STATUS UJIAN PASIEN PSIKIATRIK

SKIZOFRENIA PARANOID

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/ SMF Ilmu Psikiatri Fakultas Kedokteran Unsyiah RSUD Dr.Zainoel Abidin Banda Aceh

Disusun Oleh : Lisa Maulina 0707101050076

Penguji : dr. Malawati, Sp.KJ

BAGIAN/SMF ILMU PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA BLUD RUMAH SAKIT JIWA BANDA ACEH 2013

STATUS UJIAN PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Status Pernikahan Pendidikan terakhir Agama Suku Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan : AA : Laki-laki : 33 Tahun : Desa Kute Bantil, Aceh Tenggara : Menikah : SMP : Islam : Aceh : 13-03-2013 : 22-03-2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI A. Keluhan Utama Pasien sering mengamuk dan menghancurkan barang-barang dirumah.

B. Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien diantar oleh abang kandung pada tanggal 13 Maret 2013 ke IGD RSJ Banda Aceh. Pasien dibawa ke RSJ karena mengamuk dan marah-marah sejak 11 hari yang lalu. Pasien terkadang mengamuk tiba-tiba tanpa sebab dan alasan yang jelas, pasien mengamuk dan marah-marah kepada keluarga pasien serta menghancurkan barang-barang di rumah karena keinginannya tidak dipenuhi. Sebelum mengamuk pasien mendengar bisikan. Bisikan tersebut tidak mengajaknya berkomunikasi melainkan hanya mengeluarkan kata-kata perintah yang menyuruh pasien untuk menghancurkan barang-barang di rumah, pasien tidak mengetahui persis darimana suara itu dan juga tidak dapat melihat dimana sumber suara itu. Bisikan itu terdengar setiap hari dan tak menentu, jika sudah mendengar bisikan pasien menjadi labil,

mudah marah dan mengamuk. Pada saat terdengar bisikan yang berupa perintah tersebut pasien merasakan seperti ada arwah yang masuk ke dalam tubuhnya dan mengontrol dirinya untuk melakukan apa yang diperintahkan oleh suara tersebut. Pasien juga melihat ada bayangan hitam yang selalu melintasi pasien ketika pasien sedang duduk sendirian atau ketika hendak tidur, bayangan hitam disebutkan pasien berbentuk tidak jelas tetapi ukurannya besar. Pasien juga pernah memukul anaknya, karena anaknya tidak mau pergi sekolah. Pasien memiliki dua anak, kedua anak pasien saat ini diasuh oleh ibu pasien. Anak pasien yang paling tua saat ini duduk di kelas 1 SD.Alasan Pasien memukuli dan memarahi anaknya adalah karena anaknya malas pergi ke sekolah. Dulu, pasien juga sering membentak dan memukul istrinya, karena istri pasien tidak mau memberikan uang untuk beli rokok, pasien meminta uang dua ribu rupiah tapi istrinya tidak memberinya, Pasien dan istrinya sudah bercerai kira-kira beberapa tahun yang lalu. Pasien mengaku menikah dengan istrinya karena dipaksa oleh keluarganya. Pasien. Sejak tahun pertama menikah, hubungan pasien dan istri kurang harmonis, mereka sering bertengkar dan pasien menuturkan mulai mendengar bisikan-bisikan yang mengganggunya itu saat dia telah menikah dan semakin lama suara bisikan itu semakin sering hadir dan seakan mengontrolnya. Pasien tidak merasa sedih dengan perceraiannya, Namun, ia merasa sakit hati dan kesal terhadap istrinya karena menikah lagi sebelum diceraikan olehnya. Tidak jelas apakah saat itu pasien sudah menderita gangguan jiwa atau belum. Setelah dirawat di Rumah Sakit Jiwa, pasien merasa lebih baik. Bisikan masih di dengar namun jarang, sehingga pasien jarang mengamuk. Dulu sebelum di rawat ia merasa sering lemas dan tidak bugar terutama saat arwah masuk dan menguasai pikirannya, Tetapi, saat ini menurut pengakuannya ia lebih segar dan bersemangat. Pasien saat ini merasa sangat kesepian dan memerlukan pendamping hidup yang

baru. Menurut pasien jika ia mendapatkan pendamping hidup yang baru, ia bisa sembuh dari sakitnya.

Pasien sehari-hari bekerja di kebun coklat dan kebun durian, hasil upah kerja tersebut digunakan pasien untuk membeli rokok . Pasien juga mengatakan pernah mendaftar menjadi tentara setelah tamat SMP, tetapi tidak lulus, menurutnya tidak lulus karena kondisi fisik pasien kurang baik. Pasien mudah lelah dan memiliki banyak penyakit. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya Berdasarkan pengakuan pasien, Pasien pertama kali mengalami gangguan jiwa sejak 1 tahun yang lalu, pasien berobat ke rumah sakit di Medan dengan keluhan marahmarah dan mengamuk, tetapi tidak dirawat inap, dan disarankan rutin serta teratur minum obat. Tidak ditemukan riwayat penyakit medis umum pada pasien ini.

D. Riwayat Penggunaan Zat Pasien mengaku mulai menghisap rokok sejak 15 tahun yang lalu ketika pasien duduk di kelas 1 SMP, pasien merokok sebanyak 1 bungkus perhari. Pasien juga mengonsumsi ganja dan alkohol saat duduk di bangku SMP kelas I dan berhenti setelah masuk SMA. Pasien mengonsumsi ganja dan alohol karena terpengaruh teman-teman sebayanya. Pasien mengonsumsi ganja dengan cara memasukkan daun ganja kering ke dalam rokok, lalu kemudian dihisap sehari minimal satu kali. Menurut pasien setelah menghisap ganja pasien merasa lebih tenang dan bahagia. E. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ditemukan riwayat penyakit keluarga pada pasien ini.

F. Riwayat Pengobatan Pasien mengkonsumsi obat yang didapatkan pasien ketika berobat di Medan, warna obatnya kuning dan biru, pasien mengaku tidak ada perbaikan dan tidak sembuh setelah berobat di Medan. Pasien juga berobat ke Puskesmas di kampungnya tapi tidak tahu apa obatnya, obat dari puskesmas tersebut digunakan untuk mengatasi ketika pasien mengamuk dan marah-marah.

G. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien 1. Riwayat kehidupan prenatal Tidak didapatkan informasi tentang riwayat prenatal pasien. 2. Riwayat masa bayi Tidak didapatkan informasi tentang riwayat masa bayi pasien. 3. Riwayat masa kanak-kanak Menurut pasien, dia sudah bisa membaca saat di Sekolah Dasar dan termasuk murid yang pintar disekolahnya karena masuk dalam sepuluh besar. Pasien mampu menyesuaikan diri dengan baik dengan lingkungan sekolahnya dan memiliki banyak teman sejak SD. Sejak kecil pasien periang dan tidak suka menyendiri. 4. Riwayat masa remaja Pasien mulai menghisap rokok sejak kelas 1 SMP. Pasien juga mulai mengonsumsi alkohol dan ganja pada saat yang sama. 5. Riwayat masa dewasa Pasien mengalami gangguan jiwa saat usia 31 tahun. Pasien sudah pernah menikah dan bercerai beberapa tahun yang lalu. Hubungan pasien dengan istri saat menikah dulu kurang harmonis. Pasien bekerja sebagai petani, menanam cokelat dan durian. 6. Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir pasien adalah SMP, sempat masuk SMA selama beberapa tahun namun tidak lulus. 7. Riwayat keluarga Pasien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara. Anak pertama bernama Sopyan dan bekerja sebagai sopir di Medan, anak kedua bernama Nova

berdagang di Aceh Tenggara, anak ketiga Sanimah bekerja sebagai TKW di Malaysia. Ayah pasien sudah meninggal dunia, dan Ibu masih hidup. Pasien mempunyai dua orang anak. Pasien sudah bercerai dari istrinya. 8. Situasi kehidupan sekarang Menurut informasi dari pasien, dia merasa tidak menyenangkan tinggal di rumah sakit jiwa, dan ingin mencari pekerjaan seperti berdagang rokok dan sayur-sayuran. Pasien juga sedih karena keluarga belum menjenguknya. Pasien ingin mencari istri yang baru.

H. Status Internus 1. Status Present Penampakan umum Kesadaran Tekanan Darah Respiratory Rate Nadi Temperatur : Kerapian dan kebersihan kurang : Comppasien Mentis : 110/70 mmHg : 18 x/menit : 85 x/menit : 36,6oC

2. Pemeriksaan Fisik Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher Wajah Thorak : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

 Paru-paru Jantung Abdomen Hepar Lien Renal Ekstremitas Superior Inferior Genetalia : Tidak diperiksa Kulit

: Dalam batas normal : Dalam batas normal

: Pembesaran (-) : Pembesaran (-) : Ballotement (-)

: Edema (-), sianpasienis (-) : Edema (-), Sianpasienis (-)

: Dalam batas normal

I.

Status Mental a. Deskripsi umum : Penampilan sesuai umur, rambut rapi, tampak Tegang. Kebersihan Kerapian b. Kesadaran c. Perilaku : Kurang : Kurang : Compos Mentis : Normoaktif

d. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif e. Pembicaraan Arus Isi Asosiasi Keadaan Afektif Afek Mood : Terbatas : irretable : Normal : Terganggu : Longgar

 Emosi Arus Dalam/Dangkal Pengendalian Stabilitas Echt/Unecht Empati : Normal : Dangkal : Baik : Stabil : Unecht : Baik

Fungsi Intelektual (kognitif) Intelektual Daya konsentrasi Orientasi Diri Waktu Tempat Situasional Daya Ingat Seketika Jangka pendek Jangka panjang Pikiran abstrak Bakat kreatif : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Kurang : Kurang

Proses Pikir Arus Pikir Produktivitas : Pikiran yang lambat

 Kontinuitas Hendaya bahasa Isi pikir Preokupasi Waham bizzare Waham curiga Waham kebesaran Delusion of control

: Asosiasi longgar : Inkoherensi

: Tidak ada : (-) : (-) : (-) : (+) : (-) : (-) : (-) : (+) : (-)

Delusion of passivity Delusion of reference Though echo Though insertion Thought broadcasting Gangguan Persepsi Halusinasi Auditorik Halusinasi Visual Halusinasi Olfaktori Ilusi Depersonalisasi Derealisasi

: (+) ; commanding hallucination : (+) : (-) : (-) : (-) : (-)

Daya Nilai Norma sosial Uji daya nilai Penilaian realita : Baik : Baik : terganggu

Insight Judgment

: T1 : Terganggu

J.

Resume Pasien diantar oleh abang kandung pada tanggal 13 Maret 2013 ke IGD RSJ

Banda Aceh. Pasien dibawa ke RSJ karena mengamuk dan marah-marah. Kadangkadang pasien mengamuk tiba-tiba tanpa sebab dan alasan, pasien mengamuk dan marah-marah kepada keluarga pasien terutama pada anaknya dan menghancurkan barang-barang di rumah karena keinginannya tidak dipenuhi. Sebelum mengamuk pasien mendengar bisikan menyuruh pasien untuk menghancurkan barang, Pasien juga memukul anaknya, karena anaknya tidak mau pergi sekolah. Pasien juga membentak dan memukul istrinya, karena istri pasien tidak mau memberikan uang untuk beli rokok, pasien meminta uang dua ribu rupiah tapi istrinya tidak memberinya, kemudian pasien marah-marah. Pasien juga melihat ada bayangan hitam yang selalu melintasi pasien ketika pasien sedang duduk sendirian atau ketika hendak tidur, bayangan hitam disebutkan pasien berbentuk tidak jelas tetapi ukurannya besar. Pasien bicara spontan, artikulasi jelas, volume cukup, Sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Mood disforik, afek restriktif. Delution of control (+), though insertion (+), Halusinasi auditorik (+) bersifat menyuruh, halusinasi visual (+), Asosiasi longgar (+). RTA terganggu, tilikan derajat 1, pikiran abstrak baik, judgement terganggu.

K. Diagnosa F20.04 Skizofrenia Paranoid Remisi Tak Sempurna

L. Evaluasi Multiaksial Axis I Axis II : F20.04 Skizofrenia Paranoid Remisi Tak Sempurna : R46.8 Diagnosis Aksis II tertunda

Axis III Axis IV Axis V

: Tidak ada : Masalah dengan primary support group (keluarga) : GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

M. Terapi 1. Rawat Inap 2. Psikoedukasi terhadap keluarga 3. Farmakoterapi : - Risperidone 2 mg, 2x1 - Trihexyphenidil 2 mg, 2x1 (k/p)

N. Prognosis Dubia ad malam Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk : Faktor pencetus tidak jelas Onset tidak jelas Pasien bercerai dari istri Riwayat sosial dan pekerjaan pramorbid yang buruk Gejala negatif