Abordarea Pacientului in Psihiatrie

FLORN TUDOSE CTLNA TUDOSE
ABORDAREA
PACIENTULUI N
PSIHIATRIE
GHD DE LUCRR PRACTCE
INFOMedica
2002
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale
TUDOSE, FLORIN
Abordarea pacientului n psihiatrie: ghid
practice/Florin Tudose, Ctlina Tudose,
-2002
delucrri
Bucureti
,
nfomedica,
p. ; cm. Biblioar. SBN
973-9394-80-9
. Tudose, Ctlina
616.89
2002 - NFOMEDCA s.r.l.
Abordarea pacientului n psihiatrie: ghid de lucrri practice - Fiorin Tudose,
Ctlina Tudose
SBN: 973-9394-80-9
Toate drepturile rezervate Editurii NFOMEDCA.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat
fr permisiunea scris a Editurii NFOMEDCA.
Drepturile de distribu[ie n strintate apar[in n exclusivitate editurii.
Copyright 2002 by NFOMEDCA s.r.l. A rights reserved.
Aprut 2002
Prezentarea grafic a coper[ii apar[ine rinei Criv[.
Tehnoredactare computerizat:
Editura NFOMEDCA
Tipar realizat de NFOMEDCA s.r.l.
Editura NFOMEDCA Bucureti
Sos. Panduri 35, Bl. P1B, Se. A, Ap. 33-34, sector 5
Tel./Fax: 01/410.04.10; 410.53.08; 410.61.63
Dedicm aceast carte memoriei maetrilor notri
Conf. Dr. George Constantnescu
i Prof. Dr. Doc. Vasie Predescu
strluci[i reprezentan[i ai psihiatriei clinice romneti.
V
NTRODUCERE
Lucrarea de fa[ ncearc s prezinte no[iuni care s faciliteze
n[elegerea i abordarea practic a tulburrilor psihiatrice i problemelor
psihologice cu care medicul de orice specialitate se ntlnete n activitatea
curent. Ele vin s completeze cursul de psihiatrie oferind ghidul practic
care s l fac pe acesta opera[ional. Sunt prezentate acele date i
proceduri care i-au ctigat prin validarea de ctre proba timpului dreptul
de a constitui un bagaj de cunotin[e care s insufle tnrului medic
ncrederea n capacitatea lui de ac[iune profesional.
Psihiatria este ramura medicinii ale crei obiective sunt recunoa-
terea, tratamentul i preven[ia bolilor i tulburrilor mintale. Termenul a fost
creat de medicul german J.C.REL, la nceputul secolul XX i i afl
etimologia n cuvintele greceti ; spirit i puterea de a
vindeca.
Ramur relativ nou n aria preocuprilor medicale, psihiatria
modern s-a impus perseverent i continuu ajungnd s fie, n ultimile
decenii, n multe [ri ale lumii, specialitatea secund (dup medicina
intern).
Tulburrile mintale afecteaz comportamentul individual n toate
dimensiunile sale, modul de reflectare a realit[ii precum i integrarea so-
cial a fiecrui individ. Locul pe care sntatea mintal l ocup ntre
valorile societ[ii contemporane a devenit tot mai mare i de aceea
importan[a social a psihiatriei a crescut enorm n ultimii ani.
Cmpul de ac[iune al psihiatriei s-a diversificat i s-a extins aprnd
subspecialit[i, cum ar fi: psihiatria copilului i adolescentului,
gerontopsihiatria, psihiatria militar, psihiatria medico-legal, etc.
Boala psihic este considerat o problem de sntate public
dintre cele mai importante datorit frecven[ei pe care tulburrile psihice le
au n popula[ie i costurilor extrem de ridicate pe care tratamentul i
incapacitatea temporar de munc le genereaz.
n practica curent statisticile arat c 20-25% din pacien[ii medicu-
lui de familie au tulburri psihiatrice sau importante probleme psihologice.
Psihiatria moderna beneficiaza de un impotant aport terapeutic,
deoarece perioada ultimilor 50 de ani a nsemnat apari[ia primelor medica-
mente cu efect clar terapeutic n ceea ce privete bolile mintale (anxiolitice,
antidepresive, neuroleptice, izoleptice). La acestea se adaug dezvoltarea
fr precedent a tehnicilor i metodelor de psihoterapie, precum i a
1
ntroducere
re[elelor de suport social care permit men[inerea pacien[ilor insera[i n
mediul profesional i familiar la fel ca n orice alt boal somatic.
Exist la ora actual trei direc[ii explicative n ceea ce privete boala
psihic pe care le considerm complementare. Acestea sunt:
modelul psihanalitic, pleac de la coordonate antropologice i
culturale care prin aportul su teoretic a reuit s gseasc
explica[ii plauzibile pentru majoritatea faptelor psihopatologice, dar
care din punct de vedere terapeutic a euat n numeroase situa[ii
dovedindu-se complet ineficient n psihoze.
modelul biologic, consider c boala mintal este un fenomen
biologic avnd diverse cauze genetice i mezologice. Acest model
este cel mai apropiat de modelul medical i pare s ofere o
perspectiv optimist datorit extraordinarelor progrese fcute de
biologia molecular, genetic i neurochimie. Adep[i acestui modei
au credin[a c prin cercetare neorobiologic i biochimic,
cauzele bolii mintale pot fi descoperite n totalitate i, probabil
eliminate ntr-un timp relativ scurt. Din punct de vedere explicativ,
acest model pare s fie ns o replic al celui psihanalitic.
modelul psiho - sociologic pune n valoare influen[a factorilor sociali
att n determinarea ct i n tratamentul bolilor. Acest model este
interesat de impactul pe care boala psihic l are nu doar asupra
individului ci i asupra familiei i grupului social din care individul
face parte. El insist asupra terapiei consecin[elor bolii psihice att
n planul descifrrii patologiei ct i planul terapiei propiu-zise, acest
model are numeroase lacune.
Modelul cu adevrat operant n psihiatrie este modelul
biopsihosocial, care este un model integrativ n msur s pun n acord
cele trei orientri anterioare.
G.ENGEL a fost cel mai important sus[intor al modelului dup care
se pune accentul pe abordarea integrat, sistemica, a comportamentului
uman i al bolii.
Modelul biopsihosocial este derivat din teoria general a sistemelor.
Sistemul biologic pune accentul pe substratul atomic, structural i molecu-
lar al bolii i impactul su asupra func[ionrii biologice a pacientului. Siste-
mul psihologic pune accentul pe impactul factorilor psihodinamici al moti-
va[iei i personalit[ii privind trirea bolii i reac[ia la ea. Sistemul social
pune accentul pe influen[ele culturale de mediu i familiale asupra
exprimrii bolii i tririi ei.
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
Scoala romnesc de psihiatrie a avut importan[i sus[intori i
reprezentan[i ai acestui model, n profesorul Petre Brnzei i colectivul de
la Spitalul de Psihiatrie Socola , precum i n Scoala de la Bucureti.
Psihiatrul este un medic care i orienteaz pregtirea nu doar
asupra studiului creierului uman i func[ionalit[i sale biologice ci i asupra
studiului comportamentului' individual i colectiv. Cunotin[ele psihiatrului
despre manifestrile umane, motiva[iile i rela[iile dintre oameni sunt unice
printre medici.
Resursele unice ale psihiatriei ca disciplin n ceea ce privete
stabilirea unor etiologii complexe aa cum se ntmpl n psihosomatic,
posibilit[i de interven[ie ale psihoterapiei ca i valoarea diagnosticului
psihiatric corect nu sunt apreciate, n primul rnd pentru c nu sunt
cunoscute. Ca medic, psihiatrul poate s recunoasc anumite configura[ii
situa[ionale, s aprecize interac[iunile dintre factorii biologici i psihologici i
s-i aplice cunotin[ele n ambele componente ale procesului diagnostic:
psihosocial i medical. Psihiatrii sunt pregti[i s pun ntrebri despre
corela[ia un simptom somatic i un eveniment psihologic, i despre
medica[ia prescris care a precedat modificarea cognitiv emo[ional sau
comportamental.
Exist o suprapunere semnificativ ntre bolile psihice i cele "me-
dicale". Psihiatrii acord ngrijirea primar sau principal a multor pacien[i
cu situa[ii medicale coexistente. Pentru pacien[i spitaliza[i de ctre psihiatru
acesta, i asum ntreaga responsabilitate i pentru ngrijirea lor medical.
Psihiatrul trebuie s decid cnd un semn sau simptom care apare
la un pacient n timpul tratamentului psihiatric este clinic semnificativ i
dac poate s-i trateze sau s ndrepte pacientul ctre alt specialist.
Psihiatrul trebuie ulterior s evalueze capacitatea pacientului de a
lua decizii privind dignosticul i tratamentul i s coopereze cu al[i furnizori
de ngrijiri medicale. Poate fi necesar ca psihiatrul s intervin activ n
negocierea unei trimiteri, linitind bolnavul prin ngrijirea n continuare,
ajutnd medicul ctre care trimite, n lucrul cu aspectele psihiatrice ale
ngrijirii pacientului. Cnd pacientul este tratat la nceput de ctre un alt me-
dic, psihiatrul trebuie s fie capabil s identifice scprile, erorile i compli-
ca[iile iatrogene.
Psihiatrul trebuie s aib cunotin[e clare despre manifestrile
psihiatrice ale bolilor somatice i tratamentelor astfel nct niciodat s nu
interpreteze greit modificrile n tabloul simptomatic i s accentueze
tulburrile prin interven[ii neadecvate, sau s treac cu vederea efectele
secundare sau efectele adverse care cer modificri n regimul terapeutic.
Ori de cte ori se folosesc concomitent att medicamente psihotrope, ct i
o alt medica[ie este posibil apari[ia interac[iunilor intermedicamentoase.
2 3
ntroducere
Psihoterapeutul este un specialist care are o formare terapeutic
specific derivat dintr-o concep[ie fundamental de abordare a comporta-
mentului uman. Nu orice psihiatru este psihoterapeut i nu orice psihotera-
peut este neaprat psihiatru. Unii pacien[i urmeaz psihoterapie n mod
regulat cu psihiatrul lor, de aceea l consult mai des pe psihiatru dect pe
orice alt medic i i prezint simptomele clinice mai nti psihiatrului, chiar
dac acestea nu au legtur cu o suferin[ psihic.
Psihiatrul psihoterapeut are avantajul c i poate diagnostica pa-
cien[ii cu mult mai mult precizie dect orice alt categorie de psihote-
rapeu[i.
Psihologul este un specialist care are formare n psihologie
-disciplin care se ocup cu studiul vie[ii mintale i a comportamentului fiind
n acelai raport cu psihiatria, n care fiziologia se afl cu medicina.
Psihologul poate face parte din echipa psihiatric ca psiholog
clinician, psihoterapeut sau asistent social.
Psihologul nu are formare medical n ciuda numeroaselor confuzii
ntre[inute de opinia public i de mass-media. Pentru c psihiatrii ngrijesc
cele mai severe boli ei pot fi asocia[i cu cel mai sever stigmat "oameni cu
haine albe": s consul[i un psiholog nseamn s ai oarecare probleme
psihosociale, n timp ce s consul[i un psihiatru nseamn aliena[ie mintal.
CAP. 1 DFCULT| PRVND MAGNEA BOL PSHCE S
STGMATZAREA BOLNAVULU
(o evaluare a convingerilor i concep[iilor studen[ilor despre boala psihic)
Stigma - cuvnt care deriv din limba greac i se refer la semne
corporale desemnate s exprime ceva neobinuit i nefavorabil despre
statutul moral al stigmatizatului; asemenea semne erau cicatrici corporale
care semnificau faptul c acela care le avea era un sclav, un criminal sau
un trdtor, cineva care trebuia evitat, n special n public.
n perioada cretinismului s-au adugat alte dou modificri meta-
forice.
referirea la semne corporale, fizice ale spiritualit[ii sau harului
divin, incluznd erup[ii i rni corporale asemntoare cu cele
pe care le suferise lisus.
referirea la semnele corporale ale unei boli somatice grave
(lepra sau ciroza alcoolic avansat).
Totui, folosirea conven[ional contemporan a conceptului de
stigma implic no[iunea unei caracteristici care discrediteaz persoana
respectiv. storia este plin de exemple de stigmatizare n func[ie de
ras, etnie, sex, statut social, na[ionalitate i orientare sexual, ca i
func[ionarea fizic i mintal.
E.GOFFMAN (1963), analiznd stigma, a subliniat faptul c persoana
cu o stigma este mult mai adesea definit ca fiind mai pu[in umani c
pentru a explica i justifica stigmatizarea fiin[elor umane se recurge
ntotdeauna o ideologie particular. Stigmatizarea suferindului psihic, de
exemplu, se sprijin pe teoriile care se refer la slbiciunea moral,
periculozitate, contaminare i culpabilitate.
Termenul a cunoscut o deosebit vog n secolul al XlX-lea, fiind
legat de teoria degenerrii elaborat de MOREL care l-a introdus n limbajul
psihiatric. deile lui reluau, de fapt, concep[ii mai vechi, dup care corpul
traduce calit[ile trupului, aprute sub o form ,sublimat" n teoria
frenologic a lui GALL.
MAGNAN a precizat con[inutul termenului, distingnd stigmate morale
(ntrziere intelectual sau afectiv, inadaptare social) i stigmate fizice
(atrofii, hipertrofii i distrofii). El a artat n 1895 c degenerescenta se tra-
duce prin ,stigmate permanente i esen[ialmente progresive, n afara rege-
nerrii intercurente".
5
Dificult[i privind imaginea bolii psihice i stigmatizarea bolnavului Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
LOMBROSO va relua argumentul stigmatizrii pentru a-i construi
celebra sa teorie (prea pu[in tiin[ific i nu mai pu[in periculoas) asupra
antropologiei criminale. n lucrarea sa L'uomo criminale", el identific
pentru aa-numitul criminal nnscut, o serie de stigmate ,sigure", printre
care asimetria facial, prognatismul, dispunerea i frecven[a pilozit[ii
faciale, dezvoltarea exagerat a pome[ilor, etc. Czut n desuetudine
pentru lumea tiin[ific, aceast teorie nu a fost ns uitat de publicul larg
Teoria stigmatelor a putut mbrca aspecte profund negative n plan
socio-politic, fiind folosit ca ,argument tiin[ific" de unele ideologii.
Mai mult, sub o form ,elevat", socio-biologia contemporan
ncearc transpunerea ,stigmatelor" la nivel genetic, pentru a dovedi ine-
galitatea biologic a indivizilor. n prezent, accep[iunea termenului este mult
restrns, recunoscndu-se c anumite aspecte morfologice sunt corelate
cu anumite aspecte fizice n cazul unor boli genetice, endocrine, malfor-
ma[ii! craniene, etc.
Timp de secole bolnavii psihici au fost temu[i i respini de comuni-
t[ile lor. Dac n Grecia Antic poe[ii scriau despre ,nebunie" ca pedeaps
dat de zei, n Evul Mediu, oamenii se temeau de bolnavii psihici, pe care i
considerau poseda[i de demoni, motiv pentru care i ntemni[au i torturau.
Pacien[ii cu boli psihice au fost mult timp vzu[i ca nite bestii fr
sentimente umane, [inu[i n lan[uri, n celule solitare, ca pe nite obiecte
care strneau curiozitatea publicului care pltea s-i observe.
Consecin[ele stigmatizrii bolnavului psihic sunt numeroase i
dramatice. Ascunderea suferin[ei psihice din teama de a fi ironizat, temut i
respins duce la amnarea i uneori la evitarea consultului psihiatric, cu
implica[ii severe n evolu[ia bolii.
Scderea autostimei, sentimentele de jen, eec, ratare, anxietatea
i depresia sunt doar cteva dintre strile pe care le triete pacientul.
Stigma reduce accesul la pacien[ilor la resurse i diferite oportunit[i
(cum ar fi un loc de munc) i duce la scderea stimei de sine, la izolare i
nefericire.
n cele mai multe dintre formele sale publice stigma genereaz
discriminare i abuz.
Cei mai mul[i dintre noi capt prejudec[i privind boala psihic din
timpul micii copilrii i dobndesc anumite expecta[ii; n timp ce imagina[ia
bogat a acestei vrste dezvolt pe baza unor informa[ii neclare cu un
con[inut amenin[tor, conducnd la anumite tipuri de expecta[ii privind boa-
la psihic.
Asemenea expecta[ii i convingeri sunt de obicei reafirmate i con-
solidate prin interac[iunile sociale ulterioare. De altfel limbajul privitor la
sntatea mintal a fost integrat n discursul public ntr-o manier care
stigmatizeaz explicit - folosirea unor cuvinte ca ,dement", ,maniac", ,diliu",
,sisi", ,sonat" - prin acestea denigrndu-i pe cei bolnavi i ntregul domeniu
al snt[ii mintale. Abuzul politic din psihiatrie i-a determinat pe psihiatri s
fie aten[i la pericolul profesional de a fi folosi[i ca agen[i n controlul social i
de a contribui la procesul stigmatizrii bolnavilor psihici.
CONVNGERE MASUR NECESARE
Boala psihic - fals boal
Boal simulat Acuze
exagerate Evitarea
responsabilit[ilor
Bolnavii trebuie fcu[i responsabili de
ac[iunile lor i trebuie s li se nege
ipostaza de suferinzi (rolul de bolnavi)
Bolnavul psihic
o este periculos
o este contagios
o d dovad de slbiciune
o este vinovat
Control, custodie, disciplin
zolare
Respingere - necesit autocontrol
Trebuie fcut responsabil i pedepsit
(dup Anthony Clare)
Nucleul stigmatizrii bolnavilor psihici i a acelora care i ngrijesc
se bazeaz pe cteva convingeri i prejudec[i care, la rndul lor, ar nece-
sita anumite msuri specifice.
Lipsa unor markeri obiectivi stabili i consecven[i pentru boala
psihic este un factor care contribuie foarte mult la persisten[a convingerii
c boala psihic nu este o boal real, spre deosebire de boala somatic.
Dintre diferitele prejudec[i, aceea c bolnavul psihic este violent este
probabil cea mai tenace i contribuie n parte la virulen[a i persisten[a altor
aspecte ale stigmatizrii. Acest mod de a percepe boala psihic dateaz de
foarte mult timp. O parte important a istoriei psihiatriei este o istorie a
deten[iei, imaginile noastre despre nebunie derivate din istorie consoli-
deaz ideea bolii psihice ca stare incipient, latent de real violen[. Chiar
cuvntul ,balamuc" denumind primele institu[ii psihiatrice este definit ca
fiind ,un loc de haos, [ipete i agita[ie".
Atitudinile popula[iei sunt n general influen[ate de mass-media i
sunt susceptibile s se schimbe n func[ie de acestea. Mass-media consti-
tuie o colec[ie disparat care include nu numai televiziunea i radioul ci i
cinematografia, publicitatea, ziarele, revistele. n ultima decad s-au fcut
multe cercetri privind atitudinea publicului privind boala psihic (PHLO,
1994). Pe de o parte au aprut foarte multe publica[ii medicale analiznd
starea de sntate n general i a snt[ii mintale n special. Pe de alt
parte, acest interes pentru problemele de sntate mintal se datoreaz i
elaborrii i implementrii legisla[iei de ngrijire comunitar, ca i recunoa-
terii nevoii de a crea un climat social mai favorabil n care solicitarea de
6 7
Dificult[i privind imaginea bolii psihice i stigmatizarea bolnavului
ajutor se poate face mai firesc, fr teama de stigmatizare i discriminare.
Mai multe studii recente sugereaz faptul c atitudinile popula[iei devin
favorabile, n sensul ca mai multe persoane recunosc faptul c au un
bolnav psihic n familie, sunt convinse de importan[a i utilitatea tratamen-
tului i accept s angajeze un bolnav psihic sau s locuiasc n preajma
lui. Au aprut de asemenea foarte multe organiza[ii voluntare care lupt
pentru aprarea drepturilor acestor pacien[i - asocia[ii na[ionale de
sntate mintal - ca i organiza[ii ale pacien[ilor suferind de o anumit
tulburare i ale familiilor acestora'- asocia[iile pacien[ilor schizofreni,
bipolari, epileptici etc. Rolul lor este acela de a atrage aten[ia asupra
dificult[ilor ntmpinate de pacien[ii psihici, asupra nevoii pentru servicii
mai bune i mai accesibile, de a ncuraja mediatizarea modelelor eficiente
de asisten[ psihiatric.
n timp ce profesionitii domeniului snt[ii mintale evit adesea
mass-media din teama interpretrilor eronate i simplificrilor excesive,
demersurile organiza[iilor anterior men[ionate s-au dovedit a fi ncununate
de mult succes n folosirea mass-mediei pentru a comunica informa[ii
despre sntatea mintal. Rolul mass-mediei n lume este ns nc
controversat, n multe [ri cu asisten[ psihiatric de bun calitate mass-
media continund s furnizeze informa[ii denaturate n sens negativ privind
comportamentul bolnavului psihic, in Romnia mass-media d de cele mai
multe ori dovad de lips de informa[ii, de prejudec[i i utilizeaz termeni
cu referire la suferin[a psihic n sens peiorativ, n scopul atragerii aten[iei
prin senza[ional.
Un mijloc de informare n mas care a manifestat o fascina[ie
aproape pentru psihiatrie i boala psihic este cinematografia. Adesea ea a
fost acuzat de accentuarea imaginii negative att a pacien[ilor psihici ct
i a psihiatrilor. n ultimii 20 de ani ns, au crescut tendin[ele de a prezenta
ct mai autentic i mai complet via[a interioar a suferindului psihic. Multe
lucrri autobiogafice scrise de chiar persoanele care au trecut printr-o
suferin[ psihic (medici, scriitori. etc.) i care i descriu att tririle din
timpul 'bolii ct i efectele terapiilor, ca i atitudinea profesionitilor i
atmosfera din institu[iile psihiatrice. Toate aceste abordri diferite ale
suferin[ei psihice(care este privit din interior) au condus la schimbri
majore n organizarea serviciilor i n atitudinea fa[ de persoanele cu
probleme de sntate mintal, pentru c de multe ori aceste scrieri au
relevat faptul c i profesionitii din domeniul snt[ii mintale puteau s se
comporte ntr-o manier discriminatorie i stigmatizant fa[ de colegii cu
un istoric de boal psihic.
Dac factorii esen[iali care contribuie la stigmatizare sunt ignoran[a,
teama i ostilitatea, atunci antidoturile sunt informarea, securizarea i o
puternic campanie antidiscriminatorie din partea liderilor de opinie, a
politicienilor. Se consider n general c pentru ob[inerea unui progres n
destigmatizarea bolii psihice i crearea unei imagini pozitive mai corecte a
bolii psihice i psihiatriei, profesionitii din domeniul snt[ii mintale,
mpreun cu pacien[ii, familiile i organiza[iile nonguvernamentale de profil
trebuie s lucreze n colaborare strns cu mass-media.
Jurnalitii i realizatorii de emisiuni radio i TV trebuie s fie con-
vini c relatrile incorecte, portretizrile stereotipe i folosirea pentru ob[i-
nerea senza[ionalului a unui limbaj i a unor etichete discriminatorii nu mai
pot fi acceptate.
n 1996, Asocia[ia Mondial de Psihiatrie a convocat prima ntlnire
de exper[i provenind din toate [rile i care reprezentau grupuri de pacien[i,
exper[i n sntate public, sociologi, antropologi i psihiatri, care au ela-
borat un program nterna[ional de amploare antistigma, viznd n principal
stigma asociat schizofreniei. Scopul acestui program este de a crete
nivelul de contientizare i nivelul de cunotin[e privind natura schizofreniei
i op[iunile terapeutice, mbunt[irea atitudinii popula[iei fa[ de cei care
au sau au avut schizofrenie i fa[ de familiile lor i de a genera ac[iuni
pentru eliminarea discriminrii i prejudiciului. Au nceput s se desfoare
studii-pilot n Spania, Canada i Austria, Romnia fiind i ea implicat n
program; programul este conceput astfel nct s implice autorit[ile locale
i na[ionale, mass-media, grupuri de voluntari, profesioniti n sntatea
mintal si n educa[ie i pacien[i psihici.
n cadrul campaniei pentru destigmatizare Deschidei calea
bolnavilor psihici" 2002 Liga Romn de Sntate Mintal a sistematizat
miturile care fac ru imaginii bolnavului psihic.
Mitui !ae "a! #u $ S# le !on"unt#% !u ealitatea&
ulburrile mintale sunt doar rodul imaginaiei persoanei afectate!
"u. #unt boli reale care generea$ suferin i disabilitate.
* Deja pentru multe tulburri mintale au fost descrise anormalit[ile de infrastructur
biologic. A nega realitatea bolilor psihice este ca i cum ai nega existen[a
cancerului, motivnd c nu po[i vedea celulele anormale cu ochiul liber.
* Tulbur rile mintale pot fi diagnosticate i tratate nainte de a fi prea t rziu.
ulburrile mintale sunt determinate de slbiciuni de caracter! "u.
%ceste tulburri au cau$e biologice, psihologice i sociale.
* S-a demonstrat c unele gene sunt implicate n schizofrenie i n boala Alzheimer;
* Se tie c depresia este asociat cu modificri ale unor substan[e chimice din
creier;
* Dependen[a de alcool, catalogat altdat drept un viciu decurgnd dintr-o
slbiciune de caracter, este legat att de gene ct i de factori socialii;
8
nfluen[ele sociale pot contribui semnificativ ia dezvoltarea diverselor tulburri .
ndivizii reac[ioneaz diferit la stres. Pierderea unei persoane dragi poate
determina depresie. Pierderea locului de munc este asociat cu abuzul de
alcool, suicid, depresie;
Srcia extrem, rzboiul sunt factori care influien[eaz apari[ia, durata i severi-
tatea tulburrilor mintale.
rebuie pur i simplu s &nchidem persoanei care au tulburri mintale! "u.
'ersoanele cu tulburri mintale pot funciona social si nu trebuie i$olate.
Astzi este posibil s tratm persoanele cu tulburri mintale n diverse locuri:
acas, n clinici, n sec[ii psihiatrice din spitalele generale, n centre de zi;
Reabilitarea i reinser[ia social se poate face prin grupuri de sprijin social, locuri
de munc protejate, locuin[e protejate;
u Ca i bolile fizice, tulburrile mintale variaz cu severitate, putnd fi tranzitorii
(cum ar fi tulburarea acut de stres), periodice (cum ar fi tulburarea afectiv bipolar,
caracterizat de episoade de expansivitate, alternnd cu episoade depresive) sau
cronice i progresive (cum ar fi schizofrenia); Persoanele cu tulburri mintale nu sufer
doar din cauza bolii lor, ci i datorit stigmatizrii sociale care mpiedic adesea
reintegrarea deplin n societate.
9. Comportamentul unei persoane cu tulburri psihice este:
A) Profund modificat, uor de recunoscut
B) Modificat fa[ de medie, observabil (prea tcut, prea vesel, ciudat)
C) Aparent normal, imperceptibil modificat fat de al celorlal[i oameni
10. ngrijirea unui pacient psihic trebuie s aib loc:
A) numai n spital, izolat i sub supraveghere pentru o perioad lung de
timp, pn la vindecare
B) n spital, sub supraveghere pentru o perioad scurt de timp pn la
ameliorarea simptomelor acute, urmat de un tratament ambulator
C) la domiciliu, n sistem ambulator (cu internare doar n situa[ii extreme)
11. Crede[i c v-a[l putea ndrgosti, cstori cu o persoan care are tulburri psihice, fr s v
da[i seama c este bolnav?
A) Da
B) Posibil
C) Nu, n nici un caz
12. Dar dac a[i ti c respectiva persoan a avut o suferin[ psihic n trecut sau urmeaz un
tratament?
A) A[i continua rela[ia, acordndu-i sprijin dac este necesar
B) Nu a[i ntrerupe brusc rela[ia, dar situa[ia v-ar crea un disconfort i a[i
ado9pta o atitudine neutra
C) Ati ntrerupe rela[ia
13. Dac v-a[i achizi[iona o locuin[, aflnd c n vecintate st o persoan care a avut internri la
psihiatrie:
A) a[i amna un timp decizia
B) a[i renun[a
C) a[i lua mai nti decizia de a v cunoate vecinii
14. Crede[i c o persoan care a avut sau are la un moment dat o tulburare psihic tratat poate fi:
A) persoan foarte performant i creativ
B) no persoan cu randament mediu
C) persoan cu randament foarte sczut, tolerat de colectivul de la locul de
munc
D) incapabil de a profesa aproape n orice domeniu
15. Tratamentul necesar n bolile psihice este:
A) ntegrat, farmacologic i psihosocial
B) Numai medicamentos
C) Numai psihoterapie i interven[ii sociale
16. Crede[i c eficien[a interven[iilor terapeutice n bolile psihice este:
A) Bun n majoritatea cazurilor
B) Medie-produc doar o ameliorare
C) Mic, cu o influen[ redus
D) Nul
17. Crede[i c neurolepticele:
A) Sunt duntoare pentru organism datorit toxicit[ii
B) Sunt duntoare datorit sedrii excesive (transform pacientul ntr-o
legum")
C) Pot afecta modul de a gndi, scara de valori, sentimentele unei persoane
(,splarea creierului")
D) Sunt utile n tratamentul halucina[iilor i ideilor delirante
18. Care dintre urmtoarele medicamente pot produce dependen[:
A) Neuroleptice
B) Antidepresive
C) Tranchilizante
10
'() La in*i+i*ul no%al, anti*e,e-i+ele ,ot ,o*u!e.
A) 0 bun dispozi[ie
B) Un efect sedativ sau anxiolitic
C) Nici un efect
2/) Ele!to0o!ul e-te.
A) 0 metod violent i periculoas, o modalitate de a tortura i de a ob[ine
informa[ii de la o persoan
B) O terapie eficient, cu indica[ii precise
C) Terapie de ultim ncercare, n cazurile rezistente la alte tratamente
2') 1n ,-i2iatie, -tu!tua e!2i,ei tea,euti!e e-te.
A) Similar celorlalte specialit[i medicale
B) Mai restrns
C) Mult mai lrgit, depind cadrul strict medical
22) in o,inia *+-, ,-i2iatul.
A) Trebuie s aib un anumit tip de personalitate
B) Trebuie s fie o persoan calm i echilibrat
C) Trebuie s fie o persoan mai aparte, capabil s i n[eleag pacien[ii
D) Are de cele mai multe ori o experien[ personal sau familial de tulburare
psihic
23) Ce*ei !# ,a!ti!3n* ,-i2iatia.
A) Devii mai n[elept i mai n[elegtor
B) [i rezolvi propriile tale probleme de natur psihologic de care nu erai
contient
C) Te mbolnveti pe parcurs de o afec[iune psihic
24) Ce*ei !# 1n Ro%3nia, 1nainte *e '(5(, 1n ,-i2iatie -$au 1ne6i-tat a7u8ui
,oliti!e.
A) Foarte multe, de ordinul miilor de persoane
B) Multe, de ordinul zecilor de persoane
C) Pu[ine, cteva cazuri izolate
D) Deloc
29) Ce*ei !# 1n ,e8ent ,ot "i Intenai !u "oa 0i tatai ,-i2iati! oa%eni -#n#to0i *in %oti+e
,oliti!e:
A) Da, adesea
B) Posibil
C) Nu
12
CAP. 2 COMUNCAREA CU PACENTUL CU TULBURR PSHCE
Comunicarea medic-pacient este o comunicare direct, fa[ n fa[,
nemediat i neformalizat. ntre cei doi subiec[i ai transferului de infor-
ma[ie are loc un schimb continuu de informa[ii, care i conduce pe fiecare
din cei doi parteneri ctre obiectivele precise ale ntrevederii: aflarea rs-
punsurilor n legtur cu modificarea strii de sntate, remediile ^propuse
pentru nlturarea acestora, modalit[ile practice de ac[iune. n afara
acestui fascicol de informa[ii, s-i zicem central, are loc i o alt trecere de
mesaje secundare, care permit rspunsul la o serie de probleme ,peri-
ferice". Totui, calitatea rela[iei i gradul de satisfac[ie personal privind
comunicarea, sunt date de suma celor dou transferuri de informa[ii:
central i periferic, precum i de angajamentul n procesul de comunicare al
celor doi parteneri medic/pacient.
n procesul de diagnosticare i de instituire a tratamentului n
psihiatrie comunicarea medic-pacient reprezint nucleul central. Cabinetele
medicilor de familie ar putea fi ocazii speciale de comunicare fa[ de spita-
lul sau serviciile ambulatorii de psihiatrie. Atunci cnd un pacient recurge la
serviciile medicului de familie prezint adesea simptome somatice i pleac
de la premiza c va gsi explica[ii cauzele somatice pentru suferin[a lui.
Acest lucru se ntmpl i deoarece mul[i pacien[i au una sau mai multe
suferin[e cronice, ceea ce face dificil de interpretat simptomele somatice i
de separat somaticul de psihic.
Nu este doar dificil ci i inoportun s se realizeze aceast separare...
Deoareca majoritatea pacien[ilor care au o suferin[ psihologic nu au o
tulburare psihiatric major; mul[i vor fi destul de refractari n a accepta
trimiterea la psihiatrie,
Aspecte
psihologice
Mediul
Sociai
Perceperea
sntii
corporale
Sntate
Mintal
; ;<$$$$$$<<; ;;
Experiena
de viat
13
Comunicarea cu pacientul' cu tulburri
psihice
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri
practice
Comunicarea intermedical adesea foarte deficitar este o alt
cauz pentru care bolnavul care ar putea beneficia de servicii psihiatrice
ajunge arareori la psihiatri n orice caz mult mai rar dect ar fi util. Aceast
ineficient comunicare cost mult iar pre[ul este pltit att de medic ct mai
ales de pacient. Nu uita[i niciodat c simpla discu[ie cu psihiatrul n
absen[a oricrei alte interven[ii psihoterapeutice poate ameliora conside-
rabil starea bolnavului.
DFCULT|LE COMUNCR S CUM POT F ACESTEA DEPSTE
Dintre numeroasele bariere poten[iale care pot perturba comuni-
carea eficient medic-pacient, cea mai important este chiar psihiatrul.
FACTOR NTERN CARE POT PERTURBA COMUNCAREA: ________
implicarea afectiva (att implicarea pozitiv, c i negativ tulbur precizia
comunic rii, precum i felul n care ea este perceput de auditor) _________
frica (teama comunicatorului c, prin ceea ce comunic, ar putea intra
ntr-o situa[ie neplcut sau cea a asculttorului - c ar putea auzi lucruri
neconvenabile, vor perturba mesajul)______________________________
amenin[area statutului (dac cel ce comunic nu este sigur de faptul c
ceea ce comunic nu i amenin[ imaginea personal, va evita s transmit
mesajul complet sau va denatura anumite p r[i din el) ___________
presupuneri subiective (dac vorbitorul crede c asculttorul i este ostil
sau indiferent i mesajul va fi distorsionat)_________i__________i_______
preocupri ascunse (dac unul din parteneri are o preocupare diferit
dect scopul pentru care se afl n rela[ia de comunicare - pecuniar, ero-
tic - mesajul va fi perturbat) _____________________________________
fantasme (dac medicul sau pacientul au o anumit imagine, pozitiv sau
negativ, despre propria persoan diferit de realitate, aceasta va influen[a
negativ comunicarea)
__________________________________________________________
Dintre factorii semantici care perturb mai frecvent comunicarea
men[ionm urmtoarele categorii:
1. vocabularul incomplet sau prea tehnicist vor face imposibil comu-
nicarea
1. gramatica (greelile gramaticale vor denatura comunicarea, scznd
rela[ia de ncredere i depreciind imaginea celui care le face, mai ales
atunci cnd acesta este medicul)
1. sintaxa (construc[iile verbale prea complicate sau dup modelele altor
limbi, perturb rela[ia de comunicare
1. conotatiile emo[ionale ale unor cuvinte (anumite cuvinte, cu
semnifica[ie deosebit pentru unul dintre partenerii comunicrii, vor perturba
mesajul
prin polarizarea aten[iei sau suprasemnificarea unor fragmente de
mesaj).
Rela[iile dintre doctori i pacien[i implic o varietate de impresii
contrarii, mergnd de la idealizarea romantic pn la disperare cinic.
Referitor la elementele ei de baz, rela[ia este caracterizat prin percep[iile
pe care fiecare participant le are despre interesele, motiva[iile, capacitatea
de n[elegere a celuilalt i respectul acordat celuilalt. Dup modul n care
fiecare participant i joac rolul, bazat pe diferite expecta[ii se pot crea
premizele, fie pentru o rela[ie satisfctoare i eficient, fie pentru alta
suspicioas cu frustrri i dezamgire.
Cari Rogers definea drept "calit[i terapeutice de substan[": res-
pectul (sau abordarea pozitiv necondi[ionat), originalitatea (sau congru-
en[a); empatia.
Aceste "calit[i terapeutice de substan[": reprezint legturi impor-
tante ntre arta i tiin[a medicini; mbunt[esc abilitatea intervievatorului
de a ob[ine date referitoare la antecedentele medicale i istoricul pacientei,
precum i exactitatea datelor ob[inute; conduc la ob[inerea unor mai bune
rela[ii terapeutice n practica obinuit.
Empatia este primul pas n formarea unei rela[ii medic-pacient.
Empatia este definit ca fiind capacitatea de a reflecta cu acurate[e expe-
rien[a interioar a unei alte persoane dar n pofida convingerii c aceasta
este important, de cele mai multe ori medicii nu sunt empatici.
Pentru a da dovad de empatie, medicul trebuie s fie suficient de
curajos nct s tolereze i s accepte sentimentele, secretele i temerile
pacien[ilor i s fie dornic de a-i dezvlui sentimentele i emo[iile n fa[a
pacientului atunci cnd este potrivit i util. Empatia necesit rbdare. Este
util s privi[i empatia ca un proces de feed-back. ncepi prin a asculta cu
aten[ie ce are pacientul de spus, i din punct de vedere tiin[ific i afectiv.
Cnd crezi c ai n[eles, reac[ionezi prin a i spune pacientului ce ai n[eles,
Dac v ve[i afla pe aceeai lungime de und, pacientul se va sim[i n[eles
i ncurajat s dezvluie ct mai multe din prerile i sentimentele sale.
Chiar dac nu ai n[eles corect, dar [i ar[i interesul verificnd informa[iile
cumulate cu pacientul, acesta se va sim[i ncurajat n a te corecta, oferindu-[i
astfel posibilitatea de a reevalua i a rspunde corect. Empatia implic i
o n[elegere corect i comunicarea acestei n[elegeri nacienfei Arta
aceasta nerft s identificm nu doar simptome ci si senti-mente, nu doar
cantitate ci i calitate.
'4 '9
Comunicarea cu pacientul cu tulburri
psihice
CUVNTE CARE LUSTREAZ TREPTELE (ETAPELE) UNU SENTMENT
(ntensitate ritare Bucuria Anxietatea sau teama Depresia
Slab rascibil Mul[umit Nelinitit Suprat
Suprat Bucuros Nesiqur Amrt
ritat Fericit Cu presim[iri rele Abtut
Medie Furios Deschis Speriat Descurajat
^ Morocnos Vesel Tulburat Mhnit
Certre[ Bucuros Temtor Nenorocit
Puternic nfuriat Triumftor Torturat ndurerat
Plin de ur Radios Scos din min[i Zdrobit
Turbat n extaz ngrozit Terminat
Tririle medicilor - mnie, iritare, simpatie, atrac[ie - interfera cu
capacitatea lor de a fi rbdtori i de a asculta ceea ce pacien[ii lor ncear-
c s exprime. Doar cultivnd abilitatea de a contientiza propriile reac[ii
emo[ionale, medicii pot respecta demnitatea pacien[ilor i pot pune res-
pectul acesteia presus de propriile valori i nevoi. Medicii care i cunosc
limitele pot face fa[ situa[iilor dificile cu flexibilitate i modestie. O atitudine
pozitiv poate ajuta medicul s evite sentimentele de agresivitate, pasi-
vitate sau dezndejde i s i men[in calmul. Fr a-i nega propriile
emo[ii sau a reprima contratransferul, medicul poate ,recicla" sentimentele
ntr-un mod pozitiv. n momentul n care a fost permis i exprimarea
emo[iilor negative n rela[ia medic-pacient, aceasta a avut o evolu[ie mai
bun. Aceast ,descrcare emo[ional" este adesea perceput pozitiv de
ctre pacien[i ca fiind un semn al unei reale preocupri.
TR J TUR DE PERSONALTATE ALE MEDCULU CARJTPREDSPUN LA DFCULT|
Dorin [a de a rezolva problemele, sentimentul apropierii _____________________
Dorin [a de a ajuta______________________________________
Sacrificiul de sine, stoicismul ___________________
Mu nca intens _____________________________________
Convingerea c tiin [a poate solu [iona suferin [a uman __________________
Aversiunea fa [ de risc _____________________ u-_______________
Ateptarea ca pacientul s mprteasc aceste valori__________________
Arogan [a _____________________,__________________
COMPORTAMENTE ALE PACENTULU CARE CONTRAVN CU VALORLE MEDCULU
Absen [a de la consulta [ii________________________________________
Noncomplian [a ______________________________________________
Apeluri telefonice frecvente______
Solicitarea frecvent a trimiterilor la consulta [ii de s pecialitate_______________
Urmrirea ob[inerii de compensa [ii pen tru suferin [ _________________
Disfunc [ionalitate demonstrativ ___________________________________
giena deficitar _____________________________i__________________
Limbaj vulgar, nepoli ticos _______________________________________
Parteneri sexuali multipli________________________________________
Motiva [ie redus ________
Pacien [i care nu pl tesc consulta [iile ________________________________
Exprimarea emo [iilor (m nie, ostilitate) _________
nteresul excesiv pentru medicamente_______________________________
Cu toate c crearea i sus[inerea unei legturi emo[ionale cu pa-
cientul pe durata interviului este esen[ial, un interviu bun nu este neaprat
individual, nondirectiv, interpretativ sau caracterizat prin tceri profunde sau
revela[ii.
Cealalt extrem a interviului - utilizarea de chestionare standardi-
zate -permite medicului s ob[in rspunsuri, dar, dup cum afirma
M.BAUNT, nimic altceva dect rspunsuri; este posibil ca tocmai cele mai
semnificative informa[ii despre pacient s nu fie dezvluite. Stilul ,foarte
controlat" caracterizat prin rpunsuri simple de tip da/nu poate conduce
medicul la stabilirea unui diagnostic corect dar iimitat care nu are ca
rezultat n[elegerea pacientului.
MODELUL PSIHODINAMIC AL LUI =EBSATTEL AL DISTANTEI
Ni+elul *e
a,o,iee
T#iile 0i atitu*inile
7olna+ului
T#iile 0i atitu*inile medicului
)a$a apelului
uman
Se exprim plastic prin
cuvintele: am nevoie de
dumneavoastr"
Manifest o atitudine de n[elegere fa[ de
bolnav, satisfcnd solicitrile acestuia (nu-i
frustreaz, deci, n ateptrile sale)
)a$a
ndeprtrii sau
obiectivrii
Bolnavul spune despre
medic: el trebuie s tie
ce am i ce trebuie s
mi fac" Faz dificil
pentru bolnav, mai ales
dac examenul clinic de
laborator se
prelungete: i poate
eventual forma impresia
c nu este dect un
subiect de
experimentri.
,este un caz, nu o persoan oarecare" Nu
mai consider bolnavul o persoan suferind
oarecare, ci un subiect de analiz tiin[ific,
trecnd rela[iile afective pe un plan secund;
crete astfel distan[a ntre pacient i medic.
Dac nainte ca diagnosticul s fie stabilit i
planul terapeutic pus la punct, medicul nu se
apropie de bolnav i l consider doar un caz
medical, fr s vad n acesta o persoan
bine individualizat sub raport psihologic, de
care trebuie s se ocupe, sentimentul
frustrrii, pe care bolnavul l ncearc n
aceast faz, se va accentua.
)a$a
personali$rii
*l m nelege i m
va a+uta"
*l sufer, este bolnavul meu, eu pot s,i
a+ut"
Dat fiind lipsa de timp, problema medicului este gsirea unui echi-
libru ntre a fi directiv i nondirectiv, ntre inventarierea emo[iilor i explo-
rarea lor.
16 ! 17
Comunicarea cu pacientul cu tulburri psihice
COND| PENTRU STABLREA ECHLBRULU DRECTV/NON-DRECTV
A7o*aea a-,e!telo
!o%,ota%entului,
1n"#i0#ii, +o7iii, -t#ii
e%oionale, 63n*uilo 0i
>u*e!#ii ,a!ientului
Atunci cnd se evalueaz sntatea acestuia. ndiciile
nonverbale furnizeaz informa[ii valoroase, astfel c medicii
care men[in un mai bun contact vizual detecteaz n mai
mare msur distresui emo[ional.
Folo-iea ,ferestrei *e
oportunitate"
Adesea, pacien[ii nu dezvluie la prima ntlnire cu medicul
aspectele ceie mai nelinititoare pentru ei. Adesea, medicul nu
poate s prevad care subiecte sunt pentru pacient mai dificil
de discutat.
Folosirea *e !u+inte ,e
!ae ,a!ientul le
utili8ea8# ,entu a$0i
*e-!ie e?,eienele
De multe ori, pacien[ii nu au avut experien[e anterioare cu
psihiatri i nu vor putea diferen[ia problemele pe care medicul
le consider somatice (de ex. oboseala) de cele psihiatrice (de
ex. depresia). n descrierea dispozi[iei, verifica[i ce n[elege
pacientul prin cuvinte precum ,slab" sau ,paranoid"
Abordarea problemei
!on"i*enialit#ii
Ob[ine[i informa[ii despre diversele probleme de la pacient i
discuta[i despre realizarea comunicrii cu al[i membri ai
echiDei care n^riie^te
n
acientu! ^recum
Q
l cu membri al
familiei acestuia
=#-iea *e %o*alit#i
*e e-,e!tae a
,a!ientului
Aceasta poate fi dificil mai ales atunci cnd pacientul dezvluie
informa[ii oare ncalc propriile valori ale medicului (ex. un
pacient care recunoate molestarea unui copil). Da[i-i de n[eles
pacientului c este o persoan cu valoare intrinsec i
trsturi pozitive. Faptele vor spune mai multe dect
cuvintele
Folo-ii$+# *e elaia *e
lun6# *uat# ,e !ae
%e*i!ului *e "a%ilie o
ae !u ,a!ientul 0i
"a%ilia -a
Ve[i avea posibilitatea de a strnge informa[ii din anamnez,
mai ales referitoare la adaptarea anterioar la boal i nivelul
bazai de func[ionare. V vor fi asigurate astfel indicii referitoare
la caracterul cronic al simptomelor, la ce se ateapt de la
tratament i la tulburrile de personalitate existente
Tratamentul psihiatric anterior, spitalizrile i medica[ia v vor oferi
indicii referitoare la gndirea diagnostic anterioar, chiar dac pacientul
nu i d seama sau nu dorete s dezvluie informa[ii despre diagnosti-
cele psihiatrice anterioare.
Capacitatea de a comunica corect cu pacientul este caracteristic
oricrui medic bun, iar faptul c insistm aici asupra ei este legat de impo-
sibilitatea realizrii examenului psihic complet fr aceast comunicare.
n nici o specialitate, aptitudinile de comunicare nu joac un rol mai
important dect n psihiatrie i poate i de aceea to[i marii medici, indiferent
de specialitatea lor, au avut o larg deschidere spre psihiatrie. Alturi de
empatie respectul este una din calit[ile esen[iale n mbunt[irea comu-
nicrii. .
C TEVA REGUL PENTRU A EXPRMA RESPECTUL FA | DE PACENT S te
prezin[i clar i s specifici motivul pentru care te afli acolo. Din moment ce
pacient nu [i este prieten, a i te adresa pe numele mic sau cu excesiv
familiaritate demonstreaz o lips de respect major .______________________
S te interesezi cum resimte pacientul situa[ia n care se afl (internat, aflat n
cabinetul de consulta [ii etc). _______________________________________
S discu[i stnd la nivelul pacientului, ntr-un loc n care po[i fi uor urmrit,
vzut i auzit._____________________________________________________
S previi pacientul nainte de a face manevre medicale dureroase, n timpul
examinrii fizice i atunci cnd n cadrul anamnezei v ve[i referi la lucruri
care ar putea provoca suferin [ moral ._________________________________
S reac [ionezi astfel nc t pacientul s fie con tient c ai auzit ce spune. _______
Cum este i firesc trsturile de personalitate ale medicului i cele
aie pacientului joac un roi modelator n procesul de comunicare, realiznd
aa-numitul stil de comunicare. Fiecare comunic aa cum este. Este de
oQggg Ho n[eles c n cazul celor cu tulburri de personalitate pot s apar
tulburri de comunicare fr ca acest lucru s fie obligatoriu.
Prezentm n tabelul urmtor o sintez a trsturilor cele mai impor-
tante ale unor personalit[i normale i dizarmonice, trsturi care vor da
nota dominant a stilului de comunicare (dup PUTNAM SM, LPKN MJ S AL|,
1995).
TRSTURA
NORMAL
CARACTERSTC POTEN|AL
DSFUNC|ONAL
TULBURARE DE
PERSONALTATE
Prudent
Excentric
Patetic
Re[inut/suspicios
Ciudat/schizoid
Teatral
Paranoid
Schizotipal
Histrionic
Centrat pe propria
persoan Pu[in
sociabil
ncrezut
Autoritar/agresiv
Timid
Narcisist
Antisocial
Evitant
Hipersensibil
De ncredere
Atent
Posomort
Aderent/neajutorat
Controlat/rigid
Necooperant Haotic
Dependent Obsesiv-
compulsiv Pasiv-
agresiv Borderline
Prezentm dup R.M.EPSTEN, F.BORRELL i M.CATERNA (2000)
cteva din situa[iile dificile de comunicare din cursul consulta[iilor, ca i
principalele cauze ale acestora:
PACEN | cu DAGNOSTCE SPECFCE
Psihopatologie - moderat p n ia sever __________________________
Distres somatic f r dovezi fizice
Abuz de substan [e ___________________________________________
Hipocondrie______________________________________________________
1!
t
19
Comunicarea cu pacientul cu tulburri psihice
Obezitate
Durere cronic __________________________________
Comportament sexual - afec [iuni nrudite __________
Afec [iuni n care pacientul este privit ca fiind vinovat _____________________
Neoplasme i alte boli letale __________________________________________
O problem complex ambigu
TRSTUR DE PERSONALTATE ALE PACENTULU CARE POT PREDSPUNE LA
____________________________________DFCULT | __________i______i_________
Dependen [a exagerat ______________________
Siguran [ de sine exagerat ___________________________________
Caracterul manipulativ____________________________
Respingerea ncerc rilor medicului de a acorda ajutor __________
Comportament autodistructiv_________________
C utarea celui mai bun medic n domeniu
Pl ngerile, lament rile ____________________________________
Exprimarea m niei _____________________
Solicitarea 3 mai mult dect este medicul dispus s ofere
De$voltarea fr precedent a comunicaiilor telefonice a fcut ca o serie de
psihiatri s aborde$e i problema modului n care medicul va comunica cu pacien,
tul su atunci c-nd acesta va folosi aceast cale de comunicare. "u ne referim aici
la sistemul telepsihiatriei de$voltat n unele ri cu posibiliti tehnologice deosebite
i care impune medierea ordinatorului ntr,o comunicare face to face dar la distan.
O serie de autori de prestigiu europeni i americani (BORRELL S CARRO,
1989; KAPLAN S COLAB., 1997; LPKN, 1994) au sintetizat astfel abilit[ile de baz de
comunicare n asisten[a pe care medicul de familie trebuie s le aib:
nt mpin pacientul i i afl numele ____________________________
Se prezint , d nd dovad de respect i interes ________
dentific motivul/motivele consulta [iei ________________________________
Ascult c u aten[ie, f r a ntrerupe sau direc [iona r spunsurile pacientului
ncurajea z pacientul s i foloseasc propriile cuvinte n relatare _____
Clarific informa [iile cu con [inut ambiguu ______________________________
Trece de !a ntrebri deschise la cele nchise, solicitnd informa[ii i
r spunz nd la reac [iile psihologice ale pacientului __________________
n [elege punctul de vedere al pacientului nainte de a-i explica pe al s u
Structureaz fluxul de informa [ii ___________________,_________
Ofer info rma[ii ntr-un mod pe care pacientul l n [elege ______________
Verific gradul de n [elegere al pacientului ______________________________
Recep[ioneaz semnale privind convingerile, sentimentele / reac[iile
pacientului _______ ____________________
ncurajeaz pacientul s i asume responsabilitatea, s aib nc redere n sine
Ofer ajutor pentru viitor i un plan de consulta [ii periodice _________________
CAP. 3 EXAMENUL PSHATRC
Examenul psihiatric este asemntor ca scop cu examenul medical
obinuit i cuprinde urmtoarele cinci etape:
recunoaterea existen[ei unei tulburri,
sesizarea semnifica[iei ei ntr-o scal semiologic,
stabilirea etiologiei acestei tulburri,
n[elegerea personalit[ii,
corelarea cu vrsta bolnavului.
Totui examenul psihiatric difer de examenul medical curent prin
pronun[ata nuan[are a unora din etapele curente ct i prin modul de des-
furare.
Stabilirea ariei de desfurare a acestui examen este evident o activitate
util dar n acelai timp limitativ-restrictiv, deoarece ar putea conduce spre un
model mrginit, care poate genera pericolul de ignorare a unor date din afara lui.
Principalul timp al oricrui examen este i rmne, n orice model ns,
discu[ia cu bolnavul, care constituie sursa principal de informa[ie.
Aceast discu[ie, de fapt un dialog, impune dou rigori examinatorului:
aceea de a suprapune modul de n[elegere al procesului patologic pe care
medicul l obiectiveaz cu tririle subiectivit[ii sale ca partener angajat n rela[ia
de intercomunicare cu persoana i personalitatea bolnavului i aceea de a crea
energia necesar desfurrii discu[iei.
Psihiatrul trebuie s tie s asculte.
Trebuie s tie s asculte activ: pentru a putea s ascul[i, se impune eu
necesitate ca partenerul de discu[ie s vorbeasc. A refuza tcerea, a men[ine
discursul celuilalt, de fapt baza materialului faptic pe care examinatorul l va
analiza i ordona, [ine de arta i tehnica examenului.
Examenul psihiatric nu este ns un interogatoriu prestabilit, orict ni s-ar
prea c suntem de competen[i, nu vom putea formula toate ntrebrile care s
constituie, prin rspunsurile lor, modelele tuturor bolilor i, n nici un caz, al
tuturor existen[elor bolnavilor notri.
Adecvarea ntrebrilor este o tiin[ care se fundamenteaz pe calit[ile
spirituale i pe orizontul cunoaterii medicului. n acest sens E.RST arat: ""u
poi niciodat aprecia mai bine e.periena clinic, tiina,
20
t
21
Examenul psihiatric
ptrunderea psihologic, autoritatea moral a unui medic, dec-t atunci
c-nd l asculi interog-nd un bolnav."
Suprancrcarea informa[iei, modelarea simptomatologiei dup con-
cep[ia pe care bolnavul nsui o are despre boala sa, sunt deseori ele-
mente de fine[e de care examinatorul [ine cont n stabilirea diagnosticului.
Examenul psihiatric nu este o ntlnire ntmpltoare deoarece, nu
trebuie uitat nici o clip c istoria suferin[ei psihice interfera strns cu istoria
esen[ial a subiectului, n care ea creeaz o bre i c subiectivitatea
simptomatologiei psihice subn[elege imensa participare afectiv i perso-
nal a subiectului.
Aceasta, cu att mai mult cu ct, modelul socio-cultural al civiliza[iei
noastre ofer medicului, prin tradi[ie, spre examinare corpul i mai nou
derivatele sale, dar pstreaz o reticen[ vdit n ceea ce privete tririle,
impulsiunile, sexualitatea, autovalorizarea.
Din acest motiv, rela[ia examinator-examinat n cazul psihiatriei nu
se poate construi dect avnd la baz o deplin ncredere din partea bol-
navului, care s-i poat ncredin[a medicului, n deplin siguran[, proble-
matica sa tainic i care nu a constituit obiectul nici unei alte confesiuni.
Prelucrarea acestor ncrcturi emo[ionale implic din partea exa-
minatorului, n afara pregtirii medicale propriu-zise i a unei elasticit[i
remarcabile n gsirea unor rspunsuri adecvate unor situa[ii de via[, i o
disponibilitate afectiv care s l ajute n depirea pesimismului inter-
rela[ional al bolnavului, fcndu-se simpatic acestuia. Aceast simpatie
trebuie n[eleas n sensul etimologic al cuvntului (suferin[, sim[ire mpre-
un) i o dat stabilit, st la baza ntregii rela[ii terapeutice.
Aceast permanent adecvare a dialogului va fi nso[it de o conti-
nu dinamic a nivelului de valori i no[iuni pe care medicul le caut sau le
introduce n discu[ie. Astfel, pentru un inginer va fi un semn de boal impo-
sibilitatea de a folosi rigla de calcul, dar pentru un agricultor acelai lucru
nu va nsemna nimic. Examinatorul trebuie s tie nu numai ce semnifica[ie
are semnul pe care l descoper, ci i nivelul la care s caute eventuala
abatere, s desprind din noianul de fapte, pe acelea care au semnifica[ie
n contextul dat.
Examinatorul nu-i va nega niciodat, n timpul examinrii, identita-
tea sa de medic, nu va adopta atitudini de complezen[, de evitare a con-
fruntrii de opinii cu bolnavul, confruntare pe care, de altfel, cel mult o
poate amna sau tempera. De asemenea, nu va avea atitudine agresiv
sau ostil pacientului, indiferent de motivul pentru care acesta este exami-
nat sau de atitudinea verbal i gestual pe care bolnavul o are fa[ de el.
nainte de a fi o chestiune de tehnic, examenul psihiatric este o
problem de experien[ uman, o orientare original impus de situa[ie,
fiind o rezultant a mbinrii acestei experien[e cu bagajul teoretic pe care
psihiatrul l posed. Trebuie ns subliniat c dei sunt legate, cele dou
componente praxiologice ale examenului nu se pot nlocui reciproc.
Mai mult dect orice alt atitudine medical, examenul psihiatric
este contextual, neavnd relevan[ dect ntr-un cadru anume precizat.
Nu trebuie ignorat nici gradul de toleran[ sau intoleran[ al socie-
t[ii i mai ales al familiei fa[ de semnele bolii psihice, tendin[a la disimu-
lare spontan a acestora motivndu-le ca extravagan[e, hiperdotare, "crize
sufleteti" sau exagerare (oboseal normal, capriciile obinuite, pasiunile)
luate drept boal. Studiul i examinarea pe ct posibil i a altor membri de
familie sau ob[inerea unor date concrete despre colectivul de munc, pot,
nu o dat, s rstoarne o prim impresie, reorientnd diagnosticul.
Structurarea datelor ob[inute prin examinare trebuie s se fac
coerent, venind pe un model care este necesar s aib marea sau primor-
diala calitate de a fi complet.
Aceast completitudine se refer la explorarea unor zone, care nu
sunt puse de la nceput n lumin de discursul bolnavului. Bli[ul diagnostic
nu este apanajul psihiatrului, nu are semnifica[ie medical i nici terapeuti-
c. Niciodat un bolnav nu va beneficia cu nimic din diagnosticul de mania-
cal, depresiv etc. pus din momentul intrrii pe ua cabinetului de ctre me-
dic. De altfel, dei poate s par paradoxal unora, totui n esen[ nu pro-
blema diagnosticului este aceea pe care examenul psihiatric este chemat
s o fac n primul rnd. Ea este aproape ntotdeauna o a doua problem.
Culegerea de informa[ii privind starea actual a bolnavului, devia[ia
lui de la axa normalit[ii acceptate n momentul examenului, va fi comple-
tat necesar cu datele biografice. Nuan[area "momentelor biografice" sub-
liniate de bolnav i extragerea din aceast sec[iune longitudinal a datelor
revelatoare pentru eviden[ierea trsturilor definitorii ale personalit[ii, a
fundalului pe care se desfoar dinamica momentului actual, va da valoa-
re i orizont ntregului demers psihiatric. Ceea ce unii consider neclaritate,
incertitudine, imprecizie este i trebuie s fie pentru un specialist, o fin i
competent nuan[are. Valoarea unei analize atente i calitatea ei se nate
tocmai din capacitatea discriminatorie i nu din brutalitatea criteriologic.
Personalizarea bolii are nu numai semnifica[ie fenomenologic ci va des-
chide por[ile aparentului labirint clinico-terapeutic.
Neuitnd c examenul psihiatric este un examen medical, psihiatrul
va men[iona i datele patografice ale bolnavului, antecedentele personale
i familiale, chiar dac acestea par a nu avea o legtur direct cu psihia-
tria. n acest sens, existen[a unor antecedente chirurgicale legate de un
ulcer gastric va pune n discu[ie evident, o afec[iune psihosomatic etc.
22
23
Examenul psihiatric
Bolile copilriei, traumatismele cranio-cerebrale, alte afec[iuni psihi-
ce pe care subiectul le-a avut, trebuie notate i valorizate n perspectiv
istoric. De asemenea, se vor nota psihotraumele majore din traiectoria
existen[ial a subiectului, ca i atitudinea fa[ de alte boli, de medici, de
spital, medicamente.
storicul tulburrilor actuale va fi cutat dup modelul medical obi-
nuit dar, desigur aici se impune o tripl obiec[ie:
bolnavul i poate ignora total boala;
starea n care se afla l pune n imposibilitatea de a formula un
astfel de istoric;
istoricul are un caracter absurd, incredibil sau lipsit de
inteligibilitate.
O particularitate a examenului psihiatric este generat i de faptul
c cererea de examinare este formulat mai rar de bolnav dect de alte
n
ersoane
n
rin aceasta deosebindu-se net de ce! din medicina somatic.
" Cererea de consult psihiatric poate fi formulat n afara bolnavului,
de familie, anturaj, medicul generalist sau medicul de alt specialitate.
Facem o parantez artnd c exist o diferen[ net ntre consulta[iile
cerute de al[i specialiti psihiatrilor, n raport cu cele solicitate de psihiatru
altor specialiti.
Fr s detaliem asupra acestei diferen[e, credem c-i are origi-
nea, pe de o parte n acceptarea cu uurin[ a modelului somatic al bolii de
ctre bolnav, iar pe de alt parte n absen[a existen[ei unui minim instru-
mental i opera[ional, n ceea ce privete boala psihic, n pregtirea
celorlal[i specialiti.
n felul acesta se creeaz un paradox ra[ional n care psihiatrul
ofer un ajutor care nu i este cerut direct de ctre beneficiarul lui.
Se ridic astfel i problema sensului unei anumite cereri, indiferent
de cel care o formuleaz, sens care trebuie corect determinat de la nce-
putul examenului ct i pe parcursul acestuia, de ctre psihiatru.
n spatele cererii imediate poate exista una disimulat care impune
pruden[ i o atitudine expectativ n examinare. Atunci cnd psihiatrul l
examineaz pe bolnav n afara solicitrii sale directe, dificultatea de
rela[ionare crete deoarece, considerndu-se sntos (ba chiar mai mult
considerndu-i pe ceilal[i bolnavi sau ostili), bolnavul nu vede utilitatea unui
dialog cu examinatorul. Psihiatrul trebuie s evite pe ct posibil folosirea
psihiatriei ca teren de disput i a examenului ca timp de desfurare a
acesteia.
Circumstan[ele de examen nu se suprapun dect uneori sau mai
bine spus, dect rareori peste un model presupus teoretic. n orice caz este
important de men[ionat c psihiatrul nu poate spune nimic despre un
bolnav pe care nu l-a vzut, el netrebuind s se lase nelat de atmosfera
dramatic din familie sau colectivitate, de prerile competente ale prin[ilor,
so[iilor sau vecinilor, de reprezentan[ii unor autorit[i sau chiar de cele ale
colegilor de alte specialit[i.
Condi[iile de examinare pot fi uneori excep[ionale sau alteori de o
periculozitate extrem i prin auto- sau heteroagresivitatea latent sau
manifest a pacientului. Ele nu se aseamn prin nimic cu imaginea idilic a
internistului aezat nduiotor numai pe partea dreapt a patului bolna-
vului care ateapt cu ochii plini de suferin si speran.
Situa[ia n care se desfoar examinarea poate fi, de asemenea,
diferit atunci cnd pacientul este expertizat fie medico-legal, fie n vederea
stabilirii capacit[ii de munc, cnd reactivitatea conjunctural ca i unele
aspecte motiva[ionale nterfera i paraziteaz examinarea uneori ntr-o for-
mul care face imposibil separarea patologiei preexistente examenului.
ntregit cu examenele complementare, examenul psihiatric se finali-
zeaz n elaborarea diagnosticului i implicit n adoptarea strategiei tera-
peutice.
Medicul trebuie s aib n primul rnd cunotin[e, n al doilea rnd
s arate ntotdeauna judecat. Aceste calit[i vor constitui cheia de bolt n
realizarea strategiei demersului diagnostico-terapeutic.
Examenul psihiatric, prin func[ia lui complex de investiga[ie, diag-
nostic i contact terapeutic, ca i prin interferen[a atitudinilor obiective i
subiective din conduita medicului se delimiteaz ca un demers intelectual
original i avnd o pondere deosebit n ceea ce privete creativitatea
individual a medicului.
EXAMNAREA STR PSHCE
Examinarea strii psihice este o procedur ordonat i sistematic
asemntoare cu examinarea somatic din medicin. Este fcut de rutin
pentru fiecare nou pacient dar poate fi repetat, fie n ntregime, fie par[ial
i de-a lungul unor ntrevederi ulterioare.
Vom prezenta un sumar al principalelor aspecte ale strii psihice.
Fiecare dintre aceste aspecte este analizat la rndul lui, cu descrie-
rea observa[iilor care sunt de fcut i cteva teste care sunt de realizat i
cu interpretarea acestor observa[ii i relevan[a lor pentru diagnostic.
Prezentarea i examinarea strii psihice n acest mod didactic este
avantajoas n special pentru medicul nceptor, dar totodat, n anumite
limite arbitrar, deoarece diferitele func[ii psihice tind s se suprapun.
Deprtndu-ne de orice dogme, suntem de prere c tactica de
examinare trebuie s aib o singur mare calitate, aceea de a putea fi pus
n practic. Dialogul, examinarea va rmne totui sub controlul examina-
24
t
25
Examenul psihiatric Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri
practice
torului care l va restrnge de la dimensiunea ini[ial nondirectiv, ctre
precizarea n finai a unor probleme la care ar fi fost imposibil de ajuns altfel.
Nu va uita ns c formularea ntrebrilor poate s sugereze unele rspun-
suri "induse" care nu vor crete cu nimic nivelul posibilit[ilor de orientare
diagnostic. Nu se va insista direct asupra unor rspunsuri la ntrebri care
au strnit evident jena, nelinitea bolnavului sau chiar ostilitatea acestuia.
Analizarea ntregului material "faptic" ob[inut prin examinarea bol-
navului trebuie s se fac organizat, i n nici un caz dialogul nu va avea
desfurarea unui interogatoriu, care poate s ia un aspect absurd chiar i
n absen[a unor tulburri importante ale pacientului. Prescrierea unei durate
pentru acest examen este foarte dificil. Completarea lui prin reluarea n
multe etape a conversa[iei cu bolnavul, l poate ntregi i l poate face mai
complex.
STORCUL PERSONAL AL PACENTULU
Este bine ca ini[ial, istoricul personal s fie luat foarte complet i
detaliat pentru c nimeni nu are capacitatea de a anticipa ce este reievant
i ce nu dintr-o povestire care nc nu s-a spus.
Este nevoie de mult experien[ pentru a ob[ine date utile ntr-un
timp limitat. Totui, nu toate lucrurile sunt ia fel de importante.
storicul personal va fi mult mai clar dac va fi fcut n ordine crono-
logic, ncepnd cu copilria.
Suferin[a la natere sau ntrzierea n dezvoltarea psiho-motorie
sunt elemente cu valoare explicativ atunci cnd sunt depistate.
Deseori pacien[ii men[ioneaz c au avut o copilrie nefericit i
este important s se cear atunci mai multe detalii. ,Ce a fost ru n co,
pilrie! n ce fel aceste evenimente (,au afectat! /-t timp au durat eveni,
mentele care (,au afectat! /e soluii a gsit i cum s,a descurcat!"
La pacien[ii care prezint un amestec de simptome somatice i
psihice, se va ntreba ntotdeauna despre starea snt[ii corporale n
copilrie i despre atitudinea celor care l ngrijeau cnd era bolnav.
storicul formrii profesionale
ntr-un istoric personal detaliat se ncepe cu datele biografice din
timpul colii primare pentru a continua cu gimnaziul, liceul .a.m.d. Pacien-
tul va fi ntrebat despre adaptarea sa n sistemul colar, materiile preferate,
numrul de prieteni. De asemenea, va fi ntrebat despre anumite ironii pe
care colegii eventual le fceau la adresa lui, care erau obiectul acestor
ironii, ce eventuale porecle i se ddeau i cum se n[elegea cu profesorii.
Se vor nota performan[ele i nivelul maxim al acestora, eecurile i cauzele
presupuse ale acestora. De asemenea, se va men[iona faptul c pacientul
a petrecut intervale ndelungate la cmin sau internat. Se vor nota dificul-
t[ile n procesul de nv[are i felul n care pacientul a reuit s-i ia
examenele. Se va insista asupra faptului c pacientul a urmat nv[mntul
normal sau coli speciale, elemente utile n a aprecia existen[a unei even-
tuale suferin[e organice sau a predispozi[iei spre tulburri caracteriale.
storicul sexualit[ii pacientului
Acest subiect se ncepe ntrebnd pacientele de sex feminin la ce
vrst au avut primul ciclu iar apoi care a fost evolu[ia menstrelor, dac
acestea sunt nso[ite de tulburri psihice (iritabilitate, disconfort, disforie)
sau corporale. Se ob[in date despre rela[iile de prietenie cu bie[ii, despre
debutul vie[ii sexuale, despre gradul de satisfac[ie pe care aceasta i-o pro-
duce. ,Are pacienta capacitatea de a avea relaii intime! *.ist probleme
de natur fi$ic n relaiile se.uale! %u e.istat ntreruperi de sarcini! #e
folosesc mi+loace anticoncepionale!" Brba[ii sunt ntreba[i La ce v-rst
au nceput viaa se.ual!, Dac problemele se.uale se discutau liber n
familie!," Dac e.ist un libertina+ e.cesiv n relaiile cu celalalt sex?"etc.
Tnrul evaluator nu trebuie s se limiteze la notarea problemelor
pur fizice pe care pacientui ie poate descrie, ci s ncerce s evalueze
capacitatea pacientului de a iubi pe cineva. Nu se vor pune ntrebri despre
activit[i homosexuale fr o informa[ie voluntar din partea pacientului
despre acest lucru i atunci cnd nu exist motive de suspiciune. Dac se
vor discuta aceste probleme, aceasta se va face fr fals pudoare i fr
aeru! c exist o complicitate ntre investigator i pacient.
storicul marital
Mariajele fericite pot fi uor i rapid observate. Dac pacientul a mai
fost cstorit, se va ob[ine o descriere a celorlalte csnicii i a modului n
care ele s-au sfrit. La ce v-rst i,a cunoscut soul i apoi c-nd s,a
cstorit! /are este v-rsta, starea de sntate, ocupaia partenerului! %re
ncredere n partenerul lui! %u fost probleme n csnicia lor! 0de e.emplu
separri, sau despriri traumati$ante1 *.ist satisfacie se.ual!". Dac nu
au fost probleme se men[ioneaz acest lucru pe scurt, n caz contrar se
face o descriere detaliat a problemei.
Se vor ob[ine informa[ii despre copii notndu-se separat pentru
fiecare copil: vrsta, sntatea i alte probleme.
storicul profesional
storicul profesional ofer date valoroase despre personalitatea
pacientului, ca i despre aptitudinile sale.
ntrebrile vor fi simple i concrete: /are este ocupaia curent a
pacientului! Dac nu are nici una, de c-nd nu lucrea$! /-te locuri de
munc a avut, i care a fost ultima anga+are de mai lung durat! De ce
apar aceste schimbri! *.ist un grad de satisfacie material corespun,
$tor activitii prestate!
2@
i 2A
Examenul psihiatric Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
Promovrile sau schimbrile determinate de diferite circumstan[e nu
necesit explica[ii, dar dac cineva i schimb foarte frecvent slujba, tre-
buie ntrebat ce crede c nu este n ordine. O list exact cu locurile de
munc i perioadele de angajare nu este neaprat util, dar aceast parte
a istoricului alturi de istoricul familial ofer informa[ii despre capacitatea
pacientului de a suporta rela[iile cu o autoritate sau tendin[a de a se da
napoi din fa[a dificult[ilor, n acest fel permi[nd aprecierea rezisten[ei i
toleran[ei la frustrare, asumrii responsabilit[ii.
"ircu#stane sociale prezente
Aceast parte a istoricului se ncheie ncercnd evaluarea circum-
stan[elor de via[ actuale ale pacientului. /e rol +oac n familie! /um se
mpac cu cei cu care locuiete! /e fel de locuin are! /e tipuri de prie,
tenii are!
$storic #edico%$ega&
Dac vor fi puse sau nu ntrebri legate de acest subiect depinde de
problema prezentat de pacient. De rutin sunt ntreba[i pacien[ii toxico-
mani sau alcoolici.
Vor fi puse i ntrebri n legtur cu absen[e i alte probleme la
coal, cu rela[iile att cu profesorii ct i cu ceilal[i elevi. Trsturi anti-
sociale pot fi cu uurin[ identificate: %u avut probleme cu poliia! %u
aprut n instan, fie ca minor, fie ca adult! Dac da, pentru ce'au fost
acu$ai! %u fost condamnai! /are a fost sentina!
storic medical anterior
Trebuie men[ionat dac au existat suferin[e medicale, chirurgicale
sau psihiatrice importante n istoricul trecut al bolnavului.
Harta vie[ii
Dac apar rela[ii ntre evenimentele de via[, bolile fizice i cele
psihice, este util s fie toate ilustrate ca o hart a vie[ii.
Harta vie[ii este un instrument simplu dar foarte eficient, realizarea
ei fiind la ndemna oricrui medic. Ea ofer o sintez rapid a evenimen-
telor din via[a pacientului. Uneori aceast hart poate fi un adevrat ro,
man".
Exemplu de hart a vie[ii (bolnavul XZ, 50 ani,
schizofrenie
paranoid)
Vrst
An E+eni%ente *e +ia# Boii -o%ati!e Boli psihice
') 1952 Nscut ia 22.09.1952
2)
3)
4)
9) nceputul colii
@)
7.
8. Decesul taliui Mama-depresie,
dependen[
nvestiga[ii pentru
dureri abdominale
9.
10. 1962 Apendi-cectomie
11.
12.
13.
i. Mama se recstorete
15. ntr primul la liceu
16. 1969 Ctig olimpiada na[ional de
matemaiic
17. 1970 Ob[ine locul la Olimpiada
nterna[ional de Matematic
18. 1971 Este student a! Facult[ii de matematic
19. 1972 Se logodete, rupe logodna, ntrerupe
serviciul, Are loc o a-2-a loqodn
Crize de anxietate
20. Hepatit viral
21. 1974 Este repartizat ia institutul de Cercetri n
domeniul matematicii
22. 1975 Se nscrie ia doctorat Episod delirant. Este internat
la Spitalul Obreqia
23.
24.
25. 1978 Pleac n Statele Unite pentru
definitivarea doctoratului.
26. 1979 Consum de alcool i droguri.
Este internat 30 de zile ntr-o
clinic de specialitate
27. 1980 Decesul mamei
28. Alcoolism cronic
31. 1984 Se repatriaz fr s-i fi ncheiat
iucrarea de doctorat
Episod deiirant acut. Este
internat la Spitalul Obreqia
32. 1985 Hepatit cronic Tratament de ntre[inere cu
NLAP
33. iii
34. iii
35. 1988 Absen[e repetate de ia servici. Este n
pericol de a fi concediat.
iii
36. Ui
37.' Ui
38. 1991 Pleac din nou n Statele Unite. iii
39. 1992 Tratament de ntre[inere cu
neuroieptice din clasa NOVEL
40. 1993 iii
41. iii
42. 1994 Sus[ine lucrarea de doctorat iii
43. iii
44. iii
45. iii
46. iii
47. iii
48. iii
49. 2002 Episod delirant acul.
25
t
2(
Examenul psihiatric
practice
Personalitatea premorbid
Personalitatea joac un rol deosebit att n riscul mai crescut de a
face unele boli psihice ct i n coloratura pe care tablourile psihopatologice
o iau la un pacient sau altul. De exemplu, persoanele cu trsturi cicloti-
mice au o probabilitate mai mare de a face o psihoz maniaco-depresiv.
Pot aprea dou probleme majore n ob[inerea informa[iei de la pa-
cien[i. Se ntmpi adesea ca ei s spun ceea ce ar vrea s fie, cum ar
vrea s fie, mai degrab dect felul n care sunt de fapt. Pe de alt parte,
oamenii nu pot spune lucruri pe care nu le cunosc nici ei nii iar dac sunt
depresivi au tendin[a s se vad ntr-o lumin proast. De aceea, examina-
torul se va consulta pentru a fi obiectiv ori de cte ori e posibil cu rudele
sau prietenii pacientului. Fr ndoial, pacientul rmne principala surs
de informa[ii n legtur cu problemele lui.
storic personal
E?,eienele !o,il#iei - stabilitate familial
- separri/despr[iri
B!oala - durata i tipurile
- educa[ie superioar
- calificri
De8+oltaea -e?ual# - informa[ii despre educa[ia sexual primit
- menarha
menopauza
Cstoria/Cstoriile - separri (despr[iri) i alte probleme
- rela[ii sexualeji alte relatiii
- sotul/sotia - vrst
- ocurjatie
- stare de sntate
Co,ii numele
uvrst
- stare de sntate
- probleme
O!u,aie - numr de locuri de munc
- durata la locurile de munc
- probleme
- angajarea actuala
Ci!u%-tanele -o!iale
,e8ente
- locuin[a
- membrii familiei
- rela[ii
- dificult[i financiare
- prieteni
Pe-onalitate ,e%o7i*# - interese
- dispozi[ii
- prietenii
- alcool, droguri
Me*i!o$le6al - confruntri cu poli[ia
- acuza[ii
-condamnri -n ordine cronologic
Ante!e*ente ,atolo6i!e - boli somatice i psihice
Se va urmri ob[inerea de informa[ii din domeniile:
intereselor i preocuprilor
dispozi[iei
prietenilor
obiceiurilor i apeten[elor - inclusiv alcool, medicamente,
droguri, jocuri de noroc
nterviul cu apar[intori (sau rudele)
Aceleai obiective se vor folosi atunci cnd examinatorul va discuta
cu o rud i va ncerca s afle impresia asupra acestei persoane. Recurge-
rea ia ajutorui familiei n furnizarea unor date va fi fcut, de la caz la caz,
cu acordul explicit, tacit sau fr acesta, psihologului revenindu-i sarcina
unor decizii n acest sens.
Evitarea unui transfer negativ ca i analizarea subiectivit[ii relatri-
lor vor face ca aceste informa[ii s-i pstreze interesul real i nu s spo-
reasc nelmuririle examinatorului.
Vor fi notate impresiile asupra persoanei care informeaz.
Va fi notat impresia general pe care persoanele care stau de
vorb cu examinatorul o produce, de asemenea, vor fi notate reac[iile pe
care starea pacientului le provoac celor care furnizeaz informa[ii despre el.
'oala actual
Se va nota impresia pe care starea actual o produce asupra paci-
entului, credin[ele lui despre aceast stare i despre posibila ei evolu[ie.
Antecedente psihiatrice heredo-colaterale
Se va nota dac exist un istoric psihiatric propriu sau heredd-
colateral anterior sau dac acesta este inexistent.
30
31
Examenul psihiatric
is(oricu) psihiatric
istoricul bolii prezente - durata
- apari[ia cronologic a sirnptomelor
- suferin[e asociate incapacit[ii
- revederea internrilor
- tratamentul primit
storicul familia!
- prin[i
- frati/surori
men[iona[i n ordine
- vrsta
- anul mor[ii
- ocupa[ie
- sntate somatic i psihic
- rela[ii personale cu prin[ii
EXAMENUL PSHC
"ritica *olii i capacitatea de apreciere a situaiei
Nu se vor folosi niciodat sentin[e pentru a caracteriza prezen[a cri-
ticii fa[ de boala psihic (prezent/absent) deoarece aceasta nu este
niciodat complet i arareori total absent. Contiin[a bolii poate fi indicat
ia diferite nivele de-a lungul istoricului i examinrii psihice.
Sunt comune formulri de felul:
",am nevoie s vd un psihiatru2psiholog2medic. *u nu sunt bolnav.
)amilia a considerat c trebuie s vin aici.
Uneori declara[iile pacientului privind boala sa sunt n total contra-
dic[ie cu comportamentul su non-verbal (dei neag existen[a unor tulbu-
rri psihice) accept cu uurin[ internarea n spitalele de psihiatrie i i ia
corect medica[ia.
TPUR DE NTREB R RELEVANTE PENTRU CRTCA BOL
/onsidera i c sunte i bolnav! _______ .._ _______
/e fel de suferin e crede i c ave i! _______________
/rede i c suferin ele dumneavoastr in de o boal psihic !
/are crede i c e cau$a acestei boli! ________________________
3,a nelini tit ceva n mod deosebit! _________________________
De ce fel de a+utor crede i c ave i nevoie acum! _______________
Realismul rspunsurilor pacientului precum i felul n care el resimte
experien[a patologic vor fi cu aten[ie evaluate.
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de luciri practice
REAC|A EXAMNATORULU FA| DE PACENT
Este semnificativ s fie notat reac[ia examinatorului n raport cu
ntlnirea avut cu pacientul. Va fi notat o reac[ie pozitiv sau stri ca tris-
te[ea, frustrarea, mnia. De asemenea, dac a fost uor sau dificil ca discu-
[ia s fie controlat.
Dac pacientul este o- persoan pasiv-dependent v va induce
frustrarea n aceeai msur ca i simpatia; o persoan agresiv, megalo-
man sau egocentric care preia conducerea interviului, care v mpiedic
s lua[i informa[iile necesare i v las cu sentimentul de inadecvare i de
mnie sau al[ii, care fac frecvent declara[ii despre alte persoane, n special
despre medici sau psihologi care i-au dezamgit i, deci, v induc senti-
mente de vinov[ie.
Dac descoperi[i dificult[i n stabilirea unei rela[ii de colaborare cu
pacientul, stabili[i n ce msur aceasta este determinat de comportamen-
tul pacientului i dac aceasta este ceva simptomatic pentru suferin[a sa
psihic acut. Este important depistarea dificult[ilor de lung durat pe
care pacientul le-a avut n rela[iile cu familia, cu colegii de servici sau cu
al[ii. Reac[ia dumneavoastr fa[ de pacient este probabil asemntoare
cu a celorlal[i i v poate oferi multe indicii n legtur cu personalitatea
pacientului.
Datele culese cu ocazia examenului fcut reprezint un tezaur de
informa[ie excep[ional care poate ajuta mult n stabilirea diagnosticului i
conduitei terapeutice celei mai potrivite. Prezentate ntr-o ordine logic i
ntr-un limbaj de specialitate, aceste date vor constitui dovada cert a nive-
lului de maturitate profesional a examinatorului.
ELEMENTELE EXAMENULU PSHC
1. Reac[ia pacientului fa[ de examinator
Examinarea strii psihice trebuie s nceap cu o scurt descriere a
modului n care arat pacientul, astfel nct o alt persoan care ascult re-
latarea s poat recunoate pacientul ntr-o camer aglomerat. La nce-
putul examinrii va fi notat reac[ia fa[ de examinator a pacientului.
Pacientul poate fi: prietenos, cooperant, lamentativ, suspicios, critic,
etc.
Cei afla[i la nceputul carierei tind s considere c sunt vinova[i
atunci cnd pacientul refuz s coopereze sau declar imediat c "pacien-
tul e dificil". Oricum, o astfel de atitudine din partea pacientului reprezint o
parte important a strii psihice a persoanei i ofer indica[ii despre modul
n care pacientul se rela[ioneaz cu ceilal[i ntr-o anumit perioad de timp.
Trebuie s considerm dac un asemenea comportament:
32
33
a) este o reac[ie a pacientului la un mediu nefamiliar i la o
experien[ stresant
a) e un simptom de boal sau
a) indic o tulburare de personalitate
2. |inuta, mimica, gestica, conduita motorie
Sunt elemente integrante aie comunicrii non-verbaie care ne ofer o
viziune de ansamblu asupra pacientului.
|inuta unui pacient ne arat n primul rnd gradul de aderen[ al
pacientului la regulile de convenien[ social. Cnd urmrim [inuta bolnavului ne
intereseaz aspectul exterior al bolnavului n totalitatea lui: gradul de igien,
adecvarea mbrcmin[ii, modul n care se piaptn, accesoriile vestimentare,
machiajul. Se va [ine cont, desigur, de diferen[ele fireti n func[ie vrst, sexul
biologic, grupul cultural, necesit[ile sociale.
Semnele unei capacit[i deficitare de autongrijire:
- igien deficitar
- barb neras
miros de transpira[ie
haine ptate
- haine prea largi datorit scderii n greutate
Acestea apar n multe boli psihice, n special n: boli depresive, de
men[, schizofrenie.
4inuta de$ordonat poate aprea n ntrzierea mintal, demen[e, stri
confuzionale, schizofrenie, manie. Pierderea aptitudinilor elementare de
autongrijire d pacientului un aspect particular - gatismul, care se ntlnete n
demen[ele profunde i oligofreniile grave.
5afinamentul vestimentar se ntlnete n: isterie, homosexualitate i ntr-
o form particular - n schizofrenie.
4inuta e.centric, cu detalii bizare se ntlnete n: schizofrenii, deliruri
cronice (fiind n concordan[ cu con[inutul acestora), stri maniacale (satisfcnd
tendin[ele ludice i provocator erotice ale subiectului). 4inuta pervertit este
reprezentat de dou forme particulare:
/isvestismul. Este o mbrcminte neadecvat vrstei sau situa[iei n care se
afl pacientul i se ntlnete la structurile dizarmonice de personalitate,
maniacali i schizofreni sau n demen[e. Astfel, dac o pacient de 70 de ani
se va mbrca ntr-o rochie scurt, nflorat i eventual se va coafa cu codi[e,
acest aspect l poate rapid orienta pe student ctre un diagnostic de sindrom
deeriorativ.
ransvesismul este folosirea mbrcmintei sexului opus, de ctre persoane
al cror sex biologic este bine exprimat (fenotip, genotip, constela[ie
hormonal). Se asociaz uneori cu homosexualitatea i este mai frecvent
Mimica'este un alt tip de comunicare non verbal folosind drept
suport expresia facial i modificrile acesteia dup coduri cu o important
Hptprminare socio-cultural i etnic. .
6fptrmimiile se ntlnesc n multe tulburri psihice - stan man.acale,
._ j.i-.___: J ,,rfofiifin tulburri anxioase.
aepreSl
^mâlerêsc' n sindromul catatonic, n stuoorul depresiv, n
oligofreniK ^^^'^^ mimic,unt disociate i neadecvate contextului cicS%unt specifice
schizofreniei, putnd mbrca aspectul sursului SCiSp&tie. furtuniior mimice,
incoeren[ei mimice, maniensmelor ,
Ster60ti
Gestica este compus din ansamblul micrilor voluntare _sau involuntare
cu func[ie de expresie, simbolizare, conduite cu o anumita semnrfi-
Ca[iS
' icurile suni gesturi scurte, repetate involuntar, fr necesitate obiectiva,
<[e not Drezenta ntr-o nesfrit vanetate clinica ue >a m,cai, s.mpi^ ^..rii, .u.,
ridicri S etc.) pn la acte cu un grad mai mare de comp exitate. T.cunle
sunt amifSte de anxietate, emo[ii, stri conflictuale i diminua atunci cnd pac.-
SS Snitit Apar n tulburri anxioase, ofasesiv-compulsive, la strtic un e
lShaSicS"o v'Lnt
0
particular este s,G^ de ,a boa a ,
purilort care const n asocierea unor ticun multiple afectnd in special regiunea
oapuui i membrele la care se adaug ticuri vocale (plescituri, mormartun, etc.) s,
imnulsiunea irezistibil de a rosti obscenit[i (coprolalie). . . ...
7
8anierismele sunt micri parazitare care accentueaz mut,! expres.vita-
toa np<;tirii dndu-i o confiquratie artificial. . .
9
9i$ar:le gestuale reprezint o form exagerat a man.ensmelor ges-
tualitateafind ncrcat de o simbolistic din ce n ce mai mcomprehens.bila Se
S2SSS!!L)frenie. isterie, personalit[i dizarmonice sau fac parte d,n tentat,-
woiP naripnfului simulant de a cpta aspectul unui bolnav psinic. vele
paaenMu.^mujffl ^P^ prin rezjsten[a subjectului ,a once solitare exterioar prin refuzul
stabilirii comunicrii. Se ntlnete in schizofrenie dar poate exis?a!niro form
incomplet exprimat i avnd o alta semn,f,ca[,e, m mtar-
7ipnip mintale strile confuzionale i depresie.
zienle tes ^ ^^ ^ ; 8m sm gest,ca, cu caracter
mai mult sau mai pu[in simbolic. Se ntlnesc n schizofreni,, ohgofren... aemen[e,
^SK?* Prin persisten[a anumitor atitudini i gesturi cu
caracter iterativ, nejustificate de oanumit, sKua sau de<o=ma>?>? ,al-
nesc n tulburnie demen[iaie, la pei&uanc.e <.u .û ,@,;-----------------
34 '
35
Examenul psihiatric
Dezorganizarea conduitei motorii. Circumstan[e clinice de apari[ie
Ti,ul *e
*e8o6ani8a
e
%otoie
De-!iee ,-i2o,atolo6i!# Ci!u%-tane
*e a,aiie
Agita[ia dezorganizare global a conduitelor motorii, fiind de
regul corelat cu dezorganizarea ierarhizrii instan-
[elor psihice i concretizndu-se n acte motorii ne-
coordonate care se desfoar aleatoriu i care se
diferen[iaz dup structurile psihopatologice de care
depind
stri confuzionale, tulburri
de personalitate, episod
maniacal, schizofrenie,
epilepsie, stri reziduaie
In2i7iia
%otoie
ncetinirea pn la dispari[ie a activit[ii motorii nso[it
de regul de tulburri n discursivitatea gndirii i ale
comunicrii nonverbale
depresii de diferite intensit[i,
schizofrenii, forma ca-tatonic
i dup tratament neuroleptic
stri reziduale
Catatonia dezintegrare a conduitei psihomotorii prin iips de ini-
[iativ motorie, tradus prin catatepsie, inadecvare
complet a micrilor, reducerea lor la un nivel semi-
automat i stereotip
Sindromul catatonic grupeaz o serie de fenomene
psihomotorii: catalepsia, flexibilitate ceroas, para-
kinezii, la care se adaug negativismul i sugesti-
bilitatea ca i o serie de tulburri neuroveqetative
stri toxico-septice, ence-
falite acute i subacute, sifilis
centrai, paralizie central
progresiv, intoxica[ii, tumori
cerebrale, schizofrenie,
depresie major
I%,ul-iu%Cle ac[iuni cu declanare brusc, cu caracter ira[ional,
brutal sau periculos, care apar spontan sau ca o
reac[ie dispropor[ionat la un stimul extern, scap
controlului voli[iona! al subiectului
se pot manifesta ca acte heteroagresive, autoagre-
sive sau ca note comportamentale, predominant
afectiv-instinctuale
tulburri organice de
personalitate
tulburri de personalitate
schizofrenie,
epilepsie
I%,ul-i+i$
tatea
predispozi[ia unui subiect de a avea impulsiuni tulburri de personalitate
ntrziere mintal
sdr. psihoorganic deterio-
rativ
demente
Ra,tu-ul manifestri paroxistice cu exprimare motorie i debut
exploziv care apar dup o tensiune afectiv extrem,
sau n automatismul motor incoercibil. Se poate nso[i de
amnezie lacunar
depresie inhibat
schizofrenie catatonic
epilepsie alcoolism
Fu6iie prsirea brusc a domiciliului sau a locului de munc
datorat nevoii irezistibile a subiectului de a pleca. Fuga
este imprevizibil, ira[ional i limitat n timp
epilepsie
reac[ii posttraumatice
tulburri de personalitate
boli toxiooinfec[ioase
schizofrenie
deliruri sistematizate
demente senile
/onduita motorie a pacientului n timpul interviului este alt element
esen[ial care ofer indicii valoroase n privin[a tipului de patologie cu care ne
vom confrunta. Astfel, vom observa pozi[ia bolnavului n timpul examinrii,
atitudinea lui, viteza micrilor sau lentoarea. Are bolnavul micrile
rapide - tahikinezie sau lente - bradikinezie? De asemenea, este important de
men[ionat eventuala prezen[ a micrilor involuntare.
Nu va trebui s neglijm tulburrile motorii induse de neuroleptice. Este
esen[ial s ne dm seama c nelinitea psiho-motorie a pacientului este, de
exemplu, akatisie pentru de acest lucru depinde n continuare atitudinea
terapeutic care fie va presupune fie creterea dozei de neuroleptic, fie
diminuarea sau oprirea medica[iei.
Tulburri motorii induse de tratamentul cu neuroleptice
Distonia acut const n micri lente, prelungite, contorsionate ale musculaturii
axiale, fe[ei, limbii, etc. din care rezult atitudini motorii contorsionate sau contrac-
turile unor diferite grupuri musculare. Cele mai frecvente distonii induse de neuro-
leptice sunt: Torticolis
Protruzia limbii
Crize oculogire cu plafonarea privirii
Distonii cu aspect convulsiv ale bra[elor
Trismus, stridor cu cianoz perioral
Distoniile creeaz o stare intens de nelinite, anxietate, cu att mai mult cu ct
spasmele pot persista de la cteva minute, la cteva ore. n general, ele apar n
primele 7 zile de tratament neuroleptic, dar frecvent n primele 24-48 ore. Distoniile
pot aprea la creterea dozei de neuroleptic sau la scderea dozei de medicament
corector. Trebuie men[ionat c distonia poate aprea la orice tip de neuroleptic, n
special la cele cu potent antipsihotic mare.
%Aatisia este definit ca o senza[ie subiectiv de nelinite ce asociaz o
component psihic i una motorie. Bolnavul simte n permanen[ nevoia de a se
foi de a-i pendula picioarele. Se balanseaz de pe un picior pe altul i simte ne-
voia imperioas de a merge pentru a-i ameliora senza[ia de nelinite. Akatisia mai
poate fi definit prin imposibilitatea de a rmne n pozi[ie eznd din nevoia de a
se mica n permanen[.
n tasiAine$ie nevoia subiectiv de micare este tradus prin mobilizare
efectiv. Aceste tulburri motorii apar dup cteva ore la cteva zile de la ini[ierea
tratamentului neuroleptic.
DisAine$iile sunt micri involuntare, anormale ntlnite adesea in regiu-
nea perioral dar care pot, de asemenea, aprea la nivelul musculaturii axiale i la
extremit[i, i sunt atribuite medica[iei neuroleptice. n timp ce nu exist nici o ndo-
ial c diskineziile sunt cteodat exacerbate (dar i diminuate) de medica[ia neu-
roleptic, nu este clar stabilit dac diskinezia persistent ntlnit la unii pacien[i
cronici este neaprat cauzat de medica[ia neuroleptic.
Aceste stri sunt numite "diskinezie tardiv" (pentru c apar trziu i sunt
ireversibile). Astfel de anomalii de micare au fost bine descrise la pacien[i nainte
de era neurolepticelor moderne i sunt, de asemenea, raportate la pacien[i n zilele
noastre care nu au primit niciodat o astfel de medica[ie. Sunt mai frecvent ntl-
36
37
Examenul psihiatric
nite la pacien[i cu simptome negative; ele pot fi o component a strii defectuale
din schizofrenie.
Diskinezia tardiv apare n special la nivelul musculaturii buco-maxilo-
faciale i prezint urmtoarele caracteristici:
* Are caracter inten[ional
Dispare n somn
Prezint o ireversibilitate
#indromul 'arAinsonian Reprezint cea mai frecvent manifestare extra-
piramidal. Apare la cteva zjle-sptmni de tratament continuu. Simptomele
cuprinse n cadrul acestui sindrom sunt: bradikinezia, bradilalia, bradipsihia, hiper-
tonie plastic (ncordarea musculaturii axiale), tremor de repaus, la care se aso-
ciaz o serie de simptome neurovegetative: hipersudora[ie, sialoree, seboree. n
prima etap de la apari[ia acestui sindrom, se constat o ncetinire a micrilor,
pn la dispari[ia att a micrilor automate, ct i a celor voluntare. Pacientul este
lent, i scad ini[iativele, este aparent stuporos fr s existe ns vreo modificare de
contiin[. Ulterior, se instaleaz rigiditatea i apare tremorul, de obicei la nivelul
membrelor superioare. Este un tremor fin, inten[ionai, dispare n somn i se accen-
tueaz la emo[ii. Rigiditatea se eviden[iaz prin semnul ,ro[ii din[ate". Faciesul bol-
navului are o expresie particular; este fijat, inexpresiv, nu clipete. Discursul este
cu voce monoton i pu[ine cuvinte. Micrile automate prezint lipsa de sinergie
n aezarea/ridicarea de pe scaun, bolnavul nu mai poate sta picior peste picior.
Bolnavul are dificult[i n a ini[ia i cele mai simple micri voluntare. Mersul este
cu pai mici, tri[i, cu bra[ele pe lng corp, ceea ce i d aspectul de ,robot"
care i sperie adesea pe membrii familiei.
3. Vorbirea
Comunicarea pacientului poate fi spontan, productiv sau acesta s
rspund laconic, doar la ntrebrile uneori repetate ale examinatorului.
Rspunsurile pot fi date cu o laten[ crescut sau pacientul s nu rspund
deloc. Fie va vorbi coerent, fluent i la obiect sau, dimpotriv, vorbirea va fi
circumstan[ial sau tangen[ial la obiectul discu[iei. Uneori, n timpul discursului,
bolnavul se poate opri brusc (baraj verbal), corespunznd ntreruperii n fluxul
gndirii (barajului ideativ).
nainte de a observa con[inutul vorbirii, ne intereseaz s notm debitul,
ritmul i fluen[a verbal, tonalitatea i intensitatea vorbirii, gradul de adecvare al
discursului, tulburrile de form.
Exist o diferen[ esen[ial ntre forma i con[inutul gndirii: forma este
modul n care se vorbete i con[inutul este ceea ce se spune. De exemplu: putem
vorbi repede ntr-o manier dezlnat (form) dar aceasta nu d indica[ii dac
vorbim despre vreme sau urmtoarea noastr mas (con[inut).
Viteza vorbirii variaz mult de la o persoan la alta astfel c o vorbire
moderat rapid sau uor mai lent nu pot fi apreciate ca morbide.
Extremele de vitez pot fi asociate cu modificri n volumul vocii i, de ase-
menea, n cantitatea vorbirii. Schimbri n volumul vorbirii apar n depresie i
manie, n care vocea pacientului de-abia se aude sau rsun n ncpere. O
diminuare a vorbirii apare uneori n demen[ cnd pacien[ii vorbesc pu[in; din
contr pot vorbi mult, fr ns s comunice, ca mesaj, dect pu[in sau deloc.
Pentru a stabili continuitatea vorbirii, se va nota dac vorbirea este
ezitant, cu ntreruperi mai lungi dect cele obinuite pentru gndire, dac este
coerent, dac este relevant pentru conversa[ia curent. Se va [ine seama c
acestea ar trebui judecate mai mult prin ceea ce este relevant pentru pacient,
care poate fi preocupat de o criz din via[a sa i nu n primul rnd pentru ceea ce
este relevant pentru dumneavoastr, pentru examinator.
Ezitarea n vorbire este o trstur comun pentru cei ce sunt anxioi
sau depresivi, indecii sau preocupa[i de necazuri. Aten[ie, surditatea - deseori
nebnuit - poate fi .un impediment comun pentru fluen[a
a[iei!
Se va nota folosirea de ctre pacient a unor cuvinte create de el nsui
(neologisme) sau a unor construc[ii gramaticale stranii. Dac observa[i c
tulburarea de vorbire este caracteristic unei boli este indicat s da[i un citat.
Pacientul poate vorbi circumstan[ial sau poate trece de la un subiect la
altul, aparent fr alt scop dect contactul social. Aceast situa[ie trebuie
diferen[iat de tulburarea asocia[iilor de idei n care vorbirea, aparent ncearc
dar nu reuete s urmeze o secven[ logic.
n tulburrile de exprimare a gndirii, secven[a logic a ideilor poate fi
profund alterat astfel c propozi[ii consecutive sunt nelegate ntre ele sau o
singur propozi[ie poate con[ine elemente complet disparate. ntreba[i ntotdeauna
pacientul ce anume a vrut s spun, ruga[i-l s explice asocia[ia dintre cele dou
idei dac nu sunte[i capabili s stabili[i de la nceput o legtur inteligibil.
Explica[ia fie va consta ntr-o i mai mare tulburare n gndirea logic, fie va avea
o explica[ie logic care nu a prut evident de la nceput.
Forma maxim de dezorganizare a gndirii exprimat n vorbire este un
amestec de cuvinte nelegate ntre ele i este cunoscut sub numele de salat
de cuvinte"
)uga de idei descrie tulburrile de vorbire ale pacientului, n general
maniacal, care trece de la un subiect la altul rapid, cu asocia[ii de idei
superficiale sau ntmpltoare. deile sunt totui asociate i pacientul revine, n
cele din urm, la tema ini[ial. Asemenea "fug" este de obicei asociat cu
presiunea vorbirii spre deosebire de tulburrile de gndire din
38 i 39
schizofrenie n care pacientul rspunde cu laten[ crescut. Totui, n prac-
tic, forma tulburrilor de gndire i vorbire din schizofrenie i manie pot fi
similare nct sunt dificil de diferen[iat.
Dac pacientul se blocheaz brusc n timpul examinrii, cel mai
adesea explica[ia este c pacientul e anxios dar lua[i n considerare i ba-
rajul mintal; ntreba[i-l pe pacient ce s-a ntmplat n aceast pauz de vor-
bire. O alt posibilitate care s explice o ntrerupere brusc n fluxul vorbirii
este existen[a unei crize de tip absen[ epileptic
'erseverarea presupune repeti[ia unui rspuns ntr-un mod inutil
sau neadecvat. De exemplu: /e $i e a$i! Luni. (corect)
n ce $i ai venit la spital! Luni.
/are este numele spitalului! Luni.
Perseverarea verbai este adesea asociat cu perseverarea moto-
rie i indic o tulburare organic cerebral
De7itul +e7al comport urmtoarele tipuri de tulburri:
Tul7uaea *e
*e7it +e7al
Coninut ,-i2o,atolo6i! Ci!u%-tane
*e a,aiie
Hiperactivitatea
verbal simpl
(bavardajul)
fluxul de cuvinte este crescut Normal
Personalit[i dizarmonice
(de teama schimbului liber
de idei vorbesc permanent
fr a interesa opiniile
celorlal[i)
Logoreea cretere marcat a fluxului cuvintelor
nso[it de creterea ritmului verbal
n stri de excita[ie, de
agita[ie, n mania acut, la
paranoici
Hipoactivitatea
simpl
Vorbirea are un aspect ezitant i
monoton
se observ la persoanele
timide, psihastenice, care
evit s-i expun ideile
proprii i caut s nu
lezeze auditoriul
Inactivitatea
toiBl9 - lu:tiBiiiui
absen[a vorbirii legat de un factor
afectiv mai mult sau mai pu[in invo-
luntar, fr a se datora unei leziuni a
centrilor sau organelor vorbirii.
isterie, strile stuporoase
reactive, catatonie,
stuporul depresiv, strile
confuzionale, demen[,
tulburarea obsesiv-
compulsiv
mutismul relativ expresia verbal este
redus cu pstrarea expresiei mimice,
gestuale i a limbajului scris
stri confuzionale
stri delirante
o alt form a mutismului relativ
mutismul discontinuu semi-mutismul),
Inactivitatea mutism deliberat, voluntar manie, strile delirante,
total - tulburarea de personalitate
mutacismul histrionic i schizoid,
oligofrenie, demen[e,
simulatie
Riffiu! verbal. Tulburrile ritmului verbal sunt reprezentate de:
Tul7u#ile it%ului
+e7al
Con[inut
psihopatologic
Circumstan[e de
apan[ie
Tahitetnia accelerarea ritmului limbajului n stri de insomnie, stri de
agita[ie n palilalie unde se
asociaz cu itera[ia
radi!emia ncetinirea ritmului limbajului stri depresive, demen[e,
oligofrenie, epilepsie
"!omia imposibilitatea de a vorbi; dei
subiectul mic limba i buzele,
i exprim incapacitatea sa de
comunicare verbal prin mimic.
#itmul neregulat bara+ verbal (discontinuitate
corespunztoare barajului
ideativ),
balbism,
itera[ie
ntensitatea vorbirii. n strile de excita[ie, agita[ie, la paranoici, la
hipomaniacaii, se descriu vorbirea cu voce tare, exclama[iile, vorbirea cu
strigte. n depresii apare vorbirea optit, care n isterie poart numele de
musita[ie.
Coloratura vorbirii se concretizeaz prin vorbire monoton (n
depresie), afectat, pueril (n schizofrenie sau isterie).
Tulburrile fonetice se refer la tulburri ale articulrii i pronun[-
rii cuvintelor (dizartrii i dislalii), care sunt date de dificultate de execu[ie a
micrilor coordonate sintonie ale aparatului fonator. Ele se ntlnesc n
afec[iuni neurologice (ex. boala Parkinson, boala Wiison, coree) i n
afec[iuni psihice (ex. isterie, tulburri anxioase, schizofrenie, demen[e).
Aceste tulburri sunt reprezentate de: rotacism, sigmatism, rinolalie,
balbism.
Tulburrile semanticii i sintaxei vorbirii
Se refer ia modificrile aprute la nivel de cuvnt, fraz, limbaj.
'aralogismul este un cuvnt normal, dar utilizat n sens diferit de
cel uzual.
4/
i
4'
"eologismul este un cuvnt nou, creat prin mecanismele obinuite
de formare a cuvintelor noi: compozi[ia simpl, contaminare, fuziune a unor
fragmente de cuvinte.
*mbololalia este inser[ia ntr-un discurs normal a unuia sau mai
multor cuvinte strine frazei care revin periodic.
%gramatismul este limbajul lipsit de articole, conjunc[ii, prepozi[ii,
redus la un schelet de ,stil telegrafic",
'aragramatismul const n expresii bizare i neoforma[ii verbale,
plecnd de la rdcini corecte.
*lipsa sintactic const n suprimarea unor cuvinte sau a prepozi-
[iilor care ar da sens frazei a crei elemente principale rmn ns incluse
n structura ei.
Cnomatonomia const n repetarea obsedant a unui asau a mai
multor cuvinte, n general grosolane.
%sinta.ia este limbajul lipsit total de structur gramatical constnd
ntr-o succesiune de cuvinte care i pstreaz ns semnifica[ia.
#tereoipiile verbale constau n repetarea uniform de cuvinte
izolate sau grupate invariabil cu un caracter ritmat, regulat, monoton.
*coialia este repetarea cuvintelor interlocutorului, de obicei aso-
ciat cu reproducerea intona[iei.
'sitacismul este vorbirea total lipsit de sens, ,de papagal".
Dlosomania cuprinde ansamblul manifestrilor verbale neoformate,
acumulate fr sintax, lipsite de semnifica[ie proprie, acest limbaj neavnd
valoare de mesaj, ci doar un joc megalomanie ntlnit n manie i schizo-
frenie.
3erbigeraia const n debitarea automat de cuvinte fr legtur,
fragmente de fraze sau fraze ntregi nelegate ntre ele, cu deformarea
sintaxei, cu neologisme ce fac limbajul incomprehensibil.
Toate aceste tulburri izolate sau grupate ntlnesc n schizofrenie,
tulburri delirante, confuzie oniric, afazii, tulburri demen[iale.
Dezorganizarea maxim n semantica limbajului se ntlnete n
schizofrenie.
Tulburrile semantice ale limbajului n schizofrenie
Denumire Manifestare
#chi$ofa$ie sau
discordan verbala
discurs specific n care, dup un debut prin cteva fraze
comprehensibile, se transform prin gruparea cuvintelor i
neologismelor intercalate cu debit rapid, ntr-un limbaj
ermetic, cruia doar intona[ia i traduce o not afectiv
inteligibil- interoga[ie, ur. declara[ie
Dlosolalie structurarea de ctre bolnav a unei limbi noi, care se
organizeaz i se mbog[ete progresiv; are de obicei un
con[inut delirant de Jp p_aranoid
'seudoghsolaliiie ~1 deformri sistematice ale unor cuvinte genernd un limbaj
nou n aparent, pu[in diferit filologjc_de un jargon
#chi$oparaie.ia ntroducerea de litere parazite n cuvintele pe care le
pronun[ bolnavul
#en i$opsra f9Eis reprezint gradul extrem a! discordan[ei verbale
(ncoerena verbai ca form de maxim alterare, incomprehensibil, ireductibil la o
analiz gramatical
4. STAREA DE CONSTN|
De cele mat multe ori pacientul psihic examinat va fi lucid. ntotdea-
una nota[i orice semn de boal i nivelul contientei. Este pacientul -
treaz, alert, vigil
- rspunde normal la stimuli
- de netrezit, nu rspunde la stimuli
Spre deosebire de oboseala normal - o stare de contient modifi-
cat este intens sugestiv pentru o suferin[ organic cerebral - n parti-
cular delirium.
naten[ia apare frecvent i n bolile afective. Testele de orientare pot
ajuta ia diferen[ierea acestora. Exist multiple situa[ii psihopatologice n
care contiin[a va prezenta tulburri cantitative sau calitative.
+ul*urrile cantitative ale c,#pului de contiin
Cbtu$ia const n bradipsihie cu hipoprosexie n special spontan,
scderea suple[ei proceselor de gndire, parafazii, lentoare n n[elegerea
ntrebrilor i formularea rspunsurilor.
6ebetudinea - desprindere de realitate, pe care nu o mai poate
cuprinde ca ansamblu, perplexitate i indiferen[.
orpoarea se manifest prin bradikinezie, hipobulie, scderea parti-
ciprii afective, uoar dezorientare cu stri de somnolen[.
Cbnubilarea reprezint o denivelare mai important a vigilit[ii, cu
hipoprosexie sever i dificult[i mnezice mixte, creterea pragurilor senzo-
riale i dificult[i n n[elegere i sintez, care se desfoar cu o greutate
sporit. La stimuli inteni sau la repetarea ntrebrilor, rspunsurile pot
crete n precizie i claritate.
#tuporul este o tulburare sever a vigilit[ii, nso[it de inhibi[ie
psiho-motorie (mutism, akinezie, negativism alimentar). Bolnavul nu reac-
[ioneaz dect la excita[ii foarte puternice, nu rspunde la ntrebri i nu
pare a n[elege contextul n care se afl. Mimica bolnavului este inexpre-
42
'
43
Examenul psihiatric
siv sau exprim un grad de anxietate, atitudinea este inert, dar opune
rezisten[ la micrile provocate.
#oporul , stare de somnolen[ patologic n care contactul cu
ambian[a se face foarte dificil, fiind ntretiat de perioade de somn.
#uspendarea complet a contiinei ce apare n criza epileptic,
lipotimie, sincop i com. Se caracterizeaz printr-o suspendare a func[ii-
lor rela[ionale (apsihism) cu pstrarea func[iilor vegetative, care ns, spre
deosebire de somn, sunt alterate n diferite grade.
Tulburrile calitative ale strii de contiin[
#tarea crepuscular const ntr-o modificare de aspect critic, cu
debut i sfrit brusc, a clarit[ii cmpului contiin[ei n diferite grade, aso-
ciat cu ngustarea ui, ceea ce permite men[inerea unei activit[i automate
cu acte motorii coordonate, dar neobinuite i fr legtur cu ocupa[iile
anterioare fa[ de care pacientul prezint amnezie total, lacunar sau
par[ial n func[ie de profunzimea modificrii gradului de vigilitate. Subiectul
triete o stare de derealizare, pe fondul creia pot aprea fenomene
delirant-halucinatorii, precum i modificri importante ale strii afective
(exaltare, angoas, disforie) care pot modifica considerabil comportamentul
bolnavului (agita[ie, fugi, acte agresive cu poten[ial criminogen). Circum-
stan[ele etiologice majore sunt reprezentate de epilepsia temporal, be[ia
patologic, reac[ii psihogene.
Un aspect particular este reprezentat de starea crepuscular
isteric n care subiectul triete o experien[ semicontient de deperso-
nalizare i stranietate centrat n genera! pe ideea fix (eveniment psiho-
traumatizant pe care subiectul nu i-l amintete obinuit n stare de veghe,
pe care memoria l reprim). O form aparte a acestei stri este ntlnit n
sindromul Ganser i pseudodemen[a isteric i reprezint reac[ii psihotice
isterice, n care, pe fondul modificrii contiin[ei de tip crepuscular pacientul
prezint o nerecunoatere sistematic a realit[ii prin rspunsuri i acte
alturi (rspunsuri mai mult absurde dect greite, demonstrnd n[elege-
rea ntrebrilor). Ex. La ntrebarea cte picioare are calul, pacientul va
rspunde 8.
Cnirismul traduce o stare de vis patologic, un vis trit i n ac[iune,
care invadeaz realitatea bolnavului i fa[ de care i modific compor-
tamentul. Bolnavul are halucina[ii vizuale, realiznd viziuni haotice i dis-
continue i uneori, de asemenea, halucina[ii auditive, cenestezice i tactile.
Aceste fenomene psihosenzoriale pot avea drept punct de plecare
cele mai mici stimulri din mediul ambiant.
Faptul cel mai caracteristic este adeziunea bolnavului la aceste
modificri perceptuale de care ncearc s scape prin agita[ie (pn la
fug), trindu-le ca o agresiune extrem.
Cneiroidia este un amestec de real-vis, la care bolnavul nu parti-
cip ci asist; nln[uirea halucina[iilor ca i interpretarea realit[ii prin idei
de vis au o anumit coeren[ i n genere mai mult sistematizare dect n
onirism. Nu este urmat de amnezie complet, dar nu exclude posibilitatea
prezen[ei unordismnezii.
%menia 0starea amentiv1 desemneaz o stare confuzional de
intensitate psihopatologic maxim, n care domin incoeren[a. Bolnavul
este dezorientat, agitat (agita[ie care nu depete obinuit limitele impuse
de clinostatism), vorbirea este incoerent, cu caracter paroxistic. Pot ap-
rea inconstant stri catatonice sau stuporoase.
Delirul acutF este un sindrom confuzional de o mare gravitate,
poate mbrca mai multe forme:
-. delirul oniric , cu halucina[ii vizuale i auditive, cu scene terifi-
ante evolund n bufee, pe fondul unei anxiet[i marcate;
confu$ia , variabil de la un moment la altul, contiin[a se poate
clarifica pentru scurte momente;
strile de agitaie - intense i dezordonate, nso[ite de agresivitate,
excita[ie psihic, reac[ii grave: tentative de suicid sau homi-cid, pe
fondul unei insomnii complete;
sitiofobia - intens i total, durnd mai multe zile, agraveaz
deshidratarea i epuizarea organismului:
semne neurologice variabile - exagerarea reflexelor tendinoase,
hipertonie muscular, tremor; semne generale - deshidratare
masiv, ochii nfunda[i n orbite, cearcne, limb uscat, tulburri
sfincteriene, tulburri vegetative grave; febra este ntotdeauna
prezent, fr s existe ns un paralelism ntre nivelul ei i
intensitatea simptomatologiei; hiperazotemia este un semn constant
i precoce.
Aceast clasificare a fost prezentat din considerente didactice. n
practic, starea de contiin[ a bolnavului poate fi modificat simultan att
n sens calitativ ct i n sens calitativ. Aceste modificri sunt cuprinse n
termenul de confuzie mintal (strile confuzionale).
#trile confu$ionale reprezint o form de slbire i disocia[ie
intelectual care poate fi nso[it sau nu de delir, agita[ie sau iner[ie;
confuzia mintal este expresia comun a unei suferin[e cerebrale acute, ce
determin un grup de tulburri acute i globale al psihismului n care locul
central este ocupat de modificrile n planul contiin[ei avnd caracter
tranzitoriu.
44
49
Examenul psihiatric
practice
Debutul brutal (ore-zile), aspectul de ruptur de comportamentul
anterior al bolnavului, tulburri de percep[ie, diferite grade de denivelare a
nivelului de contiin[, tulburri a orientrii temporale, spa[iale, allopsihice,
bolnavul pstrndu-i chiar n cele mai avansate stri de confuzie, reminis-
cen[e ale identit[ii. (Aten[ie la situa[iile n care pacientul afirm c nu-i
cunoate numele, caz n care ne aflm probabil n fa[a unei stri disociativ-
istericei). Memoria este global tulburat cu predominen[a celei de fixare,
datele prezentului nu se constituie dect n amintiri fragmentare, iar eveni-
mentele trecute biografice sau culturale sunt cu mare greutate evocate.
Post episodic exist o lacun important i de lung durat n memoria bol-
navului. Perplexitatea (nedumerirea anxioas) este expresia pasivit[ii,
chiar a stuporii vie[ii mintale; scurtele intervale de luciditate provoac o
cretere a anxiet[ii care poate fi cauza unor stri de agita[ie. Mimica
pacientului este rtcit, perplex, privirea este pierdut, ndeprtat,
absent. Limbajul este ezitant, redus ia fragmente de fraze uneori incoe-
rente. Pacientul i caut cuvintele, parafaziile sunt rare, dar posibile, cuvin-
tele sunt nvlmite, ru articulate, adesea murmurate. Definirea unor cu-
vinte poate fi imposibil, uneori aberant. Gesturile sunt stngace, ezitante,
lipsite de ndemnare. Grafismul este totdeauna perturbat, reproducerea
unui desen geometric chiar simplu este deficient. Activitatea i comporta-
mentul pot mbrca dou aspecte: lipsa ini[iativei, lentoare, stngcie, chiar
stupoare, sau agita[ie dezordonat. Oscila[iile ntre aceti doi poli se pot
produce brusc, atrgnd posibilitatea unor grave accidente.
O situa[ie particular n care apar modificri ale strii de contiin[
este ngustarea c-mpului de contiin care se caracterizeaz prin foca-
lizarea contiin[ei asupra unei idei, amintiri, ac[iuni, de obicei psihotrau-
matizante, asupra creia pacientul se fixeaz, fr s se poat desprinde.
Tulburrile contiin[ei de sine
Tulburrile contiin[ei corporalit[ii (somatognozia) Tulburri de schem
corporal - schema corporal (imaginea de sine) este conceput ca
proiectarea reprezentativ integral n contiin[ a propriului nostru corp,
func[ie global i nelocalizabil. Contiin[a propriului corp se constituie
progresiv din date perceptive, realiznd un cadru spa[ial pentru percep[ii,
reprezentri, amintiri i emo[ii.
ulburri de schem corporal de tip neurologic
G #indromul ,Derstmann este alctuit dintr-o serie de
agnozii: agnozia digital, agrafia, acalculia nso[ite de
dezorientare spa[ial (dreapta/stnga). Apare n leziunile
emisferului dominant, ariile 19 i 39 Brodman.
#indromul %nton 9abinsAi este reprezenta de hemi-
asomatognozie nso[it de lipsa contientizrii acestei
tulburri (anozognozie); se ntlnete n leziunile emisfe-
rului minor.
ulburri de schem corporal de natur psihic
/enestopatiile reprezint modificarea cenestezei, cu apari[ia unor
senza[ii corporale neplcute, n absen[a unor modificri organice. Se ntl-
nesc n nevroze, psihoze schizofrenice, depresii, ASC.
#indromul hipocondriac este alctuit din idei de intensitate varia-
bil (pn la delirant) privitoare la starea de sntate a pacientului con-
siderat mult mai precar dect n realitate sau vital amenin[at. Aceste
idei evolueaz pe fondul unei anxiet[i concentrice i a apari[iei cenesto-
patiilor. Se ntlnesc n tablouri psihopatologice diverse mbrcnd aspectul
acestora - asteno-hipocondriac (astenie, debutul schizofreniei, neuraste-
nie), obsesivo-hipocondriac (reac[ii obsesivo-fobice, personalit[i psihaste-
nice), paranoiac-hipocondriace (personalit[i paranoiace, paranoia).
' #indromul /otard este reprezentat de triada de delire: de nega[ie
corporal (negarea organelor interne i a func[iilor acestora), de enormitate
i imortalitate. Este o form particular a sindromului hipocondriac, consi-
derat clasic de extrem gravitate, a crei evolu[ie a devenit azi mai be-
nign; survine n depresiile de involu[ie, n special n melancolie.
Desomati$area (alterarea sentimentului de corporalitate) este re-
prezentat de ndoiala anxiogen de a avea corpul transformat, straniu,
ireal, cu limite imprecise sau devitalizat.
Dismorfofobia reprezint o form ,localizat" a depersonalizrii
somatice constnd n sentimentul patologic de neplcere i inferioritate cu
care subiectul i triete aspectul morfoconstitu[ional, exagerndu-i sau
modificndu-i datele reale.
Apare sub forma unor fenomene izolate la adolescen[, de cele mai multe
ori cu evolu[ie bening, fiind expresia noii identit[i somatice pe care
subiectul o capt. Circumstan[ele patologice n care apare sunt nevroza
obsesivo-fobic, personalitatea psihastenic, debutul schizofreniei.
6eautoscopia const n ,perceperea" imaginii propriului corp ca o
imagine n oglind, n spa[iul percerptuai. maginea dedublat poate fi tota-
l, cuprinznd ntregul corp, sau par[ial, redus la un segment sau repre-
zentat uneori de imaginea unui organ (creier, cord, diverse viscere
profunde).
Caracteristica acestei tulburri, pe lng convingerea bolnavului n
perceperea imaginii corporale, este sentimentul de apartenen[, credin[a c
imaginea i este proprie.
4@
4A
Apari[ia este favorizat de diverse circumstan[e, dintre care cele mai
importante sunt modificarea clarit[ii cmpului contiin[ei, perioadei hipnagogice,
stri de epuizare, cnd au caracter de halucinoz hipnagogic; survine de
asemenea n psihastenie, epilepsie temporal, schizofrenie.
Tulburrile contiin[ei realit[ii obiectuale
Dereali$area este un sentiment de stranietate a iumii exterioare, pe care
subiectul l ncearc n absen[a unor tulburri perceptive.
,Subiectul pierde func[ia realului" (P.JANET), adic senza[ia de
familiaritate pe care obiectele lumii reale ne-o dau n mod normal. n forma sa
minor se refer ia stranietatea lucrurilor care par false artificiale, modificate n
dimensiunile lor.
n forma sa extrema se manifesta ca o ndeprtare o izolare sau o fug
din lumea realului, o detaare, o plutire ,fr nl[ime".
Derealizarea se refer i la raporturile spa[iale ale obiectelor i orientare.
Subiectul se simte ,pierdut n spa[iu". Destul de des se poate nso[i de perturbri
ale percep[iei subiective a timpului, sentimentul de a nu tri ,n ritmul lumii"
Fenomene de tip ,deja vu" sau falsele recunoateri se ncadreaz n acelai
cadru nosologic. Derealizarea nu apare aproape niciodat ca un fenomen izolat.
Tulburri ale contiin[ei propriei persoane
'ersonalitatea multipl (altern) este o tulburare particular a contiin[ei
de sine, de tip disociativ-isteric, n care exist o ngustare a contiin[ei prin
alterarea brusc, temporar a normalitatii func[iilor de integrare ale contiin[ei, a
identit[ii de sine, avnd drept consecin[ pierderea consecven[ei i legturilor
obinuite dintre diferitele grupe de procese psihice, rezultnd o aparent
independen[ n func[ionarea uneia dintre ele.
Disocia[ia este modificarea esen[ial, aflat obinuit la baza fiecrui
simptom al isteriei, dar, n strile de induc[ie hipnotic i la personalit[ile duble
sau multiple, ea atinge profunzimea maxim, mergnd pn la neo-formarea
psihic a uneia sau mai multor personalit[i distincte, deseori chiar cu trsturi
opuse, de care pacientul este dominat alternativ. Tranzi[ia de la un tip de
personalitate la altul este brusc, deseori impresionant, nso[it n general de
amnezie, pentru existen[a trsturilor i evenimentelor trite de personalitatea
secundar.
Examinarea i diagnosticarea acestor cazuri este de obicei foarte dificil,
necesitnd un consult repetat, prelungit, care s permit sesizarea
discontinuit[ii brute a psihismului. n general de origine psihogen, frecven[a
acestor tipuri de tulburri a sczut mult n ultima jumtate de secol.
Depersonali$area este o tulburare a contiin[ei propriului Eu, a
sentimentului identit[ii somatopsihice personale cu destrmarea curgerii
existen[iale i a percep[iei lumii ca loc de desfurare a acesteia.
SNDROMUL DE DEPERSONALZARE: ________________________
* Alterarea sentimentului propriului Eu este resim[it ca o nesiguran[ anxio-
gen fa[ de propria persoan i identitate ,ca i cum" acestea ar fi n
pericol iminent de dispari[ie. Pstrnd contiin[a personalit[ii lor anterioare
unii bolnavi triesc dureros modificarea Eului, nstrinarea fa[ de el.
Transformarea acestuia poate mbrca numeroase aspecte clinice dintre
care notm, sentimentul de vid interior, nesiguran[a i indecizia n ac[iune,
hipobulia, sentimentul de inautenticitate a tririlor, amintirilor, ideilor, deva
lorizarea personalit[ii. Afectivitatea este modificat, sentimentele devenind
terne i imobile, nelinitea dominnd paleta afectiv, via[a pare a se des
fura n gol, cu ncetinitorul, bolnavul prnd a fi un spectacol dramatic
pentru sine nsui
Alterarea sentimentului de corporalitate (desomatizarea)
Derealizarea
Analiza introspectiv const n desprinderea de realitate, de lumea obiec
tual, pe care_ bolnavul o face pentru a ncerca s i n[eleag propria
subiectivitate. n efortul de regsire bolnavii alunec n subiectiv pe care
caut s l analizez i s l verbalizeze ct mai precis ndeprtndu-l de
real, ajungnd pn la heautoscopie
Sindrom de grani[ n psihopatologie, depersonalizarea se ntlnete cu o inten-
sitate variabil n situa[ii fiziologice: surmenaj, stri hipnagogice, i hipnapom-
pice, ct i n situa[ii patologice: reac[ii psihogene, neurastenie, stri depresive,
bufeuri delirante, tulburarea obsesivo-fobic, tulburarea de personalitate
obsesiv-compulsiv, debutul psihozelor.
#indromul de automatism mintal 0HandinsAi,/lerambault1 este focalizat
pe produc[ia spontan, involuntar ,mecanic" a vie[ii psihice (impresii, idei,
amintiri), impuse contiin[ei subiectului care i pierde intimitatea (transparen[
psihic), sim[indu-se dirijat din exterior (fenomene xeno-patice).
Sindromul de automatism mintal este sintetizat de Henri Ey n ur-
mtoarea form:
Senza[ii parazite (halucina[ii psihosenzoriale vizuale, tactile, gustative,
cenestezice);
48 49
practice
Triplul automatism: motor (gesturi impuse, acte impuse), ideic (idei impuse)
i ideo-verbal (cuvinte, formulri ideo-verbale spontane). n aceast
categorie se noteaz alterrile limbajului, mentismul, depanarea de
gnduri;
Fenomene de dedublare mecanic a gndirii (triplul ecou al gndirii,
lecturii i actelor) nso[ite de fenomenele conexe - enun[area gndurilor,
inten[iilor, comentariul actelor;
Micul automatism mintal alctuit din anticiparea gndurilor, depana-
rea de amintiri, veleit[i abstracte. Apare ca nucleu al psihozelor schizofre-
nice, n parafrenie i n unele sindroame organice (alcoolism, epilepsie,
sindrom psihoorganic cronic deteriorativ).
5. Orientarea temporo-spa[ial auto i allopsihic
Presupune orientarea la propria persoan i n mediul nconjurtor.
Pacientul va fi ntrebat simplu cum se numete, c[i ani are, n ce zi, luna,
an i n ce loc se afl. Dezorientarea temporal sau spa[ial autopsihic
sau allopsihic se ntlnete n strile confuzionale, tulburri demen[iale
diverse^
nti trebuie examinat orientarea n timp i spa[iu.
ntreba[i:
n ce $i a sptm-nii suntem! )r s v uitai la ceas, cam ce or cre,
dei c e acum! 'utei s,mi spunei data i anul! /are este numele
acestui loc! :nde ne aflm!
Dac acestea nu sunt corecte, pune[i alte ntrebri mai detaliate. Ce fel de
0loc1 instituie este aceasta unde ne aflm! n ce ora ne aflm! /um
a+ungei acas plec-nd de aici! /um v numii! /ine sunt eu!
Dac pacientul e incapabil s rspund la acestea, ntreba[i mai departe:
*ste $i sau noapte! *ste o or mai apropiat de 7 dimineaa sau ne aflm
la mi+locul $ilei! %i putea spune dac a$i e luni sau mari! *ste nceputul
sau sf-ritul lunii!
To[i pacien[ii ar trebui s fie capabili s rspund corect la ntre-
brile despre identitatea personal.Ei ar trebui, de asemenea, s tie c
sunt ntr-un spital i n care anume.Trebuie s tie precis ziua sptmnii i
s aprecieze perioada din zi cu o diferen[ de aproximativ o or. Nota[i
rspunsurile la ntrebrile dumneavoastr alturi de rspunsul care ar fi
corect (n parantez). Nota[i orice alte observa[ii care sugereaz dezorien-
tarea. De ex.: pacientul poate avea dificult[i n orientarea n spital (la
salon, pat, etc.) dup cteva zile de la internare sau se duce chiar n alte
saloane, n alte paturi.
Dezorientarea este semnul cardinal pentru denivelarea cmpului de
contient, care este o trstur a sindromului psihoorganic acut (delirium)
Aceasta poate fi acompaniat de o diminuare a perceperii i n[elegerii
mediului nconjurtor. n aceste condi[ii, aten[ia este, de asemenea,
probabil afectat.
6, Percep[ia
Nu este necesar s ntreba[i fiecare pacient, ntrebri detaliate
asupra tulburrilor de percep[ie dar este util s pune[i fiecruia cteva
ntrebri de evaluare i s le continua[i mai insistent dac istoricul strii
psihice le indic.
%i observat vreo schimbare la dumneavoastr sau n +urul
dumneavoastr pe care s nu v,o putei e.plica! %i au$it voci ale
unor persoane pe care nu le,ai putut vedea!
Pacientul poate avea sentimentul neplcut c, dei mediu! este
acelai, el sau corpul su s-a schimbat (depersonalizare). nvers, poate
sim[i c dei este acelai, mediul nconjurtor este modificat (derealizare).
Derealizarea i depersonalizarea apar n mod obinuit n stri de oboseal
i de trezire brusc, particular n asociere cu anxietatea i depresia, mai rar
n schizofrenie, epilepsie i stri induse de droguri.
luziile nu sunt n mod necesar patologice i cele mai multe persoa-
ne sunt obinuite cu iluziile optice sau cu zgomotul de pai cnd merg
singure n ntuneric. Strile emo[ionale, ca anxietatea, au drept consecin[
aceste false interpretri. Probabil cea mai comun cauz patologic a
iluziilor este deficitul senzorial ca n orbirea sau surditatea par[ial - un
efect similar apare n cazul unui stimul senzorial slab. Scderea nivelului
contiin[ei are efecte similare, iluziile fiind n mod particular susceptibile s
apar n delirium.
ntr-o asemenea stare, micrile umbrelor sunt fals interpretate - de
exemplu: micri ale unor animale periculoase sau micri ale lenjeriei pe
piele pot fi considerate micri ale unor insecte. Nu este deloc surprinztor
c pacien[ii care triesc aceste iluzii sunt pur i simplu terifia[i.
Pentru a afla despre prezen[a halucina[iilor ntreba[i, de exemplu,
pacientul:
%i au$it vreodat voci n situaii n care nu era nimeni de fa, sau dac
erau persoane, ele tceau! n ca$ afirmativ, sunt voci reale, care vin din
afar, sau sunt propriile dumneavoastr g-nduri din interiorul capului! 3,
ai au$it vreodat propriile g-nduri, rostite tare, n afara capului
dumneavoastr! ntreba[i, de asemenea, despre con[inutului vocilor: Ce
spun vocile! Dai,mi un e.emplu, ce ap au$it a$i, sau ieri,
50 51
Examenul psihiatric
ntotdeauna nota[i cuvnt cu cuvnt descrieri ale tririlor pacien[ilor,
incluznd con[inutul halucina[iilor.
Halucina[iile auditive pot aprea n multe boli incluznd: schizofre-
nia, sindroame organice cerebrale, tulburarea afectiv bipolar i con[inutul
lor tinde s fie legat de natura bolii. Prin urmare va trebui ntotdeauna s
ntreba[i despre circumstan[ele n care apar halucina[iile: %u aprut $iua
sau noaptea! #t-teai n pat cu lumina stins! *rai trea$ sau aipeai!
Este dificil uneori de diferen[iat o iluzie de o halucina[ie. Dac, de exemplu,
un pacient spune c a auzit o voce spunnd: "Eti o persoan aleas n
mod special."
ntreba[i-l: De unde venea vocea! 8ai era cineva de fa! %cele per,
soane vorbeau!.
Pseudohalucina[iile - ca i iluziile - au o mic specificitate n privin[a
diagnosticului: e lipsete calitatea de vivacitate i realitate pe care le
prezint percep[iile normale i halucina[iile. Ele au o calitate "ca i cum" ele
ar fi percepute, trite n spa[iul subiectiv interior. Astfel, o voce este auzit
n "interiorul" capului, sau o viziune este vzut de un "ochi interior".
ntreba[i: #un ntocmai ca o voce real, aa cum au$ii vocea mea
acum!
Pot aprea n orice fel de boii psihice i, de asemenea, la cei care
nu sunt bolnavi psihici, n special cei cu mare capacitate imaginativ sau cu
intelect deficitar. Nediferen[ierea dintre pseudohalucina[ii i halucina[ii con-
duce uneori la ncadrarea greit a unui pacient n categoria psihozelor.
Tulburrile cantitative ale percep[iei
Hiperestezia este reprezentat de o coborre a pragului senzorial,
resim[it de subiect ca o cretere neplcut a intensit[ii senza[iilor privind
un singur analizator sau ansamblul lor- hiperestezie general. Se ntlne-
te n surmenaj, neurastenii, debutul unor afec[iuni psihotice, debutul bolilor
infec[ioase, hipertiroidie, intoxica[ii.
Hipoestezia reprezint creterea pragului senzorial, nso[it de
diminuarea intensit[ii senza[iilor, cu scderea numrului de excitan[i
recepta[i. Se ntlnete n stri reactive, depresie accese paroxistice
isterice, oligofrenii, tulburri de contiin[ mai ales cele cantitative, schizo-
frenie.
Sinestezia const n perceperea simultan pe o cale senzorial
diferit a unui stimul receptat la nivelul unui analizator (ex. Audi[ie colorat).
Apare n intoxica[ii cu mescalin, psilocibin, LSD, cocain.
Agnoziile reprezint deficite psiho-senzoriale, care determin inca-
pacitatea subiectului de a recunoate obiectele dup calit[ile lor senzo-
riale, analizatorii (receptori periferici i cale) fiind intac[i.
Tulburri calitative ale percep[iei
fiuzia este o percep[ie cu stimul real i specific, denaturat i/sau
deformat. Aceast deformare privete mai mult calit[ile senzoriale dect
identificarea sau sensul elementelor percepute. Percep[ia este completat
imaginativ; cu ct denaturarea este mai global, semnifica[ia patologic
crete. luziile apar frecvent la subiec[ii normali, care recunosc i corectea-
z sensul deformrii perceptive. Spre deosebire de acestea, n iluziile
patologice, subiectul nu ncearc s corecteze percep[ia deformat, consi-
dernd o imagine veridic a realit[ii.
Pornind de la aceste considerente, iluziile au fost clasificate n: iluzii
fiziologice i iluzii patologice.
luzii fiziologice - se produc prin modificarea condi[iilor perceptive
(obiective), a mediului perceptiv sau a condi[iilor interne (subiective).
luzii prin modificarea condi[iilor perceptive - stimulare sub sau
supraliminar, depirea capacit[ii de discriminare a unui analizator, iluzii
optico-geometrice datorate reflexiei optice, refrac[iei, modificrii axelor de
referin[.
luzii prin modificarea mediului perceptiv - stimulare monoton,
prelungit, deprivare senzorial.
luzii prin modificarea condi[iilor interne (subiective):
prin tulburri de aten[ie (false identificri);
din stri afective (fric, anxietate, euforie);
@ modificri fiziologice ale strii de contient - iluzii hipna-
pompice i hipnagogice; e stri de oboseal,
suprasolicitare i surmenaj.
luzii patologice n care se nscriu:
Falsele recunoateri - fenomenele de tipul deja vzut, cunoscut,
trit.
Falsele nerecunoateri - fenomenele de tip niciodat vzut, cunos-
cut, trit, la care se adaug iluzia sosiilor. n aceste iluzii rolul principal n
mecanismul lor de producere revine tulburrilor mnezice.
Pareidoliile sunt iluzii caracterizate prin deosebita intensitate i
vivacitate a fenomenului iluzoriu ("entitate material", JASPERS) n care
complementul imaginativ al percep[iei atinge gradul maxim de bog[ie.
52 53
practice
Critica variabil i participarea afectiv intens le confer un caracter de
tranzi[ie ctre fenomenele halucinatorii (H.EY).
' Alte iluzii - pot fi considerate ca patologice, dac subiectul nu are
tendin[a de corectare a deformrii percep[iei. n ordinea frecven[ei lor dup
modalit[ile senzoriale, se ntlnesc iluzii vizuale (obiectele par mai mari
-macropsii, mai mici - micropsii, alungite sau lrgite - dismegalopsii, defor-
mate - metamorfopsii, distan[a dintre obiecte este modificat- poropsii,
obiectele sunt mai ndeprtate- teleopsii), auditive (sunetele sunt fie mai
intense, fie mai slabe, mai nete sau mai terse, mal distincte, mai vagi, mai
apropiate sau mai ndeprtate dect n realitate), iluzii olfactive (parosmii) i
gustative etc.
luziile patologice se ntlnesc n tulburri func[ionale sau leziuni ale
analizatorilor, n sindroame febrila i stri confuzionaie cu etiologia variat.
De asemenea se ntlnesc n strile onirice (intricate i cu alte tulburri
perceptuale), n nevrozele obsesivo-fobice i isterice, debutul psihozelor
schizofrenice, strile depresive.
Halucina[iile sunt definite clasic drept "percep[ii fr obiect" (BALL).
Aceast defini[ie'a fost completat de ctre HENR EY . prin men[iunea "fr
obiect de perceput", la care o adugm pe cea a lui Porot - "experien[e
psihologice interne care determin subiectul s se comporte ca i cum ar
avea o senza[ie sau o percep[ie, atunci cnd condi[iile exterioare normale
ale acestor senza[ii sau percep[ii nu se realizeaz", ne conduc ctre
reliefarea unor trsturi fundamentale ale halucina[iilor.
Variabilitatea unora din parametrii perceptuali la care se adaug i
alte caracteristici precum rsunetul afectiv sau cognitiv, permite o prim
clasificare descriptiv a halucina[iilor. .
Caracteristici Halucina[ii psiho-
senzoriale
Halucinoze Halucina[ii psihice
Senzorialitatea
experien[ei
Mare medie nul
Proiec[ia spa[ial n.spa[iul senzorial n spa[iul senzorial in afara spa[iului
senzorial
Convingerea n
realitatea lor
prezent absent absolut, dar cu
caracter xenonatic
Rezonan[a
afectiv
Anxiogen Nelinite legat de
patogenia
tulburrilor
mpunerea unor
sentimente
Fenomene de tip halucinator nrudite cu halucina[iile
Fenomene de tip
halucinator
Descriere fenomenologic
Senza[iile parazite un excitant anormal ac[ionnd pe un receptor periferic, provoac
apari[ia unei senza[ii elementare, care nu corespunde ac[iunii
excitantului fiziologic (exemplu un curent electric, compresiunea
sau inflama[ia pot provoca senza[ii luminoase, zgomote, mirosuri
diverse)
Halucina[iile func[ionale percep[ii false aprute n paralele i simultan cu o percep[ie
real (exemplu: zgomotul ro[ilor de tren este nso[it de
perceperea zgomotului unor avioane)
.Halucina[iile eidetice reprezentri n exterior ale imaginilor unor obiecte sau fiin[e
percepute recent n mprejurri legate de stri afective intense
Halucina[iile fiziologice apar n condi[ii care modific starea de vigilitate ,trecerea dintre
veghe i somn (hipnagogice) sau somn-veghe (hipnapompice),
induc[ia hipnotic, individual i de mas
Halucinozele fenomene de tip halucinator a cror esen[ patologic este
recunoscut ca atare de ctre subiect i n consecin[ el nu va
aborda un comportament legat de con[inutul acestor percep[ii
Halucinoidele fenomene de tip halucinator (situate de unii autori ntre
reprezentri vii i halucina[ii vagi), care apar n perioadele de
genez sau tergere a halucina[iilor, se pot asimila
halucinozelor, prin lipsa de convingere a bolnavului asupra
existen[ei lor reale
Halucina[iile psiho-senzoriale sunt cele care corespund ntru-totul defini-
[iei halucina[iei (au caracter de senzorialitate, se proiecteaz n spa[iul
perceptiv, subiectul crede n realitatea lor). Din aceste motive, ele au fost
numite i halucina[ii adevrate, cu toate c alturarea celor doi termeni
este un paradox lingvistic.
Tipuri de halucina[ii psihosenzoriale
Tipul de
halucina[ie
Subtipuri Descriere fenomenologic Circumstan[e de apari[ie
I
$D 3
re a
X
elementare acoasme, foneme-sunt percepute ca
zgomote nedistincte (fonete, [iuituri,
pocnete)
patologia urechii, boli
neurologice, siri
confuzionaie cu aura
ephepuca unele psihoze. Comune sunete crora subiectul le atribuie o surs sau o
modalitate de producere bine definit (ex. dangt
de clopot, curgerea apei, sunete muzicale,
zgomotul de motor, etc.)
94
99
Exa#enul psihiatric Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
complexe
(halucina[ii
acustico-
verbale)
pot fi fragmentare, cnd bolnavul percepe
silabe, cuvinte fr semnifica[ie, fragmente
sintactice sau pot avea un con[inut precis,
distinct, inteligibil.
cnd subiectul nu poate n[elege vocile pe
care le aude, se vorbete de vergibera[ie
halucinatorie.
psihozele schizofrenice,
sindroamele paranoide,
strile depresive,
parafrenie, psihozele
alcoolice cronice
H
a
l
u
c
i
n
a
[
i
i

v
i
z
u
a
l
e
elementare fosfene, fotopsii, percepute ca puncte
luminoase, scntei, linii.
afec[iuni oftalmologice,
neurologice (migrena
complexe care pot fi fantasmosoopii, atunci cnd
obiectele i figurile nu sunt precis
conturate, sau figurate cnd se refer la
obiecte precise: dintre acestea, cele care
reprezint animale poart numele de
zoopsii.
oftalmic,
tumori i leziuni ale
iobului occipital,
epilepsie, etc
stri confuzionale (n
special n cele alcoolice,
Scenice care pot fi panoramice (statice) sau
cinematografice (micare).
clasic descrise sub form
de zoopsii.
schizofrenii paranoide
parafrenii
H
a
l
u
c
i
n
a
[
i
i

o
l
f
a
c
t
i
v
e

i

g
u
s
t
a
t
i
v
e
Plcute parfumuri, esen[e, miresme Crizele uncinate n
epilepsia temporal, unele
tumori i leziuni ale lobului
temporal, psihoze afective
fiind n concordan[ cu
totalitatea afectiv,
delirium tremens,
sindroame paranoide,
unde pot fi nso[ite de un
comportament halucinator
psihoze de involu[ie
nevroze de tip obsesiv,
fobie i isteric.
neplcute mirosuri grele, respingtoare, de
putrefac[ie, gusturi metalice, astringente
2)4&
CE o
$. a
Fo GE
H
nterne arsuri, dureri, micri ale unor insecte sau
viermi subcutanat
intoxica[ii cu cocain,
chioral, hai, LSD
Externe arsuri, cldur, atingere, srut, curent de
aer, n[eptur
psihoze alcoolice acute i
subacute (lund adesea
aspectul de halucina[ii
zoopatice -percep[ia de
gndaci, insecte, parazi[i,
viermi mergnd pe piele
sau n piele),
psihoze de involu[ie - iau
aspectul particular al
delirului cu ectoparazi[i
Ekbom.
deliruri hipocondriace,
schizofrenii paranoide,
psihoze de involu[ie
-sindromul Cotard
descris cu un secol n
urm, grupeaz idei
delirante de nega[ie, de
enormitate i de
imoralitate, asociind
negarea halucinatorie a
viscerelor
$ranstor#are intr%un ani#al
Halucina[iile psihice (pseudohaiucina[iile) sunt definite ca auto-
reprezentri aperceptive, caracterizate prin incoercibilitate, automatism i
exogenitate. Spre deosebire de halucina[iile psihosenzoriale, halucina[iilor
psihice le lipsete obiectivitatea spa[ial i caracterul de senzorialitate; ele
sunt localizate n gndirea proprie, n spa[iul intrapsihic; neavnd dect
obiectivitatea psihic; datorit absen[ei caracterului de senzorialitate, prin
contrast cu halucina[iile psiho-senzoriale ele mai sunt denumite i pseudo-
halucina[ii. Difer de reprezentrile obinuite prin caracterul de stranietate,
de exogenitate. Bolnavul nu le percepe pe cile senzoriale obinuite, ci le
triete ca pe nite fenomene strine, impuse din afar, care i se fac i
crora nu li se poate opune i pe care nici nu le poate controla prin propia
voin[.
+ipuri de halucinaii psihice -pseudohalucinaii.
Tipuri de Descriere fenomenologic Circumstan[e de
halucina[ie apari[ie
Halucina[iile voci interioare, ecoul gndirii sau al lecturii, n delirurile
psihice acustico- murmur intrapsihic, gnduri transmise cronice,
verbale tririle vin din afara subiectului prin intruziune, n cea mai mare
se insinueaz n gndirea lui, fiind atribuite parte a
altcuiva
"transmiterea gndurilor" care este interpretat
psihozelor,
ca telepatie, comunicare misterioas, limbaj Not: apari[ia lor
fr cuvinte, dnd subiectului impresia c i-a este un indice de
pierdut intimitatea gndirii sale, facultatea de a gravitate,
se conduce dup voin[a sa, fiind supus stabilind
influen[ei altcuiva intensitatea
56
o IJ
a cn
In
K
L
i
Modificri ale
organelor
interne
arsuri interioare, modificri ale viscerelor
(stomacul, plmnii, inima sunt putrezite,
rupte, nlocuite cu obiecte metalice),
schimbarea pozi [iei unor organe,
a
/
0
O .>
localizri genitale a acestora, percepute ca
violuri directe sau de la distan[, senza[ii de
orgasm, introducerea de corpuri strine n
rect
5-g
I O
cu c
c 1
o
2/2
c
Posesiunea
zoopatic
percepute ca existen[a unor fiin[e naturale
(erpi, lupi, etc) sau supranaturale (demoni,
spirite, etc.) n interiorul corpului
Meta#or&ozare
57
Examenul psihiatric
Halucina[iile
psihice vizuale
apar ca simple imagini sau sub form de scene
panoramice, n spa[iul subiectiv al bolnavului,
dndu-i impresia c triete ntr-o lume a
scenelor imaginare, a viziunilor interioare sau
artificiale
bolnavii le vd cu ochii interiori, cu ochii mintii
lor
psihotic a
tulburrilor.
Halucina[iile
psihice motorii
sunt legate de limbajul interior i de expresia
motorie a acestuia (verbale i scrise) bolnavul
are senza[ia c vorbete (fr s fac nici un fel
de micare);
bolnavul schi[eaz micri ale limbii i buzelor;
bolnavul are impulsiuni verbale "este fcut s
vorbeasc" (sentimentul de automatism verbal).
.
Asocieri halucinatorii - aa cum am mai artat, clasificare pe care
o facem, despr[ind fenomenele halucinatorii pentru a le descrie, are o va-
loare pur didactic, n clinic acestea aprnd grupate, intricate, modificnd
realitatea n. ansamblul i structura ei. Ele sunt nso[ite ntotdeauna de un
cortegiu simptomatic complex, care le uureaz diagnosticarea, ntregindu-le
semnifica[ia.
Sindromul de automatism mintal Kandinski-Clerambault grupeaz n
aceiai sindrom halucina[ii psihosenzoriale i psihice alturi de o serie de
fenomene psihice caracterizate prin exogenitate i incoercibilitate. Sindro-
mul de automatism mintal este reprezentat de triplul ecou ( al gndirii, lec-
turii, actelor), triplul automatism (motor, ideic, ideo-verbal) i numeroase
halucina[ii psihice anideice (fr tem, ntmpltoare).
7. Aten[ia (capacitatea prosexic)
Deficitele n domeniul aten[iei i concentrrii sunt de obicei eviden-
[iabile uor n timpul istoricului. Uneori e dificil s atragi aten[ia pacientului
sau, odat captat, s fie dificil de sus[inut. Pacientul poate fi distras de
evenimente din mediu, care n mod obinuit sunt ignorate n timpul unei
consulta[ii medicale ca, de exemplu, psrile care cnt afar sau o carte
de pe mas. Aten[ia poate fi rapid distras de la un obiect la altul. De
asemenea, aten[ia poate fi distras de triri psihotice ca, de exemplu, voci
pe care pacientul le ascult.
Testele specifice de aten[ie se bazeaz pe capacitatea de a urmri
secven[ele unui material care este familiar pacientului i care, deci, nu
necesit o nou nv[are.
Urmri[i pacientul att timp ct are el nevoie pentru a completa fiecare test,
dar nota[i (fr s se observe) ct timp i ia. #punei,mi $ilele sptm-nii
n ordine invers, ncep-nd cu s-mbt.
#punei,mi lunile anului, n ordine invers, ncep-nd cu decembrie.
Nota[i exact rspunsul pacientului, durata necesar pentru fiecare rspuns.
Persoanele fr tulburri psihice fac acest test rapid i fr greeli, ncepei
cu IJJ, scdei K, i apoi continuai s scdei K p-n c-nd putei.
Dac pacientul nu n[elege ce i cere[i, ntreba[i;
/-t fac IJJ,K! Li 7M,K! Continua[i pn prinde
ideea.
Dac pacientul tot nu n[elege sau spune c e prea dificil, cere[i-i s scad
3 din 20. Performan[ele sunt mai dependente de nivelul educa[ional i
intelectual dect testele anterioare i, deci, rezultatele trebuie s fie inter-
pretate n lumina istoricului - colarizrii i ocupa[iei.
Vom urmri aten[ia spontan i voluntar a pacientului, capacitatea
lui de a se concentra i durata de timp n care reuete s-i men[in con-
centrarea. Tulburrile de aten[ie se numesc disprosexii:
Hipsrprosexia semnific creterea aten[iei i este un simptom
frecvent n psihopatologie. Polarizarea hiperprosexic ctre un anumit do-
meniu se asociaz cu hipoprosexia pentru restul domeniilor. Ar fi vorba de
fapt mai mult de o scdere a comutativit[ii aten[iei cu creterea concen-
trrii dect de o hiperprosexie n ansamblu. Se ntlnete att n condi[ii
normale ct i n condi[ii patologice - n mod normal, n situa[ii de cretere a
interesului sau de risc vital, n strile de excita[ie i n intoxica[iile uoare cu
alcool sau cafeina, - n condi[ii patologice ca tulburarea fobic, tulburrile
delirante hipocondriace, episoade maniacale i ntrziere mintal.
Hipoprosexia const n diminuarea aten[iei, n special a orientrii
selective a proceselor psiho-comportamentale. Se ntlnete - n mod nor-
mal n condi[ii de oboseal, surmenaj, situa[ii anxiogene i n condi[ii pato-
logice, tulburare anxioas, depresie, n schizofrenie n episodul maniacal.
Aprosexia semnific abolirea aten[iei i se ntlnete n stri confuzionale,
sindromul catatonic, demen[e i ntrziere mintal, prin scderea global a
performan[elor intelectuale.
8. Memoria (capacitatea mnezic)
nregistrarea i memoria de scurt durat
Enumerarea a patru numere este un test de memorare i reamintire
imediat. ncepe[i prin a explica pacientului: 3 voi spune c-teva numere
ca s le inei minte. /-nd m opresc, doresc s le repetai. De e.emplu,
dac eu spun NOK dumneavoastr repetai NOK.
Spune[i o serie de trei cifre cu o vitez egal de 1 cifr/sec. i
evitnd s accentua[i asupra uneia sau alteia. Cere[i pacientului s le
95 t
9(
Examenul psihiatric Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de luciri practice
repete imediat. Dac rspunsul e corect, spune[i 4 cifre folosind o nou
secven[, apoi 5 i aa mai departe pn cnd ncepe s greeasc, s spunem
la 7 cifre. Nota[i n final numrul maxim de cifre care pot fi corect repetate n
secven[. Cei mai mul[i adul[i cu un intelect mediu se pot descurca cu 7 cifre.
Doar 5 cifre memorate sau mai pu[in sugereaz o tulburare mnezic.
Folosi[i testul urmtor pentru a verifica memoria de scurt durat "umele esteF
Domnul Drigore )lorescu %pusului OM, ap.N 9acu
Floarea preferat Zambila 3
rog s repetai dup mine
Nota[i att numele i adresa dat, ct i rspunsul imediat. Nota[i c
sunt 9 itemi de reamintit. Dac pacientul greete, reciti[i acelai nume i adres
ca nainte i ruga[i-l s le repete. Continua[i pn cnd relatarea e corect,
notnd numrul de ncercri fcute. Cnd rspunsul este n totalitate corect,
spune[i: ncercai s inei minte acei nume i acea adres, iar eu v voi ntreba
din nou mai t-r$iu.
Apoi continua[i cu alte ntrebri, de exemplu pentru memoria mai
ndeprtat. Dup 2 minute ntreba[i pacientul din nou numele i adresa. De data
aceasta_nu face[i corec[ia greelilor. Dup nc 3 minute cere[i din nou s
repete. nregistra[i de fiecare dat rspunsurile. Nota[i care sunt semnele unei
memorri deficitare. Nota[i dac materialul odat memorat corect, este apoi
redat corect la fiecare solicitare. Dac apar greeli, ele sunt aceleai de fiecare
dat, sau performan[a se nrut[ete progresiv -la 5 minute fa[ de 2 minute?
Dac acest test este folosit n ocazii ulterioare, utiliza[i nume i adrese diferite de
fiecare dat, de lungime similar i de complexitate similar exemplului dat. Cei
mai mul[i oameni sunt capabili s repete numele i adresa imediat i dup 5
minute.
Trei greeli sau mai multe - la 5 minute - sunt sugestive pentru un deficit
mnezic semnificativ.
Memoria recent
Memoria recent poate fi testat ntrebnd pacientul despre experien[ele
personale din ultimile zile; pe ct posibil pune[i ntrebri a cror corectitudine s
poat fi verificat. De exemplu: De c-nd suntei n spital!P /ine v,a adus!P 'utei
s,mi povestii ceva despre programul i v t/ff u:ima seara [/er/y rP ^G $iar ap citit
uc uimineaia.'
Me#oria de lung durat
Verifica[i memoria ndeprtat ntrebnd despre experien[e personale, de
ex.: 'utei s,mi spunei numele ultimei coli urmate! /um se numea profesorul
diriginte2directorul! /are este data cstoriei!
Evenimente generale din trecut, de exemplu datele celui de-al doilea
rzboi mondial sau numele ultimilor 5 prim minitrii se refer la cunotin[ele
generale mai mult dect la memoria de lung durat, iar rspunsurile depind de
inteligen[ i de educa[ie aproximativ n aceeai msur'ca i memoria. n
concluzie, o performan[ redus se poate datora unei educa[ii precare tot att de
bine ca i unui intelect sczut sau unei boli cerebrale organice. Pute[i s-mi
spune[i numele a 5 orae din Romnia?
'utei s,mi spunei Q feluri de fructe!
/are e numele 'rimului 8inistru!
Li al celui de dinainte!
Dovada prezen[ei unor dificult[i in memoria de lunga durata se
nregistreaz i n timpul ob[inerii istoricului personal. De exemplu, un pacient
poate relata date foarte contradictorii privind: vrsta proprie, vrsta pensionrii,
data decesului so[iei.
Memoria (func[ia mnezic) este definit ca ansamblul proceselor de
ntiprire (memorare), conservare (pstrare) i reactualizare prin recunoatere i
reproducere a experien[ei anterioare a omului sau procesul psihic de
stocare/redare a informa[iei, de acumulare i utilizare a experien[ei cognitive.
Tulburrie func[iei mnezice (dismnezii) se clasific n tulburri cantitative
i tulburri calitative. Desigur, aceast delimitare apare artificial n primul rnd
deoarece pentru a fi perturbat calitativ, memoria presupune s fi suferit deja
tulburri cantitative, iar n practica curent, formele sunt n majoritatea cazurilor
intricate.
Dismnezii cantitative
Hipermneziile
Sunt tulburri cantitative ale func[iei mnezice constnd n evocri
involuntare rapide i uoare, tumultoase i multiple, realiznd o ndeprtare
(circumscris) a subiectului de prezent.
Se pot ntlni att n condi[ii normale ct i patologice:
la normali: evocrile fiind legate de evenimente deosebite, cu caracter plcut sau
neplcut din via[a subiectului, dar trite intens (succes sau insucces deosebit,
cataclism, evenimente deosebite);
n afec[iunile psihice: n genere atunci cnd se realizeaz o ngustare a
cmpului preocuprilor prin focalizarea func[iilor psihice: tulburarea de perso-
60
61
Examenul psihiatric Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de iuciri practice
nalitate paranoid i paranoia, unele oligofrenii (,idio[ii-savan[i"), tulburri
anxioase fobice, obsesiv-compulsive, tulburrile disociative din isterie (,me-
moria hiperestezic"), n condi[ii speciale (deten[ii, prizonierat), sindromul de
stres posttraumatic, strile post-febrile, intoxica[iei uoare cu eter, cloroform,
barbiturice, n toxicomanii, epilepsie (ca aur sau ca echivalen[);
Forme particulare;
8entismul reprezint o derulare involuntar caieidoscopic a unor
amintiri i idei.
3i$iunea retrospectiv - form suprem a hipermneziei, subiectul
retrind n cteva momente principalele evenimente din ntreaga sa via[.
Se ntlnete n: situa[ii de pericol existen[ial iminent, n paroxisme anxi-
oase de mare intensitate, n stri confuzionale halucinatorii, n crize de
epilepsie temporal.
Htpornneziile
Sunt tulburri cantitative ale func[iei mnezice constnd n evocri
lente i dificile, srace i trunchiate cu tot' efortul fcut, realiznd o situa[ie
jenant pentru subiect n momentul respectiv. Dei negate de unii autori,
care le introduc n grupul amneziilor se pare c ocup totui o pozi[ie
distinct, fiind mai mult legate de deficitul prosexic dect de deteriorarea
func[iei mnezice. Se p'ot ntlni att n condi[ii normale ct i patologice:
la normali: n activitatea curent legat fiind de evenimente insuficient
fixate sau neglijate, preluate n stri de oboseal sau surmenaj;
n afec[iuni psihice: n nevroze prin deficit prosexic, n oligofrenie, prin
insuficienta dezvoltare cognitiv, n stri predemen[iale;
Forme particulare:
LapsusulF dificultate de evocare, pasager, cu aspect lacunar de
element al frazei.
%necforiaF const ntr-o uoar stare de tulburare a func[iei mnezice,
n care subiectul evoc cu ajutorul anturajului, anumite evenimente care
preau uitate. Clasificarea n cadrul allomneziilor. nu este ntru totul
justificat; anecforia pare mai mult o dismnezie cantitativ.
A#neziile
Sunt tulburri cantitative ale func[iei mnezice constnd n: prbuirea
func[iei mnezice cu imposibilitatea evocrii sau fixrii realiznd o situa[ie
particular, care oblig subiectul la gsirea unor solu[ii de conjunctur. n
func[ie de debutul evenimentului, RAUSCHBURG (1921) prin sistematizarea
sa n func[ie de sens, le-a grupat n: anterograde (de fixare) i retrograde
(de evocare).
%mne$iile anterograde 0de fi.are1F tulburare mnezic caracteriza-
t prin: imposibilitatea fixrii imaginilor i evenimentelor dup agresiunea
factorial, dar cu conservarea evocrilor anterioare agresiunii factoriale.
Deficien[a apare din cauza unei imposibilit[i de fixare, stocajul fiind
relativ nealterat, putndu-se considera o perturbare a memoriei imediate, n
timp ce memoria evenimentelor ndeprtate este conservat, fapt care ar
putea permite considerarea amneziei anterograde drept o disociere ntre
memoria imediat (a prezentului) i memoria evenimentelor ndeprtate (a
trecutului) avnd ca element de referin[ momentul agresiunii factoriale. Se
pot ntlni n: tulburri depresive i anxioase, sindromul Korsakov (alcoolic,
traumatic, infec[ios), stri de confuzie mintal, tulburarea afectiv bipolar.
%mne$iile retrograde 0de evocare1F tulburare mnezic caracteriza-
t prin: imposibilitatea evocrii imaginilor i evenimentelor situate anterior
agresiunii factoriale, dar cu conservarea posibilit[ii de fixare pentru eveni-
mentele situate posterior agresiunii factoriale.
Deficien[a se datoreaz unei evocri defectuoase; stocajul este
alterat, fixarea este relativ nealterat, putndu-se considera o perturbare a
memoriei evenimentelor ndeprtate, n timp ce fixarea memoriei eveni-
mentelor recente este conservat, fapt care permite considerarea amneziei
retrograde drept o disociere ntre memoria imediat (a prezentului) pstrat
i memoria evenimentelor ndeprtate (a trecutului) alterat, avnd ca
element de referin[, momentul agresiunii factoriale.
Lund drept element de referin[ - momentul agresiunii factoriale i
structurnd memoria n memorie a evenimentelor imediate (a prezentului
-fixare) i a evenimentelor ndeprtate (a trecutului - evocare) se pot ob[ine
urmtoarele rela[ii:
Ti,ui
a%ne8iei
Me%oia
,e8entului
"i?aea
Me%oia
te!utului
e+o!aea
Ti,ui
*i-o!ieii
Subipuri Circumstan[e de
apari[ie
Antero-
grad
(-)
alterat
MNO
conservat
alterarea
fixrii
conservarea
evocrii
- afazia
Wernicke
- sindromul
Korsakov;
- epilepsie,
- posttrauma-
tism cranio-
cerebral,
- Amnezia
disociativ
- sindroame
psihoorganice
Retro-
grad
(+)-
conservat
(-)
alterat
conservarea
fixrii
alterarea
evocrii
Lacunare
Elective
Progresive
@2
@3
Examenul psihiatric
%mne$ii retrograde locali$ate 0lacunare1 pot fi considerate drept
rezultant a absen[ei sau superficialei fixri pentru un moment, eveniment/
etap, ceea ce va face ulterior imposibil evocarea, o adevrat ,pauz de
fixare".
%mne$iile retrograde elective sunt totdeauna psihogene, cu ncr-
ctur afectiv; unele amintiri nregistrate sunt ,uitate" incontient pentru c
sunt de obicei dezagreabile, uitare ce este reversibil, a fel de rapid ca i
instalarea ei.
%mne$ii retrograde progresive 0retro,anterograde1 pot fi conside-
rate ca o alterare general a func[iei mnezice care intereseaz att evocarea
(memoria trecutului), ct i fixarea (memoria prezentului), o adevrat lacun
care se extinde fr a mai fi zgzuit de momentul de referin[.
Dismnezii calitative (Paramnezii)
Paramneziile se caracterizeaz prin: evocri deteriorate ale eveni-
mentelor produse recent sau ndeprtat, fr o legtur cu realitatea
obiectiv trit de subiect, fie sub aspect cronologic, fie sub aspectul
realit[ii. Deteriorarea evocrilor va fi suplinit de subiect prin contribu[ia
sa. Paramneziile se grupeaz n:
tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice)
tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii)
Tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice)
Cuprind evocri eronate ale tririlor subiectului, nencadrate corect
n timp i spa[iu, sau, dei trite nu sunt recunoscute de subiect ca proprii.
/riptomne$ia reprezint o iluzie mnezic n care o idee, un mate-
rial, o lucrare, de care evident nu este strin (a auzit-o, a vzut-o) subiectul
o consider drept a sa (nu este un plagiat-afirma[ia se face incontient de
beneficiile pe care i le-ar putea aduce). Se ntlnete n: schizofrenie,
deliruri sistematizate (paranoice sau parafrenice), demen[e traumatice i n
stadiile evolutive ale demen[elor senile i vasculare.
)alsa recunoatere este o iluzie mnezic n care o persoan
necunoscut anterior de subiect este considerat drept cunoscut. Falsa
recunoatere poate fi difuz sau general crend impresia de ,deja vu",
,deja entendu", "deja raconte", i n final de ,deja vecu" (deja vzut, deja
auzit, deja istorisit i n final deja trit sau deja resim[it). Sentimentul poate
fi limitat la o singur persoan, obiect sau stare a contiin[ei.
ilu$ia sosiiior" (descris de CAPGRAS, 1924) este o fals nere-
cunoatere constnd n faptul c bolnavul consider ca sosie o persoan
pe care o cunoate n mod sigur. Este ntlnit n surmenaj, obnubilare,
faza maniacal a PMD, stri maniacale n preinvolutiv i involutiv, schizo-
frenii, deliruri cronice, sindromul Korsakov.
)alsa nerecunoatere este iluzia mnezic n care o persoan
cunoscut anterior de subiect este considerat drept necunoscut. Opus
precedentei, este mai pu[in frecvent ntlnit, prezent n psihastenii.
'aramne$iile de reduplicare (Pick): iluzia mnezic n care o
persoan sau o situa[ie nou este identic cu o alt persoan sau situa[ie
trit anterior. Este destul de rar i ntlnit n tulburrile demen[iale.
Tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii)
Cuprind falsificri mnezice, fie sub aspectul siturii n cronologie, fie
sub aspectul siturii n real.
'seudoreminiscenele reprezint falsificarea mnezic sub aspec-
tul siturii n cronologie, n care subiectul triete n prezent evenimentele
reale din trecut. Se ntlnete n sindromul Korsakov.
*cmne$ia reprezint falsificarea mnezic sub aspectul siturii n
cronologie, invers precedentei, n care subiectul se ntoarce n trecut i
retriete activ evenimentele reale dar situate n trecut. Ecmneziile sunt
tulburri ale memoriei n care episoade ntregi ale trecutului pot fi retrite ca
i cum ar fi n prezent; au caracter tranzitor. Au fost descrise pentru prima
dat de Pitters n isterie: ,pacientele par s piard no[iunea personalit[ii
prezente i s o reia pe cea pe care o aveau atunci cnd se desfura
episodul de via[ pe care l retriesc, cu comportamentul corespunztor".
3i$iunile panoramice ale trecutului sunt asemntoare ecmne-
ziilor: memoria unui subiect n criz uncinata, sau ntr-un pericol vital, este
invadat de amintiri care i dau iluzia c retriete instantaneu ntreaga
existen[.
/onfahulapile sunt falsificri mnezice sub aspectul siturii n real,
constnd n reproducerea de ctre pacient a unor evenimente imaginare,
ncredin[at fiind c evoc trecutul trit; act fcut fr alt scop dect de a
suplini deteriorarea mnezic (lacunele).
Subiectul n aceste situa[ii, cu ultimile resurse ale criticii sale i cu contiin-
[a par[ial a perturbrilor func[iei mnezice face eforturi de a-i suplini lacu-
nele, confabula[iile intercalndu-se printre evenimentele reale ct de ct
subordonate cronologic.
n func[ie de gradul de deteriorare sau nedezvoltare a personalit[ii,
confabula[iile pot fi ierarhizate n: confabula[ii de perplexitate, de jen, de
ncurctur, mnezice, fantastice, onirice. Trebuie deosebite de ,micile
schimbri de ordine cronologic" sau de micile adaosuri sau omisiuni" ale
copilului sau adultului normal n situa[ii cnd dorete s altereze adevrul,
prin caracterul net inten[ional i absen[a deficitului mnezic.
64 65
Examenul psihiatric
Sunt ntlnite n: sindromul Korsakov, confuzia mintal, retardul
mintal i n episodul maniacal (confabula[ii cu caracter ludic).
9. nteligen[a i capacitatea de abstractizare
V pute[i face o impresie privind nivelul de inteligen[ al pacientului
n timpul ob[inerii istoricului din: volumul vocabularului folosit, complexitatea
conceptelor folosite. Dac acestea par corespunztoare cu istoricul educa-
[ional i profesional, i dac nu exist modificri ale testelor de memorie
atunci testele urmtoare de inteligen[ sunt probabil pu[in folositoare.
O posibil ntrziere mintal poate fi evaluat prin ntrebri simple
ca: /-t fac M.7!P c-t fac IRFO! /are este diferena dintre un gard i un
perete! Dac un steag flutur spre vest, din ce direcie bate v-ntul!
Analfabetismul poate fi un handicap pe care pacien[ii deseori se
feresc s-i men[ioneze sau putem s nu ne ateptm la acest lucru. Dac
exist vreun dubiu, ntreba[i: %i nvat s scriei i s citii n coal! %i
dori s,mi citii din acest $iar!
Testele de abstractizare pot fi folositoare n elucidarea tulburrilor
de gndire i se pot aplica numai dac suspectm prezen[a acestora.
Ruga[i- pe pacient s v spun n[elesul a unul sau dou proverbe
ncepnd prin a da dumneavoastr un exemplu. De exemplu: /opilul cu
multe moae rm-ne cu buricul netiat i i se explic pacientului c
semnifica[ia este dac prea multe persoane fac acelai lucru e probabil ca
acesta s mearg foarte prost. Ulterior va fi ntrebat: %i au$it persoane
spun-nd $iua bun se cunoate de diminea! Dac da, ce credei c
nseamn! Dac rspunsul este pozitiv, se ntreab despre un proverb
mai dificil de interpretat. De exemplu, ,s nu vinzi pielea ursului din
pdure".
Se ia n considerare msura n care rspunsul pacientului sugerea-
z o tulburare de gndire (indicnd schizofrenia) iar pe de alt parte o inca-
pacitate de abstractizare sugestiv pentru un sindrom psiho-organic dete-
riorativ sau ntrziere mintal.
10. Gndirea
Tulburrile de con[inut ale gndirii unui pacient se observ n primul
rnd din modul n care acesta vorbete, dar i din aspectele comporta-
mentale. n aceast privin[ ac[iunile vorbesc mai mult dect cuvintele. De
exemplu, pacientul poate nega faptul c este suspicios, dar deschide ua
cabinetului pentru a vedea dac ascult cineva de afar.
'reocupri dominante
Temele dominante din con[inutul gndirii pacientului sunt dezvluite
n vorbirea spontan. Nota[i orice tematic la care pacientul se poate
ntoarce repetat n timpul interviului, ca i dificultatea pe care o ntmpina[i
n ncercarea de a-i rupe de aceste subiecte pentru a-i orienta ctre alte
aspecte ale istoricului i examinrii strii mintale.
Dac preocuprile nu sunt evidente, ntreba[i: /are sunt gri+ile dumnea,
voastr principale! %vei unele g-nduri pe care nu suntei n stare s vi ie
alungai din minte!
Mul[i oameni au preocupri dominante, dar acestea sunt adecvate
circumstan[elor. De exemplu, este adecvat pentru un pacient care va trebui
s suporte o interven[ie chirurgical major s fie preocupat de posibilele
riscuri, rezultatul potrivit, etc. Totui, unele preocupri sunt morbide i con[i-
nutul lor poate fi important n n[elegerea diagnosticului bolii.
5uminatiiie sunt idei i teme repetitive avnd n mod obinuit un
con[inut neplcut, asupra crora pacientul se poate opri pentru perioade
ndelungate. Apar n mod obinuit n stri anxioase i boli depresive, con[i-
nutul lor reflectnd starea afectiv, de exemplu, ele pot cuprinde idei de vi-
nov[ie, autostima sczut sau preocupri hipocondriace. Ruminatiiie apar
de asemenea n strile obsesionale, caz n care ele reflect starea de
indecizie a pacientului.
dei patologice
deile pe care le mprtesc mul[i oameni dintr-un anumit grup
cultural sau etnic pot prea stranii pentru al[ii; de exemplu credin[ele i
practicile religioase ale unor secte. ndivizii pot avea, de asemenea, idei ce
pot prea idiosincrazice sau excentrice, dar nu sunt n mod necesar
simptomatice pentru o boal psihic.
(deile dominante sunt convingeri cu sus[inere puternic din
domenii de interes i preocupare special pentru subiect. Nu sunt idei
delirante, deoarece le lipsete calitatea de convingere de nestrmutat.
deile dominante nu sunt n mod obligatoriu indicatoare de boal.
Posibila prezen[ a ideilor delirante devine, de obicei, evident n
timpul istoricului. De exemplu, pacientul cu idei delirante de persecu[ie v
poate povesti despre modul n care ceilal[i ac[ioneaz mpotriva lui,
eforturile lui de a se apra, plngndu-se poli[iei sau avoca[ilor, sau poate
deveni suspicios n timpul interviului.
Nu ntreba[i n mod obinuit despre existen[a unor idei delirante, ci
numai dac alte aspecte din istoric indic faptul c ar fi prezente. n acest
caz ntreba[i: /redei c ceilali ncearc s v fac ru! 3,ap simit
vreodat vinovat sau criticai! /redei cumva c corpui dumneavoastr s,
a schimbat n vreun fel! /redei c dumneavoastr ai fost n mod
special ales, sau c avei puteri speciale!
66
67
Dac pacientul este de acord cu vreuna din ideile de mai sus, vor fi
necesare ntrebri detaliate pentru a vedea dac aceste idei, dac sunt
prezente, satisfac criteriile de idei delirante. Exist dovezi care sus[in pre-
rile pacientului? mprtesc i al[ii ideile lui i l ncurajeaz n direc[ia lor?
Sunt aceste convingeri posibil de modificat?
deile delirante pot aprea n diferite boli mintale i de fapt toate
aceste boli poart eticheta comun de psihoze.
Gndirea reprezint func[ia cea mai organizat a psihismului, prin
care se integreaz i se prelucreaz informa[ia privitoare la realitatea exte-
rioar i cea interioar, cu trecerea la un nivel calitativ superior al cu-
noaterii, de la fenomenal, aleatoriu, particular, la esen[ial, cauzal, general.
Aceast prelucrare conduce la cunoaterea indirect i la posibilita-
tea construirii unor atitudini anticipative i prospective, n mecanismele
gndirii integrndu-se n permanen[ afectivitatea, atitudinile emo[ionale,
dateie mnezice ca i experien[a anterioar.
Ca reflectare direct a gndirii, conduita uman se desfoar
ra[ional i anticipativ, orice ac[iune fiind precedat de execu[ia ei mental,
de secven[ializarea etapelor, aprecierea urmrilor desfurrii ei. Ansam-
blul ac[iunilor i procedeelor, prin care, n vederea rezolvrii unor probleme
sau a creterii nivelului de cunotin[e, informa[ia este transformat n cadrul
schemelor i no[iunilor printr-un sistem de ac[iuni organizate, alctuiete
componenta opera[ional a gndirii.
Tulburri n discursivitatea gndirii
Tulburri n ritmul gndirii
%ccelerarea ritmului g-ndirii reprezint o nln[uire cu o extrem
rapiditate a ideilor n care numrul asocia[iilor se multiplic, dar pierd n
profunzime, evocrile sunt exacerbate fiind ns minimalizate de numeroa-
sele digresiuni, care ntrerup firul principal al discursului, iar tulburrile de
aten[ie fac subiectul incapabil de a se concentra asupra unei teme precise.
Lentoarea ideativ este reprezentat de o scdere a numrului
ideilor, a posibilit[ilor lor de asociere, evocri dificile, scdere a for[ei de
reprezentare i a imagina[iei.
Tulburri n fluen[a gndirii
)adingul mintal descris ca o scdere progresiv a gndirii de ctre
Guiraud, se manifest printr-o ncetinire a ritmului verbal, ca i cum
bolnavul ar fi detaat, un scurt interval, de ceea ce spune.
9ara+ul ideativ (KRAEPELN), descris ini[ial pentru a desemna doar
oprirea actelor voluntare, termenul de baraj se refera n prezent la oprirea
ritmului ideativ.
Tulburri n ansamblul gndirii
Sunt tulburri n valorizarea judec[ilor i ra[ionamentelor gndirii.
ideile dominante sunt idei care se detaeaz din contextul celor-
lalte idei, impunndu-se ntr-un moment dat gndirii i sunt legate de
anumite particularit[i ale personalit[ii subiectului de care se leag nsi
hipervalorizarea lor, fie c subiectul este sau nu contient de aceasta.
ideile prevalente, denumite ca atare de Wemicke, sunt idei care se
impun gndirii ca nucleu al unui sistem delirant.
(deile obsesive sunt idei care se impun gndirii, o asediaz i o
invadeaz, recunoscute de subiect ca un fenomen parazit, fiind strine i
contradictorii cu personalitatea individului.
(deile delirante sunt idei n dezacord evident cu realitatea, dar n a
cror realitate bolnavul crede, impenetrabil la argumentele logicii formale i
care-i modific concep[ia despre lume, comportamentul i tririle.
Ti,ul *e i*ee *eliant# Coninut ,-i2o,atolo6i!
dei de persecu[ie convingerea bolnavului c sufer prejudicii morale,
materiale sau fizice, sim[ind lumea ca fiindu-i ostil
dei cu con[inut depresiv - de
vinov[ie, autoacuzare, de ruin
raportarea imaginar a unor situa[ii nefavorabile reale
la ac[iunile sau tririle bolnavului, negarea capacit[ilor
intelectuale i fizice, a posibilit[ilor materiale.
dei hipocondriace convingeri privind existen[a unei boli incurabile, cu
gravitate deosebit, de care subiectul ar suferi, n
dezacord cu starea de sntate foarte bun sau pu[in
modificat a subiectului.
Sindromul hipocondriac centrat in jurul ideilor hipocondriace crora i se
adaug anxietatea i cenestopatiile.
dei de gelozie i erotomanice legate de infidelitate, a crei victim ar fi subiectul
(Bleuler le-a apropiat de ideile de persecu[ie).
idei de filia[ie convingerea bolnavului c nu apar[ine familiei sale, ci
ar descinde dintr-o familie mult superioar sau chiar
ar avea descendent divin.
68 69
dei de inven[ie, de reform,
mistice
idei legate de capacitatea subiectului, de omnipoten[a
lui creatoare, n domeniul tiin[ific, socio-politic sau
religios
deile de grandoare idei legate de calit[ile deosebite fizice i spirituale pe
care subiectul ie-ar avea sau de bunurile materiale i
situa[ia social pe care acesta ar poseda-o.
deile de rela[ie convingerea subiectului c anturajul i-a schimbat
atitudinea fa[ de el, c exercit asupra sa o influen[
defavorabil, face aprecieri negative asupra calit[ilor
sale.
deile de influen[ credin[a subiectului ca se afl sub influen[a ac[iunii
unor forte xenopatice.
dei metafizice i cosmogonice preocuparea subiectului de a elucida probleme ca
metempshihoza, cosmogonia, biogeneza, etc
Structurarea delirant. deile delirante nu apar n mod natural
"clasificate" sau monotematice; ele au tendin[a de a se articula i siste-
matiza, restructurnd gndirea ctre un mod de gndire particular
; Deliruri sistemati$ate sunt sisteme de idei delirante construind
judec[i i ra[ionamente, cu aparen[ logic, dar pornind de la "postulate
false" (Clerambault).
Ti,ul *e *eli -i-te%ati8at Coninut ,-i2o,atolo6i!
Delirurile pasionale i de
revendicare
caracterizate prin subordonarea ntregii gndiri unei idei
prevalente, nso[it de o cretere a tonusului afectiv,
care va constitui elementul energo-dinamic n
dezvoltarea acestui sistem de delir
Delirul senzitiv de rela[ie
MPet-!2%eO
trirea unei experien[e conflictuale a individului fa[ de
grup, aprnd pe fondul unei personalit[i slabe, n
discrepan[ cu aspira[iile i scopurile propuse, vulne-
rabil i timid, ncurcndu-se n aspira[ii biografice
chinuitoare
Delirul de interpretare
MSeieu? 0i Ca,6a-O
se constituie dintr-o masa de simptome, interpretri,
intui[ii, supozi[ii, pseudora[ionamente, care se vor
organiza conform unui postulat ini[ial
Delirurile nesisiemati$ate sunt deliruri n care structurarea ideilor
delirante este mult mai redus, nemaipstrnd o aparen[ logic i pentru
care subiectul nu caut o argumenta[ie ra[ional.
Tipul de delir nesistematizat 1___Con[inut psihopatol ogic
Delirurile fantastice sau de caracterizate de fantasticul tematicii, bog[ia imagina-
imagina[ie (parafrenice) tiv, coexisten[a lumii delirante fantastice n paralel cu
___________________________ cea real, c reia subiectul continu s i se adapteze
Strile delirant-halucinatorii,
bueele delirante (sindroamele
paranoide)
deliruri nesistematizate, nso[ite de tulburri
perceptuale de tip halucinator
Delirul indus ("folie deux") aderen[a ntr-un cuplu, a unuia din membrii la delirul
celuilalt
exist forme de delir n trei, n patru, multiplu
psihozele de mas respect acelai model
psihopatologic
Tulburri opera[ionale ale gndirii
Pot fi pasagere i reversibile - se refer ia scderea, n grade varia-
bile a randamentului i eficacit[ii opera[ionale a gndirii, a capacit[ii de
crea[ie i se ntlnesc n stri reactive, surmenaj, posttraumatic, n infec[ii i
intoxica[ii sau permanente. Dintre tulburrile permanente men[ionm:
#taionare 0nede$voltarea g-ndirii1 se refera a incapacitatea
gndirii subiectului de a atinge anumite nivele opera[ionale, de la cele mai
compiexe (abstractizare i generalizare) pana la cele elementare (limbajul
articulat, capacitatea de autongrijire)
'rogresive 0demenele1 sunt reprezentate de scderi progresive i
globale ale ntregii vie[i psihice, afectnd n primul rnd gndirea, iar n
cadrul acesteia capacitatea de generalizare i de abstractizare.
Sindromul demen[ial are drept caracteristici urmtoarele:
scderea capacit[ilor intelectuale care perturba integrarea socio-profe-
sional;
tulburri evidente de memorie i gndire;
modificarea trsturilor personalit[ii premorbide;
absen[a tulburrilor de vigilitate.
11. Critica bolii i capacitatea de apreciere a situa[iei
Nu se vor folosi niciodat sentin[e pentru a caracteriza prezen[a
criticii fa[ de boala psihic (prezent/absent) deoarece aceasta nu este
niciodat complet i arareori total absent. Contiin[a bolii poate fi
indicat la diferite nivele de-a lungul istoricului i examinrii psihice.
Sunt comune formulri de felul: ",am nevoie s vd un psihiatru.
*u nu sunt bolnav. )amilia a considerat c trebuie s vin aici.
Uneori declara[iile pacientului privind boala sa sunt n total contra-
dic[ie cu comportamentul su non-verbal (dei neag existen[a unor tulbu-
rri psihice) accept cu uurin[ internarea n spitalele de psihiatrie i i ia
corect medlca[ia.
A/
A'
Examenul psihiatric Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de luciri
practice
Tipuri de ntrebri relevante pentru aprecierea criticii bolii
/onsiderai c suntei bolnav!
Ce fel de suferine credei c avei!
/redei c suferinele dumneavoastr in de o boal psihic!
/are credei c e cau$a acestei boli!
3,S nelinitit ceva n mod deosebii!
De ce fel de a+utor credei c avei nevoie acum!
Realismul rspunsurilor pacientului precum i felul n care ei resimte
experien[a patologic vor fi cu aten[ie evaluate.
12. Afectivitatea i dispozi[ia
Starea afectiv a pacientului poate fi constant n timpul interviului
(ex. deprimat, fr exprimarea emo[iilor, sau exaltat), sau starea emo[io-
nal a pacientului poate varia. Atunci cnd se face o descriere a afectivi-
t[ii, parametrii folosi[i sunt: paleta afectiv, intensitatea acesteia, labilitatea
i adecvarea anumitor stri afective.
Paleta afectiv poate fi complet (pacientul demonstreaz o gam
larg de stri emo[ionale n timpul interviului), sau afectivitatea poate fi
limitat la un ton afectiv particular.
intensitatea afectivit[ii poate varia foarte mult, de la furia extrem
a unui pacient cu borderline, pn la expresia plat sau lipsit de expresie
a unui pacient cu sindrom Parkinson.
Labilitatea afectiv indic faptul c pacientul trece rapid de la o
stare afectiv a alta; de obicei aceasta este asociat cu afectarea cere-
bral.
Adecvarea afectivit[ii
Afectivitatea este descris ca fiind adecvat sau nu n raport cu
subiectul discu[iei. De exemplu, un pacient care descrie moartea recent a
cuiva apropiat, ar trebui s fie trist (exprimare corespunztoare a afectivi-
t[ii); n acelai timp, un alt pacient poate s apar exaltat i vesel n timpul
unei discu[ii asemntoare (exprimare neadecvat a afectivit[ii).
Tulburrile dispozi[iei
Examinarea dispozi[iei are patru componente importante:
dispozi[ia subiectiv
uuaci va[ia uuSCliva
reactivitatea neuro-vegetativ
con[inutul gndirii
Dispozi[ia subiectiv
ntreba[i n primul rnd pacientul despre aprecierea subiectiv a dispozi[iei
formulnd o ntrebare cu rspuns deschis: /um v,ai simit n ultima
vreme! /e dispo$iie ai avut n ultima vreme!
Dac rspunsul nu e concludent, continua[i cu: 3,ai simit mai mult vesel
sau mai mult abtut!
Dac rspunsul indic triste[e, atunci ntreba[i: /-t de trist! /um ieii din
starea asta! /um v descrcai!
Dac pacientul descrie o dispozi[ie depresiv nu uita[i s ntreba[i: /e
g-ndii despre dumneavoastr c-nd v simii astfel! /e simii pentru
viitor! 3,ai simit vreodat lipsit de speran!
Dac rspunsul este da, sau dac pacientul are idei suicidare exist un
foarte important risc pentru via[a pacientului.
Un pacient care v spune c via[a nu are rost s fie trit trebuie ntrebat:
3,ai g-ndit vreodat s terminai cu viaa! %i fcut vreodat planuri
cum s procedai! (ntenionai s le ndeplinii! # le ducei p-n la
capt!
n mod surprinztor, majoritatea pacien[ilor rspund sincer la ase-
menea ntrebri; dar trebuie s fim n mod deosebit aten[i la cei ce evit s
rspund. Dei cel mai frecvent sunt ntlnite n bolile depresive, ideile
suicidare nu sunt limitate la aceast boal.
ntruct asocierea suicidului cu depresia este cea mai frecvent
ntlnit n psihopatologie, prezentm bilan[ul evalurii riscului suicidar
Sa ur pacient cu depresie.
GRADUL DE ANGAJAMENT NTR-O CRZ SUCDAR (n ordine
cresctoare a gravit[ii)
% $dei suicidare
Gndul la moarte
Preferin[a de a fi mort
Gndul la suicid
Gndul de a putea comite suicid
- Planificarea unui gest
Proiectarea unei modalit[i de suicid
Alegerea unei modalit[i de suicid
Pregtirea suicidului
Dspozi[ii legale (testament sau scrisori)
Dispunerea de mijloc suicidar (stoc de medicamente, arme n
cas)
Procurarea unei arme
- Calitatea rela[iei medic-bolnav i capacitatea pacientului de a se putea confesa
72
73
#imptomatologia actual
Durere moral i suferin[
dei de depreciere, lips de demnitate, de culpabilitate
Pesimism, disperare
nsomnie persistent
Tendin[ la retragere
Agitaie con&uzie
Anxietate
Agresivitate i ostilitate
dei delirante i halucina[ii
Alterarea capacit[ilor de adaptare
Efectul tratamentului asupra simptomatologiei (dezinhibi[ie)
Comorbiditate
%ntecedente personale
Conduite suicidare
3 $deaii suicidare
Tentative de suicid anterioare
Maladie depresiv
Diagnostic
Bipolaritate (succesiune a episoadelor depresive i maniacale)
Stri mixte
Episoade cu simptome psihotice
Rspuns slab la tratament sau complian[ nesatisfctoare u
Comorbiditate
Alcoolism, toxicomanii
Probleme anxioase
Probleme de conduit (n mod special la adolescent)
Alterarea func[iilor superioare
Comportamente violente i
impulsive
Temperament violent
Antecedente de agresiune fizic
Rela[ii interpersonale haotice i conflictuale
Antecedente medico-legale
Conduite antisociale
/onte.t psihosocial
Evenimente de via[ defavorabile, mai ales dac sunt trata[i umilitor
Rupturi recente ale rela[iilor, divor[, eec sentimental
Somaj, schimbri sau conflict profesional
Pierderea unei persoane apropiate
A&eciuni so#atice cronice
A*uz de alcool
zolare social
'ersonalitate
mpulsivitate
Agresivitate, ostilitate
Disperare, pesimism
Stil cognitiv rigid
Considera[ie redus despre sine
Personalitate borderline
%ntecedente familiale
Conduite suicidare
Probleme psihiatrice (depresii, tulburri bipolare)
Alcoolism
Violen[e
*valuarea gravitii unei tentative suicidare
Caracteristicile evenimentului precipitant
Motiva[ii (n ordinea cresctoare a gravit[ii):
A mur! (msurarea gradului de ambivalen[ i de determinare)
Ac[iunea asupra anturajului (sensibilizare, pedepsire)
Voin[a de a scpa de o situa[ie, de o stare, de un sentiment
intern insuportabil
- Premeditarea
Gest planificat
Achizi[ie specific mijlocului utilizat
Punerea ,afacerilor" n ordine
Scrisoare lsat anturajului
Letabilitatea i violen[a mijlocului ntrebuin[at, gradul de informare asupra
letalit[ii toxicului
Precau[ii luate pentru a nu fi descoperit
Observa[ia obiectiv a dispozi[iei
Triste[ea, anxietatea sau bucuria ,sunt transmise" prin expresia facial,
postura, micrile pacientului. Dispozi[ia "normal" variaz (se moduleaz)
frecvent, n func[ie de gndurile i experien[ele trite de individ.
Sunt dou aspecte diferite de notat: /are este dispo$iia dominant din
timpul e.aminrii! n ce msur fluctuea$ dispo$iia dac aceste fluctuaii sunt
adecvate i in ce direcie sunt acestea ndreptate!
Uneori pacien[ii neag stri dispozi[ionale neplcute, ca depresia,
perplexitatea sau suspiciunea, dei exist indicii contrare care demonstreaz c
acestea sunt prezente.
Pot exista ncercri deliberat de a disimula depresia prin refuzul de a
rspunde la ntrebri i acest lucru trebuie s avertizeze examinatorul asupra
riscului suicidar. Triste[ea este o trstur caracteristic a dispo-
74 75
Examenul psihiatric
zi[iei depresive, dar ea singur, n sine, nu e un indicator de boal psihic.
Plnsul este n mod obinuit asociat cu triste[ea, dei poate fi numai o
modalitate de descrcare a tensiunii. n strile depresive mai pu[in severe
dispozi[ia se poate mbunt[i cnd pacientul este distras de incidente
amuzante, ceea ce (n aceast situa[ie) nseamn c dispozi[ia reac[io-
neaz la circumstan[e. n strile depresive mai severe, plnsul e mai pu[in
comun i exist o dispozi[ie melancolic mai constant, lipsind modula[ia
normal care poate fi uor confundat cu aplatizarea afectiv. Pacientul
poate descrie aceast stare ca incapacitatea de a avea sentimente fa[ de
ceilal[i ca de exemplu: membrii familiei sau prieteni. Zmbetele i rsul sunt
asociate cu veselia i euforia, situa[ii n care au caracter "contagios".
Totui, ele pot aprea i n situa[ii de nefericire, ca un indicator al ironiei
sau al expecta[iei sociaie, cnd ns le lipsete calitatea de a transmite o
real bucurie. Pacientul maniacal nu este ntotdeauna vesel; deseori el ma-
nifest iritabilitate i nervozitate dac e frustrat de cei care limiteaz ac-
tivit[ile. ritabilitatea este n mod obinuit observat n toate bolile afective.
Pacientul poate manifesta o dispozi[ie labil i are pu[in control asupra
propriilor emo[ii. Mai pu[in obinuit se ntlnesc afecte inadecvate sau
incongruente sau pacientul poate manifesta aa-numita "tocire
afectiv"n care capacitatea de a tri emo[ii pare s se fi pierdut.
4eactivitatea neuro%vegetativ
Modificrile afective sunt nso[ite de fluctua[ii n reactivitatea neuro-
vegetativ.
Pute[i observa dac palmele pacientului sunt reci i transpirate
atunci cnd da[i mna cu el. Hiperexcitabilitatea este caracterizat prin:
transpira[ii, palpita[ii, gur uscat, hiperventila[ie, mic[iuni frecvente care
pot fi evidente i n timpul examinrii.
Distonia neuro-vegetativ apare n mod obinuit n bolile psihice
asociate cu anxietate, incluznd aici stri anxioase, boli depresive, schizo-
frenia acut i cronic.
O SCALA DE EVALUARE RAPD A DSPOZ|E
Anxietatea
1. V-a[i sim[it "ncordat" i "pe muchie" (la "ananghie")?
1. V-a[i necjit, enervat, suprat (fcut griji) mai mult?
1. A[i fost (sunte[i) iritabil?
1. Ave[i dificult[i n a v odihni (relaxa), destinde?
Dac rspunsul este Da la oricare dintre ntrebrile de mai sus continua[i.
5. Dormi[i prost?
5. Ave[i cefalee sau o stare de ,ncordare-tensiune" n cap?
5. Ame[eal, tremor, transpira[ii, diaree frecvent; parestezii, [iuituri,
palpita[ii etc. (anxietate autonom)
8. V face[i griji n privin[a snt[ii?
: 9. Ave[i dificult[i n adormire?
D. Depresia
1. Ave[i o energie sczut?
1. V-a[i pierdut interesul pentru lucrurile care v fceau plcere?
1. V-a[i pierdut ncrederea n dumneavoastr?
1. V sim[i[i neajutorat?
Dac rspunsul este Da la oricare din ntrebrile de mai sus - continua[i.
5. Sunte[i incapabil s v concentra[i?
5. A[i pierdut n greutate (datorit scderii apetitului)?
5. V scula[i devreme (fa[ de ora obinuit)?
5. V sim[i[i inactiv, greoi, lent?
5. V sim[i[i mai ru n cursul
dimine[ii? Se noteaz cu 1 punct fiecare
rspuns pozitiv Aduna[i scorul A.
Aduna[i scorul D.
Strile de anxietate ob[in cel pu[in un scor de 5 pentru A.
Strile depresive o*in cel puin un scor de 5 pentru 6.
Afectivitatea reprezint ansamblul nsuirilor psihice, care asigur
reflectarea subiectiv a concordan[ei dintre realitatea interioar i cea
extern, ca proces dinamic i continuu. Sunt puse astfel n rezonan[ dou
modalit[i: cea a subiectului i cea a ambian[ei pentru a crea un nuan[at
ansamblu de triri unice i irepetabil tocmai prin aceast dinamic persona-
l specific. Trebuiesc notate dou nivele ale afectivit[ii sub raportul com-
plexit[ii i motiva[iei care le genereaz:
- afectivitatea ba$at 0holotimic1 creia i-ar corespunde emo[iile
primare i dispozi[ia. Generarea acesteia pornete de la motiva[ii nns-
cute, apropiate de via[a instinctiv. Ele trec sub control voluntar, dar de-
clanarea lor necesit participarea instan[elor contiin[ei. Baza neuro-
fiziologic este legat de forma[iunile subcorticale, iar cea biochimic ar fi
reprezentat de func[ionarea neurotransmi[torilor (noradrenaiina, serotoni-
n, dopamin).
76
77
Examenul psihiatric
%fectivitatea elaborat 0catatimic1 creia i-ar corespunde emo[iile
secundare (pasiuni, sentimente). Acestea se formeaz n cadrul sistemului
de condi[ionare-nv[are, prin op[iuni axiologice, culturale i sociale
(estetice, etico-morale, filosofice, politice). Ele apar n strns legtur cu
procesele gndirii (interpretare, evaluare, comparare, alegere) i memoriei.
Sentimentele i pasiunile vin s se constituie astfel ca rezultant complex
a unei serii de judec[i valorice, de analize i interpretri ale lumii. Nu mai
este necesar s subliniem c baza neurofizioiogic a acestora este nivelul
cortical.
Cele dou nivele - afectivitatea bazal i cea elaborat - nu ac[io-
neaz ns independent, organizarea afectiv global rezultnd din corela-
rea celor dou componente, care nu reprezint un proces liniar sau de
sincronizare mecanic.
#trile de afect sunt manifestri explozive i cu efect dezorganiza-
tor asupra comportamentului, nso[ite de modificri mimico-patomimice i
tulburri vegetative de tip simpatic, polariznd cmpui contiin[ei n jurul
evenimentului confiictual i caracterizate prin inadecvarea rspunsului i a
activit[ii psihomotorii. Men[ionm printre acestea furia i frica.
ulburrile dispo$iiei
Dispozi[ia este acel tonus afectiv fundamental, bogat n toate
instan[ele emo[ionale i instinctive, care d fiecreia din strile noastre
sufleteti o tonalitate agreabil sau dezagreabil, oscilnd ntre cei doi poli
extremi ai plcerii i ai durerii (J.DELAY). Deci dispozi[ia reprezint pola-
ritatea strilor afectivit[ii bazale ntr-un moment dat modificarea ei n sens
patologic poart numele de distime.
Hipotimiile
Reprezint scderi n grade diferite ale tensiunii afective, traduse
prin expresivitate, mimic redus, rspuns comportamental srac, rezonan-
[ afectiv tears.
(ndiferena se traduce prin dezinteres pentru lumea exterioar i
slab modulare a paletei emo[ionale.
..'.TUUU' %patia este caracterizat prin lipsa de tonalitate afectiv i
dezinteres auto i allopsihic.
%timia se caracterizeaz printr-o accentuat scdere de tonus i o
rezonan[ afectiva aproape nul la evenimentele exterioare, care par a
rmne n mare msur strine subiectului. nexpresivitatea mimico-panto-
mimic este caracteristic.
Hipertimiile
Reprezint o cretere a ncrcturilor afective antrennd varia[ii
importante ale eutimiei, activit[ii i comportamentului.
%n.ietatea , a fost definit de P.JANET ca team fr obiect, mani-
festat prin nelinite psihomotorie, modificri vegetative i disfunc[ii com-
portamentale. Anxietatea are,caracter de poten[ialitate, deformnd trirea
prezent n raport cu viitorul presim[it ca ostil i predeterminat ca atare.
Anxietatea este att de ntlnit de-a lungul vie[ii, contribuie la acti-
varea mecanismelor de alert ale organismului i la pregtirea pentru ac[iu-
ne. Astfel, n fa[a unei situa[ii nou aprute, anxietatea l ajut pe om s se
adapteze mai bine.
Anxietatea, teama i instinctul de a fugi, sunt mecanisme de aprare
mpotriva unui pericol. Temerile nu mai sunt considerate normale cnd ele
devin cvasipermanente i mpieteaz asupra vie[ii cotidiene. Anxietatea
patologic este distinct fa[ de nelinitea sau teama obinuit, resim[it de
orice subiect n fa[a unei situa[ii noi sau cu un grad de dificultate sporit, ai
crui rsunet asupra activit[ii este pozitiv (concentrare, mobilizare a
for[elor).
Anxietatea prezint urmtoarele caracteristici:
este nemotivat;
se refer la un pericol iminent i nedeterminat, fa[ de care apare
> o atitudine de ateptare (stare de alert);
este nso[it de convingerea neputin[ei i dezorganizrii n fa[a
pericolului;
asocierea unei simptomatologii vegetative generatoare de disconfort
somatic; se declaneaz astfel un cerc vicios prin care anxietatea
se autontre[ine.
Anxietatea se ntlnete n urmtoarele circumstan[e patologice: n
reac[ii de intensitate nevrotic i psihotic, n neurastenii, n alte nevroze,
n stri depresive, n psihoze, n sindromul de abstinen[ la toxicomani, n
debutul psihozelor presenile i demen[elor.
%n.ietatea nevrotic - toate strile nevrotice au ca element comun
prezen[a anxiet[ii, care ocup de obicei un loc important n tabloul
simptomatologie.
%n.ietatea psihotic - apare fie ca nso[itor al depresiei sau
indeprendent de aceasta ca n schizofrenie i psihozele organice. Ea
determin perturbri vegetative majore, ale instinctului alimentar i ritmului
nipnic.
5aptusuV an.ios , poate apare n reac[ii acute de oc sau psihoze,
ca o izbucnire impulsiv, manifestat printr-o brusc i intens accentuare
78
79
Examenul psihiatric
a strii anxioase, bolnavul putnd face tentative suicidare sau mai rar acte
heteroagresive.
*chivalene somatice ale an.ietii , recunoaterea acestor semne
faciliteaz eviden[ierea anxiet[ii, mai ales atunci cnd participarea bolna-
vului, dintr-un motiv sau altul, este redus. Aceste semne sunt legate de
excitarea sistemului nervos simpatic: paloarea fe[ei, mimic tensionat,
midriaz, uscciunea gurii, valuri de transpira[ie, tremor fin al extremit[ilor,
tahicardie, extrasistole, jen precordial, anorexie, crampe abdominale,
diaree, tahipnee, senza[ie de constric[ie toracic, mic[iuni imperioase i
frecvente, insomniile de adormire, creteri tensionale, hiperglicemie i
hiperlipemie.
Tipui simptomului Manifestri clinice
PSHCE iritabilitate
anxietate anticipatorie
concentrare insuficient
SOMATCE gastro-intestinale gur uscat
dificultate de degluti[ie
respiratorii inspir dificil
senza[ie de constric[ie toracic
cardiovasculare palpita[ii
genito-urinare insufiden[aierec[iei
disconfort menstrual
neuro-musculare tremurturi
dureri musculare
TULB. DE SOMN insomnie
ALTELE depresie
idei obsesive
Depresia - defini[ia de cea mai larg generalitate consider depre-
sia ca o prbuire a dispozi[iei bazale, cu actualizarea tririlor neplcute,
triste i amenin[toare. Puternica participare afectiv, trirea profund a
acestei stri, antrenarea comportamental consensual sunt tot attea
argumente pentru a considera depresia o hipertimie negativ.
Aa cum a fost definit anterior, depresia se refer la "depresia-
simptom" i defini[ia nu este dect scolastic, deoarece n realitatea prac-
tic, depresia apare ca sindrom sau entitate nosologic. n cele ce urmea-
z, ne vom referi la acest al doilea aspect (sindrom), pe care-l vom defini,
aa cum fac i al[i autori, opera[ional, componentele sale fiind rsunetul
ideativ, comportamental i somatic ai tulburrii afective.
Sindromul depresiv are drept componente definitorii dispozi[ia
depresiv, ncetinirea proceselor gndirii i lentoare psihomotorie, la care
se adaug o serie de simptome auxiliare de expresie somatic. Dispozi[ia
depresiv este trit ca "triste[e vital", pierderea sentimentelor, golire i
nelinite interioar, con[inut perceptual cenuiu.
ncetinirea proceselor g-ndirii este exprimat de mono-ideism,
incapacitate decizional, con[inut depresiv, rumina[ii. dea[ia poate lua
forma ideilor delirante cu caracter de autocazare, vinov[ie, inutilitate, ruin
etc.depresivul triete o stagnare a timpului intim imanent, care se
desincronizeaz de timpul real; aceast oprire a timpului trit marcheaz
ansamblul tulburrilor depresive, bolnavul prezentnd o incapacitate de
ac[iune autentic.
Lentoarea psihomotorie este caracterizat de ncetinirea micrilor,
scderea expresiei i mobilit[ii mimice (hipo sau amimie), dificultate de
verbalizare, tendin[a de a se complace n activit[i fr scop (iner[ie
psihomotorie).
#imptome au.iliare de e.presie somatic se traduc printr-o tulbu-
rare a sentimentelor vitale (a vitalit[ii) - astenie, lips de vigoare fizic
insomnii, anorexie i scdere n greutate, tulburri ale dinamicii sexuale.'
Tulburrile somatice sunt legate de hiperactivitatea simpatic dublat de
inhibi[ia parasimpatic: hiposaliva[ie, dureri epigastrice, meteorism, consti-
pa[ie sau diaree,greut[i n respira[ie, disconfort precordial, tulburri de ritm
cardiac, extrasistole, ame[eli, cefalee, durei difuze n regiunea tractului uro-
genital.
Depresia este cel mai frecvent ntlnit fenomen psihopatologic n
practica psihiatric i NU NUMA N ACEASTA.
KELHOLZ stabilete o clasificare n care mbin criteriul nosologic
cu cel etiologic. Se descriu astfel:
,depresii somatogeneF organice, simptomatice; ,depresii
endogeneF schizoafective, bipolare, unipolare, involu[io-nale;
,depresii psihogeneF nevrotice, depresia de epuizare, reactive. Dup
gradul de intensitate a depresiei, se poate descrie o depresie nevrotic i o
depresie psihotic.
Depresia de intesitate nevrotic este declanat psihogen i se
manifest sub aspectul unor stri de triste[e prelungit, lips de ini[iativ,
intolerant a frustrare, scderea apetitului alimentar, insomnii, tulburri de
dinamic sexual, iritabilitate, la care se adaug anxietatea. Depresia ne-
vrotic apare n reac[iile de intensitate nevrotic, neurastenie, nevroza de-
presiv, n decompensrile personalit[ilor psihastene, isterice, afective, n
stri de epuizare i depresiile simptomatice.
Depresia de intensitate psihotic - n depresia psihotic, fiecare
din elementele constitutive ale sindromului depresiv ating intensitatea
maxim, modificnd personalitatea i comportamentul n sens psihotic.
80
81
Dispozi[ia depresiv este trit ca un vid, ca o lips total a contactului i
rezonan[ei afective cu lumea, pe care subiectul o resimte dureros: aceast
"anestezie afectiv", se manifest ca un veritabil baraj n fa[a exprimrii sau
perceperii sentimentelor proprii, care-l duce la pierderea intersului petru lucruri i
oameni. ncetinirea proceselor gndirii se manifest prin bradipsie i srcirea
con[inutului ideativ, incapacitate de evocare i sintez, hipopro-sexie; asocia[iile
sunt dificile, imagina[ia redus, hipermnezie selectiv nso[it de rumina[ii.
Produc[ia verbal traduce n mare msur inhibi[ia intelectual, fiind ncetinit,
ajungnd uneori pn la mutism. Scderea preforman[elor intelectuale, prezen[a
anesteziei psihicei genereaz depresivului sentimente de autodepreciere i
durere moral. Acestea vor genera, la rndul tor, idei de autoacuzare, inutilitate,
deschid calea ctre ideile suici-dare i trecerea la act. Nemaiputndu-i imagina
viitorul, pacientul pierde orice dimensiune a realit[ii, are stri de derealizare i
depersonalizare. Pe plan psihornotor pacientul poate prezenta o inhibi[ie
profund, mergnd pn la imposibilitatea de a se deplasa; activitatea spontan
este redus la minimum. Atunci cnd depresia se nso[ete de anxietate,
tensiunea psihic insuportabil se poate manifesta printr-o nelinite motorie,
agita[ie, atingnd paroxismul n raptusul depresiv, care se nso[ete de acte
impulsive, auto- i mai rar heteroagresive. Complica[ia cea mai de temut a
depresiei este suicidul domeniu cruia i vom dedica o aten[ie deosebit (vezi sui-
cidul).
Depresia mascat , termenul se folosete de la sfritul anilor '20 fiind
aplicat de LANGE depresiilor endogene, cu dominant copleitoare a simptomelor
fizice. Observa[iile ulterioare au stabilit existen[a lui i n depresiile psihogene. n
1973 depresia mascat a fost definit ca "o boal depresiv n care simptomele
somatice ocup primul plan sau n care simptomele psihice sunt n planul secund
0ca substrat1"
WWWWWWWWWWWWWWWWWWW Depresia n bolile somatice ________________________
Simptome depresive semnificative clinic sunt decelabile la aproximativ 12 pn
la 36% dintre pacien[ii cu alte afec[iuni nonpsihiatfice. Pe de alt parte cei
mai mul[i pacien[i cu o suferin[ somatic nu au depresie.
Dac este prezent o tulburare depresiv atunci aceasta trebuie tratat ca o
condi[ie independent (posibil precipitat de vulnerabilitatea biologic sau psi-
hologic a individului) care trebuie separat tratat.
o "u este corect atitudinea unor medici care consider c este bine s trate$e
n primul r-nd i2sau numai tulburarea somatic i, apoi "dup re$olvarea
acesteia" s oriente$e bolnavul ctre un pshihiatru.
Depresia trebuie i ea cutat i investigatP astfel c nu se recomand reali$area
unui diagnostic prin e.cludere._______________
* Atunci cnd o tulburare depresiv apare mpreun cu o suferin[ somatic,
sunt cteva explica[ii posibile:
Suferin[a medical general provoac n mod biologic depresie, de
exemplu hipotiroidia determin depresie;
Suferin[a somatic declaneaz depresia la persoane vulnerabile ge-
netic pentru depresie; exemplu boala Cushing poate precipita un epi-
sod depresiv major;
* Suferin[a somatic produce psihologic depresia; de exemplu un pacient
cu cancer devine depresiv n mod reactiv, ca o reac[ie la prognostic, la
durere i invaliditate;
9 Suferin[a somatic i depresia nu sunt corelate, sunt independente.
Disforiile sunt stri dispozi[ionale de tip depresiv asociate cu disconfort
somatic i excitabilitate crescut. Agresivitatea i impulsivitatea subiectului este
crescut, determinnd uneori un comportament coleros; la acestea se adaug
deseori logoreea i anxietatea. Se ntlnete n strile psihopatoide
(posttraumatice, postencefalitice, toxice), comi[ialitate, strile mixte din psihozele
afective.
*uforia - este reprezentat de o cretere a dispozi[iei avnd o tonalitate
afectiv pozitiv, expansiv (hipertimie pozitiv). Ca i n cazul depresiei trebuie
operat o distinc[ie ntre euforia (veselia) normal, i cea simptom patologic.
Ca i depresia, cea de a doua nu apare izolat, ci n cadrul unui sindrom a crui
baz psihodinamic este sindromul maniacal.
Sindromul maniacal are drept componente definitorii dispozi[ia euforic,
accelerarea proceselor gndirii, excita[ie psihomotorie, la care se adaug o serie
de simptome de expresie somatic.
Dispo$iia euforic este caracterizat prin bucuria de a tri, optimism
debordant, sentimente de omnipoten[ i ncredere nelimitat n for[ele proprii.
Toate acestea se nso[esc aproape ntotdeauna de o vie e.citaie erotic,
contrastnd uneori cu comportamentul anterior al subiectului, cu vrsta, cu date
biologice obiective.
Dispozi[ia euforic are o mare labilitate spre deosebire de cea
depresiv, bolnavul trecnd rapid de la bucurie la stri de plns, furie i chiar
agresivitate.
%ccelerarea proceselor g-ndirii se manifest prin accelerarea ritmului
gndiri (tahipsihie), accelerarea reprezentrilor mentale, fug de idei, cu asocia[ii
de idei superficiale, fcute ntr-un mod elementar (asonant, rime, jocuri de
cuvinte), hipoprosexie cu aparent hiperprosexie spontan. Exaltarea
imaginativ d natere unor adevrate produc[ii pseudodelirante -idei de
invenie, de grandoare, mistice, n care ns bolnavul nu crede cu
82 83
Examenul psihiatric
seriozitate. Limba+ul reflect de$organi$area g-ndirii maniacale, bolnavul
are logoree, abund n jocuri de cuvinte, onomatopee, ironii, nln[uite la
ntmplare ntr-un flux continuu.
Sindromul hipomaniacal este o form atenuat, benign a sindro-
mului maniacal. A fost uneori descris ca unul din polii personalit[ilor afec-
tive.
Tulburri ale dinamicii dispozi[ionale
Sunt fluctua[iile pe care le sufer dispozi[ia, schimbrile de tonali-
tate, de la un interval de timp la altul, sunt dup unii autori, date genetice
care se nscriu ca specifice n nota personal, individual. Stabilitatea emo-
[ional, sczut la copii, se desvrete pe msura maturizrii atingnd
nivelul optim ai adultului.
5igiditatea afectiv este reprezentat de conservarea n timp.
contradictorie cu schimbrile obiective, situa[ionale, a unei structuri afecti-
ve. Aceasta se traduce n principal printr-o disfunc[ie major a personalit-
[ii, antrennd o "rigidificare" a sistemului de credin[e i valori, motiva[ii, etc.
care duc la o echilibrare neadecvat la solicitrile externe. Se ntlnete la
unele personalit[i dizarmonice.
Labilitatea emoional se caracterizeaz prin varia[ii dispozi[ionale
frecvente, lipsite de contextualitate, sau dimpotriv fiind legate doar de
starea afectiv a celor din jur (poikilotimie). Se ntlnete n strile mania-
cale, oligofrenii, hipertiroidii, debutul unor demen[e, la unele personalit[i
dizarmonice (isterice, afective).
Tulburri ale emo[iilor elaborate
Paratimiile - modificri predominant calitative ale emo[iilor elabora-
te, caracterizate prin neadecvarea extrem n raport cu contextul situa[ional
al dispozi[iilor, sentimentelor, tririlor afective. Se ntlnesc n stri reactive,
psihoze schizofrenice, tulburri de involu[ie, parafrenie. -
inversiunea afectiv se manifest ca o schimbare a sentimentelor,
pozitive, fireti, avute de subiect anterior mbolnvirii, fa[ de persoane
apropiate din familie. Se ntlnete n schizofrenii, parafrenii, delirul de
gelozie i rar n paranoia.
%mbivalena afectiv const n trirea simultan a dou sentimen-
te antagoniste (dragoste-ur, dorin[-team) ntr-un amestec indestructibil.
Se ntlnete n schizofrenie i uneori n tulburrile involutive.
Fobia este definit ca o reac[ie somatic i psihologic fa[ de
obiecte/situa[ii ce provoac frica, mai degrab dect de obiectul nsui.
Frica specific, intens declanat de un obiect sau o situa[ie, care nu au
prin ele nsele un caracter periculos, fobia are un caracter ira[ional recu-
noscut ca atare i care nu poate fi controlat volitiv. Proiec[ii ale anxiet[ii,
fobiile pot invada oricare din obiectele i situa[iile realit[ii de care
experien[a individual se leag ntr-un mod oarecare.
Extazu! este o stare paroxistic de bucurie intens, n timpul creia
subiectul rupe comunicarea cu mediul, nso[it de o pantomimic expri-
mnd aceast trire inaccesibil celorlal[i. Se ntlnete n isterie, oligo-
frenie, deliruri cronice cu tematic mistic, schizofrenie, epilepsie. Este
necesar a nu fi etichetat greit extazul psihogen-reac[ia de bucurie a o
mare reuit care de asemenea rupe comunicarea cu mediul ntocmai ca o
secus.
15. 7oina
Voin[a este func[ia psihismului prin care se produce actualizarea i
realizarea inten[iilor, prin organizare opera[ional a ac[iunilor i structurare
decizional. Este strns legat de sistemul motiva[ional, conceput ca
ansamblu! pulsiunilor interne, cu nivel energetic i tensional specific,
modelat socio-cultural, ca declanator al ac[iunii.
+ipologia tul*urrilor de voin
Ci!u%-tane ,atolo6i!e
Mani"e-t#i
,-i2o,atolo6i!e
creterea for[ei voli[ionale,
avnd caracter global i
tizioiogic______________
nivel foarte ridicat
se desfoar sectorizat
toxicomanii
nevroz obsesivo-fobic
afec[iuni de intensitate
nevrotic, cerebrastenie
posttraumatic,
toxicomanii, ntrzieri n
dezvoltarea psihic
(oligofrenii), sindroame
psihoorganice, cronice,
demen[e. n strile
maniacale, hipobulia este
secundar incapa cit[ii de
54
Hi,e7uIIi TPrecis
*eliant # QQQQQQQQQQQQQQ
Hi,e7ulia Precis
ele!ti+#QQQQQQQQQQQQQQ
Hi,o7ulia !u Pierdut
!aa!te 6lo7al
Su,ot
%oti+aional
Ti,ul *e
tul7uae
Hi,e7ulia ] Precis
la anumite tipuri de
personalit[i
sectorizat n patologie
afec[iuni psihotice
diminuarea for[ei voli[ionale
cu scderea capacit[ii de
ac[iune, legate de un sistem
motiva[ional mai slab
conturat sau chiar absent,
dei contiin[a nu e
modificat i opera[iile
gndirii sunt intacte
59
Examenul
psihiatric
practice
concentrare a aten[iei,
excita[iei psihice i
agita[iei psihomotorii
Hi,o7ulia !u
!aa!te ele!ti+
Pierdut incapacitatea de a face
fa[ situa[iilor fobogene
sau obsesiilor ideatve
nevroza obsesivo-fobic
A7ulia Pierdut nivel maxim de scdere a
for[ei voii[ortale i
pierderea aproape total a
ini[iativei i capacit[ii de
ac[iune
depresii psihotice,
schizofrenii, oligofrenii
severe, stri demen[iale
avansate
I%,ul-i+itatea Pierdut un sistem motiva[ionai
modificat prin pulsiuni
interioare imperioase,
presante, care se impun
contiin[ei i determin
trecerea la act, n condi[iile
unei capacit[i voli[ionale .
sczute
constitu[ional la structurile
dizarmonice de
personalitate de tip
impulsiv, sau poate apare n
afec[iuni nevrotice, reac[ii i
psihoze, cnd mbrac
aspectul de raptus
Parabulia destructurat scderea for[ei voli[ionale
determinat n principal de
dezorganizarea sistemului
voli[ional prin sentimente,
dorin[e ambivalen[e, bizare,
consecin[e ale disocierii
ideo-afective
schizofrenie sau generat
de ac[iuni simultane,
parazite, din nevrozele
motorii
14. Via[a instinctual
Pacientul va fi ntrebat despre prezen[a sau absen[a apetitului ali-
mentar din ultimul timp i eventualele diferen[e de comportament alimentar.
Prezen[a sau absen[a libidoului i tulburrile de apetit i dinamic sexual
vor fi, de asemenea, notate.
ntrebrile vor fi formulate simplu, firesc, fr ca examinatorul s-i
creeze pacientului senza[ia de complicitate i fr s-i agreseze prin intru-
zivitate: %vei aceeai poft de m-ncare ca nainte! #untei mulumii de
viaa dumneavoastr se.ual2intim! 'utei s mi spunei ce anume v
nemulumete mai e.act! n ce msur 'considerai c v afectea$
acest lucru!
15. Ritmul nictemera!
Tulburrile de somn sunt frecvente n aproape toate bolile psihice.
Ne vom. interesa ini[ia! dac pacientul este mul[umit de cantitatea i
calitatea semnului su. 5euii s v odihnii bine! Nu trebuie s uitm
c un pacient maniacal are o nevoie sczut de somn i, n virtutea dispo-
zi[iei sale expansive, probabil va afirma c se simte excelent dei doarme
de mai multe sptmni doar 3 ore/noapte. Este bine deci s ne asigurm,
ntrebnd: /-te ore reuii s dormii! 3 este de a+uns!
Sunt comarurile cauza pentru care nu se odihnete pacientul?
Trebuie avut n vedere c exist tulburri anxioase (sindromul de stres
posttraumatic) n care visurile terifiante fac parte chiar din criteriile de
diagnostic. *ste tema visului legat de un eveniment traumati$ant
ngrticular!
Dintre tulburrile de somn, insomnia este cel mai frecvent element
psihopatologic ntlnit n psihiatrie. Reprezint o scdere a timpului total de
somn, acuzat ca atare. Se ntlnete n: stri de surmenaj, neurastenie,
tulburri anxioase, tulburri afective, alcoolism, tulburri demen[iale, etc n
mod clasic se descrie insomnia de adormire a nevroticului i cea de trezire
din depresiile endogene.
Hipersomniiie sunt prelungiri ale perioadei de somn care pot surveni
continuu sau paroxistic i au foarte rar o cauz psihogen (tulburrile
conversive; clasic se descria pseudo-hipersomnia isteric - "un acces de
somn" cu durat variabil n care bolnavul rmne inert, fr reac[ii la
excita[ii externi, aspectul EEG rmnnd normal).
Se ntlnete n convalescen[a bolilor infec[ioase, encefalite,
sindromul Korsakov, sindromul de hipertensiune intracranian, insuficien[
hepatic, renal, mixedem, etc
Examinatorul va stabili dac pacientul are insomnii i de ce fel sunt
acestea (de adormire, de trezire, mixte). %doarmii cu dificultate!, 3
tre$ii prea devreme din somn! *ste un somn ntrerupt! De c-te ori v
tre$ii peste noapte! /e soluii adoptai pentru a putea dormi! #omnul
este reglat medicamentos! /e medicamente i n ce do$e obinuii s
luai! De asemenea, pacientul va fi ntrebat dac respect sau neglijeaz
regulile de igien ale somnului.
Dimpotriv, pacientul poate s v spun c doarme prea mult, c
este n permanen[ somnolent. Se va nota n acest caz eventuala prezen[
a hipersomniei.
Ritmul nictemeral este deseori inversat la pacien[ii vrstnici cu
sindrom organic deteriorativ. Acetia dorm pe perioada zilei i devin nelini-
ti[i pe parcursul nop[ii. La aceast categorie de vrst, insomnia poate fi un
semn precoce al aterosclerozei. Familia poate completa datele cu privire la
acest lucru.
CD 10 clasific tulburrile de somn non-organice n:
Dissomnii: stri primar psihogene, n care tulburrile predominante
afecteaz cantitatea, calitatea sau durata somnului, datorate cauzelor emo-
[ionale, de exemplu: insomnia, hipersomnia i tulburarea ritmului somn,
veghe.
86 5A
Examenul psihiatric
Parasomniile: evenimente episodice anormale ce apar n timpul
somnului, care n copilrie sunt n principal corelate cu dezvoltarea copilu-
lui, n vreme ce la adult ele sunt predominant psihogene, de exemplu: som,
namhulismul, pavorui nocturn, comarurile.
Tulburrile de somn cu o cauz organic sunt clasificate separat
i cuprind: narcolepsia, miocloniile nocturne, sindromul apneic nocturn, sin-
dromul Klein-Levin, etc
16. Elanu! vita! i randamentul util
Sunt elemente ale examenului psihic care arat, pe de o parte
resursele "de lupt" ale pacientului cu boala sa i consecin[ele ei oferind
indicii asupra prghiilor motiva[ionale pe care psihiatrul le poate folosi n
actul terapeutic i, pe de alt parte, gradul de func[ionare al pacientului,
randamentul su n domeniul ocupa[ional, casnic, social. Elanul vital i
randamentul util desfurrii unor ac[iuni pot fi mult diminuat, n specia! n
tulburrile afective depresive sau nule n schizofreniile reziduale, demen[e.
Pacientul va fi ntrebat: /are sunt activitile pe care le putei nc des,
fura! /-t de dificil v este s continuai s v ndeplinii ndatoririle
familiale2profesionale! La ce lucruri ai renunat de c-nd v,ai mbol,
nvit! /um aprecia$ cunoscuii dumneavoastr capacitatea dumnea,
voastr de a lucra! 3 simii schimbat fa de cum erai!, etc Un
randament util marcat diminuat, pe o durat lung de timp poate orienta
psihiatrul atunci cnd face managementul de caz ctre recomandarea unei
reorientri profesionale sau o eventual pensionare.
17. Reac[ia examinatorului fa[ de pacient
Dac la nceputul examenului psihic am notat reac[ia pacientului
fa[ de examinator, este semnificativ ca la sfritul lui s fie notat reac[ia
examinatorului n raport cu ntlnirea avut cu pacientul. Va fi notat o
reac[ie pozitiv sau stri ca triste[ea, frustrarea, mnia. De asemenea,
dac a fost uor sau dificil ca discu[ia s fie controlat.
Dac pacientul este o persoan pasiv, dependent v va induce
frustrarea n aceeai msur ca i simpatia; o persoan agresiv, megalo-
man sau egocentric care preia conducerea interviului, care v mpiedic s
lua[i informa[iile necesare i v las cu sentimentul de inadecvare i de
mnie sau al[ii, care fac frecvent declara[ii despre alte persoane, n special
despre medici sau psihologi care i-au dezamgit i, deci, v induc
sentimente de vinov[ie.
Dac descoperi[i dificult[i n stabilirea unei rela[ii de colaborare cu
pacientul, stabili[i n ce msur aceasta este determinat de comportamen-
tul pacientului i dac aceasta este ceva simptomatic pentru suferin[a sa
psihic acut. Este important depistarea dificult[ilor de lung durat pe
care pacientul le-a avut n rela[iile cu familia, cu colegii de servici sau cu
al[ii. Reac[ia dumneavoastr fa[ de pacient este probabil asemntoare
cu a celorlal[i i v poate oferi multe indicii n legtur cu personalitatea
pacientului.
Datele culese cu ocazia examenului psihic reprezint un tezaur de
informa[ie excep[ional care poate ajuta mult n stabilirea diagnosticului i
conduitei terapeutice celei mai potrivite. Prezentate ntr-o ordine logic i
ntr-un limbaj de specialitate, aceste date vor constitui dovada cert a nive-
lului de maturitate profesional a examinatorului. Examenul psihic este o
adevrat prob de miestrie pe care doar cei cu adevrat competen[i sunt
capabili s o treac. Satisfac[ia unei examinri bine fcute rmne ns
inpnalahil
55
89
CAP. 4 EXAMENUL NEUROLOGC N PSHATRE
Se realizeaz de obicei paralel cu examenul psihic, i trebuie s fie
efectuat cu rbdare, sistematic i cu competen[, dar mai ales complet,
fr a ne mrgini de a da rspuns unei singure ntrebri: ne aflm n fa[
unui bolnav neurologic cu tulburri psihice sau n fa[a unui bolnav psihic cu
tulburri neurologice, ci urmrind a eviden[ia toate semnele neurologice cu
implica[ii psihiatrice.
n acest sens propunem urmtoarea schem de examinare:
ATTUDNEA S TONUSUL
MOTLTATEA: motilitatea elementar - reflexele
motilitatea involuntar - automat
motilitatea voluntar i deficitele
SENSBLTATEA sensibilitatea subiectiv
sensibilitatea obiectiv
modificrile sensibilit[ii
AFAZLE: afazia motorie - de expresie
afazia senzorial - de recep[ie
afazia mixt (Broca)
APBAXLE: apraxia ideatoare
apraxia motorie
apraxia constructiv
AGNOZLE
NERV CRANEN 1
1. ATTUDNEA S TONUSUL
1.1. Atitudinea: depinde de gradul de contient, prezen[a parali-
ziilor sau atrofiilor, pozi[ii antalgice, contracturi, medicatia administrat sau
de gradul de "cointeresare" al subiectului.
n patologia neurologic exist numeroase afec[iuni care prezint
atitudini particulare care pot interesa n ansamblu: "coco de puc" pe
ct de clasic, pe att de rar azi (meningite), rigiditatea i inexpresivitatea
parkinsonianului, flexia muchiului superior i extensia muchiului inferior
caracteristic hemiparezei spastice; sau pot interesa segmentar: "mna
simian" i mna scheletal" (amiotrofii), mna "n gt de lebd" (para-
lizie radial), mna "nghiar" (paralizie cubital).
91
Examenul neurologic n psihiatrie Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri
practice
Atitudini particulare pot fi ntlnite i n practica psihiatric n 3
ipostaze:
la bolnavi neurologici cu atitudini particulare ce apar[in bolii
organice, care prezint concomitent i tulburri psihice;
n sindromul de impregnare neuroleptic;
n isterie unde aspectul este exagerat i caricatural n ncercarea de
imitare a sindromului organic.
Expresia fe[ei poate fi modificat att n tulburri neurologice
(paralizii de nervi cranieni, boala Parkinson) ct i n tulburri
psihice (catatonie, depresie, toxicomanii, sindrom de inpregnare
neuroleptic).
1.2. Tonusul muscular comport att examenul muchiului n
repaus (tonusul de repaus) ct i n cursul micrilor-voluntare sau n
timpul men[inerii unei pozi[ii (tonusul postural). Elementul patologic poate fi
reprezentat de o scdere a tonusului (hipotonia) sau de o exagerare a
tonusului (hipertonia).
hipotonia: caracterizat prin flacciditate i amploare exagerat a micrilor
pasive - prezent n clinica neurologic, dar absent n psihiatrie (se
ncearc " mimarea" ei - dar nu reuete);
hipertonia: caracterizat prin rigiditate i amploare redus a micrilor
pasive - prezent att n leziunile piramidale i cele extrapiramidale ct i
n sindromul de impregnare neuroleptic.
Vom ncerca s preznetm sintetic caracteristicile hipertoniei piramidale i
ale celei extrapiramidale n scopul diferen[ierii lor:
6('*5C":F
'(5%8(D%L* *X5%'(5%8(D%L*
Localizare Limitat , gr.musculare Denerali$at
Durata 8ic , nsoete numai nceputul
micrii
8are , nsoete toat micarea
P^lorfblogie *lastic , revine la po$iia iniial 'lastic , pstrea$ po$iia
imprimat
Fenomene
asociate
, semnul 9abinsAi
U clonus
, semnul bloca+ului
- semnul roii dinate
2. MOTiLiTATEA
2.1. Motilitatea elementar - reflexele: considerate drept actele
nervoase cele mai simple, pot fi definite drept rspuns (motor, vasomotor
sau secretor) care apar consecutiv unui stimul. n examinarea bolnavului
studiem reflexele necondi[ionate pe care le putem clasifica n: osteo-
tendinoase (miostatice sau profunde), cutaneo-mucoase (superficiale) stati-
ce (postur) i vasculare.
N.I.I. *.aminarea refle.elor osteotendinoase - se realizeaz prin
percu[ia unor tendoane sau suprafe[e osoase i au drept rezultat o
contrac[ie prompt a unui muchi sau grup muscular.
n cazul examinrii unor bolnavi psihici sau a unor persoane
suspecte de simula[ie este indicat s se utilizeze metode de distragere a
aten[iei.
Rspunsul ob[inut trebuie s asigure singur contrac[ie scurt dup o
perioad mic de laten[ i simetric pentru ambele membre. Se consider
abateri: diminuarea-abolirea, accentuarea-exagerarea, inversarea ct i
pendularea (n cazul reflexului rotulian).
Principalele reflexe osteo-tendinoase
DENUMREA
REFLEXULU
ORGNEA LOCUL DE APUCARE AL
PERCU|E
REAC|A DETERMNAT
O.
F
O
Reflexul maseterin V-V degetu
examinatorului
aplicat pe regiunea
mentonier
ridicarea mandibulei
M
E
M
B
R
U
L

S
U
P
E
R
O
RReflexul bicipital
Reflexul stilo-radial
Reflexul tricipital
Reflexul
cubitopronator
Reflexul acromial
Reflexul deltoidian
Reflexul marelui
pectoral Reflexul
mediosternal
C5 - Ce
!9$!@
C? - Cs
!@$!5
C4-T, Cs
- Ce C6-
T, Ce-
To
tendonul bicepsului
apofiza stiloid radial
tendonul tricepsului
apofiza stiloid ulnar
acromionul tendonul
deltoidului tendonul
marelui pectoral
mijlocul sternului
flexia antebra[ pe hnY
flexia antebra[ pe cat
extensia antebra[*
contrac[ie triceps flexia
i prona[ia antebra[ului
abduc[ia bra[ului
abductia interioara
aocuc[ia interioara Z,
bra[ului
contrac[ia niuscN.cr
pectorali + abdominal
9o
CQQ
Reflexul rotulian
Reflexul achilian
Reflexul
mediopubian
Reflexul
adductorilor
Reflexul cuboidian
-,$-2
L, -o
U-L3 U -
L5
tendonul roiulian
tendonul lui Achile
simfiza pubian
condilul femural
fa[a sup. picior in
dreptul cuboidului
extensia gambei
flexia plantara a
piciorului
contrac[ia aoduc'.on.lr;:
coapsei
contrac[ia
adductorului coapsei
extensia ultimeicr -i
degete
92
93
Examenul neurologic n
psihiatrie
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrari
prac
Diminuarea i abolirea reflexelor osteo - tendinoase. Rspunsul lent
sau absent unilateral sau bilateral care contrasteaz intens cu restul
reflexelor este considerat patologic.
Exist numeroase cauze etiologice care o pot conduce la diminuarea
sau abolirea reiexelor- n principal leziunile componentelor arcului reflex
ct i starea de extenuare fizic sau psihic, intoxica[ii severe cu: alcool,
barbiturice, opiacee, sindrom de hipertensiune intracranian, comele de
orice natur mai pu[in cea "isteric", vrsta avansat unde diminuarea
sau dispari[ia reflexului achilian i stilo-radia! nu are valoare patologic.
Accentuarea i exagerarea reflexelor - Este considerat patologic rs-
punsul mai rapid, cu micare mai ampl, cu excitant minim (uneori aplicat
chiar n zone vecine) sau cu rspuns i la muchi vecini ce nu se contract
n mod normal. Etiologic cauzele sunt mai pu[in numeroase i pot eviden[ia
leziunea cii piramidale sau se pot ntlni n: nevroze i personalit[i
dizarmonice (isterici, excitabili), hipertiroidii, hipocalcemii, hipoglicemii,
intoxica[ii cu stricnina.
nversarea reflexelor osteotendinoase - Este considerat patologic rs-
punsul muchilor antagoniti sau centrului vecin cu cel al muchilor att n
neurologie ct i n psihiatrie, descris n paralizia general progresiv, stadii
avansate.
Pendularea reflexului rotulian este ntlnit n clinica neurologic n
hipotonia existent la cerebeloi, dar poate fi gsit n clinica psihiatric la
unii schizofreni i n demen[e presenile.
N.I.N. 5efle.ele cutaneo,mucoase 05./.8.1F se realizeaz prin
excitarea unor zone tegumentare sau mucoase i au drept rezultat con-
trac[ia muchilor segmentri corespunztori.
Rspunsul ob[inut trebuie s asigure o singur contrac[ie scurt
dup o perioad mic de laten[ i simetric pentru zone ale corpului. Se
consider abateri: diminuarea-abolirea, accentuarea-exagerarea i inver-
sarea rspunsului.
Diminuarea i abolirea (R.C.M.): au valoare semiologic att n clinica
neurologic ct i n cea psihiatric unde diminuarea lor se ntlnete n
cadrul acelorai afec[iuni n care exist i diminuarea R.O.T.
Accentuarea i exagerarea (R.C.M.) au aceeai valoare semiologic i se
ntlnesc n aceleai afec[iuni psihice n care sunt accentuate i R.O.T.
'
Un loc aparte l ocup reflexul palmomentonier Marinescu-Radovici
exagerat dup unii autori n demen[a vascular i mixt.
nversarea reflexelor cutaneo-mucoase - est* n cit,,.,.
dar grupeaz o ntreag patologie - cea a neuronului n" f
8
;
fiindu-ne cunoscut drept semnul Babinski Dar el noatP r ;;
numai n patologia neuronului motor central ci si n- nnot
prezen

nu
c, coma insuiinic (accident de terapie), pos electr
a

eP
'
lepb
"
mente.
l
*
oc
' P-9-P., de-
Redm n tabelul urmtor principalele refl*yft r,.,n,.
"-/.- -Jiancu-mucoase:
Principalele reflexe cutaneo-mucoase
LOCUL DE APLCARE AL
EXCT AHTULU
excitarea corneei
excitarea corneei
excitarea hipotens^ sgu
tenar
excitarea margini; externe a
policelui_______
excitarea verticail~l8 diferite
nivele a marginii externe a
muchilor drep[i abdominali
excitarea fe[ei inter-
coapsei
excitarea marginii e/terr* a
plantei de la c jpjggre v,s?,B
N.I.M. 5efle.ele statice sau de postura
pierea pasiv a capetelor unui muc or/..-a-
manevre o contrac[ie tonic. Sunt preza-e [ $
dente pe muchi lungi care traverseaz c a" - '
bicepsul brahial sau gambieru! antene V, -êc
Abolirea reflexului nu este cunoscuta "- -, - ^
leziunea arcului reflex. Exagererea re'e/j , f$$
sacadat realiznd semnul "ro[ii B,.$,\ av-l
neuroleptic.
2.2. Motilitatea involuntar-airtomat -.
minare atent, dar i o urmrire n time a:a:'-: s
--s-e -a /eahe
actice
REFLEXUL
REAC|A DETERMNATA
R. cornean
s-c[ia orbicuiarului R. corneo-mandibular
8%gl9:i(iilg;e+
:
r
ac[ie mentonier
R. palmomentonier
Marinescu-Radovici
H. palmomentonier
Braka
'-"ractie mentonier
R. cutanate abdominale
-'-"'&'-tia muchilor
3'ôrr.eniului cu
^^^LtfLprnbilicuiui
u"-srea testiculului
' ' a~5egoteio7~""~
R. cremasteria
R. cutanat plantar
'salizeaz prin apro-
u"-^la sfritul acestei
; ""
u
Schi, dar mai evi-
'
e

ac
eea, de obicei
5/arninrii n practic.
s - stnc-
presupunnd
-'n decontracturarea
3 m impregnarea
='-es~a nu numai o exa-
cat i somr
<=
Examenul neurologic n psihiatrie
Exist numeroase micri involuntare cu semnifica[ie patologic:
TIPUL MIBCRRII DESCRERE CLNC CRCUMSTAN|E DE APAR|E
Te%u#tuile deplasarea unui segment n jurul
axelor articula[iei
n condi[ii fiziologice: emo[ii,
oboseal, scderea
temperaturii cnd se
asociaz cu tulburri
vasomotorii ct i n condi[ii
patologice-n psihiatrie n:
nevroze, alcoolism, p.g.p.
*dispar spontan odat cu
cauza;
Mi0!#ile !oei!e micri involuntare, brute,
uezoruOnate, rapide, isrs scop,
asimetrice, succesive
n coreea Huntington,
coreea Sydenham, coreea
isteric, coree vascular
*dispar n somn, sunt
accentuate in mican
voluntare, emo[ii, stress,
concentrare.
Mi0!#i ateto8i!e micri involuntare lente,
neregulate, aritmice, de
amplitudine mic care apar la
nivelul membrelor superioare
sunt exagerate de emo[ii,
*pot fi oprite voluntar,
diminua n repaus, dispar n
somn.
Mio!lonii contrac[ii musculare brute, scurte,
violente, involuntare, schi[nd
deplasarea unui segment, limitate
la o frac[iune de muchi, un muchi
sau un grup muscular
aritmice: n epilepsia
mioclonic, epilepsia
par[ial, intoxica[ii cu
bromuri de metale
ritmice: 100-300 cicli/ sec,
ritm constant care nu se
modific sub influen[a
repausului, somnului,
medicatiei
Alte micri:
convulsii fibrila[iile
musculare
ticurile spasme de
torsiune crampa
func[ionat fa
scriitorului, a
violonistului)
micri sacadate ale ntregului
corp
epilepsie
contrac[ii fasciculare fr
deplasarea segmentului
spasmofilie
micri involuntare
pseudogestuale, stereotipe
Nevroze, boala Gilles de la
Tourette
contrac[ii lente, tonice, involuntare n schizofrenie
contrac[ii localizate la grupe
musculare cu func[ionalitate ntr-o
micare precis ntr-un act motor
scris
ntlnite n nevroze
)))))))))))))))))
2.3 Motilitatea voluntar i fenomene de deficit motor
1 8otilitatea voluntar -se studiaz prin micri voluntare ale
tuturor segmentelor corpului apreciind amplitudinea i viteza micrii S
c
solicit subiectului efectuarea unor micri att focalizate asupra
'segmen~ tului n care exist "cauzele" dar i la nivelul altor segmente
pe care~acesa le consider "sntoase".
1 'are$e i parali$iiF realizeaz clinic tablouri alarmante prin
anularea uneia din caracteristicile majore - micarea - poate fi ntlnit
a*-n neurologie ct i n psihiatrie (catatonii, diskinezii, epilepsie,
isterie)
Este important pentru psihiatru dar i pentru orice medic, s poat
distinge o parez sau o paralizie de tip organic de o manifestare de tip
func[ional (aa-zisele "paralizii psihice").
n ciuda aparen[elor aceasta nu este o problem stat de dificil cum ar
prea la prima vedere dac se [ine seama urmtorii ps-arnetrii:
sediu! topografic al leziunii care a determinat manifestarea
topografia manifestrii: parezei sau paraliziei
imposibilitatea existen[ei concomitente de simptome ce apar[in ambelor
sindroame de neuron motor (periferic i central) ;a acelai subiect
Diferen[iere ntre paralizia prin sindrom de neuron motor periferic i
"paralizia func[ional" se realizeaz cu mut uurin[ dac [ine cont c n
"paralizia func[ional" este imposibil prezenta urmtoarelor 5 semne:
1. topografia manifestrii este strict anatomic;
1. hiporeflexivitatea pn la abolire a reflexelor osteo-tendioncase-
1. hipotonie muscular;
1. atrofie muscular;
1. electromiogram caracteristic sindromului o; neoron mo'or
periferic.
Diferen[iere ntre paralizia prin sindrom de neuron motor central i
"paralizia func[ional" (dei mult mai r~j -<je reaii-at func[ional " - deci
diferen[ierea se face cu i mai mare Eisini1 se" "" zeaz dac se are n vedere
imposibilitatea prezen[ei n :-='ai'izia" nal a urmtoarelor 5 semne:
1. topografia manifestrii ntins (tip hemi sau parac'e; -;;
1. disocia[ia reflexelor: hiperreffectivitate osteo-tenc""-":=s
/hiporeflectivitate cutanat;
1. hipertonie-spasticitate;
1. semnul Babinski pozitiv-clonusul picior i rotul:
5. electromiogram caracteristic sindromului de ne:--:- ~oior cer--?;
Am considerat c prezentarea modalit[ilor de difere-.:;-; 3 ce!or"dcu
circumstan[e organice n care exist deficit motcr de pa-; - ; fun'ctio~"a''e
96 97
unc'O-
Examenul neurologic n
psihiatrie
este un memento util n activitatea pratic, ori de cte ori medicul va avea
bnuiala c paralizia este psihogen.
3. SENSiBLiTATEA
3.1. Sensibilitatea subiectiv. Reprezint senza[iile pe care le
realizeaz bolnavul nglobnd durerile i paresteziile cu gam infinit de
manifestare att ca u localizare ct i ca intensitate (amor[eli, furnicturi,
frecturi, senza[ie de rece - de cald, alternan[e, dureri spontane etc.) cu
apari[ia: diurn, nocturn, periodic, neregulat, la efort, n repaus, nainte
de adormire etc, post medica[ie, post efort intelectual, sexual sau fr nici
o cauz, prezente n majoritatea nevrozelor i a decompensarilor de
intensitate nevrotic a personalit[ilor dizarmonice,
uf* e"S O ~.n :i^:i:j.n.^.n l^:.*n&;>>X K^^^^;*.^ ii^t csYsr<rrYctrY ofonf ci elefa_
matic viznd tulburrile sensibilit[ii superficiale (exteroceptive), profunde
(interoceptive) i a sensibilit[ii epicritice.
1 #ensibilitatea superficialF cea tactil (examinare cu vat
sau pensul), cea termic (examinare cu eprubete ap cald/rece),
cea dureroas (examinare cu acul); n toate cazurile se eviden[iaz
eventualul deficit prin atingeri succesive.
1 #ensibilitatea profund 0interoceptiv1F vibratorie (exami-
nare cu diapazon) i mioartrochinetic (prin imprimarea pozi[iei unui
segment articular pe care bolnavul cu ochii nchii trebuie s-i
recunoasc i s o imite le membrul cellalt).
1 #ensibilitatea epicriticF const n posibilitatea sintezei
diferen[iate a senza[iilor elementare i este de mai multe tipuri:
topognozia: localizarea senza[iei;
dermolexia: recunoaterea semnelor "desenate" pe tegumente;
discriminarea tactil: distingerea separat a dou senza[ii tactile;
adaptarea senzitiv: diminuarea senza[iei la acelai excitant;
stereognozia: recunoaterea obiectelor prin palpare (sim[ul for-
melor);
stomatognozia: recunoaterea pozi[iei diferitelor segmente cor-
porale.
Evident examinarea se efectueaz punnd subiectul s stea cu
ochii nchii.
3.2.4. 8odificri ale sensibilitii n psihiatrieF din cele 5 tipuri
majore de modificri ale sensibilit[ii: tip hemiplegie, tip paraplegic, tip
radicular, tip periferic, tip polinevritic i tip isteric, numai pentru tipul
radicular nu este nevoie de diagnostic diferen[ial n clinica de psihiatrie,
deoarece nu se pune problema simulrii acestuia. Pentru celelalte diag-
nosticul diferen[ial se face astfel:
-tip hemiplegie - rar (paralizii func[ionale/SNMC) -tip paraplegic -
extrem de rar (paralizii func[ionale/SNMC); -tip periferic - frecvent
n toate manifestrile subiective; -tip isteric - limitele nete ale
segmentului/cot, gamb, picior - clasica oset) i nu cea
neuromeric, poate fi n fond considerat drept "mimarea
caricatural" a celei de tip radicular.
4. AFAZLE
Afazia este considerat ca o tulburare de limbaj, fcnd imposibil
utilizarea experien[ei anterioare n n[elegerea i utilizarea semnelor de cod
verbal sau scris cu implica[ii asupra proceselor de elaborare conceptual a
gndirii.
Limbajul realiznd o func[ie relativ recent n evolu[ie este mult mai
vulnerabil dect restul func[iilor (motorie, senzitiv), de altfel chiar n cadrul
aceleiai func[ii ultimele elemente adugate au cel mai mult de suferit (la
poliglo[i, limba nv[at ultima dispare prima).
Afaziile sunt de 3 feluri: motorii, senzoriale i mixte.
4.1. Afazia motorie de expresie sau expresiv.
Capacitatea de n[elegere a cuvntului este pstrat, subiectul poa-
te executa dispozi[iile ce i se dau dar nu poate vorbi, scrisul este pstrat.
Mimica exprim o stare de revolt i enervare, subiectul este uor
agitat, iritarea se datorete imposibilit[ii de exprimare n condi[ii n care
percep[ia i gndirea nu sunt alterate.
Este o form clinic rar ntlnit izolat, nu este unanim acceptat
drept afazie, Pierre Mrie o consider o anartrie (afemie).
4.2. Afazia senzorial de recep[ie sau receptiv (Wernicke)
Tulburri ale vorbirii, n[elegerii cuvntului vorbit i/sau scris i
tulburri de calcul; dei bolnavul poate articula corect, utilizarea sensului
cuvntului nu este logic. Se manifest sub urmtoarele aspecte: -
Vorbirea spontan - articularea corect dar utilizarea necorespunz-
zia verbal - articularea trunchiat a cuvntului bine ales (cuier/cui) reali-
zeaz parafazia literal - articularea asociat a 2 sau mai multe cuvinte
realiznd cuvinte noi formeaz jargon afazia.
98 99
Examenul neurologic n psihiatrie Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
- Vorbirea repetat - deficitar, subiectul nu poate repeta nici propozi[iuni
scurte.
n[elegerea cuvntului vorbit deficitar pn la abolire realiznd cecitatea
verbal (alexia).
Dificult[i ale scrisului pn la agrafie,
Dificult[i ale calculului scris au vorbit pn la acalculie.
Uitarea cuvintelor realiznd o adevrat afazie amnezic.
Evident, activitatea intelectual global se prbuete, subiectul neputnd nici
urmri i nici ntre[ine o conversa[ie.
4.3. Afazia mixt (Broca)
Combina[ie n grade diferite a afaziei motorii cu cele senzitive n care
tulburarea principal o reprezint afazia motorie creia i se adaug elemente ale
afaziei senzoriale.
Poate fi considerat i ca o afazie senzorial moderat la care se
adaug agita[ia caracteristic afaziei motorii prin imposibilitatea exprimrii de
ctre bolnav a ceea ce ar mai putea exprima. Este forma cea mai frecvent
ntlnit n clinic.
O form clinic aparte o realizeaz "marea afazie Broca" sau afazia
total' care const n combinarea integral a afaziei motorii cu cea
senzitiv.
Pentru psihiatru cunoaterea tablourilor clinice afazice reprezint o
necesitate nu numai n cazul Bolii Pick, Bolii Aizheimer i n demen[e unde
necesit diferen[ieri de afazia senzorial i mixt, dar i n: stupoarea me-
lancolic i catatonic care trebuie diferen[iat de afazia motorie, nu numai prin
simptomele de nso[ire, dar i prin absen[a "interesului i revoltei mimice" a
afazicului motor, ct i n mutismul isteric cu mimic normal i orice semn
obiectiv absent. n fine, probleme ridic i dizartria din paralizia general
progresiv, ca i cea din etilism unde, de asemenea, simptomele de nso[ire o
diferen[iaz de afazia motorie.
Aprecierea afaziei.
1Vorbirea T
I i
J
ctctegerea Repetarea Numirea Scr<erea Citirea Deficite
asociate
Reac|ia
emo[ional
l dr oca Nor.fliic.ilt 1 'facl Afectata Afectata Arestat Afectat Hemiparez
dreaci
--------
t r
_____
\
-

i

Lu er este raia {'sac a ,ser-:ar i
le
!raO>
1 C t S Afectata A'octat Afectat Hemianopsre
lipsa tiemi-
senco-ial
Candid
|
s M nu inteiece
Conducere Fluent Afectat Afectat Afectat Afectat ntact lips hemi-
senzoriai
Frustrare
(Seamn cu afazia Wernicke, dar pacientul poate n[eieqe i este contient de deficit),
Anomic Fluent ntact ntact Afectat Afectat ntact Variaz Contient
(Pacientul nu poate numi obiecte, dar descrie ia ce folosesc; are scuze neconvinqioare pentru deficit).
Global Nonfluent Afectat Afectat Afectat Afectat Afectat Hemiparez
dreapt, lips
hemi-
senzorial,
hemianopsie
Candid
(Leziune foarte mare, invalidare marcat).
5. APRAXLE
Praxiile sunt micri complexe realizate prin func[ia de integrare
cortical. Clasic se mpart n motorii (cele ce cuprind gesturi simple -micri de
imitare) i ideomotorii (cele ce cuprind acte motorii mai complexe, n suit).
imposibilitatea executrii acteior motorii simpie sau complexe, n
vederea atingerii unui scop, n absen[a deficitului motor sau senzorial ct i a
actelor involuntare care s paraziteze micarea, realizeaz apraxia.
Se poate pierde n totalitate execu[ia unui act complex sau numai unele
segmente ale acestuia ns totul poate fi o bun perioad mascat datorit
automatismelor. Examenul clinic caut s obiectiveze imposibilitatea efecturii
unui act motor i este mai laborios dect pare la prima vedere.
Apraxiile pot fi clasificate n urmtoarele categorii: Apraxia
ideatorie Apraxia motorie
apra.ia ideo,motorieP apra.ia
melochinetic. Apraxia constructiv
Alte apraxii:
apra.ia mbrcatuluiP apra.ia
mersuluiP apra.ia scrisuluiP
apra.ia e.presiei mu$icale.
Afaziile pot fi ntlnite n psihiatrie att n ateroscleroza cerebral ct i n
Boala Pick i Boala Aizheimer i au valoare n asociere cu alte elemente.
1>> 101
Examenul neurologic n psihiatrie Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
6. AGNOZHLE
Defecte de percep[ie, fcnd imposibil utilizarea experien[ei ante-
rioare n recunoatere, n condi[iile n care:
nu exist leziuni ale etajului de recep[ie;
nu exist deteriorare global a strii de contiin[.
n aceste condi[ii, evident, se pot descrie agnozii ale fiecrui anali-
zator, cele mai frecvent descrise fiind agnozia vizual, auditiv, senzitiv i
corporal.
Agnoziile sunt considerate probleme de grani[ ntre neurologie i
psihiatrie, fiind n esen[ mai complexe dect par la prima vedere,
implicnd pe lng aparatul senzorial, att procesele de cunoatere ct i
experien[a.
Exist numeroase ncercri de clasificare a agnoziiior; propunem
urmtoarea variant sintetic: Agnozii tactile (astereognoziiie)
primareF ahiiogno$ia i amorfogno$ia secundareF
asimbolia tactil Agnozii auditive: globale, muzicale,
ale zgomottelor Agnozii vizuale
agno$ia obiectelor i imaginilor
agno$ia fi$ionomiilor agno$ia
culorilor Agnozii spa[iale
agno$ii vi$uo,spaiale agno$ii audio,spaiale
Agnozii de schem corporal (somatognoziile)
Prezentm pe scurt cteva din agnoziile de schem corporal
(somatognoziile), deoarece n psihiatrie ele pot fi expresia unor alte cir-
cumstan[e dect cele organice, denumirea lor tentnd psihiatrul la o exten-
sie semnatic.
SOMATOGNOZLE
Anozodiaforie
Anosomelie
nerecunoaterea bolii;
confabula [ii legate de un se gment bolnav;
i corpului.
Prezente n psihiatrie, fie izolat, fie asociat cu apraxiile i afaziile, au
valoare de diagnostic n demen[ele presenile n asociere cu alte elemente
(vezi B.Pick i B.Azheimer).
Dup STENVERS, agnoziile auditive se manifest ca fenomen tranzi-
toriu n cursul halucina[iilor auditive.
7. NERV CRANEN
Examinarea nervilor cranieni n psihiatrie ofer mai rar elemente de
certitudine n diagnosticul pozitiv sau diferen[ial al unor afec[iuni, deoarece
interesarea lor este mai pu[in frecvent n bolile psihice.
n genere sunt afecta[i n suferin[ele de la grani[a comun a neuro-
logiei cu psihiatria. Un interes mai ridicat n diagnosticul psihiatric l repre-
zint investigarea urmtorilor doi nervi cranieni.
Nervul oifactiv (!) - nervul senzitiv investigat pentru cercetarea
mirosului. Dei n majoritatea cazurilor perturbarea sim[ului olfactiv are
cauze traumatice, tumorale. inflamatorii, o ntlnim i n psihiatrie; hipo-
osmia poate fi prezent la nevrotici, ca de altfel i hiperosmia, uneori
cacosmia la schizofreni; valoarea semiologic a acestor semne n psihiatrie
este minor, probleme de diagnostic diferen[ial nu pune dect anosmia
isteric, care poate fi diferen[iat de cea organic prin proba cu amoniac:
bolnavul dei prezint reflexul naso-lacrimal (prin stimularea trigemenului)
nu recunoate irita[ia dei este evident examinatorului prin lcrimarea
produs.
Nervui acustico-vesibular (Vili) -- investigarea se face pentru
func[ia auditiv i vestibular, func[ii care necesit prezentarea lor sepa-
rat.
*.amenul funciei auditive se refer att la semnele de irita[ie ct
i la cele de deficit.
Semne de irita[ie sunt considerate: acufenele, hiperacuzia i, clasic
n tratatele de neurologie, sunt cuprinse i halucina[iile auditive, elementare
i comune, element cu care nu putem fi de acord att timp ct halucina[iile
sunt prezente i n surditate, care, dup aceeai surs sunt elemente de
deficit i nu de irita[ie.
Acufenele - zgomote elementare i anormale n una sau ambele
urechi cu caracter permanent sau periodic pot reprezenta semne de nso-
[ire a unei suferin[e organice (neurologice, ORL sau HTA), dar n acelai
timp pot nso[i o bun parte din patologia nevrotic sau psihotic; important
pentru psihiatru este de a nu exclude organicul atunci cnd le ntlnete.
Hiperacuzia ntlnit mai pu[in frecvent n neurologie (pareze faciale
periferice) este mai frecvent n psihiatrie: unele nevroze n care este
102
indiferenta fat de boal;
negarea existen [ei un ui segment bolnav;
Anozognozie
Sorna[oj3Treriie_
Mutoiopoagnozic
103
Examenul neurologic n psihiatrie
prezent migrena, aurele epileptice, elemente pasagere n evolu[ia unor
psihoze.
Semnele de deficit reprezentate de surditate i percep[ie diminuat
de intensit[i variate, nu reprezint elemente semiologice n psihiatrie dect
pentru unele cazuri de isterie.
Tulburrile func[iei auditive se pun n eviden[ prin probe specifice:
audiometria fonic i instrumental, proba Weber, proba Rinne, proba
Schwabach.
*.amenul funciei vesibuiare se refer att la semnele subiective
ct i la cele obiective.
Semnul subiectiv major este reprezentat de vertij, care poate fi
orizontal, rotativ, vertical i de balansare cu caracter tranzitoriu sau perma-
nent, prezent n psihiatrie n tablourile nevrotice i n tulburrile factice n
care este acuzat cu obstina[ie.
Semnul obiectiv major este reprezentat de nistagmus care poate fi
orizontal, vertical, pendular sau mixt, cu caracter rapid sau lent.
Tulburrile func[iei vestibulare se pun n eviden[ prin: proba
Romberg, proba bra[elor ntinse, proba indica[iei, mersul n stea.
CAP. 5 EXAMNAREA PACEN|LOR CU DFERTE BOL
Examinarea bolnavului eu schizofrenie
Aproape ntotdeauna, pacientul cu schizofrenie surprinde de la
primul contact prin bizareriile sale comportamentale.
|inuta este adesea nengrjit sau cu elemente vestimentare neobi-
nuite adugate ntr-un mod complet necorespunztor: decora[ii sau ordine
vechi, medalii sportive, gablonzuri uzate sau rupte, mbrcminte neadec-
vat temperaturii sau anotimpului n care se desfoar examinarea.
Uneori mbrcmintea mbin n mod ocant elemente de lenjerie intim
apar[innd sexului opus sau echipamente de protec[ie pentru activit[i
speciale de care pacientul refuz s se despart.
Pacientul evit contactul vizual direct, nu rspunde la salut, i cel
mai adesea la ntinderea minii. Uneori [ine ochii nchii, sau refuz s
rspund strngndu-i buzele. Alteori i acoper urechile cu minile,
sugernd prin aceasta refuzul oricrei comunicri.
Mimica pacientului este rareori adecvat situa[iei sau discu[iei care
se desfoar, uneori faciesul pacientului pare mpietrit, hipomimia putnd
fi accentuat i de tratamentele neuroleptice pe care pacientul le-a urmat
anterior examinrii. Pacientul poate zmbi fr nici un motiv sau ntrega
mimic poate s par a avea un aer ironic. ntrebat despre aceasta,
pacientul neag uneori faptul c ar vrea s-i exprime ironia sau supe-
rioritatea fa[ de examinator.
Atitudinea pacientului poate fi de superioritate afiat fa[ de familie,
examinatori, nso[itori. Pacientul poate sta inert n fa[a examinatorului, prnd
s nu ia cunotin[ de prezen[a acestuia sau se poate agita schimbndu-i
mereu locul, pozi[ia, adoptnd uneori pozi[ii bizare.
Rspunsurile la ntrebrile examinatorului sunt uneori monosilabice
sau par s nu aib o legtur direct cu ntrebrile acestuia. Oricnd, dialo-
gul cu pacientul poate fi marcat de ntreruperi sau pierderea irului ideilor,
ca i de explozii de violen[ sau afective, de gesturi violente, hetero sau
auto-agresive. De asemenea, pacientul poate manifesta o extrem ostilitate
fa[ de membrii apropia[i ai familei, cernd evacuarea acestora, dar se
poate rzgndi imediat, refuznd orice dialog dac prin[ii nu revin. n ceea
ce privete stabilirea istoricului i anamnezei, datele ob[inute de la pacient,
vor fi luate cu mare circumspec[ie, deoarece pot con[ine multe pasaje
imaginare, sau relatri al cror grad de subiectivitate i simbolism s le
104
105
Examinarea pacien[ilor cu diferite boli Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
pun n discrepan[ vdit cu realitatea. n special la prima examinare,
medicul va cuta s ob[in ct mai multe date de la apar[intori i va avea
rbdarea s selecteze ntre acestea pe cele care corespund cel mai mult
realit[ii. Examinatorul va ncerca s pun n eviden[ eventualele haluci-
na[ii auditive fie prin ntrebri directe, fie de exemplu oferind receptorul
telefonic sau telefonul mobil pacientului care se poate astfel ,demasca".
Examinarea pacientului cu schizofrenie este ntotdeauna un tur de
for[ i necesit rbdare, imagina[ie, cunotin[e i mult experien[.
Prezentare de caz - schizofrenie
('%:L
Brbat, 47 de ani, pensionar, din B.
APP - fr importan[ (apendicectomie, hernie inghinal operat). AHC - un
frate internat la neurospihiatrie infantil, actualmente n eviden[ i
tratament pentru schizofrenie.
Provine dintr-o familie organizat, din Bucureti, mai are un frate i o sor;
tatl l descrie ca "fiind ntotdeauna o fire mai retras, mai emotiv";
necstorit, locuiete cu prin[ii. A satisfcut stagiul militar (1974 -1975).
Pregtire: 8 clase, 5 ani liceul seral de istorie filozofie (?), 3 ani coal
profesional - sculer matri[er.
n eviden[a spitalelor de psihiatrie de la vrsa de 27 ani (februarie 1980)
cnd are prima spitalizare pentru simptomatologie delirant - halucinatorie
de tip paranoid, form clinic ce se men[ine pe ntreg parcursul evolu[iei cu
caracter episodic pe care o va avea ulterior
dea[ia delirant bogat a reprezentat nucleul central al simptomatologiei
sale discordante:
ni[ial a fost adus de tatl su pentru modificarea evident a comportamen-
tului, "ntreruperea ne+ustificat a ntregii activiti 0serviciul i liceul seral1,
i$olarea n cas, atitudini bi$are", "i$bucniri n r-s sau pl-ns fr nici o
legtur cu nimic". Tatl declara la prima internare: "am observat de mai
mult timp cum biatul meu are aceleai micri, bi$are, de atingere a
perva$ului uii cu m-naP l surprind de multe ori uit-ndu,se n oglind, c-nd
st la mas se aea$ n genunchi pe scaunP se retrgea n camera lui,
unde se i$ola i de cele mai multe ori l gseam n aceiai po$iie, ghemuit
n pat aa cum l lsasem cu ore nainte. "u ne mai primete n camera lui,
st foarte mult timp ncuiat n baie, iar de o lun de $ile ne adresea$
cuvinte ruinoase, r-de fr rost, fluier, mai ncet n ultimul timp, dar
fluier tot timpul. De N s pt m - ni nu a mai mers la servici i nici la cursul [
seralP are plecri ne+ustificate de acas , n data de I.JN.I7SJ am fost
anunai de un miliian al #eciei 7 c se afl la sediul lor, fiind ridicat de ei
de pe strad datorit comportamentului bi$ar."
Examenul psihic n 1980 releva un ritm ideativ ncetinit, lipsa de
spontaneitate, tocire afectiv, apatie.
dea[ia delirant - de influen[ ,"prietenii tiu ce mi se va nt-mpla
mie, pentru c mi,au scos din creier anumite date, dar nu m interesea$
prin ce mi+loc, m las indiferent..." "%ceast influen m schimb cu totul,
nu mai sunt eu... au influen asupra mea ca s am un comportament
retras i controlat..."
De asemenea ideile de filia[ie au aprut de la debut: "prinii care
m,au crescut nu sunt prinii mei, nici fraii nu sunt fraii mei buniP am aflat
c nu m,am nscut n I7Q7 ci n I7QOP prinii mei buni care tiu de mine i
m ndrum sunt mama n )rana i tatl pictor n 5)D. %m i v$ut
recent o e.po$iie cu picturi ale tatlui meu..."
n cursul spitalizrii "a$i am fcut **D i acolo am au$it c de NN de ani
sunt supus unor cercetri, au fost introduse n mine nite aparate, s,au
fcut mari investiii electronice... i prin aceste aparate vor s,mi e.trag
din creier anumite informaii i... tot din cau$a lor sunt i urmrit perma,
nent".
"'rinii mei buni comunic cu mine prin radio, 3, cinematograf chiar i
persoane necunoscute de pe strad par s aib gesturi semnificative
pentru mine... uneori.."
":itai , degetul meu arttor drept este str-mb acum, pe fa am numai
tieturi 0uit-ndu,se n oglind1, am fost operat de apendicit i mi,au pus un
dispo$itiv n muchi ca s rna repere$e permanent...."
Sub tratament cu neuroleptice clasice simptomatologia s-a remis re-
lativ bine permi[nd continurea studiilor liceale i a serviciului ca sculer ma-
tri[er.
n perioada 1980 - 2002 a avut 5 spitalizri. n cadrul simptomatolo-
giei la una din internrile din aceast perioad men[ionm - idei de influ-
en[, se simte "teleghidat', cei din jur i sunt ostili; adus din nou de tat care
men[ioneaz revenirea bolii prin nelinite psihomotorie, insomnii, chiar in-
coeren[, absen[a criticii fa[ de boal, ntreruperea brusc a cursului vor-
birii...
Cu ocazia altei spitalizri tulburrile de gndire erau mai estompate, predo-
minnd simptomele negative: pacientul relata c n urm cu mai mul[i ani, a
avut impresia c 2 fete, n tramvai "discutau despe mine, g-ndeau despre
mine" "mi place s m plimb prin parc" "mi plac copiii" "mi place s fiu
singur".
106 107
Examinarea pacien[ilor cu diferite boli Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
internarea actual, n condi[iile pierderii locului de rnunc (actualmente n
omaj) i ntreruperii tratamentului de aproximativ 5 ani, se efectueaz n condi[ii
de urgen[ pentru simptomatologie delirant bogat i comportament modificat
psihotic. Motivul internrii n spital une se prezint singur este acela de "a fi tratat
de sterilitate pentru a se putea cstori". Consider c a fost supus unor cercetri
timp ndelungat care i-au produs sterilitate. Pe de alt parte crede c are mul[i
bani n cont n Australia.
Delir de filiaie - se consider descendent "al lui Ltefan cel 8are i al Domnului
9r-hcoveanu".
(dei de influen - "am n cap g-nduri de la rui i gnduri de la americani" pe
8aghem mi transmit americanii ""pe 3ictoriei mi transmit ruii" primesc multe
mesa+e prin radio, 3, i ...la r-ndul meu desigur c pot infuena g-ndurile
persoanelor din +urul meu".
"%numii oameni mi transmit mesa+e prin gesturile lor" ":neori am fost nlocuit cu
altcineva , am simit odat cnd eram urmrit, cum a ieit sufletul din mine" "alteori
am fost mort". '
L^C^M laopunouf iot auj-'fcuuu la f\lO(JCttuuHa i$oiX] ^GUV iw-ut i pcioiOLCiua
ideilor de influen[ chiar atenuate, n condi[iile pierderii locului de munc impun
n prezent pensionarea pacientului. ________'______________________________
Memento
SCHZOFRENA
Defini[ie: "Tulburare mintal care dureaz cel pu[in ase luni i presupune pentru
cel pu[in o lun existen[a unei faze active de boal (adic existen[a a dou sau
mai multe simptome dintre urmtoarele: idei delirante, halucina[ii,
dezorganizarea vorbirii, comportament profund dezorganizat sau ca-tatonic,
simptome negative)". DSM V.
Esen[a schizofreniei
ni[ial denumit "demen[a precoce" (Kraepelin)
Produce incapacitate sever-demen[
n mod tipic ncepe n adolescen[a-precoce
Distruge coeziunea intern a personalit[ii, distruge unitatea con
tiin[ei i personalit[ii
Pierde contactul vital cu realitatea (Minkowski)
Tragedia schizofreniei
O boal catastrofic
Are o mare probabilitate s rmn cronic
10% rat de suicid
Frecven[ important - 0.5-1 % din popula[ie
o "/ancerul bolilor mintale"
Concepte istorice
A\^.&$*%<
uifc,
?4AEPE9$@
(!/A%1<2A
ua-jfi.-,i
M$
m
EBCE@
'9EB9E4
1!/D%1<5<
?B4+ S"E@E$6E4
-1!!D%1<AD.
KRAEPELN: EVOLU|E Sl PROGNOSTC
A separat "DEMENTA PRAECOX" de
boala maniaco-depresiv unde exist
restitutio ad integro
Debut timpuriu
Deteriorare marcat
Evolu[ie cronic
Diversitatea semnelor i a simptomelor
mportan[a voli[iei i a afectului
EM$9
BLEULER: SMPTOME FUNDAMENTALE .
A renumit boala SCHZOFRENE
* A cutatat simptomele caracteristice
@ A subliniat fragmentarea gndirii
Posibila revenire
par[ial
nexisten[a "restitutiom ad
integrum"
Un concept mai lrgit
+ Heterogenitate: grupul schizofreniilor
Simptomele fundamentale ale lui Bleuler
Asocia[ii patologice
Afectivitate tocit
Abulie
Autism
o Ambivalen[ @
Aten[ie tulburat
SCHNEDER: Experien[a psihotic
nteresat n simptomele patognomonice
"Simptome de primul rang" (ex. voci co-mentative,
voci care se ceart, influen[a asupra gndirii)
mplic o pierdere a autonomiei EU-lui 0self,ului1
-se pierd "grani[ele Eu-lui"
mportan[a fenomenelor discrete - clar patologice
sau "bizare"
Discontinuitate fat de normalitate
108
r. rus Mr *
:-.>:v " iKi, $""..
> T.'T! '/#uu."= u
%&-
1><
Examinarea pacien[ilor cu diferite boli Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n
psihiatrie
Citeiile lui Put S!2nei*e
A) Simptome de prim rang B) Simptome de rangul al doilea
a) Sonorizarea propriilor gnduri a) tulburri de asocia[ie: idei, judec[i,
ra[ionamente
b) Halucina[ii auditive, ambivalen[e, contradictorii,
imperative
b) tocire i aplatizare afectiv
c) Halucina[ii auditive cu caracter comentafiv c) alte tipuri de delir i halucina[ii dac
sunt suficient de bine exprimate clinic i
dac sunt constante
d) Halucina[ii somatice interoceptive
e) Ac[iune de influen[ asupra gndurilor
f) nfluen[a asupra sentimentelor i tririlor emo-
[ionale
g) Ac[iune de influen[ asupra impulsiunilor i
motiva[iilor
h) nfluen[a asupra ac[iunilor i atitudinilor
i) Descoperirea gndurilor cu fenomene de ghicire
sau citire ale acestora
j) ntreruperea fluxului ideativ (baraj mintal)
k) Delir senzitiv de reia[ie i percep[ia delirant
(percep[iile par bolnavului "a fi fcute" i au sem-
nifica[ii speciale)
Epidemiologie
'revalenta , 0,2 - 2% (nr. de persoane bolnave la un moment dat
ntr-o popula[ie). Nu difer n raport cu zona geografic cu excep[ia
[rilor nordice
'revalenta pe via ^ 0,5 - 1% (o persoan dintr-o sut poate face
schizofrenie la un moment dat)
(ncidena , 1/10 000 (nr. de mbolnviri noi pe an)
Debutul ma+oritar ntre 20-35 de ani. Vrsta de debut mai mic la
brba[i
5aportul brbai2 femei ^ 1
Femeile dezvolt mai mult simptomatologie afectiv, halucina[ii
auditive i mult mai rar simptome negative 'revalenta la populaii
specificeF
general 1%
fra[i ne-gemeni ai unui pacient schizofrenic 8%
copil cu un printe schizofrenic 12%
gemeni dizigo[ ai unui pacient schizofrenic 12%
eoni! cu doi ririnî schizofrenici 40%
gemeni monozigo[i ai unui pacient schizofrenic 47%
E(iopa(ogenie
Mecanismele de producere a bolii rmn necunoscute
Posibil o heterogenitate etiologic
Multiple ipoteze:
- teorii biologice
- neuropatologie:
ariile majore implicate - sistemul limbic, lobii frontali, ganglionii
bazali
scderea volumului cerebral, reducerea densit[ii axonilor,
dendritelor i sinapselor care mediaz func[iile'asociative
(dovezi imagistice, disfunc[ia micrilor oculare)
ipoteza neurotransmi[torilor, dopaminei: activitatea dopaminer-gic
considerat mult crescut dovedit de eficien[a neurolep-ticelor care
sunt antagoniti dopaminergici D2.
teoria psiho-neuroimunologic
teoria neuro-endocrinologic
- teorii psihosociale:
teorii psihanalitice - simptomele au un n[eles simbolic pentru
pacien[i
teorii psihodinamice - importan[a factorilor de mediu i a factorilor
psihologici n dezvoltare
teorii familiale
teorii sociale
factori genetici
Genetica
9
Date recente despre riscul de morbiditate:
- 4%- 8% din rudele de gradul vs. 1 % n popula[ia general
Studiul schizofreniei pe gemeni
Concordan[a ratei schizofreniei la gemenii monozigo[i nu este 100%
Acest lucru indic faptul c factorii de mediu joac un rol crucial
Studii de adop[ie la schizofrenie
Copiii cu prin[i schizofrenici au risc crescut de schizofrenie atunci
cnd sunt crescu[i de prin[i adoptivi neschizofrenici
Copiii biologici ai prin[ilor neschizofrenici nu au risc crescut de
schizofrenie atunci cnd sunt crescu[i de prin[i adoptivi schizo-
freni
Stadiul actual
110 111
psihiatrie
Modul de transmisie n schizofrenie nu este cunoscut - un model multi-
factorial sau un model mixt, heterogen pot fi posibile, dar fac foarte
dificile cercetrile mecanismelor genetice
Rezultate contradictorii (implicarea cromozomilor 6, 11, 21, X, gene
pentru receptorii de D2, D3, D4), eecul n detectarea lincajului
probabil datorit mostrelor mici
Limitele expresiei fenotipice reprezint de asemenea o problem
Heterogenitatea fenotipic face dificil elucidarea mecanismelor
genetice
Simptomatologia schizofreniei
Complexitatea schizofreniei
Nu are o singur trstur definitorie
Simptome caracteristice multiple
Simptome din domenii multiple: emo[ie, personalitate, cogni[ie, activitate
motorie
Probabil o boal multisistem
Simplificarea complexit[ii schizofreniei
Diviziunea simptomelor n grupuri largi
Pozitive: distorsiuni sau exagerri ale func[iilor normale
Negative: Diminuarea func[iilor normale
SMPTOME POZTVE SMPTOME NEGATVE
Simptome Func[ia deteriorat Simptome Func[ia deteriorat
halucina[ii percep[ie alogie fluen[a
vorbirii/gndirii
idei delirante gndirea inferen[ial aplatizarea
afectului
expresia emo[ional
vorbire
dezorganizat
gndire/limbaj abulie voin[ i pulsiune
comportament
bizar
comportament anhedonie capacitate hedonic
n ceea ce privete simptomele pozitive, halucina[iile i ideile delirante
sunt de mai multe tipuri:
Tipuri de halucina[ii Ti,ui *e i*ei *eliante
auditive S de persecu[ie
* vizuale de grandoare
tactile mistice
olfactive de gelozie
@ kinestezice somatice
mportan[a simptomelor negative const n faptul c ele deterio-
reaz capacitatea pacientului de a func[iona zilnic: s aib un serviciu, s
frecventeze coala, s-i formeze prietenii, s aib reia[ii intime familiale.
Deterioreaz capacitatea de a func[iona zilnic: s ai un serviciu, s
frecventezi coala, s-[i formezi prietenii, s ai rela[ii intime familiale
Psihismul pacientului pare rupt-frnt, DiSOCAT.
Disociere ntre: ins l ambian[, pacientul este cufundat n lumea
propriilor gnduri se rupe de realitate- disociere intrapsihic - ntre princi-
palele func[ii i procese psihice. Psihismul i pierde unitatea iar diferitele
aspecte ale psihismului reflect n mod individual aspectele realit[ii ":n
suflet fr-nt care reflect realitatea ca o oglind spart, fiecare fragment
arat alt aspect al realitii".
Forme clinice (subtipuri) n schizofrenie
Subtipuri tradi[ionale:
Divid pacien[ii bazndu-se pe simptomele prezente proeminente
Folositoare pentru predic[ia prognosticului func[ionalit[ii sociale i
ocupa[ionale i a rspunsului la tratament
Fiecare subtip (forma clinic) prezint simptomeie tipice ale schizofreniei
la care se adaug mai ales:
Ti,ul Pin!i,alele !aa!tei-ti!i
-!2i8o"eniei
Dezorganizat - dezorganizare ideativ masiv
- dezorganizare comportamental
- dispozi[ie detaat, acontextual, amuzat
- neologisme active i pasive
112
113
Catatonic - stereotipii
- negativisme active
- negativisme pasive
- sugestibilitate
Paranoid - idea[ie delirant
- manifestri psihosenzoriale psihotice
- anlatizare si inversiune afectiv
- scderea ini[iativei i apragmaismul
Nediferen[iat - scderea capacit[ii voli[ionale
- scderea rezonan[ei afective
- scderea ini[iativelor
- scderea activit[ii generale
- detaare, nsingurare, izolare
Rezidual - ncetinire psihomotorie
- apaltizare afectiv
- pasivitate i iipsa ini[iativei
- srcirea iimuajului
- slab comunicare non-verbal
ateptate n func[ionarea colar sau ocupa[ional sau n ceea ce
privete rela[iile interpersonale.
Criteriile C: Durata total
Semne continue de tulburare persist pentru cel pu[in 6 luni
Perioada de 6 luni trebuie s includ cel pu[in o lun de simptome care
ntrunesc criteriile A i poate include perioade de simptome reziduale
sau prodromale. n timpul acestor perioade prodromale sau reziduale,
tulburrile se pot manifesta doar prin simptome negative sau prin dou
sau mai multe simptome cuprinse n criteriul A, dar prezente ntr-o form
atenuat.
Criteriile D: Se exclud tulburarea schizoafectiv si tulbur rile de dispozi [ie:
nici un EDM sau episod maniacal nu au aprut n timpul fazei active:
sau dac aceste episoade au aprut n timpul fazei active a simpto-
melor, durata lor total a fost scurt relativ la durata perioadelor active.
Criteriile E: Excluderea condi [iilor somatice si a celorgenerate de substan [e
Tulburarea nu se datoreaz efectelor directe ale consumului unei substan[e (ex.
droguri, medicamente) sau unei condi[ii medicale generale
Citeiile DSM -V ,entu -!2i8o"enie
Simptome caracteristice pentru o lun
Disfunc[ie social/ocupa[ional
= Durata total > 6 luni
Neatribuibile unei tulburri de afect
Neatribuibile consumului unei substan[e sau unei condi[ii somatice
Criteriile A: Simptome caracteristice
Cel pu[in dou din urmtoarele, fiecare fiind prezent pentru o durat semni-
ficativ de timp pe durata unei luni ( sau mai pu[in dac este tratat cu succes) 9
idei delirante
halucina[ii
vorbire dezorganizat (frecvent delirant sau incoerent)
comportament puternic dezorganizat sau catatonic
simptome negative cum ar fi: aplatizare afectiv, alogie sau abulie
Criteriile B: Disfunctionalitate social /ocupa [ional
Pentru o perioad semnificativ de la debut una din ariile majore de
func[ionalitate cum ar fi munca, rela[iile interpersonale sau autongrijirea
sunt important reduse fa[ de nivelul premorbid SAU cnd debutul este
_______n copil rie sau adolescen [ , incapacitatea de a atinge rezultatele
Schizofrenia paranoid
Se caracterizeaz prin simptomatologia obinuit a schizofreniei, din care se
desprinde idea'ia delirant ca element clinic central i caracteristic;
idei delirante(
slab sistematizate, uneori nesistematizate
inconsistent argumentate
dup tematic pot fi:
- idei delirante plauzibile (non bizare)
- idei implauzibile (bizare)
Manifestri senzoriale psihotice = halucinaii i pseudohalucinaii care pot
ntre[ine idea[ia delirant i uneori o pot chiar determina
aplati$are afectiv i inversiune afectiv
scderea iniiativei p-n la anulare
apragmatisrn
11= 115
#chi$ofrenia de$organi$at
apare la adolescen[/la oamenii foarte tineri
este mai frecvent la brba[i
debutul n general brusc/relativ brusc - printr-o schimbare frapant
a comportamentului, care devine dezorganizat
' de$organi$are ideativ masiv , manifestat prin incoeren[ (pacientul trece
brusc de ia o idee ia alta, nu se n[elege ce vrea s spun; uneori
incoeren[a nu este doar ntre idei ci i ntre cuvinte, care par spuse a
ntmplare, fr nici o legtur).
de$organi$are a comportamentului (pacientul se afl ntr-o conti
nu micare, cu gesturi incoerente, ca i cum ar cuta permanent
ceva)
dispo$iie detaat, inadecvat aplati$at sau amu$at (adesea
pacientul are o bun dispozi[ie suprinztoare, acontextual, clasicii o
denumeau "euforie ntng").
vorbire de$organi$at - neologisme active i neologisme pasive.
#chi$ofrenia catatonic
G ulburri psihomotorii
mobilitate motorie prin catalepsie (incluznd fle.ibilitatea ceroas1
#tereotipiile
Stereotipii motorii
Stereotipii de pozi[ie
Stereotipii verbale
- "egativismul
Este un fenomen incomprehensibil, ca halucina[iile/
delirul
Depete disponibilitatea voli[ional a persoanei; paci
entul nu poate da curs solicitrilor interlocutorului (nu se
opune); nici un mijloc de convingere/constrngere, nu
poate da rezultate.
Negativism activ/pasiv
Negativism verbal, alimentar, intern
#ugesibiliatea
Semnul Kraepelin a demonstrat incapacitatea pacientului
de a se opune comenzii primite
- Ecolalie
Ecomimie
Ecopraxie
'Contiin[a poate s
fie clar sau stupor
'Pericol vital prin
negativismul
alimentar
Schizofrenia nediferen[iat
Se ntrunesc criteriile generale pentru schizofrenie (criteriul A)
Nu se ntrunesc criteriile pentru forma paranoid, dezorganizat sau
catatonic.
)orma re$idual
A. Criteriile generale (A) pentru schizofrenie au fost ntrunite n trecut dar
nu mai sunt prezente - (faza acut) nu mai exist
B. Se eviden[iaz evolu[ia continu a bolii indicat de'simptome negative
ncetinire psihomo[orie
apaltizare afectiv
pasivitate i lipsa ini[iativei
srcirea limbajului
slab comunicare non-verbal
rela[ii sociale reduse i ngrijire de sine deficitar
sau dou sau mai multe simptome din grupul A, manifestate ntr-o
form atenuat:
convingeri ciudate
experien[e perceptuale neobinuite
"SCHZOFRENA SMPL ~ "^ '
Descris de Kraepelin i Bleuier Prezent n clasificarea CD-10 A.
Evolu[ia lent dar progresiv pentru o perioad de cel pu[in un an a 3 din
urmtoarele simptome:
1. o modificare semnificativ i stabil a comportamentului global al
persoanei i a calit[ii vie[ii sale, manifestat prin scderea interesului i
motiva[iilor, inactivitate, preocupare crescut pentru sine i izolare social
1. apari[ia treptat i cu intensitate crescnd a simptomelor negative cum
ar fi: apatie marcat, srcirea vorbirii, inactivitate, tocire afectiv, pasivitate i
lipsa ini[iativei i comunicare non verbal srac (prin mimic, privire, modu-
larea vocii, aspect general i atitudine)
1. declin semnificativ n ceea ce privete performan[ele sociale, colare sau
j ocupa [ionale ____________________ '_______________|
116 117
psihiatrie
"B. Pe toat perioada bolii nu apar simptome caracteristice fazei acute de
boal, nici halucina[ii nici idei delirante; nu se ntrunesc criteriile
pentru nici un alt tip de schizofrenie sau pentru orice alt tulburare
psihotic
C. Nu se eviden [iaz alte tulbur ri psihice organice sau demen [ _______
Alte clasific ri al e schizofreniei_____________________.
____ SCHZOFRENA DE TiP __________________
Simptome pozitive
Structuri cerebrale normale (CT)
Rspuns relativ bun la tratament
. SCHlZOFREN ~DE TP ~
Domin simptomele negative
Anomalii structurale cerebrale
R spuns slab la tratament___________
. SCHZOFRENA DEZORGANZATA
Dezorganizarea vorbirii (i a gndirii)
Comportament dezorganizat Tulburri
cognitive Tulburri de aten[ie
*voluie
episodic
a. cu simptome reziduale interepisodice:
(defect progresiv) (de specificat dac simptomele interepisodice sunt de tip
negativ)
b. cu simptome persistente dar neprogresive (defect stabil)
c. cu remisiuni aproape complete
continu - cu fenomene psihotice proeminente (de specificat dac
sunt simptome de tip negativ)
un singur episod - cu remisiune par[ial (de specificat simptomele
de tip negativ)
- cu remisiune aparent complet (defect pur)
Criterii de prognostic
Pozitiv vs. negativ___
POZTVE NEGATVE
Personalitate adaptat izolat
Factori
precipitan[i
prezen[i absen[i
Ereditate cu boli afective
*~U gM" pshC?C
Debut debut brusc debut i ' <- - i/sau 1
tnr
a vrst
Simptomatologie simptome
dominante
pozitive simptome negative
Subtip catatonic, paranoid dezorganizat,
nediferentiat
Cogni[ia cogni[ie intact cogni[ie deteriorat
Afectivitate prezen[a depresiei afectivitate aplatizat
Tratament rspuns bun la trata-
ment
rspuns slab la tratament
Strategie
terapeutic
complet, integrat, gra-
dual
ntrziat, discontinu, punctual
Atitudinea
familiei
cooperant indiferent sau hiperprotectoare
"SCHZOFRENA CU PROGNOSTC BUN"
Predomin simptomele afective
Debut brusc
istoric familial de boal afectiv
Func[ionalitate premorbd bun
Prezen[a criticii bolii
Strategii terapeutice
Sinteza privind terapia biologic
Neurolepticele reprezint principalul tratament al schizofreniei
Efectele sunt mai degrab antipsihotice dect antischizofrenice
Majoritatea pacien[ilor ar trebui s primeasc cea mai mic doz
posibil
Eficacitatea dozei este n mod tipic stabilit empiric
Majoritatea pacien[ilor vor beneficia de medica[ie continu
n ultimul deceniu o nou clas de antipsihotice "atipice" (neurolepticele
"C3*L1 au adus o raz de speran[ prin calit[ile lor: puterea antipsihotic,
mai pu[ine efecte secundare fr efecte extrapiramidale, active n cazurile
refractare i cu simptomatologie negativ (Clozapina, Risperidona, Olan-
zapina, Quetiepina).
Tratamentul cu neuroleptice clasice
SCALA P.LAMBERT - P.REVOL
Aceast scal este didactic i orientativ n prezentarea activit[ii neuro-
lepticelor.
nscrierea neurolepticelorpe aceast scal se face conform principiilor:
o stnga - dreapta = n ordinea incisivit[ii lor, a ac[iunii antipsihotice
o stnga - dreapta = n ordinea efectelor extrapiramidale,
o dreapta - stnga = n ordinea ac[iunii lor sedative;
o dreapta - stnga = n ordinea ac[iunii lor hipnotice
118
119
psihiatrie
LEVOMEPROMAZNA
TtORDAZNA__________________
CLORPROMAZNA (CLORDEL ZN)
PROPERCAZNA
FLUFENAZNA _______________
_________TRFLUOPERAZNA _________
___________HALOPERDOL _________
TOXANTENE
Cura neuroleptic
Se instituie treptat, pornindu-se cu doze mai mici, ajungndu-se la o
doz optim cu care se continu pe tot parcursul manifestrilor
clinice
Doza neuroleptic de atac este ntructva concordant cu amploa-
rea simptomatologiei clinice, iar dozele se scad treptat pe msura
ameliorrii simptomelor
Durata curei
variabil de la un pacient la altul;
unii pacien[i cu foarte bun responsivitate la tratamentul
neuroleptic, nregistreaz foarte bune remisiuni chiar dup scurt
timp
- . al[ii au o mai slab responsivitate;
- unii (pu[ini) sunt rezisten[i la tratament (se atrage aten[ia
asupra acestui fapt n sensul c aa-zisa rezisten[ la
tratament evoc adesea o neinspirat alegere a neurolep-
ticului. Uneori dac se schimb neurolepticu, se constat c
i aceti pacien[i rspund bine la tratament)
ratament de ntreinere
Necesitatea tratamentului de ntre[inere are actualmente o valoare
axiomatic, indiscutabil.
Dozele se apreciaz la aproximativ 1/3 din doza administrat n
timpul tratamentului propriu-zis.
Preparate depot injectabile:
Flupentixol -Fluanxol Depot
Fiufenazina -Modecat, Moditene
Haldol depot
Preparate depot orale: Orap, Semap
STRATEG DE TRATAMENT PSHOSOCAL _______________
Detec[ie timpurie i interven[ie
Facilitarea farmacoterapiei
nterven[ii cognitiv-comportamentale
9 Tehnici educa[ionale i terapie familial
s Managementul stresului ngrijitorului
nv[area aptitudinilor traiului zilnic
Managementul cazurilor sociale
Terapie individual i de grup
Tehnici de reinser[ie ntr-un grup profesional
MANAGEMENTUL SCHIZOFRENIEI__________________________
. Tratamentul episodului acut, inclusiv al reacutizrilor (recde-
rilor) :
Reducerea rapid a simptomatologiei pozitive
Tratamentul specific i "limitarea" simptomelor negative
Profilaxia lezionalitatii (modificrilor neurobiologice) induse de terapia
neuroleptic ______________________________________________
B. Prevenirea recderilor i scderea semnificativ a reacutizrilor
Men[inerea terapiei neuroleptice n manier flexibil (adecvan[a tera
peutic)
Combaterea stresului social i familial - expresia emo[ional ridicat:
comentarii critice
ostilitate i resentimente
respingere
anxietate excesiv
_________ supraimpiicare _____________i_______________
C. Reabilitarea i cre terea calit [ ii vie [ii bolnavilor _______________
dupMARNESCUD., UDRSTOUT., CHRTA V.'(2001)
120 121
Examinarea pacien[ilor cu diferite
boli
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
Examinarea bolnavului cu depresie
Ceea ce frapeaz examinatorul bolnavului cu depresie este senza-
[ia de triste[e i lips de energie pe care acesta o degaj. Privirea este
stins, lipsit de strlucire, mimica tears, expresia fe[ei trdeaz triste[e,
ndurerare, pacientul poate chiar lcrima spontan n timpul examinrii. Mai
rar poate afia un surs trist
uw ilara p r\o!n UW v a
UU,
Exist chiar o descriere semiologic
clasic a aa numitului omega melan-
colic ncruntare intersprncenoas ase-
mntoare cu litera omega din limba
greac 0_.1. De asemenea,
pacientul poate s aib buzele
arse i tegumentele uscate din cauza
deshidratrii . Pacientul poate s fie
nepieptnat , cu prul capului nesplat, sau
nengrijit. n cazul brba[ilor pacientul poate
fi neras, sau cu barba i must[ile n
dezordine. Vestimenta[ia poate fi n
dezordine, murdar sau neclcat i
ntotdeauna n culori nchise, sumbre.
Podoabele vestimentare lipsesc de
regul. Atitudinea pacientului este una retractil, pacientul pare apsat de o
povar insuportabil, i frnge minile sau i sprijin fruntea cu minile.
Stabilete cu dificultate un contact verbal, vorbete monoton cu voce
stins, rspunde monosilabic. Discu[ia poate fi ntrerupt de pacient, care
ntreab la ce bun toate astea sau afirm pur i simplu c nu merit nici
mcar s fie ascultat. Aten[ia este redus, se concentreaz cu greu i pare
s aib dificult[i mnezice. mpresia cea mai pregnant pe care
examinatorul o resimte este lentoarea (gesturi, expresie, vorbire). Contactul
vizual nu este evitat dar pacientul poate [ine privirea a[intit spre podea.
Dac este la primul episod depresiv, pacientul accept cu greu c este
vorba despre boal i c ideile de autodevalorizare, incurabilitate sau
vinov[ie pe care le exprim nu au legtur cu realitatea, ci sunt rezultatul
bolii. n istoricul bolii examinatorul trebuie s insiste asupra eventualelor
episoade afective: manie, depresie (ale rudelor) sau asupra existen[ei unor
alte afec[iuni cu caracter ciclic i asupra existen[ei n antecedentele
personale i familiale ale pacientului, ale unor episoade de alcoolism sau
toxicomanie. Vor fi notate tentativele de sinucidere din antecedente i se va
insista pentru eviden[ierea unor idei suicidare. De asemenea, pacientul va
fi ntrebat asupra modificri n comportamentul alimentar - inapeten[,
mncat noaptea, scdere sau cretere ponderal i a comportamentului
sexual - dispari[ia libidoului, orgasmului, impoten[. Tulburrile de somn
sunt importante n depresie ca i visele cu con[inut depresiv (aten[ie la
fantasmele suicidare).
Prezentare de caz % depresie
D*"*
Pacient de 53 de ani, de profesie lctu, cu domiciliu n mediul rural
comuna M.
APP - fr importan[
AHC - fr importan[
Cstorit de 30 de ani, cu 2 copii: un biat de 28 ani i o fat de 30 de ani
Locuiete cu so[ia, socrul, fiul i nora Fara antscsuente de natura
psihiatric
Este adus la internare de familie pentru tentativ de suicid. La camera de
gard prezint sever inhibi[ie psihomotorie, cu extrem lanten[ n rs-
punsuri, n marea lor majoritate monosilabice, privire foarte anxioas,
evitnd privirea interlocutorului, mimic depresiv, omega melancolic. Stare
avansat de deshidratare, constipa[ie cronic, scdere ponderal de
aproximativ 17-18 kg n ultimile 2 luni, inapeten[, insomnii totale n ultimile
10-14 zile.
So[ia relateaz c primele modificri comportamentale pe care le-a observat
au fost - nelinite crescnd instalat cu aproximativ 4 luni n urm, dar
comprehensibil legat de pregtirile pentru nunta fiului lor. *ra foarte
preocupat de pregtirile pentru nunt, iar nunta unui biat nseamn foarte
mult la noi... la un moment dat parc a nceput s mi se par c i fcea
prea multe gri+i..."el a fost ntotdeauna un om m-ndru, harnic i gri+uliu"l
totui unele din temerile lui mi s,au prut ne+ustificate" se temea c ne
vom face de r-s n tot satul"c nu vom avea destul uic" "c nu ne vor
a+uge banii",,c ne vom face fiul de r-s"..."unta a ieit foarte bine, nici una
din temerile lui nu s,a adeverit ....cu toate acestea n timpul nunii a fost tot
timpul ncordat, nu s,a bucurat deloc, nu a $-mbit..."" nici unul din noi nu
am avut timp de el atunci... dar abia acum c-nd m uit n po$ele de la
nunt mi pot da seama c el era de+a grav bolnav... "n tot acest interval de
timp nu mai dormea bine i nu se mai alimenta ca nainte. "ici dup nunt
0care a avut loc cu M sptm-ni n urm1 el nu s,a rela.at deloc, era foarte
tcut, nu spunea ce are, ce vrea, care este cau$a pentru care se comport
astfel, nu mai dormea aproape deloc, se plimba toat Y noaptea prin curte
i optea ceva de ne n eles... am nceput s ne
n
.****
0
122 123
boli
nelinitim i noi pentru c acum nimeni nu nelegea de ce este at-t de
tensionat". #oul meu a fost un om destoinic, pe care oricine; din sat+s,a
putut ba$a la greu..."nu puteam crede c are o boal psihic"nici mcar
medicul din sat nu a cre$ut acest lucru la nceput."
n urm cu apro.imativ o sptm-n nu a mai vorbit deloc cu noi, iar;
"medicul nostru ne,a dat o trimitere la spitalul de psihiatrie, e.pl+c-ndu,ne ca
e singura soluie pentru soul meu... am e$itat totui, numai c acum N $ile
tatl meu l,a surprins furi-ndu,se noaptea n pod unde avea de+a totul pre
gtit pentru ca s se sp-n$ure". L,am luat toi cu bindee, eram ocai... i
el pl-ngea era tare chinuit... i bolborosea ceva ce nu puteam nelege...
i cerea iertare... l,am p$it toat noaptea fr s neleg ce i s,a putut
mt-mpla omului meu..." %m cre$ut totui c a fost aa...ceva ...care l,a
derutat pe moment i speram s,i treac. % doua $i de diminea, ca de
obicei gteam n buctrie c-nd am au$it un $gomot foarte ciudat din curte
i destul de intens, dar am cre$ut c brbaii lucrea$ n grdin ...i mi,am
continuat treaba. , ,,,,,.,
Dup c-teva minute am aflat c soul meu se aruncase in f-nt-naP ]iul
"meu mpreun cu vecinii au reuit s,i salve$e... i am venit direct aici..."
Evolu[ie excep[ional cu amitriptilin, haldol i trifluoperazin, remisiune ad
integrum .
ni[ial s-a pus i problema rezolvrii deshidratm ca i a consultului
chirurgical pentru constipa [ia cronic .___________________,------,---------
Me#ento
DEPRESA
Sindromul depresiv are drept componente definitorii
dispozi[ia depresiv,
ncetinirea proceselor gndirii
lentoare psihomotorie,
serie de simptome auxiliare de expresie somatic.
Tulburrile somatice sunt legate de hiperactivitatea simpatic du
blat de inhibi[ia parasimpatic: hiposaliva[ie, dureri epigastrice, meteo-
rism, constipatie sau diaree, greut[i n respira[ie, disconfort precordial,
tulburri de ritm cardiac, extrasistole, ame[eli, cefalee, dureri difuze in
regiunea tractului uro-genital.
SMPTOMELE FAZE DEPRESVE
sentimente de inutilitate, de lips de speran[, de neajutorare
indiferen[ fa[ de orice
sentimentul de vin nejustificat
triste[e prelungit, accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate;
activit[ile agreabile, contactele sociale,
nu-i mai trezesc interesul
munca sau sexul
care
alt dat i
fceau
plcere,
imposibilitatea de a se concentra sau de a-i aminti detalii
gnduri de moarte, ncercri de suicid
pierderea apetitului sau apetit exagerat
fatigabilitate persistent, letargie
insomnie sau nevoie crescut de somn
dureri, constipatie sau alte afec[iuni somatice crora nu li se
obiectiv
poate determina o cauz
Se poate descrie o depresie nevrotic i o depresie psihotic.
DEPRESA DE NTESTATE NEVROTC
SMPTOME CRCUMSTAN|E DE APAR|E
stri de triste[e prelungit, reac[iile de intensitate nevrotic,
lips de ini[iativ, neurastenie,
intoleran[ la frustrare, nevroza depresiv,
scderea apetitului alimentar, decompensrile personalit[ilor
insomnii, psihastenice, isterice, afective,
tulburri de dinamic sexual, stri de epuizare
iritabilitate, depresiile simptomatice
anxietatea
exist pericolul sinuciderii
DEPRESA DE NTENSTATE PSHOTC
SMPTOME CRCUMSTAN|E DE APAR|E
elementele constitutive ale sindromului depresiv ating
intensitatea maxim, modificnd personalitatea i
comportamentul n sens psihotic;
dispozi[ia depresiv este trit ca un vid, ca o lips total a
contactului i rezonan[ei afective cu lumea, "anestezie
afectiv";
bradipsihie i srcirea con[inutului ideativ,
incapacitate de evocare i sintez,
hipoprosexie;
asocia[iile sunt dificile,
imagina[ia redus,
hipermnezie selectiv nso[it de rumina[ii;
PMD
Alte psihoze afective
Debutul demen[elor
Schizofrenia afectiv
Reac[ii psihotice
124 125
psihiatrie
produc[ia verbal ncetinit, ajungnd
uneori pn la mutism;
scderea performan[elor intelectuale,
sentimente de autodepreciere i durere moral;
idei de autoacuzare, inutilitate;
idei suicidare i trecerea la act;
stri de derealizare i depersonalizare
inhibi[ie profund, mergnd pn la mposibilitatea de a se
deplasa; activitatea spontan este redus la minimum;
cnd depresia se nso[ete de anxietate, tensiunea psihic
insuportabil se poate manifesta printr-o nelinite motorie,
agita[ie, atingnd paroxismul n raptusul depresiv, care se
nso[ete de acte impulsive, auto- i mai rar heteroagresive
_______________________________________________________________________
Tentativa de sinucidere i suicidul
Depresia de intensitate psihotic este una din cauzele cele mai
frecvente ale comportamentului suicidar. Ea apare fie ca o descrcare a
tensiunii psihice insuportabile, fie ca o solu[ie univoc n fa[a eecului
existen[ial aparent, generat de trirea ideilor delirante depresive. Deseori
disimulat, pregtit minu[ios, trecerea la act este hotrt, violent,
solitar, demostrnd autenticitatea dorin[ei de autodistrugere (defenestrare,
spzurare, nec).
#uicidul (de la sui = de sine i cidium = omortor) semnific ,orice
caz n care moartea rezult direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau
negativ, fcut de victima nsi, care tie c trebuie s produc acest
rezultat" (DURKHEM E).
No[iunea de suicid tinde s fie nlocuit cu cea de conduit
suicidar, care nglobeaz suicidul reuit, tentativele suicidare, ideile de
sinucidere, sindromul presuicidar.
Substituirea probabilului i posibilului cu neantul, cu nonsemni-
ficativul, demonstreaz c sinuciderea nu este o op[iune, ci mai degrab
negarea total a posibilit[ii de a alege.
entativele suicidare sunt aparent sinucideri ratate din motive
tehnice (mijloace de sinucidere inadecvate sau fortuite, interven[ia unor
persoane strine). Datele statistice arat ns c exist diferen[e semnifi-
cative n ceea ce privete vrsta i sexul celor care nu reuesc.
Tentativa suicidar pare a avea cel mai adesea semnifica[ia unei
nevoi crescute de afec[iune i aten[ie din partea anturajului, fa[ de care
subiectul se simte izolat, subestimat, respins. Tentativa de sinucidere poate
fi repetat.
#indromul presuicidar a fost descris de RNGEL ca fiind caracterizat
prin restrngerea cmpului de contiin[ i afectivit[ii i nclina[ia ctre
fantasmele suicidului. Mul[i autori sus[in dificultatea punerii n eviden[ a
sindromului presuicidar, unii atribuindu-l unei predispozi[ii de ordin caracte-
rial.
/onte.tul psihosocial poate juca un rol predictiv n suicid. Principalele
coordonate care anun[ precipitarea suicidului ar fi:
Evenimente de via[ defavorabile, mai ales dac sunt trata[i umilitor
Rupturi recente, divor[, eec sentimental
Somaj, schimbri sau conflict profesional
Pierderea unei persoane apropiate
Afec[iuni somatice cronice
Abuz de alcool
zolare social
MTUR S FALSE PRER DESPRE SUCD
MT REALTATE
Oamenii care vorbesc
despre suicid nu comit
suicid
ntre 60% i 80% dintre persoanele care au comis suicid au
comunicat inten[ia lor din timp.
Suicidul i tentativa de suicid
sunt n aceeai clas de
comportament
Unii oameni ncearc s se sinucid, n timp ce ceilal[i pot
face gesturi suicidare care sunt chemri n ajutor, sau
ncercri de a comunica ct de adnc (mare) este disperarea
lor. Pot fi diferite motiva[ii, dar comportamentul care sugereaz
suicidul real trebuie privit serios.
Numai persoanele foarte
deprimate comit suicid
Mul[i oameni care comit suicid sunt depresivi, dar foarte mul[i
depresivi nu au suficient energie s comit suicidul i l comit
cnd se simt mai bine. Dei multitudinea deciziilor de comitere a
suicidului poate releva stresul sau depresia, mul[i oameni,
nainte de a comite actul suicidal par mai pu[in depresivi.
Celelalte religii sunt mai
predispuse s comit
suicidul dect catolicii
Eviden[a care privete aceast afirma[ie este mixt, dar nu
apare a fi o diferen[ a ratei n aceste grupuri religioase,
Rata suicidului este mai
mare n lunile ploioase
dect n cele nsorite
Totui este evident c rata suicidului poate crete cnd vine
primvara .
Tentativa de suicid este un
comportament familial
Factorul de suicid "alearg" n familie, este probabil un factor
dual el avnd ca baz un factor genetic de depresie i
depresia este cauzatoare de suicid.
Dia6no-ti!ul e,i-o*ului *e,e-i+ %a>o -e ,oate "a!e *a!# e?i-t#
u%#toaele -i%,to%e a+3n* o inten-itate !lini!# ,ati!ula#, *u,# !u% u%ea8#.
126 127
1) Dispozi[ie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi,
indicat fie prin relatare subiectiv, ori prin observa[ie fcut de al[ii
"otF La copii i adolescen[i, dispozi[ia poate fi iritabil, i la adult accese inex-
plicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate, diminuarea marcat a interesului
sau plcerii pentru toate sau aproape toate activit[ile; simptomele persist mai
mult de 2 luni sunt prezente n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi
(dup cum este indicat, fie prin relatarea subiectului, fie prin observa[ii fcute de
al[ii);
2) Pierderea interesului (mai pu[in considerat de clasici cei mai important,
frecvent, e constant; nu mai are interes:
-pentru studiu, cunoatere, informare, cltorii; -sub toate
aspectele existen[ei; -estetic, erotic. 2") Pierderea plcerii -
corelate cu 1 nu mai are interes:
de a aprecia din punct de vedere gustativ - alimente, buturi pentru
activitatea sexual - de a cltori, de a cunoate, nu l mai bucur nimic,
este indiferent fa[ de orice, hobby-urile anterioare nu i mai fac plcere, nu i
mai trezesc interesul
3) napeten[ corelat cu pierderea plcerii, pierdere semnificativ n
greutate, dei nu [ine diet, ori ctig ponderal (pot exista i situa[ii atipice cu
apetit exagerat i cretere ponderal)
3) insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; superficializarea somnului
(pacien[ii depresivi au un somn redus i superficial, iar aceast superficialitate le
confer impresia c nu au dormit)
3) Lentoare psihomotorie (mai rar agita[ie psihomotorie) = bradikinezie,
scdere a ritmului, amplitudinii, suple[ei micrilor motorii, cretere a laten[ei
rspunsurilor i reac[iilor motorii aproape n fiecare zi (observabil de ctre al[ii,
nu numai senza[iile subiective de nelinite sau de lentoare):
3) Fatgablitate sau lips de energie aproape n fiecare zi:
3) Bradipsihie - scderea ritmului i fluxului ideativ, scderea for[ei de re-
prezentare i a capacit[ilor imaginative - diminuarea capacit[ii de a se
concentra, de a-i aminti detalii sau indecizie aproape n fiecare zi (fie prin
relatarea subiectului, fie observat de al[ii);
3) Scderea elanului vital
3) Sentimente de inutilitate, incapacitate, autodepreciere cu lips de
speran[, triri de neajutorare care apar[in spectrului depresiv
3) dei delirante de vinov[ie excesiv ori inadecvat (nu numai autorepro
sau culpabilitate n legtur cu faptul de a fi suferind);
3) Gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), idea[ie sucidar
recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau elaborarea un plan
anume pentru comiterea suicidului.
Tulburri asociate:
Anxietate
Tulburri fobice
Expresivitate panto-rnimic caracteristic
Somatic: constipa[ie, acuze somatice multiple
dea[ie delirant mai ampl - de srcie, de ruin, negare,
pierdere
Simptomele determin o deteriorare semnificativ clinic cu consecin[e n
activitatea social, profesional sau n alte domenii importante de func[ionare;
Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substan[e (de ex., abuz de drog sau medicament) ori al unei condi[ii generale
medicale (de ex. hipotiroidism);
Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic patologie
determinat de pierderea unei fiin[e iubite.
COMPARA |E NTRE CRTERLE DSM V i CD10
Si%,to%ele *e,e-iei DSM$IT ICD$'/
' Stare depresiv n majoritatea zilei, aproape in fiecare zi N N
2 nteres puternic diminuat i lipsa plcerii n toate sau
aproape toate activit[ile n majoritatea zilei, aproape in
fiecare zi
N N
3 Pierderea energiei sau oboseal aproape n fiecare zi N +
4 Lips de ncredere i autostim sczut N N
9 Autorepro sau sentimente de vin inadecvat sau
excesiv aproape n fiecare zi
N +
@ Gnduri recurente de moarte sau suicid sau orice tip de
comportament suicidar
N N
A Diminuarea capacit[ii de concentrare sau indecizie
aproape n fiecare zi
N N
5 Agita[ie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi N N
( nsomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi N N
'/ Modificri de apetit (cretere sau descretere) corelate
cu modificri ale greut[ii
N N
+ indic existen[a simptomului (dup PER BECH, 2000)
Att recunoaterea ct i diagnosticarea depresiei presupune cunoaterea i
sesizarea factorilor de risc ca i cunoaterea semnelor cheie, simptomelor, a
istoricului suferin[ei.
128 129
GHD DE DEPSTARE A DEPRESE
__________________________________________________________________
,
Factorii primari de risc pentru depresie:
__________________________________________________________________
*videnierea unora din criterii trebuie s atrag atenia practicianului pentru proba,
bilitatea e.istenei unei tulburri de dispo$iie episoade anterioare de depresie
o istoric familiar de boal depresiv
o tentative anterioare de suicid
o sexul feminin
o vrst de ctebu sub 40 de ;:ni-
ci perioad postpartum
o comorbditate medical
o lipsa suportului social
o evenimente stresante de via[
o consum obi nuit de alcool, medicamente
_________________________________________________________
mportan[a istoricului ele depresie
__________________________________________________________________
o storicul cu episoade depresive crete riscul pentru episoade depresive ulteri-
oare;
un episod - probabilitate 50% de repetare
dou episoade probabilitate 70%
G trei episoade sau mai multe- probabilitate 90% o storicul familial la
rudele de gradul crete probabilitatea de dezvoltare a
depresiei. o Exist o vulnerabilitate genetic crescut pentru tulburrile afective
bipolare. Rudele de gradul ale bipolarilor au risc crescut (aprox.12%) de a face
episoade depresive majore sau tulburare bipolar (12%). o Pentru cei cu
episoade depresive majore recurente, factorii genetici joac de
asemenea un rol important. o n cazul celor care nu au episoade depresive cu
caracter clar recurent, rolul factorilor genetici nu este clar.
Totui se tie c pacien[ii care dezvolt tulburri depresive majore sub 20 de ani
au o mai mare morbiditate familiar pentru depresie (GOODWN i JAMSSON, 1990).
storicul de tentative suicidare - trebuie s atrag n mod deosebit aten[ia asupra
tulburrilor depresive.
Tentativele de suicid sunt frecvent asociate tulburrilor de dispozi[ie. n
plus, un istoric de idea[ie suicidar i/sau tentative cresc riscul pacien[ilor pentru
depresii i tentative ulterioare. ___________________________________________
Diagnostic pozitiv de depresie
__________________________________________________________________
o Semnele i simptomele se pot deduce din interviu sau din informa[ii ob[inute de
la apar[intori i prieteni. o Diagnosticul se pune pe baza elementelor pozitive
i nu prin excludere. o Evenimente stresante de via[ pot preceda instalarea
unui episod major
depresiv. o Aceasta nu nseamn s se foloseasc aceste evenimente pentru
a explica
episodul depresiv major.
_______________________________________________________________
nterviul clinic este cea mai eficient metod de diagnostic ___________________
o Acesta trebuie s eviden[ieze semnele clinice ale depresiei ca i caracteristicile
evolutive.
o n mod similar se identific simptomele i caracteristicile evolutive pentru stabili-
rea diagnosticelor de tulburare bipolar, distimie, i alte tipuri de tulburri de
dispozi[ie.
o Se pun ntrebri specifice pentru investigarea simptomelor clinice.
o Primele elemente cutate sunt: - dispozi[ie depresiv, pesimism sau pierderea
psesC&Ui Si fUb^GSuiU!.
o n momentul n care exist suspiciunea de stare depresiv, medicul va trebui s
efectueze o examinare psihiatric care s aib ca principale obiective:
eviden[ierea idea[iei/inten[iilor suicidare
dac pacientul este orientat, vigil, cooperant i comunicativ
dac manifest un nivel normal de activitate motorie
dac sunt tulburri psihotice
o Unii pacien[i neag tulburrile de dispozi[ie, dar se pot eviden[ia simptome so-
matice semnificative: insomnii, modificri ale apetitului alimentar, modificri n
greutate).
o Medicul trebuie s insite n aceste cazuri asupra dispozi[iei i intereselor
bolnavului. Acetia se pot plnge ini[ialde insomnii, scderea apetitului, a ener
giei, a capacit[ii de concentrare, a scderii libido-ului sau acuz dureri intermi
tente sau anxietate. ntr-o asemena situa[ie practicianul trebuie s fie sensi
bilizat asupra diagnosticului de depresie._________________________________
Dac simptomele sunt prezente este important s se stabileasc cum s-au
instalat ele n timp: ___________________________________________________
o de ct timp este depresiv
o au mai existat episoade anterioare
o ct de bun a fost remisiunea inter episoade
o c t de severe sunt actualele simptome __________________________________
Concomitent va trebui s se stabileasc __________________________________
o dac mai exist o alt boal somatic asociat i dac aceasta poate fi cauza
depresiei
o dac exist consum de alcool sau alte droguri
o dac exist alt tulburare psihic diferit (nu de dispozi [ie) asociat sau cauzal
Depistarea unei stri depresive necesit instituirea tratamentului anti-depresiv
(vezi antidepresive). Cu ct depresia este mai sever, cu idea[ie suicidar, cu
multiple simptome neurovegetative i important dezorganizare n func[ionare,
cu att se impune interven[ia medicamentoas. in depresiile majore, strategiile
terapeutice vor viza o durat lung.
15> 131
C TEVA ARGUMENTE N FAVOAREA T RATAMENTULU DE LUNG DURAT S UNT
Rata nalt a recuren [ei depresiilor n boala afectiv Examinarea bolnavului cu episod maniacal
Creterea riscului pentru un episod viitor direct propor[ional cu numrul
episoadelor anterioare___________________________________
Diminuarea progresiv a duratei intervalelor libere interepisodice
Sc derea calit [ ii vie [ii i accentuarea dizabilit [ ilor dup fiecare episod
Cre terea costului ngrijirilor n caz de rec dere sau recuren[
n alegerea antidepresivelor medicii vor folosi ntotdeauna criterii de
selec[ie ca adecvan[a terapeutic, particularit[ile cazului, toleran[ i factori de
complian[, criterii economice. Dup UDRSTOU T., MARNESCU D. S BOSTEANU P.
(2001), criteriile de selec[ie pentru antidepresive difer n administrarea de scurt
sau lung durat. Pentru scurt durat, criteriile sunt rezolu[ia simptomeior acute,
instalarea rapid a ac[iunii, buna toleran[ i siguran[ n administrare. Pentru
administrarea prelungit, criteriile ar fi toierabiiitatea, titrarea facil, preven[ia
simptomeior aprute la ntreruperea tratamentului, nsntoirea ct mai
complet.
ANTPEPRESVUL DEAL
Eficace n toate formele de depresie
Rapid
Are toate formele de administrare
Fr efecte adverse
Doz unic
eftin
Monoterapie
@u d toleran
Raportul doz eficace/doz periculoas foarte mic
Fr efecte teratogene
Fr inter&erene
Poate fi administrat la fel de bine n ambulator i n spital
Cel mai caracteristic n cazul acestui pacient este tendin[a sa ludic.
Totul se transform n joc, medicul devine un partener pentru cele mai
neateptate dei sau gesturi ale pacientului care este complet dezinhibat i pare
s nu mai [in seama de nici o regul sau logic.
Aspectul bolnavului este extravagant, [inuta viu colorat, este n total
dezacord cu ora din zi; cu locul n care se desfoar examinarea, cu pozi[ia
social a pacientului. Exist un exces de accesorii, bijuterii de tot felul ntr-un
amestec complet nepotrivit, plrii viu colorate, aluri, cordoane, catarame,
papioane etc.
Pieptntura pacien[ilor, n special a celor de sex feminin are acelai
aspect extravagant: culori neobinuite, agrafe, funde, paiete. La fel de neobinuit
este i machiajul n culori stridente, marcnd nengrijit sprncenele, genele,
pleoapele. Mimica este foarte mobil, expresiv, bolnavul vorbete nencetat,
atingnd deseori un familiarism jenant, Pacientul vorbete cu voce tare, chiar
cnt n timpul examinrii sau danseaz. Rspunde la ntrebri cu calambururi,
rime sau ecolalic (fr ca aceasta s aib semnifica[ie neurologic, ci de joac).
Aten[ia este mobil i distributiv. Bolnavul nregistreaz amnunte uimitoare, cu
toate c per global de fapt scap amnunte importante.
Dezinhibi[ia erotic este tipic i pacientul nu se jeneaz s fac
propuneri directe examinatorului sau s fac aluzii strvezii. De asemenea i
poate expune pr[ile intime, se laud cu lenjeria sau cu lipsa ei, cere aprecierea
unor persoane complet necunoscute despre calit[ile sale erotice sau cere s fie
ludat pentru aspectul su deosebit.
Bolnavul se mic nencetat, face gesturi ample, teatrale, i schimb
continuuu preocuprile. Dispozi[ia pacientului este exaltat, expansiv, optimist,
entuziast i, la nceput, contagioas. Totui, examinatorul poate deveni [inta
unor glume i remarci ironice dintre cele mai acide.
Nu rareori euforia se poate transforma n agresivitate de care
examinatorul fr experien[ poate fi extrem de surprins.
132
133
"az clinic % #anie__________________________________
'. 8%5(%"% " ~~~
Femeie, 57 de ani
Pensionar de vrst
AHC: un bunic, pe linie matern care s-a sinucis prin spnzurare.
APP: nesemnificative
Este cstorit de 27 de ani, are doi bie[i absolven[i de facultate. Locuiete cu
so[ul ntr-o cas cu 4 camere. A lucrat ca laborant pn la pensionare. Este o
femeie energic, hipertim, eficient i inteligent.
Particular pentru acest caz, este debutul brusc, n urm cu doar aproximativ 5
ani, cnd, n timpul unei petreceri de familie, a nceput s-i fac so[ul de rs,
afirmnd c este impotent", c prezint hipogonadism i c, dup prerea ei,
este cu siguran homose.ual". nteresant este modul n care s-a prezentat la
medicul psihiatru pentru prima oar. Pacienta a venit la spital din proprie
ini[iativ, cu o trimitere de la un medic internist, solicitnd o consulta[ie pentru a
afla modalitatea prin care l poate interna pe so[ul ei despre care afirma: m
maltratea$, vrea s scape de mine, s m distrug. % nceput s m supun
la tot felul de perversiuni se.uale". Pacienta prezenta urme de iovituri pe bra[e,
prea foarte convingtoare cnd fcea aceste acuza[ii, vorbea cu elocin[ dar
era logoreic i trecea cu superficialitate de la o idee la alta. Discu[iile cu
membrii de familie au relevat faptul c, dei era adevrat c so[ul, iritat de
modul n care era umilit fa[ de prieteni i rude, devenise agresiv fizic, acuzele
pacientei n privin[a violen[ei lui erau extrem de exagerate i, n nici un caz
adevrate sub celelalte aspecte. Starea de dispozi[ie a pacientei s-a alterat n
decursul lunii i n cele din urm a fost convins s se interneze pentru ,a se
prote+a de stresul provocat de so". Dup mai multe discu[ii, pacienta a afirmat
c se afla ntr-o rela[ie intim cu un alt brbat unul singur, dar, credei,m
c-nd v spun c mi fac curte o mulime de tineri." Se consider extrem de
frumoas i atrgtoare i vede n aproape orice gest sau afirma[ie fcute de
un brbat, semne de atrac[ie sexual crora le rspunde ntr-un fel sau altul.
n tinere[e, a nceput facultatea de medicin, pe care ns a abandonat-o dup
un an de zile. Acum afirma c am fost cea mai bun student a facultii,
operam cu cel mai mare chirurg i devenisem indispensabil medicilor din
spitalul de urgen". O scurt perioad n care a lucrat ca responsabil cu
igienizarea aeroportului Otopeni, o descrie ca fiind vremurile cnd [inea sub
control toat securitatea biologic a spaiului terestru din perimetrul
aeroportului". Dincolo de ideile de grandoare i dezinhibi[ia sexual,
pacienta prezint o dispozi[ie alternnd ntre momente de maxim
expansivitate cnd cnt i danseaz i iritabilitate, cnd amenin[ i njur
personalul medical. Familia nu i-a mai lsat bani deoarece, indiferent de suma
pe care o are asupra ei, o cheftuie pentru cadouri pe care le face ntmpltor
pacien[ilor din sec[ie, fr selectivitate. Nevoia de somn este mult sczut,
dar chiar dup trei ore de somn, pacienta afirm c este doar foarte pu[in
obosit. Sub tratament cu neuroleptice i
stabilizatori de dispozi[ie, starea de expansivitate scade, apare critica asupra
simptomelor prezentate. Prezint sentimente de jen i culpabilitate. La scurt
timp dup acest episod, pacienta a intrat ntr-un episod depresiv.
Episodul maniacal
Pacien[ii care se afl n faza maniacal simt mai curnd un atac
brusc de exaltare, de euforie sau iritabilitate extrem care se dezvolt n
decurs de cteva zile pn la o deteriorare grav.
SMPTOMELE FAZE MANACALE _______________________________________
Un mod de a se sim[i excesiv de bun, euforic, expansiv sau iritabil; nimic
(ve ti rele, tragedii) nu poate schimba aceast stare de fericire. ___________
Euforia se poate schimba rapid n iritare sau furie. ________________
Exprim numai optimism nejustificat i o lips de discern m nt. __________
ncrederea n sine crete pn ia delir de grandoare n care persoana
consider c are legturi speciale cu Dumnezeu, celebrit[i, conductori
politici. _____________________i______________
Hiperactivitate i planuri excesive, participare n numeroase activit[i care
pot conduce la rezultate nedorite._______________________________.___
Un comportament sexual anormal (libidou crescut, dezinhibi [ie sexual )
Fuga de idei. Pacien[ii prezint o multitudine de idei care se succed rapid,
n mod necontrolat._______________________________________
Necesitatea redus de somn, insomnii.
Lipsa puterii de concentrare: aten[ia pacientului este cu uurin[ deviat
c tre detalii neimportante. _______________________________________
ritabilitate brusc, furie sau paranoia se declaneaz cnd planurile
grandioase ale pacientului se nruie sau cnd sociabilitatea lui excesiv
este refuzat.
Diagnosticul episodului maniacal se poate face dac exist urm-
toarele simptome, avnd o evolu[ie clinic particular, dup cum urmeaz:
A. O perioad distinct de dispozi[ie crescut, euforic, expansiv = bun
dispozi[ie, veselie sau iritabil - sarcasm, comentarii senten[ioase,
anormal i persistent, durnd cel pu[in o sptmn
B. n timpul perioadei de perturbare a dispozi[iei, ex. trei (sau mai multe)
din urmtoarele simptome au persistat (patru, dac dispozi[ia este
numai iritabil) i au fost prezente nt-un grad semnificativ:
o stim de sine exagerat sau grandoare;
134 135
Examinarea pacien[ilor cu diferite boii
o scderea nevoii de somn ( de ex., se simte refcut dup numai trei
ore de somn);
o logoree (mai locvace dect n mod uzual) sau presiunea vorbirii (se
simte presat s vorbeasc con[inu); vorbete tare, cu voce sigur,
discurs greu de ntrerupt, alert; poate pstra coeren[a, dar are ten-
din[ la jocuri de cuvinte, calambururi, onomatopee, asocia[ii prin
asonant, rim; se poate ajunge i la un limbaj destructurat fonetic i
semantic.
o Lingvistic - nu se eviden[iaz dezorganizri severe de tip structural,
lexical = stil telegrafic, numai prenume i verbe, n faze severe stil
ludic.
o fug de idei sau experien[a subiectiv c gndurile sunt accelerate;
o distractibilitate (adic, aten[ia este atras prea uor de stimuli externi
fr importan[ sau irelevan[i, i distrage orice stimuli);
o capacitatea de judecat - superficial, formal, situa[lonal, non-
cauzal; consider c tie totul, cunoate totul, se angajeaz n
consecin[ n diverse ac[iuni;
o imagina[ia i capacitatea creativ este sczut i deturnat;
o creterea activit[ii, care devine multipl, dezordonat, ini[iatic i
incoerent = polipragmazie, (la serviciu sau la coal, ori din punct
de vedere sexual) ori agita[ie psihomotorie;
o implicare excesiv n activit[i plcute care au un nalt poten[ial de
consecin[e nedorite (de ex. angajarea n cumprturi excesive,
indiscre[ii sexuale ori investi[ii n afaceri nesbuite);
o sistem pulsional dezinhibat - plan erotic, sexual, alimentar;
o sociofilie, spirit gregar, disponibilitate de rela[ionare- intruziv, solici-
tant, indecent; prietenos, stabilete imediat rela[ii, gratific partenerul
de discu[ie;
o trirea timpului, pacientul "devor" prezentul, triete numai prezen-
tul, boal a prezentului;
o psihomotricitate exacerbat, de la excita[ie motorie moderat pn la
hiperkinezie nestpnit (furor manaical, dezln[uire motorie), mani-
festri elastice i agresive (comutare a polarit[ii), deci manie cole-
roas i violent.
Eterrtente facultative
o idei delirante concordante cu dispozi[ia
de supraestimare, supraevaluare
de grandoare, putere, rela[ie, filia[ie
o idei delirante incongruente - idei de persecu[ie, urmrire, prejudi-
ciu
o manifestri halucinatorii
o manifestri catatonice
o sentimente de derealizare i depersonalizare
Acestea trebuie s aib o durat sub 2 sptmni n absen[a
tulburrilor afective predominante.
Perturbarea de dispozi[ie este suficient de sever pentru a determina o
deteriorare semnificativ n func[ionarea profesional sau n activit[ile
sociale uzuale ori n rela[iile cu al[ii, ori s necesite spitalizare pentru a
preveni vtmarea sa sau a altora sau dac exist elemente psihotic. C.
Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substan[e (de ex. abuz de drog, sau de un medicament sau un alt
tratament) ori ale unei condi[ii medicale generale (de ex. hiper-
tiroidismul).
Not: Episoadeie asemntoare celor maniacale i care sunt clar
cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex. de medicamente
antidepresive triciclice, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie
s conteze pentru un diagnostic de tulburare bipoar )
Mania este o stare de euforie, sentimente de omnipoten[ i ncre-
dere nelimitat n for[ele proprii, descris doar de o minoritate de pacien[i.
Majoritatea pacien[ilor cu manie au iritabilitate (80%), dispozi[ie expansiv
(72%) i labilitate dispozi[ionala (69%). Simptomele cele mai frecvente sunt
vorbirea precipitat (98%), logoreea (89%), agita[ia psihomotorie (87%),
nevoia sczut de somn (81%), hipersexualitatea (57%), comportamentul
extravagant (55%).
Mai pu[in ntlnite sunt violen[a (49%), religiozitatea (39%), regresia
pronun[at (28%) i catatonta (22%).
Tulburri cognitive nonpsihotice frecvente n manie sunt: gran-
doarea (78%), fuga de idei (71%) i distractibilitatea (68%). naten[ia,
indecizia i retardul psihomotor apar mai ales n tulburarea bipolar.
Tulburrile de percep[ie apar de regul n cursul episoadelor
maniacale. Cel pu[in 2/3 din pacien[i prezint simptome psihotice n cursul
unui episod afectiv.
Netratat, faza maniacal poate avea o durat de pn la 3 luni,
COMPARA |E NTRE CRTERLE DSM V i iCD 10
Simptome DSM-iV CD-10
1A Dispozi[ie euforic + +
1B Dispozi[ie iritabil + +
2 Supra-estimare i idei de grandoare + +
3 Nevoie sczut de somn + +
4 Logoree +
S"
136
15D
Examinarea pacien[ilor cu diferite boli
5 Fug de idei N +
6 Distractibilitate N N
7A Creterea activit[ilor sociale sau a contac-
telor
N +
7B Agita[ie psiho-motorie + N
8 Comportament de risc N +
9 Creterea comportamentului sexual N
+ indic existen[a simptomului (dup PER BECH, 2000)
Neiratat, faza maniacal poate avea o durat de pn la 3 luni. Terapia vizeaz
remisiunea rapid i buna complian[ la tratament i siguran[a pacientului i a
anturajului su fa[ de posibilele urmri materiale sau morale ale ac[iunilor
pacientului. Conform Ghidului terapeutic n tulburarea bipolar ai Asocia[iei
Psihiatrice Romne (2001) msurile terapeutice n episodul maniacal acut sunt
urmtoarele:
unia i
ni[ierea tratamentului i men[inerea ameilorrii
Acid valproic/valproat Carbamazepina Sruri de
litiu
*valuare la I,O sptm-ni
WWWWWWWWWWW:________Persisten[a simptomatologiei__________________
A
(ntroducerea medicapei antipsihotice
%ntipsihotice tipice2atipice
Olanzapin
Quetiapin,
(ntroducerea de
ben$odia$epine
sedative
_______ Lorazepam, Clonazepam___________
(ntroducerea de ageni
%ntimaniacalli poteniali
-amotrigin, Gabapentin, Topiramat
/C89("%4(( *5C(/*
Litiu+Carbamazepin+Valproat
Clozapin+Linia i sau
Examinarea bolnavului cu demen[
Examinarea pacientului cu demen[ n faze avansate nu este o problem
deoarece diagnosticul este evident, pacientul este dezorientat spa[io-temporal,
auto- i allopsihic, nu urmrete dialogul cu examinatorul, pare perplex sau
preocupat de cu totul alte lucruri dac mai are capacitatea de a vorbi, rspunde la
ntmplare sau se intoxic cu cuvintele. Pacientul, dac este adus de pe strad,
poate fi extrem de murdar, cu hainele rupte sau sumar mbrcat, frapeaz
inaten[ia sau relatri despre locuri i persoane, despre evenimente care s-au
desfurat cu mult timp n urm.
Examinarea pacientului n fazele incipiente ale bolii cere ns abilitate din
partea examinatorului i, mai ales, vigilen[a acestuia n legtur cu posibilul
diagnostic de demen[. De obicei, pacientul nu solicit singur ajutorul medical,
rudele sau prietenii sunt cei care observ tulburrile de memorie, modificrile de
personalitate sau dificult[ile de adaptare aprute n ultima vreme la pacient.
Aspectul general este normal dar poate exista o uoar lentoare n reac[ii. De altfel,
de la nceput, nso[itorii sau pacientul afirm c ,n afara memoriei n rest e perfect
sntos". Caracteristic poate s fie semnul ,capului ntors" adic tendin[a
pacientului de a-i ndrepta privirea spre persoana care l nso[ete solicitndu-i
ajutorul sau aprobarea atunci cnd i se pun ntrebri. Surprind dificult[ile n
reamintirea evenimentelor recente, datelor actuale, n raport cu acurate[ea cu care
relateaz evenimente petrecute cu mult timp n urm. Limbajul poate fi ezitant,
pacientul i gsete cu greu cuvintele, ceea ce i poate genera anxietate. Are
tendin[a de a-i minimaliza sau ra[ionaliza erorile gsind explica[ii pentru acestea.
Exist un grad de fatigabilitate al pacientului pe care l poate acuza n timpul
examinrii. Diagnosticul nu va putea fi totui pus dect cu ajutorul testrilor
neuropsihologice privind memoria recent, afazia, apraxia constructiv i
dificult[ile n orientarea vizuo-spa[ial. Toate acestea se realizeaz prin testarea
psihologic. Pe scala MMSE pacientul are de obicei n faza incipient scoruri ntre
20 i 27 iar pe scala de ischemie sub 4.
Examinatorul va cere rela[ii despre performan[ele profesionale anterioare
ale subiectului, despre eventuale tulburri de comportament, accidente,
traumatisme cranio-cerebrale, boli sau infec[ii care ar fi putut afecta creierul. Vor fi
explorate i antecedentele legate de sistemul neuroendocrin, n speciai de func[ia
tiroidian. Nivelul de colarizare al subiectului va fi evaiuat de ia nceput atunci
cnd pacientul nu are documente de identitate sau este adus de pe strad fr
apar[intori. Uneori diferen[a dintre nivelul pregtirii i actualele performan[e este
suficient pentru a face diagnosticul de certitudine. Examinatorul nu va ignora
tratamentele pe care pacientul le
138
139
Linia a li-a
"lopixol
Haloperidol
Risperidon
Antipsihotice sedative
Linia a lli-a
Linia a V-a
urmeaz i eventualul lor poten[ial confuziv sau perturbator al func[iei
mnezice. (aten[ie la medica[ia anxiolitic, sedativ, etc.)
O problem deosebit de dificil este diferen[ierea demen[ei n sta-
diul incipient i chiar mediu, de depresia cu tulburri cognitive - circum-
stan[ frecvent la vrsta a treia.
Tabel: Diagnostic diferen[ia! de pseudodemen[ i demen[
Tulburrile memoriei implic eveni-
mente recente i vechi
Tulburarea memoriei se refer cu pre-
cdere la fapte recente dect la fapte
vechi
Lacunele mnezice asupra unor perioade
oi asupra unor fapte specifice sunt
obinuite
Lacunele mnezice pe perioade specifice
sunt neobinuite
Variabilitate a performan[elor la teste de
dificultate egal
Constan[a performan[elor slabe la teste
de dificultate egal
Depresia cu deficit cognitiv | Demen[
I-toi! !lini!
Familia este ntotdeauna contient de
tulburri i de gravitatea lor
Familia nu este ntotdeauna contient
de tulburri i de gravitatea lor
Debutul poate fi datat cu precizie Debutul este deseori nepreciza
Tulburrile exist de pu[in timp Tulburrile exist de mult
Agravarea esie rapid Evoiu[ia este lent
Un trecut psihiatric este frecvent Un istoric psihiatric este neobinuit
A!u8e 0i %o*i"i!#i *e !o%,ota%ent
Pacien[ii se plng mult de deficitul lor
intelectual
Pacien[ii se plng pu[in de deficitul lor
intelectual
Simptomele sunt detaliate Simptomele sunt vagi
Pacien[ii i "exagereaz" incapacit[ile Pacien[i i "minimalizeaz"
incapacit[ile
Pacien[ii i" exagereaz" eecurile Pacien[ii i "minimalizeaz" eecurile
Pacien[ii fac pu[ine eforturi pentru a
efectua teste eventual simple
Pacien[ii fac multe eforturi pentru a
efectua teste eventual simple
Pacien[ii comunic o intens suferin[ Pacien[ii apar adesea ca nefiind n
cauz
Schimbarea de afectivitate este deseori
copleitoare
Afectivitatea este labil i superficial
Pierderea abilit[ilor sociale este
adesea precoce i predominant
Abilit[ile sociale sunt adesea pstrate
Comportamentul nu este deseori n
raport cu severitatea tulburrilor
cognitive
Comportamentul este de obicei n raport
cu severitatea tulburrilor cognitive
Accentuarea nocturn a tulburrilor este
neobinuit
Accentuarea nocturn a tulburrilor este
obinuit
Tul7u#i ale %e%oiei 0i ale "un!iilo -u,eioae
Aten[ia i concentrarea deseori prezer-
vate
Aten[ia i concentrarea de obicei
defectuoase
Rspunsurile "nu tiu" sunt tipice Rspunsurile "alturi" sunt frecvente
La testele de orientare, pacien[ii rs-
pund adesea "nu tiu"
La testele de orientare, pacien[ii au
adesea rspunsuri neobinuite
Prezentare de caz - demen[
C. (C" ------~
Brbat, 50 de ani
de profesie subinginer (TCM)
APP - fr importan[ - hernie inghinal dreapt operat, pneumotorax
spontan probabil postpneumonie
AHC - mama - demen[ decedat
- un frate decedat prin tentativ de suicid, n contextul consumului
cronic de etanol Cstorit de 20 de ani, so[ia - 50 de ani, profesor,
fr suferin[e psihice; au 2 fete: 15 ani (clasa a X-a) i 18 ani (clasa a X-
a) A lucrat, ca subinginer, timp de 20 de ani la o fabric de utilaj chimic
din localitatea n care locuiete i de unde a fost disponibilizat n urm cu 4
ani. A intrat n omaj pentru ca apoi, ajutat de so[ie, care este de altfel
persoana cu rol dominant n familie, s se angajeze ca profesor suplinitor la
o coal general, unde a predat Educa[ie Tehnologic. "u,i plcea
meseria de profesor i nici materia pe care o preda nu prea interesa copiii",
ne-a declarat so[ia.
Din declara[iile membrilor familiei nu au fost observate nici un fel de
tulburri psihice pn n urm cu aproximativ 20-30 de zile, declanate
brusc n ziua n care au primit acas ntiin[area c postul de profesor pe
care l ocupa a fost restructurat. So[ia ne-a spus c aceast veste nu a fost
un oc, de apro.imativ M luni tiam c coala va renuna complet ia
disciplina pe care o preda el, aa c va fi obligat s intre n oma+". Familia a
fost surprins de comportamentul modificat al pacientului, practic transportat
n timp"\Yn urm cu 4 ani... a doua zi de la primirea scrisorii, s-a sculat de
diminea[ pregtindu-se s mearg... la fabric... (unde lucrase anterior),
sus[innd c acolo a lucrat dintotdeauna", li se adresa celor dou fete cu
diminutive, aa cum obinuia s le alinte cnd erau mai mici, sus[inea c
fetele au 14 i respectiv 11 ani, c nu au intrat nc la liceu...' [ de asemenea
considera c mama sa este nc n via [ ... c n u a murit...
1=> 141
ceea ce se ntmplase n 2000. Nu-i amintea nici urTeveniment care
avusese loc n aceti 4 ani... i de altfel aprecia c suntem n anul 1998 si
nu 2002.
v
Dei debutul brusc, aparent reactiv, ca i aprecierile familiei care sus[ineau
c pacientul nu a avut nici un fel de tulburri de memorie anterioare acestei
date, conduceau spre o stare reactiv cu fenomene disociative cazul
impunea investiga[ii profunde.
CT i RMN au eviden[iat atrofie corticai global i masiv, iar examenul
neuropsihogic a decelat tulburri cognitive severe: tulburri accentuate ale
memoriei imediate, hipoprosexie, tulburri de orientare temporal i spa[ia
l. '
Desigur c toate aceste tulburri s-au instalat cu cel pu[in 4-5 ani n urm-
probabil ns c solicitarea la locul de munc era minim iar calitatea
comunicrii n familie era foarte deficitar.
Memento
DEMEN|A
Demen[a este un sindrom caracterizat de o afectare (tulburare)
permanent a func[iei intelectuale instalat progresiv. Pentru a pune diag-
nosticul de demen[ trebuie ca mai multe sfere ale activit[ii mintale s fie
afectate: memoria, limbajul, orientarea spa[ial, emo[iile sau personalitatea i
cogni[ia (CUMMNGS ET AL, 1980). Spunnd c este tulburare dobndit
diferen[iem demen[a de ntrzierea mintal; tulburarea persistent deose-
bete demen[a de delir; afectarea mai multor sfere separ demen[a de
bolile cu afectare doar a unei sfere cum sunt amnezia i afazia. Dei unele
demen[e sunt cronice, ireversibile i progresive, termenul de demen[ nu
implic automat i ireversibilitate (o treime dintre pacien[ii veni[i pentru o
evaluarea ini[ial au sindroame demen[iale par[ial reversibile (RABNS
1983). Deteriorarea din demen[ trebuie s fie suficient de sever pentru a
compromite autonomia bolanvului n via[a sa social sau profesional
precum i a faptului c aceast alterare este progresiv n timp.
Demen[a presupune:
Un declin al memoriei ntr-o propor[ie care interfera cu acti-
vit[ile vie[ii zilnice, sau face ca via[a independent de al[ii s
fie dificil sau imposibil.
Un declin al gndirii, planificrii i organizrii lucrurilor de zi cu
zi, pe msura extinderii.
Un declin n controlul emo[ional sau n motiva[ie, sau
schimbare n comportamentul social, aa cum apare n
continuare: labilitate emo[ional, iritabilitate, apatie sau
neadecvarea comportamentului social, incapacitatea de a
mnca, a se mbrca i a interac[iona cu ceilal[i.
Clasificarea etiologic a principalelor sindroame demen[iale
Considerm c abordarea etiologic, dei nu este riguroas,
deoarece mai ales n ceea ce privete demen[ele degenerative exist nc
neclarit[i, are cel pu[in avantajul de a fi pragmatic.
Circumstan[e patologice care pot produce demen[a
Boala Alzheimer 50 - 60%
Demen[a vascular cu multiple infarcte 10-20%
lacunar
boaia Bnswanger
microinfarcte corticale
Droguri i substan[e toxice demen[a alcoolic 1 - 5%
Procese expansive intracraniene tumori 1 - 5%
accese cerebrale
mase subdurale
Anoxia
Traumatisme lovituri ale capului 1 - 5%
demen[a boxeurilor
Hdrocefalia cu presiune normal
Boli neurodegenerative boala Parkinson 1%
- boala Huntington 1%
boala Pick 1%
degenerescenta supranuclear
progresiv
1%
scleroza lateral amiotrofic
degenerarea spinocerebeloas
leucodistrofia metacromatic
boala Wilson
boala Hallervorven-Spatz
nfec[ii boala Jacob-Creutzfeld
- SDA 1%
encefalite virale
leucoencefalopatii multifocale
nrogreslve
neurosifilisul
meningita bacterial cronic
alte meningite fungice
142 143
Examinarea pacien[ilor cu diferite boli Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatric
Tulburri nutri[ionale sindromul Wernicke-Korsakov 1 - 5%
deficien[a de vitamina B12
deficien[a de folati
boala Marchiafava-Bignami
Tuiburr metabolice leucodistrofia metacromatic
leucodistrofia adrenal
dementa de dializ
hipotiroidismul
hipertiroidismul
insuficienta renai sever
sindromul Cushing
insuficienta hepatic
Boli inflamatorii cronice LES i alte boli de colagen cu
vasculit intracerebral
1%
scleroza multipl i boala Whipple
dup Bosser M.-1992
Aa cum uor se poate constata din tabelul anterior mai mult de 75% din
cazurile de demen[ apar[in demen[ei Alzheimer i demen[elor vasculare.
CRTERLE DSM V PENTRU DEMEN|ELE DE TP ALZHEMER
A - Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestate prin;
-tulburri de memorie (imposibilitatea de a nv[a noi informa[ii i de a-i
reaminti informa[ii anterior nv[ate) i
- cel pu[in una din urmtoarele tulburri cognitive:
a) afazie (tulburri de limbaj)
a) apraxie (incapacitatea efecturii activit[ilor motorii n ciuda
func[iei motorii intacte)
a) agnozie (imposibilitatea de a recunoate sau identifica obiecte
n ciuda func[iilor senzoriale intacte)
a) tulburri ale func[iilor executive (planificare, organizare,
abstractizare)
B - Evolu[ia se caracterizeaz prin debut gradat i declin progresiv al func[iilor
cognitive
C - Deficitele cognitive determin tulburri semnificative ocupationale sau n via[a
social i reprezint un declin semnificativ fa[ de un nivel anterior.
D - Decifitele cognitive de la punctul A nu se datoreaz:
bolilor de sistem nervos central care determin deficite progresive
ale memoriei i func[iilor cognitive (boal cerebrovascular, boal
Parkinson, boal Hunington, hematom subdural, hidrocefalie cu
presiune normal)
condi[ii sistemice care sunt cauze cunoscute de demen[a fhip[,
tiroidism, deficit de vitamin B12 sau acid folie, deficit de nia?,!fi<
hipercalcemie, neurosifilis, infec[ie HV)
condi[ii determinate de diferite substan[e
E - Deficitele nu apar n mod exclusiv n evolu[ia delirului
F- Nu se justific mai bine o alt tulburare de ax (tulburri depresive rniiYV,u,
schizofrenie).
SCURT PREZENTARE CLNC
SMPTOME ALE TULBURRLOR
CEREBRALE ORGANCE
SEMNE PSHATRCE SAU TULBURR
COMPORTAMENTALE
PERDEREA CA
DESFSURA
Hn
Tulburri de memorie Halucina[ii ngrijirea per
mbrca re s
Tulburri de vorbire (capacitate
de conversa[ie srac,
probleme n a gsi cuvintele,
nen[elegere, repeti[ie)
Depresie Mobilitate
Tulburri la scris, citit, calcul
matematic
Anxietate Cumprtor
Tulburri ale aten[iei Agresiune Finan[e
Apraxie, aqnozie Tulburri de somn Cltorii
Judecat greoaie Vagabondaj Conducere a
Alturi de schemele clasice de diagnostic centrate pe F;$.,i, -. cognitive
a fost subliniat n ultima perioad importan[a sen-,-*'.' -simptomelor
comportamentale i psihologice ale demen[ei.
Acestea au fost definite ca tulburri de percepie, de '.,.'U?UU. afective
i comportamentale care apar frecvent la pacienii cu dene ,GUU. U -. par s fie
elemente integrale ale procesului patologic, creeaz :,;-. U,`. severe celor
care vin n contact cu aceti pacien[i ca i pacien[iic '- -. -. UW de regul, pot
beneficia de un tratament adecvat.
ngrijitorii, membrii familiei i pacien[ii confund desecr- ^-"e* simptome
ale demen[ei cu schimbrile normale ale mbtrnirii.
Examinarea psihiatric va cuta s eviden[ieze tulburri u- ,,4.
toarele domenii:
1==
145
Modificri de mers Semnifica[ie
Dificult[i la ridicarea de
pe scaun
Dispraxie
Tulburri extrapiramidale
Mersul cu pai mici (dar cu
micarea normal a
bra[elor)
Tumoare de lob frontal sau degenerescent
frontal
Demen[ vascular prin afectarea vaselor
mici
Mers mpleticit cu dificul-
t[i de ntoarcere sau por-
nire
Hidrocefalie
Mers cu baz lrgit,
ataxic
Boala Jacob Creutzfeld
Dement alcoolic
Micri coreiforme Boala Huntigton
Domeniul afectat Simptome
Schimbri ale
personalit[ii
Detaare, apatie, dezinhibi[ie
dei delirante Furt, persecu[ie i urmrire, infidelitate, abando-
nare, delir cu ectoparazi[i
Halucina[ii i iluzii
patologice
Sindromul Capgras (iluzia sosiiior)
Sindromul de Clerambault (falsa recunoatere)
Semnul fotografiei
Halucina[ii vizuale, auditive, olfactive, tactile
Tulburri ale
dispozi[iei
Depresie, hipomanie, disforie
Modificri
neurovegetative
Tulburri de somn, tulburri alimentare, schim-
bri ale comportamentului sexual
Comportamente
neadecvate
Nelinite, psihometrie (hoinreal sau lentoare
psihomotorie) comportamente stereotipe, agre-
siune verbal i/sau fizic
a
Halucina[iile sunt o trstur particular a demen[ei cu corpi Lewy i se
intensific atunci cnd pacientul se trezete n timpul fazei REM a som-
nului.
Tulburrile de somn sunt foarte diverse, creterea sau descreterea
nevoii de somn, ntreruperea somnului, inversarea ritmului somn-veghe,
cu treziri nocturne i comaruri.
* n demen[a fronto-temporal se observ o preferin[ aproape exclusiv
pentru alimente dulci. Tot n categoria tulburrilor alimentare se
ncadreaz i pica , ingestia unor substan[e nealimentare sau a unor
alimente substan[e nepreparate cum ar fi hrana pentru animale sau
carne crud.
a
Dintre modificrile comportamentului sexual trebuie notat creterea,
descreterea sau dispari[ia libidoului, schimbri n orientarea sexual, S-
au nregistrat urmtoarele semne n ordine descresctoare:
u Agita[ie - mai mult de 75%
% ?c,lavil c 1 -l tai $MB$9 B"G BBHI
u Depresie - mai mult de 50%
Tulburri psihotice - mai mult de 30%
|ipete - mai mult de 25%
Violen[a - mai mult de 20%
u Tulburri de comportament sexual - mai mult de 10%
EJAM$@A4E I'$E"+$7K
SIMA+$"K @EB4I9IC$"K L$
@EB4IPS$EI9IC$"K
$S+I4$" FAM$9$A9
STORC TOXCOLOGC NUTR|ONAL Sl
MEDCAMENTOS
STORC PSHATRC
STORCUL TULBURRLOR PSHOORGANCE
Schimbrile de personalitate reprezint subtile modificri n rela[iile
pacientului cu ceilal[i iar n demen[ fronto-temporal pot fi cel mai
precoce semn precednd cu c[iva ani modificrile cognitive.
Apatia i indiferen[a sunt comune n boala Alzheimer i demen[a
vascular, dezinhibi[ia este comun n demen[ fronto-temporal.
STORCUL GENERAL NEUROLOGC
STORCUL MEDCAL GENERAL
1=A 147
psihiatrie
ETAPELE DAGNOSTCULU DE DEMEN|
l UN POSBL
STORC DE
DEMEN|
Analizarea statusului fizic, func[ional, cognitiv i
comportamental
Eviden[ierea antecedentelor de posibil prezen[ a
demen[ei
Evaluarea medica[iei curente care ar putea s aib efecte
comportamentale sau cognitive
Sublinierea simptomelor sau deficitelor specifice unei
tulburri demen[iale
ii EVALUAREA UNOR SEMNE SL
SMPTOME DE DEMEN| PRN
TESTE NEURO-PSHOLOGCE
Folosirea unor teste specifice privind func[ionarea zilnic
a pacien[ilor (ADL, FAQ)
Folosirea unor teste care s eviden[ieze tulburrile cognitive
(MMSE, Testul Ceasului, Testul concentrrii)
H CONFRMAREA
PREZEN|E
DEMEN|E
Dac evaluarea fcut pn in acest moment sugereaz
posibilitatea unei demen[e, o evaluare detaliat este indicat.
Abordarea neurologic, psihologic i psihiatric poate
ajuta a definirea cilor de urmat n evaluarea demen[ei.
Continuarea procesului diagnostic prin evaluri
paraclinice a%cestea nu se vor face dec-t dac e.ist un
posibil beneficiu pentru pacient sau dac re$ultatele lor ar
implica o schimbare a conduitei terapeutice1
V VERFCA| DAC
PACENTUL NTRUNESTE
CRTERLE PENTRU
DEMENT
Diagnosticul de demen[ este cel mai probabil
u Folosi[i mai multe categorii de diagnostic
u Defini[i eventualul risc de a dezvolta o demen[
V DAGNOSTCUL
DFEREN|AL
Determinarea tipului de demen[ poate ajuta la prevenirea
deteriorrii sau la stabilirea unui prognostic corect
V DENTFCA| POTEN|ALUL
RESTANT
Sl GRADUL DE
DETERORARE AL
PACENTULU
Trece[i n revist medica[ia pe care pacientul o ia pentru
alte afec[iuni i care ar putea crea tulburri de contient,
confuzie, tulburri comportamentale
Vil STABL|
SEMNFCA|A Sl
GRADUL FECRE
DETERORR
(DAGNOSTC
FUNC|ONAL)
V DENTFCA| POSBLELE
CRCUMSTAN|E CARE AR
CONDUCE LA TULBURR
MPORTANTE DE
COMPORTAMENT
adaptat dup American Medical Directors ssociation, AMD, 1998
ETAPE N NVESTGAREA DEMEN|E
Anamnez trebuie s se concentreze pe stabilirea prezen[ei sau
absen[ei simptomelor unei boli cerebrale organice, descrierea comporta-
mentului i capacit[ii func[ionale premorbide a individului, starea general
medical i tratamentele prezente i trecute.
Este important s se exclud o stare acut confuzional sau o
boal psihiatric func[ional primar.
nforma[iile se vor ob[ine att de la pacient, ct i de la anturaj, de
obicei o rud apropiat sau un prieten; fiecare va povesti medicului propria
versiune separat (astfel nct unul s nu aud versiunea celuilalt).
Ordinea n care materialul este colectat trebuie s fie flexibil i
adaptabil. Un sistem rigid ar putea inhiba pacientul care -ar putea sim[i pe
intervievator ca nefiind un bun asculttor fa[ de ceea ce el ar dori s
spun. Dac pacientul simte c stpnete situa[ia, va fi mai pu[in defensiv
i mai dornic "s divulge" informa[iile revelatoare.
nterviului i se va acorda timpul necesar. Este necesar mult
rbdare mai ales dac informa[iile revelatoare trebuiesc discutate adecvat.
nvestigatorul trebuie s-i rspund unei serii de ntrebri ale cror
rspunsuri devin n acelai timp elemente de anamnez: Exist n cabinet
surse de stimulare care ar putea distrage aten[ia pacientului? Auzul i vzul
pacientului sunt bune? St confortabil?
Se va acorda aten[ie comunicrii non-verbale a pacientului. 'rivete
el unde trebuie! /omportarea lui sugerea$ depresie sau an.ietate! *ste
el mbrcat i aran+at corespun$tor!
De asemenea, se va acorda aten[ie strii emo[ionale i fizice a
persoanelor apropiate afectiv de bolnav, ntrebrile ale cror rspunsuri
sunt cutate de la acetia fiind: /-t gri+ i ce fel de supraveghere i
asum acetia! /-t neleg despre natura condiiei pacientului! /are sunt
nevoile i speranele lor pentru viitor! /e efort depun pentru pacient!
Analiza antecedentelor patologice ale pacientului trebuie fcut
sistematic n urmtoarele direc[ii:
trasarea unui arbore genealogic, notnd vrsta fiecrui membru,
cauzele deceselor i strile de sntate ale fiecruia.
Se vor nota separat:
Boala Parkinson
Sindromul Down
Boli cardio-vasculare/ cerebrovasculare, hipertensiune
Depresia, demen[a, senilitatea, i alte boli psihiatrice
nternrile psihiatrice.
148
149
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n
psihiatrie
Pentru fiecare din simptomele prezente, anamnez va ncerca s
eviden[ieze felul n care acestea au aprut (acut sau progresiv), remisiunile
sau exacerbrile acestor simptome, modul de evolu[ie al acestora.
Examinarea somatic general va respecta regulile generale
punnd un accent special pe modificrile func[ionrii aparatului cardio-
vascular.
Examinarea medical va cuta o serie de semne i simptome care
ar putea s fie relevante pentru diagnosticul de demen[. Va fi urmrit cu
aten[ie ntreaga istorie medical a pacientului notndu-se existenta oricror
semne privind:
Stare medical prezent i trecut
Boli sistemice sau neurologice
Traumatisme craniene
Depresii n antecedente sau boii psihiatrice
Medica[ie curent
Ce i s-a prescris?
Ce ia pacientul n momentul de fa[?
> Ce efecte (bune sau reie) are terapia curent?
Probleme educa[ionale i ocupa[ionale
Vrsta la care a prsit coala
Studii medii sau superioare
Natura meseriei
Probleme la locul de munc
mprejurrile pensionrii
Mediu! social
Structura familial
Contactele sociale curente
Cererile emo[ionale i fizice ale persoanelor apropiate din punct
de vedere afectiv
|mplicare n conven[iile vie[ii sociale
mprejurrile financiare
Personalitate anterioar (i schimbrile de dat recent)
Puncte de interes i hobbies
Canalizarea energiei n anumite direc[ii
Grija pentru al[ii
Rela[iile cu prietenii i familia
Consumul de alcool
ALMKVST O. (2000) reamintete c n ciuda identificrii n ultimii ani
a unui numr de poten[iali markeri biologici pentru tulburrile demen[iale,
diagnosticul se bazeaz nc pe observa[ia cu acurate[e a comporta-
mentului.
DATE PRVND EPDEMOLOGA DEMEN|ELOR:
Numrul absolut i relativ al persoanelor vrstnice este ntr-o cre-
tere dramatic. Demen[a este o problem major de sntate public nu
doar pentru clinicieni, ci pentru ntreaga societate.
Estimrile actuale sugereaz faptul c, pn la sfritul secolului,
Europa va avea circa 8-10 milioane de persoane lovite de demen[ i,
probabil, pn la 30 de milioane de membrii de familie i alte persoane
rspunztoare de ngrijirea ceior afecta[i, cu o oarecare responsabilitate i
implicare personal fa[ de cei n suferin[.
Estimrile sugereaz c pn la 4 milioane de americani au
demen[ sever i nc al[i 1-5 milioane pacien[i au demen[a uoar-
moderat. Mai mult chiar, ntruct numrul persoanelor n vrst crete,
numrul americanilor cu demen[ sever se proiecteaz a crete cu 60%
pn n anul 2000 i 100% pn n 2020 dac tendin[ele actuale se vor
men[ine. (U.S.Congres Office of Technology Assessment 1987).
Prevalenta general a demen[ei Alzheimer dup vrsta de 65 de ani
este de circa 5-10%, iar inciden[a anual este 1-2%.
Dup vrsta de 75 de ani prevalenta este de 15-20% i inciden[a de
circa 2-4%.
Ambele rate cresc exponen[ial cu vrsta, cu o dublare la fiecare 5 ani
peste vrsta de 60 de ani i o slab nivelare la cei foarte vrstnici.
n cursul vie[ii riscul de a deveni dement este astfel circa 1:4.
Nu exist dovezi actuale care s sugereze c inciden[ele se modific
sau c exist diferen[e semnificative ntre variatele culturi sau arii
geografice.
Toate demen[ele sunt tulburri progresive, dar pot fi foarte variate ca
evolu[ie. Dintr-o perspectiv social i a snt[ii publice, faptul cel mai
semnificativ este c persoanele cu demen[ supravie[uiesc mai mult dect
la nceputul secolului XX.
n demen[a vascuiar, o persoan poate prezenta tuiburri ale
memoriei i comportamentului, dar poate s nu evolueze negativ n lipsa
unui alt episod ischemic, cnd aportul de snge este mult redus. Pe de alt
parte, n demen[a Alzheimer, unii pot evolua rapid n mod negativ timp de
150
151
2-3 ani, n timp ce al[ii pot avea o evolu[ie mult mai lent de 10 ani sau mai mult.
Dei bolile care produc demen[ nu sunt de obicei notate n certificatele
de deces ca fiind cauzatoare de moarte, ele reduc n mod clar speran[a de via[
a unei persoane. Studiile publicate arat n mod consecvent o reducere a duratei
de via[. Persoanele cu demen[ au o supravie[uire mai mic comparativ cu cei
de aceeai vrst i sex.
Studii comparative recente care compar supravie[uirea n demen[
Alzheimer i demen[a vascular indic o supravie[uire mai mic n ultimul grup.
La persoanele cu demen[ Alzheimer, supravie[uirea este mai scurt pentru
cazurile de vrstnici fa[ de cele de tineri, aa cum s-ar putea atepta, dar
reducerea speran[ei de via[ este mult mai mare la cei cu debut precoce.
t-ACTOR ETOPATOGENC MPLCA| N APAR|A TULBURRLOR
DEMEN|ALE
Cea mai comun demen[ este boala Alzheimer, care este prezent la
aproximativ 50% dintre pacien[ii evalua[i pentru declin cognitiv progresiv.
Probabil nc 15-20% prezint o combina[ie de boal Alzheimer i patologie
vascular la autopsie.
A doua cauz de demen[ este demen[a vascular. Ea apare la 17-29%
dintre pacien[ii cu demen[, i nc 10-23% dintre pacien[i prezint demen[
vascular plus boala Alzheimer. Demen[a Alzheimer i'demen[a vascular,
mpreun, afecteaz 70-90% dintre pacien[ii cu demen[, n vreme ce celelalte
sindroame sunt rspunztoare pentru restul de 10-30%.
Si alte cauze de demen[ merit a fi men[ionate. Demen[a cu corpi Lewy
este recunoscut mai frecvent acum i s-ar putea s se demonstreze c este a
doua cauz (ca frecven[) a demen[ei la btrni. n unele studii degenerarea
lobului frontal, care este mai frecvent dect se estimase anterior, este
responsabil pentru 13%-16% dintre demen[e.
Demen[a alcoolic eviden[iat clinic apare la 3% dintre pacien[ii alcoolici
i ntr-un studiu s-au diagnosticat cu acest tip de demen[ 7% dintre pacien[ii
interna[i pentru evaluarea tulburrii cognitive.
Deficite neuropsihologice semnificative apar la cel pu[in 60% dintre
pacien[ii cu boala Parkinson, dei studiile care au aplicat criterii riguroase de
diagnostic au gsit o prevalent de 10-20% B.P. (eviden[iat clinic) (Gibb, 1989).
Boala HV este acum epidemic i s-a estimat c 1,5-2 milioane
americani sunt infecta[i cu HV-1 (American Academy of Neurology ADS
Task Force 1991). Un mare numr dintre aceti pacien[i vor dezvolta demen[
de cauz HV sau secundar infec[iilor oportuniste cerebrate.
Traumatismele craniene fac ca 400000-500000 pacien[i s fie spitaliza[i
n fiecare an n SUA i sunt o cauz important de afectare cognitiv printre
indivizii mai tineri (Kraus i Sorenson, 1994). Valorile prevalentei legate de
vrst pentru boala Alzheimer sunt mai ridicate pentru femei dect pentru
brba[i, n timp ce pentru demen[a vascular contrariul e posibil adevrat.
Toate studiile arat predominan[a bolii Alzheimer fa[ de demen[a vascular
(raport 2:1), cu excep[ia Rusiei, Japoniei i Chinei unde raportul e inversat
(raport 1:2).
NVESTGA| PSHOLOGCE SPECFCE
*.aminarea neuropsihologic este n opinia multor autori prima cale de
investigare a demen[ei deoarece ofer posibilitatea evalurii unor variate domenii
ale func[iei cognitive. Ea implic observarea comportamentului unui individ legat
de stimulii aplica[i, selec[iona[i dup probabilitatea provocrii unui rspuns
anormal n cazul unor leziuni ale unor structuri neuroanatomice specifice.
Cteodat, n demen[ele aflate n faze incipiente, este dificil de evaluat
deteriorarea cognitiv. De aceea, evaluarea neuropsihologic este esen[ial n
stabilirea prezen[ei unui declin cognitiv incipient uor (n special pentru c
permite estimarea func[iei premorbide prin tehnici standardizate), n
determinarea ariilor cerebrale specifice disfunc[iilor existente i n excluderea
depresiei.
Exist o gam larg de teste neuropsihologice care investigheaz toate
func[iile psihice. Am considerat important s exemplificm n acest capitol cu
unele dintre cele mai importante teste folosite n diagnosticarea i evaluarea
demen[elor. Cel mai cunoscut instrument de acest tip este MMSE (Mini Mintal
State Examination) care practic ar trebui s fie un instrument la ndemna
oricrui medic.
Examinarea statusului mintal minim (MMSE)
1. Ce zi a sptmnii este? D
1. Ce dat este azi? r:
1. Ce lun este? C
1. Ce anotimp este?
1. n ce an suntem? D
1. Unde ne aflm acum? C
1.
2. 152 153
boli
psihiatrie
La ce etaj suntem? D
n ce ora suntem? C J
n ce jude[ suntem? D
n ce [ar suntem? .
Repet cuvintele: "lmie, cheie, balon" D
Examinatorul va pronun[a cuvintele cu o rat de unul/secund []
n caz de dificult[i, repeta de 5 ori cuvintele. [J
O
Scade 7 din 100 i f cinci scderi D
Orice scdere corect = o bifare D
[i reaminteti cele trei cuvinte pe care e-ai spus? u
"Lmie, cheie, balon" .
Ce este acesta? (arat un creion) U
Ce este acesta? (arat un ceas) D
Repet urmtoarele: "nici un dac, i sau dar" D
Urmeaz o comand din 3 stadii: la aceast bucat de hrtie, D
mpturete-o n dou i pune-o jos" D
(maxim 3 puncte) O
Citete ce este scris pe aceasta hrtie si D
supune-te comenzii scrise ("nchide ochii")
29.Scrie o propozi[ie (pe care o doreti) pe aceast hrtie [
30. Copiaz acest desen pe o foaie hrtie (2 pentagoane care L
formeaz un unghi ntre ele, cte un col[ din fiecare intersectndu-se
pentru a forma un model de diamant).
Total (0-30)
Un
NTERVEN| TERAPEUTCE N DEMEN|E
nterven[ia terapeutic n demen[e este diferit n aa-numilele de-
men[e secundare n care are loc o abordare etiologic care vizeaz nl-
turarea cauzei fa[ de demen[eie de tip degenerativ i vascular.
n demen[a Alzheimer o serie de noi produse anticoiinergice de tipul
Rivastigminei i Donepezilului (Exelon i Aricept) i-au dovedit cel pu[in n
fazele incipiente eficien[a dac nu n vindecarea bolii, cel pu[in n nce-
tinirea evolu[iei acesteia.
Recomandrile clinice privind utilizarea de inhibitori ai colinesterazei
sunt urmtoarele:
ateptri realiste legate de mbunt[irea strii
instruc[iuni clare
legtura cu medicul de familie
educa[ie n legtur cu boala
plan comprehensibil de concep[ie i conducere a trata
mentului
urmrirea rspunsului la medicatie (TUDOSE, C; GAUTHER, S,2000) Un
rol important n prevenirea demen[elor de tip Alzheimer se atribuie
medica[iei estrogenice de tip substitutiv la femei. Produsele vitami-nice,
nootrope i tratamentele naturiste au rezultate foarte apropiate de dedica[ia
placebo.
#emnificaia scorurilor obinute la 88#*
7,
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
,
25
26
28,
154
155
Examinarea pacientului cu toxicomanie
Esen[ial n abordarea pacientului toxicoman, este s v controla[i
contratransferul i s nu pleca[i de la premize de genul ,Am n fa[ un om
care s-a ratat, fr valoare, slab, etc". O atitudine arogant, de superioritate
sau ntrebri tenden[ioase sau culpabilizatoare vor mpiedica stabilirea unei
viitoare alian[e terapeutice. De asemenea, feri[i-v de tenta[ia de a crea o
atmosfer de complicitate cu pacientul. Mul[i dintre cei cu probleme de
dependen[ i minimalizeaz problemele i, n ncercarea de a compensa
o autostim sczut, apeleaz la mecanisme de aprare ca atribuirea
(ceilal[i oameni i diferitele situa[ii sunt cauza problemelor lor). Mai mult,
unii dintre pacien[i vor ncerca s se prezinte ntr-o lumin mult mai bun
dect se afl n realitate, s v ctige simpatia sau, dimpotriv, vor fi
iritabili, de multe ori chiar obraznici. Nu v lsa[i manipula[i i ncerca[i s
v pstra[i neutralitatea, punnd ntrebri pertinente, la obiect i stabilind
limite i obiective precise.
Cnd ntreba[i despre antecedentele heredo-colaterale, nu uita[i s
ntreba[i despre dac n_ familia sa au existat cazuri de alcoolism sau
consum abuziv de alcool. n caz afirmativ, care au fost consecin[ele? Exist
alte boli somatice sau psihice ale prin[ilor? nforma[iile primite pot fi
relevante nu doar din punctul de vedere al ncrcturii genetice, ci i
pentru a n[elege modul n care dinamica rela[iilor intrafamiiiale este
modificat de boal.
storicul antecedentelor patologice personale este bine s fie fcut
ct mai amnun[it, [innd cont de faptul c administrarea pe cale injectabil
a drogurilor se soldeaz cu multiple complica[ii, dintre care cele infec[ioase
locale sau generale sunt cele mai frecvente.
Au mai existat internri pentru simptome de sevraj sau alte
probleme? Care a fost durata lor? Cine a solicitat internarea? Dup
externare au existat perioade de abstinen[? Dac da, care a fost perioada
cea mai lung?
Nu fi[i reticen[i n a-i ntreba pe pacient dac au existat stri
depresive marcate sau tentative suicidare.
Examenul psihic va dura i n func[ie de starea pacientului n
momentul n care este fcut. Desigur, nu ve[i insista s-i ntreba[i pe
pacient care sunt gndurile sau cum este apetitul su, n timp ce acesta
acuz distresul dat de toate sau de o mare parte din simptomele sevrajului.
nc^rr-ati <; u arlantati cu flexibilitate ntrebrile accentund latura lor
medical sau psihologic n func[ie de starea clinic a bolnavului.
La primul contact, pacientul poate fi extrem de revendicativ,
solicitnd de urgen[ medica[ie mpotriva sevrajului. Dincolo de disconfortul
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiotno
subiectiv exist semne obiective ale acestuia? Are pacientul
mi
*^;
tahicardie sau o cretere a tensiunii arteriale? Casc des, are nnoit-t -
lcrimeaz, transpir abundent? ( u-,
n general, pacientul toxicoman examinat este un tanar cu Y _ ^
vestimentar corespunztoare, adecvat vrstei i grupului cultura, oi ^
face parte n eventualitatea unei inadecvn sau bizarii n aspeaut ^
tuia va trebui s lua[i n considerare posibilitatea existent unt
morbidit[i cu o alt tulburare psihic (tot la vrstele tinere apai t t
multe debuturi de schizofrenie!) nl|
< Ve[i observa existen[a urmelor de injec[ii pe bra[e, gat semnele
unei infec[ii locale. n acest moment al examinrii ii puioti " ^ care este
frecven[a cu care se injecteaz i dac a folosit mereu > <u ,nira fninsint.
Este tatuat pacientul? Exist cicarici sau alte st in utomutilare pe
bra[e? Fr a reprezenta elemente specfice W^; ^ mimica i gestica
pacientului toxicoman ofer informa[ii ai p\
dispozi[ia bolnavului. . , . , _ , , ^ iao NU uito[i
Vorbirea poate fi dizartrica - a utilizat bolnavul sedat e- NU ^ c
drogurile sunt folosite deseori n combina[ie cu alcoolul, e txu ^
potentndu-se reciproc. Sesiza[i laten[a n rspunsuri, tangentul^
1
>
circumstantialitatea cu care rspunde la ntrebrile dumneavoast.a
n majoritatea cazurilor, pacientul toxicoman este onentat n > ^
spa[ial Tulburrile prosexice spontane sunt frecvente dar nu *o ^ ^ (j
tulburri mnezice importante. Rspunsuri ca nu mai tiu sau nu "
amintesc sunt de multe ori doar expresia reticen[ei bolnavului de ->
n diagnosticul de intoxica[ie sau sevraj ia droguri se mention. ^
dac exist tulburri de percep[ie; ntreba[i direct pacientul daca '''' "'^
avut halucina[ii sau iluzii auditive, vizuale sau tactile. A trit sentim< ;
depersonalizare sau derealizare? Nu uita[i s formula[i ntretaie -
nct pacientul s n[eleag la ce v referi[i. d a
Gradul de contientizare a problemelor legate de consumul ui >
ncercrile de a se angaja n comportamente ds schimbare, ne OMU'--
asupra nivelului de motiva[ie. Consumul poate fi accidental, imttaux .^ ^
sau urmat de sentimente de culpabilitate sau, tfmpotnva, "P*
rt
r;Yin,t>.
sentimente de vinov[ie, ca expresie a unei pulsiuni de a-i
sa[
'
b
'[^,tt de
diat nevoile, fr nici un fel de constrngere de ordin moral. [.;,pna.
consum ne va oferi, aadar, indica[ii att asupra trasaturilor oe Y,u _
htate aie ooinavuiut, wi 91 aouHia rus,v^. ,,,,,~-r r POCU-
fost contextul n care a nceput s consume drogun, cum re~u > t ;
rrea lor, locurile n care i satisface nevoia de drog, anturajul >
mentele care nso[esc sau urmeaz dup ce a consumat onooui i-- -
1/A 157
alte comportamente de tip adictiv? (Pute[i include aici i dependen[a de internet
sau jocuri pe calculator).
Nu v limita[i s pune[i ntrebri legate doar de consumul de drog.
ntreba[i pacientul despre interesele, rela[iile, dorin[ele, gndurile i planurile sale
de viitor. Consider c exist lucruri pe care le pierde, angajndu-se n
comportamentul adictiv? La ce lucruri a fost nevoit s renun[e de cnd este
dependent de drog? Mul[i dintre toxicomani triesc cu sentimentul de ,aici i
acum". Are pacientul un model, o persoan n care s aib ncredere, cu care s
doreasc s semene? i fac planuri de viitor? Nu ncerca[i s-i [ine[i pacientului
lec[ii moralizatoare i evita[i s v arta[i dezaprobarea. Uneori, pacientul va
afia un optimism exagerat spunndu-v ceea ce crede el c v-ar plcea s
auzi[i sau chiar i va exprima propriile fantasme ca fiind nite lucruri reale, n
desfurare. Analiza[i realismul expecta[iiior sale. Nu uita[i faptul c de multe ori,
afirma[iile pacientului toxicoman sunt false sau exagerate. Chiar dac abordeaz
un mod de comunicare piin de teribilisme, de cele mai muiie ori stima de sine a
pacientului toxicoman este sczut. Asculta[i- cu aten[ie, acordndu-i timpul i
respectul cuvenit.
Gama afectiv a pacientului poate fi extrem de diferit. De la depresie
sau anxietate, la iritabilitate i agresivitate, v pute[i ntlni cu orice tip de
dispozi[ie i afecte. Sesiza[i labilitatea emo[ional, schimbarea tonalit[ii afective
n func[ie de subiectul abordat. Pstra[i un ton constant i o atitudine empatic
dar rezervat, amnnd, dac este cazul, adunarea unor informa[ii pentru un alt
moment al zilei.
ntreba[i despre modificrile de apetit i regimul alimentar. De
asemenea, nu ezita[i s-i ntreba[i dac au survenit tulburri de dinamic
sexual sau libidou. Care este gradul de igien pstrat n rela[iile intime?
Exist modificri n orarul de somn? Are un somn odihnitor? Are insomnii
sau visuri terifiante? Ce activit[i reuete s desfoare? Ce randament are?
Este la fel de eficient ca nainte?
8. C/%3(%"
Brbat, 26 de ani
Fr ocupa[ie
AHC - fr importan[
APP - endocardit bacterian, opera[ie pe cord la spitalul Fundeni pentru
montarea unei valve mitrale, n urm cu 2 ani, hepatit C. A mai avut dou
internan pentru sevraj <s heroina. Nici o internare nu a durat mai mult ue 1
sptmn. Dup externri, cea mai lung perioad de abstinen[ nu a
depit 20 de zile. %m reuit s m las aproape o lun, 8,am dus la
9rne ti i am lucrat n agricultur , dar nu era de mine." _____________________
A terminat 10 clase i o coal profesional. Stagiul militar satisfcut. A lucrat ca
infirmier i agent de paz. De 3 ani nu mai are nici un loc de munc. Afirm c
nu are condamnri penale dar a petrecut mai multe nop[i n arestul poli[iei.
Afirm c nu consum alcool. Fumeaz dou pachete de [igri/zi.
Este necstorit. Nu este angajat n nici o rela[ie intim stabil. Prin[ii i-au
interzis s mai treac pe la ei. Dup ce m,am luat iar de drog , asta dup ce mi,
au pltit operaia de inim, au $is c ei nu m mai cunosc. 8ama pl-nge dara
convins,o tata s nu mi mai dea bani. * foarte dur, c doar fost militar. 9ine, e
drept c le,am luat i lucruri din cas c-nd n,aveam de drog. %u schimbat ua cu
totul, nu numai balaV" Locuiete n prezent ntr-un cmin de nefamiliti, la un
biat de ncredere". A avut o garsonier confort pe care a vndut-o cu 6000
USD, n regim ,de urgen[", pentru a-i plti o serie de datorii fcute la jocurile de
noroc i din procurarea de droguri. Consumul de droguri a nceput n urm cu 4
ani, cu [igri de heroin, urmat la scurt timp de folosirea cii injectabile de
administrare. A renun[at aproape de la nceput la utilizarea seringilor de unic
folosin[. Se injecta folosind aceeai sering la petreceri fcute n casele
amicilor lui - igani din 5ahova care se ocup i de afaceri cu fete".
Se afl la spital, din proprie ini[iativ pentru o simptomatologie specific strii de
sevraj la heroin ( prezint dureri musculare, transpira[ii, rinoree, diaree,
temperatur, insomnii, anxietate i nelinite psiho-motorie). Apetitul este
diminuat. Somnul este reglat medicamentos. Prezint scderea libidoului i
tulburri de dinamic sexual.
Afirm de data asta m las, c nu mai am ce face". Planurile de viitor sunt
de dat recent i constau n ideea de a strnge bani s plece n
strintate m refac i m duc la munc n (talia sau #pania. Dac str-ng
nite bani, poate mi iau o cas. %ltfel, o s mor". Octavian are o dispozi[ie
depresiv, autostim sczut i prezint idei de inutilitate i idea[ie
suicidar, dar fr un plan suicidar bine conturat. Dac m omor, nu
pierde nimeni nimic. Dac nu reuesc acum, la ce s mai triesc!"3d eu
cum fac, i termin cu toate astea. "u m,am g-ndit cum dar asta nu e o
problem , se g sesc mi+loace c - te vrei". _________________________________
Memento
TOXCOMANLE
Toxicomania este un consum patologic, cronic sau periodic, impulsiv, de
substan[e care modific starea afectiv sau de contiin[.
Toxicomania este rezultatul ac[iunii unor factori externi i interni, al unor
interac[iuni patogene din copilrie. Conflictele existente n copilrie n
158
159
cadrul familiilor dezechilibrate i reactualizarea acestora n adolescen[, joac un
rol important n geneza toxicomaniilor.
DependenaF se caracterizeaz prin tendin[a de cretere progresiv a
dozelor de drog i prin imposibilitatea de a opri, chiar i pentru cteva zile,
consumul fr ca acest lucru s nu determine apari[ia sevrajului.
Criterii de diagnostic pentru intoxica[ia cu o substan[ dup DSiVi-V
A. Apari[ia unui sindrom reversibil specific substan[ei datorat ingestiei unei
sustan[e (sau expunerii la o substan[) not: substan[e diferite pot
produce sindroame similare sau identice.
B. Modificrile psihologice sau comportamentale dezadaptative semnifica
tive clinic sunt datorate efectului substan[ei asupra sistemului nervos
central (de ex., beligerant, labilitate afectiv, deteriorare cognitiv,
deteriorarea judec[ii, deteriorarea func[ional, social sau profe
sional) i apar n cursul consumului de substan[ sau la scurt timp
dup aceea.
C. Simptomele nu se datoreaz unei condi[ii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de o alt tulburare mintal.
#evra+ul - stare de ru subiectiv, intens, n care pacientul caut s ob[in
prin orice mijloace drogul, nso[it de o perturbare biologic neuro-vegetativ i
dismetabolic de amploare, iar uneori de moarte,
Criterii de diagnostic pentru sevraj
A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substan[e, datorat ncetrii (sau
reducerii) consumului de substan[ care a fost excesiv i prelungit.
B. Sindromul specific substan[ei determin suferin[ sau deteriorare
semnificativ clinic n domeniul social, profesional'ori n alte domenii
importante de func[ionare.
C. Simptomele nu se datoreaz unei condi[ii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de alt tulburare mintal
Craving sau apeten[a
Este o nevoie imperioas de o substan[ cu efect psihotrop i cutarea
compulsiv a acesteia. Acest fenomen joac un rol important n apari[ia
dependen[ei.
/rave 0en'gl1 = a dori ceva cu ardoare implicnd solicitare insistent -"sete" de
drog.
Defini[ia OMS = dorin[a de a experimenta din nou efectele unei substan[e
consumate anterior. Comportamentul devine expresia acestei triri,
condensndu-se - n pofida oricror riscuri i neajunsuri spre procurarea
drogului.
Dependen[a reprezint tulburarea comportamental definit prin:
dorin[a puternic, compulsiv de a utiliza o substan[ psiho-activ
dificultate de a opri consumul
comportament de cutare al drogurilor cu invadarae progresiv
n ntreaga existen[. Dependena fi$ic, caracterizat prin
apari[ia sevrajului include:
Efectele somatice ale utilizrii repetate a substan[elor respective
n acest context intervin al[i doi termeni: toleran[a i sevrajul
Dependena psihic , craving i cutarea compulsiv a substan[ei =
nevoia de a men[ine i regsi senza[ia de plcere, de bine, satisfac[ia, stimularea
pe care o aduce consumatorilor dar i de a evita senza[ia de ru psihic care
apare n lipsa consumului
TRJTERHLEDSM^V PENTRU^MNDEN|A DE O SUBSTAN|A
Un pattern dezadaptativ de consum al unei substan[e ducnd la o
deteriorare sau suferin[ semnificativ clinic care poate surveni oricnd ntr-o
perioad de 1 an, manifestat prin trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome:
1) Toleran[, definit prin oricare din urmtoarele:
a) Necesitatea creterii considerabile a cantit[ilor de substan[ pentru
a ajunge la intoxica[ie sau la efectul dorit;
a) Diminuarea semnificativ a efectului la consumul continuu al
aceleiai cantit[i de substan[;
2) Sevraj, manifestat prin oricare din urmtoarele:
a) Sindromul de abstinen[ caracteristic pentru substan[ (se refer la
criteriile a i b ale seturilor de criterii pentru abstinen[ la substan[e
specifice);
a) Aceeai substan[ (sau strns nrudit) este consumat pentru a
uura sau evita simptomele de abstinen[)
3) Substan[a este luat adesea n cantit[i mai mari sau n decursul unei
perioade mai lungi dec t se inten [iona; __________________________
160
161
Examinarea pacien[ilor cu diferite boii Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
4) Exist o dorin[ persistent sau eforturi infructuoase de a nceta sau de a
controla consumul de sustan[;
4) Foarte mult timp este pierdut n activit[i necesare ob[inerii substan[ei (de
ex., consultarea a numeroi doctori sau parcurgerea unor lungi distan[e pentru a
procura drogul), consumului substan[ei (de ex., fumatul n lan[) sau recuperrii
din efectele acesteia;
4) Activit[i sociale, profesionale sau recrea[ionale importante sunt
abandonate sau reduse din cauza consumului de substan[;
4) Substan[a este consumat n continuare n ciuda faptului c pacientul tie
c are o problem somatic sau psihologic persistent sau intermitent care
probabil a fost cauzat sau exacerbat de substan[ (de ex., consum curent de
cocain, n ciuda recunoaterii depresiei induse de cocain sau but continuu,
n ciuda recunoaterii faptului c un ulcer a fost agravat de consumul de alcool).
De specificat:
Cu dependen[ fiziologic: proba de toleran[ sau abstinen[ adic,
(Scfo nt-OTant fia itomij! "i fip ifprr!,'! ?^
WUV [Jl V-W 'l, 11V^ t^l U , l_ Lt^lllU -/ |
Fr dependen[ fiziologic: nici o prob de toleran[ sau de
abstinen[ (adic, nici itemul 1, nici itemul 2 nu e prezent). Specifica[i tipul
de evolu[ie
Remsiune complet precoce
Remsiune par[ial complet
Remisiune complet prelungit
Remisiune par[ial prelungit
Sub terapie agonist
ntr-un mediu controlat
Deriva[ii de opiu
n categoria deriva[ilor de opiu (aa numitele opiacee) se nscriu opiaceele
,naturale"- morfin, heroin, codein i cele sintetice - petidin i metadon,
Morfina este o substan[ care se folosete n clinica medical ca
analgezic major.
162
163
- Cel mai cunoscut opiaceu este heroina, substan[ administrat pentru
efectul su euforizant. Dintre cile de administrare, cel mai frecvent
este preferat de ctre toxicomani calea intravenoas.
Administrarea acestei substan[e produce o serie de efecte avnd
urmtoarea succesiune:
ni[ial: - senza[ie de cldur, emo[ie, nfiorare, asemntoare sau
superioar senza[iei de orgasm, ceea ce constituie de altfel motiva[ia
ini[ial a consumului.
Dependen[ apare rapid - pe msur ce se instaleaz toleran[a.
La scurt timp apar:
1) Disforie
1) Efecte somatice
* deprimare respiratorie
* constipa[ie sever;
* scderea apetitului;
treptat - scderea libidoului, tulburri de
dinamic sexual ceea ce conduce la
creterea dozelor
CRTER DE DAGNOSTC PENTRU NTOXCA|A CU OPACEE (DSM-V)
A. Consum al unui derivat de opiu.
B. Modificri psihologice i comportamentale dezadaptative semnificative
clinic (de ex. euforie ini[ial urmat de apatie, disforie, agita[ie sau
lentoare psihomotorie, deteriorarea judec[ii sau deteriorarea func[io
nrii sociale sau profesionale), care apar n cursul sau la scurt timp
dup consum.
C. Constric[ie pupilar (sau dilatatie pupilar datorat anoxiei prin
supradoz) i unul (sau mai multe) din urmtoarele semne, aprnd n
cursul sau la scurt timp dup abuzul de opiacee:
1) Torpoare sau com;
1) Dizartrie;
1) Deteriorarea atentei sau memoriei.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condi[ii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de alt tulburare mintal.
De specificat:
Cu tulburri de percep[ie
Sevrajul !a opiacee
Lipsa drogului determin apari[ia fenomenelor de sevraj:
La 6-8-10 ore de la ultima doz:
@elinite
nsomnie
Dureri musculare i articulare Rinoree,
lcrimare, transpira[ii, cscat
Grea[, vrsturi, diaree, crampe abdominale
Dup 36 ore:
Piloerec[ie (,piele de gin")
Midriaza (mrire pupilar)
Tahicardie (accelerarea pulsului)
Hipertensiune arterial
Dereglarea homeostaziei termice, tegumente hiperemice
Micri involuntare
Mortalitatea este crescut n rndul consumatorilor, fiind de 15 ori mai mare
dect n popula[ia general.
De asemenea, morbiditatea (numrul de alte afec[iuni) este crescut:
De la injec[ii - infec[ii, hepatite, endocardite, TBC, SDA
Supradozaj - insuficien[ respiratorie
Depresie - suicid frecvent
Cocaina
Este un drog a crui adminsitrare se face frecvent prin aspira[ie
nazal (prizare), motiv pentru care apari[ia intoxica[iei este rapid (minute)
conducnd la dependen[ puternic. Consumul produce:
fenomene euforice - de difereren[iat de manie
fenomene confuzionaie - de diferen[iat de tulburrile
psihotice
stri asemntoare atacului de panic, atunci cnd
exist n plus palpita[ii i hiperventila[ie
Fenomenele de sevraj mai importante sunt: midriaza, tremor,
senza[ie de repta[ie.
ntr-o faz tardiv acestora li se adaug: ame[eli, convulsii, aritmii
-fibrila[ie ventricular - stop cardiac.
164
165
Criterii de diagnostic pentru intoxica[ia cu cocain (DSM-V)
A. Consum recent de cocain.
B. Modificri comportamentale sau psihologice dezaptative semnificative
clinic (de ex., eforie sau aplatizare afectiv, modificri ale gradului de
sociabilitate, hipervigilitate, susceptibilitate interpersonal, anxietate,
tensiune sau stare coleroas, comportamente stereotipe, deteriorarea
judec[ii sau deteriorare n func[ionarea social sau profesional) care
apar n cursul sau la scurt timp dup consumul de cocain.
C. Dou (sau mai multe) din urmtoarele simptome aprnd n cursul sau
la scurt timp dup consumul de cocain:
1) Tahicardie sau bradicardie;
1) Dilata[ie pupilar;
1) Presiune sanguin crescut sau sczut;
1) Transpira[ie sau senza[ie de frig;
1) Grea[ sau vom;
1) Proba pierderii n greutate;
1) Agita[ie sau lentoare psihomotorie;
1) Scderea for[ei musculare, depresie respiratorie, dureri
precor-diale sau aritmii cardiace;
1) Confuzii, crize epileptice, diskinezii, distonii sau com.
explicate mai bine de alt tulburare mental.
De specificat: cu tulburri de percep[ie.
Halucinogene
Consumul acestor substan[e produce halucina[ii, iluzii, stri emo[io-
nale secundare intense. Consumul de fenciclidina mai ales - conduce la
comportament violent, mioclonii, ataxie.
Dintre substan[ele halucinogene cele mai cunoscute sunt:
LSD - dietilamina acidului lisergic
Psihocibna
Fenciclidina
Mescalina
MDMA ,ecstesy'/metilen-dioxi-metamfetamina
Criteriite de diagnostic pentru tulburarea de percep[ie persistent
halucinogen (flashbacks)
A. Reexperimentarea, dup ncetarea consumului unui halucinogen, a
unui sau a mai multora dintre simptomele perceptuale care au fost ex
perimentate n timp ce era intoxicat cu halucinogenul (de ex. halucina[ii
geometrice, false percep[ii de micare n cmpurile vizuale periferice,
flash-uri de culoare, culori intensificate, trenuri de imagini ale obiectelor
n micare, posirnagini pozitive, halouri n jurui obiectelor, macroscopie
i microscopie).
B. Simptomele de la criteriul a cauzeaz o suferin[ sau deteriorare
semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii
importante de activitate.
C. Simptomele nu se datoreaz unei condi[ii medicale generale (de ex.
leziuni anatomice i infec[ii ale creierului, epilepsii vizuale) i nu sunt
explicate mai bine de alte tulburri mintale (de ex. de delirium,
demen[a, schizofrenie) ori de halucina[ii nipnapcmpice.
Deriva[ii de canabis (hai, marihuana)
Consumul acestor substan[e poate produce senza[ii de bine,
relaxare, linite.
Aceste substan[e sunt deriva[i de cnep indian i au reputa[ia cel
pu[in n Statele Unite de a fi droguri sociale, fiind extrem de rspndite n
popula[ia studen[easc. De asemenea n unele [ri asiatice exist un
consum endemic de deriva[i canabici. Substan[ele care intr n aceast
categorie sunt haiul i marihuana.
ntoxica[ia cu canabis produce ini[ial fenomene de excita[ie euforic - (greu
de diferen[iat de manie), urmate de stare confuzional cu apatie, stri
depresive sau disforice, care se pot agrava.
'ar*iturice
Consumul ndelungat conduce la instalarea unui sindrom toxico-
manie complet ceea ce a condus n multe [ri la renun[area folosirii acestei
categorii de substan[e n practica medical.
(nto.icaia cu barbiturice produce urmtoareleF
Simptome somatice:
1 \ n^nafont*
2) Scdere ponderal;
2) Paloare;
2) Dermatoze (prurit, exanteme rubeoliforme, scarlatiniforme)
2)
5. 1A
A
167
5) Alergii de aspect reumatoid;
5) nsuficien[ hepatic
Simptome psihice:
1) ritabilitate, irascibilitate, labilitate afectiv
1) Scderea caapcit[ii adaptative
1) Scderea randamentului profesional
1) Modificri caracteriale
Manifestri
comportamentale:
1. Slbirea cenzurii morale
1. Sibirea sim[ului estetic
1. Scderea responsabilit[ii
Pe acest fond pot aprea tulburri psihotice:
a) Excita[ie
a) Fenomene confuzionale
a) Fenomene halucinatorii
Diagnosticul diferen[ia! a! intoxica[iei cu barbiturlce se face cu:
be[ia alcoolic
stri confuzionale
Tranchilizante
Cele mai frecvente produse medicamentoase din aceast categorie
care conduc la instalarea unui sindrom toxicomanie sunt: meprobamatul i
benzodiazepinele. De aceea aceste medicamente nu trebuiesc adminis-
trate o perioad mai mare de 3 luni. Dac este necesar men[inerea trata-
mentului anxiolitic preparatul va fi nlocuit.
Abstinen[a la anxiolitice se manifest prin:
ame[eli;
tremurturi;
slbiciune;
insomnie;
hiperestezie;
iritabilitate.
Criterii de diagnostic pentru intoxica[ia cu sedative, hipnotice sau
anxiolitice
A. Consum recent de un sedativ, hipnotic sau anxiolitic.
B. Modificri comportameale sau psihologice dezadaptive, semnificative
clinic (de ex. comportament sexual neadecvat sau agresiv, labilitatea
dispozi[iei, deteriorarea judec[ii, deteriorarea func[ionrii sociale sau
profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup consumul de
sedative, hipnotice sau anxiolitice.
C. Unul (sau mai multe) din urmtoarele semne care apar n cursul sau la
scurt timp dup consumul de sedative, hipnotice sau anxiolitice:
1) Dizartrie;
1) ncoordonare;
1) Mers nesigur;
1) Nistagmus;
1) Deteriorarea aten[iei sau memoriei;
1) Stupor sau com.
explicate mai bine de alt tulburare mintal.
De specificat: cu tulburri de percep[ie
PROBLEME N CONSULTAREA PACEN|LOR
____________CU ABUZ DE 'vED C ME NTE SAU DROGUR.__________________
n suspiciunea pentru abuzul de droguri, de cte ori este posibil, este"
recomandat ob [inerea nivelurilor toxice urinare ________
Cunoa terea principiilor generale de detoxifiere ________________________
Ajustarea procesului de dezintoxica [ie la pacien [ii cu boli somatice __________
n tratamentul polidependen [ei, prima detoxifiere este fa [ de sedative _______
Recunoa terea interac [iunilor medicamentoase ________________________
Recunoatere unei psihopatologii majore, a bolilor metabolice i neurologice,
precum i a intoxica [iei vs. sevraj ___________________________________
STRATEG TERAPEUTCE N TOXCOMAN
Principiile esen[iale ale ngrijirii toxicomanilor sunt comparabile celor
pentru alcoolism. Precura, cura, post-cura, fac apel, ca i pentru alcoolism,
la un evantai de metode chimioterapice (tratamentul sindromului de sevraj
al complica[iilor psihiatrice eventuale ale toxicomanilor), psihoterapice
(sus[inere individual, terapii institu[ionale n centrele de sejur i de primire,
centre de post-cura i readaptare, interven[ii aproape de familie) i sociale.
Aceste strategii, ca i pentru alcoolism, sunt complementare, simultan
dezvoltate i combinate ntr-un proiect terapeutic adaptat specificului
fiecrui pacient.
168
169
TRATAMENTUL N TOXCOMANA CU HERON #5%*D((
*5%'*:(/*
Primul contact - strategia rela [ional
1
Bilan[
Rela[ie de ncredere
Analiza cererii
Cura de sevrai
Mediu spitalicesc specializat
Contract
Tratamentul sindromului de
abstinen[:
programe metadon
clonidin
benzodiazepine
antalgice
- neuroleptice
agoniti gabaergici
ngrijirea pe termen lung
Diversitatea locurilor i mijloacelor
centre de primire
institu[ii de sejur
comunit[i terapeutice
Utilizarea simultan a metodelor multiple
chimioterapie
tratament institu[ionalizat
psihoterapie
interven[ia social
interven[ia familial
CAP. 6 NO|UN DE TERAPE PSHOFARMACOLOGC
NEUROLEPTCE 0%nipsihotice1
Neuroiepticele reprezint principalul tratament a! schizofreniei;
Efectele lor sunt mai degrab antipsihotice dect
antischizorenice;
Efectul antipslhotic al neurolepticelor se refer la capacitatea acestor
medicamente de a modifica "simptomele [int" ale strilor psihotice,
care cuprind halucina[ii, iluzii i tulburrile de gndire de tipul ideilor
delirante;
Produc sedare, pot induce sindromul neurolpetic, linitire psihomo-
t/M-iei linicfira frnn[innaJQ nrliforonf afectiv'
Majoritatea pacien[ilor ar trebui s primeasc cea mai mic doz
posibil;
Eficacitatea dozei este n mod tipic stabilit empiric;
Majoritatea pacien[ilor vor beneficia de medica[ie continu.
Neuroiepticele sunt substan[e cu structur chimic diferit,
avnd ca efect principal ac[iunea antipsihotic. n momentul actual,
psihofarmacologia recunoate dou clase de substan[e antipsihotice:
antipsihotice din prima genera[ie - ,neuroiepticele clasice" antipsihotice
atipice - agen[i antipsihotici din a doua genera[ie
170 171
No[iuni de terapie
psihofarmacologic
Clasificarea neurolepticelor
Clasificarea clinic
Clasificarea clasic (scala Lambert-Revol) presupunea situarea neurolepticelor pe o ax cu doi poli: un pol incisiv, antipsihotic, care cuprinde haloperidolul (Haldol) i
tioproperazina (Majeptil) i un pol sedativ din care face parte Levomepromazina. La mijlocul acestei axe s-ar afla clorpromazina. Pe msur ce ne ndreptm ctre poiui
sedativ, cresc efectele secundare de tip neurovegetativ pentru ca, spre polul incisiv, s ntlnim efecte adverse de tip neurologic,
Aceast scal are dezavantajul de a nu aminti de neurolepticele cu efect dezinhibitor.
n prezent, ne putem totui raporta la aceast scal, completnd criteriile ini[iale de clasificare.
@EB4I9EP+$"E9E SE6A+G7E
-Ageni antipsihotici cu potent
#edie sau Moas.
spectru #ai larg de aciune psiho&ar#acologic *locare parial a receptorilor 62 *locarea receptorilor o@A puternic e&ect sedativ anxiolitic e&ect antipsihotic
#ai puin expri#ai e&ecte neurovegetative i hipotensiunea ortostatic.
"lasi&icarea neurolepticelor (n &uncie de structura chi#ic i e&ectul terapeutic
@EB4I9EP+$"E $@"$S$7E
-Ageni antipsihotici cu potent (nalt.
N spectru de aciune psiho&ar#acologic
&oarte (ngust
1
*locada receptorilor
62 predo#inant
nigrostriatali
1
e&ecte
antipsihotice puternice
1
si#pto#e extrapira#idale *ine
exprimate
'ropriet[i farmacocinetice
Propriet[ile farmacocinetice variaz de la un neuroleptic la a'tul, n func[ie de formula chimic i modul de administrare
Neurolepticele orale se absorb pe cale digestiv Primul pasaj hepatic
Legare de proteinele plasmatice
Distribu[ie n toate [esuturile, concentra[ie mult superioar la nivel cerebral
Traverseaz cu uurin[ bariera hematoplacentar, determinnd risc fetal
Eliminare renal, diminund cu vrsta.
Principalele caracteristici comune modului de metabolizare al neurolepticelor sunt:
nivelul plasmatic este propor[ional cu doza administrat;
vrful concentra[iei plasmatice este mai rapid i mai ridicat la
administrarea intramuscular iar n cazul administrrii per
os, mai ridicat n solu[ii dect n comprimate;
un nivelul plasmatic eficace este asigurat de 1-2 doze/zi;
o concentra[ie plasmatic constant se instaleaz n medie
ntre 8 i 15 zile;
n tratamentul de lung durat, nivelurile plasmatice diminua
cu timpul;
metabolismul anumitor antipsihotice sufer modificri odat
cu vrsta, implicnd scderea toleran[ei la pacien[ii vrstnici.
1D2 173
o
o
o
o
No[iuni de terapie
psihofarmacologic
psihiatrie
Efectele terapeutice ale neurolepticelor
1. Efectui sedativ manifestat prin ac[iunea psiholeptic cu sau
fr ac[iune hipnotic, const n inhibi[ia i reducerea evident a
strii de excita[ie psihomotorie, a agita[iei i agresivit[ii.
1. Efectul anianxios combate anxietatea psihotic ,angoasa de
neantizare" sau ,angoasa de destructurare, depersonalizare".
n aceste tulburri anxioase psihotice, anxioliticele benzodiazepinice
sunt ineficiente, motiv pentru care au fost denumite i tranchilizante minore
sau ,cu efect limitat", n compara[ie cu neurolepticele denumite ini[ial
tranchilizante majore.
3. Efectul antipsihotic are n axul su central capacitatea substan
[elor neuroleptice de a reduce fenomenologia productiv din schizofrenie;
u ac[iune antidelirant (deliriolitic);
* ac[iune antihalucinatorie (halucinolitic). Aceste efecte sunt
ob[inute rapid n compara[ie cu influen[area altor mecanisme
psihopatologice, cum ar fi: intui[ia delirant, interpretrile delirante i
prelucrrile delirante secundare (munca delirant).
4. Efectul antiautistic i/sau dezinhibitor
Ac[iunea terapeutic este dominat de combaterea simptomelor ne-
gative primare din schizofrenie (autismul, ambivalen[a, incoeren[a, aplatiza-
rea afectiv, disocierea i depresia) sau a celor secundare din strile defec-
tuale post-procesuale dominate de simptome negative. n cadrul acestor
efecte se situeaz i efectul antidepresiv produs de unele neuroleptice tipi-
ce sau atipice (flupentixol, tioridazin, sulpirid, leponex etc).
5. Alte efecte
Constau n ac[iune antimaniacal, ac[iune anticonfuzional (aa-
numita capacitate de restaurare a procesului de luciditate, cu ajutorul c-
reia se pot controla strile confuzo-onirice),
Ac[ioneaz eficient eficient n tulburrile psihotice acute diverse Au
eficien[ n combaterea efectului indus de substan[a
h
-=i' ir-^-
TRATAMENTUL CU SEUROLEFTCE N PSHOZE - CURA NEUROLEPTCA Neurolepticele se
administreaz pentru periode lungi de timp de aceea tratamentul a
primit denumirea de cur neuroleptica (tratament continuu, sus[inut, de
obicei de lung durat). Se descriu 4 faze-
FAZA : dureaz 3-8 ziie, poate consta ntr-o neuroleptizare rapi-
d atunci cnd se ncepe cu doze mari (faza de atac) sau poate consta ntr o
neuroleptizare treptat, dozele crescndu-se la fiecare 3-4 zile Toleranta
este mai'dificil n primele zile ale tratamentului cnd. din cauza efectului
simpatolitic al neurolepticelor, pacientul poate prezenta puternice reac[ii
neurovegetative (labilitate tensional, tahicardie, ame[eli transpira[ii profu-
ze, hipo/hipertermie, senza[ie de uscciune a mucoaselor, constipatie)
Este important s aflm dac pacientul a mai fcut tratament cu alte neuro-
leptice n trecut i daca a avut un rspuns favorabil (dac da acesta tre-
buie reluat). Un rspuns favorabil la un neuroleptic este important pentru c
are un caracter constant n timp i se poate extinde i la al[i membrii bio-
logici ai familiei.
FAZA : este faza de men[inere n platou cu o durat de 6-8 zile
care are ca scop stabilizarea efectelor terapeutice ob[inute n prima faz
asigurnd ameliorarea in continuare a strii psihice a pacientului Toleranta
- se caracterizeaz prin fenomene adaptativ-compensatorii resp^tiv prin
trecerea bolnavului de la inhibi[ia ini[ial la o dinamog^nez mai intens*
apari[ia unor reac[ii simpatotone mai exagerate, diminuarea efectului hipno-
inductor cu reducerea somnului, scderea efectelor de potentat a altor
psihotrope. Pot aprea stri de nelinite, necesitnd asocierea cu neuro-
leptice sedative sau tranchilizante i intensificarea efectelor extrapirami-
dale, necesitnd asocierea cu antiparkinsoniene
'FAZA ii: estefeza terapeutic (dup 12-16 zile de la nceperea
tratamentului) cu durata de 15-45 de zile n care se stabilesc dozele mi-
nime necesare pentru men[inerea efectului terapeutic dorit n contrast cu
primele faze, scade efectul sedativ excesiv, stama w=> HicwJo* ?U. ;
oboseal, precum i intensitatea reac[iilor vegetative simpatetice 'in'mE
secin[ bolnavul prsete patul, devine activ, poate participa la psiho-
terapiile individuale i de grup. Devin ns manifeste alte fenomene secun-
dare ca: reten[ie hidric (edeme), amenoree sau galactoree, scderea
174 175
No[iuni de terapie psifiofarmacologic Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
potentei sexuale i diminuarea libidoului. Efectele secundare neurologice
constau n fenomene extrapiramidale manifestate fie printr-un sindrom
parkinsonian fie prin tulburri coreiforme. Pe plan psihic se constat o
maxim frecven[ a depresiilor postpsihotice. Ctre sfritul acestei faze se
stabilete prin tatonare doza optim de ntre[inere care s asigure un bun
poten[ial de recuperare, s anuleze sau men[in la minimum posibil mani-
festrile psihotice floride sau efectele secundare care ar putea ngreuna
reluarea activit[ii obinuite de ctre bolnav.
FAZA !V: este faza tratamentului de ntre[inere care dureaz ani
de zile; este demonstrat evolu[ia calitativ superioar la majoritatea bolna-
vilor cu psihoze cronice sub tratament neuroleptic de lung durat. Totui,
nu se poate spune c se mpiedic complet recidivele care, atunci cnd
apar, se datoreaz de cele mei multe ori caracterului inadecvat al tratamen-
tului, de aceea schema terapeutic trebuie modificat prompt (att dozele
ct i asocierile n func[ie de starea clinic). Dup cel pu[in 2-3 ani de trata-
ment de ntre[inere bine condus, n condi[iile persisten[ei unei bune remi-
siuni, se poate ncerca scderea treptat i lent a dozelor de ntre[inere
iar, dac starea psihic se men[ine bun n continuare, se poate ncerca n-
treruperea de prob a neurolepticului. n aceast faz se aplic eficient tra-
tamentul cu neuroleptice depot. Toleran[a - pot aprea cu frecven[ mai
crescut fenomene de tip diskinezie tardiv.
u Eta,i8aea e"e!telo neuole,ti!elo (SEEMAN, 1981 )^
primele 5 zile sedare, scderea concomitent a ostilit[ii, a
suspiciunii, a manierismelor, cu mbunt[irea
______ contactului ______ _______'
dup aproximativ 2~ scderea tulburrilor de percep[ie dar nu i~
s pt m ni convingerilor legate de halucina [ii
dup aproximativ 2 luni dispari[ia tulburrilor de gndire, mbunt[irea
_______ r spunsurilor emo [ionale ___________'
Ameliorarea clinic continu lent aproximativ nc 6 luni
5epre$entani ai antipsihoticelor folosii frecvent n practica psihiatric
LEVOMEPROMAZN comp. 2 mg; comp. 25 mg; fiole 25 mg
Efect principal sedativ i anxiolitic - indicat n stri psihotice cu agita[ie
psiho-motorie
schizofrenii
sindroame pseudoneurasteniforme din a-
fec[iuni somatice
tulburri obsesivo-fobice
tulburri comportmentale la copii
Doze medii n psihoze 150-200 mg/zi
Doze: 6-12 mg/zi indicate n - stri nevrotice
TORDAZN comp. 5 mg; comp. 50 mg
ndica[ii:
stri nevrotice
tratament de ntre[inere n psihoze
faza acut a psihozelor cu intoleran[ la alte neuroleptice Doze
tulburri psuedoneurasteniforme 75-150 mg
vrstnici 25-50 mg
Doze medii n psihoze: 150-400mg/ 600-800
mg/zi
CLORPROMAZNA comp. 25 mg; fiole 25 mg
indica[ii:
stri de agita[ie psiho-motorie din tulburri afective bipolare
schizofrenii
stri confuzionale
stri nevrotice
decompensri ale tulburrilor de personaliate
Doze 15-450mg pn la 500-600 mg/zi
HALOPERDOL fiole 5 mg; solu[ie 1 mg n 10 picturi
ndica[ii:
Are un efect halucinolitic important - medicament de elec[ie n:
u sindroamele paranoide din schizofrenii
u alte tulburri delirante paranoide
stri de agita[ie psiho-motorie de diferite etiologii
stri nevrotice cu cenestopatii
tulburri de intensitate nevrotic i psihotic din boli somatice Doze:
psihoze: oral:7,5 -15 mg/zi, maxim 50-50 mg/zi
i.m. 4-6 f (20-30 mg/zi)
nevroze: 10-30 pic/zi (1-3 mg)
PROPERCAZNA - NEULEPTL capsule 10 mg; sol 4% 1 pic - 1 mg
ndica[ii:
u tulburri comportamentale ia - tulburri de personalitate
tulburri organice de personalitate
epilepsii
oligofrenii
176 1DD
No[iuni de terapie
psihofarrnacologic
u episoade expansive
tulburri demen[iale
la copii i adolescen[i cu - labilitate emo[ional
instabilitate psihomotorie
iritabilitate, irascibilitate a
tulburri de somn
$GQQQQQQQQQQQQ&.. nn "r) t*r) )$IIV$WX
uoze rnwuii Û-HU-UU my/ii
Ca urmare a dezvoltrii psihofarmacologiei clinice a aprut clasa neurolep-
ticelor depot. ndica[ia ior major este n tratamentul de ntre[inere din schi-
zofrenie, tulburri psihotice cronice, tulburri afective bipolare, episoade a-
cute delirante survenite pe fundalul tulburrilor de personalitate etc.
(dup TAYLOR D, 1999)
%vanta+ele folosirii neurolepticelor depotF
certitudinea l simplificarea administrrii;
cost terapeutic mai sczut;
urmrirea mai bun a bolnavului i mbunt[irea rela[iei medic-pacient;
frecven[a mult mai redus a incidentelor i accidentelor terapeutice
scade rata recderilor
faciliteaz compiian[a la tratament
asigur nivelele plasmatice mai stabile prin evitarea varia[iilor de ab-
sorb[ie i metabolizare
dac pacientul nu i face injec[ia la intervalul de timp stabilit (de obicei 2
sau 4 sptmni) nu apar fenomene de sevraj sau recderi rapide
De$avanta+e folosirii neurolepticelor depotF
? reticen[ fa[ de tratamentul injectabil
sentimentul de supracontrol
team pentru faptul c efectele adverse nu pot fi controlate eficient de-
oarece concentra[ia plasmatic scade gradat
reac[ii locale - edem, eritem
n ultimul deceniu o nou clas de antipsihotice "atipice" (neuro-
lepticele "C3*(1 au adus o raz de speran[ prin calit[ile lor: puterea
antipsihotic, mai pu[ine efecte secundare fr efecte extrapiramidaie,
active n cazurile refractare i cu simptomatologie negativ (Clozapina,
Risperidona, Olanzapina).
Antipsihotice atipice (agen [i antipsihotici atipici)
*fecte secundare
Problema efectelor secundare ale neurolepticelor este important
deoarece afecteaz 3/4 dintre pacien[ii trata[i. Aceste efecte nedorite dar
n acelai timp inevitabile prin frecven[a i amplitudinea lor, constituie o
component important a terapiei antipsihotice, ceea ce scade semnificativ
compiian[a terapeutic. Depistarea i contracararea lor depind n egal
178
179
No[iuni de terapie
psihofarmacologic
psihiatrie
msur de cooperarea dintre medicul terapeut i pacient, mpreun cu
anturajul su, ct i de monitorizarea acestor fenomene i de o corect
informare.
Dintre efectele adverse ale neurolepticelor, efectele extrapiramidale
sunt cele mai suprtoare pentru pacient i pot fi cu uurin[ confundate de
cel nefamiliarizat cu ele, cu simptome ale bolii. De aceea, am dori s le pre-
zentm mai pe larg n acest capitol.
Efectele neurolepticelor pe sistemul extrapiramidal se mpart n 4
grupe:
1. Distonia acut const n micri lente, prelungite, contorsionate ale
musculaturii axiale, fe[ei, limbii, etc. din care rezult atitudini motorii contor
sionate sau contracturile unor diferite grupuri musculare. Cele mai frecven
te distonii induse de neuroleptice sunt:
Torticolis
Protruzia limbii
Crize oculogire cu plafonarea privirii
Distonii cu aspect convulsiv ale bra[elor
Trismus, stridor cu cianoz perioral
Distoniile creeaz o stare intens de nelinite, anxietate, cu att mai
mult cu ct spasmele pot persista de la cteva minute, la cteva ore. n ge-
neral, ele apar n primele 7 zile de tratament neuroleptic, dar frecvent n pri-
mele 24-48 ore. Distoniile pot aprea la creterea dozei de neuroleptic sau
la scderea dozei de medicament corector. Trebuie men[ionat c distonia
poate aprea la orice tip de neuroleptic, n special la cele cu potent anti-
psihotic mare.
Din fericire, distoniile se remit rapid la administrarea unor medica-
mente anticolinergice sau Diazepam.
2. Akatisia este de&init ca o senzaie su*iectiv de nelinite ce asociaz o
co#ponent psihic i una #otorieO A &ost descris de Picard (n 1<2= i aparine
Pineziilor paradoxale din cadrul sindroa#elor paradoxale. 'olnavul si#te (n per
#anen nevoia de a se &oi de a%i pendula picioarele. Se *alanseaz de pe un pi
cior pe altul i si#te nevoia i#perioas de a #erge pentru a%i a#eliora senzaia de
nelinite. APatisia #ai poate &i de&init prin i#posi*ilitatea de a r#,ne (n poziie
ez,nd din nevoia de a se #ica (n per#anen. Cloic descrie i ter#enul de
tasiPinezie (n care nevoia su*iectiv de #icare este tradus prin #o*ilizare
e&ectiv.
Aceste tulburri motorii apar ntr-un interval cuprins ntre cteva ore i
cteva zile de la ini[ierea tratamentului neuroleptic. Ca i celelalte simptome
extrapiramidale, akatisia se combate prin administrarea concomitent a unui
medicament antiparkinsonian mpreun cu neurolepticul.
180 181
No[iuni de terapie psihofarmacologic
3. Diskineziile sunt micri involuntare, anormale ntlnite adesea n regiu-
nea periorai dar care pot aprea i la nivelul musculaturii axiale i la extre-
mit[i, i sunt atribuite medica[iei neuroleptice. n timp ce nu exist nici o n-
doial c diskineziile sunt cteodat exacerbate (dar i diminuate) de medi-
ca[ia neuroleptic, nu este clar stabilit dac diskinezia persistent ntlnit
la unii pacien[i cronici este neaprat cauzat de medica[ia neuroleptic.
Aceste stri sunt numite "diskinezie tardiv" (pentru c apar trziu i sunt
ireversibile). Astfel de anomalii de micare au fost bine descrise la pacien[i
nainte de era neurolepticelor moderne i sunt, de asemenea, raportate la
pacien[i n zilele noastre care nu au primit niciodat o astfel de medica[ie.
Sunt mai frecvent ntlnite la pacien[i cu simptome negative; ele pot fi o
component a status-ului defectual din schizofrenie.
Diskinezia tardiv apare n special la nivelul musculaturii buco-
maxilo-faciale i prezint urmtoarele caracteristici:
Are caracter inten[ional
Dispare n somn
Prezint o ireversibilitate
Nu to[i pacien[ii care fac tratament neuroleptic ndelungat fac dis-
kinezie tardiv. Dintre factorii de risc pentru apari[ia acestei tulburri
motorii men[ionm:
Alte fenomene extrapiramidale aprute n fazele precoce de trata-
ment - n special distonia acut
Sexul feminin (crete riscul la instalarea menopauzei)
Vrstnici
Diabet zaharat tip
Tratament ndelungat cu neuroleptice incisive sau depot, n doze mari
sau, dimpotriv,
Sistarea brusc a neurolepticelor du^ un consum ndelungat
4. Sindromul Parkinsonian
Reprezint cea mai frecvent manifestare extrapiramidal. Apare la
cteva zile-sptmni de tratament continuu. Simptomele cuprinse n ca-
drul acestui sindrom sunt: bradikinezia, bradilalia, bradipsihia, hipertonie
plastic (ncordarea musculaturii axiale), tremor de repaus, la care se aso-
ciaz o serie de simptome neurovegetative: hipersudora[ie, sialoree, sebo-
ree. n prima etap de la apari[ia acestui sindrom, se constat o ncetinire a
micrilor, pn la dispari[ia att a micrilor automate, ct i a celor volun-
tare. Pacientul este lent, i scad ini[iativele, este aparent stuporos fr s
existe ns vreo modificare de contiin[. Ulterior, se instaleaz rigiditatea
i apare tremorul, de obicei la nivelul membrelor superioare. Este un tremor
fin, inten[ional, dispare n somn i se accentueaz la emo[ii. Rigiditatea se
eviden[iaz prin semnul ,ro[ii din[ate". Faciesul bolnavului are o expresie
particular; este fijat, inexpresiv, nu clipete. Discursul este cu voce mono-
ton i pu[ine cuvinte. Micrile automate prezint lipsa de sinergie n ae-
zarea/ridicarea de pe scaun, bolnavul nu mai poate sta picior peste picior.
Bolnavul are dificult[i n a ini[ia i cele mai simple micri voluntare.
Mersul este cu pai mici, tri[i, cu bra[ele pe lng corp, ceea ce i d as-
pectul de ,robot" care i sperie adesea pe membrii familiei. Tratamentul
const n scderea dozei de neuroleptic i asocierea unui medicament anti-
colinergic.
Reducerea fenomenelor extrapiramidaie i akatisiei pe care neuro-
lepticele (n special cele tipice) o induc necesit folosirea unor substan[e n
special de tip antiparkinsonian. Men[ionm c aceste substan[e nu au nici
182
183
un efect antipsihotic i nu sunt absolut obligatorii n absen[a unor fenomene de
tipul celor men[ionate anterior.
Un instrument util pentru studen[ii care vor s nve[e s depisteze
problemele pacientului pe medica[ie rieuroleptic, l reprezint ASC-C
(Chestionarul de abordare a comunicrii n schizofrenie, dezvoltat n 1997 de
ctre un grup de psihiatrii americani i canadieni). ntrebrile din acest chestionar
sunt formulate simplu, evitnd termenii medicali sau cuvintele prea complicate.
Tipul efectului secundar- Ce problem ave[i? 1
Pierderea interesului i energiei:
A[i avut dificult[i n a v mica, ini[ia activit[i? V sim[i[i mai lent?
2. Senti#ente de a#oreal i (ips de #otivaieQ
V vine greu s v motiva[i sau s dori[i s face[i iucruriie pe care ie fcea[i de
obicei? Unii oameni descriu aceast stare ca ,a se sim[i ca un zombi/mumie"
5. Sedare (n ti#pul zilei sau a#orealQ
Sunte[i obosit sau somnoros n timpul zilei? Oboseala poate fi un sentiment pe
care l sim[i[i n tot timpul zilei sau numai n anumite momente?
4. Dormit ndelungat:
Dormi[i prea mult? Ave[i dificult[i n a v scula din pat diminea[a sau sim[i[i nevoia
s reveni[i n pat pentru o mare parte din timpul zilei?
5. Muchii sunt prea ncorda[i sau prea rigizi:
V sim[i[i muchii prea n[epeni[i, ncorda[i, rigizi? Unele persoane descriu crampe
sau dureri musculare n bra[e, membrele inferioare sau gt. Ati avut i dumnea-
voastr aceast problem? S. Tremor sau fasccuia[ii a!e muchilor: Vi s-a
ntmplat s v tremure sau s vi se scuture muchii?
D. Senti#ente de nelinite &izic i nervozitateQ
A[i avut sentimente de nelinite? Exist o nelinite interioar pe care persoanele o
descriu ca ,dorin[a de a i iei din piele" A[i avut acest sentiment?
8. Nevoia de micare i mers:
Trebuie s v ridica[i i s merge[i? V vine greu ss sta[i aezat? V legna[i de
pe un picior pe un altul?
9. V vine greu s adormi[i sau s v continua[i somnul? (insomnie)
V vine greu s adormi[i atunci cnd dori[i? V trezi[i noaptea sau v trezi[i prea
devreme diminea[a?
10. Vedere nce[oat:
Ave[i vederea nce[oat? Persoanele cu vederea tulbure pot avea probleme cu
cititul. Ave[i asemenea probleme?
11. Gura uscat:
Ave[i gura prea uscata? Sim[i[i c vi se lipete limba n gur?
12. Saliva[ie excesiv:
Ave[i prea mult saliv? Unele persoane au probleme pentru c li se scurge saliva
sau se trezesc diminea[a cu perna ud de saliv.
13. Constipa[ie:
Ave[i probleme cu constipa[ia?
14. Schimbare n greutate:
A[i avut modificri n greutate? Sim[i[i c v-a[i ngrat prea mult? A[i ctigat n
greutate rapid sau nu pute[i [ine diet? Devin hainele prea mici sau mari pentru
dvs.?
15. Memorie i concentrare:
Ave[i probleme de memorie? Uita[i mai mult dect de obicei? V este greu s v
concentra[i? V vine greu s ave[i o conversa[ie sau s urmri[i o emisiune ia tele-
vizor?
16. Schimbri n func[ionarea sexual:
Ave[i probleme sau dificult[i sexuale? Unele persoane afirm c au un apetit
sexual mai sczut. Unii brba[i afirm c au probleme erectile sau de ejaculare iar
unele femei afirm c le este greu s ajung la orgasm.
17. Probleme menstruale:
Dac n mod normal ave[i o menstrua[ie regulat, a[i avut probleme menstruale n
ultimul timp? Unora femei li se oprete menstrua[ia sau devine neregulat. A[i avut
astfel de probleme recent?
RSPUNSUR:
Nu- Nu reprezint o problem/Da- Este prezent aceast problem
Comentarii La ntrebrile 16 i 17 sunt posibile variantele: A prefera s nu
rspund.
S"A9A 'A4@ES 6E "I+A4E A A?A+$S$E$
Pacien[ii trebuie s fie observa[i n timp ce sunt aeza[i i apoi n picioare
n timp ce sunt implica[i n conversa[ii neutre (pentru minimum 2 minute n
fiecare pozi[ie). Simptomele observate n alte situa[ii, de exemplu, n timp ce sunt
implica[i n activit[i din sec[ie, pot fi, de asemenea, cotate. Fenomenele
subiective ar trebui solicitate prin ntrebri directe.
1!=
185
No[iuni de terapie
psihofarmacologic
ANXOLTCELE 0ranchili$ante1
Tranchilizantele cuprind la ora actual un grup heterogen de sub-
stan[e cu ac[iuni farmacologice diferite, al cror principal efect terapeutic
este reducerea anxiet[ii, motiv pentru care majoritatea clasificrilor actuale
prefer denumirea de medicamente anxiolitice.
Substan[ele anxiolitice clasice erau considerate alcoolul, substan-
[ele opioide i barbiiuricele. Dei, din cele mai vechi timpuri, substan[e ca
alcoolul i o serie de plante (passiflora, valeriana) au fost folosite pentru
propriet[ile lor sedative, prima substan[ tranchilizant folosit pe scar
larg a fost meprobamatul -1954. n ultimii 40 de ani, cele mai folosite sunt
benzodiazepinele (ex. diazepam, nitrazepam) datorit faptului c sunt mai
pu[in toxice fa[ de barbiturice n caz de supradozare.
Dezvoltarea psihofarmacologiei a modificat n ultimul deceniu clasi-
ficarea ini[ial, multe din substan[ele tranchilizante dovedindu-i utilitatea i
n afec[iuni psihotice, iar descifrarea mecanismelor neurobiologice pentru
tulburrile anxioase i obsesivo-compuisive a diversificat clasele de medi-
camente anxiolitice n perspectiva utilizrii lor clinice.
Arwirtlfir*j=>lA nr7int uariotii morrato (n nriyinfa pficiPP.fpi rHnifP fn-
xicit[ii, riscului de abuz.
Mecanism de ac[iune i farmacocinetic
Ac[ioneaz n principal la nivelul mduvei i trunchiului cerebral, ce-
rebelului, ariilor limbice i corticale implicate n organizarea experi-
en[elor emo[ionale i comportamentului.
Poten[eaz transmiterea neurotransmi[torului inhibitor GABA (acidul
y-aminobutiric), ac[ionnd asupra unor receptori proprii, i nu direct,
asupra receptorilor GABA.
Modific turn-overul noradrenalinei i 5-hidroxitriptaminei.
Durata lor de ac[iune depinde de modul de administrare i timpul de
penetrare n creier.
Majoritatea BZD se leag de proteinele plasmatice.
Au o absorb[ie rapid la nivelul tractului gastro-intestinal.
Sunt metaboliza[i n ficat prin hidroxialare sau oxidare
Trec bariera placentar; se excret i n lapte
Clasificarea anxioliticelor
1!A
187
No[iuni de terapie psihofarmacologic Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
Efectele terapeutice ale anxioiiticelor sunt:
diminuarea anxietat[ii,
reducerea strii de tensiune psihic,
ac[iune asupra strilor de excita[ie - agita[ie psihomotorie,
inducerea i men[inerea somnului
echilibrarea reac[iilor emo[ionale,
eficiente n sevrajul alcoolic
propriet[i anticonvulsivante
relaxare muscular
reducerea manifestrilor somatice ce constituie expresia anxiet[ii sau
depresiei mascate.
Cele mai folosite anxiolitice sunt clasa benzodiazepinelor (BZD),
sintetizate pentru prima oar n anii 1950. Prototipul acestei clase este
clordiazepoxidul (Librium), sintetizat n 1959.
Dup durata de ac[iune aceste anxiolitice se mpart n benzo-
diazepine cu ac[iune ultrascurt, scurt, intermediar i lung. Aceast cla-
sificare ne intereseaz din dou motive: tendin[a de acumulare la BZD cu
ac[iune lung i intermediar, favorizeaz apari[ia efectelor secundare ce
scad complian[a la tratament; n cazul intoxica[iilor voluntare cu aceste
substan[e se poate anticipa riscul vital.
Clasificarea Benzodiazepinelor dup durata de ac[iune
188 189
PRNCPALELE ANXOLTCE FOLOSTE N PRACTCA MEDCAL
psihiatrie
Administrarea repetat i prelungit a benzodiazepinelor poate con-
duce fenomenul de dependen[. Medicul i psihologul trebuie s cunoasc
poten[ialul toxicomanie al benzodiazepinelor.
Dup ac[iunea lor farmacologic benzodiazepinele pot fi clasificate
n mai multe subclase:
Anxiolitice: medazepam, clordiazepoxid
Hipnoinductoare: nitrazepam, flunitrazepam
Anticonvulsivante: diazepam, nitrazepam, clonazepam
Antidepresive: alprazolam (Xanax)
Sedative: clorazepat dipotasic (Tranxene), lorazepam (Temesta)
Timoreglatoare: clonazepam (Rivotril), medicament ce pare a avea i
ac[iune antimaniacal
Medicamentele beta-blocante au ca principal efect diminuarea
anxiet[ii nso[ite de tulburri somatice, ca i n combaterea efectelor
psiho-somatice induse de stres. Principalul reprezentant al acestei clase
este propranololul, cu utilizare limitat n clinica psihiatric datorit
riscurilor cardio-vasculare.
Efecte secundare
De obicei, efectele adverse ale tranchilizantelor dispar la ajustarea do-
zelor. Principalele efecte adverse;
fatigabilitate, slbiciune;
,suprasedarea" - const n oboseal, ame[eal, torpoare;
tulburri de concentrare, deficit mnezic;
incoordonareO
oboseal muscular;
excita[ie paradoxal, cu accentuarea anxiet[ii, insomniei, agresivit[ii
(clordiazepoxid);
risc teratogen;
agravarea insuficien[ei respiratorii; Efecte
secundare rare:
tulburri de degluti[ie,
cretere n greutate,
afectare hepatic,
disfunctii sexuale
discrazii sangvine
manifestri cutanate.
B. Supradozarea
Dei este un fenomen frecvent n cazul benzodiazepinelor, moartea
prin supradoz este extrem de rar. Simptomele care apar n astfel de ca-
zuri sunt torpoare, dizartrie, rigiditate sau micri clonice ale membrelor,
erup[ie buloas. Pot aprea accidente mortale n special n cazul n care
benzodiazepinele sunt luate n combina[ie cu alcoolul, al crui efect depri-
mant asupra sistemului nervos central l poten[eaz.
". +oleran i sevraM
Apare la utilizarea unor doze mari de benzodiazepine pentru o peri-
oad prelungit de timp. Sevrajul apare la discontinuarea tratamentului. n
cazul produselor cu durat lung de ac[iune, primele simptome ale sevra-
jului nu apar dect dup 5-10 zile de la sistarea tratamentului.
n func[ie de frecven[a apari[iei simptomelor de sevraj, acestea sunt:
duplADER M, 2000
NTDEPRE5VELE 0Crtotimi$ante, imoleptice1
Antidepresivele (timoepticele) reprezint un grup de substan[e cu
structur chimic diferit avnd ca proprietate biochimic comun ac[iunea
n metabolismul aminelor cerebrale i normalizarea prin aceasta a dis-
pozi[iei depresive.
Era terapiei timoleptice moderne a fost deschis n 1957, de intro-
ducerea imipraminei de ctre R.KUHN, ca terapie eficient a depresiei. Cu
trei ani nainte, au fost semnalate efectele antidepresive ale unui inhibitor
de monoaninooxidaz (MAO), ipronia$ida care era folosit n tratamentul
tuberculozei pulmonare, care a fost introdus ca anidepresiv sub numele de
marsilieV.
190
191
No[iuni de terapie
psihofarmacologic
Pe parcursul urmtorilor ani, acestea au fost urmate de multe pre-
parate similare i mai trziu de tetraciclice i alte substan[e diferite chimic.
Prima genera[ie de inhibitori MAO a fost urmat de aa numi[ii inhibitori
reversibili de MAO. Prin inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei s-ja ob[i-
nut o reducere considerabil a efectelor indezirabile anticolinergice. n pre-
zent se folosesc peste 40 de antidepresive din cele mai diferite clase.
Noile progresele n cercetarea psihofarmacologic a antidepresivelor
sunt caracterizate n special de mbunt[irea toleran[ei i lrgirea spectrului
asupra unui ct mai mare numr de tulburri depresive, Elementul pivot al
mecanismului de ac[iune ai antidepresivelor, pare s fie sistemul central
serotoninergic, care are un rol semnificativ n controlul vigilita[ii, stabilit[ii emo-
[ionale, analizei i controlului impulsiunilor i comportamentului social.
Noile cunotin[e asupra modului n care func[ioneaz creierul au
permis cercettorilor din domeniul psihiatriei s produc medicamente ca-
pabile s modifice modul n care creierul produce, stocheaz i elibereaz
aceti neurotranstni[tori, ameiiornd simptomele depresiei
Mecanis#ele de aciune ale antidepresivelor
Tratamentul psihofarmacologic are la baz principiul restaurrii unor ni-
veluri normale de neurotrasmi[tori. Acest lucru se realizeaz prin:
blocarea recaptrii neurotrasmi[torului n termina[ia nervoas
inhibi[ia degradrii neurotransmi[torului
reducerea stimulrii la nivelul receptorului
"o#ponentele sinapsei
+er#inaia
presinaptic a
nervului
Mitocondria -conine
#onoa#inooxidaz.
@euron
postsinaptic
Modele psihofarmacologice n depresie
LOC DE
DESFSURARE
MECANSME CORECTARE EFECTELE
MEDiCA|Ef
Presinaptic Deficit de sintez mbunt[irea
aportului de
precursori i a
sintezei de
neuromediatori
TMOLEPTC
Defect de eliberare nhibi[ia recaptrii
Exces de recaptare
ntrasinaptic Exces al activit[ii
MAO-A / MAO-B
nhibi[ia enzimei
MAO
TMOANALEPTC
Postsinaptic Anomalii ale
receptorilor: numr,
sensibilitate, alterri
structurale
Creterea
sensibilit[ii
receptorilor
TMOLEPTC
Anomalii de
membran
Stabilizatori de
membrane
Aletrarea efectorului
sau a cilor de
transmitere a
semnalului
Corectarea
mesagerilor secuzi
Antidepresivele sunt frecvent clasificate ca medicamente de prima sau
a doua genera[ie. Clasificarea se bazeaz n parte pe data introducerii lor n
utilizarea clinic i, n parte, pe structura lor clinic i mecanisme de ac[iune.
Astfel, prima genera[ie de medicamente include cele mai multe dintre
antidepresivele triciclice (ex.: amitriptilina) respectiv cele cu structur chimic
apropiat imipraminei i inhibitorii neselectivi ai monoaminoxidazei (MAO) cu
modificri structurale ale ipromiazidului.
A doua genera[ie de antidepresive a fost larg dezvoltat n ultimii 15
ani i cunoate un nalt grad de selectivitate pentru noradrenalin, serotonin
sau dopamin.
n plus, alte noi medicamente cu propiet[i antidepresive au fost dezvoltate,
medicamente ce au selectivitate pantru sistemul GABA-ergic sau care ac[ioneaz
prin modularea activit[i unuia din subtipurile de receptori ai serotoninei.
192
7ezicule sinaptice
Autoreceptori i t9 y
c&ectori
Po#p de
recaotare iirotrans#iaton
\ E&ecte
193
No[iuni de terapie
psihofarmacologic
psihiatrie
Localizarea receptorilor
7 Postsinaptic
A
!
/%E+
t
.1
/
2
E+
2.
i
+)
9ocalii
(Dubwsfy, 1994)
Cea mai recent descoperire este dezvoltarea antidepresivelor ce
combin eficacitatea terapeutic a vechilor triciclice cu reducerea efectelor
secundare i scderea cardiotoxicit[ii. Aceasta a dus la dezvoltarea inhibi-
torilor neselectivi ai receptorilor serotonin-noradrenalinei i o nou abor-
dare, implicnd creterea noradrenalinei eliberat de inhibitorii selectivi ai
receptorilor presinapiici oN adrenergici, cuplat cu creterea stimulrii re-
ceptorilor 5HTV
nhibitorii reversibili ai MAO ce prezint selectivitate pentru forma A a
enzimei au fost n centrul aten[iei n ultima decad. Aceasta arat c
aceste grupe de antidepresive, diferite prin structura chimic i farmaco-
logia lor, au dou propriet[i n comun:
prezint aproape aceeai eficacitate terapeutic, avnd nevoie de
cteva sptmni pentru a produce efectul optim antidepresiv,
toate moduleaz un anumit numr de receptori postsinaptici dup
utilizarea n tratament cronic.
De aici, o scdere a rspunsului receptorilor postsinaptici 5HT1A o
cretere a rspunsului receptorilor 5HT2 i o diminuare a rspunsului re-
ceptorilor (3 adrenergici pot reprezenta un viitor comun al efectelor tera-
peutice al tuturor antidepresivelor.
a Aproape toate antidepresivele ac[ioneaz n unele zone ale siste-
melor serotoninice i /sau norepinefrinice,
n general, antidepresivele au o eficacitate similar dar se disting prin
siguran[a lor i profilul efectelor adverse,
Multe dintre efectele adverse ale antidepresivelor pot fi legate de
ac[iunea variatelor sisteme de neurotransmi[tori.
4. Clasificarea antidepresivelor
I clasi&icare a antidepresivelor care co#*in criterii chi#ice i psiho%
&ar#acologice este cea a lui PI96$@CE4 -1<<>..
TPUL SUBCLASA MEDCAMENTUL
n
0
o
$ O
IU
>
m
CC
a
LU
a
F
9
Tricilice Deriva[i iminodibenznici (imipamin,
c'omipramin. trimiDramin)
Deriva[i iminostilbenzenici (opipramol)
Deriva[i bdenzoeicloheptadienici
(amiptiptilin, nortriptilin)
Deriva[i bidenzocicloheptatrienici
(protiptilin)
Deriva[i antracenici (melitracen) j
Deriva[i dibenzodiazepini (dibenzepina)
Deriva[i dibenzotiazepinici (dosulepin i
doxepin)
Tetraciclice Maprotilin
Mianserin
Ciclice atipice mono sau
bioiclice
Dibenzobazepina
Buspirona
Vilohazina
Trazodona
Modofoxamina
Ciclice atipice cu ac[iune
dopaminergic
Nomifensina
Amineptina
N
H
B
T
O
R

A

M
O
N
O
A
M
N
O
O
X
D
A
Z
E
L
O
R
Clasice iproniazida
Nialamida
Traniicipromina
Selective iMAO- A Toioxaiona
Clorg.'hna
Selectiv MAO - B Depresii!
nhibitori selectivi i reversibili ai
MAO-A
Mociobenid
C
iL
C
C
E

A
T
C
E
.
N
H
B
T
O
R
Seroioninei (SSR) Fluvoxamina '

Floxetina
Citalompramul
Sertralina
Paroxetina
Noradrenalinei (NAR) Reboxetina
Noradrenalinei i serotoninei
(NaSSA)
Mirtazapina
Venla'axina
Presinaptic
/%E+
RE+.
A
/%E+r
/%E+:: /%E+::. :.:$S
/%E+=T HU
S-HT-
/%E+e
/%h++
194 1</
psihiatrie
5.
ndica[iile
tratamentului cu
antidepresive
Antidepresivele
sunt indicate n
primul rnd pentru
tratamentul sim-
ptomelor depresive
din cele mai diverse
circumstan[e, dar
exist o serie de
extensii n
tratamentul unor
tulburri
comportamentale i
somatice.
Cnd
antidepresivele sunt
utilizate corect, 50%
pn la 70% din
pacien[i cu
depresie major
rspund la
tratament dac:
Diagnosticul de
depresie este
corect
Pacientul
tolereaz
medicamentul
Sunt folosite
doze i durate
de administrare
adecvate.
Dup Heninger G. R. 2000
Abandonarea tratamentului datorit lipsei de complian[ i efectelor
adverse este frecvent.
Farmacocineica andepresivelor. Antidepresivele triciclice, hete-
rociclice i noile antidepresive de a doua genera[ie sunt bine absorbite n
tractul intestinal i sunt de obicei administrate oral. Compuii antidepre-
sivelor sunt metaboliza[i n ficat, unii dintre metaboli[i avnd la rndul lor e-
fecte antidepresive. De exemplu, desipramina este un metabolit al imipra-
minei, iar nortriptilina este un metabolit al amitriptilinei.
Vrful concentra[iei plasmatice se atinge de obicei n 3-4 ore. Anti-
depresivele sunt substan[e solubile n ap i se leag de proteinele plas-
matice, efectul lor terapeutic fiind determinat de o mic frac[iune liber.
ndivizii cu insuficien[ hepatic, proteine plasmatice sczute sau un
nivel sczut al apei corporale totale, au un risc ridicat de a atinge niveluri
serice crescute. Eliminarea se face pe cale renal, n mod similar anti-
psihoticelor.
Efectele adverse ale antidepresivelor
Efectele anticolinergice
Cele mai ntlnite efecte adverse ale antidepresivelor triciclice sunt
cele ce rezult din activitatea anticolinergic. Acestea includ: uscarea mu-
coaselor (asociate ocaziona! cu adenite sublinguale), tulburarea vederii ca
rezultat ai midriazei i cicloplegiei, creterea tensiunii intraoculare, hiper-
termie, constipatie, ocluzie intestinal adinamic, retentie urinar i dilatatie
a tractului urinar.
1<A
197
S-a observat c substan[ele au redus tonusul sfincterului esofago-
gastric i au provocat hernie hiatal la indivizii susceptibili sau au exa-
cerbat-o la indivizii cu hernie hiatal existent. Antidepresivele triciclice tre-
buie scoase din schema terapeutic dac se dezvolt simptome de reflux
esofagian. Dac se impune terapia antidepresiv, atunci se poate admi-
nistra cu aten[ie un agent colinergic cum ar fi betanecol, folosit simultan cu
un antidepresiv. Anticolinergice devin mult mai frecvente la pacien[ii n
vrsta.
*fecte asupra sistemului nervos
Efectele neuromusculare i reac[iile adverse ale SNC apar n mod
frecvent. Somnolen[a este cea mai frecvent reac[ie advers la antide-
presivele triciclice. De asemenea, apar letargia, oboseala i starea de sl-
biciune. S-au observat i stri precum agita[ie, anxietate, rumina[ii obse-
sive, ngrijorare, insomnie. La pacien[ii vrstnici cele mai ntlnite stri sunt
confuzia, tulburare a concentrrii, dezorientarea, iluziile, halucina[iile. Copiii
crora li s-au administrat antidepresive triciclice pentru enurezisul fun-
c[ional pot dezvolta stri precum somnolen[, anxietate, instabilitate emo-
[ional, nervozitate i tulburri de ritm de somn. Chiar dac efectele difer
de la un pacient la altul, efectele sedative sunt de obicei accentuate cu ami-
triptilin sau doxepin i cel mai pu[in cu maprotilin.
La pacien[ii afla[i sub antidepresive triciclice poate aprea o exacer-
bare a depresiei, hipomanie, panic, ostilitate suprtoare, anxietate sau
euforie. Exacerbarea psihozelor a aprut la pacien[i cu schizofrenie sau cu
simptome paranoide trata[i cu aceste substan[e. Pacien[ii cu tulburare
bipolar pot vira spre faza maniacal. Astfel de manifestri psihotice pot fi
tratate prin diminuarea dozei de antidepresive triciclice su prin admi-
nistrarea unei medica[ii antipsihotice cum ar fi fenotiazina ca antidepresiv.
Se pot nregistra dereglri ale ritmurilor EEG i n mod ocazional nre-
gistrri de atacuri epileptice. Crizele epileptice sunt mult mai frecvente la
copii dect la adul[i. Simptomele extrapiramidale pot aprea la pacien[ii ce
au primit antidepresive triciclice. La pacien[ii tineri ct i la cei vrstnici
poate persista un tremor aproape insesizabil, iar sindromul parkinsonian
este foarte ntlnit la pacien[ii vrstnici crora li s-au administrat doze
ridicate. Alte efecte extrapiramidale ce pot aprea, sunt: rigiditatea, akati-
sia, distonia, crizele oculogire, opistotonusul, dizartria i disfagia. Diskinezia
tardiv asociat terapiei cu amoxapin, a fost rareori nregistrat. Aseme-
nea agen[ilor antipsihotici, amoxapin a fost asociat sindromului neuro-
leptic malign (SNM), un sindrom poten[ial fatal ce impune o ntrerupere
imediat a medica[iei i un tratament simptomatic intensiv.
La pacien[ii afla[i sub antidepresive triciclice au fost nregistrate de
asemenea neuropatie periferic, vertij, tinitus, dizartrie, parestezii, incoor-
donare motorie, ataxie.
*fecte cardiovasculare
n cursul terapiei cu antidepresive triciclice poate surveni hipotensiunea
postural. Alte efecte cardiovasculare induse de medica[ie se refer la unde T
anormale (aplatizare a undei T) i la alterarea altor semne ECG, propagarea
blocurilor atrioventriculare i de ram, diferite aritmii (tahicardie ventricular), bra-
dicardie, fibrila[ie ventricular, complexe ventriculare premature i extrasistole
ventriculare, sincop, colaps, exitus subit, hipertensiune, tromboze i trombo-
flebite, astm ischemic cerebral, insuficien[ cardiac congestiv. Literatura se
refer la un pacient, un bie[el de 8 ani ce a primit antidepresive timp de 2 ani
pentru ADHD i la care a aprut colapsul i decesul subit. Pacien[ii cu o boli
cardiovasculare preexistente sunt deosebit de sensibili la cardiotoxicitatea medi-
ca[iei. in timpul interven[iilor chirurgicale asupra pacien[ilor crora li s-au admi-
nistrat antidepresive triciclice, au aprut episoade hipertensive. Astfel c se
impune ntreruperea medica[iei cu cteva zile nainte de interven[ia
programat. La pacien[ii cardiaci afla[i sub terapie antidepresiv triciclic, s-a
observat c medica[ia induce o accentuare a inciden[ei mor[ii subite. Chiar
dac infarctul de miocard a fost atribuit terapiei cu antidepresive triciclice, nu a
fost totui stabilit o rela[ie cauzal.
*fecte hematologice
Arareori s-au nregistrat agranulocitoze, trombocitopenie, eozinopenie,
leucopenie i purpur. La to[i pacien[ii care dezvolt simptome de discrazie
sanguin cum ar fi febr i dureri de gt, trebuie analizat formula leuco-
citar diferen[iat.Medica[ia antidepresiv triciclic trebuie ntrerupt dac
apare neutropenia.
*fecte hepatice
Creterile transaminazelor, modificrile de concentra[ie a fosfatazei
alcaline, sunt efecte ce apar n timpul terapiei cu antidepresive triciclice.
Creterea valorilor la testarea func[iei hepatice ne indic necesitatea repe-
trii testelor. Dac apar creteri accentuate, medica[ia trebuie ntrerupt.
cterul i hepatita devin reversibile ca urmare a ntreruperii medica[iei dar
trebuie s men[ionm c s-au nregistrat decese generate de hepatite
toxice care au survenit atunci cnd s-a continuat administrarea de antide-
presive triciclice.
198
199
5eacii de sensibilitate
Manifestrile alergice au inclus erup[iile i eritemul, urticaria, pruritul,
eozinofilie, edemul (generalizat sau doar facial sau lingual), febra medica-
mentoas i fotosensibilitatea.Pacien[ii care manifest fotosensibilitate trebuie
s evite expunerea la soare.
%lte efecte adverse
La pacien[ii afla[i sub medica[ie antidepresiv triciclic au fost nre-
gistrate efecte adverse gastrointestinale cum ar fi anorexia, grea[a i vomis-
mentele, diareea, crampele abdominale, creterea enzimelor pancreatice, dureri
epigastrice, stomatitele, gustul caracteristic i colorarea neagr a limbii.
Efectele de ordin endocrin ce au aprut la pacien[ii crora li s-au administrat
antidepresive triciclice includ accentuarea sau diminuarea libidoului, impoten[,
inflamarea testicular, ejaculare dureroas, ginecomastie la brba[i, galactoreea
la femei, sindromul de secrete inadecvat a hormonului antidiuretic i crete-
rea/scderea concentra[iei la glucoza n snge. n mod paradoxal, au fost
nregistrate congestie nazal, urinare frecvent i somnambulism. Mai mult, unii
pacien[i au manifestat durere de cap, alopecie, frisoane, diaforez, inflamarea
parotidei, accentuarea apetitului i aport sau pierdere de greutate.
No[iuni de terapie
psihofarmacologic
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de iucrri practice n psihiatrie
PAL$ $@ +4A+AME@+B9 6EP4ES$E$
TlMOSTABUZATOARELE (PSHOZOLEPTCE)
Sunt substan[e care previn oscila[iile'chimice, stabiliznd dispozi[ia i evi-
tnd producerea acceselor maniacale sau depresive. Efectul acestor sub-
stan[e se exercit asupra ntregului sistem psihic i nu doar asupra timiei
prin mecanisme complexe de ac[iune (stabilizare de membran, blocarea
canalelor de sodiu, antagonism GABA)
9itiul
Este un produs care nu are efecte psihotrope la persoana normal.
Totui are eficien[ remarcabil n psihozele maniaco-depresive, respectiv
efect acut antimaniacal i efect de stabilizare a dispozi[iei ca tratament de
ntre[ienere.
Litiul este un cation monovalent disponibil pentru utilizarea clinic
sub form de sruri de carbonat sau citrat.
Cele mai importante efecte celulare sunt;
* competi[ia cu ionii de Na+ pentru pompa de Na+;
u interfera n men[inerea poten[ialului membranei i n ge
nerarea poten[ialului de ac[iune la nivel neuronal;
* crete captarea catecolaminelor n nervii periferici;
u reduce eficien[a activrii receptorilor centrali a1 adrener-
gici i muscarinici;
H
inhib activarea adenilatciclazei de ctre ADH la nivelul tubilor renali i
TSH n glanda tiroid. Primele trei efecte au fost legate de propriet[ile
antimaniacale i stabilizatoare ale dispozi[iei, n timp ce efectul de activare
al adenilatcilazei ar fi ba$a unora din efectele secundare, respectiv diabetul
insipid nefrogen i hpotiroidie.
Eliminarea Li din organism se face aproape n ntregime pe cale
renal. n situa[ii normale concentra[ia seric de Li este determinat de ra-
202
203
No[iuni de terapie psihofarmacologlc
portul dintre aportul zilnic de Li i clearence-ul renal al Li. C/earence-ul
renal al Li este rezultatul excre[iei frac[ionale tubulare i al ratei filtrrii glo-
merulare. Eliminarea Li pe cale renal va fi mpiedicat dac oricare din
aceste componete este redus: excre[ia fractional tubular a Li va fi re-
dusa daca scade concentra[ia seric a Na+ (ca rezultat al administrrii diu-
reticelor tiazidice sau n boala Adison); rata filtrrii glomerulare poate fi re-
dusa ca rezultat al deshidratrii, al insuficien[ei cardiace sau bolilor renale.
ndica[ii:
Li poate fi folosit n clinic att n episoadele afective acute ct i ca
tratament profilactic; cea mai veche utilizare a Li este n tratamentul maniei
Efectul terapeutic antimanacal al Li nu apare timp de aproximativ o
sptmn, de aceea adugarea neurolepticelor este necesar
Concentra[ia plasmatica necesar (0,6-1,2 mEq/i) este mai mare
comparativ cu cea din tratamentul de ntre[inere. Deci exist un risc crescut
de toxicitate al Li, de aceea n generai un' neuroleptic este considerat' mai
eficient i mai sigur pentru tratamentul maniei;
Exist dovezi clare c Li are i un efect antidepresiv i de aceea se
recomand folosirea lui n tratamentul strilor depresive rezistente la anti-
depresivele triciclice.
Cea mai important utilizare a lui este n tratamentul profilactic din
psihoza maniaco-depresiv. Pacien[ii cu episoadele bipolare (maniacale i
depresive) ct i unipolare (numai depresive) pot rspunde la tratamentul
de ntre[inere; recderile pot fi complet prevenite sau frecventa i/sau inten-
sitatea lor pot fi reduse.
O serie de alte afec[iuni psihice sau somatice au fost nscrise pe
lista de posibile indica[ii pentru terapia cu litiu:
u tulburarea schizo-afectiv n care eficacitatea litiului ar fi pro
por[ional cu importan[a tulburrilor afective din tabloul clinic
u episodul delirant acut cu note afective
- alcoolismul de tip dipsomanic
sindromul premenstrual cu manifestri de tip depresiv-anxios
psihopatii explozive i impulsive
u nevroza obsesivo-fobic
8
boala Gilles de la Tourette " sindromul Meniere Pacien[ii care fac
tratament de ntre[inere cu Li trebuie s fie urmri[i n mod special
dozarea concentra[iei piasmatice a Li fiind obligatorie ca i monitorizarea
efectelor secundare. Acest lucru se face lunar pn cnd se ob[ine un
nivel stabil, apoi se face trimestrial. Se recomand un nivel plasmatic de
0,4-0,8 mEq/l pentru tratamentul de ntre[inere
Contraindica[ii: insuficiena[a renal, insuficien[a cardiac, boala Adison, hi-
potiroidism, sarcin.
n mod obinuit se recomand dozarea ureei sanguine naintea n-
ceperii tratamentului cu Li, acesta avnd un index terapeutic sczut, toxici-
tatea aprnd repede dac concentra[ia plasmatica crete peste 1,2 mEq/l.
Efecte secundare pot aprea chiar la nivele piasmatice terapeutice:
TULBURR SEMNE Sl SMPTOME
GA3TROMTESTNALE
grea[
vom
indigestie
gust metalic
diaree
NEUROLOGCE
tremorul static fin
ataxii (intoxica[ie)
fascicuia[ii (intoxica[ie)
METABOLCE
diabet insipid nefrogenic
hipotiroidie
cretere n greutate
ALTELE
cderea prului,
acnee
reten[ie urinar
interac[iunile medicamentoase:
diureticele tiazidice duc la pierderea de Na+ i n consecin[
cresc toxicitatea Li;
neurolepticele pot crete neurotoxicitatea litiului.
ALTE TiMOSTABfLZATOARE
Carbamazepina este o substan[ cu efect antiepileptic care are e-
fect analog profilactic cu cel al srurilor de litiu. ndica[iile carbamazepinei
sunt:
profilaxia episoadelor maniacale
profilaxia n boala afectiv, n special la pacien[ii cu cicluri
rapide
* sevrajul la hipnotice sau alcool
nevralgia de trigemen
boala afectiv la pacien[ii litio-rezisten[i.
Valproatul de sodiu i acidul vaiproic sunt substan[e cu efect
anticonvulsivant care pot fi folosite n terapia i profilaxia episoadelor ma-
niacale i profilaxia depresiei n asociere cu neurolepticele i litiul.
204
205
No[iuni de terapie psirsofarmacologic
L-ripiofanul are ac[iune timoreglatoare i antiagresiv, poten[eaz
efectele litiului i ale neurolepticelor n episodul maniacal acut. De aseme-
nea, poten[eaz efectul antidepresiv al unor antidepresive triciclice.
Alte substan[e timostabilizatoare:
n mania acut mai sunt folosite topiramatul, lorazepamul i oxcar-
bazepina. n tulburarea depresiv bipolar mai sunt folosite singure sau n
asociere cu alte tratamente: lamotriginul, topiramatul, i acizii grai omega 3.
CAP. 7 ELECTROTERAPA- ELECTROSOCUL-
CONVULSOTERAP1A
Defini[ie: electroterapia reprezint o metod terapeutic ce const
n producerea de crize convulsivante de tip epileptic declanate de trecerea
unui curent electric transcerebral.
ntrodus de CERLETT i BN (1937), electroterapia s-a impus n
scurt timp, polariznd aten[ia medical.
Terapia electroconvulsivant a constituit dintotdeauna un subiect
foarte controversat, att n psihiatrie, ct i n mass-media. Acest lucru se
datoreaz par[ial unei folosiri abuzive a acestei terapii, n special n era pre-
neuroleptic, i n afara situa[iilor n care ar fi fost cu siguran[ util, dar i
UCUaicoc ^dôtcuâ icûiiuitrui oafc ci o umoil uitj ici^î. ;; w^vî i^tv^^^ i ,^-
cesar studiului comparativ.
Metoda s-a men[inut ns n arsenalul terapeutic al psihiatriei, prin
perfec[ionarea tehnicii de aplicare, prin studii care au artat rezultate de ex-
cep[ie i prin stabilirea de indica[ii judicioase.
Mecanismul de ac[iune este nc neelucidat pe deplin, exist peste
50 de teorii, n geneneral centrate n jurul celor dou curente tradi[ionale
conceptuale ale bolii psihice - organo-genetice i psihogenetice. Autoni
francezi sunt n generai adep[i ai teoriei disofu[iei - reconstruc[iei (DELMAS-
MARSALET), care interpreteaz toate tehnicile comatogene ca procedee
care realizeaz disolu[ia complet a psihismului patologic, urmat de re-
construc[ia posibil a nivel normal, i teoria diencefalic (DELAY) care con-
cepe electroocul ca regulator al dispozi[iei i contiin[ei prin intermediul di-
encefalului, i etajelor neuropsihoendocrine subiacente.
Autorii germani i americani acord o importan[ mai mare efectelor
,organice" globale.
ECT poten[eaz comportamentul mediat de serotonin (5HT) i exist
dovezi neurochimice ob[inute din experimentele pe anima
!
e c aceast efect se
datoreaz unei creteri a numrului de receptori postsinaptici 5HT triptaminici.
Comportamentele mediate de dopamin sunt, de asemenea, ntrite de ECT
i exist, influen[e asupra func[iilor noradrenergice similare acelora descrise n
cazul medica[iei antidepresive. n particular s-a demonstrat c ECT are efect
n reglarea la nivel sczut a beta receotorilor. Efectele neurochimice si com-
portamentale ale ECT sunt paralele cu ac[iunile antidepresivelor deoarece
modificrile apar dup mai multe edin[e de tratament, iar administrarea de
electricitate sub nivelul necesar pentru producerea crizei este ineficient.
206
207
Electroterapia - Electroocul - Convulsioterapia
+ipuri de electroocQ
- *lectroocul simplu 0clasic1F realizeaz o serie de crize convulsi-
vante de tip epileptic care se desfoar n urmtoarea suit:
fa$a preconvulsivantF ncepe i dureaz atta timp ct organismul
este supus ac[iunii directe a curentului electric i se manifest prin:
pierderea instantanee a contin[ei, apnee, contrac[ia spasmodic a
ntregii musculaturi striate (trunchiul se ncordeaz n spasme gene-
ralizate, membrele se ridic), fenomene neurovegetative (roea[a apoi
paloarea fe[ei, midriaz, lcrimare, hipersaliva[ie).
fa$a de latenF cteva secunde pn la un minut de la oprirea cu-
rentului, corpul revine la nivelul patului i rmne relaxat pn la n-
ceperea convulsiilor;
fa$a convulsivF asemntoare crizei epileptice de tip Grand Mal
se desfoar n suita: faza tonic, faza cionic, faza comatoas -
apnee postconvulsiv, ce antreneaz un grad de cianoz, apoi
respira[ia se reia cu stertor; uu postcri$aF o activitate automat
foarte scurt, o faz de descrcare
de afecte negative, apoi o faz cu caracter confuzional i/sau
dismnezic korsakovian.
Trezirea spontan se instaleaz dup o perioad variabil de la
cteva minute pn la
1
/a or; uneori este precedat de o faz crepus-
cular, cu agita[ie intens (rar). Pot aprea vertij, cefalee, vrsturi, care
necesit tratament simptomatic. De aceea, bolnavii vor fi supraveghea[i
atent timp de o or de la efectuarea tratamentului.
La ora actual se folosete cel mai frecvent electroocul protejat:
introdus n scopul eliminrii fenomenelor convulsive i deci a complica[iilor
mecanice (fracturi, luxa[ii) din electroocul clasic, precum i pentru redu-
cerea angoasei bolnavuluui pentru acest tip de tratament.
Relaxarea muscular se ob[ine prin curarizare - se folosesc
preparate pe baz de succinil-colin, injectate i.v., cu efect rapid (30 sec.)
precedate de o subnarcoz sau de o narcoza scurt pentru evitarea efec-
tului supresor asupra respira[iei (exercitat de curar).
n acest scop se folosesc preparte barbiturice cu ac[ine rapid
injectate i.v. lent. Deoarece apneea sub narcoz este sever, se reco-
mand injectarea n prealabil sau n amestec cu barbituricul a 3$ mg
antropin (subcutanat, respectiv i.v.).
Dup ob[inerea relaxrii musculare complete se efectueaz electro-
ocul, aplicndu-se o cantitate de electricitate mai mare dect la cel clasic,
datorit paragului convulsivant crescut de administrare a barbituricului. .
Electrozii umezi[i pentru a asigura un bun contact cu pielea sunt
plasa[i unul n regiunea temporal i cellalt aproape de vertex de partea
emisferei nondominante n cazul electroterapiei unilaterale. Pentru electro-
terapia bilateral, electrozii sunt plasa[i fiecare n regiunea temporal de o
parte i de alta.
Se recomand tehnica glissando- caracterizat prin atingerea pra-
gului convulsivant prin creterea progresiv a intensit[ii curentului; astfel
demarajul convulsiilor este lent, protejndu-se n plus musculatura i apa-
ratul osteo-articular.
Apneea poate fi important, necesitnd oxigenoterapie i tehnici de
reanimare.
Socui sub curarizare este foarte atenuat, faza cionic fiind mani-
festat doar din micri la nivelul fe[ei i extremit[ilor, sau numai de pilo-
erec[ie.
%lte tipuri. O tehnic viznd reducerea sau eliminarea tulburrilor
de memorie i a celor confuzionaie - electroocul bipolar unilateral pe
emisferul nedominant, permite realizarea unei hemicrize electrice declan-
ate la un prag convulsivant n genera! inferior. ECT unilateral pe emisfera
nondominant genereaz o criz bilateral cu mult mai pu[in confuzie i
cel mult o eficacitate pu[in mai redus.
Durata tratamentului. n mod obinuit cura cuprinde 6-8 edin[e,
pn la 12, n func[ie de rezultate, o edin[ la 2 zile; uneori se aplic serii
lungii, pn la 24-30 de edin[e.
ndica[iile vor fi prezentate n ordinea priorit[ii:
Depresia de intensitate psihotic reprezint indica[ia de elec[ie,
electroterapia dovedindu-se superioar medica[iei antidepresive. Carac-
teristicile depresiei care ne fac s putem prevedea un rspuns eficient la
electroocuri sunt urmtoarele:
scdere ponderal sever,
trezire precoce matinal,
lentoare psihomotorie,
trsturi psihotice - idei delirante depresive.
n practica clinic terapia electroconvulsivant este folosit n depresii: o
cnd o boal depresiv cu trsturi descrise mai sus nu rspunde la
tratament antidepresiv o n depresia psihotic cnd suferin[a este
sever, n special atunci
cnd sunt prezente idei delirante o n stuporul depresiv Alte
circumstan[e n care terapia eiectro convulsivant este indicat o
stupoarea catatonic o psihozele puerperale, n special n cele cu
tulburri de contiin[,
perplexitate i trsturi afective marcate o schizofrenia
acut cu stri confuzionaie i perplexitate
208 2><
Electroterapia - Electroocul - Convulsioterapia
o delirium
o psihoze atipice
o n schizofrenia cu trsturi depresive accentuate
o,- sindromul neuroleptic malign
o n manie, cnd neurolepticele i litiul nu au putut controla hiper-
activitatea. o anorexia mintal - ca ultim eventualitate
de tratament.
________CRCUMSTAN|ELE N CARE ELECTRO S O CUL NU ARE NDCA|__________
Demen[e i sindroame amnestice _________________
Dependen[a cle3 droguri __________i_______
Anxietatea i t ulburrile somatoforme_____________________
Tulbur rile factice ____________________________________
Tulbur rile disociative_________________________________
Tuiburriie de somn__________________________________
Tulbur rile de adaptare________________________________
Tulbur rile de personalitate______________________
Disfuc[iile sexuale____________________________________
Dup Fink M (1993)
Contraindica[ii absolute i relative:
%bsoluteF , sindrom de hipertensiune jntracranian, tumori cerebra-
le, anevrism cerebral, anevrism aortic, insuficien[ coronarian sever
(contraindica[ie mai ales pentru electroocul protejat prin antestezie), flebite
recente i tratament anticoagulant al acestora, contraindicatiile genere ale
oricrei anestezii.
5elativeF , n care electroterapia se poate aplica, cu aten[ie sporit
ns, pentru afec[iunea somatic asociat, care se trateaz concomitent:
hipertensiune i hipotensiune arterial, alte afec[iuni cardiace, stare de des
hidratare sever, hepatit n antecedente, fragilit[i osoase, leziuni mus-
culare - caz n care se aplic electroocul protejat, stri febrile, TBC evolu-
tiv n tratament, pneumotorax, pneumectomie, astm, hemiplegii de origine
vascular,- cronice, paralizie general, encefalite infec[ioase; sarcin- nu
mai prezint o contraindica[ie absout, electroocul se poate aplica att la
copil ct i la persoane de 80-90 ani.
E&ecte nedoriteQ
Terapia electroconvulsivant este un tratament sigur, rata mortalit-
[ii fiind similar cu cea a anestezicelor de scurt durat folosite n stomato-
logie.
Riscul mortal - este foarte redus i dup unii autori, printre care i
Kaplan, este inferior celui determinat de aplicarea neurolepticelor i anti-
depresivelor.
n cele mai extinse studii s-a nregistrat un deces la 20.000 de edin[e.
Efectele somatice care apar dup ECT sunt rare, totui cele consecutive
anestezicului pot include:
infarct miocardic,
B
aritmii cardiace,
embolism pulmonar,
B
pneumonie.
Dac miorelaxantul nu a fost administrat adecvat pot aprea dislo-
cri i fracturi.
Hipertensiunea care poate aprea n timpul crizei poate determina
hemoragie cerebral i sngerare ntr-un ulcer peptic.
Sechele psihologice:
Mania este precipitat de ECT n aproximativ 5% din cazuri. Acest
procent este similar cu cel dup tratamentul cu antidepresive trici-clice
i apare la acei pacien[i cunoscu[i ca avnd sau predispui s aib o
tulburare afectiv bipolar.
Stare confuzional poate s dureze n mod obinuit aproximativ
jumtate de or.
a
Cefalea poate, de asemenea, s apar dar este de scurt durat. '
Tulburrile de memorie sunt cele mai importante efecte secundare.
Exist o amnezie de scurt durat i rapid tranzitorie pentru eveni-
mentele care preced fiecare electrooc (amnezie retrograd) si o
amnezie de mai lung durat post electrooc (amnezie antero-
grad). Pacien[ii, de asemenea, pot acuza dificultate n reamintirea
unor cunotin[e anterior bine nv[ate cum ar fi numere de telefon sau
adrese. Acest tip de acuze sunt de obicei greu de demonstrat cu teste
obiective de memorie. Tulburrile de memorie post terapie
electroconvulsivant se pot reduce prin:
o oc unilateral pe emisfera nondominant o evitarea administrrii de
prea multe edin[e o evitarea administrrii unor tratamente prea frecvente
o oxigenarea intens a pacientului nainte de ECT o evitarea folosirii unei
cantit[i inutile sau prea mari de electricitate. - Crize epileptice -
descrise de unii autori, dup serii foarte lungi de cure; nu sunt ns
unanim acceptate de to[i autorii. PETER a descris ,sindromul subiectiv al
electrooca[ilor", n care bolnavii prezint tulburri de aten[ie, dismnezii,
astenie.
210
CAP. 8 REGUL DEONTOLOGCE SPECALE N PSHATRE
Prezentm n cele ce urmeaz regulile pentru anumite moduri de
exercitare sau situa[ii particulare ale actului medical din codul deontologic
al Colegiului Medicilor din Romnia - sec[iunea Psihiatrie.
#eciunea )
'articulariti ale e.erciiului specialitii de psihiatrie
Art. 137: Diagnosticul unei tulburri psihice va fi pus de psihiatri n confor-
mitate cu Clasificarea nterna[ional a Maladiilor - OMS (CM-10) i n acord
cu standardele medicale acceptate interna[ional (Dic[ionarul American de Sta-
tistic Medical - DSM-V etc). Dezacordul unei persoane fa[ de opiniile poli-
tice sau religioase majoritare, sau fa[ de valorile morale i culturale ale socie-
t[ii, nu reprezint criterii de diagnostic pentru o boal psihic.
Art. 138: Psihiatrul nu trebuie s accepte s consulte o persoan, cu sau
fr tulburri psihice, dac aceasta nu este informat despre calitatea sa
de psihiatru i de scopul profesional al vizitei sale i nu trebuie s accepte
s consulte o persoan, cu sau fr tulburri psihice, n locuri care nu asi-
gur prestarea actului medical respectiv (mijloace de transport n comun,
restaurant etc).
Art. 139: Psihiatrii trebuie s informeze persoanele cu tulburri psihice, pe
membrii familiei (sau, n lipsa acestora, persoanele apropiate ori desem-
nate legal) despre procedurile terapeutice, msurile de reabilitare i despre
alternativele posibile).
Art. 140: Psihiatrii, ca de altfel to[i membrii societ[ii, trebuie s n[eleag i
s accepte c persoanele cu tulburri psihice au aceleai drepturi i liber-
t[i fundamentale ca to[i ceilal[i membri ai socciet[ii n care triesc.
Art. 141: Psihiatrii, alturi de ceilal[i membri ai societ[ii, trebuie s partici-
pe activ la protejarea persoanelor cu tulburri psihice mpotriva exploatrii,
abuzurilor fizice sau de alt gen i mpotriva tratamentului degradant.
Art. 142: Psihiatrii trebuie s refuze cooperarea cu un pacient sau cu o ter-
[ persoan care solicit o ac[iune contrar cunotin[elor tiin[ifice sau prin-
cipiilor etice.
Reguli deontologice speciale n
psihiatrie
Art. 143: Psihiatrii nu trebuie s acorde tratament psihiatric i nici s utilize
profesia ca surs de profit fa[ de o persoan la care s-a stabilit absen[a
unei tulburri psihice.
Art. 144: Psihiatrii nu trebuie s foloseasc informa[iile furnizate de pacient
i nici ascendentul pe care l confer pozi[ia lor psihoterapeutic, n scopul
influen[rii deciziilor pe care pacientul le ia n afara sferei de obiective ale
terapiei.
Art. 145: Psihiatrii nu trebuie niciodat s-i foloseasc posibilit[ile profe-
sionale pentru a viola drepturile omului sau demnitatea unei persoane cu
sau fr tulburri psihice, indiferent de prejudec[ile, dorin[ele, sentimen-
tele i credin[ele personale.
Art. 146 Psihiatrii trebuie s pstreze independen[a deciziilor profesionale
fa[ de autoritatea de stat, de interesele politice, economice sau de alt gen,
n luarea unei decizii fa[ de o persoan cu tulburri psihice sau fa[ de o
persoan la care s-a stabilit absen[a unei tulburri psihice i care ar putea
viola demnitatea sau drepturile omului.
Art. 147: Psihiatrii trebuie s asigure toate msurile pentru a pstra demni-
tatea i anonimatul persoanelor cu tulburri psihice, fiind interzis accesul
unor ter[e persoane (cu excep[ia celor abilitate prin lege) la documentele
medicale, ct i formularea n public i publica[ii, de concluzii de specia-
litate cu nominalizarea persoanelor cu tulburri psihice. Confiden[ialitatea
informa[iilor se pstreaz i dup decesul pacien[ilor.
Art. 148: Psihiatrii trebuie s stabileasc interven[iile terapeutice care sunt
cel mal pu[in restrictive pentru libertatea persoanelor cu tulburri psihice.
Tratamentul voluntar trebuie ncurajat cnd este posibil i pe ct este
posibil, n comunitatea n care triete persoana cu o tulburare psihic. n
absen[a oricror mijloace de a acorda tratamentul potrivit (tratamentul care
se impune ca o necesitate), o persoan cu tulburri psihice poate fi inter-
nat ntr-un spital de psihiatrie fr consim[mntul su i se pot lua msuri
obligatorii de tratament numai cnd, din cauza tulburrii saie psihice, repre-
zint un pericol grav i iminent pentru el nsui sau/i pentru alte persoane,
sau pune n pericol importante vaiori materiale sau culturale private sau
DubH
r
6 MsjrllB ds irpf.srneni obllostoriu ?o oot lua
c
i n ambulsôrlu
Art. 149: Sterilizarea prin orice mijloace nu trebuie niciodat aplicat ca
mijloc de tratament al unei tulburri psihice.
Art. 150: n cadrul procesuiui de cercetare, participarea persoanelor cu tul-
burri psihice se face att cu consim[mntul lor ct i cu consim[mntul
familiei (ori, n lipsa familiei, a reprezentanilor lor legali). nforma[iile confi-
den[iale pot fi folosite pentru cercetare i publicate numai n condi[iile ps-
trrii' anonimatului pacien[ilor participan[i la programul de cercetare (cu ex-
cep[ia cazurilor cnd este men[ionat n scris acordul pacien[[ilor i al fa-
miliei sau ai reprezentan[ilor si legali). Pacien[ii spitaliza[i fr consim-
[mntul lor nu pot fi folosi[i ca subiec[i de cercetare.
21= 215
BBLOGRAFE SELECTV
1. *** Toward an ntegrated Medicine - Classics From 'sbchosomatic
Medicine, 1959-1979. Ed. American Psychiatric Press, nc., Washington DC, 1995.
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders. 4
th
Ed. Washington DC, American Psychiatric Association, 1994.
1. American Psychiatric Association. practice Guideiines. Ed. Washington
DC, American Psychiatric Association, 1996.
1. Andreasen, NC. Posttraumatic Stress Disorder, in Comprehensive
Textbook of Psychiatry. Edited by Kaplan H, Freedman AM, Sadok BJ Baltimore,
MD, Williams & Wiikins, 1980, pp1517-1525.
1. Bailly, D; Parquet J. Une conduite addictive: la tentative de suicide; en Les
nouvelles adictions, Ed. Masson, Paris, 1991.
1. Bergeret, J. La depression et les etats-limites. Ed. Payot, Paris, 1974.
1. Bergeret, J. Psychologie pathologique, tneorique et clinique, 8e edition,
Ed. Masson, Paris, 2000.
1. Bernard, P; Trouve, S. Semiologie psychiatrique. Ed. Masson, Paris, 1977.
1. Bioch, S; Chodoff. Etic psihiatric, edi[ia a 2-a. Ed. APLR i GP,
Bucureti, 2000.
1. Bostwich, MD; Rundeil, JR. Suicidaiity, pp138-162, in Text book of
Consultation-Liaison Psychiatry, nc.Washington DC, 1997.
1. Brnzei, P. tinerar psihiatric. Ed. Junimea, lai, 1975.
1. Briley, M; Montogomery, S. Antidepressant therapy, Ed. Martin Dunitz,
London, 1999.
1. Ca'i'n, J. Le champ psychosomatique. Ed. Presses Universitaires de
France, Paris, 1990.
1. CaTn, J. Psihanaliz i psihosomatic. Ed, Trei, lai, 1998.
1. Cathebras, P; Bouchou, K; Charrnion, S; Rousset, H. Le sbndrome de
fatigue chronicueF une revue criticue. Rev Med nterne, Apr 1993, 14 (4) pp233-
42.
1. Chambers, R. %voiding burnout in general practice, Br-J-Gen-Pract, Nov
1993.
1. Cheng, TO. Munchausen syndrome. ] (ntern 8ed I777 8abPNOQ0Q1FQOO,Q.
1. Chelcea, S. Experimentul n psihologie, Ed. Stiin[ific i Enciclopedic,
Bucureti, 1982.
1. Chiri[, V; Chiri[, R. Etic i psihiatrie, Ed. Symposion, lai, 1994.
1. Cloninger, RC. Somatoform Disorders and Personality in the General
Population and in Psychiatric Outpatients. 8-th ECNP Congress, Vene[ia, 1995.
1. Cioninger, C; Guze, MR, et al., Diagnosis and prognosis in
schlzophrenia. %rch Den 'sbchiatrb. 1985;42:15-25.
1. Coleman, JC; Broen, WE.Jr. Abnormal Psychology and Modern Life -
fourth edition, London, 1979.
217
Bibliografie
23. Cornu[iu, G. Bazele psihologice ale practicii medicale. Ed. mprimeriei de
Vest, Oradea, 1998.
23. Cosman, D. Sinuciderea - studiu n perspectiv biopsihosocial. Ed.
Risoprint, Cluj-Napoca, 1999.
23. Debray, Q; Granger, B; Azaisr F. Psychopathologie de Padulte. Ed.
Masson, Paris, 2000.
23. Eckhardf-Henn, A. [Factitious disorders and Munchausens's syndrome.
The state of research]. 'sbchoiher 'sbchosam 8ed 'sbchol I777 8ar,%prPO70M,
O1FKQ,S7.
23. Enchescu, C. Tratat de psihopatologie, edi[ia a 2-a revzut i
adugit. Ed. Tehnic, Bucureti, 2001.
23. Entescu, V. Dialogul medic-bolnav, Ed. Dacia, Cluj, 1981. '
23. Engel, G. Delirium, in The Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited
by Freedman MA, Kaplan H. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1967, pp711-716.
23. Ev, H. Defense et illustration de la psychiatrie, la realie de la maladie
mentale. Ed. Masson, Paris, 1978.
23. Ey. H. Etudes psychiatriques voi. Etude-n17; pp453-483,
Hypochondrie, Edition Desclee De Brouwer&Cie, Paris, 1954.
23. Ey, H. Trite des hallucinations. Ed. Masson et C'
e
, Paris, 1973.
23. Ey, H; Bemard, P; Brisset, CH. Mantiei de psychiatrie. Ed. Masson, Paris,
1978.
23. Ferreol, G. Adolescen[ii i toxicomania. Ed. Polirom, 2000.
23. Fisher, E. Schizophrenia, Part : Etiology and Pathophysiology, An
educa[ional programme, CME 2001.
23. Finkelstein, BA. Dbsmorphophobia. Dis Nerv Syst, 24:365-370, 1963.
23. Garrabe, J; Pascal, C; Kipman, SD; Jouselin, D. mages de la
psychiatrie, Ed. Frison-Roche, Paris, 1996.
23. Gelder, M; Lopez-lbor, J; Andreasen, N. New Oxford Textbook of
Psychiatry. Ed. Oxford University Press, New York, 2000.
23. Goldberg, D. Ghid de psihiatrie practic. Ed. Funda[iei PRO, Bucureti, 1999.
23. Goldberg D; Benjamin, S; Creed, F. Psychiatry in medical practice. Ed.
Richard Clay Ltd., Bungay, Suffolk, 1987.
23. Goldberg, RJ. Practicai Guide to the Care of the Psychiatrie Patient,
Mosby, Missouri, 1995.
23. Gorgos, C; Tudose, F i al[ii. Dic[ionar enciclopedic de psihiatrie vol.l-V.
Ed. Medical, Bucureti, 1986-1990.'
23. Gorgos, C; Tudose, F. Depresia mascat. Revista nfomedica, vol.l,
nr.1, iulie 1993, pp8-9.
23. Gorgos, C; Tudose, C; Tudose, F; Botezat Antonescu, ; Botezat
Antonescu, L. Vademecum n psihiatrie. Ed. Medical, Bucureti, 1985.
23. Gori, RC; Poinso, Y. Dictionnaire pratique de psychopathologie. Ed
Universitaires, Paris, 1972.
23. Grecu, G; Grecu-Gabo, i; Grecu-Gabo, Wl. Depresia: aspecte istorice,
etiopatogenice, clinice i terapeutico-profilactice. Ed. Ardealul, Tg.Mure, 2000.
23. Hamilton, M. Psychopatology of depressions: quantitative aspects, section
of clinical psychopatology. Ed.WPA Symposium, 1979.
48. Hanninen, T; Reinikainen, KJ; Helkala, EL; Koiviso, K; Mykkanert, L;
Laakso, M; Pyorala, K. #ub+ective memorb complaints and personalitb traits in
normal elderlb sub+ects. J Am Geriatr Soc, Jan 1994, 42 (1) pp1 -4.
48. Holmes, D. Abnormal Psychology. Ed. Harper Collins Publishers, New York,
1991.
48. Huber, W. L'homme psychopathologique et ia psychologie clinique.
Presses Universitaires de France, Paris, 1993.
48. Huber, W. Psihoterapiile-Terapia potrivit fiecrui pacient. Ed. Stiin[ i
Tehnic, Bucureti, 1997,
48. Hyman, SE; Jenike, MA. Manual of Clinical Problems in Psychiatry. Little,
Brovvn, and Company, Boston, 1990.
48. CD10. Clasificarea tulburrilor mintale i de comportament. Ed. A.
Bucureti, 1998.
48. lonescu, A Actualit[i n chimioterapia psihiatric, Ed. MAD Linotype, Buzu,
1996.
48. lonescu, G. Tulburrile personalit[ii. Ed. Asklepios, Bucureti, 1997.
48. lonescu, G. Psihiatrie clinic standardizat i codificat. Ed. Univers
Enciclopedic, Bucureti, 2000.
48. lonescu, S. Quatorze approches de la psychopatologie, 2-e edition,
Paris, Nathan-Universite, 1995.
48. James, RR; Wise, MG. Textbook of consultation - liaison psychiatiy.
American psychiatry Press nc., N.W., Washington DC, 1996.
48. Jaspers, K. Psychopatologie generale. Ed. Felix Alean, Paris, 1933.
48. Jeddi, E (sub direc[ia). Le corps en psychiatrie. Ed, Masson, 1982.
48. Kaplan, H; Sadock, BJ. Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/
Clinical Psychiatry, Edi[ia a-V-a, Williams and Wilkins, Baltimore, 1997.
48. Katschnig, H; Freeman, H; Sartorius, N. Quality of life in mental
disorders. Ed. John Wiley & Sons, London, 1998.
48. Keiser, L. The Traumatic Neurosis. JB Lippincott, Philadelphia, PA, 1996.
48. Larousse. Dic[ionar de psihiatrie i psihopatologie clinic. Ed. Univers
Enciclopedic, Bucureti, 1998.
48. Lauderdale, M. Burnout. Ed. Saunders, Montreal, 1982.
48. Lzrescu, M; Mircea, T. Curs i ndreptar de psihiatrie, Ed. Lito-i.m.t.,
1986.
48. Lzrescu, M. Calitatea vie[ii n psihiatrie. Ed. nfomedica, Bucureti,
1999.
48. Lzrescu, M. Psihopatologie clinic. Ed. Helicon, Timioara, 1994.
48. Lzrescu, M. ntroducere n psihopatologie antropologic. Ed. Facla,
Timioara, 1989.
48. Lzrescu, M; Ogodescu, D. ndreptar de psihiatrie. Ed. Helicon, Timioara,
1993.
48. Lemperiere, Th (sous la direction). Aspects evoiutifs de a depression.
Programme de Recherche et d'lnformation sur la Depression. Ed. Masson, Paris,
1996.
48. Lemperiere, Th. (sous la direction). Les depressions reactionnelles. Ed.
Masson, 1997.
48. Lickey, ME, Gordon, B. Medicine and menta! iiness. Ed.WH Freeman &
Company, New York, 1991.
48. Lishman, WA. Organic psychiatry: the psychological consequences of
cerebral disorder, second edition. London: Blackvveil Scient.Pub., 1987.
48.
=<. 2
1!
219
Bibliografie Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
75. Macdonad, A; Box, O; Klemperer, F. Glossary of descriptive
psychopathology and neuropsychiatry. Ed. Martin Dunitz, London, 2000.
75. Mace, N. Dementia Care. Patient family and community. Ed. Johns
Hopkins University Press, Baltimore, 1990.
75. Maj, M; Sartorius, N. Dementia. Ed. John Wiley & Sons, Ltd, Londra,
2000.
75. Marinescu, D; Udritoiu, T; Chiri[, V. Ghid terapeutic - schizofrenie. Ed.
Medical Universitaria, Craiova, 2001.
75. Marinescu, D. Tratamentul modern al schizofreniei i al psihozelor
afective. Ed. Aius, Craiova, 1997.
75. Marinescu, Gh. Etic i sociologie contemporan. Rela[ia medic-
farmacist-bolnav, nstitutul de Medicin i Farmacie, lai, 1983.
75. Mincowski, E. Trite de psychopathologie, voi. , , Presses
Universitaires de France, Paris, 1966.
75. Niretean, A (sub redac[ia). Personalitatea normal i patologic.
Tulburri anxioase i de dispozi[ie. Ed. Prisma, Tg. Mure, 2001.
75. Pasqualone, GA; Fitzgeraid, SM. Munchausen by proxy syndrome: the
lUiCfnoiu Y]Y lalluuyc; ui iûuyi unui t, uiaynuoio, ai Y Y + ic|juitiiiy. uni Ysat d ( ( : ( C w
I777 8abPNN0I1FQN,ROP cui$ 7J,I.
84. Pelcier, Y. Les concepts d'asthenie et de fatigue. Encephale, Nov 1994,
20 Spec No 3 pp541 -4.
84. P2illi,-, PA) 9odb dbsmorphic disorden diagnosis and treatment of
(magined ugliness, J-Clin-Psychiatry, 1996, 57 Suppl 8: 61-4; discussion 65.
84. Pieron, H. Vocabularul psihologiei, Ed. Univers Enciclopedic, Bucureti,
2001.
84. Poro, A; Porot, M. Toxicomaniile. Ed. Stiin[ific, Bucureti, 1999.
84. Potei, J. Dicionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique.
References Larousse, Paris, 1993.
84. Predescu, V (sub redac[ia). Psihiatrie vol.1. Ed. Medical, Bucureti, 1989.
84. Predescu, V (sub redac[ia). Psihiatrie vol.2. Ed. Medical, Bucureti, 1997.
84. Predescu, V; Alexandru, S; Prelipceanu, D; lonescu, R; Tudose, C,
Tu*o-e, F) %specte psihopatologice i etiopatogenice ale nosologiei psihiatrice
la adolescent i adultul t-nr. Revista de Neurologie, Psihiatrie, Neurochirurgie
nr.3, lul-Sep 1984.
84. Predescu, V; Prelipceanu, D; Alexandrescu, L; Tudose C. Limite i
perspective n patologia nevrotic 0referat generai1, prezentat la a X
3
Consftuire Na[ional de Psihiatrie; Bucureti, 11-14 Mai 1988.
84. Prelipceanu, D; Mihailescu, R; Teodorescu, R. Tratat de sntate
mintal voi . Ed. Enciclopedic, Bucureti, 2000.
84. Prelipceanu, D i colab. Ghid de tratament n abuzul de substan[e
psihoactive. Ed. nfomedica, Bucureti, 2001.
84. Rcanu, R. Neuropsihofiziologia devian[ei la adolescen[i i tineri. Ed.
Actami, Bucureti, 1999.
84. Restian, A. Patologie nforma[ional, Ed. Academiei Romne, 1997,
Bucureti,
84. Sadock, B; Sadock, V. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edi[ia a
7-a. Ed. Lippincott Williams & Wiikins, Philadelphia, 2000.
98. Salioum, M; Daley, DC; Thase, ME. Male Depression, Alcoholism and
Violence, Ed. Martin Dunitz Ltd., Londra, 2000.
98. Schnieden, V. Synthesis of Psychiatrie Cases, Ed. Vivienne Schnieden
Greenwich Medical Media, Londra, 2000.
98. Schukit, M. Drug and Alcohol Abuse - a clinica! guide to diagnosis and
treatment, fourth edition. Ed. Plenum Medical Book Company, New York, 1995.
98. Sharpe, M. "on,pharmacological appmaches to treatment. Cba Found
Symp, 1993, 173 pp298-308; discussion 308-17.
98. Shorter, E. /hronic fatigue in historical perspective. Ciba Found Symp,
1993, 173pp6-16, discussion 16-22.
98. Shorter, E. #omati$ation and chronic pain in historic perspective. Ciin-
orthop, Mar 1997 (336):52-60.
98. Simpson, M; Bennett, A; Holland, P. /hronic fatigue sbndrome2mbalgic
encephalombelitis as a tZentieth,centurb diseaseF analbtic challenges. J Anal
Psychoi, Apr 1997, 42 (2) pp191-9.
98. Sims, A. Symptoms in the Mind. An ntroduction to Descriptive
Psychopatology, Saunders Company ltd., Norfolk, 1995.
98. Stahl, S. Psychopharmacology of Antypsichotics. Ed. Martin Dunitz, Londra,
1999.
98. Stein, DJ; Hollander, E. Anxiety Disorders Comorbid with Depression:
Social anxiety disorder, post-traumatic stress disorder, generalized anxiety disorder
and obsessive-compulsive disorder, Ed. Martin Dunitz Ltd., Londra, 2002.
98. Stoudemire, A; Fogel, S(ed.). ngrijirea psihiatric a pacientului de
medicin intern, New York, NY, Oxford University Press, 1993.
98. Strin, JJ; Strin, JW. Liaison psychiatry, in Modern Perspectives in
Clinical Psychiatry. Edited by Howells JG. New York, Brunner/Mazel, 1988, pp76-101.
98. Sugiyama, T. Coping with Senile Dementia. Ed. Kawasaki Saiwai
Hospital, Miyakocho, Kyoto, 1996.
98. Tatossian, A. Phenomenologie des psychoses, Ed. Masson, Paris, 1979.
98. Teodorescu, R., (sub redac[ia). Actualit[i n tulburrile anxioase. Ed.
CRS CAD, Bucureti, 1999.
98. Tu!2on, MX Le%Ye, L. Les evenements anticipes comme stresseurs,
Snte Mentale au Quebec, XX, 1995.
98. Tudose, C; Tudose, F; Voicil, C. Diagnosticul precoce al demenei
%l$heimer, nfomedica nr.3(18-21), anul V, 1997.
98. Tudose, C; Tudose, F. "eurastenia la IMJ de ani, nfomedica, nr.9(67), anul
V, 1999.
98. Tudose, C. De la cercetare i standardele de calitate n gerontopsihiatrie
la ngrijirile reale n boala Alzheimer: 5evista rom-n de psihiatrie, NJJJ, seria a lll,
a voi ((, nr.N,MF KI,KR.
98. Tudose, C. Demen[ele-o provocare pentru medicul de familie. Ed.
nfomedica, Bucureti, 2001.
98. Tudose, F; Prelipceanu, D. Depresia sau tentaia modelului, comunicat
la Consftuirea USSM Sec[ia Psihiatrie, cu tema "Depresiile", Trgu-Mure,
10-11 Oct 1986, publicat n'volumul Depresiile, 1987, pp480-481.
98.
99. 2
20
221
Bibliografie
119. Tudose, F; Radu E. %ddictive,bpe 9ehaviour in eenagers and
doung 'eople as a 5esult of 8a+or #ocial Disruption. prezentat la al 14-lea
Congres nterna[ional de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului (.A.C.A.P.A.P.).
Stockholm, 2-6 August 1998, Suedia.
119. Tudose, C. 'sihiatria rom-neasc n reform, Revista Colegiul, nr.8(11),
voi. , anul 2, 1998.
119. Tudose, F. O abordare modern a psihologie medicale. Ed. nfomedica,
Bucureti, 2000.
119. Tudose, F. Coax/7 o soluie ntre depresia somati$at i tulburrile
somatoforme, Simpozion ,Progrese n diagnosticul i tratamentul depresiei",
Bucureti, 2000.
119. Tudose, F; Dobranici, L; Niculit, A. #indromul 8unchausen revine pe
internet, Revista Medicala Romn,'vol XLV nr.3-4/2000, 154-161.
119. Tudose, F. rinomul depresie,an.ietate,tulburri somatoforme i ilu$ia
nosologiei, lucrare prezentat la Conferin[a ,Actualit[i n terapia depresiei", lai,
2000.
119. Tudose, F. (mpactul economic i sociai ai depresiei, Simpozionul ,Noi
antidepresive", Bucureti, 2000.
119. Tudose, F. ulburarea mi.t depresie,an.ietate fundal ai tulburrilor
somatoforme un impas terapeutic! lucrare prezentat la Simpozionul
,Actualitatea depresiei", Bucureti, 2001.
119. Tudose, F; Tudose, C; Dobranici, L Psihopatologie i psihiatrie pentru
psihologi. Ed. nfomedica, Bucureti, 2002.
119. Tusques, J. nitiation la psychologie medicale, Librairie Maloine, Paris,
1976.
119. Udrioiu, T; Marinescu, D; Boiteanu, P. Ghid terpeutic-depresie
major. Ed. Medical Universitaria, Craiova, 2001.
119. Usten, TB; Bertelsen, A., Dilting, H et al. CD-10 Casebook - The Many
Faces of Mental Disorders, American Psychiatric Press, nc., 1996.
119. Venisse, JL (sous ia direction). Les nouvelles addictions. Ed.Masson,
1991.
119. VHey, G. La psychiatrie et les sciences de l'homme. Ed.Felix Alean, Paris,
1933.
119. Vrastl, R; Eisenmann, M. Depresii - noi perspective. Ed. A, Bucureti,
1996.
119. Westenberg, HGM; den Boer J.A. Social Anxiety Disorder.
Ed.SynThesis Pub. Amsterdam, 1999.
119. Widlocher, D. Les Logiques de la depression. Paris , Fayard, 1983.
119. World Health Organization. Lexicon of Psychiatric and Mental Health
Terms, 2nd Edition.Geneva, World Health Organization, 1994.
119. World Health Organization. The CD-10 Classification of Mental and
Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research, World Health
Organization, Geneva, 1993.
222

Abordarea Pacientului in Psihiatrie

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Abordarea Pacientului in Psihiatrie

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

FLORN TUDOSE CTLNA TUDOSE

Seroioninei (SSR) Fluvoxamina '

Vous aimerez peut-être aussi