AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE DU TERRITOIR

Je soussign (e) :....................................................................................................................

N(e) le :................................................... :.........................................................................
Titulaire du passeport ou C.N.I. No :.....................................................................................
Dlivr(e) le :........................................... :.........................................................................
Demeurant au :.......................................................................................................................
................................................................................................................................................
Dclare par la prsente autoriser m................................ Enfant(s)
..............................................................n(e) le :..................................................................
..............................................................n(e) le :..................................................................
..............................................................n(e) le :..................................................................
..............................................................n(e) le :..................................................................
sortir du territoire : TUNISIEN
Seul(s)

Accompagn(s)

(*)

De
M............................................................................................................................................
destination :........................................................................................................................
Fait Paris, le ..........................................
Signature
S/CN No.....................................................
Vu au Consulat Gnral de Tunisie Paris
pour la lgalisation de la signature de
M................................................................
Appose ci-dessus
Paris, le ......................................................
P/Le consul Gnral

(*) cocher la case correspondante