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CAPITULO 1 El accidente en Nebraska en 1976 Distribucin trimodal de muerte en trauma o Primera etapa, la muerte se da en primeros segundos a minutos de accidente,

por apnea debida a lesiones cerebrales graves, del tronco cerebral o de la mdula espinal, lesiones cardiacas, ruptura de grandes vasos. o Segunda etapa, muerte ocurre en primeros minutos u horas despus del accidente, por hematoma subdural o epidural, hemoneumotrax, ruptura de bazo, laceracin heptica, fracturas de la pelvis. o Tercera etapa, muerte se da das o semanas despus, por sepsis o falla orgnica mltiple.

EVALUACIN INICIAL LA PREPARACIN o Fase pre hospitalaria: avisar al hospital antes que paciente vaya. Mantener va area, control de hemorragia externa y choque. Inmovilizacin adecuada del paciente. Traslado inmediato al sitio ms cercano y adecuado. o Fase intra hospitalaria: tener todo listo para la llegada del paciente. Personal debe protegerse con normas de bioseguridad. TRIAJE o Es el mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes, basado en sus necesidades teraputicas y los recursos disponibles para su atencin. o Debe ser aplicado en el sitio del accidente para determinar a donde se lleva al paciente. o Mltiples lesionados: si los lesionados no sobrepasan la capacidad del hospital, atender primero a los pacientes cuyas lesiones ponen en peligro inmediato a la vida y los que tienen lesiones mltiples. o Accidentes masivos o desastres: si los pacientes pasan el nmero de capacidad del hospital, tratar primero a los que tienen mayor probabilidad de sobrevivir con menor consumo de tiempo e insumos. REVISIN PRIMARIA o Durante esta evaluacin, se identifican las situaciones que amenazan a la vida y simultneamente se inicia su tratamiento. o A: va area con control de la va cervical o B: respiracin y ventilacin o C: circulacin y control de la hemorragia o D: dficit neurolgico o E: exposicin (desvestir) y entorno (control de la temperatura) o En pacientes peditricos se procede igual que en adultos y en embarazadas igual que en no embarazadas. En ancianos se toman medidas especiales por todas las enfermedades que tienen. o A: va area con control de la va cervical Elevar el mentn y levantar la mandbula (hacia arriba y adelante) Poner una va area definitiva si es necesario No mover mucho la columna cervical RX de columna cervical

B: respiracin y ventilacin Permeabilidad no asegura ventilacin satisfactoria. Primero auscultar pulmones, percutir despus. Lesiones que alteran la respiracin en forma aguda: neumotrax a tensin, trax inestable, hemotrax masivo, numotrax abierto (heridas que deben tener un DG en la revisin primaria). Neumo o hemotrax simples, costillas fracturadas y contusin pulmonar comprometen ventilacin levemente y pueden ser DG en la revisin secundaria. C: circulacin y control de la hemorragia Hemorragia es la causa de muerte prevenible ms importante.

Hipotensin pos trauma es por hipovolemia hasta que se demuestre lo contrario. Por eso ver: Estado de conciencia (puede estar consciente y haber perdido mucha sangre) Color de la piel (color cenizo general y plido en extremidades) Pulso (pulso rpido y dbil es signo temprano de hipovolemia. Frecuencia normal no asegura normo volemia. En ausencia de pulsos centrales actuar de inmediato) Identificar hemorragia externa y controlarla por presin directa sobre herida. o D: dficit neurolgico Al final de la revisin primaria se hace una rpida evaluacin neurolgica. Escala de Glasgow Si conciencia est comprometida es por menor perfusin cerebral o ser causa directa de trauma cerebral. o E: exposicin (desvestir) y entorno (control de la temperatura) Cortar la ropa Mantener normotermia REANIMACIN o Otra vez ABCDE COMPLEMENTO DE LA REVISIN PRIMARIA Y LA REANIMACIN o Monitorizacin electro cardiogrfica para todos los pacientes politraumatizados. o Sonda urinaria. No en pacientes con ruptura vesical: sangre en el meato urinario, equimosis perineal, sangre en el escroto, prstata elevada no palpable en el examen rectal, fractura plvica. o Sonda nasogstrica que evita broncoaspiracin. o Monitoreo, es la mejor manera de evaluar al paciente y ver si lo que se le hace sirve. Ver frecuencia respiratoria, gases arteriales, oximetra de pulso, TA. o Rayos X y estudios diagnsticos. No deben retrasar la reanimacin del paciente CONSIDERACIONES PARA EL TRASLADO DEL PACIENTE o Ver si se va a otro hospital o Las medidas para salvar la vida se inician al identificar el problema y no hasta terminar la evaluacin primaria REVISIN SECUNDARIA o No iniciarla hasta terminar la primaria. o Revisar de cabeza a pies o Historia y examen fsico completos AMPLIA (alergias, medicamentos tomados habitualmente, patologa previa/embarazo, libaciones y ltimos alimentos, ambiente y eventos relacionados con el trauma) Cabeza: agudeza visual, tamao de pupilas, hemorragia de conjuntivas o en fondo de ojo, lesiones penetrantes, lentes de contacto (sacarlos), luxacin del cristalino, compresin ocular. Columna cervical y cuello: en todo paciente con trauma maxilofacial o de cabeza sospechar de lesin de columna cervical. Su ausencia no excluye la lesin. Resto de examen fsico. o Evaluar nuevamente todos los signos vitales o Glasgow, si no se hizo en la primaria. COMPLEMENTO DE LA REVISIN SECUNDARIA o RX o TAC o Urografa con contraste o Angiografa o ECO transesofgico o Broncoscopia o Esofagoscopia REEVALUACIN o Signos vitales y gasto urinario (deseable en el adulto de 0.5ml/Kg/h) (en el peditrico mayor de 1 ao 1ml/Kg/h) o Aliviar el dolor TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO o En manos de los cirujanos, decidir traslados, etc.

Captulo 2. Manejo de va area y ventilacin A todo paciente traumatizado se debe administrar O2 suplementario. Intubacin endotraqueal tiene como objetivos: o Proporcionar va area o Suministrar O2 suplementario o Apoyo ventilatorio o Prevenir la aspiracin Trauma larngeo (fractura) se determina por una triada o Ronquera o Enfisema cutneo o Fractura palpable Signos objetivos de la obstruccin de la va area o Paciente agitado (hipoxia), estuporoso (hipercapnia) o Cianosis indica hipoxemia. Se busca en los lechos ungueales y de la piel alrededor de la boca. o Uso de los msculos accesorios de la respiracin o Respiracin ruidosa (respiracin obstruida). Ronquidos, gorgoreo y estridor (obstruccin parcial de laringe o faringe). Ronquera o disfona (obstruccin funcional de la laringe). o Trquea desviada Va area definitiva o Puede ser de 3 tipos: Tubo orotraqueal Tubo nasotraqueal Va area quirrgica (cricotiroidotoma o traqueotoma) o La decisin de colocarla se basa en hallazgos clnicos: Apnea Incapacidad de mantener una va area permeable por otros medios Necesidad de proteger la va area inferior de aspiracin de sangre o vmitos Compromiso inminente o potencial de la va area (lesin por inhalacin, fracturas faciales como trauma maxilofacial, hematoma retrofaringeo, convulsiones) Trauma de crneo cerrado con Glasgow menor de 8 Incapacidad de mantener una oxigenacin adecuada con mscara de oxgeno complementario. Tcnica de intubacin en secuencia rpida o Estar preparado para realizar una quirrgica en caso de que se pierda el control de la va area o Oxigenar al paciente con O2 al 100% o Presin sobre el cartlago cricoides o Administrar sedante. 2 a 5 mg de midazolam IV o Administrar succinilcolina 1 a 2mg/Kg IV o Intubar por va orotraqueal o Inflar el globo del tubo y confirmar su ubicacin. Auscultar y verificar la salida de CO2 en las exhalaciones o Liberar la presin cricoidea o Ventilar al paciente Oxigenacin del paciente o La mejor forma es a travs de una mascarilla facial ajustada a la cara del paciente con un flujo de 11 litros por minuto. Niveles de PaO2 versus saturacin de O2 en la hemoglobina o PaO2 o O2 en hemoglobina o 90 mmHg o 100% o 60 o 90 o 30 o 60 o 27 o 50

Captulo 3

Shock es una anormalidad del sistema circulatorio que produce la inadecuada perfusin de los rganos. Paso inicial en el manejo de shock es RECONOCER SU PRESENCIA Ningn estudio de laboratorio comprueba el diagnstico de shock DG inicial apreciacin clnica de la presencia de inadecuada perfusin del tejido y oxigenacin

Segundo paso en el manejo inicial es identificar la probable causa de shock. Neumotrax a tensin puede disminuir retorno venoso y producir shock Shock neurognico resulta de la lesin extensa al SNC Lesin del cordn espinal presenta inicialmente shock con vasodilatacin e hipovolemia relativa

La respuesta al tto + hallazgos en revisin primaria y secundaria proporciona informacin suficiente para determinar la causa del estado de shock A. FISIOLOGA DEL CORAZN GC= FC x Vol sistlico Precarga Contractilidad del miocardio Postcarga Volumen venoso 70% del volumen total de sangre Volumen venoso y presin venosa describe la compliance ( elasticidad) del sist. La prdida de sangre disminuye gradiente de presin y como consecuencia disminuye el retorno venoso

B. FISIOPATOLOGA DE LA PRDIDA DE SANGRE Respuestas circulatorias precoces a la prdida de sangre son compensatorias: Conserva flujo de sangre a riones, corazn y cerebro Conlleva a un aumento de frecuencia cardaca Taquicardia, seal circulatoria medible ms precoz Liberacin de catecolaminas endgenas aumenta la RVP. SHOCK HEMORRGICO PRECOZ Mecanismos compensatorios disminucin del volumen de sangre, es el mtodo ms eficaz para restaurar un GC adecuado y la perfusin del final de los rganos restaurar retorno venoso a la normalidad por restitucin del volumen. Metabolismo anaerobio formacin de ac. Lctico y acidosis metablica Si el estado de shock se prolonga y el ATP es inadecuado la membrana celular pierde la capacidad de mantener su integridad y se pierde el gradiente elctrico normal. Primera evidencia de hipoxia tisular EDEMA del retculo endoplasmtico dao de mitocondrias lisosomas se rompen y liberan enzimas sodio y agua entran a la clula EDEMA celular y se altera el Ca intracelular si el proceso no se invierte dao celular es progresivo + edema celular = muerte celular. Manejo (se enfoca en revertir este fenmeno) Oxigenacin adecuada, ventilacin y reposicin de lquidos apropiada La reanimacin puede acompaarse por un aumento en el edema intersticial, causado por la lesin de reperfusin a la membrana capilar intersticial.

Tratamiento inicial Dirigido a restablecer la perfusin orgnica y celular con sangre adecuadamente oxigenada. El objetivo es controlar la hemorragia y restaurar un volumen circulante adecuado Se contraindican vasopresores porque empeoran la perfusin tisular. EVALUACION INICAL DEL PACIENTE A. Reconocimiento del estado de Shock Identificar manifestaciones precoces taquicardia y vasocontriccin cutnea Evaluar presin de pulso, FR, Circulacin superficial y presin de pulso Taquicardia: >160 en infantes >140 en nio preescolar >120 en escolar y pubertad >100 en adultos Una presin de pulso disminuida hace pensar en prdida de sangra significativa con mecanismos compensatorios. Prdida masiva de sangre puede producir solo una disminucin mnima en el Hto y Hb. B. Diferenciacin clnica de la etiologa del estado de Shock 1. Shock hemorrgico La mayor parte del shock NO hemorrgico responde parcial o levemente a la reposicin de volumen El enfoque primario es identificar y detener la hemorragia. 2. Shock NO hemorrgico a. Shock cardiognico Se produce por: contusin miocrdica, taponade cardiaco, embolia area o infarto al Todo paciente que esta con trauma torcico necesita un electrocardiograma. El FAST puede identificar lquido en pericardio y un probable taponade cardiaco.

miocardio

Taponade cardiaco taquicardia, ruidos cardiacos apagados., venas yugulares ingurgitadas y dilatadas, hipotensin persistente a terapia con lquidos. b. Neumotrax a tensin aire entra al espacio pleura y un mecanismo de vlvula previenen su escape aumenta la presin produce colapso total de pulmn desva mediastino al lado contrario deterioro del retorno venoso disminuye el GC La presencia de distrs respiratorio agudo, enfisema subcutneo, sonidos de respiracin ausentes, hiperresonancia a percusin y desviacin de trquea hacen el Dg de Neumotrax a tensin. c. Shock neurognico Cuadro clsico hipotensin sin taquicardia o vasoconstriccin cutnea. No se ve una presin disminuida de pulso. Deben ser tratados inicialmente como hipovolmicos Monitoreo de PVC es til en el manejo. d. Shock Sptico Poco comn Pacientes con heridas abdominales penetrantes con contaminacin de cavidad peritoneal por contenidos intersticiales.

ESTADO DE SHOCK HEMORRGICO EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hemorragia Grado I donacin de una unidad de sangre Grado II hemorragia no complicada, requiere reanimacin con cristaloides. Grado III estado hemorrgico complicado, requiere reposicin de sengre. Grado IV evento preterminal, tomar medidas muy agresivas. La falta de respuesta a la administracin del volumen indica: 1. Prdida persistente de sangre 2. Prdida de volumen no reconocido 3. Estado de shock no hemorrgico. TABLA 1. PAG. 79 ALTERACIONES DE LQUIDOS SECUNDARIOS A LESIONES DE PARTES BLANDAS. Una tibio o hmero prdida de hasta 1.5 unidades de sangre (750ml) Fmur prdida de hasta 1500ml Hematoma retroperitoneal asociados a una fractura de pelvis varios litros

TRATAMIENTO INICIAL DEL ESTADO DE SHOCK HEMORRGICO A. EXMEN FSICO 1. Va area y ventilacin Establecer va area adecuada, ventilacin y oxigenacin para mantener la saturacin de oxgeno a un nivel mayor de 95%. 2. Circulacin y control de hemorragia Control de hemorragia, obtener accesos venosos adecuados y evaluar el estado de perfusin tisular. La adecuada perfusin tisular determina la cantidad de lquido requerido. 3. Dficit neurolgico-examen neurolgico Examen que determina: nivel de conciencia, movimiento ocular y respuesta pupilar, la mejor funcin motora y el estado de sensibilidad. 4. Exposicin examen completo Prevencin de la hipotermia. 5. Distensin descompresin gstrica La dilatacin gstrica ocurre a menudo en el paciente traumatizado, sobre todo en nios, puede causar hipotensin inexplicada o arritmias cardacas, se produce bradicardia por estmulo excesivo del vago. Existe un riesgo de aspiracin. La descompresin gstrica se la realiza por una intubacin del estmago. 6. Colocacin de una sonda urinaria. Buscar hematuria y una evaluacin continua de la perfusin renal. B. LNEAS DE ACCESO VASCULARES Los sitios preferidos para las lneas intravenososas percutneas perifricas en el adulto son el antebrazo y las venas antecubitales. Cuando se instalan estas lneas IV se debe tomar muestras de sangre para grupo RH y pruebas cruzadas, pruebas de embarazo, gases de sangre arterial. Adems se debe obtener una Rx de trax. C. TERAPIA INICIAL CON LQUIDOS Se usas soluciones electrolticas isotnicas calentadas para la reanimacin inicial, esto proporciona expansin intravascular transitoria y luego estabilidad el volumen vascular.

El lactato ringer es el lquido inicial de eleccin El suero fisiolgico es la segunda opcin aunque tiene el potencial problema de causar acidosis hiperclormica. Se administra bolo inicial calentado, la dosis usual es de 1 a 2 litros para un adulto y de 20ml para un nio. Gua emprica para estimar la cantidad total requerida de cristaloides es reemplazar cada ml de prdida de sangre con 3ml de soluciones de cristaloides. Regla de 3:1 EVALUACIN DE LA REANIMACIN CON VOLUMEN Y LA PERFUSIN DE LOS RGANOS Dbito urinario El reemplazo de volumen de reanimacin adecuado debe producir un flujo urinario de: 0.5ml/kg/hora en el adulto. - 1ml/kg/hora es un gasto urinario adecuado para el nio. - Para nios de menos de un ao debe mantenerse en 2ml/kg/hora

Balance cido-base Pacientes con shock hipovolmico presentan alcalosis respiratoria por la taquipnea. En fases tempranas del shock a la alcalosis respiratoria le sigue la acidosis metablica leve y no requiere tto. La acidosis metablica grave se puede desarrollar por un estado de shock duradero o grave. La acidosis persistente es normalmente debida a reanimacin inadecuada o a la prdida continua de sangre. NO DEBE USARSE rutinariamente bicarbonato de sodio para tratar la acidosis metablica secundaria a shock hipovolmico. TABLA 2. PAG 86

REEMPLAZO DE SANGRE Pruebas cruzadas especficas y sangre de tipo O Restaurar la capacidad del transporte de oxgeno del volumen intravascular Es preferible usar sangre con pruebas cruzadas Si no hay disponible sangre de tipo especfico, se indica transfusin de tipo O en los pacientes con hemorragia de exanguinacin. Lquidos calentados plasma y cristaloides La hipotermia debe prevenirse o corregirse. Calentar el lquido a 39C. Los productos de sangre no puede calentarse en el microondas pero pueden calentarse hacindolos pasar a travs de los calentadores de lquidos IV. Autotransfusin Coleccin estril, anticoagulacin y retransfusin de sangre del colector al paciente Debe ser considerada en pacientes con un hemotrax mayor. Coagulopata Es un problema raro en las primeras horas de tto, sin embargo, la transfusin masiva con dilucin de plaquetas y factores de coagulacin, junto con el efecto adverso de la hipotermia en la agregacin de plaquetas y la cascada de la coagulacin, son las causas usuales de coagulopatas en este tipo de paciente. Administracin de calcio La mayora de pacientes no lo necesitan, el calcio excesivo puede ser peligroso.

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL DG Y TTO DE SHOCK Pacientes de mayor edad son incapaces de aumentar la FC o eficacia de la contraccin del miocardio cuando estn expuestos al estrs o prdida de vol. De sangre. La senidad glomerular y tubular en el rin reducen la habilidad del paciente mayor para preservar el volumen.

En los atletas la capacidad de compensar la prdida de sangre es verdaderamente notable. En el embarazo la hipovolemia materna fisiolgica requiere una prdida de sangre mayor para manifestar anormalidades de la perfusin en la madre pero pueden reflejarse en una perfusin fetal disminuida. Los pacientes con hipotermia y shock hemorrgico normalmente no responden a la administracin de sangre y reanimacin de lquidos desarrollan coagulopata. Los pacientes con marcapasos son incapaces de responder a la prdida de sangre ya que el GC se relaciona directamente con el ritmo del corazn.

Captulo 4 trauma torcico Incidencia o Menos del 10% de las lesiones torcicas cerradas y alrededor del 15 a 30% de las penetrantes requieren toracotoma. La hipoxia es la caracterstica ms grave de las lesiones torcicas Revisin primaria: lesiones que ponen en peligro la vida o Va area Lesiones que afecten a la va area se tratan en revisin primaria Reconocimiento de lesiones se hace por los datos de obstruccin de la va area superior (estridor) o un cambio evidente en la calidad de voz, trauma esternoclavicular o trauma obvio en la base del cuello. o Respiracin Cuello y trax completamente expuestos para evaluar venas del cuello y movimientos respiratorios. Signos tempranos de hipoxia, aumento de la FR y cambio de ritmo respiratorio, que se hace superficial. Cianosis es un signo tardo de hipoxia en pcte. Con trauma o Neumotrax a tensin Cuando se produce la prdida de aire en una lesin que funciona como una vlvula de una sola direccin. Ya sea en el pulmn o a travs de la pared torcica. Aire entra en trax, pero no sale. La causa ms frecuente es una ventilacin mecnica con presin positiva. Su Dg es clnico y su Tto no debe esperar hasta una RX. Dolor torcico Falta de aire Disnea Taquicardia Hipotensin Desviacin de la trquea Ausencia unilateral de murmullo respiratorio Distensin de las venas del cuello Cianosis como signo tardo Debe ser tratado de inmediato Insertar aguja gruesa en 2 espacio intercostal, lnea media clavicular, del hemitrax afectado Tto definitivo Insertar tubo torcico en 5 espacio intercostal (nivel del pezn), delante de la lnea medio axilar. Neumotrax abierto Tratamiento inicial Ocluir el defecto con un vendaje estril de tamao suficiente para cubrir los bordes de la lesin y asegurar solo 3 lados con tela adhesiva. Tan rpido como se pueda poner un tubo torcico en un sitio lejano a la lesin.

Trax inestable Cuando un segmento de la pared torcica pierde continuidad sea con el resto de la caja torcica. La fractura de 2 o ms costillas en 2 o ms lugares. El trax no se mueve simtricamente. Tratamiento inicial Ventilacin adecuada Administrar O2 hmedo Reanimacin con lquidos endovenosos Tratamiento definitivo Re expandir el pulmn Asegurar la oxigenacin Administrar con cuidado de sobre hidratacin lquidos endovenosos Analgesia Circulacin Evaluar pulso: calidad, frecuencia y regularidad. En hipovolemia los pulsos radial y pedio pueden estar ausentes por prdida de volumen. Medir TA, presin de pulso, color de la piel perifrica, temperatura de la piel. Si se produce arritmia tratar con lidocana 1mg/kg al inicio. 2 a 4 mg/min en goteo para seguimiento. Hemotrax masivo Acumulacin rpida de 1500ml de sangre o un tercio de la volemia en la cavidad torcica Causa ms comn son heridas penetrantes, y tambin puede ser por trauma cerrado. Diagnstico Estado de choque Ausencia de murmullo respiratorio Percusin sorda en uno de los lados del trax Tratamiento inicial Restituir el volumen sanguneo Descompresin de la cavidad del trax En cuanto sea posible sangre del mismo tipo Se puede usar la sangre que sale del tubo torcico para autotransfusin Si se pierde 1500 de sangre en forma inmediata, es indicacin para toracotoma temprana Color de la sangre (arterial o venosa) no es indicador sobre el que se basa para toracotoma. Lesiones penetrantes en pared anterior del trax, mediales a la lnea del pezn y las de la pared posterior, mediales al omplato, necesidad de toracotoma. Tamponade cardiaco Causa ms frecuente son las heridas penetrantes, pero tambin puede ser por trauma cerrado Es el llenado de sangre en el pericardio, proveniente del corazn, de grandes vasos o vasos pericrdicos. Diagnstico Triada de BECK o Elevacin de la presin venosa o Disminucin de la presin arterial o Ruidos cardiacos apagados o Para Dg tambin se usa FAST (sensibilidad 90%) y/o pericardiocentesis Tratamiento inicial Mediante pericardiocentesis, evacuar cantidades de 15 a 20 ml de sangre. Mejora mucho al pcte. Toracotoma para reanimacin

Pcte con lesin penetrante, sin pulso pero con actividad elctrica miocrdica, SI son candidatos para toracotoma de reanimacin inmediata. Pcte con trauma cerrado, sin pulso, con actividad elctrica cardiaca, NO son candidatos para una toracotoma para reanimacin.

Revisin secundaria: lesiones torcicas que ponen en peligro la vida o Revisin secundaria requiere Examen fsico completo Placa de trax de pie si condicin del pcte lo permite Gasometra Monitorizacin con oxmetro de pulso EKG o Neumotrax simple Aire en espacio virtual entre pleuras visceral y parietal En hemitrax afectado No hay murmullo Timpanismo a la percusin o Hemotrax Causas frecuentes Laceracin pulmonar como ms frecuente Ruptura de vaso intercostal Arteria mamaria interna Fracturas o luxaciones de columna torcica Colocar de una un tubo torcico Exploracin QX si se pierden ms de 1500 ml a la colocacin del tubo, o se drenan ms de 200 ml por hora por 2 a 4 horas. o Contusin pulmonar Es la lesin torcica potencialmente letal ms frecuente o Lesiones del rbol traqueobronquial Lesiones de traque o bronquio mayor, son raras y potencialmente fatales porque no son diagnosticadas en la revisin primaria. Mayora de pctes mueren en el sitio del accidente Pcte se presenta con Hemoptisis Enfisema subcutneo Neumotrax a tensin con desviacin del mediastino o Lesiones cardiacas cerradas Se presenta con los sntomas de un Tamponade cardiaco y deben ser detectados en la revisin primaria. En casos de ruptura de aurcula los signos se demoran en aparecer. Si hay contusin del miocardio, la nica forma de Dg es por inspeccin directa del msculo Monitorear a pcte con una contusin del miocardio por 24h porque puede presentar arritmias sbitas. o Ruptura traumtica de la aorta Causa comn de muerte sbita en accidente de carro o cada. Dg por RX Ensanchamiento del mediastino Obliteracin del botn artico Desviacin de la trquea a la derecha Obliteracin del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta (oscurecimiento de la ventana aortopulmonar) Depresin del bronquio principal izquierdo Desviacin del esfago a la derecha Ensanchamiento de la franja paratraqueal Ensanchamiento de las interfaces paravertebrales Presencia de una sombra apical pleural

Hemotrax izquierdo Fracturas de la 1ra o 2da costilla o del omplato. Tomografa helicoidal contrastada tiene 100% de sensibilidad y especificidad, pero en muy caro. o Lesiones del diafragma Se dan ms en el lado izquierdo Hernias diafragmticas pueden demorar incluso aos en formarse tras una herida penetrante. o Lesiones que atraviesan el mediastino Mortalidad del 20% 50% presentan anormalidad hemodinmica 30% tienen evaluacin diagnstica positiva que apoya una intervencin quirrgica de urgencia Otras manifestaciones de lesiones torcicas o Enfisema subcutneo Puede ser resultado de Lesin de la va area Lesin pulmonar Lesin por explosin (raro) Esta lesin no debe ser tratada, pero si las lesiones que causaron esta situacin o Lesiones por aplastamiento del trax Hallazgos Pltora y petequias en parte superior del torso, cara y brazos. Por compresin aguda y temporal de la vena cava superior.

CAPITULO 5 TRAUMA ABDOMINAL La evaluacin de la circulacin durante el primer examen incluye un rpido reconocimiento de una posible hemorragia oculta en el abdomen o pelvis por trauma cerrado. El mecanismo, la fuerza y la ubicacin de la lesin, as como el estado hemodinmico del paciente, determinan la prioridad y el mejor mtodo de evaluacin abdominal La evaluacin del pcte esta comprometida cuando hay intoxicacin alcohlica, uso de drogas, lesiones del cerebro o medula, o lesiones de estructuras adyacentes como costillas o pelvis.

ANATOMIA La musculatura gruesa del abdomen mas las finas capas aponeurticas actan como barrera parcial de heridas penetrantes particularmente producidas por arma blanca. MECANISMO DE LESION Trauma cerrado o Choque vehicular: puede causar compresin o lesin por aplastamiento de las vsceras y causar su ruptura con hemorragia secundaria y peritonitis. Un ejemplo es la colocacin inadecuada del cinturn puede dar desgarros de las vsceras abdominales. En las lesiones por desaceleracin existe un movimiento diferencial entre las partes fijas y las no fijas del cuerpo. o Los rganos ms afectados en un trauma cerrado son: Bazo (40-55%), hgado (35-45%), intestino delgado (5-10%) Trauma penetrante o Lesiones por arma blanca lastiman vsceras adyacentes, los rganos afectados son: Hgado (40%), intestino delgado (30%), el diafragma (20%), y el colon (15%) o Las heridas por arma de fuego provocan mas lesiones intraabdominales por su mayor energa cinetica, crea misiles secundarios. Los rganos afectados son: Intestino delgado (50%) colon (40%), hgado (30%), vasos (25%). EVALUACION HISTORIA o Colisin vehicular: velocidad del vehculo, tipo de colisin, parte introducida en la cabina, tipos de cinturn, airbag, posicin del pcte y estado de los pasajeros. o Trauma penetrante: tiempo transcurrido desde la lesin, tipo de arma, distancia del asaltante, numero de heridas, cantidad de hemorragia externa en el lugar de los hechos. EXAMEN FISICO o Inspeccin: totalmente sin ropa, inspeccionar abrasiones, contusiones, laceraciones, heridas penetrantes, impactacion por cuerpos extraos, evisceracin del epipln o intestino delgado y estado de gravidez. o Auscultacin: presencia o ausencia de ruidos intestinales, la sangre o contenido gstrico en peritoneo da leo lo que produce ausencia de RH. o Percusin: Se evidencian signos sutiles de peritonitis o Palpacin: para descibrir y localizar el signo de rebote superficial o profundo. o Evaluacin de heridas penetrantes: las heridas de bala son tratadas por laparotoma exploratoria o Evaluacin de la estabilidad plvica: La compresin manual de las espinas iliacas puede provocar movimientos anormales o dolor seo y puede provocar o agravar un sangrado o Examen peneano, perineal y rectal: buscar presencia de equimosis o hematomas y determinar si existen fracturas en los huesos plvicos o Examen vaginal: Laceracin de la vagina por fragmentos oseos de una fractura o por herida penetrante o Examen glteo: Las lesiones en esta rea se asocian a lesiones significativas intraabdominales hasta en un 50% INTUBACION o Sonda gstrica, para aliviar la dilatacin gstrica aguda, descomprimir el estomago antes de realizar un lavado peritoneal y reducir los riesgos de aspiracin.

Catter urinario, para aliviar la retencin, descomprimir la vejiga antes del lavado peritoneal y permitir el monitoreo de la diuresis como ndice de perfusin tisular. MUESTRAS DE SANGRE Y ORINA o De un acceso venoso inicial tomar una muestra para determinar el tipo de sangre y para pruebas especificas de la hemodinmica del pcte, recuento de globulos completo, potasio, glucosa, amilasa y niveles de alcohol o Muestras de orina para anlisis de drogas. o Una prueba de embarazo en orina o sangre esta indicado en todas las mujeres en edad gestacional. ESTUDIOS RADIOLOGICOS Rx en trauma cerrado o Rx lateral de columna cervical y torax anteroposterior, Rx plvica, y Rx de abdomen se utiliza para detectar aire exttraluminal en el retroperitoneo o aire libre bajo el diafragma, ambas requieren celiotomia Rx en trauma penetrante o Pcte hemodinmicamente anormal no requiere ningn estudio radiolgico o Pcte hemodinmicamente normal con herida por encima del ombligo se realiza una rx de torax erguido para excluir hemotorax, neumotrax y neumoperitonio. Estudios contrastados en circunstancias especiales o Uretrografia: Realizada antes de introducir el catter cuando se sospecha de ruptura de la uretra (15 a 20 cc de contraste) o Cistografia: En una ruptura de vejiga intraperitoneal o extraperitoneal con rx anteroposteriores, oblicuas y posmiccionales (300 mL de c. hidrosoluble) o TC/pielografia endovenosa: En hematuria y sospecha de lesin en el sistema urinario, para definir el tipo de lesin renal presente (200 mg de yodo/Kg), los calices renales deben visualizarse en dos minutos en una rx simple de abdomen despus de la inyeccin Funcin renal unilateral: ausencia renal, trombosis o avulsin de la arteria renal, disrupcin masiva del parnquima renal o Gastrointestinal: para las lesiones aisladas de las estructuras retroperitoneales gastrointestinales usamos TAC con contraste.

ESTUDIOS DIAGNSTICOS DE TRAUMA CERRADO

Lavado peritoneal diagnostico (LPD) o 98% sensible para sangrado intraperitoneal, se realiza en el pcte hemodinmicamente anormal en las siguientes situaciones: Cambio en la conciencia Cambios en la sensibilidad o lesin de medula espinal Lesiones a estructuras vecinas Examen fsico dudoso Anticipacion de una perdida prolongada del contacto clnico con el pcte Signo del cinturn de seguridad con sospecha de lesin intestinal o Tambin esta indicado cuando no se cuenta con TAC ni FAST o Contraindicaciones: celiotomia, operaciones abdominales previas, obesidad mrbida, cirrosis avanzada, coagulopatia preexistente. o Liquido lavado va al laboratorio para anlisis cuantitativo: prueba positiva tiene >100000 eritrocitos/mm3, >500 leucitos/mm3 o tincin Gram positiva para bacterias.

FAST (Ultrasonido focalizado) o Utilizamos para identificar un hemoperitoneo o Es un mtodo rpido, no invasivo, certero y barato de diagnosticar o Compromete su utilidad en obesidad, presencia de aire subcutneo y operaciones abdominales previas o Imgenes del saco pericardico, fosa hepatorrenal, fosa esplenorrenal, pelvis o saco de Douglas o Se realiza una ecografa de control a los 30 minutos TC o Requiere transporte del pcte y tiempo o Es usado en pcts hemodinmicamente normales o Diagnostica lesiones retroperitoneales y rganos plvicos difciles de evaluar con otros mtodos, pero pueden pasar inadvertidas algunas lesiones gastrointestinales y diafragmticas o pancreticas

ESTUDIOS DIAGNSTICOS DE TRAUMA PENETRANTE Heridas del torax inferior o Exmenes fsicos seriados, rx de trax seriadas, toracoscopia, laparoscopia o TAC o Heridas del diafragma izquierdo postraumticas se uza la celiotoma o Heridas de bala toracoabdominales izquierda utilizamos laparotoma

Examen fsico vs LPD en heridas anteriores o 55-60% de pcts con heridas de arma blanca tienen hipotension (hTA), peritonitis o evisceracin del ID, requieren una celiotoma inmediata. o El examen fsico seriado tiene una certeza del 94%, y LPD 90% de certeza Exmenes fsicos seriados vs TC con triple contraste en el costado o la espalda o En pcts asintomticos se utilizan estos mtodos o TC reforzada con triple contraste (Endovenoso, oral y rectal) o Su confiabilidad es comparable con la del examen fsico cerrado

INDICACIONES PARA LAPAROTOMIA EN ADULTOS Trauma abdominal cerrado con hTA y evidencia clnica de hemorragia intraperitoneal Trauma cerrado con LPD y FAST positivos hTA con herida penetrante Heridas de bala que atraviesan el peritoneo (retroperitoneal) Evisceracin Hemorragia de estomago, recto o aparato genitourinario por trauma penetrante Peritonitis presente o subsecuente Neumoperitoneo, aire retroperitoneal, ruptura del diafragma en trauma cerrado TAC reforzada contrastada con lesin visceral despus de trauma abierto o cerrado PROBLEMAS ESPECIALES

Trauma cerrado o Incorrecto uso del cinturn: perforacin de vscera hueca, columna lumbar y ruptura uterina

Lesiones especificas o Hemidiafragma izquierda ms comnmente lesionado con una lesin de 5 a 10 cm, en una rx vemos un elevacin o borramiento del diafragma izquierdo, hemotorax, sombra anormal de gas. o Duodeno Ruptura de duodeno clsico en el pcte sin cinturn de seguridad, Un aspirado gstrico sanguinolento o aire retroperitoneal en una rx, TC hacen sospechar de esta lesin o Pncreas Lesin por golpe directo en el epigastrio Una persistencia de una amilasa elevada requiere de una inmediata evaluacin pancretica Se puede realizar un TC o un ERCP (colangiopancreatografia endoscpica retrograda) o Genitourinario Contusiones, hematomas o equimosis de los riones merecen evaluacin con TC o pielografia, tambin hematuria macroscpica o microscpica se realiza la evaluacin, y son tiles en el dg de trombosis de la arteria renal Generalmente puede estar presente una fractura plvica anterior o Intestino Delgado Por desaceleracin da desgarros en los puntos de sosten especialmente si el cinturn de seguridad estaba mal colocado, el signo de cinturn de seguridad o la fractura de Chance (fractura lumbar por distraccin) debe alertar de lesin intestinal La mejor eleccin es el LPD o Lesiones en rganos slidos: indicaciones de celiotoma urgente Fracturas plvicas y lesiones asociadas o Las fracturas o disrupciones ligamentosas de la pelvis sugieren la aplicacin de fuerzas importantes en el pcte, la incidencia de ruptura de aorta es mayor en fracturas plvicas por lo que se asocia al choque hemorrgico. o Mecanismo de Lesin: Compresin anteroposterior: por choque, cada, aplastamiento, la apertura del anillo plvico puede dar ruptura del seno venoso o de las arterias iliacas internas Compresin lateral: por aplastamiento o choque da una rotacin interna de la hemipelvis provocando lesin del aparato urinario Cizallamiento vertical: inestabilidad plvica mayor Combinado o Evaluacin Buscar sangre en el meato uretral, edema, abrasiones o laceraciones del perin, vagina, recto o nalgas, prstata cabalgada son signos de fractura plvica o Tratamiento Ferulizacin de la pelvis

CAPITULO 6 TRAUMA CRANEOENCEFALICO 10% de los casos de TCE mueren antes de llegar al hospital De los que llegan 80% son leves, 10% moderados y 10% graves El tratamiento est enfocado en prevenir una lesin cerebral secundaria es decir: proveer la oxigenacin adecuada y mantener una presin sangunea suficiente para perfundir el cerebro. Es prioritario identificar lesiones con efecto de masa. Para atender al paciente el neurocirujano necesita la siguiente informacin: - Edad del paciente, mecanismo y hora de la lesin - El estado respiratorio y cardiovascular - Resultado del examen neurolgico - Presencia y tipo de lesin asociado - TAC de crneo - Tratamiento de hipotensin (hTA) e hipoxia ANATOMIA - En el cuero cabelludo puede haber hemorragias abundantes debido a su rica irrigacin - La base del crneo puede sufrir dao por movimientos de aceleracin y desaceleracin - Una lesin a nivel de los senos venosos cerebrales puede causar una hemorragia entre las meninges - Una lesin de las arterias menngeas medias provocan un hematoma epidural - En un TCE es frecuente encontrar una hemorragia subaracnoidea, esto puede producir granulaciones que impida la reabsorcin de LCR y cause un aumento en la PIC (presin intracraneana) - Durante una herniacin del lbulo temporal causada por edema cerebral o por una masa puede comprometer al nervio oculomotor - La herniacin uncal causa compresin del tracto corticoespinal resulta en hemiplejia contralateral y dilatacin pupilar ipsilateral, sndrome clsico de herniacin transtentorial. FISIOLOGIA - La PIC normal en reposo es de 10mmHg, una PIC elevada puede provocar la reduccin de la perfusin cerebral y exacerbar la isquemia. - La doctrina MONRO KELLIE establece que el volumen del contenido intracraneal debe permanecer constante, debido a esto una masa en la fase temprana de crecimiento no eleva la PIC hasta que el cerebro excede su capacidad de compensacin - El flujo sanguneo cerebral (FSC) es de 50-55 mL/100g de cerebro/minuto, en un pcte comatoso la PIC se mantiene por niveles debajo de lo normal, un FSC disminuido puede dar isquemia cerebral regional o global - Para mantener un FSC constante los vasos precapilares cerebrales tienen la capacidad de contraerse o dilatarse, estos vasos tambin tienen una autorregulacin qumica. - El cerebro traumatizado es vulnerable a isquemia e infarto - La presin de perfusin cerebral (PAM PIC) debe ser mantenida entre 60 70mmHg para mejorar el FSC - Es vital evacuar tempranamente los hematomas, as como el mantenimiento de una presin arterial sistmica adecuada.

CLASIFICACION - A) mecanismo del trauma o Puede ser abierta causada por arma de fuego o arma blanca o O Cerrada asociada a choques automovilsticos, cadas y contusiones - B) Para evaluar la gravedad del dao utilizamos la escala de coma de Glasgow (ECG), una ECG de 8 o menos se ha convertido en la definicin de coma o lesin cerebral grave, un ECG de 9-13 es un TCE moderado y un ECG de 14-15 es un TCE leve - C) Morfologa de la lesin o Las fracturas de la base del crneo o de la bveda pueden ser lineales o estrelladas, requieren una TAC y presentan los siguientes signos clnicos: Equimosis periorbitaria (ojos de mapache) Equimosis retroauricular (Signo de Battle) Rinorraquia u otorraquia

Disfuncin nerviosa de los pares craneales VII y VIII Una fractura en el crneo puede causar dao a las arterias carotideas Una fractura lineal en la bveda aumenta la probabilidad de hematoma intracraneal Lesiones intracraneales Focales = hematomas Hematomas epidurales: fuera de la duramadre, pero dentro del crneo y tienen una forma biconvexa y lenticular Hematomas subdurales: son los ms frecuentes y se producen por ruptura de pequeos vasos superficiales de la corteza cerebral, el dao causado por este es ms grave que un H. epidural Contusiones y hematomas intracraneales: las contusiones son mas comunes y pueden evolucionar a hematomas IC Difusas = contusiones moderadas El paciente tiene una perdida grave de conciencia con amnesia retrograda o anterograda Las lesiones difusas graves se deben a una situacin isqumica e hipxica.

MANEJO - TCE leve (Ver algoritmo 1, pag 166) o Los pcts se recuperan sin incidentes. o Se realiza TAC en pcts con prdida de memoria por ms de 5 minutos, amnesia, cefalea grave, ECG de 14-15 o dficit neurolgico focal. o En una RX se evala Fracturas lineales o deprimidas de crneo Posicin en la lnea media de la glndula pineal Niveles hidroareos de los senos Neumoencfalo Fracturas faciales Cuerpos extraos - TCE moderada (Ver algoritmo 2 pg. 168) o Son capaces de seguir ordenes sencillas, pero habitualmente estn confusos y somnolientos y pueden tener dficit neurolgicos focales y requieren una reevaluacin neurolgica frecuente TCE Grave (Ver tabla 4 pg. 169) o Los pcts son incapaces de seguir ordenes aun despus de la estabilizacin cardiopulmonar y es de gran importancia apresurar el diagnostico y el tratamiento o A Revisin y reanimacin Pacientes hipotensos con TCE se asocian al aumento de mas del doble de mortalidad cuando se compara con pcts sin hTA, la presencia de hipoxia en adicin se asocia a una mortalidad del 75%

En los pacientes comatosos se debe efectuar una intubacin endotraqueal y ventilar al paciente con oxigeno al 100% La hTA es una seal de una perdida sangunea grave, la cual no siempre es obvia y debe considerarse un choque neurogenico El examen neurolgico no es confiable en un pct. Hipotenso. B Examen neurolgico Despues de estabilizar el estado cardiopulmonar, se determina la ECG y la respuesta pupilar a la luz En un comatoso se evalua la respuesta motora apretando el musculo trapecio o presionando el lecho ungueal. No se realiza la evaluacin de los movimientos de ojos de mueca, calricos y respuestas corneales hasta no descartar lesin cervical. Para sedar a un paciente se realiza primero el ECG y el examen pupilar, no se usan agentes paralizantes de larga duracin, durante la revisin primaria se recomiendo succinil colina o vecuronio para efectuar una intubacin orotraqueal. C Revisin secundaria Debe efectuarse reevaluaciones frecuentes para detectar precozmente un deterioro neurolgico. En una respuesta pupilar anmala se debe considerar una lesin cerebral D Procedimientos diagnsticos La TAC debe repetirse cuando hay cambios clnicos o cada 12-24 horas, en la TAC se puede hallar edema, hematoma subgaleal, hematomas intracraneales, contusiones y efecto de masa, el septum pellucidum debe encontrarse en la lnea media, si existe desplazamiento de ms de 5mm se considera un indicativo de ciruga. Se puede realizar ventriculografa area y la angiografa cerebral.

TERAPEUTICA MDICA Lquidos parenterales, No sobrehidratar, no utilizar soluciones hipotnicas ni soluciones glucosadas Hiperventilacin, la reduccin de PaCO2 da vasoconstriccin cerebral, puede producirse hipoperfusin cerebral grave que resulta en isquemia, por lo que se usa con moderacin y en periodos lo ms breves posibles.

Manitol, solucin al 20% 1g/Kg en bolo, se utiliza para reducir la PIC y en un deterioro neurolgico agudo, no se da en hTA Furosemida, se utiliza conjuntamente con el manitol, 0,3 a 0,5 mg/Kg No se usan esteroides Los barbitricos reducen la PIC refractaria y no se usan en la fase aguda de reanimacin La fenitoina previene la crisis de convulsiones en la primera semana despus de un TCE, la epilepsia postraumtica se da en un 5% en un TCE cerrado y en un 15% en un TCE grave En convulsiones prolongadas se usan Diazepam o lorazepam.

MANEJO QUIRURGICO - Limpiar las heridas antes de suturarlas, si existe presencia de LCR hay compromiso de la duramadre con hematoma subgaleal puede sentirse como fractura de crneo. - Las fracturas deprimidas requieren ser elevadas quirrgicamente en su mayora, depende de la profundidad del hundimiento. - Los hematomas intracraneales requieren ser evacuados rpidamente ya que tienen una expansin muy rpida. - Se puede realizar una craneotoma de urgencia, pero las indicaciones para realizarlas son pocas debido al riesgo que conllevan y se justifica cuando no hay neurocirujano disponible MUERTE CEREBRAL Implica que no hay posibilidad de recuperacin de la funcin cerebral o Puntaje de ECG <3 o Pupilas no reactivas o Reflejos mesenceflicos ausentes o Sin esfuerzo ventilatorio espontaneo Tambin se usan otros parmetros como: o EEG sin actividad o Sin FSC o PIC > PAM o FC no reactiva a atropina Ciertas condiciones reversibles pueden simular la muerte cerebral como hipotermia o coma barbitrico, por lo que el diagnostico es aceptado cuando el SNC no est comprometido por medicamentos y los parmetros fisiolgicos se han normalizado.

CAPITULO 7
Trauma de Columna Vertebral y mdula espinal 3 tractos medulares pueden evaluarse clnicamente en forma rpida. 1. Tracto corticoespinal poder muscular del mismo lado del cuerpo. 2. Tracto espinotalmico dolor mas temperatura del lado opuesto. 3. Columnas posteriores sentido de vibracin, sensacin ligera al toque de piel. Shock Neurognico. Alteracin de las vas simpticas descendentes en la mdula resulta en prdida del tono vasomotor y de la inervacin simptica del corazn. Prdida de tonos simptico del corazn produce BRADICARDIA,Atropina, contrarresta la bradicardia. SHOCK MEDULAR Flacidez y prdida de reflejos. CLASIFICACION DE LESIONES DE MEDULA ESPINAL 1. Nivel

2. Gravedad de dficit neurolgico. 3. Sndrome de cordn espinal. 4. Morfologa 1. Nivel a. Lesiones de primeros 8 segmentos cervicales de la mdula Cuadriplejia. b. Lesiones por debajo del nivel de T-1 Paraplejia. 2. Gravedad de Dficit Neurolgico Lesin incompleta. a. Cualquier sensacin o movimiento voluntario en extremidades inferiores. b. Sensacin perianal, flexin voluntario de los dedos de los pies. 3. Sndromes Medulares a. Sndrome medular central. i. Prdida del poder motor de las extremidades superiores ( que existe una prdida mayor) ii. Prdida del poder motor de las extremidades inferiores. iii. Grados variables de prdida sensorial. Recuperacin sigue un patrn, regresa de fuerza en la extremidad inferior, funcin vesical, parte proximal de extremidades superior y las manos. b. Sndrome medular anterior. i. Paraplejia. ii. Prdida sensorial disociada con prdida de sensacin al dolor y temperatura. iii. Funcin de la columna posterior est conservada. c. Sndrome de Brown Sequard i. Resulta de la hemiseccin de la mdula. ii. Consiste en prdida motora ipsilateral (Tracto Corticoespinal), prdida de propiocepcin (columna posterior), prdida contralateral de dolor y sensacin de temperatura empezando 1 2 niveles por debajo de la lesin. LESIONES MEDULARES - Fracturas Estable - Fracturas luxaciones - Lesiones de la mdula sin anormalidades radiogrficas Inestable - Lesiones penetrantes Todo paciente con evidencia radiolgica de lesin y todos con dficit neurolgico deben ser considerados como poseedores de lesin. INESTABLE DE COLUMNA VERTEBRAL Lesiones de columna cervical pueden ser consecuencia de: 1. Sobrecarga axial 2. Flexin 3. Extensin 4. Rotacin 5. Flexin lateral 6. Distraccin A. Luxacin Atlantooccipital - Traumatismo grave con flexin y distraccin. - Pacientes mueren por destruccin del tallo cerebral y apnea o tienen alteracin neurolgica muy grave. B. Fractura del Atlas (C-1) - 5% de las fracturas de columna cervical. - 40% se asocian con fractura del axis.

C.

D.

E.

F.

G.

H. I.

Ms frecuente es : o Fractura de Jefferson. o Fractura por estallamiento o Ruptura de ambos anillos, anterior y posterior de C-1, con desplazamiento de masas laterales. - Mecanismo de lesin, sobre carga axial. Subluxacin Rotacin de C-1. - Puede ocurrir despus de trauma mayor o menor, infeccin de vas respiratorias altas, artritis reumatoide. - Paciente con rotacin persistente de cabeza (tortcolis). Fractura del Axis (18% de lesiones de columna cervical) - Fractura del ondontoides (60% de fractura del Axis). o Identificadas por Rayos X lateral de columna cervical se requiere TAC para manejo posterior. - Fractura de los elementos posterioers de C-2. o Fractura del ahorcado afecta a elemento posteriores de C-2. Fracturas y luxaciones (C3 C7) - Sitio. Ms comn de fractura en adultos C5. - Nivel ms comn de subluxacin es C5 C6. Fracturas de la columna torcica (T-1 a T-10) - Lesiones en cua por compresin anterior. - Lesiones por estallamiento. - Fractura de chance fractura transervas a travs del cuerpo vertebral. - Fractras luxaciones. Se asocia a lesiones retroperitoneales y abdominales. Fracturas de unin Toracolumbar (T-11 a L-1) - Resulta de la combinacin de hiperflexin y rotacin aguda. - Son inestables. - La mdula espinal termina en el conus meduliaris a nivel de L1, una lesin a este nivel, produce una disfuncin vesical intestinal y disminuye la sensibilidad y fuerza de extremidades inferiores. Fracturas lumbares. - Probabilidad de dficit neurolgico completo es menor. Lesiones Penetrantes. - Trayectoria de lesin. Si es a travs del canal vertebral, existe dficit neurolgico completo y son estables.

EVALUACIN RADIOLGICA A. Columna Cervical. - Pacientes traumatizados con: dolor en lnea media del cuello, dolor a la palpacin, dficit neurolgico, alteraciones del nivel de conciencia y con sospecha de intoxicacin. - En la Rx lateral se debe ver: base de crneo, siete vertebras cervicales y la primera torxica. - Proyeccin con boca abierta: odontoides entera y articulaciones derecha e izquierda de C-1 y C-2. - Proyeccin antero posterior. Ayuda a la identificacin de la luxacin de faceta unliateral. - CT axial de C-1 y C-2: deteccin de fracturas. B. Columna Torxica y Lumbar. - Rx simple AP y laterales y la CT axial detectan lesiones inestables. - Proyeccin AP: alineamiento lineal de pedculos y distancia entre pedculos. - Proyecciones laterales, detectan subluxaciones, fracturas por compresin y fracturas de chance.

CAPITULO 10 I. INTRODUCCIN - 10 millones de nios anualmente sufren traumas - 10.000 mueren al ao por lesiones serias: trauma es causa ms importante en vehculos a motor, luego ahogamientos, incendios en el hogar y homicidio. - Homicidio: Lesiones por arma de fuego son causa de mayor parte de muertes en nios y adolescentes

Todo nio lesionado considerar lesin multiorgnica hasta demostrar lo contrario: trasladar rpidamente a hospital o institucin que los pueda manejar.

a. Tamao y forma Energa de golpe resulta en fuerza mayor por unidad de superficie corporal y hacia un cuerpo con menos tejido conectivo, grasa, cercana entre rganos Mecanismo de lesin Colisin auto nio pasajero: Sin fijacin: trauma mltiple, lesin cabeza y cuello, laceraciones faciales y de cuero cabelludo Con fijacin: lesin trax, abdomen, Fx. columna inferior

Colisin auto, nio peatn: Baja velocidad: Fx. en extremidades inferiores Alta velocidad: trauma mltiple, lesin cabeza y cuello, Fx. extremidades inferiores

Cada desde altura Poca: Fx. extremidades superiores Media: lesin cabeza y cuello, Fx. extremidades superiores e inferiores Alta: trauma mltiple, lesin cabeza y cuello, Fx. extremidades sup e inferiores

Cada de bicicleta Sin caso: laceracin cabeza, cuello, facial, cuero cabelludo, Fx. extremidades superiores Con casco: Fx. extremidades superiores Golpe con manillar: lesiones abdominales internas

b. Esqueleto Ms flexible por poca osificacin. Fx. costales son raras pero contusin pulmonar es frecuente c. rea de superficie corporal Relacin entre superficie corporal y columna corporal es mxima en RN Hipotermia se puede desarrollar fcil d. Estado sicolgico e. Efectos a largo plazo Hasta 60% de nios con trauma grave tienen cambios residuales de personalidad un ao luego de alta. Hasta 50% quedan con desventajas cognoscitivas o fsicas f. Equipo Cinta Mtrica de Reanimacin de Broselow determina peso segn longitud.

II. -

VA AREA Incapacidad de mantener/poner va area permeable da falta de O2 y ventilacin paro cardaco Antes de cualquier intento por establecer va area mecnica, nio debe estar oxigenado

a. -

Anatoma Proteger va area con posicin de olfateo Proteger columna con soporte bajo el torso, preservar alineacin vertebral En laringe es fcil que se acumulen secreciones, difcil ver cuerdas vocales Trquea en bebs tiene 5cm y a los 18 meses 7 cm: revisar que intubacin est bien porque puede: ponerse en bronquio principal derecho ventilar mal Barotrauma

b. Tratamiento - Si va area parcialmente obstruida, optimizar con posicin de olfateo y alineamiento vertebral - Abrir va con maniobra de elevacin de mentn y levantamiento de mandbula junto con inmovilizacin bimanual en lnea

1. Cnula orofarngea Solo en nio inconciente No usar maniobra de poner al revs la cnula y rotar 180 2. Intubacin orotraqueal En nios que no pueden mantener va area, con hipovolemia o que requieren tto Qx. Para evitar edema subgltico, ulceracin, ruptura de va area frgil: usar tubos pequeos sin manguito inflable Usar tubos con manguito inflable en mayores de 9 aos Nunca usar NASOTRAQUEAL por riesgo a penetrar cavidad craneana

Nios tienen ms respuesta vagal que adultos, causada por hipoxia, laringoscopa o frmacos.

Preoxigenar

Sulfato de atropina 0.1 0.5 mg

Hipovolmico Etomidato 0.3 mg/kg Midazolam 0.1 mg/kg

Normovolmico Etomidato 0.3 mg/kg Midazolam 0.3 mg/kg

Presin cricoidea

Parlisis:

3. Cricoitiroidotoma Cuando acceso a va area y control no se consigue con amb o intubacin orotraqueal se hace cricotiroidotoma por puncin

III.

VENTILACIN a. Respiracin y ventilacin o FR disminuye con edad o Volumen corriente va entre 6-8mL/kg para lactantes y nios o Vol. ce 7-10mL/kg puede requerir ventilacin asistida o Causa ms frecuente de paro cardiaco en nios es hipoventilacin o Si no hay ventilacin y perfusin adecuadas, intento de corregir la acidosis con Na2CO3 da mayor hipercapnia y empeora acidosis

b. Tubo de toracostoma o En hemotrax, neumotorax o hemoneumotrax o Poner tubo de toracostoma en 5to espacio intercostal, anterior a lnea media axilar

IV.

CIRCULACIN Y SHOCK a. Reconocimiento o Respuesta de nio a hipovolemia es taquicardia cuando prdida de sangre es > 45% de volemia o Luego de taquicardia, bradicardia o Taquicardia tambin puede aparecer cuando nio est estresado, miedo, dolor o En hipovolemia: baja 20mmHg la presin Piel marmrea Extrermidades fras Baja nivel de conciencia o Presin sistlica = 70mmHg + doble de edad en aos o Presin diastlica= 2/3 de presin sistlica EDAD Lactante PESO (Kg) 0 10 FC PRESIN (lat/min) (mmHg) < 160 >60 FR DIURESIS (resp/min) (mL/kg/h) < 60 2.0

01 Nio 1 3 aos Preescolar 3 5 aos Escolar 6 12 aos Adolescente > 12 aos

10 14 < 150 14 18 < 140 18 36 < 120 36 - 70 < 100

>70 >75 >80 >90

< 40 < 35 < 30 < 30

1.5 1.0 1.0 0.5

b. Reanimacin con lquidos o Volemia en nios = 80mL/kg o Si sospecha shock: dar bolo de 20mL/kg. Puede necesitarse hasta 3 bolos de 20mL/kg o Cuando se usa tercer bolo, considerar glbulos rojos: bolo de 10mL/kg o Regreso a normalidad caracterizado por: Baja frecuencia cardaca Mejora conciencia Regresan pulsos perifricos Color normal de piel Sube presin sistlica (90 mmHg + doble de edad en aos) Sube presin de pulso (sobre 20mmHg) Diuresis normalizada o Tres tipos de respuesta: Responde con cristaloides Responde con cristaloides y sangre Responde inicialmente con cristaloides y sangre, luego deteriora No responde a reanimacin ni con cristaloides ni sangre: candidatos para infusin temprana de sangre y considera Qx.

c. Reemplazo de sangre o Si fracaso al primer bolo de lquidos, sospecha hemorragia continua: dar tres bolos de cristaloides y buscar cirujano. o Al tercer bolo, dar glbulos rojos (10mL/kg) O Rh d. Accesos venosos o Shock hipovolmico puede ser resultado de ruptura de rganos intratorcicos o intraabdominales o Buscar va venosa central o perifrica percutnea en: Perifrica percutnea (2 intentos) Intrasea Catter percutneo (femoral) Venodiseccin en safena de tobillo Catter percutneo en yugular interna (no si hay collar cervical) o Acceso venoso en < 6 aos directo intraseo si es urgencia. Intrasea debe descontinuarse apenas haya como una perifrica Complicaciones de intrasea: celulitis, osteomielitis, sndrome compartimenta, Fx. iatrognica o Intrasea hacerse en tibia proximal, bajo tuberosidad tibial Si tibia Fx. Usar fmur distal Nunca hacer intrasea distal a sitio de fractura e. Diuresis o Medir diuresis junto con densidad urinaria o Si nio pesa < 15kg no usar catteres con globo inflable

f.

Termorregulacin o Ojo con la hipotermia: puede que nio no responda a tto, se prolonga TP y TTP, afecta funcin de SNC.

V. -

TRAUMA DE TRAX Lesiones torcicas en nios generalmente por trauma cerrado Frecuente contusin pulmonar, lesin en parnquima Raro ver Fx. De costillas: si hay, sospechar de superhiperfuerza! Nios ms sensibles a neumotrax a tensin y a segmentos inestables Raro: ruptura difragmtica, transeccin de aorta, ruptura traqueobronquiales, trax inestable y contusiones cardacas. Trauma penetrante sube incidencia a partir de 10 aos de edad

VI. -

TRAUMA DE ABDOMEN Resultado de trauma cerrado por vehculos o cadas. Nio hipotenso con trauma penetrante: Qx. INMEDIATO

a. Evaluacin o Nios asustados, evitar palpacin profunda. o Preguntar si dolor abdominal o Usar descompresin gstrica por sonda gstrica. En lactantes usar intubacin orogstrica o Descomprimir vejiga b. Auxiliares Diagnsticos o TAC siempre que no retrase tto o LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO ver hemorragias Usar Lactato Ringer tibio a 10mL/kg hasta 1L. Solo para ver lesiones de vsceras abdominales Positivo si: Aspiracin de sangre en catter o cuenta en lavado de ms de 100.000 eritrocitos por mm3 Leucocitocis, heces fibra vegetal o contenido biliar en lavado: LAPAROTOMA o US c. Tto no Qx o No siempre que haya sangre en TAC, LPD o US obliga a laparotoma o Hemorragias de bazo, hgado o rion son generalmente autolimitadas o Si hay compromiso vascular que complica reanimacin, laparotoma urgente para control de hemorragia o Decisin de tto no Qx debe ser tomada por cirujano. d. Lesiones Viscerales Especficas o RUPTURA DE VSCERA HUECA REQUIERE QX INMEDIATO o Siempre sospechar de ruptura de aparato GI hasta demostrar lo contrario o Hematoma duodenal por combinacin de tono muscular no bien desarrollado y manubrio de bicicleta o codo en cuadrante superior derecho o maltrato: tratado no Qx con succin gstrica y nutricin parenteral Trauma cerrado de pncreas es parecido Perforaciones intestinales cerca de lig. De Treitz, avulsin de mesenterio o int. Delgado

o o

Lesiones penetrantes en perin si nio cae de baranda

Nio en trauma plvico por cinturn de seguridad puede tener ruptura entrica sobre todo si hay Fx de columna lumbar por flexin (Fx de Chance) Raro que ruptura de bazo, hgado o riones requieran Qx.

o VII. -

TRAUMA CRANEOENCEFLICO La mayora de lesiones son por choques vehiculares, accidentes de ciclismo o cadas. Cerebro de nio: duplica tamao los primeros 6 meses, el 80% del de adulto a los 2 aos. Tiene ms agua. Espacio subaracnoideo ms pequeo: menos proteccin al cerebro, ms oportunidad de dao parnquima Flujo cerebral normal aumenta proporcionalmente al doble de adultos en 5 aos y luego disminuye. a. Evaluacin o Evolucin en nios es mejor que adultos. Si nio < 3 aos, no tan buena evolucin o Raro : hipotensin por prdida sangunea en espacio subgaleal o epidural o Fontanela abierta y lneas de sutura craneales toleran mejor expansin intracraneana. Siempre que haya nio con fontanela abombada tratar como si fuera grave. o Vmito y amnesia no siempre indican aumento de presin intracraneana. Ojo si vmito ms frecuente: pedir TAC. Siempre descompresin gstrica para evitar aspiracin o Convulsiones son autolimitadas o Menos lesiones focales que adultos pero elevacin de presin intracraneana por edema es frecuente. o Se puede usar Glasgow pero en nios < 4 aos modificar o RESPUESTA VERBAL PUNTUACIN Palabras apropiadas, sonrisa social, fija y sigue 5 Llora, pero se consuela 4 Persistente irritable 3 No descansa agitado 2 Ninguna 1 Control de presin intracraneana inmediata en: Glasgow < 8 o calificacin motora de 1 a 2 Lesiones mltiples que requieren reanimacin con grandes volmenes, Qx de salvamento TAC anormal o Medicamentos: Fenobarbital: 10 20 mg/kg Diazepam: 0.1 mg/kg IV en bolo, lento Fenitona: 15 20 mg/kg en 0.5 1.5mL/kg/min para impregnacin, luego 4 7mg/kg/da de mantenimiento Manitol: 0.5 1 g/kg (raro) puede empeorar hipovolemia. Usar sobre todo si hay signos de hernia transtentorial b. Tratamiento o Evaluar ABCDE o Involucrar neuroQx desde inicio de tto o Evaluar y tratar lesin previniendo hipoxia, hipoperfusin. Intubacin endotraqueal temprana con oxigenacin. Puede usarse parlisis farmacolgica o Reevaluacin continua o

VIII. -

LESIONES DE MDULA ESPINAL Son poco frecuentes: 5% del total son peditricas En nios < 10 aos: por vehculos o motor En nios 10 - 14 aos: por vehculos a motor, deportes a. Diferencias anatmicas

Ligamentos interespinosos y cpsulas articulares flexibles Cuerpos vertebrales en forma de cua y en flexin se doblan hacia adelante Facetas articulares planas Cabeza grande en relacin a cuello. Fuerza aplicada es mayor b. Consideraciones Rx Por lo general hay lesin sin anormalidad radiolgica Subluxacin complica evaluacin rx 40% < 7 aos tiene desplazamiento anterior de C2 sobre C3 20% hasta 16 aos tiene este fenmeno - Desplazamiento puede tener ms de 3mm Subluxacin en Rx debe determinarse si es seudosubluxacin o lesin de columna Poner en posicin de olfateo, hacer examen neurolgico y palpacin cuidadosa de edema o deformidad en columna (lesin) Aumento de distancia entre odontoides y arco anterior de C1 ocurre en 20% de nios pequeos Centros de crecimiento seo pueden parecer fx o Sincondrosis basilo-odontoidea (< 5 aos) o Epfisis de odontoides como separada (5-11 aos) o Apfisis espinosa TRAUMA MSCULOESQUELTICO a. Historia b. Prdida sangunea o Asociada con Fx plvicas o de huesos largos es mayor en nio que adulto c. Consideraciones especiales del esqueleto inmaduro o Lesiones de fisis por aplastamiento tienen mal pronstico o Fx en tallo o rama verde: incompletas con angulacin mantenida por corteza de superficie cncava. o Fx de torus o hebilla: involucra angulacin por impactacin cortical con lnea radiolcida de fx. o Fx supracondleas: tendencia a lesin vascular y lesin de cartlago de crecimiento d. Principios de inmovilizacin o Ferulizacin o Evitar isquemia

IX.

X. -

NIO MALTRATADO Nios que mueren en primer ao de vida por abuso infantil Si: o No relacin historia con grado de lesin o Intervalo prolongado entre evento y bsqueda de ayuda mdica o Historia con traumas a repeticin o Padres no responden adecuado a indicaciones mdicas o Historia de lesin es diferente entre historia de padre y madre Hallazgos o Hematomas subdurales mltiples en ausencia de Fx de crneo o Hemorragia retiniana o Lesiones periorales o Vsceras internas rotas sin antecedente de trauma mayor cerrado o Trauma en zona perianal o genital o Evidencia de lesiones frecuentes tipificadas cono cicatrices o Fx consolidadas en Rx o Lesiones raras: mordeduras, quemaduras, marcas de cordones o Quemaduras de 2 y 3 grado en sitios raros

APENDICE 3

BIOMECNICA DE LAS LESIONES

Describir evento traumtico: 90% de casos ya se identifica lesiones 1. Tipo: colisin, cada, penetrante 2. Estimacin de intercambio de energa: velocidad de vehculo, distancia de cada, calibre y tamao del arma 3. Objeto de colisin: piso, rbol, otro vehculo

Mecanismos de tranferencia de energa Cerrados (directos) Penetrantes Trmicos Onda expansiva / explosin

Lesin depende de: velocidad y cantidad de energa rea de superficie donde se aplica la energa propiedad elstica del tejido

TRANFERENCIA DE ENERGA Y CAVITACIN Transferencia de energa = onda de choque a velocidades variables en diferentes medios Lesin en cuerpo humano depende de: o Velocidad de partculas de material que inicia la onda o Velocidad del material o Densidad de masa del material En impacto, estrs se modula por la velocidad de partculas del material del tejido y esta es directamente proporcional. o Si la velocidad supera el nivel de tolerancia: estrs lesin Propagacin en tejidos: estrs (compresin y reexpansin) de da en espacios de interface entre tejidos y aire Una onda de choque libera energa que va de tejidos ms densos a menos densos o Onda de choque a 500m/seg o Sonido viaja a 3500m/seg en hueso Sonido viaja a 30m/seg en parnquima pulmonar o Consecuencia de onda de choque: hemorragias, edema, disrupcin de parnquima pulmonar Para perder velocidad la energa debe transmitirse o cambiar de forma o Transferencia directa: cuando las clulas estn en movimiento alejndose de la zona de impacto Da compresin tisular Lesin no siempre es visible o Cavidad que queda tras impacto: CAVITACIN PERMANENTE o Cavidad que no es visible: CAVITACIN TEMPORAL Determinada por la magnitud de energa intercambiada Energa intercambiada determinada por el nmero de partculas impactadas y la energa cintica o Considerar el estado fsico del tejido el momento de aplicada la energa

TRAUMA CERRADO

6 patrones comunes 1. Impacto vehicular donde el paciente est en el vehculo 2. Impacto vehicular donde el paciente es peatn 3. Colisin de motocicleta 4. Asaltos (lesiones intencionales) 5. Cadas 6. Explosiones

1. IMPACTO VEHICULAR DONDE PACIENTE EST EN VEHCULO a. Colisin de paciente y vehculo con objetos fijos (suelo, rbol) o Impacto frontal: impacto de frente de vehculo contra objeto. Reduccin sbita de velocidad Pasajero sin cinturn de seguridad se mueve igual que el vehculo. Aunque frene, movimiento hacia adelante continua hasta detenerse con algo Energa cintica hace onda de choque: tejidos absorbe energa (Masa x aceleracin/desaceleracin) Impacto puede ir hacia arriba o abajo Torso hacia adelante: o Fx o luxacin de tobillos o Luxacin de rodilla (fmur sobre tibia peron) o Fx fmur o Luxacin del acetbulo cuando pelvis golpea sobre cabeza fmur Rotacin del torso sobre el eje del volante Crneo contra el parabrisas o Columna cervical absorbe energa o Trax abdomen: energa es absorbida tras golpe contra volante o tablero o Cerebro: fuerza divide el tejido cerebral o Impacto lateral: colisin de un lado del vehculo acelerando a ocupante lejos del punto de impacto 31% de mortalidad > 75% de vctimas son mayores de 50 aos 25% de vctimas de impacto frontal son > 50 aos Lesiones en relacin a: Fuerza aplicada Lado de golpe o Izquierda: ms graves: lesiones costales, pulmonares, esplnicas, fx plvicas por compresin Tiempo de golpe Impactos laterales en cabeza: cabeza acta como masa y dobla el cuello Mecanismos de lesin: o Separacin o Rotacin o Compresin lateral o Distraccin o Avulsin de races nerviosas, lesin plexo braquial o Impacto posterior: vehculo detenido recibe golpe por detrs y da desplazamiento hacia adelante Cabeza NO acelera con el resto del cuerpo : Hiperextensin de cuello latigazo cervical Fx de elementos posteriores de columna o Impacto sobre regin de tablero anterior o Volcadura: todo tipo de golpes violentos y fatales o Expulsin: paciente golpea suelo, lesiones graves aumentan en 300% su probabilidad

b. Colisin de rgano de paciente con estructura externa del cuerpo

Lesin por compresin: afecta porcin anterior de torso que cesa su movimiento hacia adelante PERO rganos siguen movindose hacia adelante. rganos son prensados desde atrs en parte posterior de pared toracoabdominal y en parte frontal por estructuras impactadas Compresin de caja torcica: Ruptura de alveolos: neumotrax y/o neumotrax a tensin Abdomen: ruptura de diafragma Valsalva: congestin sangunea heptica: estalla hgado! Intestino puede romperse si asa se comprime entre columna y cinturn mal puesto Tejido cerebral: aceleracin rpida: deformacin intracraneana de sustancia gris y blanca o Aceleracin angular hace que cerebro roce con superficie irregular de bveda Cualquier aceleracin en cualquier direccin da una lesin por contragolpe Cuidado con uniones crticas: tallo cerebral, mdula, parnquima con meninges Lesiones por desaceleracin: parte fija de un rgano aguanta que la porcin mvil se desplace. Laceracin en parte posterior de cerebro: se separa de crneo, desgarra vasos: da lesiones ocupativas Laceracin entre C7 y T1 Lesiones por sujecin (cinturn de seguridad) cinturones actuales de tres puntos de fijacin reducen mortalidad entre 65 a 75% y reducen en 10 veces la presencia de lesiones graves bolsas de aire funcionan solo en 70% de casos

2. -

LESIONES DE PEATONES Al ao mueren ms de 7000 peatones y 110.000 sufren lesiones graves 80% ocurren en ciudades o caminos residenciales En de accidentes, hubo reduccin de velocidad en 16km/h 90% de interacciones entre peatn y vehculo ocurren a menos de 30km/h Tres fases de impacto o Impacto contra parachoques delantero de vehculo Lesiones en piernas y pelvis en adultos Trax y abdomen en nios o Impacto contra cap y parabrisas Lesiones en torso y cabeza o Lesiones contra suelo Lesiones cabeza y columna LESIONES MOTOCICLETAS 1200 muertes por choques de bicicleta 5000 muere por motocicleta 360.000 hospitalizados al ao

3. -

Ciclista sufre de lesiones por compresin, aceleracin/desaceleracin y desgarros Motociclista puede sufrir de impacto frontal/expulsin, impacto lateral/expulsin, acostando la moto Cascos reducen incidencia de lesin craneoenceflica grave pero no dan soporte a columna cervical

4. LESIONES POR EXPLOSIN - Resultado de transformacin qumica rpida de volmenes pequeos de materiales slidos, semislidos o lquidos o gaseosos hacia otros elementos gaseosos que ocupan mayor volumen. - Productos gaseosos forman una esfera: dentro hay gran presin (sobrepasa atmosfrica) - La presin baja a medida que la presin se aleja del sitio de detonacin - Explosin causa oscilacin en el medio en el cual de desplazan

o o

Lesiones Primarias: efecto directo de onda de presin causan mayor dao a rganos con gas Tmpano pulmones (contusin, edema, ruptura = neumotrax) alveolos y venas pulmonares rotas daran mbolo areo y muerte sbita hemorragia intraocular desgarros retinianos ruptura de intestino Lesiones Secundarias resultado de objetos que vuelan y golpean al paciente Lesiones terciarias: paciente se convierte en proyectil y es arrojado contra objeto slido o al suelo

5. TRAUMA PENETRANTE - Cavitacin es el resultado de intercambio de energa entre un objeto en movimiento y tejidos corporales. - Cavitacin es proporcional al rea de superficie en el punto de impacto, densidad del - tejido y velocidad del proyectil en momento de impacto

Herida se da por: o o o Forma de proyectil Relacin proyectil y posicin relativa con sitio de impacto Fragmentacin

BALAS De plomo la mayora, se funden si van a ms de 600m/seg

VELOCIDAD Energa baja: cuchillo o proyectiles lanzados a mano Energa media: pistolas de mano Energa alta: rifles militares, de cacera Capacidad de bala para herir aumenta si supera 600m/seg. Genera onda de choque y crea cavidad temporal o Cavidad temporal puede tener hasta 30 veces el dimetro de bala Trayectoria de proyectil puede aumentar rea de dao o Yaw: desviacin o curso errtico o Volteretas Escopetas: velocidad inicial de 360m/seg

ORIFICIO DE ENTRADA Y DE SALIDA Depende de tipo de proyectil, velocidad, cambio del eje en su direccin o tejido debajo de orificio Arma de fuego civil entra con zona de quemadura oscura de 1 a 2 mm o abrasin en la periferia de la herida causada por giro de bala

PREGUNTAS: 1. cules son los rganos que se afectan durante un trauma abdominal, cerrado, por arma de fuego y arma blanca? 2. Porcentaje en el que trauma en regin gltea indica trauma intra abdominal? 3. Porcentajes de hemorragias en crneo 4. Qu tipo de lesin causa el shaking baby? 5. En donde se da sndrome compartimental? 6. Qu porcentaje de lesin en atlas se acompaa de lesin en axis? 7. Cul es la causa ms comn de lesiones en nios? y cul es la ms comn para muerte? 8. Frecuencias cardacas y respiratorias segn edad. 9. Porcentajes de sangrado para clasificacin de shock hipovolmico. 10. Frmacos usados en intubacin. (en el pas: vecuronio, midazolam) 11. Caractersticas clnicas de neumotrax simple, a tensin y taponamiento cardaco. 12. Qu porcentaje son lesiones torcicas cerrada? y su manejo es simple o complejo? 13. Cundo es un trax inestable? 14. Por cada cm de distocia de pelvis se pierden 1000 cc de sangre. Verdadero 15. Cul es el tipo de hematoma cerebral ms comn? en qu porcentaje 16. En qu lbulos cerebrales son ms comunes las contusiones? 17. Cul es la volemia de un nio? y cunto de lquidos se trasfunde? 18. Cul es la primera causa de paro cardaco en nios?