SINDROMUL RESTRICTIV

APARATUL RESPIRATOR IN PRACTICA MF

PLAN

Dintre afeciunile respiratorii prezente la consultul n ambulatoriu frecven mare au:
infeciile traheo-bronice CRS
TRAHEOBRONITE ACUTE EPISODIC
BRONIE CRONICE/ EMFIZEM PULMONAR, BPOC
ASTM BRONIC limiteaz navetismul alegologie, pneumologie, imunologie


I. TRAHEOBRONITELE ACUTE
II. BRONITA CRONIC
III. BPOC
IV. ASTM BRONIC
V. ALVEOLITELE/BRONHOALVEOLITELE EXTRINSECI
VI. TRATAMENT DETALII

1. adaptarea la condiiile de ambulator
2. stabilirea stadiului evolutiv i a gravitii
3. profilaxia primar renunarea la fumat + metode ajuttoare; funcie de vrst, n funcie de
stadiul bolii respiratorii
4. monitorizarea spirometric cabinet policinic explorri
peak flow metru ambulator (personal)
5. utilizarea
6. n astmul bronic atb se utilizeaz mai puin dect n bronitele cronice (cnd bolnavii au
rezerv de atb n cas)
rolul AINS steroidiene : topice; p.o.
AINS
degranulani mast.
7. O
2
terapia la domiciliu

EXAMENUL FIZIC


1. ASCULTAIA
1) Normal respiraie vezicular
2) Respiraie bronic suflu tubar
3) Zgomote supraadugate:
I. Wheezing monotonie (: obstrucia bronhiilor mari)
polifonic (: obstrucia multor ci respiratorii mici)
II. Crackles crepitante
produse prin deschiderea bronhiolelor colabate:
- precoce n inspir
- tardiv n inspir edem pulmonar acut
fibroze pulmonare
broniectazii
pot fi: fine
grose
1
SINDROMUL RESTRICTIV

III. Frectura pleural
4) Transmiterea vibraiilor vocale
- prin zone consolidate vibraii cu frecven crescut


2. INSPECIA
- Osteoartropatie pneumic
Etiologie
1. Respiratorie
cancer bronic
supuraii cronice pulmonare broniectazii; abces; empiem
fibroze pulmonare
tumori pleurale; mediastinale
2. Cardiovascular
boli cianogene
endocardita bacterian subacut
3. Mixt
congenital
ciroze, boli inflamatorii ale intestinului


SPIROMETRIE
PEAK EXPERITORY FLOW RATE (PEFR)
- se msoar cu aparatul Wright
- msoar RATA fluxului expirator n primele 2 ms de expir;
VOLUME SPIROMETRICE
- se msoar cu vitalograful
FEV
1
= volumul expirator /sec.
FVC = capacitatea vital forat
Normal: FEV
1
/FIV
1
<1
Obstacol C.R.S. FEV
1
/FIV
1
>1
Obstacol C.R.I. FEV
1
/FIV
1
>1 , dar respir la volume mari, chiar i n repaus
Bronite severe emfizem apare limitarea expirului
TESTE FARMACOLOGICE
I
T
= VEMS/CV x 100
1. Ach 1% scderea I
T
cu 25% bronit cronic
scderea I
T
cu 50% astm bronic
2. Fenoterol creterea I
T
>10%
3. Prednison 30 mg 2 spt. (proba terapeutic) creterea VEMS 15%

TRAHEOBRONITELE ACUTE

Definiie reacia inflamatorie acut a mucoasei bronice iritaia mucoasei; tulburri
motorii/secretorii ale aparatului muco-ciliar.
Simptome clinice: durere; tuse; expectoraie mucoas sau muco-purulent.
Etiopatologie
Factori etiologici infecioi virali 80%/ microbieni- suprainfecii
fizico-chimici
alergici: poluare, fumat (scade eficiena aparatului muco-ciliar)
Factori predispozani (virusul atac funcia structura aparatului muco-ciliar)
scderea eficienei aparatului muco-ciliar
2
SINDROMUL RESTRICTIV

scderea capacitii de aprare umoral; celular
+ modificri determinate de sincopa vagal - reflex (blocare cu atropin)
Morfopatologie
Procesele inflamatorii se localizeaz la: trahee; bronhiile mari
Morfopatologie inflamaia denudarea celulelor din stratul bazal (mo; ma)

- Traheobronita acut determinat de ageni fizico-chimici
Debut dramatic: edem glotic; edemul mucoasei bronice
Tulburri respiratorii : necroz suprainfecie
: exudat fibrinos
- Traheobronita acut alergic
= echivalent asmatic
tuse asmatiform
wheezing
sput E crescute aspect purulent
raluri
Forme clinice
- la copii laringotraheobronite obstructive (edem glotic)
broniolita acut grav prognostic sever
- la persoane n vrst broniolita acut grav prognostic sever
dup caracterul sputei
dup localizare
Diagnostic etiologic : - viral; bacterian; fizio-chimic, alergic
clinic
Diagnostic diferenial
Complicaii sinuzite purulente
otite (la copii)
Profilaxia
Tratamentul
igieno-dietetic
simptomatic antitusive faza de cruditate; - antiinflamatoare; antipiretice; expectorante faza
de coaciune i faza de remisiune
antinflamatorii
antibiotice profilactic suprainfecie : curativ; chimioterapice
CLINIC
Simptome debut brusc n anotimpurile reci
1. Faza de cruditate
frison senzaie de frig
stare subfebril
stare general de ru
mialgii, cefalee
dureri oculare, lcrimare
strnut, rinoree
+ trahee, bronhiile mari gdilitur retrosternal
tuse seac, iritativ
+ laringe rgueal
dispnee
2. Faza de cociune 4-5 zile
sput n cantitate crescut muco-purulent
mbuntirea strii generale
3
SINDROMUL RESTRICTIV

3. Faza de remisiune 10 zile
sput nepurulent poate persista; + tusea (la fumtori)
scderea febrei
posibil evoluie prelungit
hiperreactivitate muco-secretorie; tuse astmatiform (spastic) poate duce la
debut de astm dac exist predispoziie.
ascultaie raluri bronice
Rx toracic normal
leucopenia exprim infecia viral

SINDROMUL RESTRICTIV

Clinic
Se manifest clinic prin sindrom pneumonic, de condensare a parenchimului pulmonar. Sindromul
pneumonic este reacia organismului la agresiunea bacterian, viral. chimic, etc.
Sindromul pneumonic se caracterizeaz prin:
debut acut cu febr i frison;
facies vultuos;
iritaie pleural;
junghi toracic;
tuse i expectoraie;
tahicardie.
Obiectiv se constat: matitate la percuie, se pot asculta raluri crepitante, suflu tubar, frectur
pleural. Alte semne: herpes al buzei, facies vultuos.
Paraclinic
Examenul de snge evideniaz leucocitoza, neutrofilie cu elemente tinere, alterate;
Examenul de urin evideniaz cilindri granuloi n urin;
Examenul de sput cu elemente bacteriene i inflamatorii;
Pleura particip la procesul inflamator cu exsudat, transsudat, snge, puroi.

Etiologia pneumoniilor este divers, depinde de subiect i unele circumstane. Cea mai frecvent
inciden este a pneumoniei cu pneumococ:
Pneumococ 35%;
Mycoplasma pneumoniae 18%;
Virusul Influenzae 7%;
Haemophilus Influenzae 5%;
Chlamidia psittaci 3%;
Chlamidia pneumoniae 2%;
Stafilococ auriu 2%;
Klebsiella pneumoniae 2%;
Legionella pneumophile 2%;
Coxiella burnetti 1%;
Pseudomonas aeruginosa < 1% d fibroze pulmonare;
Anaerobi <1% pneumonii de inhalaie, alcoolism, postoperator;
Fr factori etiologici evideniai 30%.

Unele particulariti clinico - biologice
Pneumonia cu pneumococ este pneumonia bacterian tipic.
Pneumonia cu bacil Friedlander este rar, cu expectoraie mucoas - filant. Are prognostic
rezervat. Apare frecvent la btrni, la tarai.
4
SINDROMUL RESTRICTIV

Pneumonia cu streptococ i stafilococ are evoluie grav. Se caracterizeaz prin multiple infiltrate
mici pe toat aria pulmonar i bule de emfizem. Trebuie cutat poarta de intrare, mai ales pentru
stafilococ (frecvent sunt semnele injeciilor la toxicomani).
Pneumonia viral (pneumonia atipic) are debut insidios, cu 3-4 zile fr febr; evolueaz fr
frison, rareori prezint herpes. Ascultaia pulmonar este srac (rare raluri subcrepitante). Biologic
leucopenie cu granulaii toxice. Radiologic: infiltrat hilifug, aspect de voal, ru delimitat.
Evoluia acestui tip de pneumonie este de aproximativ 5-10 zile. Diagnosticul este confirmat de
reacia de aglutinare la rece (dup a 7-a zi > 1/200); reacia limfocitar (L> 40%), aspectul
epidemiologic - infecie n lan.

Factori precipitani ai evoluiei pneumoniilor:
infecia cu streptococ evolueaz frecvent dup viroze cu virusul Influenzae i parainfluenzae;
infeciile cu germeni Gram - negativi la pacieni cu internri prelungite;
fumatul, consumul cronic de alcool;
bronectaziile i fibrole chistice;
obstruciile bronice, carcinoamele bronice, care determin infecii cu germeni saprofii;
imunodepresia - tratamentul prelungit cu AINS, citostatice pot face pneumonii cu
Mychoplasma pneumoniae, Cytomegalovirus;
tratamentul i.v. repetat poate determina infecii cu stafilococ;
obstrucia esofagian favorizeaz infeciile cu germeni anaerobi.

Distribuia sezonier a pneumoniilor
Pneumonia lobar - februarie, martie, aprilie;
Bronhopneumonia - n decembrie, ianuarie, februarie;
Pneumonia viral - n noiembrie, decembrie, ianuarie;
Febra Q - n aprilie, mai, iunie;
Infiltratul luetic, cu RBW pozitiv - n aprilie, mai, iunie.

Radiologic
Diagnosticul de pneumonie lobar este susinut de evidenierea unui infiltrat dens, omogen, bine
delimitat, lobar sau segmentar.

Evoluia
Evoluia unei pneumonii este spre resorbie, n 1-4 sptmni. Evoluia prelungit trebuie s
sugereze tuberculoza pulmonar, tumor pulmonar, pneumonie secundar.
n condiiile unor procese de aprare sczute evoluia pneumoniei se prelungete mult, evolueaz
spre abcedare, mai ales la alcoolici, la hipoanabolici.
Alte opaciti pulmonare pot apare n boli de colagen, infarct pulmonar, limfogranulom, atelectazie,
hemosideroz pulmonar, chist hidatic, tumori (primitive, metastaze), staz pulmonar.



Pneumoniile secundare

Pneumonia de staz
Apare predominat la dreapta, n contextul insuficienei cardiace. Poate fi un revrsat pleural
interlobar, rotund, bine delimitat. Trebuie fcut diagnosticul diferenial cu o tumor - adeseori necesit
puncie dirijat sub ecran radiologic.

Infarctul pulmonar
Presupune existena unei afeciuni cauzale (tromboza membrelor inferioare - 30%, flebite, infecii
post-operatorii, tumori maligne, traumatisme, valvulopatii).
5
SINDROMUL RESTRICTIV

Forme clinice:
majore - cu debut brutal, cu junghi violent, dispnee, cianoz, febr; sput hemoptoic sau
hemoptizie; poate evolua cu exsudat hemoragic pleural cnd condensarea este aproape de
peretele toracic;
pneumonice - cu evoluie asemntoare pneumoniei;
sincopale - cu evoluie extrem de grava grav.

Tumori pulmonare
Evolueaz cu dureri toracice, tuse quintoas, hemoptizie, anemie, febr i adenopatie axilar,
latero-cervical i supraclavicular. Cnd tumora obstrueaz bronhia dispare murmurul vezicular i
apare suflul tubar.

Retracia i atelectazia
Sunt fenomene secundare obstrurii bronhiei respective, cu reducerea de volum a pulmonului, care
antreneaz i organele vecine (deplasarea traheei cordului, a mediastinului);
atelectazia instalat rapid se produce n cazul unui corp strin intrabronic, unui traumatism, o
intervenie chirurgical, paralizie respiratorie (poliomielit, com);
atelectazia instalat progresiv se produce n tumori bronice, tuberculoz pulmonar,
bronectazie, tumori mediastinale, boal Hodgkin, limfosarcom, adenopatie neoplazic.

Evoluia clinic este concordant cu mrimea teritoriului afectat i cu rapiditatea instalrii
atelectaziei:
lent - poate evolua asimptomatic;
brusc - dispnee major, brusc instalat, tuse iritativ, junghi, cianoz.
Radiologic se observa contururile condensrii care sunt concave, aspirate, respect vrful
pulmonului i unghiul pleuro-diafragmatic (unghiul costodiafragmatic).
n faa unui sindrom de condensare trebuie s ne reamintim c:
pneumoniile se asociaz deseori cu stri morbide;
tratamentul cu antibiotice poate acoperi simptomele specifice i poate seleciona tulpini
bacteriene rezistente;
azi se pot diagnostica pneumoniile rare: pneumonii din colagenoze, viroza pulmonar,
proteinaza alveolar, sindromul Hamann-Rich;
pneumoniile la tineri trebuie s fie difereniate de tuberculoz, de neoplasm pulmonar



6
SINDROMUL RESTRICTIV


Durerea toracic poate fi dat de cauze latero-toracice: o suferin abdominal (boal ulceroas,
hernie diafragmatic, litiaz biliar, pancreatite, neo gastric, aerocolie, diverticuli gastrici sau
duodenali, abcesul subfrenic, infarct mezenteric);
1. Durerea toracic intens, acut sugereaz:
foarte frecvent: pneumotorax spontan, embolie pulmonar, angin pectoral, I.M., anevrism
disecant de aort, tromboza arterei pulmonare, hernie hiatal;
mai rar: pleuro-pneumonia acut, afeciune peritoracic (tegumente, muchi, oase, mamele);
foarte rar: coloana vertebral cervico-dorsal, neuroradiculit pe nervi intercostali, afeciuni
abdominale (apendicit, anexit, sarcin extrauterin, abces subfrenic, colecistit).
1. Durerea toracic postural sugereaz hernia hiatal.

n cazurile de dispnee a crei cauz nu se cunoate nu se administreaz Morfin - se prefer Miofilin
(este i diuretic, vasodilatator i bronhodilatator); trichineloza - poate fi cauza unei dispneei febrile cu
mialgii;

Prognosticul puseurilor este sever la vrstele extreme (copii, btrnii) - cnd frecvent; factorii
patogeni sunt: Klebsiella pneumoniae, stafilococ anaerobic.
Dac febra persist dup 3 zile de tratament cu antibiotice, cauza poate fi:
germenii rezisteni la antibiotic (sau s-a administrat antibiotic inadecvat);
prezena unei erori de diagnostic;
alergie la antibiotice (mai ales la penicilin).
Streptomicina nu trebuie folosit de la nceput pentru c poate acoperi evoluia tuberculozei
pulmonare;
Pneumonia acut care i prelungete evoluia peste 2-3 sptmni, sub tratament, trebuie
reconsiderat ca diagnostic; poate fi: TBC, micoz, neoplasm, tromboembolism pulmonar;
n micozele pulmonare antibioticele sunt indicate la vrstnici, tarai, gravide i cnd exist o
suprainfecie bacterian; la ceilali nu administrm antibiotice pentru c favorizeaz selecia de tulpini
miceliene rezistente la antibiotice i complicaii pulmonare.
Evoluia grav a unei pneumonii poate presupune germeni anaerobi cu evoluie spre abces
pulmonar care necesit tratament cu antibiotice cu larg arie de aciune i pentru germeni anaerobi,
administrate i.v.:
ampicilin 1 g/6 ore;
eritromicin 500 mg x 3 la 8 ore
metronidazol 500 mg i.v. la 8 ore;
Apoi dup 5-6 zile se administreaz antibiotice oral, pn la 2 zile dup ncetarea febrei, n doze
mici:
ampicilin 1 g x 3/zi;
metronidazol 1,5 g/zi.
n cazul alergiei la Penicilin - 10% cazuri - se administreaz Cefalosporine (Cefaclor 25 mg x3/zi);
Cefuroxin (1,5g x 3/zi) sau Eritromicin 3g/zi.







7
SINDROMUL RESTRICTIV

TUBERCULOZA PULMONAR


Este o problem necesar a fi n atenia tuturor medicilor. Trebuie tiut c:
uneori nu se poate pune n eviden BK n tuberculoza pulmonar;
chimioterapia antituberculoas trebuie aplicat riguros i supravegheat riguros;
se prefer azi tratament de scurt durat 6-9 luni cu HIN, Rifampicin pirazinamid,
streptomicin, etambutol, kanamicin, ofloxacin;
tratamentul tuberculostatic este toxic: pentru gravide este hepatotoxic, nefrotoxic, neurotoxic,
acustico-vestibular, oftalmologic;
alcoolicii, diabeticii, toxicomanii, gravidele, btrnii care fac tuberculoz au i tare renale,
hepatice, digestive, psihice i pot face tulburri secundare grave. Ele trebuie cutate;
Atenie la doza de tuberculostatice care trebuie adaptat la fiecare caz.

Algoritmul interveniilor pentru pneumonii

Form de evoluie uoar
Se recolteaz sput pentru coloraie Gram;
Se efectueaz Rx. Pulmonar;
Se administreaz amoxicilin 2g/zi sau eritromicin 2g/zi.

Form de evoluie grav
Sput, snge sau culturi;
Teste serologice, Imunoelectroforeza;
Rx. Pulmonar: aspect difuz sau localizat;
aspect localizat:
- fr epidemie de grip - vezi mai sus;
- n epidemii de grip eritromicin 500 mg/zi.
aspect difuz:
- ampicilin 1 g i.v. sau eritromicin 500 mg i.m.;
- n epidemii de grip + amoxicilin 1 g i.v. + eritromicin 50 mg i.m., fr stafilococ auriu -
cefalosporine 1,5g/zi + evoluie bun antibiotice per os;
- evoluie clinic favorabil coci Gram+ pe lam;
- antibiotice per oral Stafilococ auriu n cultur se adaug la tratament flucloxacin i.v.
fusidat de Na 500 g i.v. se ajusteaz tratamentul dup evoluia clinic.
Alegerea antibioticului dup coloraia gram a sputei
Coloraia Antibiotic doz
Nu s-au decelat germeni
(posibil Mycoplasma, C.
psittaci)
- Eritromicina: 250-500 mg x 4/zi, 10-14 zile;
sau
- Tetraciclina 250-500 mg x 4/zi, 10-14 zile.
Gram pozitivi (Diplococi).
Posibil Str. pneumoniae
- Penicilina V: 500 mg x 4/zi, 10-14 zile;
sau
- Ampicilin: 500 mg x 4/zi, 10-14 zile;
sau
- Eritromicin: 250-500 mg x 4/zi, 10-14 zile;
sau
- Biseptol: 480 mg x 2/12 ore, 10-14 zile.
Gram negativi (Cocobacili).
Posibil H. influenzae.
- Ampicilin 500 mg x 4/zi, 10-14 zile;
sau
- Biseptol: 480 mg x 2/12 ore, 10-14 zile.
8
SINDROMUL RESTRICTIV

TUBERCULOZA PULMONAR A ADULTULUI

Forme clinice
1.TBC PRIMO-SECUNDARE adult cu infecie recent i manifestri de TBC secundar
TBC I:
1. primoinfecia ocult; viraj Tbc
2. primoinfecia manifest
- ancru de inoculare
- adenopatie satelit
3. primoinfecia cu complicaii benigne
- pleurezii
- adenopatii
4. primoinfecia cu complicaii grave
2.TBC SECUNDAR:
- semne evocatoare necaracteristice
- Debut Latent (asimptomatic) depistare activ 20%
insidios (40%)
acut Hemoptoic (20%)
- gripal (10-20%)
- pneumonic (55)
- Stare examen fizic: paloare
subfebrilitate/febr
asc. bronic, pulmonar; altelocalizri
- Rx - sugestiv
Clasificare clinico- radiologic
1. Pleurezia serofibrinoas TBC
2. TBC infiltrativ (debut Rx al pfiziei (pancibacilare)
nodular
nebulos
adeno-bronhogen
rotund (Assman)
segmentar
3. TBC cazeos circumscris (tuberculom)
4. TBC cazeos-extensiv
endemie
defect de aprare
5. TBC cavitar (prototipul sursei)
6. TBC miliar (granulie) diseminare limfo-hematogen
afectare mimetic, relativ omogen a ambilor pulmoni i/sau alte organe (meninge, peritoneu)
7. TBC la infecia HIV
risc crescut prin alterarea rspunsului imun
Tbc manifestare precoce; cofactor n accelerarea evoluiei HIV spre SIDA
primoinfecii digestive, cu evoluie grav
domin diseminarea hematogen limfatic
aspect asemntor primoinfeciei: la copil i la adult (defecte imunologice)
Tratament
- standard dar 9 luni
-des greu tolerat
- + chimioterapie de scurt durat 3 luni la HIV pozitiv i IDR pozitiv (>5 mm)
mycobacterii atipice (avium etc.)

9
SINDROMUL RESTRICTIV

Dup SCOR
a. de extindere (EXAMENUL FIZIC


3. ASCULTAIA
5) Normal respiraie vezicular
6) Respiraie bronic suflu tubar
7) Zgomote supraadugate:
IV. Wheezing monotonie (: obstrucia bronhiilor mari)
polifonic (: obstrucia multor ci respiratorii mici)
V. Crackles crepitante
produse prin deschiderea bronhiolelor colabate:
- precoce n inspir
- tardiv n inspir edem pulmonar acut
fibroze pulmonare
broniectazii
pot fi: fine
grose
VI. Frectura pleural
8) Transmiterea vibraiilor vocale
- prin zone consolidate vibraii cu frecven crescut


4. INSPECIA
- Osteoartropatie pneumic
Etiologie
4. Respiratorie
cancer bronic
supuraii cronice pulmonare broniectazii; abces; empiem
fibroze pulmonare
tumori pleurale; mediastinale
5. Cardiovascular
boli cianogene
endocardita bacterian subacut
6. Mixt
congenital
ciroze, boli inflamatorii ale intestinului


SPIROMETRIE
PEAK EXPERITORY FLOW RATE (PEFR)
- se msoar cu aparatul Wright
- msoar RATA fluxului expirator n primele 2 ms de expir;
VOLUME SPIROMETRICE
- se msoar cu vitalograful
FEV
1
= volumul expirator /sec.
FVC = capacitatea vital forat
Normal: FEV
1
/FIV
1
<1
Obstacol C.R.S. FEV
1
/FIV
1
>1
Obstacol C.R.I. FEV
1
/FIV
1
>1 , dar respir la volume mari, chiar i n repaus
10
SINDROMUL RESTRICTIV

Bronite severe emfizem apare limitarea expirului
TESTE FARMACOLOGICE
I
T
= VEMS/CV x 100
1. Ach 1% scderea I
T
cu 25% bronit cronic
scderea I
T
cu 50% astm bronic
2. Fenoterol creterea I
T
>10%
3. Prednison 30 mg 2 spt. (proba terapeutic) creterea VEMS 15%
necavitare):
1. diametru < 3 cm
2. < torace sau < -1/3
3. restul
b. cavitar
0. absent
1. diametru < 2 cm
2. diametru 2-4 cm
3. < 8 cm

Diagnostic
anamnectic, context epidemiologic, test tbc pozitiv >10 mm; salt tbc
clinic
radiologic
bacteriologic pozitiv: microscopie; - cultur; - inoculare
Tratament
Bactericide HIN, R (majore)
Sterilizante S, Pirazinamida, EMB (de asociere)
eseniale + de rezerv (ETMIN, CS(T), CPx(Q)
Regim standard
I. 3RHZS
2
+ 3RH
2
-restul
II. 2RHZ
2
+ 4 RH
2
cazuri pancibacilare
- leziuni infiltrative nodulare
- tuberculom
- pleurezie
- tbc extrapulmonar
Proba terapeutic 3HZ
2
(EMB)
cazuri confirmate prin culturi - 2 H2E
2
+ 4RHZ
2

cazuri cu toate culturile negative
proba terapeutic pozitiv tratament 6 luni 6HZ
2/HE
2

- evoluie nesemnificativ

stop 3HZ
2
, control Rx 1 an
- alt etiologie stop tratament nainte de 3 luni

cnd se modific schema standard se prelungete tratamentul la 9 luni
urmrirea toleranei terapiei
- eficacitii terapiei




SINDROMUL PLEURAL

Sindromul pleural apare n suferinele pleurei din:
pleurita uscat i pleurita exsudativ;
11
SINDROMUL RESTRICTIV

revrsatul pleural de staz sau din I.M., din tumori sau limfogranulom;
endoteliom pleural;
tumori pleurale benigne;
sindromul Meigs;
emfizem pulmonar;
pahipleurit, pleurodinie i n pneumotorax.
Simptomul dominant n sindromul pleural este:
Durerea: este accentuat de micrile respiratorii care este maxim cnd este lichid pleural
puin;
Dispneea: nsoete durerea i crete odat cu cantitatea de lichid din cavitatea pleural;
Tusea uscat: apare odat cu durerea.

Etiologia sindromului pleural:
tuberculoza cu BK + 12 %; fr BK + 20%;
Pleurit cu PE 12%;
Tumori maligne 25%;
Revrsat de nsoire 25%;
Colagenoze 30%;
Fr etiologie obiectivat 3%.

Examen obiectiv:
matitate lobar, elastic, cu concavitatea n sus;
murmur vezicular asurzit i chiar abolit;
frectur pleural sincron cu respiraia n prima parte a evoluiei (pleurita sicca) apoi, odat cu
acumularea de lichid - exsudat sau transsudat - frectura se ascult la limita superioar a
lichidului nsoit de suflu pleuretic;
motilitatea toracelui i a diafragmului este limitat.
Radiografia toracic prezint opacitate omogen.
Radioscopia toracic
- este foarte important pentru c poate evidenia leziuni care pot indica etiologia revrsatului.
Leziunile tuberculoase pot fi acoperite de revrsatul pleural. Tuberculoza secundar sau teriar se poate
obiectiva - leziuni vechi la vrful pulmonului. Infiltratul pneumonic la vrf sugereaz tuberculoza.
Anamneza
Sugereaz boala fundamental prin evoluia clinic:
febr, frison - etiologie inflamatorie;
febr cu aspect intermitent - tuberculoz; la btrni, tuberculoza poate evolua afebril!;
afebrilitate sau febr atipic - tumor pelvian, mai ales la indivizi peste 40 ani;
insuficien cardiac - revrsat de staz;
infarct pulmonar - pleurit de nsoire.
Puncia pleural
Poate da date importante pentru diagnosticul etiologic. Se face la limita superioar a matitii, nu
prea profund.
Se obine prin aspirare lichid de puncie, care poate fi:
Transsudat:
- albumine n cantitate redus;
- Rivalta negativ;
- sediment srac n celule.
Exsudat caracterizat prin:
- albumine n cantitate crescut;
- densitate 1015;
- Rivalta pozitiv;
- Sediment - leucocite cu PN n infecia bacterian sau limfocite n TBC, staz, transsudat.
12
SINDROMUL RESTRICTIV

Examen bacteriologic:
Bacteriile sunt evideniate cu ajutorul coloraiei Gram sau culturi pe medii obinuite;
Pentru BK - culturi pe medii speciale; inoculare la cobai. Rezultatele negative nu exclud BK
Examenul citologic:
celule tumorale - n tumori primare sau metastaze;
pleurezie cu eozinofile - n TBC, tumori, parazitoze;
revrsat chilos - ruptura canalului toracic: traumatisme, TBC, neoplasm.
Examenul enzimatic:
LDH n lichidul pleural, n ser - apare n tumori (nu se face n lichid hemoragic).

Tipuri de revrsate:
revrsatele hemoragice semnific: tumori maligne, infarct pulmonar, foarte rar - TBC, boli de
snge (leucemii, diateze hemoragice);
revrsatele de staz - apare mai frecvent pe partea dreapt; este un transsudat (fr albumine),
cu densitate mic (< 1015) i reacia Rivalta negativ;
revrsatul din infarctul pulmonar - este hemoragic i steril;
revrsatul din colagenoze - sunt asociate pleurita cu pericardita i ascita; nsoite de
splenomegalie, poliartralgii, sindrom renal (hematurie, cilindrurie, proteinurie) i HTA, febr;
revrsate de vecintate - pot nsoi toate procesele pulmonare dar i unele procese abdominale -
tumori, abcese (subdiafragmatice, paranefretice), bolile splinei.

Entiti clinice rare

Endoteliomul pleural:
Evolueaz cu dureri extrem de violente, dispnee, tuse rebel, alterarea strii generale, tahicardie
mare, discordant, cu febr moderat;
VSH mult crescut (peste 100 mm/1h);
Lichidul pleural este hemoragic, cu celule pulmonare;
Evolueaz cu metastaze - n ganglionii hilului, plmni, pleura din partea opus, ficat,
peritoneu.
Pleurita carcinomatoas secundar (metastatic)
Tabloul clinic este asemntor cu endoteliomul pleural primitiv.
Clinic - revrsatul pleural hemoragic se asociaz cu desen pulmonar reticular cu punct de
plecare hilar i opaciti nodulare.
D metastaze n pleur. Mai frecvent: neo mamar, gastric, neo tiroidian. Sarcomul pleural are
rar revrsat pleural.
Tumori benigne ale pleurei
Acestea pot fi: fibroame, lipoame, condroame, angioame, mixoame, neurinoame - sunt destul de
frecvente.
Clinic - dureri n regiunea respectiv - necaracteristice.
Radiologic - opaciti dense, net delimitate.
Evoluie: benign; rar poate evolua cu revrsat hemoragic (n angiomul fisurat).
Sindromul Meigs
Se caracterizeaz prin revrsat pleural pe dreapta care se reface foarte repede.
Apare n contextul evoluiei unei tumori ovariene benigne cu sau fr fibromiom, asociat cu
ascit i hidrotorax (transsudat, rareori hemoragie).
Tratamentul este chirurgical - extirparea tumorii ovariene.

Empiemul pulmonar

Se caracterizeaz prin:
lichid pleural purulent;
13
SINDROMUL RESTRICTIV

bacteriologic pozitiv (n TBC pulmonar culturile pentru bacterii sunt negative);
Clinic:
febr intermitent, matitate la percuia toracelui, fr infiltrat pulmonar;
laborator: leucocitoz;
radiologic: opacitate intens.
Cauza poate fi:
bacterian, para i/sau postpneumonie (n pneumoniile cu pneumococ);
suprainfecia altor leziuni: tumori, chisturi, bronectazii sau leziuni infecioase abdominale n
etajul superior.

Pneumotoraxul

Reprezint aer n cavitatea pleural. Consecutiv, apare colabarea pulmonului controlateral i
alterarea hematozei.

Clinic:
Tabloul clinic se caracterizeaz prin:
durere lancinant;
dispnee intens instalat brusc;
timpanism la percuia hemitoracelui respectiv;
ascultator nu se aud zgomote respiratorii pe partea afectat.
Radiologic - imagine fr desen pulmonar.

Pneumotoraxul poate fi:
spontan sau primar:
- apare frecvent la persoane tinere (< 40 ani);
- poate fi generalizat n tot hemitoracele sau localizat - limitat datorit aderenei;
secundar:
- apare la persoane peste 40 de ani, dup traumatisme, leziuni pulmonare TBC, emfizem,
bronectazii, pneumonii, abces pulmonar.
Normal, n spaiul pleural, presiunea este negativ i ine pulmonul la peretele toracic prin
presiunea pozitiv intrapulmonar. Cnd cavitatea pleural comunic cu tractul aerian, presiunea
intrapleural crete i colabeaz pulmonul la hil. n momentul n care aceast comunicare se obstrueaz,
aerul din cavitatea pleural se absoarbe n 3-4 zile pn la 40 de zile (cca. 28 % pe zi, din spaiul
observat radiologic).
Pneumotoraxul poate fi benign sau grav n funcie de cauza care l-a determinat:
benign - apare spontan sau la efort fizic mare, la tuse, strnut - cu pulmonul controlateral
normal, la tineri, mai frecvent la brbai (B/F: 6/1);
grav, cnd pulmonul controlateral este alterat i hematoza este mult alterat (TBC, fibroz,
pneumoconioz, neo cu metastaze).

Fiziopatologie
Fiziopatologic, pneumotoraxul poate fi:
deschis - cu fistul deschis prin care comunic cavitatea pleural cu exteriorul i presiunile
sunt egale (cavitate pleural = exterior);
cu supap - sub tensiune, n care fistula are supap i se deschide numai pentru intrarea aerului
n cavitatea pleural - n inspir - ceea ce duce la creterea presiunii intrapleurale continuu, cu
deplasarea mediastinului, presiune pe marile vase de la baza cordului i insuficien cardio-
respiratorie grav (paloare, tahicardie) pn la colaps.

Tratamentul
Este adaptat formei de pneumotorax:
14
SINDROMUL RESTRICTIV

Pneumotorax moderat:
- < de 50% din suprafaa radiologic evideniat;
- prezint simptome minore, activitatea individului este normal n condiiile obinuite sau
necesit mai mult repaus;
- n aceste cazuri, pneumotoraxul se rezolv n 1-2 sptmni;
- durerea se trateaz cu antalgice (algocalmin 1-3 fiole/zi; mialgin 1 fiol/zi), tusea cu
antitusive (codein 15-60 mg x 3/zi, paxeladine).
Pneumotorax amplu:
- peste 50% din suprafaa radiologic evideniat;
- prezint deplasarea traheei i mediastinului;
- tabloul clinic este complet manifest cu dispnee important;
- se menine bolnavul n repaus i se urmrete 7 zile - cnd simptomele trebuie s se
amelioreze treptat;
- dac nu se observ ameliorarea dispneei se recurge la exuflaie - cu un trocar plasat n
spaiul II i.c anterior (n partea superioar pentru a nu leza pulmonul care revine la perete);
- se administreaz i oxigen;
- dac simptomatologia cardio-respiratorie nu se amelioreaz n 1-2 zile se recurge la
aspiraie continu cu aparat special timp de 1-2 zile, cnd pulmonul trebuie s revin la
peretele toracic.
Pneumotorax cu supap - sub presiune (este foarte rar).
- este forma de manifestare cea mai grav. Presiunea mare care se creeaz n cavitatea
pleural deplaseaz mediastinul i compreseaz vasele mari ceea ce determin manifestri
ample cardio-respiratorii;
- tablou clinic este sever;
- n aceste cazuri se impune de la nceput aspiraie continu cu aparat, 1-2 zile sau o supap
extern realizat dintr-un deget de mnu chirurgical crestat la vrf i legat la amboul
trocarului. Aerul din cavitatea pleural se va exufla n inspir i nu va fi insuflat n expir
(degetul de mnu se nchide i nu permite trecerea aerului). Astfel, presiunea aerului n
cavitatea pleural scade continuu. Se urmrete revenirea pulmonului la peretele toracic.
cnd nu se realizeaz acest lucru avem de-a face cu pneumotorax remanent care necesit cur
chirurgical.
Pneumotorax recurent:
- sunt rare situaiile n care pneumotoraxul apare de 4-5 ori pe an;
- cnd nu se cunoate cauza sau nu poate fi remediat, se recurge la tratament chirurgical.
n hemopneumotorax se impune aspiraia sngelui din cavitatea pleural pentru a nu coagula i
apoi fibroza - ceea ce agraveaz evoluia.
n pneumotoraxul traumatic plgile trebuie bine nchise, etan, cu orice mijloace (bandaj,
haine; batist) pentru a evita insuflaia.


DISPNEEA PULMONAR

Dispneea pulmonar este determinat de disfuncia respiratorie care apare iniial la efort. Ea se
poate manifest clinic prin: tahipnee, bradipnee, ritm neregulat sau hipopnee.
n insuficiena respiratorie pulmonar mecanismul dispneei variaz dup cauza care l provoac.
Dispneea obstructiv - care apare n insuficiena respiratorie obstructiv prin:
- Stenozarea cilor respiratorii superioare (stenoz de laringe, de bronhii mari sau mici - astm
bronic, broniolite, emfizem pulmonar);
- Scderea elasticitii pulmonare (astm bronic, broniolite, pneomoconioze);
- Scderea forei de contracie a musculaturii striate (poliomielit, miastenie, miozite).
15
SINDROMUL RESTRICTIV

Dispneea restrictiv - prin amputarea patului bronic i/sau alveolar: afeciuni pulmonare
(pneumonii, bronhopneumonii, TBC pulmonar, revrsate pleurale, atelectazii pulmonare,
pneumotorax).
Dispneea mixt - care este consecina asocierii leziunilor care dau spasm bronic i amputeaz
structurile pulmonare. Este forma clinic frecvent.


BRONITA CRONIC

Clasificare (Kumar i Clark, 1990)
1. Bronit cronic simpl
expectoraie mucoas
2. Bronit cronic mucopululent
expectoraie purulent permanent
- recidivant
+ absena supuraiei localizate
3. Bronit cronic obstructiv
exist sindrom obstructiv obiectivat spirometric (CVT sczut, VEMS sczut)
4. Bronit cronic spastic
bronit cronic obstructiv + episoade de spasm bronic (cu Ep crescut i sibilante)
- la inhalarea unor substane iritante
- n cursul episoadelor de suprainfecie bronic
Diagnostic diferenial astm bronic
Astm bronic cu dispnee continu istoric de dispnee cu sibilante
Bronit cronic spastic istoric de tuse cu expectoraie
5. Emfizem
dialatarea permanent a spaiilor distale aeriene n aval de broniolele terminale, cu distrugerea
septurilor interalveolare panacinar la baze
- centroacinar superioar + bronit cronic
6. BPOC Bronit cronic + emfizem pulmonar reducerea cronic a fluxului bronic
FEV
1
sczut i PEFR
Centroacinar:
Boal pulmonar cu obstrucie cronic
Pneumopatie cronic obstructiv
Boal bronic obstructiv cronic
Diagnostic de excludere:
1. astm bronic
2. fibroza chistic (glos)
3. deficit de alfa
1
-tripsin
4. emfizem parazitar

Anatomie patologic
Indice de Reid = fig
Bronit cronic ~0,520,08 (obstrucie este localizat la nivelul C.R.I.
mari (glande mucipare)
mici
Germeni frecveni:
- Haemophilus influenzae
- Streptococus pneumoniae
- Brahmanella catarralis
- Rinovirusurimycoplasma
16
SINDROMUL RESTRICTIV

Etiologie
1. Fumat >20 igri/zi scderea VEMS >40-45 ml/an la 60 ani ~ 1000 ml BPOC
2. Poluare aer + profesie
3. Infecie suprainfecia agraveaz leziuni anatomo-patologice la fumtori; copii
4. Familiali i genetici - o
1
-antitripsina
Evoluia:
Cancer bronhopulmonar (mai ales bronita cronic)
Insuficien respiratorie (mai ales emfizemul pulmonar panacinar)
Diagnostic
pozitiv decelarea factorilor etiologici
diferenial episoade de acutizare
Tratament
- obiective
1. nlturarea obstruciei bronice
2. controlul tusei i expectoraiei
3. prevenirea i tratamentul suprainfeciei
4. creterea capacitii de efort a bolnavului
5. controlul hipoxemiei
6. evitarea factorilor agravani
7. nlturarea strii de anxietate i depresie
- mijloace
1. renunarea la fumat/ schimbarea domiciliului, locului de munc, + vaccin antigripal
2. expectorante i fluidifiante utilitate ndoielnic
- expectorante: sirogal, sirop expectorant ( benzoat de Na, ClNH
4
, KI aa 6g, sirop
simplu 50g, ap distilat 250 g)
- fluidifiante: bromhexin, mistaloron, mucosolvin acetilcolin
- lichide
- vapori
3. bronhodilatatoare i corticoterapie
- baze xantice aminofilin - funcie retard 8-12 ore
- miofilin - condiionat supozitoare, Rp. Miofilin 0,1, papaverin 0,1, prednison 0,01,
luminal 0,01, glucoz g.s., asociat cu bronholitice betasimpatomimetice
- corticoterapie n criz
- p.o. 15-30 mg 2 spt., redus traptat cnd VEMS crete >15%
se utilizeaz n condiii anumite (vezi etiologie)
4. antibiotice
- Amoxicilin 500 mg x3/zi
- Eritromicin 500 mg x3/zi
+ doz de rezerv la domiciliu
- Biseptol alergie
- Amoxicilin 100 mg
5. oxigenoterapie longterm prelungete durata de via
- cu tuburi de rezerv costositor
- concentrator de O
2
- ieftin
6. drenaj post., reeducare respiratorie
7. terapie adiional - |S salbutamol; sedative





17
SINDROMUL RESTRICTIV

BPOC bronit cronic C.P.C
I.Matei Medicin modern, vol.I, 8, 1994, 400
Definiie:
a. Clinic
sdr. bronitic cronic, + dispnee progresiv, + debut > 40 ani
b. Fiziopatologic
sdr. obstructiv de ci aeriene intrapulmonare
c. Anatomic
leziuni de bronit cronic
emfizem pulmonar centrolobular
leziuni obstructive cronice bronhiile mici ireversibile
d. Etiologic
de excludere astm bronic
- enfizem panacinar
- fibroz chistic
- sdr. de hipoventilaie i apnee n somn
Gradarea dispneei
Clinic
Spiroergografie
1. Grad I eforturi mari, VEMS = l
2. Grad II eforturi curente, VEMS = 1.2-1,5 l, ~10 ani
3. Grad III eforturi mici, VEMS = 1 l, 4 ani
4. Grad IV repaus, VEMS s0,5 l, 2 ani

Prognostic
Semne clinice respiratorii
1. tahipnee cu expir prelungit
2. contracia muchilor respiratori accelerat
3. diafragme coborte i imobile
4. cianoz n repaus, scderea zgomotelor respiratorii
Ventilator (+ D. complian, aproximarea frecvenei respiratorii, volum de nchidere,
ameliorarea FE forat n Hc
1. VEMS <1 R/sec
2. eliminarea CV forat > 5-6 sec.
3. IT s60%
4. debitul expirator maxim instantaneu 25% CV CR min, 50% CV, 75% CV, CR min
I Hipoxie alveolar fig..
+ distrugeri patologice vasculare (enfizem) fig
Semne cardio-vasculare
1. Tahicardie/alte aritmii
2. Hipertensiune arterial
3. puls paradoxal
4. S.HVD
Semne neurologice confuzie, somnolen, apatie
Complicaii
1. respiratorie
2. Htp
3. C.P.C
Criteriu de evolutivitate: msurarea scderii VEMS/an
Risc BPOC: scderea VEMS > 30 ml/an
Profilaxie:
18
SINDROMUL RESTRICTIV

Primar
1. renunarea la fumat
2. evitarea iritanilor bronici
3. tratamentul infeciei bronice/extrabronice; - RGE
4. sfat genetic
Secundar :
1. renunarea la fumat
2. tratament bronhodilatator
3. oxigenoterapia prelungit 18 ore/zi, 1-3 l/min
4. terapia fizical i ocupaional
5. administrarea de o
1
-antitripsin (la deficit)
6. transplant de pulmon
n emfizem:
1. creterea CPT, creterea VR, CV sczut (VR/CV > 40%), CRF crescut
scderea capacitii de difuziune
VEMS sczut
VT sczut
2. scderea capacitii de difuziune a CO (coeficient de transfer sczut)
3. colaps expirator CR mici recul elastic sczut
complian static crescut
4. PaO
2
sczut
PaCO
2
sczut
Rx.:
- hipertransparen
- diafragme turtite
- mrirea spaiului retrosternal > 3 cm
- scderea opacitii vasculare n periferie; mrirea desenului vascular n hil
- leziuni buloase i arii hiperinflate adiacente la periferie
TC precizeaz Rx
ECG P crescut, QRS dr., hipovoltaj
Diagnostic diferenial:
- bronit cronic obstructiv
- astm bronic
- emfizem PRIMAR
- enfizem compensator, emfizem interstiial
Diagnostic diferenial BPOC:
1. astm bronic probe de provocare/ameliorare
2. fibroza chistic ( creterea Cl
-
n indoare s60-80 mEq/l)
3. deficit de o
1
-antitripsin
4. sdr. cu cili mobili + miozit cronic, broniectazii
5. alte cauze: CPC
sdr. de apnee n somn
sdr. Pickwick
afeciuni ale cutiei toracice i neuromusculare
sdr. apneei centrale din boli neurologice (sdr. Ondine)
Tratament BPOC
B. Reducerea iritaiei bronice:
a. ntreruperea fumatului;
b. eliminarea din mediu a factorilor poluani;
c. profilaxia infeciilor virale i bacteriene:
vaccin anual/n sezon antiviral; tratament antiviral profilactiv(amantadin)
19
SINDROMUL RESTRICTIV

vaccin antipneumococic la 4-6 ani
tratamentul focarelor de infecie
d. tratamentul refluxului gastro-esofagian
C. Tratamentul infeciei acute bronice antibiotice
D. Creterea eliminrilor secreiei bronice
1. hidratare corect
2. aerosoli cu ap distilat i ser fiziologic
3. mucolitice
4. expectorante orale
5. igiena i fizioterapia bronic drenaj postural
tapotaj
tuse eficient
E. Bronhodilatatoare
simpatomimetice
teofilin
anticolinergice de elecie n BPOC + CPC (bine tolerat cardiac)
F. Corticoterapie
Indicaii: ......
VEMS < 1l/s
insuficien respiratorie sever
Nu influeneaz evoluia BPOC
G. Altele
1. oxigenoterapie 18 ore/zi
2. tratament specific al complicaiilor
3. terapia fizical
4. alimentaia (evitarea HC exces)
5. administrarea de o
1
-antitripsin (unde este cazul)
6. transplantul unui pulmon


DISPNEEA PULMONAR

Dispneea pulmonar este determinat de disfuncia respiratorie care apare iniial la efort. Ea se
poate manifest clinic prin: tahipnee, bradipnee, ritm neregulat sau hipopnee.
n insuficiena respiratorie pulmonar mecanismul dispneei variaz dup cauza care l provoac.
Dispneea obstructiv - care apare n insuficiena respiratorie obstructiv prin:
- Stenozarea cilor respiratorii superioare (stenoz de laringe, de bronhii mari sau mici - astm
bronic, broniolite, emfizem pulmonar);
- Scderea elasticitii pulmonare (astm bronic, broniolite, pneomoconioze);
- Scderea forei de contracie a musculaturii striate (poliomielit, miastenie, miozite).
Dispneea restrictiv - prin amputarea patului bronic i/sau alveolar: afeciuni pulmonare
(pneumonii, bronhopneumonii, TBC pulmonar, revrsate pleurale, atelectazii pulmonare,
pneumotorax).
Dispneea mixt - care este consecina asocierii leziunilor care dau spasm bronic i amputeaz
structurile pulmonare. Este forma clinic frecvent.



ASTMUL BRONIC


20
SINDROMUL RESTRICTIV

Introducere
1. Date epidemiologice.
2. Definire, cu referire i la copiii.
3. Clasificare: etiologic, funcional.
4. Locul astmului bronic n BPOC, evoluia bolii pulm obstructive cronice.


Epidemiologie
Inciden, prevalen
Distribuie pe grupe de vrst
(Soc. Toracic Britanic, 2003, ESR, NAEPP)
In tarile occidentale, prevalenta astmului bronsic este cuprinsa intre 6-12% la copil si 6-8% la adult.
Se nregistreaz variaii mari in funcie de caracteristicile populaiei: sex, vrsta, etnie, naionalitate,
nivel social, mediu de viata. La noi in tara, studii recente, puine la numr, indica o prevalenta cuprinsa
intre 5-7%.
Cauza: fumatul i poluarea atmosferic

Definiie (Maryland 1990) - este o inflamaie cronic a mucoasei bronice care determin obstrucie
bronic reversibil determinat de diveri factori cu rol de trigger, care se manifest la persoane cu
hiperreactiviate bronic, manifest clinic prin criz de dispnee expiratorie cu wheezing, care cedeaz la
medicaie bronhodilatatoare sau spontan.
De remarcat elementul central fizio-patologic este considerat inflamaia bronic care particip la
triada:
edem inflamator;
hipersecreie de mucus;
bronhospasm.
Criza de dispnee n astmul bronic este scurt i se remite complet. ntre crize, testele ventilatorii
sunt normale.
n timp evoluia poate cpta un aspect cronic i se poate agrava.
Formele clinice de sindrom obstructiv sunt:
astmul bronic cu accese intermitente;
astmul bronic cronic;
starea de ru astmatic.
n antecedentele patologice ale astmaticilor trebuie s cutm echivalenele astmatice: coriza,
urticaria, rinita spastic, edemul Quinke, alergia la medicamente, broniolitele din prima copilrie,
eczema atopic.

1. inflamaie cronic a mucoasei bronice
2. obstrucie reversibil
3. trigger divers
4. manifestat la persoane cu predispoziie genetic i hiperreact. Br.
5. manifestat clinic prin dispnee expiratorie. Wheezing n criz.
6. care cedeaz la medicaie bronhodilatatoare (bronit eozinofilic descuamativ)

21
SINDROMUL RESTRICTIV

Factori etiologici atopia
hiperreactivitate bronic
1. alergeni
2. medicamente, colorani, additivi alim
3. poluarea, schimbri atmosferice, fumatul
4. infecii virale, ali germeni.
5. efort
6. psihici
7. R G-E
8. boli sinusale, nazale (inflamaii cronice)

Triada Xerxheimer
edem inflamator
hipersecreie mucus
bronhospasm

Patogenie

Expresia clinica a conflictului alergenic presupune trei condiii:
- terenul atopic,.
- mediul "agresiv" din primele zile de viata, asupra cruia se poate aciona prin: programarea naterii in
afara sezonului de polenizare, alimentatie naturala, indepartarea animalelor de casa si eliminarea
fumatului pasiv, etc. (profilaxie primara)
- factorii declanani - alergenele, care trebuie eliminate cat mai mult posibil si se pot prescrie
medicamente antialergice (profilaxia secundara).



Declaneaz exagerarea mec imune de aprare: specifice i nespecifice:
celule circulante: mastocite, macrofag, monocit, eozinofil, neutrofil, bazofil, limfocit T
mediatori H, 5HT, PAF, SRSA: leucotriene, molecule de adeziune, etc.
epiteliul bronic: celule epiteliale, cel. Dendritice, cel. MN, cel. Endot., miofibroblast, fibroblast.
reflex de axon vagal.


22
SINDROMUL RESTRICTIV

Diagnostic
1. Diagnostic pozitiv: clinic (de la simptom, echivalene astmatice, la sindrom i la boal)
2. Diagnostic pozitiv paraclinic.
3. Diagnostic complet: boal, etiologic, stadial.
4. Diagnostic diferenial.
5. Particulariti la copii.

Diagnostic

Sindrom respirator cronic, caracterizat de inflamaie i bronhospasm.

Trebuie abordat diferit ca dg i trat:
- la copii sub 5 ani
- la copii peste 5 ani i adult.



Simptome: clasice sau
Echivalene astmatice
Clinic
a. anamnestic
1. caracterizarea crizelor declanate de alergeni
intercritic asimptomatic
2. AHC familiale astm, alergii
APP echivalene astmatice
3. circumstane de debut:
4. relaia cu infecia bacterian, viral, fungi


1. clinic simptome
- dispnee, expir prelungit, wheezing, tuse quintoas
- copil sub 5 ani, aspect de broniolit, debut cu IRsA: polipnee, cianoz localizat,
eveniment infecios respirator. Repetarea fenomenelor de broniolit pune dg. Astm.
Respiratie grea - sunete suierate, ascutite la expiratie (wheezing) - n special la copii.
Antecedente pentru oricare dintre urmatoarele:
- Tuse, agravata mai ales peste noapte
- Respiratie suieratoare, repetata (wheezing)
- Dificultati respiratorii repetate
- Senzatie de constrictie toracica aparuta repetat
Simptomele se manifesta sau se agraveaza n timpul noptii, trezind pacientul.
Simptomele se manifesta sau se agraveaza n prezenta:
- animalelor cu blana
- aerosolilor chimici
- schimbarilor de temperatura
- acarienilor din praful de casa
- medicamentelor (aspirina, beta-blocanti)
- la practicarea efortului
- polenului
- infectiilor respiratorii (virale)
- fumului de tigara
- manifestarilor emotionale intense
23
SINDROMUL RESTRICTIV



b. examen clinic obiectiv
- normal intercritic
- n criz: torace hiperinflat, expir prelungit si wheezing, ascultatoriu pulmonar raluri
bronsice sibilante, ronflante si subcrepitante.

Starea de ru asthmatic

Reprezint consecina expunerii intense i prelungite la alergeni, suprainfeciilor microbiene sau
virale, excesului de simpaticomimetice neselective, suprimrii tratamentului cu cortizon la bolnavii
dependeni, toate pot determina stare de ru astmatic.
Clinic se caracterizeaz prin:
dispnee important, continu, tahipnee (peste 25 respiraii/minut, cu expir prelungit dar i cu
inspir dificil);
participarea muchilor scheletici la micrile respiratorii, distensia toracelui;
participarea aparatului cardio-vascular - tahicardie peste 110/minut, puls paradoxal, ceea ce
confirm alterarea funciei miocardului prin hipoxie important;
PEFR sub 110 l/minut;
tulburarea ventilatorie este mixt.

Paraclinic
urmrete depistarea terenului imunologic i de hiperreactivitate bronic

i a alergenului, str. antigenice.
1. Metode de laborator
a. serice
1) IgE specifice, alte Ig (IgA, IgM, subpopulaii IgG)
2) eozinofilie
3) reacie latex-histamin sero-aglutinare
4) degranulare mastocite :IgE specifice RAST; IgE nespecifice PRIST
5) inhibiia migrrii leucocitare
6) transformare limfoblastic
7) reacie hemaglutinare primar (alergie Penicilin)

b. n sput
E crescute, IgE crescute, IgAs sczut
celularitate
cristale (C-o), spirale (C), corpi Creola
produi de oxidare, NO.

2. Teste cutanate
intradermo- reacie, scarrificare, prick-test, patch (1/10 extract alergenic)
citire 15 minute, (r.I), 72 ore (r.III) ex. Bronhodin
se msoar eritemul, edemul comparativ cu martor, histamin, ser fiziologic.

3. Teste de provocare bronic i spirometrie/ liz bronic
cu acetilcolin sol.1% n aerosoli VEMS >20%; rezisten la flux, cretere mai mare de 50%
determin hipersensibilitatea nespecific/specific pneumolog
analog propranolol, histamin
+ teste de liz bronic simpatomimetice, cortizonice
24
SINDROMUL RESTRICTIV


4. Teste de ventilaie
scderea fluxului expirator maxim
- scderea FEV
- scderea VEMS (FEV
1
), scderea PEF (debitul expirator de vrf) debitmetru de vrf
Vn = 150 l/s
- variabilitate
creterea volumelor pulmonare
- creterea VR
- creterea FRC (capacitate funcional rezidual)
- creterea CPT
respir la volume mici dispnee
capacitatea de difuziune este pstrat.

5. Oximetrie
- PaO
2
sczut
- PaCO
2
sczut, iniial
- alcaloz respiratorie, pH scazut, HCO2 sczut, RA crescut
- hipercapnie
- acidoz metabolic n strile grave i prelungite

- teste de bronhodilataie/inducerea obstruciei
- + evaluarea hiperreactivitii bronice cu 1,5 Adr. creterea VEMS cu 20%
PO
2
, curbe doz-rspuns.

Masurarea limitarii reversibile si variabile a fluxului aerifer folosind un spirometru (VEMS si FVC)
sau a debitului expirator de vrf (PEF). Cnd se masoara debitul expirator de vrf, luati n consideratie
existenta astmului daca:
- PEF creste cu peste 15% la 15-20 de minute dupa inhalarea unui 2-agonist cu actiune rapida,
sau
- PEF creste cu peste 20% de la masuratoarea de dimineata, n crestere, ntr-un interval de 12 ore,
la pacienti carora li se administreaza un bronhodilatator (cu peste 10% la pacientii care nu iau
un bronhodilatator), sau
- PEF scade cu peste 15% dupa 5 minute de alergare sustinuta sau un alt exercitiu fizic.

Diagnostic diferenial
Printre problemele pe care le ridica diagnosticarea se numara urmatoarele:
In cazul n care simptomul primar este tusea recurenta sau persistenta sau respiratia suieratoare n
infectiile respiratorii, copiii mici sunt de multe ori diagnosticati gresit cu bronsita sau pneumonie
(inclusiv infectie respiratorie acuta - IRA) si astfel li se administreaza un tratament ineficace cu
antibiotice sau medicamente de suprimare a tusei.
Tratamentul cu medicamente mpotriva astmului poate fi benefic.
Se poate ca multi copii mici care au o respiratie suieratoare si sufera de infectii respiratorii virale sa
nu ajunga la astm n copilarie. Dar ei pot beneficia de medicamente mpotriva astmului pentru
episoadele de respiratie suieratoare.
Astmul trebuie avut n vedere n situatia n care, racind, pacientul prezinta simptome mai ales la
nivel pulmonar sau durata afectiunii depaseste 10 ile, sau daca pacientul se simte mai bine cnd i se
administreaza medicamente mpotriva astmului.
Fumatorii si pacientii mai n vrsta sufera deseori bronhopneumopatie cronica obstructiva (BPOC)
cu simptome similare astmului. Totusi, este posibil ca ei sa sufere si de astm si sa beneficieze de
tratament.
Imbunatatirea PEF dupa un tratament pentru astm serveste de diagnostic.
25
SINDROMUL RESTRICTIV

Crizele de astm pot fi greu de diagnosticat. De exemplu, o ngreunare acuta a respiratiei, constrictia
toracica si respiratia suieratoare mai pot fi cauzate de crup, bronsita, astm cardiac, epa, care
mascheaz un infarct, tulb de ritm, etc, dispnee metabolic, central, funcional, anemie, etc.
Stbilirea reversibilitatii simptomelor la bronhodilatatoare si evaluarea istoriei crizei (de exemplu daca a
fost sau nu legata de anumite expuneri care agraveaza astmul) ajuta la diagnosticare.
O radiografie toracica poate exclude ipoteza infectiei, leziunilor grave ale cailor respiratorii, ECG,
iunilor congestive ale inimii sau aspiratia unui corp strain.


Clasificare
1. Etiologic:
o Astmul alergic, extrinsec, cauz, alergen pneumalergen.

o Astmul intricat prin excludere, fr cauz decelabil

o Astm infecie (VSR, haemophyllus infl.)
o alergia la factori virali, bacterieni
o trigger inflamator microbian
o debut viral expune terminaiile vagale la sincop.

2. Clinic (simptome)i gravitatea I.V.(PEF, VEMS, variabilitate PEF)

Dup vrst:
- Sub 5 ani, dup gravitate, aceleai grade fr fc. Ventilatorie.
- Peste 5 ani i aduli:
Dup gravitate:
- Astm intermitent, 2z/spt, 2n/l, peste 80%, sub 20%
- Astm persistent uor, 2z/spt, 2n/l, peste 80%, 20%-30%
- Astm persistent moderat, zilnic, peste 1 n/l, 60-80%, 30%
- Astm persistent sever, continue, frecv, sub 60%, peste 30%.

Aspecte clinice ale astmului bronic
1. astmul cu accese intermitente
2. astmul cronic, cu dispnee continu.
3. Criza de astm, clasic.
4. Starea de ru astmatic.

Tipuri de astm bronic
1. Astm indus de aspirin (asociat cu HLA DQW
2
) tratament hiposensibilizarea la aspirin;
inhibiie lipooxigenaz
2. Sindrom Churg-Strauss (E crescute, IgE >25o UI)
3. Aspergiloz bronhopulmonar alergic (la atopici)
- antihistaminice/corticoizi
- antifungice

Starea de ru astmatic, caracteristici:
stille lunge
dispnee important cu hipohie i hiperinflaie care determin:
Efecte respiratorii centrale i periferice:
tahipnee >25/min cu expir prelungit.
micri accesorii (crete diametrul antero-posterior al toracelui).
Efecte cardio-vasculare:
26
SINDROMUL RESTRICTIV

tahicardie >110/min.
puls paradoxal.
PEFR <110 l/min

Factori determinani, agravani:
alergeni masivi.
suprainfecie, situaii critice emoionale, stress.
creterea excesiv a betasimpato-mimeticelor.
stop intempestiv corticoizi la dependeni.



Evaluarea si monitorizarea severitatii astmului.

Controlarea astmului necesita o ngrijire si monitorizare continua pe termen lung.
Monitorizarea include analizarea simptomelor si, pe ct posibil, masurarea functiei pulmonare.
- Monitorizarea PEF la fiecare vizita a medicului (este preferabila spirometria dar aceasta nu este
ntotdeauna disponibila) mpreuna cu analizarea simptomelor, ajuta la evaluarea raspunsului
pacientului la terapie si adaptarea tratamentului n mod corespunzator. Un PEF care depaseste
constant 80% din valoarea optima a pacientului respectiv sugereaza un control bun.
- Monitorizarea pe termen lung a PEF la domiciliu i poate ajuta pe pacienti sa recunoasca
semnele de agravare a astmului (PEF sub 80% din valoarea optima) nainte de aparitia
simptomelor. Pacientii pot actiona prompt, n functie de planul lor individual de management al
astmului, pentru a evita crizele grave.
Monitorizarea PEF la domiciliu nu este ntotdeauna practica, dar la pacientii care nu-si pot da
seama de simptome sau care au fost internati, monitorizarea PEF la domiciliu are prioritate
maxima.
Vizitele regulate sunt esentiale, chiar dupa ce astmul este sub control.
Complianta / aderenta la planurile de management al astmului sunt mai bune cnd pacientii au
ocazia sa vorbeasca despre ce i preocupa, despre temerile si asteptarile lor n ceea ce priveste
afectiunea de care sufera.

Tratament
1. Principii de tratament, inclusiv copii.
2. Clase de medicamente.
3. Strategii n cronic i acut.
4. Tratamentul complicaiilor.


Terapie
- Educarea pacientilor n vederea colaborarii pentru ngrijirea
astmului.
- Evaluarea si monitorizarea gravitatii astmului.
- Evitarea expunerii la factorii de risc.
- Stabilirea planurilor individuale de administrare a medicamentelor
pe termen lung la copii si adulti.
- Stabilirea planului individual de management al crizelor de astm.
- Asigurarea ngrijirilor de ntretinere.

Obiectivele unui bun management al astmului sunt:
- simptome minime sau inexistente, inclusiv simptomele de peste noapte;
27
SINDROMUL RESTRICTIV

- episoade sau crize de astm minime;
- lipsa vizitelor de urgenta la medic sau la spital;
- nevoia minima de medicamente de urgenta;
- lipsa limitarii activitatilor fizice si a practicarii unor sporturi;
- functie pulmonara aproape normala;
- efecte secundare minime sau inexistente cauzate de medicatie.


Mijloace:
I. educaia pacientului
II. controlul mediului i a trigger-ilor
III. tratament farmacologic:
imunoterapia
medicamente bronhodilatatoare
medicamente antiinflamatoare corticoizi;
cromoglicat disodic, antihistaminice
antileukotriene, anti TNFalfa
betasimpatomimetice selective, topice.
medicaie alternativ, cu indicaii n corticorezistena/dependena:
- Ketotifen
- Metrotrexat
- Sruri de aur
- Hidroxichinona, Dapsona
- Imunomodulatoare
- Ciclosporina.

Strategii terapeutice
intercritic profilaxia crizei i/sau complicaiilor
Principii:

evicia alergenic
hipo-sensibilizare specific numai dac nu poate fi evitat alergenul; exist Ac anti IgE
specifice.
- imunomodularea nespecific este controversat
terapia inhalatorie aerosolizare, spacer, nebulizator
nu se folosesc antihistaminice n criz usuc secreiile bronice
nu antibiotice
se folosesc AINS steroidiene

La copii sub 5 ani:
treapta 1 astm intermitent: nu zilnic
treapta 2 astm persistent uor: alternativ, cromone sau antileucotriene.
Treapta 3, astm persistent moderat: doze reduse CSI i BADLA sau doze medii CSI,
sau doze medii asocieri, sau i trat alternativ (antiLT, teofiline)
Treapta 4, persistent sever: doze mari CSI sau BADLA, la nevoie CS po lung timp,
2mg/kc i trecere tr. 3.

La aduli i copii peste 5 ani:
treapta 1 astm intermitent: nu zilnic dar posibil crize severe-CS sistemici, n criz
BADSA.
treapta 2 astm persistent uor: doze reduse-medii CSI, alternativ, cromone sau
antileucotriene, teofilin ret, 5-15 mcg.(Terapie de fond cronic)
28
SINDROMUL RESTRICTIV

Treapta 3, astm persistent moderat: doze reduse CSI i BADLA sau doze medii CSI, sau
doze medii CSI i trat alternativ (antiLT, teofiline)(Terapie de asociere)
Treapta 4, persistent sever: doze mari CSI sau BADLA, la nevoie CS po lung timp,
2mg/kc sau alternativ i beta agonist oral i efort de trecere tr. 3.
Treapta 5. CS oral n doz minim, CSI maximale, alte terapii i trimitere specialist.


critic adic n criza de astm.
Exacerbarile de astm (crize de astm) se manifesta prin crestere progresiva a lipsei de aer, tuse,
respiratie suieratoare sau constrictie toracica sau o combinatie a acestor simptome.
Terapia n funcie de severitate crizei:
a. Forma uoar
simpatomimetice selective n aerosoli (puff x2) salbutamol
terbutalin
fenoterol
- cnd bronhospasmul este crescut
b. Forma medie
1. stimulante beta-adrenergice cu act. scurta
Izoproterenol s.l. 10 mg , po
2. metilxantine i.v. Miofilin lent i.v. 240 mg
conc. aproximativ 10- 15ng/ml
3. glucocorticoizi inhalator
i.v. HHC 100-250 mg pn la 500 mg
apoi/concomitent PDN 40-60 mg p.o.
4. anticolinergice Atropin rar
Ipratropium intr lent n aciune (60 minute)
- aerosoli
5. sedative i tranchilizante nu morfinice
Hidroxizin 1 cp. (25 mg) sau Diazepam 5-10 mg
6. oxigenoterapie i perfuzie pentru hidratare.

c. Forma sever
1. spitalizare de urgen; monitorizare.
2. hidratare corespunztoare p.o sau i.v. SG, SF
3. Aminofilin i.v. 6 mg/kc, perfuzie i.v.sol.glucoz 5% - 30 minute
apoi 1 mg/Kc perfuzie i.v. -12 ore
apoi 0,5-0,8 mg/Kc perfuzie i.v. lent la 6 ore
4. Cortizon HHC i.v. 300 mg pn la 1000 mg/24 ore
DA 4 mg/Kc 3 mg/Kc la 6 ore
PDN simultan/24 ore
5. antibiotice pentru suprainfecia bronic dac sunt argumente
6. ventilaie asistat cu cPAP intermitent +, 1-2 l/min O
2

7. monitorizare (PaO
2
, PaCO
2
, Astrup)
8. sedative, betasimpato-mimetice perfuzie i.v. salbutamol 3-20 mg/ml, terabutalina 1,5-5
mg/ml.

Terapiile nerecomandate n tratarea crizelor sunt:

- Sedativele (se vor evita cu desavrsire)
- Medicamentele mucolitice (pot nrautati tusea)
29
SINDROMUL RESTRICTIV

- Terapia toracica fizicala (poate creste disconfortul pacientului)
- Hidratarea cu un volum mare de lichide pentru adulti si copii mai mari (poate fi necesara pentru
copiii mai mici si bebelusi).
- Antibioticele (nu trateaza crizele, dar sunt indicate n cazul pacientilor care sufera si de
pneumonie sau infectii bacteriene cum ar fi sinuzita).

Crizele usoare pot fi tratate la domiciliu n cazul n care pacientul este pregatit si dispune de un plan
personal de management al astmului care sa includa pasii de actiune.
Crizele medii pot necesita, iar crizele severe necesita de obicei, ngrijire de specialitate ntr-o clinica
sau ntr-un spital.
Monitorizarea raspunsului la tratament

Evaluati simptomele si, pe ct posibil, PEF. La spital, evaluati de asemenea saturatia de oxigen;
masurati gazele din sngele arterial n cazul pacientilor suspecti de hipoventilatie, extenuare, inconfort
grav sau un procentaj estimat al PEF de 30-50% din cel prezis.



Starea de ru astmatic - impune tratament intensiv, de urgen, n spital, pentru monitorizare
(pulmon, cord). Bolnavul prezint cianoz, tahipnee, puls paradoxal i PEFR sub 150 l/ minut.
Se administreaz de la domiciliu:
- hidratare corespunztoare, oral sau iv, ser glucozat sau ser fiziologic;
- oxigen umidifiat, n soluie de alcool, cu debit redus (poate inhiba centrul respirator);
- derivai xantici - Miofilin i.v.. n perfuzie;
- derivai cortizonici, HHC 300 mg i.v. pn la 1000 mg i.v. Se poate asocia i Prednison
oral, concomitent, pentru aciune lent i prelungit;
- se previne suprainfecia sau se trateaz infecia cu antibiotice: Tetraciclin 3-4g/zi;
- sedative uoare, pentru a nu inhiba centrul respirator;
- beta-simpaticomimeticele, n doze strict supravegheate n aerosoli sau injectabil i.v.
Dup ieirea din criza de dispnee obiectivele terapiei sunt:
- prevenirea reapariiei crizei;
- meninerea funciei pulmonare, prin aciuni ce urmresc: educarea pacientului, controlul
mediului i triggerilor;
- tratamentul farmacologic cu:
- bronhodilatator;
- antiinflamatorii;
- stabilizatori ai membranei mastocitare;
- imunoterapie/hiposensibilizare.

Bronhodilatatoare S mimetice selective
Debut
min.
Maxim
min.
Timp de
ac. - ore
Administrare -
puffs
Albuterol
(Ventolin)
5-15 60-90 3-6 2 p la 4-6 ore
Metaprotorenol
(Alupent)
1-5 30-60 2-5 2 la 4-6 ore
Pirbuterol (Maxair) < 5 30-60 4-6 1-2 la 4-6 ore
Terbutaline
(Berotec)
3-4 30-60 5-8 Idem



30
SINDROMUL RESTRICTIV

Evaluarea gravitatii
Tuse, taierea respiratiei, respiratie suieratoare, constrictie toracica, utilizarea muschilor accesori, tiraj
suprasternal si tulburari de somn. PEF mai mic de 80% din valoarea optima personala sau din valoarea
estimata.

Educarea pacientilor n vederea colaborarii pentru ngrijirea astmului.
Ce trebuie s tie
- sa evite factorii de risc.
- sa ia medicamentele corect.
- sa nteleaga diferenta dintre medicamentele care controleaza si cele care amelioreaza rapid
simptomele astmului.
- sa-si monitorizeze conditia n functie de simptome si, daca se poate, de PEF.
- sa recunoasca semnele agravarii astmului si sa ia masurile necesare.
- sa caute asistenta medicala daca este nevoie.
Un plan de management al astmului trebuie sa cuprinda:
- pasii preventivi pentru controlul pe termen lung
- factorii de risc ce trebuie evitati
- medicamentele administrate n fiecare zi
- pasii activi pentru oprirea crizelor
- Cum se recunoaste agravarea astmului?
- Cum se trateaza un astm agravat?
- Cum si cnd este nevoie de asistenta medicala?

Metodele educative trebuie adaptate n functie de pacientii
Utilizarea unor metode variate - discutii (cu medicul, asistenta medicala, infirmiera, consilierul sau
instructorul), demonstratii, materiale scrise, sedinte n grup, casete video sau audio, piese si grupuri de
sprijin pentru pacienti - va ajuta sa va perfectionati abordarea.
Odata stabilit controlul asupra astmului, ramn esentiale vizitele regulate de ntretinere, la 1-6 luni,
dupa caz. ?n timpul acestor vizite, se analizeaza si se modifica planurile de tratament, medicatiile si
controlul nivelului de astm.





Pearls of practice
1. Sindrom cu cu multiple faete i etiologie multipla.
2. Boal psiho-somatic.
3. Auto-educare i auto-control.
4. Particular la copiii mici.
5. Urmrirea clinico-biologic i relatie MF-medic specialist.
Astmul este o boal inflamatorie cronic.
Se manifest prin crize de dispnee.
Este apanajul ambulatorului i al MF
Monitorizarea continua este esentiala n atingerea scopurilor terapeutice.
Medicaia antiinflamatorie clasic este constituit din CSI i BADLA, adm topic.
Terapia se face difereniat pt copii mici i adulti.

FIBROZELE PULMONARE
BRONHOALVEOLITELE ALERGICE EXTRINSECI

Definiie: reacie alergic la nivelul interstiiului i alveolelor determinat de stimuli externi.
31
SINDROMUL RESTRICTIV

Tablou unic:
morfopatologic reaie inflamatorie FIPD
granulom epiteloid; gigantofolicular :limfom
clinic: dispnee (fr participarea bronhiilor mari i mijlocii)
radiologic: opaciti difuze miliare; reticulonodulare
funcional: insuficien respiratorie restrictiv (mucoasa alveo-capilar)
biologic: precipitine n ser (IgG) reacie tip III
- limfocite crescute n lichidul de spltur bronic
Etiologie:
Ag substane organice Ag propriu-zise
- rol de suport pentru spori (dimensiuni mici)
- substane organice = haptene
Condiii de patogenitate
1. dimensiuni <5
2. cantitate sufient
adjuvani imunologice
iritani
Dup timp i durata expunerii boala se manifest acut; subacut i cronic
Patogenie mecanism de hipersensibilizare semintrziat, ntrziat, imediat.
Reacie de tip III (Gell i Coombs)
Anticorpi de tip precipitine IgG
Cuplarea Ag-Ac Ag=Ac precipitare (cr.) granuloame giganto-foliculare de corp strin
Ag >>Ac (acut) scderea C
Edem enzime liz.fagocitar : solubile vasodilataie creterea gronulocitelor
Necroz fibrinoid enzime liz.fagocitar : creterea gronulocitelor
Important clinic like astm n criz
likeemfizem
evoluie spre CPC/IRs
Masc de astm bronic, BPOC, F.P.I.D.
este boala profesional sector zootehnic
ntreprinderi furaje
batoze
Antigene de origine organic anamnez/examen imunologic diagnostic


INSUFICIENA RESPIRATORIE CRONICA
Insuficiena pulmonar = incapacitatea pulmonilor de a face fa schimburilor gazoase respiratorii, la
nivelul membranei alveolo-capilare, a parenchimului pulmonar, n condiii de repaus i efort.
PaO
2
< 60 mm Hg (V.N. = 96mm Hg)
PaCO
2
> 50 mm Hg (V.N. = 40 mm Hg)
Mecanisme compensatorii ameliorarea transportului O
2

tamponeaz acidemia resp.
Etiologic: BPOC - bronita cronic, astmul bronic recidivant
+ Factori agravani limitarea expansiunii pulmonare
- Rezecii i colaps pulmonar
- Emfizem pronunat
- Pneumopatii restrictive
limitarea expansiunii toracice
- deformri mari
limitarea expansiunii diafragmului
32
SINDROMUL RESTRICTIV

deprimarea centrului respirator, afectarea nervilor respiratori
Patogenie:
1. hipoventilaia alveolar (V.N. 5,6 l/min)
Dac zonele de hipoventilaie sunt limitate pot aprea zone de hiperventilaie compensatorie tradus
biologic prin PaCO
2
normal (sau PaCO
2
sczut).
Scad schimburile de gaze la nivelul pulmonului i esutului (echilibru patologic) (hipoxia este
compensat de partic. curbei de disociere a HbO
2
). Se administreaz O
2
100%.
2. scderea raportului ventilaie/ perfuzie = VA/Q (V.N. ~ 0,8) 4/5
Altereaz mai ales PaO
2
: O
2
(24-40%).
3. tulburri de difuziune a gazelor:
tulburrile transportului alveolo-capilar
unt anat. drept-stng
scderea PaO
2
i creterea PaCO
2
la efort, altitudine (: se administreaz cantiti mici de O
2
)
4. unt intrapulmonar
fistule a-v
perfuzia unor uniti pulmonare neventilate

Tratament

n BPOC (Insuficien respiratorie cronic acutizat)
1. Oxigenoterapie scderea vasoconstriciei amelioreaz HTP i funcia V.D.
administrare de O
2
cu debit mic (28-30%), pe sond nasofaringian (pe masc Venturi)
necesar PaO
2
> 60 mm Hg
Dac debitul este prea mare >35% risc de cretere a PaCO
2
(prin reducerea stimulului hipoxic)
E.S. toxicitate pulmonar
deprimarea clearance-ului mucociliar
suprimarea funciei Mf alveolar
+ intubaie traheal i ventilaie mecanic (+ corecia acidozei)
+ oxigenoterapie de lung durat la domiciliu; infecii cronice (15-16 ore/zi, 1-5 l/min.)
2. Tratamentul obstruciei bronice
se administreaz:
1. corticoizi + teofilin foarte util dar exist risc de toxicitate
2. Beta
2
-adrenergice inhalatori
anticolinergice
3. Tratamentul infeciei bronice
1. profilactic vaccin antigripal, antipneumococic + Bronhonaxom
2. curativ frecvent viral
- sput mucopurulent bact.
|: strept. Pr., haemof. A, T, V, B, E
sau A, V. 2 g/zi + G 160-240 mg/zi
Cefalosporin aminoglicozid
- obligatoriu dup atb grav
4. Controlul secreiilor bronice
prin: 1. tratamentul infeciei
2. hidratare corespunztoare
3. umidifierea aerului respirat
4. mucoreglatoare N-acetil-cistein (Mucosolvin)
brombexin
ambroxol
Aerosoli cu soluii de NaCl, Na
2
CO
3

33
SINDROMUL RESTRICTIV

5. tuse + tapotare + terapie fizical
6. bronhoscopie , aspiraie traheal; traheostomie
5. Analeptice respiratorii
Indicaii n caz de depresie necontrolat cu O
2
intempestiv
miofilina
almitrina (Vectarion) stimul chemoreceptor
doxapram 0,5-4 mg/zi
6. Ventilaie asistat
7. Tratamentul HTP i CPC
diuretice
digital indicaii : tahiaritmii supraventriculare , + IVS
8. Corecia deficienelor nutriionale
35-40 cal/Kg/zi
exces de HC creterea produciei de CO
2
creterea efortului ventilator; diat bogat n
grsimi, proteine 1-1,5


CORD PULMONAR CRONIC (CPC)
Hipertrofia ventriculului drept ca urmare a unei HTP cauzat de o afectare bronho-pulmonar
primar sau de o deformaie toracic
CPC: stricto senso
largo senso creterea presiunii n artera pulmonar (HTP); creterea presiunii n
capilarul pulmonar (secundar unor cauze ale inimii stngi)
CPC: decompensat
compensat
Cauze:
BPOC
fibrozele pulmonare
pahipleurite ntinse
afeciuni vasculare pulmonare (ex. colagenoz, vasculit; - tromboembolism pulmonar)
HTPP (primitiv)
deformaiile cutii toracice

Deoarece odat aprut BPOC-ul i FIPD-ul procesul este IREVERSIBIL i nu poate fi stpnit de
tratament lucru care conteaz este prevenia.
HTP labil mai poate fi tratat valorile sunt modificate prin teste cu substane
farmacodinamice.
Dac HTP este stabil semnele terapeutice sunt minime.



Diagnostic

precoce (este acoperit de faza lung de insuficien ventilatorie i/sau respiratorie).
DISPNEEA este respiratorie sau deja cardiac!

Clinic
- n stadiul precoce
prin existena unor semne: clinice
ECG
HTP
34
SINDROMUL RESTRICTIV

Semne precoce: - sdr. infundibulo-pulmonar (tratament)
suflu de I.P.
ntrirea zgomotului II
dedublarea zgomotului II BRD
semnul Harzer
Semne anormale: - spute hemoptoice ruptura unor arteriole pulmonare
Semne tardive: - osteoartropatia ................
- semne de I.C.D. CPC decompensat
Bolnavul triete ca un pulmonar i moare ca un cardiac.
CPC
Clasificare
Dup semne clinice:
tip I - boala primar este o bronhopatie
tip II boala primar este la nivelul vaselor pulmonare


Dup etiologie:
1. Boal care afecteaz primar cile aeriene i alveolare
2. Boal care afecteaz primar micarea cutii toracice
3. Boala care afecteaz primar vasele pulmonare
4. Boli nsoite de disfuncie acut respiratorie
hipoventilaia alveolar idiopatic
boala cronic a munilor

- sdr. infundibulo-pulmonar
CPC decompensat
zgomotul II la pulmonar puternic ( dedublare larg, fix a zgomotului II)
zgomot de distensie a pulmonare
suflu artera pulmonar (IP relativ)
Z
4

I.T. relativ apnedice xifoid: suflu n band; stadiu avansat de decompensare c.
I.T. nu exist de sine stttoare.
Rx. bombarea arcului mijlociu n poriunea superioar (2/3)
HVD indicarea vrfului inimii
R s. Rivero-Carlvalo (dup inspir)
puls hepatic, jugulare
facies Satuk: paloare + cianoz + subiectiv + reflex hepato-jugular (bolnavul trebuie s respire
normal)
ECG HVD amplitudine
ax QRS la dreapta: rS (D
I
), qR (D
III
)
morfologia QRS i unda P ample, ascuite
Eco: ngroarea peretelui VD
crete diametrul AP
IT
Scintigrafie, angiografie pulmonar

Tratament
- prevenie combaterea tabagismului i/sau polurii atmosferice (la locul de munc; acas).
Faza cnd bolnavul poate fi recuperat: ex. BPOC, FIPD n faza ventilatorie.

35
SINDROMUL RESTRICTIV

- IVD
- Tonicardiace HTP de netratat
masa muscular sczut a ventricului drept
hipoxemia hipoxia miocardului
greu de tratat, pericol de toxicitate F.V., T.V.
anticoagulante (: poliglobulie) sau/si
Sngerarea rezultate foarte bune
Indicaii: Ht >60% (+semne de insuficien ventricular dreapt)
>300-500 ml eventual repetitiv
- Acidoza respiratorie
compensat
decompensat
- creterea RA >60% vol.CO
2
(30 mEq/l) Acetazolamid 750-1000 mg/zi
Tahifilaxie cu administrare intermitent 4-5 zile/sptmn, 3-4 ori
diuretice mercuriale i.v. scderea presiunii venoase
diuretice de ans, spironolacton (dup indicaii: hepatomegalie, edeme mari)
tiazide mai puin
+ diet hiposodat
- Oxigenoterapia intermitent
sond nazal
pericol com carbogazoas

CPC locul II n cadrul leziunilor cardiace.


URGENE ALE APARATULUI RESPIRATOR

Sistematizare dup sediul procesului patologic:
1. Oro-farinx
la copil amigdalita acut
epiglotita cu H. Influenzae B
laringotraheobronita I.Rs.A.
Edem Quinke
Tratament cu decongestive adrenalin 1 mg 2 prize/s.l. repetat
HHC 100-200 mg
antibiotice Ampicilin, Amoxicilin
antihistaminice
2. Trahee corpi strini manevra Heimlich; fibroscopie
Clinic insuficien respiratorie acut
senzaia acut de lips de aer
stridor
3. tranheobronit acut episod viral apoi
H. Influenzae + Strept. Pneumoniae
4. BPOC + Astm bronic + insuficien respiratorie acut C.P.C. decompensat
5. Pneumonii, Bronho-pneumonii
6. Tromboembolismul pulmonar CPA
7. E.P.A decompensare cardiac stng, etc.
8. Insuficien respiratorie acut


36
SINDROMUL RESTRICTIV

37
Sistematizarea urgenelor aparatului respirator dup
simptomatologie i semne clinice:
1. Dispnee acut wheezing; stridor
2. Tuse qintoas
3. Hemoptizia
4. Durerea toracic
5. Pneumotoraxul


HEMOPTIZIA

Definiie = eliminarea de sput sanghinolent sau snge dup efort de tuse.
Cauze mai frecvente:
1. infecii acute cele mai multe cauze;
2. infarctul pulmonar, carcinomul bronic, tbc debut
3. pneumonia lobar acut sput ruginie;
4. edemul pulmonar acut sput aerat, rozat
5. broniectazie amestecat cu puroi;
6. cantitate mare amestecat cu puroi; Tbc
7. cauze necomune:
hemosideroza idiopatic
sdr. Goodpasture
traumatisme
tulburri de cros sanguin
tumori benigne, parazitoze
fibroza chistic
Conduita terapeutic are n vedere:
1. Hemostaza
2. Corecia anemiei acute
3. Specific etiologiei ATB
1). poziie semieznd
pung cu grea
antitusive (codein : efortul de tuse exacerbeaz sngerarea)
vitamina K 1 f i.m.
Ca i.v.
venostat
2). montarea unei perfuzii cu debit mic, monitorizarea TA, Fc
Este necesar transportul la spital.
Diagnostic diferenial cu epistaxis, gingivoragii
hematemez.