BULLETIN D’ENGAGEMENT Course & marche des 3 clochers Du 25 mai 20 !

A compléter et à retourner Joindre un chèque d’engagement à l’ordre de : Comité d’Animation de Cuissai, adressé à : Catherine HAMARD, Tél. $"())()"($*( Rue de la plaine ! "#$ C%&''A&

+ courriel : comiteanimation(cuissai,gmail(com

-om :(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((.rénom : //////////// Année de naissance ://///////'e0e : 1 M Adresse ://///////////////////////// Code postal : //////////////2ille : ///////// 3éléphone : ////((((((((Courriel : ////((((((((((((((((//////// Je m’engage pour : la course des ) clochers : départ $h456 7 $6 le 8our de la course9 + : ;m la marche des ) clochers : départ <h)$ 4"6 7"6 le 8our9 + $ ;m Les dossards sont à retirer à partir de 8h30. Licencié : -uméro de licence : ////////////////////( 7=>?&@A3=&RA : 8oindre photocopie de Botre licence "$ ) + "$ :9 Non licencié : Joindre OBLIGATOIREMENT un certiCicat médical de non contre4indication à la pratique de la course à pied en compétition, étaDli par un médecin et datant de moins d’un an 7photocopies acceptées9( Attention : Course réserBée uniquement au0 ma8eurs(
Loi n°99-223 du 23 mars 1999, relative à la protection de la santé des sportifs et à la lutte contre le dopage. Article 6 La participation au! compétitions sportives organisées ou agréées par les fédérations sportives est su"ordonnée à la présentation d#une licence sportive portant attestation de la délivrance d#un certificat médical mentionnant l#a"sence de contre-indication à la prati$ue sportive en compétition, ou, pour les non-licenciés au!$uels ces compétitions sont ouvertes, à la présentation de ce seul certificat ou de sa copie certifiée conforme, $ui doit dater de moins d#un an. %&'()&L* A'(+-,&-A.* /article L 230-1 du code du sport 1.& mars 20023 les participants au! courses 4ors stades, s5engagent à respecter l5interdiction de dopage, ainsi $ue les dispositions concernant les contr6les anti-dopage, telles $u5elles résultent les lois et r7glements en vigueur.

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