Asuhan Keperawatan Proses keperawatan adalah suatu pendekatan untuk pemecahan masalah yang memampukan perawat untuk mengatur

dan memberikan asuhan keperawatan (Potter & Perry, 2005). Kerangka kerja proses keperawatan mencakup langkah pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan (termasuk identifikasi hasil yang diperkirakan),

implementasi dan evaluasi. PENGKAJIAN 1. Identitas Biasanya sering terjadi pada primi gravida dengan umur < 20 tahun atau > 35 tahun. Terjadi pada wanita yang baru menjadi ibu atau ibu dengan pasangan baru ternyata 6 sampai 8 kali lebih mudah terkena pre eklamsi dari pada ibu multipara. 2. Keluhan Utama Untuk mengetahui apakah penderita datang untuk memeriksakan diri atau ada pengaduan pengaduan yang penting.Keluhan yang dirasakan ibu saat ini seperti oedema umum, kaki, jari tangan dan muka, pusing, nyeri epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur (dirasakan pada masa nifas) 3. Riwayat kesehatan Riwayat Kesehatan Ibu untuk mengetahui penyakit yang pernah dialami ibu karena penyakit yang pernah dialami ibu dan timbul kembali saat ibu melahirkan. Hal yang perlu dikaji dalam riwayat kesehatan adalah: a. Riwayat kesehatan ibu sekarang : b. Riwayat kesehatan ibu sebelumnya Untuk mengetahui apakah ibu dulu mempunyai penyakit ginjal, anemia, vaskuler esensial, hipertensi kronik, DM c. Riwayat Kesehatan Keluarga Untuk mengetahui apakah dari keluaga ibu mempunyai penyakit menular, penyakit menurun atau penyakit kronis 4. Riwayat kehamilan Untuk mengetahui keadaan kehamilan, apakah keadaan normal ataukah mengalami masalah. Biasanya ibu pre eklamsi mengalami riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya 5. Riwayat Persalinan Untuk mengetahui keadaan persalinan, apakah keadaan normal ataukah mengalami masalah.

a. Kala I Jam dan menit : untuk mengetahui dimulainya dan lamanya kala I,

normal lamanya kala I pada primi 13 jam dan multi 7 jam. Ketuban pecah atau tidak warna air ketuban jernih atau keruh atau mekonium. Adakah penyulit pada ibu dan janin. b. Kala II Jam dan menit : untuk mengetahui lama dari kala II. Normalnya pada primi

1 jam dan pada multi 30 menit. Jenis Persalinan Penolong Tempat : spontan/buatan/anjuran : dokter/bidan/dukun : tempat bersalin

Riwayat kelahiran bayi Berat bayi waktu lahir Kelainan bawaan bayi Jenis Kelamin Status bayi yang dilahirkan (hidup dan mati) c. Kala III Placenta lahir jam berapa Berat/diameter/kelainan/pelepasan placenta Perdarahan Kontraksi uterus : baik/tidak Tinggi fundus uteri d. Kala IV Perdarahan : Jumlah perdarahan yang disebabkan pelepasan uri Luka perineum Kontraksi uterus TFU 6. Riwayat Perkawinan Berapa lama dan berapa kali kawin, untuk menentukan keadaan kehamilan ibu. 7. Riwayat Psikososial Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan Hubungan ibu dengan keluarga Pengambil keputusan dalam keluarga Ibadah : Derajat/heating/robekan/spontan/episiotomi : Baik/tidak : biasanya 2 jari dibawah pusat

8. Pola-pola aktivitas a. Nutrisi b. Istirahat c. Personal hyegiene d. Eliminasi e. Aktivitas

: untuk mengetahui asupan gizi ibi hamil : berapa lama ibu istirahat selama hamil : untuk mengetahui kebersihan alat reproduksi dan

apakah ibu sudah benar benar merawat alat kehamilan. : untuk mengetahui pola BAB dan BAK : untuk mengetahui aktivitas ibu selama hamil, jika

terlalu berat akan bepengaruh pada kehamilan.

f. Seksualitas 9. Pemeriksaan Fisik

: untuk mengetahui pola seksualitas ibu selama

hamil, apakah mengalami gangguan atau tidak.

Pada pemeriksaan fisik, perawat harus melakukan pemeriksaan menyeluruh dan terutama berfokus pada masa nifas, yaitu:
a. keadaan umum b. kesadaran c. tanda-tanda vital : T/D, suhu, nadi, pernafasan

Pemeriksaan fisik head to toe 1. Kepala: kulit rambut tampak bersih tidak terdapat benjolan 2. Mata Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (-), pupil isokor sclera tidak ikterus (-), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan menurun. 3. Telinga Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal, pendengaran normal 4. Hidung Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada. 5. Mulut dan faring Tidak terdapat kotoran, Kelainan lidah tidak ada. 6. Leher Simetris, kaku kuduk tidak ada, tidak terdapat pembesaran 7. payudara: adanya pembesaran putting susu(menonjol atau mendatar, ada nyeri atau lecet pada putting), ASI atau kolostrum sudah keluar, ada pembengkakan, radang atau benjolan 8. abdomen : tinggi fundus uteri, kontraksi uterus 9. kandung kemih : kosong atau penuh 10. genitalia dan perineum : pengeluaran lokhea ( jenis, warna, jumlah dan bau), oedem, peradangan, keadaan jahitan, nanah, tanda-tanda infeksi pada luka jahitan, kebersihan perineum, hemoroid pada anus 11. ekstremitas bawah: pergerakan, gumpalan darah pada otot kaki yang menyebabkan nyeri, oedem, varises 12. ekstremitas bawah Tidak dapat di jumpai pembengkakan.

KONSEP DASAR ASKEP A. PENGKAJIAN Data yang dikaji pada ibu dengan pre eklampsia adalah : 1. Data subyektif : Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun selingan Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya 2. Data Obyektif : Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat pemberian SM ( jika refleks + ) Pemeriksaan penunjang ; Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2 kali dengan interval 6 jam Laboratorium : protein uri dengan kateter atau midstream ( biasanya meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ), kadar hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum kreatini meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100 ml Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu Tingkat kesadaran ; penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan pada otak USG ; untuk mengetahui keadaan janin NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin

B. MASALAH KEPERAWATAN a. Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi organ ( vasospasme dan peningkatan tekanan darah ) b. Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin berhubungan dengan

perubahan pada plasenta c. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan kontraksi uterus dan pembukaan jalan lahir d. Gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan koping yang tidak efektif terhadap proses persalinan

C. PERENCANAAN

Diagnosa keperawatan I : Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi organ (vasospasme dan peningkatan tekanan darah). Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi kejang pada ibu

Kriteria Hasil : Kesadaran : compos mentis, GCS : 15 ( 4-5-6 ) Tanda-tanda vital : Tekanan Darah Nadi Intervensi : 1. Monitor tekanan darah tiap 4 jam R/. Tekanan diastole > 110 mmHg dan sistole 160 atau lebih merupkan indikasi dari PIH 2. Catat tingkat kesadaran pasien R/. Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan aliran darah otak 3. Kaji adanya tanda-tanda eklampsia ( hiperaktif, reflek patella dalam, penurunan nadi,dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguria ) R/. Gejala tersebut merupakan manifestasi dari perubahan pada otak, ginjal, jantung dan paru yang mendahului status kejang 4. Monitor adanya tanda-tanda dan gejala persalinan atau adanya kontraksi uterus R/. Kejang akan meningkatkan kepekaan uterus yang akan memungkinkan terjadinya persalinan 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti hipertensi dan SM R/. Anti hipertensi untuk menurunkan tekanan darah dan SM untuk mencegah terjadinya kejang : 100-120/70-80 mmHg : 60-80 x/mnt RR Suhu : 36-37 C : 16-20 x/mnt

Diagnosa keperawatan II : Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin berhubungan dengan perubahan pada plasenta Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi foetal distress pada janin

Kriteria Hasil : DJJ ( + ) : 12-12-12 Hasil NST : Hasil USG ;

Intervensi : 1. Monitor DJJ sesuai indikasi R/. Peningkatan DJJ sebagai indikasi terjadinya hipoxia, prematur dan solusio plasenta 2. Kaji tentang pertumbuhan janin R/. Penurunan fungsi plasenta mungkin diakibatkan karena hipertensi sehingga timbul IUGR 3. Jelaskan adanya tanda-tanda solutio plasenta ( nyeri perut, perdarahan, rahim tegang, aktifitas janin turun ) R/. Ibu dapat mengetahui tanda dan gejala solutio plasenta dan tahu akibat hipoxia bagi janin 4. Kaji respon janin pada ibu yang diberi SM R/. Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta aktifitas janin 5. Kolaborasi dengan medis dalam pemeriksaan USG dan NST R/. USG dan NST untuk mengetahui keadaan/kesejahteraan janin

Diagnosa keperawatan III : Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan kontraksi uterus dan pembukaan jalan lahir Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan ibu mengerti penyebab nyeri dan dapat mengantisipasi rasa nyerinya Kriteria Hasil : Intervensi : 1. Kaji tingkat intensitas nyeri pasien R/. Ambang nyeri setiap orang berbeda ,dengan demikian akan dapat menentukan tindakan perawatan yang sesuai dengan respon pasien terhadap nyerinya Ibu mengerti penyebab nyerinya Ibu mampu beradaptasi terhadap nyerinya

2. Jelaskan penyebab nyerinya R/. Ibu dapat memahami penyebab nyerinya sehingga bisa kooperatif 3. Ajarkan ibu mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam bila HIS timbul R/. Dengan nafas dalam otot-otot dapat berelaksasi , terjadi vasodilatasi pembuluh darah, expansi paru optimal sehingga kebutuhan 02 pada jaringan terpenuhi 4. Bantu ibu dengan mengusap/massage pada bagian yang nyeri R/. untuk mengalihkan perhatian pasien

Diagnosa keperawatan IV : Gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan koping yang tidak efektif terhadap proses persalinan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan kecemasan ibu berkurang atau hilang Kriteria Hasil : Intervensi : 1. Kaji tingkat kecemasan ibu R/. Tingkat kecemasan ringan dan sedang bisa ditoleransi dengan pemberian pengertian sedangkan yang berat diperlukan tindakan medikamentosa 3. Jelaskan mekanisme proses persalinan R/. Pengetahuan terhadap proses persalinan diharapkan dapat mengurangi emosional ibu yang maladaptif 2. gali dan tingkatkan mekanisme koping ibu yang efektif R/. Kecemasan akan dapat teratasi jika mekanisme koping yang dimiliki ibu efektif 3. Beri support system pada ibu R/. ibu dapat mempunyai motivasi untuk menghadapi keadaan yang sekarang secara lapang dada asehingga dapat membawa ketenangan hati Ibu tampak tenang Ibu kooperatif terhadap tindakan perawatan Ibu dapat menerima kondisi yang dialami sekarang

D. IMPLEMENTASI Pelaksanaan disesuaikan dengan intervensi yang telah ditentukan.

E. EVALUASI Evaluasi disesuaikan dengan criteria hasil yang telah ditentukan.