Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

CAPTULO 22

Endoscopa gastrointestinal
Dr. Jos Watanabe Yamamoto Dr. Juan Jos Bonilla Dra. Mara Villanueva Dra. Tallulah Gargurevich Dr. Ivn Rodrguez Grandez

INTRODUCCIN La palabra endoscopa viene del griego que significa mirar, observar dentro; en un primer momento, la endoscopa digestiva fue exclusivamente un mtodo diagnstico a travs de diferentes aparatos pticos que permitan explorar el tubo digestivo El gran desarrollo alcanzado por la endoscopa en los ltimos aos, se debe a que la tcnica no se limit al diagnstico, sino que pas a ser importante en el pronstico de muchos procesos y fundamentalmente, un mtodo teraputico de primera lnea. Por ello, la endoscopa digestiva cumple hoy una triple misin en enfermedades digestivas: diagnstica, pronstica y en el tratamiento. Concepto Examen visual del interior de las cavidades del organismo mediante la introduccin por va natural o artificial de un instrumento llamado endoscopio. Este adquiere distintas denominaciones segn el rgano que se va a explorar: esfago, estmago, colon, cavidad peritoneal, vas pulmonares, urinarias, articulares, etc. Historia y evolucin Se reconocen tres etapas que se basaron en la evolucin y desarrollo del endoscopio: 1. Endoscopa rgida (1807 1932). 2. Endoscopa semiflexible (1932 -1957) 3. Videoendoscopa (1983 a la actualidad)

Endoscopia rgida (1807 1932) Hipcrates en Grecia (460-375 AD) , describi por primera vez la endoscopa haciendo referencia a un espculo rectal. Philipp Bozzini (1773-1809 ), Mdico obstetra nacido en Frankfurt, precursor de la endoscopa moderna, en 1806 publica sus estudios realizados para la iluminacin de cavidades internas e intersticios del cuerpo animal vivo. En 1809 desarroll un equipo conductor de luz al que llam Lichtleiter con el fin de evitar los inconvenientes de la iluminacin inadecuada que proporcionaba una vela como al inicio de sus estudios; este endoscopio primario diriga la luz dentro de las cavidades internas del cuerpo logrando describir lo observada porcin superior del esfago usando un espejo. John D. Fisher (1798-1850) y Pierre Salomn (1826) describen el uso del endoscopio para el estudio de las vas genitourinarias Antonin Jean Desmoreaux en 1850, cirujano francs quien us el Lichtleiter de Bozzini por primera vez en los pacientes, es considerado el Padre de la Endoscopia Este instrumento presento un gran ndice de complicaciones, dentro de stas, las quemaduras debido a que la fuente de luz se obtena de una mezcla de alcohol y turpentina que se complementaba con un sistema de lentes. Por esto es que nace la primera idea del uso de la electricidad como fuente de luz pero no progresa por

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lo que el uso de este equipo se segua limitando al campo de la urologa Maximilian Nitze (1848-1906) cre la primera ptica endoscpica con luz elctrica incluida en la misma como fuente de luz. As como el Lichtleiter de Bozzini, este instrumento fue usado nicamente para los procedimientos urolgicos. Adolf Kussmaul (1868) mdico alemn idea el primer gastroscopio, usando un tragaespadas para su demostracin, introdujo un obturador flexible al esfago como gua para pasar el tubo de metal rgido Johann Mikulicz y Leiter (1881) usaron el principio de Nitze, el uso de la ptica rgida e inventaron el primer gastroscopio: la punta tena una angulacin de 30 grados, la iluminacin era proporcionada por un asa de platino y la insuflacin del estmago con una bombilla. Se dedicaron entre otras cosas a realizar las gastroendoscopas de control en los pacientes a quienes se les realiz ciruga gstrica tipo Billroth, en su clnica en Viena y es cuando logran describir un caso de cncer gstrico en el antro. Por lo anterior merecen el ttulo de fundadores de la gastroscopa Endoscopa semiflexible (1932 -1957) Rudolf Schindler (1920) mdico alemn, usa el endoscopio para sus estudios y en 1932 logra publicar su primer libro diagnstico gastroscpico. Harold H. Hopkins, fue el responsable de dos de los ms importantes inventos en la endoscopa despus de la segunda guerra mundial: el sistema de rod-lens (lentes rod) y la fibra ptica. George Wolfry (1928) y Rudolf Schindler, crean un endoscopio rgido con una porcin flexible de 24 cm de largo. En 1952 se crea la gastrocmara, por Uji y la Corporacin Olympus en Japn, tomando mltiples fotografas, pero no tenan la posibilidad de tomar biopsias. Esta cmara evolucion en el CCD vdeo, 25

aos despus (en esto se basa el vdeo endoscopio) Heinrich Lamm (1930) demostr que los hilos de fibra de vidrio en forma de haz podan actuar como conductores de luz y tambin flexionarse sin perder la capacidad de transmisin. El avance era notorio y en 1957 Basil Hirschowitz da a conocer un endoscopio totalmente flexible, de 11 mm de dimetro, siendo la luz conducida a travs de 150 000 fibras. El primer equipo fue de visin lateral y usaba una bombilla elctrica como fuente de luz. Posterior, fue el de visin frontal, con canal de biopsia y de insuflacin, cambindose la bombilla elctrica por una fuente de luz externa. En 1960 se empieza a comercializar los endoscopios de fibra de vidrio, a travs de la casa American Cystoscope Makers Inc. (ACMI). Burell (1963) estudia el coln por endoscopa y en 1964 Olympus fabrica un fibroscopio con angulacin de 120 grados. Overholt (1967) quien trabajaba con ACMI presenta el primer colonoscopio de fibra ptica. William Mc Cune (1968) : realiza la canulacin de la ampolla de Vater y Oi (1970) en Japn, describe minuciosamente la canulacin de la papila, inicindose el estudio, diagnstico y manejo de padecimientos bilio-pancreticos. En 1970 se elabora un endoscopio de 105 cms por Olympus y ACMI, con la particularidad de tener movimientos en cuatro direcciones. Con fuente de luz fra y la capacidad de tomar fotografas con cmara de 35 mm. Classen y Kawai (1974) efectan la primera esfinterotoma endoscpica y Soehendra (1979) realiza la colocacin de prtesis biliares por primera vez en Alemania. Larry Curtis (1980) avanza en la tecnologa endoscpica a travs de la existencia del CCD, avance que los japoneses aprovecharon para introducirlo al mercado.

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En 1982 se introduce en la prctica mdica la adaptacin de la endoscopa y el ultrasonido crendose as la ultrasonografa endoscpica (EUS) por Olympus y actualmente es uno de los campos ms prometedores de la endoscopa pues permite visualizar ms all de la mucosa gstrica y rganos adyacentes, estadifica neoplasias y con los ecoendoscopios lineales permite realizar biopsias por puncin y procedimientos teraputicos con mayor seguridad. Videoendoscopa (1983 a la fecha) Sivak y Fleischer (1983) Modifican totalmente la endoscopa introduciendo el endoscopio electrnico, substituyendo el haz de fibras coherente por un microtransistor fotosensible o CCD, estos equipos permiten grabar, tomar fotografas en series, amplificar las imgenes, transmitir la imagen a distancia, entre otros. Esto ha sido aprovechado inclusive en el campo de la ciruga pues los antiguos laparoscopios se han utilizado para realizar cirugas de mnima invasin permitiendo un cambio substancial en la enseanza y la prctica de la endoscopia. En 1992 la casa Olympus y Fujinon fabrican endoscopios con magnificacin, los cuales pueden agrandar un rea especfica para descartar patologa existente, que a simple vista pueda pasar desapercibida. 2001 Paul C. Swain presenta en Gran Bretaa la cpsula endoscpica de tecnologa israel, para ser deglutida por el paciente y recorrer todo el tubo digestivo tomando dos fotografas por segundo, obteniendo hasta 50 000 fotografas, por estudio, las cuales se analizan a travs de una computadora y un software especializado, la desventaja es que estas cpsulas slo permiten la visualizacin y no permiten la toma de tejido para su estudio y adems no son reutilizables. Tcnicas endoscpicas

Las tcnicas endoscpicas orientadas al diagnstico y/o tratamiento de las enfermedades digestivas (Tabla 1), se clasifican en: 1. Tcnicas consolidadas. 2. Tcnicas en fase de consolidacin. 3. Tcnicas virtuales, definidas como endoscpicas pero que realmente no lo son.
Tabla 1. Tcnicas endoscpicas orientadas al diagnstico y/o tratamiento de las enfermedades digestivas

Actualmente la endoscopa nos permite: a. Facilidad de identificacin de las lesiones. b. Alta especificidad diagnstica. c. Ausencia o escasez de falsos diagnsticos. d. Valoracin pronstica de algunas lesiones. e. Posibilidades teraputicas en la mayora de los procedimientos Indicaciones 1. Diagnstica

Dolor/molestias de la parte alta del

abdomen, ms otros sntomas importantes.

Molestias persistentes de la parte alta

del abdomen, que no ceden al tratamiento sintomtico
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Vmitos persistentes Disfagia/odinofagia/estrecheces Reflujo gastroesofgico

Valoracin en la ingesta de custicos Valoracin adicional de una serie esofagogastriduodenal anormal Hemorragia de la parte alta del tubo digestivo Cuerpo extrao Necesidad de aspiracin/biopsia duodenal Poliposis familiar Enfermedad sistmica con enfermedad conocida en parte alta del tubo digestivo 2. Teraputica Hemostasia de lesiones sangrantes Extirpacin de plipos Reseccin de lesiones mucosas (mucosectoma) y submucosas Destruccin de lesiones mucosas por mtodos trmicos Dilatacin de estenosis Extraccin de cuerpos extraos Tratamiento paliativo de estenosis con prtesis Tratamiento de fstulas Tratamiento paliativo de tumores malignos Gastrostoma percutnea y yeyunostoma

Sospecha o certeza de perforacin del tubo digestivo

Obstruccin alta del mismo, que en la

actualidad se puede tratar con endoscopa teraputica. En todo caso, en algunos pacientes deberemos extremar las precauciones, con monitorizacin cardiopulmonar, asimismo, otros pacientes pueden precisar de anestesia general, sobre todo para los procedimientos teraputicos en pacientes jvenes, en alcohlicos que no colaboran o en pacientes psiquitricos. El infarto de miocardio reciente, ser o no contraindicacin en funcin de la urgencia del diagnstico endoscpico y de la sedacin o analgesia que se le pueda proporcionar al paciente. Complicaciones Se calcula que slo existe una complicacin entre cada 1 000 exploraciones diagnsticas, y un mximo de una muerte por cada 10 000 procedimientos. En cualquier caso, debemos conocer y estar preparados para diagnosticar y tratar las complicaciones, tanto las mayores, como las menores.
Tabla 2. Complicaciones mayores y menores

Tratamiento del reflujo gastroesofgico y sus complicaciones Tratamiento del divertculo de Zenker Contraindicaciones Podemos decir que no existen contraindicaciones absolutas para la endoscopa digestiva alta, excepto por: Complicaciones mayores 1. Perforacin Es excepcional en exploraciones diagnsticas pero puede ocurrir, sobre todo a nivel

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de la hipofaringe en las introducciones a ciegas, aunque todo el tubo digestivo puede ser afectado por una perforacin. Habitualmente es debida al propio endoscopio; pero se han dado casos en relacin con una incorrecta introduccin de pinzas de biopsia y en las tcnicas teraputicas, es mucho ms frecuente, sobre todo en la dilatacin, polipectoma y en la mucosectoma. En general, la perforacin es fcil de reconocer por el intenso dolor que experimenta sbitamente el paciente, al que se unen sntomas de sofocacin en los casos de perforacin a mediastino La perforacin puede ocurrir por: Complicacin del instrumento Complicacin del propio paciente: pacientes debilitados, desnutridos, etc. Gerontes, estensosis, custicos, etc. 2. Hemorragia Secundaria, a toma de biopsias es muy rara; pero puede ocurrir tanto en pacientes que acudieron precisamente por lesiones sangrantes como en las biopsias de una lesin aparentemente banal; por ello, siempre hay que ser muy prudentes a la hora de tomar biopsias, sobre todo en la regin cardial, en donde las vrices pueden adoptar formas raras; asimismo, ser muy cautos en las biopsias de las lesiones submucosas ulceradas y sobre todo, no biopsiar en la endoscopa de urgencia nada ms que lesiones muy concretas y con poco potencial hemorrgico. Ms frecuente es la hemorragia secundaria a tcnicas teraputicas. Se debe tener en cuenta tambin el sangrado ocasionado por uso de anticoagulantes, antecedentes de discrasias sanguneas, etc. 3. Reacciones medicamentosas severas Cuando se utiliza premedicacin, pueden presentarse reacciones medicamentosas severas, como insuficiencia respiratoria aguda, paro respiratorio por diazepam (a

pesar de su gran rareza), debemos estar preparados para oxigenar, monitorizar y realizar las maniobras de resucitacin. Puede existir tambin en los pacientes premedicados que pasan a domicilio, un riesgo aadido, como es la posibilidad de un accidente de circulacin por disminucin de su capacidad de atencin, por lo tanto, hay que prohibir la conduccin de vehculos despus de la premedicacin, o no hacerla si no hay garantas de que el paciente no va a conducir despus de la prueba. Otras alteraciones respiratorias, como la aspiracin broncopulmonar deben ser prevenidas continuamente, con adecuada postura del paciente, y control extremo de dicho riesgo (en aquellos con mayores facilidades para aspirarse, como los sangrantes, los portadores de acalasias antiguas y los ancianos) 4. Alteraciones cardiopulmonares La posibilidad de que un paciente desarrolle una arritmia existe, aunque es excepcional, de todas formas, hay que tenerlas presentes para buscar una rpida solucin si se presentan. 5. Infecciones Es posible, por otra parte, la transmisin de infecciones durante la endoscopa. Complicaciones menores Entre las que podemos llamar complicaciones menores, incluimos aquellas poco importantes, nunca vitales y con frecuencia anecdticas mencionadas en la Tabla 2. COLONOSCOPA La exploracin endoscpica del colon y el leon terminal sigue constituyendo un reto para muchos endoscopistas y ello es as porque la colonoscopa, por muy diversas causas, es una de las tcnicas ms difciles de

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la endoscopa digestiva. Su prctica requiere dedicacin, paciencia, habilidad, conocimientos anatmicos, compenetracin con el personal auxiliar, identificacin con el instrumental endoscpico y por supuesto, una comunicacin adecuada y continuada con el paciente que no est sedado. Las causas que limitan el procedimiento: estenosis, adherencias, u otras alteraciones que van a imposibilitar la progresin del endoscopio; por otro lado, las fijaciones naturales del mesocolon y las configuraciones anatmicas individuales, podran hacer dolorosa la exploracin en algunos casos. Por ltimo, la inadecuada preparacin del colon de algunos enfermos puede ser motivo de exploraciones incorrectas y/o suspensiones del procedimiento. En cualquier caso, la colonoscopa representa la mejor tcnica de la que actualmente dispone el mdico para el diagnstico (macroscpico y anatomopatolgico) seguimiento y tratamiento de las enfermedades del intestino grueso para la prevencin del cncer de colon y para el tratamiento de un variado nmero de lesiones. Indicaciones 1- Diagnstica

Enfermedad inflamatoria intestinal Sndrome neoplsico, sin localizacin

del tumor primario

Enfermedad sistmica, cuya posible

afectacin del colon pueda variar el tratamiento

Revisin previa a trasplante heptico

2- Teraputica Hemostasia de lesiones sangrantes Extirpacin de plipos Reseccin de lesiones mucosas (mucosectoma) Destruccin de lesiones mucosas por mtodos trmicos Reseccin de lesiones submucosas Dilatacin de estenosis Tratamiento paliativo de estenosis con prtesis Tratamiento paliativo de tumores malignos Extraccin de cuerpos extraos Descompresin del megacolon agudo no txico Descompresin del vlvulo de colon Tratamiento de las fstulas Contraindicaciones Son de dos tipos: absolutas y relativas 1. Absolutas Son muy pocas las situaciones en que puede hablarse de contraindicaciones absolutas para la prctica de una colonoscopa. Se admiten como contraindicaciones absolutas:

Hemorragia digestiva baja: hematoquezia, rectorragia

Diarrea crnica Cambio del ritmo habitual de las deposiciones

Anemia ferropnica Plipos Historia familiar de cncer de colon Seguimiento de pacientes con riesgo
de cncer de colon

Sospecha radiogrfica o por otras tcnicas, de lesin orgnica de colon o leon

La diverticulitis aguda Los cuadros de apendicitis Peritonitis, por los riesgos evidentes de
perforacin.

Sndrome de intestino irritable

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2. Relativas Entre estas podemos incluir: Pacientes con insuficiencia respiratoria severa Pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada, en los que, en general, puede llevarse a cabo la colonoscopa; pero extremando las precauciones con monitorizacin cardiopulmonar. Asimismo, hay pacientes que precisan, inexcusablemente, de anestesia general, sobre todo para los procedimientos teraputicos como: los nios o pacientes muy jvenes, alcohlicos que no colaboran o pacientes psiquitricos. El infarto de miocardio reciente (menos de 3 semanas), ser o no contraindicacin relativa y se da en funcin de la urgencia del diagnstico endoscpico y de la sedacin o analgesia que se le pueda proporcionar al paciente. En los pacientes en que su enfermedad intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis isqumica), sea de curso grave, con dolor abdominal y por tanto, mayor riesgo de perforacin, se debe ser muy cauto y practicar slo la colonoscopa en funcin de un planteamiento clnico individualizado (riesgos/beneficios) muy meditado. Complicaciones Entre las complicaciones se mencionan las mismas que en la endoscopa alta: la perforacin, la hemorragia, reacciones medicamentosas severas, las alteraciones cardiopulmonares y la transmisin de infecciones 1. Perforacin Por dos causas: Por el instrumento Por el paciente Por el instrumental es excepcional en colonoscopas diagnsticas (aproximadamente 1 por cada 2 000 exploraciones). Habitualmente es debida al propio endos-

copio; pero se han dado casos en relacin con una incorrecta introduccin de pinzas de biopsia e incluso por la propia insuflacin en pacientes con enfermedad diverticular. En colonoscopas teraputicas (polipectoma, mucosectoma, destruccin de lesiones con mtodos trmicos), las posibilidades de perforacin se multiplican y puede observarse en el 1% de las polipectomas. Suelen ocurrir por una quemadura transmural por la corriente de coagulacin, siendo ms frecuentes en el colon derecho. En general, es fcil de reconocer por el intenso dolor que experimenta sbitamente el paciente, aunque los sntomas pueden presentarse horas despus de la colonoscopa. Por el paciente son las mismas que pueden presentarse en la endoscopia alta 2. Hemorragia Secundaria a toma de biopsias es muy rara, pero puede ocurrir tanto en pacientes que acudieron precisamente por lesiones sangrantes, como en las biopsias de una lesin aparentemente banal o despus de una biopsia rectal en pacientes con amiloidosis. Despus de una polipectoma (3% de los casos) en la colitis actnica y luego de uso de argon plasma COLANGIOPANCREATOGRAFA RETROGRADA ENDOSCPICA (CPRE) La CPRE es una tcnica mixta, endoscpicoradiolgica, introducida por McCune y colaboradores en 1968 quienes fueron capaces de canular la papila de Vater por vez primera y obtener radiografas de los conductos bilio-pancreticos; tcnica que sobrevive como uno de los ms apasionantes y difciles en la gastroenterologa Su objetivo fundamental es obtener datos diagnsticos de la patologa biliar y pancretica mediante relleno de sus conductos con material de contraste radioopaco que se inyecta retrgradamente desde la papila de

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Vater a donde se llega utilizando un endoscopio de visin lateral: duodenoscopio. Desde el punto de vista didctico, las indicaciones de la CPRE se separan en dos vertientes, segn que la patologa sospechada o el sndrome clnico de presentacin que van a sugerir enfermedad biliar o pancretica. La CPRE ha pasado de ser una tcnica puramente diagnstica, a ser fundamentalmente teraputica en los ltimos aos, debido al desarrollo de otras tcnicas de imagen no invasivas de las vas biliares. En muchos servicios, la CPRE se hace hoy en da con intencin teraputica; es decir, lo normal es que una vez realizado el escaln diagnstico se pase al teraputico como una parte ms de la exploracin. Ello es as, hasta el punto de que en muchos hospitales la CPRE es teraputica en ms del 80% de las indicaciones. Indicaciones 1. Enfermedades de la va biliar

Pancreatitis recurrente inexplicable. Pancreatitis crnica. Sospecha de pseudoquiste pancretico. Traumatismo pancretico. Elevacin de amilasa o lipasa de origen
indeterminado. Contraidicaciones En la actualidad, permanecen como contraindicaciones absolutas de la CPRE: Sospecha o certeza de perforacin visceral. Obstruccin del tubo digestivo. Ciruga previa que suponga complejas anastomosis del tracto digestivo superior. Complicaciones Las complicaciones genricas de la endoscopa digestiva alta tambin pueden producirse en el curso de una CPRE. La necesidad de utilizar un instrumento de visin lateral hace que una parte de la exploracin, como el descenso esofgico y el paso por la primera porcin duodenal, se desarrolle casi a ciegas, con lo que las posibilidades de perforacin son en teora mayores, sobre todo si hay divertculos, hernias paraesofgicas o estenosis del tubo digestivo. Asimismo, una parte de los pacientes sometidos a CPRE son gerontes y muchos presentan enfermedades asociadas, lo que hace que puedan padecer ms fcilmente problemas en relacin con la sedacin, imprescindible en esta tcnica. Complicaciones principales Perforacin: es la complicacin principal de este procedimiento y no llegan en ninguna serie ni al 0,1 % de las CPRE. Neumona por aspiracin Hemorragia digestiva. En general las complicaciones son: precoces y tardas

Ictericia. Colestasis. Colangitis. Sospecha de tumor biliar. Evaluacin de neoplasias ampulares. Coledocolitiasis. Sospecha de disfuncin del esfnter de
Oddi.

Sospecha de colangitis esclerosante

primaria.

Adyacente a la colecistectoma
laparoscpica (controversial).

Manejo de complicaciones de la ciruga

biliar. 2. Enfermedades pancreticas

Pancreatitis biliar. Sospecha de cncer de pncreas.

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Complicaciones precoces I. Complicaciones de la PCRE 1. Alergias 2. Pancreatitis aguda 3. Infecciones II. Complicaciones de la esfinterotoma endoscpica 1. Hemorragia 2. Perforacin retroperitoneal 3. Pancreatitis aguda 4. Impactacin de la canastilla de Dormia Complicaciones tardas 1. Colecistitis. 2. Estenosis papilar. 3. Colangitis recurrente. 4. Hemorragia tarda. A continuacin explicaremos cada uno: Complicaciones Precoces Estas son de la PCRE y de la esfinterotoma I. Complicaciones de la CPRE Hay complicaciones especficas de la CPRE, derivadas de la cateterizacin de la papila y de la inyeccin de contraste yodado en los conductos biliares y pancreticos. Dentro de stas tenemos: 1. Alergias No se han descrito reacciones alrgicas graves al yodo inyectado en los conductos; en cualquier caso, cuando se sabe que el paciente es alrgico al yodo se deben tomar precauciones y realizar una proteccin con altas dosis intravenosas de esteroides y antihistamnicos, antes y despus de la CPRE, as como inyectar la mnima cantidad posible de contraste. 2. Pancreatitis aguda Es una complicacin trascendente y potencialmente grave. Despus de una
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CPRE puede producirse elevacin transitoria de enzimas pancreticas (en suero y orina) hasta en un 50 % de los casos, pero no suelen tener repercusin clnica; sin embargo, en ocasiones se desarrolla una autntica pancreatitis aguda, que exige hospitalizacin y tratamiento mdico convencional; ocurre en menos del 2 % de las pancreatografas y, excepcionalmente en casos de fallecimiento. Para prevenir esta complicacin se aconseja manipular poco la papila e inyectar poco contraste en pncreas y nunca de forma continuada, evitando en la prctica pancreatogramas con acinarizacin de la glndula. 3. Infecciones La complicacin ms temida es la infeccin de los conductos biliares y/o pancreticos. La infeccin puede conducir a la muerte, especialmente si se origina en el pncreas. Se manifiesta de forma algo tarda, a los 2-3 das de la CPRE, comenzando por dolor violento, fiebre y leucocitosis, evolucionando de forma rpida hacia una sepsis muy grave. Casi siempre aparece en pacientes con obstrucciones biliares malignas o con problemas de drenaje pancretico, por lo que en ambas situaciones se debe extremar la limpieza y desinfeccin del instrumental y efectuar siempre profilaxis antibitica. II. Complicaciones de la esfinterotoma endoscpica Cuando la CPRE se acompaa de esfinterotoma endoscpica (EE) las complicaciones son ms frecuentes. En grandes series europeas como americanas, la incidencia de complicaciones precoces es aproximadamente de un 8%, y la mortalidad oscila entre el 0,3% y el 1,4%. Dentro de stas tenemos: 1. Hemorragia Se presenta en un 2-3 % de todas las EE, y por lo general suele ceder sola,

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precisando ocasionalmente de transfusiones. A veces, una hemorragia secundaria a EE requerir un control activo, endoscpico con inyeccin de adrenalina o coagulacin con gas argn y a veces tratamiento quirrgico. La hemorragia severa es una de las causas ms habituales de fallecimiento secundario a complicaciones precoces de la EE. 2. Perforacin retroperitoneal Se presenta en el 0,5-0,8 % de los casos, habitualmente obedece a inci-sin papilar mal controlada o al efectuar el corte con demasiado alambre del esfinterotomo dentro de la va biliar. Para prevenir hemorragias y perfo-racin es bueno el proceder a pequeos impulsos controlados de la corriente diatrmica. La perforacin retroperito-neal se debe tratar inicialmente con medidas mdicas (sonda nasogstrica, sueroterapia, antibiticos de amplio espectro). Si falla el tratamiento mdico, se proceder a colocacin de clips o ciruga. 3. Pancreatitis aguda Es relativamente frecuente (entre el 24%) La incidencia de esta complicacin se disminuye haciendo una manipulacin cuidadosa de la papila, inyectando poca cantidad de contraste en los conductos pancreticos y haciendo un adecuado manejo de la corriente diatrmica, la corriente de coagulacin produce ms fcilmente pancreatitis, por lo que si se usa una mezcla de corte y coagulacin debe tenerse la precaucin de que el porcentaje de coagulacin sea baja. 4. Impactacin de la canastilla de Dormia en el coldoco con un clculo en su interior, es una complicacin rara, sobre todo en la actualidad en que se dispone de cmodos litotriptores mecnicos y el tratamiento suele ser quirrgico. Complicaciones tardas 1. Colecistitis En aquellos pacientes a los que se les hace EE con vescula in situ. En las
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primeras evaluaciones se deca que la colecistitis se presentaba entre el 1015% de los casos, pero la mayora de las grandes series muestran que el riesgo de colecistitis es casi el mismo que en el de la poblacin con colelitiasis sintomtica y papila intacta. En nuestra experiencia, la colecistitis aguda no alcanza al 6% de los pacientes esfinterotomizados previamente y se presenta casi siempre en aquellos que tienen colelitiasis. 2. Estenosis papilar Es rara. 3. Colangitis recurrente Suele deber a una limpieza incompleta de la va biliar principal y/o estenosis papilar. En estos casos una nueva EE puede solucionar el problema. 4. Hemorragia tarda ENTEROSCOPA El intestino delgado ha sido la parte del tubo digestivo ms inaccesible para el estudio endoscpico. La enteroscopa permite su exploracin y adems realizar teraputica. En la actualidad, podemos considerar cuatro modalidades de enteroscopa: a. Enteroscopa lastrada o con sonda enteroscpica, hoy prcticamente abandonada. b. Enteroscopa oral por pulsin (EOP). c. Enteroscopa intraoperatoria (EIO). d. Con cpsula endoscpica, a la que nos referiremos ms adelante. Indicaciones 1. Hemorragia digestiva de origen oscuro o no filiado Es la principal indicacin de enteroscopa oral por pulsin (EOP). Es aquella en la que no se demuestra la causa tras endoscopa alta repetida hasta el ngulo de Treitz, colonoscopa con ileoscopa y trnsito intestinal o enteroclisis.

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En la actualidad, debido a la aparicin de la cpsula endoscpica, la indicacin de la enterosocopa oral por pulsin vendr determinada por los hallazgos del estudio con la cpsula endoscpica , que reforzarn la indicacin de una EOP, especialmente para realizar teraputica de hemostasia y destruccin de lesiones, o bien pasar directamente a la ciruga-laparoscpica o a la enteroscopa intraoperatoria (EIO) No hay que olvidar que la EOP tiene prcticamente las mismas posibilidades de toma de muestras y teraputicas que la endoscopa convencional. La enterosocopa intraoperatoria (EIO) es una tcnica que se utiliza fundamentalmente para localizar lesiones sangrantes y/ o tumorales en quirfano. Hay dos situaciones que generalmente condicionan la indicacin de EIO. Por una parte, la falta de un diagnstico preoperatorio exacto en pacientes con clara sospecha de patologa gastrointestinal y en los que la laparotoma exploradora no puede subsanar esa deficiencia y de otra parte aquellos pacientes con una patologa demostrada con anterioridad, mediante endoscopa o radiologa y que no encuentra el cirujano, en el curso de una laparotoma. 2. Anemia ferropnica no aclarada. 3. Diarrea crnica o mala absorcin no filiadas. 4. Evaluacin y seguimiento en sndromes de poliposis. 5. Sospecha de tumores intestinales. 6. Confirmacin y/o estudio de extensin de enfermedad de Crohn. 7. Confirmacin de hallazgos patolgicos en pruebas de imagen (Trnsito, ECO, TC). Teraputica 1. Hemostasia de lesiones sangrantes. 2. Extirpacin de plipos. 3. Reseccin de lesiones mucosas (mucosectoma).

4. Destruccin de lesiones mucosas por mtodos trmicos. 5. Reseccin de lesiones submucosas. 6. Dilatacin de estenosis. 7. Tratamiento paliativo de estenosis con prtesis. 8. Tratamiento paliativo de tumores malignos. Contraindicaciones Las contraindicaciones son las propias de la endoscopa alta, diagnstica y teraputica. Conviene tener mayor precaucin en los posoperados recientes, dado que por la mayor duracin de la prueba existe ms insuflacin y es ms fcil producir dehiscencias de suturas. Limitaciones La principal es su incapacidad para explorar todo el intestino delgado, debido fundamentalmente a la dificultad de avance por la formacin de bucles en el estmago que puede atenuarse con la utilizacin de sobretubo y por la escasa longitud del eje vascular mesentrico que dificulta la progresin. Otra limitacin relativa es la falta de precisin acerca de la localizacin exacta de las lesiones, al no existir claras referencias anatmicas. Complicaciones En general, las complicaciones de la EOP son superponibles a las de la endoscopa alta, sobre todo cuando sta es prolongada, por lo que no se volvern a mencionar. Quiz citar la posibilidad de complicaciones derivadas de la utilizacin del sobretubo, especialmente los pellizcamientos de la pared y secundariamente desgarros y perforaciones, o por avance del mismo. CPSULA ENDOSCPICA CPSULA ENDOSCPICA INALMBRICA (2000 a la fecha) La historia de la gastroenterologa ha estado marcada por los avances en nuestra capacidad

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de visualizar el interior del tracto gastrointestinal. La evolucin desde el endoscopio rgido al flexible, incorporando luego el enteroscopio, avanz en este propsito. A pesar de ello, gran parte del intestino delgado no poda ser explorado sin pruebas poco aplicables como la sonda enteroscpica o demasiado invasivas como la EIO. La cpsula endoscpica (CE) ha sido diseada especficamente para cubrir este vaco. Desarrollada por Iddan y cols., fue presentada en 2000 y aprobada por la FDA en agosto de 2001. Partes Consta de tres componentes: 1. La cpsula endoscpica propiamente dicha de 11x26 mm. y 3,7 gr. de peso, en donde van incorporadas una microcmara y lentes, 4 fuentes de luz, batera y un transmisor de radiotelemetra con su antena. 2. Antenas de recepcin que se adhieren a la piel del paciente trasmitiendo la informacin para ser almacenada en un disco duro, alimentado por una batera portado por el paciente mientras dura el estudio (8 horas). 3. Una estacin de trabajo con el software adecuado para recuperar las imgenes y reproducirlas para su interpretacin. Indicaciones Las indicaciones ms aceptadas actualmente son: 1. Hemorragias digestivas de origen oscuro Ha demostrado ser la tcnica diagnstica ms eficaz, lgicamente todas ellas en el plano diagnstico y con el inconveniente de no poder realizar citologa, ni biopsias de confirmacin. Contraindicaciones 1. Estenosis y fstulas intestinales, que condicionan la impactacin de la cpsula, esto

puede tener mayor repercusin en pacientes que rechazan o no son candidatos a una intervencin quirrgica. 2. Portadores de marcapasos u otros dispositivos electromagnticos. 3. Trastornos motores severos para la deglucin (menos frecuentes). Acalasia. Gastroparesia. Divertculo de Zenker. Divertculos numerosos de gran tamao en intestino delgado. Ciruga plvica o abdominal previa. Hasta la fecha no existe experiencia en nios menores de 10 aos y en el embarazo ya no se considera una contraindicacin. Limitaciones Podemos resumirlas en: a. Imposibilidad de tomar muestras o realizar teraputica. b. Ausencia de visualizacin de lesiones, ocultas por restos en la luz intestinal (no se puede aspirar ni lavar) o por la frecuencia de captacin (dos imgenes por segundo). c. Visualizacin diferida de las imgenes. Complicaciones La principal y ms frecuente es la retencin de la cpsula en una estenosis. Ocurre en el 5% de los casos, en el 1% aproximadamente se requiere de ciruga para su resolucin, en el resto puede solucionarse endoscpicamente o de forma conservadora. ULTRASONOGRAFA ENDOSCPICA (USE) Introduccin La ultrasonografa endoscpica (USE), ecoendoscopa o endosonografa se inicia en el Japn en el ao 1980 con el propsito de establecer un mtodo de deteccin de pequeas lesiones de carcinoma pancretico.

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Este mtodo consiste en la obtencin de imgenes ultrasonogrficas o ecogrficas de los alrededores y de la pared del tracto digestivo obtenidas a travs de un microtransductor radial o lineal situado en la punta de un videoendoscopio. Existen tres sistemas operativos diferentes: sistema radial, sistema lineal, sectorial o convexo y minisondas transendoscpicas. El sistema lineal se utiliza fundamentalmente para el intervencionismo. El sistema radial y las minisondas se utilizan para el diagnstico. Estn en experimentacin equipos en 3-D y de ultrasonografa intraductal. La exploracin se ha de realizar siempre en ayunas y en algunos casos se precisarn pruebas de coagulacin (USE Intervencionista). Para permitir el paso de las ondas ultrasonogrficas se utiliza el mtodo del baln en la punta del videoendoscopio que se llena de agua durante el examen (en el caso de la evaluacin del esfago as como de la va bilio-pancretica) o el mtodo del llenado de agua del tubo digestivo (en el caso de lesiones gastroduodenales) y el mtodo combinado del baln y el llenado de agua (efectivo en el caso de evaluar lesiones en esfago y en papila de Vater). Indicaciones Diagnstica Estadiaje del cncer digestivo (C. esofgico, gstrico y colorrectal). Evaluacin de lesiones submucosas (tumores submucosos versus compresiones extrnsecas) Recidiva neoplsica, generalmente extraluminal. Estadiaje del linfoma MALT. Estudio pliegues gstricos gigantes. Diagnstico y estadiaje de tumores pancreticos. Diagnstico y estadiaje de tumores de vas biliares. Ampuloma. Diagnstico de microlitiasis.

Evaluacin de pancreatitis crnica. Patologa anorrectal no tumoral. Teraputica USE-PAAF de tumores o masas mediastnicas o pancreticas, adenopatas, u otras lesiones, as como del lquido asctico Drenaje de seudoquistes pancreticos. Doppler o Angio-Color. Neurlisis del plexo celaco (CP y PC). Infiltracin de toxina botulnica en la acalasia Puncin-inyeccin de agentes antitumorales Tratamiento de la hemorragia digestiva (Vrices, Dieulafoy, etc.) USE como gua de colangio-pacreatografas. Ostomas y anastomosis (heptico-gastrostomas, gastroyeyunostomas, coledocoduode-nostomas, pancretico - gastrostomas). Mucosectoma asistida por USE Tumorectoma asistida por USE Indicaciones de las minisondas 1. Estenosis biliopancreticas. 2. Estadiaje del cncer de colon y EII. 3. Evaluacin de patologa esofgica. 4. Estenosis malignas del tracto digestivo. 5. Lesiones submucosas menores de 2-3 cm. 6. Estadiaje del cncer esfago-gstrico. 7. Linfoma MALT. 8. Indicaciones puntuales en patologa biliopancretica (miscelnea). Perspectivas futuras Nuestro grupo trabaja fundamentalmente en la USE diagnstica, pero este ao vamos a implementar la USE intervencionista (PAAF) en una primera fase y la teraputica en una

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segunda fase. Es en ste campo en el que creemos que la USE tiene un gran futuro ya que las indicaciones de la USE intervencionista crecen a pasos agigantados. Actualmente las indicaciones ms frecuentes son la evaluacin del cncer digestivo y de los tumores submucosos, y la PAAF guiada por USE. CONSENTIMIENTO INFORMADO El consentimiento informado es una necesidad tica, legal y mdica y se describe como el mejor instrumento para el tratamiento de riesgos que tiene el endoscopista para la prctica de procedimientos. Se describe al consentimiento informado como un proceso en el cual l mdico interacta con el paciente en la obtencin del consentimiento de este ltimo para un procedimiento, (esofagogastrioduodenoscopa, colangiopancreatografia retrgrada endoscpica y procedimientos auxiliares como biopsia, dilatacin, polipectoma, esfinterotoma, extraccin de clculos y otros por el estilo). En este documento el mdico debe revelar: la naturaleza, los beneficios, riesgos y las alternativas del procedimiento que son considerados elementos esenciales o claves del consentimiento informado As mismo como el consentimiento informado es esencial para realizar procedimientos, hay ocasiones en que se excepta del consentimiento informado y son excepciones legales entre estas tenemos: urgencia, renuencia, privilegio teraputico, incompetencia y mandato legal. Este documento tiene cinco aspectos fciles de entender para favorecer el consentimiento informado: Obtener personalmente el consentimiento informado. Apguese a los requerimientos de revelacin. Estimule las preguntas.

Utilice los testigos. Documente el proceso. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA

1. Vzquez-Iglesias JL. Endoscopia digestiva: Una fascinacin diagnstica y teraputica, en un viaje alucinante camino del siglo XXI. Asociacin Espaola Endoscopia Digestiva 1995; 3: 13-9. 2. Caunedo A, Rodrguez-Tllez M, Gmez-Rodrguez BJ, Garca Montes JM,Guerrero J, Herreras JM Jr., et al. Utilidad de la cpsula endoscpica En pacientes con sospecha de patologa de intestino delgado. Rev Esp Enferm Dig2004; 96 (1): 10-21. 3. Maratka Z. Terminology, definitions and diagnostic criteria in digestive endoscopy. Third Edition. Bad Homburg: Normed Verlag, 1994. 4. Mathias A Reuter, Hans J Reuter, Rainer M Engel. History of Endoscopy Vol I-IV. 5. Sergio Martin del Campo, Consideraciones sobre la evolucin de la endoscopia. Rev Mex de Urol, 1982; Vol dic. 6. Maratka Z. Databases for gastrointestinal endoscopy [letter]. Gastrointest Endosc 1992; 38(3):395-396. 7. Crdova Villalobos JA, De la Torre Bravo A, Ochoa FJ. Procedimientos endoscpicos en gastroenterologa: Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la esfago-gastroduodenoscopia pp 69-73, colonoscopia pp 99-102. 8. Sivak VM, Blades WE, Chak A. Directores huspedes, Clnica de Endoscopia de Norteamrica: Indicaciones y contraindicaciones para la endoscopia de la parte alta del tubo digestivo 1995, 3:443-454. 9. Sivak VM, Blades WE, Chak A. Directores huspedes, Clnica de Endoscopia de Norteamrica: Consentimiento Informado para procedimientos endoscopicos 1995, 3:443-454. 10. Plumeri PA. Informed consent and the gastrointestinal endoscopist. Gastrointest Endosc 1985; 31: 218222. 11. Knyrim K, Seidlitz HK, Hagenmuller F y colaboradores. Video endoscopes in comaparasion with fiberscopes: Quantitative measurement of optical resolution. Endoscopy 1990; 19:156159. 12. Yasuda Kenjiro The Handbook of Endoscopic Ultrasonography in Digestive Tract. First Edition. 2000. 13. Fleischer DE, Al-Kawas F, Benjamn S y cols. Prospective evaluation of complications in an endoscopy unit. Gastrointest Endosc 1992; 38:411414.

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