Biomecanica Del Hueso, Aplicacion Al Tratamiento de Fracturas

Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 14-630 (2004)
E 14-630
Biomecnica del hueso. Aplicacin al tratamiento de las fracturas

P. Meyrueis A. Cazenave R. Zimmermann
Resumen. El hueso es un material anistropo y viscoelstico. Se forma y se reabsorbe segn las tensiones mecnicas que sufre (ley de Wolff). Su resistencia vara en funcin de la direccin en la que se aplica la carga. El hueso es ms frgil ante la tensin que ante la compresin. In vivo, la actividad muscular modica las fuerzas que soportan los huesos. Diversos factores mecnicos inuyen en la consolidacin sea y la cuestin ms importante es elegir entre una jacin estable o una inestable. La osteosntesis es esttica si su rigidez no cambia durante la fase de consolidacin. Si el foco de fractura es abierto, la osteosntesis esttica debe ser estable. La osteosntesis es dinmica cuando se hace variar su rigidez durante la consolidacin, para mejorar la formacin del callo o para reducir el riesgo de fractura iterativa (clavo y jador externo). La osteosntesis dinmica puede ser relativamente inestable durante 5 o 6 semanas para favorecer el callo peristico y posteriormente estable hasta que nalice la consolidacin. An no se conoce con certeza cul es el grado de inestabilidad que favorece la consolidacin durante las primeras semanas, aunque la experiencia demuestra que debe mantenerse una inestabilidad moderada.
2004 Elsevier SAS, Par s. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Hueso; Biomecnica; Consolidacin; Osteosntesis esttica; Osteosntesis dinmica; Osteosntesis estable
Introduccin
Las fracturas se pueden tratar siguiendo los principios de ciertas escuelas de renombre. Sin embargo, el cirujano debe estar abierto a las nuevas ideas aunque sin sucumbir ante modas pasajeras. Para ello, debe basarse en las nociones fundamentales referidas a la consolidacin sea y sus bases mecnicas. En otro artculo de este tratado se han expuesto los conceptos esenciales sobre la consolidacin sea. Este trabajo, continuacin del anterior, se centra en las caractersticas mecnicas del hueso y en la biomecnica de la consolidacin. Los autores esperan que le sirvan al lector como gua a la hora de elegir la mejor opcin teraputica.
Biomecnica sea
CARACTERSTICAS MECNICAS DE LOS MATERIALES
Es indispensable hacer una resea breve de las nociones bsicas antes de considerar las propiedades mecnicas del hueso, un tejido vivo de estructura compleja, y las de los implantes utilizados para la osteosntesis de las fracturas.
Deniciones
Fuerza Una fuerza es una accin o una inuencia, como una traccin o una presin, que aplicada a un cuerpo libre tiende a acelerarlo o deformarlo (fuerza = masa aceleracin). Se dene por su punto de aplicacin, direccin e intensidad. Un newton es una fuerza que, al ser aplicada a una masa de 1 kg, le conere una aceleracin de 1 m por segundo al cuadrado. Tensin
P. Meyrueis (Ancien professeur du Service de Sant des Armes, chirurgien des Hpitaux) Adresse e-mail: jp.meyrueis@wanadoo.fr 64 rue de Metz, 83200 Toulon, France. A. Cazenave (Ancien chirurgien des Hpitaux des Armes) Institut Calot, 1 rue du Docteur-Calot, 62600 Berck-sur-Mer, France. R. Zimmermann (Ancien chirurgien des Hpitaux des Armes) 64 rue de Metz, 83200 Toulon, France.
Se puede denir la tensin (estrs o esfuerzo) como la resistencia interna a la deformacin o la fuerza interna que se produce en un material por la aplicacin de una carga exterior. Tensin = carga/supercie de aplicacin de la carga.
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Lo
Aparato locomotor
Lo + L 1 2 3 F
Figura 2 Principio de la prueba de resistencia a la traccin.
Figura 1 Diferentes tipos de cargas y fuerzas. 1. Tensin; 2. compresin; 3. exin; 4. cizallamiento; 5. torsin; 6. carga combinada: torsincompresin.
Segn el sistema internacional, las tensiones se expresan en newtons por metro cuadrado (1 N/m2 = 1 Pa), a veces en N/mm2 (1 N/mm2 = 1 megapascal o MPa). No obstante, son muy numerosas las publicaciones que expresan todava las tensiones en kilogramos-fuerza por milmetro cuadrado (kgf/mm2). 1 kgf/mm2 = 9,81 MPa, es decir, en la prctica, 10 MPa. Gran parte de las medidas concernientes a los huesos se han efectuado utilizando los kgf/mm2; en este artculo, se conservan estas unidades. Para obtener los resultados en MPa basta con multiplicar por 10 las cifras indicadas. Las fuerzas y las tensiones se pueden clasicar en: tensin (traccin), compresin, exin, torsin y cizallamiento (Fig. 1). La tensin o traccin tiende a estirar el material y a estrecharlo. Por el contrario, la compresin lo acorta y ensancha. Ambas actan perpendicularmente a la supercie del material. El cizallamiento (shear stress) acta paralelamente a esta supercie. La torsin provoca en el material tensiones perpendiculares al eje neutro de la estructura. Deformacin relativa La deformacin relativa (denominada strain por los anglosajones) es la deformacin de un material que se produce por la aplicacin de una fuerza o de una carga. Existen dos tipos de deformaciones relativas: las deformaciones por tensin o compresin que casi siempre se expresan como porcentaje de la longitud inicial (DL/L) o en centmetros por centmetro (Fig. 2); las deformaciones por cizallamiento, que representan el porcentaje de deformacin angular del material y se expresan en radianes (Fig. 3).
Figura 3 Ensayo de torsin: j / L = T / GJ. El ngulo de torsin f es inversamente proporcional a la rigidez de torsin GJ. La rigidez de torsin depende del mdulo de cizallamiento del material (G) y de un parmetro geomtrico, el momento polar de inercia (J). T: fuerza de torsin.
Se talla un cilindro, con forma y dimensiones estandarizadas, tallada a partir del material que se va a estudiar. A lo largo de una generatriz de la parte cilndrica, se hacen dos marcas separadas por una longitud L. El ensayo consiste en registrar mediante una mquina de traccin la evolucin DL de la distancia entre estas dos marcas en funcin de la fuerza F, aplicada paralelamente al eje en cada extremo del cilindro (Fig. 2). La curva obtenida (fuerza/alargamiento) depende del material y tambin de las dimensiones del cilindro. Para obtener una curva independiente de las dimensiones del cilindro, se relaciona normalmente la fuerza F con la seccin inicial S del cilindro. Entonces se denomina tensin (stress) nominal de traccin (a = F/S), que se expresa en MPa o en kgf/mm2. Del mismo modo, el alargamiento DL se relaciona con la longitud inicial L para dar la deformacin (strain) lineal DL/L, que se expresa en porcentaje. De esta manera, se obtiene la curva tensin-deformacin caracterstica del material. Si se examina un ejemplo de la curva tensin-deformacin (Fig. 4), se observan tres zonas distintas. Zona de elasticidad (parte OA de la curva) Esta parte de la curva es similar a un segmento de una recta, es decir, la deformacin es proporcional a la tensin ejercida sobre el cilindro o sobre el implante. Es la ley de Hooke (1676).
Ensayos de traccin. Mdulo de Young

El mtodo ms empleado para determinar las caractersticas mecnicas bsicas de un material consiste en realizar un ensayo de resistencia a la traccin que se ajuste a la norma ISO 6892.
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1 2 B D C 3
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Tension (kg/mm2)
B D C A
A
D'
D A
C
1 Compresion
Deformacion (%)
Figura 4 Curva tensin-deformacin de un material. 1. Zona de elasticidad; 2. zona de deformacin plstica; 3. zona de ruptura.
La relacin E = tensin/deformacin es una constante denominada mdulo de elasticidad de traccin o mdulo de Young. Se expresa en MPa o en kgf/mm2 y es la expresin de la pendiente de esta parte de la curva. La elongacin (A) es proporcional a la fuerza (F) que la provoca e inversamente proporcional al mdulo de elasticidad (E): A = F/E. El mdulo de Young es tanto mayor cuanto ms rgido sea el material. Cuando se aplica a un implante una tensin inferior a sA (que es el lmite elstico o yield stress del material), la supresin de esta tensin permite que el implante recupere sus dimensiones iniciales (la descarga se efecta evidentemente por el mismo camino que la carga, es decir, siguiendo la parte OA de la curva). La deformacin es elstica. e A es la deformacin producida por s A ; es la mayor deformacin elstica del material (yield strain). Zona de deformacin plstica (parte AB de la curva) A partir del punto A, la pendiente de la curva disminuye hasta anularse; un leve aumento de la tensin aplicada corresponde a un gran incremento de la deformacin. Adems, esta deformacin ya no es totalmente reversible. Si para un grado de tensin sD se reduce lentamente la carga, se produce una descarga a lo largo de DD, prcticamente paralela a OA. Cuando la tensin se lleva a cero, persiste una deformacin residual e D (se habla entonces de deformacin plstica). Es lo que suele hacer el cirujano al modelar una placa de osteosntesis. Es lo que ocurre tambin con la incurvacin de uno de los huesos del antebrazo en los nios cuando el otro se ha fracturado. Si se aplica una nueva carga a partir del punto D, se constata una evolucin elstica a lo largo de DD y despus una evolucin plstica a lo largo de DB. El lmite elstico del material es en ese momento sD (superior a sA); por consiguiente, las propiedades del material se han modicado. Se dice que el material ha sufrido un endurecimiento por deformacin (strain hardening). Por tanto, el endurecimiento por deformacin de un metal o una aleacin consiste en trabajarlo bajo esfuerzos superiores a su lmite de elasticidad, con la intencin de transformarlo en otro cuerpo con mayor lmite de elasticidad, pero con un dominio plstico reducido. El endurecimiento por deformacin se puede obtener en metalurgia mediante forjado, estiramiento o laminado en fro. Este metal endurecido por deformacin recupera sus
Traccion
Figura 5 Ensayo de exin en tres puntos.

cualidades iniciales mediante el recalentamiento a temperaturas elevadas: es el fenmeno del recocido. Con bastante frecuencia, en la fabricacin de un implante que conlleve endurecimientos locales por deformacin, se suele hacer el recocido para devolverle sus propiedades iniciales. Zona de ruptura (parte BC de la curva) A partir del punto B, la pendiente de la curva se hace negativa. La ruptura se produce con la tensin sC. sC se denomina tensin de ruptura (ultimate stress o fracture stress) del material. eC es la deformacin producida por sC. Es la deformacin con la que se produce la ruptura (ultimate strain). sB se denomina resistencia a la traccin (tensile strength). Es la tensin nominal mxima del material. Este valor es el que generalmente caracteriza la resistencia de un metal. En los metales utilizados en ortopedia, es muy similar a la tensin de ruptura sC. Un material es frgil si se rompe rpidamente despus de alcanzar su lmite elstico. Su plasticidad es reducida o nula. Es el caso del titanio. La ductilidad o maleabilidad caracteriza un material apto para deformarse en la zona de plasticidad, como el cobre.
Ensayos de exin
Existen diferentes tcnicas de pruebas de exin. Varan en funcin del modo de apoyo (encaje o apoyo simple del nmero de apoyos) (exin en tres puntos [Fig. 5] o en cuatro puntos [Fig. 6]) y del modo de carga. Los cilindros deben ser largos y en ese caso se les denomina vigas. No se darn detalles sobre la teora de las vigas, slo se indicarn algunas nociones esenciales: sometiendo una viga (tambin el hueso, un implante o el conjunto hueso-implante) a pruebas de exin, se provoca su deformacin. Su cara superior se hace ms corta que la inferior. La cara superior est en compresin y la inferior en exin. De hecho, la viga est sometida a un gradiente lineal de tensiones que van de la compresin a la exin. Por tanto, hay una zona de la
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l/2 a P a P l/2 Carga (kg/mm2)
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Limite de fatiga
= P a (312 - 4a2) E 24 E = P a 24 (312 - 4a )
2
e L
Numero de ciclos hasta la ruptura
Figura 7 Curva de Woehler.

Este valor de la carga es el denominado lmite de fatiga o lmite de resistencia. Para las aleaciones que se suelen utilizar en ortopedia, oscila alrededor del 50% de la carga de ruptura. El material, si es sometido a una carga superior al lmite de fatiga, se rompe inevitablemente despus de cierto nmero de ciclos. No se rompe si est sometido a una carga inferior al lmite de fatiga. La resistencia de un implante aumenta con la tasa de endurecimiento por deformacin. Un implante endurecido por deformacin, muy plstico, tiene un lmite de fatiga bajo. Teniendo en cuenta las cargas que soportan, una placa de osteosntesis o un clavo centromedular estn por debajo del lmite de fatiga cuando la fractura est consolidada. En estas condiciones, no se rompen. Por el contrario, se rompen necesariamente con un nmero de ciclos predeterminado si la fractura no se consolida ya que el implante trabaja por encima de su lmite de fatiga. Habitualmente, se calcula que el nmero de ciclos de tensiones que soporta un implante del miembro inferior en 1 ao ronda los 2 millones. Los lectores interesados encontrarn ms detalles sobre las caractersticas mecnicas de los materiales utilizados para la fabricacin de implantes destinados a la osteosntesis en otro artculo [42].
CARACTERSTICAS MECNICAS DEL HUESO
Figura 6 Ensayo de exin en cuatro puntos. La exin & #948; es inversamente proporcional a la rigidez de exin EI. La rigidez de exin depende del mdulo de elasticidad (E) del material y del momento de inercia (I) que, a su vez, depende de las dimensiones del cilindro rectangular. EI: rigidez de exin; E: mdulo de elasticidad del material de la viga; I = Le3 / 12.
viga en la que las tensiones son nulas. Esta zona corresponde a un plano de simetra horizontal denominado plano neutro de la viga.
Ensayos de torsin
Un cilindro sufre una tensin de torsin cuando sus extremos estn sometidos a un par (fuerzas paralelas que trabajan en direcciones opuestas) cuyo plano es perpendicular al eje del cilindro. Las tensiones de torsin se maniestan en espirales continuas a lo largo del objeto. Si se aplica un par de torsin (Fig. 3) a los extremos de la viga, se observa en la curva (curva aplicada/ngulo de torsin) un comportamiento idntico al obtenido durante el ensayo de traccin. La curva presenta una parte lineal elstica y despus una zona plstica no lineal hasta la ruptura. En la traccin, para una seccin circular del cilindro, la tensin en sta es inversamente proporcional al cuadrado del dimetro. En cambio, en la torsin, es inversamente proporcional al cubo de este dimetro. Para un cilindro hueco y para una misma seccin, este cilindro se tensa tanto menos en torsin cuanto mayor sea el dimetro exterior.
Ensayos de fatiga
Un material puede romperse bajo una tensin inferior a su lmite elstico si est sometido a tensiones cclicas: es el fenmeno de fatiga. Uno de los ensayos que ms se utilizan para determinar el comportamiento ante la fatiga de un material consiste en someter un cilindro a un ensayo de torsin alterna y exin rotativa. Para que las bras del material se compriman y se tensen sucesivamente, un extremo del cilindro es sometido a una rotacin cclica mientras que en el otro extremo se aplica una carga. Al conocer la carga, se puede saber el nmero de ciclos con los que se produce la ruptura del cilindro. La curva (carga/nmero de ciclos en la ruptura) se denomina curva de Woehler. Examinando un ejemplo de la curva de Woehler (Fig. 7) se constata por lo general que: el nmero de ciclos que soporta un material antes de la ruptura disminuye cuando aumenta la carga aplicada; para cualquier nmero de ciclos, la ruptura no se produce si no se alcanza un determinado valor de carga.
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El conocimiento de las caractersticas mecnicas del hueso es indispensable para comprender el mecanismo de las fracturas y para elegir las tcnicas teraputicas. En 1866, durante una reunin de naturalistas, Herman von Meyer present una seccin frontal del extremo superior del fmur [59]. Entre los asistentes se encontraba Culmann, ingeniero y matemtico de renombre, a quien asombr la disposicin trabecular ordenada del hueso. Este extremo seo tena las mismas caractersticas que una gra de tipo Fairbain, cuyas lneas de tensin mximas se conocan. Estas lneas correspondan al sistema trabecular seo. Culmann propuso a los bilogos una ley que se deba conrmar: el esqueleto se conforma de manera que pueda soportar el mximo de carga con el mnimo material [25]. La idea fue aceptada y en 1870, Wolff [64] enunci su famosa ley segn la cual el hueso se forma en funcin de las tensiones a las que est sometido.
Mtodos de estudio
No fue hasta despus de la segunda guerra mundial cuando las caractersticas mecnicas de los huesos fueron objeto de nuevos estudios.
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Se han utilizado diferentes tcnicas: pruebas mecnicas como las que se han enumerado; tcnica de los barnices frgiles por observacin de las deformaciones del revestimiento de un hueso cuando se le aplican cargas; transductores de tensiones; fotoelasticidad: tcnica que utiliza las modicaciones de la difraccin de la luz en ciertos plsticos en funcin de las tensiones a las que son sometidos. Esta tcnica, que han utilizado diferentes autores en numerosas ocasiones, todava tiene inters didctico; modelos matemticos complejos; ms recientemente, anlisis por elementos nitos que permite prever las tensiones en una estructura compleja. Rohlmann et al [55] han demostrado que esta tcnica puede dar informacin sobre datos simples, como la distribucin de las tensiones producidas por la aplicacin de una fuerza aislada. Sin embargo, es muy aproximativa en condiciones siolgicas, en particular desde el punto de vista cuantitativo; tcnicas de microscopia acstica, muy precisas para denir las diferentes constantes elsticas del hueso en los distintos planos del espacio.
Deformaciones Tensiones
Figura 8 Los tres tipos de ciclos de carga-descarga de los huesos (segn

Boneld y OConnor). A: fase elstica; B: ciclo de histresis cerrado; C: ciclo de histresis inicialmente abierto y que se cierra con el tiempo para una tensin 0.
Resultados
Estas investigaciones han permitido llegar a conclusiones casi idnticas, que se pueden resumir del siguiente modo. Material compuesto El hueso es un material compuesto de dos fases, la matriz, formada esencialmente por colgeno, y el hueso mineral. El colgeno no tiene ninguna resistencia a la compresin, pero s tiene gran resistencia a la traccin. Para Zioupos y Currey [68], la disminucin de las propiedades mecnicas del hueso con la edad se debe a modicaciones del colgeno. La parte mineral resiste ms la compresin que la traccin. El hueso debe su resistencia a la traccin al componente colgeno y su resistencia a la compresin al componente mineral. La disposicin de los cristales de apatita en unidades pequeas protege al hueso de la propagacin de las suras. La rigidez del hueso aumenta proporcionalmente al grado de mineralizacin. A lo largo de la evolucin, se ha adaptado a las tensiones. Los huesecillos del odo medio, cuya funcin es propagar los sonidos, estn muy mineralizados. La forma y la estructura tubular del hueso no son un capricho de la naturaleza. Su arquitectura en anillo se adapta perfectamente a la resistencia a las tensiones. Para convencerse, basta con tomar una hoja de papel: hace falta muy poco esfuerzo para plegarla. Por el contrario, al enrollarla en forma de tubo es ms difcil doblarla. La forma cilndrica es la que, para una cantidad dada de materia, proporciona la mayor resistencia. Resultados de las pruebas Las caractersticas mecnicas de los huesos que han mostrado las pruebas varan en funcin de muchos parmetros, como el modo de conservacin, la humedad, la orientacin de la muestra. La desecacin aumenta la rigidez (tenacidad) del hueso. El hueso muerto es ms resistente que el hueso vivo [58], pero ms frgil.
Resistencia a la traccin El hueso es elstico y sigue la ley de Hooke. Se estira proporcionalmente a la tensin de traccin a la que est sometido. Desde 1847, Wertheim evalu el mdulo de elasticidad (mdulo de Young) del hueso fresco entre 1.819 y 2.638 kgf/mm2. En 1876, Rauber [51] calcul que oscilaba entre 1.982 y 2.099 kgf/mm2. Hasta una poca muy reciente, se ha considerado que el mdulo de elasticidad del hueso cortical era de unos 2.000 kgf/mm2 (20.000 MPa) y el del hueso esponjoso de 650 kgf/mm2 (6.500 MPa). Como se ver ms adelante, esto es mucho ms complejo; el mdulo de Young vara mucho de un punto de la cortical a otro. En 1967, Boneld y Li [10] descubrieron que el hueso de buey tena un mdulo de elasticidad extremadamente bajo, de 3 MPa (0,3 kgf/mm2). Este nivel se supera permanentemente en las actividades diarias. Ms all de este lmite, el hueso tiene un comportamiento anelstico y su deformacin tarda en desaparecer una decena de minutos. En 1978, Boneld continu estos experimentos con OConnor [9]. Encontraron un mdulo de elasticidad muy bajo, de 8 a 12 MPa (0,8 a 1,2 kgf/mm2) (Fig. 8): para tensiones muy bajas, por debajo del lmite elstico, el hueso tiene un comportamiento elstico lineal clsico (curva A); cuando se supera el lmite elstico, las curvas de carga y descarga slo coinciden en los niveles de tensin mxima y mnima. La curva (B) tiene el aspecto de un ciclo de histresis cerrado. Uno de los autores ya haba sealado este aspecto en 1976 [67]; para tensiones elevadas, las curvas de carga y descarga no coinciden en forma de una ausencia de tensin durante la descarga. Dejan que persista una deformacin residual y un aspecto de ciclo de histresis abierto (curva C). La deformacin no elstica desaparece lentamente despus de la descarga, siempre que se espere suciente tiempo (hasta 40 minutos). Los huesos de los nios tienen un mdulo ms bajo que los huesos de los adultos y absorben ms energa antes de fracturarse [16] . En los nios, existe una gran zona de deformacin no elstica. El mdulo de elasticidad vara con el grado de mineralizacin del hueso. La tensin de ruptura del hueso cortical se acerca mucho a su lmite elstico. Segn Rauber [51], esta tensin de ruptura oscila entre 9,25 y 12,41 kgf/mm2.
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Tensiones
Tensiones
Figura 9 Curvas tensiones-deformacin del fmur (segn Burstein et al). A. Traccin. B. Compresin. Obsrvese la ausencia de fase plstica en compresin.
Deformacion
Deformacion
Para Marique [33], la del fmur es de 12,5 kgf/mm2. Evans [19] seala que oscila, en promedio, entre 6,35 y 10,57 kgf/mm2. Por tanto, la tensin de ruptura del hueso cortical ronda clsicamente los 10 kgf/mm2. Aumenta en el hueso seco. En 1967, Comtet et al [15] constataron en radios frescos una resistencia a la traccin de 20 kgf/mm2. En comparacin, la del acero es de unos 100 kgf/mm2; la del cobre de 13, la del roble de 10, la del pino de 6 y la del hormign de 2. Por consiguiente, la resistencia a la traccin del hueso es superior a la de la madera y el hormign. La resistencia a la traccin (P) de un hueso entero se obtiene mediante esta simple frmula: P = SK (S es la supercie de seccin del hueso y K la tensin de ruptura del hueso bajo traccin). De este modo, es fcil calcular la carga de ruptura del hueso o del esqueleto, que es de 1.500 kg para el hmero y de 2.300 kg para el fmur. Sin embargo, como destacan Comtet et al [15], sera falso creer que esto representa la autntica resistencia a la traccin de estos huesos. La lnea ideal que pasa por el centro de gravedad de las secciones no es rectilnea y el hueso tiene que soportar no slo tensiones de traccin sino tambin tensiones de exin. Por tanto, se obtiene la ruptura para una carga muy inferior al valor antes calculado. Bursteinet al [12] han medido, en una serie de fmures, una deformacin sea del 4,6% ( 1,2%) en el momento de la ruptura. Los estudios micromecnicos realizados por Ascenzi y Bonucci [2] en osteonas aisladas de hueso cortical han demostrado que la curva tensin-deformacin en las osteonas depende fuertemente de la orientacin de los haces de bras de colgeno. Resistencia a la compresin Cuando se aplican dos fuerzas sobre un cuerpo en sentidos opuestos, dirigidas una hacia la otra, el cuerpo est sometido a compresin. Se hace ms corto y ms ancho y termina por aplastarse. La frmula aplicable es la misma que la utilizada para la resistencia a la traccin, es decir, P = SK pero, en esta ocasin, K es la carga de ruptura en compresin, diferente a la carga de ruptura en traccin. La tensin de resistencia a la compresin del hueso cortical vara, segn los autores, entre 12,56 y 25 kgf/mm2, es decir, dos veces mayor que la de la madera. Considrese una media de 15 kgf/mm2: la carga de ruptura en compresin del hmero es de 2.200 kg, la del fmur de 3.450 kg, con las mismas reservas enunciadas para la ruptura en traccin. Por consiguiente, el hueso resiste mejor la compresin que la traccin. El hueso esponjoso tiene una resistencia a la compresin mucho menor. Es de 1 kgf/mm2 en los cndilos femorales y de 2 a 3 kgf/mm2 en ciertas zonas de la extremidad superior del fmur. En conjunto, el hueso esponjoso es diez veces menos resistente a la compresin que el hueso cortical [61]. Por tanto, en su seno se producen las fracturas por
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compresin. Esta resistencia disminuye todava ms con la edad. El papel principal del hueso esponjoso parece ser la amortiguacin de las tensiones. La artrosis podra deberse a una disminucin de su elasticidad. En 1972, Bursteinet al [12] demostraron que el hueso tiene un comportamiento plstico bajo traccin pero no bajo compresin. Para estos autores, la presencia de una zona de deformacin plstica en tensin es comparable a la que se observa con los polmeros y corresponde a la creacin de vacos. Para otros autores, se debe a la formacin de microfracturas en la cortical. Bajo compresin, la curva se mantiene lineal, es decir, el hueso se rompe bruscamente, sin deformacin plstica (Fig. 9). Resistencia al cizallamiento El cizallamiento se produce cuando un grupo de fuerzas tiende a hacer que una parte del cuerpo sobre la que se aplican se deslice sobre la parte prxima. La resistencia al cizallamiento vara, segn los autores, de 7 a 11 kgf/mm2 en el caso del hueso cortical y de 0,10 a 0,5 kgf/mm2 en el caso del hueso esponjoso. En general, el hueso cortical es 20 veces ms resistente al cizallamiento que el hueso esponjoso. Resistencia a la exin La resistencia a la exin del hueso cortical oscila entre 10 y 20 kgf/mm2. Aumenta con el momento de inercia del hueso. ste aumenta con la distancia que separa la masa sea del eje neutro. Esto explica el ensanchamiento del conducto vertebral de los ancianos, que da una resistencia equivalente con menos masa sea. Tambin explica los hechos que constat Blaimont [8] cuando midi la microdureza de las disis, que disminuye desde el endostio hacia el periostio. La parte ms dura es lgicamente la ms alejada del eje neutro (Fig. 10). Por consiguiente, el hueso no es homogneo y su heterogeneidad est organizada. Resistencia a la torsin Para Rauber [51], la resistencia a la torsin del hueso oscila entre 4 y 9,3 kgf/mm2, con una media de 7 kgf/mm2 en los cilindros. Comtet [15] slo encontr una resistencia de 5 a 6 kgf/mm2 en el hueso entero y atribuy esta diferencia a microdefectos de supercie que existen en el hueso. Bajo torsin, la ruptura se produce segn una hlice, conforme a la teora que indica que una solicitacin de torsin equivale a una traccin y a una compresin que se ejercen a 45. La frmula de las tensiones de torsin que se han mencionado a propsito de los materiales muestra que cuanto ms largo es el hueso menos resiste la torsin. Esto explica que las fracturas espirales se produzcan en los huesos ms largos. Cuanto mayor sea el dimetro del hueso, menos vulnerable ser. Si el brazo de palanca es largo, como un hmero torcido por medio del antebrazo, la fuerza necesaria para romper el hueso es menor (fracturas durante los concursos de pulsos). El lugar de las fracturas por torsin no coincide con la zona de aplicacin de la torsin.
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A B
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l = 1,2510-3 mm/mm l
Deformaciones
C. a b c d e
j T. i
Tensiones
l = 0,710-3 mm/mm
Figura 10 Variaciones de la microdureza (segn Blaimont). Deformaciones para P = 100 kg. La dureza disminuye casi linealmente desde el endostio al periostio.
Figura 12 El mdulo de elasticidad de la cortical disminuye desde el endostio hacia el periostio. Las zonas seas ms deformadas son tambin las ms deformables y las tensiones intraseas tienden hacia el igualamiento. La elasticidad sea se adapta a las solicitaciones (segn Blaimont). A. E constante. B. E variable.
preferentemente la cara sometida a tensiones de traccin. Afortunadamente, los metales utilizados como implantes en la osteosntesis poseen buena resistencia a la traccin. Viscoelasticidad
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El hueso vivo es viscoelstico. Sus propiedades mecnicas varan con la velocidad de aplicacin de la carga. Pierde en parte esta propiedad en estado seco. Gracias a esta caracterstica, resiste mejor los esfuerzos rpidos que los lentos. La viscoelasticidad del hueso le permite adaptarse mejor a las tensiones [58]: si se aplica una carga sobre un hueso, ste se deforma al instante; si se mantiene la carga, el hueso sigue deformndose durante 55 das; tras 55 das, la deformacin alcanza el 153% de la obtenida tras los 2 primeros minutos. El ajuste de un tornillo ilustra bien esta viscoelasticidad. Despus de haberlo apretado a fondo, siempre es posible dar un cuarto de vuelta o media vuelta transcurridos algunos minutos. Otras propiedades Como tejido vivo, el hueso tiene otras dos propiedades considerables que lo distinguen de otros materiales: en respuesta a las demandas funcionales, puede cambiar sus propiedades mecnicas locales y adaptarlas a las tensiones. Existe una ventana de tensiones admisibles; si el hueso est sometido a un exceso de tensin, se adapta aumentando de volumen y modicando su textura. Si las tensiones se hacen excesivas, se necrosa o se fractura (fracturas por fatiga). Por el contrario, si est sometido a un grado de tensin insuciente, se adelgaza y se hace ms frgil. Es el fenmeno del stress-shielding que se observa con prtesis macizas muy rgidas perfecta y directamente jadas al hueso. Este fenmeno tambin es preocupante en las misiones espaciales de larga duracin; el hueso tiene la notable capacidad de repararse a s mismo. Estas propiedades son el resultado de la accin combinada de procesos biolgicos y mecnicos complejos.
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Tensiones
Deformacion
Figura 11 Anisotropa del hueso. Pruebas de traccin en cuatro direcciones sobre el hueso cortical femoral: traccin longitudinal (L), a 30 del eje del hueso, a 60, y traccin transversal (T) (segn Frankel y Burstein).
Anisotropa El hueso, un material compuesto elstico, tiene muchas otras caractersticas. En 1958, Evans [ 1 9 ] demostr que es anistropo, es decir, que no tiene las mismas propiedades en todos los planos. Las resistencias a la traccin indicadas son las que se aplican segn el eje longitudinal del hueso. Esta resistencia es menor en sentido transversal u oblicuo (Fig. 11). La resistencia y la rigidez del hueso son mximas en las direcciones correspondientes a las mayores tensiones. En 1975, Reilly y Burstein [52] presentaron el primer estudio sistemtico sobre la anisotropa del hueso. Demostraron que el mdulo de elasticidad longitudinal era, en promedio, un 50% ms elevado que el mdulo transversal. Konirsch [26] demostr, mediante extensmetros elctricos de gran amplicacin, que el mdulo de elasticidad vara enormemente segn la cara del hueso y segn el estudio: bajo traccin longitudinal, compresin o exin. Disminuye del endostio al periostio, lo que tiende a igualar las tensiones intraseas (Fig. 12): cerca del endostio: 2.600 kgf/mm2 (26.000 MPa); bajo el periostio: 1.400 kgf/mm2 (14.000 MPa). Dado que el hueso es ms resistente a la compresin que a la traccin, durante la osteosntesis se debe reforzar
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F Y
Aparato locomotor
Ms adelante se ver, a propsito del fmur y del radio, que el hueso es mucho menos resistente que lo que indican los clculos matemticos y de lo que permiten suponer los ensayos en traccin en cilindros aislados. Las mediciones de Burstein han demostrado que, con la edad, se produce una disminucin de la deformacin mxima antes de la ruptura, alcanzando el 5% cada 10 aos en el fmur y el 7% cada 10 aos en la tibia.
TENSIONES QUE SOPORTAN LOS HUESOS
I2 Tension
Y I1
Compresion
Los conocimientos en este campo son recientes y siguen siendo limitados. En la actividad diaria, sobre los huesos se aplica un conjunto complejo de fuerzas que provoca deformaciones microscpicas. Estas deformaciones dependen de la intensidad de las tensiones, de la geometra del hueso (su longitud, sus curvas, su dimetro) y de sus propiedades mecnicas. En los seres humanos, el centro de gravedad del cuerpo est situado delante de la segunda vrtebra sacra. La posicin lateralizada de los miembros inferiores en relacin con el centro de gravedad produce fuerzas adicionales asimtricas que se aaden al peso del cuerpo. De este modo, el esqueleto de los miembros inferiores est sometido a una compresin asimtrica. Es el producto de tensiones de exin que son de tensin en el lado convexo y de compresin en el lado cncavo. La forma de los huesos est adaptada a la disminucin de las tensiones de exin. Los huesos son curvos, de tal manera que estn en el eje de la resultante de las fuerzas que actan sobre ellos. Esta curvatura aumenta las tensiones de compresin que son las que mejor se toleran y reduce las tensiones de exin. El trabajo de Lanyon y Baggott [28] con transductores de tensiones en el radio de cordero demostr que la aplicacin de una carga axial a este hueso curvo produce tensiones longitudinales y tambin de exin, debido a la posicin excntrica de la carga. Por ello, existen tensiones de compresin en el lado cncavo y deformaciones de tensin en el lado convexo (Fig. 13). Las tensiones de compresin son dos veces ms intensas que las deformaciones de tensin. Con el clculo terico basado en la carga de una viga cargada excntricamente se obtenan cifras comparables. La patologa de los trastornos estticos slo se puede comprender bien si se tiene en cuenta la distribucin de las tensiones en el hueso. En 1968, Blaimont [7, 8] comenzaba uno de sus artculos de este modo: El conocimiento de las tensiones seas y de su distribucin es un elemento prcticamente ignorado en la siologa del sistema de sostn. Sin embargo, este conocimiento tiene gran inters para la osteosntesis ya que permite una adaptacin del material a las condiciones mecnicas que se le imponen.
Figura 13 Carga axial longitudinal de un hueso curvo. Produce tensiones de compresin longitudinales a las que se aaden tensiones de exin, debido a la excentricidad de la aplicacin de la carga. El resultado es la tensin del lado convexo y la compresin del lado cncavo (segn Lanyon y Baggott [28]).
100 100
h Z 10 D 110
D 10
Figura 14 Se puede comparar el fmur con un pescante, cuya carga excntrica genera tensiones de traccin (Z) y de compresin (D). Si se aplica una carga idntica en el eje mayor de una viga vertical de las mismas dimensiones, producira en ella tensiones de compresin axial de menor intensidad (segn Pauwels en Blaimont [7]).
Fmur
Sin duda alguna, es el hueso que mejor se ha estudiado. Desde Pauwells se sabe que la carga que se ejerce sobre la cabeza femoral es considerable. En apoyo unipodal, el peso del cuerpo desplazado ejerce sobre la cabeza femoral una carga de unos 300 kg, que puede aumentar en funcin de los esfuerzos y los movimientos (Fig. 14). Al subir escaleras, esta carga puede llegar a ser 5 veces el peso de la persona y al marchar rpidamente hasta 7,6 veces, ya que en este caso las fuerzas de aceleracin se suman a la carga esttica. Bergmannet al [5] retomaron la experiencia de Rydell [57] y publicaron en 1990 sus resultados despus de colocar a dos
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pacientes prtesis de cadera equipadas con transductores de tensiones. En uno de los pacientes, las tensiones medidas eran del 370% del peso corporal al subir las escaleras, del 416% al bajarlas y del 369% al andar en llano. En el otro paciente, que sufra una enfermedad neurolgica con trastornos de la marcha, estas tensiones fueron respectivamente del 552%, 523% y 413%. Por consiguiente, las tensiones sobre el fmur por debajo del trocnter menor son muy elevadas. Blaimont et al [6, 7], despus de Comtet [15], llamaron la atencin sobre un aspecto misterioso y paradjico de la resistencia sea: el clculo de las tensiones proporciona valores que se contradicen con los resultados de la medicin experimental de la resistencia sea. Blaimont hizo una prueba en un fmur que resisti una carga en la cabeza femoral de 900 kg, lo que corresponde a una fuerza de tensin de la cortical externa bajo el trocnter mayor de 22,5 kgf/mm2. Un cilindro extrado de la misma zona y probado en tensin se fracturaba con una carga de 8,5 kgf/mm2. El fmur debera haberse fracturado a este nivel con una carga en la cabeza femoral de 340 kg.
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Comtet et al observaron la misma anomala: una disis radial sometida experimentalmente a un esfuerzo de traccin presenta una fractura cuando la carga alcanza un valor que supone una tensin media de 23,5 kgf/mm2. Por tanto, en el nivel donde se produce la ruptura, la resistencia a la traccin en cilindros aislados no supera los 14 kgf/mm2. El hueso es mucho ms resistente que lo que permiten suponer el clculo matemtico y los ensayos de traccin sobre cilindros aislados. Esta paradoja puede explicarse porque las bases del clculo matemtico de las tensiones sean errneas al aplicarse al hueso o bien porque las pruebas de resistencia a la traccin estn marcadas por el error. Blaimont ha demostrado que las dos explicaciones se asociaban para explicar la paradoja: la dureza del hueso disminuye casi linealmente desde el endostio hacia el periostio. El mdulo de elasticidad es mucho ms elevado cerca del endostio que en la zona peristica. La diferencia es importante: Comtet encontr en el radio un mdulo de 2.600 kgf/mm2 cerca del endostio y de 1.413 kgf/mm2 bajo el periostio. Si toda la seccin sea presentaba la misma dureza, las tensiones evolucionaran segn el modelo utilizado para el clculo matemtico de las tensiones. En la exin femoral, el periostio se deforma ms que el endostio. Por tanto, las zonas deformadas son las ms deformables y le sigue una tendencia al igualamiento de las tensiones (Fig. 12); Comtet ha demostrado que las pruebas de traccin sobre cilindros pueden estar afectadas por errores por defecto sistemticos. Dan una idea demasiado pesimista de la resistencia sea. Las causas de error pueden neutralizar o acumular sus efectos y conducir a errores sobre la tensin de ruptura que llegan al 60%. A partir de los trabajos realizados por Blaimont [7] en 1968, se ha conocido adecuadamente el reparto de las tensiones en el fmur. Cuando se pone en carga este hueso, la parte externa sufre deformaciones por tensin (T) mientras que su parte interna sufre deformaciones por compresin (C). Las dos zonas, T y C, se enroscan una alrededor de la otra, en espiral, de la parte superior a la inferior de la disis (Fig. 15). Por tanto, el fmur se exiona en toda su extensin. Las mayores deformaciones se observan en la parte alta del fmur y despus van disminuyendo hasta los 20 cm. A partir de este nivel, las deformaciones por compresin presentan una nueva elevacin, mientras que las deformaciones por traccin siguen bajando (Fig. 16). Las tensiones que soporta el fmur son importantes, incluso cuando la persona en decbito eleva simplemente el miembro por encima del plano de la cama. Diehl [17] las ha evaluado teniendo en cuenta el peso del miembro y del brazo de palanca que corresponde a la distancia del centro de gravedad al foco de fractura. El momento de exin a la altura de la regin subtrocantrea es de 440 cm/kg. En las mismas condiciones, esta cifra cae hasta 10 cm/kg a nivel de la metsis distal de la tibia (Fig. 17).
Figura 15
Tensiones que soporta el fmur (segn Blaimont). Bajo el efecto de la carga P que se ejerce sobre la cabeza femoral, el fmur est sometido a tensiones de traccin T y a tensiones de compresin C. Las dos zonas, T y C, giran una alrededor de la otra, en espiral, de la parte superior a la parte inferior de la disis. El fmur se exiona en toda su altura.
T 0
10
15
20
25
Figura 16
Variaciones diasarias de las deformaciones mximas. Las mayores deformaciones se observan en la parte alta del fmur. En cada nivel, el valor mximo de la compresin (C) es mayor que el de la traccin (T) (segn Blaimont).
Tibia
Los estudios de Lanyon et al [27] y los de Carter [13] han demostrado la complejidad de las tensiones que soporta la cara anteroexterna de la tibia durante la marcha y la carrera. Durante la marcha (Fig. 18), las tensiones se producen en compresin durante el apoyo del taln, en tensin durante la fase de apoyo plantar, despus nuevamente en compresin en el momento del apoyo en pulsin sobre el antepi y el dedo gordo. Las tensiones de cizallamiento aparecen en la ltima parte del paso, lo que indica una rotacin externa de la tibia en ese momento. Durante la carrera (Fig. 19), existen tensiones de compresin moderadas en el momento del apoyo del dedo gordo, seguidas por deformaciones por tensin muy elevadas. Las tensiones de cizallamiento son leves. La cara posterior de la tibia est en tensin cuando el pie se apoya en forma horizontal.
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12 10 8
Tension Compresion Cizallamiento (rotacion externa) Cizallamiento (rotacion interna)
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Figura 19
10 kg
150 kg 350 kg 440 kg

Tensiones (MN/m2)
oooooo
6 4 2 0 2 4
oooooooo oo o
Tensiones sobre la cortical anteroexterna de la tibia durante la carrera (2,2 m/seg). TS: apoyo del dedo gordo; TO: levantamiento del dedo gordo.
Figura 17
Momentos de exin (en cm/kg) producidos por la simple elevacin del miembro superior por encima del plano de la cama (segn Diehl).
4 3 2
Tensiones (MN/m2)
Tension Compresion Cizallamiento (rotacion externa)
TS TS-TO
1 0 1 2 3 4
HS FF HO HO TO S
Peron
Tiene una curvatura invertida en relacin con la de la cara posterior de la tibia y desempea un papel fundamental en la transmisin de las tensiones de rotacin. La membrana intersea tiene una accin esencialmente mecnica.
Miembro superior
En las caras posteriores del hmero y de los dos huesos del antebrazo, se suelen producir las tensiones de traccin.
Figura 18 Tensiones sobre la cortical anteroexterna de la tibia durante

la marcha (1,4 m/seg). HS: apoyo del taln; FF: apoyo plantar; HO: levantamiento del taln; TO: levantamiento del dedo gordo; S: desplazamiento del pie levantado.
Resistencia global de los huesos

Yamada ha estudiado esta resistencia [66]. En el Cuadro 1 se resumen sus resultados.
Debido a su forma tubular, la tibia resiste bien las tensiones de exin. Teniendo en cuenta su mayor dimetro en la parte superior y, por consiguiente, su mayor momento de inercia a este nivel, resiste mejor las tensiones de torsin que la parte distal, cuyo pequeo dimetro se asocia a un momento de inercia menor. Las tensiones de cizallamiento en la parte distal de la tibia son dos veces mayores que las que se ejercen en la parte proximal. Eso explica por qu las fracturas en rotacin de la tibia se producen esencialmente en la parte distal del hueso. Como destaca Poitout [47], se puede considerar que la tibia es, en un corte, como un prisma triangular. Si a un prisma triangular metlico se lo somete a compresin, pierde su altura y se ensancha; en el caso de la tibia, por el contrario, sus caras se aproximan bajo el inujo de una carga creciente. La inuencia de los msculos sobre sus caras contrarresta esta deformacin.
Vigas compuestas hueso-msculo

Como destacaron Rabischong y Avril en 1965 [49], los huesos y los msculos se asocian aumentando la resistencia de un segmento determinado a esfuerzos que a veces son considerables. Juntos forman una viga compuesta mucho ms resistente que los huesos aislados. Las vigas compuestas son la asociacin de dos materiales diferentes unidos solidariamente y que comparten las tensiones en funcin de su mdulo de elasticidad y de su momento de inercia. Se considerar nuevamente el ejemplo de Rabischong, es decir, las tensiones que se ejercen en los dos huesos del antebrazo cuando se coloca una carga de 20 kg en la mano. Si se considera que los exores del codo lo mantienen exionado a 90 como los cables de una gra, las tensiones de traccin-compresin en los dos huesos del antebrazo son de 2,5 t, valor muy superior a la resistencia del esqueleto. Por consiguiente, los msculos no actan
Cuadro 1. Resistencia global de los huesos enteros segn Yamada [66], publicada por Sedel [58].
Hueso Fmur Tibia Peron Hmero Radio Cbito Carga de ruptura en exin (kg) 250 262 40 136 53 64 Resistencia a la ruptura en exin (kg/mm2) 19,3 20,1 20,1 19,3 21,3 21,3 Deexin (mm) 11,1 9 14,3 8,8 9,3 9,4 Carga de ruptura en torsin (kg/cm) 1400 1000 116 606 208 190 Resistencia a la ruptura en torsin (kg/m2) 4,62 4,43 4,01 4,95 4,55 4,48 ngulo antes de la ruptura (grados) 1,5 3,4 35,7 5,9 15,4 15,2
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sobre las palancas esquelticas como los cables de una gra sino que forman con ellas una viga compuesta. El msculo en contraccin modica sus dimensiones y su mdulo de Young. Se aplica estrechamente sobre el esqueleto. La lnea neutra se desplaza. El plano seo pasa por detrs de ella y trabaja en compresin. El clculo indica entonces una tensin que ya no es de 1,30 kgf/mm2, que el hueso puede soportar perfectamente. Los msculos se comportan tambin como tirantes de jacin comparables a los que mantienen el mstil de un barco. Al actuar as, aumentan las fuerzas de compresin en el hueso, lo que es favorable ya que se ha visto que el hueso muestra su mayor resistencia en compresin.
Burstein [11] ha demostrado que el simple hecho de hacer un agujero e insertar un tornillo en el fmur de conejo disminuye un 70% su capacidad de absorber la energa. Ocho semanas despus, ese efecto ha desaparecido pero la extraccin del tornillo disminuye nuevamente un 50% esta posibilidad del hueso. La creacin de una sura sea en una disis crea una seccin abierta. En este caso, la resistencia a la fractura disminuye un 70%. Por tanto, la extraccin de un injerto cortical hace que aumente mucho la fragilidad del hueso.
FRACTURAS Y TENSIONES
Biomecnica de las fracturas

No se trata en detalle esta cuestin, pues justicara un artculo aparte. Por tanto, se expondrn algunas nociones generales.
CONTRACCIN MUSCULAR
Desempea un papel muy importante en la prevencin de las fracturas [59]. Este papel se puede ilustrar, por ejemplo, en el caso de la cada hacia delante al esquiar. La tibia del esquiador se apoya hacia delante sobre el borde de la bota con un efecto de exin. La cortical posterior de la tibia est sometida a tensiones de traccin muy elevadas que tienen muchas posibilidades de producir una fractura. Afortunadamente, la contraccin reeja del trceps provoca tensiones de compresin posteriores que neutralizan las tensiones de traccin, protegen la tibia y evitan la fractura. La contraccin muscular automtica en una cada protege el esqueleto. Por el contrario, en los ancianos, la rapidez de la reaccin muscular ya no es suciente. Los trastornos de la vista, el odo y el equilibrio son factores agravantes.
FRACTURAS POR FATIGA
La aparicin de una fractura es una cuestin de distribucin de tensiones y de energa mecnica. La energa necesaria para fracturar una tibia humana normal es slo 1/10.000 de la energa cintica de un esquiador de 80 kg que se desplace a 45 km/h [50]. La fractura slo se produce cuando la energa cintica se concentra bruscamente y se convierte en trabajo que deforma la tibia. Las fracturas son el resultado de deformaciones excesivas por tensin. En general, no estn causadas por fuerzas de traccin sino ms bien por fuerzas de exin o de torsin. Las fracturas en tallo verde son, para Radin [50], la combinacin de microfracturas de la cortical de un hueso poco calcicado con un mdulo de elasticidad bajo.
Fracturas por traccin

Se producen generalmente en el hueso esponjoso. Dos buenos ejemplos son la fractura de la base del quinto metatarsiano por traccin del peroneo lateral corto y la del calcneo por traccin del tendn de Aquiles.
Fracturas por compresin

El mejor ejemplo son las fracturas por compresin de las vrtebras.
Una fractura se puede producir si la tensin que soporta el hueso es superior a la resistencia mxima del hueso pero tambin puede ocurrir tras aplicar repetidamente tensiones mucho ms bajas. Es el caso de las fracturas por fatiga, a las que se dedica un artculo especco [32]. Tienen lugar despus de la aplicacin poco frecuente de tensiones elevadas o bien tras la aplicacin muy frecuente de tensiones relativamente bajas. La frecuencia de solicitaciones tambin desempea una funcin ya que el remodelamiento seo puede ser ms rpido que el proceso de fractura espontnea y puede evitarlo. La fatiga muscular interviene en la aparicin de las fracturas por fatiga suprimiendo la proteccin del esqueleto.
FRACTURAS Y GRADO DE ENERGA
Fracturas por cizallamiento

Se producen habitualmente en el hueso esponjoso, sobre todo en los cndilos femorales o los platillos tibiales.
Fracturas por torsin

Las deformaciones por tensin ms elevadas estn a 45 de las deformaciones por cizallamiento. El trazado de la fractura tiene un plano espiral y sigue este ngulo. El mejor ejemplo es la fractura en espiral del esquiador.
Fracturas por exin

Las fracturas diasarias transversales o en ala de mariposa se producen por este mecanismo. La fractura comienza en la supercie convexa, en las bras ms exteriores, que soportan la mayor deformacin por tensin. Si en esta cara existe una muesca o una ranura, la fractura comienza en ese nivel.
Las fracturas pueden clasicarse en tres categoras, segn la cantidad de energa que se libera a su nivel: fracturas de baja energa: son las fracturas que se producen tras una cada simple; fracturas de alta energa: se observan en los accidentes de trco y son conminutas, con lesiones de los tejidos blandos; fracturas de muy alta energa: causadas por un proyectil blico a gran velocidad; corresponden a autnticas explosiones seas con prdidas de sustancia de los tejidos blandos.
FRACTURAS SOBRE DEFECTOS SEOS
Biomecnica de la consolidacin
Desde las pocas ms remotas, el ser humano ha utilizado los factores mecnicos de la consolidacin inmovilizando los miembros fracturados. La osteosntesis, que apareci a principios del siglo xx, altera los factores biolgicos evacuando el hematoma de fractura y modica la mecnica de la consolidacin. Por tanto, es de vital importancia
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La creacin de una prdida de sustancia sea hace que el hueso sea considerablemente ms frgil.
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conocer las condiciones mecnicas ideales, con osteosntesis o sin ella. Ya hace mucho tiempo que se discute sobre la estabilidad y la rigidez ideal de las osteosntesis. El simposio de la Sofcot (Sociedad Francesa de Ciruga Ortopdica y Traumatolgica) de 1982 se dedic a esta cuestin [23]. Su ttulo era: La jacin de una fractura debe ser rgida o elstica?) (I. Kempf, J.-P. Meyrueis, S. Perren). Hubiera sido preferible titularlo: La jacin de una fractura debe ser estable o inestable?. Ahora conviene aadir a esta cuestin fundamental una nueva: La jacin debe ser esttica o dinmica?. Para hacer una recapitulacin de los factores mecnicos de la consolidacin sea es preciso comenzar recordando las deniciones bsicas.
DEFINICIONES
en un primer tiempo, para tensiones moderadas, el implante tiene un comportamiento elstico, es decir, cuando la tensin cesa, recupera su forma y sus dimensiones iniciales; en un segundo tiempo, para tensiones mayores, su comportamiento se hace plstico, es decir, mantiene su deformacin. El lmite entre la zona elstica y la zona plstica es el lmite elstico; si las tensiones aumentan an ms, el implante entra en la zona de ruptura y se rompe. Por consiguiente, la fragilidad de un implante modelado en el quirfano aumenta relativamente. Es preferible utilizar implantes premandrilados que, durante su fabricacin, hayan sido sometidos a un perodo de recocido que les devuelva sus propiedades metalrgicas iniciales.
Fijacin estable e inestable

Durante el simposio de 1982 de la Sofcot [23] se convino con los representantes de la AO y de Canad que un foco de fractura se considerara estable si a simple vista no se descubre ningn movimiento interfragmentario bajo la accin de las tensiones que sufre (fuerzas por unidad de supercie o stress de los anglosajones). A la inversa, un foco de fractura es inestable si persisten movimientos visibles entre los extremos de la fractura bajo la accin de las tensiones. La cuestin fundamental del tratamiento de las facturas es saber si la inmovilizacin ortopdica o quirrgica debe estabilizar el foco de fractura o tiene que dejar que persista cierta inestabilidad [44]. Para saber si se ha realizado una osteosntesis estable o inestable, es esencial movilizar enrgicamente el miembro antes de cerrar la va de acceso. De esta manera, a veces es posible modicar el montaje para alcanzar el grado de estabilidad deseado. Una osteosntesis que sea estable con la movilizacin intraoperatoria del cirujano y la movilizacin postoperatoria del paciente se puede volver inestable al reanudar el apoyo. Se dice que exista slo estabilidad de movilizacin. A la inversa, si la osteosntesis se mantiene estable no slo con la movilizacin sino tambin al reanudar totalmente el apoyo, se habla de estabilidad de carga.
Fijacin esttica y dinmica

Desde hace un decenio, es habitual hablar de jacin dinmica. Sin embargo, la denicin de la osteosntesis dinmica sigue siendo imprecisa. Para la AO, una jacin dinmica es la que utiliza las fuerzas musculares para estabilizar el foco de fractura, como lo hace, por ejemplo, un tirante de jacin. Por el contrario, otros autores utilizan este trmino para designar la carga precoz de los focos de fractura transversales enclavados sin bloqueo o bloqueados por un solo lado. Todos los autores utilizan el trmino de dinamizacin para designar la desrigidicacin de los jadores externos durante el tratamiento. Por tanto, se hizo indispensable llegar a un consenso sobre el propio sentido de los trminos utilizados. Dada la ausencia de una denicin internacional precisa, un autor propuso, hace algunos aos [35, 41], acordar que: una jacin es esttica cuando su rigidez se mantiene constante desde el principio al nal del tratamiento; una jacin es dinmica cuando se hace variar su rigidez en el tiempo y, de esta manera, las tensiones que pasan en el foco de fractura, para favorecer la formacin del callo o para reforzarlo: desbloqueo de los clavos, dinamizacin de los jadores externos.
FIJACIN ESTABLE O FIJACIN INESTABLE ELSTICA
Rigidez
Los implantes y los montajes con varios implantes que se utilizan para jar un foco de fractura se caracterizan por su resistencia a la deformacin. Los anglosajones lo denominan stiffness y la mejor traduccin es probablemente rigidez [35] . Esta rigidez oscila desde la rigidez a su contrario, la exibilidad. Por denicin, un cuerpo es rgido si difcilmente se deforma. A la inversa, es exible si se deforma con facilidad. La rigidez de un implante depende de sus dimensiones y del mdulo de elasticidad del material con el que est fabricado. Errneamente, se habla de rigidez en lugar de rigidez.
La cuestin fundamental que el cirujano se debe plantear antes de comenzar el tratamiento de una fractura es saber si debe realizar una jacin estable o una jacin inestable elstica. A nadie se le ocurrira defender una jacin inestable plstica con la que las tensiones produciran una deformacin residual permanente en el foco de fractura. En una conferencia reciente [46], P.-E. Ochsner utiliz el trmino estabilidad relativa para designar la jacin elstica inestable. Los autores de este artculo, no estn de acuerdo con esta denominacin, que cuestiona un consenso siempre difcil de obtener. Durante los tres primeros cuartos del siglo xx, la mayora de las osteosntesis pretendan lograr la estabilidad del foco de fractura, casi siempre sin conseguirla. Ms adelante, se cuestion esta osteosntesis estable. Para discutir si estas actitudes contradictorias estn bien fundamentadas, se debe reconsiderar el papel de los factores mecnicos en los mecanismos de consolidacin.
Elasticidad y plasticidad
La elasticidad es la propiedad de un cuerpo, por tanto de un implante, de recuperar su forma y sus dimensiones iniciales despus de su deformacin. La plasticidad es lo contrario, es decir, la propiedad de un cuerpo de conservar parte o toda la deformacin. Cuando el cirujano deforma un implante, por ejemplo una placa de osteosntesis para adaptarla a la forma del hueso, ese implante pasa por tres fases sucesivas, como se precis antes:
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Cuadro 2. Diferentes tipos de callo segn Mac Kibbin (1978).

Tipo de consolidacin Callo peristico Callo cortical Callo medular Velocidad +++ + ++ Llenado de un espacio +++ ++++ lento Tolerancia a la inestabilidad +++ ++ Tolerancia a la estabilidad Importancia de los tejidos absoluta blandos ++++ +++ ++++ -
Biomecnica del callo

Cuadro de Mac Kibbin En 1978, Mac Kibbin [31] evidenci perfectamente la relacin entre la movilidad del foco de fractura y la formacin de un callo por las diferentes capas seas. Es indispensable conocer su cuadro para comprender la osteosntesis (Cuadro 2). Tras una fase corta de formacin del callo primario, el periostio, las corticales y la medular participan en la formacin del callo de forma muy diferente. El periostio forma rpidamente un callo voluminoso que rodea el foco de fractura y lo inmoviliza progresivamente. Este callo puede rellenar grandes prdidas de sustancia. Es necesario que los tejidos blandos que rodean el hueso se mantengan indemnes. El callo peristico es estimulado por la movilidad del foco de fractura. Por el contrario, la estabilidad del foco de fractura impide su formacin. Por otra parte, la formacin del callo por el periostio es limitada en el tiempo y, como se ver, esto tiene consecuencias en el concepto de osteosntesis dinmica. El callo externo es el mecanismo de consolidacin mejor conocido y menos polmico. La consolidacin de las corticales puede producirse per primam cuando el contacto entre los fragmentos es perfecto. Esta fue la base de la tcnica AO. Casi siempre persisten zonas de contacto imperfecto y la osicacin no se produce por paso directo de las osteonas sino por la osicacin procedente de la zona prxima (gap healing). En ambos casos, el callo cortical exige la estabilidad absoluta del foco de fractura. La movilidad a su nivel lo inhibe. El callo procedente de la medular se forma con bastante lentitud. Es poco sensible a la movilidad en el foco de fractura. Nuevos estudios histolgicos Hace algunos aos, los autores de este artculo han vuelto a estudiar estos callos [41]. Este trabajo ha demostrado que hasta ahora se ha subestimado el papel del callo medular. Ya Ilizarov insista en su importancia. En zona estable, las clulas precursoras de la mdula forman en seis semanas un disco bicncavo de hueso inmaduro que se inltra entre los fragmentos de cortical (Fig. 20). La penetracin del callo medular entre los fragmentos de cortical para consolidarla exige la estabilidad perfecta del foco de fractura. A las 12 semanas, se forman nuevos sistemas de Havers en el callo peristico y en las corticales. Estos sistemas se orientan en todos los planos del espacio segn las tensiones locales, conforme a la ley de Wolff. Para obtener ms detalles, el lector puede consultar el artculo sobre la consolidacin sea, en la misma obra. El proceso natural de consolidacin pasa por la formacin rpida de un callo peristico, estimulado por la inmovilizacin imperfecta. Este callo estabiliza el foco de fractura y luego un callo procedente de la medular lo rellena. A continuacin, la remodelacin reconstituye progresivamente las corticales.
Figura 20 Callo medular a las 6 semanas. Cuando el foco de fractura ha sido estabilizado por el callo peristico o mediante osteosntesis, el callo medular se inltra entre los fragmentos de la cortical.
siempre con la escayola, la extensin continua o con la tcnica de Sarmiento, que producen una inmovilizacin inestable. Una osteosntesis realizada en foco cerrado mediante un jador externo, como el que recomienda Burny, respeta el periostio y el hematoma de fractura. En este caso, est justicado el montaje elstico inestable para estimular el periostio. El callo que ste forma estabiliza el foco de fractura. Los montajes realizados son el equivalente de una escayola, con la ventaja de la movilizacin articular precoz pero con los riesgos spticos nada despreciables que conllevan las placas. Una jacin elstica ligeramente inestable constituye un buen medio de inmovilizacin de una fractura cerrada.
Foco de fractura abierto

La situacin es totalmente diferente cuando el foco de fractura est abierto, ya sea por el traumatismo o por el cirujano quien debe pensar en la mecnica de su osteosntesis pero tambin en la bioqumica de la consolidacin. Osteosntesis a cielo abierto de una fractura cerrada Se debe hacer con un respeto mximo de los elementos osteoformadores: la evacuacin del hematoma de la fractura y la eliminacin de la capacidad osteoinductora que adquiere en 4 das altera enormemente la formacin del callo. En este hematoma se liberan, en las primeras 48 horas, sustancias mitgenas y despus factores osteoinductores bioqumicos, como la bone morphologic protein (BMP) (protena morfolgica sea), los transforming growth factors (TGF) (factores de crecimiento transformantes), etc. Tambin contiene las clulas precursoras indiferenciadas, en proceso de multiplicacin bajo el inujo de estos factores. Sin embargo, se puede extraer el cogulo de fractura al principio de la intervencin y dejarlo en suero con antibitico. Despus se vuelve a colocar alrededor del foco de fractura antes del cierre;
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Foco de fractura cerrado

Durante milenios, las fracturas cerradas se han consolidado mediante una inmovilizacin precaria. Es lo que ocurre
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el raspado de la cavidad medular est absolutamente prohibido si la fractura era cerrada antes de realizar su abertura quirrgica. Pese a estas precauciones, a cielo abierto, con abertura del periostio, ya no se debe contar con el callo peristico para estabilizar el foco de fractura. Se debe recurrir al callo cortical per primam o al callo cortical procedente del callo medular. Estos callos necesitan la estabilidad absoluta del foco de fractura. Conrman esta idea los estudios experimentales de Wuet al de la Clnica Mayo [65] . Al estudiar la consolidacin de osteotomas de perros inmovilizados mediante jadores de diferente rigidez, se ha demostrado que la consolidacin y la remodelacin de una fractura son tanto ms prolongadas cuanto ms exible sea el jador. A cielo abierto, la osteosntesis esttica debe ser necesariamente estable. Fracturas muy abiertas por el traumatismo Generalmente, no basta con la estabilizacin del foco de fractura para obtener la consolidacin. El periostio gravemente daado tiene escasas posibilidades de formacin de un callo. Es preciso hacer el raspado local de la cavidad medular. Con este pulimento medular se eliminan gran parte de las clulas progenitoras seas, cuya multiplicacin, por accin de factores osteoinductores y de sustancias mitgenas, habra garantizado la formacin del callo medular y despus del cortical. En estos casos difciles, es necesario un aporte ostegeno que exige la estabilidad del foco de fractura.
Rigidez del montaje
la abertura del periostio disminuye sus propiedades de formacin del callo. Por tanto, hay que abrirlo mnimamente y los extremos de la placa pueden colocarse perfectamente sobre el periostio conservado;
Escayola complementaria
Tiempo
Figura 21 La osteosntesis por placa es esttica. Su rigidez no vara durante todo el perodo de consolidacin.
Fijacin dinmica
Desde comienzos de la dcada de 1980, una serie de estudios experimentales cuestionaron el principio de jacin esttica de las fracturas, mecnicamente idntico de principio a n del tratamiento. Estudios experimentales En 1981, Wolf et al [63] observaron el aumento de la resistencia de las osteotomas en ratas tratadas mediante la carga cclica. Esta mejora slo era evidente de la 4. a la 6. semana. Disminua a las ocho semanas, cuando el hueso se acercaba a su resistencia normal. En 1884, Rubin y Lanyon [56] demostraron que la aplicacin de un nmero limitado de ciclos de carga sobre el hueso provoca una respuesta ostegena que puede restablecer y mantener la masa sea. En 1985, Goodship y Kenwright [20] establecieron que la aplicacin diaria de una estimulacin mecnica axial de 360 N (500 ciclos de 0,5 Hz), iniciada 1 semana despus de la fractura y concluida en la 12. semana, acelera la consolidacin mediante la formacin de un callo peristico. Estos estudios probaban que es posible actuar mecnicamente sobre la consolidacin. Los resultados clnicos de Ilizarov, que reiniciaba muy precozmente la carga en sus pacientes, y de de Bastiani, que desbloqueaba axialmente su jador hacia la 5. semana, conrmaron estos datos experimentales. Aplicaciones Dinamizacin del enclavado La escuela de Estrasburgo ha preconizado durante aos la dinamizacin del enclavado bloqueado mediante la extraccin de los tornillos situados en uno de los lados del foco de fractura hacia el 3.er mes, cuando el callo tarda en desarrollarse. Si se practica demasiado precozmente, este desbloqueo puede producir una compresin del foco de fractura. Por el contrario, si se realiza cuando el foco de fractura est sucientemente cohesionado, no produce una movilidad anormal sino un aumento de las tensiones en el hueso, lo que favorece el refuerzo del callo segn la ley de Wolff. En la actualidad, la mayora de los autores reservan el desbloqueo a los casos de evolucin desfavorable. Los resultados de esta tcnica de dinamizacin han sido decepcionantes para quienes pretendan obtener la consolidacin. Esta decepcin era previsible. La tcnica preconizaba la jacin estable al principio, que luego se haca inestable para favorecer la formacin del callo (Fig. 22). Ahora se sabe que habra que hacer lo contrario, es
Fracturas en los nios

La consolidacin de una fractura en los nios se realiza muy fcilmente gracias a un callo peristico. El crecimiento corrige parte de las deformaciones residuales. Por tanto, en estos casos, la jacin inestable elstica de foco de fractura cerrado es el procedimiento de eleccin. La tcnica de enclavado elstico da resultados notables. Por el contrario, los autores de este artculo no estn de acuerdo con la denominacin como jacin elstica estable. La movilidad del foco de fractura es indiscutible y voluntaria para favorecer la formacin del callo peristico. Por consiguiente, la jacin es elstica inestable segn el consenso del simposio de 1982.
FIJACIN ESTTICA Y FIJACIN DINMICA
Fijacin esttica
La osteosntesis mediante placas es el ejemplo de jacin esttica. La rigidez del montaje se ja denitivamente, excepto si los tornillos se movilizan. Aunque se perciban signos de movilizacin de los tornillos, es posible mejorar la estabilidad del foco de fractura colocando una escayola complementaria, como recomendaba M. Muller. Esta estabilizacin complementaria imperfecta a veces es suciente para que la consolidacin compense el deterioro de la osteosntesis y la evolucin hacia la seudoartrosis (Fig. 21). El enclavado bloqueado en la parte superior e inferior tambin es un montaje esttico que no vara a lo largo del tiempo.
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Ablacion
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en una primera serie, se aplicaron movimientos axiales de 1 mm durante 20 minutos cada da, comenzando antes del sptimo da;
Rigidez del montaje
en la segunda serie, se bloqueaba el jador en posicin de neutralizacin.

Desbloqueo
En general, los autores han considerado que la movilizacin axial precoz mejoraba un 20% los retrasos de la consolidacin. En una segunda publicacin de 1995 [54], los mismos autores se contentaron con reanudar precozmente la carga con un jador Orthox bloqueado en posicin de neutralizacin. La movilidad obtenida en el foco de fractura variaba entre 0,2 y 0,9 mm, aunque esa movilidad no era puramente axial. Las conclusiones de este nuevo estudio son mucho ms prudentes y se limitan a precisar que son necesarios nuevos trabajos para evaluar la intensidad, la frecuencia y la direccin de los movimientos que puedan inuir en la consolidacin. Se pudo constatar que la movilizacin sistemtica prolongada de una fractura compleja casi siempre conduca a retrasos de la consolidacin despus del agotamiento del callo peristico. Los trabajos de Noordeen et al [45] demostraron ese mismo ao que el mantenimiento de micromovimientos durante ms de unas cuantas semanas provoca la formacin de una seudoartrosis. Cmo considerar la situacin en vista de estas experiencias? Despus de 5 a 6 semanas, la movilizacin moderada del foco de fractura mediante la reanudacin precoz de la carga intermitente ya no puede estimular el callo peristico, cuyas posibilidades de formacin se agotan con el tiempo. Por el contrario, puede destruir una estabilizacin precaria que pudiera permitir la penetracin del hueso inmaduro entre los extremos seos. Por tanto, es preferible detener la movilizacin del foco de fractura en este estadio y, al contrario, hacer una estabilizacin permanente durante las semanas de maduracin del callo. Los autores de este artculo, seguidos por algunos colegas, propusieron en 1996 [41] comenzar el tratamiento mediante una jacin elstica que permita la estimulacin del callo peristico. En la 6. semana, cuando se ha agotado la posibilidad de formacin de este callo, se estabiliza el foco de fractura para favorecer el callo medular y posiblemente el cortical (Fig. 23). Cmo obtener esta estabilizacin? En ocasiones, se puede utilizar el desbloqueo axial del jador para mejorar la estabilidad. En casi todos los casos, este desbloqueo axial no conlleva, paradjicamente, el aumento de la movilidad en el foco de fractura. La supresin del efecto de resorte de las clavijas provoca una ligera compresin y, de esta manera, una mejora de la estabilidad [1]. Casi siempre la estabilizacin se obtiene aumentando de nuevo la rigidez del montaje. Cuando ste est formado por varios componentes, en general se colocan durante la primera intervencin, pero ciertas partes se retiran hasta la fase de estabilizacin. La reanudacin del apoyo tiene, por s misma, un efecto benecioso sobre la formacin sea. Los experimentos de Meadows et al [34] no permiten albergar ninguna duda a este respecto. Pero la reanudacin de la carga de los focos inestables, incluso aunque se limite al 75%, no se puede considerar hasta el 50. da como muy pronto. Cundo retirar el jador? La resistencia del callo crece con el tiempo pero de forma bastante brusca. El foco de fractura mvil se inmoviliza en
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Ablacion Tiempo
Refuerzo del callo
Rigidez del montaje
Bloq ueo
Desbloqueo
Estimulacion del callo periostico
Refuerzo del callo
Tiempo (semanas)
Figura 22 Dinamizacin del enclavado

A. Durante la dinamizacin clsica, la rigidez del montaje alcanza su valor mximo de inmediato. El desbloqueo realizado hacia el segundo mes o ms tarde ya no puede estimular el callo peristico; por tanto, no puede favorecer la formacin del callo. Por el contrario, puede reforzar el callo si ste ya exista. B. El nuevo concepto propone el enclavado inicial sin bloqueo para estimular el callo peristico a travs de una ligera inestabilidad, seguido por el bloqueo hacia la sexta semana, para estabilizar el foco de fractura y, nalmente, un desbloqueo tardo para reforzar el callo. Este concepto slo se puede aplicar si el restablecimiento de la longitud no exige el bloqueo inmediato.
decir, una jacin ligeramente inestable al principio, para estimular el callo peristico, seguida hacia la 6. semana, cuando se han agotado las posibilidades de este callo, por una estabilizacin para favorecer la mineralizacin del callo peristico as como la formacin del callo cortical y posiblemente del callo medular. Excepto en el caso de las fracturas conminutas, en las que es fundamental mantener la longitud, la dinamizacin de los clavos debera hacerse en orden inverso, es decir, diriendo hasta la 6. semana el posible bloqueo complementario. El desbloqueo tardo para reforzar el callo antes de la ablacin total del material sigue siendo importante para reforzar el callo ya existente. Dinamizacin de los jadores externos. La jacin externa es el medio de osteosntesis ideal para la jacin dinmica. Desde comienzos de la dcada de 1980, se ha preconizado y utilizado la disminucin progresiva de la rigidez de los montajes al nal del tratamiento, para reforzar el callo y limitar el riesgo de fractura recidivante. Ms tarde, a mediados de la dcada de 1990, las experiencias de Kenwright llamaron la atencin sobre el inters de la jacin inicial ligeramente inestable de forma intermitente. En 1991, Kenwright et al [24] publicaron los primeros resultados de la movilizacin intermitente precoz para estimular el callo peristico:
Ablacion
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Rigidez del fijador
Figura 23 Fijacin externa dinmica.

(Fase 3) Injerto oseo precoz tras la cicatrizacion de tejidos blandos
Estabilizacion por desbloqueo axial (fracuras simples) o rigidificacion del montaje (fracturas complejas)
B
Desrigidificacion progresiva multidireccional Llenado de los espacios interfragmentario por el callo medular
Colgajos musculares (antes de las 72 h) Movilidad interfragmentaria = 1 mm Estimulacion del callo periostico
Refuerzo del callo
Tiempo (semanas)
algunos das. En las radiografas se aprecia la cantidad de callo pero no sus cualidades mecnicas. Se han probado diferentes procedimientos [41] para evaluar la rigidez del foco de fractura. Richardson et al [53], en 1994, evaluaron la rigidez del foco de fractura: ya sea directamente, aplicando un gonimetro exible de una a otra parte de la fractura o sobre las clavijas despus de retirar el mecanismo; ya sea indirectamente mediante transductores de tensiones situados en el jador colocado. El ordenador calcula la rigidez de la fractura en N/m/grado. Para este estudio, los autores adoptaron la rigidez de 15 N/m/grado como lmite ms all del cual el jador puede ser retirado sin riesgo de fractura recidivante. El tiempo preciso para alcanzar esta rigidez fue, en promedio, de 13 semanas para las fracturas estimuladas por micromovimientos y de 18 semanas para las fracturas inmovilizadas estticamente. Se puede retirar el jador de una sola vez cuando el callo ha alcanzado una rigidez suciente. Existe un riesgo claro de fractura recidivante. Para evitar esta complicacin, los autores de este artculo preconizan desde 1980 [23] la desrigidicacin progresiva de los montajes para reforzar el callo, todava frgil, mediante un paso progresivamente creciente de las tensiones, segn la ley de Wolff. Ms que contentarse con la desrigidicacin axial que slo restablece en el hueso parte de las tensiones, es preferible adoptar la desrigidicacin del montaje en todas las direcciones, como sugiere el estudio histolgico de los conductos de Havers en evolucin en el callo. Con algunos das de intervalo, manteniendo el apoyo total, las diferentes piezas del jador se retiran o reemplazan (Fig. 24). A continuacin se aplica sistemticamente una polaina de proteccin durante algunas semanas. Kenwright [18] sigue la misma evolucin e insiste en la total necesidad de la estabilizacin total del foco de fractura despus de la fase de estimulacin inicial del callo peristico por micromovimientos. Actualmente, la dinamizacin de la jacin externa se utiliza ampliamente en todo el mundo. Su ecacia es ms polmica en la formacin del callo que en la prevencin de las fracturas recidivantes.
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Aplicaciones al tratamiento de las fracturas

TRATAMIENTO ORTOPDICO
Desde los albores de la humanidad, se han tratado las fracturas mediante inmovilizacin ortopdica, es decir, mediante entablillado y, ms recientemente, con escayolas o mediante extensin continua. La inmovilizacin que se consigue as es relativa, lo que no impide que, en general, estas fracturas se consoliden sin problema. Como se mencion, la formacin del callo peristico est favorecida por la inestabilidad moderada del foco de fractura. Al cabo de unas 6 semanas, este callo deja de evolucionar pero ha inmovilizado completamente el foco de fractura y puede producirse la consolidacin cortical por penetracin del callo procedente de la medular. Teniendo en cuenta estos resultados notables respecto a la consolidacin, parecera lgico atenerse a este tipo de tratamiento. Sin embargo, las cosas no son tan simples y, en muchos casos, es preciso un tratamiento quirrgico. El tratamiento ortopdico requiere la inmovilizacin prolongada de los msculos y las articulaciones que conlleva la atroa muscular y un riesgo notable de rigidez articular. Por otra parte, las fracturas episarias y articulares son difciles o imposibles de reducir perfectamente y de contener mediante tratamiento ortopdico tras la reduccin. El tratamiento quirrgico permite: la reduccin, casi siempre exacta, que limita el riesgo de artrosis secundaria por deformacin articular o por desviacin del eje; la jacin, que hace posible la movilizacin rpida, lo que evita la atroa muscular y la rigidez articular.
OSTEOSNTESIS CON PLACA
La colocacin de una placa de osteosntesis, que se hace obligatoriamente con un foco de fractura abierto, es indispensable para obtener la estabilidad del foco de fractura.
Estabilidad del foco de fractura

Cmo se obtiene la estabilidad? Aumentando la rigidez del implante y del montaje.
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M
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Figura 25
dM2F / EI.
Rigidez en exin de un sistema hueso-implante. h =
I = Le 3 12 e L
I = D 4 -d 4 64
d D
Figura 26 La rigidez del implante depende de sus dimensiones.

Dimensiones El momento de inercia I depende de las dimensiones del implante. Para una placa, si L es su longitud y e su grosor, I = Le3/12 Como se puede constatar, el grosor de una placa constituye el factor fundamental de su rigidez ya que es su valor al cubo lo que interviene: si se dobla el grosor de una placa, se multiplica por 8 su rigidez. La movilidad en el foco de fractura disminuye proporcionalmente. Sera preciso multiplicar el ancho por 8 para obtener el mismo resultado (Fig. 26). Las estadsticas clnicas conrman estos conceptos mecnicos. Las placas de osteosntesis para el fmur presentan grandes diferencias de rigidez. Las placas AO son mucho menos tenaces que las placas de Judet y las placas Maconor 2, que se han inspirado en ellas desde el punto de vista mecnico. Tras la osteosntesis inmediata, Taillard [60] ha observado un 20% de seudoartrosis con las placas AO. Esta proporcin era del 16% para Piganiol [48]. En la misma poca, Lignac y el equipo de R. Judet en Garches [29] slo constataron la falta de consolidacin aproximadamente en la mitad de los casos (el 8,5%). Material utilizado E representa el mdulo de elasticidad o mdulo de Young del material que constituye el implante. Para una aleacin de cobalto y cromo, E es aproximadamente de 22.000 kgf/mm2 (220.000 MPa); para el acero inoxidable ronda los 20.000 kgf/mm2 (200.000 MPa); en las aleaciones de titanio es de unos 11.000 kgf/mm2 (110.000 MPa) y el del carbono-carbono se aproxima a los 4.000 kgf/mm 2 (40.000 MPa). Por ltimo, el E del hueso cortical es, en promedio, de 2.000 kgf/mm2 (20.000 MPa). Estos conceptos, un tanto ridos, tienen consecuencias prcticas. En el caso de una fractura conminuta, para las mismas dimensiones, una placa de titanio deja que en el foco de fractura persista una movilidad que es el doble de la obtenida con una placa de acero o con una aleacin de cobalto y cromo. Las placas de carbono, que no son maleables, nunca han superado la fase experimental. Con ellas, en las mismas condiciones, la movilidad residual se multiplicara por 5. Por consiguiente, con la utilizacin de estos implantes, se corre el riesgo de que la inestabilidad en el foco de fractura sea inaceptable. Si se tiene siempre presente que con un foco de fractura abierto la osteosntesis debe ser necesariamente estable, quienes utilicen placas de titanio deben recordar que stas deben
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Figura 24 Desrigidicacin multidireccional para reforzar progresivamente un callo ya existente.

Rigidez del implante Evaluacin La rigidez de exin de una placa puede evaluarse [39] mediante la distancia h que presenta un sistema huesoimplante bajo la accin de un momento de exin dado. Siendo M la longitud del brazo de palanca, F la fuerza aplicada, d la longitud del foco de fractura conminuta e I, el momento de inercia del implante, esta frmula permite obtener de forma sucientemente aproximada el valor de h = (d M2 F) / EI (Fig. 25). Para una fractura conminuta y una fuerza dada aplicada de idntica forma, h es tanto menor y la rigidez tanto mayor cuanto mayor sea EI. Factores La rigidez de una placa depende de sus dimensiones y del material utilizado.
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Figura 27 Los dos tipos de tensiones a la altura de los tornillos.

tener un grosor un 25% superior al de la placa correspondiente de acero para obtener una estabilidad del foco de fractura equivalente. En cierta poca, era habitual solicitar implantes con un mdulo de elasticidad igual al del hueso. Con una placa o un clavo de este tipo, la movilidad de un foco de fractura conminuto sera 10 veces mayor que con el mismo implante de acero. La inestabilidad sera enorme y existira riesgo de seudoartrosis. Slo en las fracturas simples se puede, despus de atornillar el foco de fractura, considerar prudentemente la colocacin de implantes cuyo mdulo de elasticidad sea inferior al del acero o implantes con un grosor menor. Rigidez del montaje Depende de la rigidez de la placa y tambin de la calidad y el rendimiento de la jacin de sta al hueso, es decir, de los tornillos entre el hueso y la placa y el hueso y los tornillos. Tornillos El nmero de tornillos indispensables para jar una placa al hueso depende del tamao y del peso del paciente pero sobre todo de la localizacin. Se considera que, como promedio, se deben abarcar siete corticales a cada lado del foco de fractura para el fmur y la tibia, seis para el hmero y cinco para los dos huesos del antebrazo. Para que la osteosntesis se mantenga estable durante el perodo de consolidacin, es preciso que estos tornillos sigan siendo ecaces. Sin embargo, bajo el efecto de las tensiones que sufren, los tornillos pueden romperse, desatornillarse o desprenderse por la destruccin del lete seo. Si esto ocurre, la osteosntesis se hace inestable y no se produce la consolidacin. Por consiguiente, se deben analizar las tensiones que soportan los tornillos. El estudio dedicado a esta cuestin en 1979 [38], tras la tesis de uno de los autores (Cazenave), ha demostrado que son de dos tipos (Fig. 27): tensiones de cizallamiento que tienden a romper el tornillo a la altura de la unin entre placa y hueso; tensiones longitudinales o de traccin-compresin que tienden a arrancarlo. Estas tensiones, sean de un tipo u otro, tienen tres orgenes (Fig. 28): el atornillado. Provoca tensiones longitudinales en el hueso durante el ajuste. Blaimont et al [8] han estudiado bien estas tensiones, visibles mediante fotoelasticimetra. Demostraron que un ajuste excesivo de los tornillos produce modicaciones de la estructura, como aplastamiento seo o suras, que pueden conllevar la destruccin de su anclaje. El hueso, que es mucho ms elstico que el tornillo, se comprime como un resorte durante el ajuste. Este resorte ejerce a continuacin una tensin permanente sobre la rosca del tornillo, que tiende a llevarlo hacia abajo y a aplicar su
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Figura 28 Origen de las tensiones que soporta el tornillo. 1. Tensiones

debidas a los movimientos; 2. tensiones de atornillado; 3. efecto de resorte.
cabeza contra la placa. Esta ltima ejerce una fuerza de retroceso dirigida en sentido inverso. La mayor parte de las tensiones debidas al atornillado se agotan en el frotamiento entre la cabeza del tornillo y la placa. Si un ajuste excesivo produce una necrosis de la zona de apoyo del lete seo, el resorte se detiene, las tensiones de ajuste se anulan, el bloqueo del tornillo se suprime y ste se desatornilla. Las tensiones de ajuste son las que garantizan el bloqueo del tornillo; los movimientos del miembro. Provocan tensiones de cizallamiento o bien tensiones longitudinales de traccincompresin. Estas ltimas se suman algebraicamente a las del ajuste: si las tensiones en el hueso, a travs del tornillo, se producen en el mismo sentido que las tensiones de ajuste, hacen que stas aumenten. La presin del lete seo sobre la rosca del tornillo puede llegar a ser considerable y producir una necrosis o un aplastamiento seo. Entonces el tornillo puede resultar arrancado sin ser desatornillado; si las tensiones en el hueso se producen en sentido inverso, disminuyen las tensiones de ajuste y pueden anularlas. Entonces el tornillo se desbloquea. Si prosiguen los movimientos se produce un efecto de remache, es decir, pequeos movimientos verticales que aplastan el hueso. Estos movimientos se transforman automticamente en rotacin en el sentido del desatornillado. El tornillo se aoja y se hace inecaz. Entonces su vecino soporta las tensiones y sufre la misma suerte, a menos que una escayola o la consolidacin detengan el proceso; la compresin del foco de fractura. Produce tensiones de cizallamiento elevadas y transforma gran parte de las peligrosas tensiones de traccin-compresin en tensiones de cizallamiento complementarias. Estas tensiones pueden dividirse en tres creando rugosidades bajo la placa. Las mediciones y la fotoelasticimetra (Fig. 29) han demostrado [67] que los tornillos bajo mayor solicitacin son los que estn cerca del foco de fractura. A este nivel, existen dos pares de fuerzas intensas, sobre todo cuando el foco de fractura es grande. Cuando el foco de fractura simplemente resulta impactado, las tensiones de traccin se transforman parcialmente en tensiones de cizallamiento. Los tornillos de los extremos de la placa estn igualmente bajo solicitacin, debido a la abrupta discontinuidad elstica entre el hueso sano y el hueso rigidicado por el implante. El adelgazamiento de los extremos de la placa, es decir, la creacin de una placa de exibilidad variable, segn el diseo de 1978 [37], disminuye las tensiones de traccin y sus variaciones en los tornillos de los extremos. Esta mejora se puede completar colocando un tornillo corto en el extremo de la placa (Fig. 30).
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Figura 31 Placas adherentes. A, B. Principio de las placas adherentes. Placa normal (A). Las tracciones sobre la placa cizallan los tornillos y los movilizan. Placa rugosa (B). Los tornillos apoyan la placa contra el hueso. El cizallamiento disminuye enormemente. C, D. Neovascularizacin y formacin de nuevo hueso entre las rugosidades. Zona mal vascularizada bajo las placas clsicas (C). Formacin de nuevos vasos y de hueso nuevo entre las rugosidades (D).
Figura 29
Tensiones sobre los dos tornillos situados a ambos lados de un foco de fractura grande. Estudio de fotoelasticimetra. El fragmento superior es empujado en exin hacia detrs (hacia la punta del tornillo). Las tensiones son visibles en forma de franjas de color rojo, naranja y verde. Las tensiones son tanto ms elevadas cuanto ms numerosas sean estas franjas. En este caso, las tensiones se localizan (en forma de orejas) en los tornillos situados a ambos lados del foco de fractura. Los siguientes tornillos slo sufren tensiones mnimas.
Figura 30 Tensiones en el extremo de la placa. La brusca ruptura de la

elasticidad en el extremo de la placa se atena por el adelgazamiento de la extremidad de la placa y por la colocacin de un tornillo corto. Esta asociacin minimiza el riesgo de fractura en la zona en caso de cada. Se observan las tensiones en las mltiples franjas coloreadas que se concentran alrededor del tornillo corto y en la parte superior de los dos tornillos prximos.
Un estudio terico de las tensiones de traccin-compresin que soportan los tornillos de jacin de una placa [3, 37] ha demostrado que existen dos grupos de pares de fuerza: el primero, de intensidad media, concierne a los tornillos de los extremos de las placas clsicas, tanto si el hueso est fracturado como consolidado. Desaparece en las placas de exibilidad variable; el segundo grupo de pares, muy intensos, se sita en los tornillos cercanos al foco de fractura cuando el foco de fractura es grande. Es independiente de la forma de la placa y desaparece cuando el hueso se ha consolidado. Desafortunadamente, las placas con exibilidad variable no se han podido comercializar debido a su coste. Por tanto, el desatornillado de los tornillos de jacin de la placa por el inujo de las tensiones es la causa principal de fracaso.
Contacto hueso-placa Buscando un medio para minimizar los riesgos de desatornillado, es decir, las tensiones de cizallamiento, se llega en 1977 al principio de las placas adherentes [36]. Es un procedimiento simple para reducir estas tensiones que soportan los tornillos. Para ello, basta con crear rugosidades en la cara de la placa que est en contacto con el hueso. El coeciente de friccin entre una placa normal y el hueso es bajo. Con la accin de los movimientos del miembro, la placa tiene la tendencia a deslizarse y a cizallar los tornillos. Por el contrario, una placa cuya cara sea sea rugosa tiene un coeciente de friccin con el hueso muy elevado (Fig. 31). Los tornillos sirven entonces fundamentalmente para aplicar la placa contra el hueso. Los movimientos transmitidos a la placa por un fragmento seo se transmiten al otro fragmento, no slo por los tornillos sino tambin por toda la placa. Un estudio experimental mediante fotoelasticimetra ha conrmado que las tensiones de cizallamiento que soportan los tornillos se dividen por tres, en promedio, lo que disminuye el riesgo de movilizacin de los tornillos. Los experimentos en animales que realizaron Comtet, Moyen et al [14], y luego la prctica clnica, han demostrado que este principio, nacido de un concepto mecnico, era an ms interesante desde el punto de vista biolgico. Las rugosidades evitan la desvascularizacin que se produce en las placas clsicas. Por otra parte, conllevan la formacin, entre las puntas o las prominencias, de un nuevo hueso hipervascularizado. Este concepto ha sido la base de los implantes Maconor 2 y Epiunion, y fue retomado despus por los suizos con el nombre de placas de contacto limitado (LC). Contacto placa-tornillo Ms recientemente, P. Surer puso a punto un excelente principio de bloqueo de las cabezas de los tornillos en la placa, lo que evitaba denitivamente cualquier riesgo de destornillamiento: se trata de un sistema de implantes ortopdicos. Esta tcnica, ideal para asociar a las rugosidades bajo el implante por las razones vasculares
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Figura 33 Estudio fotoelasticimtrico de la compresin. La compresin

es asimtrica. Las tensiones son muy elevadas a la altura del foco de fractura bajo la placa y nulas en el lado opuesto. Se puede reducir este fenmeno curvando la placa. El tornillo del tensor sufre enormes tensiones.
Figura 34
Figura 32
Fragilidad de las placas con agujeros alternos. Durante la inclinacin lateral de un foco de fractura grande, las tensiones se localizan en la placa a la altura del foco de fractura pero sobre todo en la pequea porcin de placa que separa los agujeros del borde de la placa. Ah se concentran excesivamente las tensiones, lo que favorece la corrosin, las suras y la ruptura del implante. Se debe evitar esta disposicin de los agujeros.
Agujero sin tornillo a la altura del foco de fractura. Las tensiones se concentran en esta zona. El riesgo de ruptura rpida de la placa es elevado.
indicadas, garantiza el mantenimiento de la estabilidad que se escogi inicialmente para el montaje. Ya existen muchas variantes de este principio de bloqueo.
Propiedades mecnicas de la placa en funcin de su forma

Realizando copias de las diferentes placas y estudindolas mediante fotoelasticimetra, es posible determinar las tensiones que sufren en diferentes circunstancias. En 1976, R. Zimmermann [67] hizo una tesis sobre este tema en la que demostr: la fragilizacin de las placas con agujeros desalineados, debida a la concentracin de tensiones que provoca la desalineacin lateral de los agujeros durante ciertos movimientos (Fig. 32). La distribucin de los agujeros en el eje de la placa es mejor desde el punto de vista mecnico; la necesidad de una curvatura transversal de la placa adaptada a la convexidad del hueso. Este punto es especialmente importante en el fmur, cuya disis es muy convexa. Una placa plana colocada sobre ella no se apoya sobre una lnea axial y se muestra fcilmente inestable en rotacin. Por otra parte, esta experiencia ilustra conceptos conocidos: la descarga de las tensiones sobre el implante, lo que produce la adjuncin de una segunda placa; el carcter asimtrico de la compresin [22] que provoca tensiones muy intensas en el hueso situado bajo el implante. El tornillo del tensor de la placa sufre enormes tensiones que lo fragilizan. Es preferible desecharlo tras su uso (Fig. 33); la concentracin de las tensiones en los tornillos prximos al foco de fractura y en la parte central de la placa cuando el foco de fractura es ancho (Fig. 29); el peligro que representa un agujero sin tornillo en un foco de fractura grande. Las tensiones convergen a su nivel, provocan rpidamente la corrosin bajo tensin, suras y la ruptura del implante (Fig. 34).
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Placas colocadas a cielo semicerrado

Las largas placas que hacen puente sobre focos conminutos que recomienda R. Judet y que la AO retom recientemente con mejoras, no estabilizan perfectamente el foco de fractura debido a la larga porcin sin tornillos. No obstante, dan buenos resultados ya que su colocacin respeta los msculos y la gran parte del periostio en la zona conminuta. Estas condiciones se asemejan a las del foco cerrado. En este caso, la jacin elstica ligeramente inestable que producen es favorable. Para la reduccin, es necesario utilizar un distractor o una mesa ortopdica. Esta tcnica, perfectamente justicada en las fracturas conminutas, puede ser discutible en las fracturas simples. La reduccin suele ser imperfecta y algunos resultados que se presentan como casos modelo son sin duda callos ligeramente viciosos que probablemente tengan una repercusin a largo plazo.
OSTOSNTESIS CON CLAVO
La observacin del clavo del carpintero permiti que Kuntscher planteara el principio del enclavamiento slido intramedular mediante el empleo de clavos especiales con ranuras en forma de hoja de trbol y elsticos en el sentido del dimetro.
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F D A X X = DxA
Y D 2
todo cuando se trata de clavos macizos, de pequeo calibre, bloqueados y colocados sin mandrilado. Entonces, todas las tensiones pasan al clavo y a los tornillos de bloqueo. En este caso, segn las series, los tornillos de bloqueo se rompen en un porcentaje que oscila entre el 9% con los clavos de Russel-Taylor y el 41% con los clavos AO [21]. Del 2 al 5% de los clavos se rompen. En uno de cada dos casos, es necesaria la reintervencin si se producen estas complicaciones mecnicas.
OSTEOSNTESIS MEDIANTE FIJADOR EXTERNO
A Y = DxA 2
Las indicaciones de la jacin externa se reeren esencialmente a las fracturas abiertas y el cirujano debe procurar la obtencin de la estabilidad del foco de fractura.
Figura 35
Ventaja de la posicin del clavo. Por su posicin en el eje neutro, el clavo reduce a la mitad la posibilidad de movimiento angular.
Fijador simple unilateral

En 1980, los autores de este artculo cifraron experimentalmente la inuencia mecnica de diferentes parmetros de la jacin externa, como el dimetro de las clavijas, su separacin, su posicin en relacin con la piel, etc. [41]. Los resultados de este trabajo han sido retomados y conrmados por otras publicaciones, convirtindose en clsicos. Los lectores interesados encontrarn estos resultados en el artculo de Lortat-Jacob [30]. En resumen, para estabilizar el foco de fractura se deben elegir clavijas de gran dimetro, separadas al mximo. El mecanismo debe colocarse lo ms cerca posible de la piel. La estabilidad aumenta cuatro veces pasando de 5 a 2 cm de la supercie sea, y siete veces pasando de 5 a 1 cm (Fig. 36).
Desde hace tiempo se sabe que el apoyo se hace slo en tres o cuatro puntos, pese al mandrilado. Por su situacin en la lnea neutra, el clavo slo permite la mitad de movimientos angulares del foco de fractura que un implante idntico que haya sido atornillado a la supercie del hueso como una placa (Fig. 35). Como en las placas, se obtiene la estabilidad del foco de fractura aumentando la rigidez del implante y la del montaje.
Rigidez del clavo

La rigidez del clavo oscila en proporciones considerables segn la presencia o la ausencia de hendidura. Los experimentos muestran que la rigidez de torsin es 20 veces mayor cuando el clavo no est hendido, mientras que la rigidez de exin es comparable. Si D es el dimetro exterior y d el dimetro interior del clavo: I = (D4 - d4) / 64. El clavo es tanto ms tenaz cuanto mayor sea su dimetro exterior y menor sea su dimetro interior. Esta frmula slo es vlida para un clavo no hendido.
Montajes que asocian varios jadores

En una fractura transversal simple, la mayora de las tensiones pasan al hueso debido al contacto de las corticales. Las tensiones en las clavijas pueden reducirse un 97%. Entonces, es suciente con un montaje simple para obtener la estabilidad indispensable. El jador sirve esencialmente para proteger el foco de fractura reducido de las tensiones exteriores. Por el contrario, en una fractura conminuta con prdida de sustancia sea, todas las tensiones pasan por el jador. Aunque es imposible obtener una estabilidad absoluta, se debe intentar por todos los medios limitar la inestabilidad aumentando al mximo la rigidez del montaje [43]. En los ltimos 20 aos, se han publicado muchos estudios mecnicos en los que se comparaban los jadores y los montajes de jadores [40]. No se consideran en su totalidad en este artculo y, por ello, se remite a los lectores interesados al volumen n. 58 de los cuadernos de formacin de la Sofcot, Fijacin externa del esqueleto [41].
Rigidez del montaje

La rigidez de un clavo no se debe considerar salvo si est perfectamente jado a los fragmentos seos. Dos tcnicas pueden mejorar esta jacin del clavo al hueso: el mandrilado y el bloqueo. Sin mandrilado y sin bloqueo, un clavo de alineamiento no estabiliza la fractura en rotacin. La serie multicntrica de Benoit et al [4] presentaba un 29% de seudoartrosis con esta tcnica, realizada a cielo abierto, en el fmur. Con mandrilado y siempre a cielo abierto, el porcentaje de fracaso caa al 5,5%. Sin pasar por alto el papel biolgico de los restos seos producidos por el mandrilado, es cierto que ste acta esencialmente estabilizando gran parte de las fracturas diasarias. No se pone en duda la necesidad de estabilizacin de un foco de fractura abierto. La tcnica de enclavado bloqueado ha mejorado an ms la estabilizacin y, en consecuencia, los resultados. La serie de Wiss y Stetson (Los ngeles), publicada en 1995 [62], indicaba un 2% de seudoartrosis en el enclavado de la tibia con foco de fractura cerrado mediante mandrilado y bloqueo. Este porcentaje pasaba al 15% si la fractura era abierta pero por razones que no eran mecnicas. El bloqueo estabiliza el foco de fractura, una parte importante de las tensiones pasan por medio de l al clavo y a los tornillos de bloqueo. En compensacin, el clavo y los tornillos estn expuestos a rupturas por fatiga, ya que las tensiones que soportan son superiores al lmite de fatiga de la aleacin con la que estn confeccionados. Estas complicaciones son frecuentes sobre
Conclusin
El hueso es un material compuesto vivo y heterogneo, anistropo y viscoelstico, mucho ms complejo que los materiales con los que suelen trabajar los ingenieros. Teniendo en cuenta sus propiedades mecnicas y la biomecnica de la consolidacin, se pueden considerar algunas reglas fundamentales: la osteosntesis es esttica cuando su rigidez no vara durante todo el perodo de consolidacin. Por el contrario, esta rigidez se puede modicar voluntariamente durante el tratamiento. Es el nuevo concepto de jacin dinmica; en caso de un foco de fractura cerrado (tratamiento ortopdico u osteosntesis), la jacin de la fractura puede dejar que persista una inestabilidad muy leve del foco de fractura para estimular el
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A
L d O F
Aparato locomotor
F = 13
PL3 EI
I ~ 0,05d4 P
B
B
5 cm 2 cm x1 x4 x7 1 cm
Figura 36 Biomecnica de la jacin externa unilateral. El dimetro de la clavija desempea un papel esencial, as como la distancia hueso-jador que interviene en la ecuacin con su valor al cubo. Partiendo de la rigidez de referencia de un jador colocado a 5 cm del hueso, se multiplica esta rigidez
callo peristico. La formacin del callo estabiliza el foco de fractura, lo que permite que se complete la consolidacin; por el contrario, en el caso de un foco de fractura abierto, la osteosntesis mediante placa, que es necesariamente esttica, tiene que ser estable. El concepto de jacin dinmica puede aplicarse en las osteosntesis mediante clavos o jadores externos. La rigidez de estas osteosntesis puede modicarse con el tiempo para favorecer la formacin del callo o para reforzarlo. Para favorecer la formacin del callo, es necesario hacer una jacin ligeramente inestable durante 5 o 6 semanas y posteriormente se debe volver a la
por 4 al aproximarlo a 2 cm y por 7 al ponerlo a 1 cm. Las clavijas deben estar espaciadas al mximo en cada fragmento. En la colocacin de las tres clavijas (A, B, C) de la gura C, la mejor disposicin es la que se representa en C.
estabilidad total. Para reforzar el callo, es precisa la desrigidicacin progresiva del medio de jacin para que el callo est sometido al aumento progresivo de las tensiones y, de esta manera, se minimice el riesgo de fractura recidivante. Estos conceptos son el resultado de observaciones clnicas. Todava no se conocen los mecanismos celulares y moleculares por los que actan estos factores mecnicos. Se ha apelado a la participacin de posibles mecanorreceptores de la membrana celular. Los factores mecnicos probablemente actan produciendo una seal elctrica que conlleva la produccin de factores osteoinductores.
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Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 14-630 (2004)

Biomecnica del hueso. Aplicacin al tratamiento de las fracturas

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Figura 2 Principio de la prueba de resistencia a la traccin.

Ensayos de traccin. Mdulo de Young

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Figura 5 Ensayo de exin en tres puntos.

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Numero de ciclos hasta la ruptura

Figura 7 Curva de Woehler.

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Figura 8 Los tres tipos de ciclos de carga-descarga de los huesos (segn

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150 kg 350 kg 440 kg

Tension Compresion Cizallamiento (rotacion externa)

Figura 18 Tensiones sobre la cortical anteroexterna de la tibia durante

Resistencia global de los huesos

Vigas compuestas hueso-msculo

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Biomecnica de las fracturas

Fracturas por traccin

Fracturas por compresin

Fracturas por cizallamiento

Fracturas por torsin

Fracturas por exin

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Fijacin estable e inestable

Fijacin esttica y dinmica

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Cuadro 2. Diferentes tipos de callo segn Mac Kibbin (1978).

Biomecnica del callo

Foco de fractura abierto

Foco de fractura cerrado

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Rigidez del montaje

Fracturas en los nios

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en la segunda serie, se bloqueaba el jador en posicin de neutralizacin.

Refuerzo del callo

Rigidez del montaje

Estimulacion del callo periostico

Refuerzo del callo

Figura 22 Dinamizacin del enclavado

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Rigidez del fijador

Figura 23 Fijacin externa dinmica.

Refuerzo del callo

Aplicaciones al tratamiento de las fracturas

Estabilidad del foco de fractura

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Rigidez en exin de un sistema hueso-implante. h =

Figura 26 La rigidez del implante depende de sus dimensiones.

Figura 24 Desrigidicacin multidireccional para reforzar progresivamente un callo ya existente.

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Figura 27 Los dos tipos de tensiones a la altura de los tornillos.

Figura 28 Origen de las tensiones que soporta el tornillo. 1. Tensiones

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Figura 30 Tensiones en el extremo de la placa. La brusca ruptura de la

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Figura 33 Estudio fotoelasticimtrico de la compresin. La compresin