PATOLOGIA HEPATICA CRITICA DURANTE EL EMBARAZO

El presente artculo es una actualizacin al mes de agosto del 2006 del Captulo de los Dres. Carlos Lovesio y Fernando Bessone del Li!ro "edicina #ntensiva Dr. Carlos Lovesio Editorial El $teneo Buenos $ires %200&'

INTRODUCCIN Las enfermedades hepticas constituyen una complicacin rara en el embarazo, pero cuando se hacen presentes pueden adoptar una forma grave tanto para la madre como para el feto. El diagnstico diferencial de la ictericia con o sin insuficiencia heptica durante el embarazo incluye enfermedades no relacionadas con el mismo, tales como las hepatitis virales o txicas, y enfermedades asociadas con la gestacin, tales como el hgado graso agudo del embarazo, la colestasis del embarazo, el sndrome HELL y las manifestaciones hepticas de la preeclampsia !"abla #$. "abla #.% &lasificacin de la patologa heptica durante el embarazo.
En(ermedades )ep*ticas propias del em!arazo &olestasis gravdica Esteatosis aguda del embarazo Hiperemesis gravdica Eclampsia y preeclampsia !'ndrome HELL $ En(ermedades )ep*ticas so!reimpuestas al em!arazo Hepatitis viral !(, ), &, *, E, herp+tica$ Litiasis biliar y colecistitis 'ndrome de )udd%&hiari "umores hepticos En(ermedades )ep*ticas pree+istentes al em!arazo Hepatitis crnica &irrosis heptica &irrosis biliar primaria Enfermedad de ,ilson 'ndrome de *ubin%-ohnson

Las enfermedades hepticas .ue pueden aparecer durante el embarazo pueden ser clasificadas por su relacin con el tiempo gestacional. Las enfermedades .ue no estn asociadas etiolgicamente con el embarazo, tales como las hepatitis virales o txicas, pueden presentarse en cual.uier momento del mismo. Las enfermedades crnicas del hgado pueden descompensarse en el curso del embarazo, siendo el tercer trimestre el perodo ms com/n para manifestarse. Las enfermedades .ue se asocian con el embarazo, en cambio, aparecen en general en momentos predecibles de la gestacin !"abla 0$.

"abla 0. "iempo de ocurrencia de las enfermedades hepticas en el embarazo

Primero o segundo trimestre 1ctericia con hiperemesis gravdica &olestasis del embarazo Tercer trimestre &olestasis del embarazo Hgado graso agudo del embarazo Eclampsia 'ndrome HELL 2otura heptica

EN ERMEDADE! DEL H"GADO PROPIA! DEL EMBARAZO

HIPEREME!I! GRA#"DICA La hiperemesis gravdica se define por la presencia de nuseas y vmitos intratables durante el embarazo, lo suficientemente graves como para re.uerir hospitalizacin. 'u verdadera incidencia no ha sido documentada, oscilando entre el 3,4 y el #5. La hiperemesis gravdica es un desorden del primer trimestre, comenzando entre la cuarta y la d+cima semana de gestacin, resolvi+ndose habitualmente alrededor de las 03 semanas. Las pacientes afectadas presentan nuseas y vmitos incoercibles asociados con deshidratacin, cetosis y trastornos hidroelectrolticos. El ptialismo o salivacin excesiva es frecuente. La hiperemesis gravdica se ha asociado a otros procesos patolgicos, incluyendo hipertiroidismo, hiperparatiroidismo y dislipidemias. Los datos de laboratorio incluyen cetosis, aumento de la densidad de la orina, aumento de la urea y del hematocrito por hemoconcentracin. El sodio, potasio y cloro pueden estar disminuidos. La afectacin heptica se caracteriza por un aumento de las transaminasas en el 635 de los casos y rara vez signos de colestasis, evidenciados por un aumento moderado de la bilirrubina, .ue no supera los 7 mg8dl, y .ue afecta a ambas fracciones, y de la fosfatasa alcalina. El mecanismo de la hiperbilirrubinemia es desconocido. El compromiso heptico se hace evidente en los casos ms severos y la normalizacin de las enzimas y el descenso de la bilirrubina acompa9an a la me:ora clnica de la paciente. ( similitud de lo .ue ocurre con otros pacientes deshidratados, las mu:eres con hiperemesis gravdica re.uieren particular atencin en la reposicin hdrica y electroltica, la cual se deber realizar en forma inicial por va parenteral. ;uchas pacientes me:oran significativamente con este tratamiento. Las pacientes con severo dese.uilibrio hidroelectroltico y .ue no toleran la nutricin oral debern ser tratadas con nutricin parenteral.

COLE!TA!I! DEL EMBARAZO La colestasis intraheptica del embarazo, proceso de patog+nesis desconocida pero seguramente relacionado con las modificaciones hormonales del mismo, presenta una ba:a incidencia en EE.<<., &anad y Europa !3,# a 3,05$, pero constituye la causa ms frecuente de ictericia durante el embarazo en Escandinavia y en &hile !#35$. La fisiopatologa de la enfermedad posiblemente se asocie con factores endocrinos, ambientales y hereditarios, aun.ue la etiologa exacta permanece desconocida. *esde un punto de vista endocrino, es posible .ue el aumento de los niveles de estrgenos durante el embarazo contribuya al desarrollo de la colestasis intraheptica. 'e ha sugerido como mecanismo productor un d+ficit de selenio, lo cual producira una disminucin de la actividad de la glutation peroxidasa, con el consiguiente aumento de radicales libres de oxgeno y produccin de colestasis. La colestasis intraheptica comienza habitualmente entre el segundo y el tercer trimestre, con un promedio habitual en las 43 semanas de gestacin. La mu:er se presenta con un prurito de severidad creciente, .ue afecta al tronco, extremidades, palmas y plantas, y .ue puede exacerbarse durante la noche. El mismo es producido por el aumento de los niveles de cidos biliares. La mitad de los casos presentan prurito exclusivamente, y la otra mitad asocian coluria e ictericia varias semanas despu+s. Es notable la ausencia de vmitos, anorexia, fiebre o dolor abdominal. ( diferencia de las hepatitis, las pacientes se encuentran bien. El prurito y la ictericia persisten hasta el parto, desapareciendo luego en forma ms o menos rpida. =o existe ni hepato ni esplenomegalia. Hasta el >35 de las pacientes presentan episodios recurrentes de ictericia y prurito en embarazos sucesivos, en general con manifestaciones ms floridas. Los exmenes de laboratorio muestran una patente de colestasis, incluyendo aumento de los cidos biliares en el suero, de la bilirrubina, no superior a > mg8dl? de la fosfatasa alcalina hasta cuatro veces los valores normales y de la 6%nucleotidasa. La normalidad de la gamma%glutamil% transpeptidasa !@@"$ es caracterstica de la colestasis del embarazo y contribuye al diagnstico diferencial con otras afecciones colestticas. Las transaminasas estn aumentadas en el rango de #33 a 033 <1. La colestasis del embarazo es una enfermedad benigna para la madre, pero se asocia con un riesgo incrementado de hidramnios, prematurez, ba:o peso al nacer y mortalidad perinatal, los cuales se correlacionan con la severidad del prurito y de la ictericia. Las mu:eres con un nivel de cidos biliares en suero >73 mol8L presentan una incidencia significativamente elevada de complicaciones. En un estudio realizado en 1nglaterra !,illiamson y col.$ sobre 44A pacientes con colestasis intraheptica del embarazo, se comprob .ue el 4B5 de los fetos nacieron prematuramente y .ue el A5 de las mu:eres experimentaron un retardo de crecimiento intrauterino. La mortalidad fetal oscila entre el ## y el 035 si no se realiza tratamiento. 'e ha reportado un 035 de hemorragia posparto en pacientes con colestasis intraheptica, la cual se debe a un descenso de los niveles de factores C dependientes por inadecuada absorcin de la vitamina C.

La colestasis intraheptica es un signo de embarazo de alto riesgo, recomendndose la atencin del embarazo y parto en un centro especializado. El tratamiento de la colestasis intraheptica del embarazo se realiza con colestiramina 7 a 07 g8da en dosis divididas, y vitamina C profilctica administrada a la madre y al reci+n nacido. ara el tratamiento del prurito se recomienda el empleo de cido ursodeoxiclico, .ue reduce significativamente la molestia y el nivel de cidos biliares en el suero. El cido ursodeoxiclico altera la distribucin de los cidos biliares en la circulacin fetal.

H"GADO GRA!O AGUDO DEL EMBARAZO De$inici%n& El hgado graso agudo del embarazo fue reconocido como una entidad clnica especfica a partir de la publicacin inicial de 'tander y &adden en #D47. La enfermedad es poco frecuente. 'e caracteriza por la acumulacin de microvesculas de grasa dentro de los hepatocitos, .ue producen ictericia de comienzo en el tercer trimestre del embarazo, asociada a cefaleas, nauseas y vmitos, dolor abdominal, estupor, insuficiencia heptica progresiva y una elevada mortalidad maternofetal. recuenci'& (un.ue el hgado graso agudo del embarazo se considera una entidad poco frecuente, el reconocimiento de casos leves y moderados ha aumentado su frecuencia, al punto .ue se sugiere una incidencia de aproximadamente # en #4.333 partos. &astro y col., en )oston, analizando 033.333 nacimientos en un periodo de #6 a9os, comprob una incidencia de # en >.>6D alumbramientos. Las ms afectadas son las primparas y las mu:eres .ue presentan embarazo gemelar o fetos varones. El proceso tambi+n se ha descrito en multparas. isio('to)og*'& 2ecientes avances moleculares sugieren .ue el hgado graso agudo del embarazo resulta de una disfuncin mitocondrial. La espiral de oxidacin de los cidos grasos a nivel mitocondrial consiste en una serie de m/ltiples pasos de transporte y cuatro reacciones enzimticas. Los cidos grasos son transportados a la membrana mitocondrial interna por transportadores especiales. ( nivel de la membrana interna, los mismos son desintegrados por una serie de cuatro enzimas. La tercera enzima es la 4%hidroxiacil%&o( dehidrogenasa de cadena larga !L&H(*$, cuya deficiencia resulta en un aumento de la excrecin y acumulacin de cidos grasos de cadena media y larga. Los ni9os .ue nacen con este defecto no crecen y estn predispuestos a una insuficiencia heptica por esteatosis microvesicular, hipoglucemia y muerte. Este defecto se ha localizado en una mutacin @#60B& en la subunidad del exn .ue conduce a la inactivacin del dominio cataltico. Las madres heterocigotas para la deficiencia de L&H(* tienen un riesgo mayor de desarrollar esta enfermedad. 'e debe destacar .ue no todas las mu:eres con deficiencia de L&H(* desarrollan hgado graso agudo del embarazo. La razn exacta por la cual algunas mu:eres con esta deficiencia estn expuestas al padecimiento no se conoce con exactitud.

Cu'dro c)*nico& La enfermedad comienza habitualmente en forma abrupta, entre las 43 y 73 semanas del embarazo. En casos aislados se la ha descrito despu+s del parto. *esde el comienzo se trata de una enfermedad grave. La paciente presenta una historia de una a dos semanas de astenia progresiva, p+rdida de peso, vmitos persistentes, dolor abdominal e ictericia. Hasta el 7>5 de las pacientes presentan signos indicadores de preeclampsia, como hipertensin arterial y proteinuria. ( menudo se instala somnolencia, .ue puede evolucionar hacia el coma heptico en un perodo variable. El compromiso heptico no siempre es de comienzo evidente. La ictericia es poco intensa y puede no aparecer en el inicio del cuadro, siendo el prurito excepcional. <na marcada hipoglucemia, habitualmente asintomtica, es un elemento fundamental en el diagnstico. Las complicaciones extrahepticas son muy frecuentes. En alrededor del 635 de las formas graves existe hemorragia digestiva alta, producida por ulceraciones esofgicas, gstricas o duodenales. El deterioro de la funcin renal es muy frecuente, comprobndose niveles elevados de urea y creatinina, los cuales pueden depender de una insuficiencia prerrenal o de una lesin intrnseca del rgano. En un tercio de los casos de autopsia se detecta una pancreatitis aguda, .ue habitualmente es leve y no tiene traduccin clnica. Las complicaciones tardas incluyen hemorragias ginecolgicas dependientes de los trastornos de coagulacin, en particular en las pacientes sometidas a cesrea, y complicaciones infecciosas, incluyendo endometritis, miometritis, abscesos pelvianos e infecciones urinarias. 'e ha descrito la presencia de encefalopata heptica en el 635 de las pacientes, especialmente en las formas graves. 'i bien se admite .ue la misma me:ora luego de la evacuacin del /tero, se han descrito casos de agravamiento tras el parto. El mantenimiento del coma ms all de las 7B%A0 horas se considera ndice de mal pronstico. 'i no se reconoce o no se trata, el hgado graso agudo del embarazo puede progresar a una insuficiencia heptica fulminante con ictericia, encefalopata, &1*, hemorragia gastrointestinal o uterina incontrolable, convulsiones, coma y muerte. La ecografa heptica puede revelar un aumento difuso de la ecogenicidad del rgano. La tomografa axial computada puede mostrar una disminucin de la atenuacin sobre el hgado. =inguno de estos m+todos es suficientemente sensible como para certificar el diagnstico de hgado graso agudo del embarazo. L'+or'torio& La elevacin de la bilirrubina no es significativa, cuando ello ocurre depende de la gravedad del cuadro o de la coexistencia de sepsis. Las transaminasas estn elevadas, entre tres y #3 veces los valores normales. Es excepcional encontrar cifras similares a las halladas en las hepatitis virales. La fosfatasa alcalina se encuentra elevada, aun.ue en valores no muy superiores a los habituales del embarazo. La @@" es normal o poco elevada. Los niveles de colinesterasa se encuentran disminuidos. La hipoalbuminemia es habitual. Los niveles de amilasa y lipasa suelen estar elevados por una pancreatitis concomitante.

La eritrosedimentacin est elevada, siendo llamativa adems una leucocitosis de #6% 03.333 elementos con neutrofilia. La identificacin de signos de hemlisis microangioptica con glbulos ro:os fragmentados y de eritrocitos nucleados ha sido considerada como elemento de valor diagnstico. La hipoglucemia es un dato de importancia diagnstica, debiendo hacer suponer el diagnstico al obstetra cuando se reitera en estudios realizados en horas sucesivas. Habitualmente existen evidencias de laboratorio de &1*. El recuento de pla.uetas est disminuido, el tiempo de protrombina y el a "" estn prolongados, y el nivel de fibringeno se encuentra por deba:o de los valores normalmente elevados del embarazo. Habitualmente existen *E y dmero * positivos. Estos hallazgos son de mal pronstico, ya .ue la presencia de &1* contribuye a la morbilidad. Los niveles de urea y creatinina suelen estar elevados, y el cido /rico frecuentemente se encuentra alto. Di'gn%stico& &on criterio prctico, el obstetra debe sospechar esta entidad cuando se detectan transaminasas elevadas asociadas a hipoglucemia o prolongaciones en el tiempo de protrombina en el curso del tercer trimestre. En estos casos, un frotis perif+rico .ue muestre eritrocitos nucleados confirmar el diagnstico. El me:or estndar para el diagnstico de hgado graso agudo del embarazo es la biopsia heptica te9ida con t+cnicas especiales para grasas, donde se reconoce una esteatosis microvesicular sin elementos inflamatorios asociados. Pron%stico m'terno,$et')& Hasta el a9o #DB3, la mortalidad materno%fetal del hgado graso agudo del embarazo era de alrededor del B65. 1nformes ms recientes, sin embargo, citan una mortalidad materna cercana al 035 y fetal del #B5. Esto se debe probablemente a un me:or reconocimiento de los casos leves, a la realizacin precoz del parto y a los avances en los cuidados de soporte. <na vez superado el cuadro no .uedan secuelas, habi+ndose descrito en forma excepcional la repeticin en embarazos ulteriores. Tr't'miento& El reconocimiento del cuadro, especialmente el de sus formas menos sintomticas, ha me:orado considerablemente el pronstico. <na vez .ue se sospecha el diagnstico, el /tero debe ser evacuado. =o se han descrito casos de mu:eres .ue se recuperen sin realizar el parto. La t+cnica a emplear depende de las condiciones obst+tricas. El tratamiento, una vez diagnosticado el caso y decidida la maniobra obst+trica, est basado en la administracin de soluciones glucosadas hipertnicas y alb/mina, en especial en los casos prolongados y si presentan ascitis. La administracin oral de lactulosa y vitamina C por va parenteral complementa la terap+utica. 'e deber realizar un estricto control infectolgico a los fines de detectar precozmente y tratar en forma especfica las posibles complicaciones infecciosas. El correcto tratamiento hemodinmico puede prevenir el deterioro renal. En caso de producirse insuficiencia renal aguda, se tratar de acuerdo a las t+cnicas convencionales.

Es aconse:able realizar prevencin de la hemorragia digestiva con alcalinos, sucralfato o blo.ueantes H0. =o existen estudios definitivos respecto a la utilidad de esta profilaxis. 'e debe tener en cuenta la posibilidad del desarrollo de infecciones tardas. La evaluacin de la paciente por ecografa o tomografa computada permite la identificacin de focos s+pticos pelvianos, secundarios habitualmente a hematomas infectados. 2ecientemente se han publicado casos en los .ue el agravamiento del estado general por la insuficiencia heptica ha hecho necesario recurrir al trasplante heptico. ereira y col., sugieren .ue el trasplante debe ser reservado para Fa.uellas pacientes con ruptura heptica complicada con necrosis heptica, indicada por los hallazgos de la "(&, la presencia de encefalopata heptica, una severa acidosis metablica, asociada con coagulopata progresiva y altos re.uerimientos de plasma fresco congeladoF.

!"NDROME HELLP De$inici%n& El acrnimo F'ndrome HELL F fue acu9ado por ,einstein en #DB0, para hacer referencia a la patologa crtica asociada con el embarazo caracterizada por la presencia de hemlisis, elevacin de las enzimas hepticas y descenso del n/mero de pla.uetas. El sndrome HELL se considera como una variante severa de la preeclampsia, parte del espectro del proceso patolgico involucrado en la preeclampsia%eclampsia. El sndrome afecta al 3,# al 3,>5 de todos los embarazos, y del 7 al #05 de las mu:eres con preeclampsia severa. El sndrome HELL es ms com/n en mu:eres multparas mayores, mientras .ue la preeclampsia es ms com/n en nulparas :venes. isio('to)og*'& El hallazgo de niveles elevados de activacin del plasmingeno tisular y del (1%# en mu:eres embarazadas con sndrome HELL ha sugerido .ue la activacin pla.uetaria y las alteraciones en la activacin del plasmingeno contribuyen a la patog+nesis del mismo. El endotelio vascular puede da9arse por vasoespasmo segmentario, produciendo una matriz de fibrina en el sitio de da9o orgnico. La alteracin de las membranas pla.uetarias y la liberacin de mediadores vasoactivos se asocia con vasconstriccin, vasoespasmo y aceleracin de la agregacin pla.uetaria. En fetos de mu:eres con sndrome HELL se ha detectado un error cong+nito del metabolismo de la oxidacin de cidos grasos, debido a una deficiencia en la enzima 4%hidroxil% acil%coenzima ( dehidrogenasa de cadenas largas !L&H(*$, algo similar a lo .ue ocurre en mu:eres con hgado graso agudo del embarazo. P'to)og*'& La lesin heptica clsica asociada con el sndrome HELL es una necrosis paren.uimatosa periportal o focal, en la cual se observan depsitos de hialina o material smil fibrina en los sinusoides. En forma alternativa y menos frecuente, se puede detectar una lesin de vasos mayores con cambios tales como infarto heptico o formacin de hematomas subcapsulares.

Cu'dro c)*nico& Las pacientes se encuentran habitualmente en el tercer trimestre del embarazo, entre la 0A y 4> semana de gestacin. <n tercio de los casos se producen en el periodo posparto. Las pacientes refieren ganancia importante de peso !>35$, nauseas o vmitos !43 al 635$, cefaleas o visin borrosa !435$. El dolor en el hipocondrio derecho o en el epigastrio es frecuente. Hasta un 735 de las mu:eres con toxemia gravdica con compromiso heptico desarrollan ictericia. En el examen fsico el hgado aparece aumentado de tama9o, a diferencia del tama9o pe.ue9o del hgado graso agudo. 'i bien es frecuente .ue las pacientes con sndrome HELL presenten edemas generalizados, la hipertensin arterial severa no es un hallazgo constante ni si.uiera frecuente. En la serie de 'ibai solo el >>5 de las pacientes presentaron una hipertensin diastlica superior a ##3 mm Hg. Los cambios en el estado mental son menos frecuentes .ue en el hgado graso agudo del embarazo. 'e describen casos con insuficiencia renal aguda, olig/rica o no olig/rica. <na complicacin rara pero interesante del sndrome HELL es la diabetes inspida nefrog+nica transitoria. 'e debe tener en cuenta .ue el sndrome HELL puede producirse en pacientes con presin arterial normal o mnimamente elevada y sin proteinuria. 'e ha sugerido evaluar con hemograma completo, recuento pla.uetario y determinacin de enzimas hepticas a cual.uier mu:er embarazada .ue se presenta con dolor en el cuadrante superior derecho o dolor epigstrico. L'+or'torio& La hemlisis, definida por la presencia de anemia hemoltica microangioptica, es uno de los elementos claves de la definicin del sndrome. La misma se confirma por la observacin sensible, pero no especfica, de c+lulas ro:as crenadas, contradas y distorsionadas, con proyecciones espiculadas en su periferia, es.uistocitos, y policromasia en el extendido de sangre perif+rica. La fragmentacin de los hematies se produce como consecuencia de su pasa:e a trav+s de los vasos sanguneos menores con da9o intimal y deposicin de fibrina. 'e debe incluir en el diagnstico de hemlisis la presencia de niveles elevados de L*H y de bilirrubina y el descenso del nivel de haptoglobina. La obstruccin de los sinusoides hepticos produce in:uria hepatocelular, la .ue se manifiesta por la elevacin de las enzimas hepticas y eventualmente de la bilirrubina. El aumento de las enzimas hepticas es variables, entre dos veces los valores normales y ms de 6.333 <1. La disminucin de las pla.uetas circulantes es secundaria a un aumento del consumo a nivel del endotelio vascular lesionado. El valor pla.uetario aceptado para el diagnstico de pla.uetopenia es <#33.3338mm4. El medulograma demuestra un aumento de los megacariocitos, .ue pueden pasar a la sangre circulante. La trombocitopenia es secundaria al aumento del recambio pla.uetario, reduccin de la vida media pla.uetaria, y adherencia de las pla.uetas al colgeno expuesto a nivel de los sitios vasculares da9ados. En el 735 de las pacientes con sndrome HELL se encuentran signos de coagulacin intravascular diseminada, incluyendo descenso del n/mero de pla.uetas, prolongacin del tiempo de protrombina y del C "", descenso de los niveles de fibringeno y presencia de *E circulantes.

La urea y la creatinina aparecen elevadas. El cido /rico se halla elevado a ms de > mg8dl, en contraste con los valores ba:os de la gestacin normal. Di'gn%stico di$erenci')& Garias condiciones simulan el sndrome HELL ? el momento de aparicin de la enfermedad y manifestaciones especficas pueden diferenciarlo de otros procesos. El diagnstico diferencial incluye hepatitis virales, p/rpura trombocitop+nica trombtica, sndrome ur+mico hemoltico, hgado graso agudo del embarazo y otras patologas menos frecuentes !"abla 4$. "abla 4.% *iagnstico diferencial del sndrome HELL .
&oagulopatas trombticas 'ndrome ur+mico hemoltico /rpura trombocitop+nica trombtica (nemia hemoltica por drogas 'epsis &oagulacin intravascular diseminada *esordenes por consumo Hgado graso agudo del embarazo 'epsis &oagulacin intravascular diseminada $!ruptio placentae Embolia de l.uido amnitico ;iscelneas Lupus sist+mico 'ndrome antifosfolipdico &olecistitis (pendicitis Hepatitis virales

En la "abla 7, por su parte, se describen las caractersticas diferenciales entre el 'ndrome HELL y el hgado graso agudo del embarazo "abla 7.% &aractersticas diferenciales del sndrome HELL y el Hgado graso agudo del embarazo.
'ndrome HELL recoz 2ecuento pla.uetario 63.333%#63.3338mm4 L*HH >33%#.733 <18L )ilirrubina, " H normales "ardo 2ecuento pla.uetario <63.3338mm4 L*HH >#.733 <18L )ilirrubinaH elevada I " H prolongado Hgado graso agudo del embarazo recoz 2ecuento pla.uetario >#33.3338mm4 (cido /ricoH elevado III L*HH normal " H prolongado III )ilirrubinaH elevada I "ardo 2ecuento pla.uetarioH <#33.3338mm4 L*HH < >33 <18L Hipoglucemia " H prolongado III

Pron%stico m'terno$et')& La mortalidad materna en el sndrome HELL vara entre el 3 y el 075, seg/n las series. En una revisin de 67 muertes maternas asociadas con este sndrome, se constat una demora en el diagnstico en el 6#5. Los eventos asociados con muerte materna incluyen hemorragia cerebral, .ue constituye la causa ms frecuente de muerte !765$, paro cardiorespiratorio !735$, &1* !4D5$, '*2( !0B5$, insuficiencia renal !0B5$, sepsis !045$, hemorragia heptica !035$, y encefalopata hipxica !#>5$. En adicin, las madres con sndrome

HELL tienen un riesgo aumentado de parto pret+rmino, a!ruptio placentae, &1*, edema pulmonar y hematoma heptico subcapsular. El pronstico fetal depende de la severidad de la toxemia y del grado de compromiso heptico. La mortalidad perinatal alcanzaba al 4A5, pero en la actualidad se estima .ue es slo del #35? no se ha hallado diferencia significativa con respecto a la mortalidad perinatal de otras formas de preeclampsia%eclampsia. La mortalidad fetal es resultante de asfixia intrauterina, prematurez o a!ruptio placentae. Las complicaciones neonatales incluyen distress respiratorio !745$, hiperbilirrubinemia !765$, asfixia perinatal !0#5$, persistencia del ductus arteriosus !#>5$, trombocitopenia neonatal !475$ e hipoglucemia !#65$. Tr't'miento& Las pacientes con sndrome HELL deben ser referidas a un centro de nivel terciario, y el mane:o inicial debe ser similar al de cual.uier paciente con preeclampsia severa. La primera prioridad es evaluar y estabilizar las condiciones maternas, particularmente las anormalidades de coagulacin. Estas pacientes deben recibir sulfato de magnesio como profilaxis contra las convulsiones y tratamiento antihipertensivo para mantener la presin arterial sistlica por deba:o de #>3 mm Hg y8o la presin arterial diastlica por deba:o de #33 mm Hg !Ger &aptulo de "rastornos hipertensivos del embarazo$. 'e ha sugerido .ue los corticoides !dos dosis de betametasona de #0 mg$ podran me:orar las alteraciones bio.umicas de la enfermedad. El prximo paso consiste en evaluar el estado de viabilidad fetal. Einalmente, se debe tomar una decisin respecto a la indicacin de la provocacin inmediata del parto. 'i el sndrome se desarrolla despu+s de las 47 semanas de gestacin, o si existe evidencia de madurez pulmonar del feto, o si existe un riesgo materno importante antes de este perodo, el parto es la terap+utica obligada. 'i no existen evidencias de &1* y el pulmn fetal no ha madurado, se pueden administrar dos dosis de esteroides para acelerar la maduracin y proceder al parto 7B horas despu+s. *urante este perodo se deben evaluar en forma continua las condiciones maternas y fetales. En la Eig. # se presenta un algoritmo para el tratamiento del sndrome HELL .
2eferir a un centro terciario de asistencia especializada (dministrar sulfato de magnesio 1G (dministrar drogas antihipertensivas si la (' >#>3 mm Hg o si la (* >#36 mm Hg ;enos de 07 semanas !lmite de la viabilidad$ 1gual o mayor de 47 semanas *istress fetal *istress materno !eclampsia, &1*, insuficiencia renal, a!ruptio placentae, '*2(, hematoma heptico$ =o 07%47 semanas &ompletar curso de esteroides !07%7B horas de latencia$ Eig. #.% ;ane:o del 'ndrome HELL !'ibai ).$

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arto

2ecientemente se ha recomendado la administracin de dexametasona en a.uellas mu:eres con trombocitopenia aislada o .ue presentan el espectro completo del sndrome HELL . Los ob:etivos de este tratamiento son un aumento en el recuento pla.uetario materno as como la me:ora en la funcin heptica, en la presin arterial y en la diuresis. "ambi+n se ha informado .ue la dexametasona puede permitir una resolucin ms rpida del sndrome HELL postparto. El tratamiento con esteroides no es curativo pero permite crear una Fventana de oportunidadF para otras intervenciones antes .ue la condicin de la madre se deterioro ms a/n. En la "abla 6 se indican las recomendaciones de JK)rien y col. para el empleo de corticoides en pacientes con sndrome HELL . ( pesar de los resultados citados, el empleo de altas dosis de dexametasona en mu:eres con sndrome HELL despu+s de las 47 semanas de gestacin y8o en el posparto contin/a siendo experimental.

"abla 6. Empleo de corticoides en pacientes con sndrome HELL .

ara la mayora de las pacientes con sndrome HELL , administrar #3 mg de dexametasona 1G cada seis horas por dos dosis, seguida por > mg 1G de dexametasona cada seis horas por dos dosis adicionales ara pacientes seleccionadas de alto riesgo, incluyendo a.uellas con trombocitopenia profunda !< 03.3338mm4$ o con disfuncin del sistema nervioso central !ceguera, parlisis$ administrar 03 mg 1G de dexametasona cada seis horas por cuatro dosis

La presencia del sndrome no es una indicacin para realizar una intervencin cesrea. Esta /ltima puede ser desfavorable tanto para la madre como para el feto. Las pacientes con buena dinmica uterina deben realizar un parto vaginal si no existen contraindicaciones obst+tricas. 'i la paciente re.uiere una cesrea se debe realizar ba:o anestesia general y previa correccin de la pla.uetopenia con transfusiones de pla.uetas. 'e recomiendan administrar #3 unidades de pla.uetas si el recuento pla.uetario es menor de 63.333 mm 4. JK)rien recomienda realizar una operacin cesrea en presencia de retardo de crecimiento con marcada anormalidad en la velocidad de flu:o en la arteria umbilical, y considerar el parto vaginal si el cervix es inducible, habitualmente despu+s de las 40 semanas de gestacin, y el estado fetal es satisfactorio. Luego del parto, las pacientes deben ser controladas en una <nidad de &uidados 1ntensivos durante al menos 7B horas. La mayora de las pacientes resuelven el proceso en este periodo. (lgunas, sin embargo, pueden presentar agravacin del mismo. ;artin y colaboradores recomiendan emplear plasmaferesis con recambio de plasma en pacientes con sndrome HELL .ue persiste ms de A0 horas desde el alumbramiento y en las cuales existen evidencias de una grave microangiopata.

HEMATOMA !UBCAPULAR - ROTURA HEP.TICA Las secuelas ms dramticas del compromiso heptico en la preeclampsia son el desarrollo de infarto heptico segmentario, hemorragia paren.uimatosa extensa, hematoma subcapular o rotura heptica. El B35 de los casos se asocia con una preeclampsia o eclampsia, y en particular con el sndrome HELL . En contraste con la toxemia tpica, .ue ocurre ms frecuentemente en las primparas, la hemorragia heptica tiende a ocurrir en mu:eres multparas. En general se producen en el tercer trimestre de la gestacin, y un cuarto de los casos dentro de las 07 horas subsiguientes al parto. La triada clsica de presentacin incluye preeclampsia, dolor en el hipocondrio derecho y shocL inexplicable sin hemorragia externa. El dolor es de comienzo agudo y constante. La hemorragia afecta al lbulo derecho del hgado en el A65 de los casos. 'i se rompe la cpsula de @lisson se produce hemoperitoneo con signos peritoneales. &on frecuencia existe un derrame pleural derecho. El hematocrito desciende en horas o das del comienzo del dolor. ;uchas pacientes presentan pla.uetopenia, y pueden aparecer signos de coagulacin intravascular y aumento de las enzimas hepticas, formando parte del sndrome HELL . La comparacin de las caractersticas clnicas y las evaluaciones de laboratorio en pacientas con imgenes hepticas normales y anormales demuestra una significativa diferencia en el recuento pla.uetario, comprobndose .ue las pacientes con hemorragias hepticas presentan una pla.uetopenia ms severa. El diagnstico definitivo se realiza con un m+todo de diagnstico por imgenes, siendo el preferido la tomografa axial computada de abdomen, .ue permite visualizar la magnitud de la lesin heptica, el estado de otros rganos abdominales y la presencia de fluido libre en la cavidad peritoneal sugestivo de rotura de la cpsula heptica !Eig. 0 y 4$.

Eig. 0.% "(& de abdomen. 2otura de hgado en paciente con eclampsia.

Eig. 4.% "(& de abdomen. Hematoma subcapsular del hgado. 'ndrome HELL .

La morbimortalidad maternofetal ha disminuido significativamente en los /ltimos a9os en funcin del diagnstico precoz a trav+s de los m+todos de diagnstico por imgenes y del adecuado tratamiento de sost+n. La presencia de un hematoma subcapsular heptico roto con shocL constituye una emergencia .uir/rgica .ue re.uiere un tratamiento multidisciplinario. La resucitacin consiste en la administracin de transfusiones masivas de sangre, correccin de la coagulopata con plasma fresco y pla.uetas, y laparotoma inmediata. Las opciones en la laparotoma incluyen taponamiento y drena:e, ligadura .uir/rgica del segmento heptico sangrante o embolizacin de la arteria heptica del segmento involucrado. (un con tratamiento apropiado, la mortalidad materna y fetal puede superar al 635. La mortalidad se asocia con exanguinacin y coagulopata. Las sobrevivientes presentan un aumento del riesgo de desarrollo de sndrome de dificultad respiratoria aguda, edema pulmonar e insuficiencia renal aguda en el periodo posoperatorio. (un.ue existe uniformidad de criterio en el sentido de .ue las pacientes con inestabilidad hemodinmica deben ser sometidas a una laparotoma exploradora, las opiniones varan en el mane:o de mu:eres estables hemodinmicamente o .ue presentan hematomas hepticos sin signos de rotura. En estos casos existe una fuerte tendencia a mantener una conducta conservadora. Existen casos reportados de embolizacin transcutnea de la arteria heptica para reducir el flu:o arterial de reas selectivas de sangrado. Estudios recientes han descrito el empleo posible del factor G11a recombinante en el tratamiento del hematoma subcapsular espontaneo. El factor G11 estimula la formacin de un tapn hemosttico en el sitio de hemorragia. ;erchant y col., utilizaron este tratamiento en tres pacientes .ue desarrollaron inestabilidad hemodinmica luego de la formacin de un hematoma subcapuslar del hgado. El tratamiento se encuentra en fase experimental.

EN ERMEDADE! DEL H"GADO NO RELACIONADA! CON EL EMBARAZO

HEPATITI! #IRALE! Las hepatitis virales son la causa ms frecuente de ictericia en la mu:er embarazada, :ustificando el 735 de todos los casos, aun.ue durante el embarazo no parece existir un riesgo aumentado de ad.uirir hepatitis en relacin con la poblacin general. La hepatitis ( es producida por un virus (2=, cuya transmisin ocurre primariamente por la ingestin de alimentos contaminados y por el contacto persona a persona a trav+s de la contaminacin fecal%oral. Los sntomas habitualmente se desarrollan dentro de las dos a siete semanas de la exposicin, manifestndose la infeccin aguda como un tipo de enfermedad digestiva. El diagnstico de la hepatitis ( se establece cuando un paciente .ue se presenta con fiebre de poca intensidad, dolor heptico, nauseas y vmitos, elevacin de las enzimas hepticas y otros sntomas gastroenterolgicos, presenta un ttulo elevado de 1g; antihepatitis (.

La hepatitis ( aguda en el embarazo no parece tener un pronstico diferente del .ue ocurre en la mu:er no embarazada, y no hay evidencias de .ue la embarazada sea ms susceptible a ad.uirir la enfermedad. =o existen efectos teratog+nicos del virus durante el embarazo, y la hepatitis ( no parece transmitirse al feto en el /tero, aun.ue la transmisin al neonato de una madre infectada es posible por la ruta usual fecal%oral, tanto durante el parto como en el posparto. =o es claro cuan frecuentemente se produce la transmisin vertical, ya .ue la enfermedad clnica es infrecuente en los neonatos infectados con este virus. El factor de riesgo ms com/n para la hepatitis ) es la actividad heterosexual. &on la introduccin de la vacuna contra la hepatitis ) en los pases desarrollados, la incidencia de esta enfermedad ha disminuido significativamente. =o existen evidencias .ue esta infeccin sea ms com/n durante el embarazo, o .ue su curso y pronstico sea modificado por +ste. El diagnstico de hepatitis aguda ) se realiza cuando la paciente presenta ictericia, dolor en el cuadrante superior derecho, nuseas y vmitos y los datos de laboratorio revelan elevacin de las enzimas de funcin heptica. *e acuerdo al momento de la enfermedad, los datos positivos pueden ser antgeno de superficie para hepatitis ) y o anticuerpo 1g; anticore, y o anticuerpo 1g@ anticore. &on ms frecuencia, una mu:er embarazada presenta un antgeno de superficie positivo para hepatitis ) en el momento de la primera visita prenatal. La hepatitis ) tiene una alta incidencia de transmisin vertical. Los tres modos posibles de transmisin de la madre al infante son la infeccin in utero, la inoculacin directa durante el parto, y la transmisin posnatal durante el amamantamiento. La infeccin del feto in utero se considera infrecuente excepto en el contexto de una infeccin ad.uirida durante el tercer trimestre, como consecuencia de la infeccin de los capilares placentarios. La inoculacin directa al feto durante el parto representa la forma ms com/n de transmisin. &uando el feto pasa a trav+s del canal vaginal, ingiere sangre materna. Hasta el D65 de los infantes nacidos de madres con antgeno ) positivo presentan el antgeno en el :ugo gstrico. El momento de la infeccin materna tambi+n es importante para establecer el riesgo de transmisin. Euler y col. informan .ue madres positivas para el antgeno ) de superficie y para el antgeno e !indicando alta infectividad$ tienen un riesgo del D35 de infectar al feto. Los informes sobre transmisin de la infeccin H)G por la leche materna no son convincentes, por lo cual no se aconse:a recurrir a la lactancia artificial. Garios estudios se han focalizado en el empleo de agentes farmacolgicos para prevenir la transmisin del virus de la hepatitis ) de la madre al infante. La lamivudina es un anlogo de la citosina .ue act/a como un inhibidor de la transcriptasa reversa .ue ha sido utilizada para tratar la infeccin por hepatitis ) durante el embarazo. Estudios en &hina han demostrado .ue en pacientes infectadas crnicamente con hepatitis ), la terap+utica con lamivudina durante el embarazo disminuye significativamente la transmisin perinatal y retarda la hepatitis activa en la madre. La drogadiccin parece ser el factor de riesgo ms com/n para la infeccin por virus de la hepatitis & durante el embarazo. La mayora de las infecciones por virus & resultan en un estado de portador crnico asintomtico. La hepatitis & es una enfermedad leve a moderada, generalmente subclnica, y .ue no parece aumentar el riesgo de complicaciones obst+tricas. (un.ue existen datos importantes en la actualidad, la informacin sobre la transmisin vertical del virus a/n es escasa. En estudios limitados a madres G1H negativas, la incidencia de transmisin vertical parece rara !65$,

pero se incrementa hasta un B35 en madres G1H reactivas. La infeccin por hepatitis & ad.uirida durante el embarazo tiene en el neonato un curso ms lento e indolente. El uso de la ribavirina, un agente antiviral com/n en el tratamiento de la infeccin por hepatitis &, est contraindicado en la mu:er embarazada debido a .ue es un potente teratgeno. Las mu:eres .ue amamantan tampoco pueden utilizar ribavirina. <na situacin particular plantea la hepatitis E epid+mica .ue se observa en (rabia 'audita, 1ndia y aListn, la cual es producida por un Calciviridae. En estos pases, la incidencia de ata.ue para la mu:er embarazada parece ser alta, y el HEG tiene una elevada mortalidad durante el embarazo !#3%035$, en particular durante los trimestres segundo y tercero. =o hay evidencias de produccin de una infeccin crnica, y la mayora de los casos son moderados y autolimitados, e incluso pueden ser subclnicos. arece ser .ue la transmisin vertical del HEG puede ocurrir con una significativa morbilidad y mortalidad perinatal? sin embargo, la frecuencia de esta ocurrencia no es conocida. (l momento actual no existe vacuna contra el HEG, y la inmunoglobulina no se ha demostrado efectiva para prevenir la infeccin. El tratamiento de la hepatitis viral aguda durante el embarazo es, como en la mu:er no embarazada, de soporte. *ebido a .ue la hepatitis aguda se acompa9a generalmente de nuseas, vmitos y anorexia, la deshidratacin es frecuente. La deshidratacin puede producir hipovolemia, disminucin del flu:o sanguneo uterino y actividad uterina de pret+rmino. (lgunas embarazadas con hepatitis se benefician de la hospitalizacin para asegurar una adecuada hidratacin y para monitorizar el estado fetal. 'e han descrito un n/mero limitado de hepatitis por herpes simple durante el embarazo. (un.ue la enfermedad es rara, la morbilidad es alta para la madre y el feto, con una mortalidad materna del 745. Las caractersticas de esta afeccin incluyen su aparicin en el tercer trimestre !edad gestacional media 4# semanas$, un cuadro prodrmico con lesiones vesiculares vulvares u orofarngeas, ausencia de ictericia, presencia de coagulopata en el D#5 de los casos y elevacin significativa de las transaminasas en ausencia de un aumento marcado de la bilirrubina. La tomografa computada muestra lesiones bastante caractersticas, con reas m/ltiples de ba:a densidad .ue no refuerzan con el contraste y .ue corresponden a focos de necrosis hemorrgica del hgado. 'i no se realiza un diagnstico correcto y se inicia terap+utica especfica, la paciente puede presentar un deterioro rpido, con el desarrollo de una ditesis hemorrgica difusa, anuria, coma, insuficiencia respiratoria y muerte. En la hepatitis herp+tica la biopsia heptica muestra una patente de necrosis focal .ue puede hacerse extensiva y con focos hemorrgicos, con escaso infiltrado inflamatorio mononuclear. El diagnstico de certeza se realiza por la presencia de inclusiones intranucleares acidfilas tpicas. Es fundamental realizar un diagnstico precoz por biopsia heptica, ya .ue la enfermedad responde favorablemente al tratamiento con aciclovir en dosis de 43 mg8Lg8da, permitiendo una buena evolucin de la madre y del feto sin necesidad de acelerar el parto.

!"NDROME DE BUDD,CHIARI

=o existen datos sobre la incidencia de la trombosis de las venas suprahepticas !sndrome de )udd%&hiari$ durante el embarazo. Las causas ms comunes de la trombosis venosa heptica son los desordenes mieloproliferativos tales como las trombofilias hereditarias, la policitemia vera y los sndromes mielodisplsicos. Los anticonceptivos tambi+n se han documentado como factores de riego. El embarazo puede exacerbar estas condiciones por su estado hipercoagulable. En la mayora de los casos asociados con el embarazo, la trombosis de las venas suprahepticas ocurre en relacin con el parto o en los dos meses .ue siguen a +ste. 'e han descrito casos ms precoces. Las pacientes se presentan con dolor abdominal, hepatomegalia y ascitis de comienzo brusco. El 635 presentan esplenomegalia. La ictericia y las hemorragias digestivas altas por hipertensin portal son habituales. Las caractersticas de laboratorio, as como las del l.uido asctico, no son especficas. El diagnstico se puede presumir por ecografa *oppler, tomografa axial computada o centellograma heptico, pero el diagnstico definitivo se realiza por estudio angiogrfico del sistema venoso heptico o por biopsia heptica. El pronstico materno es malo, muriendo la mayora de las pacientes dentro de los tres a9os del diagnstico por insuficiencia heptica refractaria al tratamiento m+dico. Este /ltimo incluye medidas de sost+n y empleo de anticoagulantes. &omo tratamiento .uir/rgico se han propuesto diferentes procedimientos de descompresin del sistema portal y el trasplante heptico.

TROMBO ILIA! Las trombofilias son un grupo distintivo de anormalidades .ue pueden inducir un estado procoagulante. Las mismas se pueden presentar con abortos espontneos recurrentes, trombosis venosas y arteriales durante el curso del embarazo, afectando los vasos hepticos, produciendo insuficiencia heptica y complicando el embarazo. *entro de los desordenes procoagulantes existen una serie de trastornos hereditarios tales como las deficiencias de protena ', protena & y antitrombina 111, mutaciones y polimorfismos para el factor G Leiden, metilen%tetrahidrofolato reductasa, enzima convertidora de angiotensina y genes de protrombina? hiperhomosteinemia? y combinaciones de estas patologas. Jtros desordenes procoagulantes com/nmente observados son a.uellos asociados con el lupus eritematoso sist+mico. El LE' se asocia con anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante l/pico, y anticuerpos anti 0 glicoprotena? todos los cuales pueden producir un sndrome antifosfolipdico !Eig. 0$, y anormalidades hepticas .ue varan entre un infarto heptico y embolismos venosos.

Eig. 0. "rombosis del pabelln auricular y de la me:illa en paciente con aborto espontaneo. 'e diagnostic un sndrome antifosfolipdico.

OTRA! HEPATOPAT"A! DURANTE EL EMBARAZO La intoxicacin por drogas es infrecuente, dado el uso prudencial de frmacos durante el embarazo, siendo la ingesta de paracetamol con fines suicidas la causa ms com/n de insuficiencia heptica en el 2eino <nido. En este caso particular debe agregarse a la terap+utica convencional el empleo de acetilcistena. Las tetraciclinas pueden inducir cambios hepticos .ue son histolgicamente similares a los del hgado graso agudo del embarazo. Las pacientes con severo da9o heptico como consecuencia de una enfermedad crnica difcilmente se embarazan dada la falta de metabolizacin de los estrgenos propios, comportndose como pacientes .ue toman anticonceptivos orales. 'in embargo, mu:eres con enfermedades ms leves, tales como hepatitis crnica persistente, enfermedad de ,ilson tratada o hepatitis autoinmune, pueden llevar a buen t+rmino un embarazo, sin efectos desfavorables sobre la enfermedad materna. En el segundo y tercer trimestre existe un riesgo aumentado de insuficiencia heptica y hemorragias por vrices esofgicas. El riesgo de hemorragias uterinas posparto tambi+n est aumentado por la presencia de anormalidades de la coagulacin. En a9os recientes se han descripto embarazos con buena evolucin materna y fetal en mu:eres con trasplante heptico.

PATOLOG"A BILIAR El espectro de enfermedades biliares durante el embarazo incluyen la colecistitis aguda y crnica, la coledocolitiasis y la pancreatitis aguda. 'u incidencia es variable, dependiendo de la poblacin estudiada y de su tendencia gen+tica y por dieta al desarrollo de patologa biliar. El dolor abdominal es com/n en la mu:er embarazada. Los cambios fisiolgicos y anatmicos hacen ms dificultoso el diagnstico de las patologas .uir/rgicas. En general, se debe

evitar la evaluacin radiolgica para no someter al feto a la exposicin radiante. La ultrasonografia es el examen complementario de eleccin debido a .ue puede reconocer la patologa biliar en ms del D35 de los casos. 'iempre .ue sea posible, el tratamiento debe ser m+dico, tratando de retardar la operacin hasta el segundo o tercer trimestre. 'e debe tener particular cuidado con el empleo de antibiticos, recomendando en caso necesario el empleo de penicilinas y cefalosporinas. Hasta el D35 de los padecimientos biliares durante el embarazo pueden ser tratados clnicamente, re.uiri+ndose la ciruga en el 6 al #65 restante.

BIBLIOGRA IA
(bell "., 2iely &.H Hyperemesis gravidarum. @astroent &lin =orth (mer 0#HB46%#DD0 (broug E., )ou:daria 2.H HELL syndromeH incidence and maternal%fetal outcomeH a prospective study. 1ntensive &are ;ed #BH0A7%#DD0 )arton -., 'ibai ).H &are of the pregnancy complicated by HELL syndrome. @astroent &lin =orth (mer 0#HD4A%#DD0 )axter -., ,einstein L.H HELL 'yndromeH the state of the art. Jbst @ynecol 'urvey 6DHB4B%0337 &aroline (., 2iely ., Lathan '.H (cute fatty liver of pregnancy. (nn 1nter ;ed #3>HA34%#DBA &astro ;., Eassett ;., 2eynolds ".H 2eversible peripartum liver failureH a neM perspective on the diagnosis, treatmente and cause of acute fatty liver of pregnancy based on 0B consecutive cases. (m - Jbstet @ynecol #B#H4BD%#DDD *insmoor ;.H Hepatitis in the obstetric patient. 1nfec *is &lin =orth (mer ##HAA%#DDA *MorLin 2., Caragianes ".H &ritical care for the pregnant patient. (nesth &lin =orth (mer BH034% #DD3 Ebert E., 'un E.H *oes early diagnosis and delivery in acute fatty liver of pregnancy lead to improvement in maternal and infant survivalN *ig *is and 'cience 0DH764%#DB7 Everson @.H regnancy and gallstones. Hepatology #AH#6>%#DD4 Eesenmeier ;., &oppage C., Lambers *.H (cute fatty liver of pregnancy in 4 terciary care centers. (mer - Jbst @ynecol #D0H#7#>%0336 @ray -.H Liver disease and pregnancy. @astroent 1ntern 0H0#A%#DBD @untupalli '., 'teingrub -.H Hepatic disease and pregnancyH an overvieM of diagnosis and management. &rit &are ;ed 44H'uppl #3H'440%0336 HaMLer E.H "he liverH critical care management. , ) 'aunders &o Ltd London #DD4

Hiatt -., Hiatt -., ,illiams 2.H )iliary disease in pregnancyH strategy for surgical management. (m - 'urg #6#H0>4%#DB> 1sler &., )arrilleaux '., ;agann E.H ( prospective, randomized trial comparing the efficacy of dexamethasone and betamethasone for the treatment of antepartum HELL syndrome. (m - Jbst @ynecol #B7H#440%033# Cingham -.H Liver disease in pregnancy. &linical ;edicine >H47%033> Clein =., ;abie ,.H Herpes simplex virus hepatitis in pregnancy. @astroenterology #33H04D%#DD# Cnox "., Caplan ;.H regnancy and liver disease. 1n "aylor ;.H @astrointestinal Emergencies. ,illiams and ,ilLins )altimore #DD0 LagreM *., EurloM "., Hager *.H *isseminated herpes simplex virus infection in pregnancy. -(;( 060H036B%#DB7 Lidman C., ;agnius L., 'terner @.H Giral hepatitis in pregnant Momen at term. 'cand - 1nfect *is A#H 'uppl 4D%#DD3 ;abie ,., *acus -.H &omputed tomography in acute fatty liver of pregnancy. (m - Jbstet @ynecol #6BH#70%#DBB ;abie ,.H (cute fatty liver of pregnancy. @astroent &lin =orth (mer 0#HD6#%#DD0 ;acCenna -., *over -.H re%eclampsia associated Mith hemolysis, elevated liver enzymes and loM plateletsH an obstetric emergencyH Jbstet @ynecol >0HA6#%#DB4 ;anas C.H Hepatic hemorrhage Mithout rupture in preeclampsia. = Engl - ;ed 4#0H707%#DB7 ;a:erus )., *esnault H., -auli ".H 2uptured subcapsular hepatic hematoma secondary to HELL 'yndrome. (cta chir bel D6H06#%#DD6 ;artin -., )laLe .H regnancy complicated by preeclampsia%eclampsia Mithe the syndrome HELL H HoM rapid is postpartum recoveryN Jbstet @ynecol A>HA4A%#DD3 ;artin -., Eiles -.H lasma exchange for preeclampsia. (m - Jbstet @ynecol #>0H#0>%#DD3 ;erchant '., ;atheM ., Gander:agt ".H 2ecombinant factor G11a in managment of spontaneous subcapsular liver hematoma associated Mith pregnancy. (m - Jbstet @ynecol #34H#366%0336 ;inLoff H.H Human immunodeficiency virus infection in pregnancy. Jbstet @ynecol #3#HADA%0334 ;utimer *.H "he role of antiviral agents in the management of viral hepatitis. &linical ;edicine >H0D%033> JK)rien -., )arton -.H &ontroversies Mith the diagnosis and management of HELL 'yndrome. &lin Jbst @ynecol 7BH7>3%0336

JcLner '., )runt E.H Eulminant hepatic failure caused by acute fatty liver of pregnancy treated by orthotopic liver transplantation. Hepatology ##H6D%#DD3 ereira '. JK*onohue -., ,endon -.H ;aternal and perinatal outcome in severe pregnancy%related liver disease. Hepatology 0>H#06B%#DDA 2ahman "., ,endon -.H 'evere hepatic dysfunction in pregnancy. O - ;ed D6H474%0330 2eyes H., @onzalez ;., y col.H revalence of intrahepatic cholestasis of pregnancy in &hile. (nn 1nter ;ed BBH7BA%#DAB 2iely &.H (cute fatty liver of pregnancy. 'emin Liver *is AH7A%#DBA 2iely &.H &ase studies in :aundice of pregnancy. 'emin Liver *is BH#D#%#DBB 2olfes *., 1shaL C.H Liver disease in toxemia of pregnancy. (mer - of @astroent B#H##4B%#DB> 2olfes *., 1shaL C.H (cute fatty liver of pregnancyH a clinicopathologic study of 46 cases. Hepatology 6H##7D%#DB6 2ustgi G., Hoofnagle -.H Giral hepatitis in pregnancy. 'em Liver *is AH73%#DBA 'ibai )., "aslimi ;.H ;aternal perinatal outcome associated Mith the HELL syndrome in severe preeclampsia%eclampsia. (m - Jbstet @ynecol #66H63#%#DB> 'ibai ).H *iagnosis, controversies, and management of the 'yndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and loM platelet count. Jbstet @ynecol #34HDB#%0337 'nydman *.H Hepatitis in pregnancy. = Engl - ;ed 4#4H#4DB%#DB6 'teingrub -.H regnancy%associated severe liver dysfunction. &rit &are &lin 03HA>B%0337 'Misher '., 'chmit ., Hunt C.H )iliary disease during pregnancy. (mer - 'urg #>BH6A>%#DD7 Gan 2unnard Heimel ., Eranx (., 'chobben ;.H &orticosteroids, pregnancy and HELL syndromeH a revieM. Jbst @ynecol 'urvey >3H6A%0337 ,einstein L.H 'yndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and loM platelet countH a severe conse.uence of hypertension in pregnancy. (m - Jbstet @ynec #70H#6D%#DB0 ,hite H., eters ;.H 'evere liver disease in pregnancy. - 1ntensive &are ;ed 6H#37%#DD3 ,ilLinson ;.H *iagnosis and management of liver disease in pregnancy. (dv 1ntern ;ed 46H0BD% #DD3 ,illiamson &., Hems L., @oulis *.H &linical outcome in a series of cases of obstetric cholestasis identified via a patient support group. )r - Jbstet @ynecol ###H>A>%0337 Poung E., Cillam (.H *isseminated herpesvirus infectionH association Mith primary genital herpes in pregnancy. -(;( 046H0A4#%#DA>

Qeidman L., Gidenovic (., )ernstein L.H Lethal pontine hemorrhage in postpartum syndrome of hemolysis, elevated liver enzyme levels, and loM platelet count. (rch =eurol >0H##63%0336