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CONFRENCE

H I P P O C R AT E

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La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

HMATOLOGIE
dme de quincke et anaphylaxie
1-11-211

Docteur Jrmie JOFFRE Interne


L institut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate, constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales. Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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dme de quincke et anaphylaxie

Objectifs :
Diagnostiquer un oedme de Quincke et une anaphylaxie Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge (P)

PHYSIOPATHOLOGIE
1. Anaphylaxie vraie (immunologique)
= Raction dhypersensibilit immdiate (type 1) l Aprs sensibilisation un antigne qui a provoqu la synthse danticorps de type IgE (allergne), des IgE spcifiques de lallergne restent fixes par leur fragment FC sur les rcepteurs des mastocytes tissulaires et des polynuclaires basophiles circulants (dans une moindre mesure des macrophages et des polynuclaires osinophiles). l Aprs nouvelle pntration de lallergne par voie transcutane, digestive ou arienne, celui-ci se fixe sur ses IgE spcifiques et entrane lactivation des mastocytes et basophiles et la libration de mdiateurs.

2. Raction anaphylactode (non immunologique)


Les mastocytes et les basophiles sont activs soit : De faon non spcifique, par certaines substances endognes (substance P , mdiateurs du systme nerveux vgtatif, anaphylatoxines du complment C3a et C5a, certaines chimiokines..). Par des substances exognes histamino-libratrices (lectines, polymyxine, codine, anesthsiques, venins), qui agissent aussi directement sur les cellules endothliales. l Par ailleurs, il peut exister directement une charge leve en histamine, en relation avec un passage anormal de lhistamine travers la muqueuse digestive, soit : A partir daliments riches en histamine. Par production dans la lumire intestinale partir de composants alimentaires (ex: fraises).
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3. Dans tous les cas


Dans un premier temps, lactivation des granocytes entrane leur dgranulation et la libration des mdiateurs prforms (histamine +++, facteurs chimiotactiques pour les osinophiles et les neutrophiles, tryptase et autres enzymes) et noforms (leucotrines, prostaglandines, thromboxane, PAF,) ayant des effets vasodilatateurs, bronchoconstricteurs et proinflammatoires. l L histamine provoque : Prurit, rhinorrhe, tachycardie, vasodilatation responsable dun oedme muqueux, bronch constriction via les rcepteurs H1. Cphals, hypotension et flush via les rcepteurs H2. l Dans un 2me temps, sous leffet des facteurs chimiotactiques librs par les mastocytes, des cellules inflammatoires sont recrutes (polynuclaires osinophiles, neutrophiles, plaquettes et monocytes) qui synthtisent leur tour des mdiateurs toxiques ou rgulateurs
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ETIOLOGIES
1. Causes alimentaires
Ce sont les causes les plus frquentes de choc anaphylactique, qui survient moins de 3 heures aprs lingestion de lallergne alimentaire. l Allergnes les plus souvent retrouvs : Arachide +++ (40 % des chocs anaphylactiques tous ges confondus). Protines de lait de vache chez lenfant. Fruits (fruits exotiques, fraises, bananes, kiwi, ..). Oeuf. Poisson. Moutarde. Noix ou apparentes. Certains lgumes (pois, haricots, lentilles, soja) l Parfois, le mcanisme nest pas immunologique, mais rsulte de la consommation daliments riches en histamine ou en tyramine, ou histamino-librateurs (Tableau 1).
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Tableau 1 : Agents riches en histamine ou histamino-librateurs

2. Causes mdicamenteuses
2me cause de choc anaphylactique (15-20 %), qui survient dans les minutes qui suivent la prise mdicamenteuse. Les accidents per-anesthsiques sont parmi les plus frquents et concernent 1/13000 anesthsies.
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Allergie vraie (qui ncessite une sensibilisation pralable) : curares (75 % des accidents peropratoires ), antibiotiques (pnicilline, vancomycine..), produits de contraste iod, hypnotiques, soluts de substitut plasmatique colloides , morphiniques. Pseudo allergie (histamino-libration directe par le mdicament) : aspirine, AINS, benzoate, curares, opiodes, produit de contraste iod, mannitol, vancomycine... l Certains mdicaments peuvent provoquer les 2 types de mcanismes (antibiotiques, curare, PDC iod) l Cas des IEC : ils provoquent des oedmes de Quincke dans 1-5 % des cas, quelques jours aprs le dbut du traitement (mcanisme non immunologique), mais peuvent aussi accentuer la dgranulation des mastocytes lors dallergies vraies. l Enfin, certains mdicaments sont responsables dune moins bonne rponse aux traitements du choc anaphylactique (B-bloquants, IEC)

3. Causes environnementales
Piqres dhymnoptres (abeilles, gupes, frelons, bourdons) et morsures de serpent : 15-20% des chocs anaphylactiques. l Allergie au latex : essentiellement chez les patients multi-oprs ou chez le personnel de sant. L anaphylaxie survient dans les minutes qui suivent le contact. Il existe des allergies croises avec certains aliments (fraises, kiwi, avocat, banane, chtaigne). l La responsabilit des pneumallergnes est rare, mais il existe de nombreuses ractions croises possibles avec des allergnes alimentaires eux mme pourvoyeurs danaphylaxie.
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4. Causes infectieuses
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Les parasitoses sont exceptionnellement en cause (rupture de kyste hydatique, traitement massif de nmatodose).

5. Idiopathique dans environ 25 % des cas

DIAGNOSTIC POSITIF
1. Diagnostic exclusivement clinique :
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La raction peut tre plus ou moins svre selon la voie et la vitesse dintroduction de lallergne et sa quantit (tableau 2).

a) Le contexte dexposition un allergene et lanamnse ( si possible du patient ou de lentourage) sont determinants dans la dmarche diagnostique : rechercher une notion datopie ou dallergie connue. les antcdents de manifestations anaphylactiques graves. rechercher le port dun kit de traitement personnel en pr hospitalier.
l Chez un patient conscient, les premiers signes sont souvent fonctionnels et cutano-muqueux, rendant le diagnostic relativement ais. l Chez un patient intub et ventil (en ranimation ou en per-opratoire), toute hypotension ou bronchospasme aprs une injection ou un contact avec du latex (dlai de quelques minutes) doit faire voquer une raction anaphylactique.

b) Signes fonctionnels Sensation de malaise, dangoisse, de brlures, de picotement, de douleurs de gorge, de gne respiratoire, de douleurs abdominales et de nauses.
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c) Signes cutano-muqueux Rarement absents, apparaissent au niveau de la face, du cou, de la face antrieure du thorax puis gnraliss, de diffrents types, isols ou associs : * Erythme ou flush ou prurit gnralis (palmoplantaire +++). * Urticaire superficielle (oedme dermique) : papules ou plaques rythmateuses ou roses, bords nets, prurigineuses, fugaces (< 24h) rcidivantes, migratrices et prurigineuses. * Urticaire profonde ou angio-oedme (oedme hypodermique) : tumfaction ferme, mal limite, ple, douloureuse mais peu prurigineuse, qui peut toucher nimporte quelle partie du corps avec une prdilection pour le visage (oedme de Quincke). * Conjonctivite : hyperhmie conjonctivale, larmoiement, oedme palpbral.

dme de Quincke
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Localisation faciale de langio-oedme, souvent accompagne ddme labial et lingual. Une localisation larynge associe doit tre suspecte en prsence d'une gne la dglutition, une dysphonie, une hypersalivation et /ou dune dyspne larynge : il existe un risque dasphyxie brutale en cas dextension piglottique

c) Signes respiratoires Dans environ 40 % des cas. Consquence dun oedme de Quincke. Ou bronchospasme. Plus rarement oedme pulmonaire (trouble de la permabilit capillaire ou dysfonction myocardique). d) Signes cardiovasculaires collapsus cardiovasculaire : pression artrielle systolique < 100 mm Hg, tachycardie, pouls filant : = Etat de choc hypovolmique avec baisse des rsistances vasculaires, hyperkinsie cardiaque initiale (phase hyperkintique) puis chute du dbit cardiaque aprs quelques minutes (phase hypokintique). Parfois associ une dysfonction cardiaque par anaphylaxie cardiaque ou secondaire une acidose respiratoire, une hypoperfusion coronarienne ou une HTAP . e) Signes gastro-intestinaux Hypersialorrhe. Syndrome de Lessof (prurit oropharyng, oedme labial, du palais et de la luette). Nauses, vomissements, douleurs abdominales. Hmatmse, diarrhe parfois sanglante. f) Signes neurologiques Dans les formes les plus graves. Hypoxie crbrale, syndrome confusionnel, vertiges, acouphnes, troubles visuels, perte de connaissance ou crises convulsives.
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Tableau 2 : Grade de svrit de la raction anaphylactique

2. Bilan complmentaire Aucun examen nest ncessaire au diagnostic et ne doit en aucun cas retarder la prise en charge.
Lorsque quun accident anaphylactique survient en milieu hospitalier lors dune administration mdicamenteuse on peut prlever, des lapparition des premiers symptmes et renouveler le dosage H2 : De lhistamine plasmatique (slve en 5 minutes et dcrot en 1 heure). De la tryptase srique (pic en 1 2 heures et diminution en 10 heures). Ces dosages ne sont disponibles quen milieu spcialis. En pratique ils ne sont rliss que lors des accidents anesthsiques, ayant un intrt mdico-lgal si le dcs survient lors de cet accident.

3. Diagnostic diffrentiel
a) De loedme de Quincke isol: Lithiase salivaire : tumfaction latralise, toujours au mme site, hypersalivation. Syndrome cave suprieur : major au dcubitus, oedme en plerine, circulation veineuse collatrale, cphales Eczma de contact : prurit et rythme associs des vsicules et/ou un suintement. Erysiple de visage : porte dentre infectieuse, fivre et syndrome inflammatoire biologique. Trichinose : oedme et urticaire parfois associs des signes digestifs, pulmonaires et musculaires. Syndrome de pntration chez lenfant. OEdme angio-neurotique (voir encadr).

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dme angio-neurotique Li un dficit quantitatif ou qualitatif en inhibiteur la C1 estrase : hrditaire (autosomique dominante) ou acquis (par auto-anticorps anti-inhibiteur de la C1 estrase ou par consommation dans une noplasie ou une hmopathie)) l Episodes rcidivants dangio-dme sans urticaire superficielle : respectant le plus souvent les paupires, prdominant aux extrmits et aux organes gnitaux, souvent associs des douleurs abdominales, des syndromes pseudo-occlusifs et des rtentions urinaires aigus dues une atteinte digestive et urinaire l Facteurs dclenchants frquents : traumatismes (chirurgie, endoscopie..), certains mdicaments dont les oestrognes. l Diagnostic par dosage de linhibiteur en C1 estrase (normal ou abaiss), et des fractions C2 et C4 du complment (abaisses) alors que C1q et C3 sont normaux
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b) Du choc anaphylactique : La squence exposition raction est l lment cl du diagnostic


Choc vagal : associ une pleur, des sueurs, des nauses, et surtout une bradycardie. Choc septique : galement hypovolmique par baisse des rsistances vasculaires, mais le plus souvent contexte clinique diffrent (fivre, point dappel infectieux). Choc cardiognique : baisse initiale du dbit cardiaque avec rsistances vasculaires leves et contexte diffrent : IDM, embolie pulmonaire Hypoglycmie : ATCD de diabte insulinotrait, sueurs, convulsions, pas de signes cutans ou respiratoires

EVOLUTION
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Le plus souvent favorable sous traitement si celui-ci est rapide : Erythme, bronchospasme et collapsus rgressent rapidement. Tachycardie et oedme peuvent persister plusieurs heures. Des rechutes sont possibles dans les 24 premires heures (20% des cas). Complications du choc anaphylactique : arrt cardio circulatoire convulsions troubles du rythme ventriculaire syndrome coronaire aigu CIVD Tout retard diagnostic ou thrapeutique ainsi que lexistence dune tare antrieure (insuffisance cardiaque ou coronarienne, asthme), ou dun traitement par -bloquants ou IEC sont des facteurs aggravants qui peuvent conduire au dcs du patient.

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
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Le bilan tiologique repose principalement sur linterrogatoire et le contexte de survenue. Les tests cutans nont dintrt quen cas de doute sur lagent causal et seront raliss distance du choc (au moins 1 mois).
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Il a pour but : De distinguer lanaphylaxie des chocs anaphylactodes. De dtecter le produit responsable. De dfinir les conduites prventives (viction ou trousse de secours). De proposer dans certains cas une immunothrapie spcifique (dsensibilisation). Antcdents familiaux et personnels durticaire, datopie et de maladie auto-immune. Profession exposant lurticaire de contact : professionnels de la sant (latex), bouchers, poissonniers, boulangers, vtrinaires, cuisiniers Circonstances de survenue. Prises mdicamenteuses chroniques (IEC, sartans, aspirine, AINS, codine, morphine ou drivs) et occasionnelles. Recherche dune consommation daliments riches en histamine ou histamino-librateurs (tableau 1)

1. Interrogatoire
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2. Prick tests (cf. N 113)


A raliser au moins un mois plus tard. A la recherche dune ractivit cutane aux substances suspectes. +/- dosages dIgE spcifiques en cas de discordance avec la clinique (mais moins sensibles que les tests cutans)

3. Test de provocation labial +/- oral (cf. N 113)


En aveugle versus placebo sous surveillance mdicale, en milieu hospitalier avec un chariot durgence prt . Essentiellement pour les allergne alimentaires et les mdicaments Ne doivent tre raliss quen cas de doute sur lagent causal

TRAITEMENT
Il sagit dune urgence vitale immdiate : aucun lment ne doit retarder la prise en charge. supprimer lexposition lallergene (ex : arret dun injection) prvenir le ranimateur ou le SAMU en cas daccident extra hospitalier. 1.Traitement curatif
a) OEdme de Quincke Dans tous les cas : * Antihistaminique H1 IM ou IV (Polaramine 1 2 ampoules renouveler si besoin). * Corticodes per os (Clestne 4 8 mg) ou injectable en cas de forme grave (Solumdrol 20 40 mg IV ou IM). En cas de risque doedme laryng : * Adrnaline en arosol si gne larynge ou en IM si dyspne (0.25 mg rpter toutes les 15 minutes si ncessaire sans dpasser 1 mg).

b) Choc anaphylactique
Mesures communes tous les chocs hypovolmiques (cf. question N 200) : * Contrle des voies ariennes, oxygnothrapie au dbit au masque haute concentration voire intubation et ventilation mcanique si trouble de vigilance, choc refractaire ou detresse respiratoire aigue. * Massage cardiaque externe si arrt circulatoire. * Monitoring ECG, TA, SaO2.
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* Pose de 2 voies dabord veineuses de bon calibre. * Remplissage vasculaire par cristallodes exclusivements. Mesures spcifiques : * Suppression de lallergne sil est connu (+++). * Administration en extrme urgence dadrnaline parentrale (intraveineuse si voie dabord dj disponible, sinon intramusculaire) : 0,25 mg 1 mg chez ladulte. Puis poursuite par voie intraveineuse en continu pour maintien dun tat hmodynamique satisfaisant. En cas de prise en charge prhospitalire par un tmoin ou une quipe non mdicalise rechercher dans les affaires du patient un kit dauto injection personnel. NB : L adrnaline a des proprits inotrope positive, vasoconstrictrice, broncho-dilatatrice, anti-oedmateuse, et diminue la libration dhistamine et de leucotrines * En cas de bronchospasme : nbulisation rptes voire perfusion IV continue de 2-mimtique (Salbutamol). Transfert systmatique en ranimation ds que ltat du patient le permet. Traitement de la phase retarde : * Corticodes (50 mg de prednisolone toutes les 6 heures) : souvent administrs pour prvenir la rcurrence mais defficacit incertaine dans cette indication. * Anti-histaminiques H1 : diminuent le prurit et lurticaire de la phase tardive. Cas particuliers : patient sous - bloquant : augmenter la posologie dadrnaline. En cas dinefficacit injection de glucagon ( 1 2 mg IVD renouveller 5mn si inefficacit). Femme enceinte : Epinephrine (10mg IVD toutes les 1 2 mn ) privilgier ladrnaline. Relais par adrnaline si pas defficacit rapide. Dcubitus latral gauche. accident mdicamenteux : Dclaration la pharmacovigilance.

2. Traitement prventif
a) Eviction du facteur causal et rintroduction mdicamenteuse interdite. Cest videmment la meilleure solution, mais elle nest pas toujours possible en pratique. Fondamentale en cas dallergie vraie un mdicament ou un aliment, confirmer par un test de provocation orale sous haute surveillance mdicale en cas de doute. b) Rvaluation de lindication des B bloqueurs et des IEC en accord avec le cardiologue. c) EducationThrapeutique du patient et de son entourage Remise dune carte dallergique signalant le ou les sensibilisations et le niveau de gravit des ractions allergiques. A porter en permanence sur soi. Remise dune liste des mdicaments et/ou aliments contenant lagent causal (parfois complique tablir, notamment dans le cas de larachide qui est cache dans de trs nombreux aliments) Le patient doit se munir dun kit dadrnaline auto-injectable (Anahelp), dont la date de premption doit tre rgulirement contrle. Explications donnes sur lutilisation et les signes dalarmes aussi bien au patient qua lentourage et vrification rgulire de lusage correct. Prevenir les mdecins correspondants. d) Dsensibilisation ou immunothrapie Utile dans les cas des allergies aux piqres dhymnoptres. Discute lorsque lallergne ne peut tre vit, notamment dans le cas des mdicaments. Dangereuse dans les allergies larachide et peu efficace dans les allergies au latex.
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