Curso Introductorio Postgrado de Dermatologa

Universidad Central de Venezuela

La Historia Clnica en Dermatologa

Dr. Ricardo Prez Alfonzo Instituto Biomedicina. Hospital Vargas Universidad Central de Venezuela
perezalfonzo.ricardo@gmail.com

La piel
rgano ms extenso y accesible del cuerpo

puede reflejar enfermedades internas

funcin inmunolgica por excelencia barrera con el medio ambiente: nos cubre y protege rgano de la comunicacin por excelencia refleja personalidad y la actitud ante la vida: conflictos y tensiones rol crucial en la socializacin y reconocimiento corporal

autoimagen corporal

Amadeo Mondigliani

La Historia Clnica en Dermatologa

Anamnesis

Ex. fsico
Ex. paraclnicos

Diagnstico

Figura de marfil Dinasta Ming

Jacques Pierre Maygrier. Gynecological-Obstetrical Exam. 1834

La Historia Clnica en Dermatologa

sntomas duracin
evolucin, periodicidad, episodios previos

anamnesis

prurito, dolor, ardor

terapias usadas historia mdica en general, medicaciones historia familiar ocupacin y actividades recreacionales factores tnicos, culturales factores geogrficos factores sociales, psicolgicos

La Historia Clnica en Dermatologa el exmen fsico

examine a su paciente: aprenda a ver
ambiente apropiado con buena luz

no se limite a diagnsticos de escritorio

revise pelo, uas, mucosas y d ser pertinente genitales tome en cuenta el olor de las lesiones toque a su paciente siempre q ud ya sepa q no es contagioso

Aproximacin al paciente dermatolgico

Paciente en general acude al dermatlogo luego de varios niveles de atencin:
familiar

farmacia
mdico general otros especialistas

e incluso otros dermatlogos

lesiones primarias modificadas

La Historia Clnica en Dermatologa

orientar / corroborar c/interrogatorio la impresin diagnstica visual

aprender a ver

leer la piel

Diagnstico Dermatolgico

La Historia Clnica en Dermatologa Siempre intentar:

primero ver las lesiones
no contaminarse c/impresiones diagnsticas previas

identificar morfologa de lesin primaria

no distraerse con lesiones secundarias (rascado)

identifiquen la evolucin del proceso

agudo, crnico, o subagudo o intermitente luego corroborar con historia clnica

topografa
relacin con contactos o sol

sntoma (fiebre, dolor, prurito)

laboratorio orientado hallazgos histopatolgicos

 no correlacin derecha e izqda falta de cejas: restauracin agresiva ? nunca termin la obra ? modelo no tena cejas: moda, Hansen o sifilis

La Gioconda, La Mona Lisa, Leonardo da Vinci. 1503-1506 Museo Louvre. Paris. Fancia

RPA

Ella adorna su belleza con virtud

Expresin con falta de enfoque Ligero estrabismo ojo izquierdo Hace q su mirada se desvie hacia nuestros hombros

Ginevra deBenci Leonardo da Vinci 1474

falta de cejas:
restauracin agresiva ? nunca termin la obra ? modelo no tena cejas: moda, Hansen o sifilis ?

ppula > interno ojo izquierdo

quiste epidrmico ? queratosis seborreica ? xantelasma
La Gioconda, La Mona Lisa, Leonardo da Vinci. 1503-1506 Museo Louvre. Paris. Fancia

Hansen o sfilis xantelasma

lipoma

La Gioconda, La Mona Lisa, Leonardo da Vinci. 1503-1506 Museo Louvre. Paris. Fancia

Diagnstico Dermatolgico

Hiptesis diagnstica
el diagnstico
ms frecuente el ms grave el ms raro

Diagnstico Dermatolgico
Perogrullada diagnstica las enfermedades ms comunes son ms frecuentes !
"Se olvida demasiado la humilde perogrullada de que para ver hay que mirar, y para mirar hay que fijarse, es decir, hay que atender."
Jos Ortega y Gasset

Diagnstico Dermatolgico
Perogrullada diagnstica las enfermedades ms comunes son ms frecuentes !

Aproximacin al paciente dermatolgico

el diagnstico es correcto ?
reevalue historia y hallazgos clnicos reevalue biopsia paraclnicos ayudan a reafirmar diagnstico clnico

tratamiento ?
siempre escalera teraputica cumpli adecuadamente el tratamiento ? interaccin medicamentosa ? reaccin medicamentosa ? se reinfect ? personas cercanas al pac, c/igual sintomatologa ?

Parbola de los ciegos. Pieter Brueghel. el Viejo. 1525 1569 Bruselas

Tipos de Piel
Relacin Quemadura/ Bronceado
Fitzpatrick T.B.
Tipo I Quema siempre no broncea Quema siempre Broncea poco Quemadura y bronceado mod. Quemadura mnima Broncea siempre Quemadura rara Bronceado duradero No quemadura Muy pigmentados Pieles blancas, pecosas, pelirrojas, ojos claros Pieles blancas, rubios Caucsicos oscuros Mediterrneos Medio Oriente Latinos Negros africanos

Tipo II

Tipo III Tipo IV Tipo V

Tipo VI

La Historia Clnica en Dermatologa

La Historia Clnica en Dermatologa

Tratamiento especfico

Diagnstico nosolgico

Diagnstico sindromtico

Tratamiento sintomtico

La Historia Clnica Digital en Dermatologa

Historia clnica en soporte electrnico: experiencia de un servicio Dermatologa

J L Lpez-Estebaranz, V Castilla-Castellanob.

Actas Dermosifiliogr.2009; 100:374-85

Fotografa digital clnica dermatolgica

registro fotogrfico de pac.
la mejor foto es la q se toma

importante en procedimientos qx y cosmticos pre post siempre autorizacin del pac, mejor si es por escrito fotografiar historia para identificacin de la lesin sistema de almacenaje ?
Sistemas de almacenamiento en fotografa clnica dermatolgica R. Tabernera,, T. Contestb Actas Dermosifiliogr.2010; 101 :307-14

Emergencias dermatolgicas

en Dermatologa

todo es emergencia
porque si el paciente no es visto el mismo da se cura slo
annimo de pasillo
mal hablado urlogo de enfrente

Emergencias dermatolgicas
aunque ud. no lo crea !
Celulitis: manos/ pies/ cara (perioculares) Herpes simple (2) preparto: HS neonatal Varicela/ zoster: inmunocomprometidos Erupcin variceliforme Kapossi EM/ Necrlisis epid. txica (NET) Sind. estafiloc. piel escaldada (SSSS) Eritrodermia Enf. ampollar: Pnfigo vulgar Chancro lutico Hemangioma cavernoso periorificial Prpuras/ vasculitis LECA (varones, nios) DM MM/ MF tumoral - (Demble)

La Historia Clnica en Dermatologa

el valor de la historia clnica, el detalle de la anamnesis y sobretodo de la observacin clnica

el arte de la medicina

Diagnstico Dermatolgico

el ojo clnico dermatolgico

experiencia
Un estudio en escarlata Sir Arthur Conan Doyle Sherlock le dice al Dr. John Watson Al igual q todas las artes, la ciencia de la deduccin y el anlisis, slo puede adquirirse por un largo y paciente estudio

Diagnstico Dermatolgico
Vida c/propsito

Sentido de oportunidad
Pasin por lo q hacemos

Exito

Carlos Sal Rodriguez No es cuestin de leche , es cuestin de actitud

Diagnstico Dermatolgico
Historia Clnica
Exito Vida c/propsito Sentido de oportunidad

Diagnstico
Pasin por lo q hacemos
Carlos Sal Rodriguez No es cuestin de leche , es cuestin de actitud

Hosptal Vargas Caracas.Venezuela

Cuna de la Dermatologa Venezolana

Fundado en 10 de enero, 1891

El hombre,
slo ve, lo que conoce

Goethe
Escritor, filsofo, cientfico ptico

1.-Incontinencia pigmentis: Sndrome Bloch-Suzlberger Suarez A, De La Torre A, Crespo L, Panniello M, Oliver M, Pulido AM 2.-Lupus cutneo infantil en edad peditrica Bellorn D, Reales E, Crespo L, Reyes O, Ortiz W, Prez-Alfonzo R 3.-Gemelas con Enfermedad de Darier Ortega F, Villasmil E, Vsquez N, De La Torre, Ortiz W. Prez-Alfonzo R, Reyes O, Oliver M 1.-Liquen escleroso posterior a radioterapia Camacaro L, De Jhon C, Brizuela A, Crespo L, Oliver M 2.- lcera terebrante post-radioterapia en paciente con CBC gigante Reales E Conferencia. Dr. Jacobo Matout 1.-Vasculitis por cocana: presentacin de un caso Morales S, Bellorn D, Reales E, Crespo L, Oliver M 2.-Enfermedad de Hansen en reversin como sndrome de reconstitucin autoinmune en paciente con SIDA Ros K, Vsquez M, Camacaro L, Crespo L, Vielma H, Reyes O, Aranzazu N Conferencia. Manejo del paciente en la consulta de vulva: algoritmo Dra. Mara Mercedes Hernndez.

Perlas dermatoscpicas Dra. Allison Bell-Smythe

1.-Conceptos en Biologa Molecular Dr. Alexis Mendoza-Len 2.-Conceptos en Inmunologa Dr. Flix J. Tapia
Sano y salvo. Reflexiones sobre tica mdica. Dra. Nieves Gonzlez Reunin Administrativa SVDMQE

Albrecht Drer. Syphilis. 1496

Coordinadores Dra. Margarita Oliver / Dra. Elsy Cavallera Dr. Ricardo Prez-Alfonzo

La Historia Clnica en Dermatologa

Dermatologa peditrica

Micologa: evidencia de granos en un paciente:

Inmunosupresin y enfermedades dermatolgicas

Avances en Biociencias

Coordinadores
Margarita Oliver Elsy Cavallera Ricardo Prez-Alfonzo

ASIA
Oracin de los nios tiosos . Isidore Pils

Dermatologa peditrica

Micologa: evidencia de granos en un paciente:

Inmunosupresin y enfermedades dermatolgicas

Avances en Biociencias

Coordinadores
Margarita Oliver Elsy Cavallera Ricardo Prez-Alfonzo

ASIA
Oracin de los nios tiosos . Isidore Pils

La Historia Clnica en Dermatologa

La Historia Clnica en Dermatologa El hombre slo v lo que conoce

Goethe
escritor , filsofo, cientfico ptico

Hospital Vargas. Caracas. Venezuela. Construdo 1891

RPA

Hospital Vargas Caracas.Venezuela

cuna de la Dermatologa Venezolana fundado el 10 de enero de 1891 RPA

Ojo de Horus,Dios de la Salud,

quien perdi un ojo en la lucha contra Set Dios del Mal. Talisman del antiguo Egipto

La Historia Clnica en Dermatologa

Historia clnica exitosa Diagnstico

Carlos Sal Rodriguez No es cuestin de leche , es cuestin de actitud

La Historia Clnica en Dermatologa

psoriasis
enfermedad inflamatoria, cutnea, frecuente crnica, recidivante, multisistmica naturaleza inmunolgica, determinada genticamente asociacin con enfermedad articular hasta un 25 % clnica caracterstica
placas eritemato descamativas

pueden existir formas graves

extensas eritrodrmicas pustulosas
Menter A et al. J Am Acad Dermatol 2008;58:826 50 ZachariaeH. Am J Clin Dermatol 2003;4:4417

Clasificacin y medicin de la psoriasis

Leve, moderada, severa, de moderada a severa ? BSA (Body Surface Area, rea de Superficie Corporal) 3%, 5%, 10%, 30% PGA Physician Global Assessment, evaluacin global d mdico PASI Psoriasis area and severity index 6, 10, 12 problemtica PASI bajos con afectacin relevante
(cara, pliegues, genitales, placa pequea extensa)

Medidas de QoL percepcin del paciente

Pariser DM et al. National Psoriasis Foundation Clinical Consensus on Disease Severity. Arch Dermatol. 2007; 143: 239-242

PASI / BSA:
evaluando extensin y severidad de la psoriasis
La respuesta clnica es medida por el % de reduccin del PASI

PASI 9.71

PASI 17.1 < BSA 10 % PASI 10 >

PASI 31

Moderada

Severa

Heydendael V et al, N Engl J Med. 2003;14;349: 658-65.

Psoriasis Severa Regla del 10

Pac. q cumplan cualquiera de los siguientes 3 criterios
Deberan considerarse con psoriasis severa
Requerir muy probablemente intervencin sistmica activa

Puntaje PASI 10

BSA comprometido 10%

DLQI* 10

circunstancias excepcionales, con PASI < 10

reas alto impacto // afeccin psicolgica // alteracin funcional Ps acral
Finlay AY. Br J Dermatol. 2005;152 (5):861-7. Dubertret L et al. Br J Dermatol. 2006;155 (4) 729-36.

Pac. masculino 40 aos conocido con psoriasis Hijo AR en tratamiento con Mtx + Etanercept Exacerbacin cuadro psoriasis habitual En preparativos para terapia biolgica, acude para colocacin de PPD

RPA

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