Manejo perioperatorio del feocromocitoma

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Francisco Carlos Bonofiglio: Jefe del Servicio de Anestesiologa. Hospital Italiano de Buenos Aires. Direccin postal: Rivadavia 4965 9 C, (1424) Ciudad Autnoma de Buenos Aires E-mail: francisco.bonofiglio@hospitalitaliano.org.ar

Introduccin
El feocromocitoma es un tumor infrecuente, originado en las clulas cromafines de la mdula adrenal o en ganglios del sistema nervioso simptico. Posee una sintomatologa atpica que puede confundirse con mltiples patologas. El 25% de los tumores son asintomticos y se detectan incidentalmente. El 10% de los feocromocitomas son extra-adrenales y otro 10% se encuentra asociado a otros tumores. Los mtodos diagnsticos actuales, utilizados en forma combinada, han mejorado el diagnstico y la localizacin del tumor. Estos adelantos permiten una ciruga ms dirigida, sin necesidad de extensas exploraciones quirrgicas en bsqueda de esta patologa, que en ocasiones posee diferentes y variadas localizaciones1. Las nuevas tcnicas laparoscpicas utilizadas para su remocin permiten una rpida recuperacin y temprana externacin de los enfermos. Los avances diagnsticos han impedido que se realicen adrenalectomas bilaterales en los pacientes con sndrome de MEN II, quedando slo limitada a los casos donde el diagnstico seala con certeza la presencia de la enfermedad en ambas glndulas. En 1912 se lo reconoci por primera vez como una patologa generada desde el sistema endocrino. La primera intervencin exitosa para extirpar este tumor se realiz en 1926 por Roux, quin inform de la reseccin de un tumor adrenal en un paciente con 2 aos de historia de vrtigo y nuseas. Un ao despus, otro informe del cirujano Mayo describi la reseccin de una masa retroperitoneal de origen neural que produca manifestaciones paroxsticas de hipertensin. Ambas descripciones muestran la disparidad sintomatolgica de esta enfermedad2. El feocromocitoma produce frecuentemente hipertensin arterial de difcil tratamiento y es capaz de causar una de las ms dramticas crisis con peligro para la vida del enfermo, dentro de la endocrinologa. El tratamiento es fundamentalmente quirrgico y su abordaje plantea algunos compromisos para el anestesilogo, que debe cuidar el perioperatorio de estos enfermos. Los riesgos asociados a la intervencin han disminuido dramticamente en los ltimos aos. Los recursos tecnolgicos y teraputicos han hecho un aporte significativo para mejorar el diagnstico y tratamiento de esta patologa3.

Gentica
Los feocromocitomas son de origen benigno en el 90% de los casos y su extirpacin asegura la curacin definitiva. El 10% restante acompaa al cncer de la mdula adrenal. Tambin el 10% de los feocromocitomas se encuentran incluidos en sndromes endocrinos, que forman parte de enfermedades de origen familiar, con evidentes vnculos genticos. Estos sndromes son conocidos como MEN, aunque tambin se los encuentra ligados a las enfermedades de von Recklinghausen y von Hippel-Lindau. Los sndromes de MEN se clasifican en tipo I y II. El tipo I es autosmico dominante, se lo conoce tambin como enfermedad de Wermer y consiste en tumor de las paratiroides, de los islotes de pncreas (insulinomas) y de la hipfisis, junto al feocromocitoma. Paradjicamente, la presencia de feocromocitoma no es crucial para definir esta enfermedad. El sndrome de MEN II tambin es autosmico dominante y puede presentarse de diferentes formas. Se los subdivide en MEN II A, MEN II B y MEN II C. En el MEN II A, el feocromocitoma es habitualmente bilateral (no es una condicin indispensable para el diagnstico de la enfermedad) y se asocia a carcinoma medular tiroideo e hiperparatiroidismo. Este sndrome es tambin conocido como enfermedad de Sipple. El sndrome de MEN II B consiste en carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, neuromas de mucosas, ganglioneuromas de intestino y hbito Marfanoide. En este caso, el feocromocitoma tiene muy baja incidencia de malignidad y tambin puede ser bilateral.
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Se denomina sndrome MEN II C a la presencia familiar frecuente de carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma. En este caso no existen otras manifestaciones endocrinas. En la enfermedad de von Recklinghausen (neurofibro-matosis), la coexistencia con feocromocitoma alcanza ndices que no superan el 1%. Este porcentaje se incrementa en la enfermedad de von Hippel-Lindau, que se presenta con angiomatosis retinal, hemangioblastoma cerebral, quistes pancreticos y renales, carcinoma y cistoadenoma de epiddimo. En algunos casos se suma el compromiso de la glndula adrenal, con la presencia de feocromocitoma1,2. Del 10% de los feocromocitomas que se alojan fuera de la glndula suprarrenal, el 1% tiene localizacin intrator-cica. Cuando se localiza en el corazn lo hace dentro de las cavidades, generalmente en la aurcula izquierda. Otras zonas de localizacin intracardaca son el tabique interauricular y la superficie anterior del corazn. La aorta intratorcica y la arteria pulmonar pueden ser asiento poco frecuente de este tumor4. Durante el embarazo se puede poner de manifiesto un tumor adrenal, simulando sus sntomas a una toxemia gravdica. En caso de no diagnosticarse a tiempo, la hipertensin que se puede desarrollar durante el parto puede ser fatal tanto para la madre como para el nio. Si las manifestaciones clnicas se ponen de manifiesto en los primeros meses de la gestacin, la posibilidad de abortos es muy alta. La cesrea es la intervencin indicada para permitir el nacimiento de nios cuyas madres padecen de feocromoci-toma5. Actualmente no existen evidencias que indiquen la conveniencia de que la madre deba ser intervenida antes del parto o que deba continuarse con drogas alfa bloqueantes hasta ese momento.

Receptores adrenrgicos
Entender la fisiopatologa del feocromocitoma incluye conocer la clasificacin y las propiedades de los receptores adrenrgicos y la accin de las catecolaminas sobre ellos. Los receptores adrenrgicos son los alfa y los beta que a su vez se dividen en 1 y 2. Estos cuatro tipos de receptores no solo son clasificados por la potencia con la que actan sus agonistas, sino tambin por la forma que los antagonistas actan sobre ellos. Se ha abandonado la clasificacin ideal que menciona a los alfa 1 como postsinpticos y a los alfa 2 como presinpticos, ya que se han detectado a ambos en diferentes tejidos cumpliendo acciones no solo contrarias sino totalmente diferentes. Pueden presentarse exclusivamente en un solo rgano, como el beta 1 en el corazn o el beta 2 en el hgado, sin la presencia de otro receptor adrenrgico. La accin molecular de los receptores adrenrgicos cuando son estimulados por un agonista es siempre la misma. Los receptores beta cuando son activados promueven la activacin de la adenilciclasa citoplasmtica mediante la accin de la protena G. Esta protena se sintetiza por la acumulacin previa de AMP cclico, dependiente de la proten kinasa y de la fosforilacin de diferentes protenas celulares. Segn el tejido donde se produzca este fenmeno, la protena G facilita diferentes acciones, por ejemplo la activacin de los canales de Calcio, permitiendo el ingreso de este catin a la clula (por ejemplo, msculo cardaco y esqueltico). En cambio, los receptores alfa incrementan el calcio intracelular por diferentes mecanismos que en general envuelven activacin de la fosfolipasa C, probablemente mediada por una protena G y la hidrlisis de polifosfoinositioides unidos a membrana plasmtica. Esta accin genera un segundo mensajero, el diacilglicerol o el inositol trifosfato, que estimulan liberacin de calcio desde las reservas intrace-lulares. Los receptores alfa disminuyen la concentracin de AMP cclico interactuar con sustancias inhibitorias de la protena G1,2,6,7. la la la al

Presentacin clnica
La presentacin clnica del feocromocitoma depender de la catecolamina predominante en su hipersecrecin. En los enfermos en los que predomina la secrecin de noradrenalina el sntoma predominante es la hipertensin arterial, en general refractaria a los tratamientos convencionales.

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La noradrenalina produce vasoconstriccin generalizada con aumento de la presin arterial sistlica y diastlica. Por lo tanto, la frecuencia cardaca puede disminuir o mantenerse inalterada, en respuesta al incremento en la resistencia vascular perifrica. En cambio, cuando el neurotransmisor dominante en su secrecin es la adrenalina o la dopamina, el cuadro clnico es algo inespecfico y se hace difcil el diagnstico de esta enfermedad. En estos casos los sntomas se presentan como procesos cada vez ms frecuentes de taquicardia y palpitaciones, ataques de pnico y sentimiento de muerte inminente. Estos episodios pueden acompaarse de sntomas que varan ampliamente como desmayos, rush ceflicos, etc. La adrenalina causa vasoconstriccin en algunos territorios vasculares y vasodilatacin en otros. El aumento de la presin arterial sistlica en estos casos es secundario al incremento del volumen minuto, mientras que la presin diastlica se mantiene inalterable o puede aun disminuir. Se comporta en ocasiones como una insuficiencia artica avanzada. Se ha tomado a la hipertensin arterial como el sntoma especfico del feocromocitoma, debido a que la mayora de estos tumores secretan noradrenalina. Sin embargo, debe tenerse presente que las manifestaciones hemodinmicas en el feocromocitoma dependern de la catecolamina que predomine. En una serie de pacientes publicados por Prys Roberts, la hipertensin era el sntoma ms importante, acompaada de un incremento en la eliminacin de noradrenalina por orina. En general, este sntoma coexiste con dolor de cabeza, secundario al sntoma principal. Cuando ambos sntomas se presentan asociados regularmente debe sospecharse la presencia de un tumor secretante de las clulas cromafines. El dolor de cabeza puede estar acompaado de nuseas y vmitos. Adems, por estmulo de los barorreceptores puede existir bradicardia, que se manifiesta como palpitaciones. La hipertensin sostenida por vasoconstriccin lleva a una disminucin del volumen de sangre circulante, hecho que no debe olvidarse durante la intervencin debido a que cuando se extraiga el tumor habr una marcada disparidad entre el contenido y el continente vascular. En los pacientes con predominante secrecin de adrenalina y dopamina los sntomas son de presentacin paroxstica. En general consisten en palpitaciones, movimientos temblorosos en los miembros y transpiracin profusa que se acompaa de ataques de pnico. Esta presentacin es coincidente con la secrecin de adrenalina. Sin embargo, la dopamina no parece corresponderse con estos sntomas. Esta catecolamina podra provocar vasodilatacin en el territorio esplcnico provocando nuseas y vmitos. Adems la dopamina, tiene el efecto de incrementar la resistencia a la eliminacin de orina por la uretra prosttica. Cuando se da esta condicin, es muy probable que la retencin urinaria se acompae de la aparicin de taquicardia, sudor, etc. La hipertensin en el feocromocitoma es producto de la interaccin de las catecolaminas circulantes, el sistema nervioso simptico y la capacidad de respuesta del sistema cardiovascular. El paciente puede presentarse normotenso, ligeramente hipertenso (an con altos niveles de catecola-minas) o con crisis hipertensivas de difcil tratamiento. El msculo liso vascular puede tener una respuesta diferente a la esperada en estas circunstancias. Depender del grado de hipovolemia del enfermo, pero tambin del incremento de sustancias endgenas con poder vasodilatador (por ejemplo, prostaglandinas, etc.) que se liberan en respuesta a la vasoconstriccin y al sistema de adaptacin que con el tiempo se instalar para contrarrestar la estimulacin permanente de los receptores alfa 1. A pesar de los mecanismos compensatorios descritos, la crisis hipertensiva aguda y grave es frecuente en esta enfermedad. Los episodios ocurren aun sin cambios significativos en los niveles de catecolaminas plasmticas y puede atribuirse fundamentalmente a la activacin del sistema simptico, por una estimulacin en distintos niveles del mismo. Esto marca una diferencia con la hipertensin arterial primaria o esencial, donde la cada o aumento de la presin arterial se relaciona directamente con el nivel de catecolaminas circulantes. Esta descripcin sugiere que la noradrenalina liberada por los axones terminales de las neuronas postganglionares simpticas son ms significativas que las catecolaminas circulantes en el feocromocitoma. Es decir que la accin predominante la tienen las catecolaminas liberadas desde el axn presinptico al receptor de la clula efectora. La presencia de un feocromocitoma impone un estado hipermetablico, con prdida de peso, cardiomiopata dilatada, hiperglucemia e hiperinsulinemia. El feocromocitoma ha sido denominado el gran mimo por su capacidad para provocar sntomas que simulan otras enfermedades: insuficiencia cardaca y edema agudo de pulmn que durante el embarazo puede aparentar una toxemia gravdica8-22. Crisis Hipertensiva El cuadro se caracteriza por una intensa hipertensin, sudoracin, dolor de cabeza, taquicardia y a veces arritmias. Es muy
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comn que el paciente presente ansiedad y sensacin de intranquilidad acompaada de palpitaciones cuando el cuadro prevaleciente es producido por la secrecin de adrenalina. Cuando la adrenalina es la nica catecolamina producida por el tumor, el paciente presenta un cuadro de hipotensin similar al shock sptico, por la vasodilatacin predominante. Se han descrito cuadros de abdomen agudo con hipoten-sin y taquiarritmias seguidos de shock y muerte, producto de la falta de catecolaminas circulantes, por agotamiento agudo de ellas o por la disminucin de la sensibilidad de los receptores a las mismas. La hipovolemia acompaante y la accin de drogas hipotensoras como parte del tratamiento complican el cuadro. Una situacin de hipotensin casi similar se produce en el momento en que se extirpa el tumor durante la ciruga. En los casos de predominio de secrecin de adrenalina, el tratamiento indicado es la administracin de betablo-queantes, ya que existe un marcada accin de los receptores beta. El feocromocitoma puede acompaarse de miocarditis y arritmias cardacas de origen auricular y ventricular. Estas ltimas, cuando se presentan en forma aguda, pueden relacionarse por la abrupta liberacin de catecolaminas que se produce durante la necrosis hemorrgica del tumor. La miocardiopata se presenta como una dilatacin de las cavidades del corazn, que puede llevar a la insuficiencia cardaca con edema pulmonar1-3,9,12,14,16,17,19.

Diagnstico
Todo paciente con los siguientes antecedentes o manifestaciones clnicas deben ser estudiados para conocer si posee un feocromocitoma: Historia familiar de feocromocitoma o antecedentes familiares de mltiples tumores endocrinos. Pacientes con sntomas de dolor de cabeza, taquicardia y sudoracin, con o sin hipertensin arterial. Pacientes con crisis paroxsticas de taquicardia o hipertensin durante la induccin o el mantenimiento de la anestesia. Pacientes con hipotensin sostenida e inexplicable luego de un parto o una intervencin quirrgica. Pacientes a los que se diagnostica masas abdominales y suprarrenales. Pacientes con reacciones anormales a la ingestin, inhalacin o inyeccin de drogas como: Histamina Glucagn Tiramina Adrenocorticotrofina Agentes antidopaminrgicos Naloxona Succinilcolina Fenotiazina Betabloqueantes Guanetidina Antidepresivos tricclicos Pacientes que sufren crisis hipertensivas o de taquicardia, diaforesis y dolor de cabeza durante el ejercicio, cambios agudos de posicin o del torso, maniobras de Valsalva, giros, bailes, coito o durante la miccin, etc. La hipertensin, entonces, no es la nica condicin para el diagnstico de feocromocitoma. Slo el 48% de los pacientes tienen crisis paroxsticas de hipertensin, el 13% tiene presin normal y el 8% es completamente asintomtico. Los niveles de catecolaminas en sangre es una forma de buscar la presencia de feocromocitomas en los enfermos. Sin embargo, en la actualidad se complementan con otros mtodos que aumentan la sensibilidad del estudio. Medir catecolaminas en orina de 24 horas es la forma de diagnosticar un feocromocitoma, pudindose identificar la patologa en casi el 90% de los casos. Se deben medir la adrenalina, la noradrenalina y la dopamina, aunque este ltimo neurotransmisor no es dosado rutinariamente en orina en la mayora de los laboratorios clnicos. Estas tcnicas han reemplazado a las mediciones de los metabolitos de estas catecolaminas como el cido vainilln mandlico y metanefrina (Tabla I). TABLA I Concentraciones de catecolaminas en plasma y orina CATECOLAMINAS Adrenalina CONCENTRACIN PLASMTICA (PICOGRAMOS/ML.) 40-100 CONCENTRACIN URINARIA (NANOMOLES/ 24 HS.) <140
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Noradrenalina Dopamina

200-400 < 1400

<800

TABLA I CATECOLAMINAS CONCENTRACIN PLASMTICA. PICOGRAMOS/ML. CONCENTRACIN URINARIA. NANOMOLES/ 24 HS. Adrenalina 40-100 <140 Noradrenalina 200-400 <800 Dopamina < 1400 En el feocromocitoma pueden encontrarse todas la catecolaminas sricas aumentadas o slo una de ellas. En general, el incremento de dopamina se acompaa del aumento de epinefrina. La demostracin de ms de 2000 picogramos por mililitro de noradrenalina o adrenalina en plasma y una noradre-nalina urinaria superior a 156 picogramos en 24 horas sugiere el diagnstico de feocromocitoma. Este test presenta un 7% de falsos negativos, mientras que cuando se solicitaba cido vainillin mandlico el nmero de falsos negativos alcanzaba el 41%. Los pacientes que pueden presentar falsos positivos con este mtodo diagnstico son aquellos poseedores del sndrome de MEN. La sensibilidad de la medicin de catecolaminas en sangre es alta, pero algunas veces su valor depender de la experiencia de los laboratorios en realizarla. Existen situaciones que pueden simular un feocromo-citoma, donde la medicin de catecolaminas circulantes alcanza concentraciones similares a aquellas que se presentan en esta patologa, pero sin la presencia del tumor. Estas situaciones son: Retiro agudo de las medicaciones antihipertensivas, en especial las bloqueantes alfa (por ejemplo, clonidina.) Retiro agudo de drogas vasodilatadoras como hidralazina o minoxidil. Infarto o isquemia aguda de miocardio. Accidente cerebro vascular. Abuso de cocana. Insuficiencia cardaca grado III o IV. Administracin de dopamina endovenosa. No ingesta de alcohol en adictos. Hipoglucemia aguda. Suspensin brusca de bromocriptina. Cuando se sospecha la presencia de feocromocitoma, pero los niveles de catecolaminas no son significativos para el diagnstico de la enfermedad, se puede acudir al test de glucagn. Una estimulacin positiva con la inyeccin de glucagn necesita el incremento de por lo menos dos veces la concentracin de catecolaminas plasmticas hasta 120 segundos despus de la administracin de 2 mg de la droga. El test de clonidina tambin es utilizado basado en el principio de que la droga slo inhibir las catecolaminas que acten por activacin del sistema simptico y no de aquellas que se encuentren en la circulacin. Se pueden adicionar el test de clonidina y de glucagn para aumentar las posibilidades diagnsticas en estos pacientes1,2,23. Diagnstico De Localizacin Del Tumor El uso de inyecciones de sustancias marcadas (I131 metaiodobenzil guanidina) ha resultado til para localizar tumores de rara ubicacin, por ejemplo en la vejiga. La tomografa computada y la resonancia magntica nuclear son altamente sensibles en el diagnstico de localizacin del tumor, reemplazando al estudio de la meta yodo benzyl guanidina (MIBG), que es 25% menos sensible. Sin embargo, el MIBG es ms especfico que los tests de imgenes. En caso de dudas se debe realizar el MIBG en conjunto con una resonancia magntica para confirmar la localizacin tumoral24,25.

Cuidados intraoperatorios
Consideraciones Quirrgicas Y Anestsicas La primera consideracin ante el diagnstico de feocro-mocitoma y la decisin de la extirpacin quirrgica es tratar de conocer la ubicacin real del tumor.

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Antes de la ciruga debe lograrse el control farmacolgico de los sntomas. La fenoxibenzamina, un antagonista alfa, es la droga ms utilizada para este objetivo. Se debe comenzar con su administracin por lo menos 7 das antes de la ciruga. Una de las principales ventajas de esta droga es su larga duracin y el bloqueo no competitivo con los receptores alfa. La desventaja es que provoca un bloqueo inespecfico, por lo que elimina el control sobre la liberacin de norepinefrina que realizan los alfa 2 incrementando los efectos crono e inotrpicos en el corazn. La accin de la fenoxibenzamina puede prolongarse por 24 a 48 horas luego de la intervencin. Esto induce la necesidad de una mayor expansin con volumen en los enfermos, que adems se encuentran frecuentemente soolientos por su accin a nivel central. La fenoxibenzamina produce hipotensin ortosttica y taquicardia refleja y luego de la exresis del tumor contribuye significativamente a la hipotensin que se instala en el postoperatorio inmediato. El prazocn es otra droga utilizada para el control de los sntomas en el feocromocitoma. De accin bloqueante alfa 1 selectiva, tiene una vida media ms corta que la fenoxi-benzamina. Esta droga, bloqueante selectiva de los receptores adrenrgicos alfa-1, posee menos desventajas que la fenoxibenzamina por no producir una importante taquicardia refleja ni una accin hipotensiva prolongada durante el postoperatorio. Los pacientes que reciben prazocn pueden no encontrarse con el adecuado bloqueo alfa en el momento de la intervencin. Ambos frmacos bloqueantes alfa perifricos permiten el predominio beta en el corazn, que se manifiesta como taquicardia, la cual precisa ser combatida con la administracin de betabloqueantes. El daxosn y el terazocn (bloqueantes alfa) y el labetalol (bloqueante alfa y beta) han sido tambin utilizados en el tratamiento de estos enfermos. El labetalol ha sido relacionado con el desarrollo de crisis hipertensivas cuando se lo utiliza en enfermos con feocromocitoma. Los betabloqueantes tambin han sido empleados para el tratamiento del feocromocitoma, fundamentalmente para limitar los sntomas cardiovasculares. Sin embargo, nunca deben administrarse sin alcanzar previamente el bloqueo alfa correspondiente. En general son utilizados slo para tratar de inhibir el efecto taquicardizante de las drogas vasodilatadoras. Otros frmacos utilizados para el control efectivo del feocromocitoma son los bloqueantes clcicos e inhibidores de la angiotensina II. Los bloqueantes clcicos son indicados especialmente en pacientes que no poseen hipertensin pero que sufren de crisis paroxsticas de elevacin de la tensin arterial. Tambin son tiles en enfermos con miocarditis y vasoes-pasmo coronario inducidos por esta patologa. Se ha indicado que los bloqueantes clcicos pueden ayudar a mantener un efectivo control de la presin arterial intraoperatoria cuando se los utiliza durante el preoperatorio inmediato. El nitroprusiato de sodio es muy til para controlar las crisis de hipertensin, promoviendo una reduccin gradual de la misma por reduccin tanto de la pre como de la poscarga. La lidocana puede indicarse para el control de arritmias supraventriculares en caso de contraindicacin de los betabloqueantes. Recientemente se ha informado que la combinacin de bloqueantes clcicos con bloqueantes adrenrgicos antes de la ciruga facilita el control de la presin durante la intervencin y disminuye la hipotensin posterior. La ciruga tradicional era abordada por una incisin lateral que facilitaba la llegada al retroperitoneo. En la actualidad, la mayora de estas cirugas se realizan por va laparoscpica. Esta tcnica no evita las variaciones hemodinmicas que pueden presentarse durante la ciruga a cielo abierto de esta patologa. Sin embargo, la recuperacin del enfermo es inmediata y normalmente es externado en 48 a 72 horas. Despus de la intervencin, la tcnica anestsica para enfrentar un feocromocitoma es siempre general y puede complementarse con bloqueo y analgesia epidural. Las drogas anestsicas no deben aumentar la susceptibilidad del miocardio, por la presencia de catecolaminas. La hipotensin intraoperatoria se debe, luego de extirpado el tumor, tanto a la persistencia de fenoxibenzamina en sangre, como a la abrupta cada de los niveles sricos de catecolaminas. La ltima dosis de fenoxibenzamina debe administrarse aproximadamente 10 horas antes de la ciruga.

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La premedicacin con benzodiazepinas puede ser til para ayudar al control de los pacientes. El monitoreo debe incluir, sin duda, la medicin de la presin arterial invasiva y de la presin venosa central. La induccin debe realizarse luego de una dosis importante de opiodes (fentanilo 5 !g/kg o la infusin de 1 !g/kg/hora de remifentanilo) con drogas que no incrementen la tensin arterial (por ejemplo, ketamina). El mantenimiento puede ser hecho con anestesia endovenosa total o con halogenados, que contribuyen al control de la tensin arterial por su efecto vasodilatador. Algunos autores sostienen que el uso de catteres epidurales torcicos para la infusin de anestsicos locales, puede tener el doble propsito de facilitar la analgesia y mantener la estabilidad hemodinmica. El bloqueo epidural ha sido propuesto tanto para la ciruga a cielo abierto como para aquellas realizadas por laparoscopa. Durante la ciruga del feocromocitoma se puede pasar por dos etapas: Hipertensiva: por la manipulacin quirrgica del tumor. Hipotensiva: se observa una vez eliminado el tumor y reducido los niveles de catecolaminas circulantes, asociado a la accin de las drogas vasodilatadoras. La crisis hipotensiva presenta tantos riesgos y complicaciones como la hipertensiva. Una vez instalada puede ser de importancia y difcil de tratar. Antes de finalizar la extirpacin del tumor, el anestesilogo debe estar preparado para afrontar la hipotensin, con vas venosas de grueso calibre, lquidos para reponer el volumen y drogas vasoconstrictoras especficas. Son necesarios por lo menos 2 litros de solucin fisiolgica y en ocasiones coloides para imponer una volemia suficiente luego de la vasodilatacin que se presenta agresivamente aun durante la ciruga. La persistencia de la hipotensin responde a la presencia de drogas utilizadas en el preoperatorio como tratamiento de rutina del feocromo-citoma. Por esta razn, no siempre las drogas vasoconstric-toras son el mejor tratamiento en esta etapa. Mantener una volemia adecuada y los controles hemodinmicos pertinentes en las unidades de cuidado intensivo puede ser el cuidado postoperatorio ms adecuado. Sin embargo, algunos pacientes pueden no presentar ningn sntoma luego de la reseccin y ser rpidamente externados. En los estudios en los que se compararon los cambios hemodinmicos y la secrecin de catecolaminas entre ciruga abierta y laparoscpica no se encontraron diferencias significativas con respecto al tiempo operatorio, dificultades quirrgicas y prdida de sangre. Las diferencias se establecieron cuando se compar la morbilidad postoperatoria, tiempo de estada y uso de analgsicos, que resultaron a favor de la estrategia laparoscpica. El movimiento de catecolaminas fue similar en ambas tcnicas quirrgicas, tanto durante la induccin anestsica como en la manipulacin por parte del cirujano. La hipercarbia, que se produce por el neumoperitoneo necesario en la ciruga laparoscpica, induce a una mayor secrecin de catecolaminas, lo que ha llevado a algunos autores a sugerir la insuflacin abdominal con helio1-3.

Otros cuidados perioperatorios

Reseccin Adrenal Bilateral En caso de planearse una ciruga que incluya la exresis de ambas glndulas suprarrenales, o que esa posibilidad se presente durante la intervencin, deber realizarse tratamiento suplementario con mineral y glucocorticoides para evitar la insuficiencia suprarrenal aguda. Cuando se presenta, complica el postoperatorio. Los sntomas que la acompaan son fatiga, debilidad, nuseas y vmitos e hipotensin. Un tratamiento adecuado es administrar diariamente 150 mg de hidrocortisona los das previos a la ciruga. Durante el perodo intraoperatorio los corticoides deben inyectarse tempranamente y repetir la dosis luego de la reseccin. Glucemia Se la debe controlar en forma peridica porque dependiendo de la concentracin de catecolaminas que circulan antes y despus de la reseccin del tumor, puede producirse hiperglucemia (muy frecuentemente) o hipoglucemia. Ambos registros bioqumicos requieren las correcciones adecuadas. Drogas Que Deben Evitarse Tanto el droperidol como la metoclopropamida han sido asociadas al desencadenamiento de crisis adrenrgicas en pacientes con feocromocitoma.

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Vas Venosas Es imperativo colocar una va central para el manejo hemodinmico de estos enfermos. Puede indicarse el catter de Swan Ganz en pacientes con miocardiopatas inducida por las catecolaminas o en caso de arritmias graves. Vas Arteriales Es necesario monitorizar con una va arterial a todo paciente que ser intervenido por feocromocitoma. Los cambios hemodinmicos por el manoseo del tumor o por las drogas pueden suceder frecuentemente y en cuestin de minutos. La colocacin de la va arterial deber ser anterior a la intubacin. Drogas Anestsicas El remifentanilo es una droga adecuada para el manejo intraoperatorio de este tumor. Su dosis puede cuantificarse hasta alcanzar un efecto que ayude a disminuir la secrecin de catecolaminas endgenas por supresin de los estmulos quirrgicos. No se debe esperar gobernar la presin arterial con remifentanilo, pero s se puede alcanzar algn grado de control debido a su gran poder analgsico. Entre los relajantes musculares se recomienda evitar la succinilcolina por su accin estimulante de las neuronas simpticas postgaglionares. Tampoco se debe utilizar el pancuronio, por producir aumento en la frecuencia cardaca y todo otro frmaco liberador de histamina, ya que puede complicar el cuadro hemodinmico.

Intubacin
Es importante evitar incrementar la accin del sistema simptico durante la intubacin. Entre las medidas posibles, la topicacin con lidocana sobre las cuerdas vocales parece ser de suma utilidad.

Bloqueos regionales
Se han descrito los bloqueos epidurales y subaracnoideos como tcnica anestsica para la reseccin de feocro-mocitomas. Estas tcnicas no aseguran el control hemo-dinmico de la secrecin de catecolaminas y pueden adems estimular su secrecin en respuesta refleja a la vaso-dilatacin que provocan. En cambio, puede ser til para el dolor postoperatorio complementando una tcnica general. Tambin en estos casos podran complicar la hipotensin posterior a la reseccin, por lo que su indicacin debe acompaarse de un monitoreo adecuado. Bloqueantes Alfa 2 Tanto la clonidina como la dexmedetomidina son drogas que pueden coadyuvar al control de la hipertensin durante la ciruga. Ambos son poderosos frmacos bloqueantes alfa perifricos y su accin permite estabilizar la presin arterial del paciente. Pueden adicionar fuertemente su accin a otras drogas vasodilatadoras y deben ser utilizadas con cuidado. La clonidina tiene un tiempo de accin prolongado, lo que puede potenciar la hipotensin del postoperatorio haciendo ms difcil su tratamiento. Tambin su accin ansioltica puede sumarse al estado de debilidad que se presenta en ese perodo. La dexmetomidina cuenta con la ventaja adicional de una vida media corta (dos horas aproximadamente), lo que facilita su uso durante la ciruga y la ubica como medicacin ideal para el perodo de preinduccin.

Controles postoperatorios
La persistencia de hipertensin en el postoperatorio debe hacer sospechar la presencia de otro feocromocitoma no detectado ni resecado. La resistencia a la insulina, que se presenta con un alto nivel de catecolaminas, disminuye bruscamente en el postoperatorio. En consecuencia se producen hipotensin e hipoglucemia, lo que hace con que muchos enfermos intervenidos por esta patologa deban pasar un tiempo en una unidad de cuidados intensivos. La externacin de estos enfermos slo es posible luego de 48 a 72 horas de controles, aun en aquellos pacientes que no presentaron sinto-matologa importante en las primeras horas del postope-ratorio.

Ciruga laparoscpica
La tcnica laparoscpica ha sido utilizada desde 1992 para resecar tumores adrenales. Se plantean diferentes inte-rrogantes cuando es aplicada a la ciruga de feocromocitoma, entre ellos:
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Si la presin intraperitoneal aumentada por el neumo-peritoneo afecta la liberacin de catecolaminas. Si la hipercarbia que se produce por absorcin de CO2 no afecta la secrecin de adrenalina y noradrenalina. Si la cada del retorno venoso por incremento de la presin intraabdominal lleva a una disminucin del volumen minuto y por ende al aumento de las resistencias perifricas. Los estudios donde se compararon los cambios hemodinmicos y bioqumicos entre ciruga abierta y laparoscpica mostraron que existe una marcada liberacin de catecolaminas cuando se utiliza esta ltima tcnica. Esta diferencia es evidente cuando se compara los niveles de catecolaminas entre una ciruga laparoscpica de vescula y una tcnica quirrgica similar para feocromocitoma. El incremento de adrenalina y noradrenalina se encuentra aparentemente relacionado con la presin que el neumoperi-toneo ejerce sobre el tumor y es independiente de la tcnica anestsica empleada. Se ha recomendado el uso de la ciruga laparoscpica siempre que se pueda controlar la pre y poscarga y los niveles de CO2 en sangre arterial. En diferentes estudios se ha indicado la necesidad de administrar bloqueantes clcicos como adecuados coadyuvantes para controlar la hipertensin adicional que se produce por el aumento de las resistencias perifricas inducida por neumoperitoneo. Tambin se ha sealado que la presin arterial aumenta en la ciruga laparoscpica en funcin del tiempo que se utilice el neumoperitoneo. Las contraindicaciones para realizar la reseccin de un feocromocitoma por va laparoscpica son: Carcinoma adrenal invasivo. Feocromocitoma maligno. Coagulopatas. Cirugas o trauma previo en la zona quirrgica. Feocromocitoma en pacientes peditricos Es ms infrecuente que en adultos, aunque se han descrito tumores neuroendocrinos adrenales en nios, principalmente en varones. En estos casos son ms comunes los tumores mltiples y extraadrenales. Tambin en estos enfermos se utiliza la tcnica laparoscpica para la reseccin del tumor. En estos casos se observ que los cambios bioqumicos y hemodi-nmicos durante el perodo perioperatorio, fueron similares a los de los pacientes adultos26-36.

Morbimortalidad perioperatoria del feocromocitoma

Un estudio basado en el seguimiento de enfermos intervenidos exitosamente por feocromocitoma, que tuvieron modificaciones hemodinmicas intra y postoperatorias esperadas para su condicin clnica mostr que la mortalidad de esta ciruga disminuy categricamente en la ltima dcada. El porcentaje cay del 20% registrado en la dcada del 80 al 0-2% en los aos recientes, debido al mayor conocimiento fisiopatolgico de la enfermedad y a las medidas de prevencin que se toman en la actualidad. Sin embargo, la morbilidad se ha mantenido variable y dependiente de la experiencia que tenan los profesionales intervinientes sobre el tratamiento quirrgico de esta patologa. Se ha descrito la presencia de infarto de miocardio, cardiomiopatas y arritmias en el postoperatorio, producto del incremento o de la supresin aguda de catecolaminas. Los betabloqueantes parecen haber disminuido la incidencia de estas complicaciones. Las muertes preoperatorias por eventos cardacos y lesiones en el S.N.C., pueden atribuirse al no uso de alfa blo-queantes, reemplazados por otras drogas. En cambio, cuando se agreg frmacos bloqueantes beta a los alfa bloqueantes la morbilidad cardaca pareci disminuir francamente. La recomendacin es utilizar primero alfa bloqueante y luego beta bloqueantes. sta parece ser la secuencia con menor presencia de complicaciones preoperatorias. Hoy por hoy la morbilidad postoperatoria es muy baja y prcticamente no se registran muertes en los 30 das posteriores a la ciruga. En general, la mortalidad se relaciona con enfermos que presentan comorbilidades preoperatorias serias3.

Conclusiones
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La tcnica anestsica para la reseccin de feocromo-citomas ha sido durante muchas dcadas un desafo muy importante para los anestesilogos. La experiencia acumulada, su transmisin, la aparicin de nuevas drogas, los estudios basados en la evidencia y un mayor manejo de los cuidados intraoperatorios, han posibilitado que esta ciruga sea ms segura, aunque el anestesilogo no la practique frecuentemente.

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