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L' emocromo e la sua interpretazione nell'ambulatorio di medicina generale

Lesame emocromocitometrico riveste oggi, come nel passato, un ruolo di primaria importanza, potendo fornire preziosi elementi diagnostici e prognostici su possibili alterazioni di tutti gli organi e gli apparati. Lesecuzione dellesame, ormai interamente automatizzata, richiede tempi brevissimi e costi assai modesti. I parametri possono subire variazioni fisiologiche o parafisiologiche in relazione ad et, sesso, esercizio fisico, altitudine, stress, assunzione di farmaci. Lentit dellanomalia numerica e un importante criterio di orientamento. Un marcato incremento della conta leucocitaria (oltre 30.000/mmc e !uasi sempre espressione di una leucemia acuta o cronica. "uando non lo e, rappresenta una reazione leucemoide nei confronti di gravi patologie, spesso neoplastiche. #nalogamente, un considerevole incremento della piastrinemia o dellemoglobinemia e del valore ematocrito, generalmente e espressione di una sindrome mieloproliferativa cronica. #ltro importante segno e costituito dalla durata dell$ alterazione. Un evento reattivo (ad es. una leucocitosi, unalterazione della formula leucocitaria tipo linfocitosi, monocitosi, eosinofilia, una piastrinosi, unanemia secondaria ha generalmente un decorso limitato nel tempo che segue nella loro evoluzione landamento dei segni e dei sintomi clinici della patologia a cui sono associate. La loro persistenza o, a maggior ragione, il loro progressivo incremento, devono far pensare ad una malattia ematologica. %ell$ interpretazione dell$ esame emocromcitometrico si deve tener conto anche della modalit di insorgenza & Una grave anemia che si instaura in pochi giorni riconosce sostanzialmente due possibili cause& unimponente perdita emorragica (che non passa facilmente inosservata o una emolisi massiva. In !uestultimo caso si assoceranno i segni tipici dellemolisi& ipercromia urinaria, iperbilirubinemia indiretta, incremento dellLDH, incremento dei reticolociti nel sangue periferico . Lanemia viene definita come la condizione caratterizzata da diminuzione della concentrazione di emoglobina nel sangue periferico. #l fine di definire con certezza che un paziente sia realmente anemico ' necessario valutare i dati che ci vengono forniti da un

semplice esame emocromocitometrico. (erci) ' necessario conoscere in prima istanza il valore di emoglobina (Hb) e valutare che effettivamente tale valore sia inferiore a !uello atteso per il paziente in esame, considerando come riferimento i parametri di sesso ed et*& nel maschio adulto& +,,-.+/ g/dL nei giovani 0 +- anni e nelle donne& ++,-.+1 g/dL Laltro parametro importante ' rappresentato dal valore di ematocrito (Hct) (2alori normali& 31.3,4 nella donna e 30.3-4 nelluomo , il !uale ci pu) fornire indicazioni utili al fine di accertare che il soggetto in esame abbia unanemia assoluta5 in altre parole ' necessario escludere che la riduzione di 6b non sia conseguente ad un aumento del volume plasmatico (anemia da emodiluizione . #ltri parametri da tenere in considerazione nella corretta lettura di un esame emocromocitometrico sono& il numero assoluto di globuli rossi ( GR . (2alori normali& 3.- milioni/mm3 nella donna, 3,-.-,- milioni/mm 3 nelluomo il volume corpuscolare medio ( MCV & indica la grandezza dei globuli rossi ed ' molto importante nella diagnosi delle varie forme di anemie5 valori normali& 7+.81 fl (femtolitri . microcitiche. il contenuto medio di 6b (MCH & indica la !uantit* di emoglobina contenuta in un globulo rosso. 2alori normali& ,/.33 picogrammi(pg . #umenta nelle anemie macrocitiche ipercromiche e diminuisce in !uelle microcitiche ipocromiche la concentrazione corpuscolare media di 6b ( MCHC): indica la !uantit* di emoglobina trasportata da +00 mL di globuli rossi. 2alori normali& 3+.31 g/dL (4 . #umenta negli stati di disidratazione intensa e prolungata, aumento dellemoglobina, e diminuisce nelle anemie da carenza di ferro, talassemia, iperidratazione R ! misura il grado di anisocitosi (9ed :ell ;istribution <idth o ampiezza della distribuzione eritrocitaria . I valori normali sono compresi tra ++.- e +3.-. La pi= ampia irregolarit* nei volumi eritrocitari e !uindi il maggior aumento di 9;< si osservano nelle anemie emolitiche secondarie alla presenza di reticolocitosi. Un 9;< aumentato si riscontra nelle anemie microcitiche e in particolare nellanemia sideropenica, nelle anemie da malattie infiammatorie croniche, nellemoglobinopatie e nelle sindromi talassemiche. >sso ha suscitato molto interesse per laiuto che pu) dare nel differenziare una talassemia eterozigote non complicata (9;< normale e ?:2 basso dalla carenza di ferro (9;< elevato e ?:2 da normale a basso . %elle anemie macrocitiche si osserva un 9;< #umenta nelle anemie macrocitiche mentre diminuisce nelle

normale o leggermente ridotto. In base ai valori di volume corpuscolare medio (?:2, ?ean :orpuscular 2olume , contenuto corpuscolare medio di emoglobina (?:6, ?ean :orpuscular e intensit* di colorazione si costruisce la seguente classificazione 6emoglobin

morfologica delle anemie& anemia ipocromica microcitica (?:2 0 70 fL5 ?:6 0 ,/ pg, emazie ipocolorate . (er esempio& anemia sideropenica, anemia sideroblastica, talassemie, rari casi di carenza di rame o di piridossina, alcune emoglobinopatie. anemia normocromica normocitica (?:2& 78.83 fL5 ?:6 ,8,- @ ,,- pg . (er esempio& anemie delle malattie croniche, anemie emolitiche ac!uisite, sferocitosi ereditaria, emoglobinuria parossistica notturna, anemia aplastica, anemia da mielosostituzione, alcune emoglobinopatie. anemia macrocitica (?:2 A 83 fL5 ?:6 A 3, pg . (er esempio& anemia da deficit di vitamina B+, o di acido folico (anemia megaloblastica , anemia da epatopatie croniche, anemia da ipotiroidismo, alcune fasi in corso dell$ anemia emolitica, ecc.

"#$%LL# &' L# CL#(()*)C#+),-% MCV ?icrocitosi (?:2 0 /0 fL anemia

%LL% #-%M)% )- $#(% a MCV e R ! R ! normale R ! alto deficit di ferro, cronica,emoglobina 6, emolisi cronica, ;eficit di ferro, anemia a cellule falciformi deficit di B+, e acido folico, anemia

talassemia minor, da malattia emoglobinopatia anemia da malattia %ormocitosi sferocitosi ereditaria, sanguinamento acuto

?acrocitosi

anemia aplastica, mielodisplasie

emolitica autoimmune, crioglobulinemia,epatopatia, tiroidite, alcool.

Lapproccio diagnostico del paziente con anemia richiede inoltre informazioni indispensabili che ci vengono fornite dallanamnesi e dallesame fisico. %ellanamnesi, tenendo conto dellet* e del sesso, ' necessario interrogare il paziente su abitudini dietetiche, sanguinamenti gastro.enterici, mestruazioni, assunzione di farmaci, familiarit* per anemia, infezioni ed emorragie acute e/o croniche, gengiviti, problemi della sfera odontoiatrica& tartro, carie. Lesame fisico deve essere generale, con particolare attenzione alla congiuntiva, lingua, cute e mucose, linfonodi ed altri organi coinvolti. Il quadro clinico dellanemia ' conseguente alla rapidit* con la !uale essa si instaura5 la maggior parte dei segni e dei sintomi riferiti da un paziente anemico ' conseguenza di meccanismi di compenso cardiovascolari e ventilatori messi in atto in seguito alla riduzione del volume eritrocitario. Ce lanemia si sviluppa rapidamente, come in seguito ad emorragia massiva, i sintomi prevalenti sono !uelli conseguenti alla contrazione del volume ematico totale. In !uesto caso la riduzione della concentrazione emoglobinica ' modesta, in !uanto vi ' una uguale diminuzione del volume eritrocitario e del volume plasmatico, e il !uadro clinico ' !uello dello shocD& ipotensione arteriosa, dispnea, tachicardia, vasocostrizione periferica. ;opo !ualche ora dallemorragia inizia passaggio di albumina dallo spazio eEtravascolare

verso i vasi sanguigni con aumento del volume plasmatico che tende a ristabilire un normale volume sanguigno. %el caso in cui lanemia si instauri gradualmente, i sintomi e segni manifestati dal paziente sono conseguenti all ipoperfusione ed ipossia tissutale, ai meccanismi di compenso che il soggetto mette in atto e alla causa specifica che ha provocato lanemia. Inizialmente i soggetti che presentano anemia di grado lieve sono solitamente asintomatici a riposo5 possono lamentare astenia, facile affaticabilit*, dispnea e cardiopalmo in seguito a sforzi fisici. "uando invece l6b scende a valori inferiori a 7 g/dl, si ha un proporzionale aumento dellattivit* cardiaca di base, e pertanto avremo& F aumento della gittata cardiaca5 F aumento della fre!uenza cardiaca5 F diminuzione delle resistenze vascolari e della viscosit* ematica (con aumento della pressione differenziale . Il paziente pu) essere consapevole di !uesto stato iperdinamico e accusare cardiopalmo e tachicardia. Gbiettivamente si possono riscontrare& soffio sistolico funzionale e modesti edemi pretibiali e malleolari. Ce la riserva miocardica ' gi* di per sH ridotta (paziente anziano, cardiopatico si pu) avere insufficienza cardiaca. %ei coronaropatici o in pazienti con alterazioni vascolari distrettuali si possono avere angina pectoris, claudicatio intermittens, attacchi ischemici cerebrali transitori. A carico della cute e delle mucose i sintomi e i segni sono conseguenti all ipoperfusione tissutale& aumentata sensibilit* al freddo, pallore della congiuntiva, del letto ungueale, delle labbra, della mucosa orale e del palmo delle mani (che contrasta con il normale colorito delle creste palmari .Il pallore nel paziente anemico ha due cause& oltre ad una diminuita concentrazione di emoglobina nel sangue che irrora cute e mucose, subentra il fenomeno della ridistribuzione del flusso sanguigno come meccanismo di compenso dellanemia5 grazie ad esso il sangue viene dirottato dalla cute e altri tessuti periferici verso organi vitali. A carico dellapparato gastroenterico i sintomi sono conseguenti alla ridistribuzione del flusso ematico con furto del distretto splancnico& anoressia, disturbi digestivi, irregolarit* dellalvo. %elle donne insorgono fre!uentemente alterazioni del flusso mestruale (amenorrea, ipermenorrea . Sintomi neurologici sono rappresentati da cefalea, acufeni, difficolt* alla concentrazione. 2ertigini e sincopi infine occorrono nei casi di anemia severa.

L.incremento del numero di globuli rossi , del valore ematocrito e della concentrazione emoglobinica plasmatica pu) essere espressione di una malattia mieloproliferativa. Iuttavia, essa deve indurre preliminarmente ad escludere una condizione secondaria ad affezione respiratoria o cardiologica con conseguente ipossiemia, o ad aumentata increzione eritropoietinica compensatoria o paraneoplastica (tumori renali, epatici, meningiomi . Globuli bianc/i o leucociti& si tratta di cellule del sangue che possono essere di diverse tipologie (granulociti neutrofili J granulociti eosinofili J linfociti J monociti . :on la formula leucocitaria vengono contati i globuli bianchi suddivisi per singola famiglia. 2alori normali& per uomini e donne da 3.000 a +0.000. ;iminuzione& pu) essere dovuto ad infezioni, intossicazioni, malattie del sangue, farmaci, forme familiari. #umento& per infezioni, malattie infiammatorie, intossicazioni, malattie del sangue. Le 0amiglie dei globuli bianc/i sono: Granulociti neutrofili, che hanno il compito di difendere il nostro organismo dagli agenti infettivi, distruggendoli. Cono la famiglia pi= numerosa di Klobuli Bianchi (--. /04 . Diminuzione& per infezioni batteriche (tifo, brucellosi, tbc , virali (epatite, influenza, rosolia, morbillo, varicella , malattie del sangue, alcoolismo. Aumento: per infezioni, assunzione di farmaci, intossicazioni, dopo sforzi fisici intensi, in gravidanza Ce il loro valore aumenta in modo discreto, significa che nellorganismo potrebbe essere in corso uninfezione dovuta a batteri. Ce, invece, il loro valore aumenta in modo consistente potrebbe trattarsi di una malattia pi= preoccupante (la leucemia . Ce, al contrario, il loro valore ' moderatamente basso non ' allarmante e generalmente ' associato alla crescita negli adolescenti o dovuto a iper. allenamento. Granulociti eosinofili, che difendono il nostro organismo da attacchi esterni di !ualsiasi genere. Ci nota un loro valore elevato solo in due casi, le allergie e le infestazioni dovute ai parassiti (per esempio, la tenia . Ce, invece, il loro valore ' pi= basso del normale non ' significativo nel senso che la persona sta bene, ma pu) avere uninfezione congenita. Linfociti, cellule protagoniste del nostro sistema immunitario, che agiscono in difesa dellorganismo e si attivano nel momento in cui vi si introduce un agente esterno. Cono le cellule che producono gli anticorpi e ci difendono dalle infezioni e dai tumori5 fanno parte del sistema immunitario5 rappresentano il ,-.3-4 dei Klobuli Bianchi. Diminuzione: per malattie del sangue, farmaci, malattie infiammatorie. Aumento: per malattie virali, per malattie del sangue, sono normalmente aumentati

in bambini da 3 mesi a 3 anni. Linfociti #tipici& sono cellule reattive che si osservano nelle malattie virali (mononucleosi infettiva, epatite, orecchioni, malattia da citomegalovirus e batteriche (pertosse, brucellosi . Ce il loro valore aumenta in modo discreto, significa che lorganismo sta reagendo ad una infezione di tipo virale (per esempio, la mononucleosi .

onociti, cellule definite Lgli spazziniM del sangue, cio' che ripuliscono il sangue da agenti esterni. Il loro valore si innalza in presenza di infezioni, perchH aiutano gli altri globuli bianchi nella battaglia conto gli agenti infettivi. Ce il loro valore ' basso non significa essere in presenza di una malattia, ma, pu) essere legato ad un fattore congenito. Cono il 3.74 dei Klobuli Bianchi. #umento& per malattie del sangue, malattie infiammatorie, tumori, infezioni, (tbc, tifo, brucellosi . 1iastrine, che hanno il compito di fermare lemorragia e supportare il processo di

coagulazione del sangue. I loro valori normali (espressi in millimetri cubi uguali per uomini e donne sono +-0.000 F 300.000. ;iminuzione& malattie del sangue, farmaci, infezioni. #umento& malattie del sangue, carenza di ferro, infiammazioni, tumori, attivit* fisica intensa. Ce la condizione ' riferita alla diminuzione del numero di piastrine, si parler* di LpiastrinopeniaM o LtrombocitopeniaM. "uesto ' uno dei casi pi= fre!uenti e, a seconda di !uanto ' basso il numero delle piastrine, si possono verificare problemi legati al processo di formazione del tappo emostatico che ha la funzione di fermare !ualsiasi tipo di emorragia legata principalmente a lesione vasale. I segni pi= importanti possono essere& N (etecchie (puntini rossi presenti sulla cute che hanno pi= o meno la grandezza di una capocchia di spillo 5 N (erdita di sangue dalle cavit* nasali (epistassi 5 N (rolungato sanguinamento dopo un taglio5 N Oeci di colore scuro o striate di sangue5 N Urine di colore marrone o rosso5 N #umento delle perdite ematiche vaginali. La diminuzione del numero delle piastrine generalmente pu) essere causata da farmaci. In diversi casi, principalmente nei bambini, la trombocitopenia pu) essere transitoria, per esempio in caso di infezione virale. %elle persone anziane pu) presentarsi senza causare generalmente importanti problemi emorragici. :ondizione opposta alla diminuzione delle piastrine ' laumento. In !uesto caso si parler* di LtrombocitosiM o LpiastrinosiM, con valori delle piastrine che sono superiori a

100.000/mm3 e possono arrivare anche a valori superiori o uguali ad +.000.000/mm3. Keneralmente in caso di importante infezione si pu) avere un significativo aumento che ' transitorio (trombocitosi reattive . 2i possono essere importanti malattie ematologiche che causano laumento persistente delle piastrine con valori molto alti (P +.000.000/mm3 . Ce i pazienti con trombocitopenia possono manifestare problemi di sanguinamento, i pazienti con trombocitosi persistente, dovuta ad importanti malattie ematologiche primitive, possono essere a rischio per trombosi arteriose. $ibliogra0ia: 1. >mocromo& guida rapida all$interpretazione ragionata, Boari F ?acori, ,00+ 2. ?>;LI%>plus 6ealth Information& http&//QQQ.nlm.nih.gov/medlineplus/ 3. L$ #B: degli esami di laboratorio, 9. :olombo, L. Racchetti, ,00-