a maSl fm.: ial profunda ( Fig. 9. 13),
lmU.10ll .l p '%("' 1 P uo e.II\J.1I DIP
.h .111 h \! \! I!llJ!.ld l:p.lll .ll l l(HI 1: I .l p (11'..-.1.1 un ' l PC.\\ U.10.l. ,' P .11.... ru b un .'p ....
1:,'llJI 1:[ -r le p!l l;xJn" el uo e, l l eUl1 .l.l .1.u:d V O.l,l
OPllll j .h ,\ O.l.l l,llll!.lll .lp L.l. ll.1.... npe! .') u.11IKI .....'IC!XC ",l u.'lih;UlI . Plu.n u.l0J . " P ..., ... '''0 'Ot'6 t1'l:JnD!:J
" l l' !Ul.lOll .... op1a\ ue,1.lllO.lll.1P!.l l'!O.1 1!pJ,luq.... 1: 1 \ PI'"pe p.1 e- ' o l) ! 1J
UII U.1"','!... uo..,- ... ...0 1... :1 '(111"" )1/. 11' smund .... . ...,1\:1 "'O,1;1 U.l .llq ' 0 !l .hl1:i " ' 1.11t1.1111l:.Wp
lW,\. I,1' lItl ,h .1p u... o 1: 1Optl,1!PII1:d' .1 e l cd noo
.uu.u uuu ud O"'P!OIl,lP' : Op!f."1 1 S.1p IJl..l! U Ull tI .1 "'- 1:P!lI.'llqo 0 .l.1 opunj .l ....
'" 0.1,1 .I,' Ill!.1l1 [.' 1' LJ ti .' .... ' .' U.'lj\:l UI ....., P!tHl...,p' ! ," p I!!JO.l I.lOl d! 11 '6' 6 t1'l:JnDH
ISl 0llan:J AI!laql!3 ap ua6ew! Jod 03!ISlJu6e!O
252 Neurorr adiologi a
FIGURA 9. 11. LI. si ll nu so f'ar fn ge a . hua ge n ax ia l
potcuc iadu t'll T I po ..gatlo lilJio , La Ir l. ad;1 de IIn;1lesin ma ligna
na ..ol';rngt';' l''' : 1) ruu ..; 1 ll11 u: o..a (/lcc/UI\ blancus dohlt' ,\ ) cu la
zona lut vrul del a nnsofnri ngc (l'o..a de- Ruscu mlh-r) : 2) ga nglio..
rcu-oturfugco.. huvrulex (plll ll el_\ dt' / lcc!lII l. v "') opaci dad lIla..toi-
dl'a (/7t'('//(/ hlrll/ en ). E..la opac idad rnu..lo idl" l' " elre..u l!atlo de 1;1
di sfu nc in de ];1 l ro lll Jl;l de Euvtuq nio. y siempre debe hupllcu r
la bs queda de una rna..a Plllllgit. a en la na..ofari nge.
Espacio carotdeo
Las masas 4\11,,' se presentan en el es pacio ca ro ndco desva
cl cspaco pa ra fartugco en d irccciu .u u criorv sl.'l)<\ ra n
o despl a za n un tc ri ormc ru c la rtu-ti rluv la vvua vugul nr,
En oca siones . desplazan la apfis is es tiloidcs nu rcrionucu-
te . estenosando la hl'ndidura L'stilo ma nd ibular (l' l l's pacio
l' ,X islen te e nt re la a pfi s is l.' sti lo ides y la mand b u la ). Se
tra ta de un hallazgo esenc ia l qu e pt. r m itt.' d ist inguir l's ta s
lesiones de la s q UL' a parl'tT Il l'1l l'Il.' s pac io parotdl'o pro
flln do , q Ul' ensa nc han la hendid ura estilo ma ndibula r,
S t ,,,tlOIllW illS , Cua ndo se e\'allJan los tll ll1(lll' Sdl'l l' sp ac j()
ca n ltdL'cl l'.\istL' n n l-jas sc,'ud(unasas co ntenidas l' n l'Ill lislll()
qUL' debe n tl' lll'r 1,.' 11 t'l lenta , Est as sClIdollli:lSaSso n varia n
le:-, \'ascu lare:-i q ue :-ie pu edl'lI t.'< lIlfuTl di l' con Illasas tantu por
:-, 1I clnica co mo pOI' su as pl'c to ra diolgico, La as imetla de
las n ' I!IS in tern as es la va ri acin ms frecue nte
de la ana to lll a \'asclIl11' dd cucllo. Es fr l'cuentl' l' !Kunt rar
un a iIllpl wla lllt' asiIlll' t r a entre el ta llla flo dc las venas
la res derecha ; la vena derl'cha suele ser la mayo r
de las dos. Adl' 1l1<l S, las n' nas ,\' lIgull rl' s pued c n presenta r
ulla \'<' lI'ia bilidad cOlIs idl' rabte l' n (,'llanto a la intl' nsidad de
sl'il al dL' sl l 1111., varialldl )de hipl' r1ntl' nsidad a vacc) de selial.
La hiperi nll'ns idad no dl'1w l' l lll hllld irsl' co n t ro mbos is . Es
i lll po rla nll' sl' guir toda la sl' li a l l.' n los co rt l'S co nsecut ivos
para vis llali/,a r su lla tura k'za t ulll lla r ql le confinna que esta
seal corresponde a una est ruct u ra vascular; de lo conuurio.
Sl' puede (... o nfundi r co n facilidad con una adenopata . La tor-
ruosidud de la a r ter ia cm-ondea puede tener el asp ec- to de
una masa pulsri l submucosn en la fari nge . Esta variaci n.
q ue es Irccucntc cn la tercera edad, se detecta co n facil idad
en la Te o la RM, ." cvi tu co nt f'hllar el est udi o di agn stico. a
men os que se sospeche UIl aneuris ma post rn utrui tico .
't u m ores , La mavorfu dv la s masas co nten idas en e!
espacio caro t tdco son neo plasi as benig na s que surge n de
tos nervios loca liza dos e n la vaina ca ro t dca. La s les iones
1l 1;:\ S fre cue nt es son lo s parago ng cnnas (q ue tambi n se
conocen como quernodcc tomasl y los tu mores de la va ina
nerviosa , co mo los Sd m'llI 11101 IUI.\ y los nenro ibnnnns, Los
so n tum ores vascul ares que se o ri gi na n en
los teji d os de r iva dos de la s c l ul a s d e la c rcs t u c ural .
Es tas les iones SI,.' nombra n xcg n los nervi os de los q ue se
ortgiuun v seg n su locnli zuci n . Cuando se o r igina n en el
cue rp o ca ro udco. vn lu bifurca ci n cnroudcn. Ios para gnn -
glio mas se de no mina n /lll llo res dd ClI t' rl JO CUI'OI l/(J /J ( r ig.
9. 1..1). Los para ga ngli o111 as uuu hi n pueden ori gi narse l'11
un ga ng lio del ne rvio vago (ttl I1 HUl' Sde l glo llll ls vaga)), ' 1lo
la rgo del ga ng lio yugular lid Ilen..io vago (u uu orcs del glo-
mus yu gu larj v rodea ndo los IlL'n..ios de Aruol dy Jnco bson
e n el o do medi o ( t u mores ci d g lomus timpni co I. La s
ca ra ctcrtst tcns radiolgicas e histo lgicas dl' l's tos 1UII10 rcs
son las mi sma s . indcpcndicu tc mcnt c de su uombu -.
Cl n icamen te , los paci ent es q ue t i enen pal"lga llgliolll as
acude n con u na ma sa indolora y lc nuuucnu- progrl.'s i\'a en
el cuello. que puede se r pul st il y co n u n so plo a soci ado,
Co mo muc has de est a s l esi ones cvt n lo t. a li l.a da :-. en la
va ina caroudea . a menudo exi ste n ucu ro p.u ta-, crauculcs
lcnuuu c n tc progre s iva s as oci adas (q ue a lccuur a los pares
cr a nea les IX a XII ) ( Fig. 9. 15) . Los pn rnga ughomu-, so n
Irccuc ntc mc nrc mlt iples (5- 10%) y, en los casos furn ila -
res. son m ltiples en el 25 33% de la s ocusloues. Por ta nto,
s i se de tec ta una les i n es esenc ia l bus ca r 0 1ra s .
Augiogra cu mcut c. los pa ragun glionue- S ( )I) est ruct uras
muy vnscul artzndus. co n una fue rt e u ncin en la fase ca pl-
lar, El t ra tami ento L'S la resecci n q uir rgica, La radiologa
iutc rvcnci o uis tu t iene un papel fu nd ame ntal . ya q Ul' la
L' lll bo lil.acin prL'opera to ri a limit a la hemolTagia qlli n'lr gi-
ca, En las illl .l ge lles dl' RM los los
nl'Ul'cHlJaS Sl' pot l' nc ia ll dl'I1Sa lll e nt e l1(lI'Jnall11l'nll.'
ind isti ngu ibles e ntn' s. r o r d co nt ra Jio , en la RM los para
ga ngliolll as se por IllIt iples \acos de !lujo y
rt. a k l' pI'Ominl' J1tL". pcro los Ill' Uro1llas no sul'!l' n most rar
\'aco de pllL' dl' 11 ser q u s ticos ( Fig. 9. 16). Es ta s
ca racte r s t ica s fl' ll l' j a n la nat ura le za normal ll1l'nte ms
\'a sc u lar d t.' los para gangliol1l a s . Ohsn'l' Sl' que es tos
ha lla zgos no so n pat ogn o lllnicos dc los pa ragall gli olll as,
po rque lo s sc hwa nHo lllas n lscll larizad os talll bi (' !l
punk-n, l' l1 ul'as iuncs , asodarsl.' cOI1 \'acos dI,.' l1 u.i o.
Los s(... hwa nn(lmaS so n 11l 1ll()1'l.' S L' llca ps lIlat!()s dl' la
\'a i na ne r \' iosa q ue no i n fi lt r' lIll'! Ilcrvi o . Ell l' l l' s paci o
ca ro ttko. los st.' hwa ll lHHnas se ()ri gina n gl' Ill' ra l1llCll ll' l' ll
l'! nervio vago , y St.' preSL'll ta n co lllo Illasas bl'l1ignas l' n d
cuell(). En ()(.:aSi(llll'S, Ic)s Sl' hW<l ll llC lllJ<l S Ill lll' stl'f.ln L'a mhios
qust icos y necr os is . Al co nt ra r io qll l' los SChW<l ll lltl l1laS,
los nell r ofi broma s no l's t n l' nc a psu l:. ldos y s ll l' !l' 1l ser
les io nes mltiples q Ul' ill\'ldl' 1l la s fibras IllIYiosas .
Diagnstico porimagen de cabela y cuello 253
FIGURA 9. 12. Carci noma adenoi deo ttuslh,:o recurrente. T I coro na l pos gadolinio co n supl"l' s il"1ll
en un paciente de .:; Oal los , dl 'SPlll' Sde la resecci n lid tabique na sal y lk' los cornetes por un
carel noma qufst ico adenoideo. La masa rec urrente ( ,\1) se c xt lende den tro de la f(tsa pt cri gopnla ri
na derecha El carcinoma adenoideo quisti co tiene una importante propen sin a b dbc-
J ni nacin pcri I1I.. Umi , lo que pcrmi Il' S i l ex ten sin r pida haci a i(IS 11<1 l'(miiglll )s. lJna vez que
e l tumor cnun en I fos a pt erigopuhniua. S I.. ' puede exten der haci a la lhila a lra n... s del agu jero (l rbi-
I!"io inferior; hada ,,: 1seno GIWrnOSo a Ira ,,':... del a gujero redondo y h..d a la lo sa iufnucmporul u
trl\'l;:-' de la cisura pt crlgomaxil at; Una \"lI. en d se no GI\"l' !'!l()S(I, el tunull' puede di w mi nar pI11' el
t ra.\'lt.l o cisn-ru a l lid ne rvi o u-igmino ha s ta el tronco lid e ncfa lo .
FIGURA 9. 13. Adenoma be n igno parotfdco d e cl u las mixtas
(a denoma pl comorfo). hn agcn a xial poten ciada en T I obtenida
a la a lt ura dclu orofari ngc . Un a masa (.\1 ) dcspl a za cl cs pacio
paralartngco mvdinlrncnt c (siluetas de bluncus v cl cs pucio
ma s ticador cu direcc in a nteri or (JleC' Iw blanca l. l.n hend idura
csril o mnndihular entre 1..' 1 espac io ca ro udco .v I:l nuuuli bul a
(ilectros c l l n'(/{ I lIs ) cvt.. i c nsnncha du. U11 signo cnrnc tcrf sti co d e
un a lcvin en el lbu lo parotfdco profundo. Por el con trurio. uun
Il' s ill ll qUl' Sl' o ri gi na l' l1 d l's pal'i o ca ro l"k o t.<l IlSa! j d
mi e nlo lit" hl..'ndidll "-I e:-. li lomand ihulal: La lesi n es t mu.\-' hi e n
delimilada 1..'011 rl..' s pl..'t. : to a l ll'jido parotdt.'o no rma l ( P).
Los ga nglios linfticos son una causa f l'l CUI.' l lt l' de pato-
loga dentro del cs pncio curo tdco. De hecho , el principal
proceso malign o del cxpaci o ca ru tfdco es la met stasis gun-
g li o na r de un tumor cpi dermoide ( Hg. 9. 17) , La cadena
ga nglionar vugulur ce rvica l profunda est situada l.'11 el cs pu-
c o caro tfdco y sirve C0 ll10 d a eferente final comn de! dre-
naje linft ico procedent e de ln cahcznv el cuello. En ese cas o,
cua lquier patologa originada en es tos territ orios (me..;:b tas is,
linlomn. infecci n o liipcrplasu benigna ) alccrani norma l-
111 L'ntt:' a la cade na ga ngliona r yugular en el es pacio ca rotfdcn.
Espacio parotideo
La s musas de l l bu lo profu ndo de la glftndu la partida
despla za n c l cspac io para hu-i ugco L' II d ir,..-ccin med ia l.
A di lercuct a el e las masas qu e Sl' o ri gina n e n cl cspaco
cu rot tdco. la s masas paroudca s profundas e mpu ja n la
a p fisi s cst llo ides vl os nl SOS cn rot dco s l.' 1I direcci n pos
tct-ior; lo que produ ce el en suncluuuivnto camctcrts nco del
agll.kro cst flomus toi dco ( Pig. 9. 13), Las es t ruct u ras contc-
nielas en el es paci o parotfdeo que pueden da r luga r a pato-
log a son la gl ndula partida ." los g:'lIIglios lin fticos. La
gl ndula pa rtidn l 'S la n ica glnd ula sa lival (JI 1(' contiene
ga ng hos lin fticos. Est e ha lla zgo puede ex plicarse por la
embrio loga de la gl nd ula, que q ueda e nca psu lada t nr-
dt a rnen tc de nu mera que que da n 10-20 ga ng lios co ntc ui-
dos dl' nt ro de pan:'n qui ma gla ndula r ( Fig. Y. I En COllse-
cue ncia , 1;:\ patolog a del espacio pa rol deo i nc1uy l.'
lumorcs en la gl nd ula sa liva l y lnl"!..rllledad ga ng liona r.
254 Neurorradologa
FIGURA 9.14. Tumor- del cuerpo curntulco. Proveeein ...ughnl
potenciada en TI (A) Yaxial potenciada en TI posgndolinio con
su presi n grnsn ( B) angtografta ( e). Se o b serva u na masa vas-
cular local izada entrela bifurcaci n donde se separa en
las arterias l.:a rtiJa!'> interna y externa. que es caractcrf... rica de un
tumor de! cuerpo cn rot fdco (e). Lo!'> mltiple... vac os de l1ujo en la
imagen axial apoyan el diagn/"lico de paragnnglioma. La an go-
grafa confirma la importante vasculartzaci n J(' e-ra le... in. L. 1
angitlgl'lfa permite reali zar una cmbolizaci n prcopcratoria . di s-
minuvcndo 1;.1 va-cularivaci n oc lesin y facilimndo vn ex rc-
!'ob quir rgica.
Tumores parotideos , La m;IYOI1de los rumores paron-
deos so n beni gnos (800k) y la mavor a son tumores benignos
de cc lularidad mixta {adenomas plcomc rfos). El segun do
tUl110r benig no ms Frecuent e del as glndulas s.. alivalcs es el
tumor de Warthin. Los tumores mali gnos, quc re prese nta n
el 200ft di".' tod as las lesion es paro ndeas. compre nden el G lI-
cinema adc noi dc qutstlco. el ad cnocarc inomu. el ca rci no ma
cpidermoide y el ca rci noma mucocpidermoi dc. El es t udio
con R!\'l y Te no puede distinguir con ce rteza cutn.. las lesio-
nes be nignas y las mal ignas. yu que a mbas se pueden pre-
senta r-como lesiones bien delimitadas. La homogeneidad del
t umor; los bordes mal definidos v la intensidad di".' la se al
tienen una pobre corre lacin con la histologa . Sin embargo,
los ade nomas pleo morfos beni gnos suelen ser lesiones hicn
e
delimit adas. con mm marc ada hiperiun-nsidad en las imgc-
Bes potenciad as en T2 , y muestra n UIl rea lce het erog neo
(Fig. 9. 19). Tant o la Te como la fU\ 1son tik,s para dci ermi-
nar la relacin entre un IUI1101-.'" la anaromla no rmal ci rcun-
dan le, ". permit en demostra r la local iza ri n v exte nsi n de
mm masa paroudca ant es di".' la hiopsia . Una ca racte rs tica
que predice la malign idad es la infilt ra ci n en las ext ru ct u ras
ce rvicales profundas, por ejemplo, del espacio masti cad oro
purafurtngco. La afe ctacin clnic a del nervio faci al es ot ro
signo de mal pron stico que hace SI)spi".c1 1OU malignidad,
La pn..!si".Jlt' ia de lesiones m ltip les l.'11 el espacio pc rotfdco
puede debers e a varias aleccion es, incl uid as las ndeuopatfns
infl a matorias o mali gn as. Ouu posi hil idad es el tu mor de
Warthin (tumor beni gno de las ghind ulus sa livales). que es
FIGURA 9.15. Tumor d el gl omus
yugular. A, Teaxial realzada con
co ntraste. Es eviden te la s us titu-
cin gra sa pOI at ro fia eh- 1<1 hcrni -
lengua derecha (pan:lisis del ner-
vio hipogloso) (Jleclw_\
la distensi n de la zona derecha
de la orofm-i nge ( pa r l is ts del
nervi o vago) (Ilt'clla bla nco ),
La di sfu nci n de mltiples ner-
VlOS cra neal es infe riores indi ca la
afec taci n de la ba se del crneo .
de la que emergen los pares e ra-
ncalcs IX a XII muy pr ximos.
Bclmagen axial potenciada en T I
con su presi n gra sa . antes del
gadollnio (i ::.qu;ada ) y despu s
lid gadol ini o (tlt'rt'cl w). La masa
realzada con contrast e (Iltclw.'i )
que sc..' extiende a tr.I\-l:S del'lgUjc.'-
ro yugu lar derecho hacia 10:, fosa
posterior indi ca la existencia de
un tumor gl rnic o yugular:
Diagnstico por imagen de cabeza y cuello 255
mlt iple en el l Oo/e de las ocasiones y ms Irccucntc cn los
varones. Los q uistes parotfdcos aparecen 1,.'0 1;:, colugcucsls
vascular (sndrome de Sjogrcn ) y ta mbi n se d...-scri be en
pacient es con sida (Fig. 9.20). Estos quistes pa rondco.., q ue
tambi n se conocen como quistes linfocpitcliulcs. parecen
corresponder a la obstrucci n parc ia l de los conductos ter-
minales por i nfi l tracin lin focuica ci rc undante.
Espacio masticador
El espacio mast icado r est formado por una ca pa super fi-
cial de 1.1fusci a ce rvical profunda que rodea los msculos
musf icndores v la mandbula. Se-extiende desde el ngul o
de la ma nd ibula supcrorrncmc hasta la hase..' del cra nco v
so bre el tempo ra l. L()s msculo-, maericndorvs
so n los msculos tempo ra l. ptcrt goidco medial y latera l y
maset e ro . Adems . en este espacio est n contenidas ramas
del nervi o u-ig mino v de la arter-ia ma xila r interna. Las
ma sas del es pac io mas ticador des pla zan el espacio fnrt n-
geo en di recci n medial y post ...r io r.
La mnvorfn de las musas del es pacio mast icador son de
o rigen infecci oso. Normalmente. a pa recen COIllO consc-
cucnciu de una cari es den ta l o de una 1,. .\ ITTIcci{m den tal . SI..'
presentan co mo masas que rodea n a menudo la mandbula.
256 Neurorradi ologa
FIGURA 9. 16. S c hwannoma . Imngvu a xa l pou-nci nd a c.'1I T2 a
ni vel del sud o de la boca . El paciente ucudi cou un a masa indo-
lora e n el cu ell o. Una masa hu mog cuca (S) desp la za el espacio
carot fdc o en d ireccin an teri or (f/t 'c!w Il t'.:ra) y el es pacio pa ro t-
deo ( 1') la tcrahuc ruc h il l/d tl tl L' j lt' c! IlI ). El des plaza miento ame-
rio r dclu a rteria car6l ida es cumctcrlsucc de las masa s dcl es pa-
cio ca ro t fdc o. La ausenci a de vace de l flu jo asociado indica qu e
se tra te de 1111 tumor de vai na ne rvi osa. l'Sdecir; por ejemplo un
sc hwa nn omu del I1l T Vi o vago, y 110 de un parugang'l ioma. La hi-
pct-intcn sidad de la vena rct romandibula r derecha (flecha blanca
es el res ultado de una co mpresi n parcial. En la vena rctromand i-
bu lar opuest a st' observa el vaco de se a l del ll ujo no rmal.
con extensi n cra neal siguien do el msculo temporal. Adc-
mas . los sc udotumo rcs del es pacio masticad or son frec ucn-
tes, e incluye n glnd ulas partidas accesorias y tambi n un "
import ant e hi pert rofia mus cular como consecuencia del
luu xis mo. En ocasiones, se puede encontrar un a glnd ula
parti da accesoria siguiendo la superficie a nterior del m s-
culo ma setero, y se puede confundir con una masa. El co m-
promiso de la rama ma nd ibular dcl qui nto nervio cerv ica l
(V3) causa mm a trofi a uni later a l y una nsimctrfn de los 11111S
culos masticadores . Esta alteraci n es m s frecue nte Cil ios
paci entes que ticncn neoplasi as de cabe za y cue llo co n exten-
sin pcrineural siguiendo el nervio u-ig mi no.
Los procesos mali gnos prima r ios del es paci o mas uca -
d(H" son mu.\' infrt.' cllcnt cs, Los procesos malignos dc es te
es paci o so n scc u nda r ios a la eoX te ns icn a los mllscu los
masticadores de un carci no ma epiderrn oide orofarngeo o
dc la base de la le ngua ( Fig. 9.2 1). Adem s , un t umor
o in feccin de orofarf ngc o nasofa ri nge pue de d ise mina r
siguiendo la terce ra di visi n de l q1li nto nervi o cra neal, lo
que permit e que el tumor asci nda a tra vs li d agu jero
oval haci a el se no cavern os o ('t: ig. 9.22) . Desde es ta locali-
zaci n, el tu mo r puede ex te nderse en di recci n posterior
s igu ie ndo el nervi o t r ig m ino e n s u rru vcc ro c istern al
has ta el t ro nco del encfalo. Los procesos malignos pri ma-
rios del es pacio mas ti cador son sarcomas que s urge n de
los ele me ntos mus culares , condroides o ne rvi osos. Ade-
ms, pue den verse sarcomas seos. C0l110 el osteosarcoma
y el sarcoma de Ewi ng. Ell info ma no hodgki ni an o puede
a fectar a la mandbula o a las partes blandas cx tm scus del
es pacio mas t icado r (Fig. 9.7) .
Espacio retrofarngeo
El es pa c io rc u-o furrgco es UIl espac io virt ual q ue se
enc ue ntra e n la zo na pos te ri or del espacio mucoso su per-
fic ial y dc los msc ulos co ns tricto res furtngco-, y anterior
al espacio prevcrr cb ral . Una masa conten ida con es te espa-
ci o ca usa UIl des pl azami e nto pos teri o r- ca rac rcrs t ico de
los mscu los prevcrt ebra les . Los pl a nos [ascial es <k esta
zo na so n complejos, pero se pued en cousiderar co mo
co mpone ntes de un n ico co mpa rt imento, pa ra si mplifi -
car s u es t ud io . Es te es pacio es im po rt an te porque su-ve
COIll O po ten ci a l va de d iscmin uci n de los t UI110rl'S
o infecciones des de la faringe hacia elmcdiast ino (Fig. 9.23).
Al co n tra r-io de lo que sucede e n los es pacios carot dco y
parou dco . e n los q ue la enfermedad nf'l a ma ro ra y las
me ts tasis so n las res po nsa bles de una mino r a de lcxio-
nes , la mayor a de las lesi ones del espacio retrofurtngco
so n secu ndarias a un a in feccin o a un proceso maligno
ga ngliona r. En es te es pacio hay lrccucru c mcnr c ndcnopa-
t as mali gna s secunda r ias a un linfoma o a un ca rci no ma
cpidcrrnoidc rncia st sico de ca beza y cue llo. Es tos turno-
res a fec ta n a menudo a los gl ng lios rc trolart ngcos. qu c se
d ividen en el grupo medi al y latera l. Los ga ng lios rctrofa-
r ngeos lat e ral es , q ue tambi n se conocen C0 l110 ga ng lios
de Rouvic rc . son norma les cua ndo a parecen e n paci entes
ms jvenes, pero deben valorarse como sos pec hosos en
paci entes mavorcs de 30 a os. Ade ms . las in fecci on es de
ca beza y cuello pueden ex tenderse a l es pa c io rct ro fart n-
gco por los \'l SOS linf t icos, Como el es paci o rc t rofar ngco
puede se r vir C0 l110 va de di sc m inaci u de la infecc i n
hacia el mediasti no. es te es pacio ta m bi n se conoce co mo
u n es pacio pe li groso . La s infecciones ms [rec ue ntes
del cuell o son la um gdal n s . la e nfe rmed ad de ntal. los
trau mat is mos. las endocardit is y las infecci o ne s s is t r ni-
cas, co mo la tu berc ul osis. Co n la aparicin L ~ los a ntibi-
ti cos , las in fecciones son ac tualmente me nos frecuentes ,
pero todava se o bserva n a me nudo e n paci entes in muno-
s upr imidos. En las imgenes rut in ari as potenci adas en
T I y T2 es d i fci l di sti ngu ir un absceso de In cel uli t is ,
ya que a mbos pued en ser isointe nsos e n T I e hipc rint cu-
sos en T2 e n rel aci n CU Il el ms c ulo. El ga dolinio es ti l
pa ra es t e dia gn s ti co d ifc rc nc ia l. ya q ue un absceso se
ident ifica co mo una col eccin Iquid" con rc"lce pcrif'ri.
ro anula r rino.
Diagnstico por imagen de cabeza y cuello 257
FIGURA 9. 17, "-' asa del espaci o caro tfdeo (ad e nopat a d e la cad e na yu gu la r ). Va rn de S aos
que ac udi co n un a masa e n la zona izq ui erd a del cuello. A. La imagen co ro nal potenciada en T2
muest ra los gilng lios linft icos de la cade na yugular pro funda izqu ierda Uh 'l las) con fol.'l )s dt.' sc ul
alta que Indican nec ros is. La presen cia de un a adeuo pa tfa pat ol gica debe implica r la bsque da de
\IIIH Icsi('lIl primariu. que SCl'4i , en 1;;\ mayorta de ca sos. un carci nomu cpidermoldc de la mucosa .
U, La lesin prima ri a es un carci noma cpi dcrmoidc ami gdnlar, como se mues tra e n la imagcu axial
pot en ciada en '1' 2 (jh:hll.<; ).
FIGURA 9.18. Ganglios Hnf r ico s met ast sl cos e n la gl nd u la
pur fida. Varn de 79 a os qu e ac udi co n tumefacci n d e la
glndula part ida izquierda. La imagen coronal potenciada en TI
muestra varios ndulos a umentados de ta mao e n el int erior dela
gl nd ula partida izquierda (j lt,c1ws). La glndula partida l.'S u na
va dl.' drenaje de la l-<lIl il auricular post erior del cuero ca bell udo .
y se ca racteriz a pOI' tilla intensidad de la seal 1.11.' grasa. El halla z-
go de los ga nglios paroudcos implic la b squed a de un a patolo-
ga ho rnolat crnl . qu e reve l un angiosnrcornn 1,. ' 11 la zona 1'1.' 11'0-
a uri c ula r del cu ero ca belludo,
Espaci o prevertebral
El espa cio pre vert ebrn l est formado po r la Inscta prcvcrtc -
hral que rodea los msculos prcvcrtchralcs. Las masas del
espa cio prc vcrt ebral desplaza n los mscu los prevertcbrnlcs
e n direcci n a nterior; lo q ue faci li ta la di stinci n ent re las
lesiones prevcrtcbral cs y los pro cesos rc trofarfugcos. q l l l'
despla za rn estos mscu los <..' 11 direccin POSl<..'riOI'. Las
estructuras que ca usa n la mayora de las xlIol ogas de es te
espacio son los cuerpos vertebrales cervi cales . Cua lquier
proceso que a fec te a los c ue r pos verte brales. co mo u n
tumo r Imcuistuss . cordoma. ct c. ) II osteo micll t is, se pu ede
extender en di recci n ant eri or y afe ctar a este espac io.
Enfermedades transespaciales
En ocasiones , la s masas pueden no esta r loca li zadas c u
lI I10 (k, los es pa cios descritos ant e riorment e. Es tas mas as
so n scc unda rt cs a [as les io nes qu e afect an es truct ura s
uruu micas que nu-aviesan normnlmcnrc los espaci os de
ca bczu y cuello , es dec ir; li nf ticos , ner\'ios .\' \ ' i\ SOS , Como
ejemplo, se pueden c ita r las u-es ca u-go rtas s lguicmcs : 1)
masas linf ticas t lin fa ug io ma ): 2) masa s ne rviosas ( tu-u-
rofibro ma, sc hwa nnoma. di scminucin pet-incurul de un
rumor) . y 3) masas vasculares (hemilllgio llla) . En oe-a sio-
ncs . la disti ncin entre estos subt ipos se puede esta blecer
por la s carac te rsticas de lit i utc nsi dnd (k, la se a l. Po r
ejemplo, los neurofibrorna s pueden tener un ce nt ro ca rne-
tcrtstico de int e nsi dad baja e n T I y a menudo a fccum a
ms oc un nervi o perif rico. tilla ca ructcrfstica d iferenci a l
tant o frent e a las masas linf licas como Frente a las masa s
258 Neurorradi%ga
vas cu lares. Los linfangi omas y los hcmangiornas so n a he-
raciones co ng nitas que ti enen un aspecto muy simil ar en
la Rt\1. Ambas ent idades mues tran un a hiperintensidad en
las imgenes pot cuci udas e n T2 y so n infih rat iva s . Lus
hemangio mns pu ed en co nte ne r Ileboli tos, que se detectan
fci lment e en la Te ( Fig. 9. 24). m ie ntras q ue los lin fan-
gio mas tienden a ten er un a int en sidad he terog nea de la
se a l co n product os de degradaci n de la sa ngre. Deben
sospcchars e a mbas e nt idades e n un paciente que tenga
una histo r ia de ed ema faci al c r nico y que muestre un
proceso i nf'ilt rauvo e n la Te o la RM que atravi ese va rios
es pacios.
FIGURA 9. 19. Adenoma pleomorfo heni gno. A. l mnge n axial
po tenciada en TI . B. Image n axial pot enci ad a en T2 con sut ura-
ci n gra sa yeco de esp n rpido. C. Imagen pot en ciad a en T iros-
gudol inio co n sa turaci n gras a. El pacient e acude co n ~ masa
parotfdea bien dclimi tndn (/lec/U1) qu e es hlpe rt n tcnsa e n las
secue ncias pot enciadas en T2 y muestra un realce homog neo co n
con traste. Estas caracrerfstic ns de la imagen so n co rnpa ti bl cs
co n un udc nomn plcornorfo benigno. que L'S la lesi n pa rot fdca
ms frecuente, representando el SO% de lodos los tumores bcnig -
nos de 1.1 purt ida.
Elllerlllet!lul Jel" Ilell ral. La di se minaci n pcrincural
de un tumor o una infecci n pe rmite 14t extensi n a es pa-
cios no co nt iguos de ca beza y cue llo. El si stema co mplejo
de pares cra nea les q ue recorre la ba se del Crl1L'O es un a
va de disemi naci n de tu mo res e in fec ciones. Las infcc-
cione s mic ticas (Fig. 9.22), el carcinoma c pide rrnoide y d
ca rc ino ma adcnui dc q usri co muest ran particular predi-
lecci n a la di seminaci n pcrineural de la en fermedad,
ca rac ter st ica que puede orient ar al di agnsti co de es tas
pat olog as . Si un paci e nt e co n una ne opl asia primaria
conocida de cabeza y cue llo o inmunocomprometido (se n-
sible a las infe cciones mic ticas ) acude co n parestesias o
FIGURA 9.20. Qui sl cs Iiufoepit ellalc s beni gnos en el sn dnunc
de Sj t:n'n. Imagen axial po tenciada en T l . de 27 a rios que
ac udi co n t u mcfncc i n pa rottd cn y mol es ti as por ojos y hOGI
!'>l' ;' O!'>. y Iuc diuguosticadu de sndrome de Sjogrcn. una enferme-
dad uuu.iu munit uri u crnica. 1.41 innu mcrublcs q uis -
!l.'s parot tdc. , d imin uto"" po r infil trncin Hnfocica de las gkln-
du las cxccr'inas. que ca usa la ohsn-ucci n de los n lSOS linft icos y
formacin de qui sl('s (/Ite/m...l. Los quist es pa ro ttdcos (quistc-, Iin-
loc pit clinlcs pueden \'l'rsl.' en "arias pa lologas qtll' 011'-
S;1O con infihmciu lin foc lea . incluido el sida ,
d isest es ias fuctalcs. es probable que hnva desarr olla-
do una d ise mina c i n perfneural de s u enfermedad. y se
debe prestar una atencin espec ial ni es tudio de Image n de
los pares cra neales Cil la base del cr neo (Fig. 9.25) ,
GANGLIOS LINFTICOS
Una "el. det ect ada una neoplasia primada de ca beza y cue-
llo, para establ ecer la csmdi caci n del tumor es fu nda-
mental evalua r los ga nglios li nfticos. La presencia de u n
ni co ga nglio linftico ma ligno ho molatcral red uce la cspc-
ranzn de supervivencia de l paciente en un 50%, espera nza
qUl' se reduce en otro 25% si existe extensi n ga nglio na r
exu-acupsular; Po r ta nt o, la deteccin de la e nfermedad
gangliona r es fundamental ta nto para el pronstico como
pa ra cl muumicnto. La TC. la RM y la PET so n muv irupo r-
tanles pa ra la estauificaci n dl. ' las neoplas ias dc cabeza y
cUl.' llo p()nluc , por la c lnica . resulta difci l deterrninIr el
tam a o rc;.,1 dl. ' la ncophlsia p-jma r ia y su eXI(.' nsin ga n-
glio na r asociada, Po r lo el 15% de los ga ng. lios
mali gno s cst n dniGlIllCll lCocultos por su loca li l.a ci n
profUlldl (p, (.'j ., los ga nglios ,"etl-ofa d ngeos) y, pur tanto, el
md ico no los PUl. 'dl' ImlplI: La tasa de enor gloha l e n la
cvalll.1 ci n (k'la prl' s(.'nc ia dc adcnopatas por la pal pacin
sc l. ' lIClll' lltra cntrc d 25 y el 33%, Po r lanl o, la PET ('umbi-
nada con TC o co n Riv1 cs I"ullda ml.' n ta l para pllI1 ificar
COITl.'1". ta I1lCllll'l,' l lra la miL' llto.
Diagnstico por imagen de cabeza y cuello 259
FIGURA 9,2 1. Carcinoma e pi dermoi de de, la lengua , Proy ecci n
a.\ial po tcu ciudu en T I posgadolinio ('0 11 su pl' l'!'>i c'lII obtcni-
da a la altura de la orofnriu gc. Uu curci nomu cpidcrmoidc de la
zo na izqui erda de la hase dclu lengua Sl' l' \ l il' mll' en direcci n
posterior sigu ie ndo la pared orofru-ugca luu-ia ll l.'sp:ll' i() masrica -
do r; Las lesiones malignas de l cvpacio muvricador von c n 1::1 mavo-
r a de casos secundarios a la cx tc n... i n posll.'rior direct a de un cnr-
cinomn cpidcrmoidc o rofa rf ngco. EII l ' !'> t l,' ejem plo. la mitad
izquie rda de la lengua (jItdws ) se rl'"I ,a difusament e. 11) que indio
ca miositis pe)!"dcncrvacin debida a la afectac iu lid nervio hipo-
i\t s adelant e. el msculo se atrofi ar , !'>t.'r su!'> t i t u i do pOI"
gra sa . mp: msculo pt crigoidco medi al : Ir: m...culo pt ctigoideo
la teral .
Exis ten por lo me nos IOgr-u pos umvores de ga ng lios
linf ticos en la cnbeza v el cuello. P ;:II .. l analizar co rrec ta-
las imge nes d e Te.'" R I\1 es esencial co nocer la
local izacin de estas cadenas ga ngliona n..' s linft icas cc rvi -
ca les y las vas ms habituales de diseminaci n de la
enfermedad en ca bez a y cuello. TU S ce nt ra re mos en e l
gru po principa l de ga ng lios linf ticce, del cuello: la cadena
yugular int erna. La ca de na !!a n!!lio na r vugul ar interna es
ln da aferente final co mn del drenaje li nftico de tod a la
Glb(' ZI.'" cuello. Esta cadena ga nglio nar sig ul.' la
da ohl icua Ul' la por lit.' hajo dd bordt:' a ntl.'-
rior dd rTlllsc ulo cst(. ' rnodddolllastoi dl'O, a l.
El ga ng lio cs l.' 1<.t U(.' l's t si tu ado a u n
ni n .' ms alt o en la ca dt.' lla illl l. ' r na, sit llado
e ll c: 1 punto CJI d <.tUl.' cI \'il.' ntrl.' post cr io r dd ll11h clIlo
d igs tr ico t' 11. 1Za es ta ca dc na, Cl. ' rea dl. ' la a lt ura dd hll L' sO
hioi dl. ' s. El gl ngli() linl"'-' Ii<.:< ) sc l. 'n clll.'nll"<-l
intllcd i..IIUII)(.' I1 Il.' po r dct r{ls dl.' la ghtld llll Mlhmandihlllar,
y r(. 'ci be e l d rcnaj (' li nfli co dl.' hl a mgdala , la 1". a\'id ad
bucal , la fa ri nge y los ga nglios SlIhmi.l lld ihuli.l r('s.
260 Neurorradiologa
FIGUflA 9.22. Dlscrn lnaci u pe-
rt ucur -al : nfccc t n por mucor-
I Icos!s . Varn de 32 a os que
ac udi con cctoacidosis di ab tica
y parestesi as e n la zo un izqu ierda
d v ca ra. La dise minaci n pcri-
nc urn l ..e observa d esde la /'.O I W
anteriordela mej illa hast a el se llo
cavcruuso y el tronco dd enc falo.
La discrni naciu pcri ucura l de
u na ru-oplus in. por ejemplo UIl
ca rc ino ma adeno ideo LJ USl il'(1el
U Il carcfno ma c p idcrtu oidc. ten-
drfn u n aspec to id cnt leo c u r-l
estudio de image n. A, lmngcu axial
po tc uci ud a e n T I posgadol no
co n supres in gras : lb/lIit' n la) y
po tenciada l ' 1I T2 <t!t'I'l'chll). ohtc-
nldus a la a lt ura dc lu ua sofut'ingc.
La infilt ra cin de pa rt es bl anda..
afecta ;; la part e lzquh-rd a y SI..'
ex rie udc sigui l' IHlo la d ivixin
maxilar (!L'] nervio lri gl' lIl illll (V2)
(/lt'ch(/ _,) hac-ia el St'no l";\\ l' rlIl1..U .
Iks(k :dl , el ll'j idll qr u' Sl' n' ;; lI/ a
con conuu..te- St' ('xl ie lul(' xigui cn -
do la porci n cistcrua l del nervio
u-ig mi no (.,ill/l'l tl _' tic' [lcchu:..)
ha sta d lI'OIll'O d, l llIl'd .llo. n. Pro-
YI..l'c illl'l ll'1l11a l l)(ucncindu e n TI ,
untc -, dl' ! 1! ;;ltlo!ini o <i:I/l/it'rda ) y
des p lh.' S del gnduliui o (dt't"l'('/IlI)
con sllpn' s i ll gra..a . Se obse rva
UIl realce co n O 11l1r<ISll' q Ul' ocup a
el Sl' lI l1 l'1\'l' 1"I10S0 y Sl' ex ti en de a
trnv s del a gll l'rtl ova l (/ 11'('//(1) en
e l l's p' ld o m ;lsl icudor- u lo la rgo dl'
ti divi viu mnn dibulnr del nervio
n-igcuu no (\ '3).
El ga ng l io vugul odi gsu-ico ," los ga ng lios subrunndi bu-
lares pueden medi r normalmen te hasla 1,5 c m de di mc-
tro , mie ntras que todos los dem s ga ngli os de ca beza y'
cuello SI..' cons ideran anormales s i miden ms de UIl ccn u -
met ro. Cua nd u se cn cu cnt ra UIl ga ng lio .uuucnmdo de
ta ma il o en la TC o la RJ\ 1 puede ser difcil d istingui r en t re
u n ga ng lio rcuc t i vo bl'ni g.no .v lI I10 mal ign o , Il a y' va r-i as
ca ra cte r st icas q ue sug tc n..-n mal ignulad. corno: 1) el real ce
pe ri frico del ga ngli o co n nccrosb, ce nt ra l: 2) la d ise mina -
cln cxunca psulur co n infi lt raci n de los tej idos ad vaccn-
Il' S, y' 3) un conglome rad o de ga ng lios. El tamno del ga no
gli o po r s mis mo L' S u n i ndicado !' menos fiable de
ma li gni dad , pero Sl' uti li za po rque habitualment e no Sl'
e ncuentran ()Iras c;'lracll.' r sl icas d isl in tivas mis fia hles . Si
se usa s()lo el c r i lerio dL'I tam:.uio, l' l 70'Yn d I..' lo s ga ng lios
a uml'ntad o:"o d l' ta llwrlo so n mL'la st si cos y l'1 30(j(. se
l1t..'bL' Il aUll a hi pe rplas ia reacl i\'a ht..nigna . Ohs n 'l' sc qUl'
las caracter s t k'IS descr ita s C0 111 0 clsicas dc mal igni dad
so n su pL'r po n iblt.' s a la s d l' la in fecci n , que a mhas so n
i ndi stingu ibl es e n cl cs t ud !o de iruagc u. r o l' suerte. esta
di s tinci n es fci l de es tablecer po rla cl fni ca .
El est ud io 0J11 PET L'S muy' impo rt a nte para la cs tudifi-
cac i n de cua lq uie ra de lus procesos ma li gn os que afee-
tan a cubcz a vcucl lo. C0lt10 los ga ng l ios lt1t.'ta sl ;,is kos,
co n iudcpc udc nc n de S i l uun uo . csui u norrnnl mc nt c
tu uv v idos de gl ucosa . la P ET t iene u na scns ih il idad y
cs pcc ificldad cxquisitus pa ra la det ec ci n de la enferme-
d ad mctas t s u-a cervical. Un ga ng lio linft ico
que t ien e un asp ecto no r ma l segn los crh ct-i os del la ma-
lO e n la RM o la TC puede, e n r ealidad , se r ma ligno s i se
muestra calic utc e n la PET ( Pig, 9,26). Lo cor ur.u-io ra m-
bien es ciert o. ya que u n ga ng lio aume ntado de ta maii o l' n
la RM o la TC pUl'de ser. e n real idad , heni gno s i sc mues-
t ra fru l' ll la PET.
Los ga ng lios linfti cos Sl.' PUl'l il' 1ld l,tl'c ta l' col1 l' xactil lll l
con TC hd ico idal lll ult ico rt l' o R;\t. pl'ro Sl' llI ilil;'1la t 'ni
ca qlll' l'I pac iL' llte tok'l'l' 1llt..jOl: I.os pac il"lltt.' s o ncolgicos
lit- cud lo lienl' n a me nudo pnlbk'mas rt."' spir a lo.
FIGURA 9"23. Ab sc eso rcf rofur-iu gco . Te uxinl pus coruras t c
ulu ...' nida a la alnun d...1a lut-i ngc (1\)." pa rte :' 111;1del me di a... l inCl
(l1). Se ob... crva una gra n colecci n dc Hquido ( A) qu...' ...ccxtc nd...
d e... de e l espac-io rc u-oturfngeo 11;1 ... 1:' 1 el medi a ... li no ... upc rt or,
El d...... pla zumi...-nto po... I...-riordc lo... msculo ... pu-v...-rtcbrnl...... ( m)
(f ll.'cJUl.\) indea que ...-<ta col...-cci u e... I"l' l l"ofarngl';: y no preve r-
tebral .
rio s y dl.' dl..glucin qUl' im pide n qUl' Sl.' mantell ga n quiL' Los
d tit' mpo sufic il' lltL, para ohle nl' r L'sl tld ios d L' RJ\l sal isfac-
to ri os. Po r el co nl ra r io, la TC ml l!lico r(.. propo rci o na UIl
estud io de image n r pido, co n corles fi nos del c uello, co n
un a rtl' fac lOde n1( )\'imie nlo mnimo. ClIa ndo Sl.. pro t.:Tdc a l
l's tudio n m RJ\1, lo!'> ga nglius linf lic os se observa n bk ll l' n
las im gl'll l' s pO\l.' nciadas l' n '1'2 f S E con su prl's in grasa,
as CO !110 e n las imge nes pot l' llt:i atlas e n T I a nll'S dd co n-
pOll..' nciatlas l'n T I con suprl's i{m grasa dd
co ntrastl' , Los ga ng lios lin f:.I l"os no rm a les mll l.' st ran un a
illlL'n sidad )o mogt.:' l1 ca dl' la sl' a l. ta nto a ntl' S co mo dl' s-
pus del l..'ont raslL' e n las imgl' nes pOll'll ci adas el1 '1' I o L' n
T2. Cualqui er hel(..' J"( )gl..' nc idad dl' la sl' a l, es pcl' ia irncll ll'
cam bios quist ico s o IlL' cros is , l'S compa li bk l. o llcnferllll'
dad ml'tast sic ( f ig. 9.6 ). Obs rycsl' qlll' lIn hil io l.'l'IlLra l
graso es UIl ha ll a zgo no r ma l. La fo r ma ta lll bi 0n es lIna
CraCIl.' r slica d ife rell cial , que ull a fo rma ind io
ca infi1traci(ln nl' o plsica dd gi.lIlgl io I..on ex pansin ga n-
glio na r a soc iada. Po r el co nt r a r io, s i un ndulo l's l..
a Ulll l'ntado de tama ilO, Pl'I'O111 a nt icl ll' su (' "oll figu rac il'lJI
Diagnstico por imagen de cabeza y cuello 261
rcnikn-mc no rm a l. pro ba bl e me nte Sl'I" rcact ivo be ni gn o
e n vez de mctust xico.
RBITAS
...
Ta nto 1<1 TC co mo la Ri\ l son muv t'11 i1 l'S para obtene r est u-
di os de image n de las rbi tas: caclu t cnica t ien e sus a pll -
cacio ncs. Cua ndo se evala la presenci a dc c-alcicacioncs .
por ej emplo en e! rc t inoblust o ma de un nio co n 1t.'\ KOl' O
ri a o con fract ura sea despu s de un traumatismo, la TC
es la t cnica ele elecci n. si hic-n la R\.l , con su ca pa ci dad
muhi pkuuu-y CO I1 su mejor d iscri mi naci n de pa rtes blan-
das. ha demos rrndo un valor enorme en el es tudio de ima-
ge n de la rb ita . En la mavur part e de las alt e ra cion es orbi -
ta r ias, incluida la eval ua cin ele las das vis ua les . la R\l l.s
el procedimi ento de elecc i n.
El co noci mie nto del co nte nido d....' los dix tiutos cxpncios
o r bi ta r ios permit e det e rmi na r las les io nes que se or-iginan
e n cada r ea. El espacio rc trobu lbar contiene espacios
tanto cxt raco nulcs co mo in traco nalcs. que ...-sui n sepa ra dos
por el cono muscular o ( a nillo de Zfnn . Es te (.'0110 mus-
c ult u- es t formado po r los ms c ul os cx u-aoc ula rc s {rcctus
superior. inferi o r. medi a l ." lat e ra l. o blicuo xupcri orv ele-
vudor superior del ptu-pado j v un tabiq ue fib r-oso. J unta s,
est a s cs n-uct11ras fo r man un cono con Sll ba se e n la purtv
posterior del glo bo y sil vrt ice cnl u fisu ra orbi taria supe-
t-ior , Cua ndo Sl.' identifica una lesi n in nuco nnl cs esencial
sa be r s i la les i n se o ri gina en el complejo de la va ina del
nervio ptico () si es cxu-inscca a El complejo de la va ina
del ne rv io pt ico cs t formado por L' I ne rvio p t ico y la
va ina nerviosa pcrt pt tca circundante. El nervio pco L'S
una ex te ns in del cerebro recu bierto por LCR k-ptouu-.
ni ngcs . que fo r ma n la vai na del ne rvio ptico. Po r ta nto, el
L'SIXll' io del t eR que rodea el ne rvio ptico es con tinuo co n
L'1 espacio suluuuc notdco in1rucrancal. Cua ndo la les in SL'
o r ig ina e n e ! complejo de la vai nu del ne r-vi o pti co. la
lesin m s frecue nte ...'S e l g li o ma dL'1 nervio p t ico L'1
r ncnlnglorna de la va in a ptica .
El del nervio ptico L'S el tu mo r ms [rec uente
del nervio ptico y suel e a pal'L Cl..'r d ura ntl.'la pri mcr;l dc: c;l-
da de la vida ( f7i g. 9. 27 ). Existe \l11:.t d l"i.tda asoci aci n co n
la 11 (..' l1 rofj hro ma losi s dl.' tipo 1, so brl' todo c ua ndo lxist(
a rcc lacic' 1I1 hi la lL'l'al dd l1l'rvio pl l.' o . Il istolc'lgica llll' nll' ,
L' stas les io nes so n ast rocito lllas pilol"ticos (k ba jo gri.tdo ,
El halla /.go ms ca rac ters tico en d l' sl lllli o dL' imagl'l1l' Sel
dl' un a UlIlcn to dL' I<lmaflOdd co mplcjo de la vai na dL!lwr
" io pt ko" Este a Ulll e n to d l.' ta maflO puedl' Sl' r t u bular,
l sifol'lllL' () co n aO lda llliL III(). Algtl llclSgli(lll\as
(k' lne r\" io pt ico se aso c ia n co n d l'ngrosamiL' nto d C' las
Illeni ngL' S que rodt.'a n el Ill' rvio pl icl l . 11iSII>l c\ d enlcll te ,
l' St.l a fl..c laci n rL'ilL',ia ca mbios IllllIngl..os rl' acl i\"( IS pL'ri-
tUllloraks q Ul.' Sl.. ha n dL' lIo lll inado II't', pla.\i a aracll oidc(/
o .r,Ii OJ l1u/Osi s. Est e hallazgo l'S fre CUl' nll' en paci l' lltcs (' o n
11l' lln )fjbronlaIosis,
Los I1U!II;IIj.!,;OJllaStlt' /a " (li ria p t i ca Sl' or igi na ll (' 1l las
ct.:' lulas hl' llla ngic)l' lldo ld ia les d L' la capa a ":'Knoidl'il dc la
"i.tina del Ill' lYio PIil'l1, E!'> I': ISI...S i()IlLS1il' IlL' rl 1111;1 lllc
ci rc ula r ," lTCCl' 1l d ...' forll1 a Iincal a lo la rgo Jl'Illl',"'do
ptko. Los Illl'nill g illlll as ti ... la "" ina l)ptka Illuestra n un
raln'ul ca ral' ll' rbt l'o L'n uo blL' ra l l"On I'l'ake Iillcal dd
262 Neuf offadi ologi a
FIGURA 9.25. Diseminaci n pcrineura l d c un tumor. Mujer (h.'
18 anos in terv enida qui rrgicamcntc recientemente de un mela-
no ma en la mejilla derecha . CO Il mrge ne s histol gicos limpios.
Sin e mbar go. por pers istencia de las par estesias de la regin incr-
vadn pOI' la ra ma maxilardelnervio nig mino se realiz una TC.
L. imagen obt enida en el plano coronal mue stra un au mento de
tama o a no rmal del nervio maxilar dentro del canal lufraorbir u-
r- o (jlecha) con extensin hac ia la fosa pterigopula rina. La biopsia
foc a l de l nervi o mostr di seminac in pcrinc urnl del rnelanoma .
Comp rese co n u n nervi o y u n ca na l i nfraorbita ri os no rmal es
tsiluetu de jlec/ /(/l .
FIGURA 9.24. II cmangi o m.a . El pa cient e se pre se n t con uuu
masa facia l que most ra ba una hiperin tensidad en las im gene s
potenci adas e n '1' 2 (A) con focos pumiformcs de vado de sl'i'la l
(jlt'd tas). En l a Te (8) estos focos hi po int ensos e n T2 result aron
ser I1 cbolitos (jlt'c/ws ), que son esenci alme nte pa togn om ni cos
del diagn sti co de hemangioma. En otro paci ente con un a p re -
se ntaci n clnica similar, la imagen potenciada e n '1'2 (e) 1ll1l l ' SU "1
una lesin muhilobuluda y multi tabicada hipcriutcnsa con carne-
terfstica s de imagen que tambi n son corn pnt iblcs con un hcrnan-
gioma (flechas). Los linfanglo mas pue den ser ind isfi ugui bl es tic
esta lesi n, pero co n frccuc nctu ti enen nive les lq u id o-lq u ido
relacionados con las hemorragias.
co nt raste , porq ue es la va ina del ne rvio la qu e se realza y
no el propio ne rvi o. La RM muestra con fa cilidad c ual -
qu ier extensin tumoral s igu iendo la va ina del nervio pti-
co a t ravs del vrtice or bit a rio ( Fig. 9.28). Al co nt rar io de
lo q ue sucede con los gliomas del nervio pt ico, los rn c nin-
gio mas pueden in vadi r y c rece r a t ra vesa ndo la d ura ,
da ndo luga r a un aspecto irregular y asimt ri co. Adems.
los mcni ngio mas de la va ina ptica pueden most ra r ca lci-
fica ci ones exte nsas, mientras que los glio mas de l nervio
p t ico rara men te ti e nen n ing u na ca lc i fic aci n. En los
pacientes co n sarcot dosts . le ucemia o lin foma se pueden
deposit a r infilt ra dos cel ula res dentro del es pac io del LCR
que rodea la va i na del nervi o pt ico. En es tos casos, el
realce con co nt raste del espacio que rodea la vaina del ner-
vio ptico puede pa rece r se a l as pecto de do ble ratl del
mcningi uma de la vai na ptica . Ot ra ent idad im porta nt e
que se debe te ner e n cuenta e n el di agnst ico d ife renci a l
del realce de la vai na del ne rvi o pt ico es la neur itis ptica .
Al contrar io de las afecciones que se acaba n de menci ona r,
e n las q ue se de mues tra el r ealce de la vai na del ne rvi o
ptico (es deci r, el realce pe r ifrico del nervi o ptico), e n la
neuriti s pt ica se o bserva una hipe ri ntc nsidad anorma l en
T2 y el rea lce co n co nt ra s te co rno res ult ado de la infla ma-
cin del propio nervio ptico (Fig. 9.29). La neu ri t is pt ica
se presenta con un defecto visual agudo q ue, a me nudo . se
describe C0l110 vis i n tu r bia , y pued e ser el primer signo de
una esclerosis rnlripl c (EM) , Aproximada mente el 20%
Diagnsti co por image n de cabezBy cuello Z63
A
FIGURA 9.26. Gang li o linftico rnct ust stc o de a spect o no rm al segn los cri te ri os de t am ao
en la R.\1. Varn de 68 aos que acudi con un carcinoma nusofart ngco derecho qu e pan..x-fa estar
locali zado s in ade nopatas cervica les sign ificat ivas. Sin emba rgo, la PET (A) revel un foco de cap-
racin a no rmal (j lcc! UI) en un ga ng lio linft ico, qu e parec a no r mal cn 1.1 RAt. Obs rvese Hlt'ms la
captacin en las glnd ulas salivales linguales y L'" elt ejid o linftico dela hase de la lengua (,'11 la PEl'
(siluetas de flechas) . B. Es te ga nglio linftic o (/l('dlll) aparece morfolgica mcnt c benigno en 1<1RM.
pero demostr ser mctast sico en una di secc in rad ica l mod ifica da del cuell o. V: ClIC'110 vertebral .
de los pacientes con EM se presenta inicialmente co n UIl
ep isodio de neuriti s ptica . De hecho. entre los pacientes
que tienen ncuri ris pt ica a is lada aprox hnadumc ntc el
500/ 0ser diagnosticado, fina lme nte. de EM.
Lesiones vas culares , En la rbi ta se pueden desarrol lar
varios tipos de lesiones vasculares. Las cua tro lesiones qu e
se plant ean a continuacin son el hemangioma capi lar, el
Iinfangioma , el hemangiu ma cave rnoso y las vari ces. Estas
lesio nes pueden di st ingu ir se f cil men te co mbina ndo los
est ud ios de image n co n los signo s cl nicos , incl uida la
edad del paciente (v. Tabl a 9.2). Los ltenutngiontas capilares
se desarroll an en la in fanci a (n ios me nores de un ao)
y se diagnost ica n en las primeras semanas de vida . Aun que
estas lesiones pued e n crecer r pidamente, no rmalment e
alcanzan un a meset a dur ante el pri mer o segundo ao de
vida , y desp us regresan es pontneame nte. En el es t udio
de imagen, el hemangioma ca pilar a parece como un co m-
plejo que Infiltra part es blan das, a menu do co n mlt iples
vacos en el fl ujo vas cu lar. Por el contra ri o. lus l nia ngio-
lIJas so n uno de los t ipos de t um ores orbi tarios ms Fre-
cuentes en la infanc ia, y se presentan en un grupo oc ni os
de mayor edad (entre 3 y 15 a os). Los Iinfangio mas se
carac teri za n por su propen si n al sangrado, y a me nudo
contiene n prod uct os de degradacin de la sa ngre. Se
puede prod ucir una hemor ragia ag uda como co nsecue n-
cia de la expansi n brusca de una les i n con proptos is
sbita (Fig. 9.30) . La RM revela una ma sa lobul ar rnul ulo-
culada. co n una heterogeneidad ca rac te rst ica de la seal
causada por los pro duct os de degradaci n de la sa ng re
(Fig. 9.3 1). La mayor edad de presentacin combinada con
la seal hete rognea caracterst ica rel aci onad a co n los
ret os hern t icos pe rm ite dist inguir es ta lesi n de los he-
mangi omas ca pilares. Los hentang onuts cm'enlOsas son
una de las masas orbita rias ms frec ue nt es de los ad ultos.
Al co ntra rio de lo que sucede co n otra s lesiones vasculares
de la rb ita, lus hemangiomns se caracte rizan por se r una
masa redondeada muy bien del imit ada (Fig. 9,32) . Estas
lesio nes mues tra n un rea lce difuso co n el co nt raste. a
veces co n un patr n moteado. La variz venosa co nsi ste en
una vena Ill UY di lat ada que se caracter-iza pOI un ca mbio
de tumuc importa nte dura nt e la man iob ra de Va lsalvn.
h ABLA 9.2 l esi ones orbi t ari as vasculares
Caract ersticas
Lesi n Edad de /a i magen Morfologa
Hemangioma < 1ao Vacios deflujo l esin infiltrante
capilar
Linfangioma 3-15aos Restos hern ti ccs Masamultiloculada
lobular
Hemangioma Adultos Masa bien Masaredondeada
cavernoso delimitada
Variz Cualquier Vena dilatada, Estructura vascular
edad puede aumentar
de tamao con
la maniobra
de Valsalva
264 Neurorradiologia
FIGURA 9.27, ( ; Iioma tI":l nervio p t ico. lmgcucs uxinlcs poten-
dudas ..' 11 T I prcgudoliuo (A) y posgadol inio ( U) con su pres i n
gras a, o bte nida s a la alt ura de las rbitas. ll nv un a gra n masa qn .. '
afe c ta al ne rvio pt ico derecho, Despus de la admini st racin de
contraste SI..' idcru iflca el nervi o ptico a umentado de mrnuo (fle-
chas ) en el int eri or de los teji do s blandos de la vaina ptica muy
engrosados. Esto s te j idos blandos corres ponde n a hipcr-plas ia
arucnoidca . s igno asociado a glio mas pti cos 1.'1l pac ientes co n
neurofi bromau)sis,
La ,'ella o uhn ca s uperior se obse rva mu .\" bien en los
est udios de RM, La pa to loga q ue puede prese ntarse en
es ta zo na compre nde la trombos is y el a umento de tatua-
o . La trombosis sc prod uce a menudo ju nto con la trom-
bosis de l seno cavern oso. y se presenta como una prdida
del vaco normal de l flujo. y (.'sl rc lacionadn la intensi dad
de la seal con la anti gedad de.. 1trombo. El a li me nto de
tamao de la vena o ftl mica superior tambin puede verse
en las l"sLlI las ca rotid coc ..1Vl,'rl I O Sa S (Fig. 9.33). Estas fstu-
las ca ro ti dcocnvc rnosus represe nta n una cornu ui caci u
directa o ind irecta entre la arteria cart ida inte r na y el
se no venoso cavern oso. Se trata de lesi ones espont neas o
postrnu nuit tcas. v los pacien tes ac ude n co n un exoftal mos
pul s til y so plo.
El setulo tu mor y el linomu M Hl dos les iones orbit arias
importantes que Sl,' pueden prese nta r con signos si milares
en el estud io de imagen . El sc udoturnor in fla ma torio id io-
pti co es u na afecci n ma l conoci da qu e a pa re ce como
FIGURA 9.28. \l c ningioIl Ht d e la vai na p f ic u. lrn ugen a xia l
pot enciada e n TI posgndolinio con supresin gras n. obt enida a la
ultum de Ias r bitas. El real ce 1.. ' 11 doble ra l .. afecta a la vaina de l
nervi o ptic o izqu ierdo llccha .\' l,. ' III II 1ICJr (/1(','//(/.'0 se
cxt leude hacia 1a rCISa cranea l media. El realce I.' U doble tuil.. y 14\
cola de la du ra de ntro de la fosa cruncul mcdia SO Il sigilOScura c-
tertsticos del rneningfoma .
consecuencia de U I1 infi ltra do li nfoc ico in flnmct oro. Es
la ca usa ms frec ue nte de masa inu-aorbi turia en la pob lu-
ci n a dulta , El scudotu mor se desa rr oll a a menudo rpi-
da ment e, y se presenta con pro ptoss dolorosa. qucmosis v
oltal mo plcj fa. Por el co nunro. el linfoma tiende a pn.. sen "
turse con propt osis indolora. El linfuma es la tcrcc.. ra masa
orbitar-ia ms Frecu ent e en el ad ulto, despus del sc udotu-
mor y del hcmangioma ca vernoso. En los est ud ios de ima-
ge n, tanto ellinfomn como el sc udotu mor a parecen (.011\0
lesi on es infi lt ra nlcs d ifu sas que pued en a fec ta r y exte n-
de rse haci a cua lquier es truc tura rc uobu lbur ( r ig, 'J.34 ),
En va rias publica cio nes se ha propuesto que la d isminu-
cin de la se a l del tu mor e n 1' 2 (oscu ro en 1'2) indica la
prese ncia de U ll se udot u mor, a unqucln di s tin ci n entre
es tas dos pa tologas sue le ser muy difcil por la cl nica , el
es tudio rad iolgico e incluso en el estud io hb t()pah)lgko.
Se ha descri to que u na dos is de prueba de cstcro idcs
puede ser t l para di st inguir entre a mbas enti dades. Los
cs tcroi des t ie nen un efecto duradero que eli mi na la lesin
sc ndo tumoral . aunque el efecto citol ico de los cstcroidcs
FIGURA 9.29. Neu rt ti s p t ica . ,\ 1u jel" de 29 aos que' se present
con una prdida de visin bilateral . La imagen coro na l po tencia-
da en TI con sa turaci n gra sa obtenida despu s de la administra-
ci n de gadoli ni o muestra un re alce impor t a nte de ambos ne rvios
ptico... ca mctcrtsrca de una neuri tis ptica Ultcl ws), que es una
forma de inici o frecuente de la e..clcross mltiple. La causa mas
frecuente de neuritis ptic a es la esclerosi s mhiplc. Onn - euusas
so n la desmiellnlzac i n o inflamacin secundarius l infecci n
(s inusit is, tuberculosis y virus cerno el virus de l IH..' I"Pt.'sy el cito-
megalcvi rus ) y 1" ru dt otcru pia .
en cl linfoma pod ra obtener una respuesta similar, si bien
de co rta duraci n. qu e inicia lme nte pod ra induci r a con-
fusi n . Adems, cua ndo se enc uent ra una masa infiltra ntc
en un nio pequeo cn c ualquie r lu ga r de la regl n de
ca beza y c uello. incl uidas las (n-hit as. hay que ten e r cn
cuerna la posi bili da d de un ru bdomiosa rc oma.
Diagnst ico por imagen de cabeza y cuello 265
FIGURA 9.30. t.ln fa n go ma . L., imagen axial potenciada en T2
muestra una lesin re trobu lbar qu tvtica Ultchas ) con efecto de
hemat ocrit o (n ivel suero-hematfcs }, 1..a hemorragia en el interior
de la lesi n es u na caracterfsfica propi a de 10:0. Hnfangiomas .
pu ed e se r la responsabl e de la a parici n brusca dl' propt ovis .
La oftulnuqnn a t iroidea (enfermedad de Graves) es
una lesi n habitu al y es la ca usa ms frec ue nte de propi o-
sis un ila tera l o bi la tera l en los ad ultos. Esta pa tologa es el
resultado de una infihmci n inflauuuo ra de los msculos
orb itari os y de los tej idos couju uti vos orbiuu-ios . La mayo-
d a del os casos presenta signos d nkus o anall icos de
hip crt iroi di smo que, no obstnmc.vstn a usentes en el IOOk,
de ca sos: es lo que se conoce como ..of tahnopaua curiroi-
dea . Los resul tad os del est udio de imagen consisten en e!
a umento de tama o de los msculos cxtraoculnres con
FIGURA 9.3 1. Linfangi oma . Imagen axial potenciada en T I (A) a nivel de la rb ita y potenciada en
T2 (B! a la uhu ra de la zona medi a de la ca ra. Una les in het erog nea Ult'cl ws ) se ext ie nde desde: la
zorra orbi taria derecha a tra vs dc lu fisura orbit aria inferi o r hacia el espado masticador; L,. seal
het erog nea de la lesi n y su tc ndcnciu a e xten der s e a travcsundo los espacios Iasciulcs son carne-
ter h ticas dcl Hnfnngiorna. m: msculo masetero; mp: ms culo pterigoi deo medial .
I!l ."lp
1."lP .1l:iill l.w P .""I p."llld .u uuuod uu " .'1 .II: lll.'l"lllll e!.l 0.l\
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U! 60IO!pUJJoJnaN 99l
es pacio ext raconal so n pr incipalment e de origen lagrimal .
Las lesiones de la glndula lagrimal so n mu y incspcc tficus.
pero se pueden di vidi r en inflamatorias (p. ej ., sa rcoidosis
o sndro me de Sjgren) y ncopl sicas , Las neoplasias de la
glnd ula lagri mal pueden se r tu mores epi teliales y linfoi-
des. Los tumores epitel iales son todos aque llos que pueden
originarse en las glndulas sa livales como un tumor bc ni g-
no de c lulas mixta s o un ca rci no ma qustico ade no ide o.
Los tumores linfoides co mpren den eI li nfo ma y el seudo-
t umor, Aunque ni nguna de es tas lesiones tien e sig nos es pe-
cfi cos en el estudio de imagen, el tumor dermoidc es un a
de las que s t ien e un signo caracterstico: un nivel de
grasa-lquido (Fig. 9.36) .
Globo ocular. Ha v va rias lesion es que purrden afectar al
globo ocular y, co mo s iempre, la hi storia cl ni ca es funda-
ment al para es tablecer un co rrect o diagnst ico diferen-
ci al. En el gru po de ed ad pcdi trica, el reti nohlas toma es el
proceso maligno oc ular primar io ms frecu ente. y se pre-
scnta normalmente co n leucoco ria (reflejo pupilar blanco)
y masa ocu lar calcificada (Fig. 9.37) . Otras patologas son
ms infre cue nt es . po r ej e mplo las alteraciones del de-
sarroll o (tumor vt reo primario hipcrpl sico persi stent e y
enfe rmeda d de Coa ts ). lesion es ret ini anas adqui r idas (rcti-
nopa La del prematuro) e infecci n (pri nci pa lme nte,
endoftalmit is secunda ria a Toxocara canis). Obsrvese que
a unque la rct ino pa tfa del prematuro y el tumor vt reo pri -
ma rio hiperplsi co pe rs ist ent e pu ed e n se r bi la terales. la
e nfer medad de Co.u s y la Lo xocarias is oc ular so n ca si
siempre unilut crul cs. En el adulto, la pat ologa oc ular ms
[recue nte incl uye el desprendimiento de ret ina y de co roi-
des . el rnelanoma uvea l y las metstasis.
LESIONES CONGNITAS
En los ni os , las masas ce rvicales t ienden a ser benigna s, e
incl uyen lesi ones tanto co ng nitas (quis tes del co nd ucto
u rogloso , qu ist es de la he nd idura branqui a l y Iinfan gi u-
Diagnstico por imagende cabeza y cuello 267
FIGURA 9.36. Tu mor d errnoid e . Proyecci n a xial po tenciada en
Tf cn l a que.' Se." observa una masa orbitari a latera l bien delimitada
que muestra un nivel de grasa- liquido (/ I('('ba), caracterfsrica de
un tumor dCTTI1()idc.
mas o higromas qusticos) lesiones inflnmatorias. Cuan-
do se pie nsa en un proceso maligno. la lesi n ms [rccucn-
te en el grupo de edad pedi trico es el linfoma, seguido por
el ra bdo mi osarcoma .
Los quistes del conducto ti rogloso explican aproxi ma -
damente el 90% de las lesiones ce rvica les cong nitns . y nor-
ma lment e aparecen e n la infa ncia, pero ta mbi n puede n
observa rse en los adultos . El conducto tirogloso L'S un trae-
Lo rec ub ierto de epi telio que sigue el recorrido de migracin
de la glnd ula ti ro ides pr imord ial. Esta es tructura tubular
se o rigi na en el o ri ficio ciego (en la ba se de la lengua }, se
extiende en direcci n anteri or hacia la membran a tirohioi -
den y los mscul os infrahioideo s, y termina a la alt ura del
istmo del tiroides. El co nducto involuciona normalmente a
las 8-1Osemanas de gestaci n. Como es t rec ub ierto por un
epite lio sec retor. cualquier porc i n del conducto t irogloso
qUl' no involucione puede dar lugar a un qu ist e o a un trac-
to si uusal. Adems, el tejido gland ular tiroideo puede dctc-
ncrs c en cualquier punto del recorrido del cond ucto tiroglo-
FIGURA 9.37. Re t inohl astoma. La neoplasia ma ligna ocular ms frecuent e en la infancia es d rctl-
noblastuma. Lacta nt e de 18 meses que.' acud i con lcucocor a (re fl ejo pupilar blanco) . En la pro-
vccci n axial potenci ada en TI (A) .v potenciada en TI posgadoli nio (B) se muestra una masa (11..' 11-
lar confinada al globo ocular. sin exteu... in cxtra oculu r ni i nfiltracin del nervio 6pl leo (J1t'c//(/ l. Ln
KM y la Te tienen un pa pel importante en el preo pcnuorio. por que permiten establece- la cxtvn-
sin cxactu de la lesin.
268 NeurorradioJogia
so, dando lugar a un tejido t iroid eo cct pic o. El 75(}de los
qui st es del co nducto t irogloso es t s ituado en la ln ea
med ia, y la mayora se encue nt ra a la alt ura del hueso hioi-
des o por debajo, en la regin de la membra na tiro hioi dca.
De hecho, los qu istes del conduc to t irogloso son la masa
ce rvical ms frecuen te en la lnea med ia.
La c iru ga es el tra tami ento de elecc in de estas lesi o-
nes, po rque se pu eden infectar. Tambi n tienden a recurri r
cua ndo la es cis in es incompleta , por lo qu e la RM es el
mtodo idea l para de termina r su e xte nsi n a ntes de la
cir ug a. En la Te y cn la RM estas lesio nes aparecen
como ma sa s qu st icas con un realce peri fri co unifor me-
men te fi no de la c ps ula con a lg n se pto ocas io nal men te
(Fig. 9.38). En el d iagnst ico diferenci al se deben incl uir
los ga ng lios ce rvicales a nte ri ores necrti cos, un a vena
yugular ant eri or t ro m bosad n. abscesos o la ri ngocel e o bs-
tru ido . EIlaringoccle es un a dilat aci n anorma l del a pn-
dice del vent rculo lar ngeo. El ventrc ulo larngeo sepa ra
las cuen tas vcrdudcrasv falsas, en la zo na a nter-i or ter-
mina en un saco ciego qu e se conoce como up ndicc. El
laringoccle se desarrolla como co nsecue nc ia de un aume n-
to cr nico de la pres in int ra glt ica. como pu ede o bse r-
varse en los m sicos (i ns trume ntos de viento)' los so pla-
dores de vidri o o las pe rsonas que tosen demasiad o. Los
lari ngoc clcs se clasifica n como inte rnos, externos o mi x-
tos, segn su relacin con la memb ra na tirohioidca. Cua n-
do estas lesiones es t n confinadas a la laringe se denomi-
nan int ernas, pero cuando hacen prouusi n po r fuera del
ca rtlago t iroideo y atraviesan la me m brana rirohi o idca se
deno minan extern os, y se presenta n normalme nt e como
un a ma sa en la zona latera l del cue llo, cerca del hu eso hioi-
des (Fig. 9. 39). Con mayor Frecuencia . lus luri ngocclcs t ic-
ncn porci ones que qu ed an como dentro de la
membra na ruh oidea . y se den ominan lar-inge -
ce les mi xtos. La aparicin de un lnringocclc sin un factor
predi sponen te conoc ido debe hacer sos pec har una neopla-
sia subyacente con obs t ruccin del ve ntrculo la r ngeo.
Qu ist es de la hendidura branquial. Las est ruct uras de
la ca ra y el cuello deri van de la hend idura branquia l que
est formad a por seis arcos branquia les. El quist e, seno ()
fstu la de la hendi du ra branqui al se desarrol la si los re ma -
nen tes del seno o saco ce rvica l no regresa n. Au nq ue las
a lte racio nes branqu iales pueden surgir en cua lquie ra de
los sacos, la mayora (95%) surge de la segunda hendidu ra
branquial. El trayect o de la segunda hendidura branqu ial
co mienza en la base de la fosa a migdali na se ext iende
entre las art erias car tida interna cart ida exte rn a. Por
ta nto , los quistes de la seg unda hend id ura b ru nq ui ul se
en cuentran normalment e s iguiendo esta u-avcc tori a . por
del ante de la po rci n med ia dcl msculo cs tcrnoclci do-
mast oi deo y lateral a la vena yugular interna a la altura de
la bifurcacin cn ro t dea. l.a presentaci n cl nica habit ual
es la de un paci ente q ue mues t ra unn mus n e n el cu ello
s iguiendo el bord e a nt er ior del ms cu lo est crn oclc ido-
rnastoidco, q ue se prcscutn entre la pr imera y la tercera
dcadas de la vida. Estas lesiones t ienden a va ri a r de turn a-
o con el t iempo, aumentando e11 caso de infecc iones de
las vas res piratorias altas .
FIGURA 9.38. Qui s te d el co nd uct o t troglnso. Proyecci n sagita l
po tencia da en Tl (A) Yen T2 ( IJ). Se o bserva u na masa q nfsricn
mul tilobulada y bien definida (T) po r debajo de la hase (k' la len-
gua . Una les in qu s tica en es ta loca lizacin es muy sugest iva de
un rema nente del conduc to tirogloso. El es tudio de imagen l.' I1l.' 1
plano sagit al es impo rtante para def inir la extens i n crancocnuclal
exac ta de la lesin. C. Te o bt enida en otro pac ien te. El quiste del
conduc to Liro gloxo (jlt'chas) puede es ta r den tro de la musculutu ru
in frnhi oidca . Aunq ue se local izan co n mayo r frec uenci a e n la
lnea med ia. es tos qui s tes est n s itua dos fue ra de clln en el 25(Yc, (k,
casos. Las altera ci ones q ue se deben tener en cue nta en el d iag-
nst ico d ifere nci al co mpre nde n un ga nglio cervical nn tct-iot-
nccr rico . una vena yug ular anterior trombosnda y a bscesos.
Diagnstico por imagen de cabeza y cuello 269
FIGURA 9.39, Laringocelc . Un trompcristn ac udi con una se ns aci n de pl enitud enla zona nu-diu
ivqnivrdu del cuello. En la... im genes coronal (A) ax iales (B y C) po tenciadas en TI se dl'lIlosll"l )
la presenc ia de una colecci n a rea en relaci n con la la ri nge. compat ible con un lari ngocelc (Jl('-
chas). Estas lcvione-, pueden estarllenas de lq u ido y simular u n a bsceso del c uello o un qui ste del
conducto lin lglo.... )" Las carnctcrt... 1icas diagn sticas del larin gocclc son las de una tua ...a que comu-
nica con 1. 1vcnu'Icu lu !;;l rn!!c.o.'" que -v cncucnnn cn 1;;1 lon;;l profunda de los gr upos musculatv...
infrahioidcos. Por el co ntrario. lo!'> quistes del conducto rirogloso son superf iciales o es t n dent ro
delo... gru pos musculares in frahioidco... .
FIGURA 9.40. Quiste.' de la hend idur a branquial . Imagen axial
potenc iada en Ti a nivel del suel e de la boca. Se oh-,crvu una
lesin bien redondeada no inftltrantc (HI po r delante del msculo
es tc rnoch-idomas to idco izquierdo ( ,\0. que es ta despla zado e n
di rec cin 1)( IsllrilIr (.\ ;" ' ('Ia_, t/c'/lcc/Uls ), La glndula subma ndibu-
lar (S) c.st dl'sphl/ada e n direccin anterior f/lc' c/a ). Esta lesi n
se e nc uen tra a la alt ura dela bi furcaci n cnrot fdca. Esta com bi-
nacin de caructcrtsticas e... clavicu de un quis te de la hendid ura
bronqui al . Los quislc.s de.' 1;;1 he.ndiduru hronquial pUl'dl' n ll Ul .... tl"a1"
sl' jial alta C' n las Sl."lltncias pote nciadas en T I . nm d ..esulta-
do de.' un dc.. to de ;;KortlIniellto en T I de bido a la P'"C.st.llcia de.'
lqu ido El dirt...encial debera incluir la
adc.lu'pa lfa "ical l ll"(TI ka, t. 's pe.'d"lnll' nle t. 'JI los .ldullos, l'll !t,s
clla h..s la masa cl"l"vil"al lit' llL' lllllcJUS ms pmbabi lidadt' s de !'>e'
un proe."eso ma ligno qllc. \lil a k'sil"1O cong(nila.
Los quistes de la he nd id u ra branquia l se ldcnt lflcan con
facil idad e n la Te y en la RI\ " como les io nes quf xti cns bien
de l imi ta das . El grosor de la pa re d , la irregu la rida d y el
real ce es t n relacionados l' OI1 intoccioncs ac t iva s () prc-
vius. En la R.M, estas les io nes pueden ser hipoi ut c nxas o
hi pcrhucu sns en T I ( Figs . cs ru varia bil id ad
de la seal cs t:.. relacionada con el co nte nido prot c incco
de l q uiste. En la l is ta d e d iagn suco dilc rcuc lnl debe n
i nclui rselos ga ng lios nccrr i cos. los abscesos , las Ic...s iones
m-urales qu st icas yl os vasos tro mbosad os.
Lo s Infangiomas so n malformac iones co ng nitas d e
los co nd uc tos linft icos . Est as les iones son beni gnas y no
csutn e nca ps uladas, I l isto lg il. ' a 1l1t.' nle, SI.' clnsifi cnn co mo
ca pilares. ca ve r nosos () qust icos, Cualqu iera d.' c.' s lt)S t ipos
h is tolgicos puede a parecer e n una lcst n dada. pcro la
pre ponde ra ncia de un ciert o tipo indica la forma en que sc.'
debe clns ificurlu lesin. Los Iin fangi omas ca pila res est n
for ma dos por co nd uctos l infticos de pared fina y d el
turnao de lo s capi lares. nucuuu-, qu e los Hnfnngi omns
cavern oso s est n fo r mados por linft icos moderadament e
dil at ado s, con una adve nt icia fi brosa. Lo s higro mas qufs-
ricos son cond uctos lin fti cos muy dilat ados.
El sistcnw linf t ic o se desa rroll a a part ir de los sacos
Hnfdti cos embri o nari os pr-imitivns que, a su vc z, d erivan
del si stema ve noso. Si estos sacos no St.' comunican co n el
s is te ma veno so . se dilat an a medid a q ut.' acumulan li nfa ,
Porta nt o . los Iinfa ngiomas son secuestros de los sal' OS li n-
f ticos e mbri o na r ios pr-imi t ivos. S i cxtc defect o es local i-
vado , el res ultado es un hi groma quisti co a islado. aunque
los d efec tos extensos d e esta com u n ica c i n Hnfovcnosa
so n in compat ib les con la vida dan luga r a un hidrops
k ta l. En rel aci n co n los hi gnHllas qust ic()s feta les apare-
ce ti na se r ie d e snd ro mes de ma ll"ormac ionl' s congl.;nilaS,
co mo el s nd ro nH.' de '1'111"111..' 1: el s nd rome a koh<'l Jj<.:o fel al,
l'1 snd ro me d l' Noonan va rias a l1c.' u ploid as e.TOlllos mi-
GIS, La mayoJia d e los Iin fnng io lll ns se presl" Ha n hasta los
2 a fios de .'dad (lJO"fJ), o hs.'rv ndos.' el SO% d.' [os casos 1' 1l
270 Neurorradiologa
FIGURA 9.41.lIigrnma qusti co. Pro yecc i n axial potenciada en TI a la altura del suero dela boca
(A) .... potenciada en T2 a 1;;1 altura de la laringe (B) en un lactante de 2 meses. La lesin multilocu-
lada (jl('c/w.\) se extiende dent ro de las partes blandas de la parte a nte rior del cuello. La naturale za
transcspaci al de es ta lesi n y su se a l he terog nea en T2 es caracterst ica de un higroma qufstl co
o un lin tnngioma.
el momen to del naci m ie nt o . Es ta p rcscn rac ron precoz
reflej a que el mome nto de mayor desarroll o tic los linf ri-
cos tie ne luga r e n los primeros 2 mi os de vida.
Los Hnfa ngio mns y los higromas qu st icos son como
masas cervicales indoloras comprimibles en que , si tienen
un ta mao sufici ente- se podrn transil uminar. Las lesio-
nes aparecen no rm al mente en el tringulo posterior del
cuell o. En los estudios de imagen, estas lesiones aparecen
como masas qusticas rnul til oc ul adas con sc ptos (Fig.
9.40) : tambi n son propensas a la he mo rragi a , lo que
puede causa r un ali mento brusco y es pec tacular del rama-
o de la lesin. En los estudios de imagen, se puede es pe -
rar un nivel de hemo rragi a-lqu ido o un a se a l he ter-og-
nea asociada a los product os de degrad aci n de la sa ngre .
Como est as lesi ones so n fcilment e co mpri mibles , no t ien-
den a des plazar las estructuras ad yace nt es de partes blan-
das , lo que puede se r un a ca racte rs t ica di fe rencial til co n
res pecto a o tras lesiones qust icas , co mo los ga nglios lin-
[t icos nccrr ico s.
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.' k ck Stll"g 2001
t Enfermedades no degenerativas
de la mdula espinal
Erik H. L. Gaensler
Sndromesclnicos mshabi tuales
Ttnicas deimagen
Intlamaci n
Infeccin
Infecciones pigenas
Infeccionesnopigenas
Est e Cup ulo trata de las e nfe rmedades no degenerativas
qu e afecta n a-la m dula es pinal, a las meninges y a las par-
les blandas pa raespina les , se divi de en secciones qu e
aba rcan la inflamaci n. infeccin. neoplasi as , e nfermeda-
des vasculares, malformac iones congnitas y t rau ma -
t ismos l -
5
. La co lumna est formada por vrtebras que
contienen la mdula espinal y los ne rvios es pinales
pro xim al es. por lo que representa una fro nte ra e nt re el
SNC y el aparato muscutocsqucl rico (esto es ci CI10, pol -
t icament e y a nat micamente, po r lo que los neur oci ruja-
nos y los t ru u rnntl o gos recl a man la co lu m na co mo su
te rri torio). La dege neraci n d iscal y la es tenosis cspinal se
comenta n en el Captul o 11. Los t umo re s s eos primarios
que a fectan a las vr te bras se co menta n e n la Seccin X.
Sndromes clnicos ms habituales
Los s ndro mes cl n icos producidos por e n fer medades
degenerati vas y no dege nerativas pueden se r indistingui-
bles . Los pacientes q ue tienen problemas de columna ac u-
den con dolor de espalda foca l o difuso , radicul opa n a o
micl opatfa . El dolor de espalda foca l sin compromiso ncu-
ro l gico ni fiebre no sude ser una urgenci a , y es una e pi-
dcmia e n n uestra sociedad, con implicaciones enormes en
trminos de p r d idas de produc ti vid ad. El dolor de espal-
da foca l puede ser debido a una amplia variedad de proce-
sos ta nto degenerati vos como no degenerativos. Las cau-
S" IS nuis Frecue nt es de lumba g a son t r auma tolgi cas,
Neoplasias
Masas intramedulares
Masas intradurales yextramedulares
Masas extradurales
Enfermedades vascul ares
Malformaciones cong nitas
Ttaumati smus
co mo un.. 1 d iste nsin de ms culos y ligamentos, enferme-
dad de las face tas a rticulares o e nfe rmedad disc gcnu sin
compromiso de las races ne rvi osa s . S in embargo. las
metstasis vertebrales o la disctt s infecciosa tambi n pu e-
den causar d o lo r focal de espalda . Como la e n fermedad
degenerat iva de la co lumna es mucho ms frecuente q ue la
enfermedad no degenerativa. los procesos no dcgcncrari-
\ ' OS pueden pasar in icialme nte desa percibidos , con ce nse-
c uencias desa st rosa s. Po r ta nt o. es Fu ndamenta l o bte ner
u na buena hi st o r ia c lnica e n la q ue se especifi q uen
correctamente los a ntecedentes de c nce r o fiebre y cscu-
lofros act uales , para sospec har u n proceso no degenerati-
vo . Cua nd o la hi storia clnica y la explorac i n fsica so n
inespect cns, co mo sucede a menudo. los est udios ra d io-
lgicos so n fu nd ame ntales pa ra el di agnsti co .
En los pa ci entes con s ignos ncurol gi cos espi na les se
de be intenta r d isti ngu ir e nt re lo s s ndromes cl nicos de
mi e jopa t ia y de radic ul o pata . po rq ue son d isti nt os e n
aspectos signl flcu ttvos. como el gra do de la urge nci a. En la
Ta bla 10. 1 se resumen los aspectos d isti ntivos m s impor-
tantes entre la ra diculopatfa y la miclopat a.
La mielopot a es consecuencia del compromiso de la
propia mdula espinal de bido I u na co m pres i n rn ecn i-
ca, a lesiones intrnsecas o a procesos lnamctorios. que
se agnlpan e n t rminos generales bajo el no mbre de mie-
liti s . Los sntomas clsicos incluyen la incont ine nci a vcsl -
cal e int est inal. es pastic idad, debil idad y ataxia . En ca so de
compresi n med u lar, puede desarroll arse u n n ive l
271
272 Neurorradiol ogi a
t TABLA 10.1 Mielopata frente a radiculopa ta
Causa
Enfermedad tpica
Signosneurolgicos
Exactitud de la localizacin
clnica
Urgencia de la realizacin
deun estudio deimagen (en
las presentaciones agudas)
Mejor tcnica de imagen
Mielopatia
Afectacin dela mdula espinal
Enfermedad extramedular: compresin medular
causadapor un efecto de masa
Estenosis espinal cervical
Enfermedadintramedular: tumor, inflamacin,
MAV. FAVD
Ataxia
Incontinencia rectal Vvesical
Signo de Babinski
Amenudo, mala; las lesiones pueden encontrarse
variosniveles por encimade lo esperado
l a recuperacin esperadaesmuy pocasi hay
dficit neurolgicosin tratamiento >24 h
l a RMnotienesustituto como exploracin
de cribadoinicial
Radiculopatia
Afectacin del nervio espinal.
Espolones osteofiticos tespciatmenre. en la columna
cervical)
Herniaciones discales
Estenosis de la columna lumbar
Tumores extramedulares y paraespinales, y procesos
inflamatorios que afectan a las races nerviosas
Debilidady disminucin de reflejos engruposmusculares
especificas; dficit sensorial en los dermatomas
Normalmente, bastante buena
Unpequeo retraso del tratamiento conservadornormal-
mente entraapoco riesgo
RM, aunquela TCconcontraste intratecal siguesiendo
excelente, especialmente en la columna cervical
MAV: malformacin arteriovencsa: FAVO: fistula arteriovenosa de la dura espinal.
mo to r o sensorial claro en la m d ula es pi nal, y co noce r
es te nivel es ti l para ce nt ra r el es tudio ra diol gico. Sin
emba rgo, la lesi n puede estar situada var ios cue r-pos ver-
tc bra lcs por en cima del nive l se ns o r ia l del dc rmat o ma
aparent e. en particular en la regi6n to rcica . La m ielopa-
ta se prese nta a menud o s in un niv cl sensorial claro, y
pue de se r necesario UII c r-i bado co mple to de la m d ula
desde la un in ccrvicomc d ulu r hns tu el co no.
l .n m d ul a es pi nal. co mo el cere b ro , ri cnc una capaci -
da d de c uraci n lim itad a . De hec ho. e n muc hos as pectos,
la mdula cs piual tol c ru peor q ue el ce re bro las les io nes .
Una peque a ma sa be nigna , por ejemplo un he mat o ma
cpidural o un mcntngloma de 2 cm, puede les iona r pcrma-
ncnr cmcnr e la m dula , de bi do a l pe que o tamao del
canal medular, mient ras que una masa de Ull tamao simi-
la r puede ser uslnto m t icn cuando es intmcra ncal . que es
un espado de mayor ta ma o. La plas ticidad del cerebro,
seg n la c ua l la co rt eza preservada pue de asumi r la fun-
ci n de las rcns lesio nadas me diante un a red compleja de
ne uronas rcd uud.nucs. es un fenmeno bie n conocido, e n
pa rt ic ula r en pa c ientes jven es. La mdula es pi na l. lJ UC
co nsis te principalment e e n tractos a xonal cs linea les la r-
gos , t ie ne un a pl astici dad mucho menor; Despus de
24 horas de producirse un a co mpres i n medul a r aguda
qu edan pocas es peranzas de que se recupere significa t iva-
ment e la tu ncn. Po r ta nto . la rni elopa ta aguda es un a
urge ncia en la que d ra dilogo deb e hacer todo lo posible
para fac ilitar el es tudio radiolgico rpido.
La radiculonuria s uel e ser consec uenc ia del pinza-
miento de los ner v i os es pina les , vu sea en el interior del
ca na l medu lar, l' ll los I"l 'lC SOS la tera les o en el agujero de
co nj unc i n. o siguie ndo la u'ayectoria extmforarninu l del
nervio. Est a a fectaci n. debida habitual mente a un efecto
de masa, da lugar a defectos se nsoriales especfi cos del
dcrmatomn () a debilidad del grupo muscula r corrcspo n-
d ient es. Estos as pec tos se expo ne n e n cualquier texto de
neurologa o diagnst ico clnico, y es necesa ri o su conoci-
micllto. Las causas ms l"n.'cwll1es de dol or 'Y cl ni ca nl' U-
rolgica son las herni acio nes del disco )' la estenosi s espi -
nal y, en la columna ce rvi ca l. la formacin de ostl'fitos en
la a rticulacin uncovcrt ebral . Evidentemente. los procesos
mal ignos e in fecci osos pu eden tambi n ulce rar a los ncr-
vios es pina les pero . e n co nj unto, so n men os frecu ent es.
sis te ma nervi oso peri fri co. a di fc rcuc! n del SNC, t icne
una mayor resi st en ci a al compromiso y un a mayor ca paci -
dad de rege ne ra ci n. Po r ta nto. los s nto mas rudiculun-s
puros ra ra men te son una u rgenci a quirrgica aunque, \.' 11
ocasio nes, so n te rri ble ment e dol o rosos. Las neoplasias e
in fecciones e pidu ra les ex te nsas pueden presentarse con
signos mixtos de mielopa t a y radiculopat a . El cs tuclio de
est os pacie ntes debe real iza rse con la urgenci a de un su-
d romc medula r pu ro.
Tcnicas de imagen
Las HIl/io.: ,-a(as sim ples de la columna vertebral fue ron
aruiguarnc mc la pru eba ini ci al de todas las evaluaciones
de la colu mna pe ro , co n la llegada de las icni cns m s
modernas , ya no es un procedimient o ni Ic') gico ni rentable.
l as ra diogrn ftas s igue n sien do til es pa ra descartar u-au-
mu tismos e n la columna vertebral y en o tros co nte xtos cl-
nicos para el cri ba do tic pa tol oga aguda. Las radiografas
simples y la l1 uorosco pia so n indispensables pa ra la locali-
zaci n correcta de la lesi n cn el quirfano. Las ra diogra-
fas a portan una gra n ca ntidad de informacin t il cua ndo
eval an los procesos degen e ra ti vos, en pa r ticular la for-
maci n extensa de os te fltos e n la col umnn ce rvica l. Las
ra d iogrnfas simples e n flexi n y ext e nsin sola n se r la
ni ca tcnica radiolgica dinmica util izad a para evalua r
la es ta bilidad de la columna. Ac tua lmen te. la RM tumhi n
pue de obte nerse e n flex in y ex te ns in. lo que es til pa ra
eva luar la compres in med ul ar post ural ( v Fig. IO.H).
En las e nfermedades no dege ne ra rivas se debe pres tar
una a te ncin especi al a la integridad de los cuerpos ;'. Pv-
dculos vert ebral es , 4 UC so n loca lizaciones frl.."ClIl' lltCSdc
Illl't ;\stasis. Sin embargo, las ra diogra fas sim ples no pe r-
miten det ecta r ca mbios nfihra tivos precoces en la mdu-
la sea. que pueden verse fc ilmente e n la RM. Es infre-
cue nte encontrar los s ignos radiolgicos clsicos de ensan-
cha miento de la di stanci a interped icular en los tumores y
espol on es 6S\.'05 en la l nea media en la diastematomielia.
excepto en los casos de los psters.
Afielogrll{a . Las ind icaci ones para obtene r un a mielo-
grafa s imple son pocas. Actualment e, la micl ografa se
obti en e casi s iempre j unt o co n una TC (v. ms adel ante).
Las indicaciones compre nden los casos complejos e n el
post operatorio, y pa ci ent es e n los q ue la RM es t con-
trai ndi cada debido a la presenci a de impl antes incornpa ti-
bies con es ta tcnica. Los medios de cont raste i ncos eslH
absoluuunent e contraindicados eH la mielografta porque
pueden provoca r in flamaci n gra ve. convulsiones, arac-
noi ditis e incl uso la muerte. El radi l ogo debe inspecci o-
nar siempre pers on al ment e el vial de contra ste qu e se es t
utili zando , y debe se r l qui en llene la jeringa.
La dos is reco mendada de un med io de co nt raste no
inico en los adultos depende de la regin que se va a es tu-
di a r, del tamao del pacient e y del ta ma o del saco teca !'
Una regla cmoda y pruden te en los adultos es no exceder
los 3 g de yodo int rat eca les, qu e co rres po nden a 17 mi de
una so lucin de 180 mg/ml . 12,5 mi de 240 mglml o 10 mi
de una solucin de 300 mg/ml (so n las tres concentracio-
nes est nda r) . En ge nera l, lu rnel ograf ta lumba r d ebe
obt enerse con un med io de co ntraste cuya co ncentracin
va r e entre 180 y 240 mg/ml, y la micl ogra f a cervical
o torci ca debe obte ne rse con concen traciones de e ntre
200 y 300 mglml. Cua nto menor sea la super ficie del es pa-
cio subaracnoi deo. ms denso debe ser el ma teri al de con-
tra ste para obt ener buenas radiogra fas. Las ra diografas
simples y las'tmagenes fluorosc picus son ca da vez ms
supe rfl uas , dado e l ava nce es pec tac ular logrado en las
recons tru ccion es con TC multiplanar.
La micl ografa comienza con u na pun ci n lumba r con
el paciente en decbit o prono y contro l Iluorosc pico, El
luga r prefe rido pa ra la punci n depende de los signos cl-
nicos, pero suele es ta r localizado en la regin medi o lum-
bar. inferior a los elementos post eriores de L2 o L3. Este
ni vel de inyecci n evita la mayora de las hern iaciones y
estenos is es pina les que so n habitua lmente ms importan-
tes en n iveles infe ri ores. y el cono, que en los adultos se
encue ntra cutre los espacios di scal es T I2Ll y LI -L2. Hay
que tomar preca uci on es para int roducir la aguja cerca de
la lnea medi a. para disminu ir las posibilidades de ca usal'
una Inyecci n cxtraarucnoidea o a tra vesar una ra z ner-
viosa. El med io de contraste s lo se debe inyectar cuando
se ha es ta blec ido el flujo ret rgrad o es pontneo del LCR.
Las complicaci ones de una co loc a ci n incorrec ta de la
aguja consiste n e n la inyecci n s ubd u ra l y la inyecci n
epidura l. En los libros de texto de neurorradiologt a ms
an tiguos se muestran muchos ejemplos de es tas compli-
caci ones. En caso de duda sobre el lugar a l qu e va a ir el
cont raste, hay que det enerse. o bte ne r ra d iografas a n te-
ropost eri ores y la tera les fin ali zadas. y estud ia rlas min u-
ciosame nte. Il ay que evitar la pr ese ncia de burbujas en el
sis tema de conduccin, ya qu e pueden causar defect os de
llenado qu e se confunden f ci lmente con di seminaci n
met ast slca. Si se sospecha un tumor o infecci n . hay que
Enfermedadesno degenerativas de la mdula espinal 273
o bte ne r una cantidad a dec ua da de LCR para el es t ud io
bioqu mico , cult ivos y citolog a , si no se ha reali zado pre-
via me nte. No se ha demostrado qu e el es tud io del LCR sea
t il en los casos de patolog a degenerativa banal.
Ra rament e es necesar io proceder a un " puncin a nivel
CI-C2. que. e m ~ s u na tcn ica inherentement e ms
peli grosa que la inyecci n lumbar, Yl que pur..xlc prodm...ir-
se u na lesi n directa sobre la mdula o sobre un a arteri a
cerebelosa inferior que forme u n bucle posteri or 'Ybaj o. Lo
mejor es realizar la pu ncin con flu o ro scopl a la te ra l.
introduciend o la aguja en el tercio posterior del ca nal cs pl -
nal entre CI y C2. Las indica ci on es cl sicas so n los blo-
qu eos ca uda les cono ci dos o la necesidad de ob tener u na
opac ifica ci n densa del ca na l es pina l cervica l y to rci co
alt o para obtener ra diografas simples. Act ualment e. u na
de las po cas bu enas razones para ha cer la pu ncin en
Cl-C2 es el bloqu eo esp ina l co mpleto en la regi n med io
tor ci ca identi ficado en la mi elogra fta lumbar; cua ndo es
neces ari o definir la extensi n superior del bloq ue o e n un
paci en te que t iene un marcapasos (lo qu e impide utili zar
la RM). Exce ptuando los paci entes con mnrcapasos. la RI\ l
es el est udio de elecci n, ya que se trata de una prueba ms
rpi da. cmoda y, sobre todo, m s segura para el paci ente,
Aunq ue no exista ninguna complicaci n tcni ca dummc la
mielograf'ta. los paci e ntes que t ienen un bloqueo espina l
pueden empeora r clnica me nte a co nsec uenc ia de las d is-
min uciones sut iles de lqui do y de presin que. inevitable-
mente , se producen a l int rodu ci r la a guja en el es paci o
subaracno idco. un s nd ro me que se conoce co mo a fila-
mi ento espinal . Los di sti nt os pasos necesari os para cva-
luar el bloqueo es pinal medi a nt e una mielografa simple
segu ida por Tese muestran en la Figura 10.1. Frente a es te
pr oceso. co ntrasta la simplicidad y el egancia de la RM, tal
co mo se muest ra en la Figura 10.2. En los casos on cclgi-
cos, la RM ofrece el benefici o adicional de permitir un a
eva luaci n excelent e de la mdula sea, lo cua l no es posi-
ble con la Te.
Las lesion es ocu pantes de es paci o del ca na l espinal se
cl asifi can se g n su loca liza c i n co mo in tramcd ularcs.
lntradurales -cxi rarnedulares o cxtmdumles. Es ta d is tin -
cin se puede hacer en la rnic lograffa. y tambi n en la TCy
la RM. y es fundamental paru cst nhl cccr UII d iagn suco
di ferenci al . Las les ion es intra medula rcs suelen es ta r co n-
fina das a la md ul a espina l en s mi sma, pero pueden ser
exoftti cas. Las lesi ones cxtmmc dulares est n , por defini -
ci n, sit ua das fuera de la mdula. pero pued en ser intra -
duralcs o exuudurales. En la Tabla 10.2 se esboza un resu-
men del as pecto radiol gico y e! diagn st ico di feren ci al de
la lo ca liz a ci n de ca da lesin. Hay que recorda r qu e la
lesin debe verse por lo men os en dos planos ortogonales
a 90 (y, preferiblemente, en tres planos), ya que las lesio-
nes lntradurulcs gra ndes pueden si mular una ma sa extra-
dura l e n cualquier proyecci n ai sla da. De igu al mod o ,
la e nfermedad cx trndural bilat eral puede compr imir la
mdul a, aumentando su tamao anteropostcrior aparente
en la proyecci n sagi tal, dando as un a impresin falsa de
un a masa int ra mcd ula r (Fi g. 10.3). Aes te respecto, es muy
t il establecer la correlacin co n un estud io de im age n
axial. Recurdese ta mbin que las lesion es lat era les. como
las hcrniaciones latera les del di sco, pueden pasar cumple-
274 Neurorradiologia
FIGURA 10.1. Comp resf u medul ar a guda . PUl' it.' IIIt.., de mediu nu velad con ut icl opatfn aguda ....
dolo r de evpuldu cu 1:..1 /.o na nu-dto torcica. co n un est udio diagn st ico a la viej a usanza porque
te nia un rnarcupasos. A. Rudiogru ffa si mple obte nida en el se rvicio de urgencias qllt.' mue s tra la
fractura pOI' compresin de una vrt ebra mcdiotorci ca <fleclta). B. La micl ogtufia lumba r mues-
u-a el h l( )qlll'( ) l"f un plct o del contrast e en las vrtebras medio torcicas (f lt'(/UlS). (..1 Iluoroscopia con
arco port til permite han ' r una puncin en e (-e 2, seg uida de un miclogtu tu u cervical y to r cico
al to ( no prcscn tnd os l. C. Las imgenes d el mi cl ogruma con Te to r cico al to muc su-an el borra-
miento progresivo de l es pa do subaracuoi dco (fleclta), que desa pa rece e n la zOll a dd bloq ueo tpun-
las de tlecha .
( Cm l1i lll l a )
FIGURA 10.1. (COIIt.) D. 1... "1 . n -const ruccin sagita l permi te evaluar
todos los halla zgos en un a sola imagen . mosrrando la compresi n
medular a la altura li t.' u n espacio di sca l a norm al (fleclw ). compa-
dblc con infccci n 4 111.' se demost r e n la la r nincc to m a .
Obs rvese el bo rrami e ruo gra du a l del espacio su baracnoi dco
tlt' /lecha ).
ta mc n tc dcsupc rci hi d a s e n la mi e lograffa. Hoy d a , des-
pus de la rniclografra se rea liza una Te prctica me nte en
lodos los casos.
Te. El decl ive de la r nielogra ffa si mple en las e nfe r me-
dad es dege nerati vas se debi inic ialme nte a que la cxacri-
Enfermedades no degenerativas de la mdula espinal 275
t ud d iagn st ica de la Te , espec ia lmente de la Teco n co n-
t ras te Iru rat ccal. es mayo r que la de la miclografa. S in
e m ba rgo , la T e ha s ido a hora s ust it ui da pOI' la RI\ ,1 L' 1l la
ma yo r a de las cx ploruc tc ncs de c ri ba do de co lu mna .
exc epto e n los unumatf s mos agudos, miclografta co n
dosis baj as cOlllhin ad!t'con Te si gile s ie ndo la mej o r tcni -
ca de im agen e n los casos c n los q ue es necesari o definir
con preci sin los lmites ent re el saco tcca l o las va inas de
las ra ces ne rv iosas . po r ejemplo en los ca sos posquir rgi -
cos complej os, Se pu ed en ideut lflcar las me ts tas is lcpt o-
menn geas pequeas (gota s) (v. Fi g. 1O,3..n,a u nq ue la RM
con gudol inio ha sustit u ido a la miclogruffn co n Te co mo
cxploruciu de cribado ini ci a l put -a es te tipo de met s tasi
peque as (v, Figs. 10.33 y 10.35).
La Te cs . co n 11\1I cho , menos e fica z q ue la RM pa nl
d iagn osti car enf..-rmedadc s irura medularcs de la md ula
es pina l, por ejemplo, t umo res pri mari os, mi elit is y sir n-
gohid rumiclia. Por ej emplo, ti na placa de escle rosis mult i-
pie ( EM ) no cxpc ns tva escapa a la det ecci n de c ua lqu ie r
est ud io radiol gico , exce pto a un a RM.
La lAJ ha co nseguido e n el ca na l es pinal lo que la Te
hizo en la bveda cra neal : permit ir po r pri mera vez mira r
en su inte ri or )! co n una tc nica no invas lva. Po r tant o, es la
tcnica de imagen de elecci n e n c ualq u ie r trastorno de
la columna q ue ca use u na m ielopa t a . La cl ave del x it o
de la RM ha s ido s u mejor co ut rn s tc de partes hl a udn s
(i ncl u ida la ca paci dad de e va lua r el co m pa rt ime nto mcdu-
la r ), sus recursos e n im ge nes rnu lripl a na rcs. la ausenci a
de in vas ivi dad y la elevada sens ibili dad de las i m genes
realza das con gadolin io.
Las tcnicas ut ili zada s e n la RM de la co lu mna co nt i-
na n mej orando, y, co n la amplia variedad de eq uipos de
o btenci n de imgenes ex is te ntes . ti e ne poco se ntido reco-
mendar protocol os es pecficos e n un t ex to ge nera l. Acon..
tin uac in, se expo ne n s lo a lg unas normas ge ne rales. La s
bobinas de superfic ie S{Hl UII n..-qui sito imprcsciudiblc pa ra
obten er una relaci n se a l-ru ido ad L'CU<l <.{1e n la mayor a
de los eq uipos. Las tcni ca s de su pres i n del movimi en to .
co mo la s bandas a nter io res de sa t ura ui n de rn d iofre-
FIGURA 10.2. Cmnpresi (}u medular agud a :
RM. Es la tc ni ca scucilla pa ra la cvaluu-
cio n "k u na compre s in medular ..lea
(compa rar con la Ftg. 10. 1), Un pac ien te de
nu-diuna cdn d acudi a la co n..ultn de l m dico
con u na miclopat fu aguda . Se la rd a ro n 20 mi-
nut os en obtcn c-r es ta RM de urgencia utilizan-
do las y a xial por cncindns en
TI y en T2, con 1111 procedimiento co mpleta-
me nte no invasivo y obteniendo IIn detalle CXCl'
len te lid es pacio medular; 4 11t.' no t.' S pos ible co n
la Te. Se demo..tn') qu e la masa de partes blan-
das cpid ural (J1c'clIll S ) eru unli nforn a .
276 Neurorradiologia
. TABLA 10 .2 Diagnsti co difer en cial de las lesiones de columna segn su localizacin
LOCALIZACiN Y ASPECTO EN LA IMAGEN DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A. INTRADURAL
AP
INTRAMEDULAR
Lateral Axial
Ependimoma
Astrooitoma

Lipoma (epi)dermoide
Sirinqohidrcrnielia
MAV intramedular
Localizacin poco frecuente: metstasis/abscesos
La mdula parece ensanchad a en todas las proyecci ones. El espacio subaracnoldeo aparece adelgazado
en todos los co rtes de todas las proyecciones.
B. INTRADURAL
AP
EXfRAMEDULAR
Lateral Axial
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Meningioma
SChwannomalneurinoma
Neurof ibroma
Hemanqiopericitorna
Lipoma (epi)dermoide
Ouiste/adherencia aracnooea
Metstasis en gotalleptomenngeas
Venas (MAV ext ramedu!ar)
El contraste y el LCR forman un ngulo agudo con la insercin de la masa (que puede tener dura) (aspec to de ..mrmol en la atorrora-).
De esta forma , se produce un menisco rodeando la masa y una columna de co nt raste ensanchada ent re la mdula y la masa en un lado
y obliteracin del espacio subaracnoideo en el otro.
C.
AP
Espacio
epidural
< , Dura y
aracnoides Lat eral
Cuerpo vertebra!,
,
"
,
,
,
,
Espaci o
subaracnoideo
Axial
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Degenerati vo
Ouiste herniado
Ouiste sinovial
Ostef ito
Pannus reumatoide
No degenerat ivo
Met stasis
Abs ceso
Hematoma
Expansin o invasin de tumor primario
l.ipomatosis epidural
La dura y el saco se desplazar n juntos, lejos de la masa. Los ngulos del LCR que rodean la masa sern obtusos. co n aspecto de ..mr-
mol bajo la alfombra" . La mdula espinal puede estar ensanchada en un plano por la presi n que ejerce la masa , co n afilamient o del con-
traste a ambos lados de la mdula.
AP: anteroposterior; MAV: malformacin erteriovenosa: met: met stasis.
Adaptado con permiso de Latchaw RE, ed. MRand cr of the Heed. Neck, and Spine. 2.
1
ed. SI. Lculs: Mosby, 1991.
cuc nca . la anulacin del momen to del gradiente y la si n-
croniza cin card orres pira to ri a so n fundament ales para
reducir el artefa cto de mo vi m i en t o . Las sec ue nc ias con ceo
de es pn rpido ( FSE) ha n s us t ituido a las imgen es de
eco de es pn conve ncional pa ra la zona de la columna , lo
cua l a ho rra much o ti empo a umenta ndo poco el coste
cua ndo slo se bu sca una e nfe rmedad degen erati va. Si n
embargo, la tcnica de rSE no es sensibl e pa ra eval uar la
mdula sea. aunque este inconveniente se pued e superar
uti lizando im genes e n 1'2 CO Il sa turacin grasa, una t c-
Enfermedades no degenerati vas de l a mdula espinal 277
FIGURA 10.3. Tu mo r extramed ula r . Paciente que acudi con una r nielopa tfn co n u n nivel scnso-
rial torcico ,,110. A. En es ta imagen sa gt tal de la lin ea med ia se observa la mdula cs pi nal c nsan-
chada (jlt'd w), lc) q ul..' indica la existencia de una lesi n huramcdulat ; El paciente no podfn pcrtna-
ncccr de pie para la obte nci n de otras imgenes . B. Est ud io de imagen repeti do post eriormente e n
el pla no ax ial. que muestra que el tumor extramcdular (puntas de fled ul) haba aplanado la rncdu-
la (I' ec:/w) desd e los lados. au mentando su tamao a nteroposte rior y dando tina falsa impres in de
proceso expansivo int ramcdular e n las im genes sagi tales obtenidas en la linea media. La moralc-
[a es la mi sma que en las ra diogra fas simples: bUSGlI- siempre la patol og a 1.. '1) dos planos ort ogo-
nal es (pre fe ri ble me nte. en UIl ngu lo de 90).
nica muy ut ilizada e n la RJ\I musculocsqucl tica para bus-
ca r el ed ema de la m dula sea. Posibl ement e. las secuen-
cias co n recuperacin de la in vesti gaci n (STIR) ofrecen
la mayor sensibi lidad para detectar el edema de la mdula
sea. micntrus que las secuencias de recuperaci n de la
inversi n co mpite n con las T2 FSE co n sat ura ci n gra sa
como tc nica ptima pa ra el cr ibad o de la pato loga de
mdula sea (v, Figs. 10.37 y 10.43).
Las im genes co n ec o de grad iente so n poco sens ibles
para det ect a r pa to loga de la md ula s ea . porque existen
efec tos de susce pt ibilidad procede ntes de las t rabculas
seas. y ti enen poca ut ilidad pa ra evalua r' u na colum-
na cs pinal no dcgcncrauva, exce pto c ua nd o se buscan
produc tos d e degradaci n de la sang re {v. Fig. 10.65).
Actualmen te . se ut il izan imge nes con co rtes ultrafinos
t mm), sin es pac iado ent re los cortes . con tran sforma-
ci n u-idimcnsio nal de Fourier, una tcnica que riva liza
co n la Te en la obte nci n de cortes finos. esenciales en la
columna cervi cal pa l'a o btener un est udio correcto de los
agujeros de conj u nci n.
Otros inconvenientes de la RM espinal son la sensibili-
dad al movim iento. la de teccin im precisa de calcio y. en
ocasiones. los resultados fa lsos ncgu uvos cuando el es tu-
di o est hecho co n co nt ras te. A pesar d e las tcni cas de
compensacin del movimien to , tanto el movimiento fisi o-
lgico como el mov im iento del pacient e si guen sie ndo un
proble ma , ya que a m bos exageran el compro miso del
cana l espi nal y los agujeros de conj uncin por pat ol og a
sea, debido a que se produce muc ho ms rnovi rnic nto
dura nte los 4 8 minut os que se tarda en obtener una trans-
formacin u-idi me nsio nai de Fouricr en una imagen axial
de la co lumna cervical que en los 20 ms q ue se la rda en
obtener un corte de Te. En general, las tcnicas de RM co n
eco de es pn so n menos se ns ibles que la Te en la det ecci n
de ca lc if icacio nes s ut iles , u n as pecto import a nt e pa ra
de finir los pequ e os es polones ostcoft leos u os ificaciones
278 Neurorradi ologi a
del liga mento longit ud inal po st eri or. pa ra ident ifica r los
fragmen tos seos que son rcrropulsados des pus de un
t raumati smo o pa r a id ent ifi ca r la ca lc ifica ci n de los
tumores. Las tcni cas rpidas de eco de gradiente pu eden
so brc cst irnur el t a ma o de las estructuras ca lci ficadas
debi do a efec tos de sus ce ptibi lidad. El gadolinio es esen-
cia l para eva luar las infecciones y las metst asis im rat cca-
les . pero puede oscurecer las met st asi s ve rtebrales a l
hacerl as isoi ntensa s con la grasa medu la r ci rc unda nte
( Fig. IDA). un proble ma que se soluc iona util iza ndo sa tu-
racin grasa . Adems. es d ifcil eval ua r la hemorragia en
las imgen es o bte nidas despus del cont ra ste. Pa ra evita r
es tos dos l t imos inconvenient es . siempre hay que obtener
un a imagen e xplo ra do ra- en T I pre vi a a la ad minist ra-
ci n de cont raste.
El estud io de ima gen co n sec uencias de difusin pued e
ser 1I 1i1 P<'U"l dist ingu ir entre met stasis en los cue rp os ver-
tebrales y fracturas por co m presi n , ya que las reas
tu mora les muest ran una rest r icci n de In difusi n .., difc-
re nc ia de las zonas de fractu ra. Los est ud ios de difusi n y
perfusi n de los tumores vert ebral es no se realizan de rut i-
na ,ya que la biopsia pcrcut ne a es un procedim ient o rc la-
tivamcnte senci llo. Las tcni cas de difusin , perfusin y
es pe c troscopia so n prometedora s para el est udi o de la
enfer medad inrra rncdula r en el fut uro. ya que 1<., m du la
es pina l represent a un cerebro en miniat ura. Sin embar-
go, la inves t igaci n en es ta re a se ha re t rasado por dos
r"1Z0I1CS: el pequeo t am a o de la mdula es pina l ha ce qu e
se a ms d ifci l o bte ner imge nes con RM. y las lesiones
int rarned u l ares son menos frecu ent es que las lesio-
nes ce rebrales . Ya existen casos descritos de restricci n de
la difusin en el ictu s de la mdula es pina l. y las imgenes
de te nsor de di fus in son muy pro metedoras pa ra evaluar
los tractos axonales largos de la mdula es pina l.
La es pinal es una tcnica m uv exigente.
pel igrosa en manos 110 cx pcrimcnta das v difcil de in ter-
prctar. No ex iste una ve rsi n es pina l fiabl e del polgono de
\ ViIlis qu e permita un fl ujo co latera l proceden te tic mlt i-
ples or gen es, aunque exi ste n algunas a rcadas vasculares
int erconect adas de locali zaci n variable, En consecuencia.
u na comp licaci n in advert ida inducida por el ca t ter
pu ed e tener consecuenci as trgicas. Exist en textos exce-
lentes sobre la a ngiografa de la cv lll mna . pero es ta rea
est quedando cada vez ms en rn nos de los neurorra di -
logos i nt crvcnci ont st as diagn ost icar y. a
men udo , tratar las malformaci ones art eri ovenosas espina-
les . que son la principal indi cacin de una angiografa
es pinal.
Las seas obte n idas t' n medicinu
nuclear s pe rmiten est ud iar todo el esquel eto para descar-
tar met st asi s sea aunque se a en un a nica locali zacin,
Las ra diograf'us simples pue den no most ra r ninguna alte-
ra ci n aunq ue haya una captacin vert ebra l a no rmal, En
Sil lugar, se ut iliza ca da vez ms la RM. porque es ca paz de-
demost ra r la infiltraci n precoz de la mdul a sea y pu,..-dc
descartar la compres i n de la m dul a es pina l. Las ga m-
magrafas seas son muy sens ibles pero bast ante inespecl-
ficas. porqu e los procesos degenerat ivos y no dcgcncrati-
vos mu es tran un a umento de la ca ptacin. Cuando es tos
pac ie nt es se deri va n pa ra su es tud io con RM es funda-
mc ntul co nocer los re su lta dos de la gnmmagra ffa sea
pa ra es ta blece r un prot ocol o de es tud io adecuado. Las
gammag ra fas seas y los escneres PET se come ntan con
m s det all e en los ca p t u los ded icados a la med ic ina
nuclea r;
La ecografa t ien e aplicaciones limit adas en la columna
porqu e. en los adultos . los elementos po st eri ores oscure-
cen la posi bl e ve ntana ac s t tca. Sin embargo . es tos ele-
mcntos po steriores no osifi cados proporci onan un a ven ta-
na a tr avs de la cua l se pueden eva luar las a no malas
es pinales en los reci n naci dos. y se ha rea lizado un traba-
jo excelente en es ta rea ta n es peci al izada. Una vez qu e las
l minas se han cxrraido qu irrgi camcnt c . la ecog rafa
intraopera lo ria ha demost rado ser una herramient a cxce-
lente para eva luar la presenci a de tumores, siri ngomiclia y
otros procesos intra mcd ula res en la mdula es pinal. mini-
mi za ndo la ne cesi dad ele una ex ploraci n quirrgi ca de
cs te territo rio ,
FIGURA 10.4, Posibl es d lcult udes e n e l est udio d e
lmageu realva do con t\ , La infil t raci n
de todo c1 l' IIl'r POveru-bral La <II.'c1m) en cstu KM
lumba r 110 rea lzada es Fcilmente visible. B, (k Sp ll l ' S
de la udmiuist t'aci u de co ntraste. el rcu ufcc-tudu
por UII 11IIlIor m c tu st si co (/It'c1m) se ha rea lza do
hasta convert irse c u iso iutcnsu l ' O I1 el resto de las vr-
teh ra s normales. y es muc ho me nos Harn uti vo. Esta
les in a n se pod rfa visuali zar con la s uprevi n gra sa
o CO !l t c nlcus de recu perac i n de la t uvcrstou. ; 1
pesa r del gndol iuio. pero para qu co mplicar ta nto
las cosas: Moraleja: o bt ener siempre un es tudio ant es
del con tras te cua ndo se prevea nt ihzar gadoli nio en la
columna (o u ltznrl a sa tura c i n grasa. si cs dcmn-
siado tarde),
INFLAMACiN
Esta seccin se cent ra en las e nfe rmedades in ll amatod as
que ca usan mielopata , pr incipalment e por la a fec tacin
directa de la mdula es pina l

rl
. El mecani smo de muchos
de es tos proceso s no se co noc e con detall e y. e n oca sio ne s,
q ue da n agr upa dos bajo el trmino miel it is . La mielit is
pu ede ser focal o difusa . Cua ndo los si gnos ta nto clnicos
co mo anatomopa tol gi cos quedan co nfi nados a nivel es
diferenciados. se pue de utili zar c1t rmi no miel itis trans-
vers a , Hay que sa ber que no se tra ta en realidad de una
enfermedad especfic a, si no de una ca tegora de enferme-
dadea.v no ex iste un gran acuerdo sobre exacta mente qu
proce so s deber an agruparse baj o el trmino de miel itis
t ransversa. En la prctica , es mej or descri bir minuciosa-
ment e los hall a zgo s del estudio de imagen y esta blecer- un
di agnst ico d ifere nci al. e n vez de ut ilf zm- trmi nos tan
inespecficos en los inform es de RM.
La esclerosis m ltiple es el trastor no in fla ma tori o -
ms fr ecue nte de la md ula esp ina l y la causa ms fre -
cuente de lesi n iruramcdul a r en la RM. La epidemiologa
y la fisiopatologa de la EM se revi san co n ms det alle en el
Capt ulo 7. La esclerosis mlt iple cerebral y espi na l es
simila r en cuanto al perfil del paciente. si endo la caracte-
r stica ms tpica de la enfermedad la a paricin de mlt i-
pl es brot es en forma de localidad neu rol ogica co n diserni-
nacin en espaci o y tiempo. Aunque el estudi o de imagen
pue de ser t il , el di agn st ico se basa . en lti mo trmino,
en los s ignos cl nicos. Cua ndo predomina la EM es pina l.
ti ende a seg uir una evolucin cl nica progr-esi va fr ent e al
patrn recid iva nte/remitente . que es ms ca racter st ico de
la afec taci n cere bra l. La mayor a de los pacientes co n EM
tiene present aci ones mixt as . co n a fectacin tant o ce r-ebral
como espinal, J...., enfermedad de la mdul a espinal se pre-
senta aislada en menos del 200mde cas os. Dos terci os de las
lesiones de El\1 espinal se presentan en la r-egin cervical.
El mej or estudio de cribado cons iste en unas secuencias
con imgenes sagi ta les potenciadas e n T2 o STIR. en la
Enfermedades no degenerati vas de la mdula espinal 279
q ue las pl acas de EM aparecen co mo reas hiper-intensas.
Ha bit ualmcru c. no se a preci a un cambio si gnificat ivo en el
di met ro de la mdula . motivo po r el cual las plucas dc EM
no se ident ifica n normalru ente en la rni elogra ff a. En ocu-
sione s, puede haber una ex pansin medul a r suril en la fusc
aguda, debi do al edc mu ( Fig. 10.5) Ylas placas de EM pue-
den apa recer quemadas como en una mielo rnn lac ia (lo
que s ig nific a li tera lment e a bla nda m ie nto medul ar o
at rofi a ). Las placas med ula re s . a d iferencia de las placas
cerebrales. a veces no se ven como reas de hipoint ensidad
en las imge ne s pot enci adas en 1'1.
Ig ua l que sucede en el cerebro, el r-ealce- de la pl aca
se co rre laciona con u na a c t ivi d a d a g uda d e la lesi n
( Fig. 10.6 ). Co mo la sustancia bl anca queda en el - cxte-
rlor de la m dula. las pl acas de EM tien de n a ser pcrif-
ricas ( Fi g. 10.68 ) a unque cl cdcmu y el realce tambin
pu eden exte nderse hast a la sustanc ia gr is ce ntra l. pro ba -
bl emente debido a los cambios inll amator ios pcrfvcnul a -
re s. La di stincin entre una placa solitaria y un tumor glial
puede ser- di fcil. aunque las pl acas de El\l suelen ser rns
cort as q ue dos se gmentos vertebrales y afec tan a men os de
la mit ad de la su perficie transversal de la mdula . Cuando
se observa una lesin ln unmcdular hi pe r-i ntensa mist eri o-
sa en la imagen pote nciada en T2 ( Fig. 10.58), el s igu iente
paso debe ser obtener- una RM ce re bral para buscar pl acas
co nco mi ta ntes de EM. El ce re br o y la md ula es pinal
es t n formados por los mi s mos t ipos de tej ido. es tn fs i-
ca mente co nec tados y compa rte n el LCR. Po r t ant o , una
bu ena regla gene ral es que, cuando el pa ci ent e ac ud e co n
cualquier proceso es pinal difuso tanto Imramedular como
leptornemngco. el md ico debera aco rd arse de buscar en
el tico. porque el mismo proceso puede estar afect a nd o
al cerebro y a sus cubiert as.
L UIJll.'i eri tematos o, Hay otros procesos inll a mato r ios
del SNC que afectan tanto a l cerebro como a la mdul a
espina l. Un ejemplo clsico es el lupus e ri te ma toso sis t-
mico ( LES). e n el q ue la arte ri tis necr ot iza nte pr o\'()ca
FIGURA 10.5. Escl e r osi s mltipl e . Una
lesin nica Ulec1111) muestr a u na ex pa n-
sin medul ar sut il en las imgenes po te n-
cia das e n T I <A) , y en (8) se vu el ve hiperin-
tensa e n las imgenes pot e nci a das en T2
debido a l ede ma. El dia gnstico di fere nc ia l
incl uy un tumor i ntrnm cd u la r, pero se
hi zo el d ia gnst ico de EM a l co nfirmarlas
lesiones pcri vcnu-icula res co nc omitantes
clsicas de la EM en la Ri\.l cerebra l.
280 Neurorradiologia

B
FIGURA 10.6. E!'i l.:ll' ro s is mlf iple . SI..' observa una tumefaccin y
realc e co nsiderables de la m dula cspiual cn est as imge nes sagi -
ta l (/\) v axi al ( 11) obtenidas des pu s dcl comrast c. Obs rve se
cmo la su... ta nc u gris central (f l echa) est desplat ada en di rec-
cin povtcrtor, P OI " los ca mbios inflama to rios producidos en la
susta ncia bluucn an tcrku;
isque mia y lesi n med ula r, Los a nt icue rp os tambi n PUl' -
dcn lesio na r d ire c ta me nte los elementos neuronal es. La
m du la espinal mostrar zonas difusas de hiperinte nsi dad
con tu mefaccin me d ular en las imgenes pot enciadas en
T2. Las lesiones. del LES tienen bordes no ta n bien defi-
nidos como las placas focales de la EM, y puede n te ner
una longit ud de has ta cuatro o cinco cue rpos vert e br ales
( Fig. 10.7). Ellupus medular puede mos tra r u na mej ora
cs pcc tnculur en la RM de spus del trutumicnt o co n curt i-
cuides . mie ntras q ue. POl- el cont ra ri o , las placas de EM
re presentan reas de des trucc i n foca l de la rni cl inn y,
a unq ue los s nto mas mejora n co n los co r t ico ides , los
hallazgos de la RM no mejoran tan llama t ivamen te.
La artritis reu matoide (AR) es otra colag cnos is vas -
c ular que pued e afectar a la md ula es pina l, a unq ue por
mecanism os d ifere nt es . Los ca mbios nfl nrn a ror os foca-
les . lo que se den omina pa nnus. destr u yen el ligament o
transverso de e l , lo que permite que la odont oides de l axis
se despl ace en d irecci n post eri or en rel acin co n la vrt e-
bra e l co mpr ima la mdu la , e n pa rt ic ula r e n flexin
(Fig. 10.8B). Por ta nto . la lcs i ri ncurol gi ca de la AR se
debe a la inest a bilidad atlonxrsidcu y no a un a lesi n int ra -
medul a r primari a. Es ta inesta bil idad ca usa co mpresi n
medul a r intermit ent e que, co n el ti empo , co nd uc e a una
mi elo mal a c a . El 600/0 de los paci ente s con AR t ic nc
hall a zgos en 1.1co lumna ce rvical, y e n el 5% de ea sos hay
u na ine s tabi lidad utloa xo idca Fra nca . Los pacientes con
AR es pina l suele n tener a fectaci n de las manos y e n otra
locali zaci n, un factor d iferencial t il, y' que la masa de
pa r les blandas e n la arti culaci n CI-e2 con ine sta bilidad
no impl ica , necesari ament e, la exi stenci a de una AR. En la
misma local izac in puede prese nt a r se un seudo tu rnor
fibroso. que se puede desarrollar e n respuesta a cualquier
altemcln c r nica de la columna co n inestabilidad, incl ui-
da una Ira ctu ru de odoruoi dcs de tipo 1 no consolidada.
La mieli t is /l O,. roducon es s imila r a la Ics in po r
radiaci n en el ce re bro (v. Ca pt ulo 7). La incidenci a m xi-
ma se present a e nt re 6 y t 8 meses tras el tratnmiemo in i-
cial. y las reas a fec tadas mues tran una hipernu cnshl ad
e n las im ge nes po te nciadas e n T2 con realce variable
(Fig. 10.9). La miel itis por rad iaci n puede ca usa r pa rli -
sis, y el mi ed o a sufri r esta co mplicacin suele se r el fact o r
limit ant c de la radi or era pn de las met st asis vertebra les,
La ra diuc i n ti en e un efec to muy ca racterfs t ico sobre los
cuerp os vertebra les. La mdula sea eri rro poyuca normal
se des truye y es sust it uid a por grasa , lo que hace que el
cuerp o verte bra l sea homogneament e hi pcri nt enso en las
imge nes pote nciadas e n T I ( Figs . 10. 9 .v 10. 10 ). En los
ni os en crecimiento, la repoblaci n cel ula r de la mdula
sea ver te bral puede produci rse co n es ta nca mie nto del
creci miento de las vrtebras afectadas, debido a la lesin
po r radi aci n sobre las e pfis is co mo hall a zgo pri ncipal
( Fig. IO. I O).
Las enfermedades viricas agudas se asocia n con dile-
re nte s formas de miel iti s , a lgu nas de las cuales so n muy
conoci das, mi e ntras que o tras a n no se co mprende n. El
virus de la polio ca usa un a lesi n di rect a so bre las clulas
dc las as tas umcri orcs . el he rp es zste r es invisible e n el
es tud io dc image n en su fase lat ente, aunque se ha descri -
to la tumefacci n y el rea lce medul a r en los brot es agudos
de he rpes z s te r. apa reciendo e n los ni veles es pinales
corres pond ie ntes al brote dermato l gi co . El sara mpin
provoca una reaccin nuto inrn unit uri a que pue de lesio nar
la md ul a , u n elec to q uc se ha es tud iado e xperi men ta l-
ment e como model o de EM y que se co noce como ponen-
cefali tis esclerosante subaguda , La c nc c fa lor nicli t ls di se-
minada aguda ( Ei\'\ DA; v. Ca pt ulo 7) es u n snd ro me
posvri co mon of sico que tambin a fec ta a la mdula cspi-
nal, ta l co mo ind ica el t rmino eucefal omiclitis.
Est os pacientes suelen ac udir con fiebre alta sbita (pre-
sumibleme nte. de ori gen vrico) seguida e n las cuatro se rna-
nas siguientes por el inicio rpido de un a d isfuncin molo-
ra . sensori al y, ha bitu alment e. a utnoma, que pu ede
referirse a un nivel medul ar espina l especfico. Muchos neu-
ronudi logos se reservan el trmino mielit is transversa
como caj n de sas tre pa ra esta prese ntaci n cl nica, que
FIGURA 10.7. Lu p us e ritematoso s is t m ico. RM de
un paci ent e de 40 a os de edad co n una mi elopnt a
nueva. La m dula es pi nal mue stra zonas mal definidas
de edema en (A) po te ncia da en T2 y en (B) con eco de
gradie nte (flechas) , Las imge ne s obt enidas despu s
de l contraste (C) mucsun n un re alceleve (jlt dw), En el
cerebro no haba alteraciones.
Enfermedades no degenerati vas de l a medula espinal 2S1
puede deberse a un proceso nut oinrnunita ro. Los resulta-
dos del es tudio de imagen consiste n habitualment e en una
zo na focal de tumefacci n med ular hipcrintensa en las im -
ge nes pot enci adas e n T2 con real ce variabl e, Es difcil no
esta blecer compa raciones con el s ndr ome de Guill au-
Barr (q ue tambi n se co noce co mo polirradicul oneu ropa-
~ infla ma toria aguda). Sea cual sea el nombre, se t rat a de
una debilidad mo to ra a scendent e progresiva qlle afecta a
ms de una cxtrernidad. pero con a lte racin de los nervios
perifricos y no de la mdula espina l. Se han vist o casos de
Guillain-Barr despus de la vacunacin, que evol uciona n
durant e un m ximo de 4 semanas, A menudo, los ne rvios
espinales se realza n ( Fig. 10.11), a unq ue est e signo es ines-
pecfico y ta mbi n puede o bservars e en infec ci ones y neo-
pl as ias que afectan a las especi es de LCR e incl uso, en oca-
si o nes, se en cuentran en la enfermedad di scal ,
La mie lopata aparece en pa ci entes co n s ida. co n G I ITl
bios va cuol arcs en la mdul a es pi nal, lo q ue parece ser u n
efecto directo del propio virus de! VIH y no de las infecc io-
nes co nco m i ta n tes ni un s nd r o me post infeccioso, El
papel de la RM en la mielopat a del sida co nsiste ms bien
en excl uir o tras afecci ones tra tables, co mo la co m pres i n
med ula r no sos pec ha da. que en es ta blecer un diagn st ico
muy es pec fico.
Neu rosa rcoidosis , l.as afecciones i nlla ma torias que
afectan a la piamadre y a la aracnoi des 1icn en un di agn s-
tico di ferenci al si milar, tanto si afecta n a la s lcpt omenin-
ges del ce re bro como de la medula . Un eje mplo clsico es
la ncu rosa rcoi doss. que se puede presentar corno n du los
gra nulo matosos leptornenmgcos di fusos que. normalmen -
te, se realzan ( Fig. 10.12 ), Est e aspecto es s imila r a l que se
o bserva e n u na carci nomatosis (v. Fig. 10. 35) Y en la
rncning s micobactert ana ( v, Fi g. 10.20 ), yl a di st in ci n
debe esta blecerse so bre la base clnica . La sarco idosi s ta m-
bi n puede pr esentarse con ca mbios gru nulornatosos
imra mcd ulares o en los cue rp os vert ebral es .
Arucnod it s . Un agente fsico que causa irritacin de
las leptomeninges es el patuopaque (ci do vodofcnilundcct-
Ikcl ) que a nt igua mente se utili za ba en las melograas. Hay
que tener es ta complicac i n en mc r1te- vn nquclhIS paclcnrcs
cuvas ra diograas simples de columna rnucstrnn las perlas
blancas nacaradas ind icat ivas de restos de pnnt opaquc. En
la RM, estas gotculas aparecen hi pcrin tvnsus en las Ima gc-
nes potenciada s en T I. debido a su co nte n ido Hpd ico .
282 Neurorradiologia
RGURA 10.8. Artritis reumaloidc . A. Anci ano con una
mielopat ta causeada por inestabilidad athxaxoidea S4. "'Cun
da r a a pa n nus (I lecha), que ha d es tr-uido el Hgnrnen-
lo tra nS\'CI'SOde el . En extensin. no se..' aprecia el pino
zamiento medular, R. En flexin. la odonroidcs ejerce
un efec to de masa li mit e so bre 1a md ul a (mi lla_\" de /lt'.
cita). El pannus se rea lza enormemente l 'OI1 el co ntraste
<pec'a).
Actu al ment e. las causas ms [recuentes tic arac no idit is
sigue n siendo las iatrgcnas. incl uida la inflamacin que se
produ ce despus de la cirugfa medular, la anestesi a es pinal
() las infiltraciones en la col umna. como los bloq ueos de los
nervios cpidurnlcs. En la aracno idit is, las ra ces lumbares,
que normal ment e forman ca pas libre mente. se muestran
adheridas unas a otras o hucin el margen perifrico del saco
tecal . dando a ste un aspecto vn haldas en la miclogra a
o en las imgenes pot enciadas en 1'2.
El re sto de la list a de I1rOCl ' SOS inlla matori os de la
m dula es pina l es la rgo. y muy similar a la el e los proce-
FIGURA 10.9. Mieli t is por radlncl n. Miel itis. Realce intru mc-
d ula r </h 'lw ) e n e-te paci ent e que ha b a re cibido radiot erapia cn
el cuello. Obsrvese tambin la hipe r-inte nsidad e n la m dula de
las vrtebras . secu ndaria a la ....tdi ac in.
sos incl uidos en el di agnst ico diferencial en el cerebro .
La quimiot erapia y ot ras toxinas. los t rasto rnos rnetab-
licos, las qu emadura s el ctricas y las lesiones por ray os
son los factores fsi cos que pueden lesi onar la m dula ,
Las deficie ncias de vita minas, como la B
I2
y los Iola tos,
aunque no son est r ictamentc intla mat orias, pu eden pro-
vocar la (k-generaci n tic las columnas po steriores . Gra n
parte de las lesiones que se producen en un trauma t ismo
de la md ul a es pinal no se debe a las fuerzas mc c nicus.
sino a la rea cci n infla matori a que se prod uce poste rior-
ment e.
FIGURA 10.10. Efecto de la rad iacin. Este..' ni o se haba sorne-
rtdo a una la mi nectoma Ulec1Uls) y radiaci n pOI ' un astrocito ma
intrumedulur; Obsrvese el re t raso del crecimiento de lus vrt c-
bra s den tro del ca mpo de la rad io te ra pia (punt as ele IIt'clta) e n
co mpara cin co n las v rte bras que quedan fuera del ca mpo (Jle-
CIItH cu rv adas ). Los pl ati llos c pi fis a l"i os del as v r te b ra s . co mo
cua lquie r o t ro tejido que se div ide co n mpidcz. so n mi l)' sens ibles
a la lesi n po r radiaci n.
Enfermedadesno degenerativas de la medula espinal 283
FIGURA 10.11. GlIill a in- lJarr, o po lt rrndiculopat fa d csmiellulzanr e inf l a mat m -i a a guda. Un
ni o de 3 a os que va iba solo al ba o t U\U at axia aguda y p rdida de l control decsfucr 1"1,.'1,.' 1al des -
pues de una cn fcrt nednd dinrrcicu. A. 1: 11 In imagen po tenciad a en T2 SI,. ' m uest ra \;.1 ed ema del cono
(lechns l, IJ a D. En las mgcucs pc e-co nt rast e en T I se muest ra d realce Intenso del cono ~ I I J S ncr-
vios espi nales (Jlt,c1ws). El paci ente sc re cup..T complet a mente en ~ s..-uu mas.
FIGURA 10.12. Neurosurcoi doss . A. Zo nas de rca lc..' nodular mltiple que nfectnn ambas lepto-
meninges y a 1.1m dula perifri ca (f l echa.'i ). 8 . En una exploracin sfmuhan.. ' a del cerebro se mues-
un n sigilos sirnilurcs que a fcctn n a las lept omcni ngcs y tambi n al I.a11 o hipofisurio (pH"fa deIl'-
cit a ). L acurnul aci u de tej ido de gra nu lac i n t.'11 es tas re' giolll's es d m-igcn de la " ma sa
suprusclar ~ asociada CI JO sarcoi dosls .
284 Neurorr8diologia
INFECCiN
Las in fecci ones que a fectan a la colu mna pu ed en clasifi-
ca rse seg n el microorganismo ca us a nte o segn su locali -
zac in a na tmica. Ambas clas ificacione s son til es. Algu-
na s infecciones, co mo I\ men ingit is pl gcna en los ni os .
son ta n es pec tacula res en su present acin que no es nc cc-
sario L' I es tud io de imagen, sie ndo la puncin lumbar pre-
coz y el anli sis del LCR los pi lares del di agn sti co. Otros
procesos. co rno la ost eomi eli tis mi c t ica e n el pa ci e nte
oncolgico inrnunocompro rnetido. puede n se r sutiles y, en
ese caso , el es tudio de imagen t iene un papel fundamental
(si no es siem pre la clave del xito) para d istinguir en tre la
infecci n espinal y u n tumOl ' I.l ! C'l . La eva luaci n de u n
cuer po ve rte bra l patolgico es un reto cons ta nte. y en la
Tabla 10.3 se resumen las muc has re glas bs icas que se
encue ntran d isp ersas por es te Ca p tulo.
Igua l que s ucede en la mayo r a de las bnct cri crni as. la
fue nte del microorga nis mo suele ser la pi el. el t racto GI o
los pu lmones , y se e ncue nt ran excepciones a es ta regla cn
los ni os co n disra f'iu espinal o e n los pacient es que se
enc ue nt ra n en el perodo postopernto rio inmediat o, en los
que existe un a puert a de e ntrada d irect a pa ra la infecci n .
Os teo m ieli tis y d scit is , En los ad ult os, el propio di sco
tiene un aporte de sang re rc latl varncmc escaso , po r lo que
la infecc in primada es infrecuente . Sin emba rgo, en los
nios las arteri as pe ne tran en el i ~ o en crecimiento. pro
porci onando una va d irect v a ra la in fecc i n pr imaria
hcma t ge na. Una vez que L's tos V'SOS ha n involuc ion ado.
la loca lizaci n es pinal m s [recue nte de la di sc mi nacin
in fecci osa por va hcmur gcn u es el c uerpo vert ebral . e n
part icular las po rc iones cercanas u los pla t illos ve rtebra-
les, que contie ne n el a porte (IL' sa ng re ms abundante. Des-
pus, se desarrnl !a un a os teomiel itis vertebra l ( Fig. 10. 13)
con h ipc ri mc nsi dad de la m dula sea en las im genes
pot en ci adas e n T I y un a p rd idu dela definic in del plu i i-
11 0 verte bral. A medi da qu e una infecc i n pi gcnu rompe
el pla till o haci a el d isco. se produce una di scitis, co n la
infecci n incvit ublc del cue rp o vertebra l adya cente. Est a
sec ue nc ia CI'L'a un complejo os teomiclit is/d iscit is q\ IL' se ha
denomi nado L' Sp Cmdil od isci 1is pi gcnn1) (Eig. 10. 14). Est e
par rn es muy sugestivo de infccc iu v cs in usunl cn caso
de nco plasi us (Tabla 10.3). El espacio cpidural tnmhi c u
pu ede infect a rse por da hcmntgcn u. pero I1IS a 1l1L'IHldo
est implicada la extensi n direc ta . Dl:"SPUl'S de la a tcc ta-
. TABLA 10 .3 Evaluacin rad iolgica de un cue rpo vert ebral colap sad o
Criterio
Nmero devrtebras
afectadasy patrn
Porciones de la vrtebra
afectadas
Seel de la mdulasea
Integridad del disco
Componente epidural
(si est presente)
Dificultades diagnsticas
Infecci n
l aafectacinvertebral aislada
esrara
Habitualmente, por lomenos dos
vrtebrasrodeanundisco afectado
(pigenolo undiscointacto con
diseminacinsubligamentosa
(tuberculosaomictica)
Destruccinmayor enlosplatillos
vertebrales
Elementos posterioresrelativamente
conservados
Seal dela mdulasea anormal
alrededor del discoenel complejo
osteomielitis/discitis
Descensoen11
IncrementoenT2
Difusinnormal
Pigenas: disco afectadoy serealza
Nopigena: disco conservado
Tejido degranulacin(seobserva
mejor despus del gadolinio)quese
extiendevariosniveles por encima
y por debajo de lasvrtebras
afectadas
Escl erosisvertebral discgenaque
puede simular uncomplejode
osteomielitis enlas imgenes
potenciadas enT1 (pero no enlas
realzadas!
Neoplasia
Esfrecuente laafectacinaislada
onocontigua
Afectacinirregulardel cuerpo
vertebral
Pedculosnormalmenteafectados
Todo el cuerpovertebral infiltrado
amenudo
DescensoenT1
Incremento enT2
Restriccindeladifusinprovocada
por el empaquetamiento medular.
l os discosnormalmenteestn
conservados(el cncer deprstata
es unaexcepcin]
Masafocal habitualmenteslo
alaaltura de las vrtebrasafectadas
Ellinfomaesunaexcepcin. con
unamasaepidural ms extensa
El realcecongadoliniopuede
oscurecer lasmetstasis al reducir
sunotoria escasezrelativadegrasa
Osteop orosis
Normalmente, seobserva unaprdida
delaaltura envariasvrtebras.
engradosvariables
Deformidad anterior en cua.
del cuerpovertebral
Elementos posteriores conservados
Porciones del cuerpovertebral
conservanmdulasea normal,
incluso conunafracturaaguda
por compresin
11 y T2normal (amenos queexista
unafractura aguda)
l adifusin puede aumentar
enel planodefractura
Conservacindel disco
Raro. amenos quehayafractura
agudaconhematomaoretropulsin
delos fragmentos
l as fracturaspor compresinaguda
muestranedemademdulasea,
y puedeser difcil distinguirlas de
unafractura patolgica(aunquelos
elementos posterioresnormalmente
estnconservadosl
l aimagen deseguimiento obtenida
36 meses despus ayuda
aestablecer ladiferencia
Enfermedades no degenerati vas de l a mdula espinal 285
FIGURA 10. 13. Os tcom ie li tis precoz. Atleta joven que lh..sa rro llf'l dolor de cs pnldn y una ele vac in
discrctu dc 1<:1 veloc idad de scd imeutnci n COIl hcmoc ulttvos lll' gal h 'Os , ra d iogra fas simples ucgn-
I ivas y 1111. 1 ga mmag m fia sea que mostra ba aumen to de la ca ptaciu cn 13 . A. Te obt eni da co n di s-
Ilm ns n ..ntunas. q ue nuu..-stra llll proceso de st rueti vo de l 1..: I11..' r po vertebra l (Ilt'cha). q ue se extie nde
hacia el mscul o psoas izqulerdo (/m11l as de [Ieclm I. <-J Ut. e.... I a umcu tndo de la runo. B. Imagen
eoronul pot en ci ada en T I 110 n-alza da que mues tra u na hi poin u-n.... idud dela mdula sea izq uicr-
da t.' 11 L3, eomp.uihk- con cdcrnu (Ilt'c/w ), e, Imagen poten c iada 1..' 11 T I dl..spw.: .... de l co ntraste que
muest ra llll realce importuutc dentro de la porci n afectad a de L3 (flt'dlll) Yen el psoas izq uierdo
tpuntus deIlecha) que l' sl [1uumcntudo de tama o y que se realza en tod a .... 11 II":.lYI..'CI(II'ia ha.... la la pcl-
vis . Este pat rn .... el'a infrecuen te pa ra un tu m o r; En la biop sia se 1.. 11I.."0 nlrS l ll jJ/tY / OCOCCII S au n ' /Is .
El di sco parec i estur conscrvuch 1, 1(1que no es tfpi co de S. 11Itl"l' I/ :-> . Obs rvese cmo el plnn o co ro-
nnlruucstrn rnuv bien tantolo.... te jidos cspi nnlc s l,.-0 1110 los para cspiualcs 1.. '11 1111:'\ a l ~ a travcctoriu.
Es te pl a no no se utili zn a me nu do. PL' "O l' S mu y e fic az para obtener iml!l' IlI.."S de lo.... p ro cesos
purn cxpinulc s.
286 Neurorradiologia
FIGURA 10. 14. Os teomie li lis con discitis. r\ . La s imgenes sag t-
la!t. ':- poten ciadas en T I mu e-stra n un de- sce- nso de la se al en un
pa r de pla tillos vertebrales U!tc1w.'1) . adyacentes al d isco a no rmal .
R. El disco <fhc1w) se real za intensa men te . co nfirmando la dt sct -
lis. Est e co mple jo os tco meli tis/disci tis es cl s ico de una lnfcc-
ckin pigcna y. pr cticamente. desca rt a t i lla neopla sia . Obs rvese
el plexo venoso verte bral pu ntas de flecha) . que normal mente es
hi pcrintcnso despus del gndoli nio po r' el realce venoso. El realce
lid plexo venoso vertebral confi rma qu e se admini str gadol inio.
igua l que sucede con el " .'alce de la mucosa nas al en la cabeza. Las
ve nas vertebrales po tcuciadns no deben co nfund irse con un"
infeccin () un tumor cpidur nlcs.
c i n del di sco y del es paci o cpidural . lo IllS Frecue nte es
que se produzca la extens in de la infecci n hacia las pa r-
tes blandas pa racs pina lcs. como el msculo psoas.
Absceso epidural , Hay muc has infecci ones epid urales
e n las que no se observan las colecci ones de lquido hien
e nca psulado qu e se asoci a n co n la a paricin de a bs ces os
en o t ras zo nas del o rga nis mo y q ue. tc nica ment e. se
den omi nan fl e m n c pi dura l. La d ura re prese nta una
ba rrera rela tiva frente a la infeccin. por lo que las infcc-
clo nes t iende n a d ise mina rs e e n se nt ido cra neoca uda l
dent ro del es paci o cpidural, exte nd i ndose como mucho
hasta tres o cua tru es paci os in tcrvert ebra les desde la vr-
tebra patolgica, hec ho que es inusual en caso de una neo-
plas ia (Ta bla 10.3). Los a bscesos e pi durales ti e nen poco
espacio pa ra la expa ns in axial. dados los l mites del ca nal
es pinal. y pueden caus al' compresi n medula r (Fig. 10. 15).
La mayora de estos absccsos'ttcne una localizaci n post e-
rior; y son rn s Frecuentes e n las localizaciones to r ci cas
inferiores y lumba res.
Los empiemas snbdu ru es so n infrecuentes y tienden a
asociarse a ciru ga o u otro tipo de lesin de la d ura. Esta
et iologa es una ve ntaja. porquc las infecciones subdura lcs
podra n di semina rse r pidament e a travs de la ca pa ara c-
noides. causa ndo una mcn ingiti s. La infecci n del es pacio
subaracno ideo se denomina men ingitis, tanto si se produ -
ce en el ce re bro como e n la m dula espinal. Oc hecho, la
te ora de la pu ncin lumba r es que existe una mezcla con-
t inua del LCR. sie ndo el l qu ido conte nido en el re ceso
lumbar representati vo de todo el lquido que ba a el cere-
bro. La presentaci n clnica de la meningit is se expone con
mayor det alle en el Ca ptulo 6. Normal mente. la meningi-
t is se debe a la d ise minaci n he rnat gena d irect a hacia el
LCR y no a la di se min aci n co n t igua de una infecci n
desde las vr te bras adyace ntes, a menos que ex is ta un a
ro tura de la ba rrera de las leptomeninges e n una patologa
cong nita o adquir ida . La RM obte nida despus del con-
trast e es la tc nica de imagen ms sensibl e para el d iag-
nstico de me ningit is , tanto e n el ce rebro co mo e n la
co lumna , pero el hall a zgo del rea lce d e la lcpto rne ningc
aparece a men udo tarde en la evoluc i n de la in fecci n, y
a vece s no a pa rece. Por ta nt o, la RM realzada negativa 110
excluye la existencia de llna me ningitis, y mmca debera ser
el motivo para retrasar o sustituir la punci n lumbar.
Los abscesos de la mdula espinal so n ra ros. y habi -
tua lmente son consecue nci a de la sie mbra di rec ta de la
md ula po r una se ps is de evoluci n trpida. Ante la d ifi-
cult ad que pl ant ea la mi cl ogra fa en el paciente cr t ico, y
dad a la falta de sens ibilidad relati va de es ta tc nica en las
Icsioncs intramcdula res peq ueas. la literat ura de los es tu-
di os de imagen so bre es te tema es s uperficial. y la ma yora
de los da tos proced e de in formes de autopsi as . La RM per-
mit e o bte ne r imgenes direct as dc la mdu la d e estos
pa ci entes. No es sorpre nde nte que los a bscesos pigenos
de la md ula es pinal tengan un aspecto similar al que tie-
nen en el cerebro: hiperintcnsos en las imge nes pot encia-
das en T2. con realce pe ri frico (Fig. 10. 16),
Las ra d iografas simples no pe r mi ten identi ficar u na
infeccin espinal, a men os que haya ca usado des tru cci n
d iscal ti scu. hall azgo que puede ta rd ar entre -4 y 8 sern a-
nas e n a pa recer, siendo el signo ms precoz la ero sin de
los plat illos vertebral es. Como los pacientes de mayo r eda d
a menudo tienen una prdida significa t iva de la altura del
cuerpo vert ebral y del di sco, debido a procesos dcgencuui -
vos . es d ifcil evalua r las radi ogra fas simples cua ndo se
sospecha una infecci n. incluso cua ndo los snto mas ti e-
nen varios meses de evolucin, Al fina l de la evoluc i n de
las infeccion es, los platill os se vuelven csclcrricos a mcdi -
da qu e se prod uce el proceso de cica tri zaci n. ca usa ndo a
veces una fusi n a t ra vs del espacio di scal obli terado. La
gummagra ffa co n rad ion clidos puede ser posi tiva cn una
infeccin. mu ch o an tes que las radiogr afas si mples . pero
Enfermedades no degenerativas de la medula espinal 287
FIGURA 10.15. Osh.'ol1lidili s c o n di sdti s ,y a hsl'C's n epldural.
Img e nes sagi l' Jll'S po tcnciudas c u TI unt c- , desplll' s l B)
del cont raste . que 111ucs t1-;'1n un comph-io ovtvomicli us-discitis
alrededor de UI1 di sco a nOl"I1l;11que Sl' n'.Jlz<l </lc'e/m... n'clIls) . Se
o bs e rva UIl realce co nsid e ra ble ck-m ro dcl cvpaclo cpi dural
ipuntas dc'lledUl ), as co rn o en la ZlIlIa a nteri or dela col umna .
LJIIl' afecta nllignmcn to lo ngitudinal a nt e-r-ior (/1,'('//11_\ cuntl das ).
La a fec ta c in liga me n tosa LJIIl' ' l' c vricudv eu vario-, ('1Il'I1"0S
vertebra les de la zona de m dula ('''l' ;:1 infihl',llla ind ica m-, un a
infecci n . y infrecuent e e n un t umor un-tu ..l;:binl. C. La s
imfigl' nl's ax iales confirmunln compreviu de b 11ll.."du b espi nal
_ (/ l c'('/w\).
ti enen las mi smas limitaci ones que stas: los proceso..
dcgctu-ruri vos v no degenerati vo- tienen el mismo aspecto .
Los estudios con leucocit o... marcados co n indio y la g'1I11
rnagrafiu co n ga lio son mtodos ms es pec ficos e n caso
de infc...ci n . pero son rc lauvcmente poco sens ibles a nte
focos pequeos de osteomieli tis vertebral .
La Te es til en la enfermedad paraespi nal. por ejemplo,
e n la infecci n del psoa s. q ue se puede asocia r .. :o n ostco-
mieliti s vcrt cbral v absceso epid ura l ( Fig. 10. J3). Sin crnbn r-
go, la Teno muestra correctamente el co ntenido del canal
espinal. a menos que se utili ce un co n tra st e int mt ccal. La
Rl\l puede demost ra r la sustitucin inici a l de la mdula
gra sa 1,.'11 la ostcoml..-Iitis v, por ta nto , se ha convert ido en la
tcnica de at enci n en extc contex to cl ni co . Las imgene s
!'l'a l/adas con gadolinio SO Il 1I1l 1,\-' l cs para co nfir mar una
dis cit s. La supresin grasa es un rec urso til cua ndo sc cva-
la la ex te ns i n de la a fec taci n cpi d ura l. q Ul' la gra sa
cpidural es cs pmu ncnmcruc hi pcri mcnsa (Fig. 10. 17).
Infec ciones pigenas
SWl'hylococclI Salln'lIs I,. 'S, con mucho, el mi c roorganismo
ca usa nte nui s fre cuent e de in fecci oncs cspi ua lc-, e n los
adultos. seguido por las bact erias grampo, itha!>o, 1,.'11 p;111i-
('\ 11. 11- Eschetcha col. 1'.\ ('1/110mo llct \ y Klcbs ca. .Sanunte-
Ha se cncucnuu asocind u con la a ne mia de clula... fulci for-
mes . Co mo ya se ha menc io na do , la illfccl'ic'lI1 vertebral es
sec u nda r-ia a tili a icmhra hcmnt gcua en la mayora de
Jos casos , y l",:HISa una osteomielit is q ue se disemina cnton-
ces hada el es pado discalv el (" "'.' '110 vert eb ra l advaccme.
Est e proceso da lugar normalmente a u n dolor ek, espa lda
intenso que. a diferenci a de los procesos dcpcncnn lvos. no
secalma con maniobras pos turalcs. P Ul ' e1C' prod ucirse fic-
bre. escalofros . lcucoci ros isv clcvnc iu de la veloci dad de
sedi me ntaci n globular, aunq ue el uso prccozv ca pric ho-
so de los a nti bi ticos q ue Sl' lmcc a ll tl' cu a lquie r males-
1[1' puede cnmascurur es Ios s i!!lIoS, Los hcmoc II It i"OS so n
288 Neurorradiologa
FIGURA 10,16. Absceso d e la medul a espinal.
Imgen es ( A) sagi tal y (B) a xia l realzadas obte-
nidas cn la colu mna ce rvica l q ue muest ran el
realce in tra medu la r en este paci e nt e que ten a
un a se ps s de evo luci n trpida que desa rroll
una miclopatfu. La lumlncct oma (/ 1IItI (a S tlt'Jle-
chn y la biopsia mostra ro n la presencia de un
a bsce so.
a menud o ncg uti vo.... lo q ue..' o bli ga a o btener una bio ps ia
del disco. 1.0 '" a... pjrado... del d i... co tie nen un re nd imiento
baj o de ha ber Inic iado u-a uun fcuto con antibiu-
cos. v cs mejor obtenerlos untes d e l I mt utu icuto.
S. aurcns pnulucc e uzhuas que d igie re n ra pida mc ntc
los di scos , lo q ue ha mo tivad o la pe rla d iagnstica en la
radiografa vimpl c por la que la dc st rucc iu del es pac io
d iscul i mpl i ca i nfecci n pi gcna. Por vl conun-io,
espo nd il it is tu berc ul osa a menudo so co ns e rva el di sco. En
la RM, la s infecci o nes por Slal' liy /oc()" Cl/ S pue-den dct cc-
tnrs c ya e n la fasl' de oste o mi el it is a islada como un edema
de mdul a ,')sca con rea lc e . mucho a n tes de 4U(. ' se..' d e -
snrrullc la di sci ris ( Pig. 10. 13 ), IW "el. q ue la iu tcccin hn
discml nudo hacia vl disco. el realce intenso (.'011 contras te
co nfirma la di sc its ( Fig. ha bitualment e muestra
la di sc rni nac in s u bl tgumc n rosa hac ia la o tru v rte b ra
adyace n te a l di sco. La infecci n puede des pluzn rs c
s igu iendo los ligameun longitud inales nnrertor y poste-
rior, ext e nd i ndose htsta "ar ios c uerpos vertebrales de di s-
rancia de l d isco a fect ado. A medida que la in feccin 1"1'0 -
grcsn. la a fectacin epidural con o s in un a fra ctura pa1016-
d e las vrtebras puede ca us al' la compresi n med ula r
( Pig, 10. 15 ). La infecc in c pid ura l pued e te ne r un as pec to
va ria ble d esde xo nus d e realce pe rifri co , e n la s q ue se
puede enco nt ra r pll Se n la ci ruga. hasta est ru c t u ras clstl -
cns Ill S a la rgadas de tej ido de gra nulac i n en grosado.
Infecciones no pigenas
Las in fecciones no pigc na s ms Irnpo ruuucs de la col u m-
na so n la tuberculosi s (T B ) )-. las e nfe rmedades mi ct icas.
Esl{I S procesos son \ 111 problema di agn - uco p()I' vari as
ra zo nes. En primer lu ga r, norma lment e siguen 1111 c u rso
indole nte. .\I no se presentan co n dolor agud o v leucocito-
si so q ue so n los s ig nos ca ra c te rst icos de la s infecci o nes
pidgc nas. En seg u nd o lugar, la pobl uciu que t ie ne el
muyor riesgo de pad ece r infecciones no pi gc nas . a pa rt e
de determi nadas zo nas c nd rn icas. es la lit:' pa ci e nt es
int nunosupri mi dos. Los suje tos Inmun os upri midos co mo
consecue nc ia de una qui m iote rapi a ti enen ri esgo d e sufrir
Enfermedades no degenerati vas de la mdula espinal 289
FIGURA 10,17, Valor de la supr esh.... n grasa cu la RI\1 de un uhs ceso epidural. \ . 111I:,gl' lll'" ":lgi-
la!l'" pot en ci ada.. en TI no realzadas que 110 tienen nin gn ..igno d igno de mcncin cu v..te' pacicnu-
immuu ,..uprimido con UII d ( IIOI' de espalda iufraesca pulur; IJ. En las i l l l g l'l1l''' olucnid.... d l Splll..... de l
cont ra..te. al go borrosa s POI- el movi micntov desce ntradas. se mue..u-a 1111 realce pl )r dl' l!"s dela
nu'dulu c..pinal toracica alta . donde cxis rc grasa e pid urul (j lt' cl w ). Sin embargo. en la col um nu
le1!":l' k' " nwdin e in ferior es diffc il di st ingu h-e l real ce de la gra ..a epidural normal ( 1III/ l (I .\ d I ' Jll'c/Ill l.
e, L.I"imagcncs dc vuprcs t n grasa 11111l' sl n.1I1 el verdadero alca nce del absceso cpid ural (Jlt'c/w\) .
rnel slasi s como consecuencia de Sil tumor prima d o. y los
paci ent es con vida tiene n riesgo (k padecer un li nfomu que
afect e a la columna. Por tant o. en ambos ca sos . una frac-
tura pa tol gica con u n efecto de musa leve en el espaci o
epidural podra se r sec unda ri a a una infccc ln o a uuu
ncoplavia . La dicotomi a entre los u-ammienros pntcm-inlc-,
Inntibi t icos fre nte a rad iaci n} obligu a es tablecer vl di ag-
nstico defi nit ivo. pa t-a lo cua l a menudo es necesari a una
biops ia. Sin e mbargo . el radilogo puede d iri gir el l's tudio
diagn st ico de tal for ma que la lnvusividad de es ta biopsia
vea la mnima poxiblc, o puede de tectar si gnos ta n ca rne-
lersl icos de una enfermeda d dada que la bi ops ia no :..\..a
necesar-i a (Tabla 10.3), En la Figu ra 10. 18 se il ust ra u n
l'kmpl o de este tipo. con su evol uc i n desd e las radi ogra -
fas simples a la Tev- por lt imo , la RM,
I.a T/l dela co nmna. () e nfermedad de POIl . ca usa el
l. ' ol. lpso lento de 1II1O o habit ual mente ms cue r pos \'cr te-
hra k' s a l d isl'minar:-'l' por dehajo de los Iiga ml' ntos longi-
tlld in a ll' s ( Fig, I O, I Y). El rl' su lt ado es una d eformid ad
d ft ka (1 gihelsa aguda, Es la a ngu lacin . j uni o a la a pa-
ric i{m dl' 1I n Il..'j ido de gra nulac in l'piliura l
cls(,' os . ca usa la (,.' ol11 prl's il1 m(. 'd ul a r. A dife r(. 'n ci a de las
in fel..' <..'i o lll..' s pigl..'lI a s . los d iscos pueden es ta r prl' Sl' IYa -
dos. En las I.' la pas a\"I1l/,adas dl' la T U cspi nal l's freClK'Il-
Il' e llco nt rar gra lH.k' s ah:.. c''l' sos pa raes p inak' s s i n d olo r
i nte ns o n i pus evide nte. lo que ha l le va do a anillar la
ex p resin de a bsceso Ito ( Ftg . 10 ,190 ), Al igual que
sucede con o tras TB cxt rapulrnonnrcs . la radi ogra f:l de
If'II'tI .\ puede no revelar si gnos ill1po1"tlnl l's . sil'mlo el ori -
gen de la infecc i n una lcs in pulmonar primari a cl nica -
mente silente. Por desgra ci a . la inc idencia de l's pt llH. lililis
tu hc rcul osu. igual q ue Stl'(it' ctr n o tra s fo r ma s dv T'B.
l'st en aumento anu- la a parici n de IHIl'\'a S ' pa s co n
muh irrcsist c nci a a los f r macos, La TB l':-. la cu u-,a ms
frec uen te de in fe cci n d el cue rpo vcrtcbrul cu m uc ha s
pa rt es del te rc er mundo. la ma vo rfa de se flh:"l'n'<l
e n pac ie ntes me no res de 20 aos . La TB uuu bi n puede
afec tar a ln-, uu-nl ugc-, de la col u mna. provoca ndo u na
paqtl illl l' ningit is in tensa qtll' se n'al/a de una mane ra muy
ll a ma t iva ( Fig, 10 .20 ). l.a hruceloss pue-de prcscnra rs c
co mo una ovt eomicl iris grunulouuuosa de la co lumna que
pUl' (k' Sl'" d ifd l (k' ubt ingllir' dl' 1IIIa TB. 1\ mhos had -
h)s ikido-a lo)hol rt' s istl' lll l':" q\l l' PIIl' dl' ll c"a llsa r !!ra llu!< l-
mas caseifica nll' s.
Las "{tCcifJII(... ",icl ica." plll..' dl'lI :.. e!' pa rl k llla r ml' lll l'
d ifd !L' s dl' d ist ingu ir de los 1II a li!!llos . 1. I1l"OIl
tr ndose c lsic..' a ml. ' n ll' d prohll'ma 1..' 11 ca:..o dl' illfc" cci n
p OI" Cm uli da I..' n el pa ci l'lll l' oll coh')gic.'o, I.a
cocd d io idomicos is y la hlasto lll il' (Isi s ' l pa r'l..' c'"l' ll l' lI zOllas
cspl'dlkas . Iwro Co ll la d il'IISi')1I dl' los \"i ajl' s .
290 Neurorradiologa
FIGURA 10.18. Os lcom ic li lis po r cncci d io id um icos is con a bsces o prevcrtebral . Paci ent e de
26 a no s q ue ac ud i con un a histori a de fiebre de 3 meses de evol uc i n. con prdida de pcso v l S C ~
lofrf os. A, La radiogra fa de t rax mu estr a un a masa med iast nica an terior (f lt'c! w) , sos pec hosa de
linfoma . n. La Te confirm 1lIH1 ude nopat fa mcd iast fnic a y mostr ca mbios dest ruct ivos 1,.' 11 C3
(f lecha ). que son signos carnctertsricos de un linfoma . e, En la imagen potenc iada en TI se I11U l-' S-
t rn un a pr-dida de la sea l anormal e n toda s la s vr te bras cervicales. ca usada por "a ne mi a d..,
enfermedad cr nic a. probablemen te acompaada de un alimen to del hierro en la mdula s ea , El
cuer -po vert ebral C3 (JJt' cha) est infi ltrado y co ntiene lq u ido, En un paci ente sa no se vc ra
el cuerpo vert ebral ms hipointenso , mientrns qu e aqu es t ms hi pcri ntenso . Se observa una
masa a nterior tp untas de f l echa) en d es pa cio prcvcrtcbra l, 1) , Despu s de la iuvccci n de con-
tra s te, la masa prcvcrtebral (Jleclw) muestra una hi poi ntcnsi dud centra l. compat ible con necro si s
o ab sceso . Obs rve se el realc e denso delligamento longitudi na l ant erior tpuntas de f lecha ). ha sta
la alt ura de la columna cervica l inferior. lo que sugiere un a infecci n, Se demost r que se u-ataba
de una coccid iotdorni cosi s re ac t ivada en un paci ent e VII ( positi vo, Ret ro spcc tiva rncnt c. la
ra d iogrn ffa de t ra x (A) muestra ca lcificaciones pulmona res e hili arcs co mo co ns ec ue ncia de
la infeccin inicia l. E, La imagen axial demuestra que la masa se encue nt ra en el espacio prever-
tcbral y no en el es pac io rc trofurtngeo. ya qu e el mscu lo la rgo del cuel lo (p untas de f It'clta ) est
desplazado hac ia del ant e.
Enfermedades no degenerati vas de l a mdula espinal 291
FIGURA 10. 19. Os lcomicli t is tube rcul osa (e ufe r tue d nd d e 1'011). A. La radiografa si mple mues-
n-a b divmi nuciu de lu uhurn dcl .Z (j7I'('lIa) con camhio-; csclcrti cos sulill' S. n. La ima gcu e u TI
poscout rust c muestra un a md ula 'Sl';l unormal cn todo L2 <Jlcdw), co mpa t ible: CO ll UIl :J fra ct ura
pal olgica . por lo qucln Ill'o plasia tl la inlcccln xon las opciones diagn stica s m s probables. Las
Ira ct urus aguda.... por comprcviu uu u-xuun un a c u a anterior, mienu-as quelas Fract u ras por
compresin crnica 1icnvn un a nu'duln "'l'a no rma l. C. t.a- , im genes coronales real zadas COI1 con-
n-aste mucsuuu un a illliltrad r'Jll hihucml del Ih oa.... (ll t'c/Uf), pero di scos normales. lo que es COIll -
pat iblc cou una in fecc i n no pigcna CO l1l 0 la tubcrculoss. Esta imagen contra sta con la afectac i n
del d isco q ue se \L'a en la Fi gura IO.I.t , Un nuuur mctu..t sico runuucnw infiltra a l p..ous de un a
forma ta n di fusa. U. Se muest ra o tro paciente qu e Ie: na una tubcrculo-b, es pin a l m:.s crncu con
un a bsces o h-ioen el mscu lo PS OI :-. derec ho (I ll'('/w.\).
las fro nteras geogrficas han pe rdido su sent ido. La cocci-
dioidomi cos is (Fi g. 10,18) es Frecuen te en e l sudoeste de
Est ados Unidos, y la blas tornicosis es m s frecuente en el
Sudeste Ambas enfermedades son frecuentes en Ah-lea
Sudarn r-icn. co n al gu na s var-iaci ones en las cepas . Ot ra
di sti nci n es que la coccid foi do micovis, como la t ubercu-
losi s , co nse rva los discos mien tras q ue la blnstomicoss.
l ' CIIl 1() la ac ti no micosis . puede dest ruir los di scos y las cos-
t illas. Crqnncnccus , asociado ha bit ualment e co n la menin-
gt us. tambin afecta a las vrt ebras. co n ca mbios os teoliti -
cos bien definidos.
l lnv ot ros microorga ni smos infecciosos qu e, en ocas lo-
ru-s, a fectan a la columna , La cis ticercosi s puede a fec tar a
los es pacios de LCR en cualquier punto, y se han descrit o
CI1 los r l'(.' CSOS lumba res. La to,\ Oplaslllos is inu'a mcd ular se
ha descr ito en pacientes con sida, Echnncoccns afecta oca-
sio nal mcntc a los cue rp os vertebral es. L. os stud ro mcs vr i-
cos y posvricos se corncn tnn cn \.1apartado Infl a maci n.
292 Neurorradiologia
FIGURA 10.20. ,\ l cningit is t ubercutosa. A, Imagen
sa gita l pote nciada en T i no realzada. obte nida en la
co lu mna cervical. q ue muestra un tejido con u na
inten s idad de la se a l relat ivamente ho mog nea q ue
ocupa el canal es pi nal, haciendo difcil decidi r si el
proceso es intramedular o exrramedular; H. La imagen
o b te n ida despus del cont ras te demues t ra el re alce
de un tejido de gra n ulacin q ue." ocupa el es pacio
subnrncnoldco U1t'cha), li st e paciente te na tambi n
una paquimcni ngiris cerebral . a u nque es ta ba sorpren-
d entemente asintom tico, u n hecho t p ico d e la
meni ngi tis tube rc ulosa , qu e es menos a ngioin vasiva y.
en consecuenci a. menos dest ru ctiva que u na mcn ing j-
tis pigcna.
NEOPLASIAS
La RM e's n ica PI)!' su capaci dad pa ra det ectar tumores no
ex pans ivos de, la mdula cvpiua l. y es, el ni co mtodo
no iuvuvivo fia bl e para d ei t ce la r los t umores en el int e r-i o r
lid ca na l es pi na l qu e no a fecta n a l hu eso. Cua ndo se pro-
pon e el di agn s t ico di fe re ncial de u n tumor espinal, es
irn po rt nnt e esta blecer la loca lizaci n de la lesi n, intra me -
dul ar. in tradurul exnumcdular o cxuudural. CO IllO va se ha
comv-ntado anl""ri or n;elllc al u-atnr de la y
en la Ta bla 10,2. Despu s de det erm inar el compa rt imen-
to , se plantea la edad del paci ent e que limit a el diagns ri-
co diferencial oc las lesiones que a parecen en un compa r-
timento dctcrrnnado' v- tt . En los nios, el 38% de las
lesiones sintomticas del ca na l espina l se debe a a he racio-
ncs del desarrollo. Los meningiomas cons t ltuv...-n el 25
%
lit.' todas las lesiones intracspinalcs en los adultos, pero son
raras en los nios. En estos datos se excl uye n las rnct sta -
sis vertebrales . que son la afecci n ncopl sica ms [re -
cuent e que afecta a la columna del adulto. La RJ\1 tambi n
es una t cnica excelente para evaluar estas mel stasis
- ca -, (Fig. 10.2 1), Las alteraciones de la seal que se
observan co mo co nsecue ncia de la infilt ra ci n t u mo ral en
el interior de la grasa medular. norma lment e hipcrintcnsa
en la!'> imgenes potenciadas en T I , sue len preced er a cua l-
quier cambio SL'O de tect able en la radi ografa simpl e o la
TC, y l'!'> probable que la RM SL'a el m todo fiable ms pre-
l'OZ (udcnut-, (k, la bi opsi a de la mdula sea) pa ra det ect ar
la presencia de I\ en fermedad mctasrsica en la columna.
Sin embargo. la gnmma gra fta sea con lecnec io vlguc
siendo I\ tcnica d..., imagen ms re nt a ble para el cribado
corporal toral.
Masas intramedulares
El hall a zgo clsico e n la radi ogra fa s imple de una musa
iuu-amcdul ur Ic nsa nc ha micntc (k la d ista nci a irucrpcd i-
cular causado por la expa nsin lent a }se obse rva en menos
del 10% de casos. La TC s imple no es til en los tu mores
lnt ramcd ula rc s . porque los ca mbios bs cos son re lativa -
me nte raros. Los detalles in ternos ms important es de la
mdula espina l no se visua liza n a un que se util ice conuu s-
te int ratccal , La RM es, cl a rament e. la tcn ica de elecc in .
Los astrocl tomas y los epend imomas son los dos tumo-
res int ramedul are s primari os ms Frecuentes. pero la d is-
t inci n entre ell os es d ifcil de es tablec er a pa rtir del es-
tudio de im age n a isla do. Ambos prese nt an lesiones
expa ns ivas hipoi nt ensas en las imgenes pot enc iada s e n
T I e h iperi n tcnsas en T2 con realce va riable, y ambos se
presenta n co n una inci denci a elevada e n la neu ro fib roma-
tos is . Aun qu e se ha n propue sto al gunas normas, bas adas
en la afect a ci n de todo el di met ro med ula r y 10 lS seg-
ment os medulares ms la rgos (a favor del ast rocit oma ) y
la prese nci a de q u ist es y hemorragia (a favor del epcndi-
moma ), estos si gnos raramente pueden sust ituir-la biopsia
en ca da caso. El gadolinio es t il para ident ificar la lesi n
I UIl101 "31 y ta mbi n para documentar la d ise minaci n del
tu mor s iguiendo los es pacios de LCR.
Por otro lado, los hernangioblas to mas son les iones muy
ca racters t icas con un foco vas cu lar en su in terior y s ignos
an giogr ficos pr cticamente pa tognorn nlcos . La si ringe-
miel ia. a unque no es un a neoplasia, se prese nta como una
masa intra mcdula r e n la mi elog rn ftu si mple y, por ta nto.
t r adi c io nalment e se incl uye en es te est udio d ia gnsti co.
Los abscesos ( Fig. 10.16 ), las met st as is ( Fig. 10.10 ). los
li pomas (v, Fi g. 10.58) Y los t c ru t o m us se p resent an en
raras ocas iones como musas int rarnedul a res.
Los epe nd momas so n los tu mores ck- !a mdula es pi na!
m s frecuent es en los ad ultos . SI..' pueden clas iflcur e n ccl u-
la res (intrarnedulares) y mixopapila rcs (de l fi lum terrn i-
na l). Los epend irnomas es pi na les SOI1 genL' t ica y cnidc mio-
l gica mente di st int os de los ependimomas intracra ncales.
Su inc ide ncia m xima se s it a 1..' 11 la cua rta dcad a de la
Enfermedades no degenerativas de la mdula espinal 193
FIGURA 10.21. :l. tclstasis d e neopf asta d e p rst at a . A. Radiografa si mple obtenida en un var n
a nci a no co n lu mbal g!a qu e muestra una deformidad por compresin en L1 (fle cha) , que puede
correspo nder a una Fractura por co mpresi n benigna o pa tolgica . Las im genes sagital ( ti) Ya xial
le) potenciadas en TI mu estran la in filtracin de toda la mdu la sea del cuerpo vertebral . inclu -
do el ped culo dere cho <jJec!Uls) . un pat rn muy sospechoso de met st asis. La bio psia demostr la
exi sten cia de un carcinoma de prs ta ta.
vida , con pre dominio e n los va rones . Estas neo plasias de
crecimiento lent o se ori ginan en las clulas epcnd imarias
qll e rec u bre n el ca na l centra l de la mdu la o de los rest os
ce lulares a lo la rgo del fl lum. Hlsrol gica rncntc. estos
tumores suden se r beni gno s pero la escisin cu ra t iva com-
plc ta puede ser imposible e n los epcnd imo mas int m med u-
lares , Puede asocia rse co n hemorragia visible especialmen-
te e n la RM, y es frecu ent e ver reas qufst icas (Flg. 10.22 ).
Los epend imumas del filurn termina l tambin se co nocen
como e pe nd imomas mixopa pila res. al tener en c ue nta su
hi stologa nica y su locali zacin. por lo que se puede esta-
blcccr un di agnst ico es pe c fico razonable a part ir del cstu-
di o ra diolg ico . Gen eralme nt e puede hacerse u na cx rcss
completa de los cpcndimomas mi xopap ilures, en parti cul ar
cua ndo estn bien enca ps ulados ( Pig, 10.23).
A stro citnma. La mayora d e los ast roctto mns (75%) se
prese nt a en la mdul a es pina l cervica l y to rcica media-
alta, y su presentacin e n el cono es ms infrecue nte que 1.'1l
el cuso de los cpc ndirnoruas. El e ns a nc ha mien to fus iforme
de la mdula. la hi pcruucnsidad e n las imgen es po te nci a-
das en T2 y el realce co n contraste a men udo se extienden a
lo largo de va r ios cllel'pos vertebra les (Fig. 10.24). En ge ne -
ral , t ienen un gra do hist ol gi co ms ba jo q ue los ast roctto-
mas cerebrales . Al igua l q uc :-O Ul'l' dl' en csu IOGl li/.al'i n.
ex iste u na varia bili dad hi stol gica consf dcrahlc. .\. las
varian tes inu sualcs . CI Hl H I el as trt ll'it l)lll a prot opl smico.
pueden a fecta r a la med ul a csnina l c n tin a longit ud consi-
d crabl c. Los ustrocltouue, so n el tu mo r de la mdul a cs pi -
nal ms frecuent e en la infanda ; sv prcsc-n tnn con una iuci-
dcncia m xima en la tercera d cada de la vida. en celad ms
j oven q uc los c pc ndi mo rnus. Pued e n se r cx of icos y. a
veces, incluso pueden te ner un a a parie ncia de predomi nio
cxt ramedular; Los gllo mas del t ronco e ncef lico a veces se
ex tie nden desde el b ulbo haci a 1" superfi cie a nteri or de la
mdul a es pinal.
Los hemunginblost cnnns a parecen en la colu mna
tambi n en la fosa posterior; Ambos t ipos ti e ne n tina aso-
ci aci n alta con el s fndrorne de Von Hippcl -Lind uu. Estos
hl1110rl' S raros. (..'( 1Il su real ce denso caract erstico nodular.
re presentan el 2% de las neopl asi as irura cspinnlcs. El 40%
son extmmcd ulnres y e l 20% so n rn h ip lcs. El n d ulo
mue st ra hipcru'ofiu vascul a r, y se pued e confundir con un a
ma lfo rmac i n art ci-iovcno su (.\ l AV). Sin crn lmrgo, las
MAV imramcdul a rcs no mu estran 110rmalll1l.'I11C expa n -
si n qufsticu o medular asociad a (compar ar las Figs. 10.25
Y 10.49),
294 Neurorradiologi a
FIGURA 10.22. Epc nd imo ma . A. Image n pon derada t.' 1I TI que mues tra u na cavidad <flecJw) en la
md ula es pi na l cervical . pero las a mfgda las cercbelosa s (fh'e/UI cI/11'(u/(/ ) se encue ntra n t.' 11una posl -
c in norm al, por lo que no se trat a de una malformaci n de Chia ri I (a l coutraro que en la Figura
10.26). 8. la imagen obtenida despu s del cont ras te muest ra un nd ulo que se realza (f li 'c/ UI) en el
polo infe riorde la en vida d intrnmcdulnr; Obs r vese el realce normal del plexo venoso vertebral (jle-
chu ...). C. La s imgenes po tenc iadas e n T2 mucsrru n pro d uc tos de dc gruduci n sa ng u nea en el
ex tremo inferior dela cavidad (puntas de lecha l . lo que ind ica la exi stencia de un a hemorragia den -
t r o dcl tUI1I OI:
FIGURA 10.23. Epc nd i moma mtxopapil ur del ftlu m terminal . A. Est e pa c ien te de 29 aos de
edad acudi con molesti as radiculares en la ext remi dad inferior ; La itua gcu sag ita l pot enci ad a e n
TI muestra un aspect o irregul ar del co no (Jl ecJw ) y del LCR ci rcunda nte , pero s in un a ma sa cvi-
den te. n. La imagen sagi ta l con eco de gra dicntc mu cstrn un borde hip oi ntcnso (Jh'cJw ) que indi-
cal a existe ncia de un a masa Intracspi nal . C. La imagen obtenida de s pus de l co nt raste co nfirma la
existencia de una masa inu-aespinal enc aps ulada que se realza (flecha) co mpri miendo el COit o . Se
rea li:t.6 una reseccin completa y el paciente evol ucion favo ra ble mente. Cuando la miel ogtuffu era
la l l11iGI t cnica exi stente pa l-a explo ra r el ca na l es pina l lumba r, era obliga torio obte ne r un dispa -
ro en el cono pa ra de scartar el tumor (como en este caso ), qu e pued e s imular un a enfermedad dl s.
ca len su present aci n.
FIGURA 10024. As trocito ma . Actrocitorna del ca na l cervi ca l e n un
nio co n una ncurofibronuuovis de ri po l . El paciente ... 1.." haba
somet ido ti lla lami nectomla </lechas) pal-a int e nt a r la dcscom-
presin.
Sirngohdromielu, El t rmino hdrmnieiu se refiere a
la dil ar ucln del ca na l centra l de la mdula espina l, que es t
recubiert o por ep ndi mo. Por otro lad o, la siringontelk: es
la cavidad s ituada ful."'" delcanal cent ral, que est{, recubicr-
ta por c lulas de la gla. La dist inci n entre ambas situacio-
nes es difcil 1.. '0 los l.' sllldio!'o de ima gen, ya que el recu br -
mi ent o de la -cavi dad no se puede es tudiar histo lgicarnente.
El trmino gen rico que abarca ambas ent ida des, siringo-
hidromlcllu . es una especie de trnbal enguas v a menudo se
uuliza el t rmino sid o," pan referirse a ambas afecciones.
La etiologa de la - s iri nx- puede deberse a al ter..iclonc-, en el
desa rroll o. como sucede en las malformaciones de Amold-
Enfermedades no degenerat ivas de la mdula espinal
Chian ( \ 0, Captulo 8), aunque tambin puede estar causado
por un traumatismo o por tu mores, as como por procesos
inflamatorios y les ionesJsql ,mkas.
La tcnica I.. idiol gi ca m s adecuada ('S la obtenci n de
im genes potencia6Jas en T I en los planos sa gilal y avi al.
junto con im ge nes sa gilalcs potenciadas en T2. que
ser co nsc ie nte de que los artefac tos de truncamiento de la
se al alta (Gibbs ) pueden superponerse sobrela md ula.
simulando un siri ngo rnc . La cavidad del siringoma puede
tener mrgenes hien defi nidos. y su conte nido debe s("gui r
mi sma intensi dad de st.'1'lal que el LCR. lI ay que SOSp('-
cha l' s ie mpre un tumor co mo ca usa de un siri ngoma de
ori gen no ex plicado. A Tll ("110 S de que la crlologfu beni gn a
sea evidente. por ejemplo , la histori a previa de contusin
medula r o de amgd alas ccrc bcl osas baj as l.' 11 una mal fo r-
maci n de Chinri de ti po I ( Pig. 10.26), es necesario admi-
nistrar gndol ini o para descart ar una lesi n IUIllOT"'1. Si los
bordes del slringorna son iud iferc nciados y la sd l al es ms
hipcrintcusa que el LCR en las imgenes pot cuciada-, en
T I y ms lupoinrensa que el LCR en T2 , es posible que se
trate de un ede ma Import ant e de la mdula centr-a l. Es
ese nc ia l cstubl ccer la exn-nsin comple ta de la ca vid ad
pan!. planificar la colee..rc i n hipot tica de una derivacin.
po r lo que es segui r la columna hacia ahajo si la
cavidad medul a r se extiende haci a la columna torcica en
un es tudio de la columna ce rvica l. o S('I.. inevitable que el
paciente renga que volver pam complc rar cl es tud io. Con la
mi cl ograflu con TC, es frecuent e 'lUlo. ' el connustc entre en
ca vida d de l si d ngo ma en las im ge nes diferi da s. En oca-
s io nes, esta t c ni ca es t il para es ta blecer el gra J o de
comunicacln entre la cavidad medular y el LCR,
Masas intradurales y extramedulares
El men ing innm es el IUI1101' i nnndural m s [rec uente de la
regl n tor cica y re prese nta apenas el 25/r de todos los
rumores inn-acspinalcs en el adulto. La mayora (80%) se
FIGURA 10.25. lI e mangtobl astoma . A. Imagen
pot en ciada en TI q ue' mue-trala ...i n de la md u-
la e..e..' n; ical a lta po r ma.... ' n' n ll-al h ipo inl c n
...a (/1c.'clUI) que.." lil."nt..'lIn comr-:mcnle..' m :o. h ipn inl cl1!'oo .
...ul,w:o.tho de qui:o.le.." (1'1/111".\ dl'/ll'cllal oE"'la (' :Ividoa d c..Idx"
!'>c!"l.'Stu d iada con rn:o. d e.."la Jlc, ya qm" Gln."l.-l.d c borde's
definidos y no :o.i gm.' la !'ol.'ll al de..'! LCR (co rn p;' re.."!'>l"I..'onl"
Fig. 10026 )08 0L.a im:lge..' 1lo b le..ni da despuL' s de..'! n mln.ls-
le..' Ill lll.'sl r-a un nd ll lo qUl. SI..' 1"l.' <ll za inll. n....lln e.. nle..
dlll) <l kl dd agujc..o nlllllgno, l' lbio) dl"lIn h"'l1lan,
g io hhl:o. lo ma. dd Dr. P. Dill o n ,
Un in:l'"!'o iIYof Califo mi:I, Sa n
296 Neurorradiologa
FIGURA 10.26. S h-ingoma . A. Imagen po tenci ad a en TI. B. lmn-
g\.' 11 r(nene jada en '1'2. I ... ta le... in int ra mvd u);\1"(/lcc!lII ) mucs tra
las caructcrtst icas clu.... k as de 1111 viri ngoma be nign o: los mrgen es
de la cav idad inuumcdular es tn blcn defi nidos y el co nt eni do
intrumedulur ... igue la seal del t eRen todas las sec uenci as. Tam-
bln se ve la causa de la sirt ngomkr lia: unas amgdalas ccrcbclosn...
bnius en lumulformuci n de Chhu-i (/1I1111t1 .\ dt,/ltc!U1).
present a en mujeres , co n una edad media de 45 a os. Los
men ingiomas mltiples , COIllO s ucede en el cerebro, plan-
rca n la sospec ha diagnst ica de ncurofibromatoss. 1..3 loca-
li zuc i n habitual es extrar ncdu lur L' int ra d ura l a u nque
pu ede haber un componente cxuudur n l. Pued en present ar-
SL' calci ficacio nes den sa s , igua l que en el ce re bro ( Fig.
10.27). Las caracter s ticas en la Te y la ~ l son s imilares a
FIGURA 10.27. .\ l c n in ginma. Esta miel og rnffu Sl..' obtuvo ut ilizan -
do uin.. ' CO Ill O co nuns tc. lo qu e se l.O Il O Cl..' como em-umornicl ogru -
ma ... Se observa unn ma sa cxtt-amcd ulur iuuudurn l dors al muy
calcificada (/lt,c//(/) que im pronta lo, md ula . qu e demostr Sl,..r UIl
mcu ingioma. Los sc hwa nnomas rara men te ... e calc ifica n ha s tu
cs u.. pli nto. (Co r tes a del DI: Va n Halbach. Uni vcrxit v of Califo r-
nia, Sa n Fra ncisco . )
las de los men ingiomas inuncmnenles . co n realce homog-
neo de nso y cola du ral amplia (Fig. 10.28). El pri nc ipa l d iag-
nstico d ifere ncial a tener en cue nta sude SL' r el sc hwa nno-
ma . qu e a ment ido se cxt iende en loca lizacln cxuncspina l a
n..ivs de UIl agujero de conj unci n y carece de una base. Los
sc hwanuomas so n tumores menos vas culari zados q Ut.' los
menl ngiomas. y pueden cursar con una necrosis quist ka.
FIGURA 10.28. ,\ Ieuingi o ma . A. Imagen sagital potenciada en T 1que mue... nu una masa iu tracspi nal
cxtradur a l a nteri or bien definida. con una base dural amplia (11('(,//(/) . Las imgenes coronal (8 ) y axial
(e l muest ran una compre..... i n medul ar important e y el realce denso carac terstico de l mcningfoma.
l.o-, trunnres de 1" vai na nervosu son los schwanno-
mas {que tambin se conocen co mo ncuri nornas, ncuri le-
momas o neu romas ) y los neurofibromas . Schwannoma es
el t rm ino preferido. porqu(' en el est udi o a na to mopa tol -
gfco es tos tumores es t n co mpues tos por c l ula s de
Sc hwa n n. Son la masa in t racspina l m s frec uente. s u po -
ni cudo d 29% <.It,1 to tal. Los sc hwa nnomas se o rigi na n
ha bitualment e en las ra ces nerviosas se nsori al es dorsales .
pero se manti en en enca ps ula dos y en u na locali za ci n
cxn-nscca a l nervi o . causa ndo snto ma s po r un efecto (k,
masa . La mayora son nicos y espordi cos , con UII pico
de prescmuci n en la quintu d ca da . a unque con la RM se
descub ren cada veloms como un halla zgo incidental en
paci ent es ms jvenes ( Flg. 10.29). La exte nsin hacia u n
aguj ero de co nj unc i n es UII hall azgo fre cuente. en espe-
cial en las regio nes ce rvica l y tor ci ca . Parte del tumor es
intracspinal y part e extraespinul. con su cintura en un agu-
jcro de co nj u nci n que , :1 me nudo. es t a umen tado de
ta ma o, lo que le da un aspecto clsico en reloj de arena .
( Fig. 10.30). En la regin lumbar, los schwnn nomas ticn-
den a mant en ers e iru ra dut..rlcs ( Fig. 10.29).
Los ne urofibromns espina les se asocia n co n ne urofl-
bromatosis (NF) de t ipo 1 sus alteracio nes en el CI-O -
mosorn n 17. La NF-2. que e..'st o" rel aci onada co n a hernc io-
ne:-. e n e l c ro moso ma 22, se asocia con meningiomas .y
schwnnnomas mlti ples , pero no con ncu rofi bromas. Los
ncurofl bromas es pinales pue den tener un a cu nfigurnci n
plexiformc. exte nd i ndose haci a el exterior a tra vs de
varios aguje ros de conj unci n ndyacent es ( Fig. 10.3 1). En
la anutomfu pat olgica . los ncu roflbro rnas (a diferen cia de
los vc hwannomns ] co uuenen colgeno y tejido m ixoidc,
in filt ra n el nerv io si n tene r sus m rge nes encaps ulados y
ucne n un potenci a l de de generaci n ma ligna . Ad iferenci a
de 10:-' schwa nnomas. los neurofib romas ra rament e mues-
tran degeneraci n qu s t ica o he mo rra gi a inrnuurno ral .
a unque e n el estu dio ra d iol gico a mbo!'. tipos de tumores
de la vai na ne rviosa son, a me nudo, indist ing ui bles.
Ambos pueden te ner una locali za ci n inu-adu ra l o ext ra-
dural. En los paci en tes con NF- I hay que buscar o trus
s ig nos de ci foesc o lios is, di spl as a cos ta l (co s rif la s e n
ci nt a ) rc mo de lado de la part e poste rior del cuer po ver-
tehral debido a ectasia dural e n el es t ud io radiol gico
( Fig , 10 ,32). Igua l que sucede en e l cere bro , ta nt o los
sc hwa nno rnas co mo los ncurofib ro rnas se re a lza n co n
contraste. El rea lce he terog neo con reas hi poin tensas es
ms ca ractcrt stico de un ncurofibrorna. Los esti gmas cur -
neos (k la ncurofi bromat osi s , corno las manchas caf con
lech e. ayudan a confir ma r el d iagnstico.
seuistas s nt ra t ecn es (.:o las) . La CaUSl cls ica de
metst as is intradura l y cx tramedul a r en la co lu mna es la
disemi na ci n su ba racno idca de tumores pr ima r ios de l
SNC, co mo mcdul oblast omas de la fosa post eri or; epcndi -
montas -" neoplasi as pinca lcs. Las clulas tu morales de la
fosa posteri or se ex fol ia n en el LCR y - cacn- po r vl ca na l
e..'spi nal. se impla nta n en la p a y crecen for ma ndo n6dulos
p,-'qlle..'os. lo qUl.'da luga r al t'r m ino metst:lsis en gota s lt
(Fig. 10.33), Sin ,-' rnha rgo, cU:llqu ier tumor que se di scmi
ne.. a l ravs de..' los cs pa cios de LCR ud cc re..'bro pu ed e a fec-
tar a la s le pto men in ges espin al cs . Los tUlll ores sl idos ,
(,: 0 1110 el ca rci no l11 a de nw mu el de pu l mn , pUL' de n
Enfermedades no degenerativas de la mdula espinal 297
FIGURA 10.29. Schwannoma. 1\. Este pacien te ten a un dolor de
espalda agudo focal despu s de: un acc idente que haba causado
una fractura aguda por compresi n de la G ira superior (.!lo L2. en
donde St.' muestra edema medul ar (Jlc'c!wl. Tambin una
peq ue a masa int ra espinnl cn 1.5 tpnnta e/e Jitc!m). U. Esta lesin St.'
re al za ba con con traste (punta e/c' Jlcc/wl. La lesin no se modiflc cu
el cou rrol cvolurivo y corresponde. pro ba blemente. a un pe-queo
schwan noma . Obs'lYCSCel realce dela fract ura r ol' compresi n de
L2 (Jlc'c/ wl t. ul.' se real za e n esta imagen con sat uraci n grasa.
metast at izar a l espacio su baracnoideo. La leuce mia , que
se comen tar ms adela nte , es la neoplasi a que tlcnc pro-
bablcmentcla tasa de in filtra cin de las meni nges ms alta
en tre todos los procesos ncopl si cos que nu son del SNC.
Est as metstasis lcpr omcntngcas pueden causar una infl a-
maci n co ns ide ra ble. y los pacient es acuden con signos de
i rrit aci n mcnngea . lu <.IlI e..' ha <.l a uo luga r a l trmino
. m('ningi(is carci numah)!'.a lt. El linfuma :-.istl'rn ico (l' n pa r-
los lin fo ma s de c'llI la:-. T) y 10 :-' ca rci nomas tam-
bi n se plK'd en d iseminar l'n los '-'SpiKios dl' LCR.
La s me..' l s tasis leptomenngl'as apar<.'cl'n d sicaml' ntc
como nd ulos intradura lcs rmHt ipk s qUl' ca llsa n defec tos
dc I'l' pk d ()n l' n la midogra f1( Fig. 10.34) o en los mielo-
298 Neurorradi%gia
FIGURA 10.30. Schwa nnoma en reloj de arena . A. Rud iografta simple an lcropostcrior de trax
que muest ra la erosi n del pedculo izq uierdo (flecha ). B. La imagen coro na l po te nci ada e n T I
muestra un eno rme ncu rofi b rornc con compone ntes tanto int racspina lcs co rno exuucs pi nalcs en
la configura cin clsica e n rel oj de arena , co n su ci nt ura e n el aguje ro de co nj unci n <flecha).
C. La imagen axia l es til pa ra identifica r la posicin de la md ula es pinal (jleclw ) y eva luar el grado
de compresin medular.
FIGURA 10.31. Nc ur ofl br o ma tosis de tipo 1. A. Se m uest ra n masas en 1;:1 co lumna torcica e n los
o rificios de cada nivel. a parti r de e2-e3 (jhcltas ). Estos ncurofibromas han ca usado escoli osis . un
hallazgo frec ue nte e n la neurofthromatost s de tipo l . B. Imgenes lumbares co ro na les obte ni das
despus del co ntra ste. que muest ran masas mlti ples qu e se re al zan. co mpati bles co n ncuroftbro-
mas, que se extienden fuera de: los agujeros de co nj unci n tjlecltas negras ). creando un a masa plvi -
Ca co nglomerada de gra n tama o. co mpa tible con un ncu rofi broma plex ifnrmc jlechas blancas ),
Enfermedades no degenerati vas de la mdula espinal 299
FIGURA 10.32, Ne u rofi h rn matnsis . Mielogrnffn que muestra urta ec tasia
in tl'lI sa del a dura pro vocada por nc urof'i broma u,, <j7edlll .\). Obs rvense
nuu binlas vos t tlla s en cint a - (puntas de tlccha) .
FIGURA 10.33. e n go ta s e n el SNC. A. La s
imgenes potcuciudas en T I de la l nea me di a
y rcul znda s obtenidas desde el cere bro mues tran un
ns t ro cir oma pilucico juvenil s u prasclur ttlechn con
uuu mctstust s que ha alca nzado las a mgd a las ccrebc-
lo sa s a u-aves del Le R (Jill/ la Sdt 'l1ccha ). H. Image n
sagit all umbar potenci ad a en T I realzada con contras-
Il.' que muestra uu gra n ndulo mctast sl co subarac-
no idvo pcu d l' ll":h, de 1.5 </lec//(/ ). Tambi n se observa
UIl teji do hipcrtu tcn so por de n-as de S2 tpuntas de le-
dud. Si fuera ncccsuriu co nf irma r por la cl nica que lo
que Sl' mucsuu cu cs tu .... 0 11<1 es un tumor y no
grasa cpidurul. til unli zar con sa t ura-
cin
300 Neurorrad;ologa
FIGURA 10.34. j\ l l' l sla sis Intrutecales . mi dl)g: r:lfas lau-r...d
(Al y an tcropostc ri or ( B) mue stran ml tiples defecto s de rc plc-
cin nodular dentro del espacio subaracnoidco 01('(,'/ /(/), compat i
blcs con me t st as is lcptomcningca s nodul arcs. en es te caso de un
carc inoma tic pulmn .
gra mas co n Te. L\ RM rea lza da co n gadol inio es la mejor
tcnica de image n para el c ribado cn la actualidad , q Ul'
SI,. ' u-ata de un mtodono invusivo ( Fig. 10.35). A veces, las
l mina s finnsy hotuogncax de c lulas t umora les int ra te-
cales que los a nato mopa t!ogo s descr iben co mo un recu-
brimi cmo de azcar de la m dula y las races so n d ifci les
de det ect ar en los miclogramas. porqu e no ex iste una masa
di scre ta . El d iagn sti co d ifere nc ial de las le pto meni nges
engro sadas (paquimculug s) in cluye la meni ngitis carel-
nom ntosa y la meni ngitis Infeccios a . los estados posrinfcc-
ci osos, como el snd ro me de Guillai n-Ba rr y la aracnoidi -
ti s infla mat ori a del paciente postcpcrudo . En el paci ente
i nmunocomp ro met ido, el r eal ce le pto men ngeo difuso
re quiere vl a nli sis del LCR para di st inguir onu-e un tumo r
y una infecci n.
La sa ngrc del espacio su ha racno ideo se ve r" hipcr n-
te nsa eu las Imgenes po tenciadas en T I , Yen el pe r-odo
postoperato r io in medi at o es esencia l o b tener im genes
a ntes de la inyecci n de gadoli nio pa ra garant izar q ue los
res tos de mctahcmoglobina no se co nf unde n con m c t stu-
s is en go tas que se real za n. La sa ngre suburacnoi dcu y sub-
d ural del ca na l es pina l pro voca la irri taci n y rea lce de las
lcptomcningcs . lo q ue aumenta an ms la confusi n de la
imagen o btenida en el post o peratorio pa ra desca r tar las
FIGURA 10.35, :\.1 c nin.:: i l is cnrc no ma t osa . A. Imugen sagital
pot e nc iuda en T i no n.. -alzudu c.'11 es ta pa c ie nt e con c ncer de
ma ma 4 11l' no mucs t rtl alt era c iones. U. La imagen co n
co ntras te a la alt ura de l co no mues tra l minas Finas de un tumor
que Sl' re al za q ue recubre la md u la es p i na l d istal y la cola de
ca hallo </I('c/m). Este tipo fino di fuso de gfnsea do de bi zcocho
de la ufectaci n de un tumor lcptonu-nf ugco puede ser diffci l de
detectar en la miclogra fta.
me t stas is en go ta s ... Estas difi cult ades se evit a n fc il -
ment e obten iendo un est ud io de RJ\1 co n gadoli n io en el
preoperatoric de la columna de cualquier paci ente con ri es-
go de te ne r mct.. is tas is es pi na les e n go l as , co mo so n los
ni os co n u n mcd u lob las to ma. Una ve z q ue el ni o est
scdacl ov se ha n o bt en ido las imgenes posco nu-astc del
pa rnquima ce re bra l. slo se tarda rn o t ros 15 m inutos
m s e n o b te ner un est ud io es pi na l co mple to , m s o
menos , lo que ahor-rar muc ho s problemas en el post o pc-
ra to r io cuando el cas o requiera una csta di ficacin pre via
a la quimiot ernpa y ra dioterapia adyuva ntes .
Masas extradu rales
,\lell;";l m.is . La neoplavia es la segunda ca usa ms Irecucn-
te de. ' masa ext radural . despus oc las hcrnincic ncs discalcs
y o t ros procesos degenera tivos. aunque las infecciones PUl'-
den SU pC.'I "'1r a las neoplasias cnlos paci ent es inrnunosupri -
midos y en a lgunas partes del mundo. como o r igen de u n
efecto de masa extradura l. Los rumon..-s vert ebrales prima-
rios, C0 ll10 10:-' cordo rnas . los tumores de clulas giga ntes.
los he mangiomas y los sa rc omas, se co mportan co mo cua l-
quicr ot ra masa cxtradural en trminos de hallazgos mido-
gr ficos, y deben ICIll.' J"SC en cuenta a la hora de establecer
un di agnsti co dif...-n..-nci a l. Si n embargo. la neoplasia exn...,-
durul ms fn..-cuc ntc es la diseminaci n mcrast si ca de los
tumores sliuo!'o, co rno los carci nomas de mama, pu lrn n y
prstata. La mavorfa de las met st asis. igual 411t." las infec-
dones, alca nzan las vrtebras po r diseminaci n hemat gc-
na , aunq ue el ca rci no ma de prst a ta asci ende pre ferente-
ment e ha cia la rq:!:i c')Jl lumba r a t ravs del plexo venoso de
Ba tson. La mdul a St.' a vert ebral . al igual que el
los pul mo nes , "fiit n llt una gra n ca ntidad de es un
terreno fr-t il pa ra los depsi tos rnetastsicos.
A med ida que c rece n estos depsitos. su s tit uyen a la
mdula c"J se..a nor-mal que co tuicnc una ca ntida d cons idera-
hit: de gra sa y que Sl' ve hi pcri nrensa en las imgenes po len-
ciadas en T I. Por 11.1 1110 , las mets tas is aparecen corno zonas
hipoiruc nsus c u la s i mge nes pot e nci adas en T I 0(..'01110
zo nas hi pcruucnsas en T2, debido a su co nte nido mayo r de
ngua qll l.' de grnsu. El c ncer de prsta ta y otras mct ;:bl asi s
densament e csclcrricus pueden te ner un aspec to al go co n-
[uvo en la a menos que xc recuerde q ue las reas d e
intensa esclerosis C')St..'l pueden St..I' hipoiruensas en tOC.!;:lSlas
secuencias. i li slr ica ment c, las imge nes potenciadas e n
T I no !l.alzadas eran el pilar pa ra la eva luacin del CUC'110
\'C'llehra l, pero .u.: lualme.. nte las secuencias T11s moc.it..rnas
qut.. proporcionan distintos cfe..'Ctos l'n T2 so n ms sl'nsihk' s
p'U"i:1 dt.'lect ;:u'la patologa dl' la mdula sea , Las \'(. rsior1l' s
l"pidls dl.' las lc nkas STI R y FS E e n T2 con satlll'acin
gl"i:,sa son idl"..a1 es P;:lI"i:' aument ar d aspt.'ct o l1am"ltivo dl'la
Jnt:dula st.a anormal ( Fig, 10,36; \', Fig. 10.43 ), Igua l qUl'
StlCl"!t. con otms mct ;:st asi s, existe neovasculaliJ.,. l. cin p'U"i:1
Enfermedades no degenerBtivas de la mdula espinal 301
irri ga r la masa rnetast sica expa ns iva vertebral . motivo por
el cual las met st asis vert ebrales se realzan int ensamente
a unque ell o reduce el comrasrc de imagen frente u );:1 gra sa
de fo ndo ( Fig . 10.4), arncnos que sc ur ilicelu saturaci n
gra sa. Las met s deben aparecer lupcrintenscs a l urili-
zar las imgenes de eco grad iente rpidas. pero los efect os
de susceptibilidad procedentes de las trabculas Sl'as redu-
ccn el co ntra ste de imagen, porlo que e...' stas secuencias no
son tan t iles .
En los primeros estu dios. las im gene s de difusin ofre-
c an resultados muy p,'omltl' dores
l1
, En tcorta . la s frncru-
ras pOI' co mpres i n ma ligna se ve r an bi-illantcs e n ellas
debido a la rest riccin de la difusin de las c lulas tumo-
I'ales infill rant es ( Fig. 10,37 ); portanto. es te e fecto est
ausent e en las fra cturas beni gnas y o stcopo rt icus. en las
que.." se puede encont ra r un aumento del agua cxtracclular;
Por desgracia, las vrt ebras infi ltradas pueden mostrar
rea s de fra ctura ta nto tumoral (dixmhu... iu del coefi-
ci ento de d ifu si n aparente} co mo Il pa lolgica s lt (aumen-
to del coefic iente de difus in aparent e) . lo quc in troduce
co nfusi n en la imagen .
Una \'l' l. que el tUTll OI' ha infi ltrado la e..' 0I1icOl I, se puede
producir la e xtc nsi n hacia el espacio cpidural <tUL', junto
con las frac turas por compresi n. puede ca usa r un COI11-
pro miso med ular. Hay al gunos s ignos (que se res umen en
la Tabl a 10.3) que ayuda n a dcrcnnna r s i la fractu ra por
compres in es t ca usada po r una infecci n o po r un 1111110 1',
o s i es solamente secundaria a la oslc..'oporosis ( Fig. 10,38).
En general. a d iferencia de la infecci n pigcna. las me tas-
lasi s a fect an d ifusa ment e a las vrtebras pero no por con-
ligliidad , conservando los discos , con una masa cpidural y
con realce limi tado a los niveles de las \' ll eh' "i:1S palol gi -
cas ( Fig, 10,39 ), La impof la me afe...c tat.'im de los pl'dculos
e..'S ot ro signo de neoplasia ( Fig , 10AO), Las l.., cepdonls
son las i n feccionl"s no pi c')gt..llaS l' o n co nse... I'\ac i6 n dd
di sn>, ('(uno la TB. y d Iin fOlna , que... ' plll'd l' Ie..' nl'r una infil -
traci n l' pidllral muy e, tl' usa ,
E.l'tt-" S;ll direcla lit- "" 1""' (J r IJlI ra e.'1/Jillal . Lo s
lultlore...'s n 't ro peli tOT1l'l lt.. Sy ml'diaSlni l'os pllede...n innulir
ll co lumna \'cllehral y d l' lIla l es pina l por e... xll'nsi n di re..c-
FIGURA 10.36. Uifu si {HI rest r in gida denlro d e u na
mel s t as is n 'I'If..'hnl l . ,\. Lol imagen pOll'nciada
T I 11111e:o. tl'a la i ll fi !tnll"ic'l n I:olll plell d e: 1.1 I11l;d ub
{:-.t.' a l' ll l A , con un a h' lropul:o.in len ' lit.' b [lC)!'l' i n
po:o.ll' ljcwL! l'la \'l' l1l'hr.lln d l'al ml espilll !. n . l ma -
ge n POlc..'l ll"iad.l ln T2 qm' I11 llestra u na hipl'l inll' lls i-
dad pn ,'\'isi hll' , C, Kl' akl" d ifu so despu's d c..' hl .u.lmi-
ni st rac i()n til' !,! .l li oli ll i n. 1>. La imagen dc: di fusin
l11uestru un HlIll l' ll lo d l" la sl''Ia l d ebido u la res l r k -
d6n de la d ilu si n li d agua , q lll' es pretiu lll ina ll ll' -
mcnl e in l ran ' l ula r, d t'lItro li l' la s c lu las 11I mu ra ll' :o.
qUl' rodl'ull d l'SIl<ll'io llll'd uhll:
302 Neurorradiologa
FIGURA 10,37. Va lor de la recupe raci n de la in ve rai n cn la
eva luaci n d e l'ISmc nl st as s . Pacient e qu e tenia un carcinoma de.'
ma ma . A, U\S vrtebras e2 v C3 se muest ran hipcrint cnsa s como
c OIl Se..'CllC. IKi;;\ de la rad ioicn; pia: C4 Ulec/Ill ) es ba stante hipcintcn-
sa. lo que plantea la duda de IHdsl <lsb. : esysiguientes muestran
ti na seal tmcnncda. y pueden se rnormal es o a normales. B, Esta
imagen co n rec upe racin de la invers in muest ra una hipcri ntcusi-
dad compa ti ble co n mct st nsi s limit ad as a C4 (f lt' cl/ll ). C. La
secue ncia d... eco de espn r pido pot cn c indn CIl T2 a po rta po ca
inforrnncin til en la m dul a se.';;l , uno de l o s inconvenientes de
esta t c ni ca . (Concs rn dd dCKIClI" Rah ul Mch ta . St an ford . CA.)
ta oEl ncurobl as tomu otros tu mores s imilares como el
gu ng lfo nc u ro ma v e l ga ngli() ncurohlas toma se origina n de
los re ma nent es nerviosos pa rucs pi nal cs pruui t ivos. qlle
son s imi la res a los neu roblast os fetales , Estos ru mo re s
afecta n a me nudo al canal es pina l, por extens in a tra vs
de los ag ujeros de conj uncin ( Figs. 10.4 1 y 10.42). Cual-
qu ier tumor paraespi na l puede tener este mismo compo r-
tami en to, incl uidos los linfomas . los tumores pu lmonares
a pica lcs ( tu mores de Pa ncoast) y vari os carcinomas y sa r-
co mas re troperitoneales y med iastn icos.
Los procesos Il emat oigico.'i IIUl ligrw.'i <.j lll' a fcc tan a la
co lumna so n la leuce mia, el micloma y elli nfo ma, Las leu
cemias el aspecto de las v rtebras co n u n patl'(>11
cara c terst ico d e sust itucin d ifusa y homognea d l'
la mdula Sl'a por el t umo r ( Fig, 10.43: \'. tambi n
Fig. 10,67). Los infil trado s leucmkos s()lidos, o ciuromas,
pUl' dt. ' n a fecta r ul es pac io cpidu ra l y ca us ar comprt.'si() n
nll' d ula r. Se ha n rea li zado es tud ios de segu im ie nto del
aspl'c to de..' la mdu la en la RJ\l de estos paci t. 'n tt. 's 1111,da n
te la qui mi otct'apiu de inducci n. ra d iacin. t ras pl unt c de
m dula sea y repoblaci n COI1 c lulas medul ares norma-
les. proced imi ent os todos ellos publicados y qu e merecela
pena revisa r cua ndo se eva lan es tos casos ( Flg. 10.44 )20,
El mieloma m ltiple puede p rcscnt nrs c co rno 1II 1Ol
hlpoi nt c nsidad difusa ." homognea en la colu mna e n T I ,
pero ms ha bit ua lme nt e muestra les iones foca les m lri-
pies (Fig. 10.40), Los plas moc itomas solitar ios SL' enc uen-
tra n en la list a de di agnsti co di ferencial de las vrtebra s
pla nas (cue rpo vertebral to ta lmen te cola psado) j unto a l
gra nulomu l'()sin6 fil(), la leucemia y la ost co poroxis impor-
la lllc n . En las gunu uagra ffus sea s con tcc ncci o pueden
pasar dcsa pcrcihklns las les iones del mic lo mn . que a
me nudo so n iuuctivas . rnct a bl lcnmcnu-, hac ie nd o que
la RM de columna se a una t cn ica (!L' imagen t il de crl -
hado eulos paci entes co n rn icloma . en la prct ica cl uica.
l.a mclo'[brosis se prese n ta como u na mdul a scu
muy hi po iru ensa en las imge nes pot enci a das cn TI que
SigUL' siendo h ipo int c nsn e n T2 po rqut. ' cxis te un tej ido
fib roso seco en lugur de u n tu mor hmedo que re m-
pla za la mdula scu (Fi g. 10.45). Los pacientes (JUL' t icncn
he mogl obinopa t as , corno la a ne mia de c lulas fa lcifo r-
mes. pueden tene r re as (k, lu-muto po vcs s cx t ra rncd ulnr
que a menudo son paracspnalcs y que pu eden infiltrar el
ca na l medul a r ca usando co mpresi n mcdulur,
El li,,( olll ll es ot ro tu mor hc nuu o lgtco q ue ti ene
ma nifestac ion es en la image n por su est ru c tu r-a pro te ica
<.JUt.' puede n util iza rs e qUL' , de hech o , SL' hall u t ili zado)
co rno hase pa ra ela bo ra r 1I 1OIIOgrafas comple tas, Los
t ipos Il O hodgkini a no y de c lulas B predomi na n en e l
SNC. Ms del 30% de los linfomas s istmicos ticuvn mani-
fes tac iones seas, y la ufccruc iu es pina l suele ser secu n-
dar-in en lugar de prima r ia, Las masas tu mo ra les pueden
se r in uacvpinal cx, pnra cspina lcs o a mbas (cx trud urnl >
inu'a clura l inrrumcdul a r) . La compres in medul ar L'S un
stnt o m u de presentaci n frec ue nte ( Hg. 10.46). I.as masas
cpidu rnlcs y paraespinales suelen ser ms extens as que las
met stas is de tumores slidos, y pueden s imul ar el as pcc-
lo de una infecci n cpidural. Los li nfo mas que afec ta n a l
me d ias tino y al re troperi to nco pueden invadir insi d iosa-
mente el cana) espinal a travs de los aguj eros de conju n-
cin, Como la Te sigue siendo la tcni ca de eleccin pa ra
el co nu-ol cvoluti vo dcl li nforna en el trax y el a bdomen.
es fcil <.j UL' pase desa perc ibi da la exte ns i n intraespina l
suti l. y tod o paci ent e con linforna y dol or de espal da debe
ser evaluado co n u na Rl' vl ( Elg. 10.47).
ENFERMEDADES VASCULARES
t nt art o de la mdula e...spinu], Las enerrnedades vasc uln-
re s de la colu mna y de la md ula es pina l pueden c las ifi-
ca rse en infa rtos IllLdul arL's .v mal fol"lnaciont. 's \'ascu lares.
El ictus es pinal es bastantt.' ra ro cn comparacic)n co n Jos
acci dentcs cc rebro\'asclllares. s ituaci(lll d siL'a es la de
Ull paci ent e qUl' q Ul' da pa ral i/.ado (kspus de u na ci l1lga
torcica mayor. por ejc mplo, por la rcpnl'a ci n dc un a nl'U-
risma art ico toncico2.l. Los st.'gmelltus llled ula rL' s a fccla -
dos a pa recen h iper int c nsos cn las imgt.' ne s pot enciadas
en T2, similal'cs a un infart o sl'gu ido de la apari -
ci(l n de mie loma la ci a. La s us ta nci a gri s espina l de un
Enfermedades no degenerativas de la mdula espinal 303
FIGURA 10.38. Fract ura benigna por compr esi n. \, Radiografas sfmplc s que muestra n un a
fra c tu ra 1'01' compre sin de L1 Ult'c/Ill ). El Cl U: '110 ver tebral muestra mm deformidad clsi ca en
cu a. co n una prdida oc la alt ura mayor en la zona ant erior que en b zona posterior; y ped culos
conservados en la proyeccin a nrero pos tc rio r (no presentada ). Est e aspecto es sos pechoso de un a
fractura beni gna po r co mpresin. 8 . La R,\ 1 sag ital e n TI muestra u na se al co nservada de la
mdula sea de la vrtebra afec tada (/1t'c1ICl) , lo qu e con fi rm a la ca usa be ni gna dcl u fra ctura por
compresi n. por ej emplo por ostcoporos!s.
FIGURA 10.39. Ca rci noma d e pulmn mctasl sico con fractu-
ra patolgica. A. La imagen obteni da a ntes del contra ste mu estra
mu ch as de las ca rac tcrtst lcas de la a fectacin met ast sica, co mo
un a inflltra cl n completa de las vrtebras afectadas y la conse rva-
cin del di sco. B. 1.. :1Ima gen obt enid a des pus de l co ntras te mues-
n-a que la a fec taci n epidurnl (f l echas ) est limita da princi pal-
mente a la a ltu ra de las vrte bras afectadas y que no existe realce
cn varios seg me ntos de los ligamentos longitud inales a nterior y
post erior; como :-;1..' observa a menudo en una in feccin. Compre-
se es l e cas o CO II el prese ntado en la Figu ra 10. 15, que muestra un
absceso epid uru l clsico.
FIGURA 10.40. Micl nma m l tiple . Imgenes de sagit a l (\) y
ax ia l (B) q ue muest ran vari as ca racte r tsricas asoci adas co n la
in filt ra cin neo pl sica de UIUI v rt ebra mediotor cicu (j1('ch a
gnU/de). vrtebra a fectada l'st comple ta mente alt erada, con
conse rvacin de los d lscos. y la masa cpi<.1uI<ll lpllllras de / l("c/III) se
limita a la altura de la vrtebra afectada. Los ped culos y la lmi-
na est n infiltrados y se expa nden negras I'C'l' lt' llas), y la
grasa cpid ura l (jlecha clUw ula ) est despl azada ms que infiltra -
da. Nin guno de es tos sig nos co nfir ma por s solo un proceso neo-
plsico. pero cua ndo se "<l lora n en con junto son mu y sospechosos
LI t: un rumor mctnst si co.
304 Neurorrad;olog;a
FIGURA 10.41. Nc uroblastoma. ,\ . Pacient e qu e acudi co n fl acidez de las extre midades infcrio-
res y un a masa torcica pa rac spin al a pica l (flechas ). R. La miclopat fn se expl ica fcil me nte por la
compresi n medu la r (llt'e/ms) ca usada por un ncurobla stoma que infilt ra el ca nal espinal a rrnvs
de varios aguj eros de conj unci n tpuntas dt,/lte/ ItI).
infar to se real za e n mayo r gra do que la su stancia bl anca ,
igu al que sucede en el ce re bro ( Fig. I 0.48)H. Es tos resu lta-
dos e ra n di fcil es de eva luar untes de la llegada de la RM,
c ua nd o el d iagn sti co se es ta bleca norma l me nte slo a
partir de los s ig nos cl nicos . Evide nt emente. c ua ndo el
paci e nt e a parece paraplj ico e n la sala de r ecuperacin
despus de un a ci ruga ar t ica no req uie re es t udios ms
profu nd os para valorar la posibilidad de un infarto rncdu-
lar. Si n emba rgo , los casos e n los que la e nfer medad a t e-
rosclcrti ca o una e nfe r medad degenerati va impo r ta nte
ca usa n infartos trombocmbli cos med ula res son ms suti-
les , 'y los Infartos deben introduci rse en el di agnostico d ife-
rencial de loda mi elopat a no explicada.
J\fAl' espinal. El ict us es pina l tambi n pu ede es ta r n-la-
cionado con las MAV es pina les . Est as lesiones forma n un
cam po de c rec ie n te inters po r dos ra zones . En pr im e r
luga r, el desa rro llo de las tcnica s nc u ro a ng iogr fic us y
microqu tr rg icas supcrselecvas e in te rve nc ionistas han
mej orado n uest r os conoci m ie ntos y el t rat ami ento de
estas lesio nes . En segundo luga r, la RM ha pe rmiti do u n
cri bado ms a mplio de los paci e nt es que tie ne n una mie-
lo pat a no ex pl icada, d iagn ost icando ms paci entes con
MAV es pina les.
En es te caso. la malfor maci n a rteriovenosa se ut ili-
za como tr mi no genr ico qu e a ba rca cua lquier complejo
vascula r a no rmal; necesa r ia me nt e. Sll uso vio la varios ss-
FIGURA 10.42. A. Se c ree que es te tU l110r es una forma de IIn tu mo!' del
sistema nervioso ximprico m{IS madura... o diferenciada quv un nc uroblastoma. Com parte un a
di suibuci n pa rucs pin a l vimil a rv la tendencia u ad opta r una murfologfu ..(' 11 reloj de a rena... en el
ca nal esp inal (/lechas) a travs de los agujeros de conj unci n. B. Obs rvese el realce difus o con
gndoli 11o.
FIGURA 10.43. Tres tcnicas d e R.\ 1 ul ili zmh, s pa ra eva luar",
mdula sca e n la leucemia . A. La imagen pot enciada e n TI mues-
Ira una iufiluncin di fusa homog nea dclu llldtlhl ,lI"\.' hipoin -
tvnsa, Y..t qnc n :"' llIlas lcucmica s. ricas en agua. hall huido la
medul ar no rma l. La mdula normal debcrfu H'l"S\.' m{l s bri
llan to lI 11l' el di sco en las im gen es con l' CO oc cspfu po tenciadas en
T I. H. La t cnica dela recuperacin dela inversi n (STIR) hac e que
medula "lgllada brille. C. La recuperacin de la inversin PI'O-
duce el mi smo efec to que la ST IR convencional en un a fra cci n de
tiempo. (Cort csfa del 1>.: Rahul Mch ta, Stanford. CA.)
lemas de c las ificac i n de las f\,1AV es pinal es. bas ta nte co m-
pli cados, e n los que las Mi\V ve rdaderas represe nt an un
su bt ipo es pec fico. Si se dese a UIl co mc ruu rc ms detall a-
do, se recomienda el excelente artc ulo 1Il.' Rcscnblurn el
a1
25
. COIll O prlmcm c proxhnacl n sobre este tema, va le la
pen a volver a la pregunt a inicial que debert arnos hacernos
a l enco nt rar una lesin es pina l: s u loca lizaci n es i ntra-
med ul ar, inu-ad ural y cxuumcd ula r o ex trad ura l? Aun qu e
trata de una simplificacin excesi va, es te a bordaje pcr-
mire un bue n a n lis is ini ci al de las MAVes pina les.
Las ,UAV intramedulares tienen un nidus cong nito tic
vaso s anormales en el interior de la s us ta ncia me dula r que
l ..uusa s n to mas secu ndari os a hemorragia o isq uemia
debido a u n fen me no de roho. Es tas lesion es se present an
normal men te e n paci entes jvenes co n he mo rragia . que
ca usa u na pa raparcsiu agud a. Algunas lesiones so n de a lto
Flu jo. con vacos visibles de se a l e n e! interi o r de la sus-
la nda medular ( Fig. 10.49 ). Ot ras lesi ones es capan a la
det eccin . incluso cua ndo se utili za la angt ogtnffu. y so n
s imil a res a las malformaci ones va scul a re s ca ve r nosas
Enfermedades no degenerati vas de l a mdula espinal 305
FIGURA 10.44. Trasplant e d e m dula sea . En cst\.' paci en te St '
esta produciendo la repoblacin medul a r d l ' SPI Il' S dt.' llll Irasplan-
l e (k' mdu la sea. l.a nueva mdu la Sl'<I h l ' Il Hl po n ' lica, hipoiu-
te nsa e n las img en es P(ucu ciadus vn T I, ha coloni zado las (1l"l' aS
de las vrt ebras udvacc nt cs a !l IS plal illos vcrtcbru lcs (jlt>c' /Illl. )1m -
ba blc mcnt c de bido al rico aport e a rt eria l de regio nes . Los
cen tros dclus vrt ebras (puI/ta., tlt' flecha ) mucsuun men os crec-
miento in terno ac tivo nuevo en vl In teri o r de ti mdula y ms
gra sa y. e n consecuencia. se ve bt-illaut c en Im.. 'lg l' ll e:'o> po te ncia-
das e n TI .
FIGURA 10.45. ,\ I ic lo ri h ro s is , Est e pa cient e rk-nc una mcl uln
sea rnu.... hipointcnsn en esla"i inulgc ncs potcucindns en T I, dcbi -
do a u na ha "i ll.slillli do ln tu dulu e rilroPOYl' 1k ...
normal . La m dula se u uuucna hipohucnsn 1.' 11 las illl;l gl' ll l' S
po tenciadas en T2 , .... a que no cx ivtc aument o de agua CI1 es ta a fee-
cin medular; Obsrvese 1,:1"bSl"l' M) vpidurnl quc St.' rl' a l za (flecha...).
306 Neurorradiologia
FIGURA 10.46. Lin foma . A. La imagen sagit a l pot en ci ada en T I mu exuu una gru n musu nu.. -diastf-
nica POSIc:riOl" (JlI lll a.o de j lt,clUI) con infil rracin de un cuerpo vcrtcbrulmcd iotorcico (jlt'c/ ItI ).
B. La imagen n-dal mucstrn la m dula espina l (fledw) y 1.-,1 grado de compres in. C. Una imagen
corona l muestra perf ecta ment e el alca nce cra ncocaudal de 1 ~ a fect aci n del ca na l es pina l (/1t'cllas l.
El lin foma advacent c a la columna s iempre es una amen aza de compres in medul ar;
FIGURA 10.47. Li n fu ma que infilt r a el ca n a l esp in a l:
p ro b le mas de vsuall znct u e n la T e , A, Este paciente
'l ile ten a un llnfomu se cs tudic'. pc ll" un dolo r d e es pal da de
nueva a parici n. L. ufcctucin l l I I ~ 1 izq uierda l 'S evid ente
(j leclla bl anca) y ta mbi n se o bserva la infi ltracin del
psoas izq uie rd o (]111 11/(/ ch' ll ech(/) , L . a fec taci n lid ca na l
l's piuul (Ileclla Ctl " '(l e/a ) l's dude Isa , a unque se va le1I"t.' tv tro s-
pe c tiva me nte . B.. Las i mgc ncs de Rtl. 1mucsnn n cla ramcn-
te la a fect acin de l can al es pi nal Ulce/m.'i ), La RJ\1es el cs tu-
d io de elecci n e n lodo paciente con un rumor pa rnespi ua l
que ac uda co n dolo r de espa lda,
Enfermedades no degenerati vas de la mdula espi nal 307
FIGURA 10.48. Ictus es p ina l, E... le..' paciente
que hahia acudido con una tniclopat fa
aguda pre... u na lnpcrfnt cu... idnd en la
m dul a ccrvicul e n la... iuuigcncs po tenci a -
da... e n '1'2. La ...agi lal (,\) .\' axial
( U) obteni da d e... pu... d el contra ... n- mue ...
t rnn e l n..-alce de la ... ust anci a gri s ce n tral
(l l a / llI s ) , un ... igno muv ... o... pcc ho-,o de
i nfurt o .
,
FIGURA 10.49. .\lalfonnacin artcr'iovcuosu Inrramcdulnr (.\1r\ V) . Las ... .lgilall... con
de n... idad prot nica (,\ ) v po tenciada r-uT2 (Blmuc...nun vnrb, de ...val w rpcnn-a nt c... dentro
de la mdula espinal rncdiotorcica (Jlt'c/a),l"l lln pa li h lc con una \t,\ \, irnmmcd ulnr; Tamhcu "'l'
observan va..os de drenajelarg o- en el e... pal'io ... ubnracnoideo (JI//lltl .' de jlt'cJUl l. C. l ln
de col umna en el que se in vcct cl couuu... te en la art eri a intcrco... tal izq uierda cu couflrma lo...
hall a zgo... de la KM, (COl1e..... a de l IJI: Grant l lievhima . Univc rs ily DI' Cali fornia . FI" II H.-' isn d
308 Neurorradiologa
cerebrales. La RM es la tc nica de lrnagcn de eleccin pa ra
su diagn st ico ( Fig. 10. 50).
Las MAl ' extramednlares est n simadns e n la piamadre
u en la duramad re. Cua ndo es t n en l ' S W ltima localiza-
ci n. pue de n ser ba stant e latera les co n respect o a la md u-
la . igual que las va inas de la s ra ces ne r viosa s . L" les i n
cons is te normalrncnt e e n una fst ula a ncriovc- nosu (una
conex i n d irect a c ntre una arte ria." una vena s in la ex is-
ten ci a de un n idu-, intermedi o de vascula urra conu n itn-
men te a normnll-". La entrada a rt erial d irecta de OUJo en el
s is te ma ve noso local a travs d e la fs t ul a , q ue no se ha
e nlc n tcci do por la rcs ist cncia del lec ho ca pi la r, eleva la
pre si n dent ro del plexo venoso coro na l LJlI l' d rena
la mdul a es pi na l. qu e 110 cout lene vlvu las ( Fig. 10.5 1). Las
fs tu la s artcriovc nosus dura lcs ( FAVD) ca usa n sntomas
por la hipert ensi n ve nosa :-. la conges t i n de la medul a
co n edema. Es te edema se puede detect ar en la Rl\1 como
una hiperiruensidad en T2, normalment e co n un engrosa-
miento del co no (v, Pig. 10, 531\ ), que a menu do SL' rea lza .
La razn de es te realce me d ular en las FAVD no SI.' conoce
co n detalle, pero parece serconsecuencia de la rotura de la
barre ra hematocncclli ca debi da a un infart o crni co o a
a lgu na clase de fen me no de prd ida capilar secu nda r ia
a la hi pert en si n venosa. Co n independencia de la ex plica -
ci n. el re al ce de la m dul a cs pi ua l c n las FAVD es ot ra
razn rns para obte ne r im ge nes des pu s de la admin is-
n-ac i n de contras te 1..' 11 c ua lq u ie r pa ci en te qUL' presente
una ru iclopatfu de ori gen inexplicado .
Los vasos d ilat ados de los plexos H: 1l 0S0S coronales a
VL'l'l'S pueden en la pel"o el res ultado dopen-
de basta nt e de lu tcn ico utili zada . En los sistemas de irna -
gen ms uut lguos. el fl uj o del LCR normal crea ba vac os de
flujo tub ulares que simulaban vasov, con lo que SL' obten an
FIGURA 10,50, Mal fn n mu: ic' m \'asl: u la.- ocult a . SI. ' nbsl. r" 01 141
I o n" illln:Il11I..'Jul ar d I..' h ip o illll'l1si dad 1..'11 lodas I ns SI. 'l' llI..' J1l'ias ,
(11..'1"0 fu I." m... p rominl..1I11..' 1..'11 ...' 1:1 "'ll'tll.' llCia (k, I. ' eo dI.' g rad il. J1 II.
(/lIT/m) . En la RtIo t .... 1. ' 1\ la angitlgra ffa JJII SI.' obsl.'r \':\l"On ""1M)'
anormal l..' s , lo qul. 1.'''0 n .lJllpll ibll.' 1..'011 u lla l1 wlfonn:lci n \'a scul nl'
oculla, qUl' ' l..' n Jllfin n I..'tJII la (il"lIg.1,

Fst ula arterolenosa dural

)
r
Fstulaarteriovenosadural
FIGURA 10.5 1. Anatoma de [a ffs t nl u u rte rl u vc n o sa d u ra!
espi na l. La fslula l'Sun a conexin directa anonualcuu-c un a
<l' !l'ria .\ tilla ve na enla dUI'1de un .. v.. ina de u na I-::l /. rwrv iosa. La
j ' lu la GIII' ,-1 la in vervin d e-l flujo e-n vl drt' llaje n 'l1o so (Jlcdw),
lJlll, '1 su '1..' / ., 1111 1rt' e l pl exo \l'110"'0 corona l con sangre arteri a l a
a lta presi n. El plex o n ,' I1OSO coronal SI.' dil at a . s iendo visi ble en
los 1. ...tudios de imagen. v 1.1 m dulu th-ru- ln IUllCt.'S dificu ltad dv
drc-nuic de la ... an grc po r la hi IWrlt'll si t'l1l \'t'nosa inducida por 1; 1
ff Slllla , .'" se- mues tra 1. <ll I1101 lo....a l' h i p l ' ri lll l "Il Sa en las im genes
pot c ucindn s c u T2 ( v, Pig: . 10.53 ). Oh' Roscnblum B, Old fid d EII ,
DopprunuJl ., l' l pg. 796: con pcrtniso.}
exploraciones fal sas postvas ( Fig. 10.52) , La u ti l fznc iu dc
di st intas tc nica s de supresin del movimi en to ha reducido
es te prohl cma . la sens ibi l idad (k, la fUv1 pa ra det ecta r
es tas peq ueas venas ha mej orado en la Ant e
un a R' vl dudosa , la exploracin nlt crnmi va. un a cs pcc ie dl'
nngiogral"ia ls p ina l. cs la mi d ognt l"ia s im pll'
dosi s a ltas . La s ve nas d ilatadas <..I e l ple xo n "IlOso coro-
na l apal'CCl'1l co mo (kkdos de epll'c i()n SCrpl' IlII.'anles
e n e l es paci o s u hanlcnoideo dorsa l cll la miL' lo grara
( Fig, 10 .53 (3 ), Ot ra \... Ill njn ms '.1 ... la mil' lografa l' S la
posi hili dnd d e idl'n tifica r ull a \'L'll a al'lcria li zada pri
mari a a li mellt ada por la fstula , un a si tua cil'lI1 quc pUl.'d e
faci lit a r muc ho al a ngiografis ta la hllsqll L' da dc la fuenle
a neria l de la fs tula ( Fig, 10.53C). Acttla lllll' nte , la <lngio.
gra fa IOCllizad:\ co n RM ha mejo rado mucho e ll S i l ("" pa -
ci dad pa ra identifi ca r las \'l.'nas es pimtks dila tadas 1...' inclu-
so pn:d l'ci r l'Ini,'el de la fstll la:? :I , rcducit' Il(I()la l'antida d de
l' o lltrasl c :-'odado IIl' l'Csa ri a pa ra la a ng iografa
MALFORMACIONES CONGNITAS
La RM se ha cOIl\"er ti do en la pr incipal t'cni ca (!l' illlagl."n
pa ra el cstud io dl' niJlus nacidos con dd l'c los dl" l l"j l' I1I" U -
Enfermedades no degenerativas de l a mdula espinal 309
FIGURA 10.52. Result ados fa lsos po sit ivos frc n1e a verdade r o s positivo s c n una ve na espin a l
d ilatada . A_Las im genes sa git alcs potenciadas e n T2 mue st ran mlt iples \':lI,:o' de seal tub ula r
largos e n el espacio suba ra c noidco (Jlt'C/lll ) sin edema medu lar: n . Las Imgenes a xial es muestra n
los vac os de flu jo que so n ms pro mine nt es e n las ca ras la te ra les dela mdula cs piunl (/ ltcJUl _'i),
reas d e mx ima velocidad de la pu lsa c in de l l.Ck . Todo s los vacos de la se ul que st.' o bservan
aqu se deben a la pulsaci n del l.CR 'Y 110 a I Hl O :-' \''1 :-'0 .''; anortua lc-, en d l.' spa cio subaracuoi dco. La
image n se repit i co n xincro nizac in curd lac a y t.'SI.lS uh etuci unes dcsupurccicro n. Segu ndo
pa ci ente: C. 1"::1 imagen sagita l potenci ad a e n T2 mue suu vacos de se a l scrpcn tcaut cs y d ilatado s
e n e l espacio subarucnoidco (j lecJUl s) , 1>, [k l a llt.' d t.' un cort e advuccnw quc 1I11 1t.':-. l r a los \'a so s a nor-
male s ta nto en las C411-a!'>dorsal CC)!110 ventral dcln m dula cspiuul (/!t'e/lCI sl. E. hu agcn obt enida dt'S-
pu s de la admini stracin tl t ' gud oli ni o que mue st ra el n-alce de l plexo \ ' t ' 110M) coronal <jll'cJws).
Obsrvese q ue los art efactos de Flujo no se real zan. lo que avudu a cstublcccrla di sti nci n. En la
angiogra fta se e ncont r tina Ivrula a rtcriownosa dural . (Co rt es a del DI', Clu-istoplu-r l Iowd, San
Franci sco. CA.)
ra l. ta nto s i a fec ta n a l ce re bro co mo a la columna, Las
mul forrnncic ucs ce rebrales pcd iui ru s. ju nto C( Hl las mal -
for maciones co mbinadas de cere bro y columna del s in-
d rome de Chi ur 11, se co me nta n CO Il ms det alle en el
Ca ptulo 8 {v, I' igs. 8.30. 8.3 1 8.33). El s nd ro me de Chi,,
ri I SL' ha mencionado al comentar la siri ngoh idrorn iclia (v,
Ftg. S.32) . En csta secci n se a borda breve mente el resto
de problemas co ngnitos qm.' afec tan a la col umna, dcsta-
ca ndo aq uellos que no so n evidentes inmediatament e t ras
el nucimicn to v q UL' pueden presen ta rse en la eda d ad ulta,
Se recomienda lee r los tra bajos de Bnrkovich pa ra cncon-
t rn r un comen ta rlo ms completo de estos trast ornos, que
so n Ic fl mcutc tau cOlll plejos corno e- l rC!'ot o dv los temas
qu e se t ra tun cn cs tc Cupuulo j untox-".
En la columna, los defectos del tubo m-ural q UL' so n
a biert os o q ue tienen defectos nlt {lIlt."os aso l'"i ;, dos !'ol' dct cc -
tan normal men te c u el pcrfodo prcmual cu la l.'co!!rafa , o
en el parto, Las alt era ciones del cierre lid t ubo ncural que
es t n cubie r tas por piel i u tac ru so n Ill S s ut iles, ." vara n
de sde un defecto de fus i n asintonuitl co lit' los elemen tos
post erio res (es pina hfida ocu lta ) hasta un anclaje med ular
g ran ' co nli po runs l.' s pinaic.., s {Pig. IO.S-O, Una imagen vale
310 Neurorradiologia
c .....__...,_.....
FIGURA 70.53. Fstula urtcrt ovcnosa dura! cn la co lu mna. A. Est e paciente de 45 tcnfa tina
miclopat fa progresiva . ven esta serie ponderada en '1'2 St.' mostraba una hi pcri nt cnsidad de l cono
(Jh/Itl), compat ibl e con edema. L, RM fue dudosa por la presencia de vasos anormales en el espa-
c io suba racnoidco. B. El miclograrnu torcico en decbito supi no mu csn-a la presencia de vaso-,
a normales qu e provocan defectos de replecin en la col umna de l"OIl I rust e po r-detr s de la mdula
dI' flecha ). El vaso de muvor ta ma o (Jlf'c! w cw w u/a ) parece sa lir de l ca na l espina l inmc-
diatumcntc por debajo del ped culo T5 izquierdo Vlt'c.'!ta) .\" corresponde a un a vena art ct-ial izada
nutrida por la stul a. Por tant o. el mi clogt'arua !'o ug il.''l'l la loculi zaci u adecua da pa n) e mpezar a
obt ener la espinal . e, cxpi nalmucs tra la pre sencia dela fstu la dur-a1(flc'-
C/W /"t 'cl a ) y la vena urtcriulivudu cun iuvcrxln Fl u jo (/It'e//({cwvlIda) que ha causado la dil at acin
de loLio el ple xo venoso coronal (puntas tic lt'('//(). Obsrvese cmo los vasos subaracnoidcos que
se vl a ugiogruma v l' 1I el me logramu son s upcrpc ni blcs. Comprese co n el diagrama
quv muest ra en la Figura 10,51,
Enfermedades no degenerati vas de l a medula espi nal 311
FIGURA 10.54. Li poma espf nul. A. l rnugcn sugi tul pot en ci ada en T I que muest ra UIl li po ma
inuucspi nal do rsal (flc-e/m) cu S I. B. El miclograma a xial con TC muestra que el lipoma di stal (flt --
e/w) I.'S intratccal. rodeado por el LCR que se re al za (nfil i as de Ilt-c/w) con UII sac ro posterior iucum-
pleto (Jlc-c/ m clI n'ada ). co mpa tible con una disra fla espinal . Este defect o se mucstra c-qucnuu icn-
mente en la Figu ra 10.55A,
ms que mil palabras pa ra ent ender toda la variedad de
prese n taci ones de la d is rafa esp ina l. y la Figura 10. 55,
ada ptada del texto de Burkovich . sirve co mo in troduccin
a este te ma tan complejo:! '} . Vale la pena reco rdar q ue las
lesi ones que se produce n durant e el desarrollo son la
causa ms frec ue nte de masas intraespinalcs en pediatra ,
.\' que se prefieren la s im genes potenciadas e n TI para
evalua r los detalles ana tmicos finos. as como el compo-
ne me graso que se obse rva e n muchos de es tos tmstorrms.
Po r ta nto, pa ra la ex ploracin estndar de la columna en
bu sca de a lterac io nes co ng n itas e n los nios se incluye n
las im genes sagjta lcs y a xiales pot e nciadas en T I. siend o
menos im po rt a nte la obt enci n de imge nes potenciadas
e n T2. Si exi ste un hoyuelo sa cro u o t r o de fecto de la
piel . se debe poner un ma r cador ad her id o (c o mo. por
ej emplo. u na c ps ula de vuamina E) sobre la zona pa ra
ga ra ntizar que el defect o se podr ide mi flca r e n la explo-
raci n.
,\fc/u/a anclada . Cuando la mdula es t re a lmente
anclada. el cono tend r tina posi ci n baja, e n pa r tic ular a
medida que se produce el crecimiento. Antes de describir
un cono como de posi ci n baja. ha y que recordar que el
cono de un rec i n nacido llega normalmente hasta el seg -
me nt o quc asciende uno o dos segmentos verte brales
a medi da qu e el ni o c rece. Puede ser difci l det erminar la
pos ici n exacta de l co no . ya que las races dc la cola de
ca ba llo. e n ca so de a nclaje. fo r man ti na masa densa e n el
canal lumbar po s t e ri o r, osc ureciendo la unin e n t re el
cono y la co la de ca ballo (Fig. 10.56 ). No todos los dcps i-
los de grasa inuudural lurnbares implic a n u n ancl aje pato-
l gico. y pueden o bse rvarse peq ueos fibrolipomas e n el
filum termi na l e n los estud ios co n R\1 de paci entes co n
una posi ci n no rma l del co no s in s n to ma s de a nclaj e
med ula r ( Fig. 10.57). Es necesario vigi lar u una coho rte de
es tos puc ic tu cs a lo la r go de s u vida un tes de q ue estos
fibrolipo mas se pueda n ca talogar COJ1lI) hal la zgo inci den-
ta l. ya que los snto mas de l ancl aje medula r pueden Prc-
se ntarse en ocas iones bien entrada la edad adulta.
Los lipo mas int rmnedulures pueden verse en pacten-
te s que tienen cana les esp inales normal es o hfidos a l
igual quc s ucede en los li pomas cerebrales . puede n ser
halla zgos inc identa les , Ha bit ua lmente . se trut n de lesi ones
to rci cas . ms fre cuentes e n lo s va ro nes y. c ua ndo a pure-
cen s ntomas. se manifiestan co n miclopat In en UIl adulto
jo ven (Fig. 10.58). Si seencuent ra n q uist es . hcrn orrngja o
restos asociados a grasa. se debe sos pcchur un tcmtomn .
Los tumores dcrrn oid es y cpidcrmoidc-,a parecen en zo nas
i ntraespi nalcs . con unas caracterst icas del es t udio de
i mage n simila res a las de su presentaci n e n el cerebro.
Amhos C SO S se asoci a n con u-actos s i n usa lcs d rmi cos
dorsales . La im pla ntaci n cpdcrrnoide puede producir-
se co mo una complica ci n infrecue nte de la punci n lurn -
bar. mo ti vo por el cual el bise l de la aguja debe mantenerse
e n su posicin dura nte la puncin lumba r; Los tern to mas
i ntraespin a les so n una e nt ida d di fe-rent e del te ru tomn
sacrococcfgco . una lesi n pcdi atri ca que t ie ne un elevado
pot enci al ma lig no y q ue se asocia a me nudo con otms
anomalas.
S ndrom e de ree res n cuudat. Ha y ot ras a nomalas
sacras q ue se han agru pado bajo el trmino de s fmlro mc
de regres i n cu ud.. II)). en el quc la I.ona di st al de la col nm-
na y el sacro pueden est ar hi po pl si cos o ause nt es y e l
co no tiene un aspect o recortado ( r ig. 10.59 ). Se cree q ue
la regresi n caudal se debe a u na les i n producida en el
mesodermo durante la CU<lrW sema na de ges tac i n . y es
frecuent e e ncontra r a no malas ca rd racas v rena les aso-
ciadas . Ta m bin es el evada la asociaci n con la d iabet es
mutc rn u. S in embargo. hnv fo r mas s ru ilcs . co mo la agl' -
(El texto contina vnIa 315)
312 Nellfofflldi ol oga
Placoda neural
A
Races nerviosas
e
lipoma
E
Ptacoda neural
I..Jpoma
B
Lipoma
Placada neural
o
Placoda
neural
P<!I
FIGURA 10.55. Dist rofi a espina l. Serie de dibujos tornada del te xto de Ba rkovich-" que lluvuupcr-
fcctumcnt c 1m, distintos aspL'l'lo, de una disraft u espi na l. En roda-, csta-, vimacionc c vi vtc un fallo
vn el dl'JTC de k, pliegue IlcUI<1IL,s hada la Hnca media do rsalmcmc. formando un I1Iho. La fuvi n
Incompleta de la placa de tej ido ncural Sl' co noc e co rno . pkK04,b. ucural . Cuando c,t<l pla..:uda se
l'OIWiLTlc en pi el int acta \ gl-:"a subcut nea sin hcr niacin dorsal deltejido ncuml.x-I defecto (/\."
B) puede no ser vis to en la evplorac i n Irstca del reci n nacido. dando luga r a lo qu e Sl' denomina
div rafi a cvpinal oculta - . A. Lipoma es pinal . L, m dula espinal dorcal no se ha cerra do. y ex iste un
lipoma intradural situ ado cmrc Io-, m rgenes de la placoda no fus ionada. El aspecto de este dclcc-
lo en la R'-t y en la TC st.' mucvuu c n la Figu ra 10_54. B_Lipomiclocclc. La dura dorsal es iucom-
plct a . El cvpacio subara cnoidco -e c ucucm m en posici n ventral a la placoda. que est CUb it.' 111 por
pa \ aracnoides en su superfici e interna. La grasa subcut nea C:'o conti gua allipoma. que I.'s l adhc-
rtdo a la superfici e dorsal dela placodu. C. Lipomk-lorncningocelc. Es similar-allipomiclocclc (11),
l' \' llto porq u... el espac io subara cnoidco dilatado, ha ciendo que la placoda haga pnuruvi n en
d irecci n posterior; En es te d ibujo. el lipoma l"!'o nxim rri co y se ext tcnde hacia vl canal en el lado
izquierdo. haciendo rotar a la placoda \ causu nd. l u na nvimetrta de longitud de las ra ces nerviosas
(IUl' compl ica la reparaci n quir rgi ca . Los lipomiclorncningocclcs se ob-,... rvnn junto co n altera-
cioucs crancuevpinalcs ro strales de la malfortuuci n de Chiari 11. que se mu evtrun cu Ia:'o Figuras
31YX._H . n. La placoda ncu m l cs contigua a la piel . Yser evidente en la ex ploraci n
lixica del re cin na cido. La cara vcmrul de la pla coda tiene la misma anatoma que d Iipomicloce-
le. E. ,\ t it.' 14ulle llingocd e. El es pacio vubarucnoidco ve nuul c:'ot dihuado. des plazando la placoda
po ... tcrioruu-ntc (i gual que en un lipomiclomcningocclc). POI- lo dems . el defect o l'S id ntico u un
miclocclc. lIk- Ha rkovic h AJ ! '1, piigs. 709-7 2-1 ; Il:'oadoco n permi vo.)
Enfermedades no degenerativas de l a mdula espinal 313
FIGURA 10.56. Anclaje de Ia md ula cn el a d ulto. Adultojoven que acudi cou u n trastorno dc Ia
marcha. A. E!'> di lkil verificar la posici n de l n Hloenlas im genes sagitales. debido a la agrupaci n
de: las ratee... en la zona po... terior, pero. dcftnt uvumcrue . es muv baja. n. 1.. I!'> Im genes aviah-s
potenciadas (.'11 TI muestranla di-rafia l...pinal con un lipoma (j!t'clw<) , compatible con un anclaje
medular;
FIGURA 10.57. Fi hroli poma del Fllum
lcrmi na l. r\ y U. l mg cnes sngi ta l .v
co ro nal po tcnciud as en TI del cono en
Sil po sici n normal. con d filum tcrrni-
nal mostrand o u na hiper-intensi dad
co mpa ti ble con gra sa (/l echas ). C. l a
imagen sagita l potenciada en T2 mues-
Ira 1II1<l hipoi nt cn sidad que couflrma la
pn....cncia de gra...a : del mismo mod o. SI>'
podrfa u til iza r una imagen po te nciada
en TI con sa turaci n gra sa (jlt'clw) . () y
E. Im genes a, i" les po tcnci adus en T I
y T2 que confi rma n la posicin inuutcca l
de \1 11 f llu m gra..o engro sado (1/('c1ws).
314 Neurorradiologia
FIGf:JRA 10.58. Lipoma ni rol-
1":"' 011 o bs e r vad o accidvn tn l-
n e-n t c despus d e, un 11'0111-
mar ismo. A. La imagen sagit al
potencia da en TI mue stra un a
masa in tracspiuul hi pcriru cn su
(I lt'd/lls) q ue paren' M 'I" itu ra -
I1WUIlIar, Los dingnxticos po -
sih k's co mpre nden e l lipo ma y
la IH.. -morrugia e n forma d e
mcta hcmoglobinu. L im age n
pon-ncindn en T I con sutu-
ruci n g r asa sc t-In idea l P-
ra esta blec er est a d ist in ci n .
n. La imagen po te nc iada e n T2
muest ra una ca da re la tiva de-
la seal dentro de la masa (/It' -
e/taoS) que se rta ms co mpa tib le
con grasa que co n metaherno -
gl obinn. C. La im a gen a xa l
po nd erada e n TI mu est ra que
el li poma (/It'dla) es centra l
e n e l in te r ior del ca na l. y que
proba bl eme nte es i n u-amcd u -
la r; D. La Te muestra una ma-
sa de a te nuaci n baj a que con-
fi rma la existe nci a d e un
lipo ma (I lt'clta) .
FIGURA 10.59. S n drome d e
regresi n ca udal grave . A. La
radi ogru fa si m ple de l abdo-
mcn muestra la ausen cia de la
columna evpi na l ptll"debajo de
T8 (/it'c/ta). B. U imagen sagi-
tul pot enciada en T I muestra
el as pecto cerrado caractertsri-
t OO de la m d ula d istal (Jlt'c/lll)
y la fus in de las vrtebras ca u-
dales (puntos de leclu, si endo
dis p lsicns las m s baj as de
c llas . ( De Harko vic h Al !\'! ,
pg. 242; usado COIl pcrmiso. )
ncsa parci a l del sa cro, que no se descubre n ha st a llegar
a la edad adult a . La zo na di s tal de la colu mna ta mbi n es
e o rigen de va ri a s lesi ones q ust icas recubiertas de a rac-
noi des y lle nas de LeR, que se asocia n con una deformi-
da d se a, co n un ta ma o que va ra d esde u n peq ue o
qu iste perincura l {Ta rlov) ( Fig. 10_60) ha sta mcningocc-
les sacros a nteriores enor mes. Est as ltimas les iones son
dist intas del mcningocclc post eri or que. igual que el me-
lomcnin gocclc. es consecue nci a de u n fall o del cier re ele!
tubo ncural y no de la a paricin de un di vertculo le pt o-
men ngeo.
Los quistes aracnoideo s de la columna se present a n
co mo masa s de LCR re la tiv a me n te is o in te nsa s ( Pig.
10,6 1), Igu al que sucede en el cere bro , el principal diag-
nst ico d iferenci al que se debe tener en cuenta es el de un
tumor cpidc rmoidc. Ta mbin igu a l que e n e l ce re br-o. los
tumores cpi de rrnoidcs espina les se d istingu en Fcilment e
de los quistes arac noi deos: mu est ra n una difusin menor
y, por tanto. brilla n en las imgenes de difusin .
Iiseol nsis , Hay mucha s alt era ciones espi na les no sos-
pecha da s que se present an co mo ti na cu rvat u ra de la
columna, o escoliosis, La m evorta de los adolesce ntes que
present a n curvaturas de la columna t ienen una escoliosis
id iop t ica. pero c ua ndo el in icio es m s precoz o ms
inte nso , o las ra diografas s imples de la escolios is mu es-
tra n una a lte racin vertebra l ( Plg. 10.62). es t i ndi cada la
RM pura descartar una a no ma la intraespinal. Es tos
ca sos se co nocen co lect ivamente como escolios is cong-
nitas , y la ca us a pr imar ia (p. ej.. el a nclaj e medular) debe
pla ntea rse a ntes de somete r la columna a procedi mient os
mec nicos de correcci n. La d iastema tom icl ia es uno de
los uustoruos i s es pect a cula res que a parecen e n es ta
catego ra ( Fig. 10.63). La mdul a es pi na l se d ivide en
dos hc rnirn dulas por la a pa rici n de un es po l n sag ita l
seo o car t ilag i noso. Cad a hernim dul a tiene un asta dor-
sa l. un a sta ventra l y UIl ca na l centra l. La mayora de los
casos se produce e n la regi n torcica inferi or, y se acom-
pn u de alt era ci ones en la scg mcnmci n ver te bra l. En el
Soo//,! de los cas os se desa rrol la u n sfrl ngo ma . El s nd ro-
me de la not ocord a dividida es la ca us a, con un espec tro
Enfermedades no degenerati vas de la mdula espi nal 315
FIGURA 10.60. Quis tes saCI"(JS, Los qui ste s sacros recubiertos de
lcpt orn cn ingc se ha n clasifi cado de muchas formas diferentes. El
espec tro comprende [os mculngocclcs in rm sucros. uu-ningucck- ,
sacros au n.-riorcs v q u istcs Jw ri ll!.. 'u rall..' s (Tarlov} <}1t'chw.), que SI..'
mucsnnn aqu en es ta imagen pot enciad a t"11 T I de todo 1.., 1S ~ c T O
A menudo se u-at a de Il' s iulll'Susinnuut kas, pero PUl' c.I C."1 l"aI IS;:II-
compresi n rndicular ;
de i nte ns idad va r ia ble que var-a desde un tu bo de dura
simpl e con unn ba nda fib rosa a dos ca nales seos inde-
pe nd ientes,
TRAUMATISMOS
En el pa c ie nt e qlle sufre un tra u ma t is mo a gudo se debe
evaluar inrncd ia tumcnrc la columna parl dcscartnrlu pro-
sc nci n de frucu u-as. I.as fractura s ines tables puede n afee-
lar a l di met ro del ca na l esp ina l. ca usa ndo com presi n
medular v pa rl isis. Por ta nto. fus radiograft as s imples ha n
s ido e-l es tud io de elecc i n en el se rvic io de urgencias por-
FIGURA 10.61. Qui st e n racnoideo . A, Ima gen
sagi tal po te nc ia da t"11 T ique muest ra un a mu sa
isointcnsa de LCR (Jlt'd/ll) por detrs de la cola de
ca ballo. que la des plaza en di reccin an terior;
U. Estl masa l'S m s hi pct-i n tensa q u e el resto del
Le R en la image n po tenci ada l' 1I T2 (IIt' cha ). Se
demostr <JUl' St.' trataba de u n qui ste uruc noidco.
Estos qu istes pueden ser congnitos o pueden
deberse a una inflamacin o lesin pre via . EJ quiste
cpi dcrrnoidc es el pri ncipal d iagn sti co diferencial.
316 Neurorrad;oJog;a
FIGURA 10.62. Escoliosis congni ta . Radiogr afa simple que
muestra hc mivrt cbra s vrtebras en bloq ue (puntas de
11('('/m)y ('o"'li lb... Fusionadas (/It ,e/m curvada). que co nfi rm a n que
se n-ata de un a escoliosis cong nita y no idoprica. La RM sert a
muy t il para evaluar la posicin y el posible efecto de masa sobre
la m d ula espinal.
q ue se pueden o btener rpidamente y son baratas, si n int e-
rr u mpi r signifi cati vamente los dems esfuerzos de reani-
maci n. Los datos m s rec ientes demuest ran que las
ra d iog ra fas si mples so n perfectamente adecuadas e n los
casos de bajo rcsgo'". Despus oc un t ra uma tis mo grave ,
se ta rd an a pe nas unos se gundos ms e n obtener una TC
hclico idal mOdeJ113 de la column..\ cervica l que una TC cm-
neal obliga toria. Las les iones sutiles, como las fra cturas de
los agujeros t ra nsve rsos (e n los que se al oja la a r te ri a ver-
tebral ) pu ed en pasar desape r cibida s e n la s ra diogra fas
si mples. Cua ndo se observa n fra ct uras espina les com plc-
[as en las rcdl ograftus simples . 1;:\ TC puede ser muy ti l
pa ra def'lni r la re laci n e ntre los frag mentos seos . La s
fr ac t ura s de columna y s u eval uac i n so n temas fu nda -
menta les que deben domina r los resi dentes de rad iologa y
otros resp onsabl es de los est ud ios rad io lgicos de urgen-
ci a (v Ca p tulo 43).
Sin embargo . es necesa r io ha cer a lgn co me nta ri o
so bre las co ns ec uenc ias Inmedia ta s y d iferi das que t ien e
un traumat ismo vert ebra l para la md ula espinal y los ner-
dos es pina les, que no se pueden evaluar co m pleta mente
e n las ra di ografas simples ni e n la Te sin co nt raste. Ent re
ellos, se incluye la co nt usin medula r, el he ma toma cpidu-
ral (y sus sec uelas , como la rni elo malacia y la s ir ing o hi-
dromicla) y la avu lsin de la ra z nerviosa
3
().. 33.
Cont us i n mednur, La m dula espi nal. igual q ue el
ce r e bro, se e nc uent ra baada eh LCR . co nte n ido e n las
membranas arac noides. dura1tlad re y hueso . La mdula ,
ot ra vez igual q ue el ce rebro. puede sufr ir un impacto sig-
nifi ca tivo co ntra la armadura sea que la rodea d urante un
movimiento brusco de aceleraci n y desacel e racin. En el
cerebro. las co ntu sio nes a parecen en el lugar de un golpe y
e n los 180
Q
co ru ra rlo s. e n el clsico pat r n de go lpe y co n-
trago lpe. Algunas est r ucturas seas. como el a la cs fcnoi -
dnl . ti enden a lesionar el cere bro adyacente por su conto r-
no irregu lar. En la columna. las contusiones suelen
produc ir se e n los luga res de las Irac turas . co rno cense-
cuc nca del pin za miento s eo y de la compresi n 111t-d ulur
(Ftg. 10.64 ). Sin e m ba rgo, las contus iones de la m dul a
espi nal pueden aparecer e n a us encia de fra ct uras espi na-
les desp us de la hlperfl exi n o hi pcrcxtcns n. provocan-
do una mi el o pa ta ( Fig. 10.65). Los ligamentos espinales
a nter iore s y poste ri ores deben exa minarse minuciosamen-
te e n busca de edema que im plica da un desgarro parda l
o com ple to co n el r iesgo de inest a bil idad fut ura .
La prese nci a de u n edema de la mdula espi na l. y en
pa r ticula r de una hemo rragia med ula r, es un factor de ma l
pro n stico en los pacient es q ue han sufri do una lesi n de
la mdul a espinal eva luados en la Riv1. Por tanto, es csc u-
ca l o btener lrrui gc ncs e n T2 * o l 'CO de gra d ien te dentro de
c ua lq uicr protocolo de RM e n el trcumar i smo de columna .
Hay algunos tipos de lesi o nes, que se producen, por ejem-
plo, c ua ndo se a pl ica n fue r za s de u-a cc i n brusca s
sigu iendo el eje la rgo de la columna. q ue puede n causar
avulsi n med ula r ( Fig. 10.66 ).
Si la mdul a espina l sufre una lesi n . se prod uce una
mielo malacia co n m s lesi o nes debido a los pa trones de
Ilu]o del LCR. La zo na de mi elo mal aci a puede a ume nta r
de tamao con e ntra da del LCR. en pa rticul a r si el flujo del
LCR a ltera la s ad he re nc ias evo luci o na a un si ri ng o ma
postraumtico. Este strt ngorn a en ex pans i n puede ca us al '
un defecto nc urulgicc a n mayor; que requiere la coloc a-
cin de una derivacin.
Hematoma epitlural , Igua l q ue en la ca beza , los he ma-
tomas cxtraaxi alcs o. ms co rrec ta me nte. exu-a rncd ula-
res , pu ed en ..iparccc r despus de u n t rau ma t ismo . co n
algunas di stinci o nes import a nt es. Los hemato mas sulxlu-
ru les son infrec uentes en la co lu mna y lrahhual mct u c
est n rel acio nados con coagu lo pa t as ( Fig. 10.67 ). rnien-
t ras q ue los he ma to mas cpidurules son bas tan te ms fr e-
c uentes, Lo co ntr a r io ta mbi n es c ier to en la bveda cra-
nea l, co mo se co me nta e n el Capt ulo 3.
Es ta dist incin se puede expli car por las diferenci as que
ex isten e n la a natoma venosa e ntre el crneo y la colum-
na. ya que la mayo r a de las hern onuglcs posuuurna tt cas
son venosas. En la bveda cra nea l sea la dura act a fun -
cionalmente co mo el pcriost o. sin que quede un espado
po te ncial e ntre la d ura y el hueso pa ra q ue se acumule la
sangr e venosa co n una pres i n baja. Es necesa ri a una
hemorragia de o ri ge n a rt erial con nmyo r presten pa r a
sepa ra r la d ura de la ta bla in terna y crear u n he ma to ma
epid ural. En la columna . la dura est se parada del hu eso
Enfermedades no degenerativas de la mdula espinal 317
FIGURA 10.63. Ili ast emal omi clia . Paciente oc 15 a os de edad ten a escol iosi s pro gresiva <1 pes.u-
dl." usar un a co rrecci n ortopdica . era candidato a ciruga. Las radiografas simples no haban
mostrado otras alteraciones. A. La RM corona l muestra la lcvocscoli osis cuyo vrtice (jlt'c/w) "" si
situado cerca de la uni n toracolurnbar; Distal a este vrtice. la m dula parece estar separada en
dos porciones paralelas distintas (p ll ma... de /lalm ). n. La imagen axial confirma la presencia de
una mdula d ividid a o diastematomi clia. La RMno es adecuada para evaluar- el contenido seo
de un es pol n fib rocartilagfno-,o de la lnea media. C. Te y reconst rucci n saghnl en un pa ciente
simila r, qu e confirma la presencia de un espol n 6...co denso en la linea media (ilechas) . Este espn-
In tambi n fue visible en la mdiograffa simple.
por la grasa epidura l, En el ca na l es pinal ventra l el es pacio
cpidural ta mbin co nt iene un plexo de VCI1<1S abundante
que drena los cuerpos vertebrales. En caso de traumati s-
mo Con o si n una frac tura vertebra l es tas venas pueden
dcsgarrursc. dando lugar a un hemat oma cpidural . Est os
hematomas crecen con el tiem po. caus ando la co mpres in
med ular en el murco de unus radi ogruflas simples norma-
les. La Te puede det ectar es tos hemat omas cpiduralcs en
la columna lumbar: donde hay un poco de grasa qu e faci li-
la el cont raste pero, en general, no demost rar la prescn-
eh, del hemat oma epidural en la co lumna ce rvical o tora-
ci ca, a men os que se admi nist re cont raste . La RI\1 es el
es tudio de elecci n. dada su ca paci dad para obtener imd-
genes del conte nido del ca nal espi nal con un mtodo no
invasivo y para identifi car los productos de degradaci n de
la sangrc(l'ig. 10.68).
318 Neurorradiolog;a
FIGURA 10.64. Co n t usi n es p tna l . A. Fract ura por compresi n
(jlt'dw) con ocupaci n del canal espi nal ttnnnas de fit'cha) ca usa-
da por la retropulsi n de los fra gmen tos 6Sl 'OS. n. El cdctnu inu-a -
medular (flecha clln'ada ) que se observa en esta ima gen PI)ll' IK i;; -
da en T2 es u n ma l fa ctor pron vii co e n es ta si t uucl u. La
p resencia del he mat o ma se asocia con ti na evoluci n an Pl' OI:
POI- fort u na . no se aprecia ninguno de 1.. 110s.
Avulsion de ull a raz nerviosa , La mayor a de es tas
co mplicaciones traum t ica s se co me nta por SlI S efec tos
so bre la m du la es pina l. Hay qu e recordar qu e los hcrna-
to mas epidurales y las cont us iones tambin pueden afec-
tar a las races nerviosa s y ca usa r molest ias ra dicula res .
Una forma adicional de traurifati smo direct o e n las ra ces
ne rvi osas es pina les es la avu lsi n tic s u correxin con la
mdula , En el ca na l es pina l. el lugar m s frecue nte de la
avul si n de la ra z es la columna ce rvi ca l, proba blement e
por su amplio arco de movimientos dura nte los accide n-
tes. Normalmente. se a fectan las races que inervan el
plexo braquial y la extremi da d supe rio r, ca us ando defec-
tos ncurolg icos evidentes . El trauma del parto , normal-
ment e In rrucc i n del ho mbro. es una de la s calisas
clsicas de avulsi n de la raz nerviosa en la uni n ccrv i-
co to rc ica , lo que puede pro voca r una purali s !s de Erb
co n el hombro del lado afectado e n abd ucc in y ro taci n
interna , el codo en extensi n y pronaci n. y la mu eca en
flcxi n, todo el lo debido a la lesi n de las races CS, C6 y
C7. El diagnst k o cl nico se puede co nfirmar en la Rf\'1 o
en la miclogmfta con TC. ormalmcnre. se observa la pr-
dida de I.CR fuera del es paci o e pid ural a travs de una
rasgadura en la aracnoi des y la duramad re en la ra z ner-
viosa lesionada . co mo puede verse en la Figura 10,69. Los
nervi os espi na les to rcicos (disti nlos de T I ) Ylos nervios
de la cola de ca ba llo lu mbar raramente son obje to de una
av ulsi n. Co mo el ca mpo de vis i n que se necesit a es
FIGURA 10.65. He mat oma med ul a r . A. Ima gen sag ita l potenciada e n T I que muestr a un foco P UIl -
t iforme <.11.. ' mct ah cmog fobina C( 1Il I1I I borde hipoiutcnso (jledw ) en la m dula por detrs de:la odon-
toides. El borde lti pointenso en t ra e n e l pr imero (B) y seg un do (C) ecos de:la sec ue ncia de eco de
gra diente. compat ible conla prcscn c ln de hcmosidcrinu.
FIGURA 10.66. i\ n llsin medu lar. La unin de la
m dul a es pi nal ce rvica l con la roracicu un
pu mo dbtl e n el ({lit.' PW,' dl,."1 producirse d esgar ros
1,.' 11 caso de t. UI,.' csn-n la mdula (Jlt'clw) ,
Enfermedades no degenerativas de la mdul a espinal 319
FIGURA 10.67. He mat o ma esptnul. El hcnuu om n subd ural cs pin a l (Jl('clws)
apareci es pon tn eamen te en este pocicut c con lcuccmiu umubochop nica.
Obsrvese la hipoi ntcnsidud corupa tib lc co n 1" leucemia. la I,.'st cn osis del
ca na l esp ina l (Jlt'c//(/ cIl11'ada ) causada por el heuuuuma. El hema toma es d if-
el ! de di sti ngui r de la grasa cpiduml (1'111/1/ 1_\ de /ll'cl/ll) en las secuencias poten-
ciadas e n TI (A) pero es rn-, evide nte cua ndo la J:!. r;s; cpidural cs hipoiurcnsa
enlas imgenes pot en ciadas en T2 (U) .
FIGURA 10,68, He m at oma c pi d ur'al . La s
im gen es sa gilal (A) y axi a l ( U) potenciadas
1.-' 11 TI mucsnu n una 1l1:ISa cpidural hi pcri n-
ten sa (flecha "\) cump.uihlc con IIn hcmar o-
lila e n humu de mctahcmoglobinn. El
hcmu tomu cpi dura l puede observarse en
"..inrpl c-, normuk-s . v M ' debe
sospcchur cuando cx ivte utcctncln ncu ro-
16l!k'.1.
320 Neurorradiologa
peque o . las imgenes axiales muy po tenc iadas en T2 con
cortes finos ( 1-2 mm) proporci ona n un det all e excelente y
se pue den recons tru ir e n rniclogramas de RM . que se
pa recen mucho a las a ngiografas cun RM.
Aunq ue la RM no result a a me nudo una tc nica prcti-
ca en el ento rno agudo. se ha convert ido en un a tcnica de
imagen no invas iva espl ndida pa ra eva luar las co mplica -
ciones ncurologicus de un trauma tismo. La RJ\l ha a ume n-
ta do nu es t ros co noc imi e ntos de la les in de la mdul a
es pina l y fa ci lit a la predicci n de la evo luci n a la rgo
plazo.
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FIGURA 10.69, Avu lal n de una raz nervios a . A. Ima ge n co ro-
na l potenci ada en T I q ue mues tra ti na co lecci n hipointensa en el
espacio c ptd ura l d er ec ho d e la co lu m na medio cervical (flecha) .
co m pa t ible co n la p rdida de LCR a t ravs d e la s vainas de 1<1 ra z
nervi osa arran ca da. Los nervios es pi nales co nse rvados puntas dt'
flec/Ia) pueden observa rse cn el ca na l cervi cal alto bila teralment e,
a travesando u na grasa cpid ural normal. H. Los melogra mas co n
TCco nfirman la a use nci a de ra ces nerviosa s e n ellado derec ho y
la p rdida del LCR (flec/w). Obsrvense las races normales de la
izqui erda. rodeadas por el medio de con tras te mielografico pun-
(as de flecha) .
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Columna lumbar: enfermedad discal
y estenosis de canal
Clyde A. Helms
Tcnicasradi olgicas
Enfermedad discal
Estenosis espinal
Tcni cas radi olgicas
Las Lxpioracion cs radiolgi cas ori en ta das al d iagnst ico
de la en fermedad d iscal ~ la es te nos is ele cana l en la
columna lumbar hall evol uci onad o en los lt imos 20 aos
desde la m iclogrufr has ta los es tu d ios dc Te y R ~ 1 s im-
ples. En muc hos es tud ios S L' ha dcmostrndo qut..' la mid o-
g ra fa no es tan exac ta cu rno la Te o la RM1-.'. a unqut..' se
s igue reali zando. Es t poco ju st ifi ca do uti liza r la mi elo-
grafa lumbar para el estudio radi ol gi co de la enferm edad
di scaI () la este nos is de ca na l. actu alment e.
Aunqur.. hay pocas di ferencias e ntre la Te y la RM I! Il
cua nto a la exactitud di agns ti ca Cil la columna lumbar; la
RM a por ta ms y mejor informucl n nnat ml cn que la Te.
Por ejemplo, la R ~ \ l permite diagnosticar la degeneracin
di-cal cua ndo sc ident ifica u na disuiinuci de su scal cu
la s i mge nes potcnciudas e n T2 ( r ig. 11. 1). La Te no
puede aport a r es ta informaci n ; no obsuuuc. todav a IH) se
ha demostrado s i esta informaci n ser t il o no.
Para conseg u ir un a lto grado dc exac titud. deben esta -
hlecerse protocolos adecuados para 1" o bte nc i n de la s
imgen es. En el caso de la Te , debe n obte nerse i mgenes
a xia les co n co rt es fin os (cn u-c 3 y 5 111m) desde la xonn
media del cue rpo de L3 hast a la zona media del cuerpo de
S 1 de manera co nt igun. es dec ir; s in quc ex ista n zonas de
sa lto o es paci os e ntre cort es ( Fig. 11.2). Cuando los co r tes
real izados 110 s o n co n t iguos , podemos no d ia gnos t icar
[ru gmcmos di sculcs lib re s . Estos no so n extrados e n el
acto quinuuicov son una de las principal es causas de fra-
ca so de la ci ruga decxpa ldn . No es necesario que la nng u-
luci n del a rco sen puralclu a los pla till os vertebrales . y el
n:(orl11l11('o de la imagen 110 es t il c n la evaluacin rut ina -
ria de la enferme dad discnl .\' lu estenos is de canal.
El proto co lo del es tudio de Rl\l es simil ar a l de la Te ,
po rq uc deben o bte nerse imgen es ax ia les de co rt es fi nos
322
Cambi os postoperatorios
Anomalas seas
desde la zo na med ia del cuer po de 1.3 hasta la I.oll a medi a
del cuerpo de S I ( Fi g. I 1.3). Tampoco I.. 'S nece sario es ta -
blecer una a ngu la ci n del pla no de CO l' tI..' para (JUI..' Sl' a
paralelo a los plat illos vcrtcbralcv. v sc cons ulcra iuclispcn-
sable obtener Imge ne s co nuguus xin cs pnc io curre co rtes.
FIGURA 11.1. Deshidrat aci n discu l. h ungcu sag il.d pol l.'IH...lndn
en T2 (TR "'000 ; TE 102) quc muccuu l.. ....cn l uruumal nn-un- ba ]u
de los di sco s L2-L3 y L3 L-l . 10que indi ca dcshidnuucinv dcg c-
ncra ci n discal . Comprese cou uu di sco LI L2 normul (j!t ('lw) .
que es hipointcnso .
FIGURA 11,2. Tcnica inadec uada. r c us de sa lto. Escan ogra-
ma de IUl.'l 1I11l' muestra los planos de I: OI"!l'.1travs delos es pacios
discnlcs. que dejan grandes h Ul ' COS o zonas de salto l' 11 las qu e;' Sl'
pueden quedar fra gment os discalcs lib res sin d iagnostica r;
Aunque se obtenga n imge nes sag ita les, en las imgc ncs
a xia les a menudo se puede n o bse rva r mejor los fra grncn-
tos li bres y las zo nas de este nosis. Otras alt eraci o nes que
pu eden no d iagnost ica rse si se deja n es pacios entre co rt es
e n el prot oco lo de obte nc i n de imge nes a xia les so n la
presenc ia de r aces nerviosas fus io nadas, la fract ura de
la pars in tera rt icu la ri s (es pundillisx) y In es tenosis de 1( IS
r ecesos la te ra les . Est as alt e ra c ion es pued en loca llznrsc
cra neal o ca udalmente al cuer po verte bra l, lejos del d isco
int crv e rt chral , por lo q ue no se ide nti ficaran e n los cst u-
d ios CO Il co rtes axia les li mitados a l di sco. y pu ed en no se r
evident es e n las lnuigen cs sa gita les.
Tanto las i mgenes po tenci adas e n TI (o po te nci adas
co n de nsidad pro t nica) e n T2 (o T2*) deben obte ne rse
e n los pl a no s sagi tal y ax ial. No se reco mienda acortar el
est ud io re nuncia ndo a obtener a lguna de las secuencias.
Enfermedad di scal
Pro t rus ones discales , La te r mino loga ut ili zada por el
rad il ogo para descri bir los a bom bamientos d isca les o las
Columna lumbar: enfermedad discal y estenosis de canal 323
FIGURA 11.3. T c nica correcta de RAt. en d que
los plan os de cort e se han situado cont iguuuwnt c desde el cuerpo
L3 ha st a S 1. 10 cua l permite estudiar co mph-uun cntclu I.ol W infc-
riurdcla columna lumbar en el plano axi al.
prouusoncs es funda mental . Desdela llegada dela Teen la
dcada de 1970. las pro rruslo ncs (k, di sco se han descri to
segun su morfo logfn. Una prot ru s in di scnl de hase a ncha
es 1111 anillo hroso una pro lu si n di scal [o-
ca l es un ncleo pulposo herniado . Esta s inte rp retaciones no
tie ne n un a exact it ud maYI)(, de! 90% y, 1<1que es mas im por-
ta nte, a la mayora de los cirujanos no les impo rta el norn-
brc que se da a la pro t r usi n di scnl. va que no t ra ta n de
ma ne ra diferent e un a nillo protruycntc () un ncleo pu lposo
herni ado. Ellos t rata n los snto mas de los paci ent es, y slo
ti en en que deci dir si la pro truxi n d iscal cs la re sponsa bl e
de esos sntomas. La mayo ra de ellos t' st sausfccha con los
t rminos abo mbam icu ro o prot ru s iu , Hast a el SOfJ/n de
la poblacin asi ntornticn ti ene protruxioncs discal cs'' . por
lo que la a pa ricin de ti lla pnuru sin discal cn la Te o la Rr\'t
no significa q ll.. sea cl nica mente significa tiva.
Ta nto la Te co mo la RM tie ne n un clcv ndo gr ado de
exactitud para delimi tar las protru sio ncs di sva lcs v
u-a r si i mprunta n e n el tej ido ncura l ( Fig. 11.4 ). La Rfl.' t
324 Neurorradi ologa
FIGURA 11.4. Pror r ua iones d lscul es . Las a xiales nnresunn [.p., pnuruviuucs fOC.l!l'S (A)
(1ft-citas) .\' las protrusioncs disculcs de ha se a mplia (B) (i lechas. Como a mba-, comprimen el "'<1',: 0
u-cal. podrfun csuu- ca us a ndo Sll tt )ll Jas.
ta mbi n puede mostrar s i las fibra s anu la res (!L' I di sco
est n lnt crrumpidn s, observa ndo una imagen hi pc ri nte n-
su e n las iru gcncx potenci a les e n T2 qu e rompe el anillo .
Es lo (j Ul.' xc de nomin a zo na de int ens id ad a l ta ( ZIA)
( Eig. 11.5). Aunque TC no pue de utiliznrsc para d ng-
nosticar los desga n-os anul a res , los mdico s los trntnn dcl
mismo m odo que n-atan la s prot ruslones (con fibras anu-
lares i n t act as ).
Fragmentos li bres , Un ti po de prot rusl n di scu l qU L' l'S
mu y irupurt u n t c diagn os ticar l'S el [rngrncnto libre o e l
sec uestro, Olvida r UlI fragml.'llto li bre es una de las ca us as
ms Frecuent es del fraca so (k la ci ruga de la es pa lda ". El
di agnst ico en el prcopcra tm-io de U Il fra gmente li bre co n-
traind ica la mili zuci n de qui miopapul na. la discect oma
pcrcuutncu y, para muchos c ir uja nos, ta mbi n la mi cro-
disccctoma. Como mnimo, la presencia de un fragmento
libre implica qUI' e l ci r uj a no debe explorar la regi n ms
proximal y ms d ista l a l di sco durumc la c iru g a, pa ra cl i-
miuurlo. Co mo e! fmgml 'll lo lih rc puede SlT muy difcil de
diagnost icar el Ini ca mc nt c. el estudio radiolgico es funda -
mental para evalua r la co lumna en cua lqu ier paci e nt e en
el que se es t va lora ndo la clrugc . En ocasiones. pue de se r
d ificil verificar s i el fra gment o exu-uido a n es t unido a l
d isco, o si es t realmente libre . Si el fragme nto di scal se
encuentra porcnchua () por eh-bajo dclcspuc !o discul . rea l-
ment e Il O import a si es t unido o no a l di sco. ya quvlu qui-
FIGURA 11.5, Desgarro a nu lar, Esl;:i imagen sa gital porcucindn
en T2 con veo de es p n rpido muc st ra Ull [oco de hipc riut cnxd ad
(/ll'dw ) ""11 el nuillu . que "'l' conoce corno zona de inte ns idad uha
(ZIA) l' indica uu dc sgurro anular;
rniopapana y la discect oma percut nea si gue n esta ndo
conuul nd lca dns. y muchos c iruj a nos no r eali za rn u na
microdiscc ctomta o, en el mejor de los casos , la modifica-
rn. La clave es t e n reconocer q ue el fra gmento discal se
en cuentra lej os de l espaci o discnl .
Los Frag mentos li bres se diagnosucun cn la TC por la
pres encia de una lesin de densidad de pa lies blandas con
un valor de a tenuaci n ms alt o qlle el dc l sac o tccul . sh nu-
da lejos del es pacio di sca l. Una ral. fusionada (u na vara n-
te de la normalidad s in la qu e dos races sa lcn j unt as del
saco iccal . una s it uac i n que se detect a e n el I al 3% dc la
poblaci n)" (Fi g. 11.6) o u n quiste de Tm-lov (vaina de
ra z nervi os a di latada. variante de la norma lid ad ) pue-
den tener u n a s pec to s imila r al de un fragmento libre,
pero pres e ntan valores de atenuaci n s lrnila rcs a los del
saco tccal . Esta miz unida t ic ne un a specto ca r acte rst i-
co e n la RM ( Fig. I I .6C). Los fragmentos libres se iden-
Columna lumbar: enfermedad discal y estenosis de canal 325
li nea n en la RM como mat erial d iscal lcjos del cspae io d is-
cal (Fig. 11.7). Los fra gmentos libres mi gran en di recci n
ceflica o caudal, sin quc se ha ya documentado una prec-
-
u-ncia7. Es imperativo o bte ner imgenes axia les contiguas
s in gra ndes salt o o es pacios cua ndo se obti enen
i mgenes ta nto de TC como de RJ\'l , para evita r que los
fra gmentos lib res queden sin diagnost icar,
Di scos laterales . En ocas io ne s, los di scos prot ruye n
la tera lmente. causa ndo el estirarnieruo de una ra z nervio-
sa que ya ha sa lido del canal cent ral ( Fig. 11.8). Aunq ue 11 0
es una s it uaci n frec ue nte 5% de casos) . estas pro tru-
siones d scal cs latera les no se tienen en cuenta a menu do,
y son una caus a conocida de fracaso de la ciruga tic cspal-
daS. Co mo a fec ta n a la raz ms all del ca nal esp inal, pue -
den si mular los snt omas cl nicos de 11 prorruxin dtscnl
del di sco su peri o r (Fig. 11.9). Por ejemplo. ...n U ll pacien te
que presente pat ol oga dlscal cn va rios ni veles s ntomas
FIGURA 11.6. Ra ces conj u ntas)' fragmento lib re . A. En el rec es o lute-ra l derecho eh- 1.5 se obscr-
va una lesin de parles bland as que tie ne valores de atenuacin e n la Te id...' ntil' os a los <id S' I(.'O
tee-nl. Se- tra tu ti e races co nj unt as. n. En el mismo pacient e. se encuentra una les in ti... P;II"!L' s blau -
das en el receso lateral izqu ierdo de SI (jlcclw) , que tiene un a densidad mayor qu...- lu del sa co tccul
ndyuccn t...,. Se' trata de un fra gmento li bre . C. La RM ax ia l pot en ciada cotr dcuxidnd protnica
mu e- un unu masa ...n el rece so lateral derecho que tien e camctcrfx ricas 1.1 sea l idn ticas a las del
sa co tcca l C'1l todas las sec ue nc ias: se trata de ra ces conj untas. Un Fragm -nto libre 110 tendra
seal id nt ica a la del saco tcca l en tod as las secuencias.
326 JVeurorradiologia
FIGURA 11.7. Fragment o ljbrc . Tmagcn sagita l pot enciada en T2
qtn.. ' muestra mat erial disca l que se extiende cnudalrne ntc desde el
es paci o d is ta l IA- L5. Se tra ta de un gra n frag mento libre o un
secuestro.
at ri buibles a l d isco L3-L4, la pro t rusi n di sca l es habi tua l-
me nte un abo mba mie nto pos te rior que marca una
impronta en la raz nervio sa L4. Sin embargo. un a protru-
sin di scal lat cra l de L4-L5 pod ra compri mir la raz ner-
viosu lA y ca usa ra los mismos snt omas. Si no se ident ifi-
ca esta sit uacin. la ciruga se realizar en el di sco L3-L4,
que es un ni vel errneo. Tambin es importante advertir a l
ci ruja no de que el di sco se encuen tra en pos ici n la teral
con respect o a l aguj ero nervioso. porque el a bo rdaje qui -
rrgi co est nda r a travs de la lmi na nu permitir la
extraccin de la protrusin d iscal lat cral . La mejor mane-
ra de ideruificurlas pro u-us lo nes disca les lat erales es la
valoraci n de las imgen es axiales. Las imgenes sagita les
most ra r n a menudo un di sco lat eral que ocluye un aguje-
ro ne rvioso. pero much as veces la protrus l n discal la tcral
no se exti ende en el agujero, y en las imge nes sa gi ta les el
disco present a un aspect o norm al.
ESTENOSIS ESPINAL
Por definici n. la estenos is espinal consiste e n la impronta
de las es t ruc tu ras scu s o de las pa rtes bla ndas cn la
col umna en 1II1O u varios elementos neurales . con los s in-
to ma s consecue ntes. Es ta de fini ci n no se aplica normal-
me nte si la estenosis se debe nicamente a u na protrusi n
discal. Cl sicame nte, se divide en los t ipos cong n ito y
adquirido. a unque incluso las fOrJ!l Ets ms gra ves de est e-
nosis congnita no ca usan snt 0..u,las a menos qu e aparezca
u n componente de es tenosi s adquirida ( no rmal me nte.
enfermedad degenerativa de las facetas y los discos). Una
clasificaci n ms til de la estenosis se basa en los trmi-
nos anatmicos: ca na l centra l. agu jero nervioso y recesos
la terales . Cabe sealar que la est enosis y la enfermedad
discal a menudo so n simultneas, y qu e la distinci n cl ni-
ca entre a mbas puede se r difcil. Al igual qu e su cede co n la
enfermedad discal. debe haber una buena correlac in cl -
nico-ra diolgica. No es infrecuente que una estenosis (k
cana l espinal importante por imagen sea asiru omt ica.
Es tenosis del canal central. Aunque las medi ci ones del
canal se co ns idera ba n anti guament e muy t iles panl
determinar una es tenosis de la parte cent ra l del ca na l. ya
no se consi deran un ind icador vlido de enfermedad. Por
el contrario, simplemente la compres in del saco tccal o
su morfologa redond eada permiten det erminar con fiabi-
lidad la presenc ia o ausenc ia de estenos is del canal centra l
(Fig. 11.1 0). La valoracin subj eti va de si la compresi n
(nor ma lmente , en d ireccin antcropostc rior) es leve.
modera da o grave cs s uficiente para eva luar el ca na l cc u-
tra J.
La ca usa ms frecuente de es tenosis del ca na l ce ntra l es
la enfermedad degenerat iva de las facetas a rticula res, co n
h ipert rofia sea qu e ocupa el ca na l ce nt ra l ( f' ig. 11. 11 ).
s ta ta mbi n es la ca usa ms frec ue nte de es tenosis de los
recesos la tera les. Cuando las facetas sufren u un enfe rme -
dad articular degenerat iva ( EAD) se pro duce un ciert o des-
lizamiento qu e comba el liga rncnto ama rillo. Es 10 que se
denomina hipenrofia del ligamento amarillo. y es una causa
frecuente de es tenosis del ca nal ce ntra l ( Fig. 11. 12). Con
Irecuencia. una protrusi n di sc al lcvc se aso cia con u na
hipertrofia mn ima de las facetas art iculares e hipertrofia
del ligamen to a marillo, una combinacin que ca us a una
es tenos is foca l irnportun te del canal ce ntra l. Ta nt o la TC
como la RM mostrar n es tos ca mbios seos y en panes
blandas. Otras ca usas menos fre cuentes de estenosis del
ca na l ce ntra l son el aumento de tama o seo de la enfer-
medad de Paget , la aco ndroplasia. los ca mbios po stran-
mri cos y la espondiloli slesis importante,
Es tenos is {le los agujeros {le con ju ncin. La EAD de
las face tas con hipert rofia s ea es la causa ms frecuent e
de es te nosis de los agujeros de co nj unc i n, aunque tam-
bin puede observarse compresin de la raz nervi osa en el
agujero ne rvioso, secundaria a Fragmentos libres del disco,
cicatri z posquirrgica o protrusi n la tera l del disco. Las
imge nes axia les j usto por encima de los aguj eros de co n-
j u ncin son las que permiten una mejor valoraci n de
s tos. Es te espacio d iscal es t loca liza do e n la porci n
inferior del agujero de conjuncin, y la raz nerviosa
correspondiente se encuen tra en la po rci n su per ior o
cef lica del agujero de conj unc in . Aunque el agujero de
conj unci n pued e verse claramen te en las imgenes sa gi-
ta les de RM ( Fig. 11. 8A) , debe evaluarse todo el agujero
nervioso y no s lo los 4 o 5 mm qu e se observa n e n un a
nica imagen sagital.
Columna lumbar: enlermedad discaf y estenosis de canal 327
FIGURA 11.8. Disco lat era l (R..\I). A. huugcn sagita l potenciada e n T I (TR (l{)O; TE 30 ) tra vs del
agujero {k, conj unc in izquierd o , q ue muest ra una es tructura hipoint ensa en el agujero de conj un-
ciII lA (jleclu),l'OITespondil' llt e a una protru s n la tera l del disco. B. La imag en n. ia l po tenciada
1,'11T I ( PU1l' su perior) (TR: (lOO; TE: 30) y las imgenes potenc iad a s e n T2* (pa,. tt ' ;'11(,,.;0r) <TR: 600;
TE: 30; muest ran el d isco la tera l (/h' /UlS) en el agujero de conj unc in iZtlu it' nlo.
Raz L5
L4 L5
D.scoL4-L5
FIGURA 11,9. Es q ue ma d c 1.. protrust n d lsca l lat c ru l. En es te
esq uema se muestra c mo una prot rus t n pos te rior del d isco
L-lL5 a fecta a la ra z nerviosa LS, a unq ue un di sco lat eral L-l-L5
afec ta ta mbi n a la n.l/. lA.
FIGURA J J, JO. Es te no s is del ca na l cen tral. En la image-navial
potenciada en T I el saco Il'l"' 11 ha perdido s u rcdon-
deu da nor ma l. por lu l'sh.'llos is dcl cunul cent ral. Esta ima gen
representa un a estenosis leve del canal cent ral . que puede ser sin-
tom.. Iticu o no.
328 Neurorradiologia
FIGURA 11,11. Hiper trofl u d e la s fa cetas ( IUl' ca usa estenosis.
lr nagc n ax ial po tcnciudu l 'l\ T I q ue mues tra u na e nfermedad
degenerativa ir nport unt e en la m-ticulac i n int crnpofism-ia
izqui erda . con hipertrofia ele face tas. que causa es tenosis del
receso later a l y del cuual cc tural .
FIGURA 11.12.lIipl rtrun.. d e l Hgmu ento a m a r illo, Imagen
axi al poll' ndada l'll T2 quv mue.... lra b prouusin medial del liga -
mento amari llo ctlechuJ, La estenosi s del canal cent ra l po r 1<1
hipert rofia del lpnmc nt o amarillo es un ha llaz go frecuen te.
ti stennss del receso lateral, Los rece sos lat e ra les son
los ca na les seos e n los q ue se a poyan las rafees nerviosas
cuando aba ndonan el saco iccal y a ntes de que en tre n e n el
aguj ere nervi oso. La hipe rt rofia dc'lu supe rficie a rt icular
su perior como consecuenci a una EAD es la ca usa lll 'ls
frecuente de invas in de los recesos la terales (Fig. 11 . 11).
Sin e mbargo, igual qu e sucede con el agujero ne rvioso , los
fr ag ment os d isca lcs y la cica u-iz po sq u irrglca tambi n
puede n pro\' oca l' el pi nza mi ento de u nn ra z nerviosa en
es ta local izac in.
Esponeil liss y espondilo stes is , Los defect os de la
pars uucrurticul a ri s (cspond il lisi s) a parecen hasta e n el
1DO/o de los suj et os nsnto mt leos. a unqu e pued en causar
lumba lg ia e ines ta bil idad. Ant es de real iza r una ci r uga
di scnl u o t ra c lrugfa de espalda, es impe r a t ivo descar-ta r
una cspo ud ill is is. Co mo la cspo ndi lli s !s pu ede s imular
un do lor de es palda de c ualq uie r o tr a pa to loga , debe ser
eval ua da e n el prcopcra to ro y, s i es necesa r io, puede
se r t rnt nda qu it-rg icamc ntc. La falta de det ec c i n y vvu -
lua cin de una es pond illisis es una fue nte co nocida de
fraca so de lu ciruga de espalda, La Te es mejo r que la Ri\l
pa n \ identifica r esta pato loga". Si bien la RM muc sun los
defect os propios de la cs pond il liss . e n ocasio nes es
di fcil detecta r su presenci a . La cspondi llists se idcuti flcu
e n la s imge nes axia les a la a ltura de la zona nu-diu del
c uer po ve rtebral como una ro tura e n el a n illo Sl'O 1101'-
mnl mc nt c ce rrado de las l mi nas {Pig. 11. 13), Por ta nto,
un protocol o que no incl uya un corte ax ial a la alt ura de la
zo na medi a de cada CUCIT'0 vertebral puede pasar por a lto
los defect os de la cs pondi llixis.
La es po ndi loli st csi s (dcxliznmicnto a nterior de un
c ue r-po ve rte bral so bre e ! c ue rpo in te ri or si guic utc } se
FIGURA 11.13. Es pn ndilli sis. Image n axial potenciada en '1' 2 a
la a ltu ra de la zona media del cuerpo vertebral que mucsuu ti lla
Inuetum en las l minas seas bilateralmente <j ll'd w.\l. que indica
cspondillisis. Un cort e axial obtenido a lu altura delos ped culos
deberla mostrar U Il anillo Sl'O cerrado rodeando vl 1,:;;111;,1 central .
produce por el desli za miento de un cuer po vert e bral res-
pecto a l o t ro despus de una espondil lisis bil a teral o por
la EAD de las a r ti culaci ones interapofisa r- las co n desli za-
mi e nt o d e sus facetas , La espondi l lis is bi la te ra l pued e
co nllevar un desl izamiento muy import ant e, pe ro la EAD
facctarla suele producir un desli za miento mnimo, Si la
cspoodil ol isrcs is es muy im por ta nte, el resu ltado se r la
es tenos is del canal ce ntral. la este nos is de los aguje ro s tic
co nju nci n o ambas. Una es ca la de cl asificacin muy tui-
!i zada para descri bir e l gr ado de espond ilolis tcs is es la
esca la de Meye r d ing. El cuerpo vert ebra l m s ca uda l se
di vide en cuatro cuart os y se traza una ln ea vertical desde
la es quina post eri o r del cuer po ve rt ebral ms cefl ico
hasta el pl atill o su per io r de la vrt ebra inferi o r. Si se ha
desli zado s lo hasta el primer cuart o del cue rpo verte bral
ms ca udal. se co ns idera un a es po nd ilolistes is de gra do 1,
el des li za mient o hasta el segundo c ua r to es de grado 2,
ete.( Fig. 11. 14).
CAMBIOS POSTOPERATORIOS
Por desgra cia . es fr ecuent e el fr acaso de la cirugfa de la
es pal da . Es te fra ca so t ie ne muchas causas, incluida una
ci r uga inadecu ada (p. ej .. haber pa sado por alt o fragmen-
tos disca lcs lib res) , la apa r ici n de fihrosis posto pcrator ia ,
Columna lumbar: enfermedad discal y estenosis de canal 329
ESPONOILOUSTESIS
FIGURA 11,14 , Esq uema d e la escala d e c las tftcacl n d e la
cspondi loll stcss. En es te esquema se mues tra la escala de clusi-
Iicac in mili zadn para cua ntificar el grado dc cs po ndilolis tcs !s.
Es ll' ejemplo se ra una cs pondil olistcsfs de gra do I porque cl
borde pos terior del cue rpo vertebral L5 despla zado e..'stti alineado
e.. -11 11 el primer cuarto del CIIl"r!JlIverte bral S t .
FIGURA 11.15. Re.. lec con gud olin io de una fi hrnsis posq uirr gca. A, l magcn axial potenciada
en TI que muestra un tejido cicun-izal que rodea el saco tccnl . lo que dificulta la eval uacin dela
prouusi n discal recurrente . H. Imagen a xia l p orcn clada en T 1obt enida a la I l l i s l n "l "I I I II I 'a d t s p l l ~ s
de la admini ..uuctn de gadoli nio-cido dienlen trinmina pc ntaact ico (id-OTrA) I}( l!" \'fa iuuu vc-
nos a. que muestra el realce del tejido cicnu'Iza l rodea ndo al saco tccal . No se puede ide ntificar una
prouusiu disca l sig nificativa .
330 Neurorradiologa
FIGURA 11, 16. Cambios de la mdula sea de tipo 1. A. Proyeccin sagi ta l poten ciada en TI de
u n paciente co n e nfermedad di sca l degen erati va en L3-L4, qu e muest ra pequeas bandas hi poi n-
tensas pa ralelas a los platillos vertebrales 1.31.4 (/h IUlS). n. La imagen sa git nl po ten ciada en T2
con eco de es pn r pido y supresi n grasa muestra ban das hipcrintc nsas adyace nte s a los pla tillos
vert ebrales L3-LA (/ lt'c! m.'i), po r tej ido de gra nul acin propio de un a e nfe rme dad discnl dcgcncnnl -
va, .... S l' ha denomi nado cambio de la medula sea de Ji/lO l , SI..' puede d istingu ir de unu in lce-cin di s-
ca l po r b hipcintensidad en el disco en 1...., im ge nes pot enci ad as en '1' 2.
la falt a de fus i n de l Inje rt o seo y la protrust on di sco!
recurrente. La Te es tl para evaluar los injert os 6Sl' O S ,
pero no es Fi able para d istingui r entre la fibrosis pos tope-
rat or a y el material d isca l. Sin emba rgo, la RM ha s ido
part icularmente ti l P:'''' I di st ingui r la fibrosi s del mat eria l
d sca l!'' .
La uuli zac on de gadolinio po r va intravenosa permi te
di stingui r co n cert eza la fib rosis del tej ido cica trizal de un
disco. La Iibrosis se rea lza despus de la ad mi nistraci n de
gadoli nio, mi entras quc el mat ert al d iscal s6 10 se real za
mn ima mente en su pe ri feria , presu mible mente dchido
a la inflamacin ( Fig. 11. 15).
ANOMALAS SEAS
En el estudio de RM es frec ue n te encontra r bandas para-
lel as hiperi ntensa s () hipc inr cn sas adya centes a los plati -
lIos del cuer po vertebral adyacente a la degenera cin d is-
ca l. El aspecto ms fre cuente es el ele ba nd as de hiper-in-
tcnxidud en las imge nes po ten ciadas en '1'1 . hiperi nrens i-
dad que se rrumti cu c en las im gen es pot en ciadas en T2 Y
que cm-res po nden a dege neracin gr asa d e la m dula
sea. Est a a no ma la se o bservo en el 16(f(J de los casos de
la primera publ tcncn so bre es te tema t , y se deno mino
de Lipo 2. Los cambios de ti po 1se o bservan como bandas
hi poi nte nsas pa ra lelas a los "I t illos vert ebrales en (a s
imgenes potenci adas en TI e hiperintcnsas en las imgc-
ncs pot enc ia da s en T2 ( Fig. 11. 16 ) l)lI l ' co rrespo nden a
u na re s pu es ta i nfl nmutoriu o g ra nulo ma l osa a n te la
enfer medad d iscal degenerati va. Los ca mbios de ti po 2 se
describi eron en el 4% de c a s o s ~ debe n disti nguirse de
u na infeccin del cs puco di sca l, en la c ua l el d isco
es hi pvrlut vn so en la s i mgcncs pote nci ada s en T2
(Fi g. 11.1 7 ); es infr ec ue nte q ue la degeneraci n d iscal
Columna lumbar: enlermedad discal y es tenosis de canal 331
FIGURA 11. 17. In fe cci n disca l. A. Provccc i n sagi tal po t e nciada C'1l T I que 11111t,. :-.lnl handu -,
hipointcnsa -, en los cuerpos wrtcbmlcs advaccutc.... a loo, plurilk, vertebrales 1.4-1.5, 11. EIl la irua -
g \. 1I Jltucnciada ,,' 11T2 (eco t,.k grndi cnte} s ... observa u n a d bil lupc ri nteuvidad \.'11 el \.' II \.'I1ltl vertebral
y el platillo vertebral. ya que se (rala de un a secuencia co n eco de g ra diente. Si n embargo. obs rvc -
'''');:1 hi pcri un-nsid ad del di sco. halJill.go co mpat ible con una infecci n di scal m s q ue con una
dcgc ncra ciu d-cal detipo 2.
muest re hipctintenxidnd en las imgenes po tenciadas en
T2. Los ca mbios de tipo 3 se manifiestan como bandas
paralelas hipohncnsas adyacentes a los pla nllo-, vertebra-
les. uuuo en 1;,:"10 potenciadas CI1 TI como l' ll T2 .
Ycorresponden a la esclerosis sea qu e puede observarse
en las rad iogra fas si mples .
La KM v lu Tehan revolucionado el est udio l-;ld iol b!! k o
di agnsl ico de: la columna lumba r. part iendo de un es tudio
dolo ro :"loo invasivo hast u llegar a un estudio no invnsivo y
mucho uuiv exacto que proporciona una re prcscumcl u
a na tmica m-, co mple ta que las radiogra fas simples la
miclograffa
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