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COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Lic. OLGA B. APAZA IDME ESPECIALISTA EN CENTRO QUIRRGICO.

ANATOMIA DEL ABDOMEN Y LA INGLE


La pared abdominal est formada por capas de tejido, como msculo y tejido conectivo. Su funcin es proteger y encerrar el intestino y otros rganos. Capas delgadas de msculo encierran los intestinos y otros rganos dentro del abdomen. El tejido conectivo (fascia o aponeurosis) sirve para mantener unidos los msculos abdominales. El canal inguinal es un tnel en la ingle formado por capas de msculo y otros tejidos en la pared abdominal. El canal femoral es un tnel en la pared abdominal que permite el paso de los vasos sanguneos y de los nervios a travs de la ingle hacia la pierna. El cordn espermtico pasa a travs del canal inguinal y se conecta al testculo

CORTE VERTICAL CAPAS DE PIEL DE ABDMEN

COLOCACIONDE TROCARES

Hgado
El hgado es la mayor vscera del cuerpo. Pesa 1500 gramos. Consta de dos lbulos. Las vas biliares son las vas excretoras del hgado, por ellas la bilis es conducida al duodeno. Normalmente salen dos conductos: derecho e izquierdo, que confluyen entre s formando un conducto nico. El conducto heptico, recibe un conducto ms fino, el conducto cstico, que proviene de la vescula biliar alojada en la cara visceral de hgado. De la reunin de los conductos cstico y el heptico se forma el coldoco, que desciende al duodeno, en la que desemboca junto con el conducto excretor del pncreas. La vescula biliar es un reservorio musculo membranoso puesto en derivacin sobre las vas biliares principales. Contiene unos 50-60 cm de bilis. Es de forma ovalada o ligeramente piriforme y su dimetro mayor es de unos 8 a 10 cm.

MEDIDAS
1- Tamao : 10 x 3.5 cm. ; consta de fondo, cuerpo y cuello. 2- El conducto heptico es de 47 mm. 3- El coldoco 45mm. 4- Conducto cistico es flexuoso de 33mm. 5- Esfinter de Oddi y la amp.de Vatt ( Wirsung)

Anatoma va biliar

Anatoma va biliar

Anatoma va biliar

COLECISTECTOMIA VS LAPAROSCOPICA

ESPACIO VIRTUAL

INCISION EN COLECISTECTOMA

OBJETIVOS
1.- Definir : Qu es Colecistectoma Laparoscpica ? 2.- Nombrar equipos, sistemas, instrumental, accesorios, ropa quirrgica, EM Cole-Lap. 3.- Conocer disposicin de equipos Biom dicos y equipos quirrgicos en Cole-Lap. 4.- Definir procedimientos : Pre-intraoperatorio Secuencias y tiempos operatorios.

OBJETIVOS
Conocer los cuidados a tener en con los Equipos e Instrumental. 6.- Ejecutar 5.- funciones de Instrumentista I y II, segn guia metodologica y / o protocolo. 7.- Conocer el procedimiento de Desinfeccin de Alto Nivel

DEFINICION DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Procedimiento quirrgico mediante el cual se extirpa la vescula biliar, utilizando pequeas incisiones en la pared abdominal por las cuales se introducen diferentes elementos pticos conectados a un equipo de video e instrumental quirrgico especialmente diseado para tal fin.

DEFINICION DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

La enfermedad litisica de la vescula biliar constituye una patologa quirrgica de alta frecuencia en nuestro pas, que origina un alto nmero de intervenciones quirrgicas tanto en pacientes de ciruga electiva como de urgencia

DEFINICION DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA


Es una opcion terapeutica; distinto a procedimientos abiertos. Las manipulaciones son por medio de trocares introducidos a cavidad abdominal a travz de ellos se extrae la vescula patolgica.

EQUIPO Y SISTEMAS
1.- Sistema Optico.Camara de video Monitor de Tv. de alta resolucin Fuente de luz de xenn Fibra optica Laparoscopio Video grabadora 2.- Insuflador y fuente CO2 3.- Electrobistur 4.- Sistema de irrigacin y aspiracin. 5.-Capnografo.

INSTRUMENTAL CONVENCIONAL
Instrumental Basico Convencional : 10 Pinzas Backaus 06 Pinzas Kelly 02 pinzas Pean c/m 02 Pinzas Allis 02 Porta agujas ch/med 01 Randal Semicurva 02 Pinzas Forester 03 Separadores Farabeuf chicos 01 separador Richardson

02 Tijeras Mayo c/r. 01 Mango bistur No 3 o 7 02 Diseccin c/u chicos. 01 Diseccin s/n med. 01 Succin Pool 01 Sonda acanalada. 01 Estlete 01 Tazoncito. 01 Bandeja en rejilla 30 x 20. 01 Cureta doble

INSTRUMENTAL BASICO
01 Aguja Verees de 2mm x 15 cm 02 Trocares de 5mm. 02 Trocares de 10mm ( 11 12 ) 01 Reductor universal 01 Pinza Disectora ( Mary Land ) 02 Pinzas tractoras ( Graspers ) 01 Tijera de Metzembaun 01 Electrodo de Hook 01 Pinza de agarra de 3 garfios (extractor de visicula. 02 guias de 5mm y de 10 mm 01 clipadora de 10 mm. 06 clips ml 01 canula de irrigacin y aspiracin.

MATERIAL ACCESORIO
01 Cable de alta frecuencia monopolar. 01 Tubo de ltex o Xiliconado ( CO2 ). 01 Tubo de ltex para irrigacin. 01 manga de polietileno para microcmara. 01 Hule estril o campo impermeable descartable. 01 Esparadrapo antialrgico. 01 Endobolsa para espcimen. Frascos de agua destilada y suero fisiolgico.

ROPA QUIRURGICA
Paquete de Ciruga Laparoscpico.
01 Funda de mayo. 05 Campos simples 90 x 90. 02 Sabanas grandes. 02 Sabanas Trpode. 01 Poncho. 01 Mochila.

DISPOSICION DE EQUIPOS BIOMEDICOS


La torre de sistema ptico , insuflador de CO2 al lado derecho superior del paciente. Sistema de irrigacin,aspiracin y electrobistur al lado izquierdo del paciente.

DISPOSICION DEL EQUIPO QUIRURGICO


Tcnica Americana . Cirujano lado izquierdo del paciente. C1 lado derecho. C2 lado izquierdo. Enfermera instrumentista lado izquierdo inferior del paciente. Tcnica Francesa .Cirujano entre piernas del paciente. C1 lado izquierdo cerca al cirujano. C2 Opcional lado izquierdo del paciente. Enfermera instrumentista lado derecho inferior.

TECNICA FRANCESA

UBICACIN DEL EQUIPO QUIRURGICO

POSICION DEL PACIENTE TIPO DE ANESTESIA


Anestesia General. Posicin supina, semifouler, si de izquierdo. Piernas abiertas Tcnica Francesa.

Sonda nasogastrica. (Opcional) Vendaje de M. I. Lavado de zona operatoria ( ombligo ).

PROCEDIMIENTOS PREVIOS A LA INTERVENCION

PRIMER TIEMPO

Colocacin de conexiones propias del equipo de laparoscopia Bolsa de tela + dos pinzas de campos. Dren transparente de Co2 una pinza Kelly Recta. Cable de electro cauterio o de alta tensin. Cnula de Irrigacin Succin. Manga de polietileno para la cmara. ptica de 0 (cero grados). Cable de fibra ptica. Una gasa para dosaje de blanco. Dos pinzas de campo opcional

SEGUNDO TIEMPO
Instrumental de dieresis y para abordaje. Primera incisin: corte en cicatriz umbilical-piel-t.c.s.c. aponeurosis superficial. (10mm) Mango de bistur n 3 +hoja de bistur n 15. Dos pinzas de campos, para traccionar. Colocacin de agujas verres. Jeringa de 20cc con agua para realizar la prueba de gota. Se inicia el flujo de co2 con un litro por minuto, verificando la presin INATRA abdominal del paciente en la mquina.

INSTRUMENTAL DE DIERESIS Y PARA ABORDAJE.

Primera incisin: corte en cicatriz umbilical-piel-t.c.s.c. aponeurosis superficial. (10mm) Mango de bistur n 3 +hoja de bistur n 15.-11 Dos pinzas de campos, para traccionar. Colocacin de agujas berrees. Jeringa de 20cc con agua para realizar la prueba de gota. Se inicia el flujo de co2 con un litro por minuto, verificando la presin Intra abdominal del paciente en la mquina. Se aumenta el flujo de co2 al tercer litro intraabdominal de acuerdo a la lectura de la maquina. Calentar la ptica con agua caliente, alcohol isopropilico, o antiempaante como antifox. Retiro de la aguja de verres, apagar el ingreso de co2. Se procede a la colocacin del trocar n1(T1) de 10mm. Introducir la ptica por (T1), se realiza laparoscopia diagnosticada.

TCNICA AMERICANA
Segunda incisin (T2): lnea media axilar derecha. Piel t.c.s.c. aponeurosis superficial- msculo. Tercera incisin (T3) : lnea axilar anterior derecha . Piel t.c.s.c. aponeurosis superficial msculo. Cuarta incisin (T4): corte por debajo del apndice xifoides ligeramente a la derecha.

TCNICA FRANCESA
Segunda incisin (T2): se ubica en la lnea axilar anterior derecha la altura del ombligo. Tercera incisin (T3) : corte en regin epigstrico, a la derecha del ligamento falciforme y por arriba del reborde heptico. Cuarta incisin(T4) : se introduce por fuera de la vaina del recto izquierdo.

TERCER TIEMPO
INSTRUMENTAL DE DIVULSION Y SECCION. Colocacin de los clips, corte, exploracin de las vas biliares si lo requiere (cio). Clipadoras clips. Tijeras. Cnula de Olsen con gua. Jeringa de 20cc para solucin de Uromiron

CUARTO TIEMPO
Instrumental para extraccion de pieza operatoria y reparacion del defecto. Pinza Extractora de 10mm. Pinzas Kellys para sujetar la vescula. Pinzas Crafford Tijera de mayo curva Pinza randal semirrecta o pinza mayo blake para la extraccin de los clculos. Aspiracin succin.

QUINTO TIEMPO

INSTRUMENTAL DE SINTESIS O CIERRE. Porta aguja de Hegar chico Pinza de diseccin c /ua chica Tijera de mayo recta Separadores de farabeuf chicos o Singriff. Suturas para aponeurosis y piel Cierre por planos: (Aponeurosis y piel) Peritoneo: vicryl n 1 o 0 mr30. Piel: Vicryl 3/0 mc 30. Gasas y para cubrir la incisin umbilical Tegaderm.

TIEMPOS OPERATORIOS SEGN SECUENCIA OPERATORIA .RESUMEN 1.-Se coloca al paciente en decbito dorsal y se prepara todo el colocando los campos quirrgicos. 2.-Instalacin de cablerias, microcmaras ( protocolos ). 3.-Realiza una incisin con hoja de bistur 4.-Colocacin de 4 trcares ( t1 10 -11 mm- ombligo,t2 5 mm, t3

TIEMPOS OPERATORIOS SEGN SECUENCIA OPERATORIA


5.-Se inserta el laparoscopio a travs del trocar 1. 6.-Se inserta 2 prensores (grasper) a traves de los trocares de T2 Y T 3 que son 5 mm y se utiliza para ejercer traccin hacia arriba 7.-Abordaje de la vescula , liberacin del conducto cstico y arteria cstica; clipaje con clip de titaneo y corte de los mismos.

TIEMPOS OPERATORIOS SEGN SECUENCIA OPERATORIA 8. Diseccin de la vescula, luego procede a la electro fulguracin del lecho. 9. Revisa hemostasia del lecho. 10. Procede al retiro de trocares bajo visin directa. 11. Sutura de incisiones por planos (2).

POST- OPERATORIO
Finalizada la ciruga se entregara el equipo ptico y dems conexiones a la circulante Limpieza con detergente enzimtico bacteriosttico 30cc de Endozyme + 4 litros de agua destilada en una cubeta grande para colocar pinzas abiertas, cables de ciruga laparoscopia; por los trocares pasar est solucin con una jeringa, para arrastre de secreciones, sangre, protenas por un espacio de 2 minutos, tener opcional una escobilla; el operador debe estar protegido sus manos con guantes. Enjuague escrupuloso con agua destilada de preferencia de cada a chorro, o en dos lavatorios para hacer un primer enjuague y luego un segundo enjuague. Secado del material y luego sopletearlo con O2 a presin por todos los lmenes dlos trocares y algunas pinzas. Almacenaje de material Indicar a personal circulante que se responsabilice en entregar el material instrumental de ciruga y accesorios. Tener cuaderno de estadstica. Anotar datos del paciente y acontecimientos de la operacin en cuaderno de estadstica e incidencias.

CUIDADOS ESPECIALES DE ENFERMERIA


CUIDADO DEL EQUIPO. Limpieza diaria. No utilizar mltiple interno en otros. Al movilizar el mdulo hacer entre dos personas. No desconectar microcmara del procesador. El cable de microcmara es el mas delicado,evitar acodaduras, torsiones.

Momento de apagar equipos, cuando el cirujano retira el laparoscopio de cavidad, de preferencia dar prioridad a fuente de luz y CO2 . La fuente de luz se enciende cuando esta conectado con el laparoscopo. Balance en blanco que toda la pantalla se vea blanco ( gasa ). Hacer foco con un trocar con tres colores ( rojoverde-blanco ), trocar de 10 mm. Completo.

Antes de apagar el insuflador de CO2 resetear, para que los valores estn en 0 y luego apagar el power. Verificar el voltaje de todos los equipos (220-110 ) y rotularlos. Tener un transformador y estabilizador de corriente.

CUIDADOS CON EL INSTRUMENTAL


Cable de fibra optica, no acodaduras, no golpes, ni choques de los extremos ( lentes Laparoscopio requiere cuidado especial por su delicadeza y alto costo. en pisos o estructuras duras ). El electrodo de Hook no debe sufrir caidas por la delicadeza

Desarmar los instrumentales reusables para lavar pieza por pieza, sin extraviar. Pasar agua y jabn enzimtico a travs de los orificios y lmenes , enjuagar bien. Si fuera posible el enjuague final con agua destilada, secar con aire comprimido.

Los set. de cablearas, el adaptador para el cloruro de sodio debe ir protegido para evitar contaminacin, incluir bolsita para espcimen ( de equipo venoclisis ). El cable de neumo : Los adaptadoresde Lower Look son suceptibles a perdidas,

VENTAJAS DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA


El postoperatorio es mucho menos doloroso. Las incisiones son de 1 o 2 cm. aproximadamente; en lo contrario de las cirugas convencionales. La estancia hospitalaria es mas corta si no hubiera complicaciones el paciente ira a casa en 2 a 3 das. La infeccin de la herida operatoria es menos frecuente. La reincorporacin a la actividad laboral es mucho mas benigna ,rpida ,precoz y eficaz.

DESVENTAJAS DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA


Dos son las principales desventajas de la ciruga laparoscopica : La dotacin tecnolgica ,los equipos y la tecnologa en general es de costo elevado y precisa deposicin por cada cierto tiempo por la rapidez del desarrollo. No todos los hospitales y clnicas cuentan con la posibilidad de hacer inversiones suficientes para adquirir los equipos necesarios. La preparacin y el entrenamiento de los profesionales. El aprendizaje requiere de tiempo y esfuerzo. La experiencia y grado de los hospitales son muy desiguales.

Cesar Vallejo