IATROGENIA

NA PRTICA GERITRICA

ALEXANDRE DE MATTOS
GERIATRIA

SBGG-PE UPE - HUOC

CONCEITO - IATROGENIA
IATROS - MDICO GENESIS - PRODUZIR AQUILO QUE CAUSADO PELO MDICO MAL OU DANO AO PACIENTE - NO CONSEQENTE SUA DOENA

INADEQUAO E DESATUIALIZAO DO TERMO PRO-ATIVO E OMISSO INTERDISCIPLINARIDADE DA GERIATRIA / EQUIPE DE ATENDIMENTO

IATROGENIA ? ERRO MDICO?

IATROGENIA COM ERRO MDICO IATROGENIA SEM ERRO MDICO ERRO MDICO SEM IATROGENIA

QUINO

Os 5 Is
Insuficincia cognitiva

Imobilidade

Iatrogenia
Instabilidade & quedas

Incontinncia

Isaacs B: The Challenge of Geriatric Medicine, Oxford, 1992

TENDNCIA DE IATROGENIA EM IDOSOS

Diminuio da reserva funcional homeostenose

+ Comorbidades + Alteraes da farmacocintica e farmacodinmica

MAIOR VUNERABILIDADE PARA:

Polifarmcia Aumento da ao mdico-tecnolgica Mtodos teraputicos mais agressivos e

sofisticados

DIMENSO DO PROBLEMA
30% a 40% DOS IDOSOS INSTUTICIONALIZADOS
43,7% - IDOSOS HOSPITALIZADOS
Rev. Sade Pblica v. 32 n. 1 So Paulo fev. 1998 Carvalho-Filho e col. Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Iatrogenias n de casos Diagnstica 10 Teraputica 33 Ocorrncias 13 Total 56

% 17,9 58,9 23,2 100

Rev. Sade Pblica v. 32 n. 1 So Paulo fev. 1998 Carvalho-Filho e col

Ocorrncias - lcera de presso / quedas / fraturas

Carvalho-Filho e col.

MAIOR ESTUDO DE IATROGENIA

The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study LL Leape, et al / 1991

30121 pronturios mdicos - 51 hospitais de NovaYork Pacientes com mais de 65 anos 3 vezes mais iatrogenia em relao aos de 16- 44 anos Negligncia foi 3 VEZES mais comum em idosos- p=0.01 Mais de 98000 eventos adversos

13451 mortes por iatrogenia no ano de 1984

Harvard Medical Practice Study -1991 LL Leape, et al

33,3% - IATROGENIA MEDICAMENTOSA 16,4% - IATROGENIA DE PROCEDIMENTO 14,8% - IATROGENIA DIAGNSTICA

OBS: 70% DE TODAS AS IATROGENIAS OCORRERAM NOS SERVIOS DE URGNCIAS E EMEREGNCIAS

IATROGENIA EM SERVIOS DE URGNCIA

Inappropriate Medication Administration to the Acutely Ill Elderly: A Nationwide Emergency Department Study, 1992-2000
Journal of the American Geriatrics Society / 2004
Entre 1992-2000 - 16,1 milhes de idosos atendidos em urgncia - (12,6%) receberam pelo menos 1 medicao inapropriada ( critrios de Beers /1997) Este tipo de conduta no mudou durante os 9 anos de seguimento Seis drogas foram responsveis por 70,8% das prescries inapropriadas para idosos em urgncias: - prometazina - 22,2% - meperidina - 18% - propoxifeno 17,2% - hidroxizine 10,3% - difenidramina 7,1% - diazepam 6,0%
Jeffrey M et al

CLASSIFICAO DAS IATROGENIAS

IATROGENIA DIAGNSTICA
IATROGENIA TERAPUTICA NO
MEDICAMENTOSA OU DE PROCEDIMENTOS

IATROGENIA DE OCORRNCIAS IATROGENIA TERAPUTICA MEDICAMENTOSA

IATROGENIA DIAGNSTICA
ENEMA OPACO - ELEVAO DE URIA E CREATININA

COLONOSCOPIA - DIARRIA / DESIDRATAO

- ELEVAO DE URIA E CREATININA - DELIRIUM

EDA PERFURAO ARTERIOGRAFIA ELEVAO DE URIA E CREATININA / HEMATOMA

PUNO BIPISIA DE PRTATA - HEMATRIA

Carvalho-Filho e col./1998

CUIDADOS COM MEIOS DE CONTRASTE

IDOSO MAIS SUSCEPTVEL A INSUFICINCIA RENAL
INDUZIDA POR CONTRASTES

ARTERIOGRAFIA DIABTICOS- SUSPENDER SEMPRE

METFORMINA 24 a 48 horas antes e reiniciar 48 horas depois RISCO DE ACIDOSE LACTEA

HIDRATAR PACIENTE 12 HORAS ANTES E 12 HORAS

APS PROCEDIMENTO COM CONTRASTE PREFERENCIALMENTE - SF 0,9%

Tipo de contraste baixa osmolaridade

IODIXANOL mais seguro / maior custo

CUIDADOS COM MEIOS DE CONTRASTE

DOSE DO CONTRASTE - considerar idade

N ACETIL CISTENA (?) CONTRADITRIO

METANLISE DE 13 ESTUDOS RANDOMIZADOS ESCOLHIDOS 4 ESTUDOS FORAM FAVORVEIS E ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVOS DEMAIS FORAM INCONCLUSIVOS
N-Acetylcysteine and contrast-induced nephropathy: A meta-analysis of 13 randomized trials

American Heart Journal. 151(1):140-145, January 2006. Zagler et al

BICARBONATO DE SDIO
PREVENO DE NEFROPATIA INDUZIDA POR CONTRASTE HIDRATAO COM SOLUO DE BICARBONATO DE SDIO - 154meq/l 3ml/kg/hora 1 hora antes do exame e 1 ml /kg/hora por 6 horas aps exame.

- 1,7% do grupo do bicarbonato desenvolveu nefropatia por contraste.

- 13,6% do grupo controle desenvolveu nefropatia por contraste.

JAMA/2004

IATROGENIA TERAPUTICA NO MEDICAMENTOSA

SONDA NASOGSTRICA SONDA NASOENTERAL

SONDA VESICAL
PUNO VENOSA / CATTER ELETROCONVULSOTERAPIA COMPLICAES PS-OPERATRIAS

PUNO VENOSA / CATETERES VENOSOS

COMPLICAES:
DOR INFLAMAO SANGRAMENTO / HEMATOMA TROMBOSE INFECO Ex. ENDOCARDITE OBS: CAUSAS COMUNS DE ENDOCARDITE EM IDOSOS:
CATTER SONDA VESICAL LCERA DE PRESSO

Complicaes ps-operatrias
Ex. tpico: fratura de fmur x artroplastia de quadril
TVP / TEP LCERA DE PRESSO

DELIRIUM cuidado cascata iatrognica

RETENO URINRIA / INCONTINNCIA URINRIA
INFECES EX: ITU OBS:
40,5% DE IDOSOS SAEM DA HOSPITALIZAO COM PERDA FUNCIONAL. PODE LEVAR A ILPI.

DIETA POR SNG / SNE E OSTOMIAS

INCERTO :
PREVINE ASPIRTAO ? AUMENTA SOBREVIDA ? DIMINUI LCERAS DE PRESSO ?

CERTO :
AUMENTA MORBIDADE
ILP
Geriatrics, Jun 1, 2006

SNG / SNE E OSTOMIAS

56,5% dos curadores = (substitute decision-makers) nunca tinham recebido
informaes dos pacientes a respeito do uso de sondas para dieta.

Menos de 45,7% entendeu o risco do uso de sondas para dieta. Os principais motivos considerados relevantes pelos curadores para tomar a
deciso foi o aumento da sobrevida e a diminuio de aspiraes. (?)

43,5 % dos curadores no acharam que o paciente obteve uma melhora de

qualidade de vida com a sonda. .

28,3% dos curadores no receberam nenhuma informao da equipe sobre o

uso de sondas- perspectivas e prognsticos.

Decision-making for long-term tube-feeding in cognitively impaired elderly people

Canadian Medical Association Journal - 1999 / S. L. Mitchell and FME. Lawson

SNG / SNE E OSTOMIAS

Deciso sempre difcil :
Ampla literatura biotica conclui que dieta por sonda no mandatria em demncia grave. Suprema Corte Norte Americana considera uma forma de cuidado mdico.

Em 1995 121.000 gastrostomias endoscpicas percutneas em idosos. IDEAL: Deciso deveria ser tomada a partir da escolha ou valores do paciente.
DIFCIL PARA DEMNCIA.

Familiares ou curadores que decidem pela nutrio/ hidratao por sonda fazem
acreditando que: Prolonga vida; Evita broncoaspiraes; Evita sofrimento;

Rethinking the Role of Tube Feeding in Patients with Advanced Dementia

N Engl J Med 2000 / Vollmann J., Burke W. J.

IATROGENIA MEDICAMENTOSA
CAUSA MAIS COMUM DE IATROGENIA PECULIARIDADES DA TERAPIA MEDICAMENTOSA EM IDOSOS

IATROGENIA MEDICAMENTOSA
FATORES DE RISCO PARA O IDOSO:

MAIOR NMERO DE DOENAS CRNICAS:

- 80% DOS IDOSOS TEM PELO MENOS UMA DCNT. - 15% TEM PELO MENOS CINCO DCNT.

USA MAIOR QUANTIDADEDE MEDICAES (POLIFARMCIA) MAIOR RISCO DE IATROGENIA RELACIONADO A MODIFICAES
INERENTES AO PRPRIO ENVELHECIMENTO FARMACOCINTICA / FARMACODINMICA

LUIZ ROBERTO RAMOS; JOOTONIOLO NETO UNIFESP/2005

 Reviso de todos os estudos do 1

semestre de 1999 submetidos ao comit de tica - Bro Taf Local Research

Grande excluso de idosos dos trials;

Limite de idade - sem justificativa;

Falha do comit ao aceitar restries
sem justificativa plausvel
Unjustified exclusion of elderly people from studies submitted to research ethics committee for approval: descriptive study

BMJ 2000;321:992-993 ( 21 October )

Antony Bayer

IATROGENIA MEDICAMENTOSA
ENVELHECIMENTO E MUDANAS NO METABOLISMO DAS DROGAS :

DIMINUIO DA GUA CORPORAL TOTAL DIMINUI O VOLUME DE

DISTRIBUIO DE DROGAS HIDROSSOLVEIS, AUMENTANDO A SUA CONCENTRAO SRICA. Ex. diurticos, acetoaminofeno.

DIMINUIO DA MASSA MAGRA E AUMENTO DA MASSA GORDA CORPORAL AUMENTA O VOLUME DE DISTRIBUIO DAS DROGAS LIPOSSOLVEIS, AUMENTANDO A MEIA VIDA E A ACUMULAO DESTAS DROGAS. EX. ATENO ESPECIAL PARA DROGAS PSICOTRPICAS MAIS COMUMENTE CAUSAM PROBLEMAS.
AMERICAN GERIATRIC SOCIETY -

STAT LOW / GO SLOW

IATROGENIA MEDICAMENTOSA
ENVELHECIMENTO E MUDANAS NO METABOLISMO DAS DROGAS :

DIMINUIO DA ALBUMINA SRICA MAIS COMUM EM IDOSOS: DOENAS AGUDAS, CRNICAS AGUDIZADAS E DESNUTRIO.
MAIOR QUANTIDADE DE FRAO LIVRE DA DROGA. BENZODIAZEPNICO E NEUROLPTICOS TEM FRAO LIVRE MUITO DEPENDENTE DA ALBUMINA.

OUTRAS DROGAS USADAS PODEM TER MAIOR AFINIDADE PELA ALBUMINA J BAIXA EX. PACIENTE ANTICOAGULADO COM WARFARIM PODE TER ALARGAMENTO DE INR E SANGRAMENTO QUANDO ADMINISTRADO FENITONA OU SULFA.

IATROGENIA MEDICAMENTOSA
ENVELHECIMENTO E MUDANAS NO METABOLISMO DAS DROGAS :

DIMINUIO DO CLEARANCE METABLICO HEPTICO NO IDOSO

MENOR FLUXO SANGUNEO RENAL / MENOR TAXA DE FILTRAO GLOMERULAR . CREATININA PLASMTICA NO REFLETE O CLEARANCE RENAL DO IDOSO BAIXA MASSA E METABOLISMO MUSCULAR. FRMULA DE COCKROFT GAULT (140 IDADE) X PESO ----------------------------72 X CREATININA

MULT. POR 0,85 PARA SEXO FEM.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ALTERAES NA FARMACODINMICA DO IDOSO :

DIMINUIO DA SENSIBILIDADE DOS RECEPTORES BETA ADRENRGICOS AUMENTO DA SENSIBILIDADE DOS RECEPTORES BENZODIAZEPNICOS AUMENTO DA SENSIBILIDADE DOS RECEPTORES OPIIDES MENOR NECESSIDADE DE WARFARIN LIVRE NO PLASMA P/ INR (2-3) MAIOR SUSCEPTIBILIDADE S DROGAS ANTICOLINRGICAS: CONSTIPAO, BOCA SECA, DELIRIUM.
AMERICAN COLLEGE OF PHISICIAN / PALMER, 2002

IATROGENIA MEDICAMENTOSA
CRITRIOS DE BEERS
MEDICAMENTOS INAPROPRIADOS PARA IDOSOS
CRIADO EM 1991 E PUBLICADO: Archives of Internal Medicine, BEERS CRITERIA FOI REVISADO EM 1997 E TEVE SUA LTIMA ATUALIZAO EM 2003 OBSERVAO DE QUE OS IDOSOS TEM RISCO AUMENTADO DE SOFRER ALGUM TIPO DE PROBLEMA RELACIONADO A USO DE MEDICAMENTOS: - QUEDAS - DEPRESSO - DELIRIUM - ESTADO CONFUSIONAL AGUDO - INSUFICINCIA RENAL - HEMORRAGIA DIGESTIVA

IATROGENIA MEDICAMENTOSA
TAMBM SO PRESCRIES INAPROPRIADAS DEIXAR DE USAR MEDICAES COM BOM NVEL DE EVIDNCIA NO IMPACTO DA MORBI-MORTALIDADE DO IDOSO OU US-LAS EM DOSES SUB-TERAPUTICAS. A ATUALIZAO MAIS MODERNA DOS CRITRIOS DE BEERS CONSIDERA 48 MEDICAES QUE DEVEM SER SEMPRE EVITADAS EM IDOSOS E RECLASSIFICA 20 MEDICAES QUE NO DEVERIAM SER USADAS EM CONDIES ESPECFICAS. ZHAN et al MEDICAES QUE PODEM SER USADAS EM CASOS SELECIONADOS

PRINCPIOS PARA BOA PRESCRIO GERITRICA

SIMPLIFICAR PRESCRIO ADERNCIA
- Elegendo prioridades em um primeiro momento - Evitar drogas desnecessrias

CONSIDERAR TRATAMENTO ALTERNATIVO NO

FARMACOLGICO Ex Delirium / Transtorno comportamental / Incontinncia urinria

ATENTO A DROGAS INAPROPRIADAS

COMEAR COM DOSES BAIXAS E TITULAR AOS POUCOS

REVISAR PRESCRIO REGULARMENTE
- trazer sempre para consulta todos os medicamentos em uso

PALMTOP x IATROGENIA

Epocrates Rx
The world's favorite mobile drug guide Free Download - http://www.epocrates.com/

http://www.geriatricsatyourfingertips.org/

SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA SECO PERNAMBUCO

OBRIGADO
ALEXANDRE DE MATTOS GERIATRIA E-MAIL: ALEXMTT@TERRA.COM.BR FONE - 99694975